CAPTULO 1

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UI\AMIRADAALAPSICOLOGA CLNICA

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IBosquejo del captulo

lntroduccin

El campo de la psicologia clnica

La psicologa clnica y otras reas de lapsicologa

Vnculos entre la psicologa clnica y otras

reas de la psicologa

Aspectos caractersticos u originales de la psi-

cologa clnica

La psicologa clnica y otras carreras de la sa-lud'mental

Qu hacen los psiclogos clinicos, y dnde lohacen?

Tareas de los psiclogos clnicos

Investigacin

Enseanza

Evaluacin

Tratamiento

Preyencin

Consultora

Administracin

Lugares en los cuales trabajan los psiclogos

clnicos

Modelos de entrenamiento en psicologaclnica

Modelo de entrenamiento de doctorado enfilosofa (PhD)

Modelo de entrenamiento en el doctorado enpsicologa (PsyD)

El papel esencial de la investigacin en elentrenamiento en psicologa clnica

Cmo piensa un psiclogo clinico?Descripcin

Explicacin

Prediccin

Cambio

Resumen y conclusiones

Trminos clave y nombres

Fuentes

INTRODUCCN

Las oporfunidades y los retos que enfrent e1 cam-po de lapsicologa clnica a finales del siglo xx fue-ron enormes. Un estudio reciente a nivel nacionalen Estados Unidos sobre los trastomos psiquitri-cos, la National Comorbidity Survey, encontr que,

aproximadamente, a 30 por ciento de los aduitos,ms de 70 millones de personas, se les diagnosc,

al menos, un [astomo psiquitrico durante los pre-

vios 1 2 meses (Kessle t a/., 1994). Como se ver,ms de 10 millones de estadounidenses sufren dediversos hastomos del nimo, como depresin ma-yor, desrdenes bipolares y desrdenes afectivos(Kessler et a/., 1997). Ms de 15 millones rle indi-viduos luchan contra astomos de ansiedad talescomo ansiedad generalizada, fobias, trastornos ob-sesivo-compulsivos y trastornos de estrs pos-traumtico (Kessler er o/., 1999). Ms de 1 millnde estadounidenses padecen de enfermedades men-

Seccin Una / lntroduccin al rea Capllulo I / Una nrrada a la psicotogia clinica

que fundamentan la prctica de la TABLA 1.IAdems, el nfasis sobre la in- Definiciones de la psicologa clnica: 1912.2000

tales mayores en la lorma de trastomos esquizo-frnicoi. Ms de 500 000 personas presentan tras-

tomos de alimentacin, sobre todo 1as mujeres adul-

tas jvenes. Los problemas de salud mental que

afectan a nios y adolescentes son del tipo profun-

do y tienden a incrementarse; ene ellos destacanlos desrdenes disruptivos del oomportamiento, los

desrdenes por dficit de atencin, la depresin ylos desrdenes por ansiedad que afectan a millones

de personas (Achenbach y Howeil, 1993).Los problemas de salud mental tienen efectos

profundos sobre el comportamiento y las habilida-

des efectivas de las personas en su vida diaria. El-deterioro atribuible a los problemas de salud men-

tal incluyen el pohe aprovechamiento esgolar y 1a-

boral, los desrdenes y rompimiento de las relacio-

nes interpersonales, as como la disminucin de la

calidad de vida (por ejemplo, Kessler sl ai., 1999;

Kessler, Walters y Forthofer, 1998). As, hay casos

de personas que por sufrir de agorafobia o de de-

presiones severas son incapaces de salir de sus ca-

sas. Los nios, a quienes se les ha diagnosticadotrastorno por dficit de atencin, a menudo son in-capaces de actuar de manera adecuada en la escue-

la. El abuso dei alcohol y de otras sustancias se aso-

cia con deterioros significativos en e1 trabajo y en

las relaciones maritales. Los problemas de salud

mental pueden causar criminalidad y problemas le-

gales, tales como la delincuencia juvenil, el com-portamiento antisocial y el abuso de sustancias. r,

Los problemas de salud mental tambin puedn

provocar efectos profundos sobre la salud fsica y

las enfermedades. Pacientes con cardiopatas, que

experimentan sntomas de depresin despus de un

ataque cardiaco, incrementan sustancia[mente el

riesgo de un segundo ataque (por ejemplo, Frasure-

Smith r /., 1999). Fumar ciganillos, es la causaprincipal del ci{ncer de pulmn, uno de los cnce-res menos ratables y ms mortferos (AmericanCancer Society, 2000). Los trastomos de la alimen-

tacin, incluidos la bulimia y la anorexia nerviosa,

son los.problemas de salud mis impofiantes, a cor-

to y largo plazos, relacionados con una deficientenutricin. La inefectividad para manejar el estrs

en la vida es un coadyuvante para los problemas de

salud, incluyendo la hipertensin y el decrecimien-

to de la capacidad en el funcionamiento del sistema

inmunolgico del organismo (Adlet et a1.,1999).

Los objetivos de la psicologa clnica son com-

prender, tratar y prevenir los problemas de la salud

mental, as como sus efectos asociados. La psicolo-

ga clnicajuega un papel cenhal en la evaluacin,

el diagnstico, el tratamiento y la prevencin de es-

tos problemas. Por medio del uso de las pruebas

psicolgicas, de las entrevistas y de la obsewacin

del comportamiento, 1a psicologa clnica ayuda a

identlficar y a diagnosticar 1os problemas de salud

mental. Mediante ia prctica de las diversas formas

de tratamiento psicolgico (terapia cognitivo-conductual, psicoterapia interpersonal, terapia de

pareja y de familia), los psiclogos clnicos estnen la primera lnea en el tratamiento de los proble-

mas de salud mental. Los psiclogos clnicos se in-

volucran cada vez ms en el tratamiento de los fac-

tores psicolgicos y conductuales relacionados con

enfermedades tales como el cincer, las enfermeda-

des cardiacas, la diabetes, el asma y el dolor crni-

co, por mencionar slo algunas. Estos especialistas

tambin se han involucrado en la ejecucin de pro-

$amas que buscan prevenir los problemas de salud

mental y que promueven la verdadera salud fslca y

mental. Ms an, los psiclogos clnicos han bus-

cado, mediante la investigacin, comprender mejor

1a naturaleza y las causas de los problemas menta-

les y fsicos, con el fin de perfeccionar los mtodosde evaluacin y diagnstico, as como para desa-rrollar y evaluar la efectividad de nuevas tcnicas

de tratamiento y prevencin. Asi los psiclogosclnicos se han comprometido en un trabajo en el

cual hay mucho inters, y tambin oportunidades,por contribuir a los cambios significativos de lasvidas de otros. Al mismo tiempo, el trabajo empren-

dido por ios psiclogos clnicos es difcil y excitan-

te, porque aborda problemas complejos y porque el

nivel de comprensin de la mayoa de los proble-

mas de salud mental (y de las enfemedades fsi-cas) est todava en fases tempranas de desanollo.

Este libro es uraintroduccin al intrigante y apa-

sionante campo de la psicologa clnica. En cadaparte de este toxto se usar la hvestigacin en psi-

cologa clnica, as como la de otras reas de la psi-

cologa, para proporcionar una interpretacin de las

ffi importante manera de incremen-del campo do la psicologa cl-

eonsidcracin cuidadosa de los casosPara ayudar a ver desde esta perspec.

los cass do cuatro individuosPhillip y Mara) a quienes se intro-

de ejemplo de caso que se en-

de este captulo (vase cuailro 1.3).

esto clatro jndividuos en el transcur-para ayudar a comprender y aplicm el

y los mtodos propios del campo de

clnica-

DE LA PSICOLOGA CLNICA

as como la fascinacin por 1ospsicolg_icos humanos, empez mucho

origen de ia psicologa clfnica. De este

i como se estudiar en el captulo 2, el campo

de la p3icologa clnica est relacionado con un ricoiontexto histrico. Previo a Ia consideracin de laevolucin de este campo, no obstante, es provecho-

so defiir la naturaleza, el campo de accin y elplopsito de la psicologa clnica.

En la tabla 1.1 se presentan cuatro definicionesde la psicologa clnica de un periodo que abarcacasi 80 aos. La definicin de Lightner Witmer, elfundador de la primera psicologa clnica en Esta-ds. Unidos en 1896, es considerada por muchospsiclogos como la definicin original del campo,Wjtmer defini la psicologa como una disciplinapreocupada por el estudio de los individuos, me-diate la observacin o Ia experimentacin, con elpropsito de facilitar cambios en ellos. Debido a:que habaj con nios en edad escolar, con probie-,mas de aprendizaje, Wifiner consider que el trata-,miento psicolgico eta, en esencia, educacional.Una defilicin similar, emitida por la seccin cl;nica de la APA (American Psychological Associa-tion) en 1935, destacaba la aplicacin de los mto-dos psicolgicos de observacin y medicin comoun medio que facilita el ajuste de los individuos.En 1981 iaA?A, y ms recientemente la Society of

. Lightner Witmer en 1912: ,.As pues lds mtodos dela psicologa clnica estn necesariamente involucra^dos siempre que el estado de la mente de un indivi-duo se determine por la obsewacin y 1a experimen_tacin y por tratamientos pedaggicos aplicados paraproducir un cambio, es decir, paia el desanollo de lamente." (1907, Psychological Clinic,vol. 1, p. i.). American PsychologicalAssociation (ApA) en 1935:"La psicologa clnica es una forma aplicada de lapsicologa, la cual apunta a definir las capacidadesdel compofamiento y las caractensticasconductuales de un individuo, medianle el uso demtodos de obseryacin, de medicin y anrlisis, loscuales con base en una integacin de estos hallazgosy con los datos obtenidos a partir de las exploracio_nes fsicas y de las historias sociales, proporcionansugerencias y recomendaciones para el ajuste ade_cuado deI individuo." (Browa, 1935, psychological

Clinic,23,p.5.). APA en 1 98 1 : "Un psiclogo clnico es un profesio-

nal que aplica principios y procedimientos para com_prender, predecir y aliviar los problemas psicolg!cos, intelectuales, emocionales y conductuales,,("Specialry Guidelines for the Delivery of Servicesby Clinical Psychologists,,, Washington, DC: MA).

' . Sociery of Clinical Psychology de la ApA en el 2000:"El campo de la psicologa cinica integra teora,ciencia y prctica para comprende predecir y aliviarlos desajustes, las discapacidades y el malestar, ascomo para promover la adaptacin humana y elequilibrio y desanollo personal. La psicologa clni-ca se orienta al funcionamiento humao, en los as_pectos biolgicos, intelectuales, psicolgicos, emo-cionales y conductuales dEante el fianscurso de lavida, en la divesidad de culturas, y en todos losniveles socieconmicos_"

Clinical Psychology de ta ApA, en el ao 2000ofieci una serie de definiciones, en las cuales seencontraban, como si fueran un eco, temas ptesen-tes en las antiguas definiciones. Esas definicionesrecientes continan sealando que uno de los obje-tivos fundamentales de la psicologa clnica es laaplicacin del conocimiento para la mejor compren-sin y alivio de un amplio rango de problemas su-

UNAB .llillf Ilrr]n r lr4E*lc

Seccin Uno / /ntroduccin al rea Capitu/o / / Una mirada a /a psicologa clnr:ca

fridos por los individuos. La definicin presentada

por 1a Society of Clinical Psychology, vincula, de

manera muy explcita, la ciencia psicolgica con la

prctica clnica, asunto que se enfatiza a lo largo de

este libro.

