UNIVERSIDAD DE MALAGA - Biblioteca UMA · 2007-05-23 · universidad de malaga facultad de medicina dpto de bioquÍmica, biologÍa molecular y quÍmica organica tesis doctoral asociaciÓn

UNIVERSIDAD DE MALAGA

FACULTAD DE MEDICINA

DPTO DE BIOQUÍMICA, BIOLOGÍA MOLECULAR Y QUÍMICA ORGANICA

TESIS DOCTORAL

ASOCIACIÓN DE LOS POLIMORFISMOS GENÉTICOS DEL

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA Y

METILENTETRAHIDROFOLATO REDUCTASA CON EL

INFARTO DE MIOCARDIO

Encarnación Muñoz Morán Málaga, 2003

CERTIFICADOS DIRECTORES




DON ARMANDO REYES ENGEL, Profesor Titular de Bioquímica, Biología Molecular

y Química Orgánica, en su calidad de Director

CERTIFICA:

Que la Tesis Doctoral que presenta, al superior juicio del Tribunal que designe la Facultad de

Medicina de la Universidad de Málaga, Encarnación Muñoz Morán, licenciada en Medicina y Cirugía,

sobre el trabajo que lleva el título “ASOCIACIÓN DE LOS POLIMORFISMOS GENÉTICOS

DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA Y METILENTETRAHIDROFOLATO

REDUCTASA CON EL INFARTO DE MIOCARDIO. HIPÓTESIS SOBRE UNA SELECCIÓN

GENÉTICA EN EL POLIMORFISMO A222V DE LA METILENTETRAHIDROFOLATO

REDUCTASA“ ha sido realizada bajo mi dirección, encontrándola conforme para ser presentada y

aspirar al GRADO DE DOCTOR EN MEDICINA

Y para que conste en cumplimiento de las disposiciones vigentes, expido el presente certificado

en Málaga a 2 de Junio de 2003

Fdo: Armando Reyes Engel




DON MIGUEL MORELL OCAÑA, Catedrático de Bioquímica, Biología Molecular y

Química Orgánica, en su calidad de Director

CERTIFICA:

Que la Tesis Doctoral que presenta, al superior juicio del Tribunal que designe la Facultad de

Medicina de la Universidad de Málaga, Encarnación Muñoz Morán, licenciada en Medicina y Cirugía,

sobre el trabajo que lleva el título “ASOCIACIÓN DE LOS POLIMORFISMOS GENÉTICOS

DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA Y METILENTETRAHIDROFOLATO

REDUCTASA CON EL INFARTO DE MIOCARDIO. HIPÓTESIS SOBRE UNA SELECCIÓN

GENÉTICA EN EL POLIMORFISMO A222V DE LA METILENTETRAHIDROFOLATO

REDUCTASA“ ha sido realizada bajo mi dirección, encontrándola conforme para ser presentada y

aspirar al GRADO DE DOCTOR EN MEDICINA

Y para que conste en cumplimiento de las disposiciones vigentes, expido el presente certificado

en Málaga a 2 de Junio de 2003

Fdo: Miguel Morell Ocaña

CURRICULUM VITAE

CURRICULUM VITAE DATOS PERSONALES APELLIDOS: Muñoz Morán, Encarnación D.N.I. 24893678 L FORMACION ACADEMICA FORMACION REGLADA DE SEGUNDO CICLO: Licenciatura en Medicina y Cirugía. Universidad de Málaga. Año 1994 FORMACION REGLADA DE TERCER CICLO: Suficiencia investigadora obtenida en el Departamento de Bioquímica y Biología Molecular. Universidad de Málaga. Cursos Académicos 1994-1995 y 1995-1996. Primer año. Cursos realizados: - Bioquímica humana básica y clínica, sobresaliente - Técnicas e instrumentación analíticas de interés en bioquímica, sobresaliente. - Bioquímica clínica del sistema endocrino, sobresaliente. - Bases bioquímicas en las enfermedades metabólicas. Patología molecular, sobresaliente. - Genética molecular aplicada a la medicina. DNA recombinante, sobresaliente. Segundo año. Cursos realizados: - Bioquímica clínica del transporte de nutrientes mecanismos y técnicas de estudios e implicaciones clínicas, sobresaliente. - Trabajo de Investigación titulado "Relación entre los tipajes inserción/delección de la enzima de conversión de la angiotensina con patologías cardiovasculares", sobresaliente. FORMACION DOCENTE Colaboración en las prácticas del Departamento de Bioquímica y Biología Molecular en los cursos académicos: 1994/95 al 2002/03. Curso de Formación Pedagógica del Profesorado de Enseñanza Secundaria. Instituto de Ciencias de la Educación obteniendo el Certificado de Aptitud Pedagógica(CAP). Sobresaliente. Año 1996. Dirección, organización y docencia del curso de formación de AUXILIARES DE ENFERMERIA, PEDIATRIA Y PUERICULTURA. Programa de Formación Profesional Ocupacional de la Consejería de Trabajo y Asuntos Sociales de la Junta de Andalucía. Acreditando un total de 560 horas lectivas. Año 1995. Dirección, organización y docencia del Curso de formación de AUXILIAR DE GERIATRIA. Programa de Formación Profesional Ocupacional de la Consejería de Trabajo y Asuntos Sociales de la Junta de Andalucía. Acreditando un total de 200 horas lectivas. Año 1996.

PUBLICACIONES EN REVISTAS AUTORES: Reyes-Engel A, Munoz E, Gaitan MJ, Fabre E, Gallo M, Dieguez JL, Ruiz M, Morell M. TITULO: Implications on human fertility of the 677C-->T and 1298A-->C polymorphisms of the MTHFR gene: consequences of a possible genetic selection. REF. REVISTA/LIBRO: Mol Hum Reprod. 8(10):952-7. 2002

PUBLICACIONES EN REVISTAS, RELACIONADAS CON ESTA TESIS AUTORES: J.S. Espinosa, E Rueda, S Martinez, E Muñoz, A Montiel, JL Dieguez, A Reyes y E de Teresa. TITULO: Polimorfismo de inserción/deleción del gen codificador del ECA e infarto de miocardio" REF. REVISTA/LIBRO: Revista de la Sociedad Andaluza de Cardiología XXV:15-17. 1995. Estudio becado por la Sociedad Andaluza de Cardiología. AUTORES: JS Espinosa, E Rueda, E Muñoz, A Montiel, S Martinez, JL Dieguez, F Rius, A Reyes, E de Teresa. TITULO: Asociación entre polimorfismo inserción/deleción del gen codificador de la enzima conversiva de la angiotensina e infarto de miocardio en pacientes jóvenes. REF. REVISTA/LIBRO: Med Clin. 110:488-491.1998. AUTORES: Muñoz-Morán E, Dieguez-Lucena JL, Fernandez Arcás N, Peran-Mesa S, Reyes-Engel A. TITULO: Genetic selection and folate intake during pregnancy. REF. REVISTA/LIBRO: Lancet. 352:1120-1. 1998. Reply to: Whitehead AS AUTORES: Muñoz-Morán E, Dieguez-Lucena JL, Fernandez Arcás N, Peran-Mesa S, Reyes-Engel A. TITULO: Changes in MTHFR genotype frequencies over time. REF. REVISTA/LIBRO: Lancet. 352(9142): 1784-5. 1998 AUTORES:Fernández-Arcás N, Dieguez-Lucena JL, Muñoz-Morán E, Ruiz-Galdón M, Espinosa-Caliani S, Aranda-Lara P, Martinez-Espigares S, Banderas-Donaire MJ, Teresa-Galvan E, Reyes-Engel A. TITULO:The genotype interactions of methylenetetrahydrofolate reductase and renin-angiotensin system genes are associated with myocardial infarction. REF. REVISTA/LIBRO: Atherosclerosis. Aug 145(2), 293-300. 1999. AUTORES: Fernández-Arcás N, Dieguez-Lucena JL, Muñoz-Morán E, Ruiz-Galdón M, Espinosa-Caliani S, Aranda-Lara P, Ruis-Diaz F, Gaitan-Arroyo MJ, de Teresa-Galván E, Reyes-Engel A. TITULO:Both alleles of the M235T Polymorphism of the angiotensinogen gene can be a risk for myocardial infarction. REF. REVISTA/LIBRO: Clin Genet 60(1):52-7. 2001

COLABORACIONES RECIBIDAS SOCIEDAD ANDALUZA DE CARDIOLOGÍA.

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. BECA NOVARTIS 2000

WYETH-LEDERLE. Y SANOFI-SYNTHELABO

AGRADECIMIENTOS

Agradecimientos:

En primer lugar, quiero agradecer el apoyo prestado a mi familia, a mis padres, hermanas y tías

Maria Rosa y Maria Jesús y en especial a mis tíos David Morán y Feli Morán, aunque

ya no están entre nosotros, sé que hubieran disfrutado acompañándome. A Kiko por

motivarme tantas veces y estar siempre…

A mis amigos que han sido un bastión importante en mi vida, en especial a José Bernal Ramos y

Carmen Duarte Dieguez sin olvidar a Bartolomé, Federico, Manolo, Luli, Pedro,

Maribel, Dani, Fernando, Camino, Pepe, Pepa, Susana y Juanmi, por la presentación, y a

Susana, por sus puntualizaciones.

A las personas que componen este departamento, en primer lugar a Armando, con el que he

compartido tantos momentos y desde el principio me acepto en el equipo, por ello,

gracias, a D. Miguel por estar siempre que lo he necesitado y sobre todo en la ultima

fase de la elaboración de la Tesis (no se como agradecérselo), a M. Muñoz con el que

comienzo una nueva andadura, y empezando desde la entrada a Pilar, Eugenio,

Mercedes, Paqui, PPLU, Maxi, Salvador e Isabel. Del laboratorio a Maribel, Chechu,

Tere, Mari Jose, Irene,Auxi (a la que no olvido y que me enseñó tanto), a Rosi, siempre

dispuesta a ayudar.

Del Clínico al equipo de Cardiología, a Salvador, Eduardo, Luis y Pini y, no me olvido de Lole,

Adolfo, Marichú y Paqui, mis expertos vampiros.

A mis excompañeras y amigas del Centro Medico (Isa, Lorena, Ana, Cristi, Olga,….).

A los alumnos, a los que suelo poner los últimos pero, en el día a día, son los primeros

alicientes ya que son el futuro y, todos los años hay una nueva remesa de futuro.

Además a ……, estos puntos suspensivos son para las personas que han estado conmigo y se

han quedado en el tintero, a ellos les pido disculpas….

A todos GRACIAS

ABREVIATURAS

Abreviaturas: a1166c Adenina por citosina en la posición 1166

A222V Alanina por Valina en la posición 222

ADN Ácido desoxirribonucleico

Ag Angiotensina

AGT Angiotensinógeno

ARN Ácido ribonucleico

bp Pares de bases

C677T Citosina por Timina en la posición 677

Col Colesterol

Cols Colaboradores

ECA Enzima Convertidora de la Angiotensina

EDTA Ácido etilendiaminotetraacético

I/D Inserción/Delección

IAM Infarto agudo de miocardio

IC Intervalo de confianza

Kb Kilobase

m Mensajero

M235T Metionina por treonina en posición 235

MTHFR Metilentetrahidrofolato Reductasa

OR Odd Ratio

P Probabilidad

PCR Reacción en cadena de la polimerasa

rpm Revoluciones por minuto

TBE Tampón Tris borato, EDTA

TE Tampón Tris, EDTA

Tris Tris (hidroximetil) aminometano

Símbolos

+ P<0.05 significación entre los grupos de los grupos de controles. En las tablas XLI-XLVI la

significación se haya al comparar el grupo menor de 30 años con controles entre 30-55 y mayores de

55 años.

* P < 0.01 significación entre los grupos de los grupos de controles. En las tablas XLI-XLVI la

significación se haya al comparar el grupo menor de 30 años con controles entre 30-55 y >55.

** P < 0.001 significación entre los grupos de los grupos de controles.

*** P<0.0001 significación entre grupos de los grupos de controles

z P < 0.05 significación entre los grupos por edad de controles al compararlo con el de infartados

apareados por edad.

s P< 0.01 significación entre el grupo control al compararlo con el grupo infartado apareados por

edad.

ss P< 0.001 significación entre el grupo control al compararlo con el grupo infartado apareados por

edad.

ÍNDICE

ÍNDICE

A.- INTRODUCCIÓN 1

1. - Aspectos Generales del Sistema Renina Angiotensina: 3

1.1. Angiotensinógeno 4 1.1.1. Descripción 4 1.1.2. Síntesis 4 1.1.3. Función del angiotensinógeno 5

1. 2. Renina 6 1.2.1. Descripción 6 1.2.2. Síntesis 6 1.2.3. Actividad de la Renina Plasmática 9 1.2.3.1. Actividad de la Renina Plasmática-Hipertensión 10 1.2.3.2. Actividad de la Renina Plasmática-Infarto 10

1.3. Angiotensina I, sustrato de la Enzima Convertidor de la Angiotensina 11 1.4. Enzima Convertidor de la Angiotensina, Dipeptidil Carboxipeptidasa-1, Kininasa II (ECA) 12

1.4.1. Descripción 12 1.4.2. Síntesis 13 1.4.3. Función 13 1.4.4. Actividad plasmática del enzima convertidor de la angiotensina 14

1.5. Angiotensina II 15 1.5.1. Descripción y síntesis 15 1.5.2. Función 16

1.6. Receptor AT1 de la angiotensina II 19 1.6.1. Descripción 19 1.6.2. Subtipos de receptores 20 1.6.3. Localización 20 1.6.4. Regulación 20 1.6.5. Función del receptor 21 1.6.6. Receptor AT1-Hipertensión arterial 22

2. Aspectos Generales del Metabolismo de los Folatos 24

2.1. Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR) 24 2.1.1. Descripción 24 2.1.2. Función 25 2.1.3. Termolabilidad de la enzima MTHFR 27 2.1.4. Termolabilidad-patologia cardíaca 28

3. Polimorfismos Genéticos del Sistema Renina Angiotensina e Infarto Agudo de Miocardio 29

3.1. Genética del angiotensinógeno 29 3.1.1. Localización y descripción 29 3.1.2. Niveles de angiotensinógeno-polimorfismo Angiotensinógeno M235T 30 3.1.3. Polimorfismo Angiotensinógeno M235T- Hipertensión Arterial 31 3.1.4. Polimorfismo Angiotensinógeno M235T-Infarto Agudo de Miocardio 33 3.1.5. Polimorfismo Angiotensinógeno M235T- Otras patologías vasculares 35

3.2. Genética de la Renina 35 3.3. Genética del Enzima Convertidor de la Angiotensina (ECA) - Polimorfismo I/D 36

3.3.1. Localización y descripción 36 3.3.2. Polimorfismo I/D del ECA - Niveles de ECA 37 3.3.3. Polimorfismo I/D del ECA - Niveles de ECA - Cardiopatía 38 3.3.4. Polimorfismo I/D del ECA-Hipertensión Arterial 38 3.3.5. Polimorfismo I/D del ECA-Infarto Agudo de Miocardio 39 3.3.6. Relación polimorfismo I/D de ECA- Otras patologías 43

3.4. Genética del receptor AT1 de la angiotensina II 44 3.4.1. Localización y descripción 44 3.4.2. Polimorfismo a1166c del receptor AT1-Hipertensión Arterial 46 3.4.3. Polimorfismo a1166c del receptor AT1-Infarto Agudo de Miocardio 47 3.4.4. Polimorfismo a1166c del receptor AT1-Otras patologías asociadas 48

4. Polimorfismos Genéticos del eje de los folatos 49

4.1. Polimorfismos de la Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR) 49 4.1.1. Localización y descripción 49 4.1.2. Polimorfismo A222V (C677T) de la MTHFR -Hipertensión Arterial 51 4.1.3. Polimorfismo A222V (C677T) de la MTHFR -Infarto Agudo de Miocardio 51 4.1.4. Polimorfismo A222V (C677T) de la MTHFR - Otras patologías asociadas 54

5. Estudios de Genotipos Apareados 57

5.1. Relación Polimorfismos I/D de ECA - M235T del AGT 57 5.2. Relación Polimorfismos I/D de ECA - a1166c del receptor AT1 57 5.3. Relación Polimorfismos a1166c del receptor de la angiotensina - M235T de AGT 58 5.4. Relación Polimorfismos I/D de ECA - a1166c del receptor AT1 de la angiotensina - M235T del AGT 58

B.- JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS 61

C.- MATERIAL Y METODOS 65

1. Material 65

1.1. Material utilizado en la preparación de reactivos y determinaciones rutinarias. 65 1.2. Reactivos utilizados 66 1.3. Selección de casos y controles. Muestra de estudio 66

1.3.1. Grupo de casos 67 1.3.2. Grupo de controles 68

2. Método 68

2.1.- Obtención y Preparación de la Sangre para la determinación de los Polimorfismos 68 2.1.a.- Método corona de linfocitos 68 2.1.b- Método de sangre total 69 2.1.c- Método de sangre seca 69

2. 2. - Extracción de DNA 70 2. 3.- Digestión de DNA 70 2.4.- Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) 70

2.4.1- Protocolo de PCR para el Polimorfismo del gen de la Enzima Convertidora de la Angiotensina 71 2. 4. 2- Protocolo de PCR para el Polimorfismo del gen del Receptor AT1 de la Angiotensina II 72 2. 4. 3- Protocolo de PCR para el Polimorfismo del gen del Angiotensinógeno 73

2. 5.- Electroforesis en gel de agarosa 75 2. 6.- Colocación de las muestras en el gel de agarosa 75 2. 7.- Visualizacion de las bandas 76 2. 8.- Composición y fabricación de los productos usados para la determinación última de los polimorfismos 76

5.-Análisis estadístico 78

D. RESULTADOS 81

1 Evolución de las Frecuencias Genotípicas de los Polimorfismos Individuales del Enzima Convertidor de la Angiotensina, Receptor AT1, Angiotensinógeno y Metilentetrahidrofolato Reductasa en Controles en relación con la Edad y por Sexos 81

1.1. Frecuencias del Polimorfismo M235T del Angiotensinógeno (AGT) en Controles 82 1.1.1. Frecuencias del Polimorfismo M235T de AGT en Controles por Edades 82 1.1.2. Frecuencias del Polimorfismo M235T de AGT en Hombres Controles por Edades 83 1.1.3. Frecuencias del polimorfismo M235T de AGT en Mujeres Controles por Edades 84

1.2. Frecuencias del Polimorfismo I/D del Enzima Convertidor de la Angiotensina (ECA) en Controles 84 1.2.1. Frecuencias del Polimorfismo I/D de ECA en Controles por Edades 84 1.2.2. Frecuencias del Polimorfismo I/D de ECA en Hombres Controles por Edades 85 1.2.3. Frecuencias del Polimorfismo I/D de ECA en Mujeres Controles por Edades 86

1.3. Frecuencias del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina en Controles 87 1.3.1. Frecuencias del Polimorfismo a1166c de AT1 en Controles por Edades 87 1.3.2. Frecuencias del Polimorfismo a1166c de AT1 en Hombres Controles por Edades 88 1.3.3. Frecuencias del Polimorfismo a1166c de AT1 en Mujeres Controles por Edades 88

1.4. Frecuencias del Polimorfismo A222V de la enzima Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR) en Controles 90

1.4.1. Frecuencias del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Controles por Edades 90 1.4.2. Frecuencias del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Hombres Controles por Edades 91 1.4.3. Frecuencias del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Mujeres Controles por Edades. 92 1.4.3.1. Modificación de la Frecuencia del Polimorfismo A222V en el Grupo Control. Hipótesis.- Selección

genética y terapia con folatos durante el embarazo 93 1.4.3.1. a. Frecuencias del Polimorfismo A222V de la MTHFR en nacidos entre 1976 y 1995 y entre 1956 y

1975 93 1.4.3.1. b. Frecuencias de Homocigóticos VV por Edades 94

2. Estudio Caso-Control de Sujetos con Infarto Agudo de Miocardio (IAM) para los Polimorfismos Genéticos Individuales del Sistema Renina Angiotensina y Metilentetrahidrofolato Reductasa por Edad y Sexo 96

2.1. Frecuencias Generales Comparativas Control-IAM del Polimorfismo M235T del Angiotensinógeno (AGT) 98

2.1.1. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM 98 2.1.2. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM por Edades 98 2.1.3. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM en Hombres 99 2.1.4. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM por Edades en

Hombres 100 2.1.5. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM en Mujeres 101 2.1.6. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM por Edades en Mujeres

102 2.2. Frecuencias Generales Comparativas en Control-IAM del polimorfismo I/D de ECA 102

2.2.1. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM 102 2.2.2. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM por Edades 102

2.2.3. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM en Hombres 104 2.2.4. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM por Edades en Hombres 104 2.2.5. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM en Mujeres 105 2.2.6. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM por Edades en Mujeres 105

2.3. Frecuencias Generales Comparativas Control-IAM del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina (Ag) 106

2.3.1. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c de AT1 de la Ag en Control-IAM 106 2.3.2. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c del AT1 de la Ag en Control-IAM por Edades 106 2.3.3. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c de AT1 de la Ag en Control-IAM en Hombres108 2.3.4. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c del AT1 de la Ag en Control-IAM por Edades en

Hombres 108 2.3.5. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c de AT1 de la Ag en Control-IAM en Mujeres 109 2.3.6. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c de AT1 de la Ag en Control-IAM por Edades en

Mujeres 109 2.4. Frecuencias Generales Comparativas Control-IAM del Polimorfismo A222V de la MTHFR 111

2.4.1. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM 111 2.4.2. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM por Edades 111 2.4.3. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM en Hombres 112 2.4.4. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM por Edades en

Hombres 112 2.4.5. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM en Mujeres 113 2.4.6. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM por Edades en

Mujeres 114

3. Estudio de los Polimorfismos Apareados del Sistema Renina Angiotensina y Metilentetrahidrofolato Reductasa en los grupos con ruptura del equilibrio de Hardy Weinberg y Riesgo de IAM 115

3.1. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas de los Homocigóticos del polimorfismo M235T del Angiotensinógeno con los polimorfismos de ECA, AT1 de la Ag y MTHFR Controles e IAM por Edad en Hombres 116

3.1.1. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del MM del AGT con I/D de ECA 116 3.1.2. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del MM del AGT con a1166c de AT1 de la Ag 117 3.1.3. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del MM del AGT con A222V de MTHFR 118 3.1.4. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del TT del AGT con I/D de ECA 119 3.1.5. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del TT del AGT con a1166c de AT1 de la Ag 120 3.1.6. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del TT del AGT con A222V de la MTHFR 121

3.2. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas de los Homocigóticos del Receptor AT1 de la Ag con ECA, AGT y MTHFR en Controles/IAM por Edad en Mujeres 122

3.2.1. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del aa de AT1 de la Ag con I/D de ECA 122 3.2.2. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del aa de AT1 de la Ag con M235T del AGT 123 3.2.3. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del aa de AT1 de la Ag con A222V de MTHFR 124 3.2.4. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del cc de AT1 de la Ag con I/D de ECA 125 3.2.5. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del cc de AT1 de la Ag con M235T del AGT 126 3.2.6. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del cc de AT1 de la Ag con A222V de MTHFR 127

4.- Frecuencias del Polimorfismo I/D de ECA, a1166 del Receptor AT1 de la Angiotensina A222V de MTHFR y M235T del Angiotensinógeno, su relación con Factores de Riesgo Clásicos: Hipertensión Arterial, Hipercolesterolemia y Tabaco en Control/IAM. 128

4.1.- Frecuencias del Polimorfismo I/D de ECA: Con/Sin Factores de riesgo 128 4.1.1.- Frecuencias de los factores de riesgo y desarrollo de IAM en pacientes menores de 50 años 128 4.1.2.- Distribución de los factores de riesgo entre los grupos con IAM 129 4.2.- Frecuencias del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina: Con/Sin Factores de riesgo

129 4.3.- Frecuencias del Polimorfismo A222V de la MTHFR: Con/Sin Factores de riesgo 130 4.1.- Frecuencias del Polimorfismo del M235T del Angiotensinógeno: Con/Sin Factores de riesgo 130

E.- DISCUSIÓN 135

1. Estudio de genotipos individuales 138

1.1. Polimorfismo M235T del Angiotensinógeno 139 1.1.1. Polimorfismo M235T del Angiotensinógeno-Factores de Riesgo. 141

1.2. Polimorfismo I/D del Enzima Convertidor de la Angiotensina 143 1.2.1. Polimorfismo I/D del Enzima Convertidor de la Angiotensina - Factores de Riesgo 145

1.3. Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina 145 1.4. Polimorfimo A222V de la Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR) 147

1.4.1. Hipótesis Selección Genética y Terapia con Folatos durante el Embarazo 148

2. Estudio Caso-Control 150

3. Estudio de Polimorfismos Apareados 152

F.- CONCLUSIONES 157

G.- BIBLIOGRAFíA 161

INTRODUCCIÓN

______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

1

A.- INTRODUCCIÓN

La patología cardiovascular, es un complejo síndrome clínico en el que existe afectación de la

pared arterial, estructura en la que se desarrolla la enfermedad mas frecuente del mundo occidental, la

arteriosclerosis vascular y sus consecuencias, la isquemia con/sin necrosis tisular. Este proceso

multifactorial ocurre generalmente en personas que presentan antecedentes comunes o factores de riesgo

modificables o inmodificables.

Entre los no modificables, actualmente se está intentando esclarecer, de forma directa o indirecta,

el mayor número de factores genéticos implicados en las enfermedades cardiovasculares, que cuanto

menos podría rondar la treintena. Dentro de esta poligenia, se evidencia que van a existir unos factores

más decisivos que otros y lo que es todavía más evidente es que las combinaciones de varios factores

genéticos pueden ser la clave del discernimiento de las formulas o combinaciones de los factores de

riesgo.

En este sentido, la importancia del eje renina angiotensina en la enfermedad cardiovascular se

relaciona con la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca congestiva, en los procesos de remodelación

que siguen al infarto agudo de miocardio, en el desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda sobre

todo en pacientes hipertensos, en la etiopatogenia de la hipertensión arterial esencial y en algunas de sus

complicaciones

Respecto a la hipertensión arterial evoluciona en paralelo al de la insuficiencia cardiaca, no solo

porque la primera es causa frecuente de la segunda sino porque muchos de los mecanismos intervinientes

en ambos procesos son similares. Pero además las intervenciones terapéuticas también son compartidas:

diuréticos, vasodilatadores diversos, betabloqueantes, son un ejemplo de lo anterior. Pero, sin duda es el

sistema renina angiotensina el que representa, junto al endotelio, uno de los nexos más importantes entre

ambas patologías, y las intervenciones en el sistema confirman lo anterior. Los inhibidores del enzima

convertidor de la angiotensina son el paradigma de fármacos que actúan beneficiosamente en ambas

_____________________________________________________________________________

2

patologías. En numerosos estudios, este grupo de fármacos han mostrado que no solo disminuyen las

cifras tensionales sino que además, actúan beneficiosamente en otros muchos aspectos relacionados con

la mejoría de la morbimortalidad cardiovascular. Valen como ejemplos, la disminución de los niveles de

norepinefrina plasmática, la mejoría de la disfunción endotelial, la inhibición de la hipertrofia

miocárdica...

Un factor de riesgo relacionado con la patología cardiovascular, que en los últimos años se ha

añadido como factor importante son los niveles plasmáticos elevados de homocisteína, incluso en

personas que tenían normales los otros niveles de riesgo (como el colesterol), contribuyendo a la

aterosclerosis por su efecto tóxico directo sobre las capas de células en el interior de las arterias,

interferencia con los factores de coagulación y oxidación de las proteínas de baja densidad (LDL), siendo

uno de los factores que más determina la elevación de sus niveles es la disminución de la actividad

enzimática de la enzima metilentetrahidrofolato reductasa.

Sin duda, el mejor conocimiento del papel que juegan mecanismos neurohumorales, metabólicos

y genéticos del sistema renina angiotensina y del eje de los folatos, en relación con la homocisteína,

permiten comprender las intervenciones a realizar actuando en el eje fisiopatológico de hipertensión

arterial e insuficiencia cardiaca y que, constituyen un arma eficaz sobre la cual aún hay fundadas

esperanzas de optimizar.

______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

3

1. - Aspectos Generales del Sistema Renina Angiotensina:

El sistema renina-angiotensina juega su principal papel en el mantenimiento de la presión arterial

en situaciones agudas de hipotensión, hipovolemia, hemorragia o insuficiencia cardiaca severa. Una vez

superada la situación aguda, la liberación de renina y la actividad del sistema renina-angiotensina

circulante se suprimen. Sin embargo, este eje es importante no solo para la regulación cardiovascular

sistémica, sino también en los tejidos individuales donde la activación local con acciones paracrinas y

autocrinas puede alterar funciones endoteliales, como la remodelación cardiaca y vascular y la

aterosclerosis. En este sentido, la existencia de un sistema renina-angiotensina local, en órganos como

útero, placenta, cerebro, corteza suprarrenal, tejido vascular y corazón, actúa regulando a largo plazo la

homeostasis del sistema cardiovascular (Fernández-Ortiz A y Ordovas JM, 1996). En relación con las

acciones locales se ha observado que la transfección del vector humano del enzima convertidor de la

angiotensina en miocardio de rata, tiene como resultado un aumento significativo de la actividad cardiaca

del enzima, que tras dos semanas lleva a un aumento del grosor y de las áreas de miocitos cardiacos, esta

hipertrofia se evita con tratamiento con inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina, además

cursa con un aumento del contenido en colágeno, sin embargo, esta transfección no tiene efectos

sistémicos sobre la presión arterial, el diámetro cardiaco o la actividad sérica del enzima, lo que

demuestra que el aumento de la angiotensina autocrina/paracrina induce hipertrofia cardiaca

independiente de factores sistémicos y hemodinámicos (Higaki J y cols, 2000). En conjunto, estos datos

sugieren que además del sistema renina angiotensina circulante, la producción local de angiotensina es un

modulador importante de la función y estructura tisular. Mientras que los compuestos circulantes del

sistema pueden ser captados por varios tejidos, los compartimentos locales, los cuales, pueden generar

angiotensina II con diferente concentración a partir del sustrato de la enzima.

La investigación de los sistemas locales de renina-angiotensina indica que las cuatro proteínas

principales de este sistema son: angiotensinógeno, renina, enzima convertidor de la angiotensina y

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4

receptores de la angiotensina II, llegándose a determinar, que el aumento de la actividad del sistema es un

factor de riesgo independiente para el infarto agudo de miocardio (Fernández-Ortiz A y cols, 1996).

1.1. Angiotensinógeno

1.1.1. Descripción

El angiotensinógeno es el sustrato circulante mejor conocido de la renina y la reacción renina-

angiotensinógeno es la primera fase limitante en la vía de producción partir del cual deriva la

angiotensina II, producto final de la reacción (Corvol P y cols, 1997). Se trata de una glucoproteína,

presente normalmente en la fracción ?2-globulina plasmática, tiene un peso molecular de 58.000 a 61.000

daltons y un contenido en carbohidratos del 14 por 100. La forma madura está formada por 452

aminoácidos: los 10 primeros se corresponden con la angiotensina I, la otra parte de la molécula, la des

(angiotensina I) angiotensinógeno (Celerier J y cols, 2002) permanece después de que se libera la

angiotensina I por acción de la renina. Es constitutivamente secretada, de ese modo predominan rápidos

cambios en su concentración. La concentración plasmática de angiotensinógeno (aproximadamente 1mM)

es aproximada a la constante de Michaelis Menten de la reacción de la renina, por tanto la producción

plasmática de angiotensina es sensible a pequeños cambios en la concentración de angiotensinógeno.

1.1.2. Síntesis

Sintetizado primariamente en el hígado, también puede serlo en riñones, corazón y vasculatura,

glándula adrenal, placenta, leucocitos, tejido adiposo y cerebro, lo cual apoya la idea de un sistema

renina angiotensina independiente en el SNC (Corvol P y cols, 1998) (Campbell DJ y Habener JF,

1986) (Murakami E y cols, 1984) (Lippoldt A y cols, 1995 ) (Morgan L y cols, 1996) Los niveles

______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

5

son variables no solo en función de la edad, sexo sino también del sobrepeso (Cooper R y cols, 1998).

El control de la síntesis hepática de angiotensinógeno, se realiza a nivel genómico, teniendo

influencias hormonales, así la adrenalectomía, enfermedad de Addison o hipotiroidismos cursan con

descenso de la tasa de síntesis de angiotensinógeno, en sentido contrario, aumentos de los

glucocorticoides (enfermedad de Cushing) favorecen la trascripción del gen, aumentos estrogénicos

(embarazo, exógenos) o tiroideos (hipertiroidismos) estimulan la secreción hepática y la concentración

del ARNm, sin embargo, la administración crónica de altas dosis de glucocorticoides no aumentan los

niveles plasmáticos, pudiendo ser su papel el mantenimiento de la producción de cara al rápido

consumo por niveles altos de renina, esto podría suponer un riesgo si la regulación normal de la renina

estuviera alterada (Deschepper CF, 1994).

Dentro del eje el control es realizado por la angiotensina II al regular la síntesis hepática y la

secreción de proteínas polisomiales que inhiben la degradación del ARN mensajero del

angiotensinógeno, mientras que la infusión de renina actúa descendiendo los niveles plasmáticos

(Milsted A y cols, 1996) habiéndose observado que los niveles de angiotensinógeno se correlacionan

inversamente con los niveles circulantes y tisulares de renina (Danser AH, Schunkert H, 2000).

1.1.3. Función del angiotensinógeno

Desde antiguo estaba descrito que esta molécula estaba involucrada en la homeostasis de la sal

siendo responsable de la forma sal sensible de hipertensión arterial (Sasaki N, 1964).

La determinación de las concentraciones plasmáticas de angiotensinógeno asociadas a variantes

moleculares del gen, previas a la localización y conocimiento de la estructura del gen, habían

relacionado al mismo con la hipertensión, al valorar dos poblaciones geográficamente diferentes de

hermanos hipertensos, encontrando diferencias significativas que predisponen a hipertensión esencial

(Jeunemaitre X y cols, 1992), posteriormente también a hipertensión familiar y a la hipertensión del

embarazo (Corvol P y cols, 1997). En relación con la patología cardiovascular, estudios recientes han

_____________________________________________________________________________

6

mostrado que tanto el angiotensinógeno como los derivados que se producen tras su liberación tienen

acción inhibitoria de la angiogénesis (Celerier J y cols, 2002).

1. 2. Renina

1.2.1. Descripción

Es una glucoproteína con un peso molecular aproximado entre 35.000 y 45.000, muestra un

grado de especificidad inusual para una enzima proteolítica, con un máximo de afinidad para el

tetradecapéptido correspondiente a los primeros 14 aminoácidos del angiotensinógeno, quedando

limitada su acción catalítica, a una de las uniones peptídicas del angiotensinógeno.

A diferencia de otras aspartil-proteasas su molécula esta compuesta por dos cadenas de

polipéptidos que disocian la unión Leu-Val de ácido aspártico terminal del angiotensinógeno liberando

la angiotensina I, acción proteolítica esta, en la que están implicados dos residuos de ácido aspártico.

1.2.2. Síntesis

El riñón es la fuente de síntesis más importante de renina, aunque otros tejidos tienen esa

capacidad, entre los que se incluyen glándulas salivares, paredes vasculares, tracto genital, glándulas

suprarrenales, tejido tumoral y cerebro, donde puede estar implicado en la regulación de la presión

sanguínea, retención de agua y secreción de la hormona antidiurética (ADH).

Sintetizada como prezimógeno (pre-prorenina) en células yuxtaglomerulares renales. El

producto primario de la traducción del ARNm (pre-prorenina) contiene un péptido señal, que es

eliminado rápidamente en el retículo endoplásmico, dando lugar al zimógeno (prorenina), este, puede

ser empaquetado en gránulos de almacenamiento donde se lleva a cabo la maduración postraduccional,

______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

7

que incluye la activación de la pro-renina a renina mediante rotura proteolítica y glicosilación, procesos

todavía poco conocidos. La renina, es posteriormente eliminada de los gránulos secretorios o

transportada a través de la membrana hacia la sangre, esta es la vía regulada descrita por Pratt y cols

(1988), que da lugar a la renina madura o activa.

