-
UNIVERSIDAD DE MURCIA
D. Toms Esteban Snchez2015
FACULTAD DE MEDICINA
Cronificacin de Perforacin Timpnica enRatas con Mitomicina C
-
UNIVERSIDAD DE MURCIA
FACULTAD DE MEDICINA
TESIS DOCTORAL
CRONIFICACIN DE PERFORACIN
TIMPNICA EN RATAS CON MITOMICINA C
Doctorando: Toms Esteban Snchez
Director: Dr. Jos Mara Moraleda Jimnez
Codirectores: Dra. Carmen Garca De Insausti
Dra. Noem Marn Atucha
-
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar quiero dar las gracias a los directores de esta
tesis. Al Dr. Jose M
Moraleda Jimnez por acogerme y guiar mis pasos, estimulndome en
todo momento.
A la Dra. Carmen Garca De Insausti por los buenos consejos y
oportunas correcciones.
Y a la Dra. Noem Marn Atucha porque ha sido mi gua en el da a da
del laboratorio.
En segundo lugar quiero agradecer al Dr. Mathieu Kessler la
ayuda que me ha
dispensado en la elaboracin del estudio estadstico.
No me quiero olvidar de mi amigo Javier Moraleda que despert en
m el proyecto que
dorma desde la juventud.
Gracias a todos vosotros se ha hecho realidad un sueo.
Tambin quiero agradecer el apoyo que me ha dado en todo momento
mi familia, que
es el sentido de mi vida.
-
NDICE
-
1. INTRODUCCIN 3-20
1.1 Otitis media crnica.3
1.2 Anatoma del odo.
1.2.1 Descripcin anatmica del odo humano..3
1.2.2 Descripcin anatmica de la membrana
timpnica humana..5
1.3 Histologa de la membrana timpnica.
1.3.1 Histologa de la membrana timpnica
humana......6
1.3.2 Histologa de la membrana timpnica de la rata...7
1.4 Patologa de odo con afectacin timpnica.
1.4.1 Perforaciones timpnicas agudas..8
1.4.2 Perforaciones timpnicas crnicas8
1.4.3 Otitis media crnica seromucosa.12
1.5 Modelos animales.
1.5.1 Ensayos de cronificacin de las perforaciones
timpnicas en animales....17
2 JUSTIFICACIN 23-24
3 OBJETIVOS 27
4 MATERIAL Y MTODO 31-42
4.1 Instalaciones fsicas....31
4.2 Diseo del estudio..32
4.3 Animales.34
4.4 Procedimiento.35
4.4.1 Primeras intervenciones del grupo A...36
4.4.2 Revisiones del grupo A....39
4.4.3 Primeras intervenciones del grupo B...39
4.4.4 Revisiones del grupo B40
-
4.4.5 Primeras intervenciones del grupo C...40
4.4.6 Revisiones del grupo C....41
4.5 Estudio Estadstico .42
5 RESULTADOS 45-58
5.1 Recogida de datos...45
5.2 Peso....49
5.3 Tiempo de duracin de las perforaciones timpnicas
5.3.1 Duracin de las perforaciones timpnicas tratadas
con Solucin
Salina................................................................50
5.3.2 Duracin de las perforaciones timpnicas tratadas
con Mitomicina C...51
5.4 Anlisis Estadstico ...54
5.5 Revisin a las 8 y 13 semanas....56
5.6 Resumen de resultados...57
6 DISCUSIN 61-75
7 CONCLUSIONES 79
8 REFERENCIAS 83-90
9 ANEXOS
-
1 INTRODUCCIN
-
2
INTRODUCCIN
-
3
INTRODUCCIN
1.1 Otitis media crnica
La otitis media crnica en humanos es una patologa del odo medio
con una duracin
mayor de tres meses, que se presenta como distintas entidades
clnicas: otitis
seromucosa, otitis mucosa abierta, perforacin timpnica,
timpanoesclerosis, otitis
colesteatomatosa, otitis granulomatosa, otitis adhesiva y otitis
atelectsica1. La
patologa ms frecuente de las descritas es la perforacin timpnica
con una
prevalencia ajustada por la edad de 0,45%2.
1.2 Anatoma del odo
1.2.1 Descripcin anatmica del odo humano
El odo humano se encuentra situado en el hueso temporal y se
divide en tres partes:
odo externo, medio e interno (Figura 1).
Las partes que tendrn relacin con este trabajo son las dos
primeras:
El odo externo est formado por el pabelln auricular y el
conducto auditivo externo.
El pabelln auricular es una estructura constituida por piel y
cartlago que tiene por
misin redirigir las ondas sonoras hacia el conducto auditivo
externo (CAE), que est
formado por una porcin externa fibrocartilaginosa y otra interna
sea. Sus
dimensiones longitudinales van de 2.5 a 3.0 cm., su altura de
0.8 a 1.0 cm. y su anchura
algo menor, entre 0.6 y 0.9 cm. Tiene forma de S con concavidad
posteroinferior y
conecta el exterior con la membrana timpnica. En la unin del
tercio interno con los
dos tercios externos presenta un estrechamiento denominado
istmo3.
El odo medio est constituido por la caja timpnica, los anexos
mastoideos y la trompa
de Eustaquio. La caja timpnica es una cavidad con forma de
paraleleppedo irregular
que alberga la cadena de huesecillos: martillo, yunque y
estribo. Adems en su interior
se sitan los msculos del martillo y del estribo y los ligamentos
que fijan los
huesecillos a la estructura sea de la caja. El nervio facial
cruza la cavidad en su salida
del crneo hacia la cara y las estructuras vasculares vena
yugular interna y arteria
cartida interna se relacionan con el odo medio en su salida y
entrada al crneo
respectivamente. Su pared externa est constituida por una pequea
porcin sea y la
membrana timpnica. Sus paredes anterior y posterior comunican
con las otras dos
-
4
INTRODUCCIN
partes del odo medio, la trompa de Eustaquio que supone el
ventilador del odo medio
y el antro y las celdillas mastoideas que representan el sistema
neumtico4.
La trompa de Eustaquio es un conducto que comunica el odo medio
con la
nasofaringe. Est formada por hueso en su porcin ms prxima a la
caja timpnica y
por una estructura condromembranosa en su porcin ms distal.
Tiene en su totalidad
una longitud entre 4-5 cm., siendo casi el doble la porcin
condromembranosa. Hay un
sistema muscular peritubrico formado por el msculo elevador del
velo del paladar y
por el msculo tensor del velo del paladar. Cuando ambos msculos
se encuentran en
reposo la trompa permanece cerrada y se abre cuando se contraen.
Existen otros
msculos que se consideran accesorios de esta funcin, como el
constrictor superior de
la faringe, el tensor del tmpano, el palatofarngeo, el
palatogloso y el msculo de la
vula5. La alteracin funcional del sistema muscular peritubrico
ocasionar
alteraciones de ventilacin del odo medio, que constituirn la
fisiopatologa de
entidades como la otitis seromucosa, entre otras.
El sistema neumtico se encuentra situado en la apfisis mastoidea
del temporal. Est
formado por unas cavidades llamadas celdillas. Hay una de mayor
tamao denominada
antro mastoideo y otras menores, en nmero variable, que se
encuentran unidas entre s.
Al nacer el antro est conformado, desarrollndose el resto de
celdillas en los primeros
4-5 aos de vida.
Figura 1. Esquema de odo externo, medio e interno. B: Trompa de
Eustaquio4.
-
5
INTRODUCCIN
1.2.2 Descripcin anatmica de la membrana timpnica humana
La membrana tiene una orientacin anterior, inferior y lateral.
Las dimensiones medias
de la membrana timpnica son 1 cm de altura y 0.90 cm de anchura,
su grosor es de
0.03- 0.09 mm y su superficie es de 0.65 cm2. El ngulo de
inclinacin con el plano
horizontal es menor en el nio (tmpano ms horizontalizado) y
llega a unos 45 en el
adulto5.
Tiene dos partes claramente diferenciadas, tanto en tamao como
en estructura: la pars
tensa y la pars flcida o membrana de Shrapnell (Figura 2).
La pars tensa tiene forma de embudo con vrtice en el extremo
inferior del mango del
martillo o umbo, encontrndose retrado unos 2 mm respecto a la
zona perifrica
timpnica. Se encuentra fijada al sulcus timpnico del hueso
timpanal mediante el
annulus o anillo fibroso de Gerlach, que es un engrosamiento de
la capa fibrosa del
tmpano. El mango del martillo se encuentra englobado en la
membrana timpnica y es
la estructura visible que sirve de referencia en la otoscopia,
adems de dar informacin
sobre la horizontalizacin o retraccin de la misma. En el extremo
superior del mango
del martillo se encuentra una prominencia que corresponde a la
apfisis lateral o
prominentia mallearis4.
Figura 2. Imagen de un conducto auditivo externo
y membrana timpnica normales.
-
6
INTRODUCCIN
La pars flcida o membrana de Shrapnell es la porcin de tmpano
que se inserta en la
escama del temporal, sin tener anillo fibroso que la fije. Tiene
forma de tringulo con
vrtice inferior de unos pocos milmetros de altura. El lmite
inferior corresponde a los
ligamentos timpanomaleolares anterior y posterior. Estos
ligamentos son la continuidad
del anillo fibroso que salta entre las espinas timpnicas mayor y
menor, lmites
superiores del hueso timpanal4.
En la zona lmite entre la pars flcida y la pars tensa hay un
nervio denominado cuerda
del tmpano. Es una rama del nervio facial (VII par) que sale
tras la rama que inerva el
msculo del estribo. Cruza el tmpano de atrs a delante, por la
cara interna del mismo
y apoyndose a nivel del cuello del martillo. Sale del odo medio
a travs de la sutura
petrotimpnica y se une al nervio lingual, encargndose de recoger
la sensibilidad
gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua y fibras
preganglionares para las glndulas
submaxilar y sublingual.
1.3 Histologa de la membrana timpnica
1.3.1 Histologa de la membrana timpnica humana
La estructura histolgica de la membrana timpnica humana vara
segn se trate de la
pars tensa o de la pars flcida, siendo muy parecida a la del
tmpano de rata6.
La pars tensa est formada por cinco capas segn describe Lim DJ7:
una capa externa,
una lmina propia constituida por tres capas de tejido conectivo
y una capa interna de
clulas epiteliales (Figura 3). La capa externa o epidrmica se
contina con la piel del
conducto auditivo externo estando formada por epitelio
queratinizante escamoso y tiene
entre 3 y 5 hileras de clulas7. La lmina propia est constituida
por tres capas de tejido
conectivo que de fuera adentro son: una capa delgada, otra densa
y de nuevo otra
delgada. Entre estas capas existen dos capas de fibras, una
externa con posicin radial y
otra interna circular. Tambin hay otra capa, entre las dos de
fibras comentadas, con
fibras oblicuas, que se han descrito como parablicas,
semilunares y transversas8. La
capa ms interna es la mucosa y est formada por clulas
epiteliales simples. Esta capa
contina con la capa mucosa de la cavidad del odo medio, donde se
presentan unas
zonas de epitelio cilndrico pseudo-estratificado y otras de
epitelio cbico7.
