NUEVA HIPTESIS SOBRE LA CICATRIZACIN DE HERIDAS AGUDAS Y EL MICROBIOMA

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UNA MICROBIOTA INTESTINAL ALTERADA INDUCIRA REACCIN INMUNE PROVOCANDO MUTACIN DE LA MICROFLORA ORAL Y EL PROCESO VASCULTICO LOCALIZADO DE LAS LCERAS AFTOSAS RECIDIVANTES Autores:.Prof. Dra. Casariego ZJ, Od. Prez A,Od. Madrazo JM

Lugar de Trabajo: Servicios de Odontologa e Infectologa del Hospital de Agudos Juan A. Fernndez , (Unidad Hospitalaria Estomatologa Clnica de la Pontificia Universidad Catlica Argentina) , Buenos Aires, Argentina

Resumen:

Considerando a las lceras Aftosas Recidivantes( RAU),, lesiones vasculticas orales, de alta morbilidad y tratamiento dificultoso, an permance desconocida su etiologa. Se ha publicado su alta frecuencia y prevalencia en pacientes VIH reactivos, afectando tambin a individuos inmunocompetentes. Se ha registrado la co-existencia de RAU con sepsis bucal , gingivitis y periodontitis y, con alteraciones de la microbiota intestinal. Basados en evidencia clnicas, epidemiolgicas e inmunolgicas, consideramos que, cambios en la microbiota intestinal, pueden desempear un rol esencial en la incidencia de numerosos desordenes inflamatorios.. Expertos reconocidos han encontrado que una microbiota comensal normal, puede, bajo ciertas circunstancias mutar a patognica y provocar reaccin inmunolgica activa e inducir inflamacin. En este trabajo se presenta la siguiente hiptesis: Una microbiota intestinal alterada inducira reaccin inmunolgica provocando mutacin de los microorganismos orales ( patobiontes )y vascultis localizada de las lceras aftosas recidivantes

posibilidad

Palabras clave: aftas orales recurrentes-vasculitis- microbiota intestinal-mutaciones patolgicas -patobiontesALTERED GUT MICROBIOTA COULD INDUCE INMUNE REACTION PROVOKING MUTATION ORAL MICROORGANISMS AND VASCULITIS OF RECURRENT APHTAES ULCERS.(RAU)Authors: Prof. Dr. Casariego Z, Dent Perez A, Dent Madrazo JM.Place of work: Dental and Infectology Services of Fernandezs Hospital and Unit of Clinic Stomatology, Argent. Pontif. Univ.Catholic,Buenos Aires, Argentina. Summary:Considering Recurrent Aphthaes Ulcers , known as RAU, as local vasculitiss lesions , with high morbidity, and difficult treatment, its etiology remains yet unknown It was published about its high incidence and prevalence in HIV+ patients affecting immunocompetent individuals as well. Because the co- existence of RAU with oral sepsis, gingival and periodontal illness, and alteration of gut microbiota, , we believe, based on clinical, epidemiological an immunological evidence that could be possible that changes in the intestinal microbiota may be an essential factoring in the incidence of oral inflammatory disorders. Experten have found that a normal microbiota ,, under certain circumstances, produce pathogenic mutations, inducing immunological reaction . This work presents the following hypothesis:: An altered gut microbiota could induce immunological reactions provoking mutation of oral microorganisms ( named pathobionts) and a local vasculitis on recurrent aphthaes ulcers

Key words: recurrent oral aphthaes-vasculitis-gut microbiota-pathogenic mutation-pathobionts-Introduccin:

Los ltimos estudios realizados por expertos en Gentica, Biologa y Microbiologa , sobre la composicin de la microbiota intestinal, su funcionalidad, la relacin con todo el organismo, los distintos tipos de microbios que la componen y su relacin con el sistema inmune, nos ha sido til para transferir y aplicar todos esos nuevos conocimientos a la microbiota oral , que interesa a la Estomatologa. A la vez, para establecer nuestra hiptesis con respecto a la inflamacin y sus consecuencias referidas a una de las lesiones ms preocupantes en la mucosa bucal, las RAU.

lceras aftosas recidivantes (RAU)

La mucosa oral es sitio de variadas lesiones.. Algunas se presentan clnicamente como simples erosiones, lceras, fisuras, vesculas, ampollas, etc. Se encuentran expuestas a los cambios y a los roces que se producen continuamente en la cavidad bucal. No es comn que se acompaen con signos y sntomas de extrema morbilidad , como sucede con las lceras aftosas recidivantes, conocidas como RAU, estudiadas desde hace aos. De gran tamao, (ms de 1 cm.) muy dolorosas, se ubican en la mucosa blanda de la cavidad bucal, nicas o mltiples. . Pueden remitir sin tratamiento despus de un perodo de ms de una semana, dejando cicatriz. En algunos pacientes cierran unas para aparecer otras, a veces, en forma simultnea, bien sin pausa o, con cortos perodos de descanso Con respecto a su etiologa, se han sugerido factores desencadenantes fsicos y qumicos, relacionados con fenmenos de stress , hormonales ( aparicin y exacerbaciones durante el ciclo menstrual o, durante el embarazo). Desde que existen familiascon recurrencia de aftas en varios de sus miembros, algunos autores pensaron en una predisposicin gentica . La alergia alimenticia o deficiencias nutricionales y especialmente de hierro, cido flico y vitamina B12 y, traumatismos provocados el cepillo dental o por cubiertos durante comidas, procedimientos odntolgicos, infiltraciones anestsicas y fenmenos de patergia, cubren el espectro de probables causas (3-7).Estas lesiones presentan un cuadro clnico desesperante para los pacientes y no justificable por los factores anteriormente mencionados..Infome histolgico:e inmunohistoqumico: (8)..( histolgicamente se describe como un cuadro inespecfico, de inflamacin, zona de necrosis central con un infiltrado denso de neutrfilos, peri vascular (fig3) atravesando el endotelio y llegando a la zona ulcerada, al tejido conectivo subyacente ..Si est includa una glndula salival menor, se observar una fibrosis rodeando al ducto y acinos . Por inmunohistoqumica (IHQ), el infiltrado es denso, mixto, perivascular ,abundante. La marcacin con anticuerpos especficos ha llevado a interpretar variantes inmunopatognicas de fenmenos vasculticos que contribuyen a aclarar la fisiopatogenia de RAU.

