Embed Size (px)
Citation preview
UNIDAD DE GESTIÓN DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS
1
TABLA DE CONTENIDO
1. Generalidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud . ¡Error! Marcador no definido.
2. Plan de beneficios médicos ............................................................................................................... 3
2.1 Servicios médicos y paramédicos ............................................................................................. 3
2.2 Estudios y procedimientos clínicos de imaginología y otras especialidades ........................... 4
2.3 Exámenes especiales de diagnóstico ......................................................................................... 5
2.4 Intervenciones y procedimientos quirúrgicos ........................................................................... 6
2.5 Asistencia hospitalaria .............................................................................................................. 7
2.6 Tratamientos.............................................................................................................................. 7
2.7 Otros tratamientos ..................................................................................................................... 9
2.8 Elementos médicos ................................................................................................................ 10
2.9 Servicios complementarios ..................................................................................................... 14
3 Plan de beneficios odontológicos .................................................................................................... 15
4 Programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad ............................................ 19
5 Programa de vacunación e inmunizaciones .................................................................................... 20
6 Otros programas
7 Procedimiento para otorgar el auxilio por leche maternizada ......................................................... 23
8 Procedimiento para cambio de fecha de entrega medicación crónica .......................................... 24
UNIDAD DE GESTIÓN DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS
2
1. ASPECTOS GENERALES
Los beneficios médicos que ofrece el Banco son un plan adicional y voluntario de salud, de origen
prestacional y convencional, reglamentado por el Banco. Se prestan únicamente en el territorio nacional y
están orientados a preservar la salud de los afiliados y beneficiarios y, a restablecerla cuando las
circunstancias así lo exijan, utilizando los procedimientos técnicos y científicos que demanda la medicina
ortodoxa, en los campos educativo, preventivo, curativo y rehabilitador.
Se excluye de la prestación del servicio de salud todos aquellos tratamientos que no contemple la
medicina tradicional y otros que, por disposición del presente reglamento o a juicio de la institución, no
contribuyan al cumplimiento del objetivo central, constituyan riesgo para la salud integral de los usuarios
o no ofrezcan un margen aceptable de confiabilidad.
Dentro del concepto genérico de servicios de salud están comprendidos los servicios médicos
propiamente dichos y los demás vinculados como son los quirúrgicos, hospitalarios, ambulatorios,
paramédicos, entrega de medicamentos y servicios odontológicos.
La interpretación y aplicación del presente reglamento corresponde a la Dirección de la Unidad de
Gestión de Salud (UGS). Esta reglamentación sigue las políticas que definan el Consejo de
Administración, la Gerencia General y la Subgerencia General de Servicios Corporativos, atendiendo los
conceptos de los organismos científicos asesores, en los asuntos de su competencia.
De acuerdo con lo establecido por la Ley 100 de 1993, todo empleado o pensionado debe estar afiliado a
una Entidad Promotora de Salud (EPS) conjuntamente con su respectivo grupo familiar, a través de la
cual tienen derecho tanto él como sus familiares debidamente inscritos, a la prestación de los servicios
médicos ofrecidos por el Plan Obligatorio de Salud, en los términos establecidos en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS).
Los beneficios médicos que ofrece el Banco no excluyen la utilización de los servicios ofrecidos por la
EPS, sino que constituyen un plan adicional, el cual actualmente es prestado por una empresa de
medicina prepagada (EMP), contratada para tal fin.
En consecuencia, los empleados, pensionados y familiares inscritos asumen la obligación de cumplir con
la presente reglamentación y los costos que su utilización genere.
UNIDAD DE GESTIÓN DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS
3
2. Plan de beneficios médicos
Servicios médicos y paramédicos
SERVICIOS COBERTURA
Consulta externa programada Una (1) al día por usuario.
Consulta externa no programada Sin límite.
Consulta medicina especializada Sin límite.
Consulta y atención obstétrica Sin límite para empleadas y
esposas inscritas. Sin cobertura
para las hijas de los empleados y
pensionados.
Curso Psicoprofiláctico Sin límite para empleadas y
esposas inscritas. Sin cobertura
para las hijas de los empleados y
pensionados.
Consulta Domiciliaria Una (1) al día por usuario.
Consulta y atención integral de urgencias Sin límite.
Atención integral del recién nacido Sin límite. Sin tener en cuenta
las semanas de afiliación.
Atención de las enfermedades congénitas del
recién nacido y del gestante
Sin límite.
Cirugías, tratamientos ambulatorios, tratamientos
hospitalarios
Sin límite. Corresponde a los
honorarios causados por los
profesionales que prestarán estos
servicios e incluye las
ayudantías especializadas.
