UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ...repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/30688/1/CD-2210-BRAVO AMO… · porque cada día bendice mi vida y con la hermosa oportunidad

I

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA

PROPUESTA DE TRABAJO DE TITULACIÓN

MORTALIDAD EN PACIENTES QUE SUFREN TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE POSTERIOR A 6 HORAS DE

EVOLUCIÓN ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADS EUGENIO ESPEJO EN EL PERIODO DE MARZO

DEL 2017 A MARZO DEL 2018

PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO

AUTOR:

ANDRES CLEMENTE BRAVO AMORES

BELLA ROSA GUERRA AYALA

TUTOR:

Dr. JOSE RICARDO CAMPOS LÓPEZ

AÑO 2017-2018

II

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO: MORTALIDAD EN PACIENTES QUE SUFREN TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

GRAVE POSTERIOR A 6 HORAS DE EVOLUCIÓN

AUTOR(ES) BRAVO AMORES ANDRES CLEMENTE - GUERRA AYALA BELLA ROSA

REVISOR(ES)/TUTOR(ES)

(apellidos/nombres):

DRA GIOVANNA ELIZABETH ALBÁN JÁCOME /DR RICARDO CAMPOS

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: MEDICINA

GRADO OBTENIDO: MEDICO

FECHA DE PUBLICACIÓN: 2018 No. DE PÁGINAS: 49

ÁREAS TEMÁTICAS: Traumatismo Craneoencefálico

PALABRASCLAVES/

KEYWORDS:

RESUMEN/ABSTRACT El traumatismo craneoencefálico ocasiona una importante morbilidad y mortalidad entre la población juvenil y adultos jóvenes, es una causa frecuente de discapacidad adquirida entre esta población y los ingresos hospitalarios en la Unidad de Neurociencias del Hospital Eugenio Espejo. El universo estará representado por la totalidad de los pacientes diagnosticados con Traumatismo Craneoencefálico evaluados en el área de Neurocirugía en el período 2017-2018. Los resultados se tabularán a través del programa informático Excel, donde se obtendrán las frecuencias y porcentajes de cada variable, se incluirá la prueba de significación. Valores P <0.05 para confirmar la hipótesis: Los pacientes ingresados en el servicio de neurocirugía con traumatismo craneoencefálico y escala de Glasgow menor a 8 tienen una tasa de mortalidad más alta que aquellos que ingresaron a la escala de Glasgow mayor a 8 evaluados durante el período de marzo de 2017 a marzo de 2018

ADJUNTO PDF: X SI NO CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0985847605

0980070474

E-mail: [email protected]

[email protected]

[email protected]

CONTACTO CON LA

INSTITUCIÓN:

Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Teléfono: 042288126

E-mail: WWW.UG.COM.EC

mailto:[email protected]

http://www.ug.com.ec/

III

Guayaquil, 3 de Mayo del 2018

CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR

Habiendo sido nombrado GIOVANNA ELIZABETH ALBÁN JÁCOME, tutora revisor del trabajo

de titulación “MORTALIDAD EN PACIENTES QUE SUFREN TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

GRAVE POSTERIOR A 6 HORAS DE EVOLUCIÓN” certifico que el presente trabajo de titulación,

elaborado por BRAVO AMORES ANDRES CLEMENTE con C.I. No. 1715928378 Y - GUERRA AYALA

BELLA ROSA CON C.I. No.1205051863, con mi respectiva supervisión como requerimiento

parcial para la obtención del título de MEDICO, en la Carrera de Medicina/Facultad de

Ciencias Médicas, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose

apto para su sustentación.

IV

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO

ACADÉMICOS

Nosotros, BRAVO AMORES ANDRES CLEMENTE con C.I. No. 1715928378 Y

GUERRA AYALA BELLA ROSA CON C.I. No. 1205051863 certificamos que los contenidos

desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “MORTALIDAD EN

PACIENTES QUE SUFREN TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO GRAVE POSTERIOR A 6

HORAS DE EVOLUCIÓN” son de nuestra absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN

EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS

CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizamos el uso de una licencia

gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con

fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del

mismo, como fuera pertinente

BRAVO AMORES ANDRES CLEMENTE GUERRA AYALA BELLA ROSA C.I.

No. 1715928378 C.I. No. 1205051863

V

Habiendo sido nombrado JOSE RICARDO CAMPOS LÓPEZ, tutor del trabajo

de titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado

BRAVO AMORES ANDRES CLEMENTE con C.I. No. 1715928378 Y GUERRA

AYALA BELLA ROSA CON C.I. No. 1205051863 con mi respectiva supervisión

como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO.

Se informa que el trabajo de titulación “MORTALIDAD EN PACIENTES QUE

SUFREN TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO GRAVE POSTERIOR A 6

HORAS DE EVOLUCIÓN”, ha sido orientado durante todo el periodo de ejecución

en el programa antiplagio URKUND quedando el 0 % de coincidencia.

https://secure.urkund.com/view/37365575-950559-

445325#q1bKLVayio7VUSrOTM/LTMtMTsxLTlWyMqgFAA==

https://secure.urkund.com/view/37365575-950559-445325#q1bKLVayio7VUSrOTM/LTMtMTsxLTlWyMqgFAA

https://secure.urkund.com/view/37365575-950559-445325#q1bKLVayio7VUSrOTM/LTMtMTsxLTlWyMqgFAA

VI

Guayaquil, 26 de Abril del 2018

Sr. Dr. Cecil Flores DIRECTOR DE LA CARRERA DE MEDICINA



De mis consideraciones: Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación “MORTALIDAD EN PACIENTES QUE SUFREN TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO GRAVE POSTERIOR A 6 HORAS DE EVOLUCIÓN” de los estudiantes BRAVO AMORES ANDRES CLEMENTE con C.I. No. 1715928378 Y GUERRA AYALA BELLA ROSA CON C.I. No. 1205051863, indicando han cumplido con todos los parámetros establecidos en la normativa vigente: • El trabajo es el resultado de una investigación. • El estudiante demuestra conocimiento profesional integral. • El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento. • El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento. Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación. Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines pertinentes, que los estudiantes BRAVO AMORES ANDRES CLEMENTE con C.I. No. 1715928378 Y GUERRA AYALA BELLA ROSA CON C.I. No. 1205051863, están aptos para continuar con el proceso de revisión final. Atentamente,

VII

DEDICATORIA

A Félix Humberto Guerra Contreras y Bella Graciela Ayala Verdezoto, las

personas que desde el primer momento que se enteraron de mi existencia de

que llegaría a su vida, me han llenado de amor desde ese primer momento,

quienes se han esforzado día a día para darme siempre lo mejor, por ser mi

apoyo, ser ese pilar fundamental en la vida de una persona, mi inspiración y mis

fuerzas de seguir y nunca rendirme, son mi primer amor.

TE AMO

MAMA Y PAPA

VIII

AGRADECIMIENTO:

Primero quiero dar gracias a Dios por la vida de mis padres, también

porque cada día bendice mi vida y con la hermosa oportunidad de estar y

disfrutar al lado de las personas que sé que más me aman, y a las que yo sé que

más amo en mi vida, gracias a Dios por haberme permitido llegar a cumplir una

de mis metas, sonreír en este día y disfrutar el primero de muchos logros.

Gracias a mis padres por ser los principales promotores de mis sueños,

gracias a ellos por cada día confiar y creer en mí y en mis expectativas, gracias

a mi madre por estar dispuesta a acompañarme cada larga y agotadora noche

de estudio algunas veces a través de un teléfono en otras con su compañía y la

llegada de sus cafés era para mí como agua en el desierto; gracias a mi padre

por siempre desear y anhelar siempre lo mejor para mi vida, gracias por cada

consejo y por cada una de sus palabras que me guiaron durante mi vida.

Agradezco a mis hermanos por toda la paciencia a lo largo de mi carrera, por

los mimos, por su apoyo incondicional que siempre me lo demostró con sus

mensajes de ánimos que siempre dedicaron para mí.

Agradezco por el amor recibido, la dedicación y la paciencia con la que

cada día se preocupaban mis padres, mis hermanos, por mi avance y desarrollo

de esta tesis, es simplemente único.

No podría terminar este agradecimiento sin nombrar a Andrés quien es

ese mejor amigo que toda persona desearía tener en su vida , quien no solo

compartió aulas conmigo desde el inicio de esta carrera , si no también noches

eternas de estudio, guardias en las que podríamos pelearnos pero nunca

separarnos, más que un amigo puedo decir que es un hermano más que la vida

me regalo , es uno de esos hermanos que te molestan todos los días y que

quieren que hagas todo jajaja , así es el , no hubo un solo día que no me

escribiera a preguntarme por el avance de esta tesis, puedo decir que gracias a

su constancia lo hemos logrado ahora si podemos decirnos ” COLEGAS “

Agradezco a Kelvin por la paciencia, por todas las veces que ha tenido

que escuchar la palabra Tesis en el transcurso de este tiempo, por llevarme la

computadora para que trabaje aunque sabía que no la abriría.

Agradezco a nuestro tutor por toda la paciencia que nos tuvo durante todo

este proceso de titulación.

Gracias a la vida por este triunfo, gracias a todas las personas que me

apoyaron y creyeron en la realización de esta tesis.

IX

INDICE DE CONTENIDO

DEDICATORIA.................................................................................................................... VII

AGRADECIMIENTO:......................................................................................................... VIII

INDICE DE CONTENIDO ..................................................................................................... IX

RESUMEN .......................................................................................................................... XIV

ABSTRACT ......................................................................................................................... XV

INTRODUCCIÓN ................................................................................................................... 1

CAPÍTULO I ........................................................................................................................... 3

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO GRAVE POSTERIOR A 6 HORAS DE

EVOLUCION .......................................................................................................................... 3

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: ..................................................................... 3

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................... 3

1.3 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS .......................................................... 3

1.3.1OBJETIVOS GENERALES .................................................................................. 3

1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................... 4

1.4 JUSTIFICACIÓN.......................................................................................................... 4

1.5 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ....................................................................... 5

1.6 PREGUNTAS DE INVESTIGACION ......................................................................... 6

1.7 HIPOTESIS .................................................................................................................. 6

CAPÍTULO II .......................................................................................................................... 7

MARCO REFERENCIAL ...................................................................................................... 7

2.1 OBJETO DE ESTUDIO ............................................................................................... 7

2.1.1 TRAUMATISMO CRANEO-ENCEFALICO ....................................................... 7

2.1.2. ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS. ................................................................. 8

2.1.3.COMPLICACIONES DEL TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO ......... 14

2.1.4. ESCALA DE COMA DE GLASGOW .............................................................. 16

2.1.5. DESCRIPCION DE LA ESCALA DE GLASGOW ......................................... 20

2.1.6.FUNCION DE LA ESCALA ............................................................................... 20

2.2 MARCO CONCEPTUAL ........................................................................................... 20

CAPITULO III ....................................................................................................................... 22

MATERIALES Y METODOS .............................................................................................. 22

3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................................... 22

3.2 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO ............................................. 22

3.3 TIPO DE LA INVESTIGACION ................................................................................ 22

X

3.4 MÉTODOS DE LA INVESTIGACION ...................................................................... 22

3.5 TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ........................................................... 23

3.6 UNIVERSO ................................................................................................................. 23

