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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGO
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
FIBRINA RICA EN PLAQUETAS COMO HIDRATANTE DE
XENOINJERTO EN CIRUGÍA PRE-PROTÉSICA
AUTOR:
Asang Cáceres Ricardo Rafael
TUTORA:
Dra. Narda Aguilera Molina Esp.
Guayaquil, 10 de Abril, 2019
Ecuador
II
CERTIFICACION DE APROBACION
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título de
Odontólogo es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad Piloto de
Odontología, por consiguiente, se aprueba.
…………………………………..
Dr. José Fernando Franco Valdivieso Esp.
Decano
………………………………………
Dr. Patricio Proaño Yela. MSc.
Gestor de Titulación
III
APROBACIÓN DEL TUTORA
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo tema es:
Fibrina rico en plaquetas como hidratante de xenoinjerto en cirugía pre-protésica, presentado
por el Sr Ricardo Rafael Asang Cáceres del cual he sido su tutora, para su evaluación y
sustentación, como requisito previo para la obtención del título de Odontólogo/a.
Guayaquil, 10 de Abril del 2019.
…………………………….
Dra. Narda Aguilera Molina Esp.
CC: 0601870488
IV
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, Ricardo Rafael Asang Cáceres con cédula de identidad N°1315756013, declaro ante las
autoridades de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil, que el
trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que haya sido tomado de otros
autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, 10 de Abril del 2019.
…………………………….
Ricardo Rafael Asang Cáceres
CC 1315756013
V
DEDICATORIA
Este trabajo se lo dedico a mis amados padres por ser los pilares fundamentales en mi vida,
quienes me aconsejaron, animaron y dieron todo lo necesario para solventar mis estudios,
también a mis hermanos de quienes siento que soy un ejemplo y deseo ver cumplirse todas
sus metas siendo una de las primordiales el estudio.
Mis padres quienes con todo su amor me enseñaron principios valiosos para desarrollarme
en la sociedad, contribuir de manera productiva y así abrirme hacia más oportunidades, ellos
me alentaron a seguir mi deseo de estudiar Odontología en otra cuidad por la calidad de
enseñanza de esta, aun así estar ahí en los momentos que más los necesite, siendo
comprensivos a mis dificultades y dándome los ánimos para continuar, en tantas ocasiones
recordándome la visión con la que empecé la carrera, sobre todo me ayudaron
económicamente para llegar a poder comprar lo implementos necesarios en mi carrera en
cada semestre, son mi guía y mi ejemplo por su sacrificio constante en darnos lo mejor para
obtener lo mejor y poder dar nuestro potencial
A mis hermanos quienes han estado ahí para mí y me han dado una mano cuando se los he
pedido, me siento feliz el tenerlos conmigo, pero también me siento en el deber de ser un
ejemplo por ellos mis menores, cuentan conmigo son una de las razones por la que me inspiro
a ser mejor.
VI
AGRADECIMIENTO
Primero agradezco a mis padres que son lo más valioso y gracias a ellos estoy culminar una
etapa de mis estudios.
También agradezco a los doctores que fueron parte de mi formación universitaria y
profesional.
A la Dra. Soledad García que la considero muchísimo porque ella me dio la oportunidad de
conocer el manejo de un consultorio odontológico y eso amplio mi visión como profesional,
además siempre llenando vacíos que tuve y compartiendo sus conocimientos de la manera
más amable.
Al Dr. Leonardo Silva que ha sido un ejemplo a seguir profesionalmente, siempre está
impartiendo sus conocimientos con altos estándares enseñanza, además ya que el área de
especialidad odontológica en que se desempeña me también me gusta se ha vuelto mi
próxima me conseguirlo.
A la Dra. Narda Aguilera que me ha guiado durante mi proceso de estudio y también como
tutora para mi proyecto de titulación por lo que estoy muy agradecido.
VII
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
José Fernando Franco Valdivieso MSc
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio índico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión de
Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo “fibrina rica en plaquetas como
hidratante de xenoinjerto en cirugía pre-protésica” realizado como requisito previo para la
obtención del título de Odontólogo/a, a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, 10 de Abril del 2019.
…………………………….
Ricardo Rafael Asang Cáceres
CC: 1315756013
VIII
Índice General
PORTADA .............................................................................................................................................. I
CERTIFICACION DE APROBACION ........................................................................................................ II
APROBACIÓN DEL TUTORA ................................................................................................................ III
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................................... IV
DEDICATORIA ...................................................................................................................................... V
AGRADECIMIENTO ............................................................................................................................. VI
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ..................................................................................................... VII
Índice General .................................................................................................................................. VIII
Índice de Figuras ................................................................................................................................. X
Índice de tablas ................................................................................................................................... X
RESUMEN ........................................................................................................................................... XI
ABSTRACT .......................................................................................................................................... XII
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................... 1
CAPÍTULO I .......................................................................................................................................... 4
EL PROBLEMA ...................................................................................................................................... 4
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................................ 4
1.1.1 Delimitación del problema ................................................................................................. 5
1.1.2 Formulación del problema ................................................................................................. 5
1.1.3 Preguntas de investigación ................................................................................................ 5
1.2 Justificación ............................................................................................................................... 6
1.3 Objetivos ................................................................................................................................... 7
1.3.1 Objetivo general ................................................................................................................. 7
1.3.2 Objetivos específicos .......................................................................................................... 7
CAPÍTULO II ......................................................................................................................................... 8
MARCO TEÓRICO ................................................................................................................................. 8
2.1 Antecedentes ............................................................................................................................ 8
2.2 FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA O TEÓRICA ........................................................................... 11
2.2.1 La sangre .......................................................................................................................... 11
2.2.2 Composición de la sangre ................................................................................................ 11
IX
2.2.3 Plasma sanguíneo ............................................................................................................. 11
2.2.4 Células sanguíneas. .......................................................................................................... 11
2.2.5 Concentrados plaquetarios .............................................................................................. 13
2.2.6 Composición de la fibrina rica en plaquetas. ................................................................... 15
2.2.7 Obtención de la fibrina rica en plaquetas ........................................................................ 16
2.2.8 Efectos de la fibrina rica en plaquetas leucocitarias en la regeneración tisular .............. 20
2.2.9 Aplicación en el área odontológica .................................................................................. 21
2.3 TEJIDO ÓSEO...................................................................................................................... 23
2.3.1 CÉLULAS ÓSEAS ......................................................................................................... 23
2.3.2 Clasificación Ósea por su calidad .............................................................................. 24
2.3.3 Reabsorción ósea ............................................................................................................. 25
2.3.4 Regeneración ósea ........................................................................................................... 25
2.3.5 Mecanismos de regeneración ósea .................................................................................. 25
2.3.6 Cicatrización ósea ............................................................................................................. 27
2.3.7 Definición de rellenos óseos ............................................................................................ 27
2.3.8 Tipos de relleno y/o injertos óseos .................................................................................. 28
2.3.9 Zonas donantes de injertos óseos .................................................................................... 30
2.3.10 MANEJO DE LOS INJERTOS OSEOS ................................................................................. 32
CAPÍTULO III ...................................................................................................................................... 33
MARCO METODOLÓGICO.................................................................................................................. 33
3.1 Diseño y tipo de investigación ................................................................................................. 33
3.2 Métodos, técnicas e instrumentos .......................................................................................... 33
3.3 Procedimiento de la investigación ......................................................................................... 34
3.4 Descripción del Caso Clínico (Ejemplo) ................................................................................... 36
3.5 DISCUSIÓN ............................................................................................................................... 56
CAPÍTULO IV ...................................................................................................................................... 58
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................................................................ 58
4.1 Conclusiones............................................................................................................................ 58
4.2 Recomendaciones ................................................................................................................... 59
Bibliografía ........................................................................................................................................ 60
ANEXOS ............................................................................................................................................. 64
X
Índice de Figuras Figura 1. Coágulo de fibrina ......................................................................................................... 18
Figura 2. Técnica de compresión de Kobayashi .......................................................................... 18
Figura 3. PRF BOX para crear membranas ................................................................................ 19
Figura 4. Odontograma ................................................................................................................. 37
Figura 5. Imagen frontal sonrisa media ....................................................................................... 39
Figura 6. Imagen Frontal .................................................................................................................. 39
Figura 7. Imagen frontal sonriendo .............................................................................................. 39
Figura 8. Vista lateral derecha ...................................................................................................... 40
Figura 9. Vista lateral izquierda ................................................................................................... 40
Figura 10. Arcada superior vista palatina ................................................................................... 41
Figura 11. Arcada inferior vista lingual ....................................................................................... 41
Figura 12. Imagen frontal ambas arcadas en oclusión ............................................................... 42
Figura 13. Arcada en oclusión vista lateral izquierda ................................................................ 42
Figura 14. Arcada en oclusión vista lateral derecha ................................................................... 42
Figura 15. Arcada en oclusión vista lateral derecha ................................................................... 43
Figura 16. Arcada en oclusión vista lateral izquierda ................................................................ 43
Figura 17. Arcada en oclusión vista posterior ............................................................................. 44
Figura 18. Arcada en oclusión vista frontal ................................................................................. 44
Figura 19. Radiografía Panorámica ............................................................................................ 44
Figura 20. Tomografía de Maxilar superior ................................................................................ 45
Figura 21. Protocolo para obtención de PRF ............................................................................... 49
Figura 22. Asepsia extraoral con yodopovidona e intraoral con clorhexidina ......................... 50
Figura 23. Anestesia ....................................................................................................................... 50
Figura 24. Incisión de la depresión ósea con levantamiento mucoperiostico ............................ 51
Figura 25. Medición de la depresión ósea .................................................................................... 51
Figura 26. Zona donante de injerto en bloque ............................................................................. 52
Figura 27. Zona receptora de injerto en bloque más xenoinjerto .............................................. 53
Figura 28. Control posquirúrgico ................................................................................................. 54
Figura 29. Radiografía Panorámica control ................................................................................ 55
Figura 30. Tomografía control del injerto ................................................................................... 55
Índice de tablas Tabla 1. Odontograma .................................................................................................................... 38
Tabla 2. Diagnóstico ........................................................................................................................ 46
XI
RESUMEN
En el presente estudio, tiene por objetivo evaluar los efectos de la fibrina rica en plaquetas
como biomaterial autólogo que promueve la regeneración tisular y acelera el proceso de
cicatrización por a la liberación de factores de crecimiento. Dentro las propiedades de la
fibrina se encuentran la formación de nuevos vasos sanguíneos y también el estímulo de
diferenciación y proliferación de los odontoblastos que en lo posterior nos ayudará en el
remodelado óseo. El diseño de la siguiente investigación es carácter cualitativo, descriptivo,
documental donde se utilizó el método científico de corte transversal, puesto que se realizó
la aplicación de fibrina rica en plaquetas como membranas e hidratante de xenoinjerto en
relleno de un colapso óseo en zona de premolar superior izquierdo, todo esto sobre un injerto
en bloque tomado del mentón y cubierto con una membrana de colágeno para protección de
la zona injertada. Una vez realizado el acto quirúrgico con el debido protocolo, se llevaron
controles clínicos postoperatorios por medio de la observación en el cual se evidencio
resultados satisfactorios. Llegando a la conclusión que la fibrina rica en plaquetas se puede
obtener de manera sencilla y segura, acelera la cicatrización tanto en tejidos blancos como
duros y es considerado idóneo ya que no genera reacciones adversas.
