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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE TITULACION PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTOLOGO
TEMA:
Técnicas modernas para la extracción de instrumento en el sistema de conductos multiradiculares
AUTOR (A):
Katherine Lissette Chiriboga Chuchuca
TUTOR:
Dr. Carlos Gilberto Echeverria Bonilla
Guayaquil, junio del 2015
I
CERTIFICACION DE TUTORES
En calidad de tutor del trabajo de Titulación
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de titulación como requisito previo para optar
por el Titulo de tercer nivel de Odontólogo/a. cuyo tema se refiere a:
Técnicas Modernas Para La Extracción De Instrumento En El Sistema De Conductos Multiradiculares.
PRESENTADO POR:
Katherine Chiriboga Chuchuca
C.I. 092177588-8
Dr. Carlos Echeverría Bonilla
Tutor Académico - Metodológico
Dr. Washington Escudero Doltz MSC. Dr. Miguel Álvarez Avilés MSC.
Decano Subdecano
Dr. Fátima Mazzini de Ubilla. Msc.
Directora Unidad Titulación
Guayaquil, junio del 2015
II
AUTORÍA
Las opiniones, criterios, conceptos y hallazgos de este trabajo son de
exclusiva responsabilidad del autor/a.
Katherine Lissette Chiriboga Chuchuca CI. 092177588-8
III
AGRADECIMIENTO
A Dios por cada día de vida que me dio para luchar junto a los seres que siempre me han apoyado mis padres la Sra. Silvia Chuchuca Manzo e Sr. Marco Chiriboga Coello, junto a mis hermanos Jennifer chiriboga, Marco Chiriboga y mis sobrinos Roberto, Alejandra y Nahomi, por aguantarme ayudarme y estar hay en todos los momentos. Mi familia que ha sido mi gran ayuda cuando he flaqueado, por darme un verdadero ejemplo de superación, disciplina y la fuerza para realizar este trabajo. A mi querido Dr. Carlos Echeverría Bonilla que ha sido inspiración en todo lo que me he propuesto y con ejemplo de lucha me ha enseñado que las caídas no son derrotas son aprendizajes de vida para seguir e poder alcanzar el éxito, gracias por transmitirme sus conocimientos y poder ser una buen profesional. Finalmente a todos mis conocidos que han estado a lo largo de mi carrera.
IV
DEDICATORIA
Esto va dedicado primeramente a Dios que me ha dado la vida, la fuerza, valor para salir adelante y terminar mi carrera universitaria que a pesar de todos los obstáculos que hubo a lo largo de mi camino pude superarlos y lograr todo lo que me propusiera con esfuerzo, constancia y fe. A mis padres por el apoyo brindado en ser mi mayores inspiraciones para levantarme cada día cuando la carga era muy pesada, mis hermanos y sobrinos que son parte de mi vida por su amor sincero que siempre estarán hay para mi gracias. Finalmente a personas que han estado en las etapas de mi vida familia, al Dr. Carlos Echeverría, amistades aun amor que me enseño a ver lo bueno de cada error aprenderlo y superarlo sin mirar lo grande o fuerte que sea la caída x ese amor q siempre me brindaron todos y especial a todos los que pertenecen a la facultad piloto de odontología que cada día aprendí mucho.
V
INDICE GENERAL
Contenido pág.
CARATULA
CERTIFICACION DE LOS TUTORES I
AUTORIA II
AGRADECIMIENTO III
DEDICATORIA IV
ÍNDICE GENERAL V
RESUMEN VIII
ABSTRACT IX
INTRODUCCIÓN X
CAPITULO I
EL PROBLEMA 1
1.1 Planteamiento Del Problema 1
1.2 Descripción del Problema 1
1.3 Formulación del Problema 2
1.4 Delimitación del Problema 6
1.5 Pregunta De Investigación 6
1.6 formulación de Objetivos 6
1.6.1 Objetivo General 6
1.6.2 Objetivo Específicos 6
1.7 Justificación 7
1.8 Valoración Critica de la Investigación 8
CAPITULO II
MARCO TEORICO 9
2.1 Antecedentes 9
2.2 Fundamentos Teóricos 9
2.2.1 Fabricación De Los Instrumentos Endodónticos 9
2.2.1.1 Torsión 10
2.2.1.2 Desgates 10
2.2.2 Propiedades Mecánicas Inherentes A Los Instrumentos
VI
Endodónticos 10
2.2.2.1 Resistencia Mecánica 10
2.2.2.2. Fuerza 11
2.2.2.3 Flexibilidad 11
2.2.2.4 Rigidez 11
2.2.2.5 Elasticidad 11
2.2.2.6 Deformaciones Elásticas 11
2.2.2.7 Deformaciones Plásticas 11
2.2.2.8 Plasticidad 12
2.2.2.9 Fragilidad 12
2.2.2.10 Resistencia 12
2.2.2.11 Tenacidad 12
2.2.2.12 Dureza 12
2.2.2.13 Resistencia A La Abrasión 13
2.2.3 Aplicación De La Radiología En Endodoncia 13
2.2.3.1 Técnica De Clark 14
2.2.3.2 Técnica De Rastreamiento Radiográfico Tri-Angular 15
2.2.4 Análisis De La Importancia De Conocer Las
Características Morfológicas Del Instrumento Rotatorio.
15
2.2.4.1 Ventajas De Las Limas Ni – Ti 16
2.2.4.2 Limas k 18
2.2.4.3 Limas Hedstrom 20
2.2.4.4 Limas Gates 21
2.2.4.5 Fresas Peeso 21
2.2.5 Prevención, Pronostico Y Tratamiento De Los
Accidentes Relacionados Con La Preparación
Biomecánica.
22
2.2.5.1 Causas Clínica 27
2.2.5.2 Causas Metalografías 27
2.2.6 Técnica Para El Retiro De Los Instrumentos Fracturados 30
2.2.6 Empleo Del Ultrasonido 31
2.2.6 Método De Remoción Por Microtubos 33
VII
2.2.7 Pronostico Del Tratamiento Endodóntico Cuando Una Lima Fracturada No Puede Ser Eliminada
35
2.2.8 Prevención De La Separación De Los Instrumentos 37
2.3 Marco Conceptual 38
2.4 Marco legal 39
2.4.1 Fases Metodológicas 40
2.5 variables de investigación 42
2.5.1 variable independiente 42
2.5.2 Variables dependiente 42
2.5.2 Operacionalizacion De Las Variables 43
CAPITULO III
MARCO METODOLOGIA 44
3.1 Diseño De La Investigación 44
3.2 Tipo De Investigación 44
3.3Recursos Empleados 44
3.3.1 Talento Humano 44
3.3.2 Recursos Materiales 44
3.4 Población y la Muestra 44
4. Análisis De Los Resultados 44
5. CONCLUSIONES 44
6. RECOMENDACIONES 45
7. BIBLIOGRAFIA 46
8. ANEXO 47
VIII
RESUMEN
Al realizar la terapia endodóntica, específicamente durante el abordaje, la preparación biomecánica y la obturación del sistema de conductos, pueden ocurrir accidentes que deben ser prevenidos, tomando en cuenta ciertos factores como la técnica e interpretación radiográfica, las consideraciones anatómicas del diente a tratar y las condiciones del instrumental, entre otros.
Independientemente de la prevención, cuando éstos accidentes ocurren deben ser evaluados y relacionados al pronóstico del diente, para establecer un plan de tratamiento adecuado.
En este trabajo serán revisados los tratamientos correspondientes a los accidentes como perforaciones, fractura de instrumentos, desviaciones de la anatomía del conducto, sobreinstrumentación, sobreextensión y sobreobturación, fracturas verticales, enfisema y edema de los tejidos, aspiración y deglución de instrumentos y por último alergias, donde se incluye la hipersensibilidad al látex y al hipoclorito de sodio.
En el desarrollo de esta monografía, se señalan tratamientos ya establecidos que actualmente no han sido modificados, como también las diversas técnicas y los diferentes materiales utilizados para tratar un mismo accidente, obteniendo un resultado exitoso.
El objetivo de esta revisión bibliográfica es describir los accidentes que pueden ocurrir durante la terapia endodóntica y analizar la prevención y el tratamiento de los accidentes que se producen durante el abordaje, la preparación biomecánica y la obturación del sistema de conductos radiculares.
IX
ABSTRACT
When endodontic therapy, specifically during the approach, the biomechanical preparation and sealing ductwork, accidents must be prevented, taking into account factors such as technical and radiographic interpretation, anatomic considerations of the tooth to be treated can occur and instrumental conditions, among others. Regardless of prevention, accidents happen when they should be evaluated and related to prognosis of the tooth, to establish an appropriate treatment plan. This work will be reviewed relevant to accidents as perforations, broken instruments, deviations from the canal anatomy on instrumentation, overextension and shutter, vertical fractures, emphysema and edema of tissues, aspiration and swallowing instruments treatments and Finally allergies, where latex hypersensitivity and sodium hypochlorite is included. In the development of this monograph, as currently established treatments have not been modified, as well as the various techniques and different materials used to treat the same accident, obtaining a successful outcome are identified. The aim of this review is to describe the accidents that may occur during endodontic therapy and analyze the prevention and treatment of accidents occur during the approach, the biomechanical preparation and obturation of the root canal system.
X
INTRODUCCION
Durante la terapia endodoncica la prudencia y el cuidado deben ser una constante, sin embargo, a veces los accidentes y las complicaciones pueden suceder. Durante la preparación biomecánica diversos instrumentos endodoncicos manuales o rotatorios son empleados y una gran mayoría son propensos a la fractura, principalmente cuando no se mantienen las características fisicomecanicas y cinemáticas. Obviamente, el éxito en la remoción de determinados instrumentos fracturados dependerá de factores como la longitud y la localización del fragmento, la forma anatómica y el diámetro del conducto radicular, además de la retención friccional del fragmento en la dentina. Las alternativas clínicas para la resolución de este problema implican procedimientos muy diversos, desde los más conservadores hasta los más complejos, como p. ej., sobrepasar el fragmento y extraerlo a través del conducto con o sin el uso de disolventes orgánicos; sobrepasar el fragmento y empaquetarlo en la obturación; no ultrapasar el fragmento y obturar (dependerá del tejido pulpar y el nivel de la fractura) y, finalmente, el abordaje quirúrgico. Varias técnicas e instrumentos han sido recomendados para la extracción de instrumentos fracturados en el interior del conducto radicular como el uso de pinzas o fórceps especiales, p. ej., las pinzas de Stieglitz recto o angulado (Moyco, Unión Broach, Cork, Penn); pinzas Microalligator, fórceps para fragmentos o incluso pinzas tipo Healstead pequeñas. Algunos sistemas específicos fueron proyectados para la remoción de los fragmentos e instrumentos endodoncicos como el Endo Extractor (Meisinger, Neuss, Alemania), el Meitac I, II y II (Meisinger) y los trépanos de Masseran (Micromega, Bensacon, France), compuestos por extractores capaces de aprehender el instrumento fracturado con un dispositivo interno de trabamiento. Otros trépanos realizan el desgaste de la dentina alrededor del objeto fracturado en asociación con el uso del cianoacrilato.El empleo de agujas hipodérmicas con un alambre de acero o con el cianoacrilato, en la técnica de Eleazar y O'Connor, representa un procedimiento prometedor y de fácil utilización. Suter propuso una técnica donde se emplea un cilindro metálico hueco con una lima K con la finalidad de enganchar y hacer tracción en los fragmentos de instrumentos fracturados. Este trabajo describe un caso clínico de remoción de una espiral lentulo en el interior del conducto radicular empleando la técnica de Suter.
Ante la frecuente situación de la fractura de una lima en el interior del sistema
de conductos durante la preparación biomecánica, cabe plantear la pregunta
¿porqué se fracturó el instrumento?. Una causa es el uso excesivo, es decir la
fatiga de los instrumentos. Se debe tener en cuenta que las propiedades físicas
XI
de una lima o ensanchador, se van deteriorando, tanto con el uso, como con
las diferentes curvaturas a las que se ven sometidas y a los continuos y
bruscos cambios de temperatura al esterilizarlos 47,69,70.
Cual es el riesgo potencial que puede ocurrir durante la terapia endodóntica. La
posibilidad de que un instrumento se fracture, se incrementa cuando este
instrumento es usado incorrectamente. Los instrumentos manuales incluyendo
limas de acero inoxidable, de niquel-titanio y Hedström; instrumentos rotatorios
como fresas Gates-Glidden, limas de niquel-titanio, léntulos y los
compactadores, son comúnmente mal usados durante la terapiaendodóntica .
Ante la frecuente situación de la fractura de una lima en el interior del sistema
de conductos durante la preparación biomecánica, cabe plantear la pregunta
¿porqué se fracturó el instrumento?. Una causa es el uso excesivo, es decir la
fatiga de los instrumentos. Se debe tener en cuenta que las propiedades físicas
de una lima o ensanchador, se van deteriorando, tanto con el uso, como con
las diferentes curvaturas a las que se ven sometidas y a los continuos y
bruscos cambios de temperatura al esterilizarlos.
1
CAPÍTULO I El PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Se basa en que durante la terapia endodóntica la prudencia y el cuidado deben
ser una constante, sin embargo, a veces los accidentes o las complicaciones
pueden suceder.
Durante la preparación biomecánica diversos instrumentos endodónticos
manuales o rotatorios son empleados y una gran mayoría son propensos a la
fractura, principalmente cuando no se mantienen las característica
fisicomecánicas y cinemáticas como la longitud de trabajo aproximada, el
Ancho mesiodistal del conducto radicular, la Posición del orificio del conducto,
la Curvatura mesial o distal de la raíz, la Presencia de áreas radio lúcidas, los
Defectos periodontales, los Número de raíces o de conductos, la Presencia de
curvaturas en el conducto.
