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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE ODONTÓLOGO
TEMA:
“Estudio de la incidencia del sistema inmunológico sobre las
enfermedades infecciosas de la cavidad bucal por la presencia de
microorganismos patógenos. Elaboración de un plan de medidas”
AUTORA:
María Abigail Ganchozo Santos
TUTOR:
Dr. Kleber Lalama González MS.c.
Guayaquil, Julio 2014
I
CERTIFICACIÓN DE TUTORES
En calidad de tutores del trabajo de Titulación:
CERTIFICAMOS:
Que hemos analizado el trabajo de titulación como requisito
previo para optar por el Titulo de tercer nivel de Odontóloga.
El trabajo de titulación se refiere a:
“Estudio de la incidencia del sistema inmunológico sobre
las enfermedades infecciosas de la cavidad bucal por la
presencia de microorganismos patógenos. Elaboración de
un plan de medidas”
Presentado por:
Abigail Ganchozo Santos C.I. 1310854458
TUTORES:
----------------------------------------- ----------------------------------------
Dr. Kleber Lalama González MS.c. Dra. Elisa Llanos R. MS.c.
TUTOR CIENTÍFICO. TUTOR METODOLÓGICO.
-----------------------------------------
Dr. Miguel Álvarez Avilés. MS.c.
DECANO (e)
Guayaquil, Julio 2014
II
AUTORÍA
Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual
del odontólogo
María Abigail Ganchozo Santos
C.I. 1310854458
III
AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a todos los miembros de mi familia,
quienes han hecho posible este gran logro.
A mis padres especialmente por hacerme una persona fuerte,
constante y motivada, siempre a ser mejor persona, les agradezco la
comprensión y el apoyo en cada momento.
Agradezco a dos personas muy especiales en mi vida, que son como
mis segundos padres, mi tío y mi abuelita.
También debo agradecer a los diferentes docentes de la Facultad
Piloto de Odontología, que contribuyeron en mi formación profesional
y personal atraves de la transmisión de conocimientos, consejos y
experiencias con las que favorecieron a mi preparación para poder
enfrentarme al largo camino profesional que me espera, teniendo
como bases la ética, la tolerancia y responsabilidad.
Por último y no menos importante, un especial agradecimiento a mi
tutor de tesis por generosamente permitirme recurrir a sus
capacidades y experiencias científicas y profesionales en un marco
de cariño y amistad, ambos fundamentales para la ejecución y
conclusión de este trabajo de investigación.
IV
DEDICATORIA
Dedico el sacrificio, empeño y constante esfuerzo de estos años de
estudio a mi familia, porque a pesar de todos los obstáculos que en el
difícil camino de esta carrera se presentaron, siempre estuvieron
conmigo, apoyándome en los buenos y malos momentos, siempre
fueron una voz de aliento y sin ustedes nada de esto hubiera sido
posible.
Se lo dedico indudablemente a cada uno de ustedes, mami, papi,
hermano, tío y abuelita.
Ustedes que me han inculcado el valor del trabajo duro y que no hay
mejor recompensa que la que se gana con el sudor de la frente.
A ustedes, quienes han estado en cada paso del camino, siempre
acompañándome, para darme su cariño y su fortaleza cuando sentía
que no podía más, por tantos problemas personales y económicos
que se presentaron.
Este logro se lo dedico a ustedes por ser el pilar de mi vida y por
inculcarme los valores humanos bajo los cuales dirijo mi vida.
Mi sentimiento de gratitud hacia todas aquellas personas que conocí
durante mi vida de estudiante, gracias por su tiempo y confianza.
V
ÍNDICE GENERAL
Contenido pág.
Carátula
Certificación de tutores ............................................................................... I
Autoría ....................................................................................................... II
Agradecimiento ......................................................................................... III
Dedicatoria ................................................................................................ IV
Índice general ............................................................................................ V
Índice de tablas ........................................................................................ IX
Índice de gráficos ....................................................................................... X
Resumen .................................................................................................. XI
Abstract .................................................................................................... XII
Introducción ............................................................................................. 1
CAPÍTULO I ............................................................................................. 2
EL PROBLEMA ......................................................................................... 2
1.1 Planteamiento del problema ............................................................ 2
1.2 Descripción del problema ................................................................. 2
1.3 Formulación del problema ................................................................ 2
1.4 Delimitación del problema ................................................................ 2
1.5 Preguntas de investigación .................................................... 3
1.6 Formulación de objetivos ................................................................. 3
1.6.1 Objetivo general ..................................................................... 3
1.6.2 Objetivos específicos ............................................................. 3
1.7 Justificación de la investigación ....................................................... 4
1.8 Valoración crítica de la investigación ............................................... 5
VI
ÍNDICE GENERAL
Contenido pág.
CAPÍTULO II .............................................................................................. 6
MARCO TEÓRICO .................................................................................... 6
2.1 Antecedentes de la investigación ..................................................... 6
2.2 Bases teóricas.................................................................................. 7
2.2.1 Sistema inmunológico ..................................................................... 9
2.2.1.1 Inmunidad ............................................................................. 10
2.2.1.3 Inmunidad innata ........................................................... 12
2.2.1.4 Inmunidad adaptativa o adquirida .................................. 14
2.2.1.5 Inmunodeficiencias primarias y secundarias ................. 16
2.2.2 Inmunologia bucal ................................................................ 19
2.2.3 Microorganismos de la cavidad bucal ................................. 23
2.2.3.1 Microorganismos saprófitos ................................................. 26
2.2.3.2 Microorganismos patógenos ................................................ 26
2.2.4 Enfermedades infecciosas más frecuentes de la cavidad bucal .. 27
2.2.4.2 Enfermedades infecciosas de origen viral ............................ 29
2.2.4.3 Enfermedades infecciosas de origen micótico ..................... 31
2.2.5 complicaciones de las cirugías bucales o maxilofaciales ..... 31
2.2.5.1 Factores específicos de riesgo en cirugía bucomaxilofacial 33
2.2.5.2 Factores determinantes relacionados con la composición de
la flora bucal 35
2.2.6 Bacterias patogenas predominantes en infecciones posteriores a
una cirugia bucal o maxilofacial. .............................................................. 36
VII
ÍNDICE GENERAL
Contenido pág.
2.2.7 Medidas preoperatorias en cirugía bucal y maxilofacial ............... 38
2.2.7.1 Medidas preoperatorias psicológicas..................................... 39
2.2.7.2 Medidas farmacológicas ........................................................ 40
2.2.8 Profilaxis bacteriana .................................................................. 42
2.2.9 Moduladores del sistema inmunológico como medida
preoperatoria............................................................................................ 43
2.3 Marco conceptual ........................................................................... 46
2.4 Marco legal .................................................................................... 47
2.5 Elaboración de hipótesis ................................................................ 48
2.6 Variables de investigación. ............................................................ 48
2.6.1 Variable independiente ................................................................ 48
2.6.2 Variable dependiente .................................................................. 48
2.6.3 Operacionalización de las variables. ............................................ 49
CAPITULO III ....................................................................................... 50
MARCO METODOLÓGICO..................................................................... 50
3.1 Nivel de investigación ........................................................................ 50
3.1.1 Tipos de investigación ............................................................................ 50
3.1.1.1 Descriptiva ............................................................................. 50
3.1.1.2 Explicativa ............................................................................ 50
3.1.1.3 Comparativa .......................................................................... 51
3.2 Diseño de la investigación ................................................................ 51
3.3 Instrumentos de recolección de información. ..................................... 51
3.4 Fases metodológicas ........................................................................ 52
VIII
ÍNDICE GENERAL
Contenido pág.
3.4.1 Fase I ........................................................................................... 52
3.4.1.1 Exploratoria ........................................................................... 52
3.4.2 Fase II .......................................................................................... 52
3.4.2.1 Investigación de campo y documentación ............................ 52
3.4.3 Fase III .......................................................................................... 53
3.4.3.1 Análisis de documentación .................................................... 53
4. Análisis de los resultados .................................................................... 54
5. Conclusiones ....................................................................................... 55
6. Recomendaciones ............................................................................... 56
BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................ 57
ANEXOS .................................................................................................. 61
IX
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1- Valores referenciales respecto a la frecuencia de aparición de
infecciones postquirúrgicas, con respecto a la edad, el sexo, la raza,
localización de la infección, los gérmenes aislados y el estado
inmunológico.
X
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Bacterias odontogénicas aerobias prevalentes en la
cavidad bucal. Fuente: Kuriyanna et al. Autor: Kuriyanna et al.
Año 2003
Gráfico # 2- Bacterias odontogénicas anaerobias prevalentes en la
cavidad bucal. Fuente: Kuriyanna et al.
Autor: Kuriyanna et al.
Año 2003
XI
RESUMEN
En la actualidad existe un gran número de pacientes que presentan
complicaciones posteriores a una cirugía, esto se debe a la presencia
de microorganismos patógenos que evadiendo las barreras de
defensa, provocan enfermedades infecciosas en diferentes tejidos de
la cavidad bucal, agravando los síntomas y provocando grandes
molestias. Mediante este trabajo de investigación se quiere dar a
conocer al profesional odontólogo las bacterias más prevalentes en
estas infecciones , además se explica de manera completa un plan de
medidas preventivas en cirugía bucal y maxilofacial, en las que se
incluye la acción del sistema inmunológico como primera línea de
defensa del organismo, así como también la implementación de un
protocolo de profilaxis bacteriana especifica que esté directamente
relacionada con el estado de salud general del paciente ,el tipo de
intervención quirúrgica, el grado de riesgo al que se expone con la
cirugía y la condición del sistema inmunológico, dejando a criterio
personal del profesional la utilización de inmunomoduladores que
podrían brindar una nueva proyección hacia el tratamiento de las
infecciones, basada en la estimulación y modulación de las propias
habilidades que tiene el organismo de defenderse. Debido a que la
Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil atiende
anualmente un sin número de pacientes en el área de Cirugía bucal y
maxilofacial se busca la comprensión de estas medidas para su
posterior aplicación, con la finalidad de proveer el conocimiento
necesario al profesional, para poder aumentar al máximo las
probabilidades de éxito tanto al momento de realizar el tratamiento
como del post operatorio teniendo una base científica que lo respalde.
Palabras clave:
INMUNIDAD, PROFILAXIS BACTERIANA, MICROORGANISMOS
PATÓGENOS, INMUNOMODULADORES.
XII
ABSTRACT
There is currently a large number of patients having post-surgery
complications, this is due to the presence of pathogenic
microorganisms evading barrier defenses, cause infectious disease in
different tissues of the oral cavity, worsening symptoms and causing
large discomfort. Through this research work aims to discover the
most professional dentist prevalent bacteria in these infections also
explained comprehensively plan preventive measures in oral and
maxillofacial surgery, in which the action of the immune system is
included as the first line of defense of the organism, as well as the
implementation of a protocol specified bacterial prophylaxis that is
directly related to the general health of the patient, type of surgery, the
degree of risk they are exposed to the surgery and condition of the
immune system, leaving the personal opinion of the professional use
of inmunomoduladores that could provide a new projection to the
treatment of infections, based on the stimulation and modulation of
their own abilities that has the body to defend itself. Because the Pilot
Faculty of Dentistry at the University of Guayaquil annually serves a
number of patients in the area of oral and maxillofacial surgery seeks
understanding these measures for further implementation, in order to
provide the necessary knowledge to professional order to maximize
the chances of success both at the time of treatment and post-op
having a scientific basis to back it up.
Keywords:
IMMUNITY, BACTERIAL PROPHYLAXIS, PATHOGENIC
MICROORGANISMS, IMMUNOMODULATOR
1
INTRODUCCIÓN
La Inmunología es la ciencia que estudia las diferentes formas mediante
las cuales el cuerpo se defiende de agentes infecciosos y otras sustancias.
Se necesita que este sistema funcione normalmente, de manera que
constituya una fuerte barrera de defensa contra la invasión de agentes
nocivos. Básicamente, existen dos formas de enfrentar el ingreso de un
agente extraño en el organismo, la primera, una respuesta innata o
inespecífica que en general es la primera barrera de defensa; la segunda,
una respuesta específica o adaptativa, que es mucho más compleja y
eficiente que la anterior, completa la eliminación de los patógenos del
organismo y genera memoria inmunológica, pero de no suceder esto, se
presentará una inmunodeficiencia de expresión clínica variable.
(Zaldivar, 2002, págs. 1-2)
Los microorganismos que tienen la mejor capacidad de sobrevivir en un ser
humano son los que pueden evitar su eliminación haciendo cosas
específicas que perjudican a nuestro sistema inmune, estos son los
gérmenes patógenos, los cuales nos complican pero no nos causan
directamente la muerte. Entre las causas principales de infecciones post-
quirúrgicas o post- tratamientos odontológicos, está en primer lugar el
desconocimiento de la existencia de estos microorganismos que habitan en
la cavidad bucal y que al ser diseminadas por el odontólogo pueden afectar
al organismo con infecciones de tipo viral o bacteriana, y en segundo lugar
la falta de medidas preventivas que favorezcan a la eliminación de estos
microorganismos y las posibles futuras infecciones.
El propósito de este trabajo es elaborar un plan de medidas preventivas en
el manejo de las enfermedades infecciosas que se desarrollan en la
cavidad bucal para obtener mejores resultados postquirúrgicos.
2
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En la odontología actual los odontólogos desconocen de la incidencia del
sistema inmunológico sobre enfermedades infecciosas de la cavidad bucal.
1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
Debido a la falta de aplicación de un protocolo previo a la intervención
quirúrgica, así como el desconocimiento de la influencia que ejerce el
sistema inmunológico sobre ciertas condiciones infecciosas en la cavidad
bucal, en lugar de dar soluciones se producen complicaciones o
infecciones de mayores magnitudes. La aplicación de medidas preventivas
favorecerá a mejorar el estado de salud del paciente, pues garantizará el
éxito de la intervención quirúrgica, y llevará a una pronta recuperación.
