UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/18953/1/TESIS CESAR SORROZA... · PALABRAS CLAVES: hemorroides, rectorragia, angiodisplasias,

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA:

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA FACTORES DE RIESGO Y

COMPLICACIONES EN ADULTOS DE 30 A 65 AÑOS

AREA DE CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO

DE GUAYAQUIL PERIODO 2014 - 2015

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA

OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO

ESTUDIANTE: Cesar Ernesto Sorroza Constante

TUTOR: Dr. Antonio jurado

GUAYAQUIL – ECUADOR

2016

Dejo en constancia que el contenido de este trabajo

de titulación, me corresponde exclusivamente, y el

patrimonio intelectual de la misma a la

Universidad de Guayaquil.

Cesar Ernesto Sorroza constante

I

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Este Trabajo de Graduación, cuya autoría corresponde A CESAR

ERNESTO SORROZA CONSTANTE, ha sido aprobado, luego de su

defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado

Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar

por el título de médico.

MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL

II

DEDICATORIA

Quiero dedicar este trabajo de titulación a Dios y la virgen santísima. A mis padres

quien con esfuerzo, amor y mucho trabajo me guiaron durante toda mi vida para llegar

a este punto en mi carrera.

Mi madre, mi eterna luchadora te dedico cada paso, cada logro, cada esfuerzo.

A mi padre Alfredo quien supo con mucho cariño, amor y cuidados convertirse en un

ejemplo el cual deseo seguir.

A mi mami lita a quien le dedico cada una de mis victorias quien con mucha paciencia

escucho cada uno de mis problemas y además siempre tuvo un consejo oportuno y

ayuda incondicional durante toda mi vida..

A mis hermanos Alexandra, verónica, maría José, julio cesar, quien con su apoyo e

incalculables ayuda me alentaron a terminar cada uno de mis proyectos.

A mi sobrino Alejandro mi pequeño valiente.

A mi tías Patricia y Lorena quien son parte de mi mundo.

IV

AGRADECIMIENTO

Le agradezco a DIOS y a mi familia por su fuente de amor infinita

A mi MADRE Alexandra constante Rizzo gracias por estar en los momentos más

difíciles y por luchar junto a tus hijos me siento orgulloso de ti y espero algún día

cumplir con todas tus expectativas al igual que mi PADRE Alfredo Hernández que le

agradezco por la ayuda brindada.

A GRACIELA RIZZO ANDRADE gracias eternas espero poder devolverle todo ese

amor infinito que me regala.

A mis hermanos quienes son el pilar más importante en mi vida. solo ustedes saben

cuánto costo cada uno de los años de esfuerzos para llegar hasta el final. Gracias

Alexandra por ser mi pequeña madre verónica mi buena amiga María José mi

consentida, a Julio mi guerrero

A mis grandes amigos quien convirtieron este largo viaje en uno de los mejores de mi

vida GRACIAS Anna Karen Gabriela, Renato, Karen

A el Dr. Antonio Jurado, mi tutor de tesis, quien a pesar de los obstáculos que

aparecieron, siempre estuvo ahí dispuesto para ayudarme en lo que necesitara; gracias

por sus enseñanzas y por sus palabras de aliento.

A la universidad de Guayaquil quien le agradezco todos los conocimientos impartidos

durante 7 años. Gracias haberme formado en un buen profesional con el único objetivo

de ser un hombre útil para la sociedad.

V

RESUMEN

La hemorragia digestivas bajas (HDB) es un signo clínicos, producto de diversas

etiologías con gran frecuencia en los servicios de emergencia. HDB puede variar entre

un cuadro auto limitado, que se resuelve solo o un padecimiento que a lo largo de pocos

días puede progresar a una pérdida de volumen severa resultando un ingreso

hospitalario por complicaciones locales o sistémicas, considerándose una gran tema de

estudio para encontrar cual es la causa del sangrado

El tipo de investigación que se realizo fue observacional indirecto de diseño retrospectivo no

experimental con frecuencia de presentación de la HDB es del 60% de cada 100 pacientes

de la muestra obtenida en la el Servicio de consulta externa del Hospital universitario de

Guayaquil, presentándose mayor cantidad de casos en pacientes del sexo masculino , en

rangos de 50 a 65 años de edad siendo leve auto limitado, el 40 % restante de la muestra

presenta factores de riesgos y patología que pueden cuásar HDB a largo.

El manejo inicial en más de un tercio de los casos de HBD fue la colonoscopía. La

media de edad de los casos atendidos por HDB en el periodo comprendido entre enero-

diciembre de 2014 a julio de 2015 fue de 45 años. De los pacientes con diagnóstico de

HDB, prácticamente todos los que acuden a la consulta no presentaron alteraciones

hemodinámicas. Presentando una leve anemia ferropénica siendo controlada por el

especialista en consulta externa

De las fichas clínicas que contaban con la etiología del sangrado, la enfermedad

hemorroidal fue la causante en más de la mitad de los casos.

PALABRAS CLAVES: hemorroides, rectorragia, angiodisplasias, sobrepeso

VI

ABSTRACT

The lower digestive bleeding (LDB) is a clinical sign, a product of various etiologies

with great frequency in emergency services. LDB may vary from that resolves itself or a

condition that over a few days can progress to a severe loss of volume resulting in

hospital admission for local or systemic complications auto limited picture, considered a

subject of study to find out which it is the cause of bleeding

The research that was conducted was indirect observational not experimental

retrospective design frequently presentation of the LDB is 60% of 100 patients in the

sample obtained in the outpatient department of the University Hospital of Guayaquil,

appearing as much of cases in male patients, ranges from 50 to 65 years old being mild

self-limited, the remaining 40% of the sample presented risk factors and pathology that

may quasar LDB long.

The initial management in more than one third of cases of LDB was the colonoscopy.

The average age of the cases handled by LDB in the period from January to December

2014 to July 2015 was 45 years. Of patients diagnosed with LDB, almost all who come

to the consultation did not present hemodynamic alterations. Presenting a mild iron

deficiency anemia being controlled by the specialist outpatient

Of medical records that had the etiology of bleeding hemorrhoidal disease was the cause

in more than half of cases.

VII

ABSTRACT

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO: HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA FACTORES DE

RIESGO Y COMPLICACIONES EN ADULTOS DE 30 A 65 AÑOS

Área de consulta externa en el Hospital Universitario de Guayaquil, periodo 2014

2015

AUTOR/ ES: Sr. Cesar Ernesto

Sorroza constante

REVISORES:

Dr. Antonio jurado

INSTITUCIÓN: Universidad de

Guayaquil

FACULTAD: Ciencias médicas

CARRERA: Medicina

FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 60

ÁREAS TEMÁTICAS:

Salud pública, gastroenterología coloproctologia

PALABRAS CLAVE: RECTORRAGIA, HEMORROIDES, ANGIODISPLASIA,

SOBREPESO.

RESUMEN: La hemorragia digestivas bajas (HDB ) es un signo clínicos, producto de

diversas etiologías con gran frecuencia en los servicios de emergencia. HDB puede

variar entre un cuadro auto limitado, que se resuelve solo o un padecimiento que a lo

largo de pocos días puede progresar a una pérdida de volumen severa resultando un

ingreso hospitalario por complicaciones locales o sistémicas, considerándose una gran

tema de estudio para encontrar cual es la causa del sangrado











hemodinámicas. Presentando una leve anemia ferropénica siendo controlada por el




Nº DE REGISTRO (en base de

datos):

Nº DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: SI NO

CONTACTO CON

AUTOR/ES:

Teléfono:

042490191

0987809859

E-mail:

[email protected]

CONTACTO EN LA

INSTITUCIÓN:

Nombre: Universidad de Guayaquil

Teléfono: 04 2-284505

E-mail: www.ug.edu.ec

IX

INDICE GENERAL

HOJA DE CONSTANCIA…………………………………………………………………….. I

CERTIFICADO DEL TRIBUNAL………………………………………………………….... II

CERTIFICADO DEL TUTOR………………………………………………………………. III

DEDICATORIA…………………………………………………………………………….... IV

AGRADECIMIENTO………………………………………………………………………… V

REUMEN………………..…………………………………………………………………… VI

ABSTRACT…..…………..……………………………………………………………….… VII

REPOSITORIO (FICHA DE REGISTTRO DE TESIS)………………………………….... VIII

INDICE DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN………………………………………………………………..... 1