3.7 MUESTRA .................................................................................................................. 23

3.8 VIABILIDAD ............................................................................................................... 23

3.9 CRITERIOS DE INCLUSION .................................................................................... 24

3.10 CRITERIOS DE EXCLUSION ................................................................................ 24

3.11 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN ........... 25

3.12 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ..................................................................... 26

3.13 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS ................................................................... 27

3.14 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA ......... 27

3.15 CONSIDERACIONES DE ÉTICA Y GÉNERO .............................................. 28

CAPÍTULO IV ....................................................................................................................... 30

RESULTADOS Y DISCUSIÓN ........................................................................................... 30

4.1 RESULTADOS........................................................................................................... 30

4.2 DISCUSIÓN ................................................................................................................ 37

CAPÍTULO V ........................................................................................................................ 39

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................................................... 39

5.1 CONCLUSIONES .......................................................................................................... 39

5.2 RECOMENDACIONES: ............................................................................................ 40

CAPÍTULO VI ....................................................................................................................... 41

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................... 41

ANEXOS ............................................................................................................................... 43

FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS ............................................................. 44

CERTIFICADO INSTITUCIONAL ...................................................................................... 45

DESIGNACION DEL TUTOR ............................................................................................. 46

AUTORIZACION PARA RECOLECCION DE DATOS .................................................... 47

RECOLECCION DE DATOS AUTORIZACION ................................................................ 48

CARTA DE COMPROMISO ............................................................................................... 49

CARTA DE CONFIDENCIALIDAD .................................................................................... 51

RESUMEN INFORMATIVO DEL PROYECTO ................................................................. 52

XI

INDICE DE TABLAS

Tabla 1. Tasa de mortalidad del Traumatismo Craneoencefálico con escala de Glasgow menor a 8 en un tiempo de evolución mayor a 6 horas valorados en emergencia por el servicio de Neurocirugía del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Marzo 2017-2018

.................................................................................................................................. 29

Tabla 2. Casos de Traumatismo Craneoencefálico con escala de Glasgow menor a 8 en un

tiempo de evolución mayor a 6 horas valorados en el área de emergencia por el servicio de

Neurocirugía del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Marzo 2017-2018

.................................................................................................................................. 30




.................................................................................................................................. 31




.................................................................................................................................. 32




.................................................................................................................................. 33

Tabla. Casos de Traumatismo Craneoencefálico con escala de Glasgow menor a 8 en un



.................................................................................................................................. 34




.................................................................................................................................. 35




.................................................................................................................................. 36

XII

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1. Tasa de mortalidad del Traumatismo Craneoencefálico con escala de Glasgow menor a 8 en un tiempo de evolución mayor a 6 horas valorados en emergencia por el servicio de Neurocirugía del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Marzo 2017-2018

.................................................................................................................................. 30

Figura 2. Casos de Traumatismo Craneoencefálico con escala de Glasgow menor a 8 en un



.................................................................................................................................. 30




.................................................................................................................................. 31




.................................................................................................................................. 32




.................................................................................................................................. 34




.................................................................................................................................. 35




.................................................................................................................................. 36




.................................................................................................................................. 37

XIII

ÍNDICE DE ANEXOS

ANEXO 1:. FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS ......................................... 63

ANEXO 2: HOJA DE SOLICITUD DE DATOS ................................................................. 40

ANEXO 3:.SOLICITUD DE DESIGNACION DE TUTOR .................................................... 41

ANEXO 4: AUTORIZACION PARA RECOLECCION DE DATOS . ....................................... 42

ANEXO 5: CARTA DE COMPROMISO .......................................................................... 43

ANEXO 6: CARTA DE CONFIDENCIALIDAD .................................................................. 44

ANEXO 7: RESUMEN INFORMATIVO DEL PROYECTO ................................................. 45

XIV


CARRERA DE MEDICINA

UNIDAD DE TITULACIÓN

MORTALIDAD EN PACIENTES QUE SUFREN TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO GRAVE POSTERIOR A 6 HORAS DE EVOLUCION ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADS EUGENIO ESPEJO EN EL PERIODO DE MARZO DEL 2017 A MARZO

DEL 2018

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico ocasiona una importante morbilidad y

mortalidad entre la población juvenil y adultos jóvenes, es una causa frecuente

de discapacidad adquirida entre esta población y los ingresos hospitalarios en la

Unidad de Neurociencias del Hospital Eugenio Espejo.

El universo estará representado por la totalidad de los pacientes

diagnosticados con Traumatismo Craneo-Encefalico evaluados en el área de

Neurocirugía en el período 2017-2018. Los resultados se tabularán a través del

programa informático Excel, donde se obtendrán las frecuencias y porcentajes

de cada variable, se incluirá la prueba de significación. Valores P <0.05 para

confirmar la hipótesis: Los pacientes ingresados en el servicio de neurocirugía

con traumatismo craneoencefálico y escala de Glasgow menor a 8 tienen una

tasa de mortalidad más alta que aquellos que ingresaron a la escala de Glasgow

mayor a 8 evaluados durante el período de marzo de 2017 a marzo de 2018.

Palabras clave: trauma craneoencefálico, escala de Glasgow.

XV


CARRERA DE MEDICINA

UNIDAD DE TITULACIÓN

“ MORTALITY IN PATIENTS WHO SUFFER SEVERE CRANEOENCEPHALOUS

TRAUMATIC AFTER 6 HOURS OF EVOLUTION STUDY CARRIED OUT AT

SPECIALTY HOSPITAL EUGENIO MIRROR IN THE PERIOD OF MARCH OF

2017 TO MARCH OF 2018 ”

Author:

Guerra Ayala Bella Rosa

Bravo Amores Andres Clemente

Advisor:

Dr. Ricardo Campos

ABSTRACT

Occasional head trauma is an important morbidity and mortality among the

juvenile population and young adults, it is a frequent cause of acquired disability

among this population and hospital admissions in the Neuroscience Unit of the

Eugenio Espejo Hospital.

The universe will be represented by the totality of the patients diagnosed with

Cranio-Encephalitis Trauma evaluated in the area of Neurosurgery in the period

2017-2018. The results will be tabulated through the Excel computer program,

where the frequencies and percentages of each variable will be obtained, the

significance test is included. values P <0.05 to confirm the hypothesis: Patients

admitted to the neurosurgery service with traumatic brain injury and Glasgow

scale of less than 8 have a higher mortality rate than those who entered the

Glasgow mayor's scale to 8 evaluators during the period from March 2017 to

March 2018.

Keywords: cranioencephalic trauma, Glasgow scale.

1

INTRODUCCIÓN

La incidencia del traumatismo craneoencefálico (TCE) ha aumentado en los

últimos tiempos, tiene mayor relación con el sexo masculino debido a los

accidentes automovilísticos. Representa la causa más importante de muerte en

adultos jóvenes con edad menor a 45 años, contribuyendo al fallecimiento en el

45% de los casos con politraumas y genera incapacidad y muerte en una gran

proporción, aumentando los costes sanitarios. La gravedad del Traumatismo

Craneoencefalico (TCE) se valora utilizando la Escala de Coma de Glasgow

(ECG) siendo esta leve: 14-15, moderada 9-13 y grave: menor de 8. (1)

La clase de Traumatismo craneoencefálico con una valoración mediante

escala de Glasgow menor de 8 tiene mayor probabilidad de fallecimiento, Si

presenta con ausencia de respuesta motora aumenta esta posibilidad al 100%.

La escala de Glasgow sigue siendo un instrumento fundamental para la

valoración de este tipo de traumatismo, nos permite establecer un nivel de

gravedad y una previsión del paciente con TCEG.

El daño cerebral traumático (DCT) tiene dos componentes: el daño

cerebral primario y el secundario. Los principales mecanismos relacionados con

las disfunciones neurocognitivas, motoras y sensitivas secundarias al daño

cerebral traumático son la muerte neuronal y de las células de la glía, la

degeneración axonal y el aumento de los astrocitos. El daño cerebral producido

tanto por mecanismo primario como secundario no tiene tratamiento una vez

que se ha producido. El tratamiento del paciente traumatizado grave requiere de

una evaluación rápida de las lesiones y de su tratamiento inmediato. Esto se

logra mediante la “evaluación inicial”, en la que incluiremos la escala de

Glasgow. (2).

La cual está integrada por 3 parámetros que valora la respuesta cerebral

hacia estímulos motores, verbales y oculares, es interpretada mediante valores

que van en orden decreciente de acuerdo a la respuesta que presente ante cada

uno de estos estímulos, siendo el valor más alto una respuesta adecuada y el

equivalente a 1 ausencia de respuesta.

2

La valoración de la respuesta cerebral es indispensable al ingreso a la sala

de urgencias en pacientes de quienes se sospecha lesión cerebral aguda,

debido que como primer signo tendremos alteración de los parámetros que

conforman esta escala.

A nivel mundial el TCEG representa cifras elevadas como causa de

morbilidad y mortalidad especialmente en personas jóvenes tomando como

rango de edades de mayor incidencia de 18 a 45 años, Estudios a nivel mundial

revelan como tasa de incidencia de 200 a 400 casos por cada cien mil

habitantes, obteniendo una tasa de mortalidad de once a quince casos por cada

cien mil habitantes por año, cifras que aumentan entre 20 a 50 casos en los TCE

graves. (3)

En Ecuador no se han realizado estudios que revelen estadísticas de

prevalencia de traumatismos graves, los últimos datos que re reflejan en el

INEC, corresponden al año 2014, el cual reporta 5768 muertos secundarios a

traumatismo grave. (4)

3

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO GRAVE POSTERIOR A 6

HORAS DE EVOLUCION

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO también conocido como "la

epidemia silenciosa", ya que constituye la primera causa de muerte en personas

menores de 40 años. (5)

Diariamente en las emergencias de los hospitales nacionales se atienden a

pacientes con traumatismo craneoencefálico por accidentes automovilísticos,

requiriendo desde tratamiento médico y seguimiento en casa hasta tratamiento

quirúrgico y cuidados intensivos. (6)

A nivel mundial la lesión cerebral post-traumática es una de las primeras

causas de muerte y discapacidad en la población joven económicamente activa.

Según datos registrados en el INEC. En nuestro país existe una gran incidencia

de pacientes politraumatizados en su mayoría cursando con traumatismo

craneoencefálico de predominio en el sexo masculino.

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cómo se relaciona la escala de Glasgow en la mortalidad de pacientes con

traumatismo cráneo encefálico de 18 a 45 años de edad con más de 6 horas de

evolución en el Hospital Eugenio Espejo, en la ciudad de Quito en el periodo

comprendido entre 25 de Marzo del 2017 hasta el 24 de Marzo del 2018?