Los reguladores de la secreción de la renina son múltiples, siendo los mejor descritos:

alteraciones en la presión de perfusión renal (señales hemodinámicas), cambios en el balance de sodio

(señales humorales u hormonales) y la influencia de los sistemas nerviosos central y simpático (señales

neurogénicas), ya sean directamente o a través de catecolaminas circulantes.

Respecto a la regulación sódica y barorreceptora, existe una clara relación entre liberación de

renina y balance de sodio, de manera que durante la depleción sódica aumenta la liberación de renina y

viceversa. La mayoría de los estudios realizados sobre este mecanismo sugieren que la mácula densa,

formada por la yuxtaposición de la arteriola aferente y el túbulo renal distal, es sensible a la

concentración de sodio en el interior del túbulo renal, influyendo por tanto sobre la secreción de renina,

así estudios que mantienen constante la hemodinámica renal indican que el mecanismo de la mácula

densa percibe directamente los cambios en el aporte de sodio, independientemente de los mecanismos

barorreceptores (Skott O y Briggs JP, 1987).

Es probable asimismo, que dichos mecanismos en células yuxtaglomerulares del córtex adrenal

jueguen un papel primordial en la mediación del mecanismo de liberación de la renina, aunque

asimismo es posible la participación de factores neuronales en la respuesta de la renina frente a cambios

en la presión de perfusión (Tobian L, 1971).

Sobre la regulación adrenérgica, los estudios muestran que la liberación de renina se encuentra

mediatizada en forma importante por los receptores beta-adrenérgicos intrarrenales y que la infusión en

arteria renal en animales de experimentación de agentes beta-adrenérgicos ya sean de predominio

agonista o antagonista, han condicionado respectivamente tanto el aumento como la disminución en la

tasa de secreción renal de renina, teniendo por tanto, respuestas predecibles desde el punto de vista

farmacológico. En consonancia con esta implicación hemos encontrado en el hombre una estrecha

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8

relación entre las variaciones de la renina y los cambios en el adenosin-monofosfato cíclico en orina, el

cual, indican la participación de la adenil ciclasa en la liberación de la renina. Este mecanismo, parece

entrar en funcionamiento tanto, durante la estimulación de la renina a expensas de la depleción de

sodio, como durante la supresión de la liberación de renina consecutiva a la administración de agentes

beta-bloqueantes. Este mecanismo de control en cuanto a la liberación de renina es de una gran

importancia desde el punto de vista clínico, lo que explica el gran interés mostrado en la utilización de

fármacos bloqueantes de los receptores beta-adrenérgicos en el tratamiento de la hipertensión. No es

sorprendente el que se haya argumentado que la supresión de la renina por parte de los beta-bloqueantes

puede constituir un mecanismo primordial en cuanto a la disminución de la presión sanguínea en

pacientes afectos de hipertensión hiperreninémica. Por tanto, el control de la síntesis sistémica es de una

importancia evidente en cuanto a la comprensión del posible papel del sistema renina-angiotensina en la

hipertensión, existiendo muchos factores hormonales y electrolíticos que pueden influir sobre la

liberación de la renina renal, como por ejemplo la interleucina-1, que parece tener acciones directas

sobre el sistema induciendo una regulación a la baja de la expresión del gen de la renina, impidiendo el

correcto mantenimiento de la tensión arterial y como resultado, hipotensión importante en procesos

como el shock séptico, donde no se activa de manera correcta el sistema, tendiendo al colapso

cardiovascular, fallo orgánico múltiple y por tanto alta mortalidad (Petrovic N y cols, 1997).

La renina circulante puede ser captada por la pared vascular, donde es capaz de actuar

localmente sobre el angiotensinógeno para producir angiotensina, ya que las células del endotelio

vascular no solo muestran un sistema enzimático de membrana capaz de activar la renina circulante

inactiva, sino que también, las células vasculares son capaces de sintetizar renina parietal vascular que

puede mostrar importantes funciones fisiológicas (Dzau VJ, 1984).

Posteriormente se observó que no solo sintetizaban la forma activa, sino también la inactiva y

dado que las células contenían tanto angiotensinógeno como angiotensina I es probable que la

angiotensina II sea generada por completo a nivel intracelular, esta vía, es la constitutiva para la

secreción de prorenina o renina inactiva.

______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

9

La renina inactiva, con un peso molecular más alto y un mayor punto isoeléctrico supone más

de la mitad de la renina circulante y muestra tras su activación unas características enzimáticas idénticas

a las de la renina activa. Bajo condiciones de estimulación de la renina, tiene lugar una disminución

correspondiente de los niveles de renina inactiva, lo que sugiere la existencia de un mecanismo de

conversión a la forma activa, asimismo reacciona con anticuerpos dirigidos hacia la renina activa

(Sealey JE y cols, 1983).

Respecto a la patología cardiovascular, se ha observado que los cardiomiocitos son capaces de

unir, internalizar y activar la prorrenina vía dependiente del receptor de la manosa 6-fosfato, por tanto,

es lógica la existencia de gránulos citoplasmáticos conteniendo renina en las células endoteliales y

musculares lisas. Recientes estudios realizados en cultivos encuentran que a través de la generación de

angiotensina II, la prorrenina es capaz de inducir hipertrofia y proliferación de los miocitos al favorecer

la síntesis de ADN y proteínas, cuando no se encuentra ligada al receptor, y que es probable que la

actividad catalítica dependa de la prorenina intacta, no habiéndose observado que la angiotensina II

intracelular tenga esos efectos (Saris JJ y cols, 2002).

1.2.3. Actividad de la Renina Plasmática

Dentro de este sistema, una de las determinaciones mas utilizadas para valorar la funcionalidad

del eje es la actividad de la renina plasmática, cuya acción se encuentra modulada por el

angiotensinógeno como limitante, sin embargo, los niveles varían en relación con el horario, reposo

previo, tipo de dieta en los días anteriores a la extracción de sangre, modificándose además, con estados

hormonales, metabólicos y terapéuticos. Además de todas estas variables se ha observado que el

ejercicio prolongado puede duplicar sus valores (Metsarinne K, 1998) o que estos pueden aumentar

hasta un 20% en fumadores y exfumadores, siendo menor en mujeres que en hombres (Meade TW y

cols, 1983) haciendo que deba ser el facultativo el que valore los resultados. Aunque se habían

detectado menores niveles en la población negra, sin embargo, tras suplemento con cloruro potásico se

igualan, pudiendo desprenderse que se deben a modificaciones dietéticas, más que a causas genéticas

_____________________________________________________________________________

10

(Langford HG y cols, 1991).

Nystrom F y cols(1997) intenta relacionar los componentes circulantes del sistema renina

angiotensina en condiciones basales, presión arterial, edad y sexo, encontrando relación entre la

actividad sérica del enzima y la angiotensina II plasmática, sin embargo al segregarlos, solo se relaciona

significativamente en varones. Además, describe que la actividad de la renina plasmática desciende con

la edad y es mayor en mujeres con tratamiento estrogénico, algo que no ocurre con la renina activa

inmunorreactiva, igual que la angiotensina II, considerando que la forma inmunorreactiva es mejor

marcador de los niveles de angiotensina II que la actividad de la renina plasmática, sin embargo, pocos

estudios posteriores se han realizado para corroborar dichos resultados.

1.2.3.1. Actividad de la Renina Plasmática-Hipertensión

Al estudiar la actividad de la renina plasmática en hipertensos, Meade y cols (1983) observan

que sus valores están inversamente asociados con la presión sistólica en hombres en una proporción

8,4%/1% respecto a las mujeres, siendo las cifras menores en hombres con hipertensión diagnosticada,

no existiendo diferencias entre mujeres. Ishibashi y cols (1994), estudian este parámetro en relación con

la sensibilidad a la sal no encontrando diferencias por géneros entre dietas altas y bajas sobre la tensión

arterial, sin embargo, se observa un descenso mayor en mujeres con dieta baja al compararlo con

hombres, por tanto existe un aumento de la sensibilidad a la sal en mujeres que se relaciona con

modificaciones de la presión arterial.

Osotimehin y cols (1984) no encuentran relación entre la actividad de la renina plasmática y la

hipertensión esencial entre nigerianos, sin embargo, Touyz y cols (1995) si detectan variaciones entre

razas, observando menores niveles entre hipertensos negros al aparearlos con los blancos.

1.2.3.2. Actividad de la Renina Plasmática-Infarto

Es un factor controvertido con relación al infarto de miocardio, en 1977 Slaby y cols sitúan los

______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

11

mayores descensos en hipertensos con patología cardiovascular y sugiere que se debe a alteraciones

funcionales en los riñones de hipertensos con patología isquémica cardiaca. Asimismo, Hauger-Klevene

(1981) sugiere que niveles plasmáticos bajos de actividad de renina plasmática no tienen efecto

protector, en las complicaciones cardiovasculares en pacientes con hipertensión arterial. Meade y cols

(1983), encuentran un descenso de la actividad de la renina plasmática en aquellos que habían padecido

un infarto en el pasado, sugiriendo que los niveles menores pueden suponer un riesgo de patología

cardiovascular, en individuos en los que la hipertensión es un factor de riesgo o bien que este descenso

es la respuesta al ascenso de la presión arterial, no relacionándolo con la patogenia de la hipertensión

arterial y del daño orgánico. El mismo autor (Meade TW y cols, 1993), no encuentra riesgo de infarto

entre los pacientes normotensos y la actividad de la renina plasmática, encontrando asociación no

significativa entre los hipertensos.

Por el contrario, Alderman y cols (1991) relacionan la aparición de infarto agudo de miocardio

en hipertensos no tratados con perfil alto de liberación de renina en respuesta al sodio y define este

perfil se usa como test pronóstico de la actividad de la renina plasmática, el mismo autor (Alderman

MH y cols, 1997), encuentran que incrementos de 2 unidades de la actividad aumentan un 25% el

riesgo de infarto entre sujetos hipertensos, considerándolo como factor de riesgo independiente y

directo de esta patología.

1.3. Angiotensina I, sustrato de la Enzima Convertidor de la Angiotensina

La angiotensina I, un decapéptido que actúa como una pro-hormona, al ser una sustancia

intermedia entre el sustrato proteico, el angiotensinógeno que posee 400 aminoácidos, y la angiotensina

II, que con 8 residuos, es el agonista que se une al receptor.

Diversos estudios han sugerido la posibilidad de que la angiotensina I pueda tener acciones

directas, especialmente a nivel de riñón y cerebro, sin embargo, las concentraciones requeridas para la

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12

obtención de tales efectos superan en varios ordenes de magnitud a los márgenes fisiológicos, no

pudiendo considerarse, por tanto, biológicamente activa.

1.4. Enzima Convertidor de la Angiotensina, Dipeptidil Carboxipeptidasa-1, Kininasa II (ECA)

1.4.1. Descripción

La enzima convertidora de la angiotensina I (ECA), separa el dipéptido His-Leu del terminal

carboxilo de la angiotensina I formando angiotensina II. Se trata de una dipeptidil carboxipeptidasa

inespecífica capaz de separar dipéptidos de muchos sustratos sintéticos o naturales, entre los que se

incluye la bradiquinina (también denominada kininasa II), al actuar sobre cualquier grupo carboxílico

ácido libre en el C terminal de un polipéptido y en ausencia de prolina en penúltima posición.

Esta glucoproteína tiene un peso molecular entre 135.000 y 150.000, con un contenido en

carbohidratos de aproximadamente el 25 por 100, es un ectoenzima fijada a la membrana celular a

través de un único dominio localizado cerca del extremo carboxi terminal en su forma somática

(Costerousse O y cols, 1992), encontrada en tejidos endoteliales, epiteliales y neuronales y que tiene

otra isoenzima, la forma menor en tejidos germinales. Ambas formas tienen similares actividades

enzimáticas aunque difieren en el tamaño y propiedades inmunológicas. La forma somática tiene dos

dominios (carboxi y amino) mientras que la forma germinal solo posee uno (Corvol P y cols, 1995),

con dos sitios activos enzimáticos que incluye entre sus grupos funcionales arginina, lisina, tirosina,

ácido glutámico y zinc, siendo necesario un átomo de este último, como cofactor, por cada una de las

moléculas, para que tenga lugar la actividad enzimática. La expresión de moléculas mutadas del enzima

convertidor de la angiotensina con solo uno de los dominios intactos, indica que ambos son

enzimáticamente activos, aunque no son idénticos (Costerousse O y cols, 1992).

Recientemente se ha descubierto, otro gen, cuyo producto es otra proteasa dependiente de zinc,

______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

13

capaz de convertir la angiotensina I en II, sin capacidad Kininasa e insensible al captopril mapeada en

Xp22 conteniendo 18 exones de tamaño similar a los primeros 17 exones del enzima convertidor de la

angiotensina (Tipnis SR y cols, 2000).

1.4.2. Síntesis

Se distribuye ampliamente por órganos tales como pulmón, riñón, cerebro, vasos sanguíneos,

aparato reproductor y plasma, sin embargo, la mayor concentración de enzima convertidora de la

angiotensina se da en el pulmón y concretamente en la superficie de las células del endotelio vascular

del pulmón (Ryan US y Ryan JW 1980), donde asimismo tiene lugar la mayor tasa de conversión de

angiotensina I en angiotensina II. Al existir en exceso, la formación de angiotensina II raramente se ve

limitada por la disponibilidad de la enzima de conversión, sin embargo, la enzima vascular es la etapa

limitante de la velocidad clave para la generación local de angiotensina II.

Según estudios bioquímicos el 90-99% del enzima se encuentra en los tejidos, mientras sólo del

1-10% es circulante, estando presente además de, en el endotelio vascular, en el parénquima de muchos

órganos incluyendo el corazón y los riñones (Fernandez Ortiz A y cols, 1996).

1.4.3. Función

Su principal función es convertir la angiotensina I en angiotensina II, se presupone que este

paso no es limitante aunque hay autores que afirman que el enzima convertidor de la angiotensina,

podría ser un paso limitante no solo en la generación de angiotensina II, sino por su acción Kininasa II

(sistema calicreina-quinina), al ser capaz de inactivar bradikinina, un potente transmisor que estimula la

liberación de oxido nítrico y prostanoides vasodilatadores tales como la prostaciclina (Stock P y cols,

1995), favoreciendo la vaso-relajación, la inhibición de la adhesión y agregación plaquetaria, la

inhibición de la adhesión de monocitos y tiene efecto antiproliferativo de células musculares lisas,

efectos todos ellos contrapuestos a los de la angiotensina II. La propia enzima convertidora de la

_____________________________________________________________________________

14

angiotensina tiene también capacidad para inactivar la angiotensina 1-7 cuyas acciones fisiológicas son

contrapuestas a la de la angiotensina II (Chappell MC y cols, 2000) incluyendo entre las acciones de

este heptapéptido la natriuresis, diuresis, vasodilatación y liberación de vasopresina y prostaglandinas

(Nussberger J y cols, 2001).

1.4.4. Actividad plasmática del enzima convertidor de la angiotensina

Se determina mediante radioinmunoanálisis directo de la propia enzima o de forma indirecta por

la generación de angiotensina II a partir de la AI. Los niveles pueden variar, así, en individuos normales

los niveles plasmáticos pueden mostrar una variación interindividual de como mucho 5 veces, por otra

parte, la variación intraindividual es pequeña, estando influenciada su concentración por gran número

de factores ambientales, metabólicos y hormonales. En general, están aumentados en la adolescencia,

estabilizándose en la edad media de la vida donde los niveles apenas se modifican entre sexos

(Cambien F, Evans A, 1995). Cambien estudia las semejanzas familiares para la actividad plasmática

de la enzima convertidora de la angiotensina en 87 familias sanas. Los niveles medios eran 34.1, 30.7 y

43.1 en padres, madres e hijos respectivamente, mostrando que no se relaciona con la edad, peso, talla o

presión arterial en los padres pero existe una correlación negativa con la edad de los hijos (Cambien F

y cols, 1988).

En su regulación intervienen situaciones que produzcan alteraciones de la dinámica pulmonar,

modificaciones de los niveles de sodio y de los estrógenos, los cuales descienden los niveles de ARNm

del enzima. Este efecto puede explicar, al menos en parte, los efectos cardioprotectores atribuidos a los

estrógenos y pueden ser mediados por el descenso del enzima convertidor de la angiotensina con una

consecuente disminución de los niveles circulantes de angiotensina II, un descenso en el metabolismo

de la bradiquinina(vaso-dilatador) y un aumento de la angiotensina 1-7 (vaso-relajante) (Gallagher PE

y cols, 1999).

______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

15

1.5. Angiotensina II

1.5.1. Descripción y síntesis

En 1898, Tigerstedt y Bergman, observaron la respuesta tensional producida al inyectar extracto

de riñón, se pensaba que era una única molécula a la que se denominó angiotensina, hasta que en 1954

Skeggs y cols identificaron dos moléculas distintas, determinándose sus secuencias de aminoácidos.

Entre los componentes del sistema renina-angiotensina, este octapéptido, se distribuye por todo

el organismo, al ser sintetizado a partir de angiotensina I en el ámbito sistémico mediante el enzima

convertidor de la angiotensina vía cascada renina-angiotensina-aldosterona, aunque también, esta

potente neurohormona puede ser producida localmente, vía paracrina y autocrina, en los tejidos. Esta

vía alternativa de producción de angiotensina II se encuentra regulada a nivel tisular por enzimas tales

como la catepsina G, chimostatina, enzima generadora sensible a la angiotensina II y chimasa. El

estimulo de estas vías alternativas pueden ser consecuencia de dilataciones, sobrecargas y turbulencias a

nivel vascular. Esta forma de producción de angiotensina II es, no dependiente del enzima convertidor

de la angiotensina y por tanto, no se afecta por los inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina

(Raynolds MV y Perryman MB, 1995), no tiene efectos en la degradación de la bradikinina, ni sobre

la sustancia P.

Actualmente, se están realizando estudios comparativos sobre evolución con tratamientos con

inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina, bloqueantes del receptor y combinados, en un

intento de beneficiarse de sus efectos por ejemplo los inhibidores del enzima convertidor de la

angiotensina aumenta la concentración del vasodilatador bradiquinina y secundariamente de oxido

nítrico y prostaglandinas vasodilatadoras o los bloqueantes del receptor que no solo inhiben efectos de

la angiotensina II producido por otras vías alternativas, sino que parece además capaz de secuestrar

moléculas de angiotensina II en células cardiacas y renales (Weber MA, 1999), aunque en humanos no

se han observado diferencias reseñables (Trevethan Cravioto S, 2001). Estudios en rata infartadas en

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16

grupos de no tratadas, tratadas con lisinopril, losartán o ambas durante 3 meses valorando mortalidad,

fibrosis, hipertrofia, crecimiento ventricular izquierdo y función ventricular encuentran que el

tratamiento conjunto es mas efectivo sobre el remodelado ventricular y la supervivencia (Zornoff LA y

cols, 2000). Modelos ovinos infartados observan igualmente la mejoría en la evolución en tratamientos

combinados al incrementarse la proporción de los receptores AT2/AT1 en el remodelado ventricular

con el consiguiente efecto cardioprotector (Lee S y cols, 2001).

1.5.2. Función

La angiotensina II, es el presor más potente conocido, juega un papel clave en la regulación de

la presión arterial, al actuar directamente sobre el músculo liso vascular induciendo una potente

vasoconstricción, de hecho, su administración endovenosa da lugar a la subida de la presión arterial en

varios segundos, teniendo una vida media corta (minutos), siendo, una parte importante de la activación

neurohormonal en el fallo cardiaco estando asociado a aumentos de tensión arterial, hipertrofia

ventricular izquierda y riesgo de infarto agudo de miocardio (Fyhrquist F y cols, 1995).

La angiotensina II tiene acciones directas sobre: a) vasculatura, b) cerebro, c) adrenal, d) riñón y

en e) corazón, donde no solo afecta a la funcionalidad cardiaca sino sobre el endotelio y la musculatura.

Además, la angiotensina II puede aumentar la densidad y sensibilidad de los receptores para otros

factores, este es el caso de factores que modulan el crecimiento de músculo liso vascular tales como el

factor de crecimiento fibroblástico, factor de crecimiento trasformante Beta 1, así como, sobre el factor

de crecimiento de plaquetas y factores de crecimiento insulina like (Weir MR y Dzau VJ, 1999).

a) La acción vascular es más pronunciada en las arteriolas que en las venas, al inducir

crecimiento vascular e hipertrofia de la pared vascular, aumentando la resistencia del sistema vascular

de forma directa, a expensas de la contracción de las fibras musculares lisas de la pared vascular, sin

cambios concomitantes en la presión arterial sistémica o en el sistema renina angiotensina (Ferrario

CM y cols, 1996). El estimulo sobre la proliferación de células musculares lisas, se puede realizar a

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17

través de la expresión de proto-oncogenes y mediante la estimulación de los diversos factores de

crecimiento (Fernandez Ortiz A y cols, 1996). Asimismo, la angiotensina II incrementa la formación

de proteínas de la matriz extracelular tales como fibronectina y colágeno I y III, este último afecta de

forma adversa a la función por un aumento de la rigidez de la pared vascular con fibrosis e induciendo

finalmente hiperplasia e hipertrofia vascular y cardiaca (vía paracrina o autocrina) (Cheng EY y cols,

1999). La hipertrofia, es uno de los factores de riesgo independiente de factores hemodinámicos, más

importante para la mortalidad cardiovascular (Brown L y Sernia C, 1994), estando considerada como

un proceso adaptativo fundamental a nivel del músculo cardiaco en respuesta a la carga mecánica, ya

que se ha observado in vitro que al inducir sobrecarga cardiaca (estrés mecánico), se induce la

liberación de angiotensina II desde miocitos cardiacos y que esa angiotensina II actúa como un

mediador inicial de la respuesta hipertrófica. Estos resultados no solo dan evidencias directas de los

mecanismos autocrinos que inducen crecimiento de células musculares cardíacas, sino que definen un

papel fisiopatológico del sistema renina angiotensina local a nivel cardiaco (Sadoshima J y cols en el

1993).

b) Indirectamente, estimula el sistema nervioso simpático por la secreción de catecolaminas,

vasopresina y aumento del tono simpático mediante mecanismos cerebrales.

c) Este aumento de las catecolaminas, se realiza por la estimulación que realiza la angiotensina

II sobre la médula de la glándula suprarrenal, además sobre la corteza aumenta la secreción de

aldosterona, favoreciendo la reabsorción de sodio, regulando el volumen del líquido extracelular y el

metabolismo de potasio.

d) En riñón y más concreto en túbulo proximal, la vasoconstricción de la arteriola aferente

induce una mayor retención de agua y sal. La angiotensina II también modifica la absorción de sodio y

agua renal al estimular las células de la capa glomerulosa de la corteza adrenal las cuales, sintetizan y

secretan aldosterona, además, aumenta la sed y estimula la secreción de hormona antidiurética.

Consecuentemente la angiotensina II juega un papel crítico tanto en la regulación aguda como en la

crónica de la presión arterial a través de la regulación de sistemas endocrinos (Weir MR y Dzau VJ,

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18

1999). A nivel del glomérulo renal, se pueden producir procesos similares a los del miocardio,

alterándose la estructura orgánica en ambos órganos diana induciendo disfunción orgánica.

e) A nivel del corazón puede tener efecto tóxico, ya que el aumento de la angiotensina II induce

la generación de radicales superóxido, mediante la estimulación de oxidasas dependientes de la

NADH/NADHP en las células musculares lisas (teniendo efectos tóxicos sobre las células miocárdicas

(Riegger GA, 1996)) aumentando la generación de aniones superóxido que degradan el óxido nítrico y

favorecen la vasoconstricción.

Respecto a la función cardiaca el aumento de la angiotensina II, provoca una prolongación en

meseta del potencial de acción y un aumento de la fuerza de contracción, no modificando directamente

la frecuencia cardiaca, sin embargo, el aumento de la presión arterial y la activación de barorreceptores

puede actuar sobre la frecuencia cardiaca, la presión diastólica final, ya que además la angiotensina II

altera la relajación diastólica (Riegger GA, 1996) y el rendimiento cardiaco (Cambien F y Evans A,

1995).

La conjunción de estos factores, más la activación de macrófagos, el aumento de la agregación

plaquetaria, además de la estimulación de factores inhibidores del factor activador del plasminógeno

tipo, que directamente causan disfunción endotelial al alterar la actividad fibrinolítica del endotelio,

facilitan la trombosis en la superficie vascular y con ello el padecimientos de infarto (Fernandez Ortiz

A y cols, 1996), más aún, si tenemos en cuenta que la angiotensina II favorece la ateromatosis (Benetos

A y cols 1995), e incluso la posterior ruptura de la placa aterosclerótica (Cambien F y Evans A, 1995),

hecho corroborado en un estudio realizado en pacientes hipertensos, en los que se observó que

individuos con niveles elevados de angiotensina II plasmática tienen una incidencia 5 veces mayor de

infarto de miocardio que aquellos que tienen niveles de angiotensina II normales o reducidos (Ferrario

CM y cols, 1996).

La formación intratisular de angiotensina juega un papel critico en el remodelado

cardiovascular al favorecer la angiogénesis (Munzenmaier DH y Greene AS, 1996), e incluso,

procesos reparadores del miocardio secundarios al infarto.

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19

Consecuencia de todo ello, es que la angiotensina II es una excelente diana en el bloqueo

farmacológico, no solo por su papel fundamental en la regulación aguda y crónica de la presión arterial

sistémica, sino también como modulador de la estructura y función cardiovascular, estando

específicamente involucrada en la progresión de determinadas patologías, así la modificación de los

niveles de la angiotensina II tiene un doble propósito, reduce la presión arterial, además directa o

indirectamente favorece la reestructuración y remodelado del árbol cardiovascular en la fase de

postinfarto, mejorando casos avanzados de fallo cardiaco sistólico e incluso el avance de la nefropatía

diabética (Weir MR y Dzau VJ, 1999).

La regulación que elevaciones de la angiotensina II hace dentro del eje son una importante

acción inhibitoria sobre la secreción de renina (feedback (-)), favorece la activación de la endotelina, la

cual, facilita la conversión de angiotensina I en angiotensina II, actuando como un mecanismo de

retroalimentación positiva que induce más vasoconstricción (Fernandez Ortiz A y cols, 1996), también

disminuye el número de receptores en el músculo liso vascular y en las células mesangiales, mientras su

descenso, favorecerá la existencia de mas receptores en estos tejidos, ocurriendo lo inverso en

glomerulosa adrenal y en el túbulo proximal. A su vez, la modificación del número de receptores

modula la sensibilidad de los tejidos diana a la Angiotensina II.

1.6. Receptor AT1 de la angiotensina II

1.6.1. Descripción

Perteneciente a la familia de receptores acoplados a proteína G, tiene la estructura típica de

receptores proteicos con 7 dominios transmembrana. Este patrón es común al de la superfamilia de

receptores en cuyo grupo se incluyen aminas biógenas, fotopigmentos visuales, receptores de hormonas

glicoproteicas, de autacoides derivados de lípidos y de péptidos neurales. La convergencia de tantos

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20

tipos diferentes de receptores para mediadores químicos tan distintos se debe a que todos comparten un

mecanismo común, la traducción de la estimulación del ligando mediante la activación de proteínas

triméricas que unen GTP y que actúan como intermediarios de los efectores intracelulares.

1.6.2. Subtipos de receptores

Durante muchos años se consideró una única entidad molecular, sin embargo y gracias al

desarrollo de nuevas herramientas terapéuticas, se obtuvo la primera evidencia sobre la existencia de

distintos tipos de receptores, al tener estos diferentes afinidades a nuevos inhibidores pseudopeptídicos

o no peptídicos de la angiotensina II. En 1989 se reconocieron dos subtipos de receptores con alta

afinidad por la angiotensina II, siendo denominados AT2 y AT1, este último se caracteriza por ser muy

afín al DUP753, pero no al PD123319 o al CGP42112A y desciende en presencia de análogos de GTP

(Clauser E y cols, 1996).

1.6.3. Localización

Se encuentra presente en todos los órganos que responden fisiológicamente a la angiotensina II

al ser responsable de todas las acciones clásicas de este octapéptido. Estos receptores unidos a

membrana son localizados en tejidos diana, observándose receptores específicos de alta afinidad para

angiotensina II en músculo liso vascular(Smith JB, 1986), cortex y médula adrenal, corazón, cerebro,

hígado, útero y riñón (Douglas JG ,1987) (Catt KJ y Aguilera G, 1980).

Sin embargo, encontramos que las proporciones AT1 - AT2 son diferentes. Así en hígado y riñón

el 90% son AT1, el corazón contiene similares cantidades de ambos tipos (Sechi LA y cols, 1992),

mientras que en la médula adrenal hay un descenso proporcional del subtipo AT1 (Allen AM y cols

1999).

1.6.4. Regulación

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21

Se realiza externamente, aumentando el número de receptores cationes divalentes como el

magnesio y el calcio, mientras los monovalentes, como el sodio, aumentan la afinidad por el receptor,

habiéndose observado en ratas con dietas bajas en sodio, que la vasoconstricción renal tras infusión de

angiotensina II, era menor al compararlo con las hipernatrémicas (Ruan X y cols, 1997).

Se han observado modificaciones del número de receptores en distintos estados patológicos:

- La disfunción tiroidea desciende en glándula adrenal la densidad de receptores, que se incrementa en

tejido renal, hepático y cardiaco, en este último el hipertiroidismo induce taquicardia, hipertrofia

ventricular, arritmias y cambios en pre y postcarga. Estudios en ratas, han demostrado que el sistema

renina angiotensina esta activado en ratas hipertiroideas y deprimido en las hipotiroideas.

- La existencia de diabetes va a incrementar el número de receptores en corazón, hígado y glándula

adrenal, sin embargo los desciende en el riñón.

- La hipertensión a su vez, induce el aumento de receptores en corazón y riñón (Brown L, Sernia C,

1994).

1.6.5. Función del receptor

La evidencia farmacológica indica que casi todos los efectos conocidos de la angiotensina II, en

tejidos humanos adultos, son atribuibles al receptor AT1, por tanto, la inducción al crecimiento,

migración celular, mitosis de células musculares lisas vasculares, aumento de la síntesis de colágeno I y

III en fibroblastos, principal para el engrosamiento de la pared vascular, miocardio y fibrosis, son

acciones mediadas por receptores AT1, así como la angiogénesis y la vasoconstricción.

Estudios en rata matizan los efectos de la angiotensina II al favorecer la proliferación de

fibroblastos y células musculares lisas de la media vascular es dependiente del receptor AT1, y en

asociación con fibroblastos adventicia/intersticio de las arteriolas coronarias intramiocárdicas, mientras

que las células mioendoteliales son controladas por mecanismos independientes del receptor e incluso

la angiotensina II disminuye la proliferación de estas. Estos efectos son independientes de la

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aldosterona y de la presión arterial, y tienen importantes implicaciones en la hipertensión dependiente

de la renina y sobre el fallo cardiaco crónico cuando están aumentados los niveles circulantes de la

angiotensina II (McEwan PE y cols, 1998).

La angiotensina II no solo interacciona con el receptor AT1, sino también con el AT2 o receptor

angiotensina II menos conocido, el cual se encuentra abundantemente en tejidos cerebrales fetales e

inmaduros, pero su presencia en adultos está limitada a pequeñas cantidades en las glándulas

suprarrenales, cerebro, miometrio y folículos ováricos atrésicos. Su expresión se activa en heridas de la

piel y en la neoíntima después de una lesión vascular, por lo que parece relacionarse con el desarrollo

celular y con mecanismos relacionados con el crecimiento. La función del receptor AT2, a nivel

vascular induce inhibición de la angiogénesis y la vasodilatación (Munzenmaier DH y Greene AS,

1996).

1.6.6. Receptor AT1-Hipertensión arterial

Estudios en ratas espontáneamente hipertensas demuestra una sobreexpresión de receptores del

sistema renina angiotensina (Gutkind JS y cols, 1988) posteriormente en humanos, corroboran estos

Curnow KM y cols (1992) al observar su relación con el desarrollo de hipertensión arterial. Asimismo,

Ito M y cols (1995) valoran la funciones genéticas y fisiológicas del receptor tipo AT1 de la

angiotensina II en ratones que no codifican este receptor en las células stem-cells embrionarias, los

ratones nacieron en número normal observándose que riñones, corazón y vasculatura eran normales,

mientras que las uniones especificas de angiotensina a su receptor eran nulas o disminuían al 50% en

los homo y heterocigotos mutados respectivamente, siendo la respuesta presora a la infusión de

angiotensina II, casi ausente para los ratones homocigotos y estaba alterada en los heterocigotos,

modificándose también la tensión arterial sistólica, la cual era 12 mmHg menor en los hetero y 24

mmHg en los homocigotos mutados.

La administración de losartán, primer antagonista del receptor específico comercializado, debe

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23

prevenir todas las respuestas fisiológicas a la angiotensina II, lo cual, se corrobora al disminuir la

hipertrofia de los miocitos (Sadoshima J e Izumo S, 1993) y el inotropismo positivo (Feolde E y cols,

1993) abriendo una importante línea terapéutica (Timmermans PB y cols, 1993).

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2. Aspectos Generales del Metabolismo de los Folatos

El ácido fólico juega un papel importante en el crecimiento, desarrollo y función humana, sin

embargo, es una de las hipovitaminosis mas frecuente a nivel mundial. Las hipofolatemias habían sido

relacionadas factor de riesgo directo de abortos de repetición e indirectamente para defectos del tubo

neural. La 5N-metilentetrahidrofolato, es la forma circulante de folatos más importante, posee un

transportador específico celular y es el principal donador de carbonos para la remetilación de la

homocisteína a metionina, y por tanto, el descenso de 5N-metilentetrahidrofolato tiene como resultado el

aumento de los niveles de homocisteína.

Actualmente se ha determinado que la hiperhomocisteinemia es factor de riesgo independiente

de la enfermedad vascular, sobre todo en déficit de factores nutricionales necesarios para el

metabolismo de la homocisteína que incluye, además del ácido fólico, vitaminas B6 y B12 (Cambien F e

Tiret L, 1998). Para estimar la contribución de factores genéticos y no genéticos sobre los niveles de

folatos en relación con el desarrollo de defectos del tubo neural, Mitchell LE y cols (1997) se

determinaron estos en eritrocitos de gemelos mono y dicigóticos, encontrando que el 46% de las

variaciones eran debidas a factores genéticos, el 16% a variables fenotípicas y el 38% a ambientales.

2.1. Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR)

2.1.1. Descripción

La metilentetrahidrofolato reductasa es una enzima intracelular que cataliza la reducción del

5N,10N-metilentetrahidrofolato(intracelular) a 5N-metilentetrahidrofolato(extracelular), este paso esta

regulado negativamente por GMP, ATP, ITP, SAM, guanosina, inosina y por la alta concentración de

metionina y esta favorecido o regulado positivamente por una baja concentración de metionina.

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La deficiencia de metilentetrahidrofolato reductasa esta ampliamente estudiada, debido a ser el

error prenatal más común del metabolismo de los folatos y cuya severidad clínica se correlaciona con el

grado de deficiencia enzimática. Esta alteración presenta un acumulo de 5N,10N -metilentetrahidrofolato

y el defecto del 5N-metilentetrahidrofolato como producto de la reacción. La actividad de la

metilentetrahidrofolato reductasa en el metabolismo de la homocisteína es folato dependiente,

habiéndose observado un descenso de los niveles de homocisteína en tratamientos con folatos,

vitaminas B12 y B6.

2.1.2. Función

Las modificaciones de la actividad enzimática y concretamente el descenso de la actividad,

induce hiperhomocisteinemia, en relación con las consecuencias clínicas de la hiperhomocisteinemia se

conocía que las mayores elevaciones de la homocisteína que cursan con homocistinuria

(hiperhomocisteinemia severa), estaban relacionadas con afectación psiquiátrica, descrita por Freeman

y cols (1972), con afectación esquelética (Shih VE y cols1972) e incluso afectación severa vascular

relacionada con muertes en edad infantil, descrita por primera vez por Narisawa K y cols (1977).

