Um quebra cabeça chamado obesidade ii

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Psicóloga especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental e Obesidade e Emagrecimento, atuando notratamento clínico e cirúrgico da obesidade.Autora do blog: www.obesidadeemagrecimento.blogspot.com.brContato: [email protected]

Um Quebra Cabeça Chamado Obesidade II

Obstáculos Diagnósticos e Desafios Terapêuticos

Por Psicóloga Daniela Souza

A obesidade é uma doença complexa, multicausal sobre a qual os números epidemiológicos apontam dados alarmantes. Problema suficiente para constituir um problema de saúde pública, sendo um dilema para toda a equipe que acompanha o indivíduo obeso.

Diariamente, especialistas são desafiados no manejo do paciente portador de obesidade. Contribuindo com o fato, existem diversas barreiras que limitam a boa condução no diagnóstico e tratamento desse grupo de doentes, desde a ausência de material de suporte apropriado ou limitações de exames convencionais durante a internação. Entre essas limitações, encontram-se até mesmo fatores como a desinformação, mitos e preconceitos que rodeiam a doença, advindos inclusive de profissionais de saúde envolvidos no atendimento. A própria literatura é extremamente escassa na documentação destas barreiras diagnósticas e terapêuticas, valendo-se muitas vezes de relatos informais em relação aos obstáculos enfrentados no dia-a-dia diante de seus pacientes obesos.

A obesidade pode ser definida como o grau elevado de armazenamento de gordura no organismo associado a riscos à saúde, devido a sua relação com complicações metabólicas. A base da doença é o processo indesejável do balanço energético positivo, resultando em um ganho de peso. Além do grau do excesso de gordura, a sua distribuição regional no corpo interfere nos riscos associados ao excesso de peso. O excesso de gordura abdominal representa maior risco do que o excesso de gordura por si só (WHO,1998).

O índice de massa corporal (IMC) é uma medida que relaciona peso e altura, tem excelente correlação com a quantidade de gordura corporal e é largamente usado em estudos epidemiológicos e clínicos. O IMC é calculado dividindo-se o peso corporal pela altura elevada ao quadrado.

Embora o IMC permita uma avaliação bastante rápida e prática da obesidade, é imperativo lembrar que esse índice possui algumas limitações, de modo que pessoas muito musculosas, edemaciadas, ou a presença de cifose importante, podem apresentar IMC falsamente elevado. Esses fatores, porém, são facilmente avaliáveis durante o exame clínico do paciente.

Classificação da obesidade recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS)

IMC Denominação Risco de Complicações18,5 – 24,9 Peso Saudável 025-29,9 Sobrepeso Baixo30-34,9 Obesidade grau I Moderado35-39,9 Obesidade grau II Alto40 Obesidade grau III Elevadíssimo

Está bem estabelecido que o padrão de distribuição de gordura corporal pode estabelecer um prognóstico de risco para a saúde mais fidedigno que a própria classificação do grau de obesidade pelo IMC. No tipo andróide ou central de distribuição de tecido adiposo a gordura está distribuída preferencialmente ao nível do tronco, com deposição aumentada em região intra-abdominal visceral. No tipo ginóide ou periférico, a gordura acumula-se mais na região dos quadris, nádegas e coxas, um padrão mais feminino de



distribuição. Assim, indivíduos com circunferência abdominal (medida no maior perímetro entre a última costela e a crista ilíaca) elevada apresentam aumento de tecido adiposo visceral, intimamente ligado a risco cardiovascular e à síndrome metabólica (Bray, 1992 apud Mancini, 2001).

Diante disso, as duas referências citadas (IMC e Circunferência Abdominal) devem ser registradas, principalmente devido ao risco elevado de doenças associadas. É importante o conhecimento das comorbidades mais frequentes para permitir o diagnóstico precoce e o tratamento destas condições, e para identificar os pacientes que podem se beneficiar com a perda de peso. Isso permitirá a identificação precoce e avaliação de risco, de forma que as intervenções adequadas possam ser realizadas para reduzir a mortalidade associada.

1. Síndrome Metabólica

De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006), a Síndrome Metabólica (SM) é um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovasculares usualmente relacionados com a deposição central de gordura e resistência à insulina. É importante destacar a associação da SM com todo o sistema cardiovascular, aumentando a mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes e o risco cardiovascular em cerca de 2,5 vezes.

