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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TRABAJO DE TITULACIÓN EXAMEN COMPLEXIVO
PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE ESPECIALISTA EN
ONCO-HEMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
TEMA DE ESTUDIO DE CASO
“RECAÍDAS DE LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA EN PEDIATRÍA, FACTORES DE
RIESGO. PROPUESTA DE DETECCIÓN E INTERVENCIÓN OPORTUNAS”
AUTOR:
DR. JUAN ALFREDO RAMÍREZ PICO
TUTOR:
DRA. CARLOTA MARÍA PALMA ESTRADA.
AÑO 2016
GUAYAQUIL – ECUADOR
)
REP OSI T ORI O NACI ONAL EN CIENCIA Y T ECNOL OGI A
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: RECAÍDAS DE LEUCEMIAS LINFOBLASTICA AGUDA EN
PEDIATRIA, FACTORES DE RIESGO. PROPUESTA DE DETECCIÓN E INTERVENCIÓN
OPORTUNAS
AUTOR: DR.JUAN ALFREDO RAMÍREZ
PICO
TUTOR: DRA. CARLOTA MARÍA PALMA
ESTRADA
REVISOR: DRA. CLARA JAIME GAME
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS
CARRERA: POSTGRADO DE ONCO – HEMATOLOGIA PEDIÁTRICA
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 36
ÁREAS TEMÁTICAS:
ONCO – HEMTOLOGIA PEDIATRICA
PALABRAS CLAVE: LEUCEMIA LINFOBLASTICA. FACTORES DE RIESGO. RECAIDAS
RESUMEN: las leucemias linfoblásticas son los canceres más frecuentes en edad pediátrica, si bien
su sobrevida ha mejorado en los últimos decenios no es menos cierto que las recaídas son un
problema por su resistencia y alta mortalidad temprana, el propósito de este trabajo es proponer un
protocolo de detección oportuna de los factores de riesgo de las recaídas que nos permita una
intervención eficaz, rápida y así mejorar los índices de sobrevida, para ello se procederá a
categorizar los factores de riesgo en biológicos, de diagnóstico, socioculturales e institucionales.
Dentro de estos, los factores económicos son la causa más frecuente de abandonos.
No. DE REGISTRO (en base de datos):
No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:0995909473 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: SECRETARIA DE LA ESCUELA DE GRADUADOS
Teléfono: 2288086
E-mail: [email protected]
: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de octubre 624 y
Carrión, edificio Promete, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054
P r e s i d e n c i a d e l a
R e p ú b l i c a d e l
E c u a d o r
DEDICATORIA
.
A mi esposa e hijos; y a la memoria de
mis padres.
AGRADECIMIENTO
Deseo dar gracias a Dios
Todopoderoso por permitirme seguir
ayudando a mis semejantes. A mis
profesores Universitarios, en especial del
postgrado que me enseñaron este arte y
me permitieron crecer como ser humano
y por ultimo a todo el personal del
Servicio de Pediatría de SOLCA.
CONTENIDO
PORTADA
REPOSITORIO
APROBACIÓN DE TUTOR
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
DECLARACIÓN EXPRESA
1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................... 1
2. DESARROLLO……………………………………………………………………… 5
2.1 Leucemia linfoblastica aguda ......................................................................... 5
2.1.2 Recaida en las Leucemias Linfoblasticas agudas …………………….........10
2.1.3 Referentes empíricos………………………………………………………..12
2.2 Marco Metodológico .................................................................................... 15
2.2.1 Metodología Usada ........................................................................................ 15
2.2.2 Categorías ...................................................................................................... 17
2.2.3 Dimenciones ................................................................................................. 17
2.2.4 Instrumentos ................................................................................................. 18
2.2.5 Unidades de Análisis ..................................................................................... 18
2.2.6 Gestión de Datos ............................................................................................ 19
2.2.7 Criterios Éticos .............................................................................................. 20
2.2.8 Resultados…………………………………………………………………. 21
2.2.9 Discusión…………………………………………………………………...22
3. SOLUCIÓN PROPUESTA……….………………………………………………….24
4, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES……………………………………..26
5. BIBLIOGRAFIA…………….…………………………………………………….. 28
6. ANEXOS..…………………………………………………………………………..32
RESUMEN
Las leucemias linfoblásticas agudas constituyen la primera causa de cáncer en edad
pediátrica, a pesar de las excelentes tasas de sobrevida, las recaídas permanecen como un
problema de salud por su resistencia al tratamiento y su alta morbilidad y mortalidad. El
propósito de este trabajo será el desarrollar un protocolo de detección e intervención
oportuna de los factores de riesgo que intervienen las recaídas, mediante el análisis de los
referentes teóricos, se identificaran los factores de riesgo y se procederá a su categorización.
Entre los factores biológicos tenemos a los más relevantes: sexo, raza, edad, inmunológicos,
genéticos y estado nutricional; entre los factores de diagnóstico tenemos: el inmunofenotipo,
los hallazgos moleculares y el recuento de leucocitos; así también tenemos factores
socioeconómicos e institucionales. Entre los datos más importantes tenemos que la principal
causa asociada a recaídas tanto en los países desarrollados como los que están en vías de
desarrollo, es el factor económico, que conlleva mayor riesgo, sin embargo en aquellos
países donde el ingreso económico no es un problema el nivel educacional cobra
importancia, más aun en América Latina tenemos tasas muy elevadas de recaídas. Se
concluye que los factores socioeconómicos son los más importantes ya que llevan a fracasos
de adhesión de tratamiento y abandonos.
Palabras claves: leucemia linfoblástica, recaídas, factores de riesgo
ABSTRACT
Acute lymphoblastic leukemias are the leading cause of cancer in childhood, despite the
excellent survival rates, relapses remain a health problem because of its resistance to
treatment and high morbidity and mortality. The purpose of this work is to develop a
protocol detection and timely intervention of the risk factors involved relapse by analyzing
the theoretical framework for this purpose factors are identified and proceed to their
categorization between biological having among the most relevant gender, race, age,
immunological, genetic, nutritional status; among the factors have diagnostic
immunophenotype, molecular findings and leukocyte count; and we also have socio-
economic and institutional factors. Among the most relevant data we have that the main
cause of relapse in both developed countries and those in developing countries, is the
economic factor, leading to increased risk, however in countries where the income is not a
problem educational level becomes important, most in Latin America have very high rates
of relapse. It is concluded that socioeconomic factors are most important because they lead
to treatment failures and dropouts accession.
