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Universidad San Jorge
Facultad de ciencias de salud
Grado de Fisioterapia
Proyecto Final
Efecto del yoga integrado en un protocolo
convencional para mejorar la calidad de vida
de personas con bruxismo: protocolo de
investigación.
Autor del proyecto: Nina MEDARD
Director del proyecto: Raquel LAFUENTE URETA
ZARAGOZA, 17 de MAYO de 2020
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DECLARACION
Este trabajo constituye parte de mi candidatura para la obtención del título de Grado
Universitario en Fisioterapia de la Universidad San Jorge y no ha sido entregado previamente (o
simultáneamente) para la obtención de cualquier otro título.
Este documento es el resultado de mi propio trabajo, excepto donde de otra manera esté
indicado y referido.
Doy mi consentimiento para que se archive este trabajo en la biblioteca universitaria de
Universidad San Jorge, donde se puede facilitar su consulta.
Fecha
3 de mayo de 2020
Firma
- 3 -
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a mi tutora, Raquel LAFUENTE URETA, por el tiempo que me ha dedicado, su
paciencia y sus consejos a lo largo de este trabajo de fin de grado.
Quiero agradecer a todos los profesores de la Universidad San Jorge para estos cuatro años
que he pasado con ellos, para todas las cosas que nos han enseñado, siempre con el corazón y
paciencia, y sobre todo la cercanía que tienen con nosotros.
Gracias a todo el equipo de Practicas y Estancias clínicas por su ayuda y su disponibilidad, y
gracias a todos los tutores de los centros dónde he hecho las prácticas por lo que me han
enseñado y la confianza que me han demostrado.
Doy las gracias también a la Universidad por haberme permitido estudiar en la carrera que me
hace más feliz y lo que pone en marcha para que lo pasemos lo mejor posible durante estos
cuatro años en esta Universidad San Jorge, y para la buena acogida que hace a los franceses.
Gracias a todos los compañeros de esta promoción, con los cuales hemos afrontado la dificultad
de los exámenes y de las clases, y la felicidad de asistir a las clases. Nos hemos apoyado,
aconsejado y ahora, formamos como una familia. Y gracias al pueblo Villanueva de Gállego por
permitirnos de vivir con seguridad cerca de la Universidad.
Gracias a Chloé, amiga, compañera de piso, de practica, por su buen humor, su escucha, y
todos los momentos pasados con ella, en la Universidad y también fuera y gracias a todos los
otros que me han puesto feliz y me han aceptado como soy. Gracias a mi familia, sobre todo
mis padres por la confianza que tienen hacia mi y por darme la oportunidad de estudiar lo que
me gusta.
Gracias a todos para estos momentos que voy a echar de menos y nunca olvidar.
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INDICE
1. RESUMEN………………………………..………………….5
2. ABSTRACT……………………………………..……………6
3. ABREVIATURAS……………………………………………7
4. INTRODUCCION………………………..…………………8
a) Justificación ……………….……………..…………11
b) Hipótesis…………………….………..………………11
c) objetivos………………………………………………11
5. MATERIAL Y METODOS…….……….……………..…12
A. Diseño del estudio …..…………….…….………12
a) Participantes………………………..…………12
1. Criterios de inclusión
2. Criterios de exclusión
3. Criterios de abandono
b) Estrategias de reclutamiento…………….13
c) Enmascaramiento……………..…………….13
d) Tamaño …………………………..……………13
B. Variables medidas…………..……………………14
C. Intervención ………………….……………………15
a) Grupo control…….…………………..………15
b) Grupo experimental……………….……….17
D. Análisis de datos ………………..………….……19
E. Ética………………………………………………..…19
F. Control de calidad………………..………………20
6. PLAN DE TRATAMIENTO ……………………………20
A. Figura 1………………………………………………20
B. Tabla 1…………………………………………….…21
7. RESULTADOS ESPERADOS……………………….…22
8. DISCUSION …………………………………………...…22
9. LIMITACIONES Y FORTALEZA……………..………24
10. CONCLUSION ……………………………………………25
11. REFERENCIAS ……………………………..……………26
12. ANEXOS…………………………………………………….30
A. Anexo 1……………………………………….……..30
B. Anexo 2………………………………………………31
C. Anexo 3………………………………………………33
D. Anexo 4………………………………………………36
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1. RESUMEN
INTRODUCCION: El bruxismo es un trastorno del aparato de masticación. Es importante
considerar un tratamiento multidisciplinar para este trastorno que afecta la calidad de vida. La
integración de una actividad física bastante común, que es el yoga, en el programa de
reeducación es un medio original de mejorar la calidad de vida de la gente que padece
bruxismo.
OBJETIVO: el objetivo será de valorar la efectividad del yoga integrado a un tratamiento
convencional del aparato de masticación sobre la calidad de vida de los pacientes que sufren de
bruxismo.
METODOS: se realiza un ensayo clínico aleatorizado. Se recluta los pacientes que sufren de
bruxismo por parte de médicos y dentistas. Los pacientes se reparten en dos grupos de manera
aleatorizada; un grupo control que recibe el tratamiento convencional de fisioterapia para el
bruxismo y un grupo que hace yoga además de recibir el tratamiento convencional, y esto
durante 12 semanas. Se evalúa como variable principal la calidad de vida con la escala SF 36, y
como variables segundarias, la calidad de sueño con los cuestionarios de Pittsburg y Monterrey,
el estrés con la escala de estrés percibido (PSS), el dolor con el cuestionario McGill.
RESULTADOS ESPERADOS: esperamos encontrar una mejoría de todas las variables en los dos
grupos con una diferencia significativa en el grupo experimental.
CONCLUSION: la integración del yoga en el tratamiento del bruxismo puede revelar efectos
positivos sobre la calidad de vida de los pacientes con bruxismo.
PALABRAS CLAVES: Bruxismo, fisioterapia, yoga, calidad de vida.
