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CORSO FUNZIONI ESECUTIVE
ASTREA
“UN CASO DI DISTURBO DI APPRENDIMENTO
IN COMORBILITA’ CON
DISTURBO DELL’ATTENZIONE E
IPERATTIVITA’”
Relatore Logopedista
Dott. Claudio Paloscia Dott.ssa Sonia Chialastri
ANNO 2013
LA STORIA DI MARTA
Marta è una bambina di 8 aa + 7 mm, attualmente frequentante la III classe
elementare. La b. è giunta per la prima volta alla mia osservazione a gennaio della
I elementare. Presentava una diagnosi di “disturbo di linguaggio espressivo e
conseguente disturbo delle capacità scolastiche”. La visita neurologica era
negativa. La mamma raccontava di aver avuto una gravidanza a rischio e di esser
stata diversi mesi a letto. La b. è nata tuttavia a termine, da parto eutocico.
Marta si presentava come una b. ben disposta verso le attività proposte, pur
manifestando timore nello svolgimento di alcuni compiti, che risultavano
evidentemente troppo difficili per le sue capacità. La relazione con la sottoscritta è
stata buona fin dal primo momento, sebbene si percepisse un’iniziale diffidenza.
Il linguaggio non era ancora completo. Erano presenti omissioni del fonema /s/
nei gruppi consonantici. Il fonema /r/ era distorto in posizione mediana e assente
in gruppo consonantico. Anche il fonema /l/ era spesso omesso nel gruppo
consonantico. La struttura frasale era sufficientemente strutturata, ma nel
racconto spontaneo di storie figurate non era sempre in grado di cogliere o
esplicitare i nessi funzionali o causali. I tempi attentivi risultavano discreti,
sebbene con delle oscillazioni.
La b. è attualmente inserita in un gruppo classe di buon livello. Il programma
scolastico viene pertanto eseguito con tempi rapidi.
PRIMA VALUTAZIONE
I dati emersi dalla mia prima valutazione sono i seguenti:
� COMPRENSIONE DEL LINGUAGGIO:
� RUSTIONI: prot. 6/7 punt. 39.2, scarso rispetto alla sua età di sviluppo;
� PEABODY: p.g. 56, PSE < 73; inferiore alla sua età di sviluppo.
� PRODUZIONE DEL LINGUAGGIO:
BOSTON: p.g. 20, M 26; ds 7; la prestazione si colloca al di sotto della
media di 0.86 ds.
� INTEGRAZIONE LOGICO-LINGUISTICA: racconto visivo ‘La torta’: riordina
cdba. La b. non coglie in nesso spontaneamente, né attraverso le domande,
ma soltanto dopo modello dell’adulto, di cui si giova sostanzialmente.
Buona la struttura frasale. Risponde a quattro domande su sette.
� PREREQUISITI METAFONOLOGICI: Marta non possiede i prerequisiti
metafonologici di I elementare. Impossibile somministrare le prove, tranne
la fluidità verbale, che dà risultato 4, e si colloca tra l’11° e il 25° perc.
Tutte le prestazioni della scuola materna sono invece completamente
raggiunte, tranne il riconoscimento di sillaba iniziale, che si colloca tra l’11°
e il 25° perc.
� LATERALITA’:
o Occhio � dx
o Mano � dx
o Piede � dx
� PERCEZIONE VISIVA E INTEGRAZIONE VISUO-MOTORIA:
VMI � p.g. 15; QSP 98, medio;
test visivo � p.g. 14; QSP 87, medio;
test motorio � p.g. 18, QSP 105, medio.
� FUNZIONI ESECUTIVE:
o MEMORIA:
� Digit avanti: span 4;f.c. 0.25; p.g 4.25; M 4.25, nella media;
� Digit indietro: span 2; M 1.9, ds 1, nella media.
o ATTENZIONE:
Test delle campanelle:
Rapidità:
I trial � p. 4, M 9.1, ds 2.4, al di sotto della media di 2.1 ds;
II trial � p. 13, M 10.0, ds 3.0; al di sotto della media di 1 ds;
III trial � p. 14, M 11.2, ds 2.5,al di sopra della media di 1.12 ds;
IV trial � p. 13, M 11.6, ds 3.1, al di sopra della media di 0.45 ds;
Totale � p. 49, M 41.9, ds 8.5, al di sopra della media di 0.83 ds.
