Universidade de São Paulo

Faculdade de Saúde Pública

Sarcopenia e dependência para realização das

atividades básicas da vida diária de idosos

domiciliados no município de São Paulo:

Estudo SABE – Saúde, Bem-estar e

Envelhecimento (2000 e 2006)

Luís Alberto Gobbo

Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação Nutrição em Saúde Pública, da Faculdade de Saúde Pública, da Universidade de São Paulo, para obtenção do título de doutor em Ciências.

Área de concentração: Nutrição em Saúde Pública.

Orientadora: Profª. Drª. Maria de Fátima Nunes Marucci.

São Paulo

2012

Sarcopenia e dependência para realização das atividades básicas da vida diária de idosos domiciliados no município de

São Paulo: Estudo SABE – Saúde, Bem-estar e Envelhecimento (2000 e 2006)

Luís Alberto Gobbo

Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação Nutrição em Saúde Pública, da Faculdade de Saúde Pública, da Universidade de São Paulo, para obtenção do título de doutor em Ciências.

Área de concentração: Nutrição em Saúde Pública.

Orientadora: Profª. Drª. Maria de Fátima Nunes Marucci.

São Paulo

2012

É, expressamente, proibida a comercialização deste documento, tanto na sua forma impressa, como eletrônica. Sua reprodução total ou parcial é permitida exclusivamente, para fins acadêmicos e científicos, desde que na reprodução figure a identificação do autor, título, instituição e ano da tese/dissertação.

DEDICATÓRIA

A Deus e a São Judas Tadeu, meus eternos protetores.

A minha esposa, Maria do Carmo, que esteve ao meu lado em todos os

momentos.

Aos meus pais, José Carlos e Irani, e meus irmãos Junior e Luciano, que

confiaram sempre em meu trabalho.

A Regina Salete Altarugio Silva, mãe de minha esposa, que ansiou por

este momento (in memoriam).

Com muito amor.

AGRADECIMENTOS

Família

Agradeço a minha esposa, Maria do Carmo, que doou parte de sua vida

para estar comigo em todos os momentos e lugares, ao longo dos quatro anos.

Suportou todas as minhas ausências, mas nunca deixou de estar ao meu lado.

Sofreu, mas acreditou em todos os sonhos. Nos momentos mais difíceis, minha

paz, minha inspiração.

Ao meu irmão, Luciano, que me recebeu sempre com muito amor,

carinho e paciência, nos dois primeiros anos, por todos os dias, e ainda me

recebe nas visitas ocasionais. Abriu mão de sua liberdade para o meu conforto.

Irmão, amigo!

Aos meus pais, que ao longo da vida, me proporcionaram todas as

oportunidades para alcançar meus objetivos, com extremo amor, zelo e

preocupação. Amor digno e verdadeiro.

Ao meu irmão Junior, minha cunhada, Cristiane, e minha sobrinha linda,

Manuela, que também me receberam em São Paulo. Momentos para

descontrair, momentos agradáveis.

À família de minha esposa, que me recebeu desde o primeiro ano em

Santa Cruz das Palmeiras, aos fins de semana, e agora, em definitivo, com

amor de pai, de mãe, de irmãos: Antônio Carlos e Regina, Márcio e Míriam,

Jonas, Samuel e Amélia, além do Gabriel, que foi uma bênção de Deus em um

momento tão difícil.

Sem todos estes, nada seria possível.

Orientadora

Agradeço à professora doutora Maria de Fátima Nunes Marucci, minha

orientadora neste doutorado, por tudo! Pela forma como me recebeu, no

período pré-seletivo, e por ter me recebido na casa, depois. Pela sua

transparência, caráter, paciência, humildade, carinho, amizade. Pelo seu rigor

metodológico e sua exigência, que nos manteve sempre alerta em todos os

momentos, seja nos projetos, nas disciplinas, ou em quaisquer outras situações

no meio acadêmico. Orientadora, professora, mãe, amiga.

Membros da banca examinadora

Aos membros da banca, pela disponibilidade, paciência e por todas as

considerações, sugestões e críticas ao trabalho.

À professora doutora Yeda Ap. de Oliveira Duarte, por, desde o início,

ter me auxiliado nesta área específica e, acima de tudo, ter demonstrado

sempre, carinho e preocupação com a nossa caminhada.

Ao professor doutor Wolney Lisboa Conde, que também me recebeu de

forma extremamente transparente no processo seletivo, e manteve as portas

abertas ao longo dos quatro anos. Grande companheiro de “assuntos

extracurriculares”, como cultura e aviação.

Ao professor doutor Rapahel Mendes Ritti-Dias, que acompanha minha

caminhada desde a época da graduação, sem nunca faltar com incentivo e

respeito. Por intermédio dele, fui apresentado à orientadora.

Finalmente, e não menos importante, agradeço à professora doutora

Analiza Mónica Silva, não apenas pela participação na banca, mas também

pela receptividade ao longo do período de estágio de doutoramento no

Laboratório de Exercício e Saúde, da Faculdade de Motricidade Humana da

Universidade Técnica de Lisboa. Pela disponibilidade em nos atender sempre,

e pela possibilidade de aprendizado. Sua preocupação constante com nossa

qualidade de vida e com nosso desenvolvimento dentro da faculdade foi acima

do esperado. Em seu nome, agradeço a todos funcionários, alunos e

professores da FMH-UTL, em especial, os professores doutores Luís

Betencourt Sardinha e Carlos Alberto Ferreira Neto, pela acessibilidade ao

laboratório e à faculdade.

Amigos

Sem os amigos conquistados na Faculdade de Saúde Pública, ao longo

dos quatro anos, certamente esta caminhada seria mais árdua e solitária.

Foram momentos alegres, de descontração, mas também, de discussão sadia

e de inspiração, no meio acadêmico-científico. A cada um, forte abraço e a

esperança de que esta amizade conquistada neste momento se perdure.

Aos amigos de todos os momentos, Daiana Ap. Quintiliano S. Dourado,

Fernando Adami e Manuela Ferreira de Almeira.

Às orientandas “Maruccianas” Claudia Sebba, Daniele Lima, Juliana

Rêgo, Ligia Ortolani, Luiza Gouveia, Mara Trevisan, Márcia Fidelix, Marianella

Anzola, e todas aquelas que compartilharam a mesma orientadora.

Aos colegas de corredores e disciplinas Aline Mariath, Ana Paula B.

Martins, Emanuel Péricles, Fernanda Granado, Jéssica Oliveira, Larissa

Baraldi, Patrícia Hinnig, Thiago Sá, e todos os demais que compartilharam este

espaço acadêmico. Aos colegas mestrandos e doutorandos do SABE

Alessandro Campolina, Daniela Pires, Henrique Salmazo, Ligiana Corona e

Tiago Alexandre.

Aos amigos especiais de Portugal: Diana Santos, Catarina Matias,

Xavier Melo, Inês Quintas e Nuno Pimenta. Grandes profissionais, excelentes

amigos. Aos amigos “lusos-brasileiros” professores doutores Ezequiel Moreira

Gonçalves e Édio Luiz Petroski, com suas respectivas famílias, que nos

acompanharam ao longo do ano na FMH-UTL.

SABE

Professora doutora Maria Lúcia Lebrão, coordenadora do estudo SABE,

que nos disponibilizou o banco de dados e toda a atenção possível para que o

trabalho fosse realizado.

Ao professor doutor Jair Lício Ferreira Santos, que, com muita

freqüência e prontidão, resolvia nossos problemas pontuais.

Aos funcionários Ângela Fernandes, Nazaré Silva e Fernão Lima, que

nunca pouparam esforços em nos atender.

A todas as entrevistadoras, pelo trabalho realizado, e sobretudo, a todas

as pessoas idosas participantes do projeto, que abriram as portas de suas

casas, nos receberam e colaboraram para este estudo de tamanha grandeza.

FSP – USP

Aos todos funcionários e professores da FSP que nos atenderam ao

longo dos quatro anos, com muita atenção e dedicação

Especial agradecimento às funcionárias do Serviço de Aprimoramento

Vânia Santos, Alessandra Blaya,Maria Aparecida Mendes e Renilda Shimono,

e Angela de Andrade, da Seção de Pós-graduação, que desde o início,

resolveram todos os nossos problemas, com muita dedicação e extrema

paciência.

CAPES

À CAPES – Coordenação de Pessoal de Nível Superior, pelo apoio

desde o início, por meio de bolsa de estudos, e pela bolsa de estudos na

modalidade PDEE – estágio no exterior. Em especial, aos técnicos Marcos

Antonio Borjes Trajano, Luzia Lima Guimarães e Edilemar de Queiroz Monteiro,

que deram todo o apoio em todos os momentos, desde o processo seletivo

para a bolsa PDEE, passando pelo estágio, em Portugal, até o retorno ao

Brasil.

Enfim, a todos que de alguma maneira contribuíram, ou que

simplesmente me apoiaram e incentivaram para a realização deste trabalho.

Sou grato sobretudo a Deus, por ter me dado o dom da vida, a força

e a fé, para finalizar mais uma etapa da minha vida.

EPÍGRAFE

A humildade é o primeiro degrau para a sabedoria.

...

Três coisas são necessárias para a salvação do homem: saber o que deve crer, saber o que deve desejar, saber o que deve fazer.

...

Dê-me, Senhor, agudeza para entender, capacidade para reter, método e faculdade para aprender, sutileza para interpretar, graça e abundância para

falar. Dê-me, Senhor, acerto ao começar, direção ao progredir e perfeição ao concluir.

...

Rogo a Deus como se esperasse tudo d’Ele, mas trabalho como se esperasse tudo de mim.

...

Uma boa intenção não justifica fazer algo mal.

...

O fim último do universo é o bem do entendimento, que é a verdade.

...

A suma felicidade do homem encontra-se na contemplação da verdade.

...

O estudioso é aquele que leva aos demais o que ele compreendeu: a Verdade.

São Tomás de Aquino, Doutor da Igreja (*1225 - †1274)

GOBBO LA. Sarcopenia e dependência para realização das atividades básicas da vida diária em idosos domiciliados no município de São Paulo: Estudo SABE-Saúde, Bem-estar e Envelhecimento (2000 e 2006) [tese de doutorado]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública/Universidade de São Paulo; 2012. RESUMO Introdução: A sarcopenia é caracterizada pela redução da força e massa muscular (MM), e acompanhada pelo declínio da capacidade funcional, em idosos, e sua associação com dependência para realização das atividades básicas da vida diária (ABVD) tem sido relatada na literatura internacional, entretanto, há escassez de informações sobre o tema no Brasil. Objetivo: Estimar a associação entre sarcopenia e dependência para a realização das ABVD, em idosos domiciliados no município de São Paulo, segundo sexo. Casuística e métodos: Foram analisados idosos (≥ 60 anos), de ambos os sexos, do Estudo SABE, longitudinal, epidemiológico e de base domiciliar, realizado no município de São Paulo, em 2000 e 2006, e que, em 2000, não apresentaram dependência. A variável sarcopenia foi definida por meio de três componentes: desempenho no teste de sentar e levantar de uma cadeira (SeL), categorizado em baixo (tempo ≥ percentil 75, segundo sexo), e normal (< percentil 75); pela força de preensão manual (FPM), categorizada em baixa (força ≤ percentil 25, segundo índice de massa corporal e sexo) e normal (> percentil 25); e massa muscular (MM), categorizada em baixa (≤ percentil 20, segundo sexo) e normal (> percentil 20), sendo diagnosticados sarcopênicos, idosos que apresentaram, simultaneamente, baixo desempenho e baixa MM, ou, então, desempenho normal, mas, baixas FPM e MM. A dependência para a realização das ABVD foi referidas pelos idosos, em 2006, sendo considerando dependentes, aqueles que responderam positivamente, para, pelo menos uma questão referente à dependência. As variáveis de controle foram sexo, grupos etários (60-74 e ≥75 anos), etnia (caucasianos, asiáticos, outros), número de doenças referidas (≤1 ou > 1). Resultados: Dos idosos sobreviventes, 799 apresentaram todos os dados necessários ao estudo (60,3% mulheres, 85,6% < 75 anos). Foram identificados como sarcopênicos, em 2000, 8,9% dos idosos (homens = 8,3%; mulheres = 9,3%), e dependentes para a realização das ABVD, em 2006, 7% (homens = 6,5%; mulheres = 7,3%). Idosos sarcopênicos apresentaram chance 3,13 vezes maior, para dependência (IC 95% 1,67-5,87), em 2006, ajustado pelas demais variáveis, em relação aos não sarcopênicos. Quanto ao sexo, os homens sarcopênicos apresentaram chance 4,12 vezes maior (IC 95% 1,28-13,30), para dependência, em 2006, enquanto as mulheres sarcopênicas apresentaram chance 2,77 vezes maior (IC 95% 1,23-6,24). Conclusão: Aproximadamente 9% dos idosos do município de São Paulo foram identificados como sarcopênicos, em 2000. Idosos sarcopênicos apresentaram chance maior de dependência para a realização das ABVD, em 2006, em particular, os homens. Palavras-chave: sarcopenia, incapacidade funcional, dinamometria, teste de sentar e levantar, atividades de vida diária, idosos, massa muscular, força muscular, Estudo SABE

