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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA EN PACIENTES
POSTAPENDICECTOMIZADOS EN EL HOSPITAL GENERAL AMBATO ENERO –
JUNIO 2017
AUTORA: MUÑOZ AGUILAR KAREN JAZMIN
ASESOR: DR. LAICA SAILEMA NELSON RODRIGO
AMBATO – ECUADOR
2017
APROBACIÓN DEL ASESOR DE TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN
Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE el presente Trabajo de Titulación
realizado por la señorita Muñoz Aguilar Karen Jazmín, estudiante de la Carrera de
Medicina, Facultad de Ciencia Medicas, con el tema “ INFECCIÓN DE HERIDA
QUIRÚRGICA EN PACIENTES POSTAPENDICECTOMIZADOS EN EL HOSPITAL
GENERAL AMBATO ENERO – JUNIO 2016 ” ha sido prolijamente revisado, y
cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la
Universidad Regional Autónoma de Los Andes “UNIANDES”, por lo que apruebo su
presentación.
Ambato, Octubre 2017
Dr. Laica Sailema Nelson Rodrigo
ASESOR
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Muñoz Aguilar Karen Jazmín, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de
Medicina, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de
investigación, previo a la obtención del título de MÉDICO CIRUJANO, son
absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que
son de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, Octubre 2017.
Karen Jazmín Muñoz Aguilar CI: 1804854444 AUTORA
DERECHOS DE LA AUTORA
Yo, Muñoz Aguilar Karen Jazmín, declaro que conozco y acepto la disposición
constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma
de los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El patrimonio de la
UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones,
trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultoría que se realicen en
la Universidad o por cuenta de ella.
Ambato, Octubre 2017
Karen Jazmín Muñoz Aguilar CI: 1804854444 AUTORA
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios, que me ha brindado vocación y gusto por la medicina y me creó
con el don de sentir el dolor ajeno como algo propio.
Agradezco a todas aquellas personas que fueron parte de mi formación universitaria y
hospitalaria convirtiendo mi carácter, personalidad e inteligencia en algo genuino e
imposible de perder.
Karen Muñoz
DEDICATORIA
Dedico esta tesis a mis padres que día a día se esfuerzan con amor para que no me
falten recursos económicos y con sus consejos evitaron que decaiga la fuerza que me
impulsó a seguir esta carrera y terminarla.
A mi hermano quien es la base que tengo para ser un buen ejemplo a seguir.
A Cristian Uriarte la otra mitad de mi corazón quien ha sido la alegría de mis días y el
regocijo a mi agotamiento.
Karen Muñoz.
RESUMEN
El dolor abdominal causa diariamente millones de consultas ambulatorias en las
unidades médicas de salud. En la actualidad aproximadamente el 5 % de los pacientes
de atención primaria en salud y el 40% de los de atención secundaria refieren dolor
abdominal como síntoma principal de afecciones gastrointestinales. Estos pacientes
precisan una cantidad considerable de recursos sanitarios para su diagnóstico y
tratamiento. (Ostabal Artlgas, 2017).
Es importante diagnosticar la causa de dolor abdominal ya que este es uno de los
síntomas más difíciles de tratar y puede tratarse de un abdomen quirúrgico como es el
caso de la apendicitis aguda,
La apendicitis aguda requiere tratamiento quirúrgico inmediato, sin embargo es ideal
realizar la intervención previamente a un tratamiento profiláctico basado en antibióticos
ya que pueden presentarse complicaciones después de la cirugía.
Entre las complicaciones de la apendicitis aguda tenemos: perforación (5-40%),
infección de herida quirúrgica (8 a 15%), abscesos (2-6%), sepsis y muerte (0.5-5%)
(Carcía, 2016).
Con este contexto se desea establecer un protocolo de tratamiento antibiótico
profiláctico para prevenir la infección de herida quirúrgica y de esta manera, beneficiar
al paciente al disminuir el tiempo de estadía hospitalaria después de la cirugía y
beneficiar económicamente a la institución de salud.
ABSTRACT
Abdominal pain has provoked a high number of outpatients consultations in health
centers.
It is important to mention that 5% of patients being treated at medical centers belong to
primary attention groups. However, 40% of patients belong to cases in which
gastrointestinal complications are presented because abdominal pain is the main
symptom. According to (Ostabal, 2002) patients with gastrointestinal diseases need to
be diagnosed under several sanitary conditions
It is absolutely important to identify the main cause of abdominal pain as it is one of the
most frequent symptoms of gastrointestinal diseases; in addition, treatments for this
kind of diseases need constant care and control. Acute appendicitis is one of the most
common consequences of abdominal pain
When patients are diagnosed with acute appendicitis, they urgently need to have
surgical treatments. It is also ideal to give patients previous prophylactic care based on
antibiotics in order to avoid post- surgery side effects
Garcia (2016) said that acute appendicitis effects include appendicitis drilling (5-40%),
wound infection (8-15%), abscesses (2-6%), sepsis and death (0.5-5%).
Grated that, this research aim is to settle down antibiotic treatment protocols in order to
avoid infections on injuries. Therefore, patients will be benefited as levels of health
complications will be reduced. On top that health centers’ economy will highly improve
ÍNDICE GENERAL
APROBACIÓN DEL ASESOR DE TRABAJO DE TITULACIÓN
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE LA AUTORA
AGRADECIMIENTO
DEDICATORIA
RESUMEN
ABSTRACT
ÍNDICE DE GRÁFICOS
INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 1
SITUACIÓN PROBLÉMICA. ............................................................................................ 2
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA................................................................................... 4
OBJETO DE ESTUDIO Y CAMPO DE ACCIÓN ............................................................. 4
OBJETO DE ESTUDIO: Cirugía General ........................................................................ 4
CAMPO DE ACCIÓN: ...................................................................................................... 4
LUGAR:............................................................................................................................. 4
TIEMPO: ........................................................................................................................... 4
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN .................................................. 4
LÍNEA ................................................................................................................................ 4
SUBLÍNEA: ....................................................................................................................... 4
OBJETIVOS ...................................................................................................................... 4
OBJETIVO GENERAL...................................................................................................... 4
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................ 5
IDEA A DEFENDER ......................................................................................................... 5
APORTE TEÓRICO SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Y NOVEDAD CIENTÍFICA. ............ 5
APORTE TEÓRICO ......................................................................................................... 5
SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA ........................................................................................... 6
NOVEDAD CIENTÍFICA ................................................................................................... 6
CAPITULO I ...................................................................................................................... 7
MARCO TEÓRICO ........................................................................................................... 7
1.1. APENDICITIS AGUDA .......................................................................................... 7
1.1.1. ORIGEN Y EVOLUCIÓN. .................................................................................. 7
1.1.2. CONCEPTO DE APENDICITIS AGUDA ............................................................... 7
1.1.3. FISIOPATOLOGÍA DE LA APENDICITIS AGUDA................................................ 8
1.1.4 GRADOS DE APENDICITIS ................................................................................... 8
1.1.4.1 APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL ..................................................... 8
1.1.4.2 APENDICITIS FLEMONOSA O SUPURATIVA ................................................... 9
1.1.4.3 APENDICITIS GANGRENOSA O NECROTICA ................................................. 9
1.1.4.4 APENDICITIS PERFORADA ............................................................................... 9
1.1.5 DIAGNÓSTICO ..................................................................................................... 10
1.1.5.1 METODOS DIAGNÓSTICOS ............................................................................ 10
Anamnesis .................................................................................................................... 10
Examen físico general................................................................................................. 12
Signos vitales: .......................................................................................................... 12
Tensión arterial: ................................................................................................................... 12
Pulso: .................................................................................................................................... 12
Temperatura: ........................................................................................................................ 12
Fiebre: ................................................................................................................................... 13
Frecuencia cardiaca: ........................................................................................................... 13
Examen físico regional ................................................................................................ 13
Examen físico abdominal ........................................................................................ 13
Inspección: ........................................................................................................................... 13
Palpación: ............................................................................................................................. 14
Auscultación: ........................................................................................................................ 14
Percusión: ............................................................................................................................. 14
PUNTOS APENDICULARES EN ABDOMEN ............................................................... 14
Signo de Rovsing: ............................................................................................................... 14
Signo de Blumberg: ............................................................................................................. 15
Signo Mussy: ........................................................................................................................ 15
Punto de Lanz: ..................................................................................................................... 15
Signo del Psoas: .................................................................................................................. 15
ESCALA DE ALVARADO ............................................................................................... 15
Tacto rectal: .......................................................................................................................... 16
Exámenes complementarios ...................................................................................... 16
Biometría hemática .................................................................................................. 16
Examen elemental y microscópico de orina......................................................... 17
Estudios por imagen .................................................................................................... 17
Radiografía simple de abdomen:................................................................................... 17
Ecografía: ......................................................................................................................... 19
Tomografía computarizada: ........................................................................................... 19
1.1.6 COMPLICACIONES DE LA APENDICITIS AGUDA ............................................ 20
1.1.7 TRATAMIENTO DE APENDICITIS AGUDA......................................................... 22
1.1.7.1 Apendicectomía abierta: ........................................................................................ 24
1.1.7.2 Apendicetomía laparoscópica:.............................................................................. 28
1.1.7.3. Tratamiento antibiótico ...................................................................................... 33
1.1.8 CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS ......................................... 34
1.1.8.1 Limpia: ..................................................................................................................... 34
1.1.8.2. Limpia-contaminada: ............................................................................................. 34
1.1.8.3 Contaminada: .......................................................................................................... 34
1.1.8.4 Sucia: ....................................................................................................................... 35
1.1.9. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS: ...................................................... 35
PRIMER DÍA ........................................................................................................................ 35
SEGUNDO DÍA .................................................................................................................... 35
CUARTO A QUINTO DÍA POSTOPERATORIO ............................................................. 35
SÉPTIMO DÍA ...................................................................................................................... 36
DECIMO QUINTO DÍA O MÁS .......................................................................................... 36
1.1.9 Infección de herida quirúrgica .................................................................................. 36
1.2 Conclusiones parciales del capítulo ......................................................................... 37
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA .................... 38
CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR DE LA INVESTIGACIÓN ................................... 38
Ubicación .............................................................................................................................. 38
Prestaciones......................................................................................................................... 38
PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL DESARROLLO DE LA
INVESTIGACIÓN ........................................................................................................... 39
Modalidad ............................................................................................................................. 39
Investigación Cuali-cuantitativa: ........................................................................................ 39
Tipo de investigación por su diseño y por su alcance .................................................... 39
Retrospectivo: ...................................................................................................................... 39
Transversal: .......................................................................................................................... 39
Descriptivo: ........................................................................................................................... 39
Métodos ................................................................................................................................ 40
Método inductivo: ................................................................................................................ 40
Método deductivo: ............................................................................................................... 40
Método analítico: ................................................................................................................. 40
Universo de estudio, selección y tamaño de muestra .................................................... 40
Criterios de Inclusión........................................................................................................... 40
Criterios de Exclusión: ........................................................................................................ 41
Técnica e Instrumentos de recoger la información ......................................................... 41
Observación. - ...................................................................................................................... 41
Revisión de historias clínicas. - ......................................................................................... 41
Guía de Observación. - ....................................................................................................... 42
Propuesta del investigador: ................................................................................................ 42
2.3.1 Análisis e interpretación de los resultados ............................................................. 42
Total de pacientes con Apendicitis Aguda: ...................................................................... 42
Total de pacientes en el área de Cirugía General Enero – Junio del 2017: ................ 42
2.4. Conclusiones parciales del capítulo ........................................................................ 53
CAPITULO III .................................................................................................................. 54
MARCO PROPOSITIVO ................................................................................................ 54
Propuesta del investigador ................................................................................................. 54
Título ..................................................................................................................................... 54
3.1.2 Importancia ................................................................................................................. 54
3.1.3. OBJETIVO GENERAL ......................................................................................... 55
3.1.4. USUARIOS DEL PROTOCOLO .......................................................................... 55
3.1.5 MARCO TEÓRICO ................................................................................................ 55
TIPOS DE HERIDA QUIRÚRGICA DE ACUERDO AL GRADO DE
CONTAMINACIÓN: ............................................................................................................. 55
Herida Limpia: ...................................................................................................................... 55
Herida Limpia-Contaminada: ............................................................................................. 55
Herida Contaminada: .......................................................................................................... 55
Herida Infectada-Sucia: ...................................................................................................... 56
CLASIFICACIÓN DE CONTAMINACIÓN SEGÚN LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.