Aunque hay elementos comunes en estas defi-

niciones, ellas tambin reflejan los grandes cam-

bios que, en los Itimos 80 aos, se han dado en

cuarto a cmo han considerado su campo los psi-

c1ogos c1nicos. Primero, ha habido una expansin

gradual del rango, o campo de accin de la psicoio-

ga clnica. Witmer (1907) detini primero el cam-

po cuando focaliz los problemas del funcionamien-

to intelectual y del aprendizaje, a los que, en suterminologa, denomin problemas de la mente. Est

definicin contrasta con la ms reciente ofrecida por

la APA Society of Clinical Psychology (2000), que

lncluye problemas a rnltiples niveles del funcio-

namiento humano-intelectual, emocional, biolgi-

co, psicolgico, social y conductual. Como puede

verse, estas definiciones sugieren que, en el irea de

competencia de la psicologa clnica se han inclui-

do un mayor nmero de problemas. Originalmente

la psicologa clnica se interes por los problemas

que caen en el dominio del aprendizaje y de la edu-

cacin; sin embargo, en la actualidad se interesa por

la psicopatologa (vase captulo 5), y por la salud

y la enlermedad fsica {por ejemplo. Compas er 41..

1998). Segundo, el nfasis puesto sobrelobserra'cin y comprensin del funcionamiento humano,as como sobre los esfuerzos por cambiar el com-

portamiento humano, se han ansformado por me-

dio de estas defiriiciones. Como se aralizar en el

captulo 2, este cambio se refleja en el creciente

compromiso de Ia psicologa clnica en la interven-

cin psicolgica (psicoterapia y otros mtodos de

modificacin de la conducta) comparado con la

evaluacin psicolgica.

Sin embargo, para los autores del presente texto

estas definiciones fal1an por no enfatizar 1a caracte-

rstica ms importante de la psicologa clnica que

la ubica en un lugar aparte de 1as otras profesiones

de la salufmental. La psicologa clnica implica no

s1o la generacin de conocimiento cientfico de 1os

problemas psicolgicos y el funcionamiento huma-

no, sino tambin 1a aplicacin de la ciencia de la

El dmtor Richard McFall, psiclogo clnico en Ia hdimaUniversity, ha sido un fuerte defensor del enfoque cimtfico en

la prctica de la psicologa clnica. El doctor McFall es un

activo investigador en el rea de competencia social. A lo lrgode su canera se ha mupado de lm relaciones entre invesliga-

cin clnica y prctica- E1 dmtor McFall ha sido presidente de

la Academy ofPsychological Clinicai Science de 1995 a i998.

lLa folo es rcrlesa de Rkhard Mtll.)

psicologa con e1 propsito de comprender y mejo-

rar el bienestar de 1os individuos. ste es e1 vnculo

estrecho que hay entre la ciencia de la psicologa y

los esfuerzos por comprender y aliviar los proble-

mas psicolgicos de los individuos. Este vnculo es

la piedra angular de la psicologa clnica. El psic-

logo clnico Richard MeFall (1991) ofreci una

de 1as ms slidas argumentaciones al respecto en

su "Manifiesto por una ciencia de la psicologa

clnica" (vase el cuadro 1.1), El principio funda-

montal de este manifiesto es: "La psicologa clnica

cientfica es la nica forma legtima y aceptable de

la psicologa clnica" (p. 76). McFall sostiene que

la altemativa a esta forma de psicologa cinica, la

no cientfiqa, es inaceptable porque con ella predo-

minan la intuicin y el juicio subjetivo. La ciencia

psicolgica proporciona bases ms objetivas para 1a

prcca de Ia psicologa clnicr. ya que su conoci-

miento proviene de numerosos estudios realizados

con rigor cientfico y que ofrecen evidencia clarapara la prctica de la psicologa clnica.

Para el propsito de este texto, la psicologa cl-

nica se define como la rama de la psicologa dedi-

cada a la generacin del conocimiento psicolgico,

y su aplicacin, desde la ciencia psicolgica, en la

comprensin y el mejoramiento del funcionamien-

to y bienestar fsico y mental de un individuo o de

un grupo de individuos. Esta definicin no slo e-

fleja lo que la psicologa cinica es, sino tambin loque debe ser; es decir, e1 nfasis se ha colocado en

la aplicacin del conocimiento cientfico existente

y en la generacin de nueva informacin. La psico-

1oga clnica contribuir a expander el campo de la

psicologa.y de la ciencia de la conducta, y, tam-bin, servir a las necesidades de la gente sio si

sus esfuezos se iometen a las bases cientficas.

Aunque son pocos los psiclogos clnicos que

asumen por igual las funciones de cientficos y depracticantes, la psicologa clnica es un campo donde

ambas funciones contribuyen al conocimiento b-

sico de 1a psicologa y se benefician de 1. Gracias

a Ia generacin y aplicacin de la ciencia psicol,

gica, los psiclogos clnicos aspiran a mejorar elfuncionamiento mental y el bienestar de 1os indivi-

duos. Los psiclogos clnicos se orientan hacia las

personas que experimentan significativa afliccinemocionai. que padecen de angustia y cuyo com-portamiento es motivo de preocupacin para los

otros, o cuyos problemas se manifiestan en un tras-

torno psicolgico identificable (Strupp y Hadley,1977).

LA PSICOLOGA CLNICA Y OTRASRers or LA PStcoLocA

Vnculos entre la pscologa clnicay otras reas de la psicologa

En el nivel ms fundamental, la psicologa clnica

compafie un conocimiento bsico comn a toda la

psicoioga, el conocimiento bsico obtenido duran-

te ms de 100 aos de investigacin sobre el com-

portamiento, la biologa, la cognicin y las emo-ciones del hombre. La psicologa clnica entraa la

apiicacin de ese conocimiento bsico de la cienciapsicolgica por lo que, consecuentemente, hay unnexo entre la psicologa clnica y la investigacin(por ejemplo, Kihlstrom, i995: Onken y Btaine,1997). La ciencia psicolgica proporciona los ci-mientos para la psicologa clnica, de la misma ma-

nera que la investigacin en bioqumica, anatoma,

fisiologa, microbiologa y gentica forman las ba-ses para la medicina y para otras disciplinas de lasalud (Kihlstrom). Un amplio rango de la cienciapsicolgica es relevante para la psicologa clnica,

incluyendo la investigacin sobre motivacin yemocin, percepcin, atencin, aprendizaje y me-moria, neuropsicologa, comunicacin y pensamien-

to, cognicin social e influencia social, procesos fa-

miliares y sistemas sociales, y sobre procesosambientales y socioculturales (National Advisorylvlental Health Council Behavior Science Task For-

ce,1995).

Algunos de los ms importantes modeios para la

comprensin de los problemas clnicos se han desa-

nollado a partir de la teora y la investigacin de otras

ireas de 1a psicologa. Ejemplo de ello son las teo-as sobre la depresin que destacan la funcin delas cualidades causales, o los estilos explicatorios

que tienen sus orgenes en 1a obseryacin de los ani-

males ai ievitable "shock" (por ejemplo, Overmiery Seligman, 1967; Seligman y Maier, 1967), y enlas investigaciones de la psicologa social, sobre las

diversas formas en que la gente interpreta las cau-

sas de los acontecimientos en la vida diaria (por

ejemplo, Keliey, 1967, 1973). Martin Seligman(1975) y sus colegas a partir de los hallazgos desde

estas dos reas, formularin la teora de la "impoten-

cia aprendida", la cual se ha aplicado apersonas con

depresin. Dicha teora se ha sometido a varias e-

visiones (por ejemplo, Abramson, Metalsky y Alloy,1989; Abramson, Seligman y Teasdale, 1978; Alloy,Abramson y Francis, 1999), las cuales han inrrodu-

cido expcaciones ms complejas acerca de los pro-

cesos cognitivos que pueden estar involucados en

la impotencia y en la depresin (en la actualidad, se

le conoce como modelo de desesperanza de la de-

CUADRO 1.1

Sgiiji

Capitulo I / Una nrrada a /a psicologia clnicaSeccin Uno / lniroduccin al rea

UN MANIFIESTO POR UNA CIENCIA DE LA PSICOLOGIA CLINICA

CUADRO l.l (Concluye

En 1991 el profesor Richard McFall de la Idiana

University se desempeaba como presidente de la Sec-

cin IIi (Society for the Science of ClinicalPsychology). de la divisin de psicologa clnica (ac-

tualmente es la Society of Clinical Psychology) de la

APA. En su discurso presidencial (y en un artculo

subsecuente publicado enThe Clnical P sychologist),

el protesor McFall plante que uno de los retos de Ia

psicologa clinica es aceptar que Ia nica forma legtima

de la psicologa cinica es la que se basa en la inves-

tigacin cientfica. Aunque han pasado ms de 10 aos

desde que McFall formul esa declaracin, sus pro-

puestas siguen vigentes en la actualidad. L siguiente

seleccin de su discurso ofrece un ejemplo del reto

que McFall formul para el rea.

Principio bsico: La psicologa cfnica cientfica

es la nica forma legtima y aceptable de la psico-

loga cinica.

Ei primer principio me parece claro y directo,al menos como un ideal a ser perseguido sin com-

promiso. Despus de todo, cul es la altematlva?,

la psicologa clnica no cientlica?, alguien podra

argumentar abiertamente que Ia psicologa clnica

no cientfrca es una meta deseable y que debe con-

siderarsele. con seriedad. como una lltemativa para

la psicologa clnrca cientfica?

Probablemente, lo ms cercano a un conffa-af.

gumento para mi principio bsico propuesto es el

presin). Estas revisiones recibieron una fuerte in-

fluencia de la investigacin en el rea t1e [a psicolo-

ga experimental (por ejemplo, Alloy y Abramson.1979).

