UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDESTE€¦ · Web viewSe indica anticolinergicos porque la manipulación intestinal provoca bradicardia. La hipotermia generada a partir de la víscera

CIRUGÍA Y ANESTESIOLOGÍAFACULTAD DE CIENCIAS VETERINARIAS

UNNE-CORRIENTES

TEMA

CIRUGÍA GENERAL DEL APARATO DIGESTIVO

AÑO 2016

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDESTE

ESOFAGOTOMÍA DEFINICION: es la incisión dentro del lumen esofágico, mientras que la esofagectomía es la resección parcial del

esófago. INDICACIONES: Incluyen: obstrucciones esofágicas por cuerpos extraños, estrecheces o masas, cierre de

perforaciones esofágicas y divertículos. Algunas patologías que requieren esofagotomía son: cuerpos extraños esofágicos, perforaciones, hernia hiatal, tumores, fístulas esofágicas, instusespción gastroesofágica, divertículos esofágicos, estenosis esofágicas, anomalías del anillo vascular y acalasia cricofaríngea.

CONSIDERACIONES PREQUIRÚRGICAS: ANATOMÍA QUIRÚRGICA: Consta de 3 porciones cervical, torácica (craneal y caudal) y abdominal, las cuales

determinan un abordaje quirúrgico que difiere en cada una. Las capas son mucosa, submucosa, muscular y adventicia. La irrigación es segmentaria, originada en las arterias tiroideas craneal y caudal, arterias broncoesofágica, intercostales, diafragmática y gástrica izquierda. En la submucosa se forma un rico plexo intramural de vasos anastomosados; que en la mayoría de la necrosis isquémica por esofagotomía se asocian con daño en la irrigación intramural mas que de los vasos segmentarios. Además la submucosa es la capa de sostén del esófago y debe estar incorporada en todas las suturas.

La porción cervical y torácica craneal se encuentran hacia el lado Izquierdo del plano medio, en cambio la porción torácica caudal (a partir de la bifurcación traqueal) se encuentra hacia el lado derecho del plano medio.

LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS: frecuentes en patologías esofágicas son regurgitación, vómitos y disfagia. Se debe realizar el examen clínico preoperatorio, estabilización del paciente, fluidoterapia de mantenimiento,

administración profiláctica de antibióticos, preparación del campo quirúrgico: limpieza preliminar, rasurado, toilette y embrocación del área:

Consideraciones anestésicas: ayuno de 12 horas de sólidos y 8 horas de líquidos. Considerar respiración asistida en el abordaje toracotomía.

ABORDAJES QUIRÚRGICOS: Porción Cervical : posicionar al paciente en decúbito dorsal con el cuello apoyado sobre una toalla enrollada.

Incidir la piel en la línea media ventral, desde la laringe hasta el manubrio del esternón. Incidir y retraer el musculo cutáneo del cuello y tejidos subcutáneos. Separar los músculos esternohioideos pares para exponer la tráquea subyacente, en la porción cervical caudal separar y retraer el musculo esternocefálico. Retraer la vena tiroidea con el músculo esternohioideo o ligarla, luego traccionar la tráquea hacia la derecha para exponer las estructuras adyacentes (esófago, glándula tiroides, vasos tiroideos, nervio laríngeo recurrente y vaina carotidea). Fig. 1. Este abordaje se puede extender por medio de una Esternotomía mediana craneal para exponer la Porción Torácica Craneal hasta el nivel de la bifurcación traqueal.

Fig.

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Porción Torácica Craneal: también puede ser expuesta por medio de una Toracotomía intercostal en el 3°o 4° espacio intercostal Izquierdo o en el 3°,4° o 5° intercostal Derecho.Para abordar el esófago torácico craneal, A colocar al paciente en decúbito lateral derecho sobre una toalla enrollada ubicada perpendicular al eje largo del cuerpo. B, seleccionar el sitio de incisión apropopiado basado en la localización radiográfica de la lesión. Identificar y transectar al músculo dorsal ancho. C, identificar y transectar los músculos serrato ventral y escaleno. D, exponer e incidir los musculos intercostales. E, colocar separadores de costillas e identificar las vísceras torácicas. Fig. 2

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Porción Torácica Caudal se la expone desde una Toracotomía, si se aborda desde el lado Izquierdo, se posiciona en decúbito lateral derecho, se realiza la incisión a nivel del 7°,8° o 9° espacio, para evitar la vena cava caudal, los nervios vagos dorsal y ventral se identifican y son preservados, luego se desvía el tronco Braquiocefálico hacia ventral. Si se aborda por el lado Derecho, se posiciona en animal en decúbito lateral izquierdo, se retrae la tráquea hacia ventral, esto se puede combinar con retracción o ligadura de la vena ácigos para aumentar la exposición del esófago a nivel de la base del corazón, en general se prefiere el abordaje desde el lado izquierdo para las anormalidades que se encuentran hacia craneal o caudal del corazón, las anormalidades esofágicas localizadas sobre la base del corazón se abordan desde el lado derecho.

Porción Abdominal y el Estómago pueden ser abordados por la combinación de una Laparotomía por la línea media ventral y una incisión diafragmática o por Esternotomía mediana caudal.

TECNICA QUIRÚRGICA: Primer tiempo: Abordaje quirúrgico establecido. Segundo tiempo: Aislar el sitio quirúrgico con paños de primer campo humedecidos. El esófago es vaciado por

succión, por vía transoral, a los efectos de reducir la contaminación. Si se presenta liquido o ingesta en el esófago, la luz esofágica es ocluida craneal y caudal al sitio propuesto para la incisión, utilizando pinzas intestinales atraumáticas. Se realiza una incisopunción hacia la luz esofágica y la incisión se extiende longitudinalmente tanto como sea necesario.

Completar el procedimiento definitivo para el cual se realiza la esofagotomía.

Lavar el campo operatorio con solución fisiológica estéril tibia.

Tercer tiempo: Proceder a la síntesis del esófago que es en 2 planos interrumpida, el primer plano incorpora a la mucosa y submucosa, los nudos quedan hacia la luz esofágica (A). El segundo plano afronta la muscular y la adventicia con los nudos en posición extraluminal (B y C). Los puntos son colocados a 2 mm del borde de la herida y a 2 a 3 mm uno de otro. Realizar la prueba de permeabilidad para comprobar la hermeticidad alcanzada, colocar puntos adicionales en cualquier área de filtración.

Particularidades según cada región:

Porción Cervical: Retornar la tráquea a su posición normal. Síntesis de los músculos esternohioideo, esternocefálico, cutáneo del cuello con un patrón de sutura continuo simple. Síntesis del tejido subcutáneo con el mismo patrón de sutura. Síntesis de la piel con patrón de sutura aposicional.

