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PREVALENCIA DEL REFLUJO GASTRO
ESOFÁGICO DIAGNOSTICADA POR SERIE
ESÓFAGO GASTRO DUODENAL EN NIÑOS
PRE-ESCOLARES CON DIAGNÓSTICO DE
NEUMONÍA RECURRENTE EN EL SERVICIO DE
IMAGEN DEL HOSPITAL PEDIÁTRICO BACA
ORTIZ DURANTE EL AÑO 2011
DR. CHRISTIAN PAÚL AGUAS MORA
DR. SAULO RAMIRO GUERRERO RODRÍGUEZ
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE RADIODIAGNOSTICO E IMAGEN
Quito, Octubre, 2014
PREVALENCIA DEL REFLUJO GASTRO
ESOFÁGICO DIAGNOSTICADA POR SERIE
ESÓFAGO GASTRO DUODENAL EN NIÑOS
PRE- ESCOLARES CON DIAGNÓSTICO DE
NEUMONÍA RECURRENTE EN EL SERVICIO DE
IMAGEN DEL HOSPITAL PEDIÁTRICO BACA
ORTIZ DURANTE EL AÑO 2011
DR. CHRISTIAN PAÚL AGUAS MORA
DR. SAULO RAMIRO GUERRERO RODRÍGUEZ
Tesis presentada como requisito parcial para optar por el Título de Especialista en Radiodiagnóstico e Imagen
Asesor Metodológico: Dr. José Estefano Rivera Buse
Director de Tesis: Dra. Anabelle de Jesús Medina Narváez
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE RADIODIAGNOSTICO E IMAGEN
Quito, Octubre, 2014
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Asesor Metodológico del Trabajo de Grado, presentada por los doctores Christian Paúl Aguas Mora y Saulo Ramiro Guerrero Rodríguez para optar el Título de Especialistas en Radiodiagnóstico e Imagen cuyo título es de “Prevalencia del Reflujo Gastro Esofágico diagnosticada Por Serie Esófago Gastro Duodenal en niños pre-escolares con diagnóstico De Neumonía Recurrente en el servicio de Imagen del Hospital Pediátrico Baca Ortiz durante del año 2011”, considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En la ciudad de Quito a los 26 días del mes de Septiembre de 2014
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL
REPOSITORIO INSTITUCIONAL
Nombre de los autores:
Dr. Christian Paul Aguas Mora y Dr. Saulo Ramiro Guerrero Rodríguez
Correo electrónico personal:
Título de la obra:
Prevalencia del Reflujo Gastro Esofágico diagnosticada por Serie Esófago
Gastro Duodenal en niños pre- escolares con diagnóstico de Neumonía
Recurrente en el Servicio de Imagen del Hospital Pediátrico Baca Ortiz
durante el año 2011
Tema del trabajo de investigación:
Serie Esófago Gastro Duodenal, Reflujo Gastro Esofágico, Neumonía
Recurrente, Pre- escolares, Hospital Baca Ortiz
+
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL
Nosotros, Dr. Christian Paul Aguas Mora y Dr. Saulo Ramiro Guerrero
Rodríguez, en calidad de autores de la tesis realizada sobre: Prevalencia del
Reflujo Gastro Esofágico diagnosticada por Serie Esófago Gastro Duodenal
en niños pre- escolares con diagnóstico de Neumonía Recurrente en el
Servicio de Imagen del Hospital Pediátrico Baca Ortiz durante el año 2011
Por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR,
hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de lo que
contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo
establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la Ley de
Propiedad Intelectual y su reglamento.
1.- Identificación del Documento y Autor
2.- Autorización
Dr. Christian Paul Aguas Mora Dr. Saulo Ramiro Guerrero Rodríguez
Firma Firma
Con la portada correspondiente, El trabajo de tesis deberá ser grabado en un
solo archivo en formato de texto “.doc” (Microsoft Word).
3.- Formato digital (CD):
ÍNDICE GENERAL
RESUMEN ................................................................................................................................... i
CAPITULO I ................................................................................................................................ 1
INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 1
CAPITULO II ............................................................................................................................... 3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................................ 3
CAPITULO III .............................................................................................................................. 6
MARCO TEÓRICO. ..................................................................................................................... 6
NEUMONÍA RECURRENTE (NR) ................................................................................................. 6
Epidemiología ........................................................................................................................... 7
Grupos De Riesgo ...................................................................................................................... 7
Cuadro Clínico ........................................................................................................................... 7
Estudio General ......................................................................................................................... 8
Estudio Específico ..................................................................................................................... 8
NEUMONÍA LOCALIZADA .......................................................................................................... 8
NEUMONÍA DE DIFERENTE LOCALIZACIÓN ............................................................................... 9
REFLUJO GASTRO-ESOFÁGICO (RGE). ..................................................................................... 10
Definición ................................................................................................................................ 11
Fisiopatología .......................................................................................................................... 11
Cuadro Clínico ......................................................................................................................... 16
REFLUJO GASTRO- ESOFÁGICO Y NEUMONÍAS RECURRENTES .............................................. 18
Diagnóstico De Reflujo Gastro Esofágico (RGE) con Serie Esófago Gastrodudenal (SGD) ...... 21
Técnica.- .................................................................................................................................. 22
CAPITULO IV ............................................................................................................................ 25
JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................................ 25
CAPITULO V ............................................................................................................................. 29
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN .............................................................................................. 29
CAPITULO VI ............................................................................................................................ 30
OBJETIVO GENERAL................................................................................................................. 30
CAPITULO VII ........................................................................................................................... 31
OBJETIVO ESPECÍFICO ............................................................................................................. 31
CAPITULO VIII .......................................................................................................................... 32
MATRIZ DE VARIABLES ............................................................................................................ 32
CAPITULO IX ............................................................................................................................ 33
OPERACIÓN DE VARIABLES ..................................................................................................... 33
CAPITULO X ............................................................................................................................. 34
MATERIALES Y MÉTODOS. ...................................................................................................... 34
CAPITULO XI ............................................................................................................................ 37
RECURSOS ............................................................................................................................... 37
CAPITULO XII ........................................................................................................................... 38
RESULTADOS ........................................................................................................................... 38
Tabla nº 1. ............................................................................................................................... 38
Grafico nº 1 ............................................................................................................................. 38
Tabla nº 2. ............................................................................................................................... 39
Grafico nº 2. ............................................................................................................................ 39
Tabla nº 3. ............................................................................................................................... 40
Grafico nº 3. ............................................................................................................................ 40
Tabla nº 4. ............................................................................................................................... 41
Grafico nº 4. ............................................................................................................................ 41
Tabla nº 5. ............................................................................................................................... 42
Grafico nº 5. ............................................................................................................................ 42
Tabla nº 6. ............................................................................................................................... 43
Grafico nº 6. ............................................................................................................................ 43
Tabla nº 7. ............................................................................................................................... 44
Grafico nº 7. ............................................................................................................................ 44
Tabla nº 8. ............................................................................................................................... 45
Grafico nº 8. ............................................................................................................................ 45
Tabla nº 9. ............................................................................................................................... 46
Grafico nº 9. ............................................................................................................................ 46
Tabla nº 10. ............................................................................................................................. 47
Grafico nº 10. .......................................................................................................................... 47
CAPITULO XIII .......................................................................................................................... 48
DISCUSIÒN .............................................................................................................................. 48
CAPITULO XIV .......................................................................................................................... 50
CONCLUSIONES ....................................................................................................................... 50
CAPITULO XV ........................................................................................................................... 51
RECOMENDACIONES ............................................................................................................... 51
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................... 52
ANEXOS ................................................................................................................................... 62
A CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ......................................................................................... 63
B FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ........................................................................ 64
C. CURRICULUM VITAE ........................................................................................................... 65
i
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN
Prevalencia Del Reflujo Gastro Esofágico Diagnosticada Por Serie Esófago Gastro Duodenal En Niños Prescolares Con Diagnóstico De Neumonía Recurrente En El Servicio De Imagen Del Hospital Pediátrico Baca Ortiz Durante El Año 2011
Autores: Dr. Christian Aguas
Dr. Saulo Guerrero
Tutor: Dr. José Rivera
Octubre, 2014
RESUMEN
En el Hospital Pediátrico Baca Ortiz, una de las principales causas de consulta en emergencia y en consulta externa son los problemas respiratorios, los cuales suelen ser catalogados como neumonía recurrente y, cuya etiología, en muchos de los casos no es claramente identificada. Por este motivo el servicio de Imagen recepta diariamente solicitudes para estudios de serie esófago-gastroduodenal (SEGD) a fin de correlacionar los cuadros repetitivos respiratorios con trastornos del sistema digestivo alto.
Esto nos ha llevado a preguntarnos cuál es la prevalencia del reflujo gastro esofágico diagnosticada por serie esófago gastro duodenal en niños pre- escolares con diagnóstico de Neumonía Recurrente en el Servicio de Imagen del Hospital Pediátrico Baca Ortiz durante el año 2011.
Para demostrar cual es la prevalencia de reflujo gastro esofágico diagnosticado por serie esófago gastro duodenal se revisarán los resultados de los estudios de Serie Esófago Gastro Duodenal de los niños pre- escolares con diagnóstico clínico de neumonía recurrente que acudieron al Servicio de Imagen durante el año 2011 y, trataremos de establecer que el reflujo gastro esofágico es una de las causas no demostradas en nuestro medio desencadenante de neumonía recurrente.
Palabras clave.-
Serie Esófago Gastro Duodenal, Reflujo Gastro Esofágico, Neumonía Recurrente
ii
ABSTRACT
Hospital Pediátrico Baca Ortiz is one of the main causes for emergency healthcare; for ambulatory attention, respiratory problems, which are catalogued as recurrent pneumonia and whose etiology, in many cases is not clearly defined. Hence, imaging service daily receives requests for esophagus-gastro-duodenal studies (EGD) in order to correlate repetitive respiratory symptoms with disorders of the high digestive system.
It has led us ask questions on the prevalence of the gastro-esophageal reflow diagnosed per esophageal-gastro-duodenal in preschool children diagnosed with recurrent pneumonia in the Imaging Service of Hospital Pediátrico Baca Ortiz during year 2011.
In order to demonstrate prevalence of gastro-esophageal reflow diagnosed through esophageal-gastro-duodenal series, results of studies from Esophagus-Gastro-Duodenal Series from preschool children through clinical diagnosis of recurrent pneumonia attending to the Imaging Service during 2011 and we will try to establish gastro-esophageal reflow is one of the causes non-demonstrated in the environment triggering recurrent pneumonia.
