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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EN RECIEN NACIDOS PRETÉRMINO ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARIANA DE
JESUS”
AUTOR: CAROLINA STEPHANIA CASTRO ROMERO
TUTOR: DRA. VICTORIA RONQUILLO CAMPUZANO
GUAYAQUIL, MAYO 2018
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EN RECIEN NACIDOS PRETÉRMINO ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARIANA DE
JESUS”
AUTOR: CAROLINA STEPHANIA CASTRO ROMERO
TUTOR: DRA. VICTORIA RONQUILLO CAMPUZANO
GUAYAQUIL, MAYO 2018
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
ANEXO 10
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EN RECIEN NACIDOS PRETÉRMINO ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARIANA DE JESUS
AUTOR(ES) (apellidos/nombres): CASTRO ROMERO CAROLINA STEPHANIA
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):
RONQUILLO CAMPUZANO VICTORIA CARLOTA
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: MEDICINA
GRADO OBTENIDO: MÉDICO
FECHA DE PUBLICACIÓN: MAYO 2018 No. DE PÁGINAS: 69
ÁREAS TEMÁTICAS: NEONATOLOGIA
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR, RECIÉN NACIDO, PREVALENCIA.
RESUMEN/ABSTRACT: La hemorragia intraventricular es la principal complicación neurológica en los recién nacidos prematuros y se la considera característica de este grupo etario; sin embargo, también puede presentarse en el 2-3% de los recién nacidos a término. Objetivo: Determinar la prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos atendidos en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017. Métodos: Se realizó un trabajo de enfoque cuantitativo, diseño no experimental, de corte transversal, y de tipo descriptivo. Resultados: Se estudiaron 252 casos, se determinó que la prevalencia de hemorragia intraventricular en el periodo estudiado alcanzó el 22%. Los recién nacidos afectados con mayor frecuencia por hemorragia intraventricular fueron los de sexo masculino (56%), los que presentaron un peso al nacer menor de 1.500 gramos (40%), y los recién nacidos con edad gestacional de 33 semanas (15%).
ADJUNTO PDF: X SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0959955035 E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:
Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL, CARRERA DE MEDICINA
Teléfono: 042288086-042510913-042513546
E-mail: www.fcm.ug.edu.ec
I
ANEXO 11
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
Guayaquil,
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado NOMBRE Y APELLIDO DEL DOCENTE TUTOR, tutor del trabajo de titulación
___ _ _ _ _ _ _ _ _certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por
(NOMBRE Y APELLIDO DEL ESTUDIANTE (S)), con C.I. No. , con mi respectiva supervisión como
requerimiento parcial para la obtención del título de , en la
Carrera/Facultad, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su
sustentación.
DOCENTE TUTOR REVISOR
C.I. No.
0
II
ANEXO 12
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO
NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, CAROLINA STEPHANIA CASTRO ROMERO con C.I. No.0 9 2 6 8 2 3 2 8 7 , certifico que los
contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR EN RECIEN NACIDOS PRETERMINO ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARIANA
DE JESUS” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO
ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no
comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que
haga uso del mismo, como fuera pertinente
III
ANEXO 12
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
CAROLINA STEPHANIA CASTRO
ROMERO
C.I. No.0926823287
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artí culos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita,
intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
IV
ANEXO 4
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
Guayaquil, 26 de abril del 2018
Sr. Dr. Cecil Flores
DIRECTOR DE LA CARRERA DE MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Ciudad.-
De mis consideraciones:
Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación “ HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EN RECIEN NACIDOS PRETERMINO ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARIANA DE JESUS” del estudiante CAROLINA STEPHANIA CASTRO ROMERO, indicando ha cumplido con todos los parámetros en la normativa vigente:
El trabajo es el resultado de una investigación.
El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.
Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación.
Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines pertinentes, que el (los) estudiante (s) está (n) apto (s) para continuar con el proceso de revisión final.
Atentamente,
VICTORIA CARLOTA RONQUILLO CAMPUZANO
C.I. 0908285308
V
VI
TABLA DE CONTENIDO
Capítulo I: EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………….………………………………………....…Pág. 16
1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA………………………………………….........................…Pág. 16
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN……………………………………………………...........…Pág. 17
1.3.1 OBJETIVO GENERAL…………………………………………………………………………….....…Pág. 17 1.3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS………………………………………………….…......................…Pág. 17 1.4 JUSTIFICACION………………………………………………………......................................…Pág. 18
1.5 DELIMITACION…………………………………………….................................................…Pág. 19
1.6 VARIABLES……………………………………………………………………………......................…Pág. 20
Capítulo II: MARCO TEÓRICO
2.1 DEFINICION …………………………………………….....................................................…Pág. 22
2.2 INCIDENCIA……………………………………..………………………………………………………...…Pág. 22
2.3 CLASIFICACION………………………..………………………………………………………………...…Pág. 25
2.4 FISIOPATOLOGIA ……………………………………….……………………………………………...…Pág. 26
2.5 ETIOPATOGENIA………………………………………………………………………………………...…Pág. 28
2.6 FACTORES DE RIESGO………………………………………………………………………………...…Pág. 31
2.7 MANIFESTACIONES CLINICAS……………………………………………………..…………………Pág. 32
2.8 DIAGNOSTICO…………………………………………………………………….………………........…Pág. 32
2.9 TRATAMIENTO………………………………………………………….……………………………....…Pág. 39
2.10 PRONOSTICO……….…………………………………………..……………………………………...…Pág. 41
2.11 COMPLICACIONES…………………………………….……………………………………………..…Pág. 42
2.12 PREVENCION…………………………………….……………………………………………………..…Pág. 44
Capítulo III: METODOS DE INVESTIGACION TEORICOS
3.1 METODOLOGIA……………………………………………………………………………….……………...…Pág. 46
3.2 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO ……………………………………….…...…Pág. 46
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA……………………………………………………………………………….…Pág. 47
3.4 VIABILIDAD …………………………………………………………………………………….………….…Pág. 48
3.5 VARIABLES………………………………………………………………………….....………….........…Pág. 48
3.6 TIPO DE INVESTIGACION………………………………………………………….………………...…Pág. 49
3.7 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS……………………………………………………………………Pág. 49
3.8 TECNICAS DE RECOLECCION DE LA INFORMACION…………………………………………Pág. 49
3.9 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS……………………………..…Pág. 50
3.10 CONSIDERACIONES BIOETICAS………………………………………………………………….…Pág. 50
Capítulo IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN………………………………………………………….…Pág. 51
Capítulo V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES……………………………………………Pág. 62
Capítulo VI: REFRENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………………………………………………...…Pág. 64
VII
INDICE DE TABLAS
TABLA 1 Prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino atendidos en
el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017……….………….Pág. 51
TABLA 2 Distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, según el
sexo. …………………………………………………………………………………………………………………………..….Pág. 52
TABLA 3 Distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, según el
peso. .…………………………………………………………………………………………………………..……………….Pág. 53
TABLA 4 Distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, según la
edad gestacional. ………………………………………………………………………………………………….......….Pág. 54
TABLA 5 Prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino <32 semanas,
atendidos en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017.
……………………………………………………………………………………………………………………………………….Pág. 55
TABLA 6 Prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino <34 semanas,
atendidos en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017.
……………………………………………………………………………………………………………………………………….Pág. 56
TABLA 7 Grados de hemorragia intraventricular diagnosticados mediante ecografía
transfontanelar en recién nacidos pretérmino atendidos en el Hospital Mariana de Jesús durante
el periodo Enero 2015 – Octubre 2017. ……………………………..…………………………………………….Pág. 57
VIII
INDICE DE FIGURAS
GRAFICO 1 Prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino atendidos
en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017…………….Pág. 51
GRAFICO 2 Distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, según el
sexo. …………………………………………………………………………………………………………………………..….Pág. 52
GRAFICO 3 Distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, según el
peso. .…………………………………………………………………………………………………………..……………….Pág. 53
GRAFICO 4 Distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, según la
edad gestacional. ………………………………………………………………………………………………….......….Pág. 54
GRAFICO 5 Prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino <32
semanas, atendidos en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre
2017. ………………………………………………………………………………………………………………………..…….Pág. 55
GRAFICO 6 Prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino <34
semanas, atendidos en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre
2017. ……………..……………………………………………………………………………………………………………….Pág. 56
GRAFICO 7 Grados de hemorragia intraventricular diagnosticados mediante ecografía
transfontanelar en recién nacidos pretérmino atendidos en el Hospital Mariana de Jesús durante
el periodo Enero 2015 – Octubre 2017. ……………………………..…………………………………………….Pág. 57
IX
INDICE DE ANEXOS
ANEXO 1 Cronograma de actividades……………………………………………..…...…..Pág. 69
ANEXO 2 Solicitud recolección de datos Hospital Mariana de Jesús……….….Pág. 70
ANEXO 3 Formato plantilla recolectora de datos……………………………..……...Pág. 71
X
“HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EN RECIEN NACIDOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARIANA DE JESUS PERIODO ENERO 2015 – OCTUBRE 2017”
Autor: Carolina Stephanía Castro Romero
Tutor: Dra. Victoria Ronquillo Campuzano
Resumen Introducción: La hemorragia intraventricular es la principal complicación neurológica en los recién nacidos prematuros y se la considera característica de este grupo etario; sin embargo, también puede presentarse en el 2-3% de los recién nacidos a término. Objetivo: Determinar la prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos atendidos en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017. Métodos: Se realizó un trabajo de enfoque cuantitativo, diseño no experimental, de corte transversal, y de tipo descriptivo. Resultados: Se estudiaron 252 casos, se determinó que la prevalencia de hemorragia intraventricular en el periodo estudiado alcanzó el 22%. Los recién nacidos afectados con mayor frecuencia por hemorragia intraventricular fueron los de sexo masculino (56%), los que presentaron un peso al nacer menor de 1.500 gramos (40%), y los recién nacidos con edad gestacional de 33 semanas (15%).
Palabras Clave: hemorragia intraventricular, recién nacido, prevalencia.
XI
"INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE IN NEWBORNS ATTENDED AT MARIANA DE JESUS HOSPITAL PERIOD JANUARY 2015 – OCTOBER 2017."
Author: Carolina Stephanía Castro Romero
Advisor: Dra. Victoria Ronquillo Campuzano
Abstract Introduction: Intraventricular hemorrhage is the main neurological complication in preterm infants and it is considered characteristic of this age group; however, it can also occur in 2-3% of full-term infants. Objective: To determine the prevalence of intraventricular hemorrhage in the births attended in the Hospital Mariana de Jesus during the period January 2015 - October 2017. Methods: A quantitative approach, non-experimental, cross-sectional, and descriptive type was carried out. Results: We studied 252 cases, it was determined that the prevalence of intraventricular hemorrhage in the period studied reached 22%. The infants most frequently affected by intraventricular hemorrhage were males (56%), those who had a birth weight of less than 1,500 grams (40%), and newborns with gestational age of 33 weeks (15%).
