…und wie funktioniert all dies in einer onkologischen Schwerpunktpraxis ?

Perioperative und Intensivmedizinische Ernährung 32. Irseer Fortbildungsveranstaltung 27.10.2018

OM 10/18

Auguststraße 21-23 38100 Braunschweig Tel. 0531 2406640 info@dr-marschal.de

Dr. Oliver Marschal Internist, Medikamentöse Tumortherapie, Ernährungsmedizin und Palliativmedizin Ärztlicher Leiter des SAPV-Team Braunschweig und der Onkologischen Trainings-Therapie BS Mitglied AG „Stoffwechsel, Ernährung und Bewegung“ der DGHO

Darlegung von Interessenskonflikten

Selbstständig in eigener Praxis Beratertätigkeit für Expertengruppe SIRT und Baxter Vortragstätigkeit für Baxter, Braun, Pfizer, Hexal, EONS Keine sonstigen finanziellen Zuwendungen

OM 10/18

Sigma-Ca, Z.n. R0-Resektion, aktuell BMI 30,4 aber dem Tod geweiht, Gewichtsverlust von 35 kg in 6 Monaten unter adjuvanter Therapie, keine Zusatznahrung, 07/18 Erstvorstellung mit Diagnose eines inoperablen Lokalrezidivs, keine Chemo möglich bei schlechtem AZ, Rollator, 08/18 Hospizübernahme Tod nach 7 Tagen

OM 10/18

Netzwerk der Tumorkachexie, die sozio-metabolische Krise

OM 10/18

inadäquate Nährstoffzufuhr Störungen der Nährsstoffdigestion u.-

absorption

Anorexie

Übelkeit Erbrechen

Frühe Sättigung

Fieber Geschmacks- veränderung Diarrhoen psychischer

Stress

verändertes humorales und metabolisches Milieu Verlust an metabolischer Effizienz

Hormone Zytokine (TNFa, Il-1,6,8,12,IFN, UCP-2, NFkappaB)

TUMORKACHEXIE

Chemo-/Strahlentherapie

Soziale Faktoren

Tumore & Tumorstoffwechsel

operative Eingriffe, Resektionen

Neurotransmitter (Serotonin, Leptin, Grehlin) Glykoproteine

PIF & LMF

Inflammation Immunreaktion (CRP)

Sarkopenie +/- Myosteatosis

Körperliche Schonung

Posthospital-Syndrom

Situation in der eigenen Praxis 2017

• 22 % Mangelernährte über alle Tumorentitäten im Eingangsscreening (NRS)

• 33% der Patienten mit Tumoren des oberen GI-Traktes betroffen

• 34% aller Patienten mit Lebermetastasen sind mangelernährt

• Keine umliegende Klinik screent, kein Nutritionteam • Ernährungstherapie i.R. über Einsatz des SAPV-Teams • Probleme mit Privatkassen bei Erstattung von enteraler

Kost

OM 10/18

OM 10/18

Awareness and Consideration of Malnutrition Among Oncologists: Insights from an Exploratory Survey

Riccardo Caccialanza, Emanuele Cereda, Carmine Pinto, Paolo Cotogni, Gabriella Farina, Cecilia Gavazzi, Chiara Gandini, Mariateresa Nardi, Vittorina Zagonel, Paolo Pedrazzoli

Caccialanza R, et al. Nutrition. 2016;32(9):1028-32.

Projekt

Ergebnis

Resume The low response rate may reflect the lack of awareness and consideration of nutritional issues among Italian oncologist.

Of the 2375 AIOM members, 135 (5.7%) participated in the survey.

…survey conducted by the Italian Society of Medical Oncology (AIOM) and the Italian Society of Artificial Nutrition and Metabolism (SINPE)…

Parenterale Ernährung – eine Analyse von GKV-Versorgungsdaten zur Versorgung von Krebserkrankten in Deutschland

Dr. Oliver Marschal Braunschweig

Prof. Ingolf Schiefke Leipzig

OM 10/18

HGC GesundheitsConsult Düsseldorf und Baxter Deutschland

• The study sample includes anonymized SHI claims data of approx. 70 different health insurance providers

Database • Observation window is 6 years

• Basic Data of Insured Patient − Age − Gender

• Outpatient Treatment through Contracted Physicians − Utilization (EBM Figures) − Diagnoses (ICD)

• In-Patient Treatment − DRG, Procedures (OPS),

Diagnoses (ICD) − Length of stay

• Pharmaceutical Data − ATC, PZN − DDD − Prescriber and prescriptions

• Treatment with medical devices/ medical aids, remedies

• Disability and Sick Pay

• Costs (total and different cost blocks)

SHI claims data**

*Adjusted; 24 Million Patient Files over 6 Years in total

Long

itudi

nal P

atie

nt D

ata

~ 4 million patients* = 5,5%

representative nationwide sampling

**aggregated anonymised results – no delivery and analyses of individual datasets

* The study sample consisted of claims data from the German InGef Institut (Institut für angewandte Gesundheitsforschung), which includes anonymized claims of approximately 70 different health insurance providers (of approximately 110 in Germany) and comprises the utilization of services on an anonymous patient-by-patient individual level. This research database comprises more than 4 million anonymized covered lives. The sample is representative for the German population in terms of age and gender. OM 10/18

