UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA - Uniandes

Estadístico, Estudiante Maestría en Salud Pública Universidad de los Andes. Jefe Gestión de la Información

Dirección de Sanidad Policía Nacional. Correo [email protected]

MEDICION DEL IMPACTO ECONOMICO Y PROYECCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL EN LA DIRECCION DE SANIDAD

DE LA POLICIA NACIONAL

Carlos Willian Rincón Pérez*

RESUMEN

En la actualidad no se tiene una aproximación real al costo por Accidente de trabajo y Enfermedad profesional ATEP en la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional. El presente proyecto es un estudio económico que busca conocer el impacto del accidente de trabajo y enfermedad profesional caracterizado en la causa externa. Se calcularon los costos directos que son asumidos por la Dirección de Sanidad a través de la identificación de las prestaciones y se proyectaron mediante una serie de tiempo para el 2015. Se presentan los costos indirectos que asume la Policía Nacional como contratante y se efectúan recomendaciones de tipo económico y asistencial. Descriptores/palabras claves: Impacto económico, financiamiento en salud, costos en salud, enfermedad laboral

Introducción

La estimación del costo de la enfermedad constituye un aspecto fundamental tanto para el conocimiento de la magnitud de un determinado problema de salud como para la asignación de recursos sanitarios, humanos y materiales, destinados a aminorar los efectos indeseables de la enfermedad crónica sobre los pacientes, el sistema sanitario y la sociedad que lo sustenta (Rice, 1994). El costo de la enfermedad es pues el resultado de 2 elementos: los costos directos que se originan de la utilización de recursos atender las enfermedades asociadas y los costos indirectos relacionados con la pérdida de productividad causada por la discapacidad (permanente o temporal) y la mortalidad prematura. Los accidentes y enfermedades derivados del trabajo repercuten directamente sobre los policías y afectan su labor de salvaguardar la vida, los bienes y la honra de los ciudadanos. La Dirección de Sanidad es una dependencia de la Policía Nacional que a su vez es una Dirección dentro de la estructura orgánica del Ministerio de Defensa Nacional, encargada de administrar el Subsistema de Salud e implementar las políticas que emita el Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional y los planes y programas que coordine el Comité de Salud de la Policía Nacional respecto del Subsistema de Salud de la Policía Nacional. La ley 352 de enero 17 de 1997, en su artículo 30 establece que : “La prestación de los

servicios de salud derivados de accidentes de trabajo o enfermedad profesional estará a cargo del SSMP” y, en el artículo 34 , literal d, respecto al financiamiento dice que “El valor de los servicios médicos derivados de accidentes de trabajo y enfermedad profesional (ATEP), que no podrá ser inferior al dos por ciento (2%) de la nómina correspondiente al sueldo básico anual adicionado con el subsidio familiar del Ministerio de Defensa Nacional y de la Policía Nacional”.

El acuerdo No 025 del 20 de febrero de 2003 del Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional define la política y los lineamientos generales para el desarrollo del programa de Salud Ocupacional en el Ministerio de Defensa Nacional, Fuerzas Militares y Policía Nacional, con el fin de preservar, proteger, mejorar la salud del personal activo, garantizar las condiciones de trabajo, fomentar la cultura de seguridad y prevenir los Accidentes de Trabajo y las Enfermedades Profesionales. Igualmente establece 5 programas en la búsqueda de disminuir los accidentes de trabajo, las enfermedades profesionales y el ausentismo laboral. Dichos programas son: salud ocupacional, medicina preventiva y del trabajo, Higiene ocupacional o industrial, seguridad ocupacional o industrial y saneamiento básico. En dicho acuerdo también se establece la obligación de reportar, consolidar y analizar las estadísticas de Accidente de Trabajo y Enfermedad Profesional (ATEP), con el fin de diseñar los Programas de Promoción y Prevención. Desde esta normatividad, la Dirección de Sanidad incluye en su plan de beneficios la atención por ATEP y la promoción y prevención de la Salud. Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte. En este sentido la Dirección de Sanidad necesita conocer el costo medico directo de la atención por concepto de ATEP en los usuarios del Subsistema de Salud de la Policía Nacional y el impacto en el presupuesto asignado de tal manera que se `puedan planear los recursos destinado a dicho programa

Objetivo

El objetivo primordial de este trabajo es cuantificar el costo de las atenciones médicas originadas por el ATEP. Se pretende describir la población, el perfil de morbilidad, calcular el impacto económico del ATEP como porcentaje del presupuesto total y como porcentaje de la nómina y, efectuar un modelo para pronosticar el ATEP para el año 2015.

