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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE MAGISTER EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
TEMA:
“ELABORACIÓN DE UNA GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN
NEONATOS SOMETIDOS A EXANGUINOTRANSFUSIÓN EN EL SERVICIO DE
NEONATOLOGÍA, PERIODO MAYO DICIEMBRE 2013, EN EL HOSPITAL
GÍNECO OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DE LA CIUDAD DE QUITO”.
AUTOR: Lcda. DEICY MUSO
TUTOR: Dra. GRIMANEZA FONSECA
AMBATO - ECUADOR – 2013
CERTIFICACIÓN DE TUTOR
Certifico que la Licenciada Deicy Maribel Muso Defaz con CC: 0502884992, ha
realizado el trabajo de titulación previa a la obtención del Título de Magister en
Enfermería Quirúrgica ‘‘ELABORACIÓN DE UNA GUÍA DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA EN NEONATOS SOMETIDOS A EXANGUINOTRANSFUSIÓN
EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL GÍNECO
OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DE LA CIUDAD DE QUITO’’, ha sido aprobado
por la gerencia de investigaciones de la universidad regional autónoma de los
Andes, (UNIANDES).
DECLARACIÓN DE AUTORÍA
“Declaro que este trabajo es original, de mi autoría, que se han citado las fuentes
correspondientes y que en su ejecución se respetaron las disposiciones legales
que protegen los derechos de autor vigentes”
DEDICATORIA.
Con todo mi cariño y amor dedico esta Tesis a Dios por darme su bendición y
guiar mi camino.
A mi querido esposo a mi hija Mishelle y a mi madre por su paciencia y
comprensión, sacrificaron su tiempo para que yo pudiera cumplir con mis
objetivos, con su bondad me inspiraron a ser mejor.
Ahora puedo decir que esta tesis lleva mucho de ustedes, gracias por estar
siempre a mi lado.
DEICY.
AGRADECIMIENTO. Mi sincero agradecimiento a la Universidad Regional Autónoma de Los Andes en
especial al Instituto Superior de Postgrado, Institución forjadora de ciencia y
tecnología.
Al Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, quien me otorgó la oportunidad de
alcanzar una meta más en mi profesión. De manera especial a las Licenciadas
Mercedes Meza Líder de Gestión de Enfermería y Yolanda Vinueza líder del
Servicio de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora quienes
facilitaron la ejecución de mi trabajo de investigación.
A nuestros maestros/as quienes supieron compartir sus conocimientos y
experiencias en el diario vivir, forjando estímulo para seguir creciendo
intelectualmente.
Mi agradecimiento a la Doctora Grimaneza Fonseca Asesora de Tesis por su
asesoramiento científico y sugerencias durante la redacción de la misma.
Finalmente, a todas aquellas personas, colegas y amigos que me brindaron su
apoyo, tiempo e información para el logro de mis objetivos.
DEICY.
ÍNDICE GENERAL.
CONTENIDO Pág.
Certificación de Tutores
Declaración de Autoría
Dedicatoria
Agradecimiento
Índice General
Índice de Tablas
Resumen Ejecutivo
Executive Summary
Introducción 1
Antecedentes de la Investigación 3
Planteamiento del Problema 5
Formulación del Problema 5
Delimitación del Problema 6
Epidemiologia del Servicio de Neonatología 7
Objeto de estudio 9
Campo de Acción 9
Línea de Investigación 9
Objetivo General y Objetivos Específicos 10
Idea a Defender 10
Variables de la Investigación 10
Justificación 11
Metodología Investigativa 12
Resumen de la Estructura de Tesis 13
Aporte Teórico 14
CAPITULO I. MARCO TEÓRICO
1.1.1. La Enfermería 15
1.1.2. Historia de la Enfermería 15
1.2. Proceso de Atención de Enfermería 16
1.3. Exanguinotransfusión 17
1.3.1. Conceptos 17
1.3.2. Hiperbilirrubinemia 18
1.3.3. Tipos de Hiperbilirrubinemia 19
1.3.4. Ictericia 19
1.3.5. Tratamiento de la Ictericia 24
1.3.6. Recomendaciones de la Fototerapia 25
1.3.7. Cuidados de Enfermería 26
1.3.8. Exanguinotransfusión Total 27
1.3.9. Índices de Hemolisis y de Incrementos de valores de Bilirrubina 29
1.3.10. Kernicterus 30
1.3.11. Etiología de la Hiperbilirrubinemia 31
1.3.12. Indicaciones de Exanguinotransfusión 36
1.3.13. Procedimiento de Exanguinotransfusión 37
1.3.14. Complicaciones de la Exanguinotransfusión 37
1.3.15. Policitemia 40
1.3.16. Manifestaciones Clínicas en el RN policitémico 47
1.3.17. Pronostico 60
1.3.18. Manejo Hospitalario 60
1.4. Exanguinotransfusión Parcial 61
1.4.1. Cuidados Generales 61
1.4.2. Recomendaciones al Alta 62
1.5. Conclusiones 62
CAPÍTULO II
MARCO METODOLÓGICO Y PLANIFICACIÓN DE LA
Propuesta 63
2. Modalidad Básica de la Investigación 63
2.1. Investigación Bibliográfica o Documental 63
2.2. Investigación de Campo 63
2.2.1. Técnicas 64
2.2.2. Observación Directa 64
2.2.3. Encuestas 64
2.2.4. Instrumento 64
2.2.5. Población 64
2.2.6. Muestra 65
2.3. DESARROLLO DE LA PROPUESTA 82
2.3.1. Definición de Términos 83
2.3.2. Diseño de la Guía de Atención de Enfermería 84
2.3.3. Descripción de la Propuesta 84
2.3.4. Procedimiento 86
2.3.4.1. Definición de Exanguinotransfusión 86
2.3.4.2. Indicaciones y contra indicaciones 86
2.3.4.3. Complicaciones 87
2.3.4.4. Personal que Interviene 88
2.3.4.5. Equipo a utilizarse 88
2.3.5. Procedimiento de Atención de Enfermería en Exanguinotransfusión 89
2.3.6. PAE 94
2.3.7. Elaboración de un consentimiento informado para padres o familiares de
neonatos sometidos a exanguinotransfusión total o parcial 98
2.3.8. Capacitación al personal que labora en el Servicio de Neonatología 99
2.4. Conclusiones 108
CAPITULO III
3.1. Validación y Evaluación de Resultados de su Aplicación 109
3.1.1 Certificado de validación 110
Conclusiones Generales 111
Recomendaciones 112
ÍNDICE DE TABLAS.
Primera Encuesta.
Tabla 1: Existencia de Guías de Atención de Enfermería en
Exanguinotransfusión 66
Tabla2: Importancia de contar con una guía de atención de enfermería en
exanguinotransfusión 67
Tabla 3: Actualización de enfermería en atención del Recien Nacido sometido a
exanguinotransfusión 68
Tabla 4: Beneficios de implementar una guía de atención de enfermería en
exanguinotransfusión 69
Tabla 5: Aplicación de la Guía de Atención de enfermería 70
Segunda encuesta
Tabla 1: Información Respecto a Exanguinotransfusión 71
Tabla 2: Años de experiencia profesional 72
Tabla 3: Prestando atención a los Pacientes sometidos a
Exanguinotransfusión 73
Tabla 4: Conocimientos en atención a neonatos sometidos
Exanguinotransfusión 74
Tabla 5: Reconoce signos y síntomas e interpreta exámenes de laboratorio
en un recien nacido con policitemia 75
Tabla 6: Monitorización al recien nacido 76
Tabla 7: Información a la madre o familiar 77
Tabla 8: Mejora la atención a los recien nacidos 78
Tabla 9: Valor referencial de Hematocrito tomado de una vena periférica 79
Tabla 10: Quienes asisten durante la exanguinotransfusión 80
Tabla 11: Tipo de solución que se utiliza para una exanguino transfusión
parcial 81
Tabla de Guía de observación aplicada antes de la capacitación 101
Tabla de Guía de observación aplicada después de la capacitación 104
ÍNDICE DE GRAFICOS.
Primera Encuesta.
Grafico 1: Existencia de Guías de Atención de Enfermería en
Exanguinotransfusión 66
Grafico 2: Importancia de contar con una guía de atención de enfermería en
exanguinotransfusión 67
Grafico 3: Actualización de enfermería en atención del Recien Nacido
Sometido a exanguinotransfusión 68
Grafico 4: Beneficios de implementar una guía de atención de enfermería en
exanguinotransfusión 69
Grafico 5: Aplicación de la Guía de Atención de enfermería 70
Segunda encuesta
Grafico 1: Información Respecto a Exanguinotransfusión 71
Grafico 2: Años de experiencia profesional 72
Grafico 3: Prestando atención a los Pacientes sometidos a
Exanguinotransfusión 73
Grafico 4: Conocimientos en atención a neonatos sometidos
Exanguinotransfusión 74
Grafico 5: Reconoce signos y síntomas e interpreta exámenes de laboratorio
en un recien nacido con policitemia 75
Grafico 6: Monitorización al recien nacido 76
Grafico 7: Información a la madre o familiar 77
Grafico 8: Mejora la atención a los recien nacidos 78
Grafico 9: Valor referencial de Hematocrito tomado de una vena periférica 79
Grafico 10: Quienes asisten durante la exanguinotransfusión 80
Grafico 11: Tipo de solución que se utiliza para una exanguinotransfusión
Parcial 81
Gráfico de Guía de observación aplicada antes de la capacitación 102
Gráfico de Guía de observación aplicada después de la capacitación 105
Grafico comparativo de validación de la idea a defender 107
RESUMEN EJECUTIVO
La investigación se basa en la creación de una Guía de Atención de Enfermería
para proporcionar una mejor atención de enfermería a los recién nacidos
sometidos a exanguinotransfusión parcial o total, factor clave para mejorar las
actividades dirigidas a los neonatos de forma asistencial, social y espiritual.
Esta investigación es de tipo descriptiva porque detalla conocimientos del
personal de enfermería, el cuidado integral que debe brindarse al neonato
sometido a exanguinotransfusión, tiene un enfoque cuantitativo, porque permitió el
uso de la estadística descriptiva.
La población está representada por el personal de enfermería que laboran en el
servicio de neonatología, se aplicó dos encuesta, la primera de 5 preguntas y la
segunda de 12 preguntas cerradas, validada por juicios de expertos, en donde se
evidenció que el personal de enfermería tiene falencias en la atención al neonato
sometido a exanguinotransfusión, es evidente los inadecuados cuidados, por falta
de educación continua y la sobredemanda de pacientes.
La finalidad de esta propuesta es aportar conocimientos de forma coherente e
integral que responda a las necesidades del neonato, apoyando a los
profesionales, especialmente a las enfermeras que son quienes pasan el 100% de
su jornada laboral con el paciente, garantizando una buena atención de
enfermería en su labor asistencial, centrado en el paciente y familia.
EXECUTIVE SUMMARY
The vasa research in creating a Guide Nursing Care to provide better nursing care
to neonates undergoing partial or total exchange transfusion, the key factor to
improve activities for infants such care, social and spiritual.
This research is descriptive because detailed knowledge of nursing,
comprehensive care that should be provided to the neonate underwent exchange
transfusion, a quantitative approach, because it allowed the use of descriptive
statistics.
The population is represented by the nurses and physicians at the neonatology
service two survey, the first of 5 questions and the second 12 closed questions,
validated by expert judgment , where it was shown was applied to the staff nursing
care has shortcomings in the neonate underwent exchange transfusion, clearly
inadequate care , lack of continuing education.
The purpose of this proposal is to provide knowledge in a coherent and integrated
manner that meets the needs of the baby, supporting professionals; especially
nurses are those who spend 100% of their working time with the patient, ensuring
good care their nursing care nursing, focusing on the patient and family.
1
INTRODUCCIÓN.
La exanguinotransfusión es un procedimiento potencialmente salvavidas que se
lleva a cabo para contrarrestar los efectos de la ictericia severa o cambios en la
sangre, debido a enfermedades como la anemia drepanocítica, policitemia
neonatal (conteo de glóbulos rojos peligrosamente alto en un recién nacido),
enfermedad hemolítica del recién nacido por factor Rh, alteraciones severas en la
química corporal, Ictericia severa del recién nacido que no responde a la
fototerapia con luces azules, efectos tóxicos de ciertos fármacos, etc.
En algunos bebés, una concentración elevada de bilirrubina en sangre
generalmente superior a 25 mg- puede provocarles sordera, parálisis cerebral u
otras lesiones cerebrales.
El procedimiento de exanguinotransfusión consiste en extraer lentamente sangre
del paciente y reemplazarla con sangre o plasma fresco de un donante.
Una exanguinotransfusión requiere que la sangre del paciente se pueda extraer y
reemplazar, por lo cual es necesario, antes, durante y después de la transfusión
de reemplazo sanguíneo, que el personal médico y de enfermería tomen una
muestra de sangre del recién nacido para examinarla. Uno de los más comunes
que se puede hacer es la gasometría. Con este examen los médicos pueden
conocer la cantidad de oxígeno, ácidos y dióxido de carbono, existentes en la
sangre del neonato. Otros exámenes de sangre informan a los médicos sobre la
forma como están funcionando, el corazón y otros órganos del bebé, si el recién
nacido tiene ictericia, los médicos y el personal de enfermería vigilarán el nivel
de bilirrubina ya que la ictericia es causada por el exceso de bilirrubina en la
sangre.1
La exanguinotransfusión se hace en ciclos, cada uno de los cuales generalmente
dura unos pocos minutos.
1 MEDLINE PLUS http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002923.htm
2
La sangre del paciente se extrae lentamente, por lo general, alrededor de 5 a 20
ml a la vez, dependiendo de la talla del paciente y de la gravedad de la
enfermedad).
Esta técnica tiene como objetivo la hemodilución a través del recambio
isovolumétrico de sangre por otros líquidos. El método más común consiste en la
extracción de sangre mediante un catéter umbilical y la reposición a través de la
misma vena o una vena periférica.
En caso de afecciones como policitemia neonatal se extrae una cantidad
específica de sangre del niño y se reemplaza con una solución salina normal,
plasma o albúmina (una solución de proteínas de la sangre). Esto disminuye el
número total de glóbulos rojos en el cuerpo y facilitando el flujo de sangre, para
llegar a obtener un hematocrito de 55%, la exanguinotransfusión se realiza con
Cloruro de Sodio al 9%,2 siendo este un tratamiento estándar, dicho
procedimiento es el más usado en el servicio de neonatología del Hospital Gineco
Obstétrico Isidro Ayora.
Por lo antes mencionado es importante la capacitación permanente del personal
de enfermería en el tratamiento de exanguinotransfusión a neonatos , ya que son
seres humanos que no pueden comunicarse verbalmente y que dependen de los
cuidados éticos, humanos y científicos que pueda ofrecer el personal a su cargo.
2 JOH P. CLOHERTY, ERIC C. EICHENWALD. MANUAL DE NEONATOLOGÍA, 6 EDICIÓN, 272-273 – 445-449.
3
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION.
Los antecedentes de la investigación, permiten desarrollar acciones basadas en
resultados obtenidos, conocer la utilidad de los recursos, trabajar de manera
adecuada, para satisfacción de los pacientes, de sus familiares y de los
profesionales de la salud.
Se han observado grandes avances en la implementación, organización, en el
conocimiento con un grado de evidencia científica, cada vez más consolidado
para asistir a los pacientes que necesitan de un procedimiento como es el de
exanguinotransfusión.
Por esta razón es necesario que los profesionales no sólo sean competentes para
el diagnóstico y el tratamiento, sino que adquieran y proporcionen una información
objetiva que respete los valores de los pacientes, les permita afrontar situaciones
adversas en la atención al paciente.
El presente trabajo Investigativo beneficiará a nuestra Institución, al personal de
enfermería, a los pacientes, familiares y comunidad; permitiendo organizar una
atención integral, facilitar el trabajo en equipo, mejorar la calidad de atención al
paciente y el desempeño laboral fundamentados científicamente.
La exanguinotransfusión parcial nace con la aparición de la policitemia ya que la
policitemia en el período neonatal presenta una incidencia del 1-2% de los
nacidos a término al nivel del mar, alcanzando hasta el 5% en otras latitudes. El
aumento del hematocrito condiciona un aumento en la viscosidad sanguínea que
explica la mayoría de sus efectos deletéreos.
El Dr. Miguel Alsina Casanova, Ana Martín-Ancel Realizaron un estudio en el
Hospital Sant Joan de Déu. Esplugues del Llobregat. Barcelona. España. En el
periodo de mayo a junio del 2012.
Con el objetivo de identificar los factores de riesgo comunes que presenta luego
de la exanguinotransfusión.
4
TEMA: Identificar los factores de riesgo comunes que presenta luego de la
exanguinotransfusión.
AUTOR: Dr. Miguel Alsina Casanova, Ana Martín-Ancel.
AÑO: 2012
CONCLUSIONES: la aplicación de exanguinotransfusión parcial constituye el
principal factor de riesgo de presentación de enterocolitis necrosante en neonatos
policitémicos. El riesgo relativo global de enterocolitis necrosante en pacientes
policitémicos tratados mediante exanguinotransfusión parcial es del 11,18 (IC
95%, 1,49 a 83,64).3
Eren Özek, Roger Soll, Michael S Schimmel, 2010.
Realizaron un estudio sobre Exanguinotransfusión parcial para prevenir la
discapacidad a causa del desarrollo nervioso en lactantes con policitemia
En el cual describen la hiperviscosidad de la sangre da lugar a mayor resistencia
al flujo sanguíneo y menor entrega de oxígeno. En los neonatos, la
hiperviscosidad puede causar alteraciones de la función del sistema nervioso
central, hipoglucemia, disminución de la función renal, dificultad
cardiorrespiratorias y trastornos de la coagulación. Se ha informado que la
hiperviscosidad se asocia con trastornos del desarrollo nervioso a largo plazo
motores y cognitivos. La viscosidad sanguínea aumenta exponencialmente
cuando un lactante tiene policitemia (hematocrito ≥ 65%). La
exanguinotransfusión parcial (ETP) se usa tradicionalmente como un método para
reducir el hematocrito y tratar la hiperviscosidad.
TEMA: Estudio sobre Exanguinotransfusión parcial para prevenir la discapacidad
a causa del desarrollo nervioso en lactantes con policitemia
AUTOR: Eren Özek, Roger Soll, Michael S Schimmel
AÑO: 2010.
3POLICITEMIA EN EL RECIÉN NACIDO http://www.apcontinuada.com/es/policitemia-el-recien-
nacido/articulo/90153506/
5
CONCLUSIONES: Llegando a concluir que la exanguinotransfusión parcial puede
provocar un aumento del riesgo de ECN.4
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
La exanguinotransfusión es un procedimiento diseñado para contrarrestar los
efectos de una ictericia severa, una infección o una toxicidad. El procedimiento
implica extraer gradualmente la sangre del niño y reemplazarla con sangre,
plasma fresco, o algunas soluciones compatibles como solución salina al 0.9%. La
exanguinotransfusión es la técnica que más rápidamente es capaz de eliminar la
bilirrubina de la circulación sanguínea, y resulta especialmente beneficiosa en
pacientes recién nacidos que presentan hemólisis de cualquier causa.
El procedimiento de exanguinotransfusión parcial es el más utilizado en el área
de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, aplicados a
neonatos con policitemia, cabe mencionar que también se usa la
exanguinotransfusión total en el 10% de los recién nacidos por presentar
hiperbilirrubinemia no controlada por luces azules (fototerapia).
En el servicio de neonatología se han observado algunas falencias en cuanto al
procedimiento de la exanguinotransfusión antes, durante y después del mismo
como: (escasas técnicas de asepsia y antisepsia, falta de monitorización, tiempo
de NPO del paciente, colocación de SNG, etc.).
Los cuidados de enfermería no se aplican con eficiencia, se los realiza
rutinariamente, olvidándose de la atención individualizada e integral que requiere
cada paciente ya que cada organismo reacciona de forma diferente.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.
¿La elaboración de una guía de atención de enfermería contribuye a planear la
atención en neonatos sometidos a exanguinotransfusión en el servicio de
neonatología, en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de la Ciudad de
Quito?
4Exanguinotransfusióparcialhttp://summaries.cochrane.org/es/CD005089/exanguinotransfusion-
parcial-para-prevenir-la-discapacidad-a-causa-del-desarrollo-
6
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA.
El Ecuador se sigue manteniendo entre los países con más altos índices de
morbi-mortalidad infantil en América Latina.
De acuerdo con cifras del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), en
el 2010 fallecieron 3.204 niños menores de un año. La Sierra es la región con
más número de muertes infantiles en menores de un año (tasa por cada 1.000
nacidos vivos) 1.575, seguida de la Costa, 1.434; en la Amazonía fueron 186
casos, en Galápagos 6 y en zonas no delimitadas 3.
La estadística del 2010 del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
(Unicef) revela que la tasa de muertes de niños de hasta 28 días de nacidos es la
quinta de Sudamérica. Por cada 1000 nacidos vivos 11 fallecieron en ese año,
una tasa que se mantuvo en el 2011. En el Ecuador la mortalidad neonatal
representa el 1.1%. Esta tasa es superior a la de países como Argentina, Chile,
Uruguay y Venezuela, que no superan el 1% de muertes de neonatos.
Pese a los problemas, ha existido un avance, haciendo referencia que en el 2008
se detectó el 7,38% de muertes neonatales en 21 hospitales. Ese número se
redujo al 6,93% en el 2009 y al 5,69% en el 2010.
El Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, sitio en el cual se llevó a efecto la
presente investigación durante el periodo de Mayo a Diciembre del año 2013, es
una institución de tercer nivel, se encuentra ubicado en la Provincia de Pichincha,
Cantón Quito, en el centro de la ciudad, entre las calles Gran Colombia y Sodiro
de la Parroquia San Blas.
El Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, tiene bajo su responsabilidad la
atención a la mujer, niño y adolescentes con todas sus patologías, es una
institución sin fines de lucro, presta sus servicios a todo el país por ser un
hospital de referencia nacional.
7
EPIDEMIOLOGIA DEL SERVICO DE NEONATOLOGIA DEL HOSPITAL
GINECO OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA.
El servicio de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, sitio en el
cual se desarrolló la investigación dispone de 55 camas neonatales, distribuidas
en 6 salas,
Sala 204 con 8 camas, designadas para neonatos sépticos, código 8 y
transferencias de otras unidades de salud.
Sala 205-1con 12 camas, designadas para neonatos que pesan más de
1500gramos, y que no reciben antibióticoterapia, malformaciones (labio leporino,
paladar hendido, etc.), riesgo metabólico.
Sala 205-2 con 7 camas, designadas para neonatos que pesan menos de 1500gr,
que no reciben antibioticoterapia.
Sala 205-3 con 14 camas designadas para neonatos que pesan más de 1500gr
que reciben antibioticoterapia.
Sala 205-4 con 10 camas, designadas para neonatos que pesan menos de
1500gr con antibioticoterapia.
Sala de UCIN con 11 camas.
Cabe mencionar que la mayor parte del tiempo se llega a ingresar hasta 80
pacientes las mismas que no son censadas, y lo cual constituye una sobre
ocupación hospitalaria, trabajando sobre el 100%.
En la sala de neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora ingresan
los recién nacidos con distintas patologías como:
Prematuridad
Infección connatal
Taquipnea transitoria
Ictericia multifactorial
8
Policitemia
Neumonía congénita
Hipoglicemia
Incompatibilidad ABO
Peso bajo
Asfixia al nacimiento
Sobrepeso
Ictericia asociada al parto
Enfermedad de membrana hialina
Fisura de paladar con labio leporino
Cardiopatía congénita
Hidrocefalia
Enterocolitis necrotizante
Hipertensión pulmonar
Onfolitis
Insuficiencia respiratoria
Hemorragia pulmonar, etc.
Durante el tiempo de estudio que corresponde de Mayo a Diciembre del 2013
ingresaron al servicio de Neonatología 1585 recién nacidos con distintas
patologías antes mencionadas, de los cuales, 277 ingresos por ictericia (por
incompatibilidad ABO, RH, multifactorial), que corresponde al 17.47% y 201
ingresos por presentar Policitemia que corresponde al 12.68%.
Para el proceso de investigación se trabajó con los dos diagnósticos antes
mencionados ya que son situaciones que pueden llevar a una
exanguinotransfusión total o parcial.
De los 478 recien nacidos, que corresponde al 30.15% del total de RN ingresados
a la sala de Neonatología por distintas patologías, fueron sometidos a
exanguinotransfusión total 9, de los cuales 2 fueron por presentar sepsis no
controlada con antibioticoterapia y 7 por presentar hiperbilirrubinemia no
contralada por luces azules y a exanguinotransfusión parcial fueron sometidos 97
RN por presentar policitemia, sumando un total de 106 neonatos sometidos a
9
exanguinotransfusión, que corresponde al 22.1% del total re recién nacidos
ingresados por ictericia y policitemia.
De los 106 neonatos sometidos a exanguinotransfusión, 49 presentaron
complicaciones como: problemas hemodinámicos por alícuotas muy amplias, más
del 10% del total de la volemia 6, hemolisis por procedimientos muy demorados,
sobrepasa los 90 minutos 1, anemias por sobrepasar el volumen de recambio 10,
enterocolitis necrotizante 2, infección por introducción de catéter, por no
adecuadas normas de asepsia y antisepsia 6, hipotermia 25, bradicardia 22,
regurgitación por no colocación de SNG 5, hipotensión relacionado con el
recambio brusco de sangre 6 y morbilidad por no usar técnicas adecuadas en
cuanto al procedimiento 1.
Los datos antes mencionados fueron facilitados por el departamento de
estadística del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, así como también de las
historias clínicas de los recién nacidos que ingresaron a la sala de Neonatología
con diagnóstico de ictericia y policitemia, durante el periodo de investigación
mismas que reposan en el departamento antes mencionado.
Objetivo de Estudio: Enfermería Quirúrgica.
Delimitación Espacial: La presente investigación se realizará en la atención a
neonatos sometidos a exanguinotransfusión en el servicio de Neonatología del
Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de la ciudad de Quito.
Delimitación temporal: el presente trabajo investigativo comprende el periodo de
Agosto- Diciembre del 2013.
Línea de Investigación: Proceso de Atención Integral de Enfermería
10
OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL.
Elaborar una guía de atención de enfermería en neonatos sometidos a
exanguinotransfusión en el servicio de neonatología.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
Identificar los factores de riesgo en pacientes sometidos a
exanguinotransfusión.
Determinar los cuidados de enfermería dirigidos a pacientes con
exanguinotransfusión.
Socializar la guía de atención con el personal del servicio de Neonatología.
Aplicar la Guía de atención de enfermería para prevenir la morbimortalidad
neonatal.
IDEA A DEFENDER.
Mediante la elaboración de una guía de atención de enfermería para neonatos
sometidos a exanguinotransfusión, mejorará la atención de enfermería y
disminuirán las falencias en el procedimiento, en la sala de neonatología del
Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora.
VARIABLES.
Variable Independiente.
Guía de atención de enfermería en exanguinotransfusión.
Variable dependiente.
Evitar falencias.
11
JUSTIFICACIÓN.
La exanguinotransfusión es un procedimiento invasivo cuyo propósito es evitar
complicaciones derivadas de la policitemia de la ictericia severa o cambios en la
sangre, debido a enfermedades como la anemia drepanocítica, policitemia
neonatal (conteo de glóbulos rojos peligrosamente alto en un recién nacido),
enfermedad hemolítica del re cien nacido por factor Rh, alteraciones severas en la
química corporal, Ictericia severa del recién nacido que no responde a la
fototerapia con luces azules, efectos tóxicos de ciertos fármacos, para salvar la
vida del recién nacido.
Por lo antes mencionado es necesario describir que e l trabajo en equipo del
área neonatal exige una variedad de condiciones profesionales, conocimientos
especializados, fina destreza para la realización de procedimientos, dedicación
para un paciente que no puede comunicarse y que depende de los cuidados que
le pueda brindar el personal a su cargo.
La función de enfermería es conjunta a todos los profesionales que imparten
cuidados a los neonatos contribuyendo a mejorar la atención .Es por esto un
deber el estar siempre actualizados, tanto en conocimientos, como en habilidades
y destrezas para impartir una mejor atención.
12
METODOLOGÍA INVESTIGATIVA A EMPLEAR.
Toda investigación debe llevarse a efecto siguiendo una metodología adecuada.
En la presente Investigación se aplicaran los siguientes métodos:
MÉTODO INDUCTIVO – DEDUCTIVO.
Este método nos permite lograr los objetivos propuestos y verificar las variables
planteadas, a la vez analizar otros factores como la atención de enfermería.
METODO DEDUCTIVO.
La deducción va de lo general a lo particular. El método deductivo es aquél que
parte los datos generales aceptados como valederos, para deducir por medio del
razonamiento lógico, varias suposiciones, es decir; parte de verdades
previamente establecidas como principios generales, para luego aplicarlo a casos
individuales y comprobar así su validez.
Se puede decir también que el aplicar el resultado de la inducción a casos nuevos
es deducción.
METODO INDUCTIVO.
La inducción va de lo particular a lo general. Empleamos el método inductivo
cuando de la observación de los hechos particulares obtenemos proposiciones
generales, o sea, es aquél que establece un principio general una vez realizado el
estudio y análisis de hechos y fenómenos en particular.
La inducción es un proceso mental que consiste en inferir de algunos casos
particulares observados la ley general que los rige y que vale para todos los de la
misma especie
13
ANALITICO – SISTÉMICO.
Este método nos permite analizar y sistematizar las teorías científicas, la síntesis
y el análisis son dos fases complementarias, que son indispensables para reunir
los elementos y proporcionar nuevos juicios, criterios y argumentaciones.
HISTORICO – LOGICO.
Ayuda a conocer la evolución y desarrollo del estudio de Investigación analizando
los hechos del pasado y comparándolos con hechos actuales.
Lo lógico y lo histórico se complementan y vinculan mutuamente. Para poder
descubrir las leyes fundamentales de los fenómenos, el método lógico debe
basarse en los datos que proporciona el método histórico, de manera que no
constituya un simple razonamiento especulativo. De igual modo lo histórico no
debe limitarse sólo a la simple descripción de los hechos, sino también debe
descubrir la lógica objetiva del desarrollo histórico del objeto de investigación.
RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS.
El presente trabajo de investigación está conformado de la siguiente manera:
paginas preliminares, determinadas por la Universidad, dedicatoria,
agradecimiento, índice general, resumen ejecutivo.
El presente trabajo consta de tres capítulos:
CAPITULO I
Introducción al tema, antecedentes de investigación, planteamiento del problema,
formulación del problema, delimitación del problema, objeto de investigación,
campo de acción, idea a defender, metodología investigativa a emplear, marco
teórico con soporte bibliográfico, se da a conocer conceptos sobre
exanguinotransfusión parcial y total, hiperbilirrubinemia, policitemia, factores de
riesgo, cuidados integrales.
14
CAPITULO II
Se puntualiza el marco metodológico, descripción del proceso metodológico y
propuesta del investigador.
CAPITULO III
Conclusiones, recomendaciones, bibliografía y anexos.
APORTE TEÓRICO.
La presente investigación tiene como finalidad proporcionar un documento de
gran utilidad para el personal de enfermería mismo que permitirá brindar un
cuidado integral y humanizado, con base científica que generen nuevos
conocimientos encaminados a la atención integral y humanizada a los neonatos
que dependen del cuidado médico y de enfermería para su pronta recuperación
ya que son seres humanos frágiles e indefensos.
15
CAPITULO I
1.1 FUNDAMENTACION TEORICA.
1.1.1. La Enfermería.
(CONESA, 2012) Es el cuidado de la salud del ser humano. También recibe ese
nombre la profesión que fundamentado en dicha ciencia, se dedica
básicamente al diagnóstico y tratamiento de las problemas de salud reales o
potenciales.
La enfermería es considerada una profesión humanista que abarca los cuidados
autónomos, que se presta a las personas de todas las edades, familias, grupos y
comunidades, enfermos o sanos, en todos los contextos, incluye la promoción de
la salud, la prevención de la enfermedad.
(CONESA, 1996) Funciones esenciales de la enfermería son la defensa, el
fomento de un entorno seguro, la investigación la participación en la política de
salud y en la gestión de los pacientes y los sistemas de salud y la formación.
1.1.2. Historias de la Enfermería.
(Esperón, 2008) La primera teoría de enfermería nace con Florence Nightingale
en 1852, como publica un libro notas de enfermería, considerada la madre de la
enfermería moderna.
Oriento los cuidados de enfermería al control del ambiente para facilitar la
recuperación de los enfermos desempeñando actividades:
1. Asistenciales: (en atención primaria, atención especializada en los servicios
de urgencias).
2. Docentes.
3. Administrativas.
4. Investigadoras.
16
1.2. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.
(BROTO DELOR, 2000) Es un método científico dinámico sistemático integral y
organizado para brindar cuidados humanistas individualizados eficientes,
centrado en el logro de resultados positivos de acuerdo a las necesidades del
paciente, familia y comunidad, con el enfoque básico de que cada persona o
grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de
salud.
Fases del proceso de Enfermería.
Valoración: consiste en recolectar y organizar los datos que conciernen a la
persona familia y entorno con el fin de identificar las respuestas humanas y
fisiológicas, son la base para las decisiones y actuaciones posteriores.
El personal debe llevar a cabo una valoración completa y holística de cada una
de las necesidades del paciente.
Diagnóstico de Enfermería: (BEAL, 1994) es un juicio clínico de enfermería para
estandarizar la terminología que incluye descripción de diagnostico Nanda,
intervención Nic y resultados Noc. Aquellos que apoyan la terminología
estandarizada creen que será de ayuda a la enfermería para tener más rango
científico basado en evidencias.
NIC: es la sigla de los tratamientos que las enfermeras realizan en todas las
especialidades.
Una intervención de enfermería es. “Cualquier tratamiento, basado sobre el
juicio y el conocimiento clínico, que una enfermera realiza sobre el paciente”
Las intervenciones Nic incluyen aspectos fisiológicos, psicológicos y sociales.
NOC: son los objetivos que deseamos cumplir nos ayudan a elegir un resultado
para solucionar un problema, facilitando la toma de decisiones clínicas.
Planificación: consiste en la elaboración de estrategias según prioridades y
necesidades del paciente.
17
Ejecución: en esta fase se ejecuta el plan de enfermería mediante actividades y
acciones realizando las intervenciones definidas en el proceso de diagnóstico.
Evaluación: el propósito de esta etapa es evaluar el progreso hacia las metas
identificada en los estadios previos.
El proceso de atención de enfermería es sistemático y organizado que permite
brindar una adecuada atención según las necesidades del paciente.
1.3. EXANGUINOTRANSFUSIÓN.
1.3.1. Conceptos.- La exanguinotransfusión o transfusión de reemplazo
sanguíneo se hace si el recién nacido tiene problemas en la sangre. Durante este
procedimiento, los médicos reemplazan una parte de la sangre del bebé por la
sangre donada. La sangre donada proviene del banco de sangre. El recien nacido
puede necesitar este procedimiento si tiene ictericia en exceso. La ictericia hace
que la piel y parte blanca de los ojos presenten color amarillo. El neonato puede
necesitar la transfusión de reemplazo sanguíneo si el cuerpo del bebé está
atacando a sus propios glóbulos rojos. Este tipo de transfusión, generalmente,
dura entre una y dos horas.
Es un procedimiento potencialmente salvavidas que se lleva a cabo para
contrarrestar los efectos de la ictericia severa o cambios en la sangre, debido a
enfermedades como la anemia drepanocítica.
El procedimiento consiste en extraer lentamente sangre del paciente y
reemplazarla con sangre de un donante.
Para hablar de exanguinotransfusión es necesario estudiar todo lo referente a
hiperbilirrubinemia, mismo que se lo describirá a continuación.5
1.3.2. HIPERBILIRRUBINEMIA.
La ictericia es uno de los fenómenos clínicos más frecuentes en los neonatos,
siendo este uno de las principales causas de hospitalización en las áreas de
5 Gomella. Cunningham. Eyal. Zenk. Neonatología. 5ta Ed. Editorial Panamericana, 2009. 824p.
18
cuidados de recién nacidos, para ser sometidos a fototerapia y en pocas
ocasiones para exanguinotransfusión, en Estados Unidos de Norteamérica, cada
año aproximadamente 2.5 millones de recién nacidos se tornan ictéricos.
Bajo ciertas circunstancias la bilirrubina puede ser tóxica para el sistema nervioso
central, produciendo daño neurológico permanente.
Más del 50% de los recién nacidos a nivel mundial desarrollan ictericia, la ictericia
resulta de un incremento de la bilirrubina presente en el hígado.
Es clínicamente evidente cuando existe una concentración de bilirrubina mayor de
5mg/dl en suero.
La ictericia en el Recién Nacido (RN), la mayor parte de las veces es un hecho
fisiológico, causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto
secundario a inmadurez hepática e hiperproducción de bilirrubina (Bb), cuadro
benigno y autolimitado, que desaparece generalmente antes del mes de edad.
Constituye uno de los fenómenos clínicos más frecuentes durante el periodo
neonatal y es la causa más común de reinternación en salas de cuidados de RN
durante las primeras dos semanas de vida, para fototerapia y, en no pocas
oportunidades, para exanguinotransfusión.
Aproximadamente el 60 a 70% de los neonatos maduros y 80% y más de los
neonatos inmaduros se muestran clínicamente ictéricos, su temprano
reconocimiento y la instauración de una terapéutica adecuada, son tareas
habituales para el Neonatólogo y el Pediatra. Los procedimientos diagnósticos
tienden a diferenciar las Ictericias Fisiológicas de las Ictericias No Fisiológicas.
Este enfoque incluye recabar correctamente los antecedentes familiares, los del
embarazo y parto, el estado y características del RN, las horas de aparición de la
Ictericia, el ritmo de ascenso, la edad gestacional y la patología agregada. Todo
esto nos dará una mayor definición del riesgo a fin de actuar correctamente6.
6 París. Sanchez. Belatramino. Capto. Meneghello Pediatría Neonatología, 6ta Ed. Chile 2013. Tomo N° 2, 2600p.
19
Existe controversia sobre las posibles consecuencias de la ictericia neonatal y
sobre el momento en que se debe iniciar su tratamiento, el dilema está en definir
los niveles de Bb para intervenir, la decisión está influenciada por la edad
gestacional del niño, presencia de patologías o factores hematológicos
predisponentes. En todo caso la toma de decisiones en la conducción de un
paciente neonatal con ictericia serán más acertadas si cada situación se
considerase individualmente, valorando en profundidad toda la información
disponible y canalizando la paraclínica adecuadamente.
Los picos o valores más altos de bilirrubina se pueden presentar entre el 3ro y 4to
día de vida en los RNT y al 5to día en el RNPR.
1.3.3. TIPOS DE HIPERBILIRRUBINEMIA.
Hiperbilirrubinemia fisiológica.- Los valores deben ser menores a 12 - 15mg/ dl
en RNPR y 10 - 12 mg/dl en RNT. Y se presenta a partir de las 72 horas de vida.
Hiperbilirrubinemia patológica.- En este caso los niveles de bilirrubina sérica
total están por arriba de 12.9 mg/dl en RNT y 14.9 mg/dl en RNPR.
1.3.4. ICTERICIA: Es un signo clínico condición clínica en que la bilirrubina sérica
está lo suficientemente aumentada como para observar un tinte amarillo en la
esclerótica ocular, mucosas y piel del RN.
Se asocia a hiperbilirrubinemia con valores séricos superiores a 46 mg/dl de
bilirrubina total.
Ictericia precoz.- Es aquella que se presenta en las primeras 24 horas de vida.
No conjugada: es la elevación de la bilirrubina sérica no conjugada a niveles
superiores a 1,3 – 1,5 mg/dl.
Conjugada: Es la elevación de la bilirrubina sérica mayor de 1,5 mg/dl y más del
10 % de la concentración sérica total.
Ictericia Fisiológica: es la que aparece después de las 24 horas de vida y que se
resuelve antes de los diez días. 7
7 John P. Cloherty. Eichenwald. Annr. Stark. Manual de Cuidados Neonatales, 4ta Ed. Masson Doyma México 2012, 1025p.
20
ETIOLOGÍA.
La principal causa de la aparición de ictericia fisiológica en el RN es la inmadurez
del sistema enzimático del hígado, a esto se le suma: una menor vida media del
glóbulo rojo, la poliglobulia, la extravasación sanguínea frecuente y la ictericia por
lactancia.
Las causas más comúnmente implicadas son:
AUMENTO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA.
Mayor Producción: un RN produce el doble de bilirrubina que un adulto, esto se
explica por una mayor masa globular y también por su disminución fisiológica en
la 1er. semana (por menor vida media del eritrocito fetal). Esto aumenta la oferta
de bilirrubina al hígado por mayor destrucción de glóbulos rojos.
Circulación Entero hepática: el RN reabsorbe gran parte de la bilirrubina debido a
este mecanismo, esto se debe principalmente a que el intestino no ha instalado su
flora, y a una mayor actividad de la enzima betaglucuronidasa.
DISMINUCION EN LA ELIMINACION DE LA BILIRRUBINA.
Puede suceder por alteraciones en uno o más de los siguientes pasos:
Captación y Transporte Intracelular: es menor en el RN y logra alcanzar los
niveles del adulto al 5to día de vida.
Conjugación: La enzima glucuroniltransferasa presenta una disminución de su
actividad (no de su concentración) durante los primeros tres días de vida,
aumentando luego hasta los niveles del adulto.
Excreción: en caso de producción excesiva hay una “incapacidad relativa” de
eliminación. Circulación Hepática: el clampeo del cordón produce una cesación
brusca de la sangre oxigenada que recibía el hígado en la vida fetal, esto podría
ocasionar una insuficiencia relativa y transitoria en los primeros días, también
puede tener importancia la persistencia del conducto venoso, con el cortocircuito
que produce el cual excluye parcialmente al hígado de la circulación y, por lo
tanto, su capacidad de aclaración de la bilirrubina. Esto no parece ser relevante
luego del decimotercer día de vida.
La Academia de Pediatría de los Estados Unidos (American Academy of
Pediatrics) recomienda examinar a todos los RN antes de darlos de alta para
21
asegurarse de que no tienen ictericia. Los mismos deben volver a ser examinados
a los tres o cinco días de vida ya que éste es el momento en que los niveles de
Bb son más elevados.
El diagnóstico de ictericia fisiológica libera de la búsqueda de otras causas para
explicar la ictericia. El manejo de esta entidad suele consistir en observación en el
hogar.
ICTERICIA NO FISIOLÓGICA.
Se produce en las primeras 24 horas de vida, en presencia de un incremento
superior a los 0,5 mg por hora o los 5 mg diarios; o bien, en caso de que supere
los 15 mg/dl o 10 mg/dl en neonatos a término y pretermito, respectivamente.
También se considera que la ictericia es patológica cuando hay evidencia de
hemólisis aguda o si persiste durante más de 10 o 21 días, respectivamente, en
recién nacidos a término o pretermito.8
AUMENTO PATOLOGICO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA.
Enfermedad Hemolítica: la gran mayoría causadas por incompatibilidad
sanguínea materno-fetal (ABO o Rh). Otras causas son:
Anomalías en la morfología del eritrocito: esferocitosis familiar, Déficit enzima
glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD), los cuales disminuyen la vida media
de los eritrocitos. En infecciones severas (sépsis) existen hemólisis además de
otros factores, como causa de ictericia.
