UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA:

“EMBARAZO MULTIPLE Y SU CORIONICIDAD EN HOSPITAL TEODORO

MALDONADO, ENTRE JULIO 2015 A JUNIO 2016”

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR

POR EL GRADO DE MÉDICO

AUTOR:

Viviana Carolina Valdiviezo Holguín

TUTOR:

Dra. Eduviges Álvarez Lindao

GUAYAQUIL-ECUADOR, MAYO

2017

II

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO: “Embarazo Múltiple y su Corionicidad” en Hospital Teodoro Maldonado,

entre Julio 2015 A Junio 2016.

AUTOR(ES) (apellidos/nombres): Valdiviezo Holguín Viviana Carolina.

REVISOR(ES)/TUTOR(ES)

(apellidos/nombres):

Dra. Eduviges Alvarez Lindao.

INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil.

UNIDAD/FACULTAD: Ciencias Médicas.

MAESTRÍA/ESPECIALIDAD:

GRADO OBTENIDO: Medico.

FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS: 81

ÁREAS TEMÁTICAS: Ginecología y obstetricia, neonatología, perineonatología.

PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS: Embarazo, múltiple, gemelar, crecimiento, feto, peso, bicoriónico,

biamniótico, monocoriónico, monoamniótico.

RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras):

Antecedentes: La ecografía ha revolucionado el estudio y control prenatal de los embarazos, permitiendo generar

una idea futuro de cómo evoluciona el embarazo múltiple y su viabilidad.

Objetivo: Identificar como la corionicidad que se presente en un Embarazo Múltiple (monocoriónica, bicoriónica,

etc.) produce alteraciones en el crecimiento fetal y las semanas más representativas del término de los mismos.

Metodología: El presente proyecto de investigación es de enfoque Cuantitativo, de Análisis de datos, de corte

Descriptivo, Transversal, Observacional, Retrospectivo.

Resultados: Se han tomado datos del Servicio de Ginecología y Obstetricia del HTMC de la ciudad de Guayaquil

entre Julio del 2015 a Junio del 2016 se determinó la prevalencia de Embarazos Múltiples es de 2/10, liderando el

Gemelar en un 97% de los casos en contraste a los triples con un 3%. De los neonatos obtenidos en el estudio se

determinó que el 65% de ellos nacen con bajo peso y solo un 20% presentan peso adecuado para su edad gestacional

y la edad gestacional de obtención de los neonatos en su mayoría fue entre la 35 y 36 SG.

Conclusión: La prevalencia de alteraciones en crecimiento fetal esta netamente relacionada a los controles

prenatales y el cuidado durante la gestación. Solo un 20% de los neonatos estudiados nacieron con peso adecuado

y cumplieron con los controles prenatales.

ADJUNTO PDF: SI NO

CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0986366639 E-mail: Viviana_valdiviezo@hotmail.com

CONTACTO CON LA

INSTITUCIÓN:

Nombre: Universidad de Guayaquil - facultad de ciencias Médicas

Teléfono: 042390311

E-mail: http://www.ug.edu.ec

III

Guayaquil, 9 de Mayo del 2017

CERTIFICADO DE APROBACION DE TUTOR ACADEMICO

Habiendo sido nombrada Dra. Eduviges Abigail Alvarez Lindao, tutor de Titulación

“EMBARAZO MULTIPLE Y SU CORIONICIDAD” EN HOSPITAL TEODORO

MALDONADO CARBO, ENTRE JULIO 2015 A JUNIO 2016.

Certifico:

Que el presente trabajo de titulación, elaborado por Viviana Carolina Valdiviezo

Holguín con CI: 0930923842, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial

para la obtención del título de Médico, en la Carrera de Medicina – Facultad de Ciencias

Médicas, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto

para su sustentación.

_________________________________________

Dra. Eduviges Álvarez Lindao.

C.I.: 0901443044

Tutor Académico.

IV

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA

PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO

ACADEMICOS

Yo, Viviana Carolina Valdiviezo Holguín con C.I. No. 0930923842, certifico que los

contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “EMBARAZO

MULTIPLE Y SU CORIONICIDAD” EN HOSPITAL TEODORO MALDONADO

CARBO, ENTRE JULIO 2015 A JUNIO 2016., son de mi absoluta propiedad y

responsabilidad y SEGÚN EL Art. 114 del CODIGO ORGANICO DE LA ECONOMIA

SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACION, autorizo el

uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la

presente obra con fines académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que

haga uso del mismo, como fuera pertinente.

__________________________

Viviana Carolina Valdiviezo Holguín

C.I. No. 0930923842

*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -

Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros

educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores

técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado

de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos

académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos

patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no

exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.

V

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

CERTIFICADO DE AUTORIA

Este trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. Viviana Carolina

Valdiviezo Holguín, ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente

por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como

requisito parcial para optar por el Título de Médico General.

____________________________ ____________________________

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

___________________________ ____________________________

MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

VI

TITULO DEL TRABAJO:

“EMBARAZO MULTIPLE Y SU CORIONICIDAD” EN HOSPITAL TEODORO

MALDONADO CARBO, ENTRE JULIO 2015 A JUNIO 2016.

AUTOR: Viviana Carolina Valdiviezo Holguín

TUTOR: Dra. Eduviges Álvarez Lindao

VII

DEDICATORIA El siguiente trabajo de titulación y sus resultados obtenidos mediante el esfuerzo y largas

horas de aprendizaje e investigación, es dedicado a aquellas personas que de una u otra

manera fueron parte de estos 7 largos años de esta hermosa carrera llamada Medicina,

permitiéndome cumplir éste importante objetivo para poder emplear los conocimientos

adquiridos al servicio de la comunidad.

A mis padres Alberto y Mariana quienes fueron mi completa fortaleza a lo largo de todos

estos años, además que cada día fueron razón de motivación para alcanzar éste tan

anhelado sueño. Gracias por ser mi apoyo en los duros y buenos momentos, por

enseñarme a no rendirme y a darme ánimos por más duros y difíciles que parezcan los

caminos, siempre serán considerados por mi como la guía de mi vida en general, gracias

por enseñarme la tenacidad, la perseverancia, la paciencia, la humildad, la fortaleza, el

esfuerzo y el sacrificio, por demostrarme que cuando se trabaja con honestidad, honradez

y humildad no habrá injusticia humana que se sobreponga ante nada, gracias por todo

queridos padres.

A mi único hermano quien a pesar de muchas cosas siempre ha estado pendiente de mí,

gracias por ser esa alegría con la que esperaba encontrarme después de duras jornadas de

estudio, gracias por ser esa motivación y esa emoción que ponías a cada uno de mis logros

alcanzados, gracias por ser mi ejemplo de humildad, gracias por las sonrisas, así como

también los enojos. Este logro es para ti también José.

A mis compañeros futuros colegas de profesión con los cuales tengo los mejores

recuerdos de mis últimos 7 años, gracias por estar conmigo no solamente en los momentos

de victoria sino también en aquellos donde la desesperación se apoderó de mí, gracias a

su apoyo superamos muchos obstáculos de los cuales logramos levantarnos. Gracias a

Uds. puedo decir que en la universidad no solo adquieres conocimientos sino más bien te

quedas con personas a las cuales podemos denominar amigos y con los cuales siempre

podrás apoyarte ya sea académicamente, o en la profesión.

Y por último a cada uno de los docentes que durante cada año demostraron de la mejor

manera por qué elegí esta carrera haciendo que cada día ame más mi vocación.

Viviana Valdiviezo H.

VIII

AGRADECIMIENTOS A Dios por cada día llenarme de tranquilidad, sabiduría, paciencia, perseverancia,

empeño, fortaleza, pero sobre todo de paz para conseguir la tan anhelada meta de ser

Médico.

A la Dra. Eduviges Alvarez, quien no solamente me compartió sus conocimientos como

tutor de este trabajo de titulación sino también, supo encaminarnos a mí y a mis

compañeros en una de las mejores rotaciones del año internado rotativo, haciendo que día

a día le tomemos más cariño a la Ginecología y Obstetricia, guiándonos y mostrando lo

importante que cuidad una mamita embarazada. Gracias por su ayuda, colaboración y

paciencia en este trabajo.

Al Dr. Luis Plaza quienes guiaron la forma de poder estructurar de manera práctica mi

proyecto, gracias por sus conocimientos y apoyo.

A la Dra. María Antonieta Zunino, Coordinador General de Investigación del HTMC, por

su gentileza al brindar apertura en la obtención de la base de datos necesaria para la

elaboración estadística de mi trabajo.

Al personal en general del HTMC, especialmente del área de ginecología y Obstetricia

quienes estuvieron siempre prestos a mostrar su amabilidad y dialogar de sus experiencias

en los casos estudiados, gracias Doctores, Enfermeros y personal en general.

IX

INDICE GENERAL

Contenido PORTADA………………………………………………………………………………………I

FICHA DE INSCRIPCIÓN AL SENESCYT………………………………………………...II

CERTIFICADO DE APROBACION DE TUTOR ACADEMICO ..................................... III

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO

COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADEMICOS ....................................... IV

CERTIFICADO DE AUTORIA ................................................................................................ V

TITULO DEL TRABAJO: ...................................................................................................... VI

DEDICATORIA ...................................................................................................................... VII

AGRADECIMIENTOS ......................................................................................................... VIII

INDICE GENERAL ................................................................................................................. IX

GLOSARIO ............................................................................................................................... XI

ABREVIATURAS.................................................................................................................. XIII

INDICE DE CUADROS .......................................................................................................... XV

INDICE DE GRAFICOS ..................................................................................................... XVII

INDICE DE ANEXOS ........................................................................................................... XIX

RESUMEN................................................................................................................................ XX

ABSTRACT ............................................................................................................................ XXI

INTRODUCCION: ................................................................................................................... 22

CAPÍTULO I ............................................................................................................................. 24

EL PROBLEMA .......................................................................................................................... 24

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................... 24

JUSTIFICACION ............................................................................................................... 25

DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................ 26

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................ 26

PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ............................................................................... 26

OBJETIVO GENERAL ...................................................................................................... 27

OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................................. 27

CAPÍTULO II ........................................................................................................................... 28

MARCO TEÓRICO .................................................................................................................... 28

FISIOLOGIA DE LA REPRODUCCION ......................................................................... 28

ASPECTOS EMBRIOLÓGICOS ....................................................................................... 28

EMBARAZO MULTIPLE ................................................................................................. 29

CLASIFICACION Y FACTORES DETERMINANTES .................................................. 30

X

IMPORTANCIA OBSTÉTRICA DE LA DETERMINACION DE LA CORIONICIDAD

............................................................................................................................................ 31

COMPLICACIONES E IMPLICACIONES PRONOSTICAS .......................................... 32

DETERMINACIÓN PRENATAL DE LA CORIONICIDAD EN EL PRIMER

TRIMESTRE ...................................................................................................................... 34

ECOGRAFIA DEL PRIMER TRIMESTRE ...................................................................... 37

PRUEBAS INVASIVAS .................................................................................................... 39

DETERMINACIÓN PRENATAL DE LA CORIONICIDAD EN EL SEGUNDO Y

TERCER TRIMESTRE ...................................................................................................... 41

ECOGRAFIA DE ANOMALIAS FETALES .................................................................... 43

MANEJO DE LA GESTACION GEMELAR .................................................................... 44

VARIABLES ............................................................................................................................. 45

CAPÍTULO III .......................................................................................................................... 46

MATERIALES Y MÉTODOS ....................................................................................................... 46

UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................................................................ 46

VIABILIDAD .............................................................................................................................. 47

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ................................................................................. 47

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ............................................................................. 48

TIPO DE INVESTIGACION: ........................................................................................................ 50

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES: ........................................................................................... 50

CONSIDERACIONES BIOETICAS: .............................................................................................. 50

RECURSOS A EMPLEAR: .......................................................................................................... 50

INSTRUMENTOS DE EVAULACION O RECOLECCION DE LA INFORMACION ............................ 51

METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS ....................................................... 52

METODOLOGIA: .............................................................................................................. 52

CAPITULO IV .......................................................................................................................... 53

RESULTADOS Y DISCUSION ..................................................................................................... 53

RESULTADOS ................................................................................................................... 53

DISCUSIÓN ....................................................................................................................... 71

CAPITULO V............................................................................................................................ 72

CONCLUSIONES ....................................................................................................................... 72

CAPITULO VI .......................................................................................................................... 73

RECOMENDACIONES ............................................................................................................... 73

BIBLIOGRAFÍA....................................................................................................................... 74

ANEXOS .................................................................................................................................... 77

XI

GLOSARIO

EMBARAZO MULTIPLE: Un embarazo múltiple es aquel en el que se desarrolla más de

un feto. Esto se produce como resultado de la fecundación de dos o más óvulos, o cuando

un óvulo se divide, dando lugar en este caso a gemelos, genéticamente idénticos.

CORIONICIDAD: Es la prueba por la cual se determina el número de corion y/o placentas

en un embarazo, puede ser ecográficamente o al nacimiento.

MONOCORIONICO: Presencia de una placenta en el embarazo múltiple.

BICORIONICO: Presencia de dos placentas en el embarazo múltiple.

AMNIOCIDAD: Es la prueba por la cual se determina el número de amnios y/o bolsas

amnióticas en un embarazo, puede ser ecográficamente o al nacimiento.