-
7
INTRODUCCIN
Figura 3. Membrana timpnica humana. Hematoxilina eosina.
20x.
La pars flcida est constituida por tres capas: una capa externa
epidrmica, una lmina
propia y una capa interna mucosa. La capa externa est formada
por 5-10 hileras de
clulas epiteliales. La lmina propia est compuesta de fibras de
colgeno y elsticas
dispuestas irregularmente, siendo este tejido conectivo ms
grueso que en la pars tensa.
En esta capa tambin encontramos capilares y fibras nerviosas con
terminaciones no
especializadas. La capa mucosa tiene clulas escamosas simples,
alternndose las zonas
de epitelio cilndrico pseudoestratificado con otras de epitelio
cbico bajo7.
1.3.2 Histologa de la membrana timpnica de la rata
El tmpano de la rata tiene un gran parecido estructural con el
humano, pero menor
espesor. Si en el humano est entre 0.030 y 0.095 mm de grosor,
en la rata se encuentra
entre 0.004 y 0.006 mm9.
En el tmpano de la rata hay dos partes: pars tensa y pars
flcida. Las capas que
constituyen cada una de estas partes son parecidas a las
descritas en el tmpano
humano, existiendo ligeras diferencias como es el grosor de la
capa externa epitelial de
la pars tensa, que en la rata est formada por 1-2 hileras de
clulas9
(Figura 4). El tejido
conectivo es acelular y est engrosado junto al mango del
martillo, en unos 0.75 mm
alrededor del mismo. Tambin se encuentra engrosado a nivel del
annulus en unos 0.12
mm de longitud. El grosor en estas dos zonas puede llegar a ser
hasta 5 veces el grosor
normal del resto del tmpano. No se visualizan vasos sanguneos y
el martillo est
formado por hueso compacto, aunque no tiene una disposicin tpica
de osteonas y
canales de Havers6.
-
8
INTRODUCCIN
Figura 4. Membrana timpnica de rata. Hematoxilina eosina.
20x.
1.4 Patologa de odo con afectacin timpnica
1.4.1 Perforaciones timpnicas agudas
Una perforacin timpnica es una solucin de continuidad en la
membrana timpnica.
Las perforaciones timpnicas agudas son muy frecuentes, siendo el
resultado de
patologa muy diversa. Puede tratarse de una otitis media aguda
que produce una
perforacin timpnica con salida de material purulento. En otras
ocasiones es producto
de un traumatismo timpnico, tanto directo como indirecto. Los
traumatismos directos
suceden tras el manejo de bastoncillos y otros cuerpos extraos
que se introducen en el
odo externo. Los indirectos se producen tras golpes a nivel del
pabelln auricular,
ocasionando hiperpresin del aire del CAE que provoca la
perforacin timpnica. La
evolucin natural de las perforaciones agudas es la curacin de
forma espontnea en el
97% de los casos cuando son ocasionadas por traumatismos10
.
En las perforaciones agudas la cicatrizacin comienza con el
crecimiento de una capa
epitelial delgada en los mrgenes de la perforacin, que se dirige
hacia el centro de la
misma. Despus se produce una fibroplasia de la capa intermedia
timpnica y se forma
una costra marrn-amarillenta, formada por cogulo, restos
celulares de la capa de
queratina y otros materiales11
.
1.4.2 Perforaciones timpnicas crnicas
La perforacin timpnica crnica es un proceso que presenta una
solucin de
continuidad en la membrana timpnica de ms de 3 meses de
duracin12
(Figura 5).
-
9
INTRODUCCIN
La etiopatogenia es muy variada, pudiendo acontecer como secuela
de otitis medias
agudas, otitis medias crnicas, tratamientos con drenajes
transtimpnicos, traumatismos
timpnicos, cuerpos extraos, barotraumas y ciruga de odo medio,
entre otras. Cuando
las condiciones no son favorables, las perforaciones timpnicas
no evolucionan hacia la
curacin espontnea, sino que permanecen abiertas ms de 12
semanas, establecindose
el diagnstico de otitis media crnica simple. Esta es la situacin
de las perforaciones
de gran tamao, de las que mantienen un conducto auditivo externo
hmedo por
entrada de agua o por secrecin debida a una ototubaritis y de
las que presentan
complicaciones como sobreinfecciones13
.
Figura 5. Perforacin timpnica crnica
Es una patologa muy frecuente y aparece en todas las dcadas de
la vida, desde la
primera infancia hasta la tercera edad, presentando una
prevalencia ajustada por edad
de 0.45 % segn el estudio de Kaftan y col2, pudiendo llegar a
1.77% en un estudio de
jvenes varones realizado por Salihoqlu y col14
.
La clnica fundamental es la hipoacusia de transmisin, que puede
ser ms o menos
intensa en funcin del tamao de la perforacin timpnica, siendo
mayor de 30 dB si
hay afectacin de la cadena osicular. Adems es frecuente una
historia de otorreas en el
odo perforado, bien como consecuencia de cuadros catarrales que
afecten a la mucosa
del odo medio o bien por la entrada de agua, ocasionando otitis
medias agudas
supuradas. Cuanto ms tiempo permanezca abierta una perforacin
timpnica, sobre
todo con tubos de drenaje transtimpnicos, mayor es el riesgo de
hialinizacin de la
capa intermedia, resultando placas esclerticas que se
visualizarn por otoscopia15
.
-
10
INTRODUCCIN
En la exploracin otoscpica podemos encontrar roturas timpnicas
que se pueden
clasificar, segn el cuadrante afectado en: posteriores o
anteriores y a su vez en
superiores o inferiores. Segn la afectacin del nulus pueden ser
marginales si est
afectado o centrales si no lo est. Segn el tamao, la perforacin
puede ser de un
cuadrante, dos cuadrantes, subtotal o total. Estas perforaciones
precisarn de un
tratamiento quirrgico o timpanoplastia para su resolucin. El
trmino de
timpanoplastia define cualquier tipo de ciruga destinada a
tratar la otitis media crnica,
implicndose a la membrana timpnica y/o a la cadena de
huesecillos y estructuras
seas que forman el estuche seo del odo medio16
. Una revisin histrica nos lleva a
1640, fecha en la que Marcus Banzer realiz un cierre de una
perforacin timpnica
con vejiga de cerdo. Pero fue Berthold quien introdujo el trmino
de miringoplastia en
1878, empleando injertos de piel libre.
Las timpanoplastias se han clasificado en cinco tipos desde
Zollner y Wullstein en
195216,17
. Segn Wullstein el tipo I reconstruye un tmpano con un odo
medio normal,
preservando las funciones de audicin y de proteccin. El tipo II
soluciona pequeos
defectos de la cadena osicular intentando mantener un tamao y
una profundidad de
odo medio normales. El tipo III se aplica a los odos con grandes
defectos del martillo
y del yunque. Se eliminan dichos huesecillos y el epitmpano. El
tipo IV se presenta
cuando hay una platina mvil sin cruras del estribo. Se deja el
nicho de la ventana oval
abierto hacia el CAE. El tipo V muestra una platina fija,
precisando abrir una nueva
ventana. Solo se conserva del odo medio la entrada a la trompa
de Eustaquio y el
hipotmpano para proteger la ventana redonda.
En nuestro trabajo nos interesa conocer la timpanoplastia tipo I
o miringoplastia, que es
la utilizada para resolver las perforaciones timpnicas, cuando
stas no se acompaan
de patologa en la cadena de huesecillos ni en el estuche seo.
Consiste en activar la
cicatrizacin reavivando los bordes de la perforacin, extirpando
los restos de la capa
epidrmica prximos a la misma, y despus colocando un injerto que
la cubra.
Los materiales utilizados habitualmente para realizar la
miringoplastia son:
Aponeurosis o fascia de msculo temporal.
Esta tcnica fue desarrollada en la dcada de los aos 60 por
Heermann y Storrs.18,19,20
Es la ms utilizada por ser de fcil acceso (extraccin de la
fascia del msculo temporal
en la regin retro auricular) y resistente a la anoxia. El
injerto debe adelgazarse y
-
11
INTRODUCCIN
liberarse de cualquier tejido muscular o adiposo, tras lo cual
se seca aplastndolo y se
recorta al formato deseado antes de colocarlo. El injerto suele
situarse medial al resto
timpnico, salvo en las perforaciones subtotales en las que el
injerto se puede situar
lateral al mango del martillo y medial al resto del tmpano. Se
trata de la tcnica over-
underlay 21
.
Pericondrio de trago o de concha auricular.
El material utilizado es el pericondrio o envoltura del cartlago
y se trata de un tejido
que tapiza al cartlago por sus dos caras. Es de caractersticas
muy parecidas al de la
aponeurosis temporal, pero algo ms fcil de manipular debido a su
consistencia22
.
Grasa.
Se trata de un material utilizado en la dcada de los 60, que fue
abandonado y cuya
utilizacin se ha reiniciado nuevamente en los ltimos aos23
. La grasa abdominal es
preferible a la del lbulo de la oreja. Esta se coloca como si
fuera un dibolo a travs de
la perforacin, tras haber reavivado los bordes. Tiene como
limitaciones, que la
perforacin debe ser menor del 50% del tamao timpnico, adems de
no ser marginal,
no presentar timpanoesclerosis en el borde de la perforacin y
tener mucosa de la caja
timpnica sana. Se puede realizar bajo anestesia local. Las
limitaciones para su
utilizacin y los resultados inferiores a los obtenidos con los
materiales mencionados
anteriormente, hicieron que se abandonara la tcnica. Hay autores
que la utilizan en la
actualidad con cido hialurnico, con unos resultados comparables
a las tcnicas
underlay y overlay y con la ventaja de ser una tcnica
ambulatoria24
.
Cartlago.
En perforaciones recidivantes y tmpanos atelectsicos o con
retracciones, se suele
utilizar cartlago tragal o de la concha, debido a su rigidez y
resistencia a la
reabsorcin. Como inconvenientes est la recuperacin funcional que
depende del
grosor25
. Si el injerto de cartlago no es demasiado grande y lo
adelgazamos mucho, no
alterar demasiado la movilidad timpnica. Esto permitira estudiar
el funcionamiento
del odo medio mediante la timpanometra. Otro inconveniente es la
opacidad que no
permite controlar la aparicin de un colesteatoma, necesitando
realizar estudios de
Tomografa Axial Computarizada (TAC) para su diagnstico.
Eavey26
describi la
tcnica del cartlago en mariposa colocndolo con el pericondrio.
Tek y col27
obtienen
-
12
INTRODUCCIN
mejores resultados utilizando la combinacin de cartlago y fascia
en las perforaciones
subtotales y anteriores, que en las que utilizan solo la
fascia.
Gelfoam.
Es una esponja hemosttica preparada a partir de piel porcina
purificada, que se
reabsorbe en unas semanas. Se utiliza para cerrar perforaciones
pequeas centrales
entre 2 y 4 mm, tras reavivar los bordes. En el trabajo de
Niklasson se obtienen un 83%
de buenos resultados con esta tcnica28
.
