UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE KINESIOLOGÍA DESCRIPCIÓN DE LA ...repositorio.uchile.cl/tesis/uchile/2005/alvear_p/sources/... · 2011. 1. 6. · A pesar de

UNIVERSIDAD DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE KINESIOLOGÍA

DESCRIPCIÓN DE LA INDEPENDENCIA FUNCIONAL, EQUILIBRIO Y DEPRESIÓN

DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON

PERTENECIENTES A LA LIGA CHILENA

CONTRA EL MAL DE PARKINSON

AUTORES:

PAULINA ALEJANDRA ALVEAR CONCHA

CARLOS DANIEL CARMONA MARTÍNEZ

2005

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DESCRIPCIÓN DE LA INDEPENDENCIA FUNCIONAL, EQUILIBRIO Y DEPRESIÓN

DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON

PERTENECIENTES A LA LIGA CHILENA

CONTRA EL MAL DE PARKINSON

Tesis entregada a la


en cumplimiento parcial de los requisitos

para optar al grado de

LICENCIADO EN KINESIOLOGÍA


Por:

Paulina Alejandra Alvear Concha

Carlos Daniel Carmona Martínez

2005

DIRECTORA DE TESIS: Prof. Doctora Adela Herrera Pérez

PATROCINANTE DE TESIS: Prof. Sylvia E. Ortiz Zúñiga





INFORME DE APROBACION

TESIS DE LICENCIATURA

Se informa a la Escuela de Kinesiología de la Facultad de Medicina que la Tesis de Licenciatura

presentada por los candidatos:

PAULINA ALEJANDRA ALVEAR CONCHA

CARLOS DANIEL CARMONA MARTÍNEZ

Ha sido aprobada por la Comisión Informante de Tesis como requisito de Tesis para optar al grado

de Licenciado en Kinesiología, en el examen de defensa de Tesis rendido el día

__________________________________ de 2005

DIRECTOR DE TESIS

Dra. Adela Herrera Pérez ____________________________

COMISION INFORMANTE DE TESIS.

Nombre: Firma:

_________________________________________ ____________________________

_________________________________________ ____________________________

_________________________________________ ____________________________

_________________________________________ ____________________________



ÍNDICE

RESUMEN...................................................................................................................................... I ABSTRACT ................................................................................................................................... II

ABREVIATURAS ....................................................................................................................... III INTRODUCCIÓN ..........................................................................................................................4

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.......................................................................................5 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN.............................................................................................5

JUSTIFICACIÓN...........................................................................................................................5 MARCO TEÓRICO.......................................................................................................................7

ENFERMEDAD DE PARKINSON ..............................................................................................7 FUNCIONALIDAD .....................................................................................................................9 CONTROL POSTURAL ............................................................................................................ 11 RIESGO DE CAÍDAS Y ENFERMEDAD DE PARKINSON ..................................................... 12 DEPRESIÓN.............................................................................................................................. 13

HIPÓTESIS DE TRABAJO......................................................................................................... 16

OBJETIVOS................................................................................................................................. 16 OBJETIVO GENERAL .................................................................................................................... 16 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................................................. 16

VARIABLES................................................................................................................................. 17

PACIENTES Y MÉTODOS......................................................................................................... 18 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ................................................................................................ 18 ÁREA DE ESTUDIO.................................................................................................................. 18 POBLACIÓN ............................................................................................................................. 18 MUESTRA................................................................................................................................. 19 OBTENCIÓN DE DATOS ......................................................................................................... 19 PROCEDIMIENTO Y PRESENTACIÓN DE ANÁLISIS DE DATOS....................................... 20

RESULTADOS............................................................................................................................. 21

CONCLUSIONES ........................................................................................................................ 27 DISCUSIÓN.................................................................................................................................. 28

PROYECCIONES ........................................................................................................................ 31 BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................... 32

ANEXOS....................................................................................................................................... 36 ANEXO 1 ................................................................................................................................... 36

GANGLIOS BASALES.......................................................................................................... 36 ANEXO 2 ................................................................................................................................... 40

ESTADIOS EVOLUTIVOS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON............................... 40 SEGÚN HOEHN Y YAHR..................................................................................................... 40



ANEXO 3 ................................................................................................................................... 42 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ................................................................................. 42

ANEXO 4 ................................................................................................................................... 46 MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM) ........................................................ 46

ANEXO 5 ................................................................................................................................... 58 PORCENTAJES DE INDEPENDENCIA DEL FIM............................................................... 58

ANEXO 6 ................................................................................................................................... 59 PRUEBA DE ALCANCE FUNCIONAL................................................................................ 59

ANEXO 7 ................................................................................................................................... 62 ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA (GDS)................................................................. 62

APÉNDICES................................................................................................................................. 65 APÉNDICE 1 ............................................................................................................................. 65

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO .................................................. 65 APÉNDICE 2 ............................................................................................................................. 66

TABLA GENERAL DE DATOS DE LA MUESTRA ............................................................ 66 APÉNDICE 3 ............................................................................................................................. 67

TABLA DE PUNTAJES OBTENIDOS EN LA SECCIÓN MOTORA DEL FIM .................. 67



LISTA DE TABLAS

Tabla I

Porcentaje de Independencia Funcional por tramo de edad 22

Tabla II

Distancias Normales Alcance Funcional 61

LISTA DE FIGURAS

Figura 1

Esquema Modelo Clásico Ganglios Basales 39

Figura 2

Algoritmo de Toma de Decisiones FIM 56

Figura 3

Alcance Funcional 61



I

RESUMEN

El presente estudio describe el nivel actual de Independencia Funcional (IF), Equilibrio (EQ)

y Depresión (DEP) que presentan los pacientes con diagnóstico de Enfermedad de Parkinson (EP)

que pertenecen a la Liga Chilena contra el Mal de Parkinson (LMP).

El tipo de estudio fue descriptivo, no experimental y transeccional. La muestra fue de 54

sujetos (35 hombres y 19 mujeres) con una mediana de 70 años, a los cuales se les aplicó el

Functional Independence Measure (FIM), la Escala de DEP Geriátrica de Yesavage (GDS) y el

Functional Reach Test, para medir el nivel de IF, DEP y EQ respectivamente.

Los resultados muestran una mayor proporción de hombres con EP (1,84:1) tanto en el total

de la muestra como por edad. En los niveles de IF no fue posible describir diferencias entre géneros,

pero sí se observó una declinación funcional Motora al aumentar los años, siendo un 67% de IF

Motora el nivel más alto alcanzado. La IF Mental se mantuvo constante en un 100% en todos los

tramos de edad. Un hallazgo fue la alta frecuencia de Incontinencia Urinaria (IU) en las mujeres

(63,16%). Un 57,41% de los sujetos presentan un Alcance menor a 25,4 cm, lo que determina un

alto riesgo de caer. No se encontró una diferencia en el Alcance logrado por sexo, pero si hubo una

mayor proporción de mujeres con un riesgo alto de caer (68,42% v/s 51,43% de los hombres). Se

encontró, además, una declinación del EQ con la edad. Con respecto al nivel de DEP, se encontró

que un 59,26% de la muestra la presentó en algún grado (42,59% DEP Moderada y 16,67% DEP

Severa), siendo mayor en las mujeres (68,43% v/s 54,29% de los hombres). Con el avance de la

edad el nivel de DEP se mantuvo relativamente constante en DEP Moderada, excepto en el tramo

55-59 años que presentó un puntaje Normal. Por último, se encontró un Coeficiente de Correlación

de Spearman entre IF y EQ de 0.319 (p < 0.05).

CONCLUSIONES: Se encontró una mayor proporción de hombres que padecen EP. Se

estableció también que un 57.41% de los pacientes tienen un elevado riesgo de caer, siendo mayor la

proporción de mujeres que de hombres con éste riesgo, y que el nivel de EQ tiende a disminuir con

la edad. Un 59.26% presentó algún grado de DEP, siendo más frecuente en las mujeres,

permaneciendo su nivel relativamente constante con la edad. En el nivel de IF se observa una

disminución con la edad, la que se debe netamente a una declinación funcional motora y no fue

posible describir una diferencia entre ambos sexos. Un hallazgo importante fue la gran proporción

de mujeres con algún grado de (IU). Además se encontró un grado de correlación débil entre los

niveles de EQ y de IF, resultado que permite rechazar la hipótesis nula.



II

ABSTRACT

This research describes the actual level of Functional Independence (FI), Equilibrium (EQ)

and Depression (DEP) that patients with a diagnosis of Parkinson Disease (PD) have at the Liga

Chilena contra el Mal de Parkinson (LMP).

This was a descriptive, not experimental and transectional study. The population was

conformed by 54 subjects (35 men and 19 women) with a average age of 70 years old, to whom was

applied the Functional Independence Measure (FIM), the DEP Geriatrics of Yesavage Scale (GDS)

and the Functional Reach Test (FRT), in order to measure the level of FI, DEP and EQ respectively.

The results show a higher proportion of men with EP (1,84:1) in both, the population and by

ages. About the FI levels, it was not possible to make a description of the differences between

genders, but it was observed a Motor Functional declination related with the increasing in the age,

being a 67% of the Motor FI the highest level reached. The Mental FI was maintained constant in a

100% in all the age groups. One finding was the high frequency of urinary incontinence (UI)

between women (63,16%). A 57,41% of the subjects presents a Reaching lesser than 25,4 cm, which

it determines a higher risk of falling. It was not found any difference between the Reaching

achieved by gender, but it was a higher proportion of women with a higher risk of falling (68,42%

v/s 51,43% of men). It was found a declination in the EQ related with the age. About the DEP level,

it was found that a 59,26% of the population presented some degree (42,59% DEP moderate and

16,67 DEP severe), being higher in women (68,43% v/s 54,29% of the men). With the increasing in

age the DEP level was maintained relatively constant in the DEP moderate, except for the 55-59

years old group that showed a Normal score. At last, it was found a Spearman Correlation

Coefficient between FI and EQ of 0.319 (p<0.05).

CONCLUSIONS: it was showed a higher proportion of men that suffer PD. Also, it was

established that a 57.41% of the patients have a high risk of falling, being the women the group with

higher proportion when they were compared with men, and that the level of EQ tends to decrease

with aging. A 59.26% of the population showed some degree of DEP, being more frequently in

women, and staying relatively constant with the age. In the FI level can be seen a decreasing related

with the age, that is cause by a motor functional declination and it was not possible to describe a

difference between both sexes. An important finding was the big proportion of women with some

degree of (IU). Besides, it was found a weak correlation degree between the EQ and FI levels. This

last result allows rejecting the null hypothesis.



III

ABREVIATURAS

- ABVD : Actividades Básicas de la Vida Diaria

- AIVD : Actividades Instrumentales de la Vida Diaria

- AM : Adulto Mayor

- AVD : Actividades de la Vida Diaria

- EP : Enfermedad de Parkinson

- FIM : Functional Independence Measurement

- IU : Incontinencia Urinaria

- LI : Límite Inferior

- LMP : Liga Chilena Contra el Mal de Parkinson

- LS : Límite Superior

- OMS : Organización Mundial de la Salud

- OPS : Organización Panamericana de la Salud

- RP : Reflejos Posturales

- VGI : Valoración Geriátrica Integral



4

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa crónica y

progresiva. Se caracteriza principalmente por la sintomatología motora, la que se expresa

principalmente con bradicinesia, temblor de reposo, pérdida de los reflejos posturales y rigidez.

A pesar de un tratamiento adecuado, la enfermedad continúa su progresión: los tratamientos

existentes proporcionan alivio sintomático, sin existir pruebas concluyentes de un efecto

neuroprotector.

La enfermedad de Parkinson se manifiesta generalmente a partir de los 50 años de edad,

aumentando el factor de riesgo a medida que avanza la edad. La prevalencia aumenta en forma

exponencial después de los 65 años, es así como la edad es por si sola el factor de riesgo más

consistente de Enfermedad de Parkinson, y dado que la población adulta mayor está en un claro

crecimiento demográfico, el predominio de la enfermedad aumentará firmemente en el futuro (Lang

y Lozano 1998, Morris 2000, Micheli 1996, Chouza y cols. 2001).

En Chile el parkinsonismo tiene una prevalencia de 1,9 por cada mil habitantes en la Región

Metropolitana, que si es extrapolada al país da una cifra estimativa de aproximadamente 23.000

pacientes en Chile afectados por ésta enfermedad (Chaná y Galdames 1998), las cuales ven

afectadas sus capacidades motoras, que sufren de alteraciones en su esfera emocional, y que, a la

larga, ven alterada su calidad de vida en forma irreversible.



5

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Cuál es la situación actual del nivel de independencia funcional, equilibrio y depresión de

los pacientes con diagnóstico de Enfermedad de Parkinson que pertenecen a la Liga Chilena contra

el Mal de Parkinson?

JUSTIFICACIÓN

Dado el progresivo envejecimiento de la población, uno de los objetivos planteados por la

OMS para los adultos mayores es mantener su funcionalidad, por lo que se hace necesario antes de

intervenir en ellos realizar una evaluación acuciosa de su estado funcional para determinar acciones

terapéuticas acordes a las necesidades reales de los pacientes. Según la OPS la evaluación funcional

es necesaria dado que el grado de deterioro funcional no puede estimarse a partir de los diagnósticos

médicos en un adulto mayor, y el deterioro de la capacidad funcional constituye un factor de riesgo

para numerosos eventos adversos como las caídas y la institucionalización (OPS 2001).

La Valoración Geriátrica Integral (VGI), la que es un proceso diagnóstico multidisciplinario

e idealmente transdisciplinario, diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos,

funcionales, sociales y psíquicos que puede presentar el anciano, tiene como objeto desarrollar un

plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas, así como procurar la óptima utilización de

los recursos necesarios para afrontarlos, por lo que su aplicación como herramienta evaluativa cobra

gran importancia a la luz de los actuales objetivos planteados en la atención geriátrica,

encontrándose entre sus beneficios la mejoría del estado funcional de los pacientes (Marín y Gac

2002).

Ésta VGI debe incluir, además del aspecto biomédico, a aspectos cognitivos, emocionales y

funcionales, entre otros, para conseguir una visión integral del Adulto Mayor (AM) y toda su

problemática (Marín y Gac 2002).

Para una correcta VGI, aparte de utilizar los métodos clásicos como la historia clínica y la

valoración física, se usan, como instrumentos más específicos, las escalas de valoración validadas

internacionalmente, ya que éstas facilitan la detección de problemas y su evaluación evolutiva.

Además, incrementan la objetividad y reproductividad de la valoración y, ayudan a la

comunicación-entendimiento entre los diferentes profesionales que atienden a un paciente (Marín y

Gac 2002).



6

En la Enfermedad de Parkinson, enfermedad neurodegenerativa relacionada al

envejecimiento, se ha demostrado que existe una disminución del estado funcional de los afectados,

por lo que la VGI cobra vital importancia en ellos a la hora de plantear objetivos de tratamiento para

y con los pacientes.

En Chile existe poca información acerca de la epidemiología de la enfermedad de Parkinson

(Chiófalo y cols. 1992, Chaná y Galdámes 1998), y no existen datos sobre el estado en el que se

encuentran los pacientes, lo que dificulta la toma de medidas que vayan en su beneficio.

Dado lo anterior, el presente estudio pretendió ser un acercamiento a la VGI de los pacientes

con EP, evaluando el estado anímico y funcional de ésta población, con el fin de obtener

información relevante para los profesionales de la salud que se interesen en trabajar con las personas

afectadas por la EP y para el planteamiento de objetivos de tratamiento en éstas personas.

A esto se debe agregar que el estudio se llevó a cabo en la Liga Chilena contra el Mal de

Parkinson, institución que agrupa a más de 3800 personas afectadas por ésta enfermedad en Chile,

por lo que la información recogida, a la vez resulta útil para la toma de decisiones administrativo-

terapéuticas de la institución, tales como el tipo de profesionales de la salud necesarios para la

atención de los pacientes con EP o que talleres implementar, decisiones que van en directo beneficio

de las personas afectadas, mejorando así la calidad de vida de los pacientes.



