UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU

INSTITUTO A VEZ DO MESTRE

Hospital Próprio – Estratégia competitiva no Segmento Saúde

Por: Maria Cristina Brito de Castro Henriques Eterovich Gaz

Orientadora: Prof.ª Ana Paula Ribeiro

Rio de Janeiro

2009

2

UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU

INSTITUTO A VEZ DO MESTRE

Hospital Próprio – Estratégia competitiva no Segmento de

Saúde

Apresentação de monografia ao Instituto A Vez do

Mestre – Universidade Candido Mendes como

requisito parcial para obtenção do grau de

especialista em Administração em Saúde.

Por: Maria Cristina Brito de C. Henriques E. Gaz

3

AGRADECIMENTOS

....aos colegas de turma Luiz Vianna e

Daniela Guzmán com quem

compartilhei conhecimentos e novas

experiências no setor de saúde

4

DEDICATÓRIA

....dedico esta conquista a meus pais,

esposo e filhos.

5

RESUMO

Este trabalho mostra as transformações que vêm ocorrendo no setor de saúde

suplementar e aborda as estratégias para superar a crise. O estudo também

busca por redução dos custos médicos, aborda o perfil desse mercado, seus

movimentos e estratégias recentes.

O presente trabalho tem como escopo expor os intervenientes do sistema de

saúde privado, funcionamento, suas principais deficiências, sugestões de

melhorias dos serviços prestados e a diversificação dos negócios, devido a um

conjunto de fatores, dentre eles o aumento da demanda, o forte crescimento

da concorrência, as constantes exigências da ANS e o controle da carteira de

beneficiários. Os conceitos aqui apresentados são aplicáveis às operadoras de

saúde empresas de medicina de grupo, já que estas seguem conceitos

semelhantes às das cooperativas médicas no que se refere a construção de

um hospital próprio, excelência na prestação de serviços e gestão de Saúde,

além de serem fiscalizadas pela mesma agência reguladora (ANS – Agência

Nacional de Saúde).

6

METODOLOGIA

Pela experiência no setor em que atuo, pude acompanhar de perto a real

necessidade de uma cooperativa e/ou operadora de saúde de buscar a

melhoria da qualidade e excelência continua dos serviços prestados; alcançar

técnicas inovadoras no setor, como a verticalização do sistema. Busquei

informações através de revistas, livros, internet, boletins semanais e relatórios

anuais da empresa. Estudei também entrevistas disponibilizadas por meio de

relatórios eletrônicos – Interface (sistema de informação eletrônico da

empresa).

7

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO 8

CAPÍTULO I

A História da Cooperativa 09

CAPÍTULO II

O desafio de Administrar uma Operadora de Planos Privados

de Assistência Médica 14

CAPÍTULO III

Estrutura Organizacional de uma Operadora de Planos

Privados de Assistência à Saúde 18

CAPÍTULO IV

Um desafio: O equilíbrio econômico-financeiro 24

CAPÍTULO V

Visão Estratégica 29

CONCLUSÃO 37

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 39

ÍNDICE 40

FOLHA DE AVALIAÇÃO 42

8

INTRODUÇÃO

Em comparação às seguradoras, a medicina de grupo tem melhores condições

de oferecer planos com preços mais competitivos, justamente por poder contar

com redes próprias de hospitais, laboratórios e centros médicos. O corte de

custos tem sido a estratégia de todos os segmentos da saúde suplementar.

Outras medidas adotadas são o desenvolvimento de programas de prevenção,

mapeamento e identificação de riscos que estão fora da curva de atendimento,

e o gerenciamento de contas médicas. A saúde pública está num cenário de

sucateamento, o setor suplementar acaba assumindo um papel determinante

no cuidado da saúde da população, tento pelo esforço de ampliação do

número de beneficiados, por meio de produtos viáveis, quanto por uma

atuação na esfera pública.

Esta monografia concentra-se na diversificação dos negócios, gestão dos

custos médicos, fidelização dos clientes e tornar-se referência com a

construção de um hospital próprio; primeiro Hospital Verde da América Latina

(medidas de preservação ambiental para a comunidade e otimização de

recursos hídricos). O projeto de verticalização da Unimed-Rio, prevê a

construção de um hospital próprio ao longo de 2009 e 2010, investimento de

R$ 38 milhões em 2008. O hospital tem previsão de entrar em operação no

primeiro semestre de 2011. O primeiro recurso próprio da Unimed-Rio já foi

eleito o melhor do país no setor de saúde no VI Grande Prêmio de Arquitetura

Corporativa, o maior segmento na América Latina. Além de considerar todos

os 969 projetos inscritos, o Hospital Unimed ficou em sexto lugar no ranking

geral, que teve como grande vencedor o estádio que será construído em Natal

para a Copa do Mundo de 2014.

9

CAPÍTULO I

A HISTÓRIA DA COOPERATIVA

1. O que é uma cooperativa?

Cooperativa é uma associação autônoma de pelo menos 20 pessoas que se

unem voluntariamente para satisfazer aspirações e necessidades econômicas,

sociais e culturais comuns, por meio de uma empresa de propriedade coletiva

e democraticamente gerida. Baseia-se em valores como:

• Identidade de propósitos e interesses

• .Ajuda mútua

• Ação em conjunto

• Busca de resultado útil e comum a todos

• Responsabilidade

• Igualdade

• Solidariedade

• Democracia

• Participação

• Honestidade

• Transparência

• Responsabilidade social

10• Preocupação com o semelhante

Ao contrário de empresas não cooperativas, a cooperativa tem como objetivo

principal a prestação de serviços, e não o lucro. Daí se dizer que o

cooperativismo surgiu para promover uma reforma social dentro do

capitalismo.

