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Prof. Dr. Octávio Marques Pontes Neto
Serviço de Neurologia Vascular e Emergências Neurológicas
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo
Medtronic
- Speaker
- Steering Committee do estudo RESILIENT (Solitaire®)
Boehringer-Ingelheim
- Speaker
Financiamentos de pesquisa:
- CNPq (474295/2010-9; 482721/2013-8; 402388/2013-5)
- FAPESP (2012/51725-2)
- CAPES (402388/2013-5 )
- Coordenador da Rede Nacional de Pesquisa em AVC do CNPq
Presidente da Associação Rede Brasil AVC
Mortalidade por doenças cerebrovasculares no mundo de 2004 até 2030
AVC é a segunda causa de morte no mundo e a
principal causa de incapacidade no adulto.
Principais Causas de Mortalidade no Brasil entre 2004 e 2013
Doenças isquêmicas do coração 86.791 84.945 90.644 92.568 95.777 96.386 99.955 103.486 104.397 106.788
Doenças cerebrovasculares 90.93 90.006 96.569 96.804 98.962 99.262 99.732 100.751 100.194 100.05
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Doenças isquêmicas do coração
Doenças cerebrovasculares
Pontes-Neto OM et al. (in press); DATASUS
AVC: enorme desafio de saúde pública
ÓBITOS
Infartos silenciosos
Internações múltiplas
Comorbidades
Infecções de repetição
Prejuízo laboral
Demência vascular
Incapacidade
Dependência funcional
Evidências Científicas nível 1A
Trombólise endovenosa até 4,5 horas.
Internação em Unidade de AVC.
Tratamento endovascular de resgate para AVC por oclusão proximal.
Craniectomia descompressiva para edema malígno por AVC extenso.
AAS na prevenção da recorrência precoce nas primeira 4 semanas.
Tratamento do AVC isquêmico agudo
TPA endovenoso nas primeiras 3 horas do início dos sintomas
Aumento de 30% no número de pacientes com incapacidade
mínima ou ausente em 3 meses
Risco de hemorragia cerebral de aproximadamente 6%
Critérios de inclusão e exclusão rígidos
Necessidade de organização e estruturação de Centros de AVC
Revolução no tratamento do AVC na Europa e EUA
Estudo multicêntrico, duplo-cego, placebo controlado
821 pacientes com AVC isquêmico agudo
Trombolise EV com TPA entre 3 e 4,5 horas x Placebo
Desfecho primário: incapacidade mínima ou nenhuma em 90 dias.
Resultados:
Desfecho primário no grupo tratado com TPA: 52,4%
Desfecho primário no grupo tratado com placebo: 45,2%
OR 1.34; 95% (CI 1.02 to 1.76); P = 0.04
(N Engl J Med 2008; 359:1317-1329)
Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke
É necessário tratar 33 pacientes com IAM para evitar 1 morte
Trombolíticos para IAM
Molina CA. CBNF 2005 13
A cada 7 pacientes com AVC tratados dentro das primeiras 3 horas é
possível evitar 1 morte/incapacidade
A cada 14 pacientes com AVC tratados dentro das entre 3 e 4,5 horas é
possível evitar 1 morte/incapacidade
Trombolíticos para AVC
Molina CA. CBNF 2005 14
Lancet 2010; 375: 1695–703
4,5 h 4,5 h
Benefícios e riscos do uso de trombolítico para AVC isquêmico de acordo com o tempo sintoma-agulha
Tempo é cérebro…
Cadeia de Sobrevida do AVC
• Detecção
• Despacho
• Destino
• Departamento de Emergência
• Dados
• Decisão
• Droga
Caso clínico
Sua tia de 60 anos que é fumante e tem pressão alta acaba de passar mal e você vai socorrê-la.
Quando você chega perto dela observa que ela está acordada porém está com o lado direito do corpo enfraquecido, a boca está torta, ela não consegue ficar em pé ou andar sozinha e sua fala está enrolada.
(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )
Resultados Algumas das 28 denominações para AVC Acesso Agonia Aneurisma AVE Congestão Crise Caminho da morte Derrame Deficiência Esquecimento
Fraqueza Isquemia Infarto Mal circulação Passamento Problema da velhice Pré-infarto Parada Paralisia Trombose
(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )
(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )
• Somente 15,6 % sabiam o que significa a sigla AVC.
