UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR …€¦ · una palabra, un consejo, una jalada de oreja, al Sr. Dr. Pablo Acuña, Sr Lcdo. Adrián Guaña, a mis amigas Mariela y Paola, por todo

i

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA DISCAPACIDAD,

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y DESASTRES

CARRERA DE TERAPIA FÍSICA

EFICACIA DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO EN PACIENTES

DIAGNOSTICADOS CON ESGUINCE DE TOBILLO GRADO II EN

EDADES COMPRENDIDAS ENTRE 20 A 35 AÑOS ATENDIDOS EN EL

CENTRO DE SALUD TIPO “A” DEL CUERPO DE INGENIEROS DEL

EJÉRCITO EN EL PERÍODO SEPTIEMBRE 2015-ENERO 2016.

Trabajo de Fin de Carrera presentado como requisito previo para optar el grado de

Licenciado en Terapia Física.

Torres Castillo Carlos Felipe.

TUTORA: Lcda. Gyna del Rocío Sánchez Llerena

Quito, marzo 2016

ii

DEDICATORIA

Dedico con este trabajo en primer lugar a Dios que me permite la vida cada mañana

día tras día, por darme fuerza y valor para continuar aún en los momentos más

difíciles de mi vida, a él por darme lo más valioso de este mundo, mi familia.

A Jenny Torres Castillo, mi madre, mi padre, mi amiga, ese apoyo incondicional en

cada etapa de mi vida, mi ejemplo y mi superhéroe, Mamita linda, Dios te pague,

nunca podré terminar de agradecerte por todos los sacrificios que has hecho por mí.

A mis hermanos, Jennifer y Fabián, mis primeras canas verdes, mis primeros hijos,

gracias por estar ahí cuando los necesito.

A mis hijos, Carlitos y José Nicolás Torres, aquellos que cuando me siento caer son

mis muletas, mis ganas de seguir adelante, por ellos me pondré de pie una y mil

veces, así tenga que caer con más fuerza cada vez.

A mi guerrera, mi compañera de aventuras, a mi esposita hermosa, para ti Verito

Sofía Carrascal, por ser mi respaldo, mi paño de lágrimas, por brindarme ese apoyo y

amor incondicional.

iii

AGRADECIMIENTO

De manera especial a mi tutora Sra. Licenciada Gyna del Roció Sánchez Llerena por

su cariño, amistad, paciencia y apoyo para la realización y culminación del presente

trabajo de investigación, que mi Dios le pague por toda su cordialidad y sobre todo

por siempre estar presta a compartir sus conocimientos a lo largo de mi formación

universitaria.

A mi Mamá Charito, a mi tía Margarita y mis primos Cynthia, Daniel, David, por su

apoyo moral, económico, anímico.

A aquellas personas que creyeron en mí aun cuando yo deje de creer en mí mismo,

Dios les pague, porqué siempre extendieron su mano, para ayudarme y brindarme

una palabra, un consejo, una jalada de oreja, al Sr. Dr. Pablo Acuña, Sr Lcdo. Adrián

Guaña, a mis amigas Mariela y Paola, por todo su apoyo y por devolverme las ganas

de estudiar y ser el mejor.

A todos y cada uno de mis docentes, por sus conocimientos compartidos, por sus

consejos, por sus ejemplos buenos y malos, por permitirme crecer no sólo como

persona sino como profesional.

Por último y no menos importante a la gloriosa Universidad Central del Ecuador por

permitirme estudiar en la mejor Universidad del Ecuador y del Mundo, donde se

forman los mejores profesionales.

iv

AUTORIZACIÓN DE AUTORÍA INTELECTUAL

Yo, Carlos Felipe Torres Castillo en calidad de autor del Trabajo de Investigación o

Tesis realizada sobre:“ Eficacia del entrenamiento propioceptivo en pacientes

diagnosticados con esguince de tobillo grado II en edades comprendidas entre 20 a 35

años atendidos en el Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del Ejército

en el período Septiembre 2015-Enero 2016, por la presente autorizo a la

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, a hacer uso de todos los contenidos

que me pertenecen o de parte de lo que contiene esta obra , con fines estrictamente

académicos o de investigación.

Los derechos como autor me corresponden, con excepción de la presente

autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los

artículos 5, 6,8, 19 de la ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.

Quito, a 19 de Febrero de 2016

Carlos Felipe Torres Castillo

[email protected]

C.C. 171692800-5

v

APROBACIÓN DEL TUTOR

En mi carácter de tutor académico del trabajo de investigación de fin de carrera,

presentado por el Sr. Carlos Felipe Torres Castillo con C.C 171692800-5, para optar

por el título de Licenciado en Terapia Física, cuyo tema es:

EFICACIA DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO EN PACIENTES

DIAGNOSTICADOS CON ESGUINCE DE TOBILLO GRADO II EN

EDADES COMPRENDIDAS ENTRE 20 A 35 AÑOS ATENDIDOS EN EL

CENTRO DE SALUD TIPO “A” DEL CUERPO DE INGENIEROS DEL

EJÉRCITO EN EL PERÍODO SEPTIEMBRE 2015-ENERO 2016, considero

que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la

evaluación y presentación pública por parte del jurado examinador que usted designe.

En la ciudad de Quito a los 19 días del mes de Febrero de 2016.

Firma

Lcda. Gyna del Rocío Sánchez Llerena.

C.C. 180138244-9

vi

vii

viii

LISTA DE CONTENIDOS

CONTENIDO Pág.

CARÁTULA…………………………………………………………………….…….i

DEDICATORIA .......................................................................................................... ii

AGRADECIMIENTO ............................................................................................... iii

AUTORIZACIÓN DE AUTORÍA INTELECTUAL ............................................. iv

APROBACIÓN DEL TUTOR………………………………………………………v

HOJA DE APROBACIÓN DEL JURADO O TRIBUNAL……………………...vi

LISTA DE CONTENIDOS ...................................................................................... vii

LISTA DE CUADROS .......................................................................................... xviii

LISTA DE FIGURAS ............................................................................................ xviii

LISTA DE TABLAS ................................................................................................ xix

LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................................ xx

RESUMEN. ............................................................................................................. xxiii

ABSTRACT.............................................................................................................xxii

INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 1

CAPÍTULO I .............................................................................................................. 2

1.EL PROBLEMA ...................................................................................................... 2

1.1PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................. 2

1.2FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................. 4

1.3PREGUNTAS DIRECTRICES ............................................................................ 5

1.4OBJETIVOS. .......................................................................................................... 6

ix

CONTENIDO Pág.

1.4.1 GENERAL. ......................................................................................................... 6

1.4.2 ESPECÍFICOS. .................................................................................................. 6

1.5JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA. ............................................................... 7

CAPÍTULO II ............................................................................................................. 9

2. MARCO TEÓRICO ............................................................................................... 9

2.1 ANTECEDENTES. ............................................................................................... 9

2.2 FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA. ............................................................. 10

2.2.1 ANATOMÍA DE TOBILLO. .......................................................................... 10

2.2.1.1 HUESOS DEL TOBILLO. ........................................................................... 11

TIBIA..........................................................................................................................11

PERONÉ .................................................................................................................... 12

ASTRÁGALO. .......................................................................................................... 13

CALCÁNEO. ............................................................................................................. 15

ESCAFOIDES. .......................................................................................................... 16

2.2.1.2 ARTICULACIONES .................................................................................... 17

ARTICULACIÓN TIBIOPERÓNEA DISTAL. .................................................... 17

Ligamento tibio-peróneo anterior (LTPA). ............................................................ 17

Ligamento tibio-peróneo posterior (LTPP)....………………….………...…........17

Ligamento interóseo……………………………………..…………………………17

ARTICULACIÓN TALOCRURAL O TIBIOPERÓNEA-ASTRAGALINA. ... 18

Ligamento capsular (LC)……………………….………………………………….19

Ligamento lateral externo (LLE). ……………………..………………………….19

Ligamento lateral interno (LLI) o ligamento deltoideo……………………….…20

2.2.1.2.3 ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA………………………………20

x

CONTENIDO Pág.

Ligamento astrágalo calcáneo lateral………………..……………………………21

Ligamento astrágalo calcáneo posterior………………..…………………………21

Ligamento interóseo o ligamento en seto……………………..…………………...21

ARTICULACIÓN DE CHOPART O MEDIOTARSIANA ................................. 21

Articulación astrágalo -escafoidea…………..……………………….……….…...21

Articulación calcáneo-cuboidea. ………………………….…....……………..…..22

ARTICULACIÓN DE LISFRANC ......................................................................... 23

2.2.1.3 MÚSCULOS .................................................................................................. 23

2.2.2 FISIOLOGÍA ARTICULAR .......................................................................... 29

2.2.3 BIOMECÁNICA .............................................................................................. 30

2.2.3.1 BIOMECÁNICA DEL HUESO ................................................................... 30

2.2.3.2 BIOMECÁNICA DE LIGAMENTOS ........................................................ 31

2.2.3.3 BIOMECÁNICA DEL CARTÍLAGO ARTICULAR ............................... 32

2.2.3.4 BIOMECÁNICA DE TOBILLO. ................................................................ 33

BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN TALOCRURAL O

TIBIOTARSIANA. ................................................................................................... 34

BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA. .................. 38

2.2.4 MARCHA ......................................................................................................... 40

2.2.4.1 BIOMECÁNICA DE LA MARCHA .......................................................... 40

2.2.5 ESGUINCE DE TOBILLO ............................................................................. 43

2.2.5.1 DEFINICIÓN ................................................................................................ 43

2.2.5.2 ETIOLOGÍA. ................................................................................................ 43

2.2.5.3 EPIDEMIOLOGÍA ....................................................................................... 44

2.2.5.4 MECANISMOS DE LESIÓN. ..................................................................... 44

2.2.5.5 FACTORES DE RIESGO ............................................................................ 45

xi

CONTENIDO Pág.

FACTORES DE RIESGO INTRÍNSECOS. .......................................................... 45

FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS .......................................................... 48

2.2.5.6 GRADOS DE ESGUINCE ........................................................................... 50

2.2.5.7 ESGUINCE GRADO II. ............................................................................... 51

FISIOLOGÍA DE LA LESIÓN ............................................................................... 52

2.2.5.8 VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO ........................................................... 54

ANAMNESIS ............................................................................................................. 55

EXPLORACIÓN. ...................................................................................................... 55

VALORACIÓN. ........................................................................................................ 58

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. .......................................................................... 59

2.2.5.9 DOLOR. ......................................................................................................... 60

NEUROFISIOLOGÍA .............................................................................................. 60

VALORACIÓN DE DOLOR. .................................................................................. 61

2.2.5.9 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. ..................................................... 62

2.2.5.10 VALORACIÓN DE LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA

DIARIA (ABVD). ...................................................................................................... 65

2.2.5.11 TRATAMIENTO GENERAL ESGUINCE DE TOBILLO GRADO

II……………………………………………………………………………………..65

2.2.6 SISTEMA PROPIOCEPTIVO. ...................................................................... 66

2.2.6.1 DEFINICIÓN. ............................................................................................... 66

2.2.6.2 FISIOLOGÍA ................................................................................................ 67

HUSOS MUSCULARES. ......................................................................................... 70

ÓRGANOS TENDINOSOS DE GOLGI (OTG). ................................................... 72

RECEPTORES CINESTÉSICOS ARTICULARES. ............................................ 74

xii

CONTENIDO Pág.

CORPÚSCULO DE PACINI ................................................................................... 74

CORPÚSCULOS DE MEISSNER .......................................................................... 75

ÓRGANOS DE RUFFINI ........................................................................................ 75

DISCOS DE MERKEL ............................................................................................ 75

CÉLULAS DE MERKEL O DISCOS TÁCTILES ............................................... 76

2.2.6.4 VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA. ......................................................... 76

TEST DE ROMBERG MODIFICADO. ................................................................. 76

STAR EXCURSIÓN BALANCE TEST (SEBT) O PRUEBA DE EXCURSIÓN

EN ESTRELLA. ........................................................................................................ 76

2.2.6.5 ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO. ................................................. 78

CONSIDERACIONES EN LA EJECUCIÓN DEL PLAN DE EJERCICIOS

PROPIOCEPTIVOS PARA TOBILLO EN ESGUINCE GRADOII……….....80

CARACTERÍSTICAS .............................................................................................. 81

2.2.6.6 APLICACIÓN DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO. ............. 81

EJERCICIO: MOVIMIENTOS PROPIOCEPTIVOS EN CAMILLA

DESCARGA DE PESO BIPODAL. ........................................................................ 82


DESCARGA DE PESO UNIPODAL. ..................................................................... 83

EJERCICIO: MOVIMIENTOS PROPIOCEPTIVOS EN CAMILLA CON

PLATO DE FREEMAN DESCARGA DE PESO UNIPODAL. .......................... 84

EJERCICIO: BIPEDESTACIÓN CON APOYO BIPODAL............................... 85

EJERCICIO: BIPEDESTACIÓN CON APOYO MONOPODAL...…………...86

EJERCICIO: BIPEDESTACIÓN EN PUNTA DE PIES. .................................... 87

EJERCICIO: BIPEDESTACIÓN EN TALONES. ............................................... 88

xiii

CONTENIDO Pág.

EJERCICIO: BIPEDESTACIÓN APOYO BILATERAL EN PUNTA DE PIES

CON UN PIE DELANTE DE OTRO. ..................................................................... 89

EJERCICIO: MARCHA EN PUNTA DE PIES .................................................... 90

EJERCICIO: MARCHA EN TALONES. .............................................................. 91

EJERCICIO: DESPLAZAMIENTO LATERAL EN PUNTA DE PIES ............ 92

CAPÍTULO III .......................................................................................................... 93

3. METODOLOGÍA ................................................................................................. 93

3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN. ............................................................... 93

3.2 TIPO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................ 93

3.3 POBLACIÓN Y MUESTRA .............................................................................. 94

3.4 NIVEL DE INVESTIGACIÓN. ......................................................................... 94

3.5 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS ..................................................................... 94

3.6 CRITERIOS DE INCLUSIÓN. ......................................................................... 95

3.7 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. ....................................................................... 95

3.8 PLAN DE ANÁLISIS ......................................................................................... 95

3.9 ANÁLISIS DE DATOS ...................................................................................... 95

3.10 CONSIDERACIONES ÉTICAS. .................................................................... 96

3.11 MATRIZ DE VARIABLES…………………………………………………..95

3.12 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES………………………..96

CAPÍTULO IV ........................................................................................................ 101

4. RESULTADOS .................................................................................................... 101

xiv

CONTENIDO Pág.

4.1 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS DE LA

APLICACIÓN DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO. ....................... 101

4.2 EVALUACIÓN INICIAL. ............................................................................... 101

4.3 EVALUACIÓN FINAL. ................................................................................... 102

4.4DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EL GÉNERO. ......................... 103

4.5DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN GRUPOS DE EDAD. ............. 103

4.6DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A SU OCUPACIÓN

……………………………………………………………………………………...104

4.7DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL MIEMBRO

AFECTADO…………………...……….……………………………………….....105

4.8DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL MECANISMO DE

PRODUCCIÓN ....................................................................................................... 106

4.9DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA VALORACIÓN

INICIAL DEL DOLOR. ......................................................................................... 107


DE GRADOS DE MOVILIDAD ARTICULAR. ................................................. 108

4.11DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA

VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA INICIAL. ............................ 109


PROPIOCEPTIVA DINÁMICA INICIAL………………………………….….110


FINAL DEL DOLOR. ............................................................................................ 111

xv

CONTENIDO Pág.

4.14 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA VALORACIÓN

FINAL DE LOS GRADOS DE MOVILIDAD ARTICULAR. ........................... 112


FINAL PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA. ............................................................. 113


FINAL PROPIOCEPTIVA DINÁMICA ............................................................. 114

4.17 REINSERCIÓN A LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

(AVD)………………………………………………………………………………115

4.18 EFECTIVIDAD DE LA APLICACIÓN DEL ENTRENAMIENTO

PROPIOCEPTIVO. ................................................................................................ 116

4.19 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. ........................................... 118

4.19.1CONCLUSIONES. ........................................................................................ 117

4.19.2RECOMENDACIONES. .............................................................................. 119

CAPÍTULO V .......................................................................................................... 120

5. PROPUESTA. ..................................................................................................... 120

5.1TÍTULO. ............................................................................................................. 120

5.2INTRODUCCIÓN. ............................................................................................ 120

5.3JUSTIFICACIÓN .............................................................................................. 121

5.4OBJETIVOS. ...................................................................................................... 121

5.4.1 OBJETIVO GENERAL. ............................................................................... 121

5.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. ...................................................................... 121

5.5BENEFICIARIOS. ............................................................................................. 122

5.6DESARROLLO DE LA PROPUESTA. .......................................................... 122

xvi

CONTENIDO Pág.

5.7EJERCICIOS DE PROPIOCEPCIÓN. ........................................................... 123

5.7.1 EJERCICIO # 1: DESCARGA DE PESO BIPODAL ACOSTADO. ....... 124

5.7.2 EJERCICIO # 2:DESCARGA DE PESO UNIPODAL ACOSTADO. ..... 123

5.7.3 EJERCICIO # 3: BIPEDESTACIÓN CON APOYO BIPODAL. ............ 123

5.7.4 EJERCICIO # 4: BIPEDESTACIÓN CON APOYO MONOPODAL. .... 123

5.7.5 EJERCICIO # 5: BIPEDESTACIÓN EN PUNTA DE PIES. ................... 125

5.7.6 EJERCICIO # 6: BIPEDESTACIÓN EN TALONES. .............................. 125

5.7.7 EJERCICIO # 7: BIPEDESTACIÓN EN APOYO MONOPODAL

AUMENTO DE INESTABILIDAD. ..................................................................... 124

TRÌPTICO. .............................................................................................................. 125

ANEXOS. ................................................................................................................. 127

ANEXO N° 1 CRONOGRAMA. ........................................................................... 128

ANEXO N° 2RECURSOS HUMANOS ................................................................ 130

ANEXO N° 3RECURSOS ECONÓMICOS. ........................................................ 131

ANEXO N° 4FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ........ 131

ANEXO N°5 HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS...................................... 132

EVALUACIÓN INICIAL ...................................................................................... 132

ANEXO N°6 HOJA DE EVALUACIÓN FINAL ................................................ 135

BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................... 137

xvii

LISTA DE CUADROS

CONTENIDO Pág.

CUADRO 1 MÚSCULOS FLEXIÓN DORSAL .................................................... 24

CUADRO 2 MÚSCULOS FLEXIÓN PLANTAR ................................................. 25

CUADRO 3 MÚSCULOS EVERSIÓN ................................................................... 27

CUADRO 4 MÚSCULOS INVERSIÓN ................................................................. 28

CUADRO 5 COMPOSICIÓN ESTRUCTURAL DE LOS LIGAMENTOS ...... 31

CUADRO 6 FASES DE LA MARCHA. ................................................................. 41

CUADRO 7 CLASIFICACIÓN DE LA FUNCIÓN NEUROMUSCULAR EN

LA ARTICULACIÓN TALOCRURAL. ................................................................ 56

CUADRO 8 PANORAMA DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN

LESIONES DE TOBILLO. ...................................................................................... 58

xviii

LISTA DE FIGURAS

CONTENIDO Pág.

FIGURA 2. 1 TIBIA.....................................................................................................................12

FIGURA 2.2 PERONÉ ......................................................................................... 13

FIGURA 2.3 ASTRÁGALO ................................................................................... 15

FIGURA 2.4 CALCÁNEO ....................................................................................... 16

FIGURA 2.5 LIGAMENTOS TIBIO-PERÓNEOS .............................................. 18

FIGURA 2.6 ARTICULACIÓN TIBIOPERÓNEA-ASTRAGALINA .............. 20

FIGURA 2.7 ARTICULACIÓN MEDIOTARSIANA O CHOPART ................ 22

FIGURA 2.8 ARTICULACIÓN TARSOMETATARSIANA O LISFRANC .... 23

FIGURA 2.9 DORSIFLEXIÓN ARTICULACIÓN TALOCRURAL. ............... 35

FIGURA 2.10 PLANTIFLEXIÓN ARTICULACIÓN TALOCRURAL. .......... 37

FIGURA 2.11 CICLO DE LA MARCHA .............................................................. 40

FIGURA 2.12ÁNGULO CERVICODIAFISIARIO VALORES AL

NACIMIENTO (A) ADULTO SANO (B) Y ANCIANO(C) ................................. 46

FIGURA 2.13 MODELO DE MEEUWISSE SOBRE PRODUCCIÓN DE UNA

LESIÓN. ..................................................................................................................... 49

FIGURA 2.14EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE IMAGENOLOGÍA .. 64

FIGURA 2.15 HUSO MUSCULAR Y SU INERVACIÓN SENSORIAL Y

MOTORA. ................................................................................................................. 70

FIGURA 2.16 TRANSMISIÓN DE LA INFORMACIÓN DEL HUSO

MUSCULAR AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. ........................................ 71

FIGURA 2.17 ÓRGANO TENDINOSO DE GOLGI. ........................................... 73

FIGURA 2.18 TRANSMISIÓN DE LA INFORMACIÓN DEL OTG AL

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. ....................................................................... 74

FIGURA 2.19 PRUEBA EXCURSIÓN DE ESTRELLA (SEBT). ....................... 77

xix

CONTENIDO Pág.

FIGURA 2.20 MOVIMIENTOS PROPIOCEPTIVOS EN CAMILLA

DESCARGA DE PESO BIPODAL. ........................................................................ 81

FIGURA 2.21 MOVIMIENTOS PROPIOCEPTIVOS EN CAMILLA

DESCARGA DE PESO UNIPODAL. ..................................................................... 83

FIGURA 2.22 MOVIMIENTOS PROPIOCEPTIVOS EN CAMILLA CON

PLATO DE FREEMAN DESCARGA DE PESO UNIPODAL. .......................... 84

FIGURA 2.23 BIPEDESTACIÓN CON APOYO BIPODAL ............................. 85

FIGURA 2.24 BIPEDESTACIÓN CON APOYO MONOPODAL. .................... 86

FIGURA 2.25 BIPEDESTACIÓN EN PUNTA DE PIES .................................... 87

FIGURA 2.26 BIPEDESTACIÓN EN TALONES. .............................................. 88

FIGURA 2.27 BIPEDESTACIÓN APOYO BILATERAL EN PUNTA DE PIES

CON UN PIE DELANTE DE OTRO. ..................................................................... 89

FIGURA 2.28 MARCHA EN PUNTA DE PIES ................................................... 90

FIGURA 2.29 MARCHA EN TALONES .............................................................. 91

FIGURA 2.30 DESPLAZAMIENTO LATERAL EN PUNTA DE PIES. .......... 91

FIGURA 3.1 MATRIZ DE VARIABLES………………………………………..95

xx

LISTA DE TABLAS

CONTENIDO Pág.

TABLA 1 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EL GÉNERO. ........... 103

TABLA 2 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN GRUPOS EDAD. ...... 104

TABLA 3 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A SU

OCUPACIÓN. ......................................................................................................... 105

TABLA 4 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL TOBILLO

AFECTADO. ........................................................................................................... 106

TABLA 5 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL

MECANISMO DE PRODUCCIÓN. ..................................................................... 107

TABLA 6 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA

VALORACIÓN INICIAL DEL DOLOR. ............................................................ 108


VALORACIÓN INICIAL DE MOVILIDAD ARTICULAR. ............................ 109


VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA INICIAL. ............................. 110


VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA DINÁMICA INICIAL. ............................ 111


VALORACIÓN FINAL DEL DOLOR. ................................................................ 112


VALORACIÓN FINAL DE MOVILIDAD ARTICULAR................................. 113


VALORACIÓN FINAL PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA. ................................ 114


VALORACIÓN FINAL PROPIOCEPTIVA DINÁMICA. ................................ 115

TABLA 14 REINSERCIÓN A LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

(AVD). ...................................................................................................................... 116

TABLA 15 EFICACIA DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO. ......... 117

xxi

LISTA DE GRÁFICOS

CONTENIDO Pág.

GRÁFICO 1 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EL GÉNERO. ...... 103

GRÁFICO 2 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN GRUPOS DE EDAD.

................................................................................................................................... 104

GRÁFICO 3 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A SU

OCUPACIÓN. ......................................................................................................... 105

GRÁFICO 4 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL

TOBILLO AFECTADO. ........................................................................................ 106


MECANISMO DE PRODUCCIÓN. ..................................................................... 107

GRÁFICO 6 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA

VALORACIÓN INICIAL DEL DOLOR. ............................................................ 108


VALORACIÓN INICIAL DE MOVILIDAD ARTICULAR. ............................ 109


VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA INICIAL. ............................. 110


VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA DINÁMICA INICIAL. ............................ 111


VALORACIÓN FINAL DEL DOLOR. ................................................................ 112


VALORACIÓN FINAL DE MOVILIDAD ARTICULAR................................. 113


VALORACIÓN FINAL PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA. ................................ 114


VALORACIÓN FINAL PROPIOCEPTIVA DINÁMICA. ................................ 115

GRÁFICO 14 REINSERCIÓN A LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

(AVD). ...................................................................................................................... 116

GRÁFICO 15 EFICACIA DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO…116

xxii

TEMA: “Eficacia del entrenamiento propioceptivo en pacientes diagnosticados con

esguince de tobillo grado II en edades comprendidas entre 20 a 35 años atendidos en

el Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del Ejército en el período

Septiembre 2015-Enero 2016”.

