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UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA
FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA
PREVALENCIA DE TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES EN PACIENTES DE 12 A 17 AÑOS CON DEPRESION ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE PSIQUIATRIA DEL HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN DURANTE EL PERIODO MAYO- SETIEMBRE DEL 2010
TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
AUTORA: QUIROZ ORTIZ, Katheryn Lizetthe
LIMA-PERÚ
2010
DEDICATORIA
A Dios, mi principal fuente de inspiración.
A mi madre Zuzi, por su apoyo incondicional y
estar pendiente en cada paso que doy.
A mi padre Elmer por inculcarme valores y
siempre confiar en mí.
A mi hermano Carlos, por robarme una sonrisa
en los momentos que más lo necesito y ser el
motivo que me hace ser mejor.
A ti Luvita, que sé que de donde estés eres esa
luz que ilumina mi camino y protege en cada
momento.
A toda mi familia y amigos que estuvieron
pendiente de mí y a través de una palabra de
aliento me brindaban todo su apoyo.
AGRADECIMIENTOS
Con un enorme respeto y gran cariño Al Dr. José Luis Cornejo Salazar, jefe del
servicio de Odontología del Hospital Nacional “Guillermo Almenara Irigoyen”,
por ser mi mentor y motivación para la realización de la presente investigación.
Al Dr. Rolando Gómez Villena por ser más que un asesor, por su apoyo
constante, por su paciencia y dedicación en la elaboración del trabajo.
Al Dr. Hernán Horna Palomino por su guía y recomendaciones brindadas desde
el primer momento de la elaboración de la tesis.
Al Dr. Carlos Cano, Psiquiatra Infanto-Juvenil, por permitirme realizar esta
investigación y brindarme todas las facilidades necesarias para la recolección
de datos.
A todos los docentes, familiares y amigos que me brindaron su apoyo y
estaban pendientes de cada paso dado.
INDICE
PAGINAS PRELIMINARES
HOJA DE RESPETO i DEDICATORIA ii AGRADECIMIENTOS iii INDICE iv RESUMEN vii INTRODUCCIÓN 1
CAPITULO I: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. Descripción de la realidad problemática 3 1.2. Formulación del problema 4 1.3. Objetivos 5 1.4. Justificación de la Investigación 6 1.5. Limitación del Estudio 8 1.6. Viabilidad del estudio 9 1.7. Aspectos éticos 9
CAPITULO II: MARCO TEORICO
2.1. Antecedentes 10 2.2. Bases Teóricas 16
2.2.1. Articulación Temporomandibular 16 2.2.1.1. Componentes óseos 17 2.2.1.2. Inervación e irrigación 18 2.2.1.3. Ligamentos 19 2.2.1.4. Músculos 20 2.2.1.5. Movimientos mandibulares 22
2.2.2. Trastornos Temporomandibulares 25 2.2.2.1. Terminología 26 2.2.2.2. Epidemiología 28 2.2.2.3. Etiología 29 2.2.2.4. Sintomatología 33 2.2.2.5. Clasificación 36 2.2.2.6. Tratamiento 42
2.2.3. Depresión 51 2.2.3.1. Síntomas 52 2.2.3.2. Clasificación 53 2.2.3.3. Depresión en adolescentes 55
2.3. Definiciones Conceptuales 57 2.4. Formulación de Hipótesis 58 2.5. Variables 58
2.5.1. Operacionalización de variables 58
CAPITULO III: METODOLOGÍA
3.1. Diseño Metodológico 60 3.1.1. Diseño 60 3.1.2. Nivel 60 3.1.3. Enfoque 60
3.2. Población y Muestra 61 3.2.1. Universo 61 3.2.2. Muestra 61
3.3. Materiales 63 3.3.1. Recursos Humanos 63 3.3.2. Recursos materiales 64 3.3.3. Recursos Institucionales 65
3.4. Técnica de Recolección de datos 65 3.4.1. Descripción de Instrumento 66 3.4.2. Validez del Instrumento 68
3.5. Técnica para procesar información 68
CAPITULO IV. RESULTADOS
4.1. Descripción Estadística 70 Tabla N° 1: Frecuencia según grupo etáreo 70 Tabla N° 2: Frecuencia según sexo 71 Tabla N° 3: Frecuencia según Indice de Hélkimo 72 Tabla N° 4: Frecuencia según alteración del movimiento Mandibular 74 Tabla N° 5: Frecuencia según dolor muscular 75 Tabla N° 6: Frecuencia según alteración de la función de la ATM 76 Tabla N° 7: Frecuencia según dolor en la ATM 77 Tabla N° 8: Frecuencia según dolor durante el movimiento mandibular 78 Tabla N° 9: Frecuencia según Test de William y Reynolds 79 Tabla N° 10: Trastornos Temporomandibulares según el
grado de depresión 81 Tabla N°11: Frecuencia de pacientes con Depresión según Grupo etáreo 82 Tabla N° 12: Frecuencia del grado de Trastornos Temporomandibulares según grupo etáreo 83
CAPITULO V : DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. Discusión 83 5.2. Conclusiones 86 5.3. Recomendaciones 87
FUENTES DE INFORMACIÓN 88
• Fuente Bibliográficas 99 • Fuentes Hemerográficas 102 • Fuentes Electrónicas 110
ANEXOS 111
• Hoja de codificación 112 • Ficha de Recolección de Datos: Indice de Helkimo 115 • Test de William y Reynolds 117 • Consentimiento Informado 118 • Fotografías 119
RESUMEN
Se realizó un estudio de tipo transversal, descriptivo y epidemiológico, con
el propósito de ver la prevalencia de los Trastornos Temporomandibulares en
pacientes con Depresión, el cual consistió en la evaluación de 53 pacientes
adolescentes de ambos sexos, cuyas edades se encontraban entre los 12 y 17
años, en el Hospital Nacional “Guillermo Almenara Irigoyen”. A los cuales se les
realizó el diagnostico previo de Depresión por los especialistas en el servicio de
Psiquiatría Infanto-Juvenil y luego fueron derivados al Servicio de Odontología,
donde se les aplicó el Índice de Helkimo para determinar la presencia de
Trastornos Temporomandibulares.
El procesamiento estadístico de los datos obtenidos se hizo recurriendo
a la estadística descriptiva, y a la diferencia estadística no paramétrica. Y la
naturaleza cualitativa de las variables determinó las pruebas estadísticas a
usar. Para determinar si la hipótesis es verdadera o falsa se aplicó una prueba
significativa cuando p</= a 0.05. El análisis estadístico y los gráficos se
realizaron utilizando el programa SPSS V.18 y el test de Chi-cuadrado (x2)
también se utilizó el programa Excel para elaborar los cuadros y diseños
gráficos.
Los resultados mostraron que la prevalencia de los Trastornos
Temporomandibulares en los pacientes adolescentes de 12 a 17 años
diagnosticados con Depresión fue muy alta, así el 98.1% presentaron algún tipo
de Trastorno Temporomandibular por lo general de tipo leve. Se halló una
mayor prevalencia de esta alteración en el sexo femenino, más no se encontró
diferencias significativas con respecto a los grupos etáreos. Dentro de los criterios
a evaluar en el Índice de Helkimo predominó la presencia de dolor muscular a la
palpación en los pacientes adolescentes diagnosticados con depresión.
Palabras Clave: Trastorno Temporomandibular, depresión, Índice de Helkimo
INTRODUCCIÓN
La profesión estomatológica se ha interesado en el estudio de los
Trastornos Temporomandibulares (TTM) debido a dos causas fundamentales: la
primera, es que contribuyen a una problemática importante de la población en
general, originando una creciente demanda de atención odontológica no sólo en
el sector privado, sino también en los servicios públicos de atención; y en
segundo lugar, se relacionan con estructuras anatómicas tratados por el
estomatólogo. 1
Los signos clínicos de desviación de la mandíbula, ruidos intra-articulares,
limitación de la apertura bucal, son los más prevalentes, como los síntomas más
predominantes, el dolor de los músculos masticadores, dolor de cabeza y el dolor
peri-auricular, que muchas veces confunde el diagnóstico. Es decir el número de
partes anatómicas comprometidas es una incógnita para el sólo estudio clínico, en
adición a las múltiples causas locales y sistémicas que pueden afectarla.
La intención de realizar este trabajo, relacionando la parte odontológica con
la psiquiátrica, fue resaltar la importancia de los factores psicológicos para el
desarrollo de los Trastornos Temporomandibulares. Actualmente podemos decir
que la etiología de este problema no solamente se debe a factores fisiológicos
alterados, lo que demuestra que el profesional de la salud y sobre todo el de
nuestro campo debe estar preparado para diagnosticar y tratar los Trastornos
Temporomandibulares, teniendo en cuenta el origen de su presencia.
De esta manera demostramos la importancia del trabajo multidisciplinario,
dado que es necesario interactuar con otras áreas médicas para obtener buenos
resultados y finalmente beneficiar a nuestro motivo de ser, nuestros pacientes.
El objetivo de la presente investigación fue determinar la prevalencia de los
Trastornos Tempormandibulares en pacientes de 12 a 17 años con Depresión
atendidos en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Nacional Guillermo Almenara
Irigoyen. En el periodo Mayo-Setiembre del 2010.
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. DESCRIPCIÓN DE LA REALIDAD PROBLEMÁTICA
Los Desórdenes Temporomandibulares (TTM) se definen como aquellas
entidades nosológicas, pueden ser orgánicas o funcionales que afectan al
sistema de relación cráneo-mandibular, o también pueden ser musculares
o articulares. Conocemos por diversos estudios que pueden existir
importantes alteraciones morfológicas de algunos componentes
temporomandibulares en ausencia de signos y síntomas. Por tanto, las
cifras de prevalencia, aunque difieren de unos autores a otros dependiendo
de los criterios de evaluación, son en cualquier caso, altas.
La mayoría de los pacientes refieren que no han buscado atención médica
por que sus signos y síntomas se hallan dentro de los parámetros que les
permiten una calidad de vida considerada como normal o aceptable. Los
pacientes que buscan asistencia lo hacen generalmente por presentar dolor
orofacial. Por lo que debemos tener en cuenta que los de TTM representan
el origen principal del dolor orofacial después del dolor dental. 2
La mayoría de los autores, admiten la concurrencia de diferentes factores
en el origen de los TTM, coincidiendo siempre en la multiplicidad de dichos
factores tanto sistémicos como locales en el origen y desarrollo de la
enfermedad. 3 Actualmente con el concepto biopsicosocial, 4 se le da gran
importancia a los factores psicológicos ya que cumplen un rol fundamental
como causa de los trastornos temporomandibulares, 5 dentro de los cuales
encontramos en mayor índice el estrés, ansiedad y depresión.
Dentro de la mayoría de patologías psicológicas encontramos estados
depresivos lo cual es un serio problema de salud mental que afecta a todas
las edades pero por diversos factores se intensifican en la adolescencia
alterando la calidad de vida de las personas. 6
1.2. FORMULACIÓN DE PROBLEMA
1.2.1. GENERAL
¿Cuál es la prevalencia de trastornos temporomandibulares en
pacientes de 12 a 17 años con depresión atendidos en el servicio de
psiquiatría del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen durante
Mayo- Setiembre del año 2010?
1.2.2. ESPECIFICO
1. ¿Cuál es la frecuencia de los Trastornos Temporomandibulares en
pacientes adolescentes de 12 a 17 años que padecen depresión y su
relación a la edad?
2. ¿Cuál es el nivel más frecuente de Trastornos Temporomandibulares
según el Índice de Hélkimo en pacientes adolescentes con algún
grado de Depresión?
3. ¿Cuál es la frecuencia de la alteración del movimiento mandibular
según el Índice de Hélkimo en pacientes adolescentes diagnosticados
con Depresión?
4. ¿Cuál es la frecuencia de la alteración de la función de la Articulación
Temporomandibular según el Índice de Hélkimo en pacientes
adolescentes diagnosticados con Depresión?
5. ¿Cuál es la frecuencia del dolor muscular según el Índice de Hélkimo
en pacientes adolescentes diagnosticados con Depresión?
6. ¿Cuál es la frecuencia del dolor en la Articulación Temporomandibular
según el Índice de Hélkimo en pacientes adolescentes diagnosticados
con Depresión?
7. ¿Cuál es la frecuencia del dolor a los movimientos mandibulares
según el Índice de Hélkimo en pacientes adolescentes diagnosticados
con Depresión?
1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.3.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de los Trastornos Tempormandibulares en
pacientes de 12 a 17 años con Depresión atendidos en el Servicio de
Psiquiatría del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen entre
Mayo- Setiembre del 2010.
1.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Determinar la frecuencia de los Trastornos Temporomandibulares en
pacientes adolescentes de 12 a 17 años que padecen Depresión y su
relación a la edad.
2. Determinar el nivel de Trastornos Temporomandibulares según el
Indice de Hélkimo en pacientes adolescentes según el grado de
Depresión que presenten.
3. Determinar la frecuencia de la alteración del movimiento mandibular
según el Índice de Hélkimo en pacientes adolescentes diagnosticados
con Depresión.
4. Determinar la frecuencia de la alteración de la función de la
Articulación Temporomandibular según el Índice de Hélkimo en
pacientes adolescentes diagnosticados con Depresión.
5. Determinar la frecuencia del dolor muscular según el Índice de
Hélkimo en pacientes adolescentes diagnosticados con Depresión.
6. Determinar la frecuencia del dolor en la Articulación
Temporomandibular según el Índice de Hélkimo en pacientes
adolescentes diagnosticados con Depresión.
7. Determinar la frecuencia del dolor a los movimientos mandibulares,
según el Índice de Hélkimo en pacientes adolescentes diagnosticados
con Depresión.
1.4. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACION
Los Trastornos Temporomandibulares constituyen un grupo complejo de
patologías caracterizado por su origen potencialmente multifactorial.
Presenta diversos factores etiológicos: Factores predisponentes, alteran el
sistema estomatognático aumentando el riesgo de desarrollar patología,
dentro de los cuales encontramos los factores sistémicos, factores
psicológicos y estructurales.
Factores desencadenantes: los cuales precipitan la aparición de signos
y síntomas y factores perpetuantes: mantienen la alteración, complicando
la evolución y el tratamiento.
Los factores psicosociales implicados en los trastornos
temporomandibulares, no sólo son capaces de desencadenar, exacerbar o
predisponer a la disfunción, sino también de interferir con los resultados
terapéuticos. 3 En la mayoría de casos, están considerados como factores
psicológicos asociados a la aparición de Trastornos Temporomandibulares
los de tipo ansiedad y depresión.
Estos últimos son de gran importancia, por cuanto afectan la capacidad del
paciente para tolerar el dolor y limitación funcional, lo que hace lenta la
evolución del proceso y que el dolor adquiera un carácter crónico.
Es por tanto de primordial importancia en el estudio del paciente con
Trastorno Temporomandibular, la adecuada valoración del componente
psicosocial e incluir los criterios de diagnóstico en dos ejes, uno que
describe las características físicas y clínicas de la disfunción, y otro que
refleja las alteraciones dolorosas de tipo psicógeno.
Los trastornos temporomandibulares es una alteración que compete al
campo estomatológico, pero muchas veces es descuidado pues el
profesional se centra en problemas intraorales, creando un desconcierto
entre los pacientes. Esta patología presenta una sintomatología muy
variada, lo que les lleva a consultar con diferentes profesionales de las
ramas de la salud como médicos generales, otorrinolaringólogos, cirujanos
de cabeza y cuello, neurólogos hasta psiquiatras no encontrando alivio a
sus dolencias debido a un diagnóstico equivocado y por lo tanto un
tratamiento inadecuado, y siguiendo de esta manera un largo peregrinar
por especialidades médicas que, en gran número de veces desarrolla
cuadros de dolor crónico, lo cual influye en el diagnóstico, afectando así la
calidad de vida del paciente.