Keywords: intraventricular hemorrhage, newborn, prevalence.
13
Introducción.
La hemorragia intraventricular es la principal complicación neurológica en los recién nacidos
prematuros y se la considera característica de este grupo etario; sin embargo, también puede
presentarse en el 2-3% de los recién nacidos a término. (1)
Consiste en un sangrado de la matriz germinal subependimaria, que es una zona irrigada por una
red de vasos poco diferenciados, sin membrana basal, frágil y vulnerable a la inestabilidad
hemodinámica del flujo sanguíneo cerebral y a variaciones de la presión arterial. (2)
La incidencia y gravedad de la hemorragia intraventricular están en relación inversa a la edad
gestacional y al peso menor de 1,500 gramos. (2)
En Estados Unidos la incidencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino es
del 20%. En países de América Latina la incidencia es variable; de acuerdo con las publicaciones
realizadas por diferentes grupos de investigación. En México reportaron una incidencia del 62%,
en Colombia 29,8%, en Perú 44,4%, en Argentina 40%. (3) (4)
En Ecuador, en el año 2016 el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos reportó 152 casos de
hemorragia intraventricular, 89 casos se presentaron en recién nacidos del sexo masculino y 63
casos se presentaron en recién nacidos del sexo femenino. El promedio de días de estadía de los
recién nacidos afectados por esta patología en ese mismo año fue de 16.14 días. El gasto público
que se genera diariamente en las unidades de cuidados intensivos neonatales por cada paciente
es de aproximadamente $900, representando un gasto total de $14.526 por paciente durante
toda su estadía hospitalaria. (5)
Las manifestaciones clínicas de la hemorragia intraventricular en el prematuro varían desde cursar
asintomáticamente, hasta un deterioro fulminante y la muerte. (4)
El diagnóstico de la hemorragia intraventricular se realiza mediante ecografía transfontanelar,
método relativamente sencillo, no invasivo y económico. (3)
14
En las primeras 24 horas de nacido se pueden identificar el 50% de los casos de hemorragias
intraventriculares, a las 72 horas se pueden identificar el 90% y a los 10 días el 100% de los casos.
(3)
La ecografía transfontanelar se debe practicar a todos los recién nacidos con edad gestacional
menor de 32 semanas. (6)
Es recomendable realizar tamizaje ecográfico cerebral a los recién nacidos prematuros en las
primeras 72 horas de vida. (7)
Volpe describió 4 grados de hemorragia intraventricular basada en hallazgos de la ecografía
transfontanelar. (8)
Grado I: Hemorragia localizada en la matriz germinal.
Grado II: Hemorragia que llena menos del 50% del diámetro del ventrículo lateral.
Grado III: Hemorragia que llena más del 50% del diámetro del ventrículo lateral.
Grado IV: Afectación parenquimatosa.
La hemorragia intraventricular en sus grados leves puede evolucionar satisfactoriamente sin
secuelas; por el contrario, en sus formas graves puede producir secuelas neurológicas que causan
alteración del desarrollo psicomotor. Las hemorragias de grado superior predominan con el bajo
peso al nacer y la prematuridad. (9)
Las complicaciones relacionadas con la hemorragia intraventricular dependen del volumen y de
la velocidad del sangrado. Si la hemorragia no es tan grande pueden aparecer convulsiones. Por
el contrario, si la hemorragia es grave las principales complicaciones son la ventriculomegalia, la
hidrocefalia posthemorragica y la leucomalacia periventricular. Estas complicaciones son
responsables de que a largo plazo estos niños requieran intervenciones quirúrgicas o tengan
déficit neurológico grave. (1)
15
Entre las secuelas que se pueden presentar en niños con hemorragia intraventricular se
encuentran: trastornos del aprendizaje, diplejía o cuadriplejía espástica, trastornos visuales,
retardo en el desarrollo psicomotor, hemiparesia y epilepsia focal sintomática. (1) (10)
Debido a que una vez instaurada la hemorragia intraventricular no existe por el momento
tratamiento adecuado, se deben tomar todas las medidas preventivas para evitar que se
presente.
Para prevenir la hemorragia intraventricular se recomienda: la administración de corticosteroides
prenatales, el clampeo retrasado del cordón en 30-60 segundos y la transferencia de las madres
en trabajo de parto prematuro a una unidad con experiencia en partos de alto riesgo y el cuidado
de los recién nacidos prematuros.
En los recién nacidos con hemorragia intraventricular, es fundamental evitar el incremento de la
lesión cerebral a través de la preservación de la perfusión cerebral y buena oxigenación, evitando
desequilibrios hemodinámicos, metabólicos y respiratorios; y se debe dar un adecuado soporte
nutricional. (7)
El objetivo general de este estudio es determinar la prevalencia de hemorragia intraventricular
en recién nacidos pretérmino atendidos en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero
2015 – Octubre 2018.
16
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA:
Presencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino atendidos en el Hospital
Mariana de Jesús en el periodo Enero 2015 – Octubre 2017.
EVIDENCIA:
En Estados Unidos la incidencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino es
del 20%. En países de América Latina la incidencia es variable; de acuerdo con las publicaciones
realizadas por diferentes grupos de investigación. En México reportaron una incidencia del 62%,
en Colombia 29,8%, en Perú 44,4%, en Argentina 40%. (3) (4)
En Ecuador, en el año 2016 el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos reportó 152 casos de
hemorragia intraventricular, 89 casos se presentaron en recién nacidos del sexo masculino y 63
casos se presentaron en recién nacidos del sexo femenino. El promedio de días de estadía de los
recién nacidos afectados por esta patología en ese mismo año fue de 16.14 días. El gasto público
que se genera diariamente en las unidades de cuidados intensivos neonatales por cada paciente
es de aproximadamente $900, representando un gasto total de $14.526 por paciente durante
toda su estadía hospitalaria. (5)
1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA:
¿CUAL ES LA PREVALENCIA DE HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EN RECIEN NACIDOS
PRETERMINO ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARIANA DE JESUS EN EL PERIODO ENERO 2015 –
OCTUBRE 2017?
17
1.3 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
1.3.1 OBJETIVO GENERAL:
Determinar la prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino atendidos
en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017.
1.3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Determinar la distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, según
el sexo.
Determinar la distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, según
el peso.
Determinar la distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, según
la edad gestacional.
Determinar la prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, <32
semanas.
Determinar la prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, <34
semanas.
Identificar los grados de hemorragia intraventricular diagnosticados mediante ecografía
transfontanelar.
18
1.4 JUSTIFICACION
La relevancia de estudiar la hemorragia intraventricular no sólo radica en su incidencia y
mortalidad significativa, sino también en las complicaciones y secuelas neurológicas a largo plazo
que afectan a quienes la padecen.
Las complicaciones relacionadas con la hemorragia intraventricular dependen del volumen y de
la velocidad del sangrado. Si la hemorragia no es tan grande pueden aparecer convulsiones. Por
el contrario, si la hemorragia es grave las principales complicaciones son la ventriculomegalia, la
hidrocefalia posthemorragica y la leucomalacia periventricular. (11)
Estas complicaciones son responsables de que a largo plazo estos niños requieran intervenciones
quirúrgicas o tengan déficit neurológico grave. Entre las secuelas que se pueden presentar en
niños con hemorragia intraventricular se encuentran: trastornos del aprendizaje, diplejía o
cuadriplejía espástica, trastornos visuales, retardo en el desarrollo psicomotor, hemiparesia y
epilepsia focal sintomática.
Cabe destacar que la hemorragia intraventricular forma parte de un grupo de patologías que
suponen un aumento de las tasas de discapacidad en niños de nuestro país, ya que se encuentra
íntimamente relacionada con déficit neurológico grave. Además la necesidad de intervenciones
quirúrgicas complejas y de alto costo que deben realizarse los niños afectados por las
complicaciones de esta patología va en aumento.
Basándonos en las altas tasas de incidencia y mortalidad reportadas de la hemorragia
intraventricular en recién nacidos, y en la gravedad de sus complicaciones se realiza este trabajo
de titulación para analizar los datos estadísticos de neonatos ecuatorianos ya que contamos con
pocos datos oficiales de nuestra región. De esta manera se facilitará el desarrollo de estrategias
preventivas en el futuro para disminuir la incidencia de esta patología.
Es de gran importancia realizar un estudio que ponga en evidencia los factores relacionados con
la hemorragia intraventricular para que sea factible determinar los puntos sobre los que se puede
intervenir para prevenir, diagnosticar y tratar esta patología a tiempo, evitando de esta manera
19
que los neonatos ecuatorianos mueran a causa de los daños orgánicos que produce la hemorragia
intraventricular o que en caso de sobrevivir sufran discapacidad a largo plazo.
1.5 DELIMITACION DEL PROBLEMA
LÍNEA DE INVESTIGACION: COMPLICACIONES DEL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO
ÁREA: NEONATAL
CAMPO DE ACCION: PREVALENCIA
PERIODO: ENERO 2015 – OCTUBRE 2017
PREGUNTAS DE INVESTIGACION:
¿El desarrollo de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, está relacionada con
el sexo del neonato?
¿El desarrollo de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, está relacionada con
el peso al nacer del neonato?
¿El desarrollo de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, está relacionada con
la edad gestacional del neonato?
¿Cuáles son los grados de hemorragia intraventricular que se presentan con más frecuencia en
recién nacidos pretérmino, del Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 –
Octubre 2017?
¿Se correlacionan los resultados obtenidos durante esta investigación con los datos de
publicaciones internacionales?
20
1.6 VARIABLES
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR: variable dependiente. Se define como el sangrado que se
origina en la matriz germinal subependimaria. Se determinó si estaba presente o ausente en los
informes de ecografías transfontanelares realizadas al neonato.
GRADO DE HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR: variable dependiente. Se define como la
extensión del sangrado medido por el imagenólogo mediante ecografía transfontanelar. Se
determinó el grado desde el tipo I hasta el IV. Corresponden a los hallazgos de ecografía
transfontanelar: Grado I: Hemorragia localizada en la matriz germinal, Grado II: Hemorragia que
llena menos del 50% del diámetro del ventrículo lateral, Grado III: Hemorragia que llena más del
50% del diámetro del ventrículo lateral, Grado IV: Afectación parenquimatosa.
SEXO: variable independiente. Se define como las características biológicas y fisiológicas que
definen a hombres y mujeres. Se determinó si es FEMENINO o MASCULINO.
