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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
UNIDAD CURRICULAR DE TITULACIÓN FORMULARIO DE REGISTRO DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
FECHA: Día: 04 Mes: 01 Año: 2017
Fecha Inicio Programa:
Día: 1 Mes: 08 Año: 2013
DATOS DEL POSGRADISTA
NOMBRES: JORGE ENRIQUE APELLIDOS: MENÉNDEZ SANCHÓN
Cédula No: 0923717649 Dirección: ALBORADA 13ª ETAPA, MANZANA 13, VILLA 21
E-mail Institucional: [email protected] E-mail personal [email protected]
Teléfono convencional: (04) 2 174497 Teléfono móvil: 0984244554
TRABAJO DE TITULACIÓN
TÍTULO: “PROHORMONA N-TERMINAL DEL PÉPTIDO NATRIURÉTICO B EN HOSPITALIZADOS POR INSUFICIENCIA CARDÍACA, SERVICIO
DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL LUIS VERNAZA. 2014-2015”
MODALIDAD/OPCIÓN DE TITULACIÓN:
1. TRABAJO DE INVESTIGACION ( X ) 2. EXAMEN COMPLEXIVO ( ) 3. ARTICULO CIENTIFICO ( )
LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN.
UNIDAD DE POSGRADO, INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO – UG. LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: SALUD HUMANA, ANIMAL Y DEL AMBIENTE
SUBLÍNEA: METODOLOGIAS DIAGNÓSTICAS, TERAPÉUTICAS, BIOLÓGICAS, BIOQUÍMICAS Y MOLECULARES
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA.
ÁREA/LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: CARDIOVASCULARES Y CIRCULATORIAS / MIOCARDIOPATÍAS
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN INSTITUCIONAL
SUBLÍNEA NUEVAS TECNOLOGÍAS
PALABRAS CLAVE: INSUFICIENCIA CARDÍACA, PÉPTIDO NATRIURÉTICO CEREBRAL, VOLUMEN LATIDO, PRONÓSTICO
TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN:
ESTUDIO OBSERVACIONAL, COHORTE, RETROSPECTIVO
TUTOR: DR. FREDDY POW CHON LONG
REVISOR METODOLÓGICO: DRA. CLARA JAIME
COORDINADOR DEL PROGRAMA: DR. ALFONSO TAFUR
No. DE REGISTRO: No. CLASIFICACIÓN:
VALIDACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN. DIRECTOR / COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN.
F)
F)
F)
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN UNIDAD ASISTENCIAL DOCENTE (UAD)
MEDICINA INTERNA HOSPITAL GENERAL LUIS VERNAZA
Fecha Culminación Programa:
Día: 31 Mes: 07 Año: 2016
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
PROYECTO FINAL DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN
MEDICINA INTERNA
TÍTULO:
“PROHORMONA N-TERMINAL DEL PÉPTIDO NATRIURÉTICO B
EN HOSPITALIZADOS POR INSUFICIENCIA CARDÍACA. SERVICIO
DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL LUIS VERNAZA. 2014-2015”
AUTOR:
MD. JORGE ENRIQUE MENÉNDEZ SANCHÓN
TUTOR:
DR. FREDDY POW CHON LONG MORÁN
AÑO 2017
GUAYAQUIL - ECUADOR
II
AGRADECIMIENTO
Dejo constancia de mi agradecimiento al Dr. Freddy Ramón Pow Chon Long, al Dr.
Daniel Tettamanti Miranda y a la Dra. Clara Jaime Game, por haberme ofrecido
generosamente la oportunidad de recurrir a su capacidad y experiencia científica para la
revisión del presente trabajo.
III
DEDICATORIA
A mis padres, Jorge e Iselda, por ser fuente de motivación, y por brindarme su apoyo
incondicional a lo largo de esta etapa de formación. Por enseñarme que, por medio del
esfuerzo constante, con determinación y perseverancia, se pueden llegar a cumplir nuestras
aspiraciones.
A mis hermanos, Tania y José, por la grata compañía que me brindan siempre.
IV
RESUMEN
Introducción: La prohormona N-terminal del péptido natriurético B (NT-proBNP) es un
biomarcador cuya utilidad en insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección del
ventrículo izquierdo (FEVI) reducida es incierta. Objetivo: Determinar los niveles
plasmáticos de NT-proBNP en pacientes hospitalizados con IC y relacionarlos con
parámetros clínicos y ecocardiográficos. Materiales y métodos: Se realizó un estudio
analítico, observacional, de cohorte retrospectivo, en el Servicio de Cardiología del Hospital
Luis Vernaza, en el período comprendido entre los años 2014 y 2015, en pacientes con IC.
Se analizó la correlación de los valores de NT-proBNP con la clasificación funcional de IC
de la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA) y la FEVI. Se evaluó la sensibilidad
y especificidad del NT-proBNP para identificar pacientes con IC con FEVI reducida. Se
estableció cuáles fueron los predictores de IC con FEVI reducida. Resultados: NT-proBNP
tuvo una adecuada correlación con la FEVI (r = -0.708; p <0.0001) y la clase NYHA (r =
0.545; p <0.0001). Un valor de NT-proBNP de 5271 pg/mL permitió identificar IC con FEVI
reducida con altas sensibilidad y especificidad (90% y 70.24%, respectivamente) (AUC 0.87,
p <0.0001). En un modelo de regresión logística múltiple, la edad, NT-proBNP y la clase
funcional NYHA fueron predictores independientes de IC con FEVI reducida (p <0.0001).
Conclusiones: NT-proBNP podría ser un biomarcador útil para reconocer IC con FEVI
reducida.
PALABRAS CLAVE: Insuficiencia cardíaca, pro-péptido natriurético cerebral, volumen
latido.
V
ABSTRACT
Introduction: N-terminal prohormone of B natriuretic peptide (NT-proBNP) is a biomarker
whose utility in heart failure (HF) with reduced ejection fraction (LVEF) is uncertain.
Objective: To determine plasma levels of NT-proBNP in hospitalized patients with HF and
correlate them with clinical and echocardiographic parameters. Methods: An analytical,
observational, retrospective cohort study was conducted at the Department of Cardiology at
Luis Vernaza General Hospital, between 2014 and 2015 in patients with HF. Correlation
between NT-proBNP, New York Heart Association HF functional class (NYHA) and LVEF
were analyzed. Sensitivity and specificity of NT-proBNP to identify HF patients with
reduced LVEF were evaluated. Predictors of HF with reduced LVEF were established.
Results: NT-proBNP had an adequate correlation with LVEF (r = -0.708, p <0.0001) and
NYHA class (r = 0.545, p <0.0001). A NT-proBNP value of 5271 pg/mL diagnosed HF with
reduced LVEF with high sensitivity and specificity (90% and 70.24%, respectively) (AUC
0.87, p <0.0001). In a multiple linear regression model, age, NT-proBNP, and NYHA class
were independent predictors of HF with reduced LVEF (p <0.0001). Conclusion: NT-
proBNP might be a useful biomarker to recognize heart failure with reduced LVEF.
KEYWORDS: Heart failure, pro-brain natriuretic peptide, stroke volume.
VI
ÍNDICE
AGRADECIMIENTO ......................................................................................................... II
DEDICATORIA ................................................................................................................ III
RESUMEN .......................................................................................................................... IV
ABSTRACT ......................................................................................................................... V
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 9
CAPITULO 1: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................... 11
1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................. 11
1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ..................................................................... 11
1.3 JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................... 11
1.4 VIABILIDAD ........................................................................................................... 12
1.5 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS ......................................................................... 12
1.5.1 OBJETIVO GENERAL ............................................................................................. 12
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................... 13
1.6 VARIABLES ............................................................................................................ 13
1.6.1 DEPENDIENTES ..................................................................................................... 13
1.6.2 INDEPENDIENTES ................................................................................................. 13
1.6.3 INTERVINIENTES .................................................................................................... 13
1.6.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ..................................................... 13
CAPÍTULO 2: MARCO TEÓRICO ................................................................................ 15
2.1 INSUFICIENCIA CARDÍACA ................................................................................ 15
VII
2.2 EPIDEMIOLOGÍA ................................................................................................... 15
2.3 EL COSTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA EN ECUADOR ..................... 16
2.4 CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDÍACA ......................................................... 16
2.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS .......................................................................... 17
2.6 FRACCIÓN DE EYECCIÓN ................................................................................... 19
2.7 ECOCARDIOGRAFÍA EN INSUFICIENCIA CARDÍACA .................................. 19
2.8 BIOMARCADORES EN INSUFICIENCIA CARDÍACA ...................................... 20
2.9 LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS ....................................................................... 21
2.9.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS ............................................................................. 21
2.9.2 BIOQUÍMICA ........................................................................................................... 22
2.9.3 EFECTOS FISIOLÓGICOS ..................................................................................... 24
2.9.4 UTILIDAD CLÍNICA ................................................................................................ 25
2.9.5 DIFERENCIAS ENTRE BNP Y NT-PRO BNP ......................................................... 26
2.10 ESTADO ACTUAL DE INVESTIGACIONES SOBRE NT-PRO BNP ................. 27
CAPÍTULO 3: MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................... 31
3.1 MATERIALES ......................................................................................................... 31
3.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................................... 31
3.1.2 PERÍODO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................ 31
3.1.3 RECURSOS UTILIZADOS ....................................................................................... 31
3.1.4 UNIVERSO Y MUESTRA ......................................................................................... 31
3.2 MÉTODOS ............................................................................................................... 32
3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN ..................................................................................... 32
3.2.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................................... 32
VIII
3.2.3 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN .............................................................. 32
3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ......................................................... 35
CAPÍTULO 4: RESULTADOS ......................................................................................... 36
CAPÍTULO 5: DISCUSIÓN ............................................................................................. 50
CAPÍTULO 6: CONCLUSIONES .................................................................................... 53
CAPÍTULO 7: RECOMENDACIONES .......................................................................... 54
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................ 55
ANEXOS ............................................................................................................................. 62
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................................ 66
DIAGRAMA DE GANTT DE ACTIVIDADES .............................................................. 67
9
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardíaca (IC) es una patología frecuente en el Ecuador, que implica
dificultades en el abordaje diagnóstico y en la estratificación de riesgo. Constituye una de las
principales causas de morbimortalidad, que supone un costo importante para la asistencia
sanitaria. Por lo consiguiente, es necesario contar con una prueba analítica rápida, confiable,
sensible, con adecuada relación costo-beneficio.
Los péptidos natriuréticos son hormonas que intervienen en la homeostasis del agua
y sodio. Desde su descubrimiento en 1981, han despertado gran interés en la comunidad
médica. En los últimos años, los péptidos natriuréticos se han convertido en una herramienta
clínica importante en la evaluación de patologías cardiovasculares, particularmente, en el
diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
La prohormona N-terminal del péptido natriurético B (NT-proBNP) ha demostrado
tener utilidad en la práctica médica; no obstante, existe evidencia clínica insuficiente en el
país que pueda avalar su empleo rutinario. Además, su rol en la identificación de pacientes
con IC con fracción de eyección reducida es incierto. El objetivo general de este trabajo fue
evaluar la importancia de la determinación de los niveles plasmáticos de NT-proBNP en la
insuficiencia cardíaca con FEVI reducida.
Se realizó un estudio analítico, observacional, de cohorte retrospectivo, en el Servicio
de Cardiología del Hospital Luis Vernaza, en el período comprendido entre los años 2014 y
2015. La población a estudiar incluyó pacientes con IC. Se analizó la correlación de los
valores de NT-proBNP con parámetros clínicos, determinados por la clase funcional de la
Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA) y parámetros ecocardiográficos,
10
determinados por la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Se valoró la
sensibilidad y especificidad del NT-proBNP para identificar pacientes con IC con FEVI
reducida. Se estableció qué factores se asocian con IC con FEVI menor al 40%. Los datos se
obtuvieron de los registros de historia clínica electrónica y se analizaron con aplicaciones
informáticas estadísticas.
