Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
“MANEJO DE ANTIBIÓTICOS EN FRACTURAS EXPUESTAS DE TIBIA Y
TIEMPO DE EVOLUCIÓN EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO
CARBO DE OCTUBRE DEL 2014 A MARZO DEL 2015”
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO
AUTOR:
ANDREA DENISSE ZAMBRANO SANDOVAL
TUTOR:
DR. JOSE ANTONIO PILATAXI MOREIRA
GUAYAQUIL – ECUADOR
AÑO 2015
I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. ANDREA DENISSE
ZAMBRANO SANDOVAL ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la
forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de
Medicina como requisito parcial para optar el Título de Médico.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
II
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor del Trabajo de Titulación para optar el Título de Médico de la
Facultad de Ciencias Médicas.
CERTIFICO QUE: he dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentada
por la Srta. ANDREA DENISSE ZAMBRANO SANDOVAL con C.I. # 092730100-2
Cuyo tema de trabajo de titulación es:
“MANEJO DE ANTIBIÓTICOS EN FRACTURAS EXPUESTAS DE TIBIA Y
TIEMPO DE EVOLUCIÓN EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO
CARBO DE OCTUBRE DEL 2014 A MARZO DEL 2015”.
Revisada y corregida que fue el Trabajo de Titulación, se aprobó en su totalidad, lo
certifico:
DR. JOSÉ ANTONIO PILATAXI MOREIRA
TUTOR
III
DEDICATORIA
Dedico esta obra a mis hermanos, Ana y Andrés, como ejemplo de superación y
perseverancia; demostrando con hechos que no hay imposibles, que con esfuerzo y
dedicación se pueden lograr las metas trazadas. Aprendiendo que en esta vida, el
camino más difícil es el que mejores frutos te da.
A mis Doctores de Traumatología quienes han estado presentes en la elaboración de
este trabajo y han depositado su confianza en mí, ellos que me han inculcado las normas
básicas de la Traumatología.
“Cuando el amor y la habilidad trabajan juntos se puede esperar una obra maestra”
Ruskin.
IV
AGRADECIMIENTO
Doy gracias primero a Dios por regalarme la vida y por darme la libertad de poder
escoger lo que es mejor para mí. Por darme este don, que es la pasión que siento por la
Medicina; por brindarme esa fortaleza para seguir adelante con mis ideales.
Le agradezco a mis Padres por brindarme siempre su apoyo incondicional en todas las
metas que me propongo, por haberme inculcado los valores más imprescindibles en el
ser humano y que no se aprenden en ninguna institución. A mis Abuelos que son como
mis segundos padres por sus sabios consejos, por estar en esos momentos importantes
de mi vida.
Agradezco a ese profesional entusiasta y amigo, Dr. Ángel León, que ha sido un
colaborador para la elaboración de este proyecto; transmitiéndome parte de sus
conocimientos sobre Traumatología y Ortopedia.
Agradezco a mi Tutor, Dr. Antonio Pilataxi, por haberme apoyado en la realización de
este trabajo; más que nada por ser uno de los docentes que han participado en mi
formación como Médico.
Les agradezco a mis Amigos, ahora colegas, por haber caminado junto a mí en estos
siete años; por estar siempre en las buenas y malas, compartiendo esta pasión que con
lleva esfuerzo, actitud y disciplina.
Al personal Médico, Residentes, Tratantes de Guardia y de Enfermería del Servicio de
Traumatología y Ortopedia del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, por haberme
permitido realizar mi trabajo de titulación y con esto aportar con mejoras al área.
“El entusiasmo es un elemento vital para el éxito individual de todo hombre o mujer”.
Conrad Hilton.
V
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
“Manejo de antibióticos en fracturas expuestas de tibia y tiempo de evolución en el Hospital Teodoro
Maldonado Carbo de octubre del 2014 a marzo del 2015”
AUTOR/ ES:
Andrea Denisse Zambrano Sandoval REVISORES:
Dr. José Antonio Pilataxi
INSTITUCIÓN:
Universidad de Guayaquil FACULTAD:
Facultad de Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 66 páginas
ÁREAS TEMÁTICAS: Traumatología y Ortopedia.
PALABRAS CLAVE: fractura expuesta, tibia, antibióticos, patógeno, infección.
RESUMEN:
Las fracturas expuestas de tibia es uno de los motivos de consulta más frecuente en el Servicio de
Emergencia, la población joven es la más afectada y los accidentes de tránsito entre ellos el uso de
motocicletas es la causa más frecuente de esta lesión seguido por la colisión vehicular. La poca cobertura
muscular de la tibia hace que la diáfisis sea la localización anatómica más frecuente. El tiempo crucial de
una fractura expuesta en general es el de 6 horas momento propicio para actuar obteniendo una menor
incidencia de infecciones y disminución de la estancia hospitalaria. El tratamiento de las fracturas
expuestas consiste en una triada en la cual la antibioticoterapia es uno de los componentes principales para
evitar la infección de las fracturas, una desbridación exhaustiva y la estabilización de la fractura con
fijación externa como gold estándar. La duración del antibiótico debe ser limitado porque en la mayor
parte de los casos los organismos infectantes son adquiridos en el hospital. La infección constituye una de
las complicaciones más importantes ya que tiene relación directa con el pronóstico. El presente trabajo es
un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo en donde se incluyó a 100 pacientes con diagnóstico
de Fractura Expuesta de Tibia en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo en el período comprendido entre
Octubre 2014 a Marzo 2015. Se evaluó el uso de antibióticos y el tiempo de estancia hospitalaria.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0996522576
E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre:
Teléfono:
E-mail:
VI
RESUMEN
Las fracturas expuestas de tibia son uno de los motivos de consulta más frecuentes en el
Servicio de Emergencia, la población joven es la más afectada y los accidentes de
tránsito entre ellos el uso de motocicletas es la causa más frecuente de esta lesión
seguido por la colisión vehicular. La poca cobertura muscular de la tibia hace que la
diáfisis sea la localización anatómica más frecuente. El tiempo crucial de una fractura
expuesta en general es el de 6 horas, momento propicio para actuar obteniendo una
menor incidencia de infecciones y disminución de la estancia hospitalaria. El
tratamiento de las fracturas expuestas consiste en una tríada en la cual la
antibioticoterapia es uno de los componentes principales para evitar la infección de las
fracturas, una desbridación exhaustiva y la estabilización de la fractura con fijación
externa como gold estándar. La duración del antibiótico debe ser limitado porque en la
mayor parte de los casos los organismos infectantes son adquiridos en el hospital. La
infección constituye una de las complicaciones más importante ya que tiene relación
directa con el pronóstico. El presente trabajo es un estudio observacional, descriptivo,
retrospectivo, en donde se incluyó a 100 pacientes con diagnóstico de Fractura Expuesta
de Tibia en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo en el periodo comprendido entre
Octubre 2014 a Marzo 2015. Se evaluó el uso de antibióticos y el tiempo de estancia
hospitalaria.
Palabras claves: fractura expuesta, tibia, antibióticos, patógenos, infección.
VII
ABSTRACT
The open tibia fractures are one of the most frequent reasons for an Emergency
consultation. Young population is usually most affected and traffic accidents including
motorcycle use is the most common cause of this injury followed by vehicular collision.
The little muscle coverage makes the shaft tibia is the most common anatomical
location. The crucial time of an exposed fracture is generally 6 hours, that is the
propitious moment to act getting a lower incidence of infections and reduced hospital
stay. Treatment of open fractures is a procedure in which the antibiotics are one of the
main components to prevent infection of fractures, a thorough debridement and fracture
stabilization with external fixation as gold standard. The duration of the antibiotic must
be limited because in most cases the infecting organisms are acquired in the hospital.
Infection is one of the most important complications and it is directly related to the
prognosis. The present work is an observational, descriptive, retrospective study, where
we included 100 patients diagnosed with Exposed Fracture Tibia from Teodoro
Maldonado Carbo Hospital in the period from October 2014 to March 2015. Antibiotic
use and length of hospital stay were assessed.
Keywords: open fracture, tibia, antibiotics, pathogens, infection.