Atender pacientes con algún tipo de alteración psicológica (depresión) no
es lo mismo que atender a un paciente sano, es por eso que el diagnóstico
de los Trastornos Temporomandibulares en este tipo de población, nos
ayuda a establecer un perfil psicológico de los pacientes, a la vez este tipo
de conocimiento nos permitirá establecer un manejo ideal de la alteración
temporomandibular para actuar también sobre el nivel psicológico y no
solamente en el sistema somático
La relación que existe entre Trastorno Temporomandibular y depresión
comprobará la importancia del trabajo multidisciplinario, específicamente
en este caso de la relación entre Odontología y Psiquiatría, de la misma
manera servirá como base para sugerir la coordinación con otros servicios
para el tratamiento multidisciplinario de los pacientes que presentan
Trastornos Temporomandibulares, creando un ambiente laboral agradable
con la finalidad de beneficiar la salud del paciente.
Por lo expuesto es necesario obtener una base de datos que contribuya al
mejor entendimiento y manejo de los Trastornos Temporomandibulares, así
los resultados obtenidos servirán como datos estadísticos sobre la
prevalencia de Trastornos Temporomandibulares en pacientes
diagnosticados con depresión con datos nacionales reales estudiados en el
Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, a su vez servirán como una base
para estudios posteriores motivando al desarrollo de nuevas
investigaciones en la institución.
1.5. LIMITACIONES DEL ESTUDIO
1.5.1 Delimitaciones Prácticas: A) Lugar: Servicio de Psiquiatría Infanto-Juvenil y Servicio de
Odontología del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.
B) Temporalidad: Mayo – Setiembre 2010.
C) Edad: 12- 17 años.
1.5.2 Limitaciones de recursos humanos: No existieron, por contar con la amplia colaboración del personal
del Servicio de Psiquiatría Infanto-Juvenil y Servicio de Odontología
del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.
1.5.3 Limitaciones económicas: No hubo mayor requerimiento y las que se presentaban fueron
asumidas por la investigadora.
1.6. VIABILIDAD DEL ESTUDIO
Esta investigación además de ser necesaria con el fin de interactuar las
especialidades médicas y lograr un tratamiento multidisciplinario óptimo,
fue posible realizarse ya que no requirió el empleo de material adicional,
puesto que fue un estudio epidemiológico de la prevalencia de los
Trastornos Temporomandibulares en pacientes con Depresión, para lo que
se dispuso de los conocimientos científicos y la metodología que permite
abordar y concluir el estudio. Por consiguiente su realización fue oportuna
pudiendo servir como antecedente para futuras investigaciones y
discusiones sobre el tema mencionado.
1.7. ASPECTOS ÉTICOS
El siguiente trabajo se realizó bajo la supervisión y asesoramiento de
médicos especialistas, contando así con un Cirujano Maxilofacial
especializado en Trastornos Temporomandibulares y un Psiquiatra
Infantojuvenil.
Los pacientes involucrados en este estudio fueron informados de las
evaluaciones que les iba a realizar y del propósito de éstos para la
ejecución de este trabajo de Investigación, obteniendo el
CONSENTIMIENTO INFORMADO respectivo. También se garantizó la
confidenciabilidad de las informaciones y resultados obtenidos.
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Los trastornos temporomandibulares son patologías caracterizados por su
origen potencialmente multifactorial, lo cual a lo largo de los años nos ha
llevado a descubrir los factores involucrados en esta disfunción. Diversos
autores han estudiado el origen de esta patología, llegando a la conclusión
que no solo se debe a factores fisiológicos alterados, sino a la presencia de
factores de tipo psicológico y social.
BALADÉ D. y col. (2009) Realizaron una revisión bibliográfica de 57
artículos publicados entre el 2003 al 2008 sobre los factores psicosociales
implicados en los trastornos temporomandibulares, De los cuales 30
cumplieron con los criterios de selección y 21 están estrechamente
relacionados al tema enfatizando la importancia de la consideración de
estos factores, al ser capaces no sólo de desencadenar, exacerbar o
predisponer a la disfunción, sino también de interferir con los resultados
terapéuticos. Los resultados de los distintos estudios revelan una clara
interrelación entre los factores psicosociales y los trastornos
temporomandibulares, los factores más asociados a este trastorno son la
depresión, estrés y ansiedad, de los cuales se ha demostrados que la
depresión triplica las posibilidades de sufrir un Trastorno
Temporomandibular y está fuertemente asociada al dolor crónico y al sexo
femenino. 7
PEREIRA L. y col. (2009). Evaluaron la relación entre variables
psicológicas y el diagnóstico clínico de trastorno temporomandibular (TMD),
en adolescentes de 12 años como edad promedio. El dolor fue evaluado
por el examen Criterios de Diagnóstico de Investigación de Trastornos de la
Articulación Temporomandibular (RDC / TMD), donde 558 (330 niñas y
niños 228) fueron examinados. Sólo 2,19% de los varones a comparación
del 8,18% de las niñas dieron positivo al examen. El riesgo de incidencia
de Disfunción Temporomandibular para las niñas fue 3,5 veces mayor que
la de los varones. Los individuos que presentan la variable "características
de la intensidad del dolor" (IPC) por encima de 0 tenía 31 veces más riesgo
de incidencia de Disfunción Temporomandibular, Llegando a la conclusión
que las variables psicológicas y el sexo femenino son indicadores de riesgo
importantes relacionados con la incidencia de DM, incluso en adolescentes.
8
MOYAHO A. y col. (2008). Demostraron la importancia de la valoración
integral de los trastornos temporomandibulares en pacientes pediátricos a
través de un caso clínico de una paciente del sexo femenino de 8 años de
edad, donde tomaron como fundamentos valoración fisiológica, psiquiátrica
y social; determinando la etiología multifactorial con componentes
biopsicosociales de los Trastornos Temporomandibulares y mostraron
como resultado que los factores psicológicos pueden contribuir a
desencadenar o perpetuar los Trastornos Temporomandibulares sin tener
éxito con el tratamiento. 9
JIMENÉZ Z. y col. (2007) Realizaron un estudio en 1201 personas de 15
años a más en la ciudad de La Habana para determinar la prevalencia de
los trastornos temporomandibulares y el índice de severidad
sintomatológica a través anamnésico y clínico de Helkimo. Presentaron
disfunción el 31.89 % de los examinados según índice anamnésico y el
47,33% según índice clínico, lo que evidenció que el porcentaje de
encuestados con signos clínicos de disfunción fue mayor que los que
refirieron algún síntoma, con predominio del sexo femenino y proporcional
con la edad. 10
SLADE G. y col. (2007). Realizaron un estudio en pacientes femeninas
entre 18 y 34 años para demostrar que las características psicológicas
actúan potencialmente como causa o consecuencia de los desórdenes
temporomandibulares a través del análisis del genotipo catecol-o-
metiltransferasa y cuestionarios psicológicos. Evaluaron 171 pacientes
durante 3 años, donde el 8.8% mostraron variación en la codificación del
gen catecol-o-metiltrasnferasa, los cuales fueron diagnosticados con una
primera aparición de Trastornos Temporomandibulares. La depresión,
estrés y el estado de ánimo fueron asociados con sensibilidad al dolor
prediciendo un incremento de 2 a 3 veces mayor en el riesgo de Trastornos
Temporomandibulares. Concluyeron que los factores psicológicos están
altamente relacionados con la sensibilidad al dolor que aumenta el riesgo
de Trastornos Temporomandibulares independientemente de los efectos
en el genotipo mencionado.5
CELIC R. y col. (2006) Determinaron las diferencias en las puntuaciones
de depresión y somatización en pacientes para investigar el papel de los
factores psicológicos (depresión y somatización) en Disfunción
Temporomandibular. Ciento cincuenta y cuatro pacientes (37 hombres y
117 mujeres; edad media, 39,0 ± 14,5 años) fueron seleccionado. El
19,5% de los pacientes con Trastorno temporomandibular clínico
obtuvieron puntuaciones de depresión grave, y un 27,3% experimentó
niveles graves de síntomas físicos no específicos. Sólo 6 pacientes
(21,4%) tenían alta discapacidad con limitaciones moderadas y graves
(pacientes psicosocial disfuncional). Los pacientes con diagnóstico de
dolor miofascial y artralgia tenían niveles significativamente más altos de
depresión y somatización que los pacientes diagnosticados con
desplazamientos discales solamente. Estos datos sugieren que la
evaluación y el tratamiento para la depresión y las somatizaciones debe ser
una parte integral de la evaluación y manejo de los pacientes con TTM. 11
SELAIMEN J. (2006). Realizó un estudio de caso-control para determinar
la función de 2 variables neuropsicológicas (sueño y depresión), como
posibles indicadores de riesgo para el desarrollo de los trastornos
temporomandibulares (TTM). Se evaluó 72 pacientes de ambos sexos con
una edad promedio de 30 años. En conclusión, los pacientes que
presentaron estadísticamente puntuaciones más altas en el Cuestionario
de evaluación del Sueño y en el Inventario de Depresión de Beck,
presentaron algún síntoma de Trastorno Temporomandibular, por lo que el
sueño y la depresión se consideran indicadores de riesgo importante para
el desarrollo de los TTM en un 78.69% 12
RIGOLDI L. y col. (2005). Verificaron la prevalencia de la ansiedad y
depresión en adolescentes y su relación con los signos y síntomas de los
Trastornos Temporomandibulares examinó 217 pacientes adolescentes
entre 12 y 18 años utilizando un autocuestionario y el examen clínico. Los
autores encontraron como resultados que el 16.58% y 26.71% de los
adolescentes presentaron ansiedad y depresión respectivamente,
demostrando que la relación es positiva entre las alteraciones. 13
VIVAR R. y col. (2005). Realizaron la modificación de la Escala de
Birlenson para trastornos depresivos, lo que aplicaron a 215 niños y
adolescentes de ambos sexos entre 8 y 18 años, dando como resultado 84
pacientes con diagnóstico de depresión, 73 con trastorno de ajuste y
síntomas depresivos, y 158 libres de enfermedad mental. Este resultado se
comparó con los Indices de Pearson y Sperman, arrojando resultados muy
similares, así la escala modificada de Birlenson tiene alta confiabilidad y
se constituye en un instrumento para diagnostico y seguimiento de niños y
adolescentes con trastorno depresivo. 6
VELASCO E. (2004). Estudió la prevalencia de los Trastornos
temporomandibulares en 50 pacientes esquizofrénicos comparado con 50
pacientes adultos sanos. Entre los pacientes esquizofrénicos, el 32%
presentaban síntomas de trastornos temporomandibulares sobre todo
chasquidos y ruidos articulares; mientras que en los pacientes control la
frecuencia era del 8%. Lo que comprobó que los trastornos
temporomandibulares son más prevalentes entre los pacientes que sufren
trastornos mentales. 14
SWED J. (2003). Investigó los diferentes aspectos de los trastornos
temporomandibulares entre los adolescentes de acuerdo con los Criterios
de Diagnóstico de Investigación de Trastornos de la Articulación
Temporomandibular (RDC/TMD). Concluyó que la prevalencia fue mayor
entre las niñas que niños, y aumenta con la ausencia escolar y el consumo
de analgésicos. Dentro de los factores psicosociales encontró que el
estrés, los síntomas somáticos y problemas emocionales juegan un papel
muy importante en los adolescentes. 15
VELASCO E. (2002). Valoró la prevalencia de signos y síntomas de ATM
en 201 pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El 39, 3% de
la población estudiada presentaba TTM. Los hallazgos más frecuentes
eran los chasquidos o crepitación (28, 9%) y la autocorrección de la
dislocación (10%). Aunque, los pacientes psiquiátricos mayores de 65
años, sexo femenino, fumadores y con un mayor número de dientes
perdidos presentaban una mayor frecuencia de TTM; sin embargo, no se
halló una asociación significativa entre los TTM y la edad, el sexo, el hábito
de fumar, la pérdida dental y el estado prostodóncico. 16
SIPILA K. (2001) Evaluó la asociación entre los síntomas de la DTM y la
depresión en una muestra de población grande de adultos jóvenes.
Examinó 5696 sujetos durante 31 años. La depresión se midió con una
pregunta acerca de la depresión reportados (diagnosticada por un médico)
y con la subescala de depresión Symptom Checklist. De los síntomas de
TTM, el dolor fue la relación más significativa con la depresión. En ambos
sexos, la proporción de la depresión fue significativamente mayor en
sujetos con síntomas relacionados con el dolor de la DTM, es decir, dolor
facial y "dolor en la mandíbula en posición de descanso", y en hombres con
"dolor en la mandíbula en movimiento" , comparado con sujetos sin dolor.
Entre las mujeres, la prevalencia de la depresión reconocida también fue
significativamente mayor en sujetos con síntomas relacionados con el dolor
de la DTM, En conclusión, los resultados muestran que la depresión tiene
una asociación con los síntomas de TTM, en especial los relacionados con
el dolor. 17
CRUZ D. (1999) Valoró la relación de los factores psíquicos en la
articulación temporomandibular en una población de pacientes
psiquiátricos hospitalizados; la población eran 201 pacientes de ambos
sexos, que presentaban alteraciones mentales crónicos y con tratamiento
de psicofarmacos. Con los datos se realizó un estudio estadístico
(programa spss), análisis de las tablas de contingencia y test de chi-
cuadrado. Del estudio de los resultados cabe destacar la mayor
prevalencia de trastornos temporomandibulares en los pacientes
psiquiátricos que en la población general. La mayor afectación de la
articulación temporomandibular en relación a la edad, la mayor prevalencia
de signos en las mujeres y en los pacientes afecto de psicosis afectiva:
también se observó una disminución en la afectación en los pacientes que
consumían más de 4 psicofármacos. 18
GONZALES DE RIVERA J. y col. (1999) Realizaron un estudio
comparativo. Administraron la versión española del Cuestionario de 90
Síntomas (SCL90R) a 105 pacientes con disfunción temporomandibular,
218 pacientes psiquiátricos ambulatorios y 136 personas de la población
general. Los pacientes con disfunción temporomandibular presentan
niveles generales de psicopatología significativamente más elevados que
los sujetos normales, aunque no tanto como los psiquiátricos, ocupando un
lugar intermedio entre estos dos grupos. La correspondencia entre los
distintos índices psicopatológicos es análoga a la encontrada en la
población general, lo cual apoya la hipótesis de que las alteraciones
psíquicas que acompañan la DTM no corresponden a un perfil
psicopatológico característico, sino que son de naturaleza generalizada
inespecífica. 19
2.2. BASES TEORICAS
2.2.1. ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR Es la articulación que se presenta en la unión del hueso temporal y el
hueso de la mandíbula. Esta situada a cada lado de la cabeza, a nivel
de la base del cráneo y ambas articulaciones actúan sincrónicamente.