Palabras clave: fibrina rica en plaquetas, cicatrización, xenoinjerto
XII
ABSTRACT
The objective of this study is to evaluate the effects of platelet-rich fibrin as an autologous
biomaterial that promotes tissue regeneration and accelerates the healing process by releasing
growth factors. Within the properties of fibrin are the formation of new blood vessels and
also the stimulation of differentiation and proliferation of the odontoblasts that later will help
us in bone remodeling. The design of the following research is qualitative, descriptive, and
documentary. The cross-section scientific method was used, since the application of platelet-
rich fibrin as membranes and xenograft hydration in filling of a bone collapse in the premolar
area was performed on the upper left side of the Maxilla. All this on a block graft taken from
the chin and covered with a collagen membrane to protect the grafted area. Once the surgical
procedure is performed with the appropriate protocol, postoperative clinical controls are
carried out through observation in which satisfactory results are evidenced. In essence, that
platelet-rich fibrin can be obtained in a simple and safe way, it accelerates healing in both
bland and hard tissues and it is considered suitable since it does not generate adverse
reactions.
Key words: platelet rich fibrin, healing, xenograft
1
INTRODUCCIÓN
“La Fibrina rica en plaquetas descrita por el Dr. Choukroun es un concentrado plaquetario
de segunda generación que se utiliza para acelerar la cicatrización de tejidos duros y blandos”
(DOHAN , y otros, 2006). Este biomaterial se recolecta como coagulo, está formado por
células autógenas y enriquecidas con factores de crecimiento que optimizan el proceso de
regeneración, además la matriz de fibrina promueve la angiogénesis.
Han sido investigadas la causa de los defectos óseos, estudios probados manifiestan que la
fibrina que reducen las depresiones óseos alveolares; su biocompatibilidad lo hace factible
ya que no produce reacción antígeno anticuerpo, tampoco no es modificado químicamente
con ningún compuesto en ninguna de las etapas para su obtención final, por tanto, es un
producto autólogo con altas concentraciones de factores de crecimiento que regenera y ayuda
a reducir el proceso inflamatorio.
Se tienen resultados del uso de fibrina en el área de la odontología tanto en el campo de la
cirugía como la periodoncia y la implantología bucal, en los que se aprovechan las
propiedades que favorecen la homeostasis, la prevención de la dehiscencia gingival y los
benéficos efectos sobre el remodelado óseo y de encías.
“El proceso para obtener los coágulos de fibrina rica en plaquetas se realiza de forma sencilla,
consiste en la extracción de 10 ml de sangre del paciente para su inmediata centrifugación
aproximadamente de 3000 rpm durante diez minutos o a 2700 rpm durante doce minutos”,
luego se procede a la recolección del coagulo para deshidratado y preparado para ser
injertado (SALGADO PERLAVO, SALGADO GARCIA, & ARRIBAS FUENTES, 2017).
2
Sabemos que la reabsorción ósea es la pérdida de tejido óseo, puede ser producida por varios
factores entre los que se mencionan a: la pérdida de piezas dentarias, traumatismos, tumores,
quistes, uso de prótesis removible mal adaptadas, enfermedad periodontal y reabsorción ósea
fisiológica que se produce en la vejez, proporcionando como resultado la limitación
funcional del área afectada (SARAH LLSEN, 2012).
En la actualidad para corregir los defectos óseos, existen múltiples técnicas que ayudan a
regenerar el hueso dentro de una cavidad, se han utilizado diferentes materiales, que incluyen
injertos óseos autólogo, alogénicos, xenogénicos, sustitutos óseos, con los cuales podemos
realizar técnicas de regeneración ósea guiada.
“Los rellenos o injerto óseos son materiales que se va a incorporar a la zona receptora,
debiendo ser compatible con los tejidos del huésped, cuya fundamentación es la de corregir
un defecto óseo pequeño o amplio, cumpliendo las funciones de osteoinducción u
osteoconducción” (SARAH LLSEN, 2012).
El diseño de la investigación será cualitativo y de tipo descriptivo, documental cuya
metodología a utilizar es el método científico y de corte transversal, se aplicará la fibrina rica
en plaquetas como membrana e hidratante de xenoinjerto liofilizado para relleno de un
colapso óseo en zona de premolar superior izquierdo.
En el primer capítulo se planteara el problema de la investigación buscando la eficacia de
usar fibrina rica en plaquetas, también la justificación en la cual debemos relatar la
importancia de este biomaterial en el campo odontológico, además a nivel socioeconómico,
y este capítulo finaliza con los objetivos el cual nos ayudara a desarrollar nuestra
investigación.
El segundo capítulo empezará con los antecedentes, se dará una breve reseña histórica de
quien descubrió la fibrina de cómo empezó el uso de este concentrado plaquetario y también
el uso de rellenos o injertos óseos, luego nos vamos a enfocar en la fundamentación teórica
3
donde se colocara toda la información científica obtenida de diferentes artículos y se citara
cada párrafo bien parafraseado.
El tercer capítulo es el diseño de investigación usadas en el presente trabajo, aquí se
colocara el caso clínico, se explicara lo que se hará antes, durante y después del acto
quirúrgico, además se colocara la discusión del caso clínico teniendo en cuenta los diferentes
autores.
En el cuarto capítulo se describen las conclusiones y recomendaciones de toda la
investigación tomando en consideración los aspectos más relevantes que fueron dando en
este trabajo de investigación.
El siguiente trabajo fue evidenciado mediante la técnica de observación clínica, fotográfica,
radiográfica y tomográfica. Se llegó a la conclusión que la fibrina rica en plaquetas usada en
conjunto con injertos óseos promueve la regeneración tisular y acelera el proceso de
cicatrización y remodelación. Se recomienda su uso por los efectos beneficiosos en la
cicatrización de los tejidos duros y blandos.
4
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Debido a la pérdida de ciertas piezas dentales y al no haber función masticatoria en dicho
lugar, el hueso alveolar se reabsorbe, más aún si ha ocurrido una exodoncia traumática que
provoca fractura las tablas, por ende se convierte en un defecto óseo el cual se vuelve
complicado rehabilitarlo si es de mayor proporción.
En la actualidad existen técnicas que promueven la regeneración ósea, la utilización de
nuevos métodos para la reconstrucción de tejidos usando concentrados plaquetarios como
fibrina rica en plaquetas que aceleran la cicatrización y formación de vasos sanguinos.
Utilizar fibrina rica en plaquetas en conjunto con injertos óseos, sean estos auto injertos,
xenoinjertos o aloinjertos nos permiten agilizar el proceso de regeneración tisular, aumentar
el volumen de hueso en el sitio receptor en el cual para su rehabilitación se utilizan implantes
dentales que devolverán función y estética.
Al ser la fibrina de la misma sangre del paciente las posibilidades de rechazo son nulas ya
que es bio compatible, además tiene beneficios demostrados y reduce tanto la inflamación
como el riesgo de infección o complicaciones post cirugía.
5
1.1.1 Delimitación del problema
Tema: Fibrina rica en plaquetas como hidratante de xenoinjerto en cirugía pre-protésica.
Objeto de estudio: Efecto de la fibrina rica en plaquetas como hidratante de xenoinjerto en
cirugía pre-protésica
Campo de estudio: Universidad de Guayaquil, Facultad piloto de Odontología
Línea de Investigación: Salud Oral, prevención, tratamiento y servicios de salud.
Sublínea de Investigación: Tratamiento
Área: Pregrado
Periodo: 2018- 2019
1.1.2 Formulación del problema
¿Cuál es la eficacia de la fibrina rica en plaquetas como biomaterial de regeneración usado
como hidratante de xenoinjerto para el relleno de una depresión ósea en zona de premolar
superior izquierdo?
1.1.3 Preguntas de investigación
¿Qué es la fibrina rica en plaquetas?
¿En qué nos beneficia el uso de fibrina rica en plaquetas?
¿Cómo se obtiene la fibrina rica en plaquetas?
¿Los componentes de la fibrina rica en plaquetas promueven la regeneración tisular?
¿Existe algún riesgo de usar fibrina rica en plaquetas para hidratar xenoinjerto?
¿Qué son los rellenos o injertos óseos?
¿Cuáles son los diferentes tipos de rellenos que se utilizan para aumentar el volumen óseo?
6
1.2 Justificación
En la actualidad se ha implementado el uso de biomateriales que nos ayudan a la
cicatrización; la fibrina rica en plaquetas es uno de estos, con el cual se han conseguido
resultados satisfactorios.
La importancia de la fibrina rica en plaquetas radica en la liberación de factores de
crecimiento en el lugar quirúrgico donde es colocada, puesto que esto promueve la
regeneración tisular. Esto quiere decir que al colocarla junto con injerto de tejido óseo va
tener una respuesta cicatrizal más rápida para su completa rehabilitación protésica.
Teniendo en cuenta las buenas referencias de muchos autores que tenemos en cuanto al
empleo de fibrina rica en plaquetas, se pretende utilizarla con relleno óseo para rehabilitar
una zona edéntula que presenta colapso de la tabla vestibular.
Este material tiene un gran impacto en la odontología moderna ya que se ha utilizado en
algunas áreas de especialidad como cirugía, endodoncia, periodoncia, implantología y está
cumpliendo con las expectativas esperadas.
A nivel socio económico, sabemos que la fibrina rica en plaquetas es un biomaterial que se
recolecta del propio paciente, su obtención es sencilla y con un fácil manejo, debido a esto
su precio en el mercado es mucho más bajo y asequible por lo que las personas aceptan su
uso cuando el profesional lo sugiere, a diferencia de biomateriales sintéticos que oscilan
precios muy elevados haciéndolo difícil de adquirir.
7
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo general
Determinar la eficacia de la fibrina rica en plaquetas como biomaterial hidratante de
xenoinjerto en cirugía pre-protésica
1.3.2 Objetivos específicos
Analizar las propiedades de la fibrina rica en plaquetas como biomaterial para la
hidratación de xenoinjerto en un relleno óseo
Describir la técnicas y materiales utilizados para la obtención la fibrina rica en
plaquetas
Exponer el avance del proceso de cicatrización de los tejidos con el uso de fibrina
rica en plaquetas con el correspondiente injerto.
8
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes
La historia del uso de concentrados plaquetarios es amplia, se puede hacer un breve resumen,
diciendo que en “1915 el Dr. Grey, fue el primero en utilizar Fibrina de la sangre para
controlar el sangramiento en una cirugía cerebral” (CASTRO NUÑEZ, 2013). (PARADA,
2018).