VIABILIDAD: es la cualidad de viable (que tiene probabilidades de llevarse a cabo o de

concretarse gracias a sus circunstancias o características). El concepto también hace

referencia a la condición del camino donde se puede transitar

AMNIOCENTESIS: es una prueba prenatal donde se realiza una punción abdominal de la

matriz para extraer una pequeña cantidad del líquido amniótico que rodea el feto, sirve

para confirmar el diagnóstico prenatal de alguna anomalía en el mismo.

PRECLAMPSIA: Es una complicación médica del embarazo, también llamada toxemia

del embarazo, y se asocia a hipertensión inducida durante el embarazo y está asociada a

elevados niveles de proteína en la orina (proteinuria) y en ocasiones edemas, puede

preceder a una eclampsia.

XII

ECLAMPSIA: Enfermedad que afecta a la mujer en el embarazo o el puerperio, que se

caracteriza por convulsiones seguidas de un estado de coma; suele ir precedida de otras

afecciones como hipertensión arterial, edemas o presencia de proteínas en la orina. Se

puede presentar en una mujer después de la vigésima semana de gestación o el parto o en

las primeras horas del puerperio sin tener relación con afecciones neurológicas.

RUPTURA PREMATURA DE MEBRANAS: Es un trastorno que se produce en el

embarazo cuando el saco amniótico se rompe más de una hora antes del inicio del trabajo

de parto. Una RPM se prolonga cuando se produce más de 18 horas antes del trabajo de

parto.

DISTOCIA: Dificultad en el parto. Incluye problemas de tipo dinámico o mecánico, tanto

los causados por parte materna como por el feto. Las distocias maternas dinámicas están

ligadas a alteraciones en la contracción del útero (falta de armonía en el tono, en la

intensidad y en la frecuencia) que acaban impidiendo la progresión del parto.

ABRUPTIO PLACENTAE: El desprendimiento prematuro de placenta es la separación

parcial o total de la placenta de su inserción decidual en el fondo uterino, previa al

nacimiento del feto.

PLACENTA PREVIA: Es una complicación del embarazo en la que la placenta se

implanta de manera total o parcial en la porción inferior de útero, de tal manera que puede

ocluir el cuello uterino.

PREMATURIDAD: s un término usado para describir cuando un bebé nace antes de

tiempo. Un bebé se considera prematuro si nace antes de completar las 37 semanas de

gestación.

XIII

ABREVIATURAS

*HTMC: Hospital Teodoro Maldonado Carbo.

*MSP: Ministerio de Salud Pública.

*INEC: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos.

*CIE10: Clasificación internacional de enfermedades, décima versión.

*MC: Monocorial.

*BC: Bicorial

*OMS: Organización Mundial de la Salud.

*OPS: Organización Panamericana de la Salud.

*TRAP: Ttwin reversed arterial perfusión (perfusión arterial inversa en gemelos).

*STFF: Síndrome de transfusión feto-fetal.

*RCIU: Restricción del crecimiento intrauterino.

*EG: Edad Gestacional.

*GPC: Guía Práctica para la Clínica.

*ADN: Acido Desoxirribonucleico.

*LCN: Longitud cefalo-nalgas.

*FUM: Fecha de última menstruación

*TN: Translucencia nucal.

*FCF: Frecuencia cardiaca fetal.

*PAPP-A: Proteína plasmática A asociada al embarazo.

*ß–hCG: Fracción B de la Gonadotropina Coriónica Humana.

*AFP: Alfa fetoproteína.

*BVC: Biopsia de vellosidades coriónicas.

*BVC-TA: Biopsia de vellosidades coriónicas trans-abodominal.

*RPM: Ruptura prematura de membranas.

*EMB: Embarazo.

*AEG: Adecuado para la edad gestacional.

*RN: Recién Nacido

*BPN: Bajo peso al nacer.

XIV

*MBPN: Muy bajo peso al nacer.

*EBPN: Extremo bajo peso al nacer.

*SEM: Semana.

*BA: Biamniótico.

*TA: Triamniótica.

*TC: Tricorial.

*CM: Cita Médica.

*USG: Ultrasonográfica.

*US: Ultrasonido.

XV

INDICE DE CUADROS

CUADRO N. º 1

DIAGNOSTICO DE EMBARAZO MULTIPLE DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A

JUNIO 2016……………………………………………………………………………………..55

CUADRO N. º 1.1

DIAGNOSTICO DE OBTENCION DE NEONATOS DE EMBARAZO MULTIPLE SEGÚN

LA EDAD GESTACIONAL DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO

2016…………………………………………………………………………………………..…56

CUADRO N. º 1.2

EDAD MATERNA PROMEDIO DE LOS EMBARAZOS MULTIPLE DURANTE EL

PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016………………………………………………………..57

CUADRO N. º 2

TIPOS DE OBTENCION DE LOS NEONATOS DE EMBARAZO MULTIPLE SEGÚN LA

EDAD GESTACIONAL DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO

2016……………………………………………………………………………………………..58

CUADRO N. º 3

CORIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS MULTIPLE DURANTE EL

PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016……………………………………………….….……59

CUADRO N. º 3.1

CORIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS GEMELARES DURANTE

EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016……………………………………………………60

CUADRO N. º 3.2

CORIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS TRIPLES DURANTE EL

PERIODO JULIO 2015 A JUNIO DEL 2016……………………………………………..…...61

CUADRO N. º 4

AMNIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS MULTIPLES DURANTE

EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016……………………………………………………62

XVI

CUADRO N. º 4.1

AMNIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS GEMELARES DURANTE

EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016……………………………………………………63

CUADRO N. º 4.2

AMNIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS TRIPLES DURANTE EL

PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016………………………………………………..………64

CUADRO N. º 5

COMPLICACIONES PROPIAS DE GESTACIONES MULTIPLES MONOCORIALES

DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016………………………………………65

CUADRO N. º 6

COMPLICACIONES COMUNES DE LOS EMBARAZO MULTIPLE DURANTE EL

PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016………………………………………………………..66

CUADRO N. º 7

GENERO FETAL ECOGRAFICO O COMO HALLAZGO DE LOS EMBARAZO

MULTIPLE DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016……………………..….67

CUADRO N. º 8

PESO FETAL DE LOS EMBARAZO MULTIPLE DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A

JUNIO DEL 2016……………………………………………………………………………….68

CUADRO N. º 9

MORBILIDAD DE EMBARAZOS GEMELARES DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A

JUNIO 2016……………………………………………………………………………………..70

XVII

INDICE DE GRAFICOS

GRAFICO N. º 1

DIAGNOSTICO DE EMBARAZO MULTIPLE DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A

JUNIO 2016……………………………………………………………………………………..55

GRAFICO N. º 1.1

DIAGNOSTICO DE OBTENCION DE NEONATOS DE EMBARAZO MULTIPLE SEGÚN

LA EDAD GESTACIONAL DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO

2016…………………………………………………………………………………………......56

GRAFICO N. º 1.2

EDAD MATERNA PROMEDIO DE LOS EMBARAZOS MULTIPLE DURANTE EL

PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016………………………………………………….…….57

GRAFICO N. º 2

TIPOS DE OBTENCION DE LOS NEONATOS DE EMBARAZO MULTIPLE SEGÚN LA

EDAD GESTACIONAL DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO

2016…………………………………………………………………………………………….58

GRAFICO N. º 3

CORIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS MULTIPLE DURANTE EL

PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016………………………………………………………59

GRAFICO N. º 3.1

CORIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS GEMELARES DURANTE

EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016……………………………………………………60

GRAFICO N. º 3.2

CORIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS TRIPLES DURANTE EL

PERIODO JULIO 2015 A JUNIO DEL 2016………………………………………………….61

GRAFICO N. º 4

AMNIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS MULTIPLES DURANTE

EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016……………………………………………………62

XVIII

GRAFICO N. º 4.1

AMNIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS GEMELARES DURANTE

EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016……………………………………………………63

GRAFICO N. º 4.2

AMNIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS TRIPLES DURANTE EL

PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016………….…………………………………………….64

GRAFICO N. º 5

COMPLICACIONES PROPIAS DE GESTACIONES MULTIPLES MONOCORIALES

DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016………………………………………65

GRAFICO N. º 6

COMPLICACIONES COMUNES DE LOS EMBARAZO MULTIPLE DURANTE EL

PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016………………………………………………………..66

GRAFICO N. º 7 - 7.1

GENERO FETAL ECOGRAFICO O COMO HALLAZGO DE LOS EMBARAZO

MULTIPLE DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016……………………...…67

GRAFICO N. º 8 – 8.1

PESO FETAL DE LOS EMBARAZO MULTIPLE DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A

JUNIO DEL 2016………………………………………………………………………………69

GRAFICO N. º 9

MORBILIDAD DE EMBARAZOS GEMELARES DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A

JUNIO 2016……………………………………………………………………………………..70

XIX

INDICE DE ANEXOS

a) Tabla de Clasificación del Retraso Selectivo del Crecimiento Fetal en la

Gestación monocorial…………………………………………………………..76

b) Clasificación del Retraso Selectivo del Crecimiento Fetal (CIR-s) en la

Gestación tipo Monocorial…………………………………………….…...…..77

c) Esquema de acciones a realizar, de acuerdo a la semana para vigilar la Gestación

Múltiple, de acuerdo al número de fetos, placentas y sacos

amnióticos..……………………………………………………………….….…78

d) Algoritmo de Manejo para la finalización del embarazo gemelar no

complicado……………………………………………………………….……..80

XX

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS – ESCUELA DE MEDICINA

“EMBARAZO MULTIPLE Y SU CORIONICIDAD”, EN HOSPITAL TEODORO

MALDONADO, ENTRE JULIO 2015 A JUNIO 2016.

AUTOR: VIVIANA C. VALDIVIEZO HOLGUÍN

TUTOR ACADEMICO: DRA. EDUVIGES ALVAREZ LINDAO

RESUMEN Antecedentes: La ecografía ha revolucionado el estudio y control prenatal de los

embarazos, permitiendo generar una idea futuro de cómo evoluciona el embarazo

múltiple y su viabilidad.

Objetivo: Identificar como la corionicidad que se presente en un Embarazo Múltiple

(monocoriónica, bicoriónica, etc.) produce alteraciones en el crecimiento fetal y las

semanas más representativas del término de los mismos.

Metodología: El presente proyecto de investigación es de enfoque Cuantitativo, de

Análisis de datos, de corte Descriptivo, Transversal, Observacional, Retrospectivo.

Resultados: Se han tomado datos del Servicio de Ginecología y Obstetricia del HTMC

de la ciudad de Guayaquil entre Julio del 2015 a Junio del 2016 se determinó la

prevalencia de Embarazos Múltiples es de 2/10, liderando el Gemelar en un 97% de los

casos en contraste a los triples con un 3%. De los neonatos obtenidos en el estudio se

determinó que el 65% de ellos nacen con bajo peso y solo un 20% presentan peso

adecuado para su edad gestacional y la edad gestacional de obtención de los neonatos en

su mayoría fue entre la 35 y 36 SG.

Conclusión: La prevalencia de alteraciones en crecimiento fetal esta netamente

relacionada a los controles prenatales y el cuidado durante la gestación. Solo un 20% de

los neonatos estudiados nacieron con peso adecuado y cumplieron con los controles

prenatales.

PALABRAS CLAVE: Embarazo, múltiple, gemelar, crecimiento, peso, feto,

bicoriónico, biamniótico, monocoriónico, monoamniótico.

XXI

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS – ESCUELA DE MEDICINA

“EMBARAZO MULTIPLE Y SU CORIONICIDAD”, EN HOSPITAL TEODORO

MALDONADO, ENTRE JULIO 2015 A JUNIO 2016.

AUTOR: VIVIANA C. VALDIVIEZO HOLGUÍN

TUTOR ACADEMICO: DRA. EDUVIGES ALVAREZ LINDAO

ABSTRACT Background: Ultrasound has revolutionized the study and prenatal control of

pregnancies, allowing to generate a future idea of how multiple pregnancy progresses and

its viability.

Objective: To identify how the chorionicity that is present in a Multiple Pregnancy

(monocorionic, bicorionic, etc.) causes alterations in fetal growth and the most

representative weeks of the term of the same.

Methodology: This research project is a quantitative approach, Data Analysis,

Descriptive, Transverse, Observational, and Retrospective.

Results: Data were collected from the Gynecology and Obstetrics Service of the city of

Guayaquil between July 2015 and June 2016. The prevalence of multiple pregnancies

was 2/10, leading to Gemelar in 97% of the cases In contrast to triples with 3%. Of the

neonates obtained in the study, it was determined that 65% of them are born with low

weight and only 20% present adequate weight for their gestational age and the gestational

age of obtaining the infants was mostly between 35 and 36 SG .

Conclusion: The prevalence of alterations in fetal growth is clearly related to prenatal

controls and care during gestation. Only 20% of the infants studied were born with

adequate weight and fulfilled prenatal controls.

KEY WORDS: Pregnancy, multiple, twin, growth, weight, fetus, bicorionic, biamniotic,

monochorionic, monoamniotic.

22

INTRODUCCION: A lo largo de la historia las civilizaciones se han relacionado con la presencia de hijos

producto de embarazos múltiples. Los primeros faraones fueron los trillizos hijos de

Rededet y Ra-Woser, sacerdote del Templo del Sol, en ese entonces estuvieron como

“matronas” las diosas Isis, Nephtys, Kenechet y Hecket siendo el “tocólogo" el dios

Chnum. Se decía que estos faraones tenían diferencias en fuerza y en conocimientos.

