ULTRASONIDO

TRADUCCIN DE TEXTO: PHYSICAL AGENTS IN REHABILITATION:FROM RESEARCH TO PRACTICE MICHELLE CAMERON. WB SAUNDERS, 2003.KINESILOGO FERNANDO SOBARZO BIERE/KATHERINE ORELLANAULTRASONIDO

Objetivos: Aplicar una investigacin y los principios cientficos, clnicos y tcnicos con respecto al ultrasonido teraputico para el manejo de la disfuncin neorumusculoesqueltica. Luego de leer este captulo, el lector ser capaz de:

1. Reconocer y distinguir la terminologa usada para describir el ultrasonido teraputico.2. Analizar las respuestas fisiolgicas del ultrasonido necesarias para promover metas particulares del tratamiento.

3. Identificar las propiedades fsicas y las respuestas fisiolgicas del ultrasonido.

4. Evaluar las indicaciones, contraindicaciones y precauciones para el uso del ultrasonido teraputico con respecto a distintas situaciones del manejo de pacientes.5. Disear mtodos apropiados de diseo para seleccionar los parmetros del tratamiento de ultrasonido teraputico para producir los efectos fsicos y fisiolgicos deseados.6. Elegir y usar el aparato de ultrasonido teraputico y los parmetros de tratamiento ms apropiados para obtener las metas de tratamiento deseadas.7. Evaluar los distintos aparatos de ultrasonido teraputico con respecto a su potencial para tratar diferentes problemas de los pacientes.

8. Presentado con un caso clnico, analizar los descubrimientos clnicos, proponer metas de tratamiento, evaluar si el ultrasonido teraputico sera el mejor tratamiento, y si lo es, formular un plan efectivo de tratamiento, incluyendo los parmetros de tratamiento apropiados para lograr las metas del tratamiento.

Historia.

Los mtodos para generar y detectar el ultrasonido al principio estuvieron disponibles en Estados Unidos, en el siglo 19; sin embargo, la primera aplicacin a gran escala del ultrasonido fue para SONAR (Navegacin y clasificacin del sonido) durante la II guerra mundial. Para esta aplicacin, se enva un pulso corto de ultrasonido desde un submarino por medio del agua, y se usa un detector para captar el eco de la seal. Ya que el tiempo que se requiere para que el eco alcance al detector es proporcional a la distancia del detector a partir del una superficie que se refleja, la duracin de este periodo se puede usar para calcular la distancia de los objetos bajo el agua, tales como otros submarinos o rocas. La tecnologa de pulso-eco se ha adaptado desde entonces para aplicaciones de imgenes mdicas, para ver un feto u otras masas internas. Los primeros aparatos SONAR usaron ultrasonido de alta intensidad para disminuir la deteccin; sin embargo, se descubri que estos aparatos pueden calentar y de esta forma daar la vida bajo el agua. Aunque esto limit la intensidad del ultrasonido apropiada para el SONAR, llev al desarrollo de aparatos de ultrasonido clnico especialmente previsto para calentar el tejido biolgico. Se descubri que el ultrasonido calienta el tejido con un alto contenido de colgeno, tales como tendones, ligamentos, o fascia y, durante los ltimos 50 aos o ms, se ha usado extensamente en entornos clnicos para este propsito. En forma ms reciente, tambin se ha descubierto que el ultrasonido tiene efectos no trmicos y, durante los ltimos 20 aos, se han desarrollado aplicaciones teraputicas de estos efectos. Se ha demostrado que el ultrasonido pulstil de baja intensidad, que slo produce efectos no trmicos, facilita el calentamiento del tejido, modifica la inflamacin y eleva la entrega de droga transdrmica. Qu es el ultrasonido?

El ultrasonido es un tipo de sonido, y todas las formas de sonido consisten de ondas que transmiten energa al condensarse y enrarecer material de forma alternada (Figura 9-1). El ultrasonido se define como sonido con una frecuencia de ms de 20.000 ciclos por segundo (hertz, Hz). Esta definicin est basada los lmites de audicin normal humana. Los humanos pueden or sonido con una frecuencia de 16 a 20.000 Hz; el sonido con una frecuencia mayor que esta se conoce como ultrasonido. Generalmente, el ultrasonido teraputico tiene una frecuencia de entre 0.7 y 3.3 megahertz (MHz) para maximizar la absorcin de energa a una profundidad de 2 a 5 cm de tejido blando.El sonido audible y el ultrasonido tienen muchas propiedades similares. Por ejemplo, como el ultrasonido viaja a travs del material, gradualmente disminuye en intensidad debido a la atenuacin en la misma forma que el sonido que escuchamos viene ms silencioso mientras nos movemos ms lejos de su origen. (Figura 9-2). Las ondas de ultrasonido causan un movimiento levemente circular de material cuando se transmiten, pero no transportan el material junto con la onda. De forma similar, cuando alguien habla, las ondas de sonido audible de la voz se extienden por la habitacin pero el aire frente a la boca del emisor es agitado slo levemente, no movido por la habitacin.El ultrasonido tiene una variedad de efectos fsicos que pueden ser clasificados como trmicos o no trmicos. Su capacidad para aumentar la temperatura del tejido es su efecto trmico, y su capacidad para causar corriente acstica, micro corriente y cavitacin, lo que puede alterar la permeabilidad de la membrana celular, y sus efectos no trmicos. Este captulo describe las propiedades fsicas del ultrasonido y sus efectos en el cuerpo, para obtener indicaciones para la aplicacin clnica ptima del ultrasonido teraputico.La siguiente seccin enumera y define los trminos usados especficamente para describir el ultrasonido teraputico y sus efectos. Los trminos usados para describir el ultrasonido y otros agentes fsicos estn definidos en el glosario al final de este libro.

Terminologa.Transductor (cabezal). Un cristal que convierte la energa elctrica en sonido (Figura 9-3A). Este trmino tambin se usa para describir la parte de una unidad de ultrasonido que contiene el cristal.Poder. Cantidad de energa acstica por unidad de tiempo. Esto se expresa comnmente en Watts (W).Intensidad. Poder por unidad de rea de cabezal del audio. Usualmente se expresa en Watts/centmetro cuadrado (W/cm2). La Organizacin Mundial de la Salud limita la salida de intensidad promedio de las unidades de ultrasonido teraputico a 3 W/cm2.Intensidad espacial promedio. Intensidad promedio del rendimiento de ultrasonido por el rea del transductor.

Intensidad espacial peak. Peak de la intensidad del rendimiento del rea del transductor. La intensidad es usualmente mayor en el centro de la luz y menor en los bordes de la luz.Coeficiente de no uniformidad del haz (BNR). Proporcin de la intensidad espacial peak a la intensidad espacial promedio (Figura 9-4). Para la mayora de las unidades este est usualmente entre 5:1 y 6:1, aunque puede ser tan bajo como 2:1.

Ejemplos: Usando un transductor con un BNR mximo de 5:1, cuando la intensidad espacial promedio se fija a 1 W/cm2, la intensidad espacial peak dentro del campo podra ser tan alta como 5 W/cm2.

Al usar un transductor con un BNR mximo de 6:1, cuando la intensidad espacial promedio se fija a 1.5 W/cm2, la intensidad espacial peak dentro del campo podra ser tan alta como 9 W/cm2.

El FDA requiere que el BNR mximo para un transductor de ultrasonido sea especificado en el aparato.

Ultrasonido continuo. Entrega continua de ultrasonido durante todo el periodo de tratamiento (Figura 9-5).Ultrasonido pulstil. Entrega de ultrasonido durante slo una porcin del periodo de tratamiento. La entrega de ultrasonido es pulstil en modo encendido y apagado durante todo el periodo de tratamiento. El pulsar el ultrasonido minimiza sus efectos trmicos (Figura 9-5).

Frecuencia pulstil. Proporcin del tiempo total de tratamiento que el ultrasonido est en modo encendido. Esto se puede expresar como porcentaje o como proporcin.

Ejemplo: 20% o 1:5 ciclo de la funcin, est en modo encendido un 20% del tiempo y apagado un 80% del tiempo. Se entrega 2 ms cuadno est encendido, 8 ms cuando est apagado (Figura 9-6).100% frecuencia pulstil est encendido el 100% del tiempo y es lo mismo para el ultrasonido continuo.

Promedio de la potencia de los impulsos (SATP): Intensidad espacial promedio del ultrasonido durante el tiempo encendido del pulso (Figura 9-7). Las unidades de ultrasonido teraputico muestran la intensidad SATP y el ciclo de la funcin. En este captulo, todas las intensidades se expresan en SATP, seguido por el ciclo de la funcin, a menos que se diga lo contrario. Intensidad promedio espacial promedio temporal (SATA): Intensidad espacial promedio del ultrasonido promediada con el tiempo encendido y el tiempo apagado del pulso.SATA = SATP x frecuencia pulstil.

Ejemplo: 1 W/cm2 SATP a una frecuencia pulstil de 100% = 1 x 1 = 1 W/cm2 SATA.Frecuencia: El nmero de ciclos de compresin-rarefaccin por unidad de tiempo, usualmente expresada en ciclos por segundo (hertz, Hz). (Figura 9-8). El aumentar la frecuencia del ultrasonido causa una disminucin en su profundidad de penetracin y concentracin de la energa de ultrasonido en los tejidos superficiales.rea efectiva de radiacin (ERA): rea del transductor desde la que la energa del ultrasonido se difunde. (Figura 9-9). Ya que el cristal no vibra de forma uniforme, el ERA siempre es menor que el rea del cabezal del tratamiento.Campo cercano/Campo lejano: El haz del ultrasonido entregado por el transductor inicialmente converge y luego diverge (Figura 9-10). El campo cercano, tambin conocido como zona Fresnel, es la regin convergente, y el campo lejano, tambin conocido como la zona Fraunhofer, es la regin divergente. En el campo cercano hay interferencia del haz del ultrasonido, causando variaciones en la intensidad del ultrasonido. En el campo lejano hay poca interferencia, dando como resultado una distribucin ms uniforme de la intensidad del ultrasonido. La longitud del campo cercano depende de la frecuencia del ultrasonido y el ERA del transductor, y se puede calcular a partir de la siguiente frmula (Tabla 9-1).Longitud del campo cercano: radio del transductor2 Longitud de onda del ultrasonido En la mayor parte del tejido humano la mayora de la intensidad del ultrasonido es atenuada dentro de los primeros 2 o 5 centmetros de profundidad del tejido, lo que, para los transductores de la mayora de las frecuencias y tamaos, radica dentro del campo cercano.