La Fibrina Rica en Plaquetas descubierta en Francia por Choukroun y en (2006) se
implementó su uso en cirugía maxilofacial, este concentrado es una matriz de fibrina que
posee un gran número de factores de crecimientos, es considera un material autógeno y
bioactivo que fue primeramente utilizado en la implantología oral.
Dohan-Ehrenfest et al. (2009) Hizo una clasificación de los distintos derivados de plaquetas
y los dividieron en cuatro familias, dependiendo de su contenido en leucocitos y de su
arquitectura de fibrina: Plasma rico en plaquetas puro, Plasma rico en plaquetas y leucocitos,
Fibrina rica en plaquetas pura y Fibrina rica en plaquetas y leucocitos (SALGADO
PERLAVO, SALGADO GARCIA, & ARRIBAS FUENTES, 2017).
“Whitman en el año de 1997 utilizó el gel de plaquetas en cirugía oral y máxilofacial,
utilizándolo no sólo como adhesivo tisular sino también como procedimiento para la
9
consolidación inicial de injertos córtico-esponjosos en los maxilares” (CARRASCO,
BONETE, & OMAR, 2009).
Marx y cols, notaron la presencia de dos factores de crecimiento el PDGF, TGF-ß1 en los
concentrados de plaquetas utilizados. Registran que las células esponjosas tenían receptores
para estos factores de crecimiento, y concluyeron diciendo que: La utilización de fibrina rica
en plaquetas aceleraba la velocidad de formación ósea y el grado de formación ósea durante
al menos seis meses. Era técnicamente posible secuestrar, concentrar y añadir un mayor
número de plaquetas y proveer mayor número de factores de crecimiento a los injertos óseos.
(CARRASCO, BONETE, & OMAR, 2009).
Recientemente Anitua y cols. Han estudiado el efecto del PRP sobre células de tendón
cultivado, encontraron un incremento en la proliferación de tenocitos, los cuales, además,
sintetizan VEGF, y éste en un sistema invivo, promueve la neoangiogénesis (CARRASCO,
BONETE, & OMAR, 2009)
“En 1974, Ross et al introduce el potencial regenerativo de las plaquetas, quienes fueron los
primeros en describir un factor de crecimiento a partir de plaquetas responsables por la
reparación del hueso durante la cicatrización normal de las heridas” (ESCALANTE
OTORRALA, CASTRO NUÑEZ , GERARDO VAZ, & MILTON KUGA, 2016)
En el año de 1999 Anitua, utilizo Plasma rico en factores de crecimiento (PRGF) de origen
autólogo en Implantología oral, donde se evidenciaron de manera clínica los efectos
beneficiosos del PRGF, observando una mejoría más rápida de los tejidos y aceleración en
la regeneración ósea. Se usó un proceso manual de centrifugación de un solo paso y varias
etapas de pipeteo, con la ayuda del Instituto de biotecnología de Vitoria, España, los cuales
además demostraron que se podía obtener también un gel de PRGF si se le añadía cloruro de
calcio (DOHAN , y otros, 2006)
10
El Dr. Choukroun desarrolló la fibrina rica en plaquetas (FRP), la cual no requiere de ningún
anticoagulante, y con una técnica de obtención simple, se recolecta en un tubo 10 ml. de
sangre y se centrifuga inmediatamente por esta puede realizarse durante diez minutos a 3000
rpm o en doce minutos a 2700 rpm obteniendo así una matriz de fibrina (ARCE GONZALES,
DIAZ SUAREZ, DIAZ HERNANDEZ, & HERNANDEZ MORENO, 2018).
En el año de 1668 se realizó por primera vez el empleo de rellenos o injertos óseos para la
reconstrucción de defectos óseos, cuando Van Meekren trasplantó hueso heterólogo de un
perro al hombre, con el objetivo de restaurar un defecto craneal. Ya para el año de 1809, el
Dr. Merrem, realizó el primer trasplante de injerto autógeno óseo. Por otra parte Macewen
(1878), trasplantó un hueso alogénico en humanos y Bardenheur en 1891, fue el primero en
realizar un injerto de hueso autógeno a la mandíbula (Monzón Trujillo, MARTINES BRITO,
Rodríguez Sarduy, Piña Rodríguez, & PERÉZ MIR, 2014).
Payr en (1908), describió el uso de trasplantes libres de tibia y costilla. Orell en el año de1938
produjo un material de injerto de hueso bovino por medio del uso de álcalis fuertes, y ya en
el 1942, Wilson creó un banco de huesos usando técnicas de congelación (Monzón Trujillo,
MARTINES BRITO, Rodríguez Sarduy, Piña Rodríguez, & PERÉZ MIR, 2014).
El uso de injertos óseos obtenidos de sitios donantes intraorales, fue descrito originalmente
por el grupo de Bränemark en el año 1975. Actualmente, los procedimientos de
reconstrucción bucal para la colocación de implantes con sitios donantes intraorales, están
bien documentados y representan una terapia de éxito a largo plazo (OLATE, y otros, 2007)
11
2.2 FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA O TEÓRICA
2.2.1 La sangre
Es un tejido conjuntivo especializado. Aunque en sentido estricto no contribuye a unir
físicamente un tejido con otro. La sangre se caracteriza por ser de consistencia líquida. Tiene
un color rojo vivo en el interior de las arterias y color rojo oscuro cuando circula por las
venas. (MONTAVO ARENAS, 2010)
2.2.2 Composición de la sangre
La sangre está compuesta por el plasma, sustancia intercelular líquida y un conjunto de
células, suspendidas en el plasma.
2.2.3 Plasma sanguíneo
El plasma sanguíneo es el fluido extracelular de la sangre. Comprende el 55% del volumen
total. Es de un color ambarino claro, con pH ligeramente alcalino (7.3 a 7.4). El plasma
sanguíneo está constituido por sustancias inorgánicas y orgánicas (MONTAVO ARENAS,
2010).
1. Sustancias inorgánicas: a) Agua, la sangre contiene 90% b) Sales minerales o
electrolitos.
2. Sustancias orgánicas: a) Proteínas plasmáticas. b) Sustancias nutritivas. c) Gases.
d) Productos del metabolismo proteínico. e) Hormonas y anticuerpos.
2.2.4 Células sanguíneas.
Las células de la sangre y estructuras similares a las células son: los glóbulos rojos
(eritrocitos o hematíes), glóbulos blancos (leucocitos) y plaquetas.
12
2.2.4.1 Eritrocitos, hematíes o glóbulos rojos.
Estas células, se observan como discos bicóncavos. Contienen una proteína rica en hierro
denominada hemoglobina. A medida que la sangre circula por el cuerpo, la hemoglobina va
liberando oxígeno a los tejidos. Su dimensión: a. Diámetro: 7.5um b. Espesor: 2.6um a 0.8um
Valores normales: 4.5 millones a 5 millones/ml (LOJA LEMA , GUALAN CARRERA , &
MOLINA GUILLERMO, 2012).
2.2.4.2 Leucocitos o glóbulos blancos.
Son células que cuando están suspendidas en el plasma sanguíneo, tienen forma esférica que
suele modificarse a formas ameboides o pleomórficas. El número de leucocitos que existen
es de 5000 a 9000 células por mililitro de sangre. La vida media de los leucocitos es de
algunas horas hasta nueve a diez días aproximadamente (LOJA LEMA , GUALAN
CARRERA , & MOLINA GUILLERMO, 2012).
2.2.4.3 Las Plaquetas
Las plaquetas son pequeñas porciones del citoplasma de los megacariocitos que se
fragmentan al atravesar los capilares sanguíneos de la médula hematopoyética. Pueden medir
de uno a tres micrómetros de diámetro (LOJA LEMA , GUALAN CARRERA , & MOLINA
GUILLERMO, 2012).
Derivan los megacariocitos que son la fragmentación de sus células precursoras. Se
encuentran circulando en la sangre y están involucradas en la hemostasia, iniciando con la
formación de coágulos o trombos. La vida de las plaquetas esta entre siete y diez días, son
una fuente natural de factores de crecimiento. El rango fisiológico de concentración
sanguínea de las plaquetas oscila entre 150.000- 450.000 por microlitro.
13
La producción de megacariocitos y plaquetas está regulada por la trombopoyetina, es una
hormona producida habitualmente por el hígado y los riñones. Son destruidas por fagocitosis
en el bazo y por las células de Kupffer en el hígado. En las plaquetas se encuentran gránulos
densos que contienen ADP o ATP, calcio, y serotonina, y gránulos alfa que contienen factor
4 plaquetario, factor de crecimiento transformante beta 1 (TGF beta 1), factor de crecimiento
derivado de plaquetas, fibronectina, tromboglobulina, Factor Von Willebrand, fibrinógeno y
factores de la coagulación V y XIII ( Di Pascua D’Angelo, 2017).
2.2.5 Concentrados plaquetarios
Los concentrados plaquetarios contienen altas cantidades de factores crecimiento que
estimulan funciones biológicas, facilitando la regeneración ósea, son biomateriales
autógenos obtenidos por citaféresis, para separar las plaquetas. (CELIS, 2016).
En las últimas dos décadas, hubo una mejor comprensión de las propiedades fisiológicas de
las plaquetas en la reparación de heridas, lo que llevo al aumento de sus aplicaciones
terapéuticas en formas diferentes. Por tal motivo, los concentrados plaquetarios tienen una
fuerte base científica y biológica, tornándose alternativas terapéuticas a disposición
(ESCALANTE OTORRALA, CASTRO NUÑEZ , GERARDO VAZ, & MILTON KUGA,
2016).
Básicamente estos concentrados se clasifican de la siguiente manera: primera generación –
Plasma rico en Plaqueta (PRP), obtenido a través de dos tiempos de centrifugación, pero con
la adición de un anticoagulante antes de la primera y trombina bovina después de la segunda;
y de segunda generación – Fibrina rica en plaquetas (FRP), obtenida a través de un tiempo
de centrifugación y sin aditivos (ESCALANTE OTORRALA, CASTRO NUÑEZ ,
GERARDO VAZ, & MILTON KUGA, 2016).
14
2.2.5.1 Plasma Rico en Plaquetas (PRP)
Es un adhesivo de fibrina autóloga con una alta concentración de plaquetas obtenido por
centrifugación a través de un proceso que utiliza el principio de la separación celular por
centrifugación diferencial (BRAVO & OLIVA M., 2013).
Se obtiene un volumen de plasma autólogo, no tóxico ni inmunoreactivo, que contiene una
cuenta plaquetaria cinco veces mayor que la que se encuentra en sangre normal ( Orozco,
Goméz, Ninin, & Celis, 2016).
Se retiran 400 a 500 ml de sangre para realizar una centrifugación a una velocidad de
1400rpm por siete minutos o de 1200 rpm por diez minutos. En esta primera centrifugación
se logra dividir la sangre en una franja roja en la parte inferior (hematíes) y otra amarillenta
superior que contiene plasma. Se extrae el plasma amarillento, bajo en plaquetas (PPP), con
una jeringuilla para luego realizar la segunda centrifugación a 2000 rpm, para dividir y
concentrar aún más las plaquetas (BECA , HERNANDES , MORANTE, & BASCONES ,
2007).