7

MARCO TEÓRICO

ENFERMEDAD DE PARKINSON

La Enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo (Marjama-Lyons y

Koller 2001, Lang y Lozano 1998) de carácter crónico y progresivo (Fahn y Sulzer 2004, Chouza y

cols. 2001) que afecta a los ganglios basales, y que se manifiesta por una combinación variable de

temblor, rigidez, bradicinesia y una alteración característica de la marcha y de la postura, sin que

existan signos de otra afectación neurológica más diseminada (Micheli 1996).

Suele comenzar en las etapas medias o avanzadas de la vida y conduce con el tiempo a una

incapacidad progresiva (Morris 2000). Afecta a todos los grupos étnicos y presenta una prevalencia

del 1% en la población mayor de 65 años, y del 2% en las personas de 85 años o más. Se presenta en

ambos sexos por igual, aunque algunos estudios recientes han encontrado una mayor incidencia en

hombres, por lo tanto los datos al respecto son aún controversiales (Micheli 1996, Chouza y cols.

2001, de Lau y cols. 2004).

La rigidez, la bradicinesia, el temblor de reposo y la alteración de los reflejos posturales son

los cuatro síntomas cardinales de la EP (Burch y Sheerin 2005). Estos síntomas son producidos por

un agotamiento de la dopamina en el cuerpo estriado debido a una pérdida de neuronas

dopaminérgicas en la pars compacta de la sustancia nigra, llevando en última instancia a una

disminución de la estimulación de la corteza motora por parte del tálamo (Braunwald 2001). Los

síntomas de la EP aparecen cuando se pierde alrededor del 80% de las células dopaminérgicas del

cuerpo estriado (Micheli 2000) (Anexo 1).

Otra característica de esta enfermedad es la pérdida de células en el globo pálido y en el

putamen, junto a la presencia de gránulos de inclusión intraneurales eosinófilos (cuerpos de Lewy)

en los ganglios basales, el tronco encefálico y la médula espinal (Braunwald 2001, Micheli 2000).

Manifestaciones Clínicas de la Enfermedad de Parkinson

Como ya fue mencionado anteriormente, la rigidez, la bradicinesia, el temblor de reposo y

la alteración de los reflejos posturales son los cuatro síntomas cardinales de la EP.

El temblor es el más frecuente y característico de los síntomas de la EP. Tiene una

frecuencia de 4-6 Hertz y se produce por la contracción alternante de músculos antagonistas. Al

ejecutar un acto o adoptar una postura, éste temblor disminuye o desaparece, pero se provoca



8

fácilmente pidiéndole al paciente que camine y observando con cuidado su aparición en los

miembros superiores.

La bradicinesia es la lentitud de movimientos voluntarios y es el síntoma de base de la EP,

siendo su máxima expresión la acinesia. Este fenómeno se manifiesta en la hipomimia (disminución

de la expresión facial), pérdida de balanceo de las extremidades al caminar o en la imposibilidad de

levantarse de una silla en un solo intento, con necesidad de desdoblar la acción en por lo menos dos

componentes del acto motor.

La rigidez es un aumento del tono muscular que se objetiva al flexionar y extender en

forma secuencial cualquier segmento corporal. Este aumento del tono puede estar asociado al

fenómeno de la rueda dentada, es decir secuencias de oposición al movimiento pasivo sucedidas por

relajación y nueva oposición.

La alteración de los reflejos posturales (RP) es uno de los problemas más incapacitantes en la

EP y causa de caídas frecuentes. Los pacientes con EP tienen una alteración creciente de los RP, que

se demuestra en el examen clínico cuando, poniéndolos de pie y con los ojos cerrados, se los empuja

desde y hacia atrás. La persona normal resiste el pequeño empujón y cuando éste es de mayor

magnitud mantiene la vertical al aumentar rápidamente la base de sustentación colocando un pie

más atrás. En las personas con EP un pequeño empujón provoca una caída en bloque hacia atrás, sin

que el paciente atine a reaccionar (Fernández-Del Olmo 2004).

La combinación de rigidez y bradicinesia produce otra serie de trastornos motores, como la

pérdida del volumen de la voz (hipofonía), la disartria y la sialorrea; también posturas anormales

secundarias a distonía, escoliosis y dificultades respiratorias por falta de elasticidad de los músculos

respiratorios.

Es claro que los déficit motores en los pacientes con EP no se limitan únicamente a aspectos

cinemáticos (velocidad de ejecución, tiempo de movimiento, etc.), sino también a lo que se podría

denominar “timing” del movimiento, es decir, a aspectos de su estabilidad temporal determinados

por un teórico marcapasos interno constituido por grupos neuronales que se comportan como un

oscilador (Fernández-Del Olmo 2004).

La enfermedad en su evolución espontánea sigue un curso lentamente progresivo. Los

estadios evolutivos fueron definidos por Hoehn y Yahr en 1967 y han sido aceptados

internacionalmente. Podemos distinguir cinco estadios que no necesariamente padecerán todos los

pacientes (Anexo 2).



9

La progresión de la enfermedad va alterando la postura y marcha del paciente. Por esto, las

caídas no son infrecuentes tras la pérdida de los reflejos posturales y la aparición de marcha

festinante (Chouza y cols. 2001).

Además de lo anterior, los pacientes con EP a menudo experimentan alteraciones

emocionales, cognitivas, sensoriales y autonómicas que provocan un deterioro funcional y

psicosocial de la vida del paciente (Chapuis y cols. 2005). Aún más, se han realizado estudios que

concluyen que los enfermos de Parkinson acarrean una pesada carga de la enfermedad tanto en las

dimensiones física como mental comparados con aquellos que sufren de otras patologías

neurológicas u otras condiciones crónicas como enfermedad coronaria, artritis y diabetes (Gage y

cols. 2003).

FUNCIONALIDAD

La funcionalidad, según la OPS, se define como la capacidad que tienen los individuos para

realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) en forma independiente. Entre estas se

encuentra el bañarse, vestirse, usar el inodoro, movilizarse y alimentarse (OPS 2001).

La capacidad humana en relación con muchas funciones aumenta desde la niñez y alcanza un

punto máximo en la edad adulta temprana. Tal punto es seguido eventualmente por una declinación

(OPS 2001), la cual estaría dada por factores internos.

Sin embargo, la pendiente de la declinación a lo largo del curso de la vida está influenciada

en gran parte por factores externos, tales como fumar, malnutrición o falta de actividad física, por

mencionar solo algunos de los factores relacionados a los comportamientos individuales. Estos

pueden acelerar la declinación natural dada por factores internos, dejando al individuo en un nivel

de capacidad funcional más bajo de lo que se esperaría normalmente para su edad.

La declinación también puede acelerarse por factores ambientales, tales como la

contaminación ambiental, pobreza, falta de educación, etc, sobre los cuales el individuo puede tener

poca o ninguna influencia (OPS 2001).

Por lo tanto, puede decirse que el funcionamiento es el resultado de las capacidades innatas

del paciente y del ambiente que sustenta dichas capacidades (Kane y cols. 2000).



10

Funcionalidad y Enfermedad de Parkinson

Muchos pacientes con EP exhiben dificultades en sus actividades de la vida diaria,

particularmente en actividades que involucran conductas motoras y un control cognitivo complejo

(Leritz y cols. 2004).

En la EP, la discapacidad, definida como una función deteriorada, está más comúnmente

asociada con los deterioros motores (temblor, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural) que

representan las características de base de la enfermedad (Weintraub y cols. 2004). A medida que la

EP avanza los síntomas se agravan en un curso lentamente progresivo. Permite llevar al paciente

durante un cierto tiempo determinadas actividades, luego las restringe paulatinamente, para

finalmente confinarlo a una silla de ruedas o a la cama completamente inválido (Chouza y cols.

2000).

Es así como, por ejemplo, los trastornos de la marcha constituyen uno de los síntomas más

comunes en la EP y uno de los principales aspectos limitantes de la autonomía y la calidad de vida

de estos pacientes (Fernández-Del Olmo y cols. 2004), además de guardar una importante relación

con el riesgo de caer, especialmente por el fenómeno de congelamiento o bloqueo y la marcha

festinante (Cano-de la Cuerda y cols. 2004).

No obstante lo anterior, se ha visto que síntomas no motores, tales como la depresión y el

deterioro cognitivo, los que se presentan en un alto porcentaje de la población enferma de Parkinson,

contribuyen significativamente al deterioro funcional, además complican el manejo y afectan la

calidad de vida de éstas personas (Weintraub y cols. 2004).

Además, la farmacoterapia usada en la EP contribuye también en la pérdida de funcionalidad

(Anexo 3). La levodopa es la principal terapia sintomática para la EP. Sin embargo, su uso a largo

plazo se ve complicado por una serie de acontecimientos adversos, que incluyen discinesias y

fluctuaciones motoras (Obeso y cols. 2000).

En una primera instancia, la levodopa permite la preservación de las AVD, y la calidad de

vida de los pacientes es normal o cercana a lo normal, pero luego de un tiempo, cercano a los 5 años

después del diagnóstico de EP, comienzan a presentarse los primeros problemas (vacilación del

primer paso, dificultades en la marcha, y alteraciones del equilibrio, con inestabilidad postural),

además de la presencia de periodos “on” (en los cuales responden a la medicación, pero pueden

comenzar a presentar discinesias) y “off” (en los cuales experimentan un retorno a las características

parkinsonianas), para luego llegar a un estado en el que la calidad de la vida se deteriora seriamente

y es difícil para los pacientes realizar sus AVD sin ayuda (Obeso y cols. 2000).



11

Dado lo anteriormente dicho, puede apreciarse que el deterioro funcional en la EP es

multifactorial, y que éste deterioro depende de la evolución de la enfermedad. Los pacientes con EP,

particularmente en las fases más avanzadas de la enfermedad, presentan niveles significativos de

discapacidad funcional De esta forma, al ir progresando la enfermedad las personas afectadas por

ella van perdiendo su autonomía, y junto con esto su calidad de vida disminuye (Nieuwboer y cols.

1998).

CONTROL POSTURAL

El control postural involucra controlar la posición del cuerpo en el espacio tanto para un

propósito de estabilidad como para orientación.

La estabilidad y la orientación representan dos distintos objetivos del sistema de control

postural. Algunas tareas le dan mayor importancia a mantener una determinada orientación a

expensas de estabilidad.

La orientación postural se define como la habilidad de mantener una relación apropiada entre

los segmentos corporales, y entre el cuerpo y el ambiente para llevar a cabo una tarea funcional,

manteniendo una orientación vertical del cuerpo. En el proceso de establecer esta orientación

vertical, usamos referencias sensoriales múltiples, incluyendo la gravedad (sistema vestibular), base

de sustentación (sistema somatosensorial) y relaciones de nuestro cuerpo con objetos del ambiente

(sistema visual).

El control postural para la estabilidad y la orientación requiere de integración de los sistemas

musculoesquelético y neural. Los componentes musculoesqueléticos incluyen aspectos tales como

rangos articulares de movimiento, flexibilidad espinal, propiedades musculares, y relaciones

biomecánicas entre los segmentos corporales involucrados. Los componentes neurales, esenciales

para el control postural abarcan procesos motores, que incluyen respuestas neuromusculares

sinérgicas; procesos sensoriales, que incluyen a los sistemas visual, vestibular y somatosensorial;

estrategias sensoriales que organizan éstos múltiples inputs; representaciones internas importantes

para pasar de la sensación a la acción; y procesos de niveles superiores esenciales para los aspectos

adaptativos y anticipatorios del control postural (influencias cognitivas).

El control postural adaptativo involucra modificar sistemas sensoriales y motores en

respuesta a cambios en las demandas de la tarea y el ambiente. Los aspectos anticipatorios del

control postural pre-sintonizan a los sistemas sensoriales y motores para las demandas posturales



12

basados en la experiencia previa y el aprendizaje. Otros aspectos de la cognición que afectan al

control postural incluyen procesos como la atención, motivación e intención.

De esta forma, el control es resultado de una interacción compleja de varios sistemas

corporales que trabajan en forma cooperativa para controlar la posición del cuerpo en el espacio. La

organización de los sistemas posturales es determinada tanto por la tarea funcional como por el

ambiente en la cual ésta es realizada (Shumway-Cook y Woollacott 1995).

Control Motor de la Posición Estática

La posición estática se caracteriza por pocas oscilaciones posturales espontáneas.

Los factores que contribuyen con nuestra estabilidad en esta situación son:

Alineación: La alineación ideal de la postura permite mantener el equilibrio del cuerpo con el menor

gasto de energía.

Tono Muscular: El tono muscular se refiere a la fuerza con que un músculo resiste a ser estirado, es

decir, su rigidez. Mecanismos no neurales y neurales contribuyen con el tono muscular.

Tono Postural: El nivel de actividad de fondo del tono de músculos individuales en el reposo

cambia en ciertos músculos antigravitatorios cuando nos ponemos de pie, para así contrarrestar la

fuerza de gravedad. Este aumento en el nivel de actividad en los músculos antigravitatorios es

denominado como tono postural (Shumway-Cook y Woollacott 1995).

RIESGO DE CAÍDAS Y ENFERMEDAD DE PARKINSON

La caída se define como la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al

individuo al suelo, contra su voluntad. Es un fenómeno frecuente que afecta a una gran proporción

de la población adulta mayor (Lázaro-del-Nogal 1998).

Según Cano-de la Cuerda, los pacientes con EP experimentan mayor número de caídas que la

población general de la misma edad, debido principalmente a la disminución de los reflejos

posturales, a los bloqueos motores y a la marcha festinante (marcha patológica con pasos lentos,

cortos y torpes, además de anteriorización del centro de gravedad). Además, se ha encontrado

relación entre la incidencia de caídas y el estado evolutivo de la enfermedad, y el número de caídas

con los años de evolución desde el diagnóstico de la enfermedad (Cano-de la Cuerda y cols. 2004).

La experiencia clínica muestra que las personas con EP se caen muy frecuentemente, y que

estas caídas pueden relacionarse, además de con la progresión de la enfermedad, con las



13

complicaciones del tratamiento farmacológico y con el riesgo inherente al proceso de

envejecimiento (Cano-de la Cuerda y cols. 2004).

La bradicinesia sumada a la rigidez típica del parkinsoniano causan alteraciones posturales;

el paciente va a presentar una ligera flexión en todas las articulaciones, lo que provoca la “postura

de simio”, con las rodillas y caderas levemente flexionadas, los hombros redondeados y la cabeza

sostenida hacia adelante con los brazos encorvados a través del cuerpo. Sin embargo, la presentación

precoz de estas deformidades cuando la rigidez apenas puede demostrarse y su producción

experimental en animales carentes de rigidez en los que se ha interrumpido la vía nigroestriada,

parecen sugerir que se trata de un síntoma independiente (Chouza y cols. 2001).

En las fases avanzadas de la EP, la marcha se caracteriza por un retraso en la iniciación del

movimiento (indecisión en el primer paso), dificultad en los cambios de dirección debido a la

bradicinesia, junto con pasos cortos y acelerados con poca elevación sobre el suelo por la escasa

flexión de caderas, rodillas y tobillos, ausencia o inversión del juego talón-punta, y ausencia del

braceo. Esto, junto con un aumento de la duración de la fase de doble apoyo y una disminución de la

rotación transversal de pelvis y tronco, lleva a una inestabilidad postural clara que puede asociarse a

marcha festinante (Chouza y cols. 2001).

El mantenimiento del equilibrio, definido éste como la habilidad de mantener la posición del

cuerpo, específicamente el centro de gravedad, dentro de los límites en los cuales el cuerpo puede

mantener su posición sin cambiar la base de sustentación, depende de: 1) la base de sustentación; 2)

punto de caída de la línea de la gravedad.

