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UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA ENFERMERIA Y CIENCIAS DE
LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
INCIDENCIA Y MANEJO DE PLACENTA PREVIA EN PACIENTES MAYORES
A 30 AÑOS EN EL “HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO” DE JUNIO
2012 - JUNIO 2013
Trabajo de Investigación previa a la
obtención de Título de Médico
INVESTIGADOR
EDWIN FERNANDO PESANTEZ MOCHAS
DIRECTOR
DR. LAURO MEJIA
2013
CUENCA - ECUADOR
II
Incidencia y Manejo de Placenta Previa en Pacientes Mayores a 30 años en el
“Hospital Teodoro Maldonado Carbo” de Junio 2012 - Junio 2013
III
DR. LAURO MEJIA
DIRECTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACION
CERTIFICA:
Que el presente trabajo de grado realizado por el estudiante Edwin
Fernando Pesantez Mochas, ha sido orientado y revisado durante su
ejecución, ajustándose a las normas establecidas por la “Universidad
Católica de Cuenca”; por lo que autorizo su presentación.
Cuenca, 23 de septiembre de 2013
DIRECTOR
IV
AUTORIA
Yo, Edwin Fernando Pesantez Mochas, como autor del presente
trabajo de grado, soy responsable de las ideas, conceptos,
procedimientos y resultados vertidos en el mismo.
EDWIN FERNANDO PESANTEZ MOCHAS
010520236-0
V
EXONERACION DE RESPONSABILIDAD
Yo, Edwin Fernando Pesantez Mochas, declaro ser autor del presente
trabajo y eximo expresamente a la “Universidad Católica de Cuenca”,
sus representantes legales y Director del trabajo de investigación de
posibles reclamos o acciones legales.
Cuenca, 23 septiembre de 2013
EDWIN FERNANDO PESANTEZ MOCHAS
010520236-0
VI
DEDICATORIA
A mis Padres Juan Carlos Pesantez y Beatriz Mochas quienes con su
sacrificio y entrega han sabido estar presentes en todos los
acontecimientos importantes de mi vida, dándome sus consejos para ser
una persona de bien para la colectividad.
A mis hermanos y sobrino por brindarme su apoyo incondicional, y
con quienes he compartido en las aulas universitarias las mejores
experiencias.
Deseo también dedicar al Dr. Lauro Mejía, director del proyecto de
investigación por su bondad y conocimientos, haciendo así posible el
desarrollo de este trabajo.
VII
AGRADECIMIENTO
A Dios, por brindarme la dicha de la salud y bienestar físico y
espiritual. A la “Universidad Católica de Cuenca”, al Dr. Carlos
Darquea López, Decano de la Unidad Académica De Medicina,
Enfermería Y Ciencias De La Salud.
A mis profesores que me brindaron su sabiduría en varios campos,
permitiéndome mejorar día a día.
Por último quiero agradecer a mis compañeros de aula universitaria,
por todos los momentos, compartiendo vivencias a lo largo de esta
carrera tan bonita como es la Medicina.
VIII
INDICE DE CONTENIDO
INTRODUCCION ---------------------------------------------------- - 7 -
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ------------------------------ - 10 -
ANTECEDENTES -------------------------------------------------- - 11 -
JUSTIFICACION -------------------------------------------------- - 12 -
CAPITULO I ------------------------------------------------------- - 13 -
1.1 Planteamiento del Problema ------------------------------- - 13 -
1.2 Interrogantes de la Investigación ------------------------- - 14 -
1.3 Formulación -------------------------------------------------- - 15 -
1.4 Objetivos---------------------------------------------------------- - 15 -
1.4.1 Objetivo General --------------------------------------------- - 15 -
1.4.2 Objetivos Específicos ---------------------------------------- - 15 -
1.5 Justificación ------------------------------------------------------- - 17 -
1.6 Limitaciones ------------------------------------------------------ - 17 -
1.7 Delimitaciones ---------------------------------------------------- - 18 -
CAPITULO II ------------------------------------------------------ - 19 -
2.1 Placenta Previa ---------------------------------------------- - 19 -
2.1.1 Antecedentes Históricos --------------------------------------- - 19 -
2.1.2 Concepto ------------------------------------------------------- - 21 -
2.1.3 Clasificación ---------------------------------------------------- - 21 -
2.1.3.1 Tacto Vaginal----------------------------------------------- - 22 -
2.1.3.2 Clasificación Ultrasonográfica. ---------------------------- - 24 -
2.1.4 Etiología -------------------------------------------------------- - 27 -
2.1.4.1 Uterinas ---------------------------------------------------- - 28 -
2.1.4.2 Placentarias ------------------------------------------------ - 29 -
2.1.5 Factores Predisponentes -------------------------------------- - 29 -
2.1.5.1 Edad materna avanzada----------------------------------- - 30 -
IX
2.1.5.2 Multiparidad ------------------------------------------------ - 31 -
2.1.5.3 Anemia ----------------------------------------------------- - 31 -
2.1.5.4 Periodo intergenésico corto ------------------------------- - 32 -
2.1.5.5 Cesárea Previa --------------------------------------------- - 33 -
2.1.5.6 Cirugía uterina --------------------------------------------- - 33 -
2.1.5.7 Antecedente de placenta previa -------------------------- - 34 -
2.1.5.8 Gestaciones múltiples ------------------------------------- - 34 -
2.1.5.9 Tumores uterinos ------------------------------------------ - 34 -
2.1.5.10 Tabaquismo y sustancias psicotrópicas ----------------- - 35 -
2.1.6 Fisiopatología --------------------------------------------------- - 35 -
2.1.6.1 Endometrio ------------------------------------------------- - 36 -
2.1.6.2 Musculatura ------------------------------------------------ - 36 -
2.1.6.3 Membranas ------------------------------------------------- - 36 -
2.1.6.4 Cordón ------------------------------------------------------ - 37 -
2.1.7 Presentación Clínica -------------------------------------------- - 37 -
2.1.8 Anatomía Patológica ------------------------------------------- - 39 -
2.1.8.1 Lesiones Placentarias -------------------------------------- - 39 -
2.1.8.2 Lesiones Uterinas ------------------------------------------ - 40 -
2.1.9 Incidencia------------------------------------------------------- - 41 -
2.1.10 Diagnostico de Placenta Previa ------------------------------ - 41 -
2.1.10.1 Diagnostico Clínico --------------------------------------- - 41 -
2.1.10.2 Tacto Vaginal --------------------------------------------- - 43 -
2.1.10.3 Ultrasonografía ------------------------------------------- - 44 -
2.1.10.4 Cistoscopia ------------------------------------------------ - 51 -
2.1.10.5 Especuloscopia ------------------------------------------- - 51 -
2.1.10.6 Resonancia magnética ----------------------------------- - 52 -
2.1.10.7 Otros ------------------------------------------------------ - 53 -
2.1.11 Diagnósticos Diferenciales ----------------------------------- - 53 -
X
2.1.12 Criterios De Severidad --------------------------------------- - 54 -
2.1.13 Tratamiento --------------------------------------------------- - 55 -
2.1.13.1 Manejo General ------------------------------------------- - 55 -
2.1.13.2 Tratamiento Ambulatorio -------------------------------- - 60 -
2.1.13.3 Tratamiento Hospitalario --------------------------------- - 62 -
2.1.13.4 Complicaciones Maternas -------------------------------- - 70 -
2.1.13.5 Complicaciones Fetales ---------------------------------- - 73 -
2.1.13.6 Pronóstico ------------------------------------------------ - 74 -
CAPITULO III ----------------------------------------------------- - 76 -
MARCO METODOLOGICO ---------------------------------------- - 76 -
3.1 Tipo de Investigación -------------------------------------------- - 76 -
3.2 Criterios de Inclusión -------------------------------------------- - 76 -
3.3 Criterios de Exclusión -------------------------------------------- - 77 -
3.4 Población y Muestra ---------------------------------------------- - 77 -
3.5 Técnicas para la recolección de información. ------------------- - 78 -
CAPITULO IV ----------------------------------------------------- - 79 -
ANÁLISIS Y PRESENTACION DE RESULTADOS ---------------- - 79 -
CONCLUSIONES -------------------------------------------------- - 96 -
RECOMENDACIONES --------------------------------------------- - 98 -
BIBLIOGRAFÍA --------------------------------------------------- - 99 -
ANEXOS ---------------------------------------------------------- - 102 -
MARCO ADMINISTRATIVO ------------------------------------- - 110 -
Talento Humano ---------------------------------------------------- - 110 -
Recursos Materiales ------------------------------------------------ - 110 -
Presupuesto --------------------------------------------------------- - 111 -
Cronograma --------------------------------------------------------- - 112 -
RESUMEN
Las anomalías en la inserción placentaria cada día toman mayor
importancia, y hoy es una de las principales causas de hemorragia
obstétricas.
En países latinoamericanos tales como México por primera vez, en el
año 2010, la hemorragia obstétrica superó a los trastornos hipertensivos
del embarazo, y sepsis materna.
La Placenta Previa se lo define como la condición clínica en la cual
hay una implantación de la placenta en el cuello uterino, la cual tiene un
sustento fisiopatológico, evolutivo y práctico.
Aproximadamente el 90% de las pacientes diagnosticadas de
Placenta Previa, a lo largo del embarazo, la placenta migra,
localizándose en su ubicación habitual, esto se conoce como "migración
placentaria".
- 2 -
Puede ser clasificada en 4 tipos, de acuerdo a la localización de la
placenta, que puede cubrir totalmente al orificio cervical interno,
conocida como placenta previa total, que trae el mayor riesgo, puede
cubrirla parcialmente denominándose placenta previa parcial, o solo
llega al margen del orificio interno lo que se conoce como placenta
previa marginal. También puede ocurrir que se implante en parte
baja del segmento uterino sin llegar al margen del orificio interno
denominándose placenta de inserción baja.
Ecográficamente se la pude clasificar midiendo la distancia del
orificio cervical interno al borde placentario en 5 tipos como son la
Placenta Normo Inserta con una distancia mayor a 5cm. Placenta de
Inserción Baja con una distancia entre 2 y 5cm, la Placenta Previa
Marginal con una distancia comprendida entre los 0 y 2 cm, Placenta
Previa Oclusiva con una distancia de 0cm, y por ultimo Placenta Previa
Oclusiva Total que sobrepasa los 2 cm.
La principal etiología de la placenta previa es aún desconocida, pero
posibles hipótesis determinan que la causa puede estar a nivel del útero
o de la placenta. Las causas uterinas son aquellas que modifican la
nidación normal de la placenta, como son las cesáreas anteriores,
- 3 -
legrados, multiparidad, etc. Mientras que las causas placentarias son
debidas a todas las patologías que favorecen el aumento del tamaño del
espesor placentario o las que modifican la superficie de implantación
como la hipoxia útero-placentaria, embarazo gemelar y tabaquismo.
Los factores predisponentes por orden de frecuencia de pacientes
con Placenta Previa en el “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”, entre los
meses de junio del 2012 a junio del 2013, se encuentra una edad
materna avanzada con un total de 48 pacientes mayores de 30 años,
que corresponde al 55%, se debe tener en cuenta que después de los
40 años el riesgo se multiplica 9 veces en comparación, con una mujer
embarazada menor de 20 años, en países latinoamericanos cerca del
35% de mujeres mayores de 35 años se embarazan. Antecedentes de
cirugía uterina se presentó en 9 pacientes que representa el 10%. La
multiparidad se presentó en 7 pacientes, presentando más de 4
embarazos, lo que representa el 7%. Es importante saber que más de
5 embarazos, aumenta en un 2.3% el riesgo de presentar placenta
previa. Se encontraron 7 pacientes con cesárea anterior, lo que
representa el 7%. Solo 2 pacientes refirieron antecedentes de
tabaquismo representado el 2% de todas las paciente con diagnostico
del placenta previa.
- 4 -
Clínicamente se caracteriza por la presencia de sangrado indoloro, de
color rojo rutilante, episódico, en ausencia de dolor y actividad uterina.
El sangrado suele ser autolimitado, más del 50% de los episodios de
sangrado, se producen antes de 36 semanas de gestación. Siendo la
semana promedio del primer episodio de hemorragia a las 29 semanas
de gestación.