Consulta de Psicología y / o Psiquiatría Hasta 50 consultas ambulatorias
al año por usuario. Incluye
manejo de duelo.
Pruebas Psicológicas de personalidad, inteligencia
y de Neuropsicología
Incluye aplicación, lectura,
interpretación e informe escrito
con los soportes de las pruebas
aplicadas. Máximo dos veces en
la vida.
Consulta de Nutrición Hasta 10 sesiones por patología.
Terapia Física Sin límite. De acuerdo con el
UNIDAD DE GESTIÓN DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS
4
caso se podrá autorizar a
domicilio.
Terapia de Lenguaje Sin límite.
Terapia Ocupacional Sin límite. De acuerdo con el
caso se podrá autorizar a
domicilio.
Terapia Respiratoria Sin límite. De acuerdo con el
caso se podrá autorizar a
domicilio.
Terapia Ortóptica Hasta 20 sesiones de por vida.
No hay cobertura de prismas o
lentes especiales.
Rehabilitación Cardiaca Hasta 40 sesiones por evento.
Rehabilitación Pulmonar Hasta 40 sesiones por evento.
2.2 Estudios y procedimientos clínicos de imaginología y otras especialidades
SERVICIOS COBERTURA
Radiología y ecografía Sin límite.
Estudios y procedimientos clínicos especiales
intervencionistas
Sin límite.
Tomografía Axial Computarizada o Escanografia Sin límite. Incluye tomografía
multicorte
PET SCAN Sin límite. Previa evaluación del
caso.
Procedimientos ecográficos y Doppler Sin límite.
Estudios vasculares no invasivos - Pletismografía Sin límite. Incluye drenajes
linfáticos.
Resonancia Nuclear Magnética Sin límite.
Estudios de medicina nuclear Sin límite.
Estudios y procedimientos de Nefrología y
Urología
Sin límite.
Estudios y procedimientos de Neumología Sin límite.
Estudios y procedimientos de Cardiología,
Hemodinamia y Electrofisiología
Sin límite.
Estudios y procedimientos de Neurología Sin límite.
UNIDAD DE GESTIÓN DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS
5
Estudios y procedimientos de Otorrinolaringología Sin límite.
Estudios y procedimientos de Oftalmología Sin límite. Incluye el alquiler de
los Equipos Láser con diferentes
tecnologías.
Estudios y procedimientos de Ortopedia y
Traumatología
Sin límite.
Estudios y procedimientos de Medicina Física y
Rehabilitación.
Sin límite.
Estudios y procedimientos de Cirugía General
incluye seno y cirugía reconstructiva
Sin límite.
Estudios y procedimientos de Ginecoobstetricia Sin límite.
Estudios y procedimientos de Gastroenterología Sin límite.
Estudios y procedimientos de Dermatología
(Biopsias, pequeña cirugía, cauterizaciones,
vaporizaciones con Láser, Fototerapia o Fotoféresis
terapéutica, Fotoquimioterapia para Psoriasis,
Vitiligo, Linfomas etc.)
Sin límite.
Medios de contraste e isótopos radioactivos Sin límite.
2.3 Exámenes especiales de diagnóstico
SERVICIOS COBERTURA
Exámenes de Laboratorio Clínico Sin límite. Solo para los que se
realicen en el país.
Estudios Anatomopatológicos Sin límite.
Estudios de Genética Lo incluido en el Manual ISS
2001 y en el Acuerdo 29 de
diciembre 2011.
Procedimientos diagnósticos y tratamientos de
alergología
Tratamiento de
hiposensibilización máximo por
dos años. Incluye pruebas
diagnósticas.
UNIDAD DE GESTIÓN DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS
6
2.4 Intervenciones y procedimientos quirúrgicos
SERVICIOS COBERTURA
Intervenciones quirúrgicas, procedimientos y
pruebas diagnósticas de Neurocirugía
Sin límite.
Intervenciones quirúrgicas, procedimientos de
Oftalmología
Sin límite.
Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de
Otorrinolaringología
Sin límite.
Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de
Cirugía de Cuello
Sin límite.
Intervenciones quirúrgicas y procedimientos en la
especialidad de Cirugía Cardiovascular
Sin límite.
Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de
Cirugía de Tórax
Sin límite.
Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de
Cirugía Abdominal
Sin límite.
Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de
Proctología
Sin límite.
Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de
Urología y Nefrología
Sin límite.
Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de
Cirugía de Mama
Sin límite.
Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de
Ginecología
Sin límite.
Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de
Obstetricia
Sin límite.
Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de
Ortopedia y Traumatología
Sin límite.
Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de
Cirugía de Mano
Sin límite.
Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de
Cirugía Plástica (funcional y reconstructiva)
Sin límite.
Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de
Cirugía Oral y Máxilofacial
Sin límite.
Intervenciones quirúrgicas y procedimientos no
endoscópicos de toma de biopsias
Sin límite.
Intervenciones quirúrgicas y procedimientos en la Sin límite.
UNIDAD DE GESTIÓN DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS
7
especialidad de Endoscopia Diagnóstica y
Terapéutica
2.5 Asistencia hospitalaria
SERVICIOS COBERTURA
Hospitalización para tratamientos quirúrgicos
ambulatorios
Sin límite.
Hospitalización para tratamientos quirúrgicos en
habitación unipersonal
Sin límite.
Medicamentos e insumos intrahospitalarios Sin límite. Incluye suministro de
materiales, suturas mecánicas,
trocar, grapas y grapadoras.
Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos Sin límite.
Hospitalización en Unidad de Cuidados
Intermedios
Sin límite.
Hospitalización para tratamiento médico en
habitación unipersonal
Sin límite.
Hospitalización para observación médica
(únicamente en urgencias)
Sin límite.
Hospitalización en estado de coma Sin límite.
Hospitalización psiquiátrica Sin límite.
Hospitalización con muerte cerebral Sin límite.
Hospitalización domiciliaria Sin límite. En el período de
transición el contratista deberá
entregar el modelo para la
prestación de este servicio.
Hospitalización en instituciones de cuidado
intermedio
Sin límite.
2.6 Tratamientos
SERVICIOS COBERTURA
Medicamentos ambulatorios Los medicamentos ambulatorios
se suministrarán de acuerdo con la
Guía Terapéutica de
UNIDAD DE GESTIÓN DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS
8
Medicamentos Ambulatorios y
para Enfermedades de Alto Costo
la cual se entrega en el archivo
Excel adjunto, Anexo N° 13. Los
medicamentos con sus nombres
comerciales, incluidos en esta
guía, deberán seguir siendo
formulados a los usuarios. Sin
embargo, cuando estos necesiten
la formulación de productos,
moléculas o presentaciones que no
se encuentren en la guía, así como
fórmulas magistrales, el contratista
deberá entregarlas como
medicamento de “Guía de
Excepción” o “Fuera de Guía”,
según el caso, sin que ello
signifique ajuste en la prima o
pagos adicionales. Dichas entregas
deberán ser presentadas para
evaluación en el Comité de
Tecnología y Medicamentos,
según lo mencionado en el
numeral 3.4.5.1.
Medicamentos intrahospitalarios Sin límite. Incluye todos los
medicamentos requeridos durante
la hospitalización. La continuidad
de los tratamientos deberá hacerse
a través de los profesionales de la
puerta de entrada.
Leche maternizada Este beneficio será para los hijos
recién nacidos de empleados o
pensionados, cuando la madre
tenga dificultades para lactar. Se
darán máximo doce (12) tarros de
leche maternizada en presentación
de 400 gramos, por cinco (5)
meses, durante el primer año.
Estudios y tratamientos para pubertad precoz Sin límite. No incluye
UNIDAD DE GESTIÓN DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS
9
tratamientos específicos para
alteraciones deficitarias del
crecimiento.
Diálisis renal por insuficiencia renal aguda o
crónica ( hemodiálisis o peritoneal)
Sin límite.
Diálisis renal por afección reversible Sin límite.
Procedimientos y tratamientos de quimio – radio
– cobalto – braqui terapias
Sin límite. Incluye radio fármacos,
fuentes radioactivas,
radioisótopos.
Procedimientos de radiocirugía estereotáxica Sin límites.
Procedimientos de medicina transfusional y
Banco de Sangre
Sin límites.
Exámenes y procedimientos de Psicología y
Psiquiatría
Sin límites.
Suministro de oxígeno ambulatorio e
intrahospitalario
Sin límites. Incluye balas,
concentradores, cánulas, máscaras,
transporte, recambio y demás
elementos. No se cubre balas
portátiles.
Tratamiento integral para el dolor agudo y
crónico
Sin límites. Incluye pacientes con
enfermedades terminales
Dispositivo intrauterino T de Cobre Sin límite.
Anovulatorios orales Sin límite.
Tapones de silicona para conductos lagrimales Sin límite.
Toxina Botulínica Sin límite. Incluye medicamento y
aplicación. Indicada en el
tratamiento de distonía o
espasticidad crónica que no
responden a otros tratamientos.
Blefarospasmo, espasmo
hemifacial, distonía cervical,
distonía laríngea, oromandibular,
de extremidades y espasticidad
focalizada.
Terapia fotodinámica Hasta 3 sesiones.
Biopsia con Mammotone Sin límite. Incluye aguja y clip.