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2. ABSTRACT
INTRODUCTION : Bruxism is a disruption of the mastication system which is in extension. Is
important to consider a multidisciplinary treatment to treat this disruption which afect the
quality of life. The integration of a usual physical activity, the yoga, in a therapy program is an
original way to improve the quality of life of the patients.
OBJECTIVES : The objective is to estimate the efectiveness of the yoga integrated in the
treatment of the mastication system on the quality of life of the patients with bruxism.
METHODOLOGY : we carry out a randomized controlled trial. Patients with bruxism are
recruited by the doctor and the dentist. The patients are randomized in two différents groups ;
a control group who receives a convencional physiotherapy treatent for the bruxism and an
experimental group who receives the same with also yoga class, durante 12 weeks. The quality
of life is evaluated with the SF-36 scale as the primary objective and the quality of sleep with
the Pittsburg and Monterrey questionnaire, the stress with the perceived stress scale, the pain
with the McGill questionnaire, all as the segundary variables.
EXPECTED RESULTS : is expected an improvement on all of the variables of the two groups,
with a significant difference in the experimental group.
CONCLUSION : the integration of the yoga on the bruxism treatment can improve the quality of
life of the patients.
KEYWORDS : bruxism, physiotherapy, yoga, quality of life.
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3. ABREVIATURAS
AB: bruxismo despierto
SB: bruxismo de sueño
REM: sueño a movimientos oculares rápidos
ATM: articulación temporomandibular
NCCIH: centro nacional para la salud complementaria e integrativa
SF36: the short form health survey
PSS: perceived stress scale
BSEP: bruxism status examination protocol
GC: grupo control
GE: grupo experimental
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4. INTRODUCCION
El “bruxismo” fue una palabra utilizada por primera vez por María PIETKIEWICZ en el
año 19071. Viene del griego “Brygmos” que significa rechinar los dientes2.
Es un trastorno sintomático somático3 que se define como una ‘actividad repetitiva de la
mandíbula caracterizada por el rechinamiento o la compresión de los dientes4 regulada por el
sistema nervioso central’4. Los músculos implicados son los músculos temporales y maseteros
bilaterales cuya contracción comprime los arcos mandibulares y los músculos pterigoides que
provocan los rechinamientos laterales1.
Este trastorno se encuentra en 8% de la población adulta5. El bruxismo de sueño está presente
en 9 a 15% y el bruxismo de día, en 22 a 31% de la población adulta3. En total, 1 adulto sobre
10 padece de esta patología6. Estos últimos años, vemos estos porcentajes aumentar1.
Se manifiesta en diferente periodo circadiano7:
- El bruxismo “despierto” en estado de alerta durante el día (AB) 4, relacionado con factores
psicosociales8.
- El bruxismo “nocturno” durante el sueño1 (SB). Se produce la actividad rítmica elevada
durante el sueño a movimientos oculares rápidos (REM)1. Los episodios se manifiestan con una
frecuencia de 1Hz, una presión de 20 gramos sobre cada diente, y dura aproximadamente 2.5
segundos para cada contacto2
En muchas ocasiones, manifestar una de las dos formas provoca el desarrollo de la otra7.
Hoy en día, la principal causa queda indeterminada por falta de evidencia sobre la etiología.
Pero el origen es multifactorial9. El consumo de alcohol, de tabaco, la depresión, la ansiedad9,
las anomalías de oclusión1 son unos factores que influyen en el bruxismo. Las enfermedades
mentales1, la genética2 y la medicación2 son también factores de riesgo a tomar en
consideración además del estrés, que es el factor etiológico primario del bruxismo 1. En el
modelo biológico de Selye sobre el estrés, el sistema nervioso central libera hormonas que
aumentan los parámetros fisiológicos como la frecuencia cardiaca y la tensión muscular1, y
provoca problemas en los sistemas inmunitario, endocrino y masticador1.
Las dos formas de bruxismo tienen una etiología diferente10 una patogénesis propia7 y dos
fisiopatologías distintas6.
En los dos casos, afectan la calidad de vida de los pacientes11 y la calidad de sueño12.
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Los signos y síntomas pueden quedar imperceptibles. El individuo consultará cuando el efecto
será suficiente importante para alertar el individuo1.
Los síntomas frecuentes son el rechinamiento de dientes, el dolor de la articulación
temporomandibular (ATM) y en los músculos masticadores y cervicales, el dolor de cabeza y
orofacial, la mala calidad de sueño, la sensibilidad aguda de los dientes y unos trastornos de
respiración. 2
El signo que se puede encontrar es el desgaste de los dientes2, si no se trata rápido, lesionará
el hueso alveolar, el ligamento alveodentario y las terminaciones nerviosas2. Y afectará, en
consecuencia, el aparato auditivo1. También otros signos como la lengua deformada, la línea
alba sobre el lado interno de la mejilla, la depresión de las encías, el tonus maxillaris, la
hipertrofia de los músculos maseteros, la disminución del flujo salival y la limitación de la
apertura de la boca2.
Las lesiones del aparato de masticación afectan directamente a la persona cambiando su
aspecto físico y estético. A nivel mecánico, dificulta la masticación y la alimentación. En
resumen, afecta la calidad de vida13.
Hoy en día, no existe un tratamiento específico para tratar el bruxismo en sí pero el abordaje
multidisciplinar permite minimizar las consecuencias2. Los dentistas, en primera línea, se
encargan de hacer el diagnostico completo para asegurar un tratamiento optimo y prevenir las
complicaciones4. Los fisioterapeutas luchan contra las complicaciones y los factores y otros
como los neurólogos o psicólogos. Todos participan con un abordaje diferente1.
Unos componentes de tratamiento consisten en eliminar los factores de riesgos que se pueden
quitar (alcohol y tabaco)2, inyectar toxina botulínica2, y poner férulas para proteger los
dientes14.