CONSIDERACIONES POSQUIRÚRGICAS:

Complicaciones: Se asocia una alta tasa de dehiscencia, los factores que contribuyen a esta complicación son la falta de serosa, la irrigación segmentaria, el constante movimiento de deglución y respiración. Otras complicaciones son fistulización, estrecheces que provocan regurgitación, neumonía por aspiración, esofagitis, infección por derrame y recurrencia de la enfermedad. Los movimientos postquirúrgicos son inevitables, por eso se recomienda ayuno de sólidos y líquidos desde 24 horas hasta 7 días, en este caso se debe considerar la colocación de una sonda de gastrotomía o enterostomía para brindar una nutrición enteral en este periodo.

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GASTROTOMÍA DEFINICION: es la incisión a través de la pared estomacal dentro del lumen. La gastrectomía parcial es la

resección de una porción del estómago y la gastrostomía es la creación de una abertura artificial dentro del lumen esofágico.

INDICACIONES: La cirugía gástrica se lleva a cabo con frecuencia para la extracción de cuerpos extraños dentro del lumen gástrico o de cuerpos extraños localizados en la porción distal del esófago. Corregir la dilatación vólvulo gástrica, evaluación de la mucosa gástrica en busca de cambios patológicos como hipertrofia, la ulceración o erosión gástrica, intususcepción gastroesofágica, perforación o ruptura gástrica, obstrucciones del canal pilórico, biopsia de espesor completo y extracción de neoplasias. Considerar la posibilidad en algunos casos de una gastroscopia en primera instancia.

CONSIDERACIONES PREQUIRÚRGICAS: ANATOMIA QUIRURGICA: el estómago puede dividirse en cardias, fondo, cuerpo y antro, canal y orificio pilórico.

El esófago ingresa al estómago a través del orificio cardíaco. El fondo está en dorsal del orificio cardíaco y es relativamente pequeño. El cuerpo se ubica entre los lóbulos izquierdos del hígado. El antro tiene forma de túnel y se abre dentro del canal pilórico. El orificio pilórico esta al final del canal pilórico que se vacía dentro del duodeno. Las arterias gástricas (curvatura menor) y gastroepiploica (curvatura mayor) irrigan el estómago y derivan de la arteria celiaca. Las arterias gástricas cortas derivan de la arteria esplénica y perfunden la curvatura mayor. El ligamento heptogástrico es la porción del omento menor que pasa del estómago hasta el hígado.

LAS MANIFESTACIONES CLINICAS: de enfermedad gástrica son anorexia y vómitos que producen desequilibrios hidroelectroliticos y acido base, como deshidrataciones, hipopotasemia, hipocloremia, alcalosis, acidosis metabólica, las cuales se deben corregir antes del acto quirúrgico a través de la fuidoterapia de reemplazo y suplementación para restablecer la homeostasis y mantenimiento durante el procedimiento. Hacer una valoración preoperatoria para establecer si existe enfermedad sistémica concomitante, aunque la mayoría de los procedimientos quirúrgicos no son programados se debe estabilizar al paciente en primera instancia. Tener en cuenta si existe traslocación bacteriana, dolor abdominal, Siempre que la luz del estómago se expone, hay un riesgo de contaminación química, bacteriana y por partículas de la cavidad abdominal. Las medidas para prevenir esto incluyen la colocación de puntos directores, el uso de paños de laparatomía, lavado intraperitoneal posterior al procedimiento y diferenciación entre instrumental limpio y el sucio. Antes de ingresar al tracto gastrointestinal, debería separse el instrumental limpio para la síntesis. También antes de la cirugía, el estómago debería ser vaciado por medio de ayuno o manual por medio de sondaje orogástrico en casos de urgencia.

Manejo del tejido: el sistema gastrointestinal es susceptible a la desecación y la abrasión por la exposición y el trauma producido por la manipulación. La manipulación de los órganos abdominales debe ser mínima y hay que evitar el uso de instrumentales de prensión. Para proteger de la desecación usar campos humedecidos y el lavado frecuente con solución fisiológica tibia.

La incisión del peritoneo y la exposición y manipulación del canal gastrointestinal disminuyen la actividad mioeléctrica del intestino.

CONSIDERACIONES ANESTESICAS:

Como el vómito, regurgitación y reflujo son frecuentes, los anticolinérgicos deberían ser considerados para reducir la secreción gástrica.

La atropina, acepromazina y xilacina provocan disminución del tono del esfínter esofágico inferior lo que predispone al reflujo gástrico, regurgitación durante la cirugía y neumonía por aspiración.

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Tener en cuenta los agentes anestésicos y analgésicos que influyen en la motilidad gastrointestinal (halotano, tiopental, opioides, etc.).

La inducción rápida e intubación inmediata (para mantener una vía aérea permeable segura y sellada) es esencial si el vomito es una preocupación. Controlar la adecuada insuflación del manguito del tubo endotraqueal.

La intususcepción gastroesofágica y hernias hiatales pueden involucrar la entrada a la cavidad torácica, estos procedimientos requieren ventilación asistida.

Asignar una valoración ASA.

Considerar el riesgo de hipotermia debida a la anestesia general y principalmente en cirugías extensas, donde la cavidad abdominal está abierta mucho tiempo creando un gran área para el intercambio calórico con el ambiente.

La oxigenación es beneficiosa en pacientes con disfunción cardiovascular y respiratoria significativa.

Tener todas las consideraciones adversas en animales de joven edad, como las dosis de anestésicos y el ayuno prolongado, hipoglucemia e hipotermia.

No usar AINES como analgésicos posquirúrgicos por sus efectos antiprostaglandínicos adversos.

Se deberá constar de paños de tercer campo, aspirador y solución fisiológica templada para el lavado.

ABORDAJE QUIRURGICO: Laparatomía ventral mediana.

Posicionar al animal decúbito dorsal.

Los planos incididos son: piel, tejido subcutáneo, línea alba y peritoneo.

El más utilizado es la laparotomía (celiotomía) ventral mediana, según su extensión puede ser preumbilical o preretroumbilical. Incidir piel mediante la utilización del bisturí, realizando una diéresis magistral de craneal a caudal en el plano medio, divulsionar el tejido conectivo subcutáneo. Realizar la diéresis guiada de la línea alba y peritoneo, para lo cual se utiliza sonda acanalada, se hace un ojal con el bisturí con el filo de la hoja hacia arriba, se completa la incisión, esta diéresis también se puede hacer con tijera y protección digital.

El ligamento falciforme con su grasa asociada se encuentra en la zona craneal de la incisión, puede requerirse su ligadura y resección para facilitar la exposición del estómago. El estómago puede ser manipulado con mayor facilidad y de manera menos traumática enganchando un dedo en craneal, alrededor y por debajo de la curvatura menor, a nivel del antro. Si se requiere una mayor manipulación del antro, píloro y duodeno se puede seccionar el peritoneo paraduodenal que conecta la porción proximal del duodeno con la pared abdominal dorsolateral derecha. El ligamento hepatogástrico también puede seccionarse para mejorar la visualización gástrica. Estos procedimientos independientes o combinados, permiten la exposición de la pared gástrica dorsal. Si el cardias o la porción distal del esófago se deben exponer, laparatomia puede extenderse hacia craneal con una esternotomía mediana caudal. Para algunos casos especiales como emergencias, gastrostomía, se puede utilizar un abordaje paracostal para acceder al estómago.

