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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO
POSGRADO DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA
Estudio multicéntrico sobre la estrategia diagnóstica y tratamiento precoz de
delirio enfocado en pacientes con sepsis, trauma o enfermedades respiratorias,
con/sin factores de riesgo de delirio en el servicio de cuidados intensivos de los
hospitales Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo, Enrique Garcés, desde abril a
septiembre 2016.
Proyecto de investigación presentado como requisito previo a la obtención del Título de Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva.
Autor: Salazar Vélez María Jocelyn, MD.
Tutor: Fabricio González Andrade MD, PhD.
Quito, febrero 2017
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Yo, Salazar Vélez María Jocelyn en calidad de autor del trabajo de
investigación “Estudio multicéntrico sobre la estrategia diagnóstica y
tratamiento precoz de delirio enfocado en pacientes con sepsis, trauma o
enfermedades respiratorias, con/sin factores de riesgo de delirio en el
servicio de cuidados intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín,
Eugenio Espejo, Enrique Garcés, desde abril a septiembre 2016”, autorizo
a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos
que me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines
estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo
establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de
Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el
repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley
Orgánica de Educación Superior.
Firma:
_____________________________________
Salazar Vélez María Jocelyn
c.c.n°: 1308464377
email: [email protected]
celular: 0996556222
iii
Aprobación del trabajo de titulación por parte del director y
asesor metodológico.
Yo, Fabricio González Andrade, MD, PhD, en mi calidad de tutor del trabajo de titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por SALAZAR VÉLEZ MARÍA JOCELYN; cuyo título es: ESTUDIO MULTICÉNTRICO SOBRE LA ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA Y TRATAMIENTO PRECOZ DE DELIRIO ENFOCADO EN PACIENTES CON SEPSIS, TRAUMA O ENFERMEDADES RESPIRATORIAS, CON/SIN FACTORES DE RIESGO DE DELIRIO EN EL SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS DE LOS HOSPITALES CARLOS ANDRADE MARÍN, EUGENIO ESPEJO, ENRIQUE GARCÉS, DESDE ABRIL A SEPTIEMBRE 2016, previo a la obtención de Grado de Especialista Medicina Crítica y Terapia Intensiva; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del jurado examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito a los 24 días del mes de febrero del año 2017.
--------------------------------------------------
Firma Fabricio González Andrade, MD, PhD C.C.N°: 1709779423
iv
Aprobación del Informe Final/Tribunal
El Tribunal constituido por: ……………………………………………..............
………………………………………………………………………………………
Luego de Calificar el Informe Final de Investigación del trabajo de titulación previo a la obtención del título (o grado académico) de Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva, presentado por el señor MARÍA JOCELYN SALAZAR VÉLEZ.
Con el título:
Estudio multicéntrico sobre la estrategia diagnóstica y tratamiento precoz de delirio enfocado en pacientes con sepsis, trauma o enfermedades respiratorias, con/sin factores de riesgo de delirio en el servicio de cuidados intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo, Enrique Garcés, desde abril a septiembre 2016
Emite el siguiente veredicto: (aprobado/reprobado)…………………
Fecha: …………………………..
Para constancia de lo actuado firman:
Nombre Apellido Calificación Firma
Vocal 1 ……………………….. ……….. ………. Vocal 2 ……………………….. ……….. ………. Vocal 3 ……………………….. ……….. ……….
v
DEDICATORIA
A Dios.
Por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para
lograr mis objetivos, además de su infinita bondad y amor.
A mi familia.
Por su comprensión, apoyo incondicional, mi esposo, mi hija y a todos
aquellos que participaron directa o indirectamente en la elaboración de
esta tesis.
A mis amigos.
Que nos apoyamos mutuamente en nuestra formación profesional y que
hasta ahora, seguimos siendo amigos.
Finalmente a los maestros, aquellos que marcaron cada etapa de nuestro
camino de posgrado y que me ayudaron en asesorías y dudas
presentadas en la elaboración de la tesis
vi
AGRADECIMIENTO
Una vez finalizada nuestra formación, agradezco a la Universidad Central del Ecuador, con su rector Doctor Fernando Sempértegui, a la Facultad de Ciencias Médicas y su personal administrativo, doctores Ramiro López Pullares Decano de la facultad, Hernán Ramírez director del Instituto de Posgrado.
Un especial agradecimiento al doctor Fabricio González Andrade, que siendo mi director de tesis y asesor metodológico impartió su conocimientos otorgándome el empuje que hoy me permite concluir el presente estudio.
Al doctor Leonardo Pazmiño coordinador del posgrado y docente de nuestra facultad, que con su paciencia, carisma y dedicación nos ha permitido concluir nuestra carrera.
A los doctores Ramiro Bucheli, Fausto Guerrero, Gustavo Paredes, Manuel Jibaja, jefes de los servicios de terapia intensiva de los hospitales en los que se realizó el estudio, por su amistad y su ayuda incondicional al permitirme realizar mi estudio.
A mis amigos, compañeros de aulas, de experiencias, de risas, Andrea Macías, Esteban Tamayo, Pedro Torres, Carlos Campoverde, Edison Villacreses, Javier López, Jhonni Marín, Junior Mendoza, Leticia Chalaco al acompañarme durante 4 años en esta hermosa carrera.
Al doctor Gustavo del Pozo, por la ayuda valiosa en el área de estadística de este trabajo, sus valiosos comentarios y por su paciencia para compartir sus conocimientos permitiendo concluir mi trabajo.
Y a todos los que permitieron de una u otra manera concluir con este trabajo y sobre todo con mi formación como especialista. A todos ustedes, infinitas Gracias.
vii
ÌNDICE DE CONTENIDOS
DEDICATORIA V
AGRADECIMIENTO VI
ÍNDICE DE TABLAS X
ÍNDICE DE FIGURAS X
RESUMEN XI
ABSTRACT XII
CAPÍTULO I 2
1. INTRODUCCIÓN 2
1.1 Plantamiento del Problema: 2
1.2 Pregunta PICO 3
1.3 Pregunta de investigación: 3
CAPITULO II 4
2. MARCO TEÓRICO 4
CAPITULO III 12
3. Justificación 12
CAPITULO IV 14
4. Hipótesis 14
CAPITULO V 15
5. Propósitos y objetivos 15
5.1.1 Objetivo general 15
5.1.2 Objetivos específicos 15
CAPITULO VI 16
6. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES 16
6.1 Matriz de correlación de las variables 18
viii
CAPITULO VII 20
7. Metodología. 20
7.1 Diseño de investigación: 20
7.2 Universo, población y muestra seleccionada 20
7.3 Limitaciones 20
7.4 Criterios de inclusión 21
7.5 Criterios de exclusión 21
7.6 Criterios de eliminación 21
7.7 Flujograma 22
7.8 Criterios éticos 23
7.9 Técnica, instrumentos y métodos específicos: 23
7.10 Análisis e interpretación de los datos 24
7.11 Recursos 26
7.11.1 Humanos 26
7.11.2 Técnicos 26
7.11.3 Materiales 26
7.12 Recursos económicos 26
CAPITULO VIII 28
8. RESULTADOS 28
8.1 Distribución de los pacientes ingresados en UTI 28
8.2 Distribución de delirio por unidad hospitalaria 29
8.3 Distribución de factores de riesgo asociado a características demográficas y tratamiento 30
8.4 Distribución de los factores de riesgo asociado a tratamiento farmacológico e indicadores de laboratorio 32
8.5 Factores de riesgo por análisis multivariado 34
8.6 Evaluación de delirio a través del CAM-UCI 35
DISCUSIÓN 36
CAPITULO IX 37
9. DISCUSIÓN 37
9.1 En relación a distribución de pacientes (figura 1) 37
9.2 En relación a la incidencia de delirio (figura 2) 38
9.3 En relación a los factores de riesgo asociado a características demográficas y al tratamiento (tabla 1) 39
9.4 En relación a los factores de riesgo asociado al tratamiento farmacológico e indicadores de laboratorio (tabla 2) 43
ix
9.5 En relación a los factores de riesgo para delirio a traves de análisis multivariado (tabla 3) 43
9.6 En relación a la evaluación sistemática de delirio con uso de escalas diagnósticas (figura 3) 44
CAPITULO VI 47
10. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 47
10.1 Conclusiones 47
10.2 Recomendaciones 48
10.3 Correlación científica y metodológica 49
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 52
ANEXOS 57
Anexo 1. Formulario de recolección de datos 57
Anexo 2. Intervenciones y estrategias no farmacológicas para la prevención de deliro 59
Anexo 3. Dosis de medicamentos básicos para control de delirio 60
Anexo 4. Recomendación de protocolo de tratamiento para deliro 61
Anexo 5. Aprobación del estudio por los hospitales participantes 61
Anexo 6. Certificado de corrección de estilo 65
Anexo 7. Lista de abreviaturas utilizadas en el estudio. 66
x
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Distribución de factores de riesgo asociado a características demográficas y al tratamiento en pacientes evaluados por delirio en las unidades de terapia intensiva de tres hospitales de Quito 30 Tabla 2. Distribución de los factores de riesgo para delirio asociado al tratamiento farmacológico e indicadores de laboratorio en pacientes evaluados en las unidades de terapia intensiva 42
Tabla 3. Factores de riesgo para desarrollo de delirio a través de análisis multivariados 34
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Distribución de pacientes por tipo de ingreso en los tres hospitales participantes del estudio 28
Figura 2. Distribución de delirio por unidad hospitalaria durante el periodo de estudio. Se evidencia que la incidencia en el Hospital “Eugenio Espejo”fue significativamente mayor que en el Hospital “Enrique Garcés” y el Hospital “Carlos Andrade Marín” 29
Figura 3. Evaluación sistemática de delirio con uso de escalas como CAM-ICU por hospital. 35
xi
Universidad Central del Ecuador
Facultad de Ciencias Médicas
Instituto Superior de Investigación y Posgrado
Posgrado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva
Estudio multicéntrico sobre la estrategia diagnóstica y tratamiento precoz de delirio enfocado en pacientes con sepsis, trauma o enfermedades respiratorias, con/sin factores de riesgo de delirio en el servicio de cuidados intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo, Enrique Garcés, desde abril a septiembre 2016
Autora: Salazar Vélez María Jocelyn
Director y asesor metodológico: Fabricio González Andrade MD PhD
Fecha: Quito, Enero 2017
Resumen Objetivo: Diagnosticar de forma temprana el delirio con la escala CAM-UCI en los pacientes de UCI en los hospitales Carlos Andrade Marín, Enrique Garcés y Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, identificando los principales factores de riesgo. Establecer la prevalencia de delirio, el grado de evaluación formal del mismo, el porcentaje de aplicación de medidas preventivas y el tipo de tratamiento para el control de delirio utilizados en cada hospital. Material y métodos: Estudio epidemiológico observacional y transversal en un cohorte de pacientes que ingresaron al área de UTI. Resultados: El 80% de los pacientes presentaron factores de riesgo,se diagnosticó delirio con la escala CAM-UCI en el 41.3% del total dentro de las 72 horas de ingreso y de estos 24.8% persistieron con delirio hasta su sexto día. Los 3 principales factores de riesgo fueronintubación OR:4.61 (IC: 1.87-12.00 p:<0.0001), Coma OR: 2.46 (IC: 0.68-9.98 p:0.03), Acidosis metabólica severa, con incremento de delirio hasta del 75% (n:12/16, p:0.02) La prevalencia de delirio fue del 32.4% al 57.9%. La evaluación de delirio fue entre 26.3 y el 78%. El 46.3% de los pacientes recibieron tratamiento farmacológico para delirio, 25.4% de pacientes a quienes se le diagnóstico de delirio, no completaron criterios diagnósticos del mismo pero también recibieron tratamiento farmacológico. El 4% de los pacientes recibieron medidas preventivas para delirio. Conclusiones: La escala CAM-UCI demostró delirio en el 53% de los pacientes con factores de riesgo dentro de las primeras 72 persistiendo en el 24.8% de los pacientes. La orointubación, el coma y la acidosis metabólica severa son los tres principales factores asociados con su desarrollo. La prevalencia de delirio en la UCI es >50%. Se otorga tratamiento farmacológico al 76% de los pacientes, al 4% tratamiento no farmacológico y es innecesario el tratamiento en el 25.4% de ellos.
