Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
FACULTAD DE MEDICINA
TESIS DOCTORAL
EL EQUILIBRIO, LA MARCHA Y LA EFICACIA DE UN
TRATAMIENTO KINESITERÁPICO EN ANCIANOS
PORTADORES DE DESÓRDENES VESTIBULARES
POR
ANDRÉ LUÍS DOS SANTOS SILVA
BUENOS AIRES - ARGENTINA
2005
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
FACULTAD DE MEDICINA
TESIS DOCTORAL
EL EQUILIBRIO, LA MARCHA Y LA EFICACIA DE UN
TRATAMIENTO KINESITERÁPICO EN ANCIANOS PORTADORES
DE DESÓRDENES VESTIBULARES
POR
ANDRÉ LUÍS DOS SANTOS SILVA
DIRECTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Y PLAN DE TESIS PROFESSOR DOCTOR MARCO ANTÔNIO GUIMARÃES DA SILVA
CONSEJERO DE ESTUDIOS
PROF. DOCTOR GUILLERMO SCAGLIONE
Tesis presentada a la Facultad de Medicina de la Universidade de Buenos Aires para la Obtención del Título de Doctor em Medicina en Area de Kinesiología y Fisiatría.
BUENOS AIRES - ARGENTINA
2005
i
ANDRÉ LUÍS DOS SANTOS SILVA
EL EQUILIBRIO, LA MARCHA Y LA EFICACIA DE UN
TRATAMIENTO KINESITERÁPICO EN ANCIANOS PORTADORES
DE DESÓRDENES VESTIBULARES
Tesis presentada a la Facultad de Medicina de la Universidade de Buenos Aires para la Obtención del Título de Doctor em Medicina en Area de Kinesiología y Fisiatría.
Aprobada el 17 de octubre de 2005.
JURADO DEL DICTAMEN
Prof. Doctor Roberto A. SOTO (Titular) - UBA
Profª. Doctora Esther ARDITTI de FREUND (Titular) - UBA
Prof. Doctor Raúl REY (Adjunto) - UBA
ii
Ficha Catalográfica
IV. SILVA, André Luís dos Santos
El Equilíbrio, la marcha e la eficácia de un tratamiento kinesiterápico en Ancianos portadores de desordenes vestibulares. 2005. Tesis doctoral de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.
1. Desordens Vestibulares. 2. Rehabilitación Vestibular. 3. Eficacia. I – UBA; II – Título
Dedico esto trabajo a todos los
pensadores que transformán, o
transformarón, sus vidas en
farolero para la humanidad.
iii
AGRADECIMIENTOS Soy muy grato a todos que acompañarón y colaborarón para la realización de esto estudio y
en especial:
Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva, Med,D.Sc., Director de la presente tesis, por
la orientación, sabedoria, incentivo y apoyo inestimables;
Prof. Dr. Carlos Roberto Telles Ribeiro,MD,PhD, por las enseñanzas y la oportunidad
ofrecidos. Extensivo a los compañeros de la Clínica Neurodor Ltda;
Prof. Dr. João Santos Pereira,Md,PhD, por su grand conocimiento y disponibilidad;
Profª. Susan J. Herdman, por la inspiración, su competencia y estimulo para la búsqueda del
conocimiento sin fronteras;
A todos los funcionarios de la Casa de Saúde Pinheiro Machado, por sus colaboraciones y
apoyo;
A mi mujer Delane Cavalcante de Souza,MD y su familia por el amor y apoyo emocional;
A Ana Luísa Cavalcante Santos, amada hija, razón mayor de mi vida;
A minha familia, Silvia dos Santos Silva, madre, Nailton dos Santos Silva, padre y Denise
dos Santos Pizzini, hermana y demais familiares, por todo incentivo y estimulo en esta
trajetoria;
Prof. Rogério Emygdio,M.Sc, por su contribución en el tratamiento estadístico desta
investigación;
A todos los pacientes que hiziéron parte deste estudio, y todos los otros, por sus
colaboraciones y por creén que hay posibilidad de mejoras en la situación de la salud en el
mundo.
iv
RESÚMEN
EL EQUILIBRIO, LA MARCHA Y LA EFICACIA DE UN TRATAMIENTO
KINESITERÁPICO EN ANCIANOS PORTADORES DE DESÓRDENES
VESTIBULARES ANDRÉ LUÍS DOS SANTOS SILVA
Propuesta: El objectivo de esta investigación fue el de determinar el significado de un tratamiento kinesiterápico a través de un programa personalizado de rehabilitación vestibular en el control de los trastornos vestibulares con la asociación de la reeducación del equilíbrio y de la marcha en la población anciana. Metodología: La pesquisa desarrollada fue analítica, caracterizada como un estudio clínico prospectivo casi experimental con el grupo-control. Se optó por la aplicación de un control diario el cúal los sujetos rellenaron por todo el período de la investigación, demostrando así una característica longitudinal al trabajo. El tratamiento estadístico fue constituido de estadística descriptiva y la inferencial, a través de la cúal se realizó la aplicación de los testes de hipótesis con test t de Student y el Chi-cuadrado que constituyeron la base del proceso comparativo de los valores medios y distribuciones de frecuencias calculadas, de acuerdo a las variables descritas consideradas. El nivel de significancia fue p<0,05. Sujetos: de un total de 235 pacientes, fueron seleccionados 62 (55 de sexo femenino y 7 del sexo masculino), no institucionalizados, en el Hospital Publico de Buenos Aires. El grupo seleccionado quedo constituido por sujetos con disfunción vestibular, con edad entre 58 a 87 años (aproximado de 67 a 45 años; DP: 6,34), siendo que 31 quedarón en el grupo experimental y 31 en el grupo control. Resultados: el tratamiento kinesitertapico propuesto debe ser aceptado como instrumento de alteración significativa en el cuadro de los pacientes sometidos. Los resultados combinados denotarón que la respuesta clínica y la auto evaluación fueron concordantes en la percepción de mejora del grupo sometido al tratamiento experimental. Hubo diferencias estadísticamente significativas a lo largo de tres meses para los parámetros analisados. Conclusiones: Los resultados de este estudio indican que programas personalizados y supervisados para el control de las vestibulopatias sin eficazes y su oferta debería ser considerada rutineramente en servicios publicos y privados. Palavras-clave: Desordenes vestibulares, rehabilitación vestibular, eficacia.
v
ABSTRACT
THE BALANCE, THE GAIT AND THE EFFICACY OF THE KINESITHERAPY TREATMENT FOR ELDERLY WITH VESTIBULAR DISORDERS
ANDRÉ LUÍS DOS SANTOS SILVA
Proposal: The objective of this investigation was the one to determine the meaning of a kinesitherapy treatment through a customized program in the control of the vestibular disorders with the association of the vestibular rehabilitation and reeducation of the balance and the gait in the elderly. Methodology: The developed search analytical was characterized as quasi experimental design a prospective clinical study with the group-control. It was decided on the application of a daily control which the subjects filled up by all the period of the investigation, demonstrating therefore a longitudinal characteristic to the work. The statistical treatment was constituted of descriptive statistic and the inferencial, through which it was made the application of the tests of hypothesis with test t of Student and the Chi-square that constituted the base of the comparative process of the values average and calculated frequency allocations, according to the described variables considered. The significance level was p<0,05. Subjects: of a total of 235 patients, noninstitutionalized ones were selected 62 (55 female and 7 male), in the publish hospital of Buenos Aires. The selected group was constituted by subjects with vestibular disorders, with age between 58 to 87 years (approximated of 67 to 45 years; SD 6,34), being that 31 in experimental group and 31 in the control group. Outcomes: the kinesitherapy treatment proposed must be accepted like instrument of significant alteration in the vestibulopath patients. The combined results exposes that clinical answer and the self-evaluation were concordant in the perception of improvement of the group submited of the experimental treatment. There were statistically significant differences throughout three months for the analized parameters. Conclusions: The outcomes of this study indicate that supervisioned physical therapy programs for the control of vertigo is considered efficacy and its supply would be considered in public and private services. Keywords: Vestibular disorders, vestibular rehabilitation, efficacy.
vi
LISTA DE ANEXOS
ANEXOS PAGINA ANEXO I Consentimiento Esclarecido…………………………………. 116 ANEXO II Inventario de Desvantajas del Vértigo (IDV)................................... 117 ANEXO III Control diário del tratamiento........................................................... 118 ANEXO IV Test de Equilibrio y Marcha de Tinetti............................................. 119 ANEXO V Cartilla de ejercicios Paradigma I y II.............................................. 121
vii
LISTA DE FIGURAS
FIGURA PÁGINA 1. Cartilla de ejercícios de Adaptación - Paradigma X1 e X2……………………........ 121
viii
LISTA DE CUADROS
CUADRO PÁGINA 1. Identificación del envolvimiento del canal, con base en la dirección del nístagmo… 79
ix
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO PÁGINA 1 - Comparación gráfica entre los coeficientes de mejora – IDV……………………… 89
2- Comparación gráfica entre los coeficientes de mejora – Tinetti…………………..... 90
3- Comparación de la maniobra de Dix y el respectivo diagnóstico……………………. 92
4- Movimiento de la población distribuciones de frecuencias de los
pacientes sometidos al tratamiento en la dirección de la mejoria
del síntoma………………………………………………………………… 96
5- Movimiento de la población de los pacientes y percepción
de mejoria cuando de la actividade de Kinesioterapia………………………………… 99
6- Movimiento de la población y las respuestas para el parámetro
percepción de efectos secundários……………………………………………………. 102
x
LISTA DE TABELAS
TABELAS PÁGINA
1- Valores medios de las variables Idad, Inventario de
desventajas del vértigo (IDV) y Escala de Tinetti pré
y post en los dos grupos………………………………………………………… 86
2- Valores del eje Intra-grupo (Pre x Post) de las variables IDV y TIN……………. 87
3- Análisis comparativo entre los coeficientes de mejoria (razón entre
los extractos Post y Pre). Resultados aplicados con Chi-cuadrado y
la Corrección de Yates…………………………………………………………… 88
4- Resultados entre las distribuiciones de frecuencia según la variable
Maniobra de Dix y Diagnóstico funcional…………………………….………… 91
5- Cuestión 1) Intensidad del Vértigo. Cruzamiento entre las distribu-
ciones de las respuestas observadas en los respectivos meses…………………… 94
6- Comparación de las distribuciones de frecuencia de los resultados
sintéticos del cruzamiento respuesta y el mes de la cuestion 1………………….. 95
7- Kinesiterapia y Percepción de mejoria. Comparación de las distribu-
ciones de frecuencia de los resultados sintéticos del cruzamiento
respuesta y el mes de la Cuestion 2……………………………………………….. 97
8- Comparación de las distribuiciones de frecuencias de los resultados
sintéticos del cruce respuesta y mes de la Cuestion 2…………………………….. 98
9- Cuestión 3) Kinesioterapia y Efectos Secundários. Cruzamiento
entre las distribuiciones de las respuestas observadas en los respectivos
meses, conforme las clasificaciones, para cuantificar las distribuciones de
frecuencias……………………………………………………………………….. 100
10- Comparación de las distribuiciones de frecuencias de los resultados
sintetizados del cruzamiento respuesta y mes de la Cuestion 3…………………101
xi
SUMÁRIO
PÁGINA RESUMÉN.............................................................................................................. v ABSTRACT.............................................................................................................. vi LISTA DE ANEXOS................................................................................................ vii LISTA DE FIGURAS.............................................................................................. viii LISTA DE CUADROS.............................................................................................. ix LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................................. x LISTA DE TABLAS ................................................................................................. xi 1. INTRODUCCIÓN............................................................................................. 15
1.1. Presentación ............................................................................................. 15 1.2. Formulación del Problema…………………………………….. 18 1.3. Definición de Termos ………………………………………….. 19 1.4. Objectivos del Estudio…………………………………………. 21
1.4.1. Objectivos Generales……………………………………… 21 1.4.2. Objectivos Específicos…………………………………….. 22
1.5. Identificación de las
Variables………………………………………………………… 22 1.6. Justificación del Estudio………………………………………… 23 1.7. Relevância del Estudio…………………………………………. 23 1.8. Delimitación del Estudio………………………………………… 24 1.9. Limitaciones del Estudio………………………………………… 25 1.10. Hipótesis…………………………………………………………. 25
1.10.1. Hipótesis Substantiva………………………………… 25 1.10.2. Hipótesis Estatísticas…………………………………. 26
xii
2. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA…………………………………………. 27
2.1 . Aspectos Epidemiológicos de las Desórdenes Vestibulares en
Ancianos………………………………………………………. 27 2.2 . Repercussiones Psico-sociales……………………………….. 37 2.3 . Anatomia e Fisiologia del Sistema Vestibular......................... 39 2.4 . Función del Sistema Vestibular................................................... 51 2.5 . Influência del Sistema Vestibular en el Controle Postural……… 56 2.6 . Neurofisiologia del Equilíbrio en Ancianos……………………. 58 2.7 . Tipos de Disfunciones Vestibulares……………………………. 63
2.7.1 Vértigo Posicional Paroxística Benigna (VPPB)……. 63 2.7.2 Hipo función Vestibular Unilateral …………………. 64 2.7.3 Hipo función Vestibular Bilateral…………………… 65
2.8. Diagnóstico Kinesiterápico de las Síndromes Vestibulares….. 65
2.8.1. Testes Objectivos……………………………………… 65 2.8.2. Examen Clínico……………………………………….. 66 2.8.3. Evaluación del Vértigo y del Equilibrio…………….. 66 2.8.4. Test posicional y del movimiento……………………. 67 2.8.5. Evaluación de la Marcha…………………………….. 68 2.8.6. Transición de la Evaluación para el Tratamiento….. 69 2.8.7. Desordenes Vestibulares y Riesgo de Caídas em
Ancianos………………………………………………. 69 2.8.8. Promoción de la Salud……………………………….. 71 2.8.9. Ejercícios Vestibulares para Ancianos con
Vestibulopatia…………………………………………. 72
xiii
3. MATERIAL Y MÉTODOS………………………………………… 75
3.1. Modelo del Estúdio…………………………………………. 75 3.2. Selección de los Sujetos……………………………………. 75 3.3. Procedimientos Aplicados…………………………………… 76 3.4. Instrumentos y Protocolos…………………………………… 77 3.5. Tratamiento Estadístico……………………………………… 82 3.6. Utilización de las Técnicas de Estatística Descriptiva………. 83 3.7. Utilización de las Técnicas de Estadística Inferencial……….. 83
4. RESULTADOS……………………………………………………….. 85 5. DISCUSSIÓN………………………………………………………… 103 6. CONCLUSIONES…………………………………………………… 111
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………………. 113
xiv
15 1. INTRODUCCIÓN
1.1- Presentación
Estudios teóricos demuestran que existe una relación directa entre el envejecimiento y la
aparición de trastornos vestibulares funcionales, además de las alteraciones fisiológicas
degenerativas normales asociadas al sistema visual y propioceptivo. A la luz de esa idea y
alarmadas con los problemas clínicos comórbidos, las investigaciones contemporáneas en
el mundo han sugerido la adopción de técnicas, dentro del contexto de la fisioterapia, para
incentivar a las personas ancianas a participar de forma activa en el proceso de
mantenimiento de una vida independiente y autónoma.
Esta moderna estrategia a través del abordaje fisioterapéutico asociado a la participación
del individuo en la lucha contra una variedad de disfunciones vestibulares, además de
cambiar la concepción organicista, impone el desafío de diseñar y poner en práctica
mecanismos diferentes de los que prevalecieron en el pasado, en particular, en los países en
desarrollo.
En efecto, después de un extenso período, en el cual la base doctrinaria del tratamiento de
los trastornos vestibulares estuvo apoyada en acciones quirúrgicas y farmacológicas, se
prestó más atención a la morbidez relacionada con la cirugía. En este sentido, se
desarrollaron nuevos métodos terapéuticos conservadores, incluyendo la fisioterapia
laberíntica, a través de ejercicios combinados con acciones integradas para la mejora de la
salud. Estas técnicas surgen como una estrategia innovadora que permiten modificaciones
en la idea de salud, colocando el énfasis en el potencial funcional del sujeto, así como la
ideación de abordajes que tienen como objetivo el seguimiento regular con el fin de evitar
las consecuencias deletéreas de las alteraciones degenerativas normales que afligen al ser
humano. En particular, las relacionadas al sistema del control postural de las personas
ancianas.
16
Paralelamente, los estudios apuntan a un aumento de la población anciana. Como
consecuencia de eso, se han exigido cambios en la estructura social y política en todos los
países del mundo.
El tratamiento de pacientes con problemas vestibulares siempre fue difícil. La
identificación del mareo debido a una patología vestibular, o sea, el vértigo, es considerada
una tarea de extrema complejidad. A pesar de que el vértigo es a veces considerado un
síntoma clave del disturbio vestibular, los pacientes pueden presentar una disfunción severa
de este sistema sin este síntoma.
Por lo que se refiere a los trastornos vestibulares en el anciano, este es un problema que
afecta a millones de personas en el mundo. Los numerosos trabajos publicados para el
tratamiento de las vestibulopatías en este grupo específico han aportado contribuciones de
gran interés y multidisciplinariedad, con abordajes de diversas disciplinas del área básica
como la neurociencia, la anatomía, la histología, la bioquímica, la biología molecular, y
otras, denominadas áreas profesionales, como la neurología, la otoneurología, la
otorrinolaringología, la neuropatología, la fisioterapia y la psicología. A esas se juntaron
además la inteligencia artificial, la informática robótica y virtual, varios ramos de las
matemáticas y de la física. Los científicos que trabajan en cada una de estas disciplinas,
descubrieron que lo mejor sería que se reunieran en proyectos multidisciplinares y
publicaran en revistas comunes a cada área (BATH et al, 2000).
Según Herdman (2002), los tratamientos de las vestibulopatías deben incluir la práctica de
la fisioterapia a través de la evaluación, examen e intervención. Los trastornos vestibulares
incluyen las hipofunciones uni o bilaterales, disfunciones vestibulares centrales y el vértigo
posicional paroxístico benigno (VPPB). En este sentido, los ejercicios han surgido como
tratamiento de primera línea, que antecede, en buena parte a las medidas farmacológicas y
quirúrgicas para la prevención y el tratamiento del trastorno vestibular.
17 Según Berg (1989), Tinetti (1986), Woollacott y Tang (1997) y Ganança (1998), el anciano
enfrenta numerosos desafíos en su día a día en diversos ambientes y situaciones, como por
ejemplo levantarse, subir escaleras, andar por las calles. Sin embargo, de acuerdo con
Whitney (2002), se observa que esa parte de la población posee gran capacidad de
recuperación del equilibrio dinámico en lo que se refiere a sus respuestas vestibulares. En lo que se refiere a la validez social, la posibilidad de solucionar el problema del vértigo
e inestabilidad postural tiene que ver con el hecho de considerar la salud como un todo, en
lugar de dar énfasis a la cirugía, dando prioridad a las técnicas menos invasivas. Eso no
quiere decir que los medicamentos y la cirugía dejen de ser utilizados. La novedad es que
esos abordajes son utilizados junto con las referidas anteriormente y de manera que
incomode lo menos posible al paciente.
Se pretendió, con el estudio propuesto, contribuir a los cambios de la realidad, una vez que
se intenta penetrar en la intimidad del paciente portador de trastorno vestibular,
investigando como las actividades corporales y la imagen corporal están relacionadas para
conocerlas y comprenderlas mejor.
La importancia de la consideración fisioterapéutica en otoneurología, sea cual sea la ciencia
que estudia los fenómenos de trastornos de la comunicación y equilibrio, se ha puesto en
evidencia en nuestro medio y fuera de él, debido a su propuesta de prestar como beneficio
real y potencial una ayuda a las intervenciones quirúrgicas o farmacológicas. La aplicación
de la fisioterapia vestibular necesita profundizar en el análisis y el establecimiento de
planes de tratamiento para los adultos ancianos portadores de vestibulopatía.
Se considera prioritario buscar el conocimiento de la base racional inherente a los
protocolos de ejercicios vestibulares, poniendo énfasis en la correcta investigación, por
medio de la historia y del examen clínico, con la intención de obtener un diagnóstico
cinético-funcional preciso. Una vez que el diagnóstico fisioterapéutico haya sido alcanzado,
se puede identificar un abordaje general, basado en la evidencia, a través de la cinesiterapia.
18
Las pruebas cuali-cuantitativas de la función vestibular ofrecen índices para verificar el
origen de la lesión, sea central o periférica. Así como, ayudan a identificar el lado dañado.
El objetivo de esta investigación fue el de verificar si las pruebas y cuestionarios
funcionales operan de forma positiva en la construcción de un razonamiento coherente
dirigido al diagnóstico cinético-funcional del paciente anciano portador de trastorno
vestibular. Con base en la correcta consideración fisiodiagnóstica, se tuvo como objetivo,
también revelar la eficacia de tratamiento cinesiterápico vestibular aplicado, con énfasis en
la reeducación del equilibrio y marcha, en pacientes ancianos portadores de trastornos
vestibulares periféricos.
1.2. Formulación del Problema
La revisión de la literatura nacional mostró que son escasas los abordajes educacionales y
preventivos en lo tocante a la salud del anciano, además de ser mínimas los abordajes
fisioterapéuticos activos para personas portadoras de trastornos vestibulares. Teniendo en
cuenta que el vértigo y la inestabilidad postural son problemas de gran prevalencia y sobre
todo, capaces de ser controlados, el énfasis debe ser colocado en la terapéutica.
(HERDMAN, 1997).
19
Estudios internacionales más recientes evidencian un creciente refinamiento metodológico
y demuestran la eficacia de los tratamientos de rehabilitación que son utilizados para las
manifestaciones patológicas del sistema vestibular, así como, los recursos de diagnóstico e
investigación actuales han contribuido al gran avance de la fisioterapia vestibular.
(HORAK, 1992; KREBS, 1993; EPLEY, 1992; IRELAND, 1994; HERDMAN, 2002).
Las investigaciones con relación al vértigo de origen vestibular, realizadas en el país,
indican que es común encontrar personas ancianas con vértigo, sin embargo estas
investigaciones se hicieron sobre todo en unidades de asistencia urgente. A pesar de ser tan
frecuente el problema de la vestibulopatía periférica en la población anciana, los estudios
no están dirigidos a la práctica de un tratamiento conservador personalizado, en el sentido
de la lucha contra el síntoma y la resolución de las alteraciones posturales que afectan al
anciano.
¿una evaluación y seguimiento adecuados realizados por los profesionales que trabajan con
ancianos en unidades hospitalarias y consultorios privados, en el ámbito curativo,
valiéndose de técnicas de ejercicios personalizados, y también de recursos educativos, a fin
de promover cambios en las actitudes de la población anciana, conducirían a una mayor
concienciación en el uso de sus potencialidades?
1.3 - Definición de los Términos
Se definirán los términos específicos aquí empleados, para una mayor claridad del estudio.
Claridad ésta a favor de los profesionales que deseen profundizar en la Fisioterapia
Labiríntica cuando ésta se aplique a los portadores de vestibulopatía Periférica. Asimismo,
la explicación de los términos les interesa a los legos –portadores o no – que por ventura, se
interesen por la patología que afecta a las personas y que les ocasiona gran incomodidad y
les impone restricciones psicosociales, como podemos observar en esta investigación.
20
Sistema vestibular periférico: compuesto por los laberintos membranoso y óseo, los cuales
consisten en tres conductos semicirculares, la cóclea y una cámara central llamada
vestíbulo, y los receptores de movimiento del sistema vestibular, las células ciliadas. Está
localizado en el oído interno, que está limitado lateralmente por el oído medio (lleno de
aire) y medialmente por el hueso temporal. (HERDMAN, 1997)
Fisiología de los órganos periféricos: Las células de los conductos semicirculares y órganos
otolíticos convierten la energía mecánica, generada por el movimiento de la cabeza, en
descargas neuronales dirigidas a las áreas específicas del tronco encefálico y del cerebelo.
En virtud de las diferencias en la mecánica, los conductos pueden reaccionar a la velocidad
y los órganos otolíticos a la aceleración (HERDMAN, 2002, GANANÇA,1999).