Usar separadores de Balfour para retraer la pared abdominal y obtener exposición adecuada del canal gastrointestinal. Inspeccionar todos los órganos abdominales antes de la diéresis gástrica. También antes de incidir la víscera contaminada se debe guardar un set de instrumental estéril para realizar la síntesis.

Colocar puntos de fijación directrices a lo largo de los bordes de la incisión, pasando la aguja por dentro de la submucosa. Éstos facilitan la fijación, retracción y exposición y previenen el derrame de contenidos gástricos. Aislar el estómago con campos quirúrgicos.

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TECNICA QUIRURGICA

Primer tiempo: laparotomía ventral mediana.

Segundo tiempo: abertura del estómago: incidir la pared gástrica en la cara ventral, en sentido paralelo al eje longitudinal del estomago y a mitad de camino entre la curvatura mayor y menor, en la zona menos vascularizada de la serosa (asegurarse que la incisión no sea próxima al píloro, porque su síntesis causa excesiva invaginación dentro del lumen, provocando una obstrucción en la salida). Hacer una incisopunción con bisturí (A) y ampliar este ojal con tijera de Metzembaum (B). Extraer el contenido gástrico mediante un succionador o aspirador o recogiéndolo en compresas para reducir el derrame y la contaminación.

Realizar el procedimiento para el cual fue indicado la gastrotomía. Una vez terminada se cambian los guantes y el instrumental, se aplica lavado y succión de la cavidad abdominal con solución fisiológica templada, para sacar cualquier contaminante.

Tercer tiempo: la síntesis de la pared gástrica se realiza en 2 planos invaginantes. Utilizar el patrón de sutura Cushing o simple continuo para suturar el primer plano que es la mucosa. Colocar el primer punto en el extremo de la incisión, anudar y dejar el chicote libre lo suficiente largo para poder traccionar del él. Marcar el chicote con una hemostática. La síntesis de la mucosa como capa separada sirve para reducir el sangrado posoperatorio. Una vez suturada la mucosa, sin anudar la

ultima puntada, suturar el segundo plano (submucosa, muscular y serosa) con un patrón Cushing en dirección opuesta al primer plano, angular las puntadas hacia afuera y superponerlas apenas entre sí. Invertir la mucosa a medida que continúa con el patrón Cushing, con la punta del portaagujas. Realizar la puntada final más allá del extremo de la incisión y anudarla con el chicote libre del nudo de la sutura del primer plano (C y D).

CONSIDERACIONES POSQUIRURGICAS

Durante la recuperación mantener la cabeza del animal elevada para reducir el reflujo gástrico. Los vómitos y anorexia posquirúrgicos pueden ser el resultado de íleo, anormalidades electrolíticas, dolor, irritación gástrica o condiciones subyacentes. El uso de antieméticos, antiácidos, protectores gástricos se indica pre y posoperatorio cuando es alta la posibilidad de vómito y el uso de procinéticos como cisapride, para estimular el vaciado gástrico.

El paciente será realimentado en forma muy progresiva con pequeñas tomas de comida, primero líquidos, después sólidos.

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Las complicaciones comunes son adherencias, peritonitis secundaria a derrame intraoperatorio o posoperatorio, la cual puede sobrevivir un shock endotóxico, perdida de líquidos hacia el espacio peritoneal, obstrucción de la salida gástrica y pancreatitis. La dehiscencia de la sutura es poco frecuente ya que él estómago cicatriza con rapidez y está muy bien irrigado. La dehiscencia podría ocurrir por vómitos violentos, pared estomacal isquémica, neoplásica o muy distendida. El vómito puede conducir a neumonía por aspiración. Considerar antibioterapia profiláctica y posoperatoria (por ej., cefalosporina de primera generación).

ENTEROTOMÍA DEFINICION: es una incisión en el intestino que permite llegar a la luz de éste. INDICACIONES: La cirugía de intestino delgado se indica en obstrucciones intestinal (extracción de cuerpos

extraños, masas), traumatismos (perforación, isquemia), malposición, infección y procedimientos de diagnostico y sostén (biopsia, cultivo, citología, examen luminal, tubos de alimentación).

CONSIDERACIONES PREQUIRURGICAS: tanto para enterotomía como para enterectomia. ANATOMIA QUIRURGICA: el intestino del perro tiene aproximadamente 5 veces el largo de su cuerpo. El

intestino delgado está formado por duodeno, yeyuno e íleon. El duodeno es la porción más fija, con inicio en el píloro a la derecha del plano medio, con una extensión de 25 cm., recorre una corta distancia hacia dorsocraneal, gira hacia caudal en la flexura duodenal caudal donde se fija al ligamento duodenocólico. El duodeno ascendente se encuentra a la izquierda de la raíz mesentérica. El colédoco y el conducto pancreático se abren en los primeros cm. del duodeno en la papila duodenal mayor, el conducto pancreático accesorio ingresa en caudal de aquella, en la papila duodenal menor.

El yeyuno es el segmento más largo y móvil del intestino, son asas intestinales con tenias que se encuentran móviles en el abdomen ventro caudal entremezclado con asas del colon menor. Comienza a la izquierda de la raíz mesentérica donde el duodeno ascendente gira a la derecha en la flexura duodenoyeyunal.

El íleon mide 15 cm. pasa desde la izquierda a la derecha en el plano transverso en la región mediolumbar en caudal de la raíz del mesenterio y se une con el colon ascendente a la derecha de la línea media en el orificio íleo cólico.

La raíz del mesenterio une al yeyuno e íleon a la pared dorsal derecha. Las ramas de las arterias celiacas y mesentérica anterior irrigan el intestino delgado. Los linfonodulos mesentéricos se encuentran a lo largo de los vasos del mesenterio.

Las capas de la pared intestinal son: serosa, muscular, submucosa y mucosa. La mucosa es una barrera importante porque separa el medio ambiente intestinal de la cavidad abdominal. La submucosa es la capa que brinda la fuerza mecánica, por eso debe incluirse en la enterorrafia para lograr la síntesis segura, contiene vasos, linfoductos y nervios. La muscular es necesaria para la motilidad. La serosa es importante en la formación de un sello rápido en los sitios de incisión.

LAS MANIFESTACIONES CLINICAS: de enfermedad del intestino delgado son variables e inespecíficas: vómitos, diarreas, anorexias, depresión y pérdida de peso. El dolor y el estado de shock se presentan luego de traumatismos, oclusión vascular u obstrucción intestinal completa. El vómito profuso, el shock o un abdomen agudo sugieren malposición intestinal, isquemia, perforación u obstrucción entérica anterior. La valoración clínica del general del paciente y los análisis de laboratorio permiten dar cuenta de la enfermedad de base y su gravedad, obtener una base de datos minima: hemograma, perfil bioquímico, urianalisis, etc.