En el enfermo parkinsoniano ambos factores están alterados. La base de sustentación se halla

disminuida por la aducción de los pies, y debido a la postura en flexión el centro de gravedad cae

sobre la parte anterior del pie o incluso por delante (Chouza y cols. 2001).

En el paciente parkinsoniano los automatismos motores, tales como las reacciones de

equilibrio y de enderezamiento, se hallan abolidos. Estos se encuentran además dificultados por la

rigidez (Chouza y cols. 2001). Por tanto, la presencia de EP debe reconocerse como un factor de

riesgo de caídas (Cano-de la Cuerda y cols. 2004, Chouza y cols. 2001).

DEPRESIÓN

La Clasificación Internacional de Enfermedades (OMS 1992) define el episodio depresivo

como aquella situación en que el paciente sufre una alteración del humor, reducción de su energía y



14

disminución de su nivel de actividad, en un contexto de disminución del interés, de la concentración

y de su capacidad para disfrutar. También son manifestaciones de los episodios depresivos:

§ La disminución de la atención y concentración.

§ La pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad.

§ Las ideas de culpa y de ser inútil (incluso en los episodios leves).

§ Una perspectiva sombría del futuro.

§ Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.

§ Los trastornos del sueño.

§ La pérdida del apetito.

La depresión del estado de ánimo varía escasamente de un día para otro y no suele responder

a cambios ambientales, aunque puede presentar variaciones circadianas características. La

presentación clínica puede ser distinta en cada episodio y en cada individuo (OMS 1992).

Enfermedad de Parkinson y Trastornos del Ánimo

La depresión es el común denominador de muchos trastornos crónicos e invalidantes; sin

embargo, desde hace mucho tiempo se ha reconocido que es más frecuente en la EP que en otras

enfermedades crónicas, al punto que es probable que sea la alteración más frecuente en esta

enfermedad. Aunque por lo general es un problema menor cuando se le compara con el compromiso

motor, en ocasiones la depresión por sí puede ser igualmente devastadora (Micheli y Fernández

1996).

Se ha encontrado una prevalencia del 43% de depresión en la EP (Errea y Ara 1999), la que

en general es leve o moderada, y a veces coexisten desde mínimos trastornos intelectuales hasta

demencia con depresión.

La asociación entre depresión y deterioro cognoscitivo en la EP es controvertida, dada la

discordancia observada en diversos estudios. Tras comparar pacientes con EP deprimidos y no

deprimidos, con edad media, educación, sexo, edad de inicio de la enfermedad, duración y grado de

afectación motora similares en ambos grupos, se ha visto un impacto negativo de la depresión sobre

las facultades cognoscitivas, sobre todo la memoria. Otros estudios prospectivos de pacientes con

EP con y sin depresión también encuentran esta correlación (Errea y Ara 1999).

Las formas de depresión en la EP han sido consideradas de 3 tipos:



15

A) Depresión Mayor: la que se presenta con 1) Disforia persistente; 2) Cambios en el peso

corporal, apetito y libido (variable); 3) Trastornos cognitivos; 4) Pérdida de interés; 5)

Insomnio; 6) Ideas de muerte o tendencias suicidas.

B) Trastorno Distímico: 1) Disforia variable; 2) Humor normal ocasionalmente; 3) Cambios

variables en el peso corporal, apetito, sueño, líbido y funciones cognitivas; 4) Insomnio; 5)

Pérdida de la autoestima; 6) Retracción social; 7) Actitud pesimista con respecto al futuro; 8)

Llanto.

C) Depresión Atípica: 1) Disforia variable y pánico o ansiedad; 2) Cambios variables en el peso

corporal, apetito, sueño, líbido y funciones cognitivas (Micheli y Fernández 1996).

Todavía existen ciertas controversias sobre la naturaleza de la depresión en la EP. Mientras

que algunos investigadores asocian su fisiopatología a la causa de la EP, otros piensan que es

meramente reactiva. Con respecto a éste punto se han llevado a cabo estudios en los que se buscaba

asociación entre depresión e incapacidad motora, encontrándose tanto asociación significativa como

ausencia de relación entre ellas. Esta falta de relación positiva, sumada a que no existe una

correlación estrecha entre la severidad de los trastornos motores y la depresión (Micheli y Fernández

1996), indica que se trataría de una depresión endógena más que reactiva (Errea y Ara 1999).

La alteración del humor no responde, sin embargo, a la medicación antiparkinsoniana

clásica, y se sabe que por lo menos en algunos casos ésta puede preceder la instalación del trastorno

motor (Micheli y Fernández 1996).



16

HIPÓTESIS DE TRABAJO

H 1 : Existe correlación entre los niveles de Equilibrio e Independencia Funcional en pacientes

con diagnóstico de Enfermedad de Parkinson pertenecientes a la Liga Chilena contra el Mal de

Parkinson.

OBJETIVOS

Objetivo General

- Describir el nivel actual de Independencia Funcional, Equilibrio y Depresión que presentan

los pacientes con diagnóstico de Enfermedad de Parkinson que pertenecen a la LMP.

Objetivos Específicos

- Determinar el nivel actual de Independencia Funcional que presentan los pacientes con

diagnóstico de Enfermedad de Parkinson que pertenecen a la LMP.

- Describir el nivel de Independencia Funcional con respecto a:

§ Sexo

§ Edad

- Determinar el nivel actual de Equilibrio que presentan los pacientes con diagnóstico de

Enfermedad de Parkinson que pertenecen a la LMP.

- Describir el Equilibrio con respecto a:

§ Sexo

§ Edad

- Determinar el nivel actual de Depresión de los pacientes con diagnóstico de Enfermedad de

Parkinson que pertenecen a la LMP.

- Describir el nivel de Depresión con respecto a:

§ Sexo

§ Edad



17

VARIABLES

- Funcionalidad

Definición conceptual: capacidad que tienen los individuos para realizar las actividades de la vida

diaria (AVD) en forma independiente (OPS 2001).

Definición operacional: Fue evaluada mediante la Medida de Independencia Funcional (FIM)

(Anexo 4).

- Equilibrio

Definición conceptual: Habilidad para mantener la posición del cuerpo, específicamente el centro de

gravedad, dentro de los límites en los cuales el cuerpo puede mantener su posición sin cambiar la

base de sustentación (Shumway-Cook y Woollacott 1995).

Definición operacional: Fue evaluada mediante el Test de Alcance Funcional (Functional Reach)

(Anexo 6).

- Depresión

Definición conceptual: Situación en que el paciente sufre una alteración del humor, reducción de su

energía y disminución de su nivel de actividad, en un contexto de disminución del interés, de la

concentración y de su capacidad para disfrutar (OMS 1992).

Definición operacional: Fue evaluada mediante la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage

(Anexo 7).

Variables Desconcertantes:

- Cambios en las respuestas fisiológicas a la terapia farmacológica contra la Enfermedad de

Parkinson durante la aplicación de las escalas de medición.

- Estado anímico del paciente al momento de las evaluaciones.

- Años con EP sin diagnóstico médico.

- Haber dejado de consumir fármacos para la EP en el pasado.

- Deterioros músculo-esqueléticos no diagnosticados.

- Nivel educacional y socioeconómico del paciente.

- Cuadro depresivo previo al diagnóstico de EP.



18

PACIENTES Y MÉTODOS

DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

El tipo de investigación utilizado fue del tipo Descriptivo.

El diseño de investigación utilizado fue del tipo no experimental, transeccional y

correlacional (Hernández y cols. 1998).

ÁREA DE ESTUDIO

El presente estudio se llevó a cabo en la ciudad de Santiago de la Región Metropolitana de

Chile entre agosto y octubre de 2005 en dependencias de la Liga Chilena contra el mal de Parkinson,

ubicada en Arturo Prat 1341, comuna de Santiago.

POBLACIÓN

La población en estudio quedó definida por los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

Criterios de Inclusión:

- Tener diagnóstico de Enfermedad de Parkinson Idiopática.

- Ser socio(a) de la Liga Chilena contra el Mal de Parkinson.

- Tener una edad igual o mayor a 55 años al momento de la medición.

- Tener tratamiento farmacológico para la EP desde hace dos meses o más contados desde el

01 de agosto de 2005 hacia atrás.

- Concurrir habitualmente a por lo menos un taller organizado por la Liga Chilena contra el

Mal de Parkinson y/o concurrir al Médico Neurólogo para realizarse un chequeo de su actual

estado con respecto a la Enfermedad de Parkinson.



19

Criterios de Exclusión:

- Tener diagnóstico de otra enfermedad neurológica.

- No lograr mantener la posición de pie en forma independiente.

- Lograr mantener la posición de pie solamente con algún tipo de ayuda técnica o con ayuda

de un tercero.

- Presentar dolor al mantener la posición de pie.

- Puntaje mayor a 7 en la Escala de Pfeiffer (SPMSQ) de Deterioro Cognitivo.

- No lograr 90º de flexión de hombro en ambas extremidades.

MUESTRA

El tipo de muestra fue no probabilística (Hernández y cols. 1998).

El tipo de muestreo utilizado fue por conveniencia y accidental (Pineda y cols. 1994).

Los sujetos de estudio fueron reclutados por los investigadores contando con la autorización

del equipo tratante según los criterios de inclusión y exclusión, y con el consentimiento informado

de cada uno de los pacientes (Apéndice 1).

OBTENCIÓN DE DATOS

La obtención de los datos se realizó inmediatamente después de la visita de los sujetos a

algún control con su médico tratante o inmediatamente después de su asistencia a algún taller

organizado por la Liga Chilena contra el Mal de Parkinson.

La evaluación de cada sujeto consistió en la aplicación de tres escalas de medición: FIM,

Yesavage y Alcance Funcional, las cuales se aplicaron completas una sola vez a cada persona,

previa firma del paciente de un consentimiento informado.

Los evaluadores fueron dos personas previamente entrenadas en el uso de las escalas: un

asesor tomó la escala FIM, mientras que el segundo tomó la escala Yesavage y la prueba de campo

Alcance Funcional. Los evaluadores fueron ciegos entre ellos.



20

Para la obtención de datos, el sujeto encuestado fue llevado a una habitación cerrada

acompañado solo por un evaluador, el cual lo interrogaba sobre datos personales (nombre, edad,

fecha de nacimiento, rut) y sobre los fármacos que consumía a la fecha de medición. Luego de esto,

el mismo evaluador hacía las preguntas necesarias para completar una de las encuestas. Luego otro

evaluador le realizaba las preguntas necesarias para completar la segunda encuesta, de tal forma que

el sujeto encuestado permaneció siempre en la habitación acompañado solo por un evaluador.

Sólo en caso de ser necesario, se permitió la presencia del cuidador del sujeto en la

habitación durante la toma de datos personales y del FIM, el cual complementó la información

entregada por el sujeto en la evaluación.

El orden en que se tomaron las encuestas fue al azar para cada paciente, y se definió

lanzando una moneda. A cada cara de la moneda se le asoció un orden de aplicación de las

encuestas, las cuales fueron:

§ Cara : Yesavage - FIM

§ Sello : FIM - Yesavage

Finalizado este proceso, el evaluador que correspondía le aplicó el Test de Alcance

Funcional.

PROCEDIMIENTO Y PRESENTACIÓN DE ANÁLISIS DE DATOS

Con la información obtenida se construyó una base de datos en el programa Excel en el cual

los datos fueron tabulados y analizados.

Dado que las variables presentan una distribución asimétrica los resultados obtenidos fueron

analizados mediante el uso de indicadores descriptivos, tales como mediana, límites inferior y

superior del valor de la variable, y porcentaje (Milton 2002).

Para la prueba de hipótesis de H1 se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman

(Hernández y cols. 1998).



21

RESULTADOS

La muestra fue constituida por 54 socios de la Liga Chilena Contra el Mal de Parkinson, de

los cuales 35 fueron de sexo masculino y 19 de sexo femenino, lo que corresponde al 65% y 35%

respectivamente.

Con respecto a la edad de la muestra, la mediana fue de 70 años; con un límite inferior (LI)

de 55 años y un límite superior (LS) de 83. Según sexo, la mediana de edad de los hombres fue de

69,26 años (LI de 55,58 años y LS de 83,84 años) y de 71,75 años (LI de 57,27 años y LS de 79,15

años) en las mujeres.

Según tramo de edad, se observó una frecuencia similar entre los 60 a 79 años (entre 15% y

24% para cada tramo, con intervalos de 5 años cada uno). En cambio, el tramo de 80-84 tuvo una

frecuencia menor (6% de la muestra). En la muestra no se encontraron sujetos mayores a los 83

años.

En relación al sexo, los hombres predominaron en todos los tramos de edad. La mayor

frecuencia de mujeres se encontró en el tramo de 70-74 con un 46% y la menor en el tramo de 80-84

en el cual no se encontraron mujeres.

Medida de Independencia Funcional (FIM)

La mediana del puntaje FIM Total de la muestra fue de 112 puntos, con límite inferior (LI)

igual a 66, y límite superior (LS) igual a 126.

Por área, las medianas fueron de 77 para la sección Motora y de 35 para la Mental, lo que

corresponde a un 63% y 100% de Independencia Funcional respectivamente. La sección Motora

tuvo un LI de 40 y un LS de 91, y la Mental un LI de 26 y un LS de 35. Con relación al sexo, no se

observan diferencias en las medianas de los puntajes obtenidos tanto en el FIM Total como por área.

Al analizar las medianas de los puntajes obtenidos del FIM Total por tramo de edad podemos

observar que éstos tienden a mantenerse constantes hasta el tramo de 70-74 años y que posterior a

este rango de edad tienden a disminuir. Esta disminución se debe netamente a una disminución en el

área Motora, ya que los puntajes de la sección Mental se mantuvieron constantes en 35 puntos

(puntaje máximo de la sección Mental de FIM) para todas las edades (Gráfico 1).



22

0

30

60

90

120

150

55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84

Edad (años)Pu

ntaj

e

FIM Mental

FIM Motor

FIM Total

Gráfico 1. Medianas Puntaje FIM por Área y Tramo de Edad

Con respecto al grado de Independencia funcional obtenido por tramo de edad podemos

observar que para la sección Mental los sujetos fueron 100% independientes en todas las edades, en

cambio él área mayormente afectada fue la Motora en la cual la mayoría se mantuvo en alrededor

del 64%, excepto por los mayores de 80 años quienes fueron los sujetos que obtuvieron los menores

niveles de Independencia Funcional (Tabla 1) (Anexo 5).

Tabla I. Porcentaje de Independencia Funcional por tramo de edad % INDEPENDENCIA FUNCIONAL

EDAD FIM Mental FIM Motor

55-59 100% 64%

60-64 100% 63%

65-69 100% 67%

70-74 100% 65%

75-79 100% 60%

80-84 100% 53%

En ambos sexos tanto el puntaje Total como el Motor del FIM tienden a disminuir después

de los 70 años, mientas que al igual que en el total de la muestra, el puntaje FIM Mental permaneció

constante en ambos sexos en todas las edades. Es importante mencionar que para el rango de edad

80-84 años no hubo representantes del sexo femenino.

Al analizar los puntajes del FIM por ítem, encontramos que las medianas dieron puntaje 7

(Independencia Completa) sólo en los ítems de Aseo Perineal, Manejo Vesical e Intestinal para la

muestra total. Todos los demás ítems puntuaron una mediana de 6 (Independencia Modificada).



23

En el caso de los hombres, el ítem menor puntuado fue el de Vestuario cuerpo superior, el

que arrojó una mediana de 4, lo que se traduce en Asistencia Mínima, es decir, el sujeto requiere de

un ayudante, pero realiza más del 75% del esfuerzo. En el resto de los ítems predominó la mediana

de 6 (Independencia Modificada). Las mujeres fueron independientes en todos los ítems,

predominando en ellas una mediana de 6, excepto en el ítem Manejo Vesical, donde la mediana fue

de 3, lo que significa que al menos el 50% tiene accidentes urinarios con menor frecuencia que una

vez al día (Asistencia Moderada). Del total de mujeres el 63.16% tiene algún tipo de accidente

urinario, y el 57.89% lo presenta por lo menos una vez al mes.