CAPÍTULO I …….…………………………………………………………………. 1

EL PROBLEMA ………..………………...………………..……………………….. 4

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ….…..……..…………………. 4

1.2 JUSTIFICACIÓN ……………………………..……….……………….... 5

1.3 VIABILIDAD……………………………………….......………………… 5

1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ……..……..….....……………….6

1.5 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ..………..….....………………..6

1.6 PREGUNTAS DEL ESTUDIO ..………………….……..……………….6

1.7 OBJETIVOS .……………………………………….……..………………. 7

CAPÍTULO II ……………………………………………………………………8

MARCO TEÓRICO …….………………………………………..……… 8

2.1 GENERALIDADES…………..……………………………..………8

2.2 HIPOTESIS…………..………………………………………..…………...18

2.2 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLETESIS………..……...18

CAPÍTULO III ……………………………….……………………………………... 21

MATERIALES Y MÉTODOS ………………………………………………….. 21

3.1 ZONA DE TRABAJO ……...…..…………………………………..……... 21

3.2 UNIVERSO Y MUESTRA ……………………………………………….. 22

3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN……………………..22

CAPÍTULO IV …………………………………...…….………………………….... 24

RESULTADOS Y DISCUSIÓN ………..…..………………………………….... 24

CAPÍTULO V ………………………………………………………………………

CONCLUSIONES ……………………………………………………………….. 44

CAPÍTULO VI ……………………..……………………………………………..... 46

RECOMENDACIONES ………………………………………………………... 46

BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………………… 47

ANEXOS ……………………………………………………………………………. 49

INDICE DE CUADROS

Cuadro No. 1 Etiología más frecuentes de la hemorragia digestiva baja…... Pág.10

Cuadro No. 2 Causas de hemorragia digestiva baja en distintas edades…... Pág.10

Cuadro No. 3 Operacionalización de las variables……………..…..…… Pág.19

INDICE

INDICE DE TABLAS

Tabla 1. Hemorroides internas trombosadas……………………….. pág. 23

Tabla 2. Hemorroides internas sin complicaciones….……………… pág. 24

Tabla 3. Hemorroides externas trombosadas ……….……………... pág. 25

Tabla 4. Hemorroides externas sin complicaciones……………….... pág. 25

Tabla 5. Angiodisplacia de colon………………………………...….. pág. 26

Tabla 6. Enfermedad divertícular del intestino…….………………. pág. 26

Tabla 7. Enfermedad divertícular del intestino delgado sin perforación y

absceso……………………………………..………………. pág. 27

Tabla 8. Enfermedad divertícular del intestino grueso sin perforación y

absceso……………………………………..……………….. pág. 28

Tabla 9. Pólipo anal….………………………………………………... pág. 28

Tabla 10. Pólipo rectal..……………..………………………………... pág. 29

Tabla 11. Factores de riesgo en pacientes con sobrepeso..………... pág. 30

Tabla 12. Factores de riesgo en pacientes por su raza…....……….. pág. 31

Tabla 13. Factores de riesgo en pacientes por pólipos…....…….... pág. 32

Tabla 14. Factores de riesgo en pacientes por alcoholismo…….... pág. 33

Tabla 15. Factores de riesgo en pacientes por inactividad física…... pág. 33

Tabla 16. Factores de riesgo en pacientes por ciertos alimentos…… pág. 34

Tabla 17. Factores de riesgo en pacientes por tabaquismo………. pág. 35

Tabla 18. Factores de riesgo en pacientes por el consumo de sustancias

Estupefacientes.….......................................................….. pág. 36

Tabla 19. Factores de riesgo en pacientes mayores a 50 años…... pág. 37

Tabla 20. Hemorragia digestiva baja por edades…………...…….. pág. 38

Tabla 21. Complicaciones más frecuentes en hemorragia digestiva

baja………….........................................................……… pág. 39

Tabla 22. Enfermedades más frecuentes en hemorragia digestiva

baja………….................................................…………… pág. 39 - 40

INDICE

INDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Hemorroides internas trombosadas………………………….. pág. 23

Gráfico 2. Hemorroides internas sin complicaciones….………….…….. pág. 24

Gráfico 3. Hemorroides externas trombosadas ……….………………... pág. 25

Gráfico 4. Hemorroides externas sin complicaciones…………………… pág. 25

Gráfico 5. Angiodisplacia de colon………………………………………. pág. 26

Gráfico 6. Enfermedad divertícular del intestino…….………………….. pág. 27

Gráfico 7. Enfermedad divertícular del intestino delgado sin perforación y

absceso…….…………………………………..……………...….. pág. 27

Gráfico 8. Enfermedad divertícular del intestino grueso sin perforación y

absceso………………………………………..…………………... pág. 28

Gráfico 9. Pólipo anal….…………………………………………………….. pág. 28

Gráfico 10. Pólipo rectal..……………..…………………………………….. pág. 29

Gráfico 11. Factores de riesgo en pacientes con sobrepeso..…………….. pág. 30

Gráfico 12. Factores de riesgo en pacientes por su raza…....……………. pág. 31

Gráfico 13. Factores de riesgo en pacientes por pólipos…..................….. pág. 32

Gráfico 14. Factores de riesgo en pacientes por alcoholismo……………. pág. 33

Gráfico 15. Factores de riesgo en pacientes por inactividad física………… pág. 34

Gráfico 16. Factores de riesgo en pacientes por ciertos alimentos…………. pág. 35

Gráfico 17. Factores de riesgo en pacientes por tabaquismo……………. pág. 35

Gráfico 18. Factores de riesgo en pacientes por el consumo de sustancias

Estupefacientes.……..................................................…………... pág. 36

Gráfico 19. Factores de riesgo en pacientes mayores a 50 años………….. pág. 37

Gráfico 20. Hemorragia digestiva baja por edades…………...…………... pág. 38

Gráfico 21. Complicaciones más frecuentes en hemorragia digestiva

baja…………….........................................................……………. pág. 39

Gráfico 22. Enfermedades más frecuentes en hemorragia digestiva

baja…………............................................................…………….. pág. 41

1

INTRODUCCIÓN

La hemorragia digestivas son muy frecuentes, en este estudio me enfrascare a la

hemorragia digestiva baja (HDB) que es aquella que se origina por lesiones situadas

distalmente al ligamento de Treitz (mayoritariamente en el colon y recto)

Su potencial mortalidad oscila entre en su intensidad de grado de hemorragia desde

una hemorragia oculta hasta una hemorragia franca. Cuya incidencia aumenta con la

edad y con un amplio espectro clínico que oscila desde el sangrado leve muchas veces

causado por una afección ano rectal benigna hasta el grave que puede llegar a poner en

peligro la vida del paciente.( Hervas 2012)

En el Hospital Universitario de Guayaquil las enterorragias aguda es una causa de

ingreso hospitalario, y la mayoría de los pacientes presentan antecedentes de ingresos

previos. Estos pacientes no son valorados de manera oportuna y no son clasificados

desde su ingreso como un caso leve o severo, por lo tanto su clínica varía

Los tres hechos principales que han modificado sustancialmente el diagnóstico y

tratamiento de las hemorragias digestivas son:

1) El mejor conocimiento de la fisiopatología del shock hipovolémico que contribuyó a

mejorar el tratamiento y prevenir las complicaciones como la acidosis y las fallas

multiorgánicas.

2) La colonoscopia diagnóstica constituyó un gran adelanto y su empleo es de primera

elección. Los recursos técnicos existentes permiten examinar todo el tubo digestivo. En

casos necesarios.

3) Tratamientos menos invasivos por vía endoscópica o por embolización arterial han

mejorado considerablemente la posibilidad de detener la hemorragia.( Galindo 2012)

La incidencia de HDB aguda que precisa hospitalización es de 25 casos por 100.000

habitantes/año, es más frecuente en el varón y aumenta con la edad. Su mortalidad es

del 5% aproximadamente. (Castillejo 2012).

2

l colón es el lugar de mayor frecuencia de hallazgos (80%); se debe tener en cuenta que

el 40% de estos tienen un origen sigmoidea, donde predomina la patología hemorroidal.

Menos frecuente (9%) se observa en patologías de intestino delgado. Existen también,

episodios de sangrado digestivo alto que puede manifestarse como HDB (11%). Se debe

tener en cuenta que aproximadamente el 75% a 85% de los pacientes con HDB, dejan

de sangrar en forma espontánea. La hemorragia masiva o copiosa constituye alrededor

del 1.5% de todas las emergencias quirúrgicas. .( Hervas 2012)

La sintomatología se puede presentar como

• Melena: deposición de color negro, brillante, adherente y maloliente, resultado de la

Degradación de la hemoglobina. Requiere una permanencia mayor de 8 horas en el

Tubo digestivo y volúmenes superiores a 100-200 cc. o Generalmente se debe a lesiones

del tramo digestivo superior, si bien puede proceder del intestino delgado e incluso del

colon si el sangrado es moderado y el tránsito lento. o Hay fármacos (hierro, bismuto) y

alimentos (espinacas, tinta de calamar, remolacha, etc) que pueden oscurecer las heces

(falsa melena).

• Rectorragias y hematoquecias: expulsión de sangre roja rutilante (o más oscura), con o

sin coágulos, de forma aislada (rectorragias) o mezclada con las heces (hematoquecias).

O Procede normalmente del recto o colon, pero un 2-11% de las hemorragias de tramos

altos se manifiestan así, si el sangrado es masivo (> 1000 cc) y el tránsito acelerado.

• Anemia ferropénica: traduce una pérdida crónica de sangre. (Castillejo 2012).

Este estudio se enfoca en el campo clínico se realizara mediante una investigación no

experimental, con enfoque cualitativo, retrospectivo que se llevará a cabo mediante

método observacional indirecto y analítico con la revisión de las historias clínicas de

pacientes diagnosticados de hemorragia digestiva baja en el servicios de consulta

externa, en gastroenterología, coloproctología y cirugía del Hospital Universitario de

Guayaquil durante el periodo del 2014 -2015.

Los datos obtenidos beneficiaran a la comunidad médica de dicho hospital para el

correcto manejo de los pacientes con antecedentes de enfermedades previas factores de

3

riesgos y complicaciones más frecuentas en nuestra comunidad además también

beneficiara a la comunidad para conocer los diferentes factores de riegos que producen

esta enfermedad, para así realizar una mejor clasificación de estos pacientes y disminuir

la morbimortalidad administrando el tratamiento y prevención más adecuado

4

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

La hemorragia digestivas bajas es un signo clínico no es una entidad patológica la cual

se manifiesta por diferentes enfermedades que se presenta con gran frecuencia en los

servicios de emergencia en nuestra país. La hemorragia digestiva baja tiene diversas

etiologías y puede variar entre un cuadro auto limitado, que se resuelve por si solo o un

padecimiento que a lo largo de pocos días puede progresar hacia una pérdida de

volumen severa resultando un ingreso hospitalario por complicaciones locales o

sistémicas, considerándose una gran tema de estudio para encontrar cual es la causa del

sangrado.