Palabras clave: Delirio, factores de riesgo, escala de valoración, incidencia,
invasión de vía aérea.
xii
Universidad Central del Ecuador Faculty of Medical Sciences
Research and Postgraduate Higher Institute Postgraduate of Critical Medicine and Intensive Therapy
Metacentric study on the diagnosis strategy of early treatment of delirium devoted to patients with sepsis, trauma or respiratory diseases, with/withoutdelirium risk factors in the Intensive Care Service of hospitals Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo, Enrique Garcés, from April to September 2016
Author: Salazar VélezMaría Jocelyn
Tutor and Methodological Advisor: Fabricio González Andrade MD PhD Date: Quito, January, 2017
Abstract
Objective: Diagnose delirium on an early basisby using CAM-UCI scale, in patients with UCI in hospitals Carlos Andrade Marín, Enrique Garcésand Eugenio Espejoof Quito city, by identifying main risk factors. Establish prevalence of delirium, the extent in the formal assessment of the same, the application extent of preventive measures and type of treatment to control delirium used in each hospital. Material and methods: Epidemiologic, observational and transversal study in a cohort of patients being admitted to theICU area. Results: 80% of patients showed risk factors, delirium were diagnosed with scale CAM-UCI in 41.3% out of the total amount, 72 hours from admittance, and out of them 24.8% maintained their delirium until the sixth day. The 3 main risk factors were intubation OR:4.61 (IC: 1.87-12.00 p:<0.0001), coma OR: 2.46 (IC: 0.68-9.98 p:0.03), severe metabolic acidosis, with increase of delirium up to 75% (n:12/16, p:0.02).Prevalence of delirium wasfrom 32.4% to 57.9%. Delirium was rated between 26.3 and 78%. 46.3% of patients received pharmacologic treatment for delirium; 25.4% of patients diagnosed with delirium, did not completed diagnosis criteria for it, but were also provided with pharmacologic treatment. 4% of patients received preventive measures for delirium. Conclusions: CAM-UCI scale demonstrated delirium in 53% of patients with risk factors in the first 72 hours, and persisted in 24.8% of patients. The oro-intubation, coma and severe metabolic acidosis are the three main factors associated to their development. Prevalence of delirium in the UCI was >50%. Pharmacologic treatment was granted to 76% of patients, non-pharmacologic treatment for 4% of patients, and pharmacologic treatment was found unnecessary for 25.4% of them. KEYWORDS: DELIRIUM, RISK FACTORS, VALUATION SCALE, INCIDENCE, AIRWAY INVASION.
1
INTRODUCCIÒN
2
CAPÍTULO I
1. Introducción
El deliro es un trastorno común, de inicio agudo y de carácter fluctuante,
potencialmente mortal que se manifiestan en los pacientes críticamente
enfermos, siendo los adultos mayores y los que se encuentran en
ventilación mecánica los que desarrollan delirio en un 80% de los casos,
llegando a considerarse a este como un factor independiente del
incremento del tiempo de hospitalización en los pacientes, se encuentren
o no en ventilación mecánica y de mortalidad a los 6 meses1, 2 ,3.
El estudio Delirium Epidemiology in CriticalCare (DECCA) (4) publicado en
junio del 2010, refiere que el diagnóstico de delirio en las UCIs de
América y Europa es del 32%. En Ecuador en un estudio realizado en el
año 2012 en pacientes hospitalizados en diversos servicios de varios
hospitales de Quito, ha llegado a determinar una incidencia de hasta
80.5% de delirio siendo la polifarmacia, la edad mayor de 75 años y el
tener varias comorbilidades, los factores de riesgo de este trastorno. Pero
en base a esto, y tomando en cuenta la incidencia mundial que es de
entre 18 y 32%1,5,6cabe la duda de si realmente esta es la incidencia de
delirio o si se estará sobre diagnosticando confundiéndolo con otros
trastornos psiquiátricos.
1.1 Plantamiento del Problema:
Hasta el momento no se ha descrito en el Ecuador la prevalencia de
delirio en cuidados intensivos, ni correlacionado la presencia de factores
de riesgo con el desarrollo de delirio, que al ser diagnosticado con las
herramientas adecuadas permitiría establecer un diagnóstico temprano y
por ende un tratamiento precoz disminuyendo así su incidencia en
cuidados intensivos, el presente estudio multicéntrico, se realiza con la
finalidad de identificar cuales son los principales factores de riesgo para
3
establecer un tratamiento temprano para los distintos tipos de delirio y
establecer la real incidencia de delirio en los pacientes ingresados en
cuidados intesivos7,8,9.
1.2 Pregunta PICO
P: Pacientes ingresados en cuidados intensivos
I: El uso de la escala de riesgo al ingreso y a partir de las 72 horas el
CAM-UCI score, dos veces al día
C: pacientes con factores de riesgo y sin factores de riesgo para el
desarrollo de delirio
O: la presencia de un factor de riesgo aumenta la aparición de delirio
incrementándose su incidencia entre más factores de riesgo se asocien.
1.3 Pregunta de investigación:
¿En los pacientes ingresados en cuidados intensivos, el uso de la escala
de riesgo y el CAM-UCI score al ingreso y a las 72 horas de
hospitalización, permite diagnosticar delirio, además de observar un
incremento de la incidencia del mismo, en especial cuando se suman más
factores de riesgo?
4
CAPITULO II
2. Marco Teórico
El deliro es un trastorno común, de inicio agudo y de carácter fluctuante,
potencialmente mortal que se manifiestan en los pacientes críticamente
enfermos, siendo los adultos mayores y los pacientes sometidos a
ventilación mecánica los que desarrollan mas delirio, en un 80% de los
casos10,11, llegando a considerarse a este como un factor independiente
de incrementando el tiempo de hospitalización en los pacientes se
encuentren o no en ventilación mecánica, costos hospitalarios y de
mortalidad a los 6 meses12, 13.
Existen tres subtipos de Delirium:
1. Hipoactivo (Hipoalerta o letárgico).
2. Hiperactivo (Hiperalerta o agitado).
3. Mixto (Alternancia en las características de ambos) 14
El deliriohipoactivoes descrito como silencioso y se caracteriza por una
actividad psicomotora disminuida, los pacientes se muestran deprimidos,
sedados, somnolientoso letárgicos. El delirium hiperactivo en cambio se
manifiesta agitado, tiene actividad psicomotora aumentada, se muestran
inquietos, irritables, preocupados, ansiosos o combativos 6.
El delirio hiperactivo es el más comúnmente encontrado y pero en los
adultos mayores el hipoactivo es el más frecuente, El delirium hipoactivo
se presenta sobretodo en pacientes muy enfermos y con baja reserva
homeostática, es el tipo que menos se identifica y por lo tanto el de peor
pronóstico15.
Fisiopatologicamente no se sabe con exactitud como se desarrolla el
delirio, sin embargo se considera que juega un papel importante que la
5
toxicidad de los medicamentos, la inflamacion y el estrés agudo
contribuyen al desarrollo de neurotransmisores que generan delirio 614.
Dentro de los neurotransmisores, los asociados al sistema colinérgico,
que cumple un papel importante en la cognición, por lo que no es de
extrañar, que los disbalances de los niveles acetilcolina se lo relacione
con el desarrollo de delirio15,16, inclusive se ha demostrado que estos
neurotransmisores se incrementan en los episodios de delirio y decresen
en su resolución17.
Otras alteraciones asociadas son la elevación de la función
dopaminérgica central y una relativa imbalance de la función
dopaminérgica y colinérgica18.
Entre otros neurotransmisores asociados al delirio se encuentran la
Serotonina el mismo que aumenta en pacientes con encefalopatía
hepática y delirium séptico. En pacientes con encefalopatía hepática,
también se observan niveles inhibidores aumentados de GABA. Un
aumento en los niveles de amoníaco se produce en pacientes con
encefalopatía hepática, lo que provoca un aumento en los aminoácidos
glutamato y glutamina, que son precursores de GABA. Se observan
disminuciones en los niveles de GABA en el SNC en pacientes con delirio
resultante de la abstinencia de benzodiacepinas y alcohol. El cortisol y
beta-endorfinas: Delirium se ha asociado con la interrupción de los ritmos
circadianos de cortisol y beta-endorfina. Este mecanismo ha sido sugerido
como una posible explicación para el delirio causado por glucocorticoides
exógenos 14.
Durante un proceso inflamatorio, se produce el incremento de citoquinas
proinflamatorias como la interleucina 1 y la interleucina 614, los mismos
que provocan una respuesta exagerada de la microglia dando lugar a
edema cerebral alterando la síntesis y liberación de la acetilcolina,
6
dopamina, noradrenalina, 5.HT, perturbando la comunicación neuronal y
producir efecto tóxico19,20.
Otro mecanismo asociado a delirio son los relacionados a estrés debido a
que se ha demostrado que altos niveles de cortisol puede causar
deterioro cognitivo6 y a la vez desarrollar delirio21.
El delirio asociado a daño neuronal directo puede ser causado por
cambios metabólicos o isquémicos que disminuyen la producción de
neurotransmisores y la propagación del impulso nervioso por las neuronas
asociadas a la cognición14.
Existen varios métodos para diagnosticar delirio en UTI, pero después de
realizar un estudiominucioso de las herramientas de evaluación del delirio
disponibles, el grupo directriz de guías de práctica clínica para el dolor,
agitación y delirio (2013) llegó a la conclusión que el CAM-UCI y el ICDSC
son las herramientas con la mas fuerte validez y fiabilidad para el
diagnóstico de delirio22,23, indicado como recomendación fuerte (1B) la
rutinaria evaluación del delirio en los pacientes en UTI desde sus primeras
horas de ingreso, esta recomendación fue dada debido a que muy a
menudo no es posible detectar tempranamente el delirio ya que no
siempre se manifiesta como una condición hiperactiva (que es mas fácil
de identificar) sinó que también por cuadro “silencioso” o hipoactivo e
incluso puede evidenciarse como mixto, llevando erroneamente a sobre o
infraestimar el diagnóstico de delirio y por lo tanto a recibir medicación
para controlar un delirio de dudoso diagnóstico o inclusive volver a
protocolo de sedación a los pacientes en las que infructuosamente no se
ha podido controlar su “delirio”, sin tomar en cuenta que su condición
podría ser secundaria a otros trastornos mas simples como dolor, o mas
complejo como manifestación de otros trastornos psiquiátricos.
7
En un estudio realizado en el 2012 se comparan las escalas ICDSC y el
CAM-UCI para el diagnóstico de delirio, comprobando que la mejor escala
es esta última24 permitiendo además confirmar que en estos pacientes se
incrementaba en un 14% sus complicaciones durante su estancia
hospitalaria, siendo incluso evaluable el diagnóstico de delirio en
pacientes con lesiones neurológicas estructurales teniendo una
sensibilidad del 96% y especificidad de hasta el 98% para su diagnóstico
en este tipo de pacientes25, por lo que se concluye que
independientemente del paciente, esté el mismo ventilado o no, bajo
sedación o con lesiones neurológicas o psiquiátricas de base pudiera
diagnosticarse delirio con una misma escala (CAM-UCI) de tal manera
que se cumpliría la recomendación de evaluación de delirio en todos los
pacientes desde su ingreso a UTI con la finalidad de proporcionar un
tratamiento adecuado sea este de tipo farmacológico como no
farmacológico, dependiendo del riesgo que el paciente tenga para su
desarrollo permitiendo incluso evitar iniciar tratamiento que podrían
empeorar su condición de delirio (reinicio de sedación, uso de
benzodiacepinas)26.