EDAD GESTACIONAL: variable independiente. Se define como el periodo de tiempo comprendido
entre la concepción y el nacimiento. Se determinó si la edad gestacional al nacer fue de 24, 26, 27,
28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35 o 36 semanas.
PESO AL NACER: variable independiente. Se define como la medida de la fuerza gravitatoria que
actúa sobre el cuerpo de un recién nacido. Se determinó si el peso al nacer se encontraba en el
rango <1.500 gramos, 1.500-<2.500 gramos, ≥2.500 gramos.
Se presenta a continuación la operacionalización de las variables utilizadas en esta investigación:
21
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICION INDICADOR ESCALA DE MEDICION
FUENTE
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
DEPENDIENTE
SANGRADO QUE SE ORIGINA EN LA MATRIZ GERMINAL SUBEPENDIMARIA.
• PRESENTE
• AUSENTE
CUALITATIVA HISTORIA CLINICA
GRADO DE HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR
DEPENDIENTE
EXTENSIÓN DEL SANGRADO MEDICO MEDIANTE ECOGRAFIA TRANSFONTANELAR
• GRADO I
• GRADO II
• GRADO III
• GRADO IV
CUALITATIVA HISTORIA CLINICA
SEXO
INDEPENDIENTE
CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS Y FISIOLÓGICAS QUE DEFINEN A HOMBRES Y MUJERES.
• FEMENINO
• MASCULINO
CUALITATIVA HISTORIA CLINICA
EDAD GESTACIONAL
INDEPENDIENTE
PERIODO DE TIEMPO COMPRENDIDO ENTRE LA CONCEPCION Y EL NACIMIENTO.
• 24 SEMANAS
• 26 SEMANAS
• 27 SEMANAS
• 28 SEMANAS
• 29 SEMANAS
• 30 SEMANAS
• 31 SEMANAS
• 32 SEMANAS
• 33 SEMANAS
• 34 SEMANAS
• 35 SEMANAS
• 36 SEMANAS
CUANTITATIVA HISTORIA CLINICA
PESO AL NACER
INDEPENDIENTE
MEDIDA DE LA FUERZA GRAVITATORIA QUE ACTUA SOBRE EL CUERPO DE UN RECIEN NACIDO.
• <1.500 gr.
• 1.500-<2.500 gr.
• ≥2.500 gr.
CUANTITATIVA HISTORIA CLINICA
22
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 DEFINICION
La hemorragia intraventricular es la principal complicación neurológica en los recién nacidos
prematuros y se la considera característica de este grupo etario; sin embargo, también puede
presentarse en el 2-3% de los recién nacidos a término. (1)
Esta patología es considerada como la variedad más frecuente de hemorragia intracraneal del
recién nacido, y consiste en un sangrado que se origina en la matriz germinal subependimaria.
La matriz germinal es un tejido especializado formado por células precursoras de la glía y
localizado en la región subependimal ventrolateral a los ventrículos laterales, esta zona se
encuentra ricamente vascularizada por una red de vasos poco diferenciados, sin membrana basal,
muy frágil y vulnerable a la inestabilidad hemodinámica del flujo sanguíneo cerebral y a las
variaciones de la presión arterial sistémica. (2)
Cuando existe hemorragia a este nivel, el tejido neural se ve afectado y es reemplazado por zonas
de infarto que posteriormente evolucionan a pequeñas cavidades quísticas con hemosiderina y
gliosis. (12)
La hemorragia intraventricular en sus grados leves puede evolucionar satisfactoriamente sin
secuelas; por el contrario, en sus formas graves puede producir secuelas neurológicas que causan
alteración del desarrollo psicomotor. Las hemorragias de grado superior predominan con el bajo
peso al nacer y la prematuridad. (12)
2.2 INCIDENCIA
La incidencia y gravedad de la hemorragia intraventricular son inversamente proporcionales a la
edad gestacional y al peso menor de 1,500 gramos. (2)
23
Prácticamente todas las hemorragias intraventriculares ocurren en los primeros 10 días de vida
de un neonato. En las primeras 24 horas de nacido se pueden identificar el 50% de los casos de
hemorragias intraventriculares, a las 72 horas se pueden identificar el 90% y a los 10 días el 100%
de los casos. (2)
En los años 80 del siglo pasado, cuando se hizo la descripción de la hemorragia intraventricular,
se estimaba que esta patología estaba presente en un 50 % de los nacidos con menos de 34
semanas de gestación; actualmente, se tiene claro que el 90 % de los recién nacidos con una edad
gestacional inferior a 32 semanas presentan hemorragia intraventricular. Además se habla de una
incidencia del 20-25 % en menores de 1.500 gramos, y de una incidencia del 45 % en prematuros
de menos de 1.000 gramos. (14)
En Estados Unidos, 12.000 neonatos prematuros desarrollan hemorragia intraventricular cada
año, alcanzando una incidencia del 20%. En un estudio del Instituto Nacional para la Salud y el
Desarrollo de los Niños de los Estados Unidos (NICHD) en 1990 se reporta una incidencia, según
las semanas de gestación, del 36 % a las 24 semanas; 21 % a las 25 semanas; 14 % a las 26 semanas;
11 % a las 27 semanas, y 7 % a las 28 semanas. (14)
En América Latina, la incidencia es variable; de acuerdo con las publicaciones realizadas por
diferentes grupos de investigación.
En México, Barragán-Lee y colaboradores reportaron una incidencia que alcanza el 62%. (11)
En Colombia, Ayala y colaboradores reportaron una incidencia de 29,8% en recién nacidos
prematuros atendidos en la unidad neonatal del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, de
Medellín. (1)
En Perú, Guillén encontró una incidencia de 44,4% en neonatos con menos de 34 semanas de
edad gestacional en su estudio de cohorte prospectiva en el Hospital Nacional Cayetano Heredia.
Medina en un estudio retrospectivo en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, encontró una
incidencia de 34,7% en prematuros de menos de 34 semanas. Un Jan, reportó una incidencia de
29,7% en neonatos con peso entre 500 y 1499 gramos en el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen;
24
Castañeda, reportó una incidencia de 30,8% en una serie de casos retrospectivos de neonatos
prematuros con peso menor de 1 500 gramos y menos de 36 semanas, en el mismo hospital.
Lizama y colaboradores reportan en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen una
incidencia en prematuros de muy bajo peso que fue 33,53% por año. (3) (4)
En Argentina, Ferreyra y colaboradores reportaron una incidencia de hemorragia intraventricular
del 40%. (7)
En Ecuador, en el año 2016 el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos reportó 152 casos de
hemorragia intraventricular, 89 casos se presentaron en recién nacidos del sexo masculino y 63
casos se presentaron en recién nacidos del sexo femenino. El promedio de días de estadía de los
recién nacidos afectados por esta patología en ese mismo año fue de 16.14 días. El gasto público
que se genera diariamente en las unidades de cuidados intensivos neonatales por cada paciente
es de aproximadamente $900, representando un gasto total de $14.526 por paciente durante
toda su estadía hospitalaria. (16)
Los nacimientos prematuros conllevan riesgo de comorbilidades en casi todos los aparatos y
sistemas de la economía; a nivel neurológico, la hemorragia intraventricular es la complicación
más grave y aguda que se puede producir en los prematuros. (5)
Debido a la asociación entre prematuridad y hemorragia intraventricular se detallan a
continuación los datos disponibles sobre nacimientos prematuros en el mundo. (9)
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud en el mundo nacen aproximadamente 15
millones de recién nacidos pretérmino cada año. En casi todos los países que se disponen de datos
fiables, las tasas de nacimientos prematuros han aumentado en los últimos 20 años. En los 184
países estudiados, la tasa de nacimientos prematuros oscila entre el 5% y el 18% de los recién
nacidos. (8)
En Estados Unidos, se producen 517.400 nacimientos prematuros cada año.
En Brasil se reportan 279.300 nacimientos prematuros cada año.
25
A nivel mundial, la prematuridad es la primera causa de mortalidad en los niños menores de cinco
años.
Un millón de niños prematuros mueren anualmente, especialmente durante la primera semana
de vida, y por otro lado una gran cantidad de los recién nacidos prematuros que sobreviven sufren
algún tipo de discapacidad de por vida, en particular, discapacidades relacionadas con el
aprendizaje, problemas visuales y/o auditivos.
De acuerdo a los datos publicado por la Organización Mundial de la Salud; en Estados Unidos, en
el año 2016, la mortalidad por prematuridad representó el 45.3% de todas la muertes neonatales,
en México el 35%, en Colombia el 34.1%, en Perú el 38.7%, en Argentina el 44.9%, y en Ecuador
en el año 2016, el 42.4% de las muertes neonatales fueron causadas por alteraciones relacionadas
con la prematuridad.
2.3 CLASIFICACION
En la literatura médica se describen dos clasificaciones para la hemorragia intraventricular. (6)
En 1978, Papile definió 4 grados de hemorragia intraventricular basada en hallazgos de tomografía
axial. El grado I corresponde a hemorragia leve, el II a hemorragia moderada y III-IV a hemorragia
grave, como se indica a continuación:
Grado I: hemorragia limitada a la matriz germinal.
Grado II: hemorragia intraventricular sin dilatación ventricular.
Grado III: hemorragia intraventricular con dilatación ventricular.
Grado IV: hemorragia parenquimatosa asociada.
La segunda clasificación fue publicada por Volpe y consiste en una modificación de la anterior
basada en hallazgos de ecografía transfontanelar.
Grado I: Hemorragia localizada en la matriz germinal.
Grado II: Hemorragia que llena menos del 50% del diámetro del ventrículo lateral.
26
Grado III: Hemorragia que llena más del 50% del diámetro del ventrículo lateral.
Grado IV: Afectación parenquimatosa.
2.4 FISIOPATOLOGIA
La hemorragia intraventricular tiene su origen en la matriz germinal, la cual corresponde a la zona
subependimaria situada en los ventrículos laterales, cerca de la cabeza del núcleo caudado. Esta
matriz germinal está irrigada, por ramas perforantes de la arteria recurrencial de Huebner, rama
de la arteria cerebral anterior, y otros ramos perforantes de la arteria cerebral media. (3)
La matriz germinal es un tejido constituido por células con gran actividad proliferativa, y que son
precursoras de las neuronas, astrocitos y oligodendroglías en el último trimestre de vida
intrauterina.
Los elementos de soporte de la matriz germinal son pobres, los capilares son muy rudimentarios
ya que carecen de capa muscular y de colágeno, por otra parte, esta zona también carece de
mielina. Son estas las condiciones que hacen que el área sea tan susceptible a cualquier lesión y
que sangre con facilidad.