11
CAPITULO 1: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Determinar si los niveles plasmáticos elevados de la fracción aminoterminal de la
prohormona del péptido natriurético tipo B tienen relación con la severidad de la insuficiencia
cardíaca.
1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Los niveles plasmáticos de NT-proBNP se correlacionan con la FEVI?
¿Los niveles plasmáticos de NT-proBNP se correlacionan con la clase funcional de
la NYHA?
¿Tiene el NT-proBNP sensibilidad y especificidad adecuados para identificar
pacientes con IC con FEVI reducida?
¿Cuáles factores son predictores de IC con FEVI reducida?
1.3 JUSTIFICACIÓN
En numerosas ocasiones, es difícil establecer un diagnóstico definitivo de IC y
estratificar el riesgo. Por otra parte, la ecocardiografía, el examen complementario de
referencia, no siempre está disponible en todos los servicios de salud, particularmente en los
niveles de menor complejidad del sistema público, y es dependiente de la habilidad del
operador.
El NT-proBNP es un marcador de interés para el personal médico, puesto que
contribuirá significativamente con información en la valoración inicial del estado de salud
de su paciente, predecirá su evolución y guiará su tratamiento. Para el sistema nacional de
12
salud, porque permitirá ahorrar costos al prevenir retrasos en el diagnóstico y evitaría
innecesariamente el uso de exámenes más onerosos.
Las implicaciones prácticas de esta investigación son diversas. Al demostrar el rol del
NT-proBNP en IC, permitirá al médico tomar decisiones vitales tales como: la aplicación de
exámenes complementarios o medidas terapéuticas complejas y de mayor costo, la
implantación de dispositivos de asistencia ventricular, la inclusión de pacientes en lista de
espera para trasplante cardíaco y establecer medidas paliativas.
1.4 VIABILIDAD
El presente trabajo de investigación contó con los recursos financieros, humanos y
materiales necesarios para su ejecución. Tuvo la aprobación del Comité Científico, del
departamento de Investigación Médica, del departamento de Estadística y del Servicio de
Cardiología del Hospital General Luis Vernaza para acceder a los registros de historia clínica
electrónica de los pacientes hospitalizados.
Se acordó mantener la confidencialidad de los datos obtenidos. No se utilizó
consentimiento informado ya que no existía violación de la privacidad de los pacientes ni
interferencias con las decisiones clínicas durante el tiempo que duró la investigación.
1.5 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.5.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la asociación entre los niveles plasmáticos de NT-proBNP y parámetros
clínicos y ecocardiográficos en pacientes hospitalizados con IC en el Hospital Luis Vernaza
en el período 2014-2015.
13
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Explicar la correlación de los niveles plasmáticos de NT-proBNP con la FEVI.
Establecer la correlación de los niveles plasmáticos de NT-proBNP con la clase
funcional de la NYHA.
Precisar sensibilidad y especificidad del NT-proBNP para identificar pacientes con
IC con FEVI reducida.
Investigar cuáles son los factores predictores de IC con FEVI reducida.
1.6 VARIABLES
1.6.1 DEPENDIENTES
Fracción de eyección
1.6.2 INDEPENDIENTES
Clase funcional NYHA
NT-proBNP
1.6.3 INTERVINIENTES
Edad
Sexo
Antecedentes patológicos personales
1.6.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE DEFINICIÓN TIPO Y ESCALA VALORES
VARIABLES DEPENDIENTES
FEVI
Fracción de eyección del ventrículo
izquierdo estimada por ecocardiografía
por método de Simpson.
Cuantitativa discreta; Intervalo
0-100 (porcentaje)
14
VARIABLE DEFINICIÓN TIPO Y ESCALA VALORES
VARIABLES INDEPENDIENTES
NT-pro BNP
Niveles plasmáticos de prohormona N-
terminal del péptido natriurético tipo B.
Cuantitativa continua; Intervalo
≥ 300 (pg/mL)
Clase funcional NYHA
Grados de clasificación funcional
de la IC según la Asociación del
Corazón de Nueva York.
Cualitativa; Ordinal II, III, IV
VARIABLES INTERVINIENTES
Edad Tiempo transcurrido desde el nacimiento.
Cuantitativa discreta; Intervalo
≥ 18 (años)
Sexo
Características físicas determinadas por los
cromosomas sexuales.
Cualitativa; Nominal Masculino, Femenino
Antecedentes patológicos personales
Conjunto de enfermedades
relacionadas con el sistema
cardiovascular presentadas antes de
la hospitalización actual.
Cualitativa; Nominal
Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo
2, Cardiopatía isquémica,
Miocardiopatía dilatada idiopática, Valvulopatía mitral
severa, Valvulopatía aórtica severa,
Cardiopatía congénita
15
CAPÍTULO 2: MARCO TEÓRICO
2.1 INSUFICIENCIA CARDÍACA
La IC es un síndrome clínico que resulta de cualquier deterioro estructural o funcional
que altera la capacidad de llenado ventricular e incapacita al corazón para impeler la sangre
en forma suficiente como para satisfacer los requerimientos de los tejidos periféricos. Puede
ser el resultado de trastornos a nivel del pericardio, miocardio, endocardio, válvulas
cardíacas, grandes vasos o anomalías metabólicas (Yancy et al., 2013).
Existen distintas formas clínicas de IC. Puede ser: aguda o crónica; izquierda o
derecha; de alto o bajo gasto; sistólica o diastólica (Massie, 2012).
2.2 EPIDEMIOLOGÍA
En los Estados Unidos, los casos prevalentes de IC superan los 5.8 millones y cada
año se diagnostican más de 550,000 nuevos casos. La incidencia de IC se estima entre 1.4 y
2.3 por 1000 por año entre las personas de 29 a 79 años (Roger, 2013).
En el Ecuador, la IC es una de las principales causas de morbimortalidad; está incluida
entre las primeras causas de morbilidad general. En el 2014, se registraron 4,542 ingresos
hospitalarios por IC, lo que representa el 0.38% del total de hospitalizaciones generales
(Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2016). De ellos, el 8.37% (380 pacientes) falleció
durante su internación. La incidencia anual estimada es de 27.48 casos por 100000 habitantes.
El 68,39% de los pacientes con IC tienen edades que oscilan entre los 55 y 85 años de edad.
La IC es la décimo segunda causa de mortalidad general en el año 2014; constituye
el 2.09% del total de defunciones (Instituto Nacional de Estadística y Censos, 2016;
Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2016). Es la cuarta causa de mortalidad
16
cardiovascular, por debajo del infarto agudo de miocardio, la hipertensión arterial y el
accidente cerebro vascular (HealthEditor, 2015; Instituto Nacional de Estadística y Censos,
2016).
2.3 EL COSTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA EN ECUADOR
Los costos anuales por IC son de 58 millones de dólares (0.94% del presupuesto
destinado al Sistema Nacional de Salud). Los costos directos ascienden a 7 millones de
dólares e incluyen servicios hospitalarios, medicamentos, honorarios médicos, costos de
atención primaria de salud y seguimiento. Los costos indirectos llegan a 51 millones de
dólares e incluyen gastos de salud por pérdida de productividad, beneficios por enfermedad
y prestaciones sociales (Cook, Cole, Asaria, Jabbour, y Francis, 2014).
2.4 CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDÍACA
Las principales causas de IC son: cardiopatía hipertensiva, cardiopatía isquémica,
miocardiopatía dilatada idiopática, enfermedad valvular e infecciones como la
tripanosomiasis americana. En zonas endémicas de América Latina, la enfermedad de
Chagas-Mazza puede ser responsable hasta del 41% de los casos de IC (Bocchi, 2013).
Otras causas menos frecuentes incluyen: estados de alto gasto (anemia, embarazo,
hipertiroidismo, fístula auriculoventricular), enfermedades del pericardio, enfermedades del
tejido conectivo, enfermedades infiltrativas (amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis,
neoplasias), desórdenes metabólicos (glucogenosis tipo II o V), enfermedad endomiocárdica
eosinofílica, drogas cardiotóxicas (doxorrubicina, ciclofosfamida, cocaína), consumo de
alcohol, enfermedades nutricionales (beri-beri, kwashiorkor), enfermedad neuromuscular
(distrofia muscular) y cardiopatía periparto.
17
2.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Aunque la IC implica fundamentalmente falla de la función de bomba del corazón,
sus manifestaciones clínicas dependen de las consecuencias de las alteraciones
hemodinámicas en otros órganos. Suele manifestarse con disnea, ortopnea, disnea paroxística
nocturna, tos, fatiga, debilidad, intolerancia al ejercicio físico. En la exploración física, puede
existir: estertores crepitantes, matidez en las bases pulmonares, ingurgitación venosa yugular,
reflujo hepatoyugular, hepatomegalia, edema blando y simétrico en partes declives,
cardiomegalia y presencia de ritmo de galope ventricular S3.
Clase funcional I Actividad habitual sin síntomas. No hay limitación de la actividad física.
Clase funcional II El paciente tolera la actividad habitual, pero existe una ligera limitación de la actividad física, apareciendo disnea con esfuerzos intensos.
Clase funcional III La actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la habitual, está notablemente limitado por la disnea.
Clase funcional IV El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad física.
Tabla 1: Clasificación funcional de la IC de la NYHA
Se distinguen cuatro tipos de IC según la clase funcional de la Asociación del Corazón
de Nueva York (Tabla 1) (Fuster, Walsh, y Harrington, 2011).
Criterios mayores Criterios menores
Disnea paroxística nocturna Ingurgitación yugular Estertores Cardiomegalia radiográfica Edema agudo de pulmón Ritmo de galope con tercer ruido Reflujo hepatoyugular Pérdida de peso > 4,5 kg
Edema bilateral de miembros inferiores Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Disminución de la capacidad vital a 1/3 de la máxima registrada Taquicardia (frecuencia cardiaca > 120 lat/min)
Diagnóstico definitivo de IC: 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 criterios menores.
Tabla 2: Criterios de Framingham para el diagnóstico clínico de IC
18
Criterio Puntuación
Categoría I: historia clínica
Disnea de reposo 4
Ortopnea 4
Disnea paroxística nocturna 3
Disnea caminando en el llano 2
Disnea escalando 1
Categoría II: examen físico
Frecuencia cardiaca anormal (1 punto si presenta de 91 a 110 latidos por minuto; 2 puntos si presenta más de 110 latidos por minuto)
1 o 2
Elevación venosa yugular (2 puntos si es mayor de 6 cm de agua; 3 puntos si es mayor de 6 cm de agua más hepatomegalia o edema)
2 o 3
Estertores pulmonares (1 punto si son basales; 2 puntos si son más que basales)
1 o 2
Sibilancias 3
Tercer ruido cardíaco 3
Categoría III: radiografía de tórax
Edema pulmonar alveolar 4
Edema pulmonar intersticial 3
Derrame pleural bilateral 3
Índice cardiotorácico mayor de 50% 3
Redistribución de flujo a las zonas superiores 2
Diagnóstico de IC: "Definitivo" con un score de 8 a 12 puntos, "posible" con un score de 5 a 7 puntos, e "improbable" con un score de 4 puntos o menos.
Tabla 3: Criterios de Boston para el diagnóstico clínico de IC
Estadío A Pacientes en alto riesgo de desarrollar IC, sin enfermedad estructural o funcional.