Absorcin: Conversin de la energa mecnica del ultrasonido en calor. La cantidad de absorcin que ocurre en el tipo del tejido a una frecuencia especfica es expresada por su coeficiente de absorcin. El coeficiente de absorcin est determinado por la medicin del ndice de aumento de temperatura en un modelo de tejido homogneo expuesto a un campo de ultrasonido de intensidad conocida. Los coeficientes de absorcin son especficos al tejido y frecuencia. Son los mayores para los tejidos con el mayor contenido de colgeno y aumentan en proporcin a la frecuencia del ultrasonido (Tabla 9-2).Reflexin: La redireccin de un haz incidente lejos de una superficie que se refleja a un ngulo igual y contrario al ngulo de incidencia. (Figura 9-11). El ultrasonido es reflejado en las interfases del tejido, con la mayora de la reflexin ocurriendo donde est la mayor diferencia entre la impedancia acstica y los tejidos colindantes. En el cuerpo, la mayora de la reflexin, cerca del 35%, ocurre en las interfaces de tejido seo blando. Hay un 100% de reflexin del ultrasonido en la interfase aire-piel y slo 0.1% reflejo en la transmisin de la interfase medio-piel. No hay reflexin en la transmisin de la interfase del cabezal medio-sonido. Un medio de transmisin que elimina el aire entre el cabezal del sonido y el cuerpo es usado para evitar una interfase aire-piel con alta reflexin.Refraccin: La redireccin de una onda a una interfase (Figura 9-11). Cuando ocurre la refraccin, la onda de ultrasonido entra al tejido a un ngulo y contina por el tejido a un ngulo diferente.

Atenuacin: Una medicin de la disminucin en la intensidad del ultrasonido mientras la onda de ultrasonido viaja por el tejido. La atenuacin es el resultado de la absorcin, reflexin, y refraccin, con la absorcin representando cerca de la mitad de la atenuacin. Los coeficientes de atenuacin son especficos al tejido y a la frecuencia. Son mayores para los tejidos con un mayor contenido de colgeno y aumentan en proporcin a la frecuencia del ultrasonido (Tabla 9-3).Profundidad media: Profundidad del tejido al que la intensidad es su mitad de intensidad inicial (Tabla 9-4).Onda permanente: Intensidad mxima y mnima a posiciones fijas media longitud de onda alejado. Las ondas permanentes ocurren cuando el transductor del ultrasonido y una superficie que se refleja estn separados con mltiples longitudes de onda, permitiendo que la onda reflejada se sobreponga en la onda incidente, entrando al tejido. (Figura 9-12). Las ondas permanentes se pueden evitar moviendo el cabezal de sonido durante todo el tratamiento.Cavitacin: Formacin, crecimiento y pulsacin de burbujas llenas de gas o vapor causadas por el ultrasonido. Se expanden durante la fase de compresin de una onda de ultrasonido, y durante la fase de rarefaccin. La cavitacin puede ser estable o inestable (transitoria). Con la cavitacin estable, las burbujas oscilan en tamao durante muchos ciclos pero no se revientan. Con la cavitacin inestable, las burbujas crecen por un nmero de ciclos y luego hacen implosin en forma repentina (Figura 9-13). Esta implosin produce aumentos largos, breves y locales de presin y temperatura, y causas formacin de liberacin de radicales libres. La cavitacin estable se ha propuesto como un mecanismo para los efectos teraputicos no trmicos de ultrasonido, mientras se piensa que la cavitacin inestable no ocurre a las intensidades de ultrasonido usadas teraputicamente.Corriente acstica: Flujo constante y circular de los fluidos celulares inducidos por el ultrasonido. Este flujo es mayor en escala que con micro-corriente y se piensa que altera la actividad celular, transportando material de una parte del campo de ultrasonido a otro.Fonoforesis: Aplicacin de ultrasonido con una droga de actualidad para facilitar la entrega de droga transdrmica (Figura 9-14).

En resumen, el ultrasonido es una onda sonora de alta frecuencia que se puede describir por su intensidad, frecuencia, frecuencia pulstil, ERA y BNR. Entra al cuerpo y es atenuado en el tejido por medio de absorcin, reflexin, y refraccin. La atenuacin es la mayor en tejidos con un alto contenido de colgeno y con el uso de altas frecuencias de ultrasonido. El ultrasonido puede generar calor, su efecto trmico, y tiene los efectos mecnicos de cavitacin, micro-corriente y corriente acstica. Los efectos termales y mecnicos se pueden usar para acelerar el alcance de metas de tratamiento cuando se aplica ultrasonido a las patologas apropiadas en un tiempo apropiado.

Generacin del ultrasonido

El ultrasonido se genera aplicando una corriente elctrica alternada de alta frecuencia al cristal en el transductor de la unidad de ultrasonido. El cristal est hecho de un material con propiedades piezoelctricas causando que responda a la corriente alternada al expandirse y contraerse a la misma frecuencia a la que la corriente cambia la polaridad. Cuando el cristal se expande, comprime el material al frente de l, y cuando se contrae, raretiza el material al frente de l. La alternacin comprensin-rarefaccin es la onda del ultrasonido (Figura 9-15).La propiedad de la piezoelectricidad, la capacidad de generar electricidad en la respuesta a la fuerza mecnica o de cambiar la forma en la respuesta a una corriente elctrica, fue descubierta primero por Paul-Jacques y Pierre Currie en 1880. Una variedad de materiales son piezoelctricas, incluyendo el hueso, cuarzo natural y plomo-circonio-titanio sinttico (PZT), y titanatio de bario. En esta fecha, los transductores de sonido estn usualmente hechos de PZT, ya que este es el material piezoelctrico menos costoso y ms eficiente ya existente.Para obtener una sola frecuencia pura de ultrasonido a partir de un cristal piezoelctrico, se le debe aplicar una sola frecuencia de corriente alternada y el cristal debe tener un grosor apropiado para resonar con esta frecuencia. La resonancia ocurre cuando la frecuencia de ultrasonido y el grosor del cristal conforman la siguiente frmula:

F = c

2t, en donde f es frecuencia, c es la velocidad del sonido en el material, y T es el grosor del cristal. De esta manera, cristales ms delgados y ms frgiles son generalmente usados para generar mayores frecuencias de ultrasonido. Estos cristales deben ser tratados con cuidado. Los transductores de multi-frecuencia usan un solo cristal de un grosor optimizado para slo una de las frecuencias. El cristal est hecho para vibrar a otras frecuencias por medio de la aplicacin de esas frecuencias de corrientes elctricas alternadas; sin embargo, esto est asociado con la menor eficiencia, variabilidad en el rendimiento de la frecuencia, reduccin del ERA, y mayor BRN.

El ultrasonido pulstil es producido cuando la corriente elctrica alterna de alta frecuencia es entregada al transductor por slo una limitada proporcin del tiempo de tratamiento, como se determina por la frecuencia pulstil seleccionada.Efectos del ultrasonidoEfectos trmicos

Tejidos afectados

El ultrasonido se puede usar como un agente trmico para aumentar la temperatura de los tejidos profundos. Los efectos trmicos de esta modalidad, incluyendo la aceleracin de la frecuencia metablica reduccin o control del dolor y espasmo muscular, alteracin de la velocidad de conduccin nerviosa, mayor circulacin, y mayor extensibilidad del tejido blando, son las mismas que las obtenidas con otras modalidades de calor, como se describi en el captulo 6, excepto que la estructuras calentadas son diferentes. El ultrasonido alcanza reas mas profundas y calienta reas ms pequeas que la mayora de los agentes que calientan la superficie. El ultrasonido tambin calienta tejidos con altos coeficientes de absorcin de ultrasonido ms que los con coeficientes de baja absorcin. Los tejidos con coeficientes de alta absorcin son generalmente los que tienen un gran contenido de colgeno; mientras que los tejidos con coeficientes de baja absorcin generalmente tienen un mayor contenido de agua. De esta manera, el ultrasonido est particularmente bien adecuado para calentar tendones, ligamentos, cpsulas de la articulacin, y fascia mientras que no sobrecalienta demasiado la grasa. El ultrasonido no es generalmente el agente fsico ideal para calentar el tejido muscular debido a que el msculo tiene un coeficiente bajo de absorcin; mientras que la mayora de los msculos son mucho mas grandes que los transductores de ultrasonido disponibles.Factores que afectan la cantidad del aumento de temperatura.

El aumento en la temperatura del tejido producida por la absorcin del ultrasonido varia de acuerdo al tejido al cual el ultrasonido es aplicado, as como con la frecuencia, intensidad, y duracin del ultrasonido. El ndice es proporcional al coeficiente de absorcin del tejido a la frecuencia aplicada de ultrasonido. El coeficiente de absorcin aumenta con el mayor contenido de colgeno del tejido y en proporcin a la frecuencia del ultrasonido. As, mayores temperaturas son alcanzadas en tejidos con un alto contenido de colgeno y con la aplicacin de ultrasonido de mayor frecuencia. Cuando el coeficiente de absorcin es alto, el aumento de temperatura es distribuido en un volumen ms pequeo de tejido ms superficial que cuando el coeficiente de absorcin es bajo, ya que el cambiar el coeficiente de absorcin altera la distribucin de calor pero no cambia la cantidad total de calor que es entregado (Figura 9-16). Para aumentar la cantidad total de calor que se est entregando al tejido, la duracin de la aplicacin de ultrasonido y/o la intensidad promedio del ultrasonido deben ser aumentados. Un ultrasonido de frecuencia 1 MHz se puede usar para calentar tejidos hasta 5 cms de profundidad, mientras que una frecuencia de 3 MHz se debera usar cuando la meta es calentar tejidos slo a 2 centmetros de profundidad. Notado eso, con un ultrasonido de 3 MHz, aunque la temperatura mxima alcanzada es mayor, la profundidad de penetracin es menor. Aunque los modelos tericos predicen que el ultrasonido de 3 MHz aumentar la temperatura del tejido 3 veces ms que el ultrasonido de 1 MHz, y un estudio en vivo en el que se aplic ultrasonido al msculo de la pantorrilla humana descubri un aumento de temperatura casi 4 veces mayor con un ultrasonido de 3 MHz que con un ultrasonido de 1 MHz aplicado a 0.5 a 2.0 W/cm2; por lo tanto, clnicamente, se debera usar una intensidad tres o cuatro veces mas baja cuando se aplica ultrasonido de 3MHz que cuando se aplica ultrasonido de 1 MHz.Durante la aplicacin de ultrasonido, el cambio de temperatura del tejido tambin es afectado por factores distintos a la absorcin del ultrasonido. Estos incluyen el enfriamiento por medio de la circulacin sangunea a travs del calentamiento del tejido por ondas reflejadas del ultrasonido, particularmente en regiones de interfases de tejido seo blando: y el calentamiento a travs de conduccin desde un rea calentada del tejido a otra.En promedio, se ha demostrado que la temperatura del tejido blando aumenta 0.2C por minuto con ultrasonido entregado a 1 W/cm2 a 1 MHz. Debido a la no uniformidad de la intensidad del rendimiento del ultrasonido a travs de unidades de ultrasonido teraputico, a la variedad de tipos de tejido con coeficientes de absorcin distintos en un rea de tratamiento clnico, y a la reflexin en los bordes del tejido; la temperatura aumenta dentro del campo de ultrasonido generalmente siendo producida en las interfases de tejido seo blando en donde la reflexin es la mayor. El mover el cabezal de sonido durante todo el periodo de aplicacin, ayuda a ecualizar la distribucin del calor y minimiza la incidencia de reas excesivamente calientes o heladas.El nmero de variables desconocidas, incluyendo el grosor de cada capa de tejido, la cantidad de circulacin, y la distancia de las interfaces de tejido seo blando, hacen difcil predecir con precisin el aumento de temperatura que ser producido clnicamente cuando el ultrasonido sea aplicado al paciente. De esta manera, los parmetros iniciales del tratamiento son fijados de acuerdo a pronsticos tericos y de investigacin; sin embargo, la denuncia de calor por parte del paciente se usa para determinar la intensidad final de ultrasonido. Si la intensidad del ultrasonido es demasiado alta, el paciente se quejar de un dolor profundo por el recalentamiento del periostio. Si ocurre esto, la intensidad del ultrasonido se debe reducir para evitar que el tejido se queme. Si la intensidad del ultrasonido es demasiado baja, el paciente no sentir ningn aumento de temperatura. Indicaciones ms especficas para la seleccin de parmetros ptimos de ultrasonido para el calentamiento del tejido estn abajo, en la seccin sobre la tcnica de aplicacin. Ya que el informe del paciente se usa para determinar la intensidad mxima segura de ultrasonido, se recomienda que el ultrasonido a nivel trmico no sea aplicado en pacientes que pueden sentir o informar disconformidad causada por el recalentamiento.Aplicacin de otros agentes fsicos en conjunto con ultrasonido.