Las alternativas clínicas para la resolución de este problema implican
procedimientos muy diversos, desde los más conservadores hasta los más
complejos, como p. ej., sobrepasar el fragmento y extraerlo a través del
conducto con o sin el uso de disolventes orgánicos; sobrepasar el fragmento y
empaquetarlo en la obturación; no ultrapasar el fragmento y obturar (dependerá
del tejido pulpar y el nivel de la fractura) y, finalmente, el abordaje quirúrgico.
1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
Ante la frecuente situación de la fractura de una lima en el interior del sistema
de conductos durante la preparación biomecánica, cabe plantear la pregunta
¿porqué se fracturó el instrumento?. Una causa es el uso excesivo, es decir la
fatiga de los instrumentos. Se debe tener en cuenta que las propiedades físicas
de una lima o ensanchador, se van deteriorando, tanto con el uso, como con
las diferentes curvaturas a las que se ven sometidas y a los continuos y
bruscos cambios de temperatura al esterilizarlos 47,69,70.
En el año 1969, Grossman 27 estableció una guía para la prevención de la
fractura de los instrumentos utilizados en los conductos radiculares y señaló
que cuando se acepta el reto de tratar conductos curvos, delgados y tortuosos,
se asume igualmente el riesgo de fracturar un instrumento; entre sus
recomendaciones cita las siguientes:
Las limas de acero inoxidable pueden torcerse o doblarse, por lo tanto,
no se debe ejercer fuerzas de torque excesivas.
Los instrumentos deben examinarse antes y después de su uso para
evaluar que las estrías estén regularmente alineadas.
2
Los instrumentos de pequeño diámetro como limas(#10 a la #25) no
deben usarse más de dos veces 53.
Las limas desgastadas, en lugar de cortar quedan atrapados en las
paredes de dentina, favoreciendo su fractura.
Las limas deben usarse siguiendo la secuencia por tamaño, sin saltar un
calibre.
Deben removerse los restos de dentina de las limas durante el momento
operatorio, ya que su acumulación retarda el proceso de corte y
predispone a la fractura.
Todos los instrumentos deben usarse en conductos húmedos, para
facilitar el corte; puede emplearse hipoclorito de sodio u otro agente
químico 53.
Otra manera de prevenir la fractura de instrumentos la refieren Glickman et al.24 al establecer ciertas condiciones, en las cuales los instrumentos deben desecharse y cambiarse por otros nuevos, entre ellas señalan:
Defectos como áreas brillantes o sin rosca, pueden detectarse en las
estrías del instrumento 24,27,53,69.
El uso excesivo puede causar torsión o flexión del instrumento (muy
común en los instrumentos de pequeños diámetros). Un mayor cuidado
debe tenerse con los instrumentos de niquel-titanio ya que se fracturan
sin avisar, por lo tanto deben evaluarse constantemente 24.
Los instrumentos que han sido precurvados excesivamente, doblados o
enroscados 47,24,69.
Flexiones accidentales durante el uso del instrumento 24
Cuando se observa corrosión del instrumento 24,47.
Cuando los instrumentos de compactación tienen las puntas defectuosas
o se han calentado demasiado 24.
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Cual es el riesgo potencial que puede ocurrir durante la terapia endodóntica. La
posibilidad de que un instrumento se fracture, se incrementa cuando este
instrumento es usado incorrectamente. Los instrumentos manuales incluyendo
limas de acero inoxidable, de niquel-titanio y Hedström; instrumentos rotatorios
como fresas Gates-Glidden, limas de niquel-titanio, léntulos y los
compactadores, son comúnmente mal usados durante la terapiaendodóntica .
Los instrumentos que comúnmente se fracturan son las limas-K y las limas
Hedström 47, actualmente también se está presentado este accidente con el
instrumental rotatorio 24. La fractura de un instrumento en el interior del
conducto puede ocurrir durante la preparación biomecánica por el propio
3
operador, o en casos de repetición del tratamiento de un diente que ya
presenta un instrumento fracturado 70.
Al momento de realizarse la fractura de un instrumento durante la preparación
biomecánica en el interior del sistema de conductos, surge la pregunta ¿qué
hacer?. Autores como Lasala 47 y Ruíz et al.69,70refieren, que se han
planteado diversas soluciones dependiendo del momento en que se fracturó,
del nivel en que se encuentra el instrumento dentro del sistema de conductos y
del tipo de instrumento fracturado. En cuanto al momento en que ocurrió la
fractura, no es lo mismo la fractura de un instrumento al final de la preparación
biomecánica, que uno que se haya fracturado al inicio de la preparación, donde
el conducto todavía contiene tejido pulpar 47,69,70.
Glickman et al.24 refieren que el problema real con la fractura de los
instrumentos es que bloquean la posibilidad de una adecuada limpieza,
preparación y obturación del conducto. Aunque algunos de los instrumentos
puedan ser removidos, otros no pueden ser retirados debido a la presencia de
curvaturas o el total bloqueo del lumen del conducto, evitando sobrepasar el
segmento fracturado.
Las posibilidades terapéuticas en cuanto al nivel del conducto en donde se
fracturó el instrumento, pueden resumirse en cuatro: extraerlo, sobrepasarlo,
englobarlo en el material de obturación y tratamientos alternativos como la
cirugía periapical 47,69.
Hulsmann 34 refiere que el éxito en la remoción de instrumentos fracturados
depende de factores como la longitud y la localización de fragmento, el
diámetro y la forma del conducto radicular y la fricción del fragmento y su
impactación en la dentina.
Recientemente, Hulsmann et al.36 evaluaron la influencia de varios factores en
el éxito o fracaso al momento de remover instrumentos fracturados y
concluyeron que el éxito fue mayor; a) en dientes superiores(73%), que en
inferiores(64%); b)cuando el fragmento se encontraba en el tercio coronario de
la raíz; c)cuando el instrumento se fracturó antes de la curvatura de la raíz; d)
cuando son fragmentos mayores de 5 mm y e) cuando el instrumento es un
ensanchador o un léntulo más que cuando es una lima Hedström. Por otra
parte, establecieron como factores anatómicos favorables a los conductos
rectos y a los dientes monoradiculares.
Si la fractura se produce en el tercio coronario del conducto, se intenta
instrumentar lateralmente al instrumento fracturado con limas de pequeño
grosor y agentes quelantes, de manera de ensanchar el conducto para facilitar
su remoción. Si no es posible su remoción, posterior a la realización de la
4
preparación biomecánica del sistema de conductos, se obturará dejando el
instrumento en el interior del conducto 70.
Autores como Ruiz et al.70 y Walvekar et al.93 establecen que se puede
extraer una lima, si es sobrepasada con otra y traccionada hacia afuera
friccionando sobre ella; se debe tener especial cuidado al momento de
sobrepasarla ya que un movimiento brusco puede desplazarla en sentido
apical, complicando la situación. Igualmente, se puede extraer el fragmento
utilizando dos limas Hedström en distintos lados del instrumento fracturado,
para arrastrar el fragmento hacia afuera, después de haberlo sobrepasado con
limas tipo K finas. Contrariamente, Lovdahl et al.52 refieren que las limas
Hedström no pueden enganchar instrumentos de acero y por lo tanto no
funcionan en la remoción de instrumentos fracturados, léntulos o fresas Gates
Glidden.
Con respecto al empleo de pinzas especiales como la pinza de Steiglitz
(Moyco, UnionBroach, York, Penn) para la remoción de instrumentos
fracturados, Lovdahl et al.52 refieren que a pesar que las mismas funcionan en
contadas ocasiones, no las recomiendan, ya que el instrumento debe ser muy
largo para poder tomarlo y las estrías de la pinza no están diseñadas para
atrapar el fragmento.
En cuanto al equipo de Masserann (Micromega SA, Bensacon, France),
Lovdahl et al.52 lo recomiendan principalmente para la remoción de puntas de
plata y pernos, aunque puede ser utilizado en determinados casos de
instrumentos fracturados. Contrariamente, Hulsmann34 refiere que con este
equipo se remueve mucha cantidad de dentina y no puede usarse en
conductos delgados y curvos, ni tampoco en el tercio apical radicular.
Genttleman et al.22 recomiendan el uso del Endo Extractor (Braseler USA, Inc.,
Savannah, GA) para la extracción de instrumentos fracturados. Este es un
dispositivo que consiste en un trépano que prepara un espacio alrededor del
instrumento, posteriormente se coloca un tubo hueco extractor con adhesivo en
su interior para luego ser extraído; de igual manera Spriggs et al.78 aconsejan
su uso siempre y cuando el fragmento fracturado se encuentre cerca del orificio
de entrada del conducto.
Hulsmann 34,35 recomienda sobrepasar o remover el instrumento fracturado
utilizando el sistema Canal Finder (Fa. SocieteEndoTecnique, Marseille France)
y aseguran que puede lograrse en el 50% de los casos, donde la remoción
manual ha fallado. De manera contradictoria el autor refiere cierto riesgo de
producir perforaciones cuando se utiliza el sistema a alta velocidad.
Igualmente, describe una técnica combinando el uso del sistema Canal Finder
para sobrepasar el instrumento y el uso del ultrasonido para liberar y extraer el
instrumento fracturado.
5
Los aparatos ultrasónicos se han usado ampliamente en la remoción de
instrumentos fracturados y cuentan con dispositivos variados que pueden
facilitar la remoción de los mismos 34,53. Suter 80 recomienda una técnica
donde utiliza puntas ultrasónicas para liberar la porción coronaria del
instrumento y una aguja desechable y limas Hedström para removerlos del
conducto.
Nehme 63 presenta una nueva técnica para la remoción de instrumentos que
no pueden ser sobrepasados por medios convencionales, donde utiliza un
condensador ultrasónico (SO4, Satellec, Francia) al cual modifica la conicidad y
el diámetro, permitiendo una penetración profunda en el conducto, sin
desgastar excesivamente la estructura dentaria y dejando suficiente espacio
para la remoción del instrumento; igualmente refiere que es de gran ayuda
sobre todo cuando no se cuenta con el microscopio operatorio.
Si la fractura se produce en el tercio apical, debe tomarse en cuenta en que
fase de la preparación biomecánica del sistema de conductos se produjo la
fractura del instrumento. Las fracturas a ese nivel suelen producirse con
instrumentos de mayor diámetro, por lo que es posible suponer que ya se había
realizado la preparación biomecánica completa, si este fuera el caso se
procederá a obturar con gutapercha y cemento, procurando realizar un sellado
adecuado de la porción apical 69,70.
Por lo general, en estos casos la cicatrización y la evolución son buenas,
siendo preciso mantener controles radiográficos posteriores. Si la evolución no
es buena, presentándose sintomatología o mala cicatrización del tejido
periapical se debe acudir a una cirugía periapical69,70.
En cuanto al pronóstico Crump et al.13 basados en los resultados de su
estudio, concluyeron que, aunque la fractura de instrumentos pueda aumentar
el riesgo a un fracaso, no es un factor determinante hacia el mismo; por lo
tanto, generalmente la fractura de un instrumento no tiene un efecto adverso en
el pronóstico.
Por su parte, Torabinejad 89 refiere que el pronóstico depende de la magnitud
del conducto no desbridado ni obturado en sentido apical. El pronóstico mejora
cuando se fractura un instrumento de mayor diámetro en la fase final de la
limpieza y preparación del sistema de conductos cerca de la longitud de trabajo
y es desfavorable en conductos que no han sido preparados y el instrumento
se fractura lejos del ápice o fuera del foramen apical. De igual manera, resulta
de vital importancia la accesibilidad para la posible realización de un
procedimiento quirúrgico.
6
1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Técnicas modernas para la extracción de instrumento en el sistema de
conductos multirradiculares.
INDEPENDIENTE.
Sistema de conductos multirradiculares identificamos las causas que producen
fracturas de instrumento interior del conducto radicular
DEPENDIENTE.
La extracción de instrumento
Clínica Integral
Periodo 2014 - 2015
1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACION
¿Cómo incide la técnica de extracción de instrumento en el sistema de
conductos?
¿Qué es torque?
¿Qué tercio radicular es más frecuente en la fractura del instrumento?
¿Por qué La instrumentación NiTi es más segura de la de carbono?
¿Qué técnica existe para disolver el instrumento?
1.6 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar las Técnicas modernas para la extracción de instrumento en el
sistema de conductos multiradiculares
1.6.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Investigar Algunos sistemas específicos que fueron proyectados para la remoción de los fragmentos e instrumentos endodóncicos
2. Identificar las técnicas e instrumentos han sido recomendados para la extracción de instrumentos fracturados en el interior del conducto radicular
3. disminuir en la placa radiográfica la primera curva del conducto, evitar forzar los primeros instrumentos más allá de ese punto.
7
4. Promover que todos los conductos tienen más de una curvatura, y que solo una de ellas es apreciable radiográficamente.
1.7 JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACIÓN
Este trabajo se justifica en base a todos los procedimientos que se realizan
durante la terapia endodóntica especificando que este caso resalta el hecho de
que las fracturas de instrumentos rotatorios no siempre provocan pronósticos
desfavorables. Debe intentarse la remoción de fragmentos de los conductos
radiculares. También habrá de considerarse la posibilidad de eludir el
instrumento o dejar el fragmento fracturado al interior del conducto. La decisión
sobre las mejores opciones de tratamiento disponibles deberá basarse en la
consideración del estado de la pulpa, la morfología del conducto radicular, así
como la posición del instrumento fracturado, el tipo de instrumento y las
habilidades del operador clínico. El conflicto de opiniones existente con
respecto al significado clínico de esta complicación de procedimiento durante el
curso de tratamientos de endodoncia hace imperativo ofrecer a los operadores
clínicos evidencia e información más definitivas para así poder predecir las
consecuencias potenciales incurridas al dejar instrumentos fracturados al
interior de los conductos radiculares.