Basándose en las observaciones de patología vascular prematura en pacientes con

homocisteinuria, la relación entre homocisteína y patología cardiovascular así como alteraciones

ateroscleróticas preclínicas, fueron lógicamente planteadas (Ueland PM y cols, 2000), más aún por su

relación con un aumento de las lesiones trombóticas (Ratnoff OD, 1968) caracterizándose

posteriormente en arterias y venas (trombosis venosa profunda) (den Heijer M y cols, 1996), estando

considerada entre los tres factores de riesgo conocidos mas importantes para esta patología (Pabinger-

Fasching I, 1999). Esta relación puede explicarse por el aumento de la descamación endotelial (Harker

LA y cols, 1974), la alteración del rápido recambio de plaquetas, fibrinógeno y plasminógeno que junto

al aumento de la síntesis de tromboxanos-TXA2, importante agregante plaquetario-, reflejado por un

aumento de la excreción urinaria del principal derivado el TXB2 (Di Minno G y cols, 1993) y que, en

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26

cultivos de células endoteliales humanas, induce la activación del factor procoagulante tisular, hacen de

esta molécula un factor de riesgo de padecer patologías cardiovasculares precoces (Fryer RH y cols,

1993).

Por tanto, se considera la hiperhomocisteinemia, factor de riesgo independiente y gradual,

encontrándose relación en el 20-30% de todos los pacientes con aterosclerosis precoz, estando

implicado en el desarrollo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, sospechándose que

puede atribuírsele el 10% del riesgo poblacional para la patología arterial coronaria, no relacionada con

otros factores de riesgo como hiperlipemia, hipertensión, diabetes y tabaco. Motulsky AG (1996)

calcula el riesgo de patología coronaria en un 9% de varones y un 5,4% de mujeres, apuntando que

podrían prevenirse con un aumento del consumo de cereales y harinas a dosis de 350 microgramos de

ácido fólico/100gr de comida (Boushey CJ y cols, 1995) o bien como la mayoría de los autores

postulan con la ingesta de suplementos vitamínicos con ácido fólico y/o vitamina B6 y vitamina B12

(Sunder-Plassmann G y cols, 2000) ya que niveles bajos de folatos, vitamina B, o insuficiencia renal,

pueden potenciar la alteración metabólica-genética del individuo

Aunque la relación causa-efecto permanece en parte por determinar, estudios en células

musculares lisas aórticas de rata muestran que cantidades de homocisteína plasmática similares a las

observadas en estudios clínicos, indican que concentraciones 0,1mM incrementan un 25% la síntesis de

DNA en dichas células y que niveles de 1mM multiplican 4.5 veces dicha síntesis, pudiendo ser el

mecanismo de producción el aumento de la transcripción de la ciclina D1 y A en 3 y 15 veces

respectivamente, por el contrario, la homocisteína causa un descenso dosis dependiente de la síntesis de

ADN en células endoteliales de vena umbilical. Este efecto inhibitorio sobre el crecimiento de células

endoteliales y proliferativo sobre las células musculares aórticas explica en parte la aterosclerosis (Tsai

JC y cols, 1994). Además, el acumulo de 5N,10N-metilentetrahidrofolato, observado en disminuciones

de la actividad enzimática de la metilentetrahidrofolato reductasa, induce división celular "per se",

aumentando además, los niveles de ácidos desoxirribonucleicos. Respecto a la disfunción endotelial

observada en estos individuos, van der Griend R y cols (2000), observa que existe un deterioro de la

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27

dilatación dependiente del endotelio, provocado por el daño oxidativo confirmado en

hiperhomocisteinémicos adultos sanos.

Respecto a los niveles lesivos, una referencia conservadora es 15micromol/l, sin embargo, para

diagnosticar hiperhomocisteinemia son necesarias repetidas extracciones de sangre ya que la

variabilidad intraindividual es mayor del 25%, sin embargo, el test de sobrecarga de metionina mejora

la identificación de sujetos hiperhomocisteinémicos.

Además de la relación hallada con patología coronaria se ha relacionado, el déficit funcional de

metilentetrahidrofolato reductasa o la hiperhomocisteinemia correspondiente:

- Factor de riesgo independiente responsable de aterosclerosis cerebral y periférica (Dalton ML

y cols, 1997). También se ha encontrado relación con patologías neuropsiquiátricas como son

depresión, esquizofrenia y en pacientes psicogeriátricos que sufren demencia (Parnetti L y cols, 1997)

(Arinami T y cols, 1997).

- Alteraciones congénitas como la espina bífida, la anencefalia (Anonymous, 1992), defectos

del paladar (Mills JL y cols, 1999) determinándose que ácido fólico dado antes y durante las 4

primeras semanas del embarazo puede prevenir como poco un 50% de los defectos del tubo neural,

basándose en que dichos tratamientos reducen la excreción urinaria de homocisteína y aumentan la

metionina (Carey MC y cols, 1968), ya que como algunos años antes, el propio Mills JL y cols (1995)

había determinado, eran las hiperhomocisteinemias maternas las causantes de dichos defectos.

Rosenquist TH y cols (1996) determina que las dosis teratogénica no solo de defectos del tubo neural

sino también de dismorfogénesis de corazón con la que también se le ha relacionado, así como defectos

de la pared ventral se sitúan en 150nmol/ml (siendo lo normal 10nmol/ml).

2.1.3. Termolabilidad de la enzima MTHFR

En 1991, Kang y cols (1991) determina una forma de deficiencia del enzima

_____________________________________________________________________________

28

metilentetrahidrofolato reductasa, caracterizada por una actividad enzimática del 50% por debajo de lo

normal y termolabilidad en condiciones específicas de inactivación por calor. Proponiendo que esos

individuos presentan componentes genéticos del alelo para la mutación severa y el alelo para la

mutación termolabil del gen metilentetrahidrofolato reductasa, siendo más susceptible para el desarrollo

de una hiperhomocisteinemia intermedia incluso con niveles de folato y de B12 normales y que la

hiperhomocisteinemia debido a esta heterocigosia es corregible con tratamientos con ácido fólíco oral.

En la forma clásica ambas variantes enzimáticas, la termoestable y la termolabil fueron identificadas

por Rosenblatt y cols (1992).

2.1.4. Termolabilidad-patologia cardíaca

El mismo Kang y cols (1991) concluye que la termolabilidad esta posiblemente asociada con el

desarrollo de patología arterial coronaria. En el 17% de los pacientes cardiacos y solo el 5% de los

controles se observo la forma termolabil, cuya edad media de comienzo clínico coronario era de 57.3

años y la media de las concentraciones de homocisteína plasmática en pacientes con

metilentetrahidrofolato reductasa termolabil era 13,19 un valor significativamente diferente de la media

normal de 8,5 nmol/ml. Engbersen y cols (1995) estudiaron la termolabilidad de metilentetrahidrofolato

reductasa en sujetos controles y en pacientes vasculares con leve hiperhomocisteinemia o

normohomocisteinemia, situando en el 28% los hiperhomocisteinemicos con patología vascular

prematura, atribuible a la forma termolabil.

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3. Polimorfismos Genéticos del Sistema Renina Angiotensina e Infarto Agudo de Miocardio

El carácter multifactorial de las enfermedades cardiovasculares, hipertensión y cardiopatías,

tienen un componente hereditario y los genes codificantes de moleculas del sistema renina angiotensina

son obvios candidatos para esta patología.

3.1. Genética del angiotensinógeno

3.1.1. Localización y descripción 1q42-q43 (Isa MN y cols, 1989,1990).

El gen del angiotensinógeno humano mide 13 Kb, contiene 5 exones (Gaillard I y cols, 1989)

localizándose el decapéptido angiotensina I en la parte amino terminal, que se libera por acción de la

renina. El primer exón es muy corto (37 nucleótidos), el segundo exón codifica un 59% de la proteína y

contiene la secuencia de nucleótidos que codifica el péptido señal y la angiotensina I, los exones 3 y 4

codifican 48 y 62 aminoácidos de la proteína, respectivamente, en tanto que el último codifica la

porción C-terminal de la proteína con 485 aminoácidos totales.

La proteína codificada por este gen, preangiotensinógeno o precursor del angiotensinógeno, se

expresa en hígado y es liberada por la enzima renina en respuesta al descenso de la presión arterial. El

precursor del angiotensinógeno humano es codificado por dos ARNm que difieren solo en la longitud

en la región 3', postulándose que es debido a que tiene dos sitios de poliadenilación. Puede haber dos

codones de iniciación alternativos (nucleótidos 40-42 y 67-69).

Estudios en rata sobre los niveles del ARNm del angiotensinógeno, muestran que la regulación

es tejido especifico, observándose una amplia distribución en sistemas locales como hígado, riñón,

cerebro, medula espinal, aorta, mesenterio, aurícula, pulmón, adrenal, intestino delgado, estomago y

bazo, que son independientes del sistema renina angiotensina circulante, no se identifica en pituitaria,

_____________________________________________________________________________

30

ventrículo, testículo, intestino grueso o páncreas (Campbell DJ y Habener JF, 1986).

De las 15 variantes moleculares identificadas, se han asociado significativamente a esta

patología vascular, los siguientes polimorfismos:

- Variante que codifica metionina a cambio de treonina en posición 174 (Hegele RA y cols, 1994)

(Rotimi C y cols, 1996).

- Elementos del promotor central 1, el cual actúa como un elemento trascripcional importante del

angiotensinógeno (Sato N y cols, 1997).

- Variante metionina por treonina en posición 235 (M235T), mutación sin sentido localizada en el exón

2 del gen, correspondiente a un cambio de metionina (M) por treonina (T) en la posición 235 del

angiotensinógeno maduro (Danser AH, Schunkert H, 2000) encontrando a la forma TT como

predictor de hipertensión (Johnson AG y cols, 1996) siendo esta variante la forma mas prevalente entre

hipertensos en poblaciones caucásicas y japonesas, relacionada con elevadas concentraciones

plasmáticas de angiotensinógeno, la cual es, potencialmente responsable del incremento de producción

de angiotensina II (Corvol P y cols, 1997) y es el polimorfismo estudiado en este trabajo. Las

frecuencias de este polimorfismo varían en las distintas razas, encontrándose para la raza blanca son

39% para los MM, 42% de MT y 20% de TT, en la población negra solo el 9% son MM, 17% para los

MT y un 74% de TT (Onipinla AK y cols, 1999), estudios mas concretos determinan que la mayor

frecuencia del T235 llega al 91% en nigerianos, algo menor en negros jamaicanos y

estadounidenses(81% de la población) (Rotimi C y cols, 1996), seguidos por la población

asiática(japonesa), la cual es 1,2-1,7 veces mayor que la caucásica (Nishiuma S y cols, 1995).

3.1.2. Niveles de angiotensinógeno-polimorfismo Angiotensinógeno M235T

El M235(15,5+/_0,15nmol/L) tiene niveles menores de angiotensinógeno plasmático al

compararlo con el alelo T235 (16,5+/_0,15nmol/L), este último ha sido relacionado con un aumento de

la presión sistólica (p=0,007) y diastólica (0,008) y con la necesidad de medicación antihipertensiva

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(p=0,04) (Schunkert H y cols, 1997), en el mismo sentido, Bloem LJ y cols (1997) en un estudio sobre

población blanca y negra encuentran asociación entre niveles de angiotensinógeno, hipertensión arterial

y la presencia del alelo T235, por contra, Atwood LD y cols (1997), no encuentran asociacion entre el

mismo polimorfismo y los niveles.

Staessen JA y cols (1999) en un metaanálisis sobre 69 publicaciones en 27.906 sujetos al

comparar los niveles de angiotensinógeno circulante de los MM, con los TM y TT estaban aumentados

en un 7% y un 11% respectivamente, no habiéndose encontrado relación entre el alelo T y los niveles

plasmáticos del enzima convertidor de la angiotensina, ni con el índice de masa corporal. Así, la

mayoría de los autores, consideran al angiotensinógeno, componente fundamental de este sistema y sus

niveles plasmáticos relacionados con la presión arterial, siendo esta, la condición mas común y el mayor

factor de riesgo para la patología cardiovascular en todos los grupos étnicos (Nishiuma S y cols, 1995).

3.1.3. Polimorfismo Angiotensinógeno M235T- Hipertensión Arterial

Estudios familiares y de hermanos sugieren que alrededor del 30% de las variaciones de la

presión arterial son atribuibles a factores genéticos y el 50% a factores ambientales (Corvol P y cols,

1997), considerando al gen del angiotensinógeno un buen candidato en la etiología de la hipertensión.

Habiéndose encontrado variaciones de las frecuencias polimórficas significativas en hipertensos

al valorar parámetros como: 1.- sexo, se observa un aumento en varones hipertensos con edades

comprendidas entre 40-59 años, para el alelo T235, no relacionado con otros factores de riesgo

(colesterol total, glucosa sanguínea o fibrinógeno) (Nishiuma S y cols, 1995) 2.- edad, detectándose un

aumento de la forma TT en ancianos hipertensos (Johnson AG y cols, 1996), sin embargo, Katsuya T y

cols (1999) en sujetos hipertensos menores de 60 años encuentra un incremento significativo del alelo

T235, que no se mantiene en los mayores de 60años, 3.- situaciones como el embarazo, concretamente

con la preeclampsia, posiblemente inducido por las modificaciones hormonales características de este

estado (Ward K y cols, 1993) (Corvol P y cols, 1998). No se ha relacionado a este polimorfismo como

_____________________________________________________________________________

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marcador genético precoz de sensibilidad a la sal en caucásicos (Schorr U y cols, 1999).

Sin embargo, las mayores diferencias frecuenciales son étnicas, en este sentido, se ha

encontrado ligamiento del locus cercano al gen del angiotensinógeno y la hipertensión arterial en

poblaciones europeas, africanos caribeños, así como en poblaciones de Utah o en mejicanos americanos

y japoneses (Caulfield M y cols, 1994) (Atwood LD y cols, 1997) (Niu T y cols, 1998). Sin embargo,

no se encuentra relación por análisis de ligamiento en la población china, ni en poblaciones caucásicas

australianas anglo-célticas (Niu T y cols, 1998) (Wang WY y cols, 1999).

Clínicamente se ha observado, en la población japonesa(347 pacientes) relación en menores de

50 años del polimorfismo TT con hipertensión, especificando que la relación con hipertensión arterial

sistólica y diastólica posiblemente determine un aumento de la masa ventricular izquierda (Iwai N y

cols, 1995), similares hallazgos se dan en el estudio francés de Tiret y cols (1998), en 453 hombres y en

326 mujeres hipertensos diagnosticadas antes de los 45 años, al compararlos con 362 hombres y 170

mujeres, no encontrando relación con historia familiar de patología vascular coronaria ni cerebral.

Según Frossard y cols (1998), la mayoría de los autores encuentran asociación entre angiotensinógeno e

hipertensión en poblaciones caucásicas, africanos-caribeños y japoneses e incluso en los Emiratos

Árabes (grupo étnico que no bebe alcohol ni fuma) encuentra al alelo T235 relacionado con la

hipertensión. De hecho en este gen, se ha encontrado diferencias étnicas dentro de la población

caucásica detectadas al existir variaciones en la frecuencia de varias mutaciones ligadas al

angiotensinógeno al compararlas con las previamente publicadas y que deben ser consideradas en la

interpretación de estudios del gen del angiotensinógeno (Morgan L y cols, 1996), quizás eso explique

que el estudio de Caulfield y cols (1994) en 63 familias europeas con 2 o más miembros afectos no

hayan encontrado relación. Tampoco han encontrado asociación Fornage y cols (1995) tras estudiar 104

sujetos hipertensos, diagnosticados antes de los 60 años y 196 controles, sin embargo, este estudio

apunta que la falta de asociación puede depender de las poblaciones valoradas, esta aseveración ya

había sido hecha por Barley y cols (1994) un año antes, tampoco encuentran diferencias en la población

china al valorar 232 pacientes y 178 controles (Thomas GN y cols, 2000) o en la africana y en la cual,

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33

Rotimi C y cols (1997) en 2509 nigerianos entre 25 y 74 años, concluyen que la relación observada

entre esta variante genética con los niveles de angiotensinógeno y los niveles de angiotensinógeno con

la hipertensión arterial, dan evidencia de los mecanismos bioquímicos que relacionan las variaciones de

DNA con el fenotipo de hipertensión, previamente el propio Rotimi y cols (1994) en africanos

americanos no encuentran asociación. Hingorani y cols (1996), el cual, concluye con la inexistencia de

relación en menores de 50 años, mujeres o en aquellos con índice de masa corporal menor de 26Kg/m2.

Asimismo no asocian hipertensión a esta región Kiema y cols (1996) en un estudio realizado en

población finlandesa el que incluyen 508 hipertensos y 523 controles de edad media.

En un metaanálisis realizado por Staessen JA y cols en el año 1999 encuentran que tener el

alelo T esta asociado un aumento de riesgo de hipertensión. Al compararlo con el grupo MM el riesgo

aumentaba en un 31% para los TT y un 11% en TM. El análisis de la sensibilidad mostró que esta

asociación estaba solo presente en blancos y no en negros y asiáticos, actuando como un marcador de

hipertensión en caucásicos, sin embargo, esta asociación puede haber sido aumentada por sesgos, lo

cual, no implica necesariamente causalidad.

Sin embargo, dos estudios realizados en nuestra población no encuentran relación con

hipertensión (Pamies Andreu E y cols, 1999), ni con daño en órganos diana, entre ellos la hipertrofia

ventricular izquierda (Fernandez-Llama P y cols, 1998).

3.1.4. Polimorfismo Angiotensinógeno M235T-Infarto Agudo de Miocardio

Este polimorfismo, por tanto, es un obvio candidato para el padecimiento de patologías

coronarias. Al respecto, se ha asociado el polimorfismo T235 del angiotensinógeno con la enfermedad

coronaria arterial y especialmente con infarto en 422 pacientes caucásicos la mayoría varones de edad

media 62 años, el 50% de los cuales había sufrido infarto agudo de miocardio, al compararlos con 406

controles, encontrando que es un factor de riesgo independiente, que aumenta dos veces el riesgo de

padecer una patología vascular coronaria (Katsuya T y cols, 1995). El mismo Frossard PM y cols

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(1998), estudian además de la hipertensión arterial, la hipertrofia ventricular izquierda, patología

isquémica cardiaca o infarto de miocardio y encuentra al alelo T235 menos frecuente en el grupo de

supervivientes de infarto de miocardio y ya que la frecuencia desciende con la edad, sugiere que dicho

alelo se asocia a una disminución de la vida media. En un estudio eslovaco se encuentra relación entre

infarto precoz en 142 pacientes menores de 55 años comparados con 142 controles y el genotipo TT

asociado a factores de riesgo metabólico (Petrovic D y cols, 2001)

Se encuentra relación entre individuos supervivientes de infarto de miocardio y el homocigótico

TT en un estudio realizado en 301 varones (Winkelmann BR y cols, 1999), en el estudio realizado por

Chen D y cols (1998), encuentran asociación en la población china en 57 infartados y 76 controles. En

un amplio estudio (2250 individuos) realizado en varones, solo es significativo el grupo menor de 62

años (Gardemann A y cols, 1999).

En la búsqueda de la etiopatogenia del infarto se encuentra asociación del polimorfismo TT y la

extensión de lesiones coronarias estudiadas angiográficamente, en 463 individuos (156 infartos y 307

controles) caucásicos con bajo riesgo (p=0,04) (Jeunemaitre X y cols, 1997), e incluso se ha

encontrado al homocigótico TT predictor del hipertrofia ventricular izquierda en atletas especialistas en

resistencia (Karjalainen J y cols, 1999), por contra, en un estudio realizado en varones jóvenes, no

encuentran alteración de la estructura o función ventricular izquierda para las variantes de este

polimorfismo (Linhart A y cols, 2000).

Un estudio realizado en 304 enfermos con angiografía positiva y diagnostico de infarto o angor

inestable y 315 controles, todos ellos nativos de Gran Canaria, la cual tiene una alta prevalencia de

patología coronaria, encontraron que la frecuencias eran para los TT en pacientes era 29.1%, MT del

48.5% y los MM 22.4, mientras que los controles eran 19% de TT, 50.2% de MT y 30.8% de MM y no

relacionada con la hipertensión arterial (Rodriguez-Perez JC y cols, 2001).Los resultados del

metaanálisis realizado por Staessen JA y cols (1999) no se encontraron relaciones de este polimorfismo

con complicaciones ateroscleróticas, alteraciones de la microvasculatura renal, cardiomiopatías o

retinopatía diabética. Se observa relación con hipertensión, pero no para patología coronaria incluyendo

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infarto de miocardio y nefropatía microvascular.

3.1.5. Polimorfismo Angiotensinógeno M235T- Otras patologías vasculares

Se ha encontrado relación de este polimorfismo con el riesgo de infarto lagunar cerebral y en

concreto con el número de lagunas en la población japonesa, considerándolo como un factor de riesgo

independiente (Takami S y cols, 2000).

3.2. Genética de la Renina

3.2.1. Localización y descripción

1q32 (Middleton-Price H y cols, 1987)

Posee una secuencia génica compuesta por nueve exones interrumpidos por ocho intrones

teniendo en total 12.000 bases, su ARNm tiene 1.500 bases (Hobart PM y cols, 1984). La estructura

primaria del precursor de la renina fue deducida de la secuencia de cDNA, consistiendo en 406 Aa con

un pre y un pro segmento de 20 y 46 Aa respectivamente (Imai T y cols, 1983). Pratt y cols (1988)

demostraron que la renina humana puede ser sintetizada al menos por dos vías, una constitutiva para la

secreción de prorrenina y una regulada para la secreción de la renina madura. La segregación del

angiotensinógeno por la renina es la fase limitante en el sistema influyendo probablemente sobre los

niveles de angiotensina II. No se han descrito polimorfismos para el gen de la renina tan solo

mutaciones puntuales, sin relación a patologías cardiovasculares (Van Hooft IMS y cols, 1991)

(Villard E y cols, 1994). Morris BJ y Griffiths LR (1988) no encuentran relación entre la

hipertensión arterial humana y el gen de la renina, ni había diferencias significativas en la actividad de

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la renina plasmática para los pacientes hipertensión arterial en el pre o postratamiento de la tensión

arterial, asimismo, Naftilan AJ y cols (1989) excluyen de forma absoluta la relación observando

recombinantes obligados en 9 familiares hipertensos con una larga genealogía de esta patología en

Utah, hecho confirmado por el estudio de ligamiento realizado en gemelos por Jeunemaitre X y cols

(1992), el cual, descarta que el gen de la renina actúe en la patogenía de la hipertensión arterial.

Respecto al infarto agudo de miocardio se ha encontrado relación con el incremento de la renina

circulante en pacientes hipertensos en un estudio realizado por Alderman MH y cols (1991), sin

embargo, no se confirma en el realizado por Meade TW y cols (1993).

3.3. Genética del Enzima Convertidor de la Angiotensina (ECA) - Polimorfismo I/D

3.3.1. Localización y descripción 17q23 (Mattei y cols, 1989)

El gen de la enzima convertidor de la angiotensina humana contiene 26 exones (Corvol P y

cols, 1998), con dos promotores alternos: un promotor somático localizado en el lado 5´ del primer exón

del gen, siendo el otro el promotor germinal. Dado que este gen, codifica además del isoenzima

sistémico, uno testicular, Ehlers MRW y cols (1989) determinan la secuencia de cDNA para la enzima

convertidora de la angiotensina humana testicular. Esta proteína, desde el residuo 37 al C terminal, es

idéntica, a la segunda mitad o dominio C terminal de la secuencia endotelial de enzima convertidor de

la angiotensina. La forma específica testicular, es andrógeno-dependiente y tiene su promotor propio

dentro del intrón 12 (Howard TE y cols, 1990).

En el isoenzima sistémico, se determinó la existencia de un polimorfismo inserción/delección

situado en el intrón 16 del gen del enzima convertidor de la angiotensina (ECA) y conocido como

polimorfismo inserción/delección (I/D). La inserción, en si misma, se corresponde con una secuencia

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37

repetitiva alu y tiene una longitud de 287 pares de bases (Rigat B y cols, 1992). Esta inserción encubre

una secuencia muy similar a un elemento silenciador, la cual puede explicar que sujetos con uno o dos

alelos D tengan niveles mayores en un 25-50% aproximadamente los niveles enzimáticos que los II, sin

afectación de la actividad enzimática (Danser AH y Schunkert H. 2000). .

La frecuencia de este polimorfismo varia según el origen étnico, así en la población caucásica

es de 1:2:1 para II/ID/DD, respectivamente, mientras que en nigerianos existe un aumento del alelo D y

en los indios Yanomami y de Samoa, así como entre la población japonesa existe un aumento del alelo I

(Barley J y cols, 1994) (Kurnetsova T y cols, 2000).

3.3.2. Polimorfismo I/D del ECA - Niveles de ECA

El mismo autor que describe el polimorfismo (Rigat B y cols, 1990) observa, que el 47% de la

variabilidad interindividual de la concentración plasmática de enzima convertidor de angiotensina en la

población caucásica depende de dicho polimorfismo, posteriormente Tiret y cols (1992), lo sitúan en un

44%. También se encuentra relación en la población japonesa (Nakai K y cols, 1994), sin embargo, no

se observan modificaciones significativas entre la población negra (Bloem LJ y cols, 1996). Este

polimorfismo genético ha sido relacionado a susceptibilidad de desarrollar patología cardiovascular,

especialmente infarto de miocardio, sin embargo, las elevaciones enzimáticas no solo en circulación

periférica, sino en intersticio tisular es un importante factor en el determinismo de la concentración

local de péptidos y de sus posibles efectos protectores/agravantes, especialmente en corazón

(Costerousse O y cols, 1998), donde el enzima convertidor es importante aunque no él más importante,

ya que experimentos "in vitro" han demostrado que en este órgano, en pulmón y en aorta una chimasa es

la mayor responsable de la conversión de angiotensina I a II (Akasu M y cols, 1998), la cual, se activa

específicamente ante agresiones vasculares (Shiota N y cols, 1999).

_____________________________________________________________________________

38

3.3.3. Polimorfismo I/D del ECA - Niveles de ECA - Cardiopatía

Cambien F y cols (1994) en un estudio sobre 1086 pacientes apareados por edad, encuentra que

existen diferencias de los niveles plasmáticos de enzima convertidor de la angiotensina entre pacientes

infartados y controles con alelo D jóvenes (menores de 55 años), sin embargo, los niveles de enzima

convertidor de la angiotensina plasmático en estos pacientes, descienden con la edad, indicando que los

niveles plasmáticos de enzima convertidor de la angiotensina pueden ser un factor de riesgo para infarto

agudo de miocardio independiente del polimorfismo I/D.

Gardemann A y cols (1995) tras valorar 920 individuos diagnosticados angiográficamente de

patología arterial coronaria e infarto agudo de miocardio concluyen que el incremento de la actividad de

enzima convertidor de la angiotensina no es un factor de riesgo de patología arterial coronaria o infarto

agudo de miocardio y señalan que la importancia del polimorfismo DD para el desarrollo de patología

parece restringirse a individuos sin factores de riesgo clásicos: tabaco, índice de masa corporal e

hiperlipemias.

Danser AH y cols (1995) detectan un aumento de la actividad cardiaca de enzima convertidor

de la angiotensina en 71 individuos muertos de causas no cardíacas, en los individuos DD, observando

un incremento de los niveles cardiacos de angiotensina II y a su vez el riesgo de patologías

cardiovasculares, lo cual podría ser explicado por el incremento de la reactividad a sustancias como la

fenilefrina "in vivo" observada en los DD (Henrion D y cols, 1999), así como por un aumento sobre la

degradación de la bradiquinina, observada en los individuos con el alelo D (Murphey LJ y cols, 2000).

3.3.4. Polimorfismo I/D del ECA-Hipertensión Arterial

A partir de la descripción de este polimorfismo, y debido a la importancia del eje renina-

angiotensina, muchos trabajos han intentado relacionarlos con la hipertensión arterial, hasta ahora no se

han encontrado evidencias de asociación entre genotipos del polimorfismo I/D y los niveles de presión

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arterial sistólica y diastólica, ni siquiera en grupos de gemelos (Gu XX y cols, 1994) (Ishigami T y

cols, 1995) (Berge KE y Berg K, 1994), aunque O'Donnell y cols (1998) encuentran ligamiento a este

gen o a uno cercano candidato de hipertensión sexo especifico, cuya muestra es de 3095, igual

experimento plantea y con los mismos resultados obtienen Fornage y cols (1998), en un estudio sobre

1488 jóvenes blancos con una media de edad de 14,8 años .

Valoraciones sobre la efectividad de tratamientos con inhibidores del enzima convertidor de la

angiotensina en relación con los polimorfismos, se ha encontrando la mayor respuesta entre los

pacientes DD tratados con inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina (Stavroulakis GA y

cols, 2000).

Algunos estudios han encontrado asociación para esta patología con, sal sensibilidad de los II

en hipertensos esenciales, ejerciendo su influencia independientemente de los niveles de actividad de

renina plasmática (Hiraga H y cols, 1996), como predictor de riesgo de hipertensión al alelo D en la

población india (Ashavaid TF y cols, 2000.), en hipertensión maligna asociado al polimorfismo DD

(43%) (Stefansson B y cols, 2000).

3.3.5. Polimorfismo I/D del ECA-Infarto Agudo de Miocardio

Cambien F y cols (1992) estudia 610 infartados y 733 controles encontrando que la doble

delección de enzima convertidor de la angiotensina (DD) es un potente factor de riesgo de patología

coronaria en sujetos considerados como de bajo riesgo para el índice de masa corporal y ApoB

(p<0.0001)

Tras ponerse de manifiesto, los efectos beneficiosos de los inhibidores del enzima convertidor

de la angiotensina en la insuficiencia cardiaca y concretamente en el infarto agudo de miocardio y la

divulgación del trabajo de Cambien y cols en 1992, se han publicado numerosos artículos que valoran la

relación del polimorfismo I/D con patología isquémica cardiaca habiéndose relacionado además de, con

el infarto agudo de miocardio, con cardiomiopatías tanto hipertrófica como hiperplásica. También se

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40

han relacionado con patologías de arterias coronarias o la muerte súbita (Danser AH y cols, 1995).

Además, el polimorfismo DD no solo se encuentra asociado en los pacientes afectos, sino también

existe un predominio en hijos de padres con antecedentes cardiacos (Bohn M y cols, 1993) (Tiret L y

cols, 1993) (Perola M y cols, 1995), y en los abuelos con historia familiar de cardiopatía isquémica

(Badenhop RF y cols, 1995), lo cual, hace muy verosímil que sea un autentico factor de riesgo

cardiovascular.

Entre los estudios que han valorado a este polimorfismo se encuentran:

Nakai K y cols (1994) asocian la delección factor de riesgo independiente en afectos de angor e

infarto, similares datos presentan Leatham y cols (1994), en 308 pacientes con igual patología (108

infartos y 200 angores) y compararlo con 348 controles.

Arbustini E y cols (1995) sobre 388 pacientes, de los cuales 255 padecían ateroesclerosis

coronaria y 133 con angiografías normales, encuentran al alelo delectivo, tanto homo como

heterocigótico, fuerte factor de riesgo para la ateroesclerosis y al alelo D significativamente asociado

con el riesgo de infarto. Beohar N y cols (1995) en 182 pacientes con accidentes cardiacos isquémicos

agudos encuentran asociación con los DD varones al compararlo con 338 individuos sanos.

Krizanova O y cols (1997) en un estudio sobre 241 sujetos encuentran al alelo D relacionado

con el riesgo de infarto de miocardio en la población eslovaca, igualmente se encuentra significación en

la población turca (Isbir T y cols, 1999).

Mattu RK y cols (1995) sobre 1226 sujetos asocian el aumento de patología arterial coronaria al

polimorfismo DD en individuos de bajo riesgo lipídico o tensional, considerando cifras normales

lipídicas y tensionales menores de 140/90 sin medicación hipolipemiante y/o hipotensora). Asimismo,

Ludwig E y cols (1995) relaciona también el riesgo de infarto independientemente de presión arterial,

tabaco e índice de masa corporal en blancos angiográficamente estudiados, pero no con el desarrollo de

estenosis coronaria.

Sigusch HH y cols (1997), encuentra una asociación del genotipo DD en 196 pacientes con

patología arterial coronaria y 96 controles determinado angiográficamente al compararlo con controles

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41

y pacientes con alteración de un solo vaso, con una p<0,001, además Dakik HA y cols (1997) estudia

oclusiones multivasculares mayores, mediante tomografía de perfusión y angiografía en 113 pacientes

(72 hombres y 41 mujeres) infartados, encontrando que el genotipo DD se asocia (p<0,001) a defectos

isquémicos y aumento del riesgo de eventos posteriores cardiovasculares

Respecto a la relación de este polimorfismos con las distintas miocardiopatías, Raynolds MV y

cols (1993), detecta que pacientes DD son mas frecuentes en el padecimiento de la forma dilatada

isquémica (102 pacientes) e idiopática (112), (p=0,008 en ambos casos), al compararlo con los

controles, Iwai N y cols (1994) señalan un aumento del polimorfismo DD en la hipertrofia ventricular

izquierda al compararlo con los II (p<0,0003) o los ID (p<0,0091) en 268 pacientes o el realizado por

Schunkert H y cols (1994) asociando la hipertrofia ventricular izquierda, diagnosticada por criterios

electrocardiográficos y el genotipo DD de enzima convertidor de la angiotensina datos corroborados por

Yoneya K y cols (1995) estudiar 80 pacientes afectos, unos con antecedentes familiares y otros sin ellos

y compararlos con 88 familiares -hermanos e hijos- no afectos. Otro trabajo que incluye familias con

alta incidencia de miocardiopatía hipertrófica es el realizado por Marian AJ y cols (1993) y en el cual

cien pacientes fueron comparados con sus hermanos e hijos no afectos, encontrándose al alelo D más

frecuente en los enfermos y también mayor en familias con cardiomiopatía hipertrófica con una alta

incidencia de muerte súbita al compararlas con las de baja incidencia, en los 25 pacientes hipertróficos

con fuerte asociación familiar de muerte súbita la frecuencia del alelo D era del 0.82, estableciéndose la

relación con este tipo de patología.

Otro de los posibles mecanismos para desarrollar infarto agudo de miocardio es el espasmo

arterial coronario, Oike Y y cols (1995) sugieren que el genotipo DD se relaciona con un alto riesgo de

infarto agudo de miocardio en pacientes estudiados angiográficamente.

Ohmichi N y cols (1995) encuentra una asociación con la disfunción ventricular izquierda

global tras el infarto agudo de miocardio, asimismo, Riegger GA (1996) relaciona al genotipo DD con

un aumento de la dilatación ventricular progresiva postinfarto, concluyendo que al estar dicho

polimorfismo relacionado con hipertrofia ventricular izquierda, podría estar implicado en una inducción

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de hipertrofia en áreas no infartadas. Respecto a la hipertrofia ventricular izquierda un reciente meta-

análisis refiere que el riesgo es solo del 14% mas para DD y del 5% para ID, al comparado con el

genotipo II, sin embargo, el análisis de los hipertensos no tratados DD comparados con los II tienen un

riesgo 192% mayor, datos similares se encuentran al valorar la masa ventricular (por ecocardiografía)

en los no tratados encontrando un 10,1% mayor los DD que los II (Kurnetsova T y cols, 2000).

Analizando la incidencia del polimorfismo del enzima convertidor de la angiotensina en sujetos

muertos, se observo que la frecuencia del polimorfismo de enzima convertidor de la angiotensina en

313 casos fatales de definitivo y posible infarto de miocardio que llegaron a hacérseles la autopsia en

Belfast al compararlos con controles de la población similar, los casos tenían un aumento de la

frecuencia del alelo D (Evans AE y cols, 1994).