En el 2012se publicoun estudio holandes donde se recoge los posibles
factores de riesgo para predecir por medio de estos el desarrollo de delirio
durante toda la estancia en UCI, con lo que nace el pre DELIRIC score en
la que se toma 10 factores (edad, APACHE, coma inducido, infección, si
el paciente es sometido a cirugía, su condición es médica o trauma, si
tenía acidosis metabólica, se usaba o no morfina, sedantes,
concentración de úrea, y admisión urgente), dividiéndolo a los pacientes
en cuatro grupos de riesgo diferentes: bajo, moderado, alto y muy alto
dependiendo de si sus puntaciones son de 0 a 20%, > 20 a 40%, > 40 a
60% y > 60% respectivamente, facilitando el uso de medidas preventivas
no farmacológicas o farmacológicas profilácticas (haloperidol) en
pacientes con alto riesgodisminuyendo la incidencia de delirio, menos
días de delirio y dias de hospitalización, observándose estos resultados
8
obtenidos en pacientes hospitalarios no criticamente enfermos, sin haber
datos disponibles en pacientes de cuidados intensivos27, este estudio,
aunque piloto, deja de lado otros factores de riesgo importantes como el
ser alcoholico, presentar demencia u otro trastorno psiquiátrico de base,
aislamiento de contacto, invasiones como tubo orotraqueal, sonda vesical
y sonda orogástrica (los que se reportan como factor importante para
delirio en el estudio de Bart Van Rompaey)28además de las enfermedades
de base no psiquiátricas como parkinson, diabetes e hipertensión, debido
a su riesgo cardiovascular y desarrollo de demencia29.
Dentro de las terapeuticas para delirio, encontramos las farmacológicas y
las no farmacológicas30. Se considera que este último, al ser medidas de
fácil realización, debe aplicarse a todos los pacientes que tienen riesgo
del desarrollo de delirio. Dentro de estas se encuentran las siguienes:
Cerciorarse de que el paciente recibe una adecuada nutrición,
hidratación, movilización temprana, entrega adecuada de oxígeno,
control del dolor, regulación adecuada de la actividad urinaria e
intestinal, disminuir las invasiones o evitar las innecesarias31
Reorientación: utilización de calendarios, conversar con el paciente
refierndose a la fecha actual y la hora31.
Evitar la privatización del sueño favoreciendo un ambiente nocturo
relajado utilizando luces tenues, música placentera, reducción del
ruido ambiental y evitando controles clinicos innecesarios
Suministrar ayudas técnicas adecuadas a los pacientes con déficit
visual o auditivo
Se recomienda que en las primeras 24 horas de la hospitalización:
Valorar a los pacientes con factores de riesgos predisponentes y
precipitantes para el desarrollo de delirium.
Detectar la presencia de delirium.
9
Tratar todas las posibles causas subyacentes o combinaciones de
causas del delirium.
El realizar estas medidas han demostrado disminuir la incidencia de
delirio y todas las complicaciones asociadas a este32.
Con lo que respecta al tratamiento farmacológico: Si se llevan a cabo
únicamente medidas de tratamiento farmacológico sin realizar medidas de
intervención no farmacológica, el tratamiento con antipsicóticos, no ha
demostrado reducción de la duración del delirium, la estancia hospitalaria
o la mortalidad33.
El tratamiento farmacológico del delirium sólo debe emplearse si las
intervenciones no farmacológicas han fracasado o no es posible
realizarlas y su indicación debe evaluarse diariamente en cada caso34 ,
tomando en cuenta que las dosis “profilácticas” no se recomiendan ya que
no han demostrado disminuir o prevenir delirio35.
El tratamiento farmacológico del delirium debe reservarse para pacientes
en las siguientes circunstancias:
Agitación o agresividad que amenacen o pongan en riesgo la
integridad física del paciente, otros pacientes o del equipo de
salud.
Agitación severa que ponga en peligro la aplicación o
mantenimiento de terapias esenciales (p ej. asistencia mecánica
ventilatoria invasiva/no invasiva, marcapasos, balón de
contrapulsación aórtico, etc.).
Cuando se utilicen fármacos antipsicóticos se recomienda iniciar con la
menor dosis y duración posible y aumentar la dosis gradualmente en base
a la respuesta y el contexto general del paciente, Una vez alcanzada la
10
respuesta al tratamiento farmacológico, se debe mantener la dosis
efectiva por lo menos de dos a tres días y preferentemente no más de una
semana. Para el delirium hipoactivo, no se recomienda la utilizaciónde
antipsicóticos, ni benzodiacepinas34.
En el tratamiento del delirium NO deben utilizarse de forma rutinaria
benzodiacepinas, excepto en los casos en los que están indicadas
(abstinencia etílica o por benzodiacepinas)34.
En caso de delirium por abstinencia etílica o benzodiacepinas, se
recomienda el uso de lorazepam a dosis de 0.5-1.0 mg cada 12 horas
debido a que no tiene metabolitos activos, tiene una vida media corta de
10-15 horas35.
El tratamiento con haloperidol tiene la misma eficacia en mejorar la
severidad de los síntomas y el tiempo de remisión de delirium al
comprarse con los antipsicóticos atípicos olanzapina y risperidona. Se
recomienda utilizar haloperidol en el adulto mayor hospitalizado con
delirium a dosis de 0.5-1 mg V.O. cada 8-12 horas, 0.5-1mg I.V. o I.M.
(35).Otras opciones de tratamiento que pueden utilizarse son:
Olanzapina: 1-20mg/día.
Quetiapina: 25-100mg/día.
Risperidona: 0.25-4mg/día.
Se recomienda iniciar con la menor dosis posible y aumentarla en base a
la respuesta y el contexto general del paciente36.
En pacientes con intubación orotraqueal se puede considerar el uso de
dexmedetomidina como alternativa a los antipsicóticos33.
Los efectos secundarios más frecuentes y/o severos de los antipsicóticos,
son:
Signos extrapiramidales.
Prolongación del intervalo QT.
11
Síndrome neuroléptico maligno.
Sequedad de mucosas.
Incremento de mortalidad.
Incrementa del riesgo de evento vascular cerebral.
Convulsiones.
Falla hepática.
Estreñimiento.
Retención urinaria.
Hipotensión ortostática.
Distonías agudas.
Discinesia tardía.
Cabe mencionar que NO son los únicos que se pueden presentar y en
adultos mayores con una baja reserva homeostática son frecuentes6.
Existen medicamentos que interactúan con los antipsicóticos algunos
prolongando el intervalo QT y otros potenciando el efecto antcolinérgico,
los más frecuentes son:
Quinolonas (levofloxacina, ciprofloxacina, etc.).
Macrólidos (eritromicina, claritromicina etc.).
Algunos anti-arrítmicos (amiodarona, quinidina, sotalol, etc.).
Antihistamínicos de primera generación.
Procinéticos gástricos (cisaprida).
Antidepresivos tricíclicos (imipramina).
Dosis de fármacos antipsicóticos ver en anexos.
12
CAPITULO III
3. Justificación
El delirio es un trastorno frecuente que se evidencia en los pacientes
hospitalizados especialmente en áreas críticas que al estar sometidos a
procesos invasivos pueden provocar un estado de ansiedad y con esto
llevar a diversas situaciones que podrían terminar con el retiro de
dispositivos, el mismo que tendrían efectos perjudiciales para su vida,
además que se ha demostrado que el desarrollo de este trastorno puede
llevar a prolongar su estancia en cuidados intensivos, incrementar el
riesgo de morbimortalidad3 y los costes hospitalarios2, 7.
Dentro de las causas de esta problemática se encuentra, el retraso en el
diagnóstico y por ende el tratamiento tardío del mismo, dado a que esta,
al ser infravalorada, no se le proporciona el debido interés para su control,
por lo tanto no se crean protocolos y no hay actualización con respecto a
su tratamiento.
Equivocadamente, muchas veces por desconocimiento o por la clínica
poco sugestiva, se cree que el delirio solo hace referencia a la presencia
de agitación psicomotriz siendo este sólo un tipo de delirio (hiperactivo),
de los otros dos (hipoactivo y el mixto) pueden pasar hasta
desapercibidos, y en otros casos resulta dificultoso diferenciarlo de otros
trastornos psiquiátricos como la demencia 8 o síndromes de abstinencia y
hasta depresión mayor, pudiendo ser subdiagnosticado, en caso de delirio
hipoactivo o sobre diagnosticado, en el caso del hiperactivo
especialmente en pacientes con un trastorno psiquiátrico previo o lesiones
neurológicas de base, por esta razón se han desarrollado varias escalas
para el diagnóstico del mismo, dentro de los que más se han validado son
el Confusión assessmentmethodforthentensivecareunit (CAM-ICU) and
intensivecare delirium screeningchecklist (ICDSC)9,18.
13
La identificación temprana del delirio, de los posibles factores de riesgo y
el inicio del tratamiento también es punto importante para el control de
esta patología5, ya que la presencia o el riesgo de presentar este trastorno
debe valorarse antes y después de la descontinuación de la sedación9,
pero cuando hay un retraso en el diagnóstico, también lo será en el
tratamiento, que en el mejor de los casos, cuando se cuenta con medicina
para su tratamiento, puede provocar sobredosificación (al utilizarlo de
manera irracional), utilización de varios medicamentos antipsicóticos y en
el último de los casos se vuelve a inducir a la sedación para mejor control
del delirio del paciente especialmente en los casos en los que se
encuentran bajo métodos invasivos como ventilación mecánica, lo que
lleva a prolongar el tiempo de destete del ventilador, mayores días de
estancia en cuidados intensivos y todos los riesgos implicados a este.
La importancia de este estudio radica en que al tener conocimiento sobre
el delirio, se podrá identificar de manera temprana los factores de riesgo,
aplicar oportunamente las escalas diagnósticas y por ende proporcionar
un tratamiento precoz y adecuado de tal manera que podrá disminuir la
incidencia de delirio en los servicios de cuidados intensivos.
14
CAPITULO IV
4. Hipótesis
En los pacientes ingresados en cuidados intensivos, el uso de la escala
de riesgo y el CAM-UCI score al ingreso y a las 72 horas de
hospitalización, permite diagnosticar delirio, además de observar un
incremento de la incidencia del mismo, en especial cuando se suman más
factores de riesgo
15
CAPITULO V
5. Propósitos y objetivos
5.1.1 Objetivo general
Diagnosticar de forma temprana el delirio con la escala CAM-
UCIen los pacientes de UCI en los hospitales Carlos Andrade
Marín, Enrique Garcés y Eugenio Espejo de la ciudad de Quito,
considerando la presencia o no de factores de riesgo
5.1.2 Objetivos específicos
Identificar los principales factores de riesgo para el desarrollo de
delirio en los pacientes ingresados en la UTI utilizando análisis
multivariado
1. Establecer la prevalencia de delirio, y el grado de evaluación
formal del mismo en terapia intensiva
2. Establecer el porcentaje de aplicación de medidas preventivas y
el tipo de tratamiento para el control de delirio utilizados en cada
hospital.