........................................................................................................................................ 56
Clase I o cirugía limpia: ...................................................................................................... 56
Clase II o cirugía limpia contaminada: .............................................................................. 56
Clase III o cirugía contaminada: ........................................................................................ 56
Clase IV o cirugía séptica: .................................................................................................. 56
ESPECTRO BACTERIANO ........................................................................................... 57
ESQUEMAS TERAPEUTICOS ...................................................................................... 57
Apendicitis aguda no complicada: ..................................................................................... 57
Apendicitis Gangrenosa: .................................................................................................... 57
Apendicitis Perforada: ......................................................................................................... 58
Otros esquemas .................................................................................................................. 59
3.1.6 DESARROLLO DE LA PROPUESTA ................................................................... 59
Principios a considerar al establecer una guía de profilaxis antibiótica perioperatoria
............................................................................................................................................... 59
PROPUESTA DE GUÍA PARA TERAPIA PROFILÁCTICA .......................................... 60
LOS CRITERIOS PARA EL ALTA HOSPITALARIA SON: ........................................... 63
CONCLUSIONES GENERALES ................................................................................... 64
RECOMENDACIONES GENERALES ........................................................................... 66
BIBLIOGRAFÍA
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1: Radiografía Simple de Abdomen………………..………..…………..18
Ilustración 2: Radiografía Simple de Abdomen ........................................................... 18
Ilustración 3: Tomografía Axial Computarizada ........................................................... 20
Ilustración 4: Incisiones para apendicetomía. .............................................................. 24
Ilustración 5: Apendicetomía.. ...................................................................................... 25
Ilustración 6: Tracción de este para la sección del meso distal. ................................. 25
Ilustración 7: Ligadura con catgut crómico número 0. ................................................. 26
Ilustración 8: Sección del apéndice cecal con bisturí. ................................................. 27
Ilustración 9: Decolamiento de una apéndice en posición retrocecal. ........................ 28
Ilustración 10: Evertimiento del ombligo ...................................................................... 29
Ilustración 11: Incisión transumbilical con bisturí. ....................................................... 30
Ilustración 12: Disección de la aponeurosis ................................................................ 30
Ilustración 13: colocación de trocares. ........................................................................ 31
Ilustración 14: Visión directa de la cavidad peritoneal................................................. 31
Ilustración 15: Introducción de hilo de sutura Prolene 0.............................................. 32
Ilustración 16: Coagulación del mesenterio del apéndice .......................................... 32
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1: Pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda ........................................... 43
Tabla 2: Pacientes apendicectomizados por diagnóstico de Apendicitis Aguda ......... 44
Tabla 3: Pacientes postapendicectomizados que presentaron infección de herida
quirúrgica ........................................................................................................................ 46
Tabla 4: Tratamiento Antibiótico Profiláctico administrado y presentación de infección
de herida quirúrgica ........................................................................................................ 47
Tabla 5: Pacientes con Infección de herida quirúrgica según grado de Apendicitis
Aguda y tratamiento antibiótico profiláctico administrado ............................................. 49
Tabla 6: Número, porcentaje y tratamiento antibiótico profiláctico utilizado en pacientes
apendicectomizados. ...................................................................................................... 51
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Análisis por género pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda ........ 43
Gráfico 2: Análisis por grupos de edad, número y porcentaje de pacientes con
diagnóstico de Apendicitis Aguda. ................................................................................. 44
1
INTRODUCCIÓN
Giacomo Berengario da Carpi profesor de medicina de Bologna, describió en 1521 por
primera vez el apéndice cecal como elemento anatómico. Jean Fernel médico francés
en 1554 dio la primera descripción de apéndice inflamado como hallazgo en una
autopsia (Young, 2014).
Claudius Amyand, cirujano londinense en 1735 realizó la primera extirpación quirúrgica
del apéndice cecal a un niño de 11 años mediante abordaje escrotal, en quien
comprobó la presencia de un plastrón de epiplón que cubría un apéndice perforado,
que extirpó junto con el omento comprometido y el niño sobrevivió.
En el año de 1886 cuando Reginaid Fitz Fritz profesor de anatomía patológica de
Harvard presentó en la reunión de la Association of American Phisicians el informe
titulado "Inflamación perforante de la apéndice vermicular", haciendo especial
referencia a su diagnóstico y tratamiento precoz tras analizar resultados postmortem
de 257 pacientes recomendando al gremio médico de la época la apendicectomía
temprana y empleó entonces por primera vez el término apendicitis (Young, 2014).
Actualmente se reconoce al apéndice vermiforme como una prolongación del ciego,
ubicado en el cuadrante inferior derecho (hipocondrio derecho) del abdomen,
inferiormente al orificio ileocecal. Varia de tamaño desde formas cortas (5cm) hasta
formas muy largas (35cm) y esta irrigado por la arteria apendicular (Crusellas, 2008).
El apéndice cecal a pesar de no ser considerado como un órgano, es susceptible de
sufrir procesos inflamatorios, esto es la denominada apendicitis aguda.
La apendicitis aguda se caracteriza por provocar dolor abdominal, mismo que aumenta
con la palpación durante el examen físico en determinados puntos del abdomen, esto
es debido a la inflamación del peritoneo parietal del el apéndice que aparece conforme
avanza el proceso patológico. Se diferencian cuatro grados o estadios de apendicitis:
1er grado: Edematosa, 2do grado: Supurativa, 3er grado: Necrótica, 4to grado:
Perforada, los mismos están relacionados con el tiempo de recuperación del paciente
después de su tratamiento.
2
La apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en pacientes entre el final de la
segunda década y tercera década de la vida con mayor frecuencia en hombres que en
mujeres con un riesgo de presentarla durante la vida de 8,6% y 6,7%
respectivamente. No se conoce con exactitud el mecanismo por el cual se provoca la
inflamación del apéndice, sin embargo se plantean varias hipótesis acerca de la
fisiopatología, así tenemos la existencia de tejido linfoide que se inflama al estar en
contacto con algún agente causal, obstrucción de la luz apendicular con semillas
pequeñas, o material fecal, entre otros (Zoraya Vásquez, 2014).
La apendicitis aguda es la emergencia abdominal más común en todos los niveles de
atención de salud, su tratamiento es quirúrgico emergente, se denomina
apendicetomía, la misma, es la cirugía no electiva de emergencia más frecuentemente
realizada por cirujanos generales (International Association, 2012).
Se puede realizar la intervención quirúrgica de dos formas: la apendicectomía abierta y
la apendicectomía laparoscópica. La selección del método quirúrgico se basa en las
características del paciente, así como disponibilidad de material quirúrgico para cada
una, aunque existe evidencia de que en la apendicectomía laparoscópica existen
menos reportes de infección de herida quirúrgica por lo que está vía de intervención
quirúrgica se considera segura en pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda en
estadios avanzados (Gil Piedra, 2008).
SITUACIÓN PROBLÉMICA.
Diariamente en el servicio de emergencia del Hospital General Ambato se atiende
aproximadamente 750 pacientes, de los cuales un cierto porcentaje refiere dolor
abdominal como síntoma principal de consulta. Existe evidencia de que este
porcentaje corresponde al 40% de consultas en los servicios de atención secundaria
en salud (Ostábal, 2017).
El conducta médica a seguir en estos casos, es hacer una evaluación minuciosa del
paciente basada en la anamnesis y examen físico adecuado, para de esta manera
establecer un diagnostico presuntivo, que posteriormente se confirme con la ayuda de
exámenes complementarios de laboratorio y de no ser suficiente, exámenes
complementarios de imagen. Este diagnóstico presuntivo basado en estos parámetros
en la mayor parte de pacientes, corresponde a Apendicitis Aguda. Sin embargo,
existen situaciones en las que cuadro clínico de Apendicitis Aguda es de presentación
3
atípica, es decir, el cuadro clínico que el paciente presenta no reúnen las
características clásicas de este diagnóstico, por lo que resulta necesario ingresar al
paciente al área de observación dentro del mismo servicio para dejar que la
enfermedad evolucione y realizar exámenes complementarios para esclarecer el
diagnóstico. Finalmente si el paciente es diagnosticado definitivamente de Apendicitis
Aguda se inicia el protocolo de tratamiento para ingresarlo al servicio de cirugía
general y que sea tratado según corresponda.
Una vez ingresado el paciente en el servicio de cirugía general, el tratamiento de la
Apendicitis Aguda, consiste en realizar una intervención quirúrgica de forma
emergente, este hecho impide que él/ella reciba las correctas medidas de prevención
de complicaciones posteriores a la cirugía como son: infección de herida quirúrgica,
abscesos y peritonitis, entre otros; de ellos la más frecuente es la primera; por lo que
resulta ideal evitar que la enfermedad avance a estadios finales de presentación, ya
que el riesgo de complicaciones que aparecen posteriormente a la cirugía, es
directamente proporcional al avance de la enfermedad (Cirugía Laparascópica
Avanzada, 2017).
En muchas ocasiones los pacientes acuden a consulta en estadios avanzados de la
enfermedad, cuando sus intentos de aplacar los primeros síntomas de este cuando
clínico han fracasado, aun así es frecuente que el cuadro clínico no aporte la suficiente
información para establecer un diagnóstico definitivo.
Existe evidencia de que la medida preventiva más acertada para evitar la aparición de
complicaciones postquirúrgicas, principalmente infección de herida quirúrgica, es la
administración de un tratamiento antibiótico profiláctico, inmediatamente después de
haber confirmado el diagnóstico; sin embargo continúa siendo un problema el hecho
de que aún se discute sobre qué antibiótico se debe aplicar, en qué escenario
quirúrgico y qué tipo de pacientes deben recibir el antibiótico y quienes no (Ramirez,
2005).
En el Hospital General Ambato se lleva a cabo la administración de varios esquemas
de tratamiento antibiótico profiláctico en el área de observación en el servicio de
emergencia desde el momento en que el paciente es diagnosticado definitivamente de
Apendicitis Aguda, sin embargo, a pesar de esta medida preventiva, la infección de
herida quirúrgica continúa apareciendo en casos esporádicos de pacientes
postapendicectomizados en el servicio de cirugía por lo que se hace necesario
4
estandarizar un protocolo de tratamiento antibiótico profiláctico para este tipo de
pacientes.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Persistencia de infección herida quirúrgica en pacientes postapendicectomizados por
apendicitis aguda en el Hospital General Ambato
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA.
OBJETO DE ESTUDIO Y CAMPO DE ACCIÓN
OBJETO DE ESTUDIO: Cirugía General
CAMPO DE ACCIÓN: infección de herida quirúrgica en pacientes
postapendicectomizados
LUGAR: Servicio de cirugía general del Hospital General Ambato, cantón Ambato
provincia Tungurahua.
TIEMPO: Enero-Junio 2017
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
LÍNEA: salud pública
SUBLÍNEA: emergencias médicas
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Analizar la infección de herida quirúrgica en pacientes postapendicectomizados por
apendicitis aguda en el Hospital General Ambato, para establecer medidas de
prevención.
5
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Conceptualizar apendicitis aguda, métodos diagnósticos de apendicitis aguda,
apendicetomía y medidas de prevención de infección de herida quirúrgica en
pacientes postapendicectomizados.
Detectar factores que influyen en la persistencia de infección de herida quirúrgica
en pacientes postapendicectomizados.
Analizar el diagnóstico de apendicitis aguda en etapas avanzadas como factor de
riesgo para presentar infección de herida quirúrgica.
Proponer medidas de prevención de infección de herida quirúrgica en pacientes
con diagnóstico de apendicitis aguda.
IDEA A DEFENDER
El análisis de pacientes con infección de herida quirúrgica por apendicectomía en el
Hospital General Ambato nos permitirá adoptar medidas de prevención mediante una
guía de antibioticoterapia.
APORTE TEÓRICO SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Y NOVEDAD CIENTÍFICA.
APORTE TEÓRICO
El presente proyecto de investigación expone conceptos básicos acerca de la
apendicitis aguda, la considera como una enfermedad en la que el tratamiento que
requiere es emergente. Además presenta formas de llegar al diagnóstico definitivo
para evitar que la enfermedad avance a estadios finales ya que considera que estos
son un factor de riesgo para que existan complicaciones en la etapa postquirúrgica,
tomando de ellas la que prevalece más, esta es la infección de herida quirúrgica, en la
cual hace énfasis en sus características y formas de prevención.
El proyecto de investigación da a conocer también apartados de microbiología
relacionados con esta enfermedad y los principales antibióticos que se usa en los
diferentes casos de apendicitis aguda como tratamiento profiláctico para infección de
herida quirúrgica.
6
Dentro del proyecto existen datos que permiten establecer un diagnóstico
epidemiológico para determinar con que incidencia se presenta la infección de herida
quirúrgica en pacientes apendicectomizados en el Hospital General Ambato para
observar al finalizar el proyecto si se logra disminuir la misma.
SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA
Al analizar los diferentes conceptos y medidas de prevención de infección de herida
quirúrgica en pacientes diagnosticados de apendicitis aguda en el Hospital General
Ambato la comunidad médica podrá aplicar estas medidas, basándose en el
conocimiento de los datos epidemiológicos establecidos, para traer beneficios tanto
para el paciente en el ámbito de salud como para la institución de salud, en el ámbito
económico.
Con la aplicación práctica de estas medidas de prevención el médico cirujano y
estudiante de medicina ampliará su conocimiento y realizará una atención eficiente
del paciente en la etapa pre y postquirúrgica, incrementando de la eficacia en el
tratamiento de la apendicitis aguda, asegurando que la calidad de la atención de los
pacientes que acuden al hospital General Ambato sea optima.
NOVEDAD CIENTÍFICA
El Proyecto de investigación muestra especial interés en complementar
investigaciones anteriores en las que se menciona incidencia y prevalencia de
infección de herida quirúrgica pero no se establecen medidas para disminuir las
mismas, al establecer medidas de prevención de infección de herida quirúrgica que
esta investigación se logrará estandarizar medidas de prevención para disminuir la
incidencia y prevalencia de infección de herida quirúrgica en pacientes
postapendicectomizados por apendicitis aguda en el Hospital General Ambato. y
mediante la aplicación de este se disminuirá también el riesgo de crear resistencia
antibiótica bacteriana a agente que quizá en un futuro pueden dejar de ser eficaces si
no se toman medidas correctivas.
7
CAPITULO I
MARCO TEÓRICO
1.1. APENDICITIS AGUDA
1.1.1. ORIGEN Y EVOLUCIÓN.
El 18 de junio de 1886 el Dr. Reginald H. Fitz presentó su conferencia titulada
"Inflamación perforante de la apéndice vermicular" con especial referencia a su
diagnóstico y tratamiento precoz tras analizar resultados postmortem de 257 pacientes
recomendando al gremio médico de la época la apendicectomía temprana y empleó
entonces por primera vez el término apendicitis (Young, 2014).
La apendicitis aguda aparece como un descubrimiento incidental por Giacomo
Berengario da Carpi profesor de medicina de Bologna en 1521 postmortem quien al
realizaba una autopsia descubrió signos inflamatorios en el apéndice cecal como
hallazgo incidental (Young, 2014).
1.1.2. CONCEPTO DE APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la inflamación del apéndice cecal o apéndice vermiforme, que
se considera una prolongación del ciego, ubicado en el cuadrante inferior derecho del
abdomen (hipocondrio derecho), inferiormente al orificio ileocecal (Carcía, 2016).
Esta patología es muy frecuente entre el final de la segunda y tercera década de la
vida, con mayor periodicidad en hombres que en mujeres y con un porcentaje de
riesgo de presentarla de 8,6% a 6,7% respectivamente. El pico de incidencia de esta
enfermedad se encuentra entre los 10 y los 30 años de edad aproximadamente y de
ellos el 70 % de los pacientes es menor de 30 años (Corzo, 2009).