La incidencia mundial de placenta previa es de aproximadamente 2.8
casos por cada 1000 embarazos. Se diagnosticaron en el “Hospital
Teodoro Maldonado Carbo”, 71 casos de placenta previa, de las cuales
48 pacientes, son mayores a 30 años, correspondiendo al 68% del total
de pacientes, mientras que las pacientes menores a 30 años
corresponden al 32%.
El diagnóstico de placenta previa se lo hace mediante la clínica por
características del sangrado, confirmándose con la ecografía abdominal
y transvaginal, que a su vez permite la clasificación. La ecografía
transvaginal tiene una sensibilidad del 87,5% y especificidad del 98,8%,
valor predictivo positivo de 93,3% y valor predictivo negativo del
97,6%, mientras que la ecografía transabdominal tiene una tasa de
- 5 -
falsos positivos de 7.3%, y falsos negativos hasta 2%. Por medio de la
ecografía se diagnosticaron 48 casos, la ecografía transabdominal los
hizo en el 70%, mientras que el transvaginal en un 30%. El tacto
vaginal y la especuloscopia están contraindicados ya que pueden
empeorar la intensidad del sangrado.
En el tratamiento de la Placenta Previa se debe valorar la actividad
uterina, dolor y sangrado vaginal, además de realizar exámenes de
laboratorio, en donde independientemente de los resultados se
recomienda tener por lo menos 2 unidades de glóbulos rojos.
Dependiendo de la intensidad del sangrado y del estado general de
la paciente, puede ser manejada de forma ambulatoria o requerir el
ingreso hospitalario. De los 71 casos de Placenta previa, 37
pacientes fueron tratadas de manera ambulatoria, correspondiendo al
77% y de manera intrahospitalaria 11 pacientes lo que equivale al 23%.
En caso de sangrado leve se sigue una conducta expectante en
gestantes de menos de 36 semanas, de al menos 72 horas, en
hemorragias moderadas dependerá de la edad gestacional y de la
madurez pulmonar fetal, en casos de hemorragia severa el tratamiento
indicado es la interrupción inmediata del embarazo, mediante cesárea,
- 6 -
independientemente de la edad gestacional, condición fetal y tipo de
placenta. Todo esto con el fin de evitar complicaciones como las
hemorragias, Síndrome de Seehan, atonía uterina, acretismo placentario
y tromboembolismo.
Con un adecuado manejo, el pronóstico de la madre es bueno, en
cambio el pronóstico perinatal no tanto, debido a los riesgos que está
sometido, no solo a las repercusiones de la hemorragia, sino también se
encuentra expuesto a la necesidad de realizar una cesárea, cuando
todavía no alcanza su madurez fetal, lo que aumenta el riesgo de
mortalidad.
- 7 -
INTRODUCCION
Las hemorragias del embarazo, son causa importante de morbi-
mortalidad materna-infantil. Un gran porcentaje de pacientes
presentan esta complicación a lo largo de su periodo gestacional, por
este motivo se las ha dividido en hemorragias de la primera y segunda
mitad del embarazo.
Placenta Previa se la define como una condición en donde la placenta
esta insertada por encima o cerca del orificio cervical interno que es la
zona donde ocurre el borramiento y dilatación durante el trabajo de
parto.
Estudios realizados a nivel mundial determinan que 4 de cada 1000
embarazos pueden llegar a presentar placenta previa.
La etiología de esta enfermedad aún es desconocida, aunque se han
realizado varios estudios que indican algunas posibles causas, que a
medida que realice la tesis, iré indicando. Sin embargo entre los
principales factores de riesgo, que predisponen a la placenta previa, se
encuentra: multiparidad, edad avanzada, gestación múltiple, tumores
- 8 -
uterinos, historia de abortos, antecedentes de placenta previa y
posiblemente las mujeres fumadoras.
La complicación más importante que se presentan con esta patología
es la hemorragia, que expone a la paciente a recibir transfusiones de
sangre, a la posibilidad de realizar cesárea antes del tiempo previsto o
en muchos casos a ser sometida a una histerectomía obstétrica, al no
poder controlar el sangrado.
El manejo de esta condición va a depender del tipo de inserción de
la placenta, posteriormente detallaré los tipos de inserción, para poder
determinar el tratamiento adecuado. Entre los más usados tenemos la
administración de tocolíticos, inductores de madurez fetal y cerclaje,
aunque no está demostrada su utilidad y en pacientes con embarazo a
término, dependiendo de la hemorragia puede realizarse un parto
vaginal o cesárea.
El presente estudio pretende dar a conocer la incidencia de la
placenta previa y el manejo que se le da, a esta patología, en el
“Hospital Teodoro Maldonado Carbo”, sobre todo en mujeres mayores a
- 9 -
30 años, que es la década de la vida, que con más frecuencia se
presenta la placenta previa.
- 10 -
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La placenta previa es una complicación del embarazo que se ha
tornado común en mujeres gestantes, entre los cuales hay diversos
factores de riesgo, siendo uno de los principales y del cual me basare
para la realización de este trabajo investigativo es la edad avanzada al
momento de la gestación.
En revisiones bibliográficas se ha determinado que la incidencia
aumenta a partir de una edad mayor a los 30 años al momento de la
concepción, para lo cual recopilarle datos de pacientes con diagnóstico
de Placenta Previa entre los periodos de Junio del 2012- Junio del 2013,
con el fin de determinar cuál es su verdadera incidencia en el Hospital
Teodoro Maldonado Carbo.
- 11 -
ANTECEDENTES
La placenta previa es un problema que se desarrolla durante el
embarazado en un alto porcentaje, que da diversas complicaciones
como son: hemorragia, hospitalización materna, transfusiones
sanguíneas, parto prematuro, teniendo como resultado una alta
frecuencia de cesáreas.
La mortalidad perinatal en un embarazo con placenta previa está
aumentada de 3 a 4 veces vs a un embarazo sin complicaciones, dado
principalmente por partos prematuros, debido a las complicaciones que
este presenta.
Debido a los avances ecográficos durante estos últimos años, el
diagnostico de Placenta Previa se ha ido modificando, hasta el punto de
que la palpación por parte del examinador sea contraindicada debido a
que este pueda causar y agravar las hemorragia y llegar hasta producir
shock hipovolémico.
- 12 -
JUSTIFICACION
Placenta previa es un problema común, reportándose hasta 4 casos
por cada 1000 partos, y que uno de los factores de riego más
importantes es la edad materna al momento de la gestación, siendo
común en las pacientes mayores a 30 años. Revisiones bibliográficas
determinan que su incidencia aumenta a partir de los 30 años, pero no
se sabe cuál es la verdadera incidencia a nivel del “Hospital Teodoro
Maldonado Carbo”, por lo que la finalidad de este trabajo investigativo
tiene, es el de determinar el número de pacientes mayores de 30 años
con diagnostico de Placenta Previa en esta casa de salud.
Para la realización de este trabajo de investigación tomaré como
partida a los paciente mayores de 30 años con diagnóstico de Placenta
Previa, entre los periodos de Junio del 2012 a Junio del 2013 en el
“Hospital Teodoro Maldonado Carbo”.
- 13 -
CAPITULO I
FALTA DE DATOS SOBRE LA INCIDECIA Y MANEJO DE PACIENTES CON
PLACENTA PREVIA EN EL “HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO”.
1.1 Planteamiento del Problema
Las hemorragias de la segunda mitad del embarazo son unas de las
principales causas de morbimortalidad perinatal y materna, que se
presenta alrededor del 3.5% de todos los embarazos, seguido de
trastornos hipertensivos y sepsis. Entre las principales causas de
hemorragia obstétrica se encuentra la abrupción placentaria seguida de
placenta previa, vasa previa y ruptura uterina.
Los casos de placenta previa han venido en aumento en las últimas
décadas, en gran parte debido a los cambios de estilo de vida.
Según estadísticas, la incidencia de placenta previa es de
aproximadamente 3 casos por cada 1000 embarazos, cifras que van en
aumento, debido a los diversos factores predisponentes, comunes hoy
- 14 -
en día, como son la edad materna avanzada, antecedentes de cirugía
uterinas, como legrados y cesárea.
Las complicaciones maternas más frecuentes son las hemorragias,
atonía uterina, acretismo placentario, mientras que las fetales son las
distocia, prematurez, sufrimiento fetal.
La placenta previa tiene un pronóstico favorable para la madre,
cuando recibe un adecuado manejo, sin embargo el pronóstico fetal es
poco favorable, debido a las repercusiones que tienen las hemorragias
sobre este, y la posibilidad de ser expuesto a una cesárea aún cuando
no alcanza la madurez fetal.
1.2 Interrogantes de la Investigación
La verdadera incidencia de placenta previa y factores predisponentes
que tienen en común, al mismo tiempo el método diagnóstico más
utilizado, como el tratamiento más eficaz en pacientes mayores de 30
años, en el “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”, en un periodo de 12
meses.
- 15 -
1.3 Formulación
Cuál es la incidencia y tratamiento de las pacientes con diagnóstico
de placenta previa en el “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”, de junio
2012 a junio 2013
1.4 Objetivos
1.4.1 Objetivo General
Demostrar cuál es la incidencia y manejo de pacientes
diagnosticadas con Placenta Previa, con una edad mayor a 30 años, en
el “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”, mediante la revisión
bibliográfica y de historias clínicas para establecer el mejor método
diagnóstico y tratamiento.
1.4.2 Objetivos Específicos
- 16 -
Indicar la fisiopatología y las clasificaciones de Placenta Previa según
la ubicación, mediante revisión de artículos para correlacionar con la
clínica.
Distinguir las principales etiologías causantes de placenta previa en
el “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”, mediante tablas estadísticas.
Establecer cuál es la incidencia de Placenta Previa, en pacientes
mayores de 30 años, mediante recopilación de historias clínicas para
definir el número de pacientes con diagnóstico de Placenta Previa.
Determinar el método diagnóstico más empleado en Placenta Previa
en el “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”, mediante tablas estadísticas,
para evitar falsos negativos.
Identificar el manejo adecuado, una vez diagnosticado de Placenta
Previa, mediante el seguimiento a las pacientes para demostrar su
eficacia.
- 17 -
1.5 Justificación
La placenta previa es una de las principales causas de hemorragia
obstétrica, de la segunda mitad del embarazo, reportándose hasta 3
casos por cada 1000 partos, al mismo tiempo que uno de los factores
predisponentes más importantes es la edad materna avanzada, el cual
hoy es común en nuestro medio, debido al estilo de vida. Estudios
han mostrado que en los países en vías de desarrollo, el 35% de
mujeres añosas se embarazan. Revisiones bibliográficas determinan
que su incidencia aumenta a partir de los 30 años, pero no se sabe
cuáles son las verdaderas cifras en el “Hospital Teodoro Maldonado
Carbo”, por lo que la finalidad de este trabajo investigativo, es
determinar el número de pacientes con Placenta Previa, con una edad
mayor a los 30 años, entre los meses de Junio del 2012 a Junio del
2013.
1.6 Limitaciones
Al no contar con estadísticas de la incidencia de hemorragias
obstétricas en el “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”, la mayor
- 18 -
limitación estará dada por el escaso respaldo de datos de las pacientes
que acudieron a la casa de salud, con hemorragias obstétricas.
Al contar con un área de emergencia ginecológica, de espacio muy
limitado en el “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”, es una limitación de
acuerdo al número de pacientes que acude diariamente.
1.7 Delimitaciones
Dada la amplitud de las causas de hemorragia en el embarazo, este
trabajo investigativo, será realizado exclusivamente a las pacientes con
diagnóstico de Placenta Previa, mayores a 30 años, en un periodo de 12
meses en el “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”.
- 19 -
CAPITULO II
2.1 Placenta Previa
2.1.1 Antecedentes Históricos
Existen pocos datos históricos en el que se hable de Placenta Previa,
la primera vez que hacen referencia a la misma fue en una ceremonia
egipcia, alrededor del 3400 A. C. en aquella época, la placenta de un
futuro faraón era llevada hasta un altar en una procesión, a la se le
consideraba como el asiento del "alma externa" (2).