Autor: Carlos Felipe Torres Castillo

Tutora: Lcda. Gyna del Rocío Sánchez Llerena.

RESUMEN.

El esguince de tobillo grado II es la lesión de tejidos blandos más frecuente del

aparato locomotor y de miembro inferior; con una incidencia de 1 por cada 10000

habitantes por día, de las cuales el 85% de los esguinces afectan al LPAA , el 44% de

los pacientes que han sufrido un esguince presentan secuelas hasta un año después de

la lesión , llegando a ser incapacitante de no ser atendido de una manera adecuada.

El entrenamiento propioceptivo se centra en estimular el sistema propioceptivo,

mejorar la conciencia cinestésica y mejorar la respuesta sensorio motora ante

estímulos determinados y con ello disminuir la tasa de esguinces primarios y por

repetición.

El presente trabajo se realizó en el Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros

del Ejército a 46 pacientes diagnosticados con esguince grado II, la investigación es

de tipo bibliográfica, documental y descriptiva longitudinal. Los resultados obtenidos

fueron satisfactorios; el 96% de los pacientes presentaron mejoría en su

sintomatología, estabilidad articular (estática y dinámica) con lo cual su reinserción a

las actividades de la vida diaria fueexitosa.

PALABRAS CLAVE: TERAPIA FÍSICA/ ESGUINCE DE TOBILLO GRADO II/

ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO.

xxiii

TITLE: “Effectiveness of training propioceptive in patients diagnosed with grade II

ankle sprain ages between 20 and 35 years stereated in type “A” Health Centre Army

Corps of Engineers in a period between September 2015to January 2016”.

Author: Carlos Felipe Torres Castillo.

Tutora:Lcda. Gyna del Rocío Sánchez Llerena.

ABSTRACT

The grade II ankle sprain is most common soft tissue injury in the locomotor system,

with an incidence of 1 per 10,000 people per day representing about a third of the

total lesions in motor system, is the most frequent injury affect the lower member

occupying between 70% to 80% of all injuries and 85% sprains of them affect LLE,

mostly to LPAA, we should note that up to 44% of patients who have suffered a

sprain presented a second injury until one year after the first, becoming permanent if

is not attended in a proper time.

The proprioceptive training specializes in stimulating the proprioceptive system and

improving kinaesthetic awareness and improving motor sensory response to certain

stimulation and thereby reducing the rate of primary sprains and strains by repetition.

The present study was conducted in type “A” Health Centre Army Corps of

Engineers to 46 patients diagnosed with grade II sprain, tjis investigation is the type

bibliographic, documentary and descriptive all along. The results were satisfactory

because 96% of those treated patients had a significant improvement both in

symptoms, stability articulate (both static and dynamic) thus their reintegration in to

everyday activities and of daily life was achieved successfully; while 4% of those

treated patients showed little imporvement in their symptoms without getting the

results described above.

KEYWORDS:PHYSICAL THERAPY/ DEGREE II ANKLE SPRAIN/

PROPIOCEPTIVE TRAINING.

I CERTIFY that the above and foregoing is a true andcorrect translation of the

original document in Spanish.

1

INTRODUCCIÓN

La articulación de tobillo y su importancia dentro de las funciones del pie dentro de la

locomoción del ser humano y su sustentación bipodal asociados a las actividades de

la vida diaria se encuentra sometida a múltiples factores que tienden a lesionarlo. La

lesión de los ligamentos del tobillo o esguinces ocurren frecuentemente durante las

actividades de la vida diaria y de la práctica deportiva dentro de la población en

general, se estima que cada día se produce 1 lesión ligamentosa de tobillo por

inversión por cada 10000 habitantes, representa un 38% del total de lesiones del

aparato locomotor.

El mecanismo de lesión más frecuente se encuentra relacionado con posiciones en

inversión forzada, siendo común que ocurra durante entrenamiento y/o prácticas

deportivas. Entre las manifestaciones más importantes que presenta se encuentra el

dolor, el edema y la limitación en diversos grados para la marcha y movilidad

articular de la mencionada articulación. Diversos autores concuerdan que al sufrir

una lesión de tobillo esta articulación quedan afectados los ligamentos laterales,

existiendo una alteración en los propioceptores que deterioran la sensibilidad

propioceptiva, afectando al control postural y la movilidad , además de asociarse a la

posibilidad de volver a sufrir un esguince por repetición , llegando a ser incapacitante

si el tratamiento no es el adecuado.

El entrenamiento propioceptivo se centra en la estimulación del sistema

propioceptivo y mejora de la conciencia cinestésica, mejora de las sensaciones de

posición y grados de tensión de ajuste necesarios en función de las circunstancias,

mejora de la fuerza a nivel estructural y neurológico , aumento de la capacidad de

absorción de fuerzas a nivel articular y músculo-tendinoso, mejora de la estabilidad y

seguridad de forma consciente a través de mejorar la respuesta sensorio motora ante

estímulos determinados y con ello disminuir la tasa de esguinces primarios y

recurrencia de los mismos es decir no solo trabajar en rehabilitación sino también en

prevención de lesiones de tobillo.

2

CAPÍTULO I

1. EL PROBLEMA

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Los esguinces de tobillo constituyen una de las lesiones de partes blandas más

frecuentes, representan alrededor de un tercio del total de lesiones del aparato

locomotor; el 20% del total de lesiones presentes en el deporte, y entre el 7 – 15 % de

consultas en emergencia sin asociación a práctica deportiva. Se presentan con mayor

frecuencia en personas jóvenes, en relación directa con una mayor práctica deportiva.

Afecta mayormente al sexo femenino debido a ciertos aspectos constitucionales

predisponentes como son: obesidad, mayor laxitud ligamentosa en varo o valgo de

tobillo que en el varón. También se presenta en la edad adulta en relación al pie cavo

o al uso de tacones altos en la mujer.(Martín Urrialde, Patiño Nuñez, & Bar del

Olmo, 2006).

El mecanismo de lesión más prevalente dentro de los esguinces de tobillo es el de

inversión donde se ve afectado el ligamento lateral externo (LLE), principalmente el

ligamento peróneo-astragalino anterior (LPAA), e irán afectándose más fascículos en

función de su gravedad. Se estima que su incidencia se encuentra en 1 por cada

10.000 habitantes por día,(ISAKOS, 2005), de los cuales el 78% son esguinces en

inversión, siendo diagnosticados el 17,1 % como grado II.(Martín Urrialde, Patiño

Nuñez, & Bar del Olmo, 2006)

En el tobillo esguinzado se encontrarán alterados los mecanorreceptores afectando a

las vías aferentes y eferentes que deterioran la sensibilidad propioceptiva, dando lugar

a la inestabilidad articular; esta deficiencia articular afecta directamente al control

postural y a la movilidad de la persona en las actividades de la vida diaria (AVD) , se

3

asocia a la posibilidad de sufrir una nueva lesión de tobillo en el miembro

anteriormente afectado llegando a ser una patología incapacitante de no ser atendida

oportuna y eficazmente . El entrenar la propiocepción en la articulación de tobillo nos

permitirá disminuir la tasa de esguinces primarios y la recurrencia de los mismos en

dicha articulación.(Prentice, 2009)

En Ecuador existen pocos estudios e información sobre este problema hasta cierto

punto común en la población pero poco abordado tanto por los profesionales de la

salud como por la población en general en temas de información y prevención, puesto

que por desconocimiento o idiosincrasia propia las personas que sufren algún tipo de

lesión en la articulación de tobillo no acuden a consulta profesional ni de especialidad

menos aún a Terapia Física ; sino que acuden a los mismos cuando la lesión se ve

reagudizada o agravada sea por atención no especializada o empírica (sobadores) que

complican el cuadro y comprometen el libre desenvolvimiento de sus AVD .

Por lo citado anteriormente y teniendo en cuenta que la articulación de tobillo es de

vital importancia dentro de las funciones del pie en la locomoción (propulsión) y

sustentación bipodal (estática), se hace necesario este trabajo de investigación con el

fin de identificar la efectividad del entrenamiento propioceptivo en pacientes

diagnosticados con esguince de tobillo grado II.

4

1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Qué eficacia tiene el entrenamiento propioceptivo en pacientes con diagnóstico de

esguince de tobillo grado II, en edades comprendidas entre 20 a 35 años atendidos en

el Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del Ejército?

CAUSA: entrenamiento propioceptivo

EFECTO: esguince de tobillo grado II

POBLACIÓN: pacientes en edades comprendidas de 20 – 35 años.

LUGAR: área de Terapia Física del Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de

Ingenieros del Ejército

TIEMPO: meses de Septiembre 2015- Enero 2016

5

1.3. PREGUNTAS DIRECTRICES

¿Qué es el esguince de tobillo grado II?

¿Cuál es la etiología del esguince de tobillo grado II?

¿Cuál es el mecanismo de producción más frecuente de esguince de tobillo grado

II?

¿Qué es el método propioceptivo?

¿Cuáles son los fundamentos del entrenamiento propioceptivo?

¿Cuáles son los ejercicios que comprenden el entrenamiento propioceptivo?

¿Qué importancia tiene la aplicación del entrenamiento propioceptivo en

pacientes diagnosticados con esguince de tobillo grado II?

¿Cómo influye el entrenamiento propioceptivo sobre el esguince de tobillo grado

II?

6

1.4. OBJETIVOS.

1.4.1 GENERAL.

Determinar la eficacia del entrenamiento propioceptivo en pacientes con diagnóstico

de esguince de tobillo grado II, en edades comprendidas entre 20 a 35 años atendidos

en el Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del Ejército.

1.4.2 ESPECÍFICOS.

1. Identificar la afectación producto del esguince de tobillo grado II en relación a

género (sexo) y edad de los pacientes.

2. Identificar el mecanismo más frecuente de producción de esguinces de tobillo

grado II en este grupo de pacientes.

3. Valorar la limitación funcional presente en este tipo de lesión.

4. Verificar la eficacia del entrenamiento propioceptivo en pacientes con esguince

de tobillo grado II.

5. Elaborar un tríptico, que permita informar al paciente sobre la importancia del

entrenamiento propioceptivo en atención de esguinces de tobillo grado II.

7

1.5 . JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA.

El esguince de tobillo grado II motivo de estudio del presente trabajo de investigación

es una de las lesiones de partes blandas más frecuente, además de la gran importancia

que tiene mencionada articulación en la bipedestación, control postural y a la

movilidad de la persona tanto en las actividades de la vida diaria (AVD) como en

actividades recreativas. Esta lesiónrepresenta alrededor de un tercio del total de

lesiones del aparato locomotor; el 20% del total de lesiones presentes en el deporte, y

entre el 7 – 15 % de consultas en emergencia sin asociación a práctica deportiva, con

una incidencia de 1 cada 10.000 personas /día(ISAKOS, 2005).

Debemos tomar en cuenta que durante las actividades diarias sean laborales,

deportivas o de recreación la articulación de tobillo se encuentra expuesta a un sin

número de actividades que requieren fuertes intensidades y descargas de peso; por lo

que las personas que no tengan un adecuado control propioceptivo y coordinación

neuromuscular para hacer frente a los diferentes obstáculos a presentarse verán

comprometido su complejo articular frente a una lesión de tobillo(Walker, 2010).

Tras un esguince de tobillo grado II existirá algún grado de impotencia funcional,

dado por una serie de procesos que afectan a la estructura del LLE del tobillo, lo que

produce debilidad en la musculatura agonista a la lesión (peróneos), déficit

propioceptivo y lesiones en las articulaciones proximales al lugar de la lesión.Esta

lesión de no ser tratada adecuadamente tendrá como resultado dolor crónico, pérdida

de fuerza y flexibilidad y posible pérdida de función asociado a posibles esguinces

secundarios y repetitivos en la articulación de tobillo afectada.(Walker, 2010)

Existen distintos estudios sobre las distintas modalidades de rehabilitación en el

esguince de tobillo grado II sin embargo todos están de acuerdo en que el ejercicio,

8

iniciado precozmente, constituye la mejor opción terapéutica. La mayoría de los

esguinces tienen buen pronóstico, independientemente de su gravedad y del tipo de

tratamiento. Sin embargo entre el 20-40%, en de pacientes sin tratamiento adecuado

continuará con síntomas como dolor e inflamación persistentes por varios

meses(Alcantara Bumbiedro, Serafina, 2010).

Con el entrenamiento propioceptivo se propone ejercicios de equilibrio y

coordinación como componentes de intervención para el tratamiento del esguince de

tobillo grado II con la finalidad de disminuir el déficit propioceptivo asociado a la

lesión ligamentosa, tonificar la musculatura y con ello disminuir el riesgo de lesión,

reducir las recidivas y prevenir esguinces por repetición en la articulación

anteriormente esguinzada (McKeon & Hertel, 2008).

Según estadísticas mensuales pertenecientes al CENTRO DE SALUD TIPO “A”

DEL CUERPO DE INGENIEROS DEL EJÉRCITO los esguinces de tobillo

grado II en sus diferentes estadíos representa una de las lesiones que con mayor

frecuencia se atiende en dicha institución de salud; los mismos que mediante

rehabilitación y un fortalecimiento adecuado no experimentarán limitación alguna,

disminuyendo la probabilidad de una lesión recurrente en la articulación de tobillo

afectada y el riesgo de desarrollar inestabilidad crónica de tobillo.

9

CAPÍTULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1 ANTECEDENTES.

Una de las articulaciones que se lesiona con más frecuencia y aquella peor tratada por

desconocimiento de la persona afectada es la articulación de tobillo, excluyendo el

ámbito deportivo donde es atendida por especialistas deportivos. El uso del tobillo

dentro de las actividades cotidianas como caminar, correr, saltar etc, así como los

distintos tipos de superficie que rodean el medio en el que nos desenvolvemos ,hace

que esta articulación sea muy susceptible a sufrir una lesión ligamentaria. (Walker,

2010). La mayor parte de esguinces se producen como consecuencia de una lesión

por inversión del pie lo que trae como consecuencia una lesión en el complejo

ligamentoso; estos esguinces son clasificados según su gravedad o grado de lesión del

ligamento lateral externo (LLE).

En el esguince de tobillo grado II que es el objeto de este estudio,según diversos

autores es en general estable que implica desgarro parcial del LLE motivo por el cual

es tratado de la forma tradicional (RICE) reposo, aplicación de hielo, elevación de la

extremidad, compresión o vendaje seguido de movimientos y rehabilitación funcional

(Fitgerald, Kaufer, & Malkani, 2004), sin tomar en cuenta el entrenamiento

propioceptivo con el fin de evitar inestabilidad mecánica o funcional y dolor asociado

a la misma en esta articulación. (Bahr & Maehlum, 2007).

El concepto de propiocepción determina que es el sentido que nos permite la

percepción inconsciente de los movimientos y de la posición propia del cuerpo en

relación a la información sensorial, independiente de la visión (Española, 2014). La

propiocepción mantiene la estabilidad articular en los movimientos proporcionando el

control del movimiento deseado, nos permite la coordinación apropiada en la

10

coactivación muscular (agonista – antagonista) y con ello atenúa las cargas sobre el

cartílago articular (Porter, 2007). Con el entrenamiento propioceptivo se intenta

reprogramar movimientos dirigidos a frenar las desaferentaciones propioceptivas o la

emisión de informaciones alteradas producto de la lesión de tejidos, usando la

percepción de los mensajes procedentes de los receptores periarticulares y articulares

para retomar el control propioceptivo a través de los propioceptores que queden

indemnes (Asociación Española de Fisioterapeutas, 2004).

En los últimos años, los ejercicios propioceptivos han ganado importancia, tanto a

nivel preventivo como reeducativo terapéutico. Ante un esguince de tobillo, se

produce un déficit en la información propioceptiva que el paciente recibe,

produciendo un deterioro del sistema propioceptivo y aumentando el riesgo de sufrir

otra lesión. Por ello, el entrenamiento propioceptivo, tiene como objetivo mejorar

coordinación, equilibrio, tiempo de reacción ante situaciones imprevistas y, así,

disminuir la incidencia de futuros esguinces y sus complicaciones asociadas

(Asociación Española de Fisioterapeutas, 2004).

2.2 FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA.

2.2.1 ANATOMÍA DE TOBILLO.

La articulación de tobillo es una parte mecánica integral de la extremidad inferior y se

hace indispensable para una marcha suave y estable .Anatómicamente está compuesta

por tres huesos que forman la mortaja de tobillo, este complejo articular está

compuesto por las articulaciones tibio-astragalina, peróneo–astragalina y tibio-

perónea (Nordin & Frankel, 2001)(Moore & Dalley, 2013), diferentes autores como

Cailliet (2006) sostienen que la articulación de tobillo incluye a la articulación Sub-

astragalina al tener en cuenta que el tobillo transfiere la carga de la extremidad

inferior hacia el pie, además de que uno de los ases del LLE está directamente

relacionado en su inserción con el calcáneo. Funcionalmente diremos que el tobillo es

11

una articulación en bisagra en donde su estabilidad está relacionada con la

congruencia articular de sus componentes óseos , del soporte que le brindan los

ligamentos externos, internos y de la sindesmosis y de la capacidad propioceptiva de

sus componentes articulares y musculares en la totalidad de sus movimientos (Nordin

& Frankel, 2001).

2.2.1.1 HUESOS DEL TOBILLO.

El tobillo se encuentra formado por tres huesos principales: la tibia en su extremo

distal, el peroné en su extremo distal y el astrágalo; aunque en su parte anatómica el

calcáneo y el escafoides no están incluidos en el tobillo debemos tomarlos en cuenta

en el presente trabajo de investigación por su importancia funcional y estabilizadora

para con el tobillo.

TIBIA.

La tibia es un hueso que soporta el peso corporal de la pierna, su extremo proximal

forma parte de la articulación de la rodilla y su extremo distal constituye el maléolo

medial o interno y la mayor parte de la articulación de tobillo (Drake, Volg, &

Mitchell, 2005); es un hueso largo, par, asimétrico el cual está formado por un cuerpo

prismático triangular con tres caras (interna, externa, posterior) y tres bordes

(anterior, interno y externo)(Testut & Latarjet, 2004).

El extremo proximal donde la tibia se articula con el fémur es ancha y presenta dos

cóndilos (medial y lateral) los mismos que se articulan a los cóndilos femorales.

Presenta una cara superior aplanada que toma el nombre de platillo tibial y una

eminencia en su parte central que toma el nombre de eminencia intercondílea la cual

se articulará con la fosa intercondílea del fémur; además la tibia se articula con el

peroné en la carilla articular peroneal situada en su cóndilo lateral; en su borde

anterior localizaremos a la tuberosidad tibial que es la cresta que podemos palpar y

en donde se inserta el tendón rotuliano. El extremo distal de la tibia presenta una

protuberancia ósea en la parte interna que toma el nombre de maléolo tibial, el mismo

12

que con la superficie inferior de la tibia se articularan con el astrágalo para formar

una gran parte de la articulación de tobillo (Drake, Volg, & Mitchell, 2005).

FIGURA 2. 1 TIBIA Figura1

Fuente:http://image.slidesharecdn.com/miembroinferior

PERONÉ

El peroné es un hueso largo, par, asimétrico de la pierna que se encuentra hacia

externo en la pierna. Consta de un cuerpo prismático triangular, tres caras (externa,

interna y posterior) tres bordes (anterior y dos laterales) y dos extremidades, la

superior o cabeza del peroné se articula con la cara fibular superior de la tibia, destaca

en ella un ápice que se encuentra por fuera y detrás de la base que toma el nombre de

apófisis estiloides ,en su cuerpo específicamente en su cara ántero-interna se denota

una cresta longitudinal en donde se fija la membrana interósea , a esta se la denomina

cresta interósea. La extremidad inferior toma el nombre de maléolo externo se

articula con la tibia y forma la pinza tibio-perónea que presentará una superficie

articular para junto al astrágalo para formar la articulación de tobillo o

“tibioperoneoastragalina” (Drake, Volg, & Mitchell, 2005); este maléolo externo

http://image.slidesharecdn.com/miembroinferior

13

tiene la particularidad de ser más voluminoso en relación al maléolo interno o tibial,

va a descender más, se posterioriza más, lo explica la oblicuidad existente de

aproximadamente 20° (Rouvière & Delmas, 2005).

FIGURA 2.2 PERONÉFigura 2

Fuente: (Lagunas, 2000)

ASTRÁGALO.

El astrágalo o talus es el hueso del tarso más superior y el único hueso del pie que se

articula con la pierna, se articula por arriba con los extremos distales de la tibia y el

peroné para formar la articulación de tobillo o talocrural, por abajo se articula con el

calcáneo y anteriormente con el hueso navicular o escafoides(Rouvière & Delmas,

2005).

14

Moore (2010) refiere que una de las características principales del estrágalo es que: es

el único hueso que no tiene inserciones musculares ni tendinosas, la mayor parte de

su superficie se encuentra compuesta de cartílago articular, además es considerado un

hueso cuneiforme pues la porción anterior es más ancha que las posterior siendo su

principal función la de soportar la carga en el segmento posterior.

Este hueso tiene 6 caras descritas a continuación:

Anterior o cabeza del astrágalo: se continúa por abajo por la carilla ántero interna

de la cara inferior del hueso. Se articula con el hueso escafoides (Testut &

Latarjet, 2004).

Posterior: presenta en su parte medial un surco bordeado por dos tubérculos uno

medial y uno lateral por donde atraviesa el tendón del músculo flexor largo del

dedo gordo, el tubérculo lateral sirve de inserción para el ligamento peróneo

astragalino posterior (LPAP) (Rouvière & Delmas, 2005).

Superior: o cuerpo del hueso también es denominada como tróclea del astrágalo

o tróclea astragalina por tener ocupada en toda su extensión por una superficie

articular en forma de polea. Se articula con la tibia y se encuentra limitada

lateralmente por dos bordes donde el externo es más elevado que el

interno(Rouvière & Delmas, 2005).

Inferior: se va a articular con el hueso calcáneo mediante las superficies

articulares anterior y posterior que se encuentran separadas una de la otra por el

denominado surco astragalino(Rouvière & Delmas, 2005).

Laterales: se articulan a cada lado lateral con el maléolo correspondiente, su

superficie interna en forma de como por ser alargada de adelante hacia atrás toma

el nombre de tibilla; su superficie externa o perónea se articula de manera

inclinada hacia abajo y hacia afuera teniendo una forma triangular(Rouvière &

Delmas, 2005).

15

FIGURA 2.3 ASTRÁGALO Figura3

Fuente:(Drake, Volg, & Mitchell, 2005)

CALCÁNEO.

Se encuentra en la parte posterior e inferior del pie e inferiormente al astrágalo

formando la eminencia del talón, es un hueso corto, asimétrico de forma cúbica

irregular, presenta seis caras de las cuales por arriba se articula con el astrágalo y por

delante con el cuboides. Es el mayor y más fuerte de los huesos del pie y constituye el

primer punto de apoyo del pie durante la marcha con función amortiguadora, se

encuentra protegido por la almohadilla plantar constituida de tejido adiposo

transmitiendo la mayor parte del peso corporal desde el astrágalo hasta el suelo. En su

cara inferior se observan tres tuberosidades una anterior y dos posteriores (medial y

lateral); en la tuberosidad posterior medial que toma el nombre de apófisis medial de

la tuberosidad del calcáneo se insertan los músculos flexor corto de los dedos y

16

aductor del dedo gordo, en la lateral que toma el nombre de apófisis lateral de la

tuberosidad del calcáneo se inserta el músculo abductor del dedo pequeño. La cara

posterior sirve para la inserción del tendón del calcáneo(Rouvière & Delmas, 2005).

Figura 4FIGURA 2.4 CALCÁNEO


ESCAFOIDES.

El hueso escafoides o navicular es un hueso corto que presenta dos caras (anterior y

posterior),dos bordes (superior e inferior) y dos extremidades (interna y externa),

situado en el lado medial del pie y anterior al astrágalo con el que se articula en su

cara posterior con la cabeza astragalina, su cara anterior se encuentra dividida por dos

crestas en tres carillas que se articulan con las tres cuñas o cuneiformes, y con el

cuboides en su extremo lateral generando las articulaciones astrágalo escafoidea

(enartrosis), escafocuboidea y escafocuneal (artrodias). En su extremo medial

denominado tuberosidad del hueso navicular sirve de inserción para el tendón del

músculo tibial anterior(Testut & Latarjet, 2004)(Rouvière & Delmas, 2005).

17

2.2.1.2 ARTICULACIONES

ARTICULACIÓN TIBIO-PERÓNEA DISTAL.