Test de Alcance Funcional: Nivel de Equilibrio

La mediana de la muestra en el Test de Alcance Funcional fue de 24.1 cm, con un LI de 10

cm. y un LS de 36.5 cm.

Con relación al sexo, la mediana en el Alcance Funcional de las mujeres fue de 23.5 cm. (LI

de 10 cm. y LS de 34.5 cm.), mientras que la de los hombres fue de 25.3 cm. (LI de 10 cm. y LS de

36.5 cm.).

Del total de sujetos evaluados, un 57,41% obtuvo un Alcance funcional menor a 25,4 cm.

Cabe señalar que un valor menor a 25.4 cm. (10 pulgadas) determina un gran riesgo de caer.

De las mujeres un 68,42% obtuvo una distancia menor a 25,4, mientras que en los hombres

un 51,43% obtuvo una distancia menor a este valor crítico.

Al analizar la distancia lograda en el Test de Alcance Funcional según tramo de Edad se

encontró un descenso conforme ésta avanza. El tramo 55-59 años presentó una mediana de 28,3 cm,

siendo la más alta, y el tramo 75-79 años obtuvo una mediana de 20,7 cm, siendo la más baja. Este

descenso se cumplió excepto para el último tramo (80-84 años), en el cual la distancia lograda

alcanza valores similares a los de los tramos de edad 55-59 y 60-64 años (26 cm.).

El Alcance Funcional según tramo de Edad por sexo mostró una tendencia a disminuir al

aumentar la Edad, pero con marcadas alteraciones. Es así como el tramo 55-59 años en las mujeres

presenta un AF de 21 cm, valor que solo supera al tramo 75-79 años (14.3 cm.)(Gráfico 2).



24

05

10152025303540

55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84

Edad (años)C

entím

etro

s

HombresMujeres

Gráfico 2. Medianas del Test de Alcance Funcional por Sexo según Tramo de Edad

Escala de Depresión Geriátrica (Yesavage)

La mediana de la muestra en el test de Yesavage fue de 10 puntos, con un LI de 0 puntos y

un LS de 25. En relación al sexo, para las mujeres la mediana fue de 13 puntos (LI de 0 ptos. y LS

de 25 ptos) y de 10 puntos para los hombres (LI de 2 ptos. y LS de 24); puntajes que según la

clasificación dada por los autores corresponden a una depresión moderada.

Del total de la muestra, el 59,26% tiene algún grado de depresión. Un 16,67% de los sujetos

presenta depresión severa y un 42,59% depresión moderada. Sólo un 40,74% de los sujetos obtuvo

puntajes clasificados como normales en la Escala de depresión Geriátrica.

De las mujeres un 68,43% tiene depresión. Un 26,32 % tiene depresión severa y un 42,11%

depresión moderada. En los hombres, un 54.29% de los sujetos tiene depresión, un 42,86% tiene

depresión moderada y sólo un 11,43% severa.

Los resultados por tramo de edad muestran que la mediana del puntaje del test de Yesavage

para el tramo de 55-59 años fue la menor de la muestra, y según la clasificación corresponde a

puntaje normal. A partir de los 60 años las medianas aumentan y se mantienen constantes hasta los

79 años. El intervalo de 80-84 años fue el que obtuvo la mediana más alta (13 puntos en el Test de

Yesavage). Las medianas de 60 a 84 años corresponden a la clasificación depresión moderada.



25

En las mujeres la mediana del tramo 55-59 años fue la más alta, la que clasifica como

depresión severa. Luego, las medianas entre los 60-69 años descienden, llegando a ser las menores

del sexo femenino. A partir del tramo 70-74 años la mediana del puntaje de la escala de depresión

aumenta levemente y se mantiene constante. Las medianas obtenidas entre los 60 y 84 años de edad

corresponden con la clasificación depresión moderada. En los hombres, a diferencia de las mujeres,

la mediana del grupo 55-59 años fue la menor junto con el tramo 75-79 años. La mediana más alta la

obtuvo el tramo 80-84 años (13 puntos)(Gráfico 3).

0

5

10

15

20

25

55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84

Edad (años)

Punt

aje

Yes

avag

e

MujeresHombres

Gráfico 3. Medianas del Nivel de Depresión según Sexo por Tramo de Edad

Prueba de Hipótesis

El análisis de correlación entre los puntajes obtenidos en el FIM y la distancia lograda en la

prueba de Alcance Funcional (H 1) se dividió en dos partes. En una, se analizó la correlación entre

el puntaje obtenido en la sección Motora del FIM y la distancia lograda en la prueba de Alcance

Funcional, y en la otra se analizó la correlación entre el puntaje obtenido en el FIM Total y la

distancia lograda en el Alcance Funcional.

El análisis arrojó un Coeficiente de Spearman de 0.319 (p < 0.05) para la correlación entre el

FIM Total y el Alcance Funcional, y de 0.315 (p < 0.05) para la correlación entre la sección Motora

del FIM y el Alcance Funcional. Ambos coeficientes, con valores muy semejantes, muestran una

correlación débil entre las variables (Gráfico 4).



26

0

10

20

30

40

62 67 72 77 82 87 92 97 102 107 112 117 122 127

Puntaje FIM Total

Alc

ance

Fun

cion

al (c

mts

.)

Gráfico 4. Dispersión de los valores de Alcance Funcional (Equilibrio) con respecto a los puntajes del FIM Total

(Independencia Funcional)

En los gráficos es posible apreciar una leve tendencia al aumento de la distancia lograda en

la Prueba de Alcance Funcional al aumentar el puntaje obtenido en el FIM, lo que se traduce, en

términos clínicos, a que un Mayor Nivel de Equilibrio se correlaciona con un mayor Nivel de

Independencia Funcional, y viceversa. Dado lo anterior, se acepta la hipótesis alternativa (H 1)

planteada y se rechaza la hipótesis nula (H 0).



27

CONCLUSIONES

En el presente estudio se encontró una mayor proporción de hombres que padecen EP, con

una relación hombres : mujeres de 1.84 : 1.

Se estableció, también, que un 57.41% de los pacientes tienen un elevado riesgo de caer,

siendo mayor la proporción de mujeres que de hombres con éste riesgo (68.42% de las mujeres

versus 51.43% de los hombres), y que el nivel de Equilibrio tiende a disminuir con la edad.

Un 59.26% presentó algún grado de Depresión, siendo más frecuente en las mujeres,

permaneciendo su nivel relativamente constante con la edad.

En el nivel de Independencia Funcional se observa una disminución con la edad, la que se

debe netamente a una disminución de la Independencia Funcional Motora. No fue posible describir

una diferencia entre ambos sexos.

Un hallazgo importante fue la gran proporción de mujeres con EP con algún grado de

Incontinencia Urinaria (63.16%), lo que no fue mencionado en la bibliografía revisada con relación

al Parkinson.

Además se encontró un grado de correlación débil entre los niveles de Equilibrio y de

Independencia Funcional (Coeficiente de Correlación de Spearman de 0.319), resultado que permite

rechazar la hipótesis nula.



28

DISCUSIÓN

En el presente estudio se encontró una mayor cantidad de hombres con enfermedad de

Parkinson, con una relación hombres : mujeres de 1,84 : 1. Los estudios al respecto muestran

resultados controversiales. Mientras que algunos autores concluyen que la EP afecta a ambos sexos

por igual (Micheli y cols. 1996), otros han encontrado una mayor incidencia de EP en hombres (De

Lau y cols. 2004, Strickland y Bertoni 2004). De Lau y cols. en su estudio sobre Parkinson en la

población general encontró una proporción 1,54 : 1, mostrando un mayor riesgo en los hombres para

casi todas las edades.

La causa exacta de esta mayor incidencia en el sexo masculino aún es desconocida, pero se

ha sugerido que los factores hormonales juegan un rol en la etiología de la EP, y que los estrógenos

pueden tener efectos neuroprotectores (de Lau y cols. 2004).

Con respecto al nivel de Independencia Funcional en la EP, no se encontraron diferencias

por sexo, pero se encontró que los grupos de mayor edad presentaron una Independencia Funcional

menor. Ésta declinación se debió netamente a aspectos motores, dado que los puntajes de la sección

Mental de FIM se mantuvieron constantes en todos los tramos de edad. La declinación motora

encontrada puede deberse tanto al proceso natural de envejecimiento como al avance de la EP (Levy

y cols. 2005). En el presente estudio no fue posible establecer una relación clara entre los años de

diagnóstico Parkinson y la declinación Motora, ya que los sujetos encuestados en su mayoría

relataron que sufrieron de síntomas varios años (muchas veces no recordados claramente) antes de

ser diagnosticados.

El máximo nivel de Independencia Motora se obtuvo entre los 65 y 69 años y correspondió a

un 67%, mientras que en el tramo 55-59 se obtuvo un 64%. Estos datos tienen gran relevancia dado

que a ésta edad los individuos aún deben cumplir un rol socio-económicamente activo, por lo que no

poder desempeñarse adecuadamente y ser dependientes debido a un deterioro motor estando

mentalmente capacitados puede llevar a alteraciones en otras áreas de las personas, como en la

esfera emocional. Si bien la bibliografía consultada muestra resultados dispares en relación a esta

asociación en los pacientes con Parkinson (Errea y Ara 1999) ésta no ha podido ser descartada, por

lo que a nuestro parecer debe seguir siendo considerada.

Un hallazgo importante en esta investigación fue el gran porcentaje de mujeres que sufren de

incontinencia urinaria (IU) (63,16%). Según la literatura la prevalencia de este tipo de alteraciones



29

es de un 50% en las mujeres de entre 50-90 años, y su severidad aumenta en relación con la edad

(Melville y cols. 2005). Se ha descrito que las alteraciones de la micción son muy comunes en

pacientes con EP (Jost y Schimrigk 1996) y que, además, se ha observado una alta incidencia de

inestabilidad del detrusor en pacientes incontinentes que padecen esta patología (Kahn y cols. 1989).

Un factor fuertemente relacionado con la IU es la Depresión, por lo cual la incontinencia puede ser

un factor que esté influyendo en los mayores puntajes obtenidos por el sexo femenino en la Escala

Geriátrica de Depresión. Muchas mujeres con incontinencia tienen serios niveles de Depresión que a

menudo no son diagnosticados ni reciben tratamiento. El vínculo entre la depresión mayor y la IU

puede ser bidireccional. La función alterada de los neurotransmisores en pacientes depresivos puede

afectar la compleja inervación de la vejiga, llevando así a una incontinencia. Además, la vergüenza

de no poder controlar los escapes de orina puede llevar a un progresivo aislamiento social y a

depresiones subsecuentes en el tiempo (Melville y cols. 2005).

Por otra parte, el 57,41% de los sujetos evaluados obtuvieron valores bajo 25,4 cm en la

Prueba de Alcance Funcional, lo que determina un gran riesgo de caer. Además se aprecia una

declinación de la distancia alcanzada a medida que la edad aumenta, excepto entre los 80-84 años, lo

que puede deberse a que el tamaño de este grupo fue muy pequeño y estuvo formado sólo por el

sexo masculino (3 sujetos).

Cabe destacar, que la prueba de Alcance Funcional no es lo suficientemente sensible para

determinar riesgo de caídas en los enfermos de Parkinson a diferencia de la población geriátrica que

no la padece. Ésta baja sensibilidad determina que cuando su Alcance Funcional sea menor a 25.4

cm. su riesgo de caer sea mayor que en la población sin EP con el mismo Alcance, por lo que es de

suma importancia que se realice algún tipo de intervención para la prevención de este tipo de

accidentes en ésta población (Behrman y cols. 2002).

En relación a los valores publicados como normales de Alcance Funcional (Anexo 6),

podemos observar que de los hombres, sólo el grupo 55-59 años está dentro de este rango (32,3-43,4

cm). En las mujeres sólo los grupos 60-64 y 70-74 años están dentro de los rangos normales (29,5-

37,6 y 17,8-35,6 cm. respectivamente) (Shumway-Cook y Woollacott 1995).

Los bajos niveles de Equilibrio de ésta población tienen un origen multifactorial, y entre sus

consecuencias se encuentran las alteraciones de la marcha y posturales. En un estudio realizado por

Kimmeskamp y Hennig se concluyó que las alteraciones de la movilidad del pie en la marcha de los

enfermos con Parkinson serían probablemente reactivas a inestabilidad durante ésta. Esto se suma a



30

lo encontrado por Chouza y cols. con respecto a las alteraciones posturales en la EP como un

síntoma independiente de la enfermedad.

En base a lo anterior, creemos que tratar este aspecto es fundamental en esta población, ya

que probablemente sea posible intervenir en algunos de los factores que cooperan en el Control

Postural, tales como el sistema neural y musculoesquelético, para evitar el progresivo deterioro del

Equilibrio en los enfermos de Parkinson, tarea que involucra directamente a los Kinesiólogos.

Los resultados de la medición del Nivel de Depresión son similares a lo encontrado en otras

publicaciones (Errea y Ara 1999). Todos los tramos de edad, a excepción de los 55-59 años,

presentan una mediana que corresponde a depresión moderada, por lo que consideramos que éste

aspecto debe ser considerado en las evaluaciones y tratamientos realizados a los pacientes con EP,

sobretodo por los aspectos discutidos en los puntos anteriores.

Dados los resultados, creemos que es necesaria una evaluación integral de los pacientes con

EP bajo un modelo bio-psico-social y con un paradigma que apunte a la Función. No debe olvidarse

que la mayor parte de los enfermos de Parkinson son adultos mayores, los que en general presentan

pluripatología, polifarmacia, que atraviesan un periodo de la vida marcado por las pérdidas, ya sea

físicas, sociales, económicas y familiares.

Por lo tanto, la intervención del Kinesiólogo, ya sea en el tratamiento de los problemas de

Equilibrio y Control Postural, en la movilidad articular, en la marcha, en la Educación a los

pacientes y cuidadores, en la intervención sobre el ambiente, en la incontinencia urinaria, y tantas

otras que quizás olvidamos, es de suma importancia, ya que si se logra mantener o disminuir los

impedimentos motores de los pacientes con EP probablemente mejoraremos también otras

dimensiones de estos pacientes en pro de una mejor calidad de vida.

Limitantes del Estudio

Como limitaciones del presente estudio podemos mencionar el tipo de muestra, no

probabilística, lo que impidió que pudiesen sacarse mayores conclusiones o extrapolar los resultados

a la población general enferma de Parkinson.

Además, por razones que escaparon del control de los investigadores, no se pudo contar con

datos exactos sobre los años de diagnóstico de Parkinson, del Estadio de la enfermedad en la que se

encontraban los pacientes y de las enfermedades concomitantes que presentaban los sujetos, lo que

impidió un análisis descriptivo más completo de los pacientes.



31

PROYECCIONES

Con la información obtenida durante esta investigación pretendemos motivar a los

profesionales de la salud a investigar sobre esta población dado que existen muy pocos estudios en

Chile sobre esta patología.

Es importante para la Kinesiología incorporar nuevos métodos de evaluación confiables,

económicos y de fácil manejo que permitan objetivar y fundamentar nuestras acciones terapéuticas

los que no deben limitarse solamente a aspectos musculoesqueléticos, sino a la función del paciente

y, porqué no, también a su estado emocional, el que influirá de manera directa en la motivación de

éstos durante el proceso de rehabilitación.

Para futuros estudios será importante obtener muestras más numerosas que permitan

extrapolar los resultados obtenidos a la población general, aspecto en el cual nos vimos

incapacitados dado que las evaluaciones eran extensas, por lo que el número de sujetos no pudo ser

mayor. También sería importante llevar a cabo estudios experimentales de intervención kinésica que

posicionen a la Kinesiterapia como una parte fundamental en el proceso rehabilitador de los

pacientes con EP.