16
CAPITULO VI
6. Operacionalización de variables
VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA
Sexo Condición
fenotípica cualitativa Tipo de sexo Femenino o masculino
Edad
Tiempo
transcurrido a
partir del
nacimiento de un
individuo
Cuantitativa Edad biológica
por rangos
18-25
26-35
36-45
46-55
56-65
>65
Diagnóstico
Tipo de patología
que afecta en
ese momento al
paciente
Cualitativa
Tipo de
diagnóstico
por sistema
afectado
Respiratorio
Neurológico
Renal
Hemodinámico/Cardiaco
Metabólico
Gastrointestinal
Días de
hospitalización
Total de días que
el paciente está
ingresado en un
servicio
hospitalario
cuantitativa Días
< 24
24 – 48
49 – 72
> 72
Días en
ventilación
mecánica
Total de días que
el paciente se
encuentra
soportado por un
respirador
mecánico hasta
su extubación
Cuantitativa Días
< 24
24 – 48
49 – 72
> 72
Días de
sedación
Total de días que
el paciente se
encuentra bajo
algún
medicamento
que lo mantenga
en coma indicido
Cuantitativa Días
< 24
24 – 48
49 – 72
> 72
APACHE II
Sistema de
clasificación de
gravedad de la
enfermedad
Cuantitativa
Total del
puntaje con
porcentaje de
mortalidad
Rango de 0-299
Apache < 15: mortalidad <
40%
Apache > 15: mortalidad >
17
40%
Coma
Estado severo
del estado de
conciencia
Cuantitativa
Cualitativa
Escala de
coma de
Glasgow
Causas de
coma
< 6 puntos
Inducida
Patológico
Ambas
Infección
Respuesta
inflamatoria
causada por un
microorganismo
patógeno
cualitativa
Criterios de
campaña
sobreviviendo
a la sepsis
Sepsis
Sepsis severa
Choque séptico
Acidosis
metabólica
Alteración ácido
base de causa
no respiratoria
Cuantitativa Grados
Leve: 7.35-7.30
Moderada: 7.30-7.20
Severa: <7.10
Analgésico
Medicamento
que calma o
elimina el dolor
Cualitativa Tipo de
opioide
Débiles: codeína, tramadol
Fuertes: morfina, fentanilo,
oxicodona
Sedantes
Sustancia
química que
deprime el SNC
Cualitativa Tipo de
sedante
Barbitúrico
Benzodiacepina
Urea
Producto final del
metabolismo de
las proteínas
Cuantitativa Niveles
séricos
< 5 gr/dl
> 5 gr/dl
Admisión
Ingreso a
Cuidados
Intensivos
Cualitativo Afirmación o
negación
Si
no
Ingesta de
alcohol
Consumo
reiterado de
bebidas
alcohólicas
Cuantitativo
Discreta
Número de
unidades/día
> 3 unidades/día
< 3 unidades/día
Fumadores de
tabaco
Fumadores de
tabaco reiterados
Cuantitativo
Discreta
Número de
unidades/día
> 3 unidades/día
< 3 unidades/día
Invasiones
Introducción de
herramientas en
el ser humano
para seguimiento
y tratamiento
cualitativo Tipos
Sonda vesical
Sonda orogástrica
Tubo orotraqueal
Trastorno
psiquiátrico
Trastorno mental
grave que
causan ideas y
Cualitativo Tipo de
trastorno
-Trastornos orgánicos
-Esquizofrenia
-Trastornos del humor
18
VARIABLE MODERADORA
Factores de riesgo
percepciones
anormales
(afectivos)
-Trastorno neurótico
-Trastorno de personalidad
-Retraso mental
-Trastorno del
comportamiento
Comorbilidades Cualitativo
Productores
de daño
cardiovascular
Diabetes tipo 1 o 2
Hipertensión arterial
Parkinson
CAM-UCI
Escala utilizada
para el
diagnóstico de
delirio
Cuantitativo
Discreta Niveles
Puntos: 1 y 2
O
Puntos 3 o 4
Elaborado por: la autora
6.1 Matriz de correlación de las variables
Elaborado por: la autora
VARIABLE INTERVINIENTE
Estrategia de diagnóstica, uso de escala de riesgo, uso de
escala de diagnóstico, uso de medidas no farmacológicas y
farmacológicas para el tratamiento
VARIABLE DEPENDIENTE
Escala CAM-UCI, uso de tratamiento farmacológico o no farmacológico, valorar riesgos
VARIABLE INDEPENDIENTE
Edad, sexo, APACHEII, tipo de paciente, dg
principal de UCI, diagnóstico secundario de
Uci, tipo de sedante y analgésico, días de sedación, días de
ventilación mecánica, días de hospitalización,
aislamiento, invasiones, comorbilidades,
19
Material y métodos
20
CAPITULO VII
7. Metodología.
7.1 Diseño de investigación:
Es un estudio epidemiológico observacional y transversal, sobre un
cohorte de pacientes que ingresaron al servicio de cuidados intensivos
de los hospitales Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo y Enrique
Garcés que cumplieron con los criterios de inclusión, exclusión y
eliminación
7.2 Universo, población y muestra seleccionada
La muestra será igual al universo considerando criterios de inclusión,
exclusión y eliminación, correspondiendo un total inicial de 136
pacientes distribuidos en el Hospital Eugenio Espejo, Carlos Andrade
Marín y Pablo Arturo Suarez.
7.3 Limitaciones
En los diferentes hospitales se ejecutó de manera inadecuada la
recolección de datos en 37 pacientes, de los cuales15 de
elloscorrespondían al hospital Pablo Arturo Suarez que al ser
aproximadamente el 85% de la muestra obtenida en este hospital, se
decide excluir del estudio, y al resultar en una muestra insuficiente
para la validez estadística del estudio, se incluye al hospital Enrique
Garcés en la que se obtuvieron 46 pacientes completando un total de
121 pacientes, con los que finalmente se realiza el estudio.
21
7.4 Criterios de inclusión
1. Pacientes adultos mayores de 18 años
2. Diagnóstico de sepsis, choque séptico, trauma o asociados a
enfermedades respiratorias
3. Que estén hospitalizados en cuidados intensivos, de abril a
septiembre del 2016
4. Con hospitalización mayor de 72 horas en los hospitales Carlos
Andrade Marín, Eugenio Espejo, Enrique Garcés
5. Pacientes con o sin comorbilidades
7.5 Criterios de exclusión
1. Pacientes en fase terminal de la vida o en limitación del esfuerzo
terapéutico
2. Embarazadas
3. Pacientes que requieren sedoanalgesia con RASS de -4 o -5
durante un periodo mayor de 72 horas.
7.6 Criterios de eliminación
1. Pacientes que fallecen durante el estudio
22
si
No
Tiene delirio
No
si
No
No
si
7.7 Flujograma
Tiene > 4 factores de riesgo o factores de
riesgo mayores
Tiene de 1 a 4 factores de riesgo
Cumple con los criterios de inclusión
y exclusión
Excluir del estudio
Utilizar escala de riesgo dentro de las
24 horas de ingreso a UTI
si
Aplicar la escala CAM-UCI a las 72h de ingreso
Pacientes que ingresan a UTI
Se le da tratamiento preventivo de delirio?
Farmacológico, no farmacológico o ambos?
Se le da tratamiento para el delirio? Se
optimiza el tratamiento previo?
Como lo hace?
Farmacológico, no farmacológico o
ambos?
Se realiza medidas
preventivas de delirio?
23
7.8 Criterios éticos
Todo paciente en terapia intensiva, es ingresado bajo un consentimiento
informado del representante legal o familiar directo para los
procedimientos requeridos en la UTI.
El diagnóstico de delirio es parte del tratamiento de terapia intensiva por
lo tanto el consentimiento informado cubre su tratamiento.
7.9 Técnica, instrumentos y métodos específicos:
Se utilizó una hoja de recolección de datos (anexo 1) en los pacientes
ingresados en UTI sobre los factores de riesgo expuestos en la escala
pre-DELIRIC, adicionándose 3 factores más, al ingreso a cuidados
intensivos el mismo que quedó registrado en la historia clínica y a las 72
horas de ingreso se realizó la escala CAM-UCI32.
La escala pre-DELIRIC creada y validada en el 2009 en
NijmegenNetherlands y publicada 2012, toma 10 factores (edad,
APACHE, coma inducido, infección, si el paciente es sometido a cirugía,
su condición es médica o trauma, si tenía acidosis metabólica, se usaba o
no morfina, sedantes, concentración de úrea, y admisión urgente),
dividiéndolo a los pacientes en cuatro grupos de riesgo diferentes: bajo,
moderado, alto y muy alto dependiendo de si sus puntaciones son de 0 a
20%, > 20 a 40%, > 40 a 60% y > 60% respectivamente, facilitando el uso
de medidas preventivas no farmacológicas o farmacológicas profilácticas
(haloperidol) en pacientes con alto riesgo disminuyendo la incidencia de
delirio, menos días de delirio y dias de hospitalización, observándose
estos resultados obtenidos en pacientes hospitalarios no criticamente
enfermos, sin haber datos disponibles en pacientes de cuidados
intensivos, su área bajo la curva es de 0.87.
24
La escala CAM-UCI creada en 1990, validada en Amsterdam10es una
escala que se utiliza para el diagnóstico de los tipos de delirio tanto en
pacientes ventilados como no ventilados.
El CAM-ICU es una adaptación de esta herramienta para su uso en
pacientes de UCI (por ejemplo, pacientes en estado crítico dentro o fuera
del ventilador). El delirio se define en términos de cuatro funciones de
diagnóstico, y se considera positivo cuando los puntos 1 y 2 o bien los
puntos 3 o 4 se presentan.
En esta escala se evalúa en dos partes, la primera corresponde a la
determinación del estado de conciencia por medio de la escala RASS
(Richmond AgitationSedationScale), el siguiente paso es la evaluación del
contenido de la conciencia. En los niveles más profundos de la conciencia
(es decir, RASS -4 y -5), es difícil determinar el contenido porque el
paciente no responde. Todo paciente que tenga una escala de RASS
entre -3 y +4 debe ser valorado con la escala de CAM-UCI, el CAM-UCI
presentó una sensibilidad del 94% y especificidad del 89% para el
diagnóstico de delirio y en los pacientes con ventilación mecánica
proporciona una evaluación no verbal con una sensibilidad del 95 al 100%
y una especificidad del 93-98% para el diagnóstico de delirio
7.10 Análisis e interpretación de los datos
Los valores de las variables cuantitativas se reportaron como promedios
(+/- Desviación Estándar) o mediana con sus respectivos rangos
intercuartílicos (Q25 –Q75), las variables cualitativas se reportaron con su
frecuencia absoluta y relativa y en forma de porcentajes.
Al ser un estudio analítico las pruebas de hipótesis se realizaron con
pruebas de “t de student” previa valoración de cumplimiento de requisitos
de normalidad o pruebas no paramétricas si no se cumplen estos criterios.
Las comparaciones bi-variadas para variables cualitativas se realizaron
25
con pruebas de independencia para proporciones con Chi-cuadrado
(tablas simples de 2x2), la prueba exacta de Fisher se usó en caso
necesario.
El presente estudio al pretender hallar factores de riesgo para delirio, se
realizaron análisis multivariados por medio de modelos de regresión
logística binaria, la selección de los factores de riesgo se realizaron por
medio de “selección intensiva” con métodos bidireccionales usando una
p<0.10 para ingreso o eliminación de la variable; para el modelo final
también se tomaron los mejores valores de AIC. La asociación entre las
variables y su importancia se reportaron como Odds Ratios ajustados (OR
adj.) con sus respectivos intervalos de confianza al 95%.
Para todas las comparaciones a realizarse se consideraron significativos
valores inferiores al 5% (p<0.05).
Los datos se recopilaron en una base de datos diseñada en MS-Excel ®.
Los análisis y gráficos se realizaron usando el programa estadístico "R"
(2016; R CoreTeam. R Foundation for Statistical Computing, Vienna,
Austria. URL https://www.R-project.org/).
26
7.11 Recursos
7.11.1 Humanos
- Tutor metodológico: Fabricio González Andrade Md. PhD
- Investigador: María Jocelyn Salazar Vélez estudiante del postgrado de
Medicina Crítica y Terapia Intensiva de la Universidad Central del
Ecuador.
7.11.2 Técnicos
- Computadora de uso personal
7.11.3 Materiales
Historias Clínicas.
