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UNIVERSIDAD DE MURCIA
DEPARTAMENTO DE PERSONALIDAD, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICOS
Estudio comparativo de la eficacia de dos programas dietéticos con apoyo psicológico y un programa
dietético sin apoyo psicológico para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en la infancia y la adolescencia: implicaciones de la ansiedad, la
depresión y la satisfacción con la imagen corporal
D. Fabián Villalba Gil
2015
8
UNIVERSIDAD DE MURCIA
FACULTAD DE PSICOLOGÍA
Departamento de Personalidad,
Evaluación y Tratamiento Psicológicos
Estudio comparativo de la eficacia de dos programas
dietéticos con apoyo psicológico y un programa
dietético sin apoyo psicológico para el tratamiento
del sobrepeso y la obesidad en la infancia y la
adolescencia: implicaciones de la ansiedad, la
depresión y la satisfacción con la imagen corporal
Tesis doctoral de:
Fabián Villalba Gil
Directores:
Dr. D. Juan Manuel Ortigosa Quiles
Dr. D. Antonio Riquelme Marín
Murcia 2015
9
10
Índice
PRIMERA PARTE: MARCO TEÓRICO
1. Obesidad infantil y juvenil: relevancia y contextualización 21
2. Definición, diagnóstico y clasificación de la obesidad 27
2.1. Definición 27
2.2. Diagnostico 27
2.3. Clasificación 31
3. Complicaciones en la infancia y en la adolescencia 33
3.1. Complicaciones físicas 33
3.2. Complicaciones psicológicas 33
4. Datos epidemiológicos de la obesidad infantil y juvenil en España 37
5. Etiología de la obesidad 41
5.1 Causas de la obesidad infantil y juvenil 41
5.1.1 Causas sociales 49
5.2 Factores que dificultan y agravan la pérdida de peso 50
6. Estilo y calidad de vida en niños y adolescentes con
obesidad o sobrepeso 53
7. Aspectos psicológicos 57
7.1 Variables psicológicas más implicadas 57
7.2 Satisfacción con la Imagen corporal 61
7.3 Autoestima 64
7.4 Estado motivacional 64
7.5 Rasgos de personalidad 65
7.6 Déficits sociales 66
7.7 Creencias y mitos 67
7.8 Sobrepeso, obesidad y Trastornos de la Conducta Alimentaria 69
7.9 Aproximación socio-antropológica 70
8. Prevención de la obesidad en niños y en adolescentes 73
8.1 Medios preventivos 73
8.2 Ámbitos para la prevención 75
8.3 Medidas institucionales para la prevención 77
8.3.1 Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y
11
Prevención de la Obesidad (NAOS) 77
8.3.2 Actuaciones de prevención y control del sobrepeso y obesidad
en la infancia y adolescencia en la Comunidad Valenciana 79
8.3.3 Plan Integral de obesidad infantil de Andalucía 80
8.3.4 Plan Integral para la Actividad Física y el Deporte 81
8.3.5 Libro Blanco de la Nutrición en España 81
9. Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes 83
9.1 Consideraciones para las intervenciones de pérdida de peso 83
9.2 Estrategia terapéutica de los programas de tratamiento 87
9.2.1 Evaluación clínica 89
9.2.2 Evaluación psicológica y socioeconómica 92
9.2.3 Evaluación dietética y nutricional. 92
9.2.4 Establecimiento de objetivos. 92
9.2.5 Actividad física. 94
9.2.6 Prescripción terapéutica 96
9.2.6.1 Pautas alimentarias 96
9.2.6.2 Hábitos de alimentación 98
9.2.6.3 Estrategias psicoeducativas 100
9.2.6.4 Componentes de la terapia cognitivo-conductual 104
9.2.6.5 Tratamiento farmacológico 109
9.2.6.6 Tratamiento quirúrgico 110
9.2.6.7 Habilidades terapéuticas 110
9.2.7 Plan de seguimiento 111
9.3 Prevención e intervención de los problemas relacionados con la
alimentación y el peso (PRAP) 114
10. Programas de intervención en la obesidad y en el sobrepeso
infantil y juvenil 117
10.1 La importancia del componente psicológico. 117
10.2 Programas de intervención estructurados 119
10.3 Apoyo empírico a los programas de intervención. 122
12
SEGUNDA PARTE: ESTUDIO EMPÍRICO
11 Objetivo e hipótesis de estudio 135
11.1 Objetivos 135
11.2 Hipótesis 136
12 Método 139
12.1 Participantes 139
12.2 Instrumentos de evaluación 142
12.2.1 Medidas antropométricas: Impedanciometro 142
12.2.2 Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo para Niños (STAIC) 142
12.2.3 Cuestionario Depresión y Autoestima para Niños (CDI) 143
12.2.4 Escala de Evaluación de la Imagen Corporal (EEIC) 146
12.3 Diseño experimental 147
12.4 Procedimiento 147
12.4.1 Fase de incorporación al estudio 148
12.4.2 Fase de tratamiento 148
12.4.2.1 Descripción de las sesiones 151
12.4.3 Fase de seguimiento 158
12.5 Momentos de evaluación 159
12.6 Análisis estadísticos 159
13 Resultados 161
13.1 Análisis de la composición de la muestra 161
13.2 Análisis de los grupos del IMC en el momento en las pretest 162
13.3 Eficacia de los programas en relación al IMC 163
13.4 Análisis de la influencia de las variables psicológicas
en la eficacia del tratamiento 166
13.5 Efecto de los programas de tratamiento sobre variables
psicológicas 170
13.5.1 Ansiedad estado (STAI-C) 170
13.5.2 Depresión (CDI) 173
13.5.2.1 Autoestima 176
13.5.2.2 Disforia 179
13.5.3 Insatisfacción con la imagen corporal 182
14 Discusión 187
13
15 Conclusiones 197
16 Referencias bibliográficas 201
17 Anexos 225
Anexo 1. Consentimiento informado para participación en
ensayo clínico 227
Anexo 2. Muestra pantalla principal software LookinBody Basic® 228
Anexo 3. Cuestionario de Ansiedad estado-rasgo para Niños
(State-Trait anxiety Inventory for Children, STAIC) 229
Anexo 4. Cuestionario Depresión y Autoestima para niños
(Children’s Depression Inventory, CDI) 232
Anexo 5. Escala de Evaluación de la Imagen Corporal (EEIC) 236
Anexo 6. Modelo de dieta baja en hidratos de carbono de
absorción rápida 237
Anexo 7. Pauta de alimentación para dieta baja en hidratos de
carbono de absorción rápida 238
Anexo 8. Modelo de dieta baja en calorías 239
Anexo 9. Tabla de alimentos clasificados por índice glucémico 241
Anexo 10. Pautas de alimentación para Navidad 246
Anexo 11. Pautas de alimentación para Semana Santa 247
Anexo 12. Pautas de alimentación para agosto 248
14
Índice de tablas
Tabla1. Puntos de corte del IMC para obesidad y sobrepeso 30
Tabla 2. Tipos de obesidad según diferentes criterios de clasificación 32
Tabla 3. Patología relacionada con la obesidad 34
Tabla 4. Factores ambientales invocados en la patogenia
de la obesidad infantil 42
Tabla 5. Estilos de vida asociados con la prevalencia
de la obesidad infantil en España 46
Tabla 6. Grados de evidencia para factores asociados a la obesidad 48
Tabla 7. Círculos viciosos de la obesidad que favorecen la continua
ganancia de peso y dificultan su pérdida 51
Tabla 8. Relaciones entre los hábitos que conforman el estilo
de vida obesogénico infantil 55
Tabla 9. Intervenciones recomendadas según el modelo de
motivación al cambio 88
Tabla 10. Ejercicio físico y gasto calórico 95
Tabla 11. Resumen de la composición de la muestra en edad y sexo 141
Tabla 12. Escala autoestima del CDI 144
Tabla 13. Escala disforia del CDI 145
Tabla 14. ANOVA de la edad cronológica en años 161
Tabla 15. Pruebas de chi-cuadrado respecto a la homogeneidad de la
distribución de sexo 161
Tabla 16. Índice de masa corporal en el Pretest 162
Tabla 17. ANOVA IMC Pretest 163
Tabla 18 Análisis de medidas repetidas del IMC en pretest-postest 163
15
Tabla 19. Análisis de medidas repetidas del IMC en el seguimiento 165
Tabla 20. Análisis de medidas repetidas en IMC, teniendo en cuenta las
variables de grupo y los valores previos de ansiedad rasgo 166
Tabla 21. Análisis de medidas repetidas en IMC, teniendo en cuenta las
variables de grupo y los valores previos de depresión 167
Tabla 22. Análisis de medidas repetidas en IMC, teniendo en cuenta las
variables de grupo y los valores previos de autoestima 168
Tabla 23. Análisis de medidas repetidas en IMC, teniendo en cuenta
las variables de grupo y los valores previos de disforia 168
Tabla 24. Análisis de medidas repetidas en IMC, teniendo en cuenta
las variables grupo y los valores previos de insatisfacción de la
imagen corporal 169
Tabla 25. Análisis de varianza sobre diferencias en la ansiedad estado
antes y después del tratamiento 170
Tabla 26. Análisis de varianza sobre diferencias en ansiedad estado
en el seguimiento 171
Tabla 27. Análisis de varianza sobre diferencias en depresión antes y
después del tratamiento 173
Tabla 28. Análisis de varianza sobre diferencias en depresión en el
seguimiento 174
Tabla 29. Análisis de varianza sobre diferencias en autoestima antes y
después del tratamiento 176
Tabla 30. Análisis de varianza sobre diferencias en autoestima en el
seguimiento 177
16
Tabla 31. Análisis de varianza sobre diferencias en disforia antes y
después del tratamiento 179
Tabla 32. Análisis de varianza sobre diferencias en disforia en el
seguimiento 180
Tabla 33. Análisis de varianza sobre diferencias en insatisfacción con
la imagen corporal antes y después del tratamiento 182
Tabla 34. Análisis de varianza sobre diferencias en insatisfacción con
la imagen corporal en el seguimiento 183
17
Índice de figuras
Figura 1. Composición de los grupos por sexo 140
Figura 2. Composición de los grupos por edad 141
Figura 3. Puntuaciones del IMC Pretest-Postest 164
Figura 4. Puntuaciones en IMC en el seguimiento 165
Figura 5. Puntuaciones de ansiedad estado Pretest-Postest 171
Figura 6. Puntuaciones en ansiedad estado en el seguimiento 172
Figura 7. Puntuaciones en depresión Pretest-Postest 174
Figura 8. Puntuaciones en depresión en el seguimiento 175
Figura 9. Puntuaciones en autoestima Pretest-Postest 177
Figura 10. Puntuaciones en autoestima en el seguimiento 178
Figura 11. Puntuaciones en disforia Pretest-Postest 180
Figura 12. Puntuaciones en disforia en el seguimiento 181
Figura 13. Puntuaciones en insatisfacción por la imagen
corporal Pretest-Postest 183
Figura 14. Puntuaciones en insatisfacción por la imagen
corporal en el seguimiento 184
18
Definición de abreviaturas
AESAN: Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición.
ALADINO: Alimentación, Actividad Física, Desarrollo Infantil y Obesidad.
CDI: Cuestionario Depresión Infantil.
CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades.
CVRS: Calidad de Vida Relacionada con la Salud.
DE: Desviaciones Estándar
DSM-5: Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado
EEIC: Escala de Evaluación de la Imagen Corporal.
IMC: Índice de Masa Corporal.
IOTF: Internacional Obesity Task Force.
NICE: National Institute for Clinical Excellence.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
PRAP: Problemas Relacionados con la Alimentación y el Peso.
SEEDO: Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad.
STAIC: Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo para Niños.
TA: Trastorno por atracón.
TCA: Trastornos de la conducta alimentaria.
19
PRIMERA PARTE: MARCO TEÓRICO
20
21
OBESIDAD INFANTIL Y JUVENIL: RELEVANCIA Y CONTEXTUALIZACIÓN
La salud no es solo la ausencia de enfermedad sino también es “el estado
de bienestar físico, psicológico y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades de la persona y de la colectividad”. Esta es la
actual posición de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1946) con
respecto a la salud, un concepto ligado a la calidad de vida relacionada con la
salud del que percibe la persona.
La infancia y la adolescencia son etapas fundamentales en la formación del
ser humano para su crecimiento y desarrollo, en las cuales debe recibir una
correcta alimentación en cantidad, calidad, adecuación y armonía, además del
necesario afecto, estímulo y cuidado. La buena nutrición contribuye a evitar o
disminuir la incidencia de patologías agudas y crónicas, alcanzar el desarrollo
del potencial físico y mental y aportar reservas para circunstancias de esfuerzo
(Pérez, Sandoval y Schneider, 2008). Sin embargo, el cambio en el estilo de
vida y en los patrones de alimentación ha generado un aumento de la
prevalencia de la obesidad infantil.
La obesidad se ha convertido en el trastorno nutricional más frecuente en
los niños y adolescentes de los países desarrollados que conlleva importantes
consecuencias sociales, económicas, sanitarias y psicológicas.
A lo largo de las tres últimas décadas la obesidad infantil ha pasado a ser
un problema de salud cada vez más frecuente en los países industrializados,
hasta el punto que los especialistas en esta materia no dudan en afirmar que la
obesidad es, y continuará siendo en el futuro, uno de los mayores problemas
de la salud pública de nuestra sociedad.
22
En la infancia y la adolescencia la obesidad es el motivo de consulta
médica más frecuente, siendo el trastorno metabólico más prevalente, así
como la principal enfermedad no declarable o no comunicable, pues algunos
casos los padres no son conscientes del exceso de peso en sus hijos, así lo
demuestra el hecho de que el pediatra, en numerosas ocasiones, diagnostica a
un niño o adolescente de sobrepeso u obesidad sin ser éste el motivo de la
consulta (Dalmau y Vitoria, 2004; Tojo y Leis, 2002).
Paradójicamente, en países como el nuestro nunca se ha tenido tanta
información sobre nutrición ni unos hábitos alimenticios tan poco saludables.
Para luchar contra la obesidad no basta con saber qué costumbres de
alimentación deben practicar nuestros hijos, hace falta sobre todo saber cómo
inculcarles tales hábitos (Amigo y Errasti, 2006).
La obesidad constituye uno de los principales estigmas sociales de gran
repercusión a nivel psicológico. Se puede decir que es un síndrome con alta
prevalencia de morbilidad psicológica pero no por ello se debe considerar un
trastorno psiquiátrico.
Desde una perspectiva psicológica, el sobrepeso y la obesidad infantil se
asocia a conductas alimentarias de riesgo, alteraciones de la imagen corporal y
creencias erróneas sobre su posible control (Amigo, Fernández, Rodríguez y
Rodríguez, 2005; Ballester y Guirado, 2003).
Actualmente la obesidad está considerada como uno de los problemas más
difíciles de resolver en la práctica clínica, de ahí la importancia de la
prevención. Los pilares fundamentales del tratamiento para conseguir una
pérdida de peso efectiva en niños y adolescentes son: la modificación de
23
hábitos alimentarios, el aumento de la actividad física y el soporte emocional
(Yeste et al., 2008).
En el ámbito mundial, diversos organismos han considerado y dado
relevancia a este trastorno nutricional. De esta forma, OMS desde 1998
considera la obesidad una “epidemia global”, con una elevada frecuencia en los
países desarrollados y con un incremento importante en los países en vías de
desarrollo.
En el Informe sobre la Salud en el Mundo señala que “la obesidad está
asociada al 60% de las muertes producidas por enfermedades no contagiosas,
trastornos cardiovasculares, diabetes y cáncer principalmente” (OMS, 2002; p.
64).
Por su parte, en 2004, la 57ª Asamblea Mundial de la Salud declara la
obesidad como la epidemia del siglo XXI.
En el ámbito europeo, en el 2005 apareció el “Libro Blanco: Estrategia
europea sobre problemas de salud relacionados con la alimentación, el
sobrepeso y la obesidad” que tiene por objeto establecer un planteamiento
integrado de la UE para contribuir a reducir los problemas de salud
relacionados con la mala alimentación, el sobrepeso y la obesidad. Las
acciones expuestas en el Libro Blanco se engloban en cuatro aspectos
fundamentales:
Dirigirse al origen de los riesgos para la salud.
Estar destinadas a aplicarse en todos los ámbitos y deben implicar tanto
al sector privado como a la sociedad civil.
24
Con participación de una amplia serie de agentes privados, como la
industria alimentaria y la sociedad civil, agentes locales, escuelas y las
organizaciones de comunidades locales.
Establecer el seguimiento sistemático de las mismas y que será un
elemento clave en los próximos años ya que permitirá la evaluación de
su eficacia.
En la Conferencia Ministerial Europea de la OMS contra la obesidad,
celebrada en Estambul en el año 2006, se redacta la Carta Europea Contra la
Obesidad“ con el fin de afrontar el creciente desafío que la epidemia de la
obesidad plantea para la salud las economías y el desarrollo”.
La Declaración de Viena sobre Nutrición y Enfermedades no Transmisibles
en el contexto de Salud 2020, es el nuevo marco político con el que los
estados miembros de la Organización Mundial de la Salud en la zona de
Europa se comprometen a prevenir y combatir el sobrepeso, la obesidad y la
desnutrición. (OMS, 2013). Los Ministros de Sanidad y representantes de los
estados miembros, junto con el Director Regional de la OMS de Europa,
expertos de la salud y representantes de la sociedad civil y organizaciones
intergubernamentales, se reunieron en Viena en julio de 2013 para hacer
frente a los desafíos planteados por la carga y la amenaza de las
enfermedades no transmisibles y reafirmar el compromiso con los marcos
europeos y mundiales existentes para hacer frente a importantes factores de
riesgo de una dieta poco saludable y de la inactividad física.
Esta declaración incluye sistemas de apoyo que fomenten la alimentación
saludable, que sean sostenibles asegurando la equidad, invertir en la
prevención de enfermedades no transmisibles relacionadas con la dieta control
25
y apoyar el capital humano de un país y su economía. Esto requiere la
participación activa de todos los sectores y actores. Ofrece por tanto, opciones
de política para que los gobiernos consideren introducir la producción, el
consumo, la comercialización, la disponibilidad, el acceso, las medidas
económicas y la educación basada en las intervenciones, teniendo en cuenta
las dimensiones culturales de la nutrición.
En nuestro país, con el fin de invertir la tendencia creciente de la obesidad
se ha creado la Estrategia para la Nutrición, Actividad física y Prevención de la
Obesidad (NAOS), a través del Ministerio de Sanidad y Consumo, con los
objetivos de promover y difundir un programa que favorezca la alimentación
saludable y la actividad física en el ámbito escolar que lleven a frenar la
progresión de esta epidemia.
En definitiva, estamos ante un problema importante y de actualidad.
Importante porque afecta a la salud pública a nivel mundial, sobre todo en
países desarrollados, que está considerado como una verdadera epidemia y
que está generando una preocupación creciente, tanto en el ámbito científico
como institucional, como lo demuestra el también creciente número de
investigaciones y artículos científicos que está originando la obesidad. Y de
actualidad por la cantidad de información que está apareciendo hoy en día
sobre la obesidad y el sobrepeso en todos los medios de comunicación, con el
fin de hacerse eco del problema y concienciar a la sociedad de las dimensiones
de tal epidemia.
26
Definición, diagnóstico y clasificación de la obesidad
27
2. DEFINICIÓN, DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA OBESIDAD
2.1 Definición
La obesidad consiste en la acumulación de tejido graso en el organismo en
relación con otros componentes corporales y suele ser el resultado de un
balance energético positivo, en que la entrada de energía excede al gasto, todo
ello sin patologías que conduzcan a ella (Flatt, 1991; Chueca, Azcona y
Oyarzabal, 2002).
La obesidad y el sobrepeso se definen como “un exceso de peso y
volumen corporal, debido a una excesiva acumulación de grasa corporal y
puede significar un exceso para la salud en el momento en que se produce o
bien, en edades posteriores” (Ballabrida y Carrascosa, 2001; p. 559).
2.2 Diagnóstico
En el DSM-5 la obesidad no está clasificada como un trastorno psíquico,
aunque algunos autores consideraron la posibilidad de incluirla como un
desorden mental, no encontraron evidencias consistentes para mantener esta
propuesta (Marcus y Wildes, 2009).
En la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización
Mundial de la Salud (CIE-10), en el apartado de Trastornos mentales y del
comportamiento, dentro de la categoría de “Trastornos de la Ingestión de
alimentos” figura la “Hiperfagia asociada con otras alteraciones psicológicas”
(F50.4). Aquí incluye la ingesta excesiva como reacción a acontecimientos
estresantes, que supuestamente puede dar lugar a la obesidad y a que la
persona esté muy sensibilizada acerca de su aspecto y, como consecuencia,
Definición, diagnóstico y clasificación de la obesidad
28
desencadenar una falta de confianza en las relaciones interpersonales y/o
exagerar la valoración subjetiva de las dimensiones corporales.
En la CIE-10dentro de la categoría “Obesidad” aparece en el apartado
E660 “Obesidad debida a exceso de calorías”, donde se la considera como un
problema de nivel de peso por encima del peso ideal o deseable, usualmente
debido a la acumulación de grasa en el cuerpo. Los estándares de peso varían
con la edad, el sexo, el contexto cultural o racial. Para evaluar y diagnosticarla
plantea el IMC y adicionalmente la circunferencia de la cintura, porque la grasa
alrededor de la cintura se encuentra asociada a un mayor riesgo
cardiovascular.
Aunque existen varios métodos para valorar la cantidad de grasa del
organismo, en la actualidad la forma más comúnmente aceptada por los
especialistas es el Índice de Masa Corporal (IMC) o Índice de Quetelec, ya que
permite hacer un mejor pronóstico de los riesgos que para la salud puede
suponer el sobrepeso y la obesidad y que relacionan el peso de la persona con
su altura, mediante la fórmula:
En la actualidad, este indicador de la adiposidad es en el que se
fundamenta la definición de obesidad en todas las edades.
A partir de esta fórmula se ha establecido un baremo que pone en relación
distintos niveles vinculados con el peso y su riesgo para la salud, teniendo en
𝐼𝑀𝐶 = 𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑒𝑛 𝐾𝑔.
𝑇𝑎𝑙𝑙𝑎2 𝑒𝑛 𝑐𝑚.
Definición, diagnóstico y clasificación de la obesidad
29
cuenta la edad de la persona. Los niveles establecidos son los que a
continuación se detallan:
Normopeso: peso dentro de valores medianos o normales.
Sobrepeso: exceso de peso de cierta consideración.
Obesidad: exceso considerable de peso asociado a trastornos físicos y
que repercuten en la calidad de vida del individuo.
A lo largo de la infancia y la adolescencia los valores del IMC son muy
variables, ya que reflejan las fases del desarrollo del tejido adiposo. Además, el
IMC varía en relación con el sexo y el estadio puberal, por lo que es necesario
disponer de valores de referencia adecuados.
Para resolver esta circunstancia, desde 1999 un comité de la Internacional
Obesity Task Force (IOTF) adoptó los puntos de corte de IMC establecidos por
Cole, Bellizi, Flegal y Dietz (2000), elaborados mediante una proyección
matemática de los valores correspondientes a la definición de obesidad (IMC
>30 kg/m2) y sobrepeso (IMC>25 Kg/m2) de los 2 a los 18.
Es por ello que, a diferencia de la edad adulta, durante la infancia y la
adolescencia no hay un punto fijo de IMC, ya que refleja las diferentes fases de
desarrollo del tejido adiposo, por lo que es necesario comparar el IMC del niño
con unas tablas de referencia para la edad y el sexo (véase Tabla 1).
Actualmente se está valorando el empleo de otras medidas
antropométricas, como el perímetro abdominal, como indicador de la
distribución abdominal de la grasa, por presentar mayor fiabilidad en la
atribución de riesgos para la salud, sobre todo de tipo cardiovascular. Este
aspecto permanece insuficientemente demostrado en la edad pediátrica
(McCarthy, Ellis, Cole, 2003).
Definición, diagnóstico y clasificación de la obesidad
30
Tabla 1. Puntos de corte del IMC para obesidad y sobrepeso
Edad (años) Chicos Chicas Chicos Chicas
2 18,41 18,02 20,09 19,81
2,5 18,13 17,76 19,80 19,55
3 17,89 17,56 19,57 19,36
3,5 17,69 17,40 19,39 19,23
4 17,55 17,28 19,29 19,15
4,5 17,47 17,19 19,26 19,12
5 17,42 17,15 19,39 19,17
5,5 17,45 17,20 19,47 19,34
6 17,55 17,34 19,78 19,65
6,5 17,71 17,53 20,23 20,08
7 17,92 17,75 20,63 20,51
7,5 18,16 18,03 21,09 21,01
8 18,44 18,35 21,60 21,57
8,5 18,76 18,69 22,17 22,18
9 19,10 19,07 22,77 22,81
9,5 19,46 19,45 23,39 23,46
10 19,84 19,86 24 24,11
10,5 20,20 20,29 24,57 24,77
11 20,55 20,74 25,10 25,42
11,5 20,89 21,20 25,58 26,05
12 21,22 21,68 26,02 26,67
12,5 21,56 22,14 26,43 27,24
13 21,91 22,58 26,84 27,76
13,5 22,27 22,98 27,25 28,20
14 22,62 23,34 27,63 28,57
14,5 22,96 23,66 27,98 28,87
15 23,29 23,94 28,30 29,11
15,5 23,60 24,17 28,60 29,29
16 23,90 24,37 28,88 29,43
16,5 24,19 24,54 29,14 29,56
17 24,46 24,70 29,41 29,69
17,5 24,73 24,85 29,70 29,84
18 25 25 30 30
Definición, diagnóstico y clasificación de la obesidad
31
2.3 Clasificación
La clasificación de la obesidad atendiendo a diferentes criterios de
clasificación, según la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad
(SEEDO, 2012), aparece en la tabla 2.
El Committee on Nutrition American Academy Paediatric (1998) clasifica a
la obesidad en:
1. Obesidad nutricional, simple o exógena, cuya causa es una ingesta
excesiva de calorías y/o un gasto calórico reducido. Se corresponde al
95% de los casos de obesidad en estas edades.
2. Obesidad orgánica, intrínseca o endógena, en este caso, el exceso de
tejido graso es secundario a determinadas condiciones patológicas:
enfermedades genéticas, endocrinometabólicas, consumo de fármacos
(glucocorticoides, antihistamínicos, valproato o antidepresivos), las
cuales se aborda de forma específica. Representa el 5% restante de los
casos de obesidad infantojuvenil y cursa con clínica grave y muy precoz
(Bueno, Bueno y Sarriá, 2003).
Definición, diagnóstico y clasificación de la obesidad
32
Tabla 2. Tipos de obesidad según diferentes criterios de clasificación.
CRITERIO TIPO
Índice de Masa Corporal Tipo I
Tipo II
Tipo III - Mórbida
Tipo IV – Extrema
Distribución corporal de la grasa Superior o androide
Inferior o ginoide
Etiológico Primario o esencial
Secundaria a:
Alteraciones hormonales
Genopatías
Medicamentos
Cambio de hábitos
Morbilidad asociada Simple
Complicada
Etapa de la vida en la que aparece Infantil
Juvenil
Del adulto
De edad avanzada
Gestacional
Perimenopáusica
Complicaciones en la infancia y en la adolescencia
33
3. COMPLICACIONES EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA
3.1 Complicaciones físicas
Las principales patologías relacionadas con la obesidad están recogidas en la
tabla 3, siendo la persistencia de la propia obesidad en la edad adulta la
consecuencia más significativa (Raimannt, 2011). Conforme pasan los años va
aumentando el riesgo a la obesidad en la edad adulta. Una investigación
mostró que si un niño tiene sobrepeso en edad preescolar, el 25 % de estos
niños mantenía sobrepeso en la etapa adulta (Gran y La Velle, 1985). El 50%
de los niños obesos a los 6 años lo son en la adultez y si se es obeso en la
adolescencia la cifra se incrementa al 80% (Whitaker, Wright, Pepe, Seidel y
Dietz, 1997; Guo y Chumlea, 1999).
3.2 Complicaciones psicológicas
La obesidad y el sobrepeso suele constituir un importante problema
psicosocial para niños y adolescentes. Desde el punto de vista psicológico se
observa una estigmatización o rechazo social por sus iguales, baja autoestima,
depresión, ansiedad, lo que puede conducir en algunos casos a fracaso
escolar, a trastornos de la conducta alimentaria. (Martínez, 2005), y problemas
de sociabilidad (Gómez y Marcos, 2006; Chueca Azcona y Oyazrzábal, 2002).
También pueden desarrollar una imagen corporal distorsionada y en algunos
casos estos problemas pueden persistir en la madurez(Edmunds, Waters, y
Elliott, 2001).
En un estudio realizado con niños entre 5 y 16 años se observó ansiedad
en el 55% de los casos y, en la mayoría de éstos, estaba presente el mismo
trastorno en la madre (Lazarevich y Rodríguez, 2003).
Complicaciones en la infancia y en la adolescencia
34
Tabla 3. Patología relacionada con la obesidad(Adaptado de Martínez, 2005)
GRUPO DE
PATOLOGÍA CUADRO CONCRETO
Endocrino-
metabólico
Resistencia a la insulina
Diabetes tipo II
Síndrome metabólico
Aumento de riesgo diabetes tipo I
Dislipidemia
Hiperandrogenia (chicas)
Irregularidades menstruales
Síndrome de ovario poliquístico (SOP)
Pubertad adelantada, edad ósea adelantada
Pseudohipogenitalismo
Ginecomastia
Cardiovascular Hipertensión arterial
Cambios en la masa ventricular izquierda
Cambios en la íntima arterial, rigidez y depósitos
grasos
Muerte súbita
Psicológicos Disminución autoestima
Ansiedad
Depresión
Estigmatización, rechazo social
Fracaso escolar
Evolución a TCA
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Complicaciones en la infancia y en la adolescencia
35
Viene de la página anterior
Ortopédico y
traumatológico
Torsión tibial, piernas torcidas
Deslizamiento epifisario del fémur
Osteoartritis, sobrecarga de las articulaciones
Dolores de pies, pies planos
Talón doloroso en niños (Enfermedad de Sever)
Enfermedad de Phertes
Coxa vara
Escoliosis
Espondilolistesis
Traumatismo más frecuentes y de evolución más
torpe
Digestivo Colelitiasis
Esteatosis hepática no alcohólica, hígado graso
Estreñimiento
Reflujo gastroesofágico
Dermatológico Acantosis nigricans
Estrías
Erupciones por calor
Mayor severidad del acné
Intertrigo
Queratosis pilaris
Respiratorio Aumento de incidencia de infecciones respiratorias
Menor resistencia al ejercicio
Apnea del sueño
Síndrome de Pickwick
Asma (agravamiento por evolución), apnea
obstructiva
Neurológicos Síndrome pseudomotorcerebri o hipertensión
intracraneal aguda benigna
Complicaciones en la infancia y en la adolescencia
36
Por su parte, los resultados de otra investigación realizada con niños y
adolescentes entre 5 y 17 años, refleja una alta frecuencia de ciertos trastornos
mentales en niños obesos y la presencia de psicopatologías en los padres y la
importancia de incluir en el tratamiento el componente psicológico para los
niños y adolescentes obesos que involucre a toda la familia. Es crucial mejorar
la dinámica familiar para aumentar la calidad de vida de los pacientes, reforzar
la motivación, trabajar en la prevención de recaídas y aumentar la probabilidad
de éxito terapéutico (Vila et al., 2004).
En una muestra de jóvenes adolescentes entre 15 y 21 años con obesidad
extrema, presentaron más trastornos afectivos, trastornos somatomorfos y
trastornos de alimentación, comparado con el grupo control con normopeso
(Britz et al., 2000). Resultados similares obtuvieron otros autores concluyendo
que los adolescentes con obesidad presentan más problemas psicológicos y
psiquiátricos que los no obesos (Reilly et al., 2003; Doyle, Grange, Goldschmidt
y Wilfley, 2007), aunque otros autores no encontraron relación entre el peso y
los trastornos mentales (Lamertz, Jacobi, Yassouridis, Arnold, y Henkel, 2002).