En el Hospital Universitario de Guayaquil una gran cantidad de pacientes ingresan por

exteriorización de sangrado que puede presentarse desde una rectorragia, hematoquesia

o diarrea sanguinolenta o incluso melena acompañado de cuadros febriles o asténicos, y

una gran cantidad de ellos presentan alguna comorbilidad que de alguna manera define

el posterior pronóstico de la enfermedad ya que llegan pacientes en mal estado además

de su importancia de clasificados desde su ingreso como un caso sangrado leve o

severo. Los sangrados digestivos son una de las principales causas de ingreso

hospitalario, pero suele confundirse con un sangrado digestivo altos con un sangrado

digestivo baja por diversas causas que de allí radica la importancia de este estudio ya

que estos pacientes no son valorados de manera oportuna y no son clasificados desde su

ingreso como tal, por lo que se ha visto en varias ocasiones que pacientes que debería

ser manejados en determinada especialidad

Los factores de riesgos en las hemorragias digestivas bajas juega un papel importante en

en nuestro medio, y se ha observado en varios estudios que ha, mayor riesgo de

presentar malos estilos de vida: nutricionales (alcohol, tabaco drogas) e ambientales

además de comorbilidades como cardiopatías insuficiencia renal crónica hepatopatías

neoplasias o incluso cirugías previas, uso de fármacos como aines o anticonvulsivantes

conllevan a un mal pronóstico de vida.

5

En nuestro medio no se hace uso de escalas pronosticas al momento del ingreso del

paciente al servicio de emergencias, lo cual hace que los pacientes sean derivados de

manera errónea cuando en realidad su cuadro clínico amerita otro tipo de manejo como

alta hospitalaria con su posterior seguimiento por consulta externa

JUSTIFICACIÓN

Por medio de esta investigación se piensa analizar las historias clínicas de los pacientes

de consulta externa que presentan síntomas de hemorragia digestiva baja atendidos en el

Hospital Universitario de Guayaquil.

Los resultados obtenidos serán viables con relevancia social y médica, para el

Ministerio de Salud Pública y el personal médico, para que se realice una evaluación de

la alimentación y estilo de vida, esto en servicio a la sociedad ayudara a disminuir el

alto índice de hemorragia digestiva baja en nuestra población.

Con esta investigación espero colaborar con las autoridades sanitarias de nuestra ciudad

y del país, teniendo así un mayor conocimiento sobre los factores de riesgo y

complicaciones que se presentan en los pacientes con hemorragia digestiva baja.

Con esta investigación espero colaborar con un valor teórico practico en ejercicio de la

medicina brindando información de primera mano, ayudando así a realizar una

evaluación y análisis de los síntomas que presenta esta enfermedad del CIE10, a su vez

espero sea usada como aporte a la iniciativa Visión 20/20 de la Organización Mundial

de la Salud.

VIABILIDAD

El presente estudio es viable en cuanto es de interés en el área de salud y existen las

autorizaciones correspondientes para la ejecución de la misma. Además, se cuenta con

el aval de la Universidad de Guayaquil, la cooperación institucional del Hospital

Universitario de Guayaquil que brinda información necesaria para este trabajo, junto

con la colaboración y contribución académica del Dr. Antonio Jurado, tutor de tesis.

6

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA:

Cómo Influye los factores de riegos de la hemorragia digestiva baja en pacientes adultos

de 30 a 65 años y su posteriores complicaciones, sino se evitan a tiempo, en los

pacientes atendidos en el hospital Universitario de Guayaquil en el año 2014 – 2015

DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

CAMPO DE INVESTIGACIÒN: Salud Pública en la ciudad de Guayaquil

ÀREA: gastroenterología- coloproctologia

ASPECTO: hemorragia digestiva baja factores de riesgo y complicaciones en adultos de

30 a 65 años de edad

TEMA: hemorragia digestiva baja factores de riesgo y complicaciones en adultos de 30

a 65 años de edad

SITIO DE INVESTIGACIÒN: Hospital Universitario de Guayaquil.

PERIODO: año 2014 a julio del 2015

PREGUNTAS DEL ESTUDIO

¿Cuál es la frecuencia hemorragia digestiva baja en pacientes adultos de 30 a 65 años

de edad atendidos en el Hospital Universitario de Guayaquil?

¿Cuáles son las complicaciones que se presentan con mayor frecuencia en pacientes

con hemorragia digestiva baja?

¿Cuáles son los factores de riegos que presentan los pacientes adultos de 30 a 65 años

de edad con hemorragia digestiva baja

7

OBJETIVO GENERAL:

Determinar los diferentes factores de riesgo y las complicaciones que se presentan en

adultos de 30 a 65 años de edad con hemorragia digestiva baja en el hospital

universitario de Guayaquil periodo: enero del 2014 a julio del 2015

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Determinar y cuantificar Cuál es la frecuencia hemorragia digestiva baja en

pacientes adultos de 30 a 65 años de edad atendidos en el área de consulta externa del

Hospital Universitario de Guayaquil.

• Identificar Cuál es el grado de severidad que ocurren en las hemorragia

digestiva baja en pacientes adultos de 30 a 65 años de edad atendidos en el área de

consulta externa del Hospital Universitario de Guayaquil

• Establecer Cuáles son complicaciones de acuerdo a las comorbilidades que se

presentan con mayor frecuencia en pacientes de 30 a 65 años de edad que ocuerren en

las hemorragias digestiva bajas

8

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

GENERALIDADES:

Se define como hemorragia digestiva baja como aquella que tiene su origen en una

lesión localizada en el tubo digestivo distal al ligamento de treitz. De una forma práctica

es toda hemorragia fuera del alcance de la endoscopia digestiva alta. Se trata de un

problema frecuente cuya incidencia aumenta con la edad y con un amplio espectro

clínico, que oscila desde un sangrado leve muchas veces causado por una afección ano

rectal benigno, hasta un grave: cáncer de colon que podría llegar a poner en peligro la

vida del paciente. (Samaniego 2013)

La hemorragia digestiva baja tiene una incidencia que se estima entre los 20 a 33 casos

por cada 100.000.000 habitantes y año, suponen que el 20-25 % de los ingresos

hospitalarios por hemorragia digestiva en la población anciana la hemorragia. En la

población anciana puede superar la incidencia de rectorragias y superar la incidencia de

la hemorragia digestiva alta en cada 200 casos / en cada 100.000.00. (Hervas 2012)

En un 90% de los casos el modo en que se exterioriza el sangrado es en forma de

rectorragias, hematoquecias o diarrea sanguinolentas en algunos otros casos sin

embargos la hemorragia digestiva baja puede manifestarse en formas de melena según

la localización de la lesión el débito del sangrado y la velocidad del tránsito intestinal o

el tiempo de permanencia de sangre en el intestino. En la hemorragia digestiva baja el

sangrado suele limitarse de forma espontánea en el 75 a 80% de los casos. A diferencia

de la hemorragia digestiva alta, la hemorragia baja la hemoglobina al ingreso suele ser

mas elevada, tiene una menor probabilidad de presentarse como shock hipovolémico

(del 35 Vs 19%), y la necesidades transfuncionales son menores (64 Vs 36% ). (Hervas

2012)

El colon es un órgano donde se asientan las lesiones con mayor potencial de originar

una hemorragia digestiva baja. Por esta razón el clínico suele identificar hemorragia

digestiva baja como aquella que puede diagnosticarse con una colonoscopia. En este

medio la causa más frecuente las de origen diverticular y colitis isquémica. Sin embargo

el desarrollo de la capsula endoscópica y la enteroscopia ha permitido la identificación

9

de otras lesiones localizadas en el intestino delgado, que son causas de hemorragia

digestiva baja y que inicialmente se etiquetan como hemorragia de origen incierto,

siendo la angiosdisplasia la más frecuente. (Hervas 2012)

Algunos pacientes pueden presentar manifestaciones de hipovolemia o anemia como

palidez cutaneomucosa y síntomas vegetativos como sudoración hipotensión ortostática,

lipotimia, shock hipovolémico, disnea o angina, antes de que se haya producido la

exteriorización de sangre del tracto digestivo. (Saperas 2016)

Etiologia.

la HDB tiene un origen colorrectal en el 90% de los casos y menos del 10% tienen su

origen en el intestino delgado. Las causas varían con la edad. En adultos y ancianos,

excluida la patología anorectal, los divertículos y la angiodisplasia de colon son las

causas más comunes. Otras causas son los pólipos y tumores, las colitis isquémica,

infecciosa o actínica, la enfermedad inflamatoria intestinal, las úlceras entéricas por

AINE y los divertículos yeyunales. La fístula aortoentérica, hemobilia o hemorragia

pancreática son mucho más infrecuentes. En niños y adultos jóvenes el divertículo de

Meckel debe ser siempre considerado. (Saperas 2016)

10

Cuadro 1 Etiología más frecuente de la hemorragia digestiva baja

Saperas (2016)