Hematomas y Hemorragias: un ejemplo de estos son los Cefalohematomas,
cuya reabsorción aumenta la oferta de bilirrubina.
Incremento en la Reabsorción Intestinal: en condiciones patológicas, la mayor
actividad del circuito enterohepático produce un aumento de la oferta de
bilirrubina al hígado, como sucede en el retraso en la alimentación gástrica en RN
enfermos o la presencia de obstrucción intestinal total y parcial.
Policitemia: por mayor volumen globular, esto ocasiona una destrucción y
producción aumentada de bilirrubina que llevaría a una hiperbilirrubinemia,
generalmente entre el 3er. y 4to día.
8 Ceriani Cernadas. Neonatologia Practica. 4ta ed. Buenos Aires: Medica Panamericana, 2009; 535-534-613 pg.
22
DISMINUCION PATOLOGICA DE LA ELIMINACION.
Defectos Enzimáticos Congénitos: déficit enzima G-6-PD: Síndrome de Crigler-
Najjar:
Tipo I: déficit total.
Tipo II: déficit parcial, pronóstico menos severo que responde al tratamiento con
Fenobarbital.
Ictericia Acolúrica Familiar Transitoria: (Síndrome de Lucey-Driscoll). Se
presentan en RN cuyas madres son portadoras de un factor inhibitorio en el suero
que impide la conjugación. Su pronóstico es bueno.
ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD DE FACTOR RH.
Es la causa más frecuente de ictericia neonatal No fisiológica y en el 97% de los
casos se debe a isosensibilización para el antígeno Rh D. La administración
profiláctica de inmunoglobulina Anti-D, ha disminuido sustancialmente los casos
de mujeres isosensibilizadas y como consecuencia disminuyeron los RN ictéricos
por este motivo.
Se ha demostrado que en muchas situaciones clínicas hay paso de glóbulos rojos
Rh (+) fetales al torrente sanguíneo materno Rh(-). Esto ocasiona la producción de
anticuerpos contra el antígeno D del Rh Las IgG al atravesar la barrera
placentaria, llegan al torrente sanguíneo fetal cubriendo al eritrocito Rh (+), con lo
que se atraen macrófagos que se adhieren a él y causan hemólisis extravascular
en el bazo.
Los productos de la hemólisis son derivados vía placentaria hacia la circulación
materna, para ser metabolizados. Después del nacimiento ese aumento en la
producción de bilirrubina, sumado a la inmadurez de los mecanismos hepáticos
de transporte (Ligandina Y) y de glucuronización, puede producir
hiperbilirrubinemia de diversos grados de severidad, con el riesgo de Kernícterus.
La ictericia suele manifestarse en las primeras 24 horas de vida; a veces lo hace a
las cuatro o cinco horas del nacimiento, con un pico máximo al tercero o cuarto
día.
23
Diagnóstico:
El plan de estudios del RN ictérico se basa en un trípode:
Interrogatorio
Examen Clínico
Laboratorio
Interrogatorio: Investigar sobre Antecedentes de: ictericia y anemia crónica
familiar, drogas tomadas durante el embarazo. Antecedentes Perinatales: buscar
datos correspondientes al Embarazo y el Parto (parto traumático, fórceps,
ginecorragia del 3er. trimestre, inducción con oxitócica, etc.).
Examen Clínico: La presencia de la coloración ictérica de la piel puede ser el
único signo clínico. Su aparición sigue, en general, una distribución céfalo-caudal.
En el cuadro 2 se aprecia la relación entre la progresión de la ictericia dérmica y
los niveles de Bb sérica determinados por Kramer.
Zonas de Kramer
ZONA DE KRAMER
LOCALIZACIÓN VALOR DE BBT (MG/DL)
Zona 1 Cara 4 – 8
Zona 2 Mitad superior del
Tronco
5 – 12
Zona 3 Abdomen 8 – 16
Zona 4 Porción proximal de
Extremidades
10 – 18
Zona 5 Palmas de manos y
plantas de los
pies
≥ 18
24
Hay gran variabilidad en la apreciación subjetiva de la ictericia.
Si hay hemólisis se puede acompañar de otros signos como palidez de piel y
mucosas, hepatoesplenomegalia, edema generalizado (Hidrops Fetalis) etc. Otro
síntoma frecuentemente asociado a la hemólisis es la hipoglucemia, como
resultado de la hiperplasia pancreática. Se debe buscar la presencia de
Cefalohematomas y otras hemorragias internas, como causa de
hiperbilirrubinemia. La presencia de petequias y púrpuras sugieren la posibilidad
de infección connatal.9
Pruebas de Laboratorio: Existen exámenes básicos que contribuirán a realizar el
diagnóstico fisiopatológico:
Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa.
Reacción de Coombs Directa e Indirecta.
Hematocrito y Hemoglobina: para valorar la presencia de Anemia asociada.
Recuentos de Reticulocitos.
1.3.5. Tratamiento.
Las alternativas para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia son las siguientes:
Fototerapia
Exanguinotransfusión
Terapia Farmacológica
Fototerapia: es la terapéutica de elección y la más difundida para el tratamiento
de la ictericia neonatal. Su administración redujo en gran medida el uso de la
exanguinotransfusión y no se demostraron efectos adversos en la evolución
alejada de los niños tratados.
Mecanismo de acción:
Fotooxidación: destrucción física de la bilirrubina, en productos más pequeños y
polares para ser excretados.
9 COMPONENTE NORMATIVO NEONATAL 2008. http://www.prenatal.tv/lecturas/ecuador/3.%20Componente%20Normativo%20Neonatal%20CONASA.pdf Pag 133- 151 (27/11/2013)
25
Fotoisomerización: es la vía principal de excreción, en la que la bilirrubina
permanece igual pero con distinta conformación espacial (Lumibilirrubina).
1.3.6 Recomendaciones de la fototerapia:
Evaluar la coloración amarilla de la piel y mucosas, respuesta al estímulo,
reflejos presentes.
Tener preparada una cuna con fototerapia
Tomar medidas antropométricas: peso, tallas, PC, C. torácica, C.
abdominal y temperatura.
Cubrir los Ojos, para protección de la retina, la luz continua puede tener
efectos deletéreos sobre el niño.
Cambio de antifaz diario.
El RN debe estar desnudo, exponiendo toda su piel a la luz.
Hacer cambios de posición cada 2 horas para garantizar la exposición de la
luz.
No se debe interrumpir la lactancia.
Se recomienda poner al pecho al RN cada 2 horas para compensar el
aumento de las pérdidas insensibles de agua, que se produce al estar
expuesto a la fototerapia.
Control térmico cada 6 horas, ya que es común que los niños hagan
sobrecalentamiento.
Vigilar signos de deshidratación: piel seca, saliva filante, llanto sin lágrima,
fontanelas deprimidas, signo de pliegue.
Observación y controles seriados de bilirrubinas.
Evaluar al niño por posibles complicaciones a la exposición de la
fototerapia: rash generalizado en piel, deposiciones líquidas verdosas.
Evaluar características de la orina: cantidad y color.
Evaluar signos de Kernícterus: hipotonía, letargia, reflejo de succión
disminuido, convulsiones, apnea.
26
RN con Ictericia sometido a Fototerapia.
Tanto la administración en forma continua como intermitente de fototerapia de
acuerdo a estudios vasados en evidencia han demostrado tener la misma
eficacia terapéutica.
En la actualidad existe la fototerapia de fibra óptica, es una nueva manera de
fototerapia la cual tiene lugar en el manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal.
1.3.7. CUIDADOS DE ENFERMERIA.
Es fundamental mantener una hidratación satisfactoria, que si no se
consigue por vía oral obligará a instaurar una perfusión endovenosa,
adecuándose posteriormente la alimentación si se sospecha una
enfermedad hepatobiliar o metabolopatía.
Cuando se cree debida a lactancia materna se aumentarán la frecuencia
de las tomas, pero si a pesar de ello la bilirrubinemia sobrepasa los 18
mg/dL, con tendencia a ascender, se puede considerar su sustitución
durante 2-3 días por una fórmula de inicio y si al reintroducirla se presenta
hiperbilirrubinemia importante, lo cual es poco probable, se suprimirá
definitivamente. No son eficaces los suplementos de agua o suero
glucosado.
Es indicación de ingreso toda ictericia considerada como patológica.
La antibioterapia sólo se indicará cuando exista sospecha de infección.
27
La corticoterapia se considera actualmente contraindicada en las colestasis
graves, por ser ineficaz y predisponer a las infecciones graves. 10
1.3.8. EXANGUINOTRANSFUSIÓN TOTAL.
Este procedimiento ha sido reemplazado por la utilización adecuada de la
fototerapia y el seguimiento cuidadoso clínico del RN.
Mecanismo de acción: se basa en la remoción mecánica de sangre del RN por
sangre de un dador.
Principales efectos:
Remover Anticuerpos.
Corregir la Anemia en las Enfermedades Hemolíticas (especialmente en la
Incompatibilidad Rh).
Sustraer Bilirrubina del compartimiento intravascular.
Indicaciones: Se reserva en especial para el tratamiento de las Enfermedades
Hemolíticas Severas, cuando la administración intensiva de la Fototerapia no ha
resultado eficaz para evitar que la bilirrubina sérica ascienda a valores que
actualmente se consideran de riesgo de encefalopatía bilirrubínica.
En los RN severamente afectados por enfermedad hemolítica, el Criterio Clínico
debe prevalecer sobre datos de laboratorio para decidir si el niño requiere o no
exanguinotransfusión inmediata al nacer para ser compensado
hemodinámicamente. 9
A continuación se detallan en qué situaciones se hallan indicadas la fototerapia y
exanguinotransfusión.
10 Ictericia Neonatal http://med.unne.edu.ar/revista/revista151/3_151.pdf 9 COMPONENTE NORMATIVO NEONATAL 2008. http://www.prenatal.tv/lecturas/ecuador/3.%20Componente%20Normativo%20Neonatal%20CONASA.pdf Pag 133- 151 (27/11/2013)
28
FOTOTERAPIA Y EXANGUINEOTRANSFUSIÓN PARA RN A TÉRMINO
(Valores de Bilirrubina Total en mg/dl)
Condición de
RN
RN Sano
RN con factores
de
riesgo*
RN Sano
RN con factores de
riesgo*
Edad
(horas) Fototerapia Fototerapia Exanguinotrans. Exanguinotrans.
Menor o igual a 24
10 – 19 7 - 17 Igual o
mayor a 20
Igual o mayor a
18
25 – 48 12 – 19 10 - 19 Igual o
mayor a 20
Igual o mayor a
20
49 – 72 15 – 24 12 - 19 Igual o
mayor a 25
Igual o mayor a
20
Más de 72 17 – 24 12 - 19 Igual o
mayor a 25
Igual o mayor a
20
FOTOTERAPIA Y EXANGUINEOTRANSFUSIÓN PARA RN PREMATUROS (Valores de Bilirrubina Total en mg/dl)
EDAD (Horas)
FOTOTERAPIA EXANGUINOTRANSFUSIÓN
< 1500 1501 - 2000 2000 - 2500
< 1500 1501 - 2000
2000 - 2500
Menos o igual a 24
4 - 9 4 - 14 5 - 15 Igual o
mayor a 10
Igual o mayor a
15
Igual o mayor a
16
25 - 48 5 - 9 7 - 14 8 - 15 Igual o
mayor a 10
Igual o mayor a
15
Igual mayor a
16
49 - 72 7 – 9 9 - 15 12 - 16 Igual o
mayor a 10
Igual o mayor a
16
Igual mayor a
17
Más de 72
8 - 14 10 - 16 14 - 17 Igual o
mayor a 15
Igual o mayor a
17
Igual mayor a
18
Para evaluar la posibilidad de realizar una exanguinotransfusión no se debe
sustraer la bilirrubina directa de los valores totales, a menos que la
bilirrubina directa sobrepase los 2 mg/dl.
29
1.3.9. ÍNDICES DE HEMOLISIS Y DE INCREMENTO DE VALORES DE BILIRRUBINA.
Índice de hemólisis (IH): riesgo de hemólisis si el IH es mayor de 0.5 por hora en
RNT o mayor de 0.25 mg/dl por hora en RNPR.
Hematocrito inicial – Hematocrito final
IH=
Número de horas
Índice de incremento de bilirrubina total (IB): incremento peligroso de bilirrubinas
si el IB es mayor a 0.5 mg/dl por hora.
Bilirrubina total inicial – Bilirrubina total final
IB=
Número de horas
De acuerdo a estos valores, decidirse por la fototerapia o la exanguinotransfusión.
Se recomienda iniciar con fototerapia, realizar a las 6 horas una nueva evaluación
de bilirrubina total y de la condición clínica del RN para tomar otra conducta. 9
TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA.
Si bien no se conoce el mecanismo interno por el cual la bilirrubina es tóxica para
el organismo humano, sí se sabe que es tóxica tanto in-vivo como in-vitro y que
su toxicidad no solo se reduce al Sistema Nervioso Central (SNC).
Hay dos fases en la Neurotoxicidad de la bilirrubina, una Temprana y Aguda que
es reversible si el pigmento es removido, y una Lenta y Tardía cuyos efectos son
irreversibles.
Los signos clínicos de toxicidad aguda: son apatía, somnolencia o insomnio, junto
con la alteración de los potenciales evocados auditivos, pero que luego revierten,
una vez que los valores de bilirrubina descienden.
9 COMPONENTE NORMATIVO NEONATAL 2008. http://www.prenatal.tv/lecturas/ecuador/3.%20Componente%20Normativo%20Neonatal%20CONASA.pdf Pag 133- 151 (27/11/2013)
30
1.3.10. KERNICTERUS.
Se denomina “Kernícterus” a la coloración amarilla de los ganglios basales
producida por impregnación con bilirrubina, descrita en autopsias de RN fallecidos
con severa ictericia.
Constituye la complicación más grave de la ictericia neonatal. Si bien es
relativamente infrecuente, su incidencia aumentó con las nuevas políticas
sanitarias de alta prematura, esto causa un mayor riesgo de complicaciones
debidas a ictericia temprana no detectada, ya que un porcentaje importante de
niños no ictéricos al momento del alta, posterior a esta, pueden presentarla en
niveles que justificarían considerar un tratamiento o aún iniciarlo; y que en última
instancia no se realiza porque los padres no cumplen los controles programados.
El Kernícterus son cconsecuencias neurológicas del depósito de bilirrubina no
conjugada en el tejido cerebral (ganglios basales y núcleos del cerebelo).
Se presenta con marcada ictericia, letargia, rechazo a la alimentación o mala
succión, hipertonía, opistótonos, llanto agudo, fiebre.
Los RN con impregnación o Kernícterus que sobreviven, pueden evolucionar con
hipotonía, extrapiramidalismos, alteraciones de audición), displasia dental, incluso
hasta la parálisis cerebral.
Manifestaciones clínicas del Kernícterus.
El Kernícterus puede ser asintomático en prematuros pequeños. En la forma
clásica de presentación se reconocen tres estadios:
Primera fase: caracterizada por inicio con vómitos, letargia, hipotonía, rechazo al
alimento, succión débil y llanto agudo.
Segunda fase: se caracteriza por irritabilidad, hipertonía y opistótonos.
Tercera fase: observada en sobrevivientes de las dos anteriores y caracterizada
por la triada de hipertonía, atetosis u otros movimientos extra piramidales y
retardo psicomotor.
Pueden quedar secuelas alejadas siendo las más frecuentes la sordera, los
trastornos motores y los problemas de conducta.
31
Factores de riesgo.
Hay varias situaciones que alteran la Barrera Hematoencefálica y facilitan la
entrada de bilirrubina al SNC, aumentando notablemente el riesgo de Kernícterus,
como ser:
Bajo peso al nacimiento
Hipoglucemia
Asfixia perinatal
Acidosis metabólica
Infecciones
Hemólisis
Hipotermia - Frío
Hipoalbuminemia
Drogas que compiten por la unión a albúmina
Distrés respiratorio}
Es necesario anotar que se desconocen en forma exacta los niveles de bilirrubina
tóxicos para el SNC. Siempre se habían aceptado valores de 20 mg % o más para
RN a término y sanos. Pero revisiones recientes han sugerido que 25 mg % y aún
unos puntos más serían los dañinos en este grupo de pacientes. Estos valores
pueden ser sustancialmente inferiores en RN prematuros y/o enfermos10.
1.3.11. ETIOLOGÍA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA.
Se han presentado causas:
Hemolíticas Enfermedad hemolítica AB0
Incompatibilidad Rh
Defectos de membrana del eritrocito
Hemoglobinopatías
Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Sépsis
STORCH
10 Policitemia e Hiperviscosidad http://www.ops.org.bo/textocompleto/rnsbp06450105.pdf
32
No hemolíticas Extravasaciones (cefalohematomas, grandes equimosis de origen
traumático, hemorragia intraventricular)
Policitemia
Aumento de la circulación enterohepática (fibrosis quística, atresia ileal,
estenosis pilórica)
Enfermedad de Hirschprung
Leche materna (fisiológica).
Disminución de la conjugación de bilirrubina
Hipotiroidismo,
Síndrome de Gliger Najar
Síndrome de Gilbert
Disminución de la excreción de bilirrubina
Obstrucción biliar
Alteraciones metabólicas
Alteraciones cromosómicas (síndrome de Turner, Trisomía
18 y 21)
Drogas (madre y RN): aspirina, acetaminofén, sulfas, Rifampicina,
eritromicina, corticosteroides, tetraciclina, oxitocina, ácido nalidíxico,
digitálicos, sulfisoxazol, eritromicina succinato, vitamina K, ceftriaxona,
alcohol).
DIAGNOSTICO.
ANAMNESIS.
Historia personal: presencia de asfixia, acidosis, hipoxia, hipo perfusión,
hemólisis por incompatibilidad de grupo y/o factor, sépsis, bajo peso al nacer
(especialmente < a 1000 gramos), prematurez, hipoglicemia, hipotermia,
policitemia, trauma obstétrico, distrés respiratorio, sexo masculino, deterioro del
sistema nervioso central.
33
Historia familiar: antecedentes étnicos (deficiencia de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa), diabetes materna, antecedentes de hermanos que necesitaron
de fototerapia o exanguinotransfusión
Mayor riesgo de Kernícterus con los siguientes valores de BbT:
RN sano, a término sin factores de riesgo: >25 mg/dl.
RN con factores de riesgo: > 20 mg/dl.
Factores que aumentan el riesgo de neurotoxicidad de la bilirrubina:
prematurez, ictericia precoz, evidencia de enfermedad hemolítica, acidosis
metabólica o respiratoria.
EXAMEN FÍSICO.
La estimación visual del grado de ictericia (Zonas de Kramer) puede tener
errores por: diferencias raciales, aumento rápido de la concentración de
bilirrubina, variabilidad entre los observadores, hipo perfusión tisular, etc.
El uso de fototerapia cambia la intensidad de la ictericia,
consecuentemente una vez iniciado el tratamiento no es confiable.
Por lo tanto el examen físico debe complementarse con la valoración de
niveles séricos de bilirrubina.10
EXAMENES DE LABORATORIO.
Se debe solicitar los siguientes exámenes de laboratorio:
Niveles de bilirrubinas parciales y totales
Hematocrito capilar
Hb, reticulocitos
Coombs directo
Glicemia
Tipificación
10 Policitemia e Hiperviscosidad http://www.ops.org.bo/textocompleto/rnsbp06450105.pdf
34
TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA.
ETAPA PRENATAL.
Revisar historia clínica perinatal o carné perinatal
Establecer factores de riesgo del RN antes del nacimiento
Si hay factores de riesgo comunicar a las familiares
Identificar y tratar de ser posible las causas de asfixia
Referir a la paciente a un hospital de tercer nivel
ETAPA POSNATAL.
1.- Administrar una dosis de inmunoglobulina Anti Rh a las madres Rh negativa si
es posible en las primeras 72 horas pos parto si su bebe es Rh +.
Identificar la zona de ictericia (Zonas de Kramer)
2.- Alimentación temprana con adecuada ingesta calórica (lactancia materna
exclusiva). Esto permitirá estimular la motilidad intestinal y aumentar las
evacuaciones, con el fin de estimular la circulación enterohepática de la
bilirrubina.
3.- Realizar exámenes al Recién Nacido:
Niveles séricos de bilirrubinas parciales y totales
Hematocrito capilar
Hb
Reticulocitos
Coombs directo
Tipificación
Glicemia
4.- Realizar exámenes a la Madre:
Tipificación
Coombs indirecto
5.- Referir al Nivel II o III en los siguientes casos:
Ictericia en las primeras 24 horas de vida (ictericia precoz)
Ictericia que sobrepasa las siguientes zonas de Kramer:
Zona 1 : antes de las 24 horas de vida
Zona 2: entre 24 y 48 horas.
35
Zona 3: después de 48 horas
Incremento de los valores de bilirrubina total más de 5 mg/dl por día, más
de 0.5 mg/dl por hora en RNT o más de 0.25 mg/dl por hora en RNPR.
Bilirrubina sérica total en RNT > 12.9 mg/dl y en RNPR > 14.9 mg/dl.
Valores de bilirrubina directa anormales: > al 20% del total o > 1.5 – 2
mg/dl.
Ictericia clínica de más de una semana de duración en el RNT y más de
dos semanas en el RNPR.
Se requiere de exanguinotransfusión.
Presenta graves factores de riesgo (Ej. RNPR < de 1 000 gramos al
nacimiento)
Se requieren estudios avanzados de diagnóstico
6.- Completar los exámenes de laboratorio:
Biometría
Morfología eritrocitaria
Nuevos niveles de bilirrubinas parciales y totales (de ser necesario; en
relación al último valor).
7.- Iniciar Fototerapia
PROCEDIMIENTO DE FOTOTERAPIA.