Cuando existe un sangrado a este nivel, la sangre se disemina hacia los ventrículos laterales,
generalmente de manera asimétrica, con tendencia a coleccionarse en los cuernos occipitales y
en la fosa posterior, pudiendo producir oclusión de la salida de líquido cefalorraquídeo en el IV
ventrículo por la acción del efecto de masa que produce la sangre o por aracnoiditis química.
También puede ocluirse el acueducto de Silvio y bloquearse el espacio subaracnoideo de la
convexidad, de por sí inmaduro en los recién nacidos. Todos estos eventos son los que pueden
provocar una hidrocefalia post-hemorrágica, descrita como una de las complicaciones más
comunes y graves de la hemorragia intraventricular.
Por otra parte la presencia de sangre dentro del ventrículo produce efectos, algunos provocados
por sí misma y otros por su descomposición, nombramos los más importantes a continuación:
Disminución del flujo sanguíneo periventricular por aumento de la presión intracraneal.
27
Liberación de ácido láctico y potasio con acciones nocivas sobre los vasos sanguíneos,
lo que se agrava por el incremento de la presión intracraneal.
Destrucción de la matriz germinal.
Infarto periventricular hemorrágico.
Necrosis neuronal pontina.
La destrucción de la matriz germinal ocurre en todos los casos, el porcentaje de matriz que se
destruye está directamente relacionada con el grado de sangrado. La repercusión de este
fenómeno sobre el niño no sólo tiene significación inmediata, sino también a largo plazo teniendo
en cuenta que ésta región está constituida por precursores neuronales y gliales. La disminución
del número de oligodendroglías puede producir alteraciones neurológicas importantes, no sólo
por daño del parénquima, sino también por mala mielinización.
El infarto hemorrágico periventricular se produce en el 15 % de todas las hemorragias
intraventriculares, ubicado habitualmente en la sustancia blanca periventricular por atrás y por
fuera del ángulo externo del ventrículo lateral. Son unilaterales en el 67% de los casos y el resto
aunque bilaterales son asimétricos. Durante mucho tiempo se discutió acerca del origen de ésta
lesión hemorrágica en el parénquima cerebral, en un inicio se sugería que la misma era una
extensión del sangramiento de la matriz germinal; sin embargo en la actualidad hay elementos
que permiten afirmar que se trata de un infarto hemorrágico venoso por las causas siguientes:
El componente hemorrágico generalmente es perivascular y sigue estrictamente la
distribución de las venas medulares en la sustancias blanca periventricular.
El componente hemorrágico tiende a estar más concentrado cerca del ángulo del ventrículo,
donde las venas son confluentes y finalmente se unen a la vena terminal de la región
subependimal.
La leucomalacia periventricular se produce como consecuencia de una anoxia-hipóxica
importante, la que posteriormente puede sangrar, esto hace muy difícil su diferenciación con el
infarto hemorrágico periventricular; sin embargo la simetría del cuadro y, según Takashima y
colaboradores, la localización en el borde arterial periventricular cerca de la región del trígono,
permiten diferenciar estas dos entidades.
28
Por último, la necrosis neuronal pontina, aparece en el 45 % de los casos. Su presencia es letal,
pues prácticamente todos los niños mueren por fallo respiratorio. Al parecer su causa
fundamental es la hipoxia isquémica o la hipoxemia o ambas. Recordar que en la hipoxemia hay
un aporte adecuado de sangre; pero la misma no está adecuadamente oxigenada y en la isquemia
la oxigenación es buena; pero el suministro de sangre es deficiente.
2.5 ETIOPATOGENIA
La patogenia de la hemorragia intraventricular es multifactorial, se ha asociado tanto a la
fragilidad de los vasos sanguíneos que irrigan la matriz germinal, como a las fluctuaciones del flujo
sanguíneo cerebral por alteraciones respiratorias, la hipotensión arterial, los incrementos de la
presión venosa central relacionados con partos traumáticos, el neumotórax o la presión
ventilatoria positiva. Otros hechos que pueden influir son las alteraciones de los factores de la
coagulación. (3)
Se plantea que en el recién nacido prematuro la autorregulación está pobremente desarrollada y
que la circulación periventricular es pasiva y depende de la presión de perfusión sistémica. La
existencia de fluctuaciones en la presión sanguínea sistémica altera el flujo sanguíneo cerebral,
lesionando los vasos de la matriz germinal, que son tanto más vulnerables y frágiles cuanto menor
es la maduración fetal.
En 1978 Papile y colaboradores describieron la correlación entre la aplicación de infusiones
rápidas de bicarbonato y la presencia de hemorragia intraventricular, y recomendaron el uso de
bicarbonato en infusiones lentas. En otro estudio, publicado en el 2010 por Barnette y
colaboradores no se encontró correlación entre el uso de bicarbonato de sodio (con dosis de <
4mEq/kg/día) durante la primera semana de vida; sin embargo, un aporte mayor de bicarbonato,
sí se asoció con una mayor frecuencia de sangrado intraventricular. (5)
Se ha visto que la infusión rápida de bicarbonato de sodio (menor a 5 minutos) afecta la
vasculatura cerebral. En un metaanálisis de la organización Cochrane no se encontró suficiente
evidencia para afirmar que el uso de bicarbonato para la acidosis metabólica en las primeras 24
horas de vida sea dañino para el neonato; otro estudio publicado por Murki y colaboradores
29
menciona que el uso de bicarbonato en las primeras horas de vida no implicó daño a los recién
nacidos.
En un estudio publicado por Levene y colaboradores en 1982 y en otro de Berg y colaboradores
en el año 2010 se menciona un incremento en la presencia de hemorragia intraventricular de
mayor grado y de mortalidad en recién nacidos tratados con bicarbonato; sin embargo, aclaran
que los recién nacidos que tuvieron este tratamiento estaban más graves y con mayores
comorbilidades.
Se concluye que los factores que intervienen en el desarrollo de la hemorragia intraventricular se
dividen en: intravasculares, vasculares y extravasculares. (3)
Se describen a continuación todos los factores mencionados con el fin de comprender a fondo la
etiopatogenia de la hemorragia intraventricular.
Factores Intravasculares
Se incluyen aquí los factores relacionados con el flujo sanguíneo cerebral, la presión venosa
central y la función de las plaquetas.
a.- Fluctuaciones del flujo sanguíneo cerebral:
Ha ya sido demostrada la asociación que existe entre las fluctuaciones del flujo sanguíneo cerebral
y las hemorragias intraventriculares. Estas variaciones se presentan generalmente en recién
nacidos afectados por distrés respiratorio.
b.- Elevación de la presión venosa cerebral:
La presión venosa cerebral suele elevarse de manera secundaria durante la labor del parto, ante
la presencia de asfixia y otras complicaciones o trastornos respiratorios.
La presión venosa se incrementa, durante la labor del parto, por las contracciones uterinas, en un
inicio y posteriormente en el período expulsivo por las deformidades que sufre el cráneo a su paso
por el canal del parto.
30
La asfixia pudiera aumentar la presión venosa por un fallo cardíaco hipóxico-isquémico por lesión
del miocardio, del subendocardio o de los músculos papilares.
Los trastornos respiratorios en los prematuros aumentan la presión venosa, ya sea por la
colocación de un ventilador mecánico, por la presencia de un neumotórax, por anomalías de los
mecanismos de la respiración o durante la aspiración de secreciones traqueales.
c.- Trastornos de la función plaquetaria o de la coagulación:
Los trastornos de la función plaquetaria-capilar o de la coagulación que existe en prematuros,
indudablemente coadyuvan ante la presencia de otras alteraciones.
Factores Vasculares
Se refieren a las características anatómicas de los vasos sanguíneos de la matriz germinal.
Como ya se ha mencionado antes, los capilares de la matriz germinal son débiles y muy frágiles.
Ha sido demostrado con el microscopio electrónico que poseen sólo una cubierta endotelial,
carecen de capa muscular y colágeno lo que aumenta su vulnerabilidad.
Factores Extravasculares
Se describe aquí al espacio que rodea la matriz germinal.
En los recién nacidos afectados por esta patología existen varios factores extravasculares que
permiten el sangrado de la matriz germinal; entre los cuales podemos hacer mención al tejido de
soporte de la misma, el cual es deficiente, gelatinoso, y friable, lo que brinda un ambiente
inestable y hace susceptible a la matriz germinal a injurias que desembocan en sangrado.
Otro factor desencadenante que se describe en la literatura es que a este nivel hay una gran
actividad fibrinolítica regulada por un sistema proteolítico; Heep y colaboradores han demostrado
un aumento de la interleucina 6 en las hemorragias intraventriculares y las leucomalacias, lo que
31
ha sugerido la presencia de un cuadro inflamatorio local, sobre todo en los prematuros menores
de 28 semanas.
2.6 FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo asociados a hemorragia intraventricular serían aquellos que están
relacionados con la alteración del flujo sanguíneo cerebral o con la elevación de la presión venosa
cerebral. (6)(10)
Los factores de riesgo asociados pueden ser de origen materno o del recién nacido.
FACTORES DE RIESGO DE ORIGEN MATERNO:
Preeclampsia
Ruptura prematura de membranas
Corioamnioitis
FACTORES DE RIESGO DEL RECIÉN NACIDO:
Bajo peso
Prematuridad
Restricción en el crecimiento intrauterino
Distrés respiratorio
Enfermedad de membrana hialina
Complicaciones del soporte ventilatorio como son: neumotórax, acidosis y atelectasias,
Factores que complican o acompañan la depresión neonatal, como: la sepsis, la necesidad
de reanimación, necesidad de soporte inotrópico, líquidos expansores de volumen
administrados de manera rápida, o componentes sanguíneos en bolo, así como la alteración
en el perfil de coagulación.
32
2.7 MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clínicas de la hemorragia intraventricular en el recién nacido varían desde
cursar asintomáticamente, hasta un deterioro fulminante y la muerte. (11)
Más del 90% de las hemorragias intraventriculares ocurren en las primeras 72 horas después del
nacimiento, el 50% durante el primer día, 25% durante el segundo día, 15% durante el tercer día,
10% a partir del cuarto día. (7)
Se describen tres tipos de evolución:
Catastrófica: más frecuente en hemorragias graves y que progresa de minutos a horas,
caracterizada por estupor o coma, apnea o hipoventilación, alteraciones en la homeostasis,
hipotensión, baja de hematocrito, bradicardia, fontanela abultada, diabetes insípida o
secreción inapropiada de hormona antidiurética.
Saltatoria: que progresa de horas a pocos días, mostrando deterioro gradual en el estado de
conciencia, reducción de la reactividad, hipotonía, movimientos oculares anormales,
reducción del ángulo poplíteo y alteración del patrón respiratorio.
Silente: puede presentarse en el 50% de los casos. Descubierto en ultrasonido de forma
ocasional. La caída en el hematocrito o el aumento del hematocrito con la transfusión deben
ser interpretados como signos de alarma.
