UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/19164/1/MUÑOZwilliams.pdf · Foto 1 Frontal .....22 Foto 2 Lado derecho .....22 Foto 3 Lado izquierdo

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL

TÍTULO DE ODONTOLOGO

TEMA:

Intervención Quirúrgica del Tercer Molar Inferior Derecho Erupcionado en

Posición Vertical con Osteotomía Vestibular.

AUTOR(A):

Williams Alberto Muñoz Torres.

TUTOR(A):

Dr. Juan José Macio Pincay. MSc.

Guayaquil, Mayo del 2016

ii

APROBACION DE LA TUTORIA

Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo

tema es: Intervención Quirúrgica del Tercer Molar Inferior Derecho Erupcionado en

posición vertical con Osteotomía Vestibular, presentado por el Sr. Muñoz Torres

Williams Alberto, del cual he sido su tutor, para su evaluación, como requisito previo

para la obtención del título de Odontólogo.

Guayaquil, Mayo del 2016.

………………………………………..

Dr. Juan Macio Pincay MSc.

CC. 0908946627

iii

CERTIFICACION DE APROBACION

Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del

Título de Odontólogo/a, es original y cumple con las exigencias académicas de la

Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.

………………………………….. ……..………………………………

Dr. Mario Ortiz San Martín, Esp. Dr. Miguel Álvarez Avilés, Mg. Decano Subdecano

………………………………………

Dr. Patricio Proaño Yela, Mg. Gestor de Titulación

iv

DECLARACION DE AUTORIA DE LA INVESTIGACION

Yo, Muñoz Torres Williams Alberto, con cédula de identidad N° 094163950-2,

declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la Universidad

de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que

haya sido tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado.


……………………………………


CC: 094163950-2.

v

CERTIFICADO DE LA DEFENSA

EL TRIBUNAL CALIFICADOR previo a la obtención del título de Odontóloga otorga

al presente trabajo de investigación las siguientes calificaciones:

MEMORIA CIENTIFICA [ ]

DEFENSA [ ]

TOTAL [ ]

EQUIVALENTE [ ]

----------------------------------------------

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL

--------------------------------------- ---------------------------------------

PROFESOR DELEGADO PROFESOR SECRETARIO

vi

DEDICATORIA A quien dedico mucho el presente trabajo es a mis padres que me han brindado

todo su apoyo y dedicación, a mis tíos que de una u otra manera y con sus

oraciones permanentes a Elohim, Mi Dios, supieron alentarme en todo momento

impulsándome cada día avanzar para avanzar en este fructífero caminar.

vii

AGRADECIMIENTO

Agradezco a Mi Dios por su Gran Poder que ha obrado en mí y me ha brindado

sabiduría, inteligencia, entendimiento, discernimiento, luz, paciencia, templanza,

para poder llegar a la meta tan deseada y ardiente en mi corazón y le doy toda la

Gloria, la Honra y la Alabanza porque Él me dijo en momentos adversos, no temas

yo estoy contigo no desmayes que yo soy tu Dios – Isaías 41:10.

Agradezco también a la Universidad de Guayaquil y en especial a la Facultad Piloto

de Odontología por haberme permitido realizar mis estudios.

Agradezco también a todos y a cada uno de los docentes porque supieron

encaminarme hacia la meta con sus conocimientos.

A mi tutor Dr. Juan Macio Pincay que con su vasto conocimiento supo guiarnos para

realizar este trabajo.

A mis padres, mis tíos Ab. Rafael Torres Tomalá y la Dra. Narcisa Torres Tomalá y

mis demás familiares que con su apoyo he logrado mi meta.

Gracias, Mi Jesús.

viii

CESION DE DERECHOS DE AUTOR

Dr.

Mario Ortiz San Martín, MSc.

DECANO DE LA FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA.

Presente.

A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión

de Derechos de Autor en forma libre y voluntaria del trabajo Intervención Quirúrgica

del Tercer Molar Inferior Derecho Erupcionado en posición vertical con Osteotomía

Vestibular realizado como requisito previo para la obtención del título de

Odontóloga, a la Universidad de Guayaquil.


……………………………………………..


CC: 094163950-2

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INDICE GENERAL

Contenido TEMA: ............................................................................................................................................... i

APROBACION DE LA TUTORIA ................................................................................................. ii

CERTIFICACION DE APROBACION ......................................................................................... iii

DECLARACION DE AUTORIA DE LA INVESTIGACION ....................................................... iv

CERTIFICADO DE LA DEFENSA ............................................................................................... v

DEDICATORIA .............................................................................................................................. vi

AGRADECIMIENTO .................................................................................................................... vii

CESION DE DERECHOS DE AUTOR ..................................................................................... viii

INDICE GENERAL........................................................................................................................ ix

INDICE DE FIGURAS O FOTOS ................................................................................................ xi

RESUMEN.................................................................................................................................... xiii

ABSTRACT .................................................................................................................................. xiv

1. Introducción........................................................................................................................... 1

2. Objetivo ................................................................................................................................. 19

3.1.1 Identificación del paciente. .................................................................................. 20

3.1.2 Motivo de la consulta ............................................................................................ 20

3.1.3 Anamnesis ............................................................................................................. 20

3.2 ODONTOGRAMA ......................................................................................................... 21

3.3 IMÁGENES DE RX, MODELOS DE ESTUDIO, FOTOS INTRAORALES,

EXTRAORALES ....................................................................................................................... 22

3.4 DIAGNÓSTICO ................................................................................................................. 27

4. PRONÓSTICO ...................................................................................................................... 27

5. PLANES DE TRATAMIENTO ............................................................................................ 27

5.2 TRATAMIENTO ............................................................................................................ 28

6. DISCUSIÓN .......................................................................................................................... 42

x

7. CONCLUSIÓN ...................................................................................................................... 43

Bibliografía................................................................................................................................... 44

ANEXOS ........................................................................................................................................ 46

xi

INDICE DE FIGURAS O FOTOS Gráfico 1 Odontograma................................................................................................................... 21

Foto 1 Frontal ................................................................................................................................ 22

Foto 2 Lado derecho .................................................................................................................... 22

Foto 3 Lado izquierdo .................................................................................................................. 23

Foto 4 Maxilar superior ................................................................................................................ 23

Foto 5 Maxilar inferior .................................................................................................................. 24

Foto 6 arcadas en oclusión ......................................................................................................... 24

Foto 7 Lado derecho .................................................................................................................... 25

Foto 8 Lado izquierdo .................................................................................................................. 25

Foto 9 Radiografía Panorámica .................................................................................................. 26

Foto 10 Radiografía Periapical .................................................................................................. 26

FOTO 11 ASEPSIA EXTRAORAL ............................................................................................. 28

Foto 12 ASEPSIA INTRAORAL ................................................................................................. 28

Foto 13 Campo Ciego .................................................................................................................. 29

Foto 14 Observación Clínica ....................................................................................................... 29

Foto 15 Pasos Operatorios – Anestesia del nervio dentario inferior ..................................... 30

Foto 16 Anestesia del nervio lingual .......................................................................................... 30

Foto 17 Anestesia del nervio Bucal ........................................................................................... 31

Foto 18 Incisión en distal ............................................................................................................. 31

Foto 19 Incisión en vestibular ..................................................................................................... 32

Foto 20 Sindesmotomía .............................................................................................................. 32

Foto 21 Ostectomia por vestibular con irrigación de suero fisiológico .................................. 33

Foto 22 Irrigación del suero fisiológico ...................................................................................... 33

Foto 23 Eliminación del hueso alveolar ..................................................................................... 34

Foto 24 Luxación de la pieza dentaria ....................................................................................... 34

xii

Foto 25 Luxación por mesial ....................................................................................................... 35

Foto 26 Luxación por distal ......................................................................................................... 35

Foto 27 Tracción ........................................................................................................................... 36

Foto 28 Avulsión ........................................................................................................................... 36

Foto 29 Retirar esquirlas óseas .................................................................................................. 37

Foto 30 Irrigación Final ................................................................................................................ 37

Foto 31 Hemostasia ..................................................................................................................... 38

Foto 32 Sutura de puntos separados. ....................................................................................... 38

Foto 33 Sutura de puntos separados ........................................................................................ 39

Foto 34 Imagen de puntos separados ....................................................................................... 39

Foto 35 Sutura de puntos separados ........................................................................................ 40

