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Ano XIII - 2014 - nº 1 Confiratambéma coberturadealgumas dasexposiçõesque chamaramaatenção demédicoseestudantes demedicinaque participaramdoevento organizadopeloIDOR Págs 23 a 30 Umaseleçãodetemas apresentadosnaoitava ediçãodaJornada RedeD'OrSãoLuiz Editorial Emergência MedicinaInterna NeurologiaePsiquiatria Oncologia Pediatria TerapiaIntensiva CoberturaEspecial da8ªJornada NotíciasdaRedeD'Or SãoLuiz Eventos Págs 6 a 22

Umaseleçãodetemas - rededor.com.br D'OR/MED D'OR/Med D... · Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR), entidade sem fins lucrativos e parcialmente apoiada por ... fundamental

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Ano XIII - 2014 - nº 1

Confira�também�a�cobertura�de�algumas�das�exposições�que�chamaram�a�atenção�de�médicos�e��estudantes�de�medicina�que�participaram�do�evento�organizado�pelo�IDOR Págs 23 a 30

Uma�seleção�de�temasapresentados�na�oitava�edição�da�Jornada�Rede�D'Or�São�Luiz

Editorial

Emergência

Medicina�Interna

Neurologia�e�Psiquiatria

Oncologia

Pediatria

Terapia�Intensiva

Cobertura�Especial�da�8ª�Jornada

Notícias�da�Rede�D'Or�São�Luiz

Eventos

Págs 6 a 22

A Revista Med D'Or é uma

publicação trimestral dirigida à

classe médica, editada pelo

Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino

(IDOR), entidade sem fins lucrativos

e parcialmente apoiada por

subsídios independentes da Rede

D'Or São Luiz, e produzida em

parceria com o Departamento de

Marketing da Rede D'Or São Luiz.

Editores Alice Junqueira MollFelipe d'Almeida e Silva

Editores associados - SPMaria Lucia Ferraz

Corpo editorialAna Maria Pittella de Souza LeiteAntônio Cláudio Jamel CoelhoAntonio Luis Eiras de AraújoArnaldo Prata BarbosaCeleste EliaClerio Francisco de Azevedo FilhoDaniella ParenteFabio SantoroFelipe SaddyFernanda Tovar MollFernando BozzaGabriel Rodríguez de FreitasJoão Matheus GuimarãesJoão PantojaJorge Moll NetoJorge SalluhLuiz Augusto Maltoni Jr.Marcio Soares

Maria Cecília ErthalMaria Chiara ChindamoMario BonfimMiguel FroimtchukOlga Ferreira SouzaPaulo MattosPlínio Resende do Carmo Jr.Renata M. PerezRicardo de OliveiraRosana Souza RodriguesZemilson Bastos Brandão Souza

Departamento de Marketing - RJDaniela Barros, Thereza Gerharde Clarissa Cogo

Jornalista responsável Thereza GerhardJP31530RJ

Projeto gráfico e diagramação Lamy Design

Edição e revisãoPrimaPagina - Ricardo Meirelles e Bruno Fiuza

Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR)Rua Diniz Cordeiro, nº 30Botafogo – Rio de Janeiro, RJ CEP: 22281-100 - Tel.: (21) 3883-6000www.idor.org

Med D'Or DigitalCadastre-se para receber a revista Med D'Or por e-mail no site: www.idor.org ou www.rededor.com.br

Sumário

EditorialO�melhor�da�Jornada

EmergênciaFarmacoterapia�no�controle�da�via�aérea

Medicina�InternaControle�glicêmico�no�âmbito�hospitalar.�O�que�há�de�novo?

Neurologia�e�PsiquiatriaO�que�aconteceu�com�os�transtornos�de�ansiedade�na�DSM5?

OncologiaNeoplasia�pulmonar���relato�de�caso

PediatriaManuseio�nutricional�para�o�prematuro

Terapia�IntensivaBioética�Clínica�-�Um�caminho�para�o�reencontro�com��A�arte�perdida�de�cuidar�

Cobertura�Especial�da�8ª�Jornada

Notícias�da�Rede�D'Or�São�Luiz

Eventos

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19233034

Med D'Or inicia 2014 com um número especial. Os artigos científicos e boa parte das notícias

que você lerá nas próximas páginas são frutos do principal evento científico organizado pelo IDOR em 19 de outubro de 2013: a oitava edição da Jornada da Rede D'Or São Luiz. Mais de cem painelistas debateram, com mais de 400 médicos e estudantes da área, os rumos recentes de tratamentos e diagnósticos em várias especialidades da Medicina.

Destacamos, neste número, alguns temas apresentados no evento. Em “Emergência”, a médica Alessandra Thompson, rotina da UTI Ventilatória do Hospital Copa D'Or, aborda o uso adequado de sedativos, analgé-sico e bloqueadores neuromusculares no manuseio da via aérea. Em “Medicina Interna”, o coordenador da Endocrinologia do Hospital Quinta D'Or, Eduardo Sanchez, escreve sobre o controle glicêmico em pacientes internados, mostrando a impor-tância de programas hospitalares nessa área.

Já o professor da UFRJ Leonardo Fontenelle, pesquisador de Neurociências do IDOR, explica, na seção “Neurologia e Psiquiatria”, as modificações na recém-lançada edição do Manual Estatístico e Diagnóstico dos Trans-

tornos Mentais (DSM). Em síntese, ele aponta que houve inclusões e exclusões na categoria de transtornos de ansiedade, mas “o rearranjo classificatório não foi acompa-nhado de modificações paralelas no manejo terapêutico de seus sintomas.”

Na área de Oncologia, a radio-oncologista Lilian d'Antonino Faroni, do Centro de Onco-logia D'Or, relata um caso de neoplasia pulmonar (apresentado na Jornada no formato de sessão interativa com votação eletrônica) em que a confirmação do diagnóstico por meio de biópsia se mostrou fundamental. Do módulo de Pediatria, a Med D'Or traz um artigo do coordenador da UTI Neonatal do Hospital Oeste D'Or, Gustavo Pinheiro, sobre a nutrição enteral e parente-ral de recém-nascidos prematuros.

Por fim, Marcelo de Godoy, médico do Copa D'Or e do Quinta D'Or, expõe os conceitos básicos de Bioética e relata um caso apresentado na Jornada em que florescem os dilemas e conflitos na prática médica diária.

Na seção de notícias, você encontrará um resumo de outras palestras apresentadas durante a Jornada, nos módulos de Medicina Interna, Cardiologia, Neurologia e Psiquia-tria, Emergência e Pediatria.

Em razão dessa cobertura especial, excepci-onalmente este número da revista não traz as tradicionais páginas voltadas a entrevis-ta, resenhas e informações sobre os cursos de pós-graduação do IDOR. Mas, como nas outras edições, há notas sobre as iniciativas mais importantes dos hospitais da Rede D'Or São Luiz nos últimos meses.

Gostaríamos de agradecer a todos os partici-pantes, aos palestrantes e aos coordenado-res dos módulos que, mesmo sobrecarrega-dos em sua intensa rotina médica diária, se dedicaram à realização da Jornada e à promoção de atualização continuada, funda-mentais para a excelência na saúde.

Esta edição traz outra novidade: a partir de agora, a Med D'Or passa a ser exclusivamen-te digital. Assim, poderá chegar mais rapida-mente aos leitores e ser acessada de qualquer lugar (em computadores, tablets ou celulares). A ideia é ampliar o alcance da revista e torná-la mais dinâmica.

A publicação pode ser encontrada nos sites do IDOR ( ) e da Rede D'Or São www.idor.orgLuiz ( ). Quem estiver www.rededor.com.brcadastrado nesses portais vai recebê-la por e-mail.

Boa leitura!

A

O�melhor�da�JornadaEditorial

Espaço IDOR disponibilizou artigos científicos impressos e em tablets para envio por e-mail

Revist a MED D’OR 3

Um�resumo�da�Jornada

iel ao lema da última Jornada Rede D'Or São Luiz, de integrar conhecimentos para a excelência médica, a Med D'Or publica nas páginas seguintes uma

seleção de artigos abordando temas apresentados no evento. Os textos, alguns dos destaques dos vários

F módulos da Jornada, mostram tendências recentes da Medicina, debates éticos e atualizações sobre temas tão diversos como transtornos de ansiedade, controle glicêmico em hospitais e nutrição de recém-nascidos prematuros.

Revist a MED D’OR 5

Revist a MED D’OR6

Farmacoterapia�no�controle�da�via�aérea

Alessandra Thompson - Médica rotina da UTI Ventilatória do Hospital Copa D'Or, especialista em Medicina Intensiva pela AMIB.

(Tema apresentado no módulo de Emergência da 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz)

u s o a d e q u a d o d e a g e n t e s

s e d a t i v o s , a n a l g é s i c o s e

bloqueadores neuromusculares

tem fundamental importância no manuseio

da via aérea, tanto no serviço de emergência

como no ambiente da terapia intensiva.

Além de darem conforto ao paciente,

facilitam a intubação traqueal, reduzindo o

trabalho respiratório e o consumo de

oxigênio pela musculatura respiratória.

FISIOLOGIA DA INTUBAÇÃO TRAQUEAL

O principal objetivo da intubação traqueal é

proporcionar de maneira segura e eficiente

uma via aérea artificial ao paciente.

Paradoxalmente, os procedimentos

relacionados à intubação, tais como a

laringoscopia e a introdução do dispositivo

avançado de via aérea, por muitas vezes

resultam em uma sequência de respostas

fisiológicas reflexas. A estimulação de

receptores na faringe posterior, provenientes

do nervo vago e glossofaríngeo, dá início a

essa resposta, ativando os sistemas nervoso

central, endócrino, cardiovascular e 1respiratório . Apesar de todos esses

sistemas responderem ao estímulo de

maneira previsível na maioria das vezes,

alguns pacientes podem apresentar

manifestações patofisiológicas que afetam

de maneira negativa seu prognóstico.

A manipulação da via aérea, a dor e a ansie-

dade, por exemplo, provocam a estimulação

do sistema nervoso simpático. No sistema

nervoso central ocorre aumento do fluxo

sanguíneo cerebral e da demanda metabóli-

ca de oxigênio, além do aumento da pressão

intracraniana em situações de diminuição da

complacência cerebral. Já a ativação do

sistema endócrino-metabólico eleva os

níveis plasmáticos de catecolamina, corti-

sol, glucagon, vasopressina e hormônio do 1crescimento, entre outros . Consequente-

mente, podemos observar o aumento do

catabolismo proteico, da gliconeogênese e

diminuição da resposta imune. No sistema

cardiovascular, há aumento da frequência

cardíaca (aproximadamente 30/min), da

pressão arterial (aproximadamente 20

mmHg) e do consumo de oxigênio pelo mio-

cárdico. No sistema respiratório, a realiza-

ção da laringoscopia estimula os reflexos

das vias aéreas superior e inferior, podendo

provocar laringoespasmo, tosse e bronco-

constrição, que dificultam o procedimento e

perpetuam o quadro de insuficiência respira-1,2tória . Ainda não foi estabelecido se a utili-

zação de medicações específicas com intui-

to de minimizar essas respostas fisiológicas

melhora o prognóstico dos pacientes,

porém, sua administração diminui a intensi-

dade e a liberação desses reflexos patofisio-1lógicos .

No manuseio farmacológico da via aérea

podem ser utilizadas diversas medicações,

usualmente classificadas nas seguintes

categorias: medicações pré-tratamento ou

pré-laringoscopia, medicações sedativas ou

indutoras, bloqueadores neuromusculares e

antagonistas dos bloqueadores neuromus-

culares.

MEDICAÇÕES PRÉ-TRATAMENTO OU

PRÉ-LARINGOSCOPIA

As medicações pré-tratamento são aquelas

administradas três minutos antes da intuba-

ção traqueal e visam diminuir os efeitos

adversos da laringoscopia e da manipulação 2da via aérea em pacientes selecionados .

Diferentes medicações já foram utilizadas

com esse intuito, tanto no cenário da via

aérea emergencial como no eletivo. Dentre

estas podemos citar a lidocaína e os opioi-

des de ação ultrarrápida, como fentanil e

seus derivados. O uso de atropina para pre-3 venção de bradicardia e de agentes defasci-

culantes para pacientes com hipertensão 5intracraniana não é mais indicado em razão

do baixo nível de evidência encontrado em

análises sistemáticas e observação direta de 2profissionais em sua prática diária .

a) Lidocaína - É metabolizada pelo fígado e

excretada pelo rim, tendo como principal

mecanismo de ação o bloqueio dos canais de

sódio, interrompendo assim a despolariza-

ção dos neurônios. Utilizada três minutos

antes da intubação na dose de 1,5 mg/kg por

via intravenosa, tem capacidade de suprimir 6o reflexo de tosse , sendo particularmente

importante em pacientes com hipertensão

intracraniana. Sua principal indicação é a

prevenção do aumento da pressão intracra-7niana durante a manipulação da via aérea ,

mas é contraindicada em pacientes com

alergia ao amido e bradicardia grave. Seus

efeitos colaterais mais importantes incluem:

neurotoxicidade (coma e crise convulsiva,

por exemplo), distúrbios de condução car-

díaca e choque cardiogênico, se utilizada em

altas doses.

b) Opioides - São drogas com propriedades

farmacológicas semelhantes às do ópio, das

quais a morfina é o protótipo. Agem ligando-

se seletivamente aos receptores mu no

sistema nervoso central, promovendo anal-2gesia e sedação . Apresentam baixo peso

molecular e alta variabilidade quanto a sua

lipossolubilidade e ligação a proteínas. Os

mais comumente usados como medicações

O

Emergência

Revist a MED D’OR 7

pré-tratamento, como fentanil e remifentanil,

por exemplo, são mais lipossolúveis, o que

lhes confere rápido início de ação. Tem como

efeito fisiológico cardinal a atenuação da

resposta simpática durante a laringoscopia,

reduzindo as oscilações na pressão arterial e

frequência cardíaca, com efeitos colaterais 8,9mínimos em doses de 2-15 mcg/kg .

Depressão respiratória e instabilidade hemo-

dinâmica podem ser encontradas como

efeitos colaterais (dose dependentes), além

do aparecimento de rigidez torácica após a 10rápida infusão de doses elevadas .