La articulación tibio-perónea distal o sindesmosis tibio-perónea pertenece al grupo de

las artrodias y se conforma por la superficie articular de la tibia que se encuentra en

la cara lateral de su extremo inferior siendo este un canal cóncavo y de la superficie

articular del peroné situada en la cara medial de su extremo inferior, la misma que

suele ser convexa de adelante hacia atrás (Lippert, 2005); se caracteriza por que sus

superficies articulares se encuentran solamente recubiertas por periostio y no

revestimiento cartilaginoso(Testut & Latarjet, 2004). Estas dos superficies articulares

se encuentran unidas por la membrana interósea en su cara inferior y reforzada por el

ligamento sindesmal que a su vez se constituye por tres ligamentos a manera de

capsula:

Ligamento tibio-peróneo anterior (LTPA).

Se extiende hacia posterior y lateralmente desde la parte anterior de la tibia al

maléolo peróneo y por delante de la sindesmosis (Testut & Latarjet, 2004).

Ligamento tibio-peróneo posterior (LTPP).

Es muy resistente y más fuerte que el LTPA, se extiende desde el borde posterior de

la carilla tibial hasta el maléolo peróneo en su parte posterior y por detrás de la

sindesmosis (Testut & Latarjet, 2004).

Ligamento interóseo.

Formado por numerosas bandas fibrosas que se continúan hacia arriba con la

membrana interósea y dirigidas oblicuamente del peroné a la tibia, constituye la

principal unión de los extremos distales de estos huesos (Testut & Latarjet, 2004).

18

Figura 5FIGURA 2.6 LIGAMENTOS TIBIO-PERÓNEOS

Fuente:(Gilroy, MacPherson, & Ross, 2010)

Debemos tomar en cuenta que la unión firme de la tibia y el peroné en sus extremos

distales es esencial para conseguir la estructura ósea que nos servirá para la formación

de la articulación de tobillo (Drake, Volg, & Mitchell, 2005).

ARTICULACIÓN TALOCRURAL O TIBIOPERONEA-ASTRAGALINA.

La articulación talocrural dentro de los textos de anatomía es conocida con múltiples

nombres tales como: articulación de la garganta del pie, articulación tibioperonea-

astragalina, articulación tibio-tarsiana; sin embargo todos estos nombres y textos

hacen referencia a la articulación de tobillo de tipo troclear, conformada por una

especie de mortaja formada por la cara inferior de la tibia y por los dos maléolos

(tibial y peróneo) , donde la cara inferior de la tibia se corresponde a la polea

astragalina y cada maléolo de igual manera a la cara lateral del astrágalo

correspondiente; esta mortaja se encuentra revestida por cartílago hialino cuyo

espesor varía entre 1,5 y 2 mm en la tibia y peroné respectivamente, y por el astrágalo

o polea astragalina teniendo en cuanta que su superficie troclear se continua hacia

19

cada lado del hueso con una carilla interna y otra externa dispuestas en sentido sagital

y recubiertas por una capa de cartílago hialino(Testut & Latarjet, 2004) . Tiene como

medio de unión a tres ligamentos que son:

Ligamento capsular (LC).

Es un manguito fibroso que tiene su origen en el contorno de la cara articular

tibioperonea y se inserta en el contorno articular del astrágalo, se caracteriza por que

su inserción tanto en tibia como en astrágalo se hace a unos 8 o 10 mm del

revestimiento cartilaginoso y por ser muy ajustada en sus laterales pero floja en su

parte anterior y posterior(Rouvière & Delmas, 2005).

Ligamento lateral externo (LLE).

Este ligamento se compone de tres fascículos totalmente independientes:

-Ligamento peróneo-astragalino anterior (LPAA) o fascículo anterior: también

conocido como talofibular es corto, ancho y aplanado; se origina en el borde anterior

del maléolo peróneo y se inserta en anterior a la cara maleolar lateral del

astrágalo(Rouvière & Delmas, 2005) (Testut & Latarjet, 2004).

-Ligamento peróneo-astragalino posterior (LPAP) o fascículo posterior: también

conocido como ligamento talofibular tiene la misma forma que el LPAA sin embargo

es mucho más fuerte, se origina en la fosita rugosa de la cara medial del maléolo

peróneo y se inserta en la cara posterior de astrágalo(Rouvière & Delmas, 2005).

-Ligamento peróneo-calcáneo (LPC) o fascículo medio: también llamado

calcáneo-fibular como su nombre lo indica se encuentra en medio de los dos

ligamentos peróneo-astragalinos, es una especie de cordón aplanado que se origina en

el vértice del maléolo peróneo y se inserta en una eminencia en la cara lateral del

calcáneo(Rouvière & Delmas, 2005).

20

Ligamento lateral interno (LLI) o ligamento deltoideo.

Se divide en dos capas una superficial la cual se inserta en el borde anterior y el

vértice del maléolo tibial y se inserta en el hueso navicular, y en el astrágalo; su capa

profunda está recubierta por el superficial y es un fascículo muy corto y grueso se

origina cerca a la cavidad articular en el maléolo tibial y se inserta en la cara maleolar

medial del astrágalo.

Figura 6FIGURA 2.7 ARTICULACIÓN TIBIOPERONEA-ASTRAGALINA

Fuente: (Gilroy, MacPherson, & Ross, 2010)

ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA

También llamada astrágalo-calcánea es una articulación trocoidea y está formada por

la cara inferior del astrágalo y la cara superior del calcáneo, estos dos huesos

presentan dos carillas antero-interna y postero-externa, las mismas que se encuentran

separadas por las ranuras calcánea y astragalina respectivamente, estas carillas son en

sus extremidades más anchas hacia interno que externo, y que al superponerse forman

21

un conducto que toma el nombre de conducto o seno del tarso. Tiene como medio de

unión a tres ligamentos que son:

Ligamento astrágalo calcáneo lateral.

También es conocido por el nombre de talocalcaneo lateral tiene su origen en

la tróclea astragalina y se inserta en la cara lateral del calcáneo(Testut &

Latarjet, 2004).

Ligamento astrágalo calcáneo posterior.

También conocido como talocalcaneo posterior se inserta en la apófisis

posterior del astrágalo y se inserta en la cara superior del calcáneo(Testut &

Latarjet, 2004).

Ligamento interóseo o ligamento en seto.

Ocupa gran parte del seno del tarso, es un conjunto de fascículos cortos a

modo de tabique fibroso, tiene su origen en la ranura astragalina y se inserta

en la ranura calcánea(Testut & Latarjet, 2004).

2.2.1.2.4 ARTICULACIÓN DE CHOPART O MEDIOTARSIANA

Esta articulación une al astrágalo y el calcáneo al escafoides y al cuboides o dicho de

otra manera une a la primera fila con la segunda fila del tarso.

Para su descripción se divide en dos articulaciones que son:

Articulación astrágalo-escafoidea.

Es una articulación esférica o enartrosis, se encuentra formada por la carilla ántero-

interna de la cara inferior del astrágalo y por la cavidad glenoidea del escafoides, esta

cavidad en su parte inferior se agranda gracias a un fibrocartílago. Tiene como medio

de unión a los ligamentos propios de esta articulación; uno superior que se origina en

el cuello del astrágalo y se inserta en el borde superior del escafoides y uno inferior

que es el fibrocartílago de ensanchamiento(Rouvière & Delmas, 2005) (Testut &

Latarjet, 2004).

22

Articulación calcáneo-cuboidea.

Se encuentra formada por la cara posterior del cuboides y la cara anterior del

calcáneo formando una articulación por encaje recíproco o en silla de montar. Tiene

como medio de unión a los ligamentos propios de esta articulación que son el

ligamento calcáneo-cuboideo superior que se origina en la cara superior de la apófisis

mayor del calcáneo y se inserta en la cara dorsal del cuboides y el ligamento

calcáneo-cuboideo inferior o plantar largo que se origina por detrás, en la cara

inferior del calcáneo y se inserta por delante formando una capa superficial y una

profunda en el cuboides y la extremidad posterior de los cuatro últimos

metatarsianos(Rouvière & Delmas, 2005) (Testut & Latarjet, 2004).

El ligamento en Y o en V es el ligamento común entre ambas articulaciones y se

origina por detrás en la cara superior del calcáneo, para bifurcarse e insertarse en la

cara dorsal del cuboides y escafoides(Moore & Dalley, 2013).

Figura 7FIGURA 2.8 ARTICULACIÓN MEDIOTARSIANA O CHOPART


23

ARTICULACIÓN DE LISFRANC

La articulación de Lisfranc o tarso-metatarsiana une a los cinco huesos metatarsianos

a las tres cuñas y al hueso cuboides, es unaarticulación plana que permite

movimientos limitados de deslizamiento, la interlínea articular es una línea de

concavidad interna y posterior que se extiende desde el punto medio del borde medial

hasta la parte media del borde lateral del pie(Rouvière & Delmas, 2005). Tiene como

medios de unión a los ligamentos interóseos, ligamentos dorsales y a los ligamentos

plantares (Drake, Volg, & Mitchell, 2005).

FIGURA2.9ARTICULACIÓN TARSOMETATARSIANA O DE LISFRANC


2.2.1.3 MÚSCULOS

Para fines de este estudio se tomarán en cuenta a los grupos musculares en relación de

los movimientos que se realizan en la articulación de tobillo y estos se detallan a

continuación en el siguiente cuadro:

24

CUADRO 1MÚSCULOS FLEXIÓN DORSAL

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN IRRIGACIÓN

TIBIAL

ANTERIOR

Tibia:

Tuberosidad

externa y dos

tercios

proximales de la

cara antero-

externa,

membrana

interósea.

Caras interna e

inferior de 1ª cuña

y base del primer

metatarsiano

Nervio peróneo

profundo

Arteria tibial

anterior

EXTENSOR

LARGO DE

LOS DEDOS

Peroné cabeza y

borde anterior,

Tibia cóndilo

lateral y

adyacente a la

membrana

interósea

Del segundo al

quinto dedos en la

aponeurosis

dorsal y base de

las falanges

distales.

Nervio peróneo

profundo

Arteria tibial

anterior

EXTENSOR

LARGO DEL

DEDO

GORDO

Peroné en su

tercio medio de la

cara medial, y

membrana

interósea

Aponeurosis

dorsal y base de la

falange distal del

dedo gordo

Nervio peróneo

profundo

Arteria tibial

anterior

PERÓNEO

ANTERIOR

O TERCER

PERÓNEO

Tercio inferior

cara anterior del

peroné y parte

inferior de

membrana

interósea

Base del quinto

metatarsiano

Nervio peróneo

profundo

Arteria tibial

anterior

Autor: Carlos Torres Fuente:(Rouvière & Delmas, 2005)(Testut & Latarjet, 2004).

25

CUADRO 2MÚSCULOS FLEXIÓN PLANTAR


GEMELOS

Gemelo

interno. Por

tendón en la

depresión de

parte posterior

y superior de

cóndilo interno

de fémur y

zona

adyacente.

Gemelo

externo. Por

tendón en

impresión de

cara externa de

cóndilo externo

y zona

adyacente

Tendón de Aquiles

que se inserta en

parte media de cara

posterior del

calcáneo

Nervio ciático

poplíteo interno

S1, S2

Arterias

gemelas

o surales

SÓLEO

Cara posterior

de la cabeza

del peroné y

tercio proximal

del cuerpo del

mismo, línea

oblicua y tercio

medio del

borde interno

de tibia.

Porintermedio del

tendón de Aquiles

en el calcáneo

Nervio tibial

posterior

Arterias

gemelas

o surales

TIBIAL

POSTERIOR

Dos tercios

superiores de

cara interna de

peroné y parte

adyacente de

tibia y mitad

superior de

Tubérculo del

escafoides

superficie inferior,

prolongaciones

fibrosas al

sustentaculumtali,

los 3 cuneiformes y

Rama del nervio

tibial posterior

L5, S1

Arteria tibial

posterior

26

superficie

posterior de

membrana

interósea.

bases del 2º, 3º, 4º

metatarsianos

PERÓNEO

LATERAL

LARGO

Cabeza y dos

tercios

proximales de

cara externa

del cuerpo

peroné,

tuberosidad

externa de la

tibia

Tendón que pasa

por detrás del

maléolo externo va

a la cara inferior

del cuboides a cara

externa de base del

primer

metatarsiano y

primera cuña

Musculocutáneo

L4, L5, S1

Arteria fibular

o perónea

PERÓNEO

LATERAL

CORTO

Dos tercios

distales de cara

externa del

cuerpo del

peroné

Tendón pasa tras el

maléolo externo

con el tendón del

peróneo lateral

largo al tubérculo

de la base del

quinto metatarsiano

en parte externa.

Rama del nervio

musculocutáneo

Arteria fibular

o perónea

PLANTAR

DELGADO

Por encima del

gemelo interno

en la parte

inferior de la

cresta

supracondílea

externa y en la

superficie

poplítea

del fémur.

Por intermedio del

tendón de Aquiles

en el calcáneo

Rama del nervio

tibial posterior,

nervio plantar

lateral

Arterias

gemelas

o surales

CONTINUACIÓN CUADRO 2

27

FLEXOR

LARGO DE

LOS DEDOS

Cara posterior

tibial por

debajo de la

línea poplítea.

Base de falanges

distales de 4

últimos dedos

Rama del nervio

tibial posterior,

nervio plantar

lateral

Arteria tibial

posterior

FLEXOR

LARGO DEL

DEDO

GORDO

Cara posterior

del peroné en

sus dos tercios

distales.

Base de la falange

distal del dedo

gordo

Rama del nervio

tibial posterior,

nervio plantar

lateral.

Arteria fibular


CUADRO 3MÚSCULOS EVERSIÓN


PERÓNEO

LATERAL

LARGO

Cabeza y dos

tercios

proximales de

cara externa del

cuerpo peroné,

tuberosidad

externa de la tibia

Tendón que pasa

por detrás del

maléolo externo

va a la cara

inferior del

cuboides a cara

externa de base

del primer

metatarsiano y 1ª

cuña

Musculocutáneo

L4, L5, S1

Arteria fibular

o perónea

PERÓNEO

LATERAL

CORTO

Dos tercios

distales de cara

externa del

cuerpo del peroné

Tendón pasa tras

el maléolo

externo con el

tendón del

peróneo lateral

largo al tubérculo

de la base del 5º

metatarsiano en

parte externa

Rama del nervio

Musculocutáneo

Arteria fibular

o perónea

28

PERÓNEO

ANTERIOR

O TERCER

PERÓNEO

Tercio inferior

cara anterior del

peroné

Base del quinto

metatarsiano

Nervio peróneo

profundo

Arteria tibial

anterior


CUADRO 4MÚSCULOS INVERSIÓN


TIBIAL

POSTERIOR

Dos tercios

superiores de

cara interna de

peroné y parte

adyacente de

tibia y mitad

superior de

superficie

posterior de

membrana

interósea

Tubérculo del

escafoides

superficie

inferior,

prolongaciones

fibrosas al

sustentaculumtali,

los 3 cuneiformes

y bases del 2º, 3º,

4º metatarsianos

Rama del nervio

tibial posterior

L5, S1

Arteria tibial

posterior

TIBIAL

ANTERIOR

Tuberosidad

externa y 2/3

proximales de

cara antero-

externa,

membrana

interósea.

Caras interna e

inferior de 1ª cuña

y base del primer

metatarsiano

Nervio peróneo

profundo

Arteria tibial

anterior

FLEXOR

LARGO DE

LOS DEDOS

Cara posterior de

tibia por debajo

de la línea

poplítea y parte

posterior de

aponeurosis del

tibial posterior

Base de falanges

distales de 4

últimos dedos

Rama del nervio

tibial posterior,

nervio plantar

lateral

Arteria tibial

posterior

29

FLEXOR

LARGO DEL

DEDO

GORDO

Cara posterior del

peroné en sus dos

tercios distales.

Base de la falange

distal del dedo

gordo

Rama del nervio

tibial posterior,

nervio plantar

lateral

Arteria fibular


2.2.2 FISIOLOGÍA ARTICULAR

La articulación talocrural o tibiotarsiana es una articulación inestable troclear en

donde su estabilidad está relacionada con la congruencia articular de sus

componentes óseos y que gracias a la acción de los ligamentos medial y lateral

permiten aumentar su grado de estabilidad. El LLM le da estabilidad a esta

articulación hacia interno ya que presenta un eje de rotación excéntrico, sus fibras

tensas en posición neutral de las cuales las anteriores se relajan cuando se realiza una

dorsiflexión y las posteriores al realizar plantiflexión; en cambio el LLE en cambio

presenta un eje de rotación central, manteniendo sus fibras tensas en la dorsiflexión y

plantiflexión.

Tanto el LLM como el LLE están muy inervados por nervios sensitivos, por lo cual

se facilita la transmisión del dolor, así como también facilita la propiocepción y su

correspondiente disminución cuando sus componentes se encuentran asociados a

algún tipo de lesión (Cailliet, 2006).

Esta articulación presenta limitaciones, teniendo que soportar en el apoyo unipodal la

totalidad del peso corporal, y este peso se aumenta a la marcha, carrera o salto por la

energía cinética presente que encuentra su punto máximo al contacto del pie con el

suelo (Kapandji, 1998).

30

2.2.3 BIOMECÁNICA

2.2.3.1 BIOMECÁNICA DEL HUESO

El hueso dentro de la biomecánica podría ser considerado como dos fases, una dada

por el minera y la otra por el colágeno y la sustancia fundamental, estos dos

elementos al unirse uno junto al otro son más fuertes en relación a su peso de lo que

sería si fuera un elemento único, funcionalmente sus propiedades mecánicas son

fuerza y rigidez. Estas propiedades son diferentes en los tipos de huesos, el hueso

cortical es más rígido que el hueso esponjoso y soporta mayor solicitación pero

menos deformación ante el colapso, cede y se fractura cuando la deformación excede

de 1.5% al 2.0% en cambio el hueso esponjoso puede soportar hasta un 50% de

deformación antes de empezar a tensionarse (Nordin & Frankel, 2001).

Por tanto los huesos largos son elásticos y poco plásticos , en estos huesos la

resistencia está en relación a la dirección de la fuerza y será mayor mientras más

vertical sea el sentido de la carga, y si la carga se aplica en forma oblicua la fase

plástica se ve acortada y el hueso se facturará con mayor rapidez; en cambio en los

huesos formados por tejido óseo esponjoso la resistencia es mayor cuando la carga se

aplica a lo largo de su eje vertical, al presentar estos huesos menor densidad que

aquellos formados por tejido óseo cortical son menos elásticos y más plásticos por lo

que pueden presentar mayor cantidad de deformaciones (Nordin & Frankel, 2001).

Los huesos responden a las fuerzas aplicadas sobre su superficie siguiendo fases

secuenciales en relación a fuerza o carga progresiva, la primera es la fase elástica que

está directamente relacionada con la rigidez del hueso, en esta fase la deformación

ante la carga es temporal y se mantendrá solo durante la aplicación de dicha carga,

después de lo cual el hueso recuperará su forma original. Luego de esta fase está la

fase plástica que se da cuando la carga aumenta donde el hueso recupera parcialmente

su forma y queda deformado, llegando por último a la fase de fractura donde la fuerza

o carga es superior a la resistencia propia del tejido (Nordin & Frankel, 2001).

31

2.2.3.2 BIOMECÁNICA DE LIGAMENTOS

Los ligamentos son estructuras que rodean y estabilizan a la articulación de manera

pasiva, son de tipo blando constituidos esencialmente por colágeno de tipo 1 y tipo 3,

agua, fibroblastos, materiales sólidos y sustancia fundamental distribuidos en

porcentajes que se detallan en elcuadro 5.

Debemos tomar en cuenta que las cápsulas articulares forman parte de los ligamentos

y así como ellos tiene la función de aumentar la estabilidad mecánica, evitar las

desproporciones en los movimientos actuando como limitadores estáticos; los

ligamentos en relación a los tendones poseen mayor cantidad de elastina, estas fibras

presentan un comportamiento elástico a la tracción llegando hasta un 200% de

deformación de su longitud inicial luego de lo cual aparece una gran rigidez y una

ruptura brusca, motivo por el cual se lesionan cuando la carga no es controlada o

sobrepasa su resistencia(Gutiérrez Dávila, 1998).

CUADRO 5 COMPOSICIÓN ESTRUCTURAL DE LOS LIGAMENTOS

COMPONENTE PORCENTAJE

Material Celular

Fibroblasto 20%

Matriz Extracelular

Agua

80%

60-80%

Sólidos

20-40%

Colágeno

Tipo 1

Tipo 3

70-80%

90%

10%

Sustancia fundamental

20-30%

Autor: Carlos Torres Fuente:(Nordin & Frankel, 2001)

32

El mecanismo de lesión de un ligamento se produce cuando la carga excede a su

rango fisiológico, donde el microcolapso ocurre antes que el ligamento alcance su

límite de elasticidad y este estará reflejado por la tasa de impacto y la cantidad de

carga (Nordin & Frankel, 2001). Algunos autores proponen que la los ligamentos

antes del colapso resistirán hasta el 70% de deformación gracias a su alto porcentaje

de elastina y que las fibras colágenas no entran en carga hasta superado el 40% de

deformación sin embargo al ser estructuras viscoelásticas y que dependiendo la

carga fisiológica a resistir desarrollarán un incremento de fuerza y rigidez con una

tasa de carga incrementada también variará el porcentaje de resistencia antes del

colapso(Gutiérrez Dávila, 1998). Los ligamentos tienen una vascularización limitada

lo que afecta a su curación y actividad metabólica sin embargo su remodelación

responde a las demandas mecánicas impuesta sobre los mismos(Zaragoza &

Fernández, 2013).

2.2.3.3 BIOMECÁNICA DEL CARTÍLAGO ARTICULAR

El cartílago articular visto como un modelo bifásico (Mow, 1980) es decir con una

fase sólida pues tiene una matriz orgánica sólida con poros elásticos y una fase fluida

que es el líquido en los intersticios o fluido intersticial; por lo que diremos que el

cartílago articular es un medio fluido y poroso que íntegramente es un tejido

presurizado que puede llegar a tener 2 atmósferas de presión oncótica e hidrostática

debido a su contenido de proteoglicanos, además de tener un comportamiento

anisótropo puesto que se estira dependiendo de la dirección de la compresión esto

debido a la diferente concentración de fibras colágenas (Miralles, 2000).

Una vez revisado todos estos antecedentes, definimos que el comportamiento

biomecánico del cartílago está dado por la composición química y el contenido de

agua de la matriz extracelular, lo que le da propiedades viscoelásticas a la tracción,

compresión y al cizallamiento, con mayor tensión en el movimiento rápido y menor

al movimiento lento, además de la resistencia a la compresión sin romperse o

resiliencia que actúa como amortiguador al absorber compresiones debido a la mayor

33

viscoelasticidad frente al hueso y a la especial distribución de sus fibras colágenas.

Este comportamiento variará dependiendo del tiempo que actúe la carga sobre su

superficie, es decir, en carga descarga rápida el cartílago al no tener suficiente tiempo

para que el líquido pueda ser exprimido del tejido se comportará como un material

elástico que se deforma a la carga y se recupera a la descarga, y cuando la carga es

prolongada se comportará como material viscoelástico, es decir, se seguirá

deformando aun cuando el líquido haya sido extraído; esta deformación está

directamente relacionada con la carga, el tiempo de carga, teniendo en cuenta que

todo material viscoelástico sufre más a una frecuencia elevada de carga ya que

provoca microtraumatismos repetitivos y que estos son acumulativos , el cartílago

perderá con el tiempo su capacidad deformante o elástica de recuperación que varía

según la edad y se irá desgastando en los puntos de mayor carga (Miralles, 2000).

Cabe recordar que el cartílago articular tiene una capacidad limitada de reparación y

regeneración y que si la carga a la que se encuentra sometido es elevada, esta

capacidad puede fracasar rápidamente (Miralles, 2000).

2.2.3.4 BIOMECÁNICA DE TOBILLO.

La articulación de tobillo se encuentra formada por 3 estructuras óseas principales

que son el extremo distal de la tibia, extremo distal del peroné y el astrágalo que

conforman la articulación talocrural (Miralles, 2000). Es decir la articulación

talocrural o tibiotarsiana es aquella articulación que une a la pierna con el pie y es la

más importante del complejo articular del retropié, junto o con la ayuda de la rotación

axial de rodilla permiten que la bóveda plantar se adapte a los accidentes o tipos de

terreno orientándose en todas las direcciones (Kapandji, 1998); en relación al resto de

articulaciones del cuerpo soporta mayor cantidad de carga que es de 5-7 veces el peso

corporal en la fase final del ciclo de la marcha (Miralles, 2000); además de que su

superficie de contacto durante la carga es solo de un tercio de la superficie de carga

dada en la rodilla o cadera (350 mm2 frente a 1100 mm

2) (Cailliet, 2006).