Keywords: leukemia lymphoblastic, relapse, risk factors
1
1 INTRODUCCIÓN
La leucemia linfoblastica aguda (LLA) es el cáncer pediátrico más frecuente y a
pesar de los porcentajes de eventos libres de enfermedad que actualmente exceden
el 85%, permanece como la causa principal de muerte relacionada al cáncer en niños
y jóvenes adultos, debido frecuentemente a la naturaleza intratable de las recaídas
de las LLA (Inaba H, 2013). Los resultados al tratamiento de la LLA en niños son
superiores al de los adultos, esto es debido en parte a los hallazgos genéticos
favorables en niños como la hiperdiploidia, y genes de fusión como el ETV6-
RUNX1. Nuestro entendimiento de las bases genéticas de la LLA ha avanzado por
los estudios genómicos y de secuenciación. El desarrollo de factores de riesgo que
sean fáciles de valorar, de generalizar y de identificar no solo al inicio de la
enfermedad, sino también su seguimiento durante el tratamiento, han permitido
desarrollar terapéuticas en base a grupos de riesgo, permitiendo realizar
modificaciones oportunas para mejorar los resultados. Las recaídas se han
convertido en una prioridad ya que son más agresivas y resistentes a los
tratamientos de rescate. A diferencia de los resultados en los pacientes
diagnosticados inicialmente con LLA, se han hecho pocos progresos en los
pacientes con recaídas (Locatelli F, 2012), la mayoría de las recaídas ocurren dentro
los dos primeros años de terminado el tratamiento siendo las más frecuentes la
medular en forma aislada o en combinación en sitios extra medulares. La estrategia
para mejorar los resultados dependerá de la mejor comprensión de los diversos
mecanismos biológicos de las recaídas, detectar nuevos blancos moleculares y
desarrollar nuevos medicamentos dirigidos hacia estos blancos. Las causas de las
recaídas son variadas, dependiendo de factores individuales biológicos como son
2
los moleculares, genéticos, clínicos e inmunológicos, también tenemos causas
sociales como los abandonos del tratamiento por causas economicas, personales o
religiosas. Los retrasos en recibir el tratamiento debido a la saturación de los
servicios de salud ocasionada a su vez por el aumento de los casos nuevos
diagnosticados de LLA, las deficiencias en el retraso en el diagnóstico y oportuna
derivación, contribuyen como factores de alto riesgo. Entre los efectos negativos
de las recaídas tenemos un aumento del consumo de los recursos, aumento de la
morbimortalidad relacionada con la enfermedad y el tratamiento, mayor estancia
hospitalaria y por lo ultimo los efectos sociales sobre el paciente y el núcleo
familiar.
El objeto del presente estudio es la leucemia linfoblástica aguda en pediatría
mientras que el campo de investigación son los factores de riesgo que intervienen
en las recaídas.
A pesar de las actuales tasas de curación de las Leucemias Linfoblásticas
agudas en edad Pediátrica, las recaídas constituyen un grave problema debido a la
altas tasas de morbimortalidad y resistencia relacionada con el tratamiento. Las
causas son variadas, dependiendo de factores individuales biológicos como son los
moleculares, genéticos, clínicos e inmunológicos, también tenemos causas
socioculturales como son los abandonos del tratamiento por factores económicos,
personales, religiosos o por desconocimiento de la enfermedad debido al bajo nivel
de instrucción. En el plano institucional existen factores como son los retrasos en
recibir el tratamiento debido a la saturación de los servicios de salud, esto a su vez,
derivado del aumento de los casos nuevos diagnosticados de LLA, y en el déficit
de personal especializado. Entre los efectos asociados al problema tenemos un
aumento del consumo de los recursos, aumento de la morbilidad y mortalidad
3
relacionada con la enfermedad y el tratamiento, mayor estancia hospitalaria y
retraso en la atención del resto de pacientes, y por último los efectos sociales sobre
el paciente y el núcleo familiar.
En base a los datos anteriormente expuestos se propondría la siguiente pregunta
científica: ¿Cómo se podría contribuir a reducir la tasa de recaídas de leucemia
linfoblástica aguda mediante la aplicación de una propuesta de detección e
intervención oportuna de los factores de riesgo en los niños?
A pesar de las actuales tasas de sobrevida global de las Leucemias
Linfoblástica agudas en edad Pediátrica, las recaídas constituyen un grave problema
debido a la altas tasas de morbimortalidad y resistencia relacionada con el
tratamiento. Las causas son variadas, dependiendo de factores individuales
biológicos como son: los moleculares, genéticos, clínicos e inmunológicos; también
tenemos causas socioculturales como son los abandonos del tratamiento por
factores económicos, personales, religiosos o por desconocimiento debido a su
nivel de instrucción. En el plano institucional existen factores como son los retrasos
en recibir el tratamiento debido a la saturación de los servicios de salud, y esto,
derivado a su vez del aumento de los casos nuevos diagnosticados de LLA. Entre
los efectos asociados al problema tenemos un aumento del consumo de los recursos,
aumento de la morbilidad y mortalidad relacionada con la enfermedad y el
tratamiento, mayor estancia hospitalaria y por lo ultimo los efectos sociales sobre
el paciente y el núcleo familiar
4
Esta propuesta de detección oportuna de los factores de riesgo asociados a
recaídas en las leucemias linfoblástica agudas, nos permitirá una mejor y rápida
clasificación de grupos de riesgo, y definir una intervención terapéutica oportuna,
lo cual nos llevara a reducir la tasa de recaídas, la estancia hospitalaria, y los costos
relacionados al tratamiento. El impacto esperado será reducir el índice de
mortalidad infantil asociada a la leucemia linfoblástica aguda, mejorar la calidad de
vida y la sobrevida libre de enfermedad a largo plazo.
El objetivo general de estudio es establecer los factores de riesgo asociados
a recaídas en leucemia linfoblástica aguda en edad pediátrica. Los objetivos
específicos serán:
Analizar los referentes teóricos de la leucemia linfoblástica aguda y los
factores de riesgo de recaídas en pediatría.
Identificar los factores de riesgo asociados a las recaídas de la LLA.
Diseñar un protocolo de detección e intervención oportuna de recaídas a
través de la identificación de los factores de riesgo en leucemia linfoblástica
aguda.
En base a los fundamentos teóricos sobre las leucemias en edad pediátrica,
y en el análisis de las categorías biológicas, diagnósticas, socioculturales e
institucionales, se elabora un protocolo de detección e intervención oportuna en las
recaídas en leucemia linfoblástica aguda en pediatría de los pacientes del Instituto
Oncológico Nacional Dr. ´´Juan Tanca Marengo´´. ION – SOLCA. Guayaquil
5
2 DESARROLLO
2.1 MARCO TEÓRICO
2.1.1 LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es el cáncer más común en pediatría, y
a pesar de los índices de sobrevida global que exceden el 85% en los países
desarrollados, permanece como la principal causa de muerte relacionada con el
cáncer en niños y jóvenes adultos, debido a la naturaleza frecuente intratable de las
recaídas (Inaba H, 2013). Es indudable que la respuesta al tratamiento en los
adultos es inferior comparada con los resultados en edad pediátrica, este fenómeno
es explicado por el aumento de la frecuencia de alteraciones genéticas relacionadas
con buen pronóstico que se observan en niños, como son la hiperdiploidia y la
fusión de genes como el ETV6-RUNX1, y la mayor incidencia en adultos de
alteraciones genéticas de mal pronóstico como BCR-ABL1. En la última década
se han hecho esfuerzos en base a los perfiles genéticos para intentar lograr: (1)
identificar subtipos de LLA en los cuales no se han podido detectar alteraciones
cromosómicas en los análisis citogenéticos, (2) determinar las características de las
alteraciones citogenéticas en cada subtipo de LLA, (3) identificar la naturaleza
clonal heterogénea de la leucemia y como esta influye en las recaídas y resistencia
al tratamiento, (4) trasladar estos hallazgos al campo del diagnóstico, pronostico y
posibles nuevas estrategias de tratamiento. (Holmfeldt L, 2013).