A síndrome associa fatores de risco bem estabelecidos, como hipertensão arterial, arterosclerose e diabetes, com a deposição central de gordura e a resistência à insulina, a Síndrome Metabólica já ganha a dimensão como um dos principais desafios da prática clínica nesse início de século. Estudos, em diferentes populações, revelam prevalências elevadas da SM, dependendo do critério utilizado e das características da população estudada, variando as taxas de 12,4% a 28,5% em homens e de 10,7% a 40,5% em mulheres (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2006).

O estudo da SM tem sido dificultado pela ausência de consenso na sua definição e nos pontos de corte dos seus componentes, com repercussões na prática clínica e nas políticas de saúde.

Componentes da síndrome metabólica segundo o NCEP-ATP III*(Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2006)

Obesidade abdominal por meio de circunferência abdominal

Homens > 102cmMulheres > 88cm

Triglicerídeos ≥ 150mg/dLHDL Colesterol Homens < 40mg/dL

Mulheres < 50mg/dLPressão Arterial ≥ 130mmHg ou ≥ 85mmHg

Glicemia de jejum ≥ 110

* National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III in Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2006.

2. Doença Cardiovascular

A epidemia de obesidade é a maior responsável por várias doenças e suas implicações na saúde incluem principalmente o aumento do risco de doenças cardiovasculares: Morte súbita (arritmia ventricular); Cardiomiopatia associada à obesidade; Hipertensão; Doença coronariana; Doença cerebrovascular; Doença vascular periférica; Edema de extremidades; Veias varicosas; Trombose venosa profunda; Trombose de veia renal; Embolia pulmonar(Mancini, 2001).



O National Cholesterol Education Program (NCEP), a American Heart Association (AHA), a Sociedade Européia de Cardiologia e a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) têm assinalado a implicação fundamental da obesidade, da dieta e da inatividade física no risco cardiovascular (Bruno, 2006).

Percebe-se uma nítida relação entre o IMC e o aumento de risco cardiovascularconforme relatos na literatura. Pacientes com obesidade podem apresentar com frequência uma mobilidade muito comprometida e podem não apresentar queixas sugestivas de cardiopatia, parecendo assintomáticos, mesmo que apresentem doença cardiovascular importante.

Hipertensão leve a moderada ocorre em 50-60% dos obesos e hipertensão grave em 5-10%. O mecanismo exato de desenvolvimento da hipertensão arterial em pacientes obesos provavelmente envolve uma interação entre fatores genéticos, hormonais, renais e hemodinâmicos. A hiperinsulinemia, característica da obesidade, pode contribuir ativando o sistema nervoso simpático (com aumento do nível basal de noradrenalina e aumento da resposta da mesma a variações posturais e exercício isométrico) e levando à retenção de sódio. A hipertensão e a vasoconstrição levam à redução do fluxo sangüíneo no músculo esquelético, levando à piora da resistência à insulina e perpetuando o processo. Com o aumento da adiposidade, há um aumento do número de células intersticiais e da matrizextracelular renal, com compressão de vasa recta e túbulos renais. Isso acarreta um aumento da pressão hidrostática do fluido intersticial e redução e lentificação do fluxo sangüíneo medular, aumentando ainda mais a reabsorção de sódio (Mancini, 2001).

3. Diabetes Melito Tipo 2

Segundo a Sociedade Brasileira da Diabetes (2007), o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é a forma presente em 90%-95% dos casos e caracteriza-se por defeitos na ação e na secreção da insulina. Em geral ambos os defeitos estão presentes quando a hiperglicemia se manifesta, porém pode haver predomínio de um deles. A maioria dos pacientes com essa forma de DM apresenta sobrepeso ou obesidade, e cetoacidose raramente desenvolve-se espontaneamente, ocorrendo apenas quando associada a outras condições como infecções.

Como foi visto, a obesidade tem sido apontada como um dos principais fatores de risco para o diabetes tipo 2. Estima-se que entre 80 e 90% dos indivíduos acometidos por esta doença são obesos e o risco está diretamente associado ao aumento do índice de massa corporal. A grande variação da prevalência do diabetes em diferentes nações tem sido atribuída a uma combinação de diferenças genéticas e fatores ambientais, como dieta, obesidade, sedentarismo e desenvolvimento intra-uterino (Sartorelli & Franco, 2003).

Há evidências bem fundamentadas da relação entre a qualidade da alimentação e os riscos de desenvolver o diabetes mellitus. Tem sido demonstrada uma correlação positiva entre a prevalência do diabetes e o alto consumo de gorduras saturadas e ao baixo teor de fibras da dieta (Sartorelli & Franco, 2003).