La teora inmunolgica ha dado interpretaciones vlidas desde ya varios aos, abriendo un campo nuevo en la etio-fisio-patologa de las aftas orales. Entre el 40% y 50% de las vasculitis de vasos pequeos resultan ser ANCA negativos, entrando en estos porcentajes los resultados hallados en RAU. Se detectaron autoanticuerpos contra la protenasa 3 (PR3) y la mieloperoxidasa (MPO), enzimas que se expresan sobre la superficie de los neutrfilos y monocitos activados por citoquinas. Estos responden con explosin respiratoria, degranulacin y secrecin de citoquinas pro inflamatorias.El C5a es atrayente y aumenta la expresin de receptores y la IgG. Los neutrfilos activados se adhierien a los endotelios mediante las molculas de adhesin, transmigran, liberan elementos inflamatorios y daan los vasos.Los CD8, son abundantes Las molculas de adhesin (MA) marcadas han sido en especial las Integrinas , y las ICAM-1 (CD-54). Estas se observaron en la pared de los neutrfilos y en los endotelios vasculares, CD62E y CD31, expresadas en vasculitis leucocitoclsticas y en vasculitis linfocticas cutneas y, las CD31 PECAM-1, que influyen en el endotelio para el trnsito de los leucocitos desde el lumen de los vasos a los tejidos.(17) La presencia de linfocitos CD5RO, es inicial , activados ante la presencia de antgenos microbianos. Completn este cuadro clulas agresoras Natural Killer. (NK), clulas dendrticas, especialmente las Langerhans, dentro del epitelio y en la zona limtrofe a la lcera. gran liberacin de citoquinas pro inflamatorias , y mastocitos degranulando. (18-20)

(Los mastocitos fueron observados utilizando d la tincin con Azul de Tuolidina y por inmuno tincin, en pleno seno del infiltrado inflamatorio, cercano a la microvasculatura dilatada Son liberadores de citoquinas pro inflamatorias, factor de necrosis tumoral alfa TNFalfa, y otros mediadores qumicos, como triptasa y heparina. Las glucoprotenas de membrana, laminina y fibronectina se observan marcadas positivamente)

Desde el ao 1988 a la fecha nuestro equipo ha publicado cifras estadsticas referidas a la prevalencia de RAU , divididas en cuatro perodos Desde 1988 al 1996, se registraron 283 pacientes con RAU, (14,98%). Desde 1997 al 2004, 230 pacientes ( 44,2%) RAU+ y desde 2005 al 2012, 254 pacientes (38%) , segn sus autores, la de ms alta frecuencia entre las dems lesiones asociadas al HIV. (21,22 ) (.El perodo correspondiente a los aos 2013 y 2014 no ha sido an publicado).

En estos pacientes se ha confirmado, a la vez, la presencia de procesos de gingivitis , de periodontitis y de sepsis bucal ( caries profundas sin tratar, restos radiculares remanentes, abscesos, mala o deplorable higiene

En los dos ltimos aos se constat que el 95% de los pacientes RAU positivos manifestaron presentar desrdenes del tracto digestivo, alteraciones en la motilidad intestinal, dispepsias, reflujos, malas digestiones, divertculos, incontinencias o diarrea, y dificultades por antibiticos, tratamientos para el Helicobacter pylori, y antirretrovirales. .(23) Este tema no fue includo en nuestro previo interrogatorio , quiz porque no estbamos informados sobre la relevancia de las investigaciones sobre el Mirobioma Humano

En base a una encuesta sistemtica realizada en este ltimo perodo, se evidenci notoriamente esta realidad, por lo cual nos surgieron las siguientes preguntas:

Siendo la cavidad bucal parte del tracto digestivo, se podran aplicar todas las investigaciones consultadas a nuestro tema Podra, el estado de tolerancia inmune oral, ser modificado por la toxicidad de ambas microbiotas , provocando una inflamacin tan severa como la que se produce en las RAU? la microbiota normal sufrira una mutacin inducida por los desrdenes intestinales? Bajo estas circunstancias ,estos agresores llamados patobiontes, destruiran la Tolerancia inmune oral, agravando el curso de las RAU? Por lo cual emitimos la sigiente hiptesis: Una microbiota intestinal alterada inducira reaccin inmunolgica provocando mutacin de los microorganismos orales ( patobiontes )y vascultis localizada de las lceras aftosas recidivantes

Microbioma-Microbiota intestinal

La colonizacin del intestino comienza en el nacimiento y la comunidad microbiolgica , a travs del tiempo, se ve afectada por numerosas influencias. Se incluyen la individualidad gentica, la edad, la dieta, el estilo de vida, los medicamentos consumidos, Varios autores han publicado que las bacterias intestinales pueden intervenir en el metabolismo de los frmacos, drogas o xenobiticos, afectando a su absorcin o a su toxicidad y viceversa., y a la vez, las poblaciones microbiolgicas pueden ser modificadas y, que esta situacin, puede llegar a cronificar, producindose un verdadero desbalance(23). Sarkis K Mazmanian, destacado microbilogo del Instituto de Tecnologa de California ha enfocado sus primeros estudios a la asociacin beneficiosa de las bacterias de los mamferos y sus implicancias en la salud. .Sus posteriores investigaciones tratan sobre la microbiota en las enfermedades humanas. Se pregunta si los factores de la simbiosis de bacterias que mantienen la salud activamente, al sufrir una disbiosis, podran reducir la regulacin inmune y, subsecuentemente, llevar a la inflamacin.

Observa que en las sociedades occidentales, existe una elevada incidencia de desrdenes inmunolgicos, como la enfermedad Intestinal de Bowel, asma, afecciones atpicas, artrtis reumatoidea, diabetes tipo 1 , mltiples esclerosis, y que las bacterias intestinales de esos pacientes difieren de los controles saludables. Sugiere que probablemente los causantes no sean patgenos si no patobiontes sobre expresados en las disbiosis. Pueden contribuir elementos genticos mutados, tipo de estilo de vida , stress , dieta, colonizacin temprana en el nacimiento por exposicin alterada a microbios y prcticas mdicas por uso reiterado de antibiticos , vacunas y, la higiene. Sera posible que las genticas de los huspedes puedan seleccionar o excluir la colonizacin de organismos particulares. La seleccin de pathobions por el husped, podra inclinar la balanza hacia la inflamacin (24,26)(Pathobions o patobiontes son microorganismos que normalmente no conllevan a una inflamacin pero, bajo condiciones particulares (inducidos por el entorno ) adquieren el potencial de causar una desregulacin inflamatoria que conduce a enfermedad.)