Aloinjertos y heteroinjertos. Membrana amnitica.
Se han publicado numerosos estudios sobre la utilizacin de
injertos de origen humano
o animal29
. En los ltimos aos la terapia celular con clulas stem
mesenquimales
constituye una opcin teraputica reparadora en muchas
especialidades mdicas, no
solo en hematologa30-32
. La utilizacin de materiales como membrana amnitica33,34
para medicina regenerativa supone una buena fuente de clulas
madre multipotentes,
con baja inmunogenicidad y de fcil adquisicin.
En la reparacin de perforaciones timpnicas no se ha trabajado
directamente con
membrana amnitica, aunque si se han utilizado clulas madre
mesenquimales en suero
salino a una concentracin de 1.2x106 clulas/ml
35. En este trabajo Rahman y col
cronificaban las perforaciones timpnicas de las ratas mediante
corticoides y despus
reavivaban los bordes de la perforacin y llenaban la cavidad del
odo medio con la
solucin de clulas madre mesenquimales, consiguiendo el cierre de
las perforaciones
timpnicas en un 40%, muy superior al 10% de cierre conseguido en
los controles.
1.4.3 Otitis media crnica seromucosa
La otitis media seromucosa u otitis media secretora es una
enfermedad crnica de la
mucosa del odo medio, caracterizada por una coleccin seromucosa
en la caja del
tmpano, con una evolucin mayor de 3 meses. Suele afectar a nios
menores de 8 aos
suponiendo el 70% de las otitis secretoras, correspondiendo el
20% a los lactantes y el
resto a los adultos. La afectacin en la poblacin infantil suele
ser bilateral mientras
que en los adultos predomina la unilateralidad 36
.
En la actualidad la teora etiopatognica ms aceptada es la de un
proceso inflamatorio
del odo medio. Se produce una metaplasia mucpara en la mucosa de
las cavidades
-
13
INTRODUCCIN
timpnicas, que producen un exudado parecido a las mucinas. La
trompa de Eustaquio
solo tiene un papel secundario, porque el bloqueo tubrico ocurre
tras la inflamacin y
la produccin de moco. El tapn mucoso puede enclavarse en la
trompa y generar una
hipopresin en el odo medio. El anlisis bioqumico del material
acumulado en el odo
medio de una otitis secretora, es de un exudado con
glucoproteinas. Adems se ha
aislado Ig A secretora38
igual que la de la mucosa nasal y digestiva, constituyendo
una
primera lnea defensiva inmunitaria frente a la invasin de
bacterias y virus. Tambin
se han detectado mediante tcnicas de PCR fragmentos de ADN de
bacterias como
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella
catarrhalis39
. Todo
esto avala la hiptesis de una infeccin primaria en la patogenia
de la otitis secretora.
Hace unos aos, el papel principal en la etiopatogenia de la
otitis secretora
corresponda a la trompa de Eustaquio, pero ltimamente se ha
observado que solo
tiene una influencia directa en las obstrucciones agudas por
barotraumatismos o
fracturas del peasco. En estos casos la trompa es responsable de
una hipopresin en el
odo medio y de la produccin de un trasudado37
.
Clnicamente la hipoacusia es el sntoma principal de la otitis
seromucosa. Se trata de
una hipoacusia de transmisin en la que se mantiene normal el
umbral de la va sea y
est descendido el umbral de la va area. El nivel de prdida
auditiva es variable,
dependiendo del contenido seromucoso que haya en el odo medio.
Fria y col40
encontraron, en un estudio de 977 otitis secretoras, un nivel
medio auditivo de 24.6 dB
en los nios menores de 2 aos y un nivel auditivo de 27 dB en los
nios entre 2 y 12
aos. Adems, cuando la prdida auditiva era bilateral y mayor de
30 dB repercuta en
la adquisicin del lenguaje de los nios. Los adultos con otitis
secretoras tienen a veces
taponamiento con autofona (resonancia de la propia voz en el odo
afecto) e incluso
desequilibrio que va desde una ataxia leve al vrtigo segn Grace
41
. Otros sntomas
menos constantes son las otalgias fugaces de unos minutos. Las
otitis medias agudas
recidivantes suelen alertar sobre la posibilidad de presentar
otitis seromucosas, dada la
frecuente asociacin de estos procesos.
Hay unos factores de riesgo para padecer otitis secretora como
son la prematuridad y
haber precisado una reanimacin neonatal. Los nios con otitis
medias agudas muy
precoces suelen tener ms frecuentemente otitis secretoras. Los
antecedentes alrgicos
propios o familiares, el tabaquismo pasivo y el inicio precoz en
guarderas son factores
-
14
INTRODUCCIN
que influyen en la frecuencia de esta patologa. El reflujo
gastroesofgico y haber
recibido radioterapia en el macizo facial tambin se consideran
factores de riesgo41
.
El diagnstico se realiza mediante la otoscopia y las
exploraciones audiomtricas42
.
En la otoscopia se observa una prdida de la semitransparencia
timpnica. Aunque se
observe cierto edema en el tmpano se identifican los relieves a
diferencia de lo que
ocurre en la otitis media aguda. La coloracin del tmpano tambin
es variable en esta
patologa pudiendo presentar tonos sonrosados, anaranjados y
azulados (Figura 6). El
aspecto timpnico puede ser retrado y atrfico, con afectacin de
todo el tmpano o de
algn cuadrante, sobre todo el posterosuperior. La visualizacin
de un nivel lquido a
travs del tmpano suele ayudar en el diagnstico.
Figura 6. Otitis seromucosa. Coloracin anaranjada con nivel
hidro-areo.
Las exploraciones audiomtricas consisten en timpanometra y
audiometra.
Las timpanometras son pruebas objetivas que permiten el estudio
de la movilidad
timpnica a cualquier edad. Se somete el tmpano a presiones de
aire variables y se
observa la presin en la que el tmpano presenta la mxima
movilidad, que coincidir
con la presin del odo medio. Los modelos de curvas descritos por
Jerger43
en 1970
son:
-Tipo A la mxima flexibilidad timpnica se encuentra entre +50 y
-100 daPa.
-Tipo B cuando la curva es una recta sin pico de mxima
flexibilidad.
-
15
INTRODUCCIN
-Tipo C la mxima flexibilidad timpnica est en presiones menores
de -100 daPa.
Aunque hay otros subtipos de curvas, stos son los ms utilizados
en clnica. En la
otitis seromucosa encontraremos curvas tipo B.
La audiometra es una prueba que consiste en medir el umbral
auditivo de cada
frecuencia desde 250 a 8000 Hz. En la otitis secretora nos
encontraremos una
hipoacusia de transmisin que consiste en una diferencia mayor de
15 dB, entre los
umbrales seos y los de va area. Precisa para su realizacin la
colaboracin del
paciente, por ello la audiometra convencional solo se puede
realizar en nios mayores
de 5 aos. Entre los 2 y los 5 aos se pueden realizar audiometras
mediante juegos
como el peep show44
. En los nios entre 5 meses y 2 aos se utiliza la audiometra
por
reflejo de orientacin condicionado. En esta ltima se presentan
estmulos por la
espalda del nio y se observan los cambios posturales que se
producen. Si precisramos
una audiometra objetiva en menores de 5 aos deberamos recurrir a
los potenciales
evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) que estudian la va
auditiva hasta la
corteza cerebral.
En la actualidad el nico tratamiento eficaz para tratar la
otitis secretora es la
paracentesis con colocacin de un drenaje transtimpnico45
. El resto de tratamientos
que se han usado como antibiticos, mucolticos, antihistamnicos y
descongestivos no
han dado buenos resultados37
.
Los drenajes transtimpnicos son unos tubos fenestrados de
diferentes materiales, con
dilataciones en los extremos para mantenerse situados en la
membrana timpnica, cuya
misin es la de impedir el cierre de la perforacin que hemos
realizado en dicha
membrana y mantener ventilado el odo medio. Los ms utilizados
hoy en da son de
dos tipos: los estndar tipo Donaldson46
o de corta duracin y los de larga duracin tipo
T-tube de Goode. Los primeros suelen permanecer colocados de 6 a
12 meses, antes de
la expulsin espontnea, mientras que los segundos pueden estar
aos. Los drenajes
transtimpnicos se colocan en los cuadrantes anteroinferiores,
tras la realizacin de una
incisin en el tmpano en el sentido radial de las fibras, bajo
control microscpico.
Antes de su colocacin se puede extraer parte del contenido
mucoso del odo medio
mediante aspiracin. En los adultos se puede realizar la tcnica
descrita con anestesia
tpica como la lidocana o fenol. Sin embargo en los nios, dada la
necesidad de
-
16
INTRODUCCIN
utilizar el microscopio para la colocacin de los drenajes, con
la inmovilidad ceflica
que se requiere, tenemos que realizar como mnimo una
sedacin.
Las complicaciones de los drenajes transtimpnicos fueron
estudiadas en un meta
anlisis por Kay47
siendo la complicacin ms frecuente la recidiva de la otitis
secretora
tras la expulsin o la extraccin de los drenajes transtimpnicos.
En su estudio observ
que en el 3.9% de los odos se produca la extrusin de los
drenajes y en el 0.5% de los
casos una migracin hacia el odo medio, antes de los 4-6 meses.
Tambin se pueden
producir obstrucciones de los drenajes de forma precoz, en 7% de
los casos. Suele tener
relacin con la sangre que se haya producido en la ciruga,
pudiendo quedar coagulada
obstruyendo el drenaje. Otra complicacin es la otorrea
secundaria, que constituye el
26% y suele producirse por la entrada de agua en el odo durante
el bao, aunque esta
otorrea tambin se puede producir por una infeccin rinofarngea.
Habr que proceder a
la limpieza del CAE y a la aplicacin de gotas antibiticas en el
odo. Podemos tener
perforaciones timpnicas residuales tras la extraccin o la
expulsin espontnea de los
drenajes. En los drenajes de corta duracin esta complicacin se
presenta en un 2.2 % y
en los de larga duracin puede llegar hasta el 16.6 %. Con la
colocacin de drenajes y
dependiendo del tiempo de permanencia de los mismos podemos
encontrar placas
calcreas a nivel timpnico en un 32 % de los casos. Otras
complicaciones como
colesteatomas iatrognicos o laberintizacin son muy poco
frecuentes47
.
1.5 Modelos animales
La bsqueda de modelos animales con cronificacin de las
perforaciones timpnicas se
ha ensayado desde los aos 90, con la realizacin de la
miringotoma incisional (con
instrumentos fros) o mediante un equipo lser (CO2, Argn) con o
sin la aplicacin de
sustancias como: 5 fluorouracilo, halofuginona, colchicina,
hidrocortisona,
glutaraldehido y mitomicina C entre otras.
-
17
INTRODUCCIN
1.5.1 Ensayos de cronificacin de las perforaciones timpnicas en
animales.
Lser de CO2.