2.7 Otros tratamientos
UNIDAD DE GESTIÓN DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS
10
SERVICIOS COBERTURA
Cirugía Laparoscópica Sin límite.
Escleroterapia para várices esofágicas Sin límite.
Soporte nutricional parenteral y enteral
intrahospitalario
Sin límite. Incluye componentes
de la nutrición parenteral. No
incluye alimentación enteral
ambulatoria ni complementos
nutricionales orales o
multivitamínicos.
Septoplastia funcional Una vez en la vida. No cubre
secuelas.
Tratamiento integral del quemado Sin límite. Incluye Banco de Piel.
Atención de lesiones cuando se es víctima de
eventos originados en riñas o accidentes
Sin límite.
Pomeroy y Vasectomía Sin límite. Incluye controles de
espermiograma.
Transplantes de órganos Cobertura por integralidad con el
POS.
Tratamiento médico y quirúrgico para
enfermedades de origen genético o congénitas
Sin límite, siempre y cuando no
estén reportadas como
preexistencia o renuncia.
2.8 Elementos médicos
SERVICIOS COBERTURA
Transfusiones de sangre y sus derivados Sin límite. Incluye equipos de
aféresis y factores de coagulación.
Medias antiembólicas y para Várices de
miembros inferiores
Hasta tres (3) pares al año para
hombres y mujeres. Referencias
No. 50, 56, 63, 65, 66, 76.
Audífonos Hijos menores de 18 años, hasta
tres pares. Para adultos un par en
la vida.
No se reconoce auxilio para
baterías, reparaciones, limpieza o
mantenimiento.
Tope año 2019 de
$ 3.640.755
UNIDAD DE GESTIÓN DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS
11
Montura para anteojos Una (1) cada dos años, contados a
partir de la última formulación.
Tope año 2019 de
$ 291.259
Lentes corrientes (monofocales) Un (1) par cada año. Tope año
2019 de $136.527 Se podrán autorizar antes de un
año, contado desde la última
autorización, cuando el problema
de refracción haya cambiado
significativamente (una o más
dioptrías).
Lentes bifocales Un (1) para cada año. Tope año
2019 de $ 263.955.
Los pacientes que no se adapten a
los lentes bifocales podrán tener
auxilio para dos pares de lentes
corrientes, equivalente al valor de
los bifocales. Sólo recibirán el
auxilio correspondiente una
montura.
Lentes corrientes (monofocales)+
montura para anteojos
El usuario que decida unificar los
auxilios podrá recibirlos
nuevamente así:
Montura: Un par cada dos años
Lentes: Un par cada año
Tope año 2019 de $
427.786.
Lentes bifocales+
montura para anteojos
El usuario que decida unificar los
auxilios podrá recibirlos
nuevamente así:
Montura: Un par cada dos años
Lentes: Un par cada año
Tope año 2019 de $
555.214.
Lentes de contacto Un (1) cada dos años, contados a
partir de la última formulación.
Esta aprobación excluye la
UNIDAD DE GESTIÓN DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS
12
posibilidad de auxilio para lentes
corrientes dentro del mismo
periodo.
Topes año 2019:
Lentes blandos $582.522.
Lentes duros $191.140.
Lentes gas permeable $292.170.
Lentes intraoculares Sin límite. Deberá incluir, como
mínimo, las siguientes variedades.
Los topes para el año 2019 son:
Lentes intraoculares plegable
$354.027.
Lentes intraoculares Acrysoft S.A
$909.186.
Lentes intraoculares Acrysoft
MA.AC $783.782.
Lentes intraoculares Acrysoft
MA.BM $703.448
Lentes intraoculares Monoflex
MC 71 CM $248.854
Lentes intraoculares Sensar
$681.870.
Lentes intraoculares Acrysof IQ®
$909.186
Lentes intraoculares Tecnis One®
$909.186
Lentes intraoculares C-flez®
aspheric de Rayner $ 909.186
Lentes intraoculares rígidos.
$217.536.
Lente Acriva BB Monofocal (UD
613) $354.027.
Lente Acrysoft SN6AT2 (IQ
Tórico) $909.186.
Plantillas ortopédicas Se suministran hasta tres (3) pares
al año hasta los 15 años de edad.
Tope año 2019 para el par
$57.704.
UNIDAD DE GESTIÓN DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS
13
Prótesis articulares, prótesis de extremidades,
tutores externos y materiales de osteosíntesis para
intervenciones quirúrgicas en el área de ortopedia
Prótesis una (1) vez en la vida por
articulación o extremidad, con la
más avanzada tecnología que se
consiga en el país.
Topes para el año 2019.