2. Como surgiu?

Em 1884, 28 tecelões de uma fábrica do bairro de Rochdale, em Manchester,

na Inglaterra, se reuniram para combater o avanço do capitalismo e os

intermediários que não obedeciam ao princípio da justiça do trabalho. A idéia

era criar um sistema econômico que tivesse como base a ajuda mútua, a

solidariedade, a cooperação, a honestidade e o esforço coletivo. Estava

formada a primeira cooperativa do mundo. Os princípios que direcionaram a

organização dos tecelões, aos poucos, foram disseminados pelo planeta.

3. Origem do Cooperativismo Médico no Brasil

No fim dos anos 60, com a unificação do sistema de previdência pelo governo

brasileiro, caiu o padrão de atendimento da medicina pública e passou-se a

investir na exploração da atividade. Expandiram-se as empresas de medicina

de grupo e as seguradoras, porém em detrimento da classe médica, uma vez

que a remuneração proposta por elas era sofrível - por vezes se refletindo no

padrão dos serviços.

O cooperativismo surgiu, então, como forma de eliminar a intermediação

comercial na prestação de serviços médicos, dar mercado ao maior número

possível de colegas e assegurar serviços de qualidade aos clientes. Os

primeiros esforços partiram de São Paulo, onde em 1967 fundou-se a primeira

11Unimed, na cidade de Santos. Desde então, o cooperativismo médico ganhou

força e hoje o Sistema Unimed abrange praticamente todo o território nacional.

4. Princípios do Cooperativismo

São sete os princípios estabelecidos no século XIX e que norteiam até hoje

qualquer cooperativa no mundo:

1. Adesão e desligamento voluntários: As cooperativas são

organizações voluntárias, abertas a todas as pessoas aptas a utilizar os

seus serviços, sem discriminação de sexo, classe, raça, política e

religião.

2. Gestão democrática pelos membros: Os membros controlam a

cooperativa e participam ativamente da formulação das políticas e da

tomada de decisões. Os eleitos como representantes dos demais

membros são responsáveis perante estes.

3. Participação econômica dos membros: Os cooperados contribuem

eqüitativamente para o capital e controlam-no democraticamente. Parte

desse capital é propriedade comum da cooperativa. Os membros

recebem, habitualmente, uma remuneração limitada ao capital

integralizado, como condição de sua adesão. Os excedentes destinam-

se a uma ou mais das seguintes finalidades: a) desenvolvimento das

suas cooperativas, eventualmente através da criação de reservas, parte

das quais, pelo menos, será indivisível; b) benefício aos membros, na

proporção das suas transações com a cooperativa; c) apoio a outras

atividades aprovadas pelos membros.

4. Autonomia e independência: Se a cooperativa firma acordo com

outras organizações, incluindo instituições públicas, ou recorre a capital

externo, deve fazê-lo em condições que assegure o controle

democrático pelos seus membros e mantenha a autonomia da

cooperativa.

12

5. Educação, formação e informação: As cooperativas promovem a

educação e a formação dos seus membros, dos representantes eleitos

e dos trabalhadores. Informam o público em geral, particularmente os

jovens e os líderes de opinião, sobre a natureza e as vantagens da

cooperação.

6. Cooperação entre cooperativas: É lema das cooperativas atuarem em

conjunto, através de suas representações locais, regionais, nacionais e

internacionais. Tudo isso para dar força ao movimento cooperativista.

7. Interesse pela comunidade: As cooperativas devem trabalhar para o

desenvolvimento sustentável das suas comunidades. Para tanto,

aprovam políticas sociais junto a seus membros.

5. A criação da Unimed – Rio

No Rio de Janeiro, a liderança do movimento coube à Sociedade de Medicina

e Cirurgia e ao Conselho Regional de Medicina, que criaram a Comeg -

Cooperativa de Serviços Médicos e Hospitalares do Estado da Guanabara, que

viria a chamar-se Unimed - Rio, após a extinção do Estado da Guanabara.

Quando os 27 médicos assinaram a ata de fundação, em 8 de dezembro de

1971, não suspeitavam estar dando o primeiro passo de uma longa trajetória

de sucesso. O cooperativismo atraiu a simpatia dos médicos brasileiros e, a

partir de então, não parou de crescer.

13

6. A Unimed-Rio hoje

A Unimed-Rio é hoje uma organização com quase 1.500 funcionários, atuando

com base na medicina humana e ética e com grande preocupação com seus

processos. Tem destacada participação em ações de responsabilidade social

na capital carioca e é a maior cooperativa do Sistema Unimed em termos de

faturamento. Nos anos de 2006 e 2007, recebeu alguns dos principais

reconhecimentos do país por sua gestão econômico-financeira, além de estar

presente nas listas de melhores empresas para se trabalhar em todo o Brasil.

14

CAPÍTULO II

O DESAFIO DE ADMINISTRAR UMA OPERADORA DE

PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA

1. Saúde – Sua Complexidade e seus principais Participantes

Administrar uma operadora de planos e seguros de saúde requer muito mais

do que conhecimentos gerais de administração, finanças, jurídicos, de

marketing e da área de saúde. Exige, cada vez mais, profunda compreensão

da complexidade do modelo operacional, que envolve uma gama imensa de

pessoas, físicas e jurídicas, e um intrincado sistema de relações profissionais e

comerciais.