Por último, un estudio realizado en nuestro país concluye que a medida
que se incrementa el IMC aumentan los síntomas de ansiedad y aquellos
asociados a los trastornos de alimentación (Calderón, Forns y Varea, 2009).
Datos epidemiológicos de la obesidad infantil y juvenil en España
37
4. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA OBESIDAD INFANTIL Y JUVENIL EN
ESPAÑA
La IOTF ha estimado que la prevalencia global de sobrepeso infantil en
Europa es 24% (Lobstein, 2004). Con respecto a otros países, España tiene
una prevalencia intermedia de obesidad los datos más significativos de nuestro
país los aportan los estudios detallados a continuación.
El estudio Paidos, realizado en 1984 en diferentes zonas geográficas de
España, reveló una prevalencia global de la obesidad de un 4.9% de los niños
y niñas entre 6 y 15 años eran obesos.
El estudio RICARDIN, sobre los factores de riesgo en la infancia y la
adolescencia, llevado a cabo en el área mediterránea, mostró una prevalencia
entre un 16% y un 18% en niños y niñas respectivamente (Nogueroles, Ruiz y
Martínez, 1992).
Un estudio realizado en una comarca del sur de la Comunidad Valenciana
se halló una la prevalencia de sobrenutrición fue de 29%, repartido entre un
12.5% de sobrepeso y un 16.5% de obesidad (Pastor et al., 1999).
El estudio enKid desarrollado durante los años1998-2000, se centró en una
población de 2 a 24 años, donde se detectó obesidad en el 13.9%, y sobrepeso
de 12.4%, lo que hace un total de 26.3%. La obesidad era mayor en varones
(15.6 %) que en mujeres (12 %) y también el sobrepeso. Por edades, los niños
entre 6 y 13 años eran los que presentan niveles más altos de obesidad. Por
comunidades autónomas, Canarias y Andalucía presentaban las cifras más
altas mientras que Cataluña obtuvo las más baja. La zona de Levante situó la
prevalencia de sobrepeso y obesidad en 25.2 % y la obesidad en un 15 %.
Este estudio confirmó también que la obesidad es mayor en niveles
Datos epidemiológicos de la obesidad infantil y juvenil en España
38
socioeconómicos y de estudios más bajos y entre los jóvenes que desayunan
mal o no lo hacen (Serra et al., 2003)
Del estudio anterior se concluye que las tendencias indican un incremento
de la prevalencia de sobrepeso y obesidad infantil y juvenil en las últimas
décadas, más marcado en varones y en edades prepuberales.
El estudio AVENA (Alimentación y Valoración del Estado Nutricional en
Adolescentes) los resultados obtenidos entre los años 2003 y 2006, muestran
la existencia de hábitos alimentarios inadecuados en un porcentaje
considerable de la población estudiada y una tendencia hacia el sedentarismo
(Wärnberget al., 2006).
Los datos de la Encuesta Nacional de Salud (2007) son contundentes. De
los menores entre 2 y 17 años el 9.13% padecen obesidad y sobrepeso 18.5%,
lo que da un total del 27.63%.
En el Estudio ALADINO (2011) de la Agencia Española de Seguridad
Alimentaria y Nutrición (AESAN) la prevalencia del sobrepeso fue del 26.2% y
de la obesidad del 19.1%.
En el 2012 se realizó un estudio en niños y adolescentes con edades
comprendidas de 8-17 años de edad obteniendo una prevalencia de sobrepeso
del 26.0% y de obesidad del 12.6%, siendo ligeramente superior en niños que
en niñas y muy superior en el grupo de 8-13 años, también se asoció con las
clases sociales o niveles de estudios inferiores, con independencia de los
criterios utilizados para definir la obesidad (Sánchez-Cruz, Jiménez-Monleón,
Fernández-Quesada y Sánchez, 2013).
En un estudio con una muestra de niños entre 8 y 13 años, extraída de 10
centros escolares públicos de 5 capitales españolas, se obtuvo una prevalencia
Datos epidemiológicos de la obesidad infantil y juvenil en España
39
de sobrepeso del 15.9 %, mayor en las niñas con un 21.9 %, que en los niños
que fue del 10.1 %. En cuanto a la obesidad la prevalencia fue del 17.3 %,
siendo en este caso mayor el porcentaje en niños, el 24.5 %, que en las niñas
con un 9.7 %. Concluyendo que a pesar de las campañas para disminuir los
porcentajes, las cifras siguen siendo elevadas (De Piero, Rodríguez-Rodríguez,
González-Rodríguez y López-Sobaler, 2014)
En el mes de diciembre de 2014, la Agencia Española de Consumo,
Seguridad Alimentaria y Nutrición (AECOSAN) dependiente del Ministerio de
Sanidad, Servicios Sociales e igualdad dio a conocer los últimos resultados
del Estudio de Vigilancia del Crecimiento, Alimentación, Actividad Física,
Desarrollo Infantil y Obesidad en España a través del Estudio ALADINO 2013
Este estudio sitúa la prevalencia del sobrepeso de los niños españoles en
el 24.6% y de la obesidad en el 18.4%.En comparación con los resultados
obtenidos en estudios anteriores se evidencia una disminución ligera del
porcentaje. En conjunto, los problemas de exceso de peso afectan actualmente
al 43% de los niños entre 7 y 8 años, según la estimación del Estudio Aladino
2013, lo que supone un descenso de 2.3 puntos porcentuales en relación con
la cifra alcanzada en el año 2011 (45.3%), siendo esta la primera disminución
observada desde el estudio Paidos del 1984 (Ortega et al., 2014).
El principal objetivo del Estudio ALADINO, enmarcado dentro de la
Estrategia Nutrición, Actividad Física, y Prevención de la Obesidad (NAOS) y
de la iniciativa europea COSI (Childhood Obesity Surveillance Initiative), es
realizar un seguimiento de la prevalencia de la obesidad y el sobrepeso en los
niños de educación primaria e identificar los factores de riesgo asociados,
Datos epidemiológicos de la obesidad infantil y juvenil en España
40
mediante una metodología común a la Región Europea que permita la
comparación entre los países participantes.
Los datos de este estudio se han extraído de una muestra de 3.426
sujetos, 1.689 niños y 1.744 niñas, entre 7 y 8 años, procedentes de 71 centros
escolares, repartidos por todo el territorio español. En referencia a las
diferencias en función del sexo y de la edad, los resultados muestran que si
bien los niños y niñas presentan una prevalencia similar en sobrepeso, la
obesidad es superior en los niños frente a las niñas. También se concluye que
tanto niños como niñas de 8 años tienen más problemas de sobrepeso y
obesidad que los de 7 años.
La OMS, en la Conferencia Ministerial Europea contra la Obesidad,
celebrada en Estambul en noviembre del 2006, aprobó la Carta Europea contra
la Obesidad donde se fijó como objetivo revertir la tendencia de la obesidad
antes del año 2015. Los resultados de la población española están en línea con
esta propuesta, ya que muestran una ligera mejoría de la prevalencia de
obesidad y sobrepeso infantojuvenil, algo que debe de seguir motivando a
especialistas e instituciones a seguir con el esfuerzo de revertir la tendencia de
esta epidemia, sobre todo desde la base, es decir, en niños y adolescentes.
Etiología de la obesidad
41
5. ETIOLOGÍA DE LA OBESIDAD
5.1 Causas de la obesidad infantil y juvenil
Según la OMS (2002), las causas fundamentales por las que los niños y
adolescentes se vuelven obesos es el desequilibrio entre la ingesta calórica
y el gasto calórico; es decir, los dos factores fundamentales serían:
1. El cambio dietético mundial hacia un aumento de la ingesta de
alimentos hipercalóricos con abundantes grasas y azúcares, pero con
escasas vitaminas, minerales y otros micronutrientes saludables.
2. El bajo gasto calórico, esa tendencia constatada a la disminución de
la actividad física debido al aumento de la naturaleza sedentaria de
muchas actividades recreativas, el cambio de los modos de transporte
y la creciente urbanización.
Son muchos los estudios que han relacionado estos dos factores, como
ejemplo citar un estudio reciente llevado a cabo en la provincia de Alicante que
además de encontrar una alta prevalencia de obesidad y sobrepeso en
preadolescentes, con respecto a los hábitos de alimentación y ejercicio físico
encontraron que los niños y niñas con normopeso realizaban un mayor número
de comidas al día; lo que lleva a concluir que la toma de pocas comidas al día
se considera un factor de riesgo. Además los varones con normopeso suelen
comer más en el comedor escolar, algo considerado un factor protector de la
obesidad y el sobrepeso (Procter, Clarke, Ransley y Cade, 2008).
También se ha encontrado que los niños con normopeso realizan más
frecuentemente alguna actividad física que los que presentan obesidad o
sobrepeso, los cuales muestran una mayor frecuencia de ocio sedentario, con
Etiología de la obesidad
42
más horas de este tipo de ocio en el caso de las niñas (Orgilés, Sanz, Piqueras
y Espada, 2014).
Sin embargo, las causas explicativas de la obesidad son múltiples y
complejas, fruto de la interacción entre eventos genéticos predisponentes y
ambientales-culturales precipitadores, relacionados, por un lado, con la
alimentación y la libre disponibilidad de alimentos, los hábitos alimentarios y un
estilo de vida sedentario, y por otro con los factores psicológicos y sociales
(Véase tabla 4)
Tabla 4. Factores ambientales invocados en la patogenia de la obesidad infantil
1. Alimentación excesiva
a. Prenatal
b. Neonatal
c. Infancia
2. Malnutrición materna (6 primeros meses gestación)
3. Estructura familiar
a. Hijo único
b. Hijo adoptado
c. Ultimo hijo de la fratría
d. Padres separados
e. Familia monoparental
f. Madre añosa (>35 años) al nacer el niño
g. Familia numerosa
4. Situación económica y social
a. Clase social baja (países desarrollados)
b. Clase social alta (países subdesarrollados)
c. Medio rural
5. Inactividad física, sedentarismo
6. Fácil accesibilidad al alimento
Etiología de la obesidad
43
La obesidad sólo excepcionalmente se debe a factores unicausales como
la genética, es decir, la obesidad en los progenitores es un factor de riesgo
para el desarrollo de obesidad. Sin embargo, la rapidez del cambio de
prevalencia de la obesidad ocurrido en aproximadamente 25 años excluye la
genética como única causa, ya que el pool de genes responsable de la
susceptibilidad a la obesidad no puede variar en periodos de tiempo tan corto
(Barsh, Faroqui y O’Rahilly, 2000).
Como señala Carrascosa (2006), nuestro genotipo está concebido para
que nos adaptemos a períodos de carencia de nutrientes, sin embargo, todavía
no ha habido el tiempo suficiente para desarrollar los mecanismos
compensadores ante la abundancia actual, consecuentemente, las tasas de
prevalencia de sobrepeso y obesidad aumentan de forma considerable. Sería
paradójico que cuando se ha conseguido un mayor grado de desarrollo
económico y social, uno de nuestros legados a los adultos del mañana
consistiese en una mayor tasa de sobrepeso y obesidad, con el
correspondiente grado de morbilidad, mortalidad, por lo que por primera vez, la
esperanza de vida de una generación podrían ser inferiores a la de sus padres.
Cabe destacar por tanto el importante papel de los factores ambientales y
conductuales en el incremento de la obesidad en los últimos 30 años.
Si bien en estas edades existen preferencias por el consumo de comidas y
refrescos hipercalóricos que, unidas al sedentarismo, constituyen dos
importantes hábitos que llevan al aumento de la prevalencia de la obesidad en
la infancia y adolescencia, es muy simplista pensar que la obesidad se debe
sólo y exclusivamente a una alta ingesta en calórica y a una actividad física
deficiente. Los cambios demográficos y culturales, con el incremento de
Etiología de la obesidad
44
familias monoparentales o la reducción del número de hermanos, han afectado
el comportamiento de los niños en múltiples aspectos, incluidos el
comportamiento alimentario y la actividad física. El esclarecimiento del papel y
las influencias de los factores demográficos es fundamental para desarrollar
estrategias preventivas efectivas y sostenibles (Serra et al., 2003).
Por su parte, Amigo y Errasti (2006) han identificado las nueve causas de
la obesidad infantil en nueve hábitos nutritivos de conducta inadecuados:
1) Comer viendo la televisión. Por dos razones, es una actividad
sedentaria, las personas que pasan más horas antes el televisor en
general tienen un IMC más alto, y otra por la asociación entre televisión
y comida.
2) Ausencia de horarios y picoteos entre horas. En el típico picoteo se
busca una gratificación inmediata y suele consistir en comida de sabores
potenciados de forma artificial y bebida con mucho azúcar, ambos de
alto contenido calórico y que resultan agradables al paladar del niño o
adolescente.
3) Comer solo. Suele estar asociado a comer rápido y con alimentos
preparados, precocinados, algo que hace aumentar la probabilidad de
que aparezca la sensación de hambre poco después, con el
subsiguiente picoteo.
4) Saltarse sistemáticamente el desayuno. Esta circunstancia se suele
compensar de manera amplia comiendo a media mañana de forma
rápida y con alimentos con las características de los propios del picoteo.
Etiología de la obesidad
45
5) Comer únicamente lo que gusta. Puede llevar a una alimentación
limitada, poco variada, en contra de los que es recomendable desde el
punto de vista nutricional.
6) Dormir poco. Suele favorecer comer más y que estos alimentos sean
hipercalóricos. Además, se ha comprobado el dormir poco produce
cambios de los cambios principalmente en dos hormonas, la leptina y la
grelina, que están implicadas en las sensación de saciedad y en la de
apetito respectivamente.
7) Superar el aburrimiento comiendo. En este caso la comida se convierte
en una forma de entretenimiento, que puede llevar a establecer una
asociación peligrosa, ya que la sensación de placer dura el poco tiempo,
el que la comida está en la boca.
8) Calmar la ansiedad y la depresión comiendo. Ciertos estados
emocionales intensos (positivos o negativos) elevan al apetito.
9) Practicar un estilo de vida sedentario. La poca actividad física conduce a
descompensar el balance energético, es decir, la diferencia entre las
calorías que ingerimos y las que gastamos.
Los hábitos alimentarios de consumir comida rápida y no desayunar
aumentan durante la transición de la adolescencia al adulto, y se asocian al
aumento de peso durante este periodo (González y De la Rosa, 2007).
El estudio enKid identifica los estilos de vida, que figuran en la tabla 5, que
pueden actuar como factores de riesgo y que pueden estar asociados con la
prevalencia de obesidad infantil en España, comparando con el normopeso
(Aranceta, Pérez, Ribas y Serra, 2005).
Etiología de la obesidad
46
Tabla 5. Estilos de vida asociados con la prevalencia de la obesidad
infantil en España
VARIABLES NORMOPESO OBESIDAD
Peso al nacer < 3,500 gr. > 3,500 gr.
Lactancia materna Si Ausencia
Ingesta de grasa < 35 % > 35 %
Consumo de bollería,
refrescos, embutidos
Moderado Alto
Consumo de frutas y
verduras
Adecuado Bajo
Actividad Moderada
(< 2 horas TV/día)
Sedentaria
(< 3 horas TV/día)
Práctica deportiva Habitual
(> 2 días/semana)
No
(<2 días/semana)
Etiología de la obesidad
47
En el estudio ALADINO 2013 de acuerdo con los resultados hallados,
también ha identificado algunos factores de riesgo asociados a los problemas
de obesidad y sobrepeso infantil, relacionados entre ellos de forma significativa
(Ortega et al., 2014).
Dentro de los hábitos infantiles están:
El saltarse el desayuno, es decir, no desayunar a diario.
Disponer de televisión, video-juegos y/o DVD en la propia habitación.
Ver la televisión más de dos horas diarias.
Dormir menos horas de las necesarias.
Y entre los factores sociodemográficos se sitúan:
El hecho de que los padres sean fumadores (especialmente si fuman
ambos).
El bajo nivel de ingresos económicos de la familia.
El bajo nivel educativo de padres y madres.
Un grupo internacional de expertos de la OMS/FAO analizó los grados de
evidencia paravarios factores asociados a la obesidad, que se resumen en la
tabla 6 (OMS, 2003).
Etiología de la obesidad
48
Tabla 6. Grados de evidencia para factores asociados a la obesidad
GRADO DE
EVIDENCIA
DISMINUCIÓN DEL
RIESGO DE ANSIEDAD
AUMENTO DEL RIESGO DE
ANSIEDAD
Convincente Actividad física regular.
Alta ingestión de fibra
dietética.
Estilo de vida sedentario.
Alta ingestión dietética de
energía.
Probable Ambientes en casa y
escuela que conducen a
elecciones de alimentos
saludables para el niño.
Lactancia materna.
Comercialización intensiva de
alimentos con alta densidad
energética de puntos de
venta de comida rápida.
Elevado consumo de bebidas
y zumos de fruta azucarados.
Condiciones
socioeconómicas adversas
(especialmente para mujeres
de países desarrollados).
Posible Alimentos con un bajo
índice glucémico
Tamaño grande de las
raciones.
Elevada frecuencia de
consumo de comidas
preparadas fuera del hogar
(países desarrollados).
Patrones alimentarios (p. ej.
dietas estrictas /
comportamientos periódicos
de compulsión).
Insuficiente Incremento de la frecuencia
de comidas.
Consumo de alcohol.
Etiología de la obesidad
49
5.1.1 Causas sociales
La OMS (2002) reconoce que la prevalencia creciente de la obesidad
infantil se debe también a cambios sociales. Si bien la obesidad infantil se
asocia fundamentalmente a la dieta malsana y a la escasa actividad física,
no está relacionada únicamente con el comportamiento del niño, sino
también, cada vez más con el desarrollo social y económico y las políticas
en materia de agricultura, transportes, planificación urbana, medio ambiente,
educación y procesamiento, distribución y comercialización de los alimentos.
El problema es social y, por consiguiente, requiere un enfoque
poblacional, multisectorial, multidisciplinar y adaptado a las circunstancias
culturales. Al contrario de la mayoría de los adultos, los niños y adolescentes
no pueden elegir el entorno en el que viven ni los alimentos que consumen.
Asimismo, tienen una capacidad limitada para comprender algunas de las
consecuencias a largo plazo de su comportamiento. Por tanto, precisan de
una atención especial en la lucha contra la epidemia de obesidad.
Dentro del entorno social del niño y del adolescente se encuentran los
amigos y su influencia en el desarrollo de hábitos obesogénicos, sobre todo
en cuanto a la cantidad y tipo de alimentos que ingieren y a la actividad
física desarrollada. Es decir, los jóvenes pueden cambiar y sustituir algunos
comportamientos saludables por otros no saludables, influenciados por sus
amigos. En este sentido una revisión bibliográfica centrada en la obesidad y
el análisis de las redes sociales de los jóvenes obtuvo los siguientes
resultados (Arias, Marqués, Calvo, Sánchez, Quiroga y García, 2015):
Etiología de la obesidad
50
1. Las relaciones influyen en los hábitos de los adolescentes.
2. La calidad y la cantidad de comida puede depender del tipo de red
social que rodea al adolescente. La cantidad varía dependiendo de si
la compañía es familiar o no, ya que se come menos en compañía no
familiar que si se hace solo, viendo televisión, escuchando música o
cualquier otra actividad.
3. El nivel de ejercicio físico que tiene un individuo se puede ver
influenciado por sus mejores amigos, por el grupo en general que le
rodea e incluso por los amigos de sus amigos.
5.2 Factores que dificultan y agravan la pérdida de peso
El propio sobrepeso genera una serie de efectos que de forma indirecta
ayudan a perpetuar y agravar tal exceso de peso. Swinburn y Egger (2004)
recogen estos efectos que, a pesar de no referirse expresamente a la obesidad
infantil y juvenil, es fácil comprobar que también tienen relevancia en los casos
de aparición y mantenimiento de este problema durante estas etapas del
desarrollo. Estos efectos indirectos pueden llevar a los círculos viciosos
recogidos en la tabla 7 (Amigo y Errasti, 2006).
Por tanto, para tratar la obesidad se hace imprescindible un abordaje
multidisciplinar, integral y coordinado, con la participación de un equipo
formado básicamente por pediatras endocrinos, psicólogos y nutricionistas.
Este enfoque debe considerar tanto la etiología como el mantenimiento de la
obesidad, las variables cognitivas (creencias), afectivas (manejo de estados
emocionales displacenteros) y ambientales (costumbres y hábitos familiares
principalmente) (Seijas y Feuchmenn, 1997).
Etiología de la obesidad
51
Tabla 7. Círculos viciosos de la obesidad que favorecen la continua
ganancia de peso y dificultan su pérdida
LA OBESIDAD
FAVORECE:
LO CUALPROVOCA: LO CUAL HACE
AUMENTAR EL PESO
DEBIDO A:
Reducción del
movimiento
La necesidad de mayor
esfuerzo para realizar
cualquier actividad física
Reducción de los niveles
de actividad laboral,
recreativa y de ocio y los
desplazamientos activos
Problemas físicos Artrosis en la columna y
rodilla, apnea del sueño y
dificultad respiratoria
Dolor que restringe los
movimientos, sueño
diurno, cansancio y estrés
Alteraciones
emocionales
Baja autoestima, culpa,
ansiedad y depresión
Atracones, alivio al comer,
consumo excesivo de
alcohol, letargo,
medicaciones que
favorecen la ganancia de
peso
Dieta Prohibir alimentos y una
restricción permanente
insostenible
Respuesta metabólica del
organismo para frenar la
pérdida de peso violación
de dietas
52
Estilo y calidad de vida en niños y adolescentes con obesidad o sobrepeso
53
6. ESTILO Y CALIDAD DE VIDA EN NIÑOS O ADOLESCENTES CON
OBESIDAD O SOBREPESO
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se refiere a la forma en
que una persona percibe su actual estado de salud física y mental. Bajo este
concepto se recoge la dimensión física y la dimensión psicosocial. Este
parámetro se ha utilizado para medir los efectos de enfermedades crónicas y la
forma en que interfieren en la vida de la persona.
Para constatar la posible relación entre la obesidad y la CVRS, Hurtado-
Valenzuela y Álvarez- Hernández (2014) realizaron una investigación con niños
y adolescentes entre 8 y 15 años de edad, encontrando que la CVRS se halla
más deteriorada en los niños y adolescentes con obesidad, concretamente el
37.5 % de los obesos percibe su CVRS como “muy mala”, siendo la cifra más
alta de la muestra en comparación con los grupos controles, siendo estos
resultados consistentes con estudios anteriores (Tsiros et al., 2009; Pinhas-
Hamiel et al., 2005). La esfera psicosocial fue la más afectada, lo que influye de
modo particular la autoestima del menor y su relación con sus iguales.
En un estudio llevado a cabo en la provincia de Alicante con niños entre 8 y
12 años con obesidad o sobrepeso, a fin de analizar las diferencias en CVRS
en función de la categoría ponderal, los resultados hallados no indican
diferencias significativas entre las categorías ponderales en las dimensiones
física, psicológica y social de CVRS, por lo que se detecta una falta de
conciencia en los niños sobre el impacto de la obesidad en la calidad de vida,
lo que plantea la necesidad de intervenciones centradas en dicha salud
percibida desajustada (Piqueras, Orgilés, Espada y Carballo, 2012).
Estilo y calidad de vida en niños y adolescentes con obesidad o sobrepeso
54
Los resultados de un reciente estudio llevado a cabo en una muestra de
escolares del sureste español indican que el estado nutricional se muestra
como un elemento diferenciador en el nivel de calidad de vida, y que este nivel
es superior en aquellos escolares con un estado nutricional de normopeso con
respecto a escolares con sobrepeso. Las conductas relacionadas con un estilo
de vida activo y saludable como el deporte, la alimentación equilibrada o
respetar las horas de sueño, tendrán beneficios sobre otros parámetros
biológicos de salud y favorecerán otros indicadores de calidad de vida y salud
mental (Gálvez et al., 2015).
Busto, Amigo, Herrero y Fernández (2006) proponen un modelo de
obesidad que relaciona la falta de sueño y el IMC, mediada esta relación por el
ocio sedentario. Poco después estos mismos autores sugieren un estilo de vida
obesogénico, que incluye aquellos hábitos de conducta que facilitan la
obesidad y el sobrepeso en la infancia. De esta forma, los hábitos que
conforman este estilo de vida y las relaciones que se establecen entre ellos,
facilitarían cada uno de ellos la emergencia del otro (Amigo, Busto y
Fernández, 2007) (Véase tabla 8).
Investigaciones posteriores ponen de manifiesto que la actividad física, el
ocio sedentario y la falta de sueño se relacionan significativamente con el
sobrepeso infantil de un modo complejo, estableciéndose entre ellas una red de
relaciones directas e indirectas que confluyen en el incremento del IMC.
Concretamente se encontró que la falta de sueño se relaciona de un modo
significativo e inversamente con el número total de horas de ocio sedentario
(TV, la consola y el ordenador).
Estilo y calidad de vida en niños y adolescentes con obesidad o sobrepeso
55
Esto significa que los niños que duermen menos invierten esetiempo de
sueño en alguna de las formas de ocio sedentario, que es la variable que
predice de forma directa el IMC, por su bajo consumo energético del
organismo. De esta forma el control de peso en la infancia pasaría por
establecer una vida ordenada en el niño que controlara las horas de sueño
(Amigo, Busto, Herrero y Fernández, 2008; Busto, Amigo, Fernández y Herrero,
2009).
Tabla 8. Relaciones entre los hábitos que conforman el estilo de vida
obesogénico infantil
OCIO SEDENTARIO: ver la televisión, ordenador o consola
(Gasto calórico mínimo = incremento de peso)
FALTA DE HORAS DE SUEÑO
(Incremento del apetito y dificultad para sentirse saciado= incremento de peso)
EVITACIÓN DEL DESAYUNO
(Falta de energía y pequeño atracón a media mañana. Aprendizaje del gusto
por los alimentos más calóricos, ricos en grasas y azucares y a comer entre
horas = incremento de peso)
REDUCCIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA
Reducción del gasto calórico = incremento de peso)
ESTADOS EMOCIONALES NEGATIVOS: aburrimiento, o ansiedad
(Incremento del consumo de alimentos calóricos para calmar esos estados =
incremento de peso)
OCIO SEDENTARIO: ver la televisión, ordenador o consola
(Gasto calórico mínimo = incremento de peso)
Estilo y calidad de vida en niños y adolescentes con obesidad o sobrepeso
56
Además, como mencionan estos mismos autores, la relación entre la falta
del sueño y el incremento también podría ser explicada por los desajustes
hormonales, a través de la leptina como responsable de avisar al cerebro del
estado de saciedad, y la grelina que estimula la sensación de apetito. Los
resultados de algunos estudios indican que la falta de sueño provoca en los
jóvenes un cambio en estas hormonas, lo que les produciría más apetito y más
dificultades para sentirse saciados, incrementándose el deseo de alimentos,
como dulces, galletas, patata sfritas o comidas saladas (Spiegel, et al., 2004;
Spiegel, Tasali, Penev y Van Cauter, 2004).
Aspectos psicológicos
57
7. ASPECTOS PSICOLÓGICOS
7.1 Variables psicológicas más implicadas
Existen determinados aspectos psicológicos que parecen tener una
importante relevancia en la etiología y mantenimiento de la obesidad, si bien es
cierto que algunos autores consideran los factores psicológicos como
causantes de la obesidad, otros creen que es una consecuencia de la
discriminación social hacia el obeso, siendo difícil establecer esta diferencia
(Jiménez y Barjau, 1997; Chueca et al., 2002; Zametkin, Zoon, Klein Munson,
2004).
El aspecto psicológico es conveniente que sea considerado y tratado ya
que un trastorno psicológico puede condicionar muchas de las conductas que
tiene el niño o adolescente con respecto a la ingesta y la actividad física. La
baja autoestima, el mal rendimiento escolar, la baja sociabilidad, son factores
que se pueden asociar al aislamiento y a la ansiedad, determinando una menor
actividad física y una mayor ingesta (Burrows, 2000). Es decir, un IMC óptimo,
dentro de los parámetros saludable, junto a un estilo de vida activo, se asocia a
un bienestar psicológico (Rodríguez-Hernández, De la Cruz-Sánchez y
Martínez-Santos, 2011).
La familia y los aspectos psicológicos son importantes en la producción y
mantenimiento de la obesidad y pueden precipitar el consumo exagerado de
alimentos .En los niños, la ansiedad se presenta por diversos factores y puede
que encuentre en el comer la manera de reducirla, la cual para ellos es una
forma rápida y placentera de disminuir los síntomas de la ansiedad. Por tanto,
cabe la posibilidad de que si persiste la ansiedad el niño aumente de peso y
Aspectos psicológicos
58
presente un ciclo en el cual la ansiedad lleva a la obesidad y ésta a la ansiedad
(Días-Encinas y Enriquez-Sandoval, 2007).
Aproximadamente a los seis años los niños con obesidad y sobrepeso ya
han captado el mensaje social de que “ser gordo es malo” y a partir de aquí son
más susceptibles a desarrollar algún tipo de problema psicosocial y que éste se
mantenga cuando sean adultos, donde el ajuste social, el compromiso con
alguna actividad, la dirección a tomar y la presencia de ansiedad son factores
que pueden verse afectados, debido principalmente a la baja autoestima
asociada a la depresión e ideas suicidas (Edmunds et al., 2001; Paxton, 2005).
Por otro lado, se observa que a medida que aumenta el IMC en niños y
adolescentes se agravan los problemas psicológicos y se incrementa la
inseguridad en sus relaciones sociales y la tendencia al autoaislamiento. En un
estudio encontraron que los adolescentes con obesidad grave muestran más
preocupación por su aspecto físico, por su entorno social, una mayor
sensibilidad corporal y más tensión subjetiva que los adolescentes con
sobrepeso u obesidad, además de diferenciarse significativamente del grupo
normopeso en un incremento en la inseguridad social y en las puntuaciones de
ansiedad-rasgo. (Calderón et al., 2009).
Tradicionalmente se ha relacionado la obesidad y el sobrepeso con la
depresión, la ansiedad, la baja autoestima y la insatisfacción corporal, aunque
no todos las investigaciones han encontrado esta relación en niños y
adolescentes, pero si una relación con factores biológicos como que los
padres, principalmente la madre, tenga exceso de peso, así como los factores
del tipo de dieta y la actividad física (Aguilar, Pérez, Díaz de León y Cobos-
Aguilar, 2011).
Aspectos psicológicos
59
En el primer estudio de una muestra de niños con obesidad y sobrepeso en
nuestro país que aporta datos sobre el perfil psicopatológico, se encontraron
datos similares a los de otros países (Cebolla, Baños, Botella, Lurbe y Torró,
2011).
En esta investigación con respecto a la ansiedad, medida mediante el
STAI-C, el grupo de niños con obesidad y sobrepeso mostró niveles más altos
que el grupo de normopeso, que además apareció asociada positivamente con
la insatisfacción corporal y los síntomas depresivos, y asociada negativamente
con la autoestima global y la académica. El grupo de obesidad presentó
puntuaciones más bajas en autoestima global y académica. Esta última
contempla el nivel de aceptación y valor que el niño siente en su colegio, en
cuyo caso este bajo resultado se debe a la posible estigmatización o
discriminación que puede sufrir a través de burlas y otro tipo de bromas en este
entorno.
También hallaron que el grupo de obesidad también se mostró más
insatisfecho con su cuerpo en comparación con el grupo normopeso, siendo la
variable que mejor discrimina entre ambos grupos. Este dato está en línea con
investigaciones previas (Younf-Hyman et al.,2006), pero en el caso de esta
investigación, además indican que hay diferencia en cuanto a las partes del
cuerpo que fueron evaluadas, en concreto la parte baja del cuerpo (nalgas,
caderas, muslos y piernas) y la parte media (cintura y estómago) es decir,
aquellas más susceptibles de ganar volumen por acumulación de grasa.
En cuanto a la depresión, evaluada a través del CDI, los resultados no
indican diferencias significativas entre los dos grupos, aunque si se encontró
una relación significativa entre los síntomas depresivos e insatisfacción
Aspectos psicológicos
60
corporal en el grupo normopeso, que no apareció en el grupo de obesidad y
sobrepeso. Los investigadores de este estudio explican este dato porque, una
vez que el niño esta obeso o con sobrepeso, la relación entre insatisfacción
corporal y depresión cambia, con lo que ésta no tendría una estructura lineal.