La primera vez en la que se habla de una verdadera Placenta Previa
fue hasta 1685 por Guillermeau, quien la describió como una
implantación anormal de la placenta y prestaba mayor atención al
momento del parto, fijándose cual salía primero, el feto o la placenta,
pero no es hasta el año de 1750, donde Levret en Francia y Smellie en
Inglaterra, establecen un concepto científico de lo que hoy conocemos
como Placenta Previa (2).
En todo este tiempo la Placenta Previa fue manejada de forma
controvertida, debido a las diferentes ideas que se tenía sobre esta, que
- 20 -
variaba desde la ruptura de membranas hasta la cesárea vaginal. La
primera cesárea abdominal por causa de una Placenta Previa fue
realizada en 1892, popularizándose rápidamente en ese momento.
Con la llegada de nuevas técnicas se empieza a modificar el manejo que
hasta ese entonces se tenía, hasta llegar al punto de utilizar un
tratamiento conservador y mejorar la viabilidad fetal.
En 1966 con el desarrollo de los nuevos ultrasonidos cambia
rotundamente la forma de realizar el diagnóstico, permitir elaborar una
clasificación.
Las anomalías en la inserción placentaria cada día toman mayor
importancia, y hoy es una de las principales causas de hemorragia
obstétricas.
En países latinoamericanos tales como México por primera vez, en el
año 2010, la hemorragia obstétrica superó a los trastornos hipertensivos
del embarazo, y sepsis materna, con lo que alcanzó el primer lugar
como causa de mortalidad en Latinoamérica. Fig.10 (12).
- 21 -
2.1.2 Concepto
Se define como la condición clínica en la cual hay una implantación
en forma anormal, esta implantación ocurre en el segmento uterino
inferior (10, 11).
En los últimos años se ha dado a conocer una definición más actual
en el cual se establece que es la implantación de la placenta en el cuello
uterino, la que tendría un mejor sustento tanto fisiopatológico,
evolutivo, como práctico (11).
Se debe tener en cuenta que un gran porcentaje, aproximadamente
el 90% según estudios mexicanos, de las placentas con implantación en
el cuello uterino que se diagnostican como Placenta Previa a lo largo del
embarazo, son placentas con implantación normal, esto se debe a la
"migración placentaria" (10, 13).
2.1.3 Clasificación
La Placenta Previa puede ser clasificada en 4 tipos, de acuerdo a la
localización de la placenta, en relación al orificio cervical (10).
- 22 -
Según lo descrito anteriormente la implantación de la placenta puede
cubrir totalmente al orificio cervical interno lo que da la conocida como
placenta previa total, que trae consigo el mayor riesgo, también puede
cubrirla parcialmente, denominándose como placenta previa parcial, o
solo llega al margen del orificio interno, lo que se conoce como placenta
previa marginal y también puede ocurrir que se implante en parte baja
del segmento uterino sin llegar al margen del orificio interno,
denominándose placenta de inserción baja (10).
2.1.3.1 Tacto Vaginal
Esta clasificación de Placenta Previa, se basa originalmente en la
palpación digital a través del cérvix, es de difícil uso en la práctica
clínica. La palpación del borde placentario está contraindicada en una
paciente con sospecha de placenta previa, ya que aún hecha con
precaución, y con un personal experimentado, puede aumentar el riego
de hemorragia y llegar hasta un shock. Por lo que se recomienda en
caso de ser necesario realizarse en una unidad hospitalaria, con todo lo
necesario para la actuación de inmediato en caso de una complicación
(5,13).
- 23 -
De acuerdo a la palpación digital ha permitido clasificar la Placenta
Previa en 4 grupos. Fig. 11 (10).
2.1.3.1.1 Grado I
La placenta invade el segmento uterino inferior y se encuentra a
máximo 5 cm del orificio cervical interno, pero no lo alcanza. El grado
I se lo conoce como placenta previa lateral o de inserción baja (10).
2.1.3.1.2 Grado II
Cuando el borde placentario llega justo al borde del orificio cervical
interno pero no la cubre en su totalidad. Se lo denomina Placenta
Previa Marginal. (10)
Se debe tener en cuenta que durante la primera fase del trabajo de
parto, una placenta de inserción baja puede volverse marginal y una
marginal convertirse en parcial.
- 24 -
2.1.3.1.3 Grado III
Cuando la placenta cubre el orificio cervical interno y el cuello se
encuentra cerrado, pero cuando existe dilatación igual o mayor a 3cm,
sólo la cubre parcialmente. Se lo denomina Placenta Previa Parcial (10).
2.1.3.1.4 Grado IV
La placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno aún con
dilatación avanzada, lo que se lo conoce como Placenta Previa Central
Total. (10).
2.1.3.2 Clasificación Ultrasonográfica.
En las últimas décadas con el avance tecnológico y la llegada de
ultrasonidos más potentes han permitido una clasificación ecográfica de
la placenta previa, sin embargo no existe consenso ultrasonográfico que
permita establecer los diferentes tipos de Placenta Previa.
Un estudio realizado en Chile en el 2007, clasificó a la Placenta
Previa en 5 subtipos, bien establecidos y cada uno con un valor
- 25 -
pronóstico, que debería ser aplicada entre el segundo y tercer trimestre.
(10).
Está clasificación se basa en la distancia existente entre el Orificio
Cervical Interno (OCI) y el borde placentario, dicha distancia es
conocida por su siglas (DOP) que significa distancia entre el Orificio
Cervical Interno al Borde Placentario, que es medido en milímetros, por
medio de ultrasonido transvaginal (TV), teniendo en cuenta la
sobreposición, en relación al Orificio Cervical Interno, que puede ser
anterior, posterior o lateral (Tabla 10) (10, 11).
2.1.3.2.1 Placenta Normo Inserta (PNI)
La distancia entre el orificio cervical interno al borde placentario es
mayor a 5cm. Fig.13 (10).
2.1.3.2.2 Placenta de Inserción Baja (PIB)
La distancia existente entre el orificio cervical interno al borde
placentario es entre 2 y 5cm. Fig.14 (10).
- 26 -
2.1.3.2.3 Placenta Previa Marginal (PPM)
La distancia entre el orifico cervical interno al borde placentario está
entre los 0 y 2 cm. Fig. 15 (10.)
2.1.3.2.4 Placenta Previa Oclusiva (PPO)
La distancia entre el orificio cervical interno al borde placentario es
de 0cm. Fig. 16 (10).
2.1.3.2.5 Placenta Previa Oclusiva Total (PPOT)
La distancia existente entre el orificio cervical interno al borde
placentario tiene una sobreposición mayor a 2 cm. Fig. 17 (10).
2.1.3.2.6 Recomendaciones ecográficas.
El artículo chileno recomienda que para adecuada clasificación,
deben cumplirse unos ciertos requisitos:
Visualizar en el mismo plano el Orificio Cervical Externo, el Orificio
Cervical Interno y el canal cervical, teniendo en cuenta la distancia
- 27 -
entre el orifico cervical y el borde placentario no debe ser mayor a
2 cm, en caso contrario se deberá realizar una ampliación de la
imagen lo cual será suficiente para medir.
Si en el plano sagital no se ve el borde placentario, el transductor
de ser angulado en su eje mayor y/o rotando en 90° en cada
dirección, evaluando los 4 cuadrantes en búsqueda de tejido
placentario. Fig. 18 (10).
2.1.4 Etiología
Las causas reales de la placenta previa en cierto modo es aún
desconocida, pero se han postulado diferentes hipótesis que pudieran
explicar la causa de formación de placenta previa y su aumento de
casos en nuestro medio.
Son dos las principales hipótesis aceptadas que pueden explicar la
presentación de placenta previa: (6).
Uterina
Placentaria
- 28 -
2.1.4.1 Uterinas
En las causas uterinas se tiene en cuenta a todas aquellas que
alteran al endometrio y miometrio, modificando la placentación normal
en su nidación (6).
Entre las causas uterinas existentes tenemos tales como:
Antecedentes de cesárea
Legrado uterino
Multiparidad
Edad mayor a 35 años
Intervalo intergenésico corto
Miomas uterinos
Endometritis
Antecedente de Placenta Previa
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2.1.4.2 Placentarias
En esta hipótesis se incluye a todas aquellas patologías que
favorecen el aumento del tamaño del espesor placentario o las que
modifican la superficie de implantación (6).
Entre las principales causas tenemos:
Hipoxia úteroplacentario
Embarazo Gemelar
Eritroblastosis
Feto de sexo masculino
Tabaquismo
Cocaína
2.1.5 Factores Predisponentes
Hoy en día son muchos los factores que pueden ocasionar la
presentación o formación de placenta previa, tales como el cambio de
- 30 -
estilo de vida, la vida profesional, y hábitos adquiridos que han ido
aumentados el número de casos de placenta previa en nuestro medio.
Los factores predisponentes relacionados con esta patología suelen
incluir traumatismos previos del endometrio, del miometrio o de la
vascularización uterina (6, 12, 13).
2.1.5.1 Edad materna avanzada
Los cambios de estilo de vida, así como la vida profesional de hoy,
demuestran un aumento gradual en las últimas décadas de la edad a la
que las mujeres se embarazan.
Existe evidencia en un estudio realizado en México en el que un
embarazo a partir de los 35 años aumenta en 4.7% el riesgo de
presentar placenta previa (12, 13).
Luego de 40 años este riesgo se multiplica en 9 veces en
comparación de una mujer embarazada menor de 20 años. Es decir
- 31 -
que se diagnostica 1 caso de Placenta Previa por cada 105 embarazos
en pacientes añosas (13).
En un estudio realizado en países en vía de desarrollo, cerca del 35%
de mujeres mayores de 35 años se embarazan (3).
2.1.5.2 Multiparidad
La multiparidad es uno de los factores de mayor importancia en
nuestro medio, sobre todo en áreas rurales, debido a que esta influye en
la implantación anormal de la placenta, lo que aumenta notablemente
en un 2.3% la posibilidad de presentar Placenta Previa a partir del
quinto embarazo en relación a una mujer nulípara, disminuyendo al
1.9% en una mujer con menos de 4 embarazos en comparación de una
nulípara (13).
2.1.5.3 Anemia
Debido al sangrado que en ocasiones llega a ser abundante puede
causar anemia en algunos casos grave, lo que lleva a la reducción del
- 32 -
oxigeno útero placentario, esto causa un aumento de la superficie
placentaria, modificando la placentación.
Un estudio realizado a 1805 mujeres embarazadas mayores de 35
años de las cuales 59 pacientes fueron diagnosticadas de Placenta
Previa el 72.9 % tuvo un sangrado de inicio espontaneo, siendo escaso
en un 52.1 % y asintomático en 52.5% (3).
El sangrado en la placenta previa es consecuencia a la formación del
segmento uterino inferior y ocurren entre la semana 27 y 32, pero
aproximadamente el 95% de los sangrados ocurren después de la
semana 28 (3, 13).
2.1.5.4 Periodo intergenésico corto
Existe evidencia de que un nuevo embarazo dentro de los primeros
12 meses después de haber practicado una operación cesárea podría
incrementar el riesgo de placenta previa en una aproximadamente 1.7%
(3).
- 33 -
2.1.5.5 Cesárea Previa
El riesgo de presentar Placenta Previa en mujeres con antecedentes
de cesárea previa es de 0.65% en caso de una cesárea previa, este
aumenta a aproximadamente 1,8% durante el segundo evento
quirúrgico y a 3% en la tercera cesárea, y a partir de la cuarta cesárea
aumenta a más del 10% (10).
Se recomienda que en toda mujer con antecedente de cesárea se
deba tomar una actitud de sospecha para excluir dos problemas como
son la placenta previa y acretismo placentario.
Cabe la posibilidad de que la placenta se inserte en la cicatriz
quirúrgica previa, al implantarse en la cara anterior, a las 20 semanas
de gestación y alcanza el orificio uterino interno por lo que se debe
hacer un seguimiento ecográfico para descartar esta implantación (3).