Foto 36 Postoperatorio ................................................................................................................ 40

xiii

RESUMEN

La exodoncia es el acto quirúrgico mediante el cual se extraen los dientes de sus

alvéolos con el menor trauma posible. El tercer molar es el último órgano dentario

en erupcionar por lo cual es necesario conocer las conexiones anatómicas,

fisiológicas y patológicas entre este órgano dentario y el resto de las estructuras

cervicofaciales, esto nos permite obtener un diagnóstico preciso para realizar la

cirugía. El presente trabajo de caso clínico tiene el objeto de desarrollar un

procedimiento adecuado para la intervención quirúrgica del tercer molar inferior

erupcionado, aplicando osteotomía vestibular teniendo en cuenta que, mediante

este acto quirúrgico, se extraerá dicha pieza de la arcada dentaria. Para desarrollar

este caso clínico, se consideró todos aquellos conocimientos básicos y necesarios

tales como: la anatomía descriptiva y topográfica del maxilar inferior, el trígono

retromolar, se estableció la posición de los terceros molares mediante la escala de

Pell y Gregory la relación del tercer molar con el conducto dentario inferior, la

técnica de anestesia para cada nervio y considerar el tiempo quirúrgico desde el

inicio de la intervención hasta la finalización de la misma. Se concluyó que la técnica

de osteotomía vestibular influyó significativamente favorable para en la

recuperación ya que no se presentó ningún tipo de reacción desfavorable.

PALABRAS CLAVES.- Maxilar Inferior-Tercer molar-Intervención quirúrgica.

xiv

ABSTRACT

Dental extraction is the surgical procedure by which their sockets teeth are extracted

with the least possible trauma. The third molar tooth is the last organ to erupt so it

is necessary to know the anatomical, physiological and pathological connections

between this dental organ and the rest of the head and neck structures, this allows

us to get an accurate diagnosis for surgery. This clinical case work is intended to

develop an appropriate procedure for surgery of the lower third molar erupted

applying vestibular osteotomy considering that through this surgery, said part of the

dental arch is removed. descriptive and topographic anatomy of the lower jaw, the

retromolar trigone, the position of third molar ratio of the third molar was established

by the scale of Pell and Gregory: To develop this clinical case, all those basic and

necessary knowledge such as was considered with the mandibular canal,

anesthesia technique for each nerve and consider the operative time since the start

of the operation until the end of it. It was concluded that vestibular osteotomy

technique significantly influenced favorable for recovery because it did not show any

adverse reaction

KEYWORDS. - Underjaw-Third molar-Surgical intervention.

1

1. Introducción

La mandíbula, es un hueso singular y movible ubicado en la parte inferior y posterior

de la cara que alberga a las piezas dentarias inferiores, integrando con el hueso

hioides el esqueleto del piso de la boca. Conectado por estructuras blandas a los

dos temporales, permite la realización de diferentes movimientos cuyos ejes están

localizados a nivel de la articulación temporomandibular. Su forma es similar a una

herradura horizontal abierta hacia atrás (cuerpo), de cuyos extremos libres nacen

dos ramas ascendentes. Nace del esqueleto visceral (primer arco); su calcificación

es conjuntiva y se desempeña a lo largo del cartílago de Meckel, el cual

desaparece. El cuerpo de la mandíbula es rectangular y más alto que ancho, tiene

dos porciones: inferior o basilar, y superior o apófisis alveolar. (Figún M. , 1987)

En la cara anteroexterna llamada también labioyugal por sus relaciones con el labio

y la mejilla. Es de trayecto vertical o bien oblicuo hacia el exterior. En la línea media

se halla la sínfisis del mentón, que logra estar en forma de eminencia triangular a

base inferior, la eminencia mentoniana. En los ángulos externos se visualiza los

tubérculos mentonianos. Consecutivamente por fuera se observa una depresión, la

fosita mentoniana, ubicada por debajo de los incisivos y en la que se inserta el

músculo borla de la barba. Por fuera esta fosita está delimitada por la eminencia

canina, determinada por la raíz de este diente. Por detrás y debajo de la zona de

los premolares, paralelamente a la altura de los bordes superior e inferior del

cuerpo, se sitúa el agujero mentoniano. Debido a que este conducto tiene en su

desembocadura una dirección oblicua hacia atrás y arriba, el orificio mentoniano

presenta una cresta saliente en la parte ínfero interna de su contorno, en tanto que

hacia arriba y afuera se continúa con la superficie de la cara externa. Más distante

del orificio mentoniano la cara yugal del cuerpo mandibular se encuentra cruzada

por la línea oblicua externa, que desciende desde el borde anterior de la rama

ascendente hacia abajo y adelante, para perderse insensiblemente a nivel de la

cara distal del primer molar. En la línea se insertan los músculos cuadrado de la

barba, triangular de los labios y cutáneo del cuello, uno por debajo del otro, de arriba

abajo y en el orden citado.

2

Por encima de la línea oblicua externa la superficie ósea está representada por un

canal posteroanterior, la fosa retromolar, cuyo límite interno es la cresta alveolar.

Justamente en este canal óseo y a nivel de los tres molares se inserta el músculo

buccinador. (Aprile , 1971)

En la cara posterointerna a partir de la línea media encontramos las apófisis geni,

línea oblicua interna o milohioidea que es la cresta ósea de longitud variable y

trayecto irregular, que circunscribe por arriba la fosita sublingual y por debajo la

fosita submaxilar. El reborde alveolar está compuesto por un total de ocho

cavidades bilaterales formadas por tablas externa e interna y aisladas por tabiques

óseos independientes, caracterizan este sector del maxilar inferior destinado a la

implantación de las piezas dentarias. El borde inferior es romo y superficial,

presenta, próximo a la línea media, la fosita digástrica, para la inserción del vientre

anterior del digástrico. (Figún M. , 1987)

Las ramas son cuadriláteras, más anchas que altas, y se dirigen oblicuamente de

abajo arriba y de delante atrás. Cada una de ellas presenta dos caras y cuatro

bordes. De las dos caras, una es externa y la otra es interna. La cara externa, plana,

muestra (sobre todo en su parte inferior) líneas rugosas para el masetero. La cara

interna presenta en su centro el orificio superior del conducto dentario (para el

nervio y los vasos dentarios inferiores). En el borde de este orificio, por delante y

debajo del mismo, se encuentra una laminilla ósea triangular, la espina de Spix.

De la parte posteroinferior de este orificio empieza el canal milohioideo que es

oblicuamente descendente (para el nervio y los vasos milohioideos). Toda la parte

inferior de esta cara está sembrada de verrugosidades para la inserción del

pterigoideo interno. Los bordes se dividen en anterior, posterior, superior e inferior.

El borde anterior es cóncavo, creando un canal. El borde posterior, ligeramente

encorvado en forma de S itálica, redondeado y obtuso, está en relación con la

parótida (borde parotídeo). El borde superior en su parte media hallamos, la

escotadura sigmoidea, por la cual pasan el nervio y los vasos masetéricos. Por

delante de esta escotadura se levanta una eminencia laminar en forma de triángulo,

llamada apófisis coronoides (para el músculo temporal). Por detrás de la escotadura

sigmoidea se encuentra una segunda eminencia, el cóndilo del maxilar; es

elipsoide, aplanado de delante atrás, y con su eje mayor dirigido oblicuamente de

3

fuera adentro y de delante atrás; está sostenido por una porción más estrecha, el

cuello, en cuyo lado interno se halla una depresión rugosa para el pterigoideo. El

borde inferior se continúa directamente con el borde inferior del cuerpo. El punto

saliente en que encuentra, por detrás, el borde posterior de la rama, constituye del

ángulo del maxilar. (TESTUT , 1983)

La conformación interna de la mandíbula está formada por dos tablas, externa e

interna, que intercalan una variable cantidad de tejido esponjoso según la región

que se considere. De tal manera es escaso en la apófisis coronoides y abundante

en el cóndilo, eminencia cubierta por una delgada lámina de tejido compacto. El

conducto dentario inferior, emerge en el orificio de la cara interna de la rama

ascendente y atraviesa el cuerpo del hueso en dirección oblicua hacia abajo y

adelante hasta la región de los premolares, donde se separa en un conducto

mentoniano y otro incisivo, este último de difícil identificación anatómica. Una

delgada lámina de tejido compacto es el límite periférico del conducto, cuya pared

superior se halla acribillada por numerosos orificios destinados a los pedículos

vasculonerviosos dentarios. La circulación arterial del arco dentario mandibular está

irrigada por la arteria dentaria inferior, importante rama colateral de la maxilar

interna que cruza continuamente la región cigomática y el espacio pterigomaxilar,

hasta desaparecer en el interior del conducto dentario inferior. En la primera parte

de su trayecto intraóseo la arteria describe una leve curva cóncava de atrás

adelante y de arriba abajo, acercándose al borde inferior del maxilar, del cual lo

separa una trayecto mínimo a la altura del segundo molar. A partir de este punto y

en su corto tramo, el vaso sigue una dirección oblicua de atrás adelante, de abajo

arriba y de adentro afuera, para bifurcarse a nivel del espacio interpremolar en dos

ramas: incisiva y mentoniana. La inervación de las piezas dentarias del maxilar

inferior está dada por el dentario inferior. Este nervio en su recorrido intraóseo

presenta una disposición fasciculada con cuatro variantes anatómicas (Molliere,

Hovelaque, Olivier. Mileff, Sicher y observaciones personales): Existe un tronco

nervioso que desprende filetes a los molares y premolares. A nivel del agujero

mentoniano se separa en dos ramas terminales, la mentoniana e incisiva, inervando

esta última los incisivos y caninos.

