UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE …livros01.livrosgratis.com.br/cp020850.pdf · (Rudolf Steiner). “São os caminhos invisíveis do amor que libertam o homen”. (Saint -

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO

Thaise Graciele Carrasco

EFEITO ANTIÁLGICO DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE NA SÍNDROME DE DOR MIOFASCIAL PONTOS GATILHO

EM UM ESTUDO DUPLO - CEGO.

Orientador: Prof. Dr. Marcelo Oliveira Mazzetto

Ribeirão Preto

2006

Livros Grátis

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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO

EFEITO ANTIÁLGICO DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE NA SÍNDROME DE DOR MIOFASCIAL PONTOS GATILHO

EM UM ESTUDO DUPLO - CEGO.

Thaise Graciele Carrasco

Dissertação apresentada à Faculdade de

Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de

São Paulo, para obtenção do título de Mestre em

Odontologia pelo Programa de Odontologia

Restauradora, sub-área Dentística.

Orientador: Prof. Dr. Marcelo Oliveira Mazzetto

Ribeirão Preto

2006

FICHA CATALOGRÁFICA

Carrasco, Thaise Graciele

Efeito Antiálgico do Laser de Baixa Intensidade na Síndrome de dor Miofascial

Pontos Gatilho em um estudo Duplo - Cego. Ribeirão Preto, 2006. 131p.: il.; 28cm

Dissertação de mestrado, apresentada à Faculdade de Odontologia de

Ribeirão Preto/USP-Departamento de Odontologia Restauradora, Opção: Dentística.

Orientador: Mazzetto, Marcelo Oliveira.

1. Síndrome de Dor Miofascial, 2. Pontos Gatilho, 3. Laser de Baixa

Intensidade, 4. Escala Análoga Visual.

Este trabalho foi desenvolvido no Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

“O importante não é a perfeição com a qual conseguimos realizar o que

deve provir da vontade, e sim que o que tiver de surgir nesta vida, por

mais imperfeito que venha a parecer, seja feito uma vez para que haja um

começo”.

(Rudolf Steiner).

“São os caminhos invisíveis do amor que libertam o homen”.

(Saint - Excepèry).

Dedicatória

À Deus por ter me concedido a vida e por guiar meus caminhos me dando

coragem, persistência e determinação para lutar pelos meus objetivos.

Aos meus pais, Adélia e Luiz Carlos, pela dedicação a minha formação,

oportunidades cedidas e compreensão. Ao incentivo e amor em todos os momentos.

À minha irmã Laise Daniela Carrasco, por abrir caminhos, por despertar o

interesse à dedicação acadêmica, pelo seu incentivo, carinho e ajuda.

Ao meu irmão, Leandro Carlos Carrasco, pela sua amizade, carinho e

incentivo.

Ao meu cunhado Danilo Mathias Zanello Guerisolli, pela amizade,

incentivo e por ser sempre prestativo.

Agradecimentos

“Se enxerguei mais longe, foi porque me apoiei nos ombros de gigantes”.

(Isaac Newton).

Ao meu orientador Prof. Dr. Marcelo Oliveira Mazzetto, pela confiança e

pelas oportunidades concedidas. Pelo permanente incentivo a sempre prosseguir, por

mostrar os caminhos, e dedicação em sua orientação. Meu reconhecimento e gratidão

pela sua disponibilidade, compreensão, amizade, conselhos e por me transmitir seus

conhecimentos, e seu exemplo de dedicação profissional. Minha eterna admiração.

À Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São

Paulo, honra e satisfação por fazer parte dessa instituição.

À CAPES, pela bolsa de pesquisa concedida.

À Profa. Dra. Takami Hirono Hotta, pela amizade e incentivo. Pelos

conselhos e conhecimentos transmitidos.

À Profa. Dra. Izabel Cristina Fröner, pela orientação nas primeiras

atividades de iniciação científica. Por ter me dado a oportunidade ao ingresso na

carreira acadêmica e por me incentivar a prosseguir.

Aos Professores do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de

Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, que fizeram parte da

minha formação na pós-graduação.

À Taciane dos Reis Machado, Michelle Frizo, Sarah Stephania Jorge,

Lidiane Maria Palácio, Alia Susana Gossen Valdez, Thêmis Simões Arnoni, pela

amizade e por torcerem por mim.

Aos colegas do Curso de Pós-Graduação em Odontologia Restauradora,

opção Dentística: Alessandra Marques Corrêa, Carolina Amorim Vieira e Silva,

Danielle Cristine Furtado Messias, Daniela Chimello, Flávia Lucisano Botelho

do Amaral, Juliana Faraoni, Michelle Alexandra Chinelatti, Pedro Turrini

Neto, Sílvia Jorge Domiciano, Vivian Colucci, pela convivência e experiências

compartilhadas.

Aos colegas do Curso de Pós-graduação em Odontologia Restauradora, opção

Endodontia: Juliana Machado Barroso, Renato Jonas dos Santos Schiavoni,

Luciana Aparecida Pereira Barbosa, Dessirée Dumont Adams de Salvo Souza,

pela convivência e experiências compartilhadas.

Aos funcionários da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Carlos

Feitosa dos Santos, Reginaldo Santana da Silva, Ademir Gaspar, Marta

Oliveira, Vilma Souza, Maria Isabel Miguel, Maria Amália Oliveira, Isabel

Sola, Regiane Sacilotto, Sílvia Campos, Aracy Silva, Laurinda Gonçalves,

assistente social Renata Rosa, cirurgiãs dentistas Sandra Rancan e Mônica Rosa,

fonoaudióloga Melissa Melchior, sempre dispostos a ajudar.

Em especial, aos pacientes da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto

da Universidade de São Paulo que participaram como pacientes desta pesquisa.

À todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste

trabalho, e aos que torcem pelo meu sucesso, meus agradecimentos.

SUMÁRIO

Resumo

Summary

I. Introdução ----------------------------------------------------------------------------------- 9

II. Revisão da Literatura -------------------------------------------------------------------- 15

1.Síndrome de dor Miofascial Pontos Gatilho ---------------------------------- 17

2. Laser de Baixa Intensidade ----------------------------------------------------- 26

3. Síndrome de dor Miofascial Pontos Gatilho x Laser ------------------------ 33

III. Proposição -------------------------------------------------------------------------------- 51

IV.Material e Método ----------------------------------------------------------------------- 55

1.Aspectos Éticos ------------------------------------------------------------------- 57

2.Triagem e seleção dos pacientes ------------------------------------------------ 57

2.1. Critérios Diagnósticos --------------------------------------------------------- 58

2.2. Critérios de Exclusão ---------------------------------------------------------- 59

3. Grupos Estudados ---------------------------------------------------------------- 59

4. Especificação do Laser de Baixa Intensidade -------------------------------- 59

5. Aplicação do Laser --------------------------------------------------------------- 60

6. Estudo duplo-cego --------------------------------------------------------------- 61

7. Biossegurança -------------------------------------------------------------------- 61

8. Avaliações pós-sessões ---------------------------------------------------------- 61

V. Resultados---------------------------------------------------------------------------------- 67

VI. Discussão --------------------------------------------------------------------------------- 95

VII. Conclusões -----------------------------------------------------------------------------109

Referências Bibliográficas------------------------------------------------------------------113

Anexos

Resumo

Resumo

O objetivo deste trabalho foi avaliar o efeito antiálgico do Laser de Baixa

Intensidade na Síndrome de dor Miofascial Pontos Gatilho através de um estudo

duplo - cego, variando-se a dose aplicada para possível estabelecimento de

parâmetros exatos para um protocolo de pesquisa. Sessenta pacientes apresentando

sintomatologia pertinente à Síndrome de Dor Miofascial por Ponto Gatilho nos

músculos masseter e temporal foram triados no Serviço de Oclusão e Disfunção da

Articulação Temporomandibular da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo (SODAT/FORP-USP). Os pacientes distribuídos

aleatoriamente seis grupos (n=10). Grupo I-dose de 25 J/cm2 (50mW por 20

segundos, dose placebo); Grupo II-dose de 60,0 J/cm2 (60mW por 40 segundos, dose

placebo); Grupo III-dose de 105,0 J/cm2 (70mW por 60 segundos, dose placebo);

Grupo IV-dose de 25 J/cm2 (50mW por 20 segundos, dose efetiva); Grupo V-dose de

60,0 J/cm2 (60mW por 40 segundos, dose efetiva); Grupo VI-dose de 105,0 J/cm2

(70mW por 60 segundos, dose efetiva). O Laser de Baixa Intensidade GaAlAs (780

nm; 25 J/cm2, 60,0 J/cm2 ,105,0 J/cm2) foi aplicado de forma pontual e modo

contínuo, e as aplicações realizadas duas sessões por semana, por quatro semanas.

Para o grupo controle duas pontas idênticas de aplicação foram utilizadas, porém

Resumo

uma delas não emitia energia, sem o conhecimento do pesquisador e dos pacientes. O

parâmetro de avaliação foi a Escala Análoga Visual (VAS). As avaliações foram

realizadas no pré-tratamento (A1); imediatamente após a quarta aplicação (A2);

imediatamente após a oitava aplicação (A3); após quinze dias da última aplicação

(A4); após trinta dias da última aplicação (A5). Os resultados mostraram que a

terapia Laser de Baixa Intensidade não foi efetiva no alívio da dor crônica na

Síndrome de Dor Miofascial por Pontos Gatilho para os músculos estudados. Embora

tenha sido encontrada superioridade da terapia laser em relação aos grupos placebos,

não foi encontrada melhora entre as avaliações. Sugere-se que mais estudos devam

ser realizados na investigação da eficácia do Laser de Baixa Intensidade no controle

da dor crônica na Síndrome de Dor Miofascial por Pontos Gatilho e o efeito de sua

interação com outras modalidades de tratamento, além de futura investigação do

impacto na qualidade de vida provocado pelas terapias empregadas no tratamento aos

pacientes.

Palavras chave: Síndrome de Dor Miofascial, Pontos Gatilho, Terapia Laser de

Baixa Intensidade, Escala Análoga Visual.

Summary

Summary

The aim of this study was to investigate the antialgic effect of Low Intensity

Laser therapy on Myofascial Pain Syndrome with a placebo-controlled double blind

study model. The dose of application was altered in order to establish a protocol.

Sixty patients presenting Myofascial Pain Syndrome Trigger Points in the masseter

and temporalis muscles were selected in the Oclusion and Temporomandibular

Service (Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

(SODAT/FORP-USP) and assigned in a ramdom drawing in to 6 groups (n=10):

Group I-25 J/cm2 dose (50mW, 20 seconds, placebo dose); Group II-60,0 J/cm2 dose

(60mW, 40 seconds, placebo dose); Group III-105,0 J/cm2 dose (70mW, 60 seconds,

placebo dose); Group IV-25 J/cm2 dose (50mW, 20 seconds, effective dose); Grupo

V-60,0 J/cm2 dose (60mW, 40 seconds, effective dose); Grupo VI-105,0 J/cm2 dose

(70mW, 60 seconds, effective dose). The Low Intensity Laser GaAlAS (780 nm; 25

J/cm2, 60,0 J/cm2 ,105,0 J/cm2) was applied in continuous mode and punctual way,

twice a week, for four weeks. For control groups two identical probes (one active and

one that does not emit radiation) were used unknown by the clinician and the

patients. The parameter evaluated was quantified by visual analogue scale (VAS).

Evaluations were performed just before treatment (Ev1), immediately after 4th

Summary

application (Ev2), immediately after 8th application (Ev3), 15 days after the last

application (Ev4) and 30 days after the last application (Ev5). The results showed

that the Low Intensity Laser therapy was not effective in chronic pain relief in the

Myofascial Pain Syndrome Trigger Points for the muscles studied. Although the

results of this study have shown the superiority of laser therapy over placebo, its not

shown a significant differences between the evaluations. It is suggest that studies

should continue to ivestigate the Low Intensity Laser efficacy to control chronic

Myofascial Pain Syndrome Trigger Points and the effect of its interaction with other

treatment modalities, as well as future investigations about the impact in the quality

of life promoved by therapies used in the treatment of the pacients.

Key words: Myofascial Pain Syndrome, Trigger Points, Low Intensity Laser

Therapy, Visual Analogue Scale.

I. Introdução

Introdução 11

A Síndrome de Dor Miofascial é caracterizada por dor originada por pontos

gatilho localizados em bandas palpáveis de músculos esqueléticos. Pontos gatilho são

descritos como pequenas áreas palpáveis e sensíveis as quais causam dor irradiada

seguida de palpação (BORG-STEIN & SIMONS, 2002). A prevalência dessa

síndrome tem mostrado um dramático aumento nos últimos tempos e está entre as

principais causas da dor musculoesquelética (FRICTON, 1990).

Os pontos gatilho miofasciais possuem como características clínicas, através

do exame do músculo, a sensibilidade local circunscrita em um nódulo que é parte de

uma banda tensa palpável de fibras musculares, o reconhecimento por parte do

paciente da dor provocada pela pressão no ponto sensível como sendo familiar, a dor

referida na característica padrão dos pontos gatilho nesse músculo, a resposta

contrátil local, a limitação dolorosa da amplitude de movimento alongada e alguma

fraqueza desse músculo. Os critérios diagnósticos do ponto gatilho ativo são

sensibilidade local circunscrita em um nódulo de uma banda tensa palpável e

reconhecimento por parte do paciente da dor evocada por pressão do ponto sensível

como sendo familiar (SIMONS et al., 2005).

Atualmente o que se tem notado é a evolução no conceito de pontos gatilho

do estado de uma síndrome de etiologia desconhecida a uma entidade patológica

neuromuscular parcial e experimentalmente estabelecida. Evidências

Introdução 12

eletrofisiológicas e histopatológicas tentam esclarecer que as placas motoras

disfuncionais das fibras musculoesqueléticas podem estar no núcleo da fisiopatologia

que caracteriza os pontos gatilho miofasciais. Muitos detalhes importantes, no

entanto, ainda permanecem sem resolução (SIMONS et al., 2005).

Com base na histopatologia, nódulo palpável e banda tensa associada são

características essenciais do ponto gatilho miofascial. A importância da nodularidade

não havia sido enfatizada anteriormente. A ênfase agora está mudando a partir da dor

como característica primordial de um ponto gatilho miofascial, mas também para a

tensão muscular aumentada e suas conseqüências.

A documentação do conhecimento sobre pontos gatilho miofasciais há muito

tempo tem sido com base, principalmente, em observações clínicas. Um corpo de

literatura revisada a partir dos estudos controlados e cegos cientificamente aceitáveis

é o que se busca atualmente. Tais estudos da efetividade do tratamento dos pontos

gatilho por clínicos devem contribuir muito para a compreensão mais ampla da

importância dos pontos gatilho miofasciais como fonte majoritária de dor

musculoesquelética.

Os pontos gatilho miofasciais são fonte freqüentemente despercebida e mal

compreendida das dores musculoesqueléticas da humanidade sendo importante

reconhecer e tratar essa importante fonte de queixa de dor.

Em geral, as síndromes miofasciais agudas de um único músculo são

facilmente controladas. É freqüente, contudo, o paciente apresentar-se com dor que

representa um padrão composto referido a partir de vários músculos: o profissional

deve transformar-se em investigador e reconhecer as partes componentes. O trabalho

de investigador baseia-se no reconhecimento não apenas do estresse ou dos estresses

específicos dos pontos gatilho do paciente, mas também dos fatores adicionais que

possam perpetuá-los. O padrão de dor referida a partir de pontos gatilho ativo é um

valioso guia para o ponto gatilho como fonte de dor. Atualmente, muitas condições

justapostas e algumas confusamente similares identificam síndromes de dor

muscular, portanto, distinções claras são importantes.

O diagnóstico e o tratamento das síndromes de dor miofascial aguda de um

único músculo podem ser simples e fáceis. Quando uma síndrome de pontos gatilho

Introdução 13

miofascial aguda é negligenciada e passa a ser crônica, torna-se desnecessariamente

complicada mais dolorosa e cada vez mais prolongada, frustrante e dispendiosa.

O tratamento apropriado dos pacientes com pontos gatilho pode envolver

muitas formas de alongamento, várias técnicas para aumentar a liberação muscular,

injeção dos pontos gatilho, manejo dos fatores de perpetuação e um programa de

autotratamento domiciliar.

A etiologia da Síndrome de Dor Miofascial ainda não foi exatamente

definida, portanto, seu tratamento emergencial é usualmente sintomático (SIMONS,

1988) para posterior manipulação e eliminação do ponto gatilho. O controle da dor é

a primeira meta (SANTOS Jr, 1995; MEZZOMO & FRASCA, 1996) e a fisioterapia

tem sido utilizada por anos como tratamento dos sintomas de síndromes dolorosas

(GRAY et al., 1994). A terapia de suporte altera os sintomas do paciente e não tem

efeito na etiologia da desordem (OKESON, 1996). Portanto, o tratamento efetivo da

Síndrome de Dor Miofascial causada por pontos gatilho costuma envolver mais do

que a simples aplicação de uma terapia para redução dos sintomas dolorosos ou

procedimento aos pontos gatilho. Freqüentemente, é necessário considerar a causa

que ativou os pontos gatilhos e lidar com ela, bem como identificar e corrigir

quaisquer fatores perpetuantes, que geralmente são diferentes daqueles que ativaram

os pontos gatilho, e ajudar o paciente a restaurar e manter a função muscular normal.

Ignorar os fatores perpetuantes leva à recorrência (OKESON, 2000).

Os Lasers de Baixa Intensidade possuem um efeito eminentemente

analgésico, promovendo o alívio de dores de diversas etiologias, incluindo irradiação

de pontos gatilho em dor miofascial como meio eficaz de tratamento de dor

orofacial, antiinflamatório com redução de edema e de hiperemia e possui o efeito

bioestimulante do trofismo celular, promovendo uma reparação tecidual mais rápida

e com padrão de qualidade histológica superior (LIZARELLI, 2005). O Laser de

Baixa Intensidade é uma modalidade de tratamento que tem sido utilizada largamente

e apresentando resultados positivos no alívio da dor e rigidez em várias desordens

musculoesqueléticas (KLEIN & EEK, 1990; VASSELJEN et al., 1992; HEUSSLER

et al., 1993). Laser de Baixa Intensidade (LILT), um termo criado por Oshiro e

Calderhead em 1988, significa “Low Intensity Laser Therapy” e tem sido investigado

e utilizado clinicamente por 20 anos. Seus efeitos básicos são bioestimulação,

Introdução 14

regeneração, analgésico e antiinflamatório. Também age nos sistemas imune,

circulatório e hematológico (VENÂNCIO et al., 2005).

Mais recentemente, muitas pesquisas clínicas têm sido conduzidas com o

intuito de se obter um consenso sobre a exata densidade de energia ou dose, tempo

de exposição, e localização da aplicação. No entanto, em muitos casos, os protocolos

utilizados nesses estudos não seguem padrões cientificamente aceitos para pesquisas

clínicas e possuem pequena credibilidade pela falta de detalhes na metodologia.

Pode-se destacar que existe uma considerável diversidade nos resultados

encontrados, dependendo dos parâmetros e metodologias utilizados (VENÂNCIO et

al., 2005).

Portanto o objetivo deste estudo foi avaliar o efeito antiálgico do Laser de

Baixa Intensidade na Síndrome de Dor Miofascial por Pontos Gatilho através de um

estudo duplo - cego, variando-se a dose aplicada para possível estabelecimento de

parâmetros exatos para um protocolo de pesquisa.

II.Revisão da Literatura

Revisão da Literatura 17

1. Síndrome de Dor Miofascial Pontos Gatilho

Os pontos gatilho miofasciais são extremamente comuns e em um momento

ou outro se tornam uma parte dolorosa da vida do indivíduo. SCHIFFMAN et al.

(1990) em um estudo com 269 mulheres, estudantes de enfermagem, selecionadas

aleatoriamente, mostraram uma alta prevalência de pontos gatilho nos músculos da

mastigação. Os pontos gatilho foram identificados pela palpação de uma banda tensa

de um ponto de sensibilidade suficiente para causar reação de dor. Não foi feito

nenhum esforço para distinguir pontos ativos e latentes, mas provavelmente um

número considerável de pontos gatilho ativos estava presente, pois 28% dos

indivíduos estavam conscientes da dor na área do temporal. Nos músculos da

mastigação foram encontrados pontos gatilho em 54% dos músculos pterigóideos

laterais direitos, em 45% dos masseteres direitos, em 43% dos temporais anteriores

direitos e em 40% dos exames intra-orais do músculo pterigóideo medial direito.

Entre os músculos do pescoço, foram identificados pontos gatilho em 35% dos

músculos esplênios da cabeça direitos e em 33% dos músculos trapézios superiores

direitos. A inserção do trapézio superior direito também foi sensível em 42% dos

músculos com pontos gatilho.


Estudos sobre a prevalência de pontos gatilho miofasciais em populações

específicas de pacientes indicam alta prevalência dessa condição entre indivíduos

com queixa de dor regional (SIMONS et al., 2005).

SKOOTSKY et al. (1989) em uma prática de grupo de medicina com 172

pacientes encontraram 54 com queixa de dor, dos quais dezesseis (30%) satisfaziam

os critérios para pontos gatilho miofasciais. Quatro desses pacientes tiveram dor

durante menos de um mês, três durante um a seis meses, e nove por mais de seis

meses.

GERWIN et al. (1995) examinaram 96 pacientes de um centro médico e

descobriram que 93% deles tinham pelo menos parte da sua dor causada por pontos

gatilho miofasciais, sendo que em 74% dos casos os pontos gatilho miofasciais foram

considerados a principal causa de dor.

FISHBAIN et al. (1986) realizaram um estudo em um centro abrangente de

dor e atribuíram 85% dos casos, em 283 exames, ao diagnóstico primário de

Síndrome de Dor Miofascial por Pontos Gatilho.

FRICTON et al. (1985) constataram que de 164 pacientes encaminhados a

uma clínica dentária apresentando dor crônica de cabeça e no pescoço há pelo menos

seis meses, 55% foram diagnosticados possuírem Síndrome de Dor Miofascial

causada por Pontos Gatilho ativos.

A grande amplitude na prevalência de dor miofascial causada por pontos

gatilho deve-se principalmente às diferenças no treinamento e no grau de habilidade

dos examinadores, mas também pode ser devido às diferenças nos critérios usados

para estabelecer o diagnóstico de pontos gatilho miofasciais e, em menor grau, as

diferenças existentes nas populações de pacientes examinadas e no grau de

cronicidade. Poucos estudos descrevem detalhadamente os exames de diagnósticos

empregados. Os pontos gatilho miofasciais ativos são evidentemente muito comuns

sendo uma importante causa de dor e disfunção musculoesquelética, mas a pouca

concordância sobre os critérios diagnósticos apropriados tem sido um grande

obstáculo para seu estudo.

Segundo CLEMENTE (1985) o músculo voluntário (esquelético) é o maior

órgão isolado do corpo humano, sendo responsável por quase 50% do peso corporal.

A Nônima Anatômica relatada pelo International Anatomical Nomenclature


Committee (1966) relaciona 200 pares de músculos, ou seja, um total de 400

músculos. Qualquer deles pode desenvolver pontos gatilho miofasciais que causem

dor e disfunção motora freqüentemente em outro local. A importância clínica dos

pontos gatilho miofasciais para os profissionais tem sido descrita na literatura para

acupunturistas (MELZAC, 1977), anestesiologistas (SOLA & BONICA, 1990),

especialistas em dor crônica (ROSOMOFF et al, 1989), dentistas (JAEGER, 1994), e

médicos clínicos gerais (McCLAFLIN, 1994).

O tecido muscular é alvo primário do desgaste das atividades da vida diária,

mas, em geral, as atenções estão voltadas nos ossos, nas articulações, e nos nervos. A

gravidade dos sintomas causados pelos pontos gatilho miofasciais varia desde uma

dor incapacitante e intensa causada por pontos gatilho ativos até restrição de

movimento e distorção da postura devido a pontos latentes tão comumente

negligenciados. Em uma prática médica, os pacientes com dor ocasionada por ponto

gatilho miofascial relataram valores nas escalas visuais de graduação de dor tão ou

mais intensos que a dor devida a outras causas (SKOOTSKY, 1989). Apesar da dor

que causam, os pontos gatilho miofasciais não são diretamente ameaçadores à vida,

mas a dor por eles provocada pode, e freqüentemente consegue, devastar a qualidade

de vida do indivíduo.

A história do desenvolvimento da dor musculoesquelética é a história da

identificação de fontes e causas específicas de dor incluindo fontes neuropáticas,

disfunções articulares, origens musculares e modulação do processamento da dor

pelo sistema nervoso central (SIMONS, 1990). A história da dor muscular foi revista

em grande parte do século XX (REYNOLDS, 1983; SIMONS, 1975) tendo sido

recentemente atualizada (SIMONS et al., 2005).

A dor e/ou a sensibilidade dos músculos podem ter causas diferentes, as quais

podem, no entanto, produzir sintomas similares. A comunidade médica está apenas

começando a resolver esse complexo quebra cabeça. Uma maneira de esclarecer o

que os pontos gatilho são clinicamente é definir de forma mais clara o que eles não

são e de que forma outros diagnósticos estão a eles relacionados. Um importante

progresso foi realizado na década de 1990, por meio de uma clara distinção entre a

causa fundamental da dor e da sensibilidade muscular, fibromialgia, e a disfunção


fundamentalmente muscular (os pontos gatilho). A relação entre a disfunção articular

e os pontos gatilho continua aguardando uma definição clara (SIMONS et al., 2005).

FRORIEP (1843) denominou de muskel schwiel os enrijecimentos

extremamente sensíveis e palpáveis nos músculos que quando tratados traziam ao

paciente um grande alívio da dor. Na virada do século XIX, na América, ADLER

(1900) usou o termo em inglês muscular rhematism e incluiu o conceito de dor que é

irradiada a partir de um ponto sensível. Na Inglaterra, GOWERS (1904),

STOCKMAN 1920 e LLEWELLYN & JONES (1915) introduziram o termo

fibrosite para o mesmo conjunto de sintomas. Na Alemanha, SCHMIDT (1916)

utilizou o termo alemão muskelrheumatismus para reumatismo muscular. Outros

autores utilizaram o termo weichteilrheumatismus, literalmente “reumatismo das

partes moles”, que é comumente traduzido como reumatismo não-articular. A causa

do diagnóstico permaneceu controversa em todos os casos.

Em 1919, SCHADE relatou que o enrijecimento nodular sensível nos

músculos persistia durante anestesia profunda e após a morte, até que o rigor mortis

o obscurecia. Esse achado desacreditou o mecanismo de contração muscular ativado

pelo nervo como a causa das bandas palpáveis, mas é consistente com a contratura

endógena dos sarcômeros como sendo a responsável por elas. Mais tarde, SCHADE

(1921) postulou o aumento localizado na viscosidade do músculo e propôs o termo

miogelosen literalmente traduzido como “endurecimentos musculares” e identificado

por miogelose. No mesmo ano, LANGE & EVERSBUSCH (1921) descreveram

pontos sensíveis associados com regiões de enrijecimento palpável nos músculos,

que eles chamaram de muskelhärten, literalmente traduzidos como “enrijecimentos

musculares” ou “endurações”. Em 1925, F. LANGE descreveu a resposta contrátil

local e em 1931 M. LANGE comparou esses enrijecimentos musculares com a

miogelose de SCHADE. Sua obra também apresentou a história e a base

experimental do conceito de miogelose anteriormente à descoberta do mecanismo

contrátil actina-miosina, e ignorando essencialmente o aspecto de dor referida dos

pontos gatilho.

KELLGREN (1938) estabeleceu em suas pesquisas sobre a maioria dos

principais músculos posturais do corpo que cada músculo e muitas estruturas faciais

possuíam padrão característico de dor referida. Logo depois disso, três clínicos


publicaram simultânea e independentemente, artigos enfatizando aspectos

fundamentais como enrijecimento nodular ou banda palpável no músculo, ponto de

extrema sensibilidade altamente localizado nessa banda, reprodução de queixa de dor

do paciente por pressão digital naquele ponto e alívio de dor por massagem ou

injeção no ponto sensível. Os autores relataram síndromes dolorosas de músculos

específicos de todo o corpo em um grande número de pacientes, identificando pontos

gatilho miofasciais, mas com termos diagnósticos diferentes. MICHAEL

GUTSTEIN, um dos autores, nos seus artigos publicados entre 1938 e 1957 utilizou

muitos termos diagnósticos para descrever a mesma condição, mialgia, mialgia

idiopática, mialgia reumática e reumatismo não-articular. Ilustrou os padrões de dor

referida de muitos pacientes como relatos de casos e repetidamente sustentou que o

processo responsável pelos “pontos álgicos” era uma constrição local dos vasos

sanguíneos devido a superatividade das fibras simpáticas que abastecem os vasos.

MICHAEL KELLY, nos seus artigos publicados entre 1941 e 1963, ficou

impressionado tanto pelo enrijecimento palpável do nódulo associado com o ponto

sensível no músculo, quanto pela referência de dor no músculo afetado. Publicou

muitos relatos de casos com padrões de dor referida. Desenvolveu o conceito de que

a fibrosite era um distúrbio funcional, neurológico, que tinha sua origem na lesão

miálgica. Observou pouca ou nenhuma patologia local, mas um distúrbio reflexo do

sistema nervoso central que causava a dor referida. JANET TRAVELL, publicou

seus artigos sobre pontos gatilho miofasciais entre 1942 e 1990. Em 1952,

TRAVELL & RINZLER definiram os padrões de dor dos pontos gatilho em 32

músculos esqueléticos como “a gênese miofascial da dor” o que rapidamente tornou-

se a fonte clássica dessa informação. Para eles qualquer proliferação fibroblástica era

secundária a uma disfunção muscular local, e quaisquer alterações patológicas

ocorriam apenas após tal condição se prolongar por um longo tempo. Acreditava-se

que a característica auto-sustentável dos pontos gatilho dependia de um mecanismo

de retroalimentação entre os pontos gatilho e o sistema nervoso central.

Os estudos de biópsias do nódulo sensível de miogelose ou de fibrosite

provavelmente incluíram muitos pontos gatilho miofasciais. No estudo realizado por

MIEHLKE et al. (1960), sobre a fibrositissyndrom (fibrosite), relataram achados

mínimos em casos brandos e achados distróficos não-específicos em casos


progressivamente mais sintomáticos. Se a patofisiologia dos pontos gatilho é

fundamentalmente uma disfunção da região imediatamente próxima às placas

terminais motoras, não haveria razão para se esperar que estudos histológicos

rotineiros revelassem sua causa. Entretanto, REITINGER et al. (1996) em um estudo

histológico dos nódulos palpáveis associados a miogelose em locais de pontos

gatilho encontraram evidências substanciais de contratura de algumas fibras

musculares individuais.

Durante a maior parte do século XX o termo fibrosite descreveu uma

condição que era compatível com os pontos gatilho miofasciais, embora de maneira

bastante ambígua. Em 1977, SMYTHE & MOLDOFSKY acrescentaram um

significado muito diferente aos muitos que se tornaram associados a fibrosite. Esses

autores identificaram uma condição de dor generalizada, marcada por múltiplos

pontos sensíveis quando testados por palpação. Quatro anos mais tarde, YUNUS et

al. (1981) propuseram o termo fibromialgia como o nome mais adequado para a

definição de fibrosite feita anteriormente. Como os diagnósticos de pontos gatilho

miofasciais ou fibromialgia, atualmente, são responsáveis por quase todos os

pacientes anteriormente diagnosticados como portadores de fibrosite, esse termo

tornou-se superado. Naquela época não estava claro até que ponto a patofisiologia da

fibromialgia e a dos pontos gatilho relacionavam-se uma a outra. A etiologia era

altamente especulativa.

Um marco importante do progresso foi alcançado por HUBBARD &

BERKOFF (1993) quando comprovaram a existência de atividade eletromiográfica

com agulha características dos pontos gatilho miofasciais. No ano seguinte, HONG

& TORIGOE (1994) demonstraram que o coelho era um modelo experimental

adequado para o estudo da resposta contrátil local, que é característica os pontos

gatilho em humanos. A resposta contrátil local é uma contração transitória rápida da

banda tensa palpável das fibras musculares provocada por estimulação mecânica

(penetração de agulha no ponto gatilho, impacto mecânico aplicado diretamente no

músculo ou através da pele sobre o ponto gatilho, palpação transversal do ponto

gatilho) do ponto gatilho nessa banda. Em 1995a, SIMONS et al., em experiências

com coelhos, confirmaram a atividade elétrica relatada em estudos anteriores. No

mesmo ano SIMONS et al. (1995b), em estudos com coelhos e um concomitante


estudo com humanos, indicaram uma região de placa terminal disfuncional como o

principal local da patofisiologia do ponto gatilho.

Atualmente, a Síndrome de Dor Miofascial é caracterizada pela dor originada

por pontos gatilho localizados em bandas palpáveis no músculo esquelético. Os

pontos gatilho são descritos como pequenas áreas hipersensitivas palpáveis na

musculatura esquelética associados a um nódulo palpável hipersensível em uma

banda tensa as quais causam dor à palpação (ALTAN et al., 2005). A sua prevalência

tem mostrado um dramático aumento nos últimos anos, sendo uma das principais

causas de dores musculoesqueletais (BORG-STEIN & SIMONS, 2002). A sua

etiologia ainda não foi exatamente esclarecida, e seu tratamento tem sido

freqüentemente sintomático (SIMONS, 1988; ALTAN et al., 2005).

Uma completa compreensão da causa da dor miofascial por pontos gatilho

ainda é precária. Algumas hipóteses estão sendo testadas para tentar esclarecer essa

questão. A hipótese de crise de energia postula um aumento da concentração de

cálcio fora do retículo sarcoplasmático devido à ruptura mecânica deste ou da

membrana da célula muscular (sarcolema) (SIMONS, 1993). Um aumento suficiente

no cálcio ativaria ao máximo a atividade contrátil da actina e da miosina. Sabe-se,

atualmente, que o mecanismo mais provável para a atividade contrátil sustentada é a

despolarização anormal da membrana pós – juncional, que poderia continuar

indefinidamente com base na liberação excessiva continuada da acetilcolina de um

terminal nervoso disfuncional. Dessa maneira, uma contratura máxima das fibras

musculares nas proximidades da placa terminal motora persistiria indefinidamente

sem os potenciais de ação da unidade motora. A atividade contrátil sustentada dos

sarcômeros aumentaria significativamente as demandas metabólicas e forçaria o

fechamento da rica rede de capilares que supre as necessidades nutricionais e de

oxigênio dessa região. Essa combinação de demanda metabólica aumentada e

suprimento metabólico diminuído poderia produzir uma crise de energia grave,

porém local. O bombeamento do Ca++ que faz o cálcio retornar ao retículo

sarcoplasmático depende do suprimento adequado de trifosfato de adenosina (ATP) e

parece ser mais sensível em níveis baixos de ATP do que o mecanismo contrátil.

Assim, uma menor absorção de cálcio no retículo sarcoplasmático exporia os

elementos contráteis a mais um aumento na concentração do cálcio a na atividade


contrátil, o que completa o círculo vicioso. Além disso, seria esperado que a hipoxia

local grave e a crise de energia tecidual estimulassem a produção de substâncias

vasorretativas que poderiam sensibilizar os nociceptores locais. Desse modo essa

hipótese seria responsável pela ausência de potenciais de ação da unidade motora

devido à contratura endógena dos elementos contráteis, e não a uma contração das

fibras musculares iniciada pelo nervo; pela freqüência com que a sobrecarga

muscular ativa os pontos gatilho e pode refletir a marcante vulnerabilidade mecânica

da região da fissura sináptica de uma placa terminal; pela liberação de substâncias

que poderiam sensibilizar os nociceptores na região da placa terminal disfuncional do

ponto gatilho como resultado do desgaste do tecido causado pela crise de energia; e

pela eficácia de qualquer técnica que alongue a parte do ponto gatilho do músculo ao

seu alongamento máximo, ainda que brevemente, o que poderia romper o ciclo que

inclui a atividade contrátil consumidora de energia. Com base nessa hipótese, a

região do ponto gatilho deve ter três características demonstráveis; ser mais elevada

na temperatura do que o tecido muscular adjacente devido a um gasto de energia

aumentada com a circulação diminuída para remover o calor, ser uma região de

hipoxia importante devido à isquemia e ter sarcômeros encurtados.

Quando combinadas às linhas de evidência eletrofisiológicas e histológicas

indicam que o ponto gatilho é essencialmente uma região de muitas placas terminais

disfuncionais, e que cada placa terminal disfuncional está associada a uma parte da

fibra muscular contraída ao máximo, um nó de contração (SIMONS et al., 2005). A

atividade elétrica espontânea e os picos que caracterizam os locais ativos nos pontos

gatilho são atualmente reconhecidos pelos eletromiógrafos como potenciais

“normais” da placa terminal. Entretanto, as experiências fisiológicas têm mostrado

que esses potenciais não são normais, mas sim o resultados de um aumento

totalmente anormal na liberação de acetilcolina pelo terminal nervoso. Parece muito

provável que um nó de contração esteja localizado em uma placa terminal e que seja

causado por essa disfunção da placa terminal. A hipótese integrada do ponto gatilho

baseia-se na liberação excessiva e contínua da acetilcolina de um terminal

disfuncional do nervo motor em sua fissura sináptica. A função diminuída da

colinesterase potencializaria o efeito. A acetilcolina excessiva ativa os receptores de

acetilcolina na membrana pós – juncional para produzir números muito aumentados


de potenciais de placa terminal em miniatura. Esses potenciais são tão numerosos

que se superpõem para produzir uma despolarização parcial sustentada da membrana

pós juncional. A demanda excessiva para a produção de pacotes de acetilcolina no

terminal do nervo motor aumentaria sua demanda de energia evidenciada pela

presença de mitocôndrias anormais no terminal nervoso. A atividade aumentada da

membrana pós – juncional e a despolarização sustentada imporiam uma demanda

adicional de energia local. Esse mecanismo pode ser responsável pela presença de

muitas fibras granulares em músculos com características compatíveis com a

presença de pontos gatilho miofasciais (SIMONS et al., 2005).

O conceito de contratura sustentada dos sarcômeros na fibra muscular suprida

pela placa terminal afetada é compatível com a hipótese da crise de energia. Pode-se

esperar que a forte crise de energia nas proximidades da placa terminal libere

substâncias neuroativas que sensibilizem e modifiquem a função de qualquer nervo

sensorial e autonômico naquela região. Os vasos sanguíneos pequenos, os nervos

sensoriais e os nervos autonômicos normalmente são parte do mesmo feixe ou do

complexo neurovascular que inclui o nervo motor. A sensibilização dos nociceptores

locais poderia ser responsável pela sensibilidade excepcional do ponto gatilho, pela

dor referida originada no ponto gatilho e pela origem de uma resposta contrátil local.

Várias linhas de evidência experimental sugerem que a atividade do sistema nervoso

autonômico (especialmente o simpático) pode alterar muito a liberação anormal da

acetilcolina do terminal nervoso.

Além disso, outras hipóteses estão sendo propostas como a hipótese do fuso

muscular na qual acredita-se que a fonte da atividade eletromiográfica nos pontos

gatilho seria um fuso muscular disfuncional (HUBBARD, 1996) e a hipótese

neuropática que propõe que a causa da hipersensibilidade do ponto gatilho é

neuropatia do nervo que serve o músculo afetado. Evidências eletromiográficas

evidenciaram que as alterações neuropáticas estariam significativamente relacionadas

à presença de pontos gatilho na musculatura paraespinal (CHU, 1995) e que a

compressão dos nervos motores poderia ativar e perpetuar a disfunção primária do

ponto gatilho na placa terminal motora.

Contudo, alguns fatores perpetuantes como certos fatores locais e sistêmicos

parecem estar associados como o trauma, estresse mecânico, inadequações


nutricionais, condição física precária, fadiga, infecções e infestações crônicas,

distúrbios do sono, hábitos, postura, esforço muscular, fatores psicológicos, estímulo

de dor profunda e inadequações metabólicas e endócrinas (TRAVELL & SIMONS,

1983).

2. Laser de Baixa Intensidade

A palavra Laser constitui-se de um acrônimo de origem inglesa e significa

Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (Amplificação da Luz por

Emissão Estimulada de Radiação). O laser é uma excepcional fonte de radiação,

capaz de produzir, em bandas espectrais extremamente finas e campos

eletromagnéticos intensos e coerentes que se estendem do infravermelho remoto ao

ultravioleta (LIZARELLI, 2005).

Alguns processos físicos ocorrem para o funcionamento de um laser.

Primeiramente, é necessário um meio ativo, ou seja, de uma coleção de átomos ou

moléculas ou íons, que emitam radiação na parte óptica do espectro. Em segundo

lugar, deve ser satisfeita uma condição conhecida como inversão de população. Esta

condição, gerada por um processo de excitação denominado bombeamento,

transforma o meio ativo em meio amplificador de radiação. Finalmente, é

indispensável dispor de uma reação óptica para que o sistema composto por essa

reação óptica e pelo meio ativo seja a sede de uma oscilação laser (LIZARELLI,

2005).

Na cavidade ressonante de um laser, encontra-se o meio ativo (sólido, líquido

ou gasoso), nas extremidades existem espelhos totais e parcialmente refletores. Uma

fonte externa de energia funciona como o bombeamento necessário para estimular o

meio ativo resultando no fenômeno de inversão de população. A inversão de

população, por sua vez, ocorre quando os elétrons da camada de valência do meio

ativo absorvem a energia bombeada e saltam para um nível atômico mais externo.

Quando um elétron de um dos átomos do meio decai, retornando ao nível anterior

menos energético, libera um fóton e este acaba por excitar o decaimento nos demais

átomos que também já estavam excitados. Este processo ocorre em cascata e tem um

crescimento geométrico sendo denominado de emissão estimulada de radiação. Essa


radiação é amplificada pela ação dos espelhos, ou seja, os fótons entram em fase

assumindo uma mesma direção. Quando esta amplificação atinge um limiar de

energia dentro da cavidade, ocorre o vazamento de fótons pelo espelho parcialmente

refletor, e então se observa a emissão do feixe laser (IGA, 1994; PICK, 1993).

Os lasers em geral possuem radiação eletromagnética não ionizante sendo um

tipo de fonte luminosa com características distintas da luz fluorescente ou da

lâmpada comum. Constitui-se de um feixe de luz monocromático, onde todas as

ondas que compõem o feixe apresentam o mesmo comprimento de onda e, portanto

uma única cor; colimado e de alta intensidade, onde todas as ondas caminham na

mesma direção e sentido não havendo difusão ou divergência de energia luminosa e

sim uma intensificação dessa energia. Resulta-se em uma luz de alta intensidade,

coerente espacial e temporalmente, em que as ondas eletromagnéticas são emitidas

em fase, ou seja, caminham paralelamente no tempo e no espaço. Ocorre, portanto,

uma coincidência na posição dos picos e vales o que permite a obtenção de alta

densidade de energia concentrada em pequenos pontos.

Quando a luz laser atinge o tecido alvo podem ocorrer alguns fenômenos de

interação, como a reflexão (o feixe incidente ou parte dele pode ser refletido na

superfície sem penetração ou interação da energia da luz com o tecido), a

transmissão (o feixe incidente ou parte dele pode atravessar o tecido sem atenuação,

como se o tecido fosse transparente ao feixe laser), a dispersão ou espalhamento (o

feixe incidente ou parte dele pode ser espalhado no interior do tecido sem absorção e,

portanto sem produzir efeito significativo), ou a absorção (o feixe incidente ou parte

dele pode ser absorvido por algum componente do tecido; neste caso ocorrerá uma

transferência de energia para o tecido). A absorção é o mais importante em termos

terapêuticos (KUTSCH, 1993). O grau de absorção ocorrerá em maior ou menor

proporção dependendo de alguns fatores como o comprimento de onda, a dose

utilizada, o método de aplicação do laser e as características ópticas do tecido.

Quanto maior for o coeficiente de absorção de um determinado feixe de laser nas

camadas iniciais do tecido, menor é seu poder de penetração. Devido à fraca

absorção pelos principais cromóforos absorvedores (água, melanina, hemoglobina e

proteínas) acredita-se que a maior penetração nos tecidos acontece no intervalo

espectral entre os comprimentos de onda de 600-1200nm (infravermelho próximo).


Os comprimentos de onda curtos (intervalo do visível) dispersam mais do que os

comprimentos longos (intervalo do infravermelho) e penetram menos, sendo mais

indicados para tratamento de lesões mais superficiais (LAAKSO, 1993). A absorção

é determinada pelas características de absorção das moléculas do tecido, sendo

assim, apresentam uma janela óptica de penetração que acontece nos comprimentos

de ondas correspondentes ao infravermelho próximo mais especificamente entre 820

e 840nm (BAXTER, 1997).

Os sistemas lasers são classificados quanto ao nível de excitabilidade que

poderá causar no tecido alvo biológico. Uma vez absorvida pelo tecido, a radiação

laser poderá atuar no nível molecular excitando elétrons ou partes da molécula

promovendo movimento das cargas nessa molécula. Se essa excitabilidade for

relativamente pequena, ou seja, se tratar de um Laser de Baixa Intensidade, poderá

ocorrer uma bioestimulação ou bioinibição para as reações químicas e fisiológicas

naturais desse tecido. Mas, se tratar de um Laser de Alta Intensidade, a energia

depositada nesse tecido alvo será tão grande a ponto de romper ligações químicas

dessas moléculas ou mesmo remover elétrons resultando no rompimento desse tecido

(LIZARELLI, 2005). Essa é a diferença básica entre um Laser de Baixa Intensidade,

que regula as funções fisiológicas celulares, e um Laser de Alta Intensidade, que

rompe o tecido através de corte, ablação, coagulação e vaporização do mesmo. O

feixe laser, portanto, interage com as biomoléculas de uma maneira precisa

dependendo do seu conteúdo de energia. A energia absorvida pode fazer moléculas

específicas alcançarem um estado de excitação onde serão capazes de sofrer reações

químicas como oxidação, redução, isomerização, ruptura de ligações covalentes ou

interações com outras moléculas (PARRISH et al., 1985).

Os lasers podem ser classificados em Laser de Alta Intensidade (Hight

Intensity Laser Therapy- HILT), também conhecidos como laser cirúrgico, os quais

emitem radiações com alta intensidade apresentado efeito fototérmico na medida em

que realiza o corte, a vaporização, coagulação, ablação, causando a fotodestruição

celular; e Laser de Baixa Intensidade (Low Intensity Laser Therapy- LILT ou Low

Level Laser Therapy- LLLT) também conhecido como laser terapêutico, emitindo

em baixa intensidade sendo a energia não transformada em calor, promovendo

bioestimulação ou bioinibição para reações químicas naturais do tecido, regulando


funções fisiológicas celulares, possuem ação fotoquímica promovendo um efeito

analgésico e antiinflamatório, ou seja, biomodulador.

Em 1966, na Hungria, foram apresentados os primeiros relatos de casos

clínicos de bioestimulação com Laser de úlceras crônicas em membros inferiores

utilizando-se de lasers de rubi e argônio operando em baixa intensidade (MESTER,

1966).

Em 1973, COULOMBE relatou o uso do laser para atenuação de dores em

um estudo do uso do laser em acupuntura sem agulhas (BAXTER, 1994). A partir

desta década, foram desenvolvidos lasers diodos semicondutores dando origem ao

primeiro operando na região do infravermelho próximo (904nm) constituído por

semicondutor de Arseneto de Gálio (GaAs) possuindo vantagens como maior

penetração no tecido alvo e operar de forma contínua ou pulsada.

Em 1981, CARDERHEAD, no Japão, publicou pela primeira vez o relato de

aplicação clínica de um laser com meio ativo semicondutor, laser de diodo de

GaAlAs (Arseneto de Gálio e Alumínio), comparando a atenuação de dor promovida

por esse e por um laser de Nd:YAG (Neodímio-Yttrium-Aluminium-Garnet).

Na década de 80, os lasers terapêuticos mais utilizados foram os de He-Ne

(hélio e neônio), com emissão na região visível do espectro eletromagnético. Nesta

região do espectro a radiação laser apresenta pequena penetração nos tecidos

biológicos o que limita sua utilização por requerer, muitas vezes, uma técnica mais

invasiva.

A partir dos anos 90, outras substâncias (dopantes) passaram a serem

introduzidas ao meio ativo para obtenção de lasers emitindo luz em diferentes

comprimentos de onda. Assim, paralelamente ao grupo dos lasers que possuem meio

ativo sólido, existem os meios ativos semicondutores, onde toda a família dos lasers

de diodo estão incluídos: GaAs (Arseneto de Gálio) 904nm, GaAlAs (Arseneto de

Gálio e Alumínio) 635, 780, 820, 830, 870 nm, InGaAIP (mistura de semicondutores

Índio-Gálio-Alumínio-Fósforo) 633nm, os quais, atualmente, constituem os sistemas

Lasers de Baixa Intensidade (LILT) em sua grande maioria.

O Laser de Baixa Intensidade foi considerado um bioestimulador sendo

conhecido como Laser de Bioestimulação por um longo período de tempo quando

ainda não se conhecia seu mecanismo de ação. Excelentes resultados no tratamento


de feridas e úlceras abertas estimulando o processo de cicatrização foram observados

pelos terapeutas. A partir de estudos clínicos e laboratoriais concluiu-se que essa

terapia poderia não somente acelerar alguns processos como também retardar outros.

Portanto, o laser desempenha papel de normalizador das funções celulares sendo

nomeado como balanceador e normalizador de funções (OSHIRO, 1991).

No espectro eletromagnético, os lasers variam seus comprimentos de onda,

que são específicos, entre o infravermelho e o ultravioleta. O ultravioleta tem

comprimento de onda na faixa de aproximadamente 100-400nm, e o intervalo do

espectro visível, que varia da cor vermelha ao violeta, situa-se aproximadamente

entre 400-700nm. Acima do espectro visível está o infravermelho variando de 700nm

-1um (MIDDA & RENTON-HARPER, 1991). Os Lasers de Baixa Intensidade mais

utilizados estão situados na porção visível vermelha (630 a 700 nm) e no

infravermelho próximo (700 a 904 nm) do espectro eletromagnético.

O laser vermelho, por penetrar menos no tecido biológico, é indicado para

lesões superficiais, sendo o escolhido para reparos teciduais (cicatrização e

drenagem), enquanto que o laser infravermelho, mais penetrante, é o comprimento de

onda de eleição para reparos neurais, quando se busca atingir profundidades maiores

no tecido alvo. Além disso, a faixa do infravermelho é a mais indicada para alívio da

dor, uma vez que atua mudando o potencial da membrana citoplasmática

(LIZARELLI, 2005). Com relação ao local de absorção, os comprimentos de onda na

faixa do vermelho são absorvidos nas mitocôndrias, enquanto a faixa do

infravermelho na membrana citoplasmática, mas, independente de onde ocorra a

fotorrecepção da luz, ambos comprimentos de onda resultarão na transdução do sinal

e amplificação do estímulo, gerando aumento de íons Ca++ no citoplasma e

aceleração da duplicação do DNA e da replicação de RNA no núcleo celular.

Analgesia temporária, desinflamação e biorregulação das respostas celulares

são os resultados fisiológicos quando da aplicação do Laser de Baixa Intensidade.

A irradiação de células por certos comprimentos de onda pode ativar alguns

componentes que resultarão em reações bioquímicas o que poderá alterar

completamente o metabolismo celular (KARU, 1998; SMITH, 1991). O laser como

uma fonte de energia muito intensa e monocromática, depois de absorvido, pode

induzir uma resposta celular buscando reequilibrar a homeostase sinestésica. Através


de aplicações em doses adequadas, com comprimentos de onda endereçados ao sítio

celular previamente escolhido, mitocôndrias ou membrana citoplasmática, por

exemplo, o laser age como um novo trauma induzindo o próprio organismo à cura

desejada (LIZARELLI, 2005). Como efeito da laserterapia pode-se citar o aumento

da microcirculação local e da velocidade de cicatrização.

Segundo Karu, 1988, a luz visível é absorvida pela cadeia respiratória que

acontece nas mitocôndrias. A cadeia respiratória é quem permite a célula reconhecer

o meio externo, regulando o comportamento celular. Comprimentos de onda visível

são absorvidos pelas semiquinonas e citocromo-oxidades, e flavoproteínas e

hemoproteínas causando oxidação de NAD (difosfato de adenosina) e mudando o

estado de oxi-redução da mitocôndria e do citoplasma. Essa mudança de transporte

de elétrons na cadeia respiratória gera aumento na força próton-motora, no potencial

elétrico da membrana mitocondrial, na acidez do citoplasma e na quantidade de ATP

endocelular. O aumento na concentração de H+ intracelular gera mudanças na bomba

de sódio (Na++) e potássio (K+) na membrana celular, aumentando a permeabilidade

íons cálcio (Ca++) para o meio intracelular. A quantidade aumentada desse cátion

afeta o nível dos nucleotídeos cíclicos que modulam a síntese de RNA e DNA. Com

relação à luz infravermelha, ocorrem mudanças fotofísicas na membrana celular

gerando o mesmo efeito para aumento da permeabilidade ao íon Ca++, e o resultado

final será o mesmo. O mecanismo de alívio da dor ou analgesia ocorre quando a luz

infravermelha atua na membrana celular causando sua hiperpolarização, ou seja, uma

mudança fotofísica vai acontecer como resultado da interação luz-célula biológica. A

permeabilidade da membrana citoplasmática aumenta em relação aos íons de Ca++,

Na+ e K+, ou seja, há um aumento na atividade receptora da membrana celular. Em

conseqüência disso a síntese de endorfina e o potencial de ação das células neurais

aumentam, enquanto que a quantidade de bradicinina bem como na atividade das

fibras C de condução de estímulos dolorosos diminuem (WAKABAYASHI, 1993).

Além disso, ocorre aumento na microcirculação local melhorando a oxigenação das

células hipóxicas e dos pontos gatilho e aumento na atividade da enzima

acetilcolinesterase, o que bloqueia a sinapse neural. O aumento da circulação

linfática reduz o edema (LIZARELLI, 2005).


As alterações no potencial de membrana causadas pela energia de fótons no

infravermelho próximo induzem a efeitos fotofisicos e fotoelétricos causando o

choque entre células que se traduz intracelularmente por um incremento na síntese de

ATP (PASSARELA et al., 1984). Os incrementos de ATP mitocondrial que se

produz após a irradiação favorece um grande número de reações interferindo assim

no metabolismo celular (FRIEDMANN et al., 1991).

O uso do Laser de Baixa Intensidade para terapias clínicas tem sido relatado

em um grande número de estudos (GIBSON & KERNOHAN, 1993). A rápida

cicatrização de feridas com menos cicatrizes foi obtida em experimentos animais

com laser fotoestimulação, e a cicatrização foi atribuída pelo aumento da síntese de

ATP e ácidos nucléicos e estimulação de mitoses (LILGE et al., 2000).

O efeito antiálgico do Laser de Baixa Intensidade e seu mecanismo de ação

ainda não estão totalmente estabelecidos. Uma explicação é focada no efeito

sistêmico do laser, o qual pode alterar a entrada sensorial do sistema nervoso central

e diminuir a percepção da dor localizada na área tratada (BROSSEAU et al., 2000).

Outros autores sugerem que o mecanismo inicia com a secreção de opióides

endógenos e leva à liberação de substâncias analgésicas via estimulação do sistema

microcirculatório. (HONMURA et al., 1993; LEE et al., 1996).

O efeito antiálgico do Laser de Baixa Intensidade age em diferentes níveis e

por diferentes mecanismos. Algumas explicações para esse efeito é o aumento do

nível de beta-endorfina no líquor espinal, aumento nos níveis de endorfina e

encefalinas, aumento no nível de excreção urinária de glicocorticóides o qual é um

inibidor de síntese de beta-endorfina, aumento do limiar de dor sobre pressão através

de um complexo mecanismo de bloqueio eletrolítico da fibra nervosa, diminuição da

liberação de substâncias algógenas como a histamina e acetilcolina, redução da

síntese de bradicinina, aumento de produção de ATP, melhora da microcirculação

local, aumento dos níveis de serotonina na excreção urinária (um potente inibidor no

sistema nervoso central), aumento do fluxo linfático reduzindo o edema, ação

mediadora na inflamação (SIMUNOVIC, 1996; 2000). Outros autores também

propõem uma interferência na mensagem elétrica da dor (HERCH & TERESI, 1987),

ou pelo aumento da latência sensorial (SNYDER- MACKLER & BORK, 1998).


A absorção de fótons na célula produz estimulação ou inibição de atividades

enzimáticas e de reações fotoquímicas as quais determinam alterações fotodinâmicas

em cascatas de reações e em processos fisiológicos com conotações terapêuticas

(LUBART et al., 1997). Pode haver a instalação de efeitos terapêuticos gerais ou

efeitos tardios, e clinicamente observa-se, por exemplo, a ativação do sistema

imunológico (TUNÉR E HODE, 1996).

3. Síndrome de Dor Miofascial Pontos Gatilho X Laser de Baixa Intensidade

HANSSON (1989) analisou o efeito antiálgico e antiinflamatório do Laser de

Baixa Intensidade nas disfunções musculoesqueletais. O laser infravermelho (700Hz)

foi aplicado por três minutos e por cinco dias consecutivos sobre a pele nas regiões

de dor da articulação temporomandibular e dor muscular. Foi observado o

desaparecimento da dor nos primeiros dias de aplicação acompanhado de um

aumento da abertura bucal e uma significante redução da crepitação articular. O

início da melhora da dor se apresentou logo depois das aplicações iniciais. O autor

concluiu que a terapia Laser de Baixa Intensidade não é uma terapia alternativa às

terapias convencionais para condições de dor artrogênica. No entanto, o laser pode

reduzir o tempo de cicatrização dessa condição. A rápida redução da inflamação

provocada pelo laser infravermelho pode contribuir para a estabilidade da oclusão e

função simétrica dos músculos o que irá influenciar efetivamente no processo

reparativo.

SNYDER-MACKLER et al. (1989) tiveram como objetivo averiguar o efeito

do laser He-Ne na resistência da pele e na dor em pacientes apresentando pontos

gatilho no pescoço e nas costas. Vinte e quatro pacientes apresentando dor no

pescoço ou nas costas associada a pontos gatilho foram tratados sendo divididos

aleatoriamente em um grupo ativo e outro placebo. Os pacientes indicaram a área

dolorosa e o ponto gatilho foi localizado pela palpação e através do padrão de dor

referida. O laser foi aplicado por três sessões consecutivas, 20s/cm² de tecido

irradiado, em modo contínuo na intensidade máxima de 0,95mW para cada ponto.

Para um estudo duplo-cego os pesquisadores desconheciam quando o laser emitia ou

não energia. Os pacientes foram avaliados através da Escala Análoga Visual (VAS)


para o nível de dor e a resistência da pele avaliada por um dermômetro. Os autores

encontraram uma diferença estatisticamente significante entre os grupos ativo e

placebo para a resistência da pele após a terapia. Uma redução significativa na dor

foi encontrada para o grupo ativo. Os autores concluíram que a terapia empregada

promoveu aumento e normalização da resistência da pele e diminuição da dor na

região de ponto gatilho e sugeriram a melhora da condição patológica. No entanto,

não foi encontrada qualquer associação entre essas duas variáveis. O laser He-Ne

pode ser uma modalidade terapêutica no tratamento dos pontos gatilho ou uma

importante terapia de apoio para outras modalidades terapêuticas tradicionais.

ZARKOVIC et al. (1989) estudaram a influência da aplicação local do Laser

de Baixa Intensidade na percepção da dor em ratos e sua possível interferência com

mediadores opióides de analgesia. O laser GaAs (905nm, 256Hz) foi aplicado por

cinqüenta segundos a uma distância de três centímetros nas patas traseiras, uma

sessão por dia, por onze sessões, durante dezesseis dias de período experimental. A

percepção de dor foi analisada pela reação ao calor por dois pesquisadores em um

modelo cego. A percepção de dor foi medida trinta minutos após cada aplicação e no

final da última aplicação. Os autores encontraram significativa influência do laser.

Houve uma diminuição da latência significativamente diferente entre os grupos ativo

e placebo. Os autores concluíram que a aplicação do laser diminuiu a latência como

resposta ao estímulo de calor e embora o envolvimento com o sistema opióide não

tenha sido confirmado, mais estudos devem ser realizados para elucidar esta questão

assim como esclarecer o mecanismo para o efeito do laser observado.

HANSEN & THOROE (1990) investigaram a eficácia da estimulação do

Laser de Baixa Intensidade no tratamento da dor orofacial crônica em um estudo

duplo-cego. Quarenta pacientes apresentando diferentes tipos de dor orofacial

crônica como odontalgia, disestesia, neuralgia trigeminal secundária por trauma,

neuralgia trigeminal, dor de cabeça tensional crônica participaram do estudo. O laser

infravermelho (904nm, 30mW) foi aplicado por 60 segundos (4,7J/cm²) por ponto

nas primeiras duas sessões e se o paciente não relatasse alívio da dor aumentava-se o

tempo de irradiação para 120 segundos (9,4J/cm²) por ponto. Foram realizadas duas

sessões por semana, num total de oito sessões, em quatro semanas de tratamento. Os

parâmetros de avaliação foram a intensidade de dor através da Escala Análoga Visual


(VAS) e qualidade da dor pela descrição clínica. O nível de excreção urinária do 5-

HIAA (5-hydroxyndoleacetic) foi correlacionado à terapia empregada. A impressão

clínica do estudo foi que para o grupo placebo o efeito do laser foi superior. Não

houve diferença estatística significante entre o efeito antiálgico dos grupos ativo e

placebo. Um significante aumento (p=0,05) na excreção urinária do 5-HIAA foi

encontrado para o grupo placebo. Os autores concluíram que a possibilidade de uma

substancial resposta placebo pode ser conseguida utilizando-se o laser infravermelho

para o tratamento da dor em pacientes com diferentes tipos de dor orofacial crônica.

BECKERMAN et al. (1992) buscaram avaliar a eficácia da terapia a Laser de

Baixa Intensidade para desordens musculoesqueletais e de pele. Para esse propósito,

uma meta análise de trinta e seis triagens clínicas randomizadas envolvendo 1704

pacientes, e com uma base de créditos a respeito da qualidade metodológica de cada

triagem foi utilizada. Não pôde ser demonstrada uma correlação clara entre a dose

aplicada e a eficácia da terapia, ou entre a dose e o parâmetro de avaliação. De forma

geral, a qualidade metodológica desses estudos pareceu ser baixa.

Conseqüentemente, definidas conclusões não puderam ser deduzidas sobre a eficácia

da terapia laser para as desordens de pele. A terapia laser para desordens

musculoesqueletais parece possuir, em média, melhor eficácia que os tratamentos

placebos. Mais especificadamente, para artrite reumatóide, desordem articular pós-

traumática, e dor miofascial, a terapia laser parece possuir um substancial efeito

terapêutico. A utilização de triagem clínica randomizada, evitando os erros mais

prevalentes, é necessária com intuito de capacitar uma avaliação mais precisa e

válida da eficácia dessa terapia.

THORSEN et al. (1992) avaliaram o efeito do Laser de Baixa Intensidade

para a dor miofascial em um estudo controlado, duplo-cego e cross-over. Quarenta e

sete pacientes com dor no pescoço e região acima dos ombros apresentando de um a

dez pontos gatilho participaram da pesquisa. Os pacientes foram divididos em um

grupo ativo e outro placebo. O laser GaAlAs (830nm) foi aplicado em seis sessões,

por duas semanas de tratamento. A aplicação foi suspensa por uma semana, e então

os pacientes foram trocados de grupo para receber o tratamento oposto. Antes de

cada sessão de tratamento os pesquisadores realizavam a palpação dos pontos gatilho

e então o laser era aplicado por um minuto sendo 0,9 J por ponto, portanto no


máximo 9 J por sessão. Para um modelo de estudo duplo-cego a aplicação ativa e

placebo eram idênticas quanto ao som e vibração de emissão, no entanto, para o

grupo placebo o aparelho era desligado. A Escala Análoga Visual (VAS) foi utilizada

como parâmetro de avaliação em cada dia no período de seis semanas, começando

uma semana antes do início do tratamento. Os pacientes também relataram quanto a

sua consumação diária de analgésicos, percepção de benefício da terapia empregada,

e sobre suas experiências de seus sintomas. Os resultados mostraram que o

tratamento placebo foi significativamente mais benéfico que o laser (p=0,04). Não

houve redução no consumo de analgésicos associado a ambas as terapias, tratamento

placebo ou laser. Os autores concluíram que seus resultados não indicaram efeito

benéfico do laser para a dor miofascial.

HONMURA et al. (1993) estudaram o efeito de laser diodo GaAlAs (780nm,

modo contínuo, 31,8 J/cm2, por 3 minutos) na indução de hiperalgesia nas patas

traseiras de ratos que sofreram estimulação de inflamação. A dor à pressão foi

mensurada pelo teste Randall-Selitto para avaliação da hiperalgesia. Duas doses

aplicadas na região inflamada imediatamente antes e após a indução da inflamação

obtiveram 50% de inibição da ocorrência da hiperalgesia acompanhada de uma

progressão da inflamação. Este efeito analgésico foi similar ao tratamento com

indomethacin (4mg/kg). Em outro grupo, a hiperalgesia foi eliminada quase

completamente por menos de 24 horas por uma dose de irradiação aplicada três horas

depois da indução da inflamação e o edema foi inibido. Porém, este efeito analgésico

foi antagonizado com uma dose de 10mg/kg de naloxone e totalmente inibido com

30mg/kg, em 50% dos casos. Estes resultados sugerem que o Laser de Baixa

Intensidade aplicado nas regiões inflamadas obteve um efeito analgésico marcante, e

que certamente mecanismos que não são relatados para opióides endógenos estão

envolvidos em uma parte dos mecanismos dos efeitos analgésicos.

GAM et al. (1993) realizaram uma meta-análise para análise do efeito do

Laser de Baixa Intensidade na dor musculoesqueletal. Em uma busca na literatura

foram encontrados 23 estudos dentre os quais 17 apresentavam-se como estudos

controlados. Dez estudos apresentavam-se duplo-cego e 7 não apresentavam

metodologia suficiente para realização de um estudo cego. Para os estudos

identificados, a mensuração da dor foi realizada pela Escala Análoga Visual (VAS)


ou por outro índice de dor. Nove estudos duplos-cegos e 4 estudos controlados

apresentavam resultados os quais permitiram análise dos dados. Nos estudos duplos-

cegos a diferença na dor entre os grupos ativos e placebos foi de 0.3%. Nos estudos

insuficientemente cegos a diferença na dor foi 9,5%. Os autores concluíram que o

Laser de Baixa Intensidade não possui efeito na dor nas síndromes

musculoesqueletais.

SIMUNOVIC (1996) afirmou que entre vários métodos de aplicação do Laser

de Baixa Intensidade (HeNe 632,8nm luz vermelha visível ou 820-830nm

comprimento de onda contínuo e 904nm emissão pulsada) essa terapia é promissora

para tratamento dos pontos gatilho. O efeito do Laser de Baixa Intensidade e os

resultados obtidos do tratamento dos pontos gatilho de mais de 200 pacientes foram

melhores que o esperado. De acordo com os parâmetros clínicos (incluindo Escala

Análoga Visual e Escala Verbal) foi observada a diminuição da rigidez, restauração

da mobilidade e diminuição ou eliminação da dor espontânea ou induzida. O laser

melhorou a microcirculação local e a oxigenação das células hipóxicas na área do

ponto gatilho e ao mesmo tempo removeu a coleção de produtos residuais. A

normalização da microcirculação interrompeu o ciclo vicioso de origem de dor e seu

progresso. Os resultados mostraram diminuição de dor aguda em 70% dos casos, dor

crônica em mais de 60%. O autor sugere que a efetividade clínica depende da

aplicação de uma dose correta, pois doses inferiores ou superiores a ideal provocaria

resultados contrários e efeitos negativos no metabolismo celular. Não foram

encontrados efeitos negativos e o uso de analgésicos puderam ser reduzidos ou

completamente excluídos. O autor concluiu que o Laser de Baixa Intensidade pode

ser usado como uma monoterapia ou como um tratamento complementar a outro

procedimento terapêutico para o tratamento da dor.

CONTI (1997) avaliou a eficácia da terapia com Laser de Baixa Intensidade

em pacientes com disfunção temporomandibular em um modelo de estudo duplo-

cego. Uma amostra de 20 pacientes foi dividida em um grupo miogênico e outro

artrogênico e também com base nos tratamento recebidos:ativo ou placebo. O laser

GaAlAs (830 nm, 4J) foi utilizado por três sessões de tratamento. Para avaliação a

Escala Análoga Visual (VAS) foi utilizada para dor e movimentos excursivos foram

utilizados para mensurar mudanças na função mandibular. Para a dose efetiva, foi


encontrada uma melhora da dor somente no grupo miogênico (p<0,02). Para o grupo

artrogênico, a dose efetiva resultou em um aumento da abertura bucal vertical

(p<0,05), protrusão (p<0,02) e lateralidade esquerda (p<0,02). A dose placebo

mostrou melhora para abertura bucal e protrusão para os pacientes do grupo

miogênico e lateralidade esquerda para o grupo artrogênico. A análise estatística

demonstrou não haver diferenças significativas entre o grupo ativo e placebo.

Considerando as características dessa terapia como sendo não invasiva e não

prejudicial, o autor recomenda que mais pesquisas, utilizando maiores doses e

aumento da freqüência das aplicações do laser, devam ser realizadas.

PINHEIRO et al. (1997) analisaram o efeito do Laser de Baixa Intensidade no

tratamento das disfunções maxilofaciais. Uma amostra de 165 pacientes foi

submetida ao tratamento com o laser diodo (632,8nm, 670nm e 830nm, 2,5J/cm²). As

desordens incluíram dor de disfunção temporomandibular, neuralgia trigeminal, dor

muscular, inflamação, hipersensibilidade dentinária e pequenos hemangiomas. O

tratamento consistiu em uma série de doze aplicações, duas por semana, e em oito

casos uma segunda série foi realizada. Cento e vinte pacientes da amostra total se

mostraram assintomáticos no final do tratamento, 25 obtiveram uma melhora

considerável, e 20 permaneceram sintomáticos. Os resultados preliminares

encontrados indicaram o laser como uma importante terapia e trouxe muitos

benefícios para o tratamento em várias disfunções da região maxilofacial.

PINHEIRO et al. (1998) descreveram os efeitos do Laser de Baixa

Intensidade no tratamento das disfunções maxilofaciais. Uma amostra de 241

pacientes, apresentando disfunções na região maxilofacial, foram tratados com um

laser diodo (632,8nm, 670nm e 830nm, 1,8J/cm²). As desordens incluíram dor de

disfunção temporomandibular, neuralgia trigeminal, dor muscular, inflamação,

hipersensibilidade dentinária e pequenos hemangiomas. O tratamento consistiu em

doze aplicações, duas por semana, e em quinze casos uma segunda série de

aplicações foi realizada. Cento e cinqüenta e quatro pacientes da amostra total

apresentaram-se assintomáticos no final do tratamento, 50 obtiveram uma melhora

considerável e 37 permaneceram sintomáticos. Estes resultados confirmaram que o

Laser de Baixa Intensidade é um efetivo instrumento no tratamento de muitas

disfunções da região maxilofacial.


Segundo TAM (1999) o laser diodo semicondutor (GaAlAs, 904nm) é a

escolha mais apropriada na terapia para redução de dor. O Laser de Baixa

Intensidade age na síntese de prostaglandina (PG) aumentando a mudança da PGG2

e PGH2 para PG12 (também chamada prostaciclina). Esta última é o principal

produtor de ácido aracdônico nas células endoteliais e células de músculo liso das

paredes vasculares, com a ação de vasodilatação e ação inflamatória. O tratamento

foi realizado em 372 pacientes apresentando reumatismo, patologias degenerativas e

traumáticas assim como úlceras cutâneas. O laser diodo (GaAs, 904nm) foi aplicado

por cinco dias consecutivos, seguidos por dois dias de intervalo em uma série de

doze aplicações. Foram irradiados pontos gatilho, pontos de dor da articulação

temporomandibular e músculos estriados adjacentes. Resultados satisfatórios foram

encontrados especialmente para os casos de osteoartrites sintomáticas, injúrias

esportivas e úlceras cutâneas. Os resultados encontrados sugerem que o tratamento

com o laser reduziu substancialmente os sintomas assim como melhorou a qualidade

de vida dos pacientes prorrogando a necessidade de cirurgias.

GÜR et al. (2003) investigaram o efeito da terapia a Laser de Baixa

Intensidade na dor crônica lombar. Neste estudo foram incluídos 75 pacientes

apresentando dor crônica nas costas diagnosticadas clínica e radiograficamente. Os

pacientes foram divididos em três grupos de tratamentos: laser e exercícios

concomitantemente, laser e somente exercício. O laser GaAs (10W, 1J/cm²) foi

aplicado quatro minutos por ponto, por quatro semanas, cinco sessões por semana.

Para a aplicação do laser foi estabelecido um protocolo incluindo cápsulas apófiseas

(L4 aL5 e L5 aS1), fáscias dorsolombares, e ligamentos interespinhosos, assim como

a fáscia gluteal e ligamento sacroilíaco posterior. Exercícios de flexão e extensão,

adução e alongamento foram realizados duas sessões por dia, num total da 40

sessões, por quatro semanas. A dor foi avaliada através da Escala Análoga Visual

(VAS) pré e pós um mês da terapia. Para avaliação funcional foram utilizados

índices RDQ (Roland Disability Questionnaire) e MODQ (Modified Oswestry

Disability Questionnaire). A mudança do movimento lombar foi avaliada através do

teste Schober e das medidas de flexão frontal e lateral. Melhoras significativas foram

notadas em todos os grupos e em todos os parâmetros de avaliação utilizados, exceto

flexão lateral (p<0,05). Os autores concluíram que a terapia com Laser de Baixa


Intensidade parece ser um método efetivo na redução da dor e da incapacidade

funcional da dor crônica lombar.

MEDRADO et al. (2003) avaliaram o efeito da terapia a Laser de Baixa

Intensidade na cicatrização de feridas. Feridas cutâneas foram induzidas em 72 ratos

Wistar. O laser GaAlAs (670nm, 9mW, 4J/cm² ou 8J/cm²) foi aplicado localmente

por 31 ou 62 segundos em única sessão. As lesões foram analisadas depois de 24, 48

e 72 horas e 5, 7 e 14 dias. Os tecidos foram estudados histologicamente, por

imunohistoquímica e microscopia eletrônica. No grupo dos animais tratados, a

extensão do edema e o número de células inflamatórias foram diminuídos (p<0,05),

mas a quantidade de fibras colágenas e elásticas apareceram em aumento

desprezível. A proliferação vascular foi estatisticamente mais proeminente no

terceiro dia depois da aplicação (p<0,05) nas feridas tratadas em comparação com o

grupo controle. A dose de 4J/cm² foi superior a dose de 8J/cm². Os autores

concluíram que a terapia a Laser de Baixa Intensidade reduziu a reação inflamatória,

induziu o aumento da deposição de colágeno e uma melhora na proliferação dos

miofibroblastos nas feridas cutâneas tratadas.

TULLBERG et al. (2003) investigaram o efeito imediato do Laser de Baixa

Intensidade na circulação sanguínea do músculo masseter em pacientes com dor

orofacial crônica em comparação a sujeitos saudáveis, uma vez que a possível causa

de resposta positiva para o efeito do tratamento a Laser de Baixa Intensidade em

condições de dores musculares pode ser o aumento da microcirculação local. Doze

pacientes com dor miofascial nos músculos orofaciais e doze pacientes saudáveis

participaram do estudo. Antes da aplicação do laser os sujeitos foram examinados e a

intensidade da dor, do músculo masseter mais sensibilizado, foi pontuada através de

scores. Um medidor de fluxo sanguíneo foi localizado intramuscular e

unilateralmente no ponto mais sensibilizado e em um ponto padronizado para os

indivíduos saudáveis. O laser GaAlAs (810nm , 74mW, 2minutos, 8,9J) foi aplicado

e um equipamento idêntico desligado foi utilizado para o grupo placebo. O operador

desconhecia qual aparelho emitia densidade de energia ou não. Depois de oito

minutos foi aplicado novamente o laser por mais dois minutos. A sensibilidade

dolorosa foi avaliada pela Escala Análoga Visual (VAS) antes e após a terapia e o

fluxo sangüíneo avaliado por um medidor por oito minutos após as duas aplicações


do laser. A intensidade de dor não foi afetada pela aplicação do laser. Não houve

mudança significativa no fluxo sanguíneo nos pacientes. Os autores concluíram que

os resultados desse estudo não suportam o efeito da exposição a Laser de Baixa

Intensidade na microcirculação no músculo masseter em pacientes com dor orofacial

crônica de origem muscular.

KULEKCIOGLU et al. (2003) investigaram a eficácia do Laser de Baixa

Intensidade e do tratamento associado a exercícios no tratamento da disfunção

temporomandibular comparando os tratamentos em pacientes com disfunção

temporomandibular artrogênica e miogênica. Um total de 35 pacientes apresentando

dor orofacial, ruídos articulares, limitação de abertura bucal ou click articular foram

incluídos neste estudo. Os pacientes foram divididos em dois grupos de tratamento

sendo um ativo (n=20) e outro placebo (n=15). Além de um programa de exercícios

diários consistindo em séries de exercícios de movimento de alongamento e

treinamento postural, todos os pacientes foram tratados com 15 sessões de laser. O

laser GaAs (904nm, 17mW, 180sg, 3J/cm²) foi aplicado nos quatro principais pontos

gatilhos selecionados durante o exame clínico. O laser foi desligado para aplicação

no grupo placebo. Todos os pacientes foram avaliados por um examinador cego

quanto aos tratamentos empregados aos grupos. Os parâmetros de avaliação foram a

intensidade de dor (Escala Análoga Visual - VAS), números de pontos gatilho (0-36)

e barulhos articulares (auscultação), máxima abertura bucal ativa e passiva,

lateralidade esquerda e direita. Os pacientes foram avaliados quanto à presença de

desarranjos internos do disco ou mudanças degenerativas (ressonância magnética) e

agrupados de acordo com o diagnóstico encontrado em disfunção

temporomandibular de origem principalmente miogênica ou de origem artrogênica.

Os autores encontraram significante redução na dor observada em ambos os grupos.

Para a máxima abertura bucal ativa e passiva, lateralidade e número de pontos

gatilho foram encontrados resultados significantemente melhores somente no grupo

ativo de tratamento. Os efeitos do tratamento nos grupos miogênico e artrogênico

foram similares. Os autores concluíram que a terapia a Laser de Baixa Intensidade

pode ser considerada como uma modalidade física alternativa no tratamento das

disfunções temporomandibulares.


BJORDAL et al. (2003) investigaram o efeito do Laser de Baixa Intensidade

na remissão da dor em pacientes com disfunção da articulação temporomandibular

crônica. Foram identificados 88 estudos controlados e randomizados, dos quais 20

trabalhos incluíram pacientes com disfunção articular crônica. Seis trabalhos foram

excluídos, pois não apresentavam aplicação direta na cápsular articular. Três

trabalhos utilizaram doses baixas em relação à dose determinada a priore para

redução da inflamação da cápsula articular. Estes estudos não encontraram diferenças

significativas entre os grupos ativos e placebos. Onze estudos incluindo 565

pacientes tiveram suas metodologias aceitas com uma média PEDro 6,9 (pontuação

5-9). Nestes estudos o Laser de Baixa Intensidade com doses sugeridas foi

administrado para o joelho, articulação temporomandibular ou zigomática. Os

resultados mostraram diferenças de valores consideráveis na diminuição da dor na

Escala Análoga Visual (VAS) para os grupos ativos. O estado de saúde geral

melhorou para os pacientes dos grupos ativos. O Laser de Baixa Intensidade com as

doses sugeridas reduz significantemente a dor e melhora o status de saúde em

pacientes com disfunção da articulação temporomandibular crônica, mas a

heterogenicidade das amostras, procedimentos do tratamento e os modelos dos

estudos requerem cautela na interpretação dos resultados.

HAKGÜDER et al. (2003) procuraram esclarecer o efeito do Laser de Baixa

Intensidade na Síndrome de Dor Miofascial uma vez que esta parece ser controversa.

O objetivo desse estudo foi esclarecer o efeito do Laser de Baixa Intensidade na

Síndrome de Dor Miofascial utilizando algometria e a termografia. Sessenta e dois

pacientes apresentando somente um ponto gatilho ativo nos músculos trapézio ou

elevador da escápula foram incluídos no estudo. Os pacientes foram divididos em

dois grupos de acordo com a terapia empregada (grupo 1: LLLT + exercícios de

alongamento, grupo 2: somente exercícios de alongamento). Neste estudo não foi

incluído um grupo placebo. O programa específico de exercícios consistiu em um

programa diário de exercícios graduais executados dentro do limite da dor por dez

vezes ao dia durante dez dias. O laser GaAsAl (780nm, 10mW) foi aplicado com

uma dose de 5J/cm², por três minutos, por ponto a cada sessão, em dez sessões

diárias. A avaliação dos pacientes foi realiza em três tempos, antes do tratamento, ao

final do tratamento e três semanas após o tratamento. As instruções e avaliações


foram realizadas por um pesquisador que desconhecia a qual grupo os pacientes

pertenciam. As mensurações foram realizadas com a medida da dor através da Escala

Analógica Visual (VAS), algometria no ponto gatilho, diferença algométrica,

diferença termográfica e assimetria termográfica. A média dos valores de dor

decresceram mais significativamente no grupo 1 após três semanas (7,54-3,06)

enquanto esses valores foram 7,03-5,19 no grupo 2 (p<0,05). A comparação entre os

grupos revelou significante diferença favorável no grupo 1 em todos os outros

parâmetros avaliados na primeira e na segunda avaliação após a terapia (p<0,05).

Concluíram que o Laser de Baixa Intensidade é uma terapia benéfica para a dor na

Síndrome de Dor Miofascial.

PIZZO et al. (2004) avaliaram o eficácia do laser de GaAlAs na amplitude

dos movimentos mandibulares de abertura bucal, lateralidade direita e esquerda, e de

protrusão em pacientes com disfunção temporomandibular. Quarenta pacientes foram

divididos em dois grupos: ativo e placebo. O laser GaAlAs (40mW, 25J/cm², 50s) foi

aplicado na região da articulação temporomandibular por oito sessões. Os resultados

mostraram diferenças estatisticamente significantes para o grupo ativo. Os autores

concluíram que os resultados encontrados indicam que o tratamento a laser

promoveu aumento na amplitude dos movimentos mandibulares demonstrando ser

uma metodologia eficaz e auxiliar no tratamento das disfunções

temporomandibulares.

ALMEIDA & PAGNONCELLI (2004) afirmaram que a etiologia

multifatorial das disfunções temporomandibulares denota um tratamento sintomático

como a primeira meta na abordagem dos pacientes. Os efeitos terapêuticos do Laser

de Baixa Intensidade têm sido a principal justificativa para o seu emprego como

meio físico no tratamento das disfunções musculoesqueletais. Apesar das poucas

evidências científicas da bioestimulação e da carência de protocolos de aplicação, a

revisão da literatura demonstra resultados que estimulam a continuidade das

pesquisas com o Laser de Baixa Intensidade como um instrumento para analgesia e

melhora biomecânica mandibular.

GÜR et al. (2004) realizaram um estudo duplo-cego padronizado e controlado

em pacientes com Síndrome de Dor Miofascial crônica no pescoço para avaliar o

efeito do laser infravermelho de baixa intensidade de Arseneto de Gálio (GaAs)


clinicamente e na qualidade de vida dos pacientes. O estudo consistiu na triagem de

70 pacientes (11 homens e 59 mulheres) que foram divididos aleatoriamente em dois

grupos: um recebendo tratamento ativo e outro placebo. Antes de cada sessão os

pesquisadores realizavam a palpação e localização dos pontos gatilho (até dez)

através da indicação pelo paciente da área de maior dor no músculo trapézio. A ponta

do laser foi localizada em contato com a pele e em um ângulo reto com a mesma. O

laser (GaAs, 904nm, 20W) foi aplicado por três minutos em cada ponto, com uma

dose de 2J/cm² por ponto (máximo de 20J/cm²), diariamente por duas semanas e

avaliações do tratamento realizadas em duas, três e dose semanas. Para o grupo

placebo o laser foi desligado. O estudo foi conduzido em um modelo duplo-cego, os

pacientes e os pesquisadores desconheciam a quais grupos pertenciam até o final das

avaliações. Os pacientes foram aconselhados a evitar procedimentos que poderiam

exacerbar a dor durante o tratamento, manter uma correta postura e seguir princípios

ergonômicos em suas atividades. Todos pacientes foram avaliados quanto a dor

espontânea e dor ao movimento através da Escala Análoga Visual (VAS), tipo de

disfunção apresentada, intensidade dor, interferência nos aspectos funcionais e

associação com fatores emocionais da dor crônica cervical através do índice NPAD

(Disability Visual Analog Scale), número de pontos gatilho, a depressão pelo índice

BDI (Beck depression Inventory), e qualidade de vida através do índice NHP

(Nottingahm Health Profile). No grupo que recebeu dose efetiva houve melhora

estatisticamente significativa em todas as mensurações realizadas (p<0.01) enquanto

que no grupo placebo, significante melhora foi detectada somente na dor após uma

semana do término do tratamento. Os scores encontrados para a melhora da dor

foram significantemente diferentes entre o grupo ativo e o grupo placebo (p<0.01).

Os autores concluíram que um pequeno período de aplicação de Laser de Baixa

Intensidade é efetivo no alívio da dor e na melhora da habilidade funcional e

qualidade de vida dos pacientes.

ILBULDU et al. (2004) avaliaram a eficácia do Laser de Baixa Intensidade

no tratamento da Síndrome de Dor Miofascial. Foi realizado um estudo placebo

controlado com 60 pacientes apresentando pontos gatilho nos músculo trapézio.Os

pacientes foram divididos aleatoriamente em três grupos. Para o Grupo 1 foi aplicado

dose placebo, para o Grupo 2 injeção e para o Grupo 3 dose efetiva do laser. O laser


He-Ne (632,8nm) foi aplicado em três pontos gatilho no músculo trapézio.

Exercícios de alongamento foram treinados para cada grupo e os pacientes foram

instruídos a realizá-los em suas casas.O tratamento foi realizado por quatro semanas.

Os parâmetros de avaliação foram a dor, movimentação cervical e estado funcional.

As avaliações foram realizadas no pré-tratamento, após o término do tratamento e

após seis meses do término do tratamento. Os resultados mostraram uma significante

diminuição da dor no repouso e dor na atividade, e uma melhora na qualidade de

vida dos pacientes quando tratados com o laser. No entanto, não foram observadas

diferenças entre os grupos após seis meses. Os autores concluem que a terapia laser

pode ser uma modalidade de tratamento para a Síndrome de Dor Miofascial, pois é

uma terapia não invasiva, fácil e de curta duração.

Segundo ALTAN et al., em 2005, o Laser de Baixa Intensidade tem sido

aplicado em várias desordens reumáticas e de tecidos moles com diferentes níveis de

sucesso. O objetivo foi investigar o efeito da terapia a laser na Síndrome de Dor

Miofascial cervical em um estudo duplo-cego. Com um total de 53 pacientes (35

mulheres e 18 homens) apresentando a síndrome foram constituídos dois grupos

sendo um primeiro (n=23) com aplicação do Laser de Baixa Intensidade em três

pontos gatilho bilateralmente e somente um ponto na banda palpável no músculo

trapézio bilateralmente. O laser GaAs (904nm, 5-7000Hz, 27, 50 ou 27x4W) foi

aplicado com uma freqüência de 1000Hz por dois minutos em cada ponto, uma vez

por dia, por dez dias, durante um período de duas semanas posicionado

perpendicularmente e em íntimo contato com a pele. Para o segundo grupo (n=25,

placebo) o mesmo tratamento foi realizado, mas o laser foi desativado durante as

aplicações. Os procedimentos foram realizados pelo mesmo pesquisador o qual

desconhecia a qual grupo os pacientes pertenciam. Os pacientes foram instruídos a

realizar exercícios isoméricos diariamente por duas semanas em suas casas.

Avaliações foram realizadas somente antes do tratamento, imediatamente após (duas

semanas), e doze semanas após (quatorze semanas) o término do tratamento. Os

parâmetros de avaliação foram a dor, mensuração algométrica e flexão lateral

cervical. A avaliação da dor foi realizada através da Escala Análoga Visual (VAS) e

uma escala de cinco pontos. A mensuração algométrica constituiu-se na medição da

sensibilidade muscular, pontos gatilho, bandas palpáveis e flexão lateral cervical. A


análise estatística foi realizada pelos dados coletados dos três estágios de avaliação.

Os resultados, avaliados em 48 pacientes (32 mulheres e 16 homens) mostraram que

em duas e quatorze semanas houve significante melhora em todos os parâmetros em

ambos os grupos. No entanto, em comparações percentuais das mudanças de ambos,

imediatamente após o tratamento e após doze semanas do término do tratamento, não

houve diferenças significantes em relação aos valores obtidos antes do início do

tratamento. Concluiu-se que os resultados encontrados não mostraram superioridade

da terapia laser ao grupo placebo no tratamento da Síndrome de Dor Miofascial

cervical, mas sugerem que mais estudos devem ser realizados usando diferentes tipos

de lasers e dosagens em populações maiores por períodos de tempo mais

prolongados.

VENÂNCIO et al. (2005) avaliaram a afetividade do Laser de Baixa

Intensidade em 30 pacientes com disfunção temporomandibular em um estudo

duplo-cego. Após avaliação e diagnóstico os pacientes foram divididos

aleatoriamente em um grupo experimental e um grupo placebo. O laser

infravermelho (780nm, 30mW, 10s, 6,3J/cm²) foi aplicado duas vezes por semana,

por três semanas consecutivas, em três pontos da articulação temporomandibular.

Para o grupo placebo, o laser foi aplicado nos mesmos pontos e mesmo tempo,

porém desligado. Os pacientes foram instruídos que durante o período experimental

mantivessem o repouso das articulações seguindo uma alimentação macia e

relaxamento dos músculos mastigatórios. Para realização de um estudo duplo-cego

foram utilizadas duas pontas idênticas de aplicação do laser, ambas com emissão de

luz guia, marcadas por cores diferentes, no entanto sem o conhecimento do

pesquisador e do paciente de qual seria ativa ou placebo. O tratamento foi avaliado

durante as sessões e 15, 30 e 60 dias após o final da terapia através da Escala

Análoga Visual (VAS), medição dos movimentos mandibulares e limiar de pressão

de dor. Os resultados mostraram uma redução na VAS (p‹0,001) e através do teste

ANOVA foi observado que os grupos não apresentaram diferenças estatisticamente

significantes (p=0,2060), como as médias das avaliações nos tempos (p=0,3955) e a

interação dos grupos nos tempos avaliados (p=0.3024), considerando a abertura

máxima bucal. O mesmo ocorreu para lateralidade direita (p=0,2988, p=0,1762 e

p=0,7970) e esquerda (p=0,3265, p=0,4143 e p=0,0696), pressão de dor direita


(p=0,1558, p=0,2695 e p=0,0737) e esquerda (p=0,2376, p=0,3203 e p=0,0624). Para

a protrusão não houve diferenças entre os grupos (p=0,7017) e entre as interações

dos grupos nos tempos avaliados (p=0,6678), além disso, a protrusão mostrou-se

variar com o tempo em ambos os grupos (p=0,0069). Concluíram que o efeito do

laser na dor foi similar ao efeito placebo. O laser não promoveu aumento dos

movimentos mandibulares assim como acorreu com o placebo. Finalmente, baseado

nos aspectos do tratamento a laser ser não invasivo, os autores sugerem que estudos

devem continuar para contribuir na definição de fluências ou doses efetivas, bem

como o efeito da interação com outras modalidades de tratamento utilizando maior

número de aplicações em períodos de tempo maiores.

TURIM (2005) avaliou o efeito de aplicações com Laser GaAlAs em

pacientes portadores de disfunção temporomandibular intra-articulares e musculares

crônicas. O laser GaAlAs (780nm, 70mW, 52,5J/cm2, 105J/cm2) foi aplicado na

articulação temporomandibular e nos músculos, duas sessões por semana durante 32

dias, num total de 10 aplicações. Os parâmetros de avaliação incluíram medidas de

abertura bucal máxima, de lateralidade esquerda e direita, e de protrusão, e a

sintomatologia à palpação através da Escala Análoga Visual (VAS). As avaliações

foram realizadas antes do tratamento, e imediatamente após 1a, 5a e 10a aplicações e

após 32 dias da última aplicação. Os resultados mostraram diferenças significativas

para os grupos. Pode-se concluir que o emprego do laser apresentou resultados

positivos promovendo um aumento da amplitude dos movimentos mandibulares e

uma diminuição na sintomatologia para os grupos que receberam dose efetiva, o que

não ocorreu para o grupo placebo.

CHOW & BARNSLEY (2005) buscaram determinar a real eficácia do Laser

de Baixa Intensidade no tratamento da dor musculoesqueletal através de uma

sistemática revisão de literatura. Vinte estudos foram identificados dos quais cinco

incluíram-se dentro dos critérios pré-determinados. Significantes efeitos positivos

foram relatados em estudos nos quais foram utilizados Laser de Baixa Intensidade

com comprimento de onda no infravermelho (λ=780, 810-830, 904, 1,064nm). A

heterogeneidade nas mensurações, resultados, doses e parâmetros utilizados

impediram uma análise formal. Concluíram que apesar das características

heterogênicas entre os grupos, o Laser de Baixa Intensidade com comprimento de


onda no infravermelho parece ser eficaz no tratamento de dores musculoesqueletais.

Detalhes sobre doses efetivas, locais de aplicação e mecanismos de ação

permanecem sem resolução e mais pesquisas são necessárias para solucionar esta

questão. O tratamento é relativamente simples e efeitos colaterais aparecem rara e

transitoriamente. A redução no nível de dor foi modesta em pacientes com dor

crônica, e limitada por curtos períodos de tratamento.

DUNDAR et al. (2006) realizaram um estudo duplo – cego, randomizado e

controlado em pacientes apresentando Síndrome de Dor Miofascial crônica no

pescoço para avaliar a eficácia da terapia a Laser de Baixa Intensidade (GaAlAs

830nm). Sessenta e quatro pacientes foram triados e divididos aleatoriamente em

dois grupos. No Grupo 1 o laser foi aplicado em três pontos gatilho bilateralmente

por 2 minutos em cada ponto, uma vez por dia, por 15 dias durante um período de

três semanas. No Grupo 2 o mesmo protocolo de tratamento foi empregado, mas o

aparelho de laser foi desligado durante as aplicações. Os pacientes de ambos os

grupos foram instruídos a realizar exercícios isométricos diários e exercícios de

alongamento para a região cervical. O tratamento foi avaliado antes e após quatro

semanas. Os pacientes foram avaliados quanto a dor (ao repouso, movimento e a

noite) através da Escala Análoga Visual (VAS), e quanto a atividade de

movimentação através de um índice de incapacidade cervical. Em ambos os grupos

foram encontradas melhoras estatisticamente significantes (p<0,05) entre todas as

avaliações em comparação a avaliação inicial. No entanto, não foram encontradas

diferenças significantes entre os grupos (p>0,05). Os autores concluíram que embora

a terapia a laser não tenha demonstrado superioridade em relação ao grupo placebo

não podemos excluir a possibilidade de eficácia da terapia com outro regime de

tratamento incluindo diferentes comprimentos de onda, doses, e intervalo de

tratamento.

CETINER et al. (2006) avaliaram a eficácia da terapia Laser de Baixa

Intensidade no tratamento de dores miogênicas associadas à disfunção

temporomandibular. Trinta e nove pacientes apresentando dor orofacial miogênica

associada com disfunção temporomandibular, com movimentos mandibulares

limitados, dificuldade de mastigação, e pontos gatilho foram incluídos neste estudo.

Vinte quatro pacientes foram tratados com terapia laser durante dez sessões por dia


excluindo finais de semana, para o grupo efetivo, e 15 pacientes com o mesmo

protocolo receberam o tratamento placebo como um grupo controle. Os parâmetros

foram avaliados antes, após o tratamento, e 1 mês após o término do tratamento. A

melhora da abertura bucal máxima, e redução na dor e dificuldade de mastigação

foram estatisticamente significantes no grupo experimental quando comparado com o

grupo controle. Um melhora significante foi observada entre os dois grupos quanto a

redução no número de pontos gatilho. Os autores concluíram que a terapia Laser de

Baixa Intensidade é um apropriado tratamento para disfunção temporomandibular e

pode ser considerada uma alternativa à outras modalidades de tratamento.

CHOW et al. (2006) realizaram um estudo randomizado, duplo – cego, e

placebo controlado para avaliar a eficácia da terapia Laser de Baixa Intensidade

(300mW, 830nm) em 90 pacientes apresentando dor crônica de pescoço. Foram

aplicadas 14 sessões durante sete semanas com doses efetivas ou placebo nos pontos

gatilho localizados no pescoço. As avaliações foram realizadas através da Escala

Análoga Visual (VAS), e pelos índices Short-Form 36 (SF-36) de qualidade de vida,

Northwick Park Neck Pain Questionnaire (NPNQ), Neck Pain and Disability Scale

(NPAD), McGill Pain Questionnaire (MPQ) e Self-Assessed Improvement (SAI). As

mensurações foram obtidas no início, final dos sete dias de tratamento, e após 12

semanas do início do tratamento. Os resultados mostraram que para os valores da

escala VAS ocorreu melhora (2.7) para o grupo ativo e piora para o grupo placebo

(0.3) (diferença 3.0, 95% CI 3.8-2.1). Significante melhora foi observada para o

grupo ativo comparado ao placebo para os índices SF-36-Physical Score (SF36

PCS), NPNQ, NPAD, MPQVAS e SAI. Os resultados para o SF-36 - Mental Score

(SF36 MCS) e MPQ não diferiram significantemente entre os grupos. Os autores

concluíram que o Laser de Baixa Intensidade nos parâmetro utilizados neste estudo

foi eficaz no alívio da dor para pacientes com dor crônica por um período de três

meses.

McNEELY et al. (2006) realizaram uma revisão sistemática para avaliar a

eficácia das terapias físicas no tratamento da disfunção temporomandibular. Em suas

buscas encontraram 36 estudos dos quais 20 se enquadravam dentre os critérios de

inclusão para análise na revisão. Os estudos envolviam várias modalidades de

tratamento como o uso de exercícios terapêuticos, a acupuntura e modalidades


eletrofisicas de tratamento. Alguns estudos mostraram evidências de que os

exercícios posturais reduzem a dor e melhoram as funções e abertura bucal. Outros

mostraram evidências para o uso de terapias manuais combinadas com exercícios

ativos na redução de dor e melhora da abertura bucal, assim como a redução de dor

através da terapia de acupuntura quando comparada aos grupos que não receberam

tratamento. No entanto, em outro estudo não foram encontradas diferenças

significativas na dor entre os grupos ativos e placebo para a terapia de acupuntura.

Foram encontradas melhoras significantes na abertura bucal com terapias de

relaxamento muscular, terapias de biofeedback, e terapia com Laser de Baixa

Intensidade. As maiorias dos estudos incluídos nesta revisão apresentavam

metodologias de baixa qualidade, no entanto, os resultados devem ser interpretados

com cautela.

III. Proposição

Proposição 53

Os objetivos deste estudo foram:

1. Avaliar o efeito antiálgico do Laser de Baixa Intensidade (GaAlAs) na Síndrome

de Dor Miofascial por Pontos Gatilho nos músculos masseter e temporal em um

estudo duplo - cego.

2. Contribuir no estabelecimento de um protocolo clínico adequado para o controle

da dor crônica na Síndrome de Dor Miofascial por Pontos Gatilho utilizando-se

diferentes doses.

IV. Material e Método

Material e Método 57

1. Aspectos éticos

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade

de Odontologia de Ribeirão Preto FORP-USP processo número 2004.1.679.58.0

(Anexo A). Na primeira consulta, os pacientes voluntários receberam informações

sobre a pesquisa contidas em um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

também aprovado pelo comitê de ética em pesquisa desta instituição (Anexo B).

Esclarecidos e de acordo, os pacientes optaram em participar da pesquisa por livre e

espontânea vontade e assinaram o termo em duas vias. O pesquisador se

comprometeu a empregar o tratamento efetivo e adequado para os pacientes que

pertenceram ao grupo placebo.

2. Triagem e seleção dos pacientes

Sessenta pacientes foram triados no Serviço de Oclusão e Disfunção da

Articulação Temporomandibular da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo (SODAT/FORP-USP) através do preenchimento da ficha

clínica da Disciplina de Oclusão adotada nesta instituição (Anexo C). Os pacientes

apresentando sintomatologia pertinente à Síndrome de Dor Miofascial por Ponto


Gatilho nos músculos masseter e temporal foram selecionados de acordo com a

queixa apresentada, história da evolução do problema e com sintomatologia

apresentada no exame de palpação, sem distinção de raça, sexo, classe social ou

religião. Participaram seis (6) pacientes do sexo masculino e cinqüenta a quatro (54)

do sexo feminino dentro de uma faixa etária entre quatorze (14) e cinqüenta (50)

anos.

2.1. Critérios diagnósticos

2.1.1. Confiabilidade do examinador

Nesse estudo um único examinador com a habilidade necessária aprendida

realizou os exames clínicos, as aplicações e as avaliações para que pudessem ser

realizados procedimentos reprodutíveis e resultados mais significativos.

2.2.2. Valor diagnóstico do exame

Participaram da pesquisa pacientes apresentando dor crônica (IASP-

Subcomitee on Taxonomy, 1986) de ponto gatilho ativo central na parte mediana do

músculo da camada superficial do músculo masseter e dor crônica de primeiro ponto

gatilho ativo de inserção do músculo temporal, segundo padrão dos pontos gatilho de

SIMONS et al. (2005) (Figura 1). Evidentemente não há um exame diagnóstico que

por si só seja um critério satisfatório para a identificação clínica rotineira de um

ponto gatilho. Tendo em vista as informações experimentais atualmente disponíveis,

a combinação da sensibilidade local (respostas contráteis) em uma banda tensa

palpável (presença de nódulo) e o reconhecimento da dor por parte do paciente são

os critérios diagnósticos mínimos aceitáveis e adequados a fim de garantir a

confiabilidade da avaliação (GERWIN et al., 1997). Além de possível padrão de dor

referida espontânea, dor referida reconhecida (característico de um ponto gatilho

ativo).


2.2. Critérios de exclusão

Foram excluídos os pacientes que faziam uso crônico de analgésicos,

antiinflamatórios ou psicotrópicos, de placa interoclusal ou que haviam recebido

qualquer tratamento para a Síndrome de Dor Miofascial por Ponto Gatilho nos

últimos seis meses. Os pacientes foram instruídos a não utilizarem analgésicos e/ou

antiinflamatórios durante as aplicações e as avaliações.

3. Grupos estudados

Os pacientes foram pareados quanto ao grau de disfunção (valor inicial de dor

pela Escala Análoga Visual - VAS) e distribuídos aleatoriamente entre três doses

diferentes de aplicação do Laser de Baixa Intensidade e entre a dose efetiva e dose

placebo. Portanto, seis grupos de dez pacientes (n=10):

Grupo I-dose de 25 J/cm2 (50mW por 20 segundos, dose placebo)

Grupo II-dose de 60,0 J/cm2 (60mW por 40 segundos, dose placebo)

Grupo III-dose de 105,0 J/cm2 (70mW por 60 segundos, dose placebo)

Grupo IV-dose de 25 J/cm2 (50mW por 20 segundos, dose efetiva)

Grupo V-dose de 60,0 J/cm2 (60mW por 40 segundos, dose efetiva)

Grupo VI-dose de 105,0 J/cm2 (70mW por 60 segundos, dose efetiva).

4. Especificação do Laser de Baixa Intensidade

O aparelho de Laser de Baixa Intensidade utilizado foi o TWIN LASER

MMOptics Ltda., São Carlos, São Paulo (Figura 2) enviado para manutenção na qual

foi averiguado o perfeito funcionamento do equipamento, da fonte de alimentação,

das pontas de aplicação e correta aferição das potências (Anexo D). Este aparelho

possui um meio ativo composto por um diodo semicondutor de GaAlAs (Arseneto de

Gálio e Alumínio) com emissão no comprimento de onda no infravermelho próximo

a 780 nm (invisível ao olho nu) e potências variáveis de 50, 60 e 70 mW para

operação em modo contínuo. Duas pontas de aplicação idênticas foram fornecidas

pelo fabricante, porém uma delas não emitia energia, mas possuía o dispositivo


sonoro para o tempo de aplicação e luz guia, o que possibilitou a aplicação de

densidade de energia zero para os grupos placebos.

O aparelho é classificado como pertencente à Classe 3b. O uso de óculos

protetores que acompanham o aparelho por todas as pessoas com acesso ao feixe de

luz emitido é imprescindível, além do cumprimento de normas oficiais de segurança

para o uso doaparelho (Anexo E).

O “display” do aparelho fornece as doses segundo a regulagem da potência e

do tempo determinado de aplicação. Portanto, o tempo de aplicação e as potências

foram variáveis por dosagens aplicadas.

5. Aplicação do Laser de Baixa Intensidade

O ponto gatilho ativo central com maior sensibilidade na parte mediana do

músculo da camada superficial do músculo masseter direito e esquerdo e o primeiro

ponto gatilho ativo de inserção do músculo temporal direito e esquerdo foram

localizados através de palpação manual direta método de pinça para localização do

ponto gatilho no músculo masseter e palpação transversal da fibra muscular para o

músculo temporal, obedecendo aos critérios diagnósticos. A localização do ponto

gatilho em ambos os músculos permitiu a sua marcação (Figura 3). A localização

precisa do ponto gatilho com sensibilidade máxima foi estabelecida pela palpação e

com a cooperação do paciente.

Colocando-se um dedo sobre cada lado do nódulo ou banda tensa a ponta do

laser foi posicionada entre os dedos os quais serviram como guia para manter a ponta

de aplicação na posição em contato direto com a pele, realizando-se uma pequena

pressão contra o tecido provocando uma isquemia local temporária, e

perpendicularmente sobre o ponto (Figura 4).

O laser foi aplicado de forma pontual e modo contínuo e as aplicações

realizadas uma por sessão, duas sessões por semana, no total de oito sessões.


6. Estudo duplo-cego

Duas pontas idênticas de aplicação do laser, sendo uma delas não emissora de

energia, foram nomeadas por A e B por um pesquisador que não realizou as

aplicações. As duas pontas possuíam dispositivo sonoro para o tempo de aplicação e

luz guia. O pesquisador que realizou as aplicações desconhecia qual ponta aplicava

dose efetiva ou dose placebo e cada paciente desconhecia a qual grupo pertencia

durante toda a terapia. As pontas foram identificadas apenas quando terminadas as

aplicações e as avaliações.

7. Biossegurança

As normas de biossegurança foram obedecidas como o revestimento da haste

ponta do laser com filme de PVC, paramentação completa do profissional com luvas,

máscara, gorro e avental (EPI) evitando-se contaminações. Foi realizada assepsia da

pele com um rolete de algodão embebido em álcool com movimentos circulares na

área de aplicação. Foram seguidas as normas oficiais de segurança para o uso do

laser contidas no International Standard CEI IEC 825-1 (Anexo E).

8. Avaliações pós-sessões

A Escala Análoga Visual (VAS) foi utilizada para quantificar a dor. A VAS é

uma escala numerada de zero a dez que indica a severidade do sintoma apresentado

pelo paciente. O número zero (0) corresponde à ausência total de dor e o número dez

(10) corresponde a um padrão de dor insuportável (excruciante) (Figura 5). Para a

ausência de ponto gatilho, ou seja, a não mais identificação do ponto gatilho

específico pela palpação devido possível ocorrência de sua liberação ou passagem de

estado ativo para estado latente anotava-se zero (0).

As avaliações foram realizadas em cinco tempos: Avaliação inicial - pré-

tratamento (A1); segunda avaliação – imediatamente após a quarta sessão de

aplicação do laser (A2); terceira avaliação – imediatamente após oitava sessão de


aplicação do laser (A3); quarta avaliação - após quinze dias da última aplicação do

laser (A4); quinta avaliação - após trinta dias da última aplicação do laser (A5).

Com a superfície palmar do dedo do meio, com os dedos indicador e polegar

apoiados nas áreas adjacentes, foi aplicada uma pressão suave, porém firme de um

(1) a dois (2) segundos de duração no ponto gatilho específico localizado através da

palpação manual direta. Os pacientes foram instruídos de como utilizar a escala

VAS, ou seja, deveriam relacionar o valor zero (0) a uma situação “sem dor” e o

valor dez (10) indicaria “a pior dor que já sentiu”. Alguns chamamentos verbais e

faixas de cor foram incluídos na escala para facilitar a compreensão dos valores

numéricos, ou seja, para ausência de dor correspondia ao valor numérico zero (0),

uma dor moderada/leve correspondia aos valores numéricos de um (1) a três (3), uma

dor regular/desconfortável correspondia aos valores numéricos de quatro (4) a seis

(6), uma dor forte/angustiante correspondia aos valores numéricos de sete (7) a oito

(8), uma dor horrível/insuportável correspondia aos valores numéricos de nove (9) a

dez (10). Os pacientes foram orientados a escolher um número que denotava o grau

de severidade da dor que sentia no momento da pressão aplicada e o valor anotado

em um protocolo específico para cada paciente (Anexo F).


A B

Figura 1. A- Ponto gatilho ativo central na parte mediana do músculo da camada superficial do músculo masseter. B- Primeiro ponto gatilho ativo de inserção do músculo temporal (SIMONS et al., 2005).

A B

Figura 2. A- Aparelho laser TWIN LASER MMOptics Ltda. B- Pontas idênticas nomeadas A e B (dose placebo e efetiva, respectivamente).


Figura 3. Marcação dos pontos para aplicação do laser. A- músculo masseter;

A B

B- músculo temporal.

Figura 4. Aplicação do laser nos pontos marcados. A- músculo masseter; B-

B A

músculo temporal.


Figura 5. Escala Análoga Visual (VAS).

V. Resultados

Resultados 69

Os resultados deste estudo foram analisados separadamente para cada

músculo estudado, pois cada um possuia uma sintomatologia independente.

5.1. Masseter Direito

Os dados utilizados foram os valores numéricos da Escala Análoga Visual

(VAS) obtidos através da palpação do ponto gatilho para este músculo e consistiram

em trezentos (300), resultado do produto fatorial do cruzamento de duas pontas de

aplicação (02), três (03) doses, cinco (05) avaliações, e dez (10) repetições,

apresentados na tabela 1.

Resultados 70

Tabela 1 - Sintomatologia do masseter direito para os grupos placebo e ativo, nas três doses aplicadas, nas avaliações de tratamento. Valores da escala VAS. Grupo Placebo Grupo Ativo Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V Grupo VI 25J/cm² 60J/cm² 105J/cm² 25J/cm² 60J/cm² 105J/cm² Avaliações 7 7 7 9 8 8 10 9 10 8 9 10 7 5 9 8 8 10 9 8 8 8 9 7 A1 7 7 8 8 9 6 7 9 6 10 9 10 7 7 8 6 10 9 8 6 7 10 8 10 9 8 10 9 4 8 8 10 8 5 7 8 7 10 7 8 6 8 8 7 10 9 4 10 7 4 9 8 8 8 10 6 5 5 9 6 A2 7 6 8 6 9 5 6 9 4 9 8 8 9 5 7 6 9 7 8 5 6 10 8 8 10 7 9 9 3 6 6 9 6 8 6 8 8 5 6 9 6 10 7 7 9 7 7 9 7 5 8 6 5 7 9 6 3 5 7 1 A3 7 8 8 5 8 6 6 10 3 8 8 6 8 1 4 5 9 8 6 6 7 10 7 7 8 7 8 9 6 4 3 10 2 7 7 8 7 0 6 9 7 10 8 7 9 8 4 10 5 3 8 5 6 7 9 5 0 7 8 6 A4 7 7 7 3 8 5 8 8 0 8 9 8 7 0 0 0 9 9 9 6 5 10 8 7 6 7 5 5 5 5 6 10 2 8 8 9 7 3 7 8 7 10 8 7 7 7 1 10 5 2 9 4 4 8 8 6 0 7 8 0 A5 7 4 7 4 8 9 8 9 0 8 9 8 7 0 1 0 10 8 9 5 5 10 8 8 8 5 5 7 4 0 4 10 3 4 7 8

A análise estatística foi realizada utilizando-se o software estatístico GMC,

elaborado pelo Prof. Dr. Geraldo Maia Campos, da Faculdade de Odontologia de

Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Foram realizados testes preliminares

com os valores originais para verificar a normalidade da distribuição amostral, a fim

de se decidir qual tipo de teste estatístico deveria ser empregado - testes paramétricos

ou não paramétricos.

Resultados 71

Foi realizado o teste de aderência à curva normal para caracterizar a

distribuição dos erros amostrais (tabela 2) o que possibilitou a verificação da

probabilidade da distribuição ser normal (13,06%).

Tabela 2 - Teste de aderência da distribuição de freqüências à curva normal: Valores originais. A. Freqüências por intervalos de classe: Intervalos de classe: M-3s M-2s M-1s Med. M+1s M+2s M+3s ---------------- ----- ------ ------ ------ ------ ------ ------ Curva normal : 0.44 5.40 24.20 39.89 24.20 5.40 0.44 Curva experimental : 2.33 5.67 19.00 36.67 34.00 2.33 0.00 B. Cálculo do Qui quadrado: Graus de liberdade : 4 Interpretação: Valor do Qui quadrado: 7.10 A distribuição amostral testada Probabilidade de Ho : 13.0600 % é normal

A partir dos testes preliminares pode-se concluir que a distribuição amostral

foi normal e homogênea autorizando o emprego da estatística paramétrica. O teste

paramétrico que melhor se adaptou ao modelo experimental foi a análise de variância

e os resultados estão apresentados na tabela 3.

Tabela 3 - Análise de variância - Valores originais. Fonte de Variação Soma de Quadr. G.L. Quadr.Médios ( F ) prob.(H0) --------------- ------------- ---- ------------- ------ --------- Entre Doses(D) 33.9470 2 16.9735 3.35 3.5261 %* Entre Avaliações(A)25.9337 4 6.4834 1.28 27.6670 %ns Entre Pontas(P) 117.8137 1 117.8137 23.28 0.0035 %** Interação DxA 22.8863 8 2.8608 0.57 19.3000 %ns Interação PxD 35.2263 2 17.6132 3.48 3.1184 %* Interação PxA 66.6530 4 16.6633 3.29 1.1793 %* Interação PxDxA 36.0070 8 4.5009 0.89 47.3560 %ns Resíduo 366.2000 270 5.0600 Variação total 1704.6670 299

ns = não significante, * = significante ao nível de 5%, ** = significante ao nível de 1% de probabilidade.

Resultados 72

Através da análise da tabela 3 pode ser observado que para os fatores de

variação Avaliações (A), Interação entre os fatores de variação Doses x Avaliações

(DxA) e Interação entre os fatores de variação Pontas x Doses x Avaliações (PxDxA)

não houve significância estatística, enquanto que para os fatores Doses (D), Interação

entre os fatores de variação Pontas x Doses (PxD) e Interação entre os fatores de

variação Pontas x Avaliações (PxA) houve uma significância estatística ao nível de

5% de probabilidade. Para o fator de variação Pontas (P) houve significância ao nível

de 1% de probabilidade.

Fator Doses

A tabela 4 mostra os resultados relativos à significância relativa ao fator

Doses (D) aplicando-se o Teste de Tukey.

Tabela 4 - Médias amostrais calculadas: Valores originais. Teste de Tukey. Fator de variação Médias Valor Crítico, p(Ho)=0,05 Doses --------------- -------- 25J/cm² 6.82000 # 60J/cm² 6.48000 # 0,75081 105J/cm² 7.30000 *

* , # - símbolos diferentes ao lado das médias indicam médias estatisticamente diferentes.

Analisando a tabela 4, pelo confronto das médias das Doses utilizadas, não se

levando em consideração as avaliações e pontas do laser utilizadas, pode-se notar que

quando aplicada a dose de 105J/cm² foi diferente das demais doses (25 J/cm² e 60

J/cm²) as quais formaram um grupo com uma melhor melhora na sintomatologia.

Resultados 73

Fator Pontas


Pontas (P) aplicando-se o Teste de Tukey.

Tabela 5 - Médias amostrais calculadas: Valores originais. Teste de Tukey. Fator de variação Médias Valor Crítico, p(Ho)=0,01 Pontas --------------- -------- ponta A 7.49333 #

0,67344 ponta B 6.24000 *

* , # - símbolos diferentes lado das médias indicam médias estatisticamente diferentes.

Analisando-se o confronto das médias das Pontas do laser utilizadas (A ou B),

pela análise das tabelas 3 e 5, pode-se notar que a ponta B obteve uma melhora

significante ao nível de 1% de probabilidade em relação a ponta A. Uma vez que a

ponta B era a que aplicava dose efetiva, os pacientes tiveram suas sintomatologias

mais reduzidas quando comparadas a dose placebo (ponta A).

Fator Avaliações

Apesar de não haver significância estatística entre as sessões de avaliações

(tabela 3), nota-se nas comparações das médias que em A4 (6,483) obteve-se os

menores valores numéricos da escala VAS, seguido de A5 (6,550), A2 (6,983), A3

(7,133) e com maiores valores de sensibilidade em A1 (7,183).

Interações

As figuras 1 e 2 ilustram os gráficos da interação Avaliações x Doses (AxD).

O trajeto das três linhas, grosseiramente paralelo, traduz uma certa semelhança de

Resultados 74

comportamento entre Avaliações x Doses (AxD), fato este já verificado pela Análise

de Variância. Apesar de não haver significância estatística pode-se notar melhora na

sintomatologia para as três doses avaliadas, mas aparentemente com melhores

resultados para a dose de 60J/cm². Um gráfico comparativo entre as avaliações

iniciais e finais está representado na figura 2.

0123456789

A1 A2 A3 A4 A5

25J/cm²

60J/cm²

105J/cm²

Figura 1. Gráfico da interação Avaliações x Doses.

012345678

25J/cm² 60J/cm² 105J/cm²

A1

A5

Figura 2. Gráfico da melhora da sintomatologia entre A1 e A5 (VAS).

Resultados 75

A figura 3 ilustra o gráfico da interação Avaliações x Pontas. Pode-se notar

uma melhora significativa na sintomatologia quando se utiliza a ponta B, ou seja,

dose efetiva, em relação a ponta A (dose placebo).

0123456789

A1 A2 A3 A4 A5

Ponta A

Ponta B

Figura 3. Gráfico da interação Pontas x Avaliações.

Na interação Pontas x Doses pode-se notar pela figura 4 uma melhora

significativa na sintomatologia quando se utiliza a ponta B (dose efetiva), em relação

a ponta A (dose placebo). Nota-se também uma menor sintomatologia quando se

utiliza a dose de 60 J/cm2.

0123456789

25J/cm² 60J/cm² 105J/cm²

Ponta A

Ponta B

Figura 4. Gráfico da interação Pontas x Doses.

Resultados 76

5.2. Masseter Esquerdo




aplicação (02), três (03) doses, cinco (05) avaliações, e dez (10) repetições, sendo os

mesmos pacientes do item 5.1, apresentados na tabela 6.

Tabela 6 - Sintomatologia do masseter esquerdo para os grupos placebo e ativo, nas três doses aplicadas, nas avaliações de tratamento. Valores da escala VAS.

Grupo Placebo GrupoAtivo GrupoI Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V Grupo VI 25J/cm² 60J/cm² 105J/cm² 25J/cm² 60J/cm² 105J/cm² Avaliações 8 8 7 9 7 6 10 9 10 7 8 10 9 5 9 9 7 8 8 9 7 6 10 7 A1 7 8 8 8 8 6 7 8 7 5 5 8 8 7 8 5 9 8 9 5 5 10 7 9 9 9 10 9 5 7 6 9 6 7 7 9 8 10 6 9 8 8 10 7 7 8 9 10 6 4 9 9 8 6 8 8 3 5 9 6 A2 7 7 8 5 8 6 7 8 4 6 5 7 7 7 9 5 9 8 9 5 5 10 7 7 10 8 8 9 4 6 5 10 7 8 8 9 7 3 6 9 8 8 10 8 8 6 5 10 6 5 8 6 4 3 8 8 3 6 7 5 A3 7 8 8 4 8 5 7 10 3 8 5 8 7 1 6 5 8 7 9 5 5 10 6 5 8 7 8 9 6 4 6 8 2 7 8 9 8 0 7 10 6 8 9 7 8 6 3 10 7 3 9 4 5 3 7 6 0 7 9 6 A4 7 8 7 4 8 7 8 9 3 5 6 7 6 0 0 4 10 8 9 6 5 10 8 9 6 8 5 9 6 4 5 10 2 7 5 8 7 5 6 9 6 8 9 7 7 7 1 10 7 2 9 4 4 0 7 6 0 7 9 7 A5 7 6 8 3 9 7 8 9 2 7 8 9 7 0 1 0 10 10 8 5 5 10 8 8 8 5 5 8 5 5 0 10 4 7 5 8

Resultados 77

Os testes estatísticos utilizados foram os mesmos empregados para o músculo

masseter direito. Portanto, foram realizados testes preliminares com os valores

originais para verificar se a distribuição do erro amostral seria normal, o que

possibilitou o emprego de testes paramétricos. O teste de aderência à curva normal,

para caracterizar a distribuição dos erros amostrais, está apresentado na tabela 7.

Tabela 7 - Teste de aderência da distribuição de freqüências à curva normal: Valores originais. A. Freqüências por intervalos de classe: Intervalos de classe: M-3s M-2s M-1s Med. M+1s M+2s M+3s -------------------- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- Curva normal : 0.44 5.40 24.20 39.89 24.20 5.40 0.44 Curva experimental : 3.33 3.67 20.33 37.33 31.67 3.67 0.00 B. Cálculo do Qui quadrado: Graus de liberdade : 4 Interpretação: Valor do Qui quadrado: 4.20 A distribuição amostral testada Probabilidade de Ho : 37.9800 % é normal

A tabela 7 mostra a probabilidade da distribuição ser normal de 37,98%. A

partir dos testes preliminares pode-se concluir que a distribuição amostral foi normal

e homogênea autorizando o emprego da estatística paramétrica. O teste paramétrico

que melhor se adaptou ao modelo experimental foi a análise de variância e os

resultados estão apresentados na tabela 8.

Tabela 8 - Análise de variância - Valores originais. Fonte de Variação Soma de Quadr. G.L. Quadr.Médios ( F ) Prob.(H0) ----------------- ------------- --- ------------ --- -------- Entre Doses(D) 24.0200 2 12.0100 2.46 8.4924 %ns Entre Avaliações(A) 30.3667 4 7.5917 1.56 18.4665 %ns Entre Pontas(P) 63.4800 1 63.4800 13.03 0.0660 %** Interação DxA 21.2133 8 2.6517 0.54 17.6397 %ns Interação PxD 21.0600 2 10.5300 2.16 11.5035 %ns Interação PxA 39.2867 4 9.8217 2.02 9.1503 %ns Interação PxDxA 48.7733 8 6.0967 1.25 26.8810 %ns Resíduo 1315.8000 270 4.8733 Variação total 1564.0000 299

ns = não significante, ** = significante ao nível de 1% de probabilidade.

Resultados 78


variação Doses (D), Avaliações (A), Interação entre os fatores de variação Doses x

Avaliações (DxA), Interação entre os fatores de variação Pontas x Doses (PxD),

Interação entre os fatores de variação Pontas x Avaliações (PxA) e Interação entre os

fatores de variação Pontas x Doses x Avaliações (PxDxA) não houve significância

estatística, enquanto que para o fator de variação Pontas (P) houve significância ao

nível de 1% de probabilidade.

Fator pontas

A tabela 9 mostra os resultados relativos a significância relativa ao fator



0,66090 ponta B 6.34000 *


Analisando a tabela 9, pelo confronto das médias das Pontas (A e B)

utilizadas pode-se notar que quando utilizada a ponta A foi diferente da ponta B a

qual promoveu maior redução da sintomatologia, semelhante aos valores encontrados

para o músculo masseter direito, item 5.1. Portanto, os sujeitos que receberam a dose

efetiva obtiveram melhor melhora na sintomatologia após a aplicação do laser

comparando-se ao efeito placebo.

Fator doses

Apesar de não haver significância estatística (tabela 8), pode-se observar no

confronto das médias uma menor sensibilidade à palpação para a dose de 60J/cm2

Resultados 79

(6.4000), seguido de 25J/cm2 (6,9900) e com maior sintomatologia a dose de 105

J/cm2 (7.0100).

Fator Avaliações

Apesar de não haver significância estatística entre as sessões de avaliações,

nota-se nas comparações das médias que em A5 (6,450) obteve-se os menores

valores numéricos da escala VAS, seguido de A4 (6,466), A2 (6,783), A3 (7,033) e

com maiores valores de sensibilidade para A1 (7,266).

Interações

As figuras 5 e 6 ilustram os gráficos da interação Avaliações x Doses. Apesar

de não haver significância estatística, pode-se notar uma melhora na sintomatologia

para as três doses avaliadas, mas aparentemente com melhores resultados para a dose

de 60J/cm². O trajeto das três linhas, grosseiramente paralelo, traduz uma certa

semelhança de comportamento entre Avaliações x Doses (AxD), fato este já

verificado pela Análise de Variância. Um gráfico comparativo entre as avaliações

iniciais e finais está representado na figura 6.

0123456789

A1 A2 A3 A4 A5

25J/cm²

60J/cm²

105J/cm²


Resultados 80

012345678

25J/cm² 60J/cm² 105J/cm²

A1

A5



uma melhora na sintomatologia quando se utiliza a ponta B (dose efetiva) em relação

a ponta A (dose placebo), apesar de não haver significância estatística entre as

interações (tabela 8).

0123456789

A1 A2 A3 A4 A5

Ponta A

Ponta B

Figura 7. Gráfico da interação Pontas x Avaliações.

Resultados 81

Na interação Pontas x Doses não houve uma diferença estatística significante

(tabela 8). No entanto, pode-se notar pela figura 8 uma melhora na sintomatologia

quando se utiliza a ponta B (dose efetiva) em relação à ponta A (dose placebo). Nota-

se também uma menor sintomatologia quando se utiliza a dose de 60 J/cm2.

012345678

25J/cm² 60J/cm² 105J/cm²

Ponta A

Ponta B


5.3. Temporal Direito





mesmos pacientes do item 5.1 e 5.2, apresentados na tabela 10.

Resultados 82

Tabela 10 - Sintomatologia do temporal direito para os grupos placebo e ativo, nas três doses aplicadas, nas avaliações de tratamento. Valores da escala VAS. Grupo Placebo Grupo Ativo GrupoI Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V Grupo VI 25J/cm² 60J/cm² 105J/cm² 25J/cm² 60J/cm² 105J/cm² Avaliações 6 8 7 9 6 7 9 9 9 7 8 8 7 6 9 8 8 7 9 6 10 5 9 8 A1 7 6 8 5 8 5 5 8 7 7 7 8 9 5 7 7 8 8 8 5 8 8 7 10 10 8 10 7 5 5 5 7 10 8 8 8 6 7 7 8 8 6 7 10 9 10 2 8 9 1 9 8 8 5 9 5 7 7 10 8 A2 6 7 7 7 8 6 7 8 5 9 6 8 8 5 9 7 10 8 8 5 5 10 8 8 9 8 7 8 4 7 6 7 8 8 9 9 5 5 7 8 8 6 10 9 9 9 4 10 7 5 9 3 5 3 8 5 2 4 8 1 A3 4 8 6 5 8 8 7 8 4 6 7 8 8 7 6 5 10 9 4 3 5 10 6 7 4 8 10 8 6 5 3 7 7 7 5 9 5 4 7 8 7 8 9 8 8 9 6 8 6 3 9 3 3 3 7 6 3 7 9 0 A4 5 8 8 0 9 6 8 8 3 8 7 8 4 0 3 4 10 8 8 5 6 10 8 9 5 5 8 7 6 0 4 10 6 7 4 9 6 5 7 8 6 8 9 8 7 8 1 10 4 2 9 4 5 3 7 5 0 8 9 6 A5 5 6 7 6 9 7 8 7 2 9 8 8 4 0 1 0 10 9 8 5 3 10 8 7 3 5 8 5 4 5 4 10 5 7 3 9

Os testes estatísticos utilizados foram os mesmos empregados para os

músculos masseter direito e esquerdo. Portanto, foram realizados os mesmos testes

preliminares com os valores originais para verificar se a distribuição do erro amostral

seria normal, bem como testar a homocedasticidade da amostra, o que possibilitou o

emprego de testes paramétricos. O teste de aderência à curva normal, para

caracterizar a distribuição dos erros amostrais, está apresentado na tabela 11.

Resultados 83

Tabela 11 - Teste de aderência da distribuição de freqüências à curva normal: Valores originais. A. Freqüências por intervalos de classe: Intervalos de classe: M-3s M-2s M-1s Med. M+1s M+2s M+3s -------------------- ----- ---- ---- ---- ---- ---- ---- Curva normal : 0.44 5.40 24.20 39.89 24.20 5.40 0.44 Curva experimental : 3.00 4.67 19.33 38.33 30.67 4.00 0.00 B. Cálculo do Qui quadrado: Graus de liberdade : 4 Interpretação: Valor do Qui quadrado: 3.23 A distribuição amostral testada Probabilidade de Ho : 52.0100 % é normal



e homogênea autorizando o emprego da estatística paramétrica. O teste paramétrico

que melhor se adaptou ao modelo experimental foi a análise de variância e os

resultados estão apresentados na tabela 12.

Tabela 12 - Análise de variância - Valores originais. Fonte de Variação Soma de Quadr.G.L. Quadr.Médios ( F ) Prob.(H0) ----------------- ------------ --- ------------ --- --------- Entre Doses(D) 16.9403 2 8.4701 1.75 17.3051 %ns Entre Avaliações(A) 12.4136 4 3.1034 0.64 36.4113 %ns Entre Pontas(P) 85.3336 1 85.3336 17.67 0.0148 %** Interação DxA 29.9264 8 3.7408 0.77 37.2902 %ns Interação PxD 9.5264 2 4.7632 0.99 37.6001 %ns Interação PxA 74.5997 4 18.6499 3.86 0.4881 %** Interação PxDxA 22.3403 8 2.7925 0.58 20.3180 %ns Resíduo 1304.2000 270 4.8304 Variação total 1555.2803 299 ns = não significante, ** = significante ao nível de 1% de probabilidade.

Resultados 84


variação Doses (D), Avaliações (A), Interação entre os fatores de variação Doses x

Avaliações (DxA), Interação entre os fatores de variação Pontas x Doses (PxD) e

Interação entre os fatores de variação Pontas x Doses x Avaliações (PxDxA) não

houve significância estatística, enquanto que para o fator de variação Pontas (P) e

Interação entre os fatores de variação Pontas x Avaliações (PxA) houve significância

ao nível de 1% de probabilidade.

Fator pontas




0,65799 ponta B 6.14667 *


Analisando a tabela 13, pelo confronto das médias das Pontas (A ou B)

utilizadas, pode-se notar que quando utilizada a ponta A (dose placebo) foi

significantemente diferente da ponta B (dose efetiva) sendo esta última a que

promoveu maior redução dos valores para a sintomatologia. Portanto, os pacientes

que receberam a dose efetiva obtiveram melhor melhora na sintomatologia após a

aplicação do laser comparando-se ao efeito placebo.

Fator doses

Resultados 85

Apesar de não haver significância estatística (tabela 12), pode-se observar no

confronto das médias uma menor sensibilidade à palpação para a dose de 25J/cm2

(6.3500), seguido de 60J/cm2 (6,7900) e com maior sintomatologia a dose de 105

J/cm2 (6.9000).

Fator Avaliações




com maiores valores de sensibilidade foi A3 (7,016).

Interações

As figuras 9 e 10 ilustram os gráficos da interação Avaliações x Doses.

Apesar de não haver significância estatística, nota-se uma melhora na dose de 25

J/cm2 em A2 e A4 para este músculo. Um gráfico comparativo (figura 10) entre as

avaliações iniciais e finais mostra uma melhora na sintomatologia em A5 em relação

ao inicial quando se utiliza a dose de 60 J/cm2.

0

12

34

5

67

8

A1 A2 A3 A4 A5

25J/cm²

60J/cm²

105J/cm²


Resultados 86

5,8

6

6,2

6,4

6,6

6,8

7

25J/cm² 60J/cm² 105J/cm²

A1

A5



uma melhora significativa na sintomatologia quando se utiliza a ponta B (dose

efetiva), em relação a ponta A (dose placebo).

0123456789

A1 A2 A3 A4 A5

Ponta A

Ponta B

Figura 11. Gráfico da interação Avaliações x Pontas.

Resultados 87

Na interação Pontas x Doses, também não se teve uma significância

estatística (tabela 12). Pode-se visualizar pela figura 12, uma melhora na

sintomatologia quando se utiliza a ponta B (ativa), em relação a ponta A (placebo).

Nota-se também uma menor sintomatologia quando se utiliza a dose de 25 J/cm2.

012345678

25J/cm² 60J/cm² 105J/cm²

Ponta A

Ponta B


5.4. Temporal Esquerdo





mesmos pacientes do item 5.1, 5.2 e 5.3, apresentados na tabela 14.

Resultados 88

Tabela 14 – Sintomatologia do temporal esquerdo para os grupos placebo e ativo, nas três doses aplicadas, nas avaliações de tratamento. Valores da escala VAS. Grupo Placebo Grupo Ativo GrupoI Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V Grupo VI 25J/cm² 60J/cm² 105J/cm² 25J/cm² 60J/cm² 105J/cm² Avaliações 6 7 7 9 6 7 9 9 9 8 10 10 5 5 8 8 7 7 9 8 8 6 9 8 A1 6 5 6 5 9 7 5 7 7 6 6 9 7 5 5 6 10 8 7 5 8 10 8 10 10 8 10 9 5 7 6 8 8 7 8 9 6 6 8 8 8 7 8 7 8 8 4 10 6 1 8 8 7 6 8 6 5 7 9 7 A2 6 7 7 7 8 6 6 7 5 4 7 8 8 7 7 6 8 8 6 5 5 10 7 6 7 7 10 9 4 7 6 7 6 8 8 9 6 5 7 9 8 7 9 4 9 9 7 8 7 1 9 4 5 6 9 7 3 7 7 7 A3 1 7 6 5 8 8 7 8 4 10 4 8 9 6 5 5 7 9 9 5 7 9 7 8 4 8 8 9 6 7 3 7 7 8 3 9 5 5 7 8 7 10 8 8 8 7 4 10 6 3 9 4 2 7 6 5 0 9 9 7 A4 1 8 7 3 9 7 8 8 2 9 9 7 6 0 2 0 10 9 9 5 6 10 7 7 6 8 8 7 6 5 4 8 6 8 0 8 6 5 7 9 6 10 8 8 7 8 2 10 4 2 9 4 5 3 5 5 0 5 9 7 A5 1 6 7 5 9 9 8 7 2 8 9 10 6 0 0 0 10 8 9 4 6 9 8 9 8 5 7 7 6 5 0 8 7 8 3 9

Assim como nos músculos anteriores, foram realizados testes preliminares

com o objetivo de verificar a normalidade da distribuição amostral. A utilização de

testes paramétricos foi permitida, portanto os mesmos testes estatísticos utilizados

anteriormente foram repetidos. A tabela 15 mostra o teste de aderência à curva

normal realizado para caracterizar a distribuição dos erros amostrais.

Resultados 89

Tabela 15 - Teste de aderência da distribuição de freqüências à curva normal: Valores originais. A. Freqüências por intervalos de classe: Intervalos de classe: M-3s M-2s M-1s Med. M+1s M+2s M+3s -------------------- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- Curva normal : 0.44 5.40 24.20 39.89 24.20 5.40 0.44 Curva experimental : 2.67 6.00 17.67 36.67 33.33 3.67 0.00 B. Cálculo do Qui quadrado: Graus de liberdade : 4 Interpretação: Valor do Qui quadrado: 6.09 A distribuição amostral testada Probabilidade de Ho : 19.2200 % é normal



e homogênea autorizando a aplicação da estatística paramétrica. O teste paramétrico

que melhor se adaptou ao modelo experimental foi a análise de variância cujos

resultados estão expressos na tabela 16.

Tabela 16 - Análise de variância - Valores originais. Fonte de Variação Soma de Quadr. G.L. Quadr.Médios ( F ) Prob.(H0) ----------------- ------------ --- ------------ ---- -------- Entre Doses(D) 74.4199 2 37.2100 7.71 0.0865 %** Entre Avaliações(A)21.1866 4 5.2966 1.10 35.7965 %ns Entre Pontas(P) 34.0033 1 34.0033 7.05 0.8317 %** Interação DxA 33.4134 8 4.1767 0.87 45.3320 %ns Interação PxD 5.9267 2 2.9634 0.61 45.3175 %ns Interação PxA 55.3467 4 13.8367 2.87 2.3288 %* Interação PxDxA 25.3733 8 3.1717 0.66 26.9592 %ns Resíduo 1302.5000 270 4.8241 Variação total 1552.1699 299 ns = não significante, * = significante ao nível de 5%, ** = significante ao nível de 1% de probabilidade.

Resultados 90


variação Avaliações (A), Interação entre os fatores de variação Doses x Avaliações

(DxA), Interação entre os fatores de variação Pontas x Doses (PxD) e Interação entre

os fatores de variação Pontas x Doses x Avaliações (PxDxA) não houve significância

estatística, enquanto que para os fatores de variação Doses (D) e Pontas (P) houve

significância ao nível de 1% de probabilidade. Para Interação entre os fatores de

variação Pontas x Avaliações (PxA) houve uma significância estatística ao nível de

5% de probabilidade.


Doses (D) aplicando-se o Teste de Tukey.

Fator doses

Tabela 17 - Médias amostrais calculadas: Valores originais. Teste de Tukey. Fator de variação Médias Valor Crítico, p(Ho)=0,01 Doses --------------- -------- 25J/cm² 6.08000 # 60J/cm² 6.69000 # 0,91272 105J/cm² 7.30000 *

* , # - símbolos diferentes ao lado das médias indicam médias estatisticamente diferentes.

Analisando a tabela 17, pelo confronto das médias das Doses utilizadas pode-

se notar que quando aplicada a dose de 105J/cm² foi diferente das demais doses (25

J/cm² e 60 J/cm²) as quais formaram um grupo promovendo uma melhor melhora da

sintomatologia.

Fator pontas



Resultados 91


0,65756 ponta B 6.35333 *


Analisando-se o confronto das médias das Pontas (A ou B) utilizadas, pela

análise da tabela 18, pode-se notar que quando utilizada a ponta A (dose placebo) foi

diferente da ponta B (dose efetiva) a qual promoveu uma melhor melhora na

sintomatologia. Portanto, uma vez que a ponta B era a ponta que aplicava dose

efetiva, os pacientes que receberam essa dose obtiveram suas sintomatologias mais

reduzidas comparando-se ao grupo placebo.

Fator avaliações




com maiores valores de sensibilidade foi A1 (6,983).

Interações

As figuras 13 e 14 ilustram os gráficos da interação Avaliações x Doses. O

trajeto das três linhas, grosseiramente paralelo, traduz uma certa semelhança de

comportamento entre Avaliações x Doses (AxD), fato este já verificado pela Análise

de Variância. Apesar de não haver significância estatística, pode-se notar uma

melhora na sintomatologia, aparentemente com melhores resultados para a dose de

25J/cm². Um gráfico comparativo entre as avaliações iniciais e finais está

representado na figura 14.

Resultados 92

0123456789

A1 A2 A3 A4 A5

25J/cm²

60J/cm²

105J/cm²


012345678

25J/cm² 60J/cm² 105J/cm²

A1

A5



uma melhora significativa na sintomatologia quando se utiliza a ponta B (dose

efetiva) em relação a ponta A (dose placebo).

Resultados 93

0123456789

A1 A2 A3 A4 A5

Ponta A

Ponta B

Figura 15. Gráfico da interação Avaliações x Pontas.

Na interação Pontas x Doses não foi observada diferença estatística

significante (tabela 16). No entanto, pode-se notar pela figura 16 uma melhora na

sintomatologia quando se utiliza a ponta B (dose efetiva), em relação a ponta A (dose

placebo). Nota-se também uma menor sintomatologia quando se utiliza a dose de 25

J/cm2.

012345678

25J/cm² 60J/cm² 105J/cm²

Ponta A

Ponta B


VI. Discussão

Discussão 97

A Síndrome de Dor Miofascial é uma condição de dor miogênica

caracterizada por áreas locais de hipertonicidade, regiões hipersensitivas de tecidos

musculares conhecidos como pontos gatilho. O ponto gatilho miofascial é um ponto

hiperirritável na musculatura esquelética associado a um nódulo palpável

hipersensível em uma banda tensa. O ponto é doloroso na compressão e pode

originar as características de dor referida, sensibilidade referida, disfunção motora e

fenômenos autonômicos. A Síndrome de Dor Miofascial apresenta-se como sendo

um tipo de desordem muscular que não é amplamente dominada ou completamente

compreendida, embora esteja presente comumente em pacientes com queixas

miálgicas (OKESON, 2000). Uma completa compreensão da causa da dor miofascial

ainda é precária. Fatores etiológicos como certos fatores locais e sistêmicos parecem

estar associados como o trauma, hipovitaminose, condição física precária, fadiga,

infecções virais, distúrbios do sono, hábitos, postura, esforço muscular, estresse

emocional e estímulo de dor profunda (TRAVELL & SIMONS, 1983).

Discussão 98

LASKIN (1969) descreveu a Síndrome de Dor Miofascial e embora tenha

emprestado o termo miofascial não estava descrevendo a dor miofascial de ponto

gatilho. O termo síndrome de dor miofascial tem sido utilizado como um termo geral

na Odontologia para descrever qualquer desordem muscular ou síndrome de dor

regional de qualquer origem tecidual. Para evitar confusões sempre que citado deve-

se especificar a qual significado o termo se aplica, a definição geral ou a específica

(SIMONS et al., 2005). Neste estudo, a Síndrome de Dor Miofascial se refere à

definição específica, ou seja, aos sintomas sensoriais, motores e autonômicos

causados por pontos gatilho miofasciais.

A natureza exata dos pontos gatilho não é reconhecida. Terminações nervosas

localizadas nos tecidos musculares podem ser sensibilizadas por algumas substâncias

algogênicas levando a uma zona localizada de hipersensibilidade (SIMONS &

TRAVELL, 1981; MCMILLAN & BLASBERG, 1994). O aumento da temperatura

local sugere aumento de demanda metabólica ou redução do fluxo sanguíneo para o

tecido (TRAVELL & SIMONS, 1983).

Uma importante característica clínica do ponto gatilho é que ele pode se

apresentar em um estado ativo ou latente. Em estado ativo, como os tratados neste

estudo, o ponto gatilho miofascial causa queixa clínica de dor. Apresenta-se sempre

doloroso com o paciente referindo dor reconhecida à compressão direta, mediando

resposta de contração local das fibras musculares quando adequadamente estimulado.

Quando em estado latente apresenta-se clinicamente silencioso em relação à dor

espontânea e não são encontrados pela palpação, ou seja, não é sensível à palpação

(OKESON, 2000).

A queixa principal do paciente com a Síndrome de Dor Miofascial por Pontos

Gatilho é freqüentemente a dor seja ela heterotópica, ou seja, padrão de dor referida,

ou local (OKESON, 2000). A fonte primária de dor, o ponto gatilho, deve ser

identificado para que o tratamento possa ser realizado. Uma das mais importantes

considerações no tratamento da Síndrome de Dor Miofascial por Pontos Gatilho é a

eliminação ou redução de possíveis fatores perpetuantes além do tratamento e

eliminação do ponto gatilho. Para tanto, é necessário o controle da dor para

subseqüente manipulação e eliminação desses pontos. No entanto, a etiologia da

Síndrome de Dor Miofascial ainda não foi exatamente definida, e seu tratamento é

Discussão 99

usualmente sintomático (SIMONS, 1988; ALMEIDA & PAGNONCELLI, 2004)

com o emprego de métodos não invasivos de controle de dor (SUVINEN, 1995).

Eletroterapia, aplicação de frio e calor, anestesia local, injeção de agulha, laser e

agentes farmacológicos são os métodos mais convencionais para o tratamento (HOU

et al., 2002). Sendo assim o Laser de Baixa Intensidade foi utilizado neste estudo por

ser uma terapia não invasiva para o controle da dor, não causar danos térmicos,

riscos infecciosos além de não provocar mutações genéticas. Seus efeitos básicos são

bioestimulação, regeneração, analgésico e antiinflamatório. Também age nos

sistemas imune, circulatório e hematológico (VENÂNCIO et al., 2005).

Os efeitos analgésicos do Laser de Baixa Intensidade e seu mecanismo de

ação ainda não estão bem estabelecidos. Uma explicação é focada no efeito sistêmico

do laser, o qual pode alterar a entrada sensorial do sistema nervoso central e diminuir

a percepção da dor localizada na área tratada (BROSSEAU et al., 2000). Outros

autores sugerem que o mecanismo inicia com a secreção de opióides endógenos e

leva à liberação de substâncias analgésicas via estimulação do sistema

microcirculatório (HONMURA et al., 1993; LEE et al., 1996). O efeito analgésico do

Laser de Baixa Intensidade age em diferentes níveis e por diferentes mecanismos.

Algumas explicações para esse efeito é o aumento do nível de beta-endorfina no

líquor espinal, aumento no nível de excreção urinária de glucocorticóides, o qual é

um inibidor de síntese de beta-endorfina, aumento do limiar de dor sobre pressão

através de um complexo mecanismo de bloqueio eletrolítico da fibra nervosa,

diminuição da liberação de histamina e acetilcolina, redução da síntese de

bradicinina, aumento de produção de ATP, melhora da microcirculação local,

aumento do fluxo linfático reduzindo o edema (SIMUNOVIC, 1996; SIMUNOVIC,

2000).

Mais recentemente, muitas pesquisas clínicas têm sido conduzidas com o

intuito de se obter um consenso sobre a exata dose ou fluência ou densidade de

energia, tempo de exposição, e localização da aplicação. No entanto, em muitos

casos, os protocolos usados nesses estudos não seguem padrões cientificamente

aceitos para pesquisas clínicas e possuem pequena credibilidade pela falta de

detalhes na metodologia. Pode-se destacar que existe uma considerável diversidade

nos resultados encontrados, dependendo dos parâmetros e metodologias utilizados

Discussão 100

(CHOW & BARNSLEY, 2005). A maior vantagem em continuar testar a terapia a

laser são suas características de ser uma terapia não invasiva e menos nociva.

BJORDAL et al. (2003) em uma revisão de 88 estudos controlados e randomizados

os quais investigaram o efeito do Laser de Baixa Intensidade na remissão da dor em

pacientes com desordens musculoesqueletais encontraram que os resultados

mostraram diferenças de valores consideráveis na diminuição da dor na Escala

Análoga Visual (VAS) e melhora no estado de saúde geral para os pacientes dos

grupos ativos. Puderam concluir que o Laser de Baixa Intensidade reduz

significantemente a dor e melhora o status de saúde nos pacientes, porém salientam

que a heterogenicidade das amostras, procedimentos do tratamento e os modelos dos

estudos requerem cautela na interpretação dos resultados.

Existe ainda uma falha nas explicações científicas para a aparente afetividade

do laser no tratamento da dor. Embora muitos autores apresentem resultados

favoráveis para eficácia na redução da dor (KITCHEN & PARTRIDGE, 1991;

ECKERDAL & BASTIAN, 1996; SIMUNOVIC, 1996; CONTI, 1997;

SIMUNOVIC, 2000; HAKGÜDER et al., 2003) as doses utilizadas nesses estudos

são diferentes, fazendo com que as comparações sejam dificultadas e limitando

conclusões. Ainda não é claro se o efeito do laser é dependente da dose aplicada, do

comprimento de onda da luz ou da irradiância. (HANSEN & THOROE, 1990;

BJORDAL et al., 2003; CETINER et al., 2006; CHOW et al., 2006). Outros estudos

mostram a não superioridade do Laser de Baixa Intensidade ao tratamento placebo

(GAM et al., 1993; ALTAN et al., 2005; VENÂNCIO et al., 2005; CHOW &

BARNSLEY, 2005; DUNDAR et al., 2006).

É evidente que não existe um modelo padrão para aplicação do laser na

Síndrome de Dor Miofascial, particularmente considerando a duração, freqüência, e

ótima e mínima dose efetiva. Diferentes doses foram utilizadas neste estudo para

possível contribuição no estabelecimento de um protocolo clínico mais adequado

para o controle da dor crônica na Síndrome de Dor Miofascial por Pontos Gatilho. O

laser GaAlAs (Arseneto de Gálio e Alumínio) com o comprimento de onda de

780nm foi utilizado neste estudo pois apresentando-se na faixa do infravermelho

torna-se o mais indicado para alívio da dor, uma vez que atua mudando o potencial

da membrana citoplasmático (CHOW & BARNSLEY, 2005). O laser foi aplicado

Discussão 101

em contato direto com a pele para evitar a reflexão do feixe e não atenuar a energia

atingindo o máximo aproveitamento da aplicação assim como prezar pela

biossegurança. Uma pequena pressão da ponta ativa contra o tecido foi realizada

provocando uma isquemia local temporária o que permite uma maior penetrabilidade

da luz. A profilaxia prévia no local foi realizada para evitar que impurezas

atenuassem o efeito do laser (SIMUNOVIC, 1996; LIZARELLI, 2005).

Estudos duplos-cegos são mais apropriados quando uma nova modalidade

terapêutica será testada, pois o efeito placebo parece ser bastante forte especialmente

em pacientes crônicos (VENÂNCIO et al., 2005). A terapia a Laser de Baixa

Intensidade, por se constituir de uma luz invisível, sem causar calor ou outro sinal

físico durante suas aplicações, além de não causar riscos infecciosos, é aceitável para

modelos de estudos duplos-cegos o que pode contribuir para realização de definitivas

conclusões científicas sobre sua eficácia.

O modelo de estudo duplo-cego foi utilizado neste estudo para evitar

influência do pesquisador na opinião dos pacientes que estavam sendo tratados. A

não familiaridade dos pacientes a respeito do tipo de tratamento que estão recebendo

(ativo ou placebo) e o mesmo para o pesquisador de qual tratamento está oferecendo

evita interferências nos resultados. A divisão dos grupos por sorteio aleatório dos

pacientes pareados quanto ao grau de disfunção, ou seja, a dor sentida inicialmente

indicada na Escala Análoga Visual (VAS), foi essencial para estabelecer um

experimento controlado. Este procedimento de casualidade de cada paciente

permanecer em determinado grupo, diminui o possível efeito das variáveis que são

de difícil controle, como a oclusão, fatores psicológicos e hábitos parafuncionais, na

manutenção da dor. Assim, comparações seguras são possíveis, apesar da severidade

dos sintomas ou do tipo de tratamento.

Os pontos gatilho miofasciais são fonte freqüentemente despercebida e mal

compreendida das dores musculoesqueléticas da humanidade sendo importante

reconhecer e tratar essa importante fonte de queixa de dor.

A dor, definida como sendo “uma experiência emocional e sensorial

desagradável, associada a lesões reais ou potenciais, ou descrita em termos dessas

lesões” (IASP-Subcomitee on Taxonomy, 1986) é, sem dúvida uma das mais íntimas

Discussão 102

e exclusivas sensações experimentadas pelo ser humano, envolve vários

componentes sensoriais, efetivos e cognitivos, sociais e comportamentais.

Em estudo conduzido pela Organização Mundial da Saúde (OMS)

englobando 15 centros de atenção primária em 14 países, 22% da clientela

reportaram dor persistente (GUREJE et al., 1998). PHILLIPS (2003) afirma que a

dor é um grande problema clínico, social e econômico, com avaliações da sua

prevalência abrangendo de 8% a mais de 60% dependendo da população, sendo

enorme o impacto na economia de um país, correspondendo a um quinto da despesa

total com a saúde.

Essencialmente, devem-se reconhecer dois tipos de dor. O primeiro,

denominado dor aguda ou fisiológica, resulta da estimulação nociva intensa ou

potencialmente injuriante, é bem localizada e transitória quando não ocorre dano

tecidual e o segundo, denominado dor crônica ou patológica, ocorre em resposta à

lesão tecidual e é caracterizada pela sensação de dor em resposta a estímulos

normalmente inócuos ou mesmo pela ocorrência de dor espontânea.

A dor crônica representa um fenômeno de sensibilização nociceptiva, com

redução do limiar à dor (alodínia), amplificação da resposta a estímulos nocivos

(hiperalgesia) e sensação de dor prolongada após a estimulação (hiperpatia). Mesmo

a dor crônica possui uma fase aguda, geralmente associada a dano tecidual e

inflamação, os quais também tem papel protetivo. A ocorrência de dor,

especialmente crônica, tem crescido talvez, em decorrência dos novos hábitos de

vida, da maior longevidade do indivíduo, do prolongamento de sobrevida dos

doentes com afecções clínicas, das modificações dos ambientes e, provavelmente, do

reconhecimento de novas condições álgicas e da aplicação de novos conceitos que

traduzam seu significado.

A dor miofascial pode ocorrer periodicamente para alguns pacientes e,

portanto, pode representar uma desordem miálgica aguda. Entretanto, quando a dor

miofascial persiste uma desordem de dor crônica, mais complexa, pode se

desenvolver (OKESON, 2000). O critério de classificação da dor em aguda ou

crônica é bastante variado de acordo com o tempo. Segundo o Comitê de Taxonomia

da Sociedade Internacional para o Estudo da Dor (IASP), são três as categorias de

dor, sejam elas, durando menos de um mês; durando de um a seis meses ou durando

Discussão 103

mais de seis meses. A dor crônica sendo considerada quando apresenta duração

superior a seis meses. Neste estudo os pacientes selecionados apresentavam a dor

miofascial de pontos gatilho por mais de seis meses, portanto todos pacientes

crônicos. A duração da dor, entretanto, não foi um fator único na determinação da

cronicidade. A continuidade da dor também foi considerada. Quando uma dor se

apresentava constante, sem períodos de alívio, a manifestação clínica de cronicidade

estava presente. Por outro lado, se houvesse interrupção da dor por períodos de

remissão dificilmente esta situação poderia se tornar crônica e, portanto excluía-se tal

caso (OKESON, 2000).

Os pontos de aplicação foram selecionados de acordo com o modelo padrão

de SIMONS et al. (2005) dos pontos gatilho dos músculos envolvidos. A escolha

baseou-se pelo fato desses pontos estarem presentes na maior parte dos pacientes que

procuraram atendimento e, por apresentarem maior prevalência na população que

possui Síndrome de Dor Miofascial (BUTLER et al., 1975).

O método mais aceito para determinar o tônus e a dor muscular é a palpação

muscular digital (SCHWARTZ & CHAYES, 1969). Um músculo saudável não

provoca sensação de dor quando palpado. Neste estudo todos os procedimentos

foram realizados por um mesmo examinador que previamente foi instruído e treinado

para realização da palpação manual que assegura confiável mensuração de dor nestas

condições (GOULET, 1998). Outro fator a ser considerado é o lado que está sendo

palpado (esquerdo ou direito). Diferenças podem ocorrer devido à dificuldade na

pressão e localização da mão não dominante do examinador. Neste estudo o

examinador realizou a palpação apenas com a mão esquerda, dominante (CONTI et

al., 2002).

Para que a palpação do músculo fosse eficiente, a dor sentida foi medida e

anotada através da Escala Análoga Visual (VAS). A dor nas estruturas é uma

maneira importante de reconhecer o problema e um excelente método para avaliar os

efeitos do tratamento (OKESON, 1982).

A avaliação da dor é um assunto não controlado clinicamente a nas áreas de

pesquisa de dor, pois é um procedimento complexo que envolve alguns conceitos e

métodos, e requer avaliação do biológico, estrutural e funcional, assim como o

emocional, aspectos cognitivos e comportamentais da experiência dolorosa. Todos os

Discussão 104

métodos apresentam limitações, mas a avaliação da dor é importante para identificar

elementos envolvidos na sua origem, manutenção ou exacerbação e para auxiliar na

escolha do procedimento terapêutico (VENÂNCIO, 2005).

A abordagem e o tratamento da dor compreendem atualmente o entendimento

das síndromes dolorosas, seu mecanismo neurofisiológico, a classificação dos tipos

de pacientes com dor, os diferentes tipos de dor, os fatores psicológicos que

contribuem e alteram a percepção da dor, a implementação de métodos padronizados

para a mensuração da dor, a farmacologia das drogas utilizadas, o uso de métodos

anestésicos e neurocirúrgicos, e uma abordagem comportamental e cognitiva

integrada. De qualquer modo, o relato da experiência dolorosa pelo paciente é

fundamental para a compreensão do quadro álgico, implementação de medidas

analgésicas e avaliação da eficácia terapêutica.

Métodos psicofísicos podem ser utilizados como instrumentos auxiliares para

avaliação da dor. Dentre eles, os métodos escalares diretos parecem ter um grande

valor pela facilidade de aplicação e pela grande popularidade tanto no meio científico

quanto clínico. Estes métodos podem gerar medidas da dor em nível de categorias

(nominal ou ordinal), intervalos, razões e em razões ancoradas verbalmente (BORG,

2001).

Para CONTI et al. (2001), nem sempre é possível determinar o quanto a

percepção de dor resulta de estímulos externo ou das emoções do paciente, o que

torna essa experiência um fenômeno puramente subjetivo. Essa subjetividade pode

dificultar a comunicação e como conseqüência o estudo da dor. Entretanto, sendo

uma experiência comum em seres humanos, faz-se necessário o uso de uma

linguagem inteligível que facilite o diagnóstico e a despensa de cuidados com relação

à dor (MOLINA, 1999).

A Escala Análoga Visual (Visual Analogue Scale - VAS) tem sido

amplamente utilizada como um método psicofísico produtor de escalas intervalares

(SYMOUR et al., 1985; Lê RESCHE et al, 1992, WILSON et al., 1994;

MAGNUSSON et al., 1995; KROGSTAD et al., 1998; ARIMA & SVENSSON,

1999). O uso na odontologia para a avaliação de intensidade de dor situadas na

região da cabeça e do pescoço é difundido entre os profissionais e pesquisadores

(SNYDER-MACKLER et al. 1989; HANSEN & THOROE, 1990; THORSEN et al.

Discussão 105

1992; GAM et al., 1993; SIMUNOVIC, 1996; CONTI, 1997; GÜR et al., 2003;

TULLBERG et al., 2003; KULEKCIOGLU et al., 2003; BJORDAL et al., 2003;

HAKGÜDER et al., 2003; GÜR et al., 2004; ALTAN et al., em 2005, VENÂNCIO

et al., 2005; CHOW et al., 2006). A grande utilização desse instrumento pode ser

relacionada à facilidade de aplicação, alta precisão (HUSKISSON, 1983; PRICE et

al., 1983; SEYMOUR et al., 1985; HARMS-RINGDAHL et al., 1986) e alta

sensibilidade inclusive a pequenas variações de dor (Lê RECHE et al., 1988).

HUSKISSON (1983) afirma que essa escala pode ser utilizada de forma confiável

tanto para comparar a intensidade de dor na mesma pessoa, ao longo do tempo,

quanto em grupos que receberam diferentes tratamentos.

Os resultados deste estudo foram descritos separadamente devido à

particularidade da sintomatologia de cada músculo. Analisando-se os resultados

nota-se que para o músculo masseter superficial direito os grupos que receberam

dose efetiva, independente da dose utilizada e das avaliações, obtiveram melhores

resultados estatisticamente significantes comparados aos grupos placebos. A

superioridade dos grupos ativos aos placebos tem sido demonstrada em outros

estudos (HAKGÜDER et al., 2003; GUR et al., 2003; GUR, 2004). Pode-se verificar

que para a dose de 60 J/cm2 foram encontrados os melhores resultados o que sugere

doses mais altas serem mais eficazes para analgesia estando de acordo com

resultados de BRADLEY (1994). Não foram observadas diferenças estatísticas entre

as avaliações, mas pode-se observar uma melhora da dor durante as aplicações do

laser alcançando o melhor valor na quarta avaliação. O efeito cumulativo do laser

pode ser responsável pela tendência de redução de dor observada após os 15 dias da

última aplicação fato também relatado por CONTI (1997), PINHEIRO et al. (1997),

PINHEIRO et al. (1998) e SIMUNOVIC (2000). No entanto, após 30 dias da última

aplicação houve um aumento da dor o que mostra a ineficiência da terapia laser no

controle da dor crônica por um longo período (ALTAN et al., 2005; VENANCIO et

al., 2005; CHOW & BARNSLEY, 2005).

Para o músculo masseter superficial esquerdo nota-se que os grupos que

receberam dose efetiva, independente da dose utilizada e das avaliações, obtiveram

melhores resultados estatisticamente significantes comparando-se aos grupos

placebos. Pode-se verificar que não houve diferença entre as doses utilizadas, mas

Discussão 106

aparentemente, através do confronto das médias, sugere-se que para a dose de 60

J/cm2 foram encontrados os melhores resultados. Não foram observadas diferenças

estatísticas entre as avaliações, mas pode-se observar pelas médias uma melhora da

dor durante as aplicações do laser alcançando o melhor valor na quinta avaliação. O

efeito cumulativo do laser (CONTI, 1997; PINHEIRO et al., 1997; PINHEIRO et al.,

1998; SIMUNOVIC, 2000) pode ser responsável pela tendência de redução de dor

observada após os 30 dias da última aplicação. Portanto, para os músculos masseter

superficial direito e esquerdo a terapia não foi totalmente efetiva. Apesar do efeito do

laser ter se mostrado diferente do efeito placebo, nos grupos que receberam dose

efetiva não houve melhora estatisticamente significativa entre as avaliações

realizadas. Este resultado está de acordo com alguns estudos, os quais não

encontraram resultados satisfatórios, com reduções no nível de dor modestas e

limitadas por curtos períodos de tratamento (HANSEN & THOROE, 1990, CHOW

& BARNSLEY, 2005, BJORDAL et al., 2003, THORSEN et al.,1992).

Analisando-se os resultados para o músculo temporal direito nota-se que os

grupos que receberam dose efetiva, independente da dose utilizada e das avaliações,

obtiveram melhores resultados estatisticamente significantes comparando-se aos

grupos placebos. Nota-se, portanto, a superioridade dos grupos ativos aos grupos

placebos. Não houve diferença entre as doses utilizadas, mas aparentemente, através

do confronto das médias, pode-se sugerir que para a dose de 25 J/cm2 foram

encontrados os melhores resultados. Entre as avaliações, pode ser observada uma

melhora da dor durante as aplicações do laser alcançando o melhor valor na quarta

avaliação. Quando aplicada dose de 25 J/cm2 em A2 houve uma grande melhora da

dor, no entanto em A3 obteve-se os piores valores na Escala Análoga Visual (VAS).

A dose de 60J/cm2 mostrou um comportamento mais harmônico na melhora da dor

embora não tenha sido encontrada diferença estatística significante entre as

avaliações.

Para o músculo temporal esquerdo nota-se que os grupos que receberam dose

efetiva independente da dose utilizada e das avaliações, obtiveram melhores

resultados estatisticamente significantes comparando-se aos grupos placebos. Pode-

se verificar que para a dose de 25J/cm2 foram encontrados os melhores resultados

sugerindo-se que esta dose apresentou melhor analgesia. Não foram observadas

Discussão 107

diferenças estatísticas entre as avaliações, mas pode-se observar pelas médias uma

melhora da dor durante as aplicações do laser alcançando o melhor valor na quarta

avaliação. O efeito cumulativo do laser pode ser responsável pela tendência de

redução de dor observada após os 15 dias da última aplicação, fato também relatado

por outros autores já discutidos anteriormente. No entanto, após 30 dias da última

aplicação houve um aumento do nível de dor o que mostra a ineficiência da terapia

laser no controle da dor crônica por um longo período fato também constatado por

ALTAN et al. (2005), VENANCIO et al. (2005), e CHOW & BARNSLEY (2005).

Deve-se reconhecer que conforme a dor miofascial de pontos gatilho progride

de uma desordem aguda para crônica, a eficácia do tratamento local é reduzida

(OKESON, 2000) talvez isso justifique o fato dos resultados deste estudo não se

mostrarem totalmente satisfatórios. Além disso, a terapia de suporte empregada

altera os sintomas do paciente e não tem efeito na etiologia da desordem (OKESON,

1996). Portanto, o tratamento definitivo da Síndrome de Dor Miofascial causada por

pontos gatilho costuma envolver mais do que a simples aplicação de um

procedimento aos pontos gatilho ou terapia para redução dos sintomas dolorosos.

Freqüentemente, é necessário considerar a causa que ativou os pontos gatilho e lidar

com ela, bem como identificar e corrigir quaisquer fatores perpetuantes, que

geralmente são diferentes daqueles que ativaram os pontos gatilho, e ajudar o

paciente a restaurar e manter a função muscular normal (OKESON, 2000). Neste

estudo buscou-se avaliar o efeito antiálgico do laser como possível terapia para

controle da dor para subseqüente manipulação e eliminação dos pontos gatilho.

Estudos recentes descrevem seus métodos, mas não fornecem uma completa

descrição para a escolha dos parâmetros de dosagens. O uso de uma inadequada dose

ou fluência pode causar efeitos indesejáveis. As recomendações são primeiramente

baseadas em experiências clínicas positivas, estudos clínicos clássicos placebo

controlados. Somente um número limitado de estudos controlados tem sido

realizado, especialmente em condições de dor crônica. A reprodução de estudos com

seguimento longitudinal é necessária para confirmação dos achados de outros

autores. Certamente, para controle de condições crônicas por longos períodos, o uso

de mais de uma modalidade de tratamento é primordial, assim como um

acompanhamento clínico dos pacientes para controle de todos os fatores envolvidos.

Discussão 108

BRADLEY et al. (1998) e SIMUNOVIC (1996,2000), enfatizaram a importância da

duração do tratamento em pacientes crônicos, que geralmente demandam de um

longo período e da interação entre profissionais de várias áreas.

Considerando a metodologia utilizada e a dificuldade de pesquisas realizadas

com seres humanos, envolvendo diagnóstico e tratamento da condição dolorosa, os

resultados desse estudo não permitem afirmar a total efetividade do Laser de Baixa

Intensidade no alívio da dor crônica na Síndrome de Dor Miofascial por Pontos

Gatilho. Embora tenha sido encontrada superioridade da terapia laser entre os grupos

ativo e placebo, não foi encontrada melhora entre as avaliações, mas não podemos

excluir a possibilidade de eficácia com outro regime de tratamento incluindo

diferentes comprimentos de onda e doses, número de sessões e períodos de

aplicação, além da associação com outros tipos de terapias.

Finalmente, baseado no aspecto da terapia laser ser não invasiva, sugere-se

que mais estudos devam ser realizados para contribuir na definição de doses efetivas,

o número de aplicações, em populações maiores e em períodos de tempo mais

prolongados, bem como o efeito de sua interação com outras modalidades de

tratamento. Além disso, propõe-se futura investigação do impacto na qualidade de

vida provocado pelas terapias empregadas no tratamento dos pacientes com

Síndrome de Dor Miofascial por Pontos Gatilho.

VII. Conclusões

Conclusões 111

Com base na metodologia empregada e nos resultados obtidos pôde-se

concluir que:

1. A terapia Laser de Baixa Intensidade não foi efetiva no alívio da dor crônica na

Síndrome de Dor Miofascial por Pontos Gatilho para os músculos estudados. Embora

tenha sido encontrada superioridade da terapia laser em relação aos grupos placebos,

não foi encontrada melhora entre as avaliações.

2. Na tentativa de contribuir no estabelecimento de um protocolo clínico mais

adequado para o controle da dor crônica na Síndrome de Dor Miofascial por Pontos

Gatilho, pode-se apenas sugerir que para o músculo masseter direito e masseter

esquerdo a dose de 60J/cm² mostrou melhores resultados, e para os músculos

temporais direito e esquerdo a dose de 25J/cm² mostrou as melhores médias de

redução da dor nos valores da escala VAS.

Conclusões 112

3. Neste estudo buscou-se avaliar o efeito antiálgico do laser como possível terapia

para controle da dor para subseqüente manipulação e eliminação dos pontos gatilho.

A terapia de suporte empregada, terapia Laser de Baixa Intensidade, altera os

sintomas do paciente e não tem efeito na etiologia da desordem. Portanto, o

tratamento definitivo da Síndrome de Dor Miofascial causada por Pontos Gatilho

costuma envolver mais do que a simples aplicação de um procedimento aos pontos

gatilho ou terapia para redução dos sintomas dolorosos. Deve-se considerar a causa

que ativou os pontos gatilho e lidar com ela, bem como identificar e corrigir

quaisquer fatores perpetuantes e ajudar o paciente a restaurar e manter a função

muscular normal.

4. Sugere-se que mais estudos devam ser realizados na investigação da eficácia do

Laser de Baixa Intensidade no controle da dor crônica na Síndrome de Dor

Miofascial por Pontos Gatilho e o efeito de sua interação com outras modalidades de

tratamento, além de futura investigação do impacto na qualidade de vida provocado

pelas terapias empregadas no tratamento aos pacientes.

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evoked in trigeminal caudal neurons by tooth pulp stimulation. Lasers Surg Med,

v.13, n.5, p.605-610, 1993.


WILSON, L.; DWORKIN, S.F.; WHITNEY, C.; LÊ RESCHE, L. Somatization and

pain dispersion in chronic temporomandibular disorder pain. Pain, v.57, n.4, p.55-

61, 1994.

YUNUS, B.; MASI, A.T.; CALABRO, J.J. Primaty fibromyalgia (fibrositis): clinical

study of 50 patients with matched normal controls. Semin Arthritis Rheum, v.11,

n,2, p.151-171, 1981.

ZARKOVIC, N.; MANEV, H.; PERICIC, D.; SKALA, K.; JURIM, M.; PERSIN,

A.; KUBOVIC, M. Effect of semicondutor GaAs laser irradiation on pain perception

in mice. Lasers Surg Med, v.9, n.1, p.63-66, 1989.

Anexos

ANEXO A

ANEXO B

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRAO PRETO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu........................................................................RGnº...............................................

residente à rua/avenida................................................................................................na

cidade de .............................................., estado de.........., autorizo minha participação

como sujeito da pesquisa intitulada “Efeito Antiálgico do Laser de Baixa

Intensidade na Síndrome de Dor Miofascial Pontos Gatilho em um estudo

Duplo-Cego.”, sob responsabilidade do Prof. Dr. Marcelo Oliveira Mazzetto e da

pesquisadora Pós graduanda Thaise Graciele Carrasco.

Esta pesquisa será realizada para avaliar o efeito na diminuição da dor do Laser

de Baixa Intensidade no tratamento da Síndrome de Dor Miofascial Pontos Gatilho,

ou seja, dor nos músculos.

O atendimento será realizado na clínica da FORP-USP, em horário agendado.

O uso do Laser de Baixa Intensidade proporciona diminuição de dor em sujeitos

com dor muscular ocasionando maior qualidade nos tratamentos e de vida ao

paciente, de acordo com estudos já realizados.

Normas de biossegurança serão perfeitamente adotadas como a paramentação

correta do profissional e paciente e procedimentos corretos de desinfecção.

Serão seguidas corretamente as normas oficiais de segurança para o uso do laser.

Serão realizados os seguintes procedimentos:

-serão aplicadas oito sessões de laser (1 mês de tratamento) duas vezes por

semana;

-serão realizadas avaliações através de uma escala de dor durante as aplicações e

após 15 e 30 dias após o término das aplicações (portanto para todos os paciente

o tratamento terá duração de 2 meses).

Tenho conhecimento que:

-durante o tratamento, os pesquisadores se comprometem a prestar assistência

odontológica, em situações relacionadas com a pesquisa,

-minha participação é voluntária e todos as minhas dúvidas serão respondidas

pelos pesquisadores,

-poderei interromper minha participação na pesquisa a qualquer momento, sem

nenhum prejuízo da minha parte,

-os pesquisadores garantem sigilo que asseguram minha privacidade,

-não haverá nenhuma forma de ressarcimento financeiro das despesas ou

indenização decorrente da minha participação nesta pesquisa,

-os procedimentos a serem realizados, com seus devidos cuidados, foram

apresentados e explicados, ficando claro que nenhum procedimento a ser

realizado compromete minha integridade física ou emocional,

-todos os cuidados para a minha segurança durante o tratamento serão tomados

pelos pesquisadores,

-o estudo está sendo realizado em benefício das ciências Médicas e Odontológicas e

os dados obtidos serão divulgados por meio de publicações científicas,

-receberei uma cópia deste termo de consentimento.

Ribeirão Preto, ....... de .......de 2006. ........................................................ Assinatura do paciente ....................................................... Pós Graduanda Thaise Graciele Carrasco Pesquisadora Fone: (0xx16) 36024020. ....................................................... Prof. Dr. Marcelo Oliveira Mazzetto Pesquisador Fone: (0xx16) 36024020.

ANEXO C

ANEXO D

ANEXO E

REGRAS DE BIOSSEGURANÇA PARA USO DO LASER

De acordo com a classificação do laser, segundo seu potencial de

periculosidade, existem normas oficias de segurança. Classificação dos lasers (ANSI –American National Standards Institute): Classe 1: laser ou sistema que não pode produzir danos sob condições

normais. Classe 2a: laser ou sistema que emite na faixa visível do espectro visual e

com a qual trabalha em baixa intensidade de energia. Sob condições normais de operação, não produzirá danos, ainda que haja uma irradiação direta na vista, desde que o período não exceda a 1000 segundos.

Classe 2: laser ou sistema que emite na porção visível do espectro e que é de baixa intensidade de energia. Como o forte brilho do feixe normalmente ofusca o pesquisador, a observação direta do feixe é naturalmente evitada, normalmente não apresenta prejuízo, porém pode apresentar algum potencial de perigo se for irradiado diretamente na vista por períodos maiores que 0,25 segundos.

Classe 3a: laser ou sistema que normalmente não produzirá um prejuízo se observado somente por períodos momentâneos com os olhos desprotegidos. Este tipo de laser pode apresentar efeitos deletérios somente quando observados usando-se um sistema colimador óptico.

Classe 3b: laser ou sistema que pode, produzir efeitos deletérios nos olhos se observado diretamente. Isto inclui a observação de reflexões especulares. Exceto pelo laser de alta potência classe 3b, esta classe não produz reflexão difusa prejudicial.Exemplo laser de arseneto de gálio e laser de arseneto de gálio e alumínio.

Classe 4: laser ou sistema que pode produzir efeitos deletérios não só por reflexão ou especular, mas também por reflexão difusa. Alguns desses lasers podem produzir queimaduras ou lesões de pele. Exemplo laser de argônio, criptônio, Nd-YAG, CO2, rubi.

Segundo a ANSI, o laser de Arseneto de gálio e alumínio pertence à Classe

3b, portanto Normas oficias de segurança devem ser seguidas (International Stantard CEI IEC 825-1):

Proteção do equipamento - quando desligado aconselha-se manter dentro de um armário; a chave de segurança deve ser conectada apenas quando se for utilizar o aparelho; em caso de laser que emitem radiação infravermelha deve-se verificar a presença e a eficiência da luz guia; deve ser feita a revisão do equipamento por técnicos autorizados freqüentemente.

Proteção pessoal/profissional, equipe auxiliar – capacitação e reciclagem científica permanente; escolha da dosimetria indicada para cada caso clínico individualmente; uso da proteção ocular, os óculos de proteção atenuam o feixe a que são submetidos; a paramentação completa para evitar contaminações.

Proteção do paciente – obter conhecimento dos princípios básicos da laserterapia como tratamento e das alternativas de tratamento; dar autorização por escrito para receber a laserterapia; utilizar proteção ocular durante todo procedimento clínico.

Proteção do consultório – verificar bom funcionamento da rede elétrica que alimenta o aparelho; recomendado uso de um estabilizador de voltagem; devem ser colocados avisos de alerta à radiação laser na porta do consultório, uma placa indicadora informando a classe do aparelho e advertindo sobre o perigo da exposição ao feixe.

Proteção no procedimento - diagnóstico correto; limpeza da pele; proteger a ponta ativa do laser com plástico descartável para evitar contaminações cruzadas; preferencialmente realizar aplicação do tipo contato para não atenuar a energia devido a reflexão do feixe; quando possível fazer pequena pressão da ponta ativa contra o tecido alvo, provocando isquemia local e temporária o que permite uma maior penetrabilidade da luz; ausência de materiais refletores no campo operatório; acompanhamento do caso; observação de contra indicações.

Cabe ao profissional orientar todos os usuários do equipamento sobre as normas de segurança para que acidentes sejam prevenidos e controlar a utilização do mesmo por pessoas não autorizadas ou não instruídas sobre a utilização.

ANEXO F

PROTOCOLO PARA ANOTAÇÃO DOS DADOS

NOME DO PACIENTE:________________________________________________ MÚSCULO ANALISADO: _____________________ LADO (D/E): ___________ DOSAGEM APLICADA:__________ J/cm²________ CANETA (A/B): _________ AVALIAÇÕES:

AVALIAÇÕES Nº DA ESCALA VAS A1 (inicial)

A2 (após 4 sessões)

A3 (após 8 sessões)

A4 (após 15 dias da última aplicação)

A5 (após 30 dias da última aplicação)

Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )

Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas










http://www.livrosgratis.com.br/cat_1/administracao/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_2/agronomia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_3/arquitetura/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_4/artes/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_5/astronomia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_6/biologia_geral/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_8/ciencia_da_computacao/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_9/ciencia_da_informacao/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_7/ciencia_politica/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_10/ciencias_da_saude/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_11/comunicacao/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_12/conselho_nacional_de_educacao_-_cne/1















http://www.livrosgratis.com.br/cat_13/defesa_civil/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_14/direito/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_15/direitos_humanos/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_16/economia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_17/economia_domestica/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_18/educacao/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_19/educacao_-_transito/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_20/educacao_fisica/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_21/engenharia_aeroespacial/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_22/farmacia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_23/filosofia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_24/fisica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_25/geociencias/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_26/geografia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_27/historia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_31/linguas/1







Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemáticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterináriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MúsicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuímicaBaixar livros de Saúde ColetivaBaixar livros de Serviço SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo

http://www.livrosgratis.com.br/cat_28/literatura/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_30/literatura_de_cordel/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_29/literatura_infantil/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_32/matematica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_33/medicina/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_34/medicina_veterinaria/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_35/meio_ambiente/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_36/meteorologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_45/monografias_e_tcc/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_37/multidisciplinar/1





http://www.livrosgratis.com.br/cat_38/musica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_39/psicologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_40/quimica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_41/saude_coletiva/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_42/servico_social/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_43/sociologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_44/teologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_46/trabalho/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_47/turismo/1







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