Keywords:
Esophagus Gastro Duodenal Series, Gastro Esophagi Reflow, Recurrent Pneumonia
1
CAPITULO I
INTRODUCCIÓN
Las infecciones del tracto respiratorio han sido una de las causa a ser
consideradas cuando se plantea estudios en relación con morbi- mortalidad
en niños, y siendo más específicos en las infecciones bajas, la neumonía
constituye un motivo frecuente de las consultas de Pediatría ya sean estas
en atención de Emergencia o Ambulatoria (1).
En la práctica clínica, se ha encontrado que en múltiples ocasiones con este
grupo de pacientes, la mayoría se hospitalizan reiteradamente, y por este
motivo requieren en algunas oportunidades ser sometidos a una gran
cantidad de estudios para encontrar la causa de estas neumonías, no
encontrándose la etiología en un porcentaje de ellos.
Muchas veces al no tener una etiología identificada se encasilla a estos
procesos como neumonía recurrente (NR), sin considerar que la definición de
NR hace clara referencia al tipo de neumonías que se presenta al menos
con dos episodios de neumonía en un año o, tres o más en toda la vida, con
mejoría radiológica entre episodios(2).
En las últimas dos décadas una cantidad creciente de información ha surgido
dando cuenta de como el reflujo gastroesofágico (RGE) participa en la
génesis de muchos problemas respiratorios tanto de localización alta como
baja(3).
En nuestro medio, no está establecido la frecuencia del RGE como causa de
NR, por tal motivo, se realiza este estudio con el fin de determinar la
frecuencia de NR en niños con RGE, siendo más aún la neumonía una de las
causas de morbilidad en el paciente Pediátrico que acude al Hospital Baca
Ortiz.
Proponemos realizar un estudio retrospectivo en el cual revisaremos los
pedidos de SEGD cuyo motivo de solicitud sea las NR y verificaremos que
2
este diagnóstico corresponda a la definición radiológica. A su vez los
estudios de SEGD realizados en el Servicio de Imagen del Hospital
Pediátrico Baca Ortiz demostraran si estos paciente presentan o no RGE, el
cual nos permitirá hacer una asociación entre estas patologías, pero sobre
todo optimizar el diagnóstico de NR y el uso de la SEGD en pacientes
pediátricos, que pese a emitir bajas dosis de radiación, no la exime de los
efectos nocivos que esta puede generar.
3
CAPITULO II
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La neumonía es un proceso relativamente frecuente en la infancia, y
consistente en inflamación del parénquima pulmonar. Es una de las
principales causas de mortalidad infantil en países en desarrollo, con una
incidencia 10 veces mayor que en los países desarrollados (1).
Incluso en países desarrollados es causa importante de morbilidad y
hospitalización. En Europa, se dan 2-3 millones de casos de neumonía
anualmente, con una incidencia de 10-40 casos/1.000 niños/año. En el
primer año de vida, la incidencia es de 15-20 casos/1.000 niños/año. De 1 a
5 años sube a 30-40 casos y, de nuevo, desciende en los mayores de 5 años
a 10-20 casos (2) mientras que en Estados Unidos se calcula que es de 4 por
cada 100 niños menores de 5 años la recurrencia se produce en alrededor
del 8% de neumonías (3) . En consultas de neumología, son recurrentes el 25-
30% de las neumonías y suponen alrededor del 3% de los pacientes
atendidos (4).
Por otro lado, es frecuente encontrar pacientes con diagnóstico de Neumonía
Recurrente sin serlo verdaderamente, pues al revisar su historia clínica y
estudio radiológico queda en evidencia que se trata de infecciones
respiratorias virales, que en algún momento fueron mal catalogadas y/o
tratadas como neumonías, llevando a los padres a dar un antecedente
erróneo que puede confundir al médico (5).
La neumonía recurrente (NR) ha sido definida como al menos dos episodios
de Neumonía en un año o tres o más en toda la vida, con mejoría radiológica
entre episodios (6-2).
Dado que no es frecuente que se controle radiológicamente una neumonía
después del evento agudo, muchas veces es difícil diferenciar entre
neumonías recurrentes y persistentes, pues esta última no demuestra
mejoría radiológica entre episodios. Por otra parte, debido a que muchas
4
veces hacer un diagnóstico certero de NR es difícil, no hay datos acerca de
su incidencia y existen escasos estudios retrospectivos de NR en niños (7-8).
En los últimos 20 años se ha visto un incremento en la información en la que
se asocia el RGE como participe en el génesis de trastornos agudos así
como crónicos de la vía Respiratoria (9)
El reflujo gastroesofágico (RGE) es uno de los temas de la gastroenterología
pediátrica que tal vez suscite mayor controversia. A pesar de las numerosas
publicaciones en los últimos años, persiste aún gran confusión con respecto
a sus aspectos conceptuales y prácticos, cuya mayor dificultad estriba en
discernir entre el reflujo fisiológico del patológico (10).
El RGE es una razón habitual de visitas a Pediatría y derivaciones a
Gastroenterólogos Pediátricos. El 67% de los lactantes sanos de 4 meses de
edad experimenta regurgitación más de una vez al día. Muchos padres creen
que es una anomalía y el 24% llama la atención del Pediatra en relación con
este síntoma durante la visita de revisión de la salud de su hijo a los 6 meses
(9-10).
Mendelson en 1946 realiza la primera referencia sobre anomalías esofágicas
asociadas a complicaciones respiratorias (11). La primera serie Pediátrica que
notifica cuadros respiratorios asociados a RGE fue hecha por Carré en 1960
(12). Pero en las últimas décadas fue cuando se estableció claramente que el
RGE era la causa precipitante de procesos respiratorios recurrentes y
crónicos en algunos pacientes (13).
La frecuencia de RGE en los primeros 4 meses de vida se ha visto en un
67% de los lactantes como regurgitación y/o vómitos recurrentes (14). A los
10-12 meses solo se ha visto presente en el 5% de pacientes (15).
En el Hospital Pediátrico Baca Ortiz durante el año 2011 se receptaron 1303
niños menores de 5 años con diagnóstico de Neumonía, que representa el
86 % del total de pacientes en edad pediátrica. Este porcentaje es de 732
hombres (48%) y 571 mujeres (38%). El mayor porcentaje de pacientes
atendidos fueron niños de entre 1 y 11 meses de edad (49%) (16).
5
El RGE es frecuentemente considerado, como causa y/o complicación de
enfermedad respiratoria en niños; un alto índice de sospecha es su papel
potencial como causa de manifestaciones respiratorias no explicadas, y su
conocimiento pueden beneficiar tanto al médico como al paciente (17).
El RGE acompañado de regurgitación y aspiración se ha visto involucrado en
Alteraciones Respiratorias tanto altas como bajas, muchas de las cuales, sin
ser controladas tiende a la cronicidad (18).
Suele ser difícil corroborar la relación causa efecto entre RGE y
manifestaciones respiratorias en niños. Pero, la proximidad anatómica de la
tráquea con el esófago y la coordinación exacta que se necesita entre la
epiglotis que protege la tráquea del contenido esofágico y el peristaltismo
esofágico, han sido el punto de partida de la suposición frecuente de que la
bronco-aspiración del contenido esofágico ocasiona cuadros patológicos de
las vías respiratorias (19-20).
En el Hospital Pediátrico Baca Ortiz, una de las principales causas de
consulta en emergencia y en consulta externa son los problemas
respiratorios, los cuales suelen ser catalogados como NR y, cuya etiología,
en muchos de los casos no es claramente identificada. Por este motivo el
servicio de Imagen recepta diariamente solicitudes para estudios de Serie
Esófago-gastroduodenal (SEGD) a fin de correlacionar los cuadros
repetitivos respiratorios con trastornos del sistema digestivo alto.
Para demostrar la prevalencia de RGE diagnosticado por SEGD, se
revisarán los resultados de los estudios de Serie Esófago Gastro Duodenal
de los niños pre- escolares con diagnóstico clínico de neumonía recurrente
que acudieron al Servicio de Imagen durante el año 2011 y se tratará de
identificará que el RGE es una de las causas no demostradas en nuestro
medio asociado a las NR.
6
CAPITULO III
MARCO TEÓRICO.
NEUMONÍA RECURRENTE (NR)
Se entiende como NR a la presencia de al menos 2 episodios de neumonía
en un año o tres episodios en toda la vida, existiendo mejoría radiológica
entre ellas, hacemos hincapié en que debe ser una neumonía demostrada
tanto en su aparición como en su resolución con estudios radiológicos (6-2).
Según la realidad de cada centro de salud, otras causas frecuentes las
constituyen por ejemplo las inmunodeficiencias, cardiopatías congénitas, y
en menor grado fibrosis quística, compresiones extrínsecas e intrínsecas,
alteración funcional de vía aérea entre otras. (21).
Las infecciones respiratorias bajas aún son un importante problema de salud
en nuestro país, constituyendo la principal causa de morbilidad y mortalidad
en Pediatría, desconociéndose la cifra real de pacientes que presentan NR.
(22).
Se considera el diagnóstico de neumonía persistente en los casos en que no
existe mejoría radiológica entre los episodios (23). La mayoría de los niños con
NR tiene alguna causa identificable (81-89% según diferentes estudios) (24).
La etiología dependerá en gran medida de la población estudiada, ya que
influirá la edad, situación socioeconómica, enfermedades inmunológicas o
infecciosas prevalentes en el lugar donde reside el niño, o del lugar donde se
incorpora los pacientes (nivel ambulatorio, hospitalario, centros de
derivación).(22).
7
Epidemiología
La prevalencia de esta patología no ha sido bien estudiada en Pediatría,
aunque se han descrito cifras entre 6,4 y 9% en niños hospitalizados (7), y a
nivel ambulatorio una frecuencia de 1 por cada 18 niños que consultan por
neumonía adquirida en la comunidad (25). En el nivel secundario, en la
consulta por el especialista se han descrito cifras de 3%(26.).
Grupos De Riesgo
Los lactantes con NR tienen mayor probabilidad de tener alguna
malformación anatómica, asma o aspiración a la vía aérea. Los niños con
enfermedad neuromuscular tienen mayor riesgo de presentar neumonías
aspirativas a repetición (21). Los pacientes que padecen de bronquiectasias,
fibrosis quística, disquinesia ciliar, etc., inmunodeficiencias adquiridas o
congénitas, cardiopatías, también tienen mayor riesgo de neumonías. En los
niños desnutridos con infecciones extra- pulmonares agregadas es común la
aspiración simultánea de gérmenes desde la flora oro-faríngea, hallazgo que
justificaría la infección respiratoria frecuente (neumonía, absceso pulmonar),
(27).