GOBBO LA. Sarcopenia and dependency to perform activities of daily living in elderly domiciled in the city of São Paulo: SABE Survey - Health, Well-being and Aging (2000 e 2006) [thesis]. São Paulo: School of Public Health, University of São Paulo; 2012. ABSTRACT Introduction: Sarcopenia is characterized by reduced muscle mass (MM) and strength, and it is accompanied by a decline in functional capacity in elderly. Its association with dependence to perform activities of daily living (ADL) has been reported in international literature, however,there is limited information about the theme, in Brazil. Purpose: To estimate the association between sarcopenia and dependence to perform ADL, in elderly domiciled in the city of São Paulo, according to gender. Methodology: Elderly (≥ 60 anos) of both genders, who were not dependent in 2000, from the SABE Survey, a home-based, longitudinal and epidemiologic study, performed in the city of São Paulo, in 2000 and 2006, were analyzed. Sarcopenia was defined by three components: performance in the sit and rise from a chair test (S&R), categorized as low (time ≥ 75th percentile according to sex) and normal (<75th percentile); by handgrip strength (HS), categorized as low (strength ≤ 25 percentile, according to body mass index and gender) and normal (> 25th percentile); and muscle mass (MM), categorized as low (≤ 20th percentile, by sex) and normal (> 20th percentile); where diagnosed sarcopenic elderly who had both poor performance and low MM , or normal performance, but low HS and MM. Dependence to perform ADL, referred by the elderly, in 2006, being considered dependents those who answered, positively, for at least, one question related to dependence. Control variables were: sex, age groups (60-74 e ≥75 anos), ethnicity (caucasian, asian, others), number of referred diseases (≤1 ou > 1). Results: Of the survivors, 799 presented all data for the study (60.3% women, 85.6% < 75 years old). It was identified as sarcopenic, in 2000, 8.9% of the elderly (men = 8.3%; women = 9.3%), and dependents to perform ADL, in 2006, 7% (men = 6.5%; women = 7.3%). Those diagnosed with sarcopenia, in 2000, presented an odds ratio 3.13 times higher, for dependence (CI 95% 1.67-5.87), in 2006, adjusted for other variables. According to gender, sarcopenic men presented an odds ratio 4.12 times higher (CI 95% 1.28-13.30), for dependence, in 2006, while sarcopenic women present odds ratio 2.77 times higher (CI 95% 1.23-6.24). Conclusion: Approximately 9% of the elderly in São Paulo were identified as sarcopenic, in 2000. Sarcopenic elderly presented higher chance of dependency to perform ADL in 2006, particularly men. Key-words: sarcopenia, functional disability, grip strength, sit and rise from a chair five times test, activities of daily living, elderly, muscle mass, muscle strength, SABE Survey

LISTA DE TABELAS

Tabela Título Pg.

1

2

3

4

5

6

7

Valores médios, de intervalos de confiança (95%) e de percentis das variáveis peso, estatura, SeL e IMM, segundo sexo, em 2000 Valores médios, de intervalos de confiança (95%) e de percentil 25 da variável FPM, segundo sexo e IMC, em 2000. SABE, 2000 e 2006 Frequência de idosos com sarcopenia, em 2000, segundo sexo, grupo etário, etnia e número de doenças. SABE, 2000 e 2006 Percentual de idosos do município de São Paulo segundo dependência para a realizadas das ABVD selecionadas, em 2006, sexo e grupos etários. SABE, 2000 e 2006 Percentual de idosos com dependência para a realização das ABVD selecionadas, em 2006, segundo sexo, grupo etário, etnia e número de doenças, em 2000. SABE, 2000 e 2006 Percentual de idosos dependentes para a realização das ABVD selecionadas, em 2006, segundo sexo e presença ou ausência de sarcopenia, em 2000. SABE, São Paulo, 2000 e 2006 Associação entre sarcopenia, em 2000, e dependência para a realização das ABVD selecionadas, em 2006, para a população representada de idosos do município de São Paulo, ajustadas pelas variáveis de controle. SABE, São Paulo, 2000 e 2006

42

43

45

46

47

48

51

LISTA DE FIGURAS

Figura Título Pg.

1

2

3

Algoritmo para o desenho do estudo Algoritmo para descrição da amostra final do estudo Algoritmo para diagnóstico de sarcopenia nos idosos

33

34

36

LISTA DE QUADROS

Quadro Título Pg.

1

2

3

Critérios diagnósticos para identificação de sarcopenia em idosos, segundo diferentes estudos Prevalências de sarcopenia em diferentes populações, segundo diferentes critérios diagnósticos Seções do Estudo SABE 2000 e 2006

21

23

32

LISTA DE ABREVIATURAS

Abreviatura Descrição

ABVD

DXA

EWGSOP

FPM

HR

IC

IMC

IMM

IMMA

kg

m

MM

NHANES III

NMEHS

OPAS

OR

p

P

SABE

SeL

SPPB

atividades básicas da vida diária

absorciometria radiológica de dupla energia

The European Working Group on Sarcopenia in Older People

força de preensão manual

hazard ratio (razão “hazard”)

intervalo de confiança

índice de massa corporal

índice de massa muscular total

índice de massa muscular apendicular

quilograma

metro

massa muscular

The Third National Health and Nutrition Examination Survey

New Mexico Elder Health Survey

Organização Pan-Americana de Saúde

odds ratio (razão de chances)

nível de significância

percentil

Saúde, Bem-estar e Envelhecimento

teste de sentar e levantar cinco vezes de uma cadeira

Short Physical Performance Batery (bateria curta de

desempenho físico)

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 17

1.1 SARCOPENIA: DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 17

1.2 SARCOPENIA: CONSEQUÊNCIAS 24

1.3 HIPÓTESE 27

2 OBJETIVO 28

3 CASUÍSTICA E MÉTODOS 29

3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO 29

3.1.1 SABE 2000 29

3.1.2 SABE 2006 31

3.2 POPULAÇÃO DO ESTUDO 32

3.3 VARIÁVEIS DO ESTUDO 34

3.3.1 Variável Dependente 34

3.3.2 Variáveis Independentes 35

3.4 PROCEDIMENTOS ESTATÍSTICOS 39

4 RESULTADOS 42

5 DISCUSSÃO 52

5.1 PREVALÊNCIA DE SARCOPENIA 52

5.2 ASSOCIAÇÃO ENTRE SARCOPENIA E ABVD 56

5.3 CONSIDERAÇÕES FINAIS 63

6 CONCLUSÃO 67

7 REFERÊNCIAS 68

ANEXOS 75

CURRÍCULO LATTES 86

17

1 INTRODUÇÃO

1.1 SARCOPENIA: DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA

A transição demográfica, processo de envelhecimento mundial, vem

ocorrendo principalmente nos países em desenvolvimento, dentre os quais, o

Brasil. Segundo informações do IBGE (1997), a população com idade superior

a 60 anos dobrou na última metade do século passado, e até o ano de 2025

deverá ter uma das dez maiores populações idosas do planeta (OMS, 1998).

Mais importante que o próprio crescimento absoluto da população idosa,

é o seu crescimento relativo em relação à população adulta. No Brasil, a

velocidade do crescimento populacional está se apresentando de forma mais

acelerada em relação a países considerados desenvolvidos, como a França,

onde o percentual de idosos aumentou de 7% para 14% do total da população

em período superior a cem anos. Essa mesma variação deverá ocorrer, no

país, em apenas duas décadas (VERAS, 2012).

Em termos de saúde, esta rápida transição se traduz em maior número

de “problemas de longa duração”, que dependem de intervenções custosas,

tecnologias complexas e cuidados adequados (KALACHE et al., 1987). O que

KALACHE et al. denomina problemas de longa duração, pode ser definido

como agravos à saúde, que consistem, entre outras, em doenças crônicas não

transmissíveis, como as doenças cardiovasculares, a diabete melito, o câncer e

as doenças respiratórias crônicas (ACHUTTI e AZAMBUJA, 2004), e em

síndromes geriátricas, como as quedas, a incontinência, o delírio e a demência,

18

(OLDE RIKKERT et al., 2003). Mais recentemente, a sarcopenia vem sendo

sugerida também com síndrome geriátrica (CRUZ-JENTOFT et al., 2010b).

O termo sarcopenia foi utilizado pela primeira vez para descrever uma

das alterações anatômicas mais drásticas que ocorre em função do

envelhecimento: a redução da massa muscular (MM) (ROSENBERG, 1989).

Esta redução se dá a partir da terceira década de vida para homens e

mulheres, de diferentes etnias (GALLAGHER et al., 1997; SILVA et al., 2010).

Entre os 25 e 30 anos de idade, aproximadamente, há perda gradual anual da

MM em cerca de 1%, com redução acentuada por volta dos 50 anos, e aos 80

anos, o idoso apresenta 50% da MM, comparada à idade adulta (LEXELL et al.,

1988; PROCTOR et al., 1998; DOHERTY, 2003). Dentre os principais fatores

causais da sarcopenia, o envelhecimento, a inatividade física, a imobilidade, e

fatores hormonais e nutricionais são aqueles que mais contribuem para a

redução da MM (DOHERTY, 2003), especialmente em idosos.

A partir da definição proposta por ROSENBERG (1989), o diagnóstico de

sarcopenia se deu basicamente por meio da avaliação da MM, com a utilização

de alguns critérios específicos. Via de regra, são utilizados, nos critérios,

valores índices de massa muscular. Esses índices são definidos como a MM,

em kg, ajustada pela altura, em metros, ao quadrado, e podem ser total (IMM)

ou apendicular (IMMA). O IMMA diz respeito à massa livre de gordura e osso

de membros inferiores e superiores, normalmente mensurado por

absorciometria radiológica de dupla energia (DXA), realizado em nível

laboratorial. Em estudos epidemiológicos, e de base domiciliar, equações

preditivas da MM são utilizadas, seja a partir de impedância bioelétrica

(JANSSEN et al., 2000a), seja por antropometria (BAUMGARTNER et al.,

19

1998; LEE et al., 2000). A partir da mensuração da MM e da utilização do IMM

ou do IMMA para a sua avaliação, diferentes estudos (BAUMGARTNER et al.,

1998; NEWMAN et al., 2003; JANSSEN et al., 2004a; VISSER et al., 2003)

propuseram critérios para o diagnóstico de sarcopenia, em idosos (Quadro 1).

Entretanto, JANSSEN (2011) sugeriu que a redução da MM é indicativa

também da redução de força muscular em idosos, e que, em uma cadeia

causal, a redução da força muscular poderia prejudicar a funcionalidade. Sob

este ponto de vista, HAIRI et al. (2010) propuseram a inclusão de variáveis

preditivas da força e da funcionalidade no modelo de identificação da

sarcopenia, além da MM, como já vinha sendo realizado por grande número de

estudos. Em 2003, VISSER et al. foram os primeiros a propor o diagnóstico de

sarcopenia a partir da avaliação de força muscular (Quadro 1) pelo teste de

força de preensão manual, (FPM), medido por dinamometria.