Varios agentes fsicos se pueden aplicar junto con, antes de, o despus de la aplicacin de ultrasonido. Se ha demostrado que el aplicar una compresa caliente antes del tratamiento de ultrasonido aumenta la temperatura slo de la piel superficial de 1 a 2 mm. y del tejido subcutneo mientras que no afecta la temperatura de capas de tejido ms profundas. De forma similar, el usar un medio de conduccin no afectar el calentamiento de tejidos profundos. El aplicar ultrasonido en agua helada, enfra la piel superficial por medio de conduccin y conveccin, de este modo reduce el aumento en la temperatura superficial del tejido producida por el ultrasonido. El aplicar hielo antes de la aplicacin de ultrasonido tambin ha demostrado que reduce el aumento de temperatura producido por el ultrasonido en los tejidos ms profundos. El hielo, o algn otro agente trmico, deberan aplicarse con cuidado antes de la aplicacin de ultrasonido ya que la prdida de sensacin que puede ser causada por estos agentes puede reducir la precisin de la respuesta del paciente con respecto a la temperatura del tejido ms profundo. Aunque muchos mdicos aplican ultrasonido en conjunto con estimulacin elctrica, con la meta de combinar los beneficios de ambas modalidades, no hay investigaciones publicadas a la fecha, que evalen la eficacia de esta combinacin de intervenciones. En general, uno debera analizar los efectos de cada agente fsico independientemente cuando se considera la aplicacin de una combinacin de agentes al mismo tiempo o en secuencia.

Efectos no trmicos.

El ultrasonido tiene una variedad de efectos en los procesos biolgicos que se piensa que no estn relacionados con algn aumento en la temperatura del tejido. Estos efectos son el resultado de eventos mecnicos producidos por el ultrasonido, incluyendo la cavitacin, micro-corriente, y corriente acstica. Cuando el ultrasonido se entrega en un modo pulstil, con un 20% de frecuencia pulstil o menor, el calor generado durante el tiempo encendido del ciclo es dispersado durante el tiempo apagado, dando como resultado un aumento en la temperatura en red que no se puede medir. As, el ultrasonido pulstil con una frecuencia pulstil de 20% ha sido generalmente usado para aplicar y estudiar los efectos no trmicos del ultrasonido.Se ha demostrado que el ultrasonido pulstil aumenta el calcio intracelular, aumenta la permeabilidad en la piel y en la membrana celular, aumenta la degranulacin de mastocito, aumenta el factor quimotctico y liberador de histamina, aumenta la respuesta del macrfago, y aumenta el ndice de sntesis de protena por medio de fibroblastos. Estos efectos han sido demostrados usando ultrasonido a intensidades y frecuencias pulstiles que no produjeron ningn aumento apreciable en la temperatura y por lo tanto son considerados efectos no trmicos. Se han atribuido a la cavitacin, corriente acstica, y micro-corriente. Ya que estos procesos al nivel celular son componentes esenciales del calentamiento del tejido, se piensa que los cambios en estos procesos producidos por el ultrasonido estn bajo el aumento del calentamiento observado que ocurre en respuesta a la aplicacin de ultrasonido a una variedad de patologas. Por ejemplo, el aumento del calcio intracelular puede alterar la actividad enzimtica de las clulas y estimula su sntesis y secrecin de protenas debido a la accin de iones de calcio como seales qumicas (segundos mensajeros) de las clulas. Se ha informado que los mayores cambios en los niveles de calcio intracelular ocurren en respuesta a un ultrasonido pulstil de 20% a intensidades de 0.5 a 0.75 W/cm2. El hecho de que el ultrasonido puede afectar la respuesta del macrfago explica, en parte, el porqu el ultrasonido es particularmente efectivo durante la fase inflamatoria de reparacin, cuando el macrfago es el tipo celular dominante. Es interesante notar que se ha demostrado que el ultrasonido pulstil tiene un efecto significativamente mayor sobre la permeabilidad de la membrana que el ultrasonido continuo entregado a la misma intensidad SATA.Aplicaciones clnicas del ultrasonido

Reduccin del tejido blando

Control del dolor

lceras drmicas

Incisiones quirrgicas a la piel

Lesiones en el tendn

Fracturas del hueso

Sonoforesis

Reabsorcin de depsitos de calcio

Verrugas plantares

Infeccin herpes zoster

El ultrasonido se usa comnmente como un componente del tratamiento de una amplia variedad de patologas. Estas aplicaciones se aprovechan de los efectos trmicos y no trmicos del ultrasonido. Los efectos trmicos se usan principalmente antes de estirar el tejido blando acortado y para la reduccin del dolor. Los efectos no trmicos se usan principalmente para alterar la permeabilidad de la membrana para acelerar el calor del tejido. Se ha demostrado que el ultrasonido a niveles no trmicos facilita el calentamiento de lceras drmicas, incisiones quirrgicas de la piel, lesiones en el tendn, y fracturas en el hueso. Tambin se ha demostrado que el ultrasonido aumenta la penetracin de droga transdrmica, probablemente por medio de mecanismos trmicos y no trmicos. Este modo de entrega de droga transdrmica es conocido como fonoforesis. Tambin se ha descubierto que el ultrasonido ayuda en la reabsorcin de depsitos de calcio, en la extirpacin de verrugas plantares, y en la recuperacin de la infeccin viral herpes zoster. Los mecanismos de estos efectos son inciertos. Un resumen de la investigacin en el uso de ultrasonido para estas aplicaciones est a continuacin.Acortamiento del tejido blando.El acortamiento del tejido blando puede ser el resultado de la inmovilizacin, inactividad, o cicatrizacin, y puede causar restricciones en el rango de movimiento de la articulacin, dolor y limitaciones funcionales. El acortamiento de la cpsula de la articulacin, tendones de alrededor, y/o ligamentos es frecuentemente responsable de tales consecuencias contrarias, y el estiramiento de estos tejidos puede ayudarlos a recuperar su longitud normal y de este modo, invierte las consecuencias adversas del acortamiento del tejido. El aumentar la temperatura del tejido blando aumenta temporalmente su extensin, aumentando la longitud ganada por la misma fuerza de estiramiento mientras que tambin reduce el riesgo de dao del tejido. El aumento en la longitud del tejido blando tambin es mantenida de forma mas efectiva si la fuerza de estiramiento es aplicada mientras la temperatura del tejido es elevada. Se piensa que este mayor alivio del estiramiento es el resultado de viscoelasticidad alterada de colgeno y alteracin de la matriz de colgeno.Puesto que el ultrasonido puede penetrar a la profundidad de la mayora de las cpsulas de la articulacin, tendones, y ligamentos, y ya que estos tejidos tienen altos coeficientes de absorcin del ultrasonido, el ultrasonido puede ser un agente fsico efectivo por calentar los tejidos antes del estiramiento. Se ha demostrado que el calentamiento profundo producido por el ultrasonido continuo de 1 MHz a 1.0 a 2.5 W/cm2 es ms efectivo en aumentar el rango de movimiento de la articulacin de la cadera que el calentamiento superficial producido por la radiacin infrarroja cuando se aplica en conjunto con ejercicio. Se ha demostrado que el ultrasonido continuo de 1 MHz a 1.5 W/cm2 aplicado al triceps sural combinado con estiramiento de dorsiflexin esttica por si solo para aumentar el rango de movimiento de dorsiflexin. El mayor rango de movimiento observado en ambos estudios se atribuy a la mayor extensibilidad de los tejidos blandos debido al calentamiento por medio del ultrasonido.Los estudios citados arriba indican que el ultrasonido continuo de suficiente intensidad y duracin para aumentar la temperatura del tejido puede aumentar la extensibilidad del tejido blando, de este modo combate el acortamiento del tejido blando y aumenta el rango de movimiento de la articulacin cuando se aplica en conjunto con el estiramiento. Se descubri que los parmetros del tratamiento son efectivos para esta aplicacin son de 1 o 3 MHz de frecuencia, dependiendo de la profundidad del tejido, de una intensidad de 1.0 a 2.5 W/cm2, aplicado por 5 a 10 minutos. Para un efecto ptimo, se recomienda que el estiramiento sea aplicado durante el calentamiento por medio de ultrasonido y se mantenga por 5 o 10 minutos luego de la aplicacin del ultrasonido, durante el tejido se enfra. (Figura 9-17).Control del dolorEl ultrasonido puede controlar el dolor alterando su transmisin o percepcin o modificando la condicin subyacente que causa el dolor. Estos efectos pueden ser el resultado de una estimulacin de los receptores trmicos cutneos y/o un aumento de la extensibilidad del tejido blando debido a una mayor temperatura del tejido, el resultado de cambios en la conduccin nerviosa debido a una mayor temperatura del tejido o los efectos no trmicos del ultrasonido, o el resultado de la modulacin de la inflamacin debido a los efectos no trmicos del ultrasonido.Los estudios han demostrado que el ultrasonido puede ser ms efectivo en controlar el dolor que el ultrasonido placebo o que un tratamiento con otros agentes trmicos, y que la adicin del ultrasonido a un programa de ejercicio puede ayudar de forma adicional el alivio del dolor. Tambin se ha informado que el ultrasonido continuo a una intensidad de 0.5 a 2.0 W/cm2 y una frecuencia de 1.5 MHz es ms efectivo que el calentamiento superficial con parafina o infrarrojo o calentamiento profundo con diatermia de onda corta para aliviar el dolor de lesiones de tejido blando, cuando se aplica dentro de las 48 horas de la lesin. Las personas tratadas con ultrasonido tuvieron menos dolor, sensibilidad de la presin, eritema, rango de movimiento restringido, e hinchazn que los que se trataron con otros agentes trmicos. Adems, ms sujetos en el grupo tratado con ultrasonido no tuvieron sntomas por 2 semanas despus de la lesin que sujetos que recibieron los otros tratamientos. Dado el amplio rango de diagnsticos posibles tratados en este estudio y el amplio rango de dosis de ultrasonido usadas, el mecanismo de los efectos observados es incierto. El ultrasonido puede tener mejor circulacin o puede acelerar el proceso de inflamacin y curacin de los tejidos involucrados.Tambin se ha demostrado que el ultrasonido continuo aplicado tres veces a la semana, por 4 semanas a 1.0 a 2.0 W/cm2 por 10 minutos en la zona lumbar de los pacientes con un comienzo reciente del dolor debido a prolapsos discales y compresin de la raz nerviosa entre L4 y S2 da como resultado un alivio del dolor significativamente ms rpido y un retorno del rango de movimiento que el tratamiento de ultrasonido placebo o ningn tratamiento. Los autores discuten la preocupacin de que el ultrasonido a la intensidad usada puede agravar una ruptura aguda del disco y afirman que esto no ocurre ya que el ultrasonido tan pequeo pudo alcanzar el disco a travs del hueso subyacente.Se ha descubierto que el ultrasonido continuo se aplica a 1.5 W/cm2 por 3 a 5 minutos durante 10 tratamientos por un periodo de 3 semanas, seguido de ejercicio es ms efectivo que el ejercicio solo en el alivio del dolor y aumento del rango de movimiento en pacientes con dolor de hombro. Adems, en un seguimiento de 3 meses, de forma significativa ms pacientes que recibieron tratamiento de ultrasonido no informaron dolor que los que slo recibieron ejercicio. La corta duracin del ultrasonido usado en este estudio puede haber producido un aumento leve en la temperatura del tejido, la que puede haber resultado en una mayor comodidad del paciente o en una menor extensibilidad del tejido blando, permitiendo mayores ganancias en el rango de movimiento con ejercicio y mejor resolucin de la patologa subyacente.Los estudios citados arriba indican que el ultrasonido continuo puede ser efectivo para reducir el dolor. Se descubri que los parmetros del tratamiento que son efectivos para esta aplicacin tienen una frecuencia de 1 a 3 MHz, dependiendo de la profundidad del tejido, y de una intensidad de 0.5 a 3.0 W/cm2, por 3 a 10 minutos.lceras drmicas