Procesamiento central de las informaciones vestibulares: existen dos objetivos principales
para las informaciones vestibulares procedentes de los aferentes primarios: el complejo
nuclear vestibular (CNV) y el cerebelo. El CNV es el principal procesador de las
informaciones periféricas . El cerebelo es un procesador de adaptación, que monitoriza el
desempeño vestibular y reajusta el procesamiento central, si es necesario. Esas
informaciones sensoriales son procesadas concomitantemente con las propioceptivas y las
visuales (HAIN in HERDMAN, 2002).
Trastorno Vestibular (crisis vertiginosa): caracterizado por intenso mareo de tipo rotatorio,
nauseas y otras manifestaciones neurovegetativas, es de origen vestibular periférico en la
mayoría de los casos (GANANÇA, 1999).
Mareo: sensación desagradable de relación perturbada con los objetos circundantes en el
espacio; difiere del vértigo por el hecho de no haber ninguna información de que el
paciente o el mundo externo estén en movimiento; aturdimiento (CAMBIER, 1988).
21
Vértigo: también denominado mareo tipo rotatorio. Es una sensación de que el mundo
exterior está girando alrededor del paciente (vértigo objetivo) o de que éste se está
moviendo en el espacio (vértigo subjetivo). El término es empleado equivocadamente,
como sinónimo de mareo, para indicar una sensación desagradable de perturbación de las
relaciones con objetos próximos del espacio (CAMBIER, op. Cit).
Reflejo Vestíbuloocular (RVO): genera los movimientos oculares, que permiten una visión
nítida mientras la cabeza está en movimiento (HAIN in HERDMAN,2002).
Reflejo Vestíbuloespinal (RVE): genera un movimiento corporal de compensación con el
objetivo de mantener la estabilidad cefálica y postural y de esa forma, evitar las caídas
(HAIN in HERDMAN, 2002).
Adaptación Vestibular: mecanismos que detectan y ajustan los errores en el desempeño
delcontrol adaptativo del comportamiento motor vestibular (reflejos vestibulares) para
mantener una función visual optimizada y un equilibrio estable por toda la vida. Cambio de
ganancia, fase o dirección de la respuesta vestibular (ZEE in HERDMAN,2002).
1.4 - Objectivos del Estudio
1.4-1 Objectivo General
A partir de esas primeras consideraciones expuestas, el objetivo de este estudio fue el de
determinar el significado de un programa cinesiterápico a través de un programa
personalizado en el tratamiento de los trastornos vestibulares, con la asociación de la
reeducación del equilibrio y de la marcha en la población anciana.
22
1.4-2 Objetivos Específicos
Fueron los siguientes objetivos específicos de la investigación:
1- Validar el Dizziness Handicap Inventory (Inventario de Desventajas del Vértigo) para
identificar su correlación, a través del cruce con las variables de sexo, el síntoma del
vértigo, la historia de caídas y con la maniobra provocativa diagnóstica de Dix-Hallpike.
2- Verificar las repercusiones de un tratamiento kinesiterápico para controlar la
inestabilidad postural derivada del trastorno del sistema vestibular que presenta una
población de ancianos en el Hospital de la Red Pública de la Ciudad de Buenos Aires.
3- Desarrollar una visión global para el entendimiento del papel del sistema vestibular en el
control postural en ancianos.
1.5 - Identificación de las variables
Esta tesis no tiene la intención de tratar todas las variables que influyen en el proceso de los
trastornos vestibulares. Fueron apenas evaluadas las más relevantes para no hacer el estudio
demasiado amplio, y, posiblemente, incompleto. Su objetivo está limitado a identificar la
variable independiente, que es el programa de ejercicios especiales a través de la
fisioterapia laberíntica, y las variables dependientes que son: la frecuencia de los episodios
de vértigo, la presencia de inestabilidad postural y la alteración de la marcha y el nivel de
bienestar para la realización de las actividades de la vida diaria. No hubo la intención
directa de observar otras variables, aun reconociendo su importancia para este análisis.
23
1.6 - Justificación del Estudio
Dicho estudio se justifica por el hecho de que en Argentina, está en una situación de
transición de aalta natalidad y alta mortalidad hacia una baja fecundidad y progresiva baja
mortalidad. Ha propiciado cambios significativos en la pirámide poblacional, caracterizada
por un aumento progresivo y acentuado de la población adulta y anciana.
Las escasas investigaciones con relación a las disfunciones vestibulares, realizadas en el
País, revelan que es común encontrar a personas ancianas con vértigo, sin embargo estas
investigaciones se han realizado sobre todo entre los pacientes atendidos en Servicios de
Urgencias.
A pesar de conocer que las disfunciones vestibulares constituyen uno de los cinco grandes
problemas de la geriatría, no se las ha dado prioridad en las medidas de intervención
terapéutica especializada. Creemos, por lo tanto que el presente estudio se justifica por las
lagunas existentes en ese campo. Las investigaciones se centran más en las perspectivas
farmacológicas y quirúrgicas. No existen investigaciones que demuestren la importancia
del aspecto kinesiterápico en el tratamiento de los trastornos vestibulares asociados a las
alteraciones del equilibrio y la marcha. Siendo así, sería necesario crear un programa
terapéutico personalizado que fuera capaz de proporcionar al anciano portador de
disfunción vestibular periférica, la inclusión de una rutina de autocuidado que resultara en
la disminución de los episodios de vértigo, mejorando la capacidad de los sistemas
vestíbuloocular y vestíbuloespinal, mejorando, así el ajuste psicosociofuncional con
repercusiones positivas en la calidad de vida de ese grupo.
1.7 - Relevancia del Estudio
Con respecto a la relevancia, se espera que el resultado obtenido por la investigación pueda
contribuir a aclarar el proceso de la disfunción vestibular en ancianos, así como recomendar
la actividad física más adecuada de la cual puedan beneficiarse ancianos con vértigo y
24
profesionales de la salud, de una forma no invasiva ayudando tanto preventivamente como
de modo profiláctico, colaborando en el posoperatório y también pueda disminuir el
aspecto de la inseguridad y miedo a la caída causados por los episodios de vértigo,
permitiendo identificar la necesidad de ajuste corporal y visual antes del descontrol
vestibular.
Además de eso, se espera que las personas de la tercera edad puedan asumir el cuidado de
su propio cuerpo, consiguiendo el máximo de vida activa en la comunidad, junto a sus
familiares, con un mayor grado de autonomía e independencia funcional. En cuanto a su
relevancia científica está el hecho de promover otras investigaciones y sobre todo la
posibilidad de aplicar este tratamiento a otros ancianos en idénticas condiciones de
carencia, así como posibilitar una discusión más amplia por profesionales que se dediquen
al tratamiento de los trastornos vestibulares.
1.8 - Delimitación del Estudio
Esta investigación tuvo como sujetos de estudio apenas los ancianos registrados en el
Hospital General de San Martin, Buenos Aires, Argentina. Fuerón previamente evaluados y
que tuvieran condiciones para la actividad física. Por lo que se refiere al emplazamiento la
investigación se realizó en la Ciudad de Buenos Aires limitándose a los ancianos
registrados en el.
El estudio se realizó durante el periodo de marzo de 1999 a noviembre de 2001, siendo
incluidos sólo ancianos que tuvieran antecedentes de vértigo de origen periférico. Fueron
incluidos participantes arriba de 60 años.
25
1.9 - Limitaciones del Estudio
Personas que presentaran trastorno vestibular pero que no estuvieran registradas en el
Hospital General Jose de San Martin, o que tuvieran menos de sesenta años de edad. Los
participantes del grupo-control dejaron de recibir un tratamiento potencialmente
beneficioso y, para no tener problemas de tipo ético, el investigador se comprometió a que,
después de finalizar la investigación, los participantes del grupo–control serían sometidos al
mismo tratamiento, para que se beneficiaran igual que los pacientes del grupo experimental.
El bajo nivel de escolaridad de los participantes limitó profundizar más sobre los
conocimientos relativos a la condición de disfunción vestibular. Se buscó controlar esa
limitación con recursos audiovisuales para facilitar la comprensión.
La situación del sistema vestibular periférico anatómicamente escondido fue una
preocupación constante, para que los pacientes consiguieran comprender su localización, su
funcionamiento y su interacción funcional con otros sistemas y sus actividades diarias. Una
vez más hubo que centrar la atención en esta particularidad, para lograr mejores respuestas
de los participantes del estudio.
1.10 - Hipótesis
1.10.1 - Hipótesis Principal
HS= la adopción de un programa terapéutico a través de kinesiterapia laberíntica posee
efectos beneficiosos: sobre las repercusiones sociales causadas por los trastornos
vestibulares, en la disminución de las crisis vestibulares y en la mejoría en la calidad de
vida de los portadores de trastornos vestibulares.
26
1.10.2 - Hipótesis Estadísticas
H1 = La adopción de un programa de ejercicios especiales, a través de la cinesiterapia
laberíntica, (p < 0,05) resultaría ser eficaz en el control de los trastornos vestibulares.
H2 = La adopción de un programa de ejercicios especiales, a través de la cinesiterapia
Laberíntica, implica una disminución significativa (p < 0,05) de la inestabilidad postural.
H3 = La adopción de un programa de ejercicios especiales, a través de la cinesiterapia
laberíntica, implicaría en la disminución significativa (p < 0,05) del cambio de estilo de
vida.
27
2. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Esta sección fue estructurada en temas pertinentes al estudio organizados en secciones y
subsecciones, incluyendo la literatura crítica, así como la literatura favorable con el
objetivo de resumir el resultado de la revisión de la literatura, permitiendo la mejor
comprensión de los factores que se relacionan directamente con el trastorno vestibular en
pacientes ancianos.
Serán abordados en esta sección: 2.1 los aspectos epidemiológicos de los trastornos
vestibulares en los ancianos; 2.2 repercusiones psicosociales; 2.3 anatomía y Fisiología del
sistema vestibular; 2.4 Función del Sistema Vestibular; 2.5 Tipos de disfunciónes
Vestibulares; 2.6 Diagnóstico kinesiterápico de la disfunciones vestibulares.
2.1 Aspectos epidemiológicos de los trastornos vestibulares
Los más recientes avances obtenidos para la comprensión de los trastornos vestibulares son
los estudios epidemiológicos y los aspectos psicosociales de la disfunción vestibular.
Cawthorne e Cooksey (1946) fueron los primeros autores a investigar la influencia de los
ejercicios en pacientes con vestibulopatías. Herdman (1997), concluyó que la disfunción
vestibular es una condición altamente prevalente que puede tener consecuencias
devastadoras en la vida no sólo de las personas afectadas sino también de los familiares.
Aproximadamente del 25% al 35% de las personas con más de 65 años de edad
experimentan uno o más eventos de caída por año.(TINETTI et al,1988; NEVITT et al,
1989). La historia de caída en las personas con más de 75 años de edad, corresponde al
70% de las visitas al sector de Urgencias de esa parte de la población.(SCUMWAY-COOK
et al, 1997).
28
Varios estudios han investigado la causa o las causas de las caídas (STUDENSKI et
al,1994; O’LOUGHLIN, 1993; DUNCAN et al, 1992: SHUMWAY-COOK et al, 1997),
con resultados variados.
Shumway-Cook et al (1997), citan que los factores de riesgo pueden ser clasificados como
intrínsecos (aquellos relacionados con el individuo) y extrínsecos (aquellos asociados al
medio ambiente). Los factores intrínsecos pueden ser la alteración del equilibrio, de la
movilidad, de la habilidad funcional, de la habilidad de alcanzar una distancia
predeterminada cuando están de pie, debilidad del cuadrante inferior, disminución de la
sensibilidad vibratoria en los pies, reducción de la función cognitiva. Sin embargo, para los
ancianos con síntomas leves o infrecuentes, la disfunción vestibular puede ser un mero
inconveniente. Y para muchos ancianos con síntomas más severos, constituye un problema
importante.
Woollacott et al (1997) citaron, en su artículo sobre el control del equilibrio humano
durante la marcha, resultados epidemiológicos de que el 30% al 70% de las caídas de los
ancianos ocurren durante la marcha debido a los tropiezos y resbalones. Esta estadística
demostró la importancia de la marcha en las actividades de la vida diaria de los ancianos.
Las autoras defendieron la profundización de las investigaciones clínicas sobre
instrumentos de evaluación y tratamiento del control postural.
Weindruch et al (1989), registraron que los trastornos del equilibrio tales como el vértigo,
alteraciones en la marcha y caída se daban en mayor número en comunidades de ancianos y
aún permanecían como un desafío para la comprensión de la práctica clínica. Los autores
constataron que las personas que tenían alrededor de los 65 años de edad o más presentaban
el desequilibrio como una de las principales quejas en la hospitalización a corto plazo (un
promedio de 3 a 4 días). Observaron, también, que la deficiencia de la marcha en ancianos
estaba asociada a un considerable disturbio funcional, la dificultad en el control postural
estaba asociada a un aumento del riesgo de la caída y el desequilibrio en los ancianos
podría ser causado por uno o más factores – vestibular, vascular, visual, neuromuscular y
29
farmacológico. Los autores propusieron una identificación precisa de esos factores
mediante tests de interacción de múltiples sistemas y criticaron, en la bibliografía
disponible, la falta de claridad de identificación de una única causa para el desequilibrio del
anciano. En la visión de los autores, había todavía un pequeño grupo de ancianos que eran
sometidos a la evaluación otoneurológica y, considerando el progreso sobre la comprensión
de la causa, diagnóstico y tratamiento del desequilibrio geriátrico, debería existir una
amplia colaboración científica entre otorrinolaringólogos, geriatras, epidemiólogos y otros
especialistas.
Froehling et al (1991), realizaron un estudio retrospectivo de una población de 53 pacientes
(34 del sexo femenino y 19 del sexo masculino, con un promedio de 51 años de edad) que
fueron inicialmente diagnosticados de vértigo posicional benigno en 1984). En
comparación con la población del Condado, la incidencia relacionada con la edad y el
sexo fue de 64 por cada 100.000 habitantes por año (46 a 81 por 100.000, intervalo de
confianza (IC): 95%). Los autores observaron que la incidencia del vértigo posicional
benigno aumentó en un 38% para cada década de vida (el 23 a 54 %, IC: el 95%) y
concluyeron que esta patología poseía buen pronóstico.
Katsarkas (1994), en un estudio realizado en la Clínica de Vértigo del departamento de
Otorrinolaringología del Royal Victoria Hospital, Québec, Canadá, condujo un estudio que
pretendía identificar la relación de la edad avanzada con el síntoma vértigo. Los pacientes
(750 del sexo femenino y 444 del sexo masculino) tenían 70 años de edad o más y no había
distribución por edad (p>0,9). El autor encontró que en 367 casos (el 27,04% del número
de los diagnosticados los síntomas fueron inespecíficos y con un diagnóstico incierto. En
530 pacientes (el 39,13%) hubo confirmación, o por lo menos fuerte sospecha, de vértigo
posicional paroxístico. En 119 pacientes (el 8,77%), el vértigo no fue atribuido a ninguna
enfermedad neurológica o vestibular. La enfermedad de Ménière, la neuronitis vestibular,
los episodios vasculares y los tumores presentaron prevalencia similar. Como conclusión,
Katsarkas (1994) observó: (1) a pesar de no haber encontrado diferencias en la distribución
por edad entre hombres y mujeres, el vértigo fue más predominante entre las mujeres, lo
30
que puede ser explicado por el mayor número de esta última muestra; (2) la prevalencia del
vértigo posicional paroxístico fue alta, con la aparente implicación del conducto
semicircular posterior en muchos casos, por lo que se sospecha que el diagnóstico de este
tipo de vértigo pueda ser confundido con enfermedad vascular en ancianos; y (3) trastornos
multisensoriales, medicamentos o enfermedades sistémicas, común en los ancianos, pueden
causar vértigo. Los síndromes que afectan la función vestibular, por lo tanto, pueden ser
más frecuentes en los ancianos de lo que generalmente se estima.
31
Oghalai et al (2000), analizaron una población de pacientes ancianos para determinar la
prevalencia del vértigo posicional paroxístico benigno no confirmado y asociado al estilo
de vida. El vértigo fue encontrado en un 61% de los pacientes y los trastornos de equilibrio
fueron observados en un 77% de los ancianos. El 9% presentó el vértigoposicional
paroxístico benigno no confirmado. Estos pacientes eran más susceptibles de reducir sus
actividades de la vida diaria, de tener historias de caída e historia de depresión. Con esos
datos, los autores concluyeron que el vértigo posicional paroxístico benigno no confirmado
es común dentro de una población de ancianos y viene asociado a factores comórbidos.
En Rusia, Luchikin et al (2000), estudiaron sujetos sanos con más de 60 años de edad a
través de tests funcionales de los sistemas vestibular y visual, basados en la estabilografía
computadorizada Después del análisis del reflejo véstibulococlear posterior al movimiento
activo de la cabeza, los autores concluyeron que había una caída en la eficiencia de la
función vestibular y en la disociación somatosensorial.
En Illinois, EEUU, Aggarwal et al (2000), condujeron un estudio para evaluar la
prevalencia de vértigo y su asociación a la incapacidad funcional en la población de las
razas negra y blanca. Un total de 6.518 personas con 65 años de edad o más, rellenaron tres
cuestionarios de evaluación de la función, debidamente validados. Paralelamente, los
investigadores estratificaron una muestra aleatoria de 729 personas que fueron sometidas a
una evaluación detallada que incluía cuestiones sobre la frecuencia y severidad del vértigo.
Como resultados, los autores encontraron que la prevalencia de vértigo fue del 9,6% (7,2-
12,0; IC: 95%). Observaron, también, que este síntoma aumentaba con la edad, cerca del
6,6% en pacientes con 65-74 años de edad, el 11,6% en aquellos con 75-84 años, y el
18,4% en aquellos con 85 años o más. Siendo más en las mujeres, pero no encontraron
asociación con la raza. Los autores concluyeron que el vértigo es un síntoma en personas
ancianas y está asociado a la incapacidad funcional.
32
Herdman et al (2000), realizaron un estudio clínico prospectivo para determinar la
extensión de los pacientes con hipofunción vestibular que experimentan caídas. La edad de
los pacientes variaba entre 24-89 años. La muestra consistía en 70 pacientes con
hipofunción unilateral (HVU) y 45 pacientes con hipofunción vestibular bilateral (HVB),
confirmado por las pruebas de función vestibular. Como resultados, los autores observaron
que hubo una diferencia significativa de caídas relatadas por los pacientes de los dos grupos
desde la fase aguda de la enfermedad. La incidencia de caídas para HVB fue
significativamente mayor que la del grupo de HVU. La incidencia de caídas para HVB fue
mucho mayor comparado con la población general de individuos con edad entre 65-74
años (el 51,1% para HVB, el 25% para la población general de ancianos). Sin embargo, la
incidencia de caída para HVB fue significativamente menor cuando se comparó a los
ancianos con 75 años de edad o más (el 18,2% para HVB, el 49% para la comunidad
general de ancianos), argumentando los autores que esa baja incidencia de caídas en
pacientes con HVB y edad de 75 años o más, se debe al uso de aparatos de apoyo que
disminuyen el riesgo de caída. Observaron también que las lesiones más graves eran
encontradas en el grupo de HVU, y en todos con más de 65 años de edad. Los
investigadores concluyeron con ese estudio que la caída es una importante consecuencia de
la hipofunción vestibular bilateral. En ese sentido, los pacientes deben ser alertados sobre el
riesgo de caer y los aparatos de apoyo deben se considerados, especialmente para las
personas con más de 65 años de edad.
Wolfson (2001), registró un trabajo donde trazó una correlación entre la enfermedad y la
edad en las disfunciones del equilibrio y de la marcha. Él observó las alteraciones asociadas
al avance de la edad en relación al equilibrio, a la marcha y a la función sensorio motora y
las comparó a las alteraciones resultantes de patologías. Relató que el equilibrio de las
personas ancianas resulta en una respuesta eficaz ante las situaciones de la vida diaria, pero
puede ser ineficaz en circunstancias nuevas que demanden respuestas rápidas. Se observó,
también, que la velocidad de la marcha es estable hasta la séptima década de la vida,
reduciéndose modestamente después de esa época. Todos los aspectos de la función
sensorial declinan con la edad, resultando en una alteración moderada en los pacientes
33
ancianos. El autor comentó que esos aspectos relacionados con la edad pueden generar
elementos que aumentan la incidencia de caídas en personas mayores. El autor comentó que
las anormalidades equilibrio/ marcha pueden no tener un único significado clínico, lo que
torna el diagnóstico difícil. Sin embargo, en los grupos investigados, no hubo relación de la
edad con la dimensión de las lesiones de la sustancia blanca. La pérdida de la función por
enfermedad es de gran magnitud, así como en situaciones de sobreimposición de tareas en
personas ancianas. En ese sentido, sugirió la utilización de recursos diagnósticos que
promuevan un análisis, en tiempo real, de la ejecución de la tarea y los aspectos
neurofisiológicos y fisiopatológicos que indican una disfunción del movimiento.
Park et al (2001), analizaron las alteraciones degenerativas neuronales del ganglio
vestibular (Scarpa) y la relación con la edad. Los autores examinaron 20 piezas del hueso
temporal de cadáver humano. Los donadores no tenían historia de patología vestibular y la
edad varió de 02 – 88 años. En término medio, fueron encontrados alrededor de 25.812
neuronas del ganglio vestibular. Los investigadores observaron que el número de células
existentes en personas más jóvenes era en torno de 28.952 células. Este número declinaba
gradualmente entre los 30 – 60 años de edad, hasta llegar al nivel de 23.349 células en
individuos ancianos. Los autores concluyeron que existe una disminución del número de
neuronas primarias en el sistema vestibular humano, lo que configuró una base anatómica
para explicar el aumento de la incidencia de inestabilidad postural observada con el avance
de la edad.
Además de constituir una seria amenaza al bienestar y a la calidad de vida de las personas
de la tercera edad, la disfunción vestibular, la inestabilidad postural y la tendencia a las
caídas suponen para el (la) fisioterapeuta un importante desafío. El desequilibrio y las
patologías vestibulares relacionadas con la edad son considerados el mayor problema en la
medicina geriátrica que provoca aislamiento social y es el último aviso para decidir el
internamiento en instituciones geriátricas, además de causar un enorme impacto
psicosocial, imponiendo restricciones importantes en la vida diaria de estos pacientes
(SIMPSON et al, 1995).
34
Aunque muchos autores hayan estudiado la alta prevalencia de la disfunción vestibular y la
inestabilidad postural en los ancianos, lo que más llama la atención de esos trabajos es la
amplia diferencia de resultados, aunque hayan sido aparentemente comparados y asentados
en grupos de corte. La incidencia en diferentes razas y el predominio sexual son
controvertidos y el pico de edad está entre 40 y 60 años. La frecuencia de la enfermedad
bilateral varia del 2 al 78%. El periodo crítico para que ocurra una afectación bilateral es
alrededor de los 5 años a partir del inicio de la enfermedad. La incidencia familiar varia en
torno del 10 al 20% de los casos. (HERDMAN,2002)
Datos del National Institute of Health, Estados Unidos, muestran la alta prevalencia de
mareo en los adultos el 42%, principalmente en individuos ancianos. La mayor prevalencia
en ancianos sería debido a la alta sensibilidad de los sistemas auditivo y vestibular a los
problemas clínicos situados en otras partes del cuerpo humano y al proceso de deterioro
funcional de estos sistemas con la vejez.
Collard (1994), observó que la incidencia de vértigo aumenta con la edad y es responsable
del 1,3% de todas las visitas a los consultorios médicos por personas entre los 45 y 64 años
de edad, el 2,9% entre las personas con más de 65 años y el 3,8% en las de más de 75 años.
Aunque el vértigo puede ser causado por varias condiciones clínicas diferentes, se estimó
que hasta el 45% de los casos eran de origen vestibular. La lesión vestibular puede ser la
misma que en el individuo joven, pero las secuelas funcionales pueden ser desastrosas, a
causa del status comórbido de salud del anciano.
Herdman (2002), reconoció que, debido a la influencia de otras partes del sistema nervioso
sobre el aparato vestibular, algunos síntomas pueden ser confundidos con problemas en la
visión, en los músculos, en el pensamiento o en la memoria. El equilibrio humano, en su
aspecto motor, necesita la integración del sistema nervioso central. Las estructuras
implicadas incluyen el lóbulo frontal, responsable de la iniciación y proyección de los
movimientos y los núcleos basales, que controlan y sintonizan el acto motor, los cuales son
coordinados por el cerebelo. Está también, la dependencia de la cantidad de informaciones
35
que entran, procedente de la interacción compleja y simultanea de los sistemas: visual,
vestibular y somato-sensorial (propioceptivo), que pone en evidencia una correlación entre
la sensibilidad, los límites biomecánicos y el control motor voluntario (HERDMAN, 1997;
YANOFSKY 1997).