Mais recentemente, consensos internacionais propuseram diagnósticos

distintos para sarcopenia, a partir da combinação de critérios determinados por

meio de diferentes métodos, como a MM, a FPM, e testes que avaliam o

desempenho motor de idosos (Quadro 1). Desses últimos, os mais utilizados

são aqueles pertencentes à bateria curta de desempenho físico, proposta por

GURALNIK et al. (1994), e o teste “timed get-up-and-go” (MATHIAS et al.,

1986). A bateria é composta pelos testes de equilíbrio, de caminhada e de

sentar e levantar cinco vezes de uma cadeira (SeL), sendo sugerido a

utilização de escore indicativo de desempenho baixo, intermediário e alto. Na

impossibilidade da utilização de todos os testes da bateria, a recomendação é

o teste de caminhada (CRUZ-JENTOFT et al., 2010a), mas outros testes, em

especial, o teste de SeL, tem apresentado associação com sarcopenia e baixa

20

massa muscular, em homens (BOUCHARD et al., 2009) e mulheres

(AUYEUNG et al., 2008) idosos, sendo inclusive sugerido para diagnóstico de

sarcopenia em idosos obesos (WATERS e BAUMGARTNER, 2011).

Uma vez definido os critérios diagnósticos, estudos apresentaram taxas

de prevalências para sarcopenia, com taxas entre 6% e 36% para idosos com

idade entre 65 e 80 anos e taxas até, aproximadamente, 60%, para idosos com

80 anos e mais (Quadro 3), a partir de diferentes critérios.

Essas taxas podem variar conforme, tendo em vista o comportamento da

MM e da força em pessoas de diferentes sexos e etnias. Em relação ao sexo,

diferenças na massa e força musculares tem sido verificadas (JANSSEN et al.,

2000b; SCHLÜSSEL et al., 2008), e essas diferenças, superior para os

homens, podem significar maior risco de incapacidade funcional, para as

mulheres (NEWMAN et al., 2003). Entretanto, SILVA et al. (2010) verificaram

que a MM parece estar mais negativamente associada com à idade em

homens, e que essas diferenças podem variar segundo a etnia, ou seja, a

magnitude das associações (negativas) da MM com a idade, em homens, são

duas vezes maiores, em relação às mulheres, quando analisada somente os

grupos étnicos afro-americanos e caucasianos, e quatro vezes maiores, no

grupo de hispânicos. GOODPASTER et al. (2006) verificaram, em relação à

etnias distintas, diferenças não apenas na força e MM mas também na

variação, ao longo do envelhecimento. Mesmo tendo idosos negros, de ambos

os sexos, apresentados maiores valores de MM e força, em relação a idosos

brancos, a variação negativa da força muscular, no período de três anos foi

superior para aqueles de raça negra.

21

Quadro 1 – Critérios diagnósticos para identificação de sarcopenia em idosos, segundo diferentes estudos

Autoria Estudo Variáveis Critérios Diagnóstico

BAUMGARTNER et al. (1998)

NMEHS (transversal)

Massa muscular IMMA ≤ 2 D.P. em relação

à amostra de referência (adultos jovens e sadios)

Idosos com valores de IMMA abaixo do critério

NEWMAN et al. (2003)

Health ABC Study

(tranversal e longitudinal)

Massa muscular

IMMA ≤ P20 da amostra,

segundo sexo

Idosos com valores de IMMA abaixo do critério

VISSER et al. (2003)

LASA (longitudinal)

Massa muscular

Força muscular

Redução da FPM > 40%

Redução do IMMA > 3%

Idosos com redução da força ou da massa muscular acima

do critério, em período de três anos

JANSSEN et al. (2004a)

NHANES III (transversal)

Massa muscular

Homens: IMM ≤ 8,50 kg.m-2

Mulheres: IMM ≤ 5,75 kg.m-2

Idosos com valores de IMM abaixo do critério

CRUZ-JENTOFT et al. (2010a)

EWGSOP (consenso)

Desempenho motor

Força muscular

Massa muscular

Pior quartil de desempenho

Pior quartil de desempenho

(a)

1) idosos com desempenho motor e MM abaixo do

critério; ou 2) idosos com desempenho

motor normal, mas com força e MM abaixo do critério

22

Quadro 1 – Continuação.

Autoria Estudo Variáveis Critérios Diagnóstico

MUSCARITOLI et al. (2010)

ESPENSIG (consenso)

Massa muscular Desempenho motor

MM < 2DP média jovens adultos de mesma etnia

Velocidade de caminhada < 0,8 m.s-1

Idosos com a combinação dos dois critérios

MORLEY et al. (2009)

SSCWD (consenso)

Desempenho motor Massa muscular

Velocidade de caminhada < 1 m.s-1

IMMA < 2DP média jovens adultos de mesma etnia

Idosos com a combinação dos dois critérios

FIELDING et al. (2011)

IWGS (consenso)

Desempenho motor

Massa muscular

Velocidade de caminhada < 1 m.s-1

(a)

Idosos com desempenho abaixo nos dois critérios

Notas: NMEHS: New Mexico Elder Health Survey; LASA: Longitudinal Aging Study Amsterdam; NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey; EWGSOP: The European Working Group on Sarcopenia in Older People; ESPENSIG: The European Society of Parenteral and Enteral Nutrition Special Interest Group; SSCWD: The Society of Sarcopenia, Cachexia and Wasting Disorders; IWGS: The International Working Group on Sarcopenia; MM: massa muscular; IMM: índice de massa muscular; IMMA: índice de massa muscular apendicular; FPM: força de preensão manual.

(a) Um, entre os três critérios propostos: BAUMGARTNER et al., NEWMAN et al., e JANSSEN et al.

23

Quadro 2 – Prevalências de sarcopenia em diferentes populações, segundo diferentes critérios diagnósticos.

Estudo População N Grupo etário

Prevalência Critério diagnóstico (segundo Quadro 1) Mulheres Homens

NMEHS (Baumgartner et al., 1998) Estadual – Novo México, EUA

Norte-americanos Latinos 430

< 70 70-74 75-80 > 80

24,1 35,1 35,3 60,0

16,9 18,3 36,4 57,6

Baumgartner et al., 1998

Norte-americanos Brancos 378

< 70 70-74 75-80 > 80

23,1 33,3 35,9 43,2

13,5 19,8 26,7 52,6

NHANES III (Janssen et al., 2002) Nacional, EUA

Norte-americanos 4.502 60-69 70-79 > 80

9,0 11,0 11,0

6,0 7,0 7,0

Baumgartner et al., 1998

CHS (Janssen et al., 2006) 4 cidades, EUA

Norte-americanos 5.036 ≥ 65 10,7 17,1 Janssen et al., 2004a

Health ABC Study (Newman et al., 2003) 2 cidades, EUA

Norte-americanos Obesos

2.984 70-79 21,0 11,5 Newman et al., 2003

Health ABC Study (Delmonico et al., 2007) 2 cidades, EUA

Norte-americanos Brancos

1.756 70-79 30,5 27,1 Newman et al., 2003

Norte-americanos Negros 1.220 70-79 8,1 8,2

EPIDOS (Gillette-Guyonnet et al., 2003) Multicêntrico, França Francesas 1.321

76-80 86-95

8,9 10,9

- - Baumgartner et al., 1998

China (Lau et al., 2005) Hong Kong, China Chineses 527 ≥ 70 7,2 12,3 Baumgartner et al., 1998

Notas: NMEHS: New Mexico Elder Health Survey; NHANES III: National Health and Nutrition Examination Survey III; CHS: Cardiovascular Health Study; Health ABC Study: Health Aging and Body Composition Study; EPIDOS: EPIDemiologie de l'OStéoporose cohort.

24

1.2 SARCOPENIA: CONSEQUÊNCIAS

Com a redução da MM e da força muscular, independentemente de sexo

e etnia, há diminuição no gasto metabólico basal em até 15%, devido à menor

quantidade de tecido magro (predominantemente composto por MM) e de

células metabolicamente ativas, presentes no músculo (GREENLUND e NAIR,

2003). Neste sentido, é percebido redução da atividade física em idosos e

aumento do sedentarismo (NAIR, 2005).

Nesse sentido, tem sido verificado que idosos sarcopênicos apresentam

piores desempenhos em atividades, como por exemplo, caminhadas curtas

(até seis metros) e longas (entre 400 e 1000 metros), levantar de uma cadeira,

e subir degraus de uma escada, sem descanso (VISSER et al., 2000;

DELMONICO et al., 2007).

Com o desempenho prejudicado em atividades do cotidiano, é de se

esperar que a sarcopenia resulte em declínio funcional (ROLLAND et al.,

2008), importante indicador do estado de saúde, que pode ser avaliada pelo

desempenho referido em atividades da vida diária. Essas atividades são

básicas (ABVD), instrumentais, ou avançadas. As ABVD, mais

especificamente, referem-se às atividades de auto-cuidado, como por exemplo,

alimentar-se, tomar banho, vestir-se (parte de cima e parte de baixo do corpo),

usar o banheiro, transferir-se e continência (BUURMAN et al., 2010) e são

atividades que podem indicar avançado processo de dependência funcional.

Associada a este processo de dependência funcional, a sarcopenia

passa a ser uma variável importante na etiologia da fragilidade, altamente

25

preditiva de eventos como quedas, fraturas, hospitalização, institucionalização

e morbidades (ROSENBERG, 1997; RANTANEN, 2003), com consequente

comprometimento da autonomia e a independência, e aumento do risco de

mortalidade (NEWMAN ET AL., 2006).

Desta forma, a sarcopenia pode ser um mecanismo no processo de

incapacidade funcional, ou no caso das atividades da vida diária, na

dependência para a realização das atividades da vida diária, juntamente com

outras variáveis, como a idade e a presença de agravos crônicos à saúde, por

exemplo (CHO et al., 1998; BOUCHARD et al., 2009; DEL DUCA et al., 2009;

RUBIO ARANDA et al., 2009).

Assim, a importância da sarcopenia, tendo em vista as suas

conseqüências e elevadas taxas de prevalência, somado ao aumento da

população de idosos, faz-se necessário maior investimento dos sistemas de

saúde, com o objetivo de prevenir e tratar indivíduos com a síndrome.

JANSSEN et al. (2004b) foram os primeiros a avaliar os custos da

sarcopenia para o sistema de saúde de um país. Foi estimada, em 2000, nos

Estados Unidos, a necessidade de gastos de 18,5 bilhões de dólares (10,8

bilhões para homens e 7,7 bilhões para mulheres) para as despesas com

sarcopenia, podendo variar entre 11,8 e 26,2 bilhões de dólares. Nesse mesmo

estudo, foi verificado que os custos com sarcopenia, em homens, eram de 860

dólares/indivíduo, enquanto em mulheres eram de 933 dólares/indivíduo. Nesta

perspectiva, redução de 10% na prevalência de sarcopenia poderia resultar em

economia de aproximadamente, um bilhão de dólares/ano (JANSSEN et al.,

2004b).

26

Esses valores foram estimados há mais de 10 anos, nos Estados

Unidos. No Brasil, que experimenta rápida transição demográfica, não há

cálculos sobre tais custos, entretanto, na mesma época do estudo norte-

americano, foi verificado que, mesmo representando apenas 14% da

população adulta brasileira, o grupo etário com idade igual ou superior a 60

anos foi responsável por, aproximadamente, 34% das internações hospitalares

e 38% dos recursos gerados pelo Sistema Único de Saúde, totalizando 1,14

bilhões de reais (PEIXOTO et al., 2004).

Portanto, a estimativa da prevalência da sarcopenia e a sua associação

com a dependência para a realização de diferentes atividades da vida diária,

como as ABVD, por exemplo, é de grande valia para o direcionamento das

ações de saúde pública, a considerar a escassez de estudos desta natureza e,

sobretudo, no sentido de promover políticas de orientações sobre atividade

física para os idosos.