Cuadro Clínico
La historia clínica de un niño con NR debe incluir antecedentes perinatales
(asfixia, distress respiratorio, íleo meconial), antecedentes de infecciones
recurrentes, problemas para su alimentación (trastorno de la deglución),
familiares (fallecidos por enfermedad respiratoria, asma, atopía), exposición a
alérgenos y tabaco, asistencia a sala cuna o jardín infantil, número de
hermanos. Debe siempre investigarse antecedentes de síndrome de asfixia
por la posibilidad de aspiración de un cuerpo extraño (21).
La neumonía se presenta clásicamente con fiebre, tos y dificultad
respiratoria, puede además haber cefalea, escalofríos, dolor abdominal. Al
examen físico se puede observar retracciones uso de musculatura accesoria,
8
en lactantes es frecuente escuchar quejido espiratorio; se ausculta signos de
disminución de aireación pulmonar y de consolidación (disminución del
murmullo pulmonar, respiración soplante, crepitaciones). Un diámetro
torácico antero-posterior aumentado sugiere obstrucción de vía aérea
asociado (asma, fibrosis quística), la presencia de hipocratismo digital orienta
hacia la presencia de bronquiectasias (fibrosis quística, disquinesia ciliar). (21).
Estudio General
Como ya se mencionó, es fundamental contar con imágenes radiológicas
(antero-posterior) de cada episodio de neumonía, para determinar si se trata
de NR o persistente y orientar su estudio etiológico. Según la extensión y la
presencia de complicaciones (atelectasia, cavitación, absceso, derrame
pleural, neumotórax) deben realizarse uno a más controles radiológicos. En
la etapa aguda pueden ser útiles el hemograma, PCR (reacción de
polimerasa en cadena), hemocultivos. (21)
Estudio Específico
La forma más práctica de evaluar un paciente con NR es analizando su
localización, puede ser el mismo sitio afectado o de diferente localización. (3).
NEUMONÍA LOCALIZADA
La observación de imágenes recurrentes o persistentes en una misma área,
implica la presencia de obstrucción intra- luminal, compresión extra-luminal o
anomalías estructurales de la vía aérea o del parénquima pulmonar. Una de
las causas más frecuentes de obstrucción intra- luminal en los niños es la
aspiración de un cuerpo extraño; también esta puede deberse a una
inadecuada movilización de secreciones con impactación mucosa,
broncomalacia localizada, estenosis bronquial, tumores endo-bronquiales
(siendo el tumor carcinoide el más frecuente en pediatría) (23-3-28). La
compresión extra-luminal puede ser secundaria a adenopatías (tuberculosis,
9
hongos, neoplasias), vasos aberrantes (anillos vasculares, sling de la arteria
pulmonar) cardiomegalia, tumores parenquimatosos o quistes congénitos. (3)
Las malformaciones anatómicas asociadas con NR incluyen estenosis y
malacia de la vía aérea, presencia de bronquios ectópicos o súper-
numerarios, y malformaciones pulmonares como secuestro pulmonar, quistes
broncogénicos o pulmonares, malformación adenomatoidea-quística. En un
estudio nacional, Vega- Briceño y colaborador describen los hallazgos
endoscópicos más frecuentes en 65 pacientes con NR, de los cuales 59
(91%) presentaban imágenes unifocales. En 46% de ellos se encontró algún
defecto de la vía aérea baja, siendo los más frecuentes bronquio traqueal,
malacia, estenosis o presencia de bronquios super numerarios (29).
NEUMONÍA DE DIFERENTE LOCALIZACIÓN.
Si el sitio afectado es diferente según los episodios, puede que exista una
alteración en el mecanismo de la tos o en el clearance- mucociliar, bronco-
constricción o alteración inmunológica (3).
El asma es una de las causas más frecuentes de NR (24) debido a la
presencia de bronco-constricción y aumento de secreciones bronquiales que
ocluyen la vía aérea distal, lo que además resulta en la formación de
atelectasias. Si se considera el grupo de pacientes hospitalizados por NR,
una de las etiologías más frecuentes es la aspiración hacia vía aérea (7,30).
Esto se debe a alteraciones en la deglución, reflujo gastro- esofágico o
ambos, los que están presentes especialmente en pacientes con patología
neuromuscular; también debe considerarse la presencia de una fístula
traqueo- esofágica. (3)
10
REFLUJO GASTRO-ESOFÁGICO (RGE).
Entendemos por RGE el paso de contenido gástrico al esófago, que se
puede o no acompañarse de regurgitación o vómitos. (31)
Este es un fenómeno fisiológico, que ocurre durante toda la vida y
particularmente en el periodo de recién nacido y lactante. El material refluido
puede incluir saliva, alimentos líquidos ingeridos, secreciones gástricas,
pancreáticas o biliares que primariamente hayan refluido hacia el estómago
desde el duodeno (13).
La barrera anti- reflujo modula el paso de contenido gástrico hacia el
esófago; que además, posee mecanismos de defensa como el peristaltismo
o las secreciones mucosas, que disminuyen el daño que puede llegar a
ejercer el material refluido (32).
En muchos niños el RGE es ocasionado por anomalías anatómicas de
magnitud variables, que ocasionan alteraciones funcionales. La mayoría de
los casos presentan síntomas pasajeros, probablemente por la adaptación
del organismo y la evolución natural del padecimiento. A medida que su edad
avanza se agregan algunos factores que contribuyen a que el problema se
reanude (33)
Existen episodios transitorios normales de RGE en niños y adultos, sin
embargo, el rápido despejamiento del reflujo por una onda peristáltica, le
convierte en el factor fundamental en la prevención de la erosión ácida de la
mucosa esofágica (34)
Una falla en los mecanismos de barrera o de defensa, así como un cambio
en el material refluido, pueden determinar que este fenómeno, que debería
ser fisiológico, comience a ocasionar problemas, lo que conocemos como
reflujo patológico. (35).
Existen grupos de pacientes pediátricos que tienen mayor incidencia de
reflujo patológico como: pacientes con enfermedades neurológicas, obesos,
ciertos síndromes genéticos, atresia esofágica, enfermedades pulmonares
crónicas, y pacientes con antecedentes de nacidos pre- término (36)
11
Definición
La enfermedad por reflujo gastro esofágico (ERGE) que se entiende como la
condición capaz de producir lesión histológica en el esófago, acompañada
como resultado de esta condición, una severa desnutrición, pobre ganancia
de peso, síntomas respiratorios, disfonía crónica, laringitis a repetición y
crisis de apnea y/o complicaciones asociadas (37).
Dentro de las complicaciones asociadas se tienen: nutricionales (desordenes
en el crecimiento y en el desarrollo pondo- estatural), respiratorias (asma
refractaria, bronco-aspiración repetitiva, síndrome bronco- obstructivo
persistente del lactante, episodios recurrentes de infección pulmonar) y
gastrointestinales (esofagitis) (38)
Glasmann y colaboradores incluyen en dicha definición las complicaciones
neuro- psiquiátricas y además clasifican al RGE patológico como secundario,
cuando existen alteraciones en la motilidad esofágica o cuando en las
estructuras asociadas se presentan alteraciones del sistema nervioso central
o alteraciones neuromusculares (39).
Fisiopatología
El RGE es un padecimiento de origen multifactorial y el cual se ha asociado a
alteraciones de la motilidad gastrointestinal alta, por este motivo, se habla de
elementos que se comportan como protectores de RGE (40), en condiciones
normales, estos mecanismos de defensa que controlan el reflujo de
contenido gástrico al esófago y que hacen que, a pesar de que la presión
intra- abdominal sea mayor que la intra- torácica, especialmente durante la
inspiración, el reflujo no sea un fenómeno habitual. Estos mecanismos de
control y de defensa se agrupan bajo el nombre de barrera antirreflujo, y
evitan que el reflujo pueda ser tan importante y continuado que provoque
complicaciones. La barrera antirreflujo se compone de diferentes factores
anatómicos, neurológicos y hormonales (13), que actúan conjuntamente y de
forma sincrónica, oponiéndose al efecto de las presiones gástricas y al
12
contenido del estómago, los cuales actúan como factores agresivos. La
aparición de reflujo, patológico o no, en un individuo determinado parece
obedecer a características individuales, tanto de su barrera antirreflujo como
de sus factores agresivos. Posiblemente, cuantos más factores defensivos
estén alterados y más lesivo sea el contenido gástrico, mayor será la
sintomatología y peor la respuesta al tratamiento (41).
Los defectos anatómicos que han sido identificados en esta enfermedad y las
alteraciones funcionales a que dan lugar, son descritos a continuación:
a) En el hiato esofágico, aunque es difícil establecer su amplitud durante
una intervención quirúrgica es pequeña y apenas perceptible. En los casos
con hernia hiatal de gran magnitud sí se puede observar su tamaño:
normalmente es un canal de 2 a 3 cm de largo formado
por la bifurcación del pilar derecho del diafragma.(42)
b) En las fibras musculares estriadas del diafragma, cuya inervación
proviene del nervio frénico (47), rodean al esófago inferior y forman un esfínter
externo (EEE) comparable al esfínter anal externo. Experimentalmente su
sección produce un aumento en la frecuencia del reflujo, durante la
inspiración (42).
c) En el esfínter esofágico interno (EEI), formado por haces de músculo
liso que se unen al engrosamiento de las fibras esofágicas circulares lisas y a
las fibras oblicuas del estómago, en forma de V abierta, en la curvatura
menor; tienen inervación mientérica; su función se compara al esfínter interno
del recto. Ambos esfínteres (interno y externo) contribuyen al cierre de la
unión gastroesofágica, cuya presión aumenta al contraerse cualquiera de
ellos. (44)
Su tono muscular depende de mecanismos neuro y miogénicos. Los
primeros por la inervación colinérgica y los segundos, por cambios
intracelulares del calcio. Por lo tanto, la modulación del EEI se efectúa a
13
través del vago, que produce su relajación al iniciarse la deglución. El
esfínter externo, o diafragmático, tiene una función de «pinza» sobre el EEI;
se contrae fracciones de segundo, en su porción hiatal antes que en su
porción costal. (45)
Los esfínteres se fijan al hiato por medio de la membrana freno- esofágica, la
cual es un engrosamiento de la fascia endo-abdominal que se inserta en
forma circular a las paredes musculares del diafragma y en la adventicia del
esófago.(46) Durante la deglución el esófago se acorta y eleva el cardias hacia
el tórax, lo que podría considerarse como una hernia hiatal transitoria y que
puede ser el principio de una hernia definitiva.(47)
El esófago inferior, que pasa por el hiato diafragmático contiene el EEI;
ambos son intra- abdominales; miden 1 a 4 cm de longitud, según la edad del
niño. Tiene gran importancia en la competencia del sistema esfinteriano. La
membrana freno- esofágica laxa y débil permite el ascenso del esófago a
través del hiato y deja una porción de éste en el abdomen de menos de 1
cm. Si aumenta la presión intra- gástrica, se acorta el segmento del EEI y
disminuye su acción antirreflujo(48) mientras más larga sea la porción
esfinteriana que permanece en el abdomen, menor es la presión de reposo
necesaria para esta acción.