Causas:La causa más común es el uso inadecuado de los instrumentos
radiculares.
Prevención:
a.- Los instrumentos deben ser desechados y reemplazados cuando: Se detecten fallas como áreas brillantes o como aplastamientos en los filos. El uso excesivo ha causado dobleces excesivos o arrugamientos. Ha sido necesario una curvatura excesiva. Se ha producido una curvatura accidental durante el uso. La lima se anguló en lugar de curvarse. Se nota corrosión en el instrumento. Los instrumentos para condensación tienen puntas defectuosas o han sido excesivamente calentados. B. Usar abundante irrigación C. Ejercer limado circunferencial corto 1 a 3 mm de entrada - salida de la lima, sin rotarla en ningún sentido. D. Usar limas hedstrom sólo para terminar las paredes del conducto, una vez ampliado. E. No avanzar demasiado rápido en el cambio de instrumentos o saltárselos en su numeración. Solución
Uso de excavadores, exploradores. Uso de limas hedstrom. Más útiles para remover puntas de plata que para instrumentos separados.
8
Pinzas especializadas. Steiglitz, fórceps PeetSplinter, etc. Estuche de instrumentos Masserann (erróneamente denominado Massermann en muchos artículos). Fabricado por MicroMega, Francia, contiene una serie de trépanos y dos series de extractores tubulares. Su uso consiste en que primero se talla un espacio alrededor del instrumento de unos 2 mm en su extremo coronal para que el extractor pueda atraparlo y removerlo.
1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN
Esta investigación es válida ya que cuento con todos los materiales, recursos
de infraestructura técnico, humano además con la biblioteca e investigaciones
científicos revistas, archivos de internet y con la ayuda del tutor asignado por
la facultad
Aunque existen diferentes modalidades de tratamientos en la terapia
endodóntica, diversas las técnicas que pueden usarse para tratar las
dificultades en el diagnóstico y tratamiento endodóntico, se debe enfatizar que
un factor importante para resolver los accidentes y complicaciones en la terapia
endodóntica no es sólo otra técnica, un nuevo material o instrumental, sino más
bien un mayor conocimiento de las bases biológicas y un acercamiento
preventivo al diagnóstico y al tratamiento. Estos son los factores esenciales del
éxito para proveer un alto nivel de cuidado al paciente.
9
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN. Todos los procedimientos que se realizan durante la terapia endodóntica deben
hacerse con prudencia y cuidado; no obstante, ocurren accidentes y
complicaciones.
El odontólogo general y particularmente el especialista, deben tener un alto
nivel de conocimientos y de experiencia clínica para poder manejar de manera
exitosa todos los accidentes que se puedan presentar durante la terapia
endodóntica y que previsiblemente pueden solventarse cuando se toman en
cuenta los conceptos biológicos básicos para la terapéutica endodóntica y
posteriormente integrar la tecnología en el tratamiento endodóntico
convencional.
Igualmente, merece gran atención los factores que contribuyen a la prevención,
tratamiento y pronóstico de los accidentes. Entre ellos se puede mencionar la
calidad en la toma e interpretación radiográfica, las condiciones anatómicas del
diente a tratar, las condiciones del instrumental y por último la experiencia del
operador.
Aunque existen diferentes modalidades de tratamientos en la terapia
endodóntica y diversas las técnicas que pueden usarse para tratar las
dificultades en el diagnóstico y tratamiento endodóntico, se debe enfatizar que
un factor importante para resolver los accidentes y complicaciones en la terapia
endodóntica no es sólo otra técnica, un nuevo material o instrumental, sino más
bien un mayor conocimiento de los bases biológicas y un acercamiento
preventivo al diagnóstico y al tratamiento. Estos son los factores esenciales del
éxito para proveer un alto nivel de cuidado al paciente.
El objetivo de esta revisión bibliográfica es describir los accidentes que pueden
ocurrir durante la terapia endodóntica y analizar la prevención y el tratamiento
de los accidentes que se producen durante el abordaje, la preparación
biomecánica y la obturación del sistema de conductos radiculares.
2.2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS.
2.2.1 FABRICACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS ENDODÓNTICOS.
Las limas endodóntica asociadas con la habilidad del operador son los
instrumentos responsables de la regularización y planificación de las paredes
de los conductos radiculares, auxiliares en el proceso de desinfección y
edificadores de la ubicación en la que se insertara el material de obturación.
10
Los procesos de fabricación pueden producirse de dos formas:
2.2.1.2 TORSION.
Es un asta metálica con forma piramidal y sección recta triangular o cuadrangular definido como los vectores físicos que tratan de girar un cuerpo, tratando de modificar su forma de giro en dirección positiva (sentido de las agujas del reloj) o negativa (sentido contrario a las agujas del reloj). (En odontología) giro de un diente alrededor de su eje longitudinal dependiendo de número de vueltas y de la forma de sección transversal, se obtienen
instrumentos con diferentes propiedades mecánicas y capacidad de corte. 2.2.1.3 DESGASTES.
La primera curvatura, con trayectoria inicial desde distal hacia mesial, situada
en los dos tercios coronales de las raíces
A. Eliminación del techo y cuernos pulpares B. Rotación de la fresa de adentro hacia afuera C. Remoción del hombro cervical o de la convexidad de la pared mesial. Se coloca la fresa Gates Glidden ligeramente apical hacia el orificio y con movimientos hacia afuera y hacia distal se va removiendo el excedente D. Con fresas con terminación redondeada, como la fresa Batt, se bisela la pared axial desde el margen cavo superficial hasta el orificio de entrada del conducto radicular
En caso de conductos radiculares, atrésicos, rectos y/o curvos el primer principio fundamental es el de obtener un acceso directo a la entrada del conducto o de los conductos radiculares, con la finalidad de rectificar lo más posible la trayectoria original de sus dos tercios coronales. Por lo tanto es fundamental, realizar un perfecto acceso coronal, incluso con el desgaste compensatorio.
2.2.2 PROPIEDADES MECÁNICAS INHERENTES A LOS INSTRUMENTOS
ENDODÓNTICOS.
El conocimiento de los conceptos básicos, de la conducta y de las propiedades
de los materiales puede ayudar en la labor profesional optimizando la
utilización de los instrumentos y minimizando la incidencia de accidentes
durante el tratamiento endodóntico.
2.2.2.1 RESISTENCIA MECÁNICA.
Es la propiedad física que representa la capacidad de los materiales en resistir
el sometimiento externos estáticos o dinámicos, sin presentar fracturas.
11
2.2.2.2 FUERZA.
Magnitud vectorial que, cuando es aplicada a un cuerpo, de forma o tiende a
cambiar su estado de reposo o movimiento.
2.2.2.3 FLEXIBILIDAD.
Fuerza que se utilice para provocar una flexión en un cuerpo. Es inversamente
proporcional a la fuerza, es decir a mayor flexibilidad de un cuerpo, menor es la
fuerza necesaria para provocar la flexión.
2.2.2.4 RIGIDEZ.
Capacidad de un material para resistir las cargas sin sufrir deformaciones. Es
medida por el modulo de elasticidad; a mayor elasticidad, mayor rigidez.
2.2.2.5 ELASTICIDAD.
Es la propiedad de algunos cuerpos que consiste en deformarse bajo
laaplicación de alguna carga pero que recupera su forma original al cesar dicha
carga.
2.2.2.6 DEFORMACIONES ELÁSTICAS.
Se produce cuando la deformación existe durante la aplicación de la carga.
Desapareciendo después de aplicar la misma. La deformación es proporcional
a la tensión, que es la fuerza necesaria para provocarla.
2.2.2.7 DEFORMACIONES PLÁSTICA.
Se produce a la deformación permanente de los mismos como consecuencia
de la aplicación de una tensión externa, cuando la deformación persiste en el
material después de aplicar la carga, quiere decir, que se crea una deformación
permanente en el instrumento. Por el contrario, el instrumento de níquel- titanio,
debido a su súper elasticidad, tiene un gran intervalo elástico, deformarse
considerablemente sin presentar deformaciones permanentes. Durante estas
grandes deformaciones, grandes tensiones son inducidas a su red cristalina,
por lo que se está en capacidad de provocar micro fracturas u otros defectos
estructurales no identificables a simple vista.
De esta forma las fracturas en estos instrumentos pueden producirse sin que
haya habido un aviso del instrumento que muchas veces, a pesar de su
fractura, se muestra con una estructura mascropica remanente intacta, es una
observación clínica simple, como si aun estuviesen nuevo.
Es más, los intervalos fluidez y deformación plástica de los instrumentos de
NITI son extremadamente cortos, lo que agrava aun más el hecho de no
12
poderse detectar el riesgo de fractura en forma segura como en los
instrumentos de acero inoxidables.
2.2.2.8 PLASTICIDAD.
Capacidad de deformaciones permanente de un metal sin que llegue a
romperse. Es la propiedad mecánica de un material anelástico, natural,
artificial,biológico o de otro tipo, de deformarse permanente e irreversiblemente
cuando se encuentra sometido a tensiones por encima de su rango elástico, es
decir,por encima de su límite elástico, conservando su integridad física.
Dependiendo de la fuerza aplicada, la plasticidad recibe el nombre de
maleabilidad o ductilidad.
2.2.2.9 FRAGILIDAD.
Tiene resistencia pero denota falta de plasticidad, la resistencia de
unasustancia frágil, coincide o está cerca de su límite proporcional. Indica
escasezde deformación permanente. Con un material de este tipo no puede
obtenerseun cuerpo deformándolo, ya que al intentar deformado lo único que
se logra esromperlo.
2.2.2.10 RESISTENCIA.
Es la energía que absorbe el material sin deformarse plásticamente; viene dada
por el área bajo la zona elástica. Es la capacidad de almacenar energía, la que
puede ser devuelta al retirarse la fuerza. Está directamente relacionada con el
límite proporcional e inversamente con su módulo de elasticidad. Ej.: al tirar
una pelota, absorbe la energía y la devuelve.
2.2.2.11 TENACIDAD.
Energía que absorbe el material antes de romperse; viene dada por el área
bajo toda la curva. Cuando se requiere mucha energía para romperlo, se dice
que el material es tenaz. Es una característica de los materiales maleables y
dúctiles; la energía puede ser devuelta parcialmente al retirar la fuerza. Ej.:
cuando se tira una olla, se abolla.
2.2.2.12 DUREZA.
Dureza, resistencia de la superficie o grado de dificultad con que puede ser
rayada por un indentador o penetrador. Es la resistencia a que se le haga una
indentación permanente. Hay diferentes formas de medir esto, los más usados
son los ensayos de Brinell, knoop, Vickers (diamante en forma piramidal),
Rochwell. Todos estos ensayos se refieren a un penetrador definido en cuanto
a forma y carga, ese peso determinado se aplica al material tratando de rayar
la superficie.
13
Los valores de estos ensayos no son comparables unos con otros. A mayor
numero que dé cada ensayo, es mayor la dureza superficial del material. La
resistencia del material de ser rayado corresponde al límite proporcional y la
huella dejada corresponde a su resiliencia. De acuerdo al material a estudiar se
usa uno u otro método.
2.2.2.13RESISTENCIA A LA ABRASIÓN
Es el desgaste que puede sufrir una superficie mediante la acción que otro
material puede ejercer sobre ella. Los valores de dureza obtenidos no siempre
guardan relación con la capacidad de un material para resistir la abrasión,
influyen aquí sus características elásticas y su tenacidad.
2.2.3 APLICACIONES DE LA RADIOLOGÍA EN ENDODONCIA
Durante un tratamiento endodóntico, desde el diagnóstico hasta los
controlespostoperatorios, se necesita en cada paso clínico una
comprobaciónradiográfica ya que exige riqueza de información y detalles
anatómicos delelemento a tratar y de su relación con estructuras vecinas que
no son visibles al examen clínico.
Una base científica del profesional, así como un conocimiento de las
limitaciones de las tomas radiográficas, determinan una correcta interpretación
de las imágenes resultantes, siendo fundamental para el éxito del tratamiento.
La radiografía puede ser usada para:
- Auxiliar de diagnóstico de las alteraciones de los tejidos mineralizados
yestructuras peri radiculares.
- Determinar número, localización, forma, tamaño y dirección de las raíces
yconductos radiculares.
- Indicar presencia de fractura radicular.
- Proporcionar de talles de la relación techo- piso de la cámara pulpar.
- Localizar la pulpa calcificada o retraída.
- Determinar una posición relativa de estructuras en una dimensión mesio -
distal.
- Confirmar la longitud de los conductos radiculares antes de la instrumentación
(conductometría).
- Localizar conductos radiculares.
- Determinar posición y adaptación del cono principal (conometría).
14
- Ayudar a la evaluación final de la obturación del conducto radicular.
- Auxiliar en el examen de labios, mejillas y lengua en busca de fragmentos
dedientes fracturados y otros cuerpos extraños luego de un traumatismo.
- Auxiliar de la localización del ápice durante una cirugía periapical.
- Confirmar que todos los fragmentos dentarios o excesos de material
deobturación retrógrada sean removidos de la región periapical, y de la
reparación luego de una cirugía periapical.
2.2.3.1 TECNICA DE CLARK.
En 1910 Clark introdujo su técnica conocida como la regla del objeto bucal,
regla del paralaje o “Same Lingual Opposite Buccal”. Su principio se
fundamenta en el cambio de posición de un objeto presente en el examen
radiográfico, cuando se modifica el ángulo de proyección (utilizando 2
radiografías periapicales y variando la angulación horizontal).
Una radiografía mesiorradial, en la cual se varia la angulación horizontal
colocando la base del cono de rayos x hacia mesial; o una radiologíadisto
radial, la cual se obtiene colocando la base del cono hacia distal. Siempre en
todos los casos el punto de incidencia facial del haz de radiación debe
permanecer en el mismo sitio,Ventajas de utilizar la técnica de variación en la
angulación del cono (Mesio o disto radial):
a. Movimiento e identificación de estructuras superpuestas
b. Determinación de las curvaturas.
c. Identificación de conductos no descubiertos.
d. Localización de conductos calcificados.
e. Determinación de localización vestibular-lingual.