8
1.1.3. FISIOPATOLOGÍA DE LA APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda consiste en la inflamación del apéndice cecal provocada por la
obstrucción de la luz debido a la presencia de fecalitos, parásitos o inflamación del
tejido linfoide. La obstrucción del apéndice cecal causa acumulación de secreciones e
incremento de la presión intraluminal, lo que provoca isquemia, colapso del sistema
venoso y dolor periumbilical debido a la inflamación de la mucosa. El apéndice cecal
no tiene circulación propia independiente por lo que resulta difícil en casos de
isquemia mantener una irrigación colateral adecuada (Cuervo, 2014).
El aumento progresivo de la presión intraluminal condiciona la aparición de inflamación
del peritoneo parietal resultando en instauración de dolor abdominal. Además existe
activación del sistema de respuesta inflamatoria sistémica produciéndose cuatro fases:
fase de ataque etiopatogénico, fase de respuesta inflamatoria local, fase de respuesta
inflamatoria sistémica y fase de fracaso (Ossorio, 2016). El transcurso de esta
enfermedad a través de estas fases da como resultado alteración en los reactantes de
fase aguda como la velocidad de sedimentación glomerular y la proteína C reactiva
(Ostábal, 2017).
La infección producida en la Apendicitis Aguda perforada es típicamente
polimicrobiana. Se han podido aislar gérmenes, tanto aerobios como anaerobios, en
una proporción de 1:3, respectivamente el más frecuente es Escherichia coli (70%),
seguido del estreptococo viridans y Pseudomonas aeruginosa. Estas bacterias liberan
pirógenos, sustancias capaces de producir cambios de temperatura, ya que ejercen su
acción en el centro termorregulador hipotalámico aumentando el umbral de
temperatura corporal provocando valores superiores a 37.5 ° C, sin embargo, este
valor es considerado variante normal de temperatura en estado no patológico (García
Sánchez, 2012).
1.1.4 GRADOS DE APENDICITIS
1.1.4.1 APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL
Al iniciar la obstrucción de la luz apendicular, se produce la acumulación de secreción
mucosa y empieza a distenderse las paredes de forma aguda. Las bacterias propias
del intestino, que también se encuentran presentes dentro del apéndice, provocan
acumulación de bacterias y reacción del tejido linfoide, se produce un exudado que
9
contiene plasma y leucocitos hacia las capas superficiales. Todo esto
macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa por este motivo a
esta etapa se la denomina apendicitis congestiva o catarral (Gil Piedra, 2008), (Carcía,
2016), (Corzo, 2009)
1.1.4.2 APENDICITIS FLEMONOSA O SUPURATIVA
La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente
destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionándose un exudado
mucopurulento en la luz y una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en
todas las túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva,
edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrinopurulento en su superficie si bien
aún no hay perforación de la pared apendicular, se produce difusión del contenido
mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre (Guzmán, 2013) .
1.1.4.3 APENDICITIS GANGRENOSA O NECROTICA
Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora local y la
distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor
virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que llevan a
una necrobiosis total. La superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura,
verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que
puede ser tenuemente purulento con un olor fecaloideo (Park, 2014).
1.1.4.4 APENDICITIS PERFORADA
Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde
antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente
purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la perforación del apéndice.
Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el
exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplón y asas
intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo,
da lugar al plastrón apendicular, y aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es
adecuado, dará lugar al absceso apendicular, éste tendrá una localización lateral al
ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y contiene una pus espesa a tensión y fétida.
Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el niño que presenta
10
epiplón corto, la perforación del apéndice producirá una peritonitis generalizada, que
es la complicación más severa de la apendicitis aguda (Scapellato, 2017).
1.1.5 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de apendicitis aguda es básicamente clínico. Existen exámenes
complementarios que nos permiten dilucidar otros diagnósticos presuntivos con los
que tiene similitud el cuadro clínico de apendicitis aguda.
Es importante dar un diagnóstico oportuno al paciente con apendicitis aguda debido a
que las complicaciones que se presentan en forma general durante su recuperación
postquirúrgica, dependen de este accionar. Para esto se recomienda realizar una
historia clínica minuciosa y completa, tomando en cuenta datos importantes como la
edad y género del paciente, tiempo de evolución del dolor y síntomas acompañantes.
(Guzmán, 2013)
Los signos y síntomas de apendicitis aguda se engloban de forma general en una
escala denominada “escala de Alvarado”, utilizadas para la confirmación del
diagnóstico de apendicitis aguda.
1.1.5.1 METODOS DIAGNÓSTICOS
Los métodos diagnósticos consisten en analizar los datos obtenidos de las diferentes
partes de la historia clínica como son anamnesis, examen físico y exámenes
complementarios
Anamnesis
Para un diagnóstico oportuno de apendicitis aguda, es preciso realizar la historia
clínica minuciosa, tomando en cuenta datos que nos permitan sospechar el
diagnóstico de apendicitis aguda, desde el inicio de la entrevista hasta el final.
Los datos de filiación del paciente nos permiten orientar nuestro diagnóstico tomando
en cuenta la edad y sexo del paciente, esto basándonos en las estadísticas antes
mencionadas
11
El paciente acude a consulta refiriendo dolor abdominal aproximadamente de 24 a 48
horas de evolución, que inicia en forma general mesogastrio o epigastrio y al
transcurrir el tiempo migra al cuadrante inferior derecho para localizarse en etapas
más avanzadas en fosa iliaca derecha, el dolor aparece sin causa aparente al inicio es
de leve intensidad y conforme avanza el cuadro patológico se torna a gran y moderada
intensidad. En la mayoría de casos este es el momento en el que paciente decide
acudir a consulta, cuando los tratamientos paliativos no han aliviado el dolor abdominal
o cuando ya se han sometido a automedicación y este no ha provocado el efecto
deseado. El paciente refiere además anorexia nausea y vómito, y en ocasiones,
aunque poco frecuente puede cambios en las características de las deposiciones, los
pacientes suelen presentar deposiciones blandas o líquidas como es el caso de los
niños, lo más común es que el intestino se encuentre parético y que el paciente refiera
no haber realizado deposiciones durante al menos 24 horas a 48 horas ya que el
intestino no se encuentra cumpliendo su función motora con normalidad, por la
inflamación del apéndice (Corzo, 2009).
El dolor alivia parcialmente con analgésicos ya que estos, entre otras acciones
aumentan el umbral del dolor.
En los antecedentes patológicos personales de los pacientes con cuadro clínico
sugestivo de apendicitis aguda es importante tomar en cuenta enfermedades
psicológicas ya diagnosticadas o no ya que podrían contribuir a establecer un
diagnóstico erróneo. Hay que poner atención en las características de personalidad del
paciente y detectar debuts de cuadros clínicos como trastornos de ansiedad,
depresión, hipocondría, entre otros, sobre todo si el paciente cursa la edad
adolescente y dentro de su historia familiar existan desfases (Boskey & Lights, 2012).
En cuanto a los antecedentes patológicos familiares en la historia clínica del paciente
con cuadro clínico sugestivo de apendicitis aguda no se encuentra mayor información.
Únicamente la sospecha de esta patología hace más certero el diagnóstico.
12
Examen físico general
Para el examen físico se debe aplicar los cuatro tiempos conocidos: Inspección,
palpación, auscultación y percusión. Con respecto a la inspección, esta va
orientada hacia el paciente en forma general y no sólo en el abdomen, se evaluará el
aspecto general del paciente en busca de signos clínicos que nos orienten a la
detección de fases avanzadas de apendicitis aguda (Alvarez, 2013).
Es recomendable incluir en el examen físico el tacto rectal y examen pélvico en
pacientes mujeres. Al realizar el examen físico con estas acotaciones el diagnóstico de
apendicitis aguda es certero en un 75-90% de de los casos. El diagnóstico incorrecto o
tardío aumenta el riesgo de complicaciones como presencia de infección de herida
quirúrgica (8 a 15%), perforación (5-40%), abscesos (2-6%), sepsis y muerte (0.5-5%)
La perforación ocurre generalmente a las 36 a 48 horas de iniciado el cuadro clínico.
Los signos vitales son de suma importancia ya que depende si estos se encuentran
dentro de parámetros normales para que el profesional tome la conducta adecuada.
Así por ejemplo en pacientes de aspecto séptico y con signos de shock que no puedan
responder adecuadamente al interrogatorio, lo más recomendable es realizar
exámenes complementarios directamente que nos permitan esclarecer un diagnóstico
sugestivo o definitivo (Alvarez, 2013).
Signos vitales:
Tensión arterial: el valor de presión arterial puede estar tenuemente aumentado
debido al estímulo que provoca el dolor. El valor de aumento no será más de 10
mmHg en cuanto a presión sistólica y diastólica. No así cuando el dolor es demasiado
intenso que provoca shock.
Pulso: El valor del pulso suele estar muy poco alterado al comienzo de la inflamación,
este valor va aumentando a medida que el dolor y el valor de la temperatura
ascienden. Ciertas formas gangrenosas suelen acompañarse de bradicardia.
Temperatura: Este signo es uno de los más orientativos hacia el diagnostico de
apendicitis aguda ya que es uno de los signos que los pacientes mencionan durante la
realización de la historia clínica. En apéndice en etapa flemonosa o complicada la
temperatura se encuentra elevada (Crusellas, 2008).
13
Se recomienda tomar la temperatura en dos sitios diferentes, la diferencia de
temperaturas se conoce con el nombre de disociación de temperaturas y se le
concede cierto valor cuando esta es mayor de un grado centígrado por encima del
valor considerado como normal. La ausencia de la misma no invalida el diagnóstico de
apendicitis aguda.
La presencia de escalofríos es signo de bacteriemia y este ya es un proceso
complicado que se da en apendicitis perforadas.
Fiebre: Se denomina fiebre a la temperatura corporal que reporta en el termómetro
más de 38°C. Niveles elevados de temperatura nos orientan a un diagnóstico de
apendicitis en fase avanzada ya que en las primeras etapas la temperatura no suele
ser superior a 37.5°C y esta se considera incluso una variación normal de temperatura.
Frecuencia cardiaca: Al igual que la presión arterial puede aumentar por el estímulo
doloroso, en caso de apendicitis perforada puede provocar acidosis respiratoria o
metabólica secundaria a la instauración de una sepsis de origen gastrointestinal.
Examen físico regional
Examen físico abdominal
Inspección: es el tiempo del examen físico en el cual se realiza una observación
general del paciente para determinar características en la facie y posición del paciente.
Al inicio el paciente no muestra nada en particular, alunas veces presenta facie de
disconfort y aprehensión (Wong Pujada Morón, 2011).
Cuando el cuadro cursa con perforación apendicular y peritonitis, la facie puede ser
tóxica pálida y con tinte terroso (fase peritonítica)
En cuanto a la posición del paciente en las primeras horas de dolor el paciente prefiere
el reposo en posición dorsal; cuando el dolor se localiza en fosa ilíaca derecha el
paciente va adquiriendo una posición antiálgica de semiflexión del muslo sobre el
abdomen, la cual se hace más ostensible a medida que el proceso avanza (García
Sánchez, 2012).
14
Palpación: durante este tiempo del examen físico recopilaremos la mayor cantidad de
información ya que se dan a notar signos clínicos característicos como la reacción de
defensa que realiza el paciente al realizar presión en el punto de Mcburney: punto
situado a unos tres traveses de dedo por encima de la espina iliaca antero superior
derecha, en la línea que une a esta con el ombligo (Alvarez, 2013).
Auscultación: el intestino suele estar parético, los ruidos hidroaereos se encuentran
disminuidos o ausentes debido a la anorexia del paciente
El cuadro clínico que se ha descrito, aparece sólo en una cuarta parte de los
pacientes. Este cuadro es de comienzo insidioso, con síntomas atenuados, por lo que
los errores diagnósticos son frecuentes.
Percusión: Al percutir el abdomen sonido normal que emite es timpánico, no es
uniforme y depende del contenido gaseoso del intestino, mientras más distendido se
encuentre el timpanismo será más acentuado. En cambio existe matidez cuando
existen procesos ocupativos como en el caso de la peritonitis ascítica o procesos
tumorales. En el caso de la apendicitis aguda el sonido que emite el abdomen suele
ser timpánico leve ya que la cantidad de gas que haya en el intestino es mínima
debido a la anorexia del paciente (Fallas González, 2012).
PUNTOS APENDICULARES EN ABDOMEN
Son puntos en la pared abdominal que provocan dolor al realizar presión con el dedo
índice. El dolor es provocado debido a la inflamación del peritoneo visceral o de una
visera propiamente dicha que cursa por un proceso patológico inflamatorio. Puede
deberse también a un cuadro peritonítico que puede evolucionar a peritonitis
localizada (signo de Blumberg) que continua hasta peritonitis generalizada (signo de
Guenau de Mussy). En su evaluación siempre debe tenerse en cuenta el psiquismo
del paciente, ya que personas muy sensibles pueden referir dolor en cualquier punto
del abdomen (Alvarez, 2013).
Entre los principales signos apendiculares tenemos:
Signo de Rovsing: se lo observa cuando se realiza presión sobre la fosa iliaca de
lado izquierdo y el dolor se irradia a fosa iliaca derecha (Wong Pujada Morón, 2011).
15
Signo de Blumberg: Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha con
toda la mano y retirándola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestación
de la inflamación del peritoneo apendicular y vecino (Wong Pujada Morón, 2011).
Signo Mussy: Es un signo de peritonitis, se investiga domen y despertando dolor.
Punto de Lanz: El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unión
del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea que une las apófisis espinosas. Se
obtiene cuando el apéndice tiene localización pélvica (Wong Pujada Morón, 2011).
Signo del Psoas: Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e
hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio
descansa sobre este musculo (Wong Pujada Morón, 2011).
ESCALA DE ALVARADO
En el año 1986, A. Alvarado elaboró un sistema de cuantificación de predicción clínica
también conocido por el acrónimo MANTRELS, para el diagnóstico de la apendicitis
aguda. La escala de Alvarado puede ser utilizada como método de TRIAGE en
pacientes en los que se sospecha apendicitis aguda. Las letras del acrónimo
significan: M migración del dolor, A anorexia, N náuseas, T (Tenderness) sensibilidad
en el cuadrante inferior derecho, R dolor de rebote, E elevación de la temperatura, L
leucocitosis y S (Shift) desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria (Park,
2014).