Otra explicación puede ser debida a los instrumentos utilizados en la
evaluación de la depresión no sean suficientemente sensible para captar la
estructura diferente que puede tener la insatisfacción corporal de los niños
obesos y no obesos.
En cualquier caso, si nos basamos en investigaciones previas en la
relación entre obesidad y depresión, los resultados son contradictorios.
Además, parece que esta relación puede ir en dos direcciones ya que algunos
estudios han encontrado que los niños diagnosticados de depresión tienen más
probabilidades de ser obesos cuando sean adultos (Goodman y Whitaker,
2002; Pine, Goldstein, Wolk y Weissman, 2001) y los resultados de otros
estudios señalan que la obesidad aumenta el riesgo de presentar depresión y a
su vez la depresión incrementa el riesgo para desarrollar obesidad (Lupino et
al., 2010).
En cuanto a las diferencias de género, tanto la depresión y la ansiedad
afectan más a las mujeres, algo que está relacionado con una mayor
preocupación por el peso que en los chicos, debido sobre todo a repercusiones
de tipo social, por alejarse de los valores estéticos establecidos en la sociedad
actual. De todos es conocida la imagen ideal, en cuanto al aspecto corporal,
que suelen aparecen en la publicidad, en series televisivas, películas y medios
de comunicación en general (Lobstein et al., 2004).
Aspectos psicológicos
61
También se ha estudiado la posible relación entre ansiedad fisiológica y la
obesidad y el sobrepeso infantojuvenil, tal y como se halló en un estudio en el
que los niños obesos fueron más susceptibles a experimentar ansiedad que
aquellos con un IMC normal. Esta asociación se comprende cuando está
originada por la ansiedad fisiológica ya que puede ser confundida con el
hambre y el niño o el adolescente tratará de reducir tal ansiedad con comida,
tal y como señala Bruch (1973). Si bien es cierto que la ansiedad fisiológica no
es sinónima de hambre, la dificultad por parte del niño de reconocer este tipo
de ansiedad puede causar el comportamiento de comer en exceso. Por ello, es
importante enseñar a estos niños a expresar sus sentimientos y a distinguir
entre ansiedad, hambre y saciedad (Pompa y Meza, 2014).
7.2 Satisfacción con la Imagen corporal
La imagen corporal es un constructo psicológico que se refiere a cómo la
autopercepción de cuerpo/apariencia genera una representación mental,
compuesta por un esquema corporal perceptivo y las emociones, pensamientos
y conductas asociadas. Es útil para explicar aspectos de la personalidad, como
la autoestima o el autoconcepto, o para comprender ciertas patologías, cómo
los trastornos dismórficos y los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) y
también para explicar la integración social de los adolescentes (Baile, 2003).
El concepto de “imagen” que una persona tiene sobre sí misma incluye:
El autoconcepto sobre la forma y el tamaño del propio cuerpo o imagen
perceptual.
Lo pensamientos o creencias sobre el propio cuerpo o imagen cognitiva.
Los sentimientos que genera la propia imagen o imagen emocional.
Aspectos psicológicos
62
Las tres están relacionadas entre sí, de forma que si la percepción del
propio cuerpo es errónea o distorsionada, lo más probable es que lo sean
también los pensamientos y sentimientos sobre el cuerpo. Si bien es cierto que
la concepción de la imagen propia está muy influenciada por el contexto.
Con el objetivo de analizar si el sobrepeso y la obesidad afectan a la
percepción de la imagen corporal en la infancia se llevó a cabo un estudio
transversal, y a la vista de los resultados obtenidos los investigadores
concluyeron (Pallares y Baile, 2012):
El sobrepeso o la obesidad afecta a la percepción que tienen los niños
sobre su propio cuerpo y sobre el ideal de belleza actual: a mayor peso
mayor insatisfacción con respecto a los sentimientos que le genera su
cuerpo, mayor discrepancia con el tamaño y forma de su cuerpo y mayor
distancia con el modelo de delgadez asociado al de belleza.
Los niños presentan una mayor insatisfacción con su cuerpo, actitudinal,
perceptual y social que las niñas.
Parece claro que entre los 11 y 12 años van formando su imagen
corporal bajo la influencia del contexto social, dato muy a tener en
cuenta en la prevención de la obesidad infantil.
Para evaluar la relación entre el estatus de peso corporal y el
autoconcepto, en una investigación realizada en el sureste español con una
muestra compuesta de escolares entre 8 y 11 años, que se clasificaron según
su IMC en normopeso, sobrepeso y obesidad, y según su autoconcepto,
medido éste en seis dimensiones (intelectual, conductual, física, falta de
ansiedad, social y satisfacción vital). Los resultados sugieren que el estatus de
peso corporal es un factor diferenciador en el autoconcepto general. Se
Aspectos psicológicos
63
encontraron asociaciones significativas entre el IMC y el intelectual, la
satisfacción vital, el autoconcepto (global, intelectual y físico), con puntuaciones
más elevadas para el grupo de normopeso en la escala de autoconcepto
general, Estos resultados están línea con la mayoría de investigaciones
anteriores (Galvéz et al., 2015).
Del mismo modo, en un estudio piloto con dos objetivos: por un lado,
determinar la relación entre la cantidad de grasa corporal y los principales
componentes de la condición física con el autoconcepto en los adolescentes; y
por otro lado, comprobar si personas obesas pero con buena forma física
(fenómeno conocido como fatbutfit) se asocian a un mejor autoconcepto.
(García-Sánchez, Burgueño-Menjibar, López-Blanco y Ortega, 2013).
Los principales resultados encontrados en esta investigación indican que la
grasa total y central se correlacionó negativamente con el autoconcepto físico,
mientras que la condición física (fuerza, velocidad-agilidad y capacidad
aeróbica) lo hizo positivamente. Una elevada masa grasa y poca velocidad-
agilidad se correlacionó con un peor autoconcepto social.
Los adolescentes con sobrepeso-obesidad pero en buena forma física
(fatbutfit) mostraron un mejor autoconcepto físico que aquellos con obesidad o
sobrepeso y no en buena forma física, y similares valores que adolescentes
normopeso en forma o no en forma. Los resultados confirman la paradoja
fatbutfit, el sobrepeso se asocia a un peor autoconcepto físico, pero si se tiene
una buena forma física los valores de autoconcepto se igualan a los de los
adolescentes con peso normal.
Aspectos psicológicos
64
7.3 Autoestima
La autoestima parece ser un importante predictor de síntomas depresivos
entre los jóvenes, y sobre todo en el género femenino. Algunos autores
sugieren que la existencia de sobrepeso u obesidad se relaciona con una
menor autoestima, y en el caso de preadolescentes y adolescentes está más
acentuada, incluso a los 5 años ya empiezan a tener una preocupación por su
gordura que repercute de forma negativa en la percepción de su imagen,
habilidades atléticas y sociales y autoestima (Raimant, 2011).
Para analizar las relaciones existentes entre el índice de masa corporal,
sexo, aceptación a las clases de educación física y autoestima en una muestra
representativa adolescentes entre 14 y 16 años de Alicante, se diseñó un
estudio transversal. Sus principales hallazgos apuntan a que tanto el sexo
como el IMC y la aceptación a las clases de educación física tienen influencia
sobre la autoestima. El hecho de ser mujer, la poca aceptación a las clases de
esta asignatura y tener un IMC por encima del considerado como saludable,
está relacionado con unos valores significativamente inferiores de autoestima.
(Estévez et al., 2015).
7.4 Estado motivacional
Un aspecto psicológico menos estudiado que los anteriores es la influencia
de la obesidad y el sobrepeso en el estado motivacional de la persona. En este
sentido un estudió concluyó que la obesidad constituye un factor pronóstico
para la desmotivación en el adolescente. Es decir, los jóvenes obesos tienen
estados motivacionales más bajos que sus pares con IMC normal. En concreto
los datos reflejan que los adolescentes con sobrepeso y obesidad tienen
Aspectos psicológicos
65
menos intereses personales, un nivel mayor de frustración, y cierta falta de
disciplina para el logro de metas. El grupo normopeso tuvo mejor puntuación en
cuanto conocimientos incidentales, aquellos que van más allá de lo académico,
y mostraron mayor inclinación a interpretar la realidad en su favor, es decir para
la consecución de sus propios intereses. (Aguilar, González, Padilla, Guisado y
Sánchez, 2012).
7.5 Rasgos de personalidad
Si bien se han hallado que ciertos aspectos psicológicos tienen relevancia
en la etiología y mantenimiento de la obesidad, existe cierta controversia con
respecto a un perfil de personalidad que caracterice a las personas con
obesidad. Hasta ahora la investigación en este aspecto se han centrada más
en la población adulta obesa.
Con el objetivo de identificar los rasgos distintivos de personalidad en
adolescentes con sobrepeso y obesidad una investigación reciente no asocio
un perfil de personalidad distintivo de los adolescentes obesos (Lancunza et al.,
2015). Sin embargo, el análisis descriptivo pone de manifiesto la tendencia a
percibirse con mayor extraversión, posiblemente con la finalidad de compensar
la estigmatización, y la presión social con comportamientos más sociales, para
así agradar a los demás y obtener la aprobación.
Sí que se encontraron diferencias significativas en Psicoticismo a favor de
los adolescentes del grupo con normopeso, lo que indica mayor agresividad,
hostilidad e insensibilidad en sus emociones y, por tanto, poca capacidad de
empatía, de ponerse en el lugar de sus iguales con obesidad o sobrepeso y así
comprender la vivencia discriminante que sienten por su aspecto.
Aspectos psicológicos
66
7.6 Déficits sociales
En el área social se observa cierta discriminación y rechazo hacia los niños
y sobre todo los adolescentes obesos por parte de su entorno, producto de los
estereotipos negativos que actualmente existen hacia la obesidad y que le
puede producir ciertos déficits sociales que le llevan a tener mayores
dificultades para establecer relaciones con otras personas, especialmente con
las de su edad. La repercusión en el adolescente obeso de estas
circunstancias puede conducirle al desarrollo de problemas psicológicos como
los ya comentados.
Se ha constatado la dificultad en el proceso de maduración psicológica y en
la adaptación social, significativamente más elevada en los niños obesos y más
aún en niñas, debido a esa discriminación y rechazo que suelen sufrir por parte
de sus iguales, familiares y sociedad en general. Aunque no siempre el rechazo
social afecta al niño en su autoestima, se observa que la depresión, la
ansiedad y la preocupación de los padres por el peso e imagen de su hijo y la
propia cultura o etnia a la que pertenece, aumenta la vulnerabilidad del niño
obeso para desarrollar un trastorno psicológico (Duelo, Escribano y Muñoz,
2009).
Hay una serie de implicaciones sociales, para los niños y adolescentes con
sobrepeso y obesidad (Edmunds, 2008):
1. Tienen que aprender a sobrellevar su talla, es decir, aprender a vivir en
un cuerpo grande.
2. También tienen dificultades para comprar ropa apropiada a su edad y
que se les vea bien.
Aspectos psicológicos
67
3. El bullying y la forma en que son puestos a prueba por sus compañeros
para resistir las burlas, en cuanto al grado de afectación, esta es la
implicación social más importante.
En coincidencia con otros estudios anteriores, en una investigación reciente
con el fin de identificar las habilidades sociales de adolescentes con obesidad y
sobrepeso, el análisis de los resultados mostró una tendencia a mostrar
habilidades sociales del estilo inhibido, con un mayor retraimiento y ansiedad
social en el momento de iniciar relaciones sociales con respecto al sus iguales
con normopeso. Sus comportamientos tienden a evitar el contacto social en
diversas situaciones (Lancuza et al., 2013).
También encontraron una influencia del contexto, según sea urbano o rural.
Los adolescentes pertenecientes a un ámbito rural mostraron un estilo inhibido
con puntuaciones altas en la escala Retraimiento Social. Sin embargo los
pertenecientes al medio urbano referían menor autocontrol, lo que les lleva a
un pobre control de sus impulsos y tendencias autoagresivas.
7.7 Creencias y mitos
Hay determinadas creencias, mitos o tópico sobre la obesidad infantil que
están extendidas en nuestra sociedad, que por ser erróneas pueden dificultar
una óptima intervención sobre el problema al predisponer a los padres a la
inacción o a una acción inadecuada. Entre estas creencias o mitos hay cinco
considerados muy comunes; conocerlos ayuda a su reformulación en aquellas
familias y/o pacientes con obesidad en que se detecten (Baile, 2002).
I. La obesidad es un problema de la falta de control. Esta creencia
culpabiliza al niño y su falta de control sobre lo que comen y sobre la
Aspectos psicológicos
68
realización de una actividad física como los causantes. La obesidad es
multifactorial, con un amplio conjunto de factores, genéticos y
ambientales, que pueden llevan a su desarrollo.
II. El peso es el mejor indicador de la obesidad. Hay métodos más eficaces
que el simple peso del niño, el IMC es uno de los más utilizados en la
actualidad que tiene en cuenta el peso, la talla y la edad de la persona.
III. Los niños obesos “se estiran” en la adolescencia. Esta creencia puede
resultar especialmente limitante, ya que lleva a los padres a utilizarla
como excusa y no enfrentar el problema al pensar que se solucionará
sola, por el simple hecho de crecimiento de su hijo. Como ya se ha visto,
el riesgo a padecer obesidad en la edad adulta va aumentando conforme
pasan los años, debido a que es en la infancia el momento del desarrollo
cuando se crean los adipocitos y se instauran los hábitos de
alimentación y actividad física.
IV. Los niños que duermen poco y mal suelen ser delgados. Ya se ha
tratado anteriormente la relación entre dormir menos horas de las
recomendadas para cada edad y el sobrepeso u obesidad.
V. Los niños obesos son más felices. Los problemas psicológicos y
sociales que suelen acompañar a los niños que padecen este problema
no son precisamente aspectos caracterizados por proporcionar felicidad.
En algunos niños o adolescentes, esta creencia es un mecanismo de
defensa para tratar de compensar el rechazo social que suelen recibir
sobre todo de sus iguales, que conlleva un esfuerzo en aparentar
felicidad y simpatía.
Aspectos psicológicos
69
7.8 Sobrepeso, obesidad y Trastornos de la Conducta Alimentaria
La obesidad o el sobrepeso pueden ser condiciones preexistentes en
algunos casos de jóvenes que desarrollan trastornos de la conducta alimentaria
(TCA),tales como comer compulsivamente, tener episodios bulímicos, o hacer
dieta de forma crónica. A pesar de la preocupación al respecto, se han
encontrado escasas evidencias que apoyen una relación estrecha entre bulimia
o anorexia y obesidad. Sin embargo, existe el riesgo de que una insistencia
exclusiva en utilizar la dieta como forma de mantener el peso y la imagen
corporal, pueda contribuir al desarrollo de anorexia sobre todo en adolescentes
(Martínez et al., 2006).
En esta línea el principal hallazgo de un estudio encontró que a medida que
aumenta el IMC lo hace también los síntomas asociados a los TCA y los
síntomas de ansiedad (Calderón et al., 2009), o bien, como señala otra
investigación, un IMC alto representa un factor de riesgo para desarrollar TCA
junto a una baja autoestima y desear un cuerpo más delgado (Trujano, et al.,
2010).
En todo caso, se puede afirmar que los programas de adelgazamiento
cuando están controlados por profesionales de la salud, no aumentan el riesgo
a que aparezcan síntomas relacionados con los TCA (Butryn y Wadden, 2005).
La alteración de la conducta alimentaria más frecuente es el Trastorno por
Atracón (TA), con el objetivo de determinar la prevalencia de este trastorno, los
factores de riesgo y su asociación con la obesidad en adolescentes, se realizó
una investigación donde el TA resultó ser un factor de riesgo para la obesidad,
al encontrarse una mayor prevalencia de este problema en los adolescentes
Aspectos psicológicos
70
que tenían TA que en aquellos jóvenes que no presentaban dicho trastorno
alimentario (Morales et al., 2014).
Un reciente estudio ha encontrado que en lo adolescentes con sobrepeso
existe mayor riesgo de sufrir TCA y ansiedad, concretamente el 18.6% pueden
desarrollar un TCA y el 22.5% algún problema relacionado con la ansiedad.
Para el caso de padecer obesidad el riesgo se incrementa al 26% en TCA y al
27.6% para el caso de la ansiedad. (Radilla et al., 2015).
Este es un resultado similar al hallado en otro estudio donde el sobrepeso
ha sido relacionado con 37% de los casos de TCA, especialmente e bulimia
nerviosa, lo que se traduce en que hasta el 25% de los adolescentes varones
inicien dietas hipocalóricas (Radilla et al., 2015).
7.9 Aproximación socio-antropológica
Con la finalidad de mejorar las estrategias de prevención y tratamiento, y
las percepciones sociales sobre la obesidad y el sobrepeso se realizó un
estudio piloto de tipo cualitativo en Valencia, con el objetivo de analizar los
marcos interpretativos de niños (10-12 años) y padres, sobre la obesidad y
estilo de vida, contando con la perspectiva tanto de los que presentaban algún
problema de peso como de los que no. Para ello los investigadores plantearon
una serie de cuestiones para que niños y padres por separado expresaran y
argumentaran su opinión (Navas, Palacios y Roca, 2015).
El estudio concluye que las percepciones de los niños sobre la obesidad y
el sobrepeso son estéticas y relacionadas con aspectos de su sociabilidad. Las
niñas lo relacionan con “barriga y piernas “, y los niños sólo con el abdomen.
En general hacían referencia a una apariencia física no deseable vinculada a
Aspectos psicológicos
71
aspectos sociales como la falta de amigos y la consecuente soledad, la
incapacidad para determinados juego de carácter físico y deportes y actitudes
egoístas y de descontrol sobre la ingesta de comida, producto todo de la
discriminación y rechazo que suelen padecer los niños con obesidad.
Los padres mostraron una gran preocupación por los costes sociales de
integración y las consecuencias psicológicas que para sus hijos pueden
acarrear. Además perciben una clara separación entre el sobrepeso y la
obesidad, que no suelen vincular con sus hijos y que ven un problema de salud
más grave y lejano.
En cuanto a las diferencias de género, se observa que se están dejando de
lado ciertos estereotipos sexistas, a la par que surge una tendencia hacia la
homogeneidad en la visión y los efectos psicosociales del sobrepeso. Los niños
comienzan a tener en cuenta su apariencia física y las niñas empiezan a
valorar más el ser activas y dinámicas.
En cuanto a las creencias sobre las causas de la obesidad o sobrepeso, en
los padres predominó una concepción nutricional, principalmente por el
desbalance entre la ingesta y el gasto calórico.
De forma paralela, para los padres la solución al problema pasaba por una
dieta equilibrada, las cinco comidas al día y el consumo de frutas y verduras.
También se advierte un desconocimiento del papel de instituciones públicas no
sanitarias.
72
Prevención de la obesidad en niños y en adolescentes
73
8. PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD EN NIÑOS Y EN ADOLESCENTES
8.1 Medios preventivos
El aspecto preventivo en la obesidad debe de adquirir gran relevancia
debido a que su tratamiento es complejo y difícil. Como señala Carrascosa
(2006) “tratar la obesidad es llegar tarde, el porcentaje de fracasos y recaídas
es elevado” (pp. 694). Este es un dato ampliamente reconocido y demostrado
en la gran cantidad de tratamientos y dietas por el que una persona obesa pasa
a lo largo de su vida.
La prevención debe de estar destinada y aplicarse sobre la población
general con una educación nutricional o dietética y una promoción de la
actividad física y sobre personas con riesgo aumentado, sobre todo aquellos
niños pertenecientes a familias con antecedentes de obesidad.
En esta línea Rodríguez-Hierro (2000) ha propuesto como medios
preventivos:
1. Evitar la obesidad durante la gestación y limitar la ganancia de peso de
la gestante a 10-12 Kg.
2. Prolongar la lactancia materna al menos hasta el primer año de vida.
3. Introducir tardíamente los alimentos sólidos y retrasar la introducción de
cereales.
4. Tener en cuenta la deceleración del crecimiento a los 18 meses de edad
para no exceder las demandas nutricionales decrecientes del niño.
5. Sumo cuidado en los hábitos nutricionales en el inicio de la pubertad,
cuando se produce un nuevo aumento del número de células grasas.
6. Evitar los alimentos muy dulces.
7. Aumentar la actividad física.
Prevención de la obesidad en niños y en adolescentes
74
8. Controlar y vigilar frecuentemente del peso.
9. Mejorar la educación sanitaria de la población.
El sobrepeso y la obesidad en los niños tienden a continuar en la
adolescencia y en la etapa adulta (Albañil et al., 2011). A medida que aumenta
la edad del niño obeso el riesgo a padecer esta enfermedad en edades
posteriores se incrementa y esta predisposición es más evidente en varones,
obesos severos y aquellos casos con antecedentes paternos de obesidad. Los
niños obesos con más riesgo de acabar siendo adultos obesos son:
Aquellos en los que el rebrote del aumento de grasa corporal se produce
antes de los 6 años.
Los que tienen obesidad tipo androide (manzana).
Los que tienen familiares con patología asociada a la obesidad:
hipertensión, infarto precoz, hiperlipemia y diabetes mellitus tipo 2.
Styne (2001) afirmó que a obesidad en la adolescencia y la juventud,
constituye el factor predictivo más importante de obesidad durante la etapa
adulta. Por su parte, Bermúdez, Tejada y Granero (2004) han precisado que la
probabilidad de persistencia a los 12 y 13 años de la obesidad en la edad
adulta esta próxima al 75%, y al 96% a los 15-17 años. Sin embargo, otros
autores estimaron que una tercera parte de los niños obesos llegan a la edad
adulta con un peso normal, y un porcentaje similar será adulto con obesidad
(Vázquez, Román, Cilleruelo y González, 1997).
Una revisión sistemática concluyó que, en los estudios de buena calidad, el
riesgo de que los niños con sobrepeso sigan teniendo esta afección en la
adultez fue al menos dos veces mayor que en los niños con un IMC normal
(Singh, Mulder, Twisk, Van Mechelen y Chinapaw, 2008). Una vez constituida
Prevención de la obesidad en niños y en adolescentes
75
la obesidad puede suponer una auténtica e irreversible hiperplasia del tejido
adiposo que haga muy difícil el tratamiento. Ante la incapacidad del tratamiento
en adultos para conservar la pérdida ponderal, la única forma segura de
abordar el problema es evitarlo.
Además, para facilitar la puesta en marcha de una prevención primaria,
sería conveniente disponer de algún método para identificar a los niños que
van a ser obesos, y sobre todo, a aquellos que lo seguirán siendo en la edad
adulta y que van a tener complicaciones debidas a su obesidad, para centrar
en ellos la prevención y el tratamiento. Como ya se ha mencionado, en
principio los niños con más riesgo de ser obesos son los que tienen padres
obesos, pero también aquellos en los que están presentes los factores
ambientales predisponentes conocidos.
Por el momento carecemos de los conocimientos necesarios para prevenir
la obesidad de manera eficaz. Parece conveniente sensibilizar a la opinión
pública y también a los sanitarios de que la obesidad grave puede llegar a ser
imposible de curar y que la identificación precoz de los niños obesos y su
correcto tratamiento puede al menos reducir la intensidad de este trastorno.
8.2 Ámbitos para la prevención
Según la Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el Tratamiento de
la Obesidad Infantojuvenil (Martos-Moreno et al., 2010) los cuatro ámbitos
donde aplicar la prevención de la obesidad infantil son:
1. Sanitario. Los pediatras y especialistas del cuidado y fomento de la
salud infantil y juvenil deben difundir tanto en su día a día como en los
Prevención de la obesidad en niños y en adolescentes
76
medios de comunicación, las ventajas de unos hábitos nutricionales y de
estilo de vida que favorezcan la salud.
2. Escolar. es el lugar idóneo para insistir en el fomento de unos hábitos
adecuados, centrándose en la promoción de la actividad física y de la
alimentación sana. Para un buen funcionamiento de cualquier programa
de prevención, sería conveniente que se iniciase en las escuelas
mediante una campaña de salud pública, como algunos de los ya
aplicados en nuestro país.
También es deseable la supervisión de los menús de los comedores
escolares por expertos y la eliminación de máquinas expendedoras de
bebidas o alimentos hipercalóricos entre otras medidas de prevención.
3. Familiar: la involucración de todo entorno familiar del niño,
especialmente de los padres, es fundamental para la prevención del
problema de la obesidad. La cesta de la compra, el tiempo de
actividades sedentarias, el interés sobre el estado emocional del niño o
adolescente, es importante que este bajo el control y supervisión de los
padres.
4. Comunitario. mediante campañas que conciencien a la población en
general y que propongan medidas que favorezcan una adecuada
información sobre las causas que pueden llevar al sobrepeso y a la
obesidad.
Prevención de la obesidad en niños y en adolescentes
77
8.3 Medidas institucionales para la prevención
8.3.1 Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la
Obesidad (NAOS)
Dentro del ámbito comunitario a través del Ministerio de Sanidad y
Consumo, y con el fin de invertir la tendencia creciente de esta patología, se ha
desarrollado la Estrategia para la Nutrición, Actividad física y Prevención de la
Obesidad (NAOS), con los objetivos de promover y difundir un programa que
favorezca la alimentación saludable y la actividad física en el ámbito escolar a
fin de frenar la progresión de esta epidemia.
La estrategia NAOS convierte a España en uno de los países a los que se
le atribuye mayor dinamismo al enfrentarse al complicado reto de revertir la
actual tendencia a la obesidad, por ello ha tenido varios reconocimientos
internacionales.
Dentro de la estrategia NAOS, desde junio de 2006 se recoge el programa
PERSEO, “Come sano y muévete”, que, como su nombre indica, promueve la
actividad física y la alimentación sana en la infancia, mediante un conjunto de
intervenciones sencillas en los centros escolares, actuando simultáneamente
en el comedor y en el entorno escolar para facilitar la elección de las opciones
más sanas. Este programa también está dirigido e implica a la familia, más
concretamente a los padres, con el objetivo de que éstos se conciencien de la
importancia que tiene para la salud de sus hijos estos dos factores. Otro
objetivo importante es el detectar precozmente la obesidad infantil y evitar que
progrese, realizando evaluaciones clínicas en el ámbito de la atención primaria.
Esta estrategia también se ha distinguido por movilizar a diversos sectores
de nuestra sociedad, y propiciar una cooperación intersectorial, incluyendo las
Prevención de la obesidad en niños y en adolescentes
78
industrias de tipo alimentario, que han mantenido una actitud positiva con
respecto a esta estrategia, llegando a firmar un convenio que incluye ciertos
compromisos éticos (Lobo, 2007).
Para llevar adelante esta cooperación e involucrar a las empresas en esta
estrategia, se creó el código PAOS para la autorregulación de la publicidad de
alimentos dirigida a menores, promovido por la Federación Española de la
Alimentación y Bebidas (FIAB) y en vigor desde el 15 de septiembre de 2005.
Tiene el objetivo de disminuir la presión publicitaria sobre los menores y
plantea unas normas éticas, cuyo incumplimiento llevará a sanciones a las
empresas anunciantes.
El Código PAOS fue suscrito por las 35 empresas más representativas de
la industria de la alimentación, que viene a representar más del 70 % de la
inversión en publicidad de este sector. Además, a dicho código se han adherido
los principales medios de comunicación a nivel nacional.
Esta colaboración intersectorial ya estaba recogida en la Carta Europea
contra la Obesidad como estrategia fundamental a nivel nacional e
internacional, además de la responsabilidad de los medios de comunicación en
cuanto a facilitar información y educación adecuada que permita incrementar la
concienciación hacia este problema y apoyar las políticas de salud pública.
Todas estas actuaciones alcanzarán su objetivo si se mantienen a largo
plazo. La propia estrategia NAOS contempla una evaluación y seguimiento de
los resultados, a través del Observatorio de la Obesidad (Ballesteros, Dal-Re,
Pérez-Farinós y Villar, 2007).
Prevención de la obesidad en niños y en adolescentes
79
8.3.2 Actuaciones de prevención y control del sobrepeso y obesidad en la
infancia y adolescencia en la Comunidad Valenciana (2004)
Este es un programa avalado por la Sociedad Valenciana de Pediatría, que
aporta datos relacionados con la obesidad infantil como la dieta, la actividad
física y el sedentarismo en la población infantil centrados en esta comunidad,
con el fin de prevenir y controlar la obesidad infanto-juvenil, a través de una
serie de actuaciones específicas que se desprenden de los siguientes
objetivos:
1. Promover hábitos saludables de alimentación, actividad y ejercicio físico
en la infancia y adolescencia.
2. Prevenir el sobrepeso y obesidad en la infancia y adolescencia.
3. Detectar precozmente los factores de riesgo de sobrepeso y obesidad
en la infancia y adolescencia.
4. Detectar precozmente el sobrepeso y obesidad en la población infantil y
adolescente.
5. Intervenir adecuadamente ante el sobrepeso y la obesidad en los
niños/as y adolescentes.
6. Monitorizar la frecuencia de sobrepeso y obesidad y de sus factores de
riesgo en la población infantil y adolescente.
El Plan especifica una serie de actuaciones que deben de iniciarse de
manera temprana en la etapa prenatal para conseguir los objetivos propuestos
y que los beneficios del programa a corto, medio y largo plazo sean manifiestos
y duraderos (Alpera et al., 2004).
Prevención de la obesidad en niños y en adolescentes
80
8.3.3 Plan integral de obesidad infantil de Andalucía (2007-2012)
Este plan que se encuadra dentro de las iniciativas de la Unión Europea
(EU Plataformon Diet Physical Activity and Health) y del Ministerio de Sanidad
a través de la estrategia NAOS, plantea hacer frente al problema a partir de la
promoción y la prevención y desde una perspectiva intersectorial y participativa,
abarcando a sectores más amplios de la vida pública, al entender que la
obesidad es la resultante de la interacción de múltiples factores individuales y
familiares y sociales, así como del entorno económico y cultural.
La finalidad de este Plan es disminuir las cifras de la prevalencia de la
obesidad infantil en esta comunidad. Además, tiene como objetivos generales:
1. Frenar la tendencia ascendente de las tasas de obesidad infantil de la
Comunidad Autónoma de Andalucía a corto plazo e invertirla a plazo
intermedio.
2. Mejorar la atención sanitaria de los niños con obesidad y sus familias
3. Disminuir la aparición de complicaciones y mejorar la calidad de vida de
las personas con obesidad.
Para lograr estos objetivos este plan considera y recoge el desarrollo una
serie de condiciones favorecedoras y establecer unas líneas de acción
(Martínez y el grupo Plan Integral obesidad infantil de Andalucía, 2006), como
sensibilizar a la población general sobre la necesidad de mantener un peso
adecuado en todas las edades, mediante el equilibrio entre una alimentación
saludable y la práctica de actividad física regular; promover en las familias
andaluzas la adquisición de conocimientos adecuados para la adopción de
hábitos saludables para el mantenimiento de un peso saludable; potenciar el
desarrollo de condiciones socio-ambientales facilitadoras de dichos hábitos;
Prevención de la obesidad en niños y en adolescentes
81
involucrar activamente a las diferentes instituciones y agentes sociales para la
prevención de la obesidad infantil, avanzar en el diagnóstico precoz y
garantizar una atención sanitaria basada en la mejor evidencia científica
disponible, asegurando la continuidad asistencial como elemento de calidad
integral; promover la investigación; facilitar la formación profesional de todas
las personas potencialmente implicadas en la prevención y atención a la
obesidad infantil; y reorientar los servicios actualmente existentes.
8.3.4 El Plan Integral para la Actividad Física y el Deporte (Plan A+D)
Creado por el Consejo Superior de Deportes con el fin de garantizar al
conjunto de la población española el acceso universal a la práctica deportiva de
calidad, ayudando así a combatir el elevado nivel de sedentarismo y obesidad y
a promover hábitos de vida activos y saludables. El Plan tiene un alcance
previsto para el periodo 2010 a 2020.