2.2.5.2 Fibrina rica en plaquetas (FRP)
El Dr. Choukroun fue quien desarrollada la fibrina rica en plaquetas (FRP), esta malla es un
concentrado plaquetario de segunda generación ampliamente utilizado para acelerar la
cicatrización de tejidos blandos y duros, esta técnica no requiere de anticoagulante ni
trombina bovina ni ningún otro agente gelificante. La FRP es un nuevo material de
regeneración que contiene gran cantidad de factores de crecimiento, leucocitos, citoquinas y
que recoge en una sola membrana de fibrina, a todos los constituyentes de una muestra de
sangre favorables para la curación e inmunidad (ESCALANTE OTORRALA, CASTRO
NUÑEZ , GERARDO VAZ, & MILTON KUGA, 2016). (CAMARA CABELLO, 2017)
15
2.2.6 Composición de la fibrina rica en plaquetas.
Fibrina: Es la forma activa de una molécula plasmática llamada fibrinógeno. Esta molécula
fibrilar soluble está masivamente presente en el plasma y en los gránulos alfa de las plaquetas,
y desempeña un papel importante en la agregación plaquetaria durante la hemostasia. Se
convierte en un tipo de pegamento biológico capaz de consolidar el grupo inicial de
plaquetas, que es una pared de protección a lo largo de rupturas vasculares durante la
coagulación. El fibrinógeno es una substancia concluyente, para todas las reacciones de
coagulación, siendo una proteína soluble; es convertido en fibrina insoluble a través de la
trombina, mientras que el gel de fibrina polimerizada es la primera matriz cicatricial de la
herida (DOHAN , y otros, 2006).
Leucocitos: “Son células sanguíneas heterogéneas, móviles, de morfología esferoidal y que
son encontradas transitoriamente en la sangre, nacen en la medula ósea y en el tejido linfático,
defienden al organismo, actuando sobre el sistema inmunológico” (ESCALANTE
OTORRALA, CASTRO NUÑEZ , GERARDO VAZ, & MILTON KUGA, 2016).
Plaquetas: son células sanguíneas anucleadas, que en su citoplasma contienen numerosos
gránulos alfa, que son los que almacenan los factores de crecimiento. Con la activación de
las plaquetas, empieza la agregación plaquetaria, donde los gránulos alfa liberan leucocitos
y factores de crecimiento, correspondiendo a los elementos más importantes en los procesos
de cura y reparación. Estos factores de crecimiento tienen naturaleza proteica y su
importancia, en los procesos de cicatrización y reparo, radica en su capacidad para modificar
respuestas biológicas, regulando procesos como migración, proliferación, diferenciación y
metabolismo (ESCALANTE OTORRALA, CASTRO NUÑEZ , GERARDO VAZ, &
MILTON KUGA, 2016).
Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), actúa en la reparación y proliferación
celular. Su actividad mitogénica estimula la quimiotaxis de monocitos y macrófagos,
16
fagocitosis de monocitos y neutrófilos y síntesis del colágeno (MEZA MAURICIO, LECCA
ROJAS, CORREA QUISPILAYA, & RIOS VILLASIS, 2014).
Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), mitógeno selectivo de células
endoteliales con acción angiogénica in vivo (BECA , HERNANDES , MORANTE, &
BASCONES , 2007).
Factor de crecimiento transformador beta (TGF-beta), mejora la deposición de la matriz
extracelular, aumentando su síntesis e inhibiendo la degradación de colágeno (BECA ,
HERNANDES , MORANTE, & BASCONES , 2007).
Factor de crecimiento insulínico tipo I (IGF-I), es el más abundante en el tejido óseo, es
producido por osteoblastos y estimula la formación de hueso induciendo la proliferación
celular, diferenciación y la biosíntesis de colágenos tipo I; también es encontrado en
cantidades significativas en las plaquetas. Cuando es liberado por estas últimas, es un factor
quimiotáctico poderoso para células endoteliales vasculares, causando un aumento en la
neovascularización de la herida (FERNANDEZ DELGADO, HERNANDEZ RAMIREZ, &
FORRELLAT BARRIOS , 2012).
Factor de crecimiento epidérmico (EGF), los niveles en plasma son indetectables pero en las
plaquetas son encontrados en cantidades apreciables. Después de la activación de las
plaquetas, es liberada una cantidad suficiente para inducir la migración y mitosis celular
(BECA , HERNANDES , MORANTE, & BASCONES , 2007)
2.2.7 Obtención de la fibrina rica en plaquetas
La obtención de FRP debe ser realizada mediante un protocolo estándar para obtener una
adecuada calidad y cantidad de matriz de fibrina, leucocitos, plaquetas y factores de
crecimiento (SALGADO PERLAVO, SANCHEZ LINARES, & SALGADO GARCIA,
2015).
17
Consiste en la extracción de 10 ml de sangre y su inmediata centrifugación sin
anticoagulantes a 3.000 rpm durante diez minutos o a 2.700 rpm durante doce minutos.
Algunos doctores recomiendan aumentar la velocidad de centrifugación en pacientes
anticoagulados hasta 18 min. Cada tubo de extracción sanguínea equivaldrá a una membrana
de fibrina (DOHAN , y otros, 2006).
La sangre extraída comienza a coagularse inmediatamente al entrar en contacto con las
paredes del tubo. Al inicio la molécula soluble llamado fibrinógeno es agrupado en la parte
media y alta del tubo de muestra, posteriormente, la trombina circulante la transformará en
fibrina, creando un coágulo de esta que se localizará en la parte media del tubo tras la
centrifugación; los eritrocitos, en la parte baja y el plasma acelular, en la parte superior
(SALGADO PERLAVO, SALGADO GARCIA, & ARRIBAS FUENTES, 2017).
El componente de la muestra que se recoge es el coágulo de fibrina y plaquetas, y las células
rojas resultantes se desechan. El coágulo de fibrina contiene alrededor de 97% de plaquetas
y 50% de los leucocitos del coágulo inicial, dando lugar a una matriz fibrina consistente en
el cual libera por más de 7 días factores de crecimiento, promoviendo la proliferación y
diferenciación celular (DOHAN , y otros, 2006) (SALGADO PERLAVO, SALGADO
GARCIA, & ARRIBAS FUENTES, 2017).
18
Este coágulo que es obtenido, puede ser insertado de forma directa en la área quirúrgica, se
puede deshidratar mediante la compresión, esto se realiza mediante una técnica diseñada por
Kobayashi y sus colaboradores en el 2012 denominada membrana PRF preparada con un
compresor (C-PRF), y consiste en el aplastamiento del coágulo usando 2 láminas estériles,
donde la parte inferior tenga orificio que permita drenar del líquido del plasma acelular
(SALGADO PERLAVO, SALGADO GARCIA, & ARRIBAS FUENTES, 2017).
Figura 2. Técnica de compresión de Kobayashi
Fuente: (Kobayashi, y otros, 2016)
Figura 1. Coágulo de fibrina
Fuente: (DOHAN , y otros, 2006)
19
Se puede usar el también PRF box la cual es una caja quirúrgica con perforaciones
introducido por Choukroun en el 2006, diseñada para recolectar y convertir hasta dieciséis
coágulos de fibrina rica en plaquetas en membranas, este método consiste en la compresión
del coágulo de una manera suave, homogénea y lenta, obteniendo en 1 minuto, una
membrana de fibrina homogénea empapada de suero, por lo que se evita la pérdida
significativa de factores de crecimiento. Además se puede aprovechar el líquido drenado por
compresión para el mantenimiento del PRF-L, en el caso de que no sean usados
inmediatamente (DOHAN , y otros, 2006) (SALGADO PERLAVO, SALGADO GARCIA,
& ARRIBAS FUENTES, 2017).
Figura 3. PRF BOX para crear membranas
Se debe recalcar que los tubos de recolección sanguínea tienen que estar adaptados según las
normas ISO 10993 para el manejo clínico, puesto que los tubos estándar contienen partículas
de óxido de sílice que pueden provocar citotoxicidad, mutagenicidad, irritación dérmica y
hemolisis entre otros efectos indeseables, por lo que su uso se limita únicamente para
Fuente: (MEZA MAURICIO, LECCA ROJAS,
CORREA QUISPILAYA, & RIOS VILLASIS, 2014)
20
pruebas in vitro. Por otro lado, la manipulación manual de las membranas puede añadir
microorganismos y contaminantes ambientales indeseados previamente a su aplicación, por
lo que se recomienda la utilización de cajas quirúrgicas convenientemente esterilizadas
(SALGADO PERLAVO, SALGADO GARCIA, & ARRIBAS FUENTES, 2017)
2.2.8 Efectos de la fibrina rica en plaquetas leucocitarias en la regeneración
tisular
Para una mejor comprensión del potencial terapéutico que posee la Fibrina rica en plaquetas
en la cicatrización de las heridas, debemos tener en cuenta los siguientes fundamentos de la
cicatrización: la angiogénesis, el control inmune y el recubrimiento epitelial para heridas
(CHOUKROUN, y otros, 2006).
2.2.8.1 Angiogénesis
La angiogénesis, es uno de los potenciales terapéuticos más significativo de la matriz de
fibrina. Se ha comprobado que la matriz de fibrina sirve de guía natural de la angiogénesis
formación de nuevos vasos sanguíneos, esto se explica por el aspecto tridimensional de la
matriz de fibrina y la acción compartida de las citocinas atrapadas en la malla. Seguido de
esto se ha confirmado que los principales factores solubles de la angiogénesis son; el factor
de crecimiento derivados de las plaquetas (PDGF), factor básico de crecimiento de los
fibroblastos (PGFb), factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) poseen gran afinidad
con este gel de fibrina (VALLEJO MERA, 2018) (CHOUKROUN, y otros, 2006).
2.2.8.2 Control inmune
Los productos de degeneración del fibrinógeno provenientes de la fibrina, establecen una
ayuda natural en la inmunidad, debido a que incitan la migración de neutrófilos al endotelio
y fibrinógeno, así como la transmigración de los neutrófilos. Consecutivamente, modula la
21
fagocitosis de los neutrófilos y el proceso de degradación enzimática. Los monocitos llegan
a la lesión después de los neutrófilos. La fibronectina, con sus propiedades físicas y químicas
de la fibrina y agentes quimiotácticos, favorecen al control de la herida colonizada por
macrófagos, esto implica una retroalimentación positiva de la fibrina ante eventos
inflamatorios (VALLEJO MERA, 2018) (CHOUKROUN, y otros, 2006).