La investigacin bsica en 1a psicologa y en la

ciencia cognitivas tambin ha contribuido de ma-

nera significativa a los avances reclentes de la

psicologa c1nica. Por ejemplo, la investigacin res-

pecto a las formas como la gente atiende la infor-

macin emocional en el ambiente, ha ayudado a los

investigadores a comprender algunos de los proce-

sos cognitivos subyacentes en la depresin y la an-

razonamiento, comnmente ofrecido. de que lacien-

cia no tiene todas las respuestas an, y que, hasta

que las tenga, debemos hacer 1o me.1ot que poda-

mos para salir del paso, dependiendo de nuestra e.K-

periencia clnica, juicio, creatividad e intuicin(vase Matarazzo, 1990). Por supuesto que este ar-

gumento refleja la nocin enada de que Ia ciencia

es un conjunro de respuesr:rs. antes que un coniun-

to de mtodos y procesos por los cuales se llega a

las respuestas. All donde hay aspectos o partes des-

conocidas, y ciertamente 1a psicologa clnica las

trene en abundncia, es del todo imperativo adhe-

rse tan estrctamente como sea posible al enfoque

cientfico. Creera alguien. con seriedad, que la

confianza en la intuicin y en otros mtodos no cien-

tficos contribuye a los avances en el conocimien-

to? Los procedimientos sistemticos de la ciencia

representan los mejores mtodos creados para ex-

plorar lo desconocido.

Por ello, la altemativa para la psicologa clnica

cientfica no es Ia psicologa clinica no cientfica.

Exrsten otras altemativas o contrastes? La ms tie-

cuentemente mencionada es la prctica clinica. La

clsica dicotoma entre ciencia y prctica es Ia co-

dificada en el modeio de Boulde sobre el entena-

miento clnico, con su separacin con un guin de

los psiclogos clnicos como "cientfico-profesio-

nales". La implicacin comnmente atribuida a la

separacin con guin del modelo de Boulder es que

siedad (por ejemplo, Gotlib, Kurtzman y Blehar,1997). Los investigadores de la psicologa cognitiva

han mostrado que los estados de nimo, como sen-

tirse deprimrdo y ansioso, as como la depresin y

1a ansiedad clnicas estn relacionadas con 1as for-

mas en que la gente atiende y procesa la informa-

cin (Mathews y Macleod, 1994). Usando con cui-

dado las tareas controladas de laboratorio, los

individuos ansiosos atienden de manera selectiva

lo amenazador de la informacin en oposicin a lo

no amenazador, tanto en el nivel consciente como

en ei inconspiente (Macleod y Rutherford, 1998).

.i hay dos legtimos tipos de psicologa clnica: la

ciencia clnica y Ia prctica clinica.

,, ru tt lu di.otoma que escuchan, por ejemplo,los estudianes universitarios, que buscan graduarse

. en el rea de la psicologa clnica, y que estn lu-

chando por iealizar una eleccin clifcil, pero nece-

saria, elegir enffe el irea cientfica o la prctica-

Cuand asesoro a mis estudiantes acerca de esle

asunto, tralo de persuadirlos que no creal en la falsa

dicotorha entre ciencia y prctica. Les digo que to-

dos los psiclogos cfnicos primero deben ser cien-

tficos, sin preocuparse de las tareas concretas que

d.esempearin despus de terminar sus estudios; que

.r.Ilgar a ser un cientfico clnico no significa que es-

.;t11 r.estringidos a trabajm s10 en un laboratorio o

;ls:estoy diciendo, por supuesto, es que todas las

formas legtrnas de la actividad en psicologa clni-

ca deben basarse en la ciencia, que todos los psic-

,. lgos clnicos competentes deben ser cientficos ante

i'l iodo, y que 1os clnicos deben asegurar que su prc-

'' tica sea cientficamente vlida.

, Primer corolario: Los servicios psicolgicosno deben aplicarse a la gente (excepto bajo estricto

, .control experimental), hasta que se hayan satisfecho

-estos cuatro criterios mnimos:

L La naturaleza exacta de los servicios debe des-' cribirse con claridad.

D,e.la misma manera, se ha encontrado que las per-

'soirhsdepresivas se fijan ms en los estmulos ne-

gativos que en los positivos (Gotlib y Cane, 1987),

.y gue recuerdan mejor la informacin negativa que

laipositiva (Mathews y Macleod).-,l.Otro"importante ejemplo de la relacin entre la

psicologa c1nica y otras iireas de la psicologa pue-

deldncontrarse en el desanollo de una de lasfonnas ms ampliamente usadas y mejor documen-

tadas. del tratamiento psicolgico: la terapiacittductuai. Los orgenes de esta disciplina pueden

eilcontrarse en.la investigacin bsica sobre el

2. Los benehcios demrndados de los sevicios de-byn formuirse de manera erplicita.

3. Esos beneticios demandados deben validiLsecientficamente.

4. Los posibles efectos secundarios negativos que,posiblemente, excedan todos los benecios, de-

ben excluirse empricamente.

Este corolario puede parecer familiar, pues es una

adaptacin de las recomendaciones propuestas por

Julian B. Rofter enla revistaThe Clinical Ps,tchologist

(Primavera de 1971). Rotter present esa analoga:

La mayora de los psiclogos clnicos que co-

nozco podran indignarse si se enteraran que la

Food and Drug Admiristration (Administracin

de Alimentos y Drogas) admitr una nueva dro-

ga en el mercado sin la suficienle experimentil-

cin, que demostra no slo su eficacia para

curar o aliviar sntomas sino su capacidad de

producir pocos efectos secundarios a corto plazo

y mnimos de largo plazo por uso continuo. Sin

embargo muchos de estos mismos psiclogos

no consi,leran falto a la ticr ofrecer sen icior

al pblico -registrados

como una erperiencir

de deranul [o o como una terapelutica- que tlnpoco cumplen con los criterios que s e-xigiran

en la admisin del uso de una droga (p. 1).

Segundo corolario: El objetivo principal, y do-

minante, de los programas de entrenamiento docto-

ral en psicologa clnica, debe ser producir el cient-

fico clnico ms competente posible (McFall, I 991).

condicionamiento clsico y operante de la conduc-

ta, investigacin que tiene una larga historia que

incluye tanto a animales como a seres humanos(O'Donohue, 1998). La teora del condicionamiento

se ha utilizado para explicar cmo ciertos tipos de

problemas psicolgicos se desanollan o se apren-

den, y cmo deben ser tratados o desaprendidos.Por ejemplo, los modelos del condicionamiento

clsico se han aplicado en la adquisicin y el desa-

nollo de miedos y ansiedades (por ejemplo, Bouton,

1998; Bouton, Mineka y Barlow, 2001). Estosmodelos de condicionamiento se han empleado para

1110 Seccin Uno / lnfroduccin al rea

La doctora LynAbramson es profesora en la Univenity ofWisconsin, y la doctora Laue[Alloy es profesora en la TempleUniversity. Ellas son psiclogas clnicas y propusieron la teoa de la desesperarua en la depresion. Los trabajos de Abramson y de

Alloy exminm los aspecias cognitivos de la depresin. Tales tabajos hm contribuido de mmem impofimte a la comprensin deesos fastomos debilitantes. (Las fotos rcn por cortesfu de Lyn Abramson, querda; y de Lauren Alloy, derecha.)

aplicabilidad de la investigacin en las peonas en

el mundo real). Por otra parte, tal separacin entre

iencia y prctica tambin puede ser el resultado de1

nfasis decreciente sobre la preparacin cientfica

e muchos programas plofesionales de psicologa.

eomo se estudim en el captulo 2,la tensin enffe

reas bsicas en psicologa y en psicologa clnica,

es uno de los mayores retos pa el desarrollo pre-

sente y futuro de1 campo.

Aspectos caractersticos u originalesde la psicologa clnica

Aunque lapsicologa clnica se relaciona con el resto

de la psicologa mediante la investigacin cientfi-

ca, a1 mismo tiempo, es diferente a otras reas de 1a

psicologa debido a su desanollo social, fisiolgi-

co y aprendizaje. La psicologa clnica es especfi-

camente original en su compromiso por usar la in-

vestigacin psicolgica para mejorar el bienestar de

los individuos. Korchin (1976) defini este enfo-

que,como 1a acfitud clnica: "Si nos ocupamos dela comprensin, el conhol (es decir, intervencin

clfnica), o Ia prediccin, necesitamos conocer la es-

tructura peculiar de una persona particular que, a

su vez, requiere investigacin clnica acerca de

cmo tales factores son ordenados por l [sic]. Pero

este proceso no es independiente del conocimiento

diferencial o del general; en realidad, es orientado

por 1. Comprenderlas formas en las cuales los fac-

tores relevantes se relacionan en general proporcio-

na un sistema que visualiza esas relaciones en un

caso especfico" (p. 30). As, los psiclogos clni-

cos usan el conocimiento psicoigico respecto de

las personas en general, para comprender y a1'udar

a penonas especficas.

La psicologa clnica no es ia.nica disciplina,

del amplio campo de la psicologa, que se interesa

por la aplicacin del conocimiento psicolgico para

ayudar a las personas. Otras disciplinas aplicadas

son la asesoa psicolgica, psicologa educativa,psicologa comunitaria, psicologa industriaUorga-

nizacional, y psicologa del desanollo aplicado. La

psicologa clnica comparte muchos aspectos comu-

nes cofl esas otras ireas de la psicologa, pero aun

as es distinta a ellas en su nfasis sobre la evalua-

cin psicolgica, el tratamiento y 1a prevencin de1a psicopatologa.

Quizrs, la distincin ms nebulosa se encuenffa

entre la psicologa clnica y ia orientcin o aseso-ra psieolgica. Los estudiantes de ambos progra-

nas de doctorado se capacitan en mtodos de eva-

iuacin psicolgica y de tratamiento de diversostipos de problemas y trxstomos psicolgicos. His-

tricamente, la orientacin o asesora psicolgica

se ha ocupado ms por los problemas de la vidacotidiana y por el mejoramiento del ajuste dei buen

funcionamiento de las personas, mienras que la psi-

cologa clnica se ha enfocado ms en las formasseveras de la psicopatologa. Adems, los progra-

mas de la orientacin o asesora psicolgica tradi-

cionaimente se han ubicado en escuelas y en depar-

tamentos de educacin, mientras que los progmmas

de 1a psicologa clnica se sihan en los departamen-

tos de psicologa. Estas distinciones vienen siendo

menos claras con el paso de los aos, a tal punto

que en la actualidad la clnica y la orientacin oasesora psicolgica, con frecuencia, son difci1es

de distinguir. Los programas de entrenamiento en

las dos ieas permanecen separados casi en todas

las universidades y colegios, sin embargo, los pro-

gramas de la orientacin o asesora psicolgica se

ubican sobre todo en depattamentos o en escuelas

de educacin ms que en los departamentos de psi-

cologa.

LA PSICOLOGA CLNrcAY OTBASCARREHAS DE LA SALUD MENTAL

De iamisma manera en que la psicologia cinica no

se eRcuentra desligada de1 resto de la psicologa,

tampoco est desconectada de las otras cafieras pro-

fesionaies relacionadas con 1a salud mental. Los pro-

fesionales del campo de la salud mental provienen

de la psiquiatra, del trabajo social en c1nica, de 1a

orientacin, de 1a enfermera psiquitrica, y de oas

reas de la psicologa aplicada. Aunque cada uno

de estos campos se invoiucra con la prestacin de

senicios para personas que suften de pnoblemas psi-

colgicos, y a pesar de que algunos estn involu-

Capulo I / Una nrrada a la psialogia clnrca

desanollm tratamientos que ayuden a Ib extincinde la conducta temerosa y a la adquisicin de una

nueva, que sea ms competente (Barlow, Esler,y

El rpido crecimiento del campo de 1a psicolo-

ga clnica de 1a salud tambin se ha beneficiadodel trabajo de los psiclogos de diferentes especia-

lidades (clnicos, sociales, lisiolgicos y pediahas),

as como de mdicos e inmunlogos (por ejemplo.