Accuratezza:
I trial � p. 26, M 26.0, ds 4.6, nella media;
II trial � p. 31, M 25.6, ds 4.9; superiore alla media;
III trial � p. 27, M 28.2, ds 4.0, nella media;
IV trial � p. 31, M 27.6, ds 3.4, superiore alla media;
Totale � p. 115, M 107.3, ds 14.4, nella media.
� APPRENDIMENTI SCOLASTICI:
• LETTURA:
MT RAPIDITA’ (I elem. intermedia) �impossibile valutarla. La b. riconosce i
grafemi, ma non legge ancora la sillaba. Inventa le parole per evitare la
frustrazione. Quando le propongo di leggere mi risponde: ‘e come si fa?’
• La SCRITTURA non era stata testata in quanto la b. non era
evidentemente in grado di scrivere. Marta scriveva, però, su dettatura
quasi tutti i grafemi. Aveva notevoli difficoltà di discriminazione dei
grafemi ‘R’ e ‘S’, sia in lettura che in scrittura, in entrambi i caratteri
maiuscolo e minuscolo.
• CONOSCENZA NUMERICA E CALCOLO:
ACMT I elem. int. �
Operazioni scritte � punt. 0, richiesta di intervento immediato;
Conoscenza numerica � punt. 10, richiesta di attenzione;
Accuratezza � punt. 3, sufficiente;
Tempo totale � 159’’, richiesta di intervento immediato.
La b. non ha ancora automatizzato il calcolo sulle dita: durante il calcolo a
mente le devo suggerire di ‘mettere’ i numeri sulle dita per poi aggiungere o
togliere quelli che vengono richiesti. Inoltre la b. è in grado di riconoscere il
numero più grande, fra due, e di riordinare i numeri in ordine crescente,
mentre non sa farlo in ordine decrescente. Emerge un’incapacità nello
svolgimento di operazioni in colonna, anche se la mamma riferisce che a casa
e a scuola le esegue. Buona la capacità di incolonnare.
Durante l’esecuzione di compiti particolarmente impegnativi a livello visivo, la b.
portava a termine il compito, ma con evidente lacrimazione e conseguente
arrossamento degli occhi. Ho consigliato, pertanto, visita oculistica e optometrica.
L’optometrista riferiva:
� negli INSEGUIMENTI: difficoltà a mantenere costante la fissazione su uno
stimolo in movimento, con perdite e recuperi successivi mediante salti;
� nei MOVIMENTI SACCADICI: caduta nella prova con tempi di presentazione
rapidi, con omissioni ed aumenti delle dismetrie nel primo salto saccadico;
� presente DISPARITA’ DI FISSAZIONE che tendeva ad aumentare nel corso
di ogni singola prova, contribuendo alle difficoltà di acquisizione
dell’informazione visiva;
� ridotta FLESSIBILITA’ ACCOMODATIVA;
� EXOFORIA;
� IPERMETROPIA
PRIMO CICLO RIABILITATIVO
Marta ha eseguito un primo ciclo di terapia logopedica di 6 mm, con frequenza
bisettimanale, con i seguenti obiettivi:
1. a breve termine:
Migliorare il linguaggio in comprensione e produzione;
Ampliare il vocabolario;
Allungare e stabilizzare i tempi attentivi;
2. a medio termine:
Migliorare la memoria, la memoria di lavoro e la pianificazione;
3. a lungo termine:
Avviare l’apprendimento della letto-scrittura.
In questa prima fase di trattamento Marta ha cominciato diligentemente a
mettere gli occhiali, e sotto la guida dell’optometrista, nell’ambito del trattamento
logopedico, abbiamo inserito anche gli esercizi visivi. La b. presentava notevoli
difficoltà nella lettura di grafemi e sillabe; Marta non era, infatti, in grado di
memorizzare la corrispondenza grafema-fonema, e ciò era per lei fonte di grande
frustrazione, al punto che spesso abbandonava il compito, verbalizzando che non
era in grado di farlo, e che era per lei impossibile imparare.
