SERVIZIO SANITARIO REGIONALE

EMILIA-ROMAGNAAzienda Ospedaliero-

Universitaria di Modena

Policlinico

UNIVERSITÀ DEGLI STUDIDI MODENA

E REGGIO EMILIA

Rinnovo dell’accreditamentoModena 12-13 Maggio 2014

Direttore: Prof. Leonardo M. FabbriVice-Direttore: Dott. Giuseppe Longo

Dipartimento di Oncologia, Ematologia e Patologie dell’Apparato Respiratorio

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UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA IMMUNOEMATOLOGIA E MEDICINA

TRASFUSIONALE

S.C. Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale

Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena

VISITA ACCREDITAMENTO12 – 13 maggio 2014

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• Presentazione e Organigramma• Interfacce• Budget• Requisiti• Attività

• Punti di Forza• Punti di Miglioramento

• Prospettive

UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA IMMUNOEMATOLOGIA E MEDICINA TRASFUSIONALE

Giuliano Montagnani

N.O.C.S.A.E.

Case di Cura

Policlinico

32 Km

25 Km

6 Km

16 Km23 Km

41 Km

19 Km

Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale

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INTERFACCIA ESTERNAINTERAZIENDALE

ATTIVITA’ MODALITA’ DI GESTIONE MODALITA’ DI CONTROLLO

Reparti Policlinico Richiesta trasfusionale PO 24 “Richiesta ed esecuzione trasfusione di globuli rossi , plasma e/o piastrine “

Indicatori applicabili

Servizio di Radioterapia

Irradiazione emocomponenti IO 4275 Bollini Rad-Tag

Dipartimento Materno Infantile

Gestione MEN ( Policlinico ed Ospedali ASL )

Programma di screening per emoglobinopatie ( drepanocitosi )

IO nel gestionale aziendale BINGOConsulenza ambulatoriale

Report annuale ( RDD )

UTM Unità Trapianti di Midollo

Trapianto di midollo autologoTrapianto di midollo allogenico da consanguineoTrapianto di midollo allogenico MUDTrapianto allogenico da donatore aploidentico

Procedure ed Istruzioni Operative ( AccreditamentoJACE )

Report annuale CG netIndicatori applicabili

Servizio di Prevenzione e Sorveglianza sanitaria

Gestione infortuni PO50 “ Gestione degli infortuni a rischio biologico del personale in servizio all’interno dell’azienda “IO 4014 Epatiti

Indicatori applicabili

Gestione delle InterfacceIl SIMT si caratterizza per attività rivolta ai pazienti ambulatoriali esterni , ai pazienti ricoverati, ai pazienti in regime di

day-service e di day.hospital e questo comporta la presenza di numerose interfacce non solo con le strutture dell’azienda USL , ma anche con il territorio. L’analisi delle interfacce permette la gestione di particolari

problematiche o criticità con segnalazione alle direzioni di struttura ed è stimolo per la realizzazione di adeguate modalità di gestione e di governo.

Le principali interfacce esterne ( intraziendali / extraziendali )al SIMT e le modalità di gestione e controllo se presenti , sono di seguito elencate :

.

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INTERFACCIA ESTERNA EXTRAZIENDALE

ATTIVITA’ MODALITA’ DI GESTIONE MODALITA’DI CONTROLLO

Medico di medicina generale ( MMG ) Specialista

Richiesta di consulenzaInvio paziente in urgenza

Consulenza telefonica diretta Accoglienza pazientiinviati dal MMG nell’ambulatorio trasfusionale .( richiesta ricettario regionale )

Report controllo di gestione

Ospedale di Baggiovara Altri Ospedali della Provincia Case di Cura

Richiesta di consulenzaRichiesta di invio post- consulenzaRichieste trasfusionali

Tutti i tipi di consulenza ( trasfusionale , immunoematologica , aferetica , predepositi ) sono gestite attraverso accordi telefonici diretti Assegnazione sangue ed emocomponenti