Andersen, Kiecolt-Glaser y Glaser, 1994; Compaset a1.,1998; Taylor, Repetti y Seeman, 1997). Losesiuerzos en este tipo de investigacin colaboracio-

nista han permitido una comprensin ms claa acer-

ca de ia forma en que los factores psicolgicos con-

tribuyen a la enfermedad, de la relacin enfe losprocesos biolgicos y psicolgicos en la salud y en

la enfermedad, acerca de cmo las personas enfren-

tan la enfemedad y los aspectos adversiyos de lostratamientos rndicos, y acerea de cmo se incre-

menta el apego y la sumisin de los pacientes que

han debido seguir tratamientos de largo plazo.

A pesar de la clara y evidente relacin entre la

ciencia psicolgica y los aspects apcados de lapsicologa clnica, ta1 relacion no ha sido reconoci-

da en realidad. Uno de los problemas ms significa-

tivos en el rea es emo mantener la conexin ente

psicologia cl,rica y el resto de la ciencia psicolgi-

ca (Barlow, 1981; Davison y Lazarus, 1994). Mu-

chos psiclogos clnicos profesionales reportan que

$an parte de la investigacin bsica en psicologano era relevante para su trabajo cotidiano, que con-

siste en la valoracin y atencin de gente con pro-

blemas psicolgicos. Con frecuecia los profesio-

nales sienten que la investigacin psicolgicafavoece la validacin interna de un experimento(confiol cuidadoso sobre las vaiables manipdadas

en el laboratorio), en detrimento de la validacinexterna deJos hallazgos de la investigacin (la

t312 Seccin Una / lntroduccin al rea Capitulo 1,/Una nirada a la psicologa clnin

cados en 1a investigacin clnica, cada uno difiere

de la psicologa clnica de manera importante.

Los psiquiatras son mdicos, doctores en me-

dicina, por 1o que, reciben una educaciu y entre-

namiento absolutamente diferentes de1 de ios psi-

clogos clnicos. El entreDamiento para psiquiatra

se inicia con cuatro aos en la escuela de medicina

y un intemado requerido para tgdos los mdicos. El

entrenamiento especfico en psiquiatra comienza

sio despus de que un mdico recibe su maestra

en medicim, cuando realiza una residencia psiqui-

trica por cuako aos; un entrenamiento de especia-

lizacin (en psiquiatra idantil, por ejemplo), que

sigue a la conclusin de la residencia. La forma-ciri de todos los mdicos, incluyendo a los psiquia-

tras, tiene una slida base en las ciencias bsicas

biolgicas y fisicas. Este entrenamiento, sin embar-

go, no neeesmiamente incluye el referido a la in-

vestigacin en ciencias de la conducta, io que re-presenta una diferencia importante respecto del

entrenamiento de los psiclogos clnlcos. La prc-

tica de la psiquiatra, por 1o general, incluye la fa-

cultad de prescribir medicamentos psicotrpicos

para el tratamiento de la psicopatologa, y en me-

nor grado de pacientes psiquitricos. En estos tr-

minos, los psiquiahas y los psiclogos clnicos com-

parten la pctica de la psicoterapia, pero difierenen cuanto a que los psiquiatras estn prepdrados para

prescribir medicacin, mientras que los psiclogos

cinicos estn entrenados en mtodos de evaluacin.

psicolgica y en la investigacin de ia cienciiconductual. Si el movimiento actual, de muchospsiclogos que buscan iograr la prescripcin limi-tada de la medicacin, privilegiada a los psiclo-

gos clnicos, tiene xito, este cambio poda tener

un efecto significativo en las relaciones ente la

psiquiatra y la psicologa clnica (Deleon, 1996).

A pesar de que la psicolqga y la psiquiatra tie-

nen muehas tradiciones intelectuales diferentes y

de que parten de algunas bases diferentes del cono-

cimiento sobre la conducta humana, tienen instan-

cias de colaboracin en la invesgacin y en la prc-

tica. Psiquiahas y psiclogos han colaborado en un

amplio rango deinvestigacin, incluyendo estudios

epidemiolgicos (Kessler et al., 1994), investiga-ciones sobre las causas de la psicopatologa (Gotlib

et al., 1991), y ms ampliamente en el irea de la

investigacin en ffatamiento (por ejemplo, Hollon

y Beck, 1996). Psiclogos y psiquiatras a menudo

colaboran en la prctica clnica con otros psiquia-

tras que monitorean ia evaluacin y el uso depsicotrpicos, as como con otros psiclogos que

brindan su experiencia en la evaluacin y en la psi-

coterapia.

Como se ve en 1os captulos del 12 aI 15, algu-

nos de los ms significativos avances en la investi-

gacin de los mtodos y de la psicorerapia provie-

nen del campo de la psiquiatra. Por ejemplo, Joseph

Wolpe (uno de los fundadores de la terapia con-

ducfual, por su trabajo sobre desensibilizacin sis-

temtica para el hatamiento de la ansiedad) yAaron Beck (el fundador de la terapia cognitiva para

la depresin) fueron enftenados en psiquiatra. Es

digno de mrncin, no obstante, que Wolpe, Beck yotros han trabajado eu estrecha colaboracin con

psiclogos clnicos en el desanollo y ia evaluacin

de sus enfoques psicoterapeuticos.

Los trabajadores sociales clnicos obtienenmaestra en trabajo social (MSW, master of social

work) dos aos despus de la licenciatura. El entre-

namiento para trabajo social incluye cursos de tra-

bajo en teora y prctica relativos al trabajo social,

pero el nfasis est puesto en dos aos de trabajo de

campo supervisado en agencias de la comunidad, o

en sios de salud mental. Los trabajadores sociales

clmcos o psiquiricos, por lo general, manejan lapsicoterapia individual o grupal, y estn involucra-

dos en la coordinacin de un amplio espectro de ser-

vicios para la gente que atienden. En conffaste con

el entrena'r ::nto de;los psiclogos clnicos, la pre-

paracin para los trabajadores sociales clnicos no

considera la capacitacin para la evaluacin psico-

lgica o para la investigacin; en comparacin con

los psiquiatras, los trabajadores sociales clnicos no

estin. capacitados para administrar medicamentos

psicoactivos. Por otra parte, la preparacin de loshabajadores sociales otorga ma fuefto importancia

al trabajo en comunidad con la gente y a la coordi-

nacin de los servicios diseados para hacer frente

a todas las necesidades y problemas de las personas

ms all de las que han sido recibidas en la psicote-

rapia o en la ptencion para medicacin. Sus activi-

dades incluyen estudios sociales de casos (por ejem-

p1o, investigando el potencial abuso infantil, facili-

tando lareintegracion a la comunidad desde los hos-

pitales), de grupos, de parejas, y 1a orientacin oasesoda personalizadas; tambin incluyen la planea-

cin para la asistencia social, Los trabajadores so-

ciales clnicos pueden recibir una acreditacin para

la prctica independiente de la psicoterapia si cuen-

tan con el nivel de maesha.

Las enfermeras psiquitricas reciben su prepa-

racin bsica en asistencia clnica como parte de

un programa de dos aos para llogar a ser registra-

das como enfermeras. La enfermera psiquitrica

es un rea de especializacin dentro de la asisten-

cia cHnica, que incluye una preparacin orientada

al trabajo con personas que padecen tmstomos psi-

quitricos. Casi siempre las enfermeras psiquitri-

cas trabajan en hospitales con pacientes intemados.

Las actividades llevadas a cabo por las efermeras

psiquitricas incluyen, la orientacin o asesoa in-dividuai o grupal, la administracin del hospiral yla educacin para la salud mental. Las enfermeras

psiquitricas trabajan estrechamente con otros pro-fesionales mdicos, en especial con los psiquiatras,

y estn involucradas a menudo en el manejo del tra-

tamiento de los problemas psicolgicos mediante

la medicacin psicoactiva.

ou HACEN LOS PS|CLOGOScLNIcos, Y DNDE Lo HACEN?

A pesar de que 1a psicologa clnica es un rea dis-tinta dentro del rea de la psicologa, los psiclogos

clnicos son marcadamente heterogneos en el tra-bajo codiano que realizan en los sitios donde ha-

bajan. Ejemplos de los pos de trabajo conducidos

por psiclogos clnicos se presentan en la tabla 1.2.

TABLA I.2

Lugares en los cuales trabajan los psiclogos clinicos

Lugar Actividad prineipal Responsabilidades bsicas

Universidad o colegio

Cento de salud mental Psiclogo clnico

Hospital mdico

Hospital psiquitrico

Prctica independieute

Psiciogo clnico, psiclogo mdico,

psiclogo en rehabilitacin

Psiclogo clnico

Psiclogo clnico

f,nseanza

Investigacin

Supervisin del entrenamiento

clnico

Evaluaein

Diagnstico

tatamiento (psicoterapia)Administracin

Evaluacin

Diagnstico

llatamiento (psicoterapia)

Consultora de enlace a losprofesionales mdicos

Evaluacin

Diagnstico

Tratami0nto (psicoterapia)

Evaluaein

Diagnstico

Tratamiento (psicoterapia)

U]'lAts' BiBLI0TI|A I'BDICA

1514 Seccin Uno./ lntroduccin al rea Capilulo / / Una nlrala a b pscologa clinica

Tareas de los psiclogos clnicos

Uno de los ms interesantes aspectos de la psicolo-

ga clnica es la diversidad de actividades en las que

los profesionales pueden llegar a irvolucrarse comoparte de su trabajo. Estas actividades incluyen lainvestigacin, la enseanza, la evaluacin y diag-nstico, la prevencin, el tratamiento, la consultoray la adminishacin. Aunque la mayor parte de lospsiclogos clnicos estn involucados en algunacombinacin de estas actividades, unos cuantos es-tn involucrados en todas estas tareas en cualquier

momento de sus carreras, o en el curso de ellas.

Investigacin La mayor parte de la investigacinen psicologa clnica la llevan a cabo, o la supeili-san, miembros calificados de las universidades ylos colegios, aunque puede haber algunas investi-gaciones que las conduzcan psiclogos clnicos que

trabajan en sitios de aplicacin como son los hospi-tales y las clnicas. La rnvestigacin en psicologaclnica es exceslvamente variada en proyectos, que

van desde investigaciones de los problemas quepueden observarse y estudiarse en animales en unIaboratorio hasta la eficacia de cierto tipo de psico-

terapia, para un problema clnico especfico. conpacientes de comunidades clnicas o de hospitales.

