DISPLASIA DEL DESARROLLO

DE LA CADERA.

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE

NUEVO LEON

HOSPITAL UNIVERSITARIO

TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

Anormalidades diversas, inestabilidad

simple con laxitud ligamentaria, hasta

desplazamiento completo de la cabeza

femoral.

Alteración dinámica.

Cambios anatómicos reversibles.

No surge en el periodo embrionario.

Características embrionarias.

CLASIFICACION:

Teratológica.

Típica In útero

Perinatal

Posnatal

Luxada

Luxable

Subluxable.

INCIDENCIA:

Factores genéticos, ambientales, edad.

Inestabilidad 1:60 niños

Mas común en niñas.

4.9 % en negros

15.5 % en blancos

CAUSAS:

Hiperlaxitud ligamentaria.

Fuerzas mecánicas

Posición intrauterina

Influencias genéticas y ambientales.

Periodos de riesgo:

Semanas 12 y 28, 4 semanas antes del

nacimiento.

LAXITUD LIGAMENTARIA:

Laxitud capsular y ligamentariaHormonal

Hederitaria

Mecánica

Laxitud secundaria

DISPLASIA ACETABULAR Defecto primario vs. secundarios por hormonas

maternas.

POSICION DEFECTUOSA EN UTERO Y

FACTORES MECÁNICOS. Presentación de nalgas 15% vs. 3% en población

general.

Posición vs. paso por canal del parto.

Orden natal.

Oligohidramnios

Lado afecto. 60%-20%-20%

FACTORES GENETICOS: Padres normales 6%

Un padre afectado 12%

Un padre afectado con un hijo afectado

26%

Displasia acetabular o laxitud articular generalizada.

Fem. 6 veces mas frecuente

FACTORES

AMBIENTALES

POSNATALES

Posición fisiológica.

Influencia estacional.

ANATOMIA.

Depende del tipo ,grado

y edad en que ocurre la

luxación.

Tiempo de duración.

BARRERAS A LA REDUCCION: Cápsula articular

Ligamento redondo

Ligamento transverso del acetábulo

Tendón del psoasiliaco

Inserción peri cefálica de la cápsula

Pulvinar

Limbo

Músculos peri articulares.

CAMBIOS ÓSEOS.Porción proximal del fémur

Ante versión

Cabeza femoral aplanada posteromedial.

Acetábulo ante torsión y displasia. Se dirige

anterolateral.

La reducción restituye el acetábulo 95% de los

casos

Congruencia, estabilidad, necrosis isquémica.

Diagnostico.

Del nacimiento a los 2 meses de edad

Datos clínicos.

Cadera luxada Ortolani.

Cadera luxable Barlow

Contractura normal

de 20- 30° de cadera

y rodillas.

Prueba de Thomas

Asimetría de pliegues de muslos y glúteos, Galeazzi

+.

Los pliegues poplíteos y

del muslo asimétricos en

R/N .

Asimetría de pliegues

inguinales.

Simétricos en luxación

bilateral.

Línea de Klisic

Línea de Nelaton

Deformidades

congénitas

concomitantes

9% neonatal

14% dx tardío32 %

25%

Luxación postnatal de la cadera

Neonatos de alto riesgo.

Las caderas estables al nacer no

necesariamente permanecen estables.

Signos radiográficos.

Puede ser normal.

Características del R/N

Reducción durante estudio.

Contracción de abductores.

Radiografía a-p verdadera 20-30° de

flexión de caderas.

Diagnostico clínico.

Se valora desplazamiento de la cabeza

femoral y desarrollo del acetábulo.

Línea de Hilgenreiner o Y.

Línea de Perkins.

Línea de Shenton o Menard.

Índice acetabular <40°

Lagrima de Koehler

Ultrasonido.

Útil hasta los 6 meses

de edad.

Partes cartilaginosas de

la cadera.

Prueba estática. (Graff)

Prueba dinámica.

Parte distal del iliaco osificado en el techo del acetábulo.

Parte medial osificada del acetábulo.

Cartílago trirradiado.

Cabeza femoral cartilaginosa y su núcleo osificado.

Techo cartilaginoso del acetábulo y rodete cartilaginoso.

Metáfisis osificada del cuello femoral

Angulo alfa 55-60°

Angulo Beta 77°

Tipo I. cadera normal.

Tipo II. concéntrica.

IIa- Inmadurez, displasia leve.

IIb- osificación tardía

IIc- acetábulo deficiente

IId- subluxada

Tipo III. Luxación baja

Tipo IV. Luxada

Pac de 3m a 1 año

1. Contractura en aducción

2. Galeazzi +

3. M.inf. Con rotación externa con cadera y rodilla en

extensión

4. Asimetría de muslo, pliegues inguinales y poplíteos

5. Signo de telescopado (pistón)

6. Al inicio de marcha Trendelemburg (+)

Después de la marcha Dificultad para abducción de caderas por

contractura de aductores

Deambulacion con deficiencia de glúteo medio

Marcha de pato

Miembro pélvico corto

Lordosis lumbar excesiva

Trocánteres > prominentes

Perineo ensanchado

Trendelemburg +

TRATAMIENTO

Recién nacidos

Orientado a:

Estabilización de las caderas

Arnés de Pavlik

Tratamiento: <6 meses

Pavlik arnés

95% efectivo en Ortolani +

Arnés Pavlik

Contraindicaciones

- Imbalance Muscular (mielodisplasia, CP)

Rigidez de articulaciones (arthrogryposis)

Laxitud ligamentaria excesiva (Ehlers-Danlos)

Edad

Arnés Pavlik

Reducción no es automática con colocarlo

Puede quedar posterior

NAV es siempre una posibilidad

Aplicar concepto de zona de seguridad

Estabiliza caderas > 70% 1a semana

> 90% 2 semana

Si en 4-6 sem no hay estabilidad buscar otra

alternativa

Errores del Arnés de Pavlik

Paciente

No seguimiento, no aplicación adecuada, mal control en imagen

Médico

Aplicación inapropiada, selección inapropiada del paciente, mal

ajuste, instrucción deficiente del medico y/o al paciente, tiempo

de uso inadecuado

Arnés

Varias marcas y diseños

Seguimiento del A. Pavlik

Chequeo cada 7 días hasta estabilización

C / 2-3 semanas hasta retiro

Duración (regla de oro) = 12 semanas + edad de inicio

+ 4-6 semanas tiempo parcial

Ultrasonido (total apx 6 controles)

1. Tan pronto se diagnostica

2. Cuando se estabiliza

3. A las 3-6-12 semanas hasta demostrar centro secundario de

osificación presente

lactantes

Presentación a esa edad o Dx tardío

Pavlick fallido

Manejo artrograma

Cápsula redundante

Psoas impide la reducción “signo de reloj de arena”

Limbo acetabular invertido

Lig redondo hipertrofico y alargado

Lig acetabular transversal inferior

Tratamiento: depende de estabilidad

Zona de seguridad

artrograma

Reducción cerrada sola o con:

Tenotomía de los aductores

Percútanea o Abierta

Aumenta la zona de seguridad

Tenotomía de psoas

Retirar presión sobre cápsula

Reducción abierta:

Abordaje depende de experiencia de cirujano

Mantener estable reducción retirando elementos de obstáculo

Capsulorrafia ocasional

Toracopelvicopodalico “calot”

Posición humana

No exceder en flexión de 100°

abducción 75°

TAC de control “inmediato “

Evitar AVN

Lactantes otra opción

Casos de luxación alta o que inician la deambulacion

Artrograma

Difícil reducción: “depende de escuela” A+B o B

A) Tenotomía de psoas y/o aductores

Contractura miostatica (observar )

B) Tracción preoperatoria (cutanea)

Disminuye la incidencia de necrosis avascular

Mejora la reducción

Obj. descender la cabeza femoral

2 – 3 semanas

Control Rx c/ semana

Toracopelvicopodalico

“Calot”

Reducción estable en posición

humana

Cadera flexión < de 100° y

ABD < 40°- 45° x lado

Posición estabiliza la cadera y

reduce es riesgo de necrosis

avascular

Inmovilización durante 4

meses aprox.

cambio c / 5 o 6 semanas

Reducción abierta Corrige estructuras interpuestas y reduce la cabeza

femoral

Abordajes anterior, anteromedial o medial

técnica de Somerville

Niños pequeños (3 - 8 a)

Cuadro Cl

Acortamiento real,contractura de aductores, Trendelemburg

Dx

Rx, Artrografía, TAC (valorar anteversion)

Tx

reducción abierta con acortamiento femoral, con o sin osteotomía

pélvica

Opción: según escuela

Tracción cutánea (no esquelética) x 3 semanas

Complicaciones

Necrosis avascular 54%

Recidiva de luxación de 31%

Niños mayores

Acortamiento femoral primario procedimiento adecuado

en luxación congénita de cadera

Reducción abierta anterior y capsulorafia con o sin

osteotomía pélvica

Corregir deformidad de tejidos blandos

En caderas con luxación alta

Aductores contraídos

Dificulta el descenso femoral y la reducción

Osteotomía desrotadora

Osteotomías pélvicas

Osteotomía del iliaco (Salter)

Acetábuloplastia (Pemberton)

Osteotomía de liberación acetabular (Steel)

Tectoplastia u operación de techado (Staheli)

Osteotomía del iliaco + desplazamiento medial del

acetábulo (Chiari)

Salter

Osteotomía de rotación y no modifica la capacidad del acetábulo

Se efectúa rotación de la totalidad del acetábulo con el pubis y el isquion, formando una unidad en la que la sínfisis del pubis actúa como bisagra

Caderas congruentes, ROM completo

Niños de 18 meses a 10 años

Corrige índice acetabular de 10 a 15 grados

Requisitos satisfactorios de la cx

Cabeza femoral a nivel acetabular

puede requerir acortamiento o tracción previa

Liberación de aductores y psoas iliaco

La cabeza femoral debe reducirse por completo hasta la

profundidad del acetábulo

Articulación razonablemente congruente

Buenos arcos de movilidad

Pemberton

Útil en caderas reducidas o reducibles en la cx

18 meses a 10 años

Consiste en

Reducir la inclinación del techo del acetábulo mediante una

osteotomía del iliaco por encima de la cavidad cotiloidea

Utiliza el cartílago trirradiado como bisagra

Corrige deficiencia acetabular > de 10 a 15 grados

Pared anterior

Pared superolateral

Tensa la laxitud marcada de la cápsula y hace mas rígida la

articulación de la cadera hipermovil

Steel

Osteotomía triple del iliaco Isquion

Rama superior del pubis

Por encima del acetábulo

Objetivos Obtener una cadera estable en pac. con madures esquelética

Indicaciones Displasia acetabular residual

Cadera dolorosa y fatigada

cx satisfactoria: Congruencia articular o convertirse en tales al modificar la

dirección del acetábulo

Con marcha normal

La osteotomía consolidan a las 12 semanas

Se inicia la deambulación

Ganz

Desarrollo una osteotomía periacetabular

triplana para adolescentes y adultos

Caderas displásicas

Corrigen la congruencia articular

Dan contención de la cabeza femoral

En cambios degenerativos importantes en la superficie

de carga de la cabeza femoral

Se puede realizar una osteotomía femoral proximal

Ventajas

1. Utilización de abordaje único

2. Puede obtener gran corrección en todas direcciones

incluyendo plano medial y lateral

3. Conserva irrigación acetabular

4. La columna posterior de la hemipelvis se conserva

mecánicamente intacta

5. No afecta la forma de la pelvis verdadera

Staheli

Amplia el acetábulo mediante colocación de

injerto en la muesca acetabular agrandando el

techo acetabular

Indicación

Acetábulo deficiente que no se puede corregir con

osteotomías pélvicas de reorientación

Cederás congruentes o levemente congruentes

Cabeza femoral grande sin cobertura

Chiari Osteotomía con desplazamiento medial del iliaco que sitúa la cabeza

femoral debajo de hueso esponjoso

Indicaciones:

Subluxaciones congénitas

Pac. 4-6 a, adultos

Lux. Congenitita no tratada

Pac > de 4 años

Caderas displásicas con artrosis

Lux. Paralíticas por debilidad o espasticidad

Coxa magna

Perthes o NAV

Se considera cuando resulta imposible otro tipo de

reconstrucción

En la actualidad no se recomienda en niños menores de 10

años