2.1.5.6 Cirugía uterina
Pacientes con antecedente de intervenciones previas al útero, tanto
endouterinas como son legrados, extirpación de miomas, pólipos y
- 34 -
resección de tabique o de la pared uterina como son las histerotomías y
miomectomía incrementa el riesgo de presentar placenta previa entre 2
a 7 veces (10, 11, 13).
2.1.5.7 Antecedente de placenta previa
Existe evidencia que en mujeres con antecedente de placenta previa,
tiene un riesgo de recidiva muy alto, se multiplica por 5 o 6 en relación
a mujeres sin antecedentes de placenta previa (10, 12, 13).
2.1.5.8 Gestaciones múltiples
Hay evidencia de que el riesgo de placenta previa se multiplica por
dos en embarazos múltiples, presentándose hasta una tasa de
aproximadamente de 3.9 casos por 1000 embarazos (12, 13).
2.1.5.9 Tumores uterinos
La presencia de tumores uterinos dificulta la nidación placentaria,
sobre todo cuando estos se localizan en los dos tercios superiores del
mismo lo que modifica la implantación placentaria (13).
- 35 -
2.1.5.10 Tabaquismo y sustancias psicotrópicas
Los cambios de hábitos durante las últimas décadas, han modificado
el estilo de vida de las pacientes, se sabe hoy en día que el hábito de
fumar produce cambios vasculares, disminuyendo la vascularización a
nivel del endometrio, sobre todo en fondo y cuerpo. (13).
2.1.6 Fisiopatología
Todavía no está claro por qué en algunas placentas se implantan en
la porción inferior del segmento uterino, en vez de hacerlo en el fondo
uterino, una posible causa como ya se menciono anteriormente puede
ser las cicatrices uterinas, que pueden predisponer a la implantación de
la placenta en la parte baja del segmento. Con la progresión del
embarazo, más del 90% de estas placentas bajas identificadas
tempranamente, se alejan del cuello y del segmento uterino al finalizar
el embarazo (6, 11, 14, 16).
El segmento inferior es una región inadecuada para la inserción
placentaria, debido a que esta parte presenta varias características.
- 36 -
2.1.6.1 Endometrio
El endometrio de menor grosor determina una decidua más delgada
y con menor vasculatura, por lo que la placenta tiende a ser más
extendida, aplanada e irregular, con escaso desarrollo de tabiques entre
los cotiledones (6, 11, 16).
2.1.6.2 Musculatura
Tiene menos fibras musculares en relación al segmento superior y
con mayor cantidad de fibras colágenas, lo que lo hace distensible, pero
con menos potencia para colapsar vasos sanguíneos, dificultando la
hemostasia, si hay desprendimiento parcial de la placenta y sobre todo,
durante el alumbramiento.
2.1.6.3 Membranas
Las membranas en el borde placentario son más gruesas y menos
elásticas, existe mayor frecuencia de Ruptura Prematura de Membranas
(6, 16).
- 37 -
2.1.6.4 Cordón
Por la atrofia de cotiledones, secundario al desarrollo insuficiente de
decidua, es frecuente la inserción velamentosa del cordón.
Contracciones uterinas y cambios cervicales, que se producen en el
tercer trimestre, causan separación de la placenta, lo que lleva a
pequeñas cantidades de sangrado. Este sangrado puede estimular
más las contracciones uterinas, que a su vez, estimulan mayor
separación placentaria y sangrado (6, 16).
2.1.7 Presentación Clínica
La Placenta previa es un hallazgo incidental muy común en la
ecografía de control sobre todo las del segundo trimestre.
La Placenta Previa se caracteriza por la presencia de sangrado
indoloro, de color rojo rutilante, episódico, en ausencia de dolor y
actividad uterina. El sangrado vaginal en los primeros episodios suele
ser auto limitado, con eventos de sangrados posteriores de mayor
- 38 -
intensidad. La cantidad de sangrado depende del tipo de placenta previa
(6, 8, 9.)
Se presenta en un 30% antes de la semana 30 de gestación, 30%
entre 30 y 35 semanas, 30% antes del trabajo de parto y 10% aparecen
durante él, sin episodios previos de sangrado (3).
El tacto vaginal puede intensificar el sangrado en 16% de los casos,
lo que puede llevar a shock hipovolémico (11).
En algunas ocasiones se puede manifestar como un dolor abdominal
o desprendimiento prematuro de la placenta, aproximadamente en el
10% de los casos, causando dificultades en el diagnóstico.
El promedio de edad gestacional en el que aparece el primer episodio
de hemorragia es a las 29 semanas de gestación, no se asocia con
mortalidad materna y se resuelve espontáneamente. A veces es
posible escuchar el soplo placentario bajo (6).
- 39 -
Durante el embarazo, la metrorragia procede habitualmente del
desprendimiento de una Placenta Previa no oclusiva, en el parto, de la
Placenta Previa oclusiva, siendo en este caso el primer y único episodio,
siendo de gran intensidad.
En el examen físico, la anemia materna se correlaciona con la
cuantía de la metrorragia. A la palpación, el útero presenta
consistencia normal. Si existe trabajo de parto, la dinámica es normal.
El dolor, es el habitual durante las contracciones (11).
2.1.8 Anatomía Patológica
Anatómicamente se pueden distinguir dos tipos de lesiones como son
las placentarias y las lesiones de la pared del útero (16).
2.1.8.1 Lesiones Placentarias
En las lesiones placentarias se encuentra alterada en su forma y
estructura debido a la inserción previa de la misma. En la zona de
inserción no hay formación de decidua basal debido a que requiere un
- 40 -
endometrio bien constituido para su formación, así mismo la formación
de tabiques deciduales que dividen a la placenta en cotiledones no hay,
por lo que al momento de la expulsión placentaria se puede observar
dos zonas, una lisa sin cotiledones que corresponde la inserción baja y
otra con cotiledones que es la inserción alta (16).
En lo que respecta a la alteración de la forma de placenta se observa
en su mayoría placentas previas ovoides u oblongas debido a que en
unos lugares existe mejor medio para el desarrollo de la placenta que en
otros, dándole un contorno irregular.
2.1.8.2 Lesiones Uterinas
En las lesiones uterinas debido a la inserción placentaria baja, la
zona de gran vascularización esta desplazada, apareciendo una
neoformación vascular en el cuello del útero. Debido a esto, la
placenta invade más de lo normal al útero, dando lugar a varicosidades
que pueden ser muy peligrosas si estas llegan a romper (16).
- 41 -
2.1.9 Incidencia
Según datos publicados en diferentes literaturas la incidencia a nivel
mundial de Placenta Previa oscila alrededor de 2.8 por 1000 embarazos
con un rango de 1.4 a 7 por 1000 embarazos, dependiendo de los
factores predisponentes que ya se mencionaron anteriormente (9, 10).
Es una de las principales causa de hemorragia en el segundo y tercer
trimestre del embarazo, llegando a complicar del 0.3 a 0.5 % de todos
los embarazos. Estudios han informado que causa muerte materna en
3 / 1000 casos, y también que puede predisponer a que la paciente se
complique con un desprendimiento de placenta (1, 11, 13).
2.1.10 Diagnostico de Placenta Previa
2.1.10.1 Diagnostico Clínico
Se debe recordar que desde el punto de vista clínico la paciente
presenta un sangrado transvaginal conocido como " sangrado silente "
que es de magnitud variable, que se presenta durante el segundo
trimestre o inicios del tercero. Dentro de las características del
sangrado se presenta de manera súbita, e indolora incluso en ausencia
- 42 -
de contracciones. Al igual puede haber pacientes con diagnostico de
placenta de previa que cursan sin ningún sangrado hasta antes del
trabajo de parto en donde el diagnostico se lo hizo de manera incidental
durante una ecografía de control, esto puede ocurrir hasta un 10%
donde el sangrado se hace evidente por primera vez al final del
embarazo (6, 8).
La severidad y frecuencia de la hemorragia obstétrica es una de las
principales causas de muerte materna, morbilidad y mortalidad
perinatal.
Las hemorragias severas que son alrededor del 2 a 3%, que
corresponde a perdidas mayores a 800 ml, son secundarias al
desprendimiento prematuro de la placenta y placenta previa (6).
La mayor cantidad de sangre perdida en los accidentes placentarios
son de origen materno, algo de esa pérdida es fetal, particularmente si
la sustancia de la placenta es traumatizada. El sangrado de la vasa
previa es la única causa de hemorragia fetal pura, aunque es rara. Si
- 43 -
se sospecha de sangrado fetal, la presencia de hemoglobina fetal
debería ser confirmada por técnicas como la electroforesis (6).
Este cuadro clínico por lo general mejora y desaparece con el
manejo adecuado, teniendo en cuenta que el sangrado puede ser tan
abundante que requiere la interrupción inmediata del embarazo.
Otro dato clínico de sospecha de placenta previa es la presencia de
sangrado transvaginal después del coito que puede ser de cantidad
moderada. Se debe tener en cuenta que el sangrado puede llegar a
causar una hematuria macroscópica aunque su presentación es rara (6).
2.1.10.2 Tacto Vaginal
El tacto vaginal está contraindicado, la palpación del borde
placentario no debe hacerse de ninguna manera, ya que aun hecha con
cuidado por un explorador experimentado, esta puede aumentar el
riesgo de desprendimiento placentario y hemorragia pudiendo llegar
hasta un shock hipovolémico (5, 6,16).
- 44 -
En caso de ser necesaria el tacto vaginal se debe realizarse en una
sala hospitalaria con todo lo necesario para poder realizar una cesárea
de emergencia así como transfusiones sanguíneas. El tacto vaginal
nos permitirá comprobar el estado del cérvix, el grado de dilatación.
En caso de llegarse a palpar la placenta esta puede sentirse como una
esponja lo que es conocido como el colchón placentario (5, 6,).
La Placenta con inserción marginal se la palpa como un pequeño
reborde, la placenta previa lateral con media luna y la placenta central
ocluye por completo en orificio cervical (5).
2.1.10.3 Ultrasonografía
El método diagnóstico más utilizado hoy en día es la ecografía, que
se ha convertido el mejor instrumento en el diagnostico de esta
patología con una certeza del 95% entre la 20 y 24 semana de
gestación, además del diagnostico, permite la clasificación
ultrasonográfica y a su vez descartar el acretismo placentario (10) .
- 45 -
Además de servir para el diagnostico y clasificación, una ecografía en
el tercer trimestre, específicamente unas 2 o 3 semanas previo al
termino, ayudar a determinar si el embarazo terminara en cesárea o
parto vaginal (tabla 6) (10).
Los exámenes ecográficos son requeridos en todas las mujeres
quienes tienen una placenta extensa o que cubre el orificio cervical
interno. Se recomienda a todas las pacientes sintomáticas a quien se
le sospecha una placenta previa parcial una ecografía en la semana 36.
Al igual en pacientes asintomáticas con sospecha de placenta previa
total, una ecografía transvaginal debe realizarse a las 32 semanas, para
esclarecer el diagnostico.
2.1.10.3.1 Ecografía transvaginal
La ecografía transvaginal es el gold estándar para localizar de forma
exacta la placenta y es segura aun cuando exista sangrado vaginal
activo (10).
- 46 -
La ultrasonografía transvaginal tiene una sensibilidad del 87,5%,
especificidad del 98,8%, valor predictivo positivo de 93,3% y valor
predictivo negativo del 97,6% (14).
Los falsos positivos y negativos que se presentan al realizar una
ecografía transabdominal son corregidos con la ecografía transvaginal.
Se ha realizado estudios prospectivos observacionales en las que han
usado la ecografía transvaginal como tamizaje para el diagnostico de
placenta previa y en ningún caso se presento una complicación
hemorrágica, lo cual confirma su seguridad (6).
Existe evidencia en estudios randomizado en el que compara la
ecografía abdominal con ecografía transvaginal encontrando un buen
perfil de seguridad (6).
2.1.10.3.1.1 Técnica
Para obtener resultados óptimos se debe tener en cuenta la técnica
para la realización de una ecografía transvaginal ideal (10).
- 47 -
Lo primero es la introducción del transductor vaginal en un ángulo
que lo coloca contra la pared anterior del fondo de saco y el labio
anterior del cuello uterino, a una distancia entre 2 y 3cm, la cual es
optima para la visualización del cérvix, algo importante es que el
transductor generalmente no tiene contacto con la placenta (10).