VIII
TABLA DE CONTENIDO
Capítulo I ........................................................................................................................ 1
1. El Problema ............................................................................................................ 1
1.1 Planteamiento del Problema ……………………………………………………1
1.2 Justificación ……………………………………………………………………3
1.3 Determinación del Problema …………………………………………………...5
1.4 Formulación del Problema ……………………………………………………..7
1.4.1 Título …………………………………………………………………….7
1.4.2 Subtítulo …………………………………………………………………7
1.5 Objetivos Generales y Específicos ……………………………………………..7
1.5.1 Objetivos Generales ……………………………………………………..7
1.5.2 Objetivos Específicos ……………………………………………………7
Capítulo II ........................................................................................................................ 8
2. Marco Teórico ........................................................................................................ 8
2.1 Generalidades de la Tibia ……………………………………………………....8
2.2 Anatomía de la Tibia ……………………………………………...……………8
2.3 Fractura Expuesta de Tibia ……………………………………………………11
2.3.1 Definición ………………………………………………………………11
2.3.2 Definición de Fractura Expuesta de Tibia ……………………………...11
2.3.3 Mecanismo de Lesión …………………………………………………..11
2.3.4 Clasificación de las Fracturas Expuestas ……………………………….12
2.3.5 Evaluación ……………………………………………………………...14
2.3.6 Examen Radiográfico …………………………………………………..15
2.3.7 Tratamiento …………………………………………………………….15
2.4 Preguntas de Investigación ……………………………………………………22
2.5 Variables ……………………………………………………………………...22
Capítulo III ……………………………………………………………………………23
3. Materiales y Métodos ……………………………………………………………23
3.1 Caracterización de la Zona de Trabajo ………………………………………..23
3.2 Universo ………………………………………………………………………24
3.3 Muestra ………………………………………………………………………..24
3.4 Viabilidad ……………………………………………………………………..24
IX
3.5 Criterio de Inclusión y Exclusión ……………………………………………..25
3.5.1 Criterios de Inclusión …………………………………………………..25
3.5.2 Criterios de Exclusión ……………………………….............................25
3.6 Operacionalización de las Variables de Investigación ………………………..26
3.7 Operacionalización de los Instrumentos de Investigación ……………………29
3.8 Tipo de Investigación …………………………………………………………29
3.9 Cronograma de Actividades …………………………………………………..30
3.10 Consideraciones Bioéticas …………………...……………………………..32
3.11 Recursos Humanos y Físicos ……………………...………………………..32
3.12 Instrumentos de Evaluación o Recolección de Datos …………...………….33
3.13 Metodología para el Análisis de los Resultados ………………………..…..33
Capítulo IV…………………………………………………………………………….34
4. Resultados y Discusión ………………………………………………………….34
4.1 Resultados …………………………………………………………………….34
4.2 Discusión ……………………………………………………………………...57
Capítulo V……….…………………………………………………………………….59
5. Conclusiones …………………………………………………………………….59
Capítulo VI…………………………………………………………………………….61
6. Recomendaciones ………………………………………………………………..61
7. Bibliografía ……………………………………………………………………...62
8. Anexos …………………………………………………………………………..64
X
INDICE DE TABLAS
Tabla N° 1: Distribución por Sexo de los pacientes con Fracturas Expuestas
de Tibia………………………………………………………………..Pág. 34
Tabla N° 2: Distribución por Edad de los pacientes con Fracturas Expuestas
de Tibia………………………………………………………………..Pág. 36
Tabla N° 3: Distribución según el Mecanismo de Lesión que presentaron los
pacientes con Fractura Expuesta de Tibia…………………...………..Pág. 38
Tabla N° 4: Distribución de la Localización Anatómica más frecuente que
presentaron los pacientes con Fractura Expuesta de Tibia……...…….Pág. 39
Tabla N° 5: Distribución de los pacientes por el tipo de exposición de las
Fracturas de Tibia según la Clasificación de Gustillo-Anderson…..…Pág. 41
Tabla N° 6: Distribución del Tiempo transcurrido entre la hora del accidente
y la primera Limpieza Quirúrgica……………………………………Pág. 42
Tabla N° 7: Distribución por Tratamiento Quirúrgico de Emergencia que se
emplea para la estabilización de las Fracturas Expuestas de Tibia...…Pág. 44
Tabla N° 8: Distribución de acuerdo al número de Limpiezas Quirúrgicas
realizadas según el grado de exposición………………………………Pág. 46
Tabla N° 9: Distribución por Tiempo de Estancia Hospitalaria de los
pacientes con Fracturas Expuestas de Tibia en el Servicio de Traumatología
y Ortopedia…………………………………………………………....Pág. 47
Tabla N° 10: Distribución de las Complicaciones de pacientes con Fracturas
Expuestas de Tibia…………………………………………………….Pág. 49
Tabla N° 11: Distribución de los Cultivos realizados a los pacientes con
Fractura Expuesta de Tibia que presentaron infección de la herida…..Pág. 51
Tabla N° 12: Esquema de Antibióticos utilizados en pacientes con Fracturas
Expuestas de Tibia…………………………………………………….Pág. 52
Tabla N° 13: Patógenos encontrados en los cultivos de pacientes con
Fractura Expuesta de Tibia ingresados en el Servicio de Traumatología y
Ortopedia…………………………………………………………….Pág. 54
XI
Tabla N° 14: Cuadro comparativo de la Evolución clínica de los pacientes
con Fractura Expuesta de Tibia que han sido intervenidos en menos de 6
horas y más de 6 horas de evolución………………………………..Pág. 55
XII
INDICE DE GRÁFICOS
Gráfico N° 1: Distribución por Sexo de los pacientes con Fracturas
Expuestas de Tibia……………………………………………….……Pág. 35
Gráfico N° 2: Distribución por Sexo en relación con el tipo de exposición de
la Fractura……………………………………………………………..Pág. 35
Gráfico N° 3: Distribución por Edad de los pacientes con Fractura Expuesta
de Tibia………………………………………………………………Pág. 37
Gráfico N° 4: Distribución según el Mecanismo de Lesión que presentaron
los pacientes con Fractura Expuesta de Tibia…………………………Pág. 38
Gráfico N° 5: Distribución de la localización anatómica más frecuente que
presentaron los pacientes con Fractura Expuesta de Tibia………..…..Pág. 40
Gráfico N° 6: Distribución de los pacientes por el tipo de exposición de las
Fracturas de Tibia según la Clasificación de Gustillo-Anderson……Pág. 41
Gráfico N° 7: Distribución del Tiempo transcurrido entre la hora del
accidente y la primera Limpieza Quirúrgica……………………….…Pág. 43
Gráfico N° 8: Distribución por Tratamiento Quirúrgico de Emergencia que
se emplea para la estabilización de las Fracturas Expuestas de Tibia...Pág. 44
Gráfico N° 9: Distribución por Tratamiento Quirúrgico de Emergencia que
se emplea en la estabilización de las Fracturas Expuestas de Tibia de acuerdo
al grado de exposición……………………………………………….Pág. 45
Gráfico N° 10: Distribución de acuerdo al número de Limpiezas Quirúrgicas
realizadas según el grado de exposición………………………………Pág. 46
Gráfico N° 11: Distribución por Tiempo de Estancia Hospitalaria de los
pacientes con Fracturas Expuestas de Tibia en relación al tipo de exposición
según la clasificación de Gustillo-Anderson………………….………Pág. 48
Gráfico N° 12: Complicaciones de las Fracturas Expuestas de Tibia según el
grado de exposición………………………………………………….Pág. 49
Gráfico N° 13: Distribución de las Complicaciones de las Fracturas
Expuestas de Tibia……………………………………...……………..Pág. 50
Gráfico N° 14: Distribución de los Cultivos realizados a los pacientes con
Fracturas Expuestas de Tibia que presentaron infección de la herida...Pág. 51
XIII
Gráfico N° 15: Esquema de Antibióticos utilizados en pacientes con
Fracturas Expuestas de Tibia en relación al tipo de exposición……..Pág. 53
Gráfico N° 16: Patógenos encontrados en los cultivos de pacientes con
Fracturas Expuestas de Tibia ingresados en el Servicio de Traumatología y
Ortopedia……………………………………………………………Pág. 54
Gráfico N° 17: Cuadro comparativo sobre la Evolución clínica de los
pacientes con Fracturas Expuestas de Tibia que han sido intervenidos en
menos de 6 horas y más de 6 horas de evolución…………….……….Pág. 56
XIV
INTRODUCCIÓN
Hace 150 años las fracturas se asociaban a una alta tasa de mortalidad. La presencia de
una fractura con exposición de hueso ha sido sinónimo de amputación, infección
profunda o muerte durante el primer mes. La piel representa la principal barrera
mecánica contra la infección, y cuando se produce una fractura abierta de herida resulta
contaminada de inmediato por flora de la piel o del ambiente. Los tejidos blandos
desvitalizados son un medio ideal para la proliferación de bacterias, y si no se plantea
un tratamiento precoz que incluya el desbridamiento, tratamiento con antibióticos y
fijación, el riesgo de infección es muy alto.
Con el desarrollo de nuevas terapias el pronóstico ha cambiado drásticamente. Todos
los pacientes con fractura expuesta de tibia requieren una profilaxis tetánica,
antibioticoterapia, desbridamiento y aseo quirúrgico con abundante irrigación,
estabilización de la fractura, cierre oportuno de heridas, rehabilitación y seguimiento
post quirúrgico.
Las fracturas abiertas de tibia constituyen un problema frecuente en nuestro medio y
ocurre como consecuencias de traumas de alta energía, por lo regular ocasionados por
accidentes de tránsito.
Todas las fracturas expuestas de más de seis horas de evolución se consideran heridas
contaminadas y requieren lavados quirúrgicos previos a la fijación provisional o
definitiva. El porcentaje de infección varía de acuerdo con el grado de compromiso de
los tejidos blandos, para lo cual se utiliza la clasificación de Gustillo. Se ha reportado
que el riesgo de infección varía de 0 a 2 % para tipo I, 2 a 10% para el II y hasta de 10 a
50% para el tipo III. (1)
El tratamiento antibiótico de las fracturas expuestas de tibia ha permitido reducir la tasa
de infección post quirúrgica y se considera el estándar de tratamiento en la actualidad,
aunque no es el factor principal para prevenir la infección.
XV
El desarrollo de infecciones intrahospitalarias tiene una directa relación con el tiempo
de estancia de los pacientes, por lo cual es importante reducir los periodos preoperatorio
y post operatorio para evitar el mayor contagio de los pacientes intervenidos.