8.3.5 Libro Blanco de la Nutrición en España
Como resultado del convenio entre la Agencia Española de Seguridad
Alimentaria y Nutrición (AESAN) y de la Fundación Española de la Nutrición
(FEN), se edita el Libro Blanco de la Nutrición en España (2013) que pretende
ser una “hoja de ruta” para una nutrición saludable en sus numerosas facetas y
considerarla como una ciencia multidisciplinar. El objetivo es constituirse en la
referencia en materia de nutrición en el ámbito académico y, de manera
prioritaria y pionera, para las diferentes administraciones con responsabilidad
en el diseño e implantación de políticas nutricionales y/o alimentarias.
82
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
83
9. TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD ENNIÑOS Y EN ADOLESCENTES
9.1 Consideraciones para las intervenciones de pérdida de peso
El Consenso SEEDO 2007para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y
el establecimiento de criterios de intervención terapéutica, pretende poner las
bases para(Salas-Salvadó, Rubio, Barbany, Moreno y el Grupo Colaborativo de
la SEEDO, 2007):
a) Poder identificar fácilmente y evaluar al paciente que presenta
sobrepeso u obesidad.
b) Proporcionar al médico, al personal sanitario y a las instituciones de
salud pública unas pautas basadas en la evidencia para la evaluación y
tratamiento del sobrepeso y la obesidad.
c) Estimular a los proveedores y gestores de salud para que se
comprometan en el cuidado de los pacientes que presentan obesidad y
el coste que representa.
En cuanto al tratamiento de la obesidad, este mismo consenso propone
que los objetivos terapéuticos de la pérdida de peso estarán dirigidos a mejorar
o eliminar la comorbilidades asociadas a la obesidad y disminuir el impacto de
futuras complicaciones relacionadas con el exceso de peso, para lo que
propone unas pautas para el tratamiento:
1. Plan para el control de la alimentación.
2. Plan de actividad física.
3. Cambios en el estilo de vida.
4. Tratamiento psicológico y/o psiquiátrico.
5. Tratamiento farmacológico.
6. Tratamiento quirúrgico.
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
84
El abordaje de la obesidad infantil y juvenil es particularmente difícil ya que
con cierta con frecuencia una enfermedad no tratada adecuadamente por:
1. La diversidad y complejidad de los mecanismos implicados.
2. La ausencia de un arsenal terapéutico eficaz.
3. La dificultad de mantener tratamientos a muy largo plazo que
desaniman a pacientes y terapeutas.
4. Lo complicado que resulta introducir y mantener cambiar estilo de
vida y determinados hábitos.
5. La importante repercusión psicológica y social del exceso de peso.
La correlación obesidad-morbilidad-mortalidad ha sido demostrada, se
sabe que un alto porcentaje de los adolescentes obesos siguen siéndolo en la
vida adulta y que uno de los factores que contribuyen al mal resultado del
tratamiento es la antigüedad de la obesidad. Por ello, el tratamiento y la
prevención eficaces de la obesidad deben iniciarse en la infancia, pero los
estudios indican que se identifican y se tratan menos del 20% de los niños
obesos (Denen, Hennesey y Markert, 1993).
El objetivo fundamental de los programas de reducción ponderal en niños
es llegar a un peso lo más cercano al peso ideal, con un IMC normal de
acuerdo a su edad, y conservar este peso dentro de unos parámetros
normales, sin efectos adversos que puedan afectar al crecimiento y al
desarrollo del niño, tanto físico como psicológico (Chueca et al., 2002; Dalmau,
Alonso, Gómez, Martínez y Sierra, 2007).
Para empezar a desarrollar una intervención es preciso evitar ciertos
errores como:
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
85
1. Un abordaje simplista. Hay que tener en cuenta que la obesidad es
una enfermedad compleja y multifactorial, por lo que es conveniente
llevar a cabo un abordaje multidisciplinar.
2. Un tratamiento dietético desequilibrado. Se debe de cubrir todas las
necesidades nutricionales, considerando el periodo de desarrollo en
que se encuentra el niño o adolescente
3. Una terapia farmacológica incorrecta. La administración de fármacos
solo es recomendable en un número muy bajo de personas.
No tener en cuenta estas consideraciones puede llevar a: agravar el riesgo
metabólico de los pacientes, a provocar desnutriciones proteicas y déficits en
micronutrientes, a una alteración en el crecimiento del niño, a desencadenar
trastornos del comportamiento alimentario, sobre todo en niñas y adolescentes,
a veces de mayor gravedad que el exceso de peso que se pretende corregir,
además de producir efectos psicológicos negativos, como una afectación en el
estado de ánimo, la autoestima y generar ansiedad, e incluso puede ser fuente
de conflictos en la familia.
Siguiendo a Schonfeld-Warden y Warden (1997) el programa de pérdida
ponderal ideal en niños obesos es aquel que:
1. Logra una pérdida de 500 g/semana,
2. No desacelera el crecimiento de la estatura.
3. Es metabólicamente inocuo.
4. Causa una sensación de hambre mínima.
5. Conserva la masa magra.
6. Reduce al máximo o elimina problemas psicológicos.
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
86
Estos mismos autores recomiendan una serie de elementos que en todo
programa contra la obesidad en niños deben incluirse: cambios en la dieta,
incremento de la actividad, modificación del comportamiento, participación de
los padres y vigilancia.
Para alcanzar los objetivos propuestos hay que tener en cuenta tres
aspectos (Yeste et al., 2008):
1. Modificar el comportamiento alimentario mediante la reeducación
nutricional del niño y familia (modificación gradual de los hábitos
inadecuados de alimentación).
2. Remodelar hábitos de vida como el incremento de la actividad física,
muy arraigados en la familia con una implicación de los padres y uso
de estrategias psicoeducativas conductuales).
3. Soporte psicológico que dé respuestas a los aspectos psicológicos y
comorbilidades asociadas a la obesidad.
Al tratar con ese tipo de pacientes hay que tener en cuenta las
recomendaciones y guías que estén basadas en los conocimientos y la
experiencia existente en este campo, con cierta flexibilidad que permita al
especialista posicionarse de forma coherente ante el paciente obeso. Es
importante que el programa se dirija a aquellas familias y adolescentes bien
motivados, a aquellos pacientes con un profundo deseo de adelgazar o al
menos a aquellos niños que expresen su conformidad y cuenten con el
respaldo de la familia.
En esta línea, el Plan Integral de Obesidad Infantil de Andalucía propone
como requerimientos para iniciar el tratamiento, el diagnóstico de obesidad y
que la familia y el niño estén dispuestos a realizar los cambios que fuesen
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
87
necesarios en su estilo de vida, siguiendo el modelo de motivación al cambio,
donde las intervenciones se adaptarán en función del estadio en que se
encuentre la familia (véase tabla 9) (Martínez et al., 2006).
En conclusión, para desarrollar adecuadamente un programa se precisa de
tres elementos:
1. Una implicación y compromiso profundo del equipo terapéutico
(cualidades y habilidades del terapeuta).
2. Una motivación mantenida del paciente y de su familia.
3. También es deseable un sistema sanitario que lo permita (intensidad
y duración del tratamiento).
9.2 Estrategias terapéuticas de los programas de tratamiento
La adopción de conductas para un estilo de vida activo que favorezcan un
estado nutricional saludable puede tener benéficos sobre parámetros
biológicos, a la vez favorecer la mejora de otros indicadores de calidad de vida
y salud mental.
Por lo tanto, los programas orientados a introducir cambios en el estilo de
vida son los más adecuados para combatir la sobrenutrición en la infancia.
Estos cambios en las costumbres cotidianas del paciente y su familia son
elementos esenciales del programa de tratamiento, pero dada la dificultad que
entrañan, deben instaurarse de forma lenta y gradual.
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
88
Tabla 9. Intervenciones recomendadas según el modelo de motivación
al cambio.
ESTADIO CARACTERISTICAS Y RECOMENDACIONES
Precontemplación No es consciente, niega o minimiza el problema.
Necesidades: animar a revaluar la conducta actual y a
autoexplorarse. No hacer nada. Proporcionar
información, personalizando los riesgos.
Contemplación Consciente del problema; ambivalente acerca del
cambio.
Necesidades: confrontación amble, información y
razones para el cambio, aclarar conceptos erróneos.
Preparación Ha decidido hacer cambios, planea hacerlo pronto o
está buscando información.
Necesidades: ayuda para identificar y superar los
obstáculos, ayuda para identificar los apoyos sociales,
ánimos para dar los primeros pasos.
Acción La acción está avanzando; han empezado los cambios
de actitudes y conductas.
Necesidades: herramientas y técnicas para alcanzar los
objetivos; refuerzos positivos; apoyo para afrontar las
dificultades y para mejorar los logros, focalizarse en los
objetivos a largo plazo.
Mantenimiento/
abandono
La actuación se ha mantenido durante 6 meses
(mantenimiento) o vuelve a los hábitos antiguos
(abandono).
Necesidades: herramientas para la auto-evaluación
para un mantenimiento exitoso, refuerzos positivos y
estímulos; manejo del estrés y uso de sistemas de
apoyo.
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
89
Para elaborar una estrategia terapéutica integral de la obesidad es
importante que incluya (Vázquez, 1999):
1. Evaluación clínica.
2. Evaluación psicológica y socioeconómica.
3. Evaluación dietética y nutricional.
4. Establecimiento de objetivos.
5. Ejercicio físico.
6. Prescripción terapéutica adecuada.
7. Plan de seguimiento.
9.2.1 Evaluación clínica
Con el objetivo de recoger los datos necesarios para el diagnóstico y el
posterior tratamiento se llevara a cabo una valoración del niño o adolescente
para conocer las circunstancias sociofamiliares y personales implicadas en el
desarrollo de la obesidad o sobrepeso. Constará de los siguientes datos (Krebs
et al., 2007; August et al., 2008):
1. La historia personal que recoja el perfil de desarrollo.
2. Realizar una historia familiar incidiendo en los antecedentes familiares
de padres y hermanos y patologías asociadas como la hipertensión
arterial, diabetes tipo II, dislipidemia o patologías coronarias. También es
útil conocer el ambiente socio-económico y la dinámica familiar respecto
a la ingesta y a la actividad física.
3. La anamnesis ponderal mediante el estudio de la curva ponderal y del
árbol genealógico.
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
90
4. El estilo de vida del niño, a través de la ingesta dietética, los hábitos
alimentarios y la actividad física.
5. Exploración física general, que debe incluir la medida de la presión
arterial.
6. Los datos antropométricos de peso y talla, que permitan calcular el IMC
para tipificar el peso corporal en obesidad y sobrepeso y medir la
circunferencia abdominal principalmente.
7. Valorar la predisposición al cambio, sobre todo en torno a la adquisición
de hábitos saludables, dietéticos y de ejercicio físico, tanto en el menor
como en su entorno familiar.
La evaluación clínica correcta del paciente obeso es necesaria para
responder a dos preguntas clave: ¿qué niños deben tratarse? y ¿qué objetivos
debemos marcarnos?
Hasta ahora, lo más común y recomendable para clasificar a los pacientes
es utilizar el IMC. La utilización del pliegue cutáneo tricipital no se utiliza de
forma habitual en el seguimiento de los obesos, ya que con frecuencia acuden
a la consulta de enfermería, donde es difícil su valoración. La utilización de
percentiles puede ser dificultosa y el valor z del peso o del IMC no puede
obtenerse por no seguir estas variables una distribución normal. Por ello es
más útil el uso del IMC% que nos cuantifica la obesidad del niño
independientemente de su edad y sexo, al valorar de forma adecuada la masa
grasa y la masa magra, y nos permite su seguimiento.
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
91
Para hallarlo la fórmula es:
Según su IMC% los niños sobrenutridos se clasifican en:
Sobrepeso: >110-120
Obesidad leve: >120-140
Obesidad moderada: >140-160
Obesidad grave: >160-200
Obesidad mórbida: > 200
En los niños con sobrepeso es necesario iniciar medidas preventivas para
evitar la evolución a obesidad. El tratamiento está formalmente indicado en los
niños mayores de 2 años con obesidad, (Rodríguez-Hierro, 2000). Sin
embargo, al ser incluidos en un programa terapéutico para la obesidad se
clasificarán en dos grupos según el objetivo primario:
1) Debe programarse la pérdida de peso como objetivo inicial:
i. Los niños con obesidad grave (IMC% > 160), tengan o no
complicaciones de la obesidad.
ii. Los niños con obesidad moderada (IMC % > 120-160) si
presentan complicaciones derivadas de la obesidad como
afectación psicológica importante, patología ortopédica,
hipertensión arterial, hiperlipemia, etc.
2) Debe programarse un control/reducción de la tasa de ganancia de peso
como objetivo primario a conseguir en la mayoría de los casos.
𝐼𝑀𝐶%
=
𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑒𝑛 𝐾𝑔𝑇𝑎𝑙𝑙𝑎2
𝑃𝑒𝑠𝑜 (𝑃50)(𝑇𝑎𝑙𝑙𝑎2)
𝑥 1
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
92
9.2.2 Evaluación psicológica y socioeconómica
Debido a la importancia de los aspectos psicológicos en la obesidad es
necesario llevar a cabo una evaluación a través de cuestionarios y entrevistas
que permitan conocer y analizar aquellos aspectos que suelen estar
involucrados en esta problemática, el estado de ánimo, la autoestima, la
insatisfacción con su cuerpo, el rendimiento escolar, el nivel de sociabilidad o
aislamiento que pueden suelen llevar a comer más y al sedentarismo. Esta
evaluación nos permitirá prestar el adecuado apoyo psicológico tanto a
pacientes como a su familia.
9.2.3 Evaluación dietética y nutricional
Debe de realizarse en profundidad para que permita prevenir y evitar
trastornos de la conducta alimentaria subyacentes. Constará de:
Encuesta nutricional.
Cálculo de necesidades energéticas.
Hábitos alimentarios.
9.2.4 Establecimiento de objetivos
Si bien el objetivo es que la persona consiga un IMC lo más adecuado a su
edad, es necesario tener en cuenta otras metas para tratar la obesidad
(Chueca et al, 2002):
Mejorar los hábitos alimentarios, con una alimentación atractiva.
Incremento de la actividad física.
Pactar con el niño o adolescente la pérdida de peso.
Mantener la pérdida de peso.
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
93
Preservar el gusto y la satisfacción por la comida.
Mejorar la calidad de vida.
Según estos mismos autores, hay que tener en cuenta unas medidas
básicas para el tratamiento:
Dieta con restricción energética.
Aumento de la actividad física
Apoyo familiar.
Aplicación de técnicas de modificación de conducta.
Reeducación nutricional.
Los objetivos ponderales deben ser realistas con un escalonamiento
adecuado de su cumplimiento, teniendo en cuenta que: existen límites
biológicos a la pérdida de peso, la restricción calórica severa altera el
crecimiento, produce malnutrición y puede conducir a trastornos de la conducta
alimentaria y que una pérdida de peso modesta en muchas ocasiones es capaz
de mejorar el pronóstico.
El objetivo del tratamiento será siempre a medio y largo plazo hay que
tener en cuenta que la mayor parte de los pacientes dejan de perder peso a
partir de 12-16 semanas después de una pérdida media de 5-10 % del peso
(Chueca et al., 2002). Si establecemos unos objetivos modestos pero
alcanzables serán más duraderos, como por ejemplo una pérdida ponderal de
10% o menos, tener un estilo de vida más sano, o incluso no incrementar de
peso, ya que el niño tenderá a crecer en estatura, y por tanto progresivamente
ira bajando su IMC.
En la práctica, el objetivo tiene que adaptarse a la severidad de la obesidad
y a la presencia o no de complicaciones. Cuando la obesidad es moderada, el
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
94
niño deberá someterse a un plan de adelgazamiento progresivo, o al menos de
mantenimiento del peso, hasta que con el crecimiento este deje de ser
excesivo. Cuando la obesidad es marcada, y en los adolescentes cuyo
crecimiento está próximo a terminar, es necesario plantearse ya en la fase
inicial del tratamiento la pérdida de peso, para pasar posteriormente a una fase
de mantenimiento que evite la vuelta a la situación inicial de obesidad. En el
caso de estos adolescentes los objetivos de reducción ponderal deberán ser
pactados con ellos.
En niños de corta edad con sobrepeso moderado, se puede alcanzar por
conservación del peso corporal porque el crecimiento futuro lo normalizará. En
los niños muy obesos, quizás sea más eficaz y alcanzable a corto plazo un plan
terapéutico más agresivo que incluya una pérdida ponderal escalonada.
La valoración de los resultados debe hacerse a largo plazo. Hablaremos de
curación si el IMC% es < 110%, mejoría si al menos disminuyó un 10% y
fracaso si era igual o superior al IMC% inicial (Moya, Juste y Planelles 1993).
9.2.5 Actividad física
La realización de ejercicio físico es un componente importante del
tratamiento de la obesidad, si bien este se ve dificultado por la falta de medios
adecuados para su práctica y por la propia dificultad, tanto física como
psicológica, que entraña la obesidad a la hora de realizar ejercicio físico.
Su importancia radica en la conservación de la masa magra y el
mantenimiento de la pérdida de peso. La actividad física más útil es aquella
que se practica regularmente y dura más de 45 minutos, ya que es en ese
tiempo cuando se movilizan ácidos grasos.
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
95
El tiempo diario que el niño dedica a estar activo puede tener más
trascendencia en el control del peso que la actividad vigorosa programada. Por
tanto, el objetivo es convertir a niños inactivos en activos aunque sea mediante
pequeñas actividades incorporadas a la rutina vital, como acudir al colegio
andando, utilizar las escaleras en lugar de los ascensores, jugar en los
parques, potenciar los juegos colectivos, animarles a la práctica de algún
deporte que le resulte divertido, etc.
La tabla 10 recoge algunas actividades habituales y ejercicios físicos,
divididos en suave, moderado y fuerte, según el gasto calórico que produce en
quien lo practica (adaptado de Kischenbaum, Johnson y Stalonas, 1989).
Tabla10. Ejercicio físico y gasto calórico
Ejercicio suave
4 calorías por minuto
Ejercicio moderado
7 calorías por minuto
Ejercicio fuerte
10 calorías por minuto
- Bailar
- Ir en bicicleta (8 km/h.)
- Cuidar las plantas
- Jugar con la mascota
- Subir escaleras
- Tenis de mesa
- Golf
- Vóley
- Petanca
- Caminar (4 Km/h)
- Bailar (rápido)
- Ir en bicicleta (15
km/h.)
- Patinar
- Nadar (30 metros/min.)
- Subir escaleras
(rápido).
- Jardinería
- Bádminton
- Tenis
- Caminar (6 Km/h)
- Flexiones moderadas
- Saltar a la comba
- Ir en bicicleta (20
km/h.)
- Flexiones rápidas
Saltar (peldaños arriba y
abajo)
- Nadar (40 metros/min.)
- Carrera sostenida
- Fútbol, Balonmano,
Baloncesto y otros
deportes similares
- Frontón, squash
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
96
El aumento de la actividad física habitual no produce pérdida de peso a
corto plazo, pero resulta un complemento necesario de la dieta, sobre todo tras
la reducción inicial de peso. Dicho aumento previene una adaptación
metabólica a la dieta que interfiera en la pérdida sostenida de peso. Incluso
puede disminuir el apetito y se acompaña de una mejor selección de los
alimentos, además aumenta la capacidad funcional y produce sensación de
bienestar (Rössner, 1998). Se puede combinar con el aumento del ejercicio
cotidiano y programado, principalmente aeróbico, de forma atractiva
(actividades lúdicas, deportes de equipo), flexible y realista, siendo de gran
ayuda la implicación de los padres. Estos programas que disminuyen la
inactividad a la vez van a reducir el tiempo de televisión y videojuegos, por lo
que es conveniente que se recompense no solo el incremento de la actividad
sino también la reducción del tiempo dedicado a actividades sedentarias.
9.2.6 Prescripción terapéutica
9.2.6.1 Pautas alimentarias
Según decía el profesor Grande Covián “no hay magia negra que escape a
las leyes de la termodinámica”, por lo que la primera medida será la de hacer
una restricción calórica moderada y escalonada ya que es crucial el
aprendizaje de las bases de una alimentación equilibrada y de conductas
nutricionales correctas. La restricción calórica se situará entre el 20 y el 30 %
de las calorías necesarias para su edad y debe permitir el crecimiento del niño.
La reducción se hará fundamentalmente a partir de la grasa, que es el nutriente
de mayor densidad calórica y eficacia metabólica, cuyo consumo, junto a los
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
97
hidratos de carbono refinados, se constata como excesivo en los países
desarrollados (Figueroa-Colon, Von Almek y Franklin, 1993).
En general el aporte calórico teórico, para que produzca reducción de peso
debe multiplicarse por 0,7 (Moya et al, 1993). En ocasiones se requiere un
punto de partida numérico sobre el cual se puede ir aumentando o
disminuyendo la ingesta energética. Se calcula unas 20 Kcal/kg de peso ideal y
día (las necesidades de un adolescente son de unas 40 Kcal/día).
La dieta hipocalórica equilibrada incluye de 1.200 a 2.000 Kcal/día según la
edad del niño o un déficit de 30-40% de la ingestión usual. Con ella el niño
crece de manera normal y pierde 0,5 Kg. /semana. La dieta recomendada tiene
poca grasa (25-30 %), abundantes carbohidratos (50-55 %) y suficiente
proteína (20-25 %) para apoyar el crecimiento. Es conveniente en estos casos
entregar a la madre una dieta por raciones con tabla de equivalencias para
facilitar su cumplimiento. Esta dieta no supone riesgos y puede usarse incluso
en niños de 5 años de edad. Es importante facilitar información sobre la
pirámide de alimentos, intercambios alimentarios y tamaño de las raciones
(Williams, Botella y Carter, 1993).
El crecimiento a largo plazo no es afectado de manera negativa por la
restricción calórica moderada si se realiza bajo la supervisión apropiada
(Epstein, Valoski y McCurley, 1993), siendo necesario el control bimensual del
crecimiento.
Para el diseño de la dieta hipocalórica debe tenerse en cuenta algunas
recomendaciones (Giovannini y Scaglioni1992):
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
98
1. Las comidas deben ser variadas e inductoras de la saciedad. La
incorporación de fibra y masticar y comer lentamente ayudan en este
sentido.
2. Debe contener cantidades reducidas de grasas, y en menor proporción
de proteínas especialmente las de origen animal.
3. Incremento de carbohidratos de menor contenido en almidones, de
absorción lenta, pero sobre todo verduras y frutas.
4. Reducir drásticamente la ingesta de azúcares refinados.
9.2.6.2 Hábitos de alimentación
Hay una serie de hábitos que es conveniente erradicar ya que pueden
intervenir en el desarrollo de la sobrenutrición y que habría que detectar en la
evaluación para posteriormente modificarlos, para ello es de ayuda conocer sus
posibles causas y explicaciones.
Dalmau y Vitoria (2004) exponen las causas de estos hábitos
inadecuados:
El precio de los alimentos: las frutas y verduras frescas son más caras
proporcionalmente que otro tipo de comidas, y en algunos lugares su
compra es menos accesible y su elaboración culinaria exige mayor
dedicación, sobre todo frutas y legumbres.
Los alimentos rápidos: el poco tiempo actualmente de los padres para
sus hijos, la incorporación temprana de los niños al sistema escolar, la
mayor tecnificación del hogar y de las máquinas expendedoras de
comida en colegios, institutos, supermercados, etc. unido a la mayor
disponibilidad de dinero de los niños para comprar alimentos.
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
99
Mayor aporte calórico: los alimentos manufacturados (patatas fritas,
pizzas, hamburguesas, precocinados…) suelen presentar unas raciones
cada vez más generosos a un precio muy asequible.
Refuerzo de ciertos hábitos y tendencias en alimentación: mucho tiempo
ante el televisor y la influencia de la publicidad, proponiendo el consumo
de alimentos rápidos, la denominada fastfood, y bebidas refrescantes
con alto contenido en azúcar, explica como hasta un tercio de los niños y
adolescentes elijan los alimentos que van a comer y beber.
La modificación gradual los hábitos inadecuados de alimentación hacia un
estilo de alimentación saludable, equilibrado, lejos de prescripciones dietéticas
estrictas, pactada, individualizada, sin que el niño pase hambre y evitando el
hartazgo, promueve la motivación y colaboración de los pacientes y sus
familias.
Dentro de la distribución de las comidas a lo largo del día son
recomendables tres comidas principales y una o dos ligeras, fraccionando la
ingesta, horarios regulares de comidas, e intentar en el desayuno un aporte
proteico equilibrado. Eliminar totalmente el picoteo entre comidas, salvo beber
agua en caso de sed, evitando incluso el masticar chicle sin azúcar, para
romper el hábito de masticar y de búsqueda de nuevos alimentos (Martínez et
al., 2006).
Los platos deben llevarse a la mesa ya servidos, sin obligación de tomarlo
todo, salvo que esté rompiendo el equilibrio nutricional (por ejemplo, tomar
poco primer plato para tomar más cantidad del segundo). Es preferible evitar el
plato único por comida y hacer una pequeña pausa entre un plato y otro
(Martul, Rica y Grau 2002).
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
100
Los niños y los adolescentes obesos exhiben con frecuencia un estilo de
alimentación de lo que se denomina alta densidad, es decir, comen
rápidamente tomando grandes bocados y masticando poco. Las estrategias
conductuales de control de peso pretenden conseguir un estilo lento al comer y
potenciar la toma de conciencia del proceso de comer. Se debe masticar bien y
comer despacio, para ello ayuda dejar los cubiertos sobre la mesa entre
bocado y bocado. Siempre que sea posible es importante comer en compañía
ya que propicia poder mantener cierta conversación, sin tener la boca llena,
(algo que los padres han recomendado reiteradamente a sus hijos), sin discutir
ni hablar de cualquier tipo de problema y dedicando algún comentario positivo
al sabor de la comida. Para facilitar la conversación ayuda mucho realizar otro
tipo de actividades que no son las propias del momento de la comida. El
consumo de bocadillos, en particular los que contienen abundante grasa
aumenta cuando la persona mira la televisión, agravado por el uso de mandos
a distancia (Leung, Fagan y Cho, 1994).
9.2.6.3 Estrategias psicoeducativas
En todas las etapas evolutivas del ser humano una nutrición adecuada es
fundamental por dos motivos, crear unas bases biológicas sanas y por la
repercusión que puede tener en el desarrollo psicológico y social. Los
conocimientos, hábitos y actitudes hacia la alimentación se van adquiriendo
desde las primeras etapas de la vida y están estrechamente relacionados con
el desarrollo psicomotor y con el proceso de desarrollo y conformación de la
personalidad.
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
101
Por ello, existe una estrecha relación entre psicología y nutrición, es decir,
entre una mala nutrición, ya sea por defecto o por exceso, y las alteraciones y
trastornos de tipo psicológico. Por tanto, la educación nutricional se convierte
en un importante recurso para la prevención, promoción y tratamiento, de
cualquier trastorno dentro del campo de la nutrición humana (Fuillerat, 2004).
Una herramienta importante para modificar y mejorar el comportamiento
consiste en la introducción progresiva de estrategias psicoeducativas (Israel,
Guile, Baker y Silverman, 1994).
La educación nutricional debe de estar orientada para los niños y sus
padres, para que así conozcan las características de algunos alimentos y los
componentes de una dieta sana. Se trata de una estrategia psicoeducativa que
permita que el paciente y su familia adquieran conocimientos teóricos y
prácticos sobre los alimentos y su relación con la salud.
La eficacia de la educación nutricional en el tratamiento de la obesidad
infantojuvenil ha quedado demostrada. La información personalizada y el
seguimiento intensivo a los pacientes y/o familias favorecen la aceptación y la
adhesión al tratamiento, especialmente en los pacientes más motivados, ya
que condiciona las normas conductuales imprescindibles para el control de la
obesidad (Dura, 2006).
En un estudio longitudinal a lo largo de dos años, con escolares entre 9 y
17 años de la provincia de Granada (España), que se articuló en tres fases, en
la primera se valoró el estado nutricional, en la segunda se implementó la
estrategia educativa que consistió en información sobre alimentación saludable
y una intervención para incrementar el ejercicio físico, y la tercera se valoró la
eficacia de esta intervención mediante el seguimiento de la evolución del IMC
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
102
de los participantes, se encontraron reducciones significativas en los dos
sexos, confirmándose la efectividad de esta intervención. Aparece un repunte
en este índice en las chicas entre trece y catorce años, que guarda relación con
el desarrollo del periodo prepuberal. Sin embargo desde los catorce años los
valores disminuyeron de forma considerable y progresiva en las chicas. Los
autores lo explican en una mayor adhesión a las recomendaciones de la
alimentación y del ejercicio físico (Aguilar et al., 2011).
La Pirámide de vida saludable, desarrollada específicamente para niños y
adolescentes, incluye mensajes fáciles de entender, formulados de manera
positiva (a excepción del tabaco y el alcohol) con imágenes divertidas
destinadas a esta población, con el objetivo de ayudar a mejorar la salud y
reducir los factores de riesgo en la edad adulta. Es de suponer que al seguir
estos consejos, niños y adolescentes mejoraran su salud y reducirán los
factores de riesgo. (González-Gross, Gómez-Lorente, Valtueña, Ortiz y
Meléndez 2008).
La utilidad como herramienta educacional efectiva para potenciar los
hábitos de alimentación sana, las actividades diarias y los hábitos de higiene y
salud ha quedado demostrada para aquellos niños que siguen sus consejos,
como lo demuestra un estudio que tras dos intervenciones educacionales
consiguieron modificaciones significativas de estos hábitos de salud a corto, o
largo plazo (Ruiz, Ruiz, Hernández, Álvarez y Saavedra, 2009).
Una implicación activa de los padres mejora los resultados terapéuticos, de
esta forma aumentan las probabilidades de conseguir una mayor pérdida
ponderal de peso y que esta perdure más en el tiempo. Es posible, aunque
puede resultar algo más complicado lograr una modificación en el estilo de vida
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
103
del niño si sus padres tienen sobrepeso u obesidad, aunque en el caso de
adolescentes obesos parece que la intervención sin implicar a la familia ofrece
mejores resultados (Martínez, 2005).
Son muchos los autores que afirman que el éxito del programa depende en
parte de que los padres, convertidos en coterapeutas, en informadores
entrenados, ya que pueden influir de forma positiva en los cambios en el
comportamiento del niño y del adolescente. Se les solicita que empleen
técnicas motivacionales positivas, como elogiar a sus hijos por el buen
cumplimiento, a usar contingencias de refuerzo social y juegos de actividad
como motivadores externos. Se les enseña la importancia del control de
estímulos y ambiental en la adquisición y mantenimiento de hábitos de vida
saludables. Muy importante es evitar a toda costa que la obesidad del niño o
adolescente se convierta en el centro de atención familiar, que genere
tensiones que dificulten la convivencia familiar (Israel et al., 1994).
Con el fin de comprobar la eficacia de incluir a los padres, se diseñó un
estudio en el que niños y adolescentes obesos fueron asignados a dos grupos
aleatoriamente; uno con intervención grupal conjuntamente con sus padres y el
otro con una intervención de carácter individual, sólo con los niños. Para ambos
grupos el programa se dirigió principalmente a implementar hábitos de
alimentación saludables. Después de los tres meses de duración del programa
los resultados evidenciaron una disminución significativa en el IMC de los niños
de ambos grupos. Sin embargo, tras un año de seguimiento, en los niños
pertenecientes a la intervención con sus padres, se seguía produciendo cierta
disminución de su IMC, pero en los niños de intervención individual no se
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
104
mantuvo la disminución, concluyendo los autores que el programa con la
participación de los padres es el más efectivo (Garipaqaoglu et al., 2009).
Por tanto, el entorno familiar desempeña un papel fundamental,
clínicamente significativo, actuando de moderador entre la actitud hacia la
comida, los hábitos relacionados con la alimentación, el peso y el desarrollo de
ciertas alteraciones psicológicas (Hagin, 2006).
9.2.6.4 Componentes de la terapia cognitivo conductual
La recomendación de incluir una intervención de tipo cognitivo-conductual,
especialmente para niños y jóvenes con obesidad o sobrepeso, ya sea
individual o grupal, de forma combinada, está extendida entre la gran mayoría
de especialistas.
Hay que tener en cuenta que la mayoría de hábitos, en este caso los
relacionados con la salud y la alimentación, son adquiridos principalmente en la
infancia y quedan fijados de forma consistente, con lo que hay una tendencia a
reproducirlos a lo largo de nuestra vida. Su modificación requiere la puesta en
marcha de técnicas psicológicas propias de la terapia cognitivo-conductual.