Torna-se importante também citar o estágio intermediário entre a homeostase normal da glicose e o diabetes, que é a intolerância à glicose ou tolerância à glicose prejudicada ou diminuída. Ambos caracterizam-se pela resistência à insulina, significando uma diminuição na capacidade da insulina em estimular a utilização de glicose, seja com deficiência no receptor de insulina ou com defeito em algum mecanismo pós receptor durante sua utilização (Pereira et al, 2003).

O quadro de diabetes se desenvolve em obesos após período de intolerância à glicose, quando a glicemia se mostra acima dos valores normais, o que conduz, na maioria dos casos, a um estado de hiperinsulinemia. Uma das explicações para o desenvolvimento da



resistência periférica à ação da insulina nos indivíduos obesos estaria relacionada à maior ingestão de lipídios, comum na dieta de pessoas obesas, que não seria acompanhada por aumento imediato de sua oxidação, mas o excesso de ácidos graxos livres (AGL) seria estocado em diferentes tecidos, além das células adiposas (Pereira et al, 2003).

4. Aterosclerose

O excesso de peso, principalmente acúmulo de gordura na região abdominal, do tipo central, está associado a um maior risco de doença aterosclerótica. Geralmente, esses indivíduos apresentam: dislipidemia (TG elevado, HDL-C baixo, padrão tipo B da LDL), resistência à insulina e hipertensão arterial o que caracteriza a síndrome metabólica(Giannotti, 2002).

Segundo Giannotti, 2002, a aterosclerose é uma doença multifatorial, lenta e progressiva, resultante de uma série de respostas celulares e moleculares altamente específicas. A etiologia multifatorial dessa enfermidade é amplamente reconhecida. Os fatores de aquisição ou agravamento da doença classificam-se em dois níveis: Fatores não modificáveis (hereditariedade, sexo, idade) e fatores modificáveis (obesidade, diabetes mellitus, pressão arterial elevada, aumento da concentração plasmática do colesterol e dos triglicerídeos, tabagismo, sedentarismo e os fatores denominados psicossociais).

5. Doenças Respiratórias

A apneia obstrutiva do sono (SAOS) é a doença respiratória mais frequente e complicada do paciente obeso. Esta se caracteriza por episódios de obstrução total (apneia) ou parcial (hipopneia) da via aérea durante o sono, sendo o sobrepeso um importante fator de risco para essa condição. Cerca de 5% dos pacientes com obesidade grau III apresentam síndrome da apneia obstrutiva do sono. Um aumento de peso de 10% em 4 anos está associado a um aumento de seis vezes no risco de desenvolver a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) (Melo, 2011).

Os principais fatores predisponentes são: sexo masculino e obesidade. O problema pode ser agravado pela ingestão de álcool à noite ou de sedativos. A presença e hipertensão arterial, acúmulo de gordura em região abdominal e cervical, policitemia, hipoxemia e/ou hipercapnia, hipertrofia de ventrículo direito e, obviamente, a observação de episódios de apneia durante o sono, reforçam a presença de SAOS. A confirmação diagnóstica é feita por polissonografia em laboratório de sono (Melo, 2011).

Como foi visto, há uma estreita relação entre a SAOP e Obesidade. Segundo Melo (2011), estudos epidemiológicos prospectivos demonstraram que doenças do sono predispõem à obesidade. Além disso, a Obesidade é o maior fator de risco para o desenvolvimento de apneia do sono, que está presente em 40% dos obesos sem queixas sugestivas, em 55% dos adolescentes submetidos à cirurgia bariátrica e em 71% a 98% dos obesos mórbidos. A SAOS potencialmente resulta em uma série de complicações, incluindo hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca direita, hipertensão arterial sistêmica resistente.

6. Doenças do Trato Digestório

Colecistopatias - As doenças mais comuns da vesícula biliar são a colelitíase (acúmulo de cálculos na vesícula biliar), a colecistite (inflamação na vesícula biliar) e o câncer de vesícula biliar, porém este muito raro. Estudos mostram uma íntima relação entre litíase



biliar e obesidade. A associação de litíase biliar e obesidade mórbida ocorre em 50% dos pacientes estando associada tanto com o grau de sobrepeso como com a velocidade deperda de peso durante tratamentos mais agressivos. Mulheres com IMC >45 apresentam um risco sete vezes maior de litíase quando comparadas com mulheres com IMC <24 kg (Mancini, 2001).

Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) - A DHGNA representa um espectro de distúrbios que vão desde a esteatose à esteatohepatite e, finalmente, cirrose e hepatocarcinoma. A patogênese da DHGNA permanece parcialmente conhecida e o estresse oxidativo ligado à obesidade é um dos mecanismos possivelmente envolvidos. A DHGNA está associada à obesidade, dislipidemia, hipertensão e resistência à insulina, os componentes da SM, que aumentam o risco cardiovascular. Ela afeta entre 15% e 30% da população em geral, e tem uma prevalência de cerca de 70% em pessoas com diabetes tipo 2. (Melo, 2011).