Para uma análise do completo relacionamento que o setor de saúde

suplementar demanda, pode-se tentar classificá-lo, resumidamente, em dois

grandes grupos:

. Principais Intervenientes

. Participantes complementares

No primeiro grupo temos os beneficiários, as operadoras, os prestadores

de serviços e a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

15Já no segundo grupo, há uma enorme relação de agentes complementares,

mas não menos importantes, quase impossível de ser nomeada, mas que

pode ser apresentada por blocos com fortes interesses no setor de saúde

suplementar, a saber:

. Proteção e Defesa do Consumidor

. Associações de Usuários de Planos e Seguros de Saúde

. Órgãos Governamentais de Fiscalização e Controle

. Associações de Operadoras

. Associações de Hospitais, Clínicas e Laboratórios

. Associações de Empresas de Internação e Cuidados Domiciliares

. Associações de médicos

. Associações de Odontologistas

. Associações de Outros Profissionais de Saúde

. Comunidades acadêmica e técnico-científica

. Indústrias de Equipamentos para Hospitais, Clínicas e Laboratórios

. Indústrias de Gases Medicinais

. Indústria Farmacêutica

. Associações ou empresários ligados à importância de equipamentos e

outros insumos utilizados nos hospitais, clínicas e laboratórios

, Advogados e escritórios de advocacia

16Todo esse universo de participantes principais e complementares exige uma

visão acurada dos administradores das operadoras de planos e seguros de

saúde, pois a cadeia produtiva dos diversos tipos de serviços é afetada

continuamente por ações originadas em distintos grupos.

Os aumentos de preços nos medicamentos e materiais descartáveis, por

exemplo, que podem acontecer a qualquer momento, dependendo da

conjuntura econômica, impactam diretamente nas contas hospitalares,

provocando, conseqüentemente, crescimento na sinistralidade dos planos e

seguros de saúde. O repasse desses custos aos usuários de planos

individuais, por outro lado, fica condicionado à autorização da ANS, o que

acontece apenas uma vez por ano. Em se tratando de planos coletivos, o

reajuste somente ocorrerá nas épocas de renovação do contrato com as

empresas e associações contratantes.

O sistema de saúde suplementar é um organismo cujos agentes são

interdependentes e vivem em permanente simbiose. Nenhum dos agentes é

completamente auto-suficiente.

Os prestadores de serviços: hospitais, clínicas, laboratórios, médicos e

odontologistas, em função de profundas mudanças estruturais na economia e

na sociedade do país, nos últimos 25 anos, perderam a capacidade de

relacionamento financeiro direto com os usuários de seus serviços, vez que

estes também foram afetados pela perda de renda e outros problemas

conjunturais, aceitando a presença de um terceiro ator, as operadoras de

planos privados de assistência à saúde, que administram os recursos

recebidos e efetuam a sua distribuição aos que estão habilitados na prática da

medicina ou odontologia.

Resumidamente, todos dependem dos recursos pagos diretamente pelos

usuários ou pelas empresas para as quais trabalham.

Estima-se que em 2003 o mercado de serviços de saúde recebeu recursos da

ordem de R$ 56 bilhões, originados de três fontes.

17Os recursos do SUS, provenientes dos orçamentos da União, dos Estados e

Municípios, correspondem a aproximadamente R$ 182,85 per capita, para uma

população de 175 milhões de pessoas.

Os planos privados de saúde gastaram cerca de 80% das suas receitas,

estimadas em R$ 24 bilhões, no pagamento de serviços de assistência à

saúde para um universo de 37 milhões de usuários.

As pessoas físicas que não dispõem de planos ou seguros de saúde e não

utilizam serviços do SUS – Sistema Único de Saúde despendem anualmente

cerca de R$ 5 bilhões em atendimentos ambulatoriais e cirúrgicos.

18

CAPÍTULO III

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DE UMA OPERADORA

DE PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

As operadoras de planos privados de assistência à saúde, independente do

segmento a que pertençam, necessitam de uma estrutura organizacional

mínima para que possam funcionar de acordo com as normas e as exigências

da ANS.

Essa estrutura deve contemplar todas as funções estratégicas e operacionais

da operadora, que devem estar voltadas para seus objetivos básicos.

Objetivos:

I. Atender à expectativa do cliente em relação ao produto adquirido e à

empresa;

II. Obter resultado positivo (lucro) na operação;

III. Distribuir dividendos aos acionistas ou cotistas (quando existirem);

IV. Aumentar o patrimônio líquido da empresa, para continuar existindo.

Objetivos Contínuos do Negócio:

I. Aumentar o valor das ações ou cotas da sociedade (se existirem);

II. Aumentar a participação da empresa no mercado (market share);

III. Aumentar o resultado, após os impostos, em relação ao período anterior;

19IV. Manter o Patrimônio Líquido compatível com a margem de solvência

requerida pelas normas vigentes;

V. Constituir reservas técnicas adequadas aos compromissos assumidos e

manter ativos garantidores em valor compatível e liquidez corrente.