Se utiliza como un bistur. Consiste en una amplificacin de luz
por emisin estimulada
de radiacin. Hay muchos tipos de lser segn el medio que se
utilice. El de CO2 utiliza
un gas con transiciones vibracionales de los tomos. Tiene una
gran precisin y
consigue mnimas prdidas sanguneas en comparacin con otros
instrumentos de corte.
La radiacin tiene una longitud de onda de 10600 nm. y tiene una
potencia de salida de
5 a 50 watios. Realizando la perforacin timpnica con el lser se
ha conseguido
cronificar las perforaciones timpnicas en ensayos realizados en
ratas y en humanos48-
50. Con la asociacin de otras sustancias se obtienen los mejores
resultados de
cronificacin timpnica en modelos animales.
Lser de Argn.
El lser de Argn utiliza como medio un gas pero con transiciones
electrnicas. Se
utiliza en oftalmologa para el tratamiento de los desgarros
retinales, antes de que se
produzca el desprendimiento de retina. Desplaz al lser de rub.
Su radiacin es de
414 nm. de longitud de onda. Tiene menor potencia de salida que
el de CO2, de 1 a 15
watios. Se ha utilizado en ratas y conejillos de indias para
estudiar la cronificacin de
las perforaciones timpnicas51-53
.
5 Fluorouracilo.
El Fluorouracilo es un quimioterpico antimetabolito. Los
antimetabolitos son
sustancias similares a las sustancias normales que se encuentran
dentro de la clula
pero cuando las clulas incorporan estas sustancias a su
metabolismo celular, pierden
la capacidad de dividirse.
Adems de la utilizacin como quimioterpico, se ha usado en
estudios de
cronificacin de perforaciones timpnicas en ratas54,55
. Los resultados prolongan la
permeabilidad timpnica cuando se compara con la solucin
salina.
Halofuginona.
La halofuginona es un agente antiprotozoario del grupo de los
derivados de la
quinazolinona. Tiene capacidad de retrasar el crecimiento del
tejido conjuntivo e
impedir el crecimiento de una nueva vascularizacin.
-
18
INTRODUCCIN
Es otra sustancia que se ha probado en los trabajos de
cronificacin de las
perforaciones timpnicas en ratas56
. Los resultados de duracin de permeabilidad de
las perforaciones son de 3 semanas de media.
Colchicina.
Es un frmaco antimittico que reduce la formacin de tejido de
granulacin. Su
mecanismo de accin es por la formacin de un complejo entre la
colchicina y la
protena tubulina. Esta ltima forma parte del citoesqueleto del
huso mittico y al
formarse ese complejo se evita la divisin celular, bien por
interrupcin de la misma o
por la formacin de clulas inviables debido a su carga cromosmica
anmala. La
colchicina se ha utilizado por Haim G y col57
para la cronificacin de perforaciones
timpnicas en ratas. Los resultados de la duracin de las
perforaciones timpnicas son
de unas dos semanas de media.
Hidrocortisona.
La hidrocortisona aplicada en la piel produce efectos sobre los
componentes del tejido
conjuntivo como son el colgeno, la elastina, los
glicosaminoglicanos y la fibronectina.
Provocan atrofia de la unin dermo-epidrmica. Produce tambin una
reduccin de la
sntesis del cido hialurnico, elemento importante en la
cicatrizacin. Spandow O y
col58
han utilizado la hidrocortisona, aplicndola durante 10 das, para
establecer un
modelo animal de ratas con cronificacin de las perforaciones
timpnicas.
Glutaraldehido.
Provoca la desnaturalizacin de las protenas e induce la
reticulacin del colgeno.
Detiene el desarrollo de la red vascular de la capa fibrosa. El
glutaraldehido es un
producto qumico txico utilizado frecuentemente en la desinfeccin
del material
mdico. El glutaraldehido al 2% se ha probado por Truy E y
col59
, como sustancia para
cronificar las perforaciones timpnicas en perros. Consiguen una
permeabilidad de las
miringotomas elevada, manteniendo ms del 50% de las
perforaciones ms de tres
meses.
Mitomicina C.
La mitomicina C es un antibitico antitumoral, de la familia de
los aminoglucsidos
que se comporta como un alquilante, desorganizando el ADN en las
clulas tumorales.
Se extrae del hongo Streptomyces caespitosus. Se comporta
interrumpiendo la
-
19
INTRODUCCIN
replicacin del ADN, inhibiendo la mitosis y la sntesis de
protenas. Altera la
replicacin de los fibroblastos y de las clulas epiteliales29
. Tiene una actividad
carcinognica en ratones, tras una administracin subcutnea, sin
embargo no hay datos
recogidos sobre la carcinogenicidad en humanos. Los principales
efectos txicos se dan
en la mdula sea y en sangre perifrica, pudiendo presentar
atrofia del bazo, timo,
testculos, vescula seminal, prstata y ovarios.
La mitomicina C, como sustancia para generar cronicidad en las
perforaciones
timpnicas, ha sido utilizada en ensayos con ratas por Kaftan H.
y col60,61
, Yucel OT49
,
Estrem y col62,63
y Hesham y col64
, entre otros. Otros animales como conejillos de
indias51,52
han sido utilizados en los ensayos donde se ha aplicado
mitomicina C para
cronificar las perforaciones timpnicas.
-
20
INTRODUCCIN
-
2 JUSTIFICACIN
-
22
JUSTIFICACIN
-
23
JUSTIFICACIN
La gran variedad de materiales utilizados para tratar la
perforacin timpnica es
evidencia de que los resultados distan mucho de ser
satisfactorios y que por ello se
mantiene abierta la investigacin sobre nuevas alternativas de
andamiajes biolgicos o
constructos de ingeniera tisular que pudieran facilitar la
cicatrizacin.
Dada la experiencia positiva de nuestro grupo en el estudio y
utilizacin de la
membrana amnitica como apsito biolgico para la cicatrizacin de
las heridas, por
sus propiedades regenerativas, anti-inflamatorias,
anti-infecciosas e inmuno-
moduladoras, nos planteamos su utilizacin en el cierre de las
perforaciones timpnicas
en humanos, porque adems es un material fcilmente disponible y
sin problemas
ticos para su utilizacin en clnica humana30, 33-34
. Como primer paso para llegar a
plantear un ensayo clnico del uso de membrana amnitica en las
perforaciones
timpnicas es necesario realizar un estudio preclnico que
demuestre su seguridad y
eficacia en un modelo animal con perforaciones timpnicas
cronificadas y en
consecuencia nos enfocamos al desarrollo del modelo animal. En
nuestra revisin de la
literatura encontramos estudios que conseguan la cronificacin de
las perforaciones
utilizando miringotomas con lser asociadas a la utilizacin de
hidrocortisona o
mitomicina C, siendo esta ltima un citosttico que ya se haba
utilizado para retrasar la
cicatrizacin de diferentes patologas en especialidades como
oftalmologa y
otorrinolaringologa. Otros autores obtienen buenos resultados
con las tcnicas de
miringotoma incisional tratadas con glutaraldehido en perros,
aunque son escasos los
ensayos realizados con esta sustancia.
Debido a que el lser es caro y no est disponible habitualmente
en los laboratorios de
investigacin y a la gran dispersin de mtodos publicados para
potenciar la capacidad
de la mitomicina C para cronificar las perforaciones timpnicas,
como son la
amputacin del mango del martillo, la aplicacin previa a la
miringotoma y la
asociacin de dexametasona, sin que existan resultados
concluyentes, se decidi
desarrollar un modelo de cronicidad de perforacin timpnica
mediante el uso de
miringotomas incisionales con mitomicina C que permita
establecer un protocolo
reproducible en la mayora de los laboratorios de
investigacin.
Adems, si pudiramos establecer un modelo murino de cronicidad de
perforacin
timpnica y se mantuviera la permeabilidad mayor de 3 meses,
podramos plantear
nuevos ensayos para estudiar la cronicidad de la perforacin
timpnica como
-
24
JUSTIFICACIN
alternativa teraputica en las otitis seromucosas, evitando el
uso de drenajes
transtimpnicos.
-
3 OBJETIVOS
-
26
OBJETIVOS
-
27
OBJETIVOS
OBJETIVO PRINCIPAL
Establecer un modelo murino de cronificacin de las perforaciones
timpnicas
mediante miringotoma incisional y aplicacin de mitomicina C, que
se mantenga
durante un mnimo de 8 semanas.
OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Estudiar la duracin de las perforaciones timpnicas
(miringotomas) tras la
aplicacin de mitomicina C, en ratas Sprague Dawley, utilizando
como grupo
control la aplicacin de solucin salina.
2. Estudiar el efecto sobre la duracin de la permeabilidad de
las miringotomas,
de la amputacin del mango del martillo tras la aplicacin de
mitomicina C
3. Estudiar el efecto sobre la duracin de la permeabilidad de
las miringotomas,
de la aplicacin de mitomicina C antes o despus de la perforacin
timpnica.
4. Comparar la duracin de las miringotomas al aplicar mitomicina
C sola o
asociada a dexametasona.
5. Comprobar, si se consigue el modelo murino de cronificacin de
perforacin
timpnica, con una duracin de la permeabilidad mayor de 3 meses.
Esto
servira para proponer una alternativa teraputica en las otitis
seromucosas,
evitando los drenajes transtimpnicos, que habra que estudiar
mediante un
ensayo.
-
28
OBJETIVOS
-
4 MATERIAL Y MTODO
-
30
MATERIAL Y MTODO
-
31
MATERIAL Y MTODO
4.1 Instalaciones fsicas
Todo el trabajo de investigacin se ha realizado en las
instalaciones del Centro de
Experimentacin e Investigacin Biosanitaria (CEIB) del Campus de
Ciencias de la
Salud de la Universidad de Murcia, localizado en El Palmar.
Las instalaciones del animalario del CEIB renen los requisitos
establecidos por ley,
con paredes, techos y suelos lisos, hechos de materiales de fcil
lavado. Tambin son
resistentes a la aplicacin de desinfectantes. Hay cierres
hermticos en las puertas, con
barreras anti roedores y anti insectos. Se controlan los
factores ambientales de
temperatura, humedad, ventilacin y presurizacin, adems de los
factores fsicos-
qumicos: iluminacin, ruido, etc. Hay dos pasillos que separan
las zonas estriles,
disminuyendo la transmisin de agentes infecciosos que puedan
afectar a los animales.
Los animales utilizados en el estudio estuvieron en cubetas en
condiciones libres de
patgenos especficos (SPF), con sistemas de Racks ventilados con
presin positiva
(Figura 7).
Figura 7. Cubetas aisladas para las ratas del sistema de Racks
ventilados
Las condiciones ambientales se mantuvieron constantes durante
todo el estudio, con
ciclos de 12 horas de luz y 12 horas de oscuridad. La
temperatura se mantuvo constante
a 20C y la humedad al 48% 65
.