Cuadro Nro. 2. Causas de hemorragia digestiva baja en distintas edades

Niños Invaginación intestinal Divertículo de Meckel

Enfermedades inflamatorias (Colitis) Niños Pólipos

juveniles Duplicación intestinal Malformaciones

vasculares Divertículo de Meckel Pólipos

colorectales

Adolescentes Enfermedades inflamatorias (colitis ulcerosa)

Enterocolitis infecciosa Malformaciones vasculares

Enfermedad diverticular de colon Enfermedades

inflamatorias (Crohn, colitis ulcerosa)

Colon y recto, 90%

Divertículos

Angiodisplasia

Pólipos/tumores y postpolipectomía

Enfermedad inflamatoria del intestino

Colitis isquémica, infecciosa o actínica

Hemorroides

Intestino delgado, 10%

Angiodisplasia

Tumores

Úlceras por AINE

Enfermedad de Crohn

Enteritis isquémica o infecciosa

Divertículo de Meckel

Divertículos de yeyuno

Fístula aortoentérica

11

Adultos Cáncer colorectal Patología orificial Pólipos de

colon y recto Angiodisplasia Enfermedad

divertícular de colon

Ancianos (>65 años) Isquemia intestinal Angiodisplasia Cáncer

colorectal Enterocolitis severa de cualquier

Cualquier edad origen Discrasias sanguíneas

( Fernando Galindo 2012)

FACTORES DE RIEGOS

SOBREPESO U OBESIDAD

El sobrepeso aumenta el riesgo de padecer multiples patologías que poteriomente

pueden causar HDB tomaremos como ejemplo a cáncer de colon tanto en los hombres

como en las mujeres, aunque esta asociación parece ser mayor entre los hombres

(.harrison 2012 )

INACTIVIDAD FÍSICA

La falta de actividad física conlleva a tener una mayor probabilidad de padecer HDB.

Estar más activo podría ayudar a disminuir su riesgo. En este trabajo se pudo evidenciar

que a mayor sedentarismo las personas desarrollan diminución de transito

gastrointestinal produciendo estreñimiento crónico y con ello aparición de hemorroides

las cuales posterior produjeron HDB

CIERTOS TIPOS DE ALIMENTOS

Una alimentación con un alto consumo de carne roja (tal como res, cerdo, cordero o

hígado) y carnes procesadas (tal como embutidos y algunas carnes frías) pueden

12

aumentar su riesgo de padecer cáncer a lo largo del tracto digestivo con ello a la vez

aparición de síntomas como HDB

Cocinar las carnes a temperaturas muy altas (freír, asar o cocinar a la parrilla) crea

químicos que pueden aumentar el riesgo de cáncer, aunque no está claro cuánto de esto

puede aumentar su riesgo de cáncer colorrectal. (2015 American Cancer Society)

Una alimentación con un alto consumo de vegetales, verduras, frutas y granos integrales

ha sido relacionada con un menor riesgo de estreñimiento hemorroides prolapsos hasta

incluso cáncer colorrectal, aunque los suplementos de fibra no han demostrado que

pueden ayudar a reducir este riesgo. . (2015 American Cancer Society)

TABAQUISMO

Las personas que han fumado por mucho tiempo tienen una probabilidad mayor de

padecer y morir de cáncer colorrectal que las personas que no fuman. Se sabe que fumar

causa cáncer de pulmón, pero también está relacionado con otros cánceres, como el

cáncer colorrectal. . (2015 American Cancer Society)

Y es en este estudio que evidencia la aparición de otros tipos de patologías entre las

cuales menciono: pólipos que bien se conoce son propensos a la aparición de cáncer.

Además de mi muestra puedo mencionar que pacientes con hemorroides internas

tuvieron como antecedentes personal de fumadores crónicos ( más adelante se detalla en

las estadísticas )

CONSUMO DE DROGAS

Se evidencio que pacientes que durante su adolescencia consumieron algún tipo de

sustancia estupefacientes (marihuana, cocaína) aunque en muy baja estadística se

menciona por el daña multiorgánicas que a lo largo del consumo estas sustancias

presentan

CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL

El cáncer colorectal ha sido vinculado al consumo excesivo de alcohol. Limitar el

consumo de alcohol a no más de dos tragos al día para los hombres y un trago al día

13

para las mujeres podría dar muchos beneficios a la salud, incluyendo un menor riesgo

de cáncer colorrectal (.harrison 2012 )

En nuestra comunidad se evidencia un alto consumo de alcohol lo cual da pensar que

este es una gran factor de riesgo que presenta la aparición de HDB en pacientes jóvenes

lo cual no ayudara a la prevención

ENVEJECIMIENTO

Los adultos más jóvenes pueden padecer cáncer colorrectal, producir debilidad en

paredes del colon y recto y así ocasionar, divertículos los cuales posterior a una mala

alimentación producen la inflamación de la mismas pero las probabilidades aumentan

significativamente después de los 50 años de edad.

ANTECEDENTE PERSONAL DE CÁNCER COLORRECTAL O PÓLIPOS

COLORRECTALES

Si presenta un antecedente de pólipos adenomatosos (adenomas), tienen un mayor

riesgo de cáncer colorrectal. Esto es especialmente cierto si los pólipos son grandes o si

existen muchos de ellos.

Si se ha padecido cáncer colorrectal, aunque se le haya extirpado completamente, tiene

más probabilidades de padecer nuevos cánceres en otras áreas del colon y del recto. Las

probabilidades de que esto suceda son mucho mayores si se padeció primer cáncer

colorrectal siendo joven. . (2015 American Cancer Society)

ANTECEDENTE PERSONAL DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL

INTESTINO

la enfermedad inflamatoria del intestino (inflammatory bowel disease, IBD), incluyendo

colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, su riesgo de cáncer colorrectal es mayor.

La IBD es una afección en la que el colon se encuentra inflamado por un tiempo muy

prolongado. Las personas que han padecido IBD por muchos años a menudo llegan a

tener displasia. El término displasia se utiliza para describir las células en el

revestimiento del colon o del recto que lucen anormales cuando se observan con un

14

microscopio (pero no como las células cancerosas verdaderas). Estás células pueden

transformarse en cáncer con el paso del tiempo. . (2015 American Cancer Society)

IBD, puede que necesite empezar las pruebas de detección para el cáncer colorrectal a

una edad más temprana y realizarlas con más frecuencia.

La enfermedad inflamatoria intestinal es diferente al síndrome del intestino irritable

(IBS), el cual no aumenta su riesgo de cáncer colorrectal. (.harrison 2012 )

ANTECEDENTE FAMILIAR DE CÁNCER COLORRECTAL O PÓLIPOS

ADENOMATOSOS

Las personas con un antecedente de cáncer colorrectal en un familiar de primer grado

(padres, hermanos o hijos) tienen un mayor riesgo. El riesgo es aún mayor si el familiar

fue diagnosticado con cáncer cuando tenía menos de 45 años, o si más de un familiar de

primer grado es afectado.

Las razones para el riesgo aumentado no están claras en todos los casos. Los cánceres

que “vienen de familia” pueden deberse a genes heredados, a que se comparten factores

ambientales o a cierta combinación de estos factores.

La mayoría de las personas que padecen cáncer colorrectal no presentan antecedentes

familiares de este cáncer. Sin embargo, hasta una de cada cinco personas que padece

cáncer colorrectal tiene otros familiares que han sido afectados por esta enfermedad.

Tener familiares que hayan tenido pólipos adenomatosos también está relacionado con

un mayor riesgo de cáncer de colon. (Los pólipos adenomatosos son la clase de pólipos

que se pueden convertir en cancerosos).

tiene antecedentes familiares de pólipos adenomatosos o cáncer colorrectal, consulte

con su médico sobre la posible necesidad de comenzar las pruebas de detección antes de

los 50 años de edad. Si usted ha tenido pólipos adenomatosos o cáncer colorrectal, es

importante que informe a sus familiares cercanos para que puedan notificar de esto a sus

médicos y comiencen las pruebas de detección a la edad adecuada. (.harrison 2012 )

ANTECEDENTES ÉTNICOS Y RACIALES

15

Por razones aún desconocidas, las personas de raza negra tienen las tasas de incidencia

y de mortalidad de cáncer colorrectal más altas de todos los grupos raciales de los

Estados Unidos. Las razones de esto todavía se desconocen. Los judíos con ascendencia

en Europa Oriental (judíos Askenazi) tienen uno de los mayores riesgos de cáncer

colorrectal en comparación con cualquier otro grupo étnico en el mundo. Se han

encontrado varias mutaciones genéticas que conducen a un riesgo aumentado de cáncer

colorrectal en este grupo. El más común de estos cambios genéticos, llamado la

mutación I1307K APC, se presenta en aproximadamente un 6% de los judíos en los

Estados Unidos. . (2015 American Cancer Society)

En este estudio se revelo que la raza mestiza tiene una mayor prevalencia en HDB

presentándose como hemorroides las cuales se complicaron originándose la aparición de

HDB leve a diferencia de la raza negra e indígena que se presentaron en menor

concurrencia

FACTOR DE RIESGO EN LA ANGIODISPLASIA DEL COLON

Está en gran parte relacionada con el envejecimiento y la descomposición de los vasos

sanguíneos. Por lo general, ocurre en adultos mayores y casi siempre se ve en el lado

derecho del colon.

La causa más probable del problema es que los espasmos normales del colon causan una

dilatación de los vasos sanguíneos en la zona. Cuando esta hinchazón se vuelve grave,

se produce un pasaje pequeño entre una arteria pequeña y una vena. Esto se llama

malformación arteriovenosa. Puede presentarse sangrado en esta zona en la pared del

colon.