Además, Welden E. Bell, ha desarrollado un protocolo para quitar la tensión, que consiste en
una medicación relajante, un abordaje psicológico de consejos, hipnoterapia, técnicas de
relajación, de respiración, y yoga2.
Dentro de la fisioterapia, hay soluciones para quitar las tensiones musculares. Los
fisioterapeutas utilizan técnicas de punción seca15 en los músculos masticadores. La
masoterapia de los músculos faciales y corporales libera la serotonina (regula la ansiedad), y la
dopamina (placer, motivación y sueño)16, lo que tiene un efecto antiestrés y relajante16.
La actividad física influye en el estrés y mejora la calidad de vida. Todos movimientos del
cuerpo que obliga a los músculos a consumir energía son considerados como actividad física17.
Los fisioterapeutas tienen un rol importante en la prevención y la buena ejecución de esta
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actividad. El yoga18 presenta efectos similares a una actividad física y es una de las alternativas
la más utilizada por los adultos19.
Hace miles de años, el yoga nació en india con el objetivo de aliviar el dolor y la enfermedad
‘Duhkha’. Se basa en 3 principios que fusionan el cuerpo con la mente; la coordinación de la
respiración ‘pranayama’, el movimiento ‘asana’ y la meditación ‘dhyana’20.
Según el Centro Nacional para la salud complementaria e integrativa (NCCIH), tiene beneficios
en los problemas musculoesqueléticos19, ayuda a luchar contra el estrés20 y beneficios sobre los
problemas de sueño18, sobre la salud y el bien estar19.
Incluso si el yoga es muy conocido, no hay estudios que lo han introducido asociándolo a la
masoterapia en un programa de reeducación de fisioterapia para mejorar la calidad de vida, en
personas que sufren de bruxismo.
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a) JUSTIFICACION
El yoga parece ser una actividad física efectiva, accesible y agradable gracias a su ejecución
simple y pide una gran autonomía a los que lo practican. Las clases permiten encontrar gente
en el mismo caso y motivarse. Las personas que sufren perciben una calidad de vida muy
afectada por la enfermedad que padecen. El yoga tiene efectos sobre el bien estar19, pero
necesita más estudios con mejor evidencia para afirmar su eficacia y estudios con alta evidencia
para considerar el yoga como tratamiento como tal. Sería interesante ver si la integración del
yoga en un protocolo de tratamiento fisioterapéutico tradicional influye sobre la calidad de vida
de personas con bruxismo.
b) HIPOTESIS
H0: el yoga asociado a masoterapia no tiene efecto sobre la calidad de vida de las
personas con bruxismo en comparación con la masoterapia.
H1: el yoga asociado a masoterapia tiene efecto sobre la calidad de vida de las
personas con bruxismo en comparación con la masoterapia.
c) OBJECTIVOS
Primario:
1. Evaluar el impacto del yoga asociado a la masoterapia sobre la calidad de vida de las
personas con bruxismo con la escala SF3624.
Secundarios:
1. Detectar cambios en la calidad de sueño, mediante el cuestionario de Pittsburg29 (anexo
3) y el cuestionario de Monterrey30.
2. Analizar el impacto del yoga sobre el estrés percibido en pacientes con bruxismo
mediante la escala de estrés percibido PSS31.32 de Cohen.
3. Comprobar diferencias sobre la percepción de dolor entre los que hacen Yoga y los que
no, utilizando el cuestionario McGill34 (anexo 4).
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5. MATERIAL Y METODOS
A. DISENO DEL ESTUDIO
El protocolo se basa en un ensayo clínico controlado y aleatorio, estudio analítico, prospectivo y
experimental. Nos basamos en una guía de comprobación SPIRIT.
Después de reclutar a los pacientes y una vez firmado el consentimiento (anexo 2), se
repartirán los participantes que cumplirán los criterios de selección, de manera aleatorizada y
enmascarada, en dos grupos del mismo tamaño; un grupo control (GC) quien recibirá el
tratamiento básico de fisioterapia para la tensión de los músculos masticadores y un grupo
experimental (GE) que recibirá el mismo tratamiento asociado a sesiones de yoga.
El protocolo durará en total 9 meses, con 3 meses de reclutamiento, 3 meses de intervención y
3 meses de seguimiento.
a) PARTICIPANTES
1. Criterios de inclusión
- presencia de signos y síntomas propios de bruxismo en el Bruxism Status Examination
Protocol (BSEP)21 (anexo 1)
- capacidad física para participar a las posturas de yoga 22
- disponibilidad para asistir a las clases 22
- edad: 18-60 años 23
- presencia de puntos gatillo en músculos masticadores y cervicales 15
2. Criterios de exclusión
- tratamiento con férula de desprogramación neuromuscular 13
- lesiones que impiden la actividad física 22
- practica regular de clases de yoga previamente 22
- enfermedades grave (cáncer), neuromuscular o mental23
- Embarazo 15, tratamiento anticoagulante 15, Miedo a las agujas 15, Alergia a los
materiales de las agujas 15
- rechaza de participación.
3. Criterios de abandono
- baja adherencia a la intervención por parte del participante
- efectos adversos o criterios de exclusión que no permiten seguir la intervención
- decisión propia del participante de salir del estudio.
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b) ESTRATEGIAS DE RECLUTAMIENTO
Primero, los médicos de familia de los sectores de Salud 1 y 2 de Zaragoza y dentistas expertos
reclutarán a los participantes entre el 6 de septiembre 2021 y el 26 de noviembre de 2021 y se
estudiarán los criterios de inclusión y exclusión. Luego, se informará a los participantes el
procedimiento y firmarán el consentimiento informado (anexo 2). Un investigador externo al
estudio se encargará de la aleatorización de los participantes que han firmado el
consentimiento, por medio de un sistema informático Oxford Minimization and Randomization
(OxMaR), el 28 de noviembre de 2021. Así, se repartirán los participantes de manera aleatoria
en el grupo experimental o control. Después se va a poder empezar la medición de las primeras
variables, y luego empezar el estudio.