-
32
MATERIAL Y MTODO
El Comit tico de Experimentacin Animal de la Universidad de
Murcia emiti un
dictamen favorable del proyecto presentado, tras considerar los
informes propuestos y
sealando que se respetaban los principios ticos bsicos recogidos
en la legislacin
actual vigente sobre proteccin de animales utilizados en
investigacin a nivel nacional
y europeo66-68
.
Se solicit autorizacin al Servicio de Sanidad Animal de la
Consejera de Agricultura
y Agua, que fue concedida por la Direccin General de Ganadera y
Pesca (Anexo 1).
4.2 Diseo del estudio
Se dise un ensayo prospectivo analtico con tres grupos de ratas
Sprague Dawley.
Los grupos del estudio se nombraron con las letras A, B y C
(Tabla 1).
El grupo A estaba formado por 10 ratas a cuyos odos izquierdos
se les aplic
Mitomicina C y a los odos derechos solucin salina.
En el grupo A se hicieron dos brazos:
Grupo A1) Los OI de cada una de las 10 ratas fueron tratados con
una perforacin casi
total de la membrana timpnica, con amputacin del mango del
martillo y
posteriormente se les aplic Mitomicina C durante 10 minutos.
Grupo A2) Los OD de cada rata fueron tratados igual que los
izquierdos pero se les
aplic Solucin Salina.
El grupo B estaba formado por 12 ratas. A 10 ratas se les aplic
Mitomicina C y las dos
restantes del grupo se trataron con una solucin salina
fisiolgica y fueron los controles
del grupo.
En el grupo B se establecieron 4 brazos:
Grupo B1) Los odos de cada una de las 10 ratas que fueron
tratados con Mitomicina C
durante 10 minutos, previamente a la perforacin casi total de la
membrana timpnica,
sin amputacin del mango del martillo.
-
33
MATERIAL Y MTODO
Grupo B2) Los odos contralaterales de las 10 ratas fueron
tratados con Mitomicina C
durante 10 minutos, previamente a la perforacin de la membrana
timpnica con
amputacin del mango del martillo.
Grupo B3) Los dos odos de las ratas controles fueron tratadas
con aplicacin de
solucin salina, previamente a la perforacin timpnica sin
amputacin del mango del
martillo.
Grupo B4) Los dos odos contralaterales de las ratas controles
fueron tratados con
aplicacin de solucin salina, previamente a la perforacin
timpnica con amputacin
del mango del martillo.
El grupo C estaba formado por 12 ratas. A 10 ratas se les aplic
Mitomicina C y
Dexametasona y las dos restantes del grupo se trataron con una
solucin salina
fisiolgica y fueron los controles del grupo.
En el grupo C los brazos estaban constituidos:
Grupo C1) Los odos de cada una de las 10 ratas que fueron
tratados con Mitomicina C
previo a la perforacin timpnica, sin amputacin del mango del
martillo,
aplicndoseles con posterioridad Dexametasona.
Grupo C2) Formado por los odos contralaterales de las 10 ratas
que fueron tratados
con Mitomicina C previo a la perforacin timpnica, con amputacin
del mango del
martillo y aplicacin posterior de Dexametasona.
Grupo C3) Los dos odos de las ratas controles fueron tratadas
con solucin salina,
previamente a la perforacin timpnica sin amputacin del mango del
martillo,
aplicndoseles despus solucin salina.
Grupo C4) Los dos odos contralaterales de las ratas controles,
fueron tratados con
solucin salina previamente a la perforacin timpnica con
amputacin del mango del
martillo, con posterioridad se les aplic solucin salina.
-
34
MATERIAL Y MTODO
Tabla 1 Grupos y brazos del ensayo. Tratamiento aplicado.
Grupos Brazos Tratamiento Previo
Miringotoma Amputacin
Miringotoma Sin Amputacin
Tratamiento Posterior
A1 --- X --- Mitomicina C
A A2 --- X --- Solucin Salina
B1 Mitomicina C --- X ---
B2 Mitomicina C X --- ---
B B3 Solucin Salina --- X ---
B4 Solucin Salina X --- ---
C1 Mitomicina C --- X Dexametasona
C2 Mitomicina C X --- Dexametasona
C C3 Solucin Salina --- X Solucin Salina
C4 Solucin Salina X --- Solucin Salina
Tratamiento Previo: el tratamiento aplicado antes de realizar la
perforacin timpnica.
Miringotoma Amputacin: se ha realizado miringotoma con amputacin
del mango del martillo.
Miringotoma Sin Amputacin: se ha realizado miringotoma sin
amputacin del mango del martillo.
Tratamiento Posterior: el tratamiento aplicado tras realizar la
perforacin timpnica.
4.3 Animales
Se han utilizado ratas Sprague Dawley (Figura 8) que son una
raza muy utilizada en
investigacin mdica y psicolgica. Son animales albinos,
tranquilos, que facilitan el
trabajo de laboratorio. Pueden vivir hasta 3,5 aos y los adultos
llegan a alcanzar un
peso de 250 a 300 gramos las hembras y de 450 a 520 gramos los
machos. Estas ratas
como caractersticas reseables presentan la imposibilidad para
vomitar debido a la
colocacin del esfago, la ausencia de vescula biliar y la
distribucin pulmonar con un
solo lbulo izquierdo y cuatro derechos. Alcanzan la madurez
sexual a los 65 das y se
reproducen todo el ao, lo que facilita la disponibilidad de
animales para la
investigacin. El periodo de gestacin es de 22 das y suelen ser
camadas de unas 12
cras. A las 4 semanas de vida son completamente independientes,
comiendo dieta de
adultos.
-
35
MATERIAL Y MTODO
Figura 8. Rata Sprague Dawley
4.4 Procedimiento
Las ratas seleccionadas fueron machos de 8 semanas de edad sin
patologa aguda de
odo externo o medio. Se realiz un archivo con el peso, nmero de
identificacin,
grupo, protocolo asignado a cada odo, anestesia utilizada en
cada intervencin, fecha
de la primera intervencin y de las revisiones, tamao de las
perforaciones y
observaciones.
Se anestesiaron mediante la inyeccin intraperitoneal de una
mezcla de Ketamina y
Xilacina (Figura 9) a unas dosis de 40 a 90 mg/kg de la primera
y 5-10 mg/kg de la
segunda69
. Se utiliz KetolarR de laboratorios Parke Davis SL (Ketamina:
50 mg/ml) y
RompunR 2% de laboratorios Bayer (Xilacina: 20 mg/ml). La
ketamina es un anestsico
utilizado tanto en humanos como en veterinaria. La xilacina es
un potente sedante,
miorrelajante y analgsico no narctico. Se utilizaron
jeringuillas de 1 ml y agujas de
0.5 mm x 16 mm. (25 G 5/8 ) y se inyect en la cavidad
peritoneal, en el lateral
derecho del abdomen. En las primeras intervenciones se utiliz
0.7 ml de la mezcla de
Ketamina-Xilacina, mantenindose las ratas dormidas de 45 a 60
minutos. En las
revisiones se utiliz 0.4 ml de la mezcla de Ketamina-Xilacina,
teniendo una duracin
la anestesia entre 20 y 30 minutos.
-
36
MATERIAL Y MTODO
Figura 9. Xilacina y Ketamina
4.4.1 Primeras intervenciones del grupo A
En las primeras anestesias se inyectaron 0.7 ml de la mezcla de
Ketamina-Xilacina. Se
les realiz otoscopia a los dos odos de cada rata mediante un
espculo de odo de 4
mm de dimetro menor y un microscopio marca Zeiss (Alemania) y se
descartaron las
ratas que tuvieran cualquier patologa de odo externo o medio
como perforacin
timpnica, otitis seromucosa, otitis externa aguda u otitis media
aguda.
Se marc en la cola de cada rata un nmero con rotulador
permanente, para su
identificacin.
Despus se fotografiaron los dos tmpanos ntegros de cada rata.
Para realizar las
fotografas se utiliz una cmara Canon, modelo Power Shot Pro 1
(Japn) (Figura 10)
con un adaptador para fijar unas pticas rgidas, una de 4 mm de
dimetro y 0 marca
Richard Wolf (EEUU) y otra de 3 mm de dimetro y 0 marca Gaes
audiotest HD.
Figura 10. Cmara Canon Power Shot Pro 1con el adaptador para
fijacin de pticas
-
37
MATERIAL Y MTODO
Como fuente de luz para la ptica se utiliz una fuente de luz fra
marca Karl Storz
modelo 482 (Alemania) (Figura 11).
Figura 11. Fuente de luz Storz
Se emple un frasco de mitomicina C (Mitomycin CR) fabricada por
laboratorios Inibsa
SA (Figura 12), para cada grupo de ratas, desechando el
sobrante. Se seleccion la
presentacin de 2 mg y fue reconstituida con 5 ml de agua
bidestilada estril,
resultando una solucin de mitomicina C a una concentracin de 0.4
mg/ml. Se
protegi el frasco de mitomicina C de la luz con papel de plata
durante todas las
intervenciones.
Figura 12. Mitomicina C y Solucin Salina
-
38
MATERIAL Y MTODO
Despus se realiz una perforacin timpnica con el punzn agudo de
la caja de
timpanoplastia, que afect a la totalidad del tmpano, cuadrantes
anteriores y
posteriores, amputando el mango del martillo en los dos odos de
cada rata, mediante el
mismo punzn agudo, extrayendo el fragmento seo con una
micropinza de Hartmann
de pico de pato (Figura 13).
Figura 13. Micropinza de Hartmann, despegador de Rosen, punzn
de
timpanoplastia y espculo de odo.
Se cortaron fragmentos de espongostan (Spongostan CodmanR), (es
una esponja estril
de gelatina absorbente utilizada en ciruga para hemostasia) de
unos 3 mm de dimetro
mayor. Se extrajo 0.1 ml de mitomicina C para empapar el
espongostan cortado.
Despus se aplic, en las perforaciones de los odos izquierdos de
cada rata, un
fragmento de espongostan empapado en mitomicina C reconstituida,
durante 10
minutos. La colocacin del espongostan se realiz con el punzn
romo de la caja de
timpanoplastia del Dr. Salv.
Transcurrido ese tiempo se extrajo el espongostan mediante una
micropinza de odo
con terminacin en pico de pato.
En los odos derechos de cada rata, tras la perforacin se coloc
un espongostan
empapado con solucin salina 0.9 % fabricada por laboratorios
Serra Pamies (Figura
-
39
MATERIAL Y MTODO
12), durante 10 minutos. Retirndolo de igual forma que la
descrita para el espongostan
con Mitomicina C.
Tras esto se realizaron fotografas de todos los tmpanos.
4.4.2 Revisiones del grupo A
En la anestesia de las revisiones de las ratas se utiliz 0.4 ml
de mezcla de Ketamina-
Xilacina.
Se revisaron los tmpanos mediante microscopa, observando si haba
sobreinfecciones
en los odos, lo que los descartara del estudio. Se midi el tamao
de las perforaciones
mediante un Rosen pequeo de la caja de timpanoplastia del Dr.