6
Los cambios cromosómicos son lo común en la LLA, la incidencia de las
mismas dependen de la edad. Entre los cambios más frecuentes tenemos:
hiperdiploidia con más de 50 cromosomas, hipodiploidia con menos de 44
cromosomas y reordenamientos cromosómicos que incluyen t(12;21) (p13;q22)
ETV6-RUNX1 (TEL-AML1), t(1;19) (q23:p13) TCF3-PBX1 (E2A-PBX1), y la
t(9:22) (q34;p11) BCR-ABL1, reordenamientos de CRLF2, del 11q23 siendo la
más frecuente la t(4;11) y del gen MLL (Papaemmanuil E, 2014). Últimamente
se ha identificado una nueva subclase, la LLA Phi “like” similar en su perfil
genético a la leucemia positiva a BCR-ABL1, estas leucemias presentan mutaciones
en las vías de activación de las quinasas. Las LLA tipo T se caracterizan por
mutaciones del NOTCH1 y reordenamientos en factores de transcripción como son:
TLX1, TLX3, LYL1, TAL1, MLL (Kalnder Atak Z, 2013). La hiperdiplodia y el
ETV6-RUNX1 son más frecuentes en los niños y se relaciona con buen pronóstico,
mientras que la frecuencia del BCR-ABL1 y la LLA Phi “like” aumenta con la edad
y se relacionan con pobre pronóstico, es de notar que hasta en un 11% de las LLA
no se detecta alteración genética alguna al inicio de la enfermedad.
Las leucemias tienen un índice de mutaciones no silentes bajo, a excepción de
los casos con hiperdiploidia e hipodiploidia que se presentan con inestabilidad
cromosómica, muchos de los genomas de LLA tienen menos de 10-20 mutaciones
no silentes, con excepción de las recaídas en las cuales hay fenotipos hipermutantes.
Se han descubierto vías mutadas en las LLA que alteran la regulación de la
transcripción en el desarrollo de los linfocitos, mutaciones en los genes de supresión
tumoral, mutaciones en los receptores de las quinasas, y modificaciones
epigenéticas. Alteraciones en los genes de la familia IKAROS se asocian a LLA
de alto riesgo, mutaciones en el IKZAF1 se observan en un 15% de las LLA-B
7
asociados a BCR-ABL1 y con LLA Phi “like” la cual se ha relacionado con pobres
resultados en varios estudios (van der Veer A Z. M., 2014).
Recientes estudios han demostrado alteraciones en la regulación de factores
epigenéticos involucrados en la génesis y resistencia al tratamiento en las LLA, por
lo tanto, aberraciones en la metilación son importantes en las alteraciones de la
transcripción y en la génesis de las leucemias (Figueroa ME, 2013). Uno de los
descubrimientos más recientes es la caracterización de un grupo de LLA Phi-“like”
se tratan de casos BCR-ABL1 negativo, pero con una expresión genética similar a
BCR-ABL1 y que son de mal pronóstico, comprenden entre el 10-15% de las LLA-
B en niños de riesgo estándar y alto riesgo, y la frecuencia aumenta con la edad
(Roberts KG, 2014).
Estudios obtenidos de líneas celulares con expresión de fusiones a nivel de las
quinasas presentes en la LLA Phi “like”, inducen una activación anormal de los
receptores de las quinasas, pacientes identificados en grupos alto riesgo, en recaída
o refractarios pueden expresan estas fusiones: ABL1, ABL2, CSF1R, o PDGFRB,
actualmente se pueden obtener buenos resultados en estos pacientes con largas
remisiones mediante el uso de inhibidores de las tirosin quinasas (Weston BW,
2013). Amplificaciones intracromosómicas localizadas en el cromosoma 21
(iAMP21) se ha observado en un 2% de los niños con LLA-B, es raro en adultos, y
se relaciona con pobres resultados, es raro observarlo asociado con ETV6-RUNX1
y a las LLA Phi-“like” (Li Y, 2014).
Las hipodiploidias con menos de 45 cromosomas son de pobre pronóstico,
mediante análisis genómicos se ha caracterizado 2 grupos de LLA hipodiploide: a)
casi haploides con 24-31 cromosomas asociados a mutaciones del RAS y del IKZF3
y, b) las LLA con baja hipodiploidia con 32-39 cromosomas, siendo la mitad de los
8
niños que presentan esta última alteración, que se encuentran asociados a
mutaciones en el TP 53. (Holmfeldt L, 2013).
En las LLA-T se observan translocaciones en la regulación de los factores
de transcripción, frecuentemente relacionados a reordenamientos de los receptores
de antígeno de superficie de la células T, recientes estudios han caracterizado una
nueva LLA ETP (early T precursor) con expresiones aberrantes mieloides y
deficiencia en la expresión de marcadores de células T, aunque inicialmente
relacionadas con pobres resultados, últimos estudios no han logrado confirmarlo de
forma decisiva, el perfil de la ETP-LLA se asemeja más a la célula hematopoyética
normal que a los precursores de células T y que podría ser parte de neoplasias muy
primitivas que retienen un poder multilineal potencial con presentaciones
fenotípicas bilineales (Patrick K, 2014).
El uso de nuevos agentes quimioterapéuticos en combinaciones, y el
tratamiento de los sitios considerados como santuarios, han mejorado en las últimas
décadas la sobrevida de los pacientes con LLA. El Children Oncology Group
clasifica a los pacientes en 7 grupos incluyendo los infantes, los que son cromosoma
Philadelphia positivo (Phi +) y aquellos con LLA-T, a estos grupos se suman 4
subgrupos de LLA-B.
La edad al diagnóstico continúa siendo factor importante, los pacientes
mayores de 10 años tienen peor pronóstico debido a sus características biológicas
moleculares, así como también se ha observado que los mayores de 15 años en
recaída tienen peor pronóstico (Freyer DR, 2011).