Estudios epidemiológicos han demostrado que entre 30% y 70% de las caídas en ancianos
son debidas a tropezones, resbalones y fallos en la marcha. (GILL-BODY, 1994). Se estima
que 5% a 10% de las visitas médicas al año son debidas a las alteraciones del equilibrio y
episodios de vértigo y que estas se dan en 40% de las personas con edad superior a los
cuarenta años. (HERDMAN, 1994). Ganança y Caovilla (1998), citan que el vértigo es el
síntoma más común del mundo, siendo la tercera queja más frecuente en Medicina. Afecta
a más de 33% de las personas en alguna época de sus vidas; es la séptima queja más
encontrada en las mujeres, afectando a 61% de estas con más de 70 años; presente en 50% a
60% de los ancianos que viven en sus casas y en 81% a 91% de los ancianos atendidos en
ambulatorios geriátricos.
Muchos de esos adultos tienen múltiples alteraciones de la sensibilidad. A pesar de eso los
aspectos biomecánicos y las limitaciones de los recursos diagnósticos existentes para
predecir los fallos son obstáculos para obtener una comprensión mejor de los mecanismos
que constituyen el equilibrio (SHELDON, 1960; OVERSTALL, 1977; GABELL, 1985;
TOPPER, 1993).
En los seres humanos, en posición de pie o sentada, existen diferencias en lo que se refiere
a la localización de la base de sustentación (BS) y del centro de gravedad (CG). En el
equilibrio estático solamente el centro de gravedad se mueve en el interior de la base que
permanece estacionaria o en el límite de la estabilidad (denominado ángulo de oscilación
máxima estimada del CG). En este caso, el equilibrio se da por el mantenimiento del centro
de gravedad dentro de la base, donde la actividad de los músculos del tobillo es suficiente
para promover la estabilidad.
36
Ya en el equilibrio dinámico, la base de soporte y el centro de gravedad entran en acción.
El CG nunca está dentro de la BS durante el momento de soporte en un solo miembro y los
músculos del tobillo, por si solos son insuficientes para mantener el equilibrio.
(NASHNER, 1993; WINTER, 1995).
Según Yanofsky (1997), la marcha reproduce un cuadro global de los movimientos del
individuo. En cuanto al análisis biomecánico de la locomoción bípeda humana fisiológica,
ésta se puede dividir en cuatro subtareas básicas (SHIK, 1976; PATLA, 1996;
WOOLLACOTT y TANG, 1997):
1) Generación de movimientos continuos para progresión en dirección al destino, realizados
por los miembros superiores e inferiores para impulsar el cuerpo;
2) Mantenimiento del equilibrio durante la progresión;
3) Adaptabilidad a las modificaciones ambientes u otra tarea paralela y
4) Iniciación y término del movimiento locomotor.
Se puede decir que la segunda y la tercera subtareas permiten un control uniforme de la
marcha a través de la integración compleja entre habilidades locomotoras y equilibrio para
mantener la postura bípeda. Comparándose con otras especies, el control del equilibrio
humano posee dos desventajas básicas:
a) el modelo locomotor bípedo, donde el período de suporte de cada miembro puede durar
en torno de 75-85% de la duración del ciclo de la marcha (SUTHERLAND, 1995);
b) la estructura corporal, o sea 2/3 del total del peso corporal está localizada en el cuadrante
superior [cabeza-tronco-brazos] (WINTER, 1991).
Tradicionalmente, el estudio de la marcha en ancianos se ha centrado sobre el movimiento
en el plano sagital. Se ha dado poca importancia al control de la estabilidad lateral.
Estudios recientes sobre el control del equilibrio de adultos más viejos muestran que el
mantenimiento de la estabilidad lateral durante el reposo puede indicar la probabilidad de
37
fallos de los ancianos cuando presentan disturbios en la BS o CG. Por otro lado, cuando los
ancianos experimentan alteraciones grandes y rápidas de la BS en la dirección antero-
posterior en posición erecta, es decir, en el plano sagital, generalmente lateralizan el paso
con más frecuencia que los jóvenes (Mc ILROY, 1996).
Una mayor frecuencia del paso lateral implica gran inestabilidad lateral en ancianos. Según
el modelo de Shumway-cook y Woollacott (1995), la dificultad con el equilibrio y la
habilidad para la marcha están interconectadas.
Dos mecanismos de control del equilibrio, durante la marcha, fueron sugeridos por Patla
(1993):
a) Control Pro-activo => es el mecanismo preestablecido activado ante la inminencia de
una amenaza al equilibrio;
b) Control Reactivo => cuando se evocan respuestas posturales automáticas para
restablecer rápidamente el equilibrio con activación de los complejos procesos de
integración sensorio-motora.
2.2 - Repercusiones psicosociales
Existe una alta prevalencia de problemas psicológicos y de comportamiento no reconocidos
en los pacientes con vértigo, especialmente los trastornos por ansiedad (SULLIVAN et al,
1993). De los pacientes con mareo rotatorio, el 40% presentan disfunciones psicológicas; el
15% encajan en los criterios de trastorno de pánico, agorafobia o ambos. Estos pacientes se
clasifican como mucho más incapacitados a causa del vértigo que aquellos que no
presentan ninguna disfunción psiquiátrica (TUSA, citado por HERDMAN, 2002). De los
pacientes con más de 60 años, el 38% presentan un diagnóstico que implica la existencia de
mareo, pero de entre estos apenas el 6% tenían una causa psicológica primaria. Los
problemas psicológicos generalmente coexisten con una disfunción significativa del
equilibrio.
38
La revisión de la literatura reveló, también, que repercusiones psicosociales ocurren en
aquellos pacientes ancianos que presentaban queja de vértigo e inestabilidad postural,
relatando que comportamientos individuales son afectados por la disfunción vestibular,
especialmente el miedo a la caída. Como resultado, reducen el nivel de actividad. Autores
sugieren que el fisioterapeuta trabaje con los pacientes para reducir su miedo a caer, lo que
irá también a favor de enfatizar su función. Los (las) pacientes pasan a limitar sus
actividades diarias o, si las hacen, intentan estar acompañados(as). Utilizan recursos de
apoyo y evitan asumir determinadas posiciones de la cabeza. Muchos (as) relatan que
sienten vergüenza en un medio social, por pensar que todos creen que está borracho(a)
(TINETTI et al, 1997).
Entre los pacientes con hipofunción vestibular que se presentan en una clínica de
otorrinolaringología, el 40% tienen además un trastorno de pánico, con o sin agorafobia. La
ansiedad crónica es muy predominante, pero el nivel de ansiedad, en estos pacientes,
generalmente no es lo suficientemente alto como para indicar la necesidad de psicoterapia
o medicación. Existen controversias en cuanto a la cuantificación del punto en que los
pacientes con trastorno de pánico presentan un compromiso vestibular. Existen diversos
cuestionarios que pueden auxiliar en el diagnóstico y seguimiento de los problemas
psicológicos y funcionales (TUSA, citado por HERDMAN,2002).
En la presente investigación, será utilizado el Inventario de Desventajas del Vértigo (IDV)
del original Dizziness Handicap Inventory (DHI) (JACOBSON et al, 1990) y comparado
con las variables sexo, queja de vértigo, historia de caída y maniobra provocativa de Dix
Hallpike.
El cuestionario está formado por 25 preguntas, clasificadas dentro de los ámbitos físico,
funcional y emocional. La respuesta “sí” vale 4 puntos, “a veces” vale 2 puntos y “no” vale
cero. Por lo tanto, la puntuación total varia entre zero o ninguna incapacidad percibida y
100 o incapacidad máxima percibida. El original fue aplicado en 106 pacientes
consecutivos y la media de puntuación y su desviación estándar fue de 32,7 ± 21,9. El DHI
39
presenta una alta consistencia interna y permite identificar problemas físicos, funcionales y
emocionales asociados al vértigo (JACOBSON et al, 1990)
2.3 - La Anatomía y Fisiología del Sistema Vestibular
Otro aspecto, de importancia fundamental, se refiere a las consideraciones anatómicas de
las estructuras involucradas en el mecanismo de la disfunción vestibular. La discusión de la
anatomía tiene la intención de ayudar al entendimiento de la función vestibular.
El aparato vestibular o laberinto posterior es un órgano propioceptivo, que forma los
sistemas de equilibrio del cuerpo. Está formado por los conductos semicirculares
responsables de la aceleración angular y por el sáculo y utrículo responsables de la
aceleración lineal.
Embriológicamente, tiene origen mixto, siendo el laberinto membranoso de origen
ectodérmico y el laberinto óseo y los vasos de origen mesodérmico.
Laberinto óseo posterior
Está formado por los conductos semicirculares y el vestíbulo. La matriz ósea (cápsula ótica)
que lo envuelve es más dura que el resto del hueso petroso (parte petrosa del hueso
temporal) lo que permite su identificación como una estructura separada del hueso petroso,
denominada cápsula ósea original. Está situado entre el conducto auditivo interno
anteromedialmente y la cavidad del oído medio lateralmente. Posteriormente están las
celulas mastoideas y directamente medial, está la fosa posterior del cráneo.
40
Conductos semicirculares
Son en número de tres – 2 verticales con el superior o anterior y el posterior y uno
horizontal o lateral. Están situados en la porción superior del vestíbulo, y tienen forma de
arco, diseñando cada uno 2/3 de un círculo, con una extremidad dilatada o ampular y una
extremidad no dilatada o no ampular, que se abren en el vestíbulo óseo por cinco orificios
(en vez de seis), ya que los conductos posterior y superior, se funden en una porción no
ampular, llamada cruz común. Los tres conductos se sitúan en ángulo recto uno con el otro,
abarcando los tres planos del espacio. Los conductos superiores hacen un ángulo de 55°
con el plano sagital, abiertos hacia delante, y los conductos posteriores hacen un ángulo de
45° con el mismo plano, pero abiertos hacia atrás. Los conductos laterales están inclinados
30º anteriormente, en relación al plano horizontal (están en el plano horizontal cuando la
cabeza está inclinada 30°). El conducto lateral de un lado es sinérgico con el del lado
opuesto, ya que ambos están en el mismo plano horizontal. El conducto superior de un lado
es sinérgico al posterior del otro lado pues presentan disposiciones casi paralelas. Cualquier
movimiento de la cabeza, en el cual haya alguna aceleración angular, causa un flujo de
endolinfa en dos o más de los seis conductos semicirculares. La densidad de la cúpula y
endolinfa es probablemente la misma, y los índices de refracción son los mismos,
impidiendo que la gravedad afecte las cúpulas.
Vestíbulo
Es una cavidad oval, situada entre la cóclea y los conductos semicirculares, inmediatamente
medial a la cavidad timpánica (sería la parte medial del laberinto óseo). Presenta 4 mm de
diámetro, siendo la porción más voluminosa del laberinto. En su porción anteroinferior
recibe la cóclea, y posterosuperiormente, los conductos semicirculares. Contiene varias
aberturas: una parte crivos para el nervio, una para el acueducto vestibular y una para la
cóclea, cinco para los conductos semicirculares y las ventanas oval y redonda. Contiene el
sáculo en el plano vertical, localizado en la recessus sphericus y el utrículo más o menos
horizontal, alojado en la recessus ellipticus.
41
Acueductos
Existen además, dos acueductos de comunicación del oído interno con el exterior, el
acueducto vestibular o endolinfático que nace de la fosa posterosuperior del hueso temporal
y se dirige súperomedialmente, desembocando en el vestíbulo y el acueducto coclear, por
donde el espacio perilinfático establece una comunicación entre la rampa timpánica y el
espacio subaracnoideo.
Laberinto Membranoso o Membranaceo
También denominado laberinto endolinfático , siendo envuelto por el laberinto óseo y su
tejido de sustentación. Está formado por el sáculo, utrículo, conducto y saco endolinfáticos,
conductos semicircular y ampular y conducto coclear. Además de estos, existen otros
pequeños conductos de comunicación como los conductos utrículosacular y el ductus
reuniens de Hansen, lo cual se comunica el vestíbulo con la cóclea. Contiene la endolinfa,
que es secretada por células especializadas en la estría vascular y saco endolinfático.
Conductos semicirculares
Los tres conductos membranosos se abren en el utrículo por 5 orificios. Están contenidos en
los conductos semicirculares y poseen la misma configuración anatómica que estos, sin
embargo, ocupan apenas 1/3 de estos conductos, excéntricamente a la pared convexa a la
cual está suejto. La extremidad de cada conducto está dilatada para formar una ampolla.
Cada ampolla membranosa se sujeta en su cara externa por un surco transverso, el surco
ampular donde penetran las fibras del nervio ampular . Correspondiendo al surco, hay una
protuberancia interna, que se proyecta en la luz y recibe las terminaciones nerviosas,
originadas en la cresta ampular. Ésta está formada por un neuroepitelio (células ciliares)
altamente especializado y por células de sostén. Ocupando un tercio del diámetro de la
ampolla en las crestas de los conductos y en las máculas del utrículo y del sáculo, el
neuroepitelio está formado por dos tipos de células ciliadas: las células tipo I- piriformes,
42
de localización apical, rodeadas por terminaciones nerviosas en forma de cáliz,
esencialmente aferentes, que incluyen la mayor parte de las células. Y las tipo II,
cilíndricas, en forma de botella, y que están en contacto, en su base, con diversos terminales
sinápticos; los terminales sin microvesículas corresponden a las fibras aferentes, que envían
informaciones sensoriales al SNC y los terminales con microvesículas corresponden a las
fibras nerviosas eferentes que modulan el umbral de excitabilidad celular a los estímulos
sensoriales. Los cilios son de dos tipos: el kinocilio, que sólo existe uno por célula, mas
grueso y más largo, localizado excéntricamente; y los estereocilios, con cerca de 70 por
célula (40-100), que son estáticos, más finos y tienden a disminuir de tamaño a medida que
se alejan del kinocilio. La disposición de los kinocilios en la cresta ampolar es diferente
para los conductos semicirculares laterales, donde los kinocilios se localizan anteriormente
a los estereocilios, próximos al utrículo, y para los conductos superior y posterior, donde
están localizados posteriormente a los estereocilios, más alejados del utrículo. Las células
ciliares neuroepiteliares son revestidas por una cúpula gelatinosa. La cúpula es una masa
gelatinosa mucopolisacarída , que se extiende desde la superficie de la cresta hasta el techo
y la pared lateral del laberinto membranoso, formando un fluido impermeable, que actúa
como un amortiguador , aumentando la inercia de los movimientos ciliares. En ella, están
inmersos los cilios, y la misma se desplaza como un péndulo sobre la cresta con el
movimiento de la endolinfa. Este movimiento estimula las terminaciones nerviosas
alrededor de las células ciliadas , es decir, el desplazamiento de los estereocilios hacia el
kinocilio estimula la despolarización de la célula; y el desplazamiento en la dirección
contraria la inhibe, debido a la hiperpolarización de la misma, disminuyendo la frecuencia
de estimulación. En el hombre, según algunos autores, la sección del nervio vestibular
causa un disturbio transitorio de la postura porque la sensibilidad músculoarticular o
somato sensorial, y la visión son más importantes para la postura que el laberinto.
Según la teoría hidrodinámica de los conductos semicirculares, la gravedad específica de la
cúpula es semejante a la de la endolinfa, cuyo peso específico es muy inferior al de la pared
membranosa y ósea que la contienen. La endolinfa presenta desplazamientos siempre que la
cabeza realiza un movimiento, aunque sea de amplitud mínima, debido a la inercia. Esto es
43
importante para prevenir que la cúpula flote con el movimiento de la cabeza, provocando
el nistagmo. En resumen, habría un movimiento en sentidos opuestos, saliendo del reposo
para una aceleración angular positiva, y enseguida, una aceleración angular negativa. Por lo
tanto, la cúpula opera por un mecanismo bidireccional, aunque esté en reposo o simétrica,
hay una descarga aferente basal continua, que corresponde probablemente a la acción de la
gravedad. En resumen, los conductos responden al movimiento angular, o velocidad, de la
cabeza.
Vestíbulo Membranoso
Está formado por el sáculo y utrículo, estructuras que están dispuestas prácticamente en
ángulo recto.
Utrículo
Tiene forma oval y está en la región posterosuperior del vestíbulo. Es horizontal. En esa
región, se adhiere firmemente, por tejido conjuntivo y por las terminaciones nerviosas del
ramo utricular del VIII par craneal. Tiene una cara externa en dirección al estribo, con una
distancia de 2mm. Su porción sensorial, la mácula, está situada anterior y lateralmente. En
la pared posterior se abren los conductos semicirculares, y en la anterior, el conducto
utrículo-sacular, que lo comunica con el sáculo.
Sáculo
También tiene forma oval, siendo sin embargo bastante menor que el utrículo. Es vertical.
Se sitúa en la parte antero-inferior del vestíbulo. En su cara anterior hay un conducto que
lo une al conducto coclear, el ductus reuniens de Hensen y, posteriormente, el conducto
utrículo- sacular. La mácula utricular, aproximadamente en el plano horizontal, y la mácula
44
sacular, situada verticalmente, están en condiciones de sensibilizarse con estímulos en
cualquiera de los tres planos espaciales, gracias a su morfología y disposición espacial. La
mácula del utrículo se denomina lápidus, y la del sáculo sagitus (o ragata). Están formadas
por un neuroepitelio intercalando células ciliadas y células de sostén. Los cilios se
extienden hacia arriba, sumergidos en una sustancia gelatinosa semejante a la cúpula, la
membrana otolítica, que a su vez, contiene en su interior, pequeñas concentraciones de
carbonato de calcio, denominadas otolitos que reaccionan al movimiento lineal y a la
aceleración. También encontram-se os tipos I y II de células ciliadas.
Conducto y saco endolinfáticos
Se sitúan en un conducto óseo, el acueducto vestibular, envueltos en su mayor parte por un
tejido conjuntivo laxo que continua con el periostio. Junto al extremo utricular, el conducto
se sitúa en el laberinto perilinfático, donde su abertura interna se origina del vestíbulo. La
parte distal del conducto continua con el saco endolinfático, parte del cual se sitúa en una
pequeña depresión en la cara posterior del hueso petroso, entre las capas de la duramadre.
En el vestíbulo, el conducto se divide en 2 brazos como una “Y”, formando el conducto
utrículo-sacular. El saco endolinfático está representado por el alargamiento distal del
conducto y se localiza en la porción craneal del acueducto. También está envuelto por
tejido conjuntivo. Una parte del saco se extiende entre el periostio y la duramadre
propiamente dicha.
Como ya se ha visto, todas las formaciones del laberinto membranoso (conductos
semicirculares, sáculo, utrículo, saco endolinfático) se comunican entre sí, formando el
sistema endolinfático.
45
Vascularización
El laberinto está irrigado por la arteria (aa.) laberíntica (auditiva interna), que es una rama o
bien de la aa. cerebelosa antero-inferior (ACAI) o de la aa. basilar o, menos
frecuentemente, de la aa. cerebelosa superior. La aa. auditiva se divide en aa. vestibular
anterior y aa. coclear común. Esta última, se divide en arteria coclear, que irriga la cóclea y
aa. vestíbulo-coclear, que irriga 2/3 de la espiral basal de la cóclea, gran parte del sáculo y
del utrículo, conducto semicircular posterior y la parte inferior del sáculo. La aa. vestibular
anterior irriga el nervio vestibular, parte del sáculo, utrículo y conductos semicirculares
superior y lateral. Es un sistema de irrigación terminal. El drenaje venoso se hace por la
vena auditiva interna, y recibe venas de nombre y disposición parecidas a la irrigación
arterial. El laberinto no posee anastomosis colaterales, siendo altamente susceptible a la
isquemia. Bastan solamente 15 segundos de ausencia de flujo sanguíneo, para que el nervio
pierda la excitabilidad vestibular.
Nervio Vestibular
Posee dos ramos, el superior, procedente del utrículo, sáculo y conductos semicirculares
superior y lateral, y el inferior, que recibe los ramos del sáculo y del conducto semicircular
posterior. Las fibras aferentes que inervan las crestas de los conductos semicirculares
terminan principalmente en los núcleos vestibulares superior y medial, mientras que las de
las máculas (utrículo y sáculo) terminan en los núcleos lateral e inferior. Los conductos
reaccionan a los movimientos angulares de velocidad, mientras que el utrículo reacciona al
movimiento gravitacional (a la aceleración lineal y a la fuerza centrífuga => especialmente
flexión y extensión de la cabeza). Existen dos patrones de estímulos: Aferentes Regulares o
tónicos, donde se activa el reflejo vestíbulo-ocular (RVO); y Aferentes Irregulares, que no
son activados en reposo. Están relacionados con el reflejo vestíbulo-espinal (RVE) y con la
variación del movimiento de la cabeza.
46
El sáculo puede ser un sensor para los estímulos vibratorios y también influir en los
movimientos del ojo. Cada laberinto envía aproximadamente 1,5x10 6 impulsos por
segundo al Sistema Nervioso Central (SNC), en condiciones de reposo.
Los receptores se consideran propioceptivos. Ambos ramos terminan en el fondo del
conducto auditivo interno, a la altura del ganglio de Scarpa (presencia de neuronas I), de
donde emerge el nervio Vestibular, que se une al nervio coclear, formando el nervio
auditivo. El nervio sensorial especializado del oído interno es el vestíbulococlear. Además,
el oído interno recibe fibras simpáticas y parasimpáticas.
Al llegar a la fosa lateral del bulbo, el nervio vestibular vuelve a separase del nervio coclear
y penetra en el bulbo donde se distribuye a los núcleos vestibulares (neuronas II) en el suelo
del IV ventrículo y, algunas fibras, al cerebelo directamente (córtex del lobo
floculonodular) a través del haz vestíbulo-cerebeloso directo de Edinger.
La interrelación cócleo-vestibular se puede explicar por el fenómeno de Tullio, o sea, la
influencia de sonidos intensos sobre la cúpula. Así como por el efecto destructivo de la
exposición sonora intensa sobre la estructura anatómica del sáculo.
Sistema Vestibular Central
El nervio vestibular penetra en el tronco encefálico (margen inferior del puente, en la cara
lateral; detrás del facial) a nivel bulbar y camina dorsal y medialmente pasando entre el
pedúnculo cerebeloso inferior y el tracto descendente del núcleo trigémino. Dirige la
mayoría de sus fibras a los núcleos vestibulares (complejo nuclear vestibular) situados en la
porción inferior del suelo del IV ventrículo. Algunas fibras se dirigen directamente al
cerebelo, sin pasar por los núcleos vestibulares, terminando en núcleos (córtex) del
arquicerebelo o cerebelo vestibular que pueden ser del tracto espinocerebeloso dorsal, con
destino a las porciones caudales de los núcleos vestibulares inferior y lateral, hasta los
agrupamientos celulares que no reciben aferencias vestibulares, denominados X.
47
Los núcleos vestibulares se relacionan con los núcleos de los nervios oculares a través del
fascículo longitudinal medial que tiene su origen en el mesencéfalo y va hasta la medula
espinal –cordón anterior- con el nombre de fascículo surcomarginal. Presenta fibras
ascendentes y descendentes, estas en menor número. Las descendentes salen del núcleo
intersticial de Cajal –próximo al núcleo del III par craneal – y del núcleo vestibular medial;
las primeras forman, en parte, el tracto intersticioespinal, y las segundas, continúan en el
tracto vestibuloespinal. Las fibras ascendentes, cruzadas o no, van a alcanzar los núcleos de
III, IV y VI pares craneales, algunos núcleos mesencefálicos y, talvez, el núcleo ventral
pósteromedial del tálamo. Los movimientos conjugados de la mirada, que siguen a la
estimulación vestibular, posiblemente ocurren debido a las correlaciones entre los lugares
de terminación de las fibras vestibulares primarias, que vienen del laberinto, hasta los
núcleos vestibulares y determinadas áreas de los núcleos oculomotores, que son sustituidas
por fibras ascendentes del complejo nuclear vestibular por el fascículo longitudinal medial.