2.2.8.3 Recubrimiento epitelial
La fibrina brinda una guía para la cobertura de los tejidos lesionados afectando el
metabolismo de células epiteliales y fibroblastos. En los márgenes de la herida, las células
epiteliales pierden su orientación basal y polaridad apical, y producen extensiones basales y
laterales hacia el lado de la herida acelerando el proceso de cicatrización. Consecutivamente
las células migran sobre la matriz transitoria hecha por fibrinógeno, fibronectina, tenascina
y vitronectina. Esta migración es más como una degradación de la matriz genuina que una
simple traducción. La fibrina, fibronectina, PDFG, y factores de crecimiento transformante
(TGF – b), son esenciales en la modulación de la expresión integrina, proliferación de los
fibroblastos y su migración dentro de la herida. Gracias a la expresión de dos activadores del
plasminógeno, los fibroblastos desarrollan una importante actividad proteolítica para
moverse dentro del coágulo de fibrina. Después de la migración y la degradación de fibrina,
los fibroblastos comienza la síntesis de colágeno, como se describe en modelos sanos de
curación in vitro (VALLEJO MERA, 2018) (CHOUKROUN, y otros, 2006)
2.2.9 Aplicación en el área odontológica
Campo de Endodoncia
Se ha comprobado que la FRP puede aumentar el hueso alveolar, se utiliza en caso pulpa
necrótica, quistectomías, cierre de ápices abiertos, e incluso para revitalizar dientes con
terapia regenerativa endodóntica.
22
Campo de Periodoncia
El uso de FRP se ha descrito como coadyuvante de la terapia regenerativa. Algunos
especialistas encontraron que se daba un aumento significativo en la zona del ligamento
periodontal, cuando los sitios lesionados eran tratados con FRP.
Campo de la Implantología
Actualmente conocemos del uso de la Fibrina rica en plaquetas para la preparación del hueso
maxilar en colocación de implantes; se ha comprobado que en los alveolos a los cuales se les
coloca FRP muestran un mayor espesor óseo tanto por vestibular, lingual y palatina,
acompañado de mayor densidad ósea y una cobertura tisular más rápida (DIAZ
CABALLERO, MARTINEZ MARTINEZ, DIAZ RENGIFO, & HERNANDEZ ARENAS ,
2018).
Campo de Cirugía
La fibrina rica en plaquetas aplicada sola o en conjunto con diferentes materiales de injerto
óseo acelera la cicatrización y el llenado óseo. Por tanto, se utiliza en:
Elevación de seno.
Reconstrucción de rebordes alveolares atróficos.
Relleno de cavidades quísticas post quistectomía.
En exodoncias múltiples, para conservar la altura del reborde alveolar.
En defectos óseos generados por la desinclusión de caninos o terceros molares.
En defectos óseos periapicales, luego de una apicectomía.
En injertos óseos en bloque, para rellenar la zona donante, estimulando su
regeneración y para cubrir y ayudar a remodelar el bloque a utilizar, compactándose
las zonas limítrofes del injerto, evitando así los escalones óseos.
Reconstrucción de grandes defectos óseos después de remociones tumorales.
23
2.3 TEJIDO ÓSEO
Según su origen puede ser Endocondral o Intramembranosa.
Osificación Endocondral: En donde el cartílago de crecimiento se reemplaza por tejido óseo.
Los huesos de la base del cráneo, las vértebras y los huesos largos son parte de esta
osificación. Osificación Intramembranosa: El hueso mineral se coloca sobre tejido conectivo
mesenquimal primitivo. Huesos de la bóveda craneal, maxilar superior y la gran parte de la
mandíbula pertenecen a esta osificación
2.3.1 CÉLULAS ÓSEAS
2.3.1.1 Osteoblastos
Son los encargados de la formación de hueso nuevo, estos sintetizan la matriz orgánica y se
encargan de regular su mineralización. Un osteoblasto humano tiene un tiempo de vida
aproximado entre 1 a 10 semanas, pasado este tiempo pueden desvanecerse por apoptosis o
transformarse en células limitantes o de revestimiento o en osteocitos. Los osteoblastos tienen
dos caminos, convertirse en osteocitos después de ser envueltos por la matriz ósea que han
producido, o mantenerse en la superficie del tejido óseo recién formado, siendo parte delas
células de revestimiento óseo (PRETTO CARMONA, 2017).
2.3.1.2 Osteocitos
Los osteocitos son las células que más abundan en el hueso, incluso diez veces más que los
osteoblastos. Se instalan en lagunas en el interior de la matriz ósea mineralizada. Su forma
se adecua a la de la laguna, y propagan prolongaciones largas que se expanden por los
canalículos de la matriz ósea, poniéndose en contacto con otros osteocitos. Este contacto
posibilita un intercambio de iones, moléculas y hormonas. Su función es sintetizar los
24
elementos necesarios para el sostenimiento de la matriz que los rodea (PRETTO
CARMONA, 2017).
2.3.1.3 Osteoclastos
Los osteoclastos son las células encargadas de la reabsorción, son células gigantes,
multinucleadas y móviles, estas se ubican junto a la superficie de tejido óseo que debe ser
removido. Los osteoclastos poseen dos aplicaciones en la membrana: Un borde en cepillo,
que es donde se realiza la reabsorción. Una zona clara, abundante en micro filamentos, con
integrinas que sirven de anclaje a la matriz. Los osteoclastos se dirigen a la zona a reabsorber
y se adhieren a la superficie ósea mineralizada por el borde en cepillo sellando los bordes del
área mediante las integrinas, estas originan la reabsorción a través de la solubilización de la
matriz orgánica y luego la matriz inorgánica (PRETTO CARMONA, 2017).
2.3.2 Clasificación Ósea por su calidad
Las técnicas te evaluación de calidad (HUPP, ELLIS III, & TUCKER, 2014)
Lekholm y Zarb (escala visual)
Tipo I Hueso compacto que rodea poca cantidad de hueso trabeculado.
Tipo II Capa ancha de hueso compacto que rodea hueso trabeculado denso.
Tipo III Cortical delgada, rodea hueso trabecular denso.
Tipo IV Cortical muy fina, rodea hueso trabecular poco denso.
Misch (percepción táctil).
Tipo D1 Cortical Denso. Como Roble
Tipo D2 Cortical de denso a poroso y trabecular fino. Como Pino
Tipo D3 Cortical poroso y trabecular fino. Como Madera balsa
Tipo D4 Poca cortical y trabecular fino. Como Poliestireno
25
2.3.3 Reabsorción ósea
Es la pérdida de tejido óseo, que puede ser producida por varios factores entre los que se
mencionan a: la pérdida de dentarias, traumatismos, tumores, quistes, uso de prótesis
removible, enfermedad periodontal y reabsorción ósea fisiológica que se produce en la vejez,
dando como resultado la limitación funcional del área afectada, misma que debe ser corregida
para la rehabilitación ulterior, generalmente en base a procedimientos quirúrgicos, donde se
apliquen los rellenos de hueso consiguientes (SARAH LLSEN, 2012).
2.3.4 Regeneración ósea
Ante una agresión que produzca pérdida de sustancia, el organismo responde con un proceso
de restauración. Se inicia este proceso con la aparición de un coágulo sanguíneo, que va
diferenciándose en un tejido fibroso, el cual ocupa el defecto. Es en este punto crucial donde
el organismo responde básicamente por dos caminos ( Di Pascua D’Angelo, 2017).
Si el tejido dañado no conserva ni su arquitectura ni su función original, no
correspondiendo sus propiedades y características con las que previamente existían;
se ha producido una reparación
En otros casos, el proceso de restauración tiende hacia la creación de un tejido similar
al original y no hay diferencia alguna con el tejido circundante, en este caso
hablamos de regeneración.
Existen tres mecanismos relacionados con la regeneración del tejido óseo: osteoinducción,
osteoconducción y osteogénesis.
2.3.5 Mecanismos de regeneración ósea
2.3.5.1 Osteogénesis
26
Hace referencia a los materiales que pueden formar hueso, incluso sin la presencia de células
mesenquimatosas indiferenciadas locales, depende exclusivamente de la supervivencia de las
células trasplantadas, principalmente de los preosteoblastos y osteoblastos. Los materiales de
injerto osteogenos están formados por células óseas vivas, que producen gran cantidad de
factores de crecimiento para el hueso (Monzón Trujillo, Martínez Brito, Rodríguez Sarduy,
Piña Rodríguez, & Pérez Mír, 2014).
2.3.5.2 Osteoinducción
Un material osteoinductivo es aquel capaz de inducir la transformación de células
indiferenciadas en osteoblastos y condroblastos en una zona donde no cabe esperar dicho
comportamiento. Los materiales osteoconductivos contribuyen a la formación ósea durante
el proceso de remodelación. Se inicia por medio de la transformación de células
mesenquimales indiferenciadas perivasculares de la zona receptora, a células
osteoformadoras en presencia de moléculas reguladoras del metabolismo óseo (Monzón
Trujillo, MARTINES BRITO, Rodríguez Sarduy, Piña Rodríguez, & PERÉZ MIR, 2014).
2.3.5.3 Osteoconducción
Tiene como particularidad el crecimiento óseo por aposicion, a partir del hueso existente y
por encima del mismo. Por consiguiente, se necesita para dicho proceso la presencia de hueso
o de células mesenquimatosas diferenciadas. Es un proceso lento y prolongado, donde el
injerto tiene la función de esqueleto. Este tipo de curación predomina sobre todo en los
injertos corticales, donde el injerto es progresivamente colonizado por vasos sanguíneos y
células osteoprogenitoras de la zona receptora, que van lentamente reabsorbiéndolo y
depositando nuevo hueso (Monzón Trujillo, MARTINES BRITO, Rodríguez Sarduy, Piña
Rodríguez, & PERÉZ MIR, 2014)
27
2.3.6 Cicatrización ósea
Al ser dañado una espacio óseo, este se llena de sangre proveniente de los vasos sanguíneos
seccionados, luego de esto la sangre se coagula y es vascularizado, después de esto se forma
un callo, luego se trasforma en cartílago y se convierte en hueso.
La fase de formación del callo se da entre el día 10 y 14 después de la herida. Puede haber
dos formas maneras de formación ósea (PRETTO CARMONA, 2017).
a) El tejido fibroso conectivo induce la formación de tejido cartilaginoso, que con el tiempo
va a tener un aumento en su vascularización y las células osteoblásticas lo reemplazan por
hueso.
b) El tejido fibroso conectivo puede transformarse en hueso sin la fase de cartílago, por la
presencia de sustancia osteoide que hace que se calcifique lentamente (generalmente sucede
en la mandíbula).
Unión ósea: Esta fase se da entre la 4ta y 6ta semana. El callo óseo actúa remodelando y
reabsorbiendo de a pocos por acción osteoblástica, formando un hueso maduro que reemplaza
al callo primario (PRETTO CARMONA, 2017).
2.3.7 Definición de rellenos óseos
Los rellenos óseos, son calificados como materiales de tipo humano o artificial que se va a
agregar a la zona receptora, debiendo ser compatible con los tejidos del huésped, cuyo
principio fundamental es la de corregir un defecto óseo pequeño o extenso, de una región
privada de hueso, cumpliendo las funciones de osteogénesis, osteoinducción u
osteoconducción (SARAH LLSEN, 2012).