El objetivo del presente trabajo es proponer un criterio que permita el uso de
antibióticos de forma profiláctica, con el fin de disminuir el índice de infecciones y
limitar las complicaciones que con lleva el abuso de estos medicamentos que se pueda
llegar a presentar.
1
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las lesiones traumáticas causan 5,8 millones de muertes a nivel mundial. Antes de la
llegada de los antibióticos, la sepsis se consideró casi inevitable después de la lesión.
Hoy en día la infección sigue siendo una complicación común después de una lesión
traumática y se asocia con un aumento en la morbilidad y mortalidad y estancias
hospitalarias más prolongadas. (2)
En la actualidad las fracturas expuestas de tibia representan uno de los motivos de
consulta más frecuentes en nuestra institución; consecuencia de traumas de alta energía,
lo cual conlleva a lesiones extensas de tejidos blandos, esto sumado a la escasa
cobertura muscular que presenta la tibia, contaminación primaria; presentan
complicaciones como retardo en la consolidación, pseudoartrosis y principalmente
procesos infecciosos.
Como se comentó los accidentes de tránsito constituyen una de las causas principales en
la incidencia de esta patología; y se debe a diversos factores tales como la falta de
precaución en la conducción de vehículos y motocicletas o la no utilización de las
medidas de protección de los mismos.
También se ha producido cambios en la epidemiología de las infecciones
intrahospitalarias; las bacterias que provocan las infecciones en las fracturas expuestas
proceden de la flora saprofita de la piel o gérmenes ambientales y de la flora
hospitalaria. La flora saprofita o ambiental puede contaminar la herida en el momento
del accidente; pero es la flora intrahospitalaria la que con mayor frecuencia coloniza el
hueso y la herida durante los procedimientos quirúrgicos posteriores o a través de la
colonización de la piel. (3)
2
Desde el punto de vista social nuestro sistema de salud garantiza la atención de todos
los ciudadanos, lo que implica que haya libertad para la adquisición de medicamentos,
que son brindados en forma gratuita a los pacientes institucionalizados. Nuestro pueblo
tiene un marcado hábito de consumir antibióticos con prescripción médica o sin ella.
Parece evidente que la administración de antibióticos de forma indiscriminada figura
entre las causas más importantes del desarrollo de resistencias, de la presencia de
infecciones hospitalarias, del encarecimiento del coste de la intervención y de la
aparición de reacciones adversas. El recuerdo del impresionante perfil de resistencias
actual de Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp, Xantomas maltophilia,
Acinetobacter sp, Enterococcus sp, Staphylococcus sp y Streptococcus pneumoniae
puede ser una prueba factible ante todo lo expuesto. (4)
3
1.2 JUSTIFICACIÓN
En países como Guatemala, en el Hospital Regional de Zacapa durante el primer
semestre del año 2006 se atendieron 352 pacientes con algún tipo de fractura en una o
más de las extremidades; la causa principal fue la actividad laboral 32%. (5)
Al año 2000 en Chile, de las más de 30.000 personas fallecidas entre los 15 y los 64
años, casi 8.000 lo fueron por causa traumática. Dentro de éstas, los mecanismos más
frecuentes a tener presente son los accidentes de tránsito (50%), y en menor medida
caídas de altura, heridas de bala, heridas por arma blanca, y aplastamientos. (6)
En el Hospital San José de Colombia durante el período 2008-2009, se evaluaron un
total de 71 casos de Fractura abierta de Tibia donde el mecanismo de trauma fueron los
accidentes de tránsito (78.8%) y la incidencia de infección total de la población fue de
9.8%. (1)
Durante el año 2013, se registraron en el país 28.169 accidentes de tránsito. El promedio
por mes fue de 2.347. La provincia de Guayas con el 36.9% fue la que registró el mayor
número de accidentes, en segundo lugar está Pichincha con el 19.6%, le sigue en tercer
lugar la provincia de Manabí con el 4.9%. (7)
Las causas que provocaron el mayor número de accidentes fueron, en primer lugar, la
impericia e imprudencia del conductor (49%); en segundo lugar está, el no respetar las
señales de tránsito (9%) y en tercer lugar, Imprudencia del peatón (8%), constituyendo
éstas, las más importantes causas en el total de percances ocurridos en el país (67%).
Según la clase de accidentes; los choques con el 47%, fueron las principales causas que
provocaron el mayor número de accidentes; le siguen en importancia los estrellamientos
con el 18% y los atropellos el 17%; constituyendo éstas las causas más importantes con
el 82%. (7)
El presente trabajo de investigación es de gran importancia, pretende determinar una
adecuada antibioticoterapia en fracturas expuestas de tibia, que pueda ser adoptada
4
como patrón de terapia empírica, pero eficaz en nuestra institución.
Los objetivos en el tratamiento de cualquier fractura expuesta son 4:
1. La prevención de la infección
2. La estabilización de la fractura
3. La restauración de la función
4. Por último, conseguir la consolidación ósea. (8)
Estos objetivos son interdependientes y en general se debe seguir cronológicamente en
el orden expuesto. La elección de un adecuado método de síntesis son importantes para
un buen pronóstico, probablemente en las fracturas más graves los factores clave para el
éxito son:
a) la idoneidad del desbridamiento inicial, y
b) la pericia del cirujano para tratar las partes blandas.
El empleo de antibióticos en el tratamiento inicial de las fracturas abiertas es un
concepto bien establecido, cuanto más precoz es su administración mayor es la
reducción de la posibilidad de infección. Cuanto más radical es el desbridamiento,
menor es la tasa de infección. (3)
La elección del antibiótico ha de basarse en dos argumentos fundamentales: la
incidencia de las bacterias que producen con mayor frecuencia infección en cada uno de
los tipos de cirugía y el patrón de actividad de los antibióticos frente a estas bacterias.
(4)
5
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Ecuador ocupa el segundo lugar en mortalidad por accidentes de tránsito en América
Latina 28 muertes/100.000 habitantes. Los accidentes de tránsito son la principal causa
de muerte en los niños de 5-14 años y de 15 a 44 años. (9)
La Agencia Nacional de Tránsito (ANT) registra que cada 20 minutos ocurre un
accidente de tránsito en el país y cada cuatro horas alguien muere por esta causa. Sin
embargo según los datos del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT)
cada diez minutos alguien se accidenta y cada dos horas hay fallecidos por percances
viales. (10)
Las fracturas de tibia tiene una incidencia de 17-21/100000 habitantes, representan el
2% de todas las fracturas y el 36.7% de fracturas de huesos largos, de las cuales el 15%
son expuestas. (11)
El beneficio que producen los antibióticos fue confirmado por una revisión sistemática
reciente de Cochrane, que demostró que la administración de antibióticos después de
una fractura expuesta reduce el riesgo de infección en 59% (riesgo relativo 0.41;
intervalo de confianza del 95%, 0.27-0.63). (2)
Los microorganismos que contaminan una fractura expuesta en el momento de la
presentación no representan los microbios que, con el tiempo, causarán infección. De
hecho, hay pruebas que indican que la mayoría de las infecciones en las zonas de
fracturas expuestas se debe a bacterias nosocomiales. En un estudio llevado a cabo por
Carsenti-Etesse y otros, el 92% (treinta y cinco) de treinta y ocho infecciones de
fracturas expuestas fue causado por bacterias adquiridas mientras el paciente estaba en
el hospital. (3) En la actualidad, la mayoría de las infecciones de fracturas expuestas es
producto de bacilos gran negativos y estafilococos gran positivos. Sin embargo, el
Staphylococcus aureus meticilino-resistente ha surgido hace poco como una posible
causa de infección de fracturas expuestas.
6
Las pruebas existentes indican que el tratamiento antibiótico debe iniciarse lo antes
posible después de la lesión. Un estudio de Patzakis y Wilkins sobre 1.104 fracturas
expuestas comunicó una tasa de infección del 4,7% (diecisiete de 364) cuando se
administraron antibióticos dentro de las 3 horas de la lesión, pero la tasa fue del 7,4%
(cuarenta y nueve de 661) cuando el tratamiento se inició más de 3 horas después de la
lesión (setenta y nueve pacientes no recibieron antibióticos). (3)
7
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.4.1 TÍTULO
“Manejo de antibióticos en fracturas expuestas de tibia y tiempo de evolución”.
1.4.2 SUBTÍTULO
“Trabajo realizado en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo de Octubre 2014 a Marzo
2015”.
1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
1.5.1 OBJETIVO GENERAL:
Determinar el manejo de antibióticos en fracturas expuestas de tibia y tiempo de
evolución en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo de Octubre 2014 a Marzo 2015.
1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Identificar el patógeno que con mayor frecuencia se encuentra en los tejidos de
los pacientes con fracturas expuestas de tibia infectadas.
Establecer la incidencia de infección de las fracturas expuestas de tibia de
acuerdo con la clasificación de Gustillo.
Establecer el tiempo promedio de estancia hospitalaria de los pacientes con
fracturas expuestas de tibia.
Identificar la terapia antibiótica más eficaz en fracturas expuestas de tibia.
Establecer los pacientes con fracturas expuestas de tibia que han sido
intervenidos quirúrgicamente en las primeras 6 horas y más de 6 horas.
