UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO · 2016. 8. 16. · minha vida acadêmica: apresentar um trabalho em inglês, rs! Acredito que sem sua presença e seu jeito atencioso e cuidadoso não

UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU

LARISSA THAIacuteS DONALONSO SIQUEIRA

Efetividade da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS)

na terapia vocal de mulheres disfocircnicas ensaio cliacutenico controlado

randomizado e cego

BAURU 2016

randomizado e cego

Tese apresentada a Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutor em Ciecircncias no Programa de Fonoaudiologia Orientador Profa Dra Kelly Cristina Alves Silverio

Versatildeo corrigida

BAURU 2016

Nota A versatildeo original desta tese encontra-se disponiacutevel no Serviccedilo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo da Faculdade de Odontologia de Bauru ndash FOBUSP

Siqueira Larissa Thaiacutes Donalonso Efetividade da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) na terapia vocal de mulheres disfocircnicas ensaio cliacutenico controlado randomizado e cego Larissa Thaiacutes Donalonso Siqueira ndash Bauru 2016 225 p il 31cm Tese (Doutorado) ndash Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de Satildeo Paulo Orientador Profa Dra Kelly Cristina Alves Silverio

Autorizo exclusivamente para fins acadecircmicos e cientiacuteficos a reproduccedilatildeo total ou parcial desta tese por processos fotocopiadores e outros meios eletrocircnicos Assinatura Larissa Thaiacutes Donalonso Siqueira Data

Comitecirc de Eacutetica da FOB-USP CAAE 27309614000005417 Data 26022014

DEDICATOacuteRIA

ldquoSonho que se sonha soacute eacute soacute um sonho que se sonha soacute Mas o sonho que

se sonha junto eacute REALIDADErdquo (Raul Seixas)

Eacute por isso que dedico este trabalho agrave vocecircs meus queridos pais Antonio e

Rosangela que nunca pouparam esforccedilos dedicaccedilatildeo amor e confianccedila em mim

Sem vocecircs nada do que vim conquistando seria possiacutevel Vocecircs satildeo minha base e

a forccedila que sempre terei para continuar no caminho que escolhi Obrigada por tudo

Obrigada por serem meus pais Amo muito vocecircs

AGRADECIMENTOS

ldquoA vida estaacute cheia de surpresas e de momentos inesqueciacuteveis por isso quando conseguir alcanccedilar seus sonhos natildeo esqueccedila de olhar a seu redor para dizer obrigada a todos aqueles que de alguma maneira te deram a matildeo para que pudesse chegar onde vocecirc estaacuterdquo Maite Perroni

Agradeccedilo agrave Deus por sua bondade infinita e as becircnccedilatildeos maravilhosas que

tem me proporcionado Obrigada por ser meu amigo meu companheiro meu

Mestre minha fortaleza e meu protetor Obrigada por colocar pessoas tatildeo especiais

em minha vida Obrigada por me ensinar a cada dia uma nova liccedilatildeo e por estar

sempre comigo Obrigada por me proporcionar tantas coisas boas sempre no

momento certo mesmo quando eu natildeo mereccedilo Nada seria possiacutevel se o Senhor

natildeo estivesse comigo Obrigada Obrigada

ldquotudo posso Naquele que me fortalecerdquo (Filipenses 413)

Agradeccedilo aos meus irmatildeos Thalissa e Renan por sempre estarmos juntos

sendo cuacutemplices e companheiros A vida eacute muito mais alegre com vocecircs Amo

vocecircs

Agrave minha amada voacute Josepha Palavras natildeo satildeo suficientes para representar

todo o amor e gratidatildeo que sinto por vocecirc Obrigada por realizar tantos sonhos

Obrigada por seu amor Obrigada por fazer parte da minha vida de forma tatildeo

presente Vocecirc eacute um exemplo de mulher e prova do milagre de Deus

Ao meu amigo mais fiel Olliver Um companheiro que natildeo pede nada em

troca e que me ensina todos os dias como amar Obrigada meu amorzinho por ser o

uacutenico que esteve do meu lado nas madrugadas de escrita deste trabalho

Ao meu amor Guilherme por ser meu porto seguro meu apoio e por se

fazer tatildeo presente em minha vida Obrigada por entender minhas escolhas minhas

ausecircncias e fazer desse momento muito mais leve e feliz Obrigada por ser meu

grande parceiro Vocecirc eacute um presente na minha vida TE AMO MUITO Agradeccedilo a

sua famiacutelia em especial seus pais Mara e Beto por serem minha famiacutelia em Bauru

Por me darem apoio e me ajudarem sempre que preciso Obrigada

Agrave minha querida orientadora Profa Dra Kelly Cristina Alves Silverio por

ser minha fonte de inspiraccedilatildeo minha Mestra parceira conselheira amiga e por

muitas vezes matildee Nada do que conquistei seria possiacutevel sem vocecirc Nada que eu

escreva vai ser suficiente para expressar toda minha gratidatildeo admiraccedilatildeo e o quanto

eu gosto de vocecirc Deus te colocou no meu caminho de forma surpreendente

fazendo com que contribuiacutesse de forma tatildeo importante nas minhas escolhas Sem

sua ajuda jamais conseguiria tornar possiacutevel meu sonho de ser professora Obrigada

por compartilhar seus conhecimentos e momentos incriacuteveis como apresentaccedilotildees

em inglecircs rs Obrigada por me fazer crescer Vocecirc eacute meu exemplo de pessoa e

profissional Obrigada por tudo Agradeccedilo tambeacutem a acolhida que vocecirc e sua

famiacutelia Maacuterio e Amanda sempre tiveram comigo aleacutem de me aturarem ateacute altas

horas e em finais de semana na busca incansaacutevel pelo fim deste trabalho Vocecircs

satildeo incriacuteveis Meu eterno obrigado

Agrave minha querida professora e pra sempre orientadora Profa Dra Alcione

Ghedini Brasolotto pelos ensinamentos paciecircncia e carinho com que me tratou

todos esses anos Obrigada por fazer parte da minha trajetoacuteria e pelas contribuiccedilotildees

na minha vida profissional e tambeacutem pessoal Obrigada por permitir tornar este

estudo possiacutevel Obrigada por estar presente no momento mais assustador da

minha vida acadecircmica apresentar um trabalho em inglecircs rs Acredito que sem sua

presenccedila e seu jeito atencioso e cuidadoso natildeo conseguiria ficar calma e apresentar

o trabalho Tenho orgulho de ter sido sua aluna e espero ser uma professora tatildeo

exiacutemia quanto a senhora

Ao Prof Dr Rinaldo Guirro pela parceria no desenvolvimento de vaacuterios

estudos e por me receber tatildeo bem na USP ndash Ribeiratildeo Preto quando resolvi tentar

entender um pouco mais sobre estimulaccedilatildeo eleacutetrica Obrigada pelas contribuiccedilotildees

neste trabalho por sua disponibilidade atenccedilatildeo e por partilhar de sua sabedoria

Aacutes fonoaudioacutelogas Vanessa Ana Paula e Eliane por toda atenccedilatildeo e

disponibilidade em realizar as anaacutelises perceptivo-auditivas

Agraves bolsistas teacutecnicas desta pesquisa Camila e Pamela Sem vocecircs natildeo

existiria pesquisa natildeo existira Doutorado Vocecircs foram fundamentais no

desenvolvimento deste trabalho Agradeccedilo pela parceria mas muito mais pela

amizade de vocecircs Camila minha amiga desde o primeiro dia da graduaccedilatildeo A vida

nos mostra com quem podemos contar e sem duacutevidas vocecirc eacute uma delas Vocecirc eacute

um exemplo de dedicaccedilatildeo de profissional e principalmente de pessoa batalhadora

pelos seus sonhos Obrigada por fazer parte da minha vida Pamela vocecirc foi um

grande presente neste estudo Obrigada por sua parceria por sua ajuda em todos

os momentos em que precisei e principalmente por ter um coraccedilatildeo enorme

Obrigada por sua amizade Vocecirc eacute muito especial em minha vida

Aos queridos amigos do grupo de voz por toda parceria companheirismo

e por me propiciar tantos momentos de aprendizagem Com certeza vocecircs fizeram

toda a diferenccedila no meu caminho ateacute aqui Em especial agrave Janine e Joel que

mesmo longe se fazem sempre presentes Obrigada por serem companheiros no

ano em que resolvemos ser especialistas em voz Vocecircs foram fundamentais nesse

processo de aprendizagem Amo vocecircs e me fazem muita falta

Agrave todos os colegas e amigos da graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo da FOB-USP

que partilharam comigo as dificuldades e alegrias em todas as etapas Em especial

agradeccedilo agrave minha amiga Juliana Godoy por toda paciecircncia companheirismo e