Estadío B Pacientes asintomáticos que han desarrollado enfermedad cardíaca estructural (hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad valvular asintomática, antecedentes de infarto agudo de miocardio, fracción de eyección baja).
Estadío C Pacientes sintomáticos con enfermedad cardíaca estructural.
Estadío D
Pacientes sintomáticos con enfermedad cardíaca estructural avanzada refractarios al tratamiento médico convencional y que requiere intervenciones especiales. (hospitalizaciones frecuentes por IC, pacientes en espera de trasplante cardíaco, requerimientos de soporte inotrópico o equipos de asistencia mecánica circulatoria).
Tabla 4: Estratificación de la insuficiencia cardiaca (según la ACC/AHA).
Hay algunos criterios clínicos para el diagnóstico de IC. Estos incluyen, por ejemplo:
los criterios de Framingham (Tabla 2) y de Boston (Tabla 3). Todos se basan en indicadores
similares de síntomas y combinan datos de la historia clínica, el examen físico y la radiografía
de tórax (Roger, 2013). El sistema de estratificación de la IC del Colegio Estadounidense de
19
Cardiología y la Asociación Estadounidense del Corazón (ACC/AHA, por sus siglas en
inglés) establece cuatro estadios en base a la evidencia de enfermedad cardiovascular
(Massie, 2012) (Tabla 4).
2.6 FRACCIÓN DE EYECCIÓN
Un parámetro fidedigno de la función ventricular izquierda que puede medirse por
ecocardiografía constituye la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Debido
que gran parte de los pacientes con IC tienen alteración de la función del ventrículo izquierdo,
la FEVI ayuda a describir adecuadamente y en forma objetiva, la gravedad de la enfermedad.
Corresponde al cociente del volumen sistólico (la diferencia entre el volumen de fin de
diástole y el volumen de fin de sístole) con el volumen de fin de diástole (Lang, Goldstein,
Kronzon, Khandheria, y Mor-Avi, 2016).
FEVI = VFD-VFS
VFD×100
La IC con disfunción ventricular izquierda se clasifica de acuerdo a la FEVI en: IC
con fracción de eyección disminuida (FEVI ≤40%, también llamada IC sistólica) e IC con
fracción de eyección conservada (con FEVI > 40%, también conocida como IC diastólica)
(Colucci, 2016). Tiene un papel determinante como un marcador pronóstico. La medición de
la FEVI puede lograrse con diferentes métodos, como son: la ecocardiografía, resonancia
magnética, gammagrafía, o la ventriculografía.
2.7 ECOCARDIOGRAFÍA EN INSUFICIENCIA CARDÍACA
La ecocardiografía se considera el patrón de referencia en la evaluación de la
disfunción del ventrículo izquierdo. Tiene como ventajas, el ser un procedimiento
20
diagnóstico no invasivo, seguro, fiable, que no entraña mayores riesgos para el paciente. Sus
hallazgos son reproducibles.
Es notable su capacidad para proporcionar, de manera precisa, medidas de la
estructura y función ventricular. Permite definir las causas de insuficiencia cardíaca. Es un
método eficaz para detectar una variedad de patologías, que implican alteraciones valvulares,
del miocardio y del pericardio. Ayuda a establecer el tamaño de las cámaras cardíacas. Evalúa
el perfil hemodinámico del paciente, al estimar volúmenes y presiones intracardíacas. Por
último, puede establecer el grado de disfunción ventricular izquierda, sistólica o diastólica
(Ponikowski et al., 2016).
La ecocardiografía identifica pacientes con alto riesgo de morbilidad y mortalidad
cardiovascular. Proporciona datos importantes para optar por decisiones terapéuticas
complejas. La infrautilización de la ecocardiografía en poblaciones de alto riesgo se ha
vinculado con resultados cardiovasculares adversos.
Pese a sus claros beneficios, la ecocardiografía requiere el empleo de dispositivos
tecnológicos onerosos, que no siempre están al alcance de las entidades de salud. Además,
requiere personal capacitado para su ejecución e interpretación. Surge así la necesidad de
tener opciones alternativas de exámenes diagnósticos, igualmente efectivos.
2.8 BIOMARCADORES EN INSUFICIENCIA CARDÍACA
Existen numerosas moléculas, algunas de ellas aún en fase experimental,
potencialmente útiles como biomarcadores de estrés cardíaco en IC. Entre ellas están el
péptido natriurético tipo B (BNP), la prohormona N-terminal del péptido natriurético tipo B
(NT-proBNP), la región media del propéptido natriurético auricular (MR-proANP), la
21
galectina-3, la ST2 soluble, la región media de proadrenomedulina y la troponina de alta
sensibilidad (Mallick y Januzzi Jr., 2015).
Los péptidos natriuréticos son las moléculas que han sido estudiadas detalladamente.
Constituyen el patrón de referencia de otros biomarcadores (Ibrahim y Januzzi, 2015; Mallick
y Januzzi Jr., 2015). Diferentes sociedades de Cardiología recomiendan en sus guías el
empleo de los péptidos natriuréticos en la práctica clínica de rutina. (Ponikowski et al., 2016;
Yancy et al., 2013).
Estudios recientes han demostrado que los péptidos natriuréticos son biomarcadores
de gran utilidad para la determinación de pronóstico en la IC y útiles en la detección de
disfunción ventricular izquierda (Shaikh, Hanif, Siddique, Shaikh, y Khan, 2012).
2.9 LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS
2.9.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS
En 1956, Kisch reportó por primera vez la presencia de gránulos a nivel de la
membrana de cardiomiocitos atriales en conejillos de indias, similares en cuanto a morfología
y función a las células endocrinas. El papel del corazón como órgano endocrino fue
establecido definitivamente mediante el descubrimiento del péptido natriurético atrial en
1981, cuando deBold, al infundir extracto de músculo auricular en ratas, produjo un efecto
diurético y natriurético potente. Este descubrimiento dio lugar a la investigación de otras
moléculas de naturaleza polipeptídica de bajo peso molecular con estructura similar (Pandit,
Ghosh, Mukhopadhyay, y Chowdhury, 2011).
La estructura de estos péptidos fue descrita en 1984. Uno de ellos en particular,
hallado a nivel de la aurícula humana resultó de interés. Como muchos grupos de
22
investigación competían para su identificación, a este péptido se le dio inicialmente una
variedad de nombres, tales como: atriopeptina, cardionatrina, y auriculina. En la actualidad,
se conoce como péptido natriurético auricular (Minamino y Nishikimi, 2013).
En 1988, en el cerebro porcino se aisló el péptido natriurético cerebral (BNP),
demostrándose en 1989, que existían concentraciones más altas en el tejido cardíaco que en
el tejido cerebral, unas 200-300 mayor en los ventrículos sometidos a estrés cardíaco
(Giraldo, Gómez, Barrera, y Gómez, 2011). En 1990, se aisló péptido natriurético cerebral
en la aurícula humana. Posteriormente, se demostró que tanto los cardiomiocitos auriculares
como los ventriculares podían secretar péptidos con actividad natriurética, esencialmente
BNP.
La primera prueba diagnóstica comercial de BNP fue desarrollada por Shionogi &
Co., Osaka, Japón en 1993, usando dos anticuerpos, por medio de una técnica de ensayo
inmunoradiométrico tipo sándwich (IRMA) (Asada, Shimizu, y Kazuaki, 2004). En 1995, la
fracción aminoterminal del péptido natriurético B fue detectada en la circulación sistémica.
Finalmente, en el año 2000, Roche desarrolla la primera prueba comercial para NT-proBNP
(Karl et al., 2009).
2.9.2 BIOQUÍMICA
La familia de péptidos natriuréticos comprenden varias moléculas estructuralmente
relacionadas: ANP (péptido natriurético tipo A, auricular), BNP (péptido natriurético tipo B,
cerebral), CNP (péptido natriurético tipo C), urodilatina y DNP (péptido natriurético tipo D).
Los de tipo A y B se producen principalmente en los cardiomiocitos. El CNP se produce en
las células endoteliales y neuronas del sistema nervioso central. La urodilatina es producida
23
por las células renales y está presente únicamente en la orina. Se ha descubierto recientemente
un nuevo péptido natriurético, tipo D, aislado en el veneno de la serpiente mamba verde
oriental (Dendroaspis viridis) (Pandit et al., 2011); una molécula análoga se encuentra en el
plasma y en las aurículas de los seres humanos, pero su función aún es incierta (Minamino y
Nishikimi, 2013).
Los péptidos natriuréticos tipo B son las moléculas de mayor interés clínico. La
molécula primordial se sintetiza como una pre-prohormona (pre-proBNP) de 134
aminoácidos, la cual es fraccionada en un péptido señal de 26 aminoácidos y en la
prohormona proBNP de 108 aminoácidos. Ésta es secretada principalmente a nivel de
ventrículos y en menor cantidad a nivel de aurículas y cerebro. La escisión intracelular de
proBNP a través de dos proteasas, furina y corina, produce BNP, un péptido carboxiterminal
biológicamente activo de 32 aminoácidos y 3.5 kD de peso molecular, y NT-proBNP, un
péptido aminoterminal biológicamente inerte de 76 aminoácidos y 8.5 kD de peso molecular.
El gen que codifica BNP (NPPB) se encuentra en el brazo corto del cromosoma 1
(1p36.2). La transcripción génica tiene lugar en menos de una hora y la hormona se sintetiza
tan pronto como sea requerida. A diferencia del péptido natriurético auricular, el péptido
natriurético tipo B no se almacena en gránulos: se sintetiza de novo en respuesta al aumento
de presión o del volumen auriculoventricular (Giraldo et al., 2011).
Los efectos de los péptidos natriuréticos están mediados por su unión a 3 tipos de
receptores. Dos corresponden a receptores funcionales y uno es un receptor de aclaramiento.
Los receptores natriuréticos funcionales (natriuretic peptide receptor [NPR]) son tipo A
(NPR-A) y tipo B (NPR-B). Se expresan en el sistema cardiovascular y órganos como el
24
riñón, el pulmón, el cerebro y la piel. La unión a estos receptores estimula la producción de
guanosín monofosfato cíclico (GMPc), activando a continuación a una proteína quinasa
(Pascual-Figal et al., 2016).
El aclaramiento del BNP se produce a través de dos mecanismos. Primero, por unión
al receptor natriurético de aclaramiento tipo C (NPR-C), el cual se localiza principalmente
en el riñón y vasos sanguíneos, permitiendo la endocitosis del péptido para su posterior
degradación enzimática. Segundo, por acción de la neprilisina, una endopeptidasa neutra de
membrana que degrada la estructura de anillo disulfuro existente en el BNP, proBNP y pre-
proBNP, pero que está ausente en el NT-proBNP.
En condiciones de homeostasis predomina el aclaramiento mediante fijación al NPR-
C. En estados patológicos, donde hay sobrecarga de volumen o presión, predomina el
aclaramiento por neprilisina (Pascual-Figal et al., 2016). El aclaramiento del NT-proBNP se
produce en forma pasiva a nivel de órganos con alta tasa de flujo sanguíneo (riñón, hígado,
músculo) (Panagopoulou et al., 2013).
2.9.3 EFECTOS FISIOLÓGICOS
Los péptidos natriuréticos estimulan la natriuresis y diuresis; inhiben el sistema
renina-angiotensina-aldosterona; inhiben la actividad simpática; permiten la relajación del
músculo liso vascular; actúan como vasodilatadores; tienen efectos hipotensores;
incrementan la permeabilidad endotelial; permiten la relajación del músculo liso pulmonar;
incrementan la lipólisis; inhiben el remodelado cardiovascular y tienen efectos
citoprotectores (Thygesen et al., 2011).