32

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36

ANEXOS

ANEXO 1

GANGLIOS BASALES

Es un conjunto de núcleos hallados principalmente en el encéfalo anterior basal. Este grupo

recibe aferencias corticales masivas (con excepción de las cortezas visual primaria y auditiva

primaria), fundamentalmente de las regiones de asociación de los lóbulos frontal y parietal. También

reciben aferencias moduladoras desde los núcleos del tronco encefálico y la médula espinal.

Los ganglios basales tienen varios componentes bien definidos que constituyen el circuito

central de este sistema. Tiene una región central de procesamiento (los núcleos caudado y putamen)

que envía información a los núcleos intermedios de relevo (segmentos interno y externo del globo

pálido, núcleo subtalámico y la sustancia nigra), los cuales a su vez proyectan hacia los núcleos

talámicos (complejo talámico ventral anterior y ventral lateral o complejo VA/VL); luego el tálamo

transmite esta información de nuevo a las áreas motora primaria y premotora del lóbulo frontal de la

corteza cerebral para influir en el control cortical del movimiento voluntario. En consecuencia, este

sistema modula y controla la actividad motora que inicia la corteza cerebral. De esta forma, los

ganglios basales desempeñan un rol característica en la planificación, la iniciación y la terminación

de los movimientos, sobre todo aquellos con una dimensión cognitiva compleja.

El caudado y el putamen reciben las aferencias moduladoras provenientes de la corteza

cerebral a través de la cápsula interna. Reciben también aferencias moduladoras subcorticales,

principalmente desde la sustancia nigra. Las aferencias corticales hacia los núcleos caudado y

putamen se hacen directamente a través de sinapsis excitatorias sobre espinas dendríticas, al igual

que las aferencias dopaminérgicas de la sustancia nigra. Todas estas aferencias son procesadas por

las neuronas espinosas intermedias existentes en estos núcleos (denominadas así por tener

arborizaciones dendríticas muy ramificadas tachonadas de espinas dendríticas). Los axones

provenientes desde las neuronas dopaminérgicas de la parte compacta de la sustancia nigra (la mitad

ventral del núcleo, donde los cuerpos celulares están empaquetados más densamente) están

distribuidos por todo el caudado y el putamen.

La sustancia nigra, por su parte, recibe aferencias sustanciales tanto de la corteza cerebral

como del caudado y el putamen. En consecuencia, esta estructura puede brindar una modulación por

anteroalimentación y por retroalimentación a los ganglios basales.



37

Las eferencias de los ganglios basales, a cargo principalmente de los núcleos intermedios en

el globo pálido, deben alcanzar la corteza motora para influir en los comandos motores. Con pocas

excepciones, el único camino hacia la corteza es a través del tálamo. Por consiguiente, la

información desde los ganglios basales debe ser transmitida a través de los núcleos talámicos

relevantes (en este caso, el complejo VA/VL).

El globo pálido, por otro lado, esta dividido en las porciones interna y externa, cada una con

un patrón distinto de conexiones. El segmento interno del globo pálido recibe aferencias desde el

núcleo caudado y el putamen a través de las neuronas espinosas intermedias, y envía una proyección

directamente hasta el tálamo. En consecuencia este circuito se conoce como la “vía directa”. La “vía

indirecta” desde los ganglios basales comprende el segmento externo del globo pálido y una

estructura adicional, el núcleo subtalámico. El segmento externo también recibe aferencias desde el

caudado y el putamen, pero proyecta hacia el núcleo subtalámico. El núcleo subtalámico envía

entonces axones nuevamente hacia el segmento interno del globo pálido, el cual a su vez proyecta

hacia el tálamo. Existe otra vía desde el caudado y el putamen, una eferencia considerable hacia la

sustancia nigra. Esta vía proyecta hacia la porción reticulada de la sustancia nigra (donde las células

están muy separados en un retículo o red), la cual a su vez envía axones al tálamo.

El tálamo, por su parte, proyecta sus axones hacia el área premotora y otras regiones de

asociación del lóbulo frontal por delante de la corteza motora primaria, también a las cortezas

prefrontal y de asociación. Así, los ganglios basales influyen en la corteza motora primaria

indirectamente, modulando la actividad en las áreas de asociación motoras e influyendo en los

comandos motores a través de conexiones corticocorticales entre estas cortezas de asociación, la

corteza premotora y la corteza motora primaria.

Un concepto importante para comprender cómo influyen los circuitos de los ganglios basales

en la corteza motora es la desinhibición. En un circuito desinhibitorio simple, una neurona

inhibitoria transitoriamente activa hace sinapsis sobre una neurona inhibitoria tónicamente activa

que luego hace sinapsis sobre una neurona excitatoria. Cuando la inhibición tónica generada por el

circuito es interrumpida por la actividad inhibitoria transitoria de la primera neurona en la cadena,

otras aferencias pueden excitar a la célula blanco y hacer que dispare. De esta forma, dos neuronas

inhibitorias pueden en realidad facilitar la excitación transitoria de una tercera neurona blanco.

Esta inhibición se desarrolla en la denominada vía directa. La neurona inhibitoria

transitoriamente activa es la neurona espinosa intermedia en el caudado y el putamen, la que tiene

poca o ninguna actividad espontánea; la neurona inhibitoria tónicamente activa está en el globo

pálido, y la neurona distal transitoriamente excitada se encuentra en el complejo VA/VL del tálamo.



38

El neurotransmisor que usan las neuronas espinosas intermedias en el caudado y el putamen

es GABA, el principal neurotransmisor inhibitorio del sistema nervioso central. Estas son activadas

transitoriamente por inervación cortical. La actividad cortical y, en consecuencia, la actividad en las

neuronas espinosas intermedias, suele comenzar antes del inicio del movimiento, pero no a su

coordinación progresiva. Las neuronas del globo pálido también utilizan GABA como

neurotransmisor; sin embargo, son tónicamente activas. En consecuencia, ellas inhiben

continuamente a las neuronas blanco en el complejo VA/VL del tálamo. Cuando las neuronas

palidales son inhibidas transitoriamente por la actividad de las neuronas espinosas intermedias, las

neuronas talámicas VA/VL pueden ser activadas por otras aferencias (sobre todo desde distintas

regiones corticales) que estimulan la generación de una señal nuevamente hacia las cortezas

premotoras. Como resultado de este circuito, la actividad cesa en las neuronas palidales antes de la

ejecución de movimientos complejos y se reanuda una vez que el movimiento está en camino.

La vía indirecta a través de los ganglios basales antagoniza la vía directa. El globo pálido

esta dividido en un segmento interno, cuyas neuronas proyectan directamente hacia el tálamo, y un

segmento externo, cuyas neuronas tónicamente inhibitorias reciben aferencias del caudado y del

putamen, y proyectan hacia el núcleo subtalámico. Por su parte, el núcleo subtalámico proyecta

hacia el segmento interno del globo pálido, lo cual permite que la vía indirecta desde el caudado y el

putamen influyan en la actividad del tálamo. Las neuronas del núcleo subtalámico utilizan glutamato

como neurotransmisor primario, lo que proporciona excitación adicional a las neuronas tónicamente

inhibitorias en el segmento interno del globo pálido. En consecuencia, el núcleo subtalámico puede

aumentar la inhibición tónica del tálamo que surge del segmento interno del globo pálido. El efecto

neto de la actividad en la vía indirecta es un aumento de la actividad inhibitoria sobre el tálamo. En

consecuencia, las vías directa e indirecta se oponen entre ellas en el control de las eferencias

excitatorias del complejo VA/VL hacia las cortezas motora y premotora (Purves y cols. 2001).

Ganglios basales y Movimiento

Los ganglios basales, foco del daño en la Enfermedad de Parkinson, han demostrado estar

involucrados en la ejecución de los movimientos automáticos y repetitivos (Cunnington y cols.

1995, Georgiou y cols. 1993).

Morris y cols. hipotetizaron que los ganglios basales están involucrados en dos elementos

separados del control motor. Primero, proveen señales fásicas al área motora suplementaria (AMS),

la cual es responsable de activar y desactivar cada submovimiento dentro de una secuencia de

movimiento. Segundo, están involucrados en la transmisión de información del sistema motor,



39

siendo responsables de la ejecución exacta de cada elemento de un submovimiento. Con esta teoría,

es posible explicar las principales alteraciones observadas en los pacientes con Parkinson; la

ejecución del movimiento no es fluida porque las señales rítmicas internas no están siendo

proporcionadas de manera apropiada; dos de las características típicas de la marcha en la EP,

freezing y festinación, pueden ser manifestaciones de un problema para mantener un ritmo interno

de marcha (Rubinstein y cols. 2002).

En consecuencia, cuando se reduce la influencia de las aferencias dopaminérgicas sobre la

“vía directa” (Anexo 1), la excitación de las neuronas espinosas intermedias en la vía directa

disminuye, reduciendo la probabilidad de que se logre la activación talámica de la corteza motora.

En éste modelo, la escasez de movimiento observada en la EP refleja un fracaso de la desinhibición

en los ganglios basales (Purves y cols. 2001).

Fig1. Esquema del modelo clásico de los ganglios basales. Los estados (a) normal, (b) parkinsoniano y (c) diskinético están representados. Las flechas azules indican proyecciones inhibitorias y las rojas proyecciones excitatorias. El grosor de la flechas indican el grado de activación de cada proyección. Nótese que el estriado se comunica con neuronas eferentes en el globo pálido interno (GPi) y las pars reticularis de la substancia nigra (SNr) a través de una vía directa, y por conexiones sinápticas en el globo pálido externo (GPe) y el núcleo subtalámico (STN) por una vía indirecta. Se piensa que la Dopamina inhibe la actividad neuronal en la vía indirecta y que excita neuronas en la vía directa. (b) En el estado parkinsoniano, la falta de dopamina produce una desinhibición de los receptores D2 de las neuronas estriatales en la vía indirecta lo que produce una inhibición aumentada del GPe, y una desinhibición del STN. La sobre-estimulación resultante en las neuronas del STN produce una excitación excesiva de las neuronas en el GPI/SNr y una sobre-inhibición de los centros motores corticales lo que da como resultado el parkinsonismo. (c) La diskinesia inducida por L-Dopa se caracteriza por una actividad reducida del STN. El modelo clásico propone que esto se debe a una sobre-inhibición inducida por dopamina de las neuronas estriado-GPe, lo que resulta en una inhibición excesiva de del STN y una reducida activación del GPi/SNr. El resultado neto es una reducida inhibición de las neuronas tálamo-corticales con una estimulación excesiva de las áreas motoras corticales produciendo la diskinesia. Abreviaciones: DA, dopamina; PPN, núcleo pedúnculopontino; SNc, substancia nigra pars compacta; VL ventral lateral. (Obeso y cols. 2000).



40

ANEXO 2

ESTADIOS EVOLUTIVOS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

SEGÚN HOEHN Y YAHR.

Estadio I

1. Signos y síntomas en un solo lado.

2. Síntomas leves.

3. Síntomas molestos pero no incapacitantes.

4. Presencia de síntomas con temblor en alguna extremidad.

5. Amigos notan cambios en la postura, expresión facial y marcha.

Estadio II

1. Síntomas bilaterales.

2. Mínima discapacidad.

3. La marcha y la postura están afectadas.

Estadio III

1. Significante enlentecimiento de los movimientos corporales.

2. Dificultad para mantener el equilibrio tanto de pie como al andar.

3. Disfunción generalizada moderadamente severa.

Estadio IV

1. Síntomas severos

2. Todavía puede andar cierto recorrido

3. Rigidez y bradicinesia

4. No puede vivir solo



41

5. El temblor puede ser menor que en los estadios anteriores

Estadio V

1. Estadio caquéctico

2. Invalidez total

3. No puede andar ni mantenerse de pie

4. Requiere cuidados de una enfermera

El Estadio I comprende el inicio de la enfermedad. Los primeros síntomas en aparecer son

los que conforman la tríada parkinsoniana, rigidez, temblor y bradicinesia, los cuales son

unilaterales. Algunas personas inician su sintomatología en ambos lados y por consiguiente no

presentan esta fase. La duración media de esta fase es de tres años.

El Estadio II está definido por la aparición de trastornos bilaterales y axiales. Por lo general

persiste una asimetría en la intensidad de la sintomatología, siendo el lado inicial el más afectado.

Aparecen en esta fase los primeros trastornos posturales, con aumento de la cifosis dorsal y

aducción de los miembros superiores. La duración media de esta fase es de seis años.

El Estadio III se caracteriza por la aparición de trastornos del equilibrio y afectación de los

reflejos posturales y de enderezamiento. Aparecen caídas espontáneas, marcha festinante y

congelación del movimiento. Los pacientes en esta fase son aún independientes en las actividades de

la vida diaria. La duración media de esta fase es de siete años.

En el Estadio IV el paciente se encuentra severamente incapacitado para realizar las

actividades de la vida diaria sin ayuda; empieza a experimentar los efectos secundarios de la

medicación dopaminérgica; fenómeno on-off (el paciente alterna fases de mejoría [on] con fases en

las que queda prácticamente inmovilizado por completo [off]), discinesias, insomnio, etc. La

duración media de esta fase es de nueve años.

En el Estadio V el paciente aparece ya confinado en una silla de ruedas o en la cama, y es totalmente

dependiente de sus familiares o requiere cuidados primarios. La duración media de la enfermedad en

esta fase es de 14 años (Chouza y cols. 2001).



42

ANEXO 3

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Tratamiento Preventivo

Los inhibidores selectivos de la monoaminooxidasa B (MAO-B), como la selegilina pueden

disminuir el daño oxidativo y, de este modo, retardar la progresión de la enfermedad, aunque la

confirmación de este efecto no es total.

Tratamiento Farmacológico Sintomático

Levodopaterapia

La levodopa asociada con inhibidores de la descarboxilasa periférica todavía constituye el

tratamiento más efectivo en la EP. Produce una mejoría significativa y mayor que la lograda con

otros fármacos, y es tan específica que la falta de respuesta es un fuerte argumento en contra del

diagnóstico de EP. Sin embargo, está lejos de ser la medicación ideal ya que no detiene el curso de

la enfermedad y en el largo plazo se asocia con fluctuaciones motoras y otras complicaciones.

La levodopa es una prodroga que incorporada a la neurona presináptica es transformada en

dopamina, neurotransmisor producido en cantidades deficitarias en la EP. Para impedir que se

metabolice periféricamente se asocia a inhibidores de la dopadescarboxilasa (carbidopa y

benzaracida) que no atraviesan la barrera hematoencefálica.

La levodopa mejora al inicio prácticamente todos los síntomas durante un período variable,

luego comienzan a producirse variaciones en la respuesta a lo largo del día denominadas

fluctuaciones motoras.

Fluctuaciones motoras

Con el correr de los años, la respuesta inicialmente sostenida a las dosis fraccionadas de L-

dopa se convierte en una serie de respuestas variables y generalmente predecibles en relación con el

momento de la toma del fármaco y, en consecuencia, con sus niveles plasmáticos. Seguramente ello

se debe a la pérdida progresiva de las neuronas de la vía nigroestriada y a la pérdida secundaria de la

capacidad de hacer de amortiguador de las oscilaciones en los niveles plasmáticos.

Los pacientes notan que unos minutos después de tomar la medicación el efecto beneficioso

comienza a hacerse evidente, pero a las 2-3 horas se desvanece. Este último fenómeno se denomina

deterioro de fin de dosis. Los momentos de bienestar se denominan períodos “on” y los de



43

incapacidad motora “off”. En ocasiones alguna de las tomas no produce el beneficio esperado

(periodos off resistentes). Progresivamente los períodos on se reducen, los OFF aumentan y

aparecen movimientos discinéticos asociados en un 50% de los casos.