amizade Este trabalho natildeo seria concluiacutedo sem sua grande ajuda em realizar os

caacutelculos estatiacutesticos e sem sua assessoria em todas as minhas duacutevidas Sem sua

parceria jamais conseguiria realizar o sonho de ser professora Meu eterno

obrigado Que vocecirc seja muito feliz e realizada nessa nova fase da sua vida Vocecirc

merece muito

A todos os meus amigos que permitem que a vida seja mais feliz com a

presenccedila de vocecircs Agradeccedilo em especial a minha amiga Maira que mesmo longe

sei que posso contar em todos os momentos A irmatilde que eu escolhi Obrigada por

sempre se fazer presente

A todos os professores do curso de Fonoaudiologia da FOB-USP por

toda entrega em nossa formaccedilatildeo e inspiraccedilatildeo em nossas vidas

Ao Dr Eduardo Andrade pela disponibilidade na realizaccedilatildeo dos exames

laringoloacutegicos

Agrave todos os funcionaacuterios do Departamento de Fonoaudiologia da

FOBUSP e da Cliacutenica de Fonoaudiologia pelo auxiacutelio e disponibilidade em me

ajudar Em especial agradeccedilo a fonoaudioacuteloga e amiga Millena por ser essa

profissional dedicada e incriacutevel que natildeo mede esforccedilos para nos ajudar Obrigada

por tudo e principalmente por sua amizade

Agrave Faculdade de Odontologia de Bauru ndash Universidade de Satildeo Paulo por

me proporcionar tantos ensinamentos e encontros com pessoas tatildeo queridas e ter

se tornado uma casa para qual sempre pretendo voltar

Agrave FAPESP (processo 201400834-1) e a CAPES pelo apoio financeiro a

esta pesquisa

Aacutes voluntaacuterias deste trabalho que contribuiacuteram de forma tatildeo importante

para meu crescimento profissional e pessoal Aacute vocecircs minha eterna gratidatildeo

ldquoUm dia aprendi que sonhos existem para tornar-se realidade E

desde aquele dia jaacute natildeo durmo para descansar Simplesmente

durmo para sonharrdquo

Walt Disney

RESUMO

Introduccedilatildeo Para o tratamento das disfonias comportamentais associadas agrave

tensatildeo muscular satildeo recomendadas teacutecnicas de relaxamento cervical e lariacutengeo

concomitantemente agrave estimulaccedilatildeo da onda de mucosa das pregas vocais bem

como adequaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e suavizaccedilatildeo da emissatildeo Nesse sentido o

recurso da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) corrente eleacutetrica

aplicada por meio de eletrodos de superfiacutecie tem sido utilizada no tratamento vocal

de mulheres com noacutedulos vocais Esta praacutetica tem demonstrado bons resultados na

qualidade vocal e na reduccedilatildeo da dor muscular poreacutem verifica-se escassez de

comprovaccedilatildeo cientiacutefica dos seus efeitos somados agrave terapia vocal Objetivo verificar

a efetividade da TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal no tratamento

de voz em mulheres disfocircnicas Meacutetodo Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de

Eacutetica em Pesquisa em Seres Humanos nuacutemero 556273 Participaram 27 mulheres

com noacutedulos vocais de 18 a 45 anos de idade (meacutedia de 33 anos de idade)

divididas de forma randomizada em Grupo Experimental (GE) ndash 13 mulheres que

receberam 12 sessotildees de aplicaccedilatildeo de TENS (pulso 200 μs frequecircncia 10 Hz no

limiar motor) com eletrodos posicionados no muacutesculo trapeacutezio - fibras descendentes

e na regiatildeo submandibular bilateralmente por 20 minutos associada a 30 minutos

de terapia vocal e Grupo Controle (GC) ndash 14 mulheres que receberam 12 sessotildees

de aplicaccedilatildeo de TENS placebo (mesmas condiccedilotildees do GE incluindo

posicionamento dos eletrodos poreacutem sem receber o estiacutemulo em forma de corrente

eleacutetrica) por 20 minutos associada a 30 minutos de terapia vocal Todas foram

submetidas agrave avaliaccedilatildeo da qualidade vocal por meio das anaacutelises perceptivo-auditiva

e acuacutestica da voz da laringe por meio de anaacutelise perceptivo-visual autopercepccedilatildeo

sobre a voz qualidade de vida por meio do protocolo de Qualidade de Vida em Voz

(QVV) queixas e sintomas vocaislariacutengeos e dor musculoesqueleacutetica antes

imediatamente apoacutes o tratamento e um mecircs apoacutes Resultados Observou-se apoacutes

anaacutelise estatiacutestica que natildeo houve modificaccedilatildeo da qualidade vocal em ambos os

grupos tratados Verificou-se na anaacutelise acuacutestica diminuiccedilatildeo do paracircmetro acuacutestico

Iacutendice de Fonaccedilatildeo Suave (SPI) imediatamente apoacutes tratamento e um mecircs apoacutes em

ambos os grupos Em relaccedilatildeo agrave laringe observou-se melhora do tamanho da lesatildeo

nas pregas vocais apenas no GE imediatamente apoacutes tratamento e um mecircs apoacutes

Natildeo houve diferenccedila significativa quanto agrave qualidade de vida em voz em ambos os

grupos Houve melhora na autopercepccedilatildeo da voz em ambos os grupos apoacutes o

tratamento assim como os sintomas vocaislariacutengeos e de dor musculoesqueleacutetica

se apresentaram em menor ocorrecircncia apoacutes tratamento e um mecircs apoacutes Conclusatildeo

A TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal foi efetiva em relaccedilatildeo agrave

diminuiccedilatildeo da lesatildeo das pregas vocais em mulheres disfocircnicas A associaccedilatildeo da

TENS com a terapia vocal produziu resultados semelhantes agrave terapia vocal em

relaccedilatildeo agrave qualidade da voz autopercepccedilatildeo e qualidade de vida em voz sintomas

vocais e dor musculoesqueleacutetica

Palavras-chave Voz Disfonia Treinamento vocal

ABSTRACT

Effectiveness of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) in voice

therapy of dysphonic women control randomized and double blind clinical

Introduction For the treatment of the behavior dysphonia associated muscle

tension are recommended techniques of cervical and laryngeal relaxation

concurrently with stimulation of the mucosa wave of the vocal folds such as

adequacy of glottal closure and smoothing the emission Thereby the use of

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) electrical current applied

through surface electrodes have been used in the vocal treatment of women with

vocal nodules This practice has shown good results in vocal quality and in reducing

muscle pain however there are few scientific evidence about their effects added to

voice therapy Proposal to verify the effectiveness of low frequency TENS

associated with voice therapy on vocal quality and laryngeal dysphonic women

Methods This study was approved by the Research Ethics Committee number

556273 Twenty seven women with vocal nodules participated 18-45 years of age

(mean 33 years) divided randomly into experimental group (EG) - 13 women who

received 12 sessions of application TENS (pulse 200 micros frequency 10 Hz motor

threshold) with electrodes placed on the trapezius muscle ndash descending fibers and

submandibular area bilaterally for 20 minutes associated with 30 minutes of vocal

therapy and Control Group (CG) - 14 women who received 12 sessions of

application TENS placebo (same conditions as EG including the placed of the

electrodes but without receiving the stimulus in the form of electrical current) for 20

minutes associated with 30 minutes of vocal therapy All were submitted to vocal

quality through auditory perceptual and acoustic voice analyzes ENT evaluation

through visual perceptual analysis vocal self-perception voice-related quality of life

through the Voice-Related Quality of Life Protocol (V-RQOL) complaints and

vocallaryngeal and musculoskeletal pain symptoms before immediately after

treatment and one month after Results It was observed after statistical analysis

that there was no change vocal quality in both treated groups In the acoustic

analysis there was decrease of the Soft Phonation Index (SPI) parameter

immediately after treatment and one month after in both groups In relation to larynx

there was improvement in the size of the lesion on the vocal folds only GE

immediately after treatment and one month after There was no significant difference

in the voice related quality of life in both groups There was improvement in the vocal

self-perception in both groups after treatment as well as lower frequency of the

voicelaryngeal and musculoskeletal pain symptoms present immediately after

treatment and one month after Conclusion The low frequency TENS associated with

vocal therapy was effective in the reduction of the size of the lesion on the vocal folds

in dysphonic women The association of the TENS with vocal therapy produced

similar results to vocal therapy in relation to vocal quality self-perception and voice-

related quality of life vocal and musculoskeletal pain symptoms

Key words Voice Dysphonia Vocal training

LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES

- FIGURAS

Figura 1 - Representaccedilatildeo da frequecircncia de uma corrente eleacutetrica A = alta