Prótesis de hombro $14.289.966
Prótesis de codo $19.842.118
Prótesis de cadera $14.289.966
Prótesis de rodilla $17.202.571
Prótesis mamaria Una vez (1) vez en la vida por
seno reemplazado. Sólo para
cirugía reconstructiva por cáncer o
trauma.
Tope 2019: $3.276.680.
Expansores Tres en la vida por seno por
patología. Sin tope.
Prótesis Ocular Una vez en la vida por ojo.
Tope 2019: $2.366.491.
Prótesis valvulares, stens coronarios y no
coronarios, medicados y no medicados,
marcapasos temporales y definitivos, electrodos,
balones, guías, endoprótesis vasculares, clips
vasculares, mallas abdominales, elementos para
cirugía laparoscópica, tubos ventilación
timpánica, anillos estromales para queratocono,
y cualquier otro elemento requerido para realizar
el acto quirúrgico de manera más eficiente y con
menos morbilidad para el paciente. Incluye
agujas y clips para biopsias.
Sin límite.
Injertos óseos y de tejidos blandos (tendinosos,
fascia y ligamentarios)
Sin límite.
Máquina de movimiento pasivo articular Sin límite
Elementos para pacientes ostomizados, sondas
vesicales, nasogástricas, bolsas de uso
permanente
Sin límite. Las de mejor calidad en
el mercado nacional.
UNIDAD DE GESTIÓN DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS
14
2.9 Servicios complementarios
SERVICIOS COBERTURA
Traslados en ambulancia Se reconoce auxilio para traslados
de urgencias comprobadas.
Tratamiento psiquiátrico crónico o atención
integral ambulatoria, médica y paramédica
orientada a prevenir recaídas de la enfermedad a
la socialización y adaptación del paciente a su
entorno.
Tope 2019 $1.092.226
Estimulación temprana para recién nacidos con
riesgo biológico por antecedentes de prematurez,
retardo en crecimiento intrauterino, hipoxia
neonatal, síndrome de Down, encefalopatías
metabólicas entre otras.
Hasta 20 sesiones mensuales.
Previa evaluación y autorización
de la Junta Médica de la
especialidad. Hasta los 4 años.
Rehabilitación integral para niños especiales con
déficit psicomotor por factores orgánicos o
psicológicos, congénitos o adquiridos
Previa presentación y autorización
a la Junta Médica del plan de
tratamiento, duración y objetivos a
cumplir. Hasta los 25 años de
edad.
Tope mensual 2019 $637.132.
Rehabilitación Física Integral Se deberá realizar de manera
integral en un centro
especializado, previa autorización
de una Junta Médica de Fisiatría y
Rehabilitación, hasta por un año.
Incluye hidroterapia.
Rehabilitación para problemas de
fármacodependencia y alcoholismo
Una vez en la vida, con el
compromiso del usuario y sus
familiares de que si recae, se
suspende el tratamiento. Incluye
estudio de sustancias psicoactivas.
Certificados médicos de salud Para colegios: incluye
audiometría inicial para
preescolares, siempre y cuando
no tenga una previa, si el
resultado es anormal, se
UNIDAD DE GESTIÓN DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS
15
autorizarán controles
periódicos de acuerdo con el
caso; cuando es normal se
repite sólo si se presentan
síntomas.
Para el examen oftalmológico,
la primera evaluación se
efectúa en los primeros dos
años, la segunda en la etapa
preescolar y luego a los 10
años, siempre y cuando no
tenga antecedentes o síntomas
que hagan necesario
evaluaciones más cercanas.
Para empleados becarios:
para su realización se tendrán
en cuenta los datos registrados
en la Historia Clínica, si el
usuario no tiene evaluación
optométrica en el último año
se le podrá actualizar.
3 Plan de beneficios odontológicos Los padres y hermanos de empleados y pensionados afiliados al servicio médico del Banco, antes del
año 1987, no tienen derecho a la prestación de los servicios odontológicos. Las coberturas aplican
siempre y cuando no tenga renuncia en la historia clínica de ingreso.
Los tratamientos odontológicos deben ser atendidos por los profesionales adscritos a la empresa de
medicina prepagada.
SERVICIOS COBERTURA
Consulta externa programada y no programada
con odontólogo general o especialista
Sin límite.
Consulta de urgencias. Incluye con odontólogo
general y especialistas
Sin límite.
UNIDAD DE GESTIÓN DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS
16
Actividades diagnósticas. Previa autorización
del Odontólogo General o del Odontólogo
Pediatra de la puerta de entrada. Incluye todos los
medios diagnósticos existentes en el país.
Sin límite.
Operatoria. Puede ser efectuada por los
profesionales de la puerta de entrada.