Metas Estratégicas e de Marketing

Para que os objetivos principais e permanentes possam ser atingidos, a

operadora deve estabelecer metas estratégicas dentro do seu plano

estratégico e de marketing:

ü Índice de satisfação dos usuários dos planos (pessoas físicas e

jurídicas);

ü Índice de satisfação dos credenciados;

ü Índice de satisfação dos corretores (aliados comerciais);

ü Índice de reclamação de consumidores no Teleatendimento;

ü Índice de reclamação de consumidores na ANS/PROCONs;

ü Índice de Presença Negativa na mídia igual a zero;

ü Índice anual de cancelamentos de contratos inferior a 3%;

ü Pagamento de reembolso de despesas médico-hospitalares em até 72h;

ü Envio da apólice/contrato do cliente em até 1 semana após a entrada e

aceitação da proposta de seguro/plano de saúde;

ü Comunicação mensal com o segurado;

ü Certificação ISO9000 para todos os processos operacionais;

20ü Auditoria permanente em todos os processos operacionais,

especialmente naqueles que afetem o relacionamento com os

segurados, credenciados e corretores;

ü Atualização permanente dos processos e ferramentas tecnológicas que

podem melhorar o relacionamento com os segurados, credenciados e

corretores;

ü Divulgação de aspectos positivos da empresa, especialmente os

referentes aos atendimentos médico-hospitalares;

ü Participação ativa nas associações de classe;

ü Presença ativa e positiva na mídia;

ü Qualidade total nos serviços internos e externos da empresa;

ü Pesquisa permanente de verificação da qualidade dos serviços

prestados pelos credenciados;

ü Pesquisa permanente da concorrência – produtos, preços e qualidade;

ü Relacionamento com autoridades de todos os poderes, especialmente

aquelas encarregadas da fiscalização da atividade;

ü Apoio às causas comunitárias, especialmente àquelas relacionadas

com a saúde, educação, segurança, saneamento, meio ambiente,

criação de empregos dinamização da economia;

ü Programa permanente de treinamento e bem-estar dos empregados da

empresa;

ü Planejamento estratégico de curto, médio e longo prazo, com revisões

semestrais;

ü Programa de relacionamento com os clientes e de orientação para

utilização dos serviços de saúde;

21ü Foco permanente no cliente, na efetividade e na qualidade dos serviços

de saúde.

Exigências Básicas para Funcionamento das Operadoras

As operadoras de planos privados de assistência à saúde estão submetidas às

exigências contidas na Lei nº. 9.656/98, com alterações promovidas pela

Medida Provisória nº. 2.177-44, nas Resoluções do CONSU – Conselho de

Saúde Suplementar e da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A gestão de uma operadora de planos privados de saúde não pode ser feita de

forma amadorística, exigindo experiência e conhecimentos técnicos por parte

de seus diretores e também profissionais qualificados para a execução das

diversas operações inerentes à atividade, de acordo com cada área de

atuação.

A operadora somente poderá funcionar adequadamente se estiver plenamente

enquadrada dentro das normas consideradas básicas e estruturais.

Garantias Financeiras

As operadoras de planos privados de saúde estão sujeitas à constituição de

garantias financeiras, conforme estabelecido na Resolução RDC – 77/2001 da

ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, a saber:

ü Capital mínimo ou provisão de operações;

ü Provisão de riscos;

ü Provisão para eventos ocorridos e não avisados;

ü Margem de solvência;

ü Outras provisões técnicas;

22Gerenciamento das áreas

Para obtenção de um bom desempenho e a consecução dos objetivos

definitivos, é essencial que a operadora tenha uma equipe de profissionais

qualificados para o gerenciamento das áreas ou atividades.

Funções Gerenciais Essenciais

ü Desenvolvimento de produtos e análise da concorrência;

ü Administração das vendas e cadastramento de corretores;

ü Underwiriting – Avaliação e seleção de riscos, critérios de aceitação e

cálculo de taxas de prêmios;

ü Repasse de riscos;

ü Sinistros e controles relacionados com custos da assistência médico-

hospitalar;

ü Cadastramento de clientes;

ü Cadastramento de credenciados;

ü Faturamento e cobrança;

ü Tesouraria;

ü Comissões de corretagem – controle e pagamentos;

ü Administração de recursos humanos e/ou capital intelectual;

ü Planejamento estratégico, orçamento e políticas;

ü Reservas técnicas;

ü Investimentos e aplicações financeiras;

23ü Serviços administrativos gerais;

ü Planejamento tributário e fiscal;

ü Contabilidade e preparação de relatório para a ANS;

ü Centro de Documentação;

ü Call Center;

ü Marketing;

ü TI;

ü Auditoria interna;

ü Serviços jurídicos;

ü Controladoria;

24

CAPÍTULO IV

UM DESAFIO: O EQUILÍBRIO ECONÔMICO-

FINANCEIRO

O principal desafio dos administradores é conseguir manter o equilíbrio

econômico-financeiro da operadora, impedindo que entre em estágio de

insolvência, do qual poderá não sair e terminar tendo a sua liquidação

extrajudicial decretada pela ANS, com forte repercussão na vida pessoal dos

dirigentes, com o bloqueio dos seus bens particulares até o encerramento do

processo.

Outro grande desafio que os administradores de operadoras de planos

privados de assistência à saúde enfrentam é o gerenciamento dos

atendimentos aos usuários que representam, simultaneamente, a razão de ser

dos planos e seguros de saúde e a parcela dos custos de maior significância.

Os atendimentos realizados na rede própria ou credenciada constituem a

melhor forma de relacionamento com os seus clientes.