Los vómitos, diarreas y secuestro de líquidos en el tercer espacio (producido por obstrucción intestinal o íleo) producen deshidratación, desequilibrios hidroeetrolíticos y acido base, los cuales deben corregirse antes del

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procedimiento a través de la fluidoterapia endovenosa con soluciones cristaloides o coloides según se requiera, es factible que se requiera la suplementacion adicional con cloruro de potasio. Debe realizarse también una fluidoterapia de mantenimiento durante el acto quirúrgico, para mantener un volumen circundante efectivo y reemplazarlas perdidas por evaporación donde está expuesta la cavidad abdominal.

Localizar la lesión con palpación abdominal, placas radiográficas, ecografías o endoscopias.

Realizar la cirugía tan pronto como se establece el diagnostico de perforación, estrangulación u obstrucción completa. Tener en cuenta el riesgo de necrosis isquémica resultante de la disrupción vascular, que se potencia con el tiempo. La pared desvitalizada lleva a la perdida de la integridad de la mucosa y perforación. En el conducto intestinal reside una gran flora microbiana, la cual se puede multiplicar en forma anormal debido a la estasis intestinal, las bacterias invaden tejido adyacente, se produce una exposición sistémica a las bacterias intestinales y sus toxinas. En sí, la intervención quirúrgica, interrumpe la barrera mucosa normal, produciendo el pasaje de microflora y contaminación del campo operatorio. Se debe administrar antibióticos en forma profiláctica, las cefalosporinas de primera generación (ej., cefazolina) deben ser administradas antes de la cirugía de duodeno e íleon, y las cefalosporina de segunda generación (ej., cefmetazol) deben considerarse en cirugías de yeyuno e intestino grueso. El antibiótico debe estar en el tejido antes de la cirugía, se administra pre o posquirúrgico. No realizar el uso extendido porque aumenta la incidencia de bacterias resistentes, solo en el caso que la infección ya estaba en marcha.

La cirugía de intestino delgado puede ser limpia-contaminada, contaminada o en el peor de los casos sucia. Determinar la viabilidad intestinal es difícil porque muchos criterios clínicos pueden sobre o subestimar la

cantidad de intestino que se puede recuperar posterior al daño isquémico. Los criterios son subjetivos y dependen del juicio clínico, son color intestinal, textura mural, peristalsis, pulsaciones arteriales y sangrado en la incisión. Las consecuencias de dejar intestino no viable son más graves que las de resecar innecesariamente una porción de intestino viable.

CONSIDERACIONES ANESTESICAS: Ayuno de sólidos 12 horas y líquidos 8 horas, pacientes pediátricos 4-6 horas. Se requieren consideraciones anestésicas especiales cuando se tratan animales con obstrucción, isquemia o perforación intestinal, en los cuales pueden surgir complicaciones. Las vísceras agrandadas comprimen la vena cava provocando insuficiencia circulatoria y vascular. El desplazamiento de la víscera y presión contra el diafragma afecta la respiración. Se indica anticolinergicos porque la manipulación intestinal provoca bradicardia.

La hipotermia generada a partir de la víscera expuesta, reduce el requerimiento anestésico, por eso se debe controlar la temperatura.

ABORDAJE QUIRURGICO:

Laparotomía ventral mediana, que según su extensión se requiera puede ser: preumbilical, retroumbilical, preretroumbilical, xifopúbica o prepúbica, posicionar al paciente en decúbito dorsal. También puede considerarse una laparotomía lateral (paracostal, dorsoventral, oblicua), aquí posicional al paciente en decúbito lateral derecho.

TECNICA QUIRÚRGICA Primer tiempo: abordaje quirúrgico elegido. Segundo tiempo: exteriorizar y aislar la porción de intestino deseado,

desde el abdomen mediante la colocación de paños de tercer campo humedecidos. Exprimir con delicadeza el contenido intestinal desde el lumen del segmento entérico identificado. Para reducir el derrame del contenido ocluir el lumen en ambos extremos del segmento aislado con un asistente que utilice los dedos como tijeras, a unos 4 a 6 cm. a cada

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lado del sitio de enterotomía calculado. Si no también se puede utilizar pinzas atraumáticas de Doyen. Efectuar la incisopunción de espesor completo dentro del lumen intestinal con hoja de bisturí, longitudinalmente en el borde antimesentérico.Para la extracción de cuerpos extraños, el objeto obstructor y el intestino asociado se identifican y aíslan del resto del abdomen, la incisión debe ser en distal (aboral) del cuerpo extraño, esto asegura que la línea de sutura se ubique en tejido sano, que no haya sufrido necrosis por presión o distención por la presencia del cuerpo extraño. Extender la incisión oralmente a lo largo del eje longitudinal con tijera de Metzembaum o bisturí según la necesidad, el cuerpo extraño es llevado hacia la incisión y se lo extrae sin crear desgarros.

Para obtener biopsias se realiza una incisión elíptica longitudinal o como alternativa se coloca un punto director en la pared, perpendicular al eje longitudinal y por medio de una incisión transversa se elimina una cuña de tejido, a cada lado del punto.

Tercer tiempo: sabemos que la submucosa es la porción más fuerte de la pared intestinal, por eso debe incorporarse este estrato en la enterorrafia. Preparar la incisión para la síntesis, recortando la mucosa evertida de manera que su borde sea uniforme con el seroso (si es necesario). Succionar el lumen aislado. La síntesis es un plano, con un patrón de afrontamiento simple interrumpido. Cuando la sutura compromete a la luz, el defecto será suturado en dirección transversa, la orientación transversa evita la estenosis. No Crushing: incorporar algo más de serosa que de mucosa para forzar la mucosa evertida del nuevo al lumen, los nudos quedan en la serosa (figura A) o sutura Crushing (aplastante) los nudos quedan en la submucosa (figura B). Proceder a realizar la prueba de permeabilidad con solución fisiológica, colocar suturas adicionales si se verifica derrame entre los puntos.

-Lavar y aspirar todo el intestino aislado y la cavidad abdominal.

-Colocar omento sobre la línea de sutura (omentalización)

- Reemplazar guantes e instrumental estéril para continuar con la síntesis de la pared abdominal.

CONSIDERACIONES POSQUIRURGICAS. Consideradas también para enterectomia.

Administración de antibióticos en forma terapéutica en animales con infección, isquemia, sepsis y compromiso de la pared intestinal, fluidoterapia endovenosa hasta recuperar la ingesta de líquidos oral y analgésicos.

El diagnostico temprano y una buena técnica quirúrgica evita la mayor parte de las complicaciones. La cicatrización óptima requiere una buena irrigación sanguínea, aposición de mucosa correcta y mínimo traumatismo quirúrgico.