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo influye el sistema inmunológico sobre las enfermedades infecciosas
de la cavidad bucal?
1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Tema: Estudio de la incidencia del sistema inmunológico sobre las
enfermedades infecciosas de la cavidad bucal por la presencia de
microorganismos patógenos. Elaboración de un plan de medidas para
valorar al paciente tratado.
Objeto de estudio: Incidencia del Sistema Inmunológico sobre las
enfermedades infecciosas de la cavidad bucal.
Campo de acción: Microorganismos patógenos.
Área: Pregrado
Periodo: 2013-2014
3
1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Qué es el sistema inmunológico?
¿Qué es inmunidad y que mecanismo de protección brinda contra las
enfermedades infecciosas?
¿Cuáles son las infecciones más frecuentes de la cavidad bucal y cuáles
son los microorganismos que más predominan?
¿Cuáles son las alteraciones del sistema inmunológico que favorecen la
presencia de enfermedades infecciosas de la cavidad bucal?
¿Qué medidas preventivas se podrían utilizar para evitar la diseminación
de estos microorganismos?
¿Qué beneficios aportara esta investigación a la ciencia odontológica?
1.6 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
Analizar la influencia del sistema inmunológico para combatir las
enfermedades de la cavidad bucal y desarrollar un plan de medidas
preventivas para valorar el tratamiento realizado.
1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Conocer la inmunidad natural y adquirida del sistema inmunológico como
mecanismo de protección contra las infecciones.
Analizar los desórdenes del sistema inmunológico y las inmunodeficiencias.
Identificar los diferentes tipos de microorganismos que causan
enfermedades infecciosas.
Conocer las bacterias más prevalentes causantes de las enfermedades
infecciosas que se desarrollan en la cavidad bucal.
Analizar con qué frecuencia se presentan estos microorganismos
patógenos.
Elaborar un plan de medidas preventivas que permitan valorar al paciente
tratado.
4
1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
La presente investigación tiene enorme relevancia para las ciencias
odontológicas ya que existen una serie de enfermedades causadas por la
presencia de microorganismos patógenos, las cuales se encuentran
directamente relacionadas con el estado general del sistema inmunológico,
y que se deben tomar en cuenta previo a realizar un tratamiento quirúrgico
evitando así posibles complicaciones, ya que estas condiciones son de
enorme importancia para el estado de salud del paciente.
La información que se presenta servirá para apoyar futuras
investigaciones así como la concientización de la influencia que ejerce el
sistema inmunológico sobre las enfermedades infecciosas de la cavidad
bucal en futuros tratamientos para la valoración de pacientes tratados.
Este trabajo de investigación es importante para que los futuros
odontólogos puedan ejecutar diversas alternativas tanto investigativas
como clínicas logrando así que dichos conocimientos se reviertan en
beneficios no solo para la ciencia odontológica sino también para el
paciente.
Los resultados permitirán tener un mejor entendimiento sobre las
enfermedades infecciosas que se presentan en la cavidad bucal para tomar
las medidas adecuadas previas a un tratamiento quirúrgico de manera que
el paciente puede ser valorado en base a la aplicación de estas medidas.
Esta investigación se llevara a cabo en las clínicas de la Facultad Piloto de
Odontología, ya que nuestra facultad cuenta con el espacio físico necesario
e infraestructura moderna, cuenta también con todos los recursos
humanos, técnicos, científicos, bibliográficos y económicos que garantizan
su ejecución en el tiempo previsto y con las características de calidad.
5
1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN
Evidente: Se realiza un estudio bibliográfico que permita dar a conocer la
influencia que ejerce el sistema inmunológico sobre las enfermedades
infecciosas que se presentan en la cavidad bucal.
Contextual: Se detallan los resultados obtenidos en el estudio de las
enfermedades infecciosas de la cavidad bucal por la presencia de
microorganismos patógenos más prevalentes y su relación con el sistema
inmunológico.
Concreto: De los resultados obtenidos se buscara la correcta aplicación
de un plan de medidas preventivas que elimine estos microorganismos
mediante la estimulación del sistema inmunológico y que garantice el éxito
de la cirugía.
Relevante: Con la realización de este trabajo de investigación se
contribuirá a que la comunidad odontológica pueda adquirir un
conocimiento más amplio sobre el sistema inmunológico y su incidencia en
la cavidad bucal.
Factible: Posibilidad de solución según tiempo y recursos.
6
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
En 1796 Edward Jenner observó que los ordeñadores que habían
padecido la viruela de las vacas no padecían la viruela humana.
Introduce la inmunización contra la viruela humana, comenzando la etapa
experimental y científica de la Inmunología. En 1880 Louis Pasteur
descubre la atenuación bacteriana y lo utiliza en la inmunización frente a
algunas enfermedades infecciosas como la rabia y el carbunco. Introduce
el término vacunación en honor de Jenner. Al estudiar in vitro de lo que les
ocurría a las bacterias expuestas a leucocitos o al suero, Elie Metchnikoff
en 1882 reconoce el significado del fenómeno de la fagocitosis en tejidos
animales, enunciando la "Teoría de la Inmunidad Celular".
El descubrimiento de la capacidad antimicrobiana de algunas sustancias
contenidas del suero llevó en 1890 a E. Behring y S. Kitasato al desarrollo
de la "Teoría de la Inmunidad Humoral". Tras años de luchas científicas
entre los partidarios de ambas teorías, la reconciliación de las dos teorías
tuvo lugar al demostrarse que la opsonización facilitaba la fagocitosis. A
partir de estos estudios se estableció que el alto grado de especificidad
inmunológica que se producía tras la inmunización se debía
fundamentalmente a la formación de anticuerpos específicos, que en el
hospedador infectado neutralizarían las toxinas producidas por los
microorganismos y harían a los microorganismos más sensibles a la
fagocitosis.
Como resultado de esto, la inmunidad específica se estudió
fundamentalmente en términos de la formación de anticuerpos y la terapia
y profilaxis de las enfermedades infecciosas se concebía como la
administración al hospedador de anticuerpos específicos para el
7
microorganismo infectante (sueroterapia) o de una inmunización diseñada
a inducir la formación de esos anticuerpos por el propio hospedador.
En las primeras décadas del siglo XX comienza el estudio de la naturaleza
de los anticuerpos y de las sustancias, denominadas antígenos, que
inducían su producción. También se estudian las características que
determinan la antigenicidad, estableciéndose que el tamaño, la naturaleza
bioquímica y el carácter extraño de la molécula eran factores importantes,
desarrollándose la inmunoquímica. Uno de los puntos de mayor
especulación fue el del modo de formación de los anticuerpos tras la
inyección del antígeno.
Ehrlich en 1897 había sugerido que los antígenos se combinaban con
receptores presentes en la superficie de las células tisulares. Jerne propuso
que la especificidad de los anticuerpos estaba formada antes de la unión
con el antígeno. Los trabajos de Talmage, que demostraron que las células
que sintetizaban los anticuerpos transportaban los receptores para el
antígeno, dieron lugar a que Burnet propusiese la "Teoría de la Selección
Clonal". A pesar de la cantidad de estudios enfocados hacia el estudio de
los anticuerpos y el papel que jugaban en la reacción inmunológica, algunos
trabajos se realizaron sobre las células que sintetizan los anticuerpos,
demostrándose el papel de las células plasmáticas y linfocitos B en la
producción de gammaglobulinas, como efectores de la respuesta humoral.
(Fudenberg, 1982, págs. 1-2-3)
2.2 BASES TEÓRICAS
El Sistema inmunológico brinda inmunidad al organismo, de esta manera
lo protege de invasiones y actúa como defensa ante la presencia de
microorganismos nocivos que pudieran causar alguna clase de injuria al ser
humano. Se define a la Inmunología como la ciencia que se encarga del
estudio del sistema inmune. (Rojas Montoya, 2004).
8
“El sistema inmune es un conjunto de órganos, tejidos, células y factores
solubles que tienen como objetivo, fundamentalmente, la defensa
antimicrobiana del individuo.” (Regueiro, 1997).
“La Inmunología se ocupa de los mecanismos de defensa frente a
infecciones. Estos mecanismos se dividen en dos tipos de respuestas. La
inmunidad innata y la adquirida.” (Abbas-AK, 2008). Los procedimientos
dentales, pero de manera más significativa, las infecciones y la mala salud
dental pueden incitar a la inserción de los microorganismos en el torrente
sanguíneo. (Maestre, 2002). La proliferación de estos microorganismos
puede dar lugar a infecciones localizadas. Los gérmenes patógenos
pueden permanecer en su lugar, pero liberan sustancias que pueden
producir daño a un órgano o tejido produciéndose la inflamación.
Esta puede dar lugar a una lesión inmunológica causada por
microrganismos patógenos de la cavidad bucal, provocada por la capacidad
de sus productos solubles de entrar en el torrente sanguíneo. El método
ideal para manejar las infecciones bucales es la prevención. La profilaxis
antibiótica en cirugía cumple el objetivo de reducir la infección de la herida
y evitar otras complicaciones infecciosas.
Según la investigación de los doctores José Manuel Díaz Fernández y
Parmenio Freyre Cedeño, Cito textualmente: La profilaxis antibiótica en
cirugía bucal y maxilofacial está indicada siempre que exista un riesgo
importante de infección, ya sea por las características mismas de la
operación o por las condiciones locales o generales del paciente. En este
sentido adquiere especial interés la valoración de las condiciones sépticas
bucales. Los factores predisponentes de tipo general son los siguientes:
diabetes, nefropatías, hepatopatías (cirrosis), cardiopatías, terapéuticas
inmunosupresoras (corticoides, radioterapia, quimioterapia, e infecciones
previas tratadas con antibioticoterapia no bien conocida o racionalizada) y,
en general, cualquier otro factor personal o enfermedad intercurrente que
repercuta en el estado general del paciente. (Díaz Fernández, 1996)
9
2.2.1 SISTEMA INMUNOLÓGICO
El sistema inmunológico es un complejo sistema biológico, que está
distribuido por todos los órganos, con excepción del cerebro, localizado
principalmente en órganos especializados como la médula ósea, el bazo,
el timo y los nódulos linfáticos. Además presenta células especializadas:
linfocitos, macrófagos y granulocitos, así como también algunas moléculas:
anticuerpos, linfocinas y complemento. La acción coordinada de todos sus
componentes determina y establece la inmunidad. La ciencia encargada de
estudiar estos procesos se denomina Inmunología. (Charles, 1995, pág. 62)
Los antecedentes de la Inmunología se remontan a la antigüedad. En China
se utilizaba material desecado de las vesículas de enfermos con viruela
para inoculárselo a personas sanas y conferirles inmunidad. Este método,
denominado variolización, constituye el primer intento de aumentar las
defensas frente a una infección poniéndose en contacto con material
procedente de una persona enferma. (Perez, 1997)
La Inmunología es la ciencia biológica que estudia todos los mecanismos
fisiológicos de defensa de la integridad biológica del organismo.
Se encarga de las diferentes formas mediante las cuales el cuerpo realiza
su mecanismo de defensa ante agentes infecciosos y otras sustancias
extrañas. Dichos mecanismos consisten esencialmente en la identificación
de lo extraño y su destrucción. También estudia los factores inespecíficos
que coadyuvan a los mismos en sus efectos finales. De manera general se
debe conocer que la inmunología incluye varios mecanismos de defensa,
entre los cuales están las barreras físicas, las sustancias químicas
protectoras en la sangre y en los líquidos tisulares, y además las
reacciones fisiológicas de los tejidos a la lesión o a la infección.
(Bullock, 1989)
10
2.2.1.1 Inmunidad
La inmunidad es el conjunto de mecanismos de defensa frente a agentes
externos extraños. Se adquiere al nacer y va madurando hasta
consolidarse durante los primeros años de vida. La respuesta inmune
corresponde a la actuación integrada de un gran número de variados
mecanismos de defensa contra sustancias y agentes extraños. En general,
a las sustancias extrañas se las denomina antígenos, y son ellos los que
desencadenan en el organismo una serie de respuestas celulares que
provocan la producción de los mecanismos de defensa, los mecanismos de
respuesta tienen un componente celular y otro componente molecular.
Todos los seres humanos están expuestos a una diversidad de agentes
infecciosos capaces de desencadenar patologías de distinta gravedad.
Existen varios mecanismos que participan en la protección frente a estas
agresiones externas. (Abdulmesih, 2009)
2.2.1.2 Componentes del sistema inmune
El sistema inmunológico está compuesto por células diferentes, tanto
morfológica como funcionalmente pero con estrechas interacciones entre
sí. Las células del sistema inmune están agrupadas en tejidos y órganos.
Existen órganos y tejidos linfoides primarios o centrales, como la medula
ósea y el timo que se encargan de la linfopoyesis.
La médula ósea produce las células precursoras de las células del sistema
inmune y es el lugar donde maduran los linfocitos B. En el timo se produce
la selección y maduración de las células precursoras de los linfocitos T. Los
órganos y tejidos linfoides secundarios o periféricos (médula ósea, bazo,
ganglios linfáticos y agrupaciones asociadas a las mucosas -MALT-)
permiten la coexistencia de linfocitos T y B junto con otros leucocitos y el
reconocimiento de antígenos. Cada uno de estos órganos especializado
tiene por objetivo responder a determinados antígenos o patógenos según
sea su forma de acceso al organismo. (Regueiro, 1997)
11
Células: Las células que componen el sistema inmunológico se originan de
células madre pluripotentes de la médula ósea.
Estas células maduran en dos clases de sistemas el linfoide que
corresponde a los Linfocitos T y B y a las células NK.
Y el sistema mieloide que corresponde exclusivamente a los leucocitos
polimorfos nucleares y monocito-macrófagos.