2.8 DIAGNOSTICO
En el recién nacido el diagnóstico de hemorragia intraventricular se realiza mediante ecografía
transfontanelar, método relativamente sencillo, no invasivo y económico.
33
Los hallazgos de ecografía transfontanelar que permite dar el diagnostico de hemorragia
intarventricular son:
Grado I: Hemorragia localizada en la matriz germinal.
Grado II: Hemorragia que llena menos del 50% del diámetro del ventrículo lateral.
Grado III: Hemorragia que llena más del 50% del diámetro del ventrículo lateral.
Grado IV: Afectación parenquimatosa.
En las primeras 24 horas de nacido, se pueden identificar el 50% de los casos de hemorragias
intraventriculares mediante ecografía transfontanelar, 25% durante el segundo día, 15% durante
el tercer día, 10% a partir del cuarto día. A los 10 días el 100% de los casos son identificables.
Fuente: Llorens-Salvador R, Moreno-Flores A. El ABC de la ecografía transfontanelar y más. Radiología. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2016.02.007
34
La ecografía transfontanelar se debe practicar a todos los recién nacidos con edad gestacional
menor de 32 semanas, además se debe considerar realizar ecografía transfontanelar a neonatos
mayores a 32 semanas con factores de riesgo para hemorragia intraventricular como asfixia
perinatal, neumotórax, signos neurológicos anormales. (3)
Se recomienda realizar tamizaje ecográfico cerebral como protocolo a los recién nacidos
prematuros diariamente durante la primera semana de vida y posteriormente cada semana hasta
el alta. (3)
La ecografía transfontanelar se ha convertido en una herramienta indispensable, tanto en las
unidades de cuidados intensivos neonatales como en los servicios de radiología, para abordar la
patología cerebral en los neonatos y lactantes, gracias a sus múltiples ventajas: amplia
disponibilidad, portabilidad, contacto directo con el niño y sus padres (lo que permite la
integración de la sintomatología durante su realización), no requerir sedación ni preparación
previa y posibilidad de repetirla cuando sea conveniente al no emplear radiaciones ionizantes.
(12)
La ventana más empleada es la fontanela anterior, por su mayor tamaño y porque tiene mejor
accesibilidad. A través de ella se obtienen las imágenes clásicas de anatomía cerebral.
El uso de ventanas acústicas alternativas es aconsejable para una ecografía transfontanelar
óptima, ya que la fontanela anterior es menos conveniente para la evaluación de la fosa posterior
al encontrarse esta más lejos del transductor. La fontanela posterior nos permite una mejor
valoración de los atrios de los ventrículos laterales y de la sustancia blanca parietooccipital. La
ventana mastoidea permite obtener mejores imágenes de la fosa posterior, incluyendo el
cerebelo, y la ventana lateral o temporal de las cisternas basales y el polígono de Willis.
35
Fuente: Poggio GA, et al. La ecografía primero: ¿Por qué, cómo y cuándo? Rev Argent Radiol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rard.2016.06.005
Fuente: P. Montesinos García, et al. Hemorragia cerebral intraventricular en un recién nacido por infección gestacional por Parvovirus B19 Rev Española de Pediatría. 2014.
36
El seguimiento con ecografía transfontanelar es clave para identificar el desarrollo de
complicaciones como son: la ventriculomegalia, la hidrocefalia post-hemorrágica y la
leucomalacia periventricular.
La hidrocefalia posthemorragica es la más frecuente en los prematuros como complicación de la
hemorragia intraventricular. La ecografía transfontanelar es clave en su diagnóstico y manejo así
como en el seguimiento mientras las fontanelas sigan abiertas. El papel del radiólogo será:
Cuantificar el grado de dilatación utilizando medidas objetivas:
Índice ventricular de Levene: mide la distancia entre la hoz interhemisférica y el borde
externo del ventrículo lateral en un corte coronal a través de la fontanela anterior, a la altura
del agujero de Monro. Cuando la distancia está 4 mm por encima del percentil 97 se
considera el tratamiento de la hidrocefalia.
Fuente: P. Pulido-Rivas, et al. Tratamiento de la hidrocefalia secundaria a hemorragia intraventricular en el prematuro. REV NEUROL 2007; 44 (10): 616-624
37
Anchura del asta frontal: normal si es menor de 3 mm. Cuando existe dilatación de los
ventrículos laterales se describen de acuerdo a la gravedad: es leve entre 3 y 5 mm,
moderada entre 6 y 9 mm, e importante con más de 10 mm.
Distancia tálamo-occipital: hay dilatación cuando es mayor de 24 mm.
Valorar el aumento progresivo del espacio extracerebral y monitorizar la talla ventricular en
los casos tratados con derivación.
Detectar complicaciones como el atrapamiento del cuarto ventrículo o la afectación
parenquimatosa asociada.
James y colaboradores sugieren los siguientes criterios diagnósticos para hidrocefalia pos-
hemorrágica: (3)
Atrium ventricular mayor de 10mm.
Índice de Evans mayor de 0,35. (diámetro cuernos frontales/diámetro biparietal)
El cuerpo del ventrículo lateral en un plano sagital a nivel del tálamo mide más de 10mm.
Fuente: P. Montesinos García, et al. Hemorragia cerebral intraventricular en un recién nacido por infección gestacional por Parvovirus B19 Rev Española de Pediatría. 2014.
38
Fuente: Llorens-Salvador R, Moreno-Flores A. El ABC de la ecografía transfontanelar y más. Radiología. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2016.02.007
Fuente: P. Montesinos García, et al. Hemorragia cerebral intraventricular en un recién nacido por infección gestacional por Parvovirus B19 Rev Española de Pediatría. 2014.
39
2.9 TRATAMIENTO
Debido a que una vez instaurada la hemorragia intraventricular no existe por el momento
tratamiento curativo específico, se deben tomar todas las medidas preventivas para evitar que se
presente. (3)
Teniendo en cuenta lo antes mencionado, es claro que el manejo de esta patología tiene dos
pilares fundamentales: el diagnóstico precoz y un tratamiento de soporte integral.
Para diagnosticar precozmente esta patología, la ecografía transfontanelar se debe practicar
diariamente en la primera semana de vida a todos los recién nacidos con edad gestacional menor
de 32 semanas, además se considerará realizar ecografía transfontanelar a neonatos mayores a
32 semanas con factores de riesgo para hemorragia intraventricular como asfixia perinatal,
neumotórax, signos neurológicos anormales.
Además se debe realizar el seguimiento evolutivo semanal a los recién nacidos diagnosticados con
hemorragia intraventricular para detectar la aparición de complicaciones como la
ventriculomegalia, la hidrocefalia post-hemorrágica y la leucomalacia periventricular.
Brindar un tratamiento de soporte adecuado al recién nacido con hemorragia intraventricular es
fundamental evitar el incremento de la lesión cerebral. Esto se logra a través de la preservación
de la perfusión cerebral y mediante una buena oxigenación, con el fin de evitar desequilibrios
hemodinámicos, metabólicos y respiratorios que puedan empeorar el cuadro.
En el tratamiento de los recién nacidos con hemorragia intraventricular, se debe insistir en
mantener un adecuado equilibrio ácido-base, evitando la acidosis y la hipercapnia.
Para la dilatación ventricular progresiva, es decir la hidrocefalia post-hemorrágica, el punto
esencial es el reconocimiento precoz. La circunferencia de la cabeza no aumenta hasta después
de que haya habido una considerable dilatación ventricular. Por lo tanto, las ecografías
transfontanelares de seguimiento son las que nos permitirán diagnosticar esta complicación a
priori.
40
Entre las medidas terapéuticas disponibles para tratar los casos de dilatación ventricular se
encuentran: punciones lumbares seriadas y el uso de diuréticos como la acetazolamida (inhibidor
de la anhidrasa carbónica) o la furosemida (diurético de Asa).
El tratamiento médico puede utilizarse en casos de dilatación ventricular moderada y lenta
progresión de la hidrocefalia, suele emplearse diuréticos para disminuir la producción de líquido
cefalorraquídeo.
La acetazolamida en dosis de 25-100 mg/Kg de peso/día o furosemida en dosis de 1 mg/Kg de
peso/día son los más utilizados.
La dilatación ventricular progresiva persistente requiere la realización de una derivación
ventriculoperitoneal por un neurocirujano especializado.
A pesar de los 50 años trascurridos desde que se inició el empleo de válvulas de derivación
ventrículo-peritoneales y de los importantes avances tecnológicos actuales con el uso de válvulas
programables en función de las necesidades, se sigue encontrando un gran número de
complicaciones en el funcionamiento de estos sistemas de derivación. La tasa de complicaciones
de los sistemas de derivación es más alta en los prematuros con hidrocefalia post-hemorrágica.
Por todo esto se recomienda evitar el empleo de válvulas de derivación, utilizando en su lugar y
siempre que sea posible, técnicas de neuroendoscopia.
Últimamente se viene empleado con éxito la ventriculostomía endoscópica del III ventrículo en
casos de hidrocefalia obstructiva. Este método puede aplicarse a niños con hidrocefalia
obstructiva de cualquier edad, considerando que es seguro, tiene pocas complicaciones y obtiene
buenos resultados. La ventriculostomia endoscópica del III ventrículo es el tratamiento de
elección para niños menores de un año con hidrocefalia secundaria a hemorragia intraventricular
o meningitis. Este método está sobre todo indicado en grandes prematuros con pesos inferiores
a 1200 gramos, logrando buenos resultados en la mitad de los casos intervenidos y evitando la
colocación de una derivación extracraneal.
41
2.10 PRONOSTICO
El pronóstico de las hemorragias intraventriculares es directamente proporcional al grado de
hemorragia. Debemos considerar que esta patología puede producir secuelas neurológicas, por
lo que el enfoque pronostico se realiza tanto a corto como a largo plazo. (3)
Es así que a corto plazo se evalúa la posibilidad de que la hemorragia intraventricular produzca
como consecuencia una hidrocefalia post-hemorrágica; y a largo plazo evaluamos la probabilidad
de que el niño sufra alteraciones en su desarrollo psicomotor.
Coulon y colaboradores señalan que la probabilidad de que se produzca hidrocefalia en los recién
nacidos con hemorragia intraventricular grado I es prácticamente nula, la probabilidad de que se
produzca hidrocefalia en los recién nacidos con hemorragia intraventricular grado II es del 25%,
la probabilidad de que se produzca hidrocefalia en los recién nacidos con hemorragia
intraventricular grado III es del 78%, la probabilidad de que se produzca hidrocefalia en los recién
nacidos con hemorragia intraventricular grado IV es del 100%.