Los factores sistémicos pueden retardar la cicatrización y aumentar el riesgo de dehiscencia. Algunas complicaciones posquirúrgicas son: peritonitis séptica, adherencias, íleo.

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La peritonitis séptica se asocia con la dehiscencia y filtración de la anastomosis o de la suturas por enterectomia. El riesgo de dehiscencia es común en animales sometidos a una entrectomía por cuerpos extraños o trauma. Los signos clínicos aparecen 2 a 4 días posteriores a la cirugía y puede ser el resultadi de una mala técnica quirúrgica o la presencia de tejido desvitalizado en los extremos anastomosados. La dehiscencia es

quirúrgicamente corregida y se le da un soporte por medio de un parche seroso o uno omental, luego la cavidad abdominal es lavada por completo y drenada.

Adherencias entre las estructuras abdominales se forman cuando hay interrupción del equilibrio entre el depósito de fibrina y la fibrinólisis. Los factores que rompen este equilibrio son la isquemia, hemorragia, cuerpos extraños e infección. Las medidas que se toman para minimizar la formación de adherencias son manejo atraumático, mantener húmedos los tejidos y seguir una técnica aséptica. Si la adherencia causa obstrucción, se debe reducir quirúrgicamente la adherencia y liberar el segmento intestinal atrapado. Si la viabilidad está comprometida se realizará la resección con la correspondiente anastomosis.

El íleo es una complicación frecuente en particular si los intestinos han sido manipulados. La disminución de la motilidad se debe a la sobre estimulación del sistema simpático, debido a la manipulación intestinal, tiempo quirúrgico prolongado y una extensa resección. Se corrige con la administración de procinéticos como la metoclopramida.

Omentalización: es un procedimiento rápido y fácil, un borde libre de omento se fija sobre un lado de la anastomosis mediante puntos separados con material absorbible, la puntada en cada punto debe incluir submucosa, en forma laza se envuelve con omento la superficie antimesenterica, y luego el omento se fija sobre la anastomosis, a 108° de los primeros puntos. El colgajo omental no debe hacer un rodeo de 360° alrededor del intestino, debido a que puede causar estenosis. El omento es una membrana mesotelial que tiene una extensa irrigación vascular y linfática, exhibe propiedades angiogénicas, inmunogénicas y adherentes que asisten al establecimiento de la irrigación, el control de la infección y el establecimiento de un drenaje linfático. Produce un sello adherente que es capaz de evitar la perforación y filtración y revascularizar la lesión.

ENTERECTOMÍA DEFINICION: es la resección de un segmento intestinal con la posterior anastomosis intestinal (convencional o

mecánica). INDICACIONES: las habituales son remoción de segmentos entéricos isquémicos, necróticos, neoplásicos,

infectados, traumatizados perforados, ulcerados, intususcepción o aquellos obstruidos por cuerpos extraños (si el tejido sano es cuestionable).

CONSIDERACIONES PREQUIRURGICAS:Son cirugías de emergencia la perforación intestinal, la obstrucción completa, la peritonitis y la hemorragia no controlada.

La cantidad de tejido a resecar depende de su viabilidad y la enfermedad subyacente. Las lesiones neoplásicas son resecadas con márgenes de 2,5-5 cm. Los animales pueden tolerar la extracción de hasta el 50-70% del intestino, dependiendo de la salud del tracto intestinal remanente.

Las demás consideraciones coinciden con enterotomía.

ABORDAJE QUIRURGICO: Coinciden con los empleados en enterotomía. TECNICA QUIRURGICA Primer tiempo: laparatomía ventral mediana o flancotomía. Segundo tiempo: explorar el abdomen en forma detallada, luego el segmento intestinal a remover es aislado del

resto de las vísceras y de la cavidad peritoneal por medio de la colocación de paños de tercer campo humedecidos.

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Si existe una intususcepción, intente la reducción con suave tracción, aquí hay dos posibilidades: si la reducción es exitosa, el intestino es viable y no se presenta una masa, realizar enteroplicadura (detallada mas adelante) y si la reducción no es exitosa, los vasos están trombosados, la integridad de la pared es cuestionable o se detecta una masa, realizar la resección y anastomosis.

Si el segmento puede ser movilizado, se lo tracciona con suavidad y exterioriza a través de la incisión abdominal, para limitar la contaminación. Valorar la viabilidad entérica y determinar la cantidad de tejido que se puede resecar

El contenido intestinal es exprimido alejándolo del sitio de sección propuesto y son mantenidos en posición y aislados por medio de pinzas intestinales de atraumáticas, (que se colocan a 3-5 cm. del sitio de corte propuesto) o por los dedos de un ayudante. Para asegurarse que la anastomosis se hará sobre tejido sano, es necesario eliminar, como mínimo, unos milímetros de intestino normal junto con la porción enferma.

Los vasos sanguíneos que se dirigen al intestino son ligados (ligaduras dobles) y seccionados, incluyendo los arcos vasculares terminales anastomosantes que corren junto al borde mesentérico del intestino. El mesenterio es incidido a lo largo del segmento a extraer, cerca de los vasos ligados, dejando tanto mesenterio como sea posible para la síntesis posterior.

El intestino es seccionado con bisturí o tijera de Metzembaum por fuera de las pinzas atraumática. La incisión es oblicua o perpendicular al eje largo, la incisión perpendicular se usa si en cada extremo los diámetros luminales son similares. El segmento junto con las pinzas bloqueantes asociadas es descartado y alejado de la mesa de la camilla de cirugía.

Efectuar una succión delicada o limpieza de los extremos intestinales con una gasa húmeda, para eliminar detritus.

Tercer tiempo: existen 2 tipos de anastomosis:

-Suturadas (convencionales)

-Mecánicas: utilizan grapas, existen 3 técnicas: terminoterminal triangulante, invaginante y funcional. Las ventajas que presentan con respecto a la anastomosis convencional son: más resistentes a la tracción y cicatrizan más rápido por primera intención. Las desventajas: si se presentan tejidos inflamados, engrosados, edematosos o adelgazados (por dilatación) no es efectiva, además las grapas son muy caras.

La suturas convencionales:

La disparidad entre diámetros de luz en cada extremo a afrontar puede corregirse de varias formas:

1. En el extremo con más diámetro, los puntos son colocados a mayor distancia entre sí, en comparación con el extremo con menos diámetro.

2. En el extremo con más diámetro se emplea una incisión en forma perpendicular y en el extremo con menos diámetros una incisión en forma oblicua para crear una luz de mayor diámetro (la incisión oblicua permite que los bordes mesentéricos queden más largos que los bordes antimensetéricos, menos vasculaizados).

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3. En el extremo con menos diámetro es seccionado longitudinalmente el borde antimesentérico para crear una abertura espatulada (una cuña de 1-2 cm. De largo y 1-3 mm.de ancho) con mayor diámetro, el primer punto es colocado en el borde mesentérico y el segundo punto en el borde antimensentérico.