1.3 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS

1.3.1OBJETIVOS GENERALES

Establecer una estadística de la tasa de mortalidad en pacientes de 18-45

años de edad con traumatismo craneoencefálico grave valorados con escala de

Glasgow menor a 8 en un tiempo de evolución mayor a 6 horas, mediante una

revisión de historias clínicas del hospital de especialidades Eugenio Espejo en

el periodo comprendido desde el 25 marzo del 2017 al 24 de marzo del 2018

4

1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a) Establecer la edad de mayor incidencia de traumatismo

craneoencefálico grave de pacientes que acuden a la emergencia del

hospital de especialidades Eugenio Espejo

b) Determinar cuál es la lesión primaria más frecuente en un

traumatismo craneoencefálico grave

c) Determinar el mecanismo de trauma craneoencefálico de mayor

incidencia en la población que acude a la sala de emergencias del

hospital Eugenio Espejo

d) Relacionar el valor numérico de la escala de Glasgow al ingreso,

con la mortalidad de los pacientes con traumatismo craneoencefálico

1.4 JUSTIFICACIÓN

El traumatismo craneoencefálico representa un problema socioeconómico

para los servicios de salud y en el ámbito familiar por los altos costos de su

atención, por las consecuencias negativas que genera (muertes e incapacidades

temporales o permanentes). (7). Además, constituye un tema de importancia

para los médicos porque se ven obligados a tomar decisiones diagnósticas,

terapéuticas, de pronóstico, y en ocasiones lo conllevan a conflictos legales;

para el perito forense, la valorización de gravedad, determinación de las

incapacidades y en lo jurídico se establece la penalización de las diferentes

modalidades delictivas con la indemnización del lesionado. (7)

Cuando el paciente ingresa al hospital con lesiones por traumatismo

craneoencefálico accidental o intencional, se debe establecer la gravedad y

queda la duda si habrá secuelas, ello depende de la rapidez con que se

establece el diagnóstico, tratamiento a emplear, la monitorización del paciente.

(8) .Con las nuevas técnicas se ha aumentado la supervivencia, pero a costo de

aumentar el número de personas que quedan con graves secuelas físicas y

psicológicas, incluso algunos de ellos no volverán a trabajar y dependerán de la

familia, precisaran de tratamientos costosos y de largos procesos de

rehabilitación psicomotriz. (8)

5

La morbimortalidad del traumatismo craneoencefálico se encuentra

determinada por estos factores que inciden en las lesiones tales como edad;

gravedad; lesiones primarias (focales o difusas) que se producen en el momento

del traumatismo; lesiones secundarias que son de aparición tardía, en ellas se

puede tomar decisiones preventivas, diagnósticas y terapéuticas para cambiar

la evolución y los resultados; entre otros. (7)

El presente estudio será realizado para conocer el riesgo de mortalidad que

abarca a los pacientes que ingresan con traumatismo craneoencefálico grave,

el cual se realizará comparando la escala de Glasgow al ingreso, junto con la

evolución de la misma posterior a las 6 horas del evento.

1.5 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

El Traumatismo Craneo-Encefalico es un problema de salud pública a nivel

mundial, que afecta de forma indiscriminada a los diferentes grupos étnicos,

sociales y etarios; nuestro país no es la excepción a la susceptibilidad de poder

adquirirlo.

Una de las principales complicaciones son los efectos posteriores al

traumatismo que los pacientes pueden desarrollar, por eso es fundamental

estudiar la prevalencia, las principales causas así como a que grupo afecta en

su mayoría, gracias a la relación en los pacientes estudiados en el servicio de

neurocirugía del Hospital de especialidades Hospital Eugenio Espejo, cabe

destacar que no cuenta con una estadística actualizada del año 2017 sobre este

evento, por lo que es necesario tener un referente del mismo.

El presente estudio de naturaleza descriptiva, retrospectivo y de corte

transversal, abarca el área de investigación del servicio de neurocirugía, será

realizado en el Hospital de especialidades Hospital Eugenio Espejo a cargo del

Ministerio de Salud Pública del Ecuador ubicado en la Av. Gran Colombia S/N y

Yaguachi en la ciudad de Quito.

El estudio corresponde al periodo estipulado del 1 de Marzo del 2017, al 1 de

Marzo del 2018, dirigida al campo de traumatismos: “MORTALIDAD EN

6

PACIENTES QUE SUFREN TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO GRAVE

POSTERIOR A 6 HORAS DE EVOLUCION”

LUGAR: HOSPITAL ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO ESTUDIO

REALIZADO EN EL PERIODO DE MARZO DEL 2017-MARZO AL 2018

1.6 PREGUNTAS DE INVESTIGACION

¿Cómo se relaciona la escala de Glasgow en la mortalidad de pacientes con

traumatismo cráneo encefálico de 18 a 45 años de edad con más de 6 horas de

evolución en el Hospital Eugenio Espejo, en la ciudad de Quito en el periodo

comprendido entre 25 de Marzo del 2017 hasta el 24 de Marzo del 2018?

¿Cuál es la prevalencia de Traumatismo Craneo-Encefalico de acuerdo a la

edad, sexo, etiológico y mortalidad en el área de Neurocirugia del Hospital

Eugenio Espejo durante el 1 de Marzo del 2017 al 1 de Marzo del 2018?

¿Cuál será el promedio de los días de estancia hospitalaria de pacientes con

Traumatismo Craneo-Encefalico?

1.7 HIPOTESIS

Los pacientes que ingresan al servicio de neurocirugía del Hospital Eugenio

Espejo de Quito con traumatismo cráneo encefálico con escala de Glasgow

menor a 8 tienen una mayor tasa de mortalidad que los que ingresan con escala

de Glasgow mayor de 8 valorados durante el periodo de Marzo del 2017- Marzo

2018

7

CAPÍTULO II

MARCO REFERENCIAL

2.1 OBJETO DE ESTUDIO

2.1.1 TRAUMATISMO CRANEO-ENCEFALICO

El traumatismo craneoencefálico severo por su gran incidencia está siendo

considerado un grave problema de salud, por lo cual se han establecido planes

de atención para estabilizar los pacientes en las salas de urgencias con el fin de

reducir la mortalidad y la morbilidad a causa del traumatismo craneoencefálico

en pacientes politraumatizados, representando la primera causa de muerte en

pacientes menores de 45 años en países desarrollados .

Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos

estiman que cada año 1.5 millones de personas sufren un traumatismo craneal,

alrededor de 230 000 se hospitalizan y, de ellas, 50 000 mueren como

consecuencia de este padecimiento. En Iberoamérica la incidencia es de 200 a

400 por cada 100 000 habitantes En México, de acuerdo al Instituto Nacional de

Estadística, Geografía e Informática (INEGI), desde 1990 el TCE se ubica dentro

de las primeras diez causas de mortalidad. (9)

En Ecuador no existen datos actualizados que revelen la prevalencia de este

traumatismo. El traumatismo cráneo encefálico (TCE) severo definido como

trauma craneal asociado a una calificación en la escala de coma de Glasgow

igual o menor a 8 puntos o en su defecto la evidencia de severidad del trauma

por sí mismo.

Anualmente alrededor de 1.1 millones de personas en el mundo sufren

cualquier tipo de contusión intracraneal, hematoma o laceración cerebral que se

incluyen en la categoría de TCE severo e ingresan a un servicio de urgencias

como consecuencia de ésta, donde el 10% de ellos son severos. (9)

El manejo inicial del paciente con traumatismo cráneo encefálico es vital para

la sobrevida y reducción de la discapacidad permanente en sobrevivientes. Este

manejo se centra en los principios de reanimación cardio-cerebro-pulmonar con

énfasis en reducir la hipertensión intracraneal y mejorar la presión de perfusión

cerebral. (10)

8

Los grupos de alto riesgo, conforme al sexo, absolutamente todos los estudios

en trauma craneal concuerdan que es más frecuente en hombres que en

mujeres, con una relación aproximada de 2.8/1. (9) . En la actualidad, siempre

la pérdida de una vida humana es lamentable, sin embargo; en el caso de este

padecimiento quienes en mayor frecuencia mueren son jóvenes entre 15 y 24

años de edad, datos que coinciden en las estadísticas nacionales e

internacionales, posterior a esta edad la incidencia se reduce para elevarse

nuevamente entre los 60 y 65 años de edad. (11)

En el nivel socioeconómico, Collins publicó que el trauma craneal severo tiene

una mayor incidencia en población de escasos recursos económicos,

posteriormente Kraus y colaboradores reportaron los mismos resultados en su

estudio. (9)

2.1.2. ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS.

La fisiopatología de la lesión cerebral se divide clásicamente en lesión

primaria y secundaria.

La lesión primaria se define como la disrupción física o funcional

del tejido cerebral como resultado directo del trauma sobre la corteza o

por movimientos de aceleración – desaceleración del cerebro dentro del

cráneo, seguido por lesiones focales (únicas o múltiples, unilaterales o

bilaterales), que lesionan la barrera hematoencefálica y causan daño

axonal difuso. (11)

Se reconoce que el daño axonal difuso en la materia blanca

subcortical es la causa principal de una pérdida prolongada del estado de

alerta, alteraciones en la respuesta motora y una recuperación incompleta

en el periodo postraumático. (9) Es importante señalar que el proceso de

daño axonal difuso tarda varias horas en completarse y que durante este

tiempo se observa daño en el axolema, alteración del flujo axoplásmico y

edema axonal localizado. (10)

La lesión cerebral secundaria aparece minutos, horas o días

después de la lesión inicial y daña aún más al tejido cerebral. (12) Los

9

mecanismos principales de lesión cerebral secundaria se dividen en dos

niveles:

a) Locales. Interviene una cascada de eventos neuroquímicos que al

conjugarse provocan el daño neuronal (radicales libres de oxígeno,

citocinas pro inflamatorias, aminoácidos neuro excitadores y apoptosis),

(11)

b) Sistémicos. Estos cambios alteran la hemodinámica cerebral

directamente, modificando el flujo sanguíneo cerebral, la presión

intracraneal y la presión de perfusión cerebral. (11)

LAS LESIONES PRIMARIAS son responsables de todas las lesiones

nerviosas y vasculares que aparecen inmediatamente después de la agresión

mecánica. El modelo de impacto puede ser de dos tipos: estático, cuyo ejemplo

más característico podría ser la clásica pedrada, o dinámico, donde el

paradigma es el accidente de tráfico. (13) En el modelo de impacto estático, la

importancia viene dada por la magnitud de la energía cinética aplicada por el

agente externo al cráneo o bien de éste mismo cuando colisiona con otra

estructura.

Siendo la energía cinética proporcional a la masa y al cuadrado de la

velocidad, serán estos últimos los determinantes de la intensidad de las lesiones

resultantes. En general este tipo de impacto es responsable de fracturas de

cráneo y hematomas extradurales y subdurales. (14)

En la práctica clínica, sin embargo, el modelo de impacto más frecuente y de

mayor trascendencia es el dinámico. En este modelo, el movimiento generado

por el impacto es de dos tipos: De tensión, que provoca elongación y de tensión

corte, que conlleva una distorsión angular. (15)

En el modelo dinámico, además de la energía absorbida por el cuero

cabelludo y el cráneo, que sufre deformación y/o fracturas, el impacto origina

dos efectos mecánicos sobre el cerebro: (13)

1. movimiento de traslación que causa el desplazamiento de la masa

encefálica respecto al cráneo y otras estructuras endocraneales como la

duramadre e induce, además, cambios en la Presion Intracraneal (PIC)

(13)

10

2. un movimiento de rotación, en el que el cerebro se retarda con

relación al cráneo, creándose fuerzas de inercia sobre las conexiones del

cerebro con el cráneo y la duramadre (venas de anclaje) y sobre el propio

tejido cerebral. Las lesiones anatómicas que resultan de este tipo de

impacto son la degeneración axonal difusa, paradigma y sustrato

fundamental del coma postraumático, las contusiones, laceraciones y

hematomas intracerebrales. (13)

LESIONES SECUNDARIAS: Genéricamente se entiende por tal las lesiones

cerebrales provocadas por una serie de lesiones sistémicas o intracraneales,

que aparecen en los minutos, horas e, incluso primeros días postraumatismo.