A lo largo del estudio, psicólogos, dentistas y médicos seguirán a los participantes para
asegurar el bien estar de cada uno y su adherencia. Vigilarán también los criterios de
abandono. Si se detecta uno, provocará una interrupción de su participación en el estudio.
c) ENMASCARAMIENTO
Los evaluadores que realizarán las mediciones, los responsables de la recolección y el análisis
de los datos clínicos, deberán ignorar cual intervención se administra para evitar los sesgos.
También, los fisioterapeutas que realizarán la intervención y los participantes deberían ser
enmascarados, pero resulta difícil cegarles, así que se informará de la intervención al
participante en el consentimiento informado.
d) TAMANO MUESTRAL
Para llevar a cabo el estudio, el cálculo del tamaño muestral es esencial para evitar los errores
de precisión y asegurar un reclutamiento adecuado. Se efectúa el cálculo con el logicial online
granmo. Se elige un valor de α de 0,05, para minimizar los errores de tipo 1 y un β de 0,2, para
minimizar los errores de tipo 2, la potencia tiene un valor de 80%.
Luego, la herramienta SF-36, tiene una desviación estándar de 10 y una diferencia mínima
clínicamente importante de 4.6.24
Estimando a 20 % las pérdidas a lo largo del estudio por la larga duración del estudio, se
necesita reclutar a 186 participantes.
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B. VARIABLES MEDIDAS
Todas las medidas son realizadas por dos evaluadores entrenados y cualificados, para evitar los
sesgos y serán enmascaradas y estandarizadas, es decir realizadas a la misma hora y de la
misma manera. Se medirá las variables tres veces; al inicio de la intervención (evaluación
inicial), al final de la intervención (evaluación final) y tres meses después de la intervención, al
final del seguimiento (evaluación posterior). La información recogida se informatizará.
Primero, se realizará la medición de la variable principal que es la calidad de vida, luego, las
variables segundarias que son la calidad de sueño, el estrés percibido, y el dolor, con
instrumentos fiables y validados:
La primera variable medida es la calidad de vida. Esta variable se medirá en este protocolo con
la escala SF-36. Fue diseñada por Ware et Sherbourne en 1992, y se compone de 36 ítems que
se dividen en 8 dimensiones; capacidad física, limitaciones funcionales, dolor, salud percibida,
vitalidad, vida relacional, limitaciones psíquicas, salud psíquica25. Es fácil de usar, necesita solo
10 minutos para responder, y es aceptable. Es validada en muchos idiomas (francés, inglés,
español…)25. Fue diseñada para la población general y pacientes con mínimo 14 años26. Es una
escala tipo Likert. Los resultados de cada subescala se suman para dar una puntuación global
de cada dimensión y transformados en puntuación incluida entre 0 y 10025. Una puntuación
baja refleja una mala calidad de vida y una puntuación alta refleja mejor calidad27. No genera
un índice global, pero se resumen los resultados de cada subescala y da un índice global de
salud física y un índice global de salud mental28. El índice de Cronbach es superior a 0.85, tiene
buena evidencia de validez, fiabilidad y sensibilidad 27.
La segunda variable es la calidad de sueño. Se evaluará en este estudio con el índice de calidad
de sueño de PITTSBURG (anexo 3) (1989), instrumento validado, estandarizado, fácil de
aplicar e interpretar. Fue diseñado por D.J. BUYSSE et al, con el objetivo de medir la calidad del
sueño y los trastornos hasta un mes antes de la evaluación. Se consta de 24 ítems, cuyo 19 se
evalúan por el participante y los otros 5 por parte del acompañante (de piso/de vida). La
puntuación de cada ítem es de 0 a 3 y la puntuación máxima total es de 21. Un resultado
inferior a 5 traduce un sueño de buena calidad, un resultado superior a 5 traduce un sueño de
mala calidad29.
Se empleará como instrumento de ayuda, el cuestionario de trastornos del sueño de
Monterrey para evaluar los trastornos más comunes30. Este instrumento tiene evidencia de
validez, confiabilidad y una consistencia interna alta. Es en español y fue diseñado para
población hispanoparlante mayor de 18 años. Se evalúa los trastornos del sueño como los tipos
de insomnios, los síntomas de apnea, el sonambulismo, el bruxismo y otros como el síndrome
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de piernas inquietas, la parálisis del sueño, las pesadillas y la somnolencia excesiva diurna. La
frecuencia de los síntomas se mide sobre el último mes y se contesta muy rápido, en unos 15
minutos. Es una escala de tipo Likert, de 0(nunca) a 5(siempre). Se compone de 30 reactivos, y
el resultado final se sitúa entre 30 y 150 puntos. Es decir que una mayor puntuación representa
una sintomatología importante30.
La tercera variable medida es el estrés. Se usará la escala de estrés percibido (PSS)31 de Cohen
et Al (1983) que permite a los participantes estimar su capacidad a controlar o no la situación.
Esta escala tiene 14 ítems, con cinco posibles respuestas, de 0 a 5 (0 es nunca, 5 es con
frecuencia)22. No se trata de factores ni de síntomas ni de situaciones precisas32. La mayor
puntuación representa un mayor nivel de estrés percibido33. El mínimo puntaje es 0 y el máximo
es 52. Los resultados traducen como el participante percibe su vida, si es impredecible,
sobrecarga e incontrolable33. Tiene consistencia interna buena y un índice de Cronbach superior
a 0.80. 22
Por fin, la cuarta variable es el dolor y se usará el cuestionario del dolor McGill (anexo 4), muy
popular en la valoración cuantitativa y cualitativa del dolor y su localización. En este estudio, es
la versión adaptada en español que se usará. El original fue diseñado por Melzack en 1975, y
esta, por Lázaro y al, en 1994. Se compone de 66 ítems. Se responde en 30 minutos34.