Salv (esptula
circular). Se trata de un instrumento que tiene un pequeo disco
en el extremo de 0.8
mm de dimetro, permitiendo medir las perforaciones como unidades
de Rosen. Se
anot en el archivo de cada rata el tamao de la perforacin en el
sentido antero
posterior primero y despus crneo-caudal.
Por ltimo se fotografiaron los tmpanos de ambos odos.
Estas revisiones se realizaron en los tres grupos los das 3, 7,
10, 14 y despus
semanalmente hasta la cicatrizacin de las perforaciones o los 6
meses.
4.4.3 Primeras intervenciones del grupo B
Al igual que en el resto de grupos, en las primeras anestesias
se inyectaron 0.7 ml de la
mezcla de Ketamina-Xilacina. A los animales se les realiz
otoscopia en ambos odos
para confirmar la normalidad tica.
Tras marcar en la cola de cada rata un nmero con rotulador
permanente (para su
identificacin).
Se fotografiaron los dos tmpanos ntegros de cada rata.
Posteriormente se cortaron fragmentos de espongostan, de unos 3
mm de dimetro
mayor. Se extrajo mediante jeringuilla 0.1 ml de mitomicina C
(0.4 mg/ml) para
empapar el espongostan cortado. Esta operacin se repiti para
cada odo de cada rata,
de forma que el espongostan con mitomicina C se colocar
inmediatamente despus de
su preparacin.
-
40
MATERIAL Y MTODO
El espongostan se aplic mediante el punzn romo utilizando un
espculo de odo de 4
mm para visualizar el tmpano y las maniobras de colocacin del
espongostan
empapado con mitomicina C en el tmpano. Este se mantuvo en cada
odo durante 10
minutos. Transcurrido ese tiempo se extrajo el espongostan
mediante una micropinza
de odo con terminacin en pico de pato.
Despus se realiz una perforacin timpnica con el punzn agudo de
la caja de
timpanoplastia, que afect a la totalidad del tmpano, cuadrantes
anteriores y
posteriores, respetando el mango del martillo. En uno de los
odos de cada rata se
fractur el mango del martillo con el mismo punzn agudo,
extrayendo el fragmento
seo con la micropinza de pico de pato. Se fue alternando la
amputacin del mango del
martillo en los tmpanos derecho e izquierdo de cada rata.
Tras esto se fotografiaron los tmpanos perforados, finalizando
la primera intervencin.
En las ratas utilizadas como control se realiz el mismo
procedimiento, con iguales
pasos y tiempos de aplicacin, pero el espongostan fue empapado
con una solucin
salina fisiolgica al 0.9%.
4.4.4 Revisiones del grupo B
En la anestesia de las revisiones de las ratas se utiliz 0.4 ml
de mezcla de Ketamina-
Xilacina.
Se revisaron los tmpanos mediante microscopa, observando si haba
sobreinfecciones
en los odos de las ratas, lo que los descartara del estudio. Se
midi el tamao de las
perforaciones mediante un Rosen pequeo de la caja de
timpanoplastia. Tras anotar en
el archivo de cada rata el tamao de la perforacin en el sentido
antero posterior
primero y despus en el crneo-caudal, se fotografiaron las
perforaciones.
4.4.5 Primeras intervenciones del grupo C
Al igual que en el resto de grupos, en las primeras anestesias
se inyectaron 0.7 ml de la
mezcla de Ketamina-Xilacina. Se les realiz otoscopia a ambos
odos para confirmar la
normalidad tica.
-
41
MATERIAL Y MTODO
Se marc en la cola de cada rata un nmero con rotulador
permanente, para su
identificacin.
Despus se fotografiaron los dos tmpanos ntegros de cada
rata.
Despus se aplic en los dos tmpanos de 10 ratas durante 10
minutos, un espongostan
empapado en mitomicina C reconstituida. La colocacin del
espongostan a nivel
timpnico se realiz con el punzn romo de la caja de
timpanoplastia.
Tras esto se realiz la perforacin timpnica total en cada odo con
el punzn agudo de
la caja de timpanoplastia, respetando el mango del martillo.
En uno de los tmpanos de cada rata se realiz una amputacin del
mango del martillo
mediante el mismo punzn agudo, extrayendo el fragmento seo con
una micropinza de
pico de pato. Alternando la eleccin del lado de la amputacin del
mango del martillo
en cada rata.
Despus se realizaron fotografas de todos los tmpanos.
En las 2 ratas utilizadas como control del grupo se realiz el
mismo procedimiento, con
iguales pasos y tiempos de aplicacin, pero el espongostan fue
empapado con una
solucin salina fisiolgica al 0.9%.
4.4.6 Revisiones del grupo C
En la anestesia de las revisiones de las ratas se utiliz 0.4 ml
de mezcla de Ketamina-
Xilacina.
Se revisaron los tmpanos mediante microscopa, observando si haba
sobreinfecciones
en los odos, lo que los descartara del estudio. Se midi el tamao
de las perforaciones
mediante un Rosen pequeo de la caja de timpanoplastia. Se anot
en el archivo de
cada rata el tamao de la perforacin en el sentido antero
posterior primero y despus
en el crneo-caudal.
Se fotografiaron las perforaciones.
Despus se aplic a las 10 ratas tratadas con Mitomicina C, una
solucin de
Dexametasona al 4% en cada odo, llenando el odo medio y el
externo. En las 2 ratas
control se aplic en ambos odos una solucin salina al 0.9%. Esto
se repiti los das 3,
7, 10 y 14 del ensayo en las 12 ratas del grupo.
-
42
MATERIAL Y MTODO
4.5 Estudio Estadstico
Se ha realizado un estudio descriptivo. Hemos utilizado ANOVA
simplificando el
modelo de manera secuencial. Hemos partido del modelo completo
con posibles
interacciones y hemos llegado hasta el modelo ms simple,
descartando para ello los
factores que no resultaron con diferencias significativas. Los
factores que han
presentado diferencias significativas se han estudiado mediante
comparaciones
mltiples por pares, usando el procedimiento de Tuque cuando el
factor tena ms de
dos valores posibles.
En todo el estudio se ha utilizado el programa informtico R Core
Team (2015). R: A
language and environment for statistical computing. R.
Foundation for Statistical
Computing, Vienna, Austria.
-
5 RESULTADOS
-
44
RESULTADOS
-
45
RESULTADOS
5.1 Recogida de datos
Los resultados obtenidos en cada ensayo se han ido reflejando en
una tabla Excel para
cada grupo, detallndose el tamao de la perforacin timpnica de
los odos de cada
rata.
En la tabla del grupo A (Tabla 2) se identifica cada nmero de
rata en dos filas, en una
se sita el odo izquierdo y en otra el derecho, despus se detalla
el tratamiento
aplicado en cada odo. Los odos izquierdos fueron tratados (Amp +
MC) con
miringotomas incisionales con amputacin del mango del martillo,
aplicando despus
mitomicina C (Brazo A1) y los odos derechos se trataron (Amp +
SF) mediante
miringotomas incisionales con amputacin del mango del martillo y
aplicacin de
solucin salina (Brazo A2). La siguiente columna (0 DAS) recoge
el tamao de la
perforacin timpnica en el da de la primera intervencin, siendo
igual en todos los
odos (3x3), el primer dato refleja la medida anteroposterior de
la perforacin timpnica
y el segundo la medida crneo-caudal. Los datos se muestran en
unidades rosen (el
nmero de veces que aplicamos este instrumental para medir la
perforacin) cuyo
tamao es de 0.8 mm, luego cada perforacin inicialmente tiene un
tamao de 2.4 mm
de ancha por 2.4 mm de alta. Las siguientes columnas muestran
las revisiones
realizadas con los das que han pasado desde el inicio y refleja
el tamao de la
perforacin de igual manera a la descrita para el da inicial.
Tabla 2 Recogida de datos del grupo A
GRUPO A OIDO TTO 0 DIAS 3 DIAS 7 DIAS 10 DIAS 14 DIAS 21 DIAS 28
DIAS 35 DIAS 42 DIAS 49 DIAS
Rata n 1 OI Amp.+MC 3x3 3x2 3x1,5 2x1 1,5x1 1,5x1 1x0,5 1x0,5
0,5x0,5 Cerrada
Rata n 1 OD Amp.+SF 3x3 2x1,5 0,1x0,1 Cerrada
Rata n 2 OI Amp.+MC 3x3 3x3 3x2 1,5x1 Cerrada
Rata n 2 OD Amp.+SF 3x3 2x2 0,1x0,1 Cerrada
Rata n 3 OI Amp.+MC 3x3 3x3 3x2 3x2 2x1,5 1,5x1,5 1,5x1 1x1
1x0,5 Cerrada
Rata n 3 OD Amp.+SF 3x3 3x2 2x1 Cerrada
Rata n 4 OI Amp.+MC 3x3 3x2,5 3x1,5 3x1,5 Cerrada
Rata n 4 OD Amp.+SF 3x3 3x2 2x1 Cerrada
Rata n 5 OI Amp.+MC 3x3 3x2 3x2 1,5x1,5 Cerrada
Rata n 5 OD Amp.+SF 3x3 3x2 2,5x1 Cerrada
Rata n 6 OI Amp.+MC 3x3 3x3 3x2,5 2,5x2 Cerrada
Rata n 6 OD Amp.+SF 3x3 3x1,5 2x1 Cerrada
Rata n 7 OI Amp.+MC 3x3 3x3 3x2 1x1 Cerrada
Rata n 7 OD Amp.+SF 3x3 3x2 2x1,5 Cerrada
Rata n 8 OI Amp.+MC 3x3 3x2,5 3x2 2x1,5 Cerrada
Rata n 8 OD Amp.+SF 3x3 2x1,5 1x1,5 Cerrada
Rata n 9 OI Amp.+MC 3x3 3x3 3x2 0,5x0,5 Cerrada
Rata n 9 OD Amp.+SF 3x3 3x2 2x1 Cerrada
Rata n 10 OI Amp.+MC 3x3 3x3 3x2 2x1 Cerrada
Rata n 10 OD Amp.+SF 3x3 2x1,5 0,5x0,5 Cerrada
-
46
RESULTADOS
OI: odo izquierdo. OD: odo derecho. TTO: tratamiento. Amp:
miringotoma incisional con amputacin del mango del martillo.
MC: mitomicina C. SF: Solucin salina. (3x3): 3 unidades rosen de
ancho x 3 unidades de alto. Cerrada: cicatrizacin de la
perforacin timpnica.
Los datos de la tabla del grupo A se han representado en una
grfica (Figura 14) que
muestra en el eje horizontal los das en los que se realizaron
las revisiones y en el eje
vertical el nmero de ratas que permanecan con los tmpanos
perforados. En esta
figura observamos como el 80% de las perforaciones timpnicas
tratadas con
mitomicina C se encontraban cerradas en las dos primeras semanas
y el 100% de los
controles se cerraron antes del da 10.
Figura 14. Grfica de duracin (das) de las perforaciones
timpnicas en el grupo A. (Nmero de
tmpanos perforados x Das de duracin de las perforaciones).