Da mesma forma, a utilização de critérios diagnósticos na identificação

da sarcopenia que extrapolam a avaliação da MM, em idosos, como a proposta

do EWGSOP (CRUZ-JENTOFT et al., 2010a), que inclui variáveis de força e

desempenho motor, pode ser interessante, no sentido de apresentar variáveis

passíveis de intervenção profissional e de avaliação temporal, possibilitando

tais profissionais a avaliação da intervenção, com o objetivo de manter e/ou

aumentar MM, força e funcionalidade, além da independência, autonomia, e,

consequentemente, contribuir com melhoria da qualidade de vida desta

população.

27

1.3 HIPÓTESE

Idosos com sarcopenia têm maior risco de se tornarem dependentes

para a realização de atividades básicas da vida diária.

28

2 OBJETIVO

Estimar o risco de idosos com sarcopenia, em 2000, referirem

dependência para a realização de atividades básicas da vida diária, em 2006.

2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Estimar a prevalência de sarcopenia em idosos independentes para a

realização das atividades básicas da vida diária, em 2000, a partir de critério

diagnóstico para sarcopenia que contemple avaliação de massa muscular,

força e funcionalidade.

Estimar o risco de idosos com sarcopenia, em 2000, referirem

dependência para a realização de atividades básicas da vida diária, em 2006,

segundo sexo.

29

3 CASUÍSTICA E MÉTODOS

3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Este é um estudo longitudinal, com os sobreviventes da coorte de 2000,

localizados e que concordaram em participar em 2006.

O Estudo SABE (Saúde, Bem-estar e Envelhecimento) é um estudo de

base domiciliar, longitudinal, de coorte e epidemiológico, realizado no município

de São Paulo. Com início em 2000, teve acompanhamento dos idosos

sobreviventes em 2006. Para o presente estudo foram utilizados dados

coletados em 2000 e 2006, dos idosos sobreviventes, e o seu uso foi

autorizado pela pesquisadora responsável (Anexo 1).

3.1.1 SABE 2000

A Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), com objetivo de

conhecer as condições de vida e saúde de idosos (≥60 anos) da América

Latina e Caribe, e visando atender às demandas dessa população, que se

tornou rapidamente idosa, coordenou o SABE (OPAS, 2002), um estudo

multicêntrico, epidemiológico e de base domiciliar, no período de 2000 a 2001,

em sete cidades, de diferentes países da América Latina e Caribe: Bridgetown,

Barbados; Buenos Aires, Argentina; Cidade do México, México; Havana, Cuba;

Montevidéu, Uruguai; Santiago, Chile; e no município de São Paulo, Brasil.

Esses países foram selecionados considerando a combinação daqueles que

30

representavam os vários estágios do envelhecimento populacional na região.

Argentina, Barbados, Cuba e Uruguai encontravam-se em estágios mais

avançados do processo de envelhecimento, enquanto Chile, México e Brasil,

em estágios iniciais, mas com possibilidade de superar os anteriores, devido à

velocidade desse processo (PELÁEZ et al., 2000).

No município de São Paulo, o estudo foi coordenado por docentes da

Faculdade de Saúde Pública (FSP) da Universidade de São Paulo (USP),

financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo

(FAPESP) e pela Área Técnica do Idoso (ATI) do Ministério da Saúde (Lebrão

e Duarte, 2003). A composição da amostra e a seleção probabilística foram

descritos previamente (PELÁEZ et al., 2000; TAMANINI et al., 2009).

Para sorteio dos domicílios, utilizou-se a amostragem por

conglomerados, baseada no cadastro de 72 setores censitários do município

de São Paulo, disponibilizados para a FSP, segundo o critério de probabilidade

proporcional ao número de domicílios registrados pela PNAD, em 1995. Para

análise dos dados, a cada indivíduo foi atribuído um peso, relativo à sua

representatividade na população. Este peso foi utilizado nas análises

estatísticas.

Os dados do Estudo SABE foram obtidos por meio de entrevistas, e

registrados em questionário, elaborado pela OPAS e por pesquisadores de

cada país, além de especialistas em temas específicos. Esse questionário foi

submetido à pré-testes, até a versão final, que apresentou onze seções

(Quadro 3).

31

Todos os procedimentos do processo de coleta e elaboração do banco

de dados foram publicados anteriormente (LEBRÃO e DUARTE, 2003).

O estudo foi submetido aos respectivos comitês de ética dos países

envolvidos. No Brasil, foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da

FSP da USP e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP)

(Anexo 2). Os idosos assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(Anexo 3).

3.1.2 SABE 2006

Em 2006, o Estudo SABE ocorreu apenas no Brasil, novamente

financiado pela FAPESP. Os procedimentos para a coleta de dados foram

iguais aos realizados em 2000, e o questionário utilizado, para registro dos

dados foi o mesmo, com algumas alterações, e inclusão das seções M e N

(Quadro 3).

A coleta de dados do SABE 2006 foi realizada no período compreendido

entre março de 2006 e setembro de 2007, com os idosos sobreviventes de

2000, exceto pelos que mudaram, institucionalizados, se recusaram a participar

ou não foram localizados.

O estudo SABE 2006 foi aprovado pelo CEP da FSP da USP, assim

como o presente estudo (Anexo 4). Os idosos assinaram Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 3).

32

Quadro 3 - Seções do Estudo SABE 2000 e 2006

Seção Descrição

Presente em Utilizada

neste estudo 2000 2006

A Informações pessoais X X X

B Avaliação cognitiva X X

C Estado de saúde X X X

D Estado funcional X X X

E Medicamentos X X

F Uso e acesso à serviços X X

G Rede de apoio familiar/social X X

H História de trabalho e renda X X

J Características de moradia X X

K Antropometria X X X

L Flexibilidade e mobilidade X X X

M Maus tratos X

N Sobrecarga dos cuidadores X

3.2 POPULAÇÃO DO ESTUDO

A população deste estudo foi constituída pelos idosos sobreviventes da

coorte iniciada em 2000, localizados e que concordaram em participar, em

2006. Foram incluídos na amostra indivíduos que, em 2000, referiram

independência para a realização de algumas das ABVD utilizadas neste estudo

33

(banhar-se, alimentar-se, vestir-se e realizar a higiene pessoal), com todos os

dados necessários à realização deste estudo (Figura 1).

Figura 1 - Algoritmo para o desenho do estudo

Os critérios de exclusão foram: indivíduos que não responderam ou não

souberam informar sobre a realização das ABVD; com amputação de membros

inferiores e ou superiores; e acamados. Desta forma, a amostra total foi de 774

idosos, sendo 296 homens e 478 mulheres (Figura 2).

34

Figura 2 - Algoritmo para descrição da amostra final do estudo

Notas: * “Missings” para peso corporal, estatura, força de preensão manual e teste de sentar e levantar; ** Ausentes em 2006; *** “Missings” para respostas às ABVD.

3.3 VARIÁVEIS DO ESTUDO

3.3.1 Variável Dependente

Dependência para a realização de ABVD, em 2006 - Identificada pelas

questões presentes na seção D do questionário SABE 2006 (Anexo 5): o(a)

senhor(a) recebe ajuda de alguém para 1) vestir a parte de cima do corpo

(acima da cintura)?; 2) vestir a parte de baixo do corpo (abaixo da cintura)?; 3)

tomar banho?; 4) fazer sua higiene pessoal? (lavar e secar as mãos, lavar e

secar o rosto, pentear o cabelo, barbear-se ou maquiar-se); e 5) comer?

35

Neste estudo, foram considerados dependentes para a realização das

ABVD, idosos que responderam afirmativamente uma ou mais, dentre as cinco

questões, e independentes os idosos que responderam negativamente todas

as questões. Foram excluídos da amostra idosos cujas alternativas foram “não

sabe” (NS) ou “não respondeu” (NR).

3.3.2 Variáveis Independentes

Variável de interesse

Sarcopenia, em 2000 - Identificada a partir da análise de três variáveis:

teste de sentar e levantar 5 vezes de uma cadeira (SeL), força de preensão

manual (FPM) e índice de massa muscular (IMM), conforme algoritmo (Figura

3), adaptado de CRUZ-JENTOFT et al. (2010a). Serão classificados como

sarcopênicos, idosos que: 1) no teste SeL, obtiverem tempo, em segundos,

igual ou superior ao percentil 75, para esta população, e terem IMM, em kg.m-2,

inferior ao percentil 20, desta população, ou; 2) no teste SeL, obtiverem tempo,

em segundos, inferior ao percentil 75, mas apresentarem FPM igual ou inferior

ao percentil 25, e IMM igual ou inferior ao percentil 20.

36

Figura 3 - Algoritmo para diagnóstico de sarcopenia nos idosos

Notas: SeL: teste de sentar e levantar 5 vezes de uma cadeira, em segundos; P: percentil; FPM: força de preensão manual, em kg; IMM: índice de massa muscular, em kg.m-2. Adaptado de Cruz-Jentoft et al., 2010a.

O teste SeL foi realizado segundo as questões L.5, L.6 e L.7 (Anexo 6),

retiradas da bateria de testes SPPB (GURALNIK et al., 1994). Com os braços

cruzados sobre o peito, sentados em uma cadeira, os idosos foram instruídos

se levantarem o mais rapidamente possível, 5 vezes, sem fazer nenhuma

pausa. Foram excluídos da amostra, aqueles idosos que tiveram como

respostas, as alternativas “não tentou, por achar arriscado” ou “recusou-se a

tentar”.

37

O tempo da posição inicial até a posição final, em pé, na quinta

repetição, foi registrado. Após o registro do tempo, os idosos foram

classificados em ordem crescente, sendo o valor do percentil 75, segundo

sexo, utilizado para determinar desempenho normal ou baixo, no algoritmo.

O teste de FPM (Anexo 7) foi realizado duas vezes, com dinamômetro

da marca Takei Kiki Kogyio (modelo TK 1201, Japão), sendo excluídos da

amostra, idosos que não conseguiram realizar o teste, devido a várias causas:

amputação dos membros, cirurgia nos braços ou mãos nos últimos 3 meses,

além daqueles que responderam as alternativas “não tentou, por achar

arriscado”, “entrevistado incapacitado” ou “recusou-se a tentar”. Para os que

realizaram o teste, foi registrado o maior valor de FPM, em quilos.

Com o cotovelo do braço dominante apoiado sobre uma cadeira ou

mesa, e a palma da mão para cima, os idosos foram instruídos a pressionar o

dinamômetro o mais forte possível, duas vezes, com intervalo de um minuto,

entre cada tentativa. Após o registro do valor, os idosos foram classificados em

ordem crescente, sendo registrado para determinação de desempenho normal

e baixo no algoritmo, o valor do percentil 25, segundo sexo, e categorias de

índice de massa corporal (IMC, em kg.m-2), conforme classificação proposta

por FRIED et al. (2001), e sugerida pelo EWGSOP (CRUZ-JENTOFT et al.,

2010a).

O IMM, obtido a partir da razão entre massa muscular (MM), em kg, e

altura, em m, ao quadrado (IMM = MM / altura2), foi utilizado como a medida de

MM. Para tanto, a MM foi mensurada por meio de equação preditiva (LEE et

al., 2000), descrita abaixo.

38

• MM (kg) = 0,244 x peso corporal (kg) + 7,8 x estatura (m) – 0,098

x idade (anos) + 6,6 x sexo + etnia – 3,3

onde: sexo = 1 para homens e 0 para mulheres; etnia = -1,2 para

asiáticos, 0 para brancos e 1,4 para negros.

As variáveis peso e estatura foram retiradas da Seção K do questionário

SABE 2000 (Anexo 8). O peso corporal foi medido em balança portátil, com

capacidade de 150 kg e sensibilidade de 500 g, com o individuo descalço e

com o mínimo de roupa, e a estatura, em talímetro de 2 m e sensibilidade de 1

mm, na residência do idoso. As técnicas para mensuração das medidas

antropométricas foram padronizadas, segundo Frisancho (1984), e as medidas

foram realizadas em triplicata, sendo utilizado a média dos valores.