Se inicia fototerapia en las primeras 24 horas de vida en todo RNPR menor
de 1000 gramos al nacimiento.
Luces a 40 - 60 cm del paciente
Se recomienda luz blanca (halógena o fluorescente) o azul. Otra opción es
la manta de fibra óptica.
Exposición de la mayor parte de la piel.
Protección en ojos y testículos.
Alimentación cada 2 a 3 horas.
Cada 3 horas: control de: temperatura, nivel de hidratación, estado
neurológico y cambio de posición.
Complicaciones: quemaduras, daño retiniano, deshidratación, alteraciones
de la termorregulación, eritema, separación de la madre.10
10 Policitemia e Hiperviscosidad http://www.ops.org.bo/textocompleto/rnsbp06450105.pdf
36
1.3.12. INDICACIONES DE EXANGUINOTRANSFUSIÓN.
Falla de fototerapia: la bilirrubina total no disminuye de 1 a 2 mg/dl en 4 – 6
horas de iniciado el manejo.
En todo RN con valores iguales o mayores de 20 mg/dl en las primeras 24
horas de vida, iguales o mayores de 25 mg/dl después de las 48 horas de
vida.
Valores para exanguinotransfusión, de acuerdo a los valores de bilirrubinas
Medidas a tomar de referencia antes de la exanguinotransfusión.
En primer lugar se llenará el formulario de autorización, mediante el cual se
informará a la madre o familiar, sobre los problemas relacionados con la
salud del bebé, se debe dar a entender los exámenes, tratamientos, o
procedimientos que deben hacerse para tratar el problema del recién
nacido, el médico debe explicarle los riesgos y beneficios de cada
tratamiento.
Previo al llenado del formulario y la explicación que se emita a la madre o
familiar, se puede pedirle que firme el formulario de autorización en
representación del recién nacido, ya que es un documento legal que
permite al personal de salud en especial al médico realizar ciertos
tratamientos, exámenes o procedimientos.6
Una vez que la madre o el familiar del niño hayan firmado la autorización se
procederá a la exanguinotransfusión:
Se colocará al bebé en una cuna de calor radiante para mantener una
temperatura adecuada para el recién nacido (36.5 -37.5°C).
Verificar el tiempo de NPO del niño para evitar aspiración durante el
procedimiento
Monitorización cardiaca permanente, para tener la seguridad de que el
corazón está funcionando adecuadamente.
6 París. Sanchez. Belatramino. Capto. Meneghello Pediatría Neonatología, 6ta Ed. Chile 2013. Tomo N° 2, 2600p.
37
Saturación de oxígeno, que nos indica la cantidad de oxigeno existente en
la sangre.
Tomo de signos vitales; temperatura, presión arterial, pulso, antes durante
y después del procedimiento
1.3.13. PROCEDIMIENTO DE EXANGUINOTRANSFUSIÓN.
Previa realización del procedimiento solicitar la autorización por escrito por
parte de la madre o responsable del RN (consentimiento informado). Si el
responsable del RN (madre o familiares) se niega a autorizar la realización
del procedimiento y el personal de salud lo considera necesario para
preservar la integridad del niño, acudir al Juzgado de la Niñez o a la Junta
Cantonal de Protección de los Derechos de la Niñez.
El volumen final extraído se enviará para realizar pruebas hematológicas.
Mantener al RN en fototerapia.
Asegurar hidratación adecuada, tomando en cuenta las pérdidas
insensibles asociadas a la fototerapia.
Mantener en NPO por 4 – 6 horas, con la administración de líquidos
intravenosos, para mantener infusión adecuada de glucosa y prevenir hipo
glicemia por el anticoagulante de la sangre de recambio.
Luego reiniciar la lactancia materna exclusiva, con la suspensión de los
LIV.
1.3.14. COMPLICACIONES DE LA EXANGUINOTRANSFUSIÓN.
Complicaciones (Pueden presentarse entre 6% y 7%):
Tromboembolismo
Vasoespasmo
Infecciones
Alteraciones electrolíticas
Arritmia
Apnea potencialmente fatal.
Mortalidad por exanguinotransfusión: 3-4 /1000 procedimientos.
38
MEDIDAS SUBSECUENTES.
Realizar exámenes al RN, de acuerdo a la patología subyacente:
Glicemia
EMO
GGF
Urocultivo (para descartar sépsis, en especial si la bilirrubina directa
esté aumentada > 2 mg/dl)
Investigación de G6PD
Tratar la causa de fondo y las complicaciones, si existieren.
Valorar la gravedad de la ictericia e iniciar tratamiento, de acuerdo a los
valores de bilirrubinas y a los índices de hemólisis e incremento del nivel de
bilirrubinas.
Realizar el primer control de bilirrubina total 6 horas después de iniciada la
fototerapia.
Control diario de bilirrubinas (cada 24 horas) y de acuerdo a la condición
del paciente.
Descontinuar la fototerapia con 2 cifras en descenso por debajo de las
necesidades de fototerapia, de acuerdo a las tablas de tratamiento
Vigilancia post-fototerapia por 24 horas más.
El rebote posterior a la suspensión de fototerapia se considera normal si la
bilirrubina total es menor a 10 mg/dl.
Tiempo de fototerapia: no mayor de 7 días.
Mantener lactancia materna exclusiva por intervalos más frecuentes (cada
1 a 2 horas).
Programe una cita para las siguientes visitas de seguimiento o proceda a
contra referencia a la unidad de origen. No olvide enviar con la paciente y
con el personal de correspondencia la hoja de contra referencia y/o
epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello
de responsabilidad para su análisis en la unidad de origen.
Envíe los resultados de exámenes necesarios para la recuperación
completa y/o rehabilitación apropiada.
39
Registre los procedimientos realizados en la Historia Clínica Perinatal del
CLAP/SMR – OPS/OMS. MSP – HCU. Form. # 051 y en el Formulario de
Hospitalización Neonatal.
Instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno del
nacimiento de su hijo-a en el Registro Civil11
ALGORITMO DE MANEJO PARA LA HIPERBILIRRUBINEMIA.
11 Policitemia neonatal e Hiperviscosidad http://www.ops.org.bo/textocompleto/rnsbp06450105.pdf
40
1.3.15. POLICITEMIA.
Conceptos.-
La policitemia, la situación opuesta de la anemia, es una condición en la cual
existe un número anormalmente alto de glóbulos rojos.
Se define policitemia, en el niño a término, como un hematocrito venoso mayor de
65%, lo que corresponde a una Hb venosa alrededor de 22 g/dL.
La policitemia también conocida como Hiperviscosidad es un síndrome de
compromiso circulatorio secundario a un aumento de la resistencia al flujo
sanguíneo. La viscosidad de la sangre aumenta logarítmicamente en relación con
el hematocrito, esta depende de:
Valor del hematocrito.
Deformabilidad de los glóbulos rojos.
Otros componentes plasmáticos.
Acidosis.
Hipoglucemia e hipocalcemia
La policitemia aumenta el espesor de la sangre, reduciendo su velocidad de
circulación a través de los vasos sanguíneos pequeños. Si es grave, puede
originar coágulos dentro de los vasos. El niño pos maduro o cuya madre tiene
hipertensión, fuma, es diabética o vive a gran altura, corre un mayor riesgo de
contraer policitemia. También puede producirse policitemia si el niño recibe
demasiada sangre de la placenta antes de que el cordón umbilical sea sujetado
con pinzas después del parto.8
El niño puede tener la piel de color rojizo o bien con un matiz azulado. Puede ser
lento, alimentarse escasamente, respirar de forma rápida y tener una frecuencia
cardíaca acelerada. No es frecuente que padezca convulsiones.
8 París. Sanchez. Belatramino. Capto. Meneghello Pediatría Neonatología, 6ta Ed. Chile 2013. Tomo N° 2, 2600p
41
Aunque la extracción de sangre podría facilitar la eliminación del exceso de
glóbulos rojos, también disminuiría el volumen sanguíneo y empeoraría los
síntomas de policitemia. Por ello, en su lugar se realiza un recambio parcial de
sangre con el fin de eliminar parte de la del niño y reemplazarla por una cantidad
igual de plasma (la parte líquida de la sangre).
La policitemia en el período neonatal presenta una incidencia del 1-5% de los
neonatos a término. La hiperviscosidad sanguínea se ha relacionado con
complicaciones potencialmente graves como la enterocolitis necrosante y la
posibilidad de secuelas neurológicas a largo plazo
En los últimos 5 años, se han publicado trabajos que aportan evidencias sobre
aspectos que afectan directamente a la práctica clínica. Así, se han medido los
beneficios y riesgos del retraso del clampaje de cordón umbilical. También se han
aportado datos sobre la idoneidad de la exanguinotransfusión parcial (ETP) en
neonatos asintomáticos con policitemia, cuantificando los riesgos y beneficios que
se derivan de su uso
Un recién nacido presenta policitemia cuando el hematocrito venoso central es
superior al 60 %
Habitualmente suelen existir valores aumentados de hemoglobina (> 20 g/dl) y
hematíes (> 6000000 x mm3).
Según los valores de hematocrito se clasifica en:
Fisiológica (> 6065 %).
Para fisiológica (> 65-70 %)
Patológica (> 70 %)
Policitemia e hiperviscosidad son términos que no son sinónimos. La viscosidad
sanguínea depende del grado de deformabilidad de las células rojas, viscosidad
plasmática y hematocrito, siendo este último el que tiene más peso en el periodo
neonatal. El 80 % de los neonatos con hematocrito venoso central superior al 71
% presentan un síndrome de hiperviscosidad en tanto que el 94 % de pacientes
42
con valores inferiores de hematocrito mantienen la viscosidad sanguínea dentro
de los valores normales.12
FISIOPATOLOGÍA.
Para fines prácticos se clasifica la policitemia neo-natal en dos grandes grupos
según el factor desencadenante; la policitemia debida a un exceso en la
producción de glóbulos rojos condicionado por el incremento de la eritropoyetina
fetal en respuesta a eventos hipóxicos y la policitemia que ocurre por un
incremento del volumen sanguíneo fetal a consecuencia de una transfusión
inadvertida previa o durante el parto
El volumen sanguíneo del feto materno puede variar de 115 a 120 ml/kg al
término de la gestación, pero en el recién nacido varía de 70 a 100 ml/kg. En los
primeros minutos post-natales puede haber transferencia de la placenta al feto
incrementando en casi el 30% el volumen sanguíneo y la masa eritrocitaria
transferida al recién nacido. Colocar al RN 40 cm por debajo del nivel del introito
acelera el proceso. La asfixia aguda aumenta el volumen sanguíneo por
transfusión placentaria.
El feto sintetiza su eritropoyetina y por esto puede mostrar la respuesta a la
hipoxia.
La diabetes materna por vasculopatía puede suscitar insuficiencia placentaria y
por ende hipoxia intrauterina y la hiperinsulinemia e hipercetonemia aumento del
consumo de oxígeno, llevando a un aumento de la producción de eritropoyetina y
precursores elitroides. Además, la insulina favorece la aparición de colonias
elitroides.
Las condiciones que impliquen una hipoxia relativa para el feto llevan a
policitemia.
12 Policitemia neonatal e Hiperviscosidad http://www.scielo.org.bo/scielo.php?pid=S102406752006000100006&script=sci_arttext.
43
La relación entre hematocrito e hiperviscosidad es predecible: la mayoría de los
niños hacen hiperviscosidad con un hematocrito por encima de 63% hasta 65%.5
El hematocrito y la viscosidad aumentan mientras que se enlentece el flujo (a
medida que los vasos disminuyen de tamaño y cuando disminuye el gasto
cardiaco).
ANAMNESIS.
CONSIDERAR LOS SIGUIENTES FACTORES DE RIESGO:
Incremento de la eritropoyesis intrauterina:
Hipoxia uterina
Hipertiroidismo o hipotiroidismo neonatal
Retardo de crecimiento intrauterino
RN pos termino
Anomalías cromosómicas (Ej.: Trisomía 13, 18 y 21)
Hemotransfusión:
Transfusión materno fetal (posición del RN respecto a su madre con más
de 10 cm por debajo de la placenta, antes de cortar el cordón umbilical)
Transfusión feto fetal (15% de incidencia en gemelos monocoriónicos)
Iatrogenia
Otras condiciones:
Medicamentos maternos (Ej. Propanolol)
Deshidratación en el RN (poliglobulia relativa o hipovolemia
Fisiológica (primeras horas de vida)
5 Gomella. Cunningham. Eyal. Zenk. Neonatología. 5ta Ed. Editorial Panamericana, 2009. 824p.
44
EXAMEN FÍSICO.
Examinar con atención lo siguiente
Plétora
Hipoactividad
EXÁMENES DE LABORATORIO.
Hematocrito.
El aumento del hematocrito responde básicamente a 3 mecanismos:
a) pasivo, secundario a transfusión de hematíes desde otros lechos vasculares
b) activo, debido a producción intrínseca de hematíes, y
c) sin incremento de la masa celular, sino por hemoconcentración a
consecuencia de una depleción de volumen13
1. Transfusión hemática (Hipovolémico)
Transfusión materno-fetal
Transfusión placento-fetal (ligadura funicular tardía)
Transfusión feto-fetal
Yatrogénica
2. Eritropoyesis fetal aumentada (Normovolémica)
Secundaria a hipoxia intrauterina
Enfermedades maternas (Respiratorias, cardíacas hematológicas...)
Disfunción placentaria (Hijo diabética, toxémica CIR, pos maduro)
Secundaria a estímulo medular aumentado
Síndrome adrenogenital
Tirotoxicosis neonatal
13 Protocolos de Asociación Española de Pediatría. Ictericia Neonatal. http://www.aeped.es/protocolos/neonatologia/38.pdf
45
Yatrogénico (anabolizantes)
Tumoral
3. Otras
Fisiológica
Cromosomopatías (Trisomía 13, 18 Y 21)
Síndrome de Beckwith Wiedeman
De todas estas causas las más frecuentes son la fisiológica, síndromes
transfusionales, hijo de diabética y toxémica y los neonatos de bajo peso.
FACTORES DE RIESGO.
Factores maternos:
Edad materna avanzada
Problemas renales, cardiacos o respiratorios
Diabetes (22% a 29%, es decir tres a cinco veces más que las
madres no diabéticas).
Fumar durante el embarazo
Oligodramnios
Embarazo en lugares altos sobre el nivel del mar
Uso de propanolol
Factores placentarios:
Pinzamiento tardío del cordón umbilical (temprana: menor de dos min.
Tardía: más de dos min).
Transfusión feto fetal de un gemelo a otro: en 30% de los monocoriónicos se
define como discrepancia de más de cinco gramos de hemoglobina.
Transfusión materna fetal.
Asfixia perinatal.
Retardo en el crecimiento intrauterino (en 7.5%)
Síndromes de hipertensión materna.
Placenta previa
Recién nacido pos termino
Infecciones virales ( TORCH)
46
Factores fetales
Trisomía 13, 18, 21.
Hipotiroidismo.
Hipertiroidismo Tirotoxicosis neonatal.
Hiperplasia suprarrenal congénita.
Síndrome de Beckwith – Wiedeman.
Asfixia perinatal
1. La transfusión de hematíes de forma pasiva por transfusión placento fetal que
se puede asociar al retraso del clampaje de cordón umbilical. El Meta análisis
publicado en el 2007 por Hutton, demuestra un aumento del hematocrito medio en
aquellos nacimientos a término en los que se produce el clampaje del cordón
umbilical por encima de los 2 min de vida respecto a aquellos en los que se
produce un clampaje por debajo de 10 s. Sin embargo, aunque el clampaje tardío
asocia un aumento moderado en las tasas de policitemia y de hiperviscosidad
sanguínea, no existe evidencia de perjuicio clínico significativo (medido por la
necesidad de fototerapia o de ingreso en la unidad de cuidados intensivos). Más
aún, en el neonato a término se observa una disminución del riesgo de anemia y
deficiencia en los depósitos férricos tanto a corto como a medio plazo y en el pre
término una disminución de la necesidad de transfusiones por anemia o
hipotensión y de incidencia de hemorragia intraventricular.
Los riesgos de un retraso del clampaje podrían agravarse, sin embargo, en
aquellos casos en los que se posiciona al recién nacido por debajo de la altura del
introito vaginal durante el período previo al clampaje, aunque no existen estudios
comparativos14
En relación también con el traspaso feto placentario, Phil et al, demostraron que el
volumen placentario disminuye en situaciones de hipoxia aguda. La explicación de
este fenómeno se basa en un mecanismo de vasoconstricción del lecho vascular
placentario, de esta forma se produciría un traspaso del volumen sanguíneo
14 Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA. 2007; 297:1241-52.
47
contenido en los vasos de la placenta hacia el torrente fetal. Sin embargo, es
excepcional que exista policitemia en pacientes con asfixia perinatal.
En segundo lugar, la transfusión feto fetal puede ocurrir en gemelos monocoriales,
en los que a través de comunicaciones arteriovenosas u arterioarteriales se
produciría un traspaso de volumen sanguíneo a favor de uno de los gemelos y en
detrimento del otro.
2. El aumento de la eritropoyesis es el mecanismo activo de aumento del
hematocrito. De forma fisiológica esta es más intensa en el período fetal como
respuesta a una menor presión parcial de oxígeno. Sin embargo, todas las
enfermedades que condicionan una insuficiencia uteroplacentaria y en
consecuencia una restricción del crecimiento intrauterino, afectan de forma
mantenida la oxigenación fetal, estimulando la producción de eritropoyetina en el
feto. Otro factor relacionado con la hipoxia es el tabaquismo materno durante la
gestación. En estos casos, la hipoxemia tisular se produce por un aumento del
contenido de monóxido de carbono que compite con el oxígeno en su unión con la
hemoglobina. La diabetes gestacional de forma multifactorial se ha asociado
también con un aumento en la incidencia de policitemia, que se sitúa entre el 10 y
el 15%.
3. Disminución del volumen plasmático en relación principalmente con un bajo
aporte de alimento, aumenta el hematocrito por hemoconcentración. Este tercer
mecanismo actúa más allá del período neonatal inmediato, a diferencia de los
anteriores10.
1.3.16. MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN EL RECIEN NACIDO
POLICITÉMICO.
Neurológicas.
Letargia
Irritabilidad
Succión débil
Temblores
10 http://www.scielo.org.bo/scielo.php?pid=S1024-06752006000100006&script=sci_arttext
48
Convulsiones
Cardiorrespiratorias
Plétora
Retardo del llenado capilar
Cianosis
Bradicardia
Taquipnea
Crepitantes pulmonares
Dificultad respiratoria
Insuficiencia cardiaca congestiva
Digestivas
Rechazo de la ingesta
Vómitos
Enterocolitis necrosante
Genitourinarias
Oliguria
proteinuria
Hipernatremia
hematuria
Hiperpotasemia
Priapismo
Metabólicas
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Hiperbilirrubinemia
El abanico de síntomas y signos relacionados con la policitemia en el neonato es
amplio. Los síntomas más frecuentemente descritos en diferentes series de casos
son la plétora facial y la letargia.
Los síntomas asociados a policitemia no son específicos de esta entidad, en
muchos casos es difícil distinguir si la sintomatología observada se deriva de la
49
policitemia, o puede ser de otros factores asociados, como la restricción del
crecimiento intrauterino o el tratamiento con sulfato de magnesio en la
preclampsia. Ramamurthy pone de manifiesto cómo la exclusión de aquellos
pacientes con factores confusionales aumenta la especificidad de las
manifestaciones clínicas en cuanto a la presentación de hiperviscosidad
sanguínea5.
Manifestaciones neurológicas
En estudios realizados sobre la repercusión neurológica de la policitemia
neonatal mostraron una disminución del flujo sanguíneo cerebral, lo que llevó a
pensar que la hipoxia tisular constituía el mecanismo de lesión neuronal. Sin
embargo, estudios llevados a cabo en corderos por Rosenkrantz et al.20 en 1984
demostraron que el aumento del hematocrito implica una elevación en la
concentración de oxígeno arterial cerebral, fruto del aumento de la
oxihemoglobina, y que la reducción del flujo sanguíneo es una respuesta autor
reguladora a este fenómeno, invirtiendo el orden causal respecto a las hipótesis
previas. Así, el aporte de oxígeno no se ve afectado en estos pacientes.
Por otra parte, el mismo Rosenkrantz demostró en 1988 que el aumento del
hematocrito se relaciona con una disminución en el aporte y captación de glucosa
en el tejido neuronal, incluso en estados de normo glucemia. Este fenómeno se
explica porque la glucosa se encuentra en el componente plasmático de la sangre
y en una proporción importante de los neonatos con policitemia, éste se haya
reducido, afectando al aporte de glucosa, aun cuando su concentración es
normal. En la actualidad, el efecto neuroglucopénico de la policitemia constituye la
explicación más plausible y aceptada del daño neurológico a largo plazo.
En la práctica clínica, la policitemia neonatal se relaciona con la aparición de
síntomas neurológicos a corto plazo en aproximadamente el 60% de los
pacientes. El hallazgo más frecuente son los temblores, aunque
excepcionalmente puede encontrarse letargia, irritabilidad o convulsiones.
5 .- Gomella. Cunningham. Eyal. Zenk. Neonatología. 5ta Ed. Editorial Panamericana, 2009. 824p.
50
Algunos estudios han evaluado las secuelas neurológicas a largo plazo en
neonatos con policitemia e hiperviscosidad, pero la mayoría presentan problemas
metodológicos importantes que dificultan la interpretación de los resultados.
También son imprecisos los datos referentes a la influencia del tratamiento con
ETP sobre la evolución neurológica.