Prenotazione prestazioni in Hospital Web Report annuale ( RDD)( attività, non conformità ,emovigilanza)

CUP Prenotazione attività ambulatoriale Gli appuntamenti sono gestiti direttamente dall’ambulatorio

Report controllo di gestione

CIP Prenotazione attività diagnostica Liste prenotazioni USL secondo accordi interaziendali

Report esami refertati in ritardo

Strutture residenziali Attività trasfusionale Procedura PO 54 “ Richiesta ed esecuzione di trasfusioni con emocomponenti nelle strutture per anziani della AUSL di Modena “ ( in corso di approvazione definitiva )

Indicatori applicabili

Effettuazione esami di qualificazione biologica delle donazioni ed esami di idoneità alla donazione per il SIMT di Reggio Emilia

Servizio Immunoematologia e Medicina Trasfusionale Reggio Emilia

Collegamento informaticoIO 5308 - 5310

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Associazione Volontari Sangue –AVIS

Programmazione annuale raccolta sangue Delega attività di raccolta e promozione della donazione di sangue Definizione UdR e responsabili UdR

Piano sangue Regionale Convenzione AVIS – Azienda Policlinico Comitato di Programma Sangue e Plasma di Area Vasta Nomine ed elenchi formalizzati in Regione

Controllo mensile dei dati di raccolta

Centro Regionale Sangue ( CRS )

Gestione eccedenze globuli rossi e regolamentazione raccolta plasma e plasmaderivati Emovigilanza

Programmazione annuale SISTRA RER SISTRA

Verifica trimestrale

Ditta KEDRION Consegna unità di plasma per produzione emoderivati

Contratto di fornitura Report non conformitàReport annuale

Ditte MEDICA SpA , SORIN Group Italia SpA , FRESENJUS HEMOCARE Srl ,BELLCO Srl ,GAMBRO DASCO SpA

Cessione unità validate per uso non trasfusionale

Contratti di fornitura annuali Report annuale

Associazione Italianacontro Leucemie –Linfomi-Mieloma Sezione di Modena

Trasfusioni domiciliari pazienti afferenti al servizio di assistenza domiciliare ematologica

Procedura( in corso di approvazione definitiva )

Indicatori applicabili

IBMDR ( Registro donatori midollo osseo )

Iscrizione donatori tipizzati al registro

Procedura di iscrizione al RegistroCertificazione EFI

Indicatori di attività

Associazione Sostegno Ematologia Oncologica Pediatrica ( ASEOP )Associazione Donatori Midollo Osseo (ADMO )

Promozione della donazione di midollo e supporto segreteria per gli appuntamenti per la tipizzazione HLA

Statuto delle associazioni Prassi consolidata

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AVIS Provincialedi Modena

1 Unità di Raccolta

46 punti di prelievo

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sintesi FATTURATO

TOTALE

N.Prestazioni Valore prestazioni Variazioni

Anno 2012 Anno 2013 Anno 2012 Anno 2013 Assoluta %

LABORATORIO

1.139.225

1.156.904

€ 15.041.185

€ 15.210.31

2

+169.127

+1%

BANCA SANGUE

105.080 107.587 €

12.134.750

€ 12.279.43

4

+144.684

+1%

AMBULATORIO 7.998 8.430 € 384.847

€ 481.855

+97.009 +25%

TOTALE FATTURATO

1.252.303

1.272.921

€ 27.560.781

€ 27.971.60

2

+410.821

+1%

Budget SIMT 2013

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Requisiti StrutturaliPunti di Forza Effettuato recentemente messa a norma dell’impianto

elettrico

Sisma 2012 fortemente inciso sull’attività

Punti di MiglioramentoIn attesa di trasferimento in altra sede In attesa attuazione Officina di area vasta Centro

In attesa di apertura punti di assegnazione / distribuzione negli Ospedali con maggiore consumo ( NOCSAE , Carpi )collegati in telemedicina

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Requisiti Tecnologici

Punti di ForzaPresenza di molti strumenti per sierologia ,NAT , IE , aferesi produttiva e terapeutica di più recente

tecnologia

Punti di miglioramento Locali dove sono situati ( problemi di staticità /criocontenitori di CSE in locali non

idonei )

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Requisiti Organizzativi

Punto di forza

Personale medici 9

biologi 5

tecnici 32 ( 7 pt )

infermieri 5

coordinatrice tecnica 1

coordinatrice inferm. 1

OSS 2

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Attività svolte Banca Sangue

Unità raccolte ,validate e lavorate anno 2013

54393 ( + 1,8% vs anno 2012 )

Unità trasfuse anno 2013 ( eritrociti +3%

piastrine +13%, eritrociti di II livello +5% )

Totale emocomponenti trasfusi anno 2013

39615 (+ 3,2% )

Preparazione emc ad uso non trasfusionale : - preparazione gel piastrinico

autologo/omologo paz. Ortopedici

- preparazione siero oftalmico

( prest. ambulatoriale )

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Attività Banca del sangue

Erogazioneemocomponenti, suddivisa perrichiedenti

Anno 2012 Anno 2013 Δ importo

Quantita Valore Quantita Valore assoluto %

             

Erogazione emocomponenti AOSP

29.138 3.595.901 28.752 3.431.812 -164.089 -5%

Erogazione emocomponenti Ausl

52.472 4.979.864 52.179* 5.011.581* 31.717 + 1%

Erogazione emocomponenti Case di Cura

7.857 730.014 8.773 822.288 92.269 + 13%

Cessione emocomponenti CRS

3.289 524.131 2.618 414.797 - 109.334 - 21%

Plasma inviato al frazionamento ( Kg )

12.324 1.439.203 15.265 1.778.163 + 338.960 + 24%+22%Plasma A+30% Plasma B

* Incremento emocomponenti di 2° livello

1836 ( + 75 % )

2692 ( + 56 %)

282 (- 32 %)

1886 ( - 13 %)

1466 (- 11 %)

1285 ( - 4 %)

N.O.C.S.A.E. 9313 ( - 8 %)

Case di Cura 3197 ( + 24 %) Policlinico

17633 ( + 1,9 %)

32 Km

25 Km

6 Km

16 Km23 Km

41 Km

ANNO 2013 TOTALE EMOCOMPONENTI TRASFUSI

39615 ( + 3,2%)

19 Km

UNITA’ DI EMOCOMPONENTI UTILIZZATE (% VARIAZIONE SUL 2012 )

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Attività svolte Banca Sangue

Unità eliminate per iperdatazione (≤ 1.5%) : 1.8%, invariato,trend in miglioramento nel 2014Gen-mar 2014 35 Gen-mar 2013 208

Unità eliminate per cause tecniche (≤ 1,2%) : 0.8% , migliorati rispetto al 1.4% del 2012

( volume insufficiente )

Unità eliminate per cause sanitarie (≤ 0.8%) :0.35% , invariato ( ALT )

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Attività ambulatoriale

Prestazioni trasfusionali

Prestazioni aferetiche (plasmaferesi terapeutica)

Prestazioni aferetiche (leucaferesi terapeutica)

Prestazioni aferetiche (piastrino-aferesi terapeutica)

Crioconservazione cellule staminali periferiche

Salassi terapeutici

Predepositi (prelievo autologo)

Prelievo venoso

Controllo emocromi

TOTALE ATTIVITA' AMBULATORIALE

Anno 2013

N.Prestazioni Valorizzazione attività

Interni Esterni Interni Esterni

58 1.555 1.496 40.119

       

251 298 110.189,00 130.822,00

102 103 41.090,70 41.493,55

2 11 816,00 4.488,00

       

44      

2 386 87,80 16.945,40

  1.121   78.470,00

93 2.061 279,00 6.186,20

360 1.983 1.440,00 7.932,40

912 7.518 155.399 326.457

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Attività ambulatoriale Raccolta multicomponent 1800 procedure / 2013

Raccolta CSE autotrapianto 28 allotrapianto 17 ( 10 MUD , 3 sibling, 4 aploidentici )

( accreditamento J.A.C.I.E. autunno 2014)

Prestazioni ambulatoriali ( trasfusioni , salassi ,predepositi ) aumentate le prestaz. per paz. esterni

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Attività ambulatoriale

Prestazioni ambulatoriali ( nuova attività ) in applicazione al DGR 1724/2012 :

- IP alla 28° settimana e consulenza MEN implementata a dicembre 2013 , ora in piena attività

- Screeenig ed ambulatorio emoglobinopatie ( madri e neonati )

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Attività di laboratorio

Prestazioni per pazienti esterni :

(netto Libera P. e

prestazioni per donatori)

Prestazioni per pazienti interni :

 

Prestazioni per donazioni / donatori :

Anno 2013

N° prestazioni Valore prestazioni Variazione

183.646

10.507.054 +1%

51.938

660.540 +5%

921.320

4.042.718 + 1%

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Attività di laboratorio

Laboratori

1)Assegnazione emocomponenti al Policlinico ed all’ASL - 8 ospedali , 2 case di Cura , pazienti a domicilio ( AIL –AMO ), RSA

2) Laboratorio Immunoematologia materno-fetale

3) Laboratorio IE e esami periodici donatori

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Attività di laboratorio

4)Laboratori sierologia e NAT per la validazione

emocomponenti

5) Laboratorio Epatiti

6) Laboratorio Tipizzazione HLA ( IBMDR e diagnostica ) - accreditato EFI-

7) Crioconservazione CSE

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Punto di forza

- Non conformità prodotti / richiesta trasfusionale

- Emovigilanza

- Miglioramento ( 5 progetti nel 2013 )1. PDTA – TMO ( in iter di approvazione)2. Screening neonatale Hb patie ereditarie3. Ottimizzazione raccolta multicomponent( AVIS)4. Valutazione dinamica “consumo” piastrine5. Implementazione IP anti D alla 28°sett.gest.

Particolare Attenzione a :

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Punti di miglioramento

Convalida non effettuata su tutti i processi.

Processi convalidati :- Assegnazione sangue ed emocomponenti

- Consegna sangue ed emocomponenti

- Connessione sterile

- Convalida detersione e disinfezione cute

- Conservazione eritrociti , plasma e piastrine

- Qualificazione biologica (sierologia e NAT, in capo a ISS)

(circa 50 centri in Italia)

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Punti di miglioramento

Convalida processi - in fieri

- Congelamento plasma ( entro 31/07/2014 )- Trasporto sangue ed emocomponenti

Siamo in attesa dei dispositivi per la registrazione della T di

congelamento e della T di trasporto e dei contenitori idonei al

trasporto

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PROSPETTIVE

Opportunità Area Vasta (AVEN/AVEC) :

• Miglior servizio ai pazienti sul territorio -punti di distribuzione -un consulente per Ospedale

• Implementazione collaborazione TMO -manipolazione cell. e criobiologia

• Implementazione collaborazione con Dipartimento materno-infantile

• Attività ambulatoriale

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• Presentazione e Organigramma• Interfacce• Budget• Requisiti• Attività

• Punti di Forza• Punti di Miglioramento

• Prospettive

UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA IMMUNOEMATOLOGIA E MEDICINA TRASFUSIONALE

Giuliano Montagnani

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UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA IMMUNOEMATOLOGIA E MEDICINA

TRASFUSIONALE

VISITA ACCREDITAMENTO12 – 13 maggio 2014

Grazie per l’attenzione