Otras civilizaciones relacionadas con embarazos múltiples: gemelos de Roma (Rómulo y

Remo), México (los hijos de Xochiquetzal), etc. (Ramirez, 2004)

En épocas más recientes fueron célebres las quintillizas Dionne, hermanas monozigóticas

nacidas en Canadá en 1934. En los últimos años se han llegado a describir hasta partos

nonátuples.

Pero no todos los embarazos múltiples llegan a término o cercano a este, según la OMS

1.1 millones de bebés nacidos prematuramente mueren cada año, pero con tratamientos

económicos, un 75% de estos podría sobrevivir, consistiendo en un adecuado diagnóstico

del Embarazo, controles frecuentes, realización de ecografías para la monitorización del

crecimiento de los fetos.

La aparición de la Ecografía revolucionó el diagnóstico certero en el embarazo,

permitiendo de esta manera detectar la presencia de 2 o más o más fetos intrautero y

determinar la corionicidad que estos presentaban, que se define como la prueba que

permite la detección del número de placentas que presenta dicho embarazo, la

corionicidad permite dar una visión a futuro de la evolución del Embarazo Múltiple ya

que su estudio permite dar pie a la sospecha o no de factores de riesgos que están

asociados a un crecimiento inadecuado de los fetos, además evidencia en durante el

nacimiento, el peso bajo de los recién nacidos el cual esta correlacionado a la corionicidad

que con menos frecuencia se presenta que es la monocoriónica, mientras que la

bicoriónica es la que menos alteraciones en peso refleja. Saber estos datos ayuda mucho

a reducir las tasas de inducción de trabajo de parto para embarazos complicados, también

su presencia es valiosa en la detección de anomalías fetales y para determinar un control

más estricto prenatalmente hablando y en momento del parto.

En países de altos ingresos, el aumento en el número de nacimientos prematuros está

vinculado con el número de mujeres de mayor edad teniendo bebés y el aumento en el

23

consumo de drogas de fertilidad, que resultan en embarazos múltiples eso nos deja en la

controversia de que cada año, 15 millones de bebés en el mundo, más de uno en 10

nacimientos, nacen demasiado pronto. (Kinney, Howson, & McDougall, 2012)

En base a todas estas características y a la incidencia de pacientes que maneja la Jefatura

de Materno Infantil del Hospital Teodoro Maldonado Carbo se decidió llevar a cabo este

estudio para dar a conocer la evolución de estos pacientes con embarazos múltiples y

repercusión en el crecimiento fetal según la corionicidad que presentaron tanto

ecográficamente y al momento del parto, para de esa forma elaborar medidas preventivas

en el caso de factores asociados a complicaciones que produzca alteración fetal del

crecimiento.

24

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Según la OMS 1.1 millones de bebés nacidos prematuramente de embarazos múltiples

mueren cada año por su bajo peso, pero con tratamientos económicos, un 75% de estos

podría sobrevivir, consistiendo en un adecuado diagnóstico del Embarazo, controles

frecuentes, realización de ecografías para la monitorización del crecimiento de los fetos.

En los datos de la OPS se rescata que los Embarazos múltiples son considerados de alto

riesgo en el pronóstico materno y/o fetal potencialmente subóptimo en comparación a un

embarazo normal, siendo responsables de más del 80% de los resultados perinatales

adversos, los principales: el bajo peso al nacer en un 20% y el 13% de los partos

pretérmino o prematuros.

No se tiene datos actualizados en el país, solo podemos decir que durante el 2014 según

el MSP se presentaron 51.103 Partos por Cesárea de los cuales hubo 13994 nacidos vivos

con peso menor a <2500g y que según el Anuario de Estadísticas Hospitalarias: “Egresos

2014 INEC” con diagnóstico CIE10 O30 Embarazo múltiple hubo 609 casos y con el O31

Complicaciones específicas del embarazo múltiple 24 casos. (INEC, 2015)

La corionicidad es el principal factor que determina el pronóstico de la gestación múltiple

y se utiliza para averiguar si los fetos comparten una placenta, o tienen placentas

separadas permitiendo llevar a cabo un monitoreo muy detallado del embarazo.

Por todo lo anteriormente expuesto se debe entender que el Embarazo Múltiple es una

condición de gran relevancia a nivel Mundial, la corionicidad determinara el rumbo del

embarazo y si el crecimiento de los fetos se encuentra alterado o no en el momento de los

nacimientos, por las complicaciones que pueda presentar y las graves consecuencias que

puede ocasionar como la muerte materna, muerte fetal, bajo peso al nacer de los fetos,

alterando su crecimiento.

25

JUSTIFICACION

Los embarazos múltiples son considerados de alto riesgo debido al aumento de las

complicaciones materno-fetales de las cuales tenemos principalmente el bajo peso al

nacer o la restricción en el crecimiento intrauterino fetal, que se asocian a las

características que presente la corionicidad en conjunto al amnios, edad gestacional y

otros factores de riesgos que determinarían el grado de complejidad.

Se decide realizar el proyecto para determinar cuáles son las principales corionicidades

que se presentan en los embarazos múltiples y las alteraciones que podrían producir a

nivel de los fetos. Ya que en nuestro país no tenemos datos específicos al tema.

La investigación es para llegar a pacientes con Embarazos Múltiples durante sus controles

prenatales donde determinaremos sus corionicidades y se buscará relacionarla con el

crecimiento normal o no de sus fetos y de esta forma puedan estar informadas de las

posibles complicaciones que se presenten en un embarazo múltiple y al profesional de

salud, ya que se espera proponer una guía de manejo inicial para el correcto diagnóstico

y seguimiento del Embarazo múltiple y establecer medidas preventivas que se pueden

adoptar para llevar un mejor control del mismo y así evitar futuras complicaciones.

La investigación es netamente viable permitiendo elaborar un adecuado estudio, revisión

bibliográfica y de expedientes clínicos de pacientes atendidas con diagnóstico de

Embarazos múltiples dentro del Hospital Teodoro Maldonado Carbo entre Julio 2015 a

Junio 2016.

26

DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

Los embarazos múltiples constituyen el 80% de embarazos que conllevan a la presencia

de resultados perinatales adversos, de esta forman son parte de los embarazos de alto

riesgo, el factor importante dentro de ellos es la corionicidad dada por el número de

placentas ya sea de tipo monocoriónica o bicoriónica que pueden ser determinada gracias

a la ayuda de datos Ecográficos y datos del parto, estos datos permiten proyectarnos en el

rumbo del embarazo y pronóstico de los neonatos además de las posibles alteraciones que

podrían sufrir los fetos, partos prematuros o alteraciones en su crecimiento, así mismo

determina la viabilidad del embarazo múltiple en progreso. Y genera un pronóstico

materno/fetal muy importante.

El presente estudio se realizará en pacientes que acudan a las instalaciones del Servicio

de Materno Infantil del Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo que

presenten Embarazos Múltiples y su tipo de corionicidad con alguna complicación que

cause alteración en el crecimiento de los fetos intrauterinamente o al nacimiento, entre

Julio 2015 a Junio 2016.

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Con qué prevalencia y cómo la corionicidad influye en el crecimiento fetal en los

Embarazos múltiples?, en las pacientes atendidas en el Hospital Teodoro Maldonado

Carbo entre Julio 2015 a Junio 2016.

PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

• ¿Con qué frecuencia se han presentado los Embarazos Múltiples y si su

corionicidad ha influido en el crecimiento fetal, relacionar con edad materna?

• ¿Cuáles son las corionicidades encontradas en los Embarazos Múltiples que

presentaron alteraciones en el crecimiento fetal?

• ¿Cuáles son las complicaciones en las gestantes con Embarazos múltiples?

27

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Determinar la prevalencia de Embarazos Múltiples y su repercusión en el crecimiento

fetal por la corionicidad en las pacientes atendidas en el Hospital Teodoro Maldonado

Carbo, entre Julio 2015 a Junio 2016.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Establecer la frecuencia de Embarazos Múltiples y la presencia de alteraciones

en el crecimiento fetal según la corionicidad y la edad materna gestacional.

• Describir las corionicidades en los Embarazos Múltiples motivo de estudio.

• Determinar las complicaciones en los Embarazos Múltiples de la población de

estudio.

28

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

FISIOLOGIA DE LA REPRODUCCION

El proceso reproductivo es uno de los eventos más complejos, pero al mismo tiempo más

fascinantes de la naturaleza. El fenómeno requiere de la presencia del ovocito (el gameto

femenino) que proviene directamente de la maduración folicular realizada en el ovario,

además de la participación de otras estructuras del sistema nervioso central, que en

conjunto forman el eje hipotálamo-hipófisis-ovario. Además, el semen depositado en el

fondo de saco vaginal y en el conducto endocervical durante el coito, contiene

principalmente espermatozoides, el gameto masculino que se transporta en un largo

recorrido a través del aparato genital femenino hasta la porción ampular de la trompa

uterina, sitio donde ocurre la mayor parte de veces la fecundación y los gametos

masculino y femenino se fusionan, dando lugar a la fertilización dando origen a la

formación de un nuevo ser. (Gerardo, 2013)

El cigoto es la denominación de la célula formada de la unión de los gametos

espermatozoide y óvulo. La célula resultante o cigoto obtiene la cantidad de información

genética en la que cada progenitor aporta la mitad, esta información es diferente a la que

posee cada uno de sus progenitores y en conjunto transmiten las características de cada

uno. Estos hechos permiten explicar por qué los organismos que se reproducen

sexualmente no son genéticamente idénticos a sus progenitores. (González Merlo,

González Bosquet, & González Bosquet , 2014)

ASPECTOS EMBRIOLÓGICOS

Los gemelos bicigóticos derivan de dos cigotos fertilizados por definición cada gemelo

tendrá su propia placenta (bicoriales).

En la fase de blastocito, mayor al 3er día es decir entre el 6º y el 9º día, en la que se ha

dado el cambio a trofoblasto, pero no aun la presencia del disco embrionario se formara

una gestación monocorionica-biamniotica.

Posteriormente a partir del 9° y hasta el 12° día se produce la división del disco

embrionario, por lo que si en esta fase se diera la división del embrión se dará a lugar una

gestación monoamniótica.

29

Posterior al día 12° la división será incompleta y tendría como resultado gemelos

siameses unidos por algún órgano.

La determinación de la cigosidad solo puede ser determinada por el estudio del ADN

realizando una amniocentesis, una biopsia corial o una cordocentesis. Sin embargo, la

corionicidad puede determinarse por una simple ecografía, basándose en el análisis del

sexo fetal, las o la placenta y según como se presente la membrana amniótica.

Diagnóstico y manejo de Embarazo Múltiple. GPC Instituto Mexicano de Seguro Social,

2014. (IMSS 629-13, 2014)

EMBARAZO MULTIPLE El Embarazo Múltiple tiene gran importancia en el área de la medicina perinatal, aunque

ocurren con una incidencia aproximada de 1 a 2 en cada 80 nacimientos, son responsables

de por lo menos el 10% de la morbimortalidad perinatal.

Las principales complicaciones asociadas a este tipo de gestación incluyen prematuridad,

trastornos del crecimiento intrauterino, síndromes transfusionales, la muerte de uno de

los gemelos y la presencia de una anomalía congénita discordante.

El pronóstico de una gestación múltiple depende principalmente de tres factores: 1) el

número de fetos, 2) la edad gestacional al momento del diagnóstico y 3) la corionicidad

siendo esta la que brinda el punto de partida en el pronóstico y evolución del embarazo

múltiple. (Keith LG, 2013)

30

El número de fetos y su impacto en la morbimortalidad perinatal ha tomado gran

importancia en las últimas décadas debido al incremento de las gestaciones concebidas

con la ayuda de técnicas de reproducción asistida, población en la cual la prevalencia de

embarazos triples o superiores incrementan notablemente volviéndose un factor de riesgo

poblacional y de muerte materno fetal.

La edad gestacional al instante del diagnóstico ha tomado mucho interés, cuando más

pronto se diagnostica un embarazo múltiple precoz mayor posibilidades de tener menos

perdidas existe ya que al no estudiarlo a tiempo pasarían sin ser tomadas en cuenta.

Sin embargo, el factor más importante en determinar el pronóstico de una gestación

gemelar es la corionicidad. (Sepúlveda, 2012) Que además podría determinar la presencia

de alguna complicación durante el Embarazo.

La determinación prenatal de la corionicidad dista aún no forma parte de la rutina

ultrasonográfica del embarazo múltiple, pero es uno de los datos que siempre deben

estudiarse en estos tipos de embarazos.

¿Cuáles son entonces los obstáculos para incorporar la determinación prenatal de

corionicidad en la práctica clínica?

1. Tener conocimientos elementales de embriología.

2. El impacto de la corionicidad sobre el resultado perinatal no ha sido apreciado

cabalmente por la comunidad perinatológica.

CLASIFICACION Y FACTORES DETERMINANTES

Los embarazos gemelares/múltiples se clasifican según su genotipo en monocigóticos

(gemelos idénticos) o bicigóticos (gemelos no-idénticos o fraternos) o según como

presenten su placentación en monocoriales (1 placenta) en 31% de las ocasiones con

incidencia similar en todas las áreas geográficas o bicoriales (2 placentas) 69% que

depende de más factores concurrentes.

En el caso de los gemelos dicigóticos cada gemelo tiene su propia placenta y su propio

saco amniótico.