Por ejemplo, una importante investigacin sobre lanaturaleza y desanollo de los desrdenes de la an-siedad, se ha realizado usando una variedad de m-todos. En una serie cislca de estudios de las res-puestas ansiosas en monos riests, la doctora SusanMineka, quien actualmente trabaja en la North-westem University y sus colegas demostraron quelos miedos y la ansiedad pueden adquirirse pormedio de los procesos del acondicionamiento cl-sico y del aprendizaje obsewacional (por ejemplo,Cook y Mineka, 1990; Mineka y Cook, 1986). Esteestudio se descibir con mayor detalle en el cap-fulo 2. El profesor David Barlow y sus colabora-dores (por ejemplo, Barlow, Esler, y Vitali, 1998:Barlow et al.,2000), quienes estn actualmente enIa Boston Univenity. conducen una interesante in-vestigacin sobre el tratamiento de los trastornosde la ansiedad en adultos. Estos investigadores hanmostrado que a los trastomos de la ansiedad puede

tratrseles de manera efectiva, por medio de las in-

tervenciones psicolgicas que modifican las tbrmas

en que los pacientes piensan, y tambin, mediantela enseanza de destrezas tales como la habilidadpara relajffse. Los trabajos de Mineka y de Barlowpara estudiar la ansiedad se elacionan con la teoapsicolgica y con la investigacin (Bouton, Mineka,

y Barlow, 2001).

Enseanza Los psiclogos clnicos que trabajanen colegios y universidades tambin estn relacio-nados con la enseanza, con estudiantes que se estn

especializando en psicologa (as como con estudian-

tes de otras especialidades que toman cursos depsicologa), y con estudiantes, graduados, aspinn-tes a la maesta o el doctorado en psicologa clni-ca. Por 1o general, la psicologa clmca permite im-partir cursos de psicologa arormal, personalidad,introduccin a la psicologa clnica y psicologa cl-nica infantil. La mayor parte de l enseanza se lle-va a cabo por medio de la instruccin en los salones

de clase, o por medio de la instruccin individual en

la investigacin. En aadidura, no obstante, una lar-ga suma de clases de los psiclogos clnicos involu-cra enseanza clnica y supervisin de los estudian-

tes de posgrado, quienes estn aprendiendo de la

experiencia en investigacin psicolgica, en evalua-

cin y en intervencin. Los estudiantes de posgrado

se enfrenan en la evaluacin psicolgica y en la psi-

coterapia, en lugares de prctica clnica bajo la su-pervisin directa de un psic1ogo clnico. Por lo ge-

neral, los estudiantes ven al paciente o cliente, y se

encuentran semanalmente con el supervisor con el

fin de formular su comprensin del caso, para leer y

discutir la investigacin psicolgica que resulta re-

levante y para el tipo de evaluacin o de tratamiento

que se ha practicado, as como evaluar y planear las

sesiones semanales con el cliente. Casi siempre, el

supervisor observar al estudiante trabaj:rndo direc-

tamente con un paciente (a travs de un espejo ocmara de Gesselt), o escuchLr las cintas de gra-

* N. de T. Ciftnara con espejo especialmente diseado para

observar sin ser visto, a quienes trabajatr en el saln contiguo.

Su nombre es en honor a su ceador

bacin de las sesiones con el estudiante para tevisu

el.proceso de ellas'

-1'

Evaluacin Una de las habilidades camctersticas

delos psiclogos clnicos rmplica la destreza y pre-

oaracin pra llevu a cabo e\aluflci0nes psicoigi-

cas detrlladas. Como se describiru en lo' c:tpiiulor

del 6 al 10, la evaluacin incluye la aclministracin

v la interpretacin de las pruebas psicolgicas

esiandarizadas, el uso de las entrevistas clnicas

estructuradas, la sistemtica observacin del com-

portamiento del cliente y un anlisis de los espacios

o.del ambiente donde funciona cotidianmente el

individuo.

Los psiclogos que trabajan en la prctica clni-

cilya.sea en una clnica o en su consultono particu-

lar,.dedican cantidades variables de su tiempo a la

evaluacin. Por ejemplo, un psiclogo puede dedi-

car'mucho tiempo para conducir evaluaciones del

funcionamiento psicolgico de individuos que han

eitado registrados en los programas de compensa-

cirin a trabajadores debldo a dificultades psicolgi-

cai rel,ativas al estrs por trabajo. Otro posible pro-

cediiiento frecuente es eva.luar el estado psicolgico

de los nios en lo que conesponde a las decisiones

respecto de la custodia despus de un divorcio; y

imlforma ms de conducir las evaluaciones se re-

fiere a individuos encarcelados por cometer abuso

sexual. En contraste, otros psiclogos poddan eva-

luu sto a aquellos clienles r quienes proporcionan

uii hatamiento ps:icoteraputico.

Tratamiento Quizs la imagen ms comn de unpsiclogo clnico es la de alguien que conduce una

psicterapia individual, grupal. o familiar. Esta ima-

gen s razonablemente acertada. porque los psic-

logqs practicantes dedican gran parte de su tiempo

al ej,ercicio del tratamiento psicolgico, utilizando

calquiera de las docenas de enfoques psicote-

raputicos. El tratamiento puede ser conducido en

forma idividual con nios, adolescentes o adultos,o-bien con parejas, familias o grupos de personas

cnproblemas similares. Una sesin normal de psi-

coterapia individual dura 50 minutos thlcia una hora.paqdejar empo al psiclogo de tomar notas y pre-

pararse para las siguientes citas), y puede seguir un

fomato relativamente prescrito dependiendo de laorientacin del psic1ogo. La psicologa clnica co-

loca un creciente acento en el uso de Ios tratamien-

tos vaiidados en la investigacin emprica (es decir,

atluellos que se han sometido a estudios cuidadosa-

mente controlado$, y que han sido estandLrizados

por medio de manuales que describen con detalle

los mtodos del tratamiento (Chiurbless y Hollon,

1998; Wbody y Sanderson, 1998).

Preyencin Aunque la prevencin de la psicopa-

tologa es una gran prioridad para todos los protesio-

nales del iirea de la sud mental. se dedica mucho

menos tiempo y esfuerzo a la prevencin en compa-

racin con el tratamiento de los problemas de salud

mental. Lasrazones de la faltade atencinparalapre-

vencin son complejas y son los temas que se estu-

diarn en el captulo I 1. Los programas para la pre-

vencin incluyen laenseanza de habilidades sociles

para nios en edad escolar, la enseanza de las for-

mas adultas para enfrentar el estrs relativo al traba-

jo y sus consecuencias, Ia colaboracin con famrlias

que enfrentanposibles efectos del divorcio y Iaense-

anza acerca de cmo enfrentar las enfermedades y

los efectos secundanos adversos del tratamiento a

pacientes que padecenenfermedades fsicas. Los psi-

clogos estn comprometidos con las actividades re-

lacionadas con la prevencin, como parte de sus res-

ponsabilidades en los centros de salud mental y en

conferencias con orgamizaciones tales como negocios

y escuelas. Los psiclogos cinicos estin cada vez ms

calificados para 0omprometerse en los esfuerzos para

la prevencin, en parte, como resultado de la presin

de las organizaciones encargadas del mantenimiento

de la salud, y de las compaas de seguros que bus-

canreducir los costos del cuidadode la salud. La pre-

vencin de los trastomos mdicos y psicolgicos pue-

de ser, a la larga, mucho menos costosa que elftatamiento de los trastomos una vez que stos apa-

fecen.

Consultora Los psiclogos clinicos tambinofrecen sus servicios por medio de consejos y

consultoras a otros prol'esionales. Por ejemplo, es

posible que un psiclogo clnico se desempee como

consultor en una escuela, proporcionando informa-

Seccin Uno / lntroduccin al reaCapfiulo 1 /Una nlrada a la psicologia clnica t7

16

cin y gua a maestros y oridntadores, quienes a su

,ez a4an directamente con los nios' Bs posible

que ottos psiclogos proporcionen cosejos y

consultora a un negocio o una empresa que est

luchando contra un alto porcentaje de abuso del al-

cohol entre sus empleados' La base de operactones

de los servicios deionsulta de los psiclogos pue-

de ser la prctica independiente o una gran firma de

consultora especialiiada en este tipo de trabajo'

Administracin Aunque lospsiclogos clnicos

no estin especlficamente preparados para ser ad-

ministradores, pueden desempear tales posiciones

en los diversos lugares en los cuales trabajan' Di-

chas posiciones in'clryen el desempeo como di-

rectoi del programa de entrenamiento en psicoio-

ga clnica, deiit o del departamento de psicologia

e alguna universidad, director responsable de un

departamento de psicologa, director de un centro

para la salud mental, o bien conio director de los

servicios psicolgicos en un hospital, o de alguna

organizacin de apoyo a la salud.

Lugares en los cuales trabaian

los Psiclogos clnicos

Dado el amplio rango de tareas que pueden desem-

pear los psiclogos no es sorprendontt.l': :'trabajo lo puedan ejercer en una gran cantidad de

lugares. Estos sitios incluyen los centros comuruIa-

riJs de salud mental, la pictica independiente' los

hospitales psiquitricos, los hospitales de medicia

general, las residencias para tratamiento para runos

I adoloscentes, las universidades y los colegios' los

sistemas escolares, la$ prisiones, la corte de justi-

cia y los departamentos de polica, el gobiemo' y la

industria. ias funciones especficas que desempe-

an los psiclogos clnicos varlan tanto en el cam-

po mismo de lipsicologa como dentro de los es-

pacios donde las realizan; la investigacin' la

evaluacin y el tratamiento son la actividades ms

ejercidas en esos diversos contextos'

Los lugmes que ms asocia la gente con-el lra-

bajo de lol psiciogos clfuicos incluyen las clfuicas

de salud mental, l-os hospitales psiquitricos y la

prctica independiente. En estos y otros espcios,

los psiclogos clnicos estin involucrados en la eva-

luacin psicolgica (incluyendo pruebas psicolgi-

cas y la observacin sistemtica de la conducta), yen el hatamiento psicolgico (psicoterapias indivi-

duales, familiares o grupales, basadas en cualquier

de los varios modelos tericos). Estas rnismas fun-

ciones, sin embargo, en la actualidad las ejercen los

psiclogos clnicos en un extenso rango de lugares.

Los psiclogos pueden desempear sus actividades

en los hospitales mdicos, dento de las unidades

mdico-psicolgicas de los hospitales, o bien, como

miembros de los equipos interdisciplinmios, en cen-

tros de cncer, unidades de quemados, guardias

peditricas y en las unidades de rehabilitacin.