Os idosos foram classificados, em ordem crescente de IMM, sendo o

valor do percentil 20, segundo sexo, utilizado para determinar o critério de

desempenho em IMM, para a identificação de sarcopenia.

Variáveis de controle, em 2000

As variáveis utilizadas no modelo, como de controle, foram as seguintes

(Anexo 9):

• Sexo: masculino e feminino;

• Grupo etários: 60 a 74 anos e maior ou igual a 75 anos, em 2000;

• Etnia: categorizados em caucasianos, asiáticos e outros. Foram

considerados caucasianos aqueles que, na questão referente à

etnia, no questionário SABE, responderam à alternativa branco

39

(de origem européia); foram considerados como asiáticos aqueles

que, na questão referente à etnia, no questionário SABE,

responderam à alternativa amarelo; todos aqueles que não

responderam brancos ou amarelo, foram categorizados como

outros (mestiço, mulato, negro, indígena e outra);

• Doenças referidas: categorizadas em relação à quantidade de

doenças, em 2000 – ≤1 doença e > 1 doença (hipertensão,

diabetes melito, doença crônica do pulmão, cardiopatia, doença

cerebral, artrite, reumatismo, artrose, osteoporose, e câncer)

3.4 PROCEDIMENTOS ESTATÍSTICOS

Como a população de estudo resultou de amostras complexas,

utilizaram-se análises e testes estatísticos indicados para estudos tipo “survey”

(“svy”).

A descrição da população foi apresentada por meio de frequências

absoluta e relativa, e as frequências relativas correspondem à frequência

ponderada pelo peso amostral do setor censitário ao qual o indivíduo pertencia.

Estatística descritiva (média e os respectivos intervalos de confiança

para 95%) foi utilizada para caracterizar a amostra em relação às variáveis

utilizadas na identificação de sarcopenia (peso corporal, estatura, IMM, SeL e

FPM). Para a identificação dos critérios diagnósticos, valores de percentis 20,

para a variável IMM, e 75, para a variável SeL, foram determinados, segundo

sexo. Para a variável FPM, valores do percentil 25, segundo sexo e categorias

40

de IMC, propostas por FRIED et al. (2001) e recomendado pelo EWGSOP

(CRUZ-JENTOFT et al., 2010a), foram determinados.

A prevalência de sarcopenia, em 2000, foi determinada a partir do

número de casos identificados na amostra de idosos independentes para a

realização das ABVD, em 2000, e que participaram do estudo, em 2006, sendo

considerada a frequência ponderada pelo peso amostral do setor censitário ao

qual o indivíduo pertencia. Paralelamente, foram determinadas as prevalências

segundo as variáveis de controle sexo, grupo etário, etnia e número de

doenças referidas (≤1 doença e > 1 doença). As associações entre sarcopenia

e as variáveis de controle foram verificada por meio do teste de Rao & Scott

(LEE e FORTHOFER, 2006), com nível de significância estabelecido em 5%.

A frequência de dependentes para a realização das ABVD, em 2006, foi

determinada a partir dos novos casos de idosos, independentes em 2000, que

referiram dependência para a realização de ao menos uma atividade, em 2006,

sendo considerada a frequência ponderada pelo peso amostral do setor

censitário ao qual o indivíduo pertencia. Foi determinado a freqüência segundo

as variáveis de controle sexo, grupo etário, etnia e número de doenças

referidas (≤1 doença e > 1 doença), e segundo presença e ausência de

sarcopenia. As associações entre sarcopenia, as variáveis de controle e a

variável de interesse foram verificada por meio do teste de Rao & Scott (LEE e

FORTHOFER, 2006), com nível de significância estabelecido em 5%.

Regressão logística univariada foi realizada entre a variável dependente,

a variável de interesse e cada variável de controle. A medida da magnitude de

efeito foi verificada pelos valores de odds ratio (OR), e respectivos intervalos de

confiança (IC 95%). As variáveis foram categorizadas como referência (valor

41

0), ou como risco (valor 1), sendo consideradas como risco, as seguintes

categorias, de cada variável: sexo feminino; grupo etário igual ou acima de 75

anos de idade e presença de duas ou mais doenças referidas. Para a variável

etnia, foi considerada como referência a categoria outras (valor 1), e como risco

caucasianos (valor 2) e asiáticos (valor 3). Teste de linearidade foi realizado

para a variável etnia, a partir da comparação do desempenho estatístico (p)

desta no modelo, como variável contínua e categórica.

Regressão logística múltipla foi realizada para verificar a associação

entre sarcopenia e dependência para a realização das ABVD. Como na análise

univariada, a medida da magnitude de efeito foi verificada pelos valores de

odds ratio (OR), e respectivos intervalos de confiança (IC 95%), e a

categorização das variáveis se deu da mesma forma. Os procedimentos de

regressão logística univariada e múltipla foram repetidos para estimar a

associação entre variável de interesse, dependente e de controles, segundo

sexo masculino e feminino. Nas duas análises (univariada e múltipla) o nível de

significância adotado para o modelo e para cada variável foi de 5%.

Para verificar a possibilidade de viés de novos casos, foi estimada a

incidência de sarcopenia, em 2006, nos idosos não sarcopênicos, em 2000.

O programa estatístico STATA 10.1 foi utilizado para todos os cálculos

estatísticos.

42

4 RESULTADOS

Da população representada pela amostra selecionada (N = 799), 60,3%

são mulheres e 85,6% possuíam idade, em 2000, inferior a 75 anos. Quando

analisado segundo sexo, 83,8% das mulheres possuíam idade inferior a 75

anos, em 2000, enquanto que, para os homens, esta freqüência era de 88,2%.

Para determinação dos critérios para o diagnóstico de sarcopenia, foram

utilizados os valores de percentis 75, 25 e 20, respectivamente, para as

variáveis SeL, FPM e IMM, segundo o algoritmo apresentado na Figura 3. Os

valores médios, de intervalos de confiança e dos respectivos percentis, estão

apresentados nas Tabelas 1 e 2.

Tabela 1 – Valores médios, de intervalos de confiança (95%) e de percentis

das variáveis peso, estatura, SeL e IMM, segundo sexo, em 2000.

Variáveis Média (IC 95%) P 20 P 75

Peso (kg) 66,6 (65,4 - 67,7) - -

- Homens 70,1 (68,4 - 71,8) - -

- Mulheres 64,2 (63,1 - 65,4) - -

Estatura (m) 1,57 (1,56 - 1,58) - -

- Homens 1,65 (1,64 - 1,66) - -

- Mulheres 1,52 (1,52 - 1,53) - -

SeL (seg) 12,2 (11,8 - 12,7) - -

- Homens 11,0 (10,5 - 11,5) - 13 seg

- Mulheres 13,1 (12,4 - 13,7) - 15 seg

IMM (kg.m-2) 8,57 (8,42 - 8,73) - -

- Homens 9,89 (9,76 - 10,02) 9,22 kg.m-2 -

- Mulheres 7,68 (7,55 - 7,81) 6,70 kg.m-2 -

Notas: SeL: teste de sentar e levantar de uma cadeira cinco vezes; IMM: índice de massa

muscular. * Valores calculados a partir de estatística para amostras complexas (tipo “svy”)

43

Os homens apresentaram valores médios de peso, estatura, IMM e FPM

superiores às mulheres, e os limites dos intervalos de confiança (IC) não se

apresentaram sobrepostos. Em relação à variável SeL, as mulheres realizaram

o teste em maior tempo, também sem sobreposição dos limites do IC.

Tabela 2 – Valores médios, de intervalos de confiança (95%) e de percentil 25

da variável FPM, segundo sexo e IMC, em 2000. SABE, 2000 e 2006

Variáveis Média (IC 95%) P 25

FPM (kg) 26,2 (25,4 - 27,0) -

- Homens 34,1 (32,9 - 35,3) -

- IMC ≤ 24** 26 kg

- 24 < IMC ≤ 26** 30 kg

- 26 < IMC ≤ 28** 30 kg

- IMC > 28** 30 kg

- Mulheres 20,9 (20,4 - 21,4) -

- IMC ≤ 23** 16 kg

- 23 < IMC ≤ 26** 18 kg

- 26 < IMC ≤ 29** 17 kg

- IMC > 29** 18 kg

Notas: FPM: força de preensão manual; *Valores calculados a partir de estatística para

amostras complexas (tipo “svy”).

Segundo os valores de percentis encontrados, verificou-se que idosos

com valores obtidos no teste SeL iguais ou superiores a 13 e 15 segundos,

para homens e mulheres, respectivamente, apresentaram baixo desempenho

em teste motor. Da mesma forma, idosos com valores de IMM iguais ou

inferiores a 9,22 e 6,70 kg.m-2, para homens e mulheres, respectivamente,

apresentaram baixa MM.

Em relação à FPM, os valores critérios estão apresentados segundo

sexo e por categorias de IMC. Idosos do sexo masculino com valores de FPM

44

iguais ou inferiores a 26, 30, 30 e 30 kg para as respectivas categorias,

apresentadas na Tabela 2, e idosas com valores de FPM iguais ou inferiores a

16, 18, 17 e 18 kg, respectivamente, apresentaram baixo desempenho para a

variável força muscular.

Uma vez definidos os valores critérios, a prevalência de sarcopenia foi

determinada para a população estudada, em 2000 (Tabela 3). A frequência

total de idosos com sarcopenia em 2000 foi de 8,9%. As idosas apresentaram

prevalência superior (1%), não significante, aos homens (p>0,05). Também

aqueles com uma ou nenhuma doença apresentaram prevalência superior

(2,7%), não significante, àqueles com duas ou mais doenças (p>0,05).

Quando analisado segundo grupo etário e etnia, foram verificadas

associações significantes com sarcopenia (p<0,01). Idosos com idade igual ou

superior a 75 anos apresentaram prevalência significantemente maior em

relação aos seus pares mais novos, enquanto que idosos que referiram ser de

etnia asiática apresentaram prevalência significantemente superior aos idosos

que referiram ser de etnia branca ou de outras etnias.

45

Tabela 3 – Frequência de idosos com sarcopenia, em 2000, segundo sexo,

grupo etário, etnia e número de doenças. SABE, 2000 e 2006

Variável em 2000 Amostra

Frequência (%)

de Sarcopenia F p

Sexo

Masculino 302 8,3 0,29 0,592

Feminino 497 9,3

Grupo Etário

< 75 anos 526 5,4 100,15 <0,001

≥ 75 anos 273 29,7

Etnia

Caucasiana 526 9,5

0,001 Asiática 29 23,5 7,42

Outras 244 6,0

Doenças referidas

≤ 1 doença 425 10,1 2,39 0,128

> 1 doença 374 7,4

Total

Sem sarcopenia 679 - - -

Sarcopênicos 120 8,9

* Proporção de idosos sarcopênicos em relação à população da categoria analisada, a partir de teste de Rao & Sott (análise tipo “svy”)

Na análise da variável dependência para a realização das ABVD, em

2006, verificou-se que, aproximadamente, 93% dos idosos,de ambos os sexos,

são independentes para a realização das atividades selecionadas para este

estudo (Tabela 4). Dos 7% dependentes, houve maior frequência para

dependência para a realização de uma atividade. Não foi verificada diferença

significante das proporções entre homens e mulheres (χ2 = 0,75 ; p=0,55).

Na análise das proporções dos dependentes no grupo com idade igual

ou superior a 75 anos, aproximadamente 23% de idosos de ambos os sexos

possuem uma ou mais dependência, com maior quantidade de mulheres com

46

dependência para a realização das quatro atividades (6%), enquanto que, para

os homens, há maior quantidade de idosos dependentes para a realização de

uma atividade, apenas (10%). Verificaram-se diferenças significantes nas

proporções entre os grupos etários (χ2 = 88,71 ; p < 0,001).

Tabela 4 – Percentual de idosos do município de São Paulo segundo

dependência para a realizadas das ABVD selecionadas, em 2006, sexo e

grupos etários. SABE, 2000 e 2006

Idade em Dependência para realização de ABVD*

2000 Nenhuma Uma Duas Três Quatro

Mulheres

< 75 anos 95,8 1,4 1,2 0,3 1,3

≥ 75 anos 76,7 7,4 5,1 4,8 6,0

Subtotal 92,7 2,3 1,9 1,1 2,0

Homens

< 75 anos 95,7 2,2 0,4 0,0 1,7

≥ 75 anos 77,4 10,3 4,0 5,0 3,3

Subtotal 93,5 3,1 0,9 0,6 1,9

Total 93,0 2,7 1,5 0,9 2,0

* Valores calculados a partir de estatística para amostras complexas (tipo “svy”)

Na análise da associação entre dependência para a realização das

ABVD, em 2006, e as variáveis de controle, em 2000 (Tabela 5), verificou-se

associação entre dependência e as variáveis grupo etário e número de

doenças (p<0,05). Os idosos com idade igual ou superior a 75 anos e aqueles

com uma ou mais doenças são os que apresentaram as maiores frequências

de dependentes, no período de seis anos (23,1% e 10,4%, respectivamente).

Não foram verificadas associações com as variáveis sexo e etnia.

47

Tabela 5 - Percentual de idosos com dependência para a realização das ABVD

selecionadas, em 2006, segundo sexo, grupo etário, etnia e número de

doenças, em 2000. SABE, 2000 e 2006

Variável em

2000 Amostra

Frequência (%)

de dependentes* F p

Sexo

Masculino 302 6,5 0,21 0,648

Feminino 497 7,3

Grupo Etário

< 75 anos 526 4,2 64,28 <0,001

≥ 75 anos 273 23,1

Etnia

Caucasiana 526 6,3

0,94 0,389 Asiática 29 9,8

Outras 244 8,1

Doenças referidas

≤ 1 doença 425 4,1 17,48 <0,001

> 1 doença 374 10,4

* Proporção de idosos dependentes em relação à população da categoria analisada, a partir de teste de Rao & Sott (análise tipo “svy”).

Na análise de idosos com e sem sarcopenia, em 2000, que referiram

dependência para a realização de pelo menos uma ABVD, em 2006 (Tabela 6),

foi verificado, tanto para a amostra total, quanto para homens e mulheres, que

a freqüência de idosos dependentes, em 2006, foi significantemente superior

para os idosos com sarcopenia em 2000, em relação aos não sarcopênicos

(p<0,001).

48

Tabela 6 - Percentual de idosos dependentes para a realização das ABVD

selecionadas, em 2006, segundo sexo e presença ou ausência de sarcopenia,

em 2000. SABE, São Paulo, 2000 e 2006

Em 2000 Amostra

Frequência (%)

de dependentes* F p

Amostra total

- sem sarcopenia 679 5,5 46,84 <0,001

- com sarcopenia 120 22,4

Homens idosos

- sem sarcopenia 253 4,8 18,70 <0,001

- com sarcopenia 49 25,5

Mulheres idosas

- sem sarcopenia 426 5,9 17,48 <0,001

- com sarcopenia 71 20,6

*População de idosos dependentes em relação à categoria analisada (sem ou com sarcopenia)

Na análise da associação entre presença de sarcopenia, em 2000, e

dependência para realização das ABVD, em 2006 (Tabela 7), foi verificada,

inicialmente, pela regressão logística univariada, os sarcopênicos

apresentaram chance aproximadamente 5 vezes maior de se tornarem

dependentes, em relação aos não sarcopênicos (p<0,05), após período de seis

anos. Quando a análise foi realizada segundo sexo, verificou-se que os

homens e mulheres sarcopênicos apresentaram, respectivamente, chances

aproximadamente 7 e 4 vezes maiores de se tornarem dependentes,

comparados aos seus pares não sarcopênicos (p<0,05)

Adicionalmente, nas análises univariadas, verificou-se que as variáveis

grupo etário e doenças referidas apresentaram associação com a variável

49

dependente (p<0,01). Idosos com idade igual ou superior a 75 anos e aqueles

que referiram duas ou mais doenças, apresentaram maiores chances de se

tornarem dependentes, após seis anos. Entretanto, quando a análise foi

estratificada por sexo, verificou-se que somente as mulheres idosas

apresentaram as mesmas associações, tendo em vista que apenas os homens

com idade igual ou superior a 75 anos apresentaram maior chance para

dependência, em 2006 (p<0,05). Etnia e sexo, em 2000, não se associaram à

variável dependente, em 2006 (p>0,05).

Na análise entre a variável de interesse, em 2000, e a variável

dependente, em 2006, ajustada pelas variáveis de controle, em 2000, verificou-

se que as associações entre sarcopenia e dependência para a realização das

ABVD selecionadas mantiveram significantes, com os valores de OR

reduzidos, entretanto. Idosos sarcopênicos em 2000 apresentaram chance 3,13

maior de se tornarem dependentes em 2006, em relação aos não sarcopênicos

(p<0,06), independentemente de idade, sexo, etnia e presença de doenças,

enquanto que os homens e mulheres sarcopênicos apresentaram chances,

respectivamente, 4,12 e 2,77 vezes maiores, em relação aos seus pares não

sarcopênicos (p<0,05), independentemente de idade, etnia e presença de

doenças.

Paralelamente, verificou-se que colaboraram para a maior dependência,

em 2006, idade igual ou superior a 75 anos (OR = 5,06) e presença de duas ou

mais doenças (OR = 2,99). Contudo, na análise segundo sexo, verificou-se,

mais uma vez, que para os homens, a presença de duas ou mais doenças não

contribuiu para a dependência. Neste caso, juntamente com sarcopenia, idosos

com idade igual ou superior a 75 anos apresentaram chance 4,19 vezes

50

maiores de se tornarem dependentes, em relação àqueles com idade entre 60

e 75 anos.

As mulheres idosas pertencentes ao grupo etário com idade igual ou

superior a 75 anos e aquelas com duas ou mais doenças referidas

apresentaram chance 5,46 e 4,87 vezes maiores de se tornarem dependentes,

em 2006 (p<0,05), para a realização de uma ou mais ABVD, em relação

àquelas pertencentes aos grupos considerados como protegidos.

Não foram verificadas associações, na análise múltipla, entre a variável

dependente e a variável de controle etnia (p>0,05), seja para a amostra

completa, seja na análise segundo sexos.

No período de 6 anos, a incidência de sarcopenia foi de 5,2% (homens =

3,8%; mulheres = 6,3%), com freqüência de novos casos por ano inferior a 1%.

51

Tabela 7 - Associação entre sarcopenia, em 2000, e dependência para a realização das ABVD selecionadas, em 2006, para a

população representada de idosos do município de São Paulo, ajustadas pelas variáveis de controle. SABE, São Paulo, 2000 e

2006

Amostra completa Homens Mulheres

Variável em

2000

Modelo

não ajustado

Modelo

ajustado**

Modelo

não ajustado

Modelo

ajustado**

Modelo

não ajustado

Modelo

ajustado**

F - 19,28 - 8,58 - 15,66

p - <0,001 - <0,001 - <0,001

Sarcopenia 4,99* (2,99-8,36) 3,13* (1,67-5,87) 6,88* (2,50-18,94) 4,12* (1,28-13,30) 4,10* (1,99-8,48) 2,77* (1,23-6,24)

≥ 75 anos 6,77* (3,97-11,57) 5,06* (2,75-9,30) 6,46* (2,64-15,72) 4,19* (1,50-11,68) 6,96* (3,48-13,91) 5,46* (2,65-11,25)

2 ou + doenças 2,72* (1,66-4,46) 2,99* (1,79-5,00) 1,61 (0,64-4,05) 1,73 (0,63-4,70) 4,23* (1,96-9,15) 4,87* (2,25-10,52)

Etnia caucasiana 0,76 (0,46-1,29) 0,71 (0,41-1,25) 0,87 (0,33-2,28) 0,81 (0,28-2,36) 0,70 (0,35-1,42) 0,62 (0,28-1,38)

Etnia asiática 1,23 (0,48-3,18) 1,09 (0,48-2,50) 0,88 (0,15-5,09) 0,66 (0,16-2,72) 1,46 (0,39-5,43) 1,62 (0,53-4,97)

Mulher 1,13 (0,65-1,98) 0,83 (0,48-1,45) - - - -

Notas: OR, odds ratio; IC 95%, intervalo de confiança para 95% *p < 0,05 **Modelo ajustado pelas variáveis sexo (para o modelo com a amostra completa), grupo etário (<75 e ≥75 anos), doenças referidas (≤ 1 doença e > 1 doença) e etnia (caucasianos, asiáticos e outros) ***Análise de regressão logística realizada a partir de estatística para amostras complexas (tipo “svy”)

52

5 DISCUSSÃO

5.1 PREVALÊNCIA DE SARCOPENIA

Desde a conceituação de sarcopenia por ROSENBERG, em 1989,

autores estudaram a sarcopenia, sob diferentes aspectos, em diferentes

populações, pela avaliação da MM ou da força muscular, isoladamente. A partir

das sugestões, por parte dos consensos internacionais, para que o diagnóstico

de sarcopenia seja feito por meio da combinação de dois ou três variáveis

distintas (MM, força ou teste motor), este é, para o nosso conhecimento, o

primeiro estudo epidemiológico, longitudinal, a verificar a associação entre

sarcopenia e incapacidade funcional.

Adicionalmente, no Brasil, ainda não foram apresentadas taxas de

prevalência de sarcopenia, ou para um extrato dela, independentemente do

critério utilizado para o seu diagnóstico. No presente estudo, a prevalência de

idosos sarcopênicos foi de, aproximadamente, 9%. Vários estudos

internacionais apresentaram taxas de prevalência para esta síndrome,

entretanto, a partir de diferentes critérios diagnósticos, em diferentes

populações, seja em nível municipal, estadual ou nacional, o que impossibilita

uma comparação detalhada dos valores obtido, no município de São Paulo,

com valores de outros países.

Entretanto, em uma análise aproximada, verificou-se que a prevalência

encontrada neste estudo foi semelhantes às taxas de prevalência encontradas

em estudos com população de mulheres norte-americana (JANSSEN et al.,

53

2002; JANSSEN et al., 2006; DELMONICO et al., 2007), francesas (GILLETTE-

GUYONNET et al., 2003), e chinesas (LAU et al., 2005), com taxas entre 7,2%

e 10,7%, e de homens norte-americanos (JANSSEN et al., 2002; NEWMAN et

al., 2003; DELMONICO et al., 2007) e chineses (LAU et al., 2005), com taxas

entre 6,0% e 12,3%. Entretanto, são inferiores às taxas de prevalências

apresentadas em estudos com populações norte-americanas

(BAUMGARTNER et al., 1998), e holandesas (VISSER et al., 2003), com taxas

superiores a 15%.

Quando a população foi dividida em grupos etários, a proporção foi

maior (p<0,05) para idosos com idade igual ou superior a 75 anos (30%),

comparados com idosos com idade inferior (5%). Da mesma forma, a taxa para

o grupo com maior idade é semelhante às taxas apresentadas para população

de norte-americanos, de mesmo grupo etário, (BAUNGARTNER et al., 1998;

DELMONICO et al., 2007), porém, superiores a outros estudos com norte-

americanos (JANSSEN et al., 2002) e francesas (GILLETTE-GUYONNET et

al., 2003), que, para este mesmo grupo etário, apresentaram taxas inferiores a

11%. Dos estudos apresentados anteriormente, o único realizado em cidade

com tamanho aproximado à cidade de São Paulo foi o estudo em Hong Kong

(LAU et al., 2005).

Independentemente das diferenças, ficou evidente a influência da idade

na variável sarcopenia. No presente estudo, a associação entre sarcopenia e

idade foi consideravelmente maior, em relação às demais (F=100,15; p<0,001),

demonstrando que, para esta população, e para as variáveis estudadas, foi o

marcador mais importante para a síndrome.