Los menores de un año constituyen un grupo de muy alto riesgo de recaída a
pesar de los tratamientos intensivos, el 75% de los pacientes presentan
reordenamientos del gen MLL, y aquellos menores de 3 o 6 meses de edad
9
presentan contajes de más de 100.000 o 300.000 leucocitos (P., 2013). El contaje
de leucocitos al diagnóstico con más de 50.000 x mm3 es considerado de alto riesgo.
La edad y el contaje leucocitario no son predictivos en las LLA-T ya que de por si
este Inmunofenotipo es de alto riesgo. La infiltración del SNC se considera factor
adverso con reducción de la sobrevida libre de enfermedad al igual que la
infiltración testicular bilateral.
Los enfermos con Síndrome de Down y LLA, tienen una alta morbimortalidad
relacionada con el tratamiento y alto riesgo de recaída, estudios en
aproximadamente 16 estudios cooperativos sugieren que la edad y el contaje de
leucocitos en estos pacientes deberían ser valorados de manera diferente e
individual (Buitenkamp TD, 2014).
La respuesta al tratamiento es otro factor pronóstico, la remisión incompleta
después de la inducción y la consolidación se consideran de pobre pronóstico, al
igual que la corticorresistencia del día 8 de la inducción. Otro factor pronóstico a
analizar es la respuesta medular temprana en el día 15 de inducción valorada por
medio de morfología o por estudio de enfermedad mínima residual (EMR) (Stary
J, 2014). Así los pacientes con niveles de EMR menores de 0,01% al final de la
inducción tienen una sobrevida del 79% a los 5 años, así lo ha demostrado el estudio
UKALL-2003 en el cual, el estudio de EMR al final de la inducción y de la
consolidación fueron los factores pronósticos más importantes, el 80% de las
recaídas tenían EMR elevada al finalizar la inducción (Vora A, 2013).
10
2.1.2 RECAÍDA EN LAS LEUCEMIAS LINFOBLASTICAS AGUDAS.
A pesar de las altas tasas de curación en las LLA, las recaídas siguen siendo
un problema por la resistencia al tratamiento y por lo agresivo de la enfermedad, lo
cual podría explicarse porque las LLA agresivas diagnosticadas primariamente,
actualmente con los tratamientos disponibles se pueden curar, pero esto puede
condicionar una selección de sub clonas agresivas al momento de la recaída
(Bhojwani D, 2013).
A pesar de los resultados con los pacientes diagnosticados recientemente con
LLA han mejorado, pocos progresos se han realizado en las recaídas. La mayoría
se producen en los primeros dos años de terminado el tratamiento, aunque se han
reportado recaídas tardías, pueden ser medulares, extramedulares con infiltración
del SNC, testiculares u oculares, o presentarse de forma mixta. Una mejor
comprensión de la biología molecular de la célula leucémica, de la estratificación
del riesgo y desarrollo de nuevos medicamentos quimioterapéuticos e
inmunológicos, mejoraran a futuro los resultados de las recaída (Pui CH, 2013).
Tradicionalmente para estos pacientes se consideraba al trasplante de
precursores hematopoyéticos como la mejor opción, pero actualmente la
quimioterapia, la terapia con moléculas dirigidas y la terapéutica inmunológica con
anticuerpos monoclonales son muy prometedoras.
Las recaídas se dan por la activación de clones que sobrevivieron al tratamiento
inicial, la resistencia al tratamiento se puede explicar por sub clonas que se fueron
expandiendo lentamente desde el inicio de la enfermedad o por la adquisición de
mutaciones durante el tratamiento. A nivel genómico estudios han comparado el
DNA al diagnóstico con las recaídas identificándose mutaciones en genes
11
reguladores de la diferenciación celular como son: IKZF1, EBF1, CDKN2A-2B
(van der Veer A W. E., 2013).
En las recaídas tempanas hay una sobreexpresión de los genes involucrados en
la progresión del ciclo celular, reparación del DNA y anti apoptosis con un aumento
de la capacidad proliferativa y de la sobrevida celular. Mutaciones en el gen
CREBBP se han relacionado con la resistencia a los esteroides (Mullighan CG,
2011).
Recientes estudios han identificado mutaciones con variantes a nivel del gen
IKZF1 que codifica una proteína transcriptora IKAROS esencial en la
diferenciación normal de los linfocitos, delecciones en el IKZF1 se observan en el
15% de los niños con LLA, pero esta incidencia aumenta a un 70% en los pacientes
con BCR-ABL1 positivo, y en un 40% con BCR-ABL1 like, por lo que se considera
un factor de alto riesgo para presentar recaídas tempranas (Boer JM, 2016)
La variable pronostica más importante es la duración de la primera remisión
completa, a ello se añade el sitio de recaída, como tambien el Inmunofenotipo al
momento de asignar el riesgo. En menor importancia están la edad superior a 10
años, la infiltración del SNC al momento del diagnóstico, el sexo, y el haber sido
inicialmente catalogado de alto riesgo. El grupo BFM (Berlin-Frankfurt-Munster)
define la recaída temprana como aquella que se da en los primeros 6 meses de
terminado el tratamiento y junto a las muy tempranas, que se dan en los primeros
18 meses al diagnóstico, como de muy mal pronóstico. (Henze G, 2013).
La incidencia acumulada de recaída aislada en el SNC está entre el 1 a 5%, en
la mayoría de los estudios a partir de la década de los 90 la presencia de ciertas
alteraciones moleculares como la t(1;19) que condiciona gen de fusión tipo E2A-
PBX1, se lo ha relacionado como un factor independiente de recaídas a nivel del
12
SNC , este tipo de reordenamientos se observa entre el 4 a 8% de las LLA, y se le
observa frecuentemente en las LLA pre B (Nuñez Enriquez J, 2015).
Los testículos son el segundo lugar más frecuente de las recaídas extra
medulares siendo la bilateralidad y la presentación temprana los factores adversos
más importantes, debiendo ser considerada como enfermedad sistémica ya que se
han observados EMR positivas mínimas en la medula, lo cual explicaría las futuras
recaídas medulares, por lo que algunos autores recomendarían trasplante medular
en este caso, mientras que la recaída unilateral aislada tardía respondería muy bien
a la intensificación por bloques seguida de consolidación con radioterapia, ya no se
considera la orquidectomía como tratamiento de inicio salvo que no haya una buena
respuesta clínica (Cheri-Santel C, 2014).
2.1.3 REFERENTES EMPÍRICOS
La tasa de curación de las leucemias linfoblástica en países desarrollados,
como en Europa, ha llegado al 80%, siendo las recaídas en promedio del 15 al 20%,
siendo estas tasas variables de acuerdo a varios factores entre ellos el estatus
económico de los padres; incluso en países con alto ingresos económicos los grupos
de bajos estatus económico y social tiene una pobre sobrevida al cáncer, siendo la
falta de adherencia al tratamiento el principal factor de recaídas, se han
desarrollados diferentes indicadores socio económicos y se ha tratado de capturar
estos aspectos con fines de identificar áreas susceptibles de modificar y así mejorar
la sobrevida (Mogensen Hana, 2016).