28
2.3.8 Tipos de relleno y/o injertos óseos
El intento de corregir los defectos óseos, ha condicionado a la preparación de múltiples
técnicas para regenerar hueso dentro de una cavidad, para lo que se han utilizado diferentes
materiales, que incluyen injertos óseos autólogos, materiales alogénicos y xenogénicos,
sustitutos óseos, técnicas de regeneración ósea guiada, y más recientemente, el uso de
proteínas óseas recombinantes humanas morfogenéticas (SARAH LLSEN, 2012).
(REBOLLEDOS COBOS, HARRIS RICARDO, HIGGINS SAMPER, & MOLINARES
CAMARGO, 2011)
A. Injerto autólogo
Es calificado como el mejor hueso que promueve la regeneración ósea, ya que se incorporan
células vivas reconocidas como propias para la formación de nuevo tejido óseo. De esta
manera el autoinjerto proporcionará hueso de una zona anatómica distinta al área de la lesión
(HUPP, ELLIS III, & TUCKER, 2014).
Las fuentes de obtención del hueso autólogo son diversas dependiendo del lugar y la cantidad
de tejido necesario para reparar el defecto óseo, por lo que pueden provenir de hueso
esponjoso, corticales vascularizadas o corticales no vascularizadas, ya sea en bloques o
particulados (Eguia Bernal, Morales Trejo, Guízar Mendoza, & Lemus, 2016).
Fragmentos de hueso obtenido de la misma zona quirúrgica, mediante osteotomía.
Coágulo óseo, se obtiene mediante la extracción de fragmentos óseos mezclados con
sangre.
Hueso medular intraoral, este tejido es obtenido de una nueva formación ósea de una
zona extractiva que se encuentra en curación.
Hueso medular iliaco, es obtenido de la cresta iliaca ya que tiene altas propiedades
osteogénicas.
29
B. Injerto alogénico u homólogo
Este tipo de injerto está representado por partículas de tejido obtenidas de un individuo, las
cuales son procesadas y transferidas a otro individuo de la misma especie pero genéticamente
diferente (LOPÉZ DAVIS & GRANIZO LOPÉZ, 2012).
Generalmente este tipo de injerto es obtenido de hueso de cadáver, el cual es sometido a
muchos tratamientos físicos y químicos mediante diversas técnicas de laboratorio para lograr
su neutralidad e inmunidad y así evitar la transmisión de enfermedades (SARAH LLSEN,
2012).
Existen aloinjertos óseos comerciales en bancos de tejidos que son obtenidos después de la
muerte del donador y son cortados, limpiados y liofilizados, pero en ocasiones ésta técnica
no inactiva algunos virus por lo que el hueso debe ser desmineralizado y tratado con agentes
viricidas. La obtención de este tipo de injertos puede ser de:
Hueso liofilizado no descalcificado, es un injerto osteoinductivo que tiene un mayor
potencial ontogénico
Hueso liofilizado y descalcificado, es un hueso desmineralizado en ácido clorhídrico
y posteriormente liofilizado, que tiene propiedades osteogénicas.
Hueso iliaco congelado, es hueso extraído de un cadáver que es congelado
posteriormente, lo que disminuye el riesgo antigénico.
C. Injerto heterólogos o xenoinjertos
Este injerto es conseguido de donantes de especies no humanas, obtenidos mediante la
extracción de minerales procesados y eliminación de antígenos del hueso (bovino o equino),
con la intención de retener el contenido mineral óseo. La estructura que tiene este hueso es
equivalente al hueso humano, por lo que las células óseas pueden regenerarse a través de él.
Una vez obtenido este hueso, debe ser tratado, esterilizado y liofilizado, para evitar la
30
transmisión de patologías de la especie donante (TORTOLINI & RUBIO , 2012, págs. 133-
138).
Dependiendo del tratamiento que se le da, puede clasificarse en:
a. Tejido óseo obtenido mediante calcinación.
b. Tejido óseo obtenido mediante un proceso de eliminación de antígenos en caliente.
c. Tejido óseo obtenido mediante eliminación de antígenos a 37°C
D. Injertos aloplásticos o sintéticos
Son materiales que simulan el mineral del hueso, son sustitutos óseos sintéticos con
diferentes características, que presentan propiedades osteoconductoras ya que proporcionan
una matriz para el crecimiento óseo en su interior, y son débilmente osteoinductoras. Sin
embargo pueden ocasionar respuesta inmune o ser colonizados por bacterias (MARTINEZ
ALVARES, y otros, 2018).
2.3.9 Zonas donantes de injertos óseos
Los injertos óseos usados en cirugías bucales pueden ser de origen extraoral o intraoral,
dependiendo del tamaño del defecto óseo, de ésta forma cuando los defectos óseos son
grandes, se buscan áreas para injertos homólogos que permitan muestras del tamaño del hueso
a remplazar, mismas que se localizan en tejidos extraorales, mientras que si el defecto es
pequeño, se pueden acceder a zonas cercanas a la cavidad oral o dentro de ella (LOPÉZ
DAVIS & GRANIZO LOPÉZ, 2012).
De esta forma los injertos intraorales pueden ser obtenidos de:
a) Sínfisis mentoniana, el hueso de esta región tiene un origen membranoso, muestra una
menor reabsorción que el hueso de osificación endocondral, éste aporta un hueso cortico
31
esponjoso en el que se pueden conseguir injertos medianos y chicos, efectuando un
abordaje en el fondo del surco bucal inferior para desinsertar la musculatura y el periostio,
y así obtener el tejido óseo con la ayuda de un escoplo y fresado del área (LOPÉZ DAVIS
& GRANIZO LOPÉZ, 2012).
b) Rama ascendente mandibular, su abordaje es semejante que un tercer molar incluido,
es un hueso membranoso cortical, del cual se obtiene un injerto de pequeño tamaño
mediante una incisión en el fondo del vestíbulo inferior, se talla el injerto con fresa y se
desprende con un escoplo (LOPÉZ DAVIS & GRANIZO LOPÉZ, 2012).
c) Tuberosidad del maxilar, es un hueso esponjoso del cual se obtiene una pequeña
cantidad de tejido óseo, mediante una incisión en el tejido blando, fresado del hueso y
posterior retiro con escoplo o pinza gubia. Válido en el tratamiento de una sola pieza
(LOPÉZ DAVIS & GRANIZO LOPÉZ, 2012).
d) Torus mandibular, “es una buena área donante de injertos corticales, se la consigue
mediante un abordaje intrasulcular lingual y desprendimiento del injerto con fresado y
escoplo o con la ayuda de un Piezotome lo que facilita su obtención (CANTILLO
PALLARES, BENDITTI ANGULO, & SIMANCA PALLARES, 2014).” (LOPÉZ DAVIS
& GRANIZO LOPÉZ, 2012)
Los injertos extraorales a su vez provienen de:
a) Cresta iliaca, posee gran densidad celular, su forma de recolección es sencilla por lo
que se vuelve una buena zona donante de injertos cortico esponjosos. Esta zona permite
recoger gran cantidad de hueso ya sea particulado o en bloques, para lo cual se debe
realizar un despegamiento cuidadoso del periostio, evitando desinsertar la musculatura
glútea, mediante una incisión con escoplo o sierra, separada de la espina iliaca a 1 cm
para no lastimar el nervio femoral (LOPÉZ DAVIS & GRANIZO LOPÉZ, 2012).
32
b) Calota craneal, esta estimado como el injerto de primera elección puesto que sufre una
reabsorción menor al hueso de origen endocondral, es un hueso cortico esponjoso de origen
membranoso. Para su recolección se efectúa una incisión en la piel craneal y periostio, con
un posterior fresado de la cortical externa, se diseña el injerto que será retirado con escoplo,
dejando intacta la cortical interna. Entre las ventajas que se tiene con este injerto están, la
ausencia de dolor postoperatorio y que la cicatriz queda bajo el pelo. (LOPÉZ DAVIS &
GRANIZO LOPÉZ, 2012)
c) Tibia, es un excelente tipo de injerto óseo, se utiliza cuando es necesario cantidades de 10
- 15 CC. Se indica generalmente en el relleno de defectos óseos postquirúrgicos y es idóneo
usarlo junto a plasma rico en plaquetas. La incisión se realiza mediante un acceso cutáneo de
1 cm por debajo del ápex de la tuberosidad tibial y con un fresado se obtiene los fragmentos
del tejido (LOPÉZ DAVIS & GRANIZO LOPÉZ, 2012).
2.3.10 MANEJO DE LOS INJERTOS OSEOS
El manejo de los injertos debe ser apropiado para no disminuir la viabilidad de las células
osteogénicas supervivientes. Los injertos pueden ser llevados a la zona receptora de dos
formas, en bloque o particulado.
a) Injertos óseos en bloque.
Estos injertos pueden ser corticales o cortico esponjosos, los cuales una vez obtenidos son
remodelados con instrumental rotatorio de la forma y medida del defecto a reconstruir.
b) Injertos óseos particulados.
Este tipo de injerto es obtenido del hueso esponjoso o cortico esponjoso, y son particulados
con un molinillo de hueso, para luego ser aplicados en el área quirúrgica requerida.
33
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Diseño y tipo de investigación
Esta investigación es de tipo descriptiva, transversal del tipo documental debido al
análisis realizado acerca del beneficio al usar fibrina rica en plaquetas que sabemos
que son liberadores de factores de crecimientos y en conjunto con injertos óseos
ayudan a la pronta cicatrización de los tejidos para lograr obtener un volumen óseo
apropiado para una rehabilitación protésica óptima, documental debido al análisis de
varias fuentes bibliográficas recopilando la información a partir de libros, artículos
científicos y revistas odontológicas acorde al caso clínico que se desarrolló para
conocer a mayor profundidad la terapéutica utilizada.
El diseño de la investigación es cualitativo basado en el desarrollo de un caso clínico
el cual fue evidenciado para verificar la eficacia de la fibrina rica en plaquetas como
hidratante de xenoinjerto.
3.2 Métodos, técnicas e instrumentos
Esta investigación es de tipo inductivo - deductivo puesto que se recopila información de
todos los textos, referente a la terapéutica seleccionada que se ajustaron a las necesidades del
caso de la mejor manera. Su desarrollo permitió determinar la eficacia del procedimiento
34
realizado. También implica análisis y síntesis de la información recabada con respecto al
tema de la investigación.
La técnica que se utilizó en esta investigación durante la selección y ejecución del caso
clínico fue la observación y técnicas de recolección de datos de caso clínico con la finalidad
de describir lo sucedido en la clínica.
Los instrumentos utilizados para este proceso fueron historia clínica de la paciente,
documento clínico legal que fue llenado en el interrogatorio correspondiente a la paciente
para conocer los antecedentes personales como familiares que pueda presentar, sean estas
enfermedades sistémicas, alergias etc.