Los gemelos monocigóticos pueden compartir la misma placenta (monocoriales), saco

amniótico (monoamnióticos) e incluso órganos fetales produciendo lo que se conoce

como siameses.

31

1/3 de los gemelos monocigóticos son bicoriales (BC) y 2/3 son monocoriales (MC).

Y se llega a la conclusión de que los gemelos Monocoriónicos son monocigóticos y 1 de

cada 7 bicoriónico es monocigóticos. (Sánchez & Molina, 2009)

La presencia de Embarazos Múltiples se ve influidos por:

Uso más frecuente de técnicas de reproducción: Responsable del aumento del

número de embarazos múltiples. Y del aumento en el número de embarazos

monocoriales por división del cigoto post-fecundación.

Edad materna: A mayor edad materna aumentan los Embarazos Múltiples.

Raza y área geográfica: Son más frecuente en regiones africanas y menos

frecuentes en Asia.

Historia familiar y paridad múltiple como antecedente.

Índice de masa corporal mayor.

Fumar como antecedente.

IMPORTANCIA OBSTÉTRICA DE LA DETERMINACION DE LA

CORIONICIDAD

Las gestaciones de tipo monocoriales están asociadas a un peor resultado perinatal en

comparación a las bicoriales, principalmente están asociadas con anastomosis vasculares

fetoplacentarias, pero prácticamente no se encuentran presentes en ninguna gestación

bicorial. En las gestaciones Monocoriales existe un desbalance en la distribución de

sangre creando alteraciones hemodinámicas a nivel de los fetos siendo el principal

responsable de síndromes transfusionales agudos como crónicos, llevando a eventos

devastadores como la muerte fetal y secuelas neurológicas en el feto sobreviviente.

De hecho, la mortalidad intrauterina antes de las 24 semanas de gestación es a lo menos

seis veces superior en embarazos monocoriales en comparación con embarazos bicoriales

(12.2% versus 1.8%, respectivamente), riesgo que casi se iguala después de esa fecha

(2.8% versus 1.6%, respectivamente). (Waldo Sepúlveda L., 2013 act)

La terapéutica de la gestación gemelar complicada con compromiso severo de uno de los

gemelos, ya sea anatómico o funcional, es influenciada por la corionicidad. En el caso de

la gestación bicorial si uno de los gemelos llegase a morir no debería haber consecuencias

32

para el co-gemelo ya que presentan circulaciones independientes. Pero en una gestación

monocorial la muerte de uno de los gemelos puede llevar a desbalance hemodinámico

agudo y severa con hipotensión en el gemelo “sobreviviente”, elevando el índice de

muerte del cógemelo o produciendo lesiones severas con daño neurológico.

(KEA Hack, 2008) Increased perinatal mortality and morbidity in monochorionic versus

dichorionic twin pregnancies: clinical implications of a large Dutch cohort study. BJOG.

COMPLICACIONES E IMPLICACIONES PRONOSTICAS

Como se mencionó anteriormente la corionicidad será la que determine el pronóstico, las

complicaciones y el resultado del embarazo múltiple.

Complicaciones generales

Aumento de la tasa de aborto: < semana 24 es = 1% en embarazos únicos, del 2%

en embarazos bicoriales y del 10% en embarazos monocoriales.

Prematuridad: 5-10% (Parto Pretérmino).

Placenta previa

Abrupto placentae

Preeclampsia, Eclampsia

Diabetes gestacional

Anomalías de presentación

Restricción del crecimiento.

Aumento de anomalías congénitas. (Sepúlveda W S. N., act. 2013)

33

Complicaciones propias de Monocoriales

Síndrome de transfusión feto-fetal. (gemelo acárdico).

Secuencia TRAP, twin reversed arterial perfusión (perfusión arterial inversa en

gemelos)

Los gemelos unidos o siameses.

Distocia de Presentación

Ruptura prematura de Membranas

Mortalidad perinatal

Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF)

Es la secuencia oligoamnios/polihidramnios graves en una gestación monocorial (MC).

El STFF complica un 10-20% de las gestaciones MC, y se considera que es debido a un

desequilibrio hemodinámico entre los 2 fetos debido a la presencia de comunicaciones

vasculares que hay entre los 2 cordones a nivel de la placenta única. Se acompaña de una

elevada morbi-mortalidad perinatal, especialmente en su forma de presentación precoz

antes de la semana 26, esta situación se presenta en al menos 1/2.000 gestaciones y por

tanto 1/1000 fetos. (JM Martinez, 2012)

(Quinteros RA, 1999)

Restricción del crecimiento intrauterino RCIU

La deficiencia en el crecimiento fetal implica una falla en el feto para alcanzar todo su

potencial de crecimiento establecido genéticamente. Este potencial de crecimiento varía

fisiológicamente de acuerdo a las características maternas como peso, talla, origen étnico,

34

paridad, condición nutricional, además se ve afectado por otro tipo de factores como

consumo de cigarrillo, trastornos hipertensivos, diabetes, y otras patologías maternas,

como también la prematuridad. (L. Pimiento, 2015)

Complicaciones de gestaciones Monoamnióticas

Patología del cordón como el enredamiento de los cordones umbilicales en

gemelos monoamnióticos).

Existen las anomalías estructurales fetales en los embarazos múltiples parecidas en los

simples y otras que son exclusivas de gestaciones monocoriales como los gemelos

siameses.

COMPLICACIONES ÚNICOS BICORIAL MONOCORIAL

Aborto (semana 11ª-

23ª)

1% 2% 10%

Muerte fetal 0.5% 1.5% 3%

CIR 5% 20% 30%

Parto Prematuro 1% 5% 10%

Malformaciones

Mayores

1% 1% 4%

(Sánchez & Molina, 2009)

DETERMINACIÓN PRENATAL DE LA CORIONICIDAD EN EL PRIMER

TRIMESTRE

La evidencia muestra que la edad gestacional para determinar la corionicidad es en el

primer trimestre. Entre las 10- 14 semanas de gestación, el signo lambda es fácilmente

identificable en las gestaciones bicoriales, independiente de si las placentas están

separadas o fusionadas, y él mismo está ausente en todas las gestaciones monocoriales.

(Sepúlveda W S. N., act. 2013)

Antes de la semana 10-14 para determinar la corionicidad la técnica a usar es la

ultrasonografía transvaginal. La importancia es que en centros especializados que realizan

35

embarazos obtenidos mediante el uso de técnicas de reproducción asistida deben de ser

minuciosos y hacer hincapié en el uso de exploraciones ultrasonográficas precoces,

brindando la determinación de la corionicidad durante etapas precoces de la gestación.

La corionicidad, puede ser determinado tan precozmente a (4-5 semanas de amenorrea),

momento desde el cual ya se pueden contar los sacos gestacionales.

En contraste al número de fetos dentro de cada saco gestacional que sólo puede ser

determinado a partir de la semana 6, fecha desde la cual es posible establecer tanto la

corionicidad como el número de fetos presentes. (Monteagudo A, 1994)

La amnionicidad, se puede determinar a partir de la semana 8, en donde se muestran

visibles en las gestaciones monocoriales-biamnióticas. Antes de las 8 semanas podríamos

determinar la presencia de sacos vitelinos como adverso a los sacos amnióticos. Es decir,

dando un ejemplo, la presencia de dos sacos vitelinos en el interior de un saco coriónico

que presente dos embriones permite predecir una gestación monocorial-biamniótica.

Por el contrario, la identificación de dos embriones dentro del mismo saco coriónico pero

un saco vitelino único permite predecir un embarazo monocorial-monoamniótico con alto

grado de seguridad. (Bromley B, act 2012)

Las siguientes Recomendaciones han sido identificadas como prioritarias para su

implementación:

1.- Estudio Ultrasonográfico, cuando las medidas de la longitud cráneo- caudal están entre

45mm y 84mm, (S. Gestacional 11 o 13), determina EG, numero de fetos, corionicidad y

saco amniótico, marcadores de cromosomopatías, todo en el mismo estudio.

2.-Utilizar al feto más grande para estimar la edad gestacional.

El riesgo de resultados perinatales adversos depende de la corionicidad y la amniocidad

Determinar corionicidad y amniocidad

Se determina óptimamente en el 1er trimestre, los gemelos de diferente sexo son

dicigóticos y por tanto bicoriales, aunque la dificulta radica en determinar el sexo en el

primer trimestre. Si encontramos dos placentas separadas el embarazo será bicorial, pero,

asimismo, lo normal es encontrar las dos placentas fusionadas.

En la gestación bicorial se observa fácilmente la presencia del septum grueso entre los

dos sacos y una extensión triangular de tejido corial que muestra la fusión de las placentas

36

y se proyecta entre las dos capas de la membrana interamnióica, a esto se lo denomina

“signo lambda”. Este es un dato fundamental ya que posteriormente las membranas

pueden no evidenciarse y a la semana 20 el signo desaparece en el 85% de los casos.

En la gestación monocorial biamniótica se identifica el signo de la T, que consiste en la

apariencia delgada de la membrana interamniótica que sale de la placenta en ángulo

exacto de 90º.

En la gestación monocorial monoamniótica que tiene incidencia de 1/10000 y un mal

pronóstico, su identificación se basa en que ambos fetos son de igual sexo y no se

visualiza ninguna membrana entre los dos fetos.

El método del estudio de las membranas interamnióticas también podría usarse, pero ha

demostrado poca reproducibilidad es observador dependiente y requiere de un buen

equipo.

No existe un consenso para determinar cuál sería el grosor de membrana que diferencie

las gestaciones monocoriales y las bicoriales, se habla de medidas de 1.5 mm para

monocoriales, y 2.5 mm para bicoriales, o de > 2 mm para bicoriales y <2 mm para

monocoriales.

Diagnóstico y manejo de Embarazo Múltiple. GPC Instituto Mexicano de Seguro Social,

2014 (IMSS 629-13, 2014)

La utilización de buenos equipos con buena resolución de imagen permite observar la

membrana y contar las capas de esta, >2 se trata de una gestación bicorial.

37

En caso de diagnósticos de corionicidades de tipo tardías se puede utilizar técnicas

invasivas, como la amniocentesis mediante el estudio de ADN o la inyección de contraste

en la circulación de un feto que nos permite observar si el contraste aplicado para hacia

el otro feto y de esta forma se confirmarían el diagnóstico de gestación monocorial. Este

diagnóstico es primordial que sea temprano puesto que las múltiples complicaciones que

ofrece la gestación monocorial además de que se puede establecer el manejo a futuro de

las gestaciones según la corionicidad y la utilización de la ecografía en el seguimiento del

embarazo.

ECOGRAFIA DEL PRIMER TRIMESTRE

En la ecografía del primer trimestre vamos a tener varios objetivos:

1. Determinar la viabilidad del embarazo múltiple y el número de fetos.

2. Objetivar correctamente la corionicidad.

3. Objetivar correctamente la amniocidad.

4. De ser necesario realizar screening de cromosomopatías.

Viabilidad fetal en el Embarazo Múltiple.

La actitud primordial durante la ecografía es determinar el tipo de gestación, simple o

múltiple y es importante determinar el número de embriones y su viabilidad fetal que

presenten en ese momento.

Se debe medir la LCN (Longitud cefalo-nalgas). Si existe más de 7 días de diferencia

entre la LCN y la FUM (fecha de última menstruación) o la última menstruación es

desconocida, se realizará la medición según la LCN (Longitud cefalo-nalgas) del gemelo

que tenga mayor tamaño. Un dato muy interesante en el diagnóstico de la viabilidad es

que si hay 10 mm de diferencia entre la longitud de los gemelos se debe de realizar

búsqueda de anomalías o defectos estructurales en el embrión de menor tamaño para

determinar alguna alteración que produzca defectos en el crecimiento precoz.

Screening del primer trimestre

En los gemelos dicigóticos el riesgo de anomalías cromosómicas según la edad materna

es el mismo que se da en los embarazos únicos. Por lo tanto, una mujer con gemelos

bicoriales, tiene la probabilidad de que al menos un feto esté afecto por un defecto

38

cromosómico es el doble que en un embarazo único. Debido a que la gemelaridad

aumenta con la edad al igual que el riesgo de cromosomopatías, la proporción de

embarazos gemelares con cromosomopatías es mayor que en embarazos únicos. (Sánchez

& Molina, 2009)

En Embarazos múltiples el screening específico se da con la combinación de la edad

materna, grosor de la TN (translucencia nucal) fetal, FCF (frecuencia cardiaca fetal) y

niveles séricos maternos de PAPP-A (proteína plasmática A asociada al embarazo) y ß–

hCG (fracción B de la Gonadotropina Coriónica Humana), hormonas liberadas a nivel

placentario.

En embarazos dicigóticos la tasa de detección (90%) y tasa de falsos positivos (3% por

feto 6% por embarazo) similar a las gestaciones únicas. El riesgo para la trisomía 21 es

diferente para cada feto dado según la diferencia de la medida de TN (translucencia nucal)

En embarazos monocoriales, la tasa de falsos positivos es del 8% por feto y 13% por

embarazo, que es mayor que en embarazos dicigóticos debido al aumento de la

translucencia nucal que puede ser un signo precoz de Síndrome de transfusión feto-fetal

(STFF). El riesgo para Síndrome de Down se calcula para cada uno de los fetos y el riesgo

del embarazo es la media de los riesgos de los dos fetos. (Sánchez & Molina, 2009)

Las cifras nos acercan a la posibilidad de tener un diagnóstico precoz de las

cromosomopatías y poder actuar a tiempo para de esa forma tomar decisiones para el

bienestar de la madre y de los fetos.