frequecircncia B = baixa frequecircncia 78

Figura 2 - Representaccedilatildeo da amplitude (intensidade) da corrente

eleacutetrica 81

Figura 3 - Representaccedilatildeo da largura de um pulso eleacutetrico duraccedilatildeo da fase da

corrente 81

Figura 4 - Relaccedilatildeo entre os limiares nervosos de acordo com as grandezas

fiacutesicas largura de pulso e amplitude 82

Figura 5 - Representaccedilatildeo dos tipos de formas de pulso 83

Figura 6 - Colocaccedilatildeo de eletrodos no muacutesculo trapeacutezio ndash fibras

descendentes 118

Figura 7 - Colocaccedilatildeo de eletrodos na regiatildeo submandibular 119

Figura 8 - Posiccedilatildeo durante a aplicaccedilatildeo da TENS 119

Figura 9 - Fluxograma referente agraves etapas da pesquisa em relaccedilatildeo agrave amostra do

estudo 131

- QUADROS

Quadro 1 - Estudos da efetividade das intervenccedilotildees terapecircuticas para as disfonias

comportamentais 73

Quadro 2 - Estudos da efetividade das intervenccedilotildees terapecircuticas com o uso da

estimulaccedilatildeo eleacutetrica 100

Quadro 3 - Sequecircncia de objetivos atividades e exerciacutecios vocais das doze

sessotildees terapecircuticas 121

Quadro 4 - Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental (GE) de acordo

com o diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico durante os momentos de

avaliaccedilatildeo preacute-tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de

tratamento 136

Quadro 5 - Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo controle (GC) de acordo com o

diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico durante os momentos de avaliaccedilatildeo

preacute-tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 137

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos

paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem

de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle

(GC) na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e poacutes-imediato do tratamento

(poacutes) 133

(GC) na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e um mecircs apoacutes tratamento

(poacutes 1) 133

(GC) na comparaccedilatildeo dos momentos poacutes-imediato (poacutes) e um mecircs

apoacutes tratamento (poacutes 1) 134

Tabela 4 - Paracircmetros acuacutesticos do grupo experimental (GE) e controle (GC) e

suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento (preacute) poacutes

tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes 1) 135

Tabela 5 - Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de

acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre

os momentos preacute e poacutes tratamento imediato 138

os momentos preacute e apoacutes um mecircs de tratamento 138

os momentos poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 139

Tabela 8 - Valores do protocolo de qualidade de vida em voz (QVV) em

porcentagem do grupo experimental e controle e

suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento

poacutes tratamento imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 140

Tabela 9 - Valores da autopercepccedilatildeo vocal por categorias em frequecircncia e

porcentagem no grupo experimental e controle e suas diferentes

fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato e

apoacutes um mecircs de tratamento 140

Tabela 10- Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental (GE) e controle

(GC) de acordo com a queixa vocal durante os momentos de avaliaccedilatildeo

Tabela 11 - Frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos do grupo experimental

(GE) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes

tratamento imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 142

Tabela 12 - Frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos do grupo controle (GC)

nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes

Tabela 13 - Frequecircncia da dor musculoesqueleacutetica no grupo experimental (GE)

Tabela 14 - Frequecircncia da dor musculoesqueleacutetica no grupo controle (GC) nas

diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento

imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 143

Tabela 15 - Intensidade da dor musculoesqueleacutetica em miliacutemetros no grupo

experimental (GE) e controle (GC) e suas diferentes fases de

acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato e apoacutes um

mecircs de tratamento 144

LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS

CCI Coeficiente de Correlaccedilatildeo Interclasse

DP Desvio Padratildeo

F0 Frequecircncia fundamental

SD F0 Desvio-padratildeo da frequecircncia fundamental

GC Grupo controle

GE Grupo experimental

MDVP Mult Dimension Voice Program

NHR Proporccedilatildeo ruiacutedo-harmocircnico

QVV Qualidade de vida em voz

SPI Iacutendice de fonaccedilatildeo suave

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TENS Estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea

TMF Tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo

VTI Iacutendice de turbulecircncia vocal

LISTA DE SIacuteMBOLOS

porcentagem

mA miliAmpegravere

micros microssegundo

Hz Hertz

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 43

2 REVISAtildeO DE LITERATURA 51

21 CARACTERIacuteSTICAS DAS DISFONIAS COMPORTAMENTAIS 51

22 TRATAMENTO VOCAL NAS DISFONIASCOMPORTAMENTAIS 60

23 ESTIMULACcedilAtildeO ELEacuteTRICA NO TRATAMENTO VOCAL 77

3 PROPOSICcedilAtildeO 103

4 MATERIAL E MEacuteTODOS 107

41 TIPO DO ESTUDO 109

42 ASPECTOS EacuteTICOS 109

43 EQUIPE DE COLETA DE DADOS 109

44 AMOSTRA 110

45 LOCAL DE COLETA E RECRUTAMENTO 110

451 Randomizaccedilatildeo da amostra 111

452 Mascaramento e sequecircncia de alocaccedilatildeo 112

46 DESFECHOS AVALIADOS 112

47 PROCEDIMENTOS 112

473 Avaliaccedilatildeo Otorrinolaringoloacutegica 113

474 Gravaccedilatildeo de voz 114

4741 Anaacutelise perceptivo-auditiva da voz 114

4742 Anaacutelise acuacutestica da voz 115

475 Questionaacuterio de Qualidade de vida em voz ndash QVV 116

476 Investigaccedilatildeo dos sintomas vocais e lariacutengeos 116

477 Investigaccedilatildeo dos sintomas de dor 117

48 INTERVENCcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA 117

481 Aplicaccedilatildeo de TENS 118

482 Terapia vocal 119

483 Exerciacutecios para casa 121

486 Fase de acompanhamento 121

49 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 127

5 RESULTADOS 129

6 DISCUSSAtildeO 145

7 CONCLUSAtildeO 181

REFEREcircNCIAS 185

APEcircNDICE 203

ANEXOS 207

1 Introduccedilatildeo

1 INTRODUCcedilAtildeO

A disfonia eacute uma desordem vocal caracterizada pela produccedilatildeo inadequada

da voz e pela dificuldade da transmissatildeo da mensagem verbal e emocional do

indiviacuteduo com consequente prejuiacutezo da sua qualidade de vida (BEHLAU

AZEVEDO PONTES 2001 PENTEADO PEREIRA 2003 BATALLA et al 2004)

Tal desordem pode ser classificada com base em sua etiologia sendo ela funcional

organofuncional e orgacircnica (BEHLAU AZEVEDO PONTES 2001)

As disfonias funcionais e organofuncionais estatildeo baseadas em

comportamentos vocais inadequados que podem estar associados agrave tensatildeo da

musculatura extriacutenseca da laringe gerando diversas alteraccedilotildees lariacutengeas e

osteomusculares (NEVES NETO PONTES 2004 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al

2013 SILVERIO et al 2014 CIELO et al 2014) bem como cervicais (MENOCIN et

al 2010 BIGATON et al 2010 CIELO et al 2014) Considerando sua

fisiopatologia essas disfonias tambeacutem podem ser denominadas comportamentais

(BOONE MCFARLANE 1980 PEDROSA et al 2015)

O tratamento tradicional das disfonias comportamentais associadas agrave

tensatildeo muscular eacute realizado por terapia fonoaudioloacutegica vocal que tem como

objetivo melhorar a qualidade vocal por meio do aprendizado do paciente quanto ao

uso do seu mecanismo vocal de forma mais eficiente (VAN LIERDE et al 2010)

Autores recomendam que o relaxamento lariacutengeo tambeacutem seja priorizado

utilizando-se de teacutecnicas de manipulaccedilatildeo digital da laringe (BEHLAU MADAZIO

FEIJOacute GIELOW REHDER 2005) terapia manual circunlariacutengea (ROY LEEPER

1993 ROY 1997) ou terapia manual lariacutengea (VAN LIERDE et al 2004

MATHIESON et al 2009) somando-se ainda o uso de teacutecnicas de suavizaccedilatildeo da

produccedilatildeo e estabilizaccedilatildeo da emissatildeo concomitante agrave estimulaccedilatildeo da onda de

mucosa a fim de regredir lesotildees de massa nas pregas vocais caso estejam

presentes (GUIRRO et al 2008)

Na literatura satildeo encontrados diversos estudos que criaram meacutetodos

terapecircuticos bem como investigaram os efeitos de terapias vocais nas disfonias

comportamentais (RODRIacuteGUEZ-PARRA ADRIAacuteN CASADO 2009 MORSOMME et

al 2010 VAN LIERDE et al 2010 VAN HOUTTE et al 2011 HOLMBERG et al

2013 HALAWA et al 2014 LIANG et al 2014 ZIEGLER et al 2014 FU

THEODOROS WARD 2015 GARTNER-SCHMIDIT et al 2015 PEDROSA et al

2015 TEIXIERA BEHALU 2015) O tratamento vocal nesses estudos basicamente

apresenta as seguintes abordagens combinadas ou isoladas reeducaccedilatildeo do uso

vocal por meio de orientaccedilotildees de sauacutede e bem-estar vocal (RODRIacuteGUEZ-PARRA