Metodología

Metodológicamente se tuvo en cuenta el enfoque de prevalencia, el cual permite estimar el valor de los costos generados para todos los pacientes existentes independiente de cuando fueron diagnosticados por la causa externa accidente de trabajo y enfermedad profesional Para realizar el estudio económico se identificaron los pacientes atendidos y reportados con causa externa ATEP desde que se usa el sistema de información sanidad policial SISAP, es decir, desde el 2013. Para esto, se usó un identificador denominado PAC_PAC_NUMERO que es un número asignado por el sistema a cada paciente y permite garantizar la reserva de la información nominal. Una vez identificados los pacientes se efectúo búsqueda activa de todas las prestaciones en términos de CUPS (clasificación única de procedimientos en salud) realizadas o prestadas bajo los mismos diagnósticos asociados a la causa externa ATEP. Así se encontraron todas las prestaciones efectuadas agrupadas en medicamentos, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, cirugías, laboratorios, y consulta en los tres ámbitos: ambulatorio, hospitalario y en urgencias. Para esto se elaboraron consultas semiestructuradas o querys desde la base de datos y se generaron tablas para cada ítem. Se detectaron aproximadamente doce millones de registros. Con la información generada se determinó el año a partir del cual el reporte era homogéneo. Esto porque no todos los módulos del sistema de información iniciaron en producción en el mismo año. Para continuar con la validación de la información se consultó a un grupo de expertos del Área de Gestión de Servicios en Salud para excluir diagnósticos y procedimientos no plausibles. Luego usando el manual tarifario SOAT 2011 se costearon las prestaciones. Cuando no se contaba con el CUPS, se excluía el registro y no se contabilizaba dentro del coste total. Luego se analizaron los datos y dado que se tenía un conjunto finito de observaciones recogidas en momentos consecutivos y homogéneos de tiempo se modelo una serie de tiempo usando la metodología BOX JENKINS para pronosticar el ATEP para el 2015. Dado que desde el año 2010 se tiene información homogénea, se tomó la serie mensual desde enero de 2010 hasta septiembre de 2014. En seguida se efectúo el mismo procedimiento para calcular el costo del ATEP de la red externa usando los Registros Individuales de Prestación de Servicios RIPS reportados durante el 2013 en el software gestión de la información. Vale decir

que este aplicativo fue creado entre otros, con el objetivo de cargar, validar y consolidar los RIPS de la red externa para efectuar este estudio. Usando el ajuste por tasa de variación se extrapolo el valor del ATEP para La red externa para los demás años incluidos en el análisis. Luego con base en los resultados del primer análisis de la información de la red externa recopilada durante la vigencia del 2013, se ajustó por no reporte. Para el cálculo del impacto económico se estimó el porcentaje que representaba el ATEP ajustado por no reporte sobre la nómina del personal uniformado y sobre el presupuesto de la Dirección de Sanidad para el periodo 2010 – 2013 con cobertura nacional. No se incluyeron los costos indirectos relacionados con incapacidades y prestaciones sociales por discapacidad porque es un rubro asumido por la Policía Nacional como empleador. Finalmente se describió la morbilidad atendida en consulta ambulatoria por la causa externa ATEP.

Resultados

Consulta y morbilidad

En la tabla 1 se presentan los pacientes atendidos por año y sexo por la causa externa ATEP desde el año 2010. En promedio se atienden al año 17250 pacientes, siendo el número de hombres atendidos 3 veces más que el número de mujeres.

AÑO F M TOTAL

2010 6145 14645 20790

2011 4554 10403 14957

2012 4483 11394 15877

2013 3837 13538 17375

PROMEDIO 4755 12495 17250

Fuente: elaboración propia en base a los datos generados

TABLA 1. Pacientes atendidos por año

Pacientes atendidos por año y sexo

SEXO

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

2010 2011 2012 2013

PACIENTES ATEP

F M

Comparando los pacientes con las consultas realizadas se encuentra una frecuencia de uso promedio año de 1.24 consultas por paciente. No se evidencia sobreuso de la consulta externa.