8
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 GENERALIDADES DE LA TIBIA
La tibia, está destinada a soportar la carga del peso, tiene extensas áreas desprovistas de
inserciones musculares todo ello es notorio en la mitad distal del hueso. (12)
Está recubierta en la cara antero interna sólo por el tegumento cutáneo. Al presentarse
una fractura oblicua o helicoidal, con suma frecuencia desgarra la piel como cuchillo.
2.2 ANATOMÍA DE LA TIBIA
La tibia es un hueso largo, par, no simétrico, situado en la parte anterior e interna de la
pierna, presenta dos curvaturas de sentido contrario, una superior, cóncava hacia afuera
y otra inferior, cóncava hacia dentro en forma de S itálica. Se le considera un cuerpo,
una extremidad superior y una inferior. (13)
1) El cuerpo es prismático triangular, con tres caras y tres bordes.
a) Las caras se distinguen en interna, externa y posterior. La cara interna, casi
plana en sus dos extremidades, es convexa es su parte media y está en
relación directa con los tegumentos; la cara externa, excavada en forma de
canal en su parte superior (para el tibial anterior), se hace convexa en su
parte inferior. La cara posterior, presenta en su parte superior una cresta
oblicua hacia abajo y adentro, la línea oblicua de la tibia (para cuatro
músculos, sóleo en el intersticio, poplíteo en el labio superior, tibial posterior
y flexor común de los dedos del pie en el labio inferior). Por encima de la
línea oblicua se encuentra una superficie triangular para el poplíteo. Por
debajo se halla una cresta vertical, que subdivide esta cara en dos porciones,
una interna, para el flexor común de los dedos del pie y otra externa para el
tibial posterior. Un poco por debajo de la línea oblicua se encuentra el
agujero nutricio. (13)
9
b) Los bordes son anterior, interno y externo. El borde anterior o cresta de la
tibia está torcido en S itálica. Es obtuso y redondeado en sus dos extremos y
cortante en su parte media. El borde interno, poco marcado por arriba, es
muy prominente en su parte inferior. Presta inserción a la aponeurosis tibial.
El borde externo presta inserción a la aponeurosis interósea. En su parte
inferior se bifurca, circunscribiendo de este modo, entre sus dos ramas, un
espacio triangular rugoso (para ligamentos), que termina por abajo en una
pequeña carilla articular (para el maléolo del peroné). (13)
2) La extremidad superior es muy voluminosa, cuadrangular y prolongada en
sentido transversal. Su cara superior, destinada a articularse con los cóndilos
femorales, presenta para este objeto dos cavidades glenoideas, ligeramente
excavadas en su centro, siendo la interna más larga y más excavada que la
externa, en cambio la externa es más ancha, la interna presenta una forma de “C”
y la externa forma de “O”, al igual que sus meniscos correspondientes para la
articulación de la rodilla. (12)
Las dos cavidades glenoideas están separadas una de otra, en su parte media por
una eminencia, la espina de la tibia dividida por una escotadura en dos
tubérculos, uno interno y otro externo; por delante y por detrás de la espina, por
dos superficies triangulares y rugosas llamadas superficies pre espinal y retro
espinal.
Las dos cavidades glenoideas descansan en dos masas voluminosas, llamadas
tuberosidades de la tibia. La tuberosidad interna, más desarrollada que la
externa, presenta:
Por detrás, una impresión rugosa (para el tendón directo del
semimembranoso).
Por delante, un canal horizontal (para el mismo tendón horizontal de este
mismo músculo). La tuberosidad externa posee en su parte postero-
externa una carilla articular, de perímetro redondeado u oval, que mira
hacia abajo, atrás y un poco afuera: es la carilla perónea del hueso (para
el peroné). (13)
Las dos tuberosidades, separadas por detrás por una escotadura vertical, se
10
confunden íntimamente en su parte anterior. Por delante de las mismas se ve una
superficie triangular, rugosa y llena de agujeros, en la parte inferior de la cual se
encuentra una eminencia oval, llamada tubérculo anterior o tuberosidad anterior
de la tibia (para el ligamento rotuliano). Del lado externo el tubérculo anterior
parte una cresta, que es oblicuamente ascendente, y termina en el tubérculo de
Gerdy (para el músculo tibial anterior). (13)
3) La extremidad inferior, menos voluminosa que la precedente, pero también de
forma cuboidea. Por abajo (cara inferior) se articula con la polea astragalina.
Posee, para este objeto, una extensa superficie cuadrilátera, cóncava de delante
atrás, con una cresta antero-superior obtusa (para la garganta de la polea) en su
parte media y dos porciones laterales (para los dos vientres de esta misma
polea). Por delante, la extremidad inferior es convexa y lisa (corresponde a los
tendones extensores). Por detrás es también convexa, el canal oblicuo para el
tendón del flexor propio del dedo gordo, por fuera se ve una excavación
triangular de vértice superior (para inserciones ligamentosas). Por dentro, la
extremidad inferior se prolonga en una apófisis descendente, llamada maléolo
interno, la cara interna, lisa (en relación con la piel), la cara externa, articular
(para la carilla articular del astrágalo), el borde anterior, rugoso (para
ligamentos), el borde posterior con un canal oblicuo (para los tendones de los
músculos tibial posterior y flexor común de los dedos del pie), el vértice,
dividido por una escotadura (en la cual se inserta el ligamento lateral externo) en
dos eminencias, una anterior y otra posterior.(Anexo N° 1) (13)
4) La conformación interior del hueso, que está constituido por tejido compacto, en
el que se encuentra un conducto medular en su centro, más ancho en sus dos
extremidades que en su parte media. Las dos extremidades superior e inferior
están formadas por tejido esponjoso. (12)
11
2.3 FRACTURA EXPUESTA
2.3.1 DEFINICIÓN
Entendemos por fractura abierta o expuesta, toda aquella fractura de la cual su foco
fracturario comunica con el exterior. No hay que confundir las fracturas que presentan
herida superficial ya que en éstas el foco de fractura no comunica con el exterior. (14)
Las fracturas abiertas se clasifican según el mecanismo de la lesión, la gravedad de las
lesiones de los tejidos blandos, la configuración de la fractura y el grado de
contaminación.
2.3.2 DEFINICIÓN DE FRACTURA EXPUESTA DE TIBIA
Se considera como fractura expuesta de la tibia, aquél trazo fracturario que ocurre en el
tercio medio, distal o proximal de la tibia y que comunica hacia el exterior. (12)
2.3.3 MECANISMO DE LESIÓN
El mecanismo lesional puede ser de dos tipos:
Fractura abierta por causa directa, de fuera adentro. El agente traumático
produce lesión en partes blandas y hueso pudiendo presentar pérdida de piel y
partes blandas, penetrando la mayor parte de las veces cuerpos extraños. Suelen
ser consecuencia de traumatismos de alta energía y en un alto porcentaje se
presenta en pacientes politraumatizados. (14)
Fractura abierta por causa indirecta, de dentro afuera. En este caso el extremo
óseo punzante perfora la piel y partes blandas saliendo al exterior. Es frecuente
en hueso de carga como la tibia. No suelen producir grandes daños ni penetran
cuerpos extraños, aunque habrá que explorar bien la herida para comprobar que
el fragmento de hueso exteriorizado no se reintroduzca a modo de cuerpo
extraño. (14)
12
2.3.4 CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS
El primer sistema de clasificación moderno de las fracturas expuestas corresponde a
Cauchoix y Duparc. A estos autores les preocupaba especialmente el tamaño de la
herida cutánea, y las dividían en 3 tipos: el tipo 1 incluía las heridas punzantes con
escasa lesión del tejido circundante, en las lesiones del tipo 2 consideraban que había un
riesgo de necrosis cutánea secundaria a la fractura, y en la lesión del tipo 3 había una
pérdida y tejido subcutáneo. (8)
(8)
13
El sistema de clasificación de Cauchoix y Duparc fue el precursor de la clasificación
descrita por Gustillo y Anderson, que posteriormente fue modificada por el mismo
autor; en la actualidad es la clasificación más empleada. En ella se diferencian 3 tipos: I,
II y III con 3 subtipos en el grupo III (tabla I). El pronóstico en cuanto infección y tasa
de consolidación es diferente para cada uno de los tipos mencionados (tabla II).
(8)
La clasificación para fracturas expuestas de Gustillo y Anderson ha sido cuestionada por
diferentes autores por su naturaleza subjetiva. En su estudio, Brumback y Jones
documentaron que la concordancia entre los 245 cirujanos ortopédicos participantes
osciló entre el 42 y el 94% dependiendo del tipo de fractura. Este estudio refleja de
forma precisa el problema de intentar clasificar en subgrupos lo que constituye un
espectro continuo de lesiones. (8)
Una categorización propuesta, es la clasificación AO para fracturas expuestas. Sin
embargo, su complejidad dista de la práctica clínica diaria (tabla III).