Algunos estudios han demostrado que el ultrasonido acelera el calentamiento de las lceras vasculares y lceras por presin; sin embargo, otros han fallado en demostrar cualquier efecto beneficioso con esta aplicacin. Dyson y Suckling descubrieron que la suma del tratamiento de ultrasonido a los procedimientos convencionales del cuidado de heridas resulta en una reduccin significativamente mayor en el rea de la ulcera varicosa de la extremidad inferior. El ultrasonido se aplic pulsado con una frecuencia pulstil de 20%, a una intensidad de 1.0 W/cm2, una frecuencia de 3 MHz, durante 5 a 10 minutos en la piel intacta alrededor del borde de 13 lceras varicosas en la extremidad inferior, tres veces a la semana durante 4 semanas. El ultrasonido simulado se aplic en una forma de doble ciego a 12 otras lceras que sirvieron como control. A los 28 das del tratamiento de lceras, redujeron su tamao en aproximadamente 30%, mientas que las lceras tratadas simuladamente no fueron significativamente ms chicas que su tamao inicial. Usando un procedimiento similar, McDiarmid descubri que las lceras por presin infectadas se curaron significativamente ms rpido con la aplicacin de ultrasonido que con el tratamiento simulado, mientras que las llagas limpias no. El ultrasonido se aplic pulsado a una frecuencia pulstil de 20%, una intensidad de 0.8 W/cm2, una frecuencia de 3 MHz, durante 5 a 10 minutos tres veces a la semana. En contraste, tres estudios ms recientes han fallado en demostrar mejor curacin de las lceras venosas con ultrasonido. El ultrasonido de 1 MHz se us en los 2 primeros de estos estudios, y es posible que esta menor frecuencia pueda haber alterado la eficacia del tratamiento. En el tercer estudio, se us un ultrasonido pulstil de 3 MHz; sin embargo, se us clohexidina 0.1%, un agente citotxico para limpiar algunas de las heridas. La suma de este limpiador al tratamiento puede haber ocultado los beneficios del ultrasonido.Los estudios citados arriba indican que el ultrasonido pulstil puede ser efectivo en facilitar la curacin de heridas. La suma de este limpiador al tratamiento puede haber ocultado los beneficios del ultrasonido.Los estudios nombrados arriba indican que el ultrasonido pulstil puede ser efectivo en facilita la curacin de heridas. Se descubri que los parmetros del tratamiento que son efectivos para esta aplicacin tienen un 20% de frecuencia pulstil, intensidad de 0.8 a 0.8 W/cm2, frecuencia de 2 MHz por 5 a 10 minutos. El ultrasonido se puede aplicar a la lcera drmica aplicando gel de transmisin a la piel intacta que rodea el permetro de la herida y tratando slo estas reas (Figura 9-18), o la herida puede ser tratada directamente cubrindola con una placa para conexin del ultrasonido (Figura 9-19), o poniendo la herida y el transductor del ultrasonido en agua (figura 9-20).Incisiones quirrgicas en la piel.

El efecto del ultrasonido en la curacin de las incisiones quirrgicas en la piel se ha estudiado en sujetos animales y humanos. Se ha demostrado que el ultrasonido aplicado a 0.5 W/cm2, 20% pulstil, durante 5 minutos diariamente para las lesiones de la piel del grosor total en ratas adultas acelera la evolucin de la angiognesis, un componente vital de la curacin temprana de heridas. La angiognesis es el desarrollo de nuevos vasos sanguneos en un lugar lesionado que sirve para re-establecer la circulacin y de esta forma limitar la necrosis isqumica y facilitar la reparacin. Se propuso que el ultrasonido puede acelerar el desarrollo de la angiognesis, alterando la permeabilidad de la membrana, particularmente en los iones de calcio, y estimulando la sntesis del factor angiognico y la liberacin por medio de mafrfagos.Byl y otros informaron que el ultrasonido a una dosis baja y alta puede aumentar la fuerza de ruptura de las heridas incisionales en cerdos, cuando se aplic por 1 semana y el ultrasonido de dosis baja aumenta la fuerza de ruptura de la herida slo en la segunda semana. La dosis baja fue 0.5 W/cm2, frecuencia pulstil 20%, 1 MHz y la dosis alta fue 1.5 W/cm2, continuo, 1 MHz. Ambos se aplicaron por 5 minutos al da, empezando 1 da despus de la incisin.

Tambin se ha informado que el ultrasonido es beneficioso en el tratamiento de heridas quirrgicas ginecolgicas y episiotomas en humanos. Se ha informado que el ultrasonido aplicado en el 1 y 2 da posterior a la operacin a 0.5 W/cm2, frecuencia pulstil 20%, 1 MHz por 3 minutos reduce el dolor y acelera la resolucin de la hematoma despus de estos procedimientos. Tambin se ha descubierto que el tratamiento con ultrasonido alivia el dolor de cicatrices de episiotoma aplicado meses o aos despus del procedimiento. En el mbito casero se informaron tratamientos exitosos de cicatrices dolosas y gruesas con el ultrasonido de 0.5 a 0.8 W/cm2, por 5 minutos tres veces a la semana, durante 6 a 16 semanas, a 15 meses luego de 4 aos de la episiotoma. Esta intervencin temprana se recomend para el pronto alivio de los sntomas. Los estudios anteriores indican que el ultrasonido puede acelerar la curacin de incisiones quirrgicas, aliviar el dolor asociado a estos procedimientos, y facilita el desarrollo de una mayor reparacin del tejido. Se descubri que los parmetros del tratamiento que fueron ms efectivos tuvieron una intensidad de 0.5 a 0.8 W/cm2, 20% pulstil por 3 o 5 minutos, tres o 5 veces a la semana.Lesiones en el tendn.

Se ha informado que el ultrasonido ayuda en la curacin de tendones luego de una incisin quirrgica y en la reparacin, y facilita la resolucin de la tendinitis. Aunque algunos estudios con sujetos animales y humanos han informado un xito en el tratamiento, otros han fallado en apoyar estos descubrimientos.

Binder y otros informaron una recuperacin significativamente mayor en pacientes con epicondilitis lateral tratada con ultrasonido comparado con los tratados con ultrasonido simulado. El ultrasonido se aplic pulstil con una frecuencia pulstil de 20%, intensidad 0.1 a 2.0 W/cm2, frecuencia 1 MHz, por 5 a 10 minutos durante 12 tratamientos por un periodo de 4- a 6- semanas. En contraste, Lundeberg y otros no informaron diferencia significativa en la curacin de la epicondilitis lateral entre los grupos tratados con ultrasonido y ultrasonido simulado usando ultrasonido continuo o pulstil. Downing y Winstein tambin fallaron en demostrar algn beneficio del ultrasonido continuo a una intensidad ms baja que 10% que la incomodidad del paciente en el tratamiento de los sntomas sub-acromiales.Las diferencias en los resultados entre los estudios nombrados arriba se pueden deber al uso de distintos parmetros de tratamiento y la aplicacin del tratamiento en diferentes etapas de la curacin. Ya que la aplicacin de ultrasonido con parmetros que aumentaran la temperatura del tejido pueden agravar la inflamacin aguda, y ya que, en cambio, el ultrasonido pulstil puede ser inefectivo en la etapa crnica tarda si el tejido requiere la curacin para promover ms estiramiento efectivo o mayor circulacin, el aplicar ultrasonido con los mismos parmetro a todos los pacientes puede ocultar cualquier efecto del tratamiento.Se recomienda que el ultrasonido se aplique en un modo pulstil a una baja intensidad durante la fase aguda de la inflamacin del tendn para minimizar el riesgo de agravar la condicin y para acelerar la recuperacin y que el ultrasonido continuo a una intensidad lo suficientemente alta para aumentar la temperatura del tejido sea aplicado en conjunto con estiramiento, para ayudar en la resolucin de la tendinitis crnica si el problema es acompaado por acortamiento del tejido debido a la cicatrizacin.

Los estudios sobre el efecto del ultrasonido en la curacin de tendones luego de una incisin quirrgica y reparacin han producido ms resultados positivos consistentemente, aunque un estudio ha informado debilitamiento del tendn luego de 6 semanas del tratamiento de ultrasonido. Se ha demostrado que el ultrasonido a 0.5 o 1.0 W/cm2, continuo, de 1 MHz aplicado diariamente por los primeros 9 das post-operativos aumenta la fuerza de ruptura de la herida y los tendones de Aquiles saturados en conejos. La fuerza de los tendones tratados con ultrasonido fue mayor que la de los controles tratados de forma simulada, y la fuerza de los tratados con ultrasonido de intensidad de 0.5 W/cm2 fue mayor que la de los tratados a 1.0 W/cm2. Se han informado beneficios similares a partir de la aplicacin de ultrasonido de 1.5 W/cm2, continuo, de 1 MHz por 3 o 4 minutos, partiendo el da 1 posterior a la operacin de los tendones de Aquiles reparados en ratas. El tratamiento se aplic diariamente por los primeros 8 das y da por medio a partir de entonces por hasta 3 semanas.En contraste con los descubrimientos que aparecen arriba, Roberts y otros informaron menor fuerza y curacin en los flectores profundos de tendones reparados quirrgicamente en 7 conejos despus de un tratamiento con ultrasonido pulstil a 0.8 W/cm2, 1 MHz, por 5 minutos al da, durante 6 semanas. Estos resultados de este estudio se han puesto en duda debido a que la fuerza de los tendones en los grupos tratados y no tratados fue ms de 10 veces ms baja que la que se ha informado en otros estudios para la curacin del flexor normal del tendn en conejos. Aunque se intent la inmovilizacin durante todo el periodo posterior a la lesin, las dificultades tcnicas en la mantencin de la fijacin del molde, y de esta manera la resistencia de los extremos del tendn, pueden haber resultado en la formacin de un espacio y una pobre fuerza en todos los sujetos. El tamao de muestra pequeo y la poca denuncia de informacin tambin ponen en duda la validez de este estudio. Los efectos adversos del ultrasonido en la curacin del tendn no se han informado en otras investigaciones.En general, la investigacin apoya el uso temprano de ultrasonido para la facilitacin de la curacin del tendn luego de una ruptura y reparacin.Se descubri que las dosis de ultrasonido son efectivas para esta aplicacin son una intensidad de 0.5 a 1.5 W/cm2, continuo, con una frecuencia de 1 o 3 MHz durante 3 o 5 minutos. Aunque se ha informado que el ultrasonido de alta intensidad promueve la curacin del tendn, el extremo ms bajo del rango es recomendado para minimizar el riesgo de algn efecto potencialmente adverso a partir de la calefaccin del tejido sumamente inflamado posterior a la operacin.