Asimismo, señala que a largo plazo los niños con hemorragia intraventricular grado I tuvieron un
desarrollo psicomotor normal, los niños con hemorragia intraventricular grado II tuvieron un
retardo del desarrollo psicomotor en un 69%, los niños con hemorragia intraventricular grado III
tuvieron un retardo del desarrollo psicomotor en un 92%, los niños con hemorragia
intraventricular grado IV tuvieron un retardo del desarrollo psicomotor en un 100%.
PRONOSTICO HIV
GRADO DE HIV HIDROCEFALIA % RETARDO DSM %
I 0 0
II 25 69
III 78 92
IV 100 100
42
2.11 COMPLICACIONES
Las complicaciones relacionadas con la hemorragia intraventricular dependen tanto del volumen
como de la velocidad del sangrado. (1)
Si la hemorragia no es tan grande pueden aparecer convulsiones en el recién nacido. Por el
contrario, si la hemorragia es grave las principales complicaciones que se presentan en los recién
nacidos son la hidrocefalia post-hemorrágica, la ventriculomegalia y la leucomalacia
periventricular.
Estas tres complicaciones son las responsables de que a largo plazo estos niños requieran
intervenciones quirúrgicas o tengan déficit neurológico grave.
Entre las secuelas que se pueden presentar en niños con hemorragia intraventricular se
encuentran: trastornos del aprendizaje, diplejía o cuadriplejía espástica, trastornos visuales,
retardo en el desarrollo psicomotor, hemiparesia y epilepsia focal sintomática.
2.11.1 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR E HIDROCEFALIA POST-HEMORRAGICA
La hidrocefalia post-hemorrágica consiste en un estado de expansión o crecimiento ventricular
progresivo que provoca un aumento sostenido de la presión intracraneana, y que ocurre después
de hemorragias intraventriculares mayores, generalmente posterior a hemorragias
intraventriculares grado III y IV.
Esta condición se explica porque cuando se produce una hemorragia intraventricular la sangre
procedente de la matriz germinal rasga la capa ependimaria y se derrama en los ventrículos. Una
vez en los ventrículos la sangre puede reabsorberse, o producir una hidrocefalia post-hemorrágica
aguda, subaguda o crónica, ésta se establece como resultado de la obstrucción del líquido
cefalorraquídeo dentro del sistema ventricular.
43
La hidrocefalia post-hemorrágica neonatal es una complicación grave, que se acompaña de
alteraciones neurológicas diversas en su mayoría severas a pesar del tratamiento médico. La
causa más común de hidrocefalia adquirida en recién nacidos menores de 1500 gramos es
precisamente la secundaria a hemorragia intraventricular y se asocia con secuelas neurológicas.
A pesar de que se instaure tratamiento en estos pacientes, las secuelas neurológicas se presentan
hasta en un 92% de los casos.
La hidrocefalia post-hemorrágica se produce en el 35% de los pacientes con hemorragia
intraventricular; y de estos, el 40% de los pacientes con hidrocefalia post-hemorrágica requiere
derivación ventricular.
En Estados Unidos se calcula una incidencia de 9.000 nuevos casos por año de hidrocefalia
consecuente a la prematuridad.
2.11.2 VENTRICULOMEGALIA
Consiste en el aumento de tamaño de uno o de los dos ventrículos laterales. Aparece en el 35%
de los casos de hemorragia intraventricular.
Se asocia con alteraciones en el neurodesarrollo del neonato. Clínicamente debuta con signos
sugestivos de aumento de presión intracraneal, como la fontanela llena o abombada, dehiscencia
de suturas, crecimiento anormal del perímetro cefálico y signos de disfunción del tallo cerebral.
Existe un periodo de tiempo variable libre de estos síntomas debido a la distensibilidad del tejido
cerebral en el prematuro. Suele progresar a una hidrocefalia post-hemorrágica.
2.11.3 LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR
Consiste en la necrosis de la materia blanca periventricular, dorsal y lateral a los ángulos
externos de los ventrículos laterales.
44
Los hallazgos ultrasonográficos que sugieren la presencia de leucomalacia periventricular son la
hiperecogenicidad bilateral, adyacente a los ángulos externos de los ventrículos laterales. Esta
hiperecogencidad puede persistir en el tiempo como tal, o aparecer en su interior lesiones
destructivas quísticas (anecoicas) en un periodo variable, entre 10 y 20 días, que en ocasiones
pueden confluir.
2.11.4 INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR
El infarto hemorrágico periventricular se produce en el 15 % de todas las hemorragias
intraventriculares, ubicado habitualmente en la sustancia blanca periventricular por atrás y por
fuera del ángulo externo del ventrículo lateral. Son unilaterales en el 67% de los casos y el resto
aunque bilaterales son asimétricos.
2.12 PREVENCION
La prevención de la HIV en su forma grave (grado III y IV) es un reto para la medicina perinatal,
por lo que acciones para la prevención del parto pretérmino, el uso de esteroides prenatales en
pacientes de riesgo, la vigilancia fetal intraparto, la decisión de la vía de nacimiento, el manejo de
los problemas respiratorios y hemodinámicos en apego a las guías de manejo clínico, mejorarán
el pronóstico a corto y largo plazo, y será de suma trascendencia médica, familiar y social.
Presentamos a continuación las recomendaciones para prevenir la hemorragia intraventricular en
el período prenatal y además las recomendaciones para prevenir la progresión de la hemorragia
en el período postnatal.
Para prevenir la hemorragia intraventricular en el período prenatal se recomienda:
Prevenir la prematuridad con controles prenatales estrictos e integrales.
Administración de corticosteroides prenatales; pues se ha demostrado que los
glucocorticoides prenatales previenen la hemorragia intraventricular en los recién nacidos
prematuros por sus efectos vasoconstrictores.
Clampeo retrasado del cordón en 30-60 segundos.
45
Transferencia de las madres en trabajo de parto prematuro a una unidad con experiencia
en partos de alto riesgo y Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.
Cuidado de los recién nacidos prematuros.
En los recién nacidos en los que ya se ha instaurado la hemorragia intraventricular, es
fundamental evitar el incremento de la lesión cerebral a través de la preservación de la perfusión
cerebral y logrando una buena oxigenación, con el fin de evitar desequilibrios hemodinámicos,
metabólicos y respiratorios que puedan empeorar el cuadro.
En el período postnatal se recomienda:
Practicar resucitación especializada en recién nacidos que la requieran para evitar la hipoxia
y la hipercapnia.
Brindar soporte circulatoria para evitar la hipotensión y la fluctuación de la presión arterial.
Corrección de anomalías de la coagulación.
Brindar un adecuado soporte nutricional al recién nacido, lo más recomendable es
mantener la alimentación con leche materna.
En hospitales de segundo y tercer nivel, debe disponerse de eco transfontanelar portátil con
personal capacitado para realizarlo en la cabecera del paciente y evaluar la progresión de la
hemorragia.
46
CAPÍTULO III
3. METODOS DE INVESTIGACION TEORICOS
3.1 METODOLOGIA
Se realizó un trabajo de enfoque cuantitativo, diseño no experimental, de corte transversal, y de
tipo descriptivo de los casos de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino
atendidos en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017. El
método de muestreo fue no probabilístico consecutivo. Las variables neonatales estudiadas
incluyeron: sexo, peso, edad gestacional. La hemorragia intraventricular se identificó en todos los
casos mediante ecografía transfontanelar y se clasificó de acuerdo a la clasificación de Volpe en
grado I, II, III y IV.
3.2 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO
El Ecuador se divide en 9 zonas de Salud. La provincia del Guayas pertenece a la zona 8.El presente
estudio se realizó en el Hospital Mariana de Jesús, ubicado en el suroeste de la ciudad de
Guayaquil. Esta casa de salud se encuentra prestando servicios de salud a la comunidad desde
47
hace medio siglo, en las calles 27 y Rosendo Avilés; pertenece al distrito 09D04. Cuenta con 41
camas para alojamiento conjunto, 2 salas de cuidados intermedios neonatales y maternos (CINM)
con 6 camas cada una, 1 sala de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) con 10
termocunas, además es la sede de uno de los siete bancos de leche de nuestro país.
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA
3.3.1 UNIVERSO
El universo de este estudio lo conformaron 1141 recién nacidos pretérmino (edad gestacional al
nacer igual o menor de 36 semanas) atendidos en el Hospital Mariana de Jesús en el periodo Enero
2015 - Octubre 2017.
3.3.2 MUESTRA
Se estudiaron 252 casos de recién nacidos pretérmino con diagnóstico de hemorragia
intraventricular detectado por medio de ecografía transfontanelar en el Hospital Mariana de Jesús
en el periodo Enero 2015 - Octubre 2017. El método de muestreo fue no probabilístico
consecutivo.
3.3.3 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
CRITERIOS DE INCLUSION:
Recién nacidos pretérmino (≤36 semanas) atendidos en el Hospital Mariana de Jesús en el
período Enero 2015 – Octubre 2017, y con diagnóstico de Hemorragia intraventricular
evidenciada por ecografía transfontanelar.
Los hallazgos de ecografía transfontanelar deben corresponder a uno de los siguientes:
Grado I: Hemorragia localizada en la matriz germinal.
Grado II: Hemorragia que llena menos del 50% del diámetro del ventrículo lateral.
Grado III: Hemorragia que llena más del 50% del diámetro del ventrículo lateral.
48
Grado IV: Hemorragia con afectación parenquimatosa.
CRITERIOS DE EXCLUSION:
Pacientes pretérmino no atendidos en el Hospital Mariana de Jesús.
Pacientes pretérmino atendidos fuera del período Enero 2015 – Octubre 2017.
Pacientes pretérmino cuyos resultados de ecografía transfontanelar no evidenciara Hemorragia
intraventricular.
3.4 VIABILIDAD
Este trabajo de titulación es viable puesto que se dispone de recursos financieros, humanos y
materiales para su realización. Se cuenta con la accesibilidad total al sitio de investigación
presentando la solicitud respaldada y autorizada por la unidad de titulación de la Universidad de
Guayaquil, de la docente tutora del trabajo, del director del Hospital Mariana de Jesús y el jefe de
docencia del Hospital Mariana de Jesús.
3.5 VARIABLES
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR: variable dependiente. Se define como el sangrado que se
origina en la matriz germinal subependimaria. Se determinó su presencia o su ausencia.
GRADO DE HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR: variable dependiente. Se define como la
extensión del sangrado medido por el imagenólogo mediante ecografía transfontanelar. Se
determinó el grado desde el tipo I hasta el IV. Corresponden a los hallazgos de ecografía
transfontanelar: Grado I: Hemorragia localizada en la matriz germinal, Grado II: Hemorragia que
llena menos del 50% del diámetro del ventrículo lateral, Grado III: Hemorragia que llena más del
50% del diámetro del ventrículo lateral, Grado IV: Afectación parenquimatosa.