Entre los autores cuyos resultados no obtienen relación con dicho polimorfismo, se encuentran:

Lindpainter K y cols (1996) rechazan una asociación entre masa ventricular izquierda determinada

electrocardiográficamente y la hipertrofia ventricular izquierda en un análisis de 2.439 sujetos del Study

Heart Framingham, previamente el mismo autor (1995) tampoco asociaba el alelo D y un incremento

del riesgo de patología isquémica cardiaca o infarto en un largo prospectivo estudio de seguimiento

poblacional en 1250 varones y 2340 controles, a lo que Schuster H y cols (1995) señalan que puede

deberse a que esta realizado exclusivamente en varones, apuntando este estudio que el riesgo esta en las

mujeres, sin embargo, se contradice con el de Becar N y cols (1995) antes comentado, que hallaba

significación solo en varones. Los mismos resultados negativos obtienen Friedl W y cols (1995), en 315

enfermos cardiacos, en el subgrupo de bajo riesgo al compararlo con 149 controles. En otro estudio

realizado en 152 pacientes y 399 controles japoneses, Hibi K y cols (1997), solo encuentran asociación

del genotipo DD-tabaco en la severidad de la aterosclerosis coronaria.

En cardiomiopatía dilatada idiopática no consiguen relación con el polimorfismo del enzima

convertidor de la angiotensina, Montgomery HE y cols (1995). Tampoco se ha encontrado relación con

hipertrofia ventricular izquierda en la población hipertensa china (Jeng JR, 2000). El estudio del

desarrollo y evolución preinfarto realizado en varones jóvenes, no encuentran relación con la alteración

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43

de la estructura o función ventricular izquierda, considerando la hipertrofia ventricular izquierda un

factor predictivo de la morbimortalidad cardiovascular (Linhart A y cols, 2000).

El amplio estudio realizado por Keavney B y cols (2000) sobre 4629 infartados y 5934

controles no encuentran asociación significativa.

Para concluir dos estudios interesantes, un metaanálisis realizado sobre publicaciones previas a

1998 en 32.715 individuos, encuentran relación del polimorfismo con la actividad enzimática, sin

embargo no encuentra relación con presión arterial, ni con el infarto de miocardio, patología isquémica

cardiaca o patología cerebrovascular en estudios amplios, sin embargo, en estudios con muestras

pequeñas si aumenta el riesgo desde el 29% en ID e II hasta el 47% en los DD (Agerholm-Larsen B y

cols, 2000) y el estudio caso-control realizado por Schachter F y cols(1994) sobre 338 centenarios en

comparación con adultos de edades entre 20 y 70 años encontrando que el genotipo DD, tiene un

aumento de la frecuencia y por tanto sobreviven mas.

3.3.6. Relación polimorfismo I/D de ECA- Otras patologías

En relación con la existencia de un sistema renina angiotensina expresado en el cerebro, varios

estudios clínicos, epidemiológicos y patológicos han sugerido que este factor de riesgo vascular

habiéndose relacionado con aterosclerosis precoz en arterias carótidas detectándose aumento del

espesor en las mismas (Jeng JR, 2000) no solo en los pacientes, sino incluso puede ser un riesgo en

niños cuyos padres habían padecido un accidente cerebro vascular antes de los 45 años, al observarse,

relacionado con este polimorfismo, un aumento del grosor de la intima media de la carótida (Varda

NM y cols, 2000), quizás, relacionado con alteraciones cognitivas descritas en los DD (Richard F y

cols, 2000.) y con un aumento del mismo polimorfismo en pacientes con migraña no solo en el número

de los pacientes que los sufren sino en la frecuencia de los mismos (Paterna S y cols, 2000).

En el riñón, se ha observado un aumento el riesgo de progresión de patología renal en los

diabéticos, relacionado con un aumento de los niveles enzimáticos, pudiendo considerarse, por tanto,

_____________________________________________________________________________

44

entre los factores agravantes (Costerousse O y cols, 1998). También se ha encontrado al alelo D

responsable de ateromatosis en arteria renal, sin relación con los otros polimorfismos del eje valorados

en este estudio (Olivieri O y cols, 1999), asimismo con la rápida evolución en los DD a insuficiencia

renal terminal en pacientes afectos de riñón poliquísticos autosómico dominante (Perez-Oller L y cols,

1999).

Se ha determinado además resistencia a la insulina en los DD, este aumento transitorio de la

glucemia podría explicar, en parte, el riesgo vascular (Ohishi M y cols, 2000.).

3.4. Genética del receptor AT1 de la angiotensina II

3.4.1. Localización y descripción

3q21-25 (Gemmill RM y Drabkin HA, 1991)

Takayanagi R y cols (1992) clonan y secuencian el cDNA codificante de este receptor en

humanos, consistente en una proteína de 359 aminoácidos (Bergsma DJ y cols, 1992). Por

comparación entre las secuencias de DNA y cDNA, Guo D-F y cols (1994) demuestran que el gen AT1

contiene al menos 5 exones y mide mas de 55kb de DNA genómico. Sin embargo, el análisis de la

secuencia genómica muestra que la región codificante esta contenida en un único exón y que existen

múltiples lugares de inicio de la transcripción (Furuta H y cols, 1992).

El gen AT1 tiene una estructura compleja, tras ser identificados los cuatro exones previos al

codificante se obtuvieron tras cortes/empalmes alternativos de los exones 2, 3 y 4 la producción de ocho

diferentes especies de RNAm. Por RT-PCR se determina un aumento en todos los tejidos observados de

RNAm conteniendo los exones 1 y 5 o el 1, 2 y 5, sin embargo el RNAm que contiene el exón 3 cortado

y unido al exón 5 representa uno de cada tres transcritos y es, el potencialmente codificante del receptor

AT1 teniendo una extensión amino terminal de 32-35 aminoácidos (Curnow KM y cols, 1995).

______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

45

Se ha observado que se expresa en múltiples tejidos de diferente origen histológico (Bergsma

DJ y cols, 1992), así, por Northern Blot se demuestra su expresión en hígado, estómago, adrenal y

adenoma adrenocortical humano, pero no en feocromocitomas y muy pobremente en el cerebro

(Takayanagi R y cols 1992).

En relación con la funcionalidad genética, Herzig TC y cols (1997), estudian la actividad del

promotor en la hipertrofia cardiaca y sus resultados demuestran que la región reguladora es activa en el

músculo cardiaco sugiriendo que parte de las respuestas que determinan un aumento de la presión, esta

mediada por la interacción de al menos dos lugares consenso (AP-1 y GATA)

En ratas y ratones se han identificado 2 subtipos del receptor AT1 denominados AT1A y AT1B.

Esos receptores son productos de genes separados por secuencias homólogas y tienen una variada

distribución tisular. Los receptores AT1A vistos tiene una diferente regulación en corazón y adrenal.

Esta diferente distribución y regulación de los distintos subtipos puede servir para modular los efectos

biológicos de la angiotensina II.

Bonnardeaux A y cols en 1994, detectan la presencia de una sustitución de la base adenina por

citosina en la posición 1166(a1166c) en el gen del receptor, la cual ha sido asociada con un aumento de

la frecuencia de hipertensión esencial al estudiar 206 pacientes caucásicos. Posteriormente este

polimorfismo se relacionó con vasoconstricción en arterias coronarias, cuya importancia clínica parece

venir definida por un aumento de la respuesta a la angiotensina II en pacientes homocigóticos cc en 112

pacientes, encontrándose en desequilibrio de ligamiento con una mutación funcional que altera la

respuesta a la angiotensina II, lo que puede explicar la relación descrita entre este polimorfismo y

anormalidades cardiovasculares (van Geel PP y cols, 2000), hecho confirmado en un estudio realizado

por Miller JA y cols (1999) en 66 caucásicos (hombres y mujeres) sin restricción dietética de sodio y

función renal normal, en los que se valora la relación entre el polimorfismo 1166ac y la respuesta renal

y sistémica a la infusión de AII. En condiciones básales, la media de filtración glomerular, el flujo renal

plasmático y el flujo sanguíneo renal eran significativamente menores para el grupo ac/cc comparado

con el aa y que el tratamiento con losartán aumenta la filtración glomerular y disminuye la presión

_____________________________________________________________________________

46

arterial media de los ac/cc, sin influir en individuos aa, sugiriendo que existe un aumento de la

vasoconstricción en arteriola eferente y que por tanto, existe relación entre este polimorfismo y la

respuesta hemodinámica renal y humoral al bloqueo del receptor y a la infusión de angiotensina II y que

el alelo c esta asociado a un aumento de la actividad de angiotensina II intrarrenal y periférica.

3.4.2. Polimorfismo a1166c del receptor AT1-Hipertensión Arterial

La valoración de las relaciones de ligamiento del gen del receptor AT1 e hipertensión, son

positivas en la población finlandesa (Kainulainen K y cols, 1999) y china (Hu A y cols, 1999).

Posteriormente al estudio de Bonnardeaux A y cols (1994) han encontrado relación con la

hipertensión, Wang WY y cols (1997) en un estudio caso control sobre 108 hipertensos con una fuerte

historia familiar (2 padres afectos y con patología), siendo la frecuencia del alelo c1166 del 0,4 en

hipertensos y 0,29 en normotensos.

Por el contrario, Castellano M y cols (1996), al valorar la relación entre la presión arterial y el

polimorfismo cc del receptor encuentra que los valores tensionales clínicos de los 212 sujetos son

menores (p=0,01) para los cc, no relacionándose con mediciones ambulatorias (24 horas) y presentan

una menor incidencia de historia familiar de hipertensión (p=0,027). Benetos y cols (1995) que

asimismo no encuentran diferencias en las cifras tensionales entre los tres genotipos, concluyen en 134

pacientes hipertensos nunca tratados, que este polimorfismo interviene aumentando la rigidez aórtica y

modulando los efectos de los lípidos en arterias largas. Tampoco encuentran al polimorfismo 1166c

relacionado con un aumento de la presión arterial, aldosterona o respuesta vascular renal tras la infusión

de angiotensina II en 116 jóvenes blancos con normal (65 individuos) o moderada elevación (51) de la

tensión arterial, Hilgers KF y cols (1999).

Sin embargo, no parece existir correlación directa entre la influencia de este polimorfismo sobre

la hipertensión arterial y la acción de los agentes farmacológicos que bloquean la acción del receptor,

______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

47

los antagonistas del receptor AT1, son altamente exitosos en el tratamiento de hipertensión arterial. El

primer antagonista especifico del receptor AT1, el losartán, ha resultado ser una droga muy efectiva.

Todo ello corrobora que el receptor AT1 es un importante diana para el control de la hipertensión

arterial dependiente de angiotensina II.

3.4.3. Polimorfismo a1166c del receptor AT1-Infarto Agudo de Miocardio

Entre los estudios que buscan asociación de este polimorfismo con patologías cardiovasculares,

el mismo Castellano M y cols (1996), valorando la masa ventricular izquierda y espesor de arterias

carótidas en individuos controles, medidos por ultrasonidos, no encuentra diferencias significativas que

se relacionen con un incremento de riesgo cardiovascular. Berge KE y cols (1997) en 235 pacientes

noruegos supervivientes de infarto agudo de miocardio al compararlos con 384 controles, encuentra la

mayor asociación en varones con bajo riesgo (niveles de apolipoproteina B, índice de masa corporal y

no ingesta de fármacos hipolipemiantes).

Para determinar el papel de dicho polimorfismo, se han realizado estudios, como el de Amant C

y cols (1997) en 140 pacientes con arterias coronarias normales tras inyección intravenosa de maleato

de metilergonovina (potente vasoconstrictor) para valorar la vasomoción coronaria como expresión

clínica de ateroesclerosis y encuentran que el genotipo cc tiene una mayor vasocontricción en vasos

coronarios dístales (p<0,009), en el mismo sentido, Henrion D y cols (1998) en arteria mamaria interna

humana de enfermos con patología arterial coronaria, determinan la respuesta a varias concentraciones

de fenilefrina (0.1-100 micromol/l), observando que pacientes con el polimorfismo ac o cc las

contracciones eran significativamente mayores que para los aa. Además se objetiva que la angiotensina

II (10pmol/l) induce una potenciación significativa del tono de las contracciones inducidas por la

fenilepinefrina mayor en los aa que en los ac y cc. Las contracciones inducidas por la angiotensina II no

se afectan por el genotipo.

Asimismo se ha encontrado al alelo c asociado a un incremento de la sensibilidad al vasomotor

_____________________________________________________________________________

48

prostaglandina F, pero no a otros como el cloruro potásico, noradrenalina, angiotensina I, II,

acetilcolina, ni sustancia P en arteriolas mesentéricas humanas (Steeds RP y cols, 1999).

Otros estudios realizados en rata, indican que la remodelación postinfarto, se encuentra

aumentada tanto de la transcripción del AT1 como de la expresión proteica en áreas infartadas (4.2

veces) como las que no lo son (2.2 veces) 7 días después del fallo cardiaco y que tratamientos con

antagonistas del AT1 son efectivos para disminuir este incremento de expresión inducido por el infarto

(Nio Y y cols, 1995). También en ratas que sobreexpresan el receptor, en condiciones fisiológicas no se

producen cambios en la estructura cardiovascular, sin embargo, modificaciones de presión y volumen

inducen crecimiento hipertrófico, quizás los polimorfismos no causan alteraciones cardiovasculares

directamente pero favorece el desarrollo de procesos que comienzan por otros factores tales como un

incremento de la renina plasmática que llevaría a una activación local del sistema renina angiotensina

(van Geel PP y cols, 1998). Además se ha observado que cambios crónicos en la dieta sódica causan

una regulación paralela de la expresión y de la cantidad de la proteína del receptor de los dos genes del

receptor AT1 que modulan la función del receptor y que alteran la reactividad de los vasos renales a la

angiotensina II (Ruan X y cols, 1997).

3.4.4. Polimorfismo a1166c del receptor AT1-Otras patologías asociadas

Relación de este polimorfismo con el número de lagunas en el infarto cerebral en la población

japonesa, considerando, que igual que le ocurre al polimorfismo M235T es un factor de riesgo

independiente (Takami S, 2000)

______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

49

4. Polimorfismos Genéticos del eje de los folatos

4.1. Polimorfismos de la Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR)

4.1.1. Localización y descripción 1p36.3 (Goyette P y cols, 1994)

La metilentetrahidrofolato reductasa cataliza la conversión de 5-10 metilentetrahidrofolato a 5

metilentetrahidrofolato, molécula cosustrato en la remetilación de homocisteína a metionina. El cDNA

de esta enzima esta formado por 2.2 kb, mientras que su secuencia genómica por 17 kb, que contiene

11 exones, cuyos tamaños varían desde 102 bp a 432 bp y 10 intrones que van desde 250 bp a 1.5 kb

con una excepción de 4.2 kb. Presentando un 90% de homología con la secuencia del ratón (Goyette P

y cols, 1999).

Se han identificado 14 mutaciones raras asociadas a deficiencia severa y un polimorfismo,

descrito por Frosst P y cols en 1995, al localizar una sustitución Adenina por Valina en la posición 222

es el A222V (inicialmente descrita como posición A225V) y cuya modificación en las bases es C por T

(citosina por timina) en el nucleótido 677 es el denominado comúnmente C677T. Este cambio que

convierte un residuo de alanina en valina, ha sido implicado en varios desórdenes multifactoriales. Esta

deficiencia induce la actividad enzimática media entre el 30-50% (Goyette P y Rozen R, 2000), así

como, un incremento de la termolabilidad en extractos linfocitarios, siendo relacionadas con las

variantes enzimáticas, termoestable y termolábil descritas por Rosenblatt DS y cols en 1992, asimismo

individuos homocigotos para la mutación suelen asociarse a elevados niveles plasmáticos de

homocisteína, que se normalizan al aumentar los niveles de folatos (Jacques PF y cols, 1996).

En este apartado se han mantenido las nomenclaturas utilizadas por cada autor, ya sea A222V

que describe el cambio de aminoácido (actual), A225V como fué descrito inicialmente y C677T que

_____________________________________________________________________________

50

describe el cambio de base, al ser el mas utilizado actualmente, todo este capítulo está redactado de esta

forma.

Las frecuencias alélicas y genotípicas observadas para la sustitución C por T son altas en la

mayoría de las poblaciones, excepto para la población negra, considerando que la variante TT puede

representar una adaptación genética ancestral impuesta por la vida (injuria tisular o alteración del aporte

de vitaminas), siendo un determinante de perfil de patología en los tiempos modernos (Ueland PM y

cols, 2001). Respecto a estas diferencias poblacionales se ha encontrado que las frecuencias alélicas son

del 38% en un grupo de blancos no seleccionados, siendo la frecuencia de homocigóticos de TT del

13% de la población (Cambien F y Tiret L, 1998). En su estudio, McAndrew PE y cols (1996)

determinan que la frecuencia alélica para la forma termolábil 677 T del 30% en caucásicos y 10%

africanos americanos, sorprendentemente no se encontraron homocigotos val/val entre los africanos

americanos. En el mismo sentido, los datos aportados por Stevenson RE y cols (1997) sobre la

frecuencia de dicho polimorfismo C677T en 151 recién nacidos consecutivos blancos en el sur

Carolina, 20 eran homocigotos y 65 eran heterocigotos para T, sin embargo, ninguno de los 146 recién

nacidos negros era homocigoto y 31 eran heterocigotos, siendo la frecuencia alélica estimada de la

mutación 35% para blancos y 11% entre negros. En la población japonesa la frecuencia alélica para la

forma mutada es del 38%, con un 11% para homocigóticos TT, 54% de heterocigóticos y un 35% de

CC (Nishio H y cols, 1996).

En 1998 se observa la existencia de un segundo polimorfismo en el mismo gen que también

desciende la actividad enzimática (60% de actividad en linfocitos en los homocigotos), consistente en

una sustitución adenina por citosina en la posición 1298 (A1298C, también descrito en el cambio de

aminoácido, cambio Glutamina por alanina en la posición 429 y denominado inicialmente E429A) no

habiéndose encontrado individuos adultos homocigóticos para ambas mutaciones (Weisberg I y cols,

1998).

______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

51

4.1.2. Polimorfismo A222V (C677T) de la MTHFR -Hipertensión Arterial

Nishio H y cols (1996) no encuentran relación respecto a la frecuencia de padecer hipertensión,

aunque si determinan en 129 japoneses varones un aumento de la tensión arterial diastólica para los TT

con edades comprendidas entre los 40-59 años. En población con igual origen étnico obtienen similares

resultados Katsuya T y cols (1999) al comparar hipertensos mayores y menores de 60 años, sin

embargo, Nakata Y y cols (1998) encuentran que individuos con el alelo T tienen menor presión arterial

y que los homocigóticos TT hipertensos son menos frecuentes que en la población control.

Wilcken DE y cols (1996) en 565 pacientes < 65 años afectos de infarto o angor y 225 sanos

detecta una débil relación con hipertensión.

4.1.3. Polimorfismo A222V (C677T) de la MTHFR -Infarto Agudo de Miocardio

El mismo autor que describe por primera vez este polimorfismo propone que la mutación

A222V puede representar un importante factor de riesgo en la patología vascular ya que el descenso de

la actividad enzimática que produce conlleva un aumento de los niveles de homocisteína (Frosst P y

cols, 1995).

Adams M y cols (1996) al estudiar 532 sujetos (310 infartados y 222 controles) no hallan

diferencias en la distribución del genotipo de la metilentetrahidrofolato reductasa o de la frecuencia

alélica entre casos y controles, concluyendo que la variante termolábil de metilentetrahidrofolato

reductasa no es un factor de riesgo para el infarto. Wilcken DE y cols (1996) sobre 565 pacientes < de

65 años con patología arterial coronaria (infarto o angor) por diagnóstico angiográfico y 225 sanos no

encuentran relación, iguales resultados obtiene Ma J y cols (1996) tras estudiar 293 infartados y

compararlos con 290 controles, aunque si determinan mayores niveles de homocisteína especialmente

en los que tenían un descenso de los niveles de folatos. Schwartz SM y cols (1997) estudian 79 mujeres

jóvenes infartadas (<45 años) y compararlo con 386 controles, no encuentran relación, sin embargo si

_____________________________________________________________________________

52

observan un aumento de la frecuencia de patología coronaria en aquellas que tienen un aumento de la

homocisteína y un descenso de los niveles de folato plasmático. Roest M y cols (2001) en un estudio

realizado en 12239 mujeres durante 18años de seguimiento con edades iniciales entre 52-67 años

encontrando un aumento de la mortalidad cardiovascular en los CC al compararlos con los TT, aunque

la relación es débil.

Brugada R y cols (1997) en 155 pacientes con patología arterial coronaria documentada

angiográficamente con o sin infarto macheados por sexo y edad, no encuentran relación con el

polimorfismo C677-->T, lo mismo ocurre en el experimento de van Bockmeer FM y cols (1997) sobre

555 enfermos, separados en mayores de 50 años (197) y menores (358) y 143 controles, o el realizado

por Goracy I y cols (1999) en 100 pacientes infartados entre 34 y 76 años y 100 controles. Anderson JL

y cols (1997) valora la preponderancia de este genotipo en 200 infartados o con patología arterial

coronaria con diagnóstico angiográfico sin restricción de edad y 554 controles aunque no encuentran

relación significativa.

Por contra, Kluijtmans LA y cols (1996) en 60 pacientes daneses cardiovasculares y 111

controles, concluyen que la homocigosia para este polimorfismo esta asociado con un incremento del

riesgo de tres veces para la patología cardiovascular prematura, que se mantiene al aumentar el grupo

estudiado (735 pacientes y cotejarlos con 1250 controles), además incluye que existe un aumento de los

niveles de homocisteína en ellos y en los heterocigotos (Kluijtmans LA y cols, 1997). También se ha

relacionado la mutación con riesgo de patología arterial (191 pacientes) y trombosis venosa (127

pacientes tras excluir 27 pacientes con trombofilia hereditaria) y compararlos con 296 controles

(Arruda VR y cols, 1997).

Se ha encontrado un aumento de los niveles de homocisteína plasmática en 199 individuos TT

controles en la población japonesa con una edad media de 60 años, hallándose un aumento de la

frecuencia del mismo polimorfismo en el grupo de 230 infartados con una edad media de 59años,

atribuyendo a este polimorfismo predisponente para el padecimiento de infarto (Nakai K y cols, 2000).

Asimismo encuentran a este polimorfismo tendente a mayores niveles de homocisteína plasmática en

______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

53

685 australianos caucásicos con edad menor de 66 años con /sin alteraciones angiográficas encontrando

correlación entre estos y los niveles de superóxido dismutasa, sugiriendo que la homocisteína puede

ejercer estrés oxidativo que favorece la aparición de angina inestable al compararlos con los que

padecen angina estable e incluso con los que no la padecen (Wang XL y cols, 1999). En la población

turca, se encuentra aumento del riesgo para el polimorfismo TT en 96 infartados varones menores de 45

años (15.6% para los TT) al compararlo con 100 controles (5% de TT) tras realizarles análisis

multivariantes que incluían tabaco, diabetes, historia familiar, hipertensión y los polimorfismos (Gulec

S y cols, 2001). Ueland PM y cols (2000) consideran que el genotipo TT podría modular riesgo para la

patología cardiovascular independientemente de la homocisteína.

Kosokabe T y cols (2001) en 62 pacientes observan un aumento de la estenosis determinado

angiográficamente y por ultrasonidos intravascular aumento de la hiperplasia de la intima en los

individuos TT, no encontrándose diferencias significativas en los niveles de homocisteína.

No solo se ha determinado, en adultos la posible relación, además se ha detectado que este

polimorfismo, aumentos de la homocisteína en fluidos amnióticos o ambos pueden ser el origen de hasta

el 50% de estas alteraciones fetales cardíacas en un estudio realizado en 26 embarazos complicados al

compararlos con 116 normales (Wenstrom KD y cols, 2001).

Respecto a meta-análisis realizados sobre este polimorfismo, encontramos el de Brattstrom L y

cols en 1998 sobre 5869 pacientes y 6644 controles determinan que este polimorfismo es la mayor

causa de hiperhomocisteinemia media pero que la mutación no incrementa el riesgo cardiovascular.

Sugiriendo que la hiperhomocisteinemia encontrada frecuentemente en estos pacientes no esta

causalmente relacionado a la patogénesis de la patología cardiovascular. Otra revisión realizada por Jee

y cols (2000) sobre 12 publicaciones realizadas antes de diciembre del 98 (tras excluir tres estudios

japoneses que encuentran relación con esta patología y cuya odds ratio era de 2.0), que incluían

patología arterial coronaria angiográficamente confirmada la odds ratio era de 1.3 entre los

heterocigóticos y de 1.4 para los homocigóticos mutados al compararlos con los homocigóticos no

mutados. No siendo estadísticamente significativa la comparación entre ambos homocigóticos.

_____________________________________________________________________________

54

No se ha encontrado relación entre este polimorfismo y modificaciones en la longevidad,

analizando las frecuencias alélicas ni genotípicas en 100 ancianos y 182 ancianas mayores de 84años al

compararlo con 100 varones y 100 mujeres menores de 17 años (Galinsky D y cols, 1997), por contra,

otro estudio sobre supervivencia en 365 individuos > 85 años y comparándola con 250 donantes de

sangre con edades comprendidas entre 18-40 años, se observa una disminución de los TT en los varones

ancianos (Heijmans BT y cols, 1999),

Perry DJ (1999) apunta a que la mutación no parece estar asociada a un aumento del riesgo de

patología vascular, pero sí a un aumento de los niveles de homocisteína en respuesta a bajos o bajos

normales niveles de folato sérico, corregibles con suplemento de folato, vitamina B6 y B12. Este autor

estima que la reducción de dichos niveles puede salvar 50.000 vidas al año, aunque en ratones con

déficit de esta enzima, se ha encontrado un anormal deposito lipídico en aorta proximal que se induce

en relación con el efecto aterogénico de la hiperhomocisteinemia (Chen Z y cols, 2001).

Además se ha observado, en un estudio muy interesante, que existe un mayor número de vasos

coronarios dañados relacionados con daño del DNA, medido por el índice de micronúcleos, en los

homocigóticos TT de dicho polimorfismo (Andreassi MG y cols, 2003).

4.1.4. Polimorfismo A222V (C677T) de la MTHFR - Otras patologías asociadas

La homocisteína es un aminoácido capaz de alterar el crecimiento propio de las células

consecuencia de lo cual, se ha encontrado asociación de este polimorfismo, no solo para patologías

cardíacas, sino con otros defectos del desarrollo como:

- Defectos del tubo neural, así Ou y cols (1996) en cultivos de fibroblastos de 41 defectos del tubo

neural de fetos y comparados sus genotipos con 109 controles de la población general determinaron que

la homocigosia C677 T era asociada con 7.2 veces aumentado el riesgo de estas alteraciones (p=0.001)

y que este polimorfismo puede dar una explicación biológica para la prevención del defectos de tubo

______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

55

neural por ácido fólico.

- Defectos aislados del paladar hendido siendo tres veces mas frecuente en individuos TT (27 sujetos)

que en aquellos en los que se combina con defectos del labio(66 sujetos), en sujetos irlandeses al

compararlo con 848 controles (Mills JL y cols, 1999).

- Madres de niños con síndrome de Down, existe un aumento de la frecuencia de este polimorfismo en

157 madres y compararlas con 144 controles (odds ratio=1.91) (Hobbs CA y cols, 2000).

Los fundamentos para estas patologías, relacionadas con la alteración del metabolismo de los

folatos, son derivados de una producción insuficiente de grupos metilos para la síntesis de ADN y ARN,

fundamentales en las primeras fases del desarrollo y concretamente en el proceso de proliferación

celular (Eskes TK, 2000).

- Durante el embarazo se ha encontrado relación del homocigótico TT e hiperhomocisteinemia con

preeclampsia (Perales Davila J y cols, 2001).

- También se ha asociado a eventos circulatorios cerebrales (van Bockxmeer FM y cols, 1997), en

distintas etapas de la vida habiéndosele relacionado con infartos múltiples en pacientes con demencia

vascular, no encontrándose significación en el mismo tipo de paciente al analizar los TT con

hiperhomocisteinemia (Yoo JH y cols, 2000) o en niños con edades medias entre 5.1 y 17 años que han

padecido isquemias transitorias o shock isquémicos y un aumento de las recurrencias para este

polimorfismo (Prengler M y cols, 2001), aunque otras mutaciones que afectan al metabolismo de la

homocisteína pueden potenciar las alteraciones cerebrovasculares (Candito M y cols, 1997).

El resultado de la metilación de la homocisteína es la metionina cuyo descenso se relaciona con

una menor síntesis proteica. Por tanto, los hallazgos bioquímicos más importantes de este polimorfismo

son una moderada homocistinuria y homocisteinemia con niveles bajos o relativamente normales de

metionina plasmática, con una actividad enzimática menor del 30% de lo normal (Regland B y cols,

1997). La edad de aparición clínica que va desde el periodo neonatal a la adolescencia. Posiblemente

consecuencia de los menores niveles de metionina exista un aumento de la infertilidad masculina en los

TT (Bezold G y cols, 2001).

_____________________________________________________________________________

56

El descenso de la actividad enzimática y la alterada metilación del ADN es oncogénica,

consecuencia de lo cual, se ha relacionado al homocigótico TT con cáncer esofágico en población china

(Song C y cols, 2001), aunque lo más frecuente es en sentido contrario, al aumento de la metionina en

los no mutados CC han encontrado significación con el aumento de la incidencia de tumores, como el

cáncer colorectal ya que el aumento del 5,10 metilentetrahidrofolato incrementa la síntesis de DNA, el

riesgo aumenta con descensos de los ingresos de folatos o el alto consumo de alcohol (Ma J y cols,

1997).

______________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

57

5. Estudios de Genotipos Apareados

Hasta ahora se han valorado independientemente los estudios de cada uno de los polimorfismos

del eje renina angiotensina y su relación con las distintas patologías cardiovasculares. Aunque estos

estudios son interesantes, en el eje renina angiotensina las variaciones de los niveles de algún sustrato o

producto, lleva directa o indirectamente la modificación de los demás. Esta interelación entre los

distintos polimorfismos posiblemente nos explique, las tendencias finales del propio eje, sin embargo,

son muy pocos los estudios encontrados.

5.1. Relación Polimorfismos I/D de ECA - M235T del AGT

Relación del alelo D de enzima convertidor de la angiotensina y del alelo T del

angiotensinógeno, al ejercer efectos sinérgicos sobre hipertrofia cardiaca en pacientes varones,

considerando que la interacción de ambos polimorfismos es una variable independiente (Kim HS y

cols, 2000)

5.2. Relación Polimorfismos I/D de ECA - a1166c del receptor AT1

Relación en 100 pacientes caucásicos con patología arterial coronaria y disfunción ventricular

izquierda con alelo D del enzima convertidor de la angiotensina y el alelo C del receptor tienen un

incremento del riesgo de desarrollar arritmias ventriculares malignas al compararlos con 127 controles,

existiendo un aumento muy significativo (p<0,0001) tanto de DD como CC y cuyo tratamiento podría

tener implicaciones clínicas para la prevención de la muerte súbita (Anvari A y cols, 1999).

Ha sido descrita la interacción entre los polimorfismos a1166c del receptor y el I/D del enzima

convertidor sobre el riesgo de infarto de miocardio. Sin embargo, este estudio sugiere que pueden ser

otros polimorfismos del receptor los que se asocien al riesgo de infarto de miocardio (Poirier O y cols,

_____________________________________________________________________________

58

1998). Asimismo encuentran asociación sinérgica entre ambos polimorfismos Tiret L y cols (1994) al

estudiar 613 pacientes infartados y compararlos con 723 controles de edad similar y encontrando que

individuos DD sin alelo c tienen una odds ratio de 1.05 que sube a 1.52 cuando existe un alelo y es de

3.95 para los DDcc, aumentando la asociación en pacientes con bajo riesgo determinado por los niveles

de apolipoproteína B e índice de masa corporal, cuyas odds ratio son de 1.64, 7.03 y llegando a 13.3

para los DDcc. El estudio de la misma asociación en la población española, indica en sus resultados la

existencia de sinergismo entre ambos polimorfismos, contribuyendo a riesgo de patología arterial

coronaria para los individuos DDcc en 181 pacientes menores de 50 años y 240 controles,

encontrándose además entre los cc el 13% de los hipertensos y el 75% de los normotensos son DD

(Alvarez R y cols, 1998).

5.3. Relación Polimorfismos a1166c del receptor de la angiotensina - M235T de AGT

En un estudio eslovaco valoran 142 pacientes infartados jóvenes (menores de 55 años) y se

comparan con 142 controles, encontrando un riesgo para DD dos veces mayor tras ajustarlos para

factores de riesgo cardiovascular. Encuentran asociación de riesgo a los DDTT y DDaa (Petrovic D y

cols, 2001).

5.4. Relación Polimorfismos I/D de ECA - a1166c del receptor AT1 de la angiotensina - M235T del

AGT

Se encuentran efectos interactivos en el eje, que inducen riesgo de infarto a la asociación

DDTTaa (Petrovic D y cols, 2001).

OBJETIVOS

___________________________________________________________________________________________OBJETIVOS

61

B.- JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS

El hecho de que las enfermedades cardiovasculares sean las más prevalentes en cualquier

población desarrollada, implica que su impacto socio-económico en la política sanitaria es de envergadura.

Este estudio plantea esclarecer algunos de los factores genéticos que se suponen predisponentes para las

enfermedades cardiovasculares.

Muchas de las investigaciones actuales en este tema, se están desarrollando para encontrar

marcadores que identifiquen el mayor número de factores de riesgo, ya que existe un gran potencial

terapéutico, pero su pauta de aplicación es difícil de ajustar a la fisiopatología de cada individuo.

En esta línea, este estudio plantea obtener una visión conjunta amplia de las interacciones de genotipos

influyentes en esta patología y su relación con los factores de riesgo clásicos, buscando la evidencia del

grado de significación de estos genes como factores de riesgo cardiovascular.

MATERIAL Y MÉTODOS

MATERIAL Y MÉTODOS

65

C.- MATERIAL Y METODOS

1. Material

1.1. Material utilizado en la preparación de reactivos y determinaciones rutinarias.

Esterilización de los materiales.- Autoclave marca Matachana a 120ºC y a una presión de 15

libras/cm2 durante 20 min.

Secado del material esteril.- Estufa WT BINTER a 65ºC.

Centrifugado refrigerado.- Centrifuga marca BHG Hermle, modelo ZK364.

Centrifugado no refrigerado.- Centrifuga marca Heraeus Sepatech , modelo Biofuge 15.

Agitado de tubos eppendorf.- Mezcladores tipo vortex marca P-Selecta modelo Heidolph.

Disolver reactivos.-Agitador magnético marca P-Selecta modelo Asincro.

Filtrado del agua destilada empleada en tampones y reactivos.- Sistema de purificación marca

Millipore, modelo Milli Q 185 Plus capaz de producir agua de calidad superior al grado “reactivo”.

Pesado.- Balanza electronica Mettler, modelo AE200 cuya sensibilidad es de 10-4.

Determinar pH.- pHmetro marca Crison, modelo micro pH 2001 con una sensibilidad de + 0.01

unidades de pH.

Recogida de pequeños volumenes.- Micropipetas automáticas de volumen variable marca

Gilson, Modelo Pipetman, P-1000, P-200, P-100, P-20, P-10, P-2.

PCR.- Termociclador marca Perkin Elmer Cetus modelo DNA Termal Cycler que precisa la

adición de aceite mineral.

Electroforesis.- Cubeta horizontal marca Hoefer, modelo HE 33. Para generar voltaje necesario

fuente marca Fotodyne, modelo Foto Force 250. Para visualizar las bandas de acidos nucleicos de los

_____________________________________________________________________________

66

geles de agarosa.- Transiluminador marca Fotodine Incorporated con una longitud de onda media de

300nm. Fotografiar las bandas en los geles.- Camara marca Polaroid modelo MP-4.