34

Su eje de movimiento en el plano frontal es una línea que une a los dos maléolos en

sus extremos inferiores con una inclinación de 8° el mismo que condiciona la flexión

dorsal y plantar, en el plano transversal de 84° con respecto al eje del pie, y el eje

longitudinal del pie de 20°-30° hacia atrás con respecto al eje de la rodilla (Miralles,

2000). Este eje en dorsiflexión se inclina hacia abajo y afuera y hacia adentro en

plantiflexión; Lundberg (1993) en su estudio “Theaxes of rotation of thetalocrural,

talocalcaneal and talonavicularjoints” demuestra que este eje no es estático sino que

se mueve en la flexoextensión y se modifica en la rotación de la pierna por tanto estos

valores son referenciales (Miralles, 2000).

Cabe recalcar que en la articulación talocrural solo se desarrollan los movimientos de

dorsiflexión y plantiflexión, con una amplitud de dorsiflexión 27° ± 7.5° y de la

plantiflexión de 34.3° ± 12.6°, teniendo en cuenta que en los movimientos extremos

las articulaciones del tarso añaden grados , en dorsiflexión extrema aplanan la

bóveda plantar y en la plantiflexión extrema ahondan la bóveda plantar (Miralles,

2000); y que la supinación y pronación que se desarrollan en el eje longitudinal del

pie son movimientos que se combinan entre la articulación subastragalina, calcáneo-

escafoidea y la misma talocrural (Kapandji, 1998).

BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN TALOCRURAL O

TIBIOTARSIANA.

Neer (1983) denominó al encerramiento circular o en aro elástico que sufre el

astrágalo por la tibia y el peroné como “mecanismo de aprensión elástica del

astrágalo”, gracias al mismo en esta articulación se centra como función de

movilidad en la flexo-extensión o también llamadas flexión dorsal y la flexión

plantar. La articulación talocrural permite los movimientos de flexión dorsal y flexión

plantar o flexo-extensión y su amplitud global se encuentra en un rango de 70°-80° y

teniendo en cuenta que la polea astragalina se más larga por detrás que por delante

existirá por tanto un mayor rango en la extensión o plantiflexión que de flexión o

dorsiflexión.

35

Movimiento de flexión dorsal o dorsiflexión.

La flexión o dorsiflexión se realiza en un plano multiplanar, en un eje

multiaxial(Guzmán Velasco, 2007); es aquel movimiento que acerca el dorso del pie

a la cara anterior de la pierna siendo los músculos plantares del pie aquellos que

permiten este movimiento (Nordin & Frankel, 2001) o si consideramos al pie como

una unidad distal completa es un movimiento angular superior (Guzmán Velasco,

2007). Es un movimiento de deslizamiento con una dirección de movimiento en

sentido posterior del astrágalo (Guzmán Velasco, 2007).Debido a la forma asimétrica

que poseen las carillas articulares del astrágalo determina que en este movimiento

exista una ligera rotación externa del pie. Tiene una amplitud aproximada de 27° ±

7.5° y de la plantiflexión de 34.3° ± 12.6°, teniendo en cuenta que en dorsiflexión

extrema se aplana la bóveda plantar y que en los movimientos extremos las

articulaciones del tarso añaden grados (Miralles, 2000).

Figura 8FIGURA 2.10 DORSIFLEXIÓN ARTICULACIÓN TALOCRURAL.

Fuente:(Guzmán Velasco, 2007).

36

El limitante a este movimiento va a ser la cápsula articular aunque en algunos casos

en que se presenta la extrema retracción de los músculos del tríceps sural el tejido

blando será el limitante del movimiento antes de que la cápsula se tense lo suficiente

y en movimientos de dorsiflexión máxima se verá impactada la cara superior del

cuello del astrágalo contra el margen anterior de la tibia.En este movimiento el

astrágalo se mueve hacia posterior sobre la mortaja tibio-perónea, el pie como

segmento óseo unitario se desplazará en una dirección superior (Guzmán Velasco,

2007), este movimiento se verá acompañado de un deslizamiento accesorio de las

articulaciones tibio-peróneas tanto superior como inferior donde el peroné se mueve

superiormente, se abduce y rota medialmente con la tibia (Kapandji, 1998). Además

se verán tensados los ligamentos: peróneo-astragalino posterior, peróneo-calcáneo,

tibio-astragalino posterior y tibio-calcáneo y se relajarán los ligamentos peróneo-

astragalino anterior, tibio-astragalino anterior y tibio-escafoideo (Guzmán Velasco,

2007).

Movimiento de flexión plantar o plantiflexión.

La extensión o plantiflexión se realiza en un plano multiplanar, en un eje multiaxial

(Guzmán Velasco, 2007), es aquel movimiento que aleja el dorso del pie de la cara

anterior de la pierna siendo los músculos dorsales del pie aquellos que permiten este

movimiento colocando al pie en pronación al eje de la pierna en otras palabras lo

coloca en equino (Nordin & Frankel, 2001), y si consideramos al pie como una

segmento distal es un movimiento angular con deslizamiento inferior. Debido a la

forma asimétrica que poseen las carillas articulares del astrágalo determina que en

este movimiento exista una ligera rotación interna del pie. Tiene una amplitud

aproximada de 34.3° ± 12.6°, teniendo en cuenta que en la plantiflexión extrema se

ahonda la bóveda planta y se añaden grados (Miralles, 2000).

Es un movimiento de deslizamiento en dirección anterior del astrágalo sobre la

mortaja tibio-perónea en donde la acción conjunta de estiramiento de la cápsula en su

porción anterior y de los ligamentos frenan el movimiento de la cabeza del astrágalo,

37

el pie como segmento óseo unitario se desplaza en dirección inferior este movimiento

se verá acompañado de una abducción y deslizamiento inferior del peroné en la tibia.

Además al contrario de la dorsiflexión se verán tensados los ligamentos: ligamentos

peróneo-astragalino anterior, tibio-astragalino anterior y tibio-escafoideo y se

relajarán los ligamentos peróneo-astragalino posterior, peróneo-calcáneo, tibio-

astragalino posterior y tibio-calcáneo (Guzmán Velasco, 2007). Este movimiento se

verá limitado por los tubérculos posteriores del astrágalo al impactarse con el margen

posterior de la superficie tibial, la resistencia tónica de los músculos flexores y la

tensión de la cápsula ante la flexión plantar excesiva (Kapandji, 1998).

Figura 9FIGURA 2.10 PLANTIFLEXIÓN ARTICULACIÓN TALOCRURAL.

Fuente:(Guzmán Velasco, 2007)

38

BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA.

A esta articulación la conforman dos porciones anatómicamente diferenciadas que

son una porción anterior conformada por la cara anterior dela cabeza del astrágalo

que se articula con la cara posterior del escafoides y una posterior formada por la

carilla inferior del astrágalo que recibe a la cara superior articular del calcáneo, estas

dos porciones funcionalmente trabajan como un conjunto. La conformación

anatómica funcional y aunque es una articulación en silla cuenta con un solo grado

de movimiento libre la abducción-aducción del pie en el retropié o su porción

posterior, obligando a que cuando se produzca una abducción en el retropié la

Proción anterior o antepié se desplace en aducción en un efecto de “atornillamiento”

del calcáneo sobre el astrágalo es decir se produzca un desplazamiento contrario;

ocurre lo mismo de manera inversa cuando existe aducción del retropié (Guzmán

Velasco, 2007).

Movimiento de abducción.

La abducción de realiza en un plano transverso en un eje longitudinal en donde el

retropié se mueve hacia medial y el antepié hacia lateral, siendo un movimiento de

tipo angular en donde el calcáneo se mueve en dirección medial sobre el astrágalo y

en su porción anterior al calcáneo se mueve hacia lateral.

Movimiento de aducción.

La aducción se realiza en un plano transversal en un eje longitudinal en la

intersección del plano coronal y sagital en donde el retropié se mueve hacia lateral y

el antepié hacia medial, es un movimiento de tipo angular en donde el calcáneo se

mueve hacia lateral sobre el astrágalo y en su porción anterior el calcáneo se mueve

hacia medial.

Cabe recalcar que cuando el pie se encuentra alineado con el astrágalo, sin aducción

ni abducción, de pie, son apoyo simétrico y gracias a la gravedad será la única

39

posición en que esta articulación muestre congruencia articular y se corresponda a la

perfección (Kapandji, 1998).

En relación a los movimientos de inversión y eversión estos son el resultado de la

sumatoria de movimientos en los distintos planos así como de la acción muscular

conjunta en los mismos. Así:

Movimiento de inversión.

Es el resultado de la adición de la aducción, supinación y plantiflexión. Sin embargo

para que se produzca este movimiento a acción dorsiflexora y plantiflexora de la

musculatura tibial se anula. El limitante de este movimiento está dado por la tensión

del ligamento calcáneo-escafoideo, además que el ligamento en Y se opone

activamente a los movimientos relacionados a torsión y tracción cuando los huesos

giran en un eje anteroposterior .Tiene una amplitud aproximada de 0°-35° (Kapandji,

1998).

Biomecánicamente para que se dé la inversión deben existir el siguiente conjunto de

movimientos:

-Descenso de la porción anterior del calcáneo, colocándose en equino.

-Desplazamiento hacia interno del calcáneo, colocándose en varo.

-Giro hacia interno del calcáneo, mirando la planta del pie hacia adentro, colocándose

en supinación.

-Desplazamiento posterior del calcáneo, quedando su parte anterior más posterior en

relación con el astrágalo.

-Además en acción del músculo tibial posterior, el escafoides se desplaza hacia

adentro con una ligera supinación.

-El cuboides al mismo tiempo se supina y desliza hacia adentro del calcáneo.

-Así el escafoides y el cuboides se desplazan medialmente en aducción de manera que

el antepié se mueva en sentido anteromedial (Miralles, 2000).

Zona de inversión.

40

Se define como Zona de Inversión a la parte externa del tobillo que se extiende desde

la base del maléolo lateral o peróneo hasta la base proximal del V metatarsiano. En

esta zona se producen todas las lesiones debidas a la inversión forzada del pie. Al

momento de la inversión los músculos peróneos se activan a los 54 mseg para

controlar este movimiento, sin embargo puede resultar insuficiente para controlar una

inversión forzada en el momento del choque del talón durante la marcha teniendo en

cuenta que el tobillo es una articulación estable hacia dorsiflexión y bastante inestable

hacia la plantiflexión, desequilibrándose en inversión y lesionado preferentemente el

LPAA (Miralles, 2000).

Movimiento de eversión.

Es el resultado de la adición de la abducción, pronación y dorsiflexión. Este

movimiento sucede por la acción de los músculos peróneos en donde los huesos

escafoides y cuboides se desplazan lateralmente en abducción de manera que el

antepié se mueva en sentido anterolateral. El limitante de este movimiento está dado

por el impacto del astrágalo con el suelo del seno del tarso, además de la limitación

del movimiento ascendente del calcáneo sobre el cuboides dado por la tensión el

ligamento calcáneo-cuboideo. Tiene una amplitud aproximada de 0°-25° (Kapandji,

1998).

Biomecánicamente para que se dé la eversión debe darse los movimientos contrarios

a la inversión. Así, el calcáneo se coloca en talo, valgo, pronación y hacia delante del

astrágalo y los huesos escafoides y cuboides realizan movimientos de pronación

(Miralles, 2000).

2.2.4 MARCHA.

2.2.4.1 BIOMECÁNICA DE LA MARCHA.

La marcha o locomoción humana es comparable con una rueda en movimiento donde

nuestros radios son nuestras piernas. La pierna o el radio en contacto con el suelo

constituye la fase de apoyo y representa aproximadamente el 60% de la marcha y el

41

radio o pierna que continua en movimiento constituye la fase de balaceo que

complementa con el 40 % al total del porcentaje de la marcha (Cailliet, 2006).

FIGURA 2.11 CICLO DE LA MARCHA

Fuente:(Cailliet, 2006)

En la Fig 2.11 podemos apreciar una representación de la pierna derecha durante el

ciclo normal de marcha dividido en sus dos fases: fase postural en donde el 10% es el

golpe de talón, al 15%-20% se flexiona la rodilla, al 30% se estira completamente la

rodilla, en el 40% el talón se levanta del suelo, y a partir del 70% hasta el 100% el

tobillo se encuentra en dorsiflexión y en fase de oscilación (Cailliet, 2006).

ra10CUADRO 6: FASES DE LA MARCHA.

FASE DE APOYO

Contacto con el talón Momento en el que el talón choca con la superficie.

Apoyo plantar Contacto de la parte anterior del pie contra la superficie.

Apoyo intermedio

Momento en que el pie se encuentra apoyado en la,

superficie y visto de modo sagital el trocánter mayor se

encuentra alineado con el centro del pie.

42

Impulso Momento en que el talón se eleva de la superficie y los dedos

dan el impulso necesario para el despegue.

FASE DE OSCILACIÓN

Aceleración

Determinado por el rápido aumento de velocidad del extremo

distal de la pierna, una vez que los dedos abandonan la

superficie.

Oscilación intermedia Movimiento pendular del miembro rebasando la perna de

soporte.

Desaceleración Al final del intervalo la pierna desacelera al aproximarse a la

superficie.

Autor: Carlos Torres Fuente:(Palastanga, Field, & Soames, 2000)

La marcha es un conjunto de movimientos articulares que permiten el desplazamiento

del cuerpo sobre una superficie sólida y su análisis comienza cuando el talón de un

pie choca con el suelo y termina con el choque siguiente del mismo talón al suelo a

esto se le llama paso completo en donde sus fases para su análisis la dividiremos en 4

momentos para la fase de apoyo y tres para la fase de oscilación.

En relación a la articulación de tobillo y aunque ésta presenta un rango aproximado

de 80° de movilidad articular en la marcha normal solo se utiliza 10° de dorsiflexión

y 20° de plantiflexión, durante la carrera y al subir gradas se requiere un aumento en

la dorsiflexión y la plantiflexión respectivamente. En la marcha cuando los dedos se

elevan el pie se dorsiflexiona y supina por la acción del músculo tibial anterior, la

supinación inicia al golpe de talón y la pronación en la fase de apoyo intermedio que

es el momento en donde el pie está fijo al suelo puesto que no es posible que el

astrágalo rote en la mortaja.La rigidez de la articulación subastragalina se hace

evidente al caminar por terreno irregular donde el pie y el tobillo deben adaptarse a

43

las variaciones del terreno con la inversión y eversión. Este análisis nos permite saber

dónde se encuentra lesionado o comprometido el complejo articular de tobillo y pie

(Miralles, 2000).

2.2.5 ESGUINCE DE TOBILLO.

2.2.5.1 DEFINICIÓN.

Los esguinces como concepto es una lesión ligamentaria de origen traumático, que lo

podemos clasificar en grados variables según su gravedad (Smith-Agrada, Villalaín-

Blanco, & Mainar-García, 2005), sin embargo también podemos decir que un

esguince de tobillo es una lesión del aparato cápsulo-ligamentoso de la articulación

talocrural que se da cuando una fuerza ha superado su estructura y la amplitud

fisiológica de sus movimientos. Específicamente en esguinces por inversión, el LLE

se distiende o sufre roturas parciales o totales, desinserciones parciales; en paralelo el

aparato de inervación cápsulo-ligamentoso se verá traumatizado lo que provocará por

vía refleja trastornos vasomotores, sensitivos y amiotróficos, los mismos que

aumentan el tiempo de recuperación del paciente aun cuando el daño anatómico ya se

haya solucionado(Gutiérrez Dávila, 1998).

2.2.5.2 ETIOLOGÍA.

El esguince de tobillo sucede por un mecanismo indirecto, es decir por un mecanismo

de estiramiento, cuando un movimiento supera la amplitud normal articular. Existen

causas predisponentes entre las cuales podemos citar alteraciones estáticas articulares

como son: el pie excavado-varo, utilización de calzado inadecuado, debilidad

muscular y en los deportes la falta de entrenamiento (Smith-Agrada, Villalaín-

Blanco, & Mainar-García, 2005). La mayoría de los casos los esguinces que se

producen en el tobillo, son por mecanismo de inversión, lesionando al LLE en

cualquiera de sus tres ases: ligamento peróneo-astragalino anterior (LPAA), posterior

(LPAP) y peróneo calcáneo (LPC) (Tisminetzky & Pahisaa, 2006).

44

2.2.5.3 EPIDEMIOLOGÍA

Según la OMS (2009) las lesiones de tobillo posiblemente sean las lesiones que

afectan al miembro inferior con más frecuencia , de las cuales los esguinces ocupan

entre el 70% al 80% de estas lesiones y de ellos el 85% de los esguinces afectan al

LLE mayormente el LPAA , debemos tomar en cuenta que hasta un 44% de los

pacientes que han sufrido un esguince presentan secuelas hasta un año despues de la

lesión (dolor, inestabilidad funcional y mecánica).

Según este mismo informe se produce diariamente 1 esguince por inversión del pie

por cada 10000 personas, dandonos una idea de la frecuencia y magnitud de este

problema de salud (OMS, 2009).

2.2.5.4 MECANISMOS DE LESIÓN.

Los esguinces de tobillo según el mecanismo de lesión se clasifican en esguinces por

inversión y esguinces por eversión.

Esguinces por inversión.

Las unidades anatómicas que se ven comprometidas son los ligamentos laterales

(LPAA, LPC, LPAP) que componen al LLE, los mismos que dan la estabilidad lateral

y externa al tobillo. Un 85% del total de esguinces se producen por este mecanismo

(Bahr & Maehlum, 2007). Los ligamentos frente a este mecanismo fallan, se

distienden y se rompen siguiendo un patrón de anterior hacia posterior siendo

afectado el LPAA con más del 50% de casos de esguinces y rotura aislada o asociada

a lesión del LPC; solo el 1% de casos presentan lesión de los dos anteriores más el

LPAP. El riesgo de presentar una lesión combinada, es decir, daño en el LPAA y

LPC aumenta si se tiene antecedentes previos de esguinces (ISAKOS, 2005).

Esguinces por eversión.

45

Cuando se produce este mecanismo generalmente se ve comprometido el ligamento

deltoideo (LD) pudiendo estar asociado a lesiones de la sindesmosis y fracturas

maleolares, este tipo de lesiones no son muy comunes su porcentaje no supera el 2%

del total de lesiones presentes en el tobillo (ISAKOS, 2005).

2.2.5.5 FACTORES DE RIESGO.

Los factores de riesgo se dividen en intrínsecos y extrínsecos, el entendimiento

adecuado de estos factores determinan la causa que produjo la lesión lo que nos

permitirá plantear de mejor manera el tratamiento a aplicar a nuestro paciente.

FACTORES DE RIESGO INTRÍNSECOS.

También llamados como factores dependientes se refieren a características

anatómicas, biológicas y psicológicas propias de cada persona, rara vez causan

lesiones, sin embargo amplían la posibilidad o riesgo de que se pueda padecerlas,

además como están relacionados con la persona o paciente son los más complicados

de corregir o compensar. Entre los principales tenemos:

Defecto de alineación del cuerpo.

Teniendo en cuenta que existe la posibilidad que la mala alineación corporal impida

la correcta distribución del peso corporal es decir la óptima distribución de la carga,

por tanto existirán estructuras que experimenten sobrecarga y con ello aumente el

riesgo de lesión (Bahr & Maehlum, 2007).

Ángulo cervicodiafisiario.

También llamado ángulo de inclinación o de Lanz es el ángulo formado por los ejes

longitudinales del cuello y la diáfisis femoral, este ángulo varía en relación a la edad,

sexo (género), desarrollo del esqueleto óseo, así como también por procesos

patológicos. Cuando este ángulo aumenta o se reduce hablamos de coxa valga o vara

respectivamente lo que varía la proyección del miembro inferior y con ello una

46

posición anormal de la pierna (Gardner, Gray, & O'rahilly, 1980). Sus valores se

encuentran alrededor de los 125° en el adulto (Miralles, 2000) con unas variaciones

de 115° a 140° (Kapandji, 1998) o de 95° a 135° (Nordin & Frankel, 2001).

Figura 11FIGURA 2.12 ÁNGULO CERVICODIAFISIARIO VALORES AL NACIMIENTO (A)

ADULTO SANO (B) Y ANCIANO(C)

Fuente:Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología)

Serie Biomecánica del Miembro Inferior. 2009.

Ángulo de declinación femoral.

Conocido también como ángulo de torsión femoral es el ángulo formado entre la

línea que atraviesa la zona central del cuello del fémur y la línea transversal que une

ambos cóndilos femorales. En condiciones normales tiene un valor de 12°-15°.

Cuando es mayor de 15° se habla de anteversión femoral y cuando es menor de 8° de

retroversión femoral. Cuando el ángulo de torsión femoral es mayor de lo normal

(15°), para articularse con el coxal deberá realizarse una rotación interna, con lo cual

la rótula quedará orientada hacia medial y el pie se desplaza hacia adentro, y cuando

el ángulo de declinación del fémur es menor de lo normal (8°), al articularse con el

coxal debe realizar una rotación externa, con lo cual la rótula mirará hacia externo y

el pie se desplaza hacia lateral estas variaciones también implican el cambio en la

estructura del miembro inferior y por tanto estructuras se verán sometidas a

47

sobrecarga tanto en articulaciones de rodilla como tobillo lo que significa mayor

riesgo de lesión (Muñoz, 1999).

Ángulo Q.

Es el ángulo resultante entre el eje del cuádriceps y el del tendón rotuliano. Se

obtiene a partir de la unión de los segmentos de espina ilíaca antero superior con el

centro de rótula y el centro de la rótula hacia el centro de la tuberosidad anterior de la

tibia. Este ángulo está comprendido normalmente en un rango de 15º a 20º

dependiendo del sexo (género) hombres en un rango de 15.6° + 3.5° y en las mujeres

18.8° + 4.6° (Muñoz, 1999).

Edad y sexo (género).

Estos factores están en relación a la fuerza muscular insuficiente al momento de le

lesión así como también a razones anatómicas, hormonales y

neuromusculares(Gutiérrez Dávila, 1998), así como también a la predisposición

genética, características de la musculatura (capacidad de fuerza explosiva),

extremidad dominante y a la etnia de la persona o paciente (Romero Rodríguez &

Tous Fajardo, 2011).

Deformidades en pie.

Algunas deformidades en el pie pueden actuar como factores predisponentes para

sufrir esguinces tanto primarios como de repetición. Ejemplo: Pievaro produce

continua tensión hacia el LLE, pie cavo, pie equino, metatarsalgia, halluxvalgus todos

estos relacionados con el correcto apoyo plantar (Bahr & Maehlum, 2007).

Historia previa de esguinces de tobillo.

Se estima que un paciente que ha sufrido un esguince de tobillo tiene de 2 a 3 veces

mayor probabilidad de sufrir un nuevo esguince por repetición que una persona que

no lo ha sufrido, este punto puede estar en relación a la inadecuada o nula

48

rehabilitación, al déficit propioceptivo, laxitud residual o la reincorporación precoz a

sus AVD y deportivas (Bahr & Maehlum, 2007).

Flexibilidad articular

En la que se incluye a la laxitud ligamentosa patológica y a la rigidez muscular

(Romero Rodríguez & Tous Fajardo, 2011).

Otros factores.

Sobrepeso, sedentarismo, alteración propioceptiva, capacidad de coordinación,

desequilibrios musculares agonista-antagonista, fatiga muscular (Romero Rodríguez

& Tous Fajardo, 2011).

Todos los factores enumerados se basan en la premisa que un inadecuado

alineamiento corporal causará un varismo de la extremidad inferior lo que produce

fuerzas de compresión mayor hacia medial distendiendo hacia lateral, y viceversa en

valgo (Bahr & Maehlum, 2007).

2.2.5.5.2 FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS

Los factores de riesgo extrínsecos van a estar relacionados a las AVD y práctica

deportiva o física que cada paciente refiera, sin embargo entre las principales causas

se enumeran las siguientes:

Tipo de calzado.

El tipo de calzado deberá estar en relación a la actividad a realizarse, así si la persona

utiliza zapatos inadecuados estos aumentarán el riesgo de un esguince, también el uso

de zapatos en la mujer está condicionado al uso de tacos y plataformas que aumentan

la inestabilidad y reducen la estabilidad del retropié y la propiocepción.

Tipo de superficie.

49

Se refiere al tipo de suelo (regulares, irregulares, planas, inclinadas, lisas etc.) en el

que la persona desarrolle sus actividades diarias y deportivas. A mayor irregularidad

mayor probabilidad de sufrir esguinces. La dureza, rigidez, e irregularidad hacen que

las fuerzas de fricción junto a los movimientos bruscos y de cambios de dirección

provoquen una sobrecarga ligamentosa, muscular y articular.

Otros factores.

Tipo de actividad deportiva, tipo de actividad laboral, nivel de competición y calidad

técnica, errores de preparación física, volumen de entrenamiento, factores climáticos,

reglas de juego, y juego sucio.