Linfocitos T y B: Los linfocitos son los responsables de la respuesta
específica, son las células principales de esta respuesta y expresan en su
membrana receptores (TCR y BCR, respectivamente).
Estos le permiten que reconozcan a los antígenos de forma específica.
Los linfocitos Th (cooperadores) tienen como función específica la de
ayudar y coordinar la acción ejercida por los linfocitos B (respuesta humoral
o de anticuerpos) y los linfocitos Tc (respuesta celular).
Células NK: Los linfocitos NK (Natural killer) son agresores naturales,
destruyen o se relacionan con la destrucción de otras células y no necesitan
una activación previa para destruir células tumorales o infectadas por virus.
Células presentadoras de antígeno –APC: Las APC incluyen células
(linfocitos B, células dendríticas, monocito-macrófagos).
Presentan capacidad innata o adaptativa de capturar y procesar antígenos
que presentan pequeñas cadenas de péptidos a los linfocitos T.
Leucocitos: Las células de tipo mieloide engloban a células de diferente
morfología con funciones encaminadas a destruir a los patógenos por
fagocitosis o por el desarrollo de una respuesta inflamatoria.
Estas células incluyen de manera coordinada a los monocitos-macrófagos
(fagocitos mononucleares) y también a los granulocitos polimorfonucleares
(neutrófilos, eosinófilos, basófilos, mastocitos).
Plaquetas: Este tipo de células de origen mieloide participan en la
respuesta inflamatoria y en la reparación de los tejidos dañados.
12
Marcadores de membrana: Son proteínas de membrana de leucocitos y
células endoteliales que participan en la diferenciación y maduración
celular, linaje celular, estado de activación celular, receptores (antígeno,
complemento, inmunoglobulinas, citosinas) o moléculas de adhesión.
Existe un conjunto de órganos complejos especializados del sistema
inmune que se encarga de esta respuesta y son:
Órganos linfoides: Medio en el que los linfocitos pueden interaccionar entre
sí y con los antígenos. Se dividen en primarios y secundarios:
Órganos linfoides primarios o centrales: las células T maduran en el timo y
las células B, en el hígado fetal y en la médula ósea.
Órganos linfoides secundarios o periféricos: bazo, ganglios linfáticos y
tejido linfoide presente en las mucosas ,amígdalas, adenoides, placas de
Peyer, tejido linfoide bronquial, lámina propia, tejido linfoide urogenital.
La médula ósea es un órgano linfoide, al mismo tiempo primario y
secundario. Las respuestas inmunitarias se producen en los órganos
linfoides secundarios. El Bazo responde a antígenos por vía sanguínea.
Ganglios linfáticos respuesta inmunitaria a antígenos circulantes en la linfa
procedentes de piel o vísceras. Amígdalas, placas de Peyer (tejidos
linfoides en mucosas) responden a los antígenos en las mucosas. (Roitt,
1998)
2.2.1.3 Inmunidad innata
La Inmunidad innata es un tipo de defensa ante las infecciones que tiene
como principio el reconocimiento de lo extraño, pero de manera
inespecífica, es decir actúa igual ante la presencia de cualquier agente
desconocido y no varía la intensidad de su respuesta aunque el mismo
agresor se presente más de una vez. Los mecanismos de defensa
inespecíficos se disponen formando las primeras líneas de defensa y
consisten en una serie de barreras anatómicas y físico-químicas, en la
13
protección otorgada por la flora bacteriana habitual del organismo y por la
acción de las células fagocitarias.
Esta inmunidad inespecífica está dada por los siguientes mecanismos:
Defensa de superficie: Se describe como barrera anatómica- física, la
primera barrera que los microorganismos deben sobrepasar para producir
una infección corresponde a la que forman la piel y las mucosas, la cual
funciona siempre que los tejidos del cuerpo que se enfrentan a los agentes
externos se encuentren intactos. Las capas más externas de la piel están
formadas por células muertas e impermeabilizadas por la queratina, la cual
representa una verdadera barrera casi impenetrable por los
microorganismos. Además como elemento defensivo tenemos el sudor,
cuyo pH acido inhibe el crecimiento microbiano y destruye a los agentes
agresores. Todas las cavidades naturales del cuerpo humano están
comunicadas hacia el exterior, están tapizadas por membranas mucosas
que segregan moco y además algunas de ellas son capaces de desplazar
a los microorganismos patógenos hacia el exterior. Además de funcionar
como barrera física, la superficie epitelial también produce sustancias que
son microbicidas como la lisozima, la cual está presente en la saliva,
lagrimas, secreciones nasales y conjuntivales, leche materna, moco
cervical e intestinal. De esta manera se reduce la concentración local de
agentes patógenos susceptibles al ataque del agresor
Factores humorales: Aquí se destaca el sistema de complemento,
constituido por proteínas plasmáticas, las cuales pueden ser activadas por
ciertas estructuras microbianas, ocasionan la lisis de los microorganismos
gracias a su actividad enzimática y liberan péptidos, que contribuyen a
facilitar la fagocitosis, estimular la quimiotaxis y propiciar la inflamación.
Fagocitosis: Es un mecanismo bastante elaborado y eficaz, que interviene
cuando un patógeno o cualquier sustancia extraña ha sobrepasado la
barrera epitelial. Este complejo mecanismo lo realizan las células
especializadas, denominadas fagocitos: leucocitos polimorfonucleares
14
(PMN), monocitos circulantes y macrófagos. Estas células están
capacitadas para ingerir partículas opsonizadas con anticuerpos o
componentes del complemento, así como también pueden ingerir muchos
microorganismos directamente debido a que poseen receptores en la
superficie de sus membranas, que logran reconocer a los fragmentos
comunes de patógenos y componentes activados del complemento. Este
evento se da por tres circunstancias, el reconocimiento, la ingestión y la
destrucción del patógeno por los macrófagos. Así también la migración de
los polimorfonucleares que se da para enfrentar la infección que comienza
y que en ocasiones los microorganismos logran evadir al protegerse de su
acción. La secreción de citosinas que estimulan a los macrófagos. Los
macrófagos con excepción de los neutrófilos asumen el papel de inducir a
la respuesta inmune adaptativa.
Respuesta inflamatoria: Es una función sobresaliente de la inmunidad
innata, que incluye el reclutamiento de muchas células fagociticas y
moléculas hasta el sitio de la infección, esta se da mediante la liberación
de citosinas que los fagocitos segregan , las cuales constituyen una
diversidad de sustancias que actúan como mediadoras de la inflamación.
(Hernandez Urzua, 2001)
2.2.1.4 Inmunidad adaptativa o adquirida
Este tipo de inmunidad se desarrolla cuando los agentes infecciosos han
logrado evadir los mecanismos de defensa de la inmunidad innata, y se
genera debido a la penetración de una dosis inicial de antígenos, es decir
cuando existe una exposición previa al mismo patógeno, se hace efectiva
únicamente después de varios días de la exposición. El tiempo necesario
para que los linfocitos T y B reconozcan a dichos antígenos, se diferencien
y se conviertan en células efectoras. La respuesta inmune adaptativa o
adquirida se desarrolla mediante dos mecanismos fundamentales:
respuesta inmune humoral mediada por los linfocitos B, y respuesta inmune
15
celular mediada por los Linfocitos T. Las características de esta inmunidad
son:
Especificidad: Este tipo de respuesta está dirigida a una molécula
específica, es decir el fragmento del antígeno que los linfocitos pueden
reconocer.
Esta característica tan precisa existe porque los linfocitos poseen
receptores de membranas mediante los cuales son capaces de identificar
y distinguir pequeñas diferencias entre diversos antígenos.
Memoria: Se define como el incremento en la intensidad de respuesta ante
el contacto con un antígeno al que se estuvo expuesto con anterioridad.
Heterogeneidad: En el individuo existe un número total de linfocitos con
diversas especificidades, a esto se lo conoce como repertorio linfocitico,
con una extraordinaria diversidad que resulta de la variabilidad en la
estructura de los sitios donde se genera la unión entre antígeno y receptor
linfocitico.
Multifactoriedad: La respuesta inmune depende de múltiples factores, tanto
del agente biológico que la origina como del individuo que responde.
De esta manera se considera que el tipo de agresión, la virulencia, la
cantidad o la dosis del agente agresor y su vía de penetración en el
organismo podría generar muy variadas respuestas; pero también influyen
determinantemente la edad del huésped y la genética.
Tanto la respuesta humoral como la celular comienzan su acción con la
activación de los linfocitos en los órganos periféricos, causada por la célula
presentadora de antígeno (CPA), que llega a estos órganos mediante la
circulación linfática y da inicio a las siguientes fases:
Fase de reconocimiento: está dada por la unión del antígeno extraño a los
receptores específicos existentes en la membrana de los linfocitos
maduros.
16
Fase de activación: consiste en la sucesión de eventos que se producen
como resultado del reconocimiento del antígeno específico. En esta fase se
experimentan dos cambios que son fundamentales, el primero es la
proliferación que consiste en la multiplicación de los antígenos específicos
y la respectiva ampliación de su respuesta protectora; y segundo la
diferenciación en la cual se forman las células efectoras y las de memoria.
Fase efectora: Aquí los linfocitos T diferenciados migran hacia los sitios
donde se produjo la agresión, aquí se desarrollan sus funciones de
eliminación de patógenos, y los linfocitos B ejecutan estas funciones.
Memoria: consecuencia muy importante que permite el establecimiento de
una base de datos, que le permite al sistema inmunológico responder de
manera más efectiva y eficaz ante la presencia de microorganismos que
han infectado al huésped y refleja la existencia de antígenos específicos
desarrollados ante una invasión. (Castellanos Martinez, 2000)
2.2.1.5 Inmunodeficiencias primarias y secundarias
En ocasiones y muy escasamente, existe una deficiencia de alguno de los
componentes del sistema inmune, apareciendo las enfermedades que
llamamos inmunodeficiencias primarias. En ellas, el defecto se circunscribe
en general a un solo aspecto de la respuesta, por lo que se pueden
catalogar en inmunodefiencias específicas (si se afecta la parte específica
de la respuesta inmunitaria, es decir los linfocitos B o T) o inespecíficas, si
afectan a la porción inespecífica de la respuesta (células fagocíticas y
complemento).
Con mayor frecuencia, la respuesta inmunitaria se afecta secundariamente
a la aparición de otra patología como el cáncer, enfermedades metabólicas,
malnutrición o a la administración de drogas inmunosupresoras, hablamos
entonces de inmunodeficiencias secundarias. Tanto las inmunodeficiencias
primarias como las secundarias se manifiestan clínicamente por la
aparición de infecciones crónicas, persistentes o recurrentes.
17
Es la consecuencia lógica de un trastorno del sistema encargado de
defendernos frente a microorganismos. También numerosas infecciones
provocan secundariamente una inmunodeficiencia, siendo la más
antiguamente conocida el sarampión, y la más grave e importante en la
actualidad la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV),
que produce el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En
enfermos con inmunodeficiencia también aumenta el riesgo de padecer
tumores y enfermedades autoinmunes, todo ello como consecuencia de un
mal funcionamiento y una mala regulación del sistema inmunitario. Debido
al rápido progreso en los últimos años de la genética y la biología molecular,
cada día se conocen mejor las causas de las inmunodeficiencias primarias,
siendo más precisos y efectivos su diagnóstico y su tratamiento.
Inmunodeficiencias primarias: estas son enfermedades en general poco
frecuentes, que en su mayoría aparecen en la infancia y se ha determinado
que tienen un componente genético importante. Podemos describir algunos
tipos de inmunodeficiencias primarias; entre estas están las específicas,
aquí se va a ver afectada la parte específica de la respuesta inmunitaria, la
que es capaz de reconocer al antígeno, es decir los linfocitos T-B y los
anticuerpos.
Inmunodeficiencias predominantemente de anticuerpos: si se afecta solo la
producción de anticuerpos hablamos de una inmunodeficiencia humoral,
que puede afectar únicamente a la producción de anticuerpos de la clase
IgA, a la producción de IgA e IgG, como sucede en el Sindrome de Hiper
IgM o a todas las clases de inmunoglobulinas, como en el caso de la
agammaglobulinemia ligada al sexo e inmunodeficiencia variable común.
Inmunodeficiencias combinadas: en ellas se afectan los linfocitos B y T. Se
presentan prácticamente desde el nacimiento con infecciones graves que
ponen en peligro la vida, falta de desarrollo, linfopenia e
hipogammaglobulinemia. Pueden confundirse con el SIDA trasmitido por la
madre, debiéndose investigar la presencia de genoma viral.
18
Inmunodeficiencias inespecíficas: estas pueden ser por defecto del sistema
del complemento o de células fagociticas principalmente. En cuanto a las
deficiencias del sistema del complemento, se han descrito defectos en
prácticamente todos los componentes del sistema del complemento,
aunque son poco frecuentes. Todos tienen una herencia autosómica
recesiva, y los heterozigotos pueden ser reconocidos por tener la mitad de
los niveles normales del componente afectado. Tanto en el caso de los
defectos de los primeros componentes de la vía clásica, como en los
defectos de los últimos componentes no se observa un aumento en el
número de infecciones o el incremento es escaso, lo que indica que existe
una protección aceptable.
También existen defectos de las células fagocíticas, además de las
neutropenias, que pueden tener diversas causas, existen diversos defectos
en general muy poco frecuentes, que pueden afectar a los fagocitos
polimorfonucleares o mononucleares. En la enfermedad granulomatosa
crónica existe un defecto de la capacidad para producir la muerte
intracelular de los microorganismos fagocitados al no producirse
intermediarios reactivos del oxígeno. En la enfermedad de Chediak-Higashi
los lisosomas son deficientes en elastasa y catepsina G. Más frecuentes
son los defectos de moléculas de adhesión de los leucocitos. Son debidos
a la biosíntesis anormal de ciertas cadenas y de la molécula de adhesión
de los fagocitos y de los linfocitos T. Estos enfermos tienen con frecuencia
infecciones en la piel, periodontitis y fístulas perianales o intestinales.