Es la única articulación móvil entre los huesos de la cabeza. Cuando
funciona adecuadamente, le permite hablar, masticar y bostezar 43
Permite el movimiento de bisagra en un plano, y puede considerarse
por tanto, una articulación ginglimoide. Sin embargo, al mismo tiempo,
también permiten movimientos de deslizamiento, lo cual la clasifica
como una articulación artrodial. Técnicamente se la ha considerado una
articulación Ginglimoartrodial. 26
2.2.1.1. COMPONENTES DE LA ARTICULACION
A. CONDILO DEL TEMPORAL
También llamado fosa glenoidea, constituye el techo de la
articulación temporomandiblar. 44 Superficie de la articulación
que se extiende desde la fisura petrotimpánica hasta la
eminencia articular. 45 Desde el punto de vista anatómico la
cavidad glenoidea presenta una forma cóncava y la eminencia
una forma convexa.44 El techo de la cavidad presenta un
adelgazamiento de la estructura ósea, que nos sugiere que esta
zona está poco sujeta a la concentración de fuerzas. Esta
superficie está recubierta por un cartílago articular. 45
B. CONDILO MANDIBULAR
El cóndilo mandibular presenta dos zonas fundamentales: la
cabeza del cóndilo y el cuello del cóndilo. La cabeza presenta
una forma totalmente convexa, en sentido sagital tienen una
vertiente anterior y una vertiente posterior, de las cuales la
vertiente anterior y su porción superior representan la zona
articular propiamente dicha y está recubierta por un grueso
fibrocartílago articular. En la porción del cuello destaca la
presencia de la fosita pterigoidea. 44 Estructuralmente, el cóndilo
está recubierto por un tejido conjuntivo diferenciado, constituido
por una capa de tejido fibroso, tejido fibroelástico y una más
profunda de fibrocartílago. Entre el fibrocartílago y la porción
ósea compacta existe una capa de cartílago calcificada, la cual
ha sido responsable de la gran actividad remodeladota del
cóndilo. 45
C. DISCO ARTICULAR
El disco articular es de forma oval con una porción central
mucho más delgada que sus bordes los cuales presentan una
rica inervación e irrigación, mientras que la parte central es
avascular y no está inervada, por lo cual está preparada para
soportar presiones. 43 Separa el espacio de la articulación en 2
compartimentos. Estructuralmente el menisco está constituido
por un fino tejido fibroso de colágeno. Anatómicamente, el disco
en sentido anteroposterior está constituido por cuatro zonas: la
primera representada por la banda transversal anterior; la
segunda, una zona intermedia; la tercera, la banda transversal
posterior y finalmente la zona bilaminar. 44
2.2.1.2. INERVACION E IRRIGACIÓN
A. INERVACION DE LA ATM
Como en cualquier otra articulación, la ATM está inervada por el
mismo nervio responsable de la inervación motora y sensitiva de
los músculos que la controlan (el nervio trigémino). La inervación
aferente depende de ramas del nervio mandibular. La mayor
parte de la inervación proviene del nervio auriculotemporal, que
se separa del mandibular por detrás de la articulación y asciende
lateral y superiormente envolviendo la región posterior de la
articulación. Los nervios masetero y temporal profundo apoyan el
resto de la inervación.
B. VASCULARIZACIÓN DE LA ATM
La ATM está abundantemente irrigada por los diferentes vasos
sanguíneos que la rodean. Los vasos predominantes son la
arteria temporal superficial, por detrás; la arteria meníngea
media, por delante; y la arteria maxilar interna, desde abajo.
Otras arterias importantes son la auricular profunda, la timpánica
anterior y la faríngea ascendente. El cóndilo se nutre de la arteria
alveolar inferior a través de los espacios medulares y también de
los vasos nutricios que penetran directamente en la cabeza
condílea. 26
2.2.1.3. LIGAMENTOS
Los ligamentos de la articulación están compuesto por tejido
conectivo colágeno que no es distensible, cuando un ligamento se
distiende se altera su capacidad funcional y por consiguiente la
función articular. Constituyen dispositivos de limitación pasiva para
restringir el movimiento articular.
A. LIGAMENTO COLATERAL O DISCALES
Fijan los bordes internos y externos del disco articular a los polos
del cóndilo, son dos: el ligamento discal medial y el ligamento
discal lateral. Estos ligamentos dividen la articulación en sentido
mediolateral en las cavidades articulares superior e inferior.
Actúan limitando el movimiento de alejamiento del disco con
respecto al cóndilo, es responsable del movimiento de bisagra de
la ATM.
B. LIGAMENTO CAPSULAR
Rodea toda la ATM. Este ligamento actúa oponiendo resistencia
antes cualquier fuerza interna, externa o inferior que tienda a
separar o luxar las superficies articulares. Una de sus funciones
importantes es envolver la articulación y retener el líquido
sinovial.
C. LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR
El ligamento temporomandibular tiene dos partes una porción
oblicua externa y otra horizontal interna. La porción oblicua del
ligamento evita la excesiva caída del cóndilo y limita por tanto la
amplitud de la apertura de la boca. La posición horizontal interna
del ligamento limita el movimiento hacia atrás del cóndilo y el
disco. El ligamento temporomandibular protege los tejidos
retrodiscales de los traumatismos que produce el desplazamiento
del cóndilo hacia atrás.
D. LIGAMENTO ESFENOMANDIBULAR
Se inserta en la espina del esfenoides y se extiende hacia abajo
hacia la rama de la mandíbula, insertándose en la língula, a esta
unión se debe su nombre ligamento esfenomandibular. No tiene
efectos limitantes en el movimiento mandibular.
E. LIGAMENTO ESTILOMANDIBULAR
Se origina en la apófisis estiloide y se extiende hacia abajo u
hacia delante hasta el ángulo y el borde posterior de la rama de
la mandíbula. Se tensa cuando existe protrusión de la mandíbula,
pero está relajado cuando la boca se encuentra abierta. Así este
ligamento limita los movimientos de protrusión excesivo de la
mandíbula. 26
2.2.1.4. MÚSCULOS
Los músculos masticatorios, como un conjunto de músculos
accesorios que componen el complejo neuromuscular del aparato
masticatorio están encargados de proporcionar la fuerza motora a la
mandíbula. 45
A. MUSCULO TEMPORAL
Músculo fuerte, que se inserta hacia arriba en el temporal y abajo
en la apófisis coronoides de la mandíbula. Su contracción eleva
la mandíbula. 46
B. MUSCULO MASETERO
Es corto, voluminoso y de forma rectangular, es el más potente
de la masticación y presenta dos haces, uno profundo y otro
superficial. 45 Se inserta en el arco cigomático en su parte
superior, por su parte inferior se inserta en el ángulo de
mandíbula, cuya contracción lo eleva.
C. MUSCULO PTERIGOIDEO EXTERNO
Se inserta en el esfenoides y en el cóndilo de la mandíbula. Su
contracción dirige la mandíbula hacia delante o la lateriza.
D. MUSCULO PTERIGOIDEO INTERNO
Se inserta en el esfenoides y en el ángulo de la mandíbula. La
contracción de ambos músculos mueve lateralmente la
mandíbula.
E. MUSCULO DIGÁSTRICO
Va desde la apófisis mastoidea del temporal al hiodes y de aquí
al maxilar inferior. Su misión es antagonista a los maseteros y
temporales, es decir, hace descender la mandíbula. 46 El
digástrico es el único músculo masticatorio que no es
esencialmente inervado por el trigémino, debido a que el haz
posterior está inervado por el nervio facial. 45
2.2.1.5. MOVIMIENTOS MANDIBULARES
A. MOVIMIENTO DE ROTACION
En un movimiento de rotación todo gira en relación a un eje. En
el cuerpo mandibular la línea imaginaria que une los centros de
los cóndilos de rotación se conoce como eje Terminal de bisagra.
En la boca los movimientos de rotación puros son escasos o
inexistentes y se los confunde con los diversos arcos de cierre
voluntarios y de adaptación.
El eje Terminal de bisagra sería la posición más posterior y
superior de los cóndilos en las ATM a partir de la cual el cuerpo
mandibular puede describir un movimiento de rotación puro.
Este movimiento, que es inducido por el operador sin contacto
dentario y con una apertura no mayor de 20 mm se conoce como
relación céntrica.
B. MOVIMIENTO DE TRASLACION
Durante el movimiento de traslación todos los puntos de un
cuerpo se mueven a la misma velocidad y dirección. El
movimiento de traslación puro es casi inexistente, generalmente
se trata de rototraslaciones, este movimiento se podrá realizar
con la boca abierta o contacto dentario. 44
C. DEPRESION DE LA MANDIBULA.
Es el movimiento de apertura bucal, El movimiento se inicia con
una rotación sobre un eje horizontal que pasa por ambos
cóndilos mandibulares, estos se dirigen hacia abajo rodando en
el interior de la cavidad glenoidea del temporal. Al alcanzar un
grado de apertura bucal, el cóndilo mandibular acompañado del
disco se desplazan hacia adelante y abajo para terminar
disponiéndose en contacto con el cóndilo temporal. El
movimiento de máxima apertura bucal es por tanto una
combinación de la rotación sobre el eje horizontal y una posterior
traslación del compartimiento inferior de ambas ATM sobre la
cámara superior. El grupo muscular responsable de la depresión
mandibular, está representado por los músculos digástricos y la
musculatura suprahiodea, que inician la contracción traccionando
la mandíbula hacia abajo. Los músculos pterigoideos externos, a
su vez, mantienen un estado de contracción, presionando el
complejo menisco-cóndilo de encuentro con la eminencia
articular con la finalidad de producir una acción sincronizada de
rotación y traslación. En máxima apertura la tracción es mayor de
la eminencia articular. 45
D. ELEVACIÓN DE LA MANDIBULA
Se inicia desde la posición de apertura bucal hasta la posición de
reposo mandibular, en él se produce un mecanismo biomecánico
articular contrario al que se realizan en el descenso mandibular.
En una primera fase el cóndilo mandibular acompañado del disco
se trasladan hacia atrás para alcanzar la cavidad glenoidea y
posteriormente se produce en el compartimiento inferior de la
articulación una rotación del cóndilo mandibular que va de arriba
abajo para terminar el movimiento. 47 El cierre mandibular es
llevado a cabo inicialmente por los pterigoideos internos,
seguido por los maseteros y finalmente por los temporales, estos
últimos parecen ser los posicionadotes de la mandíbula durante
este acto de elevación. Esta acción durante el movimiento
masticatorio es mucho más complejo que libre del bolo
alimenticio. 45
E. PROTRUSIÓN
La mandíbula se desplaza hacia delante en relación al maxilar
superior, produciéndose una traslación del compartimiento
inferior sobre la superior, disponiéndose en la máxima pulsión el
cóndilo mandibular sobre el cóndilo temporal. En este
desplazamiento las estructuras que avanzan no llevan una
dirección horizontal hacia delante sino ligeramente oblicua hacia
delante y abajo. 47 Este movimiento es llevado a cabo gracias a
la acción de los músculos pterigoideos externos, algunas veces
los pterigoideos internos y los maseteros pueden ser accionados
durante este movimiento. 45
F. RETRUSIÓN
Este movimiento se considera desde la posición de protusión, la
mandíbula va hacia atrás, recuperando al cóndilo mandibular se
relaciona con la cavidad glenoidea temporal. 47 Los músculos
principales de este movimiento son los haces medios y
posteriores de los temporales, algunas veces participan los
digástricos. 45
G. LATERALIDAD
Se produce el desplazamiento mandibular a los lados. En estos
movimientos las articulaciones de un lado y otro actúan de una
forma disconforme, pues mientras en la articulación hacia donde
se realiza la lateralidad se produce una rotación condílea sobre
el eje vertical, en la articulación contralateral se produce un
mecanismo de traslación hacia delante y abajo, acompañada de
una ligera rotación sobre el eje sagital para así lograr que el
cóndilo mandibular de esa articulación rebase hacia delante, y
adentro la vertiente posterior del cóndilo mandibular. 47
H. ABDUCCIÓN
Este movimiento está representado por la dislocación lateral de
la mandíbula, esto se consigue debido a la contracción de la
musculatura contralateral del lado que está siendo movilizado.
Los músculos envueltos son los pterigoideos externos e internos.
Esta dislocación mandibular también es conocida como el
movimiento de Bennet.
I. ADUCCIÓN
Representa el retorno de la abducción, esto sería un movimiento
hacia la línea media sagital del cráneo. 45
J. CIRCUNDUCCIÓN:
Durante la masticación los cinco movimientos anteriores con
mayor o menor frecuencia, con mayor o menor intensidad o
amplitud, concurren a integrar una serie de combinaciones que al
ser cumplidas en sucesión conforman una resultante: el
movimiento de circunducción, que es un verdadero complejo
dinámico y que resume a los distintos tipos masticadores,
constituye el movimiento apto para la masticación del omnívoro. 47
2.2.2. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Trastornos temporomandibulares, es un término colectivo que
comprende un número de problemas clínicos que envuelven la
musculatura masticatoria, la articulación temporomandibular, las
estructuras asociadas y/o ambas. El término es sinónimo de
Desórdenes Craneomandibulares. Los TTM han sido identificados como
la principal causa del dolor de la región orofacial no originado por las
piezas dentarias, y son considerados como una subclasificación de los
desórdenes músculo-esqueletales. Es más frecuente en los músculos
de la masticación, el área preauricular, y/o en la articulación
temporomandibular. 36
2.2.2.1. TERMINOLOGIA
Las alteraciones patológicas de la ATM adquirieron importancia a
principio de los años 1930 cuando Goodfriend publica su trabajo
original en 1933 20 seguido poco después por el trabajo ampliamente
difundido de Costen en 1934, quien nota que las quejas de sus
pacientes no se limitaban a los síntomas típicos de artritis.20,21 Una
consecuencia de este trabajo fue la aparición del término Síndrome
de Costen, el cual sostenía que el desplazamiento distal del cóndilo
producía tensión después de perder premolares y molares por la
comprensión del nervio auricular temporal o presión directa sobre
las estructuras del conducto de Eustaquio en el oído y que luego
Zimmerman en 1951 desmintió esta hipótesis.22
Este tema ha sido muy controversial a través del tiempo, aún existe
gran diversidad de criterios en relación con su denominación y
etiología, así como para su diagnóstico y tratamiento.23,24
En 1955 Schwartz utiliza el término de síndrome dolor disfunción de
la ATM.25 Más tarde apareció el término alteraciones funcionales de
la ATM, acuñado por Ramfjord y Ash. Algunos términos describían
los factores etiológicos sugeridos, como es el caso de trastorno
oclusomandibular y mioartropía de la ATM. Otros resaltaban el dolor,
como el síndrome de dolor disfunción y el síndrome de dolor
disfunción temporomandibular.
Dado que los síntomas no siempre están limitados a la ATM,
algunos autores creen que estos términos son demasiado
restrictivos, y que debe utilizarse una denominación más amplia,
como la de trastorno craneomandibular. Bell sugirió el término
trastorno temporomandibular, que ha ido ganando popularidad y
actualmente es el aceptado por la Organización Mundial de la Salud
y se tipifica en el Código CIE10 como K07.6. Esta denominación no
sugiere simplemente problemas limitados a la ATM, sino que incluye
todos los trastornos asociados con la función del sistema
masticatorio. 26
Según Mohl y colaboradores27, los TTM son un término colectivo
que abarca varios problemas clínicos que involucran la musculatura
masticatoria y la articulación temporomandibular.
Trastornos temporomandibulares es un término usado para reunir un
conjunto de enfermedades que acomete los músculos masticatorios,
ATM y estructuras adyacentes, así como también problemas clínicos
caracterizados por el dolor de la musculatura masticatoria,
musculatura relacionada con la cabeza y el cuello; dolor de la
articulación temporomandibular, tejidos blandos y duros asociados;
limitación de la función mandibular con o sin presencia de sonidos
articulares. Es altamente debilitante y altera la perfecta realización
de algunas funciones esenciales como masticar alimentos o hablar
adecuadamente.28
La American Academy of Orofacial Pain (AAOP) define a los TTM
como “un término genérico en el que engloba una serie de
problemas clínicos que afectan a la (15) musculatura masticatoria, la
articulación temporomandibular (ATM) y las estructuras asociadas o
ambas”29
2.2.2.2. EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de los signos y síntomas asociados con el TTM
puede valorarse mejor si se analizan los estudios epidemiológicos.
El Dorlands Medical Dictionary describe la epidemiología como el
estudio de las relaciones de diversos factores que determinan la
frecuencia y la distribución de las enfermedades en una comunidad
humana.26
Se plantea que los trastornos de la ATM son las causas más
comunes de dolor facial después del dolor dental y que puede
afectar hasta el 15% de la población general.30,31
Estudios epidemiológicos y clínicos realizados en Estados Unidos y
en los países escandinavos por Agerberg y Carlsson32, Agerberg y
Osterberg33, y otros, en etapas más recientes, demostraron que más
del 50% de la población adulta examinada padecía el mismo signo
de disfunción ATM.