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Tan rápido como el dentario inferior penetra el conducto mandibular se divide en

una rama dental y otra mentoniana. La rama dental emite filetes a los molares,

premolares, caninos e incisivos, en cuanto a la mentoniana, regularmente de mayor

calibre e independiente de la dental o con algunas anastomosis, concluye en la

región del mentón. El dentario inferior se divide en tres ramas: nervio molar que se

distribuye en las raíces de los terceros molares y premolares; nervio incisivo

destinado a los conductos radiculares del canino e incisivo, y el nervio mentoniano

con su recorrido y metas habituales. La disección minuciosa del dentario inferior

confirma su división en numerosos filetes que se anastomosan recíprocamente

creando un denso plexo, el cual se bifurca inmediatamente en una rama incisiva y

otra mentoniana. Los molares y premolares están inervados por fibras provenientes

del plexo dentario, mientras que los incisivos y caninos reciben los filetes originados

de la rama incisiva. (Figún & Garino, 1987)

Las consideraciones anátomo-embriológicas de los terceros molares, en cada

hemiarcada, brotan de un mismo cordon epitelial, y estos son una especie de

reemplazo de los segundos. La calcificación del tercer cordal inicia entre los 8 y 10

años, la corona termina entre los 15 y 16 años y las raíces aproximadamente a los

25 años. Esto ocurre al final de la lámina dentaria en la llamada zona fértil de la

mandíbula, justo en el ángulo mandibular. Al crecer la mandíbula hacia atrás, trae

consigo al tercer molar en formación, lo que acentúa la oblicuidad del diente; para

poder ubicarse este cordal en la arcada al nivel del espacio retromolar, tiene la

necesidad de realizar una curva de enderezamiento cóncava hacia atrás y arriba.

Existe una disminución progresiva a lo largo de la filogenia humana con respecto al

número, volumen y forma de los dientes; así, el tercer cordal cada vez presenta una

erupción más atrasada, e incluso llega a estar ausente por falta de formación.

Desde el punto de vista anatómico, el tercer molar va a posicionarse en un espacio

limitado, donde las relaciones anatómicas de las diversas estructuras acentúan las

dificultades y dificultan el proceso de erupción. Debido a que el tercer molar inferior

presenta mayores problemas en su erupción y por ser el que se encuentra

continuamente retenido, vamos a proceder a explicar sus relaciones: Hacia

adelante, el segundo molar limita con el enderezamineto del cordal y puede ser

lesionado a diferentes alturas. Hacia abajo, está en relación más o menos íntima

5

con el paquete vasculonervioso dentario inferior, puede a veces atravesar entre sus

raíces, por lo que la proximidad es la causa de distintos trastornos reflejos del

trigémino y del simpático periarterial debido a múltiples anastommosis del V par.

Hacia atrás se encuentra con el borde anterior de la rama ascendente de la

mandíbula, obstáculo óseo que impide una buena posición del diente en la arcada.

Hacia arriba se encuentra cubierto por una mucosa laxa, movible y extensible, que

no juega su papel habitual en la erupción dentaria como lo hace la fibromucosa

extensible al nivel del resto de los dientes; no existe esa dehiscencia normal cuando

el diente llega a su erupción en la arcada y esa mucosa laxa y extensible no se

retrae, se deja distender y forma por detrás del segundo molar una especie de saco,

donde los agentes infecciosos bucales pueden multiplicarse y crear, por lo tanto,

una infección localizada. Hacia afuera, se encuentra la cortical externa, lámina ósea

y compacta, pero sin estructuras vasculonerviosas. Hacia adentro, se relaciona con

la cortical interna, lámina ósea delgada en ocasiones perforada por las raíces, que

divide al diente de la región sublingual y del nervio lingual. Es necesario establecer

el interés que tienen las relaciones del tercer molar inferior con las inserciones

musculares próximas. Por eso decimos que, hacia afuera se encuentra con las

fibras del masetero y más arriba, en la región alveolar, al nivel del surco vestibular,

con las fibras del buccinador. Hacia adentro, se relaciona con el pterigoideo interno

y las inserciones posteriores del músculo milohiodeo, límite del hiato entre las

regiones sublingual y submaxilar. Hacia arriba y atrás, las fibras inferiores del

músculo temporal se insertan en la cresta del mismo nombre, mientras que en la

parte superior interna del trígono retromolar se pone en comunicación con el pilar

anterior del velo. (Morán & Cruz , 2001)

Dada la habitual patología que acompaña la erupción o impactación del tercer

cordal; está plenamente permitida su eliminación profiláctica antes de que esta

patología asociada se presente, excepto en aquellas circunstancias en que esto

sea poco aconsejable. Leonard califica los cordales incluidos como “bombas de

efecto retrasado”, ya que, de no eliminarse profilácticamente, pueden causar,

malestar, infecciones, etc. llegando incluso a amenazar la vida del paciente. Varios

autores no consideramos extracción profiláctica la que se realiza en casos de

inclusión, puesto que se asume que éste, es un estado anormal del tercer molar.

6

El momento preciso para realizar la exodoncia preventiva es cuando ya se ha

formado la mitad o las dos terceras partes de la raíz, lo que coincide generalmente

entre los 16 y 18 años. Pedersen lo define ilustrativamente como “el período

dorado” del tercer molar. Parant cree que la edad óptima se sitúa antes de los 20

años de edad, es decir, antes que se haya producido la mineralización de los ápices

(Gay & Berini, 1999).

La exodoncia de terceros molares inferiores llega a presentarse como un trabajo

relativamente simple como extremadamente difícil, el factor primordial determinante

de la dificultad de exodoncia es la accesibilidad, que está dada por las piezas

vecinas u otras estructuras dificultan el acceso o la vía de salida. Es importante la

realización de estudios complementarios, como la obtención de una radiografía

panorámica que muestra la imagen más precisa de la totalidad de la anatomía de

la región y es la de elección frecuente para planificar la exodoncia de terceros

cordales y en ciertas ocasiones una radiografía peri-apical bien posicionada que

podría ser de similar utilidad, facilitando de ésta forma la angulación del eje mayor

del tercer molar con respecto al eje mayor del segundo molar, por ello la

clasificación de la dificultad y el sistema de abordaje de la pieza dental dependerá

de angulación de los terceros molares clasificando las diferentes retenciones en:

La retención mesioangular, es conocida como la retención de menor dificultad

debido a que el diente es retenido con inclinación hacia el segundo molar en

dirección mesial. Esta retención es la más frecuente

constituyendo aproximadamente el 43% de los dientes retenidos. La retención

horizontal, cuando el eje mayor del tercer cordal es perpendicular al segundo molar,

el diente retenido se considera horizontal la cual es más difícil de extraer por lo cual

es necesario preferir la cirugía con odonto-sección incluida la técnica de

osteotomía, donde se realizará un abordaje por vestibular previniendo de esta

forma la innecesaria afección a estructuras vecinas. La retención vertical, es

cuando el eje mayor del diente se encuentra paralelo al eje mayor del segundo

molar, esta retención es la segunda más usual y es la tercera en dificultad de

extracción. La retención distovestibular, presenta una angulación más difícil para la

exodoncia, en la angulación disto-vestibular, el eje mayor del tercer molar está

angulado hacia distal, distanciándose del segundo molar, esta retención es

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denominada como la de mayor dificultad debido a que el diente presenta una línea

de salida que discurre por la rama ascendente y su exodoncia requiere una

intervención quirúrgica importante. (Huaynoca, 2012)

La zona posterior de la mandíbula detrás del agujero mentoniano, se encuentra

formada en parte por el cuerpo y en parte por la rama mandibular; son muy

frecuentes los procedimientos quirúrgicos en esta área como las exodoncias del

tercer molar, resección de quistes, inserción de implantes o la toma de injertos

óseos autólogos intraorales, durante los cuales es posible lesionar sino son

apropiadamente conocidas, las estructuras anatómicas importantes y delicadas.