• Somente 26,5% apontaram o neurologista.
• Somente 1 dos 801 entrevistados fez referência ao
tratamento trombolítico
• Fisioterapia foi o principal tratamento para AVC (12%)
Resultados
Qual o telefone para chamar a ambulância?
2% dos entrevistados indicaram 911
192 ou193 34,6%
Policia 190 14,10%
Outros 10,30%
Não sei 41%
(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )
Sinais de alerta para AVC
• Fraqueza ou dormência súbitas em um lado do corpo
• Confusão, dificuldade pra falar ou entender
• Dificuldade súbita para enxergar com um ou ambos os olhos
• Dificuldade súbita para andar, tontura ou incoordenação
• Cefaléia intensa e súbita sem causa aparente
Atendimento Pre-hospitalar
• Avaliar ABC e sinais Vitais
• Reconhecer sinais de AIT e AVC
• Escala FAST – Face: paresia Facial
– Arm: fraqueza nos Braços
– Speech: dificuldade para falar
– Time: horário de início dos sintomas
• Oxigênio se SpO2 < 92%
• Acesso venoso SF0.9%
• Glicosimetria capilar
• Pre-Notificação do possível AVC agudo ao hospital destino
Atendimento Hospitalar
Avaliação geral imediata (< 10 min)
– Avaliar ABC e sinais vitais
– Oxigênio, Veia(SF 0.9%) e Monitor
– Obter ECG 12 derivações
– Obter exame laboratoriais (hemograma, eletrólitos, função renal, exames de coagulação)
– Glicosimetria capilar
– Avisar o Time de AVC (Neurologista, Neuro-radiologista e técnico da tomografia)
Avaliação Neurológica Imediata (< 25 min)
– Rever história
– Estabelecer hora do início dos sintomas
– Exame Físico
– Exame Neurológico
• Glasgow, NIHSS ou Hunt & Hess
– Solicitar TC sem contraste
– Análise da TC
– Rx de tórax e coluna cervical (se hx de trauma)
29
Atendimento Hospitalar
Atendimento Hospitalar
Metas de Tempo • Porta à avaliação médica: 10min
• Porta ao final do TC: 25 min
• Porta ao laudo do TC: 45 min
• Porta ao inicio da infusão: 60 min
• Porta à avaliação por neurologista: 15 min
• Porta à avaliação do neurocirurgião: 2 hrs
• Admissão em CTI: 3 hrs
30
NIH Stroke Scale
1A - Nível de Conciência
1B - NOC: Perguntas
1C – NOC: Comandos
2 – Melhor olhar Conjugado
3 – Campos Visuais
4 – Paralisia Facial
5 – Motor braço D
6 – Motor braço E
7 – Motor Perna D
8 – Motor Perna E
9 – Ataxia de Membros
10 – Sensibilidade
11 – Linguagem
12 – Disartria
13 – Negligência / inatenção
neurovascular.fmrp.usp.br
Cincura C, Pontes-Neto et al.. Cerebrovasc Dis.2009;27(2):119-22.
Critérios de Exclusão para TPA EV
1. Sintomas mínimos ou que melhoram completamente.
2. NIHSS <4 ou >25 para AVC em território anterior (relativa)
3. Convulsões ao início dos sintomas (relativa)
4. Outro AVC, IAM ou trauma craniano grave nos últimos 3 meses
5. Cirurgia extensa nos últimos 14 dias
6. História conhecida de hemorragia intracraniana
7. Pressão arterial sistólica sustentada > 185mmHg
8. Pressão arterial diastólica sustentada > 110mmHg
9. Necessidade de tratamento agressivo para baixar pressão arterial
10. Evidencia de trauma (fratura) ou sangramento no exame físico
11. Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnóidea ou dissecção aórtica