La deficiencia de mieloperoxidasa, que es uno de los enzimas más
abundantes en los leucocitos polimorfonucleares, tampoco es demasiado
rara, pero cursa en general sin sintomatología. En la fase de
inmunodeficiencia total el enfermo presenta infecciones de todo tipo, pero
fundamentalmente pulmonares y con frecuencia complicaciones que
afectan al sistema nervioso central. (Fleisher, 1996).
19
2.2.2 INMUNOLOGIA BUCAL
En Inmunología la ciencia encargada del estudio de la respuesta inmune a
nivel de la cavidad bucal se denomina Inmunología bucal. Los mecanismos
inmunológicos que se desarrollan en la cavidad bucal y en otras superficies
mucosas son muy importantes en la protección antimicrobiana, ya que las
mucosas están colonizadas por un gran número de microorganismos y
constituyen una de las principales puertas de entrada de los
microorganismos en el cuerpo humano. (Fudenberg, 1982)
Es de vital importancia conocer el comportamiento de las estructuras de la
mucosa bucal para poder establecer una relación con los diferentes
elementos del sistema inmune, en diferentes estados fisiológicos.
Se debe destacar características fundamentales que tanto la mucosa bucal
como las demás estructuras vecinas poseen y que por ser muy complejas
explican la diversidad del sistema inmune a este nivel. En primer lugar todas
estas estructuras bucales se encuentran lubricadas por un fluido único, la
saliva, la cual posee elementos inmunológicos propios. (Roitt, 1998)
La saliva es el fluido orgánico propio de la boca. Al estar compuesto
mayoritariamente por agua su función es básicamente lubrificante, permite
el mantenimiento íntegro de las mucosas, pertenece a la inmunidad innata,
actúa destruyendo muchos microorganismos con sus enzimas. Se extiende
por toda la cavidad excepto en las encías y en la parte más anterior del
paladar duro. El 90% de la secreción salivar proviene de las parótidas y las
glándulas submaxilares, el resto de las glándulas sublinguales y las
glándulas salivares menores. Su composición es la siguiente:
Agua (95% del volumen): disuelve los alimentos, ayuda al sentido del gusto.
Sales minerales: Na+, K+, Cl- , bicarbonato, fosfatos.
El Cl- activa la ptialina, los otros neutralizan el pH de los alimentos ácidos.
Moco: facilita la deglución y el tránsito gastrointestinal.
20
Lisozima, como la peroxidasa, que es un antimicrobiano que protege en
gran parte a los dientes de futuras caries o infecciones.
Enzimas: la ptialina o alfa amilasa hidroliza el almidón, y la lipasa lingual.
Estaterina: función antibacteriana y antifúngica. Renina; Calicreína;
Ribonucleasas; Mucoproteínas. Factor de crecimiento epidérmico; factor de
crecimiento neural; Igs específicas, transferrina, lactoferrina.
La saliva posee enzimas digestivas, como son la ptialina o las lipasas.
Existen también proteínas defensivas como son las lisozimas, la
lactoferrina, las peroxidasas o las inmunoglobulinas. Otras proteínas dan a
la saliva un grado ligero de viscosidad, son las mucinas.
Un grupo de proteínas participa en las labores de neutralización de ácidos
y de remineralización, son las proteínas ricas en prolina ácidas, las
histatinas y las cistatinas. Además hay un pequeño porcentaje de grasas y
glúcidos en la composición salival. (Alvarez L., 2008)
Luego tenemos que la mucosa bucal recubre en su gran mayoría a los
huesos maxilares, únicos huesos que forman un verdadero órgano bien
estructurado, el órgano periodontal, con piezas dentarias y sus tejidos
adyacentes. Dentro de las estructuras dentales con un sistema defensivo
ante las agresiones del medio externo tenemos: La pulpa, es un tejido
conjuntivo único situado y encapsulado entre la dentina mineralizada. La
matriz extracelular, es el mayor constituyente de la pulpa por ser un tejido
conectivo. Está formada por dos componentes principales, el primer
componente son las proteínas fibrilares, entre ellas la elastina que le
confiere elasticidad al tejido, y el colágeno que le confiere fuerza; y el
segundo es la sustancia fundamental, es responsable de las funciones de
viscoeslasticidad y filtración del tejido conectivo.
“Los fibroblastos son la principal célula del tejido conjuntivo.” (Okiji, 2002)
Éstos forman una red con la matriz extracelular y producen un amplio
número de componentes de la matriz. Igualmente, son responsables de la
21
degradación de los elementos extracelulares por lo que son esenciales en
la remodelación del tejido conectivo. Luego tenemos a la dentina donde
existe una capa que se encuentra en la zona de los odontoblastos, aquí se
puede observar una gran cantidad de capilares llamada red capilar terminal,
dispuestas como fibras nerviosas entrelazadas en ramos llamadas plexo de
Raschkow, las cuales están distribuidas entre los odontoblastos. Así
mismo, se encuentra una gran cantidad de moléculas del Complejo Mayor
de Histocompatibilidad de Clase II que están en las células dendríticas y
que son responsables de detectar los estímulos antigénicos transdentales.
Posteriormente se encuentra la Zona de Weil, constituida por fibras
nerviosas amielínicas, capilares sanguíneos y fibroblastos. Y en mayor
profundidad se encuentra la zona rica en células que tiene un alto
contenido de fibroblastos, consta también de células mesenquimatosas
indiferenciadas, capilares sanguíneos y nervios ,además de un gran
número de células de defensa como son los macrófagos y linfocitos. La
pulpa y la dentina forman el complejo dentino-pulpar, establecido por su
relación anatómica, de desarrollo y de función. Los procesos
odontoblásticos y las terminaciones nerviosas se extienden en la dentina.
La funcionalidad de ambas se ejemplifica en los siguientes aspectos:
La pulpa es capaz de elaborar dentina tanto fisiológicamente como en
respuesta a un estímulo externo, la pulpa contiene nervios que le dan la
sensibilidad a la dentina, y el tejido conjuntivo pulpar es capaz de responder
a lesiones dentinarias aun cuando no es directamente estimulada; la
dentina que rodea la pulpa crea un ambiente de baja capacidad de
expansión que limita el potencial de defensa de la pulpa. (Okiji, 2002)
La capacidad del tejido conectivo para generar y soportar la inflamación
local y las reacciones inmunes, lo hacen un participante activo en las
respuestas de defensa del hospedero. Una considerable parte de esta
capacidad depende de las células inmunocompetentes que se encuentran
en el tejido pulpar. Estas células son reclutadas de la sangre, donde residen
22
como habitantes transitorios. Una vez que los antígenos extraños ganan
acceso al tejido conectivo, estas células interactúan para ejecutar
mecanismos que ayudan a defender al tejido de la invasión antigénica.
(Pashley, 2003)
Las células propias en el tejido conectivo pulpar, entre estas las células
inmunocompetentes tienen la capacidad de responder a distintas
condiciones clínicas que causan pérdida de la integridad del tejido duro
como la caries, fractura y preparaciones cavitarias. Los elementos que se
asocian con esta respuesta son las bacterias y sus productos provenientes
de la cavidad bucal. Es importante destacar que la respuesta pulpar puede
iniciarse aun cuando ésta no esté directamente expuesta a la cavidad
bucal.
Las células que poseen moléculas de clase II del Complejo Mayor de
Histocompatibilidad responden rápida y efectivamente a la lesión
dentinaria, por el sistema de detección de antígenos; dando lugar así la
respuesta inmune actuando como células presentadoras de antígeno.
Estas células están compuestas mayormente por verdaderas células
dendríticas y macrófagos. Se denominan células pulpares dendríticas.
Estas células son capaces de responder a la incursión bacteriana
transdentinal posterior a de la exposición dentinaria aguda. La reparación
reduce en su mayoría la invasión bacteriana y disminuye la respuesta de
células dendríticas pulpares. La respuesta pulpar inicial, se caracteriza por
la acumulación localizada de células dendríticas debajo de las
terminaciones pulpares de los túbulos dentinarios en comunicación con las
lesiones cariosas. La acumulación en esta posición, indica que estas
células responden rápidamente a los antígenos bacterianos que se
difunden a través de los túbulos dentinarios. (Bergenholtz, 1981)
23
2.2.3 MICROORGANISMOS DE LA CAVIDAD BUCAL
La flora bacteriana de la cavidad bucal consiste en bacterias, levaduras,
algunos hongos, microplasma, protozoarios y virus. La cavidad bucal posee
una microbiota específica, debido a las condiciones peculiares de
nutrientes, pH y humedad, y su variación depende de muchos factores
locales como la caries, la existencia de dientes, y la ubicación.
Comparando la placa supragingival y la placa subgingival, situadas por
encima y por debajo de las encías respectivamente podemos notar esta
amplia diferencia. La erupción de dientes, es un determinante para la
aparición de nuevas especies que colonizan la superficie dental. Las
bacterias del genero estreptococos no colonizan antes de la dentición
debido a que no existían elementos como la superficie dura de
hidroxiapatita recubierta de la llamada película adquirida, la cual permite la
adherencia de estas especies. La microbiota bucal es compleja:
Cocos gram positivos: Streptococcus viridans, S. mutans, S. sanguis, S.
Salivarius, S. oralis y S. Mitis. En menor medida: Streptococcus
pyogenes, Enterococcus, Staphylococcus, Micrococcus y también los
anaerobios Peptostreptococcus y Peptococcus. Cocos gram negativos:
Especies del género Neisseria y Veillonella. Aerobios y anaerobios. Bacilos
gram positivos: Actinomyces, Lactobacillus, Bifidobacterium, C. matruchotii,
Rothia dentocariosa y otros llamados difteroides o difteromorfos.
Bacilos gram negativos: Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium,
Capnocytophaga, Actinobacillus, Eikenella, Campylobacter y Haemophilus.
Otros: Espiroquetas comensales, hongos como Cándida, Mycoplasma y
escasos protozoos como Trichomonas tenax y Entamoeba gingivalis.
Es importante señalar que la microbiota bucal es cambiante en un mismo
ecosistema, este proceso se conoce como sucesión microbiana, que es la
sustitución de unos organismos por otros, existen dos tipos: alogénica y
24
autogénica. Los factores que intervienen y regulan el cambio, la
composición, el desarrollo, la cantidad, la coexistencia y la distribución de
los microorganismos de la cavidad bucal reciben el nombre de
determinantes ecológicos. Los tipos de determinantes son:
Factores Físico químico: Las condiciones ambientales deben permitirles a
los microorganismos cierta proliferación o simplemente sobrevivir.
Estas condiciones antibióticas están representadas por:
Humedad: El agua es un factor importante para las bacterias, y dependen
de él para el intercambio de nutrientes, para las reacciones metabólicas y
para la eliminación de productos inhibidores de desecho. El agua será un
factor favorable al desarrollo microbiano en la cavidad oral.
PH: En la saliva este oscila entre 6.5 y 7.5, un valor óptimo para el
desarrollo de la mayor parte de los microorganismos relacionados con el
ser humano. Sin embargo, este pH, especialmente en determinadas zonas,
está sometido a continuas fluctuaciones. Una baja excesiva del PH luego
de la ingestión de azúcar, puede dañar el esmalte bucal por disolución de
los cristales de hidroxiapatita. Por el contrario, en ayuno el PH aumenta.
La saliva ejerce la función amortiguadora más importante para neutralizar
la producción de ácidos por los microorganismos.
Temperatura: Está entre los 35 - 36° C. Influye en el metabolismo
microbiano y en el hábitat de los microorganismos bucales.
Los cambios en la temperatura modifican el metabolismo de los
microorganismos y su capacidad colonizadora. Los cambios de la
temperatura pueden afectar determinados genes relacionados con la
virulencia que regulan también la patogenicidad bacteriana.
Factores de adhesión, agregación, y coagregación: Los microorganismos
han desarrollado un mecanismo de supervivencia para poder sobreponerse
a las fuerzas que tratan de eliminarlos. Sin estos mecanismos los
microorganismos serían arrastrados de las superficies lisas y de las
células epiteliales colonizadas. La adhesión es el fenómeno de unión que
25
se establece entre los microorganismos y los tejidos, estableciéndose la
colonización. La agregación y la coagregación son procedimientos propios
de los microorganismos mediante los cuales pueden adherirse entre sí y
con otros organismos, originando microcolonias o acumulaciones.
Factores nutricionales: Los microorganismos de la cavidad bucal obtienen
sus nutrientes de varias fuentes. Estas fuentes son:
Endógenas: provienen de los tejidos o secreciones del huésped, el medio
de nutrición es muy distinto, unas sustancias nutritivas provienen de la
saliva y otros del líquido crevicular. Exógenas: provienen de la dieta, está
representado por la sacarosa la cual es el aporte más importante para los
microorganismos. De esta manera las bacterias sintetizan polisacáridos.
Factores protectores del huésped: Son los que limitan, la multiplicación, el
establecimiento y la penetración de los microorganismos, contribuyendo al
estado de salud de la cavidad bucal. Aquí tenemos:
Saliva; Liquido crevicular; Tejidos linfoides; Integración de la mucosa y
dientes; Descamación celular; Masticación, deglución y succión.
Factores antagónicos bacterianos: En un ecosistema como la cavidad bucal
conviven una multitud de microorganismos que mantienen interacciones
entre sí que pueden ser perjudiciales para algunos de ellos.
Las consecuencias del descontrol en los factores protectores y antagónicos
bacterianos producen un sobrecrecimiento que puede llevar a la aparición
de patologías en la cavidad bucal. Aunque los microorganismos de la
cavidad oral pueden Sintetizar vitaminas o cofactores o contribuir a la
digestión por proteasas, estas funciones son más teóricas que reales.