A continuación se enumeran las estrategias habituales de este tipo de
intervención.
Generación del compromiso. Mediante hojas de balance los
adolescentes y los niños solos o conjuntamente con sus padres,
anotarán en estas hojas los pros y los contras acerca de su decisión de
participar en un programa de pérdida de peso. Además, también es un
recuso útil para incrementar la motivación de los niños y sus familias
(Kischenbaum et al., 1989).
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
105
Técnicas de autocontrol. La persona controlará su propia conducta
mediante la manipulación de antecedentes y consecuentes de su
conducta. Es necesario un análisis funcional de la conducta, mediante la
identificación de las variables externas e internas que controlen la
conducta y el establecimiento de relaciones funcionales entre esos
estímulos y la conducta problema (Saldaña y Rosell, 1988). Será
importante establecer una vigilancia o autovigilancia (según el caso
atendiendo a la edad de la persona), de aspectos relacionados
principalmente con la conducta alimentaria y la actividad física, ya que
facilita información y permite el autocontrol de las mismas al
proporcionar al niño y al adolescente obesos una información
sistemática de estas conductas, de sus logros y éxitos. Constituye el
primer cambio conductual necesario. Mejora la conciencia del alimento
consumido, el momento, la razón y el sitio en que se hizo, y los patrones
del exceso alimentario.
El control de estímulos. Se refiere a la relación entre la ingesta y el
momento en que se come en exceso, de forma descontrolada o fuera
del horario habitual de comida y las situaciones en que ésta se produce.
Consiste en identificar factores y situaciones que desencadenan
determinadas emociones, para de esta forma controlar el entorno que
estimula el consumo excesivo y así poder disminuir el número de estas
situaciones inapropiadas en las cuales la persona come, por lo que
resulta necesario romper la asociación entre estas situaciones y la
conducta de comer. Algunas de las estrategias para el control de
estímulos típicos para la conducta de sobreingestas para niños y
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
106
adolescentes son: limitar la conducta de comer a un solo espacio de la
casa, establecer un horario fijo para las comidas, eliminar distracciones
durante la comida (leer, ver la televisión, jugar, utilizar aparatos
electrónicos), establecer un periodo de tiempo fijo para comer, eliminar
los alimentos y bebidas de alto contenido calórico, no hablar sobre
problemas o discutir durante la comida (Saldaña y Rosell, 1988; Martul
et al., 2002).
Autorregistros diarios. Muy útiles para estos casos, dos de ellos
destacan por su importancia: de los alimentos que come con las
circunstancias bajo las cuales se produce la ingesta y de la actividad
física desarrollada, en contraposición a las horas de sedentarismo. En el
caso de los más pequeños, el registro se realiza por los padres o
persona a cargo del niño (Chueca et al., 2002; Salas-Salvadó et al.,
2007). Para ayudar a identificar estos pensamientos, emociones e
incluso situaciones en relación con posibles conductas de ingesta no
recomendada, se puede llevar un autorregistro que refleje las
situaciones donde aparece y pensamientos y sentimientos que aparecen
(López y Godoy, 1994).
Contratos conductuales. Se trata de acuerdos explícitos donde se
especifican las expectativas, planes y/o contingencias de conductas a
ser cambiadas. Por ejemplo, un objetivo alimentario diario, o de ejercicio
físico semanal y cumplimentar el diario de autorregistros. Se recomienda
que incidan en objetivos de cambio de hábitos, pero que no se incluyan
objetivos de pérdida de peso. Los pacientes, con ayuda del terapeuta,
redactarán su propio contrato, incluyendo objetivos modestos y
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
107
alcanzables que permitan reforzar cambios de comportamiento más que
recompensar las pérdidas de peso. La redacción del contrato incluye el
uso de refuerzos adecuados para cada edad, de forma contingente a la
consecución de los objetivos (Bermúdez, 2000; Chueca et al., 2002).
El refuerzo. Se aplican cuando se consiguen algunos de los objetivos
propuestos en el contrato conductual. Puede contemplar recompensas
de carácter material, como pequeños regalos, y no materiales como el
reconocimiento por parte de los miembros de la familia (Wadden y
Butryn, 2003).
Técnicas para el manejo de la ansiedad. La ansiedad que lleva al niño a
comer puede aparecer en determinadas circunstancias, para reducir
este estado es resulta apropiado instruirle en técnicas de control de la
activación, como la respiración controlada o la relajación (Saldaña y
Rosell, 1988; Kischenbaum et al., 1989).
Habilidades interpersonales. Permitirán un aumento de las relaciones
personales sobre todo con iguales para así evitar el aislamiento. Hay
que incluir técnicas de asertividad que ayuden a saber decir “no” a las
propuestas de cierto tipo de alimentos (hipercalóricos y refrescos
azucarados…) que le pueden llegar a través de amigos, de familiares y
de la publicidad, entre otros (García, Saldaña, Bach, Tomás y Bados,
1997).
Reestructuración cognitiva. Para modificar aquellos pensamientos,
creencias, sentimientos y emociones negativas que tiene acerca de sí
mismo y de su condición de obeso, por otros positivos que favorezcan
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
108
un cambio de conducta y de actitud, que ayude a mejorar la autoestima
y a aceptar la imagen corporal (Saldaña, 1998).
Resolución de problemas. Pueden aparecer tanto para el momento
perder como para el de mantener el peso. No es fácil anticipar aquellos
que pueden surgir en el futuro y facilitar a la persona una técnica
específica para enfrentarlos, además, cualquier técnica concreta puede
que no sea eficaz para solucionar otro nuevo problema. Por ello se
facilitará una estrategia de resolución de problemas general, basada en
un procedimiento para reconocer, evaluar y afrontar las situaciones de
alto riesgo y las dificultades que puedan surgir durante el tratamiento y el
mantenimiento de peso (García et al., 1997).
Cambios de actitud al comer. Hacia determinados tipo de comida,
aquellas que le gustan menos al niño y que por su valor nutricional es
importante que coma, es el ejemplo de las verduras, frutas, legumbres y
otros alimentos no muy atractivos para ellos, y respecto a la cantidad, es
decir, que coma menos sin que se sienta privado (Vázquez y López,
2001).También cambio hacia la práctica de una actividad física o
deportiva, que suele estar reducida debido a su imagen corporal, y, en
definitiva, un cambio de actitud ante cualquier circunstancia que
desmotive al niño a seguir con el tratamiento.
Para el tratamiento y prevención del sobrepeso y la obesidad en niños y
adolescentes la intervención de forma grupal con otros niños con la misma
problemática, se ha mostrado más efectiva que la individual (Zwiayer, 2000).
Esta diferencia es más patente cuando se realizan seguimientos a medio o
largo plazo, como así lo demuestra un estudio con preadolescentes y
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
109
adolescentes al comprobar que durante un año de seguimiento con terapia
individual un 60 % de los niños subieron en más de 5 kg. su peso, mientras que
con una terapia grupal sólo un 10%. Para ambos grupos en las sesiones se
comentaron temas nutricionales y formas de incrementar la actividad física.
También es importante tener en cuenta que la terapia grupal requiere de
menos recursos sanitarios y humanos, al ahorrar tiempo destinado a las
sesiones en comparación con una terapia individual, pudiéndose aumentar de
esta forma la frecuencia en visitas sin reducir la calidad de la intervención.
(Bonet et al., 2007).
9.2.6.5 Tratamiento farmacológico
Los niños no son candidatos al tratamiento farmacológico de la obesidad.
En los casos más graves (obesidad mórbida en adolescentes mayores con
complicaciones presentes) la elección de candidatos y el momento de iniciar el
mismo son objeto de controversias (Rodríguez-Hierro, 2000).
Actualmente se están recomendando principalmente dos fármacos:
El Orlistat para niños mayores de 12 años. Es un Inhibidor de las lipasas
gástricas y pancreáticas que reduce la absorción intestinal de grasa en
un 30%.
La sibutramina para adolescentes a partir de 16 años. Se trata de un
Inhibidor de la monoaminooxidasa que tiene acción noradrenérgica,
serotoninérgica y dopaminérgica. Disminuye el apetito y aumenta leve
del gasto calórico. Ha sido utilizado con éxito en adolescentes y adultos.
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
110
En todo caso, los fármacos no se han de utilizar como terapia aislada por lo
que deben combinarse con una modificación en el estilo de vida (Dalmau et al.,
2007; Yeste et al., 2008).
9.2.6.6. Tratamiento quirúrgico
La cirugía para el abordaje de la obesidad en pediatría, a pesar de las
reticencias existentes, está siendo cada vez más utilizada para intervenir en
aquellos casos de adolescentes con obesidad grave, con un IMC > 40, con
importantes comorbilidades asociadas para su empleo.
Las diferentes formas de cirugía gastrointestinal que impiden una ingesta
abundante y disminuyen la absorción de nutrientes suponen una forma eficaz
de tratamiento de la obesidad, no exenta de efectos secundarios.
Por estos motivos la selección de pacientes como el seguimiento posterior
debe realizarse por un equipo multidisciplinar de especialistas. El seguimiento
nutricional debe mantenerse durante varios años, debido a que los posibles
efectos a largo plazo no poco conocidos (Dalmau et al., 2007; Yeste et al.,
2008).
9.2.6.7. Habilidades terapéuticas
Un aspecto a tener en cuenta es la relación entre el especialista y sus
pacientes, para ello resulta conveniente destacar los tres componentes que
propician una adecuada relación tanto con el niño o adolescente como con la
familia:
1. El establecimiento de un vínculo emocional positivo entre paciente y
terapeuta.
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
111
2. Llegar a un consenso en lo referente a los objetivos del tratamiento.
3. El acuerdo mutuo sobre las tareas terapéuticas.
Es importante que el especialista que trate la obesidad infantil y juvenil
conozca los aspectos psicológicos y las repercusiones físicas, psicológicas y
sociales de esta enfermedad y las características de la etapa de desarrollo en
que se encuentra la persona. Al aplicar las técnicas conductuales se debe
mostrar un estilo democrático, poco autoritario y flexible, que favorezca la
percepción por parte del niño o del adolescente que ellos pueden decidir y
elegir sobre su comida y su ejercicio (Kischenbaum et al., 1989).
El desarrollo de habilidades y actitudes favorecedoras de una óptima
relación entre ambas partes, va a contribuir a lograr una mayor eficacia y
adherencia del tratamiento.
9.2.7. Plan de seguimiento
Actualmente se estima que sólo del 10 al 30 % de los pacientes consiguen
mantener un IMC% inferior al inicial al año de tratamiento y un alto porcentaje
de los adolescentes obesos siguen siéndolo en la vida adulta. En el
seguimiento durante 3 años de 81 niños y adolescentes obesos (IMC% > 120)
incluidos en un programa terapéutico para la obesidad por la Unidad de
Nutrición, Crecimiento y Metabolismo 52 niños (64%) abandonaron el
programa, casi la mitad lo hicieron tras la primera visita y de los 29 que
continuaron el programa fracasó en 12 (IMC% igual o superior al que tenían
cuando entraron en el programa), 11 niños presentaron mejoría (reducción
superior al 10 % del IMC%) y 6 curación (IMC% < 110% a los 3 años). Esto
supone un índice de curación del 7 % (Moya et al., 1993).
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
112
Sin embargo, el niño y el adolescente obeso no tratado tiende a volverse
cada vez más obeso y la aparición y severidad de las complicaciones
asociadas se relacionan directamente con el grado de obesidad. Por tanto,
conseguir cierto descenso o tan solo mantener el porcentaje de exceso de peso
corporal, aunque no se alcance un peso adecuado para la talla, ya supone un
éxito terapéutico por el efecto positivo del crecimiento.
Un plan de seguimiento estructurado es necesario ya que la obesidad está
considerada una enfermedad crónica, al menos mientras persistan las actuales
condiciones ambientales. Una vez conseguido los objetivos terapéuticos el
tratamiento entra en la importante fase de mantenimiento de los logros
conseguidos y prevención de posibles recaídas.
Para esta fase los objetivos son (Saldaña y Rosell, 1988):
Mantenimiento del peso perdido.
Consolidar el cambio en el estilo de vida.
Continuar practicando ejercicio físico (hay que seguir teniendo presente
el concepto de balance energético).
Alcanzar el peso meta.
Las técnicas que pueden ayudar a conseguir estos objetivos son:
Sesiones de apoyo.
El contacto por cualquier medio, personal, telefónico, etc.
El autorregistro continuo, sobre todo de peso y de la actividad física.
El autorreforzamiento.
El apoyo social por mantener un estilo de vida saludable. Este apoyo es
más eficaz cuando es sincero y proviene de las personas más allegadas.
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
113
El tratamiento intensivo y prolongado, con controles de seguimiento
periódicos, aumenta considerablemente el éxito terapéutico, porque ayuda a
mantener hábitos de alimentación saludables, incrementa la cantidad de
ejercicio y facilita el empleo continuo de estrategias psicoeducativas
(Rodríguez-Hierro, 2000).
En esta fase de seguimiento el terapeuta ha de estar preparado para actuar
en determinadas situaciones como:
a) Fases de estancamiento: debidas a fenómenos adaptativos que se
superan aumentando el ejercicio físico o disminuyendo levemente el
aporte calórico hasta alcanzar el objetivo ponderal prefijado (5-10% peso
inicial).
b) Fracasos o recidivas: es importante abordarlo sin frustración y con
planteamientos razonables que reanuden las medidas recomendadas al
inicio y durante el tratamiento.
Para la prevención de las recaídas es útil insistir en algunas de las técnicas
ya mencionadas de solución de problemas, de manejo de la ansiedad y de
situaciones de riesgo, habilidades sociales y asertividad. Para empezar esta
parte del tratamiento hay que tener en cuenta algunos criterios que ayuden a
identificar el momento de su inicio (Saldaña y Rosell, 1998):
Si se ha alcanzado el objetivo de IMC propuesto.
Si han desaparecido o modificado los indicadores de salud que
podrían haber estado alterados al inicio del tratamiento.
Si la persona mantiene el contenido y patrones de su
alimentación y un nivel de actividad óptimo.
Si el apoyo familiar está consolidado.
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
114
9.3 Prevención e intervención de los problemas relacionados con la
alimentación y el peso (PRAP)
Los PRAP engloban los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), las
conductas no saludables para controlar el peso, la insatisfacción corporal, el
sobrepeso y la obesidad. El desarrollo de aproximaciones integradas para la
prevención e intervención de los PRAP propone un cambio de paradigma a la
hora de prevenir y tratar estos problemas basado en las relaciones entre ellos y
los factores de riesgo comunes.
Un reciente trabajo expone los principales argumentosa favor de esta
aproximación integrada (Sánchez-Carracedo, López-Guimera, Fauquet y Punti,
2013):
1. La coexistencia de estos problemas y el progreso fácil de un
problema al otro en el curso del tiempo.
2. La identificación de factores de riesgo compartidos de los TCA y la
obesidad.
También apuntan dos consideraciones prácticas, por un lado, una posible
falta de coherencia en los mensajes transmitidos en los campos de la
prevención de la obesidad y de los trastornos de la conducta alimentaria y por
otro, la mayor eficiencia al implementar programas dirigidos a la prevención de
un amplio espectro de problemas relacionados con la alimentación y el peso en
vez de programas separados.
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
115
Con el fin de potenciar esta aproximación, estos autores concluyen:
a) Las investigaciones han detectado factores de riesgo compartidos a
través del espectro de problemas relacionados con la alimentación y
el peso.
b) Se han desarrollado algunos programas preventivos eficaces para
cubrir este amplio espectro de problemas. El interés por este enfoque
integrado está creciendo.
c) Dado que los programas de prevención de la obesidad en la
comunidad cuentan con suficientes recursos y con acceso a amplias
secciones de la población, es el momento ideal para que los
encargados de estos programas empiecen a considerar los posibles
beneficios de un enfoque integrado para la prevención. También
deben considerar la posibilidad de modificar estas estrategias o de
incorporar otros componentes y mediciones que contribuyan a
promover una imagen corporal saludable y positiva, aceptando la
diversidad de los tamaños corporales, disminuyendo las burlas
relacionadas con el peso y la apariencia, eliminando el estigma
asociado a la obesidad y erradicando las conductas no saludables
para controlar el peso.
d) Las diferencias y las similitudes interculturales indican que se
necesitan intervenciones integradas con componentes comunes y
también específicos para cada país.
116
Programas de intervención en la obesidad y en el sobrepeso infantil y juvenil
117
10. PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN LA OBESIDAD Y EN EL
SOBREPESO INFANTIL Y JUVENIL
10.1 La importancia del componente psicológico
La obesidad es una enfermedad compleja y multifactorial por lo que se
sugiere la idoneidad de considerar como adecuado un abordaje
multidisciplinario, con el respaldo de la gran mayoría de las investigaciones
previas,
A pesar de la relevancia social y sanitaria de la obesidad, su tratamiento
constituye un gran desafío al no existir formas de terapia eficaz que permitan
disminuir de peso y, lo que es más importante, que las pérdidas de peso
alcanzadas por diferentes métodos se mantengan a medio y largo plazo.
Hasta hace unos años, la mayoría de los tratamientos iban dirigidos a
disminuir la ingesta calórica mediante el consejo dietético, sin embargo, en un
estudio realizado por Jonides, Buschbacher y Barlow (2002), con el objetivo de
identificar describir las evaluaciones psicológicas, emocionales y conductuales
de niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad, por medio de un
cuestionario a profesionales de la salud relacionados con este problema (203
pediatras, 444 dietistas y 293 enfermeras pediátricas) se les preguntó cuál era
la mejor forma de evaluación e intervención de la obesidad. En sus repuestas,
más del 75% determinaron como importante la intervención de un especialista
en salud mental y el involucramiento de los padres en este problema de salud.
Estos resultados no son de extrañar ya que una buena parte de la
comorbilidad de la obesidad infantil y juvenil son trastornos psicológicos. Como
ya se han mencionado, una baja autoestima, síntomas de ansiedad y de bajo
estado de ánimo, cierto deterioro en sus relaciones sociales debido a la
Programas de intervención en la obesidad y en el sobrepeso infantil y juvenil
118
estigmatización de la enfermedad y el rechazo social, e incluso bajo
rendimiento que puede conducir al fracaso escolar.
En esta línea la terapia cognitivo-conductual es útil al tener un impacto
positivo en retardar la presentación de comorbilidades y en la disminución del
riesgo de complicaciones, además de considerarse la estrategia terapéutica
más resolutiva, en niños, adolescentes y adultos obesos (Perea-Martínez et al.,
2014).
Es por todo ello que en la actualidad, el componente psicológico se
contempla en la mayoría de programas para el tratamiento de la obesidad. Por
un lado, es importante para conseguir una mayor adherencia al tratamiento,
tanto en el paciente como en su familia, y por otro, es de incuestionable ayuda
para conseguir la implementación, adaptación y mantenimiento de los cambios
en el estilo de vida familiar, a medio y largo plazo, necesarios para conseguir
los objetivos terapéuticos propuestos en el programa.
También es cierto que gran parte de las actitudes psicológicas que van a
influir en el niño o adolescente obeso, son parte integrante de las medidas
dietéticas y de actividad física recomendada, y que el éxito de la combinación
de soporte psicológico, higiene dietética (modificación del comportamiento
alimentario) y ejercicio físico es mayor en niños y adolescentes que en adultos
(Martul et al., 2002).
Programas de intervención en la obesidad y en el sobrepeso infantil y juvenil
119
10.2 Programas de intervención estructurados
Como ejemplo de programas estructurados para el tratamiento de la
obesidad infantojuvenil a continuación se detallan tres de ellos llevados a cabo
en España.
“Nens en moviment” (Niños en movimiento)
Es un programa integral, de carácter multidisciplinario (pediatría, nutrición y
psicología, dirigido a niños de 7 a 12 años con sobrepeso u obesidad y a su
entorno familiar. Centra la atención en la salud general del niño y no sólo en el
peso, por ello el objetivo principal del programa es realizar cambios sobre
aquellos estilos de vida, hábitos alimentarios y trastornos emocionales que
contribuyen a la ganancia de peso, con objetivos específicos para los niños y
para sus padres o familiares.
Promueve una alimentación normocalórica y equilibrada para de esta forma
normalizar progresivamente el IMC del niño, mediante la detención del
aumento exagerado de peso, permitiendo un crecimiento normal.
El programa es de carácter grupal, de 6 a 7 niños por grupo, utiliza técnicas
cognitivo-conductuales y está estructurado en torno a once sesiones
semanales dirigidas a los niños y a los padres o familiares por separado, y con
unos objetivos específicos para ambas intervenciones.
Para facilitar el desarrollo de las sesiones, el programa cuenta con un
material didáctico consistente en una serie de cuadernos (uno por cada
semana y tema a desarrollar) para los niños y otra para los padres o familiares.
El educador en obesidad infantil también cuenta con un cuaderno a modo de
guía que le ayudará a la correcta aplicación del programa.
Programas de intervención en la obesidad y en el sobrepeso infantil y juvenil
120
Para la valoración de los resultados obtenidos se evaluaron de forma
periódica mediante una serie de variables:
a) Antropométricas: peso, talla, IMC y porcentaje de grasa corporal.
b) Dietéticas: calidad de su dieta en relación con la dieta mediterránea
c) Psicológicas: rasgos de ansiedad y depresivos.
Los resultados obtenidos con la aplicación del programa muestran en los
niños obesos un patrón de alimentación deficiente y unas tendencias ansiosas
y depresivas que mejoran con la aplicación del programa (Yeste et al., 2008).
Programa NEREU
NEREU es un programa de intervención multidisciplinar dirigido a niños y
a sus padres, con una duración de nueve meses y dividido en tres
intervenciones, coincidiendo con los trimestres de un curso escolar.
Para evaluar si el programa NEREU tiene un impacto favorable en la
actividad física, el sedentarismo y el IMC de los niños con sobrepeso u
obesidad, se realizó un estudio longitudinal prospectivo, con un programa que
consistió en actividad física con componentes conductuales, sesiones de
hábitos saludables para padres y estrategias de comportamiento para ambos.
Los participantes fueron niños poco activos y diagnosticados con sobrepeso u
obesidad según criterios de la IOTF.
El procedimiento del programa fue:
a) Ejercicio físico. La finalidad es aumentar la actividad física con un
componente de diversión durante la práctica, para ello las actividades de
cada sesión se realizaron en un ambiente agradable y no competitivo,
además de adaptarse a las particularidades de los niños.
Programas de intervención en la obesidad y en el sobrepeso infantil y juvenil
121
b) Sesiones de asesoramiento sobre hábitos saludables para las familias.
c) Estrategias de comportamiento que incluían la participación de niños y
padres.
Al analizar las puntuaciones postest a los nueve meses, después de la
implementación del programa, en comparación con las puntuaciones pretest,
los resultados indicaron un cambio positivo hacia mayor práctica de actividad
física a intensidad moderada-alta, una disminución de las conductas
sedentarias según informaron los niños a través de un cuestionario. También
disminuyó la puntuación z del IMC de los niños y niñas participantes. Otro dato
positivo fue el elevado nivel de adherencia y el grado de satisfacción. (Serra-
Paya, Ensenyat y Blanco, 2014).
Programa THAO
Es un programa piloto de nacional, que se enmarca dentro de los
planteamientos de la estrategia NAOS, para la prevención de la obesidad
infantil a través de la promoción de hábitos saludables, dirigido a niños de
hasta 12 años y sus familiares. Se aplica a nivel comunitario, con acciones
continuadas durante 4 años e implica a todos los actores locales en contacto
con la población infantil.
El objetivo es inculcar en los niños y sus familias las motivaciones positivas
de los comportamientos saludables, para que estos se asuman de forma
permanente.
Para conseguirlo promueve una alimentación equilibrada, variada y
placentera, además de una actividad física regular, también estimula los
Programas de intervención en la obesidad y en el sobrepeso infantil y juvenil
122
hábitos adecuados de descanso e interviene de manera trasversal sobre los
factores psicológicos, emocionales y la relación social y familiar.
La intervención está basada en tres componentes (Martínez, Beltrán,
Ávila, Cuadrado y Cuadrado, 2009):
1. Las acciones desarrolladas en el municipio.
2. El plan de evaluación, donde se mide y analiza el IMC de los niños
y los hábitos de alimentación y actividad física.
3. La comunicación permanente y amplia.
10.3 Apoyos empíricos a los programas de intervención
Los criterios para el éxito terapéutico del sobrepeso y la obesidad deben
contemplar no sólo la reducción de peso como producto final, sino un proceso
continuo con resultados positivos en la calidad de vida, un estilo de vida menos
sedentario, integrando activamente el ejercicio físico, una mayor aceptación de
la imagen corporal y un cambio de hábitos de alimentación junto con una
conciencia de enfermedad que conduzca a una evitación de las recaídas, tan
frecuente en este proceso, pero que no significan obligatoriamente un fracaso
absoluto del tratamiento (Seijas y Feuchtmann, 1997).
Para conocer la efectividad de los programas de intervención basados en la
actividad física y el control dietético sobre la obesidad y el sobrepeso
infantojuvenil, se realizó una revisión sistemática a partir de intervenciones
publicadas entre julio de 2006 y abril de 2012. Los resultados indican unos
efectos positivos en la reducción de peso y de IMC. Aunque gran parte de los
estudios selección fueron desarrollados con implicación familiar, los autores de
la revisión señalan que no observan evidencia de la efectividad de la
Programas de intervención en la obesidad y en el sobrepeso infantil y juvenil
123
participación familiar en los 23 estudios analizados (Rocha, Martín-Matillas,
Carbonell-Baeza, Aparicio y Delgado-Fernández, 2014).
En esta línea, en otra revisión sistemática sobre la eficacia de la actividad
física en la reducción del sobrepeso y la obesidad de niños y adolescentes, el
principal resultado es que el programa más efectivo es el que combina
ejercicios aeróbicos y anaeróbicos. Un mínimo de 180 minutos a la semana, 3
sesiones de 60 minutos, con un ejercicio físico de intensidad moderada pueden
ser suficientes para diseñar un programa para este tipo de personas. Además,
cuando se combina con una dieta controlada y distribución de las comidas, se
potencian mutuamente y se obtienen mejores resultados. El rol de padres y
personas allegadas al niño o adolescente es fundamental para reforzar las
conductas positivas hacia el cambio de estilo de vida (Aguilar et al.,2014).
La Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el Tratamiento de la
Obesidad Infantojuvenil, editada por el Ministerio de Ciencia e Innovación, en
colaboración con el Ministerio de Sanidad y Política Social, y Martos-Moreno,
Argente, Buñuel, Tort y Alonso-Coello en nombre del “Grupo de trabajo de la
guía sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad infantojuvenil” (2010),
para responder a la pregunta sobre cuál es la efectividad del tratamiento
psicológico en la pérdida o el mantenimiento de peso en la población infantil y
adolescente recomienda:
El tratamiento de apoyo psicológico, con terapia conductual o cognitivo-
conductual, para el sobrepeso y la obesidad en menores y adolescentes.
El empleo de terapia dirigida al estrés y otras técnicas psicológicas
(formulación de objetivos, automonitorización, etc.) para el tratamiento
de la obesidad en menores y adolescentes.
Programas de intervención en la obesidad y en el sobrepeso infantil y juvenil
124
Incluir el tratamiento psicológico individual o grupal en los programas de
intervenciones combinadas para menores y adolescentes con obesidad.
Estas recomendaciones se desprenden de la evidencia encontrada en
varios ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que muestran disminuciones
significativas en el IMC, consistentes en intervenciones psicológicas aisladas,
aunque la mayor parte de ella forman parte de un tratamiento combinado.
La efectividad de la terapia cognitivo conductual fue evaluado en un ECA
llevado a cabo en adolescentes con obesidad con diez sesiones semanales de
y cinco sesiones telefónicas quincenales. En comparación con el grupo control,
sin tratamiento, se encontró una disminución significativa en el IMC, la grasa
corporal y en el consumo de bebidas azucaradas. (Tsiros et al., 2008).
Un programa de tratamiento grupal, con promoción de un estilo de vida
sano y la implicación de la familia, cuya intervención consistió en 15 sesiones
de 90 minutos para padres e hijos por separado, aconsejaba una dieta sana,
ejercicio físico y técnicas conductuales, sin control específico del peso. A los
seis meses se observó una mejora en el cambio del peso para la talla en
comparación con el grupo de tratamiento habitual (Kalavainen, Korppi y
Nuutinen, 2007).
En otro con un programa de tratamiento grupal con adolescentes con
sobrepeso, se añadió al programa cognitivo-conductual de control de peso un
componente de mejora de la autoestima titulado “Adventure therapy”, dirigido a
aumentar ésta apoyándose en los compañeros, para promover el cambio que
permita desarrollar un mayor nivel de agilidad y coordinación física. A los 10
meses, el 35 % del grupo de tratamiento presentó pérdida de peso en
Programas de intervención en la obesidad y en el sobrepeso infantil y juvenil
125
comparación con el 12 % del grupo control (Jelalian, Mehlenbeck, Lloyd-
Richardson, Birmaher y Wing, 2006).
Sin embargo, en una intervención conductual consistente en 8 consultas
con una dietista no se produjo cambios significativos en el IMC, pero se
observó un aumento de la actividad física y una disminución del sedentarismo
(Hughes et al., 2008).
Por su parte, la Guía de Práctica Clínica de NICE concluye que la terapia
conductual es más efectiva que el tratamiento convencional y puede tener
mejores resultados en menores y adolescentes de 6 a 16 años si los padres y
madres asumen la responsabilidad para un cambio de conducta en sus hijos.
Siguiendo con la Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el
Tratamiento de la Obesidad y Sobrepeso en niños y adolescentes de 6 a 16
años, ésta recomienda aplicar un programa multidisciplinar combinando,
también llamado enfoque integral, necesario para incrementar las
probabilidades de éxito, tal y como se desprende de la bibliografía consultada.
Los componentes para elaborar el tratamiento son (Gómez y Marcos, 2006):
Dietético-nutricional.
Psicológico-psiquiátrico.
Actividad-condición física.
Familiar
Los ámbitos clínico y el familiar son los más apropiados para implementar
estas intervenciones combinadas.
En el ámbito clínico al comparar un programa con ejercicio físico,
modificación conductual y nutricional, en niños y adolescentes entre 9 y 16
años, se encontró una disminución significativa en el peso a los seis meses y al
Programas de intervención en la obesidad y en el sobrepeso infantil y juvenil
126
año, en comparación con el grupo control que aumentó de peso, tras asistir a
una consulta cada 6 meses con consejo sobre dieta y ejercicio (Savoye et al.,
2007).
Otro estudio con escolares y adolescentes con obesidad, de 6 a 16 años,
valoró la intervención combinada que consistía en sesiones de educación
nutricional, una dieta hipocalórica y 2 horas a la semana de actividad física. A
los 3 meses los resultados dieron disminuciones en el IMC y en el porcentaje
de grasa, con un aumento en la actividad habitual, en comparación a un grupo
control de una consulta nutricional con promoción del ejercicio físico. Un año
después se mantuvieron los cambios (Nemet et al., 2005).
Varios estudios muestran también un aumento de la actividad física y una
mejoría en la dieta, pero no se observaron disminuciones significativas del IMC
(McCallum et al., 2007; De Mello, Luft y Meyer, 2004).
En nuestro país en un estudio antes-después, con un programa dirigido a
menores obesos de 6 a 12 años, con el objetivo de mejorar los hábitos
alimentarios, el estilo de vida y los trastornos emocionales, mediante 11
sesiones grupales de 90 minutos, con padres y niños por separado, logró que
en el 88,9 % de los niños disminuyera el IMC de forma significativa. También
consiguió que aumentara el consumo diario de fruta y verdura, que disminuyera
el de bollería y que y/o desayunaran. Las puntuaciones en las escalas de
ansiedad y depresión disminuyeron, así como el número de menores con
riesgo a presentar trastornos relacionados con estos dos aspectos psicológicos
(Gussinyer et al., 2008).