4. En el extremo con más diámetro se reduce la luz a un diámetro igual que el extremo más pequeño.

Se toma con suavidad cada extremo seccionado con pinzas intestinales, acercándolos a la posición de sutura intentada. La mucosa evertida puede ser recortada con tijera Metzebaum.

Para la anastomosis terminoterminal se usa sutura Crushing ( de aproximación), en un plano: Colocar el primer punto separado en el borde mesentérico y el segundo punto en el borde antimensentérico (esto permite alinear los extremos del intestino y divide la línea de sutura en mitades), anudar cada punto y dejar los chicotes largos y marcarlos con una hemostásica. Afrontar los extremos intestinales mediante un patrón de sutura interrumpida simple para completar la anastomosis, comenzar por el borde mesentérico, anudar esta sutura al extremo libre de la sutura antimesenéerica precolocada. Rotar las pinzas intestinales llevando la sutura hacia lado opuesto, y continuar desde el mismo sitio (o comenzar un nuevo patrón de sutura en el borde mesentérico). Anudar esta sutura al extremo libre de la sutura mesentérica precolocada. Al realizar cada puntada angular la aguja de manera que la serosa sea incorporada algo más lejos del borde que la mucosa. Inspeccionar la anastomosis, realizando la prueba de permeabilidad con solución fisiológica esteril, recurrir a la colocación de puntos adicionales si se observa derrames.

Extraer las pinzas intestinales y proceder a la síntesis del mesenterio, con puntos simples continuos, tener la cautela de no perforar los arcos vasculares anastomosantes.

Los sitios anastomosados pueden recibir soporte por medio de la omentalización (ya explicada) o colocación de un parche de serosa.

Lavar con solución fisiológica estéril atemplada el intestino aislado y toda la cavidad abdominal, aspirar.

Proceder a la síntesis de la pared intestinal.

CONSIDERACIONES POSQUIRURGICAS

Fluidoterapia posquirúrgica, analgesia durante 2-3 dias, si surgen vomitos tratar con metoclopramida, si el vomito persite, revaluar al paciente en busca de peritonitis u obstruccion mecánica. Las complicaciones mas frecuentes son: dehiscencia y filtración que provocan peritonitis, infección, adherencias, íleo (ya descriptos) y síndrome del intestino corto.

Síndrome del intestino corto: se caracteriza por mala absorción y la desnutrición que se presentan después de la resección extensa del intestino delgado. Las causas se deben a la reducción del área de superficie de la mucosa y la hipersecreción intestinal y gástrica, el sobrecrecimiento bacteriano y la disminución del tiempo de tránsito intestinal. El síntoma clínico común es la diarrea acuosa. Se procede al tratamiento médico (fluidoterapia, vitaminas, anti diarreicos) y corrección dietética para adaptar al intestino (rica en fibras, grasas, de alta digestibilidad).

Parches de serosa: es la coloración de un borde antimesentérico del intestino delgado sobre una línea de sutura. Brindan sostén, un sello de fibrina, resistencia contra el derrame e irrigación sanguínea al área dañada. Se usan comúnmente cuando se tiene duda de la integridad de la síntesis o se repara una dehiscencia. Para formar un parche se utiliza un o mas asas de intestino (con frecuencia yeyuno), manipular las asas con delicadeza para

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evitar estiramiento o retorcimiento. Si se usa más de un asa, suturarlas juntas, asegurando el parche al área dañada, las puntadas atraviesan todas las capas excepto la mucosa. Colocar puntos continuos o separados en el tejido sano para asegurar el parche.

Enteroplicación (enteroenteropexia, plicatura): se usa para disminuir la tasa de recurrencia de intususcepciones. Luego de la reducción manual o de la resección y anastomosis de la intususcepción, los segmentos de intestino son colocados lado a lado formando una serie de vueltas delicadas, para evitar retorcimientos o curvaturas agudas que generen obstrucciones en la luz. Las adherencias serosa a serosa se forman suturando las asas adyacentes juntas con puntos interrumpidos. Los puntos atraviesan la mucosa y son colocados a mitad de camino entre el borde mesentérico y el antimesentérico, cada 6-10 cm. Se recomienda a realizar la plicación de todo el íleon porque la intususcepción tiende a recurrir en sitios alejados de la lesión inicial o proximal a las zonas de enteroplicación.

RUMINOTOMÍA DEFINICION: es la abertura del saco dorsal del rumen que permite el paso de la mano y brazo del cirujano, así

como instrumentos con objeto de explorar tanto la cavidad ruminal como la reticular, y en su caso, retirar cuerpos extraños.

INDICACIONES: eliminar cuerpos extraños que pueden provocar reticuloperitonitis o reticulitis traumática, eliminar cuerpos extraños que obstruyen el orificio retículo omasal, porción distal del esófago o sobre la base del corazón. También para evacuar contenido ruminal en casos de sobrecarga ruminal, acidosis ruminal aguda, timpanismo, impactación ruminal, impacto y atonía del abomaso.

CONSIDERACIONES PREQUIRÚRGICAS: Anatomía Quirúrgica: los planos anatómicos que se inciden son: piel, túnica abdominal (fascia subcutánea),

músculo oblicuo externo, músculo oblicuo interno, músculo transverso abdominal y peritoneo. Consideraciones Anestésicas: Ayuno del animal antes del procedimiento.

Sedar al animal con xilacina o una combinación de xilacina-ketamina.

Realizar anestesia local por bloqueo lineal (infiltrar a lo largo de la línea de incisión), por la técnica de la L invertida o anestesia regional procediendo al bloqueo paravertebral (Técnicas de Magda o Faquarson).

La cirugía se realiza con el animal en estación (si es posible aprisionado a una tranquera, alambrado, manga, potro, deben cubrirse con paños las barras del potro cercanas a la zona quirúrgica).

Instrumental Adicional: se necesita anillo de fijación ruminal (Bastidor de Weingart, Bastidor de Makenzie o anillo de goma para ruminotomía) si no se sutura el rumen a la pared.

Lavar y rasurar en forma amplia el flanco izquierdo, embrocar la región con un antiséptico de preferencia yodo.

ABORDAJE QUIRURGICO: Laparotomía sublumbar paracostal izquierda.

Incisión de piel de unos 20 cm. de longitud con dirección dorsoventral a un través de mano por debajo de la apófisis transversa lumbares y a un través de mano por detrás de la ultima costilla (fosa paralumbar izquierda), es importante dejar una cantidad suficiente de tejido por detrás de la ultima costilla para proceder al cierre correcto de la laparotomía, incidir siguiendo una dirección paralela a la ultima costilla.