Con 1 a 4 puntos se recomendaba el alta, siendo la probabilidad de apendicitis del
30%; con 5 a 6 puntos se recomendaba la admisión y observación, siendo la
probabilidad de apendicitis del 66%, y con 7 a 10 puntos se recomendaba la
operación, con una probabilidad de apendicitis del 93% (Park, 2014).
Las complicaciones en el postoperatorio son directamente proporcionales con la
demora en el tratamiento quirúrgico en paciente con diagnóstico de apendicitis aguda.
Datos del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de los Estados Unidos (NNISS)
indican que la infección de sitio quirúrgico representa entre el 15 y el 18% de todas las
infecciones hospitalarias reportadas (Velázquez D, 2011). Con una incidencia del 3.6%
en cirugía laparoscópica y 7.3% en cirugía abierta.
16
Tacto rectal: es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas
ocasiones éste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de
saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforación del
apéndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que
podría corresponder a un plastrón o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas
oportunidades es útil en el diagnóstico diferencial de casos ginecológicos (Young,
2014).
Exámenes complementarios
A pesar de que el diagnóstico de apendicitis aguda es básicamente clínico se puede
utilizar exámenes complementarios de laboratorio e imagen que permiten realizar un
diagnóstico definitivo en caso de que los signos y síntomas no sean tan específicos
(Cuervo, 2014).
Dentro de los exámenes de laboratorio tenemos:
Biometría hemática
La biometría hemática, así como otro análisis en sangre no son específicos para el
diagnóstico de apendicitis aguda. Lo más común en una apendicitis simple, es
encontrar una elevación moderada de los glóbulos blancos con cifras de entre 10.000
y 20.000/mm3, con neutrofilia y linfopenia (Ossorio, 2016).
Conforme la inflamación del apéndice avanza existe una neutrofilia más marcada, con
valores que oscilan entre 20.000 y 30.000/mm3 valores que son sugestivos de
perforación apendicular (Cuervo, 2014).
17
Examen elemental y microscópico de orina
Los resultados del examen de orina suelen ser normales, cuando el proceso
inflamatorio afecta a vejiga o uréter podemos encontrar glóbulos rojos o blancos y en
caso de que el paciente haya tenido un tiempo prolongado de ayuno encontramos
aumento de cuerpos cetónicos, presentes también por la liberación de mediadores
inflamatorios antiinsulínicos.
La función hepática y la función renal es normal, los valores de la Proteína C reactiva y
la eritrosedimentación suelen estar aumentadas y ayudan en el diagnóstico, pero
carecen de especificidad y de sensibilidad (Corzo, 2009).
Estudios por imagen
Los estudios por imágenes constituyen el mejor método para disminuir el número de
apendicectomías negativas, lo que contribuye en la decisión terapéutica quirúrgica.
Radiografía simple de abdomen: Puede mostrar la presencia de un fecalito (5%-
15%), íleo regional, asa centinela, borramiento del borde derecho del psoas, y posición
antiálgica de la columna lumbar. En apendicitis perforada puede objetivar aire libre
fuera de la luz intestinal, aumento de la distancia de separación entre la luz intestinal y
la grasa extraperitoneal y presencia de una imagen con efecto de masa o radio-opaca
en la fosa ilíaca derecha, que denota la presencia de una colección (Rivera Diaz).
18
Ilustración 2: Radiografía Simple de Abdomen
Ilustración 2: Radiografía Simple de Abdomen Anteroposterior en bipedestación de un niño con apendicitis aguda se observan asas intestinales paréticas.
Ilustración 1: Radiografía Simple de abdomen
Ilustración 1: Radiografía simple de Abdomen Anteroposterior en posición decúbito dorsal de un niño con Apendicitis Aguda.
19
Ecografía: El uso de la ecografía tiene la ventaja de no emitir radiación, se puede
realizar en la cama del paciente no requiere contraste ni métodos invasivos, y la
desventaja de esta es que es un examen operador dependiente.
Los signos ecográficos de apendicitis son: dolor en la zona de compresión del
ecógrafo, apéndice lleno de líquido y no compresible, diámetro mayor de 6 mm,
presencia de un apendicolito, aumento de la ecogenicidad pericecal por la inflamación,
y presencia de líquido periapendicular o pericecal (SCAPELLATO, 2017).
La sensibilidad de la ecografía oscila entre 78% y 94%, y la especificidad entre 89% y
98%,17 y su efectividad disminuye ante la presencia de un grueso panículo adiposo
son causa de falsos positivos la presencia de un apéndice largo o de materia fecal
espesa, o que el músculo psoas sea confundido con el apéndice; en tanto que son
causa de falsos negativos la posición retrocecal del apéndice, la apendicitis perforada,
el apéndice lleno de aire, el compromiso solo de la punta apendicular, y principalmente
la inhabilidad del operador para visualizar el apéndice.
Tomografía computarizada: La tomografía computada (TAC) brinda una imagen
completa de todas las estructuras del abdomen y de la pelvis, no es operador
dependiente, y es extremadamente segura en diagnosticar apendicitis, con una
sensibilidad y especificidad cercanas al 95% o más pero presenta como
inconvenientes la necesidad de esperar a que el material de contraste llegue al colon,
con la consiguiente demora en el acto quirúrgico, la necesidad de sedación en niños
pequeños, y fundamentalmente la exposición al paciente a altas dosis de radiación
(Rivera Diaz).
20
Ilustración 3: Tomografía Axial Computarizada de un niño con Apendicitis Aguda
Ilustración 3: Tomografía axial computarizada de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso en un niño con
apendicitis complicada con plastrón apendicular abscedado
1.1.6 COMPLICACIONES DE LA APENDICITIS AGUDA
Existen múltiples factores de riesgo que predisponen al paciente a presentar
complicaciones de la enfermedad, entre ellos tenemos: la edad, el género,
enfermedades concomitantes crónicas, enfermedades psiquiátricas y psicológicas,
automedicación, antibiótico utilizado ya sea para profilaxis o como tratamiento y el más
importante de ellos estadio en el que se encuentra la enfermedad al momento del
diagnóstico.
Hablamos de Apendicitis Aguda complicada, cuando la enfermedad ha avanzado
hasta el último de los estadios que corresponde a la Apendicitis Aguda necrosada o
perforada; este estadio es el que mayormente provoca complicaciones postquirúrgicas
a los pacientes, como es la infección de herida quirúrgica, esto es debido a que las
bacterias propias del intestino ya han colonizado gran parte de la cavidad peritoneal
hasta ese momento, llegando a producir en varios casos peritonitis localizada e incluso
generalizada. Los microorganismos presentes en este tipo de complicación son
generalmente mixtos, cocos gram positivos, enterobacterias y microorganismos
anaerobios (Aranda Narváez, 2009).
21
A pesar de que diagnosticar Apendicitis Aguda desde un inicio suele ser complicado,
especialmente en cuadros clínicos de presentación atípica, se debe idealmente llegar
al diagnóstico definitivo de la manera más rápida posible, esto con el fin de que la
enfermedad llegue a los últimos estadios de presentación, por lo mencionado en el
párrafo anterior; para esto, es importante tener en mente un alto nivel de sospecha de
la enfermedad ya que esta sería la mejor iniciativa de prevenir la aparición de
complicaciones.
Es importante tomar en cuenta datos estadísticos como:
El riesgo de apendicitis después de los 50 años es de 1:35 para mujeres y 1:50 para
hombres, a pesar de los avances en la medicina, la morbilidad y mortalidad de la
apendicitis aguda en este grupo de pacientes permanece alta (Corzo, 2009).
Los pacientes adultos mayores, que según la OMS son aquellas personas que tienen
entre 60 a 74 años de edad, constituyen un grupo de alto riesgo de perforación del
apéndice por la variabilidad en la presentación del cuadro clínico y en ciertos casos
por la dificultad de comunicación con el paciente por la misma senectud (Asociación
Mexicana de cirugía general, 2014).
En pacientes menores de 65 años de edad, la tasa de mortalidad es de 0.2%, en tanto
que para los mayores de 65 años la tasa de mortalidad global es de 4.6%; esto
básicamente obedece a tres factores: la pobre reserva fisiológica en el adulto mayor,
presentación concomitante con enfermedades médicas asociadas, alta incidencia de
perforación apendicular al momento de la cirugía (Cirugía Laparascópica Avanzada,
2017).
Las tasas de perforación aumentan en forma directamente proporcional con la edad, y
el aumento de complicaciones postoperatorias se incrementa de un 15% - 65%
cuando el apéndice se ha perforado.
Las complicaciones específicas relacionadas a la severidad de la apendicitis incluyen:
absceso periapendicular, peritonitis difusa y obstrucción intestinal, entre otras.
El mejor método y casi definitivo para la prevención de complicaciones, es el control
del foco de infección intraabdominal, mediante la administración de tratamiento
antibiótico, el mismo que se establece teniendo en cuenta varias características
22
propias de cada paciente. El éxito de la recuperación potquirúrgica dependerá mucho
del control del inoculo bacteriano local o generalizado. El tratamiento quirúrgico lo
constituye la apendicectomía por vía convencional o laparoscópica (Rossem C, 2014).
Las medidas preventivas en los períodos preoperatorio y postoperatorio serán
intensivas. Los principios del tratamiento antibiótico no son los mismos el adulto no
geriátrico que para el que sí lo es, se recomienda el cierre de la pared abdominal con
puntos totales o subtotales (Asociación Mexicana de cirugía general, 2014).
La complicación más frecuente posterior a una apendicectomía es la infección de sitio
quirúrgico, que se ha visto en 3,6% para cirugía laparoscópica y 7,3% para cirugía
abierta; el absceso intraabdominal se presenta en 1,6% para cirugía laparoscópica y
0,6% para cirugía abierta (Rossem C, 2014).
1.1.7 TRATAMIENTO DE APENDICITIS AGUDA
Desde hace más de 250 años el tratamiento de la Apendicitis Aguda consiste en la
apendicectomía con lavado y drenaje de las colecciones que puedan presentarse, se
realiza en forma convencional es decir cirugía abierta, sin embargo, con el desarrollo
de la tecnología se ha modificado el abordaje quirúrgico, utilizando también la vía
laparoscópica y también la vía endoscópica recientemente, a través de orificios
naturales del cuerpo humano o por un solo puerto a través de la cicatriz umbilical
(Roesch Dietlen, Remes-Troche, & Federico,, 2012).
Diversos autores han propuesto también alternativas no quirúrgicas de manejo
conservador que han demostrado eficacia y confiabilidad. De cualquier forma cabe
mencionar que el tratamiento quirúrgico de la Apendicitis Aguda es emergente, sin
olvidar que todo paciente requiere preparación preoperatoria, esta consiste en la
hidratacion parenteral y la administración de tratamiento antibiótico profiláctico
(CASTAGNETO, 2009).
La intervención quirúrgica por vía convencional (apendicectomía abierta), no siempre
es capaz de resolver el proceso patológico, la resolución de este depende mucho de la
certeza del diagnóstico y de los hallazgos que se encuentran durante el procedimiento
quirúrgico.
23
Para llevar a cabo la apendicectomía abierta existen múltiples tipos de incisiones
descritas, la más empleada es la insición de Mc. Burney, existen también otro tipo de
incisiones como las oblicuas, pararectales y transversas, sin embargo, estas se utilizan
con poca frecuencia en la actualidad. Ante la duda diagnóstica, la incisión mediana
infraumbilical brinda un campo suficiente para la exploración abdominal, pero en estos
casos la cirugía por vía laparoscopia ofrece el beneficio de certificar el diagnóstico y
permite realizar una incisión menor según la localización del apéndice o, directamente,
la apendicectomía (CASTAGNETO, 2009).
Para cualquiera de estas dos intervenciones quirúrgicas se debe evaluar
correctamente al paciente ya que no todos los pacientes son candidatos para alguna
de las dos técnicas quirúrgicas, esto es debido a que cualquiera de ellas conlleva
riesgo, ventajas y desventajas.
Así por ejemplo el abordaje laparoscópico presenta ventajas en cuanto a morbilidad
postoperatoria, tiempo de interacción y retorno a la actividad laboral, además de la
posibilidad de efectuar una exploración abdominal más completa y en caso de error en
el diagnóstico, y de que se presente un cuadro de apendicitis en estadios avanzados
de la enfermedad, ofrece la posibilidad de realizar una conversión a apendicectomía
abierta. Mediante esta técnica quirúrgica se puede realizar también una
apendicectomía “profiláctica” para erradicar en un futuro la probabilidad de morbilidad
del paciente en este aspecto. La cirugía laparoscópica está relacionada con el menor
porcentaje de infección de heridas quirúrgicas y también brinda también todos los
beneficios de la cirugía mínimamente invasiva (CASTAGNETO, 2009).
Otra ventaja observada es reconocer la posición anómala de cuadros de apendicitis
encontradas en hipocondrio derecho vecinas al hígado, retrocecales, retroileales, de
posición pélvica e incluso en fosa ilíaca izquierda, sin embargo, el cirujano debe estar
capacitado para resolver por ambas técnicas los cuadros de apendicitis aguda ó
cualquier otra patología, por cuanto existen algunas contraindicaciones para realizar
una cirugía laparoscópica, ó la necesidad de convertir durante la intervención (Corzo,
2009).
A pesar de que la intervención quirúrgica es de tipo emergente, el médico a cargo
debe tomarse el tiempo necesario para evaluar comorbilidades del paciente en caso
de existirlas y los factores de riesgo que el paciente presente para padecerlas.
24
En pacientes en los que ya se ha confirmado el diagnóstico de Apendicitis Aguda, es
importante realizar una evaluación pre anestésica rápida, esto con el fin de evaluar el
riesgo quirúrgico que tienen cada uno y tomar decisiones de acuerdo al beneficio que
tendría para el paciente el hecho de llevar a cabo la intervención quirúrgica (Aranda
Narváez, 2009).
Existen estudios en los que se considera el manejo expectante de la Apendicitis
Aguda mediante el empleo de antibióticos y analgésicos en fases tempranas de la
misma, considerando el manejo quirúrgico si el dolor persiste tras 24 a 48 horas
después de iniciado el tratamiento, para lo cual el paciente será ingresado en el área
de observación en el servicio de emergencia (Crusellas, 2008) .