Por tanto, las fibras vestíbulo-oculomotoras de ese fascículo, serían los elementos de unión
que permiten la aparición del arco reflejo, el cual está compuesto por tres neuronas
(neurona sensitiva primaria del ganglio vestibular, neurona vestibular ascendente y neurona
motora periférica del núcleo óculomotor).
Los núcleos vestibulares están divididos en cuatro mayores y siete menores que presentan
diferencias citoestruturales internas, y entre ellos, pudiendo haber diferencias funcionales –
somatotopía.
Núcleo de Deiters (lateral)
Principal núcleo para el Reflejo Vestíbulo Espinal (RVE). Recibe la mayoría de las fibras
nerviosas procedentes del utrículo del mismo lado y del cerebelo. De él parten fibras que
se dirigen a la línea media y se incorporan al fascículo longitudinal medial, donde se
bifurcan. Las ascendentes constituyen las vías vestíbulo-oculomotoras, relacionadas con la
producción del nistagmo horizontal, y se dirigen al núcleo del nervio motor ocular externo
48
las descendentes representan las vías vestíbulo-espinales, relacionadas con los reflejos
posturales del cuerpo. Las fibras de las vías vestibulares eferentes proceden esencialmente
de ese núcleo y de la oliva bulbar, poseyendo una actividad inhibitoria sobre la función
vestibular periférica.
Núcleo de Schwalbe (medial)
Recibe fibras de los conductos semicirculares y del cerebelo. Participa también, en la
formación de las vías vestíbulo-oculomotoras y vestíbuloespinales, a través del fascículo
longitudinal medial. Coordina los movimientos de la cabeza y de los ojos.
Núcleo de Bechterew (superior)
Recibe fibras de los conductos semicirculares, del núcleo fastígio y lóbulo flóculo-nodular
del cerebelo. Envía fibras ascendentes a los núcleos oculomotores y al núcleo del nervio
coclear (a través del fascículo longitudinal medial). Participa en el reflejo vestíbulo-coclear
y en los nistagmos rotatorio y vertical.
Núcleo de Roller o Espinal (descendente o inferior)
Está conectado a los núcleos superior, lateral y medial. Recibe fibras de las crestas
ampulares y de las máculas, del núcleo fastígio y del vermis cerebeloso, de la medula
espinal y de las raíces cervicales posteriores. Envía fibras al utrículo y al nódulo-
cerebeloso, y se constituye como el principal núcleo de interrelación con el cerebelo. Las
fibras son siempre ipsilaterales.
49
Existen también pequeños grupos celulares (núcleo intersticial del n. vestibular, células de
los grupos F, L, X, Y, Z y núcleos supravestibulares). Son poco estudiados, y considerados,
por algunos autores, como diferenciaciones de los núcleos principales. Los núcleos
vestibulares de cada lado presentan numerosas conexiones con las del lado opuesto, bien
directamente, bien a través de la formación reticular. La formación reticular (FR) es un
conjunto de células y fibras nerviosas que se distribuyen a lo largo del tronco encefálico,
medula espinal, tálamo e hipotálamo. Prácticamente todas las actividades del SNC están
íntimamente relacionadas con la formación reticular. La activación de esta, por estímulos
sensoriales, permite una importante reacción de alerta en el SNC. La actividad eléctrica de
la FR se puede modificar ante descargas de fibras aferentes, reaccionando con una descarga
repetitiva al córtex cerebral, lo que posibilita la sensibilización de áreas asociativas
cerebrales para la interpretación de un determinado estímulo.
Proyecciones del núcleo vestibular:
Proyecciones vestíbulo-espinales
El tracto vestíbulo-espinal recibe fibras del núcleo medial y recorre el tracto vestíbulo-
espinal medial con fibras cruzadas y directas, hasta niveles cervicales (láminas de Rexed
VII y VIII), actuando en los cambios posturales continuos (conductos semicirculares y
movimientos angulares de la cabeza; solamente medula espinal cervical y músculos de esa
región). Células grandes y pequeñas del núcleo lateral, recorren el tracto vestíbulo-espinal
lateral hasta niveles sacrales (láminas de Rexed VII y VIII) activan el sistema alfa-gama –
músculos extensores antigravitacionales, después de impulsos originales de los otolitos y
cerebelo. Las fibras que terminan en el asta anterior de la medula cervical son cruzadas y
las que descienden a lo largo de toda la medula son ipsilaterales. Son responsables de los
reflejos posturales del cuerpo y de su tono muscular.
50
Proyecciones vestíbulo-cerebelosas
Las fibras vestibulares hacia el cerebelo son homolaterales; derivan principalmente del
núcleo inferior y terminan en el flóculo, el nódulo y el núcleo fastigio y en la parte ventral
de la úvula. Están relacionadas con movimientos de la cabeza y de los ojos.
Cerebelo => es el mayor receptor de los flujos originarios de los núcleos vestibulares.
Vermis => inhibitorio para el núcleo vestibular. (la lesión del vermis antero-superior,
afecta al RVE, ocasionando ataxia de la marcha e inestabilidad de tronco)
Flóculo => mantiene la adquisición del Reflejo Vestíbulo-Ocular (RVO).
Nódulo> duración del RVO frente a las respuestas adicionales que vienen de los impulsos
otolíticos. Ataxia de la marcha; nistagmo.
Centros altos
Reciben fibras de los 4 núcleos vestibulares y también de las células F, L, X, Y, Z. El
fascículo longitudinal medial ascendente contiene fibras que terminan, o son colaterales a
los núcleos abducens (VI), troclear (IV) y motor ocular interno (III). Estos, están
relacionados con el control del movimiento ocular, estabilizando la visión durante los
movimientos de la cabeza. Hay además fibras hacia el tálamo y la región cortical (que para
algunos estaría localizada en el lóbulo temporal próximo al área auditiva; para otros, estaría
en el lóbulo parietal, próximo al área somestética de la cara. En gatos, se consiguió
determinar que cada tipo de receptor vestibular tiene su propia representación cortical, y
que la estimulación del nervio vestibular evoca potenciales corticales después de cierto
tiempo de latencia, probablemente debido a la existencia de un enlentecimiento en el
tálamo, no siendo esencial la integridad de las vías cerebelosas y del fascículo longitudinal
medial). Pero no existe un acuerdo en cuanto al área vestibular del córtex y ni si la
proyección es uni o bilateral; se sabe que hay una conexión del sistema vestibular con el
núcleo ambiguo del nervio vago, siendo responsable de los síntomas neurovegetativos de
las afecciones laberínticas. El mayor contingente de aferencias cerebelovestibulares
proviene del vermis cerebeloso, alcanzando los núcleos vestibulares a través de dos vías,
51
directa e indirecta – por el núcleo fastigio. De esas fibras, las que se dirigen al núcleo
vestibular lateral presentan una distribución somatotópica, que permite la acción de algunas
áreas del cerebelo sobre la medula espinal, a través del tracto vestíbuloespinal. Según la
mayoría de los autores, las conexiones vestibulorreticulares –sin organización específica-
permiten explicar las reacciones cardiovasculares y el vómito, que ocurren después de la
estimulación vestibular.
El sistema vestibular dispone de una vía más para influir en la medula espinal: los tractos
reticuloespinales. Están pobremente definidos, se sabe que recorren vías laterales de la
medula espinal y son activados por los núcleos vestibulares. Están relacionados con
acciones motoras que envuelvan reflejos del equilibrio y ajustes posturales en respuesta a
estímulos auditivos, visuales y táctiles.
2.4. Función del Sistema Vestibular
Neuro fisiología Vestibular
Varios sistemas del organismo pueden producir mareos - el sistema cardiovascular, los
tractos extravestibulares, el sistema cardiopulmonar, el sistema metabólico, el sistema
oculomotor y el sistema hormonal. De esta forma, el primer paso en el diagnóstico es
procurar distinguir entre mareo no-vestibular y mareo vestibular (vértigo). El vértigo es una
sensación de locomoción en el espacio y de que todo gira alrededor, cuando no hay rotación
real de la cabeza. Es interesante citar que el sistema vestibular es filogenéticamente
antiguo; posee un papel funcional relevante en mamíferos inferiores y también en los
vertebrados más inferiores, como los peces.
Las estructuras vestibulares generan potenciales de reposo para el sistema nervioso central.
Cada lado del sistema vestibular funciona independientemente del otro y envía señales
ininterrumpidamente. Una consecuente diferencia entre las señales de la derecha y las de la
52
izquierda, producida por una aceleración, es relevante para el SNC. Se sabe que los
utrículos son estimulados por los movimientos de flexión de la cabeza y los sáculos, cuando
los movimientos son laterales, o sea, con la inclinación de la cabeza. En la posición vertical
de la cabeza, la mácula del utrículo permanece en posición horizontal y en reposo (sin
estimulación), habiendo una descarga espontánea de impulsos de reposo. La mácula sacular
permanece vertical, siendo entonces estimulada por la gravedad. Con el movimiento de la
cabeza, formando ángulo con la vertical, hay una estimulación de diferentes órganos
otolíticos, que informan sobre todas las posiciones de la cabeza. El sistema otolítico,
asociado a propioceptores de los músculos, articulaciones, receptores cutáneos y visuales,
permite la regulación del equilibrio estático del cuerpo (ZEE citado por HERDMAN,
2002).
Los órganos otolíticos no detectan modificaciones en la posición de la cabeza, indicando la
posición actual de la cabeza. Estos órganos no presentan el fenómeno de adaptación, de tal
manera que, si ocurre, puede ser debido a modificaciones neuronales. El saco endolinfático
tiene dos funciones fundamentales: equilibrio entre las presiones del sistema vestibular y
sistema nervioso central y la absorción de endolinfa.
La posición anatómica de los conductos semicirculares permite que representen todos los
planos espaciales y con eso su función se logra con los movimientos en las tres
dimensiones. Los pares funcionales son conducto lateral derecho y lateral izquierdo,
conducto superior derecho y posterior izquierdo, y conducto posterior derecho y superior
izquierdo.
La perilinfa tiene una composición química parecida a la de la sangre, es rica en sodio (Na)
y pobre en potasio (K). La endolinfa tiene una viscosidad y una densidad parecidas a las del
agua, con una composición química parecida a la del líquido intracelular (rica en potasio y
pobre en sodio). No hay consenso sobre el lugar de producción y reabsorción de la
endolinfa. Algunos autores sugieren que es absorbida en el saco endolinfático, mientras que
otros dicen que es secretada por el epitelio de las crestas, mácula y estría vascular (esta
53
última ya comprobada). Si la producción o drenaje normales de los fluidos se altera, la
función laberíntica también se altera, como ocurre en las fístulas o en el síndrome de
Ménière (HERDMAN, 2002).
Las crestas ampulares detectan aceleraciones angulares de cómo mínimo 1º por segundo,
ocurriendo entonces reflejos estatocinéticos para la regulación de la postura. Las crestas se
activan por una aceleración lineal que, por inercia, mueve a la endolinfa. El movimiento de
la endolinfa es opuesto a la rotación de la cabeza, generando una corriente en dirección a la
ampolla (ampulipeta) y otra en dirección opuesta a la ampolla (ampulífuga). Así, cuando la
cabeza gira a la derecha, la corriente ampulípeta ocurre en el conducto horizontal derecho,
y esta determinará un movimiento de la cúpula en dirección al utrículo, aumentando la
velocidad de descarga en el nervio vestibular derecho. De este modo se da el fenómeno de
transducción apareciendo el potencial generador y produciéndose una estimulación
positiva.
La frecuencia de descarga aumenta, informando al sistema nervioso central que la cabeza
giró hacia el lado derecho. Al contrario, en el lado izquierdo la corriente es ampulífuga, de
modo que la cresta se inclina en dirección opuesta al utrículo y los kinocílios se mueven en
dirección a los estereocílios, diminuyendo la frecuencia de descargas en el nervio vestibular
izquierdo. Hasta donde se sabe, no hay diferencia entre la modulación inhibitoria y
estimulatoria. Así que los dos lados del sistema nervioso central son informados por igual
pero de manera opuesta. El córtex cerebral interpreta las alteraciones como un movimiento
de dirección y velocidad específicas.
El núcleo oculomotor mueve los ojos para compensar, y retener el último campo visual
(movimiento opuesto al de la cabeza) como un mecanismo de protección para mantener la
orientación. Las células del asta anterior de la medula espinal ajustan los músculos del
tronco y miembros, y el cerebelo ajusta el tono muscular para la nueva situación. Estos
procesos, probablemente, son parcialmente aprendidos e instintivos. En los conductos
54
semicirculares superiores y posteriores, la corriente ampulífuga provoca reflejos más
intensos, de forma contraria a los conductos laterales.
Conexiones Oculomotoras (vías vestibulooculomotoras)
Estas conexiones coordinan los ojos con la posición de la cabeza y del cuerpo. Los
estímulos son transmitidos a los núcleos oculomotores contralaterales. Las fibras que salen
de los núcleos vestibulares cruzan la línea media antes de alcanzar el núcleo del nervio
craneal motor ocular interno (III) y del nervio abducens (VI), creando el nistagmo. Después
de un movimiento conjugado lento de los ojos en una dirección habrá un retorno, rápido,
hacia el lado opuesto con el fin de promover la fijación de la mirada. Este movimiento
rápido se denomina sácadas. Y, cuando ocurren movimientos lentos y movimientos
sacádicos, alternados y rítmicos, se da el nistagmo.
El papel del sistema visual en el control postural es un tema controvertido en la literatura
mundial. Los principales reflejos involucrados son: el reflejo vestibulo-ocular (RVO), el
reflejo optocinético (ROC) y el reflejo cérvico-ocular (RCO). El nistagmo posicional se
hace relevante en el contexto de la evaluación en pacientes con vestibulopatias. JEKA
(1997), informa resultados de investigaciones demostrando que la aferencia visual
(información de la retina) en forma geocéntrica, no es necesaria para la estabilización de la
cabeza. Sin embargo, la mirada fija (“gaze”), definida como la dirección de la mirada
pretendida, que resulta de la acción de los músculos extra-oculares, es importante en el
control postural (ego y exocéntrico). Algunos autores clasifican tal información como
“propiocepción” de los músculos extra-oculares, pues la información aferente tendría su
origen en el huso muscular de esos músculos. WADE e JONES (1997) publicaron un
artículo de revisión bibliográfica, donde detectaron un número ínfimo de investigaciones
para una mejor comprensión del sistema visual, comparado con los estudios de los otros
sistemas (vestibular y propioceptivo). Ellos propusieron una línea de análisis menos
jerárquica en el control de la postura, o sea, contrastaron el modelo tradicional del control
del sistema músculo-esquelético hecho esencialmente por el SNC, con otra teoría, en la que
55
la coordinación del control y el movimiento serian percibidos directamente con respuestas
reflejas. En esta revisión, los autores se basaron en la teoría ecológica de Gibson, la cual
fija la percepción visual en una combinación de imagines que convergen en un mismo
punto del campo visual, envolviendo variables ópticas para especificar diferentes tipos de
auto-movimiento. Por tanto, las informaciones ópticas para el control postural son una
función no solamente del registro de la retina, sino también, de la estructura geométrica de
los rayos de luz que forman el campo visual
Conexiones Medulares (vías vestíbulo-espinales)
Las fibras del núcleo vestibular medial, hacen sinapsis con las neuronas primarias de la
medula. Estas fibras, tanto directas como cruzadas, integran el fascículo longitudinal
medial, formando el tracto vestibuloespinal medial. El núcleo vestibular medial también
recibe fibras del cerebelo. De esta forma, estas estructuras pueden regular el tono muscular
del cuello, tronco y extremidades de ambos lados. Así, la estimulación de la cresta del
conducto horizontal por un lado estimula los núcleos de los nervios espinales, aumentando
el tono de la musculatura extensora ipsilateral y disminuyendo el tono de la musculatura
flexora, a través de una interneurona. La lesión vestibular de un lado disminuirá el tono de
la musculatura extensora ipsilateral, provocando desvíos en la postura y en la marcha hacia
el lado lesionado.
Conexiones cerebelosas
El cerebelo recibe estímulos tanto de la primera neurona como de los núcleos vestibulares.
Estos impulsos se asocian a los impulsos propioceptivos de la sensibilidad profunda y a
estímulos extero e interoceptivos. Por esta vía, el cerebelo mantiene el tono muscular
adecuado para conservar el equilibrio y los movimientos.
56
Conexiones neurovegetativas
Las conexiones neurovegetativas se hacen con el núcleo vegetativo hipotalámico, la
sustancia reticular bulbar y mesencefálica y con el núcleo del vago. Son responsables de las
manifestaciones neurovegetativas como náuseas, vómitos y sudores en las crisis
laberínticas. La formación reticular parece ser el centro del componente rápido del
nistagmo y actúa de forma relevante en el mantenimiento muscular, explicando el efecto
alarmante del desequilibrio.
2.5. Influencia del Sistema Vestibular en el Control Postural
Generalmente, pequeñas amplitudes y velocidades de movimiento del centro de gravedad
(CM) producen una gran estabilidad. La postura bípeda humana, con los pies en el suelo,
permite una suave oscilación hacia delante, en torno de 8º y, hacia atrás, 4º, sin perder el
equilibrio. Esta frontera del equilibrio se denomina limites de la estabilidad. Actualmente,
los limites de la estabilidad para cualquier persona, en cualquier situación, están
determinados por las limitaciones biomecánicas, tales como la firmeza y el tamaño de la
base de apoyo, y por las influencias neuromusculares, tales como fuerza y velocidad de las
respuestas musculares.
En la postura erecta ortostática ocurre más actividad en los músculos erectos de la espina
que en posición de pie relajada, en esta última la mayor parte del trabajo de conservación
de postura es trasladada hacia los ligamentos y cápsulas. Cualquier compromiso de la
postura en pie o desvio, es controlado por los músculos erectores de la columna,
abdominales y psoas existen estudios que demuestran que individuos, sin disfunción
vestibular, consiguen mantener el equilibrio de pie, con el mínimo de actividad muscular,
costo metabólico o carga articular (WHITNEY, 2001).
El orden de los segmentos corporales o los cambios de postura puede alterar la localización
del CM, y como consecuencia la estabilidad. En la posición estática de pie, el CM corporal
57
está en movimiento constante. La localización del centro de la articulación y el CM
determinan el movimientos rotatorios del cuerpo y sus extremidades. La gravidad produce
movimientos rotatorios através de la imposición de fuerzas mecánicas externas. Danis et al
(1998), en reciente revisión de la literatura, relató que algunas pesquisas demostrarón que
las rodillas, las caderas, los hombros y las orejas estarian normalmnete ordenados en plano
sagital. Otras pesquisas informan que el cuerpo, en perfil, se encontraria ordenado al frente
del Tobillo. Y otros estudiosos sugieren que el CM, en personas saludables en posición
erecta de pie y con los pies separados, estaria anterior al tobillo, rodilla y hombro pero,
posterior a la cadera y a la oreja.
El término estabilidad fase-plana, se refiere a la combinación de las variaciones del
movimiento del CM corporal y la velocidad en los planos ántero-posterior (sagital) y medio
lateral (frontal). Un individuo cuando separa sus pies, por ejemplo, aumenta la area de la
base de apoyo (BA), quedando más estable si fuera empujado en plano transversal. Sin
embargo, eso no auxilia la estabilidad en el plano ántero-posterior (DI FABIO &
EMASITHI, 1997).
El análisis del la desarticulación del CM aisladamente no posibilita la discriminación entre
personas con hipo función vestibular bilateral (HVB). Y personas saludables; por eso la
importancia de la mensuración del control de la velocidad del análisis de la estabilidad.
Horak et al (2002) reportaron que cuatro individuos portadores de hipo función vestibular
bilateral (HVB), con edad entre 49 a 69 años presentando menor estabilidad que individuos
saludables. Los autores observaron alteración en la postura donde los pacientes intentan
auto-linearse en la posición ortostática adelantando la cabeza y asociando una
aproximación del límite posterior de la estabilidad con extensión del tronco (eje o apoyo).
Los autorers relatarón aún que el desorden de los segmento corporales producia aumento de
tensión muscular y dolor espencialmente en la región cervical y que era un problema muy
conocido en los pacientes con disfución vestibular. Sugerierón de forma hipotética que el
esquema corporal mapeado en el SNC sufriria alteraciones, resultando en defecto en la
58
capacidad estimativa de la configuración del ordenanamiente corporal y de la cabeza,
culminando con alteraciones en el reconocimiento de los límites de “estabilidad corporal”
por el SNC.
Di Fabio y Emasithi (1997) analizarón los bases teóricas de la influencia del factor edad en
el control de la cabeza en movimientos voluntarios. Los autores citarón como mecanismos
del control cabeza-cuerpo en el equilibrio, tres factores que coordinan el control espacial: la
coordinanación egocéntrica (o endo-captor), que controla la posición de la cabeza relativa
al tronco; la exocéntrica (o exo-captor), seria la posición del cuerpo en relación al ambiente
y la geocéntrica o el mantenimiento de la postura con respecto a la gravedad.
Gerárquicamente las formas egocéntrica y exocéntrica, serian derivados de la forma
geocéntrica, los cuales sumados, explicarian teóricamente, el esquema corporal central
actuando en el control postural.
Los movimientos de masa céntrinca voluntariamente, pueden ser anticipados por la acción
geocéntrica que activa en el control de postura (vestibular, visual y propioceptivo) actuando
en la estabilización de la cabeza, los autores propucieron un modelo de control de la cabeza
y tronco durante el movimiento voluntario: el esquema corporal (en las formas geocéntrica,
egocéntrica, y exocéntrica), localizado en SNC, actuando como captor central controlador
de las respuestas de posturas y estabilizador de las aferencias, seria influenciado por las
aferencias propioceptivas, visuales y vestibulares y por la retroalimentación (Feed back) de
los ajustes de las posturas ejecutados.
2.6. Neuro fisiologia del equilibrio en el anciano
Las alteraciones de equilibrio son comunes en el anciano por la menos capacidad de
corregir rápida y adecuadamente los deslocamientos del centro de la gravidad; este factor
resulta en mayor vulnerabilidad a las caidas y sus complicaciones (WHITNEY, 2001).
59
Por otro lado, las investigaciones reflejan el envejecimiento poblacional. Así, en 1990,
menos de 1% de la población tenía más de 65 anos de edad, mientras que hoy, iniciando el
siglo 21, esta cifra ya alcanza 6,2%, y se estima que en el 2050 los ancianos serán un quinto
de la población mundial. En Brasil, por ejemplo, los ancianos representan 7,1% de la
población, siendo 10,5 millones, proveyéndose un 15% para el 2025, año en que el país
tendrá la quinta mayor población de ancianos del mundo: 33 millones de personas por
encima de 60 años. En este sentido, se hace necesario buscar las causas determinantes de
las actuales condiciones de salud, de vida de los ancianos y de profundizar en el proceso
multifactorial que envuelve el proceso de envejecimiento. La adopción de esta política
corrobora lo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) llama el envejecimiento
activo o envejecer con salud y continuar productivo. (PAPALLÉO-NETTO, 1999)
De acuerdo con Lucena (2002), los ancianos viven los últimos años de sus vidas en
situaciones de dependencia para las actividades de la vida diaria. La invalidez es el mayor
efecto desfavorable asociado al envejecimiento.
Este envejecimiento poblacional ha determinado una rápida transición en los perfiles de
salud en el país, con un predominio de enfermedades crónicas no-transmisibles, que se
caracterizan por presentar múltiples factores de riesgo que se relacionan de forma compleja
entre sí. El anciano con dificultad de movilidad debido a causas clínicas tiene un alto riesgo
de quedarse inválido o de sufrir un agravamiento en el proceso de incapacidad. Las
enfermedades crónicas están entre las mayores causas de incapacidad física.
Postura y estabilidad exigen la integración de procesos estratégicos a nivel motor, mecánico
y sensorial que permitan la posición ortostática o bípede. Las informaciones visuales,
propioceptivas y vestibulares son procesadas por un sistema nervioso central (SNC) intacto,
para que exista los ajustes de las posturas necesarias durante el mantenimiento adecuado
del control de postura. La postura puede ser definida como un conjunto de movimientos, en
traslación y rotación, de los segmentos corporales en sus respectivas orientaciones
(movimiento angular), referente a la gravedad. Y la estabilidad, seria la habilidad para
60
controlar la amplitud y la velocidad del dislocamiento del centro de gravedad corporal (CG)
mientras el individuo permanece de pie.