Conjuntamente con esto se realizó estudio fotográfico, impresiones de modelos, se pidió
exámenes de sangre, radiografía panorámica, tomografía del maxilar superior para de esta
forma llegar al diagnóstico definitivo y llevar a cabo el tratamiento seleccionado que
consistió en la toma de 10 ml de sangre para la centrifugación y formación de los coágulos
de fibrina que posteriormente serán deshidratadas para obtener membranas, el exudado
resultante se mesclado un xenoinjerto para usarlo como relleno sobre un bloque de hueso
autólogo tomado del mentón. Todo esto con el fin de ganar volumen óseo para rehabilitar
una zona edéntula colapsada.
3.3 Procedimiento de la investigación
1. El presente trabajo de investigación inicia con la recolección de información de
libros, artículos científicos, revistas odontológicas.
2. Se realizó el llenado de la historia clínica de la paciente
3. Se registró el estado bucal en que se encontraba a través de fotografías, modelos de
estudio, radiografía panorámica, tomografía computarizada del maxilar superior,
también se pidió exámenes de sangre para valorar el estado sistémico.
35
4. Previo al acto quirúrgico se realizó la extracción de 4 tubos de sangre para la
centrifugación y obtención de la fibrina.
5. Se recorta los coágulos de fibrina y deshidratan para que se formen las membranas,
el exudado propio de ella se conserva.
6. Se procede con el acto quirúrgico, en el cual se realiza la desinfección de los tejidos
extraorales con yodopovidona, y los intraorales con clorhexidina.
7. Se coloca el anestésico tópico Roxicaína y anestesia local infiltraría lidocaína al 2%
8. Se realiza la incisión del a zona receptora al injerto, decolamiento mucoperiostico, se
toma las medidas de ancho y alto.
9. Se procede con la incisión de la zona donante del hueso en bloque, levantamiento del
colgajo y decolamiento del mismo.
10. Se realiza la medición del hueso en bloque proveniente de la zona donante y se lo
recorta con Piezotome®.
11. Se coloca membranas de fibrina en el sitio de extracción del injerto y se sutura con
hilo 5-0 de ácido poliglicólico.
12. Se remodela el bloque de hueso con micromotor y suero fisiológico para enfriamiento.
13. Se coloca el xenoinjerto particulado en el exudado de fibrina para hidratarlo.
14. Se realizan perforaciones en el lecho receptor al injerto con el micromotor para nutrir
el injerto que se colocara.
15. Se fija el bloque de hueso remodelado con un tornillo quirúrgico de titanio.
16. Se coloca de relleno el xenoinjerto hidratado en exudado de fibrina sobre el bloque de
hueso recubriéndolo por completo.
17. Se coloca la membrana de fibrina rica en plaquetas sobre los injertos óseos para
promover la regeneración.
18. Se coloca membrana de colágeno para proteger el injerto y se procede a suturar la
zona receptora con hilo de sutura 5-0 de ácido poliglicólico.
19. Se da las indicaciones pertinentes luego de la cirugía, y se lleva controles
postoperatorios a los 7, 20 y 30 días.
36
3.4 Descripción del Caso Clínico (Ejemplo)
Paciente de sexo femenino, de 45 años de edad, se presenta a la consulta odontológica
refiriendo inconformidad de la apariencia de su sonrisa. Por lo cual se procede a realizar la
exploración intra oral, donde se observa múltiples restauraciones defectuosas, ausencia de la
pieza 13, 18 y 24 donde hay colapso de la tabla vestibular. Se evidencia mordida cruzada del
lado derecho. Extra oralmente se realiza la observación clínica y táctil en la articulación
temporo mandibular (ATM) presenta disfunción articular.
HISTORIA CLÍNICA
Datos personales
Nombre del paciente: Rafaela Carolina Cáceres Zamora
Edad: 45 años Sexo: Femenino Procedencia: Guayaquil Ocupación: Comerciante
Dirección: Sauces 5 Manzana. # 235 Villa: 31
Signos vitales
P/A: 120/ 80 mmHg. Temperatura: 36.5 °C Pulso: 64 ppm. Frecuencia respiratoria: 18´
Motivo de Consulta “Me realizaran una cirugía de injerto”
Anamnesis
Paciente no refiere antecedentes familiares aparentes, respecto a los antecedentes personales
presente en exámenes sanguíneos se observa colesterol elevado y ha presentado herpes labial
tipo I. los signos vitales se encuentran en rangos normales, presión arterial 120/80 mmHg y
pulso de 64 ppm. No presenta alergias, no se registran problemas en la coagulación. Con
respecto a la cavidad bucal ha sido sometida a algunos tratamientos odontológicos como
endodoncias en Piezas 12, 23, 25 también se ha realizado extracciones de piezas 18, 24 y
restauraciones que se especifican en el odontograma.
Enfermedad o Problema actual Paciente se encuentra en un estado asintomático.
Antecedentes personales y familiares
37
Paciente no refiere antecedentes familiares aparentes, en sus antecedentes personales ha
presentado herpes labial tipo 1 y se ha realizado exodoncias en las piezas # 18 y 24.
EXAMEN EXTRAORAL
Paciente no refiere anomalías en las estructuras examinadas en el examen extraoral con
excepción al atm en el cual se presentó una disfunción articular presenta chasquidos.
EXAMEN INTRAORAL
Paciente presenta en la zona de premolares superiores perdida de tejido óseo.
ODONTOGRAMA
Figura 4. Odontograma
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
38
Tabla 1. Odontograma
Pieza # 11: Pieza dentaria normal sin alteración. Pieza # 21: Pieza dentaria normal sin
alteración.
Pieza # 12: Presenta restauración en la cara
palatina.
Pieza # 22: Pieza dentaria normal sin
alteración.
Pieza # 13: Ausente. Pieza # 23: Presenta restauración en la cara
mesial y palatina.
Pieza # 14: Pieza dentaria normal sin alteración. Pieza # 24: Ausente.
Pieza # 15: Pieza dentaria normal sin alteración. Pieza # 25: Pieza dentaria para realización de
corona.
Pieza # 16: Presenta caries en la cara oclusal. Pieza # 26: Presenta caries en oclusal.
Pieza # 17: Presenta caries en la cara oclusal Pieza # 27: Presenta restauración en la cara
oclusal.
Pieza # 18: Ausente. Pieza # 28: Presenta restauración en la cara
oclusal.
Pieza # 41: Pieza dentaria normal sin alteración. Pieza # 31: Pieza dentaria normal sin
alteración
Pieza # 42: Pieza dentaria normal sin alteración. Pieza # 32: Pieza dentaria normal sin
alteración
Pieza # 43: Pieza dentaria normal sin alteración. Pieza # 33: Pieza dentaria normal sin
alteración
Pieza # 44: Pieza dentaria normal sin alteración. Pieza # 34: Pieza dentaria normal sin
alteración
Pieza # 45: Pieza dentaria normal sin alteración. Pieza # 35: Pieza dentaria normal sin
alteración
Pieza # 46: Presenta restauración en la cara
oclusal.
Pieza # 36: Presenta restauración en la cara
oclusal.
Pieza # 47: Presenta restauración en la cara
oclusal.
Pieza # 37: Presenta restauración en la cara
oclusal.
Pieza # 48: Presenta restauración en la cara
oclusal.
Pieza # 38: Presenta restauración en la cara
oclusal.
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
39
IMÁGENES DE RX, MODELOS DE ESTUDIO, FOTOS INTRAORALES,
EXTRAORALES
IMAGEN FRONTALES
Biotipo facial: Mesoprosopo
Biotipo craneal: Mesocefálico
Rostro: Ovalado
Simetría en sus tercios faciales
Tipo Constitución: Endomorfo
Figura 6. Imagen Frontal
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
Figura 5. Imagen frontal sonrisa media Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
Figura 7. Imagen frontal sonriendo
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
40
IMAGEN LATERAL
El tipo de sonrisa es media
Diastema en incisivos centrales superior
Perfil Recto
Angulo naso-labial recto
Figura 8. Vista lateral derecha Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
Figura 9. Vista lateral izquierda Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
41
FOTOS INTRAORALES OCLUSALES
Tipo de arco: hiperbólico
Perdida de pieza 18, 24
Restauraciones de amalgama pieza 16,17,26
Tratamiento de conducto pieza 12, 23
Presencia de diente deciduo 53
Ausencia de canino permanente derecho #13
Tipo de arco: hiperbólico
Restauraciones de piezas # 36,37,38,46,47,48
Recesiones en piezas # 33,34,43,44
Figura 10. Arcada superior vista palatina
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
Figura 11. Arcada inferior vista lingual
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
42
Imagen frontal ambas arcadas en oclusión
IMAGEN LATERAL DERECHA O IZQUIERDA:
Figura 12. Imagen frontal ambas arcadas en oclusión Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
Figura 14. Arcada en oclusión vista lateral derecha Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
Figura 13. Arcada en oclusión vista lateral izquierda Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
43
MODELOS DE ESTUDIO: (FOTO FRONTAL, LATERAL Y POSTERIOR)
Figura 15. Arcada en oclusión vista lateral derecha Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
Figura 16. Arcada en oclusión vista lateral izquierda Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
44
Imágenes radiográficas
RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Figura 19. Radiografía Panorámica
Figura 18. Arcada en oclusión vista frontal Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
Figura 17. Arcada en oclusión vista posterior Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
45
TOMOGRAFÍA DE MAXILAR SUPERIOR
A. Medida tomografica vertical
B. Medida tomografica horizontal del primer tercio
C. Medida tomografica del tercio medio
D. Medida tomografía del tercio final
E. Medida tomografica del ancho del defecto
A C B D
F G
Figura 20. Tomografía de Maxilar superior Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
46
F. Tomografía del maxilar superior de lado izquierdo (zona del defecto óseo)
DIAGNOSTICO
Tabla 2. Diagnóstico
PLANES DE TRATAMIENTO
Alternativa 1
Colocación de injerto óseo con fibrina rica en plaquetas
Colocación de ortodoncia para alineación de piezas dentarias
Extracción de pieza decidua # 53
Abrir ventana quirúrgica para recuperación de la pieza 13 con botón
Colocación de implante dental
Alternativa 2
Colocación de injerto óseo con fibrina rica en plaquetas
Colocación de ortodoncia para alineación de piezas dentarias
Extracción de pieza decidua # 53
Extracción de canino impactado # 13
Colocación de implantes dentales
PRONOSTICO
Favorable para el paciente
Biotipo craneal: Mesocéfalo
Biotipo facial: Mesoprosopo
Edentulismo: Parcial
Hábitos: No presenta
Tipo de mordida Cruzada
Presenta tratamiento de conducto Pz. # 12-23- 25.
Presenta caries y restauraciones defectuosas.
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
47
PROCESO CLINICO
TRATAMIENTO
De acuerdo con el Examen clínico, radiográfico, tomográfico se realiza el diagnóstico
definitivo en el que se define el plan de tratamiento que se realizara a la paciente. El acto
quirúrgico consiste en la colocación de injerto óseo con fibrina rica en plaquetas como
hidratante de xenoinjerto y membranas para acelerar el proceso de cicatrización de los
tejidos. El presente estudio solo abarca la cirugía oral y los avances de la regeneración
obtenidas al mes. La rehabilitación protésica no será descrita porque no forma parte del
presente estudio.