Ecco alcuni esempi di attività svolte:
per la COMPRENSIONE del LINGUAGGIO:
• riordino di storie figurate;
• gioco ‘Indovina chi’;
• Ivana ‘Anafrase’;
• memory di coppie minime di parole;
per la PRODUZIONE del LINGUAGGIO:
• memory, tombole e giochi dell’oca con i fonemi che ancora non
produceva correttamente;
• racconto di storie figurate;
per la LETTURA e la SCRITTURA:
• gioco dell’oca con prerequisiti metafonologici;
• Reader con brani formati da parole bisillabiche, a velocità manuale;
• lettura e scrittura di sillabe (Ivana Didattica �giocasillabe);
• gioco dell’impiccato;
• semplici cruciverba;
• crucipuzzle con parole bisillabiche (Ivana Didattica � giochi di parole)
per le FUNZIONI ESECUTIVE:
• riordino di sequenze di rumori (Ivana Didattica � riordina nel tempo);
• memory di vario genere;
• labirinti (Ivana Didattica � vari, labirinti)
• riproduzione di immagini in differita (Ivana Didattica � ‘facce buffe’)
per gli ASPETTI VISIVI:
• esercizi di inseguimento di una mira in movimento lento;
• esercizi di saccadi su PC, anche mascherate;
• lettura lontano-vicino per l’accomodazione.
PRIMA VALUTAZIONE DI CONTROLLO
Alla fine della I elementare la visita optometrica di controllo evidenziava numerosi
miglioramenti.
Anche gli altri obiettivi risultavano sufficientemente raggiunti; i dati della
valutazione sono i seguenti:
� COMPRENSIONE DEL LINGUAGGIO:
� RUSTIONI: prot. 6/7 punt. 72.6, medio-basso rispetto alla sua età di
sviluppo;
� PEABODY: p.g. 82, PSE 83; pressoché adeguato la sua età di sviluppo.
� INTEGRAZIONE LOGICO-LINGUISTICA: racconto visivo ‘La torta’: riordina
correttamente. La b. non coglie in nesso spontaneamente, ma lo coglie
attraverso le domande. Risponde a tutte le domande.
Le difficoltà fonologiche sono completamente risolte.
� PREREQUISITI METAFONOLOGICI: tutte le prestazioni si collocano tra il
25° e il 50° percentile, tranne la ricognizione di rime che si colloca tra il 10°
e il 25° perc. e la fluidità verbale, che si colloca al 50° perc.
� APPRENDIMENTI SCOLASTICI:
o LETTURA:
MT RAPIDITA’ (I elem. finale)
� Velocità: tempo � 344’’, sill. 92, sill/sec 0.26; RAPIDITA’ � 3.73’’, richiesta
di intervento immediato;
� Correttezza: err 31, richiesta di intervento immediato;
� Comprensione: punt. 2, richiesta di intervento immediato
� FUNZIONI ESECUTIVE:
o ATTENZIONE:
Test delle campanelle:
Rapidità:
I trial � p. 12, M 11.1, ds 3.5, nella media;
II trial � p. 15, M 13.4, ds 3.4; superiore alla media;
III trial � p. 13, M 13.1, ds 3.1, nella media;
IV trial � p. 17, M 13.4, ds 3.3, al di sopra della media;
Totale � p. 57, M 51.1, ds 10.9, al di sopra della media.
Accuratezza:
I trial � p. 22, M 28.0, ds 3.7, al di sotto della media di 1.6 ds;
II trial � p. 28, M 29.4, ds 3.5; al di sotto della media di 0.4 ds;
III trial � p. 31, M 30.8, ds 3.2, nella media;
IV trial � p. 31, M 31.1, ds 2.7, nella media;
Totale � p. 112, M 119.2, ds 10.8, al di sotto della media di 0.6 ds.