Los estudios actuales revelan que en promedio 45% de sujetos
estudiados presentaban al menos un síntoma y un 58% presentaban
al menos un signo clínico. Sin embargo al analizar los pacientes con
síntomas severos que requerían tratamiento, esta prevalencia
disminuye al 5-12%.34,35
Estudios en poblaciones específicas muestran que;
aproximadamente, el 70% al 75% de la población adulta tiene a lo
menos, un signo TTM36,37 y de estos, uno de cada 4 sujetos, con un
signo de disfunción estará consciente o lo informará. Según Salonen
(1990) la prevalencia de síntomas fluctúa de un 16% a un 50% y los
signos de un 33% a un 86%.38
Según Alonzo40, las estadísticas internacionales arrojan que solo el
17% de la población está libre de problemas a nivel articular, el 43%
presenta manifestaciones leves de TTM y el 40% restante se
considera con alteraciones entre moderadas y graves.
El que esta disfunción sea tan frecuente no quiere decir que en
todos los casos necesiten tratamiento, pues sólo del 5 al 6% lo
necesitan. Los demás afectados padecerán casos leves, e incluso
transitorios.41,42
2.2.2.3. ETIOLOGIA
La etiología de los trastornos temporomandibulares es multifactorial
y pueden estar clasificados de diversas maneras. Se describen
factores predisponentes (sistémicos, psicológicos o estructurales),
desencadenantes (trauma, sobrecarga o parafunción) y
perpetuantes (stress, problemas sociales y emocionales). 48
Actualmente se considera que los trastornos temporomandibulares
tienen una etiología biopsicosocial. 9
Dentro de los factores etiológicos tenemos:
A. FACTORES ESTRUCTURALES
Son factores genéticos que no son adquiridos del exterior, como
por ejemplo la condición oclusal, la trayectoria condílea, el
trabeculado ósea, el cartílago articular entre otros.
Los patrones de contacto oclusal de los dientes influyen
considerablemente sobre la actividad de los músculos
masticatorios.
La interferencia en los contactos dentarios durante la función
tiene efectos inhibidores en la actividad muscular funcional. En
consecuencia las actividades funcionales están influidas
directamente por el estado oclusal.
El estado oclusal puede ocasionar TTM de dos maneras
distintas. La primera consiste en la introducción de
modificaciones agudas del estado oclusal que da lugar a un
cuadro de dolor muscular. La segunda forma en que el estado
oclusal puede generar TTM se da en presencia de una
inestabilidad ortopédica. La inestabilidad ortopédica debe ser
importante y debe combinarse con unas cargas significativas. 26
B. FACTORES FISIOPATOLÓGICOS
Los factores fisiopatológicos son aquellas condiciones que
alteran la salud del individuo, muchas de estas condiciones
aceleran la presencia de un trastorno temporomandibular, dentro
de los cuales encontramos:
- Neurológicos
- Vasculares: Inflamación de arteria temporal
- Reumatológicos: Es una articulación especial
- Metabólicos
- Hormonales: Disminución de estrógenos
- Nutricionales: Hipovitaminosis E, B1, B6 y B12
- Alteraciones orgánicas de estructura: Degenerativos,
Neoplásicos, Infecciosos
Las fuentes de estímulos dolorosos profundos pueden alterar la
función muscular produciendo una respuesta conocida como
co.contracción protectora. Por ejemplo la odontalgia puede limitar
la apertura bucal, al ser esto una fuente constante de estímulo
doloroso profundo puede convertirse en un factor causal que
puede limitar la abertura bucal y, por consiguiente, manifestarse
clínicamente como un Trastorno Temporomandibular.
C. FACTORES PSICOLÓGICOS
Los pacientes con algún tipo de trastorno psicológico tiene tres
veces más el riesgo de padecer Trastorno temporomandibular
sobre todo los que padecen de estrés, ansiedad, trastornos del
sueño y depresión.3,14
Las variables psicológicas juegan un papel importante en la
adaptación del dolor convirtiéndolos en crónicos, es decir,
afectan la capacidad del paciente para tolerar el dolor y la
limitación funcional.
Los centros emocionales del cerebro influyen sobre la función
muscular. El estado emocional del paciente depende en gran
medida del estrés psicológico que experimente. El aumento del
estrés no sólo incrementa la tonicidad de los músculos cefálicos
y cervicales, sino que también puede aumentar los niveles de
actividad muscular no funcional, como el bruxismo o el apretar
los dientes. 26
De manera muy especial también se consideran dentro de los
factores etiológicos a los traumatismos y hábitos
parafuncionales.
D. TRAUMATISMO
Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede
provocar alteraciones funcionales en el sistema masticatorio. Los
traumatismos pueden dividirse en dos tipos generales:
a. macrotraumatismos y
b. microtraumatismos.
Se considera macrotraumatismo cualquier fuerza brusca que
pueda provocar alteraciones estructurales, como un golpe directo
a la cara.
Los microtraumatismos se deben a cualquier fuerza de pequeña
magnitud que actúa repetidamente sobre las estructuras a lo
largo de mucho tiempo. Actividades tales como el bruxismo o el
rechinar de dientes pueden producir microtraumatismos en los
tejidos (es decir, los dientes, las articulaciones los músculos) que
soportan las cargas. 26, 49
E. ACTIVIDADES PARAFUNCIONALES
Cualquier actividad que no sea funcional puede generar
síntomas de Trastornos Temporomandibulares.
La actividad parafuncional durante el día consiste en el golpeteo
y rechinar los dientes, morderse la lengua y las mejillas o
chuparse los dedos, hábitos posturales inusuales, etc.
La actividad parafuncional durante el sueño es muy frecuente y
consiste en apretar los dientes o lo que se conoce como
bruxismo, el cual está influenciado por la condición psicológica,
medicaciones, genética y en algunos casos trastornos del SNC.
Para llegar a una actividad parafuncional se debe tener en
cuenta las fuerzas de contacto dentario. Dirección horizontal de
las fuerzas aplicadas, posición excéntrica de la mandíbula, una
contracción mantenida durante periodos de tiempo prolongado y
la menor influencia de los reflejos de protección.
Estas acciones por lo general se dan en un nivel subconsciente.
F. BRUXISMO
Hábito de apretamiento o frotamiento de dientes, diurno o
nocturno, con distintos grados de intensidad y persistencia en el
tiempo, inconsciente y fuera de los movimientos funcionales
(parafunción).
Trastorno neurofisiológico de los movimientos mandibulares que,
de forma progresiva, destruye los tejidos dentarios.
Sus repercusiones clínicas pueden ir más allá del desgaste
dentario y afectar estructuras de soporte dentario, musculatura
cérvico-craneal y ATM. 50
2.2.2.4. SINTOMATOLOGIA
Según la Asociación Americana de Dolor Orofacial, los trastornos
temporomandibulares se caracterizan por la presencia de los
siguientes signos y síntomas; dolor de los músculos de la
masticación, área preauricular o de la articulación
temporomandibular, que es agravado por la manipulación; limitación
del movimiento mandibular, o bloqueo; ruidos articulares descritos
como clic o crepitaciones. Las quejas más comunes incluyen
cefalea, otalgia y dolor orofacial, como también hipertrofia de los
músculos masticatorios y desgaste dental anormal. 50
A. RUIDOS ARTICULARES
Los ruidos de la articulación indican una anormalidad de la
articulación y que una frecuencia más alta de ruidos articulares
se relaciona con una enfermedad más avanzada. No obstante la
ausencia de ruido articular no excluye una enfermedad
intraarticular. 4
• CHASQUIDOS
Es un solo ruido de crujido o castañeo, distinguiéndose de la
crepitación que está compuesta de varios ruidos de rozadura y
arañadora. El chasquido puede estar relacionado a distintas
entidades como el desplazamiento del disco, irregularidades
del tejido blando en las superficies articulares, hipermovilidad
de la articulación y los cuerpos libres intraarticulares El
chasquido ocurre cuando el cóndilo golpea la zona temporal,
con o sin disco en el medio, tras haber rebasado un obstáculo
mecánico. El movimiento anormal del líquido sinovial durante la
función también podría ocasionar un chasquido.
• CREPITACIONES
Las crepitaciones son varios ruidos de roce y raspadura
asociados a osteoartrosis y perforación discal. 4 También está
relacionado a presencia de irregularidades en el disco o
superficies articulares, pérdida prematura de molares,
posicionamiento inadecuado de un cóndilo o de ambos
cóndilos. 45
B. DOLOR
El dolor es el síntoma más común entre las alteraciones de la
ATM y el más difícil de evaluar debido a las diferencias
individuales del mismo. El dolor puede presentarse de varias
formas: penetrante, punzante, abrasante, picante, vibrante,
presionante, apretante, entumecido, de hormigueo. El dolor
severo o lacerante está frecuentemente relacionado con las
neuralgias primarias; el dolor punzante es causado por la
irritación mecánica del nervio, como el atrapamiento del mismo;
un dolor profundo o sordo esta asociado al dolor muscular, y una
molestia dolorosa ocurre cuando hay inflamación.
Cuando el dolor se agrava por la función mandibular, indica una
disfunción de la articulación.
C. BLOQUEO TRANSITORIO
Indica que el movimiento de la mandíbula se encuentra alterado
• LIMITACIÓN BRUSCA DE LA APERTURA BUCAL
Puede estar causado por un traumatismo que origine una
hemorragia intraarticular tras un daño al tejido blando, una
fractura del cuello del cóndilo, fractura intracapsular de la
cabeza del cóndilo o un desplazamiento del disco.
• LIMITACIÓN PROGRESIVA DE CORTA EVOLUCIÓN
Los músculos intentan evitar el dolor limitando la abertura bucal
como es el caso del trismo. También suele suceder durante un
episodio agudo de enfermedad inflamatoria y en caso de
anquilosis.
• LIMITACIÓN PROGRESIVA DE LARGA EVOLUCIÓN
La limitación progresiva de la apertura de la boca puede estar
causada por artritis reumatoide, espondilitis anquilopoyética,
elongación y choque de apófisis coronoides o tumores. 4
2.2.2.5. CLASIFICACION
A. TRASTORNOS OSEOS CONGENITOS O DEL DESARROLLO Son de etiología desconocida. En muchos casos, los
traumatismos son un factor contribuyente provocando un
desplazamiento o un patrón de crecimiento asimétrico, al igual
que la artritis reumatoide. En otros casos, un traumatismo puede
causar una reacción hiperplásica, dando lugar a un
sobrecrecimiento óseo.
Algunas actividades hipoplásicas e hiperplásicas están en
relación con actividades de crecimiento intrínsecas y
desequilibrios hormonales.
• APLASIA
Es la ausencia de crecimiento de las estructuras óseas. 26
• HIPOPLASIA
Incapacidad del cóndilo de tener un tamaño normal debido a
alteraciones del desarrollo congénitas o a enfermedades
adquiridas. Algunos casos se pueden atribuir a una lesión
temprana como la lesión del cartílago articular durante el parto
o a procesos inflamatorios. 51
• HIPERPLASIA
Crecimiento de manera excesiva de las estructuras óseas
• NEOPLASIA
Es el más severo pues viene a ser el crecimiento incontrolado y
además destructivo de las estructuras ya mencionadas. 2
B. TRASTORNOS DE LA ALTERACIÓN DEL DISCO
• DESPLAZAMIENTO DISCAL CON REDUCCIÓN
El disco se posiciona anterior y medial del cóndilo en la
posición de cierre. Se revela con hipersensibilidad articular y
también muscular, ruido articular al abrir y en algunos casos al
cerrar. 52 Si el paciente puede manipular la mandíbula de
manera que el cóndilo vuelva a situarse sobre el borde
posterior del disco, se dice que se ha reducido el disco.
• DESPLAZAMIENTO DISCAL SIN REDUCCIÓN
Pérdida de la elasticidad de la lámina retrodiscal superior, la
recolocación del disco resulta más difícil. El cóndilo es incapaz
de trasladarse todo lo anterior posible por lo cual se produce
limitación de la abertura bucal y la mandíbula se desvía hacia el
lado afectado.
C. DISLOCACIÓN DE LA ATM También llamada luxación espontánea 26 subluxación o bloqueo
abierto. La dislocación supone un bloqueo que requiere
reducción mediante manipulación. Se llama dislocación cuando
el cóndilo es hipermóvil y se encaja o bloquea por delante de la
eminencia articular durante el cierre de la boca. La debilidad
extrema de la cápsula y de los ligamentos permitiendo una
excesiva traslación condilar puede deberse a un daño de la
cápsula y de los ligamentos durante un traumatismo agudo o en
los trastornos del tejido conectivo. 4
D. TRASTORNOS INFLAMATORIOS
Se trata de un grupo de alteraciones en que diversos tejidos que
constituyen la estructura articular se inflaman como resultado de
una lesión o una ruptura. Los trastornos inflamatorios se
caracterizan por un dolor sordo y constante que se acentúa con
el movimiento de la articulación.
• CAPSULITIS
Inflamación del ligamento capsular. Se manifiesta por un dolor
a la palpación en el polo externo del cóndilo, inclusive en
posición articular estática y es aumentado con el movimiento
articular.
• SINOVITIS
Inflamación de los tejidos sinoviales que recubren los fondos de
saco de la articulación. Se presenta dolor intracapsular
producido por cualquier trastorno irritante en el interior de la
articulación.
• POLIARTRITIS
Representan un grupo de trastornos en que se observan
alteraciones de destrucción ósea. Proceso destructivo que
altera las superficies articulares óseas del cóndilo y la fosa, se
produce como respuesta al aumento de carga en la
articulación. A menudo es dolorosa y los síntomas se acentúan
al movimiento, se manifiesta con crepitaciones.
E. OSTEOARTROSIS (NO INFLAMATORIO)
Cuando se produce un remodelado, la disfunción puede
estabilizarse a pesar de que la morfología ósea continúe estando
alterada. Esta situación se denomina osteoartrosis. 4
• ARTROSIS PRIMARIA
Se desarrolla generalmente a partir de los 50 años afectando
las articulaciones del sistema musculoesquelético que soportan
mayor carga.
• ARTROSIS SECUNDARIA
Se produce durante la adolescencia o en el adulto joven, suele
ser una aceleración del proceso degenerativo causado por
lesiones que producen estrés articular como traumatismos,
parafunción, inestabilidad articular grave e infecciones. 53
F. ANQUILOSIS La anquilosis es el bloqueo del movimiento de la articulación.54
Es una inmovilidad anormal de la mandíbula. 26
• FIBROSA
En la anquilosis fibrosa se produce una unión de la articulación
mediante tejidos blandos (fibroso); el componente óseo es
normal. 28 Se puede producir entre el cóndilo y el disco o entre
el disco y la fosa. 18
• OSEA
En la anquilosis ósea el cóndilo o la rama se une al hueso
temporal mediante un puente óseo. 51 La anquilosis ósea se
producía entre el cóndilo y la fosa, por lo que debería haberse
perdido ya el disco del espacio discal. Las anquilosis óseas son
raras y constituyen un trastorno más crónico y amplio. 26
G. FRACTURAS CONDILARES Las fracturas de la cabeza condilar están localizadas dentro de la
cápsula y el fragmento fracturado puede permanecer dentro o
incluso estar libre de la articulación. La disfunción puede incluir
chasquido, crepitación o una dificultad en el movimiento.