La angiodisplasia del colon rara vez está relacionada con otras enfermedades vasculares.

Una de estas es el síndrome de Osler-Weber-Rendu. La afección no está relacionada con

el cáncer. También es diferente de la diverticulosis, una causa muy frecuente de

sangrado intestinal en adultos mayores. (.harrison 2012 )

COLITIS ISQUÉMICA

La mayoría de los casos resulta por diminución de riego sanguíneo visceral sin que

intervengan un estrechamiento fijo subyacente de la vascularización mesentérica. No

obstante la mayoría de los pacientes con colitis isquémicas son ancianos con

16

enfermedades coexistentes otras causas son sepsis, hemorragias de otros orígenes y

deshidratación

ENFERMEDAD PERIANAL

Las hemorroides y fisuras anales suelen ser responsables de las presencia de pequeños

volúmenes de sangre rojo brillante en el papel higiénico o sobre las heces aunque sin

mezclarse con estas. En comparación, la hemorragia por varices rectales en pacientes

con hipertensión portal pueden ser potencialmente mortal dado que los pólipos y el

carcinoma pueden manifestarse de manera parecida a las hemorroides y fisuras, se

excluirán estas causas en las poblaciones oportunas de los pacientes (TADATAKA

YAMADA 2 edición 2009)

Se han implicado factores predisponentes, como la posición erecta, herencia, embarazo,

hipertonía anal, incremento de presión intra abdominal, permanecer mucho tiempo

sentado en el WC etc., no significativos en estudios epidemiológicos. El estreñimiento

es el más comúnmente incriminado y sobre él también existe controversia, si bien

agrava los síntomas. Aunque puede parecer paradójico, la diarrea también puede

agravar o desencadenar una crisis hemorroidal, pues si bien disminuye el esfuerzo

defecatorio, el aumento importante de la frecuencia es condicionante. ( Roig y García

2012)

NEOPLASIAS DEL COLON

Las neoplasias malignas y benignas del colon son frecuentes en los ancianos y suelen

acompañarse de pequeños grado de hemorragia intermitente o oculta. En cambio, las

neoplasias intestinales pequeñas son trastornos raros con una mayor incidencia en las

enfermedades inflamatorias ejemplo (enfermedad de corhn o celiaca)

OTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAS

La colitis secundaria a enfermedad intestinal, infección (campylobacter jejuni otros

géneros de salmonella y shigellas y esccheriacha coli ) y radioterapia ( a corto o largo

plazo) rara vez provoca una hemorragia con un volumen superior a pequeño o

moderado . el divertículo de merckel, un divertículo ileal congénito debido a una

obliteración del conducto vitelino, puede sangrar de forma profusa porque la mucosa de

tipo gástrico que produce ácido y está presente en el interior de la lesión causa ulceras

17

pépticas. Los pacientes pueden presentar en la infancia una hemorragia de color rojo o

melenicas indolora que se ha descrito con un aspecto en gelatina de aspecto de jalea de

grosella. La invaginación cursa con deposición de color granate y dolor cólico y

habitualmente surge en la localización de un pólipo o de una neoplasia maligna en

adultos. La hipertensión portal predispone el desarrollo de varices ileocolicas y

anorectales, que pueden causar una hemorragia brusca y voluminosa. La colonopatia

por hipertensión portal aparece en forma de múltiples ectasias vasculares del colon.

Otras causas infrecuentes de HDB consisten en fistulas aortoentericas, ulceras rectales

solitarias (provocadas por prolapso rectal secundario a estreñimiento) y ulceras cecales

(debidas con mayor frecuencias por AINES ) (TADATAKA YAMADA 2 edición

2009)

TRATAMIENTO

Las medidas a implementar para reanimar y regular elmedio interno fueron tratadas en

la parte general como así también los procedimientos para obtener la hemostasia.

Afortunadamente alrededor del 70 de las hemorragias bajas se detienen

espontáneamente y permiten estudiar al paciente adecuadamente. Las dificultades

diagnósticas en las hemorragias bajas hacen que se deba recurrir a métodos que al

menos indiquen el lugar del sangrado como la centellografía con Tc o la arteriografía.

Los medios para obtener la hemostasia ya sea por vía endoscópica o endovascular son

los señalados también en las hemorragias altas. Los cuidados que deben tomarse en

colon deben ser mayores dada el menor grosor y características de la pared. El peligro

de isquemia y perforación es mayor. Los procedimientos endovasculares deben ser

realizados por especialistas. Estos deben efectuarse en pequeños vasos relacionados al

lugar en donde se observa el sangrado, lo que se ha visto favorecido por el empleo de

microcatéteres y el uso de microcoil. El procedimiento se considera de elección cuando

es posible individualizar por arteriografía el lugar del sangrado. Los resultados

favorables están en alrededor del 80%, siendo mejores en hemorragias de origen

diverticular que de otros orígenes. Cuando no puede ser administrado en forma selectiva

queda el recurso de la inyección endovascular de vasopresores. Por último en los casos

graves y fracaso del tratamiento médico no invasivo, queda el recurso de la laparotomía

exploradora y el cirujano deberá precisar el diagnóstico del sitio del sangrado con el

18

recurso de la transiluminación, la enteroscopía y la colonoscopía intraoperatoria realizar

el diagnóstico y ver la conducta quirúrgica a seguir. (Galindo 2012)

HIPÓTESIS:

los factores de riesgos y las enfermedades predisponentes son las primera causa de

presentar una hemorragia digestiva baja en adultos de 30 a 65 años de edad

VARIABLES:

VARIABLES DEPENDIENTES:

• Factores de riesgos de la hemorragia digestiva baja en pacientes adultos

• Complicaciones de la hemorragia digestiva baja en pacientes adultos

VARIABLES INDEPENDIENTES:

• Hemorragia digestiva baja

19

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

VARIABLES DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA

VALORATIVA FUENTE

Independiente:

Hemorragia

Digestiva Baja

Es aquella que

tiene origen en

una lesión

localizada en

tubo digestivo

distal, al

ligamento de

treitz de forma

práctica es

aquella que

queda fuera

del alcance de

una

endoscopia

digestiva alta.

1. hemorroides

2. pólipos

3. divertículos

4. angiodisplacias

5. cáncer colon rectal

6. fisuras anales

1. síntomas

2. signos vitales

estables.

3. exámenes de

laboratorio.

4. colonoscopia

Historia

clínica.

V.

Dependiente:

complicaciones

Son

generalmente

anemias

ferropenicas.

Astenia 1. Presencia

2. ausencia

Historia

clínica.

Palidez generalizada y en

mucosas.

1. Presencia

2. Ausencia

Historia

Clínica

Factores de

riesgos Edad

25-29

30-40

41-50

51-60

Más de 60 años

Porcentaje por edad Historia

clínica

Sexo Másculino

Femenino Porcentaje por sexo

Historia

Clínica

Raza

Blanco

Negro

Mestizo

Indígena

Porcentaje por raza Historia

clínica

20

sobrepeso Se presenta en mayor

porcentaje en los pacientes

Porcentaje por

pacientes por su

historia personales.

Historia

Clínica

taquismo

Se presentan en mayor

porcentaje en pacientes

masculinos

Porcentaje por

pacientes por su

historia personales.

Historia

Clínica

Consumo de

sustancias

estupefacientes

Se presentan por la

persistencia de consumo de

sustancias estupefacientes

1. marihuana

2. heroína

3. cocaína

Historia

Clínica

envejecimiento

El paso de los años en

pacientes que mantienen un

estilo de vida inadecuado,

puede ser la causa de las

divertículos y otras

enfermedades.

1. diverticulitis con

perforación

2. > diverticulitis

sin perforación

Historia

Clínica

alcoholismo

El abuso de alcohol

provoca en algunos

pacientes jóvenes

hemorragias.

1. anemias

2. sangrado

masivo

Historia

Clínica

Ciertos

alimentos

Algunos alimentos son

nocivos para salud de

algunos pacientes por ser

ingeridos de forma masiva

1. carnes rojas

2. embutidos

3. enlatados

Historia

Clínica

Inactividad

física

la falta de actividad física

conlleva a tener una mayor

probabilidad de padecer

HBD.

1. estreñimiento

crónico

2. afectación

cardiovascular

3. afectación en

sistema portal

Historia

Clínica

21

CAPÍTULO III

MATERIALES Y MÉTODOS

MATERIALES

LUGAR Y PERIODO DE LA INVESTIGACION

El presente estudio se realizara en el hospital universitario de la ciudad de Guayaquil

ubicado en el km 23 ½ via perimetral

El cantón Guayaquil es una entidad territorial subnacional ecuatoriana, capital de la

provincia del guayas; con una población de 2.291.158 habitantes según estadísticas del

Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) del 2010; siendo así el cantón más

poblado del ecuador. Su cabecera cantonal es la ciudad de Santiago de Guayaquil, lugar

donde se agrupa más del 85% de población total.

PERIODO DE INVESTIGACIÓN

La presente investigación se comprenderá del mes de enero del 2014 al mes de julio Del

2015

RECURSOS UTILIZADOS

Humanos

Investigador y tutor

RECURSOS FÍSICOS

Computadoras impresoras, papeles, bolígrafos, artículos, revistas, libros científicos

además de historias clínicas de los pacientes

TIPO DE INVESTIGACION

Investigación Es de tipo observacional indirecto - Analítica

DISEÑO DE INVESTIGACION

Diseño Retrospectivo No Experimental

22

UNIVERSO Y MUESTRA:

Universo

Lo constituye 3000 pacientes adultos de entre 30 a 65 años de edad que han

presentado hemorragias digestivas bajas y que ha sido atendido en el área de consulta

externa del hospital universitario de Guayaquil durante el periodo de estudio.