Dado que la lesión primaria carece, en la actualidad, de tratamiento específico,

la reducción de la mortalidad y secuelas del TCE, constatado en los últimos

años, obedece al mejor control y prevención de la lesión secundaria. (8)

En el apartado de mecanismos sistémicos, la hipotensión arterial es la

etiología más frecuente y de mayor repercusión en el pronóstico del TCE. Se ha

podido demostrar que la hipotensión arterial, aún por breves períodos de tiempo,

afecta 3 negativamente al resultado, pasando la mortalidad del 27% al 50% en

los TCE que mostraron hipotensión arterial. (16)

Se piensa que estando la autorregulación cerebral comprometida y el

acoplamiento flujo sanguíneo cerebral/consumo de O2 cerebral alterado en la

fase aguda del TCE, el mecanismo nocivo de la hipotensión arterial debe

guardar relación con el descenso consiguiente de la presión de perfusión

cerebral (PPC) y la génesis de isquemia cerebral global. PPC es igual a la

presión arterial media menos la PIC. (17)

Estudios previos han demostrado que la hipoxemia es una complicación

frecuente y se asocia a un incremento de la mortalidad en el TCE. Resultados

recientes extraídos del Traumatic Coma Data Bank por Chesnut et al informan

que mientras la hipoxemia aislada sólo incrementa la mortalidad en torno al 2%,

ésta asciende de modo considerable cuando la hipoxemia se asocia a

hipotensión arterial. (17)

Otros mecanismos secundarios de origen sistémico como hipertermia,

anemia, desórdenes electrolíticos, etc, han sido implicados como inductores de

11

peores resultados en el TCE, sin embargo, es difícil demostrar la influencia

negativa de estos mecanismos, como factores independientes, en el pronóstico

del TCE. (17).

Jones, sólo pudieron añadir a la hipoxemia e hipotensión arterial, la pirexia

prolongada como factor que de modo independiente afectase al pronóstico del

TCE. Entre las causas de origen intracraneal de lesión secundaria, la

hipertensión endocraneal es la más frecuente y la que más afecta de forma

adversa el pronóstico del TCE. (15)

Se ha demostrado una estrecha relación entre valores más elevados de

Presion Intracraneal (PIC) y resultados vitales y funcionales, así como entre

duración de la Hematoma Extracerebral (HEC) y evolución final del TCE.

Independientemente del mecanismo que la ocasione, la HEC ejerce su efecto

nocivo creando conos de presión que resultan en herniación cerebral, en caso

de no revertirse tal situación, y provocando isquemia cerebral global por

descenso de la PPC. (11)

De hecho; la HEC sostenida, sin evidencia de herniación cerebral, es

responsable de lesiones anatómicas isquémicas en la región del hipocampo,

área límbica, amígdalas cerebolosas y región calcarina. Por otra parte, los conos

de presión que generan enclavamiento cerebral pueden comprimir las arterias

cerebrales creando o potenciando la 4 isquemia cerebral. (15)

La isquemia, bien por aumento de la PIC y/o por descenso de la presión

arterial media, se considera en la actualidad la lesión secundaria de origen

intracraneal más grave, lo que ha llevado a autores como Rosner et al., a un

replanteamiento de los objetivos terapéuticos, poniéndose más el acento en

conseguir PPC >70 mmHg que en conseguir a toda costa controlar la PIC. (11)

La incidencia y significado clínico real del vasoespasmo cerebral (VC),

causado por la hemorragia subaracnoidea traumática (HST), era desconocido

hasta fechas relativamente recientes, dada la enorme invasividad de su

constatación mediante la panangiografia cerebral. La disponibilidad de un

método no cruento, fiable como el Doppler Transcraneal junto a diversos

estudios clínicos dirigidos a conocer el impacto de la hemorragia subaracnoidea

12

traumática y el vasoespasmo cerebral sobre el resultado final, han puesto de

relieve varios hechos: (11)

1. La incidencia de la HST es elevada (12% al 53%), así como del VC

(alrededor del 25%); (11)

2. Se evidencia el VC, generalmente, a partir de las 48 horas

postrauma, alcanzando su máxima intensidad al séptimo día; (11)

3. El VC guarda relación, aunque no tan estrecha, con la cantidad de

sangre visible en la TAC; (11)

4. La asociación del VC con PPC inferior a 70 mmHg puede provocar

infarto cerebral; 5) Algunos estudios han demostrado un mejor pronóstico

de la HST cuando se empleó la nimodipina . (11)

Con una incidencia estimada, durante la fase aguda del TCE, de un 6% para

adultos y un 8% para niños menores de 5 años, las convulsiones, generalizadas

o focales, producen lesión secundaria aumentando considerablemente el flujo

sanguíneo cerebral (FSC) y el consumo cerebral de oxígeno.

El incremento del FSC, sobre todo en presencia de una distensibilidad

cerebral disminuida, puede inducir aumento de la PIC que se evidencia en forma

de elevación sostenida o, como se ha descrito, en forma de ondas A de

Lundberg continúas. (17)

En los últimos años, la posibilidad de conocer indirectamente el metabolismo

cerebral ha puesto de relieve la frecuencia de desacoplamiento entre FSC y

consumo cerebral de oxígeno. La traducción clínica de este fenómeno son los

estados de hipoperfusión cerebral, principal causa de lesión secundaria, y de

hiperemia cerebral, menos difundido. (18)

La hiperemia cerebral se considera, hoy día, 3 5 5 un inductor, per se, de

lesión secundaria, que además un juega un papel importante en la fisiopatología

de la HEC, así como en la del “swelling” cerebral y edema maligno del niño. Para

algunos autores, la hiperemia no sería más que un mecanismo vasodilatador

reactivo a descensos previos de la PC. (11)

Como se discutirá en el apartado de tratamiento, es muy importante conocer

el estado metabólico cerebral para individualizar la terapéutica. Como respuesta

13

inespecífica ante una gran variedad de lesiones cerebrales, el edema cerebral

está habitualmente presente, de forma focal o difusa, en la fase más aguda del

TCE. (15)

Prácticamente todos los tipos de edema cerebral descritos (vasogénico,

citotóxico, neurotóxico, intersticial, hidrostático y osmótico) pueden estar

presente en algún periodo del TCE, si bien los más frecuente son el citotóxico,

neurotóxico y el vasogénico. Se acepta, que en las primeras fases, coincidiendo

con los períodos de isquemia cerebral y despolarización generalizada e intensa

que ocasiona el impacto mecánico, son los edemas citotóxico y neurotóxico los

que acompañan a la lesión primaria, adquiriendo, mayor relevancia el edema

vasógenico, una vez que la barrera hematoencefálica (BHE) ha sido dañada.

(17)

Aunque la principal causa por la que el edema origina alteraciones

neurológicas es la HEC en el cerebro traumático, el edema lesiona al cerebro

por otros mecanismos que no tienen relación alguna con la génesis de HEC.

(14)

En el edema vasogénico la permeabilidad alterada de la BHE permite el paso

de ciertos metabolitos que propician lesiones de las membranas celulares y

crean un círculo vicioso, dada la alta capacidad edematógena de estas

sustancias. (15)

En el edema cerebral separa los capilares de las células cerebrales,

perturbando el aporte de oxígeno y nutrientes a las células encefálicas. La

disección carotídea, cuya incidencia como causa de mecanismo lesional

secundario no está bien establecida, es una complicación que debe temerse,

sobre todo, cuando el TCE está acompañado de lesiones en la región cervical.

(14)

Ya sea debido a efectos hemodinámicos, y a la generación de fenómenos

embólicos, que algunos autores han estimado en cifras próximas al 60%; la

disección carotídea es responsable de la aparición de infartos cerebrales, no

relacionados con contusiones en el TCE. En general, independientemente del

origen intracraneal o sistémico, los mecanismos de lesión secundarios operan

en un entorno que se ha hecho más vulnerable a la agresión. (11)

14

A pesar de que no se conozca con exactitud la causa última de las

alteraciones vasculares y celulares que tornan al encéfalo más lábil ante injurias

secundarias, existe cada vez un mayor acuerdo sobre una vía común que

explique el daño cerebral retardado. (17)

Esta vía comprende una serie de procesos neuroquímicos complejos, que en

el modelo traumático parece estar desencadenado por una liberación masiva,

no controlada de aminoácidos excitatorios, del tipo aspartato y glutamato,

inducida por la despolarización neuronal que sigue al impacto. La liberación

presináptica de estos neurotransmisores estimula receptores postsinápticos tipo

NMDA y AMPA, que permiten el acumulo intracelular de Ca++, Na+, Cl- y agua,

siendo la muerte precoz, probablemente, producto tanto del impacto primario

como de la severa hinchazón y lisis de las membranas celulares por cambios

osmóticos bruscos. La entrada celular masiva de calcio se considera la causa

fundamental de muerte neuronal relacionada con la lesión secundaria. (11)

El aumento del Ca++ intracelular produce la activación de diferentes enzimas

como fosfolipasas, proteasas, lipooxigenasas y ciclooxigenasas que provocan

la liberación de ácidos grasos desde las membranas celulares y la activación de

la cascada del ácido araquidónico con la generación de tromboxano,

prostaglandina PG2, leucotrienos y prostaciclina, responsables últimos de fallo

en la síntesis proteica, generación de radicales libres de oxígeno, disrupción de

membranas y muerte celular neurotóxica.

2.1.3.COMPLICACIONES DEL TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO

El daño primario puede producir alteraciones tisulares manifestándose luego

de un espacio de tiempo posterior al accidente. Lo que lleva a la producción de

un daño secundario es la pérdida de la autorregulación cerebrovascular,

alteraciones de la barrera hematoencefálica, edema intra y extracelular, e

isquemia. Esta respuesta cerebral también puede determinar cambios

patológicos sistémicos, como distrés respiratorio, diabetes insípida, síndrome de

pérdida cerebral de sal o pirexia central.

Lesión focal. Se presenta en casos de que la fuerza del traumatismo se

transmita directamente a través del cráneo, Esta lesión puede ser focal -única o

15

múltiple- ocurre con mayor incidencia en los polos frontales y temporales, y

también en las superficies inferiores de estos lóbulos, donde el tejido nervioso

está en contacto con los relieves óseos (15) Como principal lesión tenemos la

contusión cerebral, en la que se encuentran lugares de laceración del

parénquima junto a una hemorragia subpial y edema mixto (vasogénico y

citotóxico). Puede progresar hacia una resolución espontanea, la formación de

un hematoma secundario a la atrición de vasos en el foco de contusión. Las

áreas contundidas producen déficit neurológico por destrucción tisular,

compresión del tejido cerebral vecino e isquemia. (6)

Lesión difusa. Se define como la lesión axonal difusa (DAI) y a algunos

casos de tumefacción ("swelling") cerebral difusa, tanto uni como bilateral (15).

La primera se produce por efecto de fuerzas inerciales que actúan sobre los

axones durante unos 50 ms en sentido lineal o angular (i.e, colisiones frontales,

lanzamiento rápido de un motorista fuera de su vehículo), pudiendo ocurrir sin

impacto relevante sobre el cráneo.