El ascenso de la unidad antirreflujo hacia el tórax, ocasiona la pérdida del
ángulo de His, que es agudo, ósea la unión de la curvatura mayor del
estómago al esófago(48).
Cuando el ángulo se vuelve oblicuo, el estómago adquiere la forma de un
tubo en comunicación directa con el esófago cuyos pliegues mucosos
funcionan normalmente como una válvula para ocluir el esófago cuando
aumenta la presión intra-gástrica.(49)
Estas anomalías son las que se corrigen en la cirugía antirreflujo. Mediante
esta operación se realiza la apertura y disección del hiato y de 3 a 5 cm del
esófago intra- abdominal y se sutura el borde del hiato a la adventicia del
esófago para sustituir a la membrana freno- esofágica. Se aproximan los
14
bordes del pilar diafragmático para disminuir el calibre del hiato y se efectúa
una funduplicación para formar un ángulo de His agudo.(50)
De gran importancia es la relajación transitoria del EEI, que en el adulto
propicia la mitad de los síntomas que presentan. La deglución inhibe la
actividad contráctil del EEI a través del ácido nítrico, el cual altera la actividad
de los canales iónicos y favorece el número y duración de episodios de RGE
(51). Estos episodios son más frecuentes en el periodo pos-prandial en
quienes padecen RGE; sin embargo en los niños se presentan aún sin
factores neurotransmisores, sin hormonas como secretina y glucagón y sin
inhibidores pépticos en el alimento, aunque estos hechos no han sido bien
aclarados, cuando menos en el lactante (42).
El reflujo propiciado por los defectos anatómicos descritos pueden ser más
lesivo para la mucosa esofágica si hay algunos factores asociados, sin
embargo, otros en su mayoría no se han evaluado en el niño, a saber (51):
Secreción ácido gástrica. La secreción se señala como posible causante
del daño celular pero se acepta que si se agrega reflujo duodenal, se
producen erosiones por la actividad proteolítica. En los adultos la
hipersecreción ácida puede causar esofagitis severas que pueden no
responder al tratamiento médico.(52)
Reflujo duodeno gástrico. La presencia de sales biliares con tripsina activa
potencia el daño del ácido péptico en el esófago aún con pH normal. Esto
explica algunos errores de apreciación para indicar su manejo (53).
Al estudiar el pH continuo, el electrodo del aparato puede quedar adosado a
la mucosa, sobre todo si es de antimonio. La saliva, los restos de alimentos y
los defectos en la calibración del sistema de cómputo pueden dar resultados
falsos positivos sobre todo si se trata de un esófago de Barrett. (54)
15
Vaciamiento gástrico. No es fácil determinar su participación en el RGE (55).
Clínicamente su presencia es evidente, cuando el niño regurgita o vomita
tardíamente y en el contenido se identifica alimento retenido por horas.
Radiológicamente este problema puede detectarse, si el técnico tiene
experiencia y el estudio se realiza con fluoroscopías en serie. Es difícil
emplear otros métodos en el niño. En niños de mayor edad se observa una
clara alteración del vaciamiento gástrico, sobre todo con la ingestión de
grasas. Este trastorno debe ser investigado cuidadosamente por el clínico (56).
Volumen de alimento. Hay lactantes voraces que ingieren grandes
cantidades que parecen excesivas para su edad. Si por esta razón,
aumentan el número y volumen de las regurgitaciones, el tratamiento
consiste en fraccionar la cantidad total de alimento. (58)
En los niños existen mecanismos de “defensa” naturales que evitan el RGE:
la postura y la capacidad motora del esófago.(58)
Postura. La apertura excesiva del hiato y la posición de decúbito, con sus
consecuencias, propician el paso fácil del contenido gástrico al esófago. Esta
ley de gravedad se trata de contrarrestar colocando al niño en posición
semi- sentada o boca abajo con la cabeza en alto durante casi todo el día. Al
crecer el niño, tiende a permanecer sentado, luego se pone de pie e inicia la
deambulación. Estos hechos explican en parte la historia natural del
padecimiento (42).
Capacidad motora del esófago. La peristalsis esofágica promueve el
vaciamiento del contenido esofágico, lo que ocurre con la deglución. El
remanente ocasiona peristalsis
secundaria para ser neutralizada. Durante el sueño no hay deglución ni
peristalsis y la salivación es mínima (59). La saliva es un factor importante que
actúa como buffer; tiene un pH de 6 a 7. En síntesis, la peristalsis se inicia
con la deglución; la neutralización o limpieza del ácido remanente por la
16
salivación, está ausente durante el sueño; por este motivo los episodios de
reflujo nocturnos son más prolongados y ocasionan mayor lesión local.(60)
Otros factores defensivos se encuentran en el epitelio esofágico.
1. El moco de la submucosa y la saliva neutralizan la acidez.
2. Cuando se lesionan las células epiteliales por el reflujo ácido, se activa el
intercambio iónico de las estructuras celulares y se acelera la restitución del
epitelio.(48)
3. Hay factores genéticos que no han sido cuantificados y que intervienen
para conservar el equilibrio entre los hechos que propician el daño potencial
del reflujo y los que actúan para disminuir la acidez y la duración de los
episodios de reflujo. (37).
Cuadro Clínico
Los factores descritos, pueden explicar la variación sintomatológica que
puede ser muy discreta o que es muy grave y pone en peligro la vida del
niño. El RGE es muy frecuente en los recién nacidos: uno de cada cuatro lo
presenta, por inmadurez del EEI. (42)
En la mayoría de los casos, el niño regurgita dos a cuatro veces al día. La
regurgitación es fácil, sin esfuerzo o “arqueo”; muchas madres observan esto
al colocar al niño en posición erecta para que elimine los gases del
estómago. Muchas veces se considera este síntoma como “normal”, que no
interferirá en el desarrollo corporal del niño (61). En la práctica, los casos de
RGE se pueden clasificar en tres categorías: leve, moderado y severo.
a) Leve. Los casos son manifestaciones leves, revisten gran importancia
debido a que son más frecuentes; comprenden, probablemente 90 a 95% de
los niños con regurgitaciones, entre su nacimiento hasta los 12 ó 18meses
de la vida (62). La regurgitación es el síntoma fundamental, debe ser
investigado para conocer la edad de aparición, sus características y
contenidos, como la ausencia de bilis; si es inmediatamente después del
17
alimento o si es tardía. Algunas madres describen el aspecto de la
regurgitación como “queso o leche cortada”, lo cual sugiere retardo del
vaciamiento gástrico (59)
Otros síntomas que pueden presentarse, han sido motivo de controversias: el
hipo frecuente, el llanto continuo o la irritabilidad sin causa aparente. Puede
haber también regurgitación por la vía nasal con síntomas propias de las vías
respiratorias altas (63)
Este grupo de niños constituye el lado obscuro del pronóstico; requiere
investigación clínica a largo plazo pues aunque el defecto congénito sea
mínimo y el organismo se adapte y no haya sintomatología por años, es
probable que reaparezca en la edad adulta, cuando se agregan ciertos
factores de riesgo, como el tabaquismo, el alcoholismo y los desórdenes en
el horario de las comidas.(64)
b) Moderada. Gran parte de los casos presentan vómito persistente que
ocasiona esofagitis, lo que impide el aumento ponderal. Los niños rechazan
el alimento que tal vez sea por el temor a la pirosis, que el niño no sabe
describir. En estos casos el tratamiento debe ser más enérgico y prolongado.
Lo habitual es que haya mejoría sintomática pero pasajera. Los niños
vomitan fácilmente por cualquier causa y en forma espontánea tratan de
evitar cenar de manera abundante. En algunos niños el vómito muestra
manchas oscuras, como “asientos de café”. Esto es debido al sangrado
esofágico por la esofagitis y pueden llegar a producir anemia secundaria (33).
Puede haber también síntomas extra-digestivos, como otitis, sinusitis y
laringitis (65). Así mismo, puede haber bronquitis y neumonías de repetición,
asma de origen no alérgico, estridor nocturno e hipertensión pulmonar sin
cardiopatía.(66)
Por último, se debe mencionar el síndrome de Sandifer, que consiste en la
hiperextensión de la cabeza y el cuello para facilitar el tránsito esofágico.
Todos estos problemas responden al tratamiento médico que puede
utilizarse en forma empírica como prueba de diagnóstico (67). Este grupo
18
clínico, de intensidad moderada, debe ser controlado y vigilado
permanentemente por el médico, de por vida. En muchos casos, las
restricciones necesarias alteran la vida normal y tienen un costo económico
elevado, lo que lleva al tratamiento quirúrgico.(68)
c) Severo. Los casos severos son, aproximadamente, 2% de los niños con
RGE; por lo general requieren tratamiento quirúrgico antirreflujo al fracasar
su control médico. Son infrecuentes las apneas graves, con bradicardia
persistente y las neumonías de repetición causadas por bronco- aspiración.
De presentarse, es necesario descartar anomalías neurológicas causantes
de disfunción en la deglución y aspiración del alimento. La apnea puede
deberse a reflujo vagal que propicia micro-aspiración y laringo espasmo, que
a su vez obstruye las vías respiratorias del niño horas después del
alimento.(63-64). El problema más frecuente en este grupo es la estenosis
esofágica, causada por la fibrosis que cierra paulatinamente la luz del
esófago. Ocurre en 10% de las esofagitis. La estenosis varía de 1 a 3 cm de
longitud. El epitelio escamoso es remplazado por epitelio columnar, lo que se
conoce como esófago de Barrett que después puede transformarse en
adenocarcinoma.(68). Habitualmente se diagnostica en niños de tres a ocho
años de edad. Los familiares generalmente olvidan los síntomas del primer
año de vida: regurgitaciones y vómito. Relatan que son niños que vomitan
fácilmente. El niño no sabe describir la disfagia y en forma súbita presenta
manifestaciones de obstrucción esofágica al ingerir alimentos sólidos los que
ceden enseguida.(69).