Aproximadamente el 75% de las LLA son del tipo FAB L1, sin embargo esta
clasificación no es importante al momento del tratamiento, usualmente se han
definido grupos de riesgo: estándar, alto y muy alto. La edad de menor de un año
13
y mayor de 10 años se considera de alto riesgo, igualmente el sexo masculino es de
alto riesgo debido a las recaídas testiculares, la raza descendiente africana y los
latinos tienen tasas más bajas de curación, el contaje de leucocitos superior a
50.000x mm3 también son de alto riesgo, a esto se añade los hallazgos moleculares
y la respuesta a tratamiento (Layton-Tovar, 2015).
Estudios colaborativos en Latino América reportan tasas elevadas de recaídas
de hasta el 41% lo cual estaría en relación con el bajo nivel socioeconómico, una
deficiente cobertura de salud, como también los continuos retrasos del tratamiento
contribuirían a estos bajos niveles de sobrevida (Suarez Mattos, 2014). Dentro de
las anomalías genéticas más frecuentes tenemos las trisomías 4, 10,17 y 18, la
hiperdiploidia se mantiene como factor de riesgo bajo con respecto a las
hipodiploidias. La t (12; 21) condiciona el gen de fusión TEL-AML1 (ETV6-
CBFA2) se encuentra en un 20 a 25% de las LLA y se consideran de buen
pronóstico (Linka Y, 2013). Igualmente la t (9; 22) presente el 40% de las
leucemias con muy mal pronóstico asociados a hiperleucocitosis y mala respuesta.
La t (11; 19) se encuentra en 1% de las LLA es de pronostico desfavorable pero en
las LLA inmunofenotipo T tienen un pronóstico más favorable, la translocación t
(1; 19) está presente en el 5% de las LLA asociada a las pre B, su pronóstico ha
mejorado gracias a la intensificación de los tratamientos. (Roganovic J, 2015). En
cuanto al inmunofenotipo entre las leucemias precursoras B tiene mejor pronóstico
que las T, siendo estas últimas con respuesta más lenta al tratamiento acompañada
de alteración genéticas de alto riesgo e hiperleucocitosis. (Alvaro, 2012)
Estudios en países en desarrollo han demostrado que niños con leucemia y
obesos tienen un 30% más de posibilidades de recaídas, las diferencias en la
farmacocinética, alteración del metabolismo de los lípidos y que las células
14
adiposas pueden actuar como santuarios impidiendo la acción de la quimioterapia
contribuirían con las recaídas. En países subdesarrollados se ha visto la influencia
de la desnutrición como factor pronóstico de alto riesgo, demostrándose la
asociación entre factores socioeconómicos y la desnutrición con la presencia de
mayores índices de mortalidad y baja sobrevida. Es posible que la desnutrición y
obesidad se relacionen con recaídas, las cuales a su vez se relacionan con mayor
toxicidad, retraso en el tratamiento y desarrollo de clonas resistentes, se ha
observado una relación inversa entre el peso y los niveles plasmático de
mercaptopurina, siendo la obesidad y desnutrición factores modificable en este caso
(López N, 2015).
Estudios estiman la incidencia de abandono radical entre el 10 y el 70% en
Americana Latina, siendo las causas más importantes las sociodemográficas
familiares o individuales, el desconocimiento de la enfermedad en sí y el temor a
los efectos secundarios del tratamiento. La causa económica es la más importante
a pesar de que muchos reciben ayudas economicas de sus respectivos estados y
privadas, la misma es la responsable de estados como la desnutrición la cual está
asociado a la poca tolerancia al tratamiento lo que lleva a retrasos en el tratamiento
y en la búsqueda de atención médica; casi la mitad de los pacientes que abandonan
y retoman nuevamente el tratamiento recaerán (Gabriela Isaac Otero, 2013).
El 80% de los casos de leucemia aguda se diagnostican en países de escasos
recursos, en ciertos países como Paraguay ocupa el segundo lugar de mortalidad
entre los 5 y 19 años de edad con una tasa de abandono entre el 9 y 30%, determinar
las categorías con riesgo de abandono como son los factores sociales, económicos,
familiares, culturales ha permitido elaborar estrategias de control como entrevistas,
seguimiento en el cumplimiento de las citas, recuperación de los pacientes,
15
educación de los padres, logrando de esta manera disminuir la tasa de abandonos
mediante un trabajo multidisciplinario (Samudio Angelica, 2013).
La causa económica es la más importante en los abandonos, el tratamiento con
fines curativos demanda la asistencia en fechas programadas y así no perder el
control de la enfermedad; al ser readmitidos después del abandono acuden en
estadios avanzados de la enfermedad, con desorganización familiar, sentimientos
de culpabilidad y temor, se generan gastos extras en la atención médica con
aumentos de reingresos y limitación en la atención de otros pacientes. Para
disminuir los abandonos se pueden realizar estrategias como: fortalecer el aspecto
psicosocial del paciente y la familia para que responda positivamente al tratamiento,
reforzar los proceso de organización familiares, reforzar la atención de calidez y
humana hacia la familia y el paciente. (Mantilla Rodriguez, 2014)
2.2 MARCO METODOLÓGICO
2.2.1 METODOLOGIA
La investigación cualitativa trata de crear teorías basadas en la relación que
existe entre hechos y fenómenos, tratando de capturar el fenómeno y entenderlo,
explorando las relaciones sociales tal como la experimentan los sujetos inmersos
en el estudio, o entender un grupo de fenómenos enfatizando el significado humano
sin el uso de datos numéricos(Sabino, 2014) . El interés actual en los métodos
cualitativos es debido a lo importantes cambios en los últimos años en especial en
el área social, son instrumentos analíticos útiles en la comprensión de los
significados, ayudan a definir las cualidades, potenciales, alcances y acoplamientos
en la interpretación de los problemas sociales (Tarres M.L., 2014)
16
La investigación cualitativa pretende entender, explicar, describir los
fenómenos sociales desde el interior, y no meramente en entornos especializados
como los de laboratorio, analizando la experiencia de individuos o grupos,
compartiendo el conocimiento y experiencia profesional, analizando las
interacciones que se producen y los documentos que sirven de referencia para las
experiencias, lo cual permite al investigador desarrollar modelos y teorías como una
forma de explicar los fenómenos, se desarrollan hipótesis las cuales se pueden
mejorar durante la investigación, el investigador en si es importante ya sea como
parte del estudio o aportando su experiencia en el campo a investigar (Rosaline,
2013).
El estudios de casos es un método de investigación cualitativa que intenta
comprender en profundidad los fenómenos sociales que ameritan investigación
para tratar de entender cómo funcionan todas las partes y como se relacionan entre
ellas; se adapta bien a estudios con limitación de tiempo, recursos y a pequeña
escala; favorece el trabajo en grupo permitiendo la participación de investigadores
con su experiencia; y permite tomar decisiones buscando nuevas teorías o
enfrentándose a paradigmas (Barrio del Castillo, y otros, 2015).