Descripción de los principios de la técnica: se tienen dos objetos A y B, uno de
frente al otro. Si se hace incidir un haz de la luz sobre ambos de manera
perpendicular, la imagen resultante será de los objetos superpuestos, sin
posibilidad de distinguir cual se encuentra más cerca de la fuente de radiación
y cual más lejos. Al modificar la angulación con la que incide la luz, la imagen
resultante mostrara los cuerpos disociados. Es aquí donde se utiliza la premisa
de esta técnica: El objeto más distante del cono se mueve hacia la dirección del
cono y el que se encuentra más cerca se mueve en sentido opuesto.
Este mismo principio se utiliza en las imágenes radiográficas, tomando como
referencia el punto de incidencia del haz de radiación para establecer la
dirección en la que se registro la posición relativa de la imagen resultante, si se
ubica del mismo lado hacia donde se desplazo la base del cono de rayos x,
entonces el objeto se encontrara más alejada de la fuente de radiación y, si se
15
registra en el lado contrario hacia donde fue colocada la base del cono de
rayos x, entonces utilizando este principio, se pueden disociar e identificar las
imágenes correspondientes de los conductos radiculares.
2.2.3.2 TECNICA DE RASTREAMIENTO RADIOGRÁFICO TRI-
ANGULAR.
Es conocida como Técnica de Bramante, por haber sido descritaen 1980 por
los endodoncistas Clovis Bramante y AlceuBerbert de laUniversidad de Sao
Paulo en Brasil. Se basa en la Técnica de Clark.
Determina la posición exacta de resorciones óseas, curvaturas radiculares y
errores causados por iatrogenias durante el tratamiento endodóntico:
escalones, creación de falsas vías y perforaciones radiculares 7,8.
El principio de esta técnica está en que la visualización de curvas o defectos
resulta imposible cuando se superponen al espacio del conducto radicular y al
espesor de la raíz dentaria.
el odontólogo debe obtener tres radiografías de la zona deinterés: una
ortorradial, una distorradial y una mesiorradial. Para interpretar la información
obtenida de las tres radiografías de forma correcta, es necesario dibujar un
diagrama para cada imagen radiográfica, representando de estamanera un
corte transversal de la raíz dentaria a nivel de la curvatura,perforación,
resorción o defecto.
2.2.4 ANÁLISIS DE LA IMPORTANCIA DE CONOCER LAS
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DEL INSTRUMENTO
ROTATORIO.
Un instrumento con mejor diseño y más capacidad de corte requiere menor
torque (fuerza que lo hace girar), para proporcionar igual grado de
ensanchamiento del conducto radicular.
En conductos radiculares rectos, la capacidad de un instrumento de resistir al
torque varía con el diámetro del instrumento. En conductos curvos ocurre lo
contrario, o sea, instrumentos más delgados resisten mejor a las curvaturas.
El torque necesario para girar un instrumento varía directamente con el área
superficial de contacto del instrumento con las paredes del conducto radicular y
con el diseño del diente cortante.
La fatiga de un instrumento aumenta con el número de rotaciones que este
experimenta en el interior del conducto radicular y con su anatomía.
16
Cuanto mayor es la curvatura, mayor es la fatiga. Para mejor la eficacia de un
instrumento, cuanto menor es el área superficial del instrumento en contacto
con las paredes del conducto radicular, mayor velocidad de rotación puede
utilizarse.
Cuanto másestrías hay por unidad de área alrededor de la parte activa del
instrumento, mayor torque es necesario para hacerlo girar y más puntos de
concentración de estrés se forman favoreciendo la fractura, pero aumenta la
flexibilidad. Cuanto menos estrías hay por unidad de área en la superficie
activa de corte, mayor es la resistencia a la deformación que experimenta un
instrumento, resultando más rígidos y menos flexibles. Cuanto más cortantes
es la superficie de corte de un instrumento, menor es el número de estrías
necesarias.
Cuanto mayor es el número de estrías con el mismo ángulo de corte, mayor es
la tendencia de un instrumento a tratarse en las paredes del conducto radicular
y quedar retenido posibilitando fracturas. Punta inactiva presente en la mayoría
de las limas, evita la deformación y transporte apical durante la conformación.
Hay mayor contacto de área de un instrumento con las paredes del conducto
radicular cuando se profundiza su introducción en el contacto, en la misma
proporción que la presión en dirección al ápice. Hay menos transportación del
conducto radicular cuando se utilizan instrumentos de gran flexibilidad, sección
transversal asimétrica y superficie radial.
2.2.4.1 VENTAJAS DE LIMAS DE NI-TI.
La ventaja primordial de las limas de NiTi es su flexibilidad. Esta flexibilidad
debería, en teoría, permitir al odontólogo abordar, limpiar y conformar los
conductos curvos con menor riesgo de transporte del forámen apical,
transportes apicales, escalones y perforaciones (6). Actualmente han sido
publicados numerosos artículos que tienden a respaldar el uso del NiTi en
conductos curvos, y que serán comentados posteriormente.
La flexibilidad de las limas de NiTi facilita la instrumentación mecánica, la cual
se espera que incremente la eficacia y velocidad. Sin embargo, se hace
necesario modificar el diseño. Las limas empleadas para instrumentación
mecánica deben ser diseñadas de manera que prevengan un excesivo
enclavamiento de ellas en las paredes del conducto, y la tendencia a
"atornillarse" en este. Para conseguir esto, se siguen generalmente dos
diseños.
Uno de ellos es la lima Mac, se ha hecho referencia que esta lima previene ese
enclavamiento indeseado en las paredes del conducto a través de la presencia
en ella de espiras no paralelas con ángulos helicoidales distintos, los cuales
17
rotan alrededor del vástago a ángulos diferentes. La acción de las hojas de
corte de angulación distinta mantiene la lima holgada en el conducto.
El otro diseño utiliza superficies planas radiales entre cada surco que impiden
el enclavamiento de la lima en las paredes del conducto. Las limas que utilizan
el "apoyo radial" son limas "U" o limas "H" (Hedström). Las limas "U" se
fabrican a través del labrado de tres surcos equidistantes alrededor del
vástago. Entre cada surco hay una porción del vástago sin labrar,
constituyendo los apoyos radiales.
Las limas "H" se fabrican labrando un solo surco en L, el cual gira alrededor del
vástago, dejando un espacio entre cada espiral para el apoyo radial. Ambos
diseños de lima aplanan las paredes del conducto y dan como resultado un
conducto final alisado.
Además de los diseños antes descritos, también son fabricadas las limas que
trabajan para el sistema Lighspeed, de especial diseño. En realidad esta lima
es la versión mecánica de las que utilizan el sistema Canal Master U de NiTi.
Las limas manuales de NiTi se fabrican tanto con o sin apoyos radiales,
utilizando los mismos diseños que para las de acero inoxidable. Ya se
encuentran disponibles versiones de NiTi de limas K, U, H, Flex-R, S, X, Mac, o
Canal Master U. Varias facultades de Odontología están utilizando limas NiTi
manuales y rotatorias para la clínica de pregrado.
Entre algunos odontólogos no se está generalizando mucho su uso, dado entre
otras cosas al precio y a que en origen se comportan mejor en cuanto a la
mecánica si se emplean con movimientos rotatorios en vez de los de pulsión y
tracción clásicos. Por ello parece que se están empleando más cuando estas
limas de NiTi se utilizan adaptadas a un micromotor, es decir,movidas
mecánicamente. Su uso más generalizado se enfoca hacia las limas de tipo
manual. Fresas de Gates-Glidden de NiTi, fresas del sistema Lightspeed que
son limas mecánicas de NiTi con sólo 2 mms. de corte en la punta, limas del
sistema Profile serie 0,04, limas del sistema Quantec, etc. son algunos de los
variados instrumentos fabricados en NiTi.
También se está abriendo camino el empleo del NiTi en la fabricación de
instrumentos para la obturación de conductos radiculares, el lugar más
importante lo ha ocupado el espaciador lateral DG 11 T similar a la fabricada
por la casa STAR Dental. El de titanio comercializado por Brasseler, tiene una
durabilidad infinitamente mayor que el anterior, por lo cual se emplea ahora en
sustitución del de acero clásico. El precio elevado se compensa sin embargo,
gracias a su larga durabilidad. También hay que resaltar que los
condensadores digitales ya están saliendo en níquel-titanio y son
comercializados por la casa Brasseler.
18
2.2.4.2 LIMAS K
Las limas tipo K (K-files) y los ensanchadores (reamers) fueron desarrollados a principios de siglo por KerrMfg. Co. Están fabricados con alambre de acero al carbono o acero inoxidable pasado por una matriz de tres o cuatro lados, ahusada y piramidal. La parte matrizada es, entonces, retorcidapara formar series de espirales en lo que será el extremo operativo del instrumento.
El endurecimiento o temple está en función del tamaño, la forma y lo apretado en la torsión. Para una cantidad dada de torsión, cuanto mayor sea, un instrumento (a igualdad de formas) más se templará en su fabricación debido a las mayores tensiones generadas en sus superficies externas y cantos. De la misma manera un instrumento de matriz cuadrada con mayor masa en las superficies, tendrá más temple de fabricación que un instrumento de matriz triangular. Cuanto más apretadas las torsiones, más temple se inducirá.
Un ensanchador tiene, aproximadamente, la mitad de vueltas que una lima del mismo tamaño, y como consecuencia, tendrá la mitad del temple inducido.
La forma del vástago del instrumento puede ser importante en la práctica clínica. El vástago triangular requiere un tercio de rotación del instrumento para completar un ciclo de corte de la pared del conducto, mientras que el vástago cuadrado requiere, aproximadamente, un cuarto de vuelta para lograr el mismo fin. Los instrumentos que tienen vástago romboidal que combina dos ángulos obtusos en sus cantos, aumentan la eficacia del corte en comparación con los instrumentos con cuatro caras iguales.
Un alambre retorcido para producir de un cuarto a media espira por milímetro de longitud produce un instrumento con 1.97 a 0.88 estrías cortantes por milímetro del extremo de trabajo, esto se denominalima.
Un alambre retorcido de modo tal que produzca menos de un cuarto a menos de un décimo de espira por milímetro de longitud, según el tamaño, produce un instrumento que tendrá de 0.80 a 0.28 estrías de corte por milímetro del extremo de trabajo, se le denomina ensanchador.
Aunque la diferencia esencial entre las limas tipo K y los ensanchadores es la cantidad de espiras o estrías cortantes por unidad de longitud, la tendencia es que las limas sean formadas a partir de alambres matrizados de sección cuadrada y los ensanchadores retorciendo alambres de sección triangular.
Los ensanchadores (reamers) son operados manual o mecánicamente (Grupo I y II de la FDI).
Se emplean para agrandar los conductos radiculares mediante movimientos de corte circular. Ejercen suacción cuando se les inserta dentro del conducto,
19
se les hace describir un cuarto de vuelta en sentido horario para trabar sus hojas cortantes en la dentina, y se les retira (penetración, giro y retracción). El corte se hace durante la retracción y el proceso se repite, penetrando cada vez más profundamente en el conducto. Al llegar a la longitud de trabajo se utiliza el instrumento del tamaño que sigue y así sucesivamente. Las limas pueden usarse como ensanchadores, pero éstos no funcionan bien como limas; sus hojas están demasiado separadas para raspar.
Las limas tipo K (K-files) se accionan en forma manual, con espirales apretadas, dispuestas de tal manera que el corte ocurre tanto al tirar de ellas como al empujarlas. Se usan para agrandar los conductos radiculares por acción cortante o por acción abrasiva. Las limas tipo K de diámetro pequeño precurvadas también se utilizan para explorar los conductos, para colocar cemento sellador (girando el instrumento en sentido contrario a las agujas del reloj) y en algunas técnicas de obturación.
La sensación táctil de un instrumento endodóntico "trabado" en las paredes del conducto puede obtenerse pellizcando un dedo índice entre el pulgar y el dedo medio de la mano opuesta y haciendo girar entonces el dedo extendido.
En el caso del movimiento de limado, el instrumento se coloca dentro del conducto a la longitud deseada, se ejerce presión contra la pared del conducto y, manteniendo esta presión, el instrumento se retira sin girar. El ángulo de las hojas efectúa una acción cortante al ser retirado el instrumento. No se requiere que la lima esté en contacto con todas las paredes a la vez.
Para utilizar una lima con acción de ensanchador, el movimiento es igual que en el caso de este último (penetración, giro y retracción). La lima tiende a trabarse en la dentina con mayor facilidad que el ensanchador, por lo que debe ser tratada con mayor cuidado. Al retirarse, la lima corta la dentina trabada.
Las limas y ensanchadores no se fracturan a menos que tengan un defecto de fabricación o si el instrumento se deforma o se fuerza más allá de su límite, esto es, que se rote sobre su eje una vez enganchados sus filos en la dentina. Una vez que el instrumento sufre una deformación no volverá a trabajar sino que seguirá deformándose hasta su fractura. Por lo tanto, un instrumento deformado debe ser descartado. El temple del instrumento no se afecta con la esterilización de bolitas de vidrio y contrario a un concepto muy común, pocos instrumentos se desafilan antes de deformarse.
El ángulo de la zona de corte o raspado o rascado puede verse como la dirección del filo de corte si se visualiza como una superficie. Si esta superficie se gira en la misma dirección que cuando se aplica la fuerza, el ángulo de la zona de corte es positivo. De otra manera, si la hoja realiza una acción de raspado lejos de la dirección de la fuerza, el ángulo de la zona de raspado se dice que es negativo. La mayoría de los instrumentos endodónticos tienen un ángulo de la zona de rascado ligeramente negativo. si el ángulo de la citada zona es positivo, el instrumento trabaja como una maquinilla de afeitar (rastrillo) sobre la superficie dentinaria. En esta circunstancia, el instrumento podría
20
excavar dentro de la dentina. El instrumento ideal deberá tener un ángulo de rascado neutral o ligeramente positivo para alcanzar su máxima eficacia.