(En rojo brazo A1: miringotoma incisional + mitomicina C. En
amarillo brazo A2: miringotoma incisional + Solucin salina)
La tabla de recogida de datos del grupo B (Tabla 3) presenta
algunas diferencias
respecto a la tabla del grupo A. En la primera columna de la
tabla 2 se observa que hay
12 ratas a diferencia de la tabla del grupo A que solo tiene 10
ratas. Adems en la tabla
2, en la columna del tratamiento, se van alternando dos
tratamientos, uno (MC + No
Amput) en el que aplicamos mitomicina C realizando despus la
miringotoma
incisional sin amputacin del mango del martillo (brazo B1) y
otro (MC + Amp) en el
que aplicamos la mitomicina C y realizamos despus la miringotoma
incisional con
amputacin del mango del martillo (brazo B2). Las ratas 11 y 12
se trataron alternando
dos tratamientos, uno (SF + No amput) en el que se aplic solucin
salina y despus se
realiz una miringotoma incisional sin amputacin del mango del
martillo (brazo B3)
0
2
4
6
8
10
12
0 3 7 10 14 21 28 35 42 49 Das
N
de
tm
pan
os
per
fora
do
s
Mitomicina C
Solucin Salina
-
47
RESULTADOS
y otro (SF + Amp) en el que se aplic solucin salina y despus se
realiz una
miringotoma incisional con amputacin del mango del martillo
(brazo B4).
Tabla 3 Recogida de datos del grupo B
OI: odo izquierdo. OD: odo derecho. TTO: tratamiento. MC:
mitomicina C. Amp: miringotoma incisional con amputacin del
mango del martillo. No amp.: miringotoma incisional sin
amputacin del mango del martillo. SF: Solucin Salina. (3x3): 3
unidades rosen de ancho x 3 unidades de alto. Cerrada:
cicatrizacin de la perforacin timpnica.
Los datos de la tabla del grupo B se representaron en una grfica
(Figura 15) que
presenta los das de las revisiones en el eje horizontal y el
nmero de ratas con
tmpanos perforados en el eje vertical. En esta grfica observamos
que todas las
perforaciones tratadas con solucin salina se cerraron antes de
los 10 primeros das,
mientras que las perforaciones tratadas con mitomicina C fueron
cerrndose
progresivamente, completndose la totalidad antes de las 5
semanas. Los odos tratados
con mitomicina C y miringotoma incisional con amputacin de los
mangos de los
martillos, presentaron una duracin de las perforaciones
timpnicas algo mayor que los
odos tratados con mitomicina C y miringotoma incisional sin
amputacin.
GRUPO B OIDO TTO 0 DIAS 3 DIAS 7 DIAS 10 DIAS 14 DIAS 21 DIAS 28
DIAS 35 DIAS
Rata n 1 OI MC+ Amput. 3x3 3x3 3x3 3x2,5 2x1 0,5x0,5 Cerrado
Rata n 1 OD MC+No amp.3x3 3x3 3x3 1x1 Cerrado
Rata n 2 OI MC+No amp.3x3 3x3 3x2 Cerrado
Rata n 2 OD MC + Amput.3x3 3x3 3x3 Cerrado
Rata n 3 OI MC + Amput.3x3 3x3 3x2,5 3x2 2x1 2x1 0,1x0,1
Cerrado
Rata n 3 OD MC+ No amp.3x3 3x3 2,5x2,5 Cerrado
Rata n 4 OI MC+ No amp.3x3 3x3 2x2 0,5x0,5 Cerrado
Rata n 4 OD MC+ Amput. 3x3 3x3 2x2 0,3 x 0,3 Cerrado
Rata n 5 OI MC+Amput. 3x3 3x3 2,5x2 2,5x2 2x1 Cerrado
Rata n 5 OD MC+No amp.3x3 3x2,5 2x2 Cerrado
Rata n 6 OI MC+No amp.3x3 3x3 3x3 3x3 3x3 0,5x0,5 Cerrado
Rata n 6 OD MC+Amput. 3x3 3x3 2,5x2,5 1,5x1 0,5x0,5 Cerrado
Rata n 7 OI MC+Amput. 3x3 3x3 2,5x2,5 1,5x1 Cerrado
Rata n 7 OD MC+No amp.3x3 3x2,5 2x2 Cerrado
Rata n 8 OI MC+No amp.3x3 3x3 2x2 1,5x1,5 0,5x0,5 Cerrado
Rata n 8 OD MC+Amput. 3x3 3x3 2x2 Cerrado
Rata n 9 OI MC+Amput. 3x3 3x2,5 3x2 1,5x1 Cerrado
Rata n 9 OD MC+No amp.3x3 2,5x2,5 1,5x1 Cerrado
Rata n 10 OI MC+No amp.3x3 3x2 2,5x2 2,5x1,5 1,5x1,5 Cerrado
Rata n 10 OD MC+Amput. 3x3 3x3 3x2 2,5x2 2,5x2 2x1,5 1,5x1
Cerrado
Rata n 11 OI SF+Amput. 3x3 3x2 2x1 Cerrado
Rata n 11 OD SF+No amp. 3x3 2x2 1,5x1,5 Cerrado
Rata n 12 OI SF+No amp. 3x3 2x2 2x1,5 Cerrado
Rata n 12 OD SF+Amput. 3x3 2x2 0,1x0,1 Cerrado
-
48
RESULTADOS
Figura 15. Grfica de duracin (das) de las perforaciones
timpnicas en el grupo B. (Nmero de
tmpanos perforados x Das de duracin de las perforaciones).
(En azul claro brazo B1: mitomicina C + miringotoma incisional
sin amputacin del mango del martillo. En azul oscuro brazo B2:
mitomicina C + miringotoma incisional con amputacin del mango
del martillo. En verde claro brazo B3: Solucin salina +
miringotoma incisional sin amputacin del mango del martillo. En
rosa brazo B4: Solucin salina + miringotoma incisional con
amputacin del mango del martillo)
En la tabla de recogida de datos del grupo C (Anexo 2) se
observan diferencias respecto
a la tabla 3 en las columnas de las cuatro primeras revisiones
(3 DAS, 7 DAS, 10
DAS y 14 DAS). En ellas adems de reflejar las dimensiones de la
perforacin
timpnica como en la tabla 3, en la tabla del grupo C se le aadi
el trmino + Dx
en las primeras 10 ratas, significando la aplicacin que se
realiz con dexametasona en
los odos y en las ratas nmeros 11 y 12 se le aadi el trmino + SF
habiendo
sido tratados estos odos con solucin salina.
Los datos de la tabla del grupo C se han representado en la
figura 16, una grfica que
muestra en el eje horizontal los das de las revisiones y en el
vertical el nmero de ratas
con persistencia de las perforaciones timpnicas. En esta figura
observamos una
marcada diferencia entre la duracin de las perforaciones
timpnicas tratadas con
solucin salina y las tratadas con mitomicina C. Se observa
tambin una zona de
estabilidad del cierre de las perforaciones entre las 8 semanas
y los 3 meses en los
odos tratados con mitomicina C que a partir de esta ltima fecha
van gradualmente
cerrando, persistiendo tres tmpanos abiertos a los 6 meses,
fecha de finalizacin del
ensayo.
0
2
4
6
8
10
12
0 3 7 10 14 21 28 35 Das
N
de
tm
pan
os
per
fora
do
s Mitomicina C. Sin amputacin
Mitomicina C. Con amputacin
Solucin Salina. Sin amputacin
Solucin Salina. Con amputacin
-
49
RESULTADOS
Figura 16. Grfica de duracin (das) de las perforaciones
timpnicas en el grupo C . (Nmero de
tmpanos perforados x Das de duracin de las perforaciones).
(En marrn oscuro brazo C1: mitomicina C + miringotoma incisional
sin amputacin del mango del martillo + dexametasona. En
verde oscuro brazo C2: mitomicina C + miringotoma incisional con
amputacin del mango del martillo + dexametasona. En
violeta brazo C3: Solucin salina + miringotoma incisional sin
amputacin del mango del martillo + solucin salina. En rojo
oscuro brazo C4: Solucin salina + miringotoma incisional con
amputacin del mango del martillo + solucin salina).
Al mismo tiempo esta informacin se ha guardado en un archivo en
formato Word
(Anexo 3), donde se ha recogido la fecha de realizacin de cada
anestesia, el peso de la
rata, la cantidad de anestesia utilizada, la descripcin de la
evolucin de la perforacin,
as como las incidencias que tuvimos.
Se elabor tambin una carpeta para recoger las imgenes
fotografiadas (Anexo 4) de
cada odo de cada rata y de cada grupo, detallndose la fecha de
realizacin de cada
una.
5.2 Peso
Se han utilizado 34 ratas Sprague Dawley con pesos iniciales
entre 312.0 y 367.0
gramos con una media de 331.4 gramos.
No hubo diferencias en el peso de las ratas de los tres grupos
experimentales (Tabla 4).
0
2
4
6
8
10
12
0
7
14
28
42
56
70
84
98
11
2
12
6
14
0
15
4
16
8
18
2
N
de
per
fora
cio
nes
tim
pn
icas
Mitomicina C. Sin amputacin + Dexametasona
Mitomicina C. Con amputacin + Dexametasona
Solucin Salina. Sin amputacin + Solucin Salina
Solucin Salina. Con amputacin + Solucin Salina
Das
-
50
RESULTADOS
Tabla 4 Pesos de las ratas por grupos. Datos expresados
como media desviacin estndar
Grupo Peso medio en gramos
A 337.3 14.56
B 330.8 9.62
C 327.1 8.46
5.3 Tiempo de duracin de las perforaciones timpnicas
Dado que no se puede saber el da exacto en el que se han cerrado
las perforaciones
timpnicas, hemos establecido como fecha del cierre, la media
entre el da en el que se
observa la perforacin cerrada y el ltimo da que estaba
abierta.
5.3.1 Duracin de las perforaciones timpnicas tratadas con
Solucin Salina
(Tabla 5)
Las miringotomas tratadas con Solucin Salina cicatrizaron a los
8.5 das menos un
odo del brazo C3 que cicatriz a los 5 das.
Tabla 5 Resultados de permeabilidad de las miringotomas tratadas
con
Solucin Salina en los brazos de los grupos A, B y C
Brazo A2: miringotoma incisional con amputacin del mango del
martillo + Solucin Salina.
Brazo B3: Solucin Salina + miringotoma incisional sin amputacin
del mango del martillo.
Brazo B4: Solucin Salina + miringotoma incisional con amputacin
del mango del martillo.
Brazo C3: Solucin Salina + miringotoma incisional sin amputacin
del mango del martillo + Solucin Salina.
Brazo C4: Solucin Salina + miringotoma incisional con amputacin
del mango del martillo + Solucin Salina.
En C3 un odo cicatriz a los 8.5 das y otro a los 5 das.