Estas discinesias en general se presentan en el momento en el que el beneficio es máximo, en

coincidencia con los picos plasmáticos más altos, y se denominan discinesias de pico de dosis.

Habitualmente son de naturaleza coréica. Un porcentaje menor de pacientes presenta discinesias en

el momento en que comienzan a experimentar la mejoría o cuando ésta comienza a desvanecerse;

son de inicio y fin de mejoría, y se denominan bifásicas. Los fenómenos distónicos, a veces

dolorosos, producto de la contracción muscular sostenida, son más frecuentes en los períodos off

(distonía de fin de dosis) y raramente se presentan en los períodos on. Cuando se presentan en forma

bifásica tienen la característica de distonías móviles.

Se conoce como “fenómeno on-off” al cambio brusco del estado de movilidad a inmovilidad

o viceversa que no depende del nivel plasmático de L-dopa y que podría ser causado por un cambio

abrupto de la sensibilidad de los receptores dopaminérgicos en el estriado.

La EP tienen de por sí fluctuaciones motoras independientes de la levodopaterapia, como la

cinesia y acinesia paradójicas, el beneficio por sueño, los episodios de congelamiento y el aumento

de cualquier signo o síntoma con el estrés.

Agonistas Dopaminérgicos

Son fármacos que actúan en forma sinérgica con la L-dopa aunque difieren de ésta en

múltiples aspectos; estimulan sólo ciertos receptores dopaminérgicos, son antagonistas de otros y

también son activos en otras vías no dopaminérgicas (serotoninérgicas y adrenérgica).

Bromocriptina

Aunque su efecto beneficioso es menor que el de la L-dopa, inicialmente es posible usarla

como fármaco único en dosis bajas, pero cuando el cuadro se agrava es necesario aumentar

paulatinamente la dosis y el efecto comienza a disminuir. Al cabo de 5 años de tratamiento la

proporción de pacientes que pueden ser manejados sólo con BRC es mínima y se hace necesario

asociar L-dopa, con lo que se logra el máximo beneficio.

Los efectos colaterales más comunes son hipotensión ortostática, náuseas y vómitos, en

especial en el inicio del tratamiento. La exageración de la corea y las discinesias de pico de dosis

pueden presentarse aunque son menos frecuentes y marcadas que con la L-dopa. Los trastornos



44

psiquiátricos constituyen otro efecto colateral de la BRC y en ocasiones son un factor limitante para

el aumento de la dosis; incluye los terrores nocturnos, sueños vívidos, excitación, confusión, delirio

y alucinaciones. Se presentan hasta en un 30% de los casos, son dosis dependientes y más severos

que los secundarios a L-dopa.

Lisurida

Como único fármaco tiene ventajas sobre la BRC, por lo que habitualmente se la utiliza en

asociación con L-dopa. La tolerancia y los efectos colaterales no difieren de los de la BRC y la

pergolida, a pesar de lo cual algún paciente en particular puede responder mejor a alguno de ellos.

Pergolida

Se usa asociada a con la levodopa en bajas dosis con la intención de prevenir las oscilaciones

motoras en el largo plazo. Los efectos tóxicos son similares a los de la BRC y además puede

producir engrosamiento pleural y hepatotoxidad.

Anticolinérgicos

Poseen una acción antiparkinsoniana moderada, por lo que sólo se usan como monoterapia

en estadios iniciales de la enfermedad. No está demostrado que tengan una acción selectiva sobre

algún síntoma en particular, pero suele insistirse en que son particularmente útiles en el tratamiento

de las formas temblorosas. Los más usados son el trihexifenidilo y biperideno. Se postula que

actuarían restituyendo el necesario equilibrio que debe existir en el estriado entre la dopamina y la

acetilcolina, que está alterado en la EP a causa del tenor dopaminérgico.

Amantadina

Su efecto se relaciona con el aumento de la síntesis y liberación de dopamina, y con la

disminución de su recaptación.

Los efectos terapéuticos aparentemente son duraderos y se requiere la asociación con

levodopa.



45

Inhibidores Selectivos de la catecol-0-Metil transferasa (COMT)

Como la tolcapona y la entacapona, potencian los efectos beneficiosos de la levodopa al

disminuir la conversión de levodopa a 3-0-metildopa (que compite por la levodopa por un

mecanismo de transporte activo) y aumentar la disponibilidad de levodopa en el cerebro (Micheli

1996, Micheli 2000, Braunwald 2001).



46

ANEXO 4

MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM)

El FIM o “Medida de Independencia Funcional”, es un test que evalúa al individuo en las

áreas Motora y Cognitiva.

Corresponde a una medida de funcionalidad (Ravaud 1999) creada con el objetivo de

establecer un lenguaje común en la graduación de discapacidad. Fue desarrollado entre los años

1984 y 1987 en tres etapas, por el American Congress of Rehabilitation Medicine y American

Academy of Physical Medicine and Rehabilitation; siendo en la última de ellas cuando se estableció

al UDSmr de la University of Buffalo Foundation Activities, Inc. de la State University of New

York, como la entidad responsable de continuar con el trabajo iniciado por este grupo, y quien hoy

tiene los derechos de propiedad.

Según la clasificación de la OMS, el FIM es un indicador de discapacidad (Paolinelli 2001);

con el cual es posible revelar el nivel de asistencia requerida por la persona para realizar AVD

(Pollak 1996).

En su descripción no se define ni establece un rango etario específico o patología

determinada para la cual esté diseñado (Pollak 1996); demostrando ser un instrumento válido,

sensible y confiable (Paolinelli 2001). No sólo mide grado de discapacidad, sino también la

evolución, eficiencia y el resultado del programa de rehabilitación (Pollak 1996, Ring 1997);

destacando sí que el FIM sólo mide lo que la persona es capaz de hacer en el momento de la

evaluación, sea cual sea el diagnóstico o situación, y no lo que debería hacer o lo que

potencialmente sería capaz de hacer, si las circunstancias fueran diferentes.

El FIM está definido como una escala ordinal de 18 AVD medida desde el nivel 1 (asistencia

total) hasta el 7 (independencia total). Consta de 6 ítems, los cuales se subdividen en 4 ítems

motores y 2 ítems cognitivos; los que a su vez lo hacen en 13 y 5 subáreas, respectivamente. El Área

Motora, caracteriza discapacidades físicas, como limitaciones en cuidado personal, transferencias y

alimentación. El Área Cognitiva por su parte, describe discapacidades relacionadas con la

comunicación, resolución de problemas y memoria. (Stineman 1997)

Las subescalas presentes en el FIM aparecen agrupadas de acuerdo a las zonas del cuerpo

involucradas y el nivel de consumo de energía (Stineman 1997). Además dichas subescalas,



47

jerarquizadas de acuerdo al nivel de dificultad que presentan, siendo la alimentación la de menor

dificultad, y subir escaleras la más compleja (Paolinelli 2001).

El puntaje FIM Total corresponde a 126 puntos (mínimo 18 y máximo 126). Para obtenerlo,

se suman los valores obtenidos en las Áreas Motora y Cognitiva. El puntaje motor va desde los 13 a

los 91 puntos y el puntaje cognitivo desde 5 a 35 puntos (Paolinelli 2001).

Se clasifica a un individuo como Dependiente o Independiente en base a los niveles de

funcionalidad obtenidos a través de este instrumento, mediante el uso de tablas de equivalencia entre

puntaje FIM y el porcentaje de dependencia/independencia. Con respecto a su confiabilidad, existen

diversas opiniones importantes de tener en cuenta al momento de la aplicación del test. Sin embargo,

el test ha demostrado tener un alto nivel de confiabilidad interevaluador, una vez que éstos han sido

debidamente capacitados por personal experto (Heinemann y cols.1993).

Descripción por Áreas:

I.- AUTOCUIDADO

A.- Alimentación: Incluye el uso de utensilios apropiados para llevar la comida a la boca, masticar

y tragar, una vez que la comida ha sido preparada apropiadamente.

7) Independencia Completa: come desde un plato, usando tenedor o cuchara, todas las consistencias

de comida, bebe de un vaso de vidrio y no necesita mesa ni bandeja preparada. Puede masticar y

tragar

6) Independencia Modificada: usa implementos adaptados (bombilla, servicio especial, entre otros),

usa más tiempo de lo razonable, modifica la consistencia de los alimentos o existen riesgos en la

actividad. Si se alimenta por vía parenteral o gastrostomía, el mismo debe administrársela.

5) Supervisión o Dirección: requiere supervisión o que lo guíe. Necesita otra persona que le corte la

carne, untar mantequilla o verter líquidos.

4) Asistencia Mínima: realiza más del 75% de las tareas de alimentación

3) Asistencia Moderada: realiza entre el 50-75% de las tareas

2) Asistencia Máxima: realiza entre el 25-50% de las tareas.



48

1) Asistencia Total: ejecuta menos del 25% de las tareas, si se alimenta por otra vía, no se la

administra por sí solo.

B.- Arreglo Personal: Incluye aseo bucal, arreglo del cabello, lavarse manos y cara, afeitarse o

maquillarse.

7) Independencia Completa: se limpia los dientes, se peina, lava manos y cara, se afeita.

6) Independencia Modificada: requiere un equipo especializado, demora más tiempo de lo razonable

o existen riesgos al realizar la tarea.

5) Supervisión o Dirección: necesita que alguien le ayude con la preparación inicial de la tarea.

4) Asistencia Mínima: realiza más del 75% de la tarea

3) Asistencia Moderada: realiza entre el 50-75% de la tarea.

2) Asistencia Máxima: realiza entre el 25-50% de la tarea.

1) Asistencia Total: menos del 25%.

C.- Bañarse: incluye bañarse el cuerpo desde el cuello hacia abajo, excluyendo a la espalda.

7) Independencia Completa: se baña y seca cuerpo sin un asistente.

6) Independencia Modificada: necesita un equipo externo, incluyendo órtesis y prótesis o artefactos

de seguridad, o toma un mayor tiempo en la actividad.

5) Supervisión o Dirección: necesita un supervisor para bañarse o para la preparación previa del

baño.

4) Asistencia Mínima: realiza más del 75% de la tarea.

3) Asistencia Moderada: ejecuta entre el 50 y 75% del esfuerzo.

2) Asistencia Máxima: efectúa entre el 25 y 50% de la tarea.

1) Asistencia Total: realiza menos del 25% de las actividades del baño.

D.- Vestirse Extremidad Superior: Consiste en vestirse sobre la cintura, incluye también remover

órtesis o prótesis cuando sea necesario.

7) Independencia Completa: se viste y desviste, debe obtener la ropa de su lugar acostumbrado.

6) Independencia Modificada: usa sistemas adaptativos de cierres o velcros, o toma mayor tiempo

en realizar la tarea.



49

5) Supervisión o Dirección: necesita de ayuda para realizar la tarea.





E.- Vestirse Extremidad Inferior: Consiste en vestirse de la cintura hacia abajo, se siguen los

mismos parámetros que en vestuario de extremidades superiores.

F.- Aseo Perineal: se refiere a sí se limpia a sí mismo después de una evacuación vesical o

intestinal, la mantención del aseo genital y ajuste de la ropa después del uso del sanitario.

7) Independencia Completa: se viste y desviste, debe obtener la ropa de su lugar acostumbrado.

6) Independencia Modificada: requiere un equipo especializado o toma más tiempo del necesario.

5) Supervisión o Dirección: necesita de ayuda para realizar la tarea.





II.- CONTROL DE ESFÍNTERES

G.- Manejo Vesical: debe existir un control intencional completo de la vejiga urinaria, incluyendo

el uso de equipos o agentes necesarios para el control vesical. El objetivo funcional en este ítem es

abrir el esfínter vesical sólo cuando es necesario y mantenerlo cerrado el resto del tiempo, este ítem

por lo tanto necesita de dos variables; por un lado, el nivel de éxito en el manejo vesical y por otro el

nivel de asistencia requerido.

7) Independencia Completa: controla la vejiga completa y voluntariamente.

6) Independencia Modificada: requiere un urinario, catéter, pañal, colector urinario, estimulación

urinaria o medicamentos para el control. Si utiliza catéter u otro artefacto lo instala o irriga sin

ayuda.



50

5) Supervisión o Dirección: necesita de ayuda para realizar la tarea o ayuda para colocar un equipo o

artefacto accesorio de vaciamiento.

4) Asistencia Mínima: la asistencia es necesaria para mantener un aparato externo realiza más del

75% de la tarea.

3) Asistencia Moderada: requiere asistencia moderada para mantener un aparato externo, ejecuta

entre el 50 y 75% del esfuerzo.

2) Asistencia Máxima: a pesar de la asistencia, el individuo permanece húmedo casi a diario.

Necesita pañales, independiente de si existe un catéter u ostomía. Efectúa entre el 25 y 50% de la

tarea.

1) Asistencia Total: incluso con la asistencia el individuo permanece húmedo durante el día, a pesar

del uso de catéter u ostomía, necesita usar pañales. Realiza menos del 25% de las actividades del

baño.

H.- Manejo intestinal: se define como el control completo del movimiento intestinal y el uso de

equipos o agentes necesarios para este tipo de actividad. El objetivo funcional de esta tarea es abrir

el esfínter sólo cuando es necesario y mantenerlo cerrado el resto del tiempo, dependerá del éxito en

el manejo intestinal y del nivel de asistencia requerida.

7) Independencia Completa: controla el intestino completo y voluntariamente.

6) Independencia Modificada: requiere bacinica y /o chata, estimulación digital enemas,

supositorios, laxantes de uso regular u otros medicamentos para el control. Si usa colostomía él debe

manejarla sin accidentes.

5) Supervisión o Dirección: necesita de ayuda para mantener el patrón excretor en forma

satisfactoria o mantener el sistema de colostomía. Puede tener accidentes máximo 1 vez al mes.

4) Asistencia Mínima: la asistencia es para mantener al patrón excretor en forma satisfactoria

mediante el uso de supositorios o enemas o un dispositivo externo. El paciente realiza más del 75%

de la tarea.

3) Asistencia Moderada: esta ayuda consiste en al mantención de un esquema de excreción

adecuado mediante el uso de supositorios, enemas o dispositivos externos. Ejecuta entre el 50 y 75%

del esfuerzo.

2) Asistencia Máxima: a pesar de la asistencia, el individuo está sucio a diario, necesita pañales

independiente de si la colostomía permanece en su lugar, efectúa entre el 25 y 50% de la tarea.



51

1) Asistencia Total: similar a la asistencia máxima peor el paciente realiza menos del 25% del

esfuerzo.

III.- MOVILIDAD / TRANSFERENCIA

I.- Cama, silla, silla de ruedas: En esta tarea se encuentran todos los aspectos del traslado desde y

hacia la cama, la silla y silla de ruedas, y colocarse de pie si la marcha es el modo típico de

locomoción.

7) Independencia Completa:

Si camina: trasladarse desde una cama a la silla. Realiza la tarea con seguridad.

Si esta en silla de ruedas: acercarse a una cama o silla, realizar un push - up o resbalar y regresar.

Realiza la actividad en forma segura.

6) Independencia Modificada: requiere una adaptación (incluyendo órtesis o prótesis), toma más

tiempo del adecuado. Existen consideraciones para una mayor seguridad.

5) Supervisión o Dirección: necesita supervisión, dirección o un ayudante.

4) Asistencia Mínima: el paciente realiza más del 75% de las tareas de transferencia.

3) Asistencia Moderada: efectúa entre el 50 y 75% del esfuerzo en las tareas.

2) Asistencia Máxima: ejecuta entre el 25 y 50% de las actividades de la tarea.

1) Asistencia Total: realiza menos del 25% del esfuerzo.

J.- Transferencia al W.C.: Incluye entrar y salir de la sala de baño.