Fracturas seas.

Aunque los informes anteriores han recomendado que el ultrasonido no se aplique en fracturas que no han sido curadas, ya que no han proporcionado informacin que apoye esta recomendacin y ya que los recientes estudios han demostrado que el ultrasonido de dosis baja puede reducir el tiempo de curacin de heridas en animales y humanos, ahora se recomienda el uso del ultrasonido de dosis baja para acelerar la curacin de fracturas. La estimulacin del crecimiento seo por medios fsicos se ha investigado por muchos aos. Al comienzo del siglo 18, se observ que las corrientes pequeas directas que actan en el periostio indujeron la formacin sea, y en 1957 Fukada y Yasuda propusieron que le piezoelectricidad del hueso fue el mecanismo que estuvo detrs de este fenmeno observado. En 1983 Duarte propuso que el ultrasonido puede ser un medio seguro, no invasivo y efectivo para estimular el crecimiento seo, tambin tericamente conectado a la propiedad piezoelctrica del hueso. El aplic un ultrasonido de muy baja intensidad, de forma pulstil con una frecuencia pulstil de 0.05% a una intensidad SATP aproximada de 10W/cm2, a una frecuencia de 4.93 o 1.65 MHz a 23 conejos con fbula osteomizada y 22 fmur perforados. El tratamiento se aplic 15 minutos por da, partiendo del 1 da posterior a la operacin, durante 4 o 18 das. Todos los animales recibieron osteotomas bilaterales y se trataron con ultrasonido unilateral, as la extremidad contra lateral pudo servir como un control. Se descubri que los huesos tratados desarrollan callos y trabculas de forma ms rpida que los huesos no tratados (Figura 9-21).Un estudio similar con un tamao de muestra ms grande (139) tambin ha informado aceleracin de la curacin sea con el ultrasonido. El ultrasonido se entreg en forma pulstil con una frecuencia pulstil de 20%, intensidad SATP de 0.15 W/cm2, frecuencia de 1.5 MHz. El tratamiento se aplic durante 20 minutos al da, partiendo del da 1 posterior a la operacin, durante 14 o 28 das. La curacin biomecnica se aceler por medio de un factor de 1.7, con fracturas tratadas tan slidas como el hueso intacto en 17 das, comparado con 26 das para el control de las fracturas. Dos estudios controlados con placebo y con doble ciego tambin han demostrado la aceleracin de la curacin de fracturas en sujetos humanos con la aplicacin de ultrasonido. Ambos usaron las duraciones del tratamiento y las seales del ultrasonido descritas directamente arriba. Un estudio inform una curacin acelerada de Colles y de las fracturas diafisiales tibiales por medio de un factor de 1.5 (como se demostr con la radiografa), y la otra aceleracin informada de la curacin de la fractura de la tibia por medio de un factor de 1.3 para la curacin clnica y un factor de 1.6 para la curacin radiogrfica y clnica total.Un aparato diseado especficamente para la aplicacin del ultrasonido para la curacin de fracturas fue aprobado por la FDA en 1994 para el uso en el hogar. Tiene parmetros de tratamiento no ajustables y preprogramados de una frecuencia pulstil de 20%, intensidad SATP 0.15 W/cm2, frecuenta de 1.5 MHz y una duracin del tratamiento de 20 minutos (Figura 9-22). Este aparato est disponible slo por medio de receta.

La investigacin actual apoya el uso de ultrasonido de muy baja dosis para la facilitacin de la curacin de fracturas. Los parmetros que se descubri que son efectivos tienen una intensidad de 0.15 W/cm2, frecuencia pulstil de 20%, frecuencia de 1.5 MHz durante 15 a 20 minutos al da.Sonoforesis

La Sonoforesis es la aplicacin de ultrasonido en conjunto con una preparacin de droga de actualidad como un medio de conduccin del ultrasonido. Se pretende que el ultrasonido aumente el reparto de la droga por la piel, de este modo repartiendo la droga a los efectos locales y sistmicos. La entrega de droga transcutnea tiene un nmero de ventajas sobre la administracin de droga va oral. Da una mayor concentracin inicial de droga en el lugar de reparto, evita la irritacin gstrica, y evita un metabolismo de primer paso por el hgado. La entrega transcutnea tambin evita el dolor, trauma y el riesgo de infeccin asociado con la inyeccin y permite una entrega a un rea ms grande que la que ya se alcanza por medio de una inyeccin.El primer informe del uso de ultrasonido para aumentar el reparto de droga por la piel se public en 1954. Este fue seguido por una serie de estudios realizados por Griffin y colegas, en el que evaluaron la ubicacin y profundidad de la entrega de hidrocortisona y los efectos de los parmetros del ultrasonido que varan en la fonoforesis de hidrocortisona. Los autores de estos estudios iniciales propusieron que el ultrasonido aument la entrega de droga ejerciendo presin en la droga para llevarla por la piel. Sin embargo, ya que el ultrasonido slo ejerce unos pocos gramos de fuerza, ahora se piensa que el ultrasonido aumenta la penetracin de droga transdrmica al aumentar la permeabilidad del estrato crneo. Esta teora es apoyada por la observacin de que el ultrasonido puede aumentar la penetracin de la droga incluso cuando el ultrasonido se aplica antes de que se ponga la droga en la piel.El estrato crneo es la capa superficial cornificada de la piel que acta como una barrera protectora, previniendo que materiales exteriores entren al cuerpo por medio de la piel (Figura 9-23).El ultrasonido puede cambiar la permeabilidad del estrato crneo por medio de mecanismos trmicos y no trmicos. Cuando la permeabilidad del estrato crneo aumenta, una droga se difundir por el debido a la diferencia en la concentracin sobre cualquier lado de la piel.Una vez que la droga se difunde por el estrato crneo, est inicialmente ms concentrada en el lugar del reparto y luego se distribuye por todo el cuerpo por medio de la circulacin vascular; por lo tanto, los terapeutas deben estar concientes de que las drogas entregadas por medio de la fonoforesis si se vuelven sistemticas y que las contraindicaciones para la entrega sistemtica de estas drogas tambin aplica este modo de entrega. Ya que se ha demostrado que seis tratamientos de fonoforesis con el dexametasona corticosteroide no causan un aumento en la liberacin urinaria de cortisona, una medicin de la supresin adrenal, un curso de seis tratamientos es considerado seguro para pacientes quienes no tienen otras contraindicaciones para el tratamiento de corticosteroide. Se recomienda que una droga no sea entregada por medio de fonoforesis si el paciente ya est recibiendo una droga del mismo tipo, a travs de otra ruta de administracin, ya que esto aumenta el riesgo de efectos adversos. Por ejemplo, si un paciente con artritis reumatoide o asma est tomando corticosterioides va oral, no se le debera dar hidrocortisona o dexametasoma por medio de fonoforesis.La fonoforesis se ha estudiado por su eficacia en la entrega de droga local y sistemtica. En la rehabilitacin, la fonoforesis se estudia y se usa principalmente para la entrega local de corticosteriode y drogas no esteroidales anti-inflamatorias para el tratamiento de la inflamacin del tejido, como la tendinitis o bursitis; sin embargo, tambin hay un inters mdico en la entrega sistemtica transcutnea de sustancias tales como insulina que no se puede entregar de forma efectiva por la boca.Una revisin breve de la investigacin sobre la fonoforesis se encuentra a continuacin. Para una revisin ms completa de los principios e investigacin de la fonoforesis, por favor consulte la documentacin publicada recientemente por el Dr. N. Byl Griffin y colegas que descubrieron que, con la aplicacin de fonoforesis de hidrocortisona a los cerdos, se deposit ms hidrocortisona en el nervio que en el msculo. Tambin informaron que la mayor frecuencia de ultrasonido que usaron, 3.6 MHz, fue la ms efectiva y que una baja intensidad (0.1 W/cm2) por una menor duracin (5 minutos) dio como resultado la mayor entrega de hidrocortisona.En la comparacin de la eficacia de distintas concentraciones de droga usadas para la fonoforesis, Kleinkort y Wood descubrieron que un 10% de hidrocortisona fue ms efectivo que un 1% de hidrocortisona para aliviar el dolor asociado con la tendinitis o bursitis. Sin embargo, una comparacin de la capacidad de diferentes medios comnmente usados en la fonoforesis para trasmitir el ultrasonido descubri que las preparaciones ms comnmente usadas de hidrocortisona no transmiten el ultrasonido en forma efectiva. Esto pone en duda el mecanismo de la fonoforesis de hidrocortisona ya que, cuando se usa un medio de transmisin pobre, muy poca cantidad de ultrasonido es capaz de alcanzar el tejido. La energa es absorbida por el medio y/o reflejada inversamente al transductor, causando un calentamiento del transductor. Se ha propuesto que la mayor penetracin de cortisona informada por Griffin y colegas puede haber sido causada por el calentamiento de la piel en la conduccin a partir del cabezal de sonido tibio en vez de un efecto directo del ultrasonido.Estudios ms recientes, usando medio que transmite efectivamente el ultrasonido, han demostrado una mayor penetracin drmica de drogas distintas a la hidrocortisona usando la fonoforesis. Por ejemplo, se ha demostrado que el ultrasonido aumenta la penetracin transdrmica del mannitil y de la insulina en ratas y conejillos de indias, aumentando la salida del mannitol e insulina radioetiquetados en la orina de los animales tratados con ultrasonido por 5 a 20 veces durante 1 0 2 horas despus del tratamiento, comparados con los de control. La salida urinaria se us como una medicin del consumo sistemtico de estas drogas.

En una comparacin in Vitro la penetracin de ibuprofeno por la piel humana con ultrasonido o con calentamiento similar usando un calentador conductivo ha demostrado que la mejora de la penetracin transdrmica de droga por medio del ultrasonido no fue el nico resultado de los efectos trmicos del ultrasonido. La penetracin de drogas aument con la aplicacin del calentamiento conductivo y con el ultrasonido; sin embargo, el aumento producido por el ultrasonido fue significativamente mayor que el producido por el calentamiento conductivo solo.

La investigacin en este momento apoya el uso del ultrasonido para la facilitacin de la penetracin transdrmica de droga. Los parmetros del tratamiento que son ms probables que sean efectivos son una frecuencia de 3 MHz, para optimizar la absorcin del ultrasonido a travs de la piel, frecuencia pulstil de 20%, para evitar el calentamiento de alguna condicin inflamatoria, a una intensidad de 0.5 a 0.75 W/cm2, durante 5 a 10 minutos. La preparacin de la droga usada tambin debera transmitir efectivamente el ultrasonido.Reabsorcin de los depsitos de calcio.