Un patobionte conocido es el Clostridium difficile, normalmente vive dormido en el intestino sin producir enfermedad. Antibiticos pueden matar otras bacterias que normalmente controlan al Clostridium. y que bajo nuevas circunstancias, el super crecimiento de bacterias patobinticas pueden descontrolarlo ,causando inflamacin y daos en el colon. Las referencias sobre la disbiosis llegan a una cantidad de ms de 4000. publicaciones (PAD MED), en los ltimos aos , hecho que no se ha registrado en ningn otro contexto (26)Realizando una revisin sobre Microbioma , significa la totalidad de microorganismos asociados en un particular contesto. La definicin cubre todas las forma de microbios, incluyendo virus, bacterias, hongos, archeas y eucariotas microscpicos no fungales., aunque en varias publicaciones se refieren casi exclusivamente a bacterias . Tambin se califica al Microbioma como todos los microorganismos asociados al ser humano o, los genomas colectivos de una microbiota (27,28 ). Las referencias internacionales sealan as mismo la importancia de la microbiota respiratoria debido al aumento de la prevalencia mundial de las infecciones y enfermedades del sistema respratorio. (29)

En estado de salud, la microbiota intestinal ejerce funciones beneficiosas, de proteccin y regulacin, juega un importante rol en la digestin de nutrientes, energa, metabolismo, sntesis de vitaminas, desarrollo epitelial y hasta dirige respuestas inmunes. Adems, las interacciones entre husped-microbio son esenciales para la defensa del husped contra infecciones de patgenos.

El tracto gastrointestinal es el primer sitio de interaccin entre el sistema inmune y los microorganismos, ,simbiticos y patgenos, o sea , la interaccin de las inter especies, tendra una sustancial influencia sobre el resto de las cepas residentes en el microbioma de un sujeto dado, potenciando su accin. Se citan dos principios ecolgicos que ayudan a entender la importancia del proceso biolgico: la sucesin y la resistencia/ resilencia. .El primero se refiere al proceso de cambio continuo de los miembros de una microbiota y, la resistencia/resilencia, o capacidad de superacin despus de haber sufrido perturbaciones (por ejemplo por la ingesta antibiticos) (30)Los avances tecnolgicos se dedican a investigar el comportamiento de las bacterias, la transcripcin de genes (transcripomes), la produccin de protenas (proteomics) y la actividad metablica (metabiolomics)

Bacterias alimenticias transmisibles por los alimentos

BACTERIAS EMERGENTES TRANSMISIBLES POR LOS ALIMENTOS, RESPONSABLES DE TXICOINFECCIONES ALIMENTARIAS. (BPEA) En el trabajo publicado por el Profesor Pablo Hernndez Cruz, del Departamento de Nutricin ,Bromatologa y Tecnologa de los alimentos, de la Facultad de Veterinaria de la Universidad Computense de Madrid, encontramos una tabla que registra los patgenos referidos como emergentes. En la misma figuran la Salmonella entrica serovar, de gran virulencia, el Ampylobacter jejuni, responsable de la mayora de las gastroenteritis humanas y la Listeria, monocytogenes como un microorganismo psicotrpico que se desarrolla a temperaturas de refrigeracin. La Escherichia coli , si bien es un comensal del tracto gastrointestinal, puede adquirir factores de virulencia , y la Yersinia enterocoltica ,sintetiza protenas efectoras de lesin. Si bien todas estas bacterias son reconocidas por el sistema de receptores Toll, previniendo la mayora de las veces su accin virulenta, no ocurre , segn el profesor Hernndez Cruz con algunos procesos crnicos producidos por las BPEA. Es as como sucede con la produccin de enfermedades reumatoideas, neuromusculares, el Sindrome hemoltico urmico, el hipertiroidismo severo, infecciones sistmicas severas, gastritis crnicas y metaplasia, aparicin de superantgenos microbianos y trastornos autoinmunes, atribubles a las bacterias emergentes alimenticias Algunas bacterias patgenas emergentes trasmisibles por alimentos (BPEA) han evolucionado hasta conformar un grupo bacteriano especializado en el secuestro de funciones propias y por lo cual, pueden evadir el sistema inmune del husped.

El autor hace referencia adems , al incremento y relacin directa del estrs oxidativo que producen esas bacterias en el organismo , eliminando exceso de per- oxidantes , incrementando su propia virulencia y favoreciendo la acumulacin de mutaciones genmicas. (31)

Indudablemente que estas bacterias a las que se refiere el trabajo mencionado circulan en algn momento por la cavidad bucal.

Resistencia bacteriana.

Los investigadores bilogos y microbilogos estn interesados hoy en da en la GENTICA DE LA RESISTENCIA MICROBIANA .Nuevas tcnicas llevaron a cartografiar el intercambio de genes entre las bacterias inocuas y las patgenas abriendo nuevos caminos en la lucha contra las cepas resistentes a antibiticos. . Se intenta averiguar, los genes que transforman un patgeno vulnerable en uno superresistente. A ese conjunto de genes se lo ha denominado resistoma. La clave es descubrir los resistomas de las bacterias no patgenas. Las patgenas que ofrecen resistencia a los antibiticos la adquieren de dos vas: la vertical debido a cambios genticos que se acumulan durante el procesos natural de replicacin de su genoma, y la horizontal , mediante la transmisin de genes de resistencia entre microbios. La va horizontal podra ser la principal para la difusin de resistencia. Por medio del mecanismo de transduccin de plsmidos(segmentos lineales o circulares de de ADN que la clula replica junto con el genoma principal y que acceden a nuevas clulas) son transferidos por virus bacterifagos e infectan a bacterias. Ese material gentico insertado puede permanecer durante muchas generaciones y volver a ser reinsertado posteriomente en nuevas clulas. Otra forma de pasaje de genes de resistencia es la conjugacin. (premio Nvel de Medicina, 1958, Joshua Lederberg). Su mecanismo consiste en que los plsmidos acaparan la maquinaria celular para crear unas estructuras llamadas Pili que sobresalen de la clula donante y penetran en la membrana de la clula receptora, transfiriendo as a los plsmidos y la resistencia.