Corresponde a esta categoría la presencia de áreas cerebrales más o menos

extensas, dañadas como consecuencia de un estiramiento y/o distorsión de los

axones que produce per se su desconexión funcional o ruptura física (axotomía

primaria). (15)Sin embargo, este tipo de agresión mecánica ocurre en menos del

6% de las fibras afectadas, puesto que en la mayoría de los axones dañados la

lesión no se debe a interrupción anatómica sino a aumento de la permeabilidad

para el calcio extracelular en los nodos de Ranvier y en el propio citoesqueleto.

El acúmulo de calcio intracelular inicia un proceso que determina la destrucción

del axón, pasadas unas horas o días (axotomía diferida). (15)

Tanto en las axotomías primarias como en las diferidas que evolucionan

desfavorablemente, los cambios histopatológicos ulteriores son progresivos y se

manifiestan como: formación precoz de bulbos de retracción axonal; acúmulo de

células microgliales, semanas después; y presencia de largos tractos con

fenómenos de degeneración walleriana, al cabo de unos meses (19)

Esta modalidad de lesión no puede ser bien demostrada morfológicamente

por los procedimientos diagnósticos de neuroimagen, pero, aun pudiendo ser

éstos enteramente normales, con frecuencia revelan fenómenos acompañantes

16

como petequias en el cuerpo calloso, pequeños hematomas trúncales, y

hemorragia subaracnoidea o ventricular. Inicialmente las alteraciones son muy

poco relevantes en la TAC, puesto que se manifiestan como prácticamente

isodensas dado que generan un edema perilesional mínimo, y son petequiales

(1-3 mm) tan sólo en el 30% de los casos. (19)

Las imágenes del DAI se vuelven más conspicuas después de la primera

semana, a medida que el edema se desarrolla. Éste se origina

1. A partir de la fuga axoplásmica en las neuronas,

2. Por extravasación de plasma a nivel de los capilares dañados, y

3. Por acúmulo intracelular de agua. La secuencia FLAIR (Fluid

Attenuated Inversion Recovery) de la RMN, en la que se atenúa el LCR,

es considerablemente más sensible que la TAC para la detección precoz

del DAI no hemorrágico, al igual que la secuencia gradiente-eco T2 lo es

- menos precozmente- para el DAI hemorrágico, pero es posible que el

examen RMN sobrestime la verdadera extensión del daño al poner de

manifiesto patología preexistente. (20)

4. Las señales en FLAIR- habitualmente puntiformes e

hiperintensas-se localizan con mayor frecuencia en el tronco, sustancia

blanca y cuerpo calloso y, a pesar de no existir confirmación histológica,

se atribuyen en general a incremento de agua en la vecindad del mayor

daño axonal (20)

2.1.4. ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Fue diseñada por los neurocirujanos ingleses Graham Teasdale y Bryan

Jennett , se publicó por primera vez en el año de 1974 en la revista The Lancet

con el título Assessment of coma and impaired consciousness. (2)

A practical scale (Evaluación del coma y alteración del estado de consciencia.

Una escala práctica) 13. La GCS en su primera edición se conformaba de 3

categorías a evaluar (apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora) que

daban una sumatoria total de 14 puntos. (2)

17

Para 1976 fue revisada y adaptada con la adición de un punto para valorar

la flexión anormal (postura de decorticación), en el rubro de respuesta motora

quedando con un total de 15 puntos, justo como se conoce ahora (2)

Esta escala fue el resultado de 2 estudios internacionales realizados a

principios de la década de los setenta El primero de ellos, en el cual participó el

doctor Jennett, se llevó a cabo en los hospitales de Glasgow, Rotterdam y Los

Ángeles; y fue realizado para recopilar datos sobre los pacientes comatosos que

habían sufrido un traumatismo craneoencefálico grave. (2)

El segundo, fue un estudio paralelo acerca del pronóstico médico del coma,

dirigido por el Dr. Fred Plum de la Cornell University, el cual se realizaba de

manera simultánea en Nueva York, San Francisco, Newcastle, y algunas zonas

de los Países Bajos (2)

A medida que los estudios progresaban, los investigadores notaron que era

muy difícil tratar de definir lesión craneal “grave”, aun cuando a esto, era común

encontrar en los registros clínicos términos subjetivos como coma profundo,

coma leve y semicoma, además de notas médicas en las que se empleaban

descripciones como “parece un poco más consciente hoy” que pretendían medir

la evolución neurológica. Esta situación determinó la necesidad de crear una

herramienta para medir objetivamente dicha evolución. (2)

La GCS fue creada con el objetivo de estandarizar la evaluación del nivel de

consciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico, valorar la

evolución neurológica de pacientes con éste y como un método para determinar

objetivamente la severidad de la disfunción cerebral, aparte de crear una

comunicación confiable y certera entre profesionales de la salud Hoy en día la

GCS, por su practicidad y por la capacidad que brinda para detectar cambios

neurológicos es la herramienta más usada en Salas de Urgencia y Áreas de

Cuidado Intensivo. (2)

La escala de coma de Glasgow ha sido ampliamente utilizada en

traumatismos cráneo encefálicos y se ha aplicado a otros cuadros neurológicos

(ictus, hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia subaracnoidea) y comas de

etiología no traumática. (11)

18

En el contexto de lesión traumática, su uso ha ido más allá de las intenciones

originales y está siendo utilizada como instrumento de triage y predictor

pronóstico. Incluso, se está utilizando como criterio estándar para la 7 validación

de nuevas escalas y métodos para cuantificar el nivel de conciencia, así como,

en numerosos proyectos de investigación. (11)

Sin embargo, a pesar de su extendido uso, se han encontrado importantes

limitaciones en la literatura publicada, con implicaciones en la validez de datos

y su utilidad en investigación. Quizás, la limitación más importante es la

incapacidad para obtener datos completos y precisos de forma universal,

especialmente, en el contexto de pacientes intubados, sedados, afásicos o con

traumatismo facial. (11)

Además, hay numerosos factores de confusión que pueden afectar a la

fiabilidad y validez del Glasgow. Por ejemplo, la respuesta verbal puede estar

limitada por la pérdida de audición, la presencia de trastornos psiquiátricos,

demencia o lesiones en boca y garganta (traqueotomía). (15)

La respuesta motora es vulnerable a la presencia de factores como lesiones

de la médula espinal o de nervios periféricos o la inmovilización de los miembros

por fracturas. Del mismo modo, la apertura ocular puede resultar imposible por

la presencia de edema palpebral. El manejo, cada vez más precoz y agresivo,

del politraumatizado ha conducido a un incremento en el número de pacientes

que llegan a los servicios de urgencias intubados y sedados, dificultando la

valoración de la respuesta verbal. Para estos casos, se han desarrollado una

serie de estrategias que intentan explicar cuál es la limitación en la recolección

de datos. (15)

Éstas incluyen pseudo-escalas (0 o 1 son asignados a cualquier rasgo no

valorable), registro de cualidades (T para intubados) y modelos estadísticos para

calcular la respuesta verbal a partir de la ocular y motora. Algunos autores, han

sugerido incluso, eliminar la subescala verbal y utilizar una escala de Glasgow

modificada con 8 niveles (de 3 a 10).No obstante, todavía no hay consenso

acerca de cuál es el método más correcto con la resultante escasez de datos

validados. Otra limitación importante es la fiabilidad interobservador. (11)

19

Un estudio reciente sólo encontró un grado de acuerdo moderado, tanto para

el valor total de la suma como para sus componentes, lo que parece insuficiente

para justificar su amplio uso. (11)

Una variación en 1-2 puntos podría explicarse por la variación interobservador

y no ser reflejo necesariamente de cambios en la función neurológica. Esta

variabilidad parece ser dependiente de la experiencia del observador (mayor

grado 8 de acuerdo entre observadores con experiencia en el uso de la escala),

la técnica de estimulación dolorosa utilizada, el valor del puntaje (mayor acuerdo

en los extremos y mayor desacuerdo para los valores en el medio del rango) y

de las condiciones ambientales en las que se realiza (más fácilmente valorable

en pacientes hospitalizados que en lugar del accidente). (11)

Por otro lado, queda por definir cuál es el “cambio clínico mínimo detectable”

con importancia pronostica en la evolución neurológica del enfermo por lo que,

por el momento, tampoco es posible concluir cuál es la sensibilidad de la escala

al cambio. Cuando se evalúa la capacidad de la escala de Glasgow como

predictor de la repercusión funcional a medio – largo plazo, no es posible obtener

datos concluyentes, tanto para coma de etiología traumática como no

traumática. (11)

Los resultados de los estudios realizados hasta el momento son

contradictorios, sin que sea posible establecer una comparación directa entre

ellos debido a la variabilidad entre las poblaciones estudiadas, los períodos de

seguimiento y los métodos de evaluación de funcionalidad utilizados. A pesar de

estas limitaciones, diversos estudios coinciden en afirmar que la escala de coma

de Glasgow es un buen predictor de mortalidad intrahospitalaria y un

instrumento útil para el triage previo a la hospitalización. (11)

No obstante, parece ser mejor predictor para valores extremos que para

valores en el rango medio debido por un lado, a la dificultad para realizar una

correcta clasificación (la diferencia entre palabras inadecuadas = 3 y habla

confusa = 4 puede ser difícil de establecer) y por otro, a la heterogeneidad ente

las probabilidades de mortalidad entre las diferentes permutaciones de los tres

componentes que conducen al mismo Glasgow. Por este motivo, se han

evaluado cada uno de los componentes por separado, encontrando que la

20

respuesta motora es la que guarda mayor coherencia con el Glasgow, tanto en

coma traumático como no traumático. (11)

2.1.5. DESCRIPCION DE LA ESCALA DE GLASGOW

Es una escala neurológica diseñada para Evaluar el nivel de consciencia de

los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE) durante

las primeras 24 horas postrauma está compuesta por tres parámetros para

evaluar: respuesta ocular, motora y verbal. (2)

A cada uno se le asigna un valor dependiendo de la respuesta del paciente,

los resultados se suman al final para realizar la interpretación. El valor más bajo

que puede obtenerse es de 3 (1+1+1), y el más alto de 15 (4+5+6). ‘Apertura

ocular’ - Espontánea: 4 - Estímulo verbal (al pedírselo): 3 - Al dolor: 2 - No

responde: 1 ‘Respuesta verbal’ - Orientado: 5 - Desorientado: 4 - Palabras

inapropiadas: 3 - Sonidos incomprensibles: 2 - No responde: 1 ‘Respuesta

motora’ - Cumple Ordenes Expresadas por voz: 6 - Localiza el estímulo doloroso:

5 - Restira ante estímulo doloroso: 4 - Respuesta en Flexión: 3 - Respuesta en

extensión: 2 - No responde: (2)

INTERPRETACIÓN De acuerdo con la puntuación obtenida, a los pacientes

se los clasifica como: - TCE leve: 14-15 - TCE moderado: 9-13 - TCE severo:

igual o menos de 8, de mal pronóstico, requiere: intubación y reanimación

inmediata.