Muestra

Son 100 pacientes que cumplieron criterios de inclusión y exclusión. Significativa de

pacientes adultos de entre 30 a 65 años de edad que han presentado hemorragias

digestivas bajas y que ha sido atendidos en el área de consulta externa del hospital

universitario de Guayaquil durante el periodo de estudio.

Año 2014: 60 casos

Enero a julio 2015: 40 casos

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Pacientes de ambos sexos

• Pacientes con límite de edad que oscilan entre 30 a 65 años de edad

• Pacientes con historias clínicas en donde figure como diagnóstico presuntivo

final el de Hemorragia Digestiva Baja durante el periodo de enero a

diciembre de 2014, al julio del 2015 que se hallan en la sección archivo del

servicio de consulta externa del Hospital de universitario de la ciudad de

Guayaquil

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Pacientes cuyas Historias clínicas sean ilegibles y con datos insuficientes. En

este caso los que no mencionaban factores de riesgos

• Pacientes que posean, como presunción diagnóstica, Hemorragia Digestiva Alta

dentro de los diagnósticos diferenciales.

• Pacientes que tenían edad menor a 30 años y mayor a 65 años

• Pacientes de 30 a 65 años de edad que fueron atendidos en emergencia y

transferidos a hospital de 3 nivel

23

CAPITULO IV

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Las historias clínicas fueron obtenidas desde el departamento de estadística del hospital

Universitario de Guayaquil y ésta incluyó nombres, edad, sexo, diagnóstico de su

patología al momento de la visita.

Posteriormente se realizó revisión de dichas historias clínicas en el sistema informático

del Hospital, obteniendo así más datos útiles para el presente trabajo como: datos

generales, sexo, edad, raza, hábitos, antecedentes patológicos personales que,

posteriormente se calculó con fórmulas en el programa de Microsoft Excel y se realizó

gráficos para exponer el porcentaje

Dentro de los síntomas de hemorragia digestiva baja existen factores de riesgo y

complicación que se detallaran en las siguientes tablas estadísticas, teniendo en cuenta

que la enfermedad es muy extensa y solo se tomaron en consideración los pacientes de

consulta externa.

Tabla 1: Muestra del periodo 2014 – 2015, entre mujeres y hombres presentando

hemorroides internas trombosadas.

Grafico 1: Muestra del periodo 2014 – 2015, entre mujeres y hombres presentando

hemorroides internas trombosadas.

PACIENTES AÑO 2014 AÑO 2015 TOTAL

hombres 6 7 13

mujeres 2 2 4

TOTAL 17

24

Fuente de información: estadística del hospital universitario de Guayaquil

Elaborado por Cesar Sorroza Constante

Análisis e interpretación: determinamos que de los 100 pacientes se presentó mayor

incidencia hombres presentaron hemorroides internas trombosadas en un 75 %

Tabla 2: muestra del periodo 2014 .2015, entre mujeres y hombres presentando

hemorroides internas sin complicaciones.

Grafico 2: muestra del periodo 2014 .2015, entre mujeres y hombres presentando

hemorroides internas sin complicaciones


Elaborado por Cesar Sorroza Constante


incidencia en hombres en un 71 % a diferencia de mujeres que presentaron un 29 %


hemorroides externas trombosadas.


HOMBRES 5 6 11

MUJERES 1 3 4

TOTAL 15


HOMBRES 5 4 9

MUJERES 2 4 6

TOTAL 15

25


hemorroides externas trombosadas.


Elaborado por César Sorroza Constante


incidencia 83 % en hombres y un 17 % en mujeres


hemorroides externas sin complicaciones.


hemorroides externas sin complicaciones.



PACIENTES AÑO 2014 AÑO 2015 TOTAL HOMBRES 4 2 6 MUJERES 1 3 4 TOTAL 10

26


incidencia hombres en un 80 % y en un 20 % mujeres


angiodisplacia de colon.


angiodisplacia de colon.



Análisis e interpretación: determinamos que de los 100 pacientes se presentó en

menor incidencia la aparición de esta patología en un solo 2 % de la muestra total

tomando como referencia que a nivel internacional se ha realizado estudios en los que

revelan q la aparición de angiodisplacia es una de las principales causas de hemorragia

digestiva baja. En este grafico se demuestra la incidencia del 100 % en pacientes

hombres


enfermedad divertícular del intestino


enfermedad divertícular del intestino

PACIENTES AÑO 2014 AÑO 2015 TOTAL HOMBRES 1 1 2 MUJERES 0 TOTAL 2


HOMBRES 2 2 4

MUJERES 1 1 2

TOTAL 6

27




porcentaje de presentar divertículos en hombres en un 67%


enfermedad diverticular del intestino delgado sin perforación y absceso.


enfermedad diverticular del intestino delgado sin perforación y absceso.




incidencia en hombres del 100 % de la muestra

PACIENTES AÑO 2014 AÑO 2015 TOTAL HOMBRES 1 3 4 MUJERES 1 1 TOTAL 5

28


enfermedad diverticular del intestino grueso sin perforación y absceso..


enfermedad diverticular del intestino grueso sin perforación y absceso




incidencia en hombres del 67 % y en mujeres de 33 %

Tabla 9: muestra del periodo 2014 .2015, entre mujeres y hombres presentando pólipo

anal.

Grafico 9: muestra del periodo 2014 .2015, entre mujeres y hombres presentando pólipo

anal


HOMBRES 2 4 6

MUJERES 1 3 4

TOTAL 10


HOMBRES 2 5 7

MUJERES 1 2 3

TOTAL 10

29




incidencia en mujeres del 33 % y en hombres del 67 %

Tabla 10: muestra del periodo 2014 .2015, entre mujeres y hombres presentando pólipo

rectal.


pólipo rectal.




incidencia en hombres del 75 % y en mujeres del 25 %


HOMBRES 3 4 7

MUJERES 1 2 3

TOTAL 10

30

HISTORIAS CLINICAS: ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Tabla 11: factores de riesgo en pacientes con sobrepeso.

Grafico 11: factores de riesgo en pacientes con sobrepeso



Análisis e interpretación: determinamos que de los 100 pacientes se presentó un 85 %

de pacientes con sobrepeso de estos las mayores incidencias lo tuvieron las mujeres con

un 55 % a diferencia de los hombres que presentaron un 30 % sobrepeso

SEXO FACTOR DE RIESGO PACIENTES

Hombres Sobre peso 30

Mujeres Sobre peso 55

Hombres no presenta sobre peso 5

Mujeres no presenta sobre peso 10

TOTAL 100

31

. Tabla 12: factores de riesgo en pacientes por su raza

Grafico12: factores de riesgo en pacientes por su raza

.




incidencia en mestizos en un rango del 65 %de presentar HDB debido a hemorroides

seguido de la raza negra que presenta un 20 % de HDB debido a aparición de cáncer

colorectal

RAZA FACTOR DE RIESGO PACIENTES

NEGROS CANCER COLON RECTAL 20

MEZTIZOS HEMORROIDES 65

INDIGENAS HEMORROIDES 10

BLANCOS 5

TOTAL 100

32

Tabla 13: factores de riesgo en pacientes por polipos.


Hombres Pólipos 30

Mujeres Pólipos 62

Hombres no presenta pólipos 3

Mujeres no presenta pólipos 5

TOTAL 100

Tabla 13: factores de riesgo en pacientes por pólipos




incidencia de presentar pólipos de colon en mujeres en un rango de 62% y en hombres

en un rango de 30 % y estos posteriormente desarrollar algún tipo de cáncer que

produce HDB

33

Tabla 14: factores de riesgo en pacientes por alcoholismo.


Hombres Alcoholismo 65

Mujeres Alcoholismo 30

Hombres no consumen alcohol 2

Mujeres no consumen alcohol 3

TOTAL 100

Grafico 14: factores de riesgo en pacientes por alcoholismo




incidencia el habito de alcoholismo en hombres en un 65% y un 30 % en mujeres

Tabla 15: factores de riesgo en pacientes por inactividad física.


Hombres inactividad física 56

Mujeres inactividad física 36

Hombres Presentan actividad física 4

Mujeres presentan actividad física 4

TOTAL 100

34

Grafico 15: factores de riesgo en pacientes por inactividad física.




incidencia hombres con falta de actividad física en un 56 % y mujeres en un 36 %

aumentando asi la probabilidad de tener estreñimiento por lo tanto hemorroides que es

según las estadísticas la causa de HDB más frecuente

Tabla 16: factores de riesgo en pacientes por ciertos alimentos.

.


Hombres ciertos alimentos carnes

rojas embutidos 59

Mujeres ciertos alimentos carnes

rojas embutidos 37

Hombres cuidan su alimentación 2

Mujeres cuidan su alimentación 2

TOTAL 100

35

Grafico 16: factores de riesgo en pacientes por ciertos alimentos

Fuente De información: estadística del hospital universitario de Guayaquil



incidencia en un porcentaje de 96 % entre hombres ( 59%) y mujeres (37%) que

presentaron una mala alimentación con consumo de carnes rojas embutidos además de

grasas falta de fibras y verduras fomentando asi un mal transito intestinal

(estreñimiento) dando origen como nos da las estadísticas la aparición de hemorroides

en mayor porcentaje

Tabla 17: factores de riesgo en pacientes por el consumo de tabaco.