La publicación de reportes de casos permite una integración entre la teoría, la
práctica y la cercanía con los pacientes, mediante la discusión de la experiencia
sobre un fenómeno que permita explicar dichos fenómenos, factores de riesgos o
especular una posible nueva hipótesis sobre alguna condición clínica en particular.
(López Hernández Daniel, 2014).
En la toma de decisiones médicas los mapas cognitivos difusos son recursos
metodológico útiles y adecuados en representar la casualidad entre diferentes
factores, el desarrollo de estudios de casos aplicados a la integración de datos
17
informáticos representan una ventaja en la relación entre factores críticos y en
especial en la integración de datos. (Maikel Leyva-Vázquez, 2013).
2.2.2 CATEGORÍAS
Para el presente estudio de caso se han considerado las siguientes categorías: a)
Biológicas que están relacionadas con la parte constitucional del niño y modificadas
por factores intrínsecos y extrínsecos; b) categoría diagnóstica que involucra los
métodos auxiliares de laboratorio y gabinete para la detección de la leucemia y de
las recaídas; c) categoría Socio cultural está relacionada con el entorno familiar, y
comunitario donde se desenvuelve el paciente; y d) Institucional se refiere a las
restricciones en la atención de los pacientes con predisposición a las recaídas.
2.2.3 DIMENSIONES
En lo que se refiere a dimensiones dentro de la categoría biológica están
considerados: la genética, la inmunológica, el estado nutricional, la edad, el sexo,
la raza, las mismas que están en relación con una mayor posibilidad de recaídas a
corto plazo, así pues, hay una mayor prevalencia de recaídas en el sexo masculino,
mayor resistencia al tratamiento en las razas afro descendientes y latinas.
En categoría diagnóstica se incluyeron como dimensiones el Inmunofenotipo,
diagnóstico Molecular y el recuento leucocitario básico, métodos que van a definir
el tipo de leucemia e identificar los grupos de riesgo de recaída. Los factores socio
culturales involucran como dimensiones el nivel instrucción, el estatus económico,
la falta de adhesión al tratamiento, la Medicina alternativa, las mismas que pueden
interferir con el tratamiento adecuado e incrementar el riesgo de recaídas; por
18
ultimo dentro de las categorías institucionales se consideran la saturación de
servicios de salud, retraso en tratamiento, derivaciones tardías, insuficiencia en la
cobertura de salud, y deficiencia en los insumos de diagnóstico, todos ellos
relacionados con una mayor probabilidad de recaída.
2.2.4 INSTRUMENTOS
Al desarrollar el presente trabajo fue necesario realizar exhaustivas consultas
bibliográficas utilizando meta buscadores como Pubmed, Google académico,
Elsiever, de donde se obtuvo la información que respalda las teorías, generales,
sustantivas y referentes empíricos. Otros instrumentos a utilizar para implementar
el estudio son una Encuesta que concentre la información de los casos, donde se
registran los datos de la Historia Clínica relevantes para el estudio y los informes
de los resultados de citogenética e inmunofenotipo; además de los manuales y
protocolos de atención.
2.2.5 UNIDAD DE ANÁLISIS
La unidad a analizar la constituyen los pacientes diagnosticados con leucemia
linfoblástica aguda en recaída, atendidos en la unidad de Pediatría del Instituto
Oncología Nacional Dr. “Juan Tanca Marengo”. SOLCA Guayaquil
ASIS:_SOLCA es una Institución privada con fines de servicio público, con el
objetico de llevar a cabo la campaña Nacional contra el cáncer en la República del
Ecuador; mediante campañas de enseñanza e investigación en cancerología con el
fin de prevenir, diagnosticar, tratar y paliar las enfermedades neoplásicas. Para ello
se distribuye a nivel Nacional en Núcleos, siendo la sede Nacional localizada en la
ciudad de Guayaquil, en la Provincia del Guayas, en el Cantón Guayaquil,
19
localizada al Norte de Guayaquil. Dirección Avenida Pedro Menéndez Gilbert y
Atahualpa Chávez en el barrio de La Atarazana, parroquia Tarqui. Ocupa una
superficie de 14.000 m2; teléfono 3718300 – 3718700. Correo electrónico
institucional: dmedicaSolca.med.ec. SOLCA es una Institución de Salud de cuarto
nivel con atención de subespecialidad de Oncología. Presenta la Consulta externa
con los Servicios de Oncología Clínica de adultos y niños, Servicio de Cirugía
Oncológica, Cuidados paliativos y otras especialidades clínicas. Auxiliares de
diagnóstico con: Laboratorio, Patología, Biología molecular, Citología, Citometría
de flujo, Inmunohistoquímica, Imágenes, Medicina Nuclear, y procedimientos en
las áreas de Gastroenterología y Neumología. Hospitalización de Cirugía, Clínica
de adultos, Pediatría, Unidad de Trasplante, Cuidados Intensivos, Área de Unidad
Pediátrica para consulta externa y tratamientos ambulatorios, pre admisión, área de
pensionado Al año 2015 la Institución cuenta con 160 camas distribuidas de la
siguiente manera: 41 camas en el área de Cirugía, 38 camas en el área de Pediatría,
43 camas en Clínica de adultos, área de pensionado 18 camas, Unidad de Cuidados
Intensiva con 8 camas, 6 camas en Medicina Nuclear, 5 camas en Trasplante. En el
área de Emergencia 20 camillas. El personal médico de SOLCA cuenta con 224
profesionales entre Médicos tratantes especialistas y Residentes. Con un total de
consultas en el año 2015 de 120.823, de estas 7024 corresponden a Pediatría, y un
total de cirugías de 3.522, el tiempo promedio de hospitalización en Pediatría es de
24 días por cama paciente.