2.1.6.FUNCION DE LA ESCALA

Determinar lesiones fisiológicas y anatómicas de los pacientes con

trauma

Valorar el pronóstico de sobrevida

Realizar un triage adecuado

2.2 MARCO CONCEPTUAL

Traumatismo cráneo-encefalico: alteración de la función cerebral o alguna

otra evidencia de patología cerebral, causado por alguna fuerza externa

Escala de Glasgow: Glasgow Coma Scale (GCS), conocida en castellano

como escala de Glasgow, es el nombre que identifica a una escala de aplicación

21

neurológica que permite medir el nivel de conciencia de una persona que sufrió

un trauma craneoencefálico.

22

CAPITULO III

MATERIALES Y METODOS

3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

El presente estudio será de tipo descriptivo, retrospectivo de corte transversal

y observacional basado en el documento oficial o historias clínicas revisadas en

el periodo comprendido del 25 de Marzo del 2017 al 24 de Marzo del 2018, en

las cuales se recopilara información de casos de traumatismo craneoencefálico

de pacientes atendidos en el servicio de Neurocirugía del Hospital de

Especialidades Eugenio.

3.2 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO

Es la ciudad capital de Ecuador y también de la provincia de Pichincha, es la

segunda ciudad más grande y poblada del Ecuador. Además es cabecera

cantonal o distrital del Distrito Metropolitano de Quito, es un cantón del norte de

la provincia de Pichincha en el norte de Ecuador. El Distrito Metropolitano de

Quito se divide en 8 administraciones zonales, las cuales contienen a 32

parroquias urbanas y 33 parroquias rurales y suburbanas. Las parroquias

urbanas están divididas en barrios.

3.3 TIPO DE LA INVESTIGACION

Es transversal porque las variables son medidas en una sola ocasión como

los datos del hospital de estudio y con las historias clínicas.

Es descriptivo porque se estiman la tasa de mortalidad en pacientes con

traumatismo cráneo-encefálico, entre 18 y 45 años de edad, en el año 2017-

2018.

3.4 MÉTODOS DE LA INVESTIGACION

Este proyecto tiene un enfoque cualitativo, se caracteriza por ser un estudio

retrospectivo con datos previamente registrados de pacientes con Traumatismo

Craneoencefálico del Hospital Eugenio Espejo comprendido en el año 2017 a

23

2018, que se recolectaron mediante revisión del sistema Hosvital con los datos

del instrumento o historias clínicas.

3.5 TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Los datos fueron recolectados de la base de datos del Hospital De

Especialidades Eugenio Espejo mediante el sistema Hosvital

3.6 UNIVERSO

El universo de estudio estuvo constituido por todas las historias clínicas con

diagnóstico al ingreso de TCE y que ingresaron en esta durante el periodo

señalado, cumpliendo los requisitos que se detallan a continuación:

3.7 MUESTRA

La población de estudio estuvo compuesta por pacientes atendidos por el

servicio de Neurocirugía durante el periodo 1 de Marzo del 2017 a 1 de Marzo

del 2018 con diagnóstico de Traumatismo Craneoencefálico Grave, valorados

con la escala de Glasgow menor a 8, en un tiempo de evolución mayor a 6 horas.

3.8 VIABILIDAD

Por la gran importancia de la presente investigación, cuenta con la

autorización de las autoridades de la Universidad de Guayaquil Facultad de

Ciencias Médicas; el apoyo de los directivos de esta entidad hospitalaria,

profesionales médicos y el departamento de estadística que nos permitieron el

acceso a las historias clínicas de los pacientes con traumatismo cráneo-

encefálico. Razón por la cuál el estudio fue viable además servirá de aporte para

la medicina actual.

24

3.9 CRITERIOS DE INCLUSION

Paciente de ambos géneros entre 18 y 45 años de edad ingresado

a la sala de emergencias del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo

durante 1 de Marzo del 2017 al 1 de Marzo del 2018.

Pacientes con escala de Glasgow menor a 8

Pacientes con evolución clínica mayor 6 horas

3.10 CRITERIOS DE EXCLUSION

Paciente menor de 18 años y mayores de 45 años

Traumatismos ingresados con un tiempo de evolución menor a 6

horas

Escala de Glasgow mayor a 8

Pacientes con otras patologías de origen neurológico que

condicionen traumatismo cráneo encefálico secundario a caídas como

hipoglucemias, Crisis epilépticas y accidentes vasculares cerebrales, etc.

Pacientes con otras patologías que condicionen deterioro del

estado de vigilia como intoxicaciones, etilismo, uso de narcóticos o

estados comatosos de etiología metabólica (hipoglucemia, cetoacidosis

etc.).

Paciente que ingresen con datos de muerte clínica y confirmada

por electro-cardiograma (EKG).

Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, tipo y agente causal del trauma,

estado al ingreso, presencia de lesiones asociadas y causa directa de muerte

Los datos fueron seleccionados de las historias clínicas que se volcaron en

un modelo de recogida de datos de manera individual de cada paciente por los

investigadores.

Con la información recogida se construyó una base de datos utilizando el

sistema EXCEL de Microsoft Office, con hojas estadísticas del mismo.

25

3.11 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN

VARIABLE DEFINICIÓN ESCALA FUENTE

EDAD

Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta la fecha de aplicación del estudio

18-45 Historia

Clínica

SEXO

Caracterización biológica que diferencia al varón de la mujer

Masculino Femenino

Historia Clínica

Escala de Glasgow

Escala valorativa del

nivel de conciencia

3

Historias Clínicas

4

5

6

7

8

Mortalidad Ausencia de

funciones vitales Nominal

Historias Clínicas

26

3.12 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES JUL

2017

AGO

2017

ENE

2018

FEB

2018

MAR

2018

ABR

2018

MAY

Delimitación del tema de titulación

Elección de tutor de tesis

Aprobación de tema y tutor de

titulación

Revisiones bibliográficas

Elaboración de anteproyecto

Revisión y aprobación de

anteproyecto

Solicitud de historias clínicas al

Hosp. Eugenio Espejo

Obtención de datos para trabajo

de titulación

Elaboración y culminación de

trabajo de titulación

Entrega y sustentación de trabajo

de titulación

27

3.13 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS

RECURSOS HUMANOS

Director de docencia del Hospital Eugenio Espejo

Jefe del área de Neurocirugía del Hospital Eugenio Espejo

Personal de bioética del Hospital Eugenio Espejo

Personal estadístico del el Hospital Eugenio Espejo

Dos investigadores

Tutor de trabajo de titulación

RECURSOS INSTITUCIONALES

Hospital de Especialidades Eugenio espejo

Facultad de Ciencias Médicas

RECURSOS MATERIALES

Mobiliario, Materiales y suministros, Papel de escritorio, Libros,

Útiles de oficina, Fotocopias

Computador, Laptop, Impresora de tinta continua marca Epson,

Pendrive

Libros, Artículos, Revistas, Historias clínicas, Documentación

respectiva

Transporte Vehicular y aéreo.

RECURSOS FINANCIEROS

Los gastos que se generarán en la investigación serán solventados en su

totalidad por los investigadores y serán los siguientes:

Alimentación y vivienda: 1500 Dólares

Transporte: 1200 Dólares

Fotocopias: 50 dólares

Servicio de internet: 120 dólares

Empastados y encuadernados 80 dólares

3.14 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA

DATA

La identificación de pacientes con Traumatismo Craneoencefálico tratados

por el servicio de Neurocirugía en el Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de

Quito en el periodo de estudio, comprendido del 25 de Marzo del año 2017 al

24 Marzo del 2018 , se realizó a partir de las historias clínicas almacenadas y

proporcionadas por el departamento de estadística, además de historias clínicas

28

registradas en el sistema Hosvital , la información requerida se obtuvo de la

revisión de las historias clínicas de los pacientes que cumplieron con los criterios

de inclusión, se recolectaron los datos en una hoja de recolección de datos

elaborada por los investigadores y con la información recabada se elaboró una

base de datos en Microsoft Excel y el programa IBM - SPSS para la elaboración

de tablas y gráficos de barras donde se representen las variables del estudio.

3.15 CONSIDERACIONES DE ÉTICA Y GÉNERO

Se garantiza la confidencialidad de los datos, aunque este estudio no significa

riesgo alguno para las personas incluidas; no se consideraron fotografías ni

datos de identidad personal, la información fue utilizada únicamente con fines

académicos y según el interés de la institución donde se realiza el estudio que

podría utilizarla para orientar sus estrategias gerenciales. El estudio lo fue

aprobado por la Subdirección de Docencia e Investigación del Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo de Quito y el departamento de Titulación de la

Universidad Estatal de Guayaquil.

FIRMA DE RESPONSABILIDAD DEL ESTUDIANTE

Firma:

Nombre: Guerra Ayala Bella Rosa

CI: 1205051863

INVESTIGADOR PRINCIPAL

Correo electrónico: [email protected]

Teléfono celular: 0985847605

IRM. Hospital Eugenio Espejo

Firma

Nombre: Andrés Clemente Bravo Amores

CI. 1715928378

INVESTIGADOR PRINCIPAL

Correo electrónico: [email protected]

29

Teléfono celular: 0980070474

IRM. Hospital Eugenio Espejo

30

CAPÍTULO IV

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

4.1 RESULTADOS

Se trabajó con la base de datos de pacientes con Traumatismo

Craneoencefálico valorados en emergencia por el servicio de Neurocirugía con

un tiempo de evolución mayor a 6 horas y una escala de Glasgow menor a 8,

datos obtenidos de la sala de Neurocirugía del Hospital De Especialidades

Eugenio Espejo en el periodo comprendido desde el 25 de Marzo del 2017 al 24

de Marzo del 2018. Con posterior tabulación y realización de gráficos para su

mejor comprensión.

Se contó con una población 360 pacientes con Traumatismo

Craneoencefálico valorados en emergencia por el servicio de Neurocirugía, de

los cuales se identificó 38 casos (10.6%) pacientes tenían diagnóstico de

Traumatismo Cráneo encefálico con escala de Glasgow menor 8 en un tiempo

de evolución mayor a 6 horas.

La Tasa de Mortalidad en pacientes con traumatismo Craneoencefálico

valorados en el área de Emergencia por el servicio de Neurocirugía con una

escala de Glasgow menor a 8 y un tiempo de evolución mayor a 6 horas del

Hospital De Especialidades Eugenio Espejo, durante el periodo de Marzo del

2017 -2018 fue del 2.28% (Tabla y figura 1). Es decir, de cada 1000 pacientes

con diagnóstico de Traumatismo Craneoencefálico valorados en emergencia por

el servicio de Neurocirugía, 8 pacientes fallecen.