Hombres Tabaquismo 70

Mujeres Tabaquismo 20

Hombres no consumen tabaco 7

Mujeres no consumen tabaco 3

TOTAL 100

Grafico 17: factores de riesgo en pacientes por el consumo de tabaco.

36




incidencia en presentar este mal habito en hombres en un 70 % y en mujeres en un 20 %

siendo este factor de riesgo para presentar cáncer del tracto digestivo además de otras

localizaciones

Tabla 18: factores de riesgo en pacientes por el consumo de sustancia

estupefacientes.


Hombres Sustancias Estupefacientes 75

Mujeres Sustancias Estupefacientes 15

Hombres no consumen sustancias

estupefacientes 3

Mujeres no consumen sustancias

estupefacientes 7

TOTAL 100

Grafico18 : factores de riesgo en pacientes por el consumo de sustancia

estupefacientes



37

Análisis e interpretación: determinamos que de los 100 pacientes; se presentó mayor

incidencia en pacientes que mencionaron como habitos el consumo de drogas en

hombres un 75 % y en mujeres un 15 %

Tabla 19: factores de riesgo en pacientes mayores de 50 años entre

hombres y mujeres, que presentan síntomas de divertículos, angiodisplacia,

y cáncer.

SEXO FACTOR DE RIESGO ENFERMEDADES PACIENTES

Hombres y mujeres

MAYOR DE 50 Diverticulos

30

Hombres y mujeres

MAYOR DE 50 angiodisplasia

2

Hombres y mujeres

MAYOR DE 50 cancer

28

Hombres MENORES DE 50 20

Mujeres MENORES DE 50 20

TOTAL 100

Grafico 19: factores de riesgo en pacientes mayores de 50 años entre hombres y

mujeres, que presentan síntomas de divertículos, angiodisplacia, y cáncer




incidencia de presentar divertículos en pacientes mayores de 50 años de edad e un

menor porcentaje la aparición de divertículos en un 15 %

38

Tabla 20: Sexo y edad de los pacientes HDB que presentaron en un rango de edades

determinada.

SEXO RANGO DE EDADES PACIENTES CON HDB

Hombres 30-40 15

Mujeres 50-60 20

Hombres 50-60 55

Mujeres 60 10

TOTAL 100

Grafico 20: Sexo y edad de los pacientes HDB que presentaron en un

rango de edades determinada



Análisis e interpretación: determinamos que de los 100 pacientes que presentaron

HDB hombres con rango de edad de 50 a 60 años presentaron un 55% de HDB seguidos

de mujeres de 50 a 60 años de edad presentándose en un 20

%

39

Tabla 21: Complicaciones más frecuente en las hemorragias digestiva baja

Grafico 21: Complicaciones más frecuente en las hemorragias digestiva baja



Análisis e interpretación determinamos que de los 100 pacientes de la muestra

el 20 % del total presentó como una complicación un tipo de anemia que puedo ser

controlada y resuelta por el especialista en consulta externa

Obteniéndose esta información de exámenes de laboratorio (biometrías hemáticas) de

control en la 1 cita en consulta externa por el tratante el cual repite dichos exámenes en

su 2 cita permitiéndonos obtener estos resultados estadísticos

COMPLICACIONES DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

TOTAL

CASOS 100 80 80 ANEMIA

FERROPENICA 20 20 TOTAL 100

40

Tabla 22: enfermedades más frecuentes en las hemorragias digestivas

bajas.



Grafico 22: enfermedades más frecuentes en las hemorragias digestivas bajas.

ENFERMEDADES MAS FRECUENTES PACIENTES DE MUESTRA

HEMORROIDES INTERNAS TROMBOSADAS 17 HEMORROIDES INTERNAS SIN

COMPLICACIONES 15

HEMORROIDES EXTERNAS TROMBOSADAS 15 HEMORROIDES EXTERNAS SIN

COMPLICAIONES 10

ANGIODISPLACIA DEL COLON 2 ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL

INTESTINO 6 ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL

INTESTINO DELGADO SIN PERFORACION Y ABSCESO 5

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL INTESTINO GRUESO SIN PERFORACION Y

ABSCESO 10

POLIPO ANAL 10

POLIPO RECTAL 10

TOTAL 100

41




incidencia la aparición de hemorroides 60 % de diferente tipo de la misma y en un

menor porcentaje angiodisplasia 2%

42

CAPÍTULO V

CONCLUSIONES











hemodinámicas. La mayoría de los casos se presentó como HDB no masiva.

Y presentando por lo cual una leve anemia ferropénica siendo controlada por el




.

43

CAPITULO VI

RECOMENDACIONES

Implementar campañas informativas sobre prevención (disminuir factores de

riesgos ) de la hemorragia digestiva baja

No demorar el tratamiento en pacientes con hemorragia digestiva baja por lo

que se debe de derivar a la especialidad respectiva a tiempo

Realizar seguimiento en los pacientes que hayan presentado HDB con el

objetivo de evitar complicaciones a futuro

Saber diferenciar entre hemorragia digestiva baja con la hemorragia digestiva

alta.

44

BIBLIOGRAFÍA

Academia de Estudios MIR. (2014). Amir Medicina. Madrid, España: Marban.

Dr Fernando Galindo (año 2012) Causas de hemorragia digestiva baja en distintas

edades. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA 12-2

Antonio José Hervás Molina (2012) Hemorragia digestiva baja UGC Aparato

Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba. REVISTA ESPAÑOLA

DE GASTROENTEROLOGIA 76-34

Dr. Gustavo Machaín Vega, Baldovino Antonio Martínez García, Enrique

Medina Bello, Gabriel Esteban Medve Baudo, Rodolfo Mereles Adorno

(2013) Hemorragia digestiva baja Cátedra de Clínica Quirúrgica. Facultad de

Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción. Paraguay. 30-50

Willian l. hasler Jhon m. Inadomi MANUAL DE GASTROENTEROLOGÍA

TADATAKA YAMADA (2010) 3 edicion HEMORRAGÍAS DIGESTIVAS

BAJAS Editorial: LIPPINCOTT WILLIAMS AND WILKINS. WOLTERS

KLUWER HEALTH Plaza de edición: ESPAÑA

Dres. Cesar Sedano Damian , Paulo Ramíres (2011) Médico residente del servicio

de Cirugía del Hospital Dr. C. B. Udaondo Medico del servicio de Proctología del

Hospital Dr. C. B. Udaondo

DR O. Nantes Castillejo et.al( 2012) Servicio Aparato Digestivo. Hospital de

Navarra REVISTA ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGIA 76-25

Dr. Juan Miguel (2016 ) guías mexicana de diagnóstico y tratamiento en

gastroenterología Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad

diverticular del colon

Libro de Harrison medicina interna AÑO (2012) CAPITULO DE

GASTROENTEROLOGIA edición número 18 ava Editorial: MCGRAW-HILL /

INTERAMERICANA DE MEXICO

Dr. Esteban Saperas Gastroenterólogo (2016) Capio Hospital General de

Catalunya ACTUACION PRIMARIA Y DE ENFERMERIA EN LA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Dr. Nasser Eluzen , Int. Cristóbal Nazar Drs Álvaro Tapia Guillermo Sepúlveda

(Abril 2015); HEMORRAGIA DIGESTI VA DE ORIGEN OSCURO

SECUNDARIA A ANGIODISPLASIA DE INTESTINO DELGADO Servicio de

Cirugía, Hospital Regional de Talca. Pontificia Universidad Católica de Chile.

45

DR OTERO ET.AL (2015) cancer colorectal Copyright American Cancer Society

and American College of Gastroenterology RESCUPERADO DE Sitio Web:

www.acg.gi.org

46

ANEXOS

HOJAS RECOLECTORAS DE DATOS ESTADISTICOS OBTENIDOS DEL

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA CUIDAD DE GUAYAQUIL AMO 2014-2015