Destaca un ensayo clínico aleatorizado que estudió 93 pacientes con policitemia e
hiperviscosidad, los cuales fueron aleatorizados a recibir ETP u observación
clínica, y con un grupo control pareado para peso y edad gestacional de 90
pacientes sin policitemia. Fueron evaluados al segundo año de vida utilizando el
Bayley Scales of Infant Development. Sin embargo, el seguimiento de estos
pacientes hasta los 2 años fue del 51% en el grupo control, del 65% en el grupo
de pacientes tratados mediante ETP y del 58% en el grupo observado. Los
pacientes policitémicos (que reciben ETP y no tratados) presentaron un retraso en
la motricidad fina y grosera y en el lenguaje significativamente mayores que el
grupo control (43 frente a 13%), pero no se hallaron diferencias significativas en la
incidencia de retraso mental. Por otro lado, entre los niños con hiperviscosidad
que fueron seguidos hasta los 2 años, aquellos que no recibieron tratamiento con
ETP presentaron mayor incidencia de alteraciones motoras finas que los niños
tratados (55 frente a 28%).15
Ochenta y nueve de los 183 recién nacidos (49 niños con policitemia e
hiperviscosidad neonatal y 40 niños del grupo control) fueron seguidos hasta los 7
años de vida. Se evaluaron el cociente intelectual, el rendimiento escolar, la
función neuromotora y las habilidades motoras groseras y finas. La educación y el
cociente intelectual de la madre también se evaluaron para evitar posibles
factores de confusión por las diferencias en el ambiente familiar. Los 49 niños con
hiperviscosidad presentaban una puntuación significativamente menor en los test
de ortografía, aritmética y motricidad grosera mientras que las puntuaciones en
lectura e integración de la visión motora no diferían.
15 Short and long term outcomes following partial exchange transfusion in the polycythaemic newborn: a systematic review http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2672641/
51
En conjunto, la evolución neurológica a largo plazo de los niños con policitemia e
hiperviscosidad, tanto sintomáticos como asintomáticos, tratados con
exanguinotransfusión parcial o no, sigue siendo controvertida. Por ello, aunque se
ha descrito un aumento del riesgo de alteraciones neurológicas menores que no
parece evitarse con el tratamiento.
Manifestaciones cardiorrespiratorias y vasculares
Se ha observado un aumento de las resistencias pulmonares a consecuencia del
aumento de la viscosidad sanguínea, lo que se refleja en un aumento significativo
del tiempo de eyección del ventrículo derecho. Así mismo, se produce un
descenso en el gasto cardíaco en relación con la disminución del volumen de
eyección y de la frecuencia cardíaca, secundaria al aumento del contenido de
oxígeno arterial. El aporte y consumo de oxígeno no se afecta según los estudios
realizados en animales y en seres humanos, tampoco la presión arterial sistémica
sufre cambios significativos.
Por otra parte, el aumento de la concentración de hemoglobina facilita la aparición
de cianosis periférica, que se ha llegado a describir en hasta el 17% de los casos.
Los signos y síntomas derivados de estos cambios comprenden manifestaciones
características como aspecto pletórico o cianótico, enlentecimiento del relleno
capilar, taquipnea o auscultación de crepitantes pulmonares. Se ha descrito, de
forma muy ocasional, la instauración de edema pulmonar, cardiomegalia e incluso
signos de fallo cardíaco derecho en situaciones extremas. Sin embargo, no existe
evidencia de repercusiones cardiorrespiratorias a largo plazo.
Manifestaciones gastrointestinales.
Estudios realizados en cerdos demuestran que el aporte de oxígeno al sistema
digestivo tampoco se encuentra alterado. Sin embargo, a diferencia de otros
órganos y sistemas, la extracción y el consumo de oxígeno se encuentran
reducidos por mecanismos por el momento desconocidos.
52
Las alteraciones bioquímicas observadas en neonatos policitémicos consisten en
una elevación de la concentración de ácidos biliares en sangre y una disminución
de la actividad de la lipasa y triptasa en el duodeno durante el primer día de vida.
Las manifestaciones clínicas más frecuentemente descritas consisten en una
intolerancia digestiva expresada en forma de rechazo de la ingesta o vómitos. La
relación entre éstas y las alteraciones antes descritas no es todavía clara.
Los primeros estudios en este campo sugirieron una asociación entre policitemia y
ECN. Dos ensayos aleatorizados constataron más adelante una incidencia
significativamente mayor de ECN en los pacientes tratados con ETP respecto a
aquellos que no recibieron tratamiento. En el estudio de Van der Elst únicamente
uno de los pacientes tratados mediante ETP presentó ECN frente a ninguno en el
grupo no tratado. El estudio de Black et al.27 recogió 8 casos de ECN en los
pacientes tratados mientras que en los pacientes no tratados no se encontró
ningún caso. El riego relativo global de ECN en pacientes policitémicos tratados
mediante ETP es del 11,18 (IC 95%, 1,49 a 83,64). Estos datos ponen de
manifiesto cómo la aplicación de ETP constituye el principal factor de riesgo de
presentación de ECN en neonatos policitémicos.16
Manifestaciones renales y genitourinarias.
En los neonatos con policitemia y volumen normal de sangre se ha constatado
una disminución en el volumen urinario y la excreción de sodio y potasio, lo cual
no se produce en casos como el retraso del clampeaje de cordón, en que el
volumen de sangre se encuentra aumentado. Esta diferencia se ha explicado por
el defecto, en los primeros, de volumen plasmático, flujo plasmático renal y el
filtrado glomerular.
El priapismo neonatal es una manifestación raramente publicada en la literatura
médica. Desde 1876 hasta el 2011 se recogen 17 casos, de los cuales, la
16 Policitemia en el recien nacido http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90153506&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=51
53
policitemia constituye la primera causa conocida (4 casos), siendo superada sólo
por la causa idiopática.
Manifestaciones endócrino metabólicas.
La presentación de hipoglucemia, generalmente asintomática, se ha señalado en
hasta el 40% de los neonatos policitémicos. La hipótesis enunciada con más
frecuencia como mecanismo fisiopatológico es el aumento del consumo de
glucosa, asociado al incremento de la masa celular, aunque también se baraja la
posibilidad de que exista un descenso en la neoglucogénesis.
Se ha descrito una incidencia de hipocalcemia en el 40% de los neonatos
policitémicos, que habitualmente es asintomática. Este fenómeno puede deberse
al efecto de la hiperviscosidad sobre el metabolismo fosfocálcico renal.
El aumento de la producción de bilirrubina se explica por el aumento de la
hemocatéresis, a consecuencia de un mayor número de hematíes. La incidencia
de hiperbilirrubinemia patológica se sitúa entre el 5 y el 25%
DIAGNÓSTICO.
Para evaluar el riesgo de repercusión orgánica en un neonato con policitemia el
método más preciso es la medición de la viscosidad sanguínea mediante un
viscómetro. Sin embargo, este parámetro resulta poco accesible en la práctica
clínica y por ello se utiliza la medición del hematocrito en vena periférica como
método de aproximación.
En 1981, Ramamurthy realizó determinaciones del hematocrito en vena umbilical,
vena periférica y capilares, en 74 neonatos con policitemia, concluyendo que la
medición del hematocrito en la vena umbilical guarda una mayor relación con la
viscosidad sanguínea y, a su vez, el hematocrito en vena umbilical > 63% se
correlaciona moderadamente con un hematocrito obtenido del flujo libre de una
vena periférica larga > 65%, tal como la vena ante cubital. Dado que esta fuente
es más accesible y su canalización menos cruenta, se ha adoptado como método
fiable para el diagnóstico de policitemia en un neonato.
54
La medición del hematocrito capilar, por el contrario, es poco fiable y está muy
sujeta a variaciones del flujo sanguíneo y del lugar del que se extrae la muestra.
Se ha comprobado que las muestras capilares sobrestiman el valor de
hematocrito (hasta un 10% más) respecto al valor en las venas periféricas y que
no existe una correlación significativa entre ambas fuentes. Por ello, el diagnóstico
de policitemia requiere la extracción de una muestra venosa, pudiendo servir el
método capilar como un cribado, pero nunca como base para una decisión
terapéutica.17
En la interpretación del valor del hematocrito debe tenerse también en cuenta la
edad posnatal en que se realiza la determinación. Tras el nacimiento, el
hematocrito presenta un pico de 2 a 6 h de vida y desde entonces se produce un
descenso progresivo hasta adquirir un valor cercano al momento del expulsivo a
partir de las 18- 24 h de vida. De esta manera un hematocrito del 65% en vena
periférica a las 2 h de vida será probablemente menor a las 24 h de vida.
La historia perinatal nos informa de determinados factores de riesgo para la
presentación de policitemia. Algunos expertos abogan por la determinación
sistemática del hematocrito en estos pacientes. Esta opinión resulta cuestionable
teniendo en cuenta que el tratamiento de los pacientes asintomáticos es muy
controvertido según los resultados de los últimos estudios.
TRATAMIENTO.
Completar la Historia Clínica Perinatal.
Identificar factores de riesgo.
Identificar signos de peligro: hipoactividad, deja de alimentarse, signos de
dificultad respiratoria.
Realizar exámenes básicos: hematocrito capilar, determinación de
glicemia.
17 Hiperbilirrubinemia Neonatal
http://med.unne.edu.ar/posgrado/Ped/pdf/023.pdf
55
Si se encuentra un Hto alto (> 65% en sangre venosa) en las primeras
24horas posteriores al nacimiento del RN, referir a nivel de mayor
complejidad.
Si se encuentra un Hto alto (> 65% en sangre venosa) en las primeras 2 –
4 horas posteriores al nacimiento del RN, repetir el Hto a las 6 - 8 horas
debida, como primer control.
Realizar exámenes de acuerdo a la patología subyacente, para la
valoración de complicaciones: electrolitos y calcemia, TP, TTP, recuento
plaquetario, urea y creatinina, gasometría, ecografía cerebral y renal.
La conducta a partir de las 6-8 horas de vida se basa en el valor de
hematocrito:
Hematocrito Conducta
< 60% Vigilancia
entre 60% y 64%: Hidratación: aumentar 20 – 40 cc/kg/día a la hidratación diaria + análisis individual de acuerdo a factores de riesgo, en especial
entre 65% y 69% sin
síntomas
Hidratación + análisis individual de acuerdo a factores de riesgo, en especial + repetir Hto a las 6 horas para reevaluación
entre 65% y 69% con
síntomas
Exanguinotransfusión parcial Con solución salina normal (0.9%)
> 70% con o sin síntomas Exanguinotransfusión parcial Con solución salina normal (0.9%)
La prematurez, retardo de crecimiento intrauterino, asfixia, hipotensión, acidosis,
hijo de madre diabética, gemelos monocoriónicos, presencia de síntomas, signos
y/o complicaciones.
Realice exanguinotransfusión parcial según fórmula (ver Anexo)
Mantener ambiente térmico neutro y control de signos vitales
(especialmente durante la exanguinotransfusión parcial).
Control de Hematocrito capilar a las 24 horas posteriores a la
exanguinotransfusión parcial
56
Control de densidad urinaria y balance hídrico cada 12 horas.
Vigilar tolerancia gástrica.
Control de glicemia cada 24 horas.
Vigilar alteraciones neurológicas posteriores (evaluación del desarrollo
psicomotriz) especialmente en RN que han convulsionado.
Evaluación auditiva y visual
El tratamiento establecido para paliar los efectos de la policitemia en el período
neonatal es la ETP. Esta técnica tiene como objetivo la hemodilución a través del
recambio isovolumétrico de sangre por otros fluidos. El método más común
consiste en la extracción de sangre mediante un catéter umbilical y la reposición a
través de la misma vena o una vena periférica. De la siguiente fórmula se obtiene
el volumen a recambiar:
Volumen
de =
recambio
(Hto observado – Hto deseado) x (Volumen sanguíneo x peso en Kg)
(Hto observado)
El hematocrito ideal es 55%El volumen sanguíneo en promedio es de 85−90
cc/kg.
El volumen circulante en un neonato a término oscila entre el 80 y el 90 ml/kg de
peso y el hematocrito deseado suele definirse entre el 50 y el 55%18.
La realización de ETP ha sido objeto de controversia y estudio en las últimas
décadas. Se ha demostrado que disminuye las resistencias pulmonares, mejora la
función cardíaca y aumenta el flujo cerebral y renal. Sin embargo, la revisión
sistemática llevada a cabo por Dempsey y Barrington en 20065 y el metanálisis
publicado en 2010 por la Cochrane Library concluyen que no hay evidencia de
beneficios clínicamente significativos a largo plazo, fundamentalmente en el
campo neurológico, medidos mediante cambios en el índice de desarrollo mental,
18 Guía Practica Clínica http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/262_IMSS_10_Hiperbilirrubinemia/EyR_IMSS_262_10.pdf
57
la incidencia de retraso mental y de otros diagnósticos neurológicos. Al mismo
tiempo, ambas revisiones subrayan que los datos en relación con el desarrollo a
largo plazo son extremadamente imprecisos debido al amplio número de
pacientes supervivientes que no han podido ser seguidos y dejan abierta la
posibilidad de que exista un efecto beneficioso de la ETP en los casos de
policitemia sintomática. Por otro lado destacan la asociación de la ETP con el
aumento de ECN.
El tipo de líquido a utilizar es otro de los puntos que se ha tratado de definir en los
últimos estudios. Las revisiones llevadas a cabo por De Waal et al.34 y Dempsey y
Barrington35 concluyen que el uso de cristaloides, como suero salino, son
preferibles al uso de coloides, ya que son más económicos, son igualmente
efectivos y evitan el riesgo de anafilaxia y de los problemas asociados a la
administración de hemoderivados.
A la luz de estos últimos datos, se han tratado de definir una serie de puntos clave
en el manejo del neonato policitémico. Este se basa en 3 pilares:
a) descartar la presencia de signos de pérdida de volumen
b) determinar la presencia de manifestaciones clínicas en relación con el aumento
de la viscosidad sanguínea y
c) en ausencia de estos 2 factores, el dato determinante es el valor absoluto del
hematocrito venoso.
En los casos en los que los que se puede constatar un pérdida de peso en
relación con los datos antropométricos del nacimiento o cuando el paciente
presenta signos claros de deshidratación se deberá corregir inicialmente el aporte
de líquidos por vía enteral o parenteral y monitorizar posteriormente el
hematocrito resultante a la corrección.
Si se puede asumir un volumen de sangre normal, el siguiente paso se dirige a la
búsqueda de síntomas o signos en relación con la policitemia. La presencia de
síntomas mayores, no explicados por otras causas, como dificultad respiratoria,
58
irritabilidad, letargia o convulsiones, con un hematocrito venoso superior al 65%
constituye la única indicación comúnmente aceptada para la realización de una
ETP.
Por último, existe la posibilidad del hallazgo de un hematocrito elevado en
ausencia de signos o síntomas y con un volumen sanguíneo presumiblemente
normal o elevado. En estos casos, aunque parte de los expertos realizaría una
ETP cuando el hematocrito sobrepasa el 70% en función del aumento notable de
viscosidad a partir de dicho valor, los datos más recientes cuestionan la
conveniencia de este criterio, dado que la ETP aumenta el riesgo de ECN y no
existe evidencia de un efecto beneficioso a largo plazo.
En el manejo de la policitemia neonatal se incluyen las medidas generales y el
tratamiento específico.
Las medidas generales están destinadas a mantener un buen estado de
hidratación, corregir las alteraciones metabólicas y electrolíticas que se presenten
y tratar las complicaciones asociadas.
El tratamiento específico de la policitemia con síndrome de hiperviscosidad es el
recambio sanguíneo parcial que está destinado a disminuir el hematocrito y la
viscosidad sanguínea, restituir el flujo sanguíneo de los distintos órganos
afectados y mejorar la sintomatología clínica.19
Los dos criterios para el recambio sanguíneo parcial son: recién nacido
sintomático con hematocrito venoso central entre 65% y 69% y todo neonato con
hematocrito de 70% o más, independiente de la presencia de sintomatología
clínica. Los neonatos asintomáticos con hematocrito entre 65% y 69% requieren
solamente observación y se recomienda practicar en ellos determinaciones
seriadas del hematocrito cada 6 horas.
19 .- Manejo de la hiperbilirrubinemia Neonatal http://www.sepeap.org/archivos/revisiones/neonatologia/bili1.htm
59
Algoritmo para el tratamiento de la policitemia neonatal.
El objetivo principal del recambio sanguíneo parcial es reducir el hematocrito al
50% - 55% y para ello se recomienda usar solución fisiológica, Ringer lactato,
plasma fresco congelado o albúmina al 5%. Estudios randomizados, controlados y
a doble ciego no mostraron diferencias en la utilización de estas soluciones en el
tratamiento de la policitemia neonatal y actualmente se sugiere utilizar solución
fisiológica que es la más económica y con la que menos complicaciones
ocurren.10
El cálculo del volumen de recambio se efectúa teniendo en cuenta el volumen
sanguíneo del recién nacido que varía de acuerdo al peso de nacimiento: menor a
10 Policitemia neonatal e Hiperviscosidad http://www.ops.org.bo/textocompleto/rnsbp06450105.pdf
POLICITEMIA NEONATAL
Hematocrito central > a 65 %
Asintomático Sintomático
Hematocrito
central > 70
%
Hematocrito
central entre
65 % - 69 %
Hematocrito
central entre
65 % - 69 %
Hematocrito
central > 70
%
Observación
y control de
hematocrito
cada 6 horas
Recambio
sanguíneo
parcial
Recambio
sanguíneo
parcial
Recambio
sanguíneo
parcial
60
2000 g (100 mL/kg), 2000 a 2500 g (95 ml/kg), 2500 a 3000 g (85 mL/kg) y mayor
a 3500 g (80 mL/kg), excepto en recién nacidos hijos de madre diabética en
quienes se estima un volumen de 80 a 85 mL/kg y aplicando la fórmula de Oski.
El procedimiento de reemplazo sanguíneo consiste en cambios de pequeños
volúmenes, de 5 a 10 mL por vez, a través de una vía venosa periférica o
umbilical. Durante el procedimiento se recomienda monitorear la función
cardiorrespiratoria, temperatura, signos vitales y comprobar el hematocrito antes
de terminar el procedimiento y al retirar el catéter. Las posibles complicaciones
del recambio sanguíneo parcial son: sepsis, hematocrito final inapropiado,
coagulopatias, trombocitopenia, alteraciones electrolíticas, inestabilidad
hemodinámica, problemas gastrointestinales e hipotermia
1.3.17. Pronóstico.
El tratamiento oportuno y adecuado tiene resultados favorables e inmediatos y
puede prevenir complicaciones que podrían dejar secuelas irreversibles, sobre
todo a nivel del sistema nervioso central.
Actualmente existe controversias respecto al tratamiento con recambio sanguíneo
parcial de los recién nacidos asintomáticos, ya que se ha visto que no existe
beneficio a largo plazo en relación a las secuelas neurológicas y trastornos
mentales. Por el momento, se requieren de mayores estudios clínicos,
controlados y randomizados para aclarar este tema
1.3.18. Manejo hospitalario.
El tratamiento se orienta por la presencia de signos y síntomas consistentes con
el diagnóstico.
Se recomienda solución de cristaloides, dado el menor efecto expansor y menor
riesgo de infecciones. Los estudios controlados muestran igual efectividad en la
reducción del hematocrito que con el plasma.
61
1. Medidas de apoyo: corrección de las anormalidades metabólicas o la hipoxia
(oxígeno, infusión de glucosa y calcio).20
1.4. EXANGUINOTRANSFUSIÓN PARCIAL:
Cateterismo de vasos umbilicales (arterial con el catéter colocado a nivel
de aorta inferior (debajo de la tercera vértebra lumbar).
Canalizar dos vía periféricas para facilitar la entrada y salida del recambio
Se realiza en forma isovolémica con incrementos de 10 ml.
Objetivo: disminuir el hematocrito hasta un límite de 55%.
El volumen estimado es de 90 cc/kg de peso.
1.4.1. Cuidados generales.
Riesgos del procedimiento: trombosis portal, flebitis, disminución del
volumen plasmático.
Detectar las complicaciones del cuadro clínico.
Nunca hacer flebotomía porque disminuye el volumen sanguíneo y la
presión de perfusión y no la viscosidad.
Recordar que el hematocrito arterial de la aorta es 6% menor que el
venoso y esto no debe modificar la decisión tomada del procedimiento.
Manejo médico intensivo
Se manejará en cuidado intensivo todo paciente que requiera
exanguinotransfusión parcial o salinoféresis durante el procedimiento hasta
24 horas después, una vez estabilizado e identificado y tratado probables
complicaciones20
20 Policitemia neonatal http://www.google.com.ec/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=5&cad=rja&ved=0CEwQFjAE&url=http%3A%2F%2Fpuj- 20 Policitemia neonatal
62
1.4.2. Recomendaciones al alta/salida.
Se dará de alta a los pacientes sin enfermedad hemolítica y a término,
cuyos niveles de Hb y Hto sean normales y las complicaciones sean
descartadas y adecuadamente resueltas.
1.5. CONCLUSIONES.-
Como conclusión del presente marco teórico cabe recalcar que no todos
los profesionales de enfermería tenemos claras cuáles son nuestras
funciones ya que son cambiantes pero siempre en benéfico del paciente,
asumiendo nuevas responsabilidades y nuevos retos profesionales,
demostrando que somos capaces de asumir esos retos.
Esta investigación me ayudo a tener una amplia visión acerca del
procedimiento de exanguinotransfusión dándome cuenta que el hombre
gracias a la tecnología puede hacer varias aportaciones a la medicina y en
general a la humanidad.
En la presente investigación se detallan las complicaciones que se pueden
presentar durante el procedimiento de exanguinotransfusión total o parcial,
es por esto que el personal de enfermería debe estar capacitado para
atender a un neonato sometido a exanguinotransfusión.
La exanguinotransfusión es un procedimiento indispensable para salvar la
vida de los neonatos que presentan hiperbilirrubinemia o policitemia
evitando complicaciones en el sistema nervioso central.