Incubado con agitacion.- Baño termostatizado marca P-Selecta, modelo Unitronic 320 OR

1.2. Reactivos utilizados

En la preparación de tampones, soluciones salinas, manipulación y extracción de ácidos

nucleicos y demas reactivos se utilizaron productos comerciales: Merck (Alemania), Panreac (España),

Sigma (USA) y Serva (Alemania).

Productos mas especificos:

Producto Distribuidor Referencia

Aceite mineral Sigma (USA) M-5904

Agarosa de bajo punto de fusión Bio-Rad (USA) 16200

Agua libre de DNasa-RNasas Sigma (USA) W4502

Bromuro de etidio Sigma (USA) E7637

Buffer PCR Promega (USA) M190A

Cl2Mg PCR Promega (USA) A351B

Enzima de restricción SfaN I BioLabs (USA) 172L

Enzima de restricción HINF-1 Promega (USA) R620A

Enzima de restricción Brf 1 Roche (Alemania) 1198947

Kit de extracción de DNA NucleoSpin C+T Macherey-Nagel (Alemania) 740952

Proteinasa K Merck (Alemania) 24568

Taq polimerasa Promega (USA) M186A.

Los cebadores son solicitados a MedProbe (Noruega) y los dNTPs a Promega (USA).

1.3. Selección de casos y controles. Muestra de estudio

MATERIAL Y MÉTODOS

67

1.3.1. Grupo de casos

Los pacientes infartados se seleccionaron en función de los siguientes criterios:

1/ Alteraciones electrocardiográficas típicas de infarto y mas tarde de 24 horas con o sin

síntomas y /o cambios enzimáticos cardiacos.

2/ Síntomas típicos (dolor torácico prolongado) o atípicos (fallo cardiaco congestivo

agudo, sincope) y elevaciones sucesivas de las enzimas cardiacas por encima del doble del

limite superior de referencia.

Después de obtener la aprobación del Comité Etico del Hospital Universitario Virgen de

la Victoria de Málaga, se contactó con los individuos y a aquellos que dieron su consentimiento

se les extrajo 10-15 ml de sangre total distribuidos en tubos con EDTA.

La procedencia de los pacientes fue

- Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga.

- Hospitales a nivel nacional (estudio PREDICE).

- Centros de Salud de las zonas Portada Alta, Trinidad y Pedregalejo.

Se les realizó un examen de tensión arterial, que incluyó mediciones de presión arterial sistólica y

diastólica tras estar 4 minutos en posición sentada. Considerando un individuo hipertenso, aquel que

tiene valores superiores a 140 ó 90 mmHg de presión sistólica y diastólica respectivamente, después de

tres mediciones de presión arterial en condiciones basales de acuerdo con las recomendaciones de la

Sociedad Americana de Hipertensión y parametros bioquímicos de colesterol y glucosa, la cual fue

analizada en el laboratorio del Hospital Universitario de Málaga. Los individuos fueron considerados

hipercolesterolemicos si tenían historia previa o actual de hipercolesterolemia definida por valores

mayores de 220 mg/dl e hiperglucemicos definida por valores mayores de 110 mg/dl (Sociedad

Española de Diabetes).

Siendo la población total de pacientes de 327 infartados.

_____________________________________________________________________________

68

1.3.2. Grupo de controles

Los individuos controles fueron voluntarios de los cuales se obtuvo el consentimiento

informado, así como el permiso del Director de cada Centro. Los Centros de Málaga que colaboraron

fueron:

- Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga.

- Centros de Salud de las zonas Portada Alta, Trinidad y Pedregalejo

- Centro Geriátrico del Rincón de la Victoria en Málaga.

- Hospital General Carlos de Haya de Málaga.

- Estudiantes de la Facultad de Medicina de Málaga.

Todos los individuos eran residentes de Málaga, sus padres y abuelos eran caucásicos y

nacidos en Andalucía.

Los controles, se seleccionan en base a la edad y a la ausencia de antecedentes de

patología cardiaca y/o hipertensión arterial. Siendo la población total de controles es de 905

individuos.

2. Método

2.1.- Obtención y Preparación de la Sangre para la determinación de los Polimorfismos

2.1.a.- Método corona de linfocitos

Tras extraer la sangre venosa (anticoagulada con EDTA), se centrifuga 15 minutos a 3.500 rpm

y a una temperatura de 4ºC, posteriormente y mediante una pipeta estéril, se recoge el plasma (se

conserva a -20oC) y el anillo de células blancas, formado fundamentalmente por células mononucleares

de sangre periférica (CMSP) que se congela a -20oC, excepto 25 microlitros, que se trasfieren a un

MATERIAL Y MÉTODOS

69

eppendorf con 450 microlitros de TE. Todo el proceso debe ser realizado entre 0-4oC para evitar la

degradación de la muestra. El sedimento restante se desprecia por su alto contenido en hematíes.

2.1.b- Método de sangre total

Se realiza mediante punción en dedo índice, depositándose una gota -equivale

aproximadamente a 50 microlitros de sangre total- en un eppendorf conteniendo 450 microlitros de TE.

2.1.c- Método de sangre seca

Se realiza siguiendo el protocolo NUCLEOSPIN C+T para aislamiento de ADN genómico para

manchas de sangre secas. Este protocolo se utilizó para la extracción y digestión de ADN de sangre en

papel

Se cortan uno o dos círculos de las manchas de sangre en papel. Cada circulo se corta en

pequeños trozos y se colocan en un eppendorf de centrifuga de 1.5ml. Se añaden 180 microlitros de

buffer T1 y se mezclan en un vortex. Colocar el tubo en un baño de agua a 100ºC y calentar la muestra 10

minutos.

Se le añaden 25 microlitros de la solución stock de proteinasa K, se mezcla en un vortex y se

incubar a 56ºC en un baño de agua hasta completar la lisis completa (2 horas). Puede acelerarse el

proceso agitando en un vortex 3-4 veces cada 10-15 minutos. Se le añade 200 microlitros de buffer B3 se

agita en un vortex y se incuba a 70ºC 10 minutos. Se le añaden 210 microlitros de etanol de 96ºC a la

muestra y se agita en un vortex inmediatamente. Se deposita la mezcla y los trocitos de papel en la copa

de NucleoSpin.

Se coloca el tubo de nucleospin dentro de un tubo de centrifuga de 2ml. Centrifugar 1 minuto a

6000 xg (RT), Si la muestra no ha caído totalmente a través de la matriz se repite la fase de centrifugado

y se descarta el filtrado y los papeles.

Se añaden 500 microlitros de buffer B5 a las copas spin y se centrifuga 1 minuto a 6000xg (RT).

Se descarta el filtrado. Se repite la fase de lavado. Después de los dos lavados con buffer B5, se descarta

el filtrado. Se coloca el tubo del nucleospin en un eppendorf nuevo de 1.5ml y se añaden 50-100

_____________________________________________________________________________

70

microlitros de BE (buffer de elución) precalentado a 70ºC. Después de 2 minutos de incubación a

temperatura ambiente se centrifuga 1 minuto a 6000 xg (RT).

2. 2. - Extracción de DNA

A los 450 microlitros de TE con CMSP o gota de sangre, se despega la base más densa,

agitándola manualmente, posteriormente se pasa por el vórtex durante 5 segundos y se centrifuga a

12.000 revoluciones por minuto, durante 10 segundos. El sobrenadante resultante se elimina(decanta)

sobre papel secante y el precipitado se resuspende en 450 microlitros de TE. Todo el proceso se repite,

hasta observar que el sobrenadante en el papel sea transparente (4 veces, suele ser suficiente), pasando

a secar el tubo con papel secante sin llegar a tocar el pellet (precipitado).

2. 3.- Digestión de DNA

Poner 100 microlitros de la solución de digestión enzimática, en cada eppendorf (contiene el

pellet). La digestión enzimática, rompe las cadenas proteicas, fundamentalmente las histonas que son

las que empaquetan el DNA, formando los nucleosomas y por tanto liberando la doble hélice. La

temperatura de acción de la proteinasa es a 56oC durante 45 minutos y un pH de 8,3, precisando en el

medio para su acción MgCl2. Posteriormente se eleva la temperatura a 95oC, durante 10 minutos, para

inactivar la proteinasa, evitando que interfiera en procesos posteriores. El DNA digerido puede

conservarse a -20ºC.

2.4.- Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)

Se realiza con las condiciones previamente optimizadas, para tiempos y volúmenes, descritas

para cada gen. El producto de PCR puede conservarse a –20ºC.

MATERIAL Y MÉTODOS

71

2.4.1- Protocolo de PCR para el Polimorfismo del gen de la Enzima Convertidora de la Angiotensina

2.4.1. a- Oligonucleótidos específicos:

sentido: 5'-CTGGAGACCACTCCCATCCTTTCT-3'

antisentido: 5'-GATGTGGCCATCACATTCGTCAGAT-3'

2. 4. 1. b- Optimización de volúmenes:

Se necesita para cada 5 microlitros (50 nanogramos) de DNA digerido (muestra a determinar):

5 microlitros de Buffer PCR 10x, 6 microlitros de MgCl2, 1 microlitro de dNTPs, 0,5 microlitros de

oligonucleótido sentido, 0,5 microlitros de oligonucleótido antisentido y 0,25 microlitros de Taq

polimerasa, se le añade 31,75 microlitros de agua libre de DNasa-RNasas. Una vez preparada y

mezclada la disolución se le añaden los 5 microlitros del DNA, obteniendo un volumen final

aproximado de 50 microlitros. Antes de ponerla en el termociclador se le echa una gota de aceite

mineral.

2.4.1. c- Protocolo del termociclador:

- 2 minutos 94o C

- 1 minuto 94o C

- 1 minuto 58o C 35 ciclos

- 2 minutos 72o C

El producto tiene 190 bp en caso de la delección y 377 bp en la inserción.

2. 4. 1. d- Posteriormente y debido a la existencia de falsos negativos para la inserción, el

producto se reamplifica con primers específicos para la secuencia inserción y con 1 microlitro del

producto del primer PCR

sentido: 5'-TGGGACCACAGCGCCCGCCACTAC-3'

antisentido: 5'-TCGCCAGCCCTCCCATGCCCATAA-3'

2. 4. 1. e- Protocolo de termociclador para reamplificación

_____________________________________________________________________________

72

- 2 minutos 94o C

- 1 minuto 94o C


- 2 minutos 72o C

El producto tiene 335 bp en caso de inserción y negativo si no existe

2. 4. 2- Protocolo de PCR para el Polimorfismo del gen del Receptor AT1 de la Angiotensina II

. Los genotipos del receptor AT1 de la AII se estudiaron mediante PCR por una estrategia

"nested" .

2. 4. 2. a- Oligonucleótidos utilizados para PCR externo es:

sentido: 5'-GTGAAAGAAGGAGCAAGAGAACATTC-3'

antisentido: 5'-TCGAGCAGCCGTCATCTGTCTAATGC-3'

2. 4. 2.b- Optimización de volúmenes

Se necesita para cada 7 microlitros de DNA digerido (muestra a determinar): 5 microlitros de

Buffer PCR 10x, 4 microlitros de MgCl2, 1 microlitro de dNTPs, 0,5 microlitros de oligonucleótido

sentido, 0,5 microlitros de oligonucleótido antisentido y 0,25 microlitros de Taq polimerasa, se le añade

31,75 microlitros de agua libre de DNasa-RNasas. Una vez preparada y mezclada la disolución se le

añaden los 7 microlitros del DNA, obteniendo un volumen final aproximado de 50 microlitros. Antes de

ponerla en el termociclador se le echa una gota de aceite mineral.

2. 4. 2. c- Protocolo del termociclador-PCR Externo

- 2 minutos 94o C

- 1 minuto 94o C

MATERIAL Y MÉTODOS

73


- 2 minutos 72o C

El producto PCR externo es 200 bp

2. 4. 2. d- En la segunda vuelta, PCR interno, se realiza con un microlitro del producto anterior

que sirve como molde, siendo válido para distinguir entre los alelos a y c, utilizando los

oligonucleótidos:

sentido: 5'- CTACCAAATGAGCC/A-3'

antisentido:5'- GCTTTGCTTTGTCT-3'

2. 4. 2. e- Protocolo del termociclador PCR interno

- 2 minutos 94o C

- 1 minuto 94o C


- 2 minutos 72o C

El producto PCR interno es 125 bp

2. 4. 3- Protocolo de PCR para el Polimorfismo del gen del Angiotensinógeno

2. 4. 3. a- Oligonucleótidos utilizados

sentido: 5'-TGGATGCGCACAAGGTCCTGTCTGC-3'

antisentido: 5'-CAGGGTGCTGTCCACACTGGCTCGC-3'

2. 4. 3. b- Optimización de volúmenes




_____________________________________________________________________________

74

32,75 microlitros de agua libre de DNasa-RNasas para completar aproximadamente 43 microlitros. Una

vez preparada y mezclada la disolución se le añaden los 7 microlitros del DNA, obteniendo un volumen

final de 50 microlitros. Antes de ponerla en el termociclador se le echa una gota de aceite mineral.

2. 4. 3. c- Protocolo del termociclador

- 2 minutos 94o C

- 1 minuto 94o C


- 2 minutos 72o C

El producto de PCR se digiere con un enzima de restriccion Sfa una hora a 37o C, si

está mutado no se corta dando una banda de 305 bp y si es el salvaje se corta dando 2 bandas

una de 268 y otra de 37 bp.

2. 4. 4. Protocolo de la PCR para el Polimorfismo de la Metilentetrahidrofolato Reductasa

2. 4. 4. a. Oligonucleótidos específicos

sentido: 5'-TGAAGGAGAAGGTGTCTGCGGGA-3'

antisentido: 5'-AGGACGGTGCGGTGAGAGTG-3'

2. 4. 4.b. Optimización de volúmenes




33 microlitros de agua libre de DNasa-RNasas para completar aproximadamente 44.25 microlitros. Una

vez preparada y mezclada la disolución se le añaden los 5 microlitros del DNA, obteniendo un volumen

final de 49.25 microlitros. Antes de ponerla en el termociclador se le echa una gota de aceite mineral.

2.4.4.c. Protocolo del termociclador

MATERIAL Y MÉTODOS

75

- 2 minutos 94o C

- 1 minuto 94o C


- 2 minutos 72o C

El producto de PCR se digiere con un enzima de restriccion Hinf una hora a 37o C, si está

mutado se corta dando dos bandas de 175 y 23 bp y si es el salvaje no se corta dando 1 banda una de

198 bp.

2. 5.- Electroforesis en gel de agarosa

Para realizar la electroforesis en geles de agarosa son útiles las cubetas horizontales. En éstas el

gel queda sumergido justo debajo de la superficie del tampón de electroforesis

Se utiliza agarosa Bio-Rad, generalmente a una concentración del 3%. Es necesario calentar

hasta la ebullición, para conseguir la disolución completa de la agarosa. Se deja enfriar de forma

homogénea, manteniendo el recipiente en movimiento, para evitar que se formen grumos de agarosa.

Añadir a 50ºC bromuro de etidio. Verter en el portageles, en el cual se ha colocado un peine para

formar los pocillos, donde se depositarán las muestras.

Una vez solidificado el gel, se extrae el peine y se introduce el gel en la cubeta de electroforesis

y se cubre con el tampón de electroforesis.

2. 6.- Colocación de las muestras en el gel de agarosa

_____________________________________________________________________________

76

Poner en una gradilla los eppendorf necesarios según el número de muestras, añadir 4

microlitros de colorante azul de bromoferol, al que se le añaden 20 microlitros de la muestra de PCR.

Mezclar y coger 20 microlitros, que se depositan en cada uno de los pocillos del gel. Dejar correr la

muestra aproximadamente 20 minutos a 100 mV. El colorante sirve de control del recorrido del DNA.

2. 7.- Visualizacion de las bandas

Cuando las bandas del colorante, se situan en la parte media del gel, se extrae el gel del aparato

de eletroforesis y se coloca en el transiluminador. Observar las bandas a luz ultravioleta.

2. 8.- Composición y fabricación de los productos usados para la determinación última de los

polimorfismos

-TE:

-10 mM Tris Cl a pH 7,4

-1mM EDTA a pH 8

Llevar a pH 7,4

-SOLUCIÓN DE DIGESTIÓN ENZIMÁTICA:

Buffer PCR(10x) 10 microlitros

Cl2Mg PCR 6 microlitros

Proteinasa K(20mg/microlitro) 0,5 microlitros

Agua libre de DNasa-RNasas 83,5 microlitros.

Obteniendo un volumen total de DNA digerido por pellet de 100 microlitros

MATERIAL Y MÉTODOS

77

-GEL DE AGAROSA:

- PEQUEÑO (60 mililitros aproximadamente):

Agarosa 1,8 gramos

Agua milli Q 58,2 mililitros

TAE 50x 1,8 mililitros

Este gel es útil para un número de muestras menor de 12.

Cuando esté a 50ºC, durante el enfriamiento, se le añaden 10 microlitros de bromuro de etidio.

- GRANDE (120 mililitros aproximadamente)

Agarosa 3,6 gramos

Agua milli Q 116,4 mililitros

TAE 50x 3,6 mililitros

Este gel es útil para un número de muestras menor de 24, aunque es posible poner dos peines a distinto

nivel, duplicando el número de pocillos y por tanto el número de muestras.

El TAE 50x puede sustituirse por TBE 5x en la misma cantidad.

A los 50º C se le añaden 20 microlitros de bromuro de etidio.

-TAE 50x:

Tris base 242 gramos

Acido acético glacial 57,1 mililitros

EDTA 0,5 M(pH 8.0) 100 mililitros

-TBE 5x:

Tris base 54 gramos

Acido bórico 27,5 gramos

EDTA 0,5 M(pH 8.0) 20 mililitros

_____________________________________________________________________________

78

-BUFFER TAE:

Agua milli Q 294 mililitros

TAE 50x 6 mililitros

De forma opcional pueden añadirse 30 microlitros(5mg/ml) de bromuro de etidio

5.-Análisis estadístico

Se utilizo la chi-cuadrado (χ2) con la corrección de Yates para hallar las diferencias entre

frecuencias alélicas y genotípicas entre controles menores de 30 y controles entre 30-55, entre

controles menores de 30 y controles mayores de 55 y entre los controles entre 30-55 y mayores de

55 y entre los grupos apareados por edad controles e infartados: controles entre 30-55 e infartados

entre 30-55 y entre controles mayores de 55 e infartados mayores de 55. Se utilizó el test exacto

de Fisher cuando el n es menor de 5 en alguna de las celdas de las tablas de contingencia 2 x 2.

Asimismo se calcularon la odd ratio (OR) y el intervalo de confianza al 95% (IC) en los grupos

apareados por edad controles e infartados (30-55 y mayores de 55) cuando se rompe el equilibrio

de Hardy Weinberg, dichas tablas se muestran aparte. Para analizar la asociación de las

frecuencias alélicas con cada factor de riesgo se aplicó la regresión logística Forward Stepwise

(Wald) a todos los pacientes infartados. Como no es posible calcular significaciones estadisticas

cuando la frecuencia de un valor es igual a 0 (n=0), se considero n=0 por n=1. Para el desarrollo

de los cálculos estadísticos se utilizaron los programas SIGMA y S.P.S.S.10 for

Windows.

RESULTADOS

_________________________________________________________________________________________RESULTADOS

81

D. RESULTADOS

1 Evolución de las Frecuencias Genotípicas de los Polimorfismos Individuales I/D del Enzima

Convertidor de la Angiotensina, a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina, M235T del

Angiotensinógeno y A222V de la enzima Metilentetrahidrofolato Reductasa en Controles en

relación con la Edad y por Sexos

Se estudiaron las variaciones de las frecuencias genotípicas con la edad en individuos sanos

de los cuatro genes seleccionados: M235T del Angiotensinógeno (AGT), I/D del Enzima Convertidor

de la Angiotensina (ECA), a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina (AT1) y A222V de la

Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR), bajo la hipótesis de que cualquiera de ellos pudiera

variar en función de su relación con una patología de alta incidencia.

En los estudios del grupo control fueron analizadas las frecuencias generales de tres grupos:

un grupo menor de 30 años (C <30), en el cual no hubo infartados, y que tuvieron como causas más

frecuentes de muerte traumatismos y envenenamientos (hechos debidos al azar); en un segundo grupo

entre 30-55 años (C 30-55), seleccionado en base a las edades en las que se producen infartos que

podrían ser considerados como precoces, la mortalidad general se eleva al 11,8% en hombres y al

5,1% en mujeres; ésta se eleva al 83,3% para hombres y al 93% para mujeres mayores de 55 años, los

cuales constituyen el tercer grupo de edad (C >55).

En los valores de la mortalidad total se incluyen todas las defunciones de cualquier causa y

que podrían considerarse como parte del error que pueda tener el análisis, ya que es población no

estudiada, sin embargo, las bajas frecuencias que tienen las tandas de menor edad pueden justificarse

como válidas para un apareamiento por edades entre controles.

_____________________________________________________________________________

82

1.1. Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo M235T del Angiotensinógeno (AGT) en Controles

1.1.1. Frecuencias del Polimorfismo M235T de AGT en Controles por Edades

En la Tabla I, Gráfica I se observa un descenso no significativo de la frecuencia en controles

homocigóticos MM, que es máxima al comparar el grupo menor de 30 años (0.32) con los mayores de

55 (0.23); inversamente se comporta la frecuencia del genotipo TT con un aumento progresivo desde

el grupo menor de 30 (0.17) al grupo mayor de 55 años (0.27). La frecuencia del heterocigótico MT

no se modifica.

Tampoco son significativas las variaciones alélicas, mostrando similares hallazgos con un

descenso progresivo del alelo M desde 0.58 en los menores de 30 a 0.48 en los mayores de 55 años;

por contra se observa en los mismos grupos de edad un aumento progresivo del alelo T desde 0.42 a

0.52 respectivamente.

Tabla I.- Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo M235T de AGT en Controles por Edades Edad

AGT GENERAL C < 30 C 30-55 C >55

MM 0.27 0.32 0.26 0.23

MT 0.5 0.51 0.49 0.5

TT 0.23 0.17 0.25 0.27

ALELO M 0.52 0.58 0.51 0.48

ALELO T 0.48 0.42 0.49 0.52

Gráfica I.- Frecuencias Genotípicas del Polimorfismo M235T del AGT en Controles por Edades (Tabla I)

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

C <30 C 30-55 C >55

Control por Edad

Frec

uenc

ias

MMMTTT

_________________________________________________________________________________________RESULTADOS

83

1.1.2. Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo M235T de AGT en Hombres Controles por

Edades

El estudio de las frecuencias genotípicas muestra significación en el genotipo MM que

desciende desde 0.32 en menores de 30 años a 0.1 en el grupo mayor de 55 años (P<0.01), y en el TT

que aumenta desde 0.14 en los menores de 30 a 0.35 en los mayores de 55 (P<0.01). Los

heterocigóticos no se modifican.

Las variaciones de las frecuencias alélicas detectadas en la Tabla I se acentúan en el grupo de

varones, siendo muy significativa la disminución de la frecuencia del alelo M en el grupo menor de 30

años que tiene una frecuencia de 0.59, frente al 0.37 en hombres mayores de 55 años (P<0.001),

observándose también un incremento de la frecuencia del alelo T desde 0.41 en el grupo menor de 30

a 0.63 en el grupo mayor de 55 años (P>0.001). (Tabla II) (Gráficas II y III).

Tabla II.- Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo M235T de AGT en Hombres Controles por Edades

Edad


MM 0.2 0.32 0.19 0.1*

MT 0.55 0.54 0.56 0.55

TT 0.25 0.14 0.25 0.35*

ALELO M 0.47 0.59 0.47 0.37**

ALELO T 0.53 0.41 0.53 0.63**

Gráfica II.- Frecuencias Genotípicas del M235T del AGT en Hombres Controles por Edades (Tabla II)

P<0.01

P<0.01

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

C<30 C 30-55 C>55

Control por Edad

Frec

uenc

ias

MMMTTT

_____________________________________________________________________________

84

Gráfica III.- Frecuencias Alélicas del M235T del AGT en Hombres Controles por Edades (Tabla II)

P<0.001

P<0.001

00,10,20,30,40,50,60,7

C <30 C 30-55 C >55

Control por Edad

Frec

uenc

ias

ALELO M

ALELO T

1.1.3. Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo M235T de AGT en Mujeres Controles por

Edades

Al comparar los grupos por edad, se observa un descenso del MT entre los menores de 30

(0.48) y 30-55 (0.44), así como un aumento del TT entre el grupo menor de 30 (0.18) y 30-55 (0.24),

que se refleja en las frecuencias alélicas (Tabla III).

Tabla III.- Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo M235T del Angiotensinógeno en Mujeres Controles

Edad


MM 0.33 0.34 0.32 0.32

MT 0.46 0.48 0.44 0.46

TT 0.21 0.18 0.24 0.22

ALELO M 0.56 0.58 0.54 0.55

ALELO T 0.44 0.42 0.46 0.45

1.2. Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo I/D del Enzima Convertidor de la Angiotensina (ECA) en Controles

1.2.1. Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo I/D de ECA en Controles por Edades

En la Tabla IV, Gráfica IV se observa un aumento de la frecuencia, no significativo, en el

homocigótico II en el grupo menor de 30 (0.12) y 30-55 (0.21) que no se mantiene en el grupo mayor

de 55 años (0.18). En sentido inverso evoluciona la frecuencia de los DD, los cuales descienden desde

_________________________________________________________________________________________RESULTADOS

85

el grupo menor de 30 (0.36) al compararlo con el grupo entre 30-55 (0.31) aunque posteriormente

aumenta su frecuencia en el grupo mayor de 55 años (0.38). Las frecuencias del genotipo ID

descienden de forma progresiva, y no significativa, al aumentar la edad. (0.52 en los menores de 30,

0.48 entre 30-55 y 0.44 en mayores de 55).

La evolución de las frecuencias alélicas refleja modificaciones similares aumentando la

frecuencia del alelo I desde 0.38 en los menores de 30 a 0.45 entre 30-55 años y descendiendo

posteriormente en el grupo de más edad (0.4), mientras que el D desciende al comparar los menores

de 30 y 30-55 (0.62 vs 0.55), y aumenta en el grupo mayor de 55 años (0.6), no produciéndose

ninguna significación.

Tabla IV.- Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo I/D de ECA en Controles por Edades

Edad

ECA GENERAL C < 30 C 30-55 C >55

II 0.17 0.12 0.21 0.18

ID 0.48 0.52 0.48 0.44

DD 0.35 0.36 0.31 0.38

ALELO I 0.41 0.38 0.45 0.4

ALELO D 0.59 0.62 0.55 0.6

Gráfica IV.- Frecuencias Genotípicas del Polimorfismo I/D de ECA en Controles por Edades (Tabla IV)

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

C < 30 C 30-55 C > 55

Control por Edad

Frec

uenc

ias

IIIDDD

1.2.2. Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo I/D de ECA en Hombres Controles por

Edades

_____________________________________________________________________________

86

En el grupo de hombres se observan tendencias similares. El polimorfismo DD, desciende

desde el grupo menor de 30 años (0.37) al compararlo con el grupo entre 30-55 (0.3), mientras

aumenta el polimorfismo II en esos grupos de edad (0.13 en menores de 30 y 0.2 entre 30-55),

reflejándose ambas tendencias se en las frecuencias alélicas. Las frecuencias genotípicas y alélicas

entre el grupo 30-55 y mayores de 55 son similares (TablaV).

Tablas V.- Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo I/D de ECA en Hombres Controles por Edades

Edad


II 0.18 0.13 0.2 0.21

ID 0.49 0.5 0.5 0.48

DD 0.33 0.37 0.3 0.31

ALELO I 0.42 0.38 0.45 0.44

ALELO D 0.58 0.62 0.55 0.56

1.2.3. Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo I/D de ECA en Mujeres Controles por Edades

En el grupo de mujeres, los genotipos homocigóticos siguen una distribución bimodal (tabla

VI), aumentando la frecuencia del genotipo II desde 0.11 en los menores de 30 a 0.23 en el grupo

entre 30-55 y descendiendo posteriormente en los mayores de 55 años (0.16); sin embargo, los DD

descienden desde el grupo menor de 30 (0.35) al grupo 30-55 (0.31) y posteriormente aumentan para

el grupo mayor de 55 (0.43). El genotipo ID tiene un comportamiento de descenso progresivo (0.54 en

menores de 30, a 0.46 entre 30-55, y 0.41 en mayores de 55). Ninguna de estas diferencias presenta

significación.

El comportamiento de los alelos es similar al de los polimorfismos homocigóticos (Tabla VI).

Tabla VI.- Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo I/D de ECA en Mujeres Controles por Edades Edad


II 0.17 0.11 0.23 0.16

ID 0.47 0.54 0.46 0.41

DD 0.36 0.35 0.31 0.43

_________________________________________________________________________________________RESULTADOS

87

ALELO I 0.4 0.38 0.46 0.37

ALELO D 0.6 0.62 0.54 0.63

1.3. Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina en Controles

1.3.1. Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 en Controles por

Edades

En la Tabla VII y Gráfica V, se observa un aumento progresivo de las frecuencias de los

homocigóticos aa al aumentar la edad (0.45 en los menores de 30, 0.55 entre 30-55 y 0.58 en los

mayores de 55) y que se ve reflejado en las frecuencias alélicas (0.68 en menores de 30, 0.75 entre 30-

55 y 0.77 en los de mayor edad). Los genotipos ac y cc tienden a descender progresivamente,

reflejando la misma tendencia refleja el alelo c (0.32 en menores de 30, 0.25 entre 30-55 y 0.23 en los

de mayor edad).

Tabla VII.- Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 en Controles por Edades

Edad AT1

GENERAL C < 30 C 30-55 C >55

aa 0.53 0.45 0.55 0.58 ac 0.41 0.46 0.39 0.38 cc 0.06 0.09 0.06 0.04

ALELO a 0.74 0.68 0.75 0.77 ALELO c 0.26 0.32 0.25 0.23

Gráfica V.- Frecuencias Genotípicas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 en Controles por Edades (Tabla VII)

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

C <30 C 30-55 C >55

Control por Edad

Frec

uenc

ias

aaaccc

_____________________________________________________________________________

88

1.3.2. Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Ag en Hombres Controles por Edades

Como se observa en la siguiente tabla (Tabla VIII), que no existen modificaciones

frecuenciales significativas en hombres, si bien habría que destacar el descenso del aa entre controles

menores de 30 (0.53) y 30-55 (0.48). El genotipo ac, que aumenta desde los menores de 30 (0.38) al

compararlos con 30-55 años (0.42), continúa su ascenso en mayores de 55 (0.48). Lo más llamativo es

el descenso de cc, el cual disminuye de 0.1 entre 30-55 a 0.04 en los mayores de 55 años.

Tabla VIII.- Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 en Hombres Controles por

Edades Edad

AT1 GENERAL C < 30 C 30-55 C >55

aa 0.5 0.53 0.48 0.48 ac 0.43 0.38 0.42 0.48 cc 0.08 0.09 0.1 0.04

ALELO a 0.71 0.72 0.70 0.71 ALELO c 0.29 0.28 0.3 0.29

1.3.3. Frecuencias Genotípicas y Alélicasldel Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 en Mujeres Controles por Edades

En el grupo de mujeres se observa un aumento significativo con la edad para el genotipo aa,

que sufre un incremento desde 0.4 (menores de 30) a 0.61 (30-55) (P<0.01) y 0.66 (control mayor de

55) (P<0.001). En el grupo de los heterocigóticos ac se observa un descenso mantenido que se hace

significativo entre 0.51 (control menor de 30) y 0.31 (control mayor 55) (P<0.01). Al valorar el grupo

de cc, se observa un descenso no significativo entre los controles menores de 30 y 30-55, aunque el

número de controles con este polimorfismo es muy bajo.

Al comparar la evolución de las frecuencias alélicas, el alelo a muestra un incremento

significativo desde 0.65 en el grupo menor de 30 años a 0.79 entre 30-55 (P <0.01) y 0.81 en el grupo

_________________________________________________________________________________________RESULTADOS

89

mayor de 55 años (P<0.001). En contraste, el alelo c desciende desde 0.35 en los menores de 30 a

0.21 entre 30-55 (P<0.01) y a 0.19 en los mayores de 55 años (P<0.001).

Tabla IX.- Frecuencias Genotípicas y Alélicas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 en Mujeres Controles por Edades.

Edad AT1

GENERAL C < 30 C 30-55 C >55

aa 0.56 0.4 0.61* 0.66**

ac 0.39 0.51 0.36 0.31*

cc 0.05 0.09 0.03 0.03

ALELO a 0.75 0.65 0.79* 0.81**

ALELO c 0.24 0.35 0.21* 0.19**

Gráfica VI.- Frecuencias Genotípicas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 en Mujeres Controles por Edades (Tabla IX)

P<0.01

P<0.001

P<0.01

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

C 30 C 30-55 C >55

Control por Edad

Frec

uenc

ias

aaaccc

Gráfica VII.- Frecuencias Alélicas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 en Mujeres Controles por Edades (Tabla

IX)

P<0.01 P<0.001

P<0.01 P<0.001

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

C 30 C 30-55 C >55

Control por Edad

Frec

uenc

ias

ALELO a

ALELO c

_____________________________________________________________________________

90

1.4. Frecuencias del Polimorfismo A222V de la enzima Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR)

en Controles

1.4.1. Frecuencias del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Controles por Edades

En la tabla X se observan modificaciones no significativas, con un aumento progresivo con la

edad del homocigótico AA (0.32 en menores de 30, 0.38 entre 30-55 y 0.41 en los mayores de 55).

Los valores entre los AV menores de 30 (0.46) y 30-55 (0.47) se mantienen, descendiendo en los

mayores de 55 (0.41), mientras que en el grupo VV se observa un comportamiento bifásico con un

descenso entre menores de 30 (0.22) y 30-55 años (0.15) y aumento posterior en los mayores de 55

años (0.18).

Respecto a los alelos se observa un aumento con la edad del alelo A desde el grupo menor de

30 años (0.55) comparado con el grupo entre 30-55 (0.61), y un descenso del alelo V que desciende en

menores de 30 (0.45) comparado con 0.39 en el grupo entre 30-55 años. Ninguno de los dos alelos

modifica su frecuencia al aumentar la edad.

Tabla X.- Frecuencias del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Controles por Edades Edad

MTHFR GENERAL C < 30 C 30-55 C >55

AA 0.37 0.32 0.38 0.41

AV 0.45 0.46 0.47 0.41

VV 0.18 0.22 0.15 0.18

ALELO A 0.59 0.55 0.61 0.61

ALELO V 0.41 0.45 0.39 0.39

_________________________________________________________________________________________RESULTADOS

91

Gráfica VIII.- Frecuencias Genotípicas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Controles por Edades (Tabla X)

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

0,4

0,45

0,5

C <30 C 30-55 C >55

Control por Edad

Frec

uenc

ias

AAAVVV

1.4.2. Frecuencias del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Hombres Controles por Edades

Se observa en el genotipo AA un aumento acentuado y progresivo de la frecuencia (0.3 en

menores de 30, 0.44 entre 30-55 y 0.52 en los de mayor edad); por el contrario, AV y VV tienen un

descenso progresivo (0.46 en menores de 30, 0.37 entre 30-55 y 0.31 en los mayores de 55 años, y

0.24 en menores de 30, 0.19 entre 30-55 y 0.17 en los de mayor edad), respectivamente). Los alelos

muestran las mismas tendencias, siendo significativo el descenso del alelo V desde 0.47 (menores de

30) a 0.33 (mayores de 55 años) (P<0.05) y el aumento del alelo A desde 0.53 en controles menores

de 30 a 0.67 en controles mayores de 55 (P<0.05) (Tabla XI).