Los terceros molares con gran frecuencia se encuentran parcialmente

erupcionados e incluidos en la rama mandibular, se hayan entre ambas líneas

oblicuas, de las cuales, la externa es la más gruesa y sobre la que apoyamos para

ejercer presión con los elevadores dentales, mientras que la línea oblicua interna

es bastante delgada y con alguna frecuencia puede fracturarse durante la

exodoncia. Entre estas dos estructuras y hacia atrás, se encuentra el trígono

retromolar y en la parte profunda el conducto alveolar inferior con el paquete

vasculonervioso. (Radi, 2013)

El nervio bucal es rama sensitiva descendente del nervio temporobucal, va hacia

abajo, afuera y adelante sobre el tendon del temporal, sale entre la coronoides y el

buccinador por dentro de la bola de Bichat hasta llegar al borde anterior del

masetero. Allí se divide en ramos cutaneos para la región geniana, comisura y parte

externa de los labios y ramos mucosos que, una vez perforado el buccinador sin

inervarlo, van a la mucosa yugal y a la encía vestibular de la región molar inferior.

El nervio dentario inferior se considera, lo mismo que el lingual, como rama terminal

del mandibular. Es el de mayor volumen y el más importante en odontología como

prototipo de las anestesias tronculares. Luego de recorrer la fosa cigomática, entre

el pterigoideo externo por fuera y la aponeurosis interpterigoidea por dentro, se

dirige hacia abajo y afuera cruzando la arteria maxilar interna por dentro; llega al

espacio pterigomandibular entre la rama ascendente de la mandíbula y el músculo

pterigoideo interno y penetra finalmente en el conducto dentario mandibular a la

altura de la espina de Spix, junto con los vasos dentarios inferiores. A esta altura,

8

entre otros, genera un ramo milohioideo y otro para el vientre anterior del digástrico,

siendo este último una colateral del anterior. Dentro del conducto adopta una forma

de lo mas variada (tronco único, bifurcado, plexiforme,etc.). Genera ramos

dentarios para los molares, óseos y gingivales. Al llegar al agujero mentoniano se

divide en nervio mentoniano y nervio incisivo. El mentoniano por el agujero del

mismo nombre y va a la piel y mucosa de la región labial y mentoniana. El incisivo

continúa, ya no en un conducto propiamente dicho, sino en el espesor del diploe

hasta la línea media, donde se anastomosa con el del lado contrario. Da ramos

dentarios, caninos e incisivos, óseos y gingivales. El nervio lingual es rama terminal,

se desprende en un tronco común con el dentario o aisladamente; desciende por

delante y por dentro de él, formando una curva hasta llegar a la punta de la lengua.

En el aspecto interpterigoideo se anastomosa con la cuerda del tímpano procedente

del facial; cruza despues la arteria maxilar interna y entra en la región

pterigomandibular, entre el borde anterior del pterigoideo interno y la cara interna

mandibular. Se encuentra seguidamente por debajo de la mucosa del suelo de la

boca, entre el surco gingivolingual por fuera y la glándula submandibular por abajo

y la lengua por dentro. Es, pues, muy superficialy fácil de anestesiar. Más adelante

segrega el ganglio submandibular, contornea el conducto de Wharton y, por último,

llega a segregar el ganglio sublingual en relacion con esta glándula. Inerva, por

tanto, la mucosa del surco gingivolingual posterior, suelo de la boca, borde externo

y parte inferior de los dos tercios anteriores de la lengua. (Donado & Martínez ,

2014)

El trígono retromolar es una estructura ósea del maxilar inferior que se sitúa detrás

del tercer molar. Es un triángulo de base superior y vértice inferior. Hacia afuera lo

delimita la rama ascendente de la mandíbula (línea oblicua externa), hacia dentro

el ligamento pterigomaxilar o aponeurosis buccinatofaríngea. En esta última se

insertan hacia delante el buccinador y hacia atrás el constrictor superior de la

faringe. (Binns, 2011)

Winter clasifica a los terceros molares según la relación del eje longitudinal del

cordal y el eje longitudinal del segundo molar en los planos sagital y coronal. Según

el plano sagital de la arcada se clasifican en: cordales verticales, cuando los dos

ejes son paralelos; cordales mesioangulados, cuando los ejes forman un ángulo de

9

vértice anterosuperior cercano a los 45°; cordales horizontales, cuando ambos ejes

son perpendiculares y cordales distoangulados, cuando la corona ocupa el lugar de

la raíz y viceversa con un giro de 180°. Según el plano coronal se clasifican en

vestibuloversión si la corona se desvía hacia vestíbulo y en linguoversión si se

desvía hacia lingual. (Navarro, 2004)

Existen diversas clasificaciones de cordales retenidos, la clasificación más

empleada para terceros molares inferiores es la de Pell y Gregory que establece

los siguientes parámetros. La clase I, nos dice que el espacio entre la superficie

distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es mayor que el diámetro

mesiodistal del tercer molar. La clase II, nos indica que el espacio entre la superficie

distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es menor que el

diámetro mesiodistal del tercer molar y la clase III, nos señala que el tercer molar

está parcial o totalmente dentro de la rama ascendente mandibular. También

tenemos la profundidad relativa del tercer molar que se describen en varias

posiciones que son: Posición A, cuando la parte más alta del tercer molar está en

el mismo nivel o por encima del plano oclusal del segundo molar. Posición B,

cuando la parte más alta del tercer molar está por abajo del plano oclusal del

segundo molar y posición C, cuando la parte más alta del tercer molar está en el

mismo nivel o por debajo del plano de la línea cervical del segundo molar (Liceága

& Ramírez, 2008)

La ubicación del tercer molar inferior tiene una relación directa con la posición del

canal mandibular, dependiendo mucho de la inclusión de la pieza, así mismo edad,

sexo, ubicación y posición de la pieza del primer molar inferior. La ubicación de la

raíz del tercer molar inferior está en relación directa al nervio dentario inferior, ya

que va relacionado con la altura en que se encuentra incluido este tercer molar, por

lo cual hay que determinar si existe relación anatómica directa o indirecta. En

algunos casos es posible realizar daño o parestesia sobre los nervios cercanos a

la zona donde se está trabajando específicamente sobre el nervio lingual y

eventualmente sobre el nervio dentario inferior. (Mamani & Evangelista, 2004)

En la topografía del conducto dentario inferior y su relación con el tercer molar,

hemos consignado que la mandíbula es un hueso plano formado por las corticales

compactas entre las cuales existe tejido esponjoso muy denso, con excepción del

10

que envuelve al conducto dentario. Ewald Finkensieper realiza un exhaustivo

trabajo de anatomía radiológica examinando un millar de mandíbulas

pertenecientes a personas adultas y 225 maxilares infantiles de diversas edades,

consignando los siguientes resultados: el tipo I corresponde a maxilares bien

desarrollados, provistos de una apófisis alveolar alta y un tercer molar

normoerupcionado. El conducto mandibular está situado a 4mm del tercer molar, a

6mm del segundo molar y a 8mm del primer molar (47% de los casos estudiados).

El tipo II presenta el conducto mandibular rasando las raíces del tercer molar, a

2mm del segundo molar y a 4mm del primer molar (18% de los casos examinados).

El citado autor menciona otros tipos anatómicos que son ligeras variantes de los

anteriormente descritos; subraya asimismo que, si bien en las radiografías el

conducto aparece a la altura de los ápices del tercer molar, ello no significa que se

produzca un contacto entre ambos, pues el conducto por lo general es externo con

respecto a la posición de las raíces. En el 3% de los casos, reconoce la posibilidad

de encontrar conductos perforados por una exagerada longitud de las raíces

dentarias. Siempre refiriéndonos a la topografía supracanalicular, Sicher y Tandler

estudian tres variantes supediculas a diversos factores como la edad, sexo, raza y

desarrollo de la apófisis alveolar. I) El conducto roza el tercer molar y pronto se

aleja paulatinamente de las raíces de los demás molares y premolares. Es el tipo

más frecuente; II) Entre los ápices de los molares y premolares. Es el tipo más

frecuente; II) Entre los ápices de los molares y premolares y el conducto, se

interpone un espesor bien ostensible de hueso esponjoso. (Figún M. E., 1987).