Realizada la ecografía transvaginal se reporta la distancia entre el
borde placentario y el OCI, reportando la distancia en milímetros y la
relación existente entre borde placentario con el Orificio Cervical Interno
(tabla 10). Fig. 19 (11).
Cuando el borde placentario alcanza o rebasa al OCI entre la 18 y las
24 semanas, se debería realizar una nueva evaluación ecográfica en el
tercer trimestre del embarazo (11).
En aquellos casos en los cuales el borde placentario rebasa al OCI en
una distancia mayor de 15 mm, se incrementa la probabilidad de la
presencia de una placenta previa al término de la gestación (11).
- 48 -
Después de las 26 semanas de gestación, de encontrar una distancia
del borde placentario al OCI menor o igual a 20 mm o de rebasarlo,
debe repetirse a intervalos regulares, dependiendo de la edad
gestacional, distancia al OCI y características clínicas, debido a que la
localización de la placenta puede modificarse, proceso conocido como
“migración” placentaria. La placenta tiene una tasa promedio de
migración por semana de 1 mm o más (11).
Un borde placentario que rebasa al OCI en una distancia de 20 mm o
más en el tercer trimestre de la gestación, nos indica un valor predictivo
de la necesidad de realizar una cesárea (tabla 12) (10).
En caso de identificar una placenta previa central total, la medición
de la longitud cervical podría contribuir a predecir la posibilidad de
requerir más adelante una cesárea de urgencia (11).
Si la longitud cervical es igual o menor a 31 mm, el riesgo para
realizar una cesárea de urgencia antes de las 34 semanas es de casi el
50%, con un buen valor predictivo negativo.
- 49 -
En pacientes asintomáticas con placentas previas grados I y II se
debe realizar ecografía transvaginal a las 36 semanas para confirmar el
diagnostico, y en casos de placenta previa grados III y IV, a las 32
semanas (11).
2.1.10.3.1.2 Ventajas
La ecografía transvaginal presenta varias ventajas frente a la
ecografía transabdominal, entre las principales se encuentra (11):
La Ecografía transabdominal requiere vejiga llena, lo que da lugar
a la aproximación de las paredes anterior y posterior del segmento
uterino inferior, lo que puede dar la apariencia de placenta previa.
El transductor vaginal están más cerca, y por lo tanto, se obtiene
imágenes de mayor resolución que por la vía transabdominal.
La cabeza del feto puede ocultar la porción inferior de la placenta
en la ecografía transabdominal, y en la placenta previa posterior
no se puede obtener los resultados deseados.
En pacientes con obesidad al realizar una ecografía transvaginal
no se modifica las imágenes.
- 50 -
2.1.10.3.2 Ecografía Transabdominal
La ecografía transabdominal es el estándar para el diagnostico de
Placenta Previa, a diferencia de la ecografía transvaginal que es el gold
estándar para la localización y clasificación de placenta previa (11).
La ecografía transabdominal tiene una tasa de falsos positivos de
7.3%, y falsos negativos hasta 2% de los casos diagnosticados con
placenta previa, y que pueden requerir ser ratificados por una ecografía
transvaginal (11).
Entre los principales inconvenientes que presenta la ecografía
transabdominal se encuentran la pobre visualización de las placentas de
localización posterior, la cabeza fetal interfiere en la visualización del
segmento uterino inferior, obesidad y la vejiga muy llena o desocupada
pueden interferir con la precisión del diagnostico lo que genera falsos
positivos entre un 25% y 72% en una ecografía en el segundo trimestre
(11).
- 51 -
2.1.10.3.3 Ecografía Doppler Color
La ecografía Doppler se encuentra reservada para mujeres con
placenta previa que tengan un riesgo incrementado de placenta ácreta.
Cuando no es posible, la gestante debe ser manejada como un
acretismo mientras no se demuestre lo contrario (10).
2.1.10.4 Cistoscopia
En la realización de una cistoscopia durante el embarazo, se pueden
encontrar vasos dilatados sobre la pared vesical o incluso excrecencias
en la pared posterior del trígono, en este caso está contraindicada la
toma de biopsia, debido el alto riesgo de hemorragia masiva (16).
2.1.10.5 Especuloscopia
Al igual que el tacto vaginal está contraindicada, y en caso de ser
necesaria se lo debe realizar en una unidad hospitalaria con todo lo
disponible para una cesárea de emergencia, el fin de la especuloscopia
es descartar que el sangrado provenga del cuello como él caso de la
cervicitis, erosiones, varices, traumas etc. (16).
- 52 -
2.1.10.6 Resonancia magnética
La resonancia magnética está destinada en aquellos casos donde las
imágenes obtenidas en las ecografías no han sido satisfactorias o hay
una placenta previa posterior con sospecha de acretismo (6, 16).
La ventaja que presenta la resonancia magnética es que se puede
realizar sin la necesidad de vejiga llena (6, 16).
2.1.10.6.1 Desventajas
Las desventajas que presenta la resonancia magnética para el
diagnóstico de placenta previa son:
Examen relativamente largo que por lo general puede durar entre
30 y 60 minutos.
La Resonancia Magnética es más costosa que una ecografía.
- 53 -
2.1.10.7 Otros
2.1.10.7.1 Cistografía
Consiste en inyectar un medio opaco en la vejiga, tras lo cual se
mide la distancia entre la sombra de la vejiga y la presentación, cuando
esta es mayor a 1.5cm se puede dar un diagnostico de placenta previa
(16).
2.1.10.7.2 Placentografía
Es de gran valor después de las 34 semanas de gestación que
consiste en la detección de una sombra definida de la placenta en el
segmento uterino superior, el cual descarta la placenta previa, esto se lo
hace mediante la técnica de placentografía directa de partes blandas (16).
2.1.11 Diagnósticos Diferenciales
La placenta previa puede confundirse con un sin número de
patologías debido a lo que anteriormente se describió en la clínica, como
son las características del sangrado vaginal que guarda relación con las
- 54 -
contracciones uterinas, lo que puede confundir al momento del
diagnostico, por lo que su diagnostico es netamente ecográfico o
métodos similares (11).
Entre las principales patologías de las cuales se debe diferenciar, se
encuentran:
Ruptura del seno marginal
Ruptura uterina
Cáncer de cérvix
Pólipos y discrasias sanguíneas
Desprendimiento prematuro de placenta normoincerta
Vasa previa
2.1.12 Criterios De Severidad
Se han propuesto una serie de criterios que permite determinar la
severidad de la placenta previa, indicando la necesidad de ingreso y
manejo a nivel hospitalario (11). Los principales criterios son:
Sangrado vaginal abundante
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Actividad uterina asociada
Hemograma con descenso progresivo de niveles de Hb y Hcto
Inestabilidad hemodinámica
Alteración de pruebas de bienestar fetal
2.1.13 Tratamiento
2.1.13.1 Manejo General
El tratamiento de las pacientes con diagnostico de Placenta Previa,
va a depender de 4 factores:
Presentación Clínica (6)
Edad Gestacional (6)
Intensidad del Sangrado Vaginal (6)
Grado de Placenta Previa (6)
Aunque muchos centros de salud prefieren hospitalizar a la paciente,
para el manejo inicial, que va a comprender principalmente de reposo,
con valoración continua de signos vitales, tanto de la madre, como del
- 56 -
feto y una vez estabilizada la madre, iniciar un tratamiento ambulatorio
(6, 11).
También se debe valorar la actividad uterina, dolor y sangrado
vaginal, y realizar constantemente pruebas de valoración hemática,
tratando de mantener a la paciente en valores normales. Sin embargo
independientemente de los resultados de los exámenes de laboratorio,
siempre se recomienda reservar por lo menos 2 unidades de glóbulos
rojos, ya que muchas veces aunque la hemorragia al iniciar se presenta
en mínima cantidad y de manera auto limitada, al evolucionar el cuadro,
o el mal manejo que puede recibir la paciente con Placenta Previa puede
aumentar de intensidad del sangrado, llegando al punto de causar un
shock hipovolémico y de ahí la necesidad de transfusiones sanguíneas y
de todos los elementos necesarios para la corrección de tal
complicaciones (6).
Los diferentes tratamientos que se utilizan en pacientes con Placenta
Previa ya sea de forma ambulatoria o intrahospitalaria tienen como
objetivo (6):
Asegurar el bienestar materno (6)
Asegurar el bienestar fetal (6)
- 57 -
Evitar complicaciones (6)
Es importante también informar a la paciente sobre los riesgos que
puede presentar durante su embarazo, incluyendo aspectos como el
parto prematuro y hemorragia obstétrica, que puede llevar a la
necesidad de realizar una cirugía de emergencia, como una
histerectomía, a fin de salvar la vida de la paciente y del feto (12).
Para tratar la placenta previa, que presente síntomas de sangrado
vaginal, necesariamente tenemos que hospitalizar a la paciente, para
determinar la gravedad de su cuadro, investigando más detalladamente
los antecedentes de la paciente, y realizando exámenes
complementarios que nos ayuden evaluar el estado general de la
misma (12).
Aunque también es muy necesario evaluar el estado general del feto,
en caso de que exista la posibilidad de que el tratamiento, sea terminar
con el embarazo, siempre y cuando se analice el cuadro y se determine
que es más beneficioso, tanto para la madre, como para el feto.
- 58 -
Para determinar el tipo de tratamiento, debemos valorar el estado
hemodinámico de la paciente, así como valorar las pérdidas sanguíneas,
por lo que muchos autores han dividido a la hemorragia en tres tipos (6):
2.1.13.1.1 Hemorragia leve
Se considera al sangrado escaso, en donde no existe repercusión
hemodinámica. Se sigue una conducta expectante en gestantes de
menos de 36 semanas, de al menos 72 horas, si luego de este tiempo,
la paciente no presenta sangrado, se puede recomendar un tratamiento
ambulatorio, siempre y cuando la paciente se encuentre cerca del centro
hospitalario y cuente con la ayuda necesaria, para acudir
inmediatamente al hospital (6).
2.1.13.1.2 Hemorragia moderada
En este caso la paciente ha perdido entre el 15 – 30 % de su
volemia, puede presentar síntomas de hipotensión supina. El
tratamiento a seguir dependerá de la edad gestacional y de la madurez
pulmonar fetal. En este caso es conveniente hospitalizar a la paciente
para llevar un control estricto de su cuadro(6).
- 59 -
2.1.13.1.2.1 Embarazo mayor a 36 semanas
En este caso lo más recomendable es la interrupción del embarazo,
mediante cesárea (6, 11, 12).
2.1.13.1.2.2 Embarazo menor a 36 semanas
Se requiere hospitalizar a la paciente, para realizar un seguimiento
estricto. En caso de presentar actividad uterina, se utilizará tocólisis
con beta adrenérgicos. En embarazos de menos de 34 semanas está
indicada la madurez pulmonar con corticoides como la betametasona 12
mg IM c/24 horas, dos dosis (6, 11).
Entre las 34 a 36 semanas es recomendable realizar amniocentesis
para verificar la madurez pulmonar fetal (6).
2.1.13.1.3 Hemorragia severa
Cuando la paciente ha perdido un 30 % o más de su volemia, puede
presentar síntomas de hipotensión o shock hipovolémico. El
tratamiento indicado es la interrupción inmediata del embarazo,
- 60 -
mediante cesárea, independientemente de la edad gestacional,
condición fetal y tipo de placenta. Se debe estabilizar a la paciente,
reponiendo líquidos y casi siempre va a ser necesaria la transfusión
sanguínea (6).
Según las normas del ministerio de salud del Ecuador se recomienda
la canalización de una o dos vías de gran calibre, administración de 3
litros de líquidos en una hora, oxigeno 4 litros por minuto, y la
colocación de sonda vesical (9).
2.1.13.2 Tratamiento Ambulatorio
Llamado también expectante, es recomendado en pacientes que se
encuentren hemodinámica estable, que cuenten con el apoyo de alguna
persona, a tiempo completo, a fin de que si se presentará alguna
complicación, pueda ayudarla inmediatamente, también es necesario
que se encuentre cerca del centro hospitalario en el que va a ser
atendida y que cuente con los medios necesarios para acudir lo más
pronto, a recibir atención médica (9).