Un grupo de trabajo emiti una hiptesis sobre el intercambio del resistoma : un subgrupo clave de bacterias del suelo, las proteobacterias, podran ser el canal de intercambio con las bacterias patgenas. PARFuNS .Se ha conocido el fenmeno de transferencia horizontal gentica (TGH), el cual constituye un proceso nico de evolucin bacteriana y que ha conducido a cambios significativos en la composicin de lo genomas microbianos... proceso que conduce a la formacin de islas ecolgicas, islas simbiticas, islas saprofticas e islas de patogenicidad(32).Tambin se ha estudiado que, junto con las bacterias Gram+ y Gram que evaden los sistemas innato y adquirido inmune, se han desarrollado sistemas eficaces de evasin de la actividad fagocitaria de los macrfagos. Algunas poseen un sistema de virulencia dirigido al interior de las clulas husped mediante sistemas de secrecin (T3TSS) y (T4TSS). Estas actan de modo semejante a agujas de inyeccin para perforar y penetrar en el interior de la clula y multiplicarse en su interior, con el fin de escapar a la actividad inmune, tanto innata como adquirida (33). Mediante mtodos gnotobiolgicos se explican las consecuencias de la colonizacin de los microorganismos en un microbioma humano que contiene trillones de bacterias, 10 veces ms que el nmero de clulas que constituyen el cuerpo humano; la mayora de las bacterias comensales son simbiticas , pero bajo condiciones especficas como la inmunodeficiencia, esas bacterias comensales pueden transformarse en patgenas.(34-36)

.Las enfermedades atribubles , son consideradas como multifactoriales, en donde una base auto-inflamatoria, susceptibilidad gentica, factores del entorno y bacterias intestinales ,podran explicar la injuria de los tejidos. Segn esos autores, la caracterstica ms importante de las enfermedades inflamatorias y autoinmunes es que esa injuria reside en la alteracin funcional y la destruccin tisular, causada por las infecciones patognicas de las bacterias y sus metabolitos (37)

Microorganimos y enfermedad

. Segn Round y Mazmanian , existe la posibilidad que el sistema inmunolgico , el cual se ha designado para controlar a los microorganismos, est en el caso, de ser el mismo controlado por ellos.. Los mismos autores afirman que , las enfermedades autoinmunes y las enfermedades auto- inflamatorias pueden provocar a la vez la disfuncin del sistema inmune innato, sin evidente desregulacin del sistema inmune adaptativo.

la microbiota intestinal es apreciada por los beneficios que provee al husped, desde la creacin de nutrientes esenciales, en el metabolismo de compuestos no digeribles, en la defensa contra la colonizacin de patgenos oportunistas y an, en la construccin de la arquitectura intestinal.

Mazmanian dice :cuando la microbiota intestinal se mueve a un estado de disbalance, normalmente los microbios benignos de la microbiota intestinal pueden comenzar a inducir inflamacin y provocar enfermedades a travs de todo el cuerpo, an en el sistema nervioso En el ao 2011 Sarkis Mazmanian y colegas, publicaron, que cambios en la composicin de la microbiota intestinal podan generar efectos lejanos que se

extenderan hasta el cerebro humano.Los nombrados han trabajado con una tcnica denominada germ-free, libre de genes o gnotobiotics. Observaron que en ratones libres de grmenes, las clulas Tregs no tenan la capacidad de suprimir la proliferacin de las T reactivas o CD4-T.- el mecanismo molecular responsable de la microbiota intestinal impacta en metabolismos y enfermedades de todo el organismo y .han comenzado a descifrar cmo ciertos microorganismos buenos del tracto intestinal humano pueden, bajo ciertas circunstancias, provocar enfermedades, tener influencias biolgicas fuera del intestino y jugar un rol inmunolgico, metablico hasta an en enfermedades neurolgicas. . Denominaron a esos microorganismos pathobionts

De la lectura realizada hasta el momento ms las noticias y la investigacin que nos ofrece el Dr. Mazmanian y colaboradores, en sus publicaciones, escriben que , les ha surgido la idea que tiene que existir una verdadera conversacin, una comunidad de intercambio, un consorcio ,un verdadero mutualismo entre varias microbiotas,. Explican que el 70% de las clulas inmunes del organismo se pueden encontrar en el intestino en cualquier momento. Ellas circulan por todo el cuerpo y el ambiente de la microbiota intestinal ayuda al comportamiento que tendrn esas clulas. Protenas, carbohidratos y otras molculas provenientes de los microbios, tambin abandonan el intestino y pueden jugar un rol en disear enfermedades. Agregan que, los microorganismos que colonizan el intestino, no lo abandonan , pero, las clulas inmunes contactan metabolitos y los transportan por todo el cuerpo, por todos los tejidos, una vez que estn libres de las comunidades microbianas. (36).

, Actualmente se piensa que las disbiosis que influencia la enfermedad intestinal ha ganado mucha ms atencin que la composicin de la microbiota sola ( y no la epigentica) (38-40)

Investigadores han sugerido una relacin entre : intestino-ejej cerebral-y desrdenes neuropsiquitricos como autismo, depresin y desrdenes alimenticios.. Opinan que el intestino contiene microorganismos que muestran similitud estructural con los neuropptidos involucrados en la regulacin del

Comportamiento , modales y emocin.este fenmeno fue denominado mmica

molecular (41) Danska y colaboradores recientemente demostraron una interaccin entre hormonas sexuales y microbiota. Ellos encontraron tambin que la microbiota intestinal e similar entre jvenes masculinos y femeninos, pero comienza a divergir entre los sexos despus de la pubertad.La microbiota intestinal normal contiene tambin microorganismos que han demostrado producir procesos inflamatorios en condiciones particulares. Estos resultados deviene de la interaccin , llamada en la literatura inglesa cross.talked , conversacin entre la microbiota y el sistema inmune.(42) La interaccin del entorno-microbiota-gentica, puede explicar en parte porqu existen enfermedades que se desarrollan en una pequea porcin de individuos, que son susceptibles porque contienen alelos comunes de riesgo para serlo.

.Microbioma y sistema inmuneEl impacto de la microbiota en la salud del hombre est de la mejor manera ejemplificado en la enfermedad de Bowel y en la colitis ulcerativa.

Este tipo de enfermedades y sus lesiones se caracterizan por el aumento de citosinas pro-inflamatorias, l factor de necrosis tumoral (TNFalfa), e Interfern INFgamma) .Una poblacin de clulas inflamatorias, las clulas T ayudadoras 17 (Th 17), han sido implicadas tambin en la colitis crnca ulcerativa. Estas clulas expresan otra citosina proinflamatoria la IL-17 la cual requiere la IL-23 para mantener su funcin. El correcto balance de la inmunidad se mantiene debido a otras clulas especializadas , las clulas T reguladoras (Treg) y su factor de transcripcin , FOXP3 .La ausencia de este factor resulta en una masiva enfermedad multi-rgano-proliferativa. Expresan citoquinas anti inflamatorias ,o inhibitorias como la IL-10,, IL-35 y el factor TGF-beta

Se las conoce por la expresin o sigla CD4+CD25+FOXP3.

La disrupcin del metabolismo celular puede ocurrir cuando el receptor de la IL-2 (llamado CD25) se activa, producindose citolisis , activacin y maduracin de las clulas dendrticas (CDs) y la alteracin de especies bacterianas O sea que , el balance est basado sobre la relacin Tregs/Th.(43,44). Ultimamente los estudios en inmunologa hablan de un factor de transcripcin T, denominado T-bet ( tbx21), el cual controla el tipo de respuesta en las clulas inmunolgicas tanto en inmunidad innata como en la adaptativa. Experimentos en ratas con perdida de T-bet , desarrollaron inflamacin espontnea , la cual record a la colitis crnica ulcerativa.(45 ) .La contribucin de la microbiota intestinal para desarrollar clulas Tregs y que promueven este balance en el intestino permanece an desconocido. La microbiota intestinal constituye el ecosistema microbiano ms completo que convive con el hombre. Se ha calculado que existen en ella ms de 1000 diferentes especies de bacterias. .. El estmago y el duodeno albergan un bajo nmero de microorganismos adheridos a la superficie mucosa o en trnsito , de los cuales, la mayor parte, se eliminan por las secreciones cidas biliares y pancreticas y por peristaltismos.Microbiota intestinal estable: Representada por: bacilos Gramnegativos, pertenecientes la mayora a los gneros Bacteroides y Fusobacterium, Cocos entre los que se encuentran especies de Enterococcos, Streptococcos, Staphilococcos, Peptoestreptococcos y Sarcina phylum, as como tambin Veillonella y Acidaminococcus. Los bacilos Gram positivos estn representados por Bifidobacterium y Actinomyces, Bacillus, Lactobacillus y Clostridium (Firmicutes). Entre los anaerobios facultativos se destacan las Enterobacterias como el Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Citrobacter. Mucosa oral y sistema inmune La mucosa intestinal es la interfase de contacto entre el medio externo y el medio interno . Influenciada por todos los elementos ajenos del entorno l y de su interrelacin con los provenientes del tracto digestivo inferior , normalmente es sede de homeostasis o tolerancia inmune.(47,48).

El sistema Inmunolgico est representado en la mucosa bucal por , linfocitos T y B y clulas plasmticas activadas ubicados en el tejido conjuntivo e intraepitelial, componentes antimicrobianos presentes en la saliva como mucinas, lactoferrina, peroxidada, lisozima, inmunoglobulinas como la IgM y el componente secretor y la IgG , el complejo de receptores Toll y las clulas T reguladores (Tregs) , expresin de IL-10, y del factor de crecimiento transformante Beta , como los ms relevantes para la proteccin de la mucosa oral Se ha comprobado que existen: competencia gentica, mutaciones y sntesis de pptido-glicanos patgenos por parte de los microorganismos en las diferentes localizaciones y tejidos de la cavidad bucal . Los microorganismos orales adems, sintetizan citoquinas inflamatorias. La combinacin de pptidos y citoquinas, activan a las clulas dendrticas (CDs) clulas de Langerhans , presentes en el epitelio de la mucosa. Las CDs expresan un receptor especfico, el CCR7 y conducen a los pptidos antignicos, asociados con molculas de superficie del CHM II, a los linfocitos T vrgenes ( naive), y los activan . Las CDs censan constantemente el medio ambiente , atentas a la llegada de microorganismos patgenos , detectando los patrones moleculares asociados a microbios patgenos (PAMP), a travs de sus receptores de reconocimiento (PRR). Estas clulas son presentadoras de antgenos (CPA) y contribuyen a la formacin de las citoquinas pro -inflamatorias ms conocidas : IL-1, IL-5, TNF alfa, IL-12 e IL-15 segregadas por los linfocitos T activados. . Estas se presentan en exceso junto con las mtalo proteasas (MPS), ms inhibidores tisulares, y con toda una cadena de elementos inmunitarios, activados agresivamente, para injuriar a las clulas del epitelio oral y al estroma o colgeno de la mucosa.

Las clulas de Langerhans, se sitan en el epitelio y las clulas Intersticiales , en la membrana basal y sub.- epitelio o tejido conectivo de la mucosa. Poseen ciertas molculas funcionales o subpoblaciones bien diferenciadas por su fenotipo: CD11c y CD207..Se diferencian adems por su velocidad de flujo constante migrando a los ncleos linfticos (antes de 24 horas), (CDS1) y las circulantes , hacia los ganglios linfticos (CDS2). Las CDFS3 son clulas de Langerhans, inmaduras , y las ltimas en llegar al sitio inductivo) Un balance de todos estos elementos da lugar a lo que se conoce como Tolerancia inmnolgica, ya plasmada desde la seleccin primera en el Timo).(49). En la mucosa bucal sana la responsabilidad de la homeostasis pertenece a los mecanismos que regulan la Tolerancia inmune. La ruptura de ese estado en la mucosa oral se ha acreditado al inducido por el continuo trfico de neutrfilos provenientes de los capilares del surco gingival, atrados por los pptidos del bofilm de la placa dental y por la IL- 8, estable en el epitelio gingival en la mayora de los individuos. (Sin embargo, puede decirse que la cavidad bucal es un rgano inmunolgicamente predispuesto a que se produzcan infecciones debido a que numerosos factores, internos y externos, promueven la proliferacin microbiana y la respuesta inmune correspondiente). Las mucosas normalmente estn dotadas de un sistema de proteccin local, en donde tiene lugar la respuesta inmune asociada a las mucosas a partir del tejido linfoide. (MALT), el cual puede a disfuncionar. Adems colaboran en la proteccin, la IgA, (IgA1/IgA2=40%). La inmunoglobullna A secretoria (IgAs), es un anticuerpo secretado por las clulas plasmticas de la lmina propia y se une a una protena protectora que ejerce funciones beneficiosas al encargarse de: impedir la colonizacin de otros microorganismos, no adaptados a ese hbitat . Esta funcin es conocida como fenmeno de competencia. Segn Mazmanian, una de las primeras deficiencias que observ en sus experimentos sobre ratas lbres de grmenes, fue una profunda reduccin de los niveles de inmunoglobulina A (IgAs), en el intestino. C Numerosos estudios sostienen que , la IgA cubre bacterias comensales y patgenas. Evidencias experimetales han demostrado que la IgA est involucrada en la proteccin de algunas bacterias entricas y a la vez de infecciones virsicas.. (38 ). El descubrimiento que las bacterias simbiticas dirigen el funcionamiento de una poblacin mucosa que induce a veces una IgA cambiante, indica que la microbiota dirige las respuestas inmunes, activa el sistema inmune y estimula la secrecin de IgAs por los linfocitos B bien diferenciados en clulas plasmticas, especialmente en zonas vecinas a las glndulas salivales .Se ha denominado a este mecanismo de exclusin inmune, ya que impide la adherencia de todo tipo de microorganismo al epitelio. Su mecanismo de accin reside, segn varios autores, en que esta inmunoglobulina actuara en forma complementaria con la lisozima, enzima de la saliva que facilita la destruccin de las bacterias escindiendo el componente polisacrido de las paredes celulares. Se le adjudica tambin la propiedad del hierro de competir con las bacterias (50) En la actualidad se piensa que numerosos factores actuaran controlando el nivel suficiente y necesario de la IgAs para que pudiera cumplir con su funcin. El tejido linftico asociado a la nasofaringe ,NALT, podra ser tan importante como el GALT para generar una respuesta de clulas B secretoras de IgA especfica .Los linfocitos B migraran a otras partes del cuerpo, por ejemplo a las glndulas salivales por su propiedad de homing (51-53)

Factores ecolgicos de la microbiota oral:

Sobre los microorganismos de un ecosistema o microbiota, actan temperatura, humedad, potencial redox, pH bajo, disponibilidad limitada de nutrientes , factores antimicrobianos salivales, ph alto, la exfoliacin de clulas epiteliales durante la masticacin, la deglucin, las enzimas lactoperoxidasa, lactoferrina, lisozima, las Inmunoglobulinas: IgA, IgG. y la accin del complemento por las vas clsica y alterna,

Para que una bacteria sea capaz de generar virulencia debe vencer las defensas orgnicas y sustancias lesivas. .Los llamados factores de virulencia les permiten colonizar (establecerse), generar una lesin o enfermedad, y determinar su grado de gravedad.

..Algunas bacterias son productoras de urea y amonaco. Las Gram + y las Gram - fabrican unas protenas llamadas bacteriocinas, cuyo efecto es similar al de los antibiticos y que poseen , por el contario efectos beneficiosos.

Las interrelaciones nutricionales ejercidas entre la microbiota oral y el husped, a travs de la saliva y restos alimentarios, les proporcionan sustratos que son aprovechados por otras bacterias. .Las lipoprotenas y los cidos lipoteitoicos , llamados antgenos de superficie (como la protena M de los Streptococcus), la produccin de adhesinas, de cpsulas (factor antifagocitario ), de fimbrias, flagelos y la capacidad para fabricar enzimas lticas llamadas factores de invasividad ( colagenasa, hialuronidasa, lecitinazas, etc), determinan dos propiedades importantes: la Retensin, por la cual las bacterias quedan fijas en algn lugar de la mucosa o en los tejidos duros y la Adherencia: por medio de la cual pueden congregarse, protegerse y crecer.. Se caracterizan adems por ser consumidoras de oxgeno y productoras de potenciales de xido reduccin., lo cual les permite a las aerobias ubicase en el crevice o cuellos de los dientes, y a las anaerobias en su fondo. Por ejempo, los Streptococcus sanguis y las Porphyromonas gingivalis producen agregacin plaquetaria, lo que puede conducir a la formacin de trombos(54,55).

Microorganismos en la cavidad bucal

. Los microorganismos caractersticos de esta zona, son: Staphylococcus, Micrococcus y bacilos Gram negativos. Los de la mucosa bucal a veces difieren de acuerdo a su localizacin., predominan los Streptococcus mitior, Streptococcus sanguis y Streptococcus salivarius.Habitan el paladar: los Streptococcus, Lactobacillus y Haemophilus.Recientemente se han aislado tambin especies de Klebsiella y un microorganismo llamado Stomatococcus mucilaginosusEn la lengua se localizan los Streptococcus salivarius, S. mitior y un bajo nmero de S. milleri y S. sanguis. Se han reconocido adems, especies de Haemophilus, Lactobacillus, Veillonella, Neisseria, Bacteroides, Fusobacterium , Espiroquetas y, en la lengua y en la nasofaringe,

En los surcos gingivales en estado de salud, se detectan Gram positivos aerobios y anaerobios facultativos: S. sanguis, S. mintor, enterococcus y bacilos filamentosos. (56)

La deficiencia de la higiene oral favorece el desarrollo de un hongo levaduriforme llamado Candida albicans el cual posee propiedades individuales de adherencia, penetracin y persistencia.

Los microorganismos que se introducen en la boca y que por algn motivo, espontneo o provocado, entran en el torrente circulatorio, son usualmente eliminados en minutos por el sistema de elementos inmunolgicos. Esto se denomina metstasis transitoria . No dejan ninguna seal, salvo a veces, alguna elevacin de la temperatura.. Sin embargo, si estos microorganismos diseminados encuentran ciertas condiciones favorables, se asientan en algn lugar y comienzan a multiplicarse.

Algunas bacterias Gram+ y Gram-tienen la habilidad de producir protenas difundibles o exotoxinas , las cuales incluyen a las endotoxinas citolticas y enzimas dimricas, con sus subunidades A y B. Las exotoxinas tienen propiedades farmacolgicas y son consideradas los venenos ms letales. .Las endotoxinas compuestas por lipopolisacridos, cuando son introducidas en el organismo, provocan una extendida lista de manifestaciones patolgicas. Ciertos .antgenos solubles pueden entrar en la circulacin, reaccionar con anticuerpos especificos circulantes y formar complejos moleculares o inmunocomplejos. Estos pueden determinar una variedad de reacciones inflamatorias agudas y crnicas y provocar depsitos indeseables que llevan a enfermedades autoinmunes (57,58).Microorganismos en la Enfermedad Periodontal,

Ha sido claramente demostrado que la cavidad oral puede actuar como el sitio de origen de diseminacin de los patgenos a partes distantes del cuerpo, especialmente en sujetos inmunocomprometidos, como aquellos que sufren de malignidades, diabetes, artritis reumatoidea, consumidores diarios de corticoides o de otros tratamientos inmunmosupresores. Un nmero abundante de estudios epidemiolgicos han sugerido que infecciones orales, especialmente la periodontitis marginal y apical, pueden significar un factor de riesgo serio para enfermedades sistmicas.

Los productos de una bacteriemia transitoria de estos pacientes particularmente, pueden desencadenar en el torrente circulatorio una verdadera metstasis diseminante de las toxinas que segregan los microbios orales, y una metstasis de inflamacin, causada por la injuria inmunolgica que producen .La teora de infeccin focal fue emitida ya desde el siglo XIX . La incidencia de bacteriemia que sigue a los tratamientos , manuales y quirrgicos, han sido muy bien documentados de cultivos de sangre, en donde se ha comprobado la diseminacin y proliferacin de microorganismo aerbicos y anaerbicos. Los anaerobios han sido aislados con ms frecuencia. Investigaciones fehacientes aseguran que se han detectado, bacterias anaerobias como Propionin bacterium acnes, Prevotella intermedia, ,Peptoestreptococcus prevotii, Fusobacterium nucleatum y Saccharomyces cerevisiae, hallados tambin en canales pulpares en donde se realiz endodoncia. .Han sido detectados patgenos periodontales en 42% de ateromas estudiados de pacientes con enfermedad periodontal severa ( 59). Debido a la profundidad del tema y los numerossimos artculos. publicados, se mencionan a los patgenos periodontales ms reconocidos y aceptados en los trabajos de investigacin y publicaciones de Periodoncia, denominados periodontopatgenos. Ellos son: Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium, Vollinellas , Lactobacillus, Eikenella corrodens y Bacteroides forsythus , Actinobacillus actinomycetemcomitans y Capnocitophaga. Cabe destacar la presencia de especies de Mycoplasma, Treponemas denticola. Las citoquinas pro inflamatorias TNF-alfa, e IL-1beta, interfern gamma y prostglandina E2 tienen una concentracin elevada en periodontitis, elementos del sistema inmune que sirven de reservorio para perpetuar la enfermedad y a la vez para circular por sangre.

(Aalgunas bacterias poseen propiedades importantes para provocar las metstasis arriba mencionadas. En este sentido , se menciona a las Porphyromas gingivalis como cocobacilos, fimbriados ,capsulados, inmviles, gramnegativos, anaerobios estrictos, productores de enzimas lticas y, aisladas con frecuencias en alto nmero en pacientes con bolsas periodontales

Prevotella intermedia (tambin P. nigrescens, P. melaninognica ). Cocobacilos pleomrficos, gramnegativos, anarobicos estrictos, capsulados, fimbriados, encontrados en infecciones mixtas con bacteroides y treponemas.

Fusobacterium nucleatum: bacilo grande ,gramnegativo, fimbriado, anaerbico estricto, si bien no productor de factor de adherencia, s de endotoxinas dbiles, y de un factor soluble inhibidor de la quimiotaxia linfocitaria.

Vollinella recta (antes Camphilobacter), bacilo microaerfilo, productor de fimbrias, ,flagelos, endotoxinas y una leucotoxina.

Eikenella corrodens, bacilo gramnegativo, anaerbico facultativo, capaz de inducir reabsorcin sea. Se ha localizado tambin en abscesos cerebrales .

Bacteroides forsythus: bacilos pequeos, anaerbicos estrictos, capsulados, fimbriados, colagenolticos, productores de endotoxinas presentes an en periodontitis refactarias. Degrada el cido neuramnico de la mucina ( por lo que licua el moco nasal o salival y permite la invasin hacia las clulas epiteliales), Libera enzimas trpsicas. Se lo asla en procesos purulentos extraorales.

Actinobacllus actinomycetemcomitans , (miembro ms importante de su gnero; se conocen 5 serotipos siendo el ms patgeno el b). Bacilo corto, gramnegativo, sacaroltico, anaerbico facultativo, capnfilo ( requiere CO2 para su desarrollo), encontrado adems en periodontitis refractaria., poseedor de fimbrias .Produce proteasas y complementasas, leucotoxinas, epiteliotoxinas, activa a los linfocitos TCD8 supresores, activa a los linfocitos B para que formen policlones, y segrega factores inhibidores de fibroblastos, de clulas epiteliales y endoteliales. Se caracteriza adems, por trasmitirse de persona a persona a travs de objetos, como utensillos de cocina, por lo cual es resistente a los agentes antimicrobianos externos (60-64) El denominado bofilm o placa subgingival, constituye un estrato espeso y a la vez cambiante, de especies particularmente anaerobias, y tambin en ella se renueva continuamente el reservorio de LPS y otras bacterias Gran , las cuales se integran a los tejidos periodontales y penetran a la circulacin.(65)

Como observamos, los microorganismos mencionados utilizan un camino inverso para producir enfermedades a distancia. Si entran en dilogo con los que provienen del intestino , bajo diversas circunstancias adversas, constituyndose en verdaderos patobiontes que provocan enfermedad o de ya existir, la agravan.