Las pesquisas anotan cuatro características sobre las adaptaciones de la postura frente al
movimiente voluntario: 1 – las reacciones de la postura son anticipadas através de la
tentativa de minimizar el dislocamiento del cuerpo; 2 – son adaptables a las condiciones y
el contexto; 3 – son influenciados por las intesiones del sujeto y estados emocionales, y 4 –
pueden ser modificadas por el aprendizaje y experiencias.
Los profesionales normalmente evaluán, y tratan, los distúrbios del equilibrio en sujetos
con lesión situada en el sistema, vestibular, propioceptiva o visual. Obviamente, los tres son
fuentes aferentes importantes que influencian en el control de la estabilidad. Por ejemplo,
con la eliminación de la aferencia visual y estrechez de la base de apoyo (BA), es posible
investigar muchas condiciones patalógicas. Mientras, la literatura se encuentra todavia
limitada de estudios que describa, através de métodos cuantitativos, el movimiento o
desajuste del centro de masa corporal. El proceso de envejecimiento afecta todos los
elementos que participan en regular la postura y el equilibrio: control central, motores
efectores y aferencias periféricas (HURLEY et al, 1998).
El envejecimiento del sitema nervioso periférico resulta en el anciano, aún con ausencia de
una neuropatia, disminución de la sensibilidad vibratoria y discriminatoria, después de los
60 años, exploraciones neurofisiológicas muestran una disminución de la velocidad de
conducción nerviosa (TOHGI et al, 1977).
Para relatar la ocurrencia de la disminución del peso cerebral con el aumento de la edad,
Umphred (1994) ejemplifica que el peso medio para mujeres con edad entre 21 a 40 años es
1.260 gramos y encima de los 80 años, de 1.061 gramos.
Sobre las alteraciones morfológicas y cuantitativas descritas por Souza (1996) se observa la
disminución del peso del encéfalo a partir de los 20 años, llegando a disminuir cerca de 7%
61
a los 80 años. En conjunto con esta pérdida de peso, ocurre redución del area total de la
corteza cerebral, la atrofia del encéfalo ocurre tanto en la substancia blanca como en la
materia gris, observandose afilámento de los rotatorios cerebrales y alargamiento de los
surcos. En el sub córtex la reducción de la substancia blanca y la atrofia de los ganglios de
la base y tálamo determinan que los ventrículos encefálicos aumentan discretamente de
tamaño. Hay una pérdida de neuronas del periodo del nacimiento hasta el final de vida
estimada en cerca de 50.000 por dia. En la corteza cerebral el grado de pérdida neuronal es
variado en áreas diferentes, siendo que en algunas áreas esta pérdida llega a 40%. Entre
ellas se encuentran: La area de asociación auditiva, giro temporal superior, la area motora
voluntaria, giro pre-central y la área visual primaria, area estriada.
El autor se refiere que algunos trabajos que demuestran disminución moderada de
dopamina en el núcleo de la cola alargada consecuente del envejecimiento, mientras otros
no. La dopamina está presente principalmente en las reuronas de las sustancias negras que
se proyectan para los núcleos de la base que son importantes junto con el cerebelo en la
fase de preparación del movimiento. Con la edad, hay aumento de la encima
monoaminoxidase – B (MAO-B) producida en astrocitos, envuelta en el catabolismo de la
dopamina.
El proceso senil de las funciones cerebrales también es conocido, Beckford (1993) en
experiencia con ratas viejas, se verifíco la dificultad en aprender movimientos nuevos,
suceso paralelo a la reducción de la inibición de la actividad de las células de Purkinje por
noradrenalina; inibición que hace parte de los procesos por que esas reuronas actúan sobre
los núcleos cerebrales, modulando la excitabilidad de las moto-neuronas.
Sobre las alteraciones del sistema nervioso durante el envejecimiento, registra Moriguchi
(1988) que en el sitema nervioso periférico y en los reflejos profundos y superficiales,
como ocurre con las neuronas de los hemisferios cerebrales, las neuronas de las núcleos de
la médula espinal van gradualmente disminuendo en número. Con eso, estimulando un
nervio motor, la amplitud del potencial de los músculos alcanzados está disminuida,
62
mientras la amplitud del potencial de la placa de los mismos músculos tienen un aumento
gradual con la edad avanzada. La amplitud del reflejo del talón disminuye levemente, al
paso que su tiempo de latencia aumenta significativamente en forma fisiológica.
La distribuición cutanea de los puntos dolorosos es menor en los ancianos que en los
jovenes, haciendo con que el anciano tenga menos sensibilidad para el dolor teniendo una
entrada dolorosa más fuerte que en los jovenes. La velocidad de la conducción nerviosa
disminuye, bien como la amplitud de respuesta eléctrica de una neurona a un determinado
estímulo decae con el envejecimiento. A los 60 años la frecuencia media del rítmo occipital
es 10,3 Hz, diminuyendo este promedio para 8,7Hz a los 80 años. La alteración media es
aproximadamente un ciclo a cada 10 años, en el periodo de edad avanzada (UMPHRED,
1994).
La incidencia de síntomas vestibulares como tontura y desequilibrio aumenta con la edad,
asi como la respuesta compensatoria de la función vestibular disminye. La pérdida bilateral
progresiva de células sensoriales y neuronas en los órganos vestibulares como consecuencia
del envejecimiento está bien documenta, debiendo ser vista como la parte vestibular de la
presbiacusia, denominada presbivestibulia (NADOL, 1990; JENKINS, 1989).
Conforme citado por Formigoni et al (1996) e Ganança et al (1998), como la causa más
común separada del desequilibrio del anciano, el vértigo posicional paroxística benigna
(VPPB), es caracterizada por intensos paroxismos de vértigos provocados por cambíos de
posición de la cabeza en relación a la acción de la gravedad. Si el paciente fuera examinado
en un periodo sintomático, presentará nistágmo de posicion paraxístico fatigable siendo
inducido en la maniobra de Dix – Hallpike. La causa de este vértigo además de un trauma
previo en la región de la cabeza como, otocirurgia, otite media, oclusión vascular del oido,
puede ser espontaneo en pacientes con más de 40 años, predominante en el sexo femenino
(FORMIGONI et al, 1996).
63
2.7. Tipos de Disfunciones Vestibulares.
2.7.1. Vértigo de Posicional Paroxística Benigna (VPPB)
La VPPB es la presencia de uno o más canales semi circulares excitados indadecuadamente
siendo la causa más común del vértigo (HERDMAN, 2002; GANANÇA, 1998). Las
manifestaciones clínicas induyen la incidencia de síntomas objetivas, tales como las
reacciones tónicas de postura (músculos) y el Nistagno, por medio de una queja subjetiva
del vértigo. Los síntomas son disparados por cambios de posición de la cabeza, siendo más
común en la mujer que en el hombre y poco frecuente en los niños. Ocurre
espontaneamente, en 50% de todos los pacientes que fueron víctimas de traumas craneanos,
laberintitis o hipofluxo de la arteria vestibular anterior (esta arteria supri los canales
superiores y lateral del utrículo y la arteria vestibular posterior supri el sáculo y su canal
posterior). El enflaque cimiento espontáneo es común, pero el auxilio pueden acurrir.
Fisiopatológicamente, o VPPB posee dos mecanismos para explicar las señales y sintomas.
Un mecanismo seria la cupulolitíase, donde habria una degenación de los otolitos (debris)
utriculares que se depositarian en la mayoria de los casos en la cúpula del conducto
semicircular posterior, fornando la crista ampular (sensor de movimiento rotativo) sensible
a movimiento lineares. La otra etiologia seria la ductolitíase o canalitíase resultado de
debris otolíticos que entrarian por el brazo largo del canal semicircular posterior,
moviendose por su interior sobre la acción de la gravedad. La señal de Romberg es
positivo. Los brazos estendidos se desvian para el lado de la lesión casi siempre en el plano
horizontal. El Nistagmo es del tipo rotatorio / vertical, fatigable, con tiempo de latencia 01
a 10 segundo, aproximadamente.
Varios factores deben ser tomados en consideración en la elección del tratamiento
apropiado en VPPB. Algunos itens incluyen, la detección necesaria del canal afectado, los
factores de morbidez y la habilidad del paciente en adherir las exigencias del tratamiento.
64
2.7.2. Hipofunción Vestibular Unilateral
La vestibulapatia unilateral aguda (idiopática), también conocida como neuritis vestibular,
es la segunda causa más común de vértigo. Apesar de no haber una etiologia definitiva,
generalmente las evidencias soportan una causa viral. El inicio es normalmente precedido
de una infección viral del tracto respiratorio superior o de gastro intestinal. El principal
síntoma es un inicio agudo de vértigo rotativo severo y prolongado, exacerbado por el
movimiento de la cabeza y asociado al nistagno horizontal-rotativo espontaneo que golpea
en la dirección que conduce de la oreja saludable y al desequilibrio de postura y náuseas.
Esta condición afecta principalmente a los individuos entre los 30 y los 60 años de edad,
con lo máximo para las mujeres de 40 y los hombres de 60 años.
La posibilidad de que tres canales semi circulares y los órganos otolíticos pueden estar
separadamente involuciados en la lesión laberintica parcial y es sugerida por la observación
ocasional de una vestibulopatia unilateral aguda en un vértigo de posición paroxística
benigna, simultaneas y en la misma oreja de una paciente (BÜCHELLE et al, 1988).
El tratamiento inicial es conducido con el usode supresores vestibulares. Además de eso, el
reposo ayuda mucho en el inicio de la dolencia. Después 24-48 horas, cuando la náusea y
vértigo más serveras hubieran sido eliminadas, la deambulación puede ser retomada, al
mismo tiempo que la medicación debe ser reducida. Para acelerar el proceso de
recuperación, la cinesioterapia labiríntica activa desafia los mecanismos de compensación
del SNC, estimulando la adaptación. Los ejercicios terapéuticos son proyectados para
mejorar la estabilidad de la mirada y la postura. La sintomatologia es generalmente
autolimitada a un tiempo de aproximadamente de seis semanas (FETTER, 2002).
2.7.3. Hipo función vestibular bilateral
La vestibulopatia bilateral puede ocurrir secundaria a la meningitis, a la infección
laberíntica, a la otosclerosis, a la enfermedad de Paget, a la polineuropatia, a los tumores
bilaterales, como neurona del acústico en neuro fibromatosis, a la hidrópsia endolinfática, a
65
la neuritis vestibular secuencial bilateral, a la hemosiderosis cerebral, a los fármacos
ototóxicos, a la enfermedad auto inmune del oido interno o las malas formaciones
congenitas. La cinesioterapia controlada puede mejorar condición de esos pacientes
mediante estimulación de las capacidades sensoriales en los vestibulares como el reflejo
cervico-ocular y el control propioceptivo visual del mirar y de la marcha (HERDMAN,
2002).
2.8. Diagnóstico kinesiterápico de los sindromes vestibulares
Conforme Herdman (2002), diagnosticar puede ser definido como “el arte de distinguir una
enfermedad de otra”. El diagnóstico fisioterapéutico es diferente del diagnóstico médico
donde, en vez de intentar identificar una dolencia en particular, es determinada la
constelación de señales y síntomas en la dirección de los cuales la fisioterapia será
orientada. Una vez el diagnóstico cinético-funcional fisioterapéutico sea definido, el
abordaje general de ejercicios terapéuticos podrá ser estabelecida.
2.8.1. Testes objetivos
La primera pregunta a ser planteada es si el paciente tiene o no vértigo. Después se debe
determinar la duración del vértigo. Los accesos que duran periodos muy cortos (menos de
60 segundos) sugieren VPPB, la causa más común de vértigo de origen periférico. Es
importante distinguir sé el Nistágmo es típico del VPPB (torcido y vertical mesclados o
horizontal), de una lesión central (puramente vertical), o si el historial sugiere otro
problema, observar la posibilidad de un diagnóstico de VPPB es realizado, independiente a
la descripción que el paciente hace de la duración al acceso del vértigo. En realidad, todos
los pacientes deben ser examinados en cuanto al VPPB e incluyendo aquellos que no tienen
quejas de vértigo verdadero. El VPPB es muy común y fue detectada en pacientes que
también tenian hipo función vestibular uni o bilateral. El vértigo que dura entre 12 horas y
algunos dias siginifica típicamente el inicio repentino de una hipo función vestibular
unilateral. El nistágmo espontaneo en ambiente iluminado durante la fase aguda, sugiere, de
66
forma sólida, el comprometimiento central de las estructuras responsables por la
compensación. El paciente puede negar la historia del vértigo pero se puede quejar de
desequilibrio. El teste o examen de Thrust cefálico puede diferenciar se el paciente que
tiene hipo función vestibular unilateral crónica o positivo en apenas en uno de los lados o
hipo función vestibular bilateral, positivo para ambo lados. El desequilibrio puede estar
relacionado a otros problemas neuro musculares.
Los elementos esenciales de los testes induyen el examen óculomotor; la amplitud de
movimientos pasivo y activo; los testes de posición; los testes de sensibidad al movimiento;
el equilibrio estático con ojos abiertos y cerrados; el equilibrio con dicas sensoriales
álterados; la marcha y evaluación de marcha funcional.
2.8.2. Examen clínico
Shepard et al (1990), sugerieron el uso de una escala de incapacidad, para documentar
objetivamente el nivel percibido de la incapacidad. Esta escala varia de síntomas mínimos
(puntuación cero) hasta la incapacidad de trabajar por más de un año, o incapacidad
permanente establecido, con pago de compensación por invalidez. El examen clínico del
paciente con vértigo debe incluir la evaluación de los movimientos oculo motores y
vestibulo-oculares; de la sensibilidad; de la coordinación; de la amplitud de movimiento; de
la fuerza; de los desvios postulares, los testes posicionales; equilibrio y marcha.
2.8.3. Evaluación del vértigo y del equilibrio
La interacción entre los sistemas visual y vestibular proveen los elementos fundamentales
para la pesquisa que diagnóstica y pueden ser examinados clínicamente por medio de
ejecución de las combinaciones de movimientos oculares y cefálicos. Primero se observa la
presencia de nistágmo espontaneo por la iluminación del ambiente. Después se evaluarse
67
los movimientos oculares através de registros computadorizados (rastreo pendular),
movimientos sacádicos y testes clínicos de acuidad visual dinámica.
Las tareas de equilibrio han sido utilizadas clínicamente en el intento de documentar
objetivamente la función de equilibrio. Se evalua el equilibrio en la posición sentada, el
equilibrio estático, evalución de la oscilación, testes clínicos de integración sensorial,
movimientos auto iniciados, equilibrio funcional y estrategias de recuperación del
equilíbrio como a del tobillo, de la cadera y del paso.
2.8.4. Teste posicional y del movimiento
La evaluación clínica de las posiciones y movimientos que provocan los síntomas es
importante. Se intenta repetir varias posiciones y movimientos experimetados por el
paciente durante todo el dia. Se puede clasificar las actividades en relación a la provocación
en síntomas blandos, moderados o severos, o la ausencia de provocación. Uno de los testes
más importantes es la maniobra de Dix-Hallpike (WEINDRUCH, KORPER, HARDLEY,
1989; HERDMAN, 2002).
Herdman (2002) recuerda que este teste debe ser incluido en casi todas las evaluaciones del
paciente con vértigo. En esta maniobra, el paciente queda sentado con la cabeza voltada
para uno de los lados em 45º. Entonces, com ajuda del examinador, se pide que el se mueva
rapidamente para trás de forma que la cabeza quede pendiente para el lado escogido. El
paciente debe ser avisado con antecedencia que el movimiento puede causar vértigo, pero
asi mismo, el teste debe ser ejecutado. El vértigo y el Nistágmo que ocurre cuando el
paciente es colocado en la posición son utilizados para diagnosticar el vértigo posicional
paroxística benigna (VPPB). Después, el paciente retorna la posición erecta.
Para Herdman (1997), el tratamiento de pacientes con VPPB por medio de maniobras de
reposición canalítica o de ejercicios terapéuticos de habituación es esencialmente
fundamentado en la identificacón del canal especificamente comprometido.
68
Otros movimientos que pueden ser testados incluye rotación, decúbito dorsal para posición
sentada, aproximar las manos al suelo sentada y sentada para la posición de pie. Todos esos
movimientos deben ser testados en varias velocidades, con ojos abiertos y después ojos
cerrados. El teste de posicionamiento y de movimiento es limitado solamente por la
imaginación del kinesiólogo-fisiatra.
2.8.5. Evalución de Marcha
La evaluación de marcha del paciente fornece un análisis dinámico y funcional de su
mecanismo de control de la postura. Que puede ser obtenida por medio de observación
clínica, análisis de fitas de video o análisis computadorizada de movimientos. Una
evaluación completa del funcionamiento de la marcha debe incluir el análisis de la
ejecución de varias tareas mientras el paciente camina. Al caminar debe mover la cabeza
para la derecha y la izquierda, para abajo y para arriba, el paciente demostrará al
fisioterapeuta si ocurre pérdida de equilibrio, o síntoma de vértigo, exagero de los desvios,
otras tareas incluyen andar de lado, para atrás, con el pie atrás de outro en varias
velocidades (HERDMAN et al, 2000).
2.8.6. Transición de la evaluación para el tratamiento
Por la característica multifacética del proceso de transición de evaluación fisioterapéutica al
tratamiento kinesiterápico, se vuelve relevante observar la indetificación precisa de los
déficits funcionales específicos del paciente. De acuerdo con HERDMAN (2002), los
puntos a perseguir son como normas de desarrollo a un programa de tratamiento con base
en la avaluación cinético-funcional.
- La búsqueda por la documentación de disfunción vestibular: ¿ Cuales, canales,
semicirculares estan comprometidos? ¿La lesión es central u otolítica?
- ¿Que tipo de problema vestibular está instalado? ¿Periférico? ¿Uni o bilateral? ¿ Y el
grado de lesión? Para el díficit vestibular la cinesioterapia de laberintitis es indicada para
69
mejorar la función vestibular excedente, pero no sirve para la desparición laberintica por
completo.
- Ni todos los pacientes con tontura presentan una lesión vestibular: el Nistágmo y el
vértigo pueder surgir en otras enfermedades no vestibulares, pero si por medicaciones o
lesiones del tronco encéfalico.
- Evaluación y reevaluación: en la medida que el paciente responde a la cinesioterapia, una
nueva evaluación es necesaria para modificar el programa, el planeamiento terapéutico
individualizado debe incluir los ejercicios terapéuticos vestibulares asociados a una
atención a los problemas específicos y al nivél de función del paciente;
Cuantifique la evaluación: es importante reservar tiempo para medir objetivamente el
desempeño del paciente para determinar los resultados, modificar su curso, justificar
sesiones adicionales y determinar el término del tratamiento.
2.8.7. Desordenes vestibulares y riesgo de caida de los ancionos
Las crisis vestibulares son normalmente una disminuición o lesión destructiva, al contrario
de una forma irritacional. La destrucción aguda de los conductos semi circulares, del
utrículo o de sáculo, provocan intensa pertubación del equilibrio y de la posición de los
ojos, que viene acompañado de vértigo, nauseas y a veces de vómitos. Cuando sucede la
lesión los dos lados del aparato vestibulares descargan de forma desigual. Las secuelas de
ese desequilibrio son manifestaciones de relativa hiper función del lado intacto. Ocurre
entonces, reflejos vestibulares prolongados y descontrolados, en respuesta, el cortex
interpreta con una condición de constante movimiento giratorio (vértigo).
El SNC, en respuesta interpreta como en situaciones pasadas. Asi, para retener el campo
visual, aparece el componente lento del nistágmo y cuando un número específico de moto
neuromas fueron activados, los neuronas inibidoras de la formación reticular se activan
volviendolo el globo ocular al punto inicial o componente rápido del nistágmo. La misma
información es transmitida de los nucleos vestibulares para la neurona del cuerno anterior
de la médula, generando desvios de postura y caminar. Al llegar en el nucleo dorsal del
70
nervio vago inicialmente cesa la peristalse. Con la continuación del estímulo ocurren
nauseas y vomitos, el cerebelo por tener otras conexiones propioceptivas, informa al cortex
encefálico de forma que disminuye la magnitud del desquilibrio.
Considerando entonces la función vestibular se concluye que en la crisis vestibular de
cualquier severidad, siempre existe Nistágmo laberíntico. Si los síntomas tienen duración
por más de dos os tres semanas la causa no es vestibular, de esta forma se comienza a
distinguir si el vértigo es de causa central o periférico. Virtualmente no existe excepciones
clínicas a esta afirmación. El fenómeno de reposición solamente ocurre para los canales
semicirculares laterales. La lesión del canal semicirculares superior o posterior causa
reposición imcompleta y dejan de presentar nistágmo espontaneo con ojos abiertos, pero
permanecen estables.
No se sabe lo cierto cúal es el riesgo real de caida para los ancianos que se presentan para el
tratamiento, en una muestra de 247 personas que se presentarón en un consultorio con edad
media de 62 años, 36,8% relataron una o más caidas en los últimos seis meses (WHITNEY
el al, 1999). Existen herramientas funcionales padronizadas que pueden ser usadas para
determinar el riesgo de caida en los adultos. Una herramienta utilizada en esta pesquisa fue
de evaluación de riesgo de caida por el alcanze funcional (DUNCAN et al, 1990). En ella
se puede evaluar la diferencia en la puntuación entre la disposición la paciente en inclinarse
hacia adelante, sin dar ningún paso. La ejecución del paso implica que el paciente sea capaz
de quedar en pie durante 30 segundos sin apoyo, con zapatos sin taco alto o descalzo, y que
por lo menos 90º de flexión del hombro este presente. El paciente es instruido a erguir el
brazo, cerrar el puño y entonces inclinarse para adelante lo máximo posible a lo largo de un
metro sin tocar en la pared o en la cinta métrica. Se puede usar cualquier estrategia para
completar el movimiento. Duncan et al (1990) determinarón que la puntuación de 15 cm o
menos indica un aumento significativo en el riesgo de la caida de los ancianos. Cuando se
alcanza entre 15 y 50 cm, estan en riesgo moderado. El alcanze funcional es asociado a la
altura; las personas altas tendrán una mayor puntuación que las bajas. Este teste ayuda a
idosos que se quejan de problemas de equilíbrio.
71
2.8.8. Promover salud
Promover salud se destaca como una de las estrategias valiosas que puede ser utilizadas
para minimizar el complejo problema de aumento de la población de edad avanzada, ya sea
en sus aspectos sociales, o en sus aspectos económicos. Estimamos importante destacar, en
esta parte de la revisión de la literatura el concepto de promoción de salud. En las últimas
décadas fueron muchos las discusions sobre esos nuevos paradigmas de concepto de salud.
El concepto de promover salud, que es considerado como un nuevo paradigma del campo
de salud, tuvo su etiologia formalizada en 1986, cuando la organización Mundial de Salud
(OMS) estableció en Ottawa, Canadá, la Primera conferencia de Salud, de la cuál resulto la
creación y divulgación de la cartaa de Ottawa para Promover Salud. Ese concepto fue
caracterizado como proceso de capacitación de la comunidad para actuar en la mejoria de
cualidad de vida y salud, incluyendo una mayor participación en el control de este proceso.
Este documento aumenta para el logro de un estado de completo bienestar físico, mental y
social los individuos y grupos deben saber identificar aspiraciones y satisfacer necesidades
y modificar favorablemente el medio ambiente (MINISTERIO DE SALUD DEL BRASIL,
1996).
De acuerdo con la carta de Otawa, se destaca en la promoción de salud, la capacitación
individual y social para la salud y la intervención entre diversos sectores comprometidos.
Este documento divulga cinco campos de actuación caracterizado por:
1. Elaboración y implementación de políticas públicas saludables;
2. Crear ambientes favorables a la salud;
3. Refuerzo de acción comunitaria;
4. Desarrollo de habilidades personales;
5. Reorientación de los sistemas de salud.
72
Los principios de la promoción de salud se caracterizar por el desarrollo de las acciones en
el cotidiano de la población, focalizando riesgos para molestias específicas; y las acciones
directas sobre los determinantes o causas de salud, por la armonia de diveros métodos
complementarios, incluyendo comunicación, educación, legislación, fiscalización, cambios
organizacionales, desarrollo de la comunidad y actividades locales espontaneas contra
riesgos para la salud, por la participación afectiva y concreta de la población, por la
actuación sobre los factores sociales, determinantes de salud, no solamente servicios
médicos, pero si através de los cuidados primarios con salud, comprometiendo
profesionales de salud en general (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE SALUD, 1986).