Para que o gerenciamento dos atendimentos aos usuários dos planos e

seguros de saúde seja um fator de sucesso de relacionamento com os clientes

e de contenção de custos, deve ser meta primordial da operadora estabelecer

uma política de atendimento aos usuários baseada no controle do acesso aos

serviços de assistência à saúde, na efetividade e qualidade dos procedimentos

realizados, na satisfação dos clientes e no equilíbrio dos custos operacionais.

A forma usual de gerenciamento é a do controle dos custos e do acesso aos

serviços disponíveis na rede própria ou credenciada de estabelecimentos e

profissionais de saúde, utilizando métodos clássicos, que, salvo raras

exceções, não consideram aspectos importantes como a qualidade e a

efetividade dos procedimentos, assim como as ações preventivas de saúde.

O gerenciamento dos atendimentos médicos e hospitalares prestados aos

usuários dos planos privados de saúde, dentro de padrões reconhecidos de

25qualidade e efetividade dos tratamentos, possibilita melhores condições de

saúde aos mesmos e gera, em conseqüência, menos internações e exames e,

portanto, menores custos, menor sinistralidade e maior disponibilidade de

serviços para todos.

Para um adequado entendimento do Gerenciamento de Atendimentos aos

Usuários, os seguintes conceitos básicos devem ser compreendidos:

ü O cliente, usuário dos serviços, é a pessoa mais importante, pois é

quem paga todas as contas e para ele devem ser dirigidas todas as

atenções e programas relacionados à manutenção e preservação da

sua saúde;

ü O cliente, pessoa física ou jurídica, não é simples consumidor eventual,

cujo relacionamento é efêmero e com prazo definido em contrato; nos

planos e seguros de saúde deve-se ter em conta que as relações serão

por toda vida;

ü O prestador de serviços médicos e hospitalares é fundamental e

insubstituível, pois além de ser o profissional ou estabelecimento

legalmente autorizado a prestar assistência à saúde do usuário, é ele

quem efetivamente entrega os serviços e satisfaz a expectativa do

mesmo;

ü O prestador de serviços de saúde não deve ser encarado apenas como

um fornecedor de insumos de saúde, parte da cadeia produtiva, mas

como parceiro efetivo no empreendimento cuja administração dos

recursos cabe à operadora, competindo-lhe a missão de tentar de todas

as formas possíveis resolver a patologia ou lesão do paciente;

ü A operadora e o prestador de serviços mantêm uma indissociável

relação de simbiose;

ü A operadora ou seguradora é o agente organizador do fluxo de recursos

recebidos dos clientes, competindo-lhe gerir de forma prudente e

26rigorosa os valores, cuja parcela maior, entre 70% e 80%, é transferida

aos prestadores de serviços de saúde, como remuneração pelos

atendimentos realizados aos usuários;

ü Os planos e os seguros de saúde estruturam-se dentro dos princípios do

sistema mutualista, que têm, como regra basilar, a seguinte máxima:

“muitos contribuem com pequenos valores, para que poucos, em cada

mês, utilizem os serviços de saúde disponíveis, garantindo dessa forma

uma assistência contínua e equânime a todo grupo, quando necessária”.

ü Além do mutualismo, os planos e seguros de saúde necessitam de

informações e dados para a dinâmica do seu gerenciamento e, para

isso, um plano geral de estatísticas, bem estruturado, servirá para a

elaboração de estudos técnicos pelo atuário e pelo médico

epidemiologista da operadora, que sempre deverão atuar e, conjunto;

ü O sucesso e a continuidade da operadora estão umbilicalmente ligados

à sua solvência, isto é, a capacidade de cumprir regularmente os

compromissos financeiros assumidos junto aos seus prestadores de

serviços de saúde, empresas, governo, bancos e outros;

ü A solvência é avaliada pela disponibilidade de recursos próprios ou

patrimônio líquido disponível e os ativos garantidores das reservas

técnicas, a inexistência ou a insuficiência de reservas técnicas e de

capital de giro próprio torna inviável a continuidade das operações.

O sistema de saúde suplementar, operado por entidades e empresas privadas

e de adesão facultativa, somente terá funcionamento eficiente se os atores que

dele participam forem atendidos em suas expectativas fundamentais, quais

sejam:

ü Cliente usuário – preço razoável da mensalidade do seu plano e que os

serviços prestados pela rede credenciada ou pela própria operadora

tenham qualidade e efetividade;

27ü Prestador de serviços – remuneração justa pelos serviços prestados e

reconhecimento de seu trabalho pela operadora e pelos usuários;

ü Operadora do plano ou seguro de saúde – resultado operacional

adequado, satisfação dos usuários e bom relacionamento com os

prestadores de serviços;

ü Órgão normativo e fiscalizador (ANS) – reduzido número de conflitos ou

problemas com as operadoras, os usuários e os prestadores de

serviços; solvência e estabilidade econômico-financeira das operadoras;

qualidade dos serviços médicos prestados; reduzido número de

autuações; integração com as ações de saúde pública, quando for o

caso.

O sucesso do Gerenciamento de Atendimentos aos Usuários será obtido se as

seguintes metas forem alcançadas:

ü Controle rigoroso dos recursos financeiros disponíveis;

ü Controle do acesso aos serviços médicos e hospitalares;

ü Controle da qualidade e da efetividade dos procedimentos;

ü Controle dos custos dos serviços médicos e hospitalares;

ü Introdução de programas de prevenção e de promoção de ações de

saúde;

ü Implementação de programas de gerenciamento de doentes crônicos,

de casos especiais e de terapias de longa duração;

ü Implementação de programas de educação dos usuários no tocante à

utilização dos serviços e, também, quanto à identificação de hábitos que

conduzem a doenças e lesões;

ü Implementação de programas de relacionamento com os prestadores de

serviços.