SEXO: variable independiente. Se define como las características biológicas y fisiológicas que
definen a hombres y mujeres. Se determinó si es FEMENINO o MASCULINO.
EDAD GESTACIONAL: variable independiente. Se define como el periodo de tiempo comprendido
entre la concepción y el nacimiento. Se determinó si la edad gestacional al nacer fue de 24, 26, 27,
28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35 o 36 semanas.
49
PESO AL NACER: variable independiente. Se define como la medida de la fuerza gravitatoria que
actúa sobre el cuerpo de un recién nacido. Se determinó si el peso al nacer se encontraba en el
rango <1.500 gramos, 1.500-<2.500 gramos, ≥2.500 gramos.
3.6 TIPO DE INVESTIGACION
Estudio de enfoque cuantitativo, diseño no experimental, de corte transversal, y de tipo
descriptivo de los casos de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino atendidos
en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo ENERO 2015 – OCTUBRE 2017.
3.7 MATERIALES
RECURSOS HUMANOS
Investigador: Interna de Medicina Carolina Castro Romero
Tutora: Dra. Victoria Ronquillo Campuzano
RECURSOS FISICOS
Historias clínicas
Revistas médicas
Libros de Neonatología
Computador portátil
Suministros de papelería
3.8 TECNICAS DE RECOLECCION DE LA INFORMACION
Los datos que se recolectaron en la primera etapa de investigación fueron facilitados por el
servicio de Imagenología del Hospital Mariana de Jesús, se revisaron todos los informes de las
ecografías transfontanelares realizadas en el periodo Enero 2015 – Octubre 2017, y una vez
identificados los pacientes con hemorragia intraventricular diagnosticada mediante ecografía
transfontanelar se procedió a revisar las historias clínicas en la segunda etapa de investigación.
50
Las carpetas fueron facilitadas por el servicio de Estadística de la institución presentando la
solicitud respaldada y autorizada por la unidad de titulación de la Universidad de Guayaquil, de la
docente tutora del trabajo, del director del Hospital Mariana de Jesús y el jefe de docencia del
Hospital Mariana de Jesús que consta en el anexo 1. Las variables sexo, peso y edad gestacional
se recolectaron de los registros del formulario de ATENCION INICAL DEL RECIEN NACIDO. El grado
de hemorragia intraventricular se obtuvo de los INFORMES DE IMAGENOLOGIA DEL HOSPITAL
MARIANA DE JESUS, se registró el resultado de la primera ecografía transfontanelar realizada al
neonato. Se diseñó una ficha recolectora de datos que permitió organizar la información para su
posterior análisis, disponible en el anexo 2. Los datos estadísticos sobre población total de
neonatos atendidos en el periodo en estudio fueron facilitados por el departamento de Estadística
del Hospital Mariana de Jesús.
3.9 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Los datos obtenidos mediante la revisión de historias clínicas se analizaron con el programa Excel
2013, se utilizaron las fórmulas y gráficos que ofrece la plataforma para concretar los resultados.
La prevalencia se calculó con la fórmula estadística que usa en el numerador el número de casos
de hemorragia intraventricular diagnosticados en el periodo Enero 2015 Octubre 2017 dividido
para la población total de ese mismo periodo y por ultimo multiplicado por 100 para obtener un
resultado en porcentaje.
3.10 CONSIDERACIONES BIOETICAS
El presente estudio se realizó respetando las directrices del acuerdo de Helsinki. Al ser un estudio
no experimental no se realizaron intervenciones en pacientes. La información de las historias
clínicas es de completa confidencialidad y no se divulgarán nombres ni datos personales.
51
CAPÍTULO IV
4.1 RESULTADOS
TABLA 1. Prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino atendidos en el
Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017.
N° CASOS %
RNP CON HIV 252 22%
RNP SIN HIV 889 78%
RN PREMATUROS 1141 100%
GRAFICO 1. Prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino atendidos en
el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017.
ELABORADO POR: CAROLINA CASTRO ROMERO
FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICA HOSPITAL MARIANA DE JESUS
ANALISIS E INTERPRETACIÓN:
Determinamos que la hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino atendidos en el
Hospital Mariana de Jesús en el período Enero 2015 – Octubre 2017 tuvo una prevalencia del 22%.
Se estudiaron 252 casos de recién nacidos con hemorragia intraventricular, de un total de 1141
recién nacidos pretérmino que fueron atendidos en el período descrito.
RN CON HIV22%
RN SIN HIV78%
PREVALENCIA DE HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
52
TABLA 2. Distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, según el sexo,
en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017.
GRAFICO 2. Distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, según el
sexo, en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017.
ELABORADO POR: CAROLINA CASTRO ROMERO
FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICA HOSPITAL MARIANA DE JESUS
ANALISIS E INTERPRETACIÓN:
Determinamos que la hemorragia intraventricular en recién nacidos atendidos en el Hospital
Mariana de Jesús en el período Enero 2015 – Octubre 2017 se presentó con mayor frecuencia en
los recién nacidos del sexo masculino. De los 252 casos de hemorragia intraventricular estudiados,
140 se presentaron en recién nacidos de sexo masculino, lo que corresponde al 56% del total de
afectados por hemorragia intraventricular. 112 se presentaron en recién nacidos de sexo femenino,
lo que corresponde al 44% del total de afectados por hemorragia intraventricular.
MASCULINO56%
FEMENINO44%
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Y SEXO
N° CASOS %
MASCULINO 140 56%
FEMENINO 112 44%
TOTAL 252 100%
53
TABLA 3. Distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, según el peso,
en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017.
GRAFICO 3. Distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, según el
peso, en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017.
ELABORADO POR: CAROLINA CASTRO ROMERO
FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICA HOSPITAL MARIANA DE JESUS
ANALISIS E INTERPRETACIÓN:
Determinamos que la hemorragia intraventricular de los recién nacidos atendidos en el Hospital
Mariana de Jesús en el período Enero 2015 – Octubre 2017 se presentó con mayor frecuencia en
aquellos que tuvieron un peso al nacer menor de 1.500 gramos. De los 252 casos estudiados, 102
correspondían a neonatos con peso menor a 1.500 gramos (40%), 85 casos correspondieron a
neonatos con un peso al nacer entre 1.500 y 2.500 gramos (35%). Por otro lado 65 casos
correspondían a neonatos con peso mayor a 2.500 gramos (25%).
102
85
65
0
20
40
60
80
100
120
<1500 1500-2500 >2500
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Y PESO
PESO N° CASOS %
<1500 102 40%
1500-<2500 85 35%
≥2500 65 25%
TOTAL 252 100%
54
TABLA 4. Distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, según la edad
gestacional, en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017
GRAFICO 4. Distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos
pretérmino, según la edad gestacional, en el Hospital Mariana de Jesús
durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017
ELABORADO POR: CAROLINA CASTRO ROMERO
FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICA HOSPITAL MARIANA DE JESUS
ANALISIS E INTERPRETACIÓN: Determinamos que la hemorragia intraventricular se presentó con mayor frecuencia en recién
nacidos con edad gestacional de 33 semanas. De los 252 casos estudiados, 9 casos corresponden a
recién nacidos de 24 semanas (4%), 13 casos corresponden a recién nacidos de 26 semanas (5%),
18 casos corresponden a recién nacidos de 27 semanas (7%), 13 casos corresponden a recién
nacidos de 28 semanas (5%), 13 casos corresponden a recién nacidos de 29 semanas (5%), 18 casos
corresponden a recién nacidos de 30 semanas (7%), 27 casos corresponden a recién nacidos de 31
semanas (11%), 13 casos corresponden a recién nacidos de 32 semanas (5%), 37 casos
corresponden a recién nacidos de 33 semanas (15%), 31 casos corresponden a recién nacidos de 34
semanas (12%), 27 casos corresponden a recién nacidos de 35 semanas (11%), 33 casos
corresponden a recién nacidos de 36 semanas (13%).
24 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
CASOS 9 13 18 13 13 18 27 13 37 31 27 33
0
5
10
15
20
25
30
35
40
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Y EDAD GESTACIONAL
SEMANAS CASOS
24 9
26 13
27 18
28 13
29 13
30 18
31 27
32 13
33 37
34 31
35 27
36 33
TOTAL 252
55
TABLA 5. Prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino ≤32 semanas,
atendidos en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017.
N° CASOS %
RNP CON HIV 124 72%
RNP SIN HIV 48 28%
TOTAL 172 100%
GRAFICO 5 Prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino ≤32 semanas,
atendidos en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017.
ELABORADO POR: CAROLINA CASTRO ROMERO
FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICA HOSPITAL MARIANA DE JESUS
ANALISIS E INTERPRETACIÓN:
Determinamos que la prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino ≤32
semanas en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017 es de 72%.
De los 172 recién nacidos pretérmino ≤32 semanas que nacieron en el periodo mencionado, 124
fueron diagnosticados con hemorragia intraventricular.
RNP CON HIV72%
RNP SIN HIV28%
RNP <32 SEMANAS
56
TABLA 6. Prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino ≤34 semanas,
atendidos en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017.
N° CASOS %
RNP CON HIV 192 55%
RNP SIN HIV 160 45%
TOTAL 352 100%
GRAFICO 5 Prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino ≤34 semanas,
atendidos en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017.
ELABORADO POR: CAROLINA CASTRO ROMERO
FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICA HOSPITAL MARIANA DE JESUS
ANALISIS E INTERPRETACIÓN:
Determinamos que la prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino ≤34
semanas en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017 es de 55%.
De los 352 recién nacidos pretérmino ≤34 semanas que nacieron en el periodo mencionado, 192
fueron diagnosticados con hemorragia intraventricular.
RNP CON HIV
RNP SIN HIV
RNP <34 SEMANAS
57
TABLA 7. Grados de hemorragia intraventricular diagnosticados mediante ecografía
transfontanelar en recién nacidos, del Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 –
Octubre 2017.
GRADO CASOS %
GRADO I 114 45%
GRADO II 119 47%
GRADO III 11 5%
GRADO IV 8 3%
TOTAL 252 100%
GRAFICO 7. Grados de hemorragia intraventricular diagnosticados mediante ecografía
transfontanelar en recién nacidos, del Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 –
Octubre 2017.