25
El sistema hormonal cardiaco se activa principalmente en respuesta a los cambios
hemodinámicos, como son: la sobrecarga de volumen, el incremento de la tensión de la pared,
la elevación de la presión e hipertrofia del ventrículo izquierdo. Otros estímulos para su
liberación incluyen también: isquemia, hipoxia, endotelina, angiotensina-II, interleucinas, y
agonistas adrenérgicos.
2.9.4 UTILIDAD CLÍNICA
El aumento de los valores de los péptidos natriuréticos en sangre se ha encontrado en
ciertas enfermedades, lo que sugiere un rol en su fisiopatología. En la IC, de manera
particular, las concentraciones plasmáticas de ANP, BNP y los fragmentos aminoterminales
de sus prohormonas (NT-proANP y NT-proBNP) están aumentadas marcadamente.
Normalmente, las concentraciones de BNP en sangre son más bajas que las de ANP.
Sin embargo, el BNP y el NT-proBNP adquieren valores más altos en caso de enfermedad.
Este hecho se traduce en que las concentraciones de péptido natriurético tipo B y su
fragmento aminoterminal reflejarían mejor la sobrecarga cardiaca crónica. Por esta razón,
han despertado el interés para su aplicación en el contexto clínico. Se ha señalado
adicionalmente, que un péptido natriurético normal elimina la probabilidad de disfunción
ventricular sistólica en un paciente que presenta disnea (Ibrahim y Januzzi, 2015).
Los valores plasmáticos de BNP y NT-proBNP pueden estar elevados en mujeres y
ancianos, pero también en determinadas condiciones, aparte de la IC, tales como:
tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar; infarto agudo de miocardio, angina
inestable, sobrecarga del ventrículo derecho, taquicardia (fibrilación auricular o taquicardia
ventricular); evento cerebrovascular isquémico o hemorrágico; hipertiroidismo; anemia;
26
insuficiencia hepática o renal; sepsis y quemaduras (Giraldo et al., 2011; Ibrahim y Januzzi,
2015; Panagopoulou et al., 2013). La obesidad, por otra parte, se asocia con disminución de
los niveles plasmáticos de péptidos natriuréticos.
2.9.5 DIFERENCIAS ENTRE BNP Y NT-PRO BNP
Aunque el BNP y NT-proBNP se liberan en proporciones equimolares, debido a las
diferencias en los mecanismos de eliminación, la vida media del NT-proBNP es mayor que
la del BNP. Por esta razón, el NT-proBNP circula en concentraciones más altas que el BNP
(Ibrahim y Januzzi, 2015).
La vida media en circulación del BNP es de 21 minutos, mientras que el NT-proBNP
tiene una vida media de 60 a 120 minutos. Este hecho confiere al NT-proBNP una mayor
precisión para medir estrés ventricular y, por lo tanto, lo convierte en un mejor predictor de
pronóstico.
El NT-proBNP tiene un amplio rango de medición (5-35,000 ng/l) y no presenta
reacción cruzada con otras moléculas. Presenta menor variabilidad biológica que el BNP. La
estabilidad in vitro a temperatura ambiente del BNP es de 24 horas, mientras que la del NT-
proBNP es mayor a 3 días (Giraldo et al., 2011).
Al ser un fragmento inactivo, sin actividad biológica, la cuantificación de NT-
proBNP podría ser una herramienta de utilidad para evaluar grupos de pacientes bajo
tratamiento con fármacos que interfieren con la determinación de péptido natriurético tipo B.
Por ejemplo, nesiritide (BNP recombinante) o sacubitril (inhibidor de la neprilisina).
27
2.10 ESTADO ACTUAL DE INVESTIGACIONES SOBRE NT-PRO BNP
En Estados Unidos, el valor de los péptidos natriuréticos en IC ha sido ampliamente
estudiado. Breathing Not Properly mostró que la medición del péptido natriurético tipo B en
el departamento de emergencias es útil para establecer o excluir el diagnóstico de IC
congestiva y diferenciarla de otras causas de disnea aguda, especialmente en casos de
incertidumbre (Nayer, Aggarwal, y Galwankar, 2014).
Los investigadores de PRIDE y ICON determinaron que el mejor enfoque para el uso
de NT-proBNP en el diagnóstico de IC era mediante el uso de puntos de corte estratificados
por edades. Un NT-proBNP > 450 pg/ml en pacientes <50 años de edad, > 900 pg/ml en
pacientes 50-75 años de edad o ≥ 1800 para los mayores de 75 años mostró una sensibilidad
del 90% y una especificidad del 84% para IC. Un nivel de NT-proBNP menor a 300 pg/ml
descartó IC aguda, con un valor predictivo negativo del 98%. El NT-proBNP junto con el
juicio clínico fueron superiores para diagnosticar IC aguda, en relación a cada uno por
separado (Gaggin y Januzzi Jr., 2013).
El uso de NT-proBNP como herramienta de evaluación diagnóstica puede resultar en
una mejoría de los resultados clínicos y en una disminución de gastos hospitalarios. En
IMPROVE-CHF, el NT-proBNP mejoró la precisión del diagnóstico; además, redujo la
duración de las visitas a urgencias, el número de nuevas hospitalizaciones y los costos
médicos directos (Thygesen et al., 2011).
El NT-proBNP se correlaciona con el pronóstico en pacientes con IC aguda y crónica.
En un subgrupo de COPERNICUS, los niveles de NT-proBNP se redujeron durante el
seguimiento en el grupo de pacientes tratados con carvedilol (Januzzi et al., 2011). Otra
28
investigación puso en evidencia que tanto el BNP como el NT-proBNP fueron predictores
significativos de eventos cardíacos adversos mayores (Mishra et al., 2014).
Los niveles de NT-proBNP se asocian con un descenso significativo de la mortalidad
y hospitalizaciones recurrentes. Una publicación concluyó que los valores elevados de NT-
proBNP en la IC aguda al ingreso fueron predictivos de mortalidad a mediano (a los 76 días)
y largo plazo (a un 1 año) (Januzzi et al., 2011).
NT-proBNP como herramienta para guiar el tratamiento de IC es controvertido, pero
algunos estudios apoyan su uso. El tratamiento guiado por NT-proBNP disminuye la
mortalidad por todas las causas en pacientes menores de 75 años de edad y reduce en general,
los requerimientos de hospitalización por causas cardiovasculares (Troughton et al., 2014).
En Gran Bretaña, se halló que no hay ninguna prueba diagnóstica, sola o en
combinación, que equilibre adecuadamente la detección de casos y descarte IC en ancianos;
la ecocardiografía proporciona la única evaluación diagnóstica adecuada (Mason et al.,
2013). Se encontró, igualmente, que el beneficio de NT-proBNP como una prueba para
descartar disfunción ventricular izquierda en personas de edad muy avanzada con disnea es
limitado (Collerton et al., 2014).
En Holanda, se encontró que los beneficios de la terapia guiada por NT-proBNP están
presentes sólo en pacientes con IC con fracción de eyección reducida. Las comorbilidades
parecen influir en la respuesta a la terapia guiada por NT-proBNP y pueden explicar la menor
eficacia en pacientes de edad avanzada (Brunner-La Rocca et al., 2015).
En Italia, la reducción de los niveles de BNP o NT-proBNP se asoció con un menor
riesgo de hospitalización por IC descompensada (Savarese et al., 2014).
29
En España, se determinó el punto de corte óptimo del NT-proBNP para descartar IC
en atención ambulatoria es de 280 pg/ml (Verdú et al., 2012). La aplicación del NT-proBNP
está restringida en determinadas situaciones clínicas. Un subestudio de PITAGORAS, mostró
que el NT-proBNP no tuvo valor predictivo agregado para establecer diagnóstico o
pronóstico a corto plazo en el dolor torácico agudo de origen indeterminado (Sanchis et al.,
2013).
La determinación NT-proBNP para el diagnóstico del paciente que acude con disnea
en los servicios de urgencia españoles produjo menores gastos hospitalarios (3.720€ frente a
5.188€ con el examen clínico convencional) y un mayor porcentaje de pacientes
correctamente diagnosticados (acertado en el 91,96% de los pacientes) (Llorens, Moreu,
Pérez-Alcántara, Rodríguez, y Crespo, 2012).
Las concentraciones de NT-proBNP en orina podrían tener valor pronóstico en
pacientes con IC aguda. A pesar de ello, se ha mostrado que la determinación sérica de NT-
proBNP es superior en la predicción de resultados clínicos adversos (Manzano-Fernández
et al., 2011).
En Latinoamérica, son escasos los estudios realizados con NT-proBNP. Entre los
publicados, un número considerable evaluó la utilidad del péptido natriurético tipo B o su
fracción aminoterminal en diferentes contextos clínicos, además de la IC.
En México, se observó que, durante el período agudo del infarto de miocardio con
elevación del segmento ST, el BNP y la CPK-MB se asociaron significativamente con
disfunción del ventrículo izquierdo, con independencia de otros parámetros (de Abreu et al.,
2014). Otro ensayo reveló la importancia de la medición de BNP en cuanto a desenlaces
30
clínicos en pacientes con endocarditis infecciosa. El punto primario (combinado de muerte y
eventos tromboembólicos) fue mayor en el grupo con péptido natriurético tipo B ≥ 1,000
pg/mL (57.1%). De la misma manera, la mortalidad intrahospitalaria fue mayor (Jáuregui
Ruiz, Galván García, Leyva, y Zulema, 2013).
En Venezuela, se demostró la asociación del péptido natriurético B con el grado de
disfunción sistólica en la tripanosomiasis americana. Los valores de sensibilidad y
especificidad del BNP fueron 85,0% y 93,2% en forma respectiva (Pozo-Pérez et al., 2014).
En Argentina, un estudio que comparó los niveles de NT-proBNP basales y post
reversión en pacientes con fibrilación auricular de comienzo reciente y con función
ventricular izquierda conservada, mostró que las concentraciones de NT-proBNP
descendieron de forma importante posterior a la cardioversión eléctrica o farmacológica
(Higa et al., 2011).
En Ecuador, se comprobó que el NT-proBNP tiene una relación proporcional directa
con la clasificación funcional de la NYHA (Pérez-Moreira, 2015). Otra publicación encontró,
que este examen tiene valores de sensibilidad y valor predictivo negativo altos. (Escobar-
Guerrero, Suárez-Jaramillo, Ullauri-Solórzano, y Padilla, 2016).
31
CAPÍTULO 3: MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 MATERIALES
3.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
Este estudio se realizó en el Servicio de Cardiología del Hospital Luis Vernaza,
ubicado en la dirección Loja Nº 700 y Escobedo, Parroquia Rocafuerte, cantón Guayaquil,
provincia del Guayas, Ecuador. Zona de Salud Número 8.
3.1.2 PERÍODO DE INVESTIGACIÓN
El período de investigación estuvo comprendido entre el 1 de enero del 2014 y el 31
de diciembre del 2015.
3.1.3 RECURSOS UTILIZADOS
3.1.3.1 HUMANOS:
Médico investigador
Médico tutor
Personal del departamento de Docencia e Investigación
Personal del Departamento de Estadística
3.1.3.2 FÍSICOS:
Computadoras
Material bibliográfico
Material de oficina
3.1.4 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo de pacientes lo constituyeron los pacientes ingresados en el servicio de
Cardiología del Hospital Luis Vernaza. La población estudiada correspondió a los portadores
32
de insuficiencia cardíaca. Se realizó muestreo aleatorio simple para poblaciones finitas, de
acuerdo a la fórmula:
n=Z
2PQN
(N-1)E2+Z
2PQ
; donde:
n = tamaño de la muestra; Z = nivel de confianza (para un margen de confianza del 95% es
1.96); P = probabilidad de ocurrencia (50%); Q = 1-P; probabilidad de no ocurrencia (50%);
E = margen de error (5%); N= universo (257 pacientes); se obtuvo un tamaño de muestra de
154 pacientes.