• 12% to 25% of patients received a PN between start 1st line to death, depending on cancer indication

Versorgungsgrad – zu Wenige werden versorgt

Share of patients with PN / without PN per cancer indication 1

Share of patients with PN (Olive + Fish)

Share of patients without PE

Head & Neck CRC Ovarian Pancreatic Gastric

43 290 53 209 153

300 1676 228 1197 447

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

12%

15%

15%

19%

25%

OM 10/18

• PN seems to prolong life by about 70 days compared to patients without PN

Schlüsselbotschaft – zu spät um wirklich nützlich zu sein

Average period from start PN until death (olive)

Average period until death per patient with PN in days

Average period until death per patient without PN in days

295,7

days

472,4

days

718,8

days

209,3

days

237,7

days

376,7 days

500,7 days

760,1 days

292,9 days

355,5 days

103,6 days

97,3 days

91,1 days

107,1 days

119,3 days

Head & Neck CRC Ovarian Pancreatic Gastric

+ 81 d

+ 29 d

+ 41 d

+ 84 d

+ 118 d

Average period until death per patient - Overview

PN total - NO PN

OM 10/18

45% 52%

47% 54%

71%

40%

27% 21% 21%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

PN total PN olive No PN

Share of patients with cachexia

Diagnose Kachexie – aber keine adäquate Reaktion

5% 5%

11% 11%

16%

8%

12% 15%

19%

15%

25%

16%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Share of patients with PN

Patients with PN independet…Patients with PN Stage IIIb/IV

• Independent of the stage stadium (but in palliative setting) in total only 8% of all died cancer patients receive a parenteral nutrition

• The patients with defined Stage IIIb/IV receive in total up to 16% (twice as high)

• Up to 50% Cachexia is diagnosed but the cancer patients don‘t receive a PN

• Other options: Even enteral fed patients are not sufficiently treated in terms of calorie supply

It seems to be a significant lack of cancer care in Germany

OM 10/18

Ernährungssupport – der internationale Vergleich

Hebuterne X, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38:196-204.

OM 10/18

Leitlinien sind vorhanden – Und trotzdem droht der Regress ?

• Unklarheit in der Verordnung von Ernährungsberatung (Rezept?, Attest?)

• Aufforderung von Seiten der Kostenträgern zur Abkehr von all-in-one, Regressforderungen

• Erpressung und Aufforderung zur Verletzung von RKI-, DGEM- und ESPEN-Leitlinien

OM 10/18

Das Unbehagen vor dem Ungewohnten

• Keine Erfahrung in der Ernährungstherapie • Wachsende Abhängigkeit von Dritten • Oft undurchsichtiger Bezug der Nahrung • Gelegentlich fehlende Hilfskräfte • Unsicherheit in Bezug auf Therapiebeginn und – dauer • Beendigung ohne Schuldzuweisung möglich? • Wie verhindert man den „Angehörigentropf“? • Regressforderungen

OM 10/18

Stellungnahme KBV 17.06.2015 per Mail

• Prüfverfahren zur Verordnung enteraler oder parenteraler Ernährung erfolgten nur sehr selten bis gar nicht.

• Bei durchgeführten Prüfverfahren handelte es sich meistens um Verordnungen nach dem Todestag oder um den Vorwurf einer Unwirtschaftlichkeit bei häufiger Verordnung patientenindividuell zusammengesetzter parenteraler Ernährung statt überwiegendem Einsatz von entsprechenden geeigneten Fertigprodukten. Der Einsatz enteraler oder parenteraler Ernährung an sich wurde hierbei nicht in Frage gestellt.

OM 10/18

Stellungnahme KVN 23.10.17 per Mail

• Gleichwohl können generelle und abstrakte Regelungen des Leistungserbringungsrechts im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot der Verordnung eines nach Leitlinie empfohlenen Standards entgegenstehen

• Da Leitlinien zum großen Teil ausschließlich empfehlenden Charakter besitzen, die als Orientierungshilfen dienen sollen, kann oder muss in begründeten Fällen hiervon abgewichen werden können (z. B. SG Hamburg, Urteil vom 17. Januar 2013 – S 35 KR 118/10). Und im Hinblick auf die veranlassten Kosten können ärztliche Leitlinien mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB V kollidieren. Der Arzt steht damit im Spannungsfeld zwischen der medizinisch hochwertigen Leitlinie und der Wirtschaftlichkeit im Hinblick auf alternative Therapien. Der BSG Rspr. folgend ist immer dann, wenn eine kostengünstigere Alternativ zur Verfügung steht, zwingend diese Variante zu wählen, wenn sie ärztlich vertretbar ist.