28No planejamento do Gerenciamento de Atendimento aos Usuários, as forças

direcionadoras do mercado de saúde suplementar devem ser cuidadosamente

consideradas, cabendo destaque para:

1. O envelhecimento da população

2. A convivência epidemiológica

3. O saneamento básico e o crescimento das cidades

4. A violência e os acidentes domésticos

5. Os novos medicamentos, procedimentos, equipamentos e tecnologia

6. A gestão dos profissionais da área de saúde e administrativos

7. A medicalização da sociedade

8. O corporativismo e a cartelização

9. A regulação e intervenção do Estado

Entre 70% a 80% das receitas das operadoras de planos privados de saúde

são gastos com assistência médica e hospitalar. O grande desafio é gerenciar

os recursos financeiros disponíveis e os serviços de assistência à saúde, de

forma que os clientes usuários fiquem satisfeitos com os atendimentos, os

prestadores de serviços com a remuneração recebida e a operadora com o

resultado obtido.

29

CAPÍTULO V

VISÃO ESTRATÉGICA

A visão estratégica concentra atenção em dois parâmetros fundamentais, o

custo e o prazo. Modernamente, um terceiro parâmetro aflora com força

crescente no processo: a qualidade e competitividade no setor.

Os avanços tecnológicos e a rápida evolução, como os métodos e processos,

obrigam a uma especialização crescente, o que acarreta uma organização dos

serviços cada vez mais competitiva. Surge, então, a necessidade de dedicar

esforços particulares à gestão da qualidade, especialmente em projetos de

certa importância.

O mais importante é a mudança de mentalidade, antes até de uma mudança

de atitude. A palavra-chave é “interveniente“. Todos os intervenientes no

processo devem cooperar em todas as fases, mesmo quando a

responsabilidade principal se desloque de um, para outro, na medida em que

avança o processo. Precisamente a circunstância de considerar o processo

como um todo, e não desmembrado em atividades separadas, é a que melhor

caracteriza a nova mentalidade para atingir resultados.

O setor de saúde suplementar recebe a pressão e os efeitos da vertiginosa

escalada tecnológica e a exaustão dos recursos do Estado, com o

sucateamento da saúde pública. A grande questão, então, é decifrar como

assegurar a manutenção de relações econômicas viáveis, sem perda de

qualidade, que é ponto lapidar da assistência e do cuidado médicos.

Oportunidades de crescimento

São mantidas três linhas estratégicas das quais decorrem as oportunidades de

crescimento: verticalização, excelência na prestação de serviços e gestão.

30Rede própria aumenta competitividade

O controle de custos se tornou fundamental para o mercado de planos de

saúde, que desde a regulamentação, em 1999, viu os gastos aumentar com a

ampliação obrigatória da cobertura, mas tem parte dos reajustes fixados pelo

governo federal. Depois de reduzir a oferta de planos individuais — justamente

aqueles cujos aumentos anuais são fixados pela agência reguladora do setor—

várias empresas passaram a investir elas mesmas em hospitais e laboratórios.

“Algumas operadoras que tinham serviços próprios começaram a ter vantagens

com o maior controle de custos, assim como hospitais que ofereciam planos de

saúde. E com base nos balanços de hospitais e operadoras podemos perceber

que quem foi para a rede própria teve realmente melhores resultados. A

verticalização é de fato uma tendência”, diz o presidente da Federação Brasileira

de Hospitais, Eduardo de Oliveira.

A estratégia de negócios, voltada para atuação como operadora verticalizada,

aproveita oportunidades sinérgicas e possibilita a atuação em todos os nichos

do mercado de saúde. A operadora, por meio de uma rede própria estruturada,

proporciona serviços de saúde de alta qualidade aos seus consumidores.

Dentro da cadeia de valor de empresas prestadoras de serviços de saúde,

podem-se destacar quatro principais participantes: a operadora de planos de

saúde, os provedores de saúde, os clientes corporativos e os beneficiários/

consumidores finais.

O interesse final dos participantes individualmente está alinhado: busca por

melhor qualidade de saúde. Todavia, a forma de remuneração e pagamento é

diferenciada e cada qual buscará maximizar seu retorno por meio de

investimentos necessários. A operadora de saúde amplia seus resultados com

a manutenção da saúde do beneficiário e prevenção de possíveis doenças. Os

provedores, hospitais e laboratórios, através da cura e detecção da doença. Os

clientes corporativos e beneficiários buscam custos adequados e serviços

compatíveis com suas necessidades.

31Sendo assim, para alinhar incentivos, é vantajoso um modelo de estrutura

operacional verticalizado como estratégia de negócio, no qual é possível

promover a convergência de interesses da operadora, dos provedores e dos

beneficiários (e, eventualmente, de seus empregadores).

1. Verticalização:

Como forma de superar dificuldades, operadoras de planos de saúde

preferem, a exemplo do que acontece em outros estados, investir elas mesmas

na construção ou incorporação de hospitais.

O processo de verticalização, que compreende tanto a criação de recursos

médicos próprios como a incorporação de prestadores de serviço, pode,

efetivamente, ser hoje compreendida como uma necessidade para todo o setor

supletivo, nacionalmente. O mercado apresenta uma tendência à

concentração de empresas e aos investimentos em novas unidades

hospitalares e de outros serviços, o que desencadeou recentemente uma onda

32de fusões, aquisições e joint-ventures, que geram vantagens competitivas

consideráveis e alteram relações de preço e abrangência de serviços.

A Unimed – Rio enxerga a vertente da verticalização também como uma

possibilidade de realizar uma gestão mais racional dos custos médicos e como

forma de aprimorar o processo de inteligência sobre as necessidades

específicas dos clientes. Além disso, o processo abre possibilidades para a

ampliação do número de colaboradores e para a intensificação das ações de

prevenção e promoção de saúde. Em outras palavras, apresenta uma única

resposta para diversos dilemas do segmento.

O processo de verticalização atingiu maturidade na Unimed – Rio com a

construção de um hospital próprio, a ser instalado até 2010 na Barra da Tijuca.

O hospital será dotado de recursos tecnológicos , com foco em procedimentos

de alta complexidade e cirurgias que demandem órtese, próteses e materiais

especiais. Será adotado o conceito de cuidado progressivo ao paciente, adulto

e pediátrico, de alta e média complexidade, em regime eletivo e de urgência.

O hospital, que também buscará o conceito de empreendimento sustentável,

com certificação internacional de qualidade, terá 209 leitos, sendo 121 leitos de

internação geral, 18 de emergência e 70 de Unidade de Terapia Intensiva

(UTI).

Para a identificação e avaliação de viabilidade do projeto, a cooperativa

buscou uma consultoria especializada que conduziu estudos para sustentar e

direcionar a proposta, envolvendo mapeamento dos mercados, entrevista com

colaboradores, clientes e formadores de opinião, análise da carteira de

beneficiários, benchmarks de saúde, tendências comportamentais, avaliação

da concorrência e pesquisa de valor da marca.

33

2. Excelência na prestação de serviços:

Outra linha estratégica definida pela Unimed-Rio é a busca contínua pela

excelência na prestação de serviços. Para tanto, a cooperativa investe em

processos estruturados de relacionamento com todos os públicos e no

atendimento qualificado a todos os clientes. Neste sentido, a cooperativa deu

um importante passo em 2008, com a criação da Ouvidoria. Além disso, a

cooperativa vem promovendo mudanças em seu padrão de atendimento, como

o cumprimento das novas exigências no atendimento telefônico, em função do

Decreto-Lei 6.532.

3. Gestão de Saúde:

Está presente nos valores que originam a Unimed-Rio a preocupação com o

bem-estar permanente e a geração de qualidade de vida. Este

posicionamento está explicito na forma com que a cooperativa se comunica

com o mercado e há um programa instituído de promoção e prevenção de

saúde, o “Para Viver Melhor”, com atividades voltadas para os clientes,

colaboradores e sociedade de forma geral.

Porém, a relevância estratégica da gestão de saúde para a Unimed-Rio via

além da importância do incentivo à adoção hábitos saudáveis de vida. Neste

sentido, são realizadas ações como o programa de gerenciamento de crônicos,

reduzindo os riscos de agravamento e complicações da doença. Esta linha

estratégica está diretamente relacionada à sustentabilidade do negócio, já que

contribui para a perpetuação da cooperativa, especialmente por direcionar e

implementar modelos viáveis, alternativos ou complementares à assistência

hospitalar convencional. A busca pauta-se pelo equilíbrio entre a utilização e

contribuição financeira de cada cliente, sempre prezando pela qualidade dos

serviços oferecidos.

34

4. Suprir a carência de hospitais na região

Destes estudos surgiram conclusões como a de que a Barra da Tijuca é um

bairro de população jovem (0-40 anos) e com alto índice de renda pessoal,

apesar da carência em recursos básicos. Além disso, foi constatado que cerca

de 30% dos beneficiários da Unimed – Rio moram em Jacarepaguá, Méier,

Tijuca, Barra da Tijuca e Campo Grande e que metade da área do município

tem cobertura inadequada em termos hospitalares (um hospital para mais de

80.000 habitantes).

5. Tornar-se referência na área hospitalar

O objetivo é criar o primeiro hospital verde com certificação máxima da

América Latina.

O projeto, em linha com a posição que a Unimed – Rio passou a ocupar nos

setor, baseia-se em qualidade total. O hospital será dotado de recursos

tecnológicos equiparáveis aos mais avançados centros de diagnósticos e

terapêuticos do país, com foco em procedimentos de alta complexidade,

principalmente em cardiologia, oncologia, neurologia e cirurgias que

demandem órteses, próteses e materiais especiais (OPME). Será adotado o

conceito de cuidado progressivo ao paciente, adulto e pediátrico, da alta à

média complexidade, em regime eletivo e de urgência. O hospital, que

também buscará o conceito de empreendimento sustentável, com certificação

internacional de qualidade, terá 209 leitos, sendo 121 leitos de internação

geral, 18 de emergência e 70 de Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

35

6. Relacionamento com a ANS

O nível de aplicações financeiras da Unimed – Rio, em decorrência da política

de aplicação de recursos no processo de verticalização registrou uma redução

de 4,9% entre os fechamentos dos exercícios de 2008 e 2007, com ,

respectivamente, R$ 62,7 milhões e R$ 65,9 milhões. Tais valores incluem a

parcela de recursos financeiros utilizados como ativos garantidores às

provisões técnicas exigidas pela ANS e outra destinada ao investimento no

crescimento da empresa.