ADRIAacuteN E CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 VAN HOUTTE et al 2011

HALAWA et al 2014 FU THEODOROS WARD 2015 PEDROSA et al 2015)

exerciacutecios de respiraccedilatildeo (MORSOMME et al 2010 VAN LIERDE et al 2010

HALAWA et al 2014 LIANG et al 2014 WATTS et al 2015) relaxamento da

musculatura excessivamente tensa (ROY et al 1997 VAN LIERDE et al 2004

MATHIESON et al 2009 HALAWA et al 2014 SILVERIO et al 2015) teacutecnicas

vocais a fim de promover melhora da articulaccedilatildeo ressonacircncia e mobilizaccedilatildeo de

mucosa (HOLMBERG et al 2001 HOLMBERG et al 2003 VAN LIERDE et al

2007 RODRIacuteGUEZ-PARRA ADRIAacuteN E CASADO 2009 MORSOMME et al 2010

HALAWA et al 2014 ZIEGLER et al 2014 PEDROSA et al 2015) e transferecircncia

dos novos comportamentos vocais para situaccedilotildees reais de fala (HOLMBERG et al

2001 HOLMBERG et al 2003 RODRIacuteGUEZ-PARRA ADRIAacuteN E CASADO 2009

HALAWA et al 2014 PEDROSA et al 2015)

Um outro tipo de intervenccedilatildeo terapecircutica que tambeacutem tem sido utilizada

objetivando-se o tratamento de distuacuterbios vocais eacute a estimulaccedilatildeo eleacutetrica Existem

diversos tipos de correntes eleacutetricas que apresentam objetivos terapecircuticos

especiacuteficos Na aacuterea da voz encontram-se estudos que utilizaram a estimulaccedilatildeo

eleacutetrica neuromuscular tanto em indiviacuteduos com vozes saudaacuteveis (FOWLER et al

2011a FOWLER et al 2011b) quanto em paralisia de pregas vocais (PTOK

STRACK 2008 GUZMAN et al 2014) arqueamento de pregas vocais (LAGORIO et

al 2010) sendo que para o tratamento das disfonias organofuncionais utilizou-se a

estimulaccedilatildeo eleacutetrica analgeacutesica (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015

SANTOS et al 2016) Aleacutem dessa diversidade de correntes e de populaccedilatildeo a

colocaccedilatildeo de eletrodos tambeacutem difere em cada estudo Os eletrodos podem ser

colocados diretamente na regiatildeo lariacutengea como na cartilagem tireoide (FOWLER et

al 2011) no muacutesculo cricotireoideo (GUZMAN et al 2014) e ateacute mesmo na regiatildeo

submandibular e fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio (GUIRRO et al 2008

SILVERIO et al 2015 SANTOS et al 2016)

Especialmente nos casos de disfonias comportamentais associadas agrave

tensatildeo muscular a estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) tem sido

aplicada (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al 2016) uma vez

que mulheres com disfonia comportamental apresentam maior frequecircncia e

intensidade de dor muscular do que indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis (SILVERIO et

al 2014a) A TENS quando aplicada tem o objetivo de proporcionar analgesia

melhorar a vascularizaccedilatildeo da regiatildeo estimulada e promover o relaxamento muscular

(SLUKA WALSH 2003) A escolha da corrente quanto agrave sua frequecircncia intensidade

e largura de pulso bem como a colocaccedilatildeo de eletrodos influencia no tipo de estiacutemulo

que a musculatura da laringe pode receber A TENS com aplicaccedilatildeo de eletrodos na

regiatildeo submandibular e fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio com baixa

frequecircncia e forte intensidade no limiar motor promove fortes vibraccedilotildees na laringe

(SILVERIO et al 2015) Esse tipo de corrente tem levado agrave melhora da qualidade

vocal de mulheres disfocircnicas com diminuiccedilatildeo significativa da dor muscular na regiatildeo

cervical em ambos os lados tratados reduccedilatildeo da frequecircncia e intensidade de

sintomas vocais e lariacutengeos (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015) aleacutem da

diminuiccedilatildeo da atividade eleacutetrica dos muacutesculos esternocleidomastoacuteideos depois de

dez (GUIRRO et al 2008) ou doze sessotildees de aplicaccedilatildeo (SILVERIO et al 2015)

O conhecimento sobre o uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica para fortalecimento

muscular nas disfonias hipofuncionais eacute mais amplo e mais difundido na

Fonoaudiologia devido aos estudos que jaacute existem na aacuterea da disfagia Por outro

lado satildeo escassos os trabalhos que utilizaram a estimulaccedilatildeo eleacutetrica TENS para

relaxamento muscular no tratamento vocal das disfonias comportamentais

(GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al

2016) Observa-se que esses estudos que utilizaram a corrente TENS buscaram

verificar os efeitos da estimulaccedilatildeo eleacutetrica isoladamente ou apenas associada a um

exerciacutecio vocal como efeito imediato e natildeo mostram um acompanhamento dos

indiviacuteduos apoacutes sua aplicaccedilatildeo o que ajudaria a melhor entender seus efeitos na

praacutetica cliacutenica

Assim eacute necessaacuterio compreender melhor os efeitos causados pela TENS

de baixa frequecircncia na voz e na laringe de indiviacuteduos disfocircnicos quando associada

ao tratamento vocal em meacutedio prazo Assim um ensaio cliacutenico eacute uma das opccedilotildees

para verificar a efetividade desse recurso na terapia fonoaudioloacutegica vocal pois este

tipo de estudo apresenta um niacutevel de evidecircncia elevado para mensuraccedilatildeo de

resultados das intervenccedilotildees na aacuterea da sauacutede (COUTINHO CUNHA 2005)

Dessa forma este estudo se propocircs a verificar a efetividade da TENS de

baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal no tratamento de voz em mulheres

disfocircnicas

2 Revisatildeo de Literatura

2 REVISAtildeO DE LITERATURA

21 CARACTERIacuteSTICAS DAS DISFONIAS COMPORTAMENTAIS

A qualidade vocal estaacute estreitamente relacionada aos aspectos

anatomofisioloacutegicos perceptivo-auditivos cinesteacutesicos aleacutem das situaccedilotildees

ambientais e sociais que envolvam a comunicaccedilatildeo Devido a isso haacute uma grande

variabilidade da qualidade vocal entre as pessoas tornando-se uacutenica a cada

indiviacuteduo (BEHLAU AZEVEDO PONTES BRASIL 2001) A disfonia eacute uma

desordem vocal caracterizada pela produccedilatildeo inadequada da voz e pela dificuldade

da transmissatildeo da mensagem verbal e emocional do indiviacuteduo com consequente

prejuiacutezo da sua qualidade de vida (BEHLAU AZEVEDO PONTES BRASIL 2001

PENTEADO PEREIRA 2003 BATALLA et al 2004)

Na literatura existem vaacuterias classificaccedilotildees das disfonias e uma delas

mais utilizada no Brasil proposta por Behlau e Pontes (1995) estaacute baseada em sua

etiologia Sendo assim as disfonias segundo esses autores satildeo classificadas em

disfonias orgacircnicas funcionais e organofuncionais

As disfonias orgacircnicas satildeo aquelas que independem do uso da voz

decorrentes de fatores orgacircnicos e que podem ser subdivididas em disfonias

orgacircnicas por alteraccedilotildees com origem nos oacutergatildeos da comunicaccedilatildeo e disfonias

orgacircnicas com origem em outros oacutergatildeos e aparelhos (BEHLAU AZEVEDO

PONTES 2008)

As disfonias funcionais e organofuncionais tambeacutem podem ser

denominadas de disfonias comportamentais (BOONE MCFARLANE 1980

PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) pois estatildeo baseadas em

osteomusculares (NEVES NETO PONTES 2004 ROY 2008 ZIELIŃSKA-

BLIŹNIEWSKA et al 2013 CIELO et al 2014 SILVERIO et al 2014) bem como

cervicais (BIGATON et al 2010 MENOCIN et al 2010 CIELO et al 2014) Outras

classificaccedilotildees satildeo encontradas na literatura internacional considerando-se o

comportamento vocal e a etiologia multifatorial como as disfonias hiperfuncionais

(BOONE MCFARLANE 1980) disfonias por mau uso muscular

(ANGSUWARANGSEE MORRISON 2002) disfonias por tensatildeo muscular

(MORRISON et al 1999) ou siacutendrome da tensatildeo musculoesqueleacutetica (ARONSON