3.2 MÉTODOS
3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Correlacional, cuantitativa.
3.2.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Analítica, observacional, retrospectiva.
3.2.3 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN
3.2.3.1 HISTORIAL MÉDICO
Dentro de las primeras horas 24 horas de ingreso al área de Emergencias, todos los
pacientes fueron sometidos a un examen clínico integral. Se elaboró una historia clínica
estructurada con énfasis en síntomas relacionados con el sistema cardiovascular. Se anotaron
antecedentes clínicos conocidos, incluyendo hipertensión, diabetes, cardiopatía isquémica
previa, miocardiopatía dilatada idiopática, valvulopatías.
33
3.2.3.2 PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
El diagnóstico clínico de insuficiencia cardíaca se estableció cuando un paciente
presentaba en forma simultánea, según la puntuación de Framingham, al menos 2 criterios
mayores o un criterio mayor y 2 criterios menores, en conjunto con datos de laboratorio y
exámenes de imágenes.
El estudio de imagen se realizó en equipos de ultrasonografía (Siemens®, Alemania)
con transductor de 1-4 MHz. La FEVI se calculó de acuerdo con el método volumétrico de
Simpson en ecocardiografía bidimensional modo B, en proyección apical de dos o cuatro
cámaras. El punto de corte para establecer fracción de eyección reducida se definió como un
porcentaje igual o menor al 40%. En casos en los que no se hubiera solicitado este examen
durante el período de hospitalización, se consideró un ecocardiograma realizado no más de
seis meses atrás en la misma institución de salud.
Las muestras de sangre fueron extraídas mediante flebotomía de un acceso vascular
central o periférico dentro de las primeras 24 horas del ingreso hospitalario. Las muestras se
recogieron en tubos de plástico con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), centrifugadas
durante 30 minutos y refrigeradas. Las mediciones de NT-proBNP se realizaron utilizando
inmunoanálisis de electroquimioluminiscencia (Cobas® Elecsys®, Roche diagnostics®,
Alemania). El rango analítico comprendió de 5 a 35.000 pg/mL. El punto de corte para
establecer diagnóstico de insuficiencia cardíaca se estableció en 300 pg/mL.
34
3.2.3.3 RECOLECCIÓN DE DATOS
La fuente primaria de datos la constituyeron los registros de historia clínica
electrónica del sistema informático hospitalario. Para la tabulación de datos, se utilizó un
formulario diseñado en hoja de cálculo electrónica.
3.2.3.4 ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Las variables cuantitativas continuas se expresaron como media y desviación
estándar. Las variables cualitativas nominales u ordinales fueron presentadas como números
enteros y porcentajes. La distribución de los datos se verificó mediante histogramas, gráficos
de normalidad Q-Q y la prueba de Kolmogorov-Smirnov con corrección de Lilliefors. Se usó
el test t de Student a dos colas para muestras independientes para analizar las variables
cuantitativas continuas con distribución normal; el test U de Mann-Whitney se utilizó con
otras distribuciones. El test de chi cuadrado con corrección de continuidad fue utilizado para
analizar variables cualitativas.
Se analizó la correlación de los valores de NT-proBNP con la clase funcional de la
NYHA y la FEVI. El análisis de correlación se estableció mediante el coeficiente de Pearson
con corrección de continuidad.
Se evaluó la sensibilidad y especificidad del NT-proBNP para identificar pacientes
con IC con FEVI reducida. En el análisis de curvas ROC, la combinación óptima de
sensibilidad y especificidad se estimó mediante la mínima distancia de la curva al punto de
la esquina superior izquierda del diagrama (cálculo del índice J de Youden). El área bajo la
curva (AUC) indicó el grado de discriminación, en un rango de 0,5 a 1. El punto de corte
óptimo de NT-proBNP derivado del análisis de la curva ROC se utilizó para calcular además
35
valores predictivos positivos, negativos, exactitud, cociente de probabilidad positivo y
negativo, y probabilidad pre-prueba.
Los potenciales predictores para IC con FEVI reducida se analizaron en un modelo
de regresión logística múltiple.
Las aplicaciones SPSS Statistics for Windows (IBM, versión 23, Armonk, NY,
EE.UU.), R (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria) y Microsoft Excel
(Microsoft, versión 16, Redmond, WA, EE.UU.) fueron usadas en el análisis de datos. Un
resultado fue considerado estadísticamente significativo cuando el valor p fue menor a 0.05.
3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.2.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes hombres y mujeres, adultos mayores de 18 años de edad con diagnóstico
de insuficiencia cardíaca.
Que requieran tratamiento intrahospitalario de su patología.
Que tengan reportados niveles plasmáticos de NT-proBNP > 300 pg/mL al ingreso.
Con evidencia documentada de la FEVI mediante ecocardiografía durante su
hospitalización o realizada hasta seis meses antes del último ingreso.
3.2.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Esperanza de vida de menos de 6 meses por causas no cardiovasculares.
Pacientes con antecedentes de enfermedad renal en estado terminal, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, sepsis o tromboembolismo pulmonar (enfermedades
no cardíacas que incrementan los niveles de NT-proBNP)
Registros incompletos en la historia clínica electrónica.
36
CAPÍTULO 4: RESULTADOS
De 270 pacientes seleccionados, 116 pacientes (42.96%) fueron excluidos por las siguientes
razones: 82 (70.69%) tenían información incompleta en los registros de la historia clínica
electrónica; 16 registros (13.79%) estaban duplicados; 18 pacientes (15.51%) tuvieron
enfermedades no cardíacas que incrementaron anormalmente los niveles de NT-proBNP: 11
(9.48%) presentaron enfermedad renal en estado terminal en diálisis; 3 (2.59%) presentaron
enfermedad pulmonar obstructiva crónica; 3 (2.59%) presentaron sepsis y 1 (0.86%) presentó
tromboembolismo pulmonar. Se incluyó finalmente un grupo de 154 pacientes en el estudio.
Se dividieron dos grupos según la mediana de la concentración de NT-proBNP (6,897
pg/mL).
Mediana de NT-proBNP (6897)
p TOTAL Menor a 6897 Mayor a 6897
Edad (años) 73 ± 14 69 ± 14 0.48 71 ± 14
Sexo Masculino 30 (19.48%) 45 (29.22%)
0.16 75 (48.7%)
Femenino 47 (30.52%) 32 (20.78%) 79 (51.3%)
Antecedentes
Hipertensión arterial 62 (40.26%) 59 (38.31%) 0.694 121 (78.6%)
Diabetes mellitus 2 25 (16.23%) 29 (18.83%) 0.612 54 (35.1%)
Cardiopatía isquémica 14 (9.09%) 17 (11.04%) 0.688 31 (20.1%)
Miocardiopatía dilatada idiopática
4 (2.60%) 6 (3.90%) 0.744 10 (6.5%)
Valvulopatía mitral severa 3 (1.95%) 2 (1.30%) 1 5 (3.2%)
Valvulopatía aórtica severa
2 (1.30%) 3 (1.95%) 1 5 (3.2%)
Cardiopatías congénitas 2 (1.30%) 0 (0.00%) 0.477 2 (1.3%)
Clínica
Clase funcional NYHA de la IC
NYHA II 48 (31.17%) 9 (5.84%)
<0.001
57 (37.0%)
NYHA III 23 (14.94%) 45 (29.22%) 68 (44.2%)
NYHA IV 6 (3.90%) 23 (14.94%) 29 (18.8%)
Mediciones
NT-proBNP (pg/mL) 3,164 ± 1,784 18,348 ± 9,848 <0.001 10,756 ± 10,381
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (%)
58 ± 15 33 ± 12 <0.001 46 ± 18
Tabla 5: Características basales de los pacientes
Autor: Dr. Jorge Menéndez Sanchón
37
Las características demográficas y clínicas basales de la población del estudio y las
mediciones registradas, se resumen en la Tabla 5. Considerando el rango amplio y la
distribución lognormal de los niveles de NT-pro-BNP, se realizó transformación logarítmica
para reducir los efectos de los valores extremos y obtener así una distribución normal para el
análisis estadístico.
Edad Sexo
Masculino Femenino
15 - 19 1 1
20 - 24 0 0
25 - 29 0 0
30 - 34 1 1
35 - 39 1 0
40 - 44 1 0
45 - 49 1 1
50 - 54 4 1
55 - 59 8 5
60 - 64 11 6
65 - 69 9 9
70 - 74 7 10
75 - 79 11 8
80 - 84 11 21
85 - 89 5 10
90 - 94 3 2
95 - 99 1 4
TOTAL 75 79
Tabla 6: Número de pacientes por grupos de edad y sexo
Autor: Dr. Jorge Menéndez Sanchón
38
Gráfico 1: Número de pacientes según edad y sexo
Autor: Dr. Jorge Menéndez Sanchón
Considerando la población total, la edad promedio fue de 71 ± 14 años. El 81.17% de
la población de pacientes tuvo edades entre los 55 y 85 años (Tabla 6 y Gráfico 1).
Sexo
Masculino Femenino TOTAL
Número Porcentaje Número Porcentaje
75 49% 79 51% 154
Tabla 7: Número y porcentaje de pacientes según sexo
Autor: Dr. Jorge Menéndez Sanchón
39
Gráfico 2: Porcentaje de pacientes según sexo
Autor: Dr. Jorge Menéndez Sanchón
75 pacientes (48.7%) fueron del sexo masculino, mientras que 79 (51.3%), fueron del
sexo femenino (Tabla 7 y Gráfico 2).
Antecedentes Número Porcentaje
Hipertensión arterial 121 78.57%
Diabetes mellitus 2 54 35.06%
Cardiopatía isquémica 31 20.13%
Miocardiopatía dilatada 10 6.49%
Valvulopatía mitral severa 5 3.25%
Valvulopatía aórtica severa 5 3.25%
Cardiopatía congénita 2 1.30%
Tabla 8: Número y porcentaje de pacientes según antecedentes patológicos personales
Autor: Dr. Jorge Menéndez Sanchón
40
Gráfico 3: Número de pacientes según antecedentes patológicos
Autor: Dr. Jorge Menéndez Sanchón
Respecto a los antecedentes patológicos personales, 121 pacientes (78.6%)
presentaron hipertensión arterial; 54 (35.1%), diabetes mellitus tipo 2; 31 (20.1%),
cardiopatía isquémica; 10 (6.5%), miocardiopatía dilatada idiopática; 5 (3.2%), valvulopatía
mitral severa; 5 (3.2%), valvulopatía aórtica severa y 2 (1.3%), cardiopatías congénitas
(Tabla 8 y Gráfico 3).
Masculino Femenino
Número Porcentaje Número Porcentaje
NHYA II 20 13% 37 24%
NYHA III 39 25% 29 19%
NYHA IV 16 10% 13 8%
TOTAL 75 49% 79 51%
Tabla 9: Número y porcentaje de pacientes según la clasificación de IC de la NYHA
distribuidos por sexo
Autor: Dr. Jorge Menéndez Sanchón
121
54
31
10
5
5
2
0 20 40 60 80 100 120 140
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus 2
Cardiopatía isquémica
Miocardiopatía dilatada
Valvulopatía mitral severa
Valvulopatía aórtica severa
Cardiopatía congénita
41
Gráfico 4: Número de pacientes según clase funcional NYHA agrupados por sexo
Autor: Dr. Jorge Menéndez Sanchón
57 pacientes (37%) tuvieron IC NYHA clase funcional II; 68 (44.2%), IC NYHA
clase funcional III; y 29 (18.8%), IC clase funcional NYHA IV (Tabla 9 y Gráfico 4).