En investigaciones acerca de la integridad de la preparación de las paredes dentinarias de los conductos, las limas tipo K produjeron las superficies más limpias y lisas. Las superficies producidas por las limas Hedström, aunque limpias, no fueron tan lisas. Ningún instrumento accionado mecánicamente demostró ser tan efectivo como las limas K o Hedström operadas en forma manual.
2.2.4.3 LIMAS HEDSTROM
Las limas tipo Hedström se fabrican por desgaste mecánico de las estrías de la lima en el vástago metálico del extremo cortante del instrumento para formar una serie de conos superpuestos de tamaño sucesivamente mayor desde la punta hacia el mango.
El ángulo helicoidal de los instrumentos habituales tipo H se acerca a 90º o sea aproximadamente perpendicular al eje central del instrumento.
Las limas tipo Hedström son instrumentos metálicos cónicos y con punta, accionados a mano o mecánicamente con bordes cortantes espiralados dispuestos de manera tal que el corte ocurre principalmente al tirar del instrumento.
Se utilizan para agrandar los conductos radiculares, sea por corte o por abrasión.
La lima tipo Hedström se usa para alisar el conducto desde la región apical hasta el orificio de entrada. El diseño de la lima es tal que la masa de metal de la parte operativa que soporta las hojas cortantes no llega hasta la superficie del instrumento, sino que transcurre como un núcleo metálico central. Un instrumento es sólo tan fuerte o flexible como su núcleo metálico central, del cual en las limas Hedström sobresalen los bordes cortantes. Cuando se ponen en contacto con una pared del conducto, los bordes cortantes contactan con ella con ángulos que se aproximan a los 90º y al retirar el instrumento se ejerce una efectiva acción de amolado.
Es imposible ensanchar o taladrar con este instrumento. El intento de hacerlo trabaría las hojas en la dentina y al continuar la acción de taladrar fracturaría el instrumento.
Las limas Hedström cortan en un solo sentido, el de retracción, debido a la inclinación positiva del diseño de sus estrías. Debido a su fragilidad intrínseca, las limas Hedström no deben utilizarse con acción de torsión. En tal virtud la especificación 28 de la ADA no pudo aplicarse y este organismo tuvo que aprobar una nueva especificación, la 58 junto con el American NationalStandardsCommittee.
21
2.2.4.4 LIMAS GATES GLIDDEN
El ensanchador Gates Glidden tiene un extremo cortante corto, en forma de llama, con hojas cortantes laterales levemente espiraladas con ángulo muy inclinado respecto de la vertical. Generalmente tiene una pequeña guía no cortante en su extremo para minimizar su potencial de perforación de la superficie radicular.
La cabeza cortante está conectada al vástago por un fino y largo cuello.
Está numerado del 1 al 6 mediante marcas en el tallo del instrumento. Se utilizan para la ampliación y conformación de los conductos en combinación con el limado seriado y ensanchamiento con limas, en sus tercios cervical y a veces hasta el tercio medio. Los taladros Gates Glidden están diseñados con un punto débil en la parte del eje más cercana a la pieza de mano, de forma tal que el instrumento fracturado pueda ser retirado fácilmente del conducto. Se fabrican de acero inoxidable y con un largo total de 32 mm (desde la punta hasta el contrángulo miden 18 a 19 mm) aunque también se fabrican en largos totales de 28 y 38 mm
Kerr que fabrica estas fresas reporta una coincidencia de las fresas Gates Glidden con los instrumentos estandarizados como sigue:
Fresa Gates Glidden Corresponde al número de lima:
1 50
2 70
3 90
4 110
5 130
6 150
2.2.4.5 FRESAS PEESO
Los instrumentos Peeso tienen filos de corte paralelos y son más rígidos y
agresivos que los instrumentos Gates. Presentan una punta guía inactiva.
Dos de los instrumentos de motor con mayor historia y más utilizadas son los ensanchadores (brocas o fresas) de Peeso y las brocas de Gates Glidden:
El ensanchador tipo Peeso (Peesoreamer)
tiene una parte cortante larga y ahusada con hojas de corte lateral levemente espiraladas; las hojas tienen gran angulación con respecto a la vertical. El extremo cortante está unido al vástago por un cuello corto y grueso. Se utiliza en la desobturación y preparación de conductos endodónticamente obturados, para la colocación de postes intrarradiculares. Tanto en su material, largo y
22
diámetro, los ensanchadores Peeso siguen las especificaciónes de las Gates Glidden.
2.2.5 PREVENCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS
ACCIDENTES RELACIONADOS CON LA PREPARACIÓN
BIOMECÁNICA.
Uno de los objetivos del tratamiento endodóntico es el de restituir la biología del
diente afectado; esto significa que el diente afectado debería estar funcional,
sin presentar síntomas o patosis. Para lograr este propósito, un paso
importante en la terapia endodóntica es la preparación biomecánica del sistema
de conductos radiculares.
Durante la preparación biomecánica se utilizan diferentes instrumentos dentro
del sistema de conductos, que pueden fracturarse y quedar atrapados en las
paredes del conducto. El sistema de conductos puede estar bloqueado también
por materiales de obturación, como conos de gutapercha, puntas de plata,
amalgama y cementos.
El ensanchamiento excesivo puede producir perforaciones laterales. Los
escalones y las deformaciones en la anatomía del conducto, se crean más que
todo en conductos curvos, cuando el tamaño apical de la preparación final del
conducto es demasiado grande. El accidente frecuente y temible cuando se
utilizan instrumentos de NiTi es su fractura. Esta separación en general
sorprende al clínico, que en el afán de mejorar la calidad de la preparación, se
depara con la difícil y a veces imposible tarea de retirar un instrumento
fracturado del interior del conducto radicular.
La instrumentación está condicionada y desfavorablemente influenciada por la
enorme variabilidad de la anatomía de los conductos radiculares. Conductos
que se unen, curvaturas simples y dobles, dilaceración o divisiones.
Las causas de separación de los instrumentos pueden agruparse con finalidad
didáctica en, clínicas y metalografías. Sin embargo, en la mayor parte de las
situaciones las causas son múltiples y se suman, pues una lleva a la otra.
La fractura, en última instancia, se produce porque el estrés al que se somete
el instrumento durante su acción en el conducto radicular genera fuerzas de
separación que superan la fuerza de tracción de los átomos del metal.5
Ante la frecuente situación de la fractura de una lima en el interior del sistema
de conductos durante la preparación biomecánica, cabe plantear la pregunta
¿por qué se fracturó el instrumento? Una causa es el uso excesivo, es decir la
fatiga de los instrumentos. Se debe tener en cuenta que las propiedades físicas
de una lima o ensanchador, se van deteriorando, tanto con el uso, como con
23
las diferentes curvaturas a las que se ven sometidas y a los continuos y
bruscos cambios de temperatura al esterilizarlos.
En el año 1969, Grossman estableció una guía para la prevención de lafractura
de los instrumentos utilizados en los conductos radiculares y señaló que
cuando se acepta el reto de tratar conductos curvos, delgados y tortuosos, se
asume igualmente el riesgo de fracturar un instrumento; entre sus
recomendaciones cita las siguientes:
Las limas de acero inoxidable pueden torcerse o doblarse, por lo tanto, no se
debe ejercer fuerzas de torque excesivas.
Los instrumentos deben examinarse antes y después de su uso para evaluar
que las estrías estén regularmente alineadas.
Los instrumentos de pequeño diámetro como limas#10 a la #25 no deben
usarse más de dos veces.
Las limas desgastadas, en lugar de cortar quedan atrapados en las paredes de
dentina, favoreciendo su fractura.
Las limas deben usarse siguiendo la secuencia por tamaño, sin saltar un
calibre.
Deben removerse los restos de dentina de las limas durante el
momentooperatorio, ya que su acumulación retarda el proceso de corte y
predispone a la fractura.
Todos los instrumentos deben usarse en conductos húmedos, para facilitar el
corte; puede emplearse hipoclorito de sodio u otro agente químico.
Otra manera de prevenir la fractura de instrumentos la refieren
Glickmanestablece ciertas condiciones, en las cuales los instrumentos deben
desecharse y cambiarse por otros nuevos, entre ellas señalan:
Defectos como áreas brillantes o sin rosca, pueden detectarse en las estrías
del instrumento El uso excesivo puede causar torsión o flexión del instrumento
(muy común en los instrumentos de pequeños diámetros). Un mayor cuidado
debe tenerse con los instrumentos de níquel-titanio ya que se fracturan sin
avisar, por lo tanto deben evaluarse constantemente. Los instrumentos que han
sido pre curvados excesivamente, doblados enroscados.
Flexiones accidentales durante el uso del instrumento.
Cuando se observa corrosión del instrumento.
Cuando los instrumentos de compactación tienen las puntas defectuosas o se
han calentado demasiado. La fractura de instrumentos en el sistema de
24
conductos radiculares es un riesgo potencial que puede ocurrir durante la
terapia endodóntica. La posibilidad de que un instrumento se fracture, se
incrementa cuando este instrumento es usado incorrectamente. Los
instrumentos manuales incluyendo limas de acero inoxidable, de níquel-titanio y
Hedström; instrumentos rotatorios como fresas Gates-Glidden, limas de níquel-
titanio, léntulos y los compactadores, son comúnmente mal usados durante la
terapia endodóntica. Los instrumentos que comúnmente se fracturan son las
limas-K y las limas Hedström, actualmente también se está presentado este
accidente con el instrumental rotatorio. La fractura de un instrumento en el
interior del conducto puede ocurrir durante la preparación biomecánica por el
propio operador, o en casos de repetición del tratamiento de un diente que ya
presenta un instrumento fracturado.
Al momento de realizarse la fractura de un instrumento durante la preparación
biomecánica en el interior del sistema de conductos, surge la pregunta ¿qué
hacer? Autores como Lasala y Ruíz refieren, que se han planteado diversas
soluciones dependiendo del momento en que se fracturó, del nivel en que se
encuentra el instrumento dentro del sistema de conductos y del tipo de
instrumento fracturado. En cuanto al momento en que ocurrió la fractura, no es
lo mismo la fractura de un instrumento al final de la preparación biomecánica,
que uno que se haya fracturado al inicio de la preparación, donde el conducto
todavía contiene tejido pulpar. Glickman refiere que el problema real con la
fractura de los instrumentos es que bloquean la posibilidad de una adecuada
limpieza, preparación y obturación del conducto. Aunque algunos de los
instrumentos puedan ser removidos, otros no pueden ser retirados debido a la
presencia de curvaturas o el total bloqueo del lumen del conducto, evitando
sobrepasar el segmento fracturado.
Las posibilidades terapéuticas en cuanto al nivel del conducto en donde se
fracturó el instrumento, pueden resumirse en cuatro: extraerlo, sobrepasarlo,
englobarlo en el material de obturación y tratamientos alternativos como la
cirugía periapical.
Hulsmannrefiere que el éxito en la remoción de instrumentos fracturados
depende de factores como la longitud y la localización de fragmento, el
diámetro y la forma del conducto radicular y la fricción del fragmento y su
impactación en la dentina. Recientemente, Hulsmann evaluaron la influencia de
varios factores en el éxito o fracaso al momento de remover instrumentos
fracturados y concluyeron que el éxito fue mayor; en dientes superiores (73%),
que en inferiores (64%).
El fragmento se encontraba en el tercio coronario de la raíz. Cuando el
instrumento se fracturó antes de la curvatura de la raíz. Son fragmentos
mayores de 5 mm y cuando el instrumento es un ensanchador o un léntulo más
25
que cuando es una lima Hedström. Por otra parte, establecieron como factores
anatómicos favorables a los conductos rectos y a los dientes mono radiculares.
Si la fractura se produce en el tercio coronario del conducto, se intenta
instrumentar lateralmente al instrumento fracturado con limas de
pequeñogrosor y agentes quelantes, de manera de ensanchar el conducto para
facilitar su remoción. Si no es posible su remoción, posterior a la realización de
la preparación biomecánica del sistema de conductos, se obturará dejando el
instrumento en el interior del conducto.
Autores como Ruiz y Walvekar establecen que se puede extraer una lima, si es
sobrepasada con otra y traccionada hacia afuera friccionando sobre ella; se
debe tener especial cuidado al momento de sobrepasarla ya que un
movimiento brusco puede desplazarla en sentido apical, complicando la
situación. Igualmente, se puede extraer el fragmento utilizando dos limas
Hedström en distintos lados del instrumento fracturado, para arrastrar el
fragmento hacia afuera, después de haberlo sobrepasado con limas tipo K
finas. Contrariamente, Lovdahl refieren que las limas Hedström no pueden
enganchar instrumentos de acero y por lo tanto no funcionan en la remoción de
instrumentos fracturados, léntulos o fresas Gates Glidden.
Con respecto al empleo de pinzas especiales como la pinza de Steiglitzpara la
remoción de instrumentos fracturados, Lovdahl refieren que a pesar que las
mismas funcionan en contadas ocasiones, no las recomiendan, ya que el
instrumento debe ser muy largo para poder tomarlo y las estrías de la pinza no
están diseñadas para atrapar el fragmento.
En cuanto al equipo de Masserann (Micromega SA, Bensacon, France),
Lovdah lo recomiendan principalmente para la remoción de puntas de plata y
pernos, aunque puede ser utilizado en determinados casos de instrumentos
fracturados. Contrariamente, Hulsman refiere que con esteequipo se remueve
mucha cantidad de dentina y no puede usarse en conductos delgados y curvos,
ni tampoco en el tercio apical radicular.