Ya en el ámbito escolar, dos ECA (Fullerton et al., 2007; Huang et al.,
2007)y un estudio de menor calidad (Graf et al., 2006)con intervenciones
Programas de intervención en la obesidad y en el sobrepeso infantil y juvenil
127
combinadas de dieta, ejercicio físico y modificación conductual, mostraron
disminuciones moderadas a corto plazo en el IMC en niños y niñas de 10 a 13
años.
Tres revisiones sistemáticas concluyeron que las intervenciones
conductuales con implicación familiar, de al menos uno de los progenitores,
fueron más efectivas que los controles para la pérdida de peso (Young,
Northern, Lister, Drummond y O’Brien, 2007; McLean, Griffin, Toney y
Hardeman, 2003; Berry et al., 2004).
En otros cuatro ECA posteriores con este tipo de intervenciones
combinadas, muestran una disminución moderada del IMC a corto plazo en
niños y niñas de 6 a 13 años (Golley, Magarey, Baur, Steinbeck y Daniels,
2007; Shelton et al., 2007; Golan Kaufman y Shahar, 2006; Jiang, Xia, Greiner,
Lian y Rosenqvist, 2005).
Una revisión sistemática relacionada con la prevención y el tratamiento
concluye, entre otras cuestiones, que las modificaciones de hábitos con terapia
conductual es un componente imprescindible en el tratamiento del niño obeso,
que el apoyo familiar es necesario, aunque los niños responden mejor que sus
padres a los cambios de conducta (Alustiza y Aranceta, 2004).
Fuera de estos ámbitos, en un estudio piloto (controlado no aleatorizado)
con 30 menores, con una media de edad 13,5 años, que siguieron un programa
residencial de diez meses de duración, consistente en dieta, actividad física
regular y apoyo psicológico, consiguió una disminución significativa del peso y
del IMC y un aumento de la actividad física. Sin embargo, estas variables
volvieron a los niveles iniciales tres meses después de terminar el programa
(Deforche, De Bourdeaudhuij, Tanghe, Hills, y De Bode, 2004).
Programas de intervención en la obesidad y en el sobrepeso infantil y juvenil
128
Un original estudio evaluó una intervención conductual-familiar en Internet,
57 chicas afroamericanas participaron en este programa interactivo, que
proponía una dieta sana y la actividad física frente a un programa de educación
sanitaria, más limitado y sin feedback. En ambos grupos, un miembro de la
familia debía tener un IMC>30 y participar en el grupo de intervención o en el
control. A los 6 meses se observaron disminuciones significativas en el
porcentaje de grasa de las chicas del grupo de tratamiento frente al grupo
control, y también en el peso de sus padres y madres. Sin embargo, estos
resultados no se mantuvieron en los dos años que duró la intervención.
Además, el uso de la página web disminuyó drásticamente a partir del sexto
mes del estudio (Williamson et al., 2006).
De la misma manera, la guía de NICE concluye que el tratamiento
conductual en combinación con ejercicio físico y dieta en programas
especializados de tratamiento de la obesidad, es efectivo para tratar a
personas de ambos sexos de 3 a 18 años con obesidad, aunque este resultado
puede ser más efectivo si los padres y las madres asumen cierta
responsabilidad en el cambio de conducta.
Con el objetivo de evaluar la eficacia de una variedad de tratamientos
diseñados para tratar la obesidad infantojuvenil, Luttikhuis et al. (2009) llevaron
a cabo una revisión sistemática. Incluyeron 64 ECAs, con una muestra total de
5230 participantes, que comparten objetivos generales similares, sin embargo,
hubo diferencias múltiples en cuanto al diseño del estudio (en particular las
comparaciones), la calidad (en particular el tamaño de la muestra y por lo tanto
el poder estadístico) y las medidas de resultado. Analizaron una amplia
variedad de enfoques conductuales que contienen terapia familiar, terapia
Programas de intervención en la obesidad y en el sobrepeso infantil y juvenil
129
cognitivo-conductual, solución de problemas y programas conductuales con
componentes múltiples que incluyen una variedad de técnicas conductuales.
La mayoría de los estudios informaron de los efectos beneficiosos de la
intervención sobre la adiposidad desde el inicio al final de la intervención o
seguimiento, con lo que el desafío era evaluar qué intervención era más
efectiva que otra. Aunque aún no se pudo lograr este objetivo y había datos de
calidad relativamente limitados para determinar qué intervención es más
efectiva, se reconoce que varias estrategias son potencialmente útiles en
cuanto a la efectividad para tratar la obesidad infantil.
La importancia de un programa combinado dietético, conductual y de
actividad física ha sido destacada por varios de los estudios incluidos en esta
revisión (Epstein, Roemmich, Stein, Paluch y Kilanowski, 2005; Flodmark
Ohlsson, Ryden y Sveger, 1993; Golan et al., 2006; Golley et al., 2007; Hughes
et al., 2008; Jelalian et al., 2006; Johnston et al., 2007a; Johnston et al., 2007b;
Kalavainen et al., 2007; McCallum et al., 2007; Munsch et al., 2008; Saelens et
al., 2002; Savoye et al., 2007; Williamson et al., 2005). Las resultados de esta
revisión indican que las intervenciones del estilo de vida dirigidas a las familias
con un programa conductual que tienen el objetivo de cambiar los patrones de
pensamiento relacionados con la dieta y la actividad física, proporcionan una
reducción clínicamente significativa del sobrepeso en los niños y los
adolescentes en comparación con la atención estándar o la autoayuda a corto y
largo plazo. La participación de los padres se ha reconocido como un
componente muy importante de los programas conductuales, en particular en el
caso de los preadolescentes (Golan, Weizman, Apter y Fainaru, 1998; Golan et
al., 2006; Munsch et al., 2008).
Programas de intervención en la obesidad y en el sobrepeso infantil y juvenil
130
Los metanálisis de Golley et al. (2007), Hughes et al. (2008) y Kalavainen
et al. (2007), con niños menores de 12 años, indicaron que las intervenciones
conductuales del estilo de vida dirigidas a la familia redujeron las puntuaciones
del IMC en mayor medida que la atención estándar a los seis meses de
seguimiento. El tamaño del efecto fue pequeño pero estadística y clínicamente
relevante. Sin embargo, el tamaño del efecto observado en el metanálisis a los
12 meses ya no fue significativo, aunque las disminuciones en el IMC
persistieron en los tres estudios agrupados.
Por su parte, en los adolescentes se observó un patrón similar, aunque con
un tamaño del efecto todavía mayor, dado que las intervenciones conductuales
se compararon con una condición de autoayuda (Johnston et al.2007a;
Johnston et al. 2007b; Savoye et al 2007; Williamson et al. 2005). El tamaño
del efecto siguió siendo significativo a los 12 meses después del inicio de la
intervención, lo que muestra que los efectos beneficiosos del programa
conductual persistieron a más largo plazo. También se observó que en los
metanálisis de los estudios que incluyeron fármacos, el orlistat y la sibutramina,
como complemento de una intervención del estilo de vida, se encontraron
mejoras significativas en la adiposidad en los adolescentes, aunque con
eventos adversos propios de estos fármacos.
En cuanto a la validez, de los estudios anteriores la mayoría de ellos
tenían tamaños de muestra pequeños, la posibilidad de sesgos de estudios
pequeños, tasas de abandono relativamente altas y mediciones de resultado
no ajustadas. Por tanto, sus resultados pueden ser no generalizables, debido
también a problemas de muestreo y a que la mayoría de las investigaciones
Programas de intervención en la obesidad y en el sobrepeso infantil y juvenil
131
en este campo se realizaron en poblaciones caucásicas motivadas, de clase
media.
También se observó una tendencia positiva a abordar estas
intervenciones del estilo de vida o intervenciones farmacológicas en
poblaciones específicas (Munsch et al., 2008; Weintraub et al., 2008;
Williamson et al., 2005). El hecho de no abordar y medir los factores
psicológicos y sociales en estos estudios de intervención obstaculiza el
potencial para la efectividad de la intervención. Con excepción de los ensayos
de fármacos, los efectos adversos de las intervenciones se consideraron con
poca frecuencia, y también es limitado el informe de los resultados después
de un año.
En una revisión sistemática sobre las intervenciones multidisciplinares y
sus componentes para tratar la obesidad infantil se puede evidenciar la
efectividad de los tratamientos revisados. En la mayoría de los estudios se
avala el tratamiento multidisciplinar como método eficaz contra la obesidad, así
como que el tratamiento de cada uno de sus componentes por separado
presenta efectos favorables. Sin embargo, resulta muy difícil determinar el
método más efectivo, debido a la heterogeneidad de los estudios, al encontrar
distintas muestras, distintos rangos de edad y distintos periodos de duración de
los tratamientos (Méndez y Munguía, 2011).
Si bien los efectos de los tratamientos monocomponente son significativos
durante la fase de tratamiento, en la fase de seguimiento y posteriormente se
observa que los tratamientos multidisciplinares obtienen mejores resultados,
debido en gran medida a la intervención de los padres en el tratamiento, factor
que ha resulta imprescindible considerar según las últimas investigaciones.
Programas de intervención en la obesidad y en el sobrepeso infantil y juvenil
132
Teniendo en cuenta que la obesidad es una enfermedad con numerosas
causas, es lógico pensar que el tratamiento tiene que ir enfocado a cada una
de sus causas.
En este sentido, y teniendo en cuenta la delicada situación actual que a
nivel económico nos encontramos en nuestra sociedad, adquiere especial
relevancia los costes que requieren estas intervenciones. Como se ha visto,
resulta evidente que para llevar a cabo un tratamiento multidisciplinar para el
sobrepeso y la obesidad infantojuvenil, es necesario cierto número de
especialistas (pediatra, dietista y psicólogo), con el coste económico que ello
conlleva. De ahí que sea necesario comparar si es más efectivo un
tratamiento que trate sobre menos componentes, pero en cambio sea menos
costoso, o si el tratamiento multidisciplinar resulta más eficiente debido a sus
importantes resultados con todos los costes que genera.
133
SEGUNDA PARTE: ESTUDIO EMPÍRICO
134
Objetivo e hipótesis de estudio
135
11. OBJETIVOS E HIPÓTESIS DE ESTUDIO
11.1 Objetivos
Objetivo general:
Comparar la eficacia de dos programas multicomponentes, con dieta y
apoyo psicológico, y un programa monocomponente de sólo dieta, para el
tratamiento de la obesidad y el sobrepeso infanto-juvenil, con respecto a
variables antropométricas y psicológicas.
Objetivos específicos:
1. Analizar la eficacia comparada de dos programas de tratamiento
multicomponente con apoyo psicológico en relación a un programa
dietético monocomponente sin apoyo psicológico, con respecto al índice
de masa corporal (IMC).
2. Analizar la eficacia comparada de dos programas de tratamiento
multicomponente con apoyo psicológico en relación a un programa
dietético monocomponente, sin apoyo psicológico con respecto a las
variables psicológicas de ansiedad, depresión e insatisfacción con la
imagen corporal.
3. Estudiar las influencia de la ansiedad, la depresión y la insatisfacción
con la imagen corporal en la eficacia de los tres programas de
intervención.
Objetivo e hipótesis de estudio
136
11.2 Hipótesis
De acuerdo con los objetivos del estudio se plantean las siguientes
hipótesis:
1. Los dos programas de tratamiento multicomponente (tipo de dieta y
apoyo psicológico) serán más eficaces en la mejora del valor
antropométrico IMC en la fase de tratamiento con respecto al programa
monocomponente de dieta.
2. Habrá diferencias entre los distintos programas de tratamiento en la fase
de seguimiento con respecto a la medida del IMC.
3. Las variables emocionales de ansiedad, depresión autoestima e
insatisfacción con la imagen corporal tendrán un papel modulador en la
eficacia de los programas de intervención con respecto al IMC.
4. Los dos programas de tratamiento multicomponente (dieta y apoyo
psicológico) serán más eficaces en la mejora de las variables
psicológicas (ansiedad, depresión e insatisfacción con la imagen
corporal) en la fase de tratamiento con respecto al programa
monocomponente de dieta.
5. Habrá diferencias entre los distintos programas de tratamiento en la fase
de seguimiento con respecto a las medidas de las variables psicológicas
(ansiedad, depresión e insatisfacción con la imagen corporal).
Objetivo e hipótesis de estudio
137
6. Habrá diferencias en la eficacia entre de ambos programas
multicomponente en los valores antropométricos de IMC, a favor del
programa con dieta baja en hidratos de carbono de absorción rápida y
apoyo psicológico.
7. Habrá diferencias en la eficacia entre de ambos programas
multicomponente en la mejora de las variables psicológicas (ansiedad,
depresión e insatisfacción con la imagen corporal)a favor del programa
con dieta baja en hidratos de carbono de absorción rápida y apoyo
psicológico.
138
Método
139
12. MÉTODO
12.1 Participantes
La muestra estuvo compuesta por 104 niños y adolescentes con edades de
7 a 16 años, con una media de edad de 11.81 (DE= 2.15). En cuanto a la
composición por sexo participaron en el estudio un total de de 59 chicas, que
representaban el 56.7% y 45 chicos con el 43.3%
La selección de la muestra se realizó a través del Servicio de Pediatría del
Hospital General Universitario de Elche, con aquellos sujetos que tenían un
diagnóstico previo de sobrepeso u obesidad.
Se atendió a los siguientes criterios de inclusión:
a) Edad de 7 a 16 años.
b) Diagnóstico de sobrepeso u obesidad a través del IMC patológico de
sobrepeso: IMC > P85 y de obesidad: IMC > P95.
c) No presentar discapacidad mental.
d) Una predisposición óptima a colaborar en el programa, tanto por
parte de los participantes como de sus padres o tutores.
e) Aceptación voluntaria y firma del consentimiento informado de los
padres o tutores (véase anexo 1).
Los niños y adolescentes diagnosticados de obesidad o sobrepeso fueron
distribuidos aleatoriamente en uno de los siguientes tres grupos:
1. Programa multicomponente que consistió en una dieta con restricción de
hidratos de cargo de absorción rápida y con apoyo psicológico (GHP),
que estuvo compuesto por 37 sujetos, de los cuales 22 eran chicas que
representaban el 59.5% y 15 chicos que supuso el 40.5%. La una media
de edad de este grupo fue de 11.59 (DE= 1.89).
Método
140
2. Programa multicomponente con una dieta baja en calorías y con apoyo
psicológico (GCP), compuesto por 36 sujetos, de los cuales 19 eran
chicas, que se correspondía con el 52.8%, y 17 chicos, el 47.2%. La
media de edad de este grupo fue de 11.89 (DE= 2.07).
3. Programa monocomponente con sólo dieta baja en hidratos de carbono
de absorción rápida (GD), compuesto por 31 sujetos, con 18 chicas, que
representaba el 58.1%, y 13 chicos, el 41.9%. La media de edad fue de
11.97 (DE= 2.15)
En la figuras 1 y 2 se muestran los gráficos de la composición de los
grupos en cuanto a sexo y edad respectivamente.
Figura 1. Composición de los grupos por sexo
59,5
52,8
58,1 56,7
40,5
47,2
41,9 43,3
0
10
20
30
40
50
60
70
GPH GPC GD Total muestra
Mujeres
Varones
Método
141
Figura 2. Composición de los grupos por edad
Un resumen descriptivo de la muestra en cuanto a edad y sexo aparece en
la tabla 11.
Tabla 11. Resumen de la composición de la muestra en edad y sexo
GRUPO (sujetos) EDAD (media y desviación estándar)
SEXO (mujer o varón y porcentaje)
GPH: 37 11.59 (1.89) M: 22 (59.5%)
V: 15 (40.5%)
GPC: 36 11.89 (2.07) M: 19 (52.8%)
V: 17 (47.2%)
GD: 31 11.97 (2.55) M: 18 (58.1%)
V: 13 (41,9%)
Total Muestra: 104
11.81 (2.15) M: 59 (56.7%)
V: 45 (43.3%)
0
2
4
6
8
10
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
GPH
GPC
GD
Método
142
12.2 Instrumentos de evaluación
Para valorar las diferentes variables del estudio se utilizaron los
instrumentos que a continuación se detallan.
12.2.1 Medidas antropométricas: Impedanciometro (InBody-Balance® con el
software, Lookin Body Basic®)
Permite conocer la composición corporal al proporcionar el peso, la masa
muscular-esquelética, grasa corporal y el agua corporal total, y a la vez que un
diagnóstico del sobrepeso y la obesidad a través del IMC, el porcentaje de
grasa corporal, la relación cintura-cadera y el metabolismo basal (medido en
kilocalorías).
Este aparato, con apariencia similar a una báscula, realiza un recorrido por
todo el organismo con una corriente de bajo amperaje (el sujeto no percibe
nada), y traslada todos los datos a un ordenador al que está conectado, para
que por medio del software se puedan visualizar en la pantalla y guardar todos
los datos registrados en las diferentes mediciones de cada niño (anexo 2).
12.2.2. Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo para Niños (STAIC)
(Spielberger, Gorsuch, Lushene, 1973).
Esta prueba tiene como antecedente el State-Trait Anxiety Inventory (STAI)
(Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970). Como aquella, esta prueba también
consta de 20 preguntas en cada subescala, mediante los cuales el niño
expresa “cómo se siente en un momento determinado” (ansiedad estado) y
“cómo se siente en general” (ansiedad rasgo) (anexo 3).
Método
143
Para este estudio se utilizó la escala A/E de la versión española de la
prueba publicada por TEA en 1990. La escala intenta apreciar estados
transitorios de ansiedad, es decir, aquellos sentimientos subjetivos de
aprensión, tensión y preocupación que fluctúan y varían en intensidad con el
tiempo (Seisdedos, 1990).La fiabilidad de las adaptación española calculada
con la prueba KR-20 de Kuder-Richardson es de 0.91.
El niño da su respuesta atendiendo a una escala de 3 puntos (1=nada,
2=algo, 3=mucho). La puntuación se obtiene del cálculo de la diferencia entre
las preguntas referidas a los aspectos “positivos” de la ansiedad y las
relacionadas con los aspectos “negativos” de ésta. A este resultado se le
añade una constante de 40 puntos. El rango de puntuación va de 20 a 60
puntos.
12.2.3 Cuestionario Depresión y Autoestima para Niños (CDI) (Kovacs,
1992).
Los síntomas de depresión fueron medidos con este inventario que tiene
como finalidad la evaluación de sintomatología depresiva, con un ámbito de
aplicación de 7 a 15 años. La última versión contiene 27 ítems cada uno de
ellos enunciados en tres frases que recogen la distinta intensidad o frecuencia
de la presencia de depresión en el niño o adolescente. El CDI evalúa dos
factores, disforia y autoestima negativa (a mayor puntuación menor autoestima)
cuyos ítems aparecen en las tablas 12 y 13, pueden ser contestados
directamente por los niños. Su consistencia interna calculada con el alfa de
Cronbach es de 0.81 (Del Barrio et al., 1999).
Método
144
En la adaptación española (Del Barrio y Carrasco, 2004) para la extracción
de factores de la escala se llevó a cabo un análisis factorial exploratorio. El
método de extracción utilizado fue el de componentes principales y rotación
oblicua Promax con Kaise. La prueba de adecuación muestral Keiser-Meyer-
Olkin (KMO=0.878) y el Test de Esfericidad de Barlett (Chi-cuadrado=
27945.936; g.l.= 351; p 0.001) mostraron valores adecuados (anexo 4).
Tabla 12. Escala autoestima del CDI
Nº Ítem Descripción
2 Nunca me saldrá nada bien
3 Todo lo hago mal
6 Estoy seguro de que me van a ocurrir cosas terribles
11 Las cosas me preocupan siempre
13 Me cuesta decidirme
14 Soy feo o fea
15 Siempre me cuesta ponerme a hacer los deberes
19 Siempre me preocupa el dolor y la enfermedad
23 Llevo muy mal las asignaturas que antes llevaba bien
24 Nunca podre ser tan bueno como otros niños
26 Nunca hago lo que me dicen
Método
145
Tabla 13. Escala disforia del CDI
Nº Ítem Descripción
1 Estoy triste siempre
4 Nada me divierte
5 Soy malo siempre
7 Me odio
8 Todas las cosas malas son culpa mía
9 Quiero matarme
10 Tengo ganas de llorar todos los días
12 No quiero en absoluto estar con la gente
16 Todas las noches me cuesta dormirme
17 Estoy cansado siempre
18 La mayoría de los días no tengo ganas de comer
20 Nunca me siento solo
21 Nunca me divierto en el colegio
22 No tengo amigos
25 Nadie me quiere
27 Me peleo siempre
Método
146
12.2.4 Escala de Evaluación de la Imagen Corporal (EEIC) (Gardner, Stark,
Jackson y Friedman, 1999).
Esta escala la forman 13 siluetas que representan contornos esquemáticos
de la figura humana, desprovistos de cualquier atributo de pelo, rostro, etc. Las
siluetas fueron elaboradas siguiendo las estadísticas del Centro Nacional de
Salud de Estados Unidos, de manera que la figura central representa la
mediana de la distribución de peso para la población de referencia.
Sobre esta figura la se realizaron modificaciones que incrementaban o
disminuían un 30% el volumen hasta construir seis siluetas a cada lado de la
silueta central que representaban un orden creciente de incremento de peso
del 5% en cada silueta del lado derecho y un orden decreciente del 5% de peso
en el lado izquierdo. Con ello se dispone un continuo de siluetas cuyos
extremos representan una figura extremadamente delgada y una figura obesa.
La escala permite la autovaloración del individuo de su actual percepción de
su cuerpo y la valoración de la figura que representa su ideal a alcanzar. La
diferencia entre ambas figuras, la deseada y la percibida, se corresponde al
grado de insatisfacción con su imagen corporal. A más discrepancia, mayor
insatisfacción corporal.
La figura central se pondera con valor 0, mientras que se asigna valores
negativos (de –1 a –6) para las figuras situadas a la izquierda de la figura
central y valores positivos (de +1 a +6) a las figuras ubicadas a la derecha.
El valor de la discrepancia entre imagen deseada y percibida se hallaría
mediante la resta del valor de la figura percibida y la figura deseada. Valores
positivos en la discrepancia deseada-percibida indican que el individuo desea
ganar peso y los valores negativos, perderlo.
Método
147
La adaptación española de la escala de evaluación de la imagen corporal
fue realizado por Rodríguez, Beato, Rodríguez y Martínez-Sánchez (2003)
(Véase anexo 5).
12.3. Diseño experimental
Para esta investigación se empleó un diseño factorial mixto, con un factor
intersujetos (tipo de programa de intervención) y un factor intrasujetos (medidas
pre-intervención, medidas post-intervención y seguimiento).
12.4 Procedimiento
El programa multicomponente de intervención se diseñó teniendo en
cuenta la etiología multifactorial del sobrepeso y la obesidad infanto-juvenil y,
por tanto, es un programa multidisciplinar, con un enfoque médico, psicológico
y social (biopsicosocial) que se fundamentó en tres pilares básicos para el
tratamiento:
La alimentación: la dieta, la educación nutricional y los hábitos de
alimentación.
La promoción y el incremento de la actividad física, tanto deportiva
como cotidiana.
El soporte psicológico, con un enfoque cognitivo-conductual, para dar
respuesta a los factores psicosociales,
En base a estos tres pilares el equipo multidisciplinar encargado de
desarrollar el programa estuvo compuesto por dos pediatras endocrinos, la
enfermera nutricionista y el psicólogo.
Método
148
A continuación se detallan las tres fases en que estuvo estructurado el
programa de intervención: reclutamiento, tratamiento y seguimiento.
12.4.1 Fase de incorporación al estudio.
En esta fase se inició con un estudio previo de valoración del estado
general a todos los sujetos, que permitió establecer un diagnóstico de
sobrepeso u obesidad. La evaluación estuvo compuesta de las siguientes
pruebas:
Antropometría: peso, talla para el cálculo del IMC y perímetro abdominal.
Analítica general básica y específica relacionada con la obesidad.
Valoración del entorno familiar, mediante una encuesta.
Encuesta dietética y de pautas de alimentación.
Realizada esta valoración se seleccionaron a los sujetos y se asignaron a
uno de los grupos de forma aleatoria.
12.4.2 Fase de tratamiento
Una vez formado los grupos se inició la fase de intervención citando a
todos los sujetos en el Hospital General Universitario de Elche, para asignarles
una de las dos dietas:
1. Baja en hidratos de carbono de absorción rápida, de baja carga
glucémica, repartidas en cinco comidas diarias: desayuno, almuerzo,
comida, merienda y cena (véase un modelo en el anexo 6 y 7)
2. Baja en calorías de 1.500 calorías al día, igualmente repartidas en
cinco comidas (véase un modelo en el anexo 8).
Método
149
En ese mismo momento se dio una charla explicativa a todos, padres e
hijos, que estuvo dividida en dos partes:
1. La primera parte facilitada por el médico pediatra, con información
nutricional y que tuvo en cuenta el tipo de dieta asignada a ese
grupo.
2. La segunda parte ofrecida por el psicólogo, planteando el programa
a seguir que fue común a todos los niños y adolescentes del
programa multicomponente independientemente del tipo de dieta.
En esta misma sesión se aplicaron los cuestionarios correspondientes a las
variables psicológicas, CDI, STAI-C y EEIC, a todos los niños y adolescentes
por parte del psicólogo.
A partir de esos momentos, los niños del programa multicomponente
asistieron a las sesiones del programa de soporte psicológico cognitivo
conductual que fue implementado por el psicólogo y con el apoyo de la
enfermera nutricionista cuando la sesión lo requería.
Dichas sesiones fueron siempre en grupo y los sujetos estuvieron
acompañados por al menos uno de sus progenitores o tutores. La intervención
familiar y la involucración de todos los componentes del núcleo familiar es muy
importante y tiene repercusión en la eficacia del tratamiento a aplicar, ya que
los patrones familiares son muy influyentes sobre los hábitos de alimentación
de sus hijos (Epstein, 1996).
Las 12 sesiones se impartieron con carácter semanal, con una duración
entre 50 minutos y una hora cada. Los objetivos y temas a tratar en las
sesiones fueron: valorar y modificar hábitos alimenticios erróneos, promoción
de un estilo de vida saludable y de actividad física, cumplimiento de las
Método
150
indicaciones dietéticas y fomentar y desarrollar un estado emocional adecuado
para cada edad.
Para lograr dichos objetivos se aplicaron una serie de técnicas cognitivas
y conductuales:
Control de estímulos.
Manejo de la contingencias,
Secuencia correcta de comer.
Control de la activación.
Manejo de emociones displacenteras.
Reestructuración de pensamientos erróneos.
Entrenamiento en asertividad.
La enfermera nutricionista fue la encargada de realizar los controles de
peso, IMC y perímetro abdominal, y de solucionar cualquier duda que, sobre
nutrición en general o dieta en particular, puedan tener los padres o tutores y
los niños.
Por su parte, los sujetos incluidos en el programa monocomponente
siguieron la atención e indicaciones habituales que el Servicio de Pediatría del
Hospital ofrece a estos pacientes. Se les proporcionó la dieta baja en hidratos
de carbono de absorción rápida, con las pautas pertinentes para llevarla a cabo
de forma adecuada. Fue la misma que para el grupo GPH (anexo 6). Además
procedieron a cumplimentar los mismos cuestionarios que a los dos grupos
multicomponente y se le tomaron las mismas medidas antropométricas y en los
mismos momentos.
Método
151
12.4.2.1 Descripción de las sesiones
Las intervenciones a través de las sesiones fueron grupales y para la
formación de grupos se tuvieron en cuenta dos condiciones:
1. Equiparación por edad: hubo unos grupos formados con niños entre 7 y
11 años y otros con adolescentes entre 12 y 16 años.
2. El número de sujetos por grupo fue de un mínimo de 5 y un máximo de 8
para facilitar la participación y la implicación de todos los asistentes.
La primera sesión de tratamiento para los grupos multicomponente fue
llevada a cabo en el Hospital General Universitario de Elche y las siguientes
once sesiones de tratamiento junto con las de seguimiento se realizaron en las
instalaciones de la Fundación Salud Infantil de Elche.
Las sesiones de tratamiento fueron semanales y de acuerdo con el
programa establecido estaban determinadas por unos objetivos para cada una
de ellas. Para conseguirlos se desarrollaron una serie de actividades,
adaptadas para cada grupo de edad, la mayoría tuvieron un componente lúdico
que facilitase la asimilación y reflexión del tema tratado en cada una de las
doce sesiones que conforman el programa.
En el momento previo o posterior al inicio o final de cada sesión los padres
e hijos pudieron consultar con la enfermera y/o el psicólogo cualquier cuestión
o duda de carácter específico, que pudiese haberles surgido durante la
semana, ya que las dudas más generales se les proponía que la hicieran en la
sesión grupal.
Cada sesión empezaba por un breve repaso de la anterior con aclaración
de posibles dudas y la comprobación de sí se había realizado las actividades
Método
152
para casa o la implementación de las recomendaciones y pautas que se
propusieron en cada sesión.
A continuación se detallan los objetivos y contenidos principales de cada
una de las sesiones que compusieron el programa de tratamiento.
1ª Sesión
Objetivo: Información nutricional y de los aspectos más importantes del
programa, realizar el primer momento de evaluación, pretest, y firma del
consentimiento informado por parte de los padres o tutores.
Para conseguir el objetivo de esta primera sesión les dio una charla
explicativa a los padres y a los niños por parte del pediatra para dar a conocer
la importancia de la nutrición, de los hábitos alimentarios y su influencia en la
salud nuestro organismo.
La nutricionista les facilitó a los participantes la dieta que habían de seguir
según al que habían sido asignados.
Al grupo GPH se les proporcionó una dieta basada en la reducción de
hidratos de carbono de absorción rápida y unas pautas a seguir, ya que era
una dieta más flexible y una información referente a la clasificación de los
alimentos por el índice de carga glucémica, como complemento a la
información nutricional que se facilitó (véase anexo 9).
El grupo GPC debía seguir una dieta de 1.500 calorías/día y se le dieron
indicaciones de cómo debían proceder para la elaboración de las diferentes
comidas, ya que esta dieta requería de un pesaje de la mayoría de alimentos
que debían comer en base a las calorías.
Método
153
El psicólogo por su parte administró a los niños los cuestionarios CDI,
STAI-C y EEIC, que constituyó la medida pretest para las variables
psicológicas, además de explicar brevemente los objetivos y contenidos de las
sesiones y que asumieran el compromiso, tanto padres como hijos, de seguir
todos los puntos del programa.
2ª Sesión
Tuvo dos partes, una con los padres y otra con los niños.
Objetivo con los padres: la implicación activa de padres en el programa,
que asumieran la responsabilidad y el compromiso de implementar la dieta en
sus hijos y cuidar de que se lleven a buen término las pautas a seguir y las
recomendaciones que se dieron en las sesiones.
Objetivo con los niños y los adolescentes: que fuesen tomando confianza
con los responsables de implementar el programa, el psicólogo y nutricionista y
que conocieran al resto de integrantes de su grupo.
3ª Sesión
Objetivo: generar una mayor motivación y compromiso para seguir el
programa de forma óptima, principalmente al poner en práctica lo aprendido en
las sesiones y en potenciar la adherencia a la dieta.
Para ello, una vez que habían tomado la decisión de participar en el
programa, se propició que ellos mismos, padres e hijos, asumieran la
responsabilidad de participar en el programa, basándose en sus propias
motivaciones (de salud, estéticas y para el deporte, fueron las más frecuentes).
Método
154
4ª Sesión
Objetivo: el manejo de contingencias, con la elección de los reforzadores
que se iban a emplear para premiar sobre todo el cumplimiento de la dieta, de
las pautas y recomendaciones ofrecidas para la mejora en los hábitos de
alimentación saludables, el incremento de la actividad física y la continuidad en
el programa.
Para la consecución de este fin los padres y sus hijos de forma conjunta y
consensuada elaboraron una lista de recompensas potenciales, tanto de tipo
material como no material.
5ª Sesión
Objetivo: conseguir en casa un adecuado control de estímulos, con el fin de
reducir la cantidad de estímulos que los niños asocian con el comer.
En este caso se facilitaron algunas recomendaciones, entre ellas:
Realizar 5 comidas diarias de acuerdo con nuestra dieta,
Eliminar las comidas extra fuera de estas 5 comidas.
Realiza las comidas cada día aproximadamente a la misma hora.
Determinar “la zona de comida” en casa (por ejemplo la cocina o el
comedor).