Screening mediante la bioquímica del segundo trimestre

El screening del segundo trimestre se obtiene valorando AFP (Alfa fetoproteína), beta-

HCG y la inhibina que permiten detectar al menos al 45% de los fetos afectados con una

tasa de falsos positivos del 5%. Estos procedimientos presentan sus dificultades; baja tasa

de detección, diagnóstico tardío y no discrepa del feto afecto.

39

PRUEBAS INVASIVAS

Son de alta complejidad y se valoran en screening del primer trimestre y ecografía con

observador dependiente.

Amniocentesis

La amniocentesis en gemelos es efectiva para ofrecer un cariotipo fiable para ambos fetos

y la tasa de pérdida fetal es de un 2%. Convirtiéndola en la prueba invasiva más fiable y

seguro de diagnóstico prenatal en embarazos múltiples, debe hacerse en la semana 16,

debe evitarse realizar antes ya que aumentan las perdidas fetales.

En el caso de embarazos bicoriales es necesario realizar punción de ambos sacos, a

excepción de las gestaciones monocoriales solo se realiza una punción. Pero si existiera

una anomalía anatómica de uno de los fetos o discordancia de crecimiento entre los fetos

de más de una semana o corionicidad dudosa, en estos casos está indicado el estudio de

ambos sacos, aunque la gestación sea monocorial, ya que esta detallado científicamente

que en gemelos idénticos haya cariotipos discordantes, (mosaicismos, mutaciones,

delecciones, etc.)

Primera técnica

La técnica más estandarizada es mediante el uso de dos agujas diferentes de 20-22 G de

9 cm de largo introducidas independientemente y secuencialmente en cada uno de los sacos

amnióticos guiado por ecografía.

Tras la inserción de la primera aguja se aspira 20 cc de líquido amniótico y se procede a

retirar la aguja, posterior se introduce la segunda aguja lo más alejado posible de la

primera. Existe otra técnica similar a la primera, pero difiere en que, para evitar el error

de extraer líquido del mismo saco gestacional, se introduce posterior a extraer el líquido

del primer saco, un colorante, que puede ser índigo-carmín. Así como tras la primera

punción hemos teñido el líquido amniótico, En la segunda sabremos si hemos pinchado

por error el primer saco gestacional. Técnica casi no usada por la presencia de aparatos

de alta resolución que permite distinguir con exactitud la separación de las membranas.

(Ramírez & Gamboa, 2010)

40

Segunda técnica

Esta se realiza mediante una punción única. Para ello se inserta la aguja en el primer saco

cercano al septum, se extrae 20 cc del primer saco y cuidadosamente se punciona el

segundo saco se extrayendo 1cc de líquido que se desprecia y luego se extrae 20 ml del

segundo saco. Puede haber problemas con el uso de esta técnica, dificultad al insertar la

aguja en el segundo saco por su flexibilidad puede hacer el signo de la tienda de campaña,

contaminación de la segunda muestra y gestación pseudoamniótica.

Biopsia de vellosidades coriónicas (BVC)

Presenta una tasa de riesgo de pérdida fetal es de un 2%, pero en un 1% de los casos

produce un error en el diagnóstico, ya sea por doble obtención de muestra de la misma

placenta o a contaminación cruzada de la muestra obtenida. La biopsia de vellosidades

coriónicas (BVC) es una técnica de diagnóstico prenatal que permite un diagnóstico

precoz de cariotipo fetal, análisis enzimático y estudio del ADN que se solicita en todos

los casos. Al realizarse la terminación selectiva de uno de los gemelos se asocia tan solo

a un 5% de pérdidas del gemelo no afecto (sano) en comparación al 15% que se presenta

al hacerlo a partir de la semana 16 tras una amniocentesis.

En embarazos múltiples la técnica es mucho más compleja es fundamental realizar un

buen diagnóstico de la corionicidad, de la localización exacta de las placentas, la inserción

del cordón y posición de los fetos.

En gestaciones monocorial se podrá realizar una única punción con muestra de la placenta

procurando recolectar muestra de ambos lados de la membrana, en el caso de que sea

bicorial debe de tomarse muestra de vellosidades de ambas placentas.

La técnica de BVC-TA (trans-abodominal) es la más dolorosa, pero con mejores

resultados, mientras que la transcervical la menos dolorosa.

La técnica se puede realizar con dos agujas se requiere de una aguja de calibre 18-20 G

con longitud de 15-20 cm y punción de cada una de las placentas de forma independiente

bajo visión ecográfica. O una segunda opción es realizar una única punción con una aguja

especial que extrae muestra de forma independiente sin extraer la guía en la que primero

se extrae muestra de una placenta y seguidamente se extrae muestra de la segunda

placenta. (Sánchez & Molina, 2009)

41

La desventaja: aunque se realice una única punción existe posibilidad de contaminación

de las muestras, pero se solventa haciendo análisis de ADN de ambas muestras.

¿Cómo decidir entre Amniocentesis o Biopsia de Vellosidades Coriónicas?

La elección de una u otra técnica va a depender de muchos factores, el principal es la edad

gestacional al diagnóstico, la localización de la placenta, la experiencia y experticia del

especialista que permita realizar un buen diagnóstico y brinde pautas específicas. Los

pocos datos que se tienen sobre la comparación ambos estudios no indican diferencias en

cuanto a las pérdidas fetales, pero por facilidad en el diagnóstico precoz con la BVC

aporta mayores ventajas en el caso de que se deba realizar una terminación temprana.

En embarazos discordantes para defectos cromosómicos las principales opciones son

feticidio selectivo o manejo expectante. El feticidio selectivo después de la semana 16 de

gestación se asocia con un incremento de riesgo tres veces superior de aborto espontáneo

comparado con la reducción antes de la semana 16. Consecuentemente, si los padres

solicitan una prueba invasiva es preferible realizar una BVC en lugar de una

amniocentesis. (Weisz & Rodeck, 2014 act)

DETERMINACIÓN PRENATAL DE LA CORIONICIDAD EN EL SEGUNDO Y

TERCER TRIMESTRE

La determinación prenatal de la corionicidad es todo un reto, incluso para el operador

ecográfico experimentado. Previo a que se usará la ultrasonografía, encontrar gemelos de

diferente sexo, dos placentas separadas o la presencia de más de dos capas en la

membrana de separación como hallazgo después del parto constituía pruebas definitivas

de bicorionicidad. O la ausencia de membrana de separación o de corion entre las dos

capas de amnios afirmaba monocorionicidad.

Siempre existe una remota posibilidad de equivocación en la asignación de sexo en etapas

precoces del embarazo. Dicho esto, la principal limitación de la utilización del sexo fetal

radica en que, se estima que la distribución esperada en sexo sería del 100% de los

gemelos monocigóticos y el 50% de los gemelos bicigóticos presentar igual sexo, dando

como resultado que la corionicidad basada en el sexo puede mostrarse indeterminada en

2/3 de los casos.

42

Otro problema es que no siempre se puede establecer el número de placentas, ya que

existen casos en donde dos placentas estructuralmente independientes se encuentran

fusionadas ya que presentan sitios de implantación muy cercanos, unido al crecimiento

de las masas placentarias durante el embarazo, hacen o en su defecto una placenta única

monocorial pueden presentar similares características ultrasonográficas de dos placentas.

En gestaciones bicoriales, la membrana divisoria está compuesta por dos capas de amnios

y dos capas fusionadas de corion en el medio. En gestaciones monocoriales-biamnióticas,

la membrana sólo tiene dos capas de amnios sin interposición de corion, lo que

necesariamente implica que la membrana es más gruesa en gestaciones bicoriales que en

monocoriales. Este parámetro ha sido utilizado por más de una década como uno de los

más importantes criterios ultrasonográficos para determinar la corionicidad en la etapa

prenatal13-16 y, recientemente, en la evaluación del embarazo triple mediante la

evaluación del grosor de las membranas a nivel de la zona de unión de los sacos

amnióticos.17 Aunque la mayoría de las veces se ha utilizado este criterio en forma

subjetiva, clasificándola como gruesa o delgada, se ha intentado determinar el grosor de

la membrana y así utilizar un criterio más objetivo. (Waldo Sepúlveda L., 2013 act)

Actualmente son más factores los que se toman en cuenta para determinar la gestación

bicorial o monocorial puesto que la edad gestacional, el sitio examinado, la presencia o

no de varias capas, la experticia del evaluador y la resolución del equipo.

A pesar de su alta capacidad predictiva, esta técnica no ha sido incorporada en la práctica

clínica por el tiempo necesario y la alta resolución del equipo de ultrasonografía que

demanda. (Waldo Sepúlveda L., 2013 act)

Esperemos que con los avances en ultrasonografía y disminución de costos en un futuro

esta técnica cobre mucha más fuerza a nivel mundial.

¿Cuál sería la técnica ideal para la determinación prenatal de corionicidad en el

segundo y tercer trimestre?

Se debe utilizar un sinnúmero de estrategias para llegar al diagnóstico preciso:

Identificar características predictivas de determinación de corionicidad.

Determinar información valiosa como sexo fetal.

Presencia o no de masas placentarias.

Características definitorias de la membrana divisoria.

43

Fetos con sexo diferente son necesariamente bicigóticos y, por lo tanto, bicoriales. Si las

placentas están claramente separadas, especialmente si la zona de implantación es en

caras opuestas del útero, la gestación es también bicorial. Existe una “zona de transición”,

lugar donde se une la membrana divisoria y la placenta. La presencia de una proyección

de tejido coriónico ecogénico en la base de la membrana de separación ha demostrado ser

uno de los signos ultrasonográficos más característicos de la placentación bicorial es un

hallazgo ultrasonográfico, originalmente descrito en 1981 con el nombre de signo

lambda, ha atraído nuevamente la atención de los ultrasonografistas bajo el nombre de

signo twin-peak. (Finberg, 1992)

La ventaja del signo es su identificación tanto en el primer como en el segundo trimestre,

fechas en las cuales se realizan los exámenes ecográficos de control rutinarios y es en

donde se detecta la presencia de embarazos múltiples. Pero a medida que la gestación

progresa el signo lambda se vuelve más difícil de identificar y hacia la semana 20 en hasta

un 7% de las gestaciones bicoriónicas con placentas fusionadas.

Por lo tanto, en aquellas gestaciones gemelares en que no hay información previa

disponible sobre la corionicidad, la ausencia del signo lambda después de la semana 20

debe ser usada con precaución y otros aspectos ultrasonográficos prenatales de

corionicidad deben ser cuidadosamente identificados. (Sepúlveda W S. N., 1997)

ECOGRAFIA DE ANOMALIAS FETALES

En cuanto a la prevalencia de anomalías estructurales en fetos gemelos dicigótico es

idéntica en embarazos únicos, pero es 2 o 3 veces mayor en embarazos monocigóticos.

Pueden agruparse en:

Comunes de los embarazos únicos

Propios de los embarazos gemelares, las últimas son más frecuentes en embarazos

monocigóticos.

La ecografía para identificación de anomalías fetales debe realizarse entre la semana 18

y 23 de gestación múltiple. Realizando búsqueda exhaustiva de marcadores ecográficos

de cromosomopatías en conjunto a un examen detallado de la anatomía fetal descartando

la posibilidad de encontrar defectos no vistos en la ecografía del primer trimestre.

44

Como ya hemos hablado al ser un embarazo gemelar lo primordial es delimitar la

membrana interamnióica, la estática fetal y líquido amniótico presente en cada uno de

sacos gestacionales.

Cuando se detecta una anomalía, se debe descartar la presencia de otras alteraciones

asociadas a la cromosomopatía relacionada a ese marcador ecográfico.

Terminación selectiva

En caso de que se diagnostique algún defecto cromosómico, o anomalía estructural que

justifique una terminación selectiva del feto afecto, ante todo debe tenerse en cuenta, la

edad gestacional al diagnóstico y factores pronósticos del feto sano ya que la terminación

selectiva de uno de los fetos va asociada a un aumento de la tasa de abortos y de amenaza

de parto prematuro provocado por la secreción de productos de degradación tisular del

feto muerto.

En caso de gestaciones bicoriales la terminación se realizará por medio de inyección

intracardiaca de cloruro potásico.

En gestación monocoriales se basa en la oclusión de los vasos del cordón del feto afecto,

ya que existe peligro de paso de sustancias a través de anastomosis vasculares que existen

entre los dos fetos y la posibilidad de anemia y hemorragia del feto sano, la oclusión del

cordón se puede realizar mediante fotocoagulación láser, ablación por radiofrecuencia,

fotocoagulación de anastomosis vasculares y coagulación del cordón con energía bipolar.

MANEJO DE LA GESTACION GEMELAR

Gestación monocorial

El manejo de la gestación monocorial es más exhaustivo ya que es la que presenta mayor

cantidad de complicaciones que se pueden presentar a lo largo del embarazo. Se describe

en 1/3 de estas gestaciones comunicaciones placentarias que producen desbalance fetal

entre donante y receptor, siendo en el peor de los casos que lleguen a ser muy graves y

requerir cirugía láser.