AÑO CONSULTA ATEP PACIENTES FRECUENCIA DE USO

2010 23,097 20,790 1.11

2011 15,983 14,957 1.07

2012 20,956 15,877 1.32

2013 25,752 17,375 1.48

PROMEDIO 21,447 17,250 1.24


TABLA 2. Frecuencia de Uso

Consulta externa realizada por ATEP y frecuencia de uso

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

2010 2011 2012 2013

FIGURA 2. Consulta externa realizada por ATEP y frecuencia de uso

PACIENTES ATEP

Observando la tabla 3 se encuentra que la consulta realizada por ATEP no alcanza el 1% de la consulta externa realizada al año y esto a pesar de que no se tienen medios de regulación. Acá es importante mencionar que según opinión de expertos de AGESA se subestima la consulta por ATEP por la falta de cultura de los médicos de efectuar un buen registro de la causa externa a pesar de que es una variable de obligatorio diligenciamiento.

AÑO ATEP CONSULTA %

2010 23,097 2,330,584 0.99%

2011 15,983 2,689,300 0.59%

2012 20,956 2,995,476 0.70%

2013 25,752 3,408,432 0.76%

PROMEDIO 21,447 2,855,948 0.75%


TABLA 3. Consulta realizada

Consulta externa realizada por ATEP y consulta externa total realizada en el ambito nacional

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

3000000

3500000

2010 2011 2012 2013

FIGURA 3. Consulta externa realizada por ATEP y frecuencia de uso

CONSULTA ATEP

En la tabla 4 se observan las primeras causas de morbilidad reclasificadas según los diagnósticos CIE10.

AÑO DIAGNOSTICO F M TOTAL %

EXAMEN DE OIDOS Y DE LA AUDICION 154 2478 2632 11.40%

HIPOACUSIA NO ESPECIFICADA 38 1122 1160 5.02%

ESGUINCES Y DESGARROS 7 393 400 1.73%

TRASTORNO DE ESTRES POSTRAUMATICO 21 265 286 1.24%

FRACTURA DE OTROS HUESOS METACARPIANOS 2 265 267 1.16%


EXAMEN DE OIDOS Y DE LA AUDICION 63 712 775 4.85%

ESGUINCES Y DESGARROS 310 310 1.94%


FRACTURA DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA 208 208 1.30%

FRACTURA DE OTRO DEDO DE LA MANO 5 188 193 1.21%



FRACTURA DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA 4 406 410 1.96%


FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL FEMUR 2 344 346 1.65%

ESGUINCES Y DESGARROS DEL TOBILLO 40 273 313 1.49%




FRACTURA DE OTRO DEDO DE LA MANO 17 474 491 1.91%

FRACTURA DE OTROS HUESOS METACARPIANOS 2 467 469 1.82%

FRACTURA DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA 13 403 416 1.62%


TABLA 4. Morbilidad

2010

2011

2012

2013

Primeras causas de Morbilidad por sexo

SEXO

Para el 2010 las dos primeras causas estaban relacionadas con problemas de la audición (16%). Para el 2011 las dos primeras causas de morbilidad se relacionan

con problemas de audición (4.85%) y esguinces y desgarros (1.94%). Para el 2012 fueron los esguinces y desgarros (2.26%) y fractura de la diáfisis de la tibia (1.96%). Para el 2013 la primera causa fue el trastorno de estrés postraumático (3.93%) seguido de esguinces y desgarros (2.76%) Costo de la red propia Luego de costear las prestaciones de la red propia se tomó la serie de tiempo mes a mes desde enero de 2010 hasta septiembre de 2014 y se modelo usando la metodología Box Jenkis mediante el software STATA versión 12. En la figura 4.1 se presenta la serie de tiempo la cual presenta tendencia creciente, alta variabilidad y estacionalidad de periodo 12 meses. Para modelarla se efectuó una trasformación logarítmica y luego se ajustó un modelo ARIMA (autorregresivo integrado de promedio móvil) sin contante y con estacionalidad. El modelo resultante fue un ARIMA (2,1,0) SARIMA(1,1,0,12). Se verificaron los supuestos y se realizaron las predicciones mediante el modelo estimado

FIGURA 4.1 Serie de tiempo ATEP y serie pronosticada con modelo ARIMA

3,5

00,0

00,0

00

4,0

00,0

00,0

00

4,5

00,0

00,0

00

5,0

00,0

00,0

00

5,5

00,0

00,0

00

6,0

00,0

00,0

00

2010m1 2011m1 2012m1 2013m1 2014m1 2015m1fecha

ATEP atepv


En la figura 2 se presenta la estimación de los coeficientes realizada a través del software STATA, evidenciando que estos son significativos así como el modelo en conjunto.

FIGURA 4.2 Estimación del modelo ARIMA


La mayor parte del costo esta explicado por la gran cantidad de procedimientos realizados en comparación con la consulta y los medicamentos como puede observarse en la tabla 5.