2.2.6 GESTIÓN DE DATOS
Se utilizó el sistema informático operativo Word 2013 para la elaboración
del estudio y las normas APA en su sexta edición para elaborar las referencias, para
20
la búsqueda en Internet se utilizaron los meta buscadores: Google académico,
Pubmed, Medline, Elsiever, y páginas Web de Onco-Hematología Pediátrica, para
ello se utilizaron los filtros desde el año 2013 al 2016 con énfasis en los términos
de leucemias en recaída en edad Pediátrica, y el método de investigación
cualitativo, se realizó una búsqueda extensa completa de artículos, libros
electrónicos, actas de conferencias. Con el propósito de implementar el presente
estudio de casos, se consulta la historia clínica institucional de los pacientes, para
identificar los factores de riesgo, se registran los datos de la encuesta diseñada
para el efecto, una vez identificado dichos factores los pacientes se categorizan por
su perfil de riesgo, para decidir su manejo preventivo. Se analizan los resultados de
los auxiliarles de diagnóstico que apoyaran las decisiones de manejo, y se
identifican las dificultades relacionadas a los procesos administrativos que
involucran alguna fase del diagnóstico o tratamiento de los pacientes considerados
dentro de los manuales de atención. Además se diseña el consentimiento informado
que se hace conocer al familiar para que con su firma acepte la participación de su
niño en el proyecto
2.2.7 CRITERIOS ÉTICOS
El Ministerio de Salud Pública, con la participación de Instituciones
públicas y privadas, impulsan políticas de investigación orientada a las prioridades
nacionales y al desarrollo de tecnologías adaptadas a la realidad del país, en base a
estas investigaciones se evalúa y racionaliza el uso de los recursos tecnológicos para
su optimización y se promueve el intercambio científico y tecnológico entre las
instituciones del sector de la salud. Es responsabilidad del Ministerio de Salud
Pública apoyar programas de atención integral y de calidad a las personas durante
21
todas las etapas de la vida. En este estudio de caso se realiza la selección de los
datos respetando la confidencialidad de los mismos y del paciente, posterior al
análisis de las referencias obtenidas en otros estudios, a fin de sustentar el presente.
Se solicitó la aprobación del comité de ética y al departamento de Docencia del
Instituto Oncológico Nacional Dr. “Juan Tanca Marengo”. SOLCA. Guayaquil,
además se elabora un consentimiento informado para la aceptación documentada
de la participación de los pacientes por parte de sus familiares o representantes.
2.2.8 RESULTADOS
Layton Tovar en el 2015 reporta que los niños menores de un año y mayores
a 10 años, al igual que el sexo masculino, tiene mayor riesgo de recaídas y que la
raza afro descendiente y latina son más resistentes al tratamiento. N. López
demostró que tanto los niños obesos como desnutridos tienen mayor riesgo de
recaídas y así como también mayor mortalidad y menor sobrevida.
Gabriela Isaac Otero, describe en el 2013, como la causa más importante de
abandono de tratamiento el factor económico lo cual lleva a un estado de
malnutrición con una mala tolerancia al tratamiento inicial y atrasos del mismo.
Samudio Angelica, y colaboradores en el 2013 demostraron que mediante el trabajo
multidisciplinario se puede disminuir la tasa de recaídas por abandonos, con
estrategias de seguimiento, recuperación y educación de los familiares y del
paciente. A nivel local estudios avalados por la Universidad Católica Santiago de
Guayaquil en el 2014, demuestran que la causa más importante de abandonos es la
económica, aparte de factores familiares e individuales, lo que lleva a un mayor
22
gasto de los recursos, esta problemática nos lleva a establecer planes para reforzar
tanto a la familia como al individuo y mejorar la calidad de atención.
Mogensen Hana et al. En el 2016 reportaron tasas de curación de un 80% y de
recaídas de un 20% en países europeos de altos ingresos, donde igualmente los
factores socioeconómicos bajos predisponen a bajas tasas de sobrevida. Reporte de
Suarez Amaranto en el 2014, indica tasas muy elevadas de recaídas del 41% en
países en vías de desarrollo como en ciertas áreas en Colombia asociadas a un bajo
nivel socioeconómico, con deficiencias en la cobertura de salud y retrasos en el
tratamiento.
Y. Linka en el 2013 describió que las trisomías 4, 10, 17,18 constituyen un
factor de alto riesgo para LLA, que las hiperdiploidias tiene menor riesgo de
recaídas. J Roganovic en el 2015 describió como factores de mal pronóstico, la t
(9;22) asociada a hiperleucocitosis, así como también la translocación (11; 19)
mientras que la translocación (1;19) está asociada a las pre B, tiene mejor
pronóstico gracias a los tratamientos intensivos actuales.
2.2.9 DISCUSIÓN
En el presente Estudio de caso, referente a las recaídas de LLA en Pediatría, los
diferentes investigadores han analizado los factores de riesgo asociados, así Layton
Tovar confirma que los grupos etarios de mayor prevalencia de recaídas son los
menores de 1 año y mayores de 10, así como en los varones, afrodescendientes y
latinos. N. López añade el factor nutricional como riesgo, tanto en exceso como en
déficit. Lo cual coincide con lo descrito por G, Isaac que a su vez relaciona el factor
económico como causa mediata de recaídas, pues su efecto inmediato es la
desnutrición. Samudio demostró que al mejorar la adhesión al tratamiento se redujo
23
la tasa de recaídas, lo que está en concordancia con el estudio de la Mantilla
Rodríguez de la Universidad Católica de Guayaquil que determino que el factor
económico es la causa principal de abandono de tratamiento. Asimismo Morgensen
reportó que en países desarrollados el factor económico era el más, relevante en
cuanto a la adherencia al tratamiento, al igual que el estudio de Suarez Amaranto
que asocia al factor socioeconómico, las deficiencias en salud y retrasos en el
tratamiento.
Linka analiza y actualiza los síndromes genéticos como factores de riesgo para
recaída como las trisomías 4,10, 17 y 18 y translocaciones que concuerda con los
estudios actuales de Roganovic quien además confirma como factores de mal
pronóstico la translocaciones asociadas asociadas a hiperleucocitosis. También se
ratifica el pronóstico de las leucemias inmunofenotipo T que es peor comparado
con la leucemias B precursora.
24
3 SOLUCIÓN PROPUESTA
En base al análisis de los indicadores biológicos, diagnósticos, socio-culturales
e institucionales, determinar los posibles factores de riesgo de la recaída en
leucemia linfoblástica aguda en la población pediátrica, nos permitirá una mejor
categorización de los grupos vulnerables, con la consiguiente mejoría de la calidad
de vida y sobrevida a largo plazo. Para ello se propone la creación de un protocolo
de detección e intervención oportuna de los factores de riesgo implicados en la
recaída.
3.1 TITULO:
“PROTOCOLO DE DETECCION OPORTUNA E INTERVENCION SOBRE
LOS FACTORS DE RIESGO DE RECAIDAS EN LAS LEUCEMIA
LINFOBLASTICA AGUDA EN PEDIATRIA EN EL INSTITUTO
ONCOLOGICO NACIONAL DR: “JUAN TANCA MARENGO”. SOLCA
.GUAYAQUIL”.
3.2 INTRODUCCION.
Las leucemias linfoblástica agudas en Pediatría son los canceres más
frecuentes, si bien su sobrevida ha aumentado hasta llegar a un 80% en países
desarrollados, las recaídas son aún un problema por su resistencia a los tratamientos
y al alta morbimortalidad. La determinación de los factores de alto riesgo molecular
y biológico sumado a factores socio-económicos e institucionales ha permitido
establecer grupos de riesgo a los cuales se centran los tratamientos y seguimientos
más intensos a fin de mejorar la sobrevida y calidad de vida, si bien los factores
biológicos no se pueden controlar, si hacer una acción sobre los socioeconómicos
disminuyendo los abandonos como causa importante de recaídas.