Hojas de Bitácoras
Formulario de Recolección de información individual.
7.12 Recursos económicos
PRESUPUESTO DEL PROYECTO DE TESIS
ITEMS VALOR
UNITARIO CANTIDAD VALOR TOTAL
Materiales de escritorio - 300
Revistas científicas 20,00 10 200
Transporte - - 300
Servicios de Internet 30 6 200
Impresiones en general 0.05 - 100
Terminados del documento final - - 50
Extras - - 230
TOTAL
1380
27
Resultados
28
CAPITULO VIII
8. Resultados
8.1 Distribución de los pacientes ingresados en UTI
Figura 1.Distribución de pacientes por tipo de ingreso en los tres hospitales participantes del estudio
HEE: Hospital “Eugenio Espejo”, HEG: Hospital “Enrique Garcés”; HCAM: Hospital “Carlos Andrade Marín”.
El tipo de ingreso de pacientes fue bastante similar en los tres hospitales
con excepción del hospital HEG que no reportó pacientes de trauma
grave, este diagnóstico predominó en el HEE con el 15.8% seguido del
HCAM con el 8.1%. Los ingresos clínicos predominaron en los tres
hospitales entre el 62.2% en el HCAM hasta un máximo de 73.9% en el
HEG. Los ingresos quirúrgicos fueron los segundos más frecuentes desde
un 21.1% en el HEE, hasta un 29.7% en el HCAM
Elaborado: la autora
Fuente: servicio de Cuidados Intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo, Enrique Garcés
29
8.2 Distribución de delirio por unidad hospitalaria
Figura 2. Distribución de delirio por unidad hospitalaria durante el periodo de estudio. Se evidencia que la incidencia en el Hospital “Eugenio Espejo” (HEE) fue significativamente mayor que en el Hospital “Enrique Garcés” (HEG) y el Hospital “Carlos Andrade Marín” (HCAM)
La prevalenciade delirio varió por unidad hospitalaria, fue más frecuente
en el HEE (57.9%; n=22) seguido del HEG (34.8%; n=16) y del HCAM
(32.4%; n=12), el exceso de casos en el HEE representó un incremento
de riesgo absoluto del 25.5% (IC 95%: 1.0% a 49.9%) comparado con el
HCAM y representó un RR 2.86 (IC 95%: 1.12 a 7.35; p=0.03).
En la evaluación a las 72 horas aproximadamente 50 pacientes (41.3%)
había desarrollado delirio y 30 pacientes permanecieron con delirio hasta
el día 3 (24.8%).
Elaborado: la autora Fuente: servicio de Cuidados Intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo, Enrique Garcés
30
8.3 Distribución de factores de riesgo asociado a
características demográficas y tratamiento
Tabla 1.Distribución de factores de riesgo asociado a características demográficas y al tratamiento en pacientes evaluados por delirio en las unidades de terapia intensiva de tres hospitales de Quito
Variable Delirio presente N=50
Delirio ausente N=71
P
Sexo masculino (n; %) 30 (60.0%) 41 (57.7%) 0.80 Sexo femenino (n; %) 20 (40.0%) 30 (42.3%) Edad (años) 0.88 18 – 40 años 12 (24.0%) 19 (26.8%) 41 – 57 años 14 (28.0%) 17 (23.9%) 58 – 73 años 13 (26.0%) 16 (22.5%) >=74 años 11 (22.0%) 19 (26.8%) Peso (Kg) 68 (59 – 80) 63 (55 – 70) 0.05 APACHE II (puntos) 17 (12 – 22) 15 (11 – 20) 0.49 Tipo de ingreso 0.97 Clínico 33 (66.0%) 48 (67.6%) Quirúrgico 13 (26.0%) 18 (25.4%) Trauma 4 (8.0%) 5 (7.0%) Antecedentes patológicos 30 (60.0%) 41 (57.7%) 0.95 Días en ventilación mecánica
4 (2 – 7) 2 (0 – 5) 0.29
Días en hospitalización 8 (6 – 10) 6 (6 – 9) 0.47
Notas. Valores se expresan como promedio (+/- DE), mediana (q25 – q75), frecuencia (%). Las edades se separadas de acuerdo a sus rangos intercuartílicos, Pruebas realizadas con “t” de student, U de Mann-Whitney o pruebas de independencia para dos proporciones (Chi-cuadrado).
El promedio de edad de la muestra fue 56 años (+/- 22 años), el HCAM
presentó una tendencia al manejo de pacientes con mayor edad, sin
embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
Pacientes varones predominaron discretamente en el HCAM comparado
con el HEG, diferencia del 30% (IC 95%: 7.6% a 52.4%; p=0.01) pero no
con el HEE (p=0.26).
Elaborado: la autora Fuente: servicio de Cuidados Intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo, Enrique Garcés
31
Los pacientes del HCAM también presentaron en términos generales
mayores puntajes de APACHE II que los demás hospitales y esta
diferencia alcanzó significancia comparada con el HEE: +5 puntos (IC
95%: +2 a +8 puntos; p=0.001).
No se encontró asociación de delirio de acuerdo al sexo y fue similar para
hombres y mujeres RR: 1.10 (IC 95%: 0.53 a 2.29; p=0.80); tampoco hubo
diferencias por edad, la diferencia de edades entre grupos con y sin delirio
fue de 0 años (IC 95%: -8 a 8 años; p=0.97).
Se halló una tendencia a presentar valores superiores de peso en los
pacientes con delirio comparado con quienes no lo desarrollaron 10.8 Kg
(IC 95%: 3.6 a 18.7 Kg; p=0.05), y también a tener una mayor valoración
de APACHE II, aunque esta última no alcanzó diferencias estadísticas,
con una diferencia de 2 puntos (IC 95%: -2 a + 3 puntos; p=0.49).
Tampoco se halló diferencias en cuanto al tipo de ingreso a la UTI y las
tasas de delirio fueron similares para los casos clínicos, quirúrgicos y de
trauma con el 40.7%, 41.9% y 44.4% respectivamente.
Las tasas de delirio en pacientes con o sin antecedentes patológicos fue
similar 42.3% vs 40.0% (p=0.95), el número concurrente de
comorbilidades no estuvo asociado tampoco al riesgo de delirio. Las
comorbilidades más frecuentes fueron la hipertensión arterial (36.4%;
n=44), diabetes mellitus (15.7%; n=19), enfermedad de Parkinson (2.5%;
n=3) y otro tipo de comorbilidades.
Los pacientes que desarrollaron delirio mostraron una tendencia a
presentar mayores días en ventilación mecánica (1 día; IC 95%: -1 a 3
días; p=0.29) y de hospitalización (1 día; IC 95%: -1 a 3 días; p=0.47), no
alcanzaron significancia estadística.
32
8.4 Distribución de los factores de riesgo asociado a
tratamiento farmacológico e indicadores de laboratorio
Tabla 2.Distribución de los factores de riesgo para delirio asociado al tratamiento farmacológico e indicadores de laboratorio en pacientes evaluados en las unidades de terapia intensiva de tres hospitales de Quito
Variable Delirio presente N=50
Delirio ausente N=71
p
Coma (n; %) 10 (20.0%) 5 (7.0%) 0.03 En Sedación profunda (n; %)
13
(26.0%)
14
(19.7%)
0.41
Uso de opioides (n; %)
41
(82.0%)
47
(66.2%)
0.06
Uso de sedantes (n; %)
19
(38.0%)
16
(22.5%)
0.07
Sepsis (n; %) 39 (78.0%) 54 (76.1%) 0.80 Acidosis metabólica (n; %)
31
(62.0%)
42
(59.2%)
0.90
Urea (> 5 mg/dl) (n; %)
20
(40.0%)
17
(23.9%)
0.06
Aislamiento (n; %) 18 (36.0%) 25 (35.2%) 1.0 Invasión de vía aérea (n; %)
38
(76.0%)
29
(40.8%)
<0.001
Notas: se expresan como frecuencia (%). Coma definido como GCS=<8 puntos. Sedación profunda para obtener RASS igual o inferior a -4. Acidosis metabólica (pH<7.35). GCS: escala de coma de Glasgow; RASS: escala de sedación y agitación de Richmond.
Elaborado: la autora Fuente: servicio de Cuidados Intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo, Enrique Garcés
33
Pacientes que fueron ingresados primariamente con coma (GCS=< 8 puntos) presentaron una mayor tendencia al desarrollo posterior de delirio con un RR: 1.77 (IC 95%: 1.15 a 2.73; p=0.03); aunque se presentó una tendencia a presentar mayor delirio con la inducción de sedación profunda, esta tendencia no fue estadísticamente significativa con un RR: 1.22 (IC 95%: 0.77 a 1.95; p=0.41), concordante con esta observación el uso de opioides o sedantes no fue significativamente diferente entre grupos; para el uso de opioides RR: 1.71 (IC 95%: 0.94 a 3.11; p=0.06); para sedantes RR: 1.51 (IC 95%: 1.00 a 2.28; p=0.07).
La mayoría de pacientes en ambos grupos ingresaron o desarrollaron
cuadros infecciosos durante su hospitalización (sepsis) 78.0% vs. 76.1%,
el desarrollo de infección no se asoció con un mayor desarrollo de delirio
RR: 1.07 (IC 95%: 0.64 a 1.79; p=0.80).
El delirio se presentó en el 42.5% de pacientes con acidosis metabólica
comparado con el 39.6% de pacientes que no presentaron alteraciones
del equilibrio acido-base, esta diferencia no fue significativa, solamente en
el grupo con academia severa (pH< 7.20) la tasa de delirio se incrementó
hasta el 75.0% (n=12/16; p=0.02). Los valores de urea altos definidos por
valores superiores a 5 g/dl incrementó el riesgo de presentar delirio de
manera casi significativa con un RR: 1.51 (IC 95%: 1.00 a 2.29; p=0.06).
De todas las invasiones, solo el manejo de vía aérea con intubación
traqueal se asoció con mayor riesgo de delirio 56.7% vs 22.2% con un
RR: 2.55 (IC 95%: 1.49 a 4.38; p<0.001)
34
8.5 Factores de riesgo por análisis multivariado
Tabla 3.Factores de riesgo para desarrollo de delirio a través de análisis multivariados
Factor de riesgo OR adj. IC 95% P
Invasión de vía
aérea 4.61 (1.87 - 12.00) <0.0001
Coma
2.46
(0.68 - 9.98)
0.18
Uso de sedantes
0.86
(0.29 - 2.46)
0.78
Antecedentes de
alcoholismo
0.78
(0.23 - 2.59)
0.68
Antecedentes de
tabaquismo
2.00
(0.60 - 6.79)
0.26
Antecedentes psiquiátricos
2.36
(0.46 - 12.17)
0.29
Notas: OR adj. Odds ratios ajustados obtenidos por regresión logística. Se indican únicamente factores no significativos con fines de referencia.
Con excepción de dos pacientes todos los demás recibieron algún tipo de
procedimiento invasivo durante su estancia en la UTI, el más frecuente
fue el sondaje vesical (98.4%), sondaje nasogástrico (72.7%), tubo oro-
traqueal (55.4%), otro tipo de invasiones se registró en el 15.7% de
pacientes. Solo el manejo de vía aérea con intubación traqueal se asoció
con mayor riesgo de delirio 56.7% vs 22.2% con un RR: 2.55 (IC 95%:
1.49 a 4.38; p<0.001).
Para los antecedentes de alcoholismo no se halló diferencias
significativas y en nuestra muestra no hubo evidencia de su asociación
con el desarrollo de delirio RR: 1.19 (IC 95%: 0.72 a 1.98; p=0.52);
hallazgo similar ocurrió con el uso previo de tabaco RR: 1.26 (IC 95%:
0.77 a 2.08; p=0.54) y con los antecedentes psiquiátricos con un RR: 1.23
(IC 95%: 0.59 a 2.54; p=0.72), si bien la cantidad de pacientes que
cumplieron con estos criterios fue escasa.
