Une miliaire n’est pas toujours tuberculeuse

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  • Disponible en ligne sur

    www.sciencedirect.com

    Mdecine et maladies infectieuses 43 (2013) 2831

    Cas clinique

    Une miliaire nest pas toujourrela

    N. P . Dhm

    Colonmontre, 29re 20

    embre

    1. Introdu

    Une milpunctiformsant parfoidcouvertesignes fon(fivre, hypurgent car une dtresslobservatition pour dpermet dilsur limporradiologiqu

    2. Observation

    M. L., 74 ans, tait adress aux urgences pour dyspnefbrile avec hypoventilation alvolaire. Dans ses antcdents,on notait utraite par sans exposipas dallergretrouve e

    Deux mdune protdu col fmdun coul

    Auteur coAdresse e

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    66 rnal

    urmie 19,5 mmol/L), cortisolmie et hormones thyrodiennesnormales. La gazomtrie artrielle expliquait le coma avecune acidose respiratoire majeure (pH = 6,93, pCO2 indosable,pO2 134 mmHg) rapidement corrige sous ventilation mca-

    0399-077X/$http://dx.doi.one BPCO de stade 2 et une hypertension artriellediurtiques. Le patient tait retrait, fumeur sevr,tion toxique environnementale particulire. Il navaitie. La notion de vaccination par le BCG ntait past aucun contage tuberculeux ntait signal.ois avant lhospitalisation, il bnficiait de la posehse totale de hanche gauche suite une fractureoral. Les suites taient marques par lapparition

    ement sreux au niveau de la cicatrice, sans abcs

    rrespondant.-mail : nicolas.paleiron@free.fr (N. Paleiron).

    nique.Sur le plan de limagerie, les tomodensitomtries crbrale et

    abdominale taient normales. La tomodensitomtrie thoraciqueretrouvait des hyperdensits micronodulaires de moins de 3 mm,diffuses, parfois regroupes en nodules, bien limites, dallurebronchiolaire et non lymphatique car respectant parfaitement lesscissures. Il ny avait pas danomalie osseuse ni dadnomgalie(Fig. 1).

    Les rsultats des examens vise bactriologique taient lessuivants : examen direct, culture et recherche de Mycobacte-rium tuberculosis ngatifs dans les urines, le liquide de lavagebroncho-alvolaire (LBA) et le liquide cphalo-rachidien (eau

    see front matter 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.rg/10.1016/j.medmal.2012.10.005Miliary X-ray pattern is not always

    aleiron a,,b, B.V. Nguyen b, D. Commandeur b, MB. Ralec b, M. Andr a, M. Ould-A

    a Service des maladies respiratoires, HIA Clermont-Tonnerre, rue dub Fdration danesthsie-ranimation-urgences, HIA Cler

    c Service de radiologie, HIA Clermont-TonnerRecu le 6 juin 2012 ; recu sous la forme rvise le 15 octob

    Disponible sur Internet le 11 dec

    ction

    iaire est une image radiologique compose dopacitses (< 1,5 mm) ou micronodulaires (< 3 mm) rali-s un aspect en grains de mil . Elle est rarement

    de manire fortuite, mais plus souvent devant desctionnels (asthnie, dyspne, toux) ou gnrauxoxmie, tachycardie). Le diagnostic tiologique estle tableau clinique peut rapidement voluer verse respiratoire ou un tat de choc. Nous rapportons

    on dun homme de 74 ans, hospitalis en ranima-tresse respiratoire rvlatrice dune miliaire. Ce caslustrer la dmarche devant une miliaire, en insistanttance de linterrogatoire et de lanalyse des imageses.

    profonarticullocaux

    Lor(39,3 par ampatientait mluant rorotrac

    Lestoire (polynu(886/mtion no(ASATsance s tuberculeuseted to tuberculosis

    anguy des dserts b, S. Rioualen b,ed b, J. Rousset cel-Fonferrier CC41, 29240 Brest, France

    -Tonnerre, 29240 Brest, France240 Brest, France

    12 ; accept le 31 octobre 2012 2012

    cessitant une reprise de la cicatrice, sans lavage avec conservation de la prothse. Les prlvementsent striles.

    la prise en charge, il prsentait une dyspne fbrilevec encombrement bronchique. Une antibiothrapieilline + acide clavulanique tait mise en route et leit hospitalis en service de mdecine. Lvolutione par lapparition de troubles de conscience vo-

    ement vers un coma calme ncessitant une intubatione et le transfert en ranimation.ens biologiques montraient un syndrome inflamma-

    ognmie = 7,74 g/L, CRP = 148 mg/L), un taux deire normal (9430/mm3) avec discrte lymphopnie, taux de plaquettes normal (295 000/mm3), coagula-le, ionogramme sanguin normal, une discrte cytolyseUI/L, ALAT 78 UI/L) sans cholstase, une insuffi-e dallure fonctionnelle (cratininmie 188 mol/L,

  • N. Paleiron et al. / Mdecine et maladies infectieuses 43 (2013) 2831 29

    Fig. 1. TomoOpacits micrCT scan. Bila

    de roche, sadominanceKoch) ngales hmocucicatrice etphylococcufistulisation

    Le diagS. aureus scomprenaitmatriel pline/rifampos, selon lelentement fau bout de

    3. Discuss

    Les miliquil sagitporte dentLvolutionfines ou busur une biaest mal codtement intr

    Dans lemine deva(hmocultuet lvoluti

    Le diagles argume

    prsence dune porte dentre cutane avec isolement deS. aureus sur les prlvements locaux ;

    enceativitlogi

    mit patibioessiohylonce que

    milia des rstitvrentexntes te obe d

    agit-techtion)terro

    es, mche dvacc

    menrd oulie, Ms cent deet spdensitomtrie thoracique sans injection de produit de contraste.onodulaires bilatrales. Noter le respect des scissures.teral micronodular opacities.

    ns cellule). La cytologie du LBA retrouvait une pr- de neutrophile (85 %), avec PCR BK (bacilles detive. La srologie VIH tait ngative, de mme queltures rptes. Les prlvements au niveau de la

    de la hanche (par ponction articulaire) isolaient Sta-s aureus sensible la mticilline (il ny avait pas de).

    nostic retenu tait celui de miliaire par infection ur infection de prothse de hanche. Le traitement

    la dpose de la prothse avec mise en place de

    prsngtrio lamen

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    Danconvierobie rovisoire (espaceur) et une bithrapie par oxacil-icine IV puis relais par ofloxacine/rifampicine pers recommandations francaises [1]. Lvolution taitavorable avec un arrt des amines et une extubationtrois semaines.

    ion

    aires staphylococciques sont rares chez ladulte, alors dun diagnostic classique chez le nourrisson [2]. Unere notamment cutane est frquemment retrouve.

    se fait souvent vers la formation dabcs paroislles staphylococciques [3,4]. Le traitement reposentibiothrapie anti-staphylococcique dont la dureifie : six 12 semaines dont deux semaines de trai-aveineux (avis dexpert) [1].

    cas de notre patient, une tuberculose peut tre li-nt la ngativit des prlvements bactriologiquesres, LBA, ponction lombaire), labsence de contageon sous traitement.nostic de miliaire staphylococcique est port devantnts suivants :

    Lintradermen cas de mdes lympholinterfronsans prsagsont orientdargumenVaricella Zgrippe, srodoiseaux.

    Actuelleblement mo

    latteintedistants (suivant souvent pores intmettent connectiou un c

    artriola de S. aureus sur les prlvements de hanche. La de la recherche de S. aureus lors de lexamen bac-que du LBA et des hmocultures a t attribuese en route avant ces prlvements dun traite-r amoxicilline + acide clavulanique (sensible surgramme) ;n des anomalies radiologiques aprs traitement anti-coccique ;dargument anamnestique, bactriologique ou histo-en faveur dune autre cause.

    ire est une maladie infiltrative du poumon, caractri-micronodules pouvant traduire une atteinte alvolaireielle. On distingue les miliaires chaudes associes

    et des signes respiratoires, des miliaires froides te clinique vocateur. Les causes sont habituellement[3]. Elles sont rsumes dans le Tableau 1.servation permet dillustrer la conduite tenir diag-evant une miliaire chaude, o la question urgenteil dune septicmie ? Il faut dabord liminer unenique (film de mauvaise qualit ou ancien, clichs en

    ou une squelle de LBA.gatoire doit tre complet (antcdents, expositionsdicaments. . .) en insistant particulirement sur laune immunodpression, dun contage tuberculeux,ination par le BCG et dun sjour outre-mer (parti-t en zone dendmie de lhistoplasmose : Amrique

    du Sud, Afrique centrale et du sud, Asie du sud-est,lansie).

    contexte, en plus du bilan biologique standard, il raliser des hmocultures sur milieux arobie, ana-cifique de la tuberculose, et une srologie VIH.oraction la tuberculine peut montrer une anergieiliaire tuberculeuse ou de sarcodose, par captationcytes T dans les granulomes. Les tests de dtection de

    gamma peuvent confirmer un contage tuberculeux,er de son anciennet. Certains examens biologiques

    s par lanamnse : srologies histoplasmose (en cast anamnestique), rougeole, Epstein Barr Virus (EBV),ona Virus (VZV), test de diagnostic rapide de lalogies poumons de fermiers ou poumons dleveurs

    ment, la tomodensitomtrie thoracique a considra-difi lapproche des miliaires. On distingue :

    alvolaire, avec des micronodules centrolobulaires,dau moins 2 mm de la plvre, de densit est variablece qui remplit lalvole : sang ou pus par exemple),flous (par diffusion de proche en proche par leseralvolaires de Khon) et parfois confluents. Ils per-dvoquer une bronchiolite infectieuse, lie unevite, au tabac, une pneumopathie dhypersensibilitarcinome bronchiolo-alvolaire. Les micronodulesires se voient en cas dhmorragies pulmonaire,

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    Tableau 1Principales causes de miliaires selon la prsentation clinique [2].Main causes of miliary X-ray pattern, according to clinical features [2].Miliaires ch

    Tuberculose

    VirusGrippeRougeoleEBVVZV

    immu

    sibilit

    Bactries pyoStaphylocoPneumocoq

    useolair

    MycoseHistoplasmAspergillosCryptococcBlastomycoPneumocys

    seucheant chie ou

    Pneumopathi

    dh