14
(8)
2.3.5 EVALUACIÓN
Las fracturas expuestas pueden presentarse de forma aislada, sin otro traumatismo
acompañante. Sin embargo, la energía necesaria para causarlas conlleva en muchas
ocasiones que se produzcan otros traumatismos acompañantes, que pueden poner en
peligro la vida del paciente, como sería el caso de una ruptura de bazo o un
hemoneumotórax masivo. Por ello, en estos casos se deben seguir las directrices de
tratamiento de todo paciente politraumático. (8)
La evaluación de entrada de una fractura abierta debe incluir la exploración del estado
neurovascular de las partes blandas mediante la palpación de los pulsos, el relleno
capilar, la coloración, así como el sangrado de las heridas y la deformidad de la
extremidad. Las abrasiones, contusiones, áreas de aplastamiento y quemaduras reflejan
la transferencia de una energía importante sobre la extremidad. Si la extremidad se
encuentra desviada, debe realinearse y se explorarán los pulsos antes y después de la
15
alineación. Los pulsos suelen mejorar con la reducción de la deformidad. La
persistencia de una disminución del pulso indica la necesidad de efectuar una
arteriografía o una Eco-Doppler. También se debe explorar, si el estado del paciente lo
permite, la función motora y sensitiva de la extremidad. (8)
2.3.6 EXAMEN RADIOGRÁFICO
Debe ser realizado de inmediato.
Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia, incluyendo
por lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e idealmente las dos.
Proyección antero-posterior y lateral.
Correcta técnica radiográfica.
La semiología radiográfica permite investigar:
Estado biológico del esqueleto.
Nivel de la fractura.
Anatomía del rasgo: único, múltiple, conminución, dirección, forma, etc.
Compromiso del peroné.
Desviación de los fragmentos.
2.3.7 TRATAMIENTO
A) Prevención de la infección
La prevención de la infección requiere necesariamente que se apliquen las siguientes
normas:
a) Todas las fracturas expuestas serán tratadas como una urgencia.
b) El tratamiento antibiótico se debe iniciar tan pronto como sea posible.
c) El desbridamiento de la herida y los desbridamientos repetitivos se
realizarán tantas veces como sea necesario.
d) Se debe estabilizar la fractura.
16
e) El cierre definitivo de la herida se realiza dentro de la primera semana
tras el traumatismo. (8)
Se considera que un paciente presenta infección con hallazgos clínicos como: calor,
rubor, secreción purulenta o presencia de síntomas sistémicos de infección, así como el
aislamiento positivo reportado por el laboratorio de la institución. (1)
Las siguientes 3 observaciones constituyen los principios del tratamiento antibiótico de
las fracturas expuestas: a) los antibióticos reducen la incidencia; b) el riesgo de
infección es proporcional a la severidad del traumatismo, y c) la mayoría de las
infecciones está causada por patógenos adquiridos en el propio hospital; principalmente
cepas de Staphilococcus aureus, Streptococcus sp., Enterococcus y bacilos gram-
negativos como Pseudomona aeruginosa, Enterobacter o Proteus. Además
frecuentemente se cultivan cepas de gérmenes multirresistentes como S. aureus
meticilin resistente (MRSA), cepas de Enterococcus resistentes a vancomicina (VRE) y
bacterias gram-negativas multirresistentes. El espectro del tratamiento antimicrobiano
debe incluir actividad contra bacilos gram negativos y S. aureus. Entre ellos también se
debe incluir a Pseudomonas aeruginosa, puesto que es un patógeno muy frecuente. Si la
lesión ha ocurrido en un entorno sucio (granjas, basureros, etc.) se puede sospechar una
contaminación por gérmenes anaerobios, como Clostridium. (8)
La duración del tratamiento antibiótico debe satisfacer 2 factores. En primer lugar, el
antibiótico debe tratar de manera eficaz a los patógenos que se encuentran en la herida.
Sin embargo, el tratamiento mantenido facilita la colonización por bacterias adquiridas
en el hospital, a menudo resistente al antibiótico en uso, lo cual puede provocar una
posterior infección secundaria. La duración recomendada del régimen antibiótico es de
un día para las fracturas expuestas de grado I y de 3 días para las fracturas expuestas de
grados II y III. (8)
La exposición de una zona anatómica cruenta al medio ambiente es el factor decisivo
que puede justificar la presencia de bacterias en el campo quirúrgico, no importa que
éstas lleguen desde el aire o penetren a través del material introducido en el campo. El
17
depósito de estas bacterias se va a producir sobre la superficie de los órganos y tejidos
en los que la lesión predominante es la hemorragia; la presencia de procesos de
reparación con agregación plaquetaria, depósito de fibrina y formación de coágulos son
por consiguiente, el lugar de depósito y de crecimiento posterior de las bacterias
contaminantes. Estos elementos presentan componentes (colágeno, fibrinógeno y
fibrina), que resultan muy atractivos para Staphylococcus y Streptococcus, ya que
probablemente facilitan su fijación. Así si el antibiótico está presente en la sangre en
concentraciones elevadas, en el instante en el que se produce el trauma que genera el
fenómeno hemorrágico el fármaco escapará de la sangre, junto con los elementos
celulares, y pasará a constituirse como parte integrante del coágulo, justificando de esta
forma una concentración elevada, a menudo semejante a la plasmática. Con ello se
asegurará su previsible eficacia en el caso de que existan bacterias contaminantes. Las
dosis del fármaco administradas, una vez que el proceso de depósito de fibrina está
constituido, alcanzan concentraciones reducidas puesto que estos elementos no disponen
de sistema vascular, única vía de acceso del antibiótico. (4)
Todo fármaco presenta un tiempo de permanencia concreto y conocido, dentro del
organismo del ser humano y si se exceptúa su administración por vía intravenosa en
perfusión continua y algunas formas retardadas de administración intramuscular, las
concentraciones del fármaco en el plasma y en los tejidos decrecen de forma
directamente relacionada con la velocidad de eliminación del fármaco. (4)
Existe un parámetro farmacocinético que cuantifica la velocidad de eliminación de un
fármaco del organismo: la semivida de eliminación. Ésta expresa el tiempo en que tarda
en reducirse a la mitad la concentración plasmática del fármaco y, por tanto, cuanto
menor sea este valor, con mayor velocidad se eliminará. En la tabla 4 se describe una
estimación de las concentraciones plasmáticas que alcanzan algunos de los antibióticos
betalactámicos utilizados en la profilaxis quirúrgica, en tiempos consecutivos post
administración. (4)
18
(4)
En la mayor parte de las fracturas de baja energía, la administración de una
cefalosporina procura una adecuada cobertura antibiótica, especialmente para las
bacterias gram positivas. En las fracturas expuestas de tipo I se utiliza cefonicid, que es
una cefalosporina de vida media larga que permite la administración en dosis única. (8)
En las fracturas expuestas de tipo II y III se utiliza una cefalosporina cada 8 horas y se
le añade un aminoglucósido para la cobertura de los gram negativos; se mantiene el
tratamiento durante 3 días. Cuando se sospecha de una contaminación por Clostridium
está indicado el uso de penicilina. En los pacientes alérgicos a la penicilina se aconseja
la administración de clindamicina y un aminoglucósido. (8)
La administración de aminoglucósidos en dosis divididas múltiples tiene una incidencia
de nefrotoxicidad más alta que cuando se administra en dosis única y la administración
en dosis única presenta mejor actividad frente a Pseudomonas y otros gram-negativos.
(3)
19
(3)
El uso de tratamiento antibiótico local, en combinación con los antibióticos sistémicos,
ha demostrado disminuir la incidencia de infecciones agudas y crónicas en el
tratamiento de las fracturas expuestas de tibia. Osterman et al estudiaron diversas
fracturas expuestas en diferentes zonas anatómicas y encontraron que la colocación de
rosarios de polimetilmetacrilato (PMMA) impregnados de tobramicina, junto con un
régimen de tratamiento antibiótico intravenoso de tobramicina, cefazolina y penicilina,
disminuía radicalmente la tasa total de infección aguda y crónica del 12 al 3,7%. (8)
Es importante también tener presente la evaluación de la profilaxis antitetánica. En las
heridas limpias de poca importancia no es necesario administrar ninguna dosis de
recuerdo en un individuo correctamente vacunado, si han pasado menos de 10 años de
la última dosis. En las heridas contaminadas es necesario administrar una dosis de
recuerdo si han pasado más de 5 años desde la última dosis. Si es necesario administrar
al mismo tiempo toxoide tetánico, la inmunoglobulina se aplicará en un lugar diferente.
20
Se debe recordar que el hecho de haber presentado el tétanos no proporciona inmunidad.
Por tanto debe ser vacunado. (8)
Las recomendaciones de tratamiento antibiótico se establecerán de acuerdo con la
clasificación de Gustillo aunque hay que recordar que la fiabilidad intraobservador de
esta clasificación es baja, de un 60%, por lo que la decisión del tratamiento debe
individualizarse en función de la lesión de partes blandas, el tiempo transcurrido y la
contaminación de la herida.
B) Desbridamiento
El tratamiento antibiótico es el complemento de un desbridamiento meticuloso. Un
desbridamiento adecuado con abundante irrigación es el aspecto técnico más importante
en el manejo de las fracturas expuestas. Por desgracia, el desbridamiento se basa en la
valoración clínica de la necrosis. Todos los tejidos desvitalizados, incluyendo el hueso,
deben ser desbridados. El tratamiento de la herida deberá realizarse siempre en el
quirófano y con las máximas garantías de asepsia.
La irrigación a presión pulsátil ha demostrado su efectividad en la limpieza de las
partículas y cuerpos extraños. La cantidad a utilizar varía en función del tipo de fractura.
En las de tipo I es suficiente con una cura tópica y la aplicación de povidona yodada,
aunque se ha recomendado el uso de hasta 3 L de suero fisiológico para su irrigación.