C. INTERVENCION
La intervención empezará al inicio del mes de diciembre, el 6/12/2021 en el centro de
fisioterapia de Zaragoza LEPOL y durará en total 12 semanas35. Los participantes seguirán una
vida laboral habitual.
El grupo control recibirá el tratamiento convencional para el bruxismo y el grupo experimental
recibirá el tratamiento convencional y, además, sesiones de Yoga. Son los dos mismos
profesores de yoga experimentados que hacen las clases a los dos grupos22.
a) Grupo control:
El grupo control recibirá solo el tratamiento convencional de fisioterapia durante 12 semanas. El
programa se organiza en 3 bloques, cada bloque durará 4 semanas, con dos sesiones a la
semana. La sesión durará 45 minutos y va a ser individual. Se realizará por 4 mismos
fisioterapeutas que harán los mismos números de pasos con las manos de cada técnica
respectando el tiempo indicado36, y usando biotone Brand hypoallergenic unscented massage
creme36. El objetivo de este programa de tratamiento convencional es quitar las tensiones de
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los músculos faciales, cervicales y masticadores para aliviar los dolores, relajar el paciente36 y
darle consejos comportamentales2 para evitar los factores etiológicos del bruxismo. El objetivo
de estos consejos son que el paciente mejore su higiene de vida porque un estilo de vida
saludable puede conseguir a disminuir el estrés y mejorar la calidad de sueño37.
En el primer bloque se llevará a cabo sesiones de masoterapia36 para aliviar las tensiones y
relajar el estado general del paciente16.
La primera semana, el individuo en posición decúbito prono36, recibirá 2 sesiones
iguales con:
- Consejos (5 minutos): tener un programa de sueño regulado, suficiente, quitar los
estimulantes (cafeína, nicotina y cola) y evitar las actividades estimulantes (pantallas) antes de
dormir37.
- Termoterapia (5 minutos) con lampara infrarrojos en zona cervical para su efecto analgésico.
38
- Masoterapia (15 minutos) de toda la zona dorsal alta y cervical36:
- 5’ de roce, 10’ de amasamiento
- Masoterapia (20 minutos): amasamiento de los músculos masticadores maseteros y
temporales bilaterales
La segunda semana:
- Termoterapia (5 minutos) con lampara infrarrojos en zona cervical
- Masoterapia (40 minutos):
- 20 minutos de amasamiento de los trapecios y con compresión a nivel de la inserción
occipital del trapecio
- 10 de amasamiento de los músculos masticadores maseteros y temporales
- 10 minutos de fricción del musculo platisma bajo el mentón con los pulgares
La tercera semana:
- Consejos (5 minutos) sobre una buena postura de cuello: el participante debe pensar guardar
la cabeza recta, para ayudarle a darse cuenta de la posición, se pone espalda recta a la pared,
dobla el mentón y toca la pared con toda su espalda, mantiene 5 minutos. 37
- Termoterapia (5 minutos) con lampara infrarrojos en zona cervical
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- Masoterapia (35 minutos):
- 10 minutos de fricción en los músculos del cuello esternocleidomastoideos
- 10 minutos de fricción con los pulgares del musculo Platisma bajo el mentón,
- 15 minutos de amasamiento de los músculos masticadores maseteros y temporales
La cuarta semana:
- Consejos (5 minutos): sobre como dormir: dormir en decúbito lateral con una almohada entre
las piernas37 o sin almohadas si duerme en supino2. Además, entrenarse a dejar la boca abierta
durante el día 2.
- Masoterapia (40 minutos):
- 10 minutos de amasamiento de los temporales y maseteros
- 10 minutos de fricción del musculo platisma del mentón.
- 10 minutos de amasamiento de los músculos faciales
- 10 minutos de amasamiento en pinza intrabucal de los músculos masticadores
maseteros
En el siguiente bloque, las sesiones se organizarán así:
La primera sesión de cada semana, el participante recibirá la misma sesión que la cuarta
semana del bloque 1 y repitiendo los 3 consejos37. La segunda sesión, el individuo recibirá 5
minutos de termoterapia con lampará infrarrojos en zona cervical, y 25 minutos de TENS
convencional 39 con una frecuencia de 80Hz, pulsos de una duración de 150 milisegundos, y
una intensidad determinada por el paciente cuando nota cosquilleos. Se colocan los electrodos
5x10 cm bajo la apófisis mastoides lateral a la columna cervical. Y para acabar la sesión, 15
minutos de masaje facial. Las cuatro semanas se organizarán así.
La primera sesión del siguiente bloque, se repetirán los mismos consejos 37. También, se
buscarán los puntos gatillo responsables de las tensiones 36 y dolores y se tratarán con punción
seca40 en los músculos maseteros. Y después se continua con 20’ de masoterapia con
amasamiento de los músculos masticadores. Las otras sesiones se realizarán similar al primer
bloque.
b) Grupo experimental:
Cada semana, el grupo experimental recibirá las mismas sesiones de tratamiento convencional
que el grupo control, dos veces a la semana durante 12 semanas y, además, tendrá 1 sesión de
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yoga de una duración de 60 minutos2. Tres fisioterapeutas se encargaron de dar las clases;
cuyo un fisioterapeuta es especializado en deportiva y un fisioterapeuta tiene la formación de
profesor de yoga, todos externos al estudio, todos aseguraron la buena ejecución22.
Cada sesión de yoga, se compone de 30 personas, y se desarollarán de esta manera: un
ejercicio de respiración al inicio y al final, después, las 3 posturas que se repetirán 3 veces41 y
se intentarán mantener hasta 3 minutos cada una22. Por fin, una relajación profunda guiada41.
El nivel de las posturas sigue la intensidad creciente del tratamiento convencional, es decir que
la progresión de las posturas se divide en 3 bloques de dificultad progresiva: el primer es de
nivel bajo, el segundo de nivel moderado y el tercero de nivel alto.