.Microorganismos en lceras Aftosa Recidivantes. . Debido a la alta incidencia y prevalencia de las lceras aftosas recidivantes mayores (RAU) encontrada en poblaciones inmunocompetentes e inmunodeprimidos , es que consideramos necesario transcribir el espectro de los microorganismos que en ellas se han detectado: se destaca la presencia delStafilococcus mutans,Treponema pallidum, laNeisseria gonorrhoeae,Mycobacterium tuberculosisy bacterias Gramnegativas anaerbicas (Bacteroides). Streptococcus, Stafilococcus mutans, y Bacteroides Gramnegativas anaerbicas, y. especialmente en pacientes inmunodeprimidos Candida albicans, Criptococcus neoforman, Histoplasma capsulatum, Aspergillus spp. y Murcormicosis y tambin se han detectado algunos virus (66,67).Segn expertos se han clasificado como propias de esta infeccin las: HIV-associated Gingivitis (VIH- G) y HIV associated Periodontitis . (VIH P), Gingivitis lcero necrotizante aguda, (ANUG) (GUNA) Se considera a la Estomatitis necrotizante (NS), como un nivel ms agresivo de esta ltima, con extensiva necrosis de tejidos blandos, exposicin de hueso y secuetros detectado significante mayor presencia de Cndida albicans. En adicin, Bacteroides gingivalis, B.intermedius, Fusobacterium nucleatum, Actinobacillus actinomycetemcomitans , Eikenella corrodens y Wolinella spp. En la gingivitis y periodontitis necrotizante aguda, los niveles de Bacteroides (includos B.intermedius and B. gingivalis) ,Capnocytophaga, Fusobacterium spp. ,Wolinella spp y Actinobacillus spp son significativamente ms prevalentes. (68)Influencia del Microbioma en las injurias de los tejidos bucales y en la cicatrizacin de las heridas .Uno de los efectos ms beneficioso de la microbiota oral, es su capacidad de interferir para el establecimiento de patgenos exgenos, para lo cual que es imprescindible el control del metabolismo bacteriano

Sin embargo, los mecanismos de virulencia a travs de las toxinas , enterotoxinas y citotoxinas de las que se reconocen hasta seis , sintetizadas por el gen CDRy , invaden ocasionalmente el sistema de mucosas.

Una lesin erosiva inflamada puede presentarse en una boca sana o en una boca sptica, con placa bacteriana , presencia de trtaro, caries varias, restos radiculares , enfermedad periodontal, con existencia de una flora bacteriana mixta, comensal y/o patgena. Siendo la cicatrizacin de una herida no un fenmeno aislado , solitario, si no una serie muy compleja de acontecimientos biolgicos, en el proceso de reparacin fisiolgico deben considerarse protagonistas inmunolgicos conocidos como los factores de crecimiento, y elementos celulares( inflamatorias, fibroblastos, mofibroblastos), , y profusa neovasculatura embebida en los componentes residuales de colgeno, fibronectina, glicoprotenas, y proteinglicanos. Varias metaloproteasas inducen clivage y degradacin para formar un sustrato de reparacin. La rpida proliferacin de los caplares constituye un rasgo prominente en toda cicatrizacin temprana de una herida, en la que interviene un activador poderoso, el plasmingeno, del cual deriva la mayor enzima fibrinoltica, la plasmita. La infeccin bacteriana retrasa o impide la cicatrizacin.(63-68).

Discusin

Numerosos autores han publicado sobre los factores que podran ser la causa de las RAU. Hasta hace muy pocos aos los diferentes tratamientos sugeridos basados en esos conceptos no han tenido el xito esperado en la prctica clnica .En esta presentacin se ha enfatizado sobre la presencia de bacterias emergentes transmisibles por los alimentos (BPEA), la adquisicin de los genes codificadores de virulencia , la resistencia a antibiticos y antimicrobianos, todo lo cual estara alterando los beneficios que la Microbiota intestinal normalmente brinda al organismo- Se menciona en la bibliografa internacional la interrelacin de la microbiota intestinal con el sistema inmune quebrndose la tolerancia inmune local, en el rgano que se sea.

La injuria persistente de los problemas digestivos traducidos en reflujo esofgico y dispepsias alteran la reaccin cido-base, producen radicales libres, redox, activan los linfocitos citotxicos, elimina toxinas, etc.

Autores expertos relacionan la microbiota intestinal con diversas enfermedades autoinmunes defendiendo la teora de la asociacin entre una disbiosis intestinal y la alteracin de tejidos del organismo humano, tomando como ejemplo tpico a la enfermedad de Bowel con sus dos patologas ms importantes, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa-.Se seala la existencia de una Microbiotas Oral , localizada en la mucosa y en piezas dentarias, en criptas gingivales , surcos, superficies anfructuosas , gngiva y en el rgano periodontal. Coincidimos con los conceptos referidos a la existencia de microorganismos provenientes de enfermedad periodontal, o del bo- film supra e infra gingival, o de caries ypor falta falta de higiene. Creemos tambin que pueden potenciarse y de acoplarse o unirse simbiticamente ,bajo circunstancias especiales, con pptidos inmunes proveniente de una microbiota intestinal alterada, provocando enfermedad. Si ya existen lesiones, como podran ser las RAU, aumentarn la morbilidad de sus signos y sntomas.Creemos que hemos justificado la hiptesis emitida, basados en las investigaciones internacionales consultadas, y por la realidad de los hechos en nuestra prctica clnica.

No hemos encontrado dentro de la bibliografa internacional que los microorganismos intestinales juntamente con los orales, bajo circunstancia de alteracin inmune podran funcionar como una simbiosis patobintica,

iincrementando los procesos de inflamacin aguda extrema, y vasculitis propia de las lceras aftosas recidivantes de la mucosa bucal..

.

.

Somos concientes de la necesidad de realizar investigacin bsica a nivel microbiolgico/ inmuno-molecular sobre la microflora oral aplicada sobre erosiones y lceras agudas de RAU y otras semejantes, en pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos buscando la simbiosis patobintica de la que hablamos.

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