- 61 -
Cuando se opta por este tipo de manejo, la paciente debe ser muy
bien informada de los riesgos que puede presentar durante el embarazo,
y seguir sobre todo las recomendaciones que le fueron dadas durante el
diagnostico por parte del médico, como (12):
1. Evitar relaciones sexuales. (12)
2. Suspender viajes largos y traslados en automóvil. (12)
3. Evitar los exámenes pélvicos. (12)
4. Evitar la constipación, con una dieta adecuada o en caso necesario
utilizar ablandadores de heces. (12)
5. Control clínico y ecográfico seriado. (12)
6. Tomar suplementos de hierro. (12)
7. Indicaciones e instrucciones sobre síntomas de alarma, que son la
presencia de un nuevo sangrado, presencia de contracciones
uterinas o cumplir las 37 semanas. (12)
Pueden recibir tratamiento ambulatorio, las pacientes diagnosticadas
de placenta previa, que curse de manera asintomática, o como
mencionamos anteriormente cuando la madre presente hemorragia leve,
y que luego de observación hospitalaria, se determine que está
hemodinámica estable (6).
- 62 -
Es también importante determinar el nivel socio-económico y
académico de la paciente, porque de eso dependerá el cumplimiento
adecuado de las recomendaciones que envíe el médico.
2.1.13.3 Tratamiento Hospitalario
Se recomienda el manejo hospitalario en pacientes que presentan
hemorragia vaginal de cualquier tipo, que mediante ecografía se
determine que el borde placentario inferior, rebasa el orificio cervical
interno o ante la sospecha de acretismo placentario (6).
Se debe realizar una evaluación completa de los factores etiológicos,
que pueden favorecer la presencia de sangrado transvaginal, como
puede ser: infecciones cervicales, infecciones urinarias o vaginales,
sobredistensión uterina, etc. (6).
Es importante realizar exámenes que incluyan hemograma, tiempos
de coagulación, tipificación sanguínea, examen de orina, urocultivo,
cultivo de secreción vaginal, VDRL, a fin de determinaran el origen
causal del sangrado (6).
- 63 -
Sin embargo se debe tener en cuenta que la hospitalización
prolongada, se asocia con un mayor riesgo de tromboembolismo, por lo
que se debe realizar ejercicios de movilización de piernas y utilizar
medias antiembólicas (12).
La anticoagulación profiláctica en pacientes con placenta previa,
debe ser muy evaluada y de forma individual, tomando en cuenta los
factores de riesgo de tromboembolismo, ya que si la paciente presenta
un gran riesgo de hemorragia, puede ser más perjudicial, que
beneficioso (12).
La decisión de realizar una intervención quirúrgica, para culminar el
embarazo, dependerá de la severidad del sangrado, en caso de que sea
masivo, se realizará una cesárea inmediatamente, pero antes debemos
reponer fluidos, para lograr la estabilización de la paciente,
independientemente del tiempo de gestación.
En caso de que la paciente presente hemorragia transvaginal, de
cualquier intensidad, se observara y en caso de ser necesario se
- 64 -
hospitalizará a la paciente y se seguirá ciertas recomendaciones, con el
objetivo de estabilizarla y mantener el bienestar fetal (11).
1. Mantener a la paciente en reposo absoluto (11).
2. Colocación de vías periféricas para reponer líquidos, en caso de
que el sangrado sea profuso se utilizará Lactato de Ringer,
solución de Hartman o Haemacel (6, 11).
3. Vigilancia permanente de signos vitales, en pacientes con
compromiso hemodinámico es importante realizar un control
estricto de presión arterial, así como también valorar los líquidos
administrados y eliminados, por eso es conveniente colocar una
sonda vesical (11).
4. Vigilar la existencia de perdidas transvaginales, valorando su
intensidad (6).
5. Realizar ultrasonido de control cada 2 semanas o en caso de
presentar sangrado realizarlo más seguido (6).
6. Corticoterapia, buscando la madurez pulmonar, en caso de que
embarazo sea menor a 34 semanas de gestación, utilizando
betametasona 12 mg IM c/24 horas, dos dosis (6, 11).
- 65 -
7. Tocólisis en caso de presentar dinámica uterina, podemos utilizar
nifedipino 20mg dosis de inicio, luego 10mg cada 20 min por 1
hora y luego 10 o 20mg cada 8horas (6, 12).
8. Tipificación sanguínea y pruebas cruzadas actualizadas (11).
9. Mantener a la paciente con hemoglobina por encima de 11 mg/dl
realizando controles cada 7 días en caso necesario (11).
10. Valorar el bienestar fetal mediante perfil biofísico,
ultrasonido y prueba sin estrés (3).
Se sugiere, que a las pacientes Rh negativas que no han sido
inmunizadas, y que tengan diagnóstico de placenta previa, se administre
150 gr de gamaglobulina anti – D en la semana 28 ó 32 de la gestación,
ya que al existir sangrado y la sangre de la madre se mezcle con la del
feto, puede darse una reacción antígeno – anticuerpo (12).
En pacientes que presenten pérdidas sanguíneas importantes y
persistentes, que ponga en riesgo su vida, se debe tomar la decisión de
interrumpir el embarazo a la brevedad posible (6).
Tener informado y discutido con la paciente y su pareja la posibilidad
de realizar una histerectomía, en caso de no poder controlar el
- 66 -
sangrado, con el fin de lograr el consentimiento informado para realizar
dicho procedimiento quirúrgico (12).
Ante el riesgo de hemorragia y posible histerectomía, en pacientes
en los que se sospeche o se confirme placenta ácreta, se debe tener un
quirófano listo, con paquetes de sangre y el instrumental de
histerectomía, previo al inicio de la cirugía (12).
En caso de que el tratamiento necesario, sea interrumpir el
embarazo debemos planear el tipo de parto que se pueda realizar,
dependiendo de la distancia que exista entre el borde inferior de la
placenta y el orificio cervical interno (8).
Mientras esté sea mayor a 20 mm podemos realizar un parto
vaginal, con gran posibilidad de éxito (8, 12).
Cuando esta distancia se encuentra entre 20 mm – 0 mm, se debe
tomar como mejor resolución la cesárea, aunque todavía existe la
posibilidad de realizar un parto vaginal, siempre que las condiciones de
la paciente sean las más aptas (8, 12).
- 67 -
Si el borde placentario rebasa el orificio cervical interno y la paciente
tiene más de 35 semanas de gestación, lo más recomendable, es la
culminación del embarazo, mediante el método quirúrgico, que sería la
cesárea (8, 12).
En conclusión, para determinar la necesidad de realizar o no, una
intervención quirúrgica, además del tipo de sangrado que presente,
dependemos de la localización de la placenta, en donde debemos tener
en cuenta la distancia que presenta está, del orificio cervical interno (8).
2.1.13.3.1 Parto Vaginal
Un parto vaginal se recomienda en pacientes diagnosticadas de
placenta previa, que cursen asintomáticas, que tengan sangrado leve,
que mediante ecografía se determine que la placenta no está
bloqueando el cuello uterino y también es importante la presentación
fetal, que indudablemente debe ser cefálica (6).
Como anteriormente se menciono, si la distancia existente entre
el borde inferior de la placenta al orificio cervical interno, es mayor a 20
mm, se puede realizar un parto vaginal, si se encuentra entre 0 – 20
- 68 -
mm, se recomienda la cesárea, aunque dependiendo de las condiciones
de la paciente, puede ser posible el parto por vía vaginal (8).
2.1.13.3.2 Cesárea
En caso de requerir tratamiento quirúrgico, el método más elegido
en el manejo de placenta previa es la cesárea tipo segmentaria, que es
utilizada hasta en ¾ partes del total de las pacientes, aun cuando no
presentan acretismo placentario. En la actualidad es más utilizada la
incisión tipo Fanesttiel, es decir la incisión horizontal, aunque en casos
de prematurez, es utilizada la incisión vertical, ya que el segmento
inferior, en donde se realiza el corte, mide solamente 1 cm de largo a
las 28 semanas y 4 cm a las 34 semanas. También se aconseja este
tipo de incisión en los casos en donde el producto se encuentra en
situación transversa con dorso inferior (12).
En caso de que exista sospecha de acretismo placentario, se debe
realizar la incisión uterina lo más lejos posible de la placenta y que al
mismo tiempo permita la fácil extracción del feto. Esto nos permite
tomar la decisión de realizar una histerectomía o mantener un
tratamiento conservador, ya que una incisión directa sobre la placenta
- 69 -
puede producir un mayor sangrado, llevándonos a una mayor
probabilidad de realizar la extracción del útero (12).
En muchos centros hospitalarios se realiza un ultrasonido, antes del
procedimiento quirúrgico, para determinar la localización placentaria y
planear con precisión el sitio de la incisión, de esta manera se logra
disminuir la morbilidad materna (12).
En caso de que durante la cirugía, la placenta no se separe
completamente a pesar de tomar las medidas necesarias, se debe evitar
su desprendimiento y cerrar el útero, para realizar una posterior
histerectomía, esto a fin de evitar una hemorragia abundante que pueda
llevar a mayores complicaciones de la paciente o emplear medicación
para lograr se posterior expulsión o reabsorción (12).
Si la placenta se separa, de manera normal, se realiza el
alumbramiento y en caso de que exista hemorragia, se debe manejar de
forma usual, como si se presentará en una hemorragia en una cesárea
que al inicio no presentó complicaciones (12).
- 70 -
Cuando la placenta se separe parcialmente, es recomendable retirar
solamente la porción desprendida y en caso de que se presente
hemorragia, manejar a la paciente como en las cesáreas tradicionales.
Los restos placentarios que quedan dentro del útero de la paciente serán
tratados de una manera conservadora, es decir emplear medicación
para expulsarla o realizar posteriormente un legrado, pero siempre
administrando, antibióticos, para evitar las infecciones y en caso de que
no se pueda controlar la hemorragia, se realizará una histerectomía.
Autores como Golan y Cols indican el empleo de oxitócica inyectada
directamente en el cordón umbilical posterior al alumbramiento del feto
y esperamos su alumbramiento (12).
Cuando el sangrado persista a pesar de la histerectomía radical, se
recomienda realizar ligadura de las arterias hipogástricas, en caso de
que no se haya realizado (12).
2.1.13.4 Complicaciones Maternas
- 71 -
Las complicaciones que se pueden presentar en pacientes que
presentan placenta previa, pueden ser varias, como detallaremos a
continuación.
2.2.13.4.1 Hemorragia
Se produce por la débil contractilidad del segmento uterino inferior,
al remover la placenta y que si no se controla oportunamente puede
llevarnos a un shock hipovolémico (11).
2.2.13.4.2 Síndrome de Seehan
Infarto de la glándula hipofisaria, secundario a una hemorragia
postparto, lo que produce una disminución en los niveles de la hormona
estimuladora de la tiroides (11).
2.2.13.4.3 Atonía uterina
Se produce cuando el útero no se contrae después del alumbramiento,
haciendo que los vasos en la zona placentaria permanezcan abierto, lo
que produce una hemorragia severa (6).
- 72 -
2.2.13.4.4 Acretismo placentario
La complicación que se presenta más frecuentemente en mujeres
con cesáreas previas, corresponde a una invasión trofoblástica del
miometrio. Puede ser de dos tipos íncreta, si invade miometrio sin
llegar a la serosa o pércreta si lo invade y lo sobrepasa (11).
2.2.13.4.5 Tromboembolismo
Aumenta incidencia mientras la paciente esté un mayor tiempo
hospitalizada. Por lo que se recomienda ejercicios que no requieran de
mucho esfuerzo, así como también el uso de medias antiembólicas (8).
Varias de estas complicaciones pueden llevarnos a realizar una
histerectomía, para poder salvar la vida de la paciente. Lo que implica
un golpe emocional ya que muchas de las pacientes son jóvenes, y es su
primer hijo, aunque como se menciono en los factores predisponentes
que se presenta en pacientes añosas, y la mayoría de pacientes ya han
logrado concebir en veces anteriores y no representa un gran problema
la idea de realizar una histerectomía (12).