Si camina: se acerca, se sienta y se levanta de un sanitario estándar. Lo realiza con seguridad

Si esta en silla de ruedas: se acerca al sanitario, realiza un push – up o se desliza y vuelve a la silla.

Realiza la actividad de forma segura

6) Independencia Modificada: requiere una adaptación (incluyendo órtesis o prótesis), toma más

tiempo del adecuado o hay consideraciones por el riesgo durante la tarea.

5) Supervisión o Dirección: necesita supervisión, dirección para realizar la tarea.


3) Asistencia Moderada: efectúa entre el 50 y 75% del esfuerzo en las tareas.

2) Asistencia Máxima: ejecuta entre el 25 y 50% de las actividades de la tarea.



52

1) Asistencia Total: realiza menos del 25% del esfuerzo o no realiza la tarea.

K.- Traslado a ducha / baño: Esta actividad se define como el ingreso o salida de la ducha o baño.


Si camina: se acerca a la ducha, ingresa y sale en forma segura.

Si esta en silla de ruedas: se acerca a la tina o ducha, se transfiere con push – up o se desliza y

vuelve a la silla. Realiza la actividad en forma segura.

6) Independencia Modificada: requiere una adaptación (incluyendo órtesis o prótesis).Toma más

tiempo del adecuado o existen consideraciones para su seguridad.

Excepción puntaje 5: ambulación en casa, camina sólo distancias cortas (mínimo de 15 mt), con o

sin órtesis o prótesis. Puede tomar más del tiempo razonable o existen consideraciones para su

seguridad. Opera una silla manual o eléctrica sólo distancias cortas (mín. 15 a18 mt)

5) Supervisión o Dirección: necesita supervisión, dirección para realizar la tarea.


3) Asistencia Moderada: efectúa entre el 50 y 75% del esfuerzo de la actividad.

2) Asistencia Máxima: ejecuta entre el 25 y 50% de las acciones.

1) Asistencia Total: realiza menos del 25% del esfuerzo.

IV.- DESPLAZAMIENTOS

L.- Caminar / Silla de ruedas: Incluye caminar desde una posición de pie, o usando una silla de

ruedas desde la posición sentado, sobre una superficie plana. Es importante verificar el modo más

importante de locomoción, si ambos son iguales se deben verificar ambos. Si está iniciando el

programa de rehabilitación, verificar el modo que en la terapia se está realizando.

7) Independencia Completa: Camina un mínimo de 50 metros sin asistencia. No usa silla de ruedas.

Lo realiza en forma segura.

6) Independencia Modificada

Camina un mínimo de 50 metros usando órtesis y/o prótesis en la extremidad. Toma más tiempo que

el razonable y hay consideraciones para realizar la tarea sin riesgos

Si no camina, maneja una silla de ruedas manual o eléctrica por un mínimo de 50 metros. Existe un

leve manejo de la silla en alfombras y el umbral de la puerta.



53

5) Supervisión o Dirección: Si camina o maneja una silla distancias cortas sin ayuda (mínimo 15

metros). Si camina o maneja una silla de ruedas pero necesita supervisión, dirección para realizar la

tarea (mínimo 50 metros).

4) Asistencia Mínima: realiza más del 75% de esfuerzos para desplazamiento (mín 50 m.)

3) Asistencia Moderada: efectúa entre el 50 y 75% de la tarea.

2) Asistencia Máxima: ejecuta entre el 25 y 50% del esfuerzo para trasladarse 15 metros.

1) Asistencia Total: realiza menos del 25% del esfuerzo, o requiere la ayuda de dos personas o se

desplaza en silla de ruedas menos de 15 metros.

M.- Escaleras: sube y baja 12 a 14 peldaños.

7) Independencia Completa: Sube y baja al menos un piso de peldaños sin soporte o ayuda. Lo

realiza en forma segura.

6) Independencia Modificada: Sube y baja un piso usando soporte lateral, o bastón Toma más

tiempo del adecuado o existen consideraciones para su seguridad

5) Supervisión o Dirección: Sube 4 a 6 peldaños en forma independiente o requiere supervisión para

subir y bajar un piso.

4) Asistencia Mínima: realiza más del 75% de esfuerzos para subir y bajar un piso.

3) Asistencia Moderada: efectúa entre el 50 y 75% de la actividad.

2) Asistencia Máxima: ejecuta entre el 25 y 50% del esfuerzo para subir y bajar 4 a 6 peldaños.

Asistencia de una sola persona.

1) Asistencia Total: realiza menos del 25% del esfuerzo, o requiere la ayuda de dos personas, o no

sube y baja 4 a 6 peldaños o es trasladado.

V. COMUNICACIÓN

N.- Comprensión: Se define como el entender la comunicación visual y auditiva (escritura,

lenguaje de signos, gestos), chequear y evaluar la forma más usual de comprensión, ambos son

igualmente usados evaluar ambos.

La comprensión de información compleja o abstracta se incluye pero no e limitada a la comprensión

de conversaciones grupales, eventos corrientes que aparecen programas de televisión, o artículos de

periódicos, o información abstracta como religión, humor, matemáticas o finanzas usadas en la vida

diaria. La información a cerca de las actividades cotidianas se refiere a conversaciones, ordenes,



54

preguntas o declaraciones relacionadas con la necesidad del paciente en relación a nutrición, fluidos,

eliminación, higiene, sueño (necesidades fisiológicas).

7) Independencia Completa: entiende órdenes o conversaciones simples o abstractas y el lenguaje

hablado o escrito.

6) Independencia Moderada: entiende órdenes y conversaciones complejas con dificultad

moderada, no necesita ser guiado.

5) Seguimiento o Dirección: comprende órdenes y conversaciones de las necesidades de la vida

diaria en un 90% del tiempo.

4) Seguimiento o Dirección Mínimo: comprende órdenes y conversaciones de las necesidades de la

vida diaria entre 75 y 90% del tiempo.

3) Seguimiento o Dirección Moderado: comprende entre 50 y 75% del tiempo.

2) Seguimiento o Dirección Máximo: comprende entre 25 y 50% del tiempo.

1) Asistencia Total: comprende en menos de un 25% del tiempo.

O.- Expresión: se refiere a las expresiones claras del lenguaje verbal y no verbal. Este ítem incluye

el habla inteligible o expresión clara del lenguaje usando un sistema de escritura o comunicación.

Evaluar el modo usual de expresión. Si ambos son igualmente usados evaluar lo verbal y no verbal.

Ejemplo de ideas abstractas o complejas se incluye pero esta limitada a discutir eventos actuales,

religión o relación con otros. La expresión de necesidades básicas e ideas e refiere a la capacidad del

paciente para comunicarse acerca de las actividades básicas como nutrición, fluidos, eliminación,

higiene y sueño.

7) Independencia Completa: expresa ideas complejas en forma clara y fluida

6) Independencia Modificada: expresa ideas complejas pero a veces con moderada dificultad.

5) Seguimiento o Dirección: expresa ideas de la vida diaria en más del 90% del tiempo.

4) Seguimiento o Dirección Mínima (impulsar): expresa necesidades básicas entre 75 y 90%.

3) Seguimiento o Dirección Moderada: expresa necesidades básicas entre 50 y 75% del tiempo.

2) Seguimiento o Dirección Máxima: expresa necesidades básicas entre el 25 y 50%.

1) Asistencia Total: expresa necesidades básicas en menos del 25% o no las expresa.



55

VI. DESTREZA SOCIAL

P.- Resolución de problemas: Incluye destrezas relacionadas para solucionar problemas de la vida

diaria. Significa tomar decisiones razonables seguras y a tiempo en materias financieras, sociales,

asuntos personales. Inicia, realiza secuencias y se auto corrige las tareas y actividades para resolver

los problemas.

Ejemplo de problemas complejos: incluye solucionar problemas como participar en planes de auto

administración de medicamentos, confrontar problemas interpersonales, tomar direcciones de

empleo, manejar cuentas. Rutina incluye completar con éxito las tareas diarias o enfrentar

situaciones no previstas que ocurren al azar durante el día.

7) Independencia Completa: reconoce problema, toma decisiones adecuadas para resolverlo.

6) Independencia Modificada: tiene una dificultad moderada para resolver los problemas.

5) Supervisión: necesita de supervisión para resolver los problemas en situación de stress o no

familiar, en menos del 10% del tiempo.

4) Dirección Mínima: soluciona los problemas entre el 75 y 90% del tiempo.

3) Dirección Moderada: soluciona problemas rutinarios entre el 50 y 75% del tiempo.

2) Dirección Máxima: necesita guía en más de la mitad del tiempo para resolver problemas.

1) Asistencia Total: resuelve problemas de rutina en menos del 25% del tiempo. Casi siempre

necesita de direcciones.

Q.- Interacción social: Incluye destrezas relacionadas con interactuar y participar con otros en

situaciones sociales y terapéuticas. Esto representa como uno negocia sus propias necesidades en

conjunto con las necesidades de los demás.

7) Independencia Completa: interactúa adecuadamente con el medio, pacientes y familiares.

6) Independencia Modificada: interactúa pero con dificultades moderadas. (más tiempo)

5) Supervisión: requiere de supervisión solo en situaciones de stress o no familiares.

4) Dirección Mínima: interactúa apropiadamente entre el 75 y 90% del tiempo.

3) Dirección Moderada: interactúa apropiadamente entre el 50 y 75% del tiempo.

2) Dirección Máxima: interactúa apropiadamente entre el 25 y 50% del tiempo.

1) Asistencia Total: interactúa apropiadamente en menos del 255 del tiempo.



56

R.- Memoria: Incluye la habilidad parea reconocer y recordar mientras realiza actividades

cotidianas en un lugar cotidiano o institucional. Incluye habilidad para guardar y recordar

información, particularmente verbal y visual. Un déficit en la memoria empeora el aprendizaje como

también el resultado de tareas.

7) Independencia Completa: reconoce personas encontradas frecuentemente y rutinas diarias.

6) Independencia Modificada: reconoce a personas encontradas frecuentemente y rutinas diarias con

dificultad moderada

5) Supervisión: requiere de ayuda (repetición) en situaciones de stress o no familiares.

4) Dirección Mínima: recuerda y reconoce entre el 90 y 75% del tiempo.

3) Dirección Moderada: reconoce y recuerda entre el 50 y 75 % del tiempo.

2) Dirección Máxima: reconoce y recuerda entre el 35 y 50% del tiempo.

1) Asistencia Total: reconoce y recuerda en menos del 25% del tiempo o no recuerda claramente.

Fig 2. Algoritmo de toma de decisiones del FIM



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MEDIDA DE LA INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM)

Nombre :_____________________________________________ Fecha: ___/___/2005

SECCION MOTORA

Cuidados Personales Puntuación A. Alimentación B. Aseo Personal C. Baño D. Vestido: parte superior E. Vestido: parte inferior F. Aseo Perineal

Total sección

Control de Esfínteres Puntuación G. Manejo Vesical H. Manejo Intestinal

Total sección

Movilidad Puntuación I. Transferencias: cama, silla, silla de ruedas J. Traslados baño K. Traslados tina o ducha

Total sección

Locomoción Puntuación L. Locomoción M. Escalera

Total sección TOTAL SECCIÓN MOTORA _____________

SECCIÓN MENTAL Comunicación Puntuación

N. Comprensión O. Expresión

Total sección

Conciencia del Mundo Exterior Puntuación P. Interacción Social Q. Resolución de Problemas R. Memoria

Total sección TOTAL SECCIÓN MENTAL _____________

TOTAL ESCALA FIM _____________



58

ANEXO 5

PORCENTAJES DE INDEPENDENCIA DEL FIM

Area Motora FIM Dolor Quemado Otros FIM Dolor Quemado Otros 13 0 0 0 52 44 51 48 14 9 12 10 53 45 52 48 15 14 19 16 54 45 52 49 16 17 24 20 55 46 52 50 17 20 26 22 56 46 53 50 18 21 29 24 57 47 53 51 19 23 30 25 58 47 54 51 20 24 32 26 59 48 54 52 21 26 33 27 60 48 55 52 22 27 34 28 61 49 55 53 23 28 35 29 62 49 55 53 24 29 36 30 63 50 56 54 25 29 37 31 64 51 56 54 26 30 38 32 65 51 57 55 27 31 39 33 66 52 57 56 28 32 39 34 67 52 58 56 29 32 40 35 68 53 58 57 30 33 41 36 69 54 59 57 31 34 41 37 70 54 59 58 32 34 42 37 71 55 60 59 33 35 42 38 72 56 61 60 34 35 43 38 73 56 61 60 35 36 43 39 74 57 62 61 36 37 44 40 75 58 62 62 37 37 44 40 76 59 63 63 38 38 45 41 77 59 64 63 39 38 45 41 78 60 65 64 40 39 46 42 79 61 65 65 41 39 46 42 80 62 66 66 42 40 47 43 81 64 67 67 43 40 47 43 82 65 68 68 44 41 48 44 83 66 69 70 45 41 48 44 84 68 70 71 46 42 49 45 85 69 72 73 47 42 49 45 86 72 73 74 48 43 49 46 87 74 75 77 49 43 50 46 88 77 78 79 50 43 50 47 89 82 82 83 51 44 51 47 90 89 89 90 91 100 100 100

Area Cognitiva

FIM Cerebral Otros FIM Cerebral Otros 5 0 0 21 52 47 6 10 12 22 54 49 7 18 20 23 56 50 8 24 24 24 57 52 9 28 28 25 59 53

10 31 30 26 61 55 11 34 32 27 63 57 12 36 34 28 65 59 13 38 36 29 67 62 14 41 37 30 70 64 15 42 39 31 73 68 16 44 40 32 77 72 17 46 42 33 82 77 18 48 43 34 90 87 19 49 45 35 100 100



59

ANEXO 6

PRUEBA DE ALCANCE FUNCIONAL.

Autor: Pamela W. Duncan, Debra K. Weiner, Julie Chandler y Stéphanie Studenski.

Año de desarrollo: 1990.

Descripción del Instrumento

La prueba del Alcance Funcional es una medida de equilibrio, que se define como la

diferencia en centímetros entre la longitud de brazo y el alcance delantero máximo, usando una base

fija de apoyo.

Esta prueba puede usarse para detectar un deterioro del equilibrio, cambios en el rendimiento

del equilibrio en el tiempo, y en el diseño de ambientes modificados para las personas adultas con

deterioro.

La prueba utiliza una plataforma de fuerza, un sistema electrónico, o una "vara de medir"

para medir el alcance funcional. Un alcance menor o igual a 25,4 cm predice caída.

Forma del instrumento:

Herramienta de valoración de riesgo.

Método de aplicación:

Entrevista/medición en persona.

Relevancia a la lesión/porcentaje de especificidad del instrumento a la lesión:

Evaluar el equilibrio que puede contribuir al riesgo de caer entre los ancianos.

Tiempo para administrar o completar el instrumento:

1-2 minutos.

Método de análisis de datos:

Cuantitativo.

Medidas de confiabilidad:

Confiabilidad test-retest r = 0.89.

Acuerdo interevaluador en la medida del alcance = 0.98.



60

Medidas de validez:

La Prueba del Alcance funcional esta fuertemente asociada con los dimensiones de la

excursión del centro de presión r = 0.71, y el R2 usando regresión lineal fue de 0.51.

Pruebas adicionales completadas por Eagle y cols. (1999) en una muestra de pacientes

mayores indicó lo siguiente:

- Sensibilidad (la habilidad de detectar caídas cuando ellas están presentes) = 76%.

- Especificidad (la habilidad de identificar correctamente la ausencia de caídas) = 34%.

- Valor Predictor Positivo (cuan bien el test predice, comparado al número real de caídas) = 33%.

- Valor Predictor Negativo (cuan bien el test negativo predice correctamente la ausencia de caídas) =

77%.

- Exactitud (tasa global de acuerdo entre el test y el número real de caídas) = 46%.

- Prevalencia (proporción del número de las personas que se han caído dividido por el número total

de personas con riesgo de caer) = 30% (Duncan y cols. 1990).