Se usará el viniyoga, termo general, aplicando posturas, respiraciones y meditaciones42 con
seguridad y son sencillas en la realización13. Las sesiones serán desarrolladas tomando en
cuenta el nivel de los participantes. Se asegurará la buena ejecución de las posturas, con las
buenas posiciones y una respiración adecuada para un efecto óptimo.
En el primer bloque:
La primera semana, la sesión será sobre todo de iniciación. Los participantes asistirán a una
introducción sobre el yoga la primera sesión y sobre el estrés y el yin y yang22. La conferencia
acabada, los participantes se instalarán para empezar el ejercicio respiratorio, se explicará cómo
se hace y serán guiados. Una vez el ejercicio realizado, se empezarán las posturas en este
orden: el niño, el gato, y por fin, el loto. Para acabar, se hace de nuevo un ejercicio de
respiración y una iniciación a la relajación profunda guiada41.
La segunda semana, se repetirá el mismo esquema, pero se realizará las posturas: el
guerrero 1, el apana, y la silla. Y acabando con el ejercicio de respiración profunda y de
relajación.
La tercera semana, las posturas programadas son: el triángulo, la torsión abdominal, el
árbol
La cuarta semana, las posturas del león, el pez, y el señor de los peces.
En el segundo bloque:
La quinta semana, el ángulo lateral ligado, la langosta, el guerrero 2.
La sexta, el águila, el gran sello, la cara de vaca.
La séptima semana, el estiramiento del oeste, el pasador de puerta, la media
veladora.
- 19 -
La octava semana, la postura de la cobra, la paloma, y el tablero.
En el tercer bloque:
La novena semana, la postura del perro mirando hacia arriba, el Guerrero 3, el
camello.
La décima semana, la postura del puente, el tigre, y la rueda.
La undécima semana, la postura del ángulo potente, la plancha hacia arriba, el Arado.
Las clases de yoga acabarán esta última semana con las ultimas posturas seleccionadas que
son la pinza, el arco, la plancha hacia arriba.
ANALISIS DE DATOS
El análisis de datos se realizará por medio del programa estadístico IBM SPSS Statistics 21.0.
Dos evaluadores expertos se encargarán de analizar los datos.
Se utilizará la prueba de Kolmogorov-Smirnov para estudiar la distribución de las variables.
Después, si las variables siguen una distribución normal, dentro del grupo, estudiaremos los
valores con el análisis de varianza (ANOVA). Para comparar los dos grupos, se utilizará la
prueba T porque son dos muestras independientes. Si no siguen una distribución normal se
estudiarán los valores dentro de un grupo con la prueba friedman y para comparar los dos
grupos independientes, se utilizará la prueba de Mann-Whitney.
Se considera un nivel de confianza de 95% y se considera el p significativo si es inferior a 0.05.
Por fin, los valores de los participantes perdidos serán analizados por una intención de tratar
(ITT).
D. ETICA
Una vez el estudio aprobado por el comité de Investigación Clínica de Aragón (CEICA) se podría
empezar el estudio. El estudio será desarrollado respectando los principios de ética de la
Declaración de Helsinki de la asociación médica mundial 44 y el código deontológico del Consejo
General de Colegios de Fisioterapeutas de España.
Antes de empezar el protocolo, todos los participantes recibirán información sobre el desarrollo
y los objetivos del estudio y sobre los efectos adversos que pueden ocurrir durante la
investigación. Después, los voluntarios que serán seleccionados según los criterios de selección
deberán firmar el consentimiento informado para la protección de sus datos.
- 20 -
Se comunicará al comité los posibles cambios que se tendrán que realizar en la metodología.
E. CONTROL DE CALIDAD
Un comité independiente del estudio se encargará de verificar la buena ejecución de la
medición de las variables y la introducción de los datos que van a hacer los dos evaluadores.
6. PLAN DE TRATAMIENTO
El desarrollo del estudio sigue una organización (figura 1) y etapas (tabla 1) precisas.
Figura 1: diseño del protocolo:
- 21 -
Tabla 1: Cronograma del protocolo:
- 22 -
7. RESULTADOS ESPERADOS
Con este estudio, se esperaría encontrar una mejoría de todas las variables, tanto en el grupo
experimental como en el grupo control, con una diferencia significativa en el grupo
experimental gracias a la práctica del yoga. Entonces se esperaría encontrar una mejoría
significativa en la puntuación de la SF-36, del cuestionario Pittsburg y Monterrey, de la PSS y
una mejor puntuación en el cuestionario McGill. Por fin, se esperaría que la intervención tendré
tanto efecto a corto plazo como también en el momento de la última evaluación, es decir
después de 3 meses de seguimiento (evaluación posterior).
8. DISCUSION
La evidencia científica ya existente muestra un efecto del yoga significativo para enfermedades
diferentes al bruxismo, pero no existe evidencia sobre el efecto del yoga sobre bruxismo.
En cuanto a la calidad de vida, Ebnezar 45 hizo un estudio cuyo objetivo es evaluar la eficacidad
del yoga sobre la calidad de vida en personas que sufren de osteoartritis de la rodilla de ambos
sexos. Aquí, eligieron personas de ambos sexos entre 35 años y 80. La intervención de dos
semanas es muy corta en relación con nuestro estudio, pero tiene la similitud de comparar a un
grupo control que recibe 20 minutos de estimulación eléctrica y 40 minutos de ejercicios
terapéuticos con un grupo experimental que recibe lo mismo con 40 minutos de yoga. Se ha
demostrado una diferencia significativa inter-grupo e intragrupo de la calidad de vida en la SF
36 comparando el grupo control que recibía un tratamiento convencional de TENS y ejercicio
terapéutico. Además, el cambio significativo es más importante en el grupo que recibía yoga.