A disfonia funcional eacute caracterizada por apresentar alteraccedilotildees vocais

devido aos comportamentos vocais inadequados (BEHLAU AZEVEDO PONTES

BRASIL 2001 CIELO et al 2011) O uso incorreto e constante da voz pode causar

lesotildees na mucosa das pregas vocais classificando-se assim a disfonia em

organofuncional (BEHLAU MADAZIO PONTES 2001) As lesotildees encontradas

neste tipo de disfonia satildeo noacutedulos vocais poacutelipo edema de Reinke uacutelcera de

contato granulomas e leucoplasia

Na presenccedila de disfonia comportamental pode ser observada posiccedilatildeo

elevada da laringe (RUBIN BLAKE MATHIESON 2007 IZADI SALEHI 2013)

encurtamento e retraccedilatildeo dos muacutesculos estilo-hioideo e esternocleidomastoideos e

fraco mecanismo do muacutesculo flexor do pescoccedilo (RUBIN BLAKE MATHIESON

2007) A aacuterea do vestiacutebulo lariacutengeo na presenccedila desse tipo de alteraccedilatildeo eacute menor

com dimensatildeo acircntero-posterior reduzida quando comparada com indiviacuteduos

vocalmente saudaacuteveis (YAMASAKI et al 2011 IZADI SALEHI 2013) pregas

vestibulares de configuraccedilatildeo cocircncava (TUMA et al 2005) fenda agrave fonaccedilatildeo do tipo

dupla ou triangular meacutedio-posterior (BRAGA et al 2006 BARATA et al 2010)

tempos maacuteximos de fonaccedilatildeo (BEBER CIELO SIQUEIRA 2009 KURTS E CIELO

2010 CIELO et al 2012 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al 2013) e capacidade vital

(ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al 2013) reduzidos Aleacutem disso encontram-se

paracircmetros acuacutesticos vocais desviados (KUMAR 2011 MOURAO BASSI GAMA

2011 IZADI SALEHI 2013) respiraccedilatildeo superior (ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al

2013) e qualidade vocal do tipo rugosa e soprosa (KUMAR BAHT PRASAD 2010

CIELO et al 2011) Poreacutem sabe-se que os comportamentos individuais geram os

ajustes no trato vocal que justificam as diferentes qualidades vocais observadas em

pacientes com o mesmo tipo de alteraccedilatildeo lariacutengea e a necessidade de tratamentos

especiacuteficos individualizados (NUNES et al 2009)

Queixas vocais e lariacutengeas estatildeo presentes na populaccedilatildeo que apresenta

disfonia comportamental sendo que o sintoma rouquidatildeo e garganta dolorida satildeo os

mais frequentes (BRAGA et al 2006 LOPES CABRAL ALMEIDA 2015) A

presenccedila de refluxo gastroesofaacutegico e alergias tambeacutem satildeo comuns nessa

desordem vocal mesmo que os indiviacuteduos natildeo percebam a presenccedila de tais

alteraccedilotildees Haacute relaccedilatildeo entre as queixas de distuacuterbios aleacutergicos eou digestivos pois

esses distuacuterbios satildeo co-fatores para o estabelecimento da disfonia e da lesatildeo

lariacutengea (BRAGA et al 2006 RUBIN BLAKE MATHIESON 2007 CIELO et al

Dentre os diversos tipos de lesatildeo nas disfonias comportamentais os

noacutedulos vocais satildeo os mais frequentes (CIELO et al 2012) caracterizados como

lesotildees de massa benignas bilaterais esbranquiccediladas ou levemente avermelhadas

que se localizam na camada superficial da lacircmina proacutepria e consistem

principalmente em tecido edematoso eou fibras colaacutegenas aleacutem de apresentarem

fibronectina na camada basal lacircmina proacutepria e ao redor dos vasos (BEHLAU

MADAZIO PONTES 2001 MARTINS et al 2010 NUNES et al 2013)

Autores relatam que o noacutedulo vocal estaacute principalmente relacionado a

trecircs fatores etioloacutegicos configuraccedilatildeo lariacutengea abuso vocal e tensatildeo muscular

(NEVES NETO PONTES 2004) Sabe-se que a configuraccedilatildeo lariacutengea de mulheres

e crianccedilas facilita o aparecimento de fenda agrave fonaccedilatildeo gerando maior atrito na regiatildeo

meacutedio-posterior das pregas vocais devido ao uso incorreto e constante da voz o

que leva ao aparecimento de lesotildees nodulares nessas populaccedilotildees (BEHLAU

MADAacuteZIO PONTES 2001 BEBER CIELO E SIQUEIRA 2009 CIELO et al 2011

NUNES et al 2013)

Dentre os vaacuterios abusos vocais que podem favorecer o aparecimento

de noacutedulos vocais destacam-se uso vocal em alta intensidade (ALTMAN

ATKISON LAZARUS 2002) uso prolongado e excessivo da voz (ALTMAN

ATKISON LAZARUS 2002 RUBIN BLAKE MATHIESON 2007) uso da voz

durante movimentos fiacutesicos intensos velocidade de fala aumentada ataques vocais

bruscos e ressonacircncia laringofariacutengea (BEHLAU MADAZIO PONTES 2011)

A literatura mostra que a tensatildeo musculoesqueleacutetica pode ser consi-

derada como uma seacuterie de compensaccedilotildees em que os desvios posturais podem gerar

adaptaccedilotildees corporais e dessa forma podem acarretar modificaccedilotildees

morfofisioloacutegicas na laringe e em toda a musculatura corporal destacando-se a

musculatura extriacutenseca da laringe e a cervical (CIELO et al 2014) Os indiviacuteduos

com disfonias comportamentais tambeacutem apresentam sintomas de ldquoapertordquo na

musculatura perilariacutengea ldquonoacuterdquo na garganta problemas musculoesqueleacuteticos uso

vocal excessivo queixas de tensatildeo na musculatura da face pescoccedilo e cintura

escapular (YAMASAKI et al 2011 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al 2013) aleacutem de

problemas psicoloacutegicos ou psiquiaacutetricos (RUBIN BLAKE MATHIESON 2007

CIELO et al 2009 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al 2013)

Sabe-se que o sistema muscular esqueleacutetico geralmente eacute mais reativo

diante de um estiacutemulo psicoloacutegico em que situaccedilotildees de conflito emocional podem

distorcer ou limitar a movimentaccedilatildeo corporal provocando mudanccedilas no tocircnus

muscular Dessa forma autores relataram que os aspectos emocionais ou

psicoloacutegicos podem contribuir para o desenvolvimento da disfonia funcional sendo

um aspecto importante para o tratamento fonoaudioloacutegico (SOUZA HANAYAMA

2005) A percepccedilatildeo de estresse e traccedilos de personalidade como hiperatividade e

impulsividade satildeo fatores associados agrave presenccedila de noacutedulos vocais (ABEIDA et al

2013) A compreensatildeo da influecircncia dos fatores psicoloacutegicos nas disfonias

funcionais e organofuncionais especialmente com presenccedila de noacutedulos vocais

pode auxiliar a refinar estrateacutegias terapecircuticas e a elucidar falhas no tratamento

fonoaudioloacutegico (SOUZA HANAYAMA 2005)

Frente ao exposto observa-se que a tensatildeo muscular eacute um importante

fator associado ao desenvolvimento das disfonias comportamentais e dessa forma

o cliacutenico fonoaudioacutelogo deve dar mais atenccedilatildeo a este aspecto durante o tratamento

fonoaudioloacutegico Na literatura observa-se que alguns estudos relacionaram a

presenccedila de alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas com disfonias comportamentais

(ANGSUWARANGSEE MORRISON 2002 ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004

RUBIN BLAKE MATHIESON 2007 BIGATON et al 2010 MENOCIN et al 2010

SILVERIO et al 2014) que seratildeo descritos a seguir

Angsuwarangsee e Morrison (2002) investigaram a relaccedilatildeo entre a tensatildeo

da musculatura extriacutenseca da laringe (ELMT) e as diferentes categorias de distuacuterbios

vocais especialmente a disfonia por tensatildeo muscular e a relaccedilatildeo entre o refluxo

gastroesofaacutegico ELMT e o diagnoacutestico da disfonia por tensatildeo muscular