Medicações pré-tratamento

Lidocaína

Fentanil

Recomendações

Pacientes com hiper-reatividade das vias aéreas

Pacientes com hipertensão intracraniana

Pacientes com doença cardiovascular e necessidade

de controle pressórico e frequência cardíaca

Quadro 1. Recomendações das medicações pré-tratamento

O modelo mnemônico ABC demonstrado na figura 1, abaixo, nos auxilia na indicação dessas

diferentes drogas nas seguintes situações: A – Asthma (representando doenças com hiper-

reatividade das vias aéreas), B – Brain (representando pacientes com elevação da pressão

intracraniana), e C – Cardiovascular (representando pacientes com disfunção 2cardiovascular) :

Lidocaína Ambos Fentanil

Asthma�������Brain����Cardiovascular

Figura 1. Modelo mnemônico ABC para pré-tratamento

SEDATIVOS OU AGENTES INDUTORES

Estão entre as medicações mais potentes

utilizadas atualmente. O sedativo ideal deve

ter rápido início de ação, curta duração e

pouco ou nenhum efeito adverso. Além

disso, deve provocar inconsciência, analge-

sia e amnésia e promover estabilidade hemo-1dinâmica . A maior parte das medicações

desta classe, pela sua característica liposso-

lúvel, preenche os primeiros critérios, mas

todas, em diferentes esferas, causam

depressão miocárdica e instabilidade hemo-

dinâmica. Esse efeito é tempo e dose depen-

dente, e pode ser influenciado pelas comor-

bidades do paciente. Podemos dividir esses

medicamentos em barbitúricos de ação

ultrarrápida (como tiopental), benzodiazepí-

nicos (como midazolam) e outros (como 2cetamina, etomidato e propofol) . Seus

mecanismos de ação atuam principalmente

através da ligação com receptores GABA e

NMDA. Como o alvo de ação é o sistema

nervoso, em indivíduos não obesos sua dose

deve ser baseada no peso ideal do paciente.

a) Barbitúricos de ação ultrarrápida - Seu

protótipo é o tiopental, que tem elevado

poder de hipnose, porém, carece de proprie-

dades analgésicas. Provoca diminuição do

fluxo sanguíneo cerebral, do consumo cere-

bral de oxigênio e da pressão intracraniana.

São cérebro-protetores por esses motivos,

além de apresentarem propriedades anticon-

vulsivantes. Atualmente suas indicações

são mais restritas a pacientes neurocríticos,

devido à presença de efeitos adversos, tais

como: liberação de histamina, teratogênese,

depressão respiratória e depressão miocár-

dica com instabilidade hemodinâmica 11grave .

b) Benzodiazepínicos - São agentes hipnos-

sedativos com propriedades anticonvulsi-12vantes , caracterizados pela produção de

amnésia anterógrada, redução da atividade

Farmacoterapia�no�controle�da�via�aérea

psicomotora e relaxamento muscular. Seu

início de ação está diretamente ligado a seu

potencial de lipossolubilidade. Dentre seus

efeitos adversos podemos mencionar

depressão do sistema nervoso central,

depressão respiratória e instabilidade hemo-12dinâmica . Os mais utilizados em situações

emergenciais são diazepam, lorazepam e

midazolam, sendo o último o único conside-

rado agente indutor na abordagem à via

aérea. Doses de 0,2-0,3 mg/kg em bolus 2podem ser utilizadas .

c) Etomidato - Derivado imidazólico com

rápido início de ação e propriedades hipnóti-

cas. Como característica principal promove 13estabilidade hemodinâmica por não inibir o

tônus simpático, preservando o fluxo sanguí-

neo cerebral e se tornando uma excelente

escolha para pacientes com suspeita ou

confirmação de pressão intracraniana eleva-

da. Seu efeito colateral mais controverso é a

supressão da glândula adrenal em estados

de hipoperfusão, que consequentemente 14reduz os níveis de cortisol e aldosterona;

porém, não há evidência que apoie a exclu-

são da utilização de etomidato nesses paci-15entes para a intubação traqueal . Doses de

0,2-0,3 mg/kg em bolus podem ser usadas.

d) Cetamina - Tem propriedades analgésicas

e amnésicas com mínima influência no drive

respiratório. É considerado um anestésico

dissociativo. Provoca liberação de catecola-

minas, estimulando o sistema nervoso sim-

pático, provocando efeito hemodinâmico

positivo sobre a frequência cardíaca e pres-16são arterial, além de broncodilatação . É

indicado principalmente para pacientes com

hiper-reatividade das vias aéreas e para

aqueles hemodinamicamente instáveis por

sepse. Podem ocorrer alucinações, geral-

mente resolvidas com administração de

benzodiazepínicos. Doses de 1,5 mg/kg em

bolus podem ser utilizadas.

e) Propofol - Considerado agente de carac-17terísticas hipnóticas e anticonvulsivantes

que apresenta rápido início de ação e curta

duração. Tem a capacidade de diminuir o

metabolismo cerebral e a pressão intracrani-

ana e, por esses motivos, é indicado para

pacientes neurocríticos hemodinamicamen-

Agentes indutores Dose Início de ação Duração de ação

Tiopental 3 mg/kg < 30 seg 5-10 min

Midazolam 0,2-0,3 mg/kg 60-90 seg 15-30 min

Etomidato 0,3 mg/kg 15-45 seg 3-12 min

Cetamina 1,5 mg/kg 45-60 seg 10-20 min

Propofol 1,5 mg/kg 15-45 seg 5-10 min

Quadro 2. Características farmacocinéticas dos agentes indutores

18te estáveis e euvolêmicos . Da mesma

maneira que a quetamina, é utilizado em

pacientes com hiper-reatividade das vias

aéreas por seu efeito broncodilatador. Doses

de 1,5 mg/kg em bolus podem ser utilizadas

em pacientes normotensos e euvolêmicos.

Estabilidade

Hemodinâmica

Etomidato

Anticonvulsivante

PropofolMidazolamTiopental

Broncodilatação

Propofol

Quetamina

Amnésia e

Sedação

Midazolam

Figura 2. Principais

indicações dos agentes

indutores

BLOQUEADORES

NEUROMUSCULARES

São utilizados para facilitar a intubação

traqueal e considerados de extrema impor-

tância na realização da sequência rápida de

intubação na prevenção de broncoaspiração

e outros efeitos adversos relacionados ao

procedimento. Podemos classificá-los em

duas categorias: agentes despolarizantes ou

não competitivos e agentes não despolari-1zantes ou competitivos .

a) Bloqueadores neuromusculares despo-

larizantes - Produzem seu efeito se ligando

aos receptores de acetilcolina na junção

neuromuscular, causando despolarização

sustentada da fibra muscular. Seu protótipo

é a succinilcolina, que age estimulando os

receptores nicotínicos e muscarínicos do

sistema nervoso simpático e parassimpáti-1co . É utilizado na sequência rápida de intu-

bação pelo seu rápido início de ação e curta

duração. Tem como principais contraindica-

ções a história pregressa pessoal ou familiar

de hipertermia maligna e utilização em paci-

entes com alto risco de hiperpotassemia

(como grandes queimados, portadores de 2doenças neuromusculares) . Seus efeitos

colaterais mais importantes são: fascicula-

ções, hipercalemia, hipertermia maligna,

Farmacoterapia�no�controle�da�via�aérea

Revist a MED D’OR8

bradicardia (mais descrita em crianças) e 2trismo . Doses de 1,5 mg/kg em bolus podem

ser utilizadas.

b) Bloqueadores neuromusculares não

despolarizantes - Estas medicações com-

petem com os bloqueadores neuromuscula-

Não despolarizantes

Pancurônio

Vecurônio

Rocurônio

Início de ação

1-5 min

1-4 min

1-3 min

Duração de ação

45-90 min

30-60 min

30-45 min

Efeitos colaterais

taquiarritmias

hipotensão

hipotensão

Quadro 3. Características dos bloqueadores neuromusculares não despolarizantes aminoesteroides

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selective relaxant binding agent. Anesthesiology 2007 Feb;106(2):283-8.

res despolarizantes e bloqueiam a ação da

acetilcolina na junção neuromuscular. São

divididas em duas categorias: benzilisoqui-

nolinas e aminoesteroides. Os últimos são

mais indicados no uso emergencial da abor-

dagem à via aérea, e sua potência é inversa-

mente proporcional ao início de ação. Carac-

terizados pela ausência de fasciculações e

reversão da paralisia muscular com a utiliza-

ção de inibidores da acetilcolinesterase

como a neostigmina em doses de 0,06-0,08

mg/kg. Recentemente foi descrito um anta-

gonista seletivo do rocurônio (sugamadex) 19que demonstrou ser seguro e eficaz .

Farmacoterapia�no�controle�da�via�aérea

Revist a MED D’OR 9

Controle�glicêmico�no�âmbito�hospitalar.�O�que�há�de�novo?

Eduardo Sanchez - Médico do Serviço de Clínica Médica do Hospital Quinta D'Or, coordenador da Endocrinologia do Hospital Quinta D'Or, especialista em Clínica Médica, mestre em Endocrinologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro.(Tema apresentado no módulo de Medicina Interna da 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz)

controle glicêmico no paciente

internado é atualmente um dos

maiores desafios da medicina hos-

pitalar. Embora geralmente o diabetes melito

não seja o motivo primário da admissão no

hospital, é uma das comorbidades mais

frequentes. Além disso, durante a hospitali-

zação, pacientes sem diagnóstico prévio de

diabetes melito podem exibir hiperglicemia

transitória com posterior normalização do

estado metabólico, uma condição conhecida

como hiperglicemia de estresse. Indepen-

dentemente do diagnóstico de (diabetes

melito ou hiperglicemia de estresse), a hiper-

glicemia está associada a maior tempo de

permanência no hospital e aumento dos

custos de internação.

Em 2001, Van den Berghe publicou um estu-

do sobre uma unidade de cuidados intensi-

vos cirúrgica onde observou redução de

mortalidade e morbidade com terapia insulí-

nica intensiva, objetivando manter a glice-1mia abaixo de 110 mg/dl . Em 2004, o Ameri-

can College of Endocrinology (ACE) e a Ame-

rican Association of Clinical Endocrinologists

(AACE), em colaboração com a American

Association of Diabetes (ADA) e outras

organizações médicas, elaboraram reco-

mendações para o tratamento da hiperglice-2mia no paciente hospitalizado . Já em 2006,

o ACE e a ADA, em parceria, organizaram

uma força-tarefa e uma conferência para

definir um consenso sobre o controle glicê-3mico no paciente hospitalizado .

Embora a hiperglicemia esteja associada a

desfechos desfavoráveis, a intervenção para

normalizar a glicemia tem gerado resultados

divergentes. Estudos recentes com pacien-

tes criticamente enfermos, em particular o

“Normoglycemia in Intensive Care Evaluati-

on and Survival Using Glucose Algorithm

Regulation” (NICE-SUGAR), não consegui-

ram mostrar redução significativa da mortali-

dade ou registraram até mesmo aumento do

risco de mortalidade, alertando para os epi-4sódios de hipoglicemias graves . Reconhe-

cendo a importância desses achados, a

AACE e a ADA atualizaram, em 2009, o con-

senso sobre o manejo do controle glicêmico

no paciente hospitalizado, revendo as metas

glicêmicas e descrevendo protocolos e

procedimentos necessários para facilitar sua 5implementação . Finalmente, entendendo

esta área como uma prioridade nas diretrizes

clínicas, a Endocrine Society, dos Estados

Unidos, junto com outras organizações de

profissionais de saúde, organizou um

manuscrito, publicado em 2012, que apre-

senta as recomendações consensuais,

baseadas em evidências clínicas, sobre o

manejo da hiperglicemia no paciente não 6crítico hospitalizado .

Para os pacientes criticamente doentes, a

recomendação atual é iniciar insulinoterapia

para hiperglicemia em um limiar de glicemia

não superior a 180 mg/dl, com o objetivo de

manter o nível entre 140 e 180 mg/dl para a

maioria dos pacientes. O método escolhido é

a infusão contínua intravenosa de insulina.

Em geral, esses pacientes, após estabiliza-

ção clínica, requerem transição de adminis-

tração de insulina da via intravenosa para a

via subcutânea.

Entre os pacientes sem doença crítica, nas

unidades abertas, as metas glicêmicas

recomendadas são abaixo de 140 mg/dl em

jejum e abaixo de 180 mg/dl ao acaso. Para

esse grupo, os agentes anti-hiperglicêmicos

não insulina são inapropriados na maioria

das situações, sobretudo porque não permi-

tem ajuste de doses com resultados imedia-

tos em cenários clínicos que rapidamente

mudam, e porque apresentam alto risco de

efeitos adversos. Entretanto, os inibidores

da dipeptidil-dipeptidase-4 (DDP-4) torna-

ram-se opções atrativas para os pacientes

hospitalizados. Esses inibidores são agentes

orais que estimulam a secreção de insulina

endógena prandial e inibem a secreção de

glocagon, com baixo risco de hipoglicemia e

boa tolerabilidade.

Em um estudo piloto, multicêntrico e rando- mizado publicado em 2013, o uso da sitaglip-

tina isolada ou em combinação com insulina

basal mostrou-se seguro e eficaz no manejo

de pacientes diabéticos hospitalizados clíni-7cos e cirúrgicos . Insulina aplicada pela via

subcutânea, quando utilizada racionalmente,

ainda é considerado o agente mais eficaz e

seguro. O uso exclusivo de insulina subcutâ-

nea seguindo uma escala movel (sliding

scale) não é recomendado. Esse método

está associado a altas taxas de hipoglicemia

e hiperglicemia (variabilidade glicêmica) e

cetoacidose iatrogênica em diabéticos tipo

1. Comumente é utilizado sem consideração

adequada à sensibilidade insulínica, o que

faz com que as doses raramente sejam rea-

justadas.

A administração de insulina subcutânea

programada, com componentes basal, pran-

dial (bolus) e de correção, é a forma preferida

para se alcançar e manter um controle glicê-

mico adequado. O componente basal deter-

mina a supressão da produção hepática de

glicose, controlando a glicemia de jejum. As

opções de insulina são os análogos de ação

longa glargina e detemir, e a NPH. Pela

ausência de pico de ação pronunciado,

esses análogos levam vantagem sobre a

Revist a MED D’OR10

O

Medicina�Interna

insulina NPH, pois, se verdadeiramente

prescritos como componente basal, não

precisam ser suspensos em pacientes que

iniciarão jejum para cirurgia ou exames. O

componente prandial leva ao abrandamento

das elevações glicêmicas associadas ao

aporte nutricional, tendo-se como opções os

análogos de ação rápida lispro, asparte e

glulisina. Para os pacientes que se alimen-

tam por via oral, os análogos são preferidos

pela conveniência de administração imedia-

tamente antes das refeições e menores

taxas de hipoglicemia. O componente de

correção é um suplemento para as hipergli-

cemias pré-prandiais indesejadas, devendo-

se utilizar a mesma insulina prescrita como

componente prandial.

A despeito dos benefícios do esquema

basal-bolus-correção, muitos médicos relu-

tam em integrá-lo à sua prática clínica, pro-

vavelmente pela sua aparente complexidade

e pelo receio de hipoglicemia. Além disso,

em muitos pacientes hospitalizados a inges-

tão calórica fica comprometida pelas doen-

ças, exames complementares e procedi-

mentos cirúrgicos que requerem jejum.

Nesse contexto, um estudo multicêntrico e

randomizado publicado em 2013 comparou o

uso de esquema basal-bolus-correção com o

esquema basal-plus (insulina basal sem

insulina prandial) entre pacientes diabéticos

tipo 2 hospitalizados clínicos e cirúrgicos, e

foi observado que ambos os regimes resulta-

ram em melhoras similares no controle 8glicêmico .

A dosagem da hemoglobina glicada (A1C) é

útil nos pacientes hospitalizados com hiper-

glicemia e recomendada se o paciente não

apresentar resultado dentro dos últimos dois

meses. Ela pode ajudar na distinção entre

diabetes melito (> 6,5%) e hiperglicemia de

estresse (<6,5%) e na programação tera-

pêutica no momento da alta hospitalar. Em

2013, um comitê internacional de membros

apontados pela ADA, European Association

for the Study of Diabetes e International

Diabetes Federation publicou registro que

representa seu consenso sobre o papel da

hemoglobina A1C no diagnóstico de diabe-

tes melito, recomendando seu uso para esse 9fim .

Também merecem destaque os dispositivos

remotos usados para medir a concentração

de glicose no sangue (glicosímetros). Atual-

mente existem no mercado nacional glicosí-

metros hospitalares que garantem rastreabi-

lidade e gerenciamento informatizado. Do

ponto de vista clínico, o sistema de rastrea-

mento da glicemia capilar possibilita definir

uma faixa de normalidade, identificando

pacientes com hipoglicemia e hiperglicemia.

As medidas são analisadas, e a partir delas

geram-se relatórios organizados por pacien-

te ou por unidade de internação. O rastrea-

mento de um paciente, identificado pelo seu

prontuário (o aparelho faz leitura óptica do

código de barras da pulseira do paciente),

permite intervenções ativas de uma equipe

multiprofissional, para melhor controle indi-

vidual da glicemia. Por sua vez, o rastrea-

mento de uma unidade de internação, ao

longo de um período, é capaz de gerar indica-

dores gerenciais em tempo real, aferindo a

qualidade do serviço prestado pelo hospital.

No Hospital Quinta D'Or, adotamos, desde

2008, um protocolo específico de adminis-

tração de insulina subcutânea para os paci-

entes nas unidades abertas (quadro 1 e

figuras 1 e 2). O objetivo é assegurar qualida-

de e segurança nos cuidados e redução dos

custos hospitalares. Além disso, programas

de controle glicêmico no paciente hospitali-

zado vêm ganhando importância crescente

nos processos de acreditação hospitalar. Já

contamos com sistema de sinalização dos

pacientes com hiperglicemia nos quartos

(figura 3) e nos prontuários, com a padroniza-

ção dos análogos de insulina glargina e gluli-

sina como opções, impresso específico e

exclusivo de prescrição médica de insulina

(figura 1) e protocolo de tratamento de hipo-

glicemia. A perspectiva é ampliar a abran-

gência do programa de controle glicêmico,

revendo os processos nos setores de emer-

gência e nas unidades fechadas, fazendo

deste programa um projeto institucional

prioritário que vai beneficiar, sobretudo, o

paciente.

5Quadro 1. Metas glicêmicas recomendadas

Pacientes críticos: Iniciar intervenção com limiar não maior que 180 mg/dL. Manter glicemia entre 140 e 180 mg/dL. Metas glicêmicas inferiores (110-140 mg/dL) podem ser apropriadas em pacientes selecionados. Metas < 110 mg/dL ou >180 mg/dL não são recomendadas.

NÃO RECOMENDADO: < 110

ACEITÁVEL: 110 - 140

RECOMENDADO: 140 - 180

NÃO RECOMENDADO: > 180

Controle�glicêmico�no�âmbito�hospitalar.�O�que�há�de�novo?

Revist a MED D’OR 11

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Controle�glicêmico�no�âmbito�hospitalar.�O�que�há�de�novo?

Revist a MED D’OR12

Figura 1. Protocolo institucional, adotado no Hospital Quinta D'Or, para o controle glicêmico em pacientes internados em unidades abertas.

Figura 2. Sistema de sinalização, na entrada de cada unidade aberta, indicando que o paciente encontra-se inserido no protocolo de controle glicêmico.

Figura 3. Cartão informativo diário, orientando o paciente a aguardar a medição da glicemia antes de cada refeição.

O�que�aconteceu�com�os�transtornos�de�ansiedade�na�DSM5?

Leonardo F. Fontenelle - Psiquiatra, professor adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)e pesquisador de Neurociências do Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR)(Tema apresentado no módulo de Neurologia e Psiquiatria da 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz)

lassificar doenças sempre foi um desafio na medicina. Em algum momento da história, o debate entre

lumpers e splitters fez parte de cada uma de nossas especialidades. Enquanto os primeiros acreditavam que múltiplos estados mórbidos eram diferentes apresen-tações clínicas de uma mesma doença, os últimos tendiam a crer que a existência de determinadas peculiaridades fisiopatológi-cas era suficiente para falar em doenças conceitualmente diferentes. O equilíbrio entre lumpers e splitters é até hoje influencia-do pelos avanços nos conhecimentos fisiopatológicos de entidades clínicas que, ao menos idealmente, guiam nossas tentativas de separar a natureza em suas juntas (carve nature at its joints).

Em psiquiatria, talvez devido à pouca informação disponível sobre mecanismos fisiopatológicos dos transtornos mentais, a disputa entre lumpers e splitters continua acirrada. Historicamente, a contenda se inicia na existência do conceito de psicose

1única e termina no extremo oposto, com a proposta de múltiplas síndromes psicóticas, cada uma com seus sintomas, cursos e

2respostas ao tratamento . Ao menos na área das psicoses, os principais sistemas classificatórios em psiquiatria – ou seja, o Manual Estatístico e Diagnóstico dos Transtornos Mentais (DSM) e a Classifica-ção Internacional de Doenças (CID) – têm mantido uma postura intermediária entre as duas abordagens, incluindo como principais transtornos psicóticos a esquizofrenia, os transtornos bipolares, os transtornos depressivos e o transtorno esquizoafetivo, sem grandes inovações.

Curiosamente, o entendimento de outros transtornos mentais tem sido menos conservador do que aquele adotado em relação às psicoses, aparentando estar mais alinhado com a filosofia dos splitters, como pode ser notado na quinta edição do DSM

(DSM5), publicado pela Associação 3Americana de Psiquiatria em maio de 2013 .

Nesse manual, um grupo de transtornos mentais, classicamente pertencentes à égide dos transtornos de ansiedade (isto é, desde a publicação da terceira edição da

4DSM, em 1980) , sofreu importantes baixas e alguns acréscimos. Trata-se de uma importante mudança na metaestrutura da classificação psiquiátrica, embasada não apenas em achados clínicos, mas também em informações científicas importantes, provenientes de estudos de neuroimagem e genética.

Os transtornos de ansiedade formavam, até recentemente, o grupo de transtornos mentais mais frequentemente observados na população em geral, afetando até 18,1%

5da população em um ano . Incluíam classicamente condições como o transtorno do pânico, a agorafobia, as fobias específi-cas, a fobia social, o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), o transtorno do estresse pós-traumático (TEPT), o transtorno do estresse agudo, o transtorno de ansiedade generalizada (TAG), o transtorno de ansiedade devido a uma condição médica geral e o transtorno de ansiedade induzido por substância. As grandes baixas observa-das nessa área no DSM5 foram referentes ao TOC, ao TEPT e ao transtorno do estresse agudo. O TOC foi “promovido” a principal categoria diagnóstica de um grupo denomi-

6nado transtornos relacionados ao TOC , e o TEPT e o transtorno de estresse agudo alçados a conceitos centrais na categoria dos transtornos relacionados ao trauma e ao

7estresse .

A remoção do TOC dos transtornos de ansiedade deveu-se a uma série de achados, incluindo predomínio de emoções “não ansiosas” (como nojo e incompletude) em muitos pacientes e hiperativação de uma neurocircuitaria (frontoestriatal) essencial-mente diferente daquela envolvida em

pacientes com transtornos de ansiedade 8(amigdalino/hipocampal) . Em paralelo, o

chamado transtorno dismórfico corporal (ou feiura imaginária), até então classificado como somatoforme, juntou-se aos relacio-nados ao TOC por apresentar importantes relações com esta última condição, tanto do ponto de vista clínico (presença quase universal de comportamentos compulsivos, como checagens de “defeitos” físicos no espelho), quanto do ponto de vista neural (envolvimento dos circuitos frontoestriatais acima mencionados) e genético (por exemplo: pacientes com TOC apresentam história familiar de transtorno dismórfico corporal mais frequente do que indivíduos saudáveis).

A tricotilomania e o transtorno escoriativo, até então considerados transtornos do controle dos impulsos, foram também acrescentados ao grupo relacionado ao TOC, por guardarem importantes conexões genéticas com esta última condição. Finalmente, o transtorno de acumulação, antes considerado sintoma do transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo (quando leve) ou do TOC (quando grave), alcançou maior status nosológico e figura agora como doença independente, mas ainda pertencente ao grupo relacionado ao TOC. Todos os transtornos mentais pertencentes a esse grupo e caracterizados por um componente cognitivo podem agora ser classificados quanto ao grau de autocrítica ( insight) relacionado aos sintomas. A DSM5 pretende, com essa modificação, alertar o clínico para o fato de que pacientes com tais condições podem apresentar-se delirantes e, ainda assim, não merecerem o diagnóstico de um transtorno psicótico primário.

A remoção do TEPT e do transtorno do estresse agudo dos transtornos de ansieda-de foi uma tentativa de melhor caracterizar um grupo de transtornos mentais cuja

Revist a MED D’OR 13

C

Neurologia�ePsiquiatria

etiologia primária encontrava-se na ocorrência de experiências estressantes ou

7traumáticas . Embora esse grupo inclua condições caracterizadas por sintomas ansiosos proeminentes, são frequentemente observados também outros tipos de sintomas emocionais, como anedonia e disforia, raiva e agressividade, e sintomas dissociativos (isto é, depersonalização e

7desrealização) . Um interesse particular-mente significativo surgiu no subtipo dissociativo do TEPT, associado a bases neurobiológicas específicas, na essência, inconciliáveis com a conceitualização do TEPT como um transtorno de ansiedade (hiperativação do cíngulo anterior rostral e hipoativação da amígdala). A esse grupo de transtornos somaram-se os de ajustamento e um grupo de condições anteriormente classificadas dentre o capítulo de transtor-nos diagnosticados na infância e adolescên-cia, isto é, os transtornos de apego, com suas formas reativa (inibida) e desinibida.

As perdas experimentadas pelos transtornos

de ansiedade resultaram em um relativo encolhimento desse grupo, restando o

9 10transtorno do pânico , a agorafobia , as 11 12 13fobias específicas , a fobia social , o TAG ,

o transtorno de ansiedade devido a uma condição neurológica/médica geral e o transtorno de ansiedade induzido por substância. Ainda assim, somaram-se a eles o transtorno de ansiedade de separação e o mutismo seletivo, antecedentes desenvolvi-mentais frequentes do transtorno do pânico e da fobia social, respectivamente. A inclusão destas últimas formas obedece à filosofia da DSM5 de agregar, em um mesmo capítulo, condições que guardam entre si relações desenvolvimentais. Com a designação geral de “outros transtornos de ansiedade”, a DSM5 lista ataques de pânico com sintomas l imitados, ansiedade generalizada ocorrida na minoria dos dias e síndromes ligadas à cultura, como o Khyâl cap e “o ataque de nervos”.

Em resumo, na medida em que avanços na caracterização fenotípica e na identificação

dos correlatos neurais e genéticos dos transtornos mentais são alcançados, é natural que exista uma reorganização em sua classificação. Embora esse fenômeno tenha sido notado em relação aos transtornos de ansiedade (incluindo, ou, melhor ainda, excluindo o TOC, o TEPT e o transtorno de estresse agudo), o rearranjo classificatório não foi acompanhado de modificações paralelas no manejo terapêutico de seus sintomas. Atualmente, o tratamento farmacológico dos transtornos de ansieda-de, relacionados ao TOC e relacionados ao trauma ou estresse é baseado na administra-ção de inibidores da recaptação da serotoni-na e apresenta mais pontos semelhantes do que pontos discordantes entre si. Isso contradiz aqueles que acreditam que as modificações associadas à DSM5 têm motivações mercadológicas. Esperamos, no entanto, que uma abordagem que contemple as particularidades das condições aqui listadas permita o desenvolvimento de pesquisas e tratamentos mais específicos no futuro.

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O�que�aconteceu�com�os�transtornos�de�ansiedade�na�DSM5?

Revist a MED D’OR14

Neoplasia�pulmonar���relato�de�caso

Lilian d'Antonino Faroni - Radio-oncologista do Centro de Oncologia D'Or, da Rede D'Or São Luiz e do Inca, coordenadora da

residência médica em Radioterapia no Inca e mestre em Oncologia pela mesma instituição

(Caso clínico interativo com votação eletrônica, apresentado no módulo de Oncologia da 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz)

ISTÓRICOPaciente feminina, de 69 anos, com história de tosse não produ-

tiva. Em 2005, apresentou nódulo no lobo superior direito (LSD) de 2,0 cm e no lobo superior esquerdo (LSE) de 1,6 cm. Foi submetida a segmentectomia bilate-ral e amostragem linfonodal. Laudo his-topatológico (LHP): adenocarcinoma de 2,1 cm no maior eixo do LSD, com com-ponente broncoalveolar e margens livres; adenocarcinoma de 0,8 cm no maior eixo do LSE, com componente alveolar e margens livres; cinco linfono-dos negativos. Até abril de 2006 foi sub-metida a seis ciclos de carboplatin-taxol, mais seis ciclos de pemetrexede dissó-dico adjuvante. Em controle, não houve evidência de doença.

ANTECEDENTESTeve neoplasia de mama em 2003, trata-da com cirurgia conservadora seguida de radioterapia na mama residual, a esquerda. Fez uso de anastrozol por cinco anos, sem evidência de doença. Submeteu-se a duas cirurgias: colecis-tectomia e histerectomia por miomato-se. Ex-tabagista (fumava 80 maços/ano; tinha parado havia cinco anos). Nega uso de bebidas alcoólicas e de drogas.

Exame físicoPeso: 68 kg. Altura: 1,60 m. Lúcida, ori-entada no tempo e no espaço, hidratada, acianótica, eupneica. Pressão arterial (PA): 128 x 79 mmHg. Sem linfonodome-galias palpáveis. Ausculta pulmonar normal e membros inferiores sem ede-mas; pequenas varizes.

EXAMES Exame de sangue normal, incluindo

antígeno carcinoembrionário (CEA) de

5,2 (parâmetro é de até 5 ng/ml em fumantes e até 3 ng/ml em não fuman-tes) e alfafetoproteína (AFP) de 10,8 (até 9 ng/ml). Única alteração era um CA 19-9 de 123,7 (parâmetro é de até 37 U/ml).

Tomografia de tórax: lesão espiculada de 3,5 cm no maior eixo do lobo inferi-or direito (LID), com espessamento da superfície pleural adjacente e localiza-ção periférica (figura 1); discretas áreas de enfisema e ausência de linfo-nodomegalias mediastinais. Prova de função respiratória e ultrassonografia abdominal normais.

Biopsia pulmonar: adenocarcinoma de

grau 2.

PET-CT: hipercaptação em nódulo espicu-

lado no LID, com SUV (standardized upta-

ke value) de 12,8 (figura 2); ausência de

captação em linfonodos mediastinais;

hipercaptação em nódulo hepático, seg-

mento 6, medindo 1,7 cm no maior eixo,

com SUV de 5,7 (figura 3).

Figura 1. TC de tórax mostrando nódulo no

LID (seta)

Figura 2. PET-CT mostrando hipercaptação

em nódulo pulmonar (setas), sem captação

mediastinal

Revist a MED D’OR 15

H

Oncologia

Figura 3. PET-CT mostrando hipercaptação em

nódulo hepático (setas)

EVOLUÇÃO

A lesão hepática foi submetida a biópsia

guiada por TC, e o diagnóstico indicou hepa-

tocarcinoma. A revisão de lâminas apontou

provável colangiocarcinoma. Por decisão da

Cirurgia Oncológica, foi considerada elegível

para segmentectomia hepática.

Quanto à lesão pulmonar, as opções terapêu-

ticas seriam cirurgia ou radioterapia estereo-

tática (SBRT – stereotactic body radiation

therapy), ambas com as mesmas chances

de controle local da doença (em torno de

94%, já que se trata de um Estadio I).

Submetida a SBRT na lesão pulmonar, na

dose de 54 Gy, em três frações de 18 Gy.

Evoluiu muito bem, sem toxicidades nem

complicações (figura 4).

Submetida a segmentectomia do segmento

6 hepático, o LHP mostrou colangiocarcino-

ma de 0,7 cm de margens livres. Não realizou

QT adjuvante.

Está há um ano sem evidência de doença.

Figura 4. TC de tórax pré e pós-tratamento

de radioterapia estereotática

DISCUSSÃO

Provavelmente se consideraria que esta

paciente tem doença metastática no fígado,

caso a lesão não fosse biopsiada. É impor-

tante confirmar o diagnóstico, especialmen-

te neste caso (paciente com duas neoplasias

anteriores).

REFERÊNCIAS

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comparison of surgical intervention

and stereotactic body radiation therapy

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small-cell lung cancer. J Thorac Oncol.

2013 Feb;8(2):192-201.

Quanto à comparação entre cirurgia e radio-

terapia estereotática para neoplasias de

pulmão Estadio I, apesar de o controle local e

de a sobrevida livre de doença serem seme-

lhantes, a sobrevida global ainda é maior

com a cirurgia. Isso se deve ao fato que não

há estudos randomizados sobre o tema,

apenas retrospectivos, nos quais nitidamen-

te há um viés de seleção entre os pacientes.

Eles são jovens e possuem menos comorbi-

dades no grupo da cirurgia quando compara-

do ao da radioterapia.

Esta paciente recusou o tratamento cirúrgi-

co. O importante é a vontade do paciente ser

levada em conta quando existe mais de uma

opção curativa para sua doença.

Neoplasia�pulmonar���relato�de�caso

Revist a MED D’OR16

NTRODUÇÃOCom o nascimento de um recém-nascido (RN) prematuro, imediatamente após a

ligadura do cordão umbilical tem início um quadro de estresse metabólico que precisa ser contornado o mais rapidamente possível. Nesse período da vida do ser humano, nossa intervenção pode repercutir por toda a exis-tência de um indivíduo. Da mesma forma, deixar de adotar algumas condutas pode ser igualmente nocivo, como afirmam as hipóte-ses que acreditam na existência de “janelas de atuação” em que poderíamos definir programações celulares associadas ao desenvolvimento de doenças em outras etapas da vida – como a obesidade, hiper-tensão arterial sistêmica, doença coronaria-

1na, diabetes melito etc.

O manuseio nutricional adequado permite melhores resultados em RNs prematuros, dando-lhes a quantidade ideal de aminoáci-

2dos já nas primeiras horas de vida. Prematu-ros extremos, alimentados corretamente, apresentam, por exemplo, melhores resulta-dos na incidência de doença pulmonar crôni-ca (broncodisplasia pulmonar), menores índices de retinopatia da prematuridade, sepse bacteriana tardia, enterocolite necroti-zante, coléstase, entre outros. Todos esses quadros estão ligados ao estado nutricional.

O desenvolvimento do sistema nervoso central também deve ser levado em conside-ração, pois se encontra em ritmo acelerado desde o início do último trimestre de gesta-ção até por volta dos 2 anos de idade. Hoje em dia, o foco de melhoria da assistência ao recém-nascido prematuro está se voltando cada vez mais para a preservação da integri-dade do sistema nervoso central. Qualquer evento infeccioso ou comprometimento da oferta de nutrientes necessários para o crescimento nesse período representa gran-de risco para o desenvolvimento neuropsico-motor do indivíduo.

NUTRIÇÃO ENTERALA via enteral deve ser utilizada sempre que

Manuseio�nutricional�para�o�prematuro

Gustavo Pinheiro - Coordenador da UTI Neonatal do Hospital Oeste D'Or

(Tema apresentado no módulo de Pediatria da 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz)

possível, e o leite materno é o alimento prefe-rencial.

O intestino não é apenas um órgão onde ocorre a digestão e a absorção de alimentos. É também o maior órgão do sistema imunoló-gico, tem importantes funções endócrina e exócrina e contém uma inervação equivalen-te à quantidade de tecido nervoso presente

3na medula espinhal.

Dessa forma, é de extrema importância a introdução do que chamamos de dieta ente-ral trófica nas primeiras horas de vida. Essa dieta consiste na ingestão de um volume de até 24 ml/kg/dia ou 1 ml/kg/h e pode ser iniciada em grande parte dos RN prematu-ros. A introdução da dieta enteral trófica permite um desenvolvimento mais rápido do trato gastrointestinal (TGI) com o estímulo ao desenvolvimento de microvilosidades, atua como “down-regulation” inflamatório (previne a liberação de agentes inflamatórios ou interrompe a cascata inflamatória local), coloniza o intestino com bactérias menos patogênicas do que naqueles recém-nascidos que persistem por alguns dias em dieta zero, estabelece uma melhor homeos-tase ao liberar alguns hormônios importan-tes para o nosso metabolismo, além de fornecer elementos que vão propiciar a for-mação da barreira mucosa intestinal. A progressão do volume da dieta vai variar de acordo com o grau de aceitação, mas o limite normalmente utilizado é de até 20 ml/kg/dia.

6Morgan et al. não viram associação entre enterocolite necrotizante (NEC) e progres-sões de volume de dieta até 30-35 ml/kg/dia, mas lembram que seu estudo teve pouca participação de prematuros extremos e pequenos para a idade gestacional com sofrimento fetal crônico. Também é bom lembrar que se espera haver um certo grau de resíduo gástrico pela imaturidade do TGI, e isso não é motivo para impedir o início da dieta ou suspendê-la –, a não ser que a quan-tidade de resíduo apresente-se persistente-mente elevada, com ausência de peristalses

e evacuações, na presença de regurgitações ou distensão abdominal e instabilidade clínica. Devemos manter uma taxa calórica ideal em torno de 110-135 kcal/kg/dia. Taxas calóricas em torno de 140-150 kcal/kg/dia, apesar de seguras a curto prazo, só devem ser atingidas na dieta daqueles RNs prema-turos com dificuldade de ganho ponderal pois essas taxas podem estar associadas a

4 uma deposição desequilibrada de gordura.

A eficácia do uso de probióticos ainda não está assegurada, pois falta definir a quanti-dade e a qualidade das cepas que podem ser introduzidas na dieta sem aumentar o risco

5de infecções.

Uma grande preocupação é o desenvolvi-mento de NEC. Quanto mais prematuro for o RN, maior o risco de desenvolver a doença. A NEC, no entanto, está associada a outros fatores além da prematuridade, que podem ser vistos na tabela abaixo:

Fatores associados à NEC:

Prematuridade

Índices de Apgar baixos

Corioamnionite / Tempo de bolsa rota > 18h

Exsanguinotransfusão

Doenças cardíacas congênitas

Defeitos do tubo neural

NUTRIÇÃO PARENTERALNos casos em que não podemos utilizar o intestino para suprir as necessidades meta-bólicas/energéticas ou em que a previsão é de se chegar à dieta plena somente após um período mais prolongado, faz-se necessário o uso da nutrição parenteral (NPT).

Quanto mais prematuro for o RN, maior será a necessidade de aminoácidos. Esses nutri-entes devem ser introduzidos rapidamente na dieta, já em doses elevadas de 3-4

Revist a MED D’OR 17

I

Pediatria

g/kg/dia, sobretudo nos prematuros extre-mos, que, além de necessitarem de mais aminoácido em comparação com um RN a termo, precisarão de um período maior de adaptação do TGI. Os aminoácidos são comercializados em frascos que permitem a infusão imediata, e as farmácias dos hospi-tais que tenham unidades de terapia intensi-va neonatal devem ter esse material em estoque, assim como fazem com o surfac-tante exógeno. O grande fornecimento de aminoácido irá gerar um desequilíbrio entre a oferta de calorias nitrogenadas e não nitro-genadas, mas isso não é fator de preocupa-ção na população neonatal. É esperado, ainda, que haja elevação dos níveis séricos de ureia, o que não representa sinal de toxici-dade nem efeito colateral. As formulações pediátricas não costumam acentuar a acido-se metabólica, que acontecia quando não se tinha à disposição formulações específicas para a população pediátrica. Essas não são indicações para suspender a NPT. A taurina está associada a menor indução de colésta-se e melhores resultados de retinopatia e acúmulo de proteínas no organismo.

A infusão de lipídeos deve ser iniciada a partir do segundo dia de vida em doses mais baixas (1,0-1,5 g/kg/dia), e sua oferta deve ser aumentada gradualmente. Quanto à formulação, não se observam resultados diferentes quando se compara a utilização apenas de triglicerídeos de cadeia longa ou sua mistura com os de cadeia média. Já o uso de óleo de oliva permite uma maior ofer-ta de vitamina E em comparação com o óleo

2de soja.

Devemos unir as infusões (aminoácidos, lipídeos, glicose, eletrólitos, vitaminas e oligoelementos) o mais rapidamente possí-vel, a fim de minimizar a manipulação do acesso venoso profundo, que muitas vezes é único. Baixas velocidades de infusão podem diminuir a biodisponibilidade de vitaminas.

A glicose deve ser infundida entre 6- 8 mg/kg/min. A introdução precoce de ami-noácidos permite a síntese de insulina, que dificulta o surgimento da intolerância à glico-se. A glicemia deve ser mantida entre 45-144 mg/dl sendo que a persistência de glice-

mias acima de 180 mg/dl está associada a 6um pior prognóstico. A hiperglicemia preju-

dica a síntese proteica e promove a deposi-ção de gordura. Portanto, sem o aumento da massa “magra”, não é uma forma de cresci-mento adequada. Uma boa estratégia frente à hiperglicemia, levando-se em conta que o RN já recebe uma dose adequada de aminoá-cido, é reduzir a infusão de lipídeos até 1,0-1,5 g/kg/dia, diminuir gradualmente a infu-são de glicose até chegar a 4,0 mg/kg/min e, caso o problema persista, iniciar infusão de insulina. O uso rotineiro de insulina é contra-

indicado por prejudicar a síntese proteica no organismo.

A taxa calórica oferecida pela NPT deve ficar em torno de 110-120 kcal/kg/dia, por ser a faixa que permite uma maior síntese proteica.

A taxa hídrica deve ser norteada evitando-se duas complicações: desidratação e persis-tência do canal arterial. Na primeira semana de vida, podemos utilizar os valores da tabela abaixo, de acordo com o peso e a idade.

Os valores devem ser ajustados de acordo com a evolução do paciente, levando-se em consideração a individualidade e a imprevisibilidade características da assistência ao RN prematuro.

REFERÊNCIAS:

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of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), supported by the European Society of Pediatric Research (ESPR), J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005 Nov;41 Suppl. 2:S1-87.

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4. Agostini C, Buonocore G, Neu J, et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: Commentary from the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition – Committe on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Jan;50(1):85-91.

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8. Velaphi S. Nutritional requirements and parenteral nutrition in preterm infants. S Afr J Clin Nutr. 2011;24(3):S27-S31.

9. Deshpande G, Rao S, Patole S, et al. Updated meta-analisys of probiotics for preventing necrotizing enterocolitis in preterm neonates. Pediatrics. 2010 May;125(5):921-30.

10. Martin CR, Brown YF, Ehrenkranz RA, et al; Extremely Low Gestational Age Newborns Study Investigators. Nutritional practices ans growth velocity in the first month of life in extremely premature infants. Pediatrics. 2009 Aug;124(2):649-57.

11. Fush,C, Bauer K, Böhles HJ, et al; Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Society for Nutritional Medicine. Neonatology/Paediatrics - Guidelines on parenteral nutrition, Chapter 13. Ger Med Sci. 2009 Nov 18;7:Doc15.

Manuseio�nutricional�para�o�prematuro

Revist a MED D’OR18

Idade 1º dia 2º dia 3º dia 4º dia 5º dia 6º dia

>1500g 60 -80 80 -100 100 -120 120 -150 140 -160 140 -160

<1500g 80 -90 100 -110 120 -130 130 -150 140 -160 160 -180

Taxa hídrica na primeira semana de vida (ml/kg/dia)

Bioética�Clínica:�Um�caminho�para�o�reencontro�com��A�arte�perdida�de�cuidar��

Marcelo Kolblinger de Godoy - Médico dos hospitais Copa D'Or e Quinta D'Or. Especialista em Medicina Legal e Pediatria, mestrando em

Bioética, Ética Aplicada e Saúde Coletiva (PPGBIOS/UERJ). Pós-Graduado em Direito Médico (EPD) e em Avaliação do Dano Corporal Pós-

Traumático (Universidade de Coimbra – Portugal).

(Tema discutido no módulo de Bioética, na sala de Medicina Intensiva da 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz)

termo “bioética”, neologismo

criado por Van Rensselaer Potter na

década de 1970, é definido na

“Enciclopédia de Bioética” como o estudo

sistemático das dimensões morais – incluin-

do a visão, a decisão, a conduta e as normas

– das ciências da vida e da saúde, utilizando

uma variedade de metodologias éticas num 2contexto interdisciplinar .

A Bioética Clínica é o ramo da bioética, ou da

ética aplicada, que procura estabelecer

conceitos e metodologias práticas para

abordagem dos dilemas éticos e morais que

surgem da prática e dos procedimentos

realizados no âmbito da assistência à saúde.

Tem por objetivos a identificação, análise e

proposição de soluções para esses proble-

mas, buscando a melhor solução possível

que guarde simultaneamente relação com a

moralidade e a legalidade, ou seja, que se

constitua, ao mesmo tempo, em um ato

bom, justo e lícito.

Faz parte do senso comum a ideia de que,

com os extraordinários avanços tecnocientí-

ficos das últimas décadas, cada vez mais

têm ocorrido dilemas éticos na prática médi-

ca. Se antes esses conflitos eram exceções,

eles se tornaram rapidamente rotina, e

devem ser percebidos e enfrentados por

todos os profissionais que se dedicam à 1prática da arte médica , pois causam muita

insegurança psíquica, moral, legal e adminis-

trativa às partes envolvidas.

A prática tem mostrado que a maior parte

dos conflitos nasce do dever moral do profis-

sional da saúde em promover o “bem científi-

co” do paciente, contrapondo-se com o

“bem existencial” que o paciente deseja

receber. Temos, ainda, temas efervescentes

como terminalidade da vida, alocação de

recursos cada vez mais escassos, além da

transformação da antiga relação médico-

paciente em uma relação médico-hospital-

plano de saúde-paciente, que provocou não

só o distanciamento entre o profissional de

saúde e quem recebe o tratamento, como

imbróglios administrativos que geram confli-

tos práticos e morais.

Por tudo isso, é recomendado que toda

unidade de saúde mantenha em atividade

um serviço especializado em Bioética para

prestar consultoria individual ou coletiva aos

profissionais da assistência à saúde,

pacientes e familiares frente aos casos de

conflitos morais, garantindo que os valores

individuais, coletivos e institucionais sejam

analisados, compreendidos, respeitados e

harmonizados, na medida do possível.

O interesse mundial pelo tema é tão relevan-

te que a Unesco, órgão do qual o Brasil é

membro desde 1964, aprovou em 2005 a

Declaração sobre Bioética e Direitos Huma-

nos. Em seu artigo 19, o documento reco-

menda a instituição de Comissões de Ética

independentes, multidisciplinares e pluralis-

tas a fim de prestar aconselhamento sobre

problemas éticos em situações clínicas,

promover o debate, a educação, a conscien-

tização do público e o engajamento com a

bioética, entre outros objetivos.

Atualmente, mais de 90% das instituições de

saúde norte-americanas dispõem de comi-3tês de consulta bioética (CCB) , e a experiên-

cia mundial tem apontado as seguintes

vantagens com a implantação dos CCBs:

I. enriquecimento do processo de tomada 9de decisão por parte da equipe de saúde ;

II. diminuição de processos jurídicos e 4,5concomitante redução de custos ;

3III. facilitação de gestão ;

IV. diminuição de tensões psicológicas 6diante de conflitos morais ;

V. inseridos na estrutura hospitalar, se

apresentam imprescindíveis para discu-

tir, orientar e sugerir o melhor para todos 9os envolvidos .

Conforme nos ensina o bioeticista espanhol 1,11 Diego Gracia , no processo de tomada

decisões frente a conflitos morais, a anam-

nese e o exame físico são ferramentas fun-

damentais, pois juízos clínicos e éticos fun-

damentados em noções exatas e fatos preci-

sos conduzirão a decisão a duas perspecti-

vas distintas. De um lado, a opinião da medi-

cina, avaliando aquilo que a ciência conside-

ra o melhor para a pessoa; de outro, a ótica

do paciente, levando em consideração sua

vontade, aquilo que ele julga melhor para si

mesmo. Dessa forma, como veremos adian-

te, chega-se a um equilíbrio entre o princípio

da beneficência do médico e o princípio da

autonomia do paciente/representante, fonte

mais comum de conflitos morais na assis-

tência à saúde, como dito anteriormente.

Revist a MED D’OR 19

O

Terapia�Intensiva

Esse processo decisório deve sempre se

basear em metodologia adequada que possi-

bilite um estudo racional, sistemático e

objetivo desses problemas. Este parte sem-

pre do princípio fundamental do respeito à

dignidade da pessoa humana, e todos os

participantes devem ter uma atitude com-

preensiva e tolerante diante dos valores e

posicionamentos divergentes, respeitando a

pluralidade ético-cultural da sociedade

contemporânea.

Dentre as metodologias empregadas no

processo de tomada de decisões, o mais

utilizado é o método principialista de análise

bioética de Beauchamp e Childress (quadro

1), que fundamenta o sistema nacional de

ética em pesquisa. É praticamente impossí-

vel compreender a história recente da Bioéti-

ca sem conhecer esse método. A vantagem

do principialismo é ser operacional, o que

facilita a análise dos casos e faz dele um

componente necessário do debate bioéti-10co . O método parte da ponderação de qua-

tro princípios fundamentais (autonomia,

beneficência, não maleficência e justiça) que

são, por natureza, deveres prima facie. Os

deveres prima facie são obrigações que

devem ser cumpridas a não ser que confli-

tem, numa situação determinada, com outra 10obrigação igual ou mais forte . São deveres

não absolutos e que não guardam grau de

subordinação entre si. Sua hierarquização

deve ser estabelecida conforme cada caso

concreto.

71) O princípio da autonomia determina que

os indivíduos capazes de deliberar sobre

suas escolhas pessoais devem ser tratados

com respeito pela sua capacidade de deci-

são. As pessoas têm o direito de decidir

sobre as questões relacionadas ao seu corpo

e à sua vida. Praticamente todas as

teorias da autonomia consideram duas

condições essenciais: a liberdade (indepen-

dência de influências controladoras) e a

qualidade do agente (capacidade de agir

intencionalmente).

Nessa linha, para pacientes com sua capaci-

dade civil plena, quaisquer atos médicos

devem ser autorizados pelo paciente, procu-

rando sempre proporcionar o melhor benefí-

cio possível dentro das escolhas individuais

do paciente. Para pessoas sem capacidade

civil plena, recorremos à decisão substituta

do representante legal (pessoa escolhida

através de dispositivos legais) ou do repre-

sentante moral (pessoa responsável pelas

escolhas do melhor interesse do representa-

do e não legalmente constituída). Esta deci-

são substituta só é moralmente justificada

se seguir um destes modelos: julgamento

substituto, pura autonomia ou melhor inte-

resse – cada um com sua base teórico-

prática específica.

72) O princípio da beneficência refere-se à

obrigação moral de agir em benefício dos

outros, com a obrigação de conceder benefí-

cios, de prevenir e reparar danos e de pesar e

ponderar os possíveis benefícios em compa-

ração com os custos e os possíveis danos

causados por uma ação. Suas principais

regras são:

I. proteger e defender os direitos dos

outros;

II. evitar que outros sofram danos;

III. eliminar condições que causarão danos

a outros;

IV. ajudar pessoas inaptas e

V. socorrer pessoas que estão em perigo.

73) O princípio da não maleficência determi-

na a obrigação de não infligir dano intenci-

onalmente a outrem e, quando isso não for

possível, estabelece que a ação do médico

sempre deve causar o menor prejuízo ou

agravo à saúde do paciente. É universalmen-

te consagrado através do aforismo hipocráti-

Outro método que merece destaque é o de

Diego Gracia¹¹ (quadro 2), que privilegia os

critérios de segurança no processo de toma-

da de decisão. Para esse método, é conditio

sine qua non que a decisão não pode ser

antijurídica e que o decisor deve estar dis-

posto a defendê-la publicamente. Caso

contrário, a decisão deve ser revista, porque

talvez não reúna elementos moral e/ou legal-

mente justificados.

Quadro 1. Método Principialista¹¹

1. Princípios prima facie: autonomia,

beneficência, não maleficência e

justiça.

2. Princípios reais e efetivos:

hierarquizar os princípios prima facie

em conflito, considerando a situação

concreta e as consequências

previsíveis.

a hierarquia pode variar de pessoa

para pessoa, segundo a percepção

que se tenha da situação concreta.

levar em consideração o maior

número de perspectivas, para

enriquecer a análise, antes de tomar

uma decisão.

Revist a MED D’OR20

Bioética�Clínica:�Um�caminho�para�o�reencontro�com��A�arte�perdida�de�cuidar��

co primum non nocere (primeiro não prejudi-

car), cuja finalidade é reduzir os efeitos

adversos ou indesejáveis das ações diag-

nósticas e terapêuticas no ser humano.

74) O princípio da justiça estabelece como

condição fundamental a obrigação moral de

tratar cada indivíduo conforme o que lhe é

devido. Distribuir os riscos e benefícios

igualmente (princípio da igualdade), prote-

gendo os vulnerados através de fatores de

correção (princípio da equidade), favorecen-

do assim o igualitarismo de oportunidades,

ou seja, que todas as pessoas tenham a

mesma chance de atingir o resultado

pretendido.

Assim sendo, após breve apresentação da

Bioética Clínica e de dois dos processos de

tomada de decisão frente a conflitos morais,

juntamente com as metodologias mais

utilizadas, passemos à análise do caso

apresentado na 8ª Jornada da Rede D'Or São

Luiz.

Naquele raro momento, foi apresentado o

caso de um paciente hipertenso e diabético,

que deu entrada na emergência com quadro

grave de febre, cansaço e precordialgia,

sendo diagnosticadas sepse pulmonar e

síndrome coronariana aguda, com indicação

de cateterismo de urgência. No momento

em que foi confrontado com a notícia da

necessidade do exame invasivo, o paciente

recusou o procedimento indicado.

Nesse caso, estamos diante de um conflito

bioético em que há confronto do princípio da

beneficência do médico com o princípio da

autonomia do paciente, situação que é, de

longe, a fonte mais comum de conflitos

morais na prática médica. Em um caso como

este, o paciente tem o direito de se recusar a

receber um tratamento que não deseja,

conforme artigo 146 do Código Penal abaixo

apresentado in verbis, e sua violação pode

inclusive configurar crime.

Art. 146 - Constranger alguém, mediante

violência ou grave ameaça, ou depois de lhe

haver reduzido, por qualquer outro meio, a

capacidade de resistência, a não fazer o que

a lei permite, ou a fazer o que ela não manda:

Pena – detenção, de três meses a um ano, ou

multa.

§ 3º – Não se compreendem na disposição

deste artigo: (excludentes da tipicidade)

I – a intervenção médica ou cirúrgica, sem o

consentimento do paciente ou de seu repre-

sentante legal, se justificada por iminente

perigo de vida;

Para a solução desse caso, levou–se em

conta que o paciente encontrava–se em

risco iminente de vida e que sua autonomia

estava completamente comprometida pela

doença (hipotensão arterial, hipoxemia),

alterando seu juízo crítico e interferindo,

assim, nas suas escolhas autônomas. Além

disso, para uma deliberação racional é

necessário que o paciente esteja de posse

de todas as informações e opções (escolha

esclarecida) pertinentes ao caso, o que não

acontecia naquele momento. Os médicos

decidiram, então, pela entubação orotraque-

al e enviaram o paciente para o exame. Pre-

valeceu, assim, o princípio da beneficência,

neste caso classificado como paternalismo

fraco.

7O paternalismo é a ação de contrariar as

preferências ou ações conhecidas de outra

pessoa, justificando a atitude com base no

objetivo de beneficiar a pessoa que vai ser

contrariada ou de evitar que ela sofra danos.

Pode ser:7 Paternalismo fraco : um agente intervém

por beneficência ou não maleficência

apenas para prevenir uma conduta subs-

tancialmente não voluntária – ou seja,

para proteger as pessoas contra suas

próprias ações substancialmente não

voluntárias. Tais ações incluem casos de

consentimento que não são adequada-

mente informados, casos de depressão

severa, qualquer outro caso que impeça a

deliberação racional e casos de dependên-

cia severa que impossibilite a escolha e a

ação livre.7 Paternalismo forte : em contraposição,

envolve intervenções com o fim de

beneficiar uma pessoa, a despeito de as

escolhas arriscadas da pessoa serem

informadas, voluntárias e autônomas. Um

partidário de paternalismo forte se recusa

a consentir com os desejos, as escolhas e

as ações autônomas de uma pessoa a fim

de protegê-la, com frequência restringindo

a informação disponível e passando por

c i m a d e e s c o l h a s i n f o r m a d a s e

voluntárias.

Acontece que, no exame, foi diagnosticada

doença coronariana grave, sendo necessária

uma intervenção cirúrgica. Para tanto,

porém, era necessária primeiro a estabiliza-

ção do quadro clínico. Por volta do quarto dia

de tratamento, já com parâmetros inflamató-

rios estabilizados, voltou-se à discussão

sobre a realização da cirurgia, e duas condu-

tas foram oferecidas: a primeira, retirar

sedação, extubar e solicitar novo consenti-

mento, sendo que o representante moral do

paciente afirmara que não iria consentir com

a cirurgia, não se sentindo confortável para

consentir com o ato; a segunda era levar o

paciente para o centro cirúrgico ainda entu-

bado, realizar a cirurgia sem o consentimen-

to deste e, quando este “acordasse”, tudo

lhe seria explicado.

Revist a MED D’OR 21

Bioética�Clínica:�Um�caminho�para�o�reencontro�com��A�arte�perdida�de�cuidar��

Quadro 2. Método de Diego Gracia¹¹1. Identificação do problema; verbalizá-

lo claramente. 2. Análise dos fatos: quanto mais

claros estiverem, mais fácil será a análise ética.

3. Identificação dos valores implicados. 4. Identificação dos valores em

conflito: reformulação do problema.5. Identificação do conflito de valor

fundamental. 6. Deliberação sobre o conflito

fundamental: deliberar sobre cursos de ação

possíveis, reduzindo-os a propostas reais e não ideais

deliberar sobre o curso ótimo de ação

7. Tomada de decisão. 8. Critérios de segurança: defender a decisão publicamente verificar se a decisão é antijurídica

REFERÊNCIAS:

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Acesso em: 09 dez. 2013.

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Revist a MED D’OR22

Bioética�Clínica:�Um�caminho�para�o�reencontro�com��A�arte�perdida�de�cuidar��

Agora estamos diante de um segundo

momento de conflito bioético, em que o

princípio da beneficência novamente colide

com a autonomia do paciente. A diferença é

que, antes, este havia expressado sua vonta-

de em condições de completa autonomia, e

agora teria a autonomia restringida, mas não

correria mais risco de vida – muito pelo con-

trário, agora estaria em franca melhora clíni-

ca e laboratorial.

Após discussão e deliberação com as partes

envolvidas no processo decisório, optou-se

por realizar a extubação e solicitar autoriza-

ção do paciente, pois, caso contrário, além

de configurar flagrante condição de paterna-

lismo forte do médico, objetivamente viola-

ríamos o artigo 146 do Código Penal, além de

outros do Código de Ética Médica.

Cabe aqui consideração muito importante:

no momento de incerteza, o decisor tem

somente compromisso de tomar decisões

prudentes, ou seja, racionais ou ao menos 12razoáveis . Para que um ato seja considera-

do razoável à luz do ordenamento jurídico,

necessita minimamente:

guardar relação de causalidade entre o

meio adotado e as finalidades buscadas,

ou seja, se meios adotados são capazes

de atingir o fim desejado (teste da adequa-

ção),

não haver outra medida adequada com

menores violações a outros bens jurídicos

(teste da necessidade),

que o benefício gerado supere as desvan-

tagens igualmente trazidas pelo mesmo 13(teste da proporcionalidade) .

CONCLUSÃO

Este caso presta-se a mostrar que conflitos

bioéticos são mais frequentes do que se

imagina e que as decisões não são únicas.

Neste caso, por exemplo, temos duas alter-

nativas totalmente antagônicas para o

mesmo paciente.

Em tempos de predomínio da ciência e da

tecnologia sobre o humanismo na prática

médica diária, a Bioética Clínica é uma ferra-

menta capaz de nortear decisões que sejam

simultaneamente moral e legalmente justifi-

cáveis, e o consultor em Bioética Clínica é

alguém treinado para auxiliar os profis-

sionais ou outras pessoas responsáveis por

tomar decisões. O seu papel é auxiliar nesse

processo, problematizando, ampliando a

complexidade do problema e, por conseguin-

te, aumentando o número de alternativas

que possam servir como solução.

oram 82 sessões, entre debates, conferências e apresentações

de casos clínicos interativos com votação eletrônica, reunindo

mais de 100 palestrantes e um público de mais de 400

pessoas. A 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz consolidou-se como um

importante evento de atualização e troca de experiências para

médicos e estudantes do 6º ano de Medicina, mostrando um pouco

do que há de mais novo em diversas especialidades.

Dividido em sete módulos (Cardiologia, Emergência, Medicina

Interna, Neurologia e Psiquiatria, Oncologia, Pediatria e Terapia

Intensiva), o evento realizado em 19 de outubro, no Rio de Janeiro,

8ª�Jornada�Rede�D'Or�São�Luiz

Pílulas�da�medicina�atualfoi aprovado para certificação de atualização profissional pela

Comissão Nacional de Acreditação (CNA). As sessões contaram

pontos para nove especialidades e duas áreas de atuação:

cancerologia cirúrgica (3,5 pontos), cancerologia clínica (3,5

pontos), cardiologia (4), clínica médica (4), endocrinologia (2,5),

medicina intensiva (4), neurologia (4), pediatria (2,5), psiquiatria (2),

medicina de urgência (4) e neonatologia (1).

Nas próximas páginas, você vai ler um pouco sobre algumas das

palestras apresentadas na Jornada, cujo tema foi “Integrando

conhecimentos para a excelência em saúde”.

F

Revist a MED D’OR 23

Emergência

azamento de 40 toneladas de gases

tóxicos na fábrica de pesticidas da

empresa norte-americana Union

Carbide, em Bhopal (Índia), em dezembro de

1984: entre 3 mil e 8 mortes inicialmente, de

150 mil a 600 mil vítimas não fatais. Ataque

com gás sarin no metrô de Tóquio, em março

de 1995: 5.500 vítimas, 11 mortes. Atentado

a bomba em Oklahoma City, abril de 1995:

444 feridos, 168 mortos. Ataque terrorista

em 11 de Setembro, em Nova York: 2.997

mortes.

Por trás desses números, há um trabalho

intenso de médicos de diversas especialida-

des, para tentar minimizar as perdas huma-

nas. Esse foi o tema da palestra “Aprendiza-

dos históricos de atendimento a desastres”,

apresentada no módulo Emergência pelo

cirurgião Antonio Marttos, professor assis-

tente de cirurgia da Universidade de Miami e

diretor da área de Telemedicina do Trauma do

Ryder Trauma Center do Jackson Memorial

Hospital.

Marttos citou esses e outros casos (como o

incêndio na boate Kiss em Santa Maria, em

janeiro do ano passado, e bombas na mara-

tona de Boston, em abril) para mostrar a

importância, as dificuldades e os paradig-

mas ligados a atendimentos desse tipo. Ao

listar prós e contras de diversos procedimen-

tos, ele destacou que o uso de torniquetes

ajuda a salvar vidas sem aumentar o risco de

perda de membros, afirmou que cirurgias à

distância podem obter resultados semelhan-

tes ao de estruturas mais amplas e ponderou

que ainda não há consenso sobre qual a

estratégia ideal para reanimar pacientes

feridos.

O cirurgião também contou sua experiência

no socorro a vítimas do terremoto no Haiti,

em janeiro de 2010. Menos de 24 horas

depois do tremor, ele partiu com a equipe

para Porto Príncipe. Marttos contou que

eram feitas mais de 120 amputações por dia,

Cirurgião�relata�como�é�o�socorro�em�grandes�desastres

V

inclusive em calçadas, para aproveitar a luz

dos postes. A comunicação com o hospital

de Miami era direta – foi possível, inclusive,

levar alguns pacientes para lá. Ele descreveu

a participação na operação de resgate como

uma experiência única. “Tudo nos fez enten-

der por que somos médicos e estávamos

ali.”

Dr. Antonio Marttos - professor assistente de cirurgia da Universidade de Miami e diretor da área de Telemedicina do Trauma do Ryder Trauma Center do Jackson Memorial Hospital.

Revist a MED D’OR24

EmergênciaTelemedicina�foi�crucial�no�atendimento�a�vítimas�da�boate�Kiss

esponsável pela UTI do Hospital

Universitário de Santa Maria, Sérgio

Baldisserotto contou, em sua pales-

tra “Boate Kiss: Lições aprendidas”, no

módulo de Emergência, como foi a experiên-

cia de atender as vítimas do incêndio de

janeiro de 2013, que chocou o país. Especia-

lizado em atendimentos de urgência, o

médico coordena o setor de emergência do

hospital da Universidade Federal de Santa

Maria (UFSM), para onde foram levados

mais de cem feridos. Segundo ele, todas as

vítimas levadas ao hospital sobreviveram, e

a telemedicina foi crucial para o salvamento

dessas pessoas.

Os médicos usaram a tecnologia de atendi-

mento à distância para debater condutas e

estratégias de tratamento dos feridos. O

recurso foi muito importante para coordenar

as ações da equipe responsável pela opera-

ção, que incluiu cerca de 60 remoções para

outras cidades. “A questão emocional é

muito forte, mas toda a equipe teve de ter

foco nas suas habilidades profissionais”,

comentou Baldisserotto.

Dentre as lições aprendidas na tragédia, ele

destacou a importância do controle e da

segurança na área do acidente. O caos nas

imediações da boate tornava o atendimento

ainda mais complexo: havia grande aglome-

ração de pessoas, muita confusão na porta,

amigos e parentes das vítimas tentando

entrar a todo momento.

Baldisserotto também explicou a causa da

maioria das 242 mortes registradas na

tragédia: edema agudo de pulmão, ocasiona-

do pela inalação de cianeto e monóxido de

carbono. Os gases tóxicos produzidos pela

queima do revestimento acústico da boate

provocaram queimaduras no sistema

respiratório das vítimas e as envenenaram.

Quando inalado em grande quantidade, o

cianeto inibe a ação de uma das enzimas

responsáveis pela produção da energia que

as células humanas precisam para viver. A

composição pode agredir o cérebro e provo-

car tremores, delírios, alucinações e parada

cardíaca. A vítima, desse tipo de envenena-

mento, pode morrer por asfixia ou por

falência múltipla de órgãos.

RDr. Sérgio Baldisserotto - Coordenador do setor de Emergência e responsável pela UTI do Hospital Universitário de Santa Maria

Revist a MED D’OR 25

maioria (66%) dos pacientes com

depressão crônica não recebe

tratamento em razão de equívocos

no diagnóstico, alertou o psiquiatra Paulo

Mattos, no módulo de Medicina Interna. E

muitas dessas falhas são cometidas por

profissionais não especializados em psiquia-

tria, que prescrevem antidepressivos sem o

devido conhecimento, destacou ele em sua

conferência, intitulada justamente “Erros

comuns na prescrição de antidepressivos

pelo não especialista”.

Mattos, coordenador de pesquisa em Neuro-

ciências do Instituto D'Or de Pesquisa e

Ensino (IDOR), disse que um dos problemas

Medicina�InternaPrescrição�de�antidepressivo�por�

não�especialista�prejudica�tratamento

A mais comuns é confundir os sintomas da

depressão com os de outros transtornos

psíquicos – como esquizofrenia, demência,

transtorno bipolar e transtorno de personali-

dade borderline – ou mesmo com os de

enfermidades que nada têm a ver com a

psiquiatria, como apatia ou sequelas de

doenças alheias ao sistema nervoso.

Outro erro comum é indicar tratamentos

equivocados – como psicoterapia, em vez de

farmacoterapia – ou cometer deslizes na

administração da medicação, como não

aguardar o período de latência da medica-

ção, interromper o tratamento antes do

adequado ou não observar as condições

necessárias para que a substância faça

efeito (para o antidepressivo ser eficaz, a

amígdala do paciente deve estar silenciosa,

por exemplo).

Todos esses problemas têm potencial de

prejudicar o tratamento de uma doença que

pode afetar milhões de brasileiros. Segundo

Paulo Mattos, 20% das mulheres e 13% dos

homens têm probabilidade de desenvolver a

depressão em algum momento da vida. O

psiquiatra informou, ainda, que, dos casos

diagnosticados no país hoje, 10% são leves;

38,6% são moderados; 38% são graves e

12,9% são muito graves.

Psiquiatra Paulo Mattos - Coordenador de Pesquisa em Neurociências do IDOR

Revist a MED D’OR26

Dr. Luis Augusto Rohde - Professor titular de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e psiquiatra do Hospital das Clínicas de Porto Alegre

Neurologia�e�PsiquiatriaPsiquiatra�explica�e�avalia�asmudanças�no�DSM-5

Manual Diagnóstico e Estatístico de

Desordens Mentais (DSM, na sigla

em inglês) é a classificação padrão

de doenças mentais usada por profissionais

de saúde nos Estados Unidos e contém uma

lista de critérios para todos os transtornos

psiquiátricos reconhecidos pelo sistema de

saúde norte-americano. Considerada a

referência mais importante para a psiquia-

tria, a publicação passou recentemente por

uma revisão completa e ganhou nova edição

– a quinta –, que já nasceu cercada de

controvérsias. Esse foi o tema da palestra “O

que mudou no DSM-V: A visão supradiagnós-

tica”, proferida pelo psiquiatra Luis Augusto

Rohde, único brasileiro que participou da

elaboração do livro.

Professor titular de Psiquiatria da Universida-

de Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS),

psiquiatra do Hospital das Clínicas de Porto

Alegre e professor associado da Faculdade

de Medicina da Universidade Federal do Rio

de Janeiro, Rohde integrou a força-tarefa da

Associação Psiquiátrica Americana que

revisou os critérios de definição dos transtor-

nos mentais e participou do grupo que

revisou a bibliografia e fez testes de campo,

reuniões e teleconferências para atualizar os

conhecimentos sobre transtorno de déficit

de atenção com hiperatividade (TDAH), sua

área de estudo e atuação.

O psiquiatra contou que a revisão do DSM

despertou muita expectativa na comunidade

médica, pois prometia aumentar a precisão

dos diagnósticos dos transtornos mentais.

“Nas unidades de internação psiquiátricas

dos Estados Unidos, 20% dos pacientes

recebem alta 'sem outra especificação', ou

seja, não é possível classificar o que a

pessoa tem”, afirmou. O início do processo

de revisão foi apresentado como uma

mudança de paradigma na psiquiatria, pois

prometia resgatar a validade dos diagnósti-

cos na área ao estabelecer a ligação destes

com a fisiopatologia dos transtornos menta-

is. Ou seja: identificar claramente as causas

biológicas das patologias psíquicas.

A promessa, no entanto, não foi cumprida.

“Nenhum marcador biológico foi apontado

como suficiente para ser incluído no

diagnóstico psiquiátrico”, disse Rohde.

Também se esperava que a nova edição

reduzisse as diferenças entre os critérios

adotados pelo DSM e os da Classificação

Internacional de Doenças (CID). Mas apenas

um transtorno é diagnosticado da mesma

forma nas novas edições dos dois catálogos.

Essa falta de consenso, avaliou o

palestrante, afeta profundamente o

treinamento e formação dos profissionais.

Apesar disso, o DSM-5 traz importantes

avanços na forma como os transtornos

mentais são diagnostica-

dos, segundo Rohde. Os

novos critérios adotam

tanto uma perspectiva

desenvolvi-mental (levam

em consi-deração que

doenças e transtornos

podem apre-sentar sinto-

mas diferentes ao longo da

vida do pacien-te) quanto

dimensional (evitam levar

em considera-ção apenas a

queixa prin-cipal do pacien-

te). Outra importante

contribuição do DSM-5 é

facilitar a comu-nicação

com médicos de outras

especialidades.

Por fim, Rohde rebateu a

crítica de que o DSM-5 teria

aumentado o número de

transtornos e doenças psí-

quicas. Na verdade, o nú-

mero de patologias diminuiu

na nova edição do manual,

declarou o psiquiatra.

O

Revist a MED D’OR 27

epois de fazer parte, por oito anos, da equipe do Brigham and Women's Hospital, em Boston, e atuar como

professora assistente da Harvard Medical Schoo l , a pato log is ta A lessandra Nascimento está implantando o novo Serviço de Anatomia Patológica e Citopatologia da Rede D'Or São Luiz. Atualmente patologista dos Hospitais Rede D'Or São Luiz e coordenadora do Banco Nacional de Tumores do Instituto Nacional do Câncer (INCA), Dra. Alessandra participou

Anatomia�PatológicaRede�D'Or�São�Luiz�lança�serviço�

de�Anatomia�Patológica

do debate sobre casos clínicos de linfomas no módulo de Oncologia e contou como vai funcionar o novo Laboratório de Anatomia Patológica da Rede, inaugurado no começo de 2014, no Rio de Janeiro.

A unidade amplia o leque de exames oferecidos pela Rede D'Or São Luiz – que, além de patologia clínica, passa a contar também com exames de anatomia patológica como congelação, testes imuno-histoquímicos, revisão de lâminas e outros

exames. Padronizados, os laudos trazem informações completas para facilitar o trabalho dos oncologistas.

O laboratório fica no prédio do Quinta D'Or e atende tanto o próprio hospital quanto o Centro de Oncologia da Rede D'Or. Além de ter equipe própria, o serviço de Anatomia Patológica contará com a ajuda do Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) nos estudos de biologia molecular.

DDra. Alessandra Nascimento, patologista dos Hospitais Rede D'Or São Luiz

Revist a MED D’OR28

PediatriaOrtopedistas�do�Hospital�da�Criança�tiram�dúvidas�dos�pediatras

erna quebrada, torção de tornozelo,

luxação de braço... Se existe uma

especialidade médica que os pais

conhecem bem é a ortopedia. Não à toa,

essa é uma área que interessa a todos que

trabalham ou convivem com crianças.

Pensando nisso, o módulo de Pediatria

contou com uma miniconferência intitulada

“Ortopedia para o pediatra”. Durante a

sessão, dois membros da equipe do Hospital

Estadual da Criança, no Rio de Janeiro,

apresentaram e discutiram o trabalho

desenvolvido no centro de saúde, que

nasceu de uma parceria público-privada

entre a Rede D'Or São Luiz e o governo

fluminense.

A miniconferência foi presidida por Gustavo

Rodrigues, coordenador da Unidade de

Internação do hospital. Ele apresentou a

estrutura e os serviços oferecidos pela

unidade e afirmou que o atendimento às

crianças no centro de saúde localizado no

bairro de Vila Valqueire, na zona oeste da

capital, tem apresentado excelentes resulta-

dos.

O outro participante da miniconferência foi o

ortopedista pediátrico Érico Slama. Ele

ressaltou o papel social da unidade, por

oferecer, a pacientes do SUS, a qualidade e a

dignidade do atendimento particular. O

especialista também apresentou casos

clínicos relacionados às principais dúvidas

de pais e pediatras.

Em sua exposição, Slama destacou os casos

de joelho varo e valgo. Explicou que, quando

essas deformidades têm causas fisiológicas,

podem ser apenas uma etapa do desenvolvi-

mento dos membros inferiores – portanto, é

possível que a resolução seja espontânea.

Segundo ele, os casos só devem ser motivo

de preocupação quando forem patológicos

(sequelas de infecções ou decorrências de

raquitismo renal, por exemplo). Quadros

desse gênero só são detectados por exames

clínicos e radiológicos.

De qualquer forma, Slama não recomenda

tratar esses problemas antes dos 2 anos de

idade. Segundo ele, o joelho varo com

assimetria não é uma deformidade grave. O

joelho valgo, no entanto, deve ser observado

com mais atenção. Não tendo assimetria, é

provável que seja solucionado até os 8 anos.

Se isso não acontecer, o pediatra deve

encaminhar a criança para tratamento com o

ortopedista.

Foi com muito pesar que o Hospital

Estadual da Criança, informou no final

do ano passado, o falecimento do Dr.

Érico Slama, querido membro da sua

equipe de Ortopedia, ocorrido na

madrugada do dia 24 de novembro de

2013, mês seguinte à Jornada. O

Hospital, em nome de toda sua

equipe, enviou aos familiares e

amigos votos da mais alta estima e

consideração.

P

Dr. Érico Slama, ortopedista pediátrico do Hospital Estadual da Criança

Revist a MED D’OR 29

Rede�D�Or�São�Luiz�NOTÍCIASRJ

No último dia 12 de março, o Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR)

comemorou seu aniversário de quatro anos. Ao longo desse período, o instituto tem atuado de modo a consolidar seu compromisso científico com a sociedade, aliando a pesquisa às atividades de ensino e coordenando as iniciativas da Rede D'Or São Luiz nessas áreas. O IDOR possui projetos de pesquisa em Medicina I n t e n s i v a , M e d i c i n a I n t e r n a e Neurociências. As atividades de ensino incluem cursos de pós-graduação lato sensu, entre eles Residência Médica, aprovados pelo MEC, e iniciativas de educação continuada, como realização de Simpósios, Palestras e Jornadas Científicas.

Além da atuação dentro da Rede, o IDOR tem estabelecido importantes parcerias com institutos e universidades nacionais e internacionais nas áreas de pesquisa e ensino. Tais laços de cooperação científica contribuem para fortalecer o IDOR como instituto de destaque no cenário do desenvolvimento científico no país.

Para os próximos anos, o IDOR e sua equipe de pesquisadores, médicos, alunos e colaboradores reforçam o seu compromisso, trabalhando sempre de acordo com a sua missão de promover a pesquisa clínica e translacional e a formação profissional de excelência.

IDOR�completa�quatro�anos�como�instituição�de�destaque�científico�

Cardiologista�do�Oeste�D'Or�é�homenageada�por�atuação�na�medicina�do�esporte

cardiologista Renata Rodrigues Teixeira de Castro, coordenadora de Clínica Médica do Hospital Oeste D'Or, no bairro Campo Grande (Rio de Janeiro), recebeu o Prêmio Prata da Casa 2013, da Universidade Federal Fluminense (UFF).

A premiação, que homenageia ex-alunos pelas suas realizações profissionais, foi concedida em outubro de 2013 e teve como tema “Ciência, saúde e esporte”. Renata foi escolhida pela intensa participação como médica em eventos esportivos e pela sua carreira acadêmica pontuada de publicações em medicina do esporte.

Formada e pós-graduada pela UFF, Renata é mestre em Cardiologia e doutora em Fisiopatologia Clínica e Experimental, na área de Cardiologia Clínica. Desde março de 2013 na chefia da Clínica Médica do Oeste D'Or, ela já atuou como médica do Comitê Olímpico Brasileiro (COB) e da Confederação Brasileira de Desportos Aquáticos (CBDA). Também foi médica nas Olimpíadas de Atenas, em 2004; nas Olimpíadas de Inverno de Turim, em 2006; e em diversos mundiais de esportes aquáticos, entre outras competições de diferentes modalidades.

A

Revist a MED D’OR30

RJNorte,�Niterói�e�Oeste�D'Or�conquistam�certificação�nacional�de�qualidade

rês hospitais da Rede D'Or São Luiz no Rio de Janeiro foram recentemente certificados pela Organização Nacional de Acreditação (ONA), o que atesta a qualidade dos serviços prestados nesses centros.

O Hospital Norte D'Or, no bairro de Cascadura, na zona norte do Rio de Janeiro, foi acreditado com o certificado ONA 1, que inclui avaliação do atendimento de emergência até os procedimentos feitos no centro cirúrgico. O Hospital Niterói D'Or , da cidade de Niterói, no estado do Rio, conquistou o título ONA 2, de Acreditação Plena, que dispõe de um sistema de planejamento e organização focado na gestão integrada. O Hospital Oeste D'Or, no bairro de Campo Grande, na zona oeste do Rio de Janeiro, já detinha o certificado ONA 1 e, em outubro de 2013, também recebeu a acreditação ONA 2.

A ONA é uma organização não governamental que define critérios e processos de avaliação dos serviços prestados em estabelecimentos de saúde brasileiros. A entidade concede três tipos de acreditação.

A de nível 1 reconhece a qualidade das práticas de segurança envolvendo pacientes. Analisa se as instalações, os equipamen-tos e a equipe são adequados e têm qualidade para garantir as atividades exercidas.

A de nível 2 (Acreditado Pleno) assegura a eficiência da gestão do estabelecimento. Verifica se o hospital dispõe de normas, rotinas e procedimentos documentados adequados ao processo de assistência. A interação entre os setores deve ser evidenciada e a atuação focalizada no cliente.

Por fim, a de nível 3 (Acreditado com Excelência) identifica os centros de saúde com excelência em gestão. A avaliação, mais ampla, inclui o modo como as informações são organizadas para tomadas de decisão e os resultados da ação hospitalar na população atendida.

T

Sala�de�preparação�aumenta�segurança�no�Centro�Cirúrgico�do�Rios�D'Or

Centro Cirúrgico do Hospital Rios D'Or agora conta com uma Sala de Avaliação Pré-Cirúrgica, que assegura o cumprimento dos protocolos de Cirurgia Segura e proporciona mais conforto para as equipes que atuam nesse setor.

O local dispõe de três leitos privativos com mesa acessória, caneta de marcação de sítio cirúrgico, termos de consentimento, formulários de visita pré-anestésica e receituário médico – é possível, inclusive, administrar medicação pré-anestésica.

Além de aumentar a segurança nos procedimentos, esses recursos agilizam a transferência do paciente até a sala operatória, principalmente quando se trata de cirurgias sequenciais.

O

Revist a MED D’OR 31

RJEstudo�realizado�no�Quinta�D'Or�é�apresentado�em�dois�congressos�nos�EUA

estudo “Capacidade Funcional em Idosos Submetidos a Cirurgia Cardíaca”, realizado no Hospital Quinta D'Or, foi apresen-tado em dois congressos nos Estados Unidos em 2013: a Reunião Científica Anual da Sociedade Americana de Geriatria e

a 36ª Reunião Anual da Sociedade de Medicina Interna Geral. A pesquisa foi liderada por Márcio Niemeyer Guimarães, supervisor médico da UTI do Quinta D'Or, em parceria com o professor Clineu de Mello Almada Filho, chefe da disciplina de Geriatria e Gerontologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Entre 2009 e 2011, os médicos monitoraram 73 pacientes com mais de 60 anos que passaram por cirurgias de revascularização do miocárdio e avaliaram como o procedimento afetou a capacidade dos pacientes de realizar ações cotidianas.

O objetivo do estudo era analisar se, e em que medida, a cirurgia compromete a autonomia dos idosos. Para isso, os pacientes foram avaliados em três momentos – um mês, seis meses e um ano após a operação –, por meio de três escalas que medem o grau de independência do idoso para fazer atividades rotineiras. A conclusão é que o monitoramento dos pacientes pela escala conhecida como Medida de Independência Funcional revelou-se um instrumento promissor para a recuperação de idosos que se submetem a cirurgias cardíacas.

O

Médicos�da�Rede�D'Or�São�Luiz�participam�do�primeiro�tratado�brasileiro�de�neurologia�

inco médicos da Rede D'Or São Luiz assinam artigos incluídos no “Tratado de Neurologia” da Academia Brasileira de Neurologia (ABN), primeira obra nacional a cobrir todos os conteúdos relacionados à especialidade.

A seção do livro sobre doenças cerebrovasculares foi organizada por Gabriel Rodríguez de Freitas, coordenador de pesquisa na área de Neurologia do Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR). Ele assina três dos 18 capítulos da seção: um sobre vasculites e outras arteriopatias não ateroscleróticas, outro sobre agentes antitrombóticos na prevenção secundária do acidente vascular cerebral isquêmico e um terceiro sobre síndromes vasculares isquêmicas, escrito em parceria com Soraya Pulier da Silva, neurologista do Hospital Quinta D'Or.

O chefe do Serviço de Neurologia Vascular do Hospital Copa D'Or, Bernardo Liberato, e o neurologista Daniel Azevedo Amitrano, da mesma instituição, escreveram o capítulo sobre ataque isquêmico transitório. O preceptor de residência médica em Radiologia do Hospital Barra D'Or, Fábio Noro, é responsável pelo capítulo sobre neuroimagem no AVC.

C

Revist a MED D’OR32

Hospital e Maternidade Brasil, de

Santo André, na região do ABC paulis-

ta, está recebendo investimentos da Rede

D'Or São Luiz para aumentar o número de

leitos: dos atuais 313 para 350 ainda em

2014. O objetivo é candidatar-se a uma

certificação internacional. O reconhecimen-

to tornaria a unidade a primeira da região a

obter esse status. O hospital busca, assim,

atrair mais médicos, aumentar a capacidade

de atendimento e, ao mesmo tempo, elevar

o padrão de qualidade.

Hospital�Brasil�amplia�número�de�leitos�de�olho�em�certificação�internacional

O

Unidade�Itaim�do�Hospital�Rede�D�Or�São�Luiz�faz�evento�inédito�sobre�cirurgia�bariátrica�

Centro de Estudos da unidade Itaim do Hospital Rede D’Or São Luiz promoveu, no fim de 2013, o I Simpósio Integrado SBCBM/COESAS, organizado pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). O evento foi o

primeiro a reunir especialistas de diferentes áreas para discutir casos e práticas dessa especialidade.

“A cirurgia bariátrica é uma parte do tratamento de uma doença crônica chamada obesidade mórbida, da qual mais de 5% da população brasileira sofre hoje”, afirma o cirurgião Luiz Berti.

Segundo a SBCBM, o número de cirurgias bariátri-cas feitas no Brasil cresceu quase 90% nos últimos cinco anos, chegando a 72 mil em 2012, o que mostra a importância do simpósio. Dividido em quatro módulos, o encontro abordou casos de reganho de peso, cirurgia em adolescentes, diferentes níveis de obesidade e a realização de cirurgia bariátrica em situações delicadas. Todas as discussões abrangeram profissionais de diver-sas disciplinas, como médicos especialistas, nutricionistas e enfermeiros.

O

SP

Revist a MED D’OR 33

EventosRIO DE JANEIRO

Revist a MED D’OR34

INSTITUTO D'OR DE PESQUISA E ENSINO

(IDOR)www.idor.org

(21) 21 3883-6000

[email protected]

XIII Simpósio Internacional de Ventilação Mecânica

da Rede D'Or São Luiz

Organizadores: Dr. Felipe Saddy e Dra. Patrícia R. M.

Rocco

Palestrantes internacionais: Prof. Jesus Villar (Ilhas

Canárias, Espanha); Prof. Marcelo Gama de Abreu

(Dresden, Alemanha); Prof. John Marini (Mineapolis,

EUA) e Prof. Paolo Pelosi (Genova, Italia)

25 de Julho: Sessões teóricas – Hotel Sofitel, em

Copacabana

26 de Julho: Sessões práticas – IDOR

Inscrições em breve: www.idor.org

HOSPITAL QUINTA D'ORwww.quintador.com.br

(21) 3461 3686 (Central de Relacionamento Médico)

[email protected]

Sessão Científica Geral do Hospital Quinta D'Or

Discussão de casos clínicos com temática diferente a

cada mês

Quando: Toda 1ª terça-feira do mês, das 12h às 13h

Onde: Auditório do Prédio Paço Imperial

Sessão de Hepatologia (Bom Dia Fígado)

Discussão de casos clínicos com a participação de

hepatologistas, cirurgiões especializados em transplantes

de fígado e cirurgia hepatobiliar, oncologistas,

ultrassonografistas, radiologistas e radiologistas

intervencionistas.

Quando: Toda quinta-feira, das 8h às 9h

Onde: Auditório do Prédio Boa Vista

HOSPITAL BARRA D'ORwww.barrador.com.br

(21) 2430 3600 (Ramal 4107 – Centro de Estudos)

Sessão de Cardiologia

Palestrante: Dr. Ricardo Gusmão

Quando: Março a Junho, às quintas-feiras, das

7h45 às 9h

Onde: Auditório

Curso de Radiologia

Palestrante: Dr. Fábio Noro

Quando: De abril a julho, às segundas-feiras (com

exceção do feriado de 21 de abril), das 18h às 21h

Onde: Auditório

Curso ECG Aplicada à Prática Clínica

Palestrante: Dr. Antônio Brasileiro

Quando: De 29 de abril a 3 de junho, às terças-

feiras

Onde: Auditório

HOSPITAL OESTE D'ORwww.oestedor.com.br

[email protected] (Soraia)

Reunião Científica Multidisciplinar

Quando: Última terça-feira do mês, às 9h

Onde: Auditório

SÃO PAULO

Revist a MED D’OR 35

HOSPITAL REDE D'OR SÃO LUIZ –

ANÁLIA FRANCOwww.saoluiz.com.br

(11) 3386-1584

[email protected]

A importância do médico hospitalista

Quando: 25 de março, às 12h

Onde: Auditório

Síndrome Hipertensiva na Gestação

Quando: 2 de abril, às 12h30

Onde: Auditório

Dor abdominal crônica

Quando: 24 de abril, às 12h

Onde: Auditório

Palestra para Leigos – Tema: Câncer colorretal

Quando: 24 de abril, às 19h

Onde: Auditório

Atendimento no Pronto Socorro Adulto (PSA) ao

paciente com Dor Torácica

Quando: 7 de maio, às 12h30

Onde: Auditório

Bioética e atuação dos profissionais da saúde

Quando: 15 de maio, às 12h

Onde: Auditório

Assistência com qualidade e qualidade na

assistência

Quando: 3 de junho, às 12h

Onde: Auditório

Palestra para Leigos – Endometriose: Mitos e

Verdades

Quando: 31 de julho, às 19h

Onde: Auditório

Doenças mais frequentes dos pés

Quando: 6 de agosto, às 12h30

Onde: Auditório

11º Encontro Científico da Equipe

Multiprofissional de Terapia Nutricional

Quando: 13 de agosto, das 14h às 18h30

Onde: Auditório

Rigor técnico e atendimento humanizado na

Unidade de Terapia Intensiva Adulto

Quando: 16 de setembro, às 12h

Onde: Auditório

Palestra para Leigos – Anemias: Tratamentos e

Cuidados

Quando: 25 de setembro, às 19h

Onde: Auditório

I Simpósio Anual de Tratamento Multidisciplinar

do pé diabético e feridas complexas

Quando: 4 (das 8h às 18h) e 5 de outubro (das 8h às

13h)

Onde: Auditório

Ginecologia

Quando: 16 de outubro, às 12h

Onde: Auditório

Urologia

Quando: 5 de novembro, às 12h30

Onde: Auditório

Palestra para Leigos – Abordagem Atual das

Arritmias Cardíacas

Eventos

Revist a MED D’OR36

Quando: 27 de novembro, às 19h

Onde: Auditório

Ortopedia

Quando: 3 de dezembro, às 12h30

Onde: Auditório

HOSPITAL REDE D'OR SÃO LUIZ –

UNIDADE ITAIMwww.saoluiz.com.br

(11) 3040-1584 (Bernadete ou Sônia)

Curso de Educação Continuada em Ginecologia e

Obstetrícia

Quando: 11 de março a 3 de junho, às 19h30

Trombofilias na Gestação: Diagnóstico e Tratamento:

Quando: 11 de março

Gravidez e Parto na Gênese das Disfunções do

Assoalho Pélvico:

Quando: 1º de abril

Diagnóstico Diferencial e Tratamento da Síndrome

Hellp, SHU, PTT e EHG:

Quando: 6 de maio

Ginecologia Endócrina:

Quando: 3 de junho

Onde: Auditório

Screening de 1º Trimestre e Estratégias de

Prevenção em Obstetrícia

Quando: 29 de março, às 8h

Onde: Auditório

Curso de Educação Continuada em Neonatologia

Quando: 10 de abril e 5 de junho, às 19h

ECN: Novas Estratégias de Prevenção e

Tratamento:

Quando: 10 de abril

Suporte Nutricional, Alergia e Intolerâncias

Alimentares no PT:

Quando: 5 de junho

Onde: Auditório

Encontro Multidisciplinar de Obesidade Mórbida

Quando: 1º de março, às 8h

Onde: Auditório

2º Curso de Cirurgia Ortognática

Quando: início em 3 de junho (aulas mensais), às

19h

Onde: Auditório

X Curso de Aperfeiçoamento do Serviço de

Psicologia da Maternidade São Luiz – Itaim

Quando: de 7 de março a junho, às 8h

Onde: Auditório

Suturas, Transplantes e Retalhos

Quando: início em 15 de março (aulas mensais), às

19h

Onde: Auditório

Eventos

Endereços�das�unidades�que�fazem�parte�da�Rede�D�Or�São�Luiz

Hospital Barra D’Or Av. Ayrton Senna, 2541, Barra da Tijuca | Rio de Janeiro / RJ | CEP 22775-002

Hospital Copa D’Or Rua Figueiredo de Magalhães, 875, Copacabana | Rio de Janeiro / RJ | CEP 22031-011

Hospital Quinta D’Or Av. Almirante Baltazar, 435, São Cristóvão | Rio de Janeiro / RJ | CEP 20941-150

Hospital Rios D’Or Estrada dos Três Rios, 1366, Freguesia (Jacarepaguá) | Rio de Janeiro / RJ | CEP 22745-005

Hospital Norte D’Or Rua Carolina Machado, 38, Cascadura | Rio de Janeiro / RJ | CEP 21350-135

Hospital Niterói D’Or Av. Sete de Setembro, 301, Santa Rosa | Niterói / RJ | CEP 24230-251

UNIDADE ENDEREÇO TELEFONE

UN

IDA

DES

D’O

R

Tel.: (21) 2430-3600

Tel.: (21) 2545-3600

Tel.: (21) 3461-3600

Tel.: (21) 2448-3600

Tel.: (21) 3747-3600

Tel.: (21) 3602-1400

Hospital e Maternidade

Rede D’Or São Luiz - ItaimRua Dr. Alceu de Campos Rodrigues, 95, Vila Nova Conceição | São Paulo / SP CEP 04544-000

Hospital Rede D’Or São Luiz

- Morumbi

Rua Eng. Oscar Americano, 840, Morumbi | São Paulo / SP | CEP 05673-050

Hospital e Maternidade

Rede D’Or São Luiz - Anália Franco

Rua Francisco Marengo, 1312, Jardim Anália Franco | São Paulo / SP | CEP 03313-001

Hospital e Maternidade

Rede D’Or São Luiz - Jabaquara Rua das Perobas, 344, Jabaquara | São Paulo / SP | CEP 04321-120

Rio de Janeiro

Hospital Bangu Rua Francisco Real, 752, Bangu | Rio de Janeiro / RJ | CEP 21810-042

São Paulo

Hospital e Maternidade

Brasil Rua Cel. Fernando Prestes, 1177, Centro | Santo André / SP | CEP 09020-110

Hospital e Maternidade

Assunção

Av. João Firmino, 250, Assunção | São Bernardo do Campo / SP | CEP 09810-250

Hospital da Criança Rua das Perobas, 295, Jabaquara | São Paulo / SP | CEP 04321-120

Hospital viValle Avenida Lineu de Moura, 995, Jd Urbanova, São José dos Campos São Paulo | CEP 012244-380

Pernambuco

Hospital Esperança Rua Antônio Gomes de Freitas, 265, Ilha do Leite | Recife / PE | CEP 50070-480

Hospital Prontolinda Av. José Augusto Moreira, 810, Casa Caiada, 16 | Olinda / PE | CEP 53130-410

Hospital São Marcos Av. Portugal, 52, Boa Vista | Recife / PE | CEP 52010-010

Distrito Federal

Hospital Santa Luzia SHLS 716, conjunto E | Brasília / DF | CEP 70390-902

Hospital do Coração

do Brasil SHLS 716, conjunto G, lote 6 | Brasília / DF | CEP 70390-902

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Hospital Badim Rua São Francisco Xavier, 390, Tijuca | Rio de Janeiro / RJ | CEP 20550-013

Hospital Israelita Rua Lúcio de Mendonça, 56, Tijuca | Rio de Janeiro / RJ | CEP 20270-040 UN

IDA

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CIA

DAS

Tel.: (11) 3040-1100

Tel.: (11) 3093-1100

Tel.: (11) 3386-1100

Tel.: (11) 5018-4000

Tel.: (21) 3978-6400

Tel.: (21) 2176-8800

Tel.: (21) 3107-5600

Tel.: (11) 2127-6666

Tel.: (11) 4344-8000

Tel.: (11) 5018-4000

Tel.: (81) 3131-7878

Tel.: (81) 3432-8000

Tel.: (81) 3217-4444

Tel.: (61) 3445-6000

Tel.: (61) 3213-4000

Tel.: (12) 3924-4900

Instituto D'Or de Pesquisa

e Ensino (IDOR) Rua Diniz Cordeiro, nº 30. Botafogo | Rio de Janeiro / RJ | CEP 22281-100 Tel.: (21) 3883-6000

Av. Brigadeiro Lima e Silva, 821, Jardim 25 de Agosto | D. de Caxias / RJ | CEP 25071-182

Rua Olinda Ellis, 93, Campo Grande | Rio de Janeiro / RJ | CEP: 23045-160

Tel.: (21) 2460-3600

Tel.: (21) 2414-3600Hospital Oeste D’Or

Hospital D’Or Caxias