Una vez revisados los factores intrínsecos y extrínsecos se puede decir que por sí

solos no son los causantes de los esguinces de tobillo, sin embargo la combinación de

los mismos y su interacción predisponen a la persona a sufrir de esta lesión. Debemos

tomar en cuenta que el hecho desencadenante del esguince es el último de una serie

de eventos que provocan la lesión y como resultado a la valoración el paciente

describirá el mecanismo de acción de este, restando importancia a los factores de

riesgo, y aunque muchas veces es muy difícil identificar con exactitud todos los

factores de riesgo ,es importante conocerlos para facilitar el tratamiento y medidas de

prevención posteriores (Bahr & Maehlum, 2007).

Figura 12FIGURA 2.13 MODELO DE MEEUWISSE SOBRE PRODUCCIÓN DE UNA LESIÓN.

50

Fuente:(Bahr & Maehlum, 2007).

2.2.5.6 GRADOS DE ESGUINCE.

Dependiendo los autores, los esguinces se clasifican según el daño ligamentario

asociado, ya que según la fuerza del trauma los ligamentos fallan, se distienden y se

rompen siguiendo un patrón de anterior hacia posterior y está representado por grados

1, 2, y 3 o leve, moderado y grave.

Esguince grado 1 o leve.

Es una lesión que compromete una distensión del 5% de las fibras del LLE

fundamentalmente en el LPAA sin presentar inestabilidad articular, en su etapa aguda

muestra presencia de edema moderado en la región maleolar perónea o externa,

equimosis presente solo si existe lesión cápsulo-ligamentosa, sin pérdida funcional o

leve limitación a la deambulación (Tisminetzky & Pahisaa, 2006).

Esguince grado 2 o moderado.

En este tipo de lesión existe rotura parcial fibrilar, compromete del 40%-50% de las

fibras del LPAA e inestabilidad articular leve además puede o no comprometer al

51

LPC, presenta equimosis, tumefacción, edema, dificultad a la deambulación. Luego

de la valoración radiológica para evidenciar bostezo y con ello la afectación

ligamentosa y descartando fractura el médico especialista decidirá el tiempo de

reposo (Tisminetzky & Pahisaa, 2006). El tiempo de curación esperado con un

esguince de tobillo grado II es de 2 a 3 meses (Murtagh, 2007).

Esguince grado 3 o grave.

Rotura total del LPAA con compromiso del LPC, presenta imposibilidad a la

deambulación, equimosis, tumefacción y edema importantes. Luego de la valoración

radiológica para evidenciar bostezo y con ello la afectación ligamentosa y

descartando fractura el médico especialista decidirá el tipo de inmovilización o si se

deberá realizar tratamiento quirúrgico (Tisminetzky & Pahisaa, 2006). Además se

debe añadir una gran inestabilidad articular que puede conducir a una subluxación del

astrágalo (Serra G, Díaz P, & De Sande C, 2003).

2.2.5.7 ESGUINCE GRADO II.

El esguince de tobillo grado II se produce cuando existe una inversión y plantiflexión

forzada del pie, lesionando al LPAA, la razón de que en este movimiento lesione a

este ligamento es que en esta posición es cuando se encuentra más verticalizado y por

tanto es más vulnerable; además el maléolo medial puede actuar como un fulcro para

invertir el LPC si continúa el movimiento comprometiendo también al mencionado

ligamento (Serra G, Díaz P, & De Sande C, 2003). En este tipo de lesión existe

rotura parcial fibrilar, compromete del 40%-50% de las fibras del LPAA e

inestabilidad articular leve además como se citó anteriormente puede o no

comprometer al LPC, presenta equimosis, tumefacción, edema, dificultad a la

deambulación. El tiempo de curación esperado con un esguince de tobillo grado II es

de 2 a 3 meses (Murtagh, 2007).

52

FISIOLOGÍA DE LA LESIÓN.

Los esguinces grado II son de origen traumático, por lo que presentarán mayor o

menor compromiso cápsulo-ligamentoso, venoso-capilar y de la inervación que por

vía refleja determinará fenómenos vasomotores amiotróficos y sensitivos. Dentro del

curso que seguirán los esguinces grados II es decir de la lesión del LPAA se debe

tomar en cuenta que este ligamento es de tipo capsular y que el LPC es de tipo

extracapsular, el tipo de ligamento tiene importancia puesto que establece el potencial

de curación luego de una lesión y que en los ligamentos de tipo capsular es

excelente , la irrigación también difiere según el tipo de ligamento siendo este un

elemento determinante para el potencial de curación; así los ligamentos de tipo

capsular tienen una excelente irrigación al igual que la cápsula articular circundante

en relación a los ligamentos extraarticulares que tienen una vascularización marginal

en la zona media. Una vez ocurrida la lesión se desencadena una serie de eventos que

se denominan cascada inflamatoria y que se dividen en tres fases: fase inflamatoria,

fase proliferativa y fase de maduración (Bahr & Maehlum, 2007).

El proceso inflamatorio es una respuesta local ante una daño celular causado en un

tejido vascularizado, y consiste en una serie de eventos vasculares, bioquímicos, y

celulares que culminan en la reparación, regeneración y formación de tejido

cicatrizal, los cinco puntos cardinales de la inflamación son rubor, tumor (edema),

calor, dolor y pérdida de función además de presentar dolor como síntoma o como

hallazgo al examen físico que no siempre está relacionado a un proceso inflamatorio.

Fase inflamatoria.

Como respuesta inicial a la lesión traumática existe vasoconstricción en el cual el

flujo local se comprime para luego dar paso a una vasodilatación. En condiciones

normales los elementos celulares de la sangre en su mayor parte se encuentran en el

espacio intravascular , la fuerza mecánica asociada a la lesión ocasiona daño en el

tejido blando, vasos sanguíneos y como resultado de esto existe un aumento súbito de

flujo sanguíneo en las células del espacio intersticial lo que produce un escape de

53

componentes plasmáticos, eritrocitos y leucocitos hacia el espacio extravascular

dando lugar a la formación de un hematoma (acumulación de sangre extravascular).

Este proceso inflamatorio se activa a través de una serie de mediadores como la

histamina que van a producir permeabilidad vascular y activación de leucocitos,

plaquetas y el sistema de coagulación, los mediadores vasoactivos se unen a

receptores específicos en las células del músculo liso y en las células endoteliales

produciendo vasodilatación o vasoconstricción (Bahr & Maehlum, 2007).

Dentro de esta fase otro factor importante es el factor Hageman responsable de la

creación de la bradicinina y que es transportado por la sangre y que se activa cuando

encuentra tejido lesionado ,produciendo cambios en esta región y activando el

sistema de complemento donde actúan sustancias químicas parecidas a las estructuras

que desempeñan las principales funciones en la reacción inflamatoria las mismas que

permiten que los neutrófilos, linfocitos y monocitos, sean atraídos hacia el lugar de la

lesión por los factores quimiotácticos liberados por el tejido lesionado, estos a su vez

liberan una serie de mediadores inflamatorios incluidos las prostaglandinas y

leucotrienos. Luego de que ha existido sangrado y salida de plasma se activa la

cascada de coagulación llevando a la formación de una red de fibrina, fibronectina y

colágeno, lo que va a proporcionar cierto grado de fortaleza inicial al coágulo. Por

otro lado las prostaglandinas inducen a la vasodilatación y al aumento de

permeabilidad en los capilares sanguíneos lo que va a producir pérdida de líquidos en

el torrente circulatorio junto a la hinchazón de los tejidos cercanos (Bahr & Maehlum,

2007).

Otras sustancias como los neutrófilos que son los principales componentes celulares

de la respuesta inflamatoria aumentan considerablemente durante las primeras horas

de inflamación aguda llegando hasta cuatro (4) veces su nivel normal, liberan una

serie de enzimas proteolíticas que se encargan de disolver la matriz extracelular

dañada. Las plaquetas y los macrófagos liberan factores de crecimiento que atraen a

células endoteliales y fibroblastos que estimulan la división celular (Bahr &

Maehlum, 2007).

54

Fase proliferativa.

Esta fase se caracteriza por que en el borde del sito de la lesión se produce un

crecimiento de capilares nuevos produciéndose una rica red capilar a los pocos días

además en el sitio de la lesión se acumulan grandes cantidades de células

endoteliales, miofibroblastos y fibroblastos , los mismos que se organizan de forma

perpendicular a los capilares lo que forma un tejido de granulación inmaduro, estas

células producen una red extracelular compuesta principalmente por fibronectina y

proteoglucanos .Una semana después la producción de colágeno aumenta de manera

considerable. Paralelamente existe un continuo proceso de desintegración del coagulo

original, de la matriz extracelular dañada y de la matriz de reciente formación, esta

función está a cargo de los macrófagos en un proceso llamado fagocitosis donde va a

existir englobamiento y destrucción de detritus celulares; gracias a este continuo

proceso de depósito y remoción de la matriz extracelular y de los detritus celulares se

produce la reparación y remodelación gradual del tejido lesionado (Bahr & Maehlum,

2007).

Fase de maduración.

En esta fase se establecerá la estructura tisular definitiva a través del mismo

mecanismo de remodelación continua del tejido cicatrizal, además en esta fase el

número de macrófagos disminuye y se establece el riego sanguíneo definitivo gracias

a la eliminación selectiva de capilares con bajo flujo sanguíneo; las fibras de colágeno

se tornan más densas en relación a las líneas de tensión y se establece una red de

puentes cruzados entre la mismas (Bahr & Maehlum, 2007).

2.2.5.8 VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO.

Para la valoración de un esguince de tobillo grado II se deberá tener en cuenta que el

astrágalo no cuenta con inserciones tendinosas y que para la función muscular se

deberá tomar en cuenta los huesos y articulaciones adyacentes.

55

ANAMNESIS.

A la anamnesis es necesario recolectar los siguientes datos del paciente:

Datos personales: los que incluyen nombres y apellidos, edad, género, ocupación

o actividad laboral y si tiene algún tipo de actividad deportiva.

Mecanismo lesional: es decir que describa las circunstancias que ocasionaron la

lesión, aunque en ciertos casos no existe correlación entre la importancia del

traumatismo y la gravedad aparente de la lesión.

Antecedentes de esguinces anteriores de tobillo.

Dolor: tipo de dolor, variaciones en ritmo e intensidad desde que se produjo la

lesión.

Percepción de crujido o sensación de desgarro: este síntoma suele ser signo de

gravedad de la lesión. (Tisminetzky & Pahisaa, 2006)

EXPLORACIÓN.

Inspección: a la inspección se deberá tener en cuenta si existe deformidad (varo

en lesión de tobillo hacia la inversión forzada), inflamación, aspecto general de la

piel, tumefacción que inicialmente se presenta en forma ovoidea en lesiones del

LLE, se observará el grado de funcionalidad de la articulación es decir si existe la

posibilidad de apoyo y movilidad activa se debe tomar en cuenta que la

tumefacción que se produce en los esguinces grados II y III puede dar la falsa

impresión de la deformidad propia de la fractura, para lo cual es necesario

exámenes complementarios de imagenología (Bahr & Maehlum, 2007).

Palpación: por la presencia de dolor se debe realizar la palpación con mucho

cuidado en las zonas anatómicas de mayor interés. se empezará a palpar en

relieves óseos para evaluar la posible presencia de fracturas óseas en el maléolo

peróneo. Es aconsejable palpar el borde óseo posterior del peroné intentando

empujarlo hacia delante, ya que la aparición de dolor permite sospechar una

posible fractura o fisura del maléolo peróneo. Palpar toda la longitud de la tibia y

del peroné nos permite descartar fracturas del peroné proximal (fractura de

56

Maissoneuve) que puede asociarse a la lesión de la sindesmosis. Para la

valoración de un esguince de la sindesmosis la compresión de tibia y peroné, y la

rotación externa del pie respecto de la tibia y peroné, producirá dolor intenso en

articulación tibio-perónea distal (Smith-Agrada, Villalaín-Blanco, & Mainar-

García, 2005). a la palpación del LLE se encontrará puntos dolorosos bajo el

maléolo peróneo en el LPAA que se encuentra hacía en el borde inferior y

anterior del maléolo peróneo o externo (Serra G, Díaz P, & De Sande C, 2003).

Función neuromuscular: a menudo después de una lesión esta función se ve

disminuida, y esta es muy importante en la estabilidad funcional del tobillo. Esta

evaluación no siempre es posible en la etapa aguda puesto que el dolor es un

limitante a la misma, sin embargo se puede evaluar la función muscular de los

peróneos cuando el paciente los contrae en un intento de estabilización dinámica

del tobillo afectado. En caso de que el grado de dolor no sea un limitante se puede

evaluar al paciente con una sencilla prueba de equilibrio: Se pide al paciente que

se ponga en posición bípeda (de pie) en apoyo unipodal (sobre una pierna) con los

brazos cruzados sobre su pecho y mirando hacia el frente, la prueba será positiva

a la disminución de la función neuromuscular si el paciente compensa esta

posición con el resto de segmentos (rodilla , cadera, región superior del cuerpo) o

no logra mantener la posición; y será negativa si el paciente logra mantener la

posición sin compensación alguna, al igual que le resto de pruebas y evaluaciones

serán comparativas con el miembro no afectado (Bahr & Maehlum, 2007).

Cuadro 7CUADRO 7. CLASIFICACIÓN DE LA FUNCIÓN NEUROMUSCULAR EN LA

ARTICULACIÓN TALOCRURAL.

57

Fuente:(Bahr & Maehlum, 2007)

Movimiento y goniometría: al igual que la función neuromuscular en estadíos

graves el dolor será un limitante en esta evaluación. Sin embargo cuando el dolor

no sea un limitante se debe evaluar activa y pasivamente los rangos de movilidad

articular con el fin de determinar el grado de limitación en la que se encuentra la

articulación de tobillo luego haber sufrido un esguince grado II. Además de lo

descrito si existe dolor al final de la dorsiflexión y a la plantiflexión puede revelar

compresión anterior y posterior respectivamente o lo que es conocido como

tobillo de futbolista y tobillo de bailarín de ballet (Bahr & Maehlum, 2007) y la

presencia de dolor en la inversión será un indicativo de lesión ligamentaria u

osteocartilaginosa. A la goniometría que debe ser comparativa con el miembro no

afectado la amplitud en los movimientos en la articulación de tobillo es la

siguiente: (Kapandji, 1998).

Dorsiflexión de pie 0-20°

Flexión plantar 0-45°

Eversión 0-25°

Inversión 0-35°

58

VALORACIÓN.

Valoración funcional.

Se debe tener en cuenta la historia clínica y su relación con la gravedad de la lesión,

se debe preguntar al paciente por la intensidad del dolor y si luego de la lesión pudo

seguir caminando o realizando la actividad que se encontraba desarrollando en ese

momento, además de si es o no la primera vez de su esguince en el miembro afectado

(Smith-Agrada, Villalaín-Blanco, & Mainar-García, 2005).

Pruebas de esfuerzo.

Las pruebas de esfuerzo de cajón anterior y la de inversión astragalina nos permitirán

evaluar la integridad ligamentaria y la estabilidad mecánica de tobillo (Buckup,

1997).

-Prueba de cajón anterior.

El paciente en posición decúbito supino. Se fija con una mano la tibia dorsalmente y

con la otra sujeta la parte media del pie. Luego se mueve por la parte superior de la

articulación en dirección dorsal y mantiene fija la tibia con la otra mano. La

exploración debe efectuarse comparativamente en ambos lados. Si existe una rotura

del LPAA la traslación anterior aumentará (Buckup, 1997).

-Prueba de inversión astragalina.

Valora las alteraciones ligamentosas laterales en la parte superior de la articulación

del tobillo. El paciente en decúbito supino. Con una mano se sujeta la parte posterior

de la pierna próxima a los maléolos; con la otra sujeta la parte media del pie por la

parte externa y mediante un movimiento de supinación se valora la abertura articular.

La articulación del tobillo consta de una articulación superior

(tibioperoneoastragalina) y una inferior (astragalocalcánea o subastragalina). La

lesión del LPAA o del LPC conduce a inestabilidad y al aumento de la abertura de la

59

interlínea articular lateral. La exploración debe efectuarse comparativamente en

ambos lados (Buckup, 1997).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

En el diagnóstico en lesiones de tobillo se deberá tomar en cuenta que los pacientes

activos y jóvenes experimentan traumatismos con inversión cuando corren, saltan o

se caen que se traduce generalmente a lesiones en el LLE, además del uso de tacos,

plataformas en las mujeres y todos los factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos

presentes en los esguinces de tobillo.

En cambio en el diagnóstico diferencial para los diferentes grados de esguince se

deberá tomar en cuenta tanto los signos, los síntomas, las valoraciones siendo las

pruebas complementarias de imagenología en teoría las que permitan observar la

lesión, pero en la práctica no suelen servir para diferenciar la lesión del ligamento de

la del músculo o tendón (resonancia magnética, ecografía).

CUADRO 8. PANORAMA DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN LESIONES DE TOBILLO.

Fuente:(Bahr & Maehlum, 2007).

60

2.2.5.9 DOLOR.

El dolor es la causa más frecuente de consulta médica. La Asociación Internacional

para el Estudio del Dolor (IASP) definió al dolor como:

"Una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión

tisular real o potencial".(Asociación Internacional para el Manejo del Dolor

(IASP), 2010).

A través del estudio del dolor y su tratamiento durante los últimos cincuenta años, se

ha alcanzado un reconocimiento mundial del mismo no solo como especialidad de la

Medicina, sino como un importante tema para investigación científica y análisis

filosófico. Teniendo en cuenta lo anterior, su estudio y desarrollo ha sido considerado

desde diversas disciplinas y perspectivas como el análisis biopsicológico, el

tratamiento multidisciplinario, las teorías sobre neuromodulación, el aspecto

paliativo, la metodología de análisis de la conducta cuando existe el dolor y las

estrategias psicológicas, con la finalidad de optimizar su tratamiento a través del

entendimiento científico y humanitario de esa condición(Ibarra, 2006); teniendo en

cuenta lo citado se propone un nuevo concepto del dolor que se cita textualmente:

“Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una

lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma, y si persiste,

sin remedio disponible para alterar su causa o manifestaciones, una

enfermedad por sí misma”(Ibarra, 2006).

NEUROFISIOLOGÍA

El dolor es causado por la estimulación de los nociceptores (terminaciones nerviosas

libres), estos impulsos pasan a lo largo del nervio periférico hacia el asta dorsal de la

médula espinal que el principal sitio de la modulación de los impulsos del dolor

,donde hacen sinapsis con la vía espinotalámica que transporta estos impulsos por la

médula espinal hasta llegar al tálamo, desde aquí impulsos son enviados a diversas

61

áreas de la corteza cerebral que permiten la percepción y la reacción al dolor ; el

lóbulo parietal permite la localización e interpretación del dolor; el sistema límbico

está involucrado en las respuestas afectivas y autónoma al dolor; el lóbulo temporal

en la memoria al dolor y el lóbulo frontal evalúa la importancia del dolor y la

respuesta emocional al mismo. Las fibras ascendentes espinotalámica son la principal

ruta hacia el cerebro para la transmisión de información relacionada con el dolor,

pero existen muchas otras vías que también participan en menor grado (McMahon &

Koltzenburg, 2007). La lesión de un tejido produce y acumula una gran variedad de

sustancias productoras de dolor, como las prostaglandinas, bradiquininas, serotonina,

histamina(Rodríguez, 2007).

VALORACIÓN DE DOLOR.

Para la valoración del dolor existen infinidad de test de valoración sin embargo la

más aceptada en relación a intensidad de dolor que experimenta el paciente, en la que

el mismo realiza una comparación del dolor actual con el dolor experimentado al

momento de la lesión es la Escala Visual analógica (EVA) y dentro de la misma la

escala numérica y la escala categórica.

Escala Visual Analógica (EVA).

Consiste en una línea horizontal de 10 cm aproximadamente, en cuyos extremos se

encuentran las expresiones extremas de un síntoma, al izquierdo se ubica la menor

intensidad o ausencia y al derecho la mayor intensidad, acto seguido se pide al

paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una

regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros lo que nos

permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente. (McMahon &

Koltzenburg, 2007)

Sin dolor ___________________________________________________ Máximo

dolor

62

La Escala Numérica (EN).

Es un conjunto de números de cero a diez, donde cero es la ausencia del síntoma a

evaluar y diez su mayor intensidad, se solicita al paciente que seleccione el número

que mejor indique la intensidad del síntoma que se está evaluando. Se considera que

es el método más sencillo de interpretar y el más utilizado (McMahon &

Koltzenburg, 2007).

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

_________________________________________________________________

Sin dolor Máximo dolor

La Escala Categórica (EC).

En esta escala se establece una relación entre categorías y un equivalente numérico lo

que resulta mucho más simple para el paciente, se utiliza cuando el paciente no ha

sido capaz de cuantificar sus síntomas con las escalas anteriores, expresando la

intensidad de los síntomas en categorías (McMahon & Koltzenburg, 2007).

0 4 6 10

_____________________________________________________________

Nada Poco Bastante Mucho

2.2.5.9 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.

Los exámenes complementarios de imagenología en relación a los esguinces de

tobillo grado II están en relación a descartar otras lesiones tales como fracturas,

fisuras (Rx), sin embargo en teoría permiten observar la lesión, pero en la práctica no

suelen servir para diferenciar la lesión del ligamento de la del músculo o tendón

(resonancia magnética, ecografía).

63

Para que el especialista de la salud vea necesario el pedido de dichos exámenes

complementarios de imagenología específicamente en una lesión de tobillo debe

tomar en cuenta las reglas de tobillo de Ottawa (RTO, 1992) que recomiendan

solicitarlas en los siguientes casos:

Dolor a la palpación ósea en los 6 cm distales del borde posterior o punta del

maléolo lateral o externo.

Dolor en localización similar, refiriéndose al maléolo medial o interno.

Incapacidad para mantener el peso inmediatamente tras el traumatismo y en

urgencias, definiendo aquella como la imposibilidad de dar cuatro pasos seguidos

sin ayuda.

Para la evaluación en imagenología del tobillo se cuenta con Rayos x o

radiografías (Rx) que es el primer paso para la evaluación articular, las

maniobras de estrés en inversión nos ayudan a evaluar la estabilidad y la

integridad del LLE de forma indirecta; la Tomografía Axial Computarizada

(TAC) orienta al análisis de las estructuras óseas para descartar fracturas. La

Resonancia magnética (RM) es útil para evaluar los tejidos blandos en la

búsqueda de fracturas ocultas que no son visibles en la Rx ni en la TC.

El ultrasonido (US) es un estudio complementario rápido y dinámico, sin embargo es

altamente operador dependiente y necesita transductores de alta resolución sin

embargo es útil para el diagnóstico en estadíos agudos. La RM gracias a su alta

caracterización tisular, es el método de elección para la evaluación del dolor crónico

del tobillo, sobre todo aquel que no ha tenido una adecuada respuesta al tratamiento

conservador.

64

Figura 13FIGURA 2.14 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE

IMAGENOLOGÍA.

Autor: Carlos Torres Fuente: (Muñoz, 1999)(Sans & Lapegue, 2011)

d. Esquema de los

ligamentos peróneos y

tibio-peróneos.

e. En un corte

longitudinal sobre el

ligamento peróneo

astragalino anterior

(LPAA) se observa su

predominio hipoecoico

entre el peroné (PER) y

el astrágalo (AST)

a. Rx AP de tobillo

derecho.

b. Espacio libre tibio-

peróneo, superposición

tibio-perónea,

inclinación astragalina,

ángulo talocrural

c. LPAA, LPAP,

tubérculo lateral del

astrágalo (asterisco).

Axial T2. Ligamento

peróneo-calcáneo

(LPC). Coronal T2.

e.

d.

c.

b.

a.

65

2.2.5.10 VALORACIÓN DE LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA

DIARIA (ABVD).

Las ABVD son el conjunto de actividades primarias de la persona, encaminadas a su

autocuidado y movilidad, que le dotan de autonomía e independencia elementales y le

permiten vivir sin precisar ayuda continua de otros (Contel, Gené, & Peya, 1999).

Entre las ABVD tenemos: vestido, cuidado personal y aseo, transferencia y

movilidad.

2.2.5.11 TRATAMIENTO GENERAL ESGUINCE DE TOBILLO GRADO II.

Para el tratamiento inicial del esguince grado II existe diversos tipos de tratamiento

sin embargo los más utilizados como “protocolo de atención” mal llamados así puesto

que la atención en Fisioterapia debe ser personalizada y no estandarizada puesto que

cada paciente reacciona de diferente manera a los estímulos y tratamientos aplicados;

sin embargo esta atención inicial está en base a la nemotecnia PRICEMMM (Bahr &

Maehlum, 2007).

Protección de la articulación de tobillo con tobillera hasta que se restaure la

marcha normal.

Reposo para el miembro lesionado hasta que se restaure la marcha normal a

criterio médico.

Hielo (Ice) Crioterapia las primeras 72 horas con la finalidad de disminuir el

edema y analgesia.

Compresión, vendaje elástico o compresivo con la finalidad de evitar el edema.

Elevación de miembro afectado, drenaje postural antiedema.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINES) y analgésicos a criterio

médico.