Tabla XI.- Frecuencias del polimorfismo A222V de la MTHFR en Hombres Controles

Edad

MTHFR GENERAL C < 30 C 30-55 C >55

AA 0.42 0.3 0.44 0.52 AV 0.38 0.46 0.37 0.31 VV 0.2 0.24 0.19 0.17

ALELO A 0.61 0.53 0.62 0.67+ ALELO V 0.39 0.47 0.38 0.33 +

_____________________________________________________________________________

92

Gráfica IX.- Frecuencias Alélicas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Hombres Controles

P<0.05

P<0.05

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

C <30 C 30-55 C >55

Control por Edad

Frec

uenc

ias

ALELO A

ALELO V

1.4.3. Frecuencias del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Mujeres Controles por Edades.

La frecuencia de mujeres AA desciende desde el grupo entre 30-55 (0.33) al grupo mayor de

55 (0.24); la frecuencia del genotipo AV tienen un aumento progresivo (0.45 en menores de 30, 0.54

entre 30-55 y 0.57 en las de mayor edad); el VV, cuya frecuencia baja desde 0.21 en los menores de

30 a 0.13 en 30-55 años, aumenta posteriormente en el grupo mayor de 55 años (0.19).

En la evolución de los alelos se observa que el alelo A aumenta primero en el grupo entre 30-

55 años, desde 0.56 en los menores de 30 a 0.61 y desciende en el grupo mayor de 55 años (0.53). La

evolución para el alelo V es inversa, primero desciende en el grupo entre 30-55 desde 0.44 en los

menores de 30 a 0.39 y posteriormente aumenta en el grupo de mayor edad (0.47).

Tabla XII.- Frecuencias del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Mujeres Controles por Edades.

Edad

MTHFR

GENERAL C < 30 C 30-55 C >55

AA 0.3 0.34 0.33 0.24 AV 0.52 0.45 0.54 0.57 VV 0.18 0.21 0.13 0.19

ALELO A 0.56 0.56 0.61 0.53 ALELO V 0.44 0.44 0.39 0.47

_________________________________________________________________________________________RESULTADOS

93

1.4.3.1. Modificación de la Frecuencia del Polimorfismo A222V en el Grupo Control. Hipótesis.-

Selección genética y terapia con folatos durante el embarazo

En este subapartado, se modifican la distribución de los grupos por edad al detectarse un

cambio de frecuencia entre individuos nacidos antes y después de 1976. No se incluyen individuos

mayores de 40 años por la relación de este polimorfismo con patologías de alta prevalencia como cáncer

o patología cardiovascular. En el momento del estudio los nacidos entre 1976-1995 tenían edades

comprendidas entre 0-20 años, mientras que los individuos nacidos entre 1975-1956 tenían edades

comprendidas entre 21-40.

1.4.3.1. a. Frecuencias del Polimorfismo A222V de la MTHFR en nacidos entre 1976 y 1995 y entre

1956 y 1975

Al estudiar las frecuencias del grupo control menor de 30 años se observa un aumento de la

frecuencia de los individuos VV en los nacidos a partir del año 1976 (0.26), significativo al compararlo

con los nacidos antes de ese año (0.13) (P<0.001). Las variaciones en las frecuencias alélicas son

igualmente significativas para el alelo A y para el V (P>0.0001) (Tabla 1)

Tabla 1.- Frecuencias del Polimorfismo A222V de la MTHFR en nacidos entre 1976/1995 y 1975/1956 Nacimiento

MTHFR A partir de 1976 (n=368) Antes de 1976 (n=327)

AA 0.3 0.37 AV 0.44 0.5 VV 0.26 0.13**

ALELO A 0.52 0.62*** ALELO V 0.48 0.38***

_____________________________________________________________________________

94

Gráfica 1.- Frecuencias Genotípicas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en edades entre 1976/1995 y 1975/1956

(Tabla 1)

P<0.001

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

1976/1995 1975/1956

Año de Nacimiento

Frec

uenc

ias

AAAVVV

Gráfica 2.- Frecuencias Alélicas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en nacidos entre 1976/1995 y 1975/1956 (Tabla 1)

P<0.0001

P<0.0001

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

1976/1995 1975/1956

Año de Nacimiento

Frec

uenc

ias

ALELO A

ALELO V

1.4.3.1. b. Frecuencias de Homocigóticos VV por Edades

Al analizar las frecuencias de cinco en cinco años por encima y por debajo de los nacidos en

1976 se mantiene el aumento de las frecuencias en los nacidos a partir de ese año. Asimismo se

observa que las frecuencias entre los nacidos anterior y posteriormente permanecen estables.

Tabla 2.- Frecuencias de Homocigóticos VV del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Cortes de 5 años por Edad Nac. 1956-60 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85 86-90 91-96

Frec 14% 13% 10% 14% 21% 29% 27% 28%

_________________________________________________________________________________________RESULTADOS

95

Gráfica 3.- Frecuencias del Polimorfismo A222V de la MTHFR en cortes de 5 años por año de nacimiento (Tabla 2)

0

5

10

15

20

25

30

35

56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85 86-90 91-96Año de nacimiento

Frec

uenc

ia

_____________________________________________________________________________

96

2. Estudio Caso-Control de Sujetos con Infarto Agudo de Miocardio (IAM) para los

Polimorfismos Genéticos Individuales del Sistema Renina Angiotensina y

Metilentetrahidrofolato Reductasa por Edad y Sexo

En el apartado 1 se han encontrado modificaciones significativas dentro del grupo control, en

hombres: al polimorfismo M235T del angiotensinógeno en las frecuencias alélicas (M y T) en los

controles mayores de 55 respecto al control menor de 30 (P<0.001), y en las frecuencias genotípicas

(MM) en el grupo control mayor de 55 respecto al control menor de 30 (P<0.01); al polimorfismo de la

metilentetrahidrofolato reductasa en las frecuencias alélicas en los controles mayores de 55 respecto al

grupo menor de 30 (p<0.05).

En mujeres, al polimorfismo a1166c del receptor AT1 de la Angiotensina: en las frecuencias

alélicas (a y c) en los controles entre 30-55 años respecto al control menor de 30 (P<0.01), y al control

mayor de 55 respecto al control menor de 30 (P<0.001); en las frecuencias genotípicas (aa) en el grupo

en el grupo control entre 30-55 años respecto al control menor de 30 (P<0.01) y al control mayor de 55

respecto al control menor de 30 (P<0.001).

En el apartado 2, del análisis de frecuencias de genotipos individuales, se mantiene el grupo

control menor de 30 (C <30), el cual, tiene una frecuencia de muertes por enfermedad isquémica

cardiaca del 0,4% en hombres y del 0,004% en mujeres; debido a esta baja frecuencia podemos

considerarlo un grupo importante para valorar los desplazamientos de la población desde sanos a

enfermos, mas aún teniendo en cuenta que ningún autor ha asociado a los polimorfismos estudiados

muertes a esta edad.

El segundo grupo de edad, con edades comprendidas entre 30 y 55 años, controles e

infartados (C30-55), (IAM 30-55), se acota en base a las edades en las que se producen infartos que

podrían ser considerados como precoces, dado que la frecuencia de óbitos por esta patología es del

8,6% en hombres y 1,8% en mujeres. Debido al bajo número de mujeres infartadas con edades

_________________________________________________________________________________________RESULTADOS

97

comprendidas entre 30-55 (solo cinco) y a que los resultados no son estadísticamente significativos ni

relevantes, este grupo fue suprimido.

Sin embargo, estas cifras de mortalidad se elevan al 91% en hombres y al 98% en mujeres en

un grupo mayor de 55 años (C>55) (IAM>55), que seria el tercer grupo de edad (World Health

Statistics Annual, 1998).

_____________________________________________________________________________

98

2.1. Frecuencias Generales Comparativas Control-IAM del Polimorfismo M235T del Angiotensinógeno (AGT)

2.1.1. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM

En la tabla XIII no se detectan diferencias significativas en las frecuencias alélicas ni

genotípicas entre controles e infartados. Se observa un pequeño aumento de la frecuencia en los

infartados MM (0.31) al compararlo con su control (0.27) que se refleja en las frecuencias alélicas.

Tabla XIII.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM

Grupo AGT CONTROL IAM

MM 0.27 0.31 MT 0.50 0.49 TT 0.23 0.20

ALELO M 0.52 0.56 ALELO T 0.48 0.44

2.1.2. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM por Edades

Al desglosar por grupos de edad, los homocigóticos MM infartados tienen una mayor

frecuencia que su control apareado por edad (entre 30-55 control 0.26 vs 0.31 infartados, en mayores

de 55, controles 0.23 vs 0.31 infartados), no existiendo diferencias significativas. En el genotipo MT

no se modifican las frecuencias. Respecto a los TT se observa que la frecuencia de infarto es inferior

a la del grupo control (entre 30-55 control 0.25 vs 0.18 en los infartados, en los mayores de 55 años

control 0.27 vs 0.22 en infartados). En las frecuencias alélicas se observa para el alelo M un aumento

de la frecuencia de infarto (controles menor de 30, 0.58; entre 30-55, 0.51 vs 0.57 infarto; y en

mayores de 55, 0.48 en controles vs 0.55 infartados), así como un descenso para el alelo T (controles

menor de 30, 0.42; entre 30-55, 0.49 vs 0.43 infarto; y en mayores de 55, 0.52 en controles vs 0.45

infartados).

_________________________________________________________________________________________RESULTADOS

99

Las diferencias en las frecuencias no son significativas (Tabla XIV) (Gráfica X).

Tabla XIV.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM por Edades Edad

AGT C < 30 C 30-55 IAM 30-55 C >55 IAM >55

MM 0.32 0.26 0.31 0.23 0.31 MT 0.51 0.49 0.51 0.5 0.47 TT 0.17 0.25 0.18 0.27 0.22

ALELO M 0.58 0.51 0.57 0.48 0.55 ALELO T 0.42 0.49 0.43 0.52 0.45

Tabla XV.- Frecuencias Evolutivas del Polimorfismo M235T del AGT en Controles e IAM por Edades Edad AGT C < 30 C 30-55 C >55 IAM 30-55 IAM >55

MM 0.32 0.26 0.23 0.31 0.31 MT 0.51 0.49 0.5 0.51 0.47 TT 0.17 0.25 0.27 0.18 0.22

ALELO M 0.58 0.51 0.48 0.57 0.55 ALELO T 0.42 0.49 0.52 0.43 0.45

Gráfica X.- Evolución de las Frecuencias Genotípicas del Polimorfismo M235T del AGT en Control/ IAM por Edades (Tabla XV)

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

C < 30 C 30-55 C > 55 IAM 30-55 IAM >55

Control-IAM por Edad

Frec

uenc

ias

MMMTTT

2.1.3. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM en Hombres

Al analizar los resultados de la tabla XVI destaca un incremento no significativo de la

frecuencia de infartados MM (0.31) en relación a su población control apareada por edad (0.2), del

alelo M en infartados (0.55) respecto a su población control (0.47), y un descenso del alelo T de 0.53

_____________________________________________________________________________

100

en el grupo control a 0.45 en los infartados.

Tabla XVI.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM en Hombres Grupo AGT CONTROL IAM

MM 0.2 0.31 MT 0.55 0.49 TT 0.25 0.20

ALELO M 0.47 0.55 ALELO T 0.53 0.45

2.1.4. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM por Edades en

Hombres

En la tabla XVII se acentúa lo observado en la tabla de frecuencias generales por edades

(Tabla XV). Las diferencias de las frecuencias entre los grupos control e IAM van aumentando en el

genotipo MM desde 0.19 del control a 0.31 en infartados entre 30-55 años, haciéndose significativas

en el grupo mayor de 55 años (control 0.1 vs 0.3 en los infartados) (P<0.01, OR=4.16). La frecuencia

de los individuos MT apenas se modifica. Las frecuencias de los TT infartados son menores que las

de su población control; así, entre 30-55 la población control tiene una frecuencia de 0.25 y desciende

a 0.18 en la infartada, aumentando la diferencia en los mayores de 55 años (0.35 en la control respecto

a 0.23 en la infartada) aunque sin llegar a ser significativa.

En la distribución de las frecuencias alélicas, se observa que el alelo M en el grupo entre 30-

55 años tiene una frecuencia de 0.47 en los controles comparado con 0.56 en la población infartada,

esta diferencia aumenta haciéndose significativa en los mayores de 55 años, al aumentar el alelo M

desde 0.37 en la población control hasta 0.54 en la población infartada (P <0.01, OR= 1.97). En

sentido contrario evoluciona el alelo T, el cual, en el grupo de edad entre 30-55 años control tiene una

frecuencia de 0.53 vs 0.44 en su población infartada apareada por edad, diferencia que se hace

significativa en el grupo mayor de 55 años, cuyo grupo control tiene una frecuencia de 0.63 vs 0.46 en

el grupo infartado (P<0.01, OR=0.51).

_________________________________________________________________________________________RESULTADOS

101

Tabla XVII.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM por Edades en Hombres

Edad AGT C < 30 C 30-55 IAM 30-55 C >55 IAM >55

MM 0.32 0.19 0.31 0.1 0.30 S MT 0.54 0.56 0.51 0.55 0.47 TT 0.14 0.25 0.18 0.35 0.23

ALELO M 0.59 0.47 0.56 0.37 0.54S ALELO T 0.41 0.53 0.44 0.63 0.46S

Gráfica XI.- Frecuencias Genotípicas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM por Edades en Hombres (Tabla XVII)

P<0.01

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

C <30 C 30-55 C >55 IAM 30-55 IAM >55


Frec

uenc

ias

MMMTTT

Gráfica XII.- Frecuencias Alélicas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM por Edades en Hombres (Tabla XVII)

P<0.01P<0.01

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

C <30 C 30-55 C >55 IAM 30-55 IAM >55


Frec

uenc

ias

ALELO M

ALELO T

2.1.5. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM en Mujeres

En la Tabla XVIII, no se detectaron diferencias genotípicas ni alélicas entre la población

control e infartada.

_____________________________________________________________________________

102

Tabla XVIII.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM en Mujeres Grupo AGT CONTROL IAM

MM 0.33 0.32 MT 0.46 0.47 TT 0.21 0.21

ALELO M 0.56 0.56 ALELO T 0.44 0.44

2.1.6. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM por Edades en

Mujeres

En el estudio de las frecuencias en mujeres por grupos de edad tampoco se observaron

modificaciones alélicas o genotípicas (Tabla XIX).

Tabla XIX.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM por Edades en Mujeres

Edad AGT C < 30 C 30-55 IAM 30-55 C 30-55 IAM >55

MM 0.34 0.32 - 0.32 0.33 MT 0.48 0.44 - 0.46 0.46 TT 0.18 0.24 - 0.22 0.21

ALELO M 0.58 0.54 - 0.55 0.56 ALELO T 0.42 0.46 - 0.45 0.44

2.2. Frecuencias Generales Comparativas en Control-IAM del polimorfismo I/D de ECA

2.2.1. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM

En la tabla XX no se observan diferencias significativas entre el grupo de controles e

infartados.

Tabla XX.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-Infarto Grupo ECA CONTROL IAM

II 0.17 0.16 ID 0.48 0.51 DD 0.35 0.33

ALELO I 0.41 0.42 ALELO D 0.59 0.58

2.2.2. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM por Edades

_________________________________________________________________________________________RESULTADOS

103

Al aparear los grupos por edad, existe un descenso no significativo de los infartos entre 30-55

años para los sujetos con genotipo II (controles 0.21 vs 0.16 en infartados) que no se mantiene en el

grupo mayor de 55 (controles 0.18 vs 0.17 en infartados). Respecto al genotipo ID aumenta la

frecuencia de infarto en la población mayor de 55 (controles 0.44 vs 0.51 en infartados). Por el

contrario, desciende la frecuencia de los homocigóticos DD infartados en el grupo mayor de 55 años

(controles 0.38 vs 0.32 en infartados). Estos resultados se reflejan en las frecuencias alélicas al

disminuir la frecuencia del alelo I en la población infartada entre 30-55 (controles 0.45 vs 0.41 en

infartados) y aumentar el D en esa misma tanda de edad (controles 0.55 vs 0.59 en infartados), en

ningún caso significativo. (Tabla XXI)

Tabla XXI.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM por Edades Edad ECA C < 30 C 30-55 IAM 30-55 C >55 IAM >55

II 0.12 0.21 0.16 0.18 0.17 ID 0.52 0.48 0.5 0.44 0.51 DD 0.36 0.31 0.34 0.38 0.32

ALELO I 0.38 0.45 0.41 0.4 0.42 ALELO D 0.62 0.55 0.59 0.6 0.58

Tabla XXII.- Frecuencias Evolutivas del Polimorfismo I/D de ECA en Controles e IAM por Edades Edad ECA C < 30 C 30-55 C >55 IAM 30-55 IAM >55

II 0.12 0.21 0.18 0.16 0.17 ID 0.52 0.48 0.44 0.5 0.51 DD 0.36 0.31 0.38 0.34 0.32

ALELO I 0.38 0.45 0.4 0.41 0.42 ALELO D 0.62 0.55 0.6 0.59 0.58

GráficaVII.- Evolución de las Frecuencias del Polimorfismo I/D de ECA en los Control-IAM por Edades (Tabla XXII)

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

C < 30 C 30-55 C > 55 IAM 30-55 IAM >55


Frec

uenc

ias

IIIDDD

_____________________________________________________________________________

104

2.2.3. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM en Hombres

La distribución de las frecuencias en hombres (Tabla XXIII) no muestra diferencias

genotípicas ni alélicas reseñables.

Tabla XXIII.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-Infarto en Hombres

Grupo ECA CONTROL IAM

II 0.18 0.15 ID 0.49 0.51 DD 0.33 0.34

ALELO I 0.42 0.41 ALELO D 0.58 0.59

2.2.4. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM por Edades en

Hombres

En la tabla XXIV, aunque de forma no significativa, se observa en la población II para edades

entre 30-55 y mayores de 55 años una menor frecuencia de infartos al compararla con la población

control (0.15 y 0.16 vs 0.2 y 0.21 respectivamente para cada grupo de edad). En sentido contrario se

modifica la frecuencia para los homocigóticos DD, en los cuales se produce un aumento de infartos

precoces (30-55 años) con una frecuencia de 0.35 vs 0.3 en su población control, aumento que no se

mantiene en el grupo de mayor edad. En el polimorfismo ID, en el grupo mayor de 55 años existe un

aumento en la población infartada (0.52) en comparación con su población control (0.48). La

distribución de los alelos se modifican de forma similar a la de sus homocigóticos entre controles e

infartados.

Tabla XXIV.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM por edades en Hombres

Edad ECA C < 30 C 30-55 IAM 30-55 C >55 IAM >55

II 0.13 0.2 0.15 0.21 0.16 ID 0.5 0.5 0.5 0.48 0.52 DD 0.37 0.3 0.35 0.31 0.32

ALELO I 0.38 0.45 0.4 0.45 0.42 ALELO D 0.62 0.55 0.6 0.55 0.58

_________________________________________________________________________________________RESULTADOS

105

2.2.5. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM en Mujeres

Sin embargo, al valorar las frecuencias en mujeres, se observa una mayor frecuencia (no

significativa) de infartados II (0.21) respecto a su control (0.17), así como un descenso de las mujeres

infartadas DD (0.3) respecto a su control (0.36).

Los alelos tienen las mismas tendencias con una frecuencia mayor de infartados I (0.45 vs

0.4) respecto a su control, y menor de infartadas D también respecto a su control (controles 0.6 vs

0.55 en infartados) (Tabla XXV).

Tabla XXV.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM en Mujeres Grupo

ECA CONTROL IAM

II 0.17 0.21 ID 0.47 0.49 DD 0.36 0.3

ALELO I 0.40 0.45 ALELO D 0.60 0.55

2.2.6. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM por Edades en Mujeres

Se mantiene la tendencia, en ningún caso significativa, con un aumento de infartos en mujeres

mayores de 55 años II (0.21) al aparearlas con su grupo control (0.16). La evolución del genotipo ID

también muestra un aumento de la frecuencia de infarto (0.48) respecto a su población control (0.41).

Mientras tanto, el genotipo DD presentan un aumento de la frecuencia del grupo control (0.43) al

enfrentarlo al grupo de infartados (0.31). En las frecuencias alélicas se repiten las tendencias de los

homocigóticos; así, el alelo I tiene un aumento de los infartos (infartados 0.45 vs 0.37 en controles),

mientras que el alelo D tiene una menor frecuencia de los mismos (infartados 0.55 vs 0.63 en

controles) (Tabla XXVI).

Tabla XXVI.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo I/D de ECA en Control-IAM por Edades en Mujeres

Edad ECA C < 30 C 30-55 IAM 30-55 C >55 IAM >55

II 0.11 0.23 - 0.16 0.21 ID 0.54 0.46 - 0.41 0.48 DD 0.35 0.31 - 0.43 0.31

ALELO I 0.38 0.46 - 0.37 0.45 ALELO D 0.62 0.54 - 0.63 0.55

_____________________________________________________________________________

106

2.3. Frecuencias Generales Comparativas Control-IAM del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1

de la Angiotensina (Ag)

2.3.1. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c de AT1 de la Ag en Control-IAM

Al comparar las frecuencias de los controles con los infartados se encuentra una disminución

de los infartados en el genotipo aa (controles 0.53 vs 0.43 infartados), así como un aumento no

significativo de los mismos en el genotipo cc (controles 0.06 vs 0.15 infartados). Las frecuencias

alélicas se distribuyen de forma similar a sus genotipos homocigóticos correspondientes.

Tabla XXVII.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina en Control-IAM

Grupo AT1

CONTROL IAM

aa 0.53 0.43 ac 0.41 0.42 cc 0.06 0.15

ALELO a 0.74 0.64 ALELO c 0.26 0.36

2.3.2. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c del AT1 de la Ag en Control-IAM por

Edades

Al desglosar por edades se observa en la frecuencia de los homocigóticos aa que el porcentaje

de infartados está siempre por debajo de su porcentaje poblacional y que las diferencias son mayores

conforme aumenta la edad (entre 30-55, controles 0.55 vs 0.42 infartados; mayores de 55, controles

0.58 vs 0.44 infartados). En la evolución de ac y cc sucede lo contrario, de manera que en ac existe un

aumento del porcentaje de infartados entre 30-55 años (0.45) respecto a su control (0.39) y no se

modifica en el grupo de mas edad. Respecto a los cc la frecuencia de infartos es mayor que en su

población control de referencia y mayor al aumentar la edad; así, entre 30-55 los controles tienen una

frecuencia 0.06 vs 0.13 en infartados y estas diferencias se hacen significativas en mayores de 55

años, cuyos controles presentan una frecuencia de 0.04 mientras que la frecuencia de infartados

_________________________________________________________________________________________RESULTADOS

107

aumenta a 0.17 (P<0.05) (OR=4.83). En la tabla XXIX se observa de forma más clara que descienden

progresivamente los cc de la población control a la vez que aumentan en la población infartada, cuya

frecuencia esta siempre por encima de la de su población control incluso en los menores de 30 años;

en sentido inverso evolucionan los aa.

Al estudiar las frecuencias alélicas, no se encuentra significación entre los grupos controles e

infartados (alelo a, entre 30-55 controles 0.75 vs 0.65 infartados, en mayores de 55, controles 0.77 vs

0.65 infartados; alelo c, entre 30-55 controles 0.25 vs 0.35 infartados y en mayores de 55 controles

0.23 vs 0.35 infartados) (Tabla XXVIII).

Tabla XXVIII.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Ag en Control-IAM por

Edades Edad AT1

C < 30 C 30-55 IAM 30-55 C >55 IAM >55

aa 0.45 0.55 0.42 0.58 0.44 ac 0.46 0.39 0.45 0.38 0.39 cc 0.09 0.06 0.13 0.04 0.17z

ALELO a 0.68 0.75 0.65 0.77 0.65 ALELO c 0.32 0.25 0.35 0.23 0.35

Tabla XXIX.- Frecuencias Evolutivas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Ag en Control-IAM por Edades

Edad AT1 C < 30 C 30-55 C >55 IAM 30-55 IAM >55

aa 0.45 0.55 0.58 0.42 0.44 ac 0.46 0.39 0.38 0.45 0.39 cc 0.09 0.06 0.04 0.13 0.17

ALELO a 0.68 0.75 0.77 0.65 0.64 ALELO c 0.32 0.25 0.23 0.35 0.36

Gráfica IX.- Evolución de las Frecuencias del Polimorfismo a1166c del receptor AT1 de la Ag en Control-IAM por Edades (Tabla XXVIII)

P<0,05

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

C < 30 C 30-55 C > 55 IAM 30-55 IAM >55


Frec

uenc

ias

aaaccc

_____________________________________________________________________________

108

2.3.3. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c de AT1 de la Ag en Control-IAM en

Hombres

Destaca en esta tabla (XXX) el porcentaje de los infartados cc (0.14) respecto a su población

control (0.08).

Tabla XXX.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina en Control-IAM en Hombres

Grupo AT1

CONTROL IAM

aa 0.5 0.44 ac 0.43 0.42 cc 0.08 0.14

ALELO a 0.71 0.65 ALELO c 0.29 0.35

2.3.4. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c del AT1 de la Ag en Control-IAM por

Edades en Hombres

En la tabla XXXI se observa al dividir por géneros que el genotipo aa mantiene una mayor

frecuencia en el grupo control respecto al infartado (entre 30-55 años, control 0.48 vs 0.42 infartados

y mayores de 55, controles 0.48 vs 0.45 infartados); por otra parte en los individuos ac, aunque la

frecuencia entre 30-55 es mayor en infartados (controles 0.42 vs 0.46 en infartados), en los mayores

de 55 se invierte la tendencia (controles 0.48 vs 0.38 en infartados). Respecto a cc entre 30-55 años, la

frecuencia de infartos es mayor que la del control (controles 0.1 vs 0.12 en infartados), y en los

mayores de 55 años destaca significativamente el homocigótico cc con una alta frecuencia de

infartados (0.17) respecto a su población control (0.04) (P<0.05, OR=3.96). Las frecuencias alélicas

tienen las mismas tendencias que sus homocigóticos, sin alcanzar significación.

Tabla XXXI.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina en Control-IAM por Edades en Hombres

Edad AT1

C < 30 C 30-55 IAM 30-55 C >55 IAM >55

aa 0.53 0.48 0.42 0.48 0.45 ac 0.38 0.42 0.46 0.48 0.38 cc 0.09 0.1 0.12 0.04 0.17z

ALELO a 0.72 0.69 0.65 0.72 0.64 ALELO c 0.28 0.31 0.35 0.28 0.36

_________________________________________________________________________________________RESULTADOS

109

Gráfica X.- Frecuencias Genotípicas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina en Control-IAM por Edades en Hombres (Tabla XXXI)

P<0.05

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

C < 30 C 30-55 C >55 IAM 30-55 IAM >55


Frec

uenc

ias

aaaccc

2.3.5. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c de AT1 de la Ag en Control-IAM en Mujeres

En la tabla XXXII, lo más significativo es el aumento de la frecuencia de infartos (0.18)

respecto a su población control (0.05) (P<0.01) en los cc, con evolución inversa, los aa (controles

0.56 vs 0.43 en infartados). Estas tendencias se reflejan en la distribución de los alelos.

Tabla XXXII.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina en Control-IAM en Mujeres

Grupo AT1 CONTROL IAM

aa 0.56 0.43 ac 0.39 0.39 cc 0.05 0.18s

ALELO a 0.76 0.63 ALELO c 0.24 0.37

2.3.6. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c de AT1 de la Ag en Control-IAM por Edades

en Mujeres

En la tabla XXXIII se observa al comparar ambos grupos que el genotipo aa desciende de

forma significativa, desde 0.66 en controles mayores de 55 a 0.43 en la población infartada (P<0.05,

OR 0.38), y que el genotipo ac aumenta en la población infartada de 0.31 en el grupo control a 0.38;

sin embargo, el aumento más significativo se da en los cc, desde los controles 0.03 a 0.19 en el grupo

de infartados mayores de 55 años (P<0.01, OR=6.66).

_____________________________________________________________________________

110

Las comparaciones de las frecuencias alélicas muestra una frecuencia significativamente

mayor para el alelo a en los controles (control 0.81 vs 0.62 en el grupo de infartados; P<0.001,

OR=0.37)), mientras que para el alelo c se encuentra una frecuencia de 0.19 vs 0.38 en el grupo de

infartados (P<0.001, OR=2.67).

Tabla XXXIII.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina en Control-IAM por Edades en Mujeres

Edad AT1 C < 30 C 30-55 IAM 30-55 C > 55 IAM >55

aa 0.4 0.61 - 0.66 0.43z ac 0.51 0.36 - 0.31 0.38 cc 0.09 0.03 - 0.03 0.19 S

ALELO a 0.65 0.79 - 0.81 0.62SS ALELO c 0.35 0.21 - 0.19 0.38 SS

Gráfica XI.- Frecuencias Genotípicas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina en Control-IAM por Edades en Mujeres (Tabla XXXIII)

P<0.05

P<0.01

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

C < 30 C 30-55 C >55 IAM >55


Frec

uenc

ias

aaaccc

Gráfica XII.- Frecuencias Alélicas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina en Control-IAM por Edades en Mujeres (Tabla XXXIII)

P<0.001

P<0.001

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

C < 30 C 30-55 C >55 IAM >55


Frec

uenc

ias

ALELO a

ALELO c

_________________________________________________________________________________________RESULTADOS

111

2.4. Frecuencias Generales Comparativas Control-IAM del Polimorfismo A222V de la MTHFR

2.4.1. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM

En las distribuciones de las frecuencias de la Tabla XXXIV, se aprecia una disminución de la

frecuencia en los individuos AV infartados (0.4) respecto a su control (0.45). Las frecuencias alélicas

no se modifican.

Tabla XXXIV.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM Grupo

MTHFR CONTROL IAM

AA 0.37 0.39 AV 0.45 0.4 VV 0.18 0.21

ALELO A 0.6 0.59 ALELO V 0.4 0.41

2.4.2. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM por Edades

En las siguientes tablas (XXXV y XXXVI) destacan de forma no significativa que el

heterocigótico AV entre 30-55 años tiene menor frecuencia de infartos (0.39) respecto a su población

control (0.47), por el contrario; el VV en su misma tanda de edad tiene una frecuencia en infartados de

0.22 vs 0.15 en su población control. No se observan modificaciones reseñables en las frecuencias

alélicas.

Tabla XXXV.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM por Edades

Edad MTHFR C < 30 C 30-55 IAM 30-55 C >55 IAM >55

AA 0.32 0.38 0.39 0.41 0.38 AV 0.46 0.47 0.39 0.41 0.41 VV 0.22 0.15 0.22 0.18 0.21

ALELO A 0.55 0.62 0.59 0.62 0.59 ALELO V 0.45 0.38 0.41 0.38 0.41

_____________________________________________________________________________

112

Tabla XXXVI.- Frecuencias Evolutivas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM por Edades Edad

MTHFR C < 30 C 30-55 C >55 IAM 30-55 IAM >55 AA 0.32 0.38 0.41 0.39 0.38 AV 0.46 0.47 0.41 0.39 0.41 VV 0.22 0.15 0.18 0.22 0.21

ALELO A 0.55 0.615 0.615 0.585 0.585 ALELO V 0.45 0.385 0.385 0.415 0.415

Gráfica XIII.- Evolución de las Frecuencias comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en los Controles e IAM por Edades (Tabla XXXVI)

00,050,1

0,150,2

0,250,3

0,350,4

0,450,5

C < 30 C 30-55 C > 55 IAM 30-55 IAM >55


Frec

uenc

ias

AAAVVV

2.4.3. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM en Hombres

En la siguiente tabla (XXXVII) se observa un pequeño aumento en la población VV infartada

(0.24) respecto a su control (0.2).

Tabla XXXVII.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM en Hombres

Grupo MTHFR CONTROL IAM

AA 0.42 0.39 AV 0.38 0.37 VV 0.2 0.24

ALELO A 0.61 0.57 ALELO V 0.39 0.43


en Hombres

_________________________________________________________________________________________RESULTADOS

113

En la Tabla XXXVIII, se observa al comparar los grupos apareados por edad una menor

frecuencia de infarto en los AA (0.39) entre 30-55 años respecto a su población control (0.44), mientras

que los VV aumentan en la población infartada (0.24) respecto a sus controles (0.19) para este mismo

rango de edad. En el grupo mayor de 55 años la tendencia en los homocigóticos AA es hacia una

disminución de la población infartada (controles 0.52 vs 0.38 en infartados), tendencia que se invierte

en los AV y VV; así la población AV tiene una mayor frecuencia de infarto (controles 0.31 vs 0.38

infarto) al igual que los VV (controles 0.17 vs 0.24 infarto). Asimismo se puede observar para estos dos

polimorfismos que a pesar del descenso progresivo de su frecuencia en la población control al aumentar

la edad, la frecuencia de infarto se mantiene. Las frecuencias alélicas siguen las mismas tendencias que

sus homocigóticos, destacando la mayor diferencia en la población mayor de 55 años con un descenso

de infartados al 0.57 desde un 0.68 en controles para el alelo A, mientras que el V aumenta su tendencia

de infarto hasta 0.43 (vs 0.32 en controles).

Tabla XXXVIII.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM por Edades en

Hombres Edad

MTHFR C < 30 C 30-55 IAM 30-55 C >55 IAM >55 AA 0.3 0.44 0.39 0.52 0.38 AV 0.46 0.37 0.37 0.31 0.38 VV 0.24 0.19 0.24 0.17 0.24

ALELO A 0.53 0.63 0.58 0.68 0.57 ALELO V 0.47 0.37 0.42 0.32 0.43

2.4.5. Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM en Mujeres

Los resultados obtenidos en mujeres son contrarios a los de los hombres, e indican un aumento

de la frecuencia de infarto en las homocigóticas AA (0.38) respecto a su control (0.3), mientras que los

AV y VV tienen tendencias opuestas (AV control 0.52 vs 0.47 infarto; VV control 0.18 vs 0.15 infarto).

Estos datos se reflejan en las frecuencias alélicas (Tabla XXXIX).

_____________________________________________________________________________

114

Tabla XXXIX.- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM en Mujeres Grupo

MTHFR CONTROL IAM AA 0.3 0.38 AV 0.52 0.47 VV 0.18 0.15

ALELO A 0.56 0.62 ALELO V 0.44 0.38


en Mujeres

En la tabla XL, al dividir por edades se mantiene el aumento proporcional de la población

infartada (0.38) con respecto a su población control (0.24) en los homocigóticos AA, y desciende en los

AV y VV la frecuencia de infarto (AV control 0.57 vs 0.47 infarto) (VV control 0.19 vs 0.15 infarto).

Las frecuencias alélicas tienen el mismo tipo de distribución (A control 0.53 vs 0.62 infarto; V control

0.47 vs 0.38 infarto).

Tabla XL .- Frecuencias Comparativas del Polimorfismo A222V de la MTHFR en Control-IAM por Edades en

Mujeres Edad

MTHFR C < 30 C 30-55 IAM 30-55 C >55 IAM >55 AA 0.34 0.33 - 0.24 0.38 AV 0.45 0.54 - 0.57 0.47 VV 0.21 0.13 - 0.19 0.15

ALELO A 0.57 0.6 - 0.53 0.62 ALELO V 0.43 0.4 - 0.47 0.38

_________________________________________________________________________________________RESULTADOS

115

3. Estudio de los Polimorfismos Apareados del Sistema Renina Angiotensina y

Metilentetrahidrofolato Reductasa en los grupos con ruptura del equilibrio de Hardy Weinberg

y Riesgo de IAM

El riesgo genético de cada individuo de padecer un infarto viene dado por la coefectividad de las

acciones de todos los genes implicados; en los apartados anteriores, al estudiar los polimorfismos de

forma individual, se ha encontrado ruptura del equilibrio de Hardy Weinberg asociado a riesgo de

infarto agudo de miocardio al polimorfismo M235T en hombres: en las frecuencias alélicas (M y T) en

los controles mayores de 55 respecto al control menor de 30 (P<0.001) y en el apareamiento control-

infarto en los mayores de 55 (P<0.01), en las frecuencias genotípicas (MM) en el grupo control mayor

de 55 respecto al control menor de 30 (P<0.01) y al genotipo MM en el apareamiento control-infarto en

los mayores de 55 (P<0.01); y en mujeres, al a1166c del receptor AT1 de la Angiotensina: en las

frecuencias alélicas (a y c) en los controles entre 30-55 años respecto al control menor de 30 (P<0.01),

al control mayor de 55 respecto al control menor de 30 (P<0.001) y en el apareamiento control-infarto

en los mayores de 55 (P<0.001), en las frecuencias genotípicas (aa) en el grupo en el grupo control entre

30-55 años respecto al control menor de 30 (P<0.01), al control mayor de 55 respecto al control menor

de 30 (P<0.001) y al genotipo aa en el apareamiento control-infarto en los mayores de 55 (P<0.05).