REFLUJO GASTRO- ESOFÁGICO Y NEUMONÍAS RECURRENTES
La unión esófago-gástrica, en reposo, normalmente se mantiene cerrada ya
ello contribuye fundamentalmente la presencia del esfínter esofágico inferior,
principal componente de la barrera antireflujo, que a modo de válvula impide
que el contenido gástrico pase al esófago. Este esfínter, se relaja
transitoriamente para permitir el paso de alimentos del esófago al estómago
19
(70). También se relaja transitoriamente en los períodos post prandiales
inmediatos, evitando la sobre-distensión gástrica, gracias a la eliminación de
gas, mediante el eructo y a pequeños reflujos que permiten “acomodar los
alimentos” dentro del estómago. En otras palabras durante estas relajaciones
transitorias, se pueden producir pequeños episodios de reflujos fisiológicos o
normales y que son barridos por ondas peristálticas esofágicas (73). Es por
ello que pacientes con alteraciones de la motilidad esofágica, como son los
operados de atresia esofágica, se encuentran en peores condiciones para
defenderse de un reflujo, que en otro niño podría resultar fisiológico.(71)
Otros componentes de la barrera antireflujo son la presencia de esófago
intra-abdominal y la presencia de la crura diafragmática, esta última, dada su
importancia, ha sido denominada esfínter esofágico inferior externo. Para
algunos autores, este “diafragma crural” sería un nexo que permite explicar la
asociación entre problemas respiratorios y trastornos esofágicos. (73-74)
Se han propuesto dos mecanismos principales para explicar la enfermedad
respiratoria asociada a RGE:
1) La aspiración de contenido gástrico hacia la vía aérea y,
2) Broncoespasmo reflejo producido por la llegada de ácido al lúmen
esofágico.
a. Mecanismo Aspirativo.
El ingreso de material extraño en la vía respiratoria es un suceso frecuente
que puede ser mortal dependiendo del material y la cantidad del mismo (75)
El paso de contenido gástrico hacia el pulmón ha sido implicado en
infecciones respiratorias a repetición, abscesos pulmonares e incluso en
muerte súbita (75-76). Por otro lado la destrucción de surfactante, que ocasiona
el ácido aspirado, sería la explicación para las atelectasias(77).
La aspiración de pequeñas cantidades de material, pueden producir una
bronco- constricción que podría explicar la relación entre RGE y asma.(78)
20
Al respecto un estudio de Krishnan determinó que la presencia de pepsina
gástrica fue un buen indicador de micro- aspiración. La mayoría de los niños
con reflujo y síntomas respiratorios crónicos tienen pepsina en la tráquea (79)
b. Mecanismo Reflejo.
En la mucosa esofágica existen receptores vagales capaces de alterar en
forma refleja el ritmo respiratorio o el tono del músculo liso bronquial (80). Esto
desencadena un reflujo traqueo bronquial distal , por lo anterior se explica
como estudios realizados en asmáticos demuestran aumentos en la presión
de la vía aérea al acidificar el esófago (81); y de igual forma como, en niños
con apneas, la presencia de ácido diluido en el esófago, reproduce las
apneas.
Otros mecanismos que explicarían la asociación entre reflujo y cuadros
respiratorios serían:
1) La respuesta inmunológica desencadenada por el paso de componentes
antigénicos de alimentos refluidos en contacto con la mucosa esofágica
inflamada (82),
2) La acción de drogas que pueden relajar el esfínter esofágico inferior, como
xantinas que suelen ser utilizadas en el tratamiento de cuadros bronquiales
obstructivos o como estimuladoras del centro respiratorio en apneas del
lactante. Del mismo modo las xantinas, aumentan la secreción ácida y
disminuyen el clearance esofágico. Los agonistas Beta también pueden
aumentar los síntomas de RGE (83). Finalmente,
3) Cambios en la presión intra- toráxica y abdominal como ocurre en
pacientes con severa dificultad respiratoria o en niños con daño neurológico
que presentan espasticidad. (83)
Pueden, además, coexistir otras condiciones que incrementen el RGE como:
Una desnutrición, en que la masa muscular del diafragma crural es
21
insuficiente o una escoliosis en que la crura puede estar deformada. También
alteraciones anatómicas tales como: hernia hiatal o ausencia de esófago
intra- abdominal. (84)
Diagnóstico De Reflujo Gastro Esofágico (RGE) con Serie Esófago Gastrodudenal (SGD)
En aquellos niños con RGE funcional con vómitos sin esfuerzo, menores de
un año de edad y sin repercusión nutricional no precisan ninguna exploración
complementaria (85)
Son diversos los procedimientos diagnósticos, y los resultados en relación a
su sensibilidad son contradictorios. El estudio clásico y fundamental es la
serie esófago-gastroduodenal (SGD). La sensibilidad de este estudio
depende de que se le busque intencionadamente por un Radiólogo
habituado a este padecimiento (86)
La SGD es el examen radiológico más antiguo ideado para la evaluación del
tracto digestivo tanto del niño como del adulto, aunque ha caído en desuso
con la aparición de los métodos endoscópicos. En el niño tiene sus objetivos
precisos y debido a que su patología tiene origen en factores anatómicos
(malformaciones) o funcionales (alteraciones en la motilidad) es diferente a la
del adulto. Los exámenes radiológicos contrastados están vigentes para esta
edad (87).
La exploración radiológica, pone de manifiesto la peristalsis esofágica y
calidad de la motilidad esofágica , estenosis, cambios por esofagitis y hernia
del hiatus identificada por signos directos (estómago intratorácico) o
indirectos (morfología de pliegues gástricos, desaparición del ángulo de His,
deslizamientos supra diafragmáticos del cardias, esófago infra-diafragmático
corto), permitiendo así, al identificar tales cambios, reconocer el RGE y
eliminar la presencia de otros procesos emetizantes como estenosis del
píloro y afecciones duodenales(88)
22
Es un examen que posee una alta sensibilidad (es decir muestra la mayoría
de los episodios de RGE ocurridos en un lapso); sin embargo su
especificidad es baja y muchas veces no permite diferenciar con certeza
RGE fisiológico del RGE patológico. La SGD tiene una sensibilidad de 31 al
86% y especificidad del 21 al 83% por lo que puede tener falsos positivos y
falsos negativos, aparentemente por la corta duración del examen (59). Sin
embargo la SGD tiene valor predictivo positivo entre 80% y 82%(89).
Técnica.-
Debe efectuarse con todas las condiciones fisiológicas posibles, durante un
tiempo adecuado y con determinadas maniobras. Esta se lleva a cabo con un
periodo de ayunas de 6- 8 horas con administración oral de sulfato de bario
al 50%, con observación fluoroscópica en diferentes posiciones, estudiando
el mecanismo de deglución, motilidad y aclaramiento esofágico (90). El uso
concomitante de la fluoroscopía provee información motora comparable con
la manometría esofágica (91)
Esta técnica bien establecida se ha modificado en los últimos años a medida
que aumenta el número de departamentos de radiología que adoptan la
adquisición de imágenes digital. Un estudio reciente halló una amplia
variación en la dosis de radiación a los pacientes pediátricos por fluoroscopía
(92). La filtración del haz con capas adicionales de aluminio y filtración de
cobre, la optimización del haz de rayos X y la utilización de fluoroscopía
pulsada con dosis bajas pueden disminuir significativamente la dosis de
radiación (93). La adquisición de imágenes con tecnología de captura
fluoroscópica (es decir, framegrab) puede disminuir más la dosis de radiación
al reducir el número total de exposiciones focalizadas a dosis más altas. La
colimación estrecha, la minimización del tiempo de fluoroscopía y la
optimización del sistema de obtención de las imágenes también contribuyen
a reducir la dosis en los sistemas analógicos y digitales (94). Para disminuir la
dosis de radiación también es vital concretar la indicación clínica de la
23
exploración radiológica y hacer un cribado cuidadoso antes de realizar
cualquier procedimiento radiológico. El registro de vídeo analógico o digital
también es útil porque permite registrar un número único o limitado de
degluciones con la capacidad de revisar las imágenes a posteriori. La
inmovilización del paciente también ayuda a disminuir la dosis de radiación al
reducir el tiempo de exploración y facilitar el empleo de la colimación (95).
Si, por diversas razones, no se puede conseguir una deglución voluntaria, el
contraste puede introducirse por inyección oral con una jeringa de la punta
de un catéter en la mejilla, por una sonda de alimentación entérica colocada
en la boca pasada por una hendidura en el extremo de una tetina(86), o por
una sonda entérica colocada en el esófago. Al inyectar por una sonda debe
evitarse que se sobre distienda el esófago o que se inyecte demasiado alto
en el esófago produciendo una aspiración (96).
Algunos radiólogos creen que el niño debe alimentarse con un volumen
completo y luego obtenerse las imágenes cada 5 minutos para ver si existe
RGE. Otros dan un volumen completo y, en vez de realizar una fluoroscopía
intermitente cada 5 minutos, dan la vuelta al niño de lado a lado, le hacen
toser o levantar las piernas o beber agua o comer para intentar producir el
reflujo (97-98).
Los caracteres radiográficos principales del RGE que se valoran por la SEGD
son:
1. Prueba de deglución alterada o reflujo nasofaríngeo.
2. Movilidad esofágica anormal.
3. Edema, ulceración de la mucosa esofágica o estrechez.
4. Identificar la unión esófago- gástrica en topografía infra- diafragmática
o supra- diafragmática (hernia hiatal).
5. Reflujo gastroesofágico con identificación de la altura del mismo.
6. Aspiración de bario.
7. Excluir la obstrucción de la salida gástrica.(88).
24
Al RGE se le estudia su frecuencia, constancia y extensión. Se consideran
cinco grados en la serie radiográfica:
GRADO I: Reflujo de bario en esófago distal
GRADO 2: Reflujo que se extiende por arriba de la carina.
GRADO 3: El reflujo llega a esófago cervical
GRADO 4: Reflujo persistente en esófago cervical, con cardias amplio.
GRADO 5: Reflujo con aspiración a tráquea y bronquios.(86)
Por lo tanto, no debe hacerse una categorización del RGE radiológico
empleando términos como leve, moderado o severo, ya que sólo deberían
aplicarse en un contexto clínico, histopatológico o de pronóstico.(86).
Con los antecedentes descritos sabemos que el reflujo gastroesofágico
(RGE) en el niño es ocasionado por anomalías anatómicas de magnitud
variables, que ocasionan alteraciones funcionales (33).
25
CAPITULO IV JUSTIFICACIÓN
Se ha definido al reflujo gastroesofágico (RGE) fisiológico como la devolución
del contenido gástrico hacia el esófago y enfermedad por RGE (ERGE), o
RGE patológico, como cualquier evento secundario a RGE que pueda
conducir a complicaciones nutricionales (falla en el crecimiento y desarrollo
pondo-estatural), respiratorias (asma refractaria, bronco-aspiración repetitiva,
síndrome bronco-obstructivo persistente del lactante, episodios recurrentes
de infección pulmonar) y gastrointestinales (debidas a esofagitis) (38)
El reflujo gastroesofágico (RGE) es un fenómeno muy frecuente en la edad
pediátrica, con una incidencia que se aproxima al 18%(10). Habitualmente se
manifiesta como vómitos de mayor o menor intensidad, que van cediendo de
manera paulatina hasta desaparecer, en un 85 % de los niños, hacia la edad
de 4 años (41).