Una forma de analizar la cualidad de vida puede ser através del grado de comprensión el
concepto de campo de salud determinado por el ambiente, estilo de vida, biologia humana y
servicios de salud. Se cree que este análisis este más especificamente relacionada al acceso
de los factores determinantes de salud como alimentación, vivienda, remedio básico,
transporte, medio ambiente, empleo, educación, entretenimiento y servicios esenciales
(CANDEIAS, 1997).
2.8.9. Ejercicios Vestibulares para ancianos con vestibulopatia.
En la continuadad de la revisión de la literatura, se analiza a seguir los ejercicios
terapéuticos para las disfunciones vestibulares e inestabilidad postural.
Según Herdman (1997), existen dos categorias de patologias vestibulares que el
fisioterapéutica debe tratar: Biomecánica => vértigo posicional paroxística benigna (VPPB)
y lesión vestibular fucional o hipo función => uni o bilateral.
Los ancianos con disfunción vestibular presentan diferencias exclusivas, comparados con
los jovenes. Las alteraciones fisiológicas normales asociadas al envejecimento del sistema
vestibular, del ojo y de la proprocepción pueder complicar en la reabilitación del anciano
73
portador de desorden vestibular. Ese grupo de pacientes puede mejorar con la fisioterapia
laberíntica, pero necesitan de un cuidado especial. Los problemas clínicos asociados exigen
que el fisioterapéuta programe detalladamente su intervención. La seguridad del paciente y
la decisión en la cooperación son esenciales. El mayor objetivo es la restauración segura de
las funciones de ese paciente. Varios factores deben ser llevados en consideración en la
elección del tratamiento apropiado en VPPB. Algunos itens incluyen la detección ncesaria
del canal afectado, los factores del morbidez y la habilidad del paciente en adherise a las
exigencias del tratamiento. En general el camino del diagnóstico sigue el mismo padrón
relatado anteriormente.
La evaluación fisioterapéutica consistió en la historia clínica, historia subjetiva con el
inventario de deseventajas del vértigo (DHI – “The Dizzüness Handicap Inventory”),
examenes oculo motores, amplitud de movimiento de colunma y extremidades, fuerza
muscular, evaluación de postura, coordinación, sensibilidad, maniobras provocativas. Dix-
Hallpike, Brandt – Daroff modificada, equilibrio estático y dinámico, marcha y evaluación
funcional. Según Herdman (2002), la elección del tratamiento es fundamentada en la
identificación necesaria del canal comprometido y la consecuente dirección del Nistágmo,
frente a las maniobras de provocación citadas anteriormente y en distinción entre
cupulolitíase donde estarian indicados los ejercicios de habituación de Brandt – Daroff o la
maniobra liberadora de Sémont y ductolitíase, cuando estaria indicada la maniobra de
reposición de los debris de otólitos, de Epley. Tales maniobras fueron tambien modificadas
pela autora.
Las informaciones provenientes de los tres sistemas que componen el equilibrio humano o
sea visual, vestibular y propioceptivo, deben ser concordantes, para que haya una
organización sensorial normal. La lesión o destrucción vestibular funcional (hipo función)
sugiere una disminución de respuesta vestibular a los movimientos de cabeza. Ella puede
ser unilateral o bilateral. Los pacientes refieren estabilidad postural, desequilibrio y
oscilopsia. En esos casos es imperioso a priori activar el sistema vestibular para obtener
respuestas simétricas. En la lesión vestibular unilateral, la mirada fija la prueba de la silla
74
rotatoria presentará nistagmo del lado afectado y de corta duración, comparado al lado
sano. Otro objetivo de RV es disminuir la respuesta mayor del lado contra-lateral, através
de una serie de ejercicios combinados con rotaciones de la cabeza y movimientos de los
ojos, asociados con la reeducación de la marcha y equilibrio. Estos ejercicios ofrecen
beneficios similares en las condiciones bilaterales.
La kinesiterapia activa libre, através de ajercicios de habituación de Brandt - Daroff puede
ser asociada a ejercicios de coordinación cabeza y ojos con estimulación vestibular e inter
acción, vestibulo-visual en las posiciones sentada. Y de pie en superficie plana y sobre una
almohada de 10 cm de espesura. Los ejercicios terapéuticos de intergración sensorial con
escalinatas y bola asociado a movimientos de la cabeza y ejercicios de condicionamiento
general pueden ser indicados. Herdman (2002), relata que los ejercicios supervisados ofrece
influencias positivas para la estabilización de los síntomas para la reducción de la
incapacidad inicial severa, además de presentar excelentes respuestas en los casos mas
recientes, cuando comparados a los ejercicios sin supervisión directa del kinesiólogo.
Entonces el tratamiento será fundamentada en los siguientes mecanismos de recuperación
orgánica: la compensación, la adaptación, la substitución o estabilización del mirar y
estabilización de postura, las mejoras de los reflejos vestibulo-ocular (RVO) y cérvico-
ocular (RCO) y la habituación.
75
3. MATERIAL Y MÉTODOS
Este capítulo tiene como objetivo presentar el material y los métodos empleados en el
estudio, (a) analizando el modelo de estudio, (b) selección de los sujetos, (c)
procedimientos adoptados, (d) instrumentos y protocolos, (e) el tratamiento estadístico.
3.1. Modelo de estudio
La pesquisa desarrollada fue analítica, caracterizada como un estudio clínico prospectivo
casi experimental con el grupo-control, que es un experimento donde existe una
intervención y no hay empleo de colocación aleatoria en la formación de los grupos de
comparación. Temiendo como principal objetivo o de separar los efectos de la intervención
que se desea evaluar, de los demás efectos, en especial de aquellos que no son comparables
con los grupos iniciales.
El estudio casi experimental, que es controlado pero no randomizado es el equivalente al
lineamiento de un estudio de coorte. Como ventaja de este estudio, es la cualidad de los
datos sobre la exposición y enfermedad tengan excelente nivel, ya que es posible proceder
su colecta en el momento en que los hechos ocurren (PEREIRA, 1995, p 293). Se optó
también por la aplicación de un control diario el cúal los pacientes rellenaron por todo el
período de la investigación, demostrando asi una características longitudinal a la pesquisa.
Una ventaja de un estudio longitudinal es la observación de cada individuo en más de una
ocasión. El principal objetivo es la detección de cambios que ocurran en cada paciente con
el pasar del tiempo.
3.2. Selección de los sujetos
En este estudio se optó por el proceso casi experimental. De un total de 235 pacientes,
fueron seleccionados 62 (sesenta y dos 55 de sexo femenino y 7 del sexo masculino), no
institucionalizados, en el Hospital Jose de San Martin, Buenos Aires. El grupo seleccionado
quedo constituido por pacientes con disfunción vestibular, con edad entre 58 a 87 años
76
(aproximado de 67 a 45 años de edad; DP: 6,34) siendo que 31 quedaron en el grupo
experimental y 31 en el grupo control, fueron excluidos de la pesquisa los pacientes con
enfermedad neurológica, psiquiatrícas, y que depende para la locomoción, con uso de
mediamentos o que usan otras intevenciones para el tratamiento de disfunción vestibular.
Por lo tanto las resultados con total de 235 personas, los pacientes excluidos del estudio se
dividieron en: 37 que no presentaron quejas de vértigo, 01 paciente fue encaminado para el
sector de ortopedia, 01 paciente tenia patología psiquitria y 134 sujetos que tenian tontura
de origen no vestibular.
Todos los participantes fueron evaluados por el servicio de otorrinolaringologia del referido
hospital y considerados aptos a participar de las actividades físicas del programa.
3.3. Procedimientos Aplicados.
Inicialmente, se optó por evaluar el ambiente físico, en el cuál el programa de actividades
físicas especiales para tratamiento de disfunción vestibular y de marcha fue aplicada. A fin
de obtener un nivel adecuado de aprovechamiento y de seguridad para los participantes. La
localización, el acceso, la ventilación y la iluminación son factores importantes en la
conducción de un ensayo clínico (TEIXEIRA, 1996).
Todos los pacientes fueron informados sobre los objetivos de la pesquisa, sobre el término
de aceptación, presentado en el Anexo 1, de acuerdo con las normas de Ley n° 24.742.
Salud Pública. Comité Hospitalario de Ética. Funciones. Integración. Sanc.: 27/11/96.
Promul.: 18/12/96. Publ.: 23/12/96. El presente estudio fue sometido a la avaliación y
control del Comité de Ética del Hospital Jose de San Martin e de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Buenos Aires.
77
3.4. Instrumentos y Protocolos
Fueron empleados los siguientes instrumentos y formularios:
A - Evaluación de la disfunción vestibular asociada al inventario de desventajas del vértigo
(IDV), para evaluar los aspectos funcionales orgánicos y emocionales causados por el
desorden vestibular, según modelo propuesto por DHI (JACOBSON et al, 1990). Anexo II.
B - Control diario del tratamiento. Anexo III.
C- Maniobra de Dix – Hallpike.
D- Teste de Equilibrio y Marcha de Tinetti. Anexo IV.
Los instrumentos fueron aplicados a los dos grupos. Después de la selección, los
participantes del grupo experimental fueron sometidos a la intervención. Las informaciones
teóricas y los ejercicios prácticos del programa de tratamiento del desordem vestibular,
fueron elaborados y aplicados en el grupo experimental. En el material utilizado de la
pesquisa consta de cuestionarios funcionales y cartilla con informaciones sobre los
ejercicios para su tratamiento.
Fueron utilizadas sillas y espumas. (Airex®) para entrenamiento de equilibrio y bolas para
la realización de los ejercicios terapéuticos de equilibrio y marcha. La metodología usada
en las sesiones del programa, constá de técnicas de reabilitación vestibular, ejercicios de
equilibrio estático y entrenamiento del la marcha (HERDMAN, 2002).
Los ejercicios fueron introducidos a un nível de complejidad creciente, en un total de diez
ejercicios, durante los meses de agosto a noviembro, en una frecuencia de una vez por
semana, en um total de treinta (30) sesiones. Inicialmente era realizada una evaluación
cinético-funcional a través de la prueba del movimiento de la cabeza en forma bilateral, a
fin de evaluar el comprometimiento vestibular periférico al nivél de los canales semi
circulares horizontales. En seguida, se realizaba la maniobra de Dix-Hallpike, bilateral, a
fin de evaluarse el comprometimiento vestibular periférico al nivél de los canales
78
semicirculares verticales. En esa maniobra, la cabeza del paciente gira 45º en sentido
horizontal, cuando el está sentado entonces el paciente se decha con ayuda del examinador
y con la cabeza suspenso sobre el borde de la amaca, aproximadamente 30º abajo del
horizonte, esta posición coloca el canal semicircular posterior en la posición inferior al
plano de acción de la gravidad. Los detritos (debris) de otocônias aderidos a la ampolla, o
que fluctuan libremente en el brazo largo del canal, cambian de dirección y resulta en
vértigo y en el Nístagma. Al paciente es mantenido por lo menos 30 segundos en esta
posición, por causa de la posible latencia hasta el inicio de los síntomas. El cuadro 1 ilustra
la identificación del envolvimiento del canal con base en la dirección del Nístagma durante
el test de Dix-Hallpike a la derecha. Dos variantes del test pueden ser ejecutados en el test
en decúbito lateral o test de Brandt-Daroff y el test de rotación, para los canales
semicirculares horizontales.
La posición inicial de la maniobra de Dix-Hallpike fue siempre lo mismo, relatado por el
paciente como el que desencadenador de los síntomas. Cuando el paciente no conseguia
indicar una posición desencadenante específica, la maniobra fue iniciada siempre por la
posición del lado izquierdo. Cuando alguna de las maniobras era positiva, se hacia la
respectiva maniobra de reposición canalitica correspondiente al canal semicircular
comprometido (EPLEY, 1990; HERDMAN, 1997).
79
Cuadro 1. Identificación del envolvimiento del canal, con base en la dirección del nístagmo
(fase rápida, durante la maniobra de Dix-Hallpike a la derecha).
Canal Dix-Hallpike
Derecho
Volver a Sentarse
Posterior Derecho Golpea para arriba, girar a la
derecha
Girar para abajo y a la
izquierda
Anterior Derecho Golpea para abajo, girar a la
derecha
Girar para arriba y a la
izquierda
Anterior Izquierdo Golpea para abajo, girar para la
izquierda
Girar para arriba y a la derecha
Fuente: Adaptación de Herdman, S. Reabilitação Vestibular. SP 2da Ed. Manole Editora,
2002.
Los ejercicios consecuentes tuvieron como objetivo facilitar y aumentar el beneficio de los
reflejos vestibulo-ocular (RVO) y vestibulo-espinal (RVE) por medio de la práctica, asi
como aumentaren el grado del percepción de los músculos cuadrante inferior (Tobillos) y
posteriormente mejorar la capacidad funcional del equilibrio estático y dinámico. Seguido
de refuerzode la musculatura y entrenamiento de la resistencia muscular en situaciones que
desencadena desequilibrio. Los ejercicios terapéuticos fueron demostrados y explicados por
el fisioterapeuta-investigador, con un lenguaje de fácil comprensión.
En cuanto a las técnicas utilizadas, las maniobras inicialmente tuvieron por objetivo
identificar el nivél y el grado de disfunción laberíntica periférica, y asi como su repercución
en los síntomas de vértigo y desequilibrio. Los ejercicios terapéuticos de habituación
objetivó facilitar la adaptación vestibular sobre el control de la cabeza y la mirada y la
influencia de estos sobre el cuerpo y el control de la postura. La auto percepción como
consecuente a los ejercicios de hábito, puede auxiliar al anciano en la mejora de la
respuesta postural reflexa, a través de la interacción de los sistemas vestibulares, visual y
propioceptivo (HERDMAN, 2002).
80
A través del aprendizaje motora y cognocitivo, los sujetos pudieron ser dirigidos a la
comprensión de la multicausalidad de sus problemas físicos y llevados a decidir cambiar en
sus actitudes, incorporando hábitos saludables en las actividades de vida diaria (AVD’S).
En relación a la introducción de un nuevo ejercicio, o al aumento de la complejidad del ya
existente, se tuvo por objetivo asegurar que la cinesioterapia fuese aprendida y que pudiese
ser realizada de forma independiente en su domicilio, garantizando, de esta forma el mejor
desempeño motor, considerando que los ejercicios eran correlacionados. Los ejercicios
fueron ejecutados en posiciones diferentes y con los ojos abiertos y cerrados.
La exposición repetida a un estímulo provocado de los ejercicios fue imprescindible para el
aprendizaje motor y resultó en una reducción de la respuesta patológica a este tratamiento.
De acuerdo con la capacidad robusta y versátil del control adaptado del comportamiento
motor vestibular, es posible que el organismo recupere y mantenga una función visual
mejorada y un equilibrio estable por largo periodo. Sobre todo al asociarse las
informaciones propioceptivas que pueden abastecer las señales de estímulo necesario para
producir el reequilibrio estático de los núcleos vestibulares afectando, positivamente, tanto
a las respuestas vestibulo-oculares y también a las vestibulo-espinales. Además los factores
generalmente llamados de Psicológicos-motivación, atención esfuerzo e interes – pueden,
en verdad, cumplir una función más especifica en la promoción de la recuperación
adaptiva. El paradigma de los atletas, que tienen como hábito repasar sus rutinas
mentalmente mientras se preparan para el evento es provablemente un ejemplo del uso de
esa capacidad cognitiva de crear un modelo interno del ambiente externo y las
consecuencias sensoriales de moverse dentro de el, lo cual ellos pueden ensayar el
desempeño motor a ser realizado (ZEE, citado por HERDMAN, 2002).
Los pacientes con disfunciones vestibulares pueden experimentar dificultad en muchas
tareas diferentes. Por su vez la inclusión del entrenamiente del equilibrio y marcha asociado
a las actividades que desafian el sistema de control postural, fue utilizado para permitir que
los participantes aumentasen la resistencia mientras andaban y experimentaban mejora en la
estabilidad, cuando se encontraban de pie sobre una base de apoyo más estrecha. En cuanto
81
al aspecto marcha, se objetivo la prevención de caidas para evitar que el paciente quede
dependiente de aparatos de asistencia para caminar.
Los ejercicios fueron aplicados y desarrollados de forma gradual y con complejidad
cresciente divididos en cuatro etapas: La primera etapa consistia de la maniobra de
reposicionamiento canalítico para los casos de vértigo posicional paroxística benigna
(VPPB), la cual proporcionaba la recolocación de los residuos de cristales de carbono de
calcio (otoconias) libres en el brazo del canal semicirculares acometido de vuelta para el
utrículo, localizado en el vestíbulo. Después de constatar la mejora del cuadro de vértigo
posicional, lo que llevaba aproximadamente (1) una semana de reposo después de la
maniobra, se iniciaba la Segunda etapa, con una serie de estímulos que incorporaba
movimientos cefálicos e información visual en la posición sentada, la misma serie,
denominada ejercicios de habituación, con excepción de la maniobra de reposición fue
aplicada para los casos de hipofunción vestibular unilateral (HVU).
La combinación de movimientos cefálicos con el estímulo visual, provoca una señal de
error, que el SNC intenta reducir por medio de la modificación de la mojora del sístema
vestibular. Esos ejercicios se muestran más eficaces que aquellos aplicados apenas con
estímulo optocinético (movimiento apenas del escenario visual). La adaptación del sistema
vestibulo-ocular es específica del contexto, por eso hay necesidad de realizar ejercicios que
fuerzen los sistemas del equilibrio de formas diferentes. Sin embargo la adaptación del
sistema vestibular depende de la frecuencia. Con eso, los pacientes deberian ejecutar la
cinesioterapia en varias frecuencias diferentes. Los pacientes del presente estudio,
realizarón ejercicios con rotación de la cabeza de un lado para el otro, mientras mantenian
la mirada en un albo fijo. En seguida, hicieron los movimientos de la cabeza para arriba y
para abajo, también con el albo fijo. Los ejercicios subsequentes fueron hechos de forma
semejante, con la mirada fija en el albo, siendo que este último y la cabeza se movian en
direciones opuestas en los planos horizontal y sagital. Los ejercicios de la Segunda etapa
fueron aplicados, también, en la posición ortotástica, con y sin espuma (Airex®) sobre los
pies.
82
La recuperación de la estabilidad postural ocurre más gradualmente que la estabilidad de la
mirada. Para mejorar ambas, se iniciaba la tercera etapa con cinesioterapia activa para el
equilibrio, donde se busco sintetizar el uso de informaciones visuales y propioceptivas con
orientaciones vestibulares. Los ejercicios activos realizados mesclaban las participaciones
de los tres sistemas con frecuencias diferenciadas.
La queja más común de los pacientes con disfunción vestibular periférica fue el
desequilibrio durante el andar. En ese sentido, la cuarta etapa de los ejercicios terapéuticos
consistió de tareas condicionadas al disturbio específico del individuo y también con
complejidad cresciente. El énfasis fue dada en actividades que exigieron de los pacientes
una concentración en las informaciones vestibulares. Fueron aplicadas ejercicios de marcha
para adelante y para atrás mirando para un lado y para otro, y después moviendo la cabeza
para arriba y para abajo marchar sin salir del lugar (como en la prueba de los pasos de
Fukuda) con y sín espuma (Airex®), y con los ojos abiertos y cerrados.
Segun Herdman (2002) una intervención precoz también parece ser importante para
mejorar en la recuperación. La restricción del movimiento, la limitación de las
informaciones visuales y el uso de medicamentos de supresión vetibular puede atrasar el
inicio de la recuperación y también, limitarar su nivel final (HERDMAN, 2002, SILVA et
al, 2000).
3.5. Tratamiento Estadístico
Para el mantenimiento de la cientificidad de la investigación, el presente estudio observó
las normas básicas de un tratamiento estadístico presentado a continuación. El nivél de
significancia fue p<0,05, esto es, 95% de certeza en las afirmativas y o negativos que venga
a demostrar.
83
El tratamiento estadístico fue constituido de dos partes: la primera relativa a estadística
descriptiva, en la cuál fueron presentados los valores medios y derivados para los valores
de naturaleza continua, bien como los cuadros de Distribuición de Frecuencia para los datos
de naturaleza discreta.
La segunda parte fue relativa a la estadística inferencial, a través de la cuál se realizó la
aplicación de los testes de hipótesis (teste T de Student y Qui-cuadrado) que constituyeron
la base del proceso comparativo de los valores medios y distribuciones de frecuencias
calculadas, de acuerdo a las variables descritas consideradas. Los grupos fueron divididos
en: Grupo Control (grupo 1) y Grupo Experimental (grupo 2), a través de los cuales se
estructuró el Modelo Experimental, para la evaluación del grado de inferencia del
tratamiento propuesto en el presente estudio.
3.6. Utilización de las técnicas de Estadísticas Descríptiva
Para los datos de naturaleza discreta, colectada por el instrumento Inventario de las
desventajas del vértigo (IDV), que observó el sistema de conteo, se utilizó cuadros de
Distribuición de Frecuencias y, para aquellos de naturaleza continua, se utilizó el cálculo
del media y desvio-padrón, para caracterizar la población de estudio, según los dos grupos
estudiados.
3.7. Utilización de las Técnicas de Estadísticas Inferencial
Para el test de las hipótesis, se utilizó las técnicas de la Estadística Inferencial. Para los
datos de naturaleza no-paramétrica se aplicó el test Qui-cuadrado objetivando hacer un
análisis comparativo entre las distribuiciones de frecuencias observadas en los dos grupos y
84
en los dos estratos temporales, pre y post dentro de una proposición intra-analisis, Controle
(Ctrl) x Experimental (Exp) entre grupos, según los protocolos comprometidos del canal
semicircular, maniobra de provocación de Dix-Hallpike y la evaluación cinético-funcional
del sistema vestibular periférico. Para los valores de naturaleza continua, se utilizó el teste t
de Student, para comparar los valores medios.
Todas las afirmaciones y/o negativos estan limitadas a este estudio en particular, hace al
reducido tamaño de la muestra (n = 62). Sin embargo, por tener um tamaño reducido de
amostra, a esta obra se aplicó la Corrección de Yates para confirmar los resultados del
Coeficiente de mejora. El grupo Experimental = Exp, y control = CTRL siendo el grupo
Experimental con n = 31 y el grupo CTRL, siendo n = 31.
85
4. RESULTADOS
En este capitulo, serán presentados los resultados del estudio sobre las repercusiones de un
programa Kinesioterápico y Reeducación del andar en ancianos portadores de desordenes
vestibulares.
Para el test hipotético principal de este estudio, se hizo necesario incialmente hacer un
abordaje comparativo entre los grupos pesquisados, en la categoria temporal. “Pre”, para
potencializar las posibles inferencias a priori, a seren observadas después del experimento,
encuanto a la observación en el estracto temporal “Post”. Se optó por presentar los
resultados en forma de cuadros y gráficos, de esta forma sigue abajo los resultados
comparativos entre los grupos control y experimental, en el estracto Pre, sea en las
variables de caracterización como en las experimentales.
Para evaluar el grado de inferencia del tratamiento propuesto en los valores medios de las
variables experimentales, se utilizó el test T de Student por el método pareado, objetivando
hacer un proceso comparativo de los promedios sea en el eje Inter-Grupo (CTRL x EXP o
en el eje INTRA grupo Pre x Post), de modo que se puede verificar las posibles alteraciones
ocurridas.
La Tabla 1 demostra los valores medios de las variables experimentales (Edad, Inventario
de Desventajas del Vértigo – IDV – Pre y Post, Escala de Tinetti Pré – Pré – Tin – y Post –
Póst-Tin) en ambos grupos.
86
Tabla 1. Valores medios de las variables Idad, Inventario de desventajas del vértigo (IDV)
y Escala de Tinetti pré y post en los dos grupos.