ELABORADO POR: CAROLINA CASTRO ROMERO
FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICA HOSPITAL MARIANA DE JESUS
ANALISIS E INTERPRETACIÓN:
Determinamos que los grados de hemorragia intraventricular que se presentaron con mayor
frecuencia en recién nacidos atendidos en el Hospital Mariana de Jesús en el período Enero
2015 – Octubre 2017 corresponden a los grados leves de hemorragia (grado I y II). La
hemorragia intraventricular grado I se presentó en 114 recién nacidos, lo que corresponde a
un 45% del total de afectados por hemorragia intraventricular. La hemorragia intraventricular
GRADO I45%
GRADO II47%
GRADO III5%
GRADO IV3%
58
grado II se presentó en 119 recién nacidos, lo que corresponde a un 47% del total de afectados
por hemorragia intraventricular. La hemorragia intraventricular grado III se presentó en 11
recién nacidos, lo que corresponde a un 5% del total de afectados por hemorragia
intraventricular. La hemorragia intraventricular grado IV se presentó en 8 recién nacidos, lo
que corresponde a un 3% del total de afectados por hemorragia intraventricular.
59
4.2 DISCUSION
En el periodo Enero 2015 – Octubre 2017 nacieron 1141 neonatos pretérmino (≤36 semanas). Se
identificaron 252 casos de recién nacidos con diagnóstico de hemorragia intraventricular
evidenciada mediante ecografía transfontanelar.
En Estados Unidos, 12.000 neonatos prematuros desarrollan hemorragia intraventricular cada
año, alcanzando una incidencia del 20%. (6) En México, Barragán-Lee y colaboradores reportaron
una incidencia que alcanza el 62%. (7) En Colombia, Ayala y colaboradores reportaron una
incidencia de 29,8% en recién nacidos prematuros atendidos en la unidad neonatal del Hospital
Universitario San Vicente de Paúl, de Medellín. (1) En Argentina, Ferreyra y colaboradores
reportaron una incidencia de hemorragia intraventricular del 40%. (7) El presente estudio
determinó que la prevalencia de hemorragia intraventricular en los recién nacidos pretérmino
atendidos en dicha institución durante el período mencionado fue del 22%. Los resultados que se
obtuvieron fueron menores a los reportados en otros países de Sudamérica, estos datos podrían
corresponder a un sesgo, puesto que los estudios realizados toman como población a recién
nacidos prematuros menores de 32 semanas, o a que los criterios de inclusión varían de acuerdo
al autor.
En Ecuador, en el año 2016 el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos reportó 152 casos de
hemorragia intraventricular, 89 casos se presentaron en recién nacidos del sexo masculino y 63
casos se presentaron en recién nacidos del sexo femenino.(16) El comportamiento de la
hemorragia intraventricular con respecto al sexo de los recién nacidos pretérmino afectados se
correlaciona con estudios publicados en la literatura médica; pues, se evidenció que el sexo
masculino es el que más frecuentemente se ve afectado por esta patología (56% vs 44%).
Mohamed y colaboradores demostraron que el nivel de estradiol es un factor de protección en
los recién nacidos del sexo femenino, por lo tanto existe una predominancia en la incidencia de
hemorragia intraventricular en recién nacidos del sexo masculino. (22)
La incidencia y gravedad de la hemorragia intraventricular son inversamente proporcionales a la
edad gestacional y al peso menor de 1,500 gramos. (2)
60
Se habla de una incidencia del 20-25% en menores de 1.500 gramos, y de una incidencia del 45%
en prematuros de menos de 1.000 gramos. (5) Un Jan, reportó una incidencia de 29,7% en
neonatos con peso entre 500 y 1499 gramos en el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen;
Castañeda, reportó una incidencia de 30,8% en una serie de casos retrospectivos de neonatos
prematuros con peso menor de 1.500 g y menos de 36 semanas, en el mismo hospital. Lizama y
colaboradores reportan en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen una incidencia en
prematuros de muy bajo peso que fue 33,53% por año. (4) El presente estudio corrobora estos
datos ya que determinamos que la hemorragia intraventricular de los recién nacidos atendidos
en el Hospital Mariana de Jesús en el período Enero 2015 – Octubre 2017 se presentó con mayor
frecuencia en aquellos que tuvieron un peso al nacer menor de 1.500 gramos. De los 252 casos
estudiados, 102 correspondían a neonatos con peso menor a 1.500 gramos (40%), 83 casos
correspondieron a neonatos con un peso al nacer entre 1.500 y 2.500 gramos (35%). Por otro lado
64 casos correspondían a neonatos con peso mayor a 2.500 gramos (25%).
Actualmente, se tiene claro que el 90 % de los recién nacidos con una edad gestacional inferior a
32 semanas presentan hemorragia intraventricular. (5) En Perú, Guillén encontró una incidencia de
44,4% en neonatos con menos de 34 semanas de edad gestacional en su estudio de cohorte
prospectiva en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Medina en un estudio retrospectivo en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia, encontró una incidencia de 34,7% en prematuros de menos
de 34 semanas. En un estudio del Instituto Nacional para la Salud y el Desarrollo de los Niños de los
Estados Unidos (NICHD) en 1990 se reporta una incidencia, según las semanas de gestación, del 36
% a las 24 semanas; 21 % a las 25 semanas; 14 % a las 26 semanas; 11 % a las 27 semanas, y 7 % a
las 28 semanas. (5) Determinamos que la hemorragia intraventricular se presentó con mayor
frecuencia en recién nacidos con edad gestacional de 33 semanas. De los 252 casos estudiados, 9
casos corresponden a recién nacidos de 24 semanas (4%), 13 casos corresponden a recién nacidos
de 26 semanas (5%), 18 casos corresponden a recién nacidos de 27 semanas (7%), 13 casos
corresponden a recién nacidos de 28 semanas (5%), 13 casos corresponden a recién nacidos de 29
semanas (5%), 18 casos corresponden a recién nacidos de 30 semanas (7%), 27 casos corresponden
a recién nacidos de 31 semanas (11%), 13 casos corresponden a recién nacidos de 32 semanas (5%),
37 casos corresponden a recién nacidos de 33 semanas (15%), 31 casos corresponden a recién
61
nacidos de 34 semanas (12%), 27 casos corresponden a recién nacidos de 35 semanas (11%), 33
casos corresponden a recién nacidos de 36 semanas (13%).
Determinamos que la prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino <32
semanas en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017 es de 72%.
De los 172 recién nacidos pretérmino <32 semanas que nacieron en el periodo mencionado, 124
fueron diagnosticados con hemorragia intraventricular.
Determinamos que la prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino <34
semanas en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017 es de 55%.
De los 352 recién nacidos pretérmino <34 semanas que nacieron en el periodo mencionado, 192
fueron diagnosticados con hemorragia intraventricular.
Determinamos que los grados de hemorragia intraventricular que se presentaron con mayor
frecuencia en recién nacidos atendidos en el Hospital Mariana de Jesús en el período Enero 2015
– Octubre 2017 corresponden a los grados leves de hemorragia (grado I y II). La hemorragia
intraventricular grado I se presentó en 114 recién nacidos, lo que corresponde a un 45% del total
de afectados por hemorragia intraventricular. La hemorragia intraventricular grado II se presentó
en 119 recién nacidos, lo que corresponde a un 47% del total de afectados por hemorragia
intraventricular. La hemorragia intraventricular grado III se presentó en 11 recién nacidos, lo que
corresponde a un 5% del total de afectados por hemorragia intraventricular. La hemorragia
intraventricular grado IV se presentó en 8 recién nacidos, lo que corresponde a un 3% del total de
afectados por hemorragia intraventricular.
62
CAPITULO V
5.1 CONCLUSIONES
La prevalencia de hemorragia intraventricular en los recién nacidos pretérmino
aumenta mientras menor es la edad gestacional del neonato.
Los recién nacidos pretérmino de ≤32 semanas son los más afectados por hemorragia
intraventricular.
La hemorragia intraventricular se presenta con mayor frecuencia en recién nacidos
pretérmino de sexo masculino.
El desarrollo de hemorragia intraventricular en los recién nacidos pretérmino es
inversamente proporcional al peso al nacer.
Los recién nacidos con edad gestacional entre 33 semanas fueron los afectados con
mayor frecuencia por hemorragia intraventricular.
Los grados leves de hemorragia intraventricular (grado I y II) son los que se presentan
con mayor frecuencia en los recién nacidos pretérmino.
63
5.2. RECOMENDACIONES
Para prevenir la prematuridad, y por ende la hemorragia intraventricular,
recomendamos que se promuevan los controles prenatales mínimos y recomendados
por el MSP y la OMS, es decir un total de al menos 5 controles durante todo el embarazo.
Recomendamos que se promueva la administración de corticosteroides prenatales
como principal método de prevención de la hemorragia intraventricular por su eficacia
ya demostrada como neuroprotector.
Recomendamos que todas las madres en trabajo de parto prematuro sean trasladadas
a una unidad con experiencia en partos de alto riesgo y que cuente con Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales.
Recomendamos que en hospitales de segundo y tercer nivel, debe disponerse de eco
transfontanelar portátil con personal capacitado para realizarlo en la cabecera del
paciente.
Para el diagnóstico precoz de la hemorragia intraventricular recomendamos realizar
tamizaje con ecografía transfontanelar como protocolo a todos los recién nacidos
prematuros diariamente durante la primera semana de vida y posteriormente cada
semana hasta el alta.
Recomendamos realizar ecografía transfontanelar a todos los recién nacidos con edad
gestacional menor de 32 semanas. Se debe considerar realizar ecografía transfontanelar
a neonatos mayores a 32 semanas con factores de riesgo para hemorragia
intraventricular como asfixia perinatal, neumotórax.
Recomendamos derivar a los pacientes con hemorragia intraventricular grado ≥II para
que sean atendidos por neurocirujanos con experiencia en el manejo de las principales
complicaciones de la hemorragia intraventricular.
64
CAPITULO VI
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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69
ANEXO 1
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
AG
OST
O
SEP
TIEM
BR
E
OC
TUB
RE
NO
VIE
MB
RE
DIC
IEM
BR
E
ENER
O
FEB
RER
O
MA
RZO
AB
RIL
MA
YO
REVISION DE LA LITERATURA
ELABORACION PROPUESTA DEL
TRABAJO DE TITULACION
ENTREGA PROPUESTA DEL TRABAJO
DE TITULACION
APROBACION DE PROPUESTA POR
PARTE DEL REVISOR
EJECUCION DEL TRABAJO DE
TITULACION
DESARROLLO DE TUTORIAS
ANALISIS ESTADISTICO
PRIMERA REVISION
METODOLOGICA
CORRECCION DEL TRABAJO DE
TITULACION
SEGUNDA REVISION
METODOLOGICA
ENTREGA DE TEXTOS Y CD
SUSTENTACION DEL TRABAJO DE
TITULACION
70
ANEXO 2
71
ANEXO 3
MODELO FICHA RECOLECTORA DE DATOS
AÑO PACIENTE SEXO PESO EDAD GESTACIONAL GRADO DE
HEMORRAGIA