La mayoría de las fracturas subcondíleas son unilaterales, y en
general, están asociadas a un golpe del lado contralateral del
cuerpo de la mandíbula, con o sin una fractura asociada en el
lado del impacto. Las fracturas condilares bilaterales están más
frecuentemente asociadas a un impacto sobre el mentón. 4
H. TRASTORNOS DE LA MUSCULATURA MASTICATORIA
• CO CONTRACCION PROTECTORA
La co-contracción protectora (es decir, fijación muscular) es Ia
respuesta inicial de un músculo a la alteración de los estímulos
sensitivos o propioceptivos o a una lesión (o amenaza e ella),
es un intento de proteger la parte lesionada. La co-contracción
protectora no es un trastorno patológico sino una respuesta
fisiológica normal del sistema musculosqueletico. Esto se
manifiesta como Disfunción estructural, no dolor en reposo,
mayor dolor en función y sensación de debilidad muscular.
• DOLOR MUSCULAR LOCAL
El dolor muscular local (es decir, mialgia no inflamatoria) es un
trastorno de dolor miógeno, primario, no inflamatorio. A menudo
es la primera respuesta del tejido muscular a una co-
contracción protectora continuada. Mientras que la co-
contracción constituye una respuesta muscular inducida por el
SNC, el dolor muscular local corresponde a una alteración del
entorno local de los tejidos musculares.
• MIOESPASMO
El mioespasmo consiste en una contracción muscular tónica
involuntaria inducida por el SNC y que a menudo se asocia con
alteraciones metabólicas de los tejidos musculares. 26
Clínicamente se presenta en forma de trismos, el músculo
espasmódico se encuentra acortado, con interferencias de su
función y es doloroso. 54
• DOLOR MIOFASCIAL
El dolor miofascial es un trastorno doloroso miógeno regional.
En este trastorno es frecuente la presencia de efectos de
excitación central. 26
Se caracteriza por ser sordo y presentar puntos sensibles
(puntos gatillos) localizados en músculos o tendones que al ser
presionados reproducen las características clínicas del dolor
referido. 54
• MIALGIA CRÓNICA DE MEDIACIÓN CENTRAL
También llamada miositis crónica, es un trastorno doloroso
muscular crónico y continuo que se debe fundamentalmente a
efectos del SNC que se perciben a nivel periférico en los
tejidos musculares. 26
Presenta dos formas, una localizada de inflamación muscular
en la que se produce un dolor intermitente que aparece con la
función muscular , sin existir tumefacción ni aumento de zonas
gatillo. La forma generalizada, presenta dolor agudo como
consecuencia de una inflamación y tumefacción más extensa,
habitualmente de todo el músculo. Después de la inflamación
puede producirse fenómenos de osificación secundaria, que
resulte en una mioscitis osificante. 54
• DOLOR MIOFASCIAL
El dolor miofascial tiene su origen en zonas hipersensibles de
los músculos, denominado puntos gatillo. Estas áreas muy
localizadas de los tejidos musculares o de sus inserciones
tendinosas se palpan a menudo en forma de bandas tensas,
cuyo contacto desencadenan dolor. Esta alteración presenta un
dolor referido y en muchos casos los pacientes solo pueden
apreciar la presencia del dolor referido y no detectar los puntos.
Un ejemplo es el individuo que sufre un dolor de punto gatillo
miofascial en el músculo trapecio que crea un dolor referido en
la zona de la sien. La manifestación principal es la cefalea
temporal, con una apreciación muy escasa del punto gatillo en
el hombro.
• FIBROMIALGIA
La fibromialgia es un trastorno de dolor musculosquelético
generalizado en el que existe una sensibilidad a la palpación en
más de 18 zonas concretas predeterminadas de todo el cuerpo.
El 42% de los pacientes con fibromialgia padecen de trastornos
temporomandibulares. 26
2.2.2.5. TRATAMIENTO
La mayoría de trastornos de la articulación temporomandibular
pueden tratarse sin recurrir a técnicas quirúrgicas.
En algunos casos, el tratamiento será sistémico y específico. En
otros cuadros, requiere medidas locales. Existen muchos
tratamientos para los Trastornos Temporomandibulares `pero las
principales modalidades de tratamiento de la patología de la ATM.
A. TRATAMIENTO OCLUSAL
El tratamiento oclusal modifica la oclusión del paciente
temporalmente, con el fin de aliviar los cuadros clínicos
desencadenados o agravados por una alteración en la relación
máxilo-mandibular. Para ello se emplean férulas superiores o
inferiores que determinan una determinada posición de la
mandíbula.
Existen múltiples diseños de férulas intermaxilares.
Para tratar cuadros de dolor muscular, son preferibles las férulas
planas o de Michigan. La férula de Michigan se emplea para el
tratamiento de los trastornos musculares y articulares. Aunque
puede producir una reducción del bruxismo inicialmente, no lo
elimina, pero limita su capacidad lesiva sobre los dientes y los
músculos masticatorios. La férula de Michigan se coloca sobre el
maxilar superior, se ajusta en relación céntrica, es decir, de
forma que los cóndilos estén centrados respecto a la fosa
mandibular (glenoidea), en su posición más anterosuperior. Debe
existir contacto con todas las cúspides inferiores
simultáneamente y una guía que produzca que en los
movimientos de lateralidad sólo contacte el canino inferior del
lado hacia el que la mandíbula se desplaza.
En trastornos inflamatorios o degenerativos de la ATM se
emplean férulas, como la férula de céntrica mandibular, que
determinan una posición oclusal estable en que la articulación no
sufra un traumatismo adicional.
En desplazamientos discales con cuadros dolorosos, se pueden
emplear férulas de adelantamiento, que fuerzan la mandíbula a
una posición adelantada, en la que el cóndilo se adelanta y se
apoya en el disco articular en posición de reposo. No obstante, si
no se estabiliza la oclusión dentaria del paciente en una posición
adelantada de la mandíbula, al volver a retirar la férula de
adelantamiento se produce la recidiva de los ruidos articulares 55.
Aunque las férulas de adelantamiento mandibular son muy
efectivas en la reducción del dolor en trastornos intracapsulares
(eliminan el dolor en el 75% de los pacientes), a largo plazo
parecen ser poco efectivas en la reducción de los ruidos
articulares (dos tercios de los pacientes siguen teniéndolos) 56.
Es decir, el disco articular desplazado continúa desplazado. El
tratamiento oclusal debe iniciarse siempre de forma reversible,
es decir, con férulas. Si el paciente experimenta una mejora del
dolor y de la función articular puede pensarse que el componente
oclusal es importante en su cuadro clínico. En este caso, si la
oclusión del paciente es estable, puede prescindirse del uso de
la férula. Por el contrario, si hay una inestabilidad ortopédica
máxilo-mandibular, será preciso corregirla (provisionalmente,
mediante el uso a largo plazo de la férula o definitivamente, con
un método de corrección oclusal definitivo). La corrección oclusal
definitiva puede requerir ortodoncia, prótesis, tallado selectivo de
las superficies oclusales o cirugía ortognática.
B. TRATAMIENTO FÍSICO
Las medidas autoadministradas por el paciente son muy útiles
en el tratamiento de las alteraciones dolorosas de la ATM y la
musculatura masticatoria. Entre ellas están la aplicación de calor
durante unos minutos unas cuatro veces al día, que puede
alternarse con aplicaciones de frío, la dieta blanda, la evitación
de los estimulantes, como la cafeína, la adopción de una postura
relajada y correcta en la actividad diaria y los ejercicios de
estiramiento. Aunque el paciente no puede controlar los
movimientos mandibulares durante el sueño, los hábitos como
mordisquear objetos o morderse la mucosa yugal, la onicofagia,
la protrusión lingual, el uso de goma de mascar o el apretamiento
de los dientes pueden y deben ser evitados por el paciente
durante la vigilia.
Los ejercicios autoadministrados comienzan con la toma de
conciencia de los movimientos articulares y la reeducación de la
posición de reposo mandibular. Se debe realizar movimientos de
excursión corta, los movimientos contra resistencia y los
ejercicios para reeducar la rectitud de la abertura bucal 57. Los
movimientos de cuello son también útiles si hay patología
muscular cervical concomitante.
La manipulación con técnicas de estiramiento y enfriamiento,
masajes o presión digital tiene su aplicación principal en el dolor
miofascial. La fisioterapia en estos pacientes suele incluir la
compresión de los puntos gatillo o su estiramiento para que
pasen a estado latente y se reduzca el dolor muscular. La
acupuntura también ha sido empleada en pacientes con
alteraciones de la musculatura masticatoria, con resultados
favorables 58, aunque el tratamiento oclusal parece ser más
efectivo 59. El biofeedback es una técnica que consiste en la
colocación de electrodos sobre la musculatura que se desea
relajar y que transmiten una señal acústica al paciente, que
disminuye al reducirse la tonicidad muscular. De esta manera el
paciente puede controlar con facilidad su estado de relajación y
reducir significativamente la actividad muscular. En pacientes
con tensión muscular durante la vigilia, la técnica de biofeedback
se ha demostrado tan efectiva como el tratamiento con
dispositivos oclusales 60,61 aunque no parecen obtenerse tan
buenos resultados cuando el principal problema es el bruxismo
durante el sueño 62.
La estimulación eléctrica transcutánea (TENS) es la modalidad
de estimulación eléctrica más empleada en el tratamiento de
pacientes con trastornos de la ATM. Como terapia única o
combinado con otras modalidades de tratamiento, es efectiva en
la reducción del dolor 63.
La ionoforesis es otra modalidad de tratamiento de la ATM. Se
emplean anestésicos locales y corticoides, como la lidocaína con
adrenalina y el succinato de metilprednisolona 64 y una ventaja
importante es que permite la penetración del medicamento sin
necesidad de inyecciones intraarticulares, con lo que se elimina
el riesgo de provocar hemartrosis.
También se han empleado ultrasonidos 65,66 aunque se han
empleado como complemento de otros tratamientos y no está
claro si proporcionan un beneficio terapéutico real.
C. TRATAMIENTO PSIQUICO
Las terapias de relajación o la práctica de ejercicios relajantes,
como el yoga, reducen la ansiedad y la tensión emocional, y en
pacientes con alteraciones de la ATM, en la musculatura
masticatoria permiten reducir considerablemente el dolor 67,68
La reducción de la tensión emocional debe empezar con hacer
que el paciente sea consciente de que existe una relación entre
el dolor y la tensión emocional, y a continuación identificar las
situaciones que incrementan dicha tensión para evitarlas,
siempre que sea posible, y realizar actividades que la reduzcan,
como el deporte o actividades de recreo.
La relajación, que puede hacerse empleando diversas técnicas
(Biofeedback, de relajación progresiva, hipnosis, yoga, etc.) es
efectiva en la reducción del dolor en pacientes con cefaleas y
alteraciones del aparato estomatognático 69,70
En los pacientes con dolor crónico bucofacial que presentan
trastornos psicológicos de ansiedad, depresión, trastornos
somatomorfos y otros tipos de alteraciones psicológicas debe
confiarse el tratamiento específico al profesional con la formación
adecuada.
D. ARTROSCOPIA Y ARTROCENTESIS
La artroscopia es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva
que permite el tratamiento de los trastornos intracapsulares de la
ATM que no pueden ser resueltos por tratamientos no
quirúrgicos. Su principal ventaja es su mínima invasividad: las
incisiones son de pocos milímetros, la estancia en el hospital es
mínima, existe poco dolor postoperatorio y las complicaciones
son escasas y generalmente de poca importancia 71. Esto
permite que la terapia física rehabilitadora pueda comenzar
pronto.
En la artroscopia se efectúa un lavado del compartimiento
articular y, si existen adhesiones, la lisis de las mismas. Existen
distintas técnicas adicionales, como la sinovectomía, la
coagulación retrodiscal, la sutura retrodiscal, la sección prediscal,
la limpieza de cuerpos libres o el remodelado del cóndilo
mandibular.
La artroscopia requiere el uso de un artroscópio, que se
introduce en el espacio articular empleando un trócar, una cánula
de irrigación y cánulas accesorias para guiar los instrumentos
quirúrgicos necesarios, que actúan por triangulación. Se pueden
introducir ganchos y sondas de exploración-palpación,
instrumentos de corte, como bisturís, tijeras o fórceps de biopsia,
dispositivos de aspiración, instrumental rotatorio, electrobisturís o
láseres.
Si bien la artroscopia de ATM permite una inspección directa de
los tejidos articulares, ha sido desplazada como técnica
diagnóstica por la RM, que no es invasiva y ofrece una excelente
visión de los tejidos blandos. No obstante, tiene valor diagnóstico
en la sinovitis y las fases iniciales de la osteoartritis.
Las indicaciones de la artroscopia, pues, son básicamente
terapéuticas:
- Fracaso del tratamiento conservador.
- Traumatismo articular agudo.
- Hipomovilidad e hipermovilidad articulares.
- Desplazamiento del disco.
- Trastornos degenerativos y adhesiones capsulares /
discales. 72
La artrocentesis consiste en el lavado de la articulación mediante
una técnica de doble punción y el paso de una solución isotónica
(Ringer lactato) con presión suficiente 73. Aunque no permite la
visión directa de la articulación, la obtención de líquido sinovial
es una ayuda para el diagnóstico, especialmente en artritis
sépticas y metabólicas (análisis del líquido sinovial). Es una
técnica más conservadora que la artroscopia, y sus indicaciones
son similares, aunque no permite ninguna manipulación
intracapsular de los tejidos. La importante ventaja de esta técnica
es su simplicidad. 74
Tanto la artroscopia como la artrocentesis han demostrado una
gran eficacia en la mejora del dolor en pacientes con trastornos
intracapsulares de la ATM 75,76 aunque no son tan efectivas en la
reducción de los chasquidos articulares en los desplazamientos
discales con reducción. Para la reposición del disco, las técnicas
de cirugía abierta funcional de ATM son más predecibles.
E. CIRUGIA ABIERTA DE ATM Se han descrito distintas técnicas, principalmente la
condilotomía, la eminectomía-eminoplastia, la meniscoplastia, la
meniscoplastia de sustitución, la meniscoplicatura y la plicatura
meniscocondilar. En casos en que el disco articular se encuentra
muy destruido y no es posible conservarlo, es preciso su
eliminación (discectomía, con o sin reposición).
• La condilotomía se ha empleado para el desplazamiento discal
doloroso que no responde al tratamiento conservador. Consiste
en practicar una osteotomía del cóndilo mandibular que permite
que la ATM tenga una nueva relación respecto a la mandíbula
(y podría asimilarse a la técnica de cirugía ortognática). Aunque
se le ha atribuido un alto porcentaje de éxito y permite la
reposición del disco articular en desplazamientos leves 78, no
es la técnica indicada en situaciones de desplazamiento discal
severo porque no suele recapturar el disco y se ha comprobado
que la recolocación del disco es un factor pronóstico para la
desaparición del dolor en pacientes en que el tratamiento
conservador ha fracasado.
• La eminectomía o eliminación de la eminencia articular del
hueso temporal, descrita inicialmente por Myrhaug, se ha
empleado para el tratamiento de la luxación recidivante de
ATM, pero también para el tratamiento de otros trastornos
internos de la ATM. 79
• Es más propio hablar de eminoplastia, (remodelación de la
eminencia articular del hueso temporal para facilitar el abordaje
del espacio articular superior) como complemento de otras
técnicas de cirugía abierta 80.
• La condilectomía alta consiste en el remodelado del cóndilo
mandibular. Aunque combinada con otras técnicas, como la
plicatura meniscocondilar, se observa un alto porcentaje de
éxito, por sí sola es una técnica con bajo porcentaje de éxito 82,
que debe reservarse para las situaciones en que la superficie
articular del cóndilo mandibular esté muy deteriorada.
