UNIT PERHUBUNGAN DAN LATIHAN INDUSTRI (UPLI) POLITEKNIK SULTAN ABDUL HALIM MU’ADZAM SHAH BORANG BUTIRAN PERIBADI PELAJAR NAMA: ………………………………………………………..… NO. K/P: ……………………………………........... NO. PEND.: ………………………………………………………..… JANTINA: ……………………………………........... AGAMA : ………………………………………………………….. HPNM SEMASA: …………………………………............... BIASISWA / PINJAMAN: ………………………………………………………..… NO. TEL / TEL BIMBIT : ……………………………………........... NAMA IBUBAPA / PENJAGA: ……………………………………………………………………………………………………………................... ALAMAT TETAP: …………………………………………………………………………………………………………………………................... …………………………………………………………………... NO. TEL / TEL BIMBIT: ……………………….................. KECACATAN JIKA ADA : …………………. PENYAKIT LAIN (NYATAKAN) : ………………..………………………………………................. RABUN WARNA : YA / TIDAK* MEMPUNYAI KENDERAAN SENDIRI KE TEMPAT LATIHAN : YA / TIDAK* JIKA YA, NYATAKAN JENIS KENDERAAN : ........................ NAMA DAN ALAMAT WARIS SEMASA KECEMASAN : ……………………………………………………………………………………………..…………………………….................. …………………………………………………………………... NO. TEL.: …………….………………………….................. HUBUNGAN: …………………………………………………………….…….. PEKERJAAN BAPA: ………………………………….. PENDAPATAN BULANAN : ………………………….. PEKERJAAN IBU : ………………………………….. PENDAPATAN BULANAN : ………………………….. BIL TANGGUNGAN: ………………………………….. PILIHAN NEGERI UNTUK LATIHAN INDUSTRI : ………………………………..KAWASAN……………………………………….. ………………………………..KAWASAN……………………………………….. ………………………………..KAWASAN……………………………………….. PENGAKUAN PELAJAR: Saya mengaku bahawa semua butiran di atas adalah benar. Saya juga sanggup menjalani latihan industri di mana-mana organisasi yang ditetapkan oleh POLIMAS selain kawasan pilihan di atas. Saya faham dan akan mematuhi peraturan yang ditetapkan UPLI sebelum, semasa dan selepas latihan. Saya sedar bahawa saya akan diberi status MENGULANG LATIHAN INDUSTRI jika gagal mendapat sebarang tempat latihan pada semester yang ditetapkan. TANDATANGAN PELAJAR: …………………………………………… TARIKH : ……………………………………………. KEGUNAAN PEJABAT CATATAN: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..... ....................................................................................................................................................................................................... *Potong mana yang tidak berkenaan. PROGRAM / KELAS: …..………..….………......

UNIT PERHUBUNGAN DAN LATIHAN INDUSTRI (UPLI) POLITEKNIK ...uplipolimas.weebly.com/uploads/8/2/2/3/8223219/borang_butiran_peribadi... · unit perhubungan dan latihan industri (upli)

Download PDF Report

Upload
others
View
32
Download
0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: UNIT PERHUBUNGAN DAN LATIHAN INDUSTRI (UPLI) POLITEKNIK ...uplipolimas.weebly.com/uploads/8/2/2/3/8223219/borang_butiran_peribadi... · unit perhubungan dan latihan industri (upli)

UNIT PERHUBUNGAN DAN LATIHAN INDUSTRI (UPLI)POLITEKNIK SULTAN ABDUL HALIM MU’ADZAM SHAH

BORANG BUTIRAN PERIBADI PELAJAR

NAMA: ………………………………………………………..… NO. K/P: ……………………………………...........

NO. PEND.: ………………………………………………………..… JANTINA: ……………………………………...........

AGAMA : ………………………………………………………….. HPNM SEMASA: …………………………………...............

BIASISWA / PINJAMAN:

………………………………………………………..… NO. TEL / TEL BIMBIT :

……………………………………...........

NAMA IBUBAPA / PENJAGA: ……………………………………………………………………………………………………………...................

ALAMAT TETAP: …………………………………………………………………………………………………………………………...................

…………………………………………………………………... NO. TEL / TEL BIMBIT: ………………………..................

KECACATAN JIKA ADA : …………………. PENYAKIT LAIN (NYATAKAN) : ………………..……………………………………….................

RABUN WARNA : YA / TIDAK*

MEMPUNYAI KENDERAAN SENDIRI KE TEMPAT LATIHAN : YA / TIDAK* JIKA YA, NYATAKAN JENIS KENDERAAN : ........................

NAMA DAN ALAMAT WARIS SEMASA KECEMASAN :

……………………………………………………………………………………………..……………………………..................

…………………………………………………………………... NO. TEL.: …………….…………………………..................

HUBUNGAN: …………………………………………………………….……..

PEKERJAAN BAPA: ………………………………….. PENDAPATAN BULANAN : …………………………..

PEKERJAAN IBU : ………………………………….. PENDAPATAN BULANAN : …………………………..

BIL TANGGUNGAN: …………………………………..

PILIHAN NEGERI UNTUK LATIHAN INDUSTRI : ………………………………..KAWASAN………………………………………..

………………………………..KAWASAN………………………………………..

PENGAKUAN PELAJAR:

Saya mengaku bahawa semua butiran di atas adalah benar. Saya juga sanggup menjalani latihan industri di mana-manaorganisasi yang ditetapkan oleh POLIMAS selain kawasan pilihan di atas. Saya faham dan akan mematuhi peraturan yang ditetapkan UPLI sebelum, semasa dan selepas latihan. Saya sedar bahawa saya akan diberi statusMENGULANG LATIHAN INDUSTRI jika gagal mendapat sebarang tempat latihan pada semester yang ditetapkan.

TANDATANGAN PELAJAR: ……………………………………………

TARIKH : …………………………………………….

KEGUNAAN PEJABAT

CATATAN: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………............................................................................................................................................................................................................

*Potong mana yang tidak berkenaan.

PROGRAM / KELAS: …..………..….………......