Elaborado: la autora Fuente: servicio de Cuidados Intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo, Enrique Garcés
35
8.6 Evaluación de delirio a través del CAM-UCI
Figura 3. Evaluación sistemática de delirio con uso de escalas como CAM-ICU por hospital fuente. El Hospital “Enrique Garcés” (HEG) mostró un mayor porcentaje de uso de escalas de valoración de acuerdo a los registros clínicos comparados con los otros hospitales (HEE: Hospital “Eugenio Espejo”; HCAM: Hospital “Carlos Andrade Marín”) p<0.001
En 58 pacientes (47.9%) se encontró algún reporte de evaluación formal
de delirio a través de alguna escala. La evaluación de delirio predominó
en el Hospital "Enrique Garcés" con el 78.3% de los casos y muy por
debajo se halló el Hospital "Carlos Andrade Marín" con el 32.4% y el
Hospital "Eugenio Espejo" 26.3% (p<0.001)
En 56 pacientes (46.3%) recibieron tratamiento farmacológico orientado
para delirio durante el su período de manejo, sin embargo, solo 38 de
ellos completaron finalmente los criterios concordantes con este
diagnóstico (76.0%; 38/50) y también recibieron el 25.4% (n=18/71) de
pacientes que finalmente no completaron criterios diagnósticos de delirio.
De los pacientes que recibieron terapia farmacológica el 78.6% (n=44/56)
recibieron terapia con antipsicóticos, en el 21.4% (n=12/56) pacientes la
terapia farmacológica consistió en fármacos diversos como sedantes de
acción central, benzodiacepinas y opioides. De todos los pacientes con
delirio (n=50) apenas en dos pacientes (4.0 %) se acompañó con medidas
no farmacológicas.
Elaborado: la autora
Fuente: servicio de Cuidados Intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo, Enrique Garcés
36
Discusión
37
CAPITULO IX
9. Discusión
9.1 En relación a distribución de pacientes (figura 1)
En el estudio se recopiló información de 121 pacientes consecutivos en
las unidades de terapia intensiva de los tres principales hospitales de la
ciudad de Quito, que correspondieron a 38 pacientes del Hospital de
especialidades “Eugenio Espejo” (HEE); 46 pacientes del Hospital
“Enrique Garcés” (HEG) y 37 pacientes del Hospital “Carlos Andrade
Marín” (HCAM) perteneciente a la Seguridad Social.
De las unidades de terapia intensiva estudiadas, dos de ellas son
consideradas de tercer nivel contando con todas las especialidades por lo
que reciben todo tipo de pacientes: clínicos, quirúrgicos, trauma,
quemados, y uno de ellos, es un hospital de segundo nivel, cuya cartera
de prestación de servicios es más reducida en relación a los dos
anteriores, limitando el ingreso de pacientes con requerimientos
terapéuticos elevados por ejemplo los traumatológicos graves,
cardiotorácicos, neurocríticos, entre otros, a quienes se considera su
transferencia a centros de mayor complejidad, sin embargo, pese a sus
limitaciones, la rotación de camas de esta unidad es alta.
A pesar de ello, la distribución de ingresos en las tres unidades
estudiadas fueron de prioridades clínicas, posteriormente quirúrgicas y en
menor medida trauma, lo cual se correlaciona con otros estudios en la
que las causas clínicas siguen siendo el primer motivo de ingreso
principalmente asociadas a insuficiencia respiratoria y choque séptico,
38
atribuido esto a la selección de pacientes en nuestras unidades críticas,
siendo estas de categoría 1, 2 y 3.
Detallando lo anteriormente dicho, la selección de pacientes en nuestras
unidades, al igual que en terapias mundiales, se dan sobre todo por
prioridades (del 1 al 4), implementadas desde que se desarrollaron guías
de ingreso, derivaciones y triage por la Sociedad Americana de Medicina
Crítica, racionalizándose el ingreso de los pacientes generalmente a un
modelo basado en la gravedad y muy a menudo se basan en cálculos
matemáticos complejos o valoraciones altamente subjetivas.
De estos, los pacientes, los de prioridad 1 y 2 son los que mayor
supervivencia tienen, en relación a los pacientes de prioridad 3 y 4 cuya
mortalidad es mayor, ya que como sabemos estos últimos son pacientes
con comorbilidades, o enfermedades crónicas que al reagudizarse
requieren su ingreso a UTI, sin embargo a pesar de lo ya demostrado, el
ingreso de estos pacientes tipo 3 y 4 son mayores a aquellos que tienen
prioridad 1 o 2, tal y como se observa en nuestras unidades de salud.
9.2 En relación a la incidencia de delirio (figura 2)
Se tomó como cohorte para la evaluación de delirio o la persistencia de
este,el tercer día de hospitalización en cuidados intensivos ya que se
evidencio que la mayor prevalencia de delirio se observa a partir de este
día.
La prevalencia de delirio en UTI se encuentra en 18 y 32%, registrándose
hasta un 80% en subgrupos como los adultos mayores y los sometidos a
ventilación mecánica, en este estudio se reporta una incidencia que oscila
entre 32 y 58%, siendo incluso menor a otros reportes de estudios
39
internacionales, sin embargo se estima que este podría ser mayor, debido
a que se ha tenido como limitante la no evaluación sistemática de delirio
en las unidades de terapia intensiva a pesar de su alta frecuencia, lo que
nos hace pensar que aún sigue siendo una enfermedad no diagnosticada
y poco valorada
Además, la aplicación rutinaria de las escalas para el diagnóstico de
delirio es muy escasa, por ejemplo, y como se observa en la figura 2, el
HospitalEugenio Espejo es el que menos evalúa delirio, a pesar de esto,
los datos obtenidos demostraron que es la unidad que más lo presenta
superando el 50%, esto se cree que posiblemente sea secundario a la
falta de disponibilidad en sus hojas de registro de métodos diagnósticos
para evaluar delirio, o tal vez a la falta de predisposición e interés por
parte del personal hacia el mismo, a pesar que este hospital es el de
referencia nacional de pacientes con requerimiento multimodal.
De los otros hospitales, observamos que a pesar de que es también un
hospital con altos niveles de ocupación de cama y siendo referencia
nacional, el hospital Carlos Andrade Marín evidencia menor porcentaje de
delirio, muy por debajo del Eugenio Espejo, considerando esto resultado
de los programas de capacitación continua respecto a este tema, además
del esfuerzo del personal por diagnosticar delirio.
9.3 En relación a los factores de riesgo asociado a
características demográficas y al tratamiento (tabla 1)
Dentro de los factores de riesgo para delirio, se ha reportado al sexo
masculino y la edad avanzada, en este estudio sin embargo no se
encontró asociación estadísticamente significativa del mismo aunque si
hubo tendencia a su desarrollo para los varones en relación a las mujeres.
40
La causa de este fenómeno se ha intentado explicar en el estudio de Ann
M. Kolanowski41, en la que indica que para las mujeres, una mayor
gravedad de la demencia y una mayor comorbilidad aumentan la
severidad del delirio, tomando en cuenta que se prevéque existe una
relación entre demencia y delirio por los hallazgos basados en
investigaciones previas. Además sugieren que las mujeres mayores con
demencia, más que sus homólogos masculinos, pueden ganar resistencia
a una mayor severidad del delirio a través de esfuerzos que mejoran la
salud física y previenen la alta comorbilidad y la consiguiente fragilidad,
de tal manera que este sea reversible.
En este mismo estudio se indica que en los hombres a diferencia de las
mujeres la severidad del delirio fue mayor en las personas con menos
educación, porqueeste factora más de otras actividades estimulantes
mentales construyen reservas tanto aumentando las conexiones
sinápticas y la densidad como desarrollando la capacidad de usar
estrategias alternativas para eludir la patología cerebral.
En relación a la edad, se ha demostrado mayor incidencia de delirio en
mayores de 65 hasta 85 años, sin embargo, en las unidades estudiadas,
se observó una tendencia a presentar delirio en los pacientes con edades
comprendidas entre 41 y 57 años, posiblemente asociado a su patología
de ingreso a terapia intensiva, además de la tendencia de más
comorbilidades en pacientes de menor edad.
Aunque no fue un objetivo del estudio, se encontró una tendencia a
presentar valores superiores de peso en los pacientes con delirio
comparado con quienes no desarrollaron esta patología (10.8 Kg
comparado con el peso promedio de los no delirantes). Aunque hay muy
pocos estudios que valoran este factor como causa de delirio, no se
descarta que este podría asociarse posiblemente a que este el sobrepeso
41
incrementa el riesgo de deterioro cognitivo a corto y largo plazo, se
considera que este parámetro podría ser base para posteriores estudios
pero valorando el índice de masa corporal.
Así mismo, se correlacionó la presencia de comorbilidades que provocan
fisiopatológicamente daño vascular, deterioro sensorial (visual
mayormente) inmovilidad y demencia, siendo las más frecuentes en
nuestra población la hipertensión arterial y diabetes mellitus con el
desarrollo de delirio sin embargo en nuestro estudio las tasas de delirio
fueron similares en los pacientes con o sin estos antecedentes por lo que
se considera que no estuvo asociado tampoco al riesgo de delirio, lo que
probablemente se relacionaría con el hecho que los pacientes que
desarrollan delirio según este estudio, son 20 años menores, de tal
manera que estas comorbilidades seguramente requieren más tiempo
para manifestar su daño vascular en paciente medianamente controlados,
sin descartar que posiblemente en otros estudios, con pacientes adultos
mayores, el desarrollo de delirio se encontraba asociado a demencia
relacionada a su edad.
En el subgrupo de otras enfermedades degenerativas como la
enfermedadde Parkinson y otros trastornos psiquiátricos previos, aunque
no fue estadísticamente significativo, hubo tendencia para el desarrollo de
delirio, esto posiblemente relacionado al grado de dependencia tanto
física como farmacológica (antipsicóticos) que presentaban. Siendo este
similar a los resultados obtenidos en otros estudios mayores, aunque esto
no implica que el presentar estos antecedentes requieran necesariamente
el inicio de antipsicóticos (como en ciertos hospitales se hacían) ya que es
posible que el comportamiento de los pacientes que fueron tratados con
antipsicóticos pudieran haber sido una manifestación temprana del delirio.
Por lo tanto este resultado obtenido es consistente con la poca literatura
existente de que no se ha demostrado que el tratamiento antipsicótico
inicial esté asociado con una reducción de la prevalencia del delirio.37,38,39.
42
Llama la atención que estudios de gran medida relacionan la sepsis e
hiperuricemia con delirio hasta de un 46%, sin embargo en el presente
estudio no se correlacionaron, por otro lado la escala de APACHE II
mayor a 17 puntos se evidenció como factor predisponente de delirio,
teniendo correlación con el mismo cohorte de otros estudios o ligeramente
mayores Sin embargo hay otros estudios que determinan la gravedad de
los pacientes mediante la evaluación del SAPS II o SOFA.
Fisiopatológicamente la sepsis (como causa principal de pacientes
clínicos) podría explicarse por la gran cantidad de citoquinas
proinflamatorias como la interleucina 1 y la interleucina 6, provocan una
respuesta exagerada de la microglia dando lugar a edema cerebral
alterando la síntesis y liberación de la acetilcolina, dopamina,
noradrenalina, 5.HT, perturbando la comunicación neuronal y producir
efecto tóxico. Otra causa es que el estrés observado en pacientes graves
provoca incremento de cortisol provocan deterioro cognitivo y
posteriormente delirio40,41.