Mucho se ha escrito acerca de la asociación entre el reflujo gastroesofágico
(RGE) y trastornos respiratorios; siendo propuesto por primera vez hace casi
treinta años (99).
Basándose en estos antecedentes se han realizado investigaciones con el fin
de determinar la asociación del RGE asociado con NR y problemas
respiratorios.
Un estudio hecho en la Unidad Materno Infantil del Hospital Escuela de
Tegucigalpa- Honduras en Centro América, durante el período de Abril a
Octubre del año 1998, se realiza la Serie Esófago-Gastro duodenal (SEGD)
con fluoroscopía, con un universo del estudio de 14 pacientes siendo del
sexo masculino predominante con 78.6%, y el femenino con 21.4%. De este
universo el 50% tenían antecedentes de hospitalizaciones anteriores por
trastornos respiratorios. El 85.7% de los pacientes (12) incluidos en el
estudio, presentaron manifestaciones clínicas de RGE, siendo el vómito,
regurgitación y sialorrea los síntomas predominantes. Los hallazgos de
SEGD fueron: en 42.8% de los pacientes (6 pacientes) se encontró
26
trastornos de la motilidad, cuatro pacientes presentaron RGE Grado I y dos
pacientes RGE Grado III. En ningún paciente se encontró anormalidad
anatómica.(100).
Estos hallazgos fueron reportados también por Norberto Sotelo en Mexico,
en el Hospital Infantil del Estado de Sonora, quien realiza un estudio en 279
casos reportados con RGE, de los cuales 123 presentaban clínica
respiratoria, siendo este el universo con 71.5% fueron varones (88) y el
28.5% mujeres. Cabe destacar que el estudio reporta que los niños con RGE
presentaron bronquiolitis más bronconeumonías en un 74.7%(92),
neumopatías crónicas en un 18.6%(23), bronconeumonía y bronquitis en
22.7%(28).(101).
Una revisión retrospectiva realizada en el Hospital para Niños Enfermos en
Toronto, Canadá, se revisó historias de 2952 niños hospitalizados con
Neumonía, 238 (8%) cumplieron los criterios de NR. Un diagnóstico
enfermedad subyacente como causante de NR se identificó en 220 (92%),
de estas enfermedades subyacentes el RGE se presentó en 13 pacientes
(5%).(102)
Hallazgos similares son descritos por Osman Özdemir y cols, en el hospital
de Doctor Sami Ulus Children’s Training and Research Hospital de Turquía,
quien revisa 595 niños ingresados por Neumonía, de los cuales 62 (10,42%)
cumplieron con los criterios de NR. Una enfermedad subyacente, se
demostró en 56 pacientes (90,32%). Las enfermedades subyacentes fueron
asma bronquial (30,64%), enfermedades de inmunodeficiencia (17,75%),
síndromes de aspiración (17,75%) y congénita anomalías (16,12%). Ninguna
enfermedad predisponente se pudo demostrar en 6 pacientes (9,68%).
Dentro de los síndromes aspirativos, de 11 pacientes, el RGE se presentó en
6 pacientes (9%). (103).
Un estudio realizado por Hamid Reza Foroutan con 52 niños remitidos al
servicio de cirugía pediátrica para la evaluación de la ERGE como causa de
síntomas respiratorios, reveló RGE en 22 (42,2%) de los pacientes como una
de las causas de sus síntomas respiratorios crónicos, mientras que 30
27
(57,7% ) los niños no muestran ninguna evidencia de reflujo gastro-
esofágico. RGE se detectó en 11 de los 24 (45,7%) pacientes con tos
crónica. Treinta y tres pacientes presentaron neumonía recurrente, 13
(39,9%) de los cuales tenían RGE.(104).
Otro estudio realizado en India incluyó a 70 niños con NR evaluados
ambulatoriamente en un periodo de 5 años, donde se identificaron factores
asociados en 84% de ellos, siendo las causas más frecuentes: aspiración
pulmonar en 17 pacientes (24%) donde de estos 9 (12.8%) presentaron
RGE, seguido por inmunodeficiencias (16%); asma (14%) y anomalías
estructurales (9%)(25).
Ciftci y cols en un estudio realizado en Turquía revisaron retrospectivamente
788 niños hospitalizados por neumonía, 71 (9%) cumplían los criterios para
neumonía recurrente, las causas desencadenantes fueron demostradas en
85%. Las causas predisponentes fueron: asma en (32%), RGE (15%),
inmunodeficiencias (10%), cardiopatías congénitas (9%), malformaciones
pulmonares (6%), displasia broncopulmonar (4%) y otros (22).
El estudio de Amit Jain, y cols con cuarenta niños con edades comprendidas
entre 3 meses y 3 años (edad media 14 meses) con síntomas respiratorios
persistentes más allá de 4 semanas o recurrencia de los síntomas
respiratorios fueron investigados por RGE. RGE se detectó en 14 (35 %) de
estos pacientes, que incluía un 38 % de los casos registrados de
bronconeumonía recurrente, un 40 % de los casos de la enfermedad de las
vías aéreas reactivas, y el 22% de los casos de tos persistente (105).
G. Cabezuelo Huerta, en su estudio realizado en el Servicio de Pediatría del
Hospital Universitario La Fe. Valencia. España, revisó las historias clínicas de
un hospital terciario en un período de 10 años, observando 1.644 niños
hospitalizados por Neumonía, 106 (6,4 %) cumplían los criterios de NR. Se
diagnosticó una causa subyacente en 92 de los casos (86,7 %). De los 92
niños, en 67 (72,8 %) la causa subyacente fue asma en 28 casos (30,4 %),
cardiopatía congénita en 27 casos (29,3 %), síndrome de aspiración (por
incoordinación orofaríngea o por reflujo gastroesofágico) en 25 casos (27,1
28
%), inmunodeficiencia en 9 casos (9,7 %), anomalías pulmonares en 2 casos
(2,1 %) y displasia ectodérmica anhidrótica en un caso (1 %).(30).
El estudio practicado por Tucci F y cols, en el Departamento de Pediatría, en
la Clínica Pediátrica III, de Firenze, Italia muestra que hay RGE en 86 niños
con enfermedad respiratoria (NR, tos crónica, asma bronquial) demostrando
que en 8 de 14 niños (57,2%) presentaban NR acompañada de RGE (106).
Con los antecedentes descritos, creemos que las series mundiales hacen
referencia y asocian al RGE como causa de NR, sin embargo, las series
vistas son siempre con un universo pequeño, esto probablemente porque las
series vistas son realizadas en países en los cuales los problemas
respiratorios tienen una incidencia distinta y su morbimortalidad tienen una
realidad distinta a la nuestra, pues como país en vías de desarrollo la
incidencia de NR es elevada.
29
CAPITULO V PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la prevalencia del Reflujo Gastro Esofágico diagnosticada por Serie
Esófago Gastro Duodenal en niños prescolares con diagnóstico de
Neumonía Recurrente en el Servicio de Imagen del Hospital Pediátrico Baca
Ortiz durante el año 2011?
¿Cuál es la edad prevalente en los niños pre- escolares en la que se
presenta Reflujo Gastro Esofágico diagnosticada por Serie Esófago Gastro
Duodenal con diagnóstico de Neumonía Recurrente en el Servicio de Imagen
del Hospital Pediátrico Baca Ortiz durante el año 2011?
¿Cuál es el género con más prevalente de los niños pre- escolares en los
que se presenta Reflujo Gastro Esofágico diagnosticada por Serie Esófago
Gastro Duodenal con diagnóstico de Neumonía Recurrente en el Servicio de
Imagen del Hospital Pediátrico Baca Ortiz durante el año 2011?
30
CAPITULO VI OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia del Reflujo Gastro Esofágico diagnosticada por
Serie Esófago Gastroduodenal en niños prescolares con diagnóstico de
Neumonía Recurrente en el Servicio de Imagen del Hospital Pediátrico Baca
Ortiz durante el año 2011
31
CAPITULO VII OBJETIVO ESPECÍFICO
Determinar si existe relación entre Reflujo Gastro Esofágico diagnosticado
por Serie Gastro Duodenal y Neumonía Recurrente en niños pre- escolares
en el Servicio de Imagen del Hospital Pediátrico Baca Ortiz durante el año
2011.
Determinar cual es la edad prevalente en los niños pre- escolares en la que
se presenta Reflujo Gastro Esofágico diagnosticada por Serie Esófago
Gastro Duodenal con diagnóstico de Neumonía Recurrente en el Servicio de
Imagen del Hospital Pediátrico Baca Ortiz durante el año 2011
Determinar cual es el género de los niños pre- escolares en los que se
presenta con mayor prevalencia Reflujo Gastro Esofágico diagnosticada por
Serie Esófago Gastro Duodenal con diagnóstico de Neumonía Recurrente en
el Servicio de Imagen del Hospital Pediátrico Baca Ortiz durante el año 2011
32
CAPITULO VIII
MATRIZ DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICIÓN NATURALEZA DE LA
VARIABLE
DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA
Edad Pre-
Escolar
Tiempo transcurrido
desde el los 12 meses
hasta los 59 meses.
Cuantitativa
Discreta
Tiempo Medidas de
tendencia
central,
dispersión y
posición
12-23 meses
24-35meses
36-47 meses
48-59 meses
Sexo Características
fenotípicas y genotípicas
de una persona
Categórica nominal Características
externas fenotípicas
Porcentajes y
frecuencias
1=F
2=M
Reflujo Gastro-
Esofágico(RGE
) por SEGD
El paso de contenido
gástrico al esófago, que
se puede o no
acompañar de
regurgitación o vómitos
Categórica Volumen de Reflujo Porcentajes
Frecuencias
1= SI
2= NO
Grado de
Reflujo Gastro-
Esofágico
(RGE) por
SEGD
GRADO I: Reflujo de
bario en esófago distal
GRADO II: Reflujo que
se extiende por arriba
de la carina.
GRADO III: El reflujo
llega a esófago cervical
GRADO IV: Reflujo
persistente en esófago
cervical, con cardias
amplio.
GRADO V: Reflujo con
aspiración a tráquea y
bronquios
Categórica nominal Severidad del reflujo Porcentajes
Frecuencias
Medidas de
asociación: OR,
IC, RP valor de
p
I
II.