Los terceros molares inferiores retenidos muchas veces tienen raíces que están

superpuestas sobre el conducto dentario inferior en las radiografías. Aunque el

conducto suele estar en la cara vestibular del diente, sigue estando en la

proximidad de las raíces. Por tanto, una de las secuelas potenciales de la extracción

de los terceros cordales retenidos es la lesión del nervio dentario inferior. Esto suele

dar lugar a alguna parestesia o anestesia del labio inferior y del mentón del lado

afectado. Aunque esta alteración de la sensibilidad suele ser durante pocos días,

también puede durar semanas o meses y en raras ocasiones se hace permanente.

La duración depende del grado de lesión nerviosa. Si los ápices del diente parecen

estar cerca del conducto dentario inferior en la radiografía, el cirujano debe tener

11

especial cuidado en evitar la lesión de este nervio, ya que aumentaría la dificultad

del procedimiento. (Hupp & Ellis, 2014)

Podemos ver a través de la descripción clásica de Olivier las relaciones del tercer

molar con el conducto dentario inferior, situaba el nervio dentario inferior en posición

apical y lingual al tercer y segundo molar, equidistante de las corticales a nivel de

las raíces del primer molar y situándose por vestibular de las raíces de los

premolares, hasta salir por el agujero mentoniano. Hay una gran variedad de

opiniones en cuanto a las relaciones del conducto dentario inferior dependiendo de

la zona del recorrido en que se hallen. Howe y Poyton y Sicher y DuBrul observaron

que el conducto dentario inferior estaba localizado normalmente por lingual de las

raíces del tercer molar; mientras que Cogswell y Azaz y Cols. opinan que estaba

por vestibular. En algunos casos el tercer molar es atravesado o perforado por el

NDI. A nivel del sector anterior del nervio dentario inferior, Stella yTharanon y

Gowgiel opinan que se halla predominantemente por vestibular cerca de la cortical

externa. Rajchel y Cols. encontraron que la mayor distancia de la cortical vestibular

al conducto mandibular está entre el primero y segundo molar. A nivel del segundo

premolar, el conducto alveolar inferior se empieza a vestibulizar hacia el agujero

mentoniano (Granollers & Berini, 1997)

La evaluación clínica debe llevarse a cabo con el fin de evaluar el estado del

paciente y los terceros cordales, excluyendo otras causas de los síntomas. La

evaluación inicial incluye: el motivo de la consulta del paciente, al edad del paciente,

historia social, historia médica completa, un historial dental completo, examen

clínico extraoral y examen clínico intraoral. Los resultados positivos en este

examen, que sugieran que el tratamiento de los terceros cordales o estructuras

relacionadas pueda estar indicado, requieren que se lleva a cabo una valoración

más detallada. Un examen completo debe incluir la evaluación de: la voluntad y la

capacidad del paciente para cooperar con los cuidados requeridos, el estado de

erupción del tercer molar, caries o reabsorción del tercer molar y los dientes

adyacentes, el estado periodontal, la relación oclusal, la función de la articulación

temporomandibular, apertura bucal, ya que el trismo impedirá el acceso quirúrgico,

ganglios linfáticos regionales y cualquier patología asociada. La evaluación

radiológica cuidadosa tiene un propósito, que es complementar el examen clínico,

12

proporcionando información adicional sobre todo el tercer cordal, los dientes

relacionados, las características anatómicas y el hueso circundante. Esto es

necesario con el fin de tomar una buena decisión sobre el procedimiento quirúrgico

propuesto, la ubicación más adecuada en la que se llevará a cabo, y para poner de

relieve los aspectos del manejo que pueden requerir una discusión con el paciente.

Las radiografías tomadas desde los 20 años son más útiles para la valoración de la

probabilidad de erupción. En general, la valoración clínica y radiológica combinada

de los terceros cordales tiene por objeto permitir al médico hacer un diagnóstico

que concuerde con las indicaciones de extracción dental que llevan a la

planificación quirúrgica. Lo que determinará la profundidad de aplicación es el nivel

de hueso alveolar y la posición de los dientes. La profundidad de aplicación y el

punto de elevación dictarán la cantidad de eliminación de hueso que se requiere

para tener acceso al punto de aplicación óptima. La orientación vertical,

mesoangular, horizontal o distoangular puede afectar el abordaje quirúrgico,

particularmente, al eliminar hueso con el fin de obtener acceso hasta el punto de

aplicación. El punto de aplicación no sólo está influenciado por la angulación del

diente, sino, también por la morfología radicular y la proximidad de las estructuras

adyacentes. El ancho de la corona del tercer molar puede ser un factor importante

que dificulta la cirugía. Si el diente está impactado y la corona es ancha, se requiere

seccionamiento de la corona para minimizar la eliminación ósea, reduciendo

asimismo el potencial dolor e inflamación en el paciente. Si el tercer cordal está

cariado, con una obturación extensa o no vital, esto puede hacer que el diente sea

más frágil a la elevación, lo cual repercute en la dificultad quirúrgica. Si la anchura

de la raíz es mayor que la del diente en la cresta alveolar, la dificultad de la cirugía

aumentará y se indicará el seccionamiento radicular. Las raíces curvas también

afectan la dificultad quirúrgica. La anquilosis de las raíces del tercer molar también

aumentará la dificultad quirúrgica y se deben identificar con la valoración

radiográfica. Es importante valorar el número de raíces y morfología radicular ya

que se asocia con mayor dificultad quirúrgica, puede llegar a fracturarse durante la

extracción del cordal, y entonces, será necesaria una decisión respecto a su

eliminación. En ciertas ocasiones las raíces del tercer molar inferior pueden perforar

la placa lingual y esto, con frecuencia, no es evidente hasta la cirugía. El estado

13

periodontal del diente adyacente y del tercer cordal influirá en la cirugía. La pérdida

de hueso debido a la enfermedad periodontal, usualmente facilita la eliminación del

tercer cordal pero se debe tener especial cuidado para evitar la exodoncia

accidental del 7, periodontalmente comprometido. (Andersson & Kahnberg, 2015)

Los troncos nerviosos que deben ser bloqueados para la intervención quirúrgica

son los siguientes: nervio alveolar inferior, nervio lingual, nervio bucal. Al

anestesiar el nervio alveolar inferior, el bloqueo de su conducción determina la

anestesia de la hemimandíbula (compaginación ósea y piezas dentarias), del

hemilabio inferior y del hemimenton homolateral, así como de la mucosa vestibular

con excepción de los sectores molares sobre la vertiente vestibular. Está indicada

este tipo de anestesia para la intervención de los dientes de la hemiarcada

correspondiente (como, por ejemplo, extracciones de piezas erupcionadas o

incluidas, cirugía endodóntica). La técnica a realizar es: manteniendo al paciente

con la boca abierta, se reconoce mediante la palpación o con la ayuda de un espejo

odontológico el margen anterior de la rama mandibular. El punto de penetración de

la aguja se localiza a nivel de la depresión pterigomandibular (aproximadamente 1-

1,5 cm por encima del plano oclusal inferior y aproximadamente 1-1,5cm

posteriormente a la región del tercer molar). Con la llamada técnica <<directa>>, se

inserta la aguja inclinada hacia los premolares contralaterales. Una vez localizado

el plano óseo, en la correspondencia de la espina de Spix, se retrae la aguja en

aproximadamente 1mm, se aspira para demostrar que la aguja no haya penetrado

en un vaso sanguíneo y se inyecta la solución anestésica paulatinamente. Con la

técnica <<indirecta>>, la jeringa es mantenida paralela a la vertiente medial de la

rama mandibular. La aguja es desplazada hasta alcanzar la espina de Spix y se

procede como se indica anteriormente. Al anestesiar el nervio lingual, el bloqueo

de la conducción determina la anestesia de los dos tercios anteriores de la hemi-

lengua homolateral, de la mucosa mandibular sobre la vertiente lingual y del

hemipiso oral homolateral. Con frecuencia, se comprueba involuntariamente

durante la ejecución de una anestesia en el nervio alveolar inferior, debido a la

proximidad de los dos troncos a nivel de la espina de Spix. Se aplica este tipo de

anestesia para las intervenciones en el piso oral y en la mucosa sobre la vertiente

lingual del cuerpo mandibular. La técnica a realizar es la siguiente: la penetración

14

de la aguja se produce en posición similar a la adoptada para la anestesia alveolar

inferior. La aguja se penetra con menor profundidad, medialmente al trígono

retromolar (en la región del tercer molar el nervio lingual pasa muy superficialmente,

justo por debajo de la mucosa). Al anestesiar el nervio bucal, el bloqueo de la

conducción determina la anestesia de la mucosa y del fórnix vestibular en la

correspondencia de los molares inferiores. Se procede a aplicar este tipo de

anestesia para las intervenciones quirúrgicas de los molares erupcionados, e

intervenciones sobre la encía y mucosa alveolar vestibular en la región molar. La

técnica a realizar es la siguiente: la aguja debe penetrar a 1 cm vestibularmente en

la región del tercer molar, en la correspondencia de la línea oblicua externa.