Incluye: resinas, ionómeros, amalgamas,
cementos temporales, carillas en resina y
desensibilizaciones, cementación de
provisionales, resinas preventivas.
Sin límite.
Periodoncia: previa remisión del odontólogo
general.
Incluye: fase higiénica periodontal (curetaje,
detartraje, alisado radicular, profilaxis y
aplicación de flúor); exodoncias, ferulizaciones
frenillectomias vestibulares, cirugías a campo
abierto, cirugías preprotésicas, injertos, rellenos,
drenajes de abscesos, colgajos desplazados,
amputaciones, hemisecciones, tunelizaciones;
colocación de membranas e injertos óseos;
gingivectomías o gingivoplastias, cuñas distales,
ventanas quirúrgicas, fibrotomías; y material
quirúrgico de relleno.
Los usuarios en tratamiento de Periodoncia
deberán asistir a control cada 3 a seis meses, de
acuerdo con su patología periodontal. (El control
periodontal comprende profilaxis, fluor,
fisioterapia).
Sin límite. Las cirugías
periodontales que requieran
colocación de injertos,
membranas, materiales de relleno,
se autorizarán por una sola vez por
unidad dental.
No cubre implantes de
oseointegración.
Endodoncia: previa remisión del Odontólogo
General o del Odontólogo Pediatra.
Incluye: tratamientos endodónticos uni-bi-
multirradiculares con radiografía; retratamientos
endodónticos con radiografías; cirugías
endodónticas (curetaje, apicectomía y obturación
retrograda) con radiografía; controles post-
quirúrgicos con radiografía; cirugías
exploratorias; desobturaciones para núcleo con
radiografía; pulverización de núcleo;
Sin límite.
UNIDAD DE GESTIÓN DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS
17
apexificación y apexogénesis; reimplante dental;
urgencias (incluye pulpectomía).
Rehabilitación Oral (prótesis fija): previa
remisión del Odontólogo General y valoración
del plan de tratamiento por parte de los
odontólogos de la puerta de entrada. Para dicha
valoración se deberá tener juego periapical
reciente, modelos montados en articulador junto
con el plan de tratamiento.
Incluye: coronas e incrustaciones in ceram;
coronas Collar Less; incrustaciones en metal
precioso o semiprecioso; incrustación onlay y
corona completa en metal precioso o
semiprecioso; núcleo en metal precioso o
semiprecioso; carillas estéticas en porcelana;
coronas bastian; incrustaciones ¾ en metal
precioso o semiprecioso; material para
reconstrucción de muñones; provisionales en
auto o termocurado; tallado selectivo y placa
neuromiorelajante; reparaciones, citas de
mantenimiento semestral, encerado de
diagnóstico.
Tres tratamientos por pieza
dental de por vida, con
intervalos de diez años
siempre y cuando no exista
renuncia.
Cuando se utiliza metal
precioso, el usuario deberá
pagar directamente al
profesional el excedente sobre
las tarifas establecidas para
trabajos en metal
semiprecioso.
No se aceptan tratamientos en
metal no precioso.
Implantes con sus exámenes,
procedimientos previos para su
preparación y complicaciones,
sin cobertura.
Estos casos deberán ser
evaluados y aprobados por una
Junta Odontológica.
Rehabilitación Oral (Prótesis Removible):
previa remisión del Odontólogo General.
Incluye: estructura metálica para prótesis
removible; dientes a reemplazar, preparación
para ganchos; ajustes de semi-precisión hembra-
macho; ajustes tipo era; prótesis parcial acrílica y
rebase de prótesis parciales removibles,
reparaciones, superficies oclusales metálicas.
Se reconoce con intervalos de
cinco años, siempre y cuando
no exista renuncia en la
Historia Clínica de ingreso.
Para los ajuste tipo “ERA”,
ajustes de precisión,
semiprecisión y reparaciones
cada vez que el usuario lo
necesite.
Cuando un usuario pierda una
unidad dental antes de los
cinco años o requiera el
cambio de una prótesis
removible, se podrá repetir el
tratamiento y se dará auxilio
para la estructura metálica y el
UNIDAD DE GESTIÓN DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS
18
diente perdido. El usuario
cancelará el valor de los otros
dientes de la prótesis
removible.
Cuando un usuario tiene
renuncia a una o más piezas
dentales y requiere una
prótesis para éstas y otras
piezas adicionales, tendrá
derecho a la estructura y
piezas a las que no haya
renunciado y deberá pagar el
valor de las piezas a las que
renunció.
Rehabilitación Oral (Prótesis Total): previa
remisión del Odontólogo General.