Aunque algunos mdicos han informado que el ultrasonido ayuda en la reabsorcin de depsitos de calcio, hay poca evidencia publicada que apoya esto. Dos estudios de caso publicados han informado recuperacin funcional, resolucin del dolor, y eliminacin de un depsito de calcio en el hombre luego de la aplicacin de ultrasonido continuo; sin embargo, los mecanismos de este efecto se desconocen.Ya que los depsitos de calcio en la bursa pueden ser reabsorbidos por el cuerpo sin alguna intervencin, las observaciones en estos casos individuales no se pueden atribuir con certeza al tratamiento del ultrasonido. El ultrasonido puede ser efectivo en aliviar la inflamacin alrededor del depsito de calcio, de esta manera aliviando el dolor del paciente y permitiendo una recuperacin funcional ms rpida.Verrugas plantaresLas verrugas plantares son lesiones de la piel que contienen vasos capilares con trombosis en un centro suave y blanquecino cubierto por tejido epitelial hiperqueratsico. Usualmente ocurren sobre la superficie plantar del pie de los nios o adultos jvenes. Ellos parecen callos plantares o callosidades y son sensibles a la presin. Como otras verrugas, son probablemente de origen viral. Las verrugas plantares son propensas a propagarse y reaparecer pero tambin es frecuente que se resuelvan de forma espontnea sin tratamiento. Un amplio rango de tratamientos, incluyendo la escisin quirrgica y la criociruga, pueden erradicar efectivamente las verrugas plantares; sin embargo, la mayora de los tratamientos son dolorosos y dan como resultado la formacin de una cicatriz. El ultrasonido se ha propuesto como un mtodo de tratamiento relativamente seguro y sin dolor de estas lesiones y se ha usado para esta aplicacin desde hace 30 aos; sin embargo, los estudios con respecto a este uso del ultrasonido han tenido resultados variantes. Aunque todos los estudios informan xito excediendo el 50%, el nico estudio doble-ciego, controlado demostr una pequea diferencia clnicamente significativa en el tiempo de curacin entre los grupos de ultrasonido y el tratado en forma simulada. Los estudios que informan xito en el tratamiento sin ultrasonido usaron los parmetros de tratamiento de una intensidad de 0.6 a 0.8 W/cm2, aplicacin continua, durante 7 a 15 minutos con 2 o 15 tratamientos.Herpes ZosterSe ha informado que el ultrasonido es efectivo en el tratamiento del dolor que resulta de un herpes zoster aguda. Los parmetros de tratamiento usados tuvieron una frecuencia de 1 MHz, frecuencia pulstil de 25%, aplicado por 1 minuto por ERA del transductor a una intensidad de 0.8 W/cm2 por la periferia de las vesculas. Ms del 80% de los pacientes tratados con ultrasonido en esta forma estuvieron libres de dolor al final del tratamiento y luego de un seguimiento a largo plazo comparado con un 46% de pacientes tratados con placebo. Los autores propusieron que el ultrasonido puede haber tenido un efecto virucidal en estos pacientes.Contraindicaciones y precauciones para el ultrasonido

Auque el ultrasonido es una modalidad de tratamiento relativamente segura, se debe aplicar con cuidado para evitar herir al paciente. El ultrasonido puede no ser usado por pacientes para tratarse por si mismos. Debe ser usado por o bajo supervisin de, un mdico autorizado.

Incluso cuando el ultrasonido no es contraindicado, si la condicin del paciente est empeorando o no mejora dentro de dos o 3 tratamientos, re-evaluar la propuesta del tratamiento y considerar cambiar el tratamiento o enviar al paciente a un mdico para una re-evaluacin.

CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE ULTRASONIDO

Tumor maligno

Embarazo

Tejido del sistema nervioso central

Cemento adhesivoComponentes plsticos

Marcapasos

Tromboflebitis

Ojos

rganos reproductivos

El uso del ultrasonido es contraindicado.sobre una extremidad o parte del cuerpo con un tumor maligno.

Aunque no hay informacin de la investigacin con respecto a los efectos de la aplicacin de ultrasonido teraputico a los tumores malignos en los humanos, se ha demostrado que la aplicacin de ultrasonido continuo a 1.0 W/cm2, 1 MHz, por 5 a 10 tratamientos por un periodo de 2 semanas en ratones con tumores subcutneos malignos produce tumores significativamente ms grandes y pesados comparado con los de los controles no tratados. Los ratones tratados tambin desarrollaron ms metstasis en los ndulos linfticos. Ya que este estudio indica que el ultrasonido teraputico puede aumentar la tasa de crecimiento del tumor o metstasis, se recomienda que el ultrasonido teraputico no sea aplicado a los tumores malignos en humanos. Tambin se debera tener cuidado al tratar un paciente que tiene una historia de tumor maligno o tumores, ya que puede dificultar establecer si queda algn tumor pequeo, por lo tanto se recomienda que el terapeuta consulte con el medico antes de aplicar ultrasonido al paciente con una historia de tumor maligno dentro de los ltimos 5 aos.Uno debera notar que el ultrasonido se usa como un componente del tratamiento de ciertos tipos de tumores malignos; sin embargo, los aparatos usados para esta aplicacin permiten que un nmero de rayos de ultrasonido se dirijan al tumor para alcanzar una temperatura dentro de un rango de 42 a 43 C. Algunos tumores malignos disminuyen en tamao o son erradicados cuando se calientan dentro del rango reducido, mientras que el tejido sano se deja sin daar. Ya que los aparatos de ultrasonido teraputico generalmente disponibles para los terapeutas fsicos no permiten una determinacin precisa y control de la temperatura del tejido, y ya que el tratamiento principal del tumor maligno est fuera del alcance de prctica de profesionales en rehabilitacin, los aparatos de ultrasonido teraputico planeados para las aplicaciones de rehabilitacin no se deberan usar para el tratamiento de tumores malignos.El uso de ultrasonido est contraindicado

Preguntar al paciente:

Alguna vez ha tenido cncer? Tiene cncer ahora?

Tiene fiebre, resfro, sudor, o dolor en la noche?

Siente dolor cuando descansa?

Ha tenido recientemente una prdida de peso inexplicable?

Si el paciente tiene cncer en este momento, no se debera usar ultrasonido. Si el paciente tiene una historia de cncer o sntomas de cncer tales como fiebre, resfro, sudor, dolor en la noche, dolor cuando descansa, o reciente prdida de peso inexplicable, el terapeuta debera consultar con el mdico para descartar la presencia de tumor maligno antes de aplicar ultrasonido.por el abdomen, espalda, o pelvis de un paciente que est, o puede estar, embarazada.

La hipertermia maternal se ha asociado con anomalas fetales, incluyendo retraso en el crecimiento, microptalmia, exenfalia, microencefalia, y retraso en el desarrollo en nios cuya madre fue tratada 18 veces con ultrasonido pulsado de baja intensidad durante la bursitis psoas izquierda entre el da 6 y 29 de gestacin. Por lo tanto se recomienda que el ultrasonido teraputico no se aplique a ningn nivel en reas donde puede alcanzar al feto en desarrollo. Se ha demostrado que el ultrasonido de diagnstico frecuentemente usado durante el embarazo para evaluar la posicin y desarrollo del feto y la placenta es seguro y sin consecuencias adversas para el feto o para la madre.

Preguntar al paciente:

Est embarazada, puede estar embarazada, o est tratando de quedar embarazada?

La paciente puede no saber que est embarazada, particularmente en los primeros das o semanas luego de la concepcin; sin embargo, ya que el dao puede ocurrir durante el desarrollo temprano, el ultrasonido no se debera aplicar en algn rea donde el rayo pueda alcanzar al feto de una paciente que est o podra estar embarazada.

.por tejido del sistema nervioso central.

Hay una preocupacin de que el ultrasonido puede daar el tejido del sistema nervioso central. Sin embargo, el tejido del SNC es usualmente convertido en hueso, ambos en la columna vertebral y en el cerebro, que es rara vez un problema. La columna vertebral puede estar expuesta si el paciente ha tenido una laminectoma arriba del nivel L2. En tales casos, el ultrasonido no debera aplicarse por el rea o cerca del rea de la laminectoma. por metil metacrilato de cemento o plstico.

El cemento y plstico metil metacrilato son materiales usados para la fijacin o como componentes de las articulaciones prostticas. Ya que estos materiales se calientan rpidamente con el ultrasonido, generalmente se recomienda que no se aplique ultrasonido por prtesis de cemento o en reas donde se usan componentes plsticos. Aunque muy poco ultrasonido puede alcanzar la profundidad de la mayora de las articulaciones prostticas, todava se recomienda que el cnico peque de prudente y no usar esta modalidad en reas donde pueda estar presente plstico o cemento. El ultrasonido se puede usar en reas con implantes de metal tales como tornillos, platos o reemplazos de articulaciones metlicas ya que el metal no se calienta rpidamente por el ultrasonido y el ultrasonido ha demostrado que no suelta tornillos o platos.Preguntar al paciente:

Tiene un reemplazo de articulacin en esta rea?

Se us cemento para mantenerla en la ubicacin?

Tiene componentes plsticos?

Si el paciente tiene reemplazo de la articulacin, el ultrasonido no se debera aplicar en el rea de la prtesis hasta que el terapeuta haya determinado que no se us ni cemento ni plstico.por un marcapasos.

Ya que el ultrasonido puede calentar un marcapasos o interferir con su circuito elctrico, el ultrasonido no se debera aplicar en el rea del marcapasos. El ultrasonido puede aplicarse en otras reas en pacientes con marcapasos.Preguntar al paciente:

Tiene un marcapasos?

por un rea de tromboflebitis.Ya que el ultrasonido puede desplazar o causar una desintegracin parcial de un trombo, que puede luego resultar en una obstruccin de la circulacin a rganos vitales, el ultrasonido no se debera aplicar por o cerca del rea donde un trombo est o puede estar presente.Preguntar al paciente:

Tiene un cogulo en esta rea?

por los ojos.

Se recomienda que el ultrasonido no sea aplicado por los ojos ya que la cavitacin en el fluido ocular puede daar los ojos.

por los rganos reproductivos masculinos o femeninos.Ya que el ultrasonido a los niveles usados para la rehabilitacin puede afectar el desarrollo de gametos, se recomienda que no sea aplicado en reas de rganos reproductivos masculinos o femeninos.PRECAUCIONES PARA LA APLICACIN DEL ULTRASONIDO

Inflamacin aguda

Platos epifisiales

Fracturas

Implantes de mamas

El ultrasonido a una intensidad suficiente para producir calor debera usarse con cuidado

en reas con inflamacin aguda.