Durante las intervenciones de cirugía es necesario aplicar un procedimiento

llamado ostectomia que consiste en la eliminación de tejido óseo para poder

acceder al área a ser tratada. Este proceso debe ser realizado minimizando el

trauma al tejido óseo adyacente. Para este procedimiento, existen dos

metodologías principales las cuales son: ostectomia con instrumentos manuales

(pinzas para hueso) y ostectomia con instrumentos rotatorios. La ostectomia con

instrumentos rotatorios es la técnica empleada con mayor frecuencia. El

enfriamiento es de vital importancia, ya que el tejido óseo resiente los insultos

térmicos: si se logra por más de un minuto la temperatura de 47 – 50°C, se

comprueba una necrosis ósea. Con el fin de evitar el roce y este aumento de

temperatura, se manipulan instrumentos rotatorios de baja velocidad (pieza de

mano recta montada sobre micromotor con una velocidad de rotación de 20.000

revoluciones por minuto). Las fresas deben tener una buena capacidad de corte

para así lograr una remoción delicada del tejido óseo, sin que sea necesario realizar

una presión excesiva. Durante el transcurso de la ostectomia, la fresa y el tejido

óseo deben ser sometidos a irrigación continúa con solución fisiológica estéril o

solución de Ringer preenfriada (4-10°C). La irrigación puede ser efectuada

utilizando bombas conectadas directamente a la pieza de mano o simplemente

utilizando jeringas desechables (Chiapasco & Accardi, 2010). Al efectuar el colgajo, desde el punto de vista anatómico debe tenerse presente las

siguientes capas tisulares de la superficie a la profundidad: plano mucoso,

submucoso, muscular, perióstico y óseo; estas capas, determinan diferentes planos

15

de disección que deben tenerse en cuenta al realizar procedimientos quirúrgicos;

aunque no es posible generalizar, puede afirmarse que las estructuras vasculares

y nerviosas (con excepción del paquete alveolar inferior, y aquellas relacionadas

con agujeros óseos como el mentoniano o el mandibular), pasan por el plano

submucoso o muscular estando entonces por encima del periostio, por lo cual, la

realización de un colgajo de espesor total normalmente evita hemorragias

abundantes. En algunas ocasiones se requiere realizar disecciones

supraperiósticas, las cuales deben siempre realizarse con extrema precaución

cuando están indicadas, como en procedimientos de regeneración tisular guiada,

pero no lo están durante la exodoncia convencional del tercer molar. Debe tenerse

especial precaución con la extensión posterior del colgajo hacia la rama mandibular;

si se hace realiza en forma incorrecta puede lesionar el nervio lingual, pero aún si

se realiza correctamente pueden producirse leves alteraciones sensitivas porque

descendiendo por la cara anterior de la rama hacia vestibular se encuentra el nervio

bucal, rama del V, encargado de la sensibilidad de la mucosa vestibular

posteroinferior. Cuando se efectúa una incisión muy larga hacia atrás puede

comprometerse este nervio, en tal caso el paciente presentará una parestesia leve

y transitoria de la mucosa y encía vestibular de la zona molar y premolar inferior;

dicha parestesia será pasajera no porque el nervio se regenere, sino porque ramas

vecinas del trigémino asumen la zona de sensibilidad pérdida recuperándose

totalmente en un lapso no mayor a seis meses. Al levantar el colgajo, una primera

estructura a ser encontrada en el trígono retromolar es una pequeña arteria

perforante, la arteria retromolar, rama de la alveolar inferior. Se halla en el 10% al

15% de los pacientes naciendo exactamente en el hueso detrás del tercer molar a

extraer, entre ambas líneas oblicuas, y normalmente no ofrece ninguna

complicación, es más, durante la ostectomia necesaria para la exodoncia, esta

arteria es prácticamente eliminada y el sangrado provocado es fácilmente

controlable con medidas locales. Sobre la rama ascendente, se encuentra el tendón

del músculo temporal, esto no representa una estructura de riesgo en sí, pero

puede ser un obstáculo para la adecuada exposición del colgajo; sus inserciones

son largas y es frecuente que desciendan hasta el borde inferior de la línea oblicua

externa, motivo por el cual debe ser disecado en su porción más inferior sin ninguna

16

complicación para el paciente. En la cara interna de la rama y el cuerpo mandibular

destaca en forma muy importante el nervio lingual, el cual a la altura del trígono

retromolar del tercer molar pasa usualmente por el margen superomedial de la

cresta alveolar y puede ser muy superficial, encontrándose según reportado en

disecciones cadavéricas en el 85% de los casos a 3,01 mm de la cresta lingual y

en el 22% en contacto directo con la tabla lingual crestal. Es de anotar que en muy

pocos casos (entre el 0,15% y 8%) el nervio puede estar incluso sobre la cresta

alveolar en el área retromolar, lo que implica que, aun siendo muy cuidadosos con

la técnica quirúrgica, existe una pequeña opción de lesionar inevitablemente este

nervio. La técnica convencional de incisión hacia vestibular para la exodoncia del

tercer molar inferior prácticamente no presenta riesgos hacia el nervio lingual, así

que la lesión de este se debe asociar más hacia la elevación de un colgajo lingual

y la ostectomia que la incisión en sí misma, motivo por el cual debe evitarse al

máximo elevar colgajos por lingual a no ser que sea estrictamente necesario por la

ubicación del diente, y en tal caso el procedimiento debe ser en extremo cuidadoso

para evitar secuelas irreversibles y su consecuente implicación médico legal (Radi

L., 2013).

La sutura era seda negra que se enhebraba en las agujas, catgut, hilos de lino, hoy

contamos con diferentes formas y tamaños de la aguja desde 1/4, 3/8, 1/2, 3/4, de

corte cónico, cortante, corte reverso, de origen animal (catgut, seda), vegetal (lino,

algodón). Sintéticos (poliamida, poliéster, polietileno, polipropileno, ácido

poliglicólico, polidioxanona), de diámetro de 2 a 11-0, largo de 13 cm a 2,5 mt,

construcción (monofilamentar, multifilamentar-torcido, trenzado, con revestimiento

“silicona o teflón” (Blanco, 2011).

Esta es la fase final de la intervención quirúrgica, representada por la sutura del

colgajo. El material y el método deben ser seleccionados con el fin de favorecer la

cicatrización de la mejor forma posible. Al referirnos a los materiales, deben ser

evaluados los siguientes aspectos de un hilo de sutura: el material y estructura del

hilo, el diámetro del hilo y de la curvatura de la aguja, la sección de la aguja. Los

materiales de los que están constituidos los hilos de sutura se diferencian en

reabsorbibles y no reabsorbibles. Los hilos reabsorbibles son utilizados para

suturas submucosas y subcutáneas o localizadas en zonas de difícil acceso para

17

la remoción de los puntos. La selección, por lo tanto, debe ser conducida no solo

en base a las preferencias individuales, sino también a la importancia de mantener

los tejidos eficientemente unidos hasta la formación de una cicatriz suficientemente

resistente a la tracción. Las suturas reabsorbibles son más reactivas que las suturas

no reabsorbibles, es decir, que pueden evocar una reacción inflamatoria y disminuir

el proceso de cicatrización de la herida. Por lo general, las agujas, son en acero

inoxidable y con diámetro proporcional al hilo de sutura. Agujas de diámetro

reducido presentan la ventaja de una menor traumatización de los tejidos, pero

están sometidos a mayor fragilidad. La curvatura puede ser más o menos

acentuada (1/4 de circunferencia, 3/8 de circunferencia, media circunferencia, 5/8