Grupo 1 Edad Pre_IDV Post_IDV Pre_Tin Post_Tin
Ctrl n 31 31 31 31 31
Média 68,10 41,35 27,87 15,29 10,29
D.P 6,04 15,56 12,76 3,58 3,13
Mín 58 12 4 8 4
Máx 81 76 52 22 15
Grupo 2 Edad Pre_IDV Post_IDV Pre_Tin Post_Tin
Exp n 31 31 31 31 31
Média 66,81 47,45 16,19 15,03 7,00
D.P 6,68 17,95 11,85 4,24 4,82
Mín 58 14 0 6 0
Máx 87 80 52 24 16
Teste t Edad Pre_IDV Post_IDV Pre_Tin Post_Tin
g.l 60 60 60 60 60
t calc 0,7983 1,4289 3,7329 0,2590 3,1852
Sig.p 0,4278 0,1582 0,0004 0,7965 0,0023
Resultado Ctrl=Exp Ctrl = Exp Ctrl > Exp Ctrl = Exp Ctrl > Exp Ctrl: Control; Exp: Experimental; Pre_IDV: antes del Inventário de Desvantajas del Vertigo; Post_IDV:
despues del Inventário de Desvantajas del Vertigo; Pre_Tin: antes de la Escala de Tinetti; Pos_Tin: despues
de la escala de Tinetti.
De los resultados arriba, no fueron observados diferencias significativos entre los valores
medios de las variables Idad, IDV y TIN de los grupos control [CTRL] y Experimental
[EXP], en el extracto temporal Pre, lo que garantizó la igualdad de los dos grupos en el
inicio del experimento mientros tanto fueron observadoas diferencias significativas
87
(p<0,05), cuando en el extracto temporal post, en dos variables IDV y TIN, en las cuales el
grupo control presentó en ambas variables, valores medios superiores a los del grupo
Experimental. Tal resultado indicó la existencia de una inferencia real del tratamiento
Kinesiterápico propuesto en el grupo Experimental, excluyendo la posibilidad de que tales
alteraciones se derivan de la causalidad, una vez que el grupo control filtro tal posibilidad.
Dando contiuidad al analisis inferencial, se aplicó el teste t Student por el método pareado,
según el apoyo Intra-grupo, esto es dentro del próprio grupo, haciendo un proceso
comparativo entre los extractos temporales Pre-post, conforme la tabla 2.
Tabla 2: valores del eje Intra-grupo (Pre x Post) de las variables IDV y TIN
IDV Tin
Intra-Grupo ( Ctrl ) Intra-Grupo ( Exp )
Teste t Ctrl Exp Ctrl Exp
g.l 29 29 29 29
t calc 5,9605 5,00E+06 5,00E+06 5,00E+06
Sig.p 1,48E-06 5,10E-11 3,64E-11 2,21E-17
Resultado Pre > Post Pre > Post Pre > Post Pré > Post Ctrl: Control; Exp: Experimental; IDV: Inventário de las Desvantajas del Vertigo; Tin:Escala de Tinetti.
Los resultados de arriba demostraron que, para ambos los grupos, donde fueron observadas
alteraciones en respectivos cuadros. Aún, al combinar esos resultados a traves del Test t de
Student, pareado y Intra-grupo con los observados en el análisis inter-grupos, se puede
concluir que el tratamiento kinesioterápico propuesto concluyo de modo significativo en el
grupo experimental, implicando en alteraciones importantes, aqui entendidas como padrón
de mejorias observadas. En síntesis las mejorias en ambos los grupos fueron iguales en
dirección (ambos reducieron) y significativamente diferentes en valores, mostrando que la
88
kinesiterapia potencializó el cuadro de mejora de quien lo realizó, en el caso el grupo
Experimental.
Abajo, sigue la Tabla 3, que demuestra el análisis comparativo entre los coeficientes de
mejora (razón entre los extratos Post y Pre) de ambos grupos, el gráfico 1 (uno) presenta los
valores medios para la variable IDV en los extractos Pre y Post. Y el gráfico (dos) 1
presenta los valores medios para la variable TIN en los extractos Pre y Post.
Tabla 3: Análisis comparativo entre los coeficientes de mejoria (razón entre los extractos
Post y Pre). Resultados aplicados con Chi-cuadrado y la Corrección de Yates.
Coeficiente de Mejora 32,6% 65,9% 32,7% 53,4%
IDV Tin
Ctrl Exp Ctrl Exp
Pre 41,35 47,45 Pre 15,29 15,03
Post 27,87 16,19 Post 10,29 7,00
COEFICIENTE DE MEJORA
Test Chi-Quadrado
2 x 2
g.l = (2-1)x(2-1)=1
IDV Tin
0,035873 7,80162E-15 SIN CORRECCIÓN DE YATES
0,037376 1,02327E-14 CON CORRECCIÓN DE YATES
Ctrl: Control; Exp: Experimental; IDV: Inventário de las Desvantajas del Vertigo; Tin:Escala de Tinetti.
p <<<0,05
Con la aplicación de la Corrección de Yates, los índices de significancia han mantenido
significativos, sin alterar los resultados del test.
89
Gráfico 1: Comparación gráfica entre los coeficientes de mejora o razón entre los extratos
temporales pós y pré em la variable IDV.
41,35
27,87
47,45
16,19
Ctrl = control; Exp = experimental.
Gráficamente, se puede observar las diferencias significativas (p<0,05), para la variable
IDV, entre las variantes de los valores medios de los dos grupos , comparativamente en los
extractos temporales Pre-Post.
15,0020,0025,0030,0035,0040,0045,0050,00
IDV
Ctrl Exp
Grupos
IDV
PréPós
90
Gráfico 2: Comparación gráfica entre los coeficientes de mejora o razón entre los extratos
temporales post y pre em la variable Tinetti.
15,29
10,29
15,03
7,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
16,00
Tin
Ctrl Exp
Grupos
Tinetti
PréPós
Ctrl = control; Exp = experimental.
Por el gráfico 2 arriba se puede observar las diferencias significativos (p<0,05), para la
variable Tinetti, entre las variantes de los valores medios de los dos grupos,
comparativamente en los extractos temporales Pre y Post.
Dando continuidad en el análisis inferencial se aplico el Test de Hipótes no paramétrico
Qui-cuadrado, verificandose hacer el proceso comparativo entre las distribuciones de
frecuencias según los resultados de la Maniobra de Dix y el respectivo diagnóstico,
expuestos a seguir en el Tabla 4 y evidenciado por el gráfico 3.
91
Tabla 4: Resultados entre las distribuiciones de frecuencia según la variable Maniobra de
Dix y Diagnóstico funcional.
Dix
Diag 1 ( + ) 2 ( - ) Total
VPPB 24 12 36
HVU 0 26 26
Total 24 38 62
Dix
Diag 1 2
1 VPPB 66,7% 33,3%
2 HVU 0,0% 100,0%
Sig.p 1,0494E-07 VPPB: Vertigo Posicional Paroxística Benigna; HVU: Hipo función Vestibular Unilateral. Dix: Maniobra de Dix-Hallpike.
92
El resultado de arriba denotó que existieron diferencias significativas entre las respectivas
distribuciones (p calc = 1,049E – 07 << 0,05), demostrando que existian relaciones de
dependencia directa entre los resultados de la Maniobra de Dix y el Diagnostico funcional.
Gráfico 3: Comparación de la maniobra de Dix y el respectivo diagnóstico.
0%20%40%60%80%
100%
Dist. %
1 ( + ) 2 ( - )
Diag.
DIX x Diagnóstico Funcional
HVUVPPB
VPPB: Vertigo Posicional Paroxística Benigna; HVU: Hipo función Vestibular Unilateral. Dix: Maniobra de Dix-Hallpike.
Una vez hecho el análisis de los resultados, según una visión del producto, se pasó al
análisis de los resultados, sobre una visión del proceso. Por tanto, se constituye un abordaje
de tres meses, a través de un control diario, según tres extractos caracteristicos de los
respectivos meses. De esta forma, se puede configurar un abordaje longitudinal, a fin de
promover un análisis de todo el proceso de experimento en cuestión.
Tres (3) parámetros fueron destacados como resultado de una auto-evaluación diaria de los
pacientes pertenecientes al grupo Experimental: Intensidad del vértigo; Kinesiterapia y
percepción de mejoria; Kinesiterapia y Efectos Secundarios.
93
Las respuestas fueron de naturaleza discreta y en eses sentido el tratmiento inferencial para
el test de las hipótesis comparativas y de asociación, obedecieron al Método de análisis de
Datos No paramétricos relativo al test Qui-cuadrado. Se observó un nivél de significativo
p<0,05.
El primero abordaje fue constituida por el cruzamiento entre las distribuciones de las
respuestas observadas en los respectivos meses, conforme las clasificaciones, para
cuatificar las distribuciones de frecuencias para la cuestión 1. Tabla 5.
94
Tabla 5: Cuestión 1) Intensidad del Vértigo. Cruzamiento entre las distribuciones de las
respuestas observadas en los respectivos meses.
Mês2
Mês1 G M L N Total
G 1 6 1 0 8
M 0 3 3 0 6
L 0 0 2 1 3
N 0 0 0 0 0
Total 1 9 6 1 17
Mês3
Mês1 G M L N Total
G 0 2 3 3 8
M 0 1 2 3 6
L 0 2 0 1 3
N 0 0 0 0 0
Total 0 5 5 7 17
Mês3
Mês2 G M L N Total
G 0 0 1 0 1
M 0 2 3 4 9
L 0 2 1 3 6
N 0 1 0 0 1
Total 0 5 5 7 17
G = grave; M = Moderado; L = Leve; N = Ninguno.
95
Después se aplicó el test Qui-cuadrado para comparación de las distribuciones de
frecuencias de los resultados sintéticos del cruzamiento de la respuesta y el mes del
cuestionario 1 conforme al Tabla 6 y evidenciado em el gráfico 4.
Tabla 6: Comparación de las distribuciones de frecuencia de los resultados sintéticos del
cruzamiento respuesta y el mes de la cuestion 1.
M1 M2 M3
G 8 1 0
M 6 9 5
L 3 6 5
N 0 1 7
17 17 17
G = grave; M = Moderado; L = Leve; N = Ninguno.
Sig.p calculada = 0,000251 << 0,05 (G M L N)
Este resultado demostró que existieron diferencias siginificativas entre las distribuciones de
frecuencias observadas a lo largo de los tres meses de observación según el padron de
respuestas para el parámetro intensidad del vértigo [Cuestion 1].
Se observó también que ocurrio un movimiento de la población de los pacientes sometidos
al tratamiento en la dirección de la mejoria del cuadro (G M L N), conforme el
gráfico 4.
96
Gráfico 4: movimiento de la población distribuciones de frecuencias de los pacientes
sometidos al tratamiento en la dirección de la mejoria del síntoma (G M L N).
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Dist. %
M1 M2 M3
Mês
Intensidade Vertigem x Mês ( Processo )
NLMG
G = Grave, M = Moderada, L = Leve, N = Ningúna.
El seguida se realizo el cruzamiento entre las distribuciones de los respuestas observadas en
los respectivos meses, conforme las clasificaciones, para cuantificar las distribuiciones de
frecuencias para la cuestión 2. Tablas 7 y 8. Evidenciado em gráfico 5.
97
Tabla 7: Kinesiterapia y Percepción de mejoria. Comparación de las distribuciones de
frecuencia de los resultados sintéticos del cruzamiento respuesta y el mes de la cuestion 2.
Mês2
Mês1 C B M E N Total
C 0 0 0 0 0 0
B 1 5 0 0 0 6
M 1 1 0 0 0 2
E 1 1 2 0 0 4
N 1 1 2 1 0 5
Total 4 8 4 1 0 17
Mês3
Mês1 C B M E N Total
C 0 0 0 0 0 0
B 3 3 0 0 0 6
M 1 0 1 0 0 2
E 1 3 0 0 0 4
N 1 2 2 0 0 5
Total 6 8 3 0 0 17
Mês3
Mês2 C B M E N Total
C 4 0 0 0 0 4
B 2 5 1 0 0 8
M 0 3 1 0 0 4
E 0 0 1 0 0 1
N 0 0 0 0 0 0
Total 6 8 3 0 0 17
[C = completa; B = buena; M = Moderada; E = Escasa; N = Ningúna]
98
Después, se aplicó el test Qui-cuadrado para comparación de las Distribuiciones de
Frecuencias de los resultados sintéticos de cruzamiento respuesta y mes en cuestión 2,
conforme Tabla 8 y gráfico 5.
Tabla 8: Comparación de las distribuiciones de frecuencias de los resultados sintéticos del
cruce respuesta y mes de la Cuestion 2.
M1 M2 M3
C 0 4 6
B 6 8 8
M 2 4 3
E 4 1 0
N 5 0 0
17 17 17
M1: Primer mês; M2: segundo mês; M3: terceiro mês.
Sig.p calculada = 0,00524 << 0,05
Este resultado demostró que existieron diferencias significativas ente las distribuiciones de
frecuencias observadas a lo largo de los tres meses según el padron de respuestas para el
parámetro percepción de mejoria cuando de la actividade de Kinesioterapia [Cuestión 2].
Se observó, también que ocurrió un movimiento de la población de los pacientes sometidos
al tratamiento en la dirección de la mejoria del síntoma ( N => E => M => B => C). Gráfico
5.
99
Gráfico 5: movimiento de la población de los pacientes y percepción de mejoria cuando de
la actividade de Kinesioterapia (G M L N).
0%20%40%60%80%
100%
Dist. %
M1 M2 M3
Meses
Kinesiterapia x Percepção de Melhora
NEMBC
C = Completa; B = Buena; M = Moderada; E = Escasa; N Ningúna. M1: Primer mês; M2: segundo mês; M3:
terceiro mês.
En seguida, se realizó el cruzamiento entre las distribuiciones de las respuestas observadas
en los respectivos meses, conforme las clasificaciones, para cuantificar las distribuciones de
frecuencias para la Cuestion 3. Tabela 9. Gráfico 6.
100
Tabla 9: Cuestión 3) Kinesioterapia y Efectos Secundários. Cruzamiento entre las
distribuiciones de las respuestas observadas en los respectivos meses, conforme las
clasificaciones, para cuantificar las distribuciones de frecuencias.
Mês2
Mês1 S N Total
S 6 6 12
N 0 5 5
Total 6 11 17
Mês3
Mês1 S N Total
S 4 8 12
N 0 5 5
Total 4 13 17
Mês3
Mês2 S N Total
S 4 2 6
N 0 11 11
Total 4 13 17
[ S = Si; N = No].
Después se aplicó el Test Chi-cuadrado para comparación de las distribuiciones de
frecuencia de los resultados sintetizados del cruzamiento respuesta y mes de cuestión 3,
conforme Tabla 10 y gráfico 6.
101
Tabla 10. Comparación de las distribuiciones de frecuencias de los resultados sintetizados
del cruzamiento respuesta y mes de la Cuestion 3.
M1 M2 M3
S 12 6 4
N 5 11 13
17 17 17
S: Si; N: No; M1: Primer mês; M2: segundo mês; M3: terceiro mês.
Sig.p calculada = 0,015659 << 0,05
Este resultado de arriba demostró que existen diferencias significativas entre las
distribuiciones de frecuencias observadas a lo largo de los tres meses de observación, según
el padrón de respuestas para el parámetro percepción de efectos secundarios cuando la
actividad de Kinesioterapia [Cuestion 3]. Se observó también que ocurrio un movimiento
de la población de los pacientes sumetidos al tratamiento en la dirección de la mejora del
cuadro (S => N), conforme el gráfico abajo:
102
Gráfico 6: Movimiento de la población y las respuestas para el parámetro percepción de
efectos secundários.
0%20%40%60%80%
100%
Dist. %
M1 M2 M3
Meses
Kinesiterapia x Efeitos Secundários
NS
S = Si; N = No M1: Primer mês; M2: segundo mês; M3: terceiro mês.
Haciendo un analisis conjunto de los resultados observados en el tratamiento, según el
producto (extracto temporal) y el Proceso (conjunto de los extractos). Se concluye que el
tratamiento Kinesiotérapico propuesto, debe ser aceptado como instrumento de alteración
significativa en el cuadro de los pacientes sometidos. Los resultados combinados denotan
que la respuesta clínica y la auto evaluación fueron concordantes en la percepción de
mejora del grupo sometido al tratamiento experimental. Aún estos resultados demostraron
la existencia de una relación directa entre todos los parámetros analizados y observados a lo
largo de todo el proceso y que el cuadro de mejora ocurrio de forma continua y de modo
significativo. Por lo tanto, se aceptó la Hipótesis Sustantiva en su modo alternativo,
entendiendo que el tratamiento alteró de modo significativo, el cuadro de los pacientes
sometidos, en el sentido de la mejoria de los mismos.
103
5. DISCUSIÓN
Diversos factores pesquisados merecen una discusión profunda. La fisioterapia laberíntica
(Rehabilitación Vestibular) es uno de los métodos más utilizados en pacientes
vestibulopatias, y la grande evalución de las publicaciones científicas há fortalecido las
bases de este abordaje. La primícia de la reabilitación vestibular, en poco tiempo, aumento
una infinidad de estudios, y hoy es realizada mundialmente, con resultados seguros y
previsibles, el cambio del paradigma en el tratamiento del vértigo de origen periférico tuvo
origen en la década de 1940, donde el otorrinolaringologo Theodor Cauthone y el
fisioterapeuta F. S. cooksey, observaron que la mayoria de sus pacientes con tontura
presentaban evolución clínica más favorable cuando realizaban movimientos rápidos de la
cabeza (HERDMAN, 1997). No obstante, la reabilitación vestibular, actualmente
permanece sobre constante vigilia científica en cuanto a su eficacia y significado para el
paciente y la sociedad.
Conforme los relatos de Kulm (1995), “paradigmas son las realizaciones científicas
universalmente reconocidas, que, durante algún tiempo, fornecen problemas y soluciones
ejemplares para una comunidad de practicantes de una ciencia”. De acuerdo con Drumond
et al (1998), mientras nuevo paradigma, existe la necesidad de la experiencia clínica y asi
mismo la intuición diagnóstica, donde el registro sistemático de las observaciones, de
manera reproducible y no prejuiciosa, puede aumentar, sustancialmente, la certeza del
diagnóstico, la eficacia de la terapia y la confianza en el prognóstico, consideran aún la
necesidad de los conocimientos fisiopatológicos, aunque por si solos, ni siempre son
suficientes para orientar decisiones clínicas, enfatizan el valor de las evidencias externas,
que debidamente evaluadas, irán estimular la iniciativa y la creatividad personal en
detrimento de la autoridad ajena y en consecuencia de todo eso, resulta en la cualidad de la
atención (DRUMOND et al, 1998).
En esta pesquisa la Kinesiterapia laberintica aplicada al disturbio vestibular de origen
periférica asociada a un programa de ejercícios activos para el equilibrio de la marcha con
104
extensión al domicilio del paciente, representó un recurso para intentar evidenciar otros
tópicos de carácter funcional en 62 pacientes ancianos y vertiginosos.
Los parámetros de la evaluación y tratamiento Kinesioterapeutico fueron el vértigo y la
inestabilidad en la marcha y o postura. Para la operacionalización de la pesquisa, se
considero como pruebas de evaluación funcional o Inventario de desventajas del vértigo
(IDV/DHI), la maniobra de Dix-Hallpike, el test de Equilibrio y Marcha de Tinetti y un
control diario rellenado por el paciente.
Como relatado anteriormente, con relación a la transición de la evaluación para el
tratamiento juzgamos necesario, por la característica multifácetica del proceso; observamos
la identificación precisa de los deficits funcionales específicos del paciente. Fundamentado
entonces en los príncipios que rigen el abordaje terapéutico, cúal sea, la documentación de
la disfunción, o tipo de lesión, el grado de acometimiento, se es de origen vestibular o no,
evaluación y reevaluación con la debida cuantificación de los datos.
El IDV es una escala de incapacidad, de desventajas auto percibida, atribuida a la
enfermedad vestibular. Son suministradas 25 cuestiones, clasificados dentro de los
dominios físicos, funcional y emocional (Anexo). La respuesta “si” vale 4 puntos, “las
veces” vale 02 puntos y “no” vale 0 (cero). El puntaje total varia entre 0 (ninguna
desventaja percibida) y 100 (incapacidad máxima percibida). El DHI/IDV original fue
suministrado a 106 pacientes consecutivos y el puntaje medio y el desvio padrón fue de
32,7 ± 21,9. Esto comprobó tener una alta consistencia interna, una alta confiabilidad y
poseer la ventaja de exigir poco tiempo para ser aplicado, pudiendo ser provechoso para
analizar la eficacia del tratamiento. Encontramos resultados semejantes en nuestra
traducción y validad del IDV. En nuestro trabajo después de la traducción y debida
aplicación, cruzamos cada item de los resultados del IDV con las variables sexo, maniobra
provocativa de Dix-Hallpike, queja de vértigo e historia de caida. Evaluamos 116 pacientes
(91 sexo feminino, 78, 4% y 25 del sexo masculino, 21,6%), con historia de VPPB e
105
hipofunción vestibular crónica. Excluimos pacientes con síndrome de Meniere, vértigo pos-
operatorio o por traumatismo. En el análisis estadístico inferencial, fueron aplicados los
testes de hipótesis Qui-cuadrado y teste T de Student y coeficiente de correlación con el
nivel de significado de P < 0,05. Los aspectos relativos a la sensibilidad e aplicabilidad del
instrumento tuvieron excelentes resultados y demostraron buena confiabilidad y
consistencia interna, conforme el trabajo original de Jacobson & NewMan (1990). Con
relación a los datos correlacionados, observamos que la variable sexo no presentó
diferencias estadísticas significativos (p>0,05). Mientras los otros parámetros: Maniobra de
Dix-Hallpike, queja de vértigo y caida fueron observados diferencias estadísticamente
significativas (p<0,05). Como conclusión, fue encontrado que los resultados demuestran
que los itens del IDV son independientes del sexo y, dependiendo del padrón específico y
observada la calidad de la pregunta dependiendo de los parámetros Maniobra de Dix-
Hallpike, vértigo e historia de caida (SILVA et al, 2003).
Las quejas del vértigo y el comprometimiento del equilibrio estático y dinámico en el
anciano fue considerado importante para Herdman (1997; 2002). Whitney (2002) relató que
en una muestra de 247 ancianos, con edad media de 62 años, que se presentaron en el
consultorio especializado, 36,8% relataron una o más caidas enlos últimos seis meses.
Los 62 pacientes del presente estudio fueron sometidos a la maniobra provocativa de Dix-
Hallpike, con inspección visual y sin difucultad. Según Caovilla et al (1999), cuando hay
vértigo sin nístagma, la maniobra es considerada subjetivamente positiva y cuando la
nístagmo acompaña al vértigo, la maniobra es resaltada como objetivamente positiva. En el
total de 36 pacientes con VPPB, 24 (66,7%) presentaron respuesta objetivamente positiva
para maniobra de Dix-Hallpike encuanto 12 pacientes (33,3%) presentaron respuesta
subjetivamente positiva a la maniobra de Dix-Hallpike.
106
Caovilla et al (1999), refieren que el vértigo de posicionamiento (VPPB) puede estar
acompañada, o no de nístagma. Por otro lado, cuando ocurre la nístagma de
posicionamiento, el vértigo esta presente. En ese sentido, no es obligatorio la prescencia de
nístagma posicional para la difinición diagnóstica de VPPB o de seus variantes (op cit,
1999). De los casos de Hipofunción Vestibular Unilateral (HVU), ningún paciente presentó
maniobra provocativa de Dix-Hallpike objetiva o subjetivamente positiva. Según Whitney
(2002), a maniobra debe ser incluida en todas las evaluaciones, por la alta prevalencia de
VPPB, y sirve para los casos de pacientes que no presentó ningún diagnóstico específico,
con el fin de detectar el nístagma posicional paroxístico benigno. Sin embargo, los 12
pacientes con diagnóstico de VPPB que presentarón respuesta negativa a la maniobra
provocativa, fueron registrados de acuerdo con la ausencia de nístagma posicional a la
inspección visual, considerado una señal objetivo del resultado positivo del teste. Ese
fenómeno puede ser explicado por la clasificación del Nistagma posicional en dos tipos: el
paroxístico y el estático (HONRUBIA et al, 1999).
El nístagmo de posicionamiento paroxístico es inducido por una alteración del tronco erecto
y de la cabeza cuando el paciente esta sentado a través de la maniobra de provocación y el
Nistagma posicional estático ocurre cuando la posición de la cabeza en relación a la
gravedad es alterada. El mismo permanecera mientras esta posición sea mantevida, a pesar
de poder fluctuar en frecuencia y amplitud. El puede mantenerse en la misma dirección en
todas las posiciones o cambiar de direcciones y posiciones distintas. Es relativamente
comúm que los pacientes con nistagma posicional paroxística presente o tipo posicional
estático, después que el primero haya desaparecido. La prescencia del tipo estático indica
apenas una disfunción en el sistema vestibular sin valor de localización (HONRUBIA et al,
1999).