Eliminar todos los alimentos de aquellos lugares que no se considera la
zona de comida.
No realizar otras actividades mientras se come (ver la TV, utilizar el
teléfono móvil, leer, etc.).
Método
155
6ª Sesión
Objetivo: modificar algunos hábitos en torno a la ingesta que no son
convenientes mantener.
Un ejemplo sería aprender a comer a un ritmo adecuado para de esta
manera reducir la cantidad de alimentos por ingesta. En este caso se les
enseño a establecer una secuencia de pasos que lleve a comer más lento y a
que el bocado sea de más baja densidad.
7ª Sesión
Objetivo: modificar los patrones de la actividad física en los participantes y,
a su vez, reducir el sedentarismo.
Para potenciar y aumentar el nivel de este componente tan importante en
cualquier programa de control de la obesidad se distinguieron dos tipos de
actividad no sedentaria:
1. La actividad física cotidiana. Se les ánimo a que añadieran pequeños
ejercicios en su vida diaria de forma habitual, como por ejemplo, subir
las escaleras en lugar de utilizar el ascensor, desplazarse caminando u
otras con carácter lúdico, como los juegos no sedentarios.
2. La actividad física programada. Para los casos de aquellos niños que no
realizaban la práctica de algún deporte de forma habitual (individual o en
equipo) se les animó a que eligieran algún tipo de modalidad deportiva
acorde a sus preferencias personales y a sus características físicas, con
el fin de que lo incorporaran a su estilo de vida mediante la práctica
periódica.
Método
156
8ª Sesión
Objetivo: aprender a diferenciar aquello que puede ser un obstáculo para
conseguir el objetivo de reducción del IMC, y que además no resulta
conveniente para disfrutar de una buena salud y, lo que es más importante, que
aprendan alguna forma de rechazarlo, es decir, ayudarles a convertirse en
comensales asertivos.
Para ello se les aplicó un entrenamiento en asertividad, con el fin de que no
fuesen fácilmente influenciables por amigos, otros familiares e incluso por la
publicidad algunos los alimentos.
9ª Sesión
Objetivo: Aportar recursos para la reducir la ansiedad producida por el
deseo de comer.
Los asistentes tuvieron la oportunidad de practicar técnicas como la
respiración controlada y la relajación, para la reducir la ansiedad ante el
impulso de comer, sobre todo alimentos muy calóricos, y la intención de
saltarse la dieta. También se plantearon conductas alternativas que no llevaran
a comer fuera de lo recomendado en cada dieta, para así ayudar a afrontar la
tensión (como por ejemplo realizar actividades contrapuestas con comer).
10ª Sesión
Objetivo: proporcionar técnicas para tratar las creencias erróneas, los
pensamientos negativos y las excusas que pudieran interferir en un
seguimiento adecuado del programa, sobre todo en cuanto a la dieta y la
realización de ejercicio físico.
Método
157
Para que pudieran superar estas cogniciones problemáticas se les planteo
algunas técnicas cognitivas como desarrollar pensamientos alternativos y
generar autoinstrucciones.
11ª Sesión
Objetivo: aumentar el autoconcepto de los participantes.
Para este importante objetivo, en línea con la sesión anterior, se potenció
los pensamientos positivos sobre sí mismo y el reconocimiento de sus propias
sus cualidades y actitudes positivas.
Para ayudar en este fin, a los padres se les sugirió que dieran
reconocimiento y felicitaran a su hijo por cualquiera de sus progresos
personales que va superando o consiguiendo, y no solo los referidos al
programa de tratamiento. Además se les propuso que lo hicieran extensivo al
resto de personas que se relacionan a menudo con los niños, como los amigos,
los abuelos y otros familiares.
12ª Sesión
Objetivo: Prevenir las recaídas
La enfermera nutricionista y el psicólogo procedieron a dar un breve repaso
y resumen de los aspectos clave de las sesiones para que tuvieran continuidad
en la fase siguiente y se prolongaran a largo plazo. Se aprovechó el momento
para felicitar y reconocer los avances obtenidos en todas las facetas del
programa. También se procedió a que los sujetos cumplimentaran los
cuestionarios CDI, STAI-C y EEIC y a tomar las correspondientes medidas
antropométricas, que permitieron evaluar y valorar el momento postest.
Método
158
12.4.3 Fase de seguimiento
Una vez completado esta parte del programa correspondiente a las 12
sesiones, para los todos los participantes dio comienzo la fase de seguimiento
con tres momentos de evaluación, a los 3 meses, 6 meses y 9 meses de la
fecha en que finalizó la fase de tratamiento, con lo que la duración total del
programa fue de un año.
Las sesiones de seguimiento para los grupos multicomponente fueron
igualmente grupales y los niños o adolescentes asistieron acompañados de su
madre y/o padre. Los objetivos fueron repasar algunos puntos clave que se
vieron durante el tratamiento, que pudieran consultar cualquier cuestión o duda
que pudieran tener con la enfermera nutricionista o con el psicólogo y, para
finalizar, se llevó a cabo el momento de evaluación donde se realizaron las
correspondientes medidas antropométricas y se cumplimentaron los tres
cuestionarios.
Cuando durante la fase de seguimiento o bien en la fase de tratamiento se
producía uno de los tres periodos vacacionales, Navidad, Semana Santa o el
mes de agosto, a todos los participantes se les entregaba una hoja con las
pautas excepcionales a seguir, acordes a las características y particularidades
de cada periodo vacacional (véanse anexos 10, 11 y 12).
Método
159
12.5 Momentos de evaluación
Durante la evaluación se realizaran las mediciones, con los instrumentos
de evaluación anteriormente señalados, periódicamente en los siguientes 5
momentos:
Pretest: para los grupos GPH y GPV en la primera sesión del programa
de tratamiento. Para el grupo GD en el momento de la prescripción de la
dieta en la consulta de pediatría.
Postest: para los grupos GPH y GPC en la última sesión del programa
cognitivo-conductual, sesión 12. Para el grupo GD a los tres meses
desde el inicio de la dieta equiparándose al tiempo de duración del
programa de tratamiento.
Seguimiento: tras el postest se realizó un seguimiento a 9 meses con
tres momentos de medida para los tres grupos: 3, 6 y 9 meses.
12.6 Análisis estadísticos
En el análisis de descripción de la muestra se ha utilizado los estadísticos
descriptivos de media y desviación típica y para la analizar la composición de
grupos según el sexo e intervalo de edad se ha empleado la prueba chi-
cuadrado de Pearsony la prueba F de Snedecor respectivamente.
Para el estudio comparativo de la eficacia de los 3 grupos y para
comprobar la continuidad de los resultados a través del factor tiempo se
emplearon sendos análisis de varianza factoriales con diseño de medidas
repetidas.
En la realización de los análisis estadísticos pertinentes se utilizó la versión
20 del paquete estadístico SPSS, (StatisticialPackagefor Social Sciences).
160
Resultados
161
13. RESULTADOS
13.1. Análisis de la composición de la muestra
Para comprobar si la composición de los grupos es homogénea en cuanto
a la edad de los sujetos se realizó un ANOVA, sin que se encontraran
diferencias significativas (véase tabla 14).
Tabla 14. ANOVA de la edad cronológica en años
Suma de cuadrados gl
Media cuadrática F Sig.
Entre grupos 2.71 2 1.35 .29 .75
Dentro de grupos 473.44 101 4.69
Total 476.15 103
En cuanto al sexo de los sujetos para averiguar si la composición de los
grupos es homogénea se realizó una prueba de chi-cuadrado de Pearson.
Como puede apreciarse en la tabla 15, no hay diferencias significativas en la
distribución del género entre los distintos grupos (x2=.364; p>.83).
Tabla 15. Pruebas de chi-cuadrado respecto a la homogeneidad
de la distribución de sexo
Valor gl Sig. asintótica (2 caras)
Chi-cuadrado de Pearson .364a 2 .83
Razón de verosimilitud .363 2 .83
N de casos válidos 104
Resultados
162
13.2 Análisis de los grupos del IMC en el momento pretest
En cuanto al IMC al inicio del tratamiento la media del grupo GPH fue de
29.72 (DE=3.62), la del grupo GPC fue de 31.05 (DE=4.28) y la del GD de
30.56 (DE=3.56).
La media de IMC del total de la muestra fue de 30.43, con una DE= 3.85
(véase tabla 16).
Tabla 16. Índice de masa corporal en el pretest
N Media
Desviación
estándar
Error
estándar
95% del intervalo
de confianza para
la media
Mínimo
Máxim
o
Límite
inferior
Límite
superior
GP
H 37 29.72 3.62 .59 28.51 30.93 22.55 37.85
GP
C 36 31.05 4.28 .71 29.60 32.50 24.23 44.99
GD 31 30.56 3.56 .63 29.25 31.87 25.30 37.40
Tota
l 104 30.43 3.85 .37 29.68 31.18 22.55 44.99
No se encontraron diferencias significativas entre los tres grupos con
respecto al IMC, según se concluye del ANOVA realizado y que se refleja en la
tabla 17.
Resultados
163
Tabla 17. ANOVA IMC pretest
Suma de
cuadrados gl
Media
cuadrática F Sig.
Entre grupos 32.63 2 16.31 1.10 .33
Dentro de grupos 1496.60 101 14.82
Total 1529.23 103
13.3 Eficacia de los programas en relación al IMC
En relación a la eficacia de los tres programas con respecto al IMC se
encontraron diferencias significativas en los tres grupos entre el momento
pretest y postest, y estas diferencias están influidas por el grupo al que
pertenece (véase tabla 18).
Tabla 18 Análisis de medidas repetidas del IMC en pretest-postest
Origen
Tipo III de suma
de cuadrados gl
Cuadrático
promedio F Sig.
TIEMPO 209.11 1 209.11 255.94 .00
TIEMPO *
GRUPO Pretest y
Postest
87.07 2 43.53 53.28 .00
Error (Tiempo) 82.52 101 .81
Resultados
164
En el grupo GPH la puntuación antes del tratamiento fue de 29.73 y la de
después fue de 27.54, con una reducción de 2.19.
El grupo GPC partió de un IMC inicial de 31.05, el más alto de los tres
grupos, y fue el que más disminuyó en esta fase obteniendo un IMC de 26.92 al
final de la fase tratamiento, con lo que bajó 4.13.
En el grupo GD fue el que menos diferencias hubieron entre las
puntuaciones pretest que fue de 30.56 y postest de 28.99 del IMC, bajando
1.57 la puntuación del IMC en este periodo (véase figura 3).
Figura 3. Puntuaciones del IMC Pretest-Postest
En la fase de seguimiento aparecen diferencias significativas en función del
grupo al que pertenece [F (2, 68)= 20.28, P=.00)] (véase tabla 19).
De esta forma en el GPH la puntuación del IMC en un primer momento
sigue reduciéndose y en el GPC empieza a aumentar después de una leve
disminución a partir del tercer mes, para hacerlo de forma más evidente en la
26
27
28
29
30
31
32
Pre Pos
GPH
GPC
GD
Resultados
165
última parte, de ahí la interacción que se puede observar en la figura 4. En el
GD al principio de la fase de seguimiento las puntuaciones del IMC empiezan a
aumentar hasta finalizar esta fase.
Tabla 19. Análisis de medidas repetidas del IMC en el seguimiento
Origen
Tipo III de suma
de cuadrados gl
Cuadrático
promedio F Sig.
TIEMPO .25 1 .26 .18 .67
TIEMPO *
GRUPOseguimie
nto
40.55 2 20.28 14.49 .00
Error (Tiempo) 95.17 68 1.40
Figura 4. Puntuaciones en IMC en el seguimiento
25
25,5
26
26,5
27
27,5
28
28,5
29
29,5
30
Pos 3 6 9
GPH
GPC
GD
Resultados
166
Las diferencias entre pretest y final del estudio (1 año) en el IMC fueron
muy similares en los grupos con apoyo psicológico, 3.63 para el GPH (pasó de
29.73 en el pretest a 26.1 al final) y 3.61 para el GPC (de 31.05 se redujo a
27.44). En el GD se redujo en 0.95 puntos (de 30.56 a 29.61).
13.4. Analisis de la influencia de las variables psicológicas en la eficacia
del tratamiento
Para averiguar si el nivel previo de ansiedad rasgo tomada como factor de
personalidad influyo en la eficacia del programa se realizó un análisis de
medidas repetidas entre las variables de cada grupo y los valores previos de
ansiedad rasgo, observándose por medio de la F de Snedecor que este factor
no influyó en la eficacia del programa, aunque si que se observaron diferencias
en las puntuaciones entre el pretest y el postest. Para averiguar este dato se
efectuó un análisis de medidas repetidas rasgo (veáse tabla 20).
Tabla 20. Análisis de medidas repetidas en IMC, teniendo en cuenta las
variables de grupo y los valores previos de ansiedad rasgo
Origen
Tipo III de suma
de cuadrados gl
Cuadrático
promedio F Sig.
TIEMPO 9.72 1 9.72 11.79 .00
TIEMPO * STAI-R
Pre .01 1 .01 .02 .90
TIEMPO * GRUPO 84.97 2 42.48 51.49 .00
Error (Tiempo) 82.50 100 .82
Resultados
167
Por su parte, el nivel de previo de depresión medido por el CDI no influyó
en la eficacia del programa.
Sin embargo, sí que se observan diferencias entre el pretest y postest en la
medida de IMC debidas al tiempo y al grupo, por lo que realizó un análisis de
medidas repetidas. Este dato apareció por igual en las variables psicologícas
de autoestima, la disforia y la insatisfacción por la imagen corporal (veánse
tablas 21 a 24).
Tabla 21. Análisis de medidas repetidas en IMC, teniendo en cuenta las
variables de grupo y los valores previos de depresión
Origen
Tipo III de suma
de cuadrados gl
Cuadrático
promedio F Sig.
TIEMPO 37.92 1 37.92 45.96 .00
TIEMPO *
CDIPre
.00 1 .00 .00 .97
TIEMPO *
GRUPO
85.21 2 42.60 51.63 .00
Error(Tiempo) 82.52 100 .82
Resultados
168
Tabla 22. Análisis de medidas repetidas en IMC, teniendo en cuenta las
variables de grupo y los valores previos de autoestima
Origen
Tipo III de suma
de cuadrados gl
Cuadrático
promedio F Sig.
TIEMPO 35.38 1 35.38 42.95 .00
TIEMPO *
AUTOESTIMA Pre .13 1 .13 .17 .68
TIEMPO * GRUPO 86.57 2 43.28 52.54 .00
Error (Tiempo) 82.38 100 .82
Tabla 23. Análisis de medidas repetidas en IMC, teniendo en cuenta las
variables de grupo y los valores previos de disforia
Origen
Tipo III de suma
de cuadrados gl
Cuadrático
promedio F Sig.
TIEMPO 75.00 1 75.00 91.1 .00
TIEMPO *
DISFORIA Pre .20 1 .19 .24 .62
TIEMPO *
GRUPO 84.90 2 42.44 51.56 .00
Error (Tiempo) 82.32 100 .82
Resultados
169
Tabla 24. Análisis de medidas repetidas en IMC, teniendo en cuenta las
variables grupo y los valores previos de insatisfacción con la imagen
corporal
Origen
Tipo III de suma
de cuadrados gl
Cuadrático
promedio F Sig.
TIEMPO 17.99 1 17.99 21.95 .00
TIEMPO * IIC
Pre .55 1 .55 .67 .41
TIEMPO *
GRUPO 87.27 2 43.63 53.23 .00
Error (Tiempo) 81.96 100 .82
Resultados
170
13.5 Efecto de los programas de tratamiento sobre variables psicológicas
13.5.1 Ansiedad estado (STAI-C)
En la ansiedad estado se encontraron diferencias significativas entre el
pretest y postest debidas al grupo de tratamiento [F (2,101)=28.27, p=.00] tal y
como aparece en la tabla 25.
Tabla 25. Análisis de varianza sobre diferencias en la ansiedad estado
antes y después del tratamiento
Origen
Tipo III de suma
de cuadrados gl
Cuadrático
promedio F Sig.
TIEMPO 110.05 1 110.05 11.84 .00
TIEMPO *
GRUPO
525.46 2 262.73 28.27 .00
Error (Tiempo) 938.41 101 9.29
Como se observa en la figura 5, se produce una interacción entre los
grupos de tratamiento y el momento de medida, de modo que el GPH es el
grupo que más disminución experimenta la ansiedad estado, pasando de una
puntuación pretest de 30.68 a 25.76 en el postest con una mejora de 4.92
puntos.
El GPC que partió de una puntuación 30.65, muy similar al GPH, también
baja a 28.28 puntos, resultado de la diferencia entre 30.65 del pretest y 28.28
del postest.
Sin embargo en el GD la ansiedad de los sujetos se incrementa en 2.9
puntos de una puntuación en pretest de 27.39 a 30.29 en el postest (véase
figura 5).
Resultados
171
Figura 5. Puntuaciones de ansiedad estado Pretest-Postest
En el seguimiento no aparecen diferencias significativas ni interacción en
los grupos (véase tabla 26).
Tabla 26. Análisis de varianza sobre diferencias en ansiedad estado en el
seguimiento
Origen
Tipo III de suma de
cuadrados gl
Cuadrático
promedio F Sig.
TIEMPO 7.08 1 7.08 1.12 .29
TIEMPO *
GRUPO
2.,65 2 11.32 1.79 .17
Error (Tiempo) 429.09 68 6.31
25
26
27
28
29
30
31
Pre Pos
GPH
GPC
GD
Resultados
172
Sin embargo, al observar la figura 6 sí que se aprecia que el grupo GPH
sigue siendo en el que menos ansiedad manifiesta, a pesar de la disminución
del grupo GPC no llega a ponerse a ese nivel, teniendo en cuenta que en estos
dos grupos tuvieron una puntuación de ansiedad estado en el momento del
pretest muy similar.
Figura 6. Puntuaciones en ansiedad estado en el seguimiento
Si analizamos las puntuaciones pretest y la del final del estudio se observa
que fue el GPH en el que más redujo la ansiedad estado al pasar de 30,68 en
el pretest a 25.71 al año, obteniéndose una diferencia de 4.97 puntos.
El GPC disminuyó un punto menos, 3.92, al pasar de 30.65 a 26.73.
Mientras que si observamos el GD la ansiedad a lo largo del año se
incrementó levemente, de 27.39 pasó a 27.80, es decir, subió 0.41 puntos.
25
25,5
26
26,5
27
27,5
28
28,5
29
Pos 3 6 9
GPH
GPC
GD
Resultados
173
13.5.2 Depresión (CDI)
En las puntuaciones de la medida de depresión a través del CDI se dieron
diferencias significativas entre pretest y postest debidas al grupo de tratamiento
[F (2,101)=8.24, p=.00], tal y como aparece en la tabla 27.
Tabla 27. Análisis de varianza sobre diferencias en depresión antes y
después del tratamiento
Origen
Tipo III de suma de
cuadrados gl
Cuadrático
promedio F Sig.
TIEMPO 206.95 1 206.95 32.81 .00
TIEMPO *
GRUPO
103.96 2 51.98 8.24 .00
Error (Tiempo) 636.95 101 6.30
Como se puede observar en la figura 7 la depresión total también
disminuyó en los grupos GPH y el GPC, pero no lo hizo en el GD al pasar de
10.32 a 10.36, por lo que se mantuvo sin variación.
En el GPH desciende 2.73, pasando de 11.3 en el pretest a 8.57.
En el GPC baja a 3.31, por la diferencia entre la puntuación del pretest de
12.25 a 8.94 del postest.
Resultados
174
Figura 7. Puntuaciones en depresión Pretest-Postest
En la depresión durante la fase de seguimiento aparecieron diferencias
significativas debidas al grupo [F (2, 68)= .3.38, p=.04] (véase tabla 28).
Tabla 28. Análisis de varianza sobre diferencias en depresión en el
seguimiento
Origen
Tipo III de suma
de cuadrados gl
Cuadrático
promedio F Sig.
TIEMPO 13.55 1 13.55 2.35 .13
TIEMPO *
GRUPO
38.92 2 19.46 3.38 .04
Error (Tiempo) 391.61 68 5.76
8
8,5
9
9,5
10
10,5
11
11,5
12
12,5
13
Pre Pos
GPH
GPC
GD
Resultados
175
En la fase de seguimiento el grupo GPC, se observa que la puntuación
después de un leve aumento continúa descendiendo, mientras que en el GPH
siguió disminuyendo.
Las puntuaciones de ambos grupos siguieron por debajo de la del grupo
GD, siendo el GPH el que se mostró con menos nivel de depresión (véase
figura 8).
Si tenemos en cuenta la progresión de la depresión a lo largo del año, fue
también el grupo GPH en el que más descendió esta puntuación con un total
de 5.14 al pasar de 11.3 en el pretest a 6.16 puntos en el final de seguimiento.
El GPC paso de 12.25 a 7.4, por lo que disminuyo 4.85 puntos.
El GD empeoró esta medida pasando de 10.32 a 12 puntos en este mismo
periodo.
Figura 8. Puntuaciones en depresión en el seguimiento
6
7
8
9
10
11
12
13
Pos 3 6 9
GPH
GPC
GD
Resultados
176
13.5.2.1 Autoestima
En el factor autoestima medido a través del CDI se produjeron diferencias
significativas entre las puntuaciones de pretest y postest debidas al grupo de
tratamiento [F (2,101)=4.43, p=.00]tal y como aparece en la tabla 29.
Tabla 29. Análisis de varianza sobre diferencias en autoestima antes y
después del tratamiento
Origen
Tipo III de suma de
cuadrados gl
Cuadrático
promedio F Sig.
TIEMPO
100.51 1 100.51 35.19 .00
TIEMPO
*GRUPO
25.30 2 12.65 4.43 .01
Error (Tiempo) 288.46 101 2.85
Cabe recordar que en el cuestionario CDI se mide la autoestima negativa,
es decir, la disminución de la puntuación representaría una mejora en la
autoestima de la persona.
En este factor los tres grupos disminuyeron su puntuación entre el pretest y
el postest, tal y como se muestra en la figura 9, siendo el grupo GPC el que
más bajó 2.31, pasando de 7.92 a 5.61 entre antes y después del tratamiento.
El GPH pasó de una puntuación de 4.19 a 5.89 lo que supuso un descenso
de 1.3 puntos.
El grupo GD varió 0.58 puntos, de 6.93 a 6.35 en este mismo espacio de
tiempo.
Resultados
177
Figura 9. Puntuaciones en autoestima Pretest-Postest
Durante el seguimiento se obtuvieron diferencias estadísticamente
significativas en el factor tiempo [F (2, 68)=3.60, p= .03] (Tabla 30).
Tabla 30. Análisis de varianza sobre diferencias en autoestima en el
seguimiento
Origen
Tipo III de suma
de cuadrados gl
Cuadrático
promedio F Sig.
TIEMPO 1.59 1 1.59 .45 .50
TIEMPO *
GRUPO
25.43 2 12.72 3.60 .03
Error (Tiempo) 240.29 68 3.53
5
5,5
6
6,5
7
7,5
8
Pre Pos
GPH
GPC
GD
Resultados
178
En autoestima el grupo GD mostró una tendencia a aumentar la puntuación
después de la evaluación a los 3 meses, y si se observa la evolución de todo el
periodo del estudio muestra que apenas hubo variación en esta variable, ya
que empezó en el pretest con una puntuación de 6.93 y puntuó con un 6.93 al
finalizar el programa.
Por su parte los grupos GPH y GPC hubo una tendencia a la baja
observada desde el inicio del tratamiento al final del seguimiento, lo que supuso
una mejora en la autoestima de los sujetos de estos grupos, con unas
diferencias 3.03 puntos en el GPH entre la puntuación de pretest de 7.19 y 4.16
al año y de 3.32 puntos en el GPC con 7.92 en el pretest y 4.6 al año (véase
Figura 10).
Figura 10. Puntuaciones en autoestima en el seguimiento
4
4,5
5
5,5
6
6,5
7
7,5
8
Pos 3 6 9
GPH
GPC
GD
Resultados
179
13.5.2.2 Disforia
En cuanto al otro factor medido por el CDI, la disforia, presentó igualmente
diferencias significativas entre las puntuaciones del pretest y las del postest
debidas al grupo de tratamiento [F(2,101)=6.96, p=.00], tal y como se puede
apreciar en la tabla 31.
El grupo GPH empezó con una puntuación en disforia de 4.11 y en el
postest consiguió 4.24, lo que representa una disminución de 1.44.
El GPC obtuvo un 4.31 en el pretest y pasó a 3.31, descendiendo un 1.
El GD incremento en 0.61 puntos al pasar de 3.39 a 4 puntos en el postest
(véase figura 11).
Tabla 31. Análisis de varianza sobre diferencias en disforia antes y
después del tratamiento
Origen
Tipo III de suma
de cuadrados gl
Cuadrático
promedio F Sig.
TIEMPO 19.01 1 19.01 6.93 .01
TIEMPO *
GRUPO
38.22 2 19.11 6.96 .00
Error (Tiempo) 277.21 101 2.74
Resultados
180
Figura 11. Puntuaciones en disforia Pretest-Postest
Las puntuaciones resultantes de la fase anterior se mantuvieron al no
encontrarse diferencias significativas debidas al grupo en la fase del
seguimiento (véase tabla 32).
Tabla 32. Análisis de varianza sobre diferencias en disforia en
seguimiento
Origen
Tipo III de suma
de cuadrados gl
Cuadrático
promedio F Sig.
TIEMPO 6.67 1 6.67 3.76 .05
TIEMPO *
GRUPO
1.38 2 .69 .39 .68
Error (Tiempo) 120.73 68 1.77
2
2,5
3
3,5
4
4,5
Pre Pos
GPH
GPC
GD
Resultados
181
Una vez más los resultados muestran que los grupos GPH y GPC
mantuvieron sus puntuaciones por debajo del grupo GD, a pesar de que en
esta variable partió de una puntuación pretest ligeramente inferior con respecto
a los dos anteriores
Las diferencia para el grupo GPH entre el inicio, 4.11, y final de estudio,
1.97, para el grupo GPH fue de 2.14.
En el GPC la diferencia fue de 1.8 pasando de 4.31 a 2.5.
En el GD aumento levemente pasando de 3.39 a 4.3, lo que supuso un
incremento de 0.91 puntos (véase figura 12).
Figura 12. Puntuaciones en disforia en el seguimiento
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
Pos 3 6 9
GPH
GPC
GD
Resultados
182
13.5.3 Insatisfacción con la imagen corporal (EEIC)
En esta variable psicológica se obtuvo una mejora en los tres grupos
(véase tabla 33), observándose diferencias significativas debidas al grupo de
tratamiento [F (2,101)=3.07, p=.05].
Aunque los tres grupos disminuyeron en insatisfacción entre el pretest y el
postest, en los grupos GPH y GPC esta disminución fue superior (véase figura
13).
En la fase de tratamiento el GPH varió su puntuación de 5.78 a 4.24,
bajando en 1.54.
El GPC disminuyó de 5.89 a 3.77 puntos, mostrando una diferencia positiva
de 2.12.
El GD por su parte experimento la menor disminución, 0.84 puntos, al
pasar de 6.52 a 5.68.
Tabla 33. Análisis de varianza sobre diferencias en insatisfacción con la
imagen corporal antes y después del tratamiento
Origen
Tipo III de suma
de cuadrados gl
Cuadrático
promedio F Sig.
TIEMPO 115.80 1 115.80 52.81 .00
TIEMPO
*GRUPO
13.49 2 6.74 3.07 .05
Error (Tiempo) 221.47 101 2.19
Resultados
183
Figura 13. Puntuaciones en insatisfacción por la imagen corporal
Pretest-Postest
Durante el seguimiento se obtuvieron diferencias significativas en cuanto al
tipo de intervención [F (2, 68)=8.69, p=.00](véase tabla 34).
Tabla 34. Análisis de varianza sobre diferencias insatisfacción con la
imagen corporal en el seguimiento
Origen
Tipo III de suma
de cuadrados gl
Cuadrático
promedio F Sig.
TIEMPO .015 1 .01 .01 .91
TIEMPO *
GRUPO
19.26 2 9.63 8.69 .00
Error
(Tiempo)
75.37 68 1.11
3
3,5
4
4,5
5
5,5
6
6,5
7
Pre Pos
GPH
GPC
GD
Resultados
184
En cuanto a la insatisfacción con la imagen corporal en el seguimiento se
produjo una interacción entre los grupos GPH y GPC. Aunque el primero llego
a esta fase con una puntuación superior a la del GPC, el grupo GPH continúo
la disminución iniciada en la fase anterior llegándose a situar que a partir de los
3 meses por debajo.
Por su parte el GD, después de haber bajado en su puntuación en la fase
anterior, en esta fase inició un incremento en su puntuación hasta el final de las
mediciones (véase figura 14).
Figura 14. Puntuaciones en insatisfacción por la imagen corporal en el
seguimiento
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
5,5
6
Pos 3 6 9
GPH
GPC
GD
Resultados
185
El grupo GPH en insatisfacción por la imagen corporal mejoro entre la fase
de pretest donde obtuvo 5.78 y un 3.03 un año después, mostrando una
disminución de 2.75. El GPC obtuvo un 5.89 en el pretest y un 3.43 en la última
medición al cabo del año, obteniendo una mejora de 2.46 puntos.
Por último, el GD pasó de 6.52 en el pretest a 5.8 el final de estudio, lo que
supuso una disminución de 0.72, inferior a la de otros dos grupos.
186
Discusión
187
14. DISCUSIÓN
La obesidad está considerada como una enfermedad crónica, compleja y
multifactorial que actualmente se ha convertido en es un importante problema
dietético y psicosocial.
Su inicio en la en la infancia o en la adolescencia es el producto de una
interacción genética y ambiental, siendo esta última la más importante. El
desequilibrio entre la excesiva cantidad ingerida y el bajo gasto energético
debido al sedentarismo, son los elementos más importante del componente
ambiental.
Si el tratamiento de la obesidad es complejo el aspecto preventivo y la
adherencia al tratamiento toma mayor importancia. Además, como señala
Gutiérrez-Fisac (1998) una buena parte de los niños obesos, sobre todo chicos,
no siguen un tratamiento, muchos de los que sí lo siguen no pierden peso y
que la mayoría de los que pierden peso lo vuelven a ganar.
Por tanto, la obesidad infantojuvenil precisa de un tratamiento integral y
multidisciplinario, que incluya una serie de especialistas, principalmente
pediatra, nutricionista y psicólogo, que permitan proporcionar a la persona
obesa una dieta adecuada a estas edades, la implementación de un estilo de
vida más saludable como el incremento de la actividad física, la modificación de
actitudes y comportamiento, tanto en el niño como en su familia y con un
control del estado físico y psicológico de paciente.
Discusión
188
Esta ha sido la intención del presente estudio, al proponer, valorar y validar
un programa estructurado con un enfoque integral que no descuide ninguno de
los aspectos fundamentales mencionados en toda la literatura al respecto
existente hasta el día de hoy, proponiendo la intervención de tipo combinado
como la más efectiva.
En base a esta intención el objetivo principal de esta investigación fue
valorar la repercusión de tres programas con respecto al IMC y las variables
psicológicas de ansiedad, depresión e insatisfacción con la imagen corporal,
con componentes diferentes en cuanto al tratamiento de la obesidad infanto-
juvenil según el tipo en la dieta y la presencia a o no del apoyo psicológico
proporcionado por un especialista.
Para comprobar si el estudio consiguió su objetivo se plantearon una serie
hipótesis y se analizaron los resultados obtenidos a lo largo del desarrollo e
implementación de los tres programas.
La primera hipótesis que planteaba que los dos programas de tratamiento
multicomponente (tipo de dieta y soporte psicológico) con apoyo
multidisciplinar, serían más eficaces en la mejora del valor antropométrico del
IMC en la fase de tratamiento con respecto al programa monocomponente de
sólo dieta, mediante la atención del Servicios de Pediatría. Los resultados
obtenidos evidencian que en ambos grupos multicomponente GPH y GPC, el
IMC disminuyó de forma significativa, por tanto, se mostraron más eficaces en
la disminución del IMC con respecto al grupo monocomponente, que aunque
también disminuyó en los tres primeros meses, se mostró menos eficiente que
los anteriores.