Genttleman recomiendan el uso del Endo Extractor para la extracción de
instrumentos fracturados. Este es un dispositivo que consiste en un trépano
que prepara un espacio alrededor del instrumento, posteriormente se coloca un
tubo hueco extractor con adhesivo en su interior para luego ser extraído; de
igual manera Spriggs aconsejan su uso siempre y cuando el fragmento
fracturado se encuentre cerca del orificio de entrada del conducto.
Hulsmannrrecomienda sobrepasar o remover el instrumento fracturado
utilizando el sistema Canal Finder (Fa. SocieteEndoTecnique, MarseilleFrance)
y aseguran que puede lograrse en el 50% de los casos, donde la remoción
manual ha fallado. De manera contradictoria el autor refiere cierto riesgo de
26
producir perforaciones cuando se utiliza el sistema a alta velocidad.
Igualmente, describe una técnica combinando el uso del sistema Canal Finder
para sobrepasar el instrumento y el uso del ultrasonido para liberar y extraer el
instrumento fracturado.
Los aparatos ultrasónicos se han usado ampliamente en la remoción de
instrumentos fracturados y cuentan con dispositivos variados que pueden
facilitar la remoción de los mismos. Suter recomienda una técnica donde utiliza
puntas ultrasónicas para liberar la porción coronaria del instrumento y una
aguja desechable y limas Hedström para removerlos del conducto.
Nehme presenta una nueva técnica para la remoción de instrumentos que no
pueden ser sobrepasados por medios convencionales, donde utiliza un
condensador ultrasónico (SO4, Satellec, Francia) al cual modifica la conicidad y
el diámetro, permitiendo una penetración profunda en el conducto, sin
desgastar excesivamente la estructura dentaria y dejando suficiente espacio
para la remoción del instrumento; igualmente refiere quees de gran ayuda
sobre todo cuando no se cuenta con el microscopio operatorio.
Si la fractura se produce en el tercio apical, debe tomarse en cuenta en qué
fase de la preparación biomecánica del sistema de conductos se produjo la
fractura del instrumento. Las fracturas a ese nivel suelen producirse con
instrumentos de mayor diámetro, por lo que es posible suponer que ya se había
realizado la preparación biomecánica completa, si este fuera el caso se
procederá a obturar con gutapercha y cemento, procurando realizar un sellado
adecuado de la porción apical.
Por lo general, en estos casos la cicatrización y la evolución son buenas,
siendo preciso mantener controles radiográficos posteriores. Si la evolución no
es buena, presentándose sintomatología o mala cicatrización del tejido
periapical se debe acudir a una cirugía periapical.
En cuanto al pronóstico Crump basados en los resultados de su estudio,
concluyeron que, aunque la fractura de instrumentos pueda aumentar el riesgo
a un fracaso, no es un factor determinante hacia el mismo; por lo tanto,
generalmente la fractura de un instrumento no tiene un efecto adverso en el
pronóstico.
Por su parte, Torabinejad refiere que el pronóstico depende de la magnitud del
conducto no desbridado ni obturado en sentido apical. El pronóstico mejora
cuando se fractura un instrumento de mayor diámetro en la fase final de la
limpieza y preparación del sistema de conductos cerca de la longitud de trabajo
y es desfavorable en conductos que no han sido preparados y el instrumento
se fractura lejos del ápice o fuera del foramen apical. De igual manera,
27
resultade vital importancia la accesibilidad para la posible realización de
unprocedimiento quirúrgico.
2.2.5.1 CAUSAS CLINICAS
A) APERTURA CORONAL INADECUADA.
Fue ampliamente demostrado que la eliminación de las interferencias
cervicales y coronales constituyerequisitos previos e indispensables en
lapreparación del conducto, tanto para los instrumentos de acero inoxidable
como para los de Ni Ti.
La ampliación previa del tercio cervical del conducto radicular (desgaste
anticurvatura) permite que los instrumentos empleados posteriormente en la
preparación apical tengan acceso en línea recta y queden sometidos a estrés
menor, de forma tal que disminuyan su esfuerzo de corte y posibilidad de
atornillamiento.
B) AUSENCIA DE PATENCIA PREVIA.
Es un requisito realizar el sondaje, o cateterismo y el ensanchamiento previo,
con limas tipo K manuales de acero inoxidable, del segmento del conducto
radicular que después se someterá a la acción de los instrumentos rotatorios.
De esta forma se disminuye o se iguala la diferencia entre el diámetro de la
punta del instrumento y el del conducto.
Ya es de dogma en endodoncia el axioma “los instrumentos mecanizados
siempre van precedidos de los instrumentos manuales”.
C) CINEMÁTICA INADECUADA.
Los detalles de la cinemática de uso de los instrumentos de NiTi se presentan a
continuación.
2.2.5.2 CAUSAS METALOGRAFICAS.
Cuando el instrumento gira en el interior del conducto radicular, sufre dos tipos
de estrés: estrés de torsión (que provoca fractura por torsión) y estrés de
flexión (que provoca fractura por fatiga cíclica).
A) ESTRÉS DE TORSIÓN.
El estrés de torsión ocurre cuando un segmento del instrumento, generalmente
la punta, se traba en las paredes del conducto radicular y queda inmovilizada
sin poder vencer la resistencia de la dentina para producir el corte; en el otro
extremo el instrumento está sometido a la fuerza de torsión axial generada por
el motor al girar.
28
Se crea entonces estrés que sobrepasa el límite de elasticidad del metal, se
produce una deformación plástica seguida de fractura. El torque necesario para
que el instrumento gire y realice el corte de la dentina es directamente
proporcional a la superficie de contacto del mismo con las paredes del
conducto y a su capacidad de corte.
Por lo tanto, un instrumento que tenga más eficiencia de corte requiere menos
torque, menos presión y menos rotación y por consiguiente menos tiempo de
trabajo. Por eso la tendencia actual en la producción de nuevos instrumentos
es que en el diseño se enfatice la eficiencia de corte para realizar el mismo
trabajo con menos riesgos.
Si los instrumentos fuesen cilíndricos, se necesitaría la misma fuerza pues el
radio no varía; pero como los instrumentos son cónicos y tienen diferentes
radios en los diferentes sectores, el torque necesario para cortar será diferente
según el segmento del instrumento que actué contra las paredes.
En situaciones clínicas, es realmente imposible establecer un torque adecuado
para cada segmento del instrumento, con relación a la anatomía de los
conductos, pues hay que considerar el riesgo de trabajarcon torque elevado en
una secuencia que no protege la punta del instrumento.
El torque máximo necesario para que se prodúzcala fractura del instrumento
varia también con el diámetro y la sección transversal.
El estrés por torsión dependerá:
Sección transversal del instrumento: la mayor sección tiende a mayor
resistencia torsional. Por lo tanto, entre dos instrumentos con el mismo
diámetro de punta, el de mayor conicidad soportara mejor el estrés de torsión
que el de menor conicidad.
Torquecuanto mayor es la demanda de fuerza para que el instrumento gire y
corte dentina en el conducto, mayor será el estrés de torsión generado.
Superficie de ajuste mayor superficie de ajuste del instrumento a las paredes
del conducto radicular determinara mayor área de contacto, provocando mayor
fricción, que dependerá más torque y el instrumento experimentara mayor
estrés torsional.
Eficiencia de corte un instrumento 24 con mayor poder de corte necesitara
menos torque para cortar dentina y tendrá menor estrés torsional.
Irrigación y lubricaciónambos factores son importantes en el grado de contacto
del instrumento con las paredes del conducto radicular, pues reducen el estrés
de torsión. Con lubricación, la superficie del instrumento necesita menor torque,
29
sin disminuir su capacidad de corte. El uso de lubricación reduce el estrés de
torsión aproximadamente en un 20%.
Cinemática de uso mayor presión en dirección apical hace que el instrumento
quede propenso a “enroscarse” en las paredes del conducto y experimente
mayor estrés de torsión.
Para una cinemática de uso menos arriesgado se recomienda utilizar presión
apical suave, no forzar el instrumento en el interior del conducto y controlar
previamente el grado de ajuste y profundidad de inserción.
Patencia previa como fue explicado anteriormente, mantener la accesibilidad
en el sistema de conductos radiculares reduce el estrés de torsión.
B) ESTRÉS DE FLEXIÓN.
El estrés por flexión aparece cuando el instrumento rota dentrode un conducto
curvo y está sometido a un excesivo número de ciclos de tensión en la zona de
máxima curvatura del conducto radicular.
La fractura por flexión ocurre porque el metal se fatiga. En este caso el metal
rota libremente en el conducto generando ciclos de tensión/compresión en el
punto máximo de flexión antes de que se rompa.
El estrés aumenta cuando los instrumentos se usan enconductos
curvos.Cuando el instrumento rota, está sometidoalternativamente a fuerzas de
flexión y torsión lo que puedeprovocarrmicrogrietas y que al final el instrumento
se fracture. Aunque losinstrumentos de níquel titanio son más fuertes y más
flexiblesque los de acero inoxidable el fracaso sería culpa de que
estosinstrumentos experimentan fractura dentro de su límite elástico.
Es el factor de mayor incidencia, pues el menor radio de curvatura determina
mayor fatiga cíclica. Por eso es importante la selección clínica previa del
instrumento que logre girar en esa curvatura de forma segura.
Mayor velocidad y mayor tiempo aumentan la fatiga cíclica por la reiterada
repetición de los ciclos.
La rotación en un punto fijo de una curvatura del conducto radicular aumenta la
fatiga. Por esta razón es que siempre se recomiendan hacer movimientos de
vaivén y evitar que el instrumento permanezca girando en un mismo punto
longitud.
El mayor diámetro del instrumento en el punto de inflexión de la curva del
conducto radicular soportara mayor fatiga.
30
2.2.6 TÉCNICAS PARA EL RETIRO DE INSTRUMENTOS
FRACTURADOS.
Antes de iniciar cualquier procedimiento, se deben evaluar cuidadosamente las
radiografías preoperatorias en diferentesangulaciones horizontales y a las que
revelen el grosor de las paredes de dentina.
"No debe intentarse ningún método de remoción antes de obtener acceso a la
porción coronal del fragmento". Las limas se rompen con mayorfrecuencia en
los 3 a 5mm apicales, debido a que en esta zona el conducto usualmente
presente el mayor grado de curvatura. Típicamente la cabeza del fragmento se
encuentra a nivel del tercio medio y apical.
Afortunadamente, un acceso radicular en línea recta hasta ese nivel,
generalmente puede ser creado. En la extracción de instrumentos rotos el
primer paso es el acceso coronal. Ruddlerecomienda usar fresas de tallo largo
a alta velocidad para crear un acceso recto a todos los orificios del conducto
radicular, en especial al orificio que contiene el instrumento. El segundo paso
es el acceso radicular, si este es escaso, se deben emplear limas manuales de
pequeño a gran tamaño coronal al instrumento, creando de este modo un
espacio suficiente donde introducir con seguridad las fresas Gates Glidden
(GG). Estas fresas son empleadas en forma de pinceles para maximizar la
visibilidad del instrumento, creando un túnel con su mayor diámetro en el
orificio del conducto y el menor hacia el instrumento. Las fresas GG deben
limitarse a la porción recta del conducto. Además este abordaje remueve
cualquier barrera de dentina que impida el pasaje coronal del instrumento una
vez que se ha aflojado.
Si se requiere mayor acceso lateral a la porción coronal del instrumento,
Ruddlerecomienda modificar las fresas GG aplanado su punta y crear una
"plataforma de acceso". Esta plataforma proporciona el área de trabajo
necesaria para realizar los siguientes procedimientos adicionales.
Cualquier intento de llevar a cabo un procedimiento de extracción sin una
plataforma adecuada complicará considerablemente el procedimiento.
Esta plataforma crea una meseta plana en la que resulta fácil limpiar los restos
y mejora considerablemente la capacidad del odontólogo para diferenciar
detalles finos. Para realizar esta plataforma, se selecciona una fresa GG cuyo
diámetro transversal máximo sealigeramente mayor al del instrumento
visualizado, la punta de esta fresa se modifica cortándola con un disco de
carborundum, perpendicularmente a su eje longitudinal a nivel de su diámetro
transversal máximo, creando una verdadera fresa de corte lateral. La fresa GG
modificada se hace girar a 300 rpm, se lleva con suavidad hacia el interior del
31
conducto y se introduce hasta que contacte ligeramente con la porción coronal
del instrumento.
Fresas GateGliddens modificadas. Tomado de Ruddle es importante que el
acceso radicular se realice de modo que el conducto sea pre ensanchado y
conformado idealmente de un tamaño no mayor al cual se hubiese preparado si
ningún instrumento obstaculizara el mismo.
Tras establecerse la plataforma, habrá que limpiar y secar la preparación. Dado
que los restos están compuestos por material orgánico e inorgánico, se
recomienda aplicar doble irrigación. Se introduce hipoclorito de sodio caliente
en la cavidad pulpar y en el conducto radicular. Utilizando un terminal
ultrasónico UT-4A o UT-4B, se activa la solución empleando el nivel de
potencia más bajo y el menor contacto posible.
El terminal ultrasónico se desplaza rápidamente sobre la plataforma y la
cabeza del instrumento. En este caso, el único objetivo consiste en activar el
hipoclorito sódico y potenciar la disolución del componente orgánico residual.
Tras lavar el conducto radicular con suero salino estéril, se repite el mismo
procedimiento utilizando EDTA. El EDTA disolverá el componente inorgánico
del residuo y creará una plataforma básicamente libre de capa residual.
Tras activar el EDTA con ultrasonido, se lava de nuevo el conducto radicular
con suero salino estéril; en el aclarado final, se utiliza alcohol etílico al 100%.