• La meniscoplastia, inicialmente descrita por Toller, tiene por
objeto la liberación del disco articular mediante la liberación de
sus inserciones laterales. No obstante, existen diferentes
técnicas, que tienen por objeto eliminar las zonas dañadas del
anclaje posterior del disco y reponerlo mediante sutura a la
lámina retrodiscal o a la cápsula articular. La discectomía se
considera una meniscoplastia radical o de sustitución. 82
• La plicatura meniscal o meniscopexia, inicialmente descrita por
Leopard tenía por objeto restringir la movilidad del disco
articular, al contrario que la meniscoplastia de Toller. El disco
articular es suturado a la cápsula articular anulando el espacio
articular superior. Aunque proporcionan una buena función en
cerca del 90% de los pacientes 83, se ha comprobado que en
muchos casos no logran una reposición del disco articular, que
continúa desplazado. La plicatura meniscocondilar, descrita por
Weinberg y Cousens, consiste en la fijación del disco articular
al cóndilo, después de abordar la articulación con una
eminoplastia y de practicar una condiloplastia del polo lateral
del cóndilo, para favorecer la adhesión entre ambas
estructuras. Se emplea para ello una sutura reabsorbible
pasada a través del cóndilo. Con esta técnica se anula el
espacio articular inferior 84. Recientemente se han empleado
implantes metálicos para ello, con buenos resultados clínicos 85.
• Finalmente, la discectomía se emplea cuando el disco está
muy deteriorado. Parece ser que en casos de desplazamiento
muy avanzado del disco, con una importante distorsión de la
forma del mismo, la discectomía es una alternativa más
efectiva que las técnicas de reposición del disco. Puede
optarse por no colocar ningún material entre las superficies
articulares o emplear un material autólogo (un colgajo del
músculo temporal o cartílago auricular), aunque parece ser que
la discectomía sin interposición de injerto tiene buenos
resultados clínicos a largo plazo 86. Sin embargo, una secuela
frecuente es la aparición de crepitación, por degeneración de
las superficies articulares.
2.2.3. DEPRESION
La depresión es un síndrome caracterizado por el decaimiento del
estado de ánimo, la disminución de la capacidad de experimentar placer
y de la autoestima con manifestaciones afectivas, ideativas,
conductuales, cognitivas, vegetativas y motoras con serias
repercusiones sobre la calidad de vida y el desempeño socio-
ocupacional.
Según la OMS es la depresión la cuarta causa de pérdida de calidad
de vida por la discapacidad que genera. 87
Existen muchas escuelas que describen la depresión. La teoría
conductista dice que es la reducción de la conducta operante
relacionada con la ausencia de estímulos reforzadores, la teoría
cognitivista menciona que es un estado donde el individuo no tiene
posibilidades de evitación, la concepción psicodinámica se basa en la
idea de que la depresión es par ellos la consecuencia de una pérdida
real o imaginaria, la escuela social nos dice que son consecuencias de
acontecimientos vitales que tienen una influencia negativa sobre el
desencadenamiento o el curso de la enfermedad, mientras que la
concepción biológica dice que consiste en una alteración de la
neurotransmisión sináptica. 88
2.2.3.1. SINTOMAS
Los síntomas más característicos son:
- Estado de ánimo triste, apático.
- Opinión negativa de uno mismo (autoreproches, reprensión
de uno mismo)
- Deseo de ocultarse. De mantenerse alejado de los demás.
- Cambios en el nivel de actividad, volviéndose el paciente
letárgico o agitado. (psicología)
Además presenta otros muchos síntomas que no pertenecen a la
esfera de lo afectivo, y así aparecen trastornos de los ritmos del
ciclo sueño – vigilia, de la sexualidad, de la capacidad volitiva o del
proceso del pensamiento; por tanto la tristeza es sólo el síntoma
central, pero no único, de un trastorno global que afecta a la mayor
parte de las funciones cerebrales. 88
Un deprimido puede también descuidar su higiene personal y su
apariencia y emitir numerosas quejas hipocondríacas de malestares
dolorosos que al parecer no tienen ninguna base de tipo físico. Se
siente rechazado e inútil y puede ser aprensivo, ansioso y estar
abatido gran parte del tiempo. Puede incluso llegar a un estado tal
de impotencia que piense suicidarse y a veces lo intente. 89
2.2.3.2. CLASIFICACIÓN
Según el DSM IV se considera a la depresión como un Trastorno del
estado de ánimo y lo clasifica en primer lugar como Trastorno
depresivo o depresión unipolar que comprende: Trastorno depresivo
mayor, Trastorno distímico y Trastorno depresivo no especificado. Y
en Trastornos Bipolares, donde encontramos a la depresión en
fases combinadas con el estado maníaco. 91
A. TRASTORNO DEPRESIVO (DEPRESIÓN UNIPOLAR)
Presenta sólo episodios de depresión, sin historia de episodios
maníacos, mixtos o hipomaníacos.
B. TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Está caracterizado por uno o más episodios depresivos mayores,
Este trastorno se presenta tanto en jóvenes como en adultos y es
más frecuente en mujeres y por lo general se producen después
de un estrés psicosocial grave como muerte o divorcio,
enfermedades médicas crónicas y dependencia a sustancias. El
trastorno depresivo mayor está asociado a una alta mortalidad.
C. TRASTORNO DÍSTIMICO Es un estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte
del día de la mayoría de los días, durante al menos 2 años. En
los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y
la duración puede ser de al menos 1 año. Por lo general
presentan dos o más de los siguientes síntomas.
- pérdida o aumento de apetito
- insomnio o hipersomnia
- falta de energía o fatiga
- baja autoestima
- dificultades para concentrarse o tomar decisiones
- sentimientos de desesperanza
Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
D. TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO
El trastorno depresivo no especificado incluyen:
• Trastorno disfórico premestrual; se presenta en las mujeres, se
inicia durante la última semana de la fase luteínica remitiendo a
los pocos días de iniciar la menstruación.
• Trastorno depresivo menor: episodio de al menos dos semanas
de síntomas depresivos.
• Trastorno depresivo breve recidivante: episodios depresivos
con una duración de dos días a dos semanas, que se
presentan al menos una vez al mes durante 12 meses.
• Trastorno depresivo psicótico en la esquizofrenia: un episodio
depresivo mayor que se presenta durante la fase residual de la
esquizofrenia.
• Otros trastornos que no se puedan clasificar.
Los trastornos bipolares implican la presencia de episodios
maníacos, episodios mixtos o episodios hipomaniacos,
normalmente acompañados de episodios depresivos mayores. 90
Los síntomas de este grupo de enfermedades se centran en dos
fases o polos opuestos: el primero y más frecuente, es la
depresión, cuya característica fundamental es la tristeza y
abatimiento del estado de ánimo. El otro polo denominado fase
maníaca, tiene como característica la exaltación del estado de
ánimo. Estas fases se alternan con periodos de normalidad a lo
largo de la vida. A medida que la persona envejece, las fases
tienden a hacerse menos intensas pero más frecuentes. 88
2.2.3.3. DEPRESIÓN EN ADOLESCENTES
Con la aparición de la pubertad, los adolescentes no sólo sufren
cambios fisiológicos sino también cambios emocionales, se tornan
vulnerables, con estados pasajeros de ansiedad y tristeza. Los
adolescentes no controlan fácilmente sus estados emocionales pero
hay que tener en cuenta que no todo trastorno emocional es
patológico y sobre todo a esta edad, 91 pues es normal que en esta
etapa se presente oscilaciones depresivas ligadas a sentimiento de
pérdida, lo cual no indica enfermedad. 87
En la adolescencia no suele darse la depresión en estado puro, la
mayor parte de las veces está asociada a trastornos de ansiedad y
conducta, este último se puede manifestar como intentos de suicidio,
conductas antisociales y criminales en la edad adulta, y dificultades
de adaptación familiar.
Las influencias biológicas y las del entorno social se entrelazan en
los orígenes de las patologías afectivas y la presencia de cambios
bruscos altera su condición. Esto se manifiesta en nuestra sociedad
ya que muchos adolescentes viven en familias poco estables,
monoparenterales, con falta de comunicación y de proximidad entre
generaciones y con una gran inseguridad ante el futuro, sienten la
amenaza de una dura competitividad para acceder a un puesto de
trabajo y encontrar un lugar en la sociedad. 91
Arminda relaciona la adolescencia con estados depresivos o duelos,
así los adolescentes se encuentran inmersos en el duelo por el
cuerpo, por los padres de familia y por su identidad.
Dentro del cuadro depresivo clásico de los adolescentes se
presenta:
- inhibición psicomotora
- bradipsiquia
- humor depresivo
- dolor moral
- desvalorización
- trastornos fisiológicos que pueden cursar con anorexia,
astenia, insomnio
- sentimiento de culpabilidad con autorreproches
- sentimiento de vergüenza y autodesprecio 89
2.3. DEFINICIONES CONCEPTUALES
• ATM: ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR. Es la articulación que se presenta en la unión del hueso temporal y el
hueso de la mandíbula. Es la única articulación móvil entre los huesos de
la cabeza. Cuando funciona adecuadamente, le permite hablar, masticar
y bostezar. 43
• TTM: TRASTORNO TEMPOROMANDIBULAR El término de trastornos temporomandibulares engloba un número de
problemas clínicos en los que se ven involucrados la musculatura
masticatoria, la articulación temporomandibular o ambos. 36
• BRUXISMO:
Hábito de apretamiento o frotamiento de dientes, con distintos grados de
intensidad y persistencia en el tiempo, inconsciente y fuera de los
movimientos funcionales (parafunción). 50
• CHASQUIDO Es un solo ruido articular de crujido puede estar relacionado a
desplazamiento del disco. El chasquido ocurre cuando el cóndilo golpea
la zona temporal, con o sin disco en el medio.4
• CREPITACIONES Las crepitaciones son varios ruidos de roce y raspadura asociados a
osteoartrosis y perforación discal. 45
• DOLOR CRÓNICO:
Es un dolor prolongado que dura más de 6 meses, donde una vez
reconocidas las causas del dolor y efectuados todos los procedimientos
necesarios para su resolución, el dolor persiste. 90
2.4. FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS
2.4.1. HIPOTESIS GENERAL
La presente investigación siendo descriptivo se desarrolló por objetivos,
sin embargo como hipótesis del trabajo se afirmó que los pacientes que
presentan algún tipo de depresión por lo general están predispuestos a
desencadenar un trastorno temporomandibular.
.
2.5. VARIABLES
1. VARIABLE INDEPENDIENTE: Trastorno Temporomandibular
2. VARIABLE INTERVINIENTE: Edad y Sexo
3. VARIABLE DEPENDIENTE: Depresión
2.5.1. OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLE
INDEPENDIENTE
DIMENSION
INDICADOR
VALOR
ESCALA
TRA
STO
RN
O
TEM
POR
OM
AN
DIB
ULA
R
Examen
clínico
Índice
De
Helkimo
0= Libre de síntomas = Di 0
1 a 4 = Disf. ligera= Di I.
5 a 9 = Disf. moderada= Di II;
10 a 25 = Disf. severa= Di III.
Ordinal
VARIABLE
INTERVINIENTE
DIMENSION
INDICADOR
VALOR
ESCALA
EDAD
cronológico
años vividos
13-17
Intervalo
SEXO
antropológico
DNI
Hombre
mujer
Nominal
CAPITULO III METODOLOGIA
3.1. DISEÑO METODOLÓGICO
3.1.1. DISEÑO
A. En cuanto a su finalidad es:
Aplicada
B. Según el tipo de diseño de investigación es:
VARIABLE
DEPENDIENTE
DIMENSION
INDICADOR
VALOR
ESCALA
DEP
RES
IÓN
Examen clínico
Test de William
M. Reynolds
0= Libre de síntomas = Di 0
1 a 4 = Depresión ligera.
5 a 9 = Depresión moderada
10 a 30 = Depresión severa
Nominal
No experimental
C. Según su propagación en el tiempo es
Trasversal o sincrónico
D. Según la ocurrencia de los hechos y registro de información es:
Prospectivo
3.1.2. NIVEL El presente trabajo de investigación es de nivel Descriptivo.
3.1.3. ENFOQUE
Su enfoque mixto porque presenta variables cualitativas y
cuantitativas.
3.2. POBLACIÓN Y MUESTRA
3.2.1. UNIVERSO
Está constituida por 98 pacientes que acudieron al Departamento de
Psiquiatría del Hospital Nacional “Guillermo Almenara Irigoyen”
durante los meses de Mayo – Setiembre del 2010.
3.2.2. MUESTRA
Muestreo de tipo no probabilístico por conveniencia. La unidad
muestral estuvo conformada por 53 pacientes de 12 a 17 años que
fueron atendidos y diagnosticados con depresión en el Servicio de
Psiquiatría del Hospital mencionado y que cumplieron los criterios de
inclusión y exclusión.
Para hallar la muestra teórica y real del estudio se usó la fórmula de
la muestra no Probabilística por conveniencia aplicando la siguiente
fórmula:
MUESTRA TEORICA
n0 = z 2 .p . q e
Donde:
n0 = Cantidad teórica de elementos de la muestra
z = (Confiabilidad) = 95% =1.96
e = (Margen de error) si N ≥ 10 = 0.05
q = (Probabilidad de que la población no presente
características del estudio)
Si N ≥ 160 q = 0.05
p = (Probabilidad de que la población presente
características del estudio)
Si p+q = 1 p = 0.95
Aplicación de la fórmula:
n0 = 1.96 2 x 0.95 x 0.05 = 1536.6 x 0.95 x 0.05 = 72.9
0.05
n0 = 72.9
MUESTRA REAL
n= n0 1+n0 N
Donde:
N = Población
n0 = Cantidad teórica de elementos de la muestra
n = Cantidad real de elementos de la muestra
Aplicación de la fórmula:
72.9 72.9
n = 72.9 = 1 = 1 = 7144.2 = 41.8
1+72.9 98 + 72.9 170.9 170.9
98 98 98
n = 41.8
Sin embargo con la finalidad de prevenir existencia de sesgos en la recolección de datos se optó por estudiar una muestra conformada por 53 pacientes diagnosticados con depresión
3.2.3. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LA MUESTRA
3.2.3.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
1. Pacientes que acuden al servicio de Psiquiatría del Hospital
Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
2. Pacientes infantes y juveniles de ambos sexos.
3. Pacientes que acepten voluntariamente formar parte del estudio.
3.2.3.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 1. Pacientes con enfermedad psiquiátrica compleja: esquizofrenia,
paranoia, bipolar, etc.
2. Pacientes con afecciones de orden sistémico como artritis
reumatoide o fibromialgia, osteoartritis, soriasis.
3. Pacientes con enfermedades o alteraciones que se mimetizan
con los TTM, dada la similitud o proximidad puede llevar a
diagnósticos errados, se consideran las siguientes
enfermedades: Otitis, Sinusitis, Neuralgia del trigémino, Migrañas
Síndrome de Eagle, Tendinitis temporal, pericoronitis de tercera
molar.
4. Pacientes que hayan tenido antecedentes de traumatismo a nivel
de los músculos del sistema masticatorio.
5. Pacientes edéntulos totales o parciales que no presentan todas
las piezas anteriores y por lo menos cuatro molares posteriores
3.4. TECNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Los datos se recolectaron en el servicio de Odontología del Hospital
Nacional Guillermo Almenara Irigoyen solamente a pacientes previamente
diagnosticados con Depresión en el Departamento de Psiquiatría Infanto –
Juvenil por el médico especialista.
El investigador realizó la función de entrevistador-examinador evaluando la
articulación temporomandibular. Se realizó unas pruebas piloto del
procedimiento con el fin de determinar la eficacia de las fichas y de la
habilidad del investigador.
A todos los individuos se les hizo una revisión de sus historias clínicas de
dicho nosocomio para ver si cumplían con nuestros criterios de inclusión y
exclusión.