Discusión
189
Igualmente, en la fase de seguimiento los grupos GPH y GPC mostraron
mejores resultados con respecto al grupo GD, que a partir del tercer mes inicio
un incremento en la el IMC hasta situarse al final de esta fase en unos valores
similares a los que obtuvieron en la puntuación pretest. Esto puede evidenciar
que los efectos del programa de tratamiento, GPH y GPC, tuvieron cierta
continuidad en a lo largo del tiempo en la fase de seguimiento, algo que no
ocurrió en el grupo sólo dieta sin tratamiento con apoyo psicológico. Estos
datos están en línea con la segunda hipótesis que planteaba que habrá
diferencias entre los distintos programas de tratamiento en la fase de
seguimiento con respecto a la medida del IMC.
Son muchos los estudios previos que están en línea con estos resultados,
tal y como señala una revisión sistemática que se planteó el objetivo de evaluar
la eficacia de las intervenciones en obesidad y sobrepeso infantojuvenil. Para
ello se analizaron los datos obtenidos en 64 estudios controlados aleatorizados,
llegando los autores a la conclusión de que aunque varias estrategias son
potencialmente útiles, las intervenciones combinadas en comparación la
atención estándar o la autoayuda pueden producir una reducción clínicamente
significativa del sobrepeso y la obesidad en estos pacientes. El hecho de no
medir o abordar los factores psicológicos y sociales obstaculizaría el potencial
para la efectividad del tratamiento (Luttikhuis et al., 2009).
El consenso SEEDO (2007) ofrece una serie de pautas de tratamiento para
la obesidad y menciona que la psicoterapia conductual grupal intensiva
encaminada a producir cambios en el estilo de vida, ha demostrado claramente
su superioridad con respecto a las intervenciones que plantea una dieta,
fármacos y/o visitas periódicas en la práctica clínica (Salas-Salvadó, 2007).
Discusión
190
También se ha señalado que el éxito de la combinación de soporte
psicológico más higiene dietética y actividad física es mayor en niños y
adolescentes que en adultos obesos. (Martul et al., 2002).
Algunos autores afirman que son poco los pacientes obesos que acuden
regularmente a las consultas de seguimiento (Fernández, 2005), en esta línea
otra revisión sistemática llevada a cabo por Méndez y Munguía (2011) concluye
que la mayoría de los estudios respaldan el tratamiento multidisciplinar como
un método eficaz contra la obesidad, aunque si bien los efectos de los
tratamientos monocomponente pueden ser significativos durante la fase de
tratamiento, en la fase de seguimiento y posteriormente se observa que los
tratamientos multidisciplinares obtienen mejores resultados, algo que también
quiso evidenciar el actual estudio al proponer la segunda hipótesis.
Por otro lado, la Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el
Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil (2009), después de analizar
numerosos estudios con diferentes tipos de tratamiento, también encontró que
se obtienen mejores resultados en cuanto a la disminución del IMC y su
continuidad en el tiempo, en intervenciones combinadas que incluían algún tipo
de tratamiento psicológico.
La tercera hipótesis queda rechazada, ya que no se observa que las
variables emocionales de ansiedad, depresión autoestima y satisfacción con la
imagen corporal tengan un papel modulador en la eficacia de los programas de
intervención. Por tanto el programa se puede llevar a cabo con niños obesos
independientemente de que padezcan ansiedad (rasgo o estado), depresión o
estén decepcionados con su actual imagen corporal.
Discusión
191
En este sentido no se han encontrado estudios que apoyen o rechacen
este resultado. Como tentativa de explicación a este resultado se plantea que
esta variables de forma previa no influyen de forma determinante, quizás por la
importancia que puede tener para los más jóvenes que padecen obesidad o
sobrepeso y sus padres, el poder disfrutar de un mejor estado de salud y de
una mejor imagen corporal, sobre todo en el caso de los adolescentes, debido
a los cánones estéticos actuales, a los que casi nadie es ajeno.
Por su parte, los padres son, o deben de ser, conocedores por un lado de
la elevada probabilidad de que sus hijos sigan siendo obesos en la edad adulta
y por otro lado la gran cantidad de complicaciones, tanto físicas como
psicológicas, que acarrea o que puede acarrearles a sus hijos.
Como ya se ha comentado, es importante que el programa se dirija a
familias con un grado óptimo de motivación y a aquellos pacientes que
manifiesten un fuerte deseo de adelgazar o al menos a aquellos niños que
expresen su conformidad y cuenten con el respaldo de la familia, ya que ha
quedado demostrado que las intervenciones son más efectivas si existe la
involucración de los padres y el entorno familiar del niño o adolescente obeso
(Lau, Douketis, Morrison, Hramiak, Sharma y Ur, 2007).
En cuanto a las variables psicológicas de ansiedad, depresión y grado de
insatisfacción con la imagen corporal, los resultados hallados apuntan a que los
dos programas de tratamiento GPH y GPC (dieta y apoyo psicológico)
mostraron ser más eficaces en la mejora de estas variables tanto en la fase de
tratamiento como en la de seguimiento, con respecto al programa de sólo dieta,
tal y como se proponía en las hipótesis cuarta y quinta.
Discusión
192
Una investigación reciente manifestó la importancia de incluir en la
evaluación de la obesidad, la autoestima, la ansiedad y la satisfacción corporal
para valorar de qué forma afectan a la efectividad de los tratamientos de
pérdida de peso (Cebolla et al., 2011). Aunque no son muchos los estudios que
han tenido en cuenta estas variables, en el programa “Niños en movimiento”
obtuvieron una disminución de la ansiedad y la depresión, con un aumento
significativo de la autoestima, después de la aplicación del tratamiento a niños
con obesidad o sobrepeso y a sus padres, con una eficacia a corto y medio
plazo (Yeste et al., 2008).
Si observamos el comportamiento de la variable ansiedad a lo largo del
estudio, se comprueba que fue la variable psicológica que más mejoró en los
grupos GPH y GPC con respecto al grupo GD, y que esta mejora fue más
evidente en el grupo GPH.
Este dato ha sido la constante durante el progreso en el tiempo de los tres
grupos, es decir, si comprobamos la evolución de las variables psicológicas a
través de sus puntuaciones evidencian que los grupos GPH y GPC obtuvieron
mejores resultados en estas variables que el grupo GD, y además se da la
tendencia a que la mejora fue algo mejor en el grupo GPH. Este puede tener su
explicación en que la dieta baja en hidratos de carbono de absorción rápida es
más flexible y abierta, lo cual produciría un menor desgaste a lo largo del
tiempo a favor de este modelo de dieta.
En cuanto a la variable depresión en el presente estudio su disminución en
la puntuación viene apoyada por el factor autoestima, ya que fue éste el que
más mejoró a lo largo de la investigación con respecto al factor disforia, sobre
todo en los grupos GPH y GPC.
Discusión
193
En referencia al grado de insatisfacción de la imagen corporal se observa
cierta similitud con la variable autoestima en cuanto a los resultados, siendo
similar su comportamiento en cuanto a la evolución a través de las diferentes
medidas. Tal y como señala Remesal (2008), el rechazo social de la obesidad y
su componente visible, que está relacionado directamente con la autoestima,
pueden determinar el grado de insatisfacción personal del niño obeso.
Con respecto al grado de insatisfacción con la imagen corporal en relación
en este caso con el IMC, al analizar conjuntamente sus graficas (figuras 2 y 3
con 12 y 13) se aprecia una progresión similar a lo largo de todo el estudio (un
año) en cuanto a las puntuaciones en ambas variables, es decir, a medida que
disminuyen o aumentan las puntuaciones de IMC también lo hacen las
puntuaciones del grado de insatisfacción con la imagen corporal en una
proporción similar, independientemente del grupo al cual el sujeto pertenece.
Este resultado está en consonancia con lo planteado por algunos autores
que respaldan la incidencia negativa que tiene un elevado IMC en el grado de
insatisfacción con la imagen corporal, a mayor IMC mayor grado de
insatisfacción, y como ésta puede mejorar en la medida que también disminuye
el IMC de los jóvenes obesos (Pallares et al., 2012; Casillas-Estrella, Montaño-
Castejón, Reyes-Velázquez, Bacardí-Gascón y Jiménez-Cruz, 2006).
En cuanto a la evolución del IMC los grupos GPH y GPC tuvieron una
eficacia muy similar si observamos las diferencias que hubo entre las medidas
pretest y la última medida, tomada un año después. Una revisión sistemática
encontró quelas dietas pobres en hidratos de carbono de absorción lenta con
índice glucémico bajo fueron tan efectivas como las dietas de bajo aporte
calórico para la pérdida de peso a corto plazo en niños y adolescentes, sin que
Discusión
194
ningún estudio diera información sobre el control de peso a largo plazo
(Gibson, Peto, Warren y Dos Santos Silva, 2006). Esta es una conclusión
idéntica a la que también llegó otra revisión sistemática que incluyó también
estudios realizados en personas adultas y solamente un ECA en adolescentes
(Thomas, Elliott y Baur, 2007).
Por tanto, la sexta hipótesis que postulaba diferencias en la eficacia entre
de ambos programas multicomponente en los valores antropométricos de IMC,
a favor del programa de dieta baja en hidratos de carbono de absorción rápida,
no llega a ser respaldada de acuerdo a los resultados obtenidos.
Las variables psicológicas con respecto a los dos grupos multicomponente,
si se toma como referencia las puntuaciones postest y la obtenida después de
un año del final de programa, el GPH mostró una mayor disminución que el
GPC. Al observar los gráficos de seguimiento se aprecia que en el grupo GPH,
las puntuaciones de las variables ansiedad estado, depresión, incluyendo sus
dos factores autoestima y disforia, y la insatisfacción por la imagen corporal se
mantuvieron por debajo de las obtenidas por el grupo GPC.
Por tanto, hubieron diferencias en la eficacia entre de ambos programas
multicomponente en la mejora de las variables psicológicas a favor del
programa de dieta baja en hidrato de carbono de absorción rápida tal y como
proponía la séptima hipótesis planteada.
Si tenemos en cuenta los resultados obtenidos se puede afirmar que el
programa ha resultado efectivo al conseguir buena parte de los objetivos
marcados lo cual da pie a su posible aplicación práctica y a abrir nuevas líneas
de investigación que ayuden a especificar que componentes del programa son
los más eficaces y de cuales se podría prescindir.
Discusión
195
Una vez comprobada su eficacia en las variables estudiadas este programa
puede ser útil como referencia para llevar a cabo intervenciones de la obesidad
y sobrepeso infantojuvenil que pretendan tener en cuentas aquellas variables
psicológica implicadas en el desarrollo y mantenimiento de la obesidad.
Además su carácter grupal hace que se optimicen recursos materiales y
humanos, e incluso se ha mostrado más efectiva que la individual y esta
diferencia es más clara si se tiene en cuenta los resultado de los seguimiento a
medio y largo plazo (Zwiayer, 2000).
Ante una patología tan complicada de tratar toma importancia el aspecto
preventivo. Algunos de los elementos que forma parte del programa también
puede ser utilizados para la prevención, como los que promueven e
implementan hábitos saludables y los que cuidan también la parte psicosocial
de la persona.
Las limitaciones del estudio se refieren al número de participantes, debido
al porcentaje tan elevado en la prevalencia de la obesidad y el sobrepeso, los
datos obtenidos podrían haber sido más significativos con más sujetos por
grupo.
También se planteó al principio la posibilidad de que hubiera un grupo
control, sin ningún tipo de tratamiento. Sin embargo, esta posibilidad se
descartó ya que suponía un dilema ético el dejar a los niños y a los
adolescentes sin ningún tipo de intervención que ayudara a resolver su
problema de obesidad o sobrepeso, durante el año que duró el estudio, más
aún teniendo en cuenta la edad de los participantes.
En investigaciones futuras sería interesante averiguar cuál de las técnicas y
de las recomendaciones que se propusieron a lo largo de las sesiones fueron
Discusión
196
más efectivas y cuáles serían prescindibles, para de esta forma optimizar la
intervención y ceñirse a lo que realmente resulta efectivo en el tratamiento del
sobrepeso y la obesidad infantojuvenil.
Conclusiones
197
15. CONCLUSIONES
1. De acuerdo con la hipótesis primera, los dos grupos multicomponente
(dieta más apoyo psicológico) mostraron mayores reducciones en las
puntuaciones IMC que el grupo monocomponente (solo dieta), en la fase
de tratamiento.
2. La segunda hipótesis se confirma al encontrarse diferencias entre los
distintos programas de tratamiento con respecto al IMC, ya que se
encontró una mayor reducción en el IMC en los grupos GPH y GPC con
respecto al GD en la fase de seguimiento.
3. La hipótesis tercera quedaría rebatida al no evidenciarse que las
variables emocionales de ansiedad, depresión autoestima y satisfacción
con la imagen corporal tuvieran un papel modulador en la eficacia de los
programas de intervención.
4. Con respecto a las hipótesis cuarta y quinta los grupos GPH y GPC
fueron más eficaces en la mejora de las variables psicológicas tanto en
la fase de tratamiento como en la de seguimiento.
5. Concretamente, los grupos GPH y GPC mostraron disminuciones en
ansiedad estado; sin embargo, en el grupo solo dieta aumentó el valor
en este variable de forma significativa en los tres primeros meses para
mantenerse sin variaciones significativas hasta la finalización del
estudio.
6. Dentro de la variable depresión, el factor autoestima mejoró en los
grupos GPH y GPC, mostrando mejoras de forma progresiva en cada
momento de evaluación. En el grupo GD sólo mejoró en la puntuación
postest para empeorar en las posteriores evaluaciones. En cuanto a la
Conclusiones
198
disforia aunque se redujo menos que la autoestima, tuvo un
comportamiento similar en cuanto a los valores obtenidos, es decir, en
los grupos GPH y GPC fueron disminuyendo las puntuaciones a lo largo
del programa progresivamente. En este caso el grupo GD obtuvo
puntuaciones que fluctuaron entre pequeñas disminuciones y aumentos,
para finalizar con una puntuación similar que la obtenida en el pretest.
7. Los grupos GPH y GPC mejoraron sus puntuaciones con respecto al GD
en la mejora del grado de insatisfacción con respecto a la imagen
corporal.
8. Con respecto a la hipótesis sexta, si tenemos en cuenta el tipo de dieta,
baja en hidratos de carbono de absorción rápida del GPH, e hipocalórica
(1.500 calorías) del GPC de cada grupo multicomponente, al final de la
fase de tratamiento en el GPC se redujo más el IMC, pero al cabo de un
año, ambos grupos mostraron prácticamente la misma reducción total,
sin mostrar diferencias en cuanto al tipo de dieta.
9. La hipótesis séptima que dice que habrá diferencias en la eficacia entre
de ambos programas multicomponente en la mejora de las variables
psicológicas, en favor del programa del grupo GPH, se aprecia que
consiguió mayores disminuciones en la fase de tratamiento, a excepción
de la puntuación en insatisfacción que fue inferior pero similar a la del
grupo GPC, aunque en la fase de seguimiento el GPH mostró algo más
de disminución llegando a ser más positiva en la mejora total. En las
otras dos variables en la fase de seguimiento se mantuvo en los niveles
más bajos ya conseguidos en el tratamiento.
Conclusiones
199
10. Por un lado, en el grupo GPH en la variable ansiedad se consiguieron
las mayores disminuciones en la fase de tratamiento, manteniéndose en
los niveles más bajos durante el seguimiento..
11. Por otro, la depresión mostró unos niveles más bajos en el GPH, aunque
con unos valores similares en el GPC, sobre todo en la fase de
seguimiento manteniéndose siempre por debajo del GPC. Los dos
factores que la componen (autoestima y disforia) también se
mantuvieron en niveles más bajos en el GPH, a partir del postest.
12. En la evolución de tres grupos con respecto al IMC y al grado de
insatisfacción de la imagen corporal se observa un progreso similar en
cuanto a las puntuaciones, es decir, a medida que disminuyen o
aumentan (como en el caso del GD) las puntuaciones de IMC lo hacen
las puntuaciones del grado de insatisfacción.
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224
225
17. ANEXOS
226
Anexos
227
Anexo 1. Consentimiento informado para participación en ensayo clínico
El que suscribe, en representación legal del menor de edad y paciente
_______________________________________________________________,
por la presente expresa su voluntad de participar en un ensayo clínico
consistente en comparar dos modalidades de dieta diferentes como tratamiento
de la obesidad y el sobrepeso, así como en colaborar con el seguimiento de su
caso llevado a cargo por un endocrino infantil, dietista y psicólogo. El tipo de
dieta y de soporte psicológico que llevar cada paciente se decidirá por azar, ya
que a priori no hay evidencias suficientes que demuestren que una/uno es
mejor que el otro, lo cual precisamente es lo que se desea poner de manifiesto
mediante el presente estudio.
Manifiesta el que suscribe, así mismo, haber sido informado
convenientemente por el Dr._______________________________________
de en qué va a consistir dicho tratamiento y el consiguiente seguimiento y
conocer que participa de forma voluntaria y que se puede abandonar dicho
ensayo clínico en el momento en que así lo desee.
Elche, a de de
Fdo. D./Dña. ____________________________________________________
DNI: _____________________En calidad de __________________________
del paciente: ____________________________________________________
Anexos
228
Anexo 2. Muestra de la pantalla principal del software LookinBody Basic®
Anexos
229
Anexo 3. Cuestionario de Ansiedad estado-rasgo para Niños
(State-Trait anxiety Inventory for Children, STAIC)
Autoevaluación E / R
Apellidos _______________________________ Nombre _________________
Edad ___________ Sexo (V-M) ______________ Fecha: _________________
INSTRUCCIONES
Primera parte
En la primera parte encontrarás unas frases usadas para decir algo de ti
mismo. Lee cada frase y señala la respuesta que diga mejor cómo te SIENTES
AHORA MISMO, en este momento. No hay respuestas buenas ni malas. No te
detengas demasiado en cada frase y contesta señalando la respuesta que diga
mejor cómo te encuentras AHORA.
Segunda parte
En la segunda parte encontrarás más frases usadas para decir algo de ti
mismo. Lee cada frase y señala la respuesta que diga mejor cómo te SIENTES
EN GENERAL, NO SÓLO en este momento. No hay respuestas buenas ni
malas. No te detengas demasiado en cada frase y contesta señalando la
respuesta que diga mejor cómo te encuentras GENERALMENTE.
Anexos
230
PRIMERA PARTE
Nada Algo Mucho
1. Me siento calmado 1 2 3
2. Me encuentro inquieto 1 2 3
3. Me siento nervioso 1 2 3
4. Me encuentro descansado 1 2 3
5. Tengo miedo 1 2 3
6. Estoy relajado 1 2 3
7. Estoy preocupado 1 2 3
8. Me encuentro satisfecho 1 2 3
9. Me siento feliz 1 2 3
10. Me siento seguro 1 2 3
11. Me encuentro bien 1 2 3
12. Me siento molesto 1 2 3
13. Me siento agradablemente 1 2 3
14. Me encuentro atemorizado 1 2 3
15. Me encuentro confuso 1 2 3
16. Me siento animoso 1 2 3
17. Me asiento angustiado 1 2 3
18. Me encuentro alegre 1 2 3
19. Me encuentro contrariado 1 2 3
20. Me siento triste 1 2 3
Anexos
231
SEGUNDA PARTE
Casi
nunca
A
veces
A
menudo
1. Me preocupa cometer errores 1 2 3
2. Siento ganas de llorar 1 2 3
3. Me siento desgraciado 1 2 3
4. Me cuesta tomar una decisión 1 2 3
5. Me cuesta enfrentarme a mis problemas 1 2 3
6. Me preocupo demasiado 1 2 3
7. Me encuentro molesto 1 2 3
8. Pensamientos sin importancia me vienen a la
cabeza y me molestan
1 2 3
9. Me preocupan las cosas del colegio 1 2 3
10. Me cuesta decidirme en lo que tengo que hacer 1 2 3
11. Noto que mi corazón late más rápido 1 2 3
12. Aunque no lo digo, tengo miedo 1 2 3
13. Me preocupo por cosas que pueden ocurrir 1 2 3
14. Me cuesta quedarme dormido por las noches 1 2 3
15. Tengo sensaciones extrañas en el estomago 1 2 3
16. Me preocupa lo que otro piensen de mí 1 2 3
17. Me influyen tanto os problemas que no puedo
olvidarlos durante un tiempo
1 2 3
18. Tomo las cosas demasiado en serio 1 2 3
19. Encuentro muchas dificultades en mi vida 1 2 3
20. Me siento menos feliz que los demás chicos 1 2 3
Anexos
232
Anexo 4. Cuestionario Depresión y Autoestima para niños
(Children’s Depression Inventory, CDI)
Apellidos _______________________________ Nombre _________________
Edad ___________ Sexo (V-M) ______________ Fecha: _________________
INSTRUCCIONES
Los chicos y las chicas como tú tienen diferentes sentimientos e ideas. En
este cuestionario se recogen esos sentimientos e ideas agrupados. De cada
grupo, tienes que señalar una frase que sea LA QUE MEJOR DESCRIBA cómo
te has sentido durante las DOS ÚLTIMAS SEMANAS. Una vez que hayas
terminado con un grupo de frases, pasa a la siguiente.
No hay contestaciones correctas o incorrectas. Únicamente tienes que
señalar la frase que describa mejor CÓMO TE HAS ENCONTRADO
últimamente.
DE LAS TRES FRASES QUE COMPONEN CADA PREGUNTA ESCOGE
SÓLO UNA, LA QUE MÁS SE ACERQUE A CÓMO ERES O TE SIENTES
Anexos
233
Marca con un aspa (X) el círculo de la frase que describa mejor cómo te has
encontrado últimamente.
1
Estoy triste de vez en cuando.
Estoy triste muchas veces.
Estoy triste siempre.
2
Nunca saldrá nada bien.
No estoy seguro de si las
cosas saldrán bien.
Las cosas me saldrán bien
3
Hago bien la mayoría de las
cosas.
Hago mal muchas cosas.
Todo lo hago mal.
4
Me divierten muchas cosas.
Me divierten algunas cosas.
Nada me divierte.
5
Soy malo siempre.
Soy malo muchas veces.
Soy malo algunas veces.
6
A veces pienso que me pueden
ocurrir cosas malas.
Me preocupa que me ocurran
cosas malas.
Estoy seguro de que van a ocurrir
cosas terribles.7
Me odio
No me gusta como soy
Me gusta como soy
8
Todas las cosas malas son
culpa mía.
Muchas cosas malas con culpa
mía.
Generalmente no tengo la
culpa de que ocurran cosas
malas.
9
No pienso en matarme.
Pienso en matarme pero no lo
haría.
Quiero matarme.
Continua
Anexos
234
Continuación
10
Tengo ganas de llorar todos los
días.
Tengo ganas de llorar muchos
días.
Tengo ganas de llorar de vez
en cuando.
11
Las cosas me preocupan
siempre.
Las cosas me preocupan
muchas veces.
Las cosas me preocupan de
vez en cuando.
12
Me gusta estar con la gente.
Muy a menudo no me gusta
estar con la gente.
No quiero en absoluto estar
con la gente
13
No puedo decidirme.
Me cuesta decidirme.
Me decido fácilmente.
14
Tengo buen aspecto.
Algunas cosas de mi aspecto
no me gustan.
Soy feo o fea.
15
Siempre me cuesta ponerme a
hacer los deberes.
Muchas veces me cuesta
ponerme a hacer los deberes.
No me cuesta ponerme a hacer
los deberes.
16
Todas las noches me cuesta
dormirme.
Muchas veces me cuesta
dormirme.
Duermo muy bien.
17
Estoy cansado de vez en
cuando.
Estoy cansado muchos días.
Estoy cansado siempre.
18
La mayoría de los días no
tengo ganas de comer.
Muchos días no tengo ganas
de comer.
Como muy bien.
Continua
Anexos
235
Continuación
19
No me preocupa el color ni la
enfermedad.
Muchas veces me preocupa el
color ni la enfermedad.
Siempre me preocupa el color
ni la enfermedad.
20
Nunca me siento solo.
Me siento solo muchas veces.
Me siento solo siempre.
21
Nunca me divierto en el
colegio.
Me divierto en el colegio sólo
de vez en cuando.
Me divierto en el colegio
muchas veces.
22
Tengo muchos amigos
Tengo algunos amigos
No tengo amigos
23
Mi trabajo en el colegio es
bueno.
Tengo algunos amigos
No tengo amigos.
24
Nunca podré ser tan bueno
como otros niños.
Si quiero, puedo ser tan bueno
como otros niños.
Soy tan bueno como otros
niños.
25
Nadie me quiere.
No estoy seguro de que
alguien me quiera.
Estoy seguro de que alguien
me quiere.
26
Generalmente hago lo que me
dicen.
Muchas veces no hago lo que
me dicen.
Nunca hago lo que me dicen.
27
Me llevo bien con la gente.
Me peleo muchas veces.
Me peleo siempre.
Fin de la prueba. Si has terminado
antes de tiempo repasa tus
contestaciones.
Anexos
236
Anexo 5. Escala de Evaluación de la Imagen Corporal (EEIC)
Nombre y apellidos ____________________________________________________________ Fecha: _____/_________/______
1. Señala con una “P” la silueta que representa la percepción actual de tu imagen corporal.
2. Señala con una “D” la silueta que desearías tener.
Anexos
237
Anexo 6. Modelo de dieta baja en hidratos de carbono de absorción rápida
Un vaso de leche entera o dos yogures naturales o griegos con sacarina+ jamón serrano
Un vaso de leche entera o dos yogures naturales o griegos con sacarina+ kiwi, pera, plátano
Un vaso de leche entera o dos yogures naturales o griegos con sacarina+ jamón york
Un vaso de leche entera o dos yogures naturales o griegos con sacarina+manzana, mandarina, piña
Un vaso de leche entera o dos yogures naturales o griegos con sacarina+lomo embuchado
Un vaso de leche entera o dos yogures naturales o griegos con sacarina+kiwi, pera, plátano
Un vaso de leche entera o dos yogures naturales o griegos con sacarina+ pechuga de pavo
Fruta al gusto Fiambre variado Fruta al gusto Fiambre variado Fruta al gusto Fiambre variado
Fruta al gusto
Ensalada mixta+Guiso de ternera con verduritas+una pieza de fruta
Ensalada Murciana+Lentejas con verduras y taquitos de jamón+una pieza de fruta
Crema de verduras+bacalao con tomate y pimiento+ una pieza de fruta
Ensalada de asado+chuletas a la plancha con taquitos de queso+ una pieza de fruta
Menestra de verduras+Pollo asado con champiñones+ una pieza de fruta
Ensalada mixta+Guiso de sepia con atún+ una pieza de fruta + una pieza de fruta
Ensalada mixta+Potaje de garbanzos con bacalao+una pieza de fruta
Dos yogures naturales o un vaso de leche con sacarina +fiambre o fruta al gusto
Dos yogures naturales o un vaso de leche con sacarina +fiambre o fruta al gusto
Dos yogures naturales o un vaso de leche con sacarina +fiambre o fruta al gusto
Dos yogures naturales o un vaso de leche con sacarina +fiambre o fruta al gusto
Dos yogures naturales o un vaso de leche con sacarina +fiambre o fruta al gusto
Dos yogures naturales o un vaso de leche con sacarina +fiambre o fruta al gusto
Dos yogures naturales o un vaso de leche con sacarina +fiambre o fruta al gusto
Tortilla a la francesa + fruta o yogurt
Hamburguesa de ternera+ fruta o yogurt
Pechuga de pollo con orégano y verduritas salteadas
Emperador con ajo y perejil+fruta o yogurt
Rueda de fiambres (Queso, jamón serrano, york, pavo, pollo relleno, etc.)
Revuelto de setas con ajetes + queso fresco + fruta o yogurt
Sepia a la plancha +ensalada mixta+fruta o yogurt
Anexos
238
Anexo 7. Pauta de alimentación para dieta baja en hidratos de carbono de absorción rápida
Alimentos permitidos libremente sin límite de cantidad
- Carne de todo tipo, excepto rebozada o empanada.
- Pescado de todo tipo (más interesante el azul) excepto rebozado o empanado.
- Sepia y Calamar (no rebozados). - Mariscos. - Ahumados, marinados o en
salazón. - Huevos. - Frutas. - Verduras (de cualquier forma)
excepto patata. - Champiñones y setas. - Embutidos (mejor poco grasos
como jamón serrano, jamón cocido, cecina, lomo curado, etc.)
- Aceites vegetales crudos (mejor de oliva).
- Leche entera o semidesnatada, quesos de todo tipo y yogurt (natural o con sacarina).
- Frutos secos (solos o en ensaladas o con yogurt.
Alimentos a tomar con moderación
(1 vez por semana) - Legumbres.
- Arroz integral.
- Frutas muy dulces (siempre
enteras y nunca en zumo).
- Embutidos muy grasos
(salchichas, morcillas, salchichón,
butifarra, sobrasada, etc.).
- Mantequilla.
Alimentos PROHIBIDOS
- Pan.
- Cereales (incluidos los integrales).
- Bollería industrial o casera.
- Patata.
- Galletas.
- Pastas (incluidas las integrales).
- Bebidas dulces.
- Zumos (envasados o naturales).
- Azúcar.
- Margarinas o grasas
hidrogenadas artificialmente.
- Pizzas.
- Arroz no integral.
Anexos
239
Anexo 8. Modelo de dieta de baja en calorías
Anexos
240
Anexos
241
Anexos
242
Anexo 9. Tabla de alimentos ordenados por índice glucémico (IG)
Anexos
243
Anexos
244
Anexos
245
Anexos
246
Anexo 10. Pautas de alimentación para Navidad
Los únicos días festivos en los que se puede abusar un poco de las
comidas sin hacer hincapié en la dieta son: 24,25 y 31 de diciembre y 5
de enero.
La cena de Nochebuena y la comida de Navidad será libre, intentando
llevar la dieta correspondiente en las comidas previas, los desayunos,
almuerzos comidas y cenas no incluidas en los festivos.
Los turrones serán preferentemente los que aparecen como aptos para
diabéticos o sin azúcar añadido.
El día del roscón de Reyes podrás tomar un vaso de chocolate a ser
posible del que hay sin azúcar y un trozo de roscón (no medio roscón,
todo con moderación).
¡FELIZ NAVIDAD Y PROSPERO AÑO NUEVO A TODOS!
Anexos
247
Anexo 11. Pautas de alimentación para Semana Santa
Se podrán tomar helados siempre que sean caseros o bien sin azúcar y
que no lleven barquillo o galleta.
En el caso de salir de vacaciones con la familia y se prevé una mayor
ingesta de alimentos en algunas comidas, se compensará con la comida
siguiente, siendo ésta más ligera, como por ejemplo: si nos pasamos en
la comida de medio día en la cena se compensa con una ensalada
completa, sin maíz ni patata.
Los días festivos, tales como el lunes de mona, solamente os podréis
saltar ese día y con moderación, llevando la dieta el resto de días.
¡FELIZ SEMANA SANTA A TODOS!
Anexos
248
Anexo 12. Pautas de alimentación para agosto
Se podrán tomar helados siempre que sean caseros o bien sin azúcar y
que no lleven barquillo o galleta. Para las dietas bajas en calorías se
tendrán en cuenta las calorías que contiene cada helado y serán lo más
parecido al contenido calórico que lleve la comida a sustituir, es decir, se
podrá sustituir la merienda por un helado sin azúcar siempre y cuando
las calorías sean iguales o inferiores.
En el caso de salir de vacaciones con la familia y se prevé una mayor
ingesta de alimentos en algunas comidas, se compensará con la comida
siguiente, siendo ésta más ligera, como por ejemplo: si nos pasamos en
la comida de medio día en la cena se compensa con una ensalada
completa, sin maíz ni patata. En ningún caso se dejará de hacer la dieta.
En la dieta hipocalórica las cantidades de las comidas serán orientativas,
ya que más o menos sabéis las cantidades de comida que se pueden
tomar.
Los días que no se esté de vacaciones con la familia hay que mantener
la dieta tal cual la habéis llevado hasta ahora. Solamente os la saltaréis
un poco en el caso de salir fuera de casa de vacaciones y en algunas
comidas de forma excepcional, nunca en todas.
¡FELIZ VERANO A TODOS!