El seguimiento de este tipo de gestación se hará más seguido entre la semana 16 y 26 que

es el momento donde presenta más complicaciones y se debe de realizar examen

ecográfico cada dos semanas con evaluación del crecimiento de los fetos, líquido

45

amniótico, presencia de vejigas urinarias, estudio Doppler de arteria umbilical y Ductus

Venoso, posterior a la semana 26 el seguimiento podrá hacerse cada 4 semanas.

Gestación bicorial

La gestación bicorial data una menor tasa de complicaciones permitiendo así realizar el

manejo de este tipo de gestaciones de forma mensual, con controles prenatales cada 4

semanas con minuciosa valoración de las curvas de crecimiento para ambos gemelos

teniendo en cuenta que las referencias que disponemos son de embarazos simples.

VARIABLES

Variable de Investigación:

• Embarazos Múltiples.

Variable de caracterización:

Dependientes de la Madre

• Edad Gestacional de la obtención de los productos.

• Edad materna.

• Tipo de Parto (Distócico y cesárea).

• Tipos de corionicidad.

• Tipos de amniocidad.

• Complicaciones generales de los embarazos múltiples.

• Complicaciones propias de gestaciones Monocoriales

Dependientes del Feto/ RN

• Genero fetal

• Peso Fetal

46

CAPÍTULO III

MATERIALES Y MÉTODOS

El presente estudio se realizará en el Servicio Materno Infantil del Hospital de

Especialidades Teodoro Maldonado Carbo de la Ciudad de Guayaquil, ubicado en el Sur

de Guayaquil (Avenida 25 de Julio y Ernesto Albán).

El proyecto será ejecutado en el Cantón de Guayaquil, Provincia del Guayas.

Se trata de un estudio de tipo cuantitativo, retrospectivo, analítico, descriptivo, indirecto.

El Cantón Guayaquil está ubicado en la parte suroccidental de la Provincia del Guayas,

en la zona ecuatorial con un periodo lluvioso y húmedo, con lluvias distribuidas durante

los meses de enero, febrero, marzo y abril y un periodo seco, a más de una temperatura

promedio de 26,5 grados centígrados. La población actual es de 2589229 habitantes

dedicados en su mayor parte a actividades comerciales.

UNIVERSO Y MUESTRA

Universo

Mujeres con Embarazo múltiple atendidas en el Servicio de Materno Infantil del Hospital

de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo ya sea por control prenatal, emergencia o

parto entre Julio 2015 a Junio 2016. Siendo un total de 208 casos.

Muestra

Muestra significativa de 69 pacientes con Embarazos Múltiples del Hospital de

Especialidades Teodoro Maldonado Carbo que acudan al Servicio de Materno Infantil ya

sea por control prenatal, emergencia o parto entre Julio 2015 a Junio 2016 que cursen con

alteraciones en el crecimiento fetal intrauterino o al nacimiento causado por alguna

complicación dada por la corionicidad.

47

VIABILIDAD

El presente estudio es viable por cuanto es de interés en el área de salud y existen las

autorizaciones correspondientes para su ejecución dadas por la cooperación institucional

la Coordinación de Investigación del Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado.

Además, se cuenta con el aval de la Universidad de Guayaquil y la colaboración y

contribución académica de la Coordinación General de Investigación del Hospital del

IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo; Dra. Eduviges Álvarez Lindao, Tutora de tesis; Dr.

Luis Plaza, Revisor de la Universidad.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

Criterios de inclusión:

• Pacientes diagnosticados con Embarazo Múltiple que Embarazos Múltiples

del Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo que acudan al

Servicio de Materno Infantil ya sea por control prenatal, emergencia o parto

entre Julio 2015 a Junio 2016.

• Pacientes con datos completos en su expediente clínico.

Criterios de exclusión:

• Pacientes que no presenten Embarazos Múltiples.

• Pacientes que no posean datos en su expediente clínico completos.

• Pacientes con diagnósticos erróneos de otras causas gineco-obstétricas.

48

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

VARIABLES DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA

VALORATIVA FUENTE

Variable de Investigación

Embarazo Múltiple

Desarrollo

simultáneo en el

útero de dos o más

fetos.

Gemelar

Múltiple 3 o >3

Pactes con Emb.

Gemelares

Pactes con Emb

Múltiples

Historia

clínica

Variable de Caracterización

Dependientes de la Madre:

Edad Gestacional de

la obtención de los

productos

Periodo en semanas

en el cual se realiza la

obtención de los fetos

ya sea por parto o

cesárea.

Semana Gestacional

Emb. Gemelar <30 SG

Emb. Gemelar 30-32SG

Emb. Gemelar 33-34SG

Emb. Gemelar 35-36SG

Emb. Gemelar 37-38SG

Emb. Triple 28-35SG

Historia

Clínica

Edad materna Tiempo en el cual la

madre quedó

embarazada.

Grupo Etáreo

16-29 años

30-39 años

>40 años

Historia

clínica

Tipo de Parto Forma de obtención

de los neonatos

Parto por Cesárea Récord Quirúrgico Historia

clínica Parto Distócico

Unidad de Trabajo de

parto

Corionicidad

Prueba que se utiliza

para averiguar si los

gemelos comparten

una placenta, o tienen

placentas separadas.

Monocoriónico

(Monocorial)

Bicoriónico

(bicorial) o más

Comparten 1 placenta

Presentan 2 más

placentas independientes

Historia

clínica

Amniocidad

Prueba que se utiliza

para averiguar si los

gemelos comparten

una bolsa amniótica,

o tienen bolsas

amnióticas separadas.

Monoamniótico

Biamniótico o más

Comparten 1 bosa

amniótica

Presentan 2 o más bolsas

amnióticas

independientes

Historia

clínica

Complicaciones

propias de

gestaciones

Monocoriales

Una dificultad

añadida que surge en

el proceso de

consecución del

embarazo

monocorial.

-Síndrome de

transfusión feto-

fetal.

-Ruptura Prematura

de Membranas

-Distocia de

presentación.

-RCIU

Positivo

Negativo

Historia

clínica

49

Complicaciones

comunes durante el

Embarazo Múltiple

Dificultad que puede

comprometer el

bienestar fetal del

embarazo

-Preclampsia

-Eclampsia

-Diabetes

Gestacional

-Ruptura Prematura

de Membranas

Positivo

Negativo

Historia

clínica

Dependientes del Feto /Recién nacido:

Genero fetal

Condición orgánica

que distingue a los

machos de las

hembras.

Reporte ecográfico

del sexo fetal o al

nacimiento

Masculino

Femenino

Historia

clínica

Peso Fetal Masa corporal. Peso Fetal al nacer

RN AEG >2500 – 3500g

RN BPN < 2500g

RN MBPN <1500g

RN EBPN <1000g

Microneonato <750g

Historia

clínica

*AEG: Adecuado para la edad gestacional.

*RN: Recién Nacido

*AEG: Adecuado para la edad gestacional.

*BPN: Bajo peso al nacer.

*MBPN: Muy bajo peso al nacer.

*EBPN: Extremo bajo peso al nacer.

50

TIPO DE INVESTIGACION:

Cuantitativo, retrospectivo, analítico, descriptivo, transversal, observacional.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:

• Presentación del tema de trabajo de titulación al especialista tutor de tesis.

• Entrega de Formulario de solicitud de datos e Historias clínicas, y solicitud al área

de investigación del HTMC.

• Selección de los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión.

• Análisis de cada una de las historias clínicas que formen parte dentro del periodo

de tiempo, tomando los datos importantes para realizar este trabajo.

• Elaboración de Tablas de recolección de datos en Excel.

• Tabulación de datos manualmente y luego en tablas.

• Elaboración de Análisis y Resultados.

• Redacción de conclusiones y recomendaciones.

CONSIDERACIONES BIOETICAS:

Debido a que este estudio se realiza en pacientes con Embarazos Múltiple que llegaron a

la consulta externa, emergencia o parto mi rotación de Ginecología, tuve la oportunidad

de ser parte del seguimiento de casos que entran a mi estudio y pude conversar con las

mamitas para poder dialogar a cerca del cuidado que tuvieron en su embarazo y

comentarles de la importancia del tema.

RECURSOS A EMPLEAR:

RECURSOS HUMANOS

- Pacientes con Embarazos Múltiple que hayan sido atendidos por control prenatal,

emergencia (trabajo de parto) durante el periodo de tiempo de Julio del 2015 a

Junio del 2016 en el área de Gineco-Obstetricia del HTMC.

- Médicos especialistas, postgradistas en Gineco-Obstetricia del HTMC.

51

- Personal de salud, personal de informática y personal de Investigación que

brindan facilidad a la obtención de información.

- Tutor y director de tesis: Dra. Eduviges Álvarez Lindao.

- Revisor de tesis: Dr. Luis Plaza.

- Investigador: Viviana Carolina Valdiviezo Holguín.

RECURSOS FISICOS:

- Datos en tablas de Excel con Historias clínicas de las atenciones según el CIE10

de embarazo múltiple, doble, triple, facilitados por investigación e informática.

- Computadoras del HTMC y utilización del sistema AS400 para la búsqueda de

los datos importantes con las Historias clínicas de los pacientes.

- Ecógrafo de emergencia y de consulta externa, bajo la guía del médico

especialista.

- Computador personal y de escritorio.

- Libros de Ginecología y Obstetricia, manuales de atención en Embarazo Múltiple,

Guías de la OMS, así como libros sobre atención prenatal solicitados en la

Facultad de Ciencias Médicas.

- Fotocopias relacionadas con el tema investigado.

- Impresora y scanner.

- Recursos varios: papel bond, bolígrafos, lápiz, pendrive, calculadora, resaltadores.

INSTRUMENTOS DE EVAULACION O RECOLECCION DE LA

INFORMACION

El instrumento que se utilizara para la recolección de la información en este proyecto de

investigación son las Historias Clínicas de los pacientes con Embarazos Múltiples que hayan

sido atendidos por control prenatal, emergencia o parto durante el periodo de tiempo de Julio

2015 a Junio 2016 en el área de Gineco-Obstetricia del HTMC, dicho instrumento nos

facilitará la información necesaria para cumplir con los objetivos propuestos, por lo que se

convierte en una herramienta fundamental e indispensable para la investigación. La técnica

utilizada será análisis y revisión de las Historias clínicas.

52

METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS

Se utilizarán técnicas como inducción, deducción, análisis y síntesis de los datos obtenidos

en la investigación. Se procederá a codificar los datos de las Historias Clínicas en

computadora para obtener los resultados y realizar la elaboración de gráficos y barras con su

debido análisis.

METODOLOGIA: Estudio Cuantitativo, retrospectivo, analítico, descriptivo, transversal, observacional,

mediante el uso de las Historias Clínicas de pacientes con Embarazos Múltiples que hayan

sido atendidos por control prenatal, emergencia (trabajo de parto) durante el periodo de

tiempo de Julio 2015 a Junio 2016 en el área de Gineco-Obstetricia del HTMC.

53

CAPITULO IV

RESULTADOS Y DISCUSION

RESULTADOS

En el HTMC durante el periodo de Estudio (Julio 2015 a junio del 2016) se atendieron

208 pacientes con Diagnostico de Embarazos múltiples siendo este el universo, de los

cuales 69 pacientes cumplen con absolutamente todas las condiciones necesarias para el

estudio dentro de su control prenatal, parto y nacimiento. De esta muestra escogida se

analizaron las historias clínicas de las cuales reportaron los siguientes datos:

1.- La Edad Materna gestacional promedio de las 69 pacientes estudiadas fue de 30 a 39

años de edad con 43 pacientes, obteniendo el 62%.

2.- El mayor porcentaje de pacientes atendidos 97% fue por diagnóstico de Embarazo

Gemelar clasificada con el CIE10 O30, mientras que solo un 3% fue por Embarazo de 3

o más fetos clasificada con el CIE10 O300.

3.- La Edad Gestacional denominada de obtención de neonatos en los Embarazos

múltiples fue entre la semana 35 -36 de gestación, seguida de la 37 -38, luego

presentándose los de <30 semanas de gestación, además de que se prefirió en el 93% de

los casos la culminación del Embarazo por cesárea segmentaria.

4.- Se determinó que dentro de los 69 pacientes con Embarazo múltiple el 71% de los

casos presentaron corionicidad Bicoriónica y solo el 28% fue de tipo monocoriónica (la

que más complicaciones presento durante los embarazos). Y tan solo un 1% fue

Tricorionico.

5.-Las amniocidades que acompañaron los Embarazos Múltiples fueron en su mayoría de

tipo Biamniótica en un 96% solo un 1% fue monoamniótica y un 3% triamnióticas.

6.- Las principales complicaciones que se presentaron en los embarazos monocoriales

fueron respectivamente la Ruptura Prematura de Membranas, Distocia de Presentación,

Restricción de crecimiento Intrauterino y por último Sx. De transfusión feto- fetal.

7.- Se demostró que la principal complicación en general y común que se presenta en los

Embarazo múltiples en general es la Ruptura Prematura de Membranas, secundariamente

a esto las mujeres también presentaron Preeclampsia, Eclampsia y Diabetes Gestacional.

54

8.- El género fetal predominante en los embarazos múltiples fue el masculino con un 52%

en relación al femenino con un 48%.

9.-Los Recién Nacidos de Madres con Embarazo múltiple en un porcentaje del 65% nacen

con bajo peso al nacer y están correlacionados con los Embarazos de 35- 36 SG, mientras

que solo un 20% nacen con un peso adecuado para su edad Gestacional y son

pertenecientes a las semanas 37 – 38 de gestación.