La compensación comandada por el SNC influye en la respuesta a determinadas pruebas de
evaluación del nístagmo, reduciendo sus respuestas y dificultando la identificación de
función vestibular remaneciente (GANANÇA et al, 1999). Hyden et al (1982), evaluaron
los reflejos de inter acción vestibulo-visual en pacientes con diferentes patologias del oido
107
interno. Los autores observaron que los pacientes con lesiones vestibulares periféricos
presentaban ganancia del RVO reducido y o asimétrico, pero las respuestas vestibulares
visuales fueron en general normales con bajas frecuencias de estímulo y velocidades.
Observaron también, que con pérdida bilateral completa de la función vestibular, el sistema
motor visual puede fornecer una buena estabilidad ocular.
De acuerdo con Herdman (2002), Silva (2000) y Ganança (1998), la aplicación de un
programa Kinesioterapico para pacientes con disfunción del sistema vestibular empleado de
forma personalizada y supervisada, resulta eficaz en el control de los síntomas. No
obstante, este abordaje, cuando supervisada, aumenta los costos para el paciente, siendo
imperioso demostrar su eficacia a través de la fisioterapia (HERDMAN, 2002). Como una
de las propuestas de nuestra pesquisa, pretendemos la reducción de los costos a través de
una intervención inicialmente pedagógica frente al problema y, en seguida aplicar el
tratamiento después del entrenamiento, con extensión domiciliar, siendo monitorado por el
própio paciente a través de una herramienta de acompañamiento diario de los síntomas
relacionados a la patologia y eventualmente a los ejercicios aplicados.
Después del abordaje comparativo entre los grupos pesquisados, identificamos que ambos
no presentaban diferencias significativos (p > 0,05) entre los valores medios de las edades
variables, inventario de desventajas del vértigo (IDV) y Escala de Tinetti (TIN), lo que
garantizó la igualdad de los dos grupos en el inicio del experimento (cuadro 2). Mientras
ocurrieron diferencias significativas (P < 0,05) en las variables IDV y TIN en el extracto
temporal post. Tales resultados garantizaron la existencia de una inferencia real del
tratamiento Kinesioterapico propuesto en el grupo experimental, excluyendose la
posibilidad de que tales alteraciones se derivaron por casualidad, una ves que el grupo
control filtró tal posibilidad.
En seguida, aplicamos el test T de Student por el método pareado, según el eje intra grupo
en las variables IDV e TIN. Como era de esperar, observamos que los dos grupos
presentaron alteraciones. Todavia cuando esos resultados fueron combinados con los
108
observados en el análisis inter grupos, se puede concluir que el tratamiento aplicado infirio
de modo significativo en el grupo experimental, aqui entendido como padrón de mejoria,
cuando comparado con su nivel pré.
En suma las mejoras detectadas en ambos grupos fueron iguales en dirección y
significativamente diferentes en valores, indicando que la Kinesiterapica potencializó el
cuadro de mejora de quién la realizó el grupo experimental. Conforme los coeficientes de
mejoria (razón entre los extractos Post y Pré), pudimos observar las diferencias
significativas (p < 0,05) en valores medios entre los grupos, donde el coeficiente de mejoria
para el variable IDV en el grupo control (CTRL) fué de 32,6% y en el grupo experimental
(Exp) fue de 65,9% y, para la variable TIN, en CTRL el coeficiente de la mejoria fue de
32,7% y en el Exp fue de 53,4%. Una constatación que no nos sorprendió fue la mejoria
espontanea presentada por los pacientes del grupo control visto que ya fuera observada y
registrada por otros autores (HERDMAN, 1997, 2000, SHUMWAY – COOK, 1997).
La alta predominancia de la VPPB y su identificación entre las enfermedades que agrede el
sistema vestibular, a través de la maniobra provocativa de Dix-Hallpike, fue señalada por
diversos autores (BRANDT, 1991; KATSARKAS, 1994, FETTER, 1994, DUMAS et al,
1994, BALOH, 1996, HUGUES et al, 1997, HERDMAN, 1997, FORD-SMITH, 1997,
GANANÇA et al, 1998, 1999) Baloh et al (1989), registro que entre 116 pacientes con 70 o
más años de edad, examinados por queja principal de tontura, 25% tenian VPPB. En
nuestro estudio, después de la realización de la maniobra provocativa en todos los sujetos,
aplicamos el test inferencial de hipótesis no paramétrico Qui-cuadrado para evaluación de
la sensibilidad, especifidad y valores predichos positivos y negativos de la maniobra de
Dix-Hallpike, a fin de compararse los resultados con los respectivos diagnósticos de VPPB
y de hipofunción vestibular (HV). Fueron encontrados diferencias estadísticas significativas
(p<0,05) con dependencia directa entre los resultados de la maniobra de Dix-Hallpike y el
diagnóstico funcional. Hubo gran sensibilidad para VPPB (100% y alta especificidad para
HV (68% el valor predicho o diagnóstico del teste) positivo, o la proporción de enfermos
positivos a la maniobra de Dix para VPPB fue de 66% y el valor predicho negativo, o la
109
proporción de HV sometido a maniobra de Dix, fue de 100%. A respuesta negativa a la
maniobra de Dix-Hallpike para los casos de HV puede haber sido por la existencia de la
inibición a través de la fixación ocular de forma efectiva en los casos sub agudos y
crónicos. Los pacientes con HV unilateral generalmente experimentan un déficit en el
equilibrio postural (CURTHOYS, 2002). Weindruch et al (1989), relatan que a la medida
que el equilibrio en la actividad neural entre los dos núcleos vestibulares retorna, los
movimientos oculares involuntarios tienden a desaparecer.
Una vez realizada el análisis los resultados según una visión del producto, pasamos al
análisis de los resultados, sobre una visión del proceso. Fue configurado un abordaje
longitudinal, a través de un control diario rellenado por cada persona durante tres meses a
fin de promover un análisis de todo el proceso del experimento en cuestión.
Tres parámetros fueron destacados como resultado de una auto-evaluación diaria de los
pacientes. Anexo – pertencientes al grupo Experimental: Intensidad del vértigo;
Kinesiterapia y percepción de mejoria y Kinesiterapia y efectos secundarios.
Las respuestas fueron de naturaleza discreta y en esse sentido, el tratamiento inferencial
para testar las hipótesis comparativas y de asociación, obedecen al Método de análisis de
datos no paramétricos relativo al test Qui-cuadrado, se observó un nivel de significancia de
p < 0,05. El resultado, en cuanto al parámetro I, fue encontrado un p calc = 0,000251 <
0,05, para el parámetro II, fue encontrado un p calc = 0,00524 < 0,05 y el parámetro III
presentó un p calc = 0,0115659 < 0,05. Estos datos demuestran diferencias estadísticamente
significativos a lo largo de tres meses para los tres parámetros citados. Observamos, aún
que acurria un movimiento de la población del grupo experimental en la dirección de la
mejora de los síntomas. Nuestros resultados fueron consistentes con los encontrados en dos
estudios publicados recientemente. COHEN & KIMBALL (2003), realizaron fisioterapia
labiríntica en pacientes con disfunciones crónicas fundamentados en los siguientes escalas
funcionales: Vértigo Sympton Scale, The Vertigo Handicap Questionaire, the Vestibular
Disordens Activities of Daily Living Scale and The Dizziness Handicap Inventory. Los
autores concluyeron que el vértigo habia disminuindo y que las actividades de vida diaria
110
habian mejorado significativamente. Los autores observaron que la mejoria no fue afectada
por la edad, sexo o historia del vértigo y concluyeron que muchos pacientes pueden
beneficiarse de un simple programa domiciliar de ejercicios de habituación. Otro estudio
conducido por Shumway Cook et al (1997), relato que los ejercicios vestibulares pueden
mejorar el equilibrio y mobilidad, asi como reducir el número de caidas. Este trabajo utilizó
el teste de equilibrio y Marcha de Tinetti, pero no determinó a la cantidad de ejercicios
necesarios.
Con repecto a la metodologia utilizada en la pesquisa se sugiere que sea aplicada en un
número mayor de personas, con el uso secuencial aleatoria y con grupo control, que desean
participar de programas de educación en salud. Se recomienda también, en personas que
viven en asilos o en casas geriatricas de reposo, con o sin limitaciones físicas, donde los
resultados pueden ser diferentes.
111
6. CONCLUSIONES
Las patologias vestibulares representan una extensa area de actuación de la fisioterapia. El
uso de Kinesiterapia en esos pacientes tienen el objetivo de promover la compensación del
sistema y la recuperación funcional. Después de la participación en el programa de
reabilitación vestibular asociado al entrenamiento de equilibrio y Marcha, los pacientes
ancianos de esa pesquisa presentaron mucho progreso en los síntomas del vértigo, en la
estabilidad postural y en las funciones de las actividades de la vida diaria. Pero se cree que
los progresos funcionales constatadas ocurren en función de los pacientes que
comprendieron las metas del planeamiento de los ejercicios. Se focalizó en esta
investigación, el panorama de las disfunciones vestibulares, especialmente el vértigo y el
desequilibrio del anciano. Se observó que, además de la vestibolopatia, los problemas
clínicos comórbidos de esos pacientes, definierón cambios en la necesaria indicación de
reabilitación vestibular en los últimos diez años.
Aún que no lleve a la muerte, la disfunción vestibular puede traer transtornos a la vida
independiente de la persona. Sabiendo que la evaluación fisioterapéutica es multifacética y
direccionada a la identificación de las disfunciones específicas del paciente, se vuelve
necesaria una investigación cuidadosa para determinación del programa terapéutico en
ancianos. Sin ambargo, este, presenta indice final del suceso similar al de los jovenes, pero
exije más de una consulta. Este hecho necesita ser reconocida y contornada por el
fisioterapéutica para que consiga buenos resultados. La calificación profesionales que
trabajan en el tema, deberá ser una prioridad para este milenio, pués será por intermedio de
ellos que se consolidará el camino para la construcción de núcleos de excelencia en
atendimiento al anciano. Los resultados de este estudio indican que programas
personalizados y supervisados para el control de las vestibulopatias son eficaces y deberian
ser considerados para ser ofrecidos rutineramente en servicios públicos y privados.
En síntesis, se acepta la hipótesis alternativa en su forma no nula y se concluye, reforzando
al papel de la fisioterapia en las palotogias vestibulares, al decir que a traves de una
112
identificación cuidadosa de las limitaciones funcionales, con la utilización de cuestiónarios
y testes funcionales precisos, se puede alcanzar el diagnóstico cinético-funcional. El uso de
este paradigma, en sólida base lógica, debe capacitar el profisional a indicar el tratamiento
personalizado adecuado, incluyendo información al paciente y el desarrollo de una lista de
problemas y objetivos, configurando asi, el estado del arte de la fisioterapia.
113
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• AGGARWAL NT, BENNET DA, BIENIAS JL, MENDES DE LEON CF,
MORRIS MC, EVANS DA. The prevalence of dizziness and its association with
functional disability in a biracial community population. J Gerontol A Biol Sci Med
Sci. 2000; 55(5):M288-92.
• BATH AP, WALSH RM, RANALLI P, TYNDEL F, BANCE ML, MAI R,
RUTKA JA. Experience from a multidisciplinary "dizzy" clinic. Am J Otol 2000
Jan;21(1):92-7.
• BÜCHELE W, BRANDT T. vestibular neuritis – a horizontal semicircular canal
paresis? Adv Othorinol – Laryngol 42:157, 1988.
• CASTRO, A.S.O. Dizziness Handicap Inventory: Adaptação Cultural para o
português brasileiro, aplicação e reprodutibilidade e comparação com os resultados
à vestibulometria [Dissertação]. São Paulo. Universidade Bandeirante de São Paulo;
2003.
• DANIS, CG; KREBS, DE; GILL-BODY, KM; SARHMANN, S. Relationship
between standing posture and stability. Phys Ther. 1998; 78:502-517.
• DUNCAN P, et al. Functional reach: a new clinical measure of balance. J Gerontol.
1990;45:M192.
• DUNCAN PW, STUDENSKI S, CHANDLER J, et al. Functional reach: predictive
validity in a sample of elderly male veterans. J Gerontol. 1992;47:M93-M98
• FETTER M. Disfunções do Sistema Vestibular. In: HERDMAN, S, Reabilitação
Vestibular. SP, 2ªed. Editora Manole; 25-46, 2002.
• FROEHLING DA, SILVERSTEIN MD, MOHR DN, BEATTY CW, OFFORD KP,
BALLARD DJ. Benign positional vertigo: incidence and prognosis in a population-
based study in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin Proc. 1991;66(6): 596-601.
• GANANÇA, MM, VIEIRA, RM CAOVILLA, HH Princípios de Otoneurologia. Vol 01, Ed Atheneu - São Paulo, 1998.
114
• HERDMAN SJ, BLATT P, SCHUBERT MC; TUSA RJ. Falls in patients with
vestibular disorders. Am J Otol. 2000; 21(6):847-51.
• HORAK, FB; SHUPERT, C. Role of the vestibular system in postural control. In:
HERDMAN, S, Reabilitação Vestibular. SP, 2ªed. editora Manole; 25-46, 2002.
• JACOBSON GP, NEWMAN CW. The Development of the dizziness handicap
inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990; 116:424.
• KATSARKAS A. Dizziness in aging: a retrospective study of 1194 cases.
Otolaryngol Head Neck Surg. 1994, 110(3): 296-301.
• LUCENA, NMG, GUERRA RO, LUCENA AB, SILVA CF, NASCIMENTO RQ.
Análise da capacidade funcional em uma população geriátrica institucionalizada em
João Pessoa. Rev. Fisioterapia Brasil, vol 03, nº 03, 2002 pp. 164-169.
• LUCHIKHIN LA, DEREVIANKO SN, GANICHKINA IIa. Vestibular disorders in
presenile and senile patients. Vest Otorinolaringol. 2000;(6):12-5
• NEVITT MC, CUMMINGS SR. Risk factors for recurrent non-syncopal falls: a
prospective study. JAMA. 1989;261:2663-2668.).
• O’LOUGHLIN JL, ROBITAILLE Y, BOIVIN JF, et al. Incidence of and risk
factors for falls and injurious falls among the community-dwelling elderly. Am J
Epidemiol. 1993;137:342-354.
• OGHALAI JS, MANOLIDIS S, BARTH JL, STEWART MG, JENKINS HA.
Unrecognized benign paroxysmal vertigo in elderly patients. Otolaryngol Head
Neck Surg. 2000;122(5):630-4.
• PAPALLÉO NETTO, M. Gerontologia: a velhice e o envelhecimento em visão
globalizada. São Paulo, ed. Atheneu, 1999.
• PARK JJ, TANG Y, LOPEZ, ISHIYAMA A. Age-related change in the number of
neurons in the human vestibular ganglion. J Comp Neurol. 2001;431(4):437-43.
• SHUMWAY-COOK A, BALDWIN M, POLISSAR NL, GRUBER W. Predicting
the probability for falls in community-dwelling older adults. Phys Ther.
1997;77:812-819).
•
•
115
• SHUMWAY-COOK A, GRUBER W, BALDWIN M, LIAO S. The effect of
multidimensional exercises on balance, mobility, and fall risk in community-
dwelling older adults. Phys Ther. 1997;77:46-57.
• SILVA ALS, SILVA MAG, PEREIRA JS. Validation of the Dizziness Handicap
Inventory. Annals of the 14th WCPT International Congress and 15th General
Meeting, 2003
• SIMPSON, JM, MANDELSTAM M. Elderly people at risk of falling: do they want
to be taught how to get up again? Clinical Rehabilitation 9 : 65-69, 1995).
• STUDENSKI S, DUNCAN PW, CHANDLER J, et al. Predicting falls: the role of
mobility and nonphysical factors. J Am Geriatr Soc. 1994;42:297-302.
• SULLIVAN M, et al. Psychiatric and otologic diagnoses in patients complaining of
dizziness. Arch Intern med. 1993;153: 1479.
• TINETTI M, WILLIANS C. Falls and risk of admission to a nursing home. New
Engl J Med. 1997;337:1279
• TINETTI ME, GINTER SF. Identifiying mobility dysfunction in elderly patients:
standard neuromuscular examination or direct assessment? JAMA. 1988;259:1190-
1193.
• TUSA RJ. Problemas Psicológicos e o paciente com vertigem. in HERDMAN SJ.
Reabilitação Vestibular. Editora Manole. 2ª edição. SP. 2002.
• WEINDRUCH R, KORPER SP, HARDLEY E. The prevalence of dysequilibrium
and related disorders in olders persons. Ear Nose Throat J, 1989; 68(12): 925-9.
• WHITNEY SL, et al. The association between observed gait instability and fall
history in persons with vestibular disfunction. J Vestib Res. 1999 (abstract).
• WOLFSON L. Gait and balance dysfunction: a model of the interaction of age and
disease. Neuroscientist; 7(2): 178-83, 2001.
• WOOLLACOTT MH, TANG P-F. Balance control during walking in the older
adult: research and its implications. Phys Ther. 1997;77:646-660.
ANEXO I 116
CONSENTIMIENTO ESCALRECIDO DE PARTICIPACIÓN EN ENSAYO CLÍNICO “EL EQUILÍBRIO, LA MARCHA Y LA EFICÁCIA DE UN TRATAMIENTO KINESITERÁPICO EN ANCIANOS PORTADORES DE DESÓRDENES VESTIBULARES”. Yo..........................................................................abajo firmado (a), fue informado (a) sobre el objectivo del presente tratamiento, sobre sus eventuales inconvenientes e sus beneficios. Por lo presente, atesto mi consentimiento para participar libremente y de forma espontânea. Fue informado (a) sobre el derecho que tengo en salir de la experiência en qualquier momento. Ciudad Autónoma de Buenos Aires,..........de...........................de 1999. ........................................................................ DNI nº Comunico que fuerón explicados la naturaleza y el objectivo de la presente investigación a la persona arriba citada en la cúal he obtido su consentimiento. ............................................ Buenos Aires,.......de................de 1999. Investigador
ANEXO II: INVENTÁRIO DE DESVANTAJAS DEL VERTIGO – IDV
117 NOMBRE:________________________________________________________FECHA:___/___/__
Favor, responda las preguntas abajo con el máximo de sinceridad: SI NO AS VECES O1) ¿Mirar para arriba piora su problema ? E2) ¿He sentido frustrado(a) devido al su problema? F3) ¿Reduz sus viajes de negócios o lazer, por su problema? O4) ¿Caminar en el corredor del una tienda piora su problema ? F5) ¿He sentido dificultad para dormir o salir de su cama? F6) ¿Su problema impide de participar de actividades sociales: festas, cinema, etc? F7) ¿He sentido dificultades para leer? O8) ¿Actividades mas intensas (de casa, desportes, etc), aumentán su problema? E9) ¿He sentido miedo de salir de casa solo(a)? E10) ¿He sentido vergüenza en la presencia de otras personas? O11) ¿Movimientos rápidos de la cabeza aumentán su problema? F12) ¿Evita sítios altos? O13) ¿Cambiar de posición em su cama, aumenta su problema? F14) ¿És difícil para realizar tareas domiciliares o jardinagem? E15) ¿Sente vergüenza por lo que las personas pensen que esté borrachada? F16) ¿És difícil caminar sin ayuda solo (a)? O17) ¿Caminar por una calzada piora su problema? E18) ¿És difícil mantener la concentración en las actividades? F19) ¿És difícil para caminar fuera de casa en la obscuridad? E20) ¿He sentido miedo de quedar en casa solo(a)? E21) ¿He sentido deficiente (incapaz), por causa del problema? E22) ¿Hay conflitos con sua família o amigos devido al su problema? E23) ¿He sentido depresión devido al su problema? F24) ¿Hay interferência en su actividad profisional o doméstica? O25) ¿Inclinar la cabeza para frente piora su problema?
(x 4) (x 0) (x 2)
Total: Total: ________ F________(36) E_______(36) O_________(28) F: Funcional E: Emocional O: Oorgânico
ANEXO III - CONTROL DIARIO (LONGITUDINAL) Prezado paciente, Por favor, antes de acostarse por la noche, rellene la tabla abajo.
FECHA==> Intensidad de GRAVE inestabilidad MODERADA ¿Como fue su LEVE desequilibrio hoy? NINGÚN Mejora del COMPLETO equilibrio BUENO ¿Los ejercicios MODERADO le proporcionarón ESCASO mejora hoy? NINGÚN Efectos secundarios Los ejercicios le cau- ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) Si sarán algun descon- forto hoy o aumenta- rán su desequilibrio ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No hoy? Conteste Si o No.
118
Fuente: El autor.
119 ANEXO IV
TESTE DEL EQUILÍBRIO Y MARCHA DE TINETTI
Nombre:_______________________________________________DNI:____ Edad: _______ Sexo: ( ) (1) M ( ) (2) F
EQUILÍBRIO PUNTOS 1.Sentado 0. Resbala de la cadeira 1. Equilibrado 2.Incorporación 0. Incapaz sin ayuda 1. Usa los brazos para ayudar 2. Capaz sin usar los brazos 3.Tentando Levantar 0. Incapaz sin ayuda 1. Capaz en más de 1 tentativa 2. Capaz en uma tentativa 4.Así que levanta 0. Desequilibrado (piés y tronco oscilán) 1. Equilibrado con soporte 2. Equilibrado sin soporte 5.Bipedestación 0. Desequilibrado
1.Equilibrado, pero la distancia entre los talones > 9cm o con soporte 2.Equilibrado con basis de sustentación pequeña y sin soporte
6.Con los piés juntos 0. Empeza la caída y empujón sobre el 1. Se agarra o balancea los brazos esterno em 3 tiempos 2. Equilibrado 7.Ojos cerrados (idem posición 6) 0. Desequilibrado 1. Equilibrado 8.Girar 360o 0. Pasos descontínuos 1. Pasos contínuos 0. Desequilibrado 1. Equilibrado 9.Sentando 0. Inseguro o caída de la silla 1. Usa los brazos 2. Seguro, con movimientos suaves TOTAL: ________/16
continuación 120
MARCHA PUNTOS
10. Iniciación de la marcha 0. Alguna hesitación o várias tentativas para
empezar 1. No hesita 11. Largura / Altura A. PIÉ DERECHO 0. No pasa de la posición de lo pié izquierdo 1. Pasa de la posición de lo pié izquierdo 0. No toca en el suelo completamiente 1. Toca en el suelo completamiente B. PIÉ IZQUIERDO 0. No pasa de la posición de lo pié derecho 1. Pasa de la posición de lo pié derecho 0. No toca en el suelo completamente 1. Toca en el suelo completamente 12. Simetria del paso 0. Largura del derecho no és
igual al izquierdo 1. Paso derecho y izquierdo parecen iguales 13. Continuidad del Paso 0. Descontinuidad o parada entre los pasos 1. Pasos parecen contínuos 14. Direción (mirar en relación 0. Desvio importante a las marcas en el suelo) 1. Desvio leve/ moderado o con apoyo 2. Directo y sin apoyo 15. Tronco 0. Oscila o usa apoyo
1. No oscila mas flete las rodillas o espalda o abre los brazos cuando camina 2. No oscila tampoco usa la flexión o abertura de los brazos
16. Caminando 0. Tobillos separados 1. Tobillos casi se tocan en cuanto camina TOTAL: ________/12 TOTAL GENERAL: ________/28 Pesquisador:_____________________ Fecha: ____/____/_______. Fuente.: Adaptado de: TINETTI, M.E. JAGS 34:119-126, 1986.
121
ANEXO V
Figura 1 - Cartilla de ejercícios de Adaptación - Paradigma X1 e X2
• Fuente: GANANÇA, MM, VIEIRA, RM CAOVILLA, HH Princípios de Otoneurologia. Vol 01, Ed Atheneu - São Paulo, 1998.
![DCS - srv13files.eagle.ru · DCS [Su-25T Frogfoot] ii DCS World Su-25T ist eine kostenlose PC Simulation. Es kann auch als Basis für verschiedene kostenpflichtige Add-Ons wie die](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/5e1358802123215e500809be/dcs-dcs-su-25t-frogfoot-ii-dcs-world-su-25t-ist-eine-kostenlose-pc-simulation.jpg)