7. Osteoartrose (OA)

A obesidade está fortemente relacionada a um risco aumentado de OA do joelho e a uma associação moderada com OA do quadril. Podendo acometer aqueles pacientes que são metabolicamente normais, a presença de OA realça a capacidade da obesidade promover outras doenças em vários órgãos e sistemas, indicando que a obesidade é uma condição patológica e quase sempre associada a outras doenças secundárias, sejam metabólicas ou não (Melo, 2011).

A relação entre a OA de quadril e joelho e obesidade foi verificada no Rotterdam Study. Após uma confirmação radiográfica de OA no início do estudo, 3.585 pacientes foram seguidos por uma média de 6,6 anos. O IMC > 27 kg/m2 foi associado a um risco 3,3 vezes maior de OA e de progressão da OA no joelho, mas não no quadril (Melo, 2011).

8. Neoplasias

A associação entre obesidade e câncer é confirmada em vários estudos prospectivos. Segundo o INCA, 2007, câncer e obesidade são duas das principais epidemias globais da atualidade. Quando se encontram num mesmo indivíduo, os efeitos são nocivos: a obesidade é o segundo maior fator de risco evitável para o câncer, perdendo apenas para o tabagismo, e a mortalidade da doença é maior entre essa população.

O instituto alerta que o excesso de peso é um fator de risco modificável para o câncer. A obesidade e o sobrepeso aumentam o risco de surgimento de diversos cânceres, como o adenocarcinoma de esôfago, pâncreas, vesícula biliar, intestino grosso, rins, endométrio (um tipo de câncer do útero) e câncer de mama na pós-menopausa. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), até um terço dos casos de câncer de cólon, mama, rins e no sistema digestivo é atribuído ao excesso de peso e a pouca atividade física. Além disso, a obesidade aumenta o risco de metástase e retorno do câncer, principalmente os de mama e próstata. Os fatores que explicam o aumento de cânceres em obesos são diversos, mas os principais são a alta produção de hormônios pelo tecido gorduroso, como estrogênios, insulina e leptinas que aumentam e aceleram o processo cancerígeno (Rodrigues, 2012).

9. Doenças Psiquiátricas



Segundo Segal et al. (2002), a obesidade não é classificada como um transtorno psiquiátrico. Apesar da obviedade da afirmação, ela se faz necessária, dado que a obesidade foi, por muito tempo, compreendida como uma manifestação somática de um conflito psicológico. Estudos de larga escala na comunidade sugerem que não há diferenças significativas no funcionamento psicológico entre pessoas obesas e não-obesas.

Vários autores referem complicações psicológicas associadas à obesidade. Travado et al. (2002) por exemplo, cita Stunkard e Wadden (1992), que referem a distorção da imagem corporal, baixa auto-estima, discriminação/ hostilidade social, sentimentos de rejeição e exclusão social, problemas funcionais e físicos, história de abuso sexual, perdas parentais precoces, história familiar de abuso de álcool, ideação suicida, problemas familiares/conjugais, sentimentos de vergonha e auto-culpabilização, agressividade/ revolta, insatisfação com a vida, isolamento social, absentismo, psicossomatismo, entre outros. Os mesmos autores também citam em diversos estudos a baixa qualidade de vida, a que acresce a co-morbidade frequente desta população.

10. Outras Doenças Associadas à Obesidade

Além das doenças acima, uma série de outras doenças, que podem acometer qualquer órgão ou sistema, foi reconhecida como associada ao aumento de peso. Podem ser citadas a doença do refluxo gastroesofágico, a asma brônquica, insuficiência renal crônica, infertilidade masculina e feminina, disfunção erétil, síndrome dos ovários policísticos, veias varicosas e doença hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebri), doenças dermatológicas, disfunção cognitiva e demência (Melo, 2011).

Com a exposição acima das inúmeras doenças desencadeadas e/ou agravadas com o excesso de peso, percebe-se que a obesidade vai muito além de um simples excesso de peso. O emagrecimento é uma necessidade que vai além da estética e de valores sociais. Os prejuízos à saúde do indivíduo exigem do indivíduo a noção de urgência. E é nesse momento que, muito assustados, buscam ajuda.