Participaram do estudo 465 pacientes sendo 65 do sexo feminino divididos em

indiviacuteduos com disfonia por tensatildeo muscular e indiviacuteduos que natildeo apresentavam tal

alteraccedilatildeo Houve forte relaccedilatildeo entre a tensatildeo do muacutesculo tireohioacuteideo refluxo e a

disfonia por tensatildeo muscular A tensatildeo muscular tireohioacuteidea e o refluxo foram

significativamente diferentes apenas em pacientes com constriccedilatildeo supragloacutetica

acircntero-posterior e em pacientes que natildeo tinham disfonia por tensatildeo muscular Os

autores discutem que a contraccedilatildeo do muacutesculo tireohioacuteideo puxa ao mesmo tempo o

osso hioide e a cartilagem tireoacuteidea diminuindo o espaccedilo tireohioacuteideo Esse

movimento consequentemente produz constriccedilatildeo supragloacutetica acircntero-posterior

caracteriacutestica encontrada na disfonia por tensatildeo muscular Os autores consideram

que a palpaccedilatildeo dos muacutesculos extriacutensecos da laringe pode fornecer informaccedilotildees

importantes sobre a postura da laringe e diagnoacutestico de disfonia muscular por mau

uso vocal

Altman Atkinson Lazarus (2004) realizaram um estudo retrospectivo com

revisatildeo de prontuaacuterios sobre o contexto da disfonia por tensatildeo muscular uma vez

que esta eacute multifatorial Foram revisados 150 prontuaacuterios de pacientes com disfonia

por tensatildeo muscular (hiperfuncional) ao longo de 30 meses dos quais 60 eram

mulheres As queixas mais comuns entre os pacientes foram rouquidatildeo (83)

fadiga vocal (26) tensatildeo vocal (23) e dor agrave fonaccedilatildeo (17) Na avaliaccedilatildeo

fonoaudioloacutegica foram observados pobre suporte aeacutereo baixa frequecircncia vocal

visiacutevel tensatildeo muscular na regiatildeo do pescoccedilo e intensidade vocal inapropriada Os

autores concluiacuteram que a disfonia por tensatildeo muscular natildeo eacute uma disfunccedilatildeo isolada

mas que se correlaciona com outros fatores como demanda vocal comportamentos

vocais personalidade e questotildees meacutedicas Aleacutem disso referem que a maioria dos

pacientes disfocircnicos realiza inconscientemente condiccedilotildees vocais compensatoacuterias

que resultam em uma funccedilatildeo lariacutengea ineficiente

Rubin Blake Mathieson (2007) correlacionaram dados

otorrinolaringoloacutegicos e fisioterapecircuticos de 26 pacientes disfocircnicos e que poderiam

ter problemas musculoesqueleacuteticos Desses pacientes 15 eram cantores e os

demais eram outros profissionais da voz No exame laringoloacutegico 46

apresentavam laringe normal 30 noacutedulos vocais 12 laringe avermelhada e 4

apresentavam sulco vocal Do total da amostra 62 sentiam ldquoapertamentordquo da

musculatura perilariacutengea Durante a avaliaccedilatildeo meacutedica foi verificado que os

pacientes tambeacutem apresentaram refluxo problemas musculoesqueleacuteticos uso vocal

excessivo problemas psicoloacutegicos ou psiquiaacutetricos Quanto aos achados do

fisioterapeuta observou-se laringe elevada encurtamento e retraccedilatildeo do muacutesculo

estilo-hioideo e esternocleidomastoacuteideo e fraco mecanismo do muacutesculo flexor do

pescoccedilo Os achados do meacutedico otorrinolaringologista na regiatildeo do pescoccedilo se

correlacionaram em 54 com os do fisioterapeuta mostrando que ambos os

profissionais conseguiram identificar a mesma alteraccedilatildeo O fisioterapeuta identificou

os achados anormais descritos pelo meacutedico em 100 dos pacientes Os pacientes

foram encaminhados ao fisioterapeuta para tratamento das alteraccedilotildees posturais e

musculares e observou-se melhora vocal apoacutes tratamento Os autores referem que

a participaccedilatildeo de um fisioterapeuta eacute muito uacutetil na avaliaccedilatildeo de indiviacuteduos disfocircnicos

Bigaton et al (2010) analisaram a postura e funccedilatildeo da regiatildeo cracircnio-

cervical em indiviacuteduos disfocircnicos por meio da fotogrametria e iacutendice de disfunccedilatildeo

cracircnio-cervical Participaram 16 mulheres disfocircnicas com noacutedulos vocais bilaterais e

fenda agrave fonaccedilatildeo e 12 mulheres sem queixa de alteraccedilatildeo vocal e com vozes

saudaacuteveis Os autores identificaram que a disfonia natildeo estaacute diretamente relacionada

agrave alteraccedilatildeo da postura da regiatildeo cervical pois natildeo houve diferenccedila nas medidas da

fotogrametria entre os grupos estudados Por outro lado foi observado que a maioria

das mulheres disfocircnicas apresentou disfunccedilatildeo cracircnio-cervical moderada e severa

revelando que possuiacuteam mais alteraccedilotildees da amplitude de movimento cervical dor

ao movimento ou agrave palpaccedilatildeo e funccedilatildeo articular prejudicada quando comparados ao

grupo controle que apresentou disfunccedilatildeo de grau leve Os autores sugerem que o

tratamento da disfonia deveria estar associado ao tratamento da disfunccedilatildeo cracircnio-

cervical buscando diminuir a tensatildeo muscular existente bem como o

restabelecimento da mobilidade normal desta regiatildeo Os mesmos concluiacuteram que as

disfonias estatildeo mais relacionadas agraves alteraccedilotildees funcionais da regiatildeo cervical do que

agraves posturais da mesma regiatildeo

Menocin et al (2010) avaliaram e identificaram alteraccedilotildees cervicais bem

como algias cervicais em 32 mulheres disfocircnicas comparando-as com 18 mulheres

sem alteraccedilotildees vocais Foi observado que ambos os grupos apresentaram queixas

de dor no ombro ou pescoccedilo e que as mulheres disfocircnicas apresentaram espaccedilos

interdiscais da regiatildeo cervical diminuiacutedos enquanto que as sem alteraccedilotildees vocais

obtiveram resultados normais Tambeacutem foram verificados pontos-gatilhos

principalmente no muacutesculo trapeacutezio de forma semelhante nos dois grupos Os

autores concluiacuteram que ambos os grupos disfocircnico e natildeo disfocircnico apresentaram

alteraccedilotildees cervicais poreacutem natildeo foi possiacutevel determinar relaccedilatildeo dessas alteraccedilotildees

com a disfonia

Stepp et al (2011) avaliaram os sistemas de classificaccedilatildeo de palpaccedilatildeo da

tensatildeo do pescoccedilo para determinar inter-confiabilidade e possiacutevel correlaccedilatildeo com a

eletromiografia de superfiacutecie (EMGs) do pescoccedilo Participaram 16 voluntaacuterios com

meacutedia de 25 anos que apresentavam disfonia por tensatildeo muscular e noacutedulos e

estavam em terapia Foi realizada palpaccedilatildeo da musculatura do pescoccedilo por dois

fonoaudioacutelogos antes e apoacutes uma sessatildeo de terapia utilizando duas classificaccedilotildees

de Angsuwarangsee e Morrison (2002) e de Mathieson et al (2009) Foi realizada a

avaliccedilatildeo eletromiograacutefica de superfiacutecie (EMGs) da parte anterior do pescoccedilo regiatildeo

submandibular cricotireoacuteidea muacutesculo esterno-hioacuteideo e no muacutesculo

esternocleidomastoacuteideo As correlaccedilotildees entre as classificaccedilotildees de palpaccedilatildeo com

EMGs e a altura da laringe foram pobres Os autores concluiacuteram que as escalas de

avaliaccedilatildeo de palpaccedilatildeo natildeo capturam de forma confiaacutevel as alteraccedilotildees que podem

ocorrer na tensatildeo muscular do pescoccedilo em uma sessatildeo de terapia vocal natildeo

recomendando seu uso cliacutenico

Yamasaki et al (2011) analisaram a morfometria do trato vocal de

mulheres com noacutedulos vocais e compararam com mulheres sem alteraccedilotildees vocais

por meio de imagens de ressonacircncia em repouso Todas as medidas das imagens

de ressonacircncia foram menores no grupo disfocircnico Os autores observaram que o

posicionamento do osso hioacuteide seria ligeiramente deslocado para cima em pacientes

com noacutedulos vocais quando comparados ao grupo sem alteraccedilotildees vocais No plano

sagital a aacuterea do vestiacutebulo lariacutengeo foi menor no grupo disfocircnico Esse dado pode

estar associado com a presenccedila de retraccedilatildeo da liacutengua em indiviacuteduos com disfonia

hiperfuncional No plano axial a distacircncia entre o lado direito e esquerdo dos

processos vocais das cartilagens aritenoacuteideas foram menores no grupo disfocircnico