Como anteriormente se dijo, el delirio incrementa los días de ventilación
mecánica, días de hospitalizacióny por consiguiente los costos
hospitalarios, además de menor supervivencia a los 6 meses, en este
estudio se observa que los pacientes que desarrollaron delirio
presentaban hasta 7 días más en ventilación mecánica y hasta 10 días de
hospitalización, siendo este menores en pacientes que no lo presentaron
aunque esto no alcanzó significancia estadística, esto se justifica por que
el delirio, al ser un parámetro que debe de tomarse en cuenta para iniciar
destete, al no controlarse dilatarían la estancia en cuidados intensivos y
complicaciones como auto extubaciones, entre otros, provocando reinicio
de sedación o hasta profundización de este.
43
9.4En relación a los factores de riesgo asociado al
tratamiento farmacológico e indicadores de laboratorio
(tabla 2)
Los medicamentos son un factor de riesgo modificable importante para el
delirio en pacientes gravemente enfermos, las benzodiacepinas son
frecuentementeadministrados para mantener la comodidad y la seguridad
del paciente UCI. El estudio de ZaalIJ.publicado en el IntensiveCare
Medicine 2015, indica que la administración de pequeñas cantidades de
benzodiacepinas principalmente midazolam (5 mg) incrementó el
desarrollo de delirio en un 4%, además que interrupción protocolizada
diaria de la sedación disminuyó los días de ventilación mecánica y el
desarrollo de delirio42,43. Con respecto a esto, la sedación prolongada y
profunda sobre todo con benzodiacepinas, también se demuestra en
nuestro estudio que aunque el valor tampoco es estadísticamente
significativo44.
De los factores de riesgo que sí estuvieron relacionados directamente con
el desarrollo de delirio se encontraron la acidosis metabólica severa (pH <
7.20) y la intubación orotraqueal en un 75% y 56.7%, con valores
estadísticamente significativos correlacionándose con otros estudios
mayores, que al ser este un determinante de toxicidad neurológica, se
asocia a alucinaciones y delirio, además que la acidosis se encuentra
asociada a otros factores como la gravedad del paciente ya que este
también otorga un puntaje a los scores.
9.5 En relación a los factores de riesgo para delirio a traves
de análisis multivariado (tabla 3)
Se considera que el tabaco provoca delirio debido al factor de
dependencia que provoca la nicotina, que al producir síndrome de
44
abstinencia, sumado a los factores causa de ingreso a cuidados
intensivos conlleva a depresión por el cese de estimulación al sistema
nervioso central, provocando síntomas como disturbios del sueño,
intolerancia al stress, intranquilidad, nerviosismo, somnolencia, fatiga,
depresión, irritabilidad, impaciencia, ansiedad, cefaleas y tensión. Muchos
de los síntomas de impedimento cognitivo durante el síndrome de
abstinencia de nicotina, llegan a un máximo a nivel de las primera 24 a 48
hrs de abstinencia de nicotina y se pueden mantener hasta 10 días
después.
El alcohol por su parte también puede inducir trastornos mentales
(depresión, ansiedad, inestabilidad emocional, trastorno del sueño, etc.),
no tan sólo en las personas que presentan un trastorno por dependencia
del alcohol, sino también en las que hacen un consumo excesivo de
alcohol, considerándose como factor de riesgo al consumo de más de 40
gramos de alcohol al día o más de 2 unidades de bebida estándar, es por
esa razón que se toma como base para este estudio el antecedente de
toma de alcohol etílico de 3 o más unidades al día.
En relación a los resultados del estudio, aunque el alcohol y tabaco
parecería que no demuestran ser causa directa del mismo, sus valores
fueron tan escasos que no tuvieron poder discriminador como factores de
riesgo aunque llama la atención que el presentar estos antecedentes se
incrementa el riesgo de delirio hasta 2.59 y 6.79 veces más que los que
no tienen estos factores y a pesar de ello no alcanzan significancia
estadística, aparentando de esta manera un error estadístico tipo II.
9.6 En relación a la evaluación sistemática de delirio con
uso de escalas diagnósticas (figura 3)
Los planes de tratamiento de los hospitales a los que se les recolecto los
datos evidencian que no en todos los hospitales se valora delirio, como
45
anteriormente se dijo, esta sub valorada y sub diagnosticada, utilizándose,
en uno de los hospitales, scores de diagnóstico en apenas 26% de los
pacientes, recibiendo en un 76% tratamiento antipsicótico, sin embargo
una porción considerable de pacientes reciben fármacos tipo opiáceos y
hasta benzodiacepinas a manera de bolos para el control de delirio y
siendo preocupante que solo el 4% recibe tratamiento no farmacológico a
pesar de que ya se ha descrito el impacto del uso de estas medidas para
disminuir y controlar el riesgo de delirio.
Cabe recalcar que a pesar de las limitaciones, en otros hospitales ya se
permite el uso de dexmedetomidina para el control de delirio, sin embargo
aunque se ha descrito que este es un ahorrador de opiáceos, con efecto
sedante y que en relación a las benzodiacepinas tienen menor efecto
secundario y menor desarrollo de delirio y dependencia tanto para los
pacientes en ventilación mecánica invasiva o no invasiva incluso en
pacientes posquirúrgicos, aún se asocia tanto el opiáceo (en mayor
proporción) como las benzodiacepinas (en el menor de los casos) para el
control del mismo, que como anteriormente se expresó, tiene un efecto
contradictorio al resultado que esperamos (control de delirio) ya que este
al final incrementa aún más a su desarrollo.
Dentro de los mecanismos de acción de la dexmedetomidina, recordemos
que es un agonista selectivo de los receptores α2 con propiedades
sedantes, analgésicas / opioides y simpaticolíticas, pero sin propiedades
anticonvulsivas. Produce un patrón de sedación que difiere
considerablemente de otros agentes sedantes. Los pacientes sedados
con dexmedetomidina son más fáciles de despertar e interactivos, con
una depresión respiratoria mínima, su principal efecto secundario es la
bradicardia25, por lo tanto se convierte, como se ha comprobado en varios
estudios, que es muy factible su utilización en pacientes críticos 45,46,47.
46
47
CAPITULO VI
10. Conclusiones y recomendaciones
10.1 Conclusiones
Primera: La escala CAM-UCI demostró delirio en el 53% de los pacientes
con factores de riesgo dentro de las primeras 72 horas mismo que
persistió en el 24.8% de los pacientes hasta el sexto día de
hospitalización
Se estima que su valor diagnostico no fue mayor debido a que no todos
los factores considerados de riesgo (como se muestra en los gráficos
estadísticos) no son causales de delirio.
Segunda: En los pacientes de UCI con delirio, la invasión de vía aérea, el
coma y la acidosis acidosis metabólica severa son los tres principales
factores asociados a desarrollo del mismo
Tercera: La prevalencia de delirio en la UCI sigue siendo alta llegando a
ser mayor del 50%.Existe poca evaluación de delirio en UCI por medio de
escalas formales
Cuarta: Se otorga tratamiento farmacológico al 76% de los pacientes,
siendo innecesario en el 25.4% de ellos y solo el 4% de los pacientes
recibieron tratamiento no farmacológico
48
10.2 Recomendaciones
Primera: Se recomienda el uso rutinario dela escala CAM-UCI.
Segunda: Se recomienda que los pacientes que tengan acidosis
metabólica, invasión de vía aérea y coma, se inicie tratamiento no
farmacológico de delirio a su ingreso y se otorgue evaluación diaria
rigurosa ante la posibilidad del desarrollo de delirio
Tercera: Capacitar al personal sobre las escalas diagnósticas de delirio
Cuarta: Protocolizar el tratamiento de delirio en cuidados intensivos.
(Anexo 3)
49
10.3 Correlación científica y metodológica
Objetivo general
Resultado
Conclusión
Recomendación
Diagnosticar de forma temprana el delirio con la escala CAM-UCI en los pacientes de UCI en los hospitales Carlos Andrade Marín, Enrique Garcés y Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, considerando la presencia o no de factores de riesgo
El 80% de los pacientes presentaron factores de riesgo, sin embargo se diagnosticó delirio con la escala CAM-UCI en el 41.3% del total de los pacientes dentro de las 72 horas de ingreso y de estos 24.8% persistieron con delirio hasta su sexto día de hospitalización
La escala CAM-UCI demostró delirio en el 53% de los pacientes con factores de riesgo dentro de las primeras 72 horas mismo que persistió en el 24.8% de los pacientes hasta el sexto día de hospitalización Se estima que su valor diagnostico no fue mayor debido a que no todos los factores considerados de riesgo (como se muestra en los gráficos estadísticos) no son causales de delirio.
Se recomienda el uso rutinario del
CAM-UCI.
50
Objetivo
específico 1
Resultado
Conclusión
Recomendación
Identificar los principales factores de riesgo para el desarrollo de delirio en los pacientes ingresados en la UTI utilizando análisis multivariado
Los 3 principales factores de riesgo identificados son:
- Invasión de la vía aérea OR: 4.61 (IC: 1.87 - 12.00 p: <0.0001)
- Coma: OR: 2.46 (IC: 0.68-9.98 p:0.03)
- Acidosis metabólica severa con pH <7.20, con incremento de delirio hasta del 75% (n: 12/16, p: 0.02)
En los pacientes de UCI con delirio, la invasión de vía aérea, el coma y la acidosis acidosis metabólica severa son los tres principales factores asociados a desarrollo del mismo
Se recomienda que los pacientes que tengan acidosis metabólica, invasión de vía aérea y coma, se inicie tratamiento no farmacológico de delirio a su ingreso y se otorgue evaluación diaria rigurosa ante la posibilidad del desarrollo de delirio
Objetivo
específico 2
Resultado
Conclusión
Recomendación
Establecer la prevalencia de
delirio, y el grado de evaluación
formal del mismo en terapia intensiva
La prevalencia de
delirio fue del 32.4% al 57.9%.
La evaluación formal de delirio es entre 26.3 y el 78%
La prevalencia de delirio en la UCI sigue siendo alta
llegando a ser mayor del 50%.
Existe poca evaluación de
delirio en UCI por medio de escalas
formales
Capacitar al personal sobre el uso de
escalas diagnósticas de delirio
51
Objetivo
específico 3
Resultado
Conclusión
Recomendación
Establecer el porcentaje de aplicación de medidas preventivasy el tipo de tratamiento para el control del mismo utilizados en cada hospital. .
El 46.3% de los pacientes recibieron tratamiento farmacológico orientado para delirio, sin embargo 25.4% de pacientes a quienes se le diagnóstico de delirio, no completaron criterios diagnósticos del mismo pero también recibieron tratamiento farmacológico. Solo el 4% de los pacientes recibieron medidas preventivas no farmacológicas orientadas al delirio.