Dado que la visibilidad depende de que el conducto esté seco, cualquier nivel
de humedad comprometerá la capacidad de visualización.
El enjuagado con alcohol etílico al 100% es vital para secar correctamente el
conducto radicular y el área de la plataforma Antes de realizar cualquier técnica
para eliminar el instrumento, es recomendable colocar bolitas de algodón en los
otros orificios expuestos, para evitar la reentrada del fragmento en otro
conducto radicular.
2.2.6.1 EMPLEO DEL ULTRASONIDO.
La primera opción para remover un instrumento fracturado es el empleo de
instrumental ultrasónico. Se selecciona el instrumento ultrasónico, según la
profundidad a la que se encuentra el fragmento y el espacio 28 disponible.
Este instrumento se activa a la potencia mínima y se utiliza en seco, para
obtener una visión constante de la punta funcionando y del instrumento roto. El
instrumento seleccionado se mueve ligeramente alrededor del instrumento en
sentido contrario de las agujas del reloj. Esta acción ultrasónica expulsa el
polvo de dentina y trepana unos pocos milímetros coronales alrededor del
instrumento.
32
Por lo general durante el uso del ultrasonido el fragmento comienza a aflojarse,
desenroscarse y girar. Si se ejerce una suave acción de palanca con la punta
entre la lima y la pared del conducto, en ocasiones el instrumento "salta" del
interior del mismo.
La mayoría de los instrumentos de acero inoxidable y carbón se desplazan en
dirección coronal si se establece alrededor de ellos un plano de socavamiento
de 1,5-2 mm y a continuación se activa el fragmento con energía ultrasónica.
Cuando no resulte seguro continuar trepanando alrededor del
instrumentofracturado, debido a falta de visión o a restricciones anatómicas,
limas manuales pequeñas en conjunto con quelantes acuosos o viscosos
pueden emplearse para sobrepasar parcialmente o por completo el fragmento y
tratar de removerlo. Se puede irrigar alternado el hipoclorito de sodio con
peróxido de hidrógeno, ya que la efervescencia creada puede desalojar el
instrumento haciéndolo flotar coronalmente.
Los fragmentos del instrumental de níquel-titanio suponen un reto especial para
el odontólogo. Debido a las propiedades termodinámicas del níquel-titanio, la
vibración ultrasónica de estos instrumentos produce un rápido calentamiento y
una desintegración espontánea del metal. De ahí que el procedimiento de
socavamiento se deba llevar a cabo con gran precisión con el fin de no
contactar con el metal.
Una vez completado este último, se puede extraer el fragmento reduciendo el
nivel de potencia ultrasónica al mínimo e intentando hacer vibrar en sentido
coronal el fragmento expuesto; para ello es preciso aplicar agua con el fin de
reducir al mínimo la acumulación de calor. La irrigación con agua durante la
vibración impide la visibilidad, con lo cual la extracción de fragmentos de
instrumentos de níquel-titanio resulta más difícil que la de instrumentos de
acero inoxidable, que no precisan irrigación con agua. La técnica para extraer
los depósitos de ThermaFil de níquel-titanio es idéntica a la utilizada para
extraer limas de níquel-titanio.
Otra situación clínica se presenta cuando se intenta remover una lima de
níquel-titanio que se encuentra localizada parcialmente en la curvatura del
conducto, en ese caso la cabeza del instrumento se encuentra situada contra la
pared externa, aún después de realizar procedimientos de trepanación
ultrasónica. Aun cuando el instrumento se afloja, el ángulo formado entre el
conducto ensanchado coronalmente y la cabeza del fragmento, con frecuencia
evita su remoción.
Ward realizaron una investigación para evaluar el uso de la técnica ultrasónica
para remover instrumentos rotatorios de níquel-titanio fracturados de conductos
curvos y estrechos simulados y de dientes extraídos (conductos
33
mesiolingualesde molares inferiores). Estos autores encontraron que la técnica
propuesta por Ruddle, uso de puntas ultrasónicas, realizando una plataforma
de acceso combinadas con el uso del microscopio quirúrgico, fue exitosa y
segura cuando alguna parte del instrumento fracturado estaba localizada en la
porción recta del conducto.
Cuando el fragmento estaba localizado completamente en la curva, el indice de
éxito disminuyó significativamente y con frecuencia ocurrió gran daño al
conducto. Estos mismos autores reportaron los resultados del empleo de esta
técnica in vivo en 24 casos de fractura de instrumentos de níquel titanio,
encontrando que estos resultados eran similares a los de su estudio in vitro.
Todos los fragmentos ubicados antes de la curva o a nivel 30 de la misma
fueron removidos mientras que sólo un fragmento de nueve localizados
después de la curva pudo ser removido.
Souter y Messerevaluaron en un estudio in vivo e in vitro las complicaciones
asociadas con la remoción de instrumentos fracturados empleando la técnica
ultrasónica. Estos autores removieron fragmentos de instrumentos a tres
niveles diferentes (tercio coronal, medio y apical) de conductos mesiolinguales
de molares inferiores humanos extraídos.
Registraron para cada grupo el índice de éxito, frecuencia de perforaciones y la
dureza de la raíz. Las perforaciones y la imposibilidad de retirar el instrumento
ocurrieron únicamente cuando el fragmento se encontraba alojado en el tercio
apical. La resistencia a la fractura disminuyó significativamente mientras más
apical se encontraba el instrumento.
2.2.6.2 MÉTODOS DE REMOCIÓN POR MICROTUBOS.
Si el fragmento no se desplaza en sentido coronal tras el socavamiento y la
vibración ultrasónica, después de realizar la técnica descrita anteriormente, se
puede seleccionar una microsonda para asir el fragmento y eliminarlo
mecánicamente.
Existen varios métodos de remoción por microtubos, diseñados para trabar
mecánicamente el instrumento fracturado. Sin embargo, debemos comprender
que la mayoría de esos métodos requieren con frecuencia una excesiva
remoción de dentina y a menudo resultan inefectivos. Para el clínico que
considera estos métodos de remoción, es importante el diámetro exterior del
dispositivo. Este diámetro indica cuan profundo puede introducirse el
dispositivo dentro del conducto de una manera segura.
La mayoría de estos métodos surgieron antes de la introducción
delmicroscopio, instrumentos ultrasónicos mejor diseñados y nueva tecnología
34
innovadora. De hecho, las técnicas tradicionales y algunos métodos nuevos,
aun cuando resultan exitosos, debilitan de forma peligrosa la raíz.
Kit Masseran: es un método clásico que ha sido empleado por más de cuarenta
años diseñado especialmente para remover objetos metálicos del conducto
radicular. Consiste en una serie de fresas trepanadoras que son empleadas
para preparar el espacio alrededor de la porción coronal del objeto, y dos
extractores tubulares que miden 1,2 y 1,5mm en su diámetro exterior, estos son
introducidos en el espacio creado sujetando mecánicamente el objeto.
El extractor consiste en un tubo en el cual un embolo o pistón se atornilla, al
apretar el tornillo, la parte libre del instrumento es atrapada entre el embolo y la
superficie interna saliente del tubo. Existen varios reportes de buenos
resultados con este kit, sin embargo, existen limitaciones en la aplicación de
esta técnica. Las fresas y extractores son rígidos y relativamente grandes, y el
establecer un acceso en línea recta hasta el objeto con frecuencia requiere una
remoción considerable de dentina radicular, y riesgo de perforación.
Ruddleseñala que el uso seguro de esta técnica debe limitarse generalmente a
conductos amplios en dientes anteriores.
InstrumentalCancellier: Esta técnica requiere 2 milímetros de fragmento
expuesto. El instrumental Cancellier consiste en una serie graduada de cánulas
que pueden unirse a un portacánulas roscado manual. Hay que estimar el
perímetro aproximado del fragmento expuesto y seleccionar la cánula
Cancellier del tamaño adecuado.
Debe elegirse una cánula que permita un máximo nivel de contacto entre ella y
el instrumento con el fin de aplicar pegamento cianoacrílico sobre el extremo
distal del instrumento Cancellier mediante una lima manual. El instrumento
Cancellier se coloca a continuación sobre el fragmento expuesto del
instrumento roto y se mantiene en posición mientras el ayudante aplica una
gota de monómero de metilmetacrilato a lo largo del instrumento Cancellier y
dirige el 32 monómero a lo largo del instrumento Cancellier. Después de
fraguar el pegamento, se desenrosca el portacánulas manual de la cánula y se
aplica una suave presión coronal para extraer el fragmento roto. El
socavamiento, la medición y la aplicación del instrumento Cancellier se llevan a
cabo a gran aumento.
InstrumentRemovalSystem (IRS): esta opción constituye un gran avance para
la recuperación de instrumentos fracturados y alojados en las zonas más
profundas del conducto radicular. El IRS está indicado cuando los esfuerzos
con ultrasonido no resultan exitosos, y puede emplearse para retirar
instrumentos rotos alojados en la porción recta del conducto o parcialmente en
la curvatura. Este sistema está formado por microtubosde diversos tamaños
35
con fiadores a modo de cuñas. El microtuboposee un mango pequeño para
aumentar la visión, y su extremo distal está fabricado con un ángulo de 40
grados biselado y una ventana lateral.
Antes de utilizar el IRS, se deben realizar los pasos descritos anteriormente,
acceso coronal y radicular, y exponer con el uso de instrumentos ultrasónicos 2
a 3mm del fragmento, o si es posible un terciode su longitud total. Luego se
selecciona la microcánula que pueda deslizarse pasivamente dentro del
conducto y sobre el instrumento expuesto.
Se introduce la microcánula, en los casos de curvaturas del conducto, la
porción larga del extremo biselado se aplica a la pared externa del conducto
para recoger el extremo del instrumento roto y guiarlo hacia el interior de la luz.
Luego se introduce el tornillo a través del extremo abierto del tubo y se desliza
hacia abajo hasta que entra encontacto con el instrumento.
El fragmento se engrana y fija girando el tornillo del mango del fiador en el
sentido de las agujas del reloj. La rotación progresiva afirma y con frecuencia
desplaza la cabeza de la lima rota a través de la ventana de la microcánula.
2.2.7 PRONÓSTICO DEL TRATAMIENTO ENDODONTICO CUANDO
UNA LIMA FRACTURADA NO SE PUEDE ELIMINAR.
Es un error común pensar que una lima fracturada es la causa específica del
fracaso del tratamiento endodóntico convencional. Sin embargo, la base del
fracaso del tratamiento endodóntico después de que una lima se fractura es la
incapacidad para eliminar el tejido pulpar vital y no vital restante, que puede
conducir a la inflamación o infección.
Crump y Natkinencontraron que en la mayoría de los casos, una lima rota no
tiene un efecto adverso sobre el pronóstico del diente. Saunders y
colleaguesdemostraron que no hay ninguna diferencia significativa en la
comparación de filtración bacteriana de dientes obturados con gutapercha y el
sellador frente a los dientes obturados con gutapercha, sellador, y un
instrumento separado en el tercio apical del canal.
El pronóstico para un diente con un instrumento separado depende de la
extensión del canal no trabajado y no obturado que permanece por debajo del
instrumento roto cuando el instrumento no se puede quitar. Sin embargo, como
se señaló anteriormente, la evitación del problema es el mejor enfoque. El
médico debe ser proactivo en la técnica de instrumentación.
El uso de limas manuales antes de la utilización de limas rotativas ayudará a
establecer la trayectoria de planeo a la región apical y así ayudar a reducir la
separación de la lima. La mayoría de fracturas de limas se producen en los
36
canales que se curvan, y este tipo de morfología del canal se observa a
menudo en los dientes posteriores.
Los forámenes de diámetros medios en molares maxilares y mandibulares son
de tamaño entre los números de lima 20 y 30. Por lo tanto, la manipulación de
una lima manual en la longitud de trabajo de tamaño de los números 20 a 30
mejora la limpieza de la parte apical del conducto y proporciona una mejor
transición a limas rotativas.
El éxito en la terapia endodóntica depende de la eliminación adecuada del
tejido pulpar vital o no vital. No es posible determinar cuantitativamente para
cada paciente la cantidad exacta de tejido que debe ser eliminado para lograr
el éxito, debido a que cada individuo responde de manera diferente a la
infección y/o estímulos inflamatorios.
Por lo tanto, la necesidad de desbridamiento y obturar un conducto radicular
adecuadamente sigue siendo de vital importancia para el éxito a largo plazo.
Aunque la fractura de una lima de endodoncia en un canal no está fuera del
alcance de la práctica normal, es importante tener en cuenta que en el caso de
que una lima fracturada no se pueda quitar, el dentista debe informar al
paciente y documentar el incidente en el expediente del paciente.
Las complicaciones pueden ocurrir durante muchos procedimientos dentales.
El médico preparado responde bien para corregir el problema durante el
tratamiento, o, idealmente, evitando que el problema se produzca en primer
lugar.
En el tratamiento de endodoncia, las limas de Ni-Ti rotativas separadas son un
problema de procedimiento común. A través de la comprensión de que las
principales causas de la fractura de las limas son fatiga cíclica y esfuerzo de
torsión, un dentista puede prevenir evitar que esto ocurra mediante el uso de
limas de mano antes que las rotativas, creando un acceso en línea recta
trayectoria de planeo en un canal.
Además, utilizando un movimiento arriba y abajo con la pieza de mano de baja
velocidad eléctrica no permitiendo que la lima se obligue dentro del canal
reducirá significativamente la incidencia de fracturas de las limas.
Si una lima se rompe, la eliminación exitosa depende principalmente de la
ubicación de la lima en el canal en lugar de la técnica específica empleada para
la eliminación. Un caso no significa necesariamente un error si la lima separada
no se puede quitar.
El pronóstico cuando se produce la separación de una lima todavía puede ser
favorable, especialmente si se ha tenido cuidado para reducir la concentración
37
crítica de escombros dentro del canal con la instrumentación manual y la
irrigación química antes de la inserción de la lima rotatoria.