Quizás el mayor efecto beneficioso que posee la microbiota bucal podría
derivarse de su capacidad para interferir en el establecimiento de
patógenos exógenos, ya sea por algunos de los fenómenos antagónicos
26
que se han descrito o por la inducción de anticuerpos que de alguna manera
pueden reaccionar de forma cruzada como otros microorganismos.
(Requena, 2012)
2.2.3.1 Microorganismos saprófitos
En la cavidad bucal existe una gran diversidad de microorganismos que
conviven armónicamente con los tejidos de esta cavidad. Estos son
totalmente inofensivos ya que poseen una nutrición heterótrofa, que se
realiza a partir de restos de materia orgánica que se descompone por
fermentación o putrefacción, y por lo general resultan beneficiosos.
Algunos de estos microorganismos viven a expensas de otros seres vivos
sin provocar trastorno ya que para nutrirse utilizan residuos o productos que
no son necesarios para los huéspedes y además en la relación simbiótica
que establecen con él se logra un beneficio nutritivo mutuo. En general esta
relación dada por lo que se denomina la flora bacteriana normal de la boca.
Cuando nos referimos a la placa bacteriana dental, el grupo bacteriano que
se encuentra en mayor cantidad es el de los cocos gram positivos, los
bacilos largos y cortos gram positivos, bacterias filamentosas y levaduras,
y en menor proporción los cocos gram negativos y los bacilos gram
negativos. La placa bacteriana dental es una entidad estructural específica,
muy variable, resultado de la colonización y crecimiento de
microorganismos sobre la superficie de los dientes, los tejidos blandos, las
restauraciones y la aparatología bucal. Esta placa bacteriana es una
verdadera comunidad de organismos vivos, formada por numerosas
especies y cepas que están incluidas habitualmente dentro de una matriz
extracelular que está formada básicamente por productos del metabolismo
bacteriano y otras sustancias que provienen de la saliva y dieta.
(Nolte, 2011)
2.2.3.2 Microorganismos patógenos
Cabe destacar que en la cavidad bucal también existe una gran diversidad
de microorganismos que ocupan un espacio determinado, y que cuando se
27
presenta un desequilibrio o se modifican las condiciones normales del
hábitat donde se desarrollan, debido a una enfermedad o a una
intervención odontológica, como la extracción de una pieza dental o una
simple limpieza bucal, ocasionan el desarrollo de ciertas bacterias
patogénicas u oportunistas que valiéndose de estas condiciones
desfavorables de salud destruyen los tejidos y causan enfermedades.
Los que más se destacan son las bacterias anaerobias, estas son
microorganismos que no pueden vivir en presencia de oxígeno, ya que
resulta tóxico para ellas. Poseen un alto poder de síntesis, de tal forma que
su desarrollo depende del aporte de diversos factores de crecimiento,
especialmente vitaminas. Suelen estar dotadas por diversas enzimas que
le permiten actuar sobre diferentes productos orgánicos.
Aunque también hay que reconocer que solo cierto número de bacterias
anaerobias son patógenas para el hombre, es importante saber que en
algunos casos pueden originan procesos eminentemente tóxicos, mientras
que en otros la acción patógena está ligada a su estructura morfológica y
enzimas, a reacciones inmunológicas, o a mecanismos que van a perturbar
los mecanismos de defensa del hospedador. Destacan aquí: Especies de
Actinomyces y Prevotella intermedia. Así mismo pueden existir otros
microorganismos patógenos como hongos del genero cándida, histoplasma
capsulatum, virus del herpes simple, papiloma virus y algunos parásitos
Entamoeba gingivalis, Trichomonas tenax. (Prieto, 2004)
2.2.4 ENFERMEDADES INFECCIOSAS MÁS FRECUENTES DE
LA CAVIDAD BUCAL
2.2.4.1 Enfermedades infecciosas bacterianas
La cavidad bucal es una de las zonas de nuestro organismo que presenta
un gran número y variedad de bacterias aerobias y anaerobias que
interactúan entre sí y con el medio bucal, creando un ecosistema dinámico.
Podemos clasificarlas en dos grupos: odontogénicas y no odontogénicas.
28
Las infecciones odontógenas son la caries dental, pulpitis, absceso
periapical, gingivitis, periodontitis, pericoronaritis, osteítis e infecciones de
los espacios aponeuróticos que involucran a diversos agentes bacterianos.
Caries dental: La caries es la destrucción localizada de los tejidos dentales
provocada por la fermentación bacteriana de los carbohidratos de la dieta,
y está dada en un período determinado de tiempo.
Pulpitis: Es un proceso inflamatorio de la pulpa producido por una lesión
avanzada de los tejidos dentales, en la cual existe una colonización e
instalación de determinadas bacterias y pasa por varias etapas, la pulpitis
reversible, pulpitis transicional y pulpitis irreversible, antes de llegar a una
necrosis pulpar. El diagnóstico está basado en la sintomatología propia de
cada etapa, aunque el principal síntoma es el dolor que en la primera fase
suele desaparecer al eliminarse el estímulo que lo produce, y si va
progresando se convierte en persistente, intenso, punzante.
Absceso dentoalveolar agudo: Consiste en un proceso supurativo del ápice
de una raíz de un diente con pulpa necrótica. La principal causa de muerte
pulpar ocurre por los microorganismos presentes en una lesión cariosa
avanzada, en este caso predominan los microorganismos anaerobios; o en
otras ocasiones está asociada a traumatismos.
Gingivitis inducida por placa: La gingivitis es una enfermedad inflamatoria
reversible causada por la placa dentobacteriana. Esta inflamación se
caracteriza por cambios en la coloración de la encía, en la forma, textura,
sangrado y un aumento en la temperatura de los tejidos.
Periodontitis: Se define como una enfermedad caracterizada por la
inflamación de los tejidos de soporte del diente o periodonto, con pérdidas
de inserción y ósea. La clasificación de los tipos de periodontitis es amplia,
sin embargo la crónica es más frecuente (80%), y predomina en los adultos.
29
Pericoronitis: Es la inflamación que ocurre en los tejidos blandos que
rodean una corona parcialmente erupcionada de un diente. Es más
frecuente entre los 20 a 30 años de edad, y suele afectar la zona de los
terceros molares. Las infecciones bacterianas no odontogénicas son en su
gran mayoría infecciones de la mucosa bucal y de las glándulas salivales.
Sialoadenitis: Es la inflamación de las glándulas salivales tanto por agentes
bacterianos como virales. La infección viral prototipo es la parotiditis. Estas
infecciones bacterianas generalmente son el resultado de una gran
obstrucción por cálculos o producto de una higiene oral insuficiente y se
caracterizan por una glándula salival con secreción purulenta.
Queilitis angular: Inflamación localizada en la comisura labial, usualmente
es bilateral. En casos severos pueden sangrar cuando se han formado
úlceras. Estás pueden ser infectadas por Cándida albicans u otros agentes
infecciosos principalmente bacterianos. La aparición inicial de la queilitis
está relacionada con deficiencias de riboflavina y la anemia
Actinomicosis cervicofacial: Es una infección causada por bacterias
oportunistas del género Actinomyces, causando una enfermedad
granulomatosa que ocurre con mayor frecuencia en el área cervicofacial.
Se presenta de manera aguda, subaguda o crónica. Un signo
patognomónico de esta enfermedad son los granos de sulfuro, que están
presentes en el material purulento de esta infección. (Pozas, 2011)
2.2.4.2 Enfermedades infecciosas de origen viral
Existen varias infecciones virales que afectan a la cavidad bucal, y se
describen a continuación:
Virus Herpes Simple Tipo I: En la niñez, esta enfermedad por lo general se
considera subclínica o muy leve. Si ocurre en una edad más avanzada los
síntomas por lo general son más graves, con fiebre y malestar general.
30
El herpes labial, secundario a herpes simples, se presenta con una mayor
frecuencia en la unión mucocutánea de los labios o en la piel junto a la
entrada de la nariz. Por lo general se presenta comezón, y luego se forman
ampollas las cuales aumentan de tamaño, se fusionan antes de cicatrizar.
Virus Epstein Barr: Está involucrado con una diversidad de infecciones,
como la mononucleosis infecciosa, leucoplasia vellosa oral, linfoma no-
Hodgkin, linfoma de Burkitt y el carcinoma nasofaríngeo.
Mononucleosis Infecciosa: Es una enfermedad común, que afecta a ambos
géneros, y se presenta en la mayoría de los casos en adolescentes y
adultos jóvenes. La transmisión es a través de la saliva resultando en
procesos infecciosos de faringitis, linfadenopatía, mialgia y artralgia.
Varicela Zoster: Esta enfermedad presenta vesículas y ulceras orales en el
paladar y una erupción cutánea pruriginosa, que puede ser tanto papular o
pustular con vesículas. Puede llegar a durar 5 a 10 días.
Virus Coxsackie: Este virus causa dos enfermedades que afectan a la
mucosa oral: Herpangina: infección sistémica, común en la infancia. Se
presenta con fiebre y dolor de garganta y suele durar dos días.
Enfermedad mano, pie y boca: comúnmente presente entre los escolares.
Se caracteriza por la presencia de pequeñas vesículas en la mucosa bucal,
superficie de las palmas de las manos y de los pies.
Virus del Papiloma Humano (VPH): Se relaciona con ciertas lesiones
benignas de la mucosa oral, como papiloma de las células escamosas,
condiloma e hiperplasia focal epitelial. De los 100 tipos de VPH que se
conocen, por lo menos 25 se relacionan con lesiones bucales.
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH): El síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es la forma más grave de la
enfermedad, como resultado de la infección con el virus de la
inmunodeficiencia humana. Entre las manifestaciones bucales más
31
frecuentes del VIH tenemos: leucoplasia vellosa oral (LVO), candidiasis oral
y sarcoma de Kaposi. (Pozas, 2011)
2.2.4.3 Enfermedades infecciosas de origen micótico
La candidiasis es la infección micótica más común en la cavidad bucal, esta
es causada por la Cándida albicans; este hongo es parte de la flora habitual
de la cavidad bucal, y es mantenido de manera armónica en este hábitat
sin provocar ninguna enfermedad por el sistema inmunológico y por los
otros gérmenes. Sin embargo cuando este sistema está comprometido, por
ejemplo cuando se administra esteroides, en tratamientos de quimioterapia
o radioterapia, o si hay infección con VIH, etc.
Suele ser común en los lactantes, siempre y cuando no dure más de dos
semanas. Su cuadro clínico es variado, ya que puede ser agudo o crónico
y se caracteriza por úlceras en la boca y en la lengua, entre otras
características clínicas. (Pozas, 2011)
La infección candidiásica puede presentarse en forma cutánea localizada o
generalizada, afectando, las membranas mucosas o presentándose como
una infección que invade no solo a los tegumentos, sino también a tejidos
profundos, produciendo cuadros clínicos severos, infectando órganos
internos como pulmón, corazón, hígado y cerebro. (Mata, 2009)
2.2.5 COMPLICACIONES DE LAS CIRUGÍAS BUCALES O
MAXILOFACIALES
La cirugía bucal y maxilofacial es la especialidad de la Odontología más
antigua reconocida como tal. En 1846 fue incluida por primera vez en el
plan de estudios de la escuela de odontología de Filadelfia. En tiempos
anteriores el tratamiento de las infecciones dentarias por medio de incisión
y drenaje de exudado purulento y la posterior exodoncia dentaria fue la
mayor práctica quirúrgica hecha por odontólogos. Con la evolución de la
profesión, el entrenamiento se ha vuelto más importante y ha pasado de la
facultad de odontología a los hospitales. El cirujano maxilofacial ha llegado
32
a corregir anomalías dentofaciales grandes y además algunos
procedimientos menores están al alcance del odontólogo general; éste
debe conocer los principales procedimientos de cirugía oral y maxilofacial,
para poder orientar y remitir adecuadamente los pacientes.
La definición de cirugía oral formulada por el Concejo Norteamericano de
cirugía bucal y aceptada por el Board of Trustees y el House of Delegates
de la Asociación Médica Americana es: Cirugía Oral es la parte de la
Odontología que se ocupa del diagnóstico y tratamiento quirúrgico y
medicamentoso de las Enfermedades, Traumatismos y Defectos de los
maxilares del ser humano y sus estructuras asociadas.
No existe un límite específico para las actividades quirúrgicas que pueda
desarrollar el cirujano o el odontólogo general. El cirujano Maxilofacial
puede participar en un equipo multidisciplinario y el odontólogo general
puede aplicar adecuadamente los principios quirúrgicos. (Correa, 2012)
Las complicaciones que se presentan en las cirugías bucales y
maxilofaciales pueden ser inherentes al procedimiento quirúrgico mismo, y
en su mayoría están influenciadas por una serie de factores que interactúan
entre sí, pudiendo generar una condición especifica en el estado de salud
del paciente que modifica o altera el procedimiento.
En 1992, Mercier propuso clasificar las complicaciones en Menores
Pasajeras, Menores Permanentes y Mayores. Entre las complicaciones
menores pasajeras están trismus prolongados, infecciones inflamación
gingival de las piezas adyacentes, hiperalgesia, luxación transoperatoria de
la ATM, fractura de instrumentos, queilitis angular, neuropatías temporales
del nervio alveolar inferior, laceraciones menores de la mucosa, alveolítis y
sangrados trans y postoperatorios. Entre las menores permanentes
podemos incluir neurotmesis, desarreglos internos de ATM atribuibles,
fracturas de esmalte en dientes vecinos, cicatrices en piel (por trauma
quirúrgico o por incisiones de drenaje de infecciones mayores); y entre las
mayores están las fracturas mandibulares, osteomielitis, neurotmesis,
33
shock hipovolémico, anafilaxis, y transmisión de Virus de Hepatitis B y VIH.
(Richter M, 2005).
La Clasificación de las heridas quirúrgicas de acuerdo al riesgo de
contaminación-infección es la siguiente: Tipo I. Heridas limpias (tasa de
infección de 1 a 4 %); Tipo II. Heridas limpias-contaminadas (tasa de
infección de 5 a 15 %); Tipo III. Heridas contaminadas (tasa de infección de
16 a 25 %); Tipo IV. Heridas sucias e infectadas (tasa de 25 %).
En cirugía bucal se contemplan las heridas de los tipos II, III y IV, pero en
la cirugía maxilofacial, se reconocen todos los tipos.
(Díaz Fernández, 1996)
Las intervenciones quirúrgicas se clasifican en 2 grupos, dependiendo de
la presencia de gérmenes o no en la zona de la intervención, tenemos así:
Intervenciones quirúrgicas sin presencia de gérmenes: Dientes retenidos;
exostosis, ptorus; tumores odontogénicos, quistes no infectados; épulis,
cirugía preprotésica y preortodóntica; fracturas maxilares (cerradas);
afección glandular; osteotomías; injertos, colgajos y otros. Intervenciones
quirúrgicas con presencia de gérmenes: Pericoronaritis del tercer molar,
quistes inflamatorios, restos radiculares, granulomas, etcétera; sialolitiasis,
fracturas abiertas, traumatismos, heridas contusas; sobreinfección añadida
a la lesión tumoral, radionecrosis y otros. (Thoma GJ, 1983)
2.2.5.1 Factores específicos de riesgo en cirugía bucal y
maxilofacial
El estado general de salud del paciente puede afectar el proceso de
cicatrización luego de un procedimiento quirúrgico. Se deben tomar en
cuenta algunas consideraciones o factores muy importantes que son:
La Edad, con la edad, el tejido de la piel y el músculo pierden su tono y
elasticidad. El metabolismo también se hace más lento, y puede alterarse
la circulación. Estos factores prolongan el tiempo de cicatrización. Peso, en
34
los pacientes con obesidad de cualquier edad, el exceso de grasa en el sitio
de la herida puede impedir un buen cierre. Además, la grasa no tiene aporte
sanguíneo abundante, de manera que se convierte en el más vulnerable de
todos los tejidos al estar expuesto al trauma y a la infección.
Estado nutricional, cuando existen algunas deficiencias en carbohidratos,
proteínas, zinc y vitaminas A, B y C, se puede ver alterado el proceso de
cicatrización. Es esencial mantener una nutrición adecuada para favorecer
la actividad celular y la síntesis de colágeno en la herida.
Deshidratación, si el organismo del paciente ha sido vaciado de líquidos, el
desequilibrio electrolítico puede afectar la función cardíaca y renal, el
metabolismo celular, la oxigenación de la sangre, y la función hormonal.
Estos efectos no solamente tienen impacto sobre el estado general de
salud del paciente, sino que también influyen en la recuperación, puesto
que de cierta forma pueden modificar el proceso de cicatrización.
El aporte sanguíneo inadecuado al sitio de la herida, debido a que la
cicatrización es más rápida en la cara y el cuello porque reciben mayor
cantidad de sangre. La presencia de cualquier trastorno que comprometa
el aporte sanguíneo a la herida, como la circulación deficiente en un
paciente diabético hará más lento el proceso de cicatrización.
Respuesta inmunológica, debido a que el sistema inmunológico protege de
infecciones al paciente, en un estado de incapacidad para defenderse la
salud del paciente puede verse comprometida. Las inmunodeficiencias
pueden comprometer seriamente el resultado de un procedimiento
quirúrgico. Los pacientes infectados con cualquier enfermedad que origine
una baja en el sistema inmunológico, como sucede con el VIH, y como los
que han recibido quimioterapia reciente o dosis elevadas de esteroides por
tiempo prolongado, pueden tener una respuesta inmunológica deficiente.
35
Algunos pacientes tienen alergia a materiales específicos de sutura o
aleaciones metálicas, en este proceso el sistema inmunológico
inmunológica actúa por hipersensibilidad, es decir la respuesta está
aumentada en forma de reacción alérgica. Este evento puede interferir en
el resultado de la intervención quirúrgica y en la cicatrización de la herida.
La presencia de enfermedades crónicas es un factor determinante, un
paciente cuyo organismo ha recibido el estrés de una enfermedad crónica,
especialmente trastornos endocrinológicos y diabetes, cicatriza más
lentamente y es más vulnerable a las complicaciones postquirúrgicas.
La Presencia de neoplasias, lesiones debilitantes, o infección localizada,
también causa un efecto negativo por lo que se debe considerar su efecto
sobre los tejidos en el sitio de la herida, así como su posible impacto sobre
la recuperación del procedimiento global. Las neoplasias pueden alterar la
estructura celular del tejido e influir sobre la selección de los métodos y
materiales de sutura. El uso de corticoesteroides, inmunodepresores,
hormonas, quimioterapia, y radioterapia también puede alterar el proceso
normal y puede modificar la cicatrización de la herida. (Richter M, 2005)
2.2.5.2 Factores determinantes relacionados con la composición
de la flora bucal
Tanto en cirugía bucal como maxilofacial es preciso recordar que se
interviene en un medio contaminado constantemente por la presencia de
una flora microbiana constituida por un sinnúmero de especies de
microorganismos de diferentes estructuras que pueden causar posibles
infecciones postquirúrgicas, además de que existen factores determinantes
de la composición de la flora bucal que pueden determinar el aumento de
colonias de bacterias patógenas, como son: interferencia entre las distintas
especies bacterianas, presencia de oxígeno, potencial de oxidorreducción,
lisozima, inmunoglobulina A, producción de bacteriocina, saliva, dieta.
36
La flora bacteriana habitual de la cavidad bucal y orofaringe se encuentra
distribuida en una proporción entre bacterias anaerobias y aerobias de
10:1. Los microorganismos anaerobios crecen en condiciones de presión
reducida de oxígeno, por lo que el ambiente adecuado para su crecimiento
se caracteriza por carencia de oxígeno y potencial de oxidorreducción bajo.
Esto ocurre por: suministro vascular disminuido, destrucción hística a causa
de traumatismo o tumor e infección aerobia, que al agotar el oxígeno
favorece la sobreinfección. En la cavidad bucal existe una gran cantidad de
aire circulante, pero en algunas zonas como el fondo del saco gingival el
porcentaje de oxígeno es < 1 %, lo que propicia el crecimiento de los
anaerobios; éstos pueden ser aislados del agregado constituido por la placa
bacteriana presente en los márgenes gingivales, lengua, superficies
dentarias, membranas mucosas de la cavidad bucal, zona cervical dentaria.
(Díaz Fernández, 1996)
2.2.6 BACTERIAS PATOGENAS PREDOMINANTES EN INFECCIONES
POSTERIORES A UNA CIRUGIA BUCAL O MAXILOFACIAL.
Según un estudio longitudinal realizado por los Doctores José Manuel Díaz
Fernández y Milagros Gross Fernández en 66 pacientes con el diagnóstico
de infecciones, ingresados en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del
Hospital Provincial "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba. Se confeccionó
un formulario-encuesta en el que se plasmaron los datos concernientes a
cada paciente durante su estancia en sala. La infección se caracterizó de
acuerdo con el espacio facial comprendido. Entre las variables de interés
figuran: edad, raza, sexo, origen, patógenos aislados, temperatura y
recuento de células en el momento de su ingreso, las que se relacionaron
con los espacios faciales en cuestión. La fuente más frecuente de infección
fueron los terceros molares, de los cuales dos tercios se debieron a
Pericoronitis y el tercio restante a procesos cariogénicos o periodontales.
Los premolares mandibulares y los primeros y segundos molares
implicados en las infeccione se encontraban casi todos cariados.
37
El espacio submandibular resultó ser la ubicación más frecuentemente
encontrada en ambas infecciones: 41 % del espacio único y 64 % del
multiespacio. Las infecciones del espacio único predominaron en pacientes
del sexo masculino; las edades oscilaron entre 15,4 y 35,4 años con una
media de 28,7 y los blancos fueron los más afectados seguidos por los
negros. La mayor frecuencia de afectación correspondió a los terceros
molares inferiores y al segundo molar mandibular derecho, en ese orden.
Este espacio tuvo el más amplio rango de microorganismos aislados, entre
los que sobresalen el estreptococo A hemolítico, el Estafilococo epidérmico
y el Estreptococo ß hemolítico. La segunda ubicación más frecuente fue el
espacio bucal para ambas infecciones: 33 % de un sólo espacio y 62 % de
multiespacio. En las primeras hubo una relación de 2:1 en favor del sexo
masculino. Estos pacientes presentaron el rango de edad más variable:
23,3 a 74 años, con una media de 33,1 años y los de la raza negra se
afectaron 2 veces más que los de la blanca. El diente de origen más
comúnmente encontrado fue el 38, seguido por el 37.
Los Estreptococos a hemolítico, Bacteroides fragilis y Estreptocos ß
hemolíticos, en ese orden, fueron los gérmenes predominantes. El espacio
canino constituyó la tercera ubicación en frecuencia para la infección de un
sólo espacio (18 %). La distribución por sexo fue semejante y las edades
oscilaron entre 16,3 y 61,1 años, con una media de 25,3 años; mientras que
los blancos se afectaron 2 veces más que los negros.
No hubo predilección por ningún diente y, entre los gérmenes prevaleció el
Estreptococo a hemolítico seguido por Bacteroides melaninogenicus,
Estreptococo ß hemolítico y Estafilococo epidérmico. La región submental
sólo estuvo afectada por 2 infecciones de espacio único (5 %), ambas en
hombres, pero por 8 de multiespacio (21 %). Las edades oscilaron entre 17
y 59 años y los incisivos central derecho y lateral izquierdo mandibulares
fueron las causas. Entre los gérmenes aislados sobresalen los
Estreptococos a hemolítico y 2 bacteroides, fragilis y otro melaninogénico.
38
El espacio faríngeo lateral se afectó en una ocasión (3 %) con una infección
de espacio único y en el 28 % de multiespacio; mientras que el temporal;
también una vez con una infección de espacio único (3 %), pero 3 de
multiespacio (8 %). En éste no se aislaron gérmenes patógenos. Los
espacios masetero, sublingual y retrofaríngeo no estuvieron implicados
como espacios únicos. Las infecciones multiespacios resultaron tan
frecuentes como las de espacio único; los espacios anatómicos más
afectados fueron: submandibular (64 %), bucal (62 %) faríngeo lateral (28
%), submental (28 %) y canino (15 %), y tuvieron una distribución
aproximada entre hombres y mujeres, con un amplio rango de edades
(14,0-73,0 y una media de 32,2 años).
Los pacientes de la raza blanca se infectaron 2 veces más que los de la
negra .Virtualmente cada diente en la cavidad bucal originó una infección
de al menos un espacio. Los segundos y terceros molares inferiores fueron
la causa más frecuente. La mayor variedad de patógenos se aisló en las
infecciones multiespacio con predominio de Estreptococos a hemolítico,
Bacteroides y Estreptococos ß hemolítico. (Díaz Fernández, 1996)
2.2.7 MEDIDAS PREOPERATORIAS EN CIRUGÍA BUCAL Y
MAXILOFACIAL
Como es de nuestro conocimiento luego de cualquier intervención
quirúrgica en la cavidad bucal, aparecerán en mayor o menor medida el
dolor y la tumefacción postoperatoria como respuesta fisiológica del
organismo; la filosofía preventiva de tales síntomas se basa en tratar al
paciente antes de que aparezcan, es decir, de anticiparse a su aparición
para intentar así minimizarlos, por lo que el momento de aplicar las medidas
encaminadas a tal fin será mucho antes de iniciarse el acto quirúrgico.
La intervención en esta fase previa a la cirugía está encaminada al control
de la ansiedad y de los diversos factores psicológicos implicados en la
modulación del fenómeno doloroso, así como a la anticipación sobre los
39
mecanismos biológicos de la inflamación. Para ello contamos con varias
medidas, unas psicológicas y otras farmacológicas que pretenden preparar
al paciente para el acto quirúrgico, estas medidas están encaminadas a la
eliminación de bacterias, estimulación del sistema inmunológico y la
disminución del dolor. El objetivo principal de la aplicación de estas
medidas básicamente es lograr una cirugía exitosa y tener un control del
postoperatorio, así como la satisfacción de los pacientes al mantener su
estado de salud general en óptimas condiciones. Debemos saber que
disponemos de un amplio y variado arsenal farmacológico que permite la
lisis bacteriana, la estimulación del sistema inmunológico y la disminución
de la inflamación post-operatoria, así también de numerosas medidas
terapéuticas, que nos permiten lograr este objetivo.
En la actualidad se conoce y se acepta que los síntomas postoperatorios
dependen no sólo del trauma quirúrgico en sí, sino que en su aparición e
intensidad influyen otros factores, muchos de los cuales pueden ser
controlados tanto antes como durante la intervención.
La minimización de los síntomas y la existencia de un buen postoperatorio
dependerán del control estos factores, así como de un manejo racional de
los fármacos disponibles. (Ruiz JA, 2003)
2.2.7.1 Medidas preoperatorias psicológicas
El sistema inmunitario cada vez se está relacionando más con
enfermedades degenerativas y mentales, sabiendo que ejerce un control
sobre todas las funciones de nuestro organismo y que ese control está
íntimamente ligado con el sistema nervioso debemos tomar en cuenta que,
aunque el dolor bucofacial postquirúrgico es consecuencia de la lesión
producida por el mismo acto quirúrgico en sí y de la respuesta del
organismo a este, no se debe olvidar que la percepción dolorosa varía
según cada paciente en función de determinados factores psicológicos. La
importancia del grado de estrés y ansiedad del paciente influyen en la
percepción del dolor postoperatorio, distintos autores aseguran que la
40
ansiedad alarga el tiempo de la intervención produciéndose mayor dolor e
inflamación, y aumenta la intensidad de ambos síntomas postquirúrgicos
posiblemente por reducir el umbral de tolerancia al dolor.. (Manso FJ, 1989)
Por lógica general, cualquier acto quirúrgico y más aún los realizados en
un sillón dental generan un alto índice de ansiedad en los pacientes, para
evitar su influencia sobre el dolor postoperatorio estos miedos y ansiedades
se deben eliminar o apaciguar. Para ello es aconsejable en las citas previas
a la cirugía, ganar su confianza, disipar su miedo, responder amablemente
con paciencia las dudas, estas acciones disminuyen el temor.
(Soler JI, 2003)
2.2.7.2 Medidas farmacológicas
La administración de fármacos previos a la cirugía permite controlar los
síntomas postoperatorios, anticipándonos a su aparición. Puede aplicarse
fundamentalmente a tres niveles; en el control de la ansiedad y el miedo
del paciente, en la minimización del proceso inflamatorio de la operación o
en la reducción de las complicaciones infecciosas postoperatorias.
La Premedicación ansiolítica, se usa siempre y cuando no se vaya a recurrir
a la sedación consciente, nos va a permitir controlar la ansiedad
intraoperatoria del paciente, mantenerlo relajado y reducir el umbral
doloroso. En muchos casos, las medidas psicológicas son suficientes para
controlar la ansiedad, de manera que los fármacos ansiolíticos se usan
únicamente en casos más complicados, pues estos fármacos requieren de
un adecuado conocimiento y un correcto manejo por parte del profesional.
La Premedicación antiinflamatoria, consiste en administrar la medicación
antes de que se liberen los mediadores implicados en el proceso
inflamatorio, a fin de que desaparezca el efecto analgésico del anestésico
utilizado, y con el objetivo de aumentar la eficacia del fármaco. En nuestro
campo, esta administración preventiva del antiinflamatorio consistirá en
41
adelantar unas horas la ingesta del mismo para conseguir niveles
plasmáticos adecuados en el momento en que comience la liberación de
mediadores, evitando por tanto la práctica clásica de ingerir la primera dosis
del fármaco algunas horas después del final del acto quirúrgico, cuando
comienza el dolor. (Dionne, 2000)
Diversos estudios demuestran que la eficacia es idéntica cuando se
administra el antiinflamatorio hasta 30 o 60 minutos antes o después de la
cirugía. Para esta premedicación cualquiera de los AINE disponibles puede
ser útil, aunque dada la amplia evidencia científica es preferible utilizar los
derivados del ácido propiónico como el ibuprofeno (400-600 mg), que es el
fármaco sobre el que existe mayor evidencia, el dexketoprofeno (25 mg), o
el dexibuprofeno (400 mg), una a dos horas antes de la intervención y
posteriormente se continuará con el mismo fármaco.
La Premedicación antiséptica, se utiliza debido a que existe suficiente
evidencia científica que demuestra la eficacia de la clorhexidina como
antiséptico en la cavidad bucal, consiguiendo en forma de enjuagues orales
una reducción importante de la placa bacteriana.
Así mismo su uso preoperatorio en forma de colutorio ha demostrado que
reduce significativamente la incidencia de complicaciones infecciosas en la
cirugía bucal en general. Por este motivo, se aconseja el uso de enjuagues
bucales de clorhexidina al 0,12%, de dos a tres veces al día, desde el día
antes de la intervención hasta un par de días después de la misma.
El paciente mantendrá el líquido en contacto con la zona intervenida
durante 30- 45 segundos, y luego evitará ingerir alimento alguno durante al
menos una hora después para facilitar la acción del fármaco.
(Romero Ruiz, 2006).
42
2.2.8 PROFILAXIS BACTERIANA
La profilaxis antibiótica en cirugía bucal y maxilofacial está indicada siempre
que exista un riesgo importante de infección, ya sea por las características
de la operación o por las condiciones de salud general del paciente. Se
deben valorar los factores predisponentes de tipo general: diabetes,
nefropatías, hepatopatías (cirrosis), cardiopatías, terapéuticas
inmunosupresoras (corticoides, radioterapia, quimioterapia, infecciones
previas con antibioticoterapia no bien conocida o racionalizada) y, en
general, cualquier factor personal o enfermedad intercurrente que
repercuta en el estado general del paciente. La complejidad de la
intervención y las complicaciones que puedan surgir, decidirán las medidas
a seguir en cuanto a profilaxis antibiótica y las modificaciones pertinentes
en cada caso; ésta se basará en el conocimiento de la flora patógena de la
zona quirúrgica y de las características específicas del paciente. Se
aplicará hasta 1 hora antes de que se inicie la contaminación y por un
tiempo máximo establecido de 24 a 48 horas después de que haya cesado.
(Pericot, 1985)
La profilaxis bacteriana, mientras no existan contraindicaciones, se podrá
realizar con la penicilina G, la cual sigue siendo el antibiótico de elección
para la profilaxis en cirugía bucal, pero estará determinada por la
clasificación básica de intervenciones quirúrgicas y se establece así:
En Intervenciones maxilofaciales de corta o mediana duración, no se
aplicará si el paciente muestra una adecuada higiene bucal y un buen
estado general, salvo que esté previsto aplicar una técnica quirúrgica con
posibles complicaciones. En cambio se deberá aplicar correctamente en
pacientes con mal estado general o las defensas bajas, además de sepsis
bucal, en intervenciones de larga duración con probable riesgo de infección,
en las que se emplearán procedimientos complejos, con osteotomías,
colocación de injertos, fracturas abiertas, accesos intrabucales, e
infecciones previas a la intervención quirúrgica.
43
Se realizará profilaxis antibiótica con penicilina G sódica a razón de 2
millones de UI cada 2 horas, desde 1 hora antes de la intervención hasta 4
horas después de la recuperación postoperatoria, la cual se seguirá
administrando por espacio de 48 horas, 2 millones de UI EV cada 4 horas.
En intervenciones maxilofaciales de muy larga duración, más de 3 horas,
con accesos combinados de la cavidad bucal y otras regiones anatómicas
o distantes, en las que se aplicarán procedimientos complejos, en especial,
reconstructivos y craneofaciales (colgajos, osteotomías, entre otros).
Se hará profilaxis antibiótica con cefazolina de 500 mg, cada 8 h; que
deberá comenzar 1 hora antes de la intervención y durante 24 horas; y
podrá continuar hasta 48 horas, o en su lugar utilizar la cefotoxima de 500
mg cada 6 horas , durante 48 horas en pacientes problemáticos, con bocas
muy sépticas y defensas bajas. (Díaz Fernández, 1996)
2.2.9 MODULADORES DEL SISTEMA INMUNOLÓGICO COMO
MEDIDA PREOPERATORIA
La modulación del sistema inmunológico, consiste en aportar al organismo,
los nutrientes esenciales para un correcto funcionamiento del sistema
inmunitario, sin sobre-estimularlo, de manera que pueda reconocer,
responder y recordar a la incursión de microorganismos patógenos para
conseguir un equilibrio duradero y sin efectos colaterales.
Se recomienda el uso de algunos estimuladores naturales como medida
preoperatoria debido a que favorecen a la modulación de la respuesta
inmunitaria, entres estos estimuladores están:
El Zinc en forma de quelato o glicinato, este mineral favorece el
mantenimiento de las funciones inmunitarias en condiciones óptimas, a
través de su acción sobre la glándula timo. Participa en la composición de
al menos 100 enzimas, relacionadas con la digestión y el metabolismo,
44
mejora y acelera la curación de heridas y quemaduras y actúa en la
utilización del azufre por el organismo, entre otras muchas propiedades.
La vitamina C, es hidrosoluble por lo cual aumenta la producción de
interferón, aumentando así la respuesta inmunitaria, con efectos antivirales,
antibacterianos y antialérgicos. Participa en la elaboración y mantenimiento
del colágeno, disminuye la incidencia de coágulos sanguíneos en las
venas, promueve la absorción del hierro y facilita la acumulación del mismo.
Ofrece protección frente a ciertos agentes cancerígenos, como
nitrosaminas, promueve el mantenimiento de diferentes tejidos, como los
dientes y huesos, además estimula la formación de tejido conectivo y entre
otras cosas es de vital importancia también en enfermedades autoinmunes.
La lactoferrina es una glicoproteína multifuncional, que presenta la
capacidad de unir hierro. Actúa como proteína de defensa no específica.
Se encuentra en diversas secreciones mucosas como la leche, las lágrimas
y la saliva. También es un componente abundante en los neutrófilos y
puede ser liberada al plasma sanguíneo por la acción de éstos.
La lactoferrina humana y bovina tiene como característica esencial un
amplio espectro antimicrobiano, actuando contra las bacterias Gram
positivas y Gram negativas y contra algunos virus y hongos es un poderoso
antioxidante y potente inmunomodulador.
La lactoperoxidasa, es una enzima natural, presente en el calostro. Cataliza
la reacción química del tiocianato, que también se encuentra de forma
natural en el calostro, en presencia del peróxido de hidrógeno. El producto
resultante tiene un efecto bacteriostático en la mayoría de las bacterias, e
incluso un efecto bactericida en algunas de ellas.
Los glóbulos blancos forman parte del sistema inmunológico del organismo.
Son los encargados de destruir patógenos, virus, bacterias, así como
sustancias tóxicas. Para trabajar necesitan Selenio y Germanio la
45
administración correcta de estos minerales garantizara su exitoso
funcionamiento.
En la actualidad existen algunos productos inmunoestimuladores que
siguen estando en etapa de prueba y que prometen un futuro bastante
alentador, pues promueven la modulación del sistema inmunológico para
que este trabaje al 100%, reconociendo microorganismos y eliminándolos
de manera natural, sin la necesidad de recurrir a terapias antimicrobianas
que aunque han sido muy beneficiosas en el control de infecciones en el
ser humano, no se ha tenido control total de las reacciones adversas ya
que pueden llegar a deteriorar diversos órganos de manera indiscriminada.
Las inmunodeficiencias se desarrollan como consecuencia de estados de
malnutrición, cáncer diseminado, tratamientos con fármacos
inmunosupresores, o las infecciones de las células del sistema inmunitario,
especialmente por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Entre los
fármacos estimuladores del sistema inmune frecuentemente utilizados se
encuentran los modificadores de la respuesta biológica, como la vacuna
BCG, el OK-432, o citoquinas como el interferón gamma (IFN-g), el factor
de necrosis tumoral alfa (TNF-a) y la interleuquina 2 (IL-2).
Estas sustancias, de manera general, causan efectos secundarios como
fiebre, escalofríos, erupciones, edema, hipotensión arterial, insuficiencia
cardiaca congestiva o toxicidad a nivel del sistema nervioso central. Por lo
cual surge la necesidad de buscar nuevas alternativas con menos efectos
adversos. Algunos de los estudios realizados revelan algunas plantas con
actividad inmunomoduladora, las principales son: Allium sativum
(Liliaceae), Aloe vera (Aloaceae), Uncaria tomentosa (Rubiaceae), Morinda
citrifolia (Rubiaceae), Echinacea purpurea (Asteraceae) y Mangifera indica
(Anacardiaceae). Diversos hongos comestibles activos sobre el sistema
inmune han sido examinados: Ganoderma lucidum (Ganodermataceae),
Grifola frondosa (Polyporaceae), Lentinus edodes (Agaricaceae), Pleurotus
46
spp. (Pleurotaceae) y Schizophylum commune (Schizophyllaceae), entre
otros. Asimismo se destacan las posibilidades que estas fuentes naturales
podrían ofrecer mejoras en la manipulación de la respuesta inmune, al
aumentar la calidad de vida de pacientes considerados sanos y también de
pacientes con inmunodeficiencias. (Llauradó Maury, 2011)
2.3 MARCO CONCEPTUAL
Inmunidad: es un término médico que describe el estado de tener
suficientes defensas biológicas para evitar la infección, enfermedad u otra
invasión biológica no deseada. La inmunidad involucra tanto a
componentes específicos y no específicos
Inmunodeficiencias: es un estado patológico en el que el sistema
inmunitario no cumple con el papel de protección que le corresponde
dejando al organismo vulnerable a la infección. Las inmunodeficiencias
causan a las personas afectadas una gran susceptibilidad a padecer
infecciones y una mayor prevalencia de cáncer.
Microbiota bucal: es el conjunto de microorganismos que se localizan de
manera normal en distintos sitios de la boca. Puede ser definida como los
microorganismos que son frecuentemente encontrados en varias partes de
la cavidad bucal, en individuos sanos. Esta microbiota normal está en
relación simbiótica comensal con el hospedador.
Microorganismos patógenos: son microorganismos capaces de penetrar
y multiplicarse en otros seres vivos, a los que perjudican, originando
una infección.
Infeccion bacteriana: estado patológico de un organismo, al sufrir la
invasión de una bacteria, donde esta ha superado a todos los mecanismos
de defensa del organismo humano provocando un daño a un tejido u
órgano, originando una respuesta del sistema inmune con manifestaciones
clínicas.
47
Estreptococo β hemolítico: Bacteria de forma esférica (cocos), gram
positivo y mide más de 2 micras de diámetro, su crecimiento se da en
cadena o como diplococos, es aerobios y anaerobio facultativo.
Premedicacion: administracion de medicamentos para prevenir riesgos
antes de una intervencion quirurgica, y optimizar el estado del paciente.
Lisis: es el proceso de ruptura de la membrana celular que produce la salida
del material intracelular.
Profilaxis bacteriana: se define como la prevencion de complicaciones
infecciosas usando terapia antimicrobiana normalmente con antibioticos.
Inmunomoduladores: es una sustancia que modifica (puede aumentar o
disminuir) la capacidad del sistema inmune de ejercer una o más de sus
funciones, como la producción de anticuerpos, el reconocimiento
antigénico, o la secreción de mediadores inflamatorios.
2.4 MARCO LEGAL
Principios legales, basan su desarrollo en la constitución de la República
del Ecuador sección quinta.
Art. 27.- La educación se centrará en el ser humano y garantizará su
desarrollo holístico, en el marco del respeto a los derechos humanos, al
medio ambiente sustentable y a la democracia; será participativa,
obligatoria, intercultural, democrática, incluyente y diversa, de calidad y
calidez.
Art. 28.- La educación responderá al interés público y no estará al servicio
de intereses individuales y corporativos. Se garantizará el acceso universal
permanencia, movilidad y egreso sin discriminación alguna y la
obligatoriedad en el nivel inicial, básico y bachillerato o su equivalente.
De acuerdo con el código penal del Ecuador libro l de la ley penal.
48
Art. 1.- Leyes penales son todas las que contienen algún precepto
sancionado con la amenaza de una pena.
Art. 2.- Nadie puede ser reprimido por un acto que no se halle
expresamente declarado infracción por la ley penal, ni sufrir una pena que
no esté en ella establecida.
Art. 3.- Se presume de derecho que las leyes penales son conocidas de
todos aquéllos sobre quienes imperan. Por consiguiente, nadie puede
invocar su ignorancia como causa de disculpa.
2.5 ELABORACIÓN DE HIPÓTESIS
¿Si se realiza un correcto estudio de los microorganismos patógenos más
prevalentes que producen infecciones bacterianas post-quirúrgicas en la
cavidad bucal, se podrían determinar las medidas preventivas idóneas que
contribuyan a la eliminación de los mismos?
2.6 VARIABLES DE INVESTIGACIÓN.
2.6.1 VARIABLE INDEPENDIENTE
Incidencia del sistema inmunológico sobre las enfermedades infecciosas
de la cavidad bucal.
2.6.2 VARIABLE DEPENDIENTE
Presencia de microorganismos patógenos.
49
2.6.3 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES.
VARIABLES Definición
conceptual Definición
operacional Dimensiones Indicadores
Variable
Independiente
Incidencia del
sistema
inmunológico
sobre las
enfermedades
infecciosas de
la cavidad
bucal.
Defensa en contra de
microorganismos
infecciosos y otros
agentes invasores.
Serie de
pasos
conocidos
como respue
sta inmune.
Respuesta
innata.
Respuesta
adaptativa.
Condiciones
normales de
salud.
Variable
Dependiente
Presencia de
microorganism
os patógenos.
Son microorganismos
capaces de penetrar
y multiplicarse en
otros seres vivos, a
los que perjudican,
originando
una infección.
Profilaxis
bacteriana
Inmuno-moduladores
Diagnóstico
Premedicación
Detección de la
infección
Profilaxis
bacteriana
Inmuno-
estimuladores
Intervención
quirúrgica
Análisis de
laboratorio
50
CAPITULO lll
MARCO METODOLÓGICO
3.1 NIVEL DE INVESTIGACIÓN
3.1.1 TIPOS DE INVESTIGACIÓN
3.1.1.1 Descriptiva
Los estudios descriptivos buscan especificar las propiedades importantes
de personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenómeno que sea
sometido a análisis. Esta investigación se considera descriptiva ya que se
especificara algunos de los microorganismos patógenos más prevalentes
que pueden causar infecciones en la cavidad bucal luego de una cirugía y
que debemos conocerlos para poder implementar medidas preventivas que
precedan la intervención quirúrgica y que eviten la infección. (Díaz
Fernández, 1996). Miden y evalúan diversos aspectos, dimensiones o
componentes del fenómeno o fenómenos a investigar. Desde el punto de
vista científico, describir es medir. Esto es, en un estudio descriptivo se
selecciona una serie de cuestiones y se mide cada una de ellas
independientemente, para así y valga la redundancia describir lo que se
investiga.
Tamayo (1991) precisa que: “la investigación descriptiva comprende la
descripción, registro, análisis e interpretación de la naturaleza actual,
composición o procesos de los fenómenos”
3.1.1.2 Explicativa
Se encarga de buscar el porqué de los hechos mediante el establecimiento
de relaciones causa - efecto. En este sentido, los estudios explicativos
pueden ocuparse tanto de la determinación de las causas (investigación
postfacto), como de los efectos (investigación experimental), mediante la
prueba de hipótesis. Sus resultados y conclusiones constituyen el nivel más
profundo de conocimientos. (Dankhe, 1976)
51
En este sentido, la investigación explica las posibles causas por las que
pudieron existir infecciones post-quirúrgicas en los pacientes tratados
debido a la no implementación de medidas preventivas.
3.1.1.3 Comparativa
Por lo general se realiza con dos o más grupos, y su objetivo es comparar
el comportamiento de un evento en los grupos observados. La comparación
implica encontrar semejanzas o contextos. El método se basa en la
indagación, el registro, la definición y la contrastación.
Mediante la diferenciación de los microorganismos patógenos más
prevalentes en la cavidad bucal que causan infecciones postquirúrgicas, se
buscara describir las medidas preventivas idóneas que favorezcan a la
eliminación de estos gérmenes.
3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Bibliográfica: Se revisó textos actualizados donde se manifestó todo lo
relacionado a la incidencia del sistema inmunológico sobre las
enfermedades infecciosas de la cavidad bucal, por la presencia de
microorganismos patógenos más prevalentes que originan estas
infecciones, encaminado a la elaboración de un plan de medidas
preventivas
3.3 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN.
Para la recolección de la información actualizada se recurrió a libros y
artículos científicos.
Observación directa: Se tiene contacto directo con los objetos de estudio.
Instrumento: se observa y recopila información obtenida del estudio de la
prevalencia de los microorganismos patógenos.
TALENTO HUMANO.
Tutor Científico: Dr. Kleber Lalama Gonzáles. MS.c.
52
Tutora Metodológica: Dra. Elisa Llanos R. MS.c.
Alumna: María Abigail Ganchozo Santos.
RECURSOS MATERIALES.
Investigaciones científicas
Textos de estudio
3.4 FASES METODOLÓGICAS
3.4.1 FASE I
3.4.1.1 Exploratoria
Es aquella que va desde la concepción del problema de investigación a la
concreción de los objetivos del estudio que pretendemos llevar a cabo. Esta
es una fase de fundamentación del problema en el que el investigador
descubre la pertinencia y la viabilidad de su investigación, o por el contrario,
encuentra el resultado de su pregunta en el análisis de lo que otros han
investigado. La formulación de la pregunta de investigación: en este
apartado el investigador debe dar forma a la idea que representa a su
problema de investigación. Revisión de lo que otros autores han
investigado sobre nuestro tema de investigación, que nos ayude a justificar
y concretar nuestro problema de investigación. Descripción del marco de
referencia de nuestro estudio, desde qué perspectiva teórica abordamos la
investigación.
Relación de los objetos e hipótesis de la investigación, enunciar la finalidad
de nuestro estudio y el comportamiento esperado de nuestro objeto de
investigación.
3.4.2 FASE II
3.4.2.1 Investigación de campo y documentación
Consiste en la recopilación de la información a través de libros, artículos y
revistas científicas.
53
Es, sin duda, la que nos resulta más atractiva.
Recogida de datos: En esta etapa recogeremos los datos de forma
sistemática utilizando las herramientas que hemos diseñado previamente.
Como lo son los textos de estudio y artículos científicos.
Los datos se analizan en función de la finalidad del estudio, según se
pretenda explorar o describir los fenómenos o verificar relaciones entre
variables.
3.4.3 FASE III
3.4.3.1 Análisis de documentación
Consiste en el análisis del material recopilado en la fase de documentación.
Interpretación de los resultados: Un análisis meramente descriptivo de
los datos obtenidos puede resultar poco interesante, tanto para el
investigador, como para los interesados en conocer los resultados de un
determinado estudio. Poner en relación los datos obtenidos con el contexto
en el que tienen lugar y analizarlo a la luz de trabajos anteriores enriquece,
sin duda, el estudio llevado a cabo.
Se busca transmitir los resultados obtenidos detallando los
microorganismos más prevalentes en las infecciones postquirúrgicas,
determinados según la localización, tipo de intervención, grupo etario, sexo
y raza, de manera que se puedan aplicar medidas preventivas específicas
para cada caso, sea atraves de profilaxis bacteriana o mediante
inmunomoduladores.
Difusión de los resultados: Una investigación que no llega al resto de la
comunidad de personas y profesionales implicados en el objeto de la misma
tiene escasa utilidad, aparte de la satisfacción personal de haberla llevado
cabo. Si pensamos que la investigación mejora la práctica clínica comunicar
los resultados de la investigación resulta un deber ineludible para cualquier
investigador.
54
80%
5%
5%5%
5%
Streptococcus viridans
Staphylococcus
Corynebacterium
Campylobacter
Neisseria
31%
28%
27%
10%4%
Prevotella pigmentada Fusobacterium
Prevotella no pigmentada porfiromonas
Bacteroides
4. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
De acuerdo al estudio de las Bacterias odontogénicas realizado por
Kuriyanna et al, se establece que de las bacterias encontradas en la
cavidad bucal la gran mayoría no causa ninguna patología debido a que
son saprófitas y de estas las bacterias que más predominan son las
anaerobias, los tipos más se presentan son, los Estreptococos viridans con
un 80% de prevalencia, seguido del 5% de Estafilococos, 5% de
Corynebacterium, 5% de Campylobacter, y 5% Neisseria.
Gráfico # 1- Bacterias odontogénicas aerobias prevalentes en la cavidad bucal.
Fuente: Kuriyanna et al.
Autor: Kuriyanna et al.
Año 2003
Gráfico # 2- Bacterias odontogénicas anaerobias prevalentes en la cavidad bucal.
Fuente: Kuriyanna et al.
Autor: Kuriyanna et al.
Año 2003
55
5. CONCLUSIONES
En base a los objetivos presentes en el trabajo de investigación concluimos
que en el campo de la odontología existen conceptos que son
indispensables tomar en cuenta para realizar un tratamiento exitoso a los
pacientes buscando así aliviar la sintomatología sobre todo si del dolor se
trata.
Una de las razones por la cual se realizó este trabajo de investigación fue
por la posibilidad de elaborar un plan de medidas que favorezcan a la
eliminación de los microorganismos patógenos más prevalentes en las
enfermedades infecciosas postquirúrgicas de la cavidad bucal, a través del
conocimiento de las funciones que el sistema inmunológico realiza en la
eliminación de estos patógenos, gracias a la correcta aplicación de la
profilaxis bacteriana y la implementación en el uso de ciertos
inmunomoduladores que estimulen estas acciones, con el principal objetivo
de lograr una cirugía exitosa, minimizando así el porcentaje de
complicaciones .
El sistema inmunológico debe reconocerse como el sistema de defensa
natural del organismo, el cual posee mecanismos muy complejos y
completos, que en el goce de buena salud, son capaces de identificar,
separar y eliminar casi cualquier agente nocivo que ingrese en el
organismo, de manera que si se garantiza el estado óptimo de este sistema
atraves de estimuladores y moduladores, no será necesaria la utilización
de antibióticos en procedimientos poco riesgosos.
56
6. RECOMENDACIONES
En base a los objetivos presentes en el trabajo de investigación se
recomienda previo a realizar una cirugía bucal o maxilofacial, establecer
un buen diagnóstico, seguir un protocolo de exámenes que determinen las
condiciones en las que se encuentra el sistema inmunológico, y de ser
necesario un antibiograma que permita aislar los microorganismos
patógenos para la correcta aplicación de la profilaxis bacteriana, limitar el
uso de inmunomoduladores a aquellos pacientes que presenten las
condiciones de salud idóneas, ya que de esto dependerá la ausencia o no
de complicaciones infecciosas postquirúrgicas garantizando que el
tratamiento haya sido realizado correctamente.
Se debe obligatoriamente realizar la profilaxis bacteriana y tener mayor
control en los pacientes que presentan inmunodeficiencias secundarias, ya
que su sistema inmunológico es deficiente y no le permite defenderse de
microorganismos oportunistas, pueden presentarse infecciones de
cualquier tipo, que convierte a un procedimiento sencillo y rutinario en un
verdadero diseminante de microorganismos agravando aún más el cuadro.
En los pacientes calificados como sanos, luego de haber sido sometidos a
exámenes, y que de acuerdo al tipo de intervención quirúrgica no requieran
la aplicación de la profilaxis bacteriana, se puede recurrir al uso de los
inmunomoduladores, que no son más que sustancias naturales y en
ocasiones sin químicos, mediante los cuales se podrá observar una rápida
y eficaz mejoría.
57
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61
ANEXOS
62
Ed
ad
Pro
med
io
Sexo Raza Localización de la
infección
Bacterias patógenas aisladas
Estado inmunológico M F
Blan
cos
Negro
s
Espacio
Ún
ico
Multie
sp
acio
28,7 años
60,00%
40,00%
63%
37%
subm
an
dib
ula
r
41% 61%
Estreptococo A hemolítico,
Normal
Estafilococo epidérmico
Y el Estreptococo ß hemolítico.
33,1 años
75,00%
25,00%
25%
75% bucal
33% 67%
Estreptococos A hemolítico
Normal
Bacteroides fragilis
Y el Estreptococo ß hemolítico.
25,3 años
50,00%
50,00%
75%
25% canino
18% 0%
Estreptococos A hemolítico
Normal
Bacteroides melaninogenicus
Estreptococo ß hemolítico
y Estafilococo epidérmico
Tabla #1-“Valores referenciales respecto a la frecuencia de aparición de infecciones postquirúrgicas, con respecto a la edad, el sexo, la raza, localización de la infección, los gérmenes aislados y el estado inmunológico.”
Fuente: propiedad del autor
Autor: Abigail Ganchozo
Periodo lectivo 2013-2014
63
64