31

De la población de estudio, de 359 pacientes con Traumatismo

Craneoencefálico, 38 presentan tiempo de evolución previo a su ingreso mayor

de 6 horas y una valoración de Glasgow menor a 8 (10,58 %). (Tabla 2 y Figura

2)

Tabla 2. Casos de Traumatismo Craneoencefálico con escala de

Glasgow menor a 8 en un tiempo de evolución mayor a 6 horas

valorados en el área de emergencia del servicio de Neurocirugía en el

Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Marzo 2017-2018

N %

Escala de

Glasgow menor

a 8 en un tiempo

de evolución

mayor a 6 horas

Si 38 10.5

No 322 89.5

Tabla 1. Casos de Traumatismo Craneoencefálico con escala de

Glasgow menor a 8 en un tiempo de evolución mayor a 6 horas valorados

por el servicio de Neurocirugía en el área de Emergencias del Hospital

de Especialidades Eugenio Espejo, Marzo 2017-2018

N %

FALLECIMIENTOS Si 8 21.1

No 30 78.9

Figura 1. Tasa de mortalidad del Traumatismo Craneoencefálico con escala de Glasgow menor a 8 en un tiempo de evolución mayor a 6 horas valorados en

emergencia por el servicio de Neurocirugía del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Marzo 2017-2018

𝑇𝑀𝐺:8 𝑚𝑢𝑒𝑟𝑡𝑒𝑠

360 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝑇𝑟𝑎𝑢𝑚𝑎𝑡𝑖𝑠𝑚𝑜 𝐶𝑟𝑎𝑛𝑒𝑜𝑒𝑛𝑐𝑒𝑓𝑎𝑙𝑖𝑐𝑜 × 1000 = 22.2%

32

De los 38 pacientes con de Traumatismo Craneoencefálico con escala de

Glasgow menor a 8 en un tiempo de evolución mayor a 6 horas valorados en el

área de emergencia por el servicio de Neurocirugía del Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo, Marzo 2017-2018

En relación con el rango de edad, el Traumatismo Craneoencefálico fue

más frecuente en los pacientes de 36 a 45 años con 13 casos (34.21%); al igual

que 18 a 25 años con 13 casos (34.21%); seguido con 12 casos en el rango de

26 a 35 años (31.58%); (Tabla 3 y figura 3)

Tabla 3. Rango de Edad de mayor incidencia de Traumatismo

Craneoencefálico con escala de Glasgow menor a 8 en un tiempo de

evolución mayor a horas valorados en el área de emergencia por el

servicio de Neurocirugía del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo,

Marzo 2017-2018

Rangos de edad N %

36 a 45 años 13 34.21

26 a 35 años 12 31.58

18 a 25 años 13 34.21

TOTAL 38 100

La lesión primaria más frecuente en pacientes con Traumatismo

Craneoencefálico con escala de Glasgow menor a 8 en un tiempo de evolución

mayor a 6 horas valorados en el área de emergencia por el servicio de

Neurocirugía del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Marzo 2017-2018.

Siendo la lesión más frecuente el Hematoma intracerebral con 12 casos

(31.56%); al igual que el Hematoma epidural con 12 casos (31.56%); seguida

del Hematoma subdural aguda 11 casos (28.94%); Edema hemisférico 2 casos

( 5.30%); contusión 1 caso (2.64%). (Tabla 4 y Figura 4)

33

Tabla 4. Lesión primaria más frecuente en Traumatismo


evolución mayor a 6 horas valorados en el área de emergencia por el

servicio de Neurocirugía del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo,

Marzo 2017-2018

Lesión dx en TAC N %

H Intracerebral 12 31,56%

H Epidural 12 31,56%

H Subdural agudo 11 28,94%

Contusión 1 2,64%

Edema Hemisférico 2 5,30%

TOTAL 38 100

El mecanismo más frecuente por el cual se produce el Traumatismo

Craneoencefálico fue el accidente de tránsito en calidad de piloto representado

con un numero de 12 casos (31.6%); seguido por el accidente de tránsito calidad

de pasajero con un numero de 10 casos (26.35%), la caída mayor a 2 metros de

altura es el tercer mecanismo representado por 7 casos (18.4%); El

atropellamiento representado por 6 casos (15.8%); y finalmente se encuentra

caída de su propia altura representada por 1 caso (2.65%). (Tabla 5 y Figura 5)

34

Tabla 5. Mecanismos por el cual se produce el Traumatismo


evolución mayor a 6 horas valorados por el servicio de Neurocirugía en

el área de Emergencias del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo,

Marzo 2017-2018

ETIOLOGIA N %

ATROPELLAMIENTO 6 15,8

ACCIDENTE DE

TRANSITO PILOTO 12

31,6

ACCIDENTE DE

TRANSITO PASAJERO 10

26,35

AGRESION 2 5,2

CAIDA MAYOR A 2

METROS 7

18,4

CAIDA DE SU

PROPIA ALTURA 1

2,65

TOTAL 38 100

Según la valoración mediante la escala de Glasgow al ingreso en un total de

38 pacientes con escala de Glasgow menor a 8, en un tiempo de evolución

mayor a 6 horas encontrándose que el valor que se relacionó con mayor

frecuencia a muertes es 4 con un numero de 4 casos ( 50%); seguido de escala

de Glasgow de 3 presentándose 3 casos (37.5%); y finalmente valor de 8 con 1

caso ( 12.5%).

35

Tabla 6. Relación del valor de la escala de Glasgow al ingreso con el

número de fallecimientos en pacientes con Traumatismo




Marzo 2017-2018

Glasgow N %

3 3 37,5

4 4 50

8 1 12,5

TOTAL 8 100

Según el sexo biológico, el Traumatismo Craneoencefálico con escala de

Glasgow menor a 8 es más frecuente en el sexo masculino con 35 casos

(92.1%), y en el sexo femenino con 3 casos (7.89%). (Tabla 7 y figura 7)

Tabla 7. Distribución según el sexo de los pacientes con Traumatismo




Marzo 2017-2018

Sexo biológico N %

Masculino 35 92.1

Femenino 3 7.9

TOTAL 38 100

En relación con la escala de Glasgow, en el Traumatismo Craneoencefálico

los valores más frecuentes al ingreso es 7 en un numero de 10 casos (26.4%);

seguido de un valor de 8 en un numero de 8 casos (21.1%); ocupando el tercer

lugar Glasgow de 6 en número de 7 casos (18.4%);, 4 Glasgow representada

por 6 casos (15.8%); y finalmente se encuentra Glasgow 3 con 5 casos (13.1%).

(Tabla 8 y figura 8)

36

Tabla 8. Relación de valores de Glasgow al ingreso en pacientes con

escala de Glasgow menor a 8 en un tiempo de evolución mayor a 6 horas

valorados en el área de emergencia por el servicio de Neurocirugía del

Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Marzo 2017-2018

Glasgow N %

3 5 13,1

4 6 15,8

5 2 5,2

6 7 18,4

7 10 26,4

8 8 21,1

TOTAL 38 100

Se analizó un total de 360 pacientes según los registros del servicio de

neurocirugía usando la plataforma hosvital, De los cuales se identifico 38 casos

(10.6%); pacientes con escala de Glasgow menor a 8 y un tiempo de evolución

mayor a 6 horas previo a su ingreso al servicio de emergencias del Hospital

Eugenio Espejo durante el periodo de Marzo del 2017 a 2018.

De los 38 pacientes identificados con trauma grave (ecg <8) y un tiempo

de evolución mayora a 6 horas previo a su ingreso se presentaron 8 muertes

que representa el (21.1%); y 30 casos que presentaron una evolución favorable

(78.9%).

De los pacientes con trauma grave 23 (60.5%); llegaron a la emergencia

con un tiempo de evolución entre 6 a 8 horas posterior al traumatismo, 9 casos

(23.7%); con una evolución entre 9 a 11 horas, y 6 casos (15.8%); con evolución

mayor a 12 horas.

La mortalidad de pacientes que llegaron con escala de Glasgow menor a 8

y un tiempo de evo lución mayor a 6 horas de trauma fue 21.1% (8 muertes de

38 pacientes)

Empleando la prueba de Chi cuadrado (×2) en la población con Traumatismo

Craneoencefalico, no se encontró una relación significativa entre la escala de

37

Glasgow menor a 8,el tiempo de evolución previo a su ingreso y la tasa de

mortalidad en estos pacientes con Traumatismo Craneoencefalico.

4.2 DISCUSIÓN

La tasa de mortalidad encontrada en el estudio de “Marchio PS, Previgliano

IJ, Goldini CE, Murillo-Cabezas F. Traumatismo craneoencefálico en la ciudad

de Buenos Aires: estudio epidemiológico prospectivo de base poblacional.

Neurocirugía. 2006 Febrero; 17.” Para pacientes con escala de galsgow menor

a 8 fue de 36%, esto se acerca a los resultados obtenidos en el presente estudio

en el cual dio como resultado una tasa de mortalidad 21.1%

De acuerdo al estudio realizado por “Marchio PS, Previgliano IJ, Goldini CE,

Murillo-Cabezas F. Traumatismo craneoencefálico en la ciudad de Buenos

Aires: estudio epidemiológico prospectivo de base poblacional. Neurocirugía.

2006 Febrero; 17.”, se encontraron picos de incidencia entre los 20 y 24 años;

40 y 44 años; y más de 75 años no siguiendo una linea gaussiana, teniendo una

relacion cercana con las edades valoradas en nuestro estudio, encontrando que

la edad en la que se presentaron la mayoría de casos de Traumatismo

Craneoencefálico fue de 18 a 25 años con un numero de 13 casos, al igual que

el rango de 36 a 45 años con 13 casos, y en menor frecuencia de 26 a 35 años

con una representación de 12 casos.

Comparando los resultados obtenidos en el estudio de por “Marchio PS,

Previgliano IJ, Goldini CE, Murillo-Cabezas F. Traumatismo craneoencefálico en

la ciudad de Buenos Aires: estudio epidemiológico prospectivo de base

poblacional. Neurocirugía. 2006 Febrero; 17.”, donde se constató que la lesion

primaria mas frecuente diagnosticada por tomografia en pacientes con escala

de glasgow menor a 8 fue la hemorragia subaracnoidea, con un total de 7 casos

(14.2%), seguido del Hematoma Extradural con 1 caso (2.3%) y finalizando con

el Hematoma Intracerebral con 0 casos, esto se contrapone con nuestro estudio

ya que el presente analisis nos dio como resultado que la lesión primaria más

frecuente diagnosticada por tomografía en los pacientes valorados en el área de

emergencia por el servicio de Neurocirugía es el Hematoma intracerebral con

12 casos (31.56%) al igual que el Hematoma epidural con 12 casos (31.56%)

38

seguida del Hematoma subdural aguda 11 casos (28.94%) , Edema hemisférico

2 casos ( 5.30%), contusión 1 caso (2.64%).

Los mecanismo causantes del traumatismo Craneoencefálico que nos da el

estudio de “Marchio PS, Previgliano IJ, Goldini CE, Murillo-Cabezas F.

Traumatismo craneoencefálico en la ciudad de Buenos Aires: estudio

epidemiológico prospectivo de base poblacional. Neurocirugía. 2006 Febrero;

17.”, nos da como resultado que el mecanismo mas frecuente es lo accidentes

de transito con un 37.6% siendo el conductor un 7.4% el acompañante 6.7%,

atropellamiento 15.4%, seguido del mecanismo de caidas en un 19.4%. Esto se

compara con el presente estudio en el cual obtuvimos que de acuerdo al

mecanismo de la lesión el que se presenta con mayor frecuencia es el

accidente de tránsito en calidad de piloto con un 31.6%, seguido por el accidente

de tránsito calidad de pasajero con 26.35%, la caída es el tercer mecanismo

representado por 8 casos (21%) y como último mecanismo el atropellamiento

representado por 6 casos (15.8%).