Se divulsiona el tejido conectivo subcutáneo (fascia subcutánea). Los planos musculares se seccionan en la misma dirección, los vasos que sangran se ligan o se les aplica hemostasia temporaria por pinzamiento. La aponeurosis del músculo transverso abdominal se toma con una pinza en su parte dorsal y se inciso punciona con bisturí luego puede ampliarse con tijera o con bisturí. El peritoneo se incide con tijera acodada siguiendo la misma dirección.

TECNICA QUIRURGICA:14


Primer tiempo: abordaje quirúrgico Segundo tiempo: cuando se ingresa a la cavidad peritoneal se realiza la exploración manual de la misma (no

debe romperse las adherencias firmes en la región). Para realizar la ruminotomía es necesario aislar y anclar al rumen antes de incidirlo, así se evita la contaminación de la musculatura abdominal y del peritoneo durante el procedimiento. Para este procedimiento existen las siguientes alternativas: 1) Se sutura el rumen a la piel a través de una sutura continúa evaginante de modo que el rumen se proyecte sobre el borde de la incisión cutánea. 2) la colocación del anillo de sujeción o bastidor sujetándolo al ángulo dorsal de la incisión abdominal por medio de una cremallera, luego se procede a la extracción del rumen por el centro del anillo y se lo fija colocando 2 pinzas equidistantes en los ángulos dorsal y ventral. Esta última técnica es más rápida que la sutura del rumen pero también se desplazan con más facilidad. De esta manera el rumen queda exteriorizado y fijado, además ampliaremos el campo operatorio. Se emplean campos operatorios entre el rumen y la pared abdominal los cuales se fijan con puntos directores o pinzas de campo. Se realiza la incisopunción a punta de bisturí y se continúa la incisión de la pared ruminal con tijera acodada. La incisión puede ser en magistral o en forma paulatina para colocar los ganchos del anillo a medida que el rumen va siendo incidido. Luego se puede usar manga de hule para protección a través de la incisión ruminal.

El cirujano debe calzarse con guantes con manga, evacuar y explorar la parte interna del rumen y retículo, llegar hasta la gotera esofágica en busca de cuerpos extraños, malformaciones, adherencias, etc., si se encuentra algún cuerpo extraño se lo retira o se realiza el procedimiento para la cual se indicó la ruminotomía. Finalizadas las maniobras deben descartarse los guantes.

Tercer tiempo: previo lavado de los bordes con solución fisiológica o solución fisiológica con iodo diluido, se procede a suturar la pared ruminal con una sutura continua de Cushing o Connell, no es necesario una doble sutura.

Se irriga el campo quirúrgico con solución fisiológica, se retiran los las suturas que fijan el rumen a la piel si fuera el caso.

Se procede a la síntesis de la pared abdominal, en 3 planos: el 1° constituido por peritoneo y músculo transverso, se sutura en forma continua simple, comenzar la sutura desde ventral para mantener las vísceras dentro del abdomen. El 2° plano formado por el musculo oblicuo interno y externo y el tejido subcutáneo se cierran con una segunda sutura continua simple, para evitar los espacios muertos en varios puntos debe anclarse la sutura sobre el músculo transverso y el 3° plano es la piel, que se sutura con puntos en U horizontal simples o continuos, nuevamente cada tanto anclar una puntada en el plano profundo para reducir los espacios muertos.

CONSIDERACIONES POSQUIRÚRGICAS

Aplicar antisépticos sobre la herida.

Antibioterapia y analgésicos durante 3 días.

Retiro de los puntos a los 8 o 10 días de acuerdo a la cicatrización.

Administración de fluidos vía oral y laxantes osmóticos suaves para promover una rápida movilidad intestinal.

ABOMASOPEXIA DEFINICION: es la fijación del abomaso por medios quirúrgicos a la pared ventral del abdomen con el propósito

de evitar el desplazamiento del órgano en animales susceptibles al mismo.

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INDICACIONES: tratamiento de los desplazamientos, dislocación, desviación, torsión o dilatación del abomaso que se presentan por general los últimos días de la preñez o en los primeros días después del parto. Si se realiza correctamente debe dar como resultado una adherencia permanente del cuajar al peritoneo parietal.Para esta técnica se recomienda usar suturas no absorbibles con el fin de que se formen adherencias permanentes.

ABORDAJES QUIRÚRGICOS:

1. INTERVENCION POR EL FLANCO DERECHO: indicada en dilatación o desplazamiento derecho y torsión derecha severa del abomaso. Es una técnica fácil, el animal está de pie lo cual presenta las siguientes ventajas: se necesita mínima ayuda, permite la reubicación manual del abomaso, tiene poco riesgos por incisión y no presenta riesgos de regurgitación. Los inconvenientes son que no se puede inspeccionar totalmente el cuajar, la ubicación es relativa en lugar de absoluta y que es posible una futura dislocación derecha.

Cuando se presenta una torsión derecha el cuadro es muy severo el estado sistémico esta bastante comprometido ya que se secuestra gran cantidad de líquido en el interior del abomaso, originando una gran depleción de volumen de líquido intravenoso. Este abordaje permite la evacuación de liquido secuestrado sea más fácil, disminuyendo el riesgo quirúrgico dado que el animal intervenido esta en estación. Una alternativa para estas indicaciones es la abomasopexia por abordaje paramediano derecho, pero los animales en estado grave se indican el abordaje por flanco derecho porque evita el riesgo que supone posicionar al animal en decúbito dorsal.

Consideraciones prequirúrgicas:Ayuno de 14 – 48 hs.La zona del flanco derecho y la porción ventral del abdomen se prepara para cirugía aséptica de manera habitual.Se procede a realizar anestesia local por bloqueo paravertebral, bloqueo en L invertido o bloqueo lineal.Abordaje quirúrgico: Laparatomía por el flanco derecho (fosa paralumbar).

Técnica quirúrgica:

Primer tiempo: embrocación del área y abordaje quirúrgico

Segundo tiempo: realizada la laparatomía existen las siguientes situaciones que nos podemos encontrar: si se visualiza el abomaso cubierto por el omento mayor se trata de una torsión derecha, en caso contrario de que no este cubierto se trataría de una dilatación simple o una torsión a la izquierda o torsión a la derecha de 360°. El cirujano introduce los brazos a la cavidad para localizar y exteriorizar el abomaso. Se evalúa el color de la serosa abomasal, si da la impresión de estar integra y el órgano está muy distendido se inserta una aguja de calibre 12 unida a su jeringa, con el objeto de reducir la presión ejercida por el gas o en caso de contener excesivo liquido se procede a colocar una sonda y extraer el contenido abomasal.

Algunas veces no es posible alcanzar el abomaso por el flanco derecho, entonces se realiza una laparotomía complementaria por el flanco izquierdo, lo que permite a un ayudante empujar el órgano hacia el lado derecho en que se encuentra el cirujano.

Evacuado el líquido abomasal, la punción se repara con puntos X separados.