Norcross, Krag y Prochaska(1997), dirigieronuna encuesta y. encontraron que en 1995, 15% de

los psiclogos clnicos fueron empleados en espa-

cios acadmicos (colegios y universidades),3010 en

hospitales o clnicas (incluyendo hospitales psiqui-

tricos, hospitales generales, clnicas de consulta ex-

tema para la salud menfal), y 40Vo ut la pnictica in-dependiente o privada. De modo interesante, la

proporcin de psiclogos clnicos empleados en la

praica independisnte creci fueemente en la d-

cada de 1970 hasta la de 1990:23V0 estuvieron em-

pleados en la pncti ca prirv ada en 197 3, 3l%a en 1981,

35Va an 1986,y 4A7o en 1995. Esatendencia se con-

siderar en trminos de sus implicaciones para el

desanollo futro de la psicologa clnica en el cap.

tulo 2.

La APA encuesta de manera peridica a sus

miembros y proporciona informacin sobre el em-

pleo de los psicIggos. Los resultados ms recien-

tes indican que los sitios en los cuales trabajan los

psiclogos han cambiado de 1973 a 1995.8n1973,

aproximadamente 5870 de todos los psiclogos con

nivel de doctorado trabajaron en los espacios aca-

dmicos (colegios, universidades y escuelas demedicina), lTVo etrlugar:es de negocios (incluyen-

do la prctica privada y algunos espacios clnicos).

Para 1995 estas cifras haban cambiado de manera

drstica: la proporcin de psiclogos en los espa-

cios de la academia haba declinado hasta llegar a

357a, mientras que el porcentaje en lugares de apli-

cacin relativos al cuidado de la salud haba creci-

do a39la. Especficamente 1070 estaban emplea-

{os en lugares no lucrativos, 22Vo en sitios piva-dos de lucro (incluidos los negocios y las pricticas

nivadas incorporadas), y 17Vo se emplearon a smismos (por ejemplo, en prctica privada indivi-

dlal). Estos datos reflejan el gran incrsmento en la

proporcin de psiclogos con posgrado en psicolo-

ga claica, y de las caneras que logran espaciospara 1a aplicacin. Se presentaron ejemplos del tra-

bajo de los psiclogos clnicos en latablal.2.

MODELOS DE ENTRENAMIENTO

EN PSICOLOGA CLNICA

En la mayor parte de Estados Unidos y Canad los

psiclogos clnicos se caracterizan por haber ter-

minado con xito un doctorado en psicologa clni-

ca en una institucin acreditada, incluyendo el ha-

ber concluido con xito un internado acreditado de

un ao de duracin en un escenario de prctica y el

haberpresentado con xito un examen nacional para

obtener la licencia como psic1ogo (aunque en al-

gunos estados se permite que los inviduos ejer-zan como psiclogos con un grado de maestra). En

Estados Unidos se han desanollado dos modelosdi$intos de formacin, uno lleva a la obtencin deun grado de doctor de filosofa en psicologa (PhD)

y el otro a un $ado de doctor enpsicologa (PsyD).

La diferencia fundamental entre 1os dos modelosde entrenamiento de posgrado radica en su nfasis

relativo en la importancia de la investigacin psi-colgica en la formacin de los psiclogos clnicos

a nivel doctoral.

La APA reala revisiones peridicas (cada cinco

a siete aos) de los programas de doctorado en psi-

cologa clnica que solicitan acreditacin. La APAaplica criterios para la acreditacin de la calidad de

la planta docente, el cunculo del curso, las caracte-

sticas del entrenamiento clnico, Ia capacitacin eninvestigacin, los criterios de admisin, Ia calidad

de los estudiantes en el programa, los resuitados (ca-

neras) de los estudiantes que se gradan del progra-

ma y los estndares y procedimientos que el progra-

ma emplea en la formacin de los estudiantes. En el

otoo del 2000 laAPAlist 200 programas doctora-

les acreditados en psicologa clnica, de los cuales159 eran programas de doctorado en filosofa (phD)y 41 eran programas de doctorado en psicologa(PsyD) (en el sitio web de la APA www.apa.org) seencontrar una lista completa de los programas depsicoioga clnica acreditados por la ApA).

Modelo de entrenamiento de doctoradoen filosola (PhD)

El modelo de entrenamiento cientfico-prctico sepiasma en los programas de doctorado en filosofa(PhD) en psicologa clnica. E$e modelo de enrre-namiento se articul de manera fomal primero enun repofie encargado por la APA y encabezado porDavid Shakow en 1947 (Shakow 1948) y subsecuen-temente en una confeencia en Boulder, Colorado(Raimy, 1950). En general, se le conoce como elmodelo Boulder de formacin en psicologa clni-ca (Baker y Benjamin, 2000). Se requiere que losestudiantes desanollen habilidades para 1a investi-gacin y la prctica psicolgica. Aunque el equili-brio de esos dos tipos de actividades de formacinrma vez es 50-50 en un programa, todos 1os progra-mas del modelo Boulder comparten el compromisode lograr un equiiibrio relativo entre la formacincientfica con la aplicacin de la psicologa clnica(Belar,2000).

Esos programas se encuentran, sobre todo, en losdepartamentos de psicologa de las universidadesque tambin se encargan de la educacin de estu-diantes de licenciatura en psicologa y de la forma-cin de posgrado de estudiantes en ofas reas de 1apsicologa (por ejemplo, aprendizaje, desarrollo,cognitivo, social). Los estudiantes completan el tra-bajo del curso en reas bsicas de la psicoioga ytambin participan en seminarios especializadossobre temas de psicologa clinica. Se requiere quelos estudiantes realicen al menos dos investigacio-

nes originales: una tesis de maestra, o su equiva-lente, y un segundo proyecto de investigacin queconstituye su disertacin doctoral. Usualmente, estainvestigacin es sobre un tema relevante para la psi-

coioga clnica a menudo, implica una investiga-cin aplicada sobre la naturaleza, medicin, etiolo-

CUADRO 1.2

TIN EJEMPLO DETTRABAJO DE LOS PSICLOGOS CLNICOS

El doctor Gerard Ban ez, Ph. D., es un psiclogo clni-

co peditrico en la Cleveland Clinic. l trabaja en co-

laboracin con pediatras en el tratamiento de nios con

problemas comojaquecas y dolor abdominal crnicos,

nios hospitalizados que deben pasar por dolorosos

procedimienlos mdicos (por ejemplo, nios con cn-

cer que necesitan un tratamiento de la mdula sea), y

nios que experimentan problemas conductuales como

el trastorno por dficit de atencin y los frastomos de

ansiedad. El doctor Banez evala psicolgicamente a

los nios, aplica la terapia conductual para tratar los

problemas y consulta, con los pediatras, cmo deter-

minar el papel del tratamiento psicolgico en la aten-

cin mdica global del nio.

El doctor David. Baker, Ph. D., es un psiclogo

clnico en una cllnica psicolgica dependiente de Ia

universidad que sirve a la comunidad. l aplica psico-

terpia individual a adultos con amplia gama de pro-

blemas, incluyendo deprosin, trastomos de ansiedad,

trastomos de personalidad y disfuncin sexual. Paaguiar su tratamiento se basa mucho en los atamien-

tos cognitivo conducluales evaluados por los manua-

les sistemticos. Cada da ve, en promedio, a cinco o

seis clientes en sesiones de 50 minutos. Adems de

reunine coo los clientes, escribe resmgnes de los

casos de cada sesin y aplica exmenes psicolgicos

cuando uee necesario que se formulen y evalen sus

casos.

La doctora Kqren Fondacaro,Ph. D., es una pslcloga clnica que trabaja en la psicologa clnicaforense. Ejerce su prctica en una clnica psicolgica

especializada en infractores sexuales y vctimas deabuso sexual. Conduce gn:pos para delincuentes ju-

veniles condenados por abuso sexual. aconseja a pa-

dres cuyos hijos han sufrido abuso, proporciona psi-

coterapia individual y grupal a los nios que hanpadecido de abuso y tmbaja en prisiones estatales, qon

hombres y mujeres encarcelados por delitos relacio-nados con el abuso sexual. Como parte de su trabajo

evala a nios que han sufrido abuso sexual para de-

terminar la naturaleza y profundidad de los efectospsicolgicos del abuso.

La doctora Ras Cllletti,Ph. D., es una psicloga

clnica que dedica parte de su tiempo a trabajar en un

cenrro de cuidado integral del seno que rata a muje-

res con cncer de mama. Ella tlabaja en un equipo

multidisciplinario (cirujanos, mdicos onclogos, ra-

dilogos y enfermeras) que ofrece cuidados integra-

les a las pacientes con cncer de mama y a sus fami-

lias. Se rene con cada paciente cuando reciben el

diagnstico, realiza una breve evaluacin del estado

psicolgico de la paciente e identifica los posibles

servicios individuales, grupales y familiares que pue-

den ser necesarios. Ayuda a las pacientes a afiontar el

estrs del crncer de mama utilizando tcnicas que han

demostrado ser efectivas para manejar la ansiedad, la

depresin y el estrs. La doctora Colletti tambin par-

ticipa, como parte de un ensayo clnico aleatorio, en

una investigacin que compara la eficacia de dos di-

ferentes intewenciones psicolgicas para mujeres con

eicer de mama.

LadoctuaJanice Peyser, Ph. D., es una neuropsi-

cloga clnica que labora en un centro mdico

realizando y supervisando evaluaciones neuropsi-

colgicas y proporcionando consulta a una gran varie-

dad de depafamentos y clfnicas dentro del centro

mdico. Ella realiza exmenes neuropsicolgicos a pa-

cientes con lesiones en la cabeza debidas a accidentes,

a pacientes que sufrur la enfermedad de Alzheime o

demencia, y a pacientes con enfermedad mental grave

(por ejemplo, esquimftenia). Como parte de su traba-

jo, supervisa la evaluacin neuropsicolgica de otrospsiclogos y coordina la formacitn de esildiantes del

doctorado de psicologa que reciben pctica o realizan

su intemado de entrenamiento en el centro mdico. La

doctora Peyser tanbin participa en la investigacin,

incluyendo un estudio sobre los efectos de la quimio-

terapia en el funcionamiento neuropsicolgico (me-

moria, atencinsostenidq coordinacinmotorafiaa) de

los pacientes con cncer.

1918 Seccin Uno / lnlroduuin al rea Capfiulo I / Una nrrada a la psicologa clnica

ga, prevencin o tratamiento de alguna forma depsicopatologa o problema relacionado con la sa-lud. Adems, durante su pemanencia en la escuela

de graduados, los estudiantes deben cumplir unnmero especificado de horas de entrenamiento en

pn{ctica clinica (por lo general, evaluacin psico-lgica y psicoterapia), seguido por un internado de

un ao entero,40 horas a la semana, en un escena-

rio aplicado bajo la supewisin de psiclogos clnicos con licencia, Los programas acreditados por

IaAPA deben cumplir con un conjunto de directri-

ces concemientes a los tipos de cursos, investiga-

cin y experiencias de formacin clnica que losestudianles deben completm para conseguir el gra-

do. Un programa normal del modelo Boulder re-quiere cuafo aos de trabajo en una universidad(trabajo en los cursos, investigacin, prctica clni-ca) seguidos por un intemado en el quinto ao.