AÑO CONSULTA MEDICAMENTOS PROCEDIMIENTOS

2010 1.50% 5.55% 92.95%

2011 0.92% 8.64% 90.44%

2012 1.01% 10.47% 88.52%

2013 1.16% 10.88% 87.96%

2014 1.16% 10.74% 88.10%


TABLA 5. Actividades por grupo

GRUPO

Activiades realizadas por grupo y año

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

2010 2011 2012 2013 2014

FIGURA 5. Actividades realizadas por grupo y año

CONSULTA MEDICAMENTOS PROCEDIMIENTOS

El cálculo y las proyecciones de los costos por ATEP en millones de pesos en la red propia y red externa se presentan en la tabla 6. En promedio la atención por ATEP en la red propia vale 58.455 millones al año y la red externa (ajustada por no reporte) tiene un costo de 36.244 millones de pesos para un promedio total de 94.699 millones. El costo esperado por ATEP para el 2015 es de 104.537 millones de pesos.

TIPO 2010 2011 2012 2013 2014 2015 PROM %

RED PROPIA $50,514 $53,691 $57,103 $60,624 $63,268 $65,530 $58,455 61.73%

RED EXTERNA $33,557 $34,595 $35,665 $36,768 $37,871 $39,007 $36,244 38.27%

TOTAL ATEP $84,071 $88,286 $92,768 $97,392 $101,140 $104,537 $94,699 100.00%


TABLA 6. Costo ATEP

Costo ATEP red propia y red externa 2010-2014

$0

$10,000

$20,000

$30,000

$40,000

$50,000

$60,000

$70,000

2010 2011 2012 2013 2014 2015

FIGURA 5. Costo ATEP red propia y red externa 2010-2014

RED PROPIA RED EXTERNA

El costo promedio de la red propia por concepto de ATEP equivale al 61.73% y el costo promedio de la red externa es el restante 38.27%. Los resultados de este sencillo análisis no corroboran lo sugerido por los expertos quienes afirman que el gasto de la red externa y el gasto de la red propia se presentan en un 60% y 40% respectivamente.

Llama la atención que para el 2014 el costo estimado por ATEP es de 101.140 millones de pesos mientras que el presupuesto aforado por concepto de ATEP fue de 45.000 millones, es decir por debajo del costo estimado. Como se dijo antes para el cálculo del impacto económico se calculó el costo sobre la nómina correspondiente al sueldo básico anual adicionado con el subsidio familiar del personal de la Policía Nacional. También se calculó sobre el presupuesto total de la Dirección de Sanidad como puede evidenciarse en la tabla 7.

TIPO 2010 2011 2012 2013 2014 2015

PRESUPUESTO $501,373 $515,027 $517,682 $602,578 $620,342 $638,952

AFORO ATEP $38,187 $37,408 $38,513 $42,350 $45,000 $49,370

COSTOS ATEP $84,071 $88,286 $92,768 $97,392 $101,140 $104,537

% NOMINA 4.40% 4.72% 4.82% 4.60% 4.50% 4.23%

% PRESUPUESTO 16.77% 17.14% 17.92% 16.16% 16.30% 16.36%


TABLA 7. Impacto del ATEP

Costo total ATEP e impacto económico 2010-2014

$0

$20,000

$40,000

$60,000

$80,000

$100,000

$120,000

2010 2011 2012 2013 2014 2015

FIGURA 7. Costo total ATEP e impacto economico 2010-2014

AFORO ATEP COSTOS ATEP

Según los resultados del estudio el impacto económico de la atención medica por ATEP asumida por la Dirección de Sanidad para el 2015 será del 4.23% de la nómina adicionada con el subsidio familiar y, para todos los años anteriores ha sido superior al 4%. Respecto al impacto sobre el presupuesto total, el impacto para el 2015 del ATEP será del 16.36%

Discusión

La Ley 352 de enero 17 de 1997 Por la cual se reestructura el Sistema de Salud y se dictan otras disposiciones en materia de Seguridad Social para las Fuerzas Militares y la Policía Nacional establece en su artículo 34 , literal d, respecto al financiamiento que “El valor de los servicios médicos derivados de accidentes de trabajo y enfermedad profesional (ATEP), que no podrá ser inferior al dos por ciento (2%) de la nómina correspondiente al sueldo básico anual adicionado con el subsidio familiar del Ministerio de Defensa Nacional y de la Policía Nacional”.