O principal objetivo do tratamento é a modificação do estilo de vida e adesão à terapêutica traçada. Nessa situação, uma das funções do profissional é acolher essa demanda e fazer com que ele circule por essa equipe. Cabe à esta um bom manejo clínico diante da necessidade do estabelecimento do diagnóstico e diferentes estratégias terapêuticas. Este somatório implica na conscientização do indivíduo sobre seu estado de saúde, em seu engajamento nos processos de mudança, para sua adesão aos tratamentosdisponibilizados, proporcionando uma vida mais saudável ao indivíduo.



REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BRAY, G.A. Pathophysiology of obesity In: MANCINI, Marcio C. Obstáculos Diagnósticos e Desafios Terapêuticos no Paciente Obeso. Arq Bras Endocrinol Metab, vol 45, nº 6, Dezembro 2001. Disponível em:http://www.scielo.br/pdf/abem/v45n6/a13v45n6.pdf. Acesso em: 18 de Maio de 2012.

BRUNO, Maria Lucia. Três formas de intervenção para a adesão ao tratamento dietético da obesidade em cardiologia: estudo comparativo. Biblioteca Digital USP, São Paulo, 2006. Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5160/tde-16102006-145427/pt-br.php. Acesso em: 18 de Maio de 2012.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica. Arquivos brasileiros de Cardiologia, vol. 84, Abril, 2006. Disponível em : http://www.scielo.br/pdf/abc/v84s1/a01v84s1.pdf. Acesso em: 18 de Maio de 2012.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da Sociedade Brasileira da Diabetes: Tratamento e acompanhamento do Diabetes Mellitus, 2007. Disponível em: http://www.anad.org.br/profissionais/images/diretrizes_SBD_2007.pdf. Acesso em: 18 de Maio de 2012.

GIANOTTI, A. Prevenção da doença coronária: perspectiva psicológica em um programa multiprofissional. Psicol. v. 13, nº 1, 2002.

INSTITUTO NACONAL DO CANCER, Alerta para o câncer entre pessoas com sobrepeso e obesas, 2007. Disponível em: http://www.inca.gov.br/releases/press_release_view.asp?ID=1613. Acesso em: 18 de Maio de 2012.

MANCINI, Marcio C. Obstáculos Diagnósticos e Desafios Terapêuticos no Paciente Obeso. Arq Bras Endocrinol Metab, vol 45, nº 6, Dezembro 2001. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/abem/v45n6/a13v45n6.pdf. Acesso em: 18 de Maio de 2012.

MELO, Maria Edna. Doenças Desencadeadas ou Agravadas pela Obesidade. Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica, Maio, 2011. Disponível em:http://www.abeso.org.br/pdf/Artigo%20-%20Obesidade%20e%20Doencas%20associadas%20maio%202011.pdf. Acesso em: 18 de Maio de 2012.

PEREIRA, Luciana O.; FRANCISCHI, Rachel P. de & LANCHA JR., Antonio H.. Obesidade: hábitos nutricionais, sedentarismo e resistência à insulina. Arq Bras Endocrinol Metab. vol.47, n.2, 2003. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/abem/v47n2/a03v47n2.pdf. Acesso em: 18 de Maio de 2012.

RODRIGUES, Victor Hugo. Obesidade e Câncer. Jornais e Revistas Clipping SVS. Minas Gerias, 2012. Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/050607052012.pdf. Acesso em: 18 de Maio de 2012.

SARTORELLI, Daniela S. & FRANCO, Laércio J. Tendências do diabetes mellitus no Brasil: o papel da transição nutricional. Cad. Saúde Pública, , vol.19, suppl.1, 2003. Disponível em : http://www.scielo.br/pdf/csp/v19s1/a04v19s1.pdf . Acesso em: 18 de Maio de 2012.

SEGAL, A., CARDEAL, M. V. & CORDÁS, T. A. Aspectos psicossociais e psiquiátricos da obesidade. Revista de Psiquiatria Clínica, vol. 29, São Paulo, 2002. Disponível em: http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol29/n2/pdf/81.pdf. Acesso em: 18 de Maio de 2012.

TRAVADO, L., PIRES, R., MARTINS, V., VENTURA, C., & CUNHA, S. Abordagem psicológica da obesidade mórbida: caracterização e apresentação do protocolo de avaliação psicológica. Análise Psicológica, vol. 3, Portugal, n. XXII, n.2004. Disponível em: http://repositorio.chlc.min-saude.pt/bitstream/10400.17/448/1/An%C3%A1l%20Psic%202004%20533.pdfAcesso em: 18 de Maio de 2012.

World Health Organization. Report of a WHO consultation on obesity. In: Obesity – Preventing and Managing the Global Epidemic. World Health Organization, Geneva, 1998.

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