La presencia de signos y síntomas se determinaron por observación directa;
en el examen clínico y por referencia del paciente. Se utilizó el método de
palpación manual a nivel articular, para determinar dolor y ruido articular,
para este último se auscultó con estetoscopio cuando fue necesario, se pidió
al paciente que trate de introducir tres dedos de su mano posicionándolos de
forma vertical a la boca, con lo cual determinaremos si la abertura bucal está
conservada o existe limitación. La Ficha de recolección de datos basada en
el Índice de Hélkimo está destinada para determinar la presencia de
Trastornos Temporomandibulares en los pacientes con enfermedad
psiquiátrica. El investigador coordinará en las autoridades pertinentes del
servicio para que las actividades programadas se realizaran sin interrupción.
3.3.1. DESCRIPCION DE INSTRUMENTO
A. RECURSOS HUMANOS
1. Tesista de la Facultad de Estomatología de la Universidad Inca
Garcilaso de la Vega.
2. Asesor de Tesis Consultor; Docente de la Facultad de
Estomatología de Universidad Inca Garcilaso de la Vega. Dr.
Hernán Horna Palomino
3. Asesor de Tesis especialista, de la Facultad de Estomatología de
Universidad Inca Garcilaso de la Vega. Dr. Rolando Gómez Villena
4. Docente calibrador en uso de Historia Clínica de TTM y examen
físico extraoral del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen:
Dr. José Luis Cornejo Salazar
5. Médico especialista en Psiquiatría Infanto – Juvenil para el
diagnóstico de Depresión: Dr. Carlos Cano
6. Asesor para el análisis Estadístico;
B. RECURSOS MATERIALES
1. Fichas de recolección de datos: Índice de Helkimo
• INDICE DE HELKIMO El Índice clínico abarca 5 aspectos con sus posibles
respuestas cada una, según los signos y síntomas que
presenta la persona examinada. Las respuestas se valoran
en 0,1 y 5 puntos, según la severidad del signo o síntoma
detectado, y posteriormente se suman todos estos puntos. El
nivel de disfunción clínico se clasifica en:
Di 0: Clínicamente sin síntomas
Di I : 1-4 puntos, disfunción leve
Di II: 5-9 puntos, disfunción moderada
Di III. 10 – 25 puntos, disfunción severa.
Los aspectos evaluados con el índice clínico son:
A. Alteración del movimiento (índice de movilidad) 0 : Movimiento ligeramente normal (abertura máxima 40
mm y movimiento horizontal 7 mm)
1 : Movilidad ligeramente alterada (abertura máxima 30 –
39 mm y/o movimientos horizontales 4-6 mm)
5 : Movilidad seriamente alterada (abertura máxima 30
mm y/o movimientos horizontales 0-3 mm)
B.- Alteración de la función de la ATM 0 : Movimientos fáciles sin ruidos en la ATM y desviación
en los movimientos de abrir y cerrar menor 2 mm
1 : Ruidos en una o ambas ATM y/o desviación mayor a 2
mm en los movimientos de abrir y cerrar.
5 : Entorpecimiento y/o luxación de ATM
C.- Dolor muscular 0 : Ausencia de dolor a la palpación en los músculos
masticatorios.
1 : Dolor a la palpación en 1-3 lugares diferentes
5 : Dolor a la palpación en 4 o más lugares
D.- Dolor en ATM 0 : Ausencia de dolor a la palpación.
1 : Dolor a la palpación lateralmente.
5 : Dolor a la palpación posteriormente.
E.- Dolor al movimiento de la mandíbula 0 : Ausencia de dolor al movimiento.
1 : Dolor con un movimiento.
5 : Dolor en 2 o más movimientos.
SUMA DE a + b + c + d + e = Índice de disfunción ( 0–25
puntos)10
2. Historia clínica para la detección de signos y síntomas de
Trastornos Temporomandibulares
3. Instrumental y equipo de examen
- Unidad Dental
- Esterilizador
- 10 espejos bucales
- 150 pares de guantes
- 100 mascarillas
- 2 litros de sablón
- 2 litro de alcohol yodado
- 02 lapiceros
- 02 rotuladores indelebles
- Cámara digital
- Computadora
- 01 caja de campos descartables
- 01 algodonero
- 01 estetoscopio
- 02 reglas milimetradas
- 02 carretes de Hilo dental
C. RECURSOS INSTITUCIONALES
1. El estudio se realizó en el Servicio de Odontología del Hospital
Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.
2. Servicio de Psiquiatría Infanto-juvenil del Hospital Nacional
Guillermo Almenara Irigoyen.
3.4.2. VALIDEZ DEL INSTRUMENTO 1. Previamente se procedió a establecer los criterios de inclusión y
exclusión para evitar sesgos.
2. Se utilizó instrumentos estandarizados por la comunidad científica de
la especialidad; Índice de Hélkimo, que para:
a. Alteración del movimiento, utiliza regla.
b. Alteración de la función de ATM, auscultación y estetoscopio.
c. Dolor muscular, palpación y referencia del paciente.
d. Dolor articular, palpación y referencia del paciente.
e. Dolor al movimiento mandibular, referencia del paciente.
Todos estos procedimientos contaron con la asesoría y supervisión del
especialista del Departamento de Odontología del Hospital Nacional
Guillermo Almenara Irigoyen. (JUICIO DE EXPERTOS)
3.5. TECNICAS PARA PROCESAR LA INFORMACIÓN:
1. Verificar la ficha de recolección de datos para identificar supuestas
falsas, contradictorias, incompletas y aquellas que no siguieron las
pautas con el fin de evitar sesgos de información.
2. La información real del estudio previamente verificada fue trasportadas
a una hoja de codificación usando el programa Excel.
3. El procesamiento estadístico de los datos obtenidos se hizo recurriendo
a la estadística descriptiva, y a la diferencia estadística no paramétrica.
Y la naturaleza cualitativa de las variables determinó las pruebas
estadísticas a usar. Para determinar si la hipótesis es verdadera o falsa se aplicó una
prueba significativa cuando p</= a 0.05. El análisis estadístico y los
gráficos se realizaron utilizando el programa SPSS V.18, también se
utilizó el programa Excel para elaborar los cuadros y diseños gráficos.
CAPITULO IV
RESULTADOS
4.1.- DESCRIPCIÓN ESTADISTICA
TABLA Nº 1 Frecuencia según Grupo etáreo
Frecuencia PorcentajePorcentaje
válido Porcentaje acumulado
EDAD
12 3 5,7 5,7 5,7
13 8 15,1 15,1 20,8
14 12 22,6 22,6 43,4
15 7 13,2 13,2 56,6
16 11 20,8 20,8 77,4
17 12 22,6 22,6 100,0
Total 53 100,0 100,0
GRAFICA Nº 1
El 56.6% de los pacientes evaluados se encontraron entre 15 a 17 años. Se
presentó mayor cantidad de pacientes de 14 y 17 años
TABLA Nº 2
Frecuencia según Sexo
sexo Frecuencia PorcentajePorcentaje
válido Porcentaje acumulado
masculino 18 34,0 34,0 34,0
femenino 35 66,0
66,0 100,0
Fuente: Hospital Nacional “Guillermo Almenara Irigoyen”
GRAFICO Nº 2
El 66 % de los pacientes evaluados fueron del género femenino
TABLA Nº 3
Frecuencia según Índice de Helkimo
Frecuencia PorcentajePorcentaje
válido Porcentaje acumulado
Válidos normal 1 1,9 1,9 1,9
Leve 26 49,1 49,1 50,9
moderado 16 30,2 30,2 81,1
severo 10 18,9 18,9 100,0
Total 53 100,0 100,0
Fuente: Hospital Nacional “Guillermo Almenara Irigoyen”
GRAFICO Nº 3 – A
GRAFICO Nº 3 – B
El 98.1% de los pacientes evaluados presentaron Trastorno Temporomandibular,
de los cuales el 49.1% presentaron Trastorno Temporomandibular de tipo leve según el Indice de Helkimo.
TABLA Nº 4
Frecuencia según Alteración del movimiento mandibular
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válid
Porcentaje
acumulado
Válidos normal 19 35,8 35,8 35,8
ligero 26 49,1 49,1 84,9
severo 8 15,1 15,1 100,0 Total 53 100,0 100,0
Fuente: Hospital Nacional “Guillermo Almenara Irigoyen”
GRAFICO Nº 4
El 64.2% de los pacientes evaluados presentaron alteración del movimiento
mandibular que van de ligero a severo según el Indice de Helkimo. TABLA Nº 5
Frecuencia según dolor muscular
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válid
Porcentaje
acumulado
ausencia 7 13,2 13,2 13,2
dolor en 1 a
sitios
38 71,7 71,7 84,9
dolor en 4 o m
sitios
8 15,1 15,1 100,0
Total 53 100,0 100,0
Fuente: Hospital Nacional “Guillermo Almenara Irigoyen”
GRAFICO Nº 5
7
38
8
ausencia dolor eb 1 a 3 sitios dolor en 4 o mássitios
Dolor muscular según el Indice de Helkimo
El 86.8% de los pacientes evaluados presentaron dolor muscular a la palpación
TABLA Nº 6
Frecuencia según Alteración de la función de la ATM
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válid
Porcentaje
acumulado
Válidos Sin ruidos 21 39,6 39,6 39,6
Con ruidos 27 50,9 50,9 90,6
luxación 5 9,4 9,4 100,0 Total 53 100,0 100,0
Fuente: Hospital Nacional “Guillermo Almenara Irigoyen”
GRAFICO N 6
El 60.3% de los pacientes evaluados presentaron dolor Alteración de la función de
la ATM según el Índice de Hélkimo.
TABLA Nº 7
Frecuencia según dolor en la ATM
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válid
Porcentaje
acumulado
Válidos Ausencia 14 26,4 26,4 26,4
dolor lateral 32 60,4 60,4 86,8
dolor posterior 7 13,2 13,2 100,0 Total 53 100,0 100,0
Fuente: Hospital Nacional “Guillermo Almenara Irigoyen”
GRAFICO Nº 7
El 73.6% de los pacientes evaluados presentaron algún dolor en la ATM según el Índice de Hélkimo.
TABLA Nº 8
Frecuencia según dolor durante el movimiento mandibular
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válid
Porcentaje
acumulado
Válidos Ausencia 31 58,5 58,5 58,5
dolor en un movimiento 19 35,8 35,8 94,3
dolor en 2 o más movimiento 3 5,7 5,7 100,0 Total 53 100,0 100,0
Fuente: Hospital Nacional “Guillermo Almenara Irigoyen”
GRAFICO Nº 8
El 41.5% presentaron algún dolor durante el movimiento mandibular según el Índice de Hélkimo.
TABLA Nº 9
Frecuencia según Test de William M. Reynolds
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válid
Porcentaje
acumulado
Válidos Leve 14 26,4 26,4 26,4
moderado 25 47,2 47,2 73,6
severo 8 15,1 15,1 88,7
bipolar 6 11,3 11,3 100,0 Total 53 100,0 100,0
Fuente: Hospital Nacional “Guillermo Almenara Irigoyen”
GRAFICO 9 - A
GRAFICO 9-B
Según el Test de William M. Reynolds el 47.2% de los pacientes evaluados
presentaron Depresión Moderada.
TABLA Nº 10
Nivel de Depresión
Total Leve moderado severo bipolar Nivel de Trastorn
Temporomandibunormal 1 0 0 0 1
Leve 10 10 2 4 26
moderado 3 8 4 1 16
severo 0 7 2 1 10
Total 14 25 8 6 53
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica
(bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 11,663a 9 ,233
Razón de verosimilitudes 13,981 9 ,123
N de casos válidos 53
13 casillas (81,3%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,11.
GRAFICO Nº 10
El 98.1% de los pacientes con algún grado de Depresión presentaron Trastorno
Temporomandibular.
TABLA Nº 11 Frecuencia de pacientes con Depresión según grupo etáreo
Depresión
Total Leve moderado severo bipolar Edad 12 3 0 0 0 3
13 4 3 1 0 8
14 2 6 3 1 12
15 2 3 1 1 7
16 0 7 1 3 11
17 3 6 2 1 12
Total 14 25 8 6 53
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica
(bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 18,983a 15 ,215
Razón de verosimilitudes 21,310 15 ,127
N de casos válidos 53
21 casillas (87,5%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,34.
GRAFICO Nº 11
Según grupo etáreo la mayor frecuencia de Depresión fue de nivel moderado.
TABLA Nº 12 Tabla de contingencia de Indice de Helkimo frente al Grupo etáreo
Índice de Helkimo
Total Normal leve moderado severo
Edad 12 0 3 0 0 3
13 1 3 3 1 8
14 0 6 3 3 12
15 0 5 1 1 7
16 0 5 3 3 11
17 0 4 6 2 12
Total 1 26 16 10 53
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica
(bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 13,610a 15 ,555
Razón de verosimilitudes 12,716 15 ,624
N de casos válidos 53
a. 21 casillas (87,5%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuenc
mínima esperada es ,06.
GRAFICO Nº 12
Según el grupo etáreo la mayor frecuencia de TTM fueron leves.
TABLA Nº 13
Nivel de Depresión según el género
Nivel de Depresión
Total leve moderado severo bipolar Sexo masculino 8 4 4 2 18
femenino 6 21 4 4 35
Total 14 25 8 6 53
Pruebas de chi-cuadrado
Valor Gl
Sig. asintótica
(bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 7,869a 3 ,049
Razón de verosimilitudes 8,090 3 ,044
N de casos válidos 53
a. 4 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuenc
mínima esperada es 2,04.
GRAFICO Nº 13
Según el género la prevalencia de Depresión fue mayor en las mujeres.
TABLA Nº 14
Frecuencia del grado de Trastornos Temporomandibulares según el género
Trastornos Temporomandibulares
Total Normal leve moderado Severo Sexo masculino 0 12 4 2 18
femenino 1 14 12 8 35
Total 1 26 16 10 53
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica
(bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 3,680a 3 ,298
Razón de verosimilitudes 4,031 3 ,258
N de casos válidos 53
a. 3 casillas (37,5%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia
mínima esperada es ,34.
GRAFICO Nº 14
Según género la prevalencia de Trastornos Temporomandibulares fue mayor en
el género femenino.
CAPITULO V
DISCUSION CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. DISCUSIÓN
En el presente trabajo de investigación se estudió 53 adolescentes que se
encuentran entre los 12 y 17 años, todos diagnosticados con algún grado
de Depresión, de los cuales el 66% fueron mujeres y el 34% varones.
Según Okenson 26 la epidemiologia se describe como el estudio de los
factores que determinan e influyen en la frecuencia y distribución de una
enfermedad, lesión y otros acontecimientos relacionados con la salud en
una población humana concreta, lo que revela la importancia de la
ejecución de programas para prevenir y controlar su desarrollo y
dispersión.
Para determinar la presencia de Trastornos Temporomandibulares en
estos pacientes se utilizó el Índice de Helkimo al cual evalúa 5 aspectos
fundamentales para su diagnostico. El aspecto más frecuente fue la
presencia de dolor muscular a la palpación, coincidiendo con Sipila17 ,
quien menciona que el dolor fue la relación más significativa con la
depresión, pues la proporción de la depresión fue significativamente
mayor en sujetos con dolor, es decir, dolor muscular y dolor con la
mandíbula en posición de descanso; discrepando de Velasco16 quien
dice que los hallazgos más frecuente eran los chasquidos o crepitaciones
(ruidos) en un 28.9%. Así mismo Agerberg y Helkimo 39 han mostrado que
la cantidad de pacientes con ruidos de ATM varía entre el 14% y 44% en
una población sana, libres de problemas psiquiátricos. Okenson 26
refiere que la tendencia actual es no considerar a estos signos cuando se
encuentran solos pero pueden ser indicativos de problemas de
desarreglos internos cuando están asociados con dolor y limitación de la
abertura bucal.
La mayoría de trabajos realizados estudian la prevalencia de TTM en
poblaciones sanas o libres de enfermedad psicológica o psiquiatrica y en
otros casos la prevalencia de alteración psicológica en pacientes con
Trastornos Temporomandibulares ya instalado. El objetivo de este estudio
es muy distinto, es establecer cual es la prevalencia de Trastornos
Temporomandibular en un grupo de población ya establecida, todos
diagnosticados con problemas psíquicos, en este caso Depresión.