PACIENTES ADULTOS DE ENTRE 30 A 65 AÑOS DE EDAD QUE

PRESENTARON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA MASFACTORES DE

RIESGO

AÑO ESPECIALIDAD APELLIDOS DEL

PACIENTE NOMBRE HC SEXO AÑOS

2015 49| - OTRO BARCO CALDERON JANET 500308 2| - MUJER

49

2014 49| - OTRO RAMIRES AYOVI JOSE 359445 1| - HOMBRE

56

2014 7| - CIRUGÍA GENERAL BRIONES LETAMENDI ISRRAEL 199125 1| - HOMBRE

75

2014 7| - CIRUGÍA GENERAL PEREA REYES ALBERTO 346673 1| - HOMBRE

53

2014 7| - CIRUGÍA GENERAL GOMEZ AYALA NARCISO DE JESUS

283153 1| - HOMBRE

48

2015 7| - CIRUGÍA GENERAL VELASQUEZ MORAN SIMON BOLIVAR 435241 1| - HOMBRE

56

2014 7| - CIRUGÍA GENERAL GARCIA MENDOZA MARIA GRACIELA 347395 2| - MUJER

67

2014 7| - CIRUGÍA GENERAL CESPEDES VALVERDE ARMANDO 346274 1| - HOMBRE

57

2015 7| - CIRUGÍA GENERAL PEÑALOZA BARAHONA ALEXIS 345556 2| - MUJER

33

2014 7| - CIRUGÍA GENERAL BARRERA ARIAS MARIA JOSE 289340 2| - MUJER

28

2014

43| - PROCTOLOGÍA IBARRA VARGAS NARCISA 100358

2| - MUJER 50

2014

43| - PROCTOLOGÍA SANTANA CARRANZA BETSY 63511

2| - MUJER 38

2015 49| - OTRO GONZALEZ COELLO JUANA 379478 2| - MUJER

79

2015 49| - OTRO CAMPOS QUINTO ELSI 311529 2| - MUJER

57

2015 49| - OTRO FERNANDEZ LITARDO FIDEL 377495 1| - HOMBRE

43

2015 49| - OTRO DEL ROSARIO JAIME ANTONIO 334492 1| - HOMBRE

68

2015 49| - OTRO SILVA ZUÑIGA BELGICA 411416 2| - MUJER

58

2015 49| - OTRO DEVIS CASTILLO FELIPE 356762 1| - HOMBRE

62

2015 49| - OTRO BARZOLA ANZULE TELLO 7305 1| - HOMBRE

45

2015 49| - OTRO SANCHEZ FLORES TITO 398831 1| - HOMBRE

53

2014 49| - OTRO DEVIS CASTILLO FELIPE 356762 1| - HOMBRE

62

2014 49| - OTRO SANCHEZ AGUILAR CHELA 349768 2| - MUJER

51

2014 49| - OTRO MONARD ORDOÑEZ LUIS 348303 1| - HOMBRE

60

47

2014 49| - OTRO DEL ROSARIO JAIME ANTONIO 334492 1| - HOMBRE

68

2015 49| - OTRO GOMEZ GARCIA REINA MARIA 408771 2| - MUJER

37

2015 49| - OTRO RAMIREZ VARGAS BETTY 386760 2| - MUJER

41

2015 49| - OTRO MARTINEZ SANCHEZ ROSA ELENA 386137 2| - MUJER

41

2015 49| - OTRO PIZA BARZOLA SANTOS 470932 2| - MUJER

48

2015 49| - OTRO PEÑAFIEL GARCES ANGELICA 131014 2| - MUJER

35

2015 49| - OTRO MORAN PEÑAHERRERA PATRICIA 463192 2| - MUJER

34

2014 49| - OTRO BARCO BARCO RUBEN 415525 1| - HOMBRE

42

2014 49| - OTRO MENDIETA GOMEZ PAVER 413445 1| - HOMBRE

42

2014 27| - MEDICINA INTERNA

SILVA ZUÑIGA BELGICA 411416 2| - MUJER

58

2014 49| - OTRO MORA GARCIA JESENIA 406055 2| - MUJER

36

2014 49| - OTRO ROSERO AREVALO MARIA 389947 2| - MUJER

39

2015 49| - OTRO BRAVO MANTUANO LUCIA GALUD 182702 2| - MUJER

43

2015 49| - OTRO SOLORZANO AYALA JOSE LUIS 437162 1| - HOMBRE

36

2015 49| - OTRO LORENTI MENDOZA ISABEL MARIA 404840 2| - MUJER

64

2015 49| - OTRO CONFORME CHOEZ NELLY VERONICA 140570 2| - MUJER

40

2015 49| - OTRO ACUÑA CEVALLOS INES AIDEE 156629 2| - MUJER

56

2014 7| - CIRUGÍA GENERAL MERA MORAN JEAN CARLOS 355003 1| - HOMBRE

30

2014 7| - CIRUGÍA GENERAL DELGADO BENITEZ LUIS ENRIQUE 351555 1| - HOMBRE

36

2014 17| - GASTROENTEROLOGÍA

NOBOA CHAVEZ ENMA VERONICA 257674 2| - MUJER

37

2014 7| - CIRUGÍA GENERAL OLEAS GARCIA WASHINTONG FELIX

341636 1| - HOMBRE

26

2014 7| - CIRUGÍA GENERAL LOPEZ MARTINEZ ALEX DAVID 341631 1| - HOMBRE

52

2014

43| - PROCTOLOGÍA SANCHEZ ROBAYO

MEDARDO OLMEDO 328827

1| - HOMBRE 71

2015 27| - MEDICINA INTERNA

LOOR MARTINEZ GALO RONEY 424494 1| - HOMBRE

43

2015 7| - CIRUGÍA GENERAL ANGULO VERGARA SARA ALEJANDRINA

452287 2| - MUJER

82

2015 49| - OTRO MURILLO CHAVEZ DOLYS ANNABEL 337281 2| - MUJER

55

2015 49| - OTRO SALTOS SANCHEZ JEANINA LISSETTE 310864 2| - MUJER

24


CANDELARIO QUINTO SEGUNDA ISABEL 283111 2| - MUJER

51


MERCHAN GUALE ELIAS GREGORIO 339352 1| - HOMBRE

84


CASTILLO GALARZA GUILLERMINA FRINEE

67161 2| - MUJER

66

48

2014 7| - CIRUGÍA GENERAL PINCAY MENDEZ JUANA MARIA 292747 2| - MUJER

62

2014 49| - OTRO ANDRADE GUARANDA WALTER GUILLERMO

317036 1| - HOMBRE

32


CANDELARIO QUINTO SEGUNDA ISABEL 283111 2| - MUJER

51

2014

7| - CIRUGÍA GENERAL HOLGUIN CHUQUIMARCA DEISY ELIZABETH 236140

2| - MUJER 34


ESPINOZA ROA ARTURO FERNANDO

180562 1| - HOMBRE

48

2014 49| - OTRO MOTA QUINTANA IRALDA ELISA 18969 2| - MUJER

83


PILALO SALAVARRIA ODILIA FEBRONIA 359218 2| - MUJER

94


SANCHEZ ALVARADO BETTY SUSANA 338958 2| - MUJER

65


CABEZAS CEDEÑO AMALIA CANDELARIA

257109 2| - MUJER

60

2015 49| - OTRO ECHEVERRIA CAMPOVERDE

PERLA PACIFICA 369477 2| - MUJER

70

2015 49| - OTRO MORAN HEREDIA CLEMENCIA ASUCENA

306741 2| - MUJER

39


VARGAS PALMA SERGIO AUGUSTO 389896 1| - HOMBRE

64


BRIONES RAMOS BLANCA NIEVE 403036 2| - MUJER

56


GALLO AURIA ANA CLEMENTINA 446503 2| - MUJER

78

2014 49| - OTRO PLUAS ARELLANO MERCEDES SILVANA

392809 2| - MUJER

48

2015 49| - OTRO ZAMORA VERA FATIMA FRANCISCA

89839 2| - MUJER

55

2014 49| - OTRO BRAVO ZAMBRANO ROSAURO AXEL 333393 HOMBRE 47

2015 49| - OTRO RAMOS RAMOS MONCERRATE XX 250377 2| - MUJER

50


392809 2| - MUJER

48


392809 2| - MUJER

48

2015 49| - OTRO CHAMBA CASTILLO MARIA EDUVIGES 73338 2| - MUJER

78

2015 49| - OTRO PAUCAR VALVERDE JUSTIN ISAAC 309485 1| - HOMBRE

4

2014 10| - CIRUGÍA PEDIÁTRICA

AVELINO ESPINOZA SCARLETH ESTEFANIA

394378 2| - MUJER

30

2014 49| - OTRO QUIMI GONZALEZ GINA ISABEL 390789 2| - MUJER

38


ROMERO ORDOÑEZ ALBA JANETH 304380 2| - MUJER

52


MOLINEROS URETA SOLANGE MARIBELLA

143393 2| - MUJER

29


BODERO JACOME DANIEL FRANCISCO

391373 1| - HOMBRE

32

2015 49| - OTRO PEREZ QUIROZ MAYRA IBETH 401205 2| - MUJER

37

2015 18| - GENÉTICA QUIMI GONZALEZ GINA ISABEL 390789 2| - MUJER

38

2015 49| - OTRO BOWEN PINARGOTE DERKYS ANGUEL 433594 2| - MUJER

27

2015 49| - OTRO RIVAS ALVAREZ JOFFRE TOMAS 418574 1| - 40

49

HOMBRE

2015 3| - CARDIOLOGÍA LUCERO MOSQUERA EDGAR DANIEL 413663 1| - HOMBRE

25

2014 49| - OTRO CORTEZ RIVAS PETITA AURA 346284 2| - MUJER

42

2014 49| - OTRO HURTADO VALENCIA CHARLES EDWAR 340615 1| - HOMBRE

50

2014 49| - OTRO CRUZ INFANTE WASHINGTON WILSON

308594 1| - HOMBRE

54

2014 49| - OTRO GUILLEN GALARZA FRANCISCO ANDRES

282721 1| - HOMBRE

45

2014 49| - OTRO ALAVA GONZALEZ ESTELA JACQUELIN

166378 2| - MUJER

50

2015 49| - OTRO CASTRO SANCHEZ LUDEN MADELAINE

114443 2| - MUJER

43

2015 49| - OTRO LOPEZ INTRIAGO MONICA LORENA 335236 2| - MUJER

50

2015 49| - OTRO ROMERO NUÑEZ INES EULALIA 514888 2| - MUJER

51

2015 49| - OTRO PIBAQUE LINO JULIA REINA 284355 2| - MUJER

53

2015 49| - OTRO FIENCO CACERES PAOLA STHEFANIA 533056 2| - MUJER

15

2015 49| - OTRO CRUZ LINDAO ESTEBAN HOLGER 483754 1| - HOMBRE

41

Documents

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/18953/1/TESIS CESAR SORROZA... · PALABRAS CLAVES: hemorroides, rectorragia, angiodisplasias,