En las de tipos II y III, las cantidades recomendadas de suero fisiológico son de 6 y 9 L,
respectivamente. (8)
El desbridamiento debe ser efectuado de forma ordenada: se empezará por la piel y se
progresará hacia la profundidad, preservando las estructuras neurovasculares. Después
de haber finalizado el desbridamiento inicial se podrá clasificar con mayor seguridad el
tipo de fractura, y es donde se decidirá el tipo óptimo de estabilización de la fractura. (8)
21
Se deben investigar los signos de viabilidad del músculo, que pueden recordarse con
facilidad mediante las llamadas 4 “C”: color, consistencia, contractilidad y capacidad de
sangrado. De éstas, las 2 últimas, en especial la contractilidad, representan mejor la
viabilidad del tejido muscular. La musculatura que no es viable debe ser desbridada.
La extirpación ósea debe ser tratada de la misma forma que la extirpación de los tejidos
blandos y, por tanto, se deben retirar todos los fragmentos óseos desvitalizados, sea cual
sea su tamaño. Se ha comprobado que la extracción del hueso desvitalizado llega a
reducir la tasa de infección del 21 al 9%, resulta difícil valorar la viabilidad del hueso en
fragmentos separados, pero la presencia de periostio o músculo adherido será útil para
ello. (8)
En el caso de que queden espacios muertos (por pérdida de sustancia) después del
desbridamiento es recomendable la colocación de cadenas de PMMA
(polimetilmetacrilato) impregnadas con antibiótico. Se ha comprobado una disminución
de la tasa de infección en las fracturas expuestas mediante la combinación de
antibióticos sistémicos y bolas de PMMA en las fracturas expuestas tipo IIIB y IIIC. (8)
Respecto al cierre de la herida, hay 3 opciones claras: el cierre primario por aposición
de bordes o mediante la ayuda de cirugía plástica, el cierre diferido o el cierre por
segunda intención, todavía defendido por algunos autores. Tradicionalmente se ha
considerado más seguro cerrar a cualquier herida asociada a una fractura expuesta tras
un periodo de 24-48 horas del desbridamiento. El cierre se puede realizar de forma
primaria con seguridad en las fracturas de tipo I, II y IIIA cuando los bordes de la herida
tras el desbridamiento no sufren tensión con la sutura. En las fracturas de tipo IIIB y
IIIC sería preferible no cerrar la herida, cubrirla con apósitos estériles húmedos, realizar
una cura diaria y planificar la revisión quirúrgica en 48 horas para un nuevo
desbridamiento, realizando a su vez irrigación y exéresis de tejidos desvitalizados. Si la
evolución postoperatoria es correcta, el cierre secundario de la herida o su cobertura con
injertos debería efectuarse entre los días quinto y séptimo después de la lesión. (8)
22
2.4 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
1. ¿Cuál es el agente microbiano que con mayor frecuencia se encuentra en los
tejidos de los pacientes con fracturas expuestas infectadas?
2. ¿Cuál es el tipo de fractura expuesta de tibia según la clasificación de Gustillo
que con mayor frecuencia se infecta?
3. ¿Cuál es el esquema de antibióticos más eficaz en fracturas expuestas de tibia?
4. ¿Cuál es el tiempo promedio de estancia hospitalaria de los pacientes con
fracturas expuestas de tibia?
2.5 VARIABLES
VARIABLES INDEPENDIENTES:
Fracturas expuestas de tibia
VARIABLES INTERDEPENDIENTES:
Tiempo transcurrido desde el accidente hasta la primera limpieza quirúrgica
Tiempo de Estancia Hospitalaria
VARIABLES DEPENDIENTES:
Edad
Sexo
Causa de la lesión
Tipo de Exposición de la fractura
Cultivo
Antibióticos
Incidencia
Complicaciones
23
CAPÍTULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
La ciudad de Santiago de Guayaquil se encuentra ubicada en la cuenca baja del río
Guayas, que nace en las provincias de Pichincha y Cotopaxi, y que desemboca en el
Golfo de Guayaquil en el Océano Pacífico. Localizada en el margen derecho del río
Guayas, bordea al oeste con el Estero Salado y los cerros Azul y Blanco. Por el sur con
el embocadura de la Puntilla de Guayaquil que llega hasta la Isla Puná. Cuenta con
2´350.915 habitantes. Está formada por 21 parroquias. Éstas se dividen en 16 parroquias
urbanas y 5 parroquias rurales. (15)
El presente trabajo se realizó en el Hospital Regional del IESS “Teodoro Maldonado
Carbo”, ubicado en la ciudad de Guayaquil, que en la década de los sesenta se inició la
planificación junto con los otros centro de atención en Quito, Guayaquil Y Cuenca, y se
erigieron sus hospitales regionales: el Carlos Andrés Marín en la capital, el Hospital
Regional en Guayaquil, hoy Dr. Teodoro Maldonado Carbo, y el Teodoro Carrasco en
Cuenca. Por razones de financiamiento, equipamiento y tiempo dedicado a preparar y
seleccionar debidamente al personal técnico y administrativo, el Hospital Regional de
Guayaquil se inauguró el 7 de octubre de 1970, cuando ejercía la Presidencia de la
República el Dr. José María Velasco Ibarra y la cartera de Previsión Social el licenciado
Luis Eduardo Robles Plaza, quienes estuvieron presentes en las nuevas instalaciones
aquel recordado día. El Arzobispo Benardino Echeverría, al bendecir la obra, recordó el
deber del médico frente al paciente y evocó el alivio del dolor como símbolo de su
misión. (16)
Su Misión es ser una Unidad de Salud del III Nivel, que preste servicios integrales y
especializados, enmarcados en la calidez humana y el sentido social de la Seguridad
Social. Ofrecer servicios de calidad en función de la satisfacción de nuestros Usuarios
24
de la Red. Contribuir a garantizar la excelencia académica en la formación de
profesionales en el área de la Salud, y fomentar la Investigación científica. (16)
Tiene por objetivo ser una Unidad Médica Líder del Seguro de Salud del IESS,
cumpliendo con la responsabilidad social en materia de prestación de servicios de salud
oportunos, con calidez y eficiencia. Otorgando servicios médicos de alta calidad a través
del desarrollo de nuestro talento humano. Impulsando la Investigación científica y el
desarrollo tecnológico dentro de las políticas de Mejoramiento continuo. (16)
3.2 UNIVERSO:
Son todos los pacientes diagnosticados con fracturas expuestas de tibia en el Hospital
Teodoro Maldonado Carbo.
3.3 MUESTRA:
Es de tipo probabilístico no cuantitativa, constituida por 100 pacientes con diagnóstico
de fractura expuesta de tibia, que cumplieron los criterios de inclusión de la
investigación y que fueron operados en el Servicio de Traumatología y Ortopedia
durante el período de estudio.
3.4 VIABILIDAD:
El presente estudio es viable por cuanto es de interés de la institución y existen las
correspondientes autorizaciones para su ejecución.
25
3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.5.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
1. Pacientes mayores de 15 años y menores de 80 años.
2. Pacientes operados en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
3. Pacientes que presenten fractura expuesta de pierna.
3.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
1. Pacientes menores de 15 años y mayores de 80 años
2. Pacientes operados en clínicas privadas
3. Pacientes con trauma craneoencefálico moderado y severo
4. Pacientes con trauma de tórax y abdomen
26
3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
VARIABLE TIPO DE
VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN
NIVEL DE
MEDICION INDICADOR
Incidencia
Cuantitativa
Es el número de casos
nuevos de una enfermedad
en una población
determinada y en un período
determinado
Baja
Media
Alta
Ordinal
Se obtendrá el número
total de pacientes con
fractura expuesta de tibia
en el periodo de estudio.
Sexo
Cualitativa
Diferenciación orgánica
entre hombre y mujer
Masculino
Femenino
Nominal
Se determinará el sexo
que con mayor frecuencia
se presenta la lesión.
Edad
Cuantitativa
Tiempo transcurrido desde
el nacimiento hasta el
momento actual
Intervalo de
edad (años)
15 – 19
20 – 29
30 – 39
40 – 49
50 - 59
60 – 69
>70
Ordinal
Se determinará el rango
de edad que con mayor
frecuencia presenta la
lesión.
Tipo de
exposición de la
fractura
Cualitativa
Interpretación objetiva del
tipo de fractura según la
clasificación de Gustillo
Clasificación de
Gustillo
I
II
III A
III B
III C
Nominal
Se obtendrá el tipo de
exposición de fractura
más frecuente.
27
Causa de la
Lesión
Cualitativa
Mecanismo de producción
del trauma
Accidente de
tránsito
(atropellamiento
, colisión
vehicular,
motocicleta)
Contusión
directa
Caída de Altura
Nominal
Se obtendrá el
mecanismo que con
mayor frecuencia
produce la lesión.
Tiempo de
Evolución
Cuantitativa
Tiempo transcurrido entre el
accidente y la primera
desbridación quirúrgica
Menos de 6
horas
Más de 6 horas
Ordinal
Se indicará el tiempo
transcurrido desde la
lesión hasta la primera
limpieza quirúrgica
Días de estancia
hospitalaria
Cuantitativa
Número de días ingresado
en el Servicio de
Traumatología
Intervalo de días
3 – 6
7 – 19
20 – 31
32 – 90
>90
Ordinal
Se obtendrá un promedio
de los días de estancia
hospitalaria de los
pacientes que presente la
lesión.