Según este estudio realizado en nuestro país, en el Hospital Nacional
“Guillermo Almenara Irigoyen”, donde se atienden pacientes asegurados
mostró que la prevalencia de los Trastornos Temporomandibulares en los
pacientes adolescentes de 12 a 17 años diagnosticados con Depresión en
el Departamento de Psiquiatría Infanto-Juvenil fue muy elevada. Así el
98.1% de los pacientes examinados presentan algún grado de Trastorno
Temporomandibular , lo cual significa que de cada 10 pacientes
diagnosticados con algún tipo de Depresión, de 9 a 10 presentaron
Trastornos Temporomandibulares.
De acuerdo con estos resultados los factores psicológicos son muy
importantes, pues son capaces de desencadenar, exacerbar o
predisponer a la Disfunción. Baladé 7 y Slade 5 concluyeron que los
factores psicológicos están altamente relacionados con la aparición,
desarrollo y como consecuencia. Selaimen 12 considera a la Depresión
como indicador de riesgo importante para el desarrollo de los Trastornos
Temporomandibulares, lo mismo manifiesta Velasco 14,16. Cruz 8 valoró la
relación de los factores psíquicos en la ATM en una población de
pacientes psiquiátricos hospitalizados destacando la mayor prevalencia
de TTM en los pacientes psiquiátricos que en la población general.
Según Alonzo 39 las estadísticas internacionales arrojan que sólo el 17%
de la población está libre de problemas a nivel articular, el 43% presenta
manifestaciones leves de TTM y el 40% restante se considera con
alteraciones entre moderadas y graves, coincidiendo con nuestro
resultado, pues de nuestra población afectada donde solo el 2%
pertenece a población con Depresión libre de Trastornos
Temporomandibulares , el 49% presenta TTM leve y el 49% restantes
presenta TTM entre moderado y severo según Índice de Hélkimo.
Al presentar este estudio, una altísima prevalencia de Trastornos
Temporomandibulares en los pacientes examinados podemos afirmar que
el sexo femenino predomina en esta alteración. Así Pereira 8 afirma que
las variables psicológicas y el sexo femenino son indicadores de riesgo
importante relacionados con la incidencia de TTM, incluso en
adolescentes. Jiménez 10 , Celic 11 afirman en sus estudios el predomino
de Trastornos Temporomandibulares en el sexo femenino. De esta
manera se puede demostrar que los resultados arrojados en este estudio
son similares al de nuestros antecedentes.
5.2. CONCLUSIONES
1. La prevalencia de los Trastornos Temporomandibulares en los pacientes
adolescentes de 12 a 17 años diagnosticados con Depresión fue muy alta,
presentándose una relación que de cada 10 pacientes adolescentes
diagnosticados con algún tipo de Depresión, de 9 a 10 presentaron
Trastornos Temporomandibulares. (98.2%)
2. Los Trastornos Temporomandibulares en adolescentes que padecen
depresión tiene mayor predominancia a los 14 años (22.6%) y al término de
esta etapa , a los 17 años (22.6%).
3. Se presentó mayor frecuencia de los Trastornos Temporomandibulares de
nivel leve (18.9%) según índice de Helkimo en los pacientes adolescentes
diagnosticados con Depresión Moderada (47.2%).
4. El 64.2% de los pacientes examinados presentaron alguna alteración del
movimiento mandibular que va de ligero a severo según el Índice de
Helkimo.
5. El 60.3% de los pacientes examinados presentaron algún tipo de alteración
de la función de la Articulación Temporomamdibular (ruidos, luxación)
según Índice de Helkimo.
6. De los pacientes examinados con Depresión en relación al Índice de
Helkimo el aspecto más frecuente fue la presencia de dolor muscular a la
palpación. (86.8%)
7. El segundo aspecto más frecuente fue la presencia de dolor en la
Articulación Temporomandibular ya sea el dolor lateral o posterior según
Índice de Helkimo (73.6%)
8. De los pacientes examinados con Depresión en relación al Índice de
Helkimo, el aspecto menos frecuente fue la presencia de dolor durante el
movimiento mandibular según el índice de Helkimo. (41.5%)
5.3. RECOMENDACIONES
1. Se sugiere incentivarse el trabajo multidisciplinario y en equipo entre
médicos y odontólogos como trabajadores de la salud para el beneficio del
pacientes.
2. Los trastornos temporomandibulares (TTM) deben tener una atención
primaria, como principal estrategia, lo que servirá para poder tomar
medidas preventivas que eviten nuevos casos de cuadros de dolor crónico,
para mejorar significativamente el desempeño laboral y la calidad de vida
de los pacientes afectados.
3. Dentro de las historias clínicas se debería agregar un aspecto que evalúe
la Articulación Temporomandibular así como el Índice de Helkimo, pues el
odontograma sólo nos revela el estado de salud dental más no de los
demás componentes del sistema estomatognático.
4. Valorar el estado psicológico del paciente, esto influye de manera
importante en el diagnostico estomatológico, sobre todo cuando se trata de
afecciones a nivel de la Articulación Temporomandibular.
5. Se recomienda a los servicios públicos de salud bucal, capacitar a su
personal odontoestomatológico, brindando cursos y programas de atención
sobre esta afección, para un tratamiento más eficaz y oportuno.
6. Realizar estudios analíticos y longitudinales que permitan ampliar los
resultados obtenidos en la investigación y así ayudar a construir el mapa
epidemiológico de esta afección en nuestro medio.
FUENTES DE INFORMACION
1. Larrucea C., Castro R., Vera A. Estudio de Estudio de Prevalencia de
Signos y Síntomas de Trastornos Temporomandibulares (TTM) en un
grupo de adultos en Talca, Chile. Revista de Chile 2002, 93 (3) 28-36.
2. Bermejo A., Sáez M.R., Cascales J. Prevalencia de signos y síntomas temporomandibulares en una población de la región de Murcia. Archivos de OdontoEstomatología. 2002, 18(3):157-164.
3. Bermejo A. Medicina Bucal. Madrid: Editorial Síntesis, 1998; 2: p. 126-127.
4. Annika Isberg. Disfunción de la Articulación Temporomandibular: Una guía
práctica. Latinoamérica (2003) pp 37-40
5. Slade G., Diatchenko L., Bhalang A.. Influence of Psychological factors on
risk of Temporomandibular Disorders. J Dent Res 2007, 86 (11).
6. Vivar R., Pacheco Z., Adrianzen C., Macciotta B., Marchena C.. validación
de la Escala de Birlenson modificada para Trastornos depresivos en niños
y adolescentes peruanos. Revista Peruana de Pediatría. Set. – Dic. 2005.
Perú. pp 24-30
7. Baladé D. Implicacion De los factores psicosociales en los Trastornos
Temporomandibulares. Gaceta Dental. (2009) N° 208 pp 136-147
8. Pereira L, Pereira T., Pereira S., Del Bel Cury A., Bovi A, Pereira A., Duarte
M. Psychological factors and the incidence of temporomandibular disorders
in early adolescence. Braz. oral res. (2009) vol.23 no.2 São Paulo
9. Moyaho A., Espinosa I., Torres M., Jiménez E.. Valoración Integral de los
Trastornos Temporomandibulares en pacientes pediátricos (caso clínico).
Revista Odontológica Mexicana. 2008 Vol.12 (4). México. pp 168-172
10. Jiménez Z., De Los Santos L., Sáez R., García I. Prevalencia de los
trastornos temporomandibulares en la población de 15 años y más de la
Ciudad de La Habana. Revista Cubana Estomatología. jul - sep. 2007. v.44
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11. Celic R., Vjekoslav J., Panduric J., Haban V. La depresión y somatización
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Croatica (2006) Tomo 40. pp 35-45
12. Selaimen CM, Jeronymo JC, Brilhante DP, Grossi ML. Sleep and
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cultural perspective: a case-control study. 2006;19(2):154-61.
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14. Velasco E., Monsalve L., Velasco C., Medel R., Segura J..
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16. Velasco E. La prevalencia de los Trastornos Temporomandibulares en una
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ANEXOS
• HOJA DE CODIFICACION
• CONSENTIMIENTO INFORMADO
• INDICE DE HELKIMO
• TEST DE WILLIAM M. REYNOLDS
• FOTOS
ANEXO Nª 1
HOJA DE CODIFICACIÓN
TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES CON DEPRESIÓN EN
ADOLESCENTES
Nº edad sexo
Alte
movim
Alte
funcion
Dolo
muscu
Dolo
atm
Dolo
moviman sumatoria
Indi
helkimo
Tes
wimrey
1 13 2 1 1 0 1 0 3 2 2
2 13 2 1 5 1 5 1 13 4 3
3 14 2 5 1 0 0 0 6 3 3
4 15 1 1 1 1 1 0 4 2 4
5 16 2 0 1 1 1 5 8 3 3
6 14 2 1 1 0 0 0 2 2 3
7 14 1 0 1 1 0 0 2 2 5
8 17 1 1 1 1 1 0 4 2 2
9 17 1 5 5 1 1 1 13 4 5
10 14 2 1 5 1 1 1 9 3 3
11 15 2 0 1 5 1 0 7 3 5
12 14 2 5 1 1 0 1 8 3 4
13 15 1 0 1 0 1 0 2 2 2
14 16 2 1 0 1 0 0 2 2 3
15 13 2 0 0 0 0 0 0 1 2
16 17 2 0 1 0 5 0 6 3 4
17 14 2 0 0 1 1 0 2 2 2
18 14 2 0 1 0 1 0 2 2 3
19 15 1 0 1 0 0 0 1 2 3
20 17 2 1 1 5 1 0 8 3 3
21 13 1 1 1 1 1 1 5 3 2
22 16 2 1 1 0 0 1 3 2 5
23 16 2 5 5 1 5 1 17 4 3
24 16 2 5 5 0 1 0 11 4 3
25 17 1 1 1 0 1 0 3 2 4
26 12 1 1 1 0 1 0 3 2 2
27 12 2 1 0 1 0 0 2 2 2
28 13 2 1 1 1 1 1 5 3 4
29 17 1 1 1 0 5 1 8 3 3
30 12 1 0 1 0 1 0 2 2 2
31 17 2 0 1 1 1 5 8 3 3
32 17 1 1 1 1 1 0 4 2 3
33 16 2 1 1 0 1 1 4 2 5
34 14 2 1 1 0 0 0 2 2 2
35 14 1 1 1 5 5 1 13 4 4
36 16 1 5 1 0 1 0 7 3 4
37 17 1 1 1 1 1 0 4 2 2
38 14 2 1 5 1 1 1 9 4 3
39 15 2 0 1 5 1 0 7 4 3
40 14 2 5 1 1 0 1 8 4 4
41 16 2 1 0 1 0 0 2 2 3
42 15 1 0 1 0 1 0 2 2 2
43 13 2 0 1 1 1 1 4 2 3
44 17 2 0 1 0 5 0 6 3 2
45 14 2 0 0 1 1 0 2 2 3
46 15 1 0 1 0 0 0 1 2 3
47 17 2 1 1 5 1 0 8 3 3
48 16 2 1 1 0 0 1 3 2 5
49 13 1 1 1 1 1 1 5 3 2
50 16 2 5 5 1 1 1 13 4 3
51 16 2 0 1 1 1 5 8 3 3
52 17 2 1 5 1 5 1 13 4 3
53 13 2 0 0 1 1 1 3 2 3
CLAVES CLASIFICACION CODIGOS
altemovim alteración del movimiento normal ligero severo 0, 1, 5
altefuncion alteración de la función sin ruidos con ruidos luxación 0, 1, 5
dolomuscu dolor muscular ausencia dolor en 1‐3 dolor + 4 0, 1, 5
doloatm dolor de la ATM ausencia dolor lateral dolor posterior 0, 1, 5
dolomoviman dolor al movimiento mandibular ausencia dolor en 1 dolor en 2 o + 0, 1, 5
indihelkimo índice de Helkimo normal‐1 leve‐2 moderada‐3 severa‐4 1, 2, 3, 4
0 1 a 4 5 a 9 10 a 25
teswinrey test de William M. Reynolds normal‐1 leve‐2 moderada‐3 severa‐4 bipolar 5 1, 2 ,3 , 4, 5
0 1 a 4 5 a 9 10 a 30
SEXO sexo masculino femenino 1,2
ANEXO Nº 2
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo,..........................................................................................................................
He hablado Con la Bachiller Katheryn Lizetthe Quiroz Ortiz de la Universidad
Inca Garcilaso de la Vega
He leído y entendido la información sobre la investigación “Prevalencia
de Trastornos Temporomandibulares en pacientes De 12 A 17 años con
Depresión atendidos en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Nacional
Guillermo Almenara Irigoyen durante el periodo Mayo- Setiembre del
2010” que se me ha proporcionado.
He podido hacer preguntas sobre el estudio.
He comprendido el estudio y tengo claro sus objetivos y alcances
Comprendo que mi participación es voluntaria.
No he recibido presión alguna para colaborar en el estudio
………………………………………… ………………………………………. Firma del Participante Firma del Investigador
Lima, …… de…………del 2010
ANEXO Nº 3
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
NOMBRE:…………………………………………………………..............................
EDAD……………………………… SEXO……………………………………………
ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA…………………………………………………
…………..………………………………………………………………………………
INDICE DE DISFUNCION CLINICA DE HELKIMO
Valor
A. Signo:
Límite de movimiento mandibular.
Criterios: Límite normal de movimiento. 0
Ligero empeoramiento del movimiento. 1
Severo empeoramiento del movimiento. 5
B. Signo:
Empeoramiento de la función de la ATM.
Criterios:
Movimiento regular, suave y sin ruidos en la ATM, desviación mandibular menor de 2 mm durante la apertura o cierre bucal.
0
Ruidos en una o ambas ATM o desviación mandibular mayor o igual que 2 mm durante la apertura o cierre bucal.
1
Bloqueo o luxación de la ATM. 5
C. Signo:
Dolor muscular.
Criterios: Insensibilidad de los músculos masticatorios a la palpación.
0
Sensibilidad a la palpación de 1 a 3 sitios. 1
Sensibilidad a la palpación de 4 o más sitios. 5
D. Signo:
Dolor en la ATM.
Criterios: Insensibilidad a la palpación. 0
Sensibilidad a la palpación lateralmente. 1
Sensibilidad a la palpación posteriormente. 5
E. Signo:
Dolor durante el movimiento de la mandíbula.
Criterios:
No existe dolor durante el movimiento. 0
Dolor durante un movimiento. 1
Dolor durante 2 o más movimientos. 5
RESULTADO
F. La suma de A+B+C+D+E= registro de disfunción 0-25 puntos.
0 puntos= Disfunción del grupo no. 0= Libre de síntomas clínicamente= Di 0.
1 a 4 puntos= Disfunción del grupo 1= Disfunción ligera= Di I.
5 a 9 puntos= Disfunción grupo 2= Disfunción moderada= Di II;
10 a 25 puntos= Disfunción grupo 3= Disfunción severa= Di III.
DIAGNOSTICO:…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
ANEXO Nº 4
ANEXO Nº 5 FOTOGRAFIAS
Hospital Nacional “Guillermo Almenara Irigoyen”
Consultorio de Psiquiatría Infanto-Juvenil
El profesional evalúa el estado psicológico de los pacientes
Historia Clínica elaborada por el Psiquiatra
Paciente de sexo masculino de 17 años diagnosticado con Depresión de tipo Bipolar
Evaluando limitación de la abertura bucal
Evaluando si hay presencia de ruidos articulares
Palpación muscular
Verificando presencia de dolor articular
Evaluando presencia de dolor a los movimientos mandibulares