Os demais dilemas do segmento: gestão de custos médicos e fidelização dos

clientes serão tratados em capítulos a parte, devido a complexidade dos

temas.

7. Custos com OPME (Órteses, próteses e medicamentos)

O projeto do hospital terá foco em procedimentos de alta complexidade, tais

como órteses e próteses. Vale destacar, que entre os diversos componentes

que acentuam a chamada inflação médica – que é historicamente bastante

superior à inflação de bens e serviços usualmente utilizada como parâmetro de

mercado, continua tendo destaque negativo o peso das órteses, próteses e

materiais especiais (OPME), que atingiu o montante de R$ 86,3 milhões em

2008, registrando pouco mais de 45% de crescimento com relação ao exercício

anterior.

Há diversos fatores que explicam a elevação deste tipo de custo médico, como

o próprio crescimento da carteira, o impacto de novas tecnologias em órteses e

próteses, que as tornaram cada vez mais sofisticadas e, portanto, caras, e a

própria conjuntura internacional, que ocasiona o aumento de tabela dos

fornecedores e altera, desfavoravelmente, a cotação do real frente ao dólar

(boa parte das OPME é indexada na moeda norte-americana).

36Também deve ser considerado que a Unimed – Rio encampa esforços

regulares para a completa repactuação dos planos em sua carteira, buscando

trazer todos os clientes para os padrões fixados pela Lei nº. 9.656/98, que,

entre outras ampliações, fez com que órteses e próteses tivessem coberturas

previstas.

Quando o hospital entrar em operação a cooperativa passará a atuar mais

ativamente na compra de OPME para viabilizar custos.

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CONCLUSÃO: CRESCIMENTO ORGÂNICO

Todas as diretrizes foram construídas com base na captura de sinergias de

aquisições, ganhos de escala advindos de crescimento orgânico,

aprimoramento de processos operacionais e sistemas de gestão mais

eficientes. Segmentar as ações do planejamento estratégico em seis principais

grupos: planos de saúde, hospitais, diagnósticos, tecnologia da informação,

recursos humanos e investimentos é o grande desafio das operadoras de

saúde.

Maior desafio ainda é promover uma saúde de qualidade à população sem

restrições nos tratamentos e qualidade garantida dos serviços prestados a ela;

preservar a saúde técnico-financeira das operadoras. Ainda, assim, inovar,

investir, criar; enfim... Transformar o segmento numa operação sustentável e

alcançável para todos os envolvidos nela.

O Gerenciamento dos Atendimentos aos usuários é a melhor estratégia para a

operadora de planos privados de assistência à saúde se relacionar com os

usuários de seus planos e, também, com os prestadores de serviços de saúde.

O restabelecimento da relação médico-paciente é importante para a

operadora, pois facilita o acompanhamento dos usuários dos serviços de

saúde e permite a identificação de pacientes com patologias que exigirão

acompanhamento permanente, possibilitando tratamentos mais eficazes, a

menor custo.

A atuação conjunta, sob a forma de aliança estratégica, da operadora e

respectivos prestadores de serviços, em prol dos usuários, possibilita resgatar

valores importantes para a atividade, destacando-se credibilidade, a

humanização do atendimento, a qualidade e a efetividade dos serviços

prestados.

As capacidades essenciais estão associadas à organização, à entrega de

valor, à comunicação e ao envolvimento e comprometimento das pessoas. Isto

38permite à empresa acesso ao mercado, desenvolvimento de produtos cujos

benefícios sejam percebidos pelos clientes. Além disto, estas competências

essenciais devem ser difíceis de ser imitadas.

Existe também a necessidade de definir prioridades de saúde que permitam

equacionar os grandes problemas da população, ao lado da implantação de

sistemas de informação que tornem mais transparentes os resultados obtidos e

os gastos necessários para alcançá-los. No Brasil carecem de sistemas de

informação que permitam obter dados financeiros e contábeis sobre custos dos

principais procedimentos.

O principal desafio é administrar adequadamente os escassos recursos

disponíveis para que possam suprir necessidades e carências, especialmente

dos segmentos mais pobres da população.

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BILIOGRAFIA

PORTER, E. Michael; TEISBERG, Olmsted Elizabeth . Repensando a Saúde.

Bookman. 2007.

CATA PRETA, L. N. Horácio. Gerenciamento de Operadoras de Planos

Privados de Assistência à Saúde. Funenseg, Fundação Escola Nacional de

Seguros. Rio de Janeiro. 2004.

Revistas Medicina Social – Abramge

Site do IPEA

40

ÍNDICE

FOLHA DE ROSTO 2

AGRADECIMENTO 3

DEDICATÓRIA 4

RESUMO 5

METODOLOGIA 6

SUMÁRIO 7

INTRODUÇÃO 8

CAPÍTULO I

A História da Cooperativa 09

CAPÍTULO II

O desafio de Administrar uma Operadora de

Planos Privados de Assistência Médica 14

CAPÍTULO III

Estrutura Organizacional de uma Operadora

de Planos Privados de Assistência à Saúde 18

CAPÍTULO IV

Um desafio: O equilíbrio econômico-financeiro 24

CAPÍTULO V

Visão estratégica 29

41

CONCLUSÃO 37

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 39

ÍNDICE 40

42

FOLHA DE AVALIAÇÃO

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