Ya que el calor puede exacerbar la inflamacin aguda, causando mayor sangramiento, dolor e hinchazn, perjudicando la curacin y atrasando la recuperacin funcional, el ultrasonido a suficiente intensidad para producir calor se debera aplicar con cuidado en reas de inflamacin aguda.por los platos epifisiales en crecimiento.La documentacin con respecto a la aplicacin del ultrasonido por los platos epifisiales es controvertida. Aunque un estudio inform que el ultrasonido aplicado a ms de 3.0 W/cm2 puede daar los platos epifisiales, Lehmann afirma que es seguro aplicar ultrasonido por los platos epifisiales con tal que no haya dolor. Tambin, un estudio reciente no inform cambios en el crecimiento seo en las ratas esquelticamente inmaduras con ultrasonido aplicado a niveles bajos usados para la curacin de fracturas. En este momento, se recomienda que no se aplique alta dosis de ultrasonido por los platos epifisiales en crecimiento.Ya que la edad del cierre epifisial vara, la evaluacin radiogrfica en vez de la edad se debera usar para determinar si el cierre epifisial est completo.

por una fractura.

Aunque se ha demostrado que el ultrasonido de dosis baja acelera la curacin de fracturas, la aplicacin del ultrasonido de alta intensidad por una fractura generalmente causa dolor. Tambin hay una preocupacin de que el ultrasonido de alto nivel puede perjudicar la curacin de heridas. Por lo tanto, slo el ultrasonido de dosis baja, como se describi en la seccin de arriba sobre la curacin de fracturas, se debera aplicar por el rea de la fractura. por implantes mamarios.

Ya que el calor puede aumentar la presin dentro de un implante mamario y causar que se rompa, el ultrasonido en dosis alta no se debera aplicar en implantes mamarios.EFECTOS ADVERSOS DEL ULTRASONIDO

Una variedad de efectos adversos se han documentado como un resultado de la aplicacin incorrecta del ultrasonido o cuando es contraindicado. El efecto adverso ms comn es una quemadura, que puede ocurrir cuando se aplica el ultrasonido continuo de alta intensidad, particularmente si se usa una tcnica de aplicacin estacionaria. El riesgo de quemaduras es mayor en reas con circulacin o sensacin daada y con hueso superficial. Para minimizar el riesgo de quemar al paciente, siempre mover el cabezal del ultrasonido y no aplicar el ultrasonido a nivel trmico en reas con circulacin o sensacin daada. Reducir la intensidad del ultrasonido en reas con hueso superficial o si el paciente se queja de algn aumento en desacuerdo con la aplicacin del ultrasonido.Las ondas permanentes del ultrasonido pueden causar estados de clulas sanguneas debido a las recopilaciones de burbujas de gas y plasta en los anti-ndulos y recopilacin de clulas en los ndulos. (Figura 9-24). Esto est acompaado por el dao en el forro endotelial de los vasos sanguneos. Estos efectos han sido demostrados con el ultrasonido a una frecuencia de 1 a 5 MHz con una intensidad tan baja como 0.5 W/cm2 y con una exposicin tan corta como 0.1 segundos. Aunque el estado es inverso cuando se detiene la aplicacin de ultrasonido, el dao endotelial permanece. Por lo tanto, para prevenir los efectos adversos de las ondas permanentes, se recomienda que el transductor del ultrasonido se mueva durante toda la aplicacin del tratamiento. TCNICA DE APLICACINEsta seccin da indicaciones para la secuencia de procedimientos requeridos para la aplicacin segura y efectiva del ultrasonido teraputico.

Aplicacin del ultrasonido

1. Evaluar al paciente y fijar las metas del tratamiento.

2. Determinar si el ultrasonido es el tratamiento ms apropiado.

3. Determinar que el ultrasonido no est contraindicado para el paciente o la condicin. Revisar con el paciente y revisar con el historial del paciente sobre contraindicaciones o precauciones con respecto a la aplicacin del ultrasonido.

4. Aplicar un medio de transmisin del ultrasonido al rea que ser tratada. Aplicar suficiente medio para eliminar algn aire entre el cabezal de sonido y el rea de tratamiento. Seleccionar un medio que transmita bien el ultrasonido, que no manche, que no sea alergnico, que no sea absorbido rpidamente por la piel, y que no sea caro. Gel o lociones que concuerdan con este criterio se han formulado especficamente para el uso con ultrasonido. O5. Seleccionar un cabezal de sonido con un ERA aproximadamente la mitad del tamao del rea de tratamiento.

6. Seleccionar los parmetros de tratamiento ptimos incluyendo la frecuencia del ultrasonido, intensidad, ciclo pulstil, y duracin, el tamao apropiado del rea de tratamiento, y el nmero y frecuencia apropiados de tratamientos. Las recomendaciones especficas para las distintas aplicaciones clnicas se dan arriba en las secciones acerca de las condiciones clnicas especficas. Las indicaciones generales para los parmetros del tratamiento estn a continuacin.Frecuencia

Seleccionar la frecuencia de acuerdo a la profundidad del tejido que ser tratado. Usar 1 MHz para el tejido hasa 5 cm de profundidad y 3 MHz para el tejido de 1 o 2 cm de profundidad. La profundidad de penetracin es mas baja en los tejidos con un alto contenido de colgeno y en reas de mayor reflexin.Frecuencia pulstil

Seleccionar una frecuencia pulstil de acuerdo a la meta del tratamiento.Cuando la meta es aumentar la temperatura del tejido, se debera usar una frecuencia pulstil de 100% (continuo). Cuando se aplica el ultrasonido donde slo se desean los efectos no trmicos sin calentamiento del tejido, se debera usar un ultrasonido pulstil con una frecuencia pulstil de 20% o menor. Aunque los efectos no trmicos del ultrasonido se producen por el ultrasonido continuo, se piensa que no son optimizados con la aplicacin a este nivel. Casi todos los estudios publicados sobre los efectos del ultrasonido pulstil han usado una frecuencia pulstil de 20%.

IntensidadSeleccionar la intensidad de acuerdo a la meta del tratamiento. Cuando la meta es aumentar la temperatura del tejido, el paciente debera sentir algo de calor dentro de 2 a 3 minutos de iniciarse la aplicacin del ultrasonido y no debera sentir mayor molestia en algn momento durante el tratamiento. Cuando se una un ultrasonido de frecuencia 1 MHz, una intensidad de 1.5 a 2.0 W/cm2 generalmente producir este efecto. Cuando se usa una frecuencia de 3 MHz, una intensidad de cerca de 0.5 W/cm2 es generalmente suficiente. Ajustar la intensidad arriba o debajo de estos niveles de acuerdo al informe del paciente. Aumentar la intensidad si no hay sensacin de calor dentro de 2 o 3 minutos y disminuir la intensidad inmediatamente si hay algn reclamo de disconformidad. Si hay un hueso superficial en el rea de tratamiento, una intensidad levemente menor sera suficiente para producir calor a gusto ya que el ultrasonido reflejado por el hueso causara un mayor aumento en la temperatura.Cuando se aplica el ultrasonido durante los efectos no trmicos, los resultados exitosos del tratamiento se han documentado para la mayora de las aplicaciones usando una intensidad de 0.5 a 1.0 W/cm2 SATP (0.1 a 0.2 W/cm2 SATA), con 0.15 W/cm2 SATP (0.03 W/cm2 SATA), que son suficientes para facilitar la curacin sea.Duracin

Seleccionar la duracin del tratamiento de acuerdo a la meta de tratamiento, el tamao del rea que ser tratada, y la ERA del cabezal de sonido. Para la mayora de las aplicaciones trmicas y no trmicas, el ultrasonido se debera aplicar por 5 a 10 minutos en cada rea de tratamiento que es el doble del ERA del transductor. Por ejemplo, cuando se trata un rea de 20 cm2 con un cabezal de audio que tiene un ERA de 10 cm2, la duracin del tratamiento debera ser extendida a entre 10 o 20 minutos.Cuando la meta del tratamiento es aumentar la temperatura del tejido, la duracin del tratamiento tambin debera ajustarse de acuerdo a la frecuencia e intensidad del ultrasonido. Por ejemplo, si la meta es aumentar la temperatura del tejido en 3C, y de esta forma alcanzar el nivel teraputico mnimo de 40C, si el ultrasonido de 1 MHz a una intensidad de 1.5 W/cm2 se aplica a un rea que es el doble de ERA del transductor, la duracin del tratamiento debera ser al menos 9 minutos, mientras que si la intensidad se aumenta a 2 W/cm2, la duracin que se necesita del tratamiento es de slo 8 minutos. Si se usa u ultrasonido de 3 MHz a una intensidad de 0.5 W/cm2, la duracin del tratamiento debe ser al meno 10 minutos para alcanzar el mismo nivel de temperatura.En general, la duracin del tratamiento debera ser aumentada cuando se usan las intensidades o frecuencias ms bajas del ultrasonido, cuando se trata reas ms grandes que dos veces el ERA del transductor, o cuando las mayores temperaturas del tejido son deseadas. La duracin del tratamiento debera ser aumentada cuando se usan altas intensidades o frecuencias del ultrasonido, cuando se trata reas ms pequeas que el doble del ERA del transductor, o cuando se desean temperaturas del tejido ms bajas.Cuando el ultrasonido se usa para facilitar la curacin sea, se recomiendan tiempos ms largos de tratamiento de 15 a 20 minutos.rea que ser tratada

El tamao del rea que puede ser tratada con ultrasonido depende de la ERA del transductor y de la duracin del tratamiento. Como se explic en la discusin anterior de la duracin del tratamiento, un rea de tratamiento igual al doble del ERA del cabezal de audio puede ser tratada en 5 o 10 minutos. reas ms pequeas pueden ser tratadas en periodos proporcionalmente ms cortos; sin embargo, no es prctico tratar reas menores que 1 veces el ERA del cabezal de audio y mantener el cabezal de sonido movindose dentro del rea. Las reas ms grandes pueden ser tratadas en tiempos proporcionalmente mayores; sin embargo, el ultrasonido no se debera usar para tratar reas ms grandes que cuatro veces el ERA del transductor, tales como toda la espalda, ya que esto requiere duraciones de tratamiento excesivamente mayores, cuando se desea calentar, los resultados en algunos lugares que se estn calentando mientras que otras reas ya calentadas ya se estn enfriando.Nmero y frecuencia de tratamientos.

El nmero recomendado de tratamientos depende de la meta del tratamiento y de la respuesta del paciente. Si el paciente est progresando a una tasa apropiada hacia las metas establecidas para este tratamiento, entonces el tratamiento se debera continuar. Si el paciente no est progresando de forma apropiada el tratamiento se debera modificar, cambiando los parmetros del ultrasonido o seleccionando una intervencin distinta. En la mayora de los casos, un efecto debera ser detectable dentro de uno o tres tratamientos. Para los problemas en donde el progreso es comnmente lento, como las heridas crnicas, o donde el progreso es difcil de detectar, como con las fracturas, el se puede necesitar que se contine con el tratamiento por un periodo ms largo. La frecuencia de los tratamientos depende del nivel de ultrasonido que est siendo usado y del estado de la curacin. El ultrasonido a nivel trmico es usualmente aplicado slo durante la base sub-aguda o crnica de la curacin, cuando se recomienda el tratamiento tres veces a la semana; el ultrasonido a niveles no trmicos puede ser aplicado en etapas ms tempranas, cuando el tratamiento puede tener una frecuencia diaria. Estas frecuencias de tratamiento estn basadas en estndares clnicos actuales de prctica ya que no hay estudios publicados a la fecha que comparen la eficacia de diferentes frecuencias de tratamiento.Secuencia del tratamiento.