La lgica para el equilibrio dei entrenamiento en

la investigacin y 1a prctica es que, sin importat lacanera especfica que sigan, los psiclogos clnicos

necesitariin emplear de ambos conjuntos de habili-dades. Para los psiclogos clnicos que participan

en forma activa en la investgacin, es esencial po-

der inspirmse en la experiencia adquirida en el fa-bajo con personas con problemas clnicos importan-

tss. Esta expriencia mantiene a los investigadores

en contacto con los temas y problemas que enften-tn esas personas. Sin este contacto con la gente que

sufre problemas psicolgicos, es muy sencillo queIos investigadores seleccionen preguntas y proble-mas de investigacin, porque son los que se respon-

den ms fcilmente, porque son los que estin demoda en el campo, o porque son los ms adecuados

para las metodologas disponibles. De igual modo,

es esencial pma 1os psiclogos clnicos dedicados

sobre todo a la pnctica clnica tener una base slidaen investigacin psicolgica. Si desconocen losmtodos de investigacin, los clnicos que ejercen

la prctica catecedn del conocimiento de los iti-mos avances en la investigacin relacionada con lapsicopatologa, la evaluacin o el hatamiento. Los

cllnicos necesitn recibir una capacitacin en la in-vestigacin para que puedan estar bien informados

de los ayances en la investigacin que surjan en elcufso de su carrera.

Modelo de entrenamienlo en eldoctorado en psicologa (psyD)

Los programas que conceden a sus.graduados ungado de doctor en psicologa clnica (PsyD) difie-ren de los programas de doctorado en filosofia (phD)

en la forma en que distribuyen el entrenamiento de-dicado a la investigacin de 1a prctica clnica. Aun-que algunos programas de formacin de doctotadben psicologa (PsyD) se imparten en las universida-des, la mayora se imparte en escuelas profesionales

dedicadas exclusivamente a la formacin de psic-logos profesionales. En esos prograrnas, a la hves-tigacin clnica se le concede poca importancia.relativamente, por lo que el desanollo de las habili-dades de evaluacin e intervencin psicolgica esel que recibe una mayor atencin. Aunque los estu-diantes de esos programas peden realizar invest!gacin clnica original para su disertacin, los pro-

$amas de doctorado en psicologa (PsyD) ofrecenopciones para cumplir este requerimienro por oEosmedios, como la revisin de la informacin docu-mental relacionada con un tema relevante para lapsicologa clnica o el estudio detallado de un caso.

La intencin que est detrs de los modelos deformacin orientados a la prcca es doble (Korman,

1974). himero, para conveine en un clnico com-petente, un estudiante necesita aFender una $ancantidad de conocimiento y habilidades, y desano-llar las habilidades necesarias para la prctica clni-ca, todo 1o cual implica ms tiempo del que puedededicrsele en un programa que resalta la investiga-cin y la prctica. Segundo, dado que la mayora delos psiclogos clnicos no van a realizar irwestiga-cin, necesitan, relatiyamente, un menor entrena-miento en esta rea. Los defensores de este modeloafirman que en la actualidad es imposible adquirirlas bases necesarias de las habilidades clnicas y deinvestigacin en el lapso de cuatro a cinco aos deformacin doctoral.

El papel esencial de la investigacin en elentrenamiento en psicologa clniea

Se ha desarrollado una lucha sobre la identidad de lapsicologa clnica entre los defensores del modelo

20 Secct?in Uno / Infroducctn al reaCapitulo I / Una nirada a la psicologa clnica 21

cientfico-prctlco (denominado en la actualidad, el

modelo de ciencia clnica) y los defensores del mo-

delo profesional de entrenamiento. Algunos psiclo-

gos clnicos han mgumentado que el modelo cient-

fico-prctico ha dejado de ser ti1, si es que acaso fue

un modelo viable en primer lugar. Sin embargo, a

pesar de la gente que ha defendido la mayorprofesionalizacin de 1a psicologa clnica, el mode-

lo cientfico-prcco sigue siendo fuefe en los pro-

gramas de formacin impartidos en las universida-

des (Belm y Peny, 1992;Benjamin y Baket, 2000).

En la medida en que la base de conocimiento de

la psicologa en general, y de la psicologa clnica

en particular, contine aumentando a un rihno cre-

ciente, la importancia de una formacin cientfica

slida para los psiclogos clnicos ser an ms im-

portante en el futuro. La importancia de una buena

formacin en investigacin de los psiclogos cini-

cos no implica que se espere que todos ellos, o in-

cluso la mayora de los psiclogos clnicos realicen

investigacin como parte de su habajo cotidiao. Por

el contrario, se reconoce que la mayora de los estu-

diantes que reciben su PhD en psicologa clnica

dedicarn sus esfuerzos a Festar sefficios psicol-

gicos a quienes necesiten esa ayuda. No obstante, es

esencial que quienes practican una psicologa clni-

ca basada en 1a ciencia sean capaces de entender y

utilizar la vasta base de conocimientos generada por

la investigacin psicolgica.

El reconocimiento del papel central que juega 1a

ciencia psicolgica en la fc,rmacin y el desemp.

o de los psiclogos c1nicos no implica que la cien-

cia sea una aproximacin puramente objetiva o il-falible al conocimiento. De hecho, la ciencia recibe

una fuerte influencia de los valores personales y pre-

disposiciones de los iavestigadores en 1o tipos de

preguntas que tratan de responder en su trabajo y

en la eleccin de los mtodos que utilizan para res-

poflder esas Feguntas. Adems, la interpretacinde los datos cientficos a menudo est abierta al

debte con respecto al sigaificado y relevancia de

los hallazgos (vase Mahoney, 1976). Sin embar-

go, a pesar de esas limitaciones la ciencia psicol-

gica continuar ofreciendo la base para la prctica

de trapsicologa clnica en la medida en que los psi-

clogos acepten los lmites de la ciencia.

coMo PIENSAUN PSICOLOGO CLINICO?

Aunque la ciencia y la prctica de 1a psicologa cl-

nica pueden parecer diferentes, se relacionan por la

forma comn en que se acercan a la gente y 1os pro-

blemas que sta experimenta. Hay cuatro tareas cen-

trales-en las que 1os psiclogos clnicos coinciden

acerca de la gente y los problemas, sea para gene-

rar investigacin y conocimiento para el campocomo un todo o para obfener una mejor compren-

sin de un individuo dado. Esas tareas son la des-

cripcin, la explicacin, Ia prediccin y el cam-

bio del funcionamiento humano.

Descripcin

La comprensin precisa de cualquier individuo o

cualquier problema psicolgico comienza con una

descripcin cuidadosa de 1a persona y el contexto

en el que vive. En los casos individuales esta des-

cripcin incluye prestar atencin a la naturaleza del

funcionamiento actual de 1a pelsona, as como una

documentacin cuidadosa de su desanollo previo.

En el campo ms general de la psicologa clnica,

esta descripcin inciuye el diseo de sistemas para

la clasificacin o categorizacin (taxonomas) deproblemas que se consideran la materia de estudio

del campo, el desarrollo de henamientas adecua-

das para la mecin de esos problemas y 1a docu-

mentacin de su prevalencia.

Imagnese el caso de un adoiescente, Brian (de

16 aos), que necesita ayuda. Hace casi un ao sus

padres pasaron pdr un divorcio muy difcil. Des-

pus de ese divorcio, Brian, su madre y su hermana

menor se mudaron a una nueva ciudad para tratar

de "comenzar de nuevo". Como el padre de Brian

no proporcionaba apoyo financiuo de maera re-gular, la familia se enfrent con dificultades econ-

micas importantes al tratar de aneglirselas con el

salario de la madre. Brian no se ajust bien al di-

vorcio de sus padres ni al cambio a una nueva es-

cuela y una nueva ciudad. Le result difcil hacer

nuevos amigos en 1a escuela y se volvi cadavez

mrs aislado.y solitario. Tres meses antes de visitar-

lo, Brian se deprimi de manera grave y realiz un

intento suicida serio, pero incompleto. El psiclo-

go clnico se plantea una serie de preguntas impor-

tantes en sus primeros encuentros con 1. Existeun patrn especfico de conductas, pensamientos o

sentimientos que caractericen las dificultades que

Brian est experimentando? Esos problemas son

exclusivos de 1 o son similares a las dificultades

experimentadas por otras personas? Despus dehaber obtenido cierta informacin inicial acerca de

una persona, los psiclogos clnicos deben formu-

lar una serie de preguntas para obtener, de manera

sistemtica, ms infbrmacin.

Las preguntas iniciales que se formulen acerca

de Brian deben guiarse por una teoa slida de la

conducta humana y por la investigacin que atae

a 1os problemas del cliente individual. Con respec-

to a este caso, es importante basarse en la investi-

gacin que oxamina la prevalencia, las causas y los

conelatos de los intentos suicidas en ios adolescen-

tes, Los estudios sugieren que los intentos suicidas

en los adolescentes se reiacionan con la depresin,

los acontecimientos eshesantes en la vida y las di-

ficultades o ios conflictos dentro de la familia (por

ejemplo Lewinsohn, Rhode y Seeley, 1996;IVIcKeown e/ o/., 1998; Wagner, 1997). Es ms, la

investigacin sugiere que el grado en que los pa-

dres de los adolescentes, en particular 1as madres,

participen y estn dispuestos a cooperar con el tra-

tamiento predice qu tan bien se recuperarn los

adolescentes suicidas (King et a/., 1997). Adems,

puede desearse saber acerca de las fortalezas y com-

petencias de Bian. En qu reas de la vida ha te-

nido xito? Qu aspectos de su vida l considera

satisfactorios? Y ser esencial que se evalen lospensamientos y planes suicidas actuales de Brianpara considerar Ia probabilidad de que pueda co-

meter otro intento de quitarse la vida. Las respues-

tas a esa pregunta on parte de la tarea de una

descripcin detallada y cuidadosa del alcance y lanaturaleza de los problemas de Brian, sus fortale-

zas y capacidades, y el ambiente o contexto en elque vive.

Cuando los psiclogos clnicos se desempean

como investigadores enfientan la misma necesidad

inicial de una descripcin cuidadosa. La ciencia cli

nica se interesa primero en la identificacin de pa-

trones de conductas, emociones y pensamientos pro-

biemticos que pueden documentarse en forma cui-

dadosa y confiable en ms de un individuo y en msde un momento en el tiempo (por ejemplo, Kessler

et a1.,t99{).Ladescripcin precisa depende de lashenamientas para la medicin confiable de conduc-

tas, pensamientos y sentimientos de los individuos.

Las obsewaciones y descripciones ms importantes

son ias que distinguen patrones de conducta entre

idividuos o denho de la conducfa de un solo indi-viduo a 1o lmgo del tiempo. Por ejemplo, existe unpafn consistenb de conductas y emociones que secaracterice por ei alejamiento de 1a interaccin'con

los orros, o con la rristeza, o los pensamienros suici-

das o el intento de quitarse la vida? Es Brian repre-

sentativo de un grupo mayor de individuos que mue-

tran un patrn similar de conductas?