Fase pre-operatoria
Recolección de la muestra sanguínea
Separación celular mediante centrifugación
Preparación de la fibrina rica en plaquetas
Recorte de las fibrinas para formación de membranas
Recolección del exudado de fibrina para hidratación del xenoinjerto
Fase intra-operatoria
Aplicación de Dolgenal más Dexametasona
Asepsia extraoral e intraoral
Anestesia de la mucosa con Roxicaina
Anestesia infiltrativa del nervio alveolar medio en zona de premolar superior
izquierdo el cual será el lecho receptor del injerto.
Anestesia infiltrativa de la mandíbula para nervio Mentoniano del lado derecho e
izquierdo, zona donadora de injerto en bloque.
Realización de incisión y colgajo Newman parcial de la zona receptora
Realización del despegamiento mucoperiostico del colgajo de la zona receptora
Toma de medida del defecto óseo
Realización de incisión y colgajo Newman total de la zona donadora
48
Toma de medidas para el recorte del hueso en bloque
Recorte con Piezotome® del hueso en bloque en la zona donadora.
Colocación de fibrina rico en plaquetas en el lecho donador
Sutura del lecho donador con hilo 5-0 de ácido poliglicólico
Preparación y remodelado de injerto bloque para posterior colocación.
Perforaciones con fresa en el lecho receptor para nutrir al injerto
Fijación de hueso en bloque con tornillo quirúrgico de titanio
Hidratación de xenoinjerto oso con exudado de fibrina
Colocación del xenoinjerto para rellenado alrededor del hueso en bloque
Colocación de membranas de fibrina para la cicatrización de los tejidos
Colocación de membrana colágena para protección del injerto óseo
Sutura del área quirúrgica con hilo 5-0 de ácido poliglicólico
Fase post-operatoria
Indicaciones postquirúrgicas
1. No succionar
2. Evitar esfuerzo físico
3. No ingerir alimento calientes
4. Colocación de hielo para la hinchazón
5. Dormir a 45º para no provocar presión
6. Limpieza del área quirúrgica diariamente con encident
Toma fotográficas para valoración de la regeneración
Toma radiográfica (Panorámica) control
Tomografía control para observar integración del injerto.
49
Fase pre-operatoria
A B
C D
E
Figura 21. Protocolo para obtención de PRF Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
50
A. Recolección de tubo de sangre de la paciente en los respetivos tubos de ensayo
B. centrifugación de tubos de sangre para la obtención de fibrina rica en
plaquetas C. Set quirúrgico para colocar y tratar la fibrina rica en plaquetas
E. membranas de fibrina rica en plaquetas
Fase intra-operatoria
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres:
Figura 22. Asepsia extraoral con yodopovidona e intraoral con clorhexidina
Figura 23. Anestesia
51
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
Figura 24. Incisión de la depresión ósea con levantamiento mucoperiostico
Figura 25. Medición de la depresión ósea
52
A. Anestesia del lecho donador de injerto en bloque B. Incisión y desprendimiento de
colgajo C. Recorte del bloque de hueso con Piezotome ® D. Bloque de hueso
rectangular E. Colocación de membranas de fibrina en el lecho donador F. sutura
del lecho donador con hilo 5-0 de ácido poliglicólico
D
F
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
A B
C D
E F
Figura 26. Zona donante de injerto en bloque
53
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
A B
C D
E F
G H
Figura 27. Zona receptora de injerto en bloque más xenoinjerto
54
A. Xenoinjerto particulado BIO-OSS
B. Membrana colágena BIO-GIDE
C. Hueso hidratado con exudado de fibrina
D. Hueso en bloque fijado con tornillo quirúrgico y rellenado con xenoinjerto
E. Rellenado completo con xenoinjerto
F. Colocación de membrana de fibrina rica en plaquetas sobre el injerto
G. Colocación de membrana de colágeno sobre el injerto
H. Sutura del área quirúrgica con el injerto
Fase post-quirúrgica
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
Figura 28. Control posquirúrgico
55
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Ricardo Rafael Asang Cáceres
Figura 29. Radiografía Panorámica control
Figura 30. Tomografía control del injerto
56
3.5 DISCUSIÓN
Según Choukroun. La fibrina provoca un efecto biológico en la regeneración de los tejidos,
y gracias a su diseño tridimensional sirve como una red de células madre y de citocinas, que
forman una matriz idónea para la migración, división y cambio de fenotipo de células
endoteliales y fibroblastos, estimulando una guía natural para la angiogénesis, que es el paso
fundamental en cualquier proceso de curación, que consiste en la formación de nuevos vasos
sanguíneos dentro de la herida, esto es debido a la liberación de factores de crecimiento, que
van a servir de protección de la herida y a la vez acelera el proceso de cicatrización del tejido
blando, de esta manera se establece su uso dentro del presente estudio (CHOUKROUN, y
otros, 2006).
Según Peck, M. y colaboradores. La fibrina rica en plaquetas estimula la formación de
hueso nuevo y es eficaz en la preservación de la cresta alveolar y se observó que es un
biomaterial autólogo que no está expuesto a rechazos por parte del organismo ( Orozco,
Goméz, Ninin, & Celis, 2016).
Según Toapanta. Al momento de utilizar fibrina rica en plaquetas en el área quirúrgica se
pudo notar una mejora significativa en la cicatrización de tejidos blandos y duros, así como
disminución del dolor ( Orozco, Goméz, Ninin, & Celis, 2016)
Según Del Ángel F, y colaboradores La evolución postoperatoria al utilizar fibrina rica en
plaquetas en el lecho quirúrgico demostró tanto clínica, radiográfica e histológica que fue
satisfactoria y esta última comprobó que dicho biomaterial es una opción viable de
tratamiento para lograr una regeneración ósea ( Orozco, Goméz, Ninin, & Celis, 2016).
De acuerdo con las publicaciones de los diferentes artículos proporcionado por grandes
científicos, refieren que el uso de fibrina rica en plaquetas es un biomaterial de gran valor
para regeneración ósea guiada, este concentrado ha sido usado en diferentes procedimientos
57
con el cual se obtuvieron resultados satisfactorios, cumpliendo su objetivo que es acelerar el
proceso de cicatrización, también ayuda a la formación de nuevos vaso sanguíneo por lo cual
se da la reparación tejidos duros y blandos.
En el estudio de caso clínico, se realizó una cirugía de relleno óseo en zona premolar
izquierdo, en la que se observaba una gran depresión por la fractura de su tabla vestibular.
Una vez hecho el injerto se realizó los controles debidos, en donde se constató que la
cicatrización fue más rápida, en la tomografía control se vio reflejado el aumento de volumen
óseo, con un porcentaje de ganancia de volumen óseo del doble en comparación a la
tomografía inicial, por lo que podemos decir que el tratamiento con fibrina rica en plaquetas
en conjunto con injertos óseos son beneficiosos y da muy buenos resultados.
58
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 Conclusiones
Se pudo determinar que el uso de fibrina rica en plaquetas junto a injertos mejora y
acelera la cicatrización de tejidos blandos y tejidos duros, certificando de esta manera
su gran eficacia.
La utilización de Fibrina rica en plaquetas clínicamente no produjo ningún tipo de
reacción, permitió la integración del injerto óseo y aumento de su volumen.
La obtención de fibrina rica en plaquetas es sencilla y debido a que no hace uso de
ningún añadido químico en todo su procedimiento no produce reacciones negativas
volviéndolo favorable.
Se ha demostrado la eficacia de la fibrina durante el proceso de Cirugía con una
disminución del sangrado intra operatorio y postoperatorio, una cicatrización más
rápida, menor reacción inflamatoria, y una mejor estabilidad inicial del tejido
injertado en el área receptora debido a sus propiedades de adhesivo tisular.
El resultado de todas estas técnicas terapéuticas va a depender de la condición
clínica del paciente, la concentración de plaquetas y el volumen aplicado.
59
4.2 Recomendaciones
Hacer estudios pre operatorios exhaustivos y mandar a realizar exámenes de sangre
para saber el estado general del paciente, tomas radiográficas incluso tomográficas
si el caso lo amerita para tener un correcto diagnóstico y por ende un buen plan de
tratamiento.
Dar a conocer a los pacientes la posibilidad de utilizar fibrina rica en plaquetas para
promover la regeneración y su rápida recuperación en tratamientos quirúrgicos más
invasivos.
Informar al paciente de todas las molestias que se puedan suscitar luego de la cirugía
y hacer énfasis en los cuidados posoperatorios que debe seguir luego del acto
quirúrgico para obtener un resultado óptimo.
60
Bibliografía
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de-guayaquil-facultad-de-odontologia-trabajo-de-grado-previo-a-la-obtencion-del-titulo-
de-odontologo-tema-de-investigacion.html
64
ANEXOS
ANEXO 1: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO
REVISAR
INFORMACIÓN
X
X
SUSTENTACIÓN X X X
Fecha Actividad Lugar
15 Noviembre 2018 Radiografía panorámica Centro radiológico
Dentaimagen norte
15 Noviembre 2018 Tomografía Centro radiológico
Dentaimagen norte
10 Diciembre 2018
Exámenes de sangre
Universidad de Guayaquil
Facultad de ciencias
Químicas
Laboratorio J.D. Moral
Romero
12 Diciembre 2018
Modelos de estudio
Universidad de Guayaquil
Facultad piloto de
Odontología
13 Diciembre 2018
Resultados de exámenes de
sangre
Universidad de Guayaquil
Facultad de ciencias
Químicas
Laboratorio J.D. Moral
Romero
65
13 Diciembre 2018 Procedimiento quirúrgico Clínica de especialidades
Orthodontics City
18 Diciembre 2018 Control postquirúrgico Clínica de especialidades
Orthodontics City
04 Enero 2019 Control postquirúrgico clínica de especialidades
Orthodontics City
19 de Enero 2019 Radiografía 1 mes del
procedimiento
Centro radiológico
Dentaimagen norte
14 de Febrero 2019 Tomografía control Centro radiológico
Dentaimagen norte
ANEXO 2: PRESUPUESTO
INSUMOS COSTO
Radiografía panorámica 8
Material de impresión 8
Tomografía inicial 50
Hemograma completo 8
Obtención de la fibrina 40
Hilo de sutura 5-0 2
Suero fisiológico 1
Bio-Oss 200
Bio-Gide 200
Radiografía panorámica control 8
Tomografía control 25
TOTAL 550
66
ANEXO 3: CONSENTIMIENTO INFORMADO
67
ANEXO 4: FOTOGRAFIAS
68
69
70
71
72
BIOMETRIA HEMATICA
73
ANEXO 1
74
ANEXO 2
75
ANEXO 3
76
77
78
Anexo 4
79
Anexo 5
80
Anexo 6
81
Anexo 7
82
Anexo 8
83
Anexo 10
84
Anexo 11
85
Anexo 12
86
Anexo 13
87
Anexo 14