El personal de enfermería que se encarga del cuidado directo de los
neonatos cumple un papel importante en la pronta recuperación del
paciente, e integración al núcleo familiar.
http://www.google.com.ec/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=5&cad=rja&ved=0CEwQFjAE&url=http%3A%2F%2Fpuj-
63
CAPITULO II
Para la presente investigación se utilizó un enfoque cualitativo que amplia y
profundiza los conocimientos encaminados a la atención de calidad a los
neonatos sometidos a exanguinotransfusión.
El enfoque cuantitativo permitió determinar que el presente trabajo sea,
seleccionado y planteado en función de un diseño metodológico que facilitó
validar, mantener confiabilidad en los datos obtenidos a través de la investigación
y proyectar juicios de valor estableciendo acciones de cambio en lo planteado.
Este estudio es descriptivo porque determinó conocer la relación entre los sujetos
de la investigación y el personal de enfermería sobre Cuidados de enfermería
para recién nacidos sometidos a exanguinotransfusión.
Es de corte transversal debido a que la investigación se realizará en un periodo
de tiempo establecido, su abordaje es cuantitativo porque permitirá el análisis
estadístico de la información obtenida
Por todo lo anterior mencionado se justifica haber utilizado la investigación
cualitativa pues ha permitido describir de manera sistematizada el cuidado
brindado por las Enfermeras que laboran en el servicio de neonatología del
Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora
2. MODALIDAD BÁSICA DE INVESTIGACIÓN.
2.1. INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA O DOCUMENTAL.
El presente trabajo se realizó utilizando: La investigación bibliográfica porque nos
permite analizar la información obtenida en el contexto de la investigación,
además de documentos científicos como libros, revistas, folletos, fuentes técnicas
entre otras, para así tener una idea clara de lo que se está investigando.
2.2 INVESTIGACION DE CAMPO.
La investigación realizada es de campo porque permite la recopilación de
información en el lugar de los acontecimientos es así en el Hospital Gineco
Obstétrico Isidro Ayora de Quito, para ello se utilizó una encuesta como técnica
64
de recolección de información, obteniendo el análisis e interpretación de los
resultados estadísticos, con los que se logró el plantear la propuesta que ayudará
a proporcionar una atención de calidad a los pacientes neonatos sometidos a
exanguinotransfusión.
2.2.1. TÉCNICAS.
2.2.2. OBSERVACIÓN DIRECTA.
Será utilizada esta técnica de investigación porque se realizó un trabajo decampo
continuo para determinar los factores que intervienen en el déficit de atención de
Cuidados a los recién nacidos sometidos a exanguinotransfusión.
2.2.3. ENCUESTAS.
Se realizó dos encuestas a todo el personal de enfermería del Hospital Gineco
Obstétrico Isidro Ayora de Quito, la primera para constar la necesidad de crear
una guía de atención de enfermería en exanguinotransfusión que consta de 5
preguntas, la segunda para conocer el manejo de la atención de enfermería que
se está proporcionando al os recién nacidos sometidos a exanguinotransfusión,
misma que consta de 11 preguntas cerradas y abiertas con respuestas de
alternativa simple.
Las Enfermeras son quienes proporcionan información escrita confiable, para el
desarrollo de la investigación
2.2.4. INSTRUMENTO.
Se utilizó un cuestionario, el mismo que está compuesto de preguntas cerradas
de selección múltiple y abierta.
Por medio de este instrumento se obtuvo información que se puede cuantificar
analizar e interpretar los datos con el fin de terminar la información que tienen las
Enfermeras del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora
2.2.5. POBLACIÓN.
La realización de esta investigación se llevó a cabo en el Hospital Gineco
Obstétrico Isidro Ayora de Quito. La población de este estudio está conformada
65
por 50 licenciadas en Enfermería que laboran en el servicio de neonatología del
hospital, los cuales están distribuidas en los turnos de mañana, tarde y noche.
2.2.6. MUESTRA. No se procede al cálculo de la muestra por tratarse de una población finita
limitada.
Los extractos que se seleccionan son los siguientes:
Extractos Población
Enfermeras 50
Total 50
PRESENTACIÓN ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS.
Los datos que se presentan a continuación son referentes a las encuestas
realizadas, mismas que están destinadas a validar la importancia de elaborar una
guía de atención de enfermería.
66
PREGUNTA N01
¿CONOCE USTED LA EXISTENCIA DE GUÍAS DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA EN EXANGUINOTRANSFUSIÓN?
TABLA N° 1
DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE
SI 6 12%
NO 44 88%
TOTAL 50 100%
GRAFICO N° 1
FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco
Obstétrico Isidro Ayora
ELABORACION. Lcda. Deicy Muso
INTERPRETACIÓN.- En lo referente a guías de atención de enfermería en
exanguinotransfusión, se puede identificar que el 88% de las enfermeras
manifiesta la inexistencia de las guías, y solo el 12% manifiesta conocer la
existencia de las mismas.
ANÁLISIS.- Con los datos obtenidos, se puede identificar la inexistencia de guías
de atención de enfermería en exanguinotransfusión, haciéndose evidente la
necesidad de implementar Guías de Atención de Enfermería para proporcionar
atención de calidad.
6
12%
44
88%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 2
SI
NO
67
PREGUNTA N° 2
2.- ¿CREE USTED QUE ES IMPORTANTE CONTAR CON UNA GUÍA DE
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EXANGUINOTRANSFUSIÓN?
TABLA N° 2
DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE
SI 48 96%
NO 2 4%
TOTAL 50 100%
GRAFICO N° 2
FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco
Obstétrico Isidro Ayora
ELABORACION. Lcda. Deicy Muso
INTERPRETACIÓN.- De acuerdo a los resultados obtenidos se puede decir que
el 96% del personal de enfermería cree que es importante contar con guías de
atención sobre exanguinotransfusión en el servicio y solo el 4% considera que no
es importante.
ANÁLISIS.- Analizanando los datos obtenidos se puede decir que el personal de
enfermería esta consiente y necesita contar con una guía e atención de
enfermería, ya que esto ayudara a mejor la atención a los neonatos sometidos a
exanguinotransfusión. En cuanto a las enfermeras que indican que no es
importante puede ser por desconocimiento de su valor.
48
96%2 4%0
10
20
30
40
50
60
1 2
SI
NO
68
PREGUNTA N° 3
3.- EN LOS ULTIMOS TRES AÑOS HA REALIZADO CURSOS DE
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN ATENCIÓN AL RECIEN NACIDO, EN
EXANGUINOTRANSFUSIÓN?
TABLA N° 3
DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE
SI 2 4%
NO 48 96%
TOTAL 50 100%
GRAFICO N° 3
FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco
Obstétrico Isidro Ayora
ELABORACION. Lcda. Deicy Muso
INTERPRETACIÓN.- De acuerdo a los resultados se puede evidenciar que el
96% de las enfermeras no se han capacitado en la atención a recién nacidos
sometidos a exanguinotransfusión y solo el 4% se han capacitado.
ANÁLISIS.- En relación a los datos obtenidos se puede manifestar que la mayor
parte de las enfermeras que laboran en el servicio de neonatología no se han
capacitado en cuanto a exanguinotransfusión, convirtiéndose en un problema
para proporcionar atención de calidad.
2 4%
48
96%0
10
20
30
40
50
60
1 2
SI
NO
69
PREGUNTA N° 4
4.- ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES CREE QUE SON LOS BENEFICIOS DE
IMPLEMENTAR UNA GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN
EXANGUINOTRANSFUSIÓN?
TABLA N° 4
DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE
GARANTIZAR LA CALIDAD DE ATENCIÓN
16 32%
UNIFICAR CRITERIOS 10 20%
AMBOS 24 48%
TOTAL 50 100%
GRAFICO N° 4
FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco
Obstétrico Isidro Ayora
ELABORACION. Lcda. Deicy Muso
INTERPRETACIÓN.- De acuerdo a los datos obtenidos se puede evidenciar que
el 48% del personal de enfermería que labora en el servicio de neonatología
manifiesta que los beneficios de implementar una guía de atención en
exanguinotransfusión es unificar criterios y garantizar la calidad de atención.
ANÁLISIS.- De acuerdo con los datos, el personal de Enfermería encuestado,
manifiesta que es necesaria la implementación de una guía de atención de
enfermería en exanguinotransfusión, para contribuir con la pronta recuperación
del neonato.
16
32%
10
20%
24
48%0
5
10
15
20
25
30
1 2
GARANTIZAR LACALIDAD DE ATENCIÓN
UNIFICAR CRITERIOS
AMBOS
70
PREGUNTA N°5
5.- ¿AL IMPLEMENTAR UNA GUIA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN
EXANGUINOTRANSFUSION, APLICARÍA LA MISMA?
TABLA N° 5
DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE
SI 50 100%
NO 0 0%
TOTAL 50 100%
GRAFICO N° 5
FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco
Obstétrico Isidro Ayora
ELABORACION. Lcda. Deicy Muso
E INTERPRETACIÓN.- De acuerdo a los datos obtenidos se puede evidenciar
que el 100% del personal de enfermería tiene la predisposición de aplicar la guía
de atención de enfermería una vez elaborada.
ANÁLISIS.- En relación de los datos obtenidos se puede evidenciar que el
personal d enfermería que labora el servicio de neonatología está consciente de
la importancia de contar con una guía de atención de enfermería en
exanguinotransfusión.
50
100%
0
10
20
30
40
50
60
1 2
SI
NO
71
RESULTADOS DE LA SEGUNDA ENCUESTA
PREGUNTA N° 1
1.- ¿HA RECIBIDO ALGUNA INFORMACIÓN RESPECTO A EXANGUINOTRANSFUSÍON?
TABLA N° 1
DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE
SI 2 4%
NO 48 96%
TOTAL 50 100%
GRAFICO N° 1
FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco
Obstétrico Isidro Ayora
ELABORACION. Lcda. Deicy Muso
INTERPRETACIÓN.- El 96% del Personal de Enfermería no tienen una
formación en Cuidados a pacientes sometidos a exanguinotransfusión un 4% si
recibió.
ANÁLISIS.- De acuerdo con los datos obtenidos, se puede manifestar que es
evidente la falta de auto formación del personal de Enfermería, esto puede ser por
falta de interés o por la poca información en mallas curriculares acerca del
cuidado.
NO 96%
SI 4%
72
PREGUNTA N°2
2.- ¿CUANTOS AÑOS DE EXPERIENCIA PROFESIONAL TIENE?
TABLA N°2
DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE
DE 1 - 5 31 62%
DE 6 -10 9 18%
DE 11 - 15 7 14%
DE 16 - 20 1 2%
DE 21 -25 2 4%
TOTAL 50 100%
GRAFICO N°2
FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco
Obstétrico Isidro Ayora
ELABORACION. Lcda. Deicy Muso
INTERPRETACIÓN.- En cuanto a la experiencia se puede identificar que el 62%
del personal de Enfermería tiene menos de 5 años de servicio y solo el 4% tiene
más de 20 años de servicio.
ANÁLISIS.- De acuerdo a los datos obtenidos se puede evidenciar que el
personal que labora en el servicio de neonatología es un personal joven, no
tienen experiencia laboral en Cuidados a recién nacidos sometidos a
exanguinotransfusión.
62%
18%14%
2% 4%
0
5
10
15
20
25
30
35
DE 1 - 5 DE 6 -10 DE 11 - 15 DE 16 - 20 DE 21 -25
73
PREGUNTA N° 3
3.- ¿CÓMO SE SIENTE USTED, PRESTANDO ATENCIÓN A LOS PACIENTES
SOMETIDOS A EXANGUINOTRANSFUSIÓN?
TABLA N° 3
DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE
SEGURO 22 44%
INSEGURO 28 56%
TOTAL 50 100%
GRAFICO N° 3
FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco
Obstétrico Isidro Ayora
ELABORACION. Lcda. Deicy Muso
INTERPRETACIÓN.- El Personal de Enfermería del servicio de neonatología del
Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de Quito manifiesta que el 56% se siente
insegura, un 44% segura. Indican tener inseguridad al prestar sus Servicios.
ANÁLISIS.- De acuerdo a los datos obtenidos se puede evidenciar que es
importante fortalecer los conocimientos relacionados con la atención a los recién
nacidos sometidos a exanguinotransfusión para el cuidado integral de enfermería,
e importante la educación a los pacientes y familiares.
22
44%
28
56%
0
5
10
15
20
25
30
1 2
SEGURO
INSEGURO
74
PREGUNTA N°4
4.- ¿CONSIDERA QUE USTED TIENE CONOCIMIENTOS EN ATENCIÓN A
NEONATOS SOMETIDOS A EXANGUINOTRANSFUSIÓN?
TABLA N°4
DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE
POCO 25 50%
BUENO 20 40%
REGULAR 2 4%
EXELENTE 3 6%
TOTAL 50 100%
GRAFICO N°4
FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco
Obstétrico Isidro Ayora
ELABORACION. Lcda. Deicy Muso
INTERPRETACIÓN.- El 50 % del Personal de Enfermería consideran que tienen
poco conocimiento en la atención de pacientes sometidos a exanguinotransfusión,
mientras un 40 % indican que su conocimiento es bueno, un 4% regular y solo un
6% considera que es excelente.
ANÁLISIS.- Es evidente que las Enfermeras al no tener conocimientos, no
permiten brindar atención integral al paciente por cuanto es necesaria la
elaboración de la guía de atención de enfermería.
50%
40%
4% 6%
0
5
10
15
20
25
30
POCO BUENO REGULAR EXELENTE
75
PREGUNTA N° 5
5.- ¿RECONOCE LOS SIGNOS, SÍNTOMAS E INTERPRETA EXÁMENES DE
LABORATORIO EN UN RECIEN NACIDO CON POLICITEMIA?
TABLA N° 5
DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE
SIEMPRE 7 14%
AVECES 38 76%
NUNCA 5 10%
TOTAL 50 100%
GRAFICO N° 5
FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco
Obstétrico Isidro Ayora
ELABORACION. Lcda. Deicy Muso
INTERPRETACIÓN.- El Personal de Enfermería nunca reconoce signos y
síntomas, en un 76% a veces el 32% y el 7% siempre y en un 10% nunca lo
reconocen.
ANÁLISIS.- De acuerdo con los datos obtenidos se puede evidenciar que las
Enfermeras no están seguras de reconocer la sintomatología por lo tanto no podrá
garantizar una atención individualizada a los pacientes y actuar inmediatamente
en las complicaciones, por lo cual es necesaria la elaboración de una guía de
atención de enfermería, misma que ayudará a mejorar la atención.
7
14%
38
76%5
10%0
5
10
15
20
25
30
35
40
1 2
SIEMPRE
AVECES
NUMCA
76
PREGUNTA N° 6
6.- ¿LUEGO DE UNA EXANGUINOTRANSFUSIÓN PARCIAL USTED
MANTIENE MONITORIZADO AL RECIEN NACIDO?
TABLA N° 6
DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE
SIEMPRE 4 8%
AVECES 12 24%
NUNCA 34 68%
TOTAL 50 100%
GRAFICO N° 6
FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco
Obstétrico Isidro Ayora
ELABORACION. Lcda. Deicy Muso
INTERPRETACIÓN.- El Personal de Enfermería indica en un 68% nunca realizan
un monitoreo continuo de signos vitales al paciente el 24% manifiesta que a
veces.
ANÁLISIS.- Con los datos obtenidos se puede evidenciar que los neonatos que
son sometidos a exanguinotransfusión no son monitorizados antes durante ni
después del procedimiento, el personal de enfermería a la vez manifiesta que
estos resultados son por la gran demanda de pacientes en el servicio.
4
8%
12
24%
34
68%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1 2
SIEMPRE
AVECES
NUMCA
77
PREGUNTA N°7
7.- ¿PROPORCIONA INFORMACIÓN A LA MADRE O FAMILIA A CERCA DEL
PROCEDIMIENTO DE EXANGUINOTRANSFUSIÓN PARCIAL?
TABLA N°7
DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE
SI 1 2%
NO 49 98%
TOTAL 50 100%
GRAFICO N° 7
FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco
Obstétrico Isidro Ayora
ELABORACION. Lcda. Deicy Muso
INTERPRETACIÓN.-
En un 98 % el Personal de Enfermería nunca proporciona información a la madre
o familia ha cerca del procedimiento a realizarse, solo el 2% SI proporciona
información.
ANÁLISIS.- La falta de información hacia los familiares por parte del personal de
enfermería se debe a la excesiva demanda de pacientes.
1 2%
49
98%
0
10
20
30
40
50
60
1 2
SI
NO
78
PREGUNTA N° 8
8.- ¿CON LA ELABORACIÓN Y APLICACIÓN DE UNA GUÍA DE ATENCIÓN
DE ENFERMERÍA MEJORARÁ LA ATENCIÓN A LOS RECIEN NACIDOS
SOMETIDOS A EXANGUINOTRANSFUSIÓN?
TABLA N° 8
DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE
SI 48 96%
NO 2 4%
TOTAL 50 100%
GRAFICO N° 8
FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco
Obstétrico Isidro Ayora
ELABORACION. Lcda. Deicy Muso
INTERPRETACIÓN.-El Personal de Enfermería manifiesta en un 96% que si es
necesario el diseño e implementación de la guía de atención de enfermería en
exanguinotransfusión, solo el 4% considera que no es necesario.
ANÁLISIS.- De acuerdo con los datos obtenidos se puede manifestar que la
implementación de la guía de atención de enfermería ayudaría a proporcionar
una atención integral, en forma holística, en todos los ámbitos para el paciente y
su familia, además le permitirá enriquecer los conocimientos en
exanguinotransfusión
48
96%2 4%0
10
20
30
40
50
60
1 2
SI
NO
79
PREGUNTA N°9
9.- ¿EL VALOR REFERENCIAL DE HEMATOCRITO TOMADO DE UNA VENA
PERIFERICA PARA PROCEDER A EXANGUINOTRANSFUSIÓN PARCIAL EN
UN RECEIN NACIDO QUE PRESENTA SINTOMAS AÑADIDOS ES?
TABLA N°9
DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE
EL 70% 29 58%
EL 65% 6 12%
EL 55% 10 20%
65 - 70% 5 10%
TOTAL 50 100%
GRAFICO N° 9
FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco
Obstétrico Isidro Ayora
ELABORACION. Lcda. Deicy Muso
INTERPRETACIÓN.-En relación al resultado obtenido se puede evidenciar que el
88% de las personas encuestadas desconocen que el valor referencial de
hematocrito tomado de una vena periférica es del 65%.
ANÁLISIS.- En relación a los datos obtenidos, se puede evidenciar el déficit de
conocimientos por parte del personal de enfermería, siendo evidente la necesidad
de implementar la guía de atención de enfermería para neonatos sometidos a
exanguinotransfusión.
29
6
10
5
58% 12% 20% 10%0
5
10
15
20
25
30
35
EL 70% EL 65% EL 55% 65 - 70%
Series1
Series3
80
PREGUNTA N°10
10.- ¿DURANTE UN PROCEDIMIENTO DE EXANGUINOTRANSFUSIÓN PARCIAL O
TOTAL DEBEN ASISTIR?
TABLA N°10
DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE
MEDICO 2 4%
ENFERMERA 1 2%
MEDICO Y ENFERMERA 43 86%
MEDICO E INTERNO DE MEDICINA
4 8%
MEDICO Y AUXILIAR DE ENFERMERÍA
0 0%
TOTAL 50 100%
GRAFICO N°10
FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco
Obstétrico Isidro Ayora
ELABORACION. Lcda. Deicy Muso
INTERPRETACIÓN.-El 86% del personal de enfermería manifiesta que deben
asistir al procedimiento el Médico y la Enfermera, el 8% el Médico e Interno de
medicina, el 4% solo el Médico y el 2% solo la Enfermera.
ANÁLISIS.- En la realidad del servicio de Neonatología, durante el procedimiento
de exanguinotransfusión solo asiste el médico, siendo evidente la importancia de
la guía de atención de enfermería para orientación en cuanto al procedimiento.
2 1
43
404% 2% 86% 8% 0%
0
10
20
30
40
50
Medico Enfermera Medico yenfermera
Medico einterno demedicina
Medico yauxiliar deenfermería
81
PREGUNTA N°11
11.- ¿QUÉ TIPO DE SOLUCIÓN UTILIZA PARA UNA EXANGUINOTRANSFUSIÓN PARCIAL?
TABLA N°11
DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE
LACTATO RINGER 15 30%
SOLUCIÓN SALINA 34 68%
SOLUCIÓN AL MEDIO 1 2%
TOTAL 50 100%
GRAFICO N° 11
FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco
Obstétrico Isidro Ayora
ELABORACION. Lcda. Deicy Muso
INTERPRETACIÓN.-
El 68% del personal de enfermería encuestado conoce el tipo de solución que se
debe utilizar en el procedimiento, mientras que el 32% lo desconoce.
ANÁLISIS.- De acuerdo a los datos obtenidos el 32% del personal desconoce el
tipo de solución que se utiliza en el procedimiento, evidenciándose un déficit de
conocimientos, esto se debe a la falta de capacitación, por tanto haciendo
evidente la falta de una guía de atención de enfermería
15
30%
34
68%1 2%0
5
10
15
20
25
30
35
40
1 2
Lactato Ringer
Solución Salina
SOLUCIÓN AL MEDIO
82
2.3. DESARROLLO DE LA PROPUESTA
ELABORACIÓN DE UNA GUIA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA
NEONATOS SOMETIDOS A EXANGUINOTRANSFUSIÓN.
HOSPITAL GÍNECO OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DE QUITO.
AUTORA:
LIC: DEICY MUSO
TUTOR:
DRA. GRIMANESA FONSECA
QUITO - 2013
83
ELABORACIÓN DE UNA GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA
NEONATOS SOMETIDOS A EXANGUINOTRANSFUSIÓN.