III
IV
V
Neumonía
Recurrente(NR
)
Menos 2 episodios de
neumonía en un año o
tres episodios en toda la
vida, existiendo mejoría
radiológica entre ellas
Categórica Episodios de
Neumonía
Porcentajes
Frecuencias
Medidas de
asociación: OR,
IC, RP valor de
p
1= SI
2= NO
33
CAPITULO IX
OPERACIÓN DE VARIABLES
REFLUJO- GASTROESOFÁGICO NEUMONÍA RECURRENTE
EDAD DEL PRE-ESCOLAR
GENERO
SERIE ESÓFAGO-GASTRODUODENAL
VARIABLE
DEPENDIENTE
VARIABLE
INDEPENDIENTE
VARIABLE MODERADORA
34
CAPITULO X
MATERIALES Y MÉTODOS.
a) Diseño:
El presente estudio es un estudio Descriptivo de Prevalencia.
b) Población:
En el presente estudio se incluirán los estudios de Serie Esófago
Gastroduodenal de niños pre-escolares atendidos en el Servicio de
Imagen del Hospital Pediátrico Baca Ortiz.
c) Seguimiento:
Antes de la realización del presente estudio se cuenta con la
aprobación y el conocimiento del tema a ser desarrollado por parte de
las autoridades del Hospital Baca Ortiz, su Departamento de Docencia
y la Jefe del Servicio de esta Casa de Salud. Los autores de esta tesis
acudirán al Servicio de Imagen del Hospital Baca Ortiz para revisar los
resultados de los estudios de Serie Esófago Gastro Duodenal de los
niños pre escolares con diagnostico clínico de neumonía recurrente
que acudieron al Servicio de Imagen durante el año 2011. Los datos
obtenidos en el formulario serán levantados en una base de datos en
hojas de Excel 2010 .Esta base de datos serán revisados y sometido a
análisis estadístico con el programa Estadístico SPSS 14.
d) Definiciones:
Reflujo Gastro Esofágico (RGE): El paso de contenido gástrico al
esófago, que se puede o no acompañar de regurgitación o vómitos.
Serie Esófago Gastro Duodenal: Estudio radiográfico con uso de
fluoroscopía y solución baritada que permite la valoración anatómica
de las estructuras del tracto digestivo Superior
35
Neumonía Recurrente: Son al menos 2 episodios de neumonía en un
año o tres episodios en toda la vida, existiendo mejoría radiológica
entre ellas.
Neumonía Persistente: Al menos 2 episodios de neumonía en un año
sin mejoría radiológica entre episodios
Edad Pre- escolar: Tiempo transcurrido desde el los 12 meses hasta
los 59 meses.
Sexo: Características fenotípicas y genotípicas de una persona
e) Aspectos éticos:
Para la realización del presente estudio se solicitó la autorización por
escrito respectiva a las autoridades del Hospital Pediátrico Baca Ortiz
de Quito, a las autoridades del Servicio de Imagen, así como a las
autoridades del Instituto Superior de Postgrado de la especialidad de
Radiodiagnóstico e Imagen de la Universidad Central del Ecuador.
Además los autores se comprometieron a presentar un informe de los
avances y un informe final del estudio, al servicio de Hospital
Pediátrico Baca Ortiz de Quito.
f) Análisis Estadístico:
Los datos recogidos en el formulario, serán revisados y supervisados,
así como firmados y aprobados por el director de tesis.
Una vez revisados los formularios, se levantaran base de datos en
hojas de Excel 2010. Concluido el ingreso de los datos del formulario
del estudio, se procederá a una revisión y limpieza de los mismos.
Una vez que se realice la limpieza de la base de datos, se procederá a
realizar el análisis estadístico con el programa Estadístico SPSS 14.
36
Al ser un estudio Descriptivo de prevalencia el análisis estadístico se
realizara con Promedios y Desvío Estándar y medidas de asociación
como Riesgo Relativo y Chi²
g) Presentación de resultados:
Siendo este un trabajo de tipo descriptivo, los resultados serán
presentados en tablas de Frecuencia y gráficos como pasteles y
barras.
37
CAPITULO XI
RECURSOS
RECURSOS FCM MSP HBO AUTOFINANCIADO TOTAL
HUMANOS
Director de Tesis(1) 400,00
400,00
Asesor Metodológico(1) 400,00
400,00
Investigadores(2)
4. 000,00 4.000,00
TÉCNICOS -
Computadora
800,00 800,00
Papel
25,00 25,00
Internet
50,00 50,00
Cds.
5,00 5,00
Empastados de tesis
20,00 20,00
Copias
10,00 10,00
Impresión de tesis
10,00 10,00
Serv. Telefónico
150,00 150,00
TOTAL 5.870,00
38
CAPITULO XII RESULTADOS
Se analizó 121 niños pre-escolares con pedido de Serie Esófago
Gastroduodenal, de estas disiocho tuvieron Reflujo Gastro Esofágico y
únicamente diez tuvieron Neumonía recurrente asociada a Reflujo Gastro
Esofágico, demostrando una prevalencia de Neumonía Recurrente por
Reflujo Gastro Esofágico diagnosticada por Serie Esófago Gastroduodenal
en niños pre-escolares con diagnóstico de Neumonía Recurrente en el
Servicio de Imagen del Hospital Pediátrico Baco Ortiz durante el año 2011
es de 8.2%.
TABLA Nº 1. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según sexo
SEXO n Porcentaje
Masculino 81 66,9
Femenino 40 33,1
Total 121 100,0
Fuente: Los Autores.
La distribución de pacientes incluidos en el estudio, acorde al sexo, la relación hombre mujer fue 2-1, a favor del sexo masculino.
GRAFICO Nº 1. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según sexo
39
TABLA Nº 2. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según edad
GRUPOS DE EDAD n Porcentaje
De 12 a 23 meses 88 72,7
De 24 a 35 meses 14 11,6
De 36 a 47 meses 13 10,7
De 48 a 59 meses 6 5,0
Total 121 100,0
Fuente: Los Autores.
El grupo de edad mayoritario dentro del estudio (72,7%) corresponde a pacientes cuya intervalo de edad comprende entre los 12 a 23 meses.
GRAFICO Nº 2. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según edad
40
TABLA Nº 3. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según diagnóstico clínico de Neumonía Recurrente.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE
NR
n Porcentaje
SI 30 24,8
NO 91 75,2
Total 121 100,0
Fuente: Los Autores.
Un tercio de los pacientes incluidos en el estudio presentaron diagnóstico clínico de Neumonía Recurrente
GRAFICO Nº 3. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos según diagnostico presuntivo de Neumonía Recurrente.
41
TABLA Nº 4. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según Neumonía Recurrente diagnosticada radiológicamente.
NR DIAGNOSTICADA
RADIOLÓGICAMENTE
n Porcentaje
SI 30 24,8
NO 91 75,2
Total 121 100,0
Fuente: Los Autores.
Solamente un tercio de los pacientes incluidos en el estudio presentaron diagnóstico de Neumonía Recurrente diagnosticada radiológicamente
GRAFICO Nº 4. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según NR diagnosticada radiológicamente.
42
TABLA Nº 5. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la presencia de RGE en SEGD
PRESENCIA DE RGE EN SEGD n Porcentaje
SI 18 14,9
NO 103 85,1
Total 121 100,0
Fuente: Los Autores.
Únicamente la cuarta parte de pacientes, 18 de 121 pacientes, presentaron Reflujo Gastro Esofágico después de realizarse una Serie Esófago Gastro Duodenal
GRAFICO Nº 5. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la presencia de Reflujo Gastro Esofágico en Serie Esófago Gastro Duodenal
43
TABLA Nº 6. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grado radiológico
de RGE.
GRADO RADIOLÓGICO DE
RGE
n Porcentaje
I 5 27,8
II 7 38,9
III 3 16,7
IV 3 16,6
Total 18 100,0
Fuente: Los Autores.
En 12 pacientes, con el 66,7% presentan reflujo Gastro Esofágico I y II, mientras que los restantes 6, el 33,3% presentan reflujo grados II y IV, demostrado con Serie Esófago Gastro Duodenal
GRAFICO Nº 6. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grado radiológico de RGE
44
TABLA Nº 7. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de
NR diagnosticada radiológicamente y la presencia de RGE en SEGD
NR DIAGNOSTICADA
RADIOLÓGICAMENTE
PRESENCIA DE RGE EN
SEGD
Total SI NO
SI 10 20 30
NO 8 83 91
Total 18 103 121
Fuente: Los Autores.
La prevalencia del Reflujo Gastro Esofágico diagnosticada por Serie Esófago Gastro Duodenal en niños pre- escolares con el diagnóstico de NR comprobado radiológicamente fue del 8.2 % (10 pacientes) en el Servicio de Imagen del Hospital Pediátrico Baca Ortiz durante el año 2011
GRAFICO Nº 7. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio, según la correlación de NR diagnosticada radiológicamente y la presencia de
Reflujo Gastro Esofágico en Serie Esófago Gastro Duodenal
45
TABLA Nº 8. Distribución de los pacientes con NR y RGE, según edad
GRUPOS DE EDAD n Porcentaje
De 12 a 23 meses 4 40,0
De 24 a 35 meses 2 20,0
De 36 a 47 meses 3 30,0
De 48 a 59 meses 1 10,0
Total 10 100,0
Fuente: Los Autores.
El 60% de los pacientes, 6 pacientes, presentan Reflujo Gastro Esofágico y Neumonía Recurrente, corresponden al intervalo de edad comprendido entre 12 a 35 meses.
GRAFICO Nº 8. Representación gráfica de la distribución de los pacientes que presentan NR y RGE, según grupos de edad
46
TABLA Nº 9. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con RGE y NR, según sexo
SEXO n Porcentaje
Masculino 6 60,0
Femenino 4 40,0
Total 10 100,0
Fuente: Los Autores.
El mayor porcentaje de los pacientes con Reflujo Gastro Esofágico y Neumonía Recurrente corresponden a pacientes masculinos
GRAFICO Nº 9. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio que presentan RGE y NR, según sexo
47
TABLA Nº 10. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio que presentan NR y los grados de RGE
GRADO RADIOLÓGICO DE
RGE
n Porcentaje
I 4 40,0
II 4 40,0
IV 2 20,0
Total 10 100,0
Fuente: Los Autores.
Las tres cuartas partes de pacientes que presentan Neumonía Recurrente y Reflujo Gastro Esofágico, presentan grados I y II de Reflujo Gastro Esofágico, representando así el 80%
GRAFICO Nº 10. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grado radiológico de Reflujo Gastro Esofágico y que presentan Neumonía Recurren.
48
CAPITULO XIII
DISCUSIÒN
En la literatura médica se dispone de numerosos estudios que hace
referencia a los problemas respiratorios, sin embargo, la NR como tal se la
ha asociado con problemas más bien de tipo respiratorio del tracto superior,
más no como entidad subsecuente a un trastorno originado en el tracto
gastro intestinal superior como el RGE.
El estudio de Munguía- Barahona en un universo de 14 pacientes con NR,
reporta en su estudio predominio de pacientes del sexo masculino con
78.6%(11 niños), y el femenino con 21.4%(3 niñas) (100), estos datos son
similares a los descritos en el presente estudio donde se encuentra que el
67% de pacientes son masculinos (81) y 33% de pacientes son
femeninos(40), sin embargo la correlación respecto al sexo de los pacientes
con NR y RGE la distribución se mantiene en 60% en niños y 40% en niñas.
Esto también coincide con
lo descrito por Norberto Sotelo en México, en el Hospital Infantil del Estado
de Sonora, teniendo 71.5% fueron varones (200 niños) y el 28.5% mujeres
(79 niñas)(101).
En cuanto al diagnóstico de NR, encontramos una diferencia significativa al
compararlo con el estudio realizado en el Hospital para Niños Enfermos en
Toronto, Canadá (102) donde se reportó que 238 pacientes (8%) cumplieron
los criterios de NR, esto representa un tercio respecto a lo visto en nuestro
estudio donde el valor es de 24.8%. Osman Özdemir y cols (103), en el
hospital Doctor Sami Ulus Children’s Training and Research Hospital de
Turquía demuestra en su estudio que 62 de sus pacientes (10,42%)
cumplieron con los criterios de NR, este hallazgo es la mitad de lo visualizado
en el presente estudio (24,8%).
Ciftci y cols en su estudio realizado en Turquía (22), reportan que el 9% (71
niños) cumplían los criterios para NR, cifra es cercana al tercio de lo
reportado en el presente estudio (24,8%).
49
La asociación de RGE y sus grados no se reporta en muchos de los estudios
consultados, sin embargo, citando a Munguía- Barahona (100), este autor
reporta mayor incidencia de RGE grado I con hasta el 28% y grado III de
hasta el 14, 3%, similar a lo visto en los reflujos grado I con 27.8% y grado II
14,3 % visto en el presente estudio
Cuando comparamos los niños con NR y RGE, encontramos que el estudio
realizado en la India por Lodha R y Puranik M (25), indican que el 12.8% (9
niños) presentaron RGE tras ser diagnosticadas de NR, mientras que en el
presente estudio se observa una asociación entre NR y RGE en el 8.2% de
nuestros niños. Ciftci y cols (22) representa una prevalencia de un 15% (11
niños) de su estudio, Osman Özdemir (103), demostró una prevalencia del 9%
(6 pacientes), hallazgo muy similar al 8.2%(10 pacientes) que se describió en
el presente estudio.
Hamid Reza Foroutan.(104), demuestra en el servicio de Cirugía Pediátrica una
prevalencia del 39.9%, lo que se traduce en aproximadamente cinco veces
por encima a lo visto en la presente investigación.
Visto con el estudio de Cabezuelo Huerta (30) esta tendencia se mantiene alta,
el estudio de este investigador presenta una prevalencia del 27.1% (67
pacientes), este dato representaría tres veces más a lo descrito por el
presente estudio (8.2%), esto al compararlo con la prevalencia del 57. 2% (8
niños) descrita por Tucci F y cols (106), en el Departamento de Pediatría, en
la Clínica Pediátrica III en Firenze- Itália, es 5 veces mayor a lo reportado en
el presente estudio.
50
CAPITULO XIV
CONCLUSIONES
A la luz de los conocimientos y los resultados obtenidos en el presente
trabajo hemos podido demostrar una asociación de la NR con el RGE, con
datos similares a los descritos en estudios realizados en países en vías de
desarrollo, sin embargo al extrapolarlo con datos de países desarrollados
estos datos se incrementan significativamente, con estos hallazgos se
concluye que:
- La Neumonía Recurrente asociada a Reflujo Gastro Esofágica tiene
un rasgo prevalente en los niños varones, este dato es corroborado
con lo descrito en series de otros países, sin distinción respecto a
localización geográfica y/o nivel de desarrollo de la zona o región de
los pacientes evaluados.
- La edad prevalente de niños pre- escolares en la que se presenta
Reflujo Gastro Esofágico diagnosticada por Serie Esófago Gastro
Duodenal con diagnóstico de Neumonía Recurrente en el Servicio de
Imagen del Hospital Pediátrico Baca Ortiz durante el año 2011, está
comprendida entre los 12 a los 35 meses de edad, hallazgo que es
similar a lo demostrado en otros países que también en vías de
desarrollo
- En casos de Neumonía Recurrente en niños pre-escolares debe ser
motivo de ahondar en el diagnóstico debido a otros factores de tipo
físico y/o alteraciones fisiológicas como causantes de esta patología.
51
CAPITULO XV
RECOMENDACIONES
- En los servicios de Radiología e Imagen, en patologías a repetición
como la Neumonía Recurrente, estas deben ser manejadas por un
profesional de Radiología con experticia y conocimiento que permitan
una técnica adecuada en la realización de Serie Esófago
Gastroduodenal, para una adecuada interpretación y diagnóstico.
- En todo niño con Neumonía Recurrente debe ser indicativo la
realización de Serie Esófago Gastroduodenal.
52
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62
ANEXOS
63
A CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes
Año 2013-2014
9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Actividades Elaboración de Protocolo
X X X X X X X X
Aceptación de Protocolo
X X X
Validación del Instrumento
X X
Recolección de datos
X X
Procesamiento de Datos
X X
Análisis Estadístico
X
Resultados X X Discusión y Conclusiones
X
Presentación de Tesis
X X
Defensa de Tesis
X X
64
B FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
FECHA (dd/mm/aa)……………..……………. └─┴─┘ / └─┴─┘/ └─┴─┘
Historia Clínica…………………………………..………└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Código……………………………………………………..└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
1. Edad (meses) ………………………………………………………… └─┴─┘
2. Sexo (1= Masculino; 2= Femenino)……………….……………………… └─┴─┘
II DATOS DE LA INVESTIGACIÓN
3. Pedido de Serie Esófago Gastro Duodenal (1=Si; 2=N o)............... └─┘
4. Diagnostico Presuntivo de Neumonía Recurrente (1= Si, 2= No).. └─┘
5. Neumonía Recurrente Diagnosticada radiológicamente
(1=Si; 2=No) ……………………………………………………………
└─┘
6. Presencia de Reflujo Gastro Esofágico en Serie Esófago
Gastro Duodenal (1=Si; 2=No)……………………..………………..
└─┘
7. Grado Radiológico del Reflujo Gastro Esofágico (de I-V)…….. └─┴─┘
Nombre del Investigador……………………………………………………….
-------------------------------------------
Firma Investigador
Fecha de supervisión (dd/mm/aa)…………└─┴─┘ / └─┴─┘/ └─┴─┘
Nombre del Supervisor…………………………………………………………..
---------------------------------------------
Firma del Supervisor
Universidad Central Del Ecuador Facultad De Ciencias Médicas
Instituto Superior de Postgrado. Postgrado de Radiodiagnóstico e Imagen
Reflujo Gastroesofágico y Neumonías Recurrentes
65
C. CURRICULUM VITAE
Nombres y Apellidos: Christian Paúl Aguas Mora
CI: 0602526915
Lugar y fecha de Nacimiento: Quito 2 de Agosto del 1978
Domicilio: Quito – Zambiza. Isidro Ayora 220 y Guayaquil
Teléfono: 0987358667 / 022886177
Formación Académica:
Doctor en Medicina General y Cirugía por laEscuela de Medicina, Facultad
de Ciencias Médicas- Universidad Central del Ecuador Quito- Diciembre del
2005.
EXPERIENCIA OBTENIDA:
Médico Rural, sub-centro de Salud de Penipe. Área número 6. Chimborazo Diciembre del 2005 a Diciembre del 2006.
Médico Residente Asistencial ganador de Concurso del Servicio de Oncología, del Hospital Baca Ortiz desde Enero del 2007 hasta Diciembre del 2008.
Médico Residente ganador de concurso en el Postgrado de Radiodiagnóstico e Imagen, Instituto Superior de Postgrado. Universidad Central del Ecuador Quito desde Enero del 2009 a Diciembre del 2011.
Médico Líder encargado del Servicio de Imágenes Médicas. CLINICA LA MERCED. De enero del 2012 a la actualidad.
Médico Líder encargado del Servicio de Imágenes Médicas. CLINICA SIME. De Noviembre del 2011 a la actualidad.
Médico del Servicio de Imágenes Médicas. CLINICA PASTEUR. De enero del 2013 a la actualidad.
Profesor de Radiología a tiempo parcial, Universidad Central del Ecuador. Desde Enero 2013 a la actualidad.
CURSOS Y CONGRESOS ACORDE A LA ESPECIALIDAD:
Taller Internacional de Patología Mamaria, Hospital Haedo, Buenos Aires Argentina, Septiembre del 2009.
Congreso Internacional de Neuro-radiología. Quito Octubre del 2010
Curso Internacional de Imagen Diagnóstica en Neurología, Fundación Valle de Lili Cali – Colombia, Marzo 2014
66
CURRICULUM VITAE
Nombres y Apellidos: Saulo Ramiro Guerrero Rodríguez
CI: 0602763690
Lugar y fecha de Nacimiento: Riobamba 05 de Noviembre de 1977.
Domicilio: Ibarra, calle Colombia 3-75 y Brasil.
Teléfono: 062601361- 062956569 – 0985354424
Formación Académica:
Doctor en Medicina General y Cirugía por laEscuela de Medicina, Facultad
de Ciencias Médicas- Universidad Central del Ecuador Quito- Diciembre del
2005.
EXPERIENCIA OBTENIDA:
Médico Rural, sub-centro de Salud de Imbaya. Área número 2. Atuntaqui diciembre del 2005 a Diciembre del 2006.
Médico Residente Asistencial ganador de Concurso del Servicio de Terapia Intensiva y Medicina Crítica, del Hospital San Vicente de Paúl- Ibarra desde el 15 de Abril del 2007 hasta Diciembre del 2008.
Médico Residente ganador de concurso en el Postgrado de Radiodiagnóstico e Imagen, Instituto Superior de Postgrado. Universidad Central del Ecuador Quito desde Enero del 2009 a Diciembre del 2011.
Médico Líder encargado del Servicio de Imágenes Médicas. SERVIMAGENES. Hospital San Vicente de Paúl. De enero del 2012 a diciembre del 2013.
CURSOS Y CONGRESOS ACORDE A LA ESPECIALIDAD:
V congreso Nacional de Especialidades Médicas y Primer Curso de Ultrasonografía. Riobamba diciembre del 2004.
Curso Internacional de Diagnostico por Ultrasonido. Quito abril del 2009.
VIII Jornadas Andinas de Radiología. Quito julio del 2010.
Curso Internacional Franco Ecuatoriano de Imagenologia Músculo Esquelética. Quito Enero del 2013.