Mediana de NT-pro BNP (6897)
Menor a 6897 Mayor a 6897
Número Porcentaje Número Porcentaje
FEVI Mayor a 40% 64 76% 20 24%
Menor o igual a 40% 13 19% 57 81%
TOTAL 77 50% 77 50%
Tabla 10: Número de pacientes y porcentaje según FEVI agrupados por mediana de NT-
proBNP
Autor: Dr. Jorge Menéndez Sanchón
42
Gráfico 5: Número de pacientes según FEVI agrupados por mediana de NT-proBNP
Autor: Dr. Jorge Menéndez Sanchón
El promedio de la concentración plasmática de NT-proBNP fue de 10,756 ± 10,381
pg/mL y de la FEVI fue de 46 ± 18%. 70 pacientes (45% de la población general) tuvieron
FEVI menor o igual a 40%; de los cuales 57 (81.4%), tuvieron un NT-proBNP mayor a 6897
pg/mL (Tabla 10 y Gráfico 5).
Clase
funcional NYHA
Fracción de eyección del
ventrículo izquierdo
LN NT-pro BNP
Clase funcional NYHA
Correlación de Pearson
1 -0.506 0.545
p <0.0001 <0.0001
Fracción de eyección del ventrículo
izquierdo
Correlación de Pearson
-0.506 1 -0.708
p <0.0001 <0.0001
LN NT-pro BNP
Correlación de Pearson
0.545 -0.708 1
p <0.0001 <0.0001
Tabla 11: Análisis de correlación de Pearson
Autor: Dr. Jorge Menéndez Sanchón
43
Gráfico 6: Correlación de LN NT-proBNP y FEVI
Autor: Dr. Jorge Menéndez Sanchón
El análisis de correlación bivariada mostró que LN NT-proBNP tuvo un coeficiente
de correlación de Pearson negativo con respecto a la FEVI (r = -0.708; p <0,0001) (Tabla 11
y Gráfico 6).
NT-pro BNP
Mínimo Mediana Rango
intercuartílico Máximoa
Clase funcional
NYHA
NYHA II 321 3,083 1,717 - 5,151 9,710
NYHA III 958 9,253 4,865 - 15,827 26,999
NYHA IV 2,602 19,692 8,088 - 27,553 35,000
a. Se excluyeron valores atípicos.
Tabla 12: NT-proBNP según clase funcional NYHA
Autor: Dr. Jorge Menéndez Sanchón
44
Gráfico 7: NT-proBNP según clase funcional NYHA
Autor: Dr. Jorge Menéndez Sanchón
LN NT-proBNP mostró un coeficiente de correlación de Pearson positivo con
respecto a la clasificación de IC de la NYHA (r = 0.545; p <0,0001) (Tabla 11). La mediana
de NT-proBNP en pacientes con clase funcional NYHA II fue de 3,083 pg/mL (IQR 1,717-
5,151); en NYHA III, fue de 9,253 pg/mL (IQR 4,865-15,827) y en clase NYHA IV, fue de
19,692 pg/mL (IQR 8,088-27,553) (Tabla 12 y Gráfico 7).
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
Mínimo Mediana Rango
intercuartílico Máximoa
Clase funcional
NYHA
NYHA II 20 62 45 - 68 78
NYHA III 13 38 30 - 53 78
NYHA IV 16 27 24 - 35 48
a Se excluyeron valores atípicos.
Tabla 13: FEVI según clase funcional NYHA
Autor: Dr. Jorge Menéndez Sanchón
45
Gráfico 8: FEVI según clase funcional NYHA
Autor: Dr. Jorge Menéndez Sanchón
Se halló también que la FEVI tuvo un coeficiente de correlación de Pearson negativo
con respecto a la clasificación de IC de la NYHA (r = -0.506; p <0,0001) (Tabla 11). La
mediana de FEVI en pacientes con clase funcional NYHA II fue de 62% (IQR 45-68); en
clase funcional III, fue de 38% (IQR 30-53) y en clase funcional IV, fue de 27% (IQR 24-
35) (Tabla 13 y Gráfico 8).
Área Error estándar p 95% de intervalo de confianza
Límite inferior Límite superior
0.870 0.028 <0.0001 0.816 0.925
* Hipótesis nula: área verdadera = 0,5
Tabla 14: Área bajo la curva (NT-proBNP vs. FEVI 40%)
Autor: Dr. Jorge Menéndez Sanchón
NT-proBNP Sensibilidad 1 - Especificidad Índice de Youden
5271 0.900 0.298 0.602
* Se muestran sólo las coordenadas correspondientes a un índice de Youden de 0,602
Tabla 15: Coordenadas de la curva (NT-proBNP vs. FEVI 40%)
Autor: Dr. Jorge Menéndez Sanchón
46
Gráfico 9: Curva ROC de sensibilidad y 1-especificidad de NT-proBNP vs. FEVI 40%
Autor: Dr. Jorge Menéndez Sanchón
Se calculó la capacidad del NT-proBNP para detectar IC con FEVI reducida mediante
curvas ROC (Gráfico 9). Se definió una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del
40% para identificar IC con FEVI reducida. El índice J de Youden calculado fue de 0.602,
que correspondió a un valor de NT-proBNP de 5,271 pg/mL, con un área bajo la curva (AUC)
de 0.87 (p <0.0001) (Tabla 14 y Tabla 15).
FEVI menor a 40% FEVI mayor a 40% TOTAL
NT-proBNP mayor a 5,271 pg/mL
63 25 88
NT-proBNP menor a 5,271 pg/mL
7 59 65
TOTAL 70 84 154
Tabla 16: Tabla de contingencia NT-proBNP vs FEVI
Autor: Dr. Jorge Menéndez Sanchón
47
De esta manera, se elaboró una tabla de contingencia tomando como referencia un
punto de corte de 40% para la FEVI y de 5,271 pg/mL para NT-proBNP (Tabla 16).
IC 95%
Sensibilidad 90.00% 80.77% 95%
Especificidad 70.24% 59.75% 79%
Valor predictivo positivo 71.59% 61.42% 80%
Valor predictivo negativo 89.39% 79.69% 95%
Exactitud 79.22% 72.14% 85%
Índice J de Youden 0.602
Cociente de probabilidad positivo (likelihood ratio +)
3.02 2.16 424%
Cociente de probabilidad negativo (likelihood ratio -)
0.14 0.07 29%
Probabilidad pre-prueba 45.45%
Tabla 17: Sensibilidad y especificidad de NT-proBNP vs FEVI
Autor: Dr. Jorge Menéndez Sanchón
Se obtuvieron los siguientes resultados: sensibilidad 90%, especificidad 70.24%,
valor predictivo positivo 71.59%, valor predictivo negativo 89.39%, exactitud 79.22%,
probabilidad pre-prueba 45.45%, cociente de probabilidad (likelihood ratio) positivo 3.02 y
cociente de probabilidad negativo 0.14 (Tabla 17).
Resumen del modelo
R R cuadrado R cuadrado
ajustado Error estándar
de la estimación p
0.749 0.561 0.552 12.234 <0.0001
Predictores: (Constante), LN NT-pro BNP, Edad, Clase funcional NYHA
Variables incluidas
Coeficientes no estandarizados
Coeficientes estandarizados
t p B
Error estándar
Beta
(Constante) 125.108 9.541 13.112 <0.0001
LN NT-pro BNP -10.140 1.049 -0.624 -9.664 <0.0001
Edad 0.258 0.071 0.200 3.631 <0.0001
Clase funcional NYHA
-3.245 1.648 -0.129 -1.969 0.051
Variable dependiente: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
48
Variables excluidas
Beta t p Correlación
parcial
Sexo 0.007 0.130 0.897 0.011
Hipertensión arterial -0.002 -0.037 0.971 -0.003
Diabetes mellitus 2 -0.012 -0.221 0.826 -0.018
Cardiopatía isquémica -0.071 -1.315 0.191 -0.107
Miocardiopatía dilatada idiopática -0.009 -0.167 0.867 -0.014
Valvulopatía mitral 0.075 1.368 0.173 0.111
Valvulopatía aórtica 0.011 0.199 0.842 0.016
Cardiopatía congénita 0.087 1.576 0.117 0.128
Predictores en el modelo: (Constante), LN NT-pro BNP, Edad, Clase funcional NYHA
Tabla 18: Modelo de regresión múltiple
Autor: Dr. Jorge Menéndez Sanchón
Los potenciales predictores para IC con FEVI reducida se analizaron en un modelo
de regresión logística múltiple utilizando el método de pasos sucesivos (stepwise). La
fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue elegida como la variable dependiente. El
conjunto de predictores fueron edad, sexo, clase funcional NYHA, LN NT-proBNP y todos
los antecedentes patológicos personales. El modelo final incluyó sólo los predictores: edad,
clase funcional NYHA y LN NT-proBNP (r2 ajustado 0.552, p <0.0001) (Tabla 18). Se
excluyeron el sexo y todos los antecedentes patológicos personales, pues no mostraron
significancia estadística.
GVIF DF GVIF𝟏
𝟐× DF
Edad 1.038978 1 1.019303
LN NT-proBNP 1.452320 1 1.205122
NYHA 1.498708 2 1.106444
Tabla 19: Análisis de multicolinealidad
Autor: Dr. Jorge Menéndez Sanchón
Se comprobó la ausencia de multicolinealidad entre las variables con la prueba de
inflación de la varianza, donde se obtuvieron resultados menores a 10 (Tabla 19).
49
Test de normalidad de Shapiro-Wilk W = 0.98442, p = 0.08041 Test de Durbin-Watson DW = 1.9386, p = 0.6943 Test de Breusch-Pagan estudentizado BP = 11.848, gl = 4, p = 0.01852 Test para correlación serial de Breusch-Godfrey de orden 1 Test LM = 0.12161, gl = 1, p = 0.7273 Test para correlación serial de Breusch-Godfrey de orden 2 Test LM = 0.3913, gl = 2, p = 0.8223 Test para correlación serial de Breusch-Godfrey de orden 3 Test LM = 0.70569, gl = 3, p = 0.8719
Tabla 20: Análisis de residuos
Autor: Dr. Jorge Menéndez Sanchón
Se realizó posteriormente la comprobación del modelo, mediante el análisis de
residuos, verificando normalidad (test de Shapiro-Wilk), homocedasticidad (test de Breusch-
Pagan estudentizado) y ausencia de autocorrelación (test de Durbin Watson y Breusch-
Godfrey) (Tabla 20).
50
CAPÍTULO 5: DISCUSIÓN
La identificación de pacientes con insuficiencia cardíaca con alto riesgo, es posible a
través de la determinación de la fracción de eyección, habitualmente con ecocardiografía
(Lang et al., 2016). El alto costo, reducida disponibilidad y el requerimiento de personal
capacitado limitan de manera importante el uso de este método diagnóstico.
En la actualidad, biomarcadores de estrés miocárdico como la prohormona
aminoterminal del péptido natriurético tipo B, se han convertido en instrumentos útiles para
el diagnóstico, estratificación de riesgo, tratamiento y pronóstico de la insuficiencia cardíaca
establecida (Giraldo et al., 2011).
Las comorbilidades más frecuentemente asociadas a IC encontradas en esta
investigación fueron: hipertensión arterial, diabetes mellitus 2, cardiopatía isquémica,
miocardiopatía dilatada idiopática y valvulopatías, en este orden. No se reportaron
antecedentes previos de enfermedad de Chagas.