Los resultados fueron significativos en todos los ítems de la SF36 con una diferencia
significativa en favor del grupo yoga.
Luego, en el estudio de Santos Miotto23, sobre la efectividad de tratamientos terapéuticos para
el bruxismo, se espera una mejoría de la calidad de sueno en el grupo que practica la relajación
y la terapia por imagen. Lo más relevante de este artículo, es la similitud de la intervención con
la de nuestro estudio. Aunque no hay resultados publicados, los resultados esperados y la
justificación da la posibilidad de esperar resultados significativos en la mejoría de la calidad de
sueño. Al contrario, Gouw46 hizo un estudio con adultos con bruxismo y encontraron una
mejoría significativa de la calidad de sueño más importante en el grupo experimental que hace
estiramientos, pero esta diferencia no fue significativa. El pequeño efecto no estadísticamente
significativo que tiene la actividad física sobre la calidad de sueño, en el estudio de 5 semanas
de Esi van der Zwan et all 47 se explicaría por una intervención demasiada corta para tener un
efecto suficiente importante. La limitación de estos estudios es que realizan el estudio en una
- 23 -
muestra no representativa así que no se puede extrapolar a la población general. Por eso, se
podría realizar una intervención más larga, en una población con edades más variadas.
En cuanto al estrés, los resultados no son tan evidentes. En efecto, Bond et all 48 encontraron
una reducción del estrés percibido pero sus valores no fueron significativos para apoyar el
efecto del yoga sobre el estrés. Realizó su estudio sobre estudiantes en medicina y duraba 11
semanas, con una hora a la semana de yoga. Puede que los periodos de exámenes influyen
sobre los resultados y la intervención puede resultar insuficiente porque la intervención de 8
semanas de dos horas a la semana de Sang Dol 49, encontró una disminución significativa del
estrés comparando con el grupo control. Además, Esi Van Der Zwan et all 47, que comparó el
efecto de actividad y meditación sobre el estrés con una intervención de 5 semanas, encontró
un efecto significativo de todas las intervenciones sobre el estrés percibido, pero no había
ninguna diferencia significativa entre los grupos. Los resultados surgieron todavía de que las
intervenciones han sido eficaces para reducir el estrés. En este estudio, las intervenciones
parecen similares entre sí mismas, así que, en el futuro, se debería estudiarse por separado
para obtener resultados más relevantes y posiblemente, una diferencia significativa entre el
grupo experimental y el grupo control. Por cierto, el yoga, considerado como ejercicio físico 50
tiende a demostrar beneficios sobre el estrés a corto plazo. Puede que con las intervenciones
más largas e intensas el efecto sea más importante.
Por fin, algunos estudios han demostrado cambios significativos del dolor con el cuestionario
McGill.
Schmid 51 encontró una diferencia significativa para el dolor crónico entre sus grupos en favor
del yoga comparando con el grupo control recibiendo tratamiento habitual. El grupo yoga hacia
dos sesiones de yoga a la semana durante 60 minutos y durante 8 semanas. Su muestra era
compuesta de adultos de más de 18 años, pero no hay informaciones sobre el cálculo del
tamaño muestral. Solo nos dice que su muestra es de 67 participantes, pero los dos grupos
fueron homogéneos.
La muestra es demasiada pequeña para poder extrapolar los resultados a la población general,
entonces en un futuro se debe calcular a priori el tamaño muestral para evitar errores y reclutar
a más gente. Este dolor se puede acercar al dolor de los pacientes con bruxismo que se
manifiesta en la cabeza o en el cuello. Además, Yunxia52 ha estudiado el efecto del efecto del
yoga en personas con dolor de cuello no especifico con una metaanalisis que resume 10
estudios, y encontró una mejoría de la intensidad de dolor con una diferencia significativa en
favor de los grupos que hacen yoga. Makino53 viene apoyar estos resultados con su estudio
- 24 -
sobre los ejercicios terapéuticos en personas que sufren de dolor craneofacial crónico y
encontró que el grupo experimental que recibe los ejercicios y terapia psicológica tiene un nivel
de dolor significativamente disminuido. 39 personas han participado a la intervención que
consistía en ejercicios con la mandíbula durante dos semanas y deben seguir los ejercicios en
casa durante un periodo de seguimiento de 96 días. Y el resultado fue significativo: hay menor
intensidad de dolor en el grupo que ha hecho los ejercicios y que reciben terapias psicológicas.
Al contrario, Chen54 ha encontrado una mejoría clínicamente significativa del dolor de las
personas con dolor crónico que tienen entre 25 y 65 años. Han aplicado técnicas de relajación y
tienen un efecto clínico significativo pequeño, mejor en el grupo experimental pero no han
encontrado ninguna diferencia entre el grupo yoga y el control. Un poder insuficiente contribuye
a una falta de significación estadística. se puede mejorar el tamaño muestral para evitar este
tipo de errores que influyen los resultados.
9. LIMITACIONES Y FORTALEZAS
Nunca ha habido estudios sobre el efecto del yoga sobre los síntomas de bruxismo, con los
resultados encontrados se podría suponer que practicar yoga es beneficioso para este
trastorno. En este protocolo, se puede encontrar algunas limitaciones que puede influir sobre
los resultados que esperamos obtener. Es importante conocerlas para intentar minimizar los
sesgos y los errores.
La primera limitación que se podría encontrar aquí es el tamaño de la muestra. Por
dificultad de encontrar a personas que cumplen todos los criterios de selección. Para evitar
esto, se podría modificar los criterios y aumentar el tamaño.
Luego, la otra limitación puede tratar de la posibilidad importante de abandono durante
la realización del estudio. En efecto, los participantes pueden perder la motivación o encontrar
dificultad para seguir las clases por falta de tiempo. Por eso, se debe asegurar de los niveles de
motivación y la disponibilidad que tiene cada participante. Además, la dificultad de las sesiones
de yoga y la capacidad física de cada participante pueden influir sobre su motivación. Pueden
aparecer efectos adversos como dolores musculares que se deben tenerse en cuenta para
asegurar la adherencia a la intervención durante todo el estudio.