En el estudio de “Espinoza R. RONÓSTICO CLÍNICO DE TRAUMA

CRANEOENCEFÁLICO GRAVE EN PACIENTES ADMITIDOS EN LA UNIDAD

DE TERAPIA INTENSIVA DEL HOSPITAL DOCENTE AMBATO, DURANTE

PERÍODO ENERO 2010-2011 Ambato: Uniandes; 2012.”, se encontrò que la

mortalidad de acuerdo a la escala de Glasgow fue de 3% en aquellos con escala

de 13 a 15, de 5% en los que tenian escala de 8 a 12, y de 31% para los que

tenian escala menor a 8. Esto es compatible con el presente estudio ya que se

obtuvo igual numero de fallecidos en pacientes con traumatismo

craneoencefalico segun la escala de Glasgow, en el cual se relacionó con mayor

frecuencia a los pacientes que presentaban menos de 8 en la escala, siendo los

valores más representativos aquellos que ingresaban con escala de 4 con un

numero de 4 fallecidos (50%), seguido de escala de Glasgow de 3

presentándose 3 muertes (37.5%) y finalmente valor de 8 con 1 fallecido.

(12.5%).

39

CAPÍTULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 CONCLUSIONES

El Traumatismo Craneoencefálico con un valor de Glasgow al ingreso menor

a 8 y un tiempo de evolución mayor a 6 horas puede presentar una tasa de

mortalidad (21.1%).

El rango de edad en el que se presentaron la mayoría de casos de

Traumatismo es en el rango de 18 a 25 años con 13 casos (34.21%), al igual

que el rango de 36 a 45 años con 13 casos (34.21%) y en menos frecuencia de

26 a 35 años con una representación de 12 casos (31.58%). Es decir, el

Traumatismo Craneoencefálico se presenta con igual frecuencia en los rangos

de 18 a 25 años y 36 a 45 años.

La lesión primaria más frecuente diagnosticada por tomografía en pacientes

con Traumatismo Craneoencefálico con escala de Glasgow menor a 8 en un

tiempo de evolución mayor a 6 horas valorados en el área de emergencia por el

servicio de Neurocirugía. Siendo la lesión más frecuente el Hematoma

intracerebral con 12 casos (31.56%) al igual que el Hematoma epidural con 12

casos (31.56%) seguida del Hematoma subdural aguda 11 casos (28.94%),

Edema hemisférico 2 casos (5.30%), contusión 1 caso (2.64%).

De acuerdo al mecanismo de la lesión el que se presenta con mayor

frecuencia de acuerdo a los datos estadísticos es el accidente de tránsito en

calidad de piloto representado con un numero de 12 casos (31.6%), seguido por

el accidente de tránsito calidad de pasajero con un numero de 10 casos

(26.35%), la caída mayor a 2 metros de altura es el tercer mecanismo

representado por 7 casos (18.4%), El atropellamiento representado por 6 casos

(15.8%), encontrándose la caída de su propia altura en último lugar

representada por 1 caso (2.65%).

Según los datos obtenidos en nuestro estudio, la valoración mediante la

escala de Glasgow al ingreso en un total de 38 pacientes con escala de Glasgow

menor a 8, en un tiempo de evolución mayor a 6 horas encontrándose que el

valor que se relacionó con mayor frecuencia a muertes es 4 con un numero de

40

4 casos (50%), seguido de escala de Glasgow de 3 presentándose 3 casos

(37.5%) y finalmente valor de 8 con 1 caso (12.5%).

Los valores de la escala de Glasgow al ingreso es de 7 en (26.4%), seguido

de un valor de 8 (21.1%), ocupando el tercer lugar Glasgow de 6 (18.4%), y

Glasgow de 4 (15.8%), y finalmente Glasgow 3 (13.1%).

5.2 RECOMENDACIONES:

Mejorar el nivel de red de salud para que los pacientes puedan ser valorados

y se realicen los estudios pertinentes para establecer el diagnóstico y así se

pueda ofertar el tratamiento adecuado disminuyendo el tiempo de evolución,

para evitar secuelas neurológicas incluso la muerte.

Agilizar el sistema interno para la realización de estudio diagnóstico y

tratamiento resolutivo en el menor tiempo posible, mejorando el pronóstico y

calidad de vida del paciente.

41

CAPÍTULO VI

BIBLIOGRAFÍA

1. Hodelin TR, Dominguez PR, Fernandez AM. Escala de Glasgow para

el coma como factor pronóstico de mortalidad en el traumatismo

craneoencefálico grave. Revista Cubana de Neurología y Neurocirugía.

2013 Enero; I: p. 57-62.

2. Muñana Rodriguez JE, Ramirez E. Escala de coma de Glasgow:

origen, análisis y uso apropiado. Enfermería universitaria. 2014

Septiembre 26; 11(1): p. 2.

3. Hadman. Trauma Craneoencefálico Severo: Parte I. Publishers. 2005

Agosto;(2).

4. Muñoz X, Torres F, Escobar F. PREVALENCIA DE TRAUMATISMOS

DENTOALVEOLARESEN NIÑOS PREESCOLARESDE LA COMUNADE

CONCEPCiÓN.CHILE. Odontol Pediatr. 2006 Enero; 1: p. 3.

5. Marchio PS, Previgliano IJ, Goldini CE, Murillo-Cabezas F.

Traumatismo craneoencefálico en la ciudad de Buenos Aires: estudio

epidemiológico prospectivo de base poblacional. Neurocirugía. 2006

Febrero; 17(1).

6. Gamez N, Hernandez L, Reyes C, Tebelan J, Marroquin J, Roque P.

CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL PACIENTE CON

TRAUMA CRANEO Guatemala: Universidad de San Carlos de

Guatemala; 2013.

7. Mero Q.

http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/7173/2/TESIS%20LESIONES

%20Y%20TCE.pdf Portoviejo; 2012.

8. Chaluisa K. MANEJO DE PACIENTES CON TRAUMA CRÁNEO

ENCEFÁLICO GRAVE EN EL ÁREA DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL

GENERAL AMBATO. I ed. Ambato: Uniandes; 2017.

9. Cabrera R, Martinez O, Ibarra A, Morales R, Guadalupe H, Sanchez

M. Traumatismo craneoencefálico severo. Revista de la Asociación

Mexicana de medicina critica y terapia intensiva. 2009 Junio; XXIII(2): p.

94-101.

1

0.

Salvador Martinez D. Capítulo 31: Traumatismo craneoencefálico

(TCE) Mexico: Mc GrawHill Medical.

1

1.

Itubirde F. EL VALOR PRONÓSTICO DE LA ESCALA DE PUNTAJE

DE COMA DE FULL OUTLINE OF UNRESPONSIVENESS SCORE EN

42

EL TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO, EN PACIENTES

INGRESADOS A LA UNIDAD DE CHOQUE DEL CENTRO MÉDICO

LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS Mexico: Universidad Autonoma del

Estado de Mexico; 2013.

1

2.

Hernandez Perez. Manual de medicinas de urgencias Mexico: El

Manual Moderno; 2014.

1

3.

Rodriguez Murillo M. Traumatismo craneoenfalico del niño y del

adolescente Mexico: Mc GrawHill Interamericana; 2008.

1

4.

Saca M, Sichiqui D, Quito C. CUIDADO DE ENFERMERÍA A

PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO DEL ÁREA

DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL "VICENTE CORRAL MOSCOSO"

CUENCA 2013. Cuenca: Universidad de Cuenca; 2013.

1

5.

Gomez C. TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO. [Online].; 2011

[cited 2018 Abril 20. Available from:

http://uniurgencias.blogspot.com/2011/02/traumatismo-

craneoencefalico.html.

1

6.

Liriano I. Prevención de las lesiones secundarias asociadas al

traumatismo craneoencefálico grave en el medio extrahospitalario.

Revista Médica Electrónica. 2018 Marzo; 36(4).

1

7.

Espinoza R. RONÓSTICO CLÍNICO DE TRAUMA

CRANEOENCEFÁLICO GRAVE EN PACIENTES ADMITIDOS EN LA

UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA DEL HOSPITAL DOCENTE

AMBATO, DURANTE PERÍODO ENERO 2010-2011 Ambato: Uniandes;

2012.

1

8.

http://neurocirugiacontemporanea.com. [Online].; 2012 [cited 2018

Abril 20. Available from:

http://neurocirugiacontemporanea.com/doku.php?id=lesion_secundaria.

1

9.

Orbe A, Rodriguez C, Rivero B, Garcia J, Moreiro C. Revisión del

traumatismo craneoencefálico. Neurocirugía. 2006 Noviembre; 17(6).

2

0.

Dulanto J. CLASIFICACIÓN DE ARSHALL EN LA EVALUACIÓN

EMPRANA DE TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO HOSPITAL

DE EMERGENCIA JOSE CASIMIRO ULLOA 2014 Lima: Universidad

Veritas; 2015.

http://uniurgencias.blogspot.com/2011/02/traumatismo-craneoencefalico.html

http://uniurgencias.blogspot.com/2011/02/traumatismo-craneoencefalico.html

http://neurocirugiacontemporanea.com/doku.php?id=lesion_secundaria

43

ANEXOS

44


FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

MORTALIDAD EN PACIENTES QUE SUFREN TRAUMATISMO

CRANEOENCEFALICO GRAVE POSTERIOR A 6 HORAS DE EVOLUCION

FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS

Código _________________________________

Edad (años)_______________________________

Sexo Masculino Femenino

Tiempo de evolución________________________

VALORACION DE ESCALA DE GLASGOW

VALORACION DE ESCALA DE GLASGOW

RESPUESTA OCULAR

RESPUESTA VERBAL

RESPUESTA MOTORA

TOTAL

DESTINO UCI CIRUGIA

MUERTE SI NO

45

CERTIFICADO INSTITUCIONAL

46

DESIGNACION DEL TUTOR

47

AUTORIZACION PARA RECOLECCION DE DATOS

48

RECOLECCION DE DATOS AUTORIZACION

49

CARTA DE COMPROMISO

50

51

CARTA DE CONFIDENCIALIDAD

52

RESUMEN INFORMATIVO DEL PROYECTO

Título del protocolo de

investigación

MORTALIDAD EN PACIENTES QUE SUFREN

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO GRAVE

POSTERIOR A 6 HORAS DE EVOLUCION

Nombre de los

investigadores

BELLA ROSA GUERRA AYALA

ANDRES CLEMENTE BRAVO AMORES

Datos de contacto (telf.,

email) 0985847605- [email protected]

Tutor de Tesis DR. RICARDO CAMPOS

Asesor Metodológico

Universidad UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

Tipo de estudio RETROSPECTIVO

Período del estudio 25 MARZO DEL 2017-25 MARZO DEL 2018

Financiamiento AUTOFINANCIAMIENTO

Servicio donde se realizará

el trabajo NEUROCIRUGIA

Objetivo

Establecer una estadística de la tasa de mortalidad en

pacientes de 15-45 años de edad con traumatismo

craneoencefálico grave valorados con escala de

Glasgow menor a 8 en un tiempo de evolución mayor a

6 horas, mediante una revisión de historias clínicas del

hospital de especialidades Eugenio Espejo en el periodo

comprendido desde el 25 marzo del 2017 al 25 de

marzo del 2018

Consentimiento Informado

Comité de Bioética

Conocimiento del líder del

servicio

Cartas firmadas Confidencialidad SI Compromiso SI

Documents

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ...repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/30688/1/CD-2210-BRAVO AMO… · porque cada día bendice mi vida y con la hermosa oportunidad