Cultivo
Cualitativa
Estudio en el cual se
procesan muestras por
medios de cultivos (agar,
etc.) para identificar
microorganismos
patológicos
Cultivo de la
herida de la
fractura
expuesta de
tibia
Nominal
Se indicará el
microorganismo que con
mayor frecuencia infecta
a las fracturas expuestas
de tibia.
Antibióticos
Cualitativa
Sustancia química producida
por un ser vivo o derivado
sintético que mata o impide
Antibiótico
administrado a
los pacientes
Nominal
Se determinará el
esquema de antibióticos
que se utiliza en las
28
el crecimiento de ciertos
microorganismos sensibles.
con fracturas
expuestas de
tibia
fracturas expuestas de
tibia según su tipo de
exposición.
Complicaciones
Cualitativa
Factor secundario que
dificulta la recuperación
inmediata de un paciente
Infecciones
Pseudoartrosis
Shock
Hipovolémico
Nominal
Se determinará la
complicación que con
mayor frecuencia se
observa en las fracturas
expuestas de tibia.
29
3.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE
INVESTIGACIÓN
Los instrumentos utilizados son las historias clínicas de los pacientes en donde se
detalla los antecedentes clínicos, tipo de exposición de la fractura de acuerdo a la
Clasificación de Gustillo-Anderson, diagnóstico de ingreso, evolución y protocolo
operatorio realizado por el cirujano ortopedista.
Se elaboró una boleta de recolección de datos (Anexo N° 2) que fue desarrollada por el
investigador la cual incluyó la información necesaria para el procesamiento de los datos
los cuales fueron ingresados a una hoja de cálculo de Excel para su tabulación y
análisis.
3.8 TIPO DE INVESTIGACIÓN:
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo; se incluyó en este
estudio todos los pacientes con diagnóstico de fracturas expuestas de tibia ingresados en
el Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo
en el período comprendido de Octubre 2014 a Marzo 2015.
30
3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:
ACTIVIDAD
OCTUBRE
2014
NOVIEMBRE
2014
DICIEMBRE
2014 ENERO 2015
FEBRERO
2015
MARZO
2015 ABRIL 2015 MAYO 2015 JUNIO 2015
A) ELECCIÓN DEL PROBLEMA
Elección del Tutor de Tesis X
Visita al Servicio de Traumatología y Ortopedia del HTMC X
Revisión de Antecedentes X
Discusión del Tema con el Tutor de Tesis X
Elección del tema y problema X
B) PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Solicitud escrita para aprobación de tema de Investigación al
Departamento de Internado X
Aprobación del Tema de Tesis y Problema a estudiar X
C) ELABORACIÓN DE REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Recolección de libros, artículos de revista e Internet sobre el tema X
Elaboración de la Revisión Bibliográfica X
Análisis de la Revisión Bibliográfica por parte del Tutor de Tesis X
D) ELABORACIÓN DEL ANTEPROYECTO
Elaboración del Anteproyecto de Investigación X
Revisión del Anteproyecto por el Tutor de Tesis X
Aprobación del Anteproyecto por el Tutor de Tesis X
Reproducción del Anteproyecto X
Entrega del Anteproyecto al Departamento de Internado X
E) APROBACIÓN DEL ANTEPROYECTO X
31
ACTIVIDAD
OCTUBRE
2014
NOVIEMBRE
2014
DICIEMBRE
2014 ENERO 2015
FEBRERO
2015
MARZO
2015 ABRIL 2015 MAYO 2015 JUNIO 2015
F) RECOLECCIÓN DE DATOS
Solicitud de Permiso al Departamento de Investigación y Docencia del
HTMC para la realización del trabajo de campo X
Transcribir datos de los expedientes médicos virtuales hacia la tabla de
recolección de datos X X X X X X X X
G) TABULACIÓN Y ANÁLISIS
Ordenamiento de las tablas de recolección de datos X
Creación de la Base de Datos en Computadora X
Arreglo de los datos obtenidos X
Tabulación mecánica y electrónica de los datos X X
H) ELABORACIÓN DEL INFORME FINAL
Realización de cuadros de análisis y presentación X X
Formulación de conclusiones y recomendaciones X X X
Reproducción del Informe final para revisión del Tutor de Tesis X
Aprobación del Informe Final por el Tutor de Tesis X
I) PRESENTACIÓN Y EVALUACIÓN PÚBLICA DE TESIS X
32
3.10 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
La realización de este estudio fue realizado de acuerdo a las normas de buena práctica;
mediante la revisión de las historias clínicas de la base de datos del Sistema AS-400 del
Hospital Teodoro Maldonado Carbo, no se tuvo en cuenta los datos de identificación
personal, se registro sólo el número de historia clínica, sólo tuvieron acceso a la
información el investigador y tutor de tesis para asegurar la confidencialidad de la
información dada por el paciente, al concluir la investigación todos los datos fueron
eliminados.
El anteproyecto fue revisado y aprobado por el personal que conforma el Tribunal de
seguimiento, análisis y calificación de Tesis, posterior a la aprobación se procedió a
solicitar la autorización al Departamento de Investigación y Docencia del Hospital
concediéndose el acceso al Sistema de Cómputo AS-400 para la revisión de historias
clínicas, interconsultas, informes radiográficos y exámenes de laboratorio de cada uno
de los pacientes.
3.11 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS:
- Recursos Humanos:
Investigador: Andrea Denisse Zambrano Sandoval.
Tutor de Tesis: Dr. José Antonio Pilataxi.
Personal del Departamento de Estadísticas e Informática del Hospital Teodoro
Maldonado Carbo.
- Recursos Físicos:
Materiales y Suministros:
- Boleta de recolección de datos
- Papel Bond
- Bolígrafos
- Lapiceros
33
Mobiliario y Equipo:
- Computadora
- Impresora
- Tinta para Impresora
- Cámara digital
- Memoria USB
3.12 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE
LOS DATOS
Historias Clínicas
Radiografías
Exámenes de Laboratorio
- Biometría Hemática, PCR para verificar la presencia de infecciones.
Cultivos para la identificación del microorganismo que está presenta en las
fracturas expuestas infectadas
3.13 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Para el análisis de los datos obtenidos se utilizó el programa de Microsoft Excel 2007 en
donde se aplicó la estadística descriptiva en base a porcentajes y frecuencia de cada una
de las variables cualitativas y cuantitativas y sus posibles combinaciones. Presentando la
información en forma de tablas que después son graficadas en barras horizontales,
columnas en 3D y pasteles.
34
CAPÍTULO IV
4 RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 RESULTADOS
Se estudiaron 100 pacientes que ingresaron al Hospital Teodoro Maldonado Carbo de
Guayaquil con diagnóstico de fractura expuesta de tibia durante el período de octubre
2014 a marzo 2015. Se procedió a la tabulación, obtención y análisis de los resultados.
TABLA N° 1
Distribución por Sexo de los pacientes con Fracturas Expuestas de Tibia.
SEXO
TIPO DE
FRACTURA MASCULINO FEMENINO
GRADO I 15% 1%
GRADO II 16% 4%
GRADO III A 34% 2%
GRADO III B 18% 2%
GRADO III C 8% 0%
TOTAL 91% 9%
Fuente: Historias Clínicas HTMC
Autor: Investigador
35
GRÁFICO N° 1
Distribución por Sexo de los pacientes con Fracturas Expuestas de Tibia.
Fuente: Historias Clínicas HTMC
Autor: Investigador
GRÁFICO N° 2
Distribución por Sexo en relación al tipo de exposición de la Fractura.
Fuente: Historias Clínicas HTMC
Autor: Investigador
91%
9%
Distribución por Sexo
MASCULINO FEMENINO
GRADO I GRADO II
GRADO III A
GRADO III B
GRADO III C
15% 16%
34%
18%
8% 1% 4% 2%
2% 0%
Distribución por Sexo
MASCULINO FEMENINO
36
Análisis:
En la Tabla N°1 tenemos la distribución de los pacientes según el sexo donde el 91%
fueron de sexo masculino y el 9% de sexo femenino; habiendo una relación de 9:1
En el Gráfico N°2 podemos observar la distribución de los pacientes según el sexo en
relación con el grado de exposición de la fractura de tibia en donde sigue predominando
el sexo masculino.
TABLA N° 2
Distribución por Edad de los pacientes con Fracturas Expuestas de Tibia.
EDAD
(AÑOS) TOTAL PORCENTAJE
15 - 19 6 6%
20 - 29 39 39%
30 - 39 19 19%
40 - 49 11 11%
50 - 59 9 9%
60 - 69 10 10%
70 - 75 6 6%
TOTAL 100 100%
Fuente: Historias Clínicas HTMC
Autor: Investigador
37
GRÁFICO N° 3
Distribución por Edad de los pacientes con Fractura Expuesta de Tibia.
Fuente: Historias Clínicas HTMC
Autor: Investigador
Análisis:
En la Tabla N°2 tenemos la distribución de los pacientes según la edad, el 39%
corresponde al grupo de edad de 20 – 29 años, seguido por el grupo de 30 – 39 años con
el 19% siendo la población joven presenta un mayor incidencia debido a la actividad
laboral que realiza; el grupo de 15 – 19 años y 70-75 años 6% cada uno y esto puede
tener relación a que el primer grupo no hay un aumento de la actividad laboral y el
segundo presenta una disminución de la actividad.