54

Entretanto, além da idade, foi verificada associação também com etnia

(p<0,05), e aqueles que referiram ser de etnia asiática apresentam maior risco

para sarcopenia. Neste caso, a provável explicação para tal associação é a

menor quantidade de MM. Os idosos que referiram etnia asiática, apesar de

apresentarem valores médios (e de IC) de SeL e FPM semelhantes aos idosos

que referiram etnia branca e outras, apresentaram menor valores de IMM, com

valores limítrofes de IC não sobrepostos aos valores daqueles que referiram

outras etnia (resultados não apresentados). Tendo em vista o modelo utilizado

para identificar sarcopenia, pode-se atribuir à MM a causa para maior

freqüência de sarcopenia em asiáticos. Vale ressaltar que maior parte do

idosos que referiram outras etnias são de cor negra. Na literatura, tem sido

verificado maiores valores de MM para o grupo étnico afro-descendente, em

relação a outros grupos, como os caucasianos e asiáticos (WANG et al., 2001;

CASTANEDA e JANSSEN, 2005). No estudo de NEWMAN et al. (2003), por

exemplo, etnia afro-americana apresentou-se como fator de proteção para

sarcopenia (OR 0,2; IC 95% 0,1 - 0,3), em relação à etnia caucasiana, em

homens e mulheres. Nesse estudo, os autores utilizaram o mesmo critério

diagnóstico na avaliação da MM, utilizado em nosso estudo.

Uma vez definido valores critério de IMM ou IMMA para diagnóstico de

sarcopenia, independentemente de etnia, a considerar pelas diferenças étnicas

na constituição muscular, aqueles com menor MM possivelmente apresentarão

maiores prevalências de sarcopenia, em relação aqueles com maior MM.

Entretanto, em amostra composta predominantemente por pessoas de etnia

asiática, como foi o caso do estudo de LAU et al. (2005), os valores de

55

prevalência são baixos, tendo em vista que os critérios adotados foram

assumidos na população em estudo, de asiáticos.

Em relação às outras duas variáveis estudas no presente estudo, não

foram verificadas associações entre sarcopenia, sexo e presença de doenças

referidas (p>0,05). De fato, estas duas variáveis apresentam resultados

controversos na literatura. Quanto ao sexo, homens têm maior quantidade de

MM e maior força, em relação às mulheres, principalmente nos grupos etários

adultos jovens e idosos, o que explica, em alguns estudos, as maiores taxas de

prevalências de sarcopenia para mulheres (BAUMGARTNER et al., 1998;).

Contudo, é demonstrado, também, que o declínio da MM é mais acentuado

para os homens (JANSSEN et al., 2000b; LAURETANI et al., 2003), e este

declínio pode ser causa de maior incapacidade funcional. Ao longo do

envelhecimento, idosos do sexo masculino têm maior redução da MM e da

força em função das alterações hormonais (declínio do hormônio do

crescimento, do fator de crescimento relacionado à insulina, e da testosterona).

Contudo, mesmo tendo os homens maior redução da MM e força, as mulheres

idosas, apresenta maior prevalência de limitações funcionais (ROUBENOFF e

HUGHES, 2000).

Em relação às doenças referidas, a falta de associação com sarcopenia

não foi fato exclusivo deste estudo. BAUNGARTNER et al. (1998) também não

encontraram associação entre sarcopenia e presença de doença (câncer,

acidente vascular cerebral, doença coronariana, diabetes melito, doença renal,

artrite e doenças respiratórias), seja para homens ou para mulheres.

Mesmo alguns estudos, com idosos norte-americanos, encontrando

associação positiva entre sarcopenia e diferentes doenças, analisadas

56

separadamente ou e agrupadas (NEWMAN et al., 2003; JANSSEN et al. 2006),

CESARI e PAHOR (2008) sugerem que em caso de presença de doenças,

sobretudo aquelas com maior influência sobre o tecido muscular, como alguns

tipos de câncer, doença renal e a AIDS, os indivíduos em tais condições não

devam ser incluídos em estudos onde sarcopenia é estudada. Neste caso,

estas doenças, associadas à sarcopenia, podem estar, na verdade, associada

à caquexia, que é a redução da massa corporal não intencional, em função de

agravos à saúde (MORLEY et al., 2006). Neste sentido, a sarcopenia aparece

mais como um mecanismo, que pode, direta ou indiretamente, causar

incapacidade e morbidades, do que o contrário. Por outro lado, em uma

situação de presença de doença, sobretudo como as citadas anteriormente

(câncer, doença renal e AIDS), é esperado o desfecho seja a caquexia.

5.2 ASSOCIAÇÃO ENTRE SARCOPENIA, EM 2000, E DEPENDÊNCIA PARA

A REALIZAÇÃO DAS ABVD, EM 2006

Inicialmente, foi verificado neste estudo freqüência de 7% de idosos que

referiram dependência para a realização de, pelo menos, uma atividade básica

da vida diária, dentre as quatro estudadas (tomar banho, comer, fazer a higiene

pessoal e vestir-se), após período de seis anos, não havendo diferenças entre

os sexos. Quando os idosos foram separados em grupos etários, a proporção

de idosos dependentes, com idade igual ou superior a 75 anos, em 2000, foi

de, aproximadamente, 23%, para homens e mulheres, e esta proporção foi

57

inferior a 5% para os idosos de ambos os sexos no grupo etário com idade

inferior a 75 anos, em 2000.

A semelhança das proporções observadas neste estudo, entre os sexos,

contrasta com as proporções observadas em idosos do NHANES III

(OSTCHEGA et al., 2000) e do Aging in Leganés (ZUNZUNEGUI et al., 2006),

onde mulheres idosas apresentaram maiores proporções de incapacidade,

mensurada a partir das ABVD. Nesse último estudo, uma coorte realizada na

Espanha, pelo mesmo período de tempo deste estudo, foi verificado que 26%

dos idosos (≥ 65 anos) avaliados (n=1.283) ficaram dependentes, para a

realização de, pelo menos, uma atividade estudada, e que a proporção de

mulheres (32,2%) foi quase o dobro da proporção de homens (17,4%)

dependentes. Foi verificado, também, que, na mesma amostra, em outro

estudo (BÉLAND e ZUNZUNEGUI, 1999) a idade esteve associada

positivamente à incapacidade, e que, idosos com idade igual ou maior a 75

anos, apresentaram maior chance de se manterem dependentes, e com

menores possibilidades de recuperação da independência. Contudo, as

atividades estudadas no estudo espanhol foram atravessar um quarto

caminhando, tomar banho, realizar a própria higiene, levantar da cama,

levantar de uma cadeira, usar o banheiro, vestir e comer. Desta forma, muito

provavelmente, parte das diferenças nas proporções encontradas entre os

estudos brasileiro e espanhol se deve à maior quantidade de atividades da vida

diária analisadas nesse último.

Tendo em vista que a associação entre a variável dependente e as

demais variáveis, neste estudo, teve relação longitudinal (2000 a 2006), é

possível sugerir alguma relação de causa-efeito para a incapacidade funcional.

58

Neste sentido, o presente estudo corrobora as informações dos estudos

realizados na Espanha, onde a idade foi forte e positivamente associada à

dependência.

No município de São Paulo, a idade foi a variável que apresentou maior

associação com dependência para a realização das ABVD, seguido da variável

sarcopenia e presença de doenças referidas, no modelo com a amostra

completa. Entretanto, quando a análise foi estratificada por sexo, para os

homens, não houve associação com presença de doenças referidas. As

demais variáveis de controle (etnia e sexo) não apresentaram associação

estatisticamente significante.

Independentemente das variáveis de controle, sarcopenia apareceu,

neste estudo, de fato, como um marcador ou mecanismo para o processo de

incapacidade funcional, ou em outras palavras, contribuiu para maior

dependência para a realização das ABVD, especialmente para os homens, cujo

valor estimado da associação é tão forte quanto o valor estimado entre a

associação da variável dependente e a idade.

Em relação à presença doenças referidas, neste estudo, não foram

verificadas associações entre cada doença referida, isoladamente, e a variável

dependente (dados não apresentados), entretanto, a presença de duas ou mais

doenças apresentou-se como fator de risco para o processo de incapacidade

funcional, a considerar pelas referência de dependência nas ABVD, em 2006,

para a amostra completa e para mulheres idosas. CESARI et al. (2009)

verificaram, em estudo sobre sarcopenia e mortalidade, que os processos

inflamatórios atuam como potenciais mediadores, contribuindo na a relação

59

entre parâmetros da composição corporal, velocidade de caminhada e

mortalidade.

Embora a variável de controle sexo não tenha apresentado significância

estatística na associação, com a variável dependente, os homens sarcopênicos

deste estudo apresentaram chance maior para dependência, após período de 6

anos, em relação às mulheres (4,12 versus 2,77; p>0,05). Essa diferença, não

significante, com maior associação para os homens, foi verificado em outros

dois estudos. JANSSEN et al. (2004a e 2006) apresentaram associações

semelhantes com as apresentadas por este estudo, no que diz respeito às

diferenças entre os sexos, suportando a idéia de que, mesmo com maior

massa e força musculares absolutas, em relação às mulheres, reduções mais

acentuadas da MM podem tornar os homens mais incapacitados (JANSSEN et

al., 2000b; LAURETANI et al., 2003).

Entretanto, esses estudos, bem como outros estudos que procuraram

estabelecer a associação entre sarcopenia e dependência para a realização

das atividades da vida diária, não são passíveis de comparação com o

presente estudo, tendo em vista as inúmeras diferentes metodológicas, dentre

as quais, a população utilizada, o desenho e a abrangência do estudo, e,

sobretudo, os critérios diagnósticos utilizados na identificação da sarcopenia, e

as atividades utilizadas na avaliação da dependência funcional. Exceto por um

estudo (JANSSEN et al., 2006), os demais estudos analisados aqui são de

características transversais, que serão brevemente apresentados.

BAUMGARTNER et al. (1998) foram os primeiros a apresentar estudo

(transversal) sobre a epidemiologia da sarcopenia. Com amostra do New

Mexico Elder Health Survey (NMEHS), de 883 idosos latinos e não latinos,

60

sarcopenia foi identificada a partir de valores de IMMA, em homens e mulheres,

tendo como referência, amostra de jovens adultos. No estudo do NMEHS, foi

verificada associação entre sarcopenia e dependência para a realização de três

ou mais atividades da vida diária, diferentes das atividades utilizadas neste

estudo (caminhar distâncias, realizar compras, preparar refeições, fazer

trabalho leves e pesados de casa, e lavar roupas). As associações encontradas

foram semelhantes para os homens brasileiros (AVD: OR 3,66; IC 95% 1,42 -

10,02), enquanto que, para as mulheres, a associação entre as AVD e

sarcopenia foi maior (OR 4,08; IC 95% 1,52 - 11,31).

Em 2002, JANSSEN et al., com amostra nacional do The Third National

Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), verificou associação

entre sarcopenia e diferentes atividades da vida diária. A sarcopenia foi

identificada na amostra de 4.502 idosos por meio de avaliação da MM,

mensurada por impedância bioelétrica e calculada a partir de equação

preditiva. Sarcopenia foi definida em idosos com MM relativa ao peso corporal

inferior a 2 desvios-padrão, em relação a população de referência (adultos

jovens do próprio NHANES III), com aproximadamente 7% dos homens e 11%

das mulheres classificados como sarcopênicos, taxas aproximadas às deste

estudo (9%). Entre os homens, não houve associação entre sarcopenia e as

variáveis referentes às AVD. Para as mulheres, verificou-se associação apenas

com a atividade realizar trabalhos domésticos (OR 1,97; IC 95% 1,02 - 3,78). A

partir dos resultados, os autores concluíram que reduções da MM, relativa ao

peso corporal, 30% abaixo da média de adultos jovens, aumenta a

probabilidade dos idosos se tornarem incapacitados, fisicamente, para uma ou

mais atividade, dentre as apresentadas no estudo, propondo a hipótese de que

61

sarcopenia é um mecanismo pelo qual o envelhecimento influencia a

incapacidade física. Entretanto, o presente estudo demonstrou que, tanto para

a amostra completa, quanto para homens e mulheres, separadamente, a

sarcopenia é um mecanismo que influencia também a incapacidade funcional

de idosos, independentemente da própria idade.