Esse achado pode indicar menor espaccedilo gloacutetico em indiviacuteduos disfocircnicos

provavelmente devido a maior tensatildeo muscular dos muacutesculos tireoaritenoacuteideo e

cricoaritenoacuteideo lateral Tambeacutem observou-se distacircncia menor entre a comissura

anterior da glote e a parede posterior da laringe nas mulheres disfocircnicas Os

resultados obtidos nesse estudo sugerem que pacientes com noacutedulos vocais podem

apresentar aumento constante da tensatildeo da musculatura lariacutengea mesmo em

repouso Aleacutem disso a dimensatildeo acircntero-posterior da laringe reduzida pode ser uma

caracteriacutestica morfoloacutegica de pacientes com noacutedulos vocais

Izadi e Salehi (2013) fizeram uma comparaccedilatildeo entre os achados

palpatoacuterios da posiccedilatildeo do osso hioide e seus atributos perceptivos acuacutesticos e

estroboscoacutepicos em 39 pacientes com disfonia por tensatildeo muscular (DTM) Dos 39

pacientes 16 apresentaram posiccedilatildeo elevada do osso hioide e 23 apresentaram

posiccedilatildeo baixa Os juiacutezes classificaram as vozes do grupo ldquoosso hioide elevadordquo

como rugosas e tensas para o grupo ldquoosso hioide baixordquo O padratildeo mais comum de

disfonia por tensatildeo muscular no grupo que apresentava posiccedilatildeo elevada do osso

hioide foi constriccedilatildeo supragloacutetica lateral enquanto que o grupo com posiccedilatildeo baixa

do osso hioide apresentou DTM com constriccedilatildeo supragloacutetica acircntero-posterior As

lesotildees nas pregas vocais foram mais observadas no grupo com posiccedilatildeo elevada do

osso hioide aleacutem de apresentar frequecircncias fundamentais maiores do que o grupo

com posiccedilatildeo baixa do osso hioide Os valores de jitter e shimmer foram maiores no

grupo com a posiccedilatildeo elevada do osso hioide do que para o grupo com posiccedilatildeo

baixa Os autores concluiacuteram que a posiccedilatildeo do osso hioide elevada tem congruecircncia

com achados acuacutesticos perceptivos e estroboscoacutepicos de pacientes com disfonia

por tensatildeo muscular

Van Houtte et al (2013) utilizaram a eletromiografia de superfiacutecie (EMGs)

para investigar as diferenccedilas de tensatildeo muscular extralariacutengea em pacientes com

disfonia por tensatildeo muscular em comparaccedilatildeo com falantes normais Participaram 18

pacientes com disfonia por tensatildeo muscular e 44 indiviacuteduos com vozes normais

Para a avaliaccedilatildeo da EMGs foram colocados eletrodos em trecircs regiotildees do pescoccedilo

um par de eletrodos na regiatildeo abaixo do queixo (musculatura supra-hioacuteidea)

segundo par na cartilagem tireoacuteidea (musculatura infra-hioacuteidea) e o terceiro par foi

colocado nos muacutesculos esternocleidomastoacuteideos As medidas eletromiograacuteficas

foram realizadas na situaccedilatildeo de repouso emissatildeo da vogal a em tom habitual e em

forte intensidade e leitura de texto Neste estudo os autores natildeo verificaram

diferenccedila dos achados eletromiograacuteficos entre disfocircnicos e natildeo disfocircnicos bem

como entre homens e mulheres de ambos os grupos Os autores relataram que os

resultados do estudo natildeo implicam que o aumento da tensatildeo da musculatura

(para)lariacutengea natildeo estava presente mas sim que a EMGs natildeo eacute a ferramenta de

diagnoacutestico mais apropriada para diferenciar disfocircnicos de falantes normais O

exame cliacutenico com palpaccedilatildeo da laringe videoestroboscopia e iacutendice de gravidade da

disfonia continuam a ser os principais instrumentos de avaliaccedilatildeo da disfonia

Zielińska-Bliźniewska et al (2013) realizaram analise acuacutestica e

capacidade vocal de professores com disfonia hiperfuncional Participaram 34

professoras com disfonia hipercineacutetica sem alteraccedilotildees orgacircnicas Foi realizada

anamnese videolaringoestroboscopia anaacutelise acuacutestica e capacidade vocal Os

sintomas de rouquidatildeo e sensaccedilatildeo de ldquonoacuterdquo na garganta foram os mais frequentes

Tambeacutem foram encontradas queixas de tensatildeo na musculatura da face pescoccedilo e

cintura escapular bem como respiraccedilatildeo superior As medidas aerodinacircmicas

apresentaram valores mais baixos do que os valores de referecircncia

Cielo et al (2014) realizaram uma revisatildeo da literatura a fim de

descreverem as caracteriacutesticas da musculatura extriacutenseca da laringe da postura

corporal da siacutendrome da tensatildeo musculoesqueleacutetica e suas implicaccedilotildees aleacutem da

avaliaccedilatildeo e tratamento fisioterapecircutico e fonoaudioloacutegico Os autores referiram que a

literatura consultada mostra a importacircncia de uma correta postura para uma

produccedilatildeo vocal eficiente Segundo os autores a siacutendrome de tensatildeo

musculoesqueleacutetica pode ser considerada como uma seacuterie de compensaccedilotildees em

que os desvios posturais podem gerar adaptaccedilotildees corporais e por conseguinte

acarretar modificaccedilotildees morfofisioloacutegicas na laringe e em toda a musculatura

corporal destacando-se a lariacutengea extriacutenseca e a cervical Os autores verificaram

tambeacutem que para reduccedilatildeo da tensatildeo muscular na aacuterea da Fisioterapia a literatura

aponta uso de eletroterapia transcutacircnea laser de baixa intensidade e acupuntura

crioterapia bem como terapia manual com traccedilatildeo massagens manipulaccedilotildees e

mobilizaccedilotildees cervicais associadas ou natildeo a exerciacutecios alongamentos relaxamento

isomeacutetrico mobilizaccedilatildeo assistida dos tecidos moles exerciacutecios terapecircuticos visando

agrave correccedilatildeo e equiliacutebrio muscular reeducaccedilatildeo respiratoacuteria diafragmaacutetica e terapia

com flexatildeo cracircnio-cervical Na aacuterea fonoaudioloacutegica foram encontrados apenas

estudos que utilizaram a manipulaccedilatildeo digital da laringe e exerciacutecios de trato vocal

semiocluiacutedo

Silverio et al (2014) investigaram a localizaccedilatildeo a frequecircncia e a

intensidade da dor muscular em mulheres com disfonia funcionalorganofuncional e

compararam com um grupo de mulheres com vozes saudaacuteveis As mulheres

disfocircnicas relataram maior frequecircncia de dores na regiatildeo submandibular regiatildeo da

laringefaringe parte anterior e posterior do pescoccedilo ombros e parte superior das

costas quando comparadas com as mulheres do grupo natildeo disfocircnico A intensidade

da dor musculoesqueleacutetica tambeacutem foi maior no grupo disfocircnico nas regiotildees da

laringefaringe e regiatildeo posterior do pescoccedilo Os autores sugerem que a presenccedila

de dor na regiatildeo da laringe cervical e cintura escapular pode estar associada ao

comportamento vocal inadequado Aleacutem disso eles propotildeem que os fonoaudioacutelogos

investiguem com maior detalhamento a presenccedila de dor em pacientes disfocircnicos a

fim de promover analgesia e relaxamento muscular proporcionando um tratamento

vocal mais efetivo

Balata et al (2015) compararam a atividade eleacutetrica da musculatura

extriacutenseca da laringe em relaccedilatildeo aos paracircmetros perceptivos e acuacutesticos da voz em

41 indiviacuteduos divididos em grupo disfocircnico (19 indiviacuteduos) e natildeo disfocircnico (22

indiviacuteduos) O grupo disfocircnico apresentou na musculatura supra-hioacuteidea atividade

eleacutetrica inferior em relaccedilatildeo ao grupo natildeo disfocircnico em todas as tarefas de fonaccedilatildeo

Houve menor atividade eleacutetrica durante a emissatildeo da vogal ε em forte intensidade

quando comparado com a emissatildeo da vogal em intensidade habitual na

musculatura supra-hioacuteidea e durante a contagem na musculatura infra-hioacuteidea A

atividade eleacutetrica da contraccedilatildeo maacutexima foi reduzida com o aumento do grau da

disfonia Os autores concluiacuteram que haacute baixa atividade eleacutetrica da musculatura

extriacutenseca da laringe em indiviacuteduos disfocircnicos quando comparada aos indiviacuteduos

natildeo disfocircnicos

Lopes Cabral Almeida (2015) analisaram os sintomas de desconforto

do trato vocal em diferentes distuacuterbios vocais Participaram 210 pacientes com

alteraccedilotildees vocais divididos em grupo 1 ndash indiviacuteduos com lesatildeo do tipo noacutedulos

vocais poacutelipos e cistos grupo 2 ndash indiviacuteduos sem lesatildeo lariacutengea grupo 3 ndash

indiviacuteduos com fechamento gloacutetico incompleto grupo 4 ndash com distuacuterbio vocal

secundaacuterio ao refluxo gastroesofaacutegico e grupo 5 ndash distuacuterbio neuroloacutegico Todos

preencheram a Escala de desconforto do trato vocal (EDTV) que investiga a

frequecircncia e a intensidade de oito sintomas do trato vocal Os sintomas mais

frequentes foram ldquogarganta doloridardquo seguido de ldquoqueimaccedilatildeordquo coceira aperto

secura Os grupos 1 e 4 apresentaram maior nuacutemero de sintomas (5 a 8 sintomas)