La rapidità era dunque migliorata a scapito della correttezza. Inoltre la scuola
confermava ciò che in terapia si stava cominciando ad evidenziare, ossia: cali
attentivi, impulsività, iperattività. Marta non permetteva all’adulto di parlare,
poiché lo interrompeva continuamente.
Eravamo solo all’inizio del nostro percorso….
SECONDO CICLO RIABILITATIVO
In seconda elementare la b. ha eseguito un trattamento di 9 mm, con i seguenti
obiettivi:
1. a breve termine:
Migliorare le funzioni esecutive (attenzione, flessibilità, memoria di lavoro,
inibizione);
Velocizzare la lettura;
2. a medio termine:
Migliorare la comprensione del testo scritto;
3. a lungo termine:
Migliorare la scrittura;
Migliorare le competenze matematiche.
Pur non avendo a disposizione alcun test per la valutazione della flessibilità
cognitiva, abbiamo lavorato anche su quest’area, poiché la b. manifestava una
evidente difficoltà nel passare da un attività all’altra senza esserne pesantemente
influenzata. Inoltre, sebbene lo span inverso fosse nella media per l’età
corrispondente, abbiamo rafforzato la memoria di lavoro, poiché Marta presentava
una difficoltà di gestione del doppio compito, come poteva essere il tenere a mente
il riporto durante lo svolgimento di una semplice operazione, oppure contare
mentre seguiva con gli occhi una mira che si spostava sul monitor o, ancora,
contare all’indietro.
Poiché persistevano grandi difficoltà nella scrittura, soprattutto sotto dettatura, a
gennaio della II elementare, sono stati indagati anche altri aspetti delle funzioni
esecutive. I dati a disposizione sono i seguenti:
� TAU (test di ATTENZIONE UDITIVA, BIA) � p.g. 2, M 6.92 ds 2.61; al di
sotto della media di 1.88 ds;
� Test delle Ranette, BIA � p.g. 2; M 13.01, ds 4.86; al di sotto della media
di 2.26 ds.
Ecco alcuni esempi di attività svolte in questa seconda fase del trattamento:
per le FUNZIONI ESECUTIVE:
• barrage di figure;
• individuare una parola in una canzone ascoltata;
• gioco dell’ascensore (Giochi per la mente);
• ‘Autoregolare l’attenzione’ (software Erickson)
• Giochi per l’inibizione, sia cartacei che motori (es. corri/stop; fai un
puntino sempre, tranne quando senti un dato rumore…);
• Labirinti con mira in movimento (Ivana Didattica � labirinti);
• Gioco dell’orto (‘So di più prescolare’);
per la LETTURA e la SCRITTURA:
• ‘Reader’ con brani formati da parole plurisillabiche a velocità crescente;
• gioco dell’impiccato
• allenamento percettivo dei grafemi in stampato minuscolo;
• memory e crucipuzzle con parole plurisillabiche (Ivana Didattica �
giochi di parole);
• tachistoscopio;
• lettura a scansione lettera per lettera;
per l’area della MATEMATICA:
• avviamento all’utilizzo della linea dei numeri;
• addizioni e sottrazioni con e senza cambio con numeri mobili;
• gioco dei tronchi e gioco del ghiaccio (So di più II elementare).
A marzo della II elementare la visita neuropsichiatrica di controllo ha dato come
risultato la seguente diagnosi: ‘Disturbo dell’attenzione con iperattività e disturbo
misto dell’apprendimento (lettura, scrittura, calcolo)’.
SECONDA VALUTAZIONE DI CONTROLLO
Alla fine del secondo ciclo, la valutazione evidenziava:
� APPRENDIMENTI SCOLASTICI:
o LETTURA:
MT RAPIDITA’ (II elem. finale)
� Velocità: tempo � 287’’, sill. 262, sill/sec 0.91, M 2.48, ds 0.90, la
prestazione è al di sotto della media di 1.74 ds; richiesta di intervento
immediato;
� Correttezza: err 8, sufficiente;
� Comprensione: punt. 6, richiesta di attenzione. Le domande sono state lette
dall’operatore, perché la b. era visibilmente affaticata.
o SCRITTURA:
Brano Sartori (II elem.) ‘Il cieco e la fiaccola’ � il brano è stato somministrato
per intero; la b. ha scritto in corsivo, con un tratto disgrafico, ma
comprensibile. La grandezza dei caratteri è maggiore rispetto al rigo.
ERRORI 21, M 3.8, ds 4.12; la prestazione è sotto la media di 4.17 ds per
l’ortografia. Gli errori sono di tipologia mista:
� Fonologici:
� Omissione di grafemi o sillabe;
� Inversione di sillabe;
� Grafema inesatto.
� Non fonologici:
� Separazioni e fusioni illegali.
� Altri errori:
� Omissione di doppie.
o CONOSCENZA NUMERICA E CALCOLO:
ACMT II elem. finale �
Operazioni scritte � punt. 2, richiesta di attenzione;
Conoscenza numerica � punt. 14, richiesta di attenzione;
Accuratezza � punt. 4, sufficiente;
Tempo totale � 111’’, sufficiente.
Nello svolgimento delle operazioni, Marta esegue correttamente le addizioni,
mentre sbaglia le sottrazioni, perché non ha ancora automatizzato il conteggio
all’indietro, che spesso sbaglia per omissione di alcuni numeri. Nella
trasformazione in cifre scritte dimostra di non ricordare stabilmente il valore
posizionale delle cifre. Permangono ancora difficoltà nel riordinare i numeri in
ordine decrescente. Buoni il calcolo a mente, il dettato di numeri e il recupero
di fatti numerici.
� FUNZIONI ESECUTIVE:
� TAU (test di ATTENZIONE UDITIVA, BIA) � p.g. 9, M 8.52 ds 1.72; nella
media;
� Test delle Ranette, BIA � p.g. 15; M 14.79, ds 4.71; nella media.
Anche in questo secondo ciclo di terapia gli obiettivi sono stati raggiunti.
OBIETTIVI TERZO CICLO RIABILITATIVO
Ora Marta ha cominciato il terzo ciclo di terapia, con i seguenti obiettivi:
1. a breve termine:
Velocizzare la lettura;
Migliorare la comprensione e del testo scritto;
2. a medio termine:
Migliorare la produzione del testo scritto;
3. a lungo termine:
Migliorare la scrittura sia a livello grafico che ortografico;
Migliorare le competenze matematiche.
Continueremo a rafforzare le funzioni esecutive, che dovranno migliorare
anch’esse con l’aumentare delle difficoltà scolastiche. Per ora stiamo lavorando
attraverso il programma ‘Attenzione e concentrazione’, livello 2.
Stiamo improntando inoltre degli esercizi di miglioramento delle regole
ortografiche e stiamo cercando insieme delle strategie per imparare il conteggio
all’indietro, che risulta ancora molto difficoltoso.
Marta è però ora serena nell’andare a scuola. Consapevole delle sue difficoltà,
accetta volentieri le correzioni e l’ausilio dell’adulto, che spesso cerca di sua
iniziativa. Sta migliorando nell’autonomia e dimostra di voler crescere ed
imparare cose nuove. Ha cominciato a leggere autonomamente piccoli libri, e di
questo è molto fiera.
RIFLESSIONI CONCLUSIVE
L’esperienza che ho fatto con Marta mi insegna che la testistica è un elemento
molto utile per la mia professione, ma che l’osservazione del pz è un dato che
ancor prima della valutazione mi può dare indicazioni rispetto a chi è la persona
che ho davanti. Quando entro nel mio studio, mi ribadisco ogni giorno che devo
avere uno sguardo aperto, senza pregiudizi, senza ristrettezze legate a ideologie o
dogmi. Uno sguardo impregnato di una sana capacità di mettere in discussione il
lavoro che si sta facendo, per avere poi il coraggio di modificarlo al momento
opportuno. I genitori di Marta mi ringraziano quotidianamente per i risultati
ottenuti finora, ma sono io che ringrazio loro per avermi dato la possibilità di fare
questa ricca esperienza.