Com a mesma amostra (NHANES III), JANSSEN et al. (2004a)

verificaram a associação entre incapacidade funcional e sarcopenia, definida

por valores de IMM em homens e mulheres. Nesse estudo, incapacidade

funcional foi definida a partir de duas perguntas: 1) você precisa de ajuda para

cuidados pessoais como comer, tomar banho, se vestir ou caminhar pela

casa?; e 2) você precisa de alguma ajuda para realizar tarefas da rotina diária,

como arrumar a casa, realizar tarefas necessárias, fazer compras ou sair de

casa? A resposta positiva em uma das duas questões identificava

dependência. As associações verificadas nesse estudo apresentaram maior

magnitude de efeito, entretanto, a diferença entre os sexos foram semelhantes

às do estudo no município de São Paulo. Homens idosos e sarcopênicos,

norte-americanos, apresentaram chance 4,71 vezes maior para dependência

(IC 95% 2,28-9,74), enquanto as mulheres sarcopênicas apresentaram chance

3,31 vezes maiores (IC 95% 1,91-5,73), em relação aos seus pares não

sarcopênicos, independentemente de idade, etnia, fumo, consumo de álcool,

comorbidades e gordura corporal.

Em 2006, JANSSEN et al. verificaram a associação entre sarcopenia e

incapacidade funcional, em estudo transversal e longitudinal, com 5.036 idosos

(≥ 65 anos), do Cardiovascular Health Study (CHS), realizado em quatro

estados norte-americanos. Nesse estudo, foi utilizado o IMM como critério de

62

identificação de sarcopenia, sendo utilizados os valores utilizados por

JANSSEN et al. (2004a) em amostra do NHANES III, contudo, a incapacidade

funcional foi definida pela dependência referida nas atividades instrumentais da

vida diária (trabalho de casa pesado e leve, compras, preparo de refeições,

pagamento de contas e uso do telefone), diferentemente deste estudo. Na

análise transversal, idosos com sarcopenia apresentaram chance 1,79 vezes

maior (IC 95% 1,38 - 2,31) para dependência para a realização das atividades.

Analisado segundo sexo, homens sarcopênicos apresentaram chance 2,17

vezes maior (IC 95% 1,35 - 3,55), e as mulheres, 1,77 vezes maior (IC 95%

1,28 - 2,44), em relação aos pares não sarcopênicos.

No mesmo estudo (JANSSEN et al., 2006), porém, em análise

longitudinal, foram verificadas, após período de oito anos, associações

positivas e significantes somente entre sarcopenia e dependência para a

realização das atividades da vida diária, para a amostra total (HR 1,27; IC 95%

1,07 - 1,50), mulheres (HR 1,37; IC 95%1,10 - 1,72), em idosos com idade

abaixo (HR 1,34; IC 95% 1,06 - 1,69) e igual ou acima de 75 anos (HR 1,37; IC

95% 1,05 - 1,80). Não foram verificadas associações entre sarcopenia e

incapacidade nos homens (HR 1,20; IC 0,90 – 1,61), diferentemente deste

estudo. Neste sentido, a hipótese para incapacidade sugerida pelos autores

desse estudo é sustentada pelos menores valores de MM (JANSSEN et al.,

2000b; 2004a) apresentada pelas mulheres, e está mais consistente com

alguns estudos, onde mulheres idosas são mais dependentes para a realização

de atividades da vida diária, do que homens idosos (OSTCHEGA et al., 2000;

ZUNZUNEGUI et al., 2006).

63

Na análise longitudinal, a força da associação foi menor, em relação à

análise transversal, do mesmo estudo. JANSSEN et al. (2006) sugerem que,

tendo em vista a menor associação na análise longitudinal, a natureza da

relação entre sarcopenia e dependência para a realização das atividades da

vida diária é bi-direcional, ou seja, sarcopenia leva à incapacidade, e a

incapacidade leva à sarcopenia, o que torna, biologicamente, esta relação

plausível, uma vez que a incapacidade física pode levar o idoso a um menor

nível de atividade física, o que levaria a um menor estímulo anabólico

muscular, e que certamente acarretaria em redução do músculo esquelético, ao

longo do tempo. Sob este ponto de vista, é esperado que a influência da idade

seja ainda maior sobre dependência, uma vez que, nesta natureza bi-direcional

entre sarcopenia e incapacidade, a idade, como já foi apresentada, é marcador

tanto para uma variável, quanto para a outra.

5.3 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A sarcopenia vem sendo estudada há pouco mais de duas décadas.

Neste curto período de tempo, diferentes propostas para o seu diagnóstico

foram sugeridas e utilizadas. Mais recentemente, grupos de pesquisadores

internacionais, na tentativa de padronizar critérios diagnósticos para a

síndrome, propuseram critérios mais completos, com a inclusão não apenas da

variável MM, mas também de uma variável de força e de funcionalidade, e

complexos, com diferentes possibilidades de se estabelecer os critérios. Desta

64

forma, na ausência de estudos que suportem a utilização deste novo modelo,

alguns limites sobre a utilização desta nova proposta devem ser apresentados.

No presente estudo, para a identificação de sarcopenia, foi utilizada a

proposta do European Working Group on Sarcopenia on Older People

(EWGSOP), cujo diagnóstico extrapola avaliação de MM ou força muscular,

isoladamente. Nesse algoritmo, os idosos são avaliados em relação ao

desempenho motor, à força e à MM (CRUZ-JENTOFT, 2010a). Embora o teste

de caminhada de quatro metros seja sugerido, como variável de desempenho

motor, na falta de todos os testes da bateria SPPB (GURALNIK et al., 1994),

neste estudo, a variável utilizada foi o teste SeL, retirado da mesma bateria.

Este teste tem sido aceito na avaliação física de idosos (ABELLAN VAN KAN et

al., 2009; CRUZ-JENTOFT et al., 2010a), sendo ainda sugerido para o

diagnóstico de obesidade sarcopênica, em idosos (WATERS e

BAUMGARTNER, 2011).

Para a variável MM, neste estudo, foi utilizado equação preditiva (LEE et

al., 2000), com variáveis antropométricas, além do sexo, etnia e idade. A

literatura sugere, para estudos pelo qual deve ser diagnosticada a sarcopenia,

avaliação desse componente por meio de DXA (ABELLAN VAN KAN et al.,

2009). Contudo, tendo em vista as características do estudo, epidemiológico, e

sobretudo, de base domiciliar, este método se torna, praticamente, impossível,

tendo em vista as limitações referentes à portabilidade e aos custos

operacionais. A alternativa seria impedância bioelétrica (JANSSEN et al.,

2000a) e o método antropométrico (LEE et al., 2000). Ambos os métodos

apresentam boa validade, com alta associação com os métodos de referência,

quando do desenvolvimento e validação das equações (r2 = 0,86) e baixos

65

valores de erro padrão de estimativa (EPE = 2,7 e 2,8 kg, respectivamente). A

equação de LEE et al. (2000) foi desenvolvida e validada, inicialmente, em

outra população, com características diferentes da população brasileira,

entretanto, esta equação já foi validade para amostra de idosos (RECH et al.,

2012), sendo inclusive válida na identificação de sarcopenia, a partir dos

critérios de JANSSEN et al (2004a).

Em síntese, neste estudo, verificaram-se associações da variável

dependente (incapacidade funcional) com a de interesse (sarcopenia) e com as

variáveis de controle grupo etário e presença de doenças. Neste sentido, para

esta população, além da sarcopenia, idade igual ou superior a 75 anos, e

presença de um ou mais agravos crônicos à saúde (pressão sanguínea alta,

diabetes, câncer, doença crônica do pulmão, ataque do coração, doença

coronária, angina, doença congestiva, ou outros problemas cardíacos, embolia,

derrame, ataque, isquemia ou trombose cerebral, artrite, reumatismo ou

artrose, e osteoporose), contribuíram para a dependência para a realização das

quatro atividades básicas da vida diária (comer, vestir-se, tomar banho e fazer

a higiene pessoal) utilizadas neste estudo, no período de seis anos.

Em termos de ação de saúde pública, FIELDING et al. (2011) propõe

que devam ser considerados, na avaliação da sarcopenia, pacientes com

evidente declínio funcional, dificuldade de mobilidade auto-referida, com

histórico de quedas recorrentes, redução recente do peso de forma não

intencional (superior a 5%), pós-hospitalizado e com outras condições crônicas,

como diabetes melito, doenças pulmonares e cardiovasculares, entre outras.

Entretanto, a considerar 1) pelos resultados apresentados neste estudo, onde

maiores riscos de incapacidade foram verificados para os idosos com idade

66

igual ou maior a 75 anos, com presença de agravos crônicos, e com

sarcopenia; 2) que os idosos mais longevos (idade ≥ 75 anos) apresentam

menores chances de reverter o processo de incapacitação (BÉLAND e

ZUNZUNEGUI, 1999); 3) que o tratamento das doenças, em idosos, demanda

maiores gastos (PEIXOTO et al., 2004); e 4) que as variáveis que compõem o

algoritmo de sarcopenia, utilizada neste estudo – SeL (desempenho motor),

FPM (força muscular) e MM (massa muscular) – são passíveis de intervenção;

é de grande importância, para a saúde pública, a promoção de programas de

intervenção profissional, com, principalmente, profissionais da área da

atividade física e nutrição, seja nas idades mais longevas, ou mesmo nas

idades mais jovens (a considerar que o declínio da MM começa, em média, a

partir da terceira década de vida), a fim de se trabalhar a manutenção ou

menor redução da massa e força musculares, permitindo maior funcionalidade,

e consequentemente, maior independência, autonomia, e qualidade de vida à

população.

67

6 CONCLUSÃO

Neste estudo, verificou-se, a partir de uma proposta de diagnóstico de

que considera a avaliação da massa muscular, da força e da funcionalidade,

prevalência de sarcopenia de 8,9%, em 2000 (homens = 8,3%; mulheres =

9,3%). A freqüência de idosos que referiram dependência para a realização das

ABVD selecionadas neste estudo, em 2006, foi de 7% (homens = 6,5%;

mulheres = 7,3%). Quando analisada a frequência segundo grupo etário,

homens e mulheres com idade entre 60 e 75 anos apresentaram freqüência de,

aproximadamente, 4%, enquanto a freqüência para o grupo com idade igual ou

superior a 75 anos foi de, aproximadamente, 23%.

Sarcopenia, em 2000, associou-se positivamente com dependência, em

2006, e idosos sarcopênicos apresentaram chance 3,13 vezes maior de se

tornarem dependentes, em 2006, quando comparados aos não sarcopênicos.

Contribui para a dependência, no período de seis anos, a idade e a presença

de duas ou mais doenças referidas.

Quando a análise foi estratificada segundo sexo, verificou-se que

homens e mulheres sarcopênicos possuíam chance 4,12 e 2,77 vezes maior

para dependência, em 2006, em relação aos seus pares não sarcopênicos.

Entretanto, enquanto para as mulheres idosas, idade e presença de duas ou

mais doenças referidas contribuíram para a dependência, após 6 anos, para os

homens, somente a idade se apresentou como fator de risco, juntamente com a

sarcopenia.

68

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75

ANEXOS

76

Anexo 1 – Autorização do Estudo pela Pesquisadora Responsável

77

Anexo 2 – Parecer do COEP da FSP/USP para o Estudo SABE

78

Anexo 3 – Termo de Consentimento Lire e Esclarecido

79

Anexo 4 – Parecer do COEP da FSP/USP para o presente Estudo

80

Anexo 5 – Questões da Seção D do questionário, utilizadas neste Estudo

81

Anexo 6 – Questões da Seção L do questionário, utilizadas neste Estudo

82

Anexo 7 – Questões da Seção K do questionário, utilizadas neste Estudo

83

Anexo 8 – Questões da Seção K do questionário, utilizadas neste Estudo

84

Anexo 9 – Questões das Seções A e C do questionário, utilizadas neste Estudo

85

Anexo 9 – continuação

86

CURRÍCULO LATTES

87

Currículo Lattes do Aluno

88

Currículo Lattes da Orientadora