Se otorga tratamiento farmacológico al 76% de los pacientes, siendo innecesario en el 25.4% de ellos y solo el 4% de los pacientes recibieron tratamiento no farmacológico
Protocolizar el tratamiento de delirio en cuidados intensivos. (anexo 3)
52
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57
Anexos
Anexo 1. Formulario de recolección de datos
Universidad Central del Ecuador Instituto de Postgrado
Medicina Crítica y Terapia Intensiva
Hospital: __________________________________ Número HCL:_____________ Edad:
________años
Sexo: Masculino ___ Femenino: _____ Peso: _____ Kg APACHE II Ingreso: ________
Tipo de paciente: Clínico ___ Quirúrgico___ Trauma___ Cirugía cardíaca___ Mixto___
Diagnóstico principal ingreso
UCI:______________________________________________________________________
Diagnóstico Secundario
UCI:__________________________________________________________________________
Días de hospitalización: ________
Día en ventilación mecánica: _______
Días de sedación: _____
A las 72 horas durante 3 días o hasta el día del alta de UTI:
Coma: si____ No____ inducido: _____ por patología de base: _____ ambas:_____
Pacientes: quirúrgico: _____ trauma: _____ neuroquirúrgico: _____médica: _____
Infección: Sepsis: _____ choque séptico: _____
Acidosis metabólica al ingreso: pH: 7.35-7.30: _____ 7.30-7.20 _____ <7.20 _____
Uso de analgésicos a base de opioides: codeína: _____ fentanyl: _____tramadol:_____ oxicodona_____ otro:_____
Sedantes: benzodiacepinas: _____barbitúricos: _____ otro:_____
Concentración de urea:> 5 gr/dl _____ < 5 gr/dl _____
Admisión de emergencia: si: _____ no: _____
Aislamiento del paciente: si: _____ no: _____
Invasiones: sonda vesical: ______ sonda nasogástrica: _____ tubo orot: _____ otros: _____
* Antecedentes de ingesta de alcohol (>3 unidades al día) en el últimos 6 meses: si: _____ no: _____
* Tabaco: > 3 día: ___ < 3 día: ____ no___
* Presencia de trastorno psiquiátrico diagnosticado con o sin tratamiento: trastornos orgánicos:_____ esquizofenia: _____, trastornos del humor(afectivos: _____ trastorno neurótico:_____, trastorno de la personalidad: _____ otros:_____ no____
Comorbilidades: 1.- Diabetes tipo I o II _____ 2.- Hipertensión arterial _____ 3.- Parkinson _____ otros: _____
no___
58
APLICAR A LAS 72 HORAS DE INGRESO
Escala de CAM-UCI: DH 1
8am: _____ 8pm: _____
Tratamiento: farmacológico: si ______ no_____ no farmacológico: si ______ no_____
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Escala de CAM-UCI: DH 2
8am: _____ 8pm: _____
Tratamiento: farmacológico: si ______ no_____ no farmacológico: si ______ no_____
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Escala de CAM-UCI: DH 3
8am: _____ 8pm: _____
Tratamiento: farmacológico: si ______ no_____ no farmacológico: si ______ no_____
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Anexo 2. Intervenciones y estrategias no farmacológicas para la prevención de deliro
INTERVENCIONES PARA LA PREVENCION Y TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO DE DELIRIUM
ESTRATEGIAS CLINICAS ESTRATEGIAS CONDUCTUALES
ESTRATEGIAS AMBIENTALES
Valoración y elaboración del plan de manejo por un equipo multidisciplinario.
Valoración de los factores predisponentes y precipitantes antes de las 24 horas del ingreso
Valoración de la presencia de delirium al ingreso y cada 24 horas.
Tratamiento de todas las causas subyacentes.
Consideración especial en la valoración de pacientes con dificultades.
Consideración especial en la valoración de pacientes con dificultades para la comunicación (EVC, hipoactivo), demencia, intubación orotraqueal, traqueostomía.
Evitar la colocación de sondas y catéteres innecesarios.
Prevención, búsqueda y tratamiento de los procesos infecciosos.
Revisar y ajustar la polifarmacia.
Detectar y manejar de forma adecuada el dolor.
Mantener un estado de hidratación adecuada.
Evaluar el estado nutricional y evitar el ayuno prolongado.
Valoración de la presencia de hipoxia y administrar oxigeno de ser necesario.
Detectar y tratar estreñimiento y retención aguda de orina.
Valorar y mejorar los déficits visuales y auditivos.
Valorar la posibilidad de demencia o depresión psicótica.
Informar al paciente y sus familiares sobre el delirium.
Participación activa de familiares, amigos y cuidadores.
Reorientar al paciente de forma continua en tiempo, persona y espacio.
Realizar actividades cognitivamente estimulantes (reminiscencia, lectura).
Mantener actividades de terapia ocupacional.
Permitir las visitas de familiares y amigos.
Las sujeciones mecánicas y restricciones físicas no deben ser utilizadas.
Estimular la movilización fuera de cama o sentado.
Detectar características que prevean comportamiento violento y usar técnicas verbales y no verbales para tranquilizar.
Programa educacional dirigido a médicos y enfermeras.
Proveer de iluminación adecuada.
Mejorar la orientación en tiempo con reloj de 24 horas y calendario visible.
Permitir el uso de auxiliares auditivos y anteojos.
Favorecer patrones adecuados e higiene del sueño.
Reducir el ruido al mínimo, especialmente durante la noche.
Modificar horarios de medicamentos para evitar que interrumpan el sueño.
Adaptado de NICE 103. Delirium. Diagnosis, Prevention and Management. NICE Clinical Guidelines, No. 103. National Clinical Guideline Centre (UK). London: Royal College of Physicians (UK); 2010. Acces febrero. 2016. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/CG10
60
Anexo 3. Dosis de medicamentos básicos para control de delirio
CUADRO BASICO DE MEDICAMENTOS
Principio activo
Dosis recomendada
Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
Haloperidol 0.5-1 mg VO ò IV cada 8-12 horas o PRN
Sequedad de mucosas, estreñimiento, retención urinaria hipotensión ortostática, síntomas extrapiramidales, discinesia tardía, prolongación del intervalo QT.
Puede disminuir el umbral convulsivo en pacientes que reciben antiepilépticos. Con antimuscarínicos aumentan los efectos adversos. Con litio puede producir encefalopatía. Con antiparkinsonianos disminuyen los efectos terapéuticos.
Hipersensibilidad al fármaco. La solución inyectable no se debe administrar por vía endovenosa debido a que produce trastornos cardiovasculares graves como muerte súbita, prolongación del QT y Torsades des Pointes. Precauciones: En epilepsia, Parkinson, insuficiencia hepática y renal, enfermedades cardiovasculares, depresión del SNC.
Risperidona 0.25-1 mg VO cada 12 horas.
Distonía aguda, síndrome extrapiramidal y acatisia dentro de los primeros dos meses. Después de meses o años de tratamiento: tremblorperioral y discinecia tardía. Sedación, aumento de peso, hipotensión postural, erupciones cutáneas y discrasias sanguíneas. Rara vez síndrome neuroléptico maligno.
Potencia los efectos de otros depresores del sistema nervioso como sedantes, alcohol, antihistamínicos y opiáceos. Inhiben las acciones de los agonistas de la dopamina.
Hipersensibilidad al fármaco y depresión de la médula ósea. Precauciones: En hipotensión arterial y enfermedad de Parkinson.
Olanzapina 2.5-10 mg cada 12 horas, IM, VO, IV.
Prolongación del segmento Qt. Extrapiramidalismo. Somnolencia, aumento de peso, vértigo, acatisia, aumento del apetito, sequedad de boca, hipotensión ortostática, estreñimiento.
Medicamentos que prolongan el segmento Qt, (quinolonas, anti-arrítmicos tipo amiodarona, sotalol; antihistaminicos, antidepresivos tricíclicos, macrólidos, cisapridaetc)
Precauciones: Extrapiramidalismo, Alteraciones hidroelectrolítica e hipotensión arterial Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco.
Quetiapina 20-100 mg cada 12 horas.
Hipotensión ortostática, acatisia, sedación, somnolencia, aumento de peso, vértigo, aumento del apetito, sequedad de boca, estreñimiento.
Medicamentos que prolongan el segmento Qt, (quinolonas, antiarrítmicos tipo amiodarona, sotalol; antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, macrólidos, cisapridaetc). Hipersensiblilidad al fármaco y en menores de 16 años.
Precauciones: Evitar el uso concomitante con medicamentos de acción en sistema nervioso central y con alcohol.
Dexmede- tomidina
0.2 a 0.7 microgramos / kilogramo de peso corporal.
Hipotensión arterial, hipertensión arterial, bradicardia, boca seca, náusea, somnolencia, fibrilación auricular, vómito, hipoxia oliguria, depresión respiratoria, hiperpirexia.
Antihistamínicos, depresores del SNC, antipsicóticos, barbitúricos, betabloqueadores, etanol, diuréticos tiazídicos, benzodiacepinas, agonistas centrales alfa 2, digoxina, anestésicos inhalados, relajantes musculares, bloqueadores de canales de calcio, sedantes.
Hipersensibilidad conocida a la formula, bradicardia, BAV, hipotensión, hipovolemia, diabetes mellitus, falla renal o hepática.
Lorazepam 2-4 mg por día divididos cada 12 horas.
Hiporreflexia, ataxia, somnolencia, apnea, insuficiencia respiratoria, dependencia
La administración simultánea de barbitúricos, ingestión de alcohol y otras benzodiacepinas, aumentan los efectos depresivos.
Hipersensibilidad al fármaco y a las benzodiacepinas. Precauciones: En glaucoma, insuficiencia respiratoria.
No
Tiene delirio No
si
No
si
Anexo 4. Recomendación de protocolo de tratamiento
para deliro
Tiene > 4 factores de riesgo o factores de
riesgo mayores *
Tiene de 0 a 4 factores de riesgo **
Determinar factores de riesgo dentro de
las 24 horas de ingreso a UTI
si
Aplicar la escala CAM-UCI a las
72h de ingreso o antes si hay se sospecha de
delirio
Pacientes que ingresan a UTI
Dar tratamiento no farmacológico y
continuar hasta el alta
Determinar causas
Optimizar tratamiento farmacológico
incrementando dosis o asociando un
segundo fármaco
Mantener medidas no farmacológicas
Utilizar medidas preventivas de delirio, retiro progresivo de
terapia farmacológica en caso de su inicio
previo
Dar tratamiento no farmacológico y valorar inicio de
terapia farmacológica
**
Intubación orotraqueal*
APACHE II > 18 puntos*
Tres o más tabacos diarios en los últimos 6 meses*
Alcohol 3 o más unidades al día en el últimos 6 meses*
Acidosis metabólica severa (pH < 7.20)*
Ventilación mecánica no invasiva*
Requerimiento de dosis altas de benzodiacepinas o coma profundo
Edad mayor de 65 años
Enfermedades degenerativas que cursan a largo plazo con demencia
Tratamiento crónico con fármacos antidepresivos
IMC > 25 kg/m2
Invasiones: sonda vesical, sonda oro gástrica, catéteres centrales
Aislamiento
Terapia farmacológica: de acuerdo a los recursos que disponga el hospital. Considerar iniciar con haloperidol. Dosis de fármacos remitirse al texto
Terapia no farmacológica: remitirse a texto
62
Anexo 5. Aprobación del estudio por los hospitales
participantes
63
64
65
Anexo 6. Certificado de corrección de estilo
66
Anexo 7. Lista de abreviaturas utilizadas en el estudio.
UTI: Unidad de cuidados intensivos
CAM-UCI: ConfussionAssessmentmethod in UCI (escala diagnóstica de
delirio
RASS: Richmond Agitation Sedation Scale
APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
ICDSC: Intensive Care Delirium Screening Checklist
67
Hoja de vida de la autora
Salazar Vélez María Jocelyn
Celular: +593-99-655-6222
María Jocelyn Salazar Vélez, es un médico, que realiza su actividad desde hace 9 años, y relacionado a medicina crítica desde hace 7 años. Culminó sus estudios en la Universidad Central del Ecuador, en el postgrado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, con las destrezas y el perfil de medico intensivista, sobre todo en el manejo hemodinámico y respiratorio. Las aspiraciones futuras de Jocelyn, están relacionadas con una subespecialidad en infectología y cuidado del paciente trasplantado.
Educación:
2017 Egresada de la especialidad de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, en la Universidad Central del Ecuador. 2008 Doctor en Medicina y Cirugía en la Universidad Técnica de Manabí. 2013 Maestría en Gerencia en Salud para el desarrollo local de la Universidad Técnica Particular de Loja.
Experiencia profesional:
2013-2016 Medico del postgrado de MCYTI. UCE. 2010-2012. Residente del servicio de Terapia Intensiva del Hospital Napoleón Dávila Córdova de la ciudad de Chone-Manabí. 2010-2011 Médico residente del centro de diálisis METRODIALISIS de la ciudad de Portoviejo-Manabí 2009-2010 Médico Rural del Hospital Natalia Huerta de Niemes de la ciudad de Rocafuerte-Manabí.