1.1.7.1 Apendicectomía abierta: Las incisiones que se utilizan, con mayor frecuencia,
para la apendicectomía son: paramedia infraumbilical derecha, excelente porque se
puede prolongar muy fácilmente la exposición de órganos, en casos complicados es la
más indicada, también de gran utilidad en etapas tempranas de la apendicitis aguda
(sin peritonitis) cuando existe un diagnóstico preciso, la ampliación de la herida anula
sus ventajas de mínimo acceso sin sección de planos musculares; y en menor grado,
las técnicas de Rockey-Davis y Lanz, que no ofrecen ventajas adicionales a las
primeras mencionadas.
Ilustración 4: Incisiones para apendicetomía.
Después de abrir la cavidad y de confirmar el diagnóstico, se exterioriza solo el
apéndice cecal, de ser posible, para evitar la contaminación de la cavidad peritoneal
durante la apendicetomía y la manipulación excesiva del intestino.
25
Se evita hacer presa del apéndice con pinzas para tracción, pues cuando está friable
se puede romper y causar, en ocasiones, una verdadera catástrofe. El siguiente paso
es aislar el mesoapéndice con la arteria apendicular, que se puede lograr, en muchas
ocasiones, con una sola ligadura de catgut crómico número 0, con la condición de
mantener la tensión del nudo hasta tanto el ayudante no termine de seccionar dicho
meso; eso evita el deslizamiento de la ligadura.
Ilustración 5: Apendicetomía. Paso de ligadura del mesoapéndice.
Ilustración 6: Después de hecho el nudo al mesoapéndice, se hace ligera tracción de este
para la sección del meso distal.
26
La base del apéndice también se liga con catgut crómico número 0 proceder adoptado
en los tiempos del uso indiscriminado de seda gruesa número 1; 2 o 3, cuando en dos
ocasiones, se vieron obligados a practicar hemicolectomía derecha por granulomas
abscedados resistentes a toda terapéutica conservadora (a ambos casos se les había
realizado maniobra de Horsley con seda gruesa).
Ilustración 7: Maniobra de coprostasia, luego de ligadura con catgut crómico número 0.
Después de la coprostasia, que se realiza clampeando el apéndice con pinza de
Kocher a 0,5 cm por encima de la ligadura, se secciona el apéndice con bisturí junto a
la pinza y se aplica algún antiséptico en la luz del muñón (ácido fénico y alcohol o
yodo). Hay que tener cuidado de aislar el campo, convenientemente, con gasas.
27
Ilustración 8: Sección del apéndice cecal con bisturí.
Cuando se termina la resección, es muy importante la limpieza mecánica de la zona
con aspiración y gasas húmedas, montadas en una pinza de anillo. Se debe tomar
muestra para cultivo, si existe secreción purulenta antes de la limpieza. Las zonas
fundamentales de atención en este sentido, por la cercanía o por que se encuentra en
lugar declive son: el fondo del saco de Douglas, el parieto-cólico derecho y el espacio
subfrénico derecho
Si existe absceso en el momento de la apendicectomía y si fue necesario un
decolamiento parietocólico, en el caso de un apéndice de posición retrocecal, es
prudente dejar drenaje, porque puede quedar una zona que sangra en el
posoperatorio, lo que resultaría un excelente caldo de cultivo para la colonización
bacteriana (Crusellas, 2008)
28
Ilustración 9: Decolamiento del parietocólico derecho en el caso de una apéndice en posición
retrocecal.
1.1.7.2 Apendicetomía laparoscópica: El paciente debe colocarse en
decúbito dorsal, de preferencia con el brazo izquierdo pegado al cuerpo.
Una vez finalizado este paso, se coloca un trocar de 10 mm con la técnica de Hasson
y se insufla el abdomen con CO2 (12 mm Hg), y se inserta una endocámara de 10 mm
y 30 grados en este trocar. Se explora la cavidad en forma concéntrica. Se coloca el
segundo trocar de 5 mm por punción, en dirección cefálica y paralelo al anterior de 10
mm, en el espacio supraaponeurótico creado previamente. Se introduce catéter sobre
la aguja (Abocath) 14G en la fosa iliaca derecha, por el cual se insertará hilo de sutura
para generar una adecuada tensión del apéndice (Cirugía Laparascópica Avanzada,
2017).
Esta técnica únicamente se usa en pacientes con grados de apendicitis no
complicados. En la mayoría de las apendicectomías laparoscópicas los cirujanos
realizan tres pequeñas incisiones (cada una mide aprox. entre 6 y 12,5 mm). En
algunos casos, puede alargarse una dela insiciones hasta 5 a 7,5 cm a fin de
completar el procedimiento.
Puede observarse la camisa del catéter sobre la aguja (Abocath) insertada en la
cavidad bajo visión directa a través de la cual se introduce hilo de sutura Prolene 0,
creando un lazo a través del catéter. Se pasa el apéndice por dentro para luego
ejercer tracción sobre este órgano contra la pared abdominal; de esta forma, se logra
la tensión y rectificación para una adecuada triangulación, factor esencial en la cirugía
29
laparoscópica. Un truco en este paso es la posibilidad de variar la ubicación del catéter
sobre la aguja y el Prolene, para tener siempre una adecuada tensión y visualización
del apéndice cecal y su mesenterio. Se coagula el mesenterio apendicular con el
gancho de disección (hook), utilizando un electrocauterio monopolar; también puede
hacerse con un bisturí armónico. En este paso, siempre hay que tener disponible un
aplicador laparoscópico de clips de 5 mm, por cualquier contra- tiempo que se pueda
presentar durante la coagulación del mesenterio apendicular. Se hacen ligadura de
base y ligadura distal apendicular, mediante nudos extracorpóreos de Vicryl 0 Prolene
0 que se ponen en posición y se bajan con la pinza laparoscópica de disección
Maryland. Luego se procede a la sección del apéndice con tijeras entre las ligaduras.
Ilustración 10: Se toma el ombligo con dos pinzas de Allis y se everte.
30
Ilustración 11: Se hace la incisión transumbilical con bisturí.
Ilustración 12: Se diseca la aponeurosis con tijeras, creando un espacio
supraaponeurótico.
31
Ilustración 13: Se coloca el trocar de 10 mm con la técnica de Hasson y se coloca el segundo
de trocar de 5 mm.
Ilustración 14: Camisa del catéter sobre la aguja (Abocath) insertada en la cavidad,
bajo visión directa
32
Ilustración 15: Se introduce hilo de sutura Prolene 0, creando un lazo para darle adecuada
tensión al apéndice
Ilustración 16: Coagulación del mesenterio del apéndice con gancho de disección
(hook)
Se introduce hilo de sutura de ser necesario, se lava y aspira la cavidad abdominal.
Posteriormente, se toma el apéndice cecal seccionado con la pinza laparoscópica
recta de agarre (grasper) de 5 mm, para su extracción; se extrae el trocar de 10 mm;
se secciona el puente aponeurótico entre ambos trocares con bisturí eléctrico y,
finalmente, se extrae la pieza quirúrgica. Por último, se cierran la aponeurosis y la piel,
re- construyendo la anatomía umbilical, mediante puntos separados de nylon 3-0. En
la figura 9b se muestra la herida quirúrgica un mes después, una vez retirados los
puntos de piel.
33
La apendicectomía laparoscópica por incisión única, de acuerdo con las series
internacionales publicadas, presenta resultados similares a los de la apendicectomía
laparoscópica convencional, pero con un importante incremento en la satisfacción con
el resultado cosmético y menor daño en la pared abdominal 12-18. Cabe destacar que
en un principio esta técnica no es apta para apendicitis complicadas con grandes
peritonitis o con plastrón apendicular. A medida que se va ganando experiencia en
esta cirugía, se pueden practicar procedimientos de mayor complejidad. La cirugía por
puerto único se ha desarrollado en varias ramas de la cirugía; la experiencia comenzó
con la práctica de colecistectomías y posteriormente se ha desarrollado para cirugía
bariátrica (Cirugía Laparascópica Avanzada, 2017).
1.1.7.3. Tratamiento antibiótico
Una vez que se realiza el control del inoculo bacteriano y limpieza del foco infeccioso
durante el acto quirúrgico, la guía de tratamiento debería ser suficiente, de hecho,
podría ser que la prolongación del tratamiento antibiótico trate más la inflamación que
la infección, y es posible que si el paciente no responde al tratamiento, la prolongación
del mismo no evitará el fracaso terapéutico (Mazuski JE, 2009)
La duración del tratamiento antibiótico se basa en consideraciones empíricas, lo que
ha llevado a una excesiva utilización de los mismos, aumentando el riesgo de
resistencia bacteriana, y aumento de los costos
Al respecto se han elaborado guías de tratamiento, recomendando en una infección
intraabdominal leve a moderada en paciente inmunocompetente y con control de foco
adecuado, una duración de 3 días de tratamiento (Maseda K, 2010).
La valoración clínica en pacientes postquirúrgicos se realiza inicialmente con la
respuesta inflamatoria sistémica, la valoración de frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria y temperatura. En el paciente que se encuentra en tratamiento antibiótico
postquirúrgico estos son parámetros confiables, de aparición temprana, que puede
demostrar una mala respuesta al tratamiento. La taquicardia y la taquipnea son de
aparición precoz en el contexto de una infección intraabdominal y son dos de los
parámetros más sensibles de SIRS (Aranda Narváez, 2009)
34
El recuento de leucocitos en pacientes con tratamiento antibiótico por 3 a 5 días
posterior a cirugía por apendicitis complicada es otro parámetro de SIRS, que es
factible de realizar y nos permite tener un indicador de la condición clínica del
paciente, de manera que una vez que retorna a la normalidad se podría suspender el
antibiótico.
Cuando se ha decidido la interrupción del tratamiento antibiótico, la evaluación de un
paciente apirético, con leucocitos que retornan a la normalidad y recuperación de la
función intestinal, nos sugiere una respuesta favorable al tratamiento. Sin embargo,
surge la necesidad de definir parámetros más sensibles que permitan alertar en caso
de encontrarnos frente a un fracaso del tratamiento (Maseda K, 2010).
1.1.8 CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS
Las heridas quirúrgicas se clasifican de acuerdo a la supuesta magnitud de la carga
bacteriana durante la intervención.
1.1.8.1 Limpia: Herida operatoria no infectada en la que no se encuentra
inflamación y los tractos respiratorios, gastrointestinales, genitales o urinarios no han
sido abiertos. Además las heridas limpias son primariamente cerradas y si es
necesario drenarlas con drenajes cerrados. Las heridas operativas incisionales que
siguen a un trauma no penetrante se incluyen en esta categoría si cumplen el criterio
(Maseda K, 2010).
1.1.8.2. Limpia-contaminada: Herida operatoria en la cual tractos respiratorios,
gastrointestinales, genitales o urinarios han sido abiertos bajo condiciones controladas
y sin contaminación inusual. Específicamente, las operaciones que comprenden el
tracto biliar, apéndice, vagina y orofaringe son incluidas en esta categoría,
encontrándose no evidencia de infección o rupturas de la técnica (Maseda K, 2010).
1.1.8.3 Contaminada: Herida abierta reciente accidental en las que se introduce
una extensa cantidad de bacterias en un área del cuerpo normalmente estéril debido a
alteraciones mayores de la técnica estéril o escape considerable del contenido de una
visera como el intestino y la incisión a través de un tejido inflamado aunque no
purulento.
35
1.1.8.4 Sucia: Herida vieja traumática en la que hubo retraso notable del
tratamiento y en las que existe tejido necrótico o desvitalizado, las que se crean
cuando hay una infección franca manifestada por la presencia de material purulento y
las infligidas para alcanzar una visera perforada acompañadas de una gran
contaminación. Esta definición sugiere que los organismos causantes de la infección
postoperatoria estaban presentes en el campo operatorio antes de la operación. (Philip
S, 2005)
1.1.9. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS:
PRIMER DÍA
Hemorragia
Evisceración por mala técnica
Íleo adinámico
SEGUNDO DÍA
Dehiscencia del muñón apendicular
Atelectasia; neumonía
Infección del Tracto Urinario
Fístula estercolares
CUARTO A QUINTO DÍA POSTOPERATORIO
Infección de la herida operatoria
36
SÉPTIMO DÍA
Absceso intraabdominal
DECIMO DÍA
Adherencias
DECIMO QUINTO DÍA O MÁS
Bridas
1.1.9 Infección de herida quirúrgica
Se define como la presencia de signos de infección (rubor, dolor, edema y calor) en el
sitio en donde se ha realizado la incisión quirúrgica para extraer el apéndice inflamado
o perforado. Ocurre a cualquier nivel de una herida quirúrgica ya sea superficial o
profundamente y para definirla como tal es necesario que se produzca dentro de los
30 días primeros días posteriores al procedimiento quirúrgico o dentro del primer año,
esto es en el caso de otro tipo de cirugías, cuando existe material protésico incluido en
la herida quirúrgica (Vázques Santander, 2014)
En las apendicitis agudas sin perforación en 5% de casos hay complicaciones. En las
apendicitis agudas con perforación las complicaciones se presentan en un 30% de
casos.
Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforación es de
una evolución sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con la recuperación
tormentosa que acompaña a la extirpación de un apéndice perforado con gangrena y
con peritonitis; lo cual resalta la importancia del diagnóstico y tratamiento tempranos.
37
1.2 Conclusiones parciales del capítulo
El término Apendicitis Aguda no se estableció desde un principio para denominar
así a la inflamación del apéndice, si no que fue hasta después, cuando se detectó
la inflamación en estudios postmortem que se denominó a esta enfermedad con
este término.
La Apendicitis Aguda tiene varios estadios de presentación y los signos y síntomas
se hacen más evidentes conforme avanza la enfermedad por los diferentes
estadios.
La apendicitis aguda tiene complicaciones y factores de riesgo que condicionan a
que estas aparezcan, como la edad del paciente, el estadio en el que se encuentra
la enfermedad en el momento del diagnóstico, comorbilidades diagnosticadas,
complicadas y no diagnosticadas durante el curso de la enfermedad y demora en
el tratamiento.E
El diagnóstico de la Apendicitis Aguda es clínico, sin embargo existen exámenes
complementarios que nos permiten confirmar el diagnóstico estos no son
específicos, pero ayudan cuando el cuadro clínico es de presentación atípica
La complicación postquirúrgica más frecuente en Apendicitis Aguda es la infección
de herida quirúrgica.