Tomando en cuenta la importancia de implementar una Guía de Atención de
Enfermería para Neonatos sometidos a Exanguinotransfusión, la presente está
encaminada a unificar criterios, coordinando actividades de una forma secuencial,
se fortalecerá los conocimientos en el personal de enfermería para brindar una
atención integral en el manejo de los neonatos sometidos a exanguinotransfusión,
mejorando el trabajo en equipo.
Por lo tanto otorgar cuidados, desempeñar las labores adecuadamente y
mantener una buena relación con los pacientes y sus familiares son ejes
fundamentales dentro del ejercicio profesional del personal de enfermería, que
tiene como objetivo dar la pauta para garantizar y mejor calidad de vida.
Por consiguiente es esencial que la enfermera conjuntamente con el equipo de
salud proporcione los cuidados en forma individualizada, convirtiéndose en el
enlace entre el paciente y la familia, aliviando los malestares de la enfermedad,
para una pronta recuperación de esos seres inocentes e indefensos, que no
pueden manifestar sus dolencias de forma verbal.
2.3.1 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS.
Guía de atención de enfermería.- Es la atención integral y especializada, que
brinda el personal de enfermería al paciente pediátrico que será sometido a
exanguinotransfusión.
Exanguinotransfusión.- existen dos clases de exanguinotransfusión.
La exanguinotransfusión total es el recambio de un volumen sanguíneo
determinado, por sangre total en pequeñas fracciones, bajo estricta técnica estéril
y monitoreo de los signos vitales, es una técnica que se utiliza principalmente
para mantener la bilirrubina sérica por debajo de los niveles de toxicidad,
utilizando un catéter umbilical por donde se introduce y se saca sangre.
84
En la exanguinotransfusión parcial se utiliza solución salina al 0.9% para
fluidificar la sangre circundante del cuerpo, es decir se saca sangre y se
administra solución salina.
Cuidados de enfermería.- Son intervenciones dinámicas, abiertas al cambio que
tiene como objetivo fundamental contribuir a la satisfacción de necesidades y
solución de problemas de salud del individuo, familia y comunidad.
Servicio neonatal.- Es un área destinada al cuidado específico del recién nacido
con patología.
2.3.2. DISEÑO DE LA GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
La guía de atención de enfermería está diseñada y dirigida al personal de
enfermería que labora en el servicio de Neonatología del Hospital Gineco
Obstétrico Isidro Ayora, para mejorar la calidad de atención a los recién nacidos
sometidos a exanguinotransfusión sea esta total o parcial.
PROPÓSITO.
Esta guía de atención de enfermería permite contribuir y fomentar la atención
integral de enfermería a los pacientes que requieren cuidados antes durante y
después de una exanguinotransfusión, así como también brindar al recién nacido
un procedimiento adecuado y oportuno, buscando evitar o disminuir
complicaciones.
2.3.3. DESCRIPCION DE LA PROPUESTA.
Después de realizada la investigación de campo y bibliográfica acerca del
procedimiento de exanguinotransfusión, los conocimientos del personal de
Enfermería respecto al tema, mostraron que el mayor porcentaje del personal que
labora en esta área no se encuentra capacitado adecuadamente, lo que conlleva
a realizar procedimientos de manera incorrecta, siendo necesario la aplicación de
la guía de atención de Enfermería mismas que contribuirá a que el recién nacido
tenga una pronta recuperación y reintegración a su núcleo familiar.
85
MISIÓN.
Proveer y desarrollar una atención integral de Enfermería a pacientes sometidos a
exanguinotransfusión total o parcial, de manera que sean eficientes y seguros,
con la participación de un equipo multidisciplinario con personal competente,
comprometido, empático, incluyendo a la madre y o familia.
VISIÓN. Proporcionar adecuados cuidados de Enfermería para que los neonatos
sometidos a exanguinotransfusión mejoren su calidad de vida, disminuyendo las
complicaciones, para una pronta recuperación.
VALORES.
Calidad, equidad, humanismo, excelencia, eficiencia, sensibilidad, integridad y
compromiso.
OBJETIVO GENERAL.
Diseñar una guía de atención de enfermería que permita fortalecer los
conocimientos de las Enfermeras, para mejorar la atención integral a los
neonatos sometidos a exanguinotransfusión parcial o total.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
Profundizar científicamente los temas sobre atención al recién nacido
sometido a exanguinotransfusión.
Orientar al personal del servicio de Neonatología a un mejor desempeño
durante el procedimiento de exanguinotransfusión total o parcial.
Unificar criterios en el personal de Enfermería.
BENEFICIARIOS.
Personal profesional de Enfermería que labora en el servicio de
Neonatología.
Neonatos sometidos a exanguinotransfusión.
86
FACTIVILIDAD.
Este proyecto cuenta con el respaldo de la Jefatura de Enfermería del Hospital
Gineco Obstétrico Isidro Ayora, con el respaldo de la Universidad Regional
Autónoma de los Andes, además de la significativa colaboración de las
autoridades y personal que labora en el Servicio de Neonatología, lo cual indica la
factibilidad del presente proyecto.
2.3.4. PROCEDIMIENTO: Exanguinotransfusión
DEPARTAMENTO: Servicio de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico
Isidro Ayora. (Sala de procedimientos)
2.3.4.1. DEFINICIÓN DE EXANGUINOTRANSFUSIÓN.
Procedimiento mediante el cual se realiza un cambio isovolumétrico con sangre o
soluciones, con fines terapéuticos en un recién nacido.
Objetivos de la exanguinotransfusión:
Sacar rápidamente bilirrubina de la sangre
Disminuir los anticuerpos circulantes
Disminuir la hemólisis
Corregir anemia
2.3.4.2. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA
EXANGUINOTRANSFUSIÓN.
Indicaciones absolutas.
Hiperbilirrubinemia severa. En hiperbilirrubinemia de cualquier etiología,
cuando el nivel sérico de bilirrubina puede alcanzar o superar un nivel que
los expone a toxicidad del Sistema Nervioso Central, según las tablas se
empieza a considerar desde la zona 5 y en el pre término extremo desde la
zona 4.
Recién nacidos con izo inmunización Rh o ABO con aumento de bilirrubina
superior a 0.5mg/dl/h, a pesar de la fototerapia
87
Corrección de la anemia y para mejorar la falla cardiaca en recién nacidos
hidrópicos por enfermedad hemolítica severa.
Indicaciones relativas.
Sepsis que se puede asociar a shock causado por endotoxinas
bacterianas.
Trastornos metabólicos que causan acidosis severa
Desequilibrio hidroelectrolítico severo como por ejemplo hiperpotasemia o
hipertermia.
POLICITEMIA.- en este caso se debe realizar exanguinotransfusión parcial
también conocido como salinoféresis.
Contraindicaciones absolutas
Ninguna
Contraindicaciones relativas
Diabetes hemorrágica
2.3.4.3. COMPLICACIONES.
VASCULARES.
Embolias gaseosas, trombosis.
CARDIACAS.
Arritmia
Insuficiencia cardiaca por sobrecarga ventricular. Esto ocurre más
frecuentemente cuando el procedimiento se realiza muy rápido o con
volúmenes grandes. Paro cardiaco cuando se utiliza la sangre muy fría o
cuando el catéter se encuentra en cavidades cardiacas y por continuidad
produce arritmias.
ELECTROLÍTICAS.
Hiperkalemia cuando la sangre es vieja
88
Hipocalcemìa cuando la sangre es citratada
Hipernatremia e hipomagnesemìa
METABÓLICAS.
Hipoglicemia secundaria
Acidosis metabólica
TRASTORNOS DE LA COAGULACION.
Secundaria a la sobreherparinizaciòn o trombocitopenia por arrastre
plaquetario al realizar los intercambios.
INFECCIONES.
Sepsis, enterocolitis necrotizante.
Infecciones trasmitidas por la sangre especialmente por Citomegalovirus,
herpes o virus en general.
OTRAS.
Perforación de la vena umbilical.
Incompatibilidad a la sangre.
Shock anafiláctico.
Hemólisis masiva en casos de incompatibilidad.
2.3.4.4. PERSONAL QUE INTERVIENE.
El Médico y la Enfermera debidamente capacitado y entrenado
2.3.4.5. EQUIPO A UTILIZARCE.
Cuna de calor radiante.
Equipo para monitorear frecuencia cardiaca, presión arterial frecuencia
respiratoria y saturación de oxígeno.
Equipo de limpieza de piel.
Campos estériles.
89
Ropa estéril para quien practica el procedimiento y para el ayudante.
Equipo exanguinotransfusión que incluye:
Semiluna
Pinzas mosquito recta
Pinzas mosquito curvas
(1) mango de bisturí
(1) tijera de material
(1) tijera de piel
(1) porta-aguja
(2) pinza de disección sin garra
(4) pinzas de campo pinza de iris.
Suficientes guantes y gasas
Solución salina estéril 500cc.
Hojas de bisturí No. 11 o 15 respectivamente
Sedas No. 3 o 4/0
Heparina
Jeringas de 20, 10 y 1 cc. (Una de cada una)
(2) llaves de tres vías
Catéteres umbilicales No. 3, 3.5 y 5 o sondas de alimentación 8, 6 y 5.
Equipo de transfusión sanguínea.
Equipo de venoclisis.
Frascos para desechos.
Tubos para recoger muestras pre y post exanguinotransfusión (2 con
anticoagulante y 2 secos)
Gluconato de calcio en ampollas.
Esparadrapo.
Hoja para el registro de los recambios.
2.3.5 PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN
EXANGUINOTRANSFUSIÓN.
Preparación de Recién Nacido:
Lavado de manos.
90
Instalar vía periférica
Tomar muestra sanguínea para realizar pruebas cruzadas de
compatibilidad. Grupo sanguíneo del Rn
Verificar el consentimiento firmado de los padres, sobre la realización del
procedimiento
Estabilizar a RN.
Instalar SNG y aspirar contenido gástrico. Mantener régimen cero.
Preparación quirúrgica del muñón y abdomen
Colocar a Rn en cuna de calor radiante.
Inmovilizar 4 extremidades con pañal, guardando brazos y fijando con tela
adhesiva.
Instalar monitor cardio-respiratorio, P/A, saturador de oxígeno.
Mantener al RN tranquilo.
Calentar la sangre a temperatura ambiente.
Verificar sello de calidad de la sangre, confrontar nombre del paciente y
rotulo de la sangre y verificar prueba cruzada.
Monitorizar signos vitales y registrar en formulario correspondiente.
Mantener fuente de oxígeno disponible.
Disponer y revisar que el carro de paro este completo.
Revisar carro de paro
Preparación del cordon umbilical
ATENCIÓN DURANTE EL PROCEDIMIENTO:
Reunir y prepara todo el material a usar.
Colóquese gorro y mascarilla (médico y enfermera)
Lavado de manos quirúrgico.
91
Aseo prolijo zona umbilical.
Presentar material estéril.
Prepare solución heparinizada 1 en 1000.
Verificar que el médico heparinise el catéter umbilical.
Corte de cordon umbilical en forma aséptica.
Canalización de vía umbilical
Fijación de cateter umbilical
Tome la primera muestra de sangre para bilirrubinas, glicemia,
hemoglobina, Calcio, hematocrito y Marque como primera muestra.
Registrar volumen infundido y extraído. Informar totales parciales y tiempo
transcurrido.
92
Controlar y registrar signos vitales en formulario correspondiente haciendo
énfasis en la temperatura.
La temperatura de la bolsa de sangre debe estar al ambiente
Mezcle la sangre de la bolsa periódicamente.
El procedimiento no debe durar < de 1 hora, riego de trastorno
hemodinámico.
Siempre mantener técnica aséptica
Exanguinotransfusión
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DESPUES DEL PROCEDIMIENTO
Al terminar el procedimiento, tome la segunda muestra sanguínea para
bilirrubinas, glicemia, hemoglobina ,Calcio, hematocrito
Al retirar el catéter vigile que no haya sangrado, haga hemostasia por unos
minutos. Deje al niño cómodo.
Registre signos vitales al final Del procedimiento y luego cada 15 minutos
por las próximas 2 horas, en Formulario correspondiente
Mantener SNG a caída libre por 24 horas. Régimen cero.
Coloque fototerapia según protocolo según prescripción.
Observar el estado general del RN
93
Observar signos sugerentes de complicaciones: Onfalorragia, alteraciones
cardiacas.
Registre en Formulario, Planeación y cuidado, las notas de enfermería el
procedimiento, si hubo complicaciones o no y firme.
Administración de antibióticos y analgesia según prescripción médica.
Brindar medidas de confort.
Dejar la sala en orden
Mantener equilibrio hidroelectrolítico.
94
2.3.6. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO: 12 Confort. CLASE: 1 Confort Físico. CODIGO: 00132
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE
ENFERMERIA (NOC)
PUNTUACION
DIANA
CLASIFICACION DE LAS
INTERVENCIONES (NIC)
Diagnóstico: Resultado (s) Indicador (es) Escala de medición Mantener Aumentar 1400 Manejo del dolor.
Valorar el dolor incluya
localización,
características,
aparición, frecuencia,
intensidad y factores.
Observar clases no
verbales (facies)
22110 Administración de
analgésicos prescritos.
Comprobar indicaciones
médicas en cuanto al
medicamento
frecuencia y dosis.
Dolor r/c con agentes
lesivos del tejido m/p
mascara facial algica.
Control del
dolor 1605.
160505
Utiliza
analgésicos
de forma
apropiada.
1= Nunca demostrado
2= Raramente
demostrado
3= A veces
demostrado
4= Frecuentemente
demostrado
5= Siempre
demostrado
1 4
Definición:
Experiencia sensitiva
y emocional
desagradable
ocasionada por una
lesión tisular.
95
DOMINIO: 1 Seguridad Protección. CLASE: 6 Termorregulación CODIGO: 00005
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE
ENFERMERIA (NOC)
PUNTUACION
DIANA
CLASIFICACION DE LAS
INTERVENCIONES (NIC)
Diagnóstico: Resultado (s) Indicador (es) Escala de medición Mantener Aumentar 6080 monitorizar signos
vitales.
Observar si hay signos
de hipotermia e
hipertermia.
Vigilar constantemente
el calor de la cuna
radiante.
Tomar temperatura lo
más frecuente que se
pueda.
Riesgo de
desequilibrio de la
temperatura corporal
r/c procedimiento de
exanguinotransfusión
y exposición al calor
radiante de la cuna
m/p piel fría o muy
caliente, taquicardia,
bradicardia.
Dominio:
Conocimiento
y conducta de
la salud.
Clase:
Control del
riesgo y
seguridad.
Resultados:
Control del
riesgo Ig02
190201
Reconoce
factores de
riesgo.
190202
Supervisa los
factores de
riesgo
medioambient
ales.
190204
Desarrolla
estrategias de
control del
riesgo
efectivas.
1= Gravemente
comprometido.
2= Sustancialmente
comprometido
3= Moderadamente
comprometido
4= Levemente
comprometido
5= No comprometido
3
2
2
5
5
5 Definición: Riesgo
de sufrir fallos en los
mecanismos
reguladores de la
temperatura corporal.
96
DOMINIO: 2 Nutrición. CLASE: 5 Hidratación CODIGO: 00025
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE
ENFERMERIA (NOC)
PUNTUACION
DIANA
CLASIFICACION DE LAS
INTERVENCIONES (NIC)
Diagnóstico: Resultado (s) Indicador (es) Escala de medición Mantener Aumentar Manejo de líquidos (4120).
Monitorizar signos
vitales.
Peso diario del RN.
Control de ingesta y
eliminación.
Observar si hay indicios
de sobrecarga o
retención de líquidos
Terapia Intravenosa
(4200).
Verificar prescripción
médica, terapia
intravenosa.
Riesgo de
desequilibrio
electrolítico r/c el
recambio
isovolumétrico y el
tiempo de NPO m/p
mucosas orales
secas.
Dominio:
Salud
fisiológica.
Clase:
Liquidas y
electrolíticas
(G).
Resultados:
Equilibrio
hídrico
(0601).
060107
Entradas y
salidas diarias
equilibradas
060109 Peso
corporal
estable.
060101
Presión
arterial.
1= Gravemente
comprometido.
2= Sustancialmente
comprometido
3= Moderadamente
comprometido
4= Levemente
comprometido
5= No comprometido
3
4
2
5
5
5
Definición: Riesgo
de cambio en el nivel
de electrolitos
séricos.
97
DOMINIO: 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento. CODIGO: 00146
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE
ENFERMERIA (NOC)
PUNTUACION
DIANA
CLASIFICACION DE LAS
INTERVENCIONES (NIC)
Diagnóstico: Resultado (s) Indicador (es) Escala de medición Mantener Aumentar 5820 Disminución de la ansiedad.
Animar a la manifestación de percepciones y miedos.
Identificar los cambios de nivel de ansiedad.
Ser sensible con las tradiciones y creencias del paciente.
Escuchar con atención.
Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
Explicar todos los procedimientos a realizarse con el recién nacido.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Ansiedad de la madre y familiares r/c la falta de conocimientos e información sobre las condiciones de salud del RN, m/p preocupación, nerviosismo, inquietud, miedo.
Dominio: salud psicosocial (III). Clase: autocontrol (o). Resultados autocontrol de la ansiedad.
140207 Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad. 140215 Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad. 140217 Controla la respuesta de ansiedad.
1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado
2 2 3
4 5 5
Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica.
98
2.3.7. PROPUESTA N° 2
2.3.6.1. ELABORACIÓN DEL FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA PROCEDER A EXANGUINOTRANSFUSIÓN TOTAL O PARCIAL
QUITO--------------------------------- 201
Paciente----------------------------------------------------Historia Clínica----------------------
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE EXANGUINOTRANSFUSIÓN
Por medio del presente documento yo------------------------------------------------------con CI N°--
---------------------- en calidad de -----------------------------, firmo el presente consentimiento
con las siguientes consideraciones:
1.- Que nuestro hijo (a) se encuentra enfermo presenta aumento severo de bilirrubinas
en sangre debido a-------------------------------------------------------------------------lo cual puede
afectar el cerebro y causar lesiones a largo plazo si no es tratado a tiempo, se ha agotado
el tratamiento con fototerapia intensa, requiriendo tratamiento con
EXANGUINOTRANSFUSIÓN, que consiste en hacer un recambio parcial de la sangre
con la de un donante previas pruebas cruzadas, evaluando su compatibilidad.
2.- Es la única y la mejor alternativa para tratarlo en el punto de esta enfermedad.
3.- Si el tratamiento no llegase a ser realizado, se nos ha explicado las posibles
complicaciones que se presentarían en la vida y salud de nuestro hijo (a) (lesión cerebral,
anemia).
4.- He sido informado de las complicaciones y efectos secundarios que pueden ocurrir
como consecuencia de la práctica de este procedimiento (reacción alérgica, anemia,
desequilibrio hidroelectrolítico, trombosis por cateterismo, infección).
5.- se nos ha permitido hacer preguntas, las mismas que han sido contestadas
respectivamente por-----------------------------------------------
6.- Entiendo que en el transcurso del procedimiento pueden presentarse situaciones
imprevistas que requieran procedimientos adicionales. Por lo tanto autorizo la realización
de estos si fueren necesarios.
Autorizo al personal Médico del servicio de Neonatología del Hospital Gineco
Obstétrico Isidro Ayora, practicar exanguinotransfusión a mi hijo (a), luego de las
explicaciones del caso ya que su condición lo exige.
En constancia de lo anterior;
----------------------------------------
Parentesco
CI:
99
2.3.8. PROPUESTA N° 3
CAPACITACIÓN AL PERSONAL DE ENFERMERÍA QUE LABORA EN EL
SERVICIO DE NEONATOLOGÍA.
La capacitación del personal de enfermería requiere de nuevos procesos para
enfocar la formación desde una perspectiva más integral, esto demanda cambios
en la estructura organizativa y la orientación del currículum hacia las capacidades
que deben disponer talento humano de Enfermería.
Objetivo general:
Lograr la captación, a cerca de la guía de atención de enfermería para
neonatos sometidos a exanguinotransfusión, por parte del personal de
enfermería que labora en el servicio de Neonatología del Hospital Gineco
Obstétrico Isidro Ayora.
Objetivos específicos:
Familiarizar al Personal de Enfermería con la Guía de Atención de
Enfermería
Lograr cambios, encaminados a mejorar la atención a los neonatos
sometidos a exanguinotransfusión.
Fomentar la participación del personal de enfermería durante los
procedimientos de exanguinotransfusión.
Provocar un incremento de la productividad y una atención de calidad con
calidez.
Mejorar la estabilidad de la organización y su flexibilidad para mejorar su
efectividad a pesar de la gran demanda de pacientes.
Metodología de la Investigadora a utilizar es de tipo presencial: Se dictó una
conferencia, considerando que los contenidos de cada tema se fundamenten
científicamente.
Los profesionales de Enfermería, tendrán la oportunidad de hacerlos suyos los
conocimientos teóricos adquiridos en el desarrollo de la Guía de Atención de
Enfermería, que posteriormente deberá aplicarlos en el contexto asistencial.
100
Para ello utilizará la reflexión, el razonamiento, método científico y el juicio crítico,
de este modo se obtendrá las competencias, destrezas y habilidades que son
indispensables en ésta disciplina profesional.
Guía de atención de enfermería.
Definición:
Es la elaboración de un consolidado escrito que determina la unificación de
criterios en el desempeño del profesional de enfermería en una problemática de
salud, en particular de un procedimiento que por su grado de complejidad o por
facilidad de comprensión requiere aclararse.
Para lograr los objetivos del programa se contó con el talento humano de 40
Enfermeras, la conferencia fue dictada por 2 médicos e investigadora, se lo
realizó en el ámbito hospitalario, para que los profesionales de enfermería
adquieran conocimientos que les permitan brindar una atención integral a los
neonatos sometidos a exanguinotransfusión ya que son seres indefensos,
incapaces de valerse por sí mismos y que necesitan de cuidados especiales del
personal que está a su cargo.