Después, el enmascaramiento de los fisioterapeutas y de los pacientes puede resultar
difícil de respectar en el grupo experimental porque no se puede ocultar que se realiza yoga. Al
menos, los evaluadores van a ser externos al estudio y serán enmascarados para disminuir el
sesgo.
- 25 -
También, el estudio puede ser demasiado corto para provocar cambios a largo plazo y
que el efecto sea suficientemente importante para obtener una mejoría. Se podría aumentar el
periodo de intervención y el tiempo de seguimiento.
La otra limitación que puede aparecer en este estudio son las evaluaciones de las
variables. El estrés se evalúa subjetivamente por el paciente sobre un periodo de 1 mes, pero
no toma en cuenta el estrés crónico que dura más de 1 mes y puede resultar que el paciente
está acostumbrado a sentir estrés y que no se dé cuenta que sigue estresado.
Este estudio presenta varias fortalezas. Permite ampliar el tratamiento del bruxismo a
un seguimiento más completo que toma en cuenta el estrés. Tiene un componente básico en el
cual el paciente se siente atendido por el fisioterapeuta y construyen un ámbito de confianza y
un componente que le da más autonomía y participa activamente en su tratamiento, con
actividad física que trabaja la mente con el cuerpo, importante para salir de nuestros hábitos.
La realización de las clases por un fisioterapeuta con formación de yoga permite un buen
seguimiento del nivel de los participantes y que vigile la buena ejecución de los movimientos, y
sus conocimientos en anatomía disminuyen el riesgo de lesión. Hacer clases en grupo puede
permitir a algunos participantes motivarse mejor que haciendo ejercicios solos en casa o en la
consulta.
10. CONCLUSION
Integrar el yoga en el tratamiento convencional del bruxismo puede aportar nuevas mejorías
nunca alcanzadas en relación con la calidad de vida, de sueño, el dolor y el estrés. Es
importante ampliar el conocimiento de este trastorno, para encontrar un protocolo de
reeducación de fisioterapia eficiente para tratar el bruxismo a largo plazo.
- 26 -
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- 30 -
12. ANNEXOS
A. Anexo 1 : BSEP Bruxism Status Examination Protocol
- 31 -
B. Anexo 2: consentimiento informado
Para satisfacción de los Derechos del Paciente, como instrumento favorecedor del correcto uso
de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de
Sanidad:
Yo, D/Dña. _______________________________________________________________,
como paciente/voluntario, en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente,
EXPONGO: que he sido debidamente INFORMADO/A por
D/Dña.____________________________________________________________________, en
entrevista personal realizada el día ____ de ________________de ________, de que entro a
formar parte de un proyecto clínico para el estudio del bruxismo. El estudio dura 9 meses con 3
meses de reclutamiento, 3 meses de intervención y 3 meses de seguimiento y se efectuará en
el centro de fisioterapia de Zaragoza LEPOL.
MANIFIESTO: que he entendido y estoy satisfecho de todas las explicaciones y aclaraciones
recibidas sobre el proceso médico citado. Y OTORGO MI CONSENTIMIENTO para que me sea
realizado este estudio titulado “Impacto del yoga en un protocolo convencional para mejorar la
calidad de vida de personas con bruxismo” por parte de los investigadores de este proyecto de
investigación.
De acuerdo con el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de
abril de 2016 de Protección de Datos (RGPD), el participante y/o sus padres o tutores legales
quedan informados de que el responsable del tratamiento de sus datos personales será
FUNDACION UNIVERSIDAD SAN JORGE.
Todos los datos personales, incluidos los clínicos, serán tratados por el equipo investigador
conforme a las leyes en vigor en la materia, especialmente el RGPD, únicamente con fines
estadísticos, científicos y de investigación, para extraer conclusiones del proyecto en el que
participa.
Los datos recogidos para el estudio estarán identificados mediante un código de manera que no
se pueda identificar a los participantes y su identidad no será revelada de ninguna manera
excepto en los casos legalmente previstos. Cualquier publicación de los resultados de la
investigación, estadísticos o científicos, reflejará únicamente datos disociados que impidan la
identificación de los participantes en el estudio.
Como participante en el estudio puede ejercitar sus derechos de acceso, modificación,
oposición, cancelación, limitación del tratamiento y portabilidad, dirigiéndose al Delegado de
- 32 -
Protección de Datos de la Universidad adjuntando a su solicitud de ejercicio de derechos una
fotocopia de su DNI o equivalente al domicilio social de USJ sito en Autovía A-23 Zaragoza-
Huesca, km. 299, 50830- Villanueva de Gállego (Zaragoza), o la dirección de correo electrónico
[email protected]. Asimismo, tiene derecho a dirigirse a la Agencia Española de Protección de
Datos en caso de no ver correctamente atendido el ejercicio de sus derechos.
El participante podrá retirarse del estudio en cualquier momento comunicándoselo al
investigador principal, si bien queda informado de que sus datos no podrán ser eliminados para
garantizar la validez de la investigación y garantizar el cumplimiento de los deberes legales del
responsable.
Igualmente queda informado de que los resultados del presente proyecto podrán ser usados en
el futuro en otros proyectos de investigación relacionados con el campo de estudio objeto del
presente, así como que tiene derecho a ser informado sobre los resultados del estudio en el
caso de que así lo solicite.
Y, para que así conste, firmo el presente documento
Zaragoza, a ___ de ____________ de ______
Firma del paciente y nº DNI Firma del investigador y nº DNI
- 33 -
C. Anexo 3: cuestionario Pittsburg
- 34 -
- 35 -
- 36 -
D. Anexo 4: cuestionario McGill de dolor