La mejor forma de prevenir la infección de sitio quirúrgico es mediante la
administración de tratamiento antibiótico
El tratamiento antibiótico para prevenir la infección de herida quirúrgica se elige de
acuerdo al estadio en el que se encuentre la enfermedad al momento del
diagnóstico.
38
CAPITULO II
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA
CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR DE LA INVESTIGACIÓN
El Hospital General Ambato, es una entidad de segundo nivel que en la actualidad,
brinda atención de salud a la zona central del país, cuenta con equipos de tecnología
de punta y profesionales capacitados en todas sus áreas, además consta de 7 pisos,
211 camas, con una ocupación promedio del 88 al 90% y extensas áreas verdes.
Ubicación
El Hospital General Ambato está localizado en la provincia de Tungurahua, se
encuentra situado en la parroquia urbana Atocha – Ficoa en la ciudad de Ambato las
calles avenida Rodrigo Pachano 1076 y Edmundo Martínez junto al puente Juan León
Mera a pocos metros del Instituto Educativo Rumiñahui, para su acceso cuenta con
vías de primer orden.
Prestaciones
El Hospital General Ambato es una entidad de segundo nivel de atención en salud, el
cual presta atención clínico quirúrgica y ambulatoria de consulta externa,
hospitalización, cuidados intensivos, cuidados intermedios y emergencias, con
especialidades básicas y subespecialidades reconocidas por la ley, cuenta con unidad
de diálisis y trabajo social.
También cuenta con servicios de apoyo diagnóstico (laboratorio clínico, laboratorio de
patología, terapia física y rehabilitación, nutrición dietética). Dispone de farmacia
institucional para la consulta externa y los anexos y farmacia interna para el uso de
hospitalización y emergencia. Resuelve las referencias y direcciona las de mayor
complejidad para contrareferencia.
La presente investigación se llevó a cabo en el servicio de Cirugía General, el cual
cuenta con Médicos Cirujanos especialistas tratantes, los mismos que están
distribuidos para la atención de la consulta externa, quirófano y servicio de urgencias
las 24 horas del día con un médico tratante de horario rotativo.
39
Además el servicio cuenta con médicos residentes e internos rotativos de medicina los
cuales brindan su ayuda para que la atención a los pacientes sea oportuna y de
calidad
PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL DESARROLLO DE LA
INVESTIGACIÓN
Modalidad
Investigación Cuali-cuantitativa: es un método establecido para estudiar de manera
científica una muestra reducida de objetos de investigación y además tiene un enfoque
cualitativo en el momento que se analiza las condiciones epidemiológicas de la
apendicitis aguda; y refleja un enfoque cuantitativo cuando se realiza el análisis
estadístico de la información recopilada.
Tipo de investigación por su diseño y por su alcance
Retrospectivo: son aquellos que estudian situaciones que ocurren en condiciones
naturales, más que aquellos que se basan en situaciones experimentales. Por
definición, los estudios descriptivos conciernen y son diseñados para describir la
distribución de variables, sin considerar hipótesis causales o de otro tipo. De ellos se
derivan frecuentemente eventuales hipótesis de trabajo susceptibles de ser verificadas
en una fase posterior.
Transversal: Son estudios diseñados para medir la prevalencia de una exposición y/o
resultado en una población definida y en un punto específico de tiempo. No involucran
seguimiento. Útiles para evaluar la infección de herida quirúrgica en pacientes
postapendicectomizados por apendicitis aguda del Hospital General IESS Ambato.
Descriptivo: Es un tipo de estudio rígido en el cual se describen características y se
generalizan varios fenómenos similares, mediante la exploración y descripción de
situaciones de la vida real. Supone el conocimiento de las variables pertenecientes al
problema, se apoya en una o varias hipótesis de tipo general dirigidas en una dirección
específica. Estos estudios sirven para descubrir nuevos significados, determinar la
frecuencia de fenómenos y categorizar la información.
40
Métodos
Método inductivo: el pensamiento va de lo particular a lo general, es ideal para lograr
principios, y a partir de ellos utilizar el método deductivo
Método deductivo: el pensamiento va de lo general a lo particular, exposición de
conceptos y definiciones para extraer conclusiones y consecuencias.
Método analítico: El análisis consiste en la desmembración de un todo, en sus
elementos para observar su naturaleza, peculiaridades, relaciones, etc. Es la
observación y examen minuciosos de un hecho en particular.
Universo de estudio, selección y tamaño de muestra
El universo de estudio son todos los casos que acuden al Hospital General Ambato por
Apendicitis Aguda durante el primer semestre del 2017 que representan 225 pacientes
en los cuales se aplicaron lo siguientes criterios de inclusión y exclusión:
Criterios de Inclusión
Pacientes postapendicectomizados por diagnóstico de apendicitis aguda
Pacientes con diagnóstico prequirúrgico y postquirúrgico relacionado con
apendicitis aguda.
Pacientes con diagnóstico histopatológico relacionado con alguno de los cuatro
estadios principales de apendicitis aguda.
Pacientes en los que se realizó apendicectomía profiláctica
Pacientes a los que se le practicó laparotomía exploratoria por sospecha de
Apendicitis aguda.
41
Criterios de Exclusión:
Pacientes postapendicectomizados por diagnóstico de apendicitis aguda que
presentaron complicaciones no relacionadas con la herida quirúrgica.
Pacientes sin diagnóstico histopatológico.
Pacientes en los que no existe reporte del estado de la herida quirúrgica.
Al aplicar los criterios de inclusión y exclusión a la muestra de 225 pacientes, se
obtienen 201 pacientes que cumplen con las condiciones establecidas para esta
investigación.
Técnica e Instrumentos de recoger la información
Las técnicas que se utilizaron para esta investigación fueron: la observación de las
características de la herida quirúrgica en pacientes apendicectomizados durante su
recuperación intrahospitalaria después de la intervención quirúrgica, la revisión de
historias clínicas de pacientes apendicectomizados con reporte de control
postquirúrgico en consulta externa, para la conocer el estado de herida quirúrgica en
los días posteriores al alta hospitalaria
Observación. - esta técnica permitió revisar las características de la herida quirúrgica
en pacientes postapendicectomizados por diagnóstico de apendicitis aguda durante su
estadía hospitalaria tras haber sido intervenidos quirúrgicamente ya que algunos de
ellos desarrollaron infección de herida quirúrgica durante este periodo.
Revisión de historias clínicas. - esta técnica permitió revisar las características de la
herida quirúrgica de pacientes postapendicectomizados por diagnóstico de apendicitis
aguda en el control postquirúrgico realizado en consulta externa, cuando el paciente
ya fue dado alta por cumplir con los criterios de egreso y al no presentar
complicaciones en el postquirúrgico inmediato y mediato
Los instrumentos que se utilizarán según las técnicas planteadas para esta
investigación son:
42
Guía de Observación. - Es un instrumento de registro que evalúa desempeños, en
ella se establecen categorías con rangos más amplios que en la lista de cotejo, para el
caso de esta investigación se revisaron las historias clínicas y a través de este
instrumento se registró la información necesaria de los pacientes con infección de
herida quirúrgica en pacientes postapendicectomizados por apendicitis aguda del
Hospital General Ambato Enero - Junio 2017.
Propuesta del investigador:
2.3.1 Análisis e interpretación de los resultados
Índice de pacientes con apendicitis aguda sobre el total de pacientes atendidos en el
área de cirugía general.
Total de pacientes con Apendicitis Aguda: 225
Total de pacientes en el área de Cirugía General Enero – Junio del 2017: 868
Se tiene que el 26% del total de pacientes atendidos en cirugía general presentan
apendicitis aguda, lo que representa que de cada 100 pacientes al menos 26 de ellos
presentaron apendicitis aguda.
Se analizó el género de los 225 pacientes para saber en cuál de ellos prevalece la
Apendicitis Aguda, originándose la siguiente tabla:
43
Tabla 1: Pacientes con diagnóstico de Apendicitis aguda del servicio de Cirugía General del
Hospital General Ambato Enero – Junio del 2017
PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA N° %
HOMBRES 141 62.7%
MUJERES 84 37.3%
TOTAL 225 100%
Tabla 1: Análisis por género de pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda del Hospital General Ambato Enero – Junio del 2017 Fuente: libro de registro de pacientes intervenidos en el Quirófano de Cirugía General del Hospital General Ambato Enero – Junio 2017. Elaborado por: Karen Muñoz
Grafico 1: Análisis por género de pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda del Hospital General Ambato Enero – Junio del 2017 Fuente: libro de registro de pacientes intervenidos en el Quirófano de Cirugía General del Hospital General Ambato Enero – Junio 2017. Elaborado por: Karen Muñoz
Del análisis de los 225 pacientes intervenidos quirúrgicamente por diagnóstico de
Apendicitis Aguda se tiene que el 62.7% de pacientes son hombres y el 37.3 % son
mujeres.
Se analizaron los grupos de edad al que pertenecían cada uno de los 225 pacientes
intervenidos quirúrgicamente por diagnóstico de apendicitis Aguda en el quirófano del
servicio de Cirugía General en el Hospital General Ambato Enero Junio del 2017, para
saber en qué grupo de edad prevalece la Apendicitis Aguda.
0
50
100
150
200
250
HOMBRES MUJERES TOTAL
Series1
44
Tabla 2: Análisis por grupos de edad, número y porcentaje de pacientes con diagnóstico de
Apendicitis Aguda en el servicio de Cirugía General del Hospital General Ambato Enero - Junio del 2017 Fuente: Revisión de Historias Clínicas Sistema AS400 Elaborado por: Karen Muñoz
Grafico 2: Análisis por grupos de edad, número y porcentaje de pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda en el servicio de Cirugía General del Hospital General Ambato Enero - Junio del 2017. Fuente: libro de registro de pacientes intervenidos en el Quirófano de Cirugía General del
Hospital General Ambato Enero – Junio 2017. Elaborado por: Karen Muñoz
Del análisis de los 225 pacientes intervenidos quirúrgicamente por diagnóstico de
Apendicitis Aguda en el período Enero – Junio del 2017 según el grupo de edad al que
pertenecían, tenernos que el mayor número de pacientes afectados se encuentra en el
grupo de 16 a 30 años de edad.
0
20
40
60
80
100
16-30 31-45 46-60 0-15 61-75 76-90
95
70
26 15 15
4 42% 31% 12% 7% 7% 2%
N° %
Tabla 2: Pacientes apendicectomizados por diagnóstico de Apendicitis Aguda en el Hospital General Ambato Enero - Junio del 2017.
GRUPOS DE EDAD
N° %
16-30 95 42%
31-45 70 31%
46-60 26 12%
0-15 15 7%
61-75 15 7%
76-90 4 2%
Total general 225 100%
45
A la muestra de 225 pacientes apendicectomizados, se aplicó los criterios de
inclusión y de exclusión, para obtener una tercera muestra de 201 pacientes,
en los cuales se analizó los siguientes datos:
Diagnóstico prequirúrgico
Diagnóstico postquirúrgico
Tratamiento antibiótico profiláctico aplicado para la intervención quirúrgica
Diagnóstico histopatológico
Presentación de infección de herida quirúrgica
Analizando estos datos se originaron las siguientes tablas:
46
Tabla 3: Pacientes postapendicectomizados que presentaron infección de herida quirúrgica en
el Servicio de Cirugía General del Hospital General Ambato Enero- Junio del 2017.
CON INFECCIÓN
N°
%
NO
177 88%
SI
24
12%
Total general
201
100%
Tabla 3: Análisis del número y porcentaje de pacientes postapendicectomizados que
presentaron infección de herida quirúrgica en el Servicio de Cirugía General del Hospital
General Ambato Enero- Junio del 2017. Fuente: Revisión de Historias Clínicas Sistema AS400 Elaborado por: Karen Muñoz
De la muestra de 201 pacientes apendicectomizados 177 pacientes NO presentaron
infección de herida quirúrgica, esto corresponde a un porcentaje de 88% y 24
pacientes SI presentaron infección de herida quirúrgica, esto corresponde a un
porcentaje del 12%.
Para evitar la infección de herida quirúrgica en pacientes apendicectomizados por
diagnóstico de Apendicitis Aguda, se aplicaron medidas preventivas, la principal fue la
administración de un tratamiento antibiótico profiláctico una vez que se confirmó el
diagnóstico. Sin embargo, la infección de herida quirúrgica continúa presentándose en
algunos casos. Se revisaron estos datos en las historias clínicas de los pacientes
apendicectomizados y se originó la siguiente tabla:
47
Tabla 4: Tratamiento Antibiótico Profiláctico administrado y presentación de infección de herida
quirúrgica en pacientes postapendicectomizados del hospital General Ambato Enero – Junio del 2017
Tratamiento Antibiótico Profiláctico Administrado
Presencia de infección de
herida quirúrgica
Total
general
NO SI
AMPICILINA + IBL 1.5 G IV 116 11 127
CIPROFLOXACINO 200 IV + METRONIDAZOL 500 IV 10 4 14
CEFTRIAXONA 1 G IV + METRONIDAZOL 500 MG IV 3 2 5
CEFAZOLINA 1 GR IV 10 1 11
CEFTRIAXONA 1. GR IV 4
4
CIPROFLOXACINO 200 IV 4
4
S/TRATAMIENTO 30 1 31 CIPROFLOXACINO 200 IV + METRONIDAZOL 500 IV + AMPICILINA 1.5 G IV
1 1
CIPROFLOXACINO 400 IV + METRONIDAZOL 500 IV
2 2
CIPROFLOXACINO 500 IV + METRONIDAZOL 500 IV
1 1
METRONIDAZOL 500 MG IV
1 1
Total general 177 24 201 Tabla 4: Análisis del tratamiento antibiótico utilizado y número de pacientes postapendicectomizados que presentaron infección de herida quirúrgica en el hospital General Ambato Enero – Junio del 2017. Fuente: Revisión de historias clínicas Sistema AS400 Elaborado por: Karen Muñoz
Del análisis del tratamiento antibiótico utilizado y número de pacientes
postapendicectomizados que presentaron infección de herida quirúrgica en el Hospital
General Ambato Enero – Junio del 2017, tenemos que:
127 pacientes tratados con AMPICILINA + IBL 1.5 G IV de los cuales 11 pacientes
presentaron infección de herida quirúrgica.