Para definir los riesgos asociados, de estos polimorfismos funcionalmente codominantes, se

valoran las frecuencias de los homocigóticos de los mismos apareados con los demás polimorfismos

tanto en los grupos controles (C <30), (30-55) y (C >55) como en los infartados (IAM 30-55) e (IAM

>55) salvo en el grupo de mujeres donde no existe numero suficiente en el grupo de infartadas entre

30-55.

_____________________________________________________________________________

116

3.1. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas de los Homocigóticos del Polimorfismo M235T del

Angiotensinógeno con los Polimorfismos de ECA, Receptor AT1 de la Ag y MTHFR en Controles e

IAM por Edad en Hombres

3.1.1. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas de MM del AGT con el Polimorfismo I/D de ECA

Al valorar las frecuencias genotípicas se observa en el grupo control entre 30-55 años una

disminución significativa de la frecuencia del apareado MMDD (0.03) al compararlo con el control

menor de 30 (0.13) (P<0.05). En las asociaciones del heterocigótico (MMID) se encuentra significación

en el control mayor de 55 años (0.03) al compararlo con el control menor de 30 años (0.14) (P<0.05) y

en el grupo mayor de 55 en el apareamiento control-infarto (control 0.03 vs 0.15 en infartados) (P<0.05,

OR=5.29 IC;1.37-20.3). Tabla XLI. Gráfica XIV.

Tabla XLI.-Frecuencias de las Interacciones del Genotipo MM de AGT con I/D de ECA en Hombres IAM 30-55 IAM >55 Grupo

Gen

C <30 C 30-55 C >55

% OR(CI) % OR(CI)

MMII 0.04 0.03 0 0.03 0.91(0.11-7.09) 0.05 3.41(0.44-26.1)

MMID 0.14 0.13 0.03+ 0.16 1.35(0.54-3.33) 0.15 z 5.29(1.37-20.3)

MMDD 0.13 0.03+ 0.07 0.12 4.00(0.94-16.9) 0.10 1.71(0.54-5.41)

Gráfica XIV.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo MM de AGT con I/D de ECA en Hombres (Tabla XLI)

P<0.05

P<0.05

P<0.05

0

0,02

0,04

0,06

0,08

0,1

0,12

0,14

0,16

0,18

C <30 C30-55 C >55 IAM 30-55 IAM >55


Frec

uenc

ias

MMIIMMIDMMDD

_________________________________________________________________________________________RESULTADOS

117

3.1.2. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas de MM del AGT con a1166c del Receptor AT1 de la

Ag

Al analizar la distribución de las frecuencias en el grupo control no existe ninguna

significación, aunque destacan las disminuciones de las frecuencias en todos los apareamientos al

aumentar la edad, llegando a ser 0 la asociación del MMcc en el grupo mayor de 55 años. Los MMac

disminuyen sobre todo en los controles entre 30-55 (0.09) y los mayores de 55 (0.03); en este último

grupo de edad al comparar con su grupo infartado el aumento de la frecuencia (0.12) es significativo

(P<0.05, OR=4.23 IC; 1.03-17.3).Tabla XLII Gráfica XV

Tabla XLII.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo MM de AGT con a1166c de AT1 en Hombres IAM 30-55 IAM >55

Grupo

Gen

C <30 C 30-55 C >55

% OR(CI) % OR(CI)

MMaa 0.16 0.08 0.07 0.14 1.96(0.68-5.60) 0.14 2.38(0.78-7.22)

MMac 0.12 0.09 0.03 0.13 1.36(0.50-3.71) 0.12 z 4.23(1.03-17.3)

MMcc 0.04 0.02 0.00 0.04 2.49(0.29-21.4) 0.04 2.81(0.35-22.6)

Gráfica XV.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo MM de AGT con a1166c de AT1 en Hombres

(Tabla XLII)

P<0.05

00,020,040,060,080,1

0,120,140,160,18

C <30 C30-55 C >55 IAM 30-55 IAM >55


Frec

uenc

ias

MMaaMMacMMcc

_____________________________________________________________________________

118

3.1.3. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas de MM del AGT con A222V de la enzima MTHFR

En el grupo control, aunque de forma no significativa, cabe destacar la disminución de la

frecuencia al aumentar la edad en todos sus apareamientos, llegando a ser 0 la asociación del MMVV

en el grupo mayor de 55 años; al aparear dicho grupo control con su infartado (0.1) da significativo

(P<0.05, OR=7.22 IC; 1.19-43.6). Los MMAV también disminuyen en el grupo control llegando a una

frecuencia en los mayores de 55 de 0.05 frecuencia que guarda una diferencia significativa con la de su

correspondiente grupo de infartados (0.15) (P<0.05, OR=3.46 IC; 1.04-11.5). Tabla XLIII Gráfica XVI

Tabla XLIII.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo MM de AGT con A222V de MTHFR en Hombres IAM 30-55 IAM >55

Grupo

Gen

C <30 C 30-55 C >55

% OR(CI) % OR(CI)

MMAA 0.09 0.08 0.05 0.08 0.97(0.21-4.31) 0.05 1.1(0.29-4.17)

MMAV 0.14 0.09 0.05 0.14 1.61(0.59-4.33) 0.15 z 3.46(1.04-11.5)

MMVV 0.09 0.02 0.00 0.09 5.90(0.91-38.1 0.10 z 7.22(1.19-43.6)

Gráfica XVI.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo MM de AGT con A222V de MTHFR en Hombres

(Tabla XLIII)

P<0.05

P<0.05

0

0,02

0,04

0,06

0,08

0,1

0,12

0,14

0,16

C <30 C30-55 C >55 IAM 30-55 IAM >55Control-IAM por Edad

Frec

uenc

ia

MMAAMMAVMMVV

_________________________________________________________________________________________RESULTADOS

119

3.1.4. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas de TT del AGT con I/D de ECA

Entre las frecuencias del grupo control destaca la significación del apareamiento TTII al

comparar el grupo menor de 30 años (0.01) con el grupo mayor de 55 años (0.11) (P<0.05), e

igualmente es significativa la diferencia al comparar con el grupo apareado en edad infartado (0.02)

(P<0.05, OR=0.14 IC; 0.03-0.57). Tabla XLIV Gráfica XVII

Tabla XLIV.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo TT de AGT con I/D de ECA en Hombres IAM 30-55 IAM >55 Grupo

Gen

C <30 C 30-55 C >55

% OR(CI) % OR(CI)

TTII 0.01 0.05 0.11+ 0.01 0.19(0.02-1.54) 0.02 z 0.14(0.03-0.57)

TTID 0.09 0.13 0.14 0.13 1.07(0.41-2.75) 0.17 1.18(0.51-2.71)

TTDD 0.04. 0.07 0.10 0.04 0.46(0.12-1.79) 0.04 0.43(0.13-1.44)

Gráfica XVII.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo TT de AGT con I/D de ECA en Hombres (Tabla

XLIV)

P<0.05

P<0.050

0,02

0,04

0,06

0,08

0,1

0,12

0,14

0,16

0,18

C <30 C30-55 C >55 IAM 30-55 IAM >55


Frec

uenc

ia

TTIITTIDTTDD

_____________________________________________________________________________

120

3.1.5. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del Genotipo TT de AGT con a1166c del Receptor

AT1 de la Ag

En la Tabla XLV, el apareamiento TTac se hace significativo dentro del grupo control al

comparar el grupo menor de 30 años (0.06) con el grupo mayor de 55 años (0.19) (P<0.05); del mismo

modo es significativo al comparar este último con su grupo infartado (0.08) (P<0.05, OR=0.36 IC; 0.15-

0.88). El único apareamiento que no aparece como protector es el TTcc en su grupo infartado, si bien

esta asociación es difícil de valorar debido a las bajas frecuencias de ambos genotipos. Gráfica XVIII

Tabla XLV .- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo TT de AGT con a1166c del Receptor AT1 de la Ag en Hombres

IAM 30-55 IAM >55 Grupo

Gen

C <30 C 30-55 C >55

% OR(CI) % OR(CI)

TTaa 0.07 0.10 0.14 0.08 0.79(0.25-2.50) 0.11 0.70(0.28-1.76)

TTac 0.06 0.15 0.19+ 0.08 0.44(0.37-1.18) 0.08 z 0.36(0.15-0.88)

TTcc 0.01 0.00 0.02 0.02 1.85(0.19-17.9) 0.04 2.81(0.35-22.6)

Gráfica XVIII.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo TT de AGT con a1166c del Receptor AT1 de la

Ag en Hombres(Tabla XLV)

P<0.05

P<0.05

00,020,040,060,080,1

0,120,140,160,180,2

C <30 C30-55 C >55 IAM 30-55 IAM >55


Frec

uenc

ia

TTaaTTacTTcc

_________________________________________________________________________________________RESULTADOS

121

3.1.6. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del TT del AGT con A222V de la MTHFR

Al valorar las frecuencias del grupo control (Tabla XLVI) es significativo el aumento de la

interacción TTAA, con la edad siendo la frecuencia en los menores de 30 años de 0.03 y de 0.14 entre

30-55 años (P<0.05) y aumentando hasta 0.16 en el grupo mayor de 55 años, lo cual es también

significativo (P<0.01); sin embargo, al compararlo con la población infartada no existen diferencias

significativas en ninguno de los dos grupos de edad (control entre 30-55, 0.14 vs 0.1 infartados y

controles mayores de 55 años, 0.16 vs 0.12 en los infartados). En el apareamiento TTAV se observa un

aumento progresivo con la edad de la población control, mientras que los TTVV mantienen su

frecuencia. Gráfica XIX

Tabla XLVI.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo TT de AGT con A222V de MTHFR en Hombres IAM 30-55 IAM >55 Grupo

Gen

C <30 C 30-55 C >55

% OR(CI) % OR(CI)

TTAA 0.03 0.14+ 0.16* 0.10 0.71(0.27-1.85) 0.12 0.67(0.27-1.67)

TTAV 0.04 0.06 0.11 0.04 0.59(0.14-2.48) 0.05 0.44(0.14-1.34)

TTVV 0.07 0.05 0.08 0.04 0.80(0.15-4.29) 0.06 0.75(0.22-2.49)

Gráfica XVIII.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo TT de AGT con A222V de MTHFR en Hombres (Tabla XLVI)

P<0.05

P<0.05

0 0.05

0.1 0.15

0.2

C <30 C30-55 C >55 IAM 30-55 IAM >55 Control-IAM por Edad

Frec

uenc

ia

TTaaTTacTTcc

En resumen, las interacciones de los genotipos apareados que muestran significación entre el

grupo control e infartado en mayores de 55 años son: MMID (P<0.05, OR=5.29), MMac (P<0.05,

OR=4.23, MMAV (P<0.05, OR=3.46), MMVV (P<0.05, OR=7.22), TTII (P<0.05, OR=0.14) y TTac

(P<0.05, OR=0.36). Aún a pesar de que los tamaños de las muestras son pequeños para extraer

conclusiones, se puede decir que las interacciones del genotipo MM pueden representar un riesgo y las

del genotipo TT una protección frente al infarto de miocardio.

_____________________________________________________________________________

122

3.2. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas de los Homocigóticos del Polimorfismo a1166c del

Receptor AT1 de la Ag con ECA, AGT y MTHFR en Controles/IAM por Edad en Mujeres

3.2.1. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del Homocigótico aa del Receptor AT1 de la Ag con

I/D de ECA

Al valorar las frecuencias del grupo control (Tabla XLVII) para estos apareamientos existe

significación en los controles aaII entre 30-55 años (0.15) al compararlo con los menores de 30 (0.04)

(P<0.05), asimismo aparece significación en el aaDD al comparar el grupo menor de 30 (0.14) con el

grupo mayor de 55 (0.28) (P<0.05) que se correlaciona significativamente con la baja frecuencia en su

grupo infartado (0.1) (P<0.05, OR=0.28 IC; 0.10-0.75). Los apareamientos de este grupo aparecen de

bajo riesgo excepto el aaID. Gráfica XIX

Tabla XLVII.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo aa del Receptor AT1 de la Angiotensina con I/D

de ECA en Mujeres IAM >55 Grupo

Gen

C<30 C 30-55 C >55 % OR (CI)

aaII 0.04 0.15+ 0.10 0.00 0.16 (0.02 - 1.07)

aaID 0.22 0.26 0.28 0.33 1.27 (0.60 - 2.67)

aaDD 0.14 0.20 0.28+ 0.10Z 0.28 (0.10 - 0.75)

Gráfica XIX.- Frecuencias de la Interacciones del Genotipo aa del Receptor AT1 de la Angiotensina con I/D de ECA en

Mujeres (Tabla XLVII)

P<0.05

P<0.05

P<0.05

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

C <30 C 30-55 C >55 IAM >55


Frec

uenc

ia

aaIIaaIDaaDD

_________________________________________________________________________________________RESULTADOS

123


M235T del AGT

En los resultados de la Tabla XLVIII, se observa un aumento significativo de los apareamientos

aaMM desde el grupo menor de 30 (0.1) al control entre 30-55 años (0.23) (P<0.05) y a los mayores de

55 (0.28) (P<0.01), que a su vez, se aparea de forma significativa con la baja frecuencia de infarto

(0.12) (P<0.05, OR=0.34 IC; 0.13-0.88). En ninguno de los tres apareamientos aparece riesgo de

infarto. Gráfica XX

Tabla XLVIII.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo aa del Receptor AT1 de la Ag con M235T del

AGT en Mujeres IAM >55 Grupo

Gen

C<30 C 30-55 C >55 Frecuencia OR (CI)

aaMM 0.10 0.23+ 0.28* 0.12Z 0.34 (0.13 - 0.88)

aaMT 0.20 0.21 0.24 0.19 0.74 (0.30 - 1.78)

aaTT 0.10 0.17 0.14 0.12 0.81 (0.26 - 2.46)

Gráfica XX.- Frecuencias de la Interacciones del Genotipo aa del Receptor AT1 de la Ag con M235T del AGT en Mujeres (Tabla XLVIII)

P<0.05P<0.01

aaMMP<0.05

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

C <30 C 30-55 C >55 IAM >55


Frec

uenc

ias

aaMMaaMTaaTT

_____________________________________________________________________________

124


A222V de la enzima MTHFR

En la distribución de los apareamientos se observa un aumento significativo del aaAV, entre

30-55 años (0.36) al compararla con la menor de 30 (0.21) (P<0.05), estas diferencias aumentan al

comparar este grupo con los mayores de 55 años (0.41) (P<0.01), el apareamiento con su grupo

infartado (0.21) también es significativo (P<0.05, OR=0.38 IC; 0.17-0.82) (Tabla XLIX).

Tabla XLIX.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo aa del Receptor AT1 de la Ag con A222V de la MTHFR en Mujeres

IAM >55 Grupo

Gen C<30 C 30-55 C >55

Frecuencia OR (CI)

aaAA 0.11 0.21 0.17 0.10 0.51 (0.17 - 1.48)

aaAV 0.21 0.36+ 0.41* 0.21Z 0.38 (0.17 - 0.82)

aaVV 0.08 0.04 0.07 0.12 1.76 (0.54 - 5.70)

Gráfica XXI.- Frecuencias de la Interacciones del Genotipo aa del Receptor AT1 de la Ag con A222V de la MTHFR en

Mujeres (Tabla XLIX)

P<0.05

P<0.01

P<0.05

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

0,4

0,45

C <30 C 30-55 C >55 IAM >55Control-IAM por Edad

Frec

uenc

ias

aaAA

aaAV

aaVV

_________________________________________________________________________________________RESULTADOS

125

3.2.4. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del Homocigótico cc de AT1 de la Ag con I/D de

ECA

En la Tabla L se puede comprobar la dificultad de estudiar los apareamientos de los cc debido a

su bajo número, ya que como puede observarse muchas de las frecuencias del grupo control son 0,

como ocurre en ccII y ccID, y 0.03 para el ccDD. Además encontramos que en sentido contrario

evolucionan las frecuencias de los infartados (0.06 y 0.04 respectivamente) y llega al 0.09 en los ccDD,

mostrando todos los apareamientos riesgo de infarto. Gráfica XXII

Tabla L.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo cc del Receptor AT1 de la Ag con I/D de ECA en Mujeres

IAM >55 Grupo Gen


ccII 0 0 0 0.06 5.26 (0.67 - 41.20)

ccID 0.05 0.01 0 0.04 3.44 (0.35 - 33.40)

ccDD 0.05 0.01 0.03 0.09 2.98 (0.86 - 10.2)

Gráfica XXII.- Frecuencias de la Interacciones del Genotipo cc del Receptor AT1 de la Ag con I/D de ECA en Mujeres (Tabla L)

00,010,020,030,040,050,060,070,080,090,1

C <30 C 30-55 C >55 IAM >55


Frec

uenc

ias

ccIIccIDccDD

_____________________________________________________________________________

126

3.2.5. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del Homocigótico cc de AT1 de la Ag con M235T

del AGT

En la distribución de las frecuencias de la Tabla LI destaca, a pesar de la baja frecuencia

del apareamiento la significación del ccMM, cuyo control es 0 y la frecuencia del infartado es

0.13 (P<0.01, OR=13.3 IC; 2.48-72.2). Gráfica XXIII

Tabla LI.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo cc del Receptor AT1 de la Ag con M235T del AGT en Mujeres

IAM >55 Grupo

Gen C<30 C 30-55 C >55

Frecuencia OR (CI)

ccMM 0.04 0.01 0 0.13S 13.3 (2.48 - 72.2)

ccMT 0.05 0.01 0.03 0.06 1.71 (0.34 - 8.59)

ccTT 0.01 0 0 0 1.68 (0.1 - 28.2)

Gráfica XXIII.- Frecuencias de la Interacciones del Genotipo cc del Receptor AT1 de la Ag con M235T del AGT en Mujeres (Tabla LI)

P<0.01

0

0,02

0,04

0,06

0,08

0,1

0,12

0,14

C <30 C 30-55 C >55 IAM >55


Frec

uenc

ias

ccMMccMTccTT

_________________________________________________________________________________________RESULTADOS

127

3.2.6. Frecuencias de las Interacciones Genotípicas del Homocigótico cc del Polimorfismo a1166c del

Receptor AT1 de la Ag con el Polimorfismo A222V de la enzima MTHFR

En la Tabla LII, se observa que el apareamiento ccVV, tiene una frecuencia en grupo control de

0 y en su grupo infartado apareado en edad es de 0.04, sin embargo, no es significativo. El apareamiento

ccAA cuya frecuencia en el grupo control es 0, se hace significativo al compararlo con la frecuencia del

grupo infartado (0.09) (P<0.05, OR=9.14 IC; 1.49-56.1). Gráfica XXIV

Tabla LII.- Frecuencias de las Interacciones del Genotipo cc del Receptor AT1 de la Ag con A222V de la

MTHFR en Mujeres IAM >55 Grupo

Gen


ccAA 0.05 0 0 0.09 Z 9.14 (1.49 - 56.1)

ccAV 0.04 0.03 0.03 0.06 1.71 (0.33 - 8.83)

ccVV 0.01 0 0 0.04 3.44 (0.35 - 33.4)

Gráfica XXIV.- Frecuencias de la Interacciones del Genotipo cc del Receptor AT1 de la Ag con A222V de la MTHFR en Mujeres (Tabla LII)

0

P<0.05

00,010,020,030,040,050,060,070,080,09

0,1

C <30 C 30-55 C >55 IAM >55Control-IAM por Edad

Frec

uenc

ia

ccAAccAVccVV

Al extraer los homocigóticos del polimorfismo AT1, aa y cc, observamos que todas las

interacciones pueden representar un riesgo en el grupo de mujeres, aunque solo ccMM (P<0.01,

OR=13.3) y ccAA (P<0.05, OR=9.14) en el apareamiento en los mayores de 55 son significativos. Por

el contrario, la mayoría de las interacciones del genotipo aa muestran una OR<1

_____________________________________________________________________________

128

4.- Frecuencias del Polimorfismo I/D de ECA, a1166 del Receptor AT1 de la Angiotensina A222V

de MTHFR y M235T del Angiotensinógeno, su relación con Factores de Riesgo Clásicos:

Hipertensión Arterial, Hipercolesterolemia y Tabaco en Control/IAM.

4.1.- Frecuencias del Polimorfismo I/D de ECA: Con/Sin Factores de Riesgo

Cuando las frecuencias genotípicas de este polimorfismo son analizadas, en el subgrupo de

infartados sin hipertensión arterial, hipercolesterolemia y tabaco (0.18, 0.51 y 0.31) y en el subgrupo

de infartados con hipertensión arterial, hipercolesterolemia y tabaco (0.21, 0.41 y 0.38) para los II, ID

y DD respectivamente, no encontrándose diferencias significativas. Tampoco se observan diferencias

en las frecuencias alélicas. (Tabla LIII)

TABLA LIII.- Frecuencias Alélicas y Genotípicas del Polimorfismo I/D de ECA Con/Sin Factores de Riesgo

Grupo ECA

IAM sin HTA, TABACO Y

COL

IAM con HTA, TABACO Y

COL

II 0.18 0.21

ID 0.51 0.41

DD 0.31 0.38

ALELO I 0.43 0.41

ALELO D 0.57 0.59

4.1.1.- Frecuencias de los Factores de Riesgo y desarrollo de IAM en pacientes Menores de 50 años

Previamente fueron analizados para este polimorfismo los factores de riesgo en individuos

infartados jóvenes (Grupo II menores de 50) (Grupo III mayores de 50). La media del número de

factores de riesgo no fue significativa (Grupo II, 2.35+ 1.01; Grupo III, 2.15+1.15). Se realizan un

análisis multivariante mediante regresión logística para demostrar la potencia de asociación de los

factores predictivos de infarto de miocardio en el grupo II, siendo negativos la diabetes mellitus, en el

cual todos eran diabéticos tipo II (0.19) y son positivos la hipercolesterolemia (2.36), tabaquismo

(3.92), antecedentes familiares de cardiopatía isquémica (AFCI) (2.85) y genotipo DD (1.77).

_________________________________________________________________________________________RESULTADOS

129

TABLA LIV.- Factores de Riesgo y desarrollo de IAM en pacientes Menores de 50 años Estadística

F de Riesgo OR IC del 95% P

Tabaquismo 3.92 1.15 – 13.42 < 0.03

AFCI 2.85 1.09 – 7.42 < 0.05

Hipercolesterolemia 2.36 1.01 – 5.49 < 0.05

Alelos (DD) 1.77 1.12 – 2.81 < 0.03

Diabetes 0.19 0.08 – 0.61 < 0.01

4.1.2.- Distribución de los Factores de Riesgo entre los distintos Grupos de pacientes con IAM

No se encontraron diferencias significativas entre los grupos II y III, salvo en diabetes y en la

existencia de antecedentes familiares de cardiopatía entre los factores de riesgo.

TABLA LV.- Distribución de los Factores de Riesgo entre los distintos Grupos de pacientes con IAM

Grupo

F de Riesgo GRUPO II (%) GRUPO III (%) P

TOTAL 0.23 0.76 < 0.05*

TIPO I 0 1 0.43**

DIABETES MELLITUS

TIPO II 0.26 0.73

HIPERCOLESTEROLEMIA 0.57 0.43 NS

HIPERTENSION 0.45 0.55 NS

ANTECEDENTES FAM CARDIOPATIA 0.65 0.35 < 0.03

TABAQUISMO (PAQ/DIA) TOTAL 0.56 0.44 NS

4.2.- Frecuencias del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Ag: Con/Sin Factores de riesgo

La estadística de las frecuencias genotípicas de este polimorfismo en el subgrupo de

infartados sin ningún factor de riesgo fueron 0.44, 0.45 y 0.11 mientras que en el grupo con los tres

factores de riesgo fue 0.48, 0.38 y 0.14 para los genotipos aa, ac y cc respectivamente, no

encontrándose diferencias significativas.

_____________________________________________________________________________

130

TABLA LVI.- Frecuencias Alélicas y Genotípicas del Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Ag Con/Sin Factores de Riesgo

Grupo AT1

IAM sin HTA, TABACO Y COL

IAM con HTA, TABACO Y COL

aa 0.44 0.48 ac 0.45 0.38 cc 0.11 0.14

ALELO a 0.67 0.67 ALELO c 0.33 0.33

4.3.- Frecuencias del Polimorfismo A222V de la Enzima MTHFR: Con/Sin Factores de riesgo

Las frecuencias genotípicas en los subgrupos de infartados no tienen diferencias significativas

siendo para el subgrupo con factores de riesgo 0.5, 0.33 y 0.17 y sin ellos 0.57, 0.28 y 0.18.

TABLA LVII.- Frecuencias Alélicas y Genotípicas del Polimorfismo A222V de la enzima MTHFR Con/Sin Factores de

Riesgo Grupo

MTHFR IAM sin HTA, TABACO Y

COL IAM con HTA, TABACO Y

COL AA 0.57 0.50 AV 0.28 0.33 VV 0.14 0.17

ALELO A 0.67 0.67 ALELO V 0.33 0.33

4.1.- Frecuencias del Polimorfismo del M235T del Angiotensinógeno: Con/Sin Factores de riesgo

En la Tabla LVIII se observan, las frecuencias alélicas y genotípicas en subgrupos de

infartados divididos en función de tener o no estos tres factores de riesgo coronario (con y sin factores

de riesgo), así se observa y es significativa la asociación del subgrupo de infartados con hipertensión,

hipercolesterolemia y tabaco la frecuencia del alelo T (con factores 0.58 vs 0.31 sin ellos) (p<0.01;

OR 0.38; IC 0.21-0.68). Respecto a la frecuencia del genotipo TT también aumenta desde 0.12 en el

subgrupo de infartados sin ninguno de los factores de riesgo a 0.31 en aquellos con los tres factores de

riesgo (p=0.059; OR 3.11).

Contrariamente evoluciona la frecuencia del alelo M, cuyo subgrupo, era mayor en los

infartados sin ninguno de los factores de riesgo (0.69 vs 0.42) (p<0.01; OR 2.6; IC 1.46-4.61) y la

frecuencia del genotipo MM en el grupo de infartados con los tres factores de riesgo aumenta desde

_________________________________________________________________________________________RESULTADOS

131

0.15 a 0.50 en infartados sin ningún factor de riesgo (p<0.01; OR 5.5; IC 1.72-17.53).

TABLA LVIII.- Frecuencias Alélicas y Genotípicas del Polimorfismo M235T del AGT en Control-IAM Con/Sin

Factores de Riesgo IAM sin HTA, TABACO Y COL IAM con HTA, TABACO Y COL Grupo

Ageno % OR ( IC ) % OR ( IC)

M 0.5** 4.29 (1.95-9.42) 0.15 0.78 (0.14-4.44)

MT 0.38 0.51 (0.21-1.21) 0.54 0.99 (0.98-1.02)

TT 0.12 0.38 (0.11-1.28) 0.31 1.19 (0.29-4.85)

M 0.69* 2.6 (1.46-4.61) 0.42 0.86 (0.44-1.68)

T 0.31* 0.38 (0.21-0.68) 0.58 1.15 (0.62-2.14)

DISCUSIÓN

___________________________________________________________________________________________DISCUSIÓN

135

E.- DISCUSIÓN

Los estudios epidemiológicos sobre la primera causa de morbimortalidad en Occidente, la

patología cardiovascular, han atravesado distintas fases, entre las que podemos destacar: el desarrollo

y la validación de los criterios de clasificación de la enfermedad, la estimación de las tasas de

morbimortalidad en las distintas poblaciones, la determinación de los factores etiológicos, tanto

intrínsecos (genética, edad y sexo) como extrínsecos (dietéticos y medio-ambientales), la valoración

del pronóstico y la supervivencia de los pacientes, así como la evaluación de las diversas formas de

tratamiento. Entre los factores de riesgo predisponentes, los últimos incorporados son los factores

genéticos y la homocisteína (Hcy), también llamada colesterol del siglo XXI.

En la mayoría de los casos, la obstrucción y/o el espasmo arterial aparecen como causa última

del infarto agudo de miocardio, ambas relacionadas con fenómenos de aterosclerosis y reactividad

vascular, siendo múltiples los factores implicados que de forma sistémica o local, favorecen el

desarrollo de la enfermedad aterosclerótica.

En los últimos 20 años se ha incorporado, primero en investigación y posteriormente en

clínica, la posibilidad de valorar los factores genéticos en la patología cardiovascular. En un futuro

cercano se determinará no solo su implicación como factores predisponentes, sino las terapias

específicas (farmacogenómica).

Para estudiar la repercusión clínica de los polimorfismos genéticos responsables de las

tendencias al padecimiento de las enfermedades de alta prevalencia y morbimortalidad, como la

cardiovascular, una de la variables mas interesantes de analizar son las pérdidas o ganancias de los

genotipos y/o alelos en poblaciones de distintas edades (variaciones de las frecuencias alélicas y

genotípicas en distintas generaciones).

Una población en equilibrio de Hardy-Weinberg para un polimorfismo concreto, es aquella

cuyas frecuencias alélicas permanecen estables entre distintas generaciones. Por tanto, cualquier

variación significativa de la frecuencia de los distintos alelos durante la vida debe ser interpretada

_____________________________________________________________________________

136

como cambios del grupo sano al patológico o fallecidos.

Nuestra hipótesis se fundamenta en que las variaciones encontradas en el equilibrio de nuestra

población, en las distintas generaciones, son debidas a asociaciones de los genes del sistema renina

angiotensina y metilentetrahidrofolato reductasa con incidencia de patología arterial coronaria y

particularmente con infarto agudo de miocardio.

Sobre la base de estos parámetros, en nuestro estudio se incluyen todos grupos de edad, un

grupo menor de 30 años, útil como "indicador de frecuencias poblacionales generales totales" exento

de posibles modificaciones atribuibles a patologías de alta prevalencia, como la cardiovascular y que

sirven como referencia para todos los grupos controles.

Este grupo se justifica por la baja morbimortalidad, que tiene la enfermedad isquémica

cardiaca a estas edades, con una mortalidad del 0.4% en hombres y del 0.05% en mujeres siendo la

mayor mortalidad en este grupo, debida a traumatismos y/o envenenamientos (InfoIEA, 1996). Por

tanto, el grupo menor de 30 años pueden ser considerados como sanos y con posibilidad de

padecimientos cardiovasculares. Esta población permite comparar y detectar cambios de las

frecuencias alélicas y genotípicas en las futuras generaciones, teniendo en cuenta que la mortalidad

media en la población general por infarto agudo de miocardio es aproximadamente del 30% y que en

nuestro grupo ningún infartado es menor de 30 años, ni encontramos a esas edades variaciones de las

frecuencias genotípicas entre hombres y mujeres.

Por tanto, la comparación con este grupo, aunque no habitual en otros estudios puede ser útil

para detectar la existencia de polimorfismos de alta morbimortalidad cardiovascular precoz. De hecho,

los cambios observados en las frecuencias genotípicas al aumentar la edad indicarían que, directa o

indirectamente, estos polimorfismos se relacionan con una situación funcional que incrementa o

mengua ciertos genotipos en la población sana, pudiendo ser considerados genotipos que inducen

protección o riesgo, respectivamente.

Los demás grupos presentan un patrón clásico caso-control apareados por edad, entre sujetos

sanos y pacientes supervivientes con infarto de miocardio.

___________________________________________________________________________________________DISCUSIÓN

137

El grupo con edades comprendidas entre 30 a 55 años, se puede presuponer, como el más

exento de factores de riesgo ambientales y, por tanto, propicio para obtener resultados objetivos sobre

los factores de riesgo genéticos. Este segundo grupo de edad, tiene una frecuencia de óbitos por

enfermedad isquémica cardiaca del 9.7% en varones y del 1.8% en mujeres, en comparación con el

grupo de mayor de 55 años cuya frecuencia es del 89.8 en hombres y 98.1% (World Health Statistics

Annual, 1998). Por tanto, podríamos decir que un individuo que ha sufrido un infarto antes de 55 años,

tiene una mayor tendencia genética a sufrir esta patología de forma precoz, presuponiendo que tiene

similares factores de riesgo ambientales que el resto de la población.

En este estudio se ha determinado la significación de las variaciones de las frecuencias

alélicas y genotípicas, en una población control dividida en tres grupos: menor de 30, entre 30-55 y

mayores de 55 años y enferma en dos: 30-55 y mayor de 55 años, de los polimorfismos:

inserción/delección (I/D) del enzima convertidor de la angiotensina (ECA), M235T del

angiotensinógeno, a1166c del receptor AT1 de la angiotensina y la variante termolábil A222V del

enzima metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR), que induce un cambio alanina por valina en la

posición C677T.

Se estudian estos polimorfismos, de forma individual, las interacciones entre los distintos

genes en las poblaciones susceptibles y su relación con otros factores de riesgo, todo ello en un doble

estudio caso-control en pacientes que han sobrevivido a un infarto de miocardio, considerando que, las

variaciones en las frecuencias de estos polimorfismos y sus interacciones subdivididos por edad y

sexo, pueden determinar un grado de riesgo en función de estas variantes genéticas.

Fisiopatológicamente, el proceso de desarrollo del infarto parece estar producido en el tiempo

por lesiones provocadas por procesos inflamatorios arteriales, que dan lugar a la degeneración de las

paredes vasculares induciendo rigidez y engrosamiento en las arterias. La aterogénesis, por tanto, está

mediada por fenómenos de lesión-inflamación, se ha observado que los agentes lesivos endógenos

como son los lípidos oxidados, la homocisteína o los niveles de angiotensina II o exógenos como la

dieta y el tabaco, inducen lesiones vasculares. Así un aumento de la síntesis de receptores AT1, y/o un

_____________________________________________________________________________

138

aumento del angiotensinógeno son mecanismos contrastados de respuesta a la inflamación.

La inhibición con antagonistas AT1 y en menor grado con inhibidores del enzima convertidor

de la angiotensina, induce una bajada de la respuesta inflamatoria, por tanto, la regulación entre el

receptor AT1 y el factor limitante del eje, el angiotensinógeno, pueden ser cruciales en el proceso.

El sistema renina-angiotensina se activa por el sistema nervioso simpático, que a través de la

angiotensina II estimula la proliferación de fibroblastos e induce vasoconstricción de vasos

coronarios, pudiendo modificar la pared arterial cuando existan alteraciones del Sistema Renina

Angiotensina (SRA)

Así y tras la valoración de varios moduladores de riesgo, entre ellos, presión arterial, historia

del tratamiento cardiovascular o el uso de beta-bloqueantes, se asume que la mayor actividad del SRA

es un factor de riesgo independiente para el infarto agudo de miocardio, sugiriéndose que su

inhibición, puede reducir el riesgo trombótico y por tanto el de reinfarto (Ferrario CM y cols, 1996)

(Pitt B, 1994).

Respecto a la implicación del polimorfismo A222V de la MTHFR, sobre la patología

cardiovascular, aparte de su asociación con elevados niveles de homocisteína, se ha observado los

homocigóticos VV como factor de riesgo, independiente de los niveles de Hcy, en el infarto de

miocardio (Ou T y cols, 1998).

1. Estudio de genotipos individuales

En nuestro estudio, al comparar las frecuencias genotípicas entre grupos de sanos e infartados,

sin tener en cuenta edad o sexo, no se manifiesta ninguna diferencia significativa (Tablas XIII, XX,

XXVII Y XXXIV). Cuando toda la población se divide por edades, solo el genotipo cc de AT1

muestra riesgo, al observarse que el grupo control menor de 30 años tiene una frecuencia de cc del

0.09 y que desciende hasta 0.04 en el grupo mayor de 55 años y se detectó una frecuencia en

infartados de 0.13, en el grupo de 30-55, que sube a 0.17 en el grupo de más edad (Tabla XXVII).