- 73 -
2.1.13.5 Complicaciones Fetales
Así como se presentan complicaciones en la madre, también
podemos encontrar complicaciones en el feto, como las siguientes:
2.1.13.5.1 Distocias
Lo que puede inducir a un parto difícil (6).
2.1.13.5.2 Prematurez
En muchos casos el tratamiento necesario implica la culminación del
embarazo, antes de que el feto se encuentre apto para la vida exterior
(8).
2.1.13.5.3 Hemorragia fetal
2.1.13.5.4 Sufrimiento fetal
2.1.13.5.5 Trauma obstétrico
Para evitar las complicaciones que presenta la paciente se
recomienda:
- 74 -
1. Interrumpir el embarazo antes de las 37 semanas de gestación o
cuando se compruebe la madurez fetal (6, 11).
2. Mantener a la paciente en reposo hasta el momento del parto.
3. Inducir la maduración pulmonar lo más pronto que sea posible.
4. Realizar un seguimiento ecográfico, en busca de retardo de
crecimiento intrauterino y signos de placenta ácreta (6, 11).
2.1.13.6 Pronóstico
El pronóstico de las pacientes con placenta previa dependerá del
correcto manejo del cuadro, durante el embarazo y la forma en cómo se
llegue a la finalización del mismo.
Por lo general la madre que presente placenta previa, tiene un buen
pronóstico, si acude a un lugar especializado y cumple con todas las
recomendaciones que le da su médico. Sin embargo como antes
mencionamos depende mucho de la situación socio-económica y nivel
educativo de la paciente, ya que varios estudios han determinado, que
existen mayores complicaciones en pacientes, de bajo nivel
- 75 -
socioeconómico, siendo en nuestro país específicamente mayor en zonas
rurales.
El pronóstico perinatal, no es tan bueno, ya que el producto se
encuentra sometido a muchos riesgos, no solo a las repercusiones de la
hemorragia que presenta la madre, sino también se encuentra expuesto
a la necesidad de realizar una cesárea, cuando todavía no alcanza su
madurez fetal, lo que aumenta el riesgo de mortalidad (15).
- 76 -
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
3.1 Tipo de Investigación
Debido a las características que presenta este trabajo, se podría
decir que se trata de una investigación tipo descriptiva y explicativa.
Descriptiva, ya que se trata de dar a conocer de una mejor manera esta
patología y mediante nuestro estudio, describir su incidencia y manejo
en el “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”.
Y explicativa porque tratamos de demostrar los diversos tipos de
manejo, y analizar cual da mejor resultado en cada una de las
pacientes, ya que todas presentan diversa sintomatología y no todas
requieren el mismo manejo.
3.2 Criterios de Inclusión
Pacientes que acudan a la Consulta de Ginecología del “Hospital
Teodoro Maldonado Carbo”, entre el periodo de junio del 2012 a junio
del 2013.
- 77 -
Pacientes que acudan a la consulta del “Hospital Teodoro Maldonado
Carbo”, que tengan más de 30 años de edad.
3.3 Criterios de Exclusión
Pacientes que acudan a la Consulta de Ginecología del “Hospital
Teodoro Maldonado Carbo”, y sean menores de 30 años.
3.4 Población y Muestra
Nuestra población se basa en pacientes que acudan a la Consulta
Ginecológica del “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”, entre junio del
2012 a junio del 2013 y que sean diagnosticadas de placenta previa,
siendo un total de 71 pacientes, en las que se diagnostica esta
enfermedad a cualquier semana de gestación, y ya sea de manera
incidental o por presentar sintomatología como hemorragias.
Sin embargo de toda nuestra población, solamente 48 pacientes
cumple con nuestro criterio de inclusión, que sería ser mayor de 30
años.
- 78 -
3.5 Técnicas para la recolección de información.
Esta investigación se realizó en base al análisis de las historias
clínicas de las pacientes que acudieron a la Consulta Ginecológica en el
“Hospital Teodoro Maldonado Carbo”.
- 79 -
CAPITULO IV
ANÁLISIS Y PRESENTACION DE RESULTADOS
4.1.1 Incidencia de Placenta Previa
Tabla Nº1
INCIDENCIA DE PLACENTA PREVIA
JUNIO 2012 – JUNIO2013
# DE CASOS %
PLACENTA PREVIA 71 100%
Fuente: “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”
Responsable: Fernando Pesantez
Gráfico Nº1
100%
PLACENTA PREVIA
PACIENTES … A
- 80 -
Gráfico 1. A) Total de pacientes con diagnóstico de Placenta Previa
durante el periodo de junio del 2012 a Junio del 2013 en el “Hospital
Teodoro Maldonado Carbo”, por el servicio de Consulta Externa y
Emergencia fue de 71 casos.
Fuente: “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”
Responsable: Fernando Pesantez
4.1.2 Pacientes Mayores de 30 Años
Tabla Nº2
NÚMERO DE PACIENTES MAYORES DE 30 AÑOS
Edad de paciente # DE CASOS %
Mayores de 30 años
Menores de 30 años
48
23
68%
32%
Fuente: “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”
Responsable: Fernando Pesantez
- 81 -
Gráfico Nº2
Gráfico 2. A) De los 71 casos con diagnostico de Placenta Previa,
entre los meses de Junio del 2012 a Junio del 2013, 23 mujeres fueron
menores de 30 años lo que corresponde el 32% de los casos. B) De los
71 casos, 48 pacientes mayores de 30 años, fueron diagnosticadas de
Placenta Previa, correspondiendo al 68%, el cual se convierte en el
universo de este trabajo investigativo.
Fuente: “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”
Responsable: Fernando Pesantez
0
20
40
60
< 30 AÑOS > 30 AÑOS
23 48
TOTAL: 71 PACIENTES
RANGO DE EDADES
NÚ
MER
O D
E P
AC
IEN
TES
MA
YO
RES
DE
30
AÑ
OS A
B
- 82 -
4.1.3 Factores Predisponentes
Tabla Nº3
PORCENTAJE DE FACTORES
PREDISPONENTES
# DE CASOS %
EDAD MATERNA AVANZADA 48 48%
CESÁREA PREVIA 9 11%
MULTIPARIDAD 7 9%
CIRUGÍA UTERINA 4 5%
ANEMIA 4 5%
PERIODO INTERGENESICO CORTO 3 4%
ANTECEDENTE DE PLACENTA PREVIA 3 4%
TABAQUISMO Y SUSTANCIAS
PSICOTRÓPICAS
2
2%
TUMORES UTERINOS 1 1%
GESTACIÓN MULTIPLE 0 0%
- 83 -
Fuente: “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”.
Responsable: Fernando Pesantez
Gráfico Nº3
Gráfico Nº3. En la tabla y figura Nº 3, se observa que 48
pacientes son mayores de 30 años corresponde al 59% de los casos, 9
pacientes con antecedentes de cesárea corresponde al 11%, 7 pacientes
eran madres en múltiples ocasiones, correspondiendo al 9%, 4
pacientes presentaban antecedentes de cirugía uterina y anemia
correspondiendo el 5%.
59% 9%
5%
4%
11%
5% 4%
0%
1% 2%
PORCENTAJE DE FACTORES PREDISPONENTES
Edad materna avanzada
Multiparidad
Anemia
Periodo intergenesico corto
Cesárea Previa
Cirugía uterina
Antecedente de placenta previa
Gestaciones múltiples
Tumores uterinos
Tabaquismo y sustancias psicotrópicas
TOTAL: 71 PACIENTES
- 84 -
Tres pacientes presentaban antecedentes de placenta previa lo que
corresponde un porcentaje del 4%, dos pacientes aceptaron
antecedentes de tabaquismo lo que indica un 2%, y en este estudio no
hubo pacientes con embarazos gemelares.
Fuente: “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”.
Responsable: Fernando Pesantez
4.1.4 Diagnóstico
4.1.4.1 Método diagnóstico de Placenta Previa
Tabla Nº4
MÉTODO DIAGNÓSTICO
# DE CASOS %
ECO TRANSVAGINAL 14 70%
ECO TRANSABDOMINAL 34 30%
OTROS 0 0%
- 85 -
Fuente: “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”.
Responsable: Fernando Pesantez
Gráfico Nº4
Grafico Nº 4. A) 34 pacientes fueron diagnosticadas mediante
ecografía transabdominal. B) 14 pacientes mediante ecografía
transvaginal. C) No se utilizó otros métodos para el diagnóstico de
placenta previa.
Fuente: “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”.
Responsable: Fernando Pesantez
0 5 10 15 20 25 30 35
ECO ABDOMINAL
ECO TRANSVAGINAL
OTROS
ECO ABDOMINAL ECO TRANSVAGINAL OTROS
PACIENTES 34 14 0
MÉTODO DIAGNÓSTICO
A
B
C
- 86 -
4.1.4.2 Diagnóstico por Trimestres
Tabla Nº5
CASOS POR TRIMESTRE
CASOS DIAGNOSTICADOS %
PRIMER TRIMESTRE 0 0%
SEGUNDO TRIMESTRE 37 77%
TERCER TRIMESTRE 11 33%
Fuente: “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”
Responsable: Fernando Pesantez
- 87 -
Gráfico Nº 5
Grafico Nº 5. A) En el tercer trimestre 11 casos fueron
diagnosticados con PP, de un total de 48 embarazadas, corresponde al
33%. B) En el segundo trimestre se diagnostico 37 casos
correspondiendo al 77%. C) En el primer trimestre no se diagnostico
ningún caso.
Fuente: “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”
Responsable: Fernando Pesantez
0 10 20 30 40
PRIMER TRIMESTRE
SEGUNDO TRIMESTRE
TERCER TRIMESTRE
PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE
TERCER TRIMESTRE
CANTIDAD 0 37 11
TOTAL: 48 PACIENTES A
B
C
- 88 -
4.1.4.2.1 Placenta Previa en el Segundo Trimestre
Tabla Nº 6
SEGUNDO TRIMESTRE
NUMERO DE CASOS
13 – 16 SEMANAS 6
17 – 21 SEMANAS
22 – 26 SEMANS
19
12
Responsable: Fernando Pesantez.
Fuente: “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”.
- 89 -
Gráfico Nº 6
Gráfico Nº 6. A) Entre la semana 13 a 16 se diagnosticaron 6
casos de placenta previa. B) Entre las semana 17 a 21 fueron
diagnosticados 19 pacientes. C) Entre la semana 22 a 26 fueron
diagnosticados 12 casos. Por lo tanto la mayor cantidad de pacientes
con Placentas Previas diagnosticadas en el Hospital Teodoro Maldonado
Carbo se dieron en el segundo trimestre con un total de 37 casos.
Responsable: Fernando Pesantez.
Fuente: “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
13 - 16
SEMANAS
17 - 21
SEMANAS
22 - 26
SEMANAS
CASOS
DIAGNOSTICADOS 6 19 12
SEG
UN
DO
TR
IMES
TRE
TOTAL: 37 PACIENTES
A
B
C
- 90 -
4.1.5 Sintomatología
Tabla Nº 7
SINTOMATOLOGÍA
# DE CASOS PORCENTAJE
SANGRADO VAGINAL 17 35%
ASINTOMATICA 31 65%
Responsable: Fernando Pesantez.
Fuente: “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”.
- 91 -
Gráfico Nº 7
Gráfico Nº 7. A) 65% de pacientes con diagnóstico de placenta
previa no presento sintomatología, se detecto en ecografías de control.
B) 35 % de pacientes con Placenta Previa, presento sangrado de
diferente intensidad al momento del diagnóstico.
Responsable: Fernando Pesantez.
Fuente: “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”.
SANGRADO 35%
ASINTOMATICA 65%
SINTOMATOLOGÍA
TOTAL: 48 PACIENTES
A
B
- 92 -
4.1.6 Tratamiento
4.1.6.1 Tipo de Tratamiento
Tabla Nº 8
TIPO DE TRATAMIENTO
# DE PACIENTES %
AMBULATORIO 37 77%
HOSPITALARIO 11 23%
Responsable: Fernando Pesantez.
Fuente: “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”.
- 93 -
Gráfico Nº 8
Gráfico Nº 8. A) 11 pacientes fueron ingresados al Hospital
Teodoro Maldonado Carbo por complicaciones de la Placenta Previa. B)
37 pacientes con diagnóstico de Placenta Previa fueron tratados de
manera ambulatoria.
Responsable: Fernando Pesantez.
Fuente: “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”.
0 10 20 30 40
AMBULATORIA
HOSPITALARIA
AMBULATORIA HOSPITALARIA PACIENTES 37 11
TIPO DE TRATAMIENTO A
B
- 94 -
4.1.7 Tipo de Parto
Tabla Nº 9
TIPO DE PARTO
# DE CASOS %
PARTO VAGINAL 24 50%
CESÁREA 11 23%
EN EMBARAZO 13 27%
Responsable: Fernando Pesantez.
Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo
- 95 -
Gráfico Nº 9
Gráfico Nº 9. A) 50% de las pacientes terminaron su embarazo
con parto vaginal. B) 23% de las pacientes terminaron en cesárea su
embarazo. C) 27% de los casos al momento de la culminación del
trabajo investigativo continúan su embarazo.
Responsable: Fernando Pesantez.
Fuente: “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”.
50%
23%
27% PARTO VAGINAL (24)
CESAREA (11)
EMBARAZO (13)
TOTAL: 48 PACIENTES
A B
C
TIPO DE PARTO
- 96 -
CONCLUSIONES
La placenta previa está causada por todas las patologías que
modifican el útero o la placenta, lo que altera la implantación normal de
la misma, y que al realizar una ecografía, la placenta puede tener 4
localizaciones, en relación al orificio cervical interno, siendo la de peor
pronóstico la placenta previa total, también puede cubrirla en parte
denominándose placenta previa parcial, o si llega al borde del orificio
cervical interno se denomina placenta previa marginal, y por ultimo
como su nombre lo dice puede ser una placenta de inserción baja.
Entre los factores predisponentes de placenta previa en el “Hospital
Teodoro Maldonado Carbo”, se encuentran una edad materna por
encima de los 30 años, antecedentes de cirugías uterinas y placenta
previa, multiparidad, periodos cortos entre los embarazos, tabaquismo y
tumores uterinos.
En lo que respecta a la incidencia en un periodo de 12 meses, fueron
diagnosticados 71 casos de placenta previa de los cuales 48 pacientes
tenían una edad mayor a los 30 años.
- 97 -
La ecografía transabdominal fue el método más utilizado a la hora
del diagnóstico, con un total de 34 casos, seguido de la ecografía
transvaginal con 14 casos. En lo que respecta a los demás métodos
diagnósticos, no fueron solicitados.
Del total de pacientes diagnosticadas con placenta previa mayores
de 30 años, 37 mujeres fueron tratadas de manera ambulatoria a lo
largo de su embarazo, con medidas generales y signos de alarma,
siendo suficiente este manejo en casos leves, algo importante es la
colaboración de la paciente y sus familiares, a diferencia de 11 pacientes
que requirieron atención hospitalaria debido a complicaciones como
sangrados de intensidad moderada, en donde los embarazos mayores
de 36 semanas, se realiza una cesárea de emergencia, y en embarazos
menores de 36 semanas, se procede a verificar la maduración pulmonar
o si se requiere se administrará tocolíticos y se procede a realizar la
maduración pulmonar.
- 98 -
RECOMENDACIONES
Educar a la población materna sobre los riegos que conlleva las
hemorragias obstétricas sobre el feto, como para sí mismas.
Informar a las pacientes con factores de riesgo, sobre las
complicaciones que pueden presentar a lo largo del embarazo y la
posibilidad de que termine en cesárea de emergencia.
Llevar estadísticas sobre los casos que acuden al “Hospital Teodoro
Maldonado Carbo”, con hemorragias obstétricas.
Realizar una ecografía transabdominal, en el segundo trimestre y a
finales del tercer trimestre, el primero como método diagnóstico y el
segundo, en caso de confirmarlo, como método predictivo para
determinar el tipo de parto.
A las pacientes que cursen con tratamiento ambulatorio recalcar en
los signos de alarma.
- 99 -
BIBLIOGRAFÍA
1. Carlos Castellanos Torres, PLACENTA PREVIA Y ACRETA;
Obstet Ginecol; (México); 2012
2. Dr. Daniel Aguilar, Víctor Meléndez, Lisa Flores, Aracely
Tóvez, Linda Valladares Marel De Jesús Castellanos.
PLACENTA PREVIA Y DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMOINSERTA, HOSPITAL ESCUELA, BLOQUE
MATERNO INFANTIL; Rev. Fac. Méd. Enero-Junio 2010
3. Dr. Anibal Oscanoa, PLACENTA PREVIA, INSTITUTO
ESPECIALIZADO MATERNO PERINATAL; Rev Per; Ginecol
Obstret 2005; 51: 219-224
4. Dr. Carlos Fernando Grillo, MANEJO AMBULATORIO DE LA
PACIENTE CON PLACENTA PREVIA; Rev. Colombiana, Obstet
Ginecol; Vol 58 Num 2; 2007; 129-135
5. Dr. Carlos Pérez-Aliaga, HEMORRAGIAS EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO; Rev Per Ginecol Obstet.
2010;56:18-22.
6. Dr. Guillermo Vergara Sagbini. PROTOCOLO DE PLACENTA
PREVIA, Cartagena-Colombia; Ginecol Obstret; 2009
- 100 -
7. Dr. Jesús Hernández Cabrera, PLACENTA PREVIA.
INCIDENCIA, ALGUNAS CONSIDERACIONES Y SU
REPERCUSIÓN EN LA MORBIMORTALIDAD PERINATAL Y
MATERNA; Rev Cubana Obstet Ginecol 1998;24(2):92-7
8. Dr. Jorge Caro, GUIA DE PLACENTA PREVIA; Rev.
Colombiana; Ginecol Obstret; 2011
9. Dr. Roberto Cassis, PLACENTA PREVIA; Escuela Medicina
Universidad de Guayaquil; Ginecol Obstet; 2010
10. Dr. Rubén González G. PLACENTA PREV IA:
CLASIFICACIÓN ULTRASONOGRÁFICA; Rev. Chil Ultrasonog.
2007; 10: 84-91.
11. Dra. Mariana Celemín, Dra. Andrea Plazas; FORMATO
PARA LA ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO SOBRE PLACENTA
PREVIA; Obstet Ginecol; (Bogotá) 2010; 1-11
12. Estados Unidos Mexicanos. IMSS, DIAGNÓSTICO Y
MANEJO de ANOMALÍAS EN LA INSERCIÓN PLACENTARIA Y
VASOS SANGUÍNEOS FETALES; 2013
13. Estados Unidos Mexicanos. IMSS, DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN LA
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y PUERPERIO
INMEDIATO; 2009
- 101 -
14. Jairo Amaya Guio, Magda Alexandry Gaitan,
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIÓN;
Obstetricia Integral Siglo XXI
15. Pedro Faneite, Clara Rivera, Josmery Faneite, Jenis
Rodríguez, Shirley Moreno, PLACENTA PREVIA A INICIOS
DEL SIGLO XXI; Rev. Colombiana; Volumen 2; Número 1;
Enero - Junio de 2007
16. Dr. Daniel Baños Márquez. "placenta previa". [tesis
doctoral]. México: universidad veracruzana;1988
- 102 -
ANEXOS
Fig. 11 Esquema de la razón de mortalidad materna comprendido
entre el 1990 y el 2011
Responsable: Posadas Robledo FJ.
Fuente: DGIS/INEGI.
Figura 11. Por primera vez en el año 2010, la hemorragia
obstétrica superó a los trastornos hipertensivos y se colocó como
primera causa de muerte materna. Destaca el aumento brusco en la
mortalidad asociada a causas obstétricas indirectas en el año 2009
provocado por la epidemia de Influenza H1N1.
- 103 -
Fig. 12 Clasificación de placenta previa de acuerdo a la palpación
digital
Responsable: Jairo Amaya Guío, Magda Alexandry Gaitán
Fuente: Obstetricia integral siglo XXI
Figura 12. Clasificación de la placenta previa. A: Lateral o baja.
B: Marginal. C: Central total
- 104 -
Fig. 13 Placenta normoincerta
Responsable: Dr. Rubén González G.
Fuente: Tomada de Revista Chilena de Ultrasonografía. Vol 10,
No.3. 2007.
Fig. 14 Placenta de inserción baja
Responsable: Dr. Rubén González G.
Fuente: Tomada de Revista Chilena de Ultrasonografía. Vol 10,
No.3. 2007.
- 105 -
Fig. 15 Placenta previa marginal
Responsable: Dr. Rubén González G.
Fuente: Tomada de Revista Chilena de Ultrasonografía. Vol 10,
No.3. 2007.
Fig.16 Placenta previa oclusiva
Responsable: Dr. Rubén González G.
Fuente: Tomada de Revista Chilena de Ultrasonografía. Vol 10,
No.3. 2007.
- 106 -
Fig. 17 Placenta previa oclusiva total
Responsable: Dr. Rubén González G.
Fuente: Tomada de Revista Chilena de Ultrasonografía. Vol 10,
No.3. 2007.
Fig.18 Técnicas para realización de ecografía transvaginal en
placenta previa
Responsable: John Yanson
Fuente: Oyelese, Placenta Previa, Acreta, and Vasa Previa, Obstet
Gynecol 2006
- 107 -
Fig. 19 Esquema que representa el DOP tras la evaluación
ecográfica transvaginal.
Responsable: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.
Clinical Practice Guideline. Diagnosis and management of PP
Fuente: Guía práctica GPC
Figura 2. A. El borde placentario se encuentra cercano al orifico
cervical interno, se deberá reportar la distancia entre el borde y el borde
del OCI; expresar en mm. B. El borde placentario “rebasa” al OCI.
En el reporte se deberá expresar en mm la distancia del borde
placentario al límite del OCI. C. El borde placentario coincide con el
borde del OCI; en este caso en el reporte se deberá registrar que la
distancia es de 0 mm.
- 108 -
TABLAS
Tabla 10. Clasificación ultrasonográfica TV de la inserción
placentaria para segundo y tercer trimestre
Responsable: Dr. Rubén González G.
Fuente: Rev. Chilena de Ultrasonografía.Vol 10, No.3. 2007.
Tabla 11. Riesgo de placenta previa y acretismo en pacientes con
cesárea anterior
Responsable: Dr. Rubén González G.
- 109 -
Fuente: Revista Chilena de Ultrasonografía. Vol 10, No.3.
2007.
Tabla 12. Predicción de cesárea mediante ultrasonido 2 0 3
semanas previas al termino
Responsable: Dr. Rubén González G.
Fuente: Tomada de Revista Chilena de Ultrasonografía. Vol 10,
No.3. 2007.
- 110 -
MARCO ADMINISTRATIVO
Talento Humano
Alumno Investigador: Edwin Fernando Pesantez Mochas
Director: Dr. Lauro Mejía
Pacientes del Hospital Teodoro Maldonado Carbo
Recursos Materiales
Fuentes de Consulta
Materiales de Escritorio
Materiales Informáticos
- 111 -
Presupuesto
Nº Descripción
Cant
idad
Valor
unitario
USD
Valor total
USD
1 Viajes a la ciudad de Cuenca 8 25 200
2 Hojas de solicitud e
impresiones para aprobación
de tesis
1 15 15
3 Materiales para la redacción
de tesis
1 50 50
4 Impresiones y empastado de
tesis
2 40 80
Total 130 345
- 112 -
Cronograma
Tiempo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem
bre
Actividad 1-
15
16-
31
1-
15
16-
28
1-
15
16-
31
1-
15
16-
30
1-
15
16-
31
1-
15
16-
30
Trámites de
aprobación
X X
Recopilación
de Historias
Clínicas de
Junio a
Diciembre del
2012
X X X X
Recopilación
de Historias
Clínicas de
Enero – Junio
2013
X X X X X X X X X X X X
Redacción de
Objetivos
específicos
X X X
Revisión y
Correcciones
en la Ciudad
de Cuenca
X X X X X
Informe final X X
- 113 -