Método de Obtención de Datos:

En una pared se coloca una cinta de 3 mts. de largo en posición horizontal, a una altura de

1.4 mts. contados desde el suelo.

Luego se le pide al encuestado que se pare junto a la pared donde está adherida la cinta de tal

manera que el eje que pasa por sus hombros quede lo más perpendicular posible a la superficie de la

muralla. Luego se le indica que sus pies deben estar separados a la altura de sus hombros y que en

ningún momento de la prueba debe tocar la muralla.

En ésta posición, se le pide que lleve el brazo que ésta más cerca de la muralla a una flexión

de hombro de 90º con el brazo y la mano estiradas, y desde esta posición se le pide que avance lo

que más pueda sin que sus talones se despeguen del suelo, y que luego vuelva a la posición anterior.

Esta última parte se le pide 1 vez más si muestra errores en la ejecución.

Después, se indica que ésta vez se le medirá el Alcance que logra, y se le dan las mismas

instrucciones dadas anteriormente, pero esta vez se marca en la cinta la proyección del punto donde

el encuestado alcanza con la punta de sus dedos cuando está de pie con el brazo en flexión de 90º, y

luego cuando indica que no puede avanzar más, luego de lo cual se mide la distancia entre ambas

marcas, y esa medida es anotada como el Alcance Funcional del encuestado. Éste procedimiento se

realizó tres veces y se obtuvo el promedio de ellas, el que se aproximó a un (1) decimal.



61

Para realizar la proyección de los dedos sobre la cinta pegada en la muralla (ya que el

encuestado no debe tocarla) se utiliza un listón de madera de 30 cm. de largo, el que se desliza por la

muralla, a lo largo de la cinta pegada en ella, con su lado más largo orientado perpendicular con

respecto a ésta. Éste listón debe colocarse de tal manera que uno de sus extremos siempre esté en

contacto con la muralla y que se encuentre en contacto con el dedo más largo de la mano estirada sin

entorpecer su avance.

Instrucciones Especiales:

En caso de que el encuestado presenta alguna limitación en el rango de flexión de algunos de

sus hombros, la prueba se debe realizar con el hombro con más rango hacia el lado de la pared.

El asesor de medición debe estar delante del encuestado, apoyado sobre un pie y una rodilla,

sujetando con una mano la barra que se utiliza para realizar la proyección de la punta de los dedos

sobre la muralla, y el otro brazo estirado con la mano abierta a la altura del abdomen del encuestado,

separada la mano del abdomen por una distancia de aproximadamente 15 cm.

Tabla II. Distancias Normales Alcance Funcional

Edad (años) Hombres (en pulgadas)

Mujeres (en pulgadas)

20-40 16.73 14.64 41-69 14.98 13.81 70-87 13.16 10.47

(Duncan y cols. 1990)

Fig. 3 Alcance Funcional



62

ANEXO 7

ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA (GDS)

Autor: Brink, T. L., Yesavage, J. A., Lum, B., Heersma, P., Adey, M. y cols.

Año de desarrollo: 1982

Descripción del Instrumento

Mientras que existen muchos instrumentos disponible para medir depresión, la Escala de

Depresión Geriátrica (GDS), primera creada por Yesavage y cols., se ha probado y se ha usado

extensamente en la población adulta mayor.

Es una encuesta breve en que se pide a los participantes que respondan a las 30 preguntas

contestando sí o no en referencia a cómo ellos se sentían en el día de administración. Ninguno de los

30 ítems es somático, por lo que uno de los problemas de los autoinformes para evaluar depresión,

es decir, la confusión con síntomas somáticos propios en personas mayores, quedaba solucionado.

Para la calificación del instrumento se asigna un punto (1) a cada respuesta que coincide con

la señalada por los autores. Un puntaje de 0 - 9 es considerado normal, 10 - 19 indica depresión

moderada y 20 - 30 indican depresión severa.

Cabe señalar que las distintas instrucciones que se puedan dar para la complementación de la

Escala de Depresión Geriátrica no alteran significativamente los resultados.

Población objetivo o blanco:

La GDS puede usarse con adultos mayores saludables, médicamente enfermo y con deterioro

cognitivo moderado a ligero. Se ha usado extensamente en la comunidad, y en un ambiente de

cuidados agudos y a largo plazo.

Validez/Confiabilidad:

Se ha encontrado que la GDS tiene una sensibilidad de 92% y un 89% de especificidad

cuando se la evaluó contra el criterio diagnóstico. Se han apoyado la validez y confiabilidad de la

herramienta a través de la práctica clínica y la investigación: la GDS tiene una excelente

confiabilidad y validez (confiabilidad test-retest = 0.85; consistencia interna = 0.94).



63

Fortalezas y Limitaciones:

Una de las fortalezas de la GDS es que no contiene ningún ítem somático que puede

introducir una predisposición por la edad a inflar los puntajes totales en la escala de screening de

depresión en la población mayor. La GDS no es un sustituto de una entrevista diagnóstica para los

profesionales de la salud mental. Es una herramienta de screening muy útil en la escena clínica para

facilitar valoración de la depresión, sobre todo en los adultos mayores cuando se comparan las

mediciones basales a los puntajes subsecuentes.



64

ESCALA DE DEPRESIÓN DE YESAVAGE

Nombre :___________________________________________ Fecha: ___/___/2005

Item Pregunta a realizar 1 punto si responde:

Puntuación

1 ¿Está básicamente satisfecho con su vida? NO

2 ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades e intereses? SI

3 ¿Siente que su vida está vacía? SI

4 ¿Se encuentra a menudo aburrido? SI

5 ¿Tiene esperanza en el futuro? NO

6 ¿Tiene molestias (malestar, mareo) por Pensamientos que no pueda sacarse de la cabeza? SI

7 ¿Tiene a menudo buen ánimo? NO

8 ¿Tiene miedo de que algo le esté pasando? SI

9 ¿Se siente feliz muchas veces? NO

10 ¿Se siente a menudo abandonado? SI

11 ¿Está a menudo intranquilo e inquieto? SI 12 ¿Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosas nuevas? SI

13 ¿Frecuentemente está preocupado por el futuro? SI

14 ¿Encuentra que tiene más problemas de memoria que la mayoría de la gente? SI

15 ¿Piensa que es maravilloso vivir? NO

16 ¿Se siente a menudo desanimado y melancólico? SI 17 ¿Se siente bastante inútil en el medio en que está? SI

18 ¿Está muy preocupado por el pasado? SI

19 ¿Encuentra la vida muy estimulante? NO

20 ¿Es difícil para usted poner en marcha nuevos proyectos? SI

21 ¿Se siente lleno de energía? NO

22 ¿Siente que su situación es desesperada? SI 23 ¿Cree que mucha gente está mejor que usted? SI

24 ¿Frecuentemente está preocupado por pequeñas cosas? SI

25 ¿Frecuentemente siente ganas de llorar? SI

26 ¿Tiene problemas para concentrarse? SI

27 ¿Se siente mejor por la mañana al levantarse? NO

28 ¿Prefiere evitar reuniones sociales? SI 29 ¿Es fácil para usted tomar decisiones? NO

30 ¿Su mente está tan clara como lo acostumbraba a estar? NO

PUNTUACIÓN TOTAL ____________



65

APÉNDICES APÉNDICE 1

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

A través de la presente, con fecha _______________________________________ yo,

_________________________________, cédula de identidad nº __________________ declaro

estar informado de todos los procedimientos y objetivos que implica mi participación de la

investigación realizada por los alumnos Paulina Alvear C. y Carlos Carmona M. pertenecientes al

IV año de Kinesiología de la Universidad de Chile, y declaro aceptar voluntariamente formar parte

de él

__________________________

Firma



66

APÉNDICE 2

TABLA GENERAL DE DATOS DE LA MUESTRA Nombre Sexo Edad A. EP FIM Tot. FIM Mot. FIM Men. Yesav. A. F.

CMM 2 63,86 12 109 75 34 9 27,9 RRC 1 78,55 12 96 61 35 14 14,3 PSO 2 72,45 7 103 69 34 18 10 AS 1 68,39 2 117 82 35 10 11,5 MSM 2 60,01 10 111 76 35 22 24,1 LGO 2 69,98 9 121 86 35 3 32,5 JPP 2 72,21 14 116 81 35 9 27,5 MDR 2 68,7 18 107 72 35 12 23,6 PD 1 61,58 19 102 67 35 9 34,5 ERR 1 74,37 5 119 84 35 23 29,5 MCS 2 59,67 5 126 91 35 2 36,1 RDV 1 71,75 4 110 76 34 25 23,5 HOT 2 76,04 4 122 87 35 5 20,8 RA 1 59,48 5 107 73 34 25 21 YPT 1 76,76 3 78 46 32 8 10 RNC 2 65,16 5 115 80 35 15 23,5 REM 2 74,03 10 108 74 34 10 10,6 JMB 2 64,36 1 114 79 35 10 21 LGM 1 57,81 2 116 81 35 0 20,7 JLV 2 55,58 1 117 82 35 19 28,3 CSY 2 75,13 15 117 82 35 10 22,2 RSV 2 64,08 1 112 77 35 12 36,2 SLU 1 71,9 15 117 82 35 2 18,2 PTV 2 73,56 11 120 85 35 8 17,1 FCF 2 64,28 8 112 77 35 10 23,7 JHS 2 69,26 7 98 63 35 4 19,2 CSS 1 57,27 13 111 76 35 23 28,1 CUF 2 64,07 5 115 80 35 6 29,2 ASL 1 73,12 8 113 79 34 12 16,7 FSO 1 67,82 10 106 71 35 16 34,5 MRC 1 75,9 18 101 66 35 12 12,5 OA 1 69,99 4 119 84 35 4 24,6 APP 2 80,13 12 112 77 35 20 31,9 JAB 2 63,83 6 98 64 34 21 24,1 JUM 2 83,84 10 97 62 35 13 26 VAM 2 75,98 12 105 71 34 7 19 GAE 2 58,35 11 108 73 35 7 35,3 ICM 2 66,53 1 119 84 35 10 26,9 MAR 1 76,84 5 112 77 35 24 23,5 EVL 1 79,15 5 115 81 34 13 18,3 LMA 2 81,27 3 66 40 26 12 11 JRR 2 64,37 5 110 76 34 12 25,3 AGH 2 71,02 10 109 75 34 24 18,4 RMR 1 61,73 14 114 80 34 13 28,1 FGG 2 63,59 3 119 85 34 15 34,6 JRL 1 72,73 15 94 62 32 14 26,8 RLG 2 71,55 3 124 89 35 4 26 PBB 2 75,68 2 108 73 35 14 31,5 JCU 2 75,68 6 100 68 32 4 20,7 JGA 2 74,52 1 121 86 35 8 33,5 RRC 1 70 8 110 75 35 6 23,5 RBC 2 79,15 1 116 81 35 8 25 CRM 2 64,97 5 118 83 35 4 36,5 SLM 2 57,52 20 113 78 35 8 35 SEXO 1 : Mujer SEXO 2 : Hombre A. EP : Años aprox. de diagnóstico de EP FIM Tot. : Puntaje en el FIM Total

FIM Mot. : Puntaje en la sección Motora del FIM FIM Men. : Puntaje en la sección Mental del FIM Yesav. : Puntaje obtenido en la Escala de Yesavage A. F. : Distancia lograda en la Prueba de Alcance Funcional



67

APÉNDICE 3

TABLA DE PUNTAJES OBTENIDOS EN LA SECCIÓN MOTORA DEL FIM

Mujeres

Cuidados Personales Esfínteres Transferencias Locomoc. Nombre Sexo A B C D E F G H I J K L M Total

RRC 1 6 7 5 2 2 7 3 7 2 6 5 5 4 61 AS 1 7 7 7 6 6 7 2 7 6 7 6 7 7 82 PD 1 6 7 2 6 3 7 3 7 4 6 4 6 6 67 ERR 1 6 7 7 7 7 7 2 7 7 7 7 7 6 84 RDV 1 7 7 6 6 6 7 3 7 6 7 6 7 1 76 RA 1 7 7 6 4 4 7 2 7 7 7 7 7 1 73 YPT 1 5 6 3 3 3 3 1 2 5 5 2 4 4 46 LGM 1 7 6 6 6 6 7 7 7 5 6 6 6 6 81 SLU 1 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 7 6 82 CSS 1 6 6 6 7 6 7 7 6 6 6 7 5 1 76 ASL 1 6 6 6 6 6 7 5 7 6 6 6 6 6 79 FSO 1 6 6 6 6 4 6 2 7 4 6 6 6 6 71 MRC 1 6 7 6 4 6 7 2 6 4 6 5 6 1 66 OA 1 6 7 7 7 7 7 7 7 4 6 7 6 6 84 MAR 1 7 7 7 6 6 7 4 7 6 7 6 6 1 77 EVL 1 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 81 RMR 1 6 6 7 6 6 7 7 6 6 6 6 7 4 80 JRL 1 5 6 5 2 3 7 7 7 3 4 5 4 4 62 RRC 1 7 6 6 6 6 7 3 6 4 6 6 6 6 75



68

Hombres

Cuidados Personales Esfínteres Transferencias Locomoc. Nombre Sexo A B C D E F G H I J K L M Total

CMM 2 6 7 6 4 5 7 4 7 5 6 6 6 6 75 PSO 2 6 6 6 3 3 7 5 7 3 6 6 6 5 69 MSM 2 5 6 6 4 6 7 6 6 6 6 6 6 6 76 LGO 2 7 7 7 4 7 7 7 7 6 7 7 6 7 86 JPP 2 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 81 MDR 2 6 6 6 4 4 7 3 6 6 6 6 6 6 72 MCS 2 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 91 HOT 2 6 7 7 6 6 7 7 7 7 7 6 7 7 87 RNC 2 7 7 3 3 4 7 7 7 7 7 7 7 7 80 REM 2 7 6 6 3 3 6 7 7 4 7 5 6 7 74 JMB 2 6 6 6 4 6 7 7 7 6 6 6 6 6 79 JLB 2 6 6 3 6 6 7 7 7 7 7 7 6 7 82 CSY 2 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 7 82 RSV 2 6 6 7 5 6 6 7 7 6 7 6 7 1 77 PTV 2 6 6 7 6 6 7 7 6 7 7 6 7 7 85 FCF 2 6 7 6 4 6 6 5 7 6 6 6 6 6 77 JHS 2 6 4 3 4 4 7 7 6 6 6 4 5 1 63 CUF 2 7 7 7 6 6 7 7 7 6 6 7 6 1 80 JUM 2 6 3 4 3 3 6 7 7 3 5 4 6 5 62 VAM 2 6 6 6 4 6 7 3 7 6 6 7 6 1 71 JAB 2 6 6 3 4 6 6 5 6 3 3 5 5 6 64 GAE 2 6 6 6 4 6 6 7 7 6 6 6 6 1 73 ICM 2 6 6 7 6 6 7 7 7 6 6 6 7 7 84 SLM 2 7 6 6 6 6 7 7 7 6 6 7 6 1 78 LMA 2 5 4 2 2 2 3 3 7 3 3 1 4 1 40 FGG 2 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 6 7 6 85 AGG 2 6 6 6 4 4 6 7 6 6 6 6 6 6 75 JRR 2 6 6 6 5 4 6 7 7 4 6 6 6 7 76 RLG 2 7 7 7 7 7 7 6 7 6 7 7 7 7 89 PBB 2 6 6 6 4 4 7 7 7 4 6 5 5 6 73 JCU 2 6 4 4 4 3 7 7 7 4 7 4 5 6 68 JGA 2 7 7 7 7 7 7 7 7 6 6 6 6 6 86 RBC 2 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 81 CRM 2 6 6 7 7 6 7 7 7 6 6 6 6 6 83 APP 2 6 7 6 6 6 6 3 7 6 6 6 6 6 77



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