Incluye: acondicionadores de tejidos, prótesis con
dientes en isosit, duratone o acrílico según se
requiera, sobredentaduras, ajustes de precisión
para sobredentadura; cofía metálicas,
sobrecofías; rejillas de refuerzo, rebases, prótesis
inmediata y reparaciones.
Se reconoce con intervalos de
dos años siempre y cuando no
exista renuncia en la Historia
Clínica de ingreso.
Para prótesis inmediata se
auxilia la total inmediata y
antes de los dos años una
nueva prótesis.
Cirugía Oral: previa remisión del Odontólogo
General.
Incluye: todos los procedimientos que requieran
los usuarios.
Sin límite.
Cirugía Máxilofacial. Sin cobertura para
malformaciones congénitas, se
atenderá en la cobertura por
integralidad.
Con cobertura sin límite para
eventos agudos.
Odontontología Pediátrica: Incluye: amalgamas, resinas, sellantes, formas
plásticas, coronas de acero, pulpotomías y
tratamientos endodónticos en dientes temporales,
resinas preventivas, odontotomías, citas de
adaptación, fluor, profilaxis, fisioterapia,
Sin límite. Hasta los 15 años.
UNIDAD DE GESTIÓN DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS
19
exodoncia de dientes temporales, mantenedores
de espacio.
Ortopedia Maxilar y Ortodoncia Interceptiva:
Previa remisión del Odontólogo Pediatra o del
Odontólogo General. Se remitirá a los usuarios
con modelos de estudio y radiografías pertinentes
Incluye: diagnóstico, tratamientos, aparatología y
controles encaminados a corregir, prevenir o
interceptar problemas de maloclusión diferente a
la ortodoncia correctiva.
Sin límite para hijos. Sin cobertura
para los empleados, pensionados y
esposas.
Ortodoncia Correctiva: previa remisión del
Odontólogo General o del Odontólogo Pediatra.
Se remitirá a los usuarios con modelos de
estudio, radiografías panorámicas y de perfil.
Incluye: diagnóstico, tratamientos, aparatología
encaminada a corregir problemas de mal
oclusión. Adicionalmente, incluye aparatos de
contención, movimiento menor de ortodoncia y
stripping.
Para hijos por una sola vez en
la vida. Sin cobertura para los
adultos empleados,
pensionados y cónyuges.
Los usuarios en tratamiento
deberán acudir a control
semestral al odontólogo de la
puerta de entrada para
seguimiento del tratamiento.
En dicho control, anualmente
se requiere de una radiografía
panorámica.
El valor de las placas de
contención va incluidos en el
costo del tratamiento.
Estos casos deberán ser
evaluados y aprobados por una
Junta Odontológica.
Procedimientos bajo anestesia general: Únicamente para los pacientes con
discapacidad mental.
4 Programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad
No. PROGRAMAS
1 Programa de Vacunación
2 Programa de Salud Oral
UNIDAD DE GESTIÓN DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS
20
3 Programa de Crecimiento y Desarrollo
4 Programa para el control de la Hipertensión Arterial
5 Programa para el control de la Diabetes Mellitus
6 Programa para el control de Hiperlipidemias
7 Programa para la detección temprana de Cáncer de Seno
8 Programa para la detección temprana de Cáncer de Cuello Uterino
9 Programa para la detección temprana de Cáncer de Próstata
10 Programa especial para pacientes anticoagulados (para Bogotá)
11 Programa especial para pacientes con EPOC (para Bogotá)
5 Programa de Vacunación e Inmunizaciones
Objetivo: el programa de vacunación está dirigido a todos los usuarios del servicio médico del Banco
que requieran la aplicación de los biológicos de acuerdo con las recomendaciones registradas en este
anexo.
VACUNA EDAD ESQUEMA
Vacuna seis biológicos (Difteria,
Tétanos, Pertusis acelular,
Haemophilus Influenzae Tipo B,
Hepatitis B y Polio)
Se acepta la cobertura de estos
biológicos con vacuna
Hexavalente o Pentavalente más
Hepatitis B.
Usuarios de 2-4-6 meses
Esquema de vacunación
Primodosis: Recién Nacido de
Hepatitis B.
1ra dosis 2 meses
2da dosis 4 meses
3ra dosis 6 meses
Actualización: cuando se requiera
para niños con esquemas
desactualizados.
UNIDAD DE GESTIÓN DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS
21
Vacuna DPTacelular + Polio
Inyectable (Tetravalente)
Usuarios hasta los 5 años
de edad
Esta vacuna se usa para los
refuerzos de DTPacelular y Polio.
1er Refuerzo 18 meses
2do Refuerzo 5 años.
Vacuna Neumococo
niños
Usuarios menores de dos
años.