Esta investigación ha ratificado la existencia de una correlación significativa entre la
concentración plasmática de NT-proBNP y otros parámetros que evalúan la gravedad de la
insuficiencia cardíaca, como son la fracción de eyección del ventrículo izquierdo medido en
ecocardiografía bidimensional y la clasificación funcional de la IC de la NYHA.
Shaikh et al. concluyeron en un estudio que los pacientes con IC congestiva tuvieron
dimensiones y volúmenes del ventrículo izquierdo mayores, y una FEVI menor. Los valores
de NT-proBNP, asimismo, aumentaron proporcionalmente con el deterioro del ventrículo
izquierdo. (Shaikh et al., 2012). En otro estudio, esta relación inversa entre NT-proBNP y
FEVI fue significativa. NT-proBNP se correlacionó significativamente con la clase funcional
51
NYHA, la edad, y los diámetros del ventrículo izquierdo (Prastaro et al., 2011). Es
compatible con los resultados de este trabajo.
Se encontró que los valores de NT-proBNP se incrementaban en relación a la
gravedad de la IC según la clase funcional de la NYHA. Los pacientes con clase funcional
NYHA III y IV fueron aquellos que presentaron la mayor concentración de NT-proBNP. Un
estudio reportó hallazgos similares (Belagavi, Rao, Pillai, y Srihari, 2012).
El modelo estadístico resultante explicó un 55.04% de la variable dependiente FEVI.
La combinación de edad, NT-proBNP y la clasificación funcional de la NYHA fue
significativa, lo que implica que son predictores independientes para IC con fracción de
eyección reducida.
Se encontró que un valor de NT-proBNP de 5,271 pg/mL permite identificar IC con
FEVI reducida con altas sensibilidad y especificidad (90% y 70.24%, respectivamente) y un
valor predictivo negativo alto (89.39%). Una publicación mostró que el NT-proBNP tuvo
una sensibilidad del 73%, especificidad del 82%, valor predictivo positivo del 24% y valor
predictivo negativo del 98% para detectar una FEVI menor al 40%, con un área bajo la curva
de 0.85 (Bay et al., 2003), confirmando así las observaciones de este estudio.
Este estudio tuvo como algunas limitaciones. Su diseño fue observacional, lo que
conlleva a una potencial influencia de factores confusores no controlados sobre los
resultados. Otra limitación fue que la medición del NT-proBNP y la FEVI no se realizaron
simultáneamente en la mayor parte de los casos. Por otra parte, el estudio ecocardiográfico
no fue realizado por una sola persona, por lo que pudiera existir un grado de variabilidad en
la interpretación de los resultados. Es posible también que el uso de drogas vasoactivas,
52
especialmente en pacientes con IC clase funcional NYHA IV en choque cardiogénico, tuviera
influencia sobre los valores plasmáticos de NT-proBNP o la FEVI, los cuales no reflejarían
adecuadamente la gravedad del cuadro clínico.
NT-proBNP podría ayudar a reconocer a pacientes con IC con presentación clínica
atípica, así también como a los pacientes asintomáticos de alto riesgo para referirlos a su vez
para evaluación ecocardiográfica y tratamiento oportuno. También podría ser una valiosa
herramienta, para reconocer pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
reducida desde el ingreso hospitalario.
53
CAPÍTULO 6: CONCLUSIONES
La insuficiencia cardíaca es una enfermedad crónica compleja que constituye una de
las principales causas de mortalidad cardiovascular en el Ecuador. Existen alternativas a las
pruebas clínicas y de imágenes que pueden ayudar en conjunto a diagnosticar, estratificar el
riesgo, guiar el tratamiento y establecer el pronóstico de pacientes de gravedad. Entre ellas
destaca la prueba de laboratorio conocida como NT-proBNP.
Este trabajo mostró que NT-proBNP tuvo una correlación negativa con la FEVI y una
correlación positiva con la clase funcional de IC de la NYHA. Un valor de NT-proBNP de
5,271 pg/mL permitió identificar IC con FEVI reducida con altas sensibilidad y
especificidad. Demostró también que la edad, NT-proBNP y la clase funcional de la NYHA
fueron predictores independientes de IC con FEVI reducida.
NT-proBNP puede ser considerada una herramienta de gran utilidad como prueba
diagnóstica de cribado para insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Su
determinación temprana permitiría mejorar el abordaje diagnóstico.
54
CAPÍTULO 7: RECOMENDACIONES
La utilización de NT-pro BNP como prueba diagnóstica debería considerarse en todo
paciente que presenta disnea aguda de causa no establecida, o en quienes exista sospecha
clínica de IC, como soporte al juicio clínico y como ayuda para tomar decisiones.
Su medición debe considerarse en pacientes que aún con diagnóstico previo de IC,
presenten una descompensación de su enfermedad. Toda elevación aguda de la concentración
de NT-proBNP debe tomarse en cuenta, ya que mayor es el riesgo de complicaciones y peor
la evolución clínica.
Cuando existan valores altos de NT-proBNP, es recomendable realizar una
ecocardiografía para confirmar la presencia de IC y predecir posible disfunción sistólica.
Es necesario recordar que diversas patologías pueden afectar los niveles de NT-
proBNP, más allá de la IC, como por ejemplo la insuficiencia renal crónica. Por esta razón,
esta prueba diagnóstica requiere que sea interpretada siempre dentro del contexto clínico.
55
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62
ANEXOS
Tabla 21: Formulario de recolección de datos
EDAD SEXO NYHA FEVI NTPROBNP HTA DM2 IAM MD VM VA CONG
Caso 1 64 Femenino NYHA II 45 4937 Sí No No No No No No
Caso 2 82 Femenino NYHA IV 66 3589 Sí Sí No No No No No
Caso 3 66 Masculino NYHA III 32 5330 Sí No No No No No No
Caso 4 72 Femenino NYHA III 36 13778 No No No No No No No
Caso 5 56 Masculino NYHA II 36 6290 No No No No No No No
Caso 6 61 Masculino NYHA III 20 22045 Sí Sí No No No No No
Caso 7 75 Femenino NYHA II 67 1887 Sí No No No Sí No No
Caso 8 72 Femenino NYHA III 76 2679 Sí No No No No No No
Caso 9 81 Masculino NYHA III 39 11795 Sí Sí No No No No No
Caso 10 53 Masculino NYHA III 21 14410 Sí Sí No No No No No
Caso 11 86 Femenino NYHA II 42 3132 No No No No No No No
Caso 12 57 Masculino NYHA IV 38 15925 Sí No No No No No No
Caso 13 78 Masculino NYHA II 42 2842 Sí Sí Sí No No No No
Caso 14 89 Masculino NYHA II 69 2237 Sí No No No No No No
Caso 15 59 Femenino NYHA III 42 24370 Sí Sí Sí No No No No
Caso 16 74 Masculino NYHA IV 34 35000 Sí No No No No No No
Caso 17 73 Masculino NYHA IV 67 6205 No No No No No No No
Caso 18 51 Masculino NYHA IV 25 8088 No No Sí No No No No
Caso 19 61 Masculino NYHA IV 23 35000 Sí No No No No No No
Caso 20 84 Femenino NYHA III 36 34597 No No No No No No No
Caso 21 79 Femenino NYHA II 58 2200 Sí No No No No No No
Caso 22 81 Femenino NYHA II 42 4300 No Sí Sí No No No No
Caso 23 74 Masculino NYHA III 36 26999 Sí No No No No No No
Caso 24 82 Femenino NYHA III 30 5322 No Sí No No No No No
Caso 25 44 Masculino NYHA III 32 33120 Sí No No No No No No
Caso 26 83 Masculino NYHA III 59 3318 Sí No No No No No No
Caso 27 57 Masculino NYHA IV 28 26329 Sí No Sí No No No No
Caso 28 78 Masculino NYHA II 61 878 Sí No Sí No No No No
Caso 29 70 Masculino NYHA IV 20 26500 Sí No No No No No No
Caso 30 83 Masculino NYHA II 68 3335 Sí No No No No No No
Caso 31 59 Masculino NYHA III 21 8371 No No No No No No No
Caso 32 79 Masculino NYHA III 29 5000 Sí No No No No No No
Caso 33 87 Femenino NYHA II 65 503 Sí No No No No No No
Caso 34 76 Femenino NYHA II 22 8670 Sí Sí No No No No No
Caso 35 83 Femenino NYHA II 67 1800 Sí No No No No No No
Caso 36 82 Femenino NYHA III 42 7663 No No No No No No No
63
EDAD SEXO NYHA FEVI NTPROBNP HTA DM2 IAM MD VM VA CONG
Caso 37 74 Femenino NYHA III 43 13170 Sí No Sí No No No No
Caso 38 65 Femenino NYHA III 24 3921 Sí No Sí No No No No
Caso 39 73 Femenino NYHA III 41 4150 Sí Sí No No No No No
Caso 40 72 Femenino NYHA III 36 3265 Sí No No No No No No
Caso 41 81 Femenino NYHA II 62 542 Sí No No No No No No
Caso 42 74 Femenino NYHA III 39 35000 Sí No No No No No No
Caso 43 60 Masculino NYHA IV 30 5451 Sí No Sí No No No No
Caso 44 94 Femenino NYHA II 68 1063 Sí Sí Sí No No No No
Caso 45 90 Masculino NYHA II 62 6777 Sí No No No No No No
Caso 46 65 Femenino NYHA IV 21 8725 Sí Sí No No No No No
Caso 47 60 Masculino NYHA III 23 35000 Sí Sí No No No No No
Caso 48 80 Femenino NYHA IV 48 35000 Sí No No No No No No
Caso 49 97 Femenino NYHA II 71 3930 No No No No No No No
Caso 50 62 Femenino NYHA II 65 1034 Sí Sí No No No No No
Caso 51 85 Masculino NYHA III 27 18300 Sí No No No No No No
Caso 52 85 Femenino NYHA II 50 8754 Sí Sí No No No No No
Caso 53 94 Femenino NYHA IV 26 35000 Sí No No No No No No
Caso 54 80 Femenino NYHA II 78 1592 Sí No No No No No No
Caso 55 83 Femenino NYHA IV 28 20106 Sí No No No No No No
Caso 56 60 Femenino NYHA III 19 35000 Sí Sí Sí No No No No
Caso 57 57 Masculino NYHA II 51 5354 Sí Sí Sí No No No No
Caso 58 73 Femenino NYHA II 64 4528 Sí No No No No No No
Caso 59 67 Masculino NYHA IV 27 25228 Sí No No No No No No
Caso 60 82 Femenino NYHA III 24 35000 Sí No No No No No No
Caso 61 67 Masculino NYHA III 48 10284 Sí No No No No No No
Caso 62 86 Femenino NYHA II 66 9396 Sí Sí No No No No No
Caso 63 32 Masculino NYHA III 21 10208 Sí No No No No No No
Caso 64 88 Femenino NYHA III 38 8714 Sí No No No No No No
Caso 65 76 Femenino NYHA III 38 10061 Sí Sí Sí No No No No
Caso 66 81 Femenino NYHA II 69 4215 Sí Sí No No No No No
Caso 67 79 Femenino NYHA II 59 1518 Sí No No No No No No