101
2.3.7.1. Guía de observación aplicada antes de la capacitación.
Actividades
Personal De Enfermería
SI NO
N° % N° %
Revisa exámenes de laboratorio. 2 4% 48 96%
Verifica consentimiento informado. 0 0% 50 100%
Monitorización de signos vitales más saturación de
oxígeno, antes, durante y después del
procedimiento.
8 16% 42 84%
Coloca al paciente bajo lámparas de calor radiante 40 80% 10 20%
Mantiene la seguridad del paciente y promueve su
seguridad. 42 84% 8 16%
Participa durante el procedimiento de
exanguinotransfusión conjuntamente con el médico. 1 2% 49 98%
Verifica el material necesario que se va utilizar
durante el procedimiento. 12 24% 38 76%
Verifica si realiza lavado de manos quirúrgico 5 10% 45 90%
Verifica y registra la salida y entrada de sangre, en el
formulario correspondiente 0 0% 50 100%
Mantiene vigilancia estricta de las condiciones del
niño, haciendo énfasis en la temperatura. 2 4% 48 96%
Realiza balance hidroelectrolítico. 3 6% 47 94%
Valora la presencia de signos de infección. 38 76% 12 24%
Chequeo de administración de medicamentos en el
Kardex. 50 100% 0 0%
Realiza reportes de enfermería oportunos, antes,
durante y después del procedimiento. 3 6% 47 94%
Elaborado por: Deicy Muso.
Fuente: Guía de observación aplicada al personal de enfermería de Neonatología.
102
GRAFICO DE LA GUIA DE OBSERVACION APLICADA ANTES DE LA CAPACITACION
Elaborado por: Deicy Muso.
Fuente: Guía de observación aplicada al personal de enfermería de Neonatología
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
PERSONAL DE ENFERMERIA SI %
PERSONAL DE ENFERMERIA NO %
103
INTERPRETACIÓN.
La medición de la guía de observación da como resultado que el personal de
Enfermería en un 96% no revisa exámenes de laboratorio, el 100% no verifica
consentimiento informado, en un 84% no monitoriza signos vitales antes, durante
ni después del procedimiento de exanguinotransfusión, en un 84% si mantiene la
seguridad del paciente, el 98%, el personal de Enfermería no participa en el
procedimiento de exanguinotransfusión, en un 76% no están pendientes del
material que se necesita para el procedimiento de exanguinotransfusión, en un
90% no pueden observar el correcto lavado de manos por parte del personal
médico, en un 100% no verifica la salida y entrada de sangre en el formulario
correspondiente, en un 96% no mantiene una vigilancia de los condiciones del
recién nacido, este problema se presenta por que el personal de enfermería no
asiste durante el procedimiento, en un 76% si valora los signos de infección, en
un 100% si registran en el formulario correspondiente la administración de
medicamentos, en un 94% el personal de enfermería no realiza informes de
enfermería correspondientes.
ANÁLISIS
De acuerdo a los datos obtenidos de la guía de observación aplicada al personal
de Enfermería que labora en el Servicio de Neonatología se puede manifestar que
más del 85% del personal antes mencionado no cumple con las actividades
esenciales durante un procedimiento de exanguinotransfusión, esto se debe en
parte a la falta de concientización por parte del personal que labora en el servicio
de Neonatología, así como también a esto se suma la sobre demanda de
pacientes, haciendo que el personal de enfermería realice un trabajo monótono,
olvidándose que cada ser humano es único y que reacciona de forma diferente,
más aún los neonatos que son seres indefensos, que dependen del personal que
está a su cargo, para una pronta recuperación.
104
2.3.7.2. Guía de observación aplicada después de la capacitación.
Actividades
Personal De Enfermería
SI NO
N° % N° %
Revisa exámenes de laboratorio. 38 76% 12 24%
Verifica consentimiento informado. 40 80% 10 20%
Monitorización de signos vitales más saturación de
oxígeno, antes, durante y después del
procedimiento.
43 86% 7 14%
Coloca al paciente bajo lámparas de calor radiante 45 90% 5 10%
Mantiene la seguridad del paciente y promueve su
seguridad. 42 84% 8 16%
Participa durante el procedimiento de
exanguinotransfusión conjuntamente con el médico. 20 40% 30 60%
Verifica el material necesario que se va utilizar
durante el procedimiento. 36 72% 14 28%
Verifica si realiza lavado de manos quirúrgico 37 74% 13 26%
Verifica y registra la salida y entrada de sangre, en el
formulario correspondiente 15 30% 35 70%
Mantiene vigilancia estricta de las condiciones del
niño, haciendo énfasis en la temperatura. 28 56% 22 44%
Realiza balance hidroelectrolítico. 27 54% 23 46%
Valora la presencia de signos de infección. 38 76% 12 24%
Chequeo de administración de medicamentos en el
Kardex. 50 100% 0 0%
Realiza reportes de enfermería oportunos, antes,
durante y después del procedimiento. 29 58% 21 42%
Elaborado por: Deicy Muso.
Fuente: Guía de observación aplicada al personal de enfermería de Neonatología.
105
GRAFICO DE LA GUIA DE OBSERVACION APLICADA ANTES DE LA CAPACITACION.
Elaborado por: Deicy Muso.
Fuente: Guía de observación aplicada al personal de enfermería de Neonatología.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Personal de enfermeria SI %
Personal de enfermeria NO %
106
INTERPRETACIÓN.
Mediante la guía de observación, aplicada al personal de enfermería, después de
la capacitación se puede evidenciar que el 76% del personal antes mencionado
revisa exámenes de laboratorio, en un 80% verifica el llenado y la firma de
autorización del consentimiento informado, antes de proceder a exanguinar a
algún recién nacido, en un 86% ya monitoriza signos vitales, antes, durante y
después del procedimiento, tratando en lo posible de evitar complicaciones el
90% coloca al neonato bajo lámparas de calor radiante, en un 84% mantienen la
seguridad del paciente, cifra que no ha variado en relación a los resultados de la
guía antes de la capacitación, en un 40% participan durante el procedimiento de
exanguinotransfusión , en un 72%, están pendientes que todo el material a usarse
durante el procedimiento este completo y en orden, en un 74% verifican que el
personal médico se realice un lavado de manos quirúrgico antes del
procedimiento, el 30% de las enfermeras, registran la entrada y salida de sangre
en la hoja de evolución, en un 56% mantienen la vigilancia de las condiciones del
recién nacido haciendo énfasis en la temperatura, para prevenir complicaciones
como la hipotermia o hipertermia durante el procedimiento, mismo que puede
afectar el sistema nervioso central, en un 58% ya realizan informes de enfermería
oportunos, antes durante y después del procedimiento de exanguinotransfusión.
ANÁLISIS
De acuerdo con los datos obtenidos de la guía de observación aplicada al
personal de Enfermería luego de la capacitación se puede manifestar que es
evidente el cambio propuesto, ya que las enfermeras que laboran en la sala de
Neonatología, están prestas al cambio, logrando dar el primer paso para
proporcionar una atención de calidad en beneficio de los recién nacidos y de la
propia Institución, aunque no fue posible lograr el cambio en un 100%, es
evidente el cambio positivo en el personal de enfermería al aplicar la guía de
atención de enfermería en exanguinotransfusión, lo cual ha hecho posible
disminuir falencias y lograr una atención de calidad.
107
CUADRO COMPARATIVO DE VALIDACION DE LA IDEA A DEFENDER.
Elaborado por: Deicy Muso.
Fuente: Datos obtenidos de la Guía de observación aplicada al personal de enfermería de Neonatología.
4%0%
16%
80%84%
2%
24%
10%
0%4% 6%
76%
100%
6%
76%80%
86%90%
84%
40%
72% 74%
30%
56% 54%
76%
100%
58%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Actividades ANTES %
Actividades DESPUES %
108
2.4. CONCLUSIONES.-
Al realizar la aplicación de las encuestas y analizar los resultados
obtenidos, he podido determinar que es muy notorio el desconocimiento
sobre el procedimiento de exanguinotransfusión en el personal de
Enfermería que labora en el Servicio de Neonatología, lo cual da
problemas al coordinar las diferentes actividades porque es un personal
joven sin experiencia en el manejo del neonato con hiperbilirrubinemia y
policitemia.
Al analizar los resultados se puede llegar a la conclusión que el personal
de enfermería que labora en la sala de neonatología no toma signos vitales
antes, durante ni después del procedimiento de exanguinotransfusión lo
cual representa un problema en la atención a los neonatos ya que se
presentan complicaciones como hipotensión, hipotermia, baja saturación
de oxigeno lo cual pone en riesgo la vida del neonato.
El personal de enfermería y médico no informa ni pide autorización a la
madre o familiar acerca del procedimiento de exanguinotransfusión que se
va a llevar a efecto, lo cual no es correcto ya que su progenitora tiene
derecho a conocer de los tratamientos y o procedimientos a los cuales es
sometido su hijo.
En un 50 % el personal de enfermería manifiesta tener poco conocimiento
sobre los procedimientos de exanguinotransfusión, convirtiéndose en un
problema para proporcionar atención de calidad, justificando la elaboración
de una guía de Atención de Enfermería en exanguinotransfusión, para
orientar de manera práctica al personal que labora en el Servicio de
Neonatología.
109
3. CAPITULO III
3.1 VALIDACIÓN Y EVALUACIÓN DE RESULTADOS DE SU APLICACIÓN.
En las encuestas realizadas se demostró el problema real de falta de formación
académica, inadecuado manejo de signos y síntomas, la no integración de trabajo
en equipo, falta de planificación en la asistencia, el presente trabajo está
diseñado, seleccionado y planteado en función metodológico que permitió validar
y mantener confiabilidad en los datos obtenidos a través de la investigación.
El Personal de Enfermería que participó en la investigación reconoce, que si es
necesario el diseño e implementación de una guía de atención de enfermería en
exanguinotransfusión, que ayudará a proporcionar una atención integral en forma
holística.
Utilización de un lenguaje sencillo y claro al comunicarse con los familiares, sobre
diagnóstico, pronóstico, tratamiento, posibles efectos secundarios, opciones de
manejo y aclaración de dudas, a los derechos, valores, creencias.
En el presente trabajo se aplicó la investigación bibliográfica porque nos permite
analizar la información obtenida en el contexto de la investigación, además se
utilizó documentos científicos como libros, revistas, folletos, fuentes técnicas, lo
que fortaleció un conocimiento que en lo posterior debe ser profundizado,
ampliado y analizado para así tener una idea clara de lo que se está investigando.
110
CERTIFICADO DE VALIDACIÓN
Certifico que la Lic. Deicy Maribel Muso Defaz con CI 0502884992 realizó el
Diseño de una Guía de atención de Enfermería para neonatos Sometidos a
Exanguinotransfusión, en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de Quito, el
mismo que está enfocado en forma adecuada, reúne todos los requisitos
indicados, está de acuerdo a la investigación científica, por lo que considero ser
un modelo para la aplicación en el desempeño diario de los Profesionales de
Enfermería.
111
CONCLUSIONES GENERALES.
Después de haber concluido el presente trabajo investigativo se puede
decir que como resultados del análisis del resultado de interpretaciones de
la información, me ha dado las pautas para las siguientes conclusiones:
Al fundamentar teóricamente se finalizó de la siguiente forma, la atención
de la salud requiere que el recurso humano de enfermería , como
integrante del equipo de salud cuente con una capacitación específica que
asegure la eficacia de los procedimientos de exanguinotransfusión tanto
total como parcial, previniendo la morbilidad y mortalidad neonatal.
Al detectar las falencias que se estaban presentando en el servicio de
neonatología al atender a un neonato sometido a exanguinotransfusión, es
un logro que el personal de enfermería este presto al cambio, como lo
evidencia los resultados de la guía aplicada posterior a la capacitación.
La falta de un programa de Cuidados a neonatos sometidos a
exanguinotransfusión, ha sido un limitante para que la enfermera adquiera
más conocimientos sobre el manejo del paciente con hiperbilirrubinemia,
que le permita desarrollar sus actividades con seguridad y en forma
integral.
Al diseñar y aplicar la guía de atención de enfermería para neonatos
sometidos a exanguinotransfusión se obtuvo buenos resultados a aunque
no se logró el 100 % del cumplimiento, si se detectó mejoras al momento
de validar los resultados.
La excesiva demanda de pacientes en el servicio de neonatología hace
que la enfermera no pueda brindar una atención de calidad.
112
RECOMENDACIONES.
Se debe contar con Personal de Enfermería capacitado para brindar una
atención integral en Cuidados para niños sometidos a
exanguinotransfusión, como a su familia y llevar consecuentemente la
atención continua, que puedan valorar, las diversas necesidades y poder
actuar y reconocer al paciente como un ser holístico.
Capacitar al Talento Humano de Enfermería sobre el tema de Cuidados a
neonatos sometidos a exanguinotransfusión para mejorar la calidad del
cuidado.
Es importante disponer de una Guía de Atención de Enfermería para
enriquecer y fortalecer los conocimientos de manera científica, crítica con
la participación activa en las decisiones para el cuidado integral del
paciente en todas sus dimensiones.
Realizar actualizaciones permanentes al personal de Enfermería en la
atención a los neonatos sometidos a exanguinotransfusión, mismo que
ayudará a mejorar los cuidados de enfermería.
BIBLIOGRAFÍA
1.-EXANGUINOTRANSFUSIÓN
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002923.htm
2.- Joh P. Cloherty, Eric C. Eichenwald. Manual de neonatología, 6 edición, 272-
273 – 445-449 Medline plus.
3. - POLICITEMIA EN EL RECIÉN NACIDO
http://www.apcontinuada.com/es/policitemia-el-recien-nacido/articulo/90153506/
4.Exanguinotransfusiónparcialhttp://summaries.cochrane.org/es/CD005089/exang
uinotransfusion-parcial-para-prevenir-la-discapacidad-a-causa-del-desarrollo-ner.
5.- Gomella. Cunningham. Eyal. Zenk. Neonatología. 5ta Ed. Editorial
Panamericana, 2009. 824p.
6.- París. Sanchez. Belatramino. Capto. Meneghello Pediatría Neonatología, 6ta
Ed. Chile 2013. Tomo N° 2, 2600p.
7.- John P. Cloherty. Eichenwald. Annr. Stark. Manual de Cuidados Neonatales,
4ta Ed. Masson Doyma México 2012, 1025p.
8. - Ceriani Cernadas. Manual de Neonatologia Practica. 4ta ed. Buenos Aires:
Medica Panamericana, 2009; 535-534-613 pg.
9.- COMPONENTE NORMATIVO NEONATAL 2008.
http://www.prenatal.tv/lecturas/ecuador/3.%20Componente%20Normativo%20Neo
natal%20CONASA.pdf Pag. 133- 151 (27/11/2013)
10. – Ictericia Neonatal http://med.unne.edu.ar/revista/revista151/3_151.pdf
11. - Policitemia neonatal e Hiperviscosidad
http://www.ops.org.bo/textocompleto/rnsbp06450105.pdf
12. – Policitemia neonatal e Hiperviscosidad
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?pid=S102406752006000100006&script=sci_ar
ttext.
13. – Protocolos de Asociación Española de Pediatría. Ictericia Neonatal.
http://www.aeped.es/protocolos/neonatologia/38.pdf.
14. – Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-
term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA.
2007; 297:1241-52
15. - Short and long term outcomes following partial exchange transfusion in the
polycythaemic newborn: a systematic review
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2672641/
16. – Policitemia en el recien nacido
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90153506&pi
dent_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=51
17.- Hiperbilirrubinemia Neonatal
http://med.unne.edu.ar/posgrado/Ped/pdf/023.pdf
18.- Guía Practica Clínica
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/262_IMSS_10_
Hiperbilirrubinemia/EyR_IMSS_262_10.pdf
19.- Manejo de la hiperbilirrubinemia Neonatal
http://www.sepeap.org/archivos/revisiones/neonatologia/bili1.htm
20.- Policitemia neonatal
http://www.google.com.ec/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=5&cad=rja
&ved=0CEwQFjAE&url=http%3A%2F%2Fpuj-
Anexos
ANEXO N° 1
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
Muchas gracias por tomarse el tiempo para completar esta encuesta, su opinión
es de gran importancia para el desarrollo de la misma.
Esta Encuesta está dirigida al personal de Enfermeras del servicio de
neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de la ciudad de quito.
Objetivo: Conocer la necesidad de aplicar una guía de atención de enfermería
para pacientes sometidos a exanguinotransfusión.
Esta encuesta requiere sólo unos 5 minutos de su tiempo. Sus respuestas serán
totalmente anónimas.
1.- ¿Conoce usted la existencia de guías de atención de enfermería en
exanguinotransfusión?
Si No
2.- ¿Cree usted que es importante contar con una guía de atención de enfermería
para la atención del recién nacidos con exanguinotransfusión?
Si No
3.- ¿En los últimos 3 años a realizado cursos de actualización para atención de
recién nacidos con exanguinotransfusión?
Si No
4.- ¿Cuál cree usted que son los beneficios de implementar una guía de atención
de enfermería en exanguinotransfusión?
a.- Garantizar la calidad de atención
b.- Unificar criterios
c.- Ambos
5.- ¿Al implementar una guía de atención de enfermería en exanguinotransfusión
usted aplicaría la misma?
Si No
”GRACIAS POR SU COLABORACION”
ANEXO N° 2
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
Muchas gracias por tomarse el tiempo para completar esta encuesta, su opinión es de
gran importancia para mejorar aún más nuestro servicio.
Esta Encuesta está dirigida al personal de Enfermeras del Servicio de Neonatología del
Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, Quito 2013.
Por favor coloque una X en el cuadro que corresponda 1.- ¿Ha recibido alguna información respecto a exanguinotransfusión?
Sí No
2.- ¿Cuantos años de experiencia profesional tiene? De 1 a 5
De 6 a 10
De 11 a 15
De 16 a 20
De 21 a 25
3.- ¿Cómo se siente usted prestando atención a los pacientes sometidos a
exanguinotransfusión?
Seguro
Inseguro
4.- ¿Considera que usted tiene conocimientos en atención a neonatos sometidos a
exanguinotransfusión?
Poco
Bueno
Regular
Excelente
5.- ¿Reconoce los signos, síntomas e interpreta exámenes de laboratorio en un recién
nacido con policitemia?
Siempre
A veces
Nunca
6.- ¿Luego de una exanguinotransfusión parcial usted mantiene monitorizado al recién
nacido?
Siempre
A veces
Nunca
7.- ¿Proporciona información a la madre o familia a cerca del procedimiento de
exanguinotransfusión parcial?
Si
No
8.- ¿Con la elaboración y aplicación de una guía de atención de enfermería mejorará la
atención a los recién nacidos sometidos a exanguinotransfusión?
Si
No
9.- ¿El valor referencial de hematocrito tomado de una vena periférica para proceder a
exanguinotransfusión parcial en un recién nacido que presenta síntomas añadidos es?
70%
65%
55%
De 65 a 70%
10.- ¿Durante un procedimiento de exanguinotransfusión parcial o total deben asistir?
Medico
Enfermera
Médico y Enfermera
Medico e Interno de Medicina
Médico y Auxiliar de Enfermería
11.- ¿Qué tipo de solución utiliza para una exanguinotransfusión parcial?
Lactato Ringer
Solución Salina al 0.9%
Solución al medio
“GRACIAS POR SU COLABORACION”
ANEXO N°. 3
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
Guía de observación aplicada antes de la capacitación.
Actividades
Personal De Enfermería
SI NO
N° % N° %
Revisa exámenes de laboratorio.
Verifica consentimiento informado.
Monitorización de signos vitales más saturación de
oxígeno, antes, durante y después del
procedimiento.
Coloca al paciente bajo lámparas de calor radiante
Mantiene la seguridad del paciente y promueve su
seguridad.
Participa durante el procedimiento de
exanguinotransfusión conjuntamente con el médico.
Verifica el material necesario que se va utilizar
durante el procedimiento.
Verifica si realiza lavado de manos quirúrgico
Verifica y registra la salida y entrada de sangre, en el
formulario correspondiente
Mantiene vigilancia estricta de las condiciones del
niño, haciendo énfasis en la temperatura.
Realiza balance hidroelectrolítico.
Valora la presencia de signos de infección.
Chequeo de administración de medicamentos en el
Kardex.
Realiza reportes de enfermería oportunos, antes,
durante y después del procedimiento.
Responsable: Deicy Muso.
ANEXO N°. 4
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
Guía de observación aplicada después de la capacitación.
Actividades
Personal De Enfermería
SI NO
N° % N° %
Revisa exámenes de laboratorio.
Verifica consentimiento informado.
Monitorización de signos vitales más saturación de
oxígeno, antes, durante y después del
procedimiento.
Coloca al paciente bajo lámparas de calor radiante
Mantiene la seguridad del paciente y promueve su
seguridad.
Participa durante el procedimiento de
exanguinotransfusión conjuntamente con el médico.
Verifica el material necesario que se va utilizar
durante el procedimiento.
Verifica si realiza lavado de manos quirúrgico
Verifica y registra la salida y entrada de sangre, en el
formulario correspondiente
Mantiene vigilancia estricta de las condiciones del
niño, haciendo énfasis en la temperatura.
Realiza balance hidroelectrolítico.
Valora la presencia de signos de infección.
Chequeo de administración de medicamentos en el
Kardex.
Realiza reportes de enfermería oportunos, antes,
durante y después del procedimiento.
Responsable: Deicy Muso.
EVIDENCIAS, ANTES DE LA SOCIALIZACION DE LA GUIA DE ATENCION DE
ENFERMERIA EN EXANGUINOTRANSFUSION.
EVIDENCIAS, DESPUES DE LA SOCIALIZACION DE LA GUIA DE ATENCION
DE ENFERMERIA EN EXANGUINOTRANSFUSION.