Brazos N odos Tratamiento Permeabilidad (das)
A2 10 Solucin Salina 8.5
B3 2 Solucin Salina 8.5
B4 2 Solucin Salina 8.5
C3 2 Solucin Salina 8.5
5.0
C4 2 Solucin Salina 8.5
-
51
RESULTADOS
Estos datos de la tabla 5 se reflejan en la grfica de la figura
17, donde resalta la
homogeneidad de los resultados. Todos los grupos tratados con
solucin salina
presentaron el cierre de las perforaciones timpnicas antes de
los 10 das, sin que
observemos diferencia en la duracin de las perforaciones cuando
realizamos
miringotomas con amputacin del mango del martillo y sin
amputacin, as como
tampoco vemos diferencia entre aplicar la solucin salina antes o
despus de la
miringotoma.
Figura 17. Grfica de duracin (das) de las perforaciones
timpnicas tratadas con solucin salina.
En amarillo brazo A2: miringotoma incisional con amputacin del
mango del martillo + Solucin Salina.
En verde claro brazo B3: Solucin Salina + miringotoma incisional
sin amputacin del mango del martillo.
En rosa brazo B4: Solucin Salina + miringotoma incisional con
amputacin del mango del martillo.
En violeta brazo C3: Solucin Salina + miringotoma incisional sin
amputacin del mango del martillo + Solucin Salina.
En rojo oscuro brazo C4: Solucin Salina + miringotoma incisional
con amputacin del mango del martillo + Solucin Salina.
5.3.2 Duracin de las perforaciones timpnicas tratadas con
mitomicina C
(Tabla 6)
En el brazo A1 se trataron los 10 tmpanos con miringotoma
incisional y despus se les
aplic mitomicina C. La duracin media de las perforaciones
timpnicas fue de 18.6
das con una desviacin estndar de 13.4 das.
En el brazo B1 se trataron los 10 tmpanos con mitomicina C y se
realiz
posteriormente una miringotoma incisional sin amputacin del
mango del martillo. La
0
2
4
6
8
10
12
0 3 7 10 Das
N
de
per
fora
cio
nes
tim
pn
icas
A2
B3
B4
C3
C4
-
52
RESULTADOS
duracin media de las perforaciones timpnicas fue de 12.6 das con
desviacin
estndar de 5.24 das.
En el brazo B2 se trataron los 10 tmpanos con mitomicina C y
despus se practic
miringotoma incisional con amputacin del mango del martillo. La
duracin media de
las perforaciones timpnicas fue de 17.5 das con desviacin
estndar de 8.33 das.
En el brazo C1 se trataron los 10 tmpanos con mitomicina C y
despus se practic
miringotoma incisional sin amputacin del mango del martillo. Se
descart una rata
(nmero 2) por exitus en el da 1. Hubo dos odos que se eliminaron
del estudio por
otorrea, uno el da 21 y otro el da 119. Corresponden a las
mismas ratas que
presentaron otorrea en el brazo C2 (nmeros 3 y 7). Teniendo una
duracin media de
las perforaciones timpnicas de 95 das con desviacin estndar de
62.08 das. Al
finalizar el estudio qued un odo perforado (Figura 18).
En el brazo C2 se trataron los 10 tmpanos con mitomicina C y
despus se practic
miringotoma incisional con amputacin del mango del martillo. Se
descart una rata
(nmero 2) por xitus en el da 1. Hubo dos odos que se eliminaron
del estudio por
otorrea, uno el da 63 y otro el da 119. Con una duracin media de
las perforaciones
timpnicas de 130.5 das con desviacin estndar de 50.55 das. A los
6 meses, al
finalizar el estudio, permanecan dos odos perforados (Figura
18).
Figura 18. Tmpanos perforados a los 6 meses. (Uno del brazo C1 y
dos del brazo C2)
-
53
RESULTADOS
Tabla 6 Resultados obtenidos de permeabilidad timpnica en
miringotomas tratadas
con mitomicina C en los brazos de los grupos A, B y C.
Brazo A1: Ratas tratadas con mitomicina C tras la miringotoma
con amputacin del mango del martillo.
Brazo B1: Ratas tratadas con mitomicina C previa a la
miringotoma sin amputacin del mango del martillo.
Brazo B2: Ratas tratadas con mitomicina C previa a la
miringotoma con amputacin del mango del martillo.
Brazo C1: Ratas tratadas con mitomicina C previa a la
miringotoma sin amputacin del mango del martillo +
dexametasona.
Brazo C4: Ratas tratadas con mitomicina C previa a la
miringotoma con amputacin del mango del martillo +
dexametasona.
Los resultados de esta tabla se representan en una grfica
(figura 19) en la que
observamos como los tres primeros brazos (A1, B1 y B2) en los
que utilizamos
mitomicina C sola, no conseguimos mantener las perforaciones
timpnicas durante 8
semanas, tiempo necesario para la cronificacin de las mismas.
Sin embargo en los
Brazos Tratamiento N de
ratas
Permeabilidad
(das)
Miringotomas
no cicatrizadas
Permeabilidad
media (das)
por brazos
Ratas
descartadas
Permeabilidad
media (das)
del grupo
A1 Mitomicina C 8
2
12.0
45.5
18.6
B1 Mitomicina C 5
2
2
1
8.5
12.0
17.5
24.5
12.6
15.1
B2 Mitomicina C 2
3
2
1
2
8.5
12.0
17.5
24.5
31.5
17.5
C1
Mitomicina C
+
Dexametasona
1
1
1
1
1
1
17.5
24.5
31.5
87.5
143.5
178.5
1
95.0
1 xitus
2 Otorrea
112.7
C2
Mitomicina C
+
Dexametasona
1
1
1
1
1
45.5
52.5
136.5
150.5
164.5
2
130.5
1 xitus
2 Otorrea
-
54
RESULTADOS
brazos C1 y C2, en los que los tmpanos han sido tratados con
mitomicina C y
dexametasona, se mantienen abiertas las perforaciones timpnicas
ms de estas 8
semanas necesarias para considerarlas cronificadas. En tres odos
las perforaciones
timpnicas duraron ms de 6 meses.
Figura 19. Grfica de duracin (semanas) de las perforaciones
timpnicas tratadas con mitomicina C.
En rojo brazo A1: Ratas tratadas con mitomicina C tras la
miringotoma con amputacin del mango del martillo.
En azul claro brazo B1: Ratas tratadas con mitomicina C previa a
la miringotoma sin amputacin del mango del martillo.
En azul oscuro brazo B2: Ratas tratadas con mitomicina C previa
a la miringotoma con amputacin del mango del martillo.
En marrn oscuro brazo C1: Ratas tratadas con mitomicina C previa
a la miringotoma sin amputacin del mango del martillo +
dexametasona.
En verde oscuro brazo C4: Ratas tratadas con mitomicina C previa
a la miringotoma con amputacin del mango del martillo +
dexametasona.
5.4 Anlisis Estadstico
En primer lugar hemos realizado un estudio de todas las posibles
interacciones que se
podan dar entre los distintos factores que hemos comparado, como
son la lateralidad
(la influencia de tratar el odo derecho o el izquierdo), la
amputacin (la realizacin de
amputacin o no amputacin del mango del martillo), el tratamiento
aplicado
(Mitomicina C o Solucin Salina) y el orden de aplicacin
(realizar primero la
perforacin timpnica y despus la aplicacin del tratamiento o
empezar aplicando el
tratamiento y finalmente realizar la perforacin timpnica).
Se concluye que la lateralidad no presenta diferencias
significativas para una p > 0.6.
0
2
4
6
8
10
12
N
de
tm
pan
os
per
fora
do
s
A1
B1
B2
C1
C2
-
55
RESULTADOS
Tras esto eliminamos dicho factor (lateralidad) y continuamos el
estudio comparando el
orden de aplicacin del tratamiento. Para ello estudiamos el
brazo A1 (Miringotoma
incisional con amputacin del mango del martillo y aplicacin
posterior de mitomicina
C) con el brazo B2 (aplicacin de mitomicina C y despus
realizacin de miringotoma
incisional con amputacin del mango del martillo). No obtenemos
diferencias
significativas entre ambos brazos con p > 0.8.
Despus estudiamos los dos brazos del grupo A, comparamos el
tratamiento con
Mitomicina C frente al tratamiento con Solucin Salina.
Resultando una diferencia
significativa para una p < 0.03.
Cuando comparamos los dos brazos de tratamiento con Mitomicina C
del grupo B
(aplicacin de mitomicina C previa a la realizacin de miringotoma
incisional sin
amputacin del mango del martillo: B1 o con amputacin: B2) con
los dos brazos de
tratamiento con Solucin Salina (B3 y B4) obtenemos una p igual a
0.08.
Sin embargo cuando se comparan los brazos C1 y C2 (aplicacin de
mitomicina C y
realizacin posterior de miringotoma incisional sin amputacin y
con amputacin del
mango del martillo respectivamente, aplicando dexametasona en
las revisiones) con los
brazos C3 y C4 (aplicacin de solucin salina y posterior
miringotoma incisional sin
amputacin y con amputacin del mango del martillo, aplicando
solucin salina en las
revisiones) para estudiar la diferencia que existe entre el
tratamiento con Mitomicina C
+ Dexametasona frente a la Solucin Salina, obtenemos una
diferencia significativa con
p < 0.006.
Cuando hemos comparado en este grupo C, los brazos C1 y C2 para
ver las diferencias
entre amputar y no amputar el mango del martillo hemos obtenido
una diferencia no
significativa con p > 0.3.
Hemos realizado un estudio entre los brazos C1, C2, B1 y B2
conjuntamente. En este
hemos descartado la interaccin de la lateralidad, obteniendo p
> 0.8, tambin la
interaccin de la amputacin con un valor p de 0.23, de forma que
hemos evaluado la
utilizacin de Dexametasona, obteniendo una diferencia
significativa con p < 2x10-7
.
-
56
RESULTADOS
5.5 Revisin a las 8 y 13 semanas
Una revisin de los datos a las 8 semanas muestra que en el grupo
C quedan 17 odos
en el estudio, de los que 12 continan perforados representando
el 70.5 %.
En el brazo C1 de los 8 odos que hay en el estudio a las 8
semanas, se mantienen 5
odos perforados que representan el 62.5% (Tabla 7).
En el brazo C2 de los 9 odos que hay en el estudio a las 8
semanas, se mantienen 7
odos perforados que representan el 77.7%.
La revisin de los datos a las 13 semanas muestra que en el grupo
C quedan 16 odos
en el estudio, porque en la semana 9 se elimin un odo por
otorrea, que corresponde al
brazo C2. De esos 16 tmpanos quedan perforados 10, que suponen
el 62.5 %.
En el brazo C1 de los 8 tmpanos que hay en el estudio, a las 13
semanas, se mantienen
4 tmpanos perforados que representan el 50% (Figura 20).
En el brazo C2 de los 8 tmpanos que hay en el estudio, a las 13
semanas, se mantienen
6 tmpanos perforados que representan el 75%.
Tabla 7 Resultados obtenidos con Mitomicina C en el grupo C a
las 8 y 13 semanas
Brazo % Odos con permeabilidad a
las 8 semanas
% Odos con permeabilidad
timpnica a las 13 semanas
C1
62.5 %
50 %
C2
77.7