6%
39%
19%
11%
9%
10% 6%
Distribución por Edad
15 - 19 años 20 - 29 años 30 - 39 años 40 - 49 años
50 - 59 años 60 - 69 años 70 - 75 años
38
TABLA N° 3
Distribución según el Mecanismo de Lesión que presentaron los pacientes con
Fractura Expuesta de Tibia.
MECANISMO DE LA
LESIÓN TOTAL PORCENTAJE
Atropellamiento 11 11%
Colisión vehicular 24 24%
Motocicleta 48 48%
Contusión directa 6 6%
Caída de altura 9 9%
Otros 2 2%
TOTAL 100 100%
Fuente: Historias Clínicas HTMC
Autor: Investigador
GRÁFICO N° 4
Distribución según el Mecanismo de Lesión que presentaron los pacientes con
Fractura Expuesta de Tibia.
Fuente: Historias Clínicas HTMC
Autor: Investigador
11%
24%
48%
6%
9% 2%
MECANISMO DE LESIÓN
ATROPELLAMIENTO COLISION VEHICULAR
MOTOCICLETA CONTUSION DIRECTA
CAIDA ALTURA OTROS
39
Análisis:
En la Tabla N°3 se aprecia los mecanismos que con mayor frecuencia producen
fracturas expuestas de tibia siendo el 48% originado por el uso de motocicletas, 24%
por colisión vehicular, 11% atropellamiento, 9% caída de altura, 6% contusión directa,
2% otros tipos de mecanismo que incluye práctica de deporte o por arma blanca.
Por lo que se puede observar que las motocicletas son promotoras de la mayor parte de
los accidentes que ingresan a la emergencia con diagnóstico de fracturas expuestas de
tibia.
TABLA N° 4
Distribución de la Localización Anatómica más frecuente que presentaron los
pacientes con Fractura Expuesta de Tibia.
LOCALIZACIÓN
DE LA
FRACTURA
TOTAL PORCENTAJE
METAFISIS
PROXIMAL 15 15%
DIAFISIS 50 50%
METAFISIS
DISTAL 35 35%
TOTAL 100 100%
Fuente: Historias Clínicas HTMC
Autor: Investigador
40
GRÁFICO N° 5
Distribución de la Localización Anatómica más frecuente que presentaron los
pacientes con Fractura Expuesta de Tibia.
Fuente: Historias Clínicas HTMC
Autor: Investigador
Análisis:
En la Tabla N°4 se observa la localización más frecuente de las fracturas expuestas de
tibia predominando las que se localizan a nivel de la diáfisis con el 50%, seguida de las
que se localizan a nivel de la metáfisis distal con el 35% y menos frecuentes las que se
localizan a nivel de la metáfisis proximal con el 15%.
Por lo que se puede estudiar que frente a cualquier mecanismo de lesión la localización
más frecuente va hacer la diáfisis y esto se puede explicar a la falta de musculatura de
presenta la tibia a nivel de su cara antero medial.
41
TABLA N° 5
Distribución de los pacientes por el tipo de exposición de las Fracturas de Tibia
según la Clasificación de Gustillo-Anderson.
TIPO DE
EXPOSICIÓN
DE LA
FRACTURA
TOTAL PORCENTAJE
GRADO I 16 16%
GRADO II 20 20%
GRADO III A 36 36%
GRADO III B 20 20%
GRADO III C 8 8%
TOTAL 100 100%
Fuente: Historias Clínicas HTMC
Autor: Investigador
GRÁFICO N° 6
Distribución de los pacientes por el tipo de exposición de las Fracturas de Tibia
según la Clasificación de Gustillo-Anderson.
Fuente: Historias Clínicas HTMC
Autor: Investigador
42
Análisis:
En la Tabla N°5 se observa el tipo de exposición más frecuente en base a la
Clasificación de Gustillo dando como resultado que el Grado IIIA es la más frecuente
con un 36%, obteniendo un empate entre el Grado II y IIIB con el 20% cada uno, el
Grado I con el 16% siendo la menos frecuente el Grado IIIC con un 8%.
TABLA N° 6
Distribución del Tiempo transcurrido entre la hora del accidente y la primera
Limpieza Quirúrgica.
TIEMPO
TRANSCURRIDO
< 6
hora
s
7 -
16 h
ora
s
17 -
24 h
ora
s
> 2
4 h
ora
s
TOTAL 29 35 21 15
PORCENTAJE 29% 35% 21% 15%
Fuente: Historias Clínicas HTMC
Autor: Investigador
43
GRÁFICO N° 7
Distribución del Tiempo transcurrido entre la hora del accidente y la primera
Limpieza Quirúrgica.
Fuente: Historias Clínicas HTMC
Autor: Investigador
Análisis:
En la Tabla N°6 se observa que el tiempo transcurrido entre la hora del accidente y la
primera desbridación quirúrgica que con mayor frecuencia es el intervalo de 7 – 16
horas con el 35%, seguido del tiempo < 6 horas con el 29%, el intervalo de 17 – 24
horas con el 21% y más de 24 horas con el 15%.
Analizando esta cifra depende en parte de diversos factores entre los que sobresale las
dificultades para el traslado como el transporte hacia las Casas Asistenciales más
cercanas.
44
TABLA N° 7
Distribución por Tratamiento Quirúrgico de Emergencia que se emplea para la
estabilización de las Fracturas Expuestas de Tibia.
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
TIPO DE
EXPOSICIÓN
DE LA
FRACTURA
TRATAMIENTO
DEFINITIVO
FIJACION
EXTERNA AMPUTACION
GRADO I 56% 44% 0%
GRADO II 15% 85% 0%
GRADO III A 14% 86% 0%
GRADO III B 0% 100% 0%
GRADO III C 0% 0% 100%
TOTAL 17% 75% 8%
Fuente: Historias Clínicas HTMC
Autor: Investigador
GRÁFICO N° 8
Distribución por Tratamiento Quirúrgico de Emergencia que se emplea para la
estabilización de las Fracturas Expuestas de Tibia.
Fuente: Historias Clínicas HTMC
Autor: Investigador
17%
75%
8%
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
TTO DEFINITIVO FIJACION EXTERNA AMPUTACION
45
GRÁFICO N° 9
Distribución por Tratamiento Quirúrgico de Emergencia que se emplea para la
estabilización de las Fracturas Expuestas de Tibia de acuerdo al grado de
exposición.
Fuente: Historias Clínicas HTMC
Autor: Investigador
Análisis:
En la Tabla N°7 se observa que el tratamiento de emergencia empleado para la
estabilización de las fracturas expuestas de tibia que con mayor frecuencia se utiliza es
la fijación externa 75%, el tratamiento con clavo endomedular o placa 17% y el 8%
terminó en amputación por presentar una gran atrición de las partes blandas siendo
valorada la extremidad por la Escala De Mess teniendo una puntuación mayor o igual a
7 (Anexo N° 3).
En el Gráfico N°9 se observa el tipo de estabilización que se utilizó de acuerdo al grado
de exposición de la fractura; en las Grado I el 56% se realizó osteosíntesis y el 44%
fijación externa; las Grado II el 15% se realizó osteosíntesis y el 85% se realizó fijación
externa; las Grado IIIA el 14% se les realizó osteosíntesis y el 8% fijación externa; las
Grado IIIB el 100% se les realizó fijación externa; y las Grado IIIC 100% se le realizó
amputación.
46
TABLA N° 8
Distribución de acuerdo al número de Limpiezas Quirúrgicas realizadas según el
Grado de exposición.
NÚMERO DE LIMPIEZAS
QUIRÚRGICAS
TIPO DE
EXPOSICION
DE LA
FRACTURA 0
1 -
10
11 -
20
> 2
1
GRADO I 50% 31% 13% 6%
GRADO II 30% 55% 15% 0%
GRADO III A 11% 61% 22% 6%
GRADO III B 0% 25% 70% 5%
GRADO III C 0% 74% 13% 13%
Fuente: Historias Clínicas HTMC
Autor: Investigador
GRÁFICO N° 10
Distribución de acuerdo al número de Limpiezas Quirúrgicas realizadas según el
Grado de exposición.
Fuente: Historias Clínicas HTMC
Autor: Investigador
50% 30%
11% 0% 0%
31% 55%
61%
25%
74%
13% 15%
22%
70%
13%
6% 0% 6% 5% 13%
GRADO I GRADO II GRADO III A GRADO III B GRADO III C
Número de Limpiezas Quirúrgicas
0 1 - 10 11 -20 > 21
47
Análisis:
En la Tabla N°8 se observa el número de limpiezas quirúrgicas que se realizaron previo
al tratamiento definitivo, en la mayor parte de las fracturas de tibia Grado I no requieren
de limpieza quirúrgica (50%), las fracturas Grado II y IIIA requieren de 1 -10 limpiezas
quirúrgicas (55% y 61% respectivamente), las fracturas Grado IIIB necesitan de 11 – 20
limpiezas quirúrgicas (70%) y las Grado IIIC requieren de 1 – 10 limpiezas (75%);
teniendo relación directa en cuanto al grado de exposición.
TABLA N° 9
Distribución por Tiempo de Estancia Hospitalaria