de circunferencia). Una curvatura acentuada simplifica la sutura de los tejidos

blandos; una curvatura reducida es especialmente apropiada en caso de puntos

interdentarios. Las agujas pueden presentar una sección circular (agujas

atraumáticas). Las agujas de sección circular destinados a los tejidos que son

menos traumatizantes, pero penetran menos fácilmente en los tejidos blandos;

características opuestas presentan, por supuesto, las de sección triangular. Para

iniciar una sutura, los tejidos y la aguja son manipulados utilizando respectivamente

una pinza quirúrgica o anatómica y un portaagujas. Para un mejor control de la

aguja y una inserción apropiada en el tejido es necesario tomar una aguja con el

portaagujas a unos dos tercios de distancia de la punta, para permitir la inserción

en el tejido lo más perpendicularmente posible. La selección de la sutura apropiada

es esencial para que se experimente una cicatrización rápida y un restablecimiento

adecuado de la morfología tisular. Las suturas pueden ser diferenciadas

posteriormente en suturas continuas y de puntos separados, a su vez subdivida en

puntos simples, en U horizontal y en U vertical. La sutura de puntos separados es

la sutura más utilizada en cirugía oral. Con respecto a la sutura continua, garantiza

una cicatrización suficiente incluso en el caso de sesiones. Indicada en el caso

donde los colgajos son sostenidos por un tejido subyacente bien vascularizado y la

hermeticidad de la sutura sea importante pero no indispensable (por ejemplo,

después de la extracción de piezas dentarias erupcionados o incluidas, etc.).La

sutura en U está indicada cuando la hermeticidad de la sutura es indispensable (por

ejemplo, en cirugía pre protésica después del implante de materiales de relleno) o

18

cuando los colgajos no son sostenidos por tejido subyacente bien vascularizado

(por ejemplo, en el caso de colgajos suturados por encima de una cavidad con

deficiencias óseas como consecuencia de la remoción de quistes o piezas

incluidas). La sutura continua está indicada típicamente en el caso de incisiones

lineales sin descargas. Tiene la ventaja de una mayor rapidez de ejecución, pero

tiene la desventaja de que, en el caso de cesión del nudo, puede verificarse una

cesión de toda la sutura (Chiapasco & Accardi, 2010).

19

2. Objetivo

Establecer la técnica adecuada para la intervención quirúrgica del tercer molar

inferior derecho en posición vertical con osteotomía vestibular.

20

3. DESARROLLO DEL CASO

3.1 Historia Clínica

3.1.1 Identificación del paciente.

Nombres y Apellidos: Steffy Lilibeth Bodero Caicedo.

Sexo: Femenino.

Edad: 20 Años.

Cédula de Identidad: 093106205-3

Dirección Domiciliaria: Mapasingue Oeste.

Teléfono Particular: 0980610359.

3.1.2 Motivo de la consulta

La paciente acude a la consulta porque quiere que se le realice la extracción del

tercer molar inferior derecho, debido a la manifestación del dolor moderado que se

presenta ya desde hace 6 meses atrás por acumulación de restos alimenticios a

nivel de esta pieza y que aumenta su intensidad durante el acto masticatorio.

3.1.3 Anamnesis

La paciente Steffy Bodero Caicedo nos dice que su molestia principal es el dolor

que presenta en el sector del tercer molar inferior derecho que se vuelve más

intenso durante el acto masticatorio, por lo tanto, dificulta su alimentación.

La paciente refiere que no padece de enfermedades del corazón, ni del aparato

respiratorio, digestivo, circulatorio, sistema nervioso, genitourinario, diabetes,

hipertensión, asma, tuberculosis, ni enfermedades alérgicas, tampoco hepatitis ni

VIH/SIDA, no sufre de hemorragias, además no se está bajo ningún tipo de

tratamiento a través de fármacos. No tiene el hábito de fumar, no ingiere alcohol,

no es alérgica a la anestesia ni a medicamentos. No presenta ningún hábito y en

cuanto a los antecedentes familiares nos comenta que el padre padece de gastritis

crónica.

Al momento de realizar la toma de signos vitales los valores fueron los siguientes:

Presión arterial 120/90 miligramos de mercurio

Frecuencia cardiaca/pulso 75 por minuto

Temperatura 37 grados centígrados

Frecuencia Respiratoria 20 por minuto

21

En el hemograma se presenta los siguientes valores:

Hematíes 4’020,000/mm3

Leucocitos 7,300/mm3

Hemoglobina 11,6g/dl

Hemátocrito 35%

Plaquetas 324,000/mm3

Glicemia 94mg/dl

Tiempo de sangría 30”

Tiempo de coagulación 4’00”

Con los resultados obtenidos del examen de laboratorio, se comprueba que el

paciente se encuentra en óptimas condiciones de salud.

3.2 ODONTOGRAMA

Gráfico 1 Odontograma

AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN

En la arcada superior presenta ausencia de las piezas N°14y24 y en la arcad inferior presenta caries en las caras oclusal de las piezas N°34-36-37-45-46-47y

la #38 está submucosa y la #48 se presenta para exodoncia indicada.

22

3.3 IMÁGENES DE RX, MODELOS DE ESTUDIO, FOTOS INTRAORALES, EXTRAORALES

FOTOS EXTRAORALES

Foto 1 Frontal

FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACION AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.

La paciente presenta: cráneo mesocefálico proporcionado y la forma de su cara

mesocefálica, cuello corto. Orejas de tamaño normal y labios en reposo.

Foto 2 Lado derecho

FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.

Perfil convexo, cuello corto y labios en reposo.

23

Foto 3 Lado izquierdo


Perfil convexo, cuello corto y labios en reposo

FOTOS INTRAORALES

Foto 4 Maxilar superior


Presencia de 12 piezas dentarias permanentes con ausencia de las piezas #14

y #24, paladar sin patología

24

Foto 5 Maxilar inferior


Presencia de 15 piezas dentarias permanentes, sin frenillo lingual, presente

caries en las caras oclusales de las piezas #34, 36, 37, 45, 46,47.

Foto 6 arcadas en oclusión

FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres. Contacto de piezas dentarias en oclusión

25

Foto 7 Lado derecho


Desmineralización a nivel del cuello en las piezas #15,16,45,46 -Clase I de

Angle

Foto 8 Lado izquierdo


Clase II de Angle

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Foto 9 Radiografía Panorámica


Observamos microdoncia de las piezas #28 y #38, submucosas; la pieza #38 en posición mesioangular, submucoso y la pieza #48 en posición vertical.

Foto 10 Radiografía Periapical


Observamos la pieza # 48 en posición vertical, presenta la distal ligeramente dilacerada hacia atrás.

27

3.4 DIAGNÓSTICO

A la paciente Steffy Lilibeth Bodero Caicedo, al realizarse la inspección minuciosa

de su cavidad bucal, lo que se observa es: la presencia de caries superficial en las

caras oclusales de las piezas #34-36-37-45-46-47 ubicadas en la arcada inferior, y

no presenta en sus piezas dentales restantes restauración defectuosa, tratamientos

endodónticos defectuosos, retracciones gingivales, movilidad, abrasiones, etc.

4. PRONÓSTICO

La paciente Steffy Lilibeth Bodero Caicedo, presenta una higiene oral aceptable en

toda su cavidad bucal, ya que no presencia deficiencia en el cepillado y lavado salvo

por la presencia de caries en las caras oclusales de las piezas #34-36-37-45-46-

47.

5. PLANES DE TRATAMIENTO

Se realizará la exodoncia del tercer molar inferior derecho en posición vertical,

dicha exodoncia consiste en técnicas que se deben aplicar para su realización,

dentro de las cuales tenemos:

Intervención quirúrgica del tercer molar inferior derecho erupcionado, con

osteotomía vestibular.

Cirugía del tercer molar erupcionado en posición vertical con

odontosección.

Extracción quirúrgica del tercer molar inferior derecho erupcionado con

colgajo vestibular.

De estos tres planes de tratamiento el que se utilizara es: Intervención quirúrgica

del tercer molar inferior derecho erupcionado, con osteotomía vestibular.

28

5.2 TRATAMIENTO

FOTO 11 ASEPSIA EXTRAORAL


La realizamos con una gasa embebida de povidyne solución, para evitar la propagación de agentes patógenos hacia el interior de la cavidad bucal una vez

que se proceda a la intervención.

Foto 12 ASEPSIA INTRAORAL

FUENTE PROPIA DE LA INVESIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.