Os autores concluiacuteram que existe diferenccedila entre o nuacutemero frequecircncia e intensidade

dos sintomas de desconforto do trato vocal baseado nos diversos tipos de distuacuterbios

vocais

Apoacutes as descriccedilotildees sobre as caracteriacutesticas das disfonias

comportamentais o capiacutetulo seguinte abordaraacute os diversos tipos de tratamento vocal

voltados para essas alteraccedilotildees

22 TRATAMENTO VOCAL NAS DISFONIAS COMPORTAMENTAIS

A terapia vocal tem como objetivo melhorar a qualidade vocal por meio do

aprendizado do paciente quanto ao uso do seu mecanismo vocal de forma mais

eficiente (VAN LIERDE et al 2010) Dessa forma as disfonias comportamentais

denominadas funcionais e organofuncionais satildeo tratadas essencialmente por

terapia fonoaudioloacutegica vocal em que se utilizam teacutecnicas de suavizaccedilatildeo da

produccedilatildeo e estabilizaccedilatildeo da emissatildeo concomitante a estimulaccedilatildeo da onda de

presentes (GUIRRO et al 2008) bem como orientaccedilotildees de sauacutede e bem estar vocal

e reeducaccedilatildeo do comportamento vocal (VAN HOUTTE et al 2011) Poreacutem quando

essas disfonias estatildeo associadas agrave tensatildeo muscular recomenda-se que o

relaxamento lariacutengeo seja priorizado (ARONSON 1990 ROY et al 1993 VAN

LIERDE et al 2004 MATHIESON et al 2009 ROY et al 2009 VAN LIERDE et al

2010 VAN HOUTTE et al 2011)

Aronson (1990) desenvolveu a teacutecnica de manipulaccedilatildeo digital

circunlariacutengea a qual eacute indicada para pacientes que possuem alteraccedilotildees

musculoesqueleacuteticas na regiatildeo lariacutengea Essa manipulaccedilatildeo eacute uacutetil no tratamento de

muitas desordens vocais e pode ser utilizada em conjunto com a terapia vocal

tradicional Esse meacutetodo propotildee a manipulaccedilatildeo da regiatildeo supralariacutengea com

movimentos descendentes que se estendem da regiatildeo submandibular ao osso

esterno aleacutem de deslocamentos laterais da laringe ou movimentos rotatoacuterios na

membrana tireoide concomitante agrave emissatildeo de vogais curtas pelo paciente A

manipulaccedilatildeo pode promover melhora da qualidade vocal com resultados geralmente

observados jaacute na primeira sessatildeo (RUBIN LIEBERMAN HARRIS 2000)

Roy e Leeper (1993) investigaram os efeitos da teacutecnica manual lariacutengea

para reduccedilatildeo da tensatildeo musculoesqueleacutetica em pacientes com disfonia funcional A

terapia manual foi baseada na teacutecnica de Aronson (1990) Os autores observaram

que durante dois anos os pacientes disfocircnicos obtiveram mudanccedila significativa em

apenas uma sessatildeo de tratamento tornando a funccedilatildeo vocal normal na maioria dos

pacientes Houve diminuiccedilatildeo do grau do desvio vocal apoacutes intervenccedilatildeo Apoacutes uma

semana da terapia foi verificado que 93 dos pacientes apresentavam vozes

normais ou disfonia leve revelando que a melhora da qualidade vocal se manteve

Tambeacutem houve melhora significativa das medidas acuacutesticas jitter shimmer e

proporccedilatildeo sinal-ruiacutedo Os autores relataram que a teacutecnica de Aronson (1990) merece

seacuterias consideraccedilotildees para a praacutetica cliacutenica e que mais pesquisas deveriam ser

realizadas para verificar a eficaacutecia dessa teacutecnica nas disfonias funcionais

Verdolini-Martson et al (1995) desenvolveram a Terapia de Ressonacircncia

tambeacutem denominado de Meacutetodo Lessac-Madsen Esse meacutetodo foi proposto

inicialmente para aprimoramento vocal no teatro sendo posteriormente adaptado

para o tratamento cliacutenico das disfonias hiperfuncionais O meacutetodo eacute realizado com os

sons nasais associados a vogal i de forma isolada Posteriormente os exerciacutecios

satildeo executados em associaccedilatildeo com palavras frases e fala espontacircnea Para

execuccedilatildeo desse meacutetodo eacute necessaacuteria postura facial de um megafone invertido

(faringe ligeiramente ampliada associada a uma protrusatildeo labial que causa um

estreitamento na regiatildeo facial) e relaxamento da musculatura cervical a fim de obter

alinhamento do pescoccedilo e da cabeccedila Essa teacutecnica propotildee ajuste lariacutengeo

normotenso com diminuiccedilatildeo do coeficiente de contato das pregas vocais poreacutem o

indiviacuteduo produz uma voz mais forte com menor esforccedilo pulmonar Os autores

desenvolveram um estudo que verificou a efetividade de trecircs meacutetodos terapecircuticos

em mulheres com noacutedulos vocais terapia de voz confidencial terapia de

ressonacircncia e placebo Inicialmente as pacientes receberam orientaccedilotildees sobre

sauacutede vocal seguidas por duas semanas do meacutetodo sorteado Os resultados

indicaram que os meacutetodos melhoraram a qualidade vocal e aumentaram os tempos

maacuteximos de fonaccedilatildeo poreacutem natildeo houve diferenccedila entre os meacutetodos aplicados

Roy et al (1997) aplicaram a terapia manual circunlariacutengea em 25

pacientes com disfonia funcional de acordo com a terapia proposta por Aronson

(1990) Apoacutes o tratamento verificou-se melhora na qualidade vocal poreacutem natildeo

houve diferenccedila significante entre as avaliaccedilotildees poacutes-tratamento a longo-prazo o que

indica que o efeito positivo da terapia se manteve Os autores concluiacuteram que a

terapia manual circunlariacutengea parece ser efetiva para o tratamento das disfonias

funcionais

Van Lierde et al (2004) investigaram os resultados da qualidade vocal

apoacutes um programa de terapia manual lariacutengea com 25 sessotildees terapecircuticas em

quatro profissionais da voz com disfonia por tensatildeo muscular A terapia seguiu sete

fases correccedilatildeo da postura geral praacutetica da respiraccedilatildeo abdominal em repouso

sentado e andando praacutetica da respiraccedilatildeo durante a fonaccedilatildeo paciente em posiccedilatildeo

deitada e relaxada manipulaccedilatildeo direta na musculatura lariacutengea e perilariacutengea

praacutetica de voz salmodiada praacutetica da abordagem ldquoboca abertardquo em frequecircncia

habitual do paciente Apoacutes o tratamento observou-se melhora da qualidade vocal e

os autores indicaram que essa terapia pode ser utilizada no tratamento vocal de

pacientes com disfonia por tensatildeo muscular moderada a intensa principalmente em

pacientes que natildeo respondem agrave terapia vocal tradicional

Mathieson et al (2009) propuseram a Terapia Manual Lariacutengea (TML) que

tem por objetivo relaxar a musculatura lariacutengea e perilariacutengea que se encontra

excessivamente tensa em pacientes com disfonia por tensatildeo muscular Essa terapia

engloba massagens leves e superficiais nos muacutesculos esternocleidomastoacuteideos

seguidas de amassamento da regiatildeo submandibular aleacutem de movimentos de

deslizamento e deslocamento da laringe No momento em que eacute realizada a

massagem o paciente deve permanecer sentado em silecircncio Apoacutes dez minutos de

TML observou-se reduccedilatildeo de perturbaccedilatildeo do sinal durante a fala encadeada

indicando melhora da funccedilatildeo vocal com manutenccedilatildeo deste resultado apoacutes uma

semana da TML Houve diminuiccedilatildeo da frequecircncia e da intensidade dos sintomas de

desconforto do trato vocal imediatamente apoacutes TML sendo que houve recorrecircncia

do sintoma ldquoaperto na gargantardquo apoacutes uma semana Os autores concluiacