Un mundo lleno de posibilidadesDown no es down.

MAYO 2016

Nos preguntamos.

Ante un paciente con Sme de Down (SD) pensamos slo en las patologas ms frecuentes o ampliamos nuestros conocimientos en busca de diferentes diagnsticos?

Somos capaces como pediatras de mirar a la familia y no slo al paciente que atendemos, de comprenderlos y establecer una relacin?

Objetivos

ALMA

Edad: 3.3 aos FN: 15/01/13 Embarazo deseado, controlado. Sospecha prenatal de SD. Preeclampsia. Parto normal G1 P1 A0

ALMA

Ant. Perinatlogicos: RNTPAEG(39 sem/2.800K)

SDRT( 15 das de internacin en neo)

Luminoterapia

Sme. de Down: diagnstico clnico y citogentico

Trisoma libre del par 21

Sin cardiopata

Ant. Familiares:

DBT

Ta paterna hipotiroidismo

Alma

DocenteMecnico

40 aos41 aos

3 aos

Alma Alimentacin:

Pecho materno (PM) + Frmula desde los 15 das de vida. PM hasta los tres meses

Semislidos a partir de los 6m (papillas)

Catarsis: deposiciones formes diarias

Maduracin: 16 meses: se sienta y se para sola Va a estimulacin temprana, fonoaudiologa, kinesiologa

Familia: La madre dej de trabajar para dedicarse a la atencin de Alma

Antecedentes patolgicos: CVAS

A partir de los 8 meses regular progreso de peso

Alma

Tabla de Percentilos: Nias - Sndrome de Down - PESO (0-36 meses)

Alma

Regular progreso de peso Palidez cutnea mucosa Alimentacin: Frmula + dieta general

Laboratorios: anemia, hipoproteinemia, hipogammaglobulinemia, hormonas tiroideas normales, anticuerpos para enfermedad celaca negativos

Alma (14 meses)Hematloga

Anemia ferropnica microctica

hipocrmica

GastroenterlogaInmunlogo

Hipogammaglobulinemia severa

Alma (15 meses)

Biopsia intestinal: atrofia vellositaria subtotal. Marsh IV

Enfermedad CelacaDieta sin TACC

Alma (15 meses)

Internacin en Clnica del NioHTO: 20 IgG: 133

Transfusin GRD / Pasaje de Gamma

HTO Post TGR : 34%

Alma (16 meses)

Hospital de Da Pasaje de Gammaglobulina TGR 17 meses

Bronquiolitis (UTIP)

TGR

Interconsulta con Nutricin: dieta hipercalrica + Pediasure + LM 3% + Supradyn

Alma Y todo sigue bajando.

SOMF +Cl. 1 antitripsina

Estudio de la anemia, se descarta anemia familiar

Alma (27 meses)

Peso: 9,400 Kg. (Pc: 525). Eutrfica, eutiroidea

Buena actitud alimentaria, cumplimiento de dieta. (un ao sin TACC)

Persistencia de anemia

hipogamma

hipoproteinemia

Biopsia intestinal: atrofia vellositaria subtotal Marsh IV (se envan tacos a Hospital Elizalde)

Alma (27 meses)

ltima TGR

Comienza con dieta libre de protena de leche de vaca

LM: Neocate Advance

Mejoran laboratorios

Alma (34 meses)

Mejoran laboratorios!!!!

Comienza Gamma subcutnea

Nias - Sndrome de DownPESO (0-36 meses)

Basado en datos de la DEC del Childrens Hospital, Boston, EE.UU., de la CDC del Rhode Island Hospital y de la CGS del Childrens Hospital de Philadelphia. Publicado en Pediatrics 1988;81:102-10. Reproducido con autorizacin de ASDRA.

Basado en datos de la DEC del Childrens Hospital, Boston, EE.UU., de la CDC del Rhode Island Hospital y de la CGS del Childrens Hospital de Philadelphia. Publicado en Pediatrics 1988;81:102-10. Reproducido con autorizacin de ASDRA.

Nias - Sndrome de DownPESO (2-18 aos)

Alma IgG

Gamma SC

1g/K c/15 das EV

Gamma 0.8g/K c/4 semanas EV

0.8g/K c/15 das EV

Alma Hb PT

Gamma SC

Gamma 0.8g/K c/4 semanas EV

0.8g/K c/15 das EV

1g/K c/15 das EV

Dieta sin TACC Dieta sin TACCy sin lcteos

Alma (39 meses)

Actualmente:

Buena actitud alimentaria.