Movilización precoz cuando el limitante del dolor lo permita.

Modalidades de ejercicios:

-Ejercicios Isométricos en todos los grupos musculares de tobillo.

-Ejercicios Isotónicos y recuperación de movilidad articular

-Fortalecimiento y marcha (Bahr & Maehlum, 2007)

66

En base a lo anteriormente citado muy pocos autores y Terapeutas Físicos dan la

importancia que tiene la recuperación y entrenamiento propioceptivo; sabiendo que al

sufrir una lesión el sistema propioceptivo se deteriora y se produce un déficit en la

información propioceptiva, lo que hace a la persona que sufrió la lesión más propensa

a tener un esguince por repetición y con ello aumentar el daño paralelo al número de

lesiones de tobillo. El entrenamiento propioceptivo como método de Rehabilitación y

prevención de lesiones de tobillo deben promover respuestas automáticas y

protectoras para soportar de una manera aleatorizada cargas potencialmente

desestabilizadoras, por medio de ejercicios específicos encaminados mantener la

estabilidad mecánica ya sea durante las actividades de la vida diaria o actividades

físicas deportivas.

2.2.6 SISTEMA PROPIOCEPTIVO.

2.2.6.1 DEFINICIÓN.

En 1906, Sir Charles Scott Sherrington, en su primera obra titulada La acción

integradora del sistema nervioso incluye una de las primeras definiciones acerca del

sistema propioceptivo, para Sir Sherringtonla propiocepción se define como la

capacidad que posee el organismo para situarse en el espacio y percibir movimiento,

a este concepto en la actualidad se le incluye la conciencia de posición y movimiento

articular, velocidad y detección de la fuerza de movimiento, esta propiocepción

consta de tres componentes que son:

Estatestesia o provisión de conciencia de posición articular estática.

Cenestesia que es la conciencia de movimiento y aceleración.

Actividades Efectoras que incluyen la respuesta refleja y regulación del tono

muscular (Saavedra, Coronado , Chávez, & Diez, 2003).

La acción conjunta y adecuada del sistema propioceptivo, sistema nervioso central y

sistema muscular, permiten ejecutar un movimiento normal, si uno de estos

componentes falla, se producirá una alteración en la realización normal de los

67

movimientos. El trabajo conjunto de estos tres mecanismos permite que el individuo

conozca la posición articular tanto en estática como en dinámica, regule la respuesta a

un estímulo y el tono muscular, todo esto sería imposible sin la acción y actuación de

los propioceptores (Saavedra, Coronado , Chávez, & Diez, 2003).

La importancia del entrenamiento propioceptivo radica en que la propiocepción

permite mantener la estabilidad articular bajo condiciones dinámicas, proporcionando

el control del movimiento deseado, influye en la coordinación apropiada de la

coactivación muscular (agonistas – antagonistas) atenuando las cargas sobre el

cartílago articular. La propiocepción, por tanto, es la mejor fuente sensorial para

proveer la información necesaria para mediar el control neuromuscular y así mejorar

la estabilidad articular funcional (Saavedra, Coronado , Chávez, & Diez, 2003). El

entrenamiento propioceptivo consiste en que el organismo sea capaz de ejecutar una

mejor respuesta ante movimientos imprevistos, y esto se consigue a través de la

estimulación de los diversos receptores preexistentes, durante el desarrollo de la

acción.

2.2.6.2 FISIOLOGÍA.

La propiocepción es entendida como un sistema complejo que incluye dos vías, la vía

aferente o sensitiva que lleva la información desde los sensores, a la médula espinal y

al resto del sistema nervioso central para que sea transmitida a los órganos efectores

mediante la vía eferente o motora. Al saber que la propiocepción ocurre por una

compleja integración de impulsos somatosensoriales conscientes e inconscientes que

se transmiten por medio de los propioceptores permitiendo el control neuromuscular;

hablamos también de dos tipos de información propioceptiva; la información

propioceptiva consciente alcanza la corteza sensitiva y permite el funcionamiento

apropiado de las articulaciones en las actividades deportivas, laborales y de la vida

diaria y la propioceptiva inconsciente lleva la información al cerebelo y modula a la

función muscular e inicia la estabilización refleja de las articulaciones mediante los

receptores musculares. El papel del cerebelo es conocer en cada momento las

68

posiciones de cada parte del cuerpo, así como la dirección y velocidad de los

movimientos (Gentil, 2007).

El sistema nervioso central, constituido por el cerebro y la médula espinal, responde a

la información proporcionada por aquellos receptores responsables de la información

relacionada con los cambios de posición y con las alteraciones bioquímicas

musculares mediante dos maneras, la primera (la que nos interesa) es produciendo un

movimiento, generado por fibras nerviosas motoras o motoneuronas mediante la vía

eferente; y la segunda es liberando alguna hormona del sistema endocrino que ayuda

a la regulación de funciones cardiocirculatorias y metabólicas.

“Cada uno de los patrones de movimiento del cuerpo humano consiste en una

combinación coordinada de varios o numerosos movimientos de

articulaciones, y cada movimiento de una articulación consiste en una

combinación coordinada de acciones musculares: contracción de los

desplazadores primarios, relajación de los antagonistas y contracciones de

apoyo de los sinergistas y estabilizadores. Todos ellos deben estar regulados

con precisión en lo que respecta a la intensidad, rapidez, duración y cambios

secuenciales de la actividad desde el principio hasta el final del movimiento”

(Gowitzke, 1999), esto requiere un nivel considerable de función integradora,

que es gran medida automática o inconsciente; lo que se va a lograr mediante

una integración muscular por medio de reacciones de reflejos básicos

iniciadas por receptores que se encuentran localizados específicamente para

retransmitir información al sistema nervioso central.

Puesto que los propioceptores tienen poca adaptación y lo hacen lentamente, el

sistema nervioso central recibe información continua relacionada con la posición del

cuerpo, la longitud, tensión muscular, rapidez, alcance y ángulo de movimiento,

aceleración del cuerpo y equilibrio; esta información debe ser integrada por la médula

espinal y los centros encefálicos inferiores y convertirla en una modificación

69

adecuada del flujo saliente de impulso para producir el ajuste necesario e inmediato

en cada segmento del cuerpo (Tórtora & Derrickson, 2013).

Toda esta información es transmitida por la vía ascendente Haz Espino –talámico que

es filogenéticamente la más antigua en un breve recordatorio de la misma

encontramos que está formada por fibras que salen de células del asta dorsal, cruzan

la línea media y forman un haz en la parte anterolateral de la materia blanca de la

medula espinal, estas fibras además de transmitir la información táctil y de las

articulaciones también median en sensaciones como el dolor y la temperatura; a lo

largo de la vía, en el tronco encefálico, se separan colaterales hacia la formación

reticular en donde las neuronas reticulares forman un sistema de conexiones

ascendentes polisinápticas, que pueden llegar al tálamo. Estas neuronas forman el

sistema reticular ascendente que interviene en el despertar y la consciencia (Cuenca,

2006).

Además debemos tener en cuenta que aunque el mecanismo de retroalimentación

(feedback) que ha sido considerado tradicionalmente el mecanismo primario de

control neuromuscular, y el mecanismo de anticipación (feedforward) que planifica

programas de movimiento y activa la musculatura en base a las experiencias vividas

anteriormente, también juegan un papel importante en el mantenimiento de la

estabilidad articular. Este mecanismo está caracterizado por el uso de información

propioceptiva en preparación para cargas anticipadas o actividades que pueden ser

realizadas. Este mecanismo sugiere, que un constructo interno para la estabilidad

articular es desarrollado y sufre continuas actualizaciones sobre la base de

experiencias previas bajo condiciones conocidas. Esta información preparatoria es

acoplada con impulsos propioceptivos de tiempo real, para generar comandos

motores preprogramados que permiten lograr las respuestas deseadas (Childs, 2003)

(Buz, 2004).

70

HUSOS MUSCULARES.

Los husos musculares son aquellos propioceptores presentes en los músculos

esqueléticos, que están encargados de registrar los cambios en su longitud muscular y

que participan en el reflejo de estiramiento. El huso muscular es el receptor más

complejo de localización intramuscular. Cada huso consiste en varios terminales

nerviosos de adaptación lenta que envuelve a una cantidad variable (3-10) de

delgadas fibras musculares estriadas atípicas (fibras intrafusales), que están

encerradas en una cápsula de tejido conjuntivo que las fija al endomisio y al

perimisio. El huso forma una estructura fusiforme de unos 4-7 mm de largo y 80-200

μm de ancho, localizados profundamente en la masa muscular dispersos entre la

mayoría de las fibras musculares esqueléticas, dispuestos paralelamente a estas. El

tejido conectivo que lo rodea está adherido en los extremos del huso al endomisio de

las fibras musculares normales, las fibras extrafusales (Cuenca, 2006) (Tórtora &

Derrickson, 2013).

Figura 14FIGURA 2.15 HUSO MUSCULAR Y SU INERVACIÓN SENSORIAL Y MOTORA.

Fuente:(Cuenca, 2006)

71

El huso muscular contiene dos tipos de fibras intrafusales, las fibras nucleares

saculares que son más largas y gruesas y que contienen grandes grupos de núcleos

localizados centralmente y las nucleares en cadena que son más cortas y delgadas y

poseen menor cantidad de núcleos. Un huso típico contiene dos fibras nucleares

saculares y cuatro o cinco fibras nucleares en cadena (Cuenca, 2006).

El huso muscular es un receptor tónico de descarga continua, incluso cuando el

músculo está en reposo. Detecta el estiramiento muscular y su función es corregir

cambios de la longitud del músculo cuando se produce estiramiento o acortamiento

de las fibras extrafusales. Su estímulo adecuado es el estiramiento muscular, lo que

implica que aumenta la longitud de la porción central si se produce el estiramiento del

músculo en que están insertados (Cuenca, 2006). Tanto el estiramiento súbito como el

gradual de las fibras intrafusales estimula los terminales nerviosos sensitivos, esta

información dada por los estímulos de los terminales nerviosos sensitivos se propaga

y llega con rapidez a las áreas de la corteza cerebral, lo cual permite la percepción

consiente del movimiento y posición corporal; al mismo tiempo los impulsos

provenientes de los husos llegan al cerebelo donde esta aferencia es utilizada para

coordinar una respuesta motora (Tórtora & Derrickson, 2013).

Los husos musculares además de las terminales nerviosas sensitivas alrededor de las

fibras intrafusales, también tienen neuronas motoras denominadas motoneuronas

gamma, las mismas terminan de las fibras intrafusales y ajustan la tensión de los

husos musculares a las variaciones de la longitud muscular, esto mantiene tensas a las

fibras intrafusales lo que permite que se conserve la sensibilidad del huso muscular al

estiramiento; mientras los impulsos en las motoneuronas gama aumenten el huso

muscular se hace más sensible al estiramiento de su región media (Tórtora &

Derrickson, 2013).

Las fibras extrafusales son inervadas por fibras tipo A de gran diámetro denominadas

motoneuronas Alfa. Los cuerpos de las motoneuronas alfa y gamma se encuentran en

el asta anterior de la medula espinal. Durante el reflejo de estiramiento, los impulsos

72

nerviosos se propagan desde el huso muscular, a través de los axones sensitivos hacia

la médula espinal para activar las motoneuronas conectadas con las fibras extrafusales

del mismo músculo que se estiro; de esta manera la activación de los husos

musculares provoca la contracción de un músculo esquelético que se opone a su

estiramiento. (Tórtora & Derrickson, 2013).

Figura 15FIGURA 2.16 TRANSMISIÓN DE LA INFORMACIÓN DEL HUSO MUSCULAR AL

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.

Fuente: (Cuenca, 2006).

ÓRGANOS TENDINOSOS DE GOLGI (OTG).

Este receptor está situado en la unión del músculo con el tendón. Están dispuestos en

serie con el músculo esquelético y así informa sobre las fuerzas aplicadas en el

músculo y su tendón. En comparación con el huso muscular, es estructuralmente más

simple, se encuentra encerrado en una cápsula muy delicada dividida en varios

compartimentos longitudinales por tejido conectivo, que a cada extremo continúa con

el conectivo del músculo o del tendón. Consta de un grupo de fibras colágenas

rodeadas por vainas delgadas de conjuntivo e inervadas por una fibra nerviosa

aferente primaria, mielínica tipo Ib. Esta fibra, al llegar a la cápsula, pierde la vaina

73

de mielina y se ramifica en numerosos ramos que rodean las fibras colágenas, que en

reposo se encuentran en disposición laxa, pero que en tensión presionan las fibras

nerviosas Ib. Los terminales del OTG se entrelazan con los haces de fibras de

colágeno, y esta disposición permite la aplicación de fuerza mecánica sobre los

terminales, tanto cuando el músculo se contrae, como cuando se estira. (Cuenca,

2006).

Figura 16FIGURA 2.17 ÓRGANO TENDINOSO DE GOLGI.

Fuente: (Cuenca, 2006)

La función de los OTG es enviar información propioceptiva desde el músculo al SNC

sobre el grado de tensión muscular. Tiene diferente sensibilidad que el huso, porque

su disposición en serie con el músculo y el tendón implica que las fuerzas ejercidas

sobre el tendón se transmiten directamente al OTG, mientras que el huso muscular

está en paralelo, lo que implica que la contracción descarga y extiende el OTG. Para

el estiramiento muscular el OTG presenta un umbral mucho más alto (quizás la fuerza

extensora sea absorbida por el componente elástico de las fibras musculares que se

elongan). El OTG sólo informa de estiramientos que puedan dañar al músculo,

mientras que en la contracción isométrica, es el tendón el que recibe el esfuerzo,

posee poca sensibilidad al estiramiento y gran sensibilidad a la contracción (Cuenca,

2006).

74

El OTG envía información hacia la médula por fibras Ib (Aa) a las raíces dorsales de

la médula espinal. Allí hace sinapsis con una interneurona inhibidora, lo que implica

que inhibe las motoneuronas a y evita la distensión o contracción excesiva del

músculo. Además manda colaterales hacia el cerebelo donde esta aferencia es

utilizada para coordinar una respuesta motora (Cuenca, 2006) (Tórtora & Derrickson,

2013).

Figura 17FIGURA 2.18 TRANSMISIÓN DE LA INFORMACIÓN DEL OTG AL SISTEMA

NERVIOSO CENTRAL.

Fuente: (Cuenca, 2006)

RECEPTORES CINESTÉSICOS ARTICULARES.

CORPÚSCULO DE PACINI

El corpúsculo de Pacini se encuentra situado en la parte más profunda de la dermis, es

uno de los receptores cutáneos más grandes, se encuentra en la piel sin vello, en el

tejido conjuntivo de los músculos, en el periostio de los huesos y en el mesenterio del

abdomen. Es inervado por fibras mielínicas de tamaño medio tipo Ab (6-12 μm de

diámetro). De todos los mecanorreceptores, el corpúsculo de Pacini es el de

adaptación más rápida y puede detectar cambios en la velocidad del estímulo ya que,

75

al tener la propiedad de activación-inactivación muy rápida, puede codificar

vibración.

Su propiedad de activación-inactivación le da la propiedad de detectar cambios

rápidos presión-contacto, motivo por el cual una presión constante sobre la piel se

desvanece. El corpúsculo de Pacini puede señalar estímulos vibratorios rápidos, con

sensibilidad máxima en el rango de 200-300 Hz, y posee además extremada

sensibilidad a desplazamientos sobre la piel de menos de 1 mm

CORPÚSCULOS DE MEISSNER

Son receptores encapsulados que se encuentran en la piel glabra en la base de las

papilas dérmicas. Sus campos receptores son pequeños y se pueden utilizar para

discriminar entre dos puntos. Son receptores de adaptación rápida, sensibles a un

contacto ligero y permiten discriminar puntos, indicar localización precisa, golpes y

vibración en un rango de 30-40 Hz.

ÓRGANOS DE RUFFINI

Se encuentran en la dermis de la piel con vello y en las cápsulas articulares.

Terminaciones dendríticas de gran tamaño con cápsula alargada y abierta. Sus

campos receptores son grandes y se estimulan con el estiramiento de la piel, por lo

que el estímulo puede estar a cierta distancia de los receptores. Son receptores de

presión lenta; al estirarse la piel disparan rápidamente potenciales de acción y

posteriormente se adaptan con lentitud a un nivel de disparo diferente, en relación con

la intensidad del estímulo.

DISCOS DE MERKEL

Se localizan en la piel glabra situados en los márgenes profundos de las papilas

dérmicas. Están formados por terminaciones dendríticas con expansión. Sus campos

receptores son pequeños y detectan el hundimiento vertical de la piel, siendo su

respuesta proporcional a la intensidad estática de estímulos de presión-contacto.

76

CÉLULAS DE MERKEL O DISCOS TÁCTILES

Son similares a los discos de Merkel, pero se encuentran en la piel velluda. Se

agrupan en lugares elevados de la piel denominados cúpulas de Pincus.

2.2.6.4 VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA.

TEST DE ROMBERG MODIFICADO.

El test de Romberg se lo realiza previo al inicio del entrenamiento propioceptivo,

además se debe considerar que el paciente no presente dolor o en la escala categórica

el dolor sea identificado como nada. Este test nos permite detectar alteraciones de la

sensibilidad propioceptiva de tipo estático y con ello demuestra la pérdida del control

postural .Se explora la estabilidad del paciente mientras este está de pie, con los pies

juntos, inicialmente con los ojos abiertos y posteriormente con los ojos cerrados por

un tiempo de 10 segundos. El signo de Romberg está presente cuando el paciente es

capaz de mantener la posición con los ojos abiertos, pero oscila o se cae al cerrarlos;

si el paciente tiene disminución o pérdida sensibilidad propioceptiva, mantiene el

equilibrio mientras persistan las aferencias somatosensorial y vestibular, pero al

privarle la aferencia visual el equilibrio se pierde.

STAR EXCURSIÓN BALANCE TEST (SEBT) O PRUEBA DE

EXCURSIÓN EN ESTRELLA.

Originalmente descrita por Gray como una herramienta de rehabilitación, la SEBT

nos permite evaluar la propiocepción de tipo dinámica y consiste en una serie de

flexiones de una extremidad usando la extremidad lesionada como apoyo para llegar

al máximo a tocar un punto a lo largo de 8 líneas designadas en el suelo. El paciente

se coloca en bipedestación unilateral en el centro de la “estrella”, extiende la pierna

opuesta en una dirección particular tan lejos como pueda, pisando la cinta con el dedo

gordo del pie delantero, el examinador marca el punto como medida base. El paciente

regresa a la posición de inicio después de cada prueba de alcance. Repite la prueba si

77

no puede mantener el equilibrio en la pierna de apoyo durante el movimiento de

alcance o si la pierna de alcance es usada para ofrecer apoyo durante la prueba. La

prueba debe realizarse en los ocho movimientos para permitir comparaciones

bilaterales y en un máximo de tres intentos (Fuss, Subic, & Ujihashi, 2008).

Figura 18FIGURA 2.19 PRUEBA EXCURSIÓN DE ESTRELLA (SEBT).

Fuente:(Fuss, Subic, & Ujihashi, 2008).

La medida o el resultado de la ejecución SEBT es hasta qué punto el participante

puede alcanzar sin violar ninguna de las estipulaciones descritas. Los valores de

distancia alcance se utilizan como índice de la dinámica del control postural y

propioceptiva (es decir, una distancia más lejos alcanzado indica una mejor dinámica

en el control postural y mejor respuesta propioceptiva). Estas evaluaciones se pueden

comparar entre miembros lesionados y no lesionados o antes y después de una

intervención de cuantificar los déficits o mejoras en la dinámica de control postural.

La SEBT se debe considerar una prueba dinámica no instrumentada muy

representativa de medición propioceptiva y equilibrio (Fuss, Subic, & Ujihashi,

2008).

78

2.2.6.5 ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO.

El entrenamiento propioceptivo como terapia complementaria en el proceso de

rehabilitación tiene su razón principal en el deterioro de la información propioceptiva

producido tras una lesión en el caso que nos compete en esguinces grado II, este

supone pérdidas en la eficacia del movimiento y por tanto, un factor de riesgo ante la

aparición de una recidiva o incluso un nuevo esguince o lesión de tobillo por

repetición. La realización del entrenamiento propioceptivo para restaurar o mejorar el

control neuromuscular ante una lesión, se basa en que ligamentos, músculos,

articulaciones contienen propioceptores y una lesión de éstos alteraría la información

que llega al Sistema Nervioso Central, siendo indispensable la restauración

neurológica para una total recuperación del miembro afectado (Häfelinger & Schuba,

2010).

Cabe recalcar que ante una lesión en la que hay una alteración propioceptiva, el

organismo desarrollará nuevos modelos de activación muscular de forma preventiva,

los mismos que ante un nuevo mecanismo de lesión se vuelven insuficientes.

Teniendo en cuenta lo anterior el objetivo del entrenamiento propioceptivo tiene

como principal objetivo la creación de mecanismos automáticos de respuesta para

prevenir la lesión en situaciones de riesgo lesivo, haciendo que los patrones

musculares se anticipen a la existencia de cargas y movimientos lesionales. Para

conseguir este objetivo se busca la repetición de una tarea para que el patrón de

activación sea aprendido y puesto en práctica con mayor rapidez ante situaciones

similares además que la especificidad del estímulo a trabajar es fundamental para

conseguir las adaptaciones deseadas (Häfelinger & Schuba, 2010).

En el entrenamiento propioceptivo suele estar presente el entrenamiento del equilibrio

como componente de control motor, cuyo objetivo es estimular los propioceptores

para adaptar al máximo la cápsula y los ligamentos articulares ante la aparición de

cargas en distintos sentidos y direcciones. Consiguiendo una reacción más rápida ante

79

desequilibrios por parte de los músculos, o que llegue a su pico máximo de activación

en menos tiempo. A nivel central también se producen adaptaciones de tal modo que

el SNC es capaz de llevar a cabo ajustes posturales según la información que se

almacene desde experiencias motrices previas. Por lo que, al entrenar movimientos

inesperados en superficies estables e inestables estamos provocando estímulos para

que el SNC afine los ajustes posturales según los requerimientos de la situación. Si a

esto le añadimos una mejora en la rapidez de esos ajustes, la lesión será más difícil

que acontezca (Häfelinger & Schuba, 2010).

Para la aplicación del entrenamiento propioceptivo en la rehabilitación de esguince de

tobillo grado II debemos tomar en cuenta que el paciente al presentar dolor creará

patrones de movimiento anormal o respuestas anormales a determinados estímulos;

por lo tanto para aplicar de manera eficaz este tipo de entrenamiento, el dolor debe

ser tomado en cuenta y debe estar valorado en la escala categórica como poco o nada

; además el entrenamiento propioceptivo al igual que en el entrenamiento deportivo o

cualquier tipo de entrenamiento se aplica de manera progresiva tanto en carga como

en complejidad.

Ejercicios sin carga: normalmente los realiza un fisioterapeuta y se usan sólo en

las primeras etapas de rehabilitación de una lesión.

Ejercicios estáticos: este primer escalón está formado por ejercicios que

consisten en mantener una determinada posición durante un tiempo. Siempre

sobre superficie plana y estable. Primero se pueden realizar sobre dos apoyos y

después pasar a uno dependiendo del ejercicio a realizarse.

Limitar visión: el siguiente nivel de dificultad consiste en realizar los mismos

ejercicios con un ojo tapado y posteriormente con los dos.

Ejercicios dinámicos: consisten en mantener el equilibrio mientras se mueve otro

segmento corporal, o bien frenar un movimiento acelerado en una determinada

posición (normalmente 1 apoyo) y posteriormente mantener ésta durante 10

segundos. Además en este tipo de ejercicios se encuentran los desplazamientos

laterales, posteriores y anteriores y caminatas modificadas (puntas, talón, bordes

80

de pie) En estos ejercicios es importante aprovechar todas las direcciones de

desplazamiento.

Saltos: igual que el anterior, solo que ahora el movimiento que frenamos es un

salto para después mantener la posición.

Plataformas inestables: existen plataformas destinadas específicamente a estos

ejercicios. Al trabajar con plataformas inestables se deberá seguir una progresión

similar a la anterior: dos apoyos, un apoyo, ojos cerrados, estático, dinámico, etc

(Häfelinger & Schuba, 2010).

CONSIDERACIONES EN LA EJECUCIÓN DEL PLAN DE EJERCICIOS

PROPIOCEPTIVOS PARA TOBILLO EN ESGUINCE GRADO II.

Para la correcta ejecución se tomara en cuenta los siguientes aspectos:

La vestimenta debe ser cómoda de modo que facilite el movimiento, esto ayudará

a adaptarse a los cambios en el nivel de cada actividad.

Realizar un suave calentamiento de 5 minutos. Esto reducirá la posibilidad de

incurrir en alguna lesión.

Seguir las indicaciones de la terapeuta.

El dolor debe ser nulo o en su defecto encontrarse dentro de la valoración en la

escala categórica en la denominación de nada (0-1)

Suspender el ejercicio de inmediato en caso de existir dolor o aumento de dolor

y/o sensación de mareo.