Menores de 2años: * Para niños que inician esquema
entre 2 y 11 meses: Esquema 2 -1
(2 meses - 4 meses - 12 meses)
* Para niños que inician entre 12 y
23 meses: Esquema: 2 dosis con
intervalo de 8 semanas.
Actualización:
Niños entre 2 a 5 años dosis única,
o según indicación médica basado
en criterios científicos y protocolos
(Enfermedad de Down y
enfermedad crónica).
Vacuna Neumococo Adulto
Usuarios mayores de 64
años y en Bogotá a mayores
de 60 años.
Dosis única en la vida.
Para población de riesgo:
enfermedad cardiovascular,
enfermedad respiratoria
crónica, insuficiencia renal,
diabetes mellitus, cirrosis,
infección por VIH, fístulas
de líquido cefalorraquídeo
o asplenia anatómica o
funcional.
Dos dosis con intervalo de 5 años.
UNIDAD DE GESTIÓN DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS
22
Vacuna Hepatitis A Usuarios de un (1) año en
adelante
Esquema de vacunación 2
aplicaciones para niños de 12 o
más meses y menores de 5 años 1ra dosis en cualquier tiempo del
rango de edad
2da dosis a los 4 meses de la
primera dosis.
Actualización: cuando se
requiera, para mayores de 5 años,
basado en protocolos científicos y
evidencia.
1ra dosis en cualquier momento.
2da dosis seis a doce meses después
de la 1ra.
Vacuna Hepatitis B
1. Escolares, adolescentes y
adultos jóvenes hasta los 25
años.
Esquema de vacunación Cuando se requiera, para mayores
de 12 meses. Por no tener la
vacuna, por indicación médica o
por cambio en el esquema.
1ra dosis en cualquier momento.
2da dosis al mes de la primera
3ra dosis a los 6 meses de la
primera.
2. Adultos con riesgo alto:
Diálisis,
inmunosuprimidos, VIH-
Sida
Vacuna Varicela
1. Usuarios entre 1 y 14
años (dos dosis).
1. Esquema de vacunación
1ra dosis entre los 12 y 15 meses
Refuerzo: Para niños de 4 a 5 años.
O por indicación médica,
protocolos científicos y evidencia.
2. Mujeres en edad fértil
que no hayan tenido la
enfermedad.
Mujeres en edad fértil, 15 a 44
años: 2 aplicaciones.
1ra dosis en cualquier momento del
rango de edad
2da dosis a las 4 o 8 semana de la
primara dosis.
Vacuna Influenza Usuarios entre 6 meses y 5 Una dosis anual.
UNIDAD DE GESTIÓN DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS
23
años.
Usuarios mayores de 60
años.
Población de riesgo:
Enfermedad respiratoria
crónica, VIH- Sida,
Diabéticos.
Vacuna Triple Viral (Rubéola,
Paperas y Sarampión)
Usuarios de 15 meses. Una dosis
Usuarios de 5-15 años y a
quienes no la tengan. Refuerzo a partir de los 5 años.
Toxoide Tetánico
Usuarios adultos con herida
potencialmente tetanígena y
5 años después de la última
vacunación con TD.
Mujeres en edad fértil
Dos dosis:
1a en cualquier momento
2da de 4 a 8 semanas después de la
inicial.
Vacuna Fiebre Amarilla
Usuarios a los 12 meses de
edad en zonas endémicas.
Para viajeros a zonas
endémicas.
Una dosis cada 20 años.
6 Procedimiento para otorgar el auxilio por leche maternizada
Este beneficio será para los hijos recién nacidos de empleados o pensionados, cuando la madre tenga
dificultades para lactar. Se darán máximo doce (12) tarros de leche maternizada en presentación de 400
gramos, por cinco (5) meses, durante el primer año.
La entrega de la leche maternizada la hará la empresa de medicina prepagada, a través de las
farmacias autorizadas por Colsanitas, previa autorización de la fórmula expedida por el Pediatra Puerta
de Entrada.
UNIDAD DE GESTIÓN DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS
24
7 Procedimiento para adelanto de fecha de entrega medicación crónica
1. El cambio del punto y/o fecha de entrega será autorizado máximo dos veces al año.
2. La entrega máxima de medicamentos crónicos es para sesenta (60) días de tratamiento, sólo para
los casos en que el usuario se encuentre en período de vacaciones o de viaje.
3. La solicitud debe realizarse quince (15) días hábiles antes de la fecha de la entrega mediante
comunicación escrita radicada en el sitio habitual de entrega de los medicamentos crónicos
dirigida a la doctora Magdalena Ospina o con el formato establecido por la empresa de medicina
prepagada para tal fin, el cual está disponible en las oficinas de servicios médicos.