Contina con dieta de exclusin de lcteos y gluten (12 meses sin lcteos)

Sin intercurrencias infecciosas

Recibe Gammaglobulina subcutnea (4 g/sem)

Hierro + cido Flico

Concurre al jardn

Alma

15/04/2016

Naci la hermana de Alma

CON QU NOS ENCONTRAMOS?

CON QUIN NOS ENCONTRAMOS?

UNA VIDA POR DELANTE

CMO EQUILIBRAR LA VIDA DE ALMA?

Sndrome de Down Es la alteracin cromosmica ms frecuente y

la principal causa de discapacidad intelectual de origen congnito.

Fue descrito por John Langdon Down en 1866 y en 1959 se demostr que era debido a la trisoma del cromosoma 21.

J. Lirio Casero. Protocolo de seguimiento del sndrome de Down. Pediatr Integral 2014; XVIII (8): 539-549

P. Kaminker. Sndrome de Down. Segunda parte: estudios genticos y funcin del pediatra. Arch Argent Pediatr 2008;106(4):334:340

Alta susceptibilidad a

infecciones

Respuesta a anticuerpos subptima

Pobre quimiota

xis

Anomalas de las vas

areas

Reflujo gasto

esofgico

Anomalas de v

auditivasFactores inmunolgicos

Factores no-inmunolgicos

Defectos inmunolgicos en el Sndrome de Down

Disminucin de moderada a leve de los linfocitos T y B

Ausencia de la expansin linfocitaria en la infancia

Timo disminuido de tamao Respuesta subptima a las inmunizaciones Disminucin de la IgA salival Disminucin de la quimiotaxis de neutrfilos

DEL ADN AL CROMOSOMA

Dra. Patricia Kaminker Hospital Pedro de Elizalde

Cromosomas Homlogos

Alelos

CARIOTIPO MASCULINO NORMAL 46,XY

Brazo corto: p

Brazo largo: q

Cromosmica. (1/150 RNV)

Mendeliana o monognica.(2%)5% de egresos de los

hospitales peditricos

Multifactorial.(60%?)

No tradicional.Impronta genmica

Herencia mitocondrial

Dra. Patricia Kaminker Hospital Pedro de Elizalde

ENFERMEDADES GENTICASCATEGORAS ETIOLGICAS

ALTERACIONES CROMOSMICAS(1/150 RNV)

Numricas

Estructurales

Impronta

Lnea pura o en mosaico

Dra. Patricia Kaminker Hospital Pedro de Elizalde

Incidencia de anomalas cromosmicas en abortos espontneos

Primertrimestre

Segundo trimestre

Mayor de 28

semanas

Recin Nacidos vivos

61% 30% 6% 0,6%

Las anomalas cromosmicas balanceadas estn presentes en 1/500 pob. gral

ETIOLOGA

El SD obedece a la trisomade todo o de una porcin crtica del cromosoma 21.

La realizacin del cariotipo es obligada para realizar un adecuado asesoramiento gentico ya que confirma

la presuncin del diagnstico y define el riesgo de recurrencia familiar.

Dra. Patricia Kaminker Hospital Pedro de Elizalde

Sindrome de DownRegin crtica 21q22.Hipotona.RM (CI 25-70).Facies caracterstica.Braquicefalia, piel sobrante en nuca.Pliegue transverso, clinodactilia 5 dedo,

separacin amplia del 1 ortejo.Defectos cardacos (canal A-V, CIA, CIV, ductus persistente.

Otros: atresia anal, duodenal,talla baja,estrabismo, sordera, hipotiroidismo,

leucemia.Riesgo de rec. en T21 libre :1%.

TRISOMA 21- (47,XY+21)Sndrome de Down

1/700 RNV

95% TRISOMIA 21 LIBRE3% TRASLOCACION2% MOSAICO

No disyuncin meitica

Meiosis Normal

No disyuncin meiosis I No disyuncin meiosis II

ORIGEN DE LOS MOSAICISMOS

SOMTICO MEITICO

SD por translocacin

Translocacin Robertsoniana

Cariotipo 46,XX,t (14;21): desbalanceado

Origen: rotura y fusin cntrica y prdida de brazos cortos de un cromosoma 14 y un 21

Cariotipo45,XY,t (14,21)balanceado

AFECTADO

PORTADOR

Colomb Med. 2011; 42: 26-38

Genetics in Medicine (2001) 3, 91101

REGION CRTICA PARASNDROME DE DOWN

(DSCR)

El cromosoma 21 contendra alrededor de 225 genes (127 ya conocidos y 98 previsibles) ms 59 pseudogenes (genes con secuencias homlogas a genes

conocidos pero no funcionales).

Se considera que el fenotipo completo se debera a una sobreexpresin e interaccin compleja de varios genes localizados en todo el cromosoma 21 y

en otros cromosomas ms que la correlacin directa con un fragmento del mismo en la regin distal (DSCR)

Banda 21q22.3 :Retardo mental , hipotona, rasgos faciales tpicos (oblicuidad hacia arriba de aperturas palpebrales, epicanto, puente nasal deprimido, protrusin lingual), manos cortas y anchas, clinodactilia (incurvacin) de 5 dedo, separacin de primer dedo del pie, talla corta, manchas de Brushfield y dermatoglifoscaractersticos.

4q12 REST (factor de transcripcin)

8q21.13 STMN2 (factor de crecimiento neuronal)

Xp11.23 GATA1 (factor de transcripcin de globina- T. mieloproliferativos

9p24.1 JAK2 (kinasa relacionada a LLA)

EJ . DE GENES VINCULADOS EN OTROS CROMOSOMAS

REF: OMIM 2016

LOCUSGEN NOMBRE ACTIVIDAD / TRASTORNO

VINCULADO EN SD

21q22.1 SOD1 Superoxidodismutasa

Interviene en funciones oxidativas.Aumenta el estrs oxidativo del SNC fetal con SD.

21q22.1 DYRK1A

MNB Proteina kinasa Diferenciacin y funcin neuronal .

21q22.1 GART Glicinamida fosforiltransferasa

El aumento de su funcin interfierecon el desarrollo neuronal

21q22.2 DSCAM Molcula de adhesin celular de SD

Interviene en procesos neurales.Se relaciona con: RM, defectos cardacos y E. de Hirshprung,

21q22.3 COL6A1 Colgeno IV Alfa 1 Relacionado con trastornos de la migracin neuronal

21q22 S100 Protena ligadora de CA (Neural)

Neurosealizacin. Desarrollo dendrtico y sinaptognesis.Relacionado con RM

21q22 AIRE Fator de transcrip Fenmenos autoinmunes21q22.1 DSCR1 Reg. Crtica para SD 1

CalcipresinaInhibidor de la actividad de calcineurina. Relacionado con defectos cardacos, neurolgicos e inmunolgicos.

21q22.3 ETS2 Oncogen ETS-2 Factor de transcripcin.Podra contribuir con apoptosis neuronal.

21q21 APP Protena Precursora Amiloidea

Relacionado con desarrollo de Enfermedad de Alzheimer

Lista parcial de genes vinculados al fenotipo de SDen SDCR

Esquema del cromosoma 21

21q21.2 y 21q22.3

Dra. Patricia Kaminker Hospital Pedro de Elizalde

REF: Gropp, A., Giers, D. & Kolbus, U. Trisomy in the fetal backcross progeny of male and female metacentric heterozygotes of the mouse. I. Cytogenet. Cell Genet.13, 511535 (1974)

1974 Se crea el primer modelo de ratn con SD-Ts16

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CORRELACIN GENOTIPO- FENOTIPO

ACCIONES DESDE ELMEDIOAMBIENTE

EL FENOTIPO ES SIEMPRE LA RESULTANTE ENTRE FACTORES GENTICOS Y MEDIOAMBIENTALES

Es un desafo Una persona con sndrome de Down es un desafo

como familia. La sociedad ve a nuestro hijo de acuerdo a cmo vivimos.

Es una oportunidad

Dr. Eduardo Moreno Vivot

Como sociedad para mejorar, ayudar a que crezcan todas las personas como deben crecer.

Como equipo mdico de trabajar en interdisciplina para lograr el mximo potencial de cada individuo.

La discapacidad irrumpe en el decurso vital de una familia como algo imprevisto que produce una gran desorganizacin. Debemos comprenderla para poder acompaarla, orientarla y ayudarla.

Lic. Blanca Nuez

La familia tiene que ser destinataria de una atencin especfica con el objetivo de mejorar su calidad de vida. Se requiere implementar estrategias o programas de intervencin con estos objetivos .

Transformar la discapacidad en una propuesta de salud

Vivir para algo, vivir para alguien Viktor Frankl

Bibliografa P. Kaminker. Sndrome de Down. Primera parte: enfoque clnicogentico. Archivos argentinos de

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Familia de Alma Dra. M. Eugenia Andrs Dra. Cristina Daz Dr. Hctor Daz Dra. Graciela Elena Dra. Vernica Fernndez Dra. Patricia Kaminker