El abomaso se prepara para ser fijado al piso de la cavidad, para esto el cirujano coloca un punto en U dejando cada extremo un cabo 1 metro de longitud. Cada cabo se ensarta en una aguja manual (S itálica) independiente, para ser llevados a través del piso de la cavidad abdominal y anudado una vez que emergen por la pared ventral. Los dos cabos se pasan por los orificios de un botón y se anudan, esto alivia la presión y evita el riesgo

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de necrosis. Es de importancia que el cirujano lleve el abomaso lo más abajo posible en la cavidad abdominal. Los cabos una vez realizado el nudo se cortan dejando extremos de 5 cm.

Tercer tiempo: realizada la abomasopexia la pared abdominal se sutura.

Consideraciones posquirúrgicas:

Aplicación de antisépticos sobre la herida, si hay riesgo de miasis aplicar antimiasico y fijar un apósito en la herida.

Antibioterapia y analgesia durante 3 días.

Retiro de los puntos de 8 a 10 días de a cuerdo a la cicatrización.

2. INTERVENCION SOBRE EL FLANCO IZQUIERDO: se indica en la dislocación izquierda del abomasoTiene la ventaja de fijar directamente el abomaso a la pared ventral abdominal y que el animal se encuentra en estación considerando todas las ventajas que esto presenta. Además pueden detectarse adherencias y ulceraciones del abomaso y es factible realizar una ruminotomía exploratoria.Las desventajas son las siguientes: la fijación lograda no es tan segura como la obtenida por vía paramediana ventral, puede romperse las suturas, el cuajar no se coloca de modo tirante frente al peritoneo parietal, se posiciona de forma incorrecta el abomaso, el abomaso puede encontrarse muy craneoventral provocando que su exposición sea muy dificultosa para colocar la línea de sutura, en las vacas grandes es difícil alcanzar el punto de fijación abomasal (limitada accesibilidad) sobre todo si el cirujano tiene los brazos cortos, se puede punzar las vísceras cuando la aguja es llevada dentro del abdomen para fijar el abomaso.

Consideraciones prequirúrgicas: idem. que la intervención interior, algunas particularidades:La zona de preparación quirúrgica comprende el flanco izquierdo, y además el área comprendida entre el cartílago xifoides hasta el ombligo y de la línea media hasta la vena subcutánea abdominal. Esta última zona no se insensibiliza.

Técnica quirúrgica:Primer tiempo: embrocación y abordaje quirúrgico laparotomía por flanco izquierdo (fosa paralumbar).Segundo tiempo: debe tenerse cuidad al ingresar al abdomen dado que a veces el abomaso distendido puede encontrarse por debajo del área de la incisión, en general el abomaso se visualiza a través de la incisión.Se realiza sobre la curvatura mayor del abomaso una línea de sutura continua simple de 8 a 12 cm. de longitud, a 5 a 7 cm de la inserción del omento mayor. Los puntos pasan a través de la submucosa y en cada extremo de la sutura debe quedar 1 metro de material de sutura sobre cuyos extremos se marcan con pinzas hemostáticas.Se libera el abomaso de su contenido por medio de una aguja de calibre 12 montada a su jeringa. La aguja se coloca sobre la porción dorsal del abomaso y en forma oblicua con el objeto de evitar el derrame de contenido cuando se retira. No eliminar el contenido del órgano antes de colocar la sutura puesto que de realizar previamente esta maniobra puede desubicarse el lugar donde debe practicarse la sutura.Cada uno de los cabos de la sutura se enhebra a una aguja (recta de borde cortante o una aguja curvada en S), estas 2 agujas se dirigen por la parte interna de la pared abdominal ventral paramediana derecha (medial a la vena subcutánea abdominal y 15 cm, por detrás del cartílago xifoides). Primero se exterioriza el cabo craneal luego a 8 a 10 cm por detrás se exterioriza el cabo caudal. La maniobra de exteriorización es la siguiente: el cirujano introduce la aguja atravesando la pared ventral de la cavidad, así coloca de nuevo el cuajar en su sitio, el ayudante toma desde afuera la aguja y anuda los cabos largos de la sutura, al mismo tiempo el cirujano lleva el abomaso hacia su posición normal para lograr que el área de sutura aplicada en el abomaso contacte con el piso del abdomen.Tercer tiempo: sutura de la pared abdominal.

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Consideraciones posquirúrgicas: idem. a la intervención anterior, con las siguientes particularidades:La sutura se mantiene 1 mes que es el tiempo que se considera necesario para la formación de adherencias, luego se corta el punto lo más cerca posible de la piel.

3. INTERVENCION PARAMEDIANA DERECHA: se utiliza en dislocación izquierda o derecha y en casos leves iniciales de torsión derecha. Esta técnica permite el mejor acceso al cuajar, a la vez permite que sea inspeccionada totalmente y que sea posicionado con mayor facilidad, en muchos casos la reposición es espontanea por el simple hecho de ser colocado en decúbito dorsal. El inconveniente que tiene es que se debe posicionar al animal en decúbito dorsal, requiriendo mayor personal y es mas estresante para el animal, la regurgitación durante el decúbito, no es posible la exploración del resto del abdomen, el riesgo de hernia o la formación de una fistula en la incisión, la infección de la incisión y la formación de edema ventral de las parturientas.

Consideraciones prequirúrgicas:La anestesia es general y se complementa con anestesia local: infiltración lineal o bloqueo en L invertida.El posicionamiento es decúbito es dorsal, con una rotación leve hacia la izquierda, de forma que la zona paramedial derecha quede como la porción más alta.Preparar para una cirugía aséptica la zona comprendía entre el cartílago xifoides hasta el ombligo.

Técnica quirúrgica: Primer tiempo: embrocación y laparatomia paramediana ventral derecha. Ligar los vasos que se van seccionando dado que la falta de musculatura en esta región impide que se produzca la hemostasia natural.Segundo tiempo: con el posicionamiento logrado el desplazamiento del abomaso se coloca en su posición más o menos normal, pero si no ocurre el cirujano introduce la mano a la cavidad abdominal para aislarlo y exteriorizarlo. Para eliminar el gas o liquido contenido se exterioriza el abomaso y por medio de una aguja acoplada con jeringa o trocar acoplado con manguera se evacua los contenidos. Luego se repone a su sitio anatómico normal y se lo fija por medio de una sutura en la parte lateral de la curvatura mayor del abomaso (libre de omento) al peritoneo parietal y a la vaina del recto interno a 2 cm de la línea de incisión paramediana aplicando puntos en U o X. Tercer tiempo: suturar el peritoneo y la vaina de los rectos con patrón continuo simple incorporando al abomaso en la línea de sutura. La vaina externa del recto se cierra con puntos U horizontales y la piel por

Consideraciones posquirúrgicas:Ayudar al paciente para que adopte la estación lo más rápido posible las otras consideraciones son idénticas.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDESTE€¦ · Web viewSe indica anticolinergicos porque la manipulación intestinal provoca bradicardia. La hipotermia generada a partir de la víscera