14 pacientes tratados con CIPROFLOXACINO 200MG IV + METRONIDAZOL 500 IV
de los cuales 4 pacientes presentaron infección de herida quirúrgica.
5 pacientes tratados con CEFTRIAXONA 1 G IV + METRONIDAZOL 500 MG IV de los
cuales 2 pacientes presentaron infección de herida quirúrgica.
11 pacientes tratados con CEFAZOLINA 1 GR IV de los cuales 1 paciente presentó
infección de herida quirúrgica.
48
4 pacientes tratados con CEFTRIAXONA 1 GR IV de los cuales ninguno presentó
infección de herida quirúrgica.
4 pacientes con CIPROFLOXACINO 200 MG IV de los cuales ninguno presentó
infección de herida quirúrgica.
31 pacientes en los no se aplicó tratamiento antibiótico considerado como profiláctico
de los cuales sólo 1 presentó infección de herida quirúrgica.
1 paciente CIPROFLOXACINO 200 MG IV + METRONIDAZOL 500MG IV +
AMPICILINA 1.5 G IV que si presentó infección de herida quirúrgica.
2 pacientes con CIPROFLOXACINO 400 MG IV + METRONIDAZOL 500MG IV que si
presentó infección de herida quirúrgica.
1 paciente con CIPROFLOXACINO 500 MGIV + METRONIDAZOL 500MG IV que si
presentó infección de herida quirúrgica,
1 paciente con METRONIDAZOL 500 MG IV que si presentó infección de herida
quirúrgica.
Consideramos necesario saber a qué grado de Apendicitis Aguda presentó cada
paciente afectado con infección de herida quirúrgica.
Originándose la siguiente tabla:
49
Tabla 5: Pacientes con Infección de herida quirúrgica según grado de Apendicitis Aguda y tratamiento antibiótico profiláctico administrado en el Hospital General Ambato
Enero – Junio del 2017
INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA Y ANTIBIÓTICO UTILIZADO
APENDICI
TIS AGUDA
GRADO I
APENDICITIS
AGUDA GRADO II
APENDICI
TIS AGUDA
GRADO III
APENDICITIS
AGUDA GRADO IV
NO CORRESPON
DE
SIN DIAGNOSTI
CO
Total general
NO 42 83 27 15 3 7 177
AMPICILINA + IBL 1.5 GR IV 28 61 18 6 3
116 CEFAZOLINA 1 GR IV 1 7 1 1
10
CEFTRIAXONA 1. GR IV
3 1
4 CEFTRIAXONA 1 GR IV + METRONIDAZOL 500 MG IV
3
3
CIPROFLOXACINO 200 MG IV 1 1 1 1
4 CIPROFLOXACINO 200 MG IV + METRONIDAZOL 500 MG IV 2 1 4 3
10
SIN TRATAMIENTO 10 10 2 1
7 30 SI 2 6 5 11
24
AMPICILINA + IBL 1.5 GR IV 2 5
4
11 CEFAZOLINA 1 GR IV
1
1
CEFTRIAXONA 1 GR IV + METRONIDAZOL 500 MG IV
1 1
2 CIPROFLOXACINO 200 MG IV + METRONIDAZOL 500 MG IV
2 2
4
CIPROFLOXACINO 200 MG IV + METRONIDAZOL 500 MG IV + AMPICILINA 1.5 GR IV
1 1
CIPROFLOXACINO 400 MG IV + METRONIDAZOL 500 MG IV
2
2 CIPROFLOXACINO 500 MG IV + METRONIDAZOL 500 MG IV
1
1
METRONIDAZOL 500 MG IV
1
1 SIN TRATAMIENTO
1
1
Total general 44 89 32 26 3 7 201 Tabla 5: Análisis de Pacientes con Infección de herida quirúrgica, según grado de Apendicitis Aguda y tratamiento antibiótico profiláctico administrado en el Hospital General Ambato Enero – Junio del 2017. Fuente: Revisión de Historias Clínicas Sistema AS400 Elaborado por: Karen Muñoz
50
Del análisis de Pacientes con Infección de herida quirúrgica, según grado de
Apendicitis Aguda y tratamiento antibiótico profiláctico administrado en el Hospital
General Ambato Enero – Junio del 2017 se obtuvo los siguientes datos: 44 pacientes
con diagnóstico de apendicitis Aguda Grado I, de los cuales dos presentaron infección
de herida quirúrgica, 89 pacientes con diagnóstico de apendicitis Aguda Grado II de
los cuales seis presentaron infección de herida quirúrgica, 32 pacientes con
diagnóstico de Apendicitis Aguda Grado III de los cuales cinco presentaron infección
de herida quirúrgica, 26 pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda grado IV de
los cuales once presentaron infección de herida quirúrgica.
La infección de herida quirúrgica de acuerdo al antibiótico profiláctico utilizado, se
presentó de la siguiente manera:
Apendicitis Grado I: Dos pacientes infectados, recibieron:
2 pacientes AMPICILINA + IBL 1.5 GR intravenoso,
Apendicitis Aguda grado II: seis pacientes infectados, recibieron:
5 pacientes AMPICILINA + IBL 1.5 GR IV
1 paciente CEFTRIAXONA 1 GR IV + METRONIDAZOL 500 MG IV.
Apendicitis Aguda grado III: Cinco pacientes infectados, recibieron:
1 paciente CEFTRIAXONA 1 GR IV + METRONIDAZOL 500 MG IV,
2 pacientes CIPROFLOXACINO 200 MG IV + METRONIDAZOL 500 MG IV,
1 paciente CIPROFLOXACINO 200 MG IV + METRONIDAZOL 500 MG IV +
AMPICILINA 1.5 GR IV
1 paciente CIPROFLOXACINO 500 MG IV + METRONIDAZOL 500 MG IV.
51
Apendicitis aguda grado IV: Once pacientes infectados, recibieron:
4 pacientes AMPICILINA + IBL 1.5 GR IV,
1 paciente CEFAZOLINA 1 GR IV,
2 pacientes CIPROFLOXACINO 200 MG IV + METRONIDAZOL 500 MG IV,
2 pacientes CIPROFLOXACINO 400 MG IV + METRONIDAZOL 500 MG IV,
1 paciente METRONIDAZOL 500 MG IV
1 paciente a quien que no se aplicó tratamiento antibiótico dentro del tiempo
establecido para considerarlo como tratamiento antibiótico profiláctico.
Analizando el número de pacientes que presentaron infección de herida quirúrgica por
porcentaje, tenemos la siguiente tabla:
Tabla 6: Número, porcentaje y tratamiento antibiótico profiláctico utilizado en pacientes
apendicectomizados en el Hospital General Ambato Enero -Junio del 2017.
Antibiótico Utilizado N° %
AMPICILINA + IBL 1.5 GR IV 127 63,18%
S/TRATAMIENTO 31 15,42%
CIPROFLOXACINO 200 MG IV + METRONIDAZOL 500 MG IV 14 6,97%
CEFAZOLINA 1 GR IV 11 5,47%
CEFTRIAXONA 1 GR IV + METRONIDAZOL 500 MG IV 5 2,49%
CEFTRIAXONA 1 GR IV 4 1,99%
CIPROFLOXACINO 200 MG IV 4 1,99%
CIPROFLOXACINO 400 MG IV + METRONIDAZOL 500 MG IV 2 1,00%
METRONIDAZOL 500 MG IV 1 0,50%
CIPROFLOXACINO 500 MG IV + METRONIDAZOL 500 MG IV 1 0,50% CIPROFLOXACINO 200 MG IV + METRONIDAZOL 500 MG IV + AMPICILINA 1.5 GR IV 1 0,50%
Total general 201 100,00%
Tabla 6: Análisis del número, porcentaje y tratamiento antibiótico profiláctico utilizado en pacientes apendicectomizados en el Hospital General Ambato Enero -Junio del 2017. Fuente: Revisión de Historias Clínicas Sistema AS400 Elaborado por: Karen Muñoz
52
Del análisis del número, porcentaje y tratamiento antibiótico profiláctico utilizado en
pacientes apendicectomizados en el Hospital General Ambato Enero -Junio del 2017
tenemos los siguientes datos:
127 pacientes tratados con AMPICILINA + IBL 1.5 GR IV = 63. 18%.
14 pacientes tratados con CIPROFLOXACINO 200 MG IV + METRONIDAZOL 500 MG
IV = 6.97%.
11 pacientes tratados con CEFAZOLINA 1 GR IV = 5.47%.
5 pacientes tratados con CEFTRIAXONA 1 GR IV+METRONIDAZOL 500 MG IV = 2,
49%.
4 pacientes tratados con CEFTRIAXONA 1 GR IV = 1. 99%.
4 pacientes tratados con CIPROFLOXACINO 200 MG IV = 1. 99%.
2 pacientes tratados con CIPROFLOXACINO 400 MG IV + METRONIDAZOL 500 MG
IV = 1%.
1 pacientes tratados con METRONIDAZOL 500 MG = 0.50%.
1 paciente tratados con CIPROFLOXACINO 500 MG IV + METRONIDAZOL 500 MG
IV = 0.50%.
1 paciente tratados con CIPROFLOXACINO 200 MG IV + METRONIDAZOL 500 MG
IV + AMPICILINA 1.5 GR IV = 0.50%.
31 pacientes que recibieron tratamiento antibiótico que no se considera como
antibiótico profiláctico = 15.42%.
53
2.4. Conclusiones parciales del capítulo
Los pacientes intervenidos quirúrgicamente en el servicio de cirugía en el período
Enero – Junio 2017 son 868 pacientes, de los cuales 225 corresponden a
pacientes apendicectomizados.
Los 225 pacientes intervenidos quirúrgicamente por diagnóstico de Apendicitis
Aguda, representan el 26% del total de pacientes atendidos en el servicio de
Cirugía General en el período Enero – Junio del 2017.
De los 225 pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Quirófano de cirugía
General el mayor número de pacientes son hombres y representan el 62.7%.
De cada 100 pacientes atendidos en el servicio de Cirugía General, al menos 26
de ellos presentaron apendicitis aguda en el período Enero – Junio del 2017.
La infección de herida quirúrgica en el Hospital General Ambato Enero - Junio
2017, se presentó en un 12% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente por
diagnóstico de Apendicitis Aguda.
La ampicilina + IBL es el antibiótico más usado como tratamiento antibiótico
profiláctico en dosis de 1.5 gr intravenoso por tres ocasiones desde la confirmación
del diagnóstico de Apendicitis Aguda.
La ceftriaxona es el antibiótico más eficaz contra la infección de herida quirúrgica
en dosis de 1 gr intravenoso en dosis única, al igual que ciprofloxacino en dosis de
200 mg intravenoso.
El mayor porcentaje de pacientes que presentó infección de herida quirúrgica,
corresponde a los pacientes tratados con Ampicilina + IBL.
54
CAPITULO III
MARCO PROPOSITIVO
Propuesta del investigador
Título
Guía de antibioticoterapia en pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda en el
Hospital General Ambato para prevenir infección de herida quirúrgica.
3.1.2 Importancia
La infección de la herida quirúrgica constituye la segunda causa de infecciones en
pacientes hospitalizados y el 77 % de los pacientes quirúrgicos fallecidos. La infección
de herida quirúrgica constituye un indicador de calidad asistencial de los procederes
quirúrgicos.
El tratamiento de la apendicitis aguda es netamente quirúrgico. De todos los pacientes
apendicectomizados, alrededor del 25% cursan con complicaciones en el
postoperatorio la más frecuente de ellas es la infección de herida quirúrgica a pesar de
los intentos de prevención de la misma, mediante la administración de tratamiento
profiláctico a base de antibióticos que se escogen según características del paciente.
Aunque hay consenso entre cirujanos, respecto a la administración de antibióticos
profilácticos, aún se discute en qué escenario quirúrgico se los debe utilizar, cuál es el
antibiótico más indicado como profilaxis, en qué pacientes está justificado usarlos y en
quiénes no.
Con este contexto, se desea establecer un protocolo profiláctico para prevenir la
infección de herida quirúrgica y de esta manera traer beneficios para el paciente, al
disminuir el tiempo de estadía hospitalaria después de la cirugía y beneficiar
económicamente a la institución de salud.
Con el tratamiento antibiótico profiláctico, se pretende prevenir la infección del sitio
quirúrgico.
55
3.1.3. OBJETIVO GENERAL
Disminuir la incidencia de infección postoperatoria por apendicitis aguda mediante
la estandarización de una guía de antibioticoterapia para pacientes con diagnóstico
de apendicitis aguda que vayan a ser intervenidos quirúrgicamente.
3.1.4. USUARIOS DEL PROTOCOLO
Médicos y médicas generales, especialistas en cirugía, medicina interna y medicina
familiar; enfermeros y enfermeras
3.1.5 MARCO TEÓRICO
La profilaxis antibiótica, es la administración de un agente antibacteriano que permite
la reducción de la incidencia de infecciones superficiales y profundas del sitio
operatorio evitando la colonización y multiplicación bacteriana.
TIPOS DE HERIDA QUIRÚRGICA DE ACUERDO AL GRADO DE
CONTAMINACIÓN:
Herida Limpia: Son aquellas no contaminadas, en ellas no existe inflamación y no hay
penetración hacia los sistemas respiratorio, digestivo, genitourinario o cavidad
orofaríngea. Cierra sin problemas, no existe probabilidad de infección.
Herida Limpia-Contaminada: Son incisiones quirúrgicas con penetración controlada,
bajo condiciones de asepsia y donde hay penetración en una cavidad corporal que
contiene microorganismos en forma habitual como el aparato respiratorio, digestivo,
genitourinario o en cavidad orofaríngea. Se incluyen cirugías del tracto biliar,
gastrointestinal, apéndice, vagina, orofaringe, con preparación previa y fracturas
abiertas de menos de 4 horas sin recibir antibióticos. No hay contaminación de
importancia. La probabilidad de infección va del 5 al 10%.