12. Hemorragia gastrintestinal ou genito-urinária nos últimos 21 dias
13. Punção arterial em sítio não compressível nos últimos 7 dias
14. Heparinização plena nas ultimas 48 horas ou TTPa alargado
15. TP > 15 segundos ou INR > 1.5
16. Contagem de plaquetas < 100.000
17. Glicose sérica < 50mg/dL
18. Hipodensidade precoce em >1/3 do território do hemisfério cerebral.
IH I (grau 1) IH 2 (grau 2) HP I (grau 3) HP 2 (grau IV)
Definidos 4 tipos de transformação hemorrágica pela Análise
ECASS I e II
Transformação hemorrágica
Protocolo de Trombólise para AVC
(Portaria No. 664)
Menos de 1% dos pacientes com AVC isquêmico
no Brasil recebem tratamento trombolítico!
Chance de recanalização com tPA EV por sítio de obstrução
Taxa de recanalização de oclusões proximais
20 %
Rha JH et al. Stroke 2007 Saqqur M et al. Stroke 2007 Bhatia R et al. Stroke 2010
Tratamento Endovascular do AVC agudo
Pontes-Neto et al. Arq Neuropsiq. (in press)
36,2%
43,7%
53,9%
60,0%
71,0%
19,1%
28,2% 29,1%
35,0%
40,0%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
MR CLEAN REVASCAT ESCAPE SWIFT PRIME EXTEND-IA
Porcentagem de pacientes com mRS ≤ 2
INTERVENTION
CONTROL
NNT: 7.4
NNT: 5.4
NNT: 4.2
NNT: 4.0
NNT: 3.2
Infarto maligno em território de artéria cerebral média direita
Vahedi, K. et al. Stroke 2007;38:2506-2517
Objetivos :
Transformar a caixa craniana em um compartimento aberto.
Permitir a expansão do tecido cerebral edemaciado para fora.
Reduzir a pressão intracraniana.
Reduzir o recrutamento isquêmico de novos territórios
Aumentar a perfusão cerebral e recrutar fluxo sanguíneo colateral
Craniectomia descompressiva
Vahedi, K. et al. Stroke 2007;38:2506-2517
Craniectomia descompressiva
Critical Care 2007, 11:231
Craniectomia descompressiva
Vahedi, K. et al. Stroke 2007;38:2506-2517
Craniectomia descompressiva
Critical Care 2007, 11:231
Craniectomia descompressiva
Vahedi, K. et al. Stroke 2007;38:2506-2517
Resultados: 93 pacientes incluídos
Principais causas de AVC
Aterosclerose intracraniana
Placa carotídea com êmbolo
aterosclerótico
Placa no arco aórtico
Êmbolo cardíaco
Doença das artérias
penetrantes
Hipofluxo por estenose carotídea
Fibrilação Atrial
Doença valvular
Trombo no ventriculo esquerdo
49
• Equipe interdisciplinar treinada
• Espaço físico exclusivo destinado a pacientes com AVC
• Diminui do risco relativo de morte em 18%.
• Redução do risco relativo de dependencia funcional em 29%.
• Redução do custo hospitalar médio do AVC em 14,9%.
• Impacto no tratamento semelhante ao do tPA
(Stroke Unit Trialists Collaboration. BMJ 1997)
(Ronning et al. Stroke 1998)
(Jorgensen et al. Stroke 1999)
• Impacto maior do que do Time de AVC isolado
(Kalra et al. Lancet 2000)
• Recomendação AHA/ASA com nível de evidência 1A.
Unidade de AVC
50
Objetivo geral da LC do AVC
(Portaria No. 665)
Reduzir a morbimortalidade pelo AVC no Brasil, por meio do atendimento integral e continuado ao paciente, vislumbrando todas as suas demandas de atenção à saúde.
Centro de atendimento de urgência
aos pacientes com AVC
Habilitado pelo Ministério da Saúde como Centro de Atendimento de Urgência Tipo I, Tipo II e Tipo III aos Pacientes com AVC.
• Dentro deste conceito devem estar previstas
– a educação da população
– as ações da atenção básica
– os serviços de urgência/emergência (hospitalares, UPA , SAMU e atenção domiciliar)
– as Unidades de AVC
– a reabilitação
– os cuidados ambulatoriais pós AVC
– a reintegração social
Linha de cuidado do AVC