Caso 68 66 Masculino NYHA III 34 16992 Sí No Sí No No No No
Caso 69 81 Femenino NYHA III 42 2151 Sí No No No No No No
Caso 70 62 Femenino NYHA III 31 13534 Sí No No No No No No
Caso 71 80 Femenino NYHA II 61 4036 Sí Sí No No No No No
Caso 72 87 Femenino NYHA III 59 5220 Sí No No No No No No
Caso 73 83 Masculino NYHA II 67 3796 Sí No No No No No No
Caso 74 78 Masculino NYHA III 46 16103 Sí Sí No No No No No
Caso 75 82 Masculino NYHA III 43 23888 Sí Sí No No No No No
Caso 76 72 Masculino NYHA II 20 29894 No Sí No No No No No
64
EDAD SEXO NYHA FEVI NTPROBNP HTA DM2 IAM MD VM VA CONG
Caso 77 57 Femenino NYHA II 70 2452 Sí Sí No No No No No
Caso 78 75 Masculino NYHA II 75 2157 Sí No No No No No No
Caso 79 76 Femenino NYHA II 66 695 Sí Sí No No No No No
Caso 80 71 Femenino NYHA III 20 14637 Sí Sí No No No No No
Caso 81 75 Femenino NYHA III 72 1190 Sí Sí Sí No No No No
Caso 82 88 Femenino NYHA IV 75 2602 Sí No No No No No No
Caso 83 94 Femenino NYHA II 64 1758 Sí No No No No No No
Caso 84 34 Masculino NYHA II 70 1002 No No No No No No Sí
Caso 85 58 Femenino NYHA II 69 456 Sí No No No No Sí No
Caso 86 52 Masculino NYHA III 13 7659 Sí No No No No No No
Caso 87 60 Masculino NYHA III 42 4730 Sí Sí No No No No No
Caso 88 84 Femenino NYHA III 38 19649 Sí Sí No No No No No
Caso 89 83 Femenino NYHA II 62 737 Sí No No No No No No
Caso 90 70 Masculino NYHA IV 35 10805 Sí No No No No No No
Caso 91 91 Femenino NYHA III 36 17501 Sí No No No No No No
Caso 92 62 Masculino NYHA III 25 9796 No Sí Sí No No No No
Caso 93 48 Femenino NYHA II 44 9882 Sí Sí No No No No No
Caso 94 63 Masculino NYHA III 40 4475 Sí No No No No No No
Caso 95 16 Masculino NYHA III 78 1070 No No No No Sí No No
Caso 96 84 Masculino NYHA III 37 23019 No No No No No No No
Caso 97 59 Masculino NYHA III 62 8412 Sí Sí Sí No No No No
Caso 98 61 Femenino NYHA II 55 4950 Sí Sí No No No No No
Caso 99 17 Femenino NYHA IV 44 13933 No No No Sí No No No
Caso 100 73 Femenino NYHA III 33 11067 Sí No No No No No No
Caso 101 31 Femenino NYHA IV 25 7801 No No No Sí No No No
Caso 102 74 Masculino NYHA II 43 15710 Sí Sí No No No Sí No
Caso 103 66 Masculino NYHA III 28 8522 Sí No Sí No No No No
Caso 104 81 Masculino NYHA III 43 8330 Sí Sí No No No No No
Caso 105 57 Masculino NYHA IV 20 21860 Sí Sí Sí No No No No
Caso 106 65 Femenino NYHA II 49 2603 Sí No No No No No No
Caso 107 91 Femenino NYHA III 63 3945 Sí Sí No No No No No
Caso 108 83 Masculino NYHA II 78 1717 No No No No No No No
Caso 109 55 Masculino NYHA III 18 7873 Sí Sí No No No No No
Caso 110 53 Femenino NYHA III 36 6699 No Sí No No No No No
Caso 111 58 Masculino NYHA II 42 6577 Sí Sí Sí No No No No
Caso 112 72 Femenino NYHA IV 60 4115 Sí No Sí No Sí No Sí
Caso 113 80 Masculino NYHA III 55 9791 No Sí No No No No No
Caso 114 65 Masculino NYHA III 29 14783 No No No No No Sí No
Caso 115 67 Masculino NYHA III 61 958 Sí No No No No No No
Caso 116 75 Masculino NYHA II 78 2671 Sí Sí No No No No No
65
EDAD SEXO NYHA FEVI NTPROBNP HTA DM2 IAM MD VM VA CONG
Caso 117 70 Masculino NYHA III 50 1813 Sí No No No No No No
Caso 118 43 Masculino NYHA III 34 2173 Sí Sí No No No No No
Caso 119 79 Masculino NYHA III 33 7152 No No No No No No No
Caso 120 89 Masculino NYHA IV 24 35000 No No No No Sí No No
Caso 121 77 Femenino NYHA III 64 10332 Sí No No No No No No
Caso 122 67 Masculino NYHA IV 18 9538 Sí No No Sí No No No
Caso 123 84 Femenino NYHA II 72 3931 Sí No No No No No No
Caso 124 82 Femenino NYHA III 65 2494 Sí No No Sí No No No
Caso 125 66 Femenino NYHA III 57 7017 Sí Sí No No No No No
Caso 126 69 Femenino NYHA II 64 321 Sí Sí No No No No No
Caso 127 62 Masculino NYHA IV 31 19692 Sí No Sí No No No No
Caso 128 58 Femenino NYHA II 72 4805 Sí Sí No No No No No
Caso 129 63 Femenino NYHA IV 27 4481 Sí No No Sí No No No
Caso 130 72 Masculino NYHA IV 31 35000 Sí No No No No No No
Caso 131 58 Femenino NYHA IV 16 27553 No No No Sí Sí No No
Caso 132 82 Femenino NYHA II 32 6610 Sí No Sí No No No No
Caso 133 67 Masculino NYHA II 20 35000 Sí No Sí No No No No
Caso 134 56 Masculino NYHA III 27 35000 Sí Sí No No No No No
Caso 135 84 Masculino NYHA III 57 15551 Sí No No Sí No Sí No
Caso 136 74 Masculino NYHA III 36 11515 No No No No No No No
Caso 137 84 Masculino NYHA III 67 5744 Sí No No No No No No
Caso 138 84 Masculino NYHA II 75 2787 Sí No Sí No No No No
Caso 139 78 Masculino NYHA III 60 8657 Sí No No No No No No
Caso 140 69 Femenino NYHA II 43 9710 Sí Sí Sí No No No No
Caso 141 83 Femenino NYHA II 70 2217 No No No Sí No No No
Caso 142 53 Masculino NYHA III 68 2436 No No Sí No No No No
Caso 143 68 Femenino NYHA II 61 712 Sí No No No No No No
Caso 144 66 Femenino NYHA II 66 464 Sí Sí No No No Sí No
Caso 145 76 Masculino NYHA II 47 5151 No No No Sí No No No
Caso 146 80 Masculino NYHA II 37 3083 Sí No Sí No No No No
Caso 147 79 Femenino NYHA IV 27 31791 Sí Sí Sí No No No No
Caso 148 64 Femenino NYHA II 22 19265 No No No Sí No No No
Caso 149 55 Femenino NYHA IV 18 14831 Sí Sí No No No No No
Caso 150 60 Masculino NYHA II 56 2788 Sí Sí No No No No No
Caso 151 95 Masculino NYHA IV 27 20173 No No Sí No No No No
Caso 152 70 Masculino NYHA III 36 12965 Sí No Sí No No No No
Caso 153 80 Femenino NYHA III 75 2057 No No No No No No No
Caso 154 68 Femenino NYHA II 64 3680 No Sí No No No No No
66
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Tareas Fecha inicial Fecha final Número de días
Elaboración del tema de tesis 11/08/16 19/08/16 9
Selección del tema de tesis 11/08/16 12/08/16 2
Aprobación del tema de tesis por el Tutor de Investigación
15/08/16 15/08/16 1
Aprobación del tema de tesis por la Coordinación de Postgrado de Medicina Interna UG
16/08/16 16/08/16 1
Aprobación del tema de tesis por el departamento de Investigación Médica HLV
17/08/16 17/08/16 1
Aprobación del tema de tesis por el Comité de Investigación Científica HLV
18/08/16 18/08/16 1
Aprobación del tema de tesis por la Unidad de Titulación UG
19/08/16 19/08/16 1
Elaboración del anteproyecto de tesis 22/08/16 23/09/16 32
Introducción 22/08/16 23/09/16 32
Planteamiento del problema 22/08/16 29/08/16 8
Objetivos generales y específicos 22/08/16 02/09/16 11
Variables 22/08/16 02/09/16 11
Marco teórico 22/08/16 23/09/16 32
Metodología 22/08/16 16/09/16 25
Bibliografía 22/08/16 23/09/16 32
Revisión del anteproyecto de tesis 19/09/16 10/10/16 22
Primera revisión de anteproyecto de tesis 19/09/16 19/09/16 1
Segunda revisión de anteproyecto de tesis 26/09/16 26/09/16 1
Tercera revisión de anteproyecto de tesis 10/10/16 10/10/16 1
Elaboración del borrador de tesis 11/10/16 02/12/16 52
Resultados 11/10/16 14/11/16 34
Discusión 14/11/16 28/11/16 15
Conclusiones 28/11/16 01/12/16 4
Recomendaciones 01/12/16 02/12/16 2
Revisión del borrador de tesis 06/12/16 09/12/16 7
Primera revisión de anteproyecto de tesis 06/12/16 06/12/16 1
Segunda revisión de anteproyecto de tesis 08/12/16 08/12/16 1
Tercera revisión de anteproyecto de tesis 12/12/16 12/12/16 1
67
DIAGRAMA DE GANTT DE ACTIVIDADES
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS TITULO Y SUBTITULO:
“Prohormona N-terminal del péptido natriurético B en hospitalizados por insuficiencia cardíaca, servicio de Cardiología. Hospital Luis Vernaza. 2014-2015”
AUTOR/ ES:
Md. Jorge Enrique Menéndez Sanchón
REVISORES:
Dra. Clara Jaime Game, Dr. Daniel Tettamanti Miranda, Dr. Freddy Pow Chon Long Morán
INSTITUCIÓN:
Universidad de Guayaquil
FACULTAD:
Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACIÓN: Nº DE PÁGS.: 67
ÁREAS TEMÁTICAS:
Línea de investigación: Salud humana, animal y del ambiente Sublínea de investigación: Metodologías diagnósticas, terapéuticas, biológicas, bioquímicas y moleculares
PALABRAS CLAVE:
Insuficiencia cardíaca, pro-péptido natriurético cerebral, volumen latido.
RESUMEN: Introducción: La prohormona N-terminal del péptido natriurético B (NT-proBNP) es un biomarcador cuya utilidad
en insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida es incierta. Objetivo: Determinar los niveles plasmáticos de NT-proBNP en pacientes hospitalizados con IC y relacionarlos con parámetros clínicos y ecocardiográficos. Materiales y métodos: Se realizó un estudio analítico,
observacional, de cohorte retrospectivo, en el Servicio de Cardiología del Hospital Luis Vernaza, en el período comprendido entre los años 2014 y 2015, en pacientes con IC. Se analizó la correlación de los valores de NT-proBNP con la clasificación funcional de IC de la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA) y la FEVI. Se evaluó la sensibilidad y especificidad del NT-proBNP para identificar pacientes con IC con FEVI reducida. Se estableció cuáles fueron los predictores de IC con FEVI reducida. Resultados: NT-proBNP tuvo una adecuada
correlación con la FEVI (r = -0.708; p <0.0001) y la clase NYHA (r = 0.545; p <0.0001). Un valor de NT-proBNP de 5271 pg/mL permitió identificar IC con FEVI reducida con altas sensibilidad y especificidad (90% y 70.24%, respectivamente) (AUC 0.87, p <0.0001). En un modelo de regresión logística múltiple, la edad, NT-proBNP y la clase funcional NYHA fueron predictores independientes de IC con FEVI reducida (p <0.0001). Conclusiones:
NT-proBNP podría ser un biomarcador útil para reconocer IC con FEVI reducida.
N° DE REGISTRO (en base de datos): N° DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: +593984244554 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Escuela de Graduados
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