10.- Los embarazos múltiples cuyos recién nacidos presentaron muy bajo peso al nacer

están relacionados con la mayor cantidad de complicaciones gestacionales en su mayoría

monocoriales.

11.- El Peso al nacer coincidía con el ultimo valor ecográfico reportado en HC, dando

lugar a que el mayor prevalencia de peso del RN1 Y RN2 obtuvo un 65% ubicados en

RN BPN <2500g (Recién nacido con bajo peso al nacer) con un total de 45 casos, mientras

que le sigue con un 20% para RN1 y 17% para RN2 los RN AEG >2500 – 3500g (Recién

nacido adecuado para la edad gestacional), continuando el orden los RN MBPN <1500g

(Recién nacido con muy bajo peso al nacer) con un 7% para RN1 y 11% para RN2, para

los RN EBPN <1000g (Recién Nacidos con extremo bajo peso al nacer) con un 2% para

el RN1 y 4% para el RN2.

12.-Los microneonatos tienen relación con la presencia del Sx. de transfusión feto- fetal.

Pero su prevalencia es muy baja con un 6% para los RN1 y 3% para los RN2.

13.- En todos los pacientes, el método de diagnóstico utilizado fue el clínico además de

estudios imagenológicos para un diagnóstico más veras.

14.- No se pudo determinar cuál en si es la causa por las cuales las mujeres resultaban en

embarazos múltiples por falta de datos en las historias clínicas, pero se sospecha que es

la consecución de terapia hormonal o asistencia a la reproducción por su edad de 3era y

4ta década de incidencia en quedar embarazadas.

55

CUADRO N.º 1

DIAGNOSTICO DE EMBARAZO MULTIPLE DURANTE EL PERIODO

JULIO 2015 A JUNIO 2016.

Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.

Fuente: Historias Clínicas HTMC.

GRAFICO N.º 1

ANALISIS DE LOS RESULTADOS:

De un total de 69 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del

Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo, se demostró que el mayor porcentaje de

pacientes atendidos (97%) fue por Embarazo Gemelar, mientras que solo un 3% fue por Embarazo

Triple.

EMB. TRIPLE3%

EMB. GEMELAR 97%

EMBARAZO MULTIPLE RELACION AL DIAGNOSTICOTOTAL: 69 PACIENTES

EMB. TRIPLE EMB. GEMELAR

DIAGNOSTICO NUMERO DE

PCTES PREVALENCIA

EMB. TRIPLE 2 3%

EMB GEMELAR 67 97%

TOTAL 69 100%

56

CUADRO N.º 1.1

DIAGNOSTICO DE OBTENCION DE NEONATOS DE EMBARAZO

MULTIPLE SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL DURANTE EL PERIODO

JULIO 2015 A JUNIO 2016.

DX. SEGÚN EDAD

GESTACIONAL

NUMERO

DE PCTS PORCENTAJE

EMB. GEMELAR <30 SG 7 10%

EMB. GEMELAR 30-32 SG 4 6%

EMB. GEMELAR 33-34 SG 9 13%

EMB. GEMELAR 35- 36 SG 27 39%

EMB. GEMELAR 37-38 SG 20 29%

EMB. TRIPLE 28 - 35 SG 2 3%

TOTAL 69 100%

Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.

Fuente: Historias Clínicas HTMC.

GRAFICO N.º 1.1

ANALISIS DE LOS RESULTADOS:

De un total de 69 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del

Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo, se demostró que el mayor porcentaje de

la edad gestacional de obtención de neonatos fue entre las semanas 35 -36 de gestación con un

39% equivalente a 27 pacientes, mientras que la edad gestacional de obtención de menor

prevalencia fue entre las semanas 28 – 25 de gestación con un 3% equivalente a 2 pacientes.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

0

5

10

15

20

25

30

EMB. GEMELAR<30 SG

EMB. GEMELAR30-32 SG

EMB. GEMELAR33-34 SG

EMB. GEMELAR35- 36 SG

EMB. GEMELAR37-38 SG

EMB. TRIPLE 28- 35 SG

EMBARAZO MULTIPLE Y LA EDAD GESTACIONAL DE OBTENCION DE NEONATOS

TOTAL: 69 PACIENTES

NUMERO DE PCTS PORCENTAJE

57

CUADRO N.º 1.2

EDAD MATERNA PROMEDIO DE LOS EMBARAZOS MULTIPLE

DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016

EDAD MATERNA NUMERO DE

PCTES PORCENTAJE

16-29 AÑOS 24 35%

30-39 AÑOS 43 62%

>40 AÑOS 2 3%

TOTAL 69 100%

Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.

Fuente: Historias Clínicas HTMC.

GRAFICO N.º 1.2

ANALISIS DE LOS RESULTADOS:

De un total de 69 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del

Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo, se demostró que la edad materna de

gestación con mayor prevalencia fue entre los 30 – 39 años de edad con un 62%, mientras que de

16 -29 años de edad se encuentra con un 35%, y con menor porcentaje >40 años de edad con un

3% de prevalencia de ser gestante.

NUMERO DE PCTES; 24; 35%

NUMERO DE PCTES; 43; 62%

NUMERO DE PCTES; 2; 3%

EMBARAZO MULTIPLE RELACION A EDAD MATERNATOTAL: 69 PACIENTES

16-29 AÑOS

30-39 AÑOS

>40 AÑOS

58

CUADRO N.º 2

TIPOS DE OBTENCION DE LOS NEONATOS DE EMBARAZO MULTIPLE

SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A

JUNIO 2016

OBTENCION DE LOS RN

NUMERO DE PCTES

PORCENTAJE

PARTO DISTOCICO 5 7%

CESAREA SEGMENTARIA

64 93%

TOTAL 69 100%

Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.

Fuente: Historias Clínicas HTMC.

GRAFICO N.º 2

ANALISIS DE LOS RESULTADOS:

De un total de 69 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del

Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo, se demostró que un numero de 64 casos

fueron pacientes cuya obtención de los neonatos fue por cesárea siendo el 93% de los casos,

mientras que 5 pacientes fueron obtenidos por parto distócico siendo el 7% de los casos.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0

10

20

30

40

50

60

70

PARTO DISTOCICO CESAREA SEGMENTARIA

EMBARAZO MULTIPLE RELACION AL TIPO DE OBTENCION DE LOS NEONATOSTOTAL: 69 PACIENTES

NUMERO DE PCTES PORCENTAJE

59

CUADRO N.º 3

CORIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS MULTIPLE

DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016

CORIONICIDAD NUMERO DE

PCTES PORCENTAJE

MONOCORIONICO 19 28%

BICORIONICO 49 71%

TRICORIONICO 1 1%

TOTAL 69 100%

Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.

Fuente: Historias Clínicas HTMC.

GRAFICO N.º 3

ANALISIS DE LOS RESULTADOS:

De un total de 69 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del

Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo, se demostró que el mayor porcentaje de

embarazos fue de tipo Bicoriónico con 49 pacientes que equivale al 71%, seguido de los de tipo

Monocoriónica con 19 pacientes que equivale al 28%, y el menor porcentaje el Tricorionico con

1 paciente que equivale al 1%.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

0

10

20

30

40

50

60

MONOCORIONICO BICORIONICO TRICORIONICO

EMBARAZO MULTIPLE RELACION A LA CORIONICIDADTOTAL: 69 PACIENTES

NUMERO DE PCTES PORCENTAJE

60

CUADRO N.º 3.1

CORIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS GEMELARES

DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016

CORIONCIDAD NUMERO DE PCTES

PORCENTAJE

MONOCORIONICO 18 27%

BICORIONICO 49 73%

TOTAL 67 100%

Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.

Fuente: Historias Clínicas HTMC.

GRAFICO N.º 3.1

ANALISIS DE LOS RESULTADOS:

De un total de 67 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del

Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo por presentar Embarazo Gemelar, se

demostró que dentro de los pacientes estudiados el mayor porcentaje fue Bicoriónico con un

73%, mientras que solo el 27% fue de tipo Monocoriónica.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

0

10

20

30

40

50

60

MONOCORIONICO BICORIONICO

EMBARAZO GEMELAR RELACION EN LA CORIONICIDADTOTAL: 67 PACIENTES

NUMERO DE PCTES PORCENTAJE

61

CUADRO N.º 3.2

CORIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS TRIPLES

DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO DEL 2016

CORIONICIDAD NUMERO DE PCTES

PORCENTAJE

MONOCORIONICO 1 50%

TRICORIONICO 1 50%

TOTAL 2 100%

Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.

Fuente: Historias Clínicas HTMC.

GRAFICO N.º 3.2

ANALISIS DE LOS RESULTADOS:

De un total de 2 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del

Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo por presentar Embarazo Múltiple de 3 o

>3 fetos, se demostró que un 50% correspondieron a ser de tipo Monocoriónica y un 50% a ser

de tipo Bicoriónico.

50%50%

EMBARAZO TRIPLES RELACION A LA CORIONICIDAD TOTAL: 2 PACIENTES

MONOCORIONICO TRICORIONICO

62

CUADRO N.º 4

AMNIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS MULTIPLES

DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016

AMNIOCIDAD NUMERO DE PCTES

PORCENTAJE

MONOAMNIOTICO 1 1%

BIAMNIOTICO 66 96%

TRIAMNIOTICO 2 3%

TOTAL 69 100%

Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.

Fuente: Historias Clínicas HTMC.

GRAFICO N.º 4

ANALISIS DE LOS RESULTADOS:

De un total de 69 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del

Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo, se demostró que el 96% de los Embarazos

Múltiples presentaron Biamniocidad mientras que tan solo el 1% Monoamniocidad y en el caso

de los Múltiples de 3 o más el 3% presentó Triamniocidad.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

0

10

20

30

40

50

60

70

MONOAMNIOTICO BIAMNIOTICO TRIAMNIOTICO

EMBARAZO MULTIPLE RELACION A LA AMNIOCIDAD TOTAL: 69 PACIENTES

NUMERO DE PCTES PORCENTAJE

63

CUADRO N. º 4.1

AMNIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS GEMELARES

DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016

AMNIOCIDAD NUMERO DE PCTES

PORCENTAJE

MONOAMNIOTICO 1 1%

BIAMNIOTICO 66 99%

TOTAL 67 100%

Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.

Fuente: Historias Clínicas HTMC.

GRAFICO N. º 4.1

ANALISIS DE LOS RESULTADOS:

De un total de 67 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del

Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo con Diagnostico de Embarazo Gemelar,

se demostró que el 99% de los pacientes presentaron Biamniocidad, mientras que el 1% fueron

de tipo Monoamniótico.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

0

10

20

30

40

50

60

70

MONOAMNIOTICO BIAMNIOTICO

EMBARAZO GEMELAR EN RELACION A LA AMNIOCIDAD TOTAL: 67 PACIENTES

NUMERO DE PCTES PORCENTAJE

64

CUADRO N. º 4.2

AMNIONICIDADES QUE PRESENTARON LOS EMBARAZOS TRIPLES

DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016

AMNIOCIDAD NUMERO DE PCTES

PORCENTAJE

MONOAMNIOTICO 0 0%

TRIAMNIOTICO 2 100%

TOTAL 2 100%

Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.

Fuente: Historias Clínicas HTMC.

GRAFICO N. º 4.2

ANALISIS DE LOS RESULTADOS:

De un total de 2 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del

Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo con Diagnostico de Embarazo Múltiple 3

o más fetos, se demostró que el 100% de pacientes fueron de tipo Triamniotico.

0%

100%

EMBARAZO TRIPLES RELACION A LA AMNIOCIDAD TOTAL: 2 PACIENTES

MONOAMNIOTICO TRIAMNIOTICO

65

CUADRO N. º 5

COMPLICACIONES PROPIAS DE GESTACIONES MULTIPLES

MONOCORIALES DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016

COMPLICACIONES NUMERO DE

PCTES PORCENTAJE

Ruptura Prematura de Membranas

6 32%

Restricción de crecimiento Intrauterino

4 21%

Sx. Transfusión feto-fetal 1 5%

Distocia de Presentación 5 26%

Sin complicaciones 3 16%

TOTAL 19 100%

Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.

Fuente: Historias Clínicas HTMC.

GRAFICO N. º 5

ANALISIS DE LOS RESULTADOS:

De un total de 19 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del

Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo con Diagnostico de Embarazo Múltiple

monocoriales, se demostró que el mayor porcentaje de complicaciones propias de estas

gestaciones lo ocupa la Ruptura Prematura de Membranas con un 32%, seguida de la Distocia de

Presentación con un 26%, además demostrando que la complicación más grave como el Sx.

Transfusión feto- fetal ocupa tan solo un 5% de los casos.

32%

21%5%

26%

16%

EMBARAZO MULTIPLE RELACION CON COMPLICAIONES DE GESTACION MONOCORIAL

TOTAL: 19 PACIENTES

Ruptura Prematura deMembranas

Restriccion de crecimientoIntrauterino

Sx Transfusion feto-fetal

Distocia de Presentación

sin complicaciones

66

CUADRO N. º 6

COMPLICACIONES COMUNES DE LOS EMBARAZO MULTIPLE

DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016

Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.

Fuente: Historias Clínicas HTMC.

GRAFICO N. º 6

ANALISIS DE LOS RESULTADOS:

De un total de 69 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del

Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo con Diagnostico de Embarazo Múltiple,

se demostró que la mayoría de pacientes no presento complicaciones con un 47%, mientras que

la principal complicación que se presento fue la Ruptura Prematura de Membranas con un 26%,

seguida de la Preeclampsia con un 17%, además la Diabetes Gestacional y la Eclampsia ocupan

el 7 y 3% respectivamente.