Luego de los ejercicios es importante una suave caminata con movilidad del

cuerpo.

81

CARACTERÍSTICAS.

El trabajo de propiocepción se realizará de preferencia con los pies descalzos,

para maximizar las sensaciones y estímulos. Los ejercicios serán progresivos en

dificultad, estabilidad de la base de apoyo, apoyo (bipodal, monopodal), además

de restringir las aferencias visuales (cerrando los ojos), las superficies de apoyo a

utilizarse serán estables, ligeramente inestables e inestables.

Disminuir la base de apoyo de bipodal, a monopodal. Apoyo punta, talón. parte

interna, parte externa del pie.

Las posiciones del cuerpo pueden variar de sedestación a bipedestación con apoyo

monopodal y bipodal de ser necesario.

El ejercicio se realizará 2 series de 5 a 10 repeticiones de cada ejercicio. Los

ejercicios en que se mantiene la postura, no deben durar más de 10 a 20 segundos.

La duración total del entrenamiento será de 20 a 30 minutos como máximo ya que

al producir fatiga muscular pierde su efectividad.

Se incrementará paulatinamente la dificultad en relación al progreso ganado del

paciente con cada ejercicio. Pasando de apoyo bipodal a monopodal. De ojos

abiertos a ojos cerrados. Se utilizaran apoyos inestables, ligeramente inestables

después de lograr realizar los ejercicios en suelos estables

2.2.6.6 APLICACIÓN DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO.

CALENTAMIENTO (5 min)

Caminata lenta, movilidad del cuerpo junto con respiraciones, ejercicios en camilla

82


DESCARGA DE PESO BIPODAL.

Material: camilla.

Posición: paciente en posición supina en la camilla y con la zona lumbar apoyada en

la camilla con flexión de rodilla bipodal.

Descripción del ejercicio: el paciente en decúbito supino con flexión de rodillas

bilateral con descarga de peso bilateral.

Con este ejercicio se realiza trabajo propioceptivo en planta de pie, trabajo en

gemelos, sóleo, cuádriceps, tibial anterior e isquiotibiales, equilibrio y coordinación

bilateral.

Figura 19FIGURA 2.20 MOVIMIENTOS PROPIOCEPTIVOS EN CAMILLA DESCARGA DE

PESO BIPODAL.

Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del Ejército Autor: Carlos Torres C.

83


DESCARGA DE PESO UNIPODAL.

Material: camilla.

Posición: paciente en posición supina en la camilla y con la zona lumbar apoyada en

la camilla con flexión de rodilla unipodal.

Descripción del ejercicio: el paciente en decúbito supino con flexión de rodilla

unilateral con descarga de peso total unilateral.



bilateral.

Figura 20FIGURA 2.21 MOVIMIENTOS PROPIOCEPTIVOS EN CAMILLA DESCARGA DE

PESO UNIPODAL.

Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.

84

EJERCICIO: MOVIMIENTOS PROPIOCEPTIVOS EN CAMILLA CON

PLATO DE FREEMAN DESCARGA DE PESO UNIPODAL.

Material: camilla, plato de Freeman.

Posición: paciente en posición supina y con la zona lumbar apoyada en la camilla,

con flexión de rodilla unilateral sobre el plato de Freeman.

Descripción del ejercicio: el paciente en posición supina sobre la camilla, realiza

flexión de rodilla unilateral con descarga de peso total unilateral sobre el plato de

Freeman.



unilateral.

Figura 21FIGURA 2.22 MOVIMIENTOS PROPIOCEPTIVOS EN CAMILLA CON PLATO DE

FREEMAN DESCARGA DE PESO UNIPODAL.


85

EJERCICIOS (30 min)

EJERCICIO: BIPEDESTACIÓN CON APOYO BIPODAL.

Material: plato de Freeman, Bosú.

Posición: paciente en bipedestación, sin calzado.

Descripción del ejercicio: el paciente en bipedestación y sin calzado. Se realiza una

descarga parcial y progresiva de peso. Primero se realiza este ejercicio con los ojos

abiertos y luego con los ojos cerrados en los diferentes tipos de bases.

Con este ejercicio se realiza trabajo propioceptivo en planta de pie, trabajo de

descarga de peso en miembros inferiores, equilibrio y coordinación bilateral, co-

contracción de músculos de tobillo.

Figura 22FIGURA 2.23 BIPEDESTACIÓN CON APOYO BIPODAL


86

EJERCICIO: BIPEDESTACIÓN CON APOYO MONOPODAL.

Material: plato de Freeman, Bosú.

Posición: paciente en bipedestación con apoyo unilateral, sin calzado.

Descripción del ejercicio: el paciente en bipedestación con apoyo unilateral y sin

calzado. Se realiza una descarga total de peso unilateral. Primero se realiza este

ejercicio con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. El ejercicio se realizará

tanto en el miembro afectado como en el miembro no afectado en los diferentes tipos

de bases.

Con este ejercicio se realiza trabajo propioceptivo unilateral, trabajo de descarga de

peso en miembros inferiores, equilibrio y coordinación bilateral, co-contracción de

grupos musculares de tobillo.

Figura 23FIGURA 2.26 BIPEDESTACIÓN CON APOYO MONOPODAL.


87

EJERCICIO: BIPEDESTACIÓN EN PUNTA DE PIES.

Material: ninguno.

Posición: paciente en bipedestación con apoyo bipodal en punta de pies, sin calzado.

Descripción del ejercicio: el paciente en bipedestación con apoyo bipodal sin calzado

sobre el suelo se coloca luego en punta de pies y por 10 segundos y regresa a doble

apoyo bipodal.

Con este ejercicio se realiza trabajo propioceptivo bilateral, trabajo de descarga de

peso en miembros inferiores, equilibrio y coordinación bilateral, contracción de

músculos plantiflexores de pie y tobillo, con reforzamiento de equilibrio estático.

Figura 24FIGURA 2.27 BIPEDESTACIÓN EN PUNTA DE PIES


88

EJERCICIO: BIPEDESTACIÓN EN TALONES.

Material: ninguno.

Posición: paciente en bipedestación con apoyo bipodal en talones, sin calzado.


sobre el suelo se coloca luego en talones bilateral por 10 segundos y regresa a doble

apoyo bipodal.



músculos dorsiflexores de pie y tobillo, traslado de peso corporal a nivel de talón con

reforzamiento de equilibrio estático

Figura 25FIGURA 2.28 BIPEDESTACIÓN EN TALONES.


89

EJERCICIO: BIPEDESTACIÓN APOYO BILATERAL EN PUNTA DE PIES

CON UN PIE DELANTE DE OTRO.

Material: ninguno.

Posición: paciente en bipedestación con apoyo bipodal en punta de pies con un pie

por delante del otro, sin calzado.


sobre el suelo adelanta un pie a distancia de paso promedio, se coloca luego en punta

de pies bilateral por 10 segundos y regresa a doble apoyo bipodal. El ejercicio se

realiza adelantando el miembro afectado como el no afectado.



músculos plantiflexores de pie y tobillo, traslado de peso corporal a nivel de

metatarsos con reforzamiento de equilibrio estático.

Figura 26FIGURA 2.29 BIPEDESTACIÓN APOYO BILATERAL EN PUNTA DE PIES CON UN

PIE DELANTE DE OTRO.


90

EJERCICIO: MARCHA EN PUNTA DE PIES

Material: ninguno.

Posición: paciente realiza marcha en punta de pies sin calzado.

Descripción del ejercicio: el paciente realiza marcha en punta de pies sin calzado por

10 repeticiones cada serie una distancia de 10 a 15 metros.



músculos plantiflexores de tobillo, traslado de peso corporal al movimiento con

reforzamiento de equilibrio dinámico.

Figura 27FIGURA 2.30 MARCHA EN PUNTA DE PIES


91

EJERCICIO: MARCHA EN TALONES.

Material: ninguno

Posición: paciente realiza marcha en talones sin calzado.

Descripción del ejercicio: el paciente realiza marcha en talones sin calzado por 10

repeticiones cada serie una distancia de 10 a 15 metros.



músculos dorsiflexores de tobillo, traslado de peso corporal al movimiento con


Figura 28FIGURA 2.31 MARCHA EN TALONES


92

EJERCICIO: DESPLAZAMIENTO LATERAL EN PUNTA DE PIES

Material: ninguno.

Posición: paciente realiza desplazamiento lateral en punta de pies sin calzado.

Descripción del ejercicio: el paciente realiza desplazamiento lateral en punta de pies

sin calzado por 10 repeticiones cada serie una distancia de 10 a 15 metros. El

ejercicio se realizará hacia los dos lados de desplazamiento (izquierda y derecha).



músculos plantiflexores de tobillo, traslado de peso corporal al movimiento con


Figura 29FIGURA 2.32 DESPLAZAMIENTO LATERAL EN PUNTA DE PIES.


93

CAPÍTULO III

3. METODOLOGÍA

3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN.

El presente proyecto es de tipo Pre-experimental; puesto que se realizó contacto

directo con el paciente, y de tipo Longitudinal ya que se realizó valoraciones o

mediciones en el tiempo que permanezcan en el servicio los pacientes determinados

para determinar la efectividad del entrenamiento propioceptivo.Por lo tanto será

descriptivo, longitudinal y de campo.

3.2 TIPO DE INVESTIGACIÓN

El desarrollo del presente proyecto, será realizó con una investigación

bibliográfica, documental y de campo.

De tipo bibliográfico.- la información científica utilizada en el presente proyecto se

obtuvo mediante la recopilación de textos, libros, revistas, artículos científicos,

diccionarios que sustentan el marco teórico en relación al tema planteado.

De tipo documental.-se obtuvo información de las historias clínicas que reposan en

el Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del Ejército poniendo especial

énfasis en aquellas historias clínicas personales que cumplan criterios de inclusión.

De campo.- se realizó mediante observación y contacto directo con el paciente

diagnosticado con esguince de tobillo grado II que cumpla con los criterios de

inclusión atendidos en el Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del

Ejército.

94

3.3 POBLACIÓN Y MUESTRA.

Población: Los sujetos a investigar fueron pacientes con diagnóstico de esguince de

tobillo grado II, en edades comprendidas entre 20 a 35 años atendidos en el Centro de

Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del Ejército.

Muestra:El número de pacientes o muestra determinado para este estudio fue el

personal de pacientes con diagnóstico de esguince de tobillo grado II.

3.4 NIVEL DE INVESTIGACIÓN.

Esta investigación pertenece al nivel descriptivo ya que está dirigido

fundamentalmente a las características del problema, para luego recoger y tabular

datos para posteriormente ser analizados e interpretados de manera imparcial.

Se realizó un estudio de tipo exploratorio al recopilar datos de los pacientes con

diagnóstico de esguince de tobillo grado II, en edades comprendidas entre 20 a 35

años que acuden a tratamiento fisioterapéutico al Centro de Salud tipo “A” del

Cuerpo de Ingenieros del Ejército.

3.5 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS

Observación directa.

Hoja de recolección de datos.

Evaluación. Inspección-palpación.

Test de valoración propioceptiva:

-Escala de Romberg o signo de Romberg modificado.

-Test de estrella: escala leve moderado y grave.

95

3.6 CRITERIOS DE INCLUSIÓN.

Pacientes que cumplan con los parámetros de edad comprendida entre 20 a 35

años.

Pacientes con diagnóstico de esguince grado II.

Pacientes que culminen el tratamiento.

Pacientes que cumplan con la totalidad de asistencia a las sesiones programadas.

Pacientes que estén de acuerdo en participar en la presente investigación.

3.7 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.

Pacientes que no cumplan con los parámetros de edad comprendida entre 20 a 35

años

Pacientes que no presenten la patología o diagnóstico de esguince grado II.

Pacientes que presenten factores asociados a las precauciones al uso del

entrenamiento propioceptivo.

Pacientes que no culminen el tratamiento

Pacientes que no cumplan con la totalidad de asistencia a las sesiones

programadas.

Pacientes que no estén de acuerdo en participar en la presente investigación.

3.8 PLAN DE ANÁLISIS

El análisis realizado fue de tipo Cuantitativo ya que se utilizarán frecuencias,

porcentajes, tablas y gráficos que nos permitirán una mejor agrupación,

entendimiento de los resultados obtenidos para establecer un correcto análisis y

conclusiones pertinentes

3.9 ANÁLISIS DE DATOS

El procesamiento de la información se realizó mediante el uso de una hoja de cálculo

Excel 2010.

96

3.10 CONSIDERACIONES ÉTICAS.

La información recopilada en el presente proyecto y proporcionada por los pacientes

será confidencial y su utilización será única y exclusivamente utilizada para fines

académicos y de investigación de acuerdo a la normativa Helsinky.

3.11 MATRIZ DE VARIABLES

FIGURA 3.1 MATRIZ DE VARIABLES

Autor: Carlos Torres C.

97

3.12 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE DEFINICIÓN PROCESO INDICADOR ESCALA

VARIABLES DEPENDIENTES

ESGUINCE DE

TOBILLO GRADO II

Rotura parcial del ligamento del 40%-50% de

las fibras. Los signos y síntomas más

evidentes: dolor moderado, inflamación,

equimosis, inestabilidad articular leve,

dificultad para la deambulación.

Historia clínica y

Hoja de recolección

de datos en base al

diagnóstico.

Si/No

Respuesta al

valoración funcional

Movilidad pasiva,

activa

MECANISMO DE

PRODUCCIÓN

Lesión provocada por un movimiento forzado

que sobrepasa la resistencia propia de un

tejido.

Traumatismo

directo,

Traumatismo

indirecto,

Actividad deportiva,

Uso de calzado alto,

tacones,

Problemas

neurológicos,

Superficie inestable.

Sí/No

Lesión

Signos

síntomas

98

LIMITACIÓN

FUNCIONAL

DOLOR

AMPLITUD

ARTICULAR

Restricción que presenta el paciente para

realizar dentro de lo normal, sus actividades

cotidianas o restricción en sus funciones.


de datos

Si/No Dolor,

Amplitud articular

Experiencia sensorial o emocional

desagradable asociada a daño tisular real o

potencial , descrito en términos de tal daño


de datos, Escala

categórica.

Sí/No

Nada,

Poco, Bastante,

Mucho

Ángulo medido en grados desde el punto

inicial al punto final de un posible

movimiento.


de datos,

Goniometría

0-20°

0-45°

0-25°

0-35°

Flexión plantar,

Flexión dorsal,

Inversión,

Eversión

ACTIVIDADES DE

LA VIDA DIARIA

(AVD)

Todas aquellas actividades que realiza

normalmente una persona en su vida cotidiana

en relación a autocuidado, trabajo y

juego/ocio.


de datos Sí/No

Vestido

Cuidado personal y

aseo

Transferencia

Movilidad

99

DÉFICIT

PROPIOCEPTIVO

Disminución en la calidad propioceptiva

donde el paciente es incapaz de sentir o

responder adecuadamente al estrés articular o

muscular.


de datos

Positivo/

Negativo

Signo de Romberg

modificado.

Star excursión

balance test (sebt) o

Prueba funcional de

excursión en estrella.

VARIABLES INDEPENDIENTES

ENTRENAMIENTO

PROPIOCEPTIVO

Método de entrenamiento basado en la

actuación a la movilización articular que con

ejercicios sencillos somete al cuerpo a

dificultades progresivas con el fin de reeducar

a los receptores para que vuelvan a transmitir

la información de manera correcta.


de datos

Nula

Regular Buena

Muy buena

Estático

Dinámico.

100

VARIABLES INTERVINIENTES

EDAD

Tiempo que ha vivido una persona o ciertos

animales o vegetales.

Historia clínica y/o

hoja de recolección

de datos

Grupos de

edad:

20-24 años

25-29 años

30-35 años

Pacientes en edades

comprendidas de 20 a

35 años

GÉNERO Condición orgánica, que diferencia lo

masculino de lo femenino.

Historia clínica y

hoja de recolección

de datos

Si/No Masculino

Femenino

101

CAPÍTULO IV

4. RESULTADOS

El presente trabajo de investigación se realizó en el Área de Terapia Física del Centro

de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del Ejército, en 46 pacientes

diagnosticados con esguince de tobillo grado II, en edades comprendidas entre 20 a

35 años que acudieron a realizar sus sesiones de tratamiento en el período Septiembre

2015-Enero 2016, con el método de entrenamiento propioceptivo.

Este análisis está basado en los datos obtenidos de la ficha de evaluación y de la hoja

de recolección de datos.

La representación de los resultados se realiza a través de tablas, representaciones

graficas e interpretación de los resultados.

4.1 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS DE LA

APLICACIÓN DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO.

En este capítulo se interpretaron los resultados obtenidos de la aplicación del

entrenamiento propioceptivo en la realización del proyecto de investigación de fin de

carrera previo a la obtención de título de Licenciado en Terapia Física, los cuales se

efectuaron en dos momentos del proceso: evaluación inicial y evaluación final.

4.2 EVALUACIÓN INICIAL.

A. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EL GÉNERO.

B. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN GRUPOS DE EDAD.

C. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A SU OCUPACIÓN.

102

D. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL MIEMBRO

AFECTADO.

E. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL MECANISMO DE

PRODUCCIÓN.

F. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA VALORACIÓN

INICIAL DEL DOLOR.

G. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA VALORACIÓN DE

GRADOS DE MOVILIDAD ARTICULAR.

H. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA VALORACIÓN

PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA.

I. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA VALORACIÓN

PROPIOCEPTIVA DINÁMICA.

4.3 EVALUACIÓN FINAL.

J. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA VALORACIÓN

FINAL DEL DOLOR.

K. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA VALORACIÓN

FINAL DE LOS GRADOS DE MOVILIDAD ARTICULAR.

L. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA VALORACIÓN

FINAL PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA.

M. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA VALORACIÓN

FINAL PROPIOCEPTIVA DINÁMICA.

N. REINSERCIÓN A LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD).

O. EFECTIVIDAD DE LA APLICACIÓN DEL ENTRENAMIENTO

PROPIOCEPTIVO.

103

4.4 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EL GÉNERO.

TABLA 1DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EL GÉNERO.

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EL

GÉNERO

GÉNERO NÚMERO PORCENTAJE

MASCULINO 19 41%

FEMENINO 27 59%

TOTAL 46 100%

Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del Ejército Autor: Carlos Torres C.

GRÁFICO 1DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EL GÉNERO.


INTERPRETACIÓN.

En relación con el género, de los 46 pacientes atendidos con esguince grado II,

encontramos que: 19 pacientes son de género masculino, que corresponde al 41% y

27 pacientes son de género femenino que corresponde al 59%.

19; 41%

27; 59%

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EL GÉNERO

MASCULINO

FEMENINO

104

4.5 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN GRUPOS DE EDAD.

TABLA 2 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN GRUPOS EDAD.

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN GRUPOS

DE EDAD

GRUPOS DE EDAD NÚMERO PORCENTAJE

DE 20 A 24 10 22%

DE 25 A 29 19 41%

DE 30 A 35 17 37%

TOTAL 46 100%


GRÁFICO 2 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN GRUPOS DE

EDAD.


INTERPRETACIÓN.

Los 46 pacientes atendidos se distribuyeron por grupos de edad, de los cuales:

10 pacientes estuvieron en edades comprendidas entre 20-24 años, que corresponde al

22%; 19 pacientes estuvieron en edades comprendidas entre 25-29 años, que

corresponde al 41%; y 17 pacientes estuvieron en edades comprendidas entre 30-35

años, que corresponde al 37%.

10; 22%

19; 41%

17; 37%

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN GRUPOS DE

EDAD

DE 20 A 24

DE 25 A 29

DE 30 A 35

105

4.6 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A SU OCUPACIÓN.

TABLA 3 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A SU

OCUPACIÓN.

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A SU

OCUPACIÓN.

OCUPACIÓN NÚMERO PORCENTAJE

CPTO. 1 2%

FAMILIAR. 24 46%

MILITAR SERVICIO ACTIVO. 21 52%

TOTAL 46 100%


GRÁFICO 3 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A SU

OCUPACIÓN.


INTERPRETACIÓN.

En relación con la ocupación (reconocida por el sistema ISSFA), de los 46 pacientes

atendidos con esguince grado II, encontramos que: 24 pacientes son familiares del

personal militar ,que corresponde al 52% ; 21 pacientes son militares en servicio

activo, que corresponde al 50% y 1 paciente conscripto que corresponde al 2%.

1; 2%

24; 52%

21; 46%

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A SU

OCUPACIÓN.

CPTO

FAMILIAR

MSA

106

4.7 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL TOBILLO

AFECTADO.

TABLA 4 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL TOBILLO

AFECTADO.

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL

TOBILLO AFECTADO

TOBILLO NÚMERO PORCENTAJE

TOBILLO DERECHO 33 72%

TOBILLO IZQUIERDO 11 24%

TOBILLOS BILATERAL 2 4%

TOTAL 46 100% Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.


TOBILLO AFECTADO.


INTERPRETACIÓN.

En relación con el miembro afectado, de los 46 pacientes atendidos encontramos que:

33 pacientes presentaron esguince grado II en su miembro derecho ,que corresponde

al 72% ;11 pacientes lo presentaron en su miembro izquierdo, que corresponde al

24% y 2 pacientes presentaron esguince grado II de manera bilateral que corresponde

al 4%.

33; 72%

11; 24%

2; 4%


TOBILLO AFECTADO

TOBILLO DERECHO

TOBILLO IZQUIERDO

TOBILLOS BILATERAL

107

4.8 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL MECANISMO DE

PRODUCCIÓN.

TABLA 5 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL

MECANISMO DE PRODUCCIÓN.


MECANISMO DE PRODUCCIÓN

MECANISMO NÚMERO PORCENTAJE

ACTIVIDAD DEPORTIVA 13 28%

SUPERFICIE INESTABLE 26 56%

TRAUMA DIRECTO 3 7%

USO TACONES 4 9%

TOTAL 46 100% Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C


MECANISMO DE PRODUCCIÓN.


INTERPRETACIÓN.

En relación al mecanismo de producción del esguince grado II, se encontró que de los

46 pacientes atendidos: 13 pacientes sufrieron el mismo en práctica de actividad

deportiva, que corresponde al 28%; 26 pacientes por el tipo de superficie inestable,

que corresponde al 56%; 4 pacientes por trauma directo, que corresponde al 9% y 3

pacientes asociado al uso de tacones, que corresponde al 7%.

13; 28%

26; 56%

3; 7%4; 9%


MECANISMO DE PRODUCCIÓN

ACTIVIDAD DEPORTIVA

SUPERFICIE INESTABLE

TRAUMA DIRECTO

USO TACONES

108


INICIAL DEL DOLOR.


VALORACIÓN INICIAL DEL DOLOR.

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA

VALORACIÓN INICIAL DEL DOLOR

MECANISMO NÚMERO PORCENTAJE

NADA 28 61%

POCO 18 39%

BASTANTE 0 0

MUCHO 0 0

TOTAL 46 100%

Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C


VALORACIÓN INICIAL DEL DOLOR.


INTERPRETACIÓN.

Previo al entrenamiento propioceptivo en relación al dolor, de los 46 pacientes

atendidos encontramos: 28 pacientes refirieron dolor nulo, que corresponde al 61%;

18 pacientes refirieron poco dolor, que corresponde al 39 % y 0 pacientes refirieron

bastante y mucho dolor correspondiendo al 0%.

28; 61%

18; 39%

0; 0%0; 0%


VALORACIÓN INICIAL DEL DOLOR

NADA

POCO

BASTANTE

MUCHO

109

4.10 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA

VALORACIÓN INICIAL DE MOVILIDAD ARTICULAR.

TABLA7DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA



VALORACIÓN INICIAL DE MOVILIDAD ARTICULAR

VALORACIÓN INICIAL NÚMERO PORCENTAJE

DISMINUIDA 42 91%

NORMAL 4 9%

AUMENTADA 0 0

TOTAL 46 100%





INTERPRETACIÓN.

En relación a la movilidad articular de los 46 pacientes atendidos: 42 pacientes

presentaron movilidad articular disminuida, que representa al 91%; 4 pacientes

presentaron movilidad articular normal, que representa al 9% y 0 pacientes movilidad

articular aumentada, que representa el 0%.

42; 91%

4; 9%

0; 0%


VALORACIÓN INICIAL DE MOVILIDAD ARTICULAR

DISMINUIDA

NORMAL

AUMENTADA

110


VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA INICIAL.




VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA INICIAL. TEST DE ROMBERG MODIFICADO


POSITIVO 42 9%

NEGATIVO 4 91%

TOTAL 46 100%





INTERPRETACIÓN.

De acuerdo a la valoración inicial del déficit propioceptivo estático mediante el signo

de Romberg modificado se encontró: en grado positivo 42 pacientes, que representa

al 91% y en grado negativo 4 pacientes, que representa al 9%.

42; 91%

4; 9%



POSITIVO

NEGATIVO

111


VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA DINÁMICA INICIAL.




VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA DINÁMICA INICIAL. TEST DE SEBT


POSITIVO 46 100%

NEGATIVO 0 0%

TOTAL 46 100%





INTERPRETACIÓN.

De acuerdo a la valoración inicial del déficit propioceptivo dinámico mediante el test

de estrella (SEBT) se encontró: en grado positivo 46 pacientes, que representa al

100%; en grado negativo 0 pacientes, que representa el 0%.

46; 100%

0; 0%


VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA DINÁMICA INICIAL

POSITIVO

NEGATIVO

112


VALORACIÓN FINAL DEL DOLOR.





VALORACIÓN FINAL NÚMERO PORCENTAJE

NADA 43 93%

POCO 3 7%

BASTANTE 0 0

MUCHO 0 0

TOTAL 46 100%





INTERPRETACIÓN.

En relación al dolor al final del entrenamiento propioceptivo, de los 46 pacientes

atendidos encontramos: 43 pacientes refirieron dolor nulo (nada), que corresponde al

93%; 3 pacientes refirieron poco dolor, que corresponde al 7 % y 0 pacientes

refirieron bastante y mucho dolor correspondiendo al 0%.

43; 93%

3; 7% 0; 0%0; 0%



NADA

POCO

BASTANTE

MUCHO

113


VALORACIÓN FINAL DE MOVILIDAD ARTICULAR.




VALORACIÓN FINAL DE MOVILIDAD ARTICULAR


DISMINUIDA 2 4%

NORMAL 44 96%

AUMENTADA 0 0

TOTAL 46 100%





INTERPRETACIÓN.

En relación a la movilidad articular final de los 46 pacientes atendidos: 44 pacientes

presentaron movilidad articular normal, que representa al 96%; 2 pacientes

presentaron movilidad articular disminuida, que representa al 4% y 0 pacientes

movilidad articular aumentada, que representa el 0%.

2; 4%

44; 96%

0; 0%


VALORACIÓN FINAL DE MOVILIDAD ARTICULAR

DISMINUIDA

NORMAL

AUMENTADA

114


VALORACIÓN FINAL PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA.




VALORACIÓN FINAL PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA TEST DE ROMBERG MODIFICADO


POSITIVO 0 0%

NEGATIVO 46 100%

TOTAL 46 100%





INTERPRETACIÓN.

De acuerdo a la valoración final del déficit propioceptivo estático mediante el signo

de Romberg modificado se encontró: en grado negativo 42 pacientes, que representa

al 100% y en grado negativo 0 pacientes, que representa al 0%.

0; 0%

46; 100%


VALORACIÓN FINAL PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA

POSITIVO

NEGATIVO

115


VALORACIÓN FINAL PROPIOCEPTIVA DINÁMICA.




VALORACIÓN FINAL PROPIOCEPTIVA DINÁMICA. TEST DE SEBT


POSITIVO 1 2%

NEGATIVO 45 98%

TOTAL 46 100%





INTERPRETACIÓN.

De acuerdo a la valoración final del déficit propioceptivo dinámico mediante el test

de estrella (SEBT) se encontró: en grado negativo 45 pacientes, que representa al

98%; en grado positivo 1 pacientes, que representa el 2%.

1; 2%

45; 98%



POSITIVO

NEGATIVO

116

4.17 REINSERCIÓN A LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD).

TABLA 14 REINSERCIÓN A LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

(AVD).

REINSERCIÓN A LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA

DIARIA

VALORACIÓN NÚMERO PORCENTAJE

NULA 0 0%

LEVE 0 0%

MODERADA 2 4%

COMPLETA 44 96%

TOTAL 46 100%


GRÁFICO 14REINSERCIÓN A LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

(AVD).


INTERPRETACIÓN.

La reinserción a las actividades de la vida diaria (AVD) está relacionado con el

mejoramiento general, es así que de manera nula o leve se reintegraron 0 pacientes,

que representa al 0%; de manera moderada 2 pacientes, que representa el 4% y de

manera completa 44 pacientes, que representa al 96%.

0; 0%0; 0%

2; 4%

44; 96%

REINSERCIÓN A LAS AVD

NULA

LEVE

MODERADA

COMPLETA

117

4.18 EFICACIA DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO.

TABLA 15 EFICACIA DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO.

EFECTIVIDAD DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO

VALORACIÓN NÚMERO PORCENTAJE

NULA 0 0%

LEVE 0 0%

MODERADA 3 4%

MUY BUENA 43 96%

TOTAL 46 100%


GRÁFICO N° 15 EFICACIA DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO.


INTERPRETACIÓN.

La eficacia del entrenamiento propioceptivo en los 46 pacientes atendidos se presentó

de la siguiente manera: nula 0 pacientes, que representa el 0%; leve 0 pacientes, que

representa el 0%; moderada 3 pacientes, que representa el 7%; completa 43 pacientes

que representa al 93%.

0; 0%0; 0%3; 7%

43; 93%

EFICACIA DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO

NULA

LEVE

MODERADA

MUY BUENA

118

4.19 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.

4.19.1 CONCLUSIONES.

En el área de Fisioterapia del Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros

del Ejército se atendieron 46 pacientes en edades comprendidas de 20 a 35 años,

con diagnóstico de esguince de tobillo grado II durante el período comprendido

de Septiembre 2015 a Enero 2016, de los cuales 27 fueron de género femenino,

que corresponde al 59%. ; concluyéndose que el esguince de tobillo afecta en

mayor porcentaje a las mujeres.

De acuerdo a los grupos de edad, de los 46 pacientes atendidos y distribuidos en

grupos de edad se encontró que 19 pacientes estuvieron en edades comprendidas

entre 25-29 años, que corresponde al 41%; por lo tanto se concluyó que en el

presente estudio que las edades que más se vieron afectadas fueron entre los 25 a

29 años.

En referencia a la ocupación tomada y reconocida por el sistema de salud ISSFA,

se encontró que 21 pacientes fueron militares en servicio activo, que corresponde

al 52%; con lo que se llega a la conclusión que le personal militar en servicio

activo son más propensos a presentar esguinces grado II debido a las ocupaciones

propias de la vida militar.

De este grupo de 46 pacientes diagnosticados con esguince grado II , 33 pacientes

presentaron dicho esguince en el tobillo derecho, que corresponde al 72%; con lo

que se concluyó que existe mayor incidencia de esguince de tobillo en el miembro

derecho .

En cuanto al mecanismo de producción se encontró que el esguince grado II en 26

pacientes se produjo por el tipo de superficie inestable que corresponde al 56%;

con lo que se concluye que hay una mayor incidencia de esguince de tobillo

asociado al tipo de superficie inestable lo que la convierte en el mecanismo de

producción más común.

En cuanto a la valoración del dolor utilizando la escala categórica de evaluación

del dolor se observó que al finalizar el entrenamiento propioceptivo se encontró

119

que 43 pacientes manifestaron nada de dolor (1-2) , que corresponde al 93%; y

solo 3 pacientes manifestaron poco dolor (3-4);con lo que podemos concluir que

existió un mejoramiento del dolor en los pacientes.

Dentro de la valoración propioceptiva estática inicial y final mediante la

aplicación del Test de Romberg modificado se pudo observar que al inicio del

entrenamiento propioceptivo, 42 pacientes presentaron resultado positivo,

correspondiendo un 91%; al finalizar el entrenamiento propioceptivo 46 pacientes

presentaron resultado negativo, correspondiendo al 100% ; por tanto se concluye

que la propiocepción estática mediante el entrenamiento propioceptivo tuvo un

notable mejoramiento.

En cuanto a la valoración propioceptiva dinámica inicial y final mediante la

aplicación del Test de estrella (SEBT) se pudo observar que al inicio del

entrenamiento propioceptivo, 46 pacientes presentaron resultado positivo,

correspondiendo al 100%; al finalizar el entrenamiento propioceptivo 45

pacientes presentaron resultado negativo, correspondiendoal 98% ; por tanto se

concluye que la propiocepción dinámica mediante el entrenamiento propioceptivo

tuvo un notable mejoramiento

La reinserción a las actividades de la vida diaria se encuentra estrechamente

relacionadas con el mejoramiento general, es así que la reinserción a las AVD se

dio de manera completa en 44 pacientes que corresponde al 96%, recalcando que

el malestar que les producía el esguince grado II disminuyó considerablemente en

un inicio para luego desaparecer, siendo el entrenamiento propioceptivo un

método efectivo en dicha patología.

El entrenamiento propioceptivo aplicado a pacientes diagnosticados con esguince

grado II resulto ser muy efectivo tanto en la recuperación funcional articular,

reinserción a las AVD, mejoramiento del dolor,dejando de 2 a 3 pacientes con

molestias mínimas tanto en dolor como en una reinserción moderada a las AVD

respectivamente que corresponde al 4%,dejando una efectividad del 96%

cualificada como muy buena, de un total de 46 pacientes atendidos.

120

4.19.2 RECOMENDACIONES.

Una vez concluido el presente proyecto de investigación se recomienda lo siguiente:

Siendo más frecuente en este estudio el esguince de tobillo grado II en personas

de género femenino, es necesario educar a estas personas sobre el uso de calzado

adecuado y medidas preventivas en su actividad deportiva, laboral o doméstica el

mismo que debe ser cómodo y antideslizante.

Para la práctica deportiva enseñar de familiares el uso adecuado de vendajes o

tobillera, y con ello reducir el riesgo de esguinces de tobillo.

El entrenamiento propioceptivo sea tomado como parte del entrenamiento físico

militar, con el fin educar al personal militar sobre los mecanismos de producción

de los esguinces y sus posibles complicaciones a posterior si no es atendido por

personal calificado y con ello reducir los esguinces primarios y por repetición.

Incluir el entrenamiento propioceptivo al abordaje fisioterapéutico no solo para

esguinces grado II , puesto que es una técnica global que según estudios presenta

excelentes resultados al aplicarlo en otras regiones del cuerpo humano.

Continuar educando de manera permanente a los pacientes sobre los riesgos a

mediano y largo plazo que presentaría una lesión de tobillo mal tratada, la

importancia de normas de higiene postural.

Brindar información a militares en servicio pasivo y conscriptos con el fin de dar

a conocer sobre los riesgos de esguinces, métodos correctos de tratamiento, y con

ello evitar su concurrencia hacia personal no calificado como “sobadores” o

“fregadores” que con su accionar complican el cuadro inicial.

121

CAPÍTULO V

5. PROPUESTA

5.1 TÍTULO

ELABORACIÓN DE UN TRÍPTICO INFORMATIVO DIRIGIDO A LAS

PACIENTES QUE HAN SUFRIDO ESGUINCE DE TOBILLO GRADO II,

PARA LA REALIZACIÓN DE EJERCICIOS COMPLEMENTARIOS DEL

ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO EN SU DOMICILIO.

5.2 INTRODUCCIÓN.

Los esguinces de tobillo grado II son el resultado del desplazamiento hacia adentro

del pie, producto de fuerzas que superan la resistencia del complejo articular del pie,

lo que distiende o rompe a los ligamentos de la cara interna del tobillo. El dolor

producto de la lesión es intenso y con mucha frecuencia impide a la persona el

cumplimiento de sus actividades diarias tanto laborales como de recreacionales

(deportes) durante un periodo variable de tiempo.

Cabe recalcar que el tratamiento adecuado y realizado por personal capacitado, de los

esguinces en todos sus grados de gravedad, reduce los tiempos de recuperación y

previene la cronificación del cuadro y sus problemas asociados.

El entrenamiento propioceptivo tiene como fin programar y mejorar las respuestas

motoras ante distintos estímulos en diferentes superficies con inestabilidad

progresiva lo que permitirá disminuir las recidivas de la lesión y evitar problemas

posteriores como son los esguinces por repetición.

122

5.3 JUSTIFICACIÓN.

La importancia primordial de este trabajo es el mejoramiento general de nuestro

paciente con esguince grado II y la prevención de esguinces por repetición así como

la cronificación del mismo una vez terminado el tratamiento fisioterapéutico.

Se debe tener en cuenta que durante la realización de nuestras actividades cotidianas

el tobillo se encuentra sometido a múltiples factores de inestabilidad que pueden

provocar incidentes lesionales o sufrir esguinces repetitivos, los mismos que afectan a

esta articulación llegando a ser incapacitante en caso de no ser atendidos de forma

adecuada.

Es por esta razón que el entrenamiento propioceptivo con el fin de mejorar las

respuestas ante factores lesionales no solo puede ser utilizado como parte del

tratamiento fisioterapéutico sino también para la prevención de mencionados

esguinces y sus complicaciones a posterior.

5.4 OBJETIVOS.

5.4.1 OBJETIVO GENERAL

Elaborar un tríptico informativo dirigido a los pacientes que han sufrido esguince de

tobillo grado II, para la realización de ejercicios complementarios del entrenamiento

propioceptivo.

5.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

Informar a los pacientes sobre el esguince de tobillo grado II.

Entregar una guía práctica y de fácil entendimiento a los pacientes para que

realicen los ejercicios en su hogar.

123

5.5 BENEFICIARIOS.

Los beneficiarios de este trabajo serán directamente los pacientes que realicen su

tratamiento fisioterapéutico por esguince de tobillo grado II, en el Centro de Salud

tipo “A “del Cuerpo de Ingenieros del Ejército.

5.6 DESARROLLO DE LA PROPUESTA.

Los esguinces de tobillo son lesiones traumáticas que resultan del desplazamiento

forzado hacia adentro del pie, durante las actividades de la vida diaria y recreativas en

la población en general, se estima que cada día se produce 1 lesión ligamentosa de

tobillo por inversión por cada 10000 habitantes, que representa un 38% del total de

lesiones del aparato locomotor.

Entre sus signos y síntomas más importantes se encuentran dolor, el edema y la

limitación en diversos grados para la marcha y movilidad articular de tobillo.

Diversos autores concuerdan que luego de una lesión de tobillo esta articulación

quedan afectados los propioceptores (receptores) de los ligamentos laterales,

afectando al control postural y la movilidad, asociándose a la posibilidad de volver a

sufrir esguinces secundarios por repetición, llegando incluso a artrosis que es una

enfermedad incapacitante y degenerativa, si el tratamiento no es el adecuado.

El entrenamiento propioceptivo se centra en la estimulación del sistema

propioceptivo y mejora de la conciencia cinestésica, mejora de las sensaciones de

posición y grados de tensión de ajuste , mejora de la fuerza a nivel estructural y

neurológico , aumenta la capacidad de absorción de fuerzas a nivel articular y

músculo-tendinoso, mejora de la estabilidad y seguridad de forma consciente a través

de optimizar la respuesta sensorio motora ante estímulos determinados y con ello

disminuir la cantidad de esguinces.

124

5.7 EJERCICIOS DE PROPIOCEPCIÓN.

5.7.1 EJERCICIO # 1: DESCARGA DE PESO BIPODAL ACOSTADO.

Posición inicial: paciente recostado boca arriba en la cama, con la zona lumbar

apoyada en la cama con flexión de rodillas.

Ejecución: el paciente realiza la elevación de la cadera manteniendo flexión de

rodillas una serie de 10 repeticiones de duración cada una por 10 segundos.

5.7.2 EJERCICIO # 2: DESCARGA DE PESO UNIPODAL ACOSTADO.

Posición inicial: paciente recostado boca arriba en la cama, con la zona lumbar

apoyada en la camilla con flexión de rodillas.

Ejecución: el paciente realiza la elevación de la cadera manteniendo flexión de una

rodilla y con la otra extender el miembro inferior con una elevación de 45° se realiza

una serie de 10 repeticiones de duración cada una por 10 segundos.

5.7.3 EJERCICIO # 3: BIPEDESTACIÓN CON APOYO BIPODAL.

Posición inicial: el paciente de pie y sin calzado, realiza una descarga parcial y

progresiva de peso.

Ejecución: el paciente mantiene la posición de pie con los ojos abiertos y

posteriormente con los ojos cerrados en los diferentes tipos de bases una serie de 10

repeticiones cada una de 10 segundos.

5.7.4 EJERCICIO # 4: BIPEDESTACIÓN CON APOYO MONOPODAL.

Posición inicial: el paciente de pie con apoyo unilateral (en un pie) y sin calzado,

realiza una descarga total de peso unilateral.

Ejecución: el paciente mantiene la posición de pie con apoyo unilateral (en un pie)con

los ojos abiertos y posteriormente con los ojos cerrados. El ejercicio se realizará tanto

125

en el miembro afectado como en el miembro no afectado, una serie de 10 repeticiones

cada una de 10 segundos.

5.7.5 EJERCICIO # 5: BIPEDESTACIÓN EN PUNTA DE PIES.

Posición inicial: paciente de pie sin calzado.

Ejecución: el paciente se coloca en punta de pies, mantiene la posición por 10

segundos y regresa al apoyo total.

5.7.6 EJERCICIO # 6: BIPEDESTACIÓN EN TALONES.

Posición inicial: paciente de pie sin calzado

Ejecución: el pacientese coloca en talones, mantiene la posición por 10 segundos y

regresa al apoyo total.

5.7.7 EJERCICIO # 7: BIPEDESTACIÓN EN APOYO MONOPODAL

AUMENTO DE INESTABILIDAD.

Posición inicial: el paciente de pie con apoyo unilateral (en un pie) y sin calzado.

Ejecución: el pacienterealiza una descarga total de peso unilateral, con la otra pierna

realiza patadas hacia adelante y atrás a manera de péndulo; primero se realiza este

ejercicio con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. El ejercicio se realizará

tanto en el miembro afectado como en el miembro no afectado, una serie de 10

repeticiones.

126

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA

DISCAPACIDAD, ATENCIÓN

PREHOSPITALARIA Y

DESASTRES

CARRERA TERAPIA FÍSICA

127

128

ANEXOS

129

ANEXO N° 1

CRONOGRAMA

ACTIVIDADES SEPTIEMBRE

2015

OCTUBRE

2015

NOVIEMBRE

2015

DICIEMBRE

2015

ENERO

2015

FEBRERO

2015

MARZO

2015

TEMA

ACEPTACIÓN DEL TEMA

TÍTULO

CAPÍTULO I

CAPÍTULO II

CAPÍTULO III

TRABAJO DE CAMPO

CAPÍTULO IV

CAPÍTULO V

ANÁLISIS DE RESULTADOS

ENTREGA DEL PROYECTO

DESIGNACIÓN DE LECTORES

ENTREGA DE NOTA DE LECTORES

DESIGNACIÓN DE TRIBUNAL

DEFENSA ORAL DEL PROYECTO

130

ANEXO N°2

RECURSOS HUMANOS

TUTOR DE

TEMA Lcda. Gyna Sánchez

Licenciada en Terapia Física

Docente de la Carrera de Terapia Física

COLABORADOR Dr. Roberto Yajamín MD. Msc en Investigación


COLABORADOR Dr. Teodoro Barros Phd en Investigación Educativa

Docente de la Facultad de Ciencias Médicas

COLABORADOR Dr. Pablo Acuña Médico Fisioterapeuta


COLABORADOR Lcda. Mary Criollo

Licenciada en Terapia Física

Fisioterapeuta del Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del

Ejército.

PACIENTES ( 46 pacientes) Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del Ejército

AUTOR Carlos Felipe Torres Castillo Estudiante de la Carrera de Terapia Física

131

ANEXO N°3

RECURSOS ECONÓMICOS.

CANTIDAD MATERIAL VALOR UNITARIO VALOR TOTAL

1 Laptop HP Ideal HP Pavilion i5 $ 868.00 $868.00

2 Resma de Papel bond, tamaño A4 $ 3.50 $ 7.00

1 Memory Flash Kingston 32 GB $ 25.00 $ 25.00

6 Uso mensual de Internet $ 35.00 $ 210.00

6 Movilización mensual $ 15.00 $ 90.00

3 Bolígrafos $ 0.50 $ 2.00

5 Carpetas $ 0.60 $ 3.00

4 Caja de guantes de manejo $ 2.50 $ 10.00

Adquisición de libros $ 250 $ 250

Copias $ 35.00 $ 35.00

Imprevistos 10% $ 150.00 $ 150.00

TOTAL $ 1650.00

132

ANEXO N° 4

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Quito, a….…..de…………………..de……..

Yo, Sr. /Sra.……………………………………………………….con

C.C……………………

He leído la información que ha sido explicada en cuanto al consentimiento. He tenido

la oportunidad de hacer preguntas sobre mi examen, valoración y tratamiento.

Firmando abajo consiento que se me aplique el tratamiento que se me ha explicado de

forma suficiente y comprensible.

Entiendo que tengo el derecho de rehusar parte o todo el tratamiento en cualquier

momento. Entiendo mi plan de tratamiento y consiento en ser tratado por el Señor

estudiante de la Carrera de Terapia Física, dentro del proceso de investigación previo

a obtener su título de Licenciado /a.

Declaro no encontrarme en ninguna de los casos de las contraindicaciones

especificadas en este documento.

Declaro haber facilitado de manera leal y verdadera los datos sobre mi estado físico y

salud que pudiera afectar a los tratamientos que se me van a realizar. Asimismo

decido, dentro de las opciones clínicas disponibles, dar mi conformidad, libre,

voluntaria y consciente a los tratamientos que se me han informado.

……………………………

Sr. /Sra.:

CC:

133

ANEXO N° 5

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

CARRERA DE TERAPIA FÍSICA

CENTRO DE SALUD TIPO A DEL CUERPO DE INGENIEROS DEL

EJÉRCITO

DATOS DE FILIACIÓN:

NOMBRES:………………………………………..………………….………………

APELLIDOS:……………………………………………...…………………………

EDAD:……………………………………… GÉNERO: M F

OCUPACIÓN:………………………………………………………………………

EVALUACIÓN INICIAL

TOBILLO

AFECTADO:

MECANISMO:

DERECHO IZQUIERDO

TRAUMATISMO DIRECTO

TRAUMATISMO INDIRECTO

ACTIVIDAD DEPORTIVA

USO DE CALZADO ALTO , TACONES

PROBLEMAS NEUROLÓGICOS

SUPERFICIE INESTABLE

134

EVALUACIÓN INICIAL (PRIMER DÍA):

DOLOR:

NADA

(0-3)

POCO

(4-5)

BASTANTE

(6-8)

MUCHO

(9-10)

VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA:

PRUEBAS FUNCIONALES

SIGNO DE ROMBERG MODIFICADO

Estático

El paciente es colocado de pie, quieto en

bipedestación sobre el miembro afectado

durante 1-3 minutos, con los pies juntos y los

brazos a lo largo del cuerpo. Primero con los

ojos abiertos y luego se le ordena cerrar los

ojos.

POSITIVO NEGATIVO

STAR EXCURSIÓN BALANCE TEST

(SEBT) O PRUEBA FUNCIONAL DE


Dinámico

Paciente de pie en una pierna en el centro de la

“estrella”. Extiende la pierna opuesta en una

dirección particular tan lejos como pueda,

pisando la cinta con el pie delantero o los dedos

del pie. Luego el examinador marca el punto

como medida base. El paciente regresa a la

posición de inicio después de cada prueba de

alcance. Repite la prueba si no puede mantener

el equilibrio en la pierna de apoyo durante el

movimiento de alcance o si la pierna de alcance

es usada para ofrecer apoyo durante la prueba.

La prueba debe realizarse en los ocho

movimientos para permitir comparaciones

bilaterales.

POSITIVO NEGATIVO

135

LIMITACIÓN AVD

VESTIDO SI NO

CUIDADO PERSONAL Y ASEO SI NO

TRANSFERENCIA SI NO

MOVILIDAD SI NO

VALORACIÓN GONIOMÉTRICA:

MOVIMIENTO NORMAL INICIAL



Eversión 0-25°

Inversión 0-35°

136

ANEXO N° 6

HOJA DE EVALUACIÓN FINAL

DOLOR:

NADA

(0-3)

POCO

(4-5)

BASTANTE

(6-8)

MUCHO

(9-10)

VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA:

PRUEBAS FUNCIONALES

SIGNO DE ROMBERG

MODIFICADO

Estático

POSITIVO NEGATIVO

STAR EXCURSIÓN BALANCE TEST

(SEBT) O PRUEBA FUNCIONAL DE


Dinámico

POSITIVO NEGATIVO

LIMITACIÓN AVD:

VESTIDO SI NO

CUIDADO PERSONAL Y ASEO SI NO

TRANSFERENCIA SI NO

MOVILIDAD SI NO

137

VALORACIÓN GONIOMÉTRICA:

MOVIMIENTO NORMAL FINAL



Eversión 0-25°

Inversión 0-35°

EFICACIA DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO:

NULA

REGULAR

BUENA

MUY BUENA

NÚMERO DE SESIONES APLICADAS

PRIMERA SEMANA

1 2 3 4 5

SEGUNDA SEMANA

6 7 8 9 10

TERCERA SEMANA

11 12 13 14 15

138

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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR …€¦ · una palabra, un consejo, una jalada de oreja, al Sr. Dr. Pablo Acuña, Sr Lcdo. Adrián Guaña, a mis amigas Mariela y Paola, por todo