2.2.8 PREVENCION DE LA SEPARACION DE LOS INSTRUMENTOS.
Consideraciones para minimizar el estrés de torsión:
Analizar previamente la secuencia de los instrumentos en la técnica que se
utilizara.
Establecer la relación entre la dimensión del instrumento y la anatomía del
conducto radicular.
Siempre realizar la patencia previa.
Asegurarse de que el cuerpo del instrumento soportara el estrés de corte,
dejando la punta libre por ser más vulnerable al estrés de torsión.
Reducir el segmento del instrumento que contacta con las paredes del
conducto radicular.
Tratar de mantener irrigación continua y lubricación.
Mantener la superficie libre de detritos acumulados en sus espirales.
Laacumulación de virutas dentinariasprovocara el atascamiento y el aumento
de la fricción.
No sobrepasar los diámetros críticos recomendados por curvaturas de 45° y de
radio de 8 mm y menores.
2.3 MARCO CONCEPTUAL
Torsion.- es un asta metálica con forma piramidal y sección recta triangular o
cuadrangular definido como los vectores físicos que tratan de girar un cuerpo,
tratando de modificar su forma de giro en dirección positiva (sentido de las
agujas del reloj) o negativa (sentido contrario a las agujas del reloj).
Desgastes.- la primera curvatura, con trayectoria inicial desde distal hacia
mesial, situada en los dos tercios coronales de las raíces
Resistencia mecánica.- es la propiedad física que representa la capacidad de
los materiales en resistir el sometimiento externos estáticos o dinámicos, sin
presentar fracturas.
Fuerza.- magnitud vectorial que, cuando es aplicada a un cuerpo, de forma o
tiende a cambiar su estado de reposo o movimiento.
38
Flexibilidad.- fuerza que se utilice para provocar una flexión en un cuerpo. Es
inversamente proporcional a la fuerza, es decir a mayor flexibilidad de un
cuerpo, menor es la fuerza necesaria para provocar la flexión.
Rigidez.- capacidad de un material para resistir las cargas sin sufrir
deformaciones. Es medida por el modulo de elasticidad; a mayor elasticidad,
mayor rigidez.
Elasticidad.- es la propiedad de algunos cuerpos que consiste en deformarse
bajo laaplicación de alguna carga pero que recupera su forma original al cesar
dicha carga.
Deformaciones elásticas.- se produce cuando la deformación existe durante
la aplicación de la carga. Desapareciendo después de aplicar la misma. La
deformación es proporcional a la tensión, que es la fuerza necesaria para
provocarla.
Ni-ti.- la ventaja primordial de las limas de niti es su flexibilidad.
Limas k.- están fabricados con alambre de acero al carbono o acero inoxidable pasado por una matriz de tres o cuatro lados, ahusada y piramidal. La parte matrizada es, entonces, retorcidapara formar series de espirales en lo que será el extremo operativo del instrumento.
Limas hedstrom.- por desgaste mecánico de las estrías de la lima en el
vástago metálico del extremo cortante del instrumento para formar una serie de
conos superpuestos de tamaño sucesivamente mayor desde la punta hacia el
mango.
Limas gates glidden.- tiene un extremo cortante corto, en forma de llama, con hojas cortantes laterales levemente espiraladas con ángulo muy inclinado respecto de la vertical. Generalmente tiene una pequeña guía no cortante en su extremo para minimizar su potencial de perforación de la superficie radicular. Fresas peeso.- los instrumentos peeso tienen filos de corte paralelos y son
más rígidos y agresivos que los instrumentos gates. Presentan una punta guía
inactiva.
39
2.4 MARCO LEGAL
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado del
Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior, “…para la
obtención del grado académico de Licenciado o del Título Profesional
universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y defender un proyecto de
investigación conducente a solucionar un problema o una situación práctica,
con características de viabilidad, rentabilidad y originalidad en los aspectos de
acciones, condiciones de aplicación, recursos, tiempos y resultados
esperados”.
Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La evaluación
será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y en la
sustentación del trabajo.
Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el
estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la
carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de estudio,
para la solución del problema o la situación problemática a la que se alude. Los
resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio de fuentes teóricas
como la posibilidad de identificar y resolver problemas de investigación
pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:
Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo profesional;
Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de
problemas pertinentes;
Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad;
Habilidad
Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información
tanto teóricas como empíricas;
Habilidad para la obtención de información significativa sobre el problema;
Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos obtenidos;
40
Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y
datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas
abordadas.
El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar:
Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y
tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco
teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes
bibliográficas de obligada referencia en función de su tema;
Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de
investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado de
su diseño metodológico para el tema estudiado;
Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus resultados,
de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados y establezca
relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven, reflexiones y
valoraciones que le han conducido a las conclusiones que presenta.
2.4.1 FASES METODOLÓGICAS
Podríamos decir, que este proceso tiene tres fases claramente delimitadas:
Fase conceptual
Fase metodológica
Fase empírica
La fase conceptual de la investigación es aquella que va desde la concepción
del problema de investigación a la concreción de los objetivos del estudio que
pretendemos llevar a cabo. Esta es una fase de fundamentación del problema
en el que el investigador descubre la pertinencia y la viabilidad de su
investigación, o por el contrario, encuentra el resultado de su pregunta en el
análisis de lo que otros han investigado.
La formulación de la pregunta de investigación: En este apartado el
investigador debe dar forma a la idea que representa a su problema de
investigación.
41
Revisión bibliográfica de lo que otros autores han investigado sobre nuestro
tema de investigación, que nos ayude a justificar y concretar nuestro problema
de investigación.
Descripción del marco de referencia de nuestro estudio: Desde qué
perspectiva teórica abordamos la investigación.
Relación de los objetivos e hipótesis de la investigación: Enunciar la finalidad
de nuestro estudio y el comportamiento esperado de nuestro objeto de
investigación.
La fase metodológica es una fase de diseño, en la que la idea toma forma. En
esta fase dibujamos el "traje" que le hemos confeccionado a nuestro estudio a
partir de nuestra idea original. Sin una conceptualización adecuada del
problema de investigación en la fase anterior, resulta muy difícil poder
concretar las partes que forman parte de nuestro diseño:
Elección del diseño de investigación: ¿Qué diseño se adapta mejor al objeto
del estudio? ¿Queremos describir la realidad o queremos ponerla a prueba?
¿Qué metodología nos permitirá encontrar unos resultados más ricos y que se
ajusten más a nuestro tema de investigación?
Definición de los sujetos del estudio: ¿Quién es nuestra población de estudio?
¿Cómo debo muestrearla? ¿Quiénes deben resultar excluidos de la
investigación?
Descripción de las variables de la investigación: Acercamiento conceptual y
operativo a nuestro objeto de la investigación. ¿Qué se entiende por cada una
de las partes del objeto de estudio? ¿Cómo se va a medirlas?
Elección de las herramientas de recogida y análisis de los datos: ¿Desde qué
perspectiva se aborda la investigación? ¿Qué herramientas son las más
adecuadas para recoger los datos de la investigación? Este es el momento en
el que decidimos si resulta más conveniente pasar una encuesta o "hacer un
grupo de discusión", si debemos construir una escala o realizar entrevistas en
42
profundidad. Y debemos explicar además cómo vamos analizar los datos que
recojamos en nuestro estudio.
La última fase, la fase empírica es, sin duda, la que nos resulta más atractiva,
Recogida de datos: En esta etapa recogeremos los datos de forma sistemática
utilizando las herramientas que hemos diseña do previamente. Análisis de los
datos: Los datos se analizan en función de la finalidad del estudio, según se
pretenda explorar o describir fenómenos o verificar relaciones entre variables.
Interpretación de los resultados:
Un análisis meramente descriptivo de los datos obtenidos puede resultar poco
interesante, tanto para el investigador, como para los interesados en conocer
los resultados de un determinado estudio. Poner en relación los datos
obtenidos con el contexto en el que tienen lugar y analizarlo a la luz de trabajos
anteriores enriquece, sin duda, el estudio llevado a cabo.
Difusión de los resultados: Una investigación que no llega al resto de la
comunidad de personas y profesionales implicados en el objeto de la misma
tiene escasa utilidad, aparte de la satisfacción personal de haberla llevado a
cabo. Si pensamos que la investigación mejora la práctica clínica comunicar los
resultados de la investigación resulta un deber ineludible para cualquier
investigador.
2.5 IDENTIFICACION DE LAS VARIABLES.
VARIABLE INDEPENDIENTE.
Sistema de ConductosMultirradiculares
VARIABLE DEPENDIENTE.
La Extracción de Instrumento
43
2.6 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES.
VARIABLES Definición conceptual
Definición operacional
Dimensiones Indicadores
Independiente. Sistema de Conductos Multirradiculares
El propósito de la obturación endodóntica es prevenir la reinfección de los conductos radiculares que han sido limpiados, conformados y desinfectados mediante los procedimientos de instrumentación, irrigación y medicación
Para el uso de materiales y técnicas capaces de rellenar de forma adecuada y homogénea el sistema de conductos radiculares para prevenir la reinfección.
Uno de los objetivos del tratamiento endodóntico es el de restituir la biología del diente afectado; esto significa que el diente afectado debería estar funcional, sin presentar síntomas o patosis. Para lograr este propósito, un paso importante en la terapia endodóntica es la preparación biomecánica del sistema de conductos radiculares.
¿Porque se fracturo el instrumento?
Variable Dependiente. La Extracción de Instrumento
que se han planteado diversas soluciones dependiendo del momento en que se fracturó, del nivel en que se encuentra el instrumento dentro del sistema de conductos y del tipo de instrumento fracturado.
refieren que el problema real con la fractura de los instrumentos es que bloquean la posibilidad de una adecuada limpieza, preparación y obturación del conducto.
Durante la preparación biomecánica se utilizan diferentes instrumentos dentro del sistema de conductos, que pueden fracturarse y quedar atrapados en las paredes del conducto. El sistema de conductos puede estar bloqueado también por materiales de obturación, como conos de gutapercha, puntas de plata, amalgama y cementos.
Conocimiento anatómico coronoradicular. Técnica adecuada de instrumentación. Instrumentalen óptimas condiciones.
44
CAPITULO III
MARCO METODOLOGIA.
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACION.
Los bibliográficos que se han consultados para redactar el marco teórico son
actualizados no más de 3 años de publicación.
3.2 TIPO DE INVESTIGACION.
Es de tipo descriptiva, ya que se mencionara los diferentes motivos que incitan
a la fractura del instrumento en el interior del conducto.
Es de tipo bibliográfica, ya que se consultó a una gran cantidad de libros para
desarrollar el fundamento teórico.
3.3 RECURSOS EMPLEADOS.
3.3.1 RECURSOS HUMANOS.
Investigador:Katherine Lissette Chiriboga Chuchuca Tutor:Dr. Carlos Gilberto Echeverria Bonilla
3.3.2 RECURSOS MATERIALES.
Libros de endodoncia, Motores de búsqueda, Google Académico
3.4 POBLACION Y MUESTRA.
Este trabajo es de tipo descriptivo, por lo cual no se desarrolla una muestra, ni
existe población y no se realiza experimento algún, sino que se describe las
diferentes técnicas que se pueden aplicar en el manejo clínico del tercio apical
durante la terapia endodóncica convencional.
4. ANALISIS DE LOS RESULTADOS.
Una vez culminado el trabajo se analizó que al no realizar una buena apertura
coronaria, no tomar una radiografía preoperatoria, no conocer las indicaciones
del fabricador, una instrumentación y utilizar el mismo instrumento más de dos
veces incita la fractura del instrumento.
Hay que tener en cuenta que este accidente operatorio no nos permite el éxito
de la endodoncia por lo tanto provoca una deficiente obturación de los
conductos radiculares.
5. CONCLUSIONES.
En base a la investigación realizada se concluye que:
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El éxito de una endodoncia se inicia en el entendimiento, conocimiento y el
entrenamiento del profesional, realizando una correcta apertura coronaria,
tomando una buena radiografía para determinar la orientación y anatomía de
cada conducto radicular, una buena técnica mecánica se deberá ir en
secuencia sin omitir ninguna lima. Recordar que aunque las limas de Ni-Ti son
más flexibles que las de acero inoxidable, existe un límite de flexión que estos
instrumentos pueden soportar y cuando este límite es alcanzado o
sobrepasado, el instrumento sufrirá distorsión o fractura.
El problema real con la fractura de instrumentos en el sistema de conductos
radiculares es que bloquean la posibilidad de una adecuada limpieza,
preparación y obturación.
Es importante prevenir, para evitar los accidentes durante la terapia
endodontica.
6. RECOMENDACIONES.
De acuerdo al trabajo realizado y a la revisión bibliografía se recomienda:
Realizar un buen acceso coronario. Es indispensable realizar una buena toma
radiográfica, bien revelada y fijada para poder distinguir los conductos y
reconocer si son atresicos, amplios o curvos.
Realizar una adecuada apertura coronaria para que el instrumento pueda
entrar y salir sin dificultad en el momento de la biomecánica.
Desechar y reemplazar los instrumentos cuando:
Se detecten fallas como áreas brillantes o como aplastamiento en los filos.
Cuando el uso excesivo ha causado dobleces o arrugamiento.
Si se ha producido una curvatura accidental durante el uso.
Si la lima se angula en lugar de curvarse.
Si se nota corrosión en el instrumento.
Leer las norma de usos del fabricante especialmente las limas rotatorias.
Una buena irrigación y lubricación del conducto.
Se recomienda se realice esta investigación de forma inmediata ya que sus
resultados beneficiaran a la comunidad odontológica, pacientes y estudiantes
de la Facultad Piloto de Odontología.
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BIBLIOGRAFIA
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la Técnica; 1ra edición; Editorial Amolca; Venezuela.
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ANEXOS
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