17%

3%

7%

26%

47%

EMBARAZO MULTIPLE RELACION CON COMPLICACIONES COMUNES

TOTAL: 69 PACIENTES

Preclampsia

Eclampsia

Diabetes Gestacional

Ruptura Prematura deMembranas

Sin complicaciones

COMPLICACIONES COMUNES NUMERO DE

PCTES PORCENTAJE

Preeclampsia 12 17%

Eclampsia 2 3%

Diabetes Gestacional 5 7%

Ruptura Prematura de Membranas 18 26%

Sin complicaciones 32 47%

TOTAL 69 100%

67

CUADRO N. º 7

GENERO FETAL ECOGRAFICO O COMO HALLAZGO DE LOS

EMBARAZO MULTIPLE DURANTE EL PERIODO JULIO 2015 A JUNIO 2016

GENERO RN 1 Prevalencia

RN1 RN2

Prevalencia RN2

RN3 Prevalencia

RN3

MASCULINOS 36 52% 36 52% 2 100%

FEMENINO 33 48% 33 48% 0 0%

TOTAL 69 100% 69 100% 2 100%

Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.

Fuente: Historias Clínicas HTMC.

GRAFICO N. º 7

GRAFICO N. º 7.1

0

10

20

30

40

RN 1 RN2 RN3

EMBARAZO MULTIPLE RELACIONADO AL GENERO FETAL COMO HALLAZGO

TOTAL: 69 PACIENTES

MASCULINOS FEMENINO

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Prevalencia RN1 Prevalencia RN2 Prevalencia RN3

EMBARAZO MULTIPLE RELACIONADO AL GENERO FETAL PREVALENCIA

TOTAL: 69 PACIENTES

MASCULINOS FEMENINO

68

ANALISIS DE LOS RESULTADOS:

De un total de 69 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del

Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo con Diagnostico de Embarazo Múltiple,

se demostró que del total de Nacidos como hallazgo el 52% de los RN 1 fueron masculinos con

un total de 36 RN de igual manera se dio para el RN2, mientras que el 48% de los RN1 fueron

femeninos con 33 RN así mismo se dio para los RN2. En los 2 casos con RN3 el 100% fue

masculino.

CUADRO N. º 8

PESO FETAL DE LOS EMBARAZO MULTIPLE DURANTE EL PERIODO

JULIO 2015 A JUNIO DEL 2016

PESO RN1 Porcentaje

RN1 RN2

Porcentaje RN 2

RN3 Porcentaje

RN3

RN AEG >2500 -3500g

14 20% 12 17% 0 0%

RN BPN <2500g 45 65% 45 65% 0 0%

RN MBPN <1500g 5 7% 7 11% 1 50%

RN EBPN <1000g 1 2% 3 4% 0 0%

Microneonato <7500g

4 6% 2 3% 1 50%

TOTAL 69 100% 69 100% 2 100%

Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.

Fuente: Historias Clínicas HTMC.

GRAFICO N. º 8

05

1015202530354045

RN AEG>2500 -3500g

RN BPN<2500g

RN MBPN<1500g

RN EBPN<1000g

Microneonato<7500g

EMBARAZO MULTIPLE RELACION PESO FETAL TOTAL: 69 PACIENTES

RN1 RN2 RN3

69

GRAFICO N. º 8.1

ANALISIS DE LOS RESULTADOS:

De un total de 69 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del

Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo con Diagnostico de Embarazo Múltiple,

se demostró que del total de fetos obtenidos el Peso al nacer coincidía con el ultimo valor

ecográfico, dando lugar a que el mayor porcentaje de peso del RN1 Y RN2 corresponde al 65%

ubicados en RN BPN <2500g (Recién nacido con bajo peso al nacer) con un total de 45 RN,

mientras que le sigue con un 20% para RN1 y 17% para RN2 los RN AEG >2500 – 3500g (Recién

nacido adecuado para la edad gestacional), continuando el orden los RN MBPN <1500g (Recién

nacido con muy bajo peso al nacer) con un 7% para RN1 y 11% para RN2, para los RN EBPN

<1000g (Recién Nacidos con extremo bajo peso al nacer) con un 2% para el RN1 y 4% para el

RN2.

Aquí también presentamos los Microneonatos <z750g con 6% para los RN1 y 3% para los RN2.

Y en el caso en los que existió RN3 un 50% fue RN MBPN <1500g y otro 50% como Micro

neonato <750g.

ABREVIATURAS:

*RN: Recién Nacido

*AEG: Adecuado para la edad gestacional.

*BPN: Bajo peso al nacer.

*MBPN: Muy bajo peso al nacer.

*EBPN: Extremo bajo peso al nacer.

Porcentaje RN1Porcentaje RN 2

Porcentaje RN3

0%20%40%60%80%

EMBARAZO MULTIPLE RELACION PORCENTAJE DE PESO FETALTOTAL: 69 PACIENTES

Porcentaje RN1 Porcentaje RN 2 Porcentaje RN3

70

CUADRO N. º 9

MORBILIDAD DE EMBARAZOS GEMELARES DURANTE EL PERIODO

JULIO 2015 A JUNIO 2016.

CARACTERISTICAS BICORIAL MC -

Biamniótico MC -

Monoamniótico

% Embarazos Gemelares 73% 27% 1%

Edad Gestacional nacimiento (Sem) 35.3 33.1 28

Peso al Nacimiento <2500g >1500g <1000g

Número de casos 49 17 1

Ambos Vivos 73% 27% 1%

Elaborado por: Viviana Valdiviezo Holguín.

Fuente: Historias Clínicas HTMC.

GRAFICO N. º 9

ANALISIS DE LOS RESULTADOS:

Tenemos que la mayoría de embarazos que se presentaron fueron de tipo gemelar, con un 73% de

prevalencia para los bicoriónicos con un total de 49 casos, la edad gestacional de nacimiento

media de los bicoriónicos fue de 35.3 SG, de todos los casos ambos neonatos estaban vivos.

73%; 72%

27%; 27%

1%; 1%

EMBARAZO MULTIPLE RELACION AL EMB. GEMELAR.TOTAL: 67 PACIENTES

BICORIAL

MC - Biamniotico

MC - Monoamniotico

71

DISCUSIÓN

Los Embarazos Múltiples representan a los denominados de Alto Riesgo los correctos

controles ecográficos, prenatales, los cuidados en casa hacen que los resultados de un

embarazo múltiple sean positivos. Los Embarazos múltiples en su mayoría se dan en

mujeres que sobrepasan los 30 años de edad, algunas presentan terapia hormonal para

lograr la concepción siendo su primer Embarazo.

Las complicaciones de los Embarazos Múltiples en su mayoría de los que presentan

monocorionicidad demuestran alteraciones en el peso fetal de los recién nacidos. En

contraste en las complicaciones comunes de embarazos únicos son las mismas que en el

múltiple a nivel de repercusión en la madre.

Dentro de la prevalencia de embarazos múltiples la predominancia es para el gemelar

según la revista BJOG 2008 es del 90%, así mismo en nuestro estudio esta se muestra

elevada se mantiene con un 97% en los casos, la causa podría ser que en los países

desarrollados se presentan más embarazos de tipo tripe y cuádruple, etc. Según estudio

de Sánchez & Molina, 2009 son monocoriales 31% de las ocasiones, dejando a los

bicoriales con un 69%, dentro de los casos estudiados tenemos un 28% de prevalencia

para los Monocoriales y un 71% para los bicoriales. En los Embarazos gemelares son

comunes los de tipo bicorial (62%), MC- Biamniótico (32%), y MC Monoamniótico (6%)

segun BJOG 2008, relacionando con el estudio tenemos que los Embarazos Gemelares

de tipo bicoriales están en un 73%, los MC Biamnióticos en un 27%, y los MC

Monoamnióticos solo están en un 1% de los casos.

La EG de nacimiento de los neonatos en EEUU es entre la semana 37-38 producto de los

controles prenatales ordenados y un sistema de salud con mayor conocimiento en el área,

mientras que segun los datos reflejados tenemos que la edad Gestacional de nacimiento

es entre la semana 35- 36 siendo la media la 35.5 SG.

Todos los RN fueron obtenidos vivos, su peso al nacer en la clasificación de los

pretérminos es el de RN BPN <2500g para un total de un 65% de prevalencia, mientras

que según la BJOG 2008 el peso de los bicoriales tuvo la media de 2170g. Tenemos un

buen porcentaje de margen sin complicaciones en los embarazos múltiples que nos hace

rescatar que el correcto cuidado y control prenatal de los mismos muestran una

posibilidad en que haya menos complicaciones en los mismos, por lo consiguiente es una

pauta para crear protocolos de cuidados en pacientes con Embarazos Múltiples.

72

CAPITULO V

CONCLUSIONES

Mediante este estudio y el análisis final podemos concluir:

Durante el periodo de Julio 2015 a Junio 2016 en el Hospital de Especialidades

Teodoro Maldonado Carbo se registraron 208 mujeres con Embarazo Múltiple.

De las cuales un total de 69 pacientes cumplen con las características del estudio.

De las 69 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Ginecología y

Obstetricia del HTMC se demostró que la mayor prevalencia de pacientes

presentaba Embarazo Gemelar (97%) y tan solo un 3% presento Embarazo Triple.

La mayoría de recién nacidos de Embarazos Múltiples corresponden a Embarazos

pretérminos 35 a 36 semanas de gestación (39%) equivalente 27 pacientes.

La edad Materna Gestacional presento un mayor valor de prevalencia entre los 30

a 39 años de edad con un 62% y en los extremos de edad fértil existe mayor riesgo

de presencia de complicaciones.

La mayoría de recién nacidos fueron masculinos (52%) para RN1 y RN2,

femeninos (48%) para los mismos.

La mayoría de los neonatos demostraron Embarazos de tipo Bicoriónico (71%)

Biamniótico (96%), siendo este el que menor cantidad de complicaciones

presentó, además de que fueron los recién nacidos que en su mayoría se

encontraban entre los RN AEG >2500 – 3500g (20%), y los RN BPN <2500g

(65%).

Los Embarazos Múltiples de tipo Monocoriónicos ya sea mono, bi o triamniotico

fueron aquellos que más complicaciones presentaron predominando la Ruptura

prematura de membranas (32%) además presentaron Restricción del crecimiento

intrauterino (21%), y en el caso del único Embarazo Triple tipo Monocorial

Triamniótico se presentó Sx. de Transfusión Feto – fetal (5%).

Las complicaciones comunes en los Embarazos únicos también se presentan en

los múltiples y pueden causar alteración en el crecimiento de los fetos entre estos

Preeclampsia, Eclampsia, diabetes gestacional.

73

CAPITULO VI

RECOMENDACIONES

Investigar más a fondo sobre los embarazos múltiples, así como también las

respectivas corionicidades que pueden presentar para así tener una idea de las

complicaciones que podríamos tener.

Detallar en las historias el número de controles maternos y ecográficos a los que

ha sido sometida la embarazada, puesto que de ello dependerá también las

medidas a seguir.

Fomentar y promover la realización de controles prenatales subsecuentes, buen

estilo de vida, alimentación y protocolos de cuidados de los embarazos múltiples.

Equipar de manera correcta con el respectivo instrumental, equipos y materiales

los diversos centros hospitalarios, para de esta manera brindar una mejor y

adecuada atención a los pacientes con Embarazo múltiple.

Crear y difundir los protocolos de atención primaria en Embarazos múltiples que

sean dirigidos a la población en general y a las mujeres embarazadas

respectivamente.

Capacitar al personal de salud en general en el manejo especializado que debe de

llevar este tipo de gestación, para detectar precozmente complicaciones.

74

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2.

77

ANEXOS

a) Tabla de Clasificación del Retraso Selectivo del Crecimiento Fetal en la

Gestación monocorial.

78

b) Clasificación del Retraso Selectivo del Crecimiento Fetal (CIR-s) en la

Gestación tipo Monocorial.

79

c) Esquema de acciones a realizar, de acuerdo a la semana para vigilar la

Gestación Múltiple, de acuerdo al número de fetos, placentas y sacos

amnióticos.

VIGILANCIA ENTRE LAS 6 Y 19 SEMANAS DE GESTACION MULTIPLE.

Entre las semanas 18 y 20 se realiza el estudio estructural fetal en todos los Embarazos.

VIGILANCIA ENTRE LAS 20 Y 29 SEMANAS DE GESTACION MULTIPLE.

Entre las semanas 18 y 20 se realiza el estudio estructural fetal en todos los Embarazos.

80

VIGILANCIA ENTRE LAS 30 Y 37 SEMANAS EN LA GESTACION MULTIPLE.

Finalización del embarazo.

Abreviaturas:

*SEM: Semana.

*MC: Monocorial.

*BA: Biamniótico.

*BC: Bicorial.

*TA: Triamniótica.

*TC: Tricorial.

*CM: Cita Médica.

*USG: Ultrasonográfica.

*US: Ultrasonido.

Obtenido de: Royal College Obstetricians and gynaecologists. Multiple pregnancy: “the

management of twins and triplet pregnancy in the antenatal period”, Clinical guideline

Published: 26 September 2011 nice.org.uk/guidance/cg129 (Royal College of

Obstetricians and Gynaecologists., 2011)

81

d) Algoritmo de Manejo para la finalización del embarazo gemelar no

complicado.