Herida Contaminada: Son las contaminadas con material extraño, pueden ser
recientes o abiertas, entran en esta categoría las incisiones con trasgresión flagrante
de las normas de asepsia quirúrgica, o derrame considerable de contenido
gastrointestinal. También se incluyen las incisiones con inflamación aguda no
56
supurativa, fracturas y heridas con más de cuatro (4) horas de evolución, así se haya
iniciado el tratamiento quirúrgico. La probabilidad relativa de infección es del 10 - 15%.
Herida Infectada-Sucia: Se trata de heridas traumáticas de más de 4 horas de
evolución, con retención de tejidos desvitalizados, o incisión quirúrgica sobre una zona
infectada, o con perforación de vísceras, herida que no cicatriza bien y en la que
crecen organismos. La probabilidad de infección es mayor al 25%.
CLASIFICACIÓN DE CONTAMINACIÓN SEGÚN LA INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA.
Éste ha sido descrito por Altemeier.
Clase I o cirugía limpia: corresponde a la cirugía limpia. Son aquellas cirugías en las
que no hay penetración a los sistemas respiratorio, digestivo, genitourinario ni cavidad
orofaríngea. La herida en etas cirugías cierra sin problemas, el riesgo infeccioso es de
1-5% espontáneamente y desciende por debajo del 1% con tratamiento profiláctico.
Clase II o cirugía limpia contaminada: corresponde a la cirugía contaminada, entran
en esta categoría las incisiones con trasgresión flagrante de las normas de asepsia
quirúrgica, o derrame considerable de contenido gastrointestinal. También se incluyen
las incisiones con inflamación aguda no supurativa, fracturas y heridas con más de
cuatro horas de evolución, así se haya iniciado el tratamiento quirúrgico. El riesgo
infeccioso espontáneo es del 5- 15% y desciende al 7% con tratamiento profiláctico.
Clase III o cirugía contaminada: Se trata de cirugías en las cuando existe derrame
considerable de contenido gastrointestinal. También se incluyen aquí las incisiones
con inflamación aguda no supurativa con más de cuatro horas de evolución. En este
tipo de cirugías la herida no cicatriza bien, la probabilidad de infección es del 20- 35%
sin tratamiento profiláctico y de 10-15% con tratamiento profiláctico
Clase IV o cirugía séptica: Se trata de cirugías por heridas traumáticas de más de 4
horas de evolución, con retención de tejidos desvitalizados, o la realización de la
incisión quirúrgica sobre una zona infectada, o con perforación de vísceras la herida
que no cicatriza bien y en ella crecen organismos. La probabilidad de infección es
postoperatoria es del 20-50% sin tratamiento profiláctico y del 10-30% con tratamiento
profiláctico.
57
Solamente las dos primeras clases se benefician del tratamiento antibiótico
profiláctico, las dos últimas se benefician de un tratamiento antibiótico curativo clásico.
Dentro de las intervenciones de la clase I, la profilaxis es recomendada cuando las
infecciones postoperatorias, aunque raras, ponen en juego de manera importante el
pronóstico funcional del paciente, e incluso el pronóstico vital.
ESPECTRO BACTERIANO
Se ha determinado que los microorganismos anaerobios en casos de apendicitis
aguda no complicada (apendicitis catarral o flemonosa), superan a las especies
aerobias en los recuentos de colonias en una proporción de tres a uno.
Entre los patógenos aerobios facultativos más frecuentemente aislados tenemos a la
Escherichia coli, estreptococo viridians y estreptococo Group D; y, entre los patógenos
aerobios facultativos tenemos a bacteroides fragilis.
ESQUEMAS TERAPEUTICOS
Varios son los esquemas terapéuticos empleados en las distintas casas de salud o
que aparecen en la literatura. a continuación, se presenta uno de los esquemas
utilizados.
Apendicitis aguda no complicada: Metronidazol 500 mg IV 30 minutos antes de la
intervención en la inducción anestésica continuada por 5 dosis similares cada 8 horas
en el postoperatorio.
En la Apendicitis Aguda complicada se aplicó el tratamiento siguiente:
Apendicitis Gangrenosa: METRONIDAZOL 500 mg I.V. 30 min antes del acto
quirúrgico o en la inducción anestésica, añadiendo un aminoglucósido en dosis
habitual durante el posoperatorio inmediato y manteniendo el tratamiento con ambos
antibióticos durante 5 a 7 días.
58
Apendicitis Perforada: conducta similar en el preoperatorio, añadiendo
cefalosporinas de segunda o tercera generación y un aminoglucósidos en las dosis
recomendadas y extendiendo el tratamiento por 10 días.
En los esquemas encontramos la recomendación de uso de aminoglucósidos los
cuales deben ser jerarquizados en función de la sensibilidad hallada y su bajo impacto
en la inducción de resistencias.
A pesar de lo mencionado, se puede también indicar que las cefalosporinas de
segunda generación como la cefoxitima, a pesar de ser considerado ideal para
tratamiento antibiótico profiláctico en Apendicitis Aguda, es también un poderoso
inductor de resistencia bacteriana mediada por betalactamasas.
La ampicilina/sulbactam es una penicilina semisintética de amplio espectro, con un
inhibidor suicida de betalactamasa de acción bactericida y de escasa toxicidad. La
acción de esta penicilina abarca prácticamente a todos los gérmenes y especies de
enterobacterias, estreptococos (incluyendo enterococos y todas las especies de
bacterias anaerobias). Por otra parte, se ha comprobado la resistencia de
ampicilina/sulbactam a las betalactamasas y que los niveles séricos de este antibiótico
se mantienen bactericidas varias horas después de una inyección IV.
De acuerdo con las últimas guías, a todo paciente con diagnóstico de Apendicitis
Aguda, sin importar la fase en la que se encuentre, se debe administrar tratamiento
antimicrobiano preoperatorio y postoperatorio para cubrir los principales agentes
microbianos mencionados anteriormente.
59
Otros esquemas son: a continuación se exponen las combinaciones de antibióticos
usadas frecuentemente en el servicio de Cirugía General De Hospital General Ambato.
Ampicilina +IBL 1,5 g IV
Cefazolina 1 gr IV
Ceftriaxona 1 g IV
Ciprofloxacino 200 mg IV
Ciprofloxacina+ metronidazol
Ceftriaxona + metronidazol
3.1.6 DESARROLLO DE LA PROPUESTA
Principios a considerar al establecer una guía de profilaxis antibiótica
perioperatoria
Tipo de operación y factores de riesgo de infección de herida quirúrgica.
Urgencia en la realización del proceder quirúrgico (urgente o electiva cuando se
trata de laparoscopia diagnóstica).
Uso del antibiótico acorde con la contaminación esperada, teniendo en
consideración los tipos frecuentes de microorganismos en dicha región (piel,
órganos con o sin flora, tracto bucofaríngeo, respiratorio, digestivo, urinario),
además, considerar si existe o no dificultad en el tránsito por su luz.
Dosis apropiada acorde a su farmacocinética con la frecuencia y tiempo de
administración indicada.
Que presente pocos efectos colaterales.
No utilizar los antibióticos más tóxicos.
60
No utilizar los antibióticos de primera línea de tratamiento en infecciones
establecidas.
Evaluar el costo beneficio en su utilización.
Utilizar el antibiótico previo al acto quirúrgico y no por más de 24 horas.
Se debe utilizar preferiblemente la monoterapia en dosis única y por vía
intravenosa.
Hay que tener en cuenta el cuadro epidemiológico, microbiológico y farmacológico
y la disponibilidad de recursos en la institución.
Evaluar de forma crítica las otras guías de profilaxis antibióticas, nacionales y
extranjeras y establecer la reevaluación periódica de la propia
PROPUESTA DE GUÍA PARA TERAPIA PROFILÁCTICA
Clasificar la infección quirúrgica según Altemeier.
Tener en consideración los factores de riesgo inherentes al paciente y en segundo
lugar cuando factores en el área de actuación lo justifique.
Administrar el antibiótico media hora antes de comenzar el acto operatorio, en la
inducción anestésica, y hasta las primeras 24 horas.
Utilizar preferiblemente la vía intravenosa, en dosis única y repetida si el proceder
dura más de 3 ó 4 horas , si hubo pérdidas sanguíneas más de 1 500 mL, o
necesidad de hemodilución (más de 15 Ml /kg de peso), si existe hipotensión
mantenida y después de reponer el volumen, al existir estabilidad hemodinámica
repetir la dosis inicial.
Antibiótico de acuerdo con la disponibilidad y microorganismos esperados a
contaminar, que sea bactericida y de preferencia la monoterapia.
Usar una variante de esquema de antibióticos si hay alergia u otra circunstancia
que lo amerite.
61
El tratamiento antibiótico profiláctico es válido para la cirugía abierta o de mínimo
acceso, tanto urgente como electiva y no sustituye a los factores que influyen en la
aparición de infección.
Recomiendo:
62
Tabla 5: guía de profilaxis antibiótica perioperatoria
Clasificación de
infección quirúrgica
según Altemeier
Fármaco Dosis Duración
CLASE I Y II Ampicilina +
sulbactam
1.5g IV c6h 30 minutos hasta 1
hora antes de la
cirugía, o durante la
inducción anestésica.
CLASE III Añadir
Gentamicina
Ó
Amikacina
3 a 5 mg/kg/día/ IV
500 mg/ IV
Durante 5 a 7 días de
acuerdo a la evolución
del paciente
CLASE IV Ceftriaxona
Más
Metronidazol
Más
Clíndamicina
1 g/IV
+
500 MG/ IV cada
8horas +
300 mg /IV cada 8
horas
Durante 7 10 días de
acuerdo a la evolución
del paciente
Tabla 5: guía de profilaxis antibiótica perioperatoria Elaborado por: Karen Muñoz
63
Los pacientes que han sido apendicectomizado por diagnóstico de Apendicitis Aguda y
se recuperan satisfactoriamente, es decir sin presentar infección de herida quirúrgica u
otra complicación deben ser tomados en cuenta para el alta hospitalaria en el menor
tiempo posible posterior a la cirugía para evitar infecciones nosocomiales.
LOS CRITERIOS PARA EL ALTA HOSPITALARIA SON:
Paciente asintomático durante 24 horas, es decir sin fiebre y con tránsito intestinal
restablecido.
Paciente hemodinámicamente estable (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria
dentro de parámetros normales)
Biometría hemática: con valores de leucocitos disminuidos en comparación a los
valores de ingreso
Reactantes de fase aguda que no indiquen infección (PCR)
64
CONCLUSIONES GENERALES
La Apendicitis Aguda es la inflamación del apéndice cecal o apéndice vermiforme,
esta se considera una prolongación del ciego, y se encuentra ubicada en el
cuadrante inferior derecho del abdomen.
Los métodos diagnósticos de la apendicitis aguda consisten en analizar los datos
obtenidos de las diferentes partes de la historia clínica que son: anamnesis,
examen físico y exámenes complementarios.
Para prevenir la infección de herida quirúrgica existen medidas de prevención entre
ellas está la profilaxis antibiótica. Se denomina profilaxis antibiótica a la
administración de un agente antimicrobiano al paciente que ha sido diagnosticado
de apendicitis aguda, según sus características clínicas.
El tratamiento de la Apendicitis Aguda consiste en extirpar el apéndice cecal a
través de la pared abdominal además del lavado y drenaje de las colecciones que
puedan presentarse. Este procedimiento quirúrgico se denomina apendicectomía y
se realiza por vía convencional, es decir, cirugía abierta o por vía laparoscópica.
La apendicectomía conlleva complicaciones postquirúrgicas la más frecuente de
ellas, es la infección de herida quirúrgica. Entre los factores de riesgo para la
persistencia de esta complicación tenemos: la edad y género del paciente, etapa
de la enfermedad en la que el paciente se encuentra al momento del diagnóstico,
tratamiento antibiótico utilizado como profilaxis para la intervención quirúrgica,
dosis y duración del mismo.
Durante la intervención quirúrgica del paciente con diagnóstico de Apendicitis
Aguda, se lleva a cabo una serie de maniobras que se consideran también como
factor para persistencia de infección de herida quirúrgica; es la denominada
asepsia y antisepsia del sitio quirúrgico.
El cuadro clínico de presentación atípica de la Apendicitis Aguda dificulta el
diagnóstico y tratamiento de los pacientes y también interviene en la persistencia
de infección de herida quirúrgica.
65
El diagnóstico de Apendicitis Aguda en etapas avanzadas se considera factor de
riesgo para la presentación de infección de herida quirúrgica, ya que las bacterias
que proliferan en la cavidad abdominal durante las últimas etapas de la
enfermedad, son resistentes a los antibióticos de primera línea.
El establecimiento de la guía de profilaxis antibiótica perioperatoria beneficiará el
paciente con diagnóstico de apendicitis aguda, al disminuir el tiempo de estadía
hospitalaria después de la cirugía y de esta manera beneficiará económicamente a
la institución de salud.
66
RECOMENDACIONES GENERALES
Se recomienda sospechar Apendicitis Aguda como primer diagnóstico, ante un
paciente que refiere como motivo de consulta dolor abdominal.
Se recomienda realizar exámenes complementarios de forma inmediata ante la
duda diagnóstica que despierta un cuadro clínico de presentación atípica de
Apendicitis Aguda.
Se recomienda realizar tomografía computarizada como primer examen de
imagen, cuando el estado del paciente sea muy grave o el estado de conciencia
este comprometido
Para el tratamiento de apendicitis aguda se recomienda la apendicectomía abierta.
Para evitar complicaciones en el postquirúrgico se recomienda utilizar profilaxis
antibiótica una vez confirmado el diagnóstico
Se recomienda utilizar tratamiento antibiótico profiláctico de acuerdo al estadio de
la enfermedad en el que se encuentre el paciente al momento del diagnóstico.
Se recomienda que la AMPICILINA + IBL sea utilizada en pacientes pediátricos ya
que ellos presentan menor resistencia bacteriana a este antibiótico.
Para los casos de apendicitis aguda avanzada se recomienda utilizar antibiótico
para microorganismos gram negativos y anaerobios
Para evitar la infección de herida quirúrgica se recomienda realizar la limpieza de
herida quirúrgica con técnicas de asepsia y antisepsia.
Se debe valorar los criterios de alta hospitalaria en todo paciente
postapendicectomizado independientemente de cómo haya sido su evolución.
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