25
3.3 JUSTIFICACION.
La propuesta de detección oportuna de los factores de riesgo asociados a
recaídas en las leucemias linfoblástica agudas nos permitirá definir una
intervención terapéutica oportuna lo cual nos llevara a reducir la tasa de recaídas,
la estancia hospitalaria, y los costos relacionados al tratamiento.
3.4 OBJETIVO
Reducir los índices de recaídas de las Leucemias linfoblásticas agudas en
niños.
3.5 METODOLOGIA
Talleres de capacitación al personal Médico y talleres educativos para la
población.
3.6 ESTRATEGIAS.
- Socializar la propuesta para la implementación del protocolo.
- Educación continua de los profesionales en el protocolo propuesto.
- Socio dramas sobre los factores de riesgo socio culturales, elaboración de
información de refuerzo como crípticos, videos y sketches.
3.7 META
Involucrar a los familiares y compromiso del equipo de salud en la
detección oportuna de las recaídas en pacientes pediátricos con leucemia
linfoblástica aguda
3.8 IMPACTO
El impacto esperado será reducir el índice de mortalidad, mejorar la calidad
de vida y la sobrevida libre de enfermedad a largo plazo.
26
4 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las recaídas de la leucemia linfoblástica aguda constituyen un problema de
salud actual, relevante que cursa con un alto índice de mortalidad con igual
resultado en cualquier región del mundo.
Los factores de riesgo más importantes son los relacionados a las categorías
socio-culturales, y de ellos, la falta de adhesión al tratamiento derivada de un estatus
socio económico cultural bajo es el más relevante.
El componente institucional relacionado con el acceso a la atención
especializada Oncológica constituye un factor menos relevante que el anterior, pero
debe ser considerado en nuestro medio
Los factores de diagnóstico relacionados con el inmunofenotipo no influyen en
la presencia de recaídas
Los factores biológicos ampliamente estudiados como la genética no han
variado en su relación con la recaída.
Finalmente se concluye que los factores de riesgo asociados a recaídas de
leucemia linfoblástica aguda son absolutamente modificables y cambian
drásticamente el pronóstico de los pacientes.
27
RECOMENDACIONES
Poner en consideración de los especialistas el hecho de la presencia de factores
de riesgo modificables asociados a las recaídas en leucemia linfoblástica aguda en
pediatría.
Proponer investigaciones, que analicen los factores de riesgo mencionados en
pacientes con LLA.
Socializar e implementar el protocolo de intervención sobre los factores de
riesgo de recaídas en LLA en pediatría.
Evaluar la eficacia del protocolo propuesto.
28
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32
ANEXOS
Figura 1
Árbol de problema
Fuente: Análisis de causas y efectos de las recaídas
Elaborado por: J. Ramírez
33
SOLUCIÓN PROPUESTA
En base al análisis de los indicadores biológicos, diagnósticos, socio-culturales
e institucionales, determinar los posibles factores de riesgo de la recaída en
leucemia linfoblástica aguda en la población pediátrica, nos permitirá una mejor
categorización de los grupos vulnerables, con la consiguiente mejoría de la calidad
de vida y sobrevida a largo plazo. Para ello se propone la creación de un protocolo
de detección e intervención oportuna de los factores de riesgo implicados en la
recaída.
3.1 TITULO:
“PROTOCOLO DE DETECCION OPORTUNA E INTERVENCION SOBRE
LOS FACTORS DE RIESGO DE RECAIDAS EN LAS LEUCEMIA
LINFOBLASTICA AGUDA EN PEDIATRIA EN EL INSTITUTO
ONCOLOGICO NACIONAL DR: “JUAN TANCA MARENGO”. SOLCA
.GUAYAQUIL”.
3.2 INTRODUCCION.
Las leucemias linfoblástica agudas en Pediatría son los canceres más
frecuentes, si bien su sobrevida ha aumentado hasta llegar a un 80% en países
desarrollados, las recaídas son aún un problema por su resistencia a los tratamientos
y al alta morbimortalidad. La determinación de los factores de alto riesgo molecular
y biológico sumado a factores socio-económicos e institucionales ha permitido
establecer grupos de riesgo a los cuales se centran los tratamientos y seguimientos
más intensos a fin de mejorar la sobrevida y calidad de vida, si bien los factores
biológicos no se pueden controlar, si hacer una acción sobre los socioeconómicos
disminuyendo los abandonos como causa importante de recaídas.
34
3.3 JUSTIFICACION.
La propuesta de detección oportuna de los factores de riesgo asociados a
recaídas en las leucemias linfoblástica agudas nos permitirá definir una
intervención terapéutica oportuna lo cual nos llevara a reducir la tasa de recaídas,
la estancia hospitalaria, y los costos relacionados al tratamiento.
3.4 OBJETIVO
Reducir los índices de recaídas de las Leucemias linfoblásticas agudas en
niños.
3.5 METODOLOGIA
Talleres de capacitación al personal Médico y talleres educativos para la
población.
3.6 ESTRATEGIAS.
- Socializar la propuesta para la implementación del protocolo.
- Educación continua de los profesionales en el protocolo propuesto.
- Socio dramas sobre los factores de riesgo socio culturales, elaboración de
información de refuerzo como crípticos, videos y sketches.
3.7 META
Involucrar a los familiares y compromiso del equipo de salud en la
detección oportuna de las recaídas en pacientes pediátricos con leucemia
linfoblástica aguda
3.8 IMPACTO
El impacto esperado será reducir el índice de mortalidad, mejorar la calidad
de vida y la sobrevida libre de enfermedad a largo plazo.
35
Figura 2
Algoritmo de manejo de las recaídas en leucemia linfoblástica en niños
Fuente: Análisis de factores de riesgo y manejo en la recaída de leucemias en niños
Elaborado por: J. Ramírez
36
Tabla 1
Cuadro CDIU
Categoría Dimensiones Instrumentos Unidad
de análisis
Biológicos
Genético
Inmunológico
Estado nutricional
Edad
Sexo
Raza
Referencias
bibliográficas Historia clínica
Paciente
pediátrico con
leucemia linfoblastica
aguda en
recaída del Hospital
SOLCA
diagnostico
Inmunofenotipo
Molecular
Recuento leucocitario
Referencias
bibliográficas
Informes de resultados de
citogenética e
Inmunofenotipo
Socio culturales
Culturales
Económicos
Falta adhesión al tratamiento
Bajo nivel cultural
Medicina alternativa
Historia clínica
Institucionales
Saturación de servicios de
salud
Retraso en tratamiento
Derivaciones tardías
Insuficiencia cobertura salud
Deficiencia insumos de diagnostico
Manuales y protocolos de atención
Fuente: Planteamiento del problema, metodología cualitativa
Elaborado por: J. Ramírez
37
38
39