En base a esta norma y a incrementos propios del IPC se ha venido asignado el presupuesto para atención por ATEP. Así las cosas, el resultado del estudio muestra que los recursos asignados por presupuesto para la atención del ATEP no son suficientes y más aun con evidencia de que se presenta un registro incompleto en la información de prestación de servicios en la red externa. La Dirección de Sanidad de la Policía Nacional en su plan de beneficios incluye la prestación de servicios y los riesgos laborales en un solo paquete y no los diferencia por lo cual el impacto económico presentado en este estudio se convierte en un soporte técnico para justificar el aumento de recursos para atender los pacientes cuya causa externa es ATEP Sin embargo, el impacto del ATEP sobre el presupuesto asignado no tiene una referencia para decir si es alto o bajo. Esta conclusión debe estar sustentada por otro estudio de carácter técnico que incluya la relación con la UPC. Los resultados muestran que se tiene un déficit pues lo asignado presupuestalmente está casi en un 50% por debajo de lo calculado según las cifras presentadas. En este sentido es necesario solicitar estos recursos y a la par es recomendable genera medidas de control del gasto en la red externa no solo para contar con la información sino para reducir dicho gasto, disminuir la demanda inducida por cobrar y de paso garantizar la calidad y la efectividad de los tratamientos. Existen alternativas como la priorización de la autorización hacia la red externa del paciente remitido por ATEP con la respectiva auditoria concurrente la cual debe ser coordinada, diaria y exhaustiva. Podría pensarse en un sistema de vigilancia epidemiológica de ATEP como la recomendada por la Secretaria de Salud de Bogotá. Otra alternativa mencionada en diferentes escenarios es la implementación de las centrales de autorización. En todo caso una de las mayores limitantes del presenta trabajo tiene que ver con la cobertura de los datos de la red externa lo que lleva a una subvaloración del costo real por ATEP. Otro aspecto relevante es que no se tiene registro de las prestaciones originadas por trasporte y suministro de insumos como sillas de ruedas y muletas entre otros. Desde la red propia es necesario encaminar acciones en dos aspectos: en la validación durante la captura del dato y en el momento del registro de la información por parte del profesional asistencial. Cada atención o prestación de servicios sea consulta, procedimiento, medicamento, insumo o estancia debe estar acompañada de la causa externa y esta debe ser una variable de obligatorio diligenciamiento. Para esto se requieren efectuar los ajustes sobre el sistema de información sanidad policial SISAP. Pero de forma paralela debe recapacitarse a todos los médicos sobre la forma, las circunstancias y las características de un evento de salud para que sea catalogado como originado por un ATEP. Esta

capacitación también debe incluirse dentro del protocolo de inducción del personal nuevo. Es importante analizar las causas de morbilidad, más aun cuando la primera causa tiene que ver con la salud mental. Se sugiere que el grupo de salud ocupacional y el grupo de gestión del riesgo general analicen dicha morbilidad y generen acciones tendientes a prevenir dichas causas. Es recomendable que parte de la necesidad de más recursos evidenciado en este trabajo se destinen a apoyar dichos programas. Finalmente se recomienda que la Dirección de Sanidad separe los presupuestos de la prestación, la promoción de la salud y la atención por riesgos laborales. No debe solo separar los presupuestos sino los procesos para lograr más control y eficiencia en el manejo de los recursos y lograr la calidad, la satisfacción del usuario pero sobretodo la recuperación del paciente.

Conclusiones y Recomendaciones

1. El ATEP para el 2015 se estima en 104.537 millones de pesos con un

impacto del 4.23% de la nómina de los policías aumentada en el subsidio familiar y, con un impacto del 16.36% del presupuesto total de la Dirección de Sanidad. Así las cosas el presupuesto asignado no es suficiente

2. El costo por ATEP es desigual en hombre y mujeres siendo casi 3 veces mayor el de los hombres.

3. El costo del ATEP en la red externa corresponde aproximadamente al 38% y se tiene evidencia de sub registro de esta información por lo que se sugiere buscar estrategias para contar oportunamente y en tiempo real con esta información.

4. El trastorno postraumático es la primera causa de atención por ATEP, es decir, el 3.39% de los trastornos y enfermedades asociadas a las salud mental pueden ser atribuidas a las condiciones de trabajo, es decir, una proporción que puede ser prevenida

5. Se requiere ajustar el sistema de información y garantizar que cada registro de una prestación este acompañado de la causa externa que la origina.

6. Se requiere recapacitar a los médicos y profesionales de salud en la identificación y clarificación del evento originado por ATEP. Esto seguramente mejoraría la calidad el registro.

7. Se requiere replantear el proceso y los recursos asignados a los riesgos laborales, ya que mezclarlos puede minimizar la eficiencia

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