Como se explicar con mayor profundidad en el

captulo 5, Brian sufre un trastorno depresivo ma-yor definido por el Manual diagnstico y estadsti-co de los trastlrnos mentales,4a edicirn (DSM-IV,

Diagnostic and Statislcal Manual) de la AmericanPsychiatric Association (1994). Aunque el DSM-IV es un sistema de clasificacin diagnstica psi-quitrica,los psiclogos c1nicos han hecho conti-buciones impofantes a su desanollo (por ejemplo,Barlow, 1991; L. A. Clark, Watson y Reynolds,1 995 ; Davidson y Foa, 1 99 1 ; Widiger et al., 199 1),as como a la investigacin epidemiolgica sobrela incidencia, la prevalencia y el curso de los tras-

tomos. Po ejemplo, Peter lrwinsohn y sus cole-gas del 0regon Research Institute obtuvieronprofusos datos sobre la prevalencia del astomo de-presivo mayor en ms de 1 700 adolescentes enoregon. Esos estudios demostraron que aproxima-

damente 20Yo de los adolescentes han experimen-

tado al menos un episodio del trastomo depresivo

mayor en el momento en que tienen 18 anos (por

ejemplo, lcwinsohn et a1.,1993). Adems, Ios sn-tomas depresivos y un diagnstico de depresin en

la adoiescencia se asocian con otros problemas, in-ciuyendo el riesgo de suicidio, ei mal desempeoacadmico y el deterioro de las relaciones sociales(Gotlib, Lewinsohn y Seele 1995). Esos datoscolocan los problemas de Brian en el contexto ms

22 Seccin Uno / lnfroduccin al rea

l

Capluto I / t/na ninda a la psicologia clinica

i

rli

tl

amplio de la naturaleza de la depresin durante la

adolescencia.

Explicacin

La mera descripcin de un individuo o de un pro-

blema psicolgico es insuficiente para la compren-

sir plena de ellos. Es imperativo que los psiclo-

gos clnicos elaboren modelos cuidadosos queexpliquen cmo o por qu se gener el problema,

sea en un individuo o en la gente en general. Esta

tarea abarca el diseo y comprobacin de modelos

de etiologa o-causa, incluyendo, pero no limitn-

dose, ei uso de los mtodos experimentaies para pro-

ba la causalidad. La farea de la explicacin cient-

fica y de la prctica psicolgicas invoiucra lageneracin de hiptesis aceca de un individuo oun problema, hiptesis que luego pueden probarse

de maea cuidadosa y rigurosa.

Por qu intent Brian quitarse la vida? Porqu se sumi en un patrn conductual en el cualest abrumado por las responsabilidades diarias y

siente que ha perdido control sobre su propia vida?

Es cierto que una hiptesis interesante se centrara

en el divorcio de sus padres, Pero cuii es la base

de esta hiptesis? Qu se sabe acerca deJas conse-

cuencias psicoigicas del divorcio de,,los padres,

las prdidas y tensiones asociadas con el divorcio?

Y cul es la conespondencia entre dicha prdida y"

la depresin posterior, la ideacin o los intentossuicidas?

Las respuestas a esas pleguntas estn ms all

de la informacin que puede obtenerse examinan-do un solo caso como el de Brian. Aqu debe con-fiarse en la ciencia, en su sentido ms amplio, de lapsicologa para obtener una explicacin de los pro-

blemas que Brian est experimentando. La investi-gacin sobre las consecuencias del divorcio de lospadres y otros tipos de separacin y prdida debe-

ra proporcionar orientacin para qntender la expe-

riencia de Brian (Sandler et 1., 2@0). Ser impor-tante determinar si las consecuencias a corto plazo

durante las primeras semanas y meses despus del

divorcio de los padres son iguales, o difereutes, alas consecuencias a largo plazo en un piodo de

aos. Tambin ser importante determinar si el he-

cho de que el divorcio est asociado con altos nive-

les de conflicto entre los padres, establece una dife-

rencia en comparacin con divorcios resueltos de

manera ms amigable.

Explicar la naturaleza y causa de un problema

requiere que el psiclogo clnico evite la tentacin

de afenarse a explicaciones sencillas. A pesar de ioimportante que puede ser el divorcio de los padres

de Brian en elacin con el intento suicida de ste,

deben considerarse ohas explicaciones. Las dificul-

tades actuales de Brian pueden deberse en gran me-

dida a aspectos de su experiencia, lales como las

caractersticas de su famia, o a factores bioigi-

cos, como desaneglos en su sistema nervioso cen-

tral o a un riesgo db desaroliar depresin debido a

factores hereditarios. Otra posibilidad podra serque, e1 divorcio de sus padres fuera slo un ele-

mento, quiz el desencadenante final, de un con-junto mucho ms complejo de factores que lleva-

ron a los problemas actuales de Brian.

Los tipos de explicaciones que los psiclogos han

elaborado para los probiemas psicolgicos se estu-

diarn con mayor detalle en el captulo 4. Esas ex-

plicaciones tienen sus races en modelos amplios

acerca de los seres humanos y su conducta y enmodelos ms ci.rcunscritos sobre las conductas o los

problemas especficos. Se han propuesto varias teo-

ras diferentes para explicm las causas del trastomo

depresivo mayor. Esas diversas teoas resaltan el

papel de los factores biolgicos (por ejemploHowland y Thase, 1999),las redes y los esquemas

cognitivos (por ejemplo, Beck, 1976; D. Clmk, Beck

y Alford, 1999), el condicionamiento y 1os proce-sos de aprendizaje (por ejemplo, Lewinsohn y

Gotlib, 1995), las relaciones interpersonales (por

ejomplo, Klerman y Weissman, 1993), y una inte-gracin de uno o ms de esos factores (por ejem-

pio, Goodman y Gotlib, 1999). Por ejemplo, un en-

foque lerico sobre la depresin s9 ha concentrado

en las formas en que los individuos interpretan y

atribuyen las causas de los acontecimientos en sus

vidas y generan expectativas acerca de sucesos fu-

turos (por ejemplo, Gotlib yAbramson, 1999). Este

modelo hipotetiza que los individuos son proclives

a desarrolladepresin en la medida que tienen una

forma negativa caractestica de interpretar y atri-

bui las causas de los acontecimientos esfiesantes

en sus vidas. As, un episodio de depresin puede

desencadenarse cuando un individuo con un eslo

cognitivo depresivo se encuena con un aconteci-

miento eskesante que activa la forma negativa depensar (por ejemplo, Metalsky y Joiner, 1 992). Este

enfoque ha sido apoyado por una considerable evi-

dencia emprica y puede proporcionar una explica-

cin de por qu la depresin de Brian se debe al

divorcio de sus padres y a los cambios subsecuen-

tes en su vida.

Prediccin

La prueba ms rigurosa y necesaria de cualquierexplicacin es ver si conduce a predicciones apo-yadas en la investigacin emprica. La importancia

de la prediccin, como ia descripcin y la explica-

cin, es evidente en el trabajo de los psiclogos cl-nicos que ayudan a individuos, as como en el tra-bajo,'de los investigadores clnicos que tatan deentsnder un problema en 1a poblacin general. Laprediccin s10 es posible mediante obseryaciones

repetidas en las cuales las condiciones se encuen-

tran bajo control o se entienden bien.

Cuando se trate la depresin de Brian, debe in-tefltar predecirse el curso de sus sntomas en las se-

manas y meses iniciales de su tratamiento. 1 in-tent quitarse la vida, por 1o que debe formularse

un juicio acerca de la probabilidad de que cometaotro intento suicida. Qu factores sern tiles para

tratar de predecir el pensamiento o los intentos sui-

cidas subsecuentes? Incluso si no intenta otro sui-cidio, debe buscarse predecir el curso probable desus problemas actuales. Es probable que esos pro-

blemas continen, que disminuyan por s mismos oque sea necesario recibir tratamiento psicolgico o

medicamentos? Hay tratamientos psicolgicosefectivos para atender su depresin?

En la investigacin, la prediccin se prueba de

dos maneras: (a) estudios longitudinales del curso

de los problemas tal como ocunen en la vida real; y(b) estudios experimentales que prueban prediccio-

nes o hiptesis especficas en circunstancias con-

troladas. Por ejemplo, siguiendo el primero de esosmtodos los psiclogos clnicos han estudiado elcurso de los sntomas depresivos y del trastomo de-presivo mayor durante la adolescencia (por ejem-plo, Compas et al., 1997; Gotlib, Lewinsohn ySeeley, 1995; Hankin e a/., 1998). Los resultadosde esos estudios indican que tanto 1os sntomas dela depresin como los episodios del trastomo de.presivo mayor se incrementan en el curso de la ado-lescencia, y que ms mujeres que hombres experi-mentan depresin en el decenio adolescente.

Aunque los hallazgos de la ilvestigacin longitudinal son valiosos, los estudios de este tipo en esen-cia se encuentran limitdos en las inferencias quepueden derivar acerca del papel de los acontecimien-

tos, como la prdida de un ser querido o el divorciode los padres, como causa de la depresin. Esta li-mitacin se debe a que esos estudios, por 1o general,

no consideran el funcionamiento de los individuos

antes de que experimentman esos sucesos. Po( otrolado, en los estudios que utilizan mtodos experi-mentales para examinar los efectos de la prdida (yde muchos oos problemas clnicos importantes) noes tico involucrar a personas en la investigacin,es decir, los investigadores est,{n imposibilitados para

exponer a los participantes de la investigacin a ex-periencias muy esfuesantes o traumticas. Sin em-bargo, se ha obtenido evidencia experimental slidasobre los efectos de la sepmacin y la prdida enexperimentos realizados con animales. La investi-gacin clsica del psiclogo Harry Harlow, y suscolegas, continuada en el Eabajo de Stephen Suomi,y sus asociados, son ejemplos importanfes de estetrabajo (por ejemplo, Suomi, 1998). Los hallazgos

de la investigacin con humanos y con animales eneste asunto sealan diferencias individuales impor-

tantes en la rcspuesta a la prdida. En ambos m-todos, la meta del invesfigador clnico es tratar deidentificar relaciones causales concemientes a im-portantes problemas cinicos.

Cambio

Dado que la psicologa clnica implica la aplica-cin del conocimiento psicolgico para aliviar los

s?5?1s,

2524 Seccin Uno / lntroducctn al rea Captulo I /Una nkada a la psrbologa clnica

problemas humanos, no es suficiente que los psic-

logos clnicos describan, expiiquen o predigan el

funcionamiento humano. Los psiclogos clnicos

deben interesarse tambin en cambiar la vida de la

gente. Por ello, de manera especfica,los psiclo-

gos clnicos disean y ejecutan intervenciones p1a-

neadas y controladas para el tratamiento y preven-

cin de 1a psicopatologa; para afrontar y prcvenir