OM 10/18

2+1=1 Wie viele fahrlässige Beutel dürfen es denn sein – Regressrealität in Niedersachsen

OM 10/18 OM 08/18

Möglicher Ablauf ambulant

• Analyse der Lebenssituation des Patienten • Verordnung einer Ernährungsberatung • Verordnung von Trinknahrung • Prognoseabschätzung Gibt es eine reelle Aussicht auf Zuwachs an Möglichkeiten durch PN • Ehrliches Gespräch mit Patient und Angehörigen über Möglichkeiten der PE • Gemeinsame Definition von erreichbaren Zielkriterien • Erarbeitung klarer Kriterien zur Beendigung der PN bereits zu Beginn der

Behandlung • Reevaluation nach 14 Tagen (Ödembildung?, evtl. besser BIA?) • Möglichst Trainingstherapie • "Hoffnung ist nicht die Überzeugung, dass etwas gut ausgeht, sondern die

Überzeugung, dass etwas Sinn hat, egal wie es ausgeht.„ (Václav Havel) OM 10/18

Welche Kooperationsformen sind noch möglich ? (§299a und §299b)

• Verweis an freie Diätassistentin oder Oecotrophologin

• Anstellung einer Ernährungsfachkraft in der Praxis • Kostenlose BIA-Messungen oder Beratung durch

externe Fachkräfte in der eigenen Praxis vermeiden (Vorteilsnahme bzw. - gewährung)

OM 10/18

www.vdd.de und www.vdoe.de

Statistik, die Hinweise geben könnte

Welche(r) ärztliche Kollege/in dokumentiert auf dem Totenschein Tod durch Kachexie?

OM 10/18

ICD 10-Kodierung Das Thema muss zu den Kassen und Länder-KVen!!

• E 41 Alimentärer Marasmus • E 43 Nicht näher bezeichnete erhebliche Energie-

und Eiweißmangelernährung • E 44.- Energie- und Eiweißmangelernährung mäßigen

und leichten Grades • E 46 Nicht näher bez. Energie- und Eiweißmangel • E64.0 Folgen der Energie- und Eiweißmangelerkrankung

• R 64 Kachexie

OM 10/18

Sterbefälle (Todesursachenstatistik Stat. Bundesamt)

0

50

100

150

200

250

300

1998 1999 2000 2005 2010 2011 2012 2013 2014

E 40-E46E41E43E46

OM 10/18

entspr. 1‰ aller an Krebs Verstorbener (220.000/Jahr in D)

Reha und Mangelernährung E40 – E46 (Stat. Bundesamt)

0

10

20

30

40

50

60

70

2003 2004 2005 2010 2011 2012 2013 2014

weiblichmännlich

OM 10/18

Die gute Botschaft zum Schluss – Sport trotz Mangelernährung

OM 10/18

Weibl., 75 Jahre, untrainiert

Nach12 Wochen Kraftsteigerung um 33,5%

OM 10/18

Köper(Leid)bilder

Wie gern würde ich ….an einen Strand fahren, um dort schwimmen zu gehen. Aber da ich jetzt weniger wiege als der Retriever meines Nachbarn, würde ich den ersten Brecher nicht schaffen.

Jeden Tag braucht mein Körper weniger Nahrung und obwohl ich noch gern

esse, esse ich zu Shins großer Verzweiflung inzwischen wie ein Spatz…..auch dieses Vergnügen also ist mir genommen, vielleicht das größte.

…ich habe keine Ahnung, wie lange es dauert, bis man verhungert ist, oder

ob es wehtut, aber ich fürchte mich davor, ebenso wie ich mich davor fürchte, dass meine Söhne mich so sterben sehen.

….ihre Mutter nur noch Haut und Knochen. … Und eine absolut unerträgliche Vorstellung….., was es für Shin bedeuten

würde mich so zu sehen

Cory Taylor (2016) Sterben; Allegria-Verlag ISBN 978-3-7934-2318-8 OM 10/18

Erfolge in der BIA (und im Leben) sichtbar Pat. mit M. Crohn und Coloncarcinom, multiple Operationen, schwere Mangelernährung bei Resorptionsstörung palliative Chemotherapie bis 04/18, parenterale Ernährung 03-05/18, Training seit 04/18 „Meine Bekannte hätte mich bald nicht erkannt, es geht mir so wie vor dem Crohn!“

OM 10/18

Wie kann eine Fachgesellschaft helfen?

• Klare Leitlinienformulierung • Ausschluss von Nicht-all-in-one-Versorgung im

ambulanten Umfeld • Schaffung einer bundesweiten Praxisbesonderheit

„Parenterale Ernährung“ im GKV-Spitzenverband • Ggf. Ausweitung des Nutrition Day auf onkologische

Praxen • Darstellung der Problematik in den Medien

OM 10/18

Zusammenfassung Stationär… Fehlen Problembewusstsein und Screening Kein Gewichtsverlauf und Kalorienmenge im Arztbrief Präparatenamen statt Inhaltsstoffe und

bei uns ambulant…

Fehlen Problembewusstsein und Screening kümmern sich zu Wenige oft zu spät um die Versorgung herrschen Regressängste, Erpressung und Unwissenheit gibt es keine Vernetzung fehlt es an Abrechnungsmöglichkeiten wird Mangelernährung nicht kodiert

20.08.17 OM 10/18

Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Solstrand-Hotel, Norwegen

OM 10/18