___________________________________________________________________________________________DISCUSIÓN

139

Cuando se subdivide por sexo y edad, la significación de genotipos individuales se extiende al

genotipo MM del angiotensinógeno (Tabla XVII).

En estudios similares al nuestro, se ha encontrado riesgo asociado al genotipo cc en hombres

(Berge KE y cols, 1997), salvando siempre el inconveniente de su baja frecuencia en cualquier

población. La heterogeneidad de los estudios en cuanto a las características de las poblaciones

seleccionadas y a los factores tales como raza y/o edad y/o género, pueden explicar los dispares

resultados que, con los mismos genotipos obtienen riesgo o protección según los diferentes autores.

Las distintas poblaciones presentan variaciones que impiden la comparación directa entre

ellos, por su heterogeneidad genética, y por tanto, nuestras frecuencias habrá que compararlas con

otras de origen similar, ya que, como muchos autores apuntan, la importancia de los factores de riesgo

genético, pueden ser diferentes entre poblaciones étnicamente distintas (Hooper WC y cols, 2002)

(Zhang G y Dai C, 2001). Asimismo y aunque los factores ambientales implicados sean

genéricamente los mismos, la repercusión o la posible interacción con los genéticos dan como

resultado, el padecimiento o no de patología cardiovascular (Fernandez-Arcás N y cols, 2001)

1.1. Polimorfismo M235T del Angiotensinógeno

Diversos estudios han asociado el polimorfismo M235T del angiotensinógeno a riesgo de

hipertensión, lo cual es congruente con que los niveles plasmáticos de angiotensinógeno, que varían

según el alelo, son un componente clave del sistema y en el mismo sentido, el alelo T de este

polimorfismo ha sido funcionalmente relacionado con un incremento de los niveles plasmáticos de

angiotensinógeno (Jeunemaitre X y cols, 1992). Las discrepancias entre la mayoría de los autores

surge en la relación alelo T y riesgo de infarto de miocardio, existiendo autores que encuentran

asociación (Ludwig EH y cols, 1997) (Katsuya T y cols, 1995), y otros que no la encuentran (Tiret

L y cols, 1995) (Ohmichi N y cols, 1996) (Jeunemaitre X y cols, 1997) (Ko YL y cols, 1997)

_____________________________________________________________________________

140

(Ichihara S y cols, 1997).

En cuanto a las frecuencias del alelo T en distintas etnias, encontramos que entre los

nigerianos llega al 91% y su prevalencia de hipertensión es del 16% (Rotimi C y cols, 1996), mientras

que nuestra población, caucásica, la frecuencia es del 33% y la hipertensión afecta al 25-30% de la

población general, aunque estas diferencias entre los grupos de hipertensos puede deberse, a factores

ambientales, ya que la frecuencia del alelo T en afroamericanos y jamaicanos es del 81% y su

prevalencia de hipertensión es del 33%.

En relación con el infarto ocurre algo similar, a pesar de la alta frecuencia del alelo T entre los

nigerianos (2,5 veces la caucásica), es raro el padecimiento de esta patología en la población

nigeriana, sin embargo, el infarto de miocardio en la población afro-americana iguala o supera a la

caucásica, lo que implica de nuevo al factor ambiental como posible desencadenante. En el

metaanálisis realizado, sobre este polimorfismo, por Staessen JA y cols (1999) sobre riesgo

cardiovascular del polimorfismo M235T, no encuentra relación con el infarto de miocardio.

Asimismo, en los pocos estudios publicados posteriormente tampoco se define el riesgo (Hernandez

Ortega E y cols, 2002) (Petrovic D y cols, 2001).

Al analizar nuestro estudio, los datos de los controles, según el criterio inicial: menor de 30,

30-55 y mayores de 55 años, observamos un descenso significativo del genotipo MM en hombres,

desde el 0.32 en menores de 30 años a un 0,1 en mayores de 55 años, mientras que el genotipo TT

aumenta del 0,14 al 0,35 (Tabla II). Este descenso no existe en mujeres con genotipo MM y teniendo

estas una frecuencia de 0,34 en menores de 30 años y del 0,32 en el grupo 30-55 años y mayores de 55

años, donde el genotipo TT aumenta desde 0.18 en menores de 30 años a 0.24 en el grupo entre 30-55

años y se mantiene (0.22) en mayores de 55 años (Tabla III). Con estos resultados, podemos afirmar

que el genotipo MM es un claro factor de riesgo en ambos grupos, hombres y mujeres jóvenes, o que

el genotipo TT es un genotipo protector fuerte para hombres y menor para mujeres.

Estas conclusiones, son contrarias a otros estudios previos, ello puede ser debido a la forma de

seleccionar la población, ya que, al comparar las frecuencias alélicas y genotípicas en individuos con

___________________________________________________________________________________________DISCUSIÓN

141

edad similar, los resultados son parecidos, pero sabemos que el polimorfismo MM desaparece de la

población sana y que el TT aumenta con la edad, esto es esencial para interpretar los resultados de

forma correcta.

Una cuestión importante es saber donde están los genotipos MM, que desaparecen del grupo

de controles mayores de 55 años, la respuesta podría estar en los individuos entre 30-55 y mayores de

55, los cuales, aumentan en el grupo de infartados. De hecho, encontramos un aumento significativo

de este genotipo en grupos de patología cardiovascular, pero el incremento no es mayor que en el

grupo menor de 30 años, pudiendo encontrarse en otros grupos de patología vascular o fallecidos.

El genotipo TT, ha sido considerado como un factor de riesgo de aterosclerosis coronaria y

aunque los resultados de poblaciones apareadas por edad son estadísticamente significativos, sin

embargo, las conclusiones varían si contamos con las variaciones de frecuencia de la población con la

edad incluyendo el grupo menor de 30 años. El aumento que se produce, según diversos autores, de la

frecuencia alélica T, en grupos patológicos mayores de 60 años, no implica necesariamente que el

genotipo TT es un factor de riesgo, por el contrario, quizás son más, porque ellos sobreviven ya que,

al ser el polimorfismo MM de riesgo para infartos precoces, el descenso de su frecuencia, hace que

sean los MT y TT los que sufran este tipo de patología.

1.1.1. Polimorfismo M235T del Angiotensinógeno-Factores de Riesgo.

Como hemos visto, en nuestra población el alelo M, y mas claramente el genotipo homocigótico

MM, muestra una mayor frecuencia en el grupo de infartados al compararlo con los controles. Esta

diferencia se incrementa progresivamente cuando los sujetos con otros factores de riesgo, tales como

hipercolesterolemia, hipertensión y tabaco, son excluidos.

La frecuencia del genotipo MM aumenta desde el 0.15, en individuos infartados con los tres

_____________________________________________________________________________

142

factores de riesgo, hasta el 0.50 entre los infartados que no tienen ninguno de los factores

mencionados. Efectos opuestos son observados para el genotipo TT, su frecuencia desciende del 0.31

en los individuos con los tres factores de riesgo al 0.12 en los sujetos sin ellos (Tabla XLVIII). Se ha

observado que cuando se relaciona la frecuencia del alelo M con otros factores de riesgo la

implicación real como factor de riesgo puede ser menor. El efecto contrario es encontrado para el

alelo T, cuando son estudiados individuos infartados con los tres factores de riesgo. Esta clara

dependencia entre frecuencias alélicas y genotípicas y los factores de riesgo clásicos (HTA, colesterol

y tabaco) puede ser una explicación para los resultados contradictorios obtenidos por los diferentes

autores (Fernandez-Arcas N y cols, 1999) (Caufield M y cols, 1994) (Bennett CL y cols, 1993)

(Tiret L y cols, 1995) (Ohmichi N y cols, 1996) (Jeunemaitre X y cols, 1997) (Ko YL y cols, 1997)

(Ichihara S y cols, 1997).

Paradójicamente, podemos considerar los dos genotipos homocigóticos TT y MM como

suceptibles de riesgo dependiendo de la presencia de otros factores de riesgo coronario. En los

individuos sin ninguno de los tres factores de riesgo, los TT son altamente protectores, mientras que

los individuos MM tienen un incremento de riesgo de infarto. Sin embargo, cuando los sujetos TT

presentan estos factores de riesgo mayores, esta protección se convierte en riesgo. La explicación

molecular a esta posibilidad dual puede estar referida a que el angiotensinógeno es un factor limitante

de la actividad de la renina. Quizás la angiotensina II es el principal regulador del sistema renina

angiotensina y de sus niveles dependen la síntesis de angiotensinógeno y la actividad de la renina. La

renina es negativamente regulada por la angiotensina II y limitada por los niveles de

angiotensinógeno, lo cual implica, que el angiotensinógeno como sustrato de la renina está en una

concentración molar menor que la renina. Además variaciones de los niveles de angiotensinógeno (TT

y MM) podrían producir cambios sobre la actividad plasmática de la renina, que deberán ser regulados

por un incremento o descenso de los niveles de angiotensina.

Podría decirse que al estudiar las frecuencias del alelo M, en relación con/sin otros factores

extrapolaríamos los riesgos genéticos reales. El efecto contrario es encontrado para el alelo T, el cual,

___________________________________________________________________________________________DISCUSIÓN

143

puede ser significativo cuando la población estudiada tenga muchos de los factores de riesgo

mencionados, además, de las posibles diferencias étnicas que existan.

Las conclusiones después del análisis de los datos, revelan la importancia de la edad

seleccionada de los grupos, que influyen de forma importante en los resultados obtenidos ya que, por

ejemplo, el alelo M desciende en la población sana, mientras que el alelo T aumenta. Por otra parte, en

estudios donde no han considerado factores de riesgo como tabaco, hipertensión y colesterol puede

existir un encubrimiento de los valores reales del genotipo MM como de riesgo, mediado por el hecho

de que aumenta inversamente su frecuencia al disminuir el número de otros factores de riesgo

independientes.

1.2. Polimorfismo I/D del Enzima Convertidor de la Angiotensina

Se desconoce el mecanismo por el cual este polimorfismo situado en un intrón modifica la

funcionalidad del enzima, ni tan siquiera, si es este polimorfismo directamente responsable del

aumento progresivo de actividad descrita para el alelo D, con repercusión sistémica y local, existiendo

discrepancias sobre si estas variantes polimórficas suponen o no un riesgo coronario bien por el

aumento de la angiotensina II o por el descenso de la bradiquinina, ya que los resultados son

controvertidos.

De los estudios clínicos que valoran polimorfismos únicos se desprende que, en general, el

polimorfismo I/D del enzima convertidor de la angiotensina ha sido asociado con la hipertrofia

ventricular izquierda en hipertensos no tratados, con complicaciones cardiovasculares ateroscleróticas

y desordenes microvasculares, e incluso, con infarto de miocardio (Cambien F y cols, 1992) aunque

múltiples estudios posteriores sobre las diversas poblaciones han dado lugar a resultados

controvertidos (Lindpainter K y cols, 1996).

Se han encontrado diferentes frecuencias alélicas del genotipo DD del enzima convertidor de

la angiotensina en distintos estudios caso control de enfermedades cardiovasculares. De forma

_____________________________________________________________________________

144

mayoritaria, de los 54 artículos publicados hasta 1996 de autores que estudian la relación entre los

genotipos de enzima convertidor de la angiotensina y el infarto, concluyen que el polimorfismo DD es

factor de riesgo para la patología cardiovascular, sin embargo, en los 12 de 1997 se invierten las

proporciones y no encuentran correlación, observándose que, los resultados, al menos en parte, son

positivos de riesgo o no según la distribución realizada por edad, sexo y, la valoración de los factores

de riesgo clásicos por los distintos autores. A partir de esa fecha, se mantiene la no relación (6/2).

Sorprendentemente no se ha encontrado ninguna relación con hipertensión arterial esencial en

humanos (Zee RYL y cols, 1994) (Morris BJ y cols, 1994), sin embargo estudios en rata con

inactivación del enzima convertidor de la angiotensina en sus dos isoformas, detectan curiosamente,

afectación solo de los machos tanto de la fertilidad como de la presión aunque ambos géneros tenían

reducida la actividad enzimática, parece como si el sexo determinara la influencia sobre la repercusiones

sistémicas, ya sean sobre presión arterial y fertilidad en rata, hipertrofia e infarto de miocardio en

humanos (Krege JH y cols, 1995).

Respecto a la evolución del polimorfismo I/D del enzima convertidor de la angiotensina con la

edad, encontramos que el genotipo DD, en nuestra población, es un factor de riesgo en hombres jóvenes

menores de 50 años (Espinosa JS y cols, 1998). Esta tendencia bifásica explica las discrepancias entre

diferentes estudios, que se puede fundamentar en la forma en que la población es seleccionada y

distribuida. Encontramos que hay un descenso del genotipo DD en hombres entre 30-55 años, sin

embargo, parece ser que a partir de cierta edad, el aumento de la actividad del enzima conversora se

convierte en un efecto protector que se refleja en un aumento de la frecuencia del polimorfismo DD en

mayores de 55 años (Tabla IV), quizás porque los efectos patológicos disminuyan con la edad, lo cual,

explica el exceso de DD entre los centenarios (Faure-Delanef L y cols, 1998).

Otra explicación a este comportamiento bifásico tan evidente para este polimorfismo, es su

posible relación con la aterosclerosis precoz, la cual comienza en zonas donde el riesgo de

turbulencias, que inducen lesiones locales es mayor (bifurcaciones, acodamientos) aumentando los

infartos precoces, pero también interviene en el remodelado posterior de la placa, con lo cual el riesgo

___________________________________________________________________________________________DISCUSIÓN

145

de infarto posteriormente debe descender, quizás porque en las zonas más conflictivas, ya está

formada la placa estable, o sea, el polimorfismo más longevo es el que mejor cicatriza, dado que la

lesión aterosclerótica y el riesgo de infarto se produce antes o después, posteriormente serán el resto

de los polimorfismos los que tenderán a sufrir este tipo de patología, de hecho, un estudio encuentra al

polimorfismo I/D relacionado con el desarrollo y/o progresión de placas ateroscleróticas calcificadas

(más evolucionadas) y en concreto en cardiópatas con polimorfismo DD mayor incidencia y extensión

de calcificaciones en las placas ateroscleróticas de arterias coronarias (Pfohl M y cols, 1998.), en el

mismo sentido, la revisión realizada por Butler R (2000) encuentra a este polimorfismo de riesgo para

patologías cardiovasculares concretas, asociado a áreas geográficas determinadas y afectando a

subgrupos de pacientes concretos y aunque los resultados son controvertidos, la mayoría de los

autores apuntan dicho riesgo de infarto en jóvenes con pocos factores de riesgo.

1.2.1. Polimorfismo I/D del Enzima Convertidor de la Angiotensina - Factores de Riesgo

En nuestro estudio se han hallado asociaciones con factores de riesgo como tabaco, historia

familiar e hipercolesterolemia, sin embargo no hemos encontrado asociación entre diabetes e infarto

de miocardio en sujetos menores de 50 años, ello puede ser debido a que la mayoría eran tipo II no

insulina dependientes (Tabla LV) y posiblemente no ha dado tiempo todavía a la afectación vascular

en el citado grupo, aunque teniendo en cuenta que el desarrollo de la aterosclerosis (estrías grasas)

comienza a partir de la segunda década de la vida, acelerándose el proceso en la cuarta década, la

presencia de hiperglucemia, como factor de riesgo debería ser detectada en este grupo. Es de suponer

que al diagnosticar mas tempranamente la diabetes, en estos casos, se conozcan y controlen otros

factores de riesgo, en cualquier caso es un grupo pequeño, del que no se puede extraer conclusiones.

1.3. Polimorfismo a1166c del Receptor AT1 de la Angiotensina

_____________________________________________________________________________

146

Los resultados obtenidos por los diversos autores sobre la relación del polimorfismo a1166c del

receptor AT1 de la angiotensina II e infarto agudo de miocardio son controvertidos:

- Los que encuentran asociación, determinando que este polimorfismo es un factor interviniente

en el desarrollo de patología cardiovascular, encontrando al alelo "c" del receptor de la angiotensina II

asociado al riesgo de infarto, por su potente efecto vasoconstrictor coronario (Amant C y cols, 1997)

(Canavy I y cols, 2000) (Xiang K y cols, 1998)

- Los que no obtienen asociación del alelo c con infarto (Steeds RP y cols, 2001.)

- Los que determinan que la protección del genotipo aa es estadísticamente mayor que la

predisposición que confiere el genotipo cc sobre el riesgo de padecer patología cardiovascular. Esta

inexactitud se debe básicamente al mejor contraste estadístico, que ofrece el alelo a por su mayor

prevalencia (hipertensión arterial, infarto o hipertrofia ventricular izquierda) (Chistiakov DA y cols,

2000.)

En nuestro grupo hemos encontrado que el polimorfismo cc es un factor de riesgo en hombres

y mujeres. Observándose un descenso de la frecuencia en hombres controles del genotipo cc en el

grupo mayor de 55 años (0.04) al compararlo con los grupos controles de menor edad (cuya

frecuencia es del 0.1) (Tabla VIII).

En el grupo de mujeres se observa un descenso de la frecuencia de mujeres controles del

grupo menor de 30 años tanto en los ac (0.51) como en los cc (0.09) al compararlo con el grupo

control de 30-55 años cuya frecuencia desciende en individuos con genotipo ac (0.36) y en los

genotipos cc (0.03) manteniéndose estas frecuencias en el grupo de mayor edad (Tabla IX).

El estudio de la posible asociación del polimorfismo a1166c del receptor AT1 y la patología

cardiovascular es quizás la más complicada, debido a la baja frecuencia poblacional del genotipo cc.

Esta dificultad se acentúa en la valoración de grupos como el de mujeres entre 30-55 años por la baja

frecuencia de infarto de miocardio en este grupo. Encontramos un descenso de la frecuencia de los cc

de los grupos controles de mayor edad, el cual, pasaría inadvertido si no estudiáramos el grupo de

___________________________________________________________________________________________DISCUSIÓN

147

menos de 30 años control, que nos sirve como referencia, pero no encontramos estos genotipos en el

de infartadas entre 30-55 años por su baja frecuencia genotípica y por la baja frecuencia de infartos en

mujeres y por tanto no podemos saber si los cambios de las frecuencias genotípicas son debidos a esta

patología cardiovascular.

1.4. Polimorfimo A222V de la Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR)

El polimorfismo A222V de la enzima metilentetrahidrofolato reductasa, produce una enzima

metilentetrahidrofolato reductasa termolábil, que presenta una reducción de la actividad enzimática

mayor en los individuos homocigóticos VV e intermedia en los AV. Tanto la reducción de la actividad

enzimática como la termolabilidad en los extractos de linfocitos, están asociados a

hiperhomocisteinemia, la cual, es un factor de riesgo independiente de la enfermedad vascular y

coronariopatías (Frosst P y cols, 1995), al favorecer la oclusión vascular. En el estudio original de

esta variante, Kang SS y cols (1988), sugieren que la variante termolábil es un factor de riesgo para la

patología arterial coronaria.

Los resultados obtenidos por otros autores respeto a la relación del polimorfismo A222V e

infarto de miocardio son controvertidos, algunos encuentran asociación y otros no., sin embargo, la

mayoría encuentran la hiperhomocisteinemia como factor de riesgo, (Wang JG y Staessen JA. 2000)

(Refsum H y Ueland PM. 1998) (Wilcken DE y cols 1996).

En una revisión reciente, realizada por Jee SH y cols (2000) sobre 18 publicaciones (9855

individuos) no encuentran asociación con patología coronaria angiográficamente determinada (12

estudios) o infarto (6 estudios). Sin embargo, en los tres estudios realizados en población japonesa

todos encuentran asociación. Los resultados obtenidos en este y otros estudios en los que solo se

valoran el polimorfismo A222V en relación al infarto de miocardio deben ser interpretados teniendo

en cuenta que los hábitos dietéticos de cada población pueden generar diferentes significaciones en los

_____________________________________________________________________________

148

estudios genético epidemiológicos poblacionales. Así el genotipo VV está relacionado con un

aumento de la homocisteína plasmática siempre que exista una homogeneidad en la dieta o no existan

aportes vitamínicos extras en los sujetos de estudio.

1.4.1. Hipótesis Selección Genética y Terapia con Folatos durante el Embarazo Hasta ahora, las frecuencias del genotipo homocigótico VV, varían geográficamente en

Europa desde el 6-10% en países del norte hasta un 13-18% en la población mediterránea.

Al estudiar la evolución con la edad de las frecuencias alélicas y genotípicas de este

polimorfismo en individuos sanos del sur de España (n=695) distribuidos homogéneamente por edad y

tras excluir sujetos mayores de 40 años, para evitar cambios en la frecuencia debido a la posible

implicación de este gen en diferentes patologías y hábitos nutricionales, encontramos un incremento

sustancial en la frecuencia para el genotipo homocigótico VV en individuos menores de 20 años. En

un estudio mas detallado, encontramos que el aumento de la frecuencia genotípica de los VV, desde el

13 al 26% (Tabla 1) se producía en la población nacida entre 1977 y 1982 y que permanecía en esta

alta proporción. Analizando la población se observó que no estaban en equilibrio de Hardy-Weinberg.

A pesar de que en un estudio de control de equilibrio con el polimorfismo inserción/delección del gen

del enzima convertidor de la angiotensina, las frecuencias alélicas y genotípicas no diferían

significativamente cuando ambas poblaciones fueron estudiadas. Encontramos que en 1992 el Servicio

Español de Salud recomendó el tratamiento precoz con folato a todas las mujeres embarazadas para

prevenir defectos del tubo neural asociación que había sido hallada por Smithells RW y cols, 1980,

aunque este mismo autor en 1976 ya había apuntado la relación entre deficiencias nutricionales (sobre

todo de ácido fólico y vitamina C en células blancas sanguíneas) con defectos del tubo neural

Este tratamiento había comenzado algunos años antes al prescribir los médicos

multivitaminas y ácido fólico, así, el 3% de mujeres embarazadas recibieron multivitaminas en 1976,

incrementándose al 10% en 1977, 35% en 1982 y 55% en 1986 o el uso de antianémicos combinados

___________________________________________________________________________________________DISCUSIÓN

149

que va del 0,76% en el 1976, 3,08% en 1977, 12% en 1982, 19% en el 86 (Salvador J y cols, 1989),

sin incluir aquellas mujeres que tomaban extractos hepáticos (ricos en ácido fólico) o el grupo de

antianémicos no especificados. Además, la proporción podría ser mayor, dado que no se tiene

constancia real ya que los datos aportados sobre las ingestas medicamentosas en esos años fue

realizada por cuestionarios.

La publicación de la asociación entre la mutación A222V, mujeres hiperhomocisteinémicas y

abortos recurrentes y que estas mujeres habían parido niños normales después de un suplemento con

piridoxina y ácido fólico (Quere I y cols, 1998), verifican el hecho de que exista una asociación entre

suplementos precoces con folato durante el embarazo y un aumento de niños nacidos con genotipo

VV, especialmente en madres VV.

No se ha podido identificar ningún otro agente farmacológico, ni ambiental que modifique la

esta frecuencia genotípica. Encontrar, en nuestra población de embarazadas un efecto, que en un

periodo de 10 años (77-87), haya sido tan potente, como el incremento en el uso de multivitaminas, de

un 3 a un 55% o el de antianémicos múltiples, que incluyen el ácido fólico, es un fenómeno poco

frecuente.

Ante la duda razonable de este incremento tan fuerte y su asociación a un tratamiento, puede

ser de utilidad datos de poblaciones de diferentes etnias y costumbres, que valoren la sensibilidad de

este polimorfismo a modificaciones dietéticas y/o ambientales. Diversos estudios sitúan la frecuencia

alélica V de los africanos negros es del 5,2%, siendo del 10,4% para los AV (Franco RF y cols,

1998), en el estudio de Stevenson RE y cols (1997) el alelo V es el 11%, y del 21% para los

heterocigóticos, y en el estudio de McAndrew, donde la frecuencia alélica, es del 10% y la de AV es

del 20% (McAndrew PE y cols, 1996). En los tres casos el porcentaje de homocigóticos VV es cero,

lo que representa un claro desequilibrio de Hardy Weinberg entre las poblaciones esperadas y las

observadas.

Este hecho avala la hipótesis de un factor externo que impide el nacimiento de sujetos VV, en

relación al número de heterocigóticos de las poblaciones citadas. Asimismo, se observa un incremento

_____________________________________________________________________________

150

del doble de la frecuencia del alelo V entre los grupos clasificados como negros africanos y los

africanos americanos.

Los hechos anteriores plantean preguntas como ¿Dónde están los VV en poblaciones de hasta

un 21% de heterocigóticos?, o en nuestro caso, ¿Cómo la población mediterránea presentan tan alta

frecuencia estando situada geográficamente entre la africana y la del norte de Europa? En el caso de la

población mediterránea, el hecho de que partamos de un mayor porcentaje de homocigóticos VV,

puede dar lugar a cambios más drásticos ante cualquier factor que influya en la viabilidad de la

mutación, esto sumado al aumento exponencial del empleo de multivitaminas con ácido fólico,

durante esa década, explica esa duplicidad de frecuencias para homocigóticos VV.

Al estudiar los porcentajes de varones y mujeres VV, se observa una menor frecuencia de los

VV varones, antes de la ingesta de ácido fólico, que se igualan posteriormente. Además de que tras la

fecha de comienzo de ingesta, el porcentaje de VV y AA son muy similares, con lo que parece

establecerse una competencia entre los homocigóticos del mismo polimorfismo.

2. Estudio Caso-Control

Como se ha visto, una población en equilibrio de Hardy-Weinberg para un polimorfismo

particular es aquella cuyas frecuencias genotípicas y alélicas permanecen estables a lo largo de la vida,

y por tanto las modificaciones significativas de esas frecuencias deben ser interpretadas como cambios

de los individuos del grupo de sanos a enfermos o porque han muerto.

El estudio de los cuatro polimorfismos han sido relacionados con hallazgos fenotípicos. El

polimorfismo I/D ha sido relacionado con variaciones de la actividad de ACE, el M235T a diferentes

niveles de angiotensinógeno plasmático, el alelo a1166c a una mayor o menor respuesta vasotensional

y el A222V a variaciones de los niveles de homocisteína plasmática.

El infarto de miocardio es considerado como un proceso de oclusión vascular mediado por

respuestas vasotensionales, con o sin elementos trombóticos, y lesiones vasculares con inflamación y

___________________________________________________________________________________________DISCUSIÓN

151

reparación (etiología de aterogénesis). El genotipo VV puede estar indirectamente relacionado a daño

vascular en función de altos niveles de homocisteína plasmática. Los niveles de angiotensinógeno y la

densidad de los receptores AT1 aumentan durante los procesos de inflamación y reparación. El

genotipo cc ha sido relacionado con respuestas vasotensionales fuertes en vasos arteriales coronarios y

con hipertensión, y el DD a una potente vasoconstricción debido a la rápida conversión local de

angiotensina I a angiotensina II. La vasoconstricción, daño de la pared vascular, la inflamación y los

procesos de reparación podrían estar relacionados a interacciones genotípicas de esos genes.

En este estudio, la comparación de frecuencias genotípicas, entre grupos de controles e

infartados sin división de edad o sexo, no muestran diferencias estadísticas significativas. Cuando los

sujetos son divididos por edad solo cc muestra diferencias significativas como genotipo individual

entre controles mayores de 55 años e infartados a igual edad (OR=4.83) (Tabla XXVIII). Cuando los

sujetos son divididos por edad y sexo la significación de los genotipos individuales se extiende a MM

(OR=4.16) y cc (OR=3.96) en hombres (tabla XXXI) y cc en mujeres (OR=6.66) (Tabla XXXIII).

No se observan variaciones de las frecuencias genotípicas entre hombres y mujeres en el

grupo menor de 30 años. Por el contrario, es destacable que la frecuencia del genotipo MM no varia

en el grupo de mujeres controles (menor de 30, 0.34, entre 30-55, 0.32 y en las mayores de 55 también

0.32) mientras que las frecuencias cambian en hombres desde 0.32 en menores de 30 años a 0.19 en

controles de 30-55 y 0.10 en los mayores de 55. Este hecho puede sugerir que diferencias en las

frecuencias genotípicas entre sexos no aparece en el grupo menor de 30 años hasta que existe riesgo

de infarto de miocardio en edades posteriores. Por otra parte, cambios en la frecuencia polimórfica en

sujetos mayores de 30 años puede ser debida a la mayor incidencia de infarto en hombres, que puede

ser relacionada con variaciones fisiológicas del sistema renina angiotensina entre sexos.

De acuerdo a las variaciones observadas con la edad para la frecuencia genotípica de los MM

en hombres (Tabla II) este genotipo puede ser considerado como un factor de riesgo para

morbimortalidad. Además, cuando se observa este incremento de las frecuencias genotípicas en los

infartados entre 30-55 (0.31) y los mayores de 55 años (0.30) comparados por edad con sus grupos

_____________________________________________________________________________

152

controles, el genotipo MM puede ser considerado como un factor de riesgo (Tabla XVII).

La evolución de la frecuencia alélica del gen del angiotensinógeno en relación con la

edad, es un claro ejemplo de la importancia de la selección exacta de los grupos por edad.

3. Estudio de Polimorfismos Apareados

El estudio de polimorfismos apareados es complejo, dado que cada individuo no tiene una

única influencia genética ya que el sistema renina angiotensina es una cascada enzima-sustrato que

juega un importante papel en la modulación cardiaca y la función vascular, mediados por mecanismos

auto y paracrinos, además de la función endocrina para la regulación del volumen sistémico y la

homeostasis del sodio. Por tanto, será el conjunto de todos los genes implicados los que definan la

tendencia final. En el mismo sentido y a pesar de la codominancia de todos los polimorfismos

estudiados, la valoración de estos, dos a dos, permite asumir potencias de asociación a patologías que

no se observan en estudios individuales, ya que la información proveniente del apareamiento de los

cuatro genes dos a dos, es suficiente para interpretar el riesgo de los cuatro alelos en conjunto.

El estudio de una serie de polimorfismos genéticos combinados dan las tendencias funcionales

del eje, implicadas en la patología cardiovascular, valorando además otros polimorfismos como el

A222V de la metilentetrahidrofolato reductasa, relacionado con los niveles de homocisteína a la que

se relaciona con daño vascular. La inflamación y reparación se ha relacionado con el polimorfismo

M235T del angiotensinógeno. Al genotipo cc del AT1, se le hace responsable de la respuesta

vasotensional en vasos arteriales coronarios e hipertensión. El DD favorece la formación rápida de

Angiotensina II.

Por tanto, las interacciones de los polimorfismos MM, DD, cc y VV, al menos tres de ellos

dentro del mismo eje, posiblemente se potencien o reduzcan. Por esto, el observar sus combinaciones

dos a dos, tanto los riesgos como la protección se pueden definir más, en los casos de sinergia o de

independencia. Este hecho es básico en patologías poligénicas. Fisiológicamente, el menor nivel de

___________________________________________________________________________________________DISCUSIÓN

153

angiotensinógeno del individuo MM puede inducir un descenso de los niveles de Angiotensina II, esto

implicaría una regulación a la alta de los receptores AT1 en la pared arterial. La tendencia a mayores y

constantes niveles de receptores AT1, que serían mayores en el caso del genotipo cc, se agravarían en

sujetos DD y VV, por la rápida conversión de Angiotensina I a II y mayor daño celular debido a la

homocisteína, respectivamente. Por otro lado, un exceso de angiotensinógeno, mediado por el

genotipo TT y potenciado por estrógenos, podría ser un riesgo por el alto grado de producción

potencial de Angiotensina II mediada por otros factores exógenos como tabaco, colesterol y/o

hipertensión debida a estrés.

En los resultados obtenidos en nuestro estudio se han encontrado ruptura del equilibrio de

Hardy Weinberg asociado a riesgo de infarto agudo de miocardio en hombres al polimorfismo M235T

en hombres, en los alelos M y T y en el genotipo MM en el grupo control y en el infartado, asimismo

en mujeres, a los alelos a y c y al genotipo cc en infartados. Observamos que la interacción del genotipo

cc en mujeres, produce en todas las combinaciones un incremento del riesgo (Tablas de la L a la LII).

Otra interacción de alto riesgo es la del homocigótico MM en todos sus apareamientos. Sobre todo, el

MMVV, genotipo que desaparece del grupo control a partir de los 55 años, si bien no se puede decir

que sea un genotipo que aporte precocidad al infarto, pues nos encontramos MMVV en casos que

sufrieron el infarto a más de 55 años (60%) (Tablas de la XLI a la XLIII).

Por tanto, podemos considerar el genotipo MM en hombres y cc en hombres y mujeres,

cumplen los criterios para ser considerados como factores de riesgo independientes, considerando a un

alelo factor independiente, cuando al estudiar las interacciones de genotipos homocigóticos, es

dominante sobre los otros, en función de las tendencias de las frecuencias con la edad en grupos de

sanos y enfermos. Respecto a los sanos destacar el caso de los aaTT cuyo primer infartado aparece a

los 52 años, cuando lo previsible es que hubiera 16 enfermos para un n de 112 o el hecho de que

aparezca un solo TT hasta los 43, cuando lo previsible hubieran sido 15 (n=45), mientras que el

genotipo MM siempre produce un descenso de la frecuencia con la edad en hombres, sea cual sea el

genotipo con el que interactúe, al igual que le ocurre al polimorfismo cc, sin embargo, el VV del

_____________________________________________________________________________

154

MTHFR aumenta o desciende dependiendo del genotipo con el que interactúe y sobre todo con MM o

cc.

Los resultados de las interacciones genotípicas son más difíciles de analizar, básicamente

debido al menor número de individuos que imposibilita el análisis conjunto con otros factores, tales

como la población seleccionada y otros factores de riesgo.

CONCLUSIONES

_______________________________________________________________________________________CONCLUSIONES

157

F.- CONCLUSIONES

1.- Los resultados obtenidos ponen de manifiesto que, para determinar si un polimorfismo

constituye un factor de riesgo en patologías de alta incidencia, como el infarto de miocardio, es necesario estudiar primero la evolución con la edad en la población sana y en todos los grupos.

2.- Los Polimorfismos del Sistema Renina Angiotensina y Metilentetrahidrofolato Reductasa

están, directa o indirectamente, relacionados con un estatus funcional diferente entre sexos y asociados con infarto de miocardio.

3.- En mujeres, en el doble estudio caso-control, constituye un factor importante para el

padecimiento de un infarto de miocardio, el genotipo cc del polimorfismo a1166c del receptor AT1 de la angiotensina. Todos los apareamientos de cc son de riesgo, sobre todo cuando se asocian al genotipo MM del polimorfismo M235T del angiotensinógeno (ccMM).

4.- En hombres, el doble estudio caso-control, conforma un factor de riesgo importante, el

genotipo MM del polimorfismo M235T del Angiotensinógeno. Todos los apareamientos de MM resultan de riesgo, sobre todo con VV del Polimorfismo A222V de la Metilentetrahidrofolato Reductasa (MMVV).

5.- Del estudio de los factores de riesgo: hipertensión, hipercolesterolemia y tabaco en relación

con los polimorfismos estudiados, se deduce que el genotipo TT puede no ser considerado protector, cuando se asocia a estos factores de riesgo. En consecuencia, tanto el genotipo MM como el TT del polimorfismo M235T del Angiotensinógeno pueden ser considerados de riesgo, en función de la presencia o no de dichos factores.

6.- Para evaluar los riesgos de estos y otros polimorfismos, así como, sus asociaciones y su

relación con otros factores de riesgo serían necesarios estudios más amplios. 7.- En un futuro no muy lejano, en la población nacida después de 1976, deberá valorarse las

repercusiones de la selección genética, consecuencia del aumento de los individuos VV. Así mismo será necesario determinar respecto de dicha población, no solo los polimorfismos genéticos, sino los niveles de homocisteína.

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UNIVERSIDAD DE MALAGA - Biblioteca UMA · 2007-05-23 · universidad de malaga facultad de medicina dpto de bioquÍmica, biologÍa molecular y quÍmica organica tesis doctoral asociaciÓn