En la mayora de los casos, el ultrasonido se puede aplicar antes o despus de otras intervenciones de tratamiento; sin embargo, cuando se usa el ultrasonido para calentar el tejido, no se debera aplicar despus de alguna intervencin, como hielo, que puede perjudicar la sensacin. Adems, cuando el ultrasonido de nivel trmico se usa para aumentar la extensibilidad del colgeno para maximizar el aumento en longitud producido con el estiramiento, el ultrasonido debe ser aplicado exactamente antes, y su es posible durante la aplicacin de la fuerza de estiramiento. No esperar o aplicar otro tratamiento entre la aplicacin de ultrasonido y el estiramiento ya que el tejido empieza a enfriarse tan pronto como termina la aplicacin del ultrasonido.7.- Antes del tratamiento de algn rea con un riesgo de infeccin cruzada, limpiar el cabezal de sonido con 0.5% de alcohol-clorohexidina o usar el anti-microbiano aprobado para este uso.8.- Ubicar el cabezal de sonido en el rea de tratamiento.

9.- Encender la mquina del ultrasonido

10.- Mover el cabezal de sonido dentro del rea de tratamiento. El cabezal de sonido se mueve para optimizar la uniformidad de la intensidad del ultrasonido entregado a los tejidos y para minimizar el riesgo de la formacin de ondas permanentes.Mover el cabezal de sonido a aproximadamente 4cm/segundo, lo suficientemente rpido para mantener el movimiento y lo suficientemente lento para mantener el contacto con la piel. Si el cabezal de sonido se mantiene inmvil o se mueve muy lentamente, el rea del tejido bajo el centro del transductor, donde est la mayor intensidad, recibir mucho ms ultrasonido que las reas bajo los bordes del transductor. Con el ultrasonido continuo esto puede resultar en un sobrecalentamiento y quemadura de los tejidos al centro del campo, y con el ultrasonido pulsado esto puede reducir la eficacia del tratamiento. Un cabezal de sonido inmvil no debe usarse cuando se aplica ultrasonido continuo o pulstil si el cabezal de sonido se mueve en forma lenta, el terapeuta puede no ser capaz de mantener un buen contacto del cabezal de sonido con la piel, y de esta forma, el ultrasonido no podr entrar al tejido.Mover el cabezal de sonido en una forma que cause que el centro del cabezal cambie de posicin, as todas las partes del rea de tratamiento recibe exposicin similar. Strokes overlapping a la mitad del ERA del cabezal de sonido se recomiendan (Figura 9-25). Mantener dentro del rea predeterminada de tratamiento de 1 y media veces slo el ERA.Mantener la superficie del cabezal de sonido en constante contacto paralelo con la piel para asegurarse de que el ultrasonido es trasmitido a los tejidos. El pobre contacto impedir la transmisin del ultrasonido debido a que mucho de l ser absorbido por intermedio del aire o reflejadas en el interfaz tejido-aire. Para promover ms tratamientos efectivos, algunas unidades de ultrasonido clnico estn equipadas con un sensor de transmisin que seala cuando el contacto es pobre.11.- Cuando se completa el tratamiento, sacar el medio de conduccin del cabezal de sonido y del paciente, y re-evaluar en caso de algn cambio en el estado.12.- Documentar el tratamiento.Documentacin

Documentar el rea tratada del cuerpo, la frecuencia del ultrasonido, intensidad, y frecuencia pulstil, la duracin del tratamiento, si el tratamiento fue entregado bajo el agua, y la respuesta del paciente al tratamiento. Ejemplos:1.- Cuando se aplica ultrasonido (US) en la rodilla lateral izquierda (L lat rodilla) por el ligamento colateral lateral (LCL), documentar para facilitar la curacin del tejido, documentar:US L lat rodilla, LCL, 0.5 W/cm2, 20% pulstil, 3 MHz, 5 minutos.

Respuesta: Dolor en la rodilla lateral izquierda a L disminuido de frecuente a ocasional durante la ltima semana.

2.- Cuando se aplica el ultrasonido en la cpsula anterior inferior derecha del hombro, documentar:

US L inf ant hombro, 2.0 W/cm2, continuo, 1 MHz, 5 minutos, seguido por jt mob inf deslizada grado 9V.Respuesta: Mayor abduccin de hombro de 120 a 130.

Comprar una unidad de ultrasonido- lo que se busca.

Para seleccionar la unidad de ultrasonido ideal, primero uno tiene que determinar los tipos de problemas que se espera tratar. La unidad ideal debera tener una variedad de frecuencias de ultrasonido, frecuencias pulstiles, y cabezales de sonido de varios tamaos apropiados para la poblacin esperada de pacientes. Dependiendo del costo y presupuesto, un sensor de transmisin y un BNR bajo tambin se desearan. Frecuencia.

Los aparatos de ultrasonido teraputico entregan ultrasonido en el rango de frecuencia de 0.8 a 3.3 MHz. Las unidades de una sola frecuencia entregan slo frecuencia de 1 MHz, mientas que las unidades de multi-frecuencia pueden entregar frecuencia de 1, 3 y ocasionalmente 2 MHz. Casi ninguna unidad entrega slo ultrasonido de 2 o 3 MHz. La unidad apropiada y transductor apropiado se requieren para entregan una frecuencia especfica de ultrasonido. Los transductores de una sola frecuencia y los de multi-frecuencia estn disponibles. Los transductores de una sola frecuencia son ms exactos y consecuentes en su rendimiento; sin embargo, requieren que el terapeuta seleccione y sujete el cabezal de sonido al comienzo de cada tratamiento. Los cabezales de sonido de multi-frecuencia son ms baratos que los cabezales de sonido mltiples de una sola frecuencia y no requieren que el terapeuta seleccione un cabezal de sonido antes de cada tratamiento; sin embargo, tienen menos frecuencia consecuente y rendimiento de la intensidad.Si se planea usar la unidad slo para el tratamiento de lesiones ms de 3 cm (1 pulgada) de profundidad, luego slo una unidad con una frecuencia de 1 MHz y el cabezal son necesarios. Si se planea usar la unidad para el tratamiento de lesiones profundas y superficiales, entonces la frecuencia mayor de 3 MHz tambin debera estar disponible.Recientemente, una unidad de ultrasonido de 45 kHz se introdujo al mercado britnico. En este momento, no est disponible en Estados Unidos. Los fabricantes afirman que esta baja frecuencia da como resultado una penetracin ms profunda del ultrasonido; sin embargo, la investigacin indica que el ultrasonido se disipa por un rea ms amplia, reduciendo la intensidad entregada a alguna ubicacin de tratamiento especficamente deseada. (Figura 9-26).Ciclos de la frecuencia pulstil

Todas las unidades de ultrasonido teraputico pueden producir ultrasonido continuo, y tambin muchos producen ultrasonido pulstil. El ultrasonido continuo se requiere para las aplicaciones trmicas, y el ultrasonido pulstil se requiere para las aplicaciones no trmicas. Casi toda la investigacin publicada a la fecha se ha enfocado en los efectos del ultrasonido continuo (100%) o ultrasonido pulstil (20%); por lo tanto, uno debera seleccionar una unidad que produzca al menos estos dos ciclos pulstiles. Algunas unidades producen ciclos pulstiles durante todo el rango de 5% a 100%, mientras que otros producen slo 100% de ultrasonido continuo y 20% de ultrasonido pulstil.Tamao de los cabezales de sonido

Se deberan seleccionar cabezales de sonido de distintos tamaos sobre la base de su ERA. Recuerda que el RTA no es necesariamente proporcional a la superficie visible del rea de la cara del cabezal de sonido ya que un pequeo cristal puede tener una cubierta grande. Si se planea usar la unidad para el tratamiento de reas pequeas, tales como las estructuras de la manos o pies, una cabezal de sonido con un ERA pequea (aproximadamente 1 0 2 cm2) debera estar disponible. Si se planea usar la unidad para el tratamiento de reas ms grandes, como en el tronco, hombros o caderas, una cabezal de sonido con un ERA ms grande (5 a 10 cm2) debera esta disponible. Seleccionar cabezales de sonido con ERAs que tienen cerca la mitad del tamao de las reas que sern tratadas. La mayora de las unidades con una variedad de cabezales de sonido con ERAs que varan de 0.8 a 10 cm2.Sensor de transmisinMuchas unidades modernas de ultrasonido estn equipadas con un sensor de transmisin de ultrasonido que ser aislado de la salida de ultrasonido y usualmente tambin indicar con una luz, contador o campana cuando la transmisin de ultrasonido del cabezal de sonido al cuerpo es pobre. Esto puede ocurrir si se usa un medio de conduccin ineficiente o si el contacto entre el cabezal de sonido y el paciente es inadecuado. Si la transmisin del ultrasonido es pobre, el paciente no recibir el tratamiento planeado, y el transductor puede recalentarse y romperse. De esta forma, un sensor de transmisin ayuda a asegurar la entrega de ultrasonido al paciente y protege el cabezal de sonido.BNREl menor BNR, el ms uniforme de la salida del ultrasonido. La mayora de las unidades tienen un BNR mximo en el rango de 5:1 A 6:1, aunque algunos son tan bajos como 2:1.Aunque un BRN menor es tericamente ideal, ya que resulta en una saluda ms uniforme, esto generalmente se agrega a costa de la unidad, y ya que el mover el cabezal de sonido ayuda a compensar las variaciones de intensidad causaras por la no uniformidad de la luz, la importancia de seleccionar una unidad con un BNR bajo no est clara.Estndares del equipo

Los estndares del equipo para las unidades de ultrasonido teraputico se desarrollaron y adoptaron por el FDA en 1979. Requieren que todas las unidades muestren el poder, intensidad, frecuencia, BNR, ERA y el periodo de tratamiento y que las unidades se apaguen automticamente cuando se complete el tratamiento. Las indicaciones del poder e intensidad deben ser exactas al +- 20%.

Calibracin de la unidad

Las unidades de ultrasonido deben ser calibradas tan seguidas como indic el fabricante, que es usualmente una vez al ao. La calibracin es realizada generalmente por el departamento ingeniero biomecnico de un hospital o por la compaa de donde se compr la unidad. Ya que la causa principal de la prdida de la calibracin es el movimiento de una unidad, si la unidad se mueve en forma frecuente, ya sea de habitacin a habitacin o de casa en casa, como ocurre con el uso en casa, probablemente se necesita la calibracin ms a menudo que una vez al ao para mantener la exactitud.Estudios de caso clnicos.En esta seccin, se presentan tres estudios de casos. Basado en los problemas presentes y un anlisis de los descubrimientos clnicos, se proponen las metas del tratamiento. Estos son seguidos por una discusin de los factores que se considerarn en la seleccin del ultrasonido como se indic en la modalidad del tratamiento y en la seleccin de los parmetros ideales de tratamiento para promover el progreso hacia las metas (Figura 9-27). Para solucionar los problemas futuros de los estudios de caso, por favor, vea la gua del estudio que viene con este libro.Caso 1

TR es un hombre de 60 aos, reduccin abierta de 3 meses y fijacin interna por una fractura de la cadera derecha, con colocacin de un plato y tornillos. El ha suspendido la terapia fsica por el andador con la restriccin de limitar el la carga de peso a su tolerancia. TR se queja de dolor sordo intermitente en la ingle anterior derecha que es agravado al estar de pie o al caminar sin un dispositivo asistencial y desc