Procedemos a realizar el mismo procedimiento que el anterior, pero con la diferencia que este es intraoral, alrededor de la pieza que se va a tratar, y así

evitar la infección de la herida posterior.

29

.

Foto 13 Campo Ciego


Se coloca el campo ciego, para tener mejor visibilidad hacia el área que vamos a trabajar.

Foto 14 Observación Clínica


Observamos el tercer molar inferior derecho (#48) en posición vertical, con sus cúspides mesiovestibular y mesiolingual erupcionadas con un capuchón que

cubre el resto del cordal.

30

Foto 15 Pasos Operatorios – Anestesia del nervio dentario inferior


Para anestesiar el nervio alveolar inferior se mantiene al paciente con la boca abierta y se localiza el margen anterior de la rama mandibular mediante la palpación, el punto de penetración de la aguja lo realizamos a 1-1,5 cm por encima del plano oclusal inferior y

aproximadamente 1-1,5cm posteriormente a la región del tercer molar. Se inserta la aguja inclinada hacia los premolares contralaterales. Una vez encontrado el plano óseo, en la correspondencia de la espina de Spix, se retrae la aguja alrededor

de 1mm, se aspira para comprobar que la aguja no haya penetrado en un vaso sanguíneo y se inyecta la solución anestésica lentamente.

Foto 16 Anestesia del nervio lingual

FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN

AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres. Para anestesiar el nervio lingual la penetración de la aguja se realiza en posición

similar a la adoptada para la anestesia alveolar inferior. La aguja es hecha penetrar menos en profundidad, medialmente al trígono retromolar (en la región del tercer molar

el nervio lingual pasa muy superficialmente, justo por debajo de la mucosa).

31

.

Foto 17 Anestesia del nervio Bucal


Para anestesiar el nervio bucal la aguja debe penetrar aproximadamente 1 cm

vestibularmente en la región del tercer molar, en la correspondencia de la línea

oblicua externa.

Foto 18 Incisión en distal


Para realizar la incisión utilizaremos un mango de bisturí del número 3 y una hoja del número 15. En este caso del tercer molar erupcionado realizamos la incisión en el borde anterior de la rama ascendente mandibular cruzando el

trígono retromolar hasta la cara distal del segundo molar.

32

Foto 19 Incisión en vestibular


Luego se continúa con la incisión y realizamos una descarga vestibular de atrás adelante teniendo cuidado de no lesionar el nervio del mismo nombre.

Foto 20 Sindesmotomía


Realizada la incisión continuamos con la sindesmotomía para dejar libre a la

pieza dentaria del tejido que la recubre. Una vez que el tejido fue separado y

retraído, es necesario realizar una evaluación respecto a la cantidad de hueso q

se debe eliminar.

33

Foto 21 Ostectomia por vestibular con irrigación de suero fisiológico


La ostectomia se realiza con instrumentos rotatorios en este caso pieza de mano recta con buenas fresas con capacidad de corte, comenzamos realizando la eliminación de hueso por vestibular y distal hasta la línea cervical del diente.

Foto 22 Irrigación del suero fisiológico


Se continúa con la eliminación de hueso, en el transcurso de este proceso la

fresa y el tejido óseo deben ser sometidos a irrigación continúa con solución

fisiológica estéril, la irrigación debe ser efectuada en este caso utilizando

jeringas desechables.

34

Foto 23 Eliminación del hueso alveolar


Luego de aquel procedimiento, observamos la eliminación completa de hueso por las caras vestibular y distal de dicha pieza, la hemorragia se controlará

mediante aspiración constante por parte del ayudante tanto en la incisión como en los demás tiempos quirúrgicos, procurando mantener el campo operatorio

limpio y visible.

Foto 24 Luxación de la pieza dentaria


Se la ejecuta con el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo por las caras mesial y distal con ligeros movimientos conservadores.

35

Foto 25 Luxación por mesial


Una vez ejecutado los respectivos movimientos hemos conseguido la luxación por mesial de la pieza dentaria.

Foto 26 Luxación por distal

FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres. Se realiza la misma ejecución en distal.

36

Foto 27 Tracción


En este paso el elevador desempeña una función importante que es sujetar el diente o la raíz del mismo y aplicar fuerza en la dirección correcta para su

posterior avulsión

Foto 28 Avulsión


Se da cuando la cortical externa ha cedido debido a los movimientos realizados.

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Foto 29 Retirar esquirlas óseas


Usamos una lima de hueso para eliminar cualquier tipo de irregularidad evitando de esta forma aristas molestosas para el paciente.

Foto 30 Irrigación Final


Realizamos una irrigación final y una inspección minuciosa antes de cerrar la herida.

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Foto 31 Hemostasia

FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres. Comprobamos una correcta hemostasia.

Foto 32 Sutura de puntos separados.


Se toma la aguja con el portaagujas a unos dos tercios de distancia de la punta, para permitir la inserción en el tejido lo más perpendicularmente posible.

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Foto 33 Sutura de puntos separados


Comenzamos a suturar empleando las maniobras correspondientes.

Foto 34 Imagen de puntos separados


Se continúa con la realización de los puntos de sutura.

40

Foto 35 Sutura de puntos separados


Observamos una distribución ideal de los puntos, para que se de una cicatrización rápida y restablecimiento adecuado de la morfología tisular.

Foto 36 Postoperatorio


En el transcurso de su cicatrización, presentó una inflamación leve y sin irritación, se dio un restablecimiento de la morfología tisular.

41

Receta

Luego de la intervención quirúrgica, se le recetó a la paciente como medida

preventiva para evitar la infección y para su eficacia en la desinflamación de este

sector manipulado los siguientes fármacos:

Diclofenaco sódico 100 mg. #3 tomar una diaria.

Amoxicilina 500 mg tabletas #21 tomar una cada 8 horas por 7 días.

Vitamina C. 1g. 1 tubo tomar 1 diaria

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6. DISCUSIÓN

Para la intervención quirúrgica del tercer molar inferior derecho con osteotomía

vestibular, se realiza la incisión en el borde anterior de la rama ascendente

mandibular cruzando el triángulo retromolar hasta la cara distal del segundo molar,

continuamos con la sindesmotomía para dejar libre la pieza del tejido que la

recubre. Evaluamos la cantidad de hueso que se debe eliminar, para ello se

procede a realizar la osteotomía con instrumentos rotatorios, en este caso con pieza

de mano recta y fresa de carburo tungsteno #702 realizando la eliminación de

hueso por vestibular y distal hasta la línea cervical del diente acompañado de

irrigación abundante de suero fisiológico con una jeringa estéril desechable. Luego

de este procedimiento se continúa con la luxación de la pieza con elevador recto

introduciendo la punta por las caras mesial y distal con ligeros movimientos

conservadores. Una vez luxado se realiza la fuerza en una dirección correcta para

su posterior avulsión. Luego usamos una lima de hueso para eliminar cualquier

irregularidad que sea una futura molestia para el paciente. Realizamos una

irrigación final y seguido se realiza una sutura de puntos separados con el fin de

obtener una cicatrización rápida.

Cosme Gay utiliza para ostectomia una fresa nueva redonda de carburo tungsteno

#8, con pieza de mano, con la cual realizará una muesca-hueco estrecho y alargado

que se hace en el ángulo mesiovestibular en el cuello dentario donde luego aplicará

un elevador de Pott y se procederá a la extracción en dirección hacia atrás y hacia

arriba. (Gay & Berini, 1999)

El acceso quirúrgico es el despegamiento de la papila, complementado con una

incisión vestibularizada en la distal del segundo molar. Esta incisión debe

idealizarse de esa manera para evitar lesionar estructuras nobles como el nervio

lingual. La impacción vertical usualmente es de fácil remoción, necesitando solo

una pequeña ostectomia en las regiones distal, vestibular y mesial. (Medeiros,

2005)

43

7. CONCLUSIÓN

Teniendo en cuenta la ubicación del tercer molar inferior en el sector posterior de

la arcada dentaria, con una excelente respuesta al bloqueo anestésico mandibular,

se realizó la técnica quirúrgica como es la de osteotomía vestibular, que resulta

menos invasiva con respecto a los tejidos blandos y duros adyacentes. Existen

diversas posibilidades de tratamiento, pero la técnica de osteotomía vestibular

generó una evolución postoperatoria sin trauma, ni edema, por lo cual al realizar la

respectiva sutura posteriormente se presenta una cicatrización rápida y

restablecimiento de la morfología tisular contribuyendo a una recuperación total del

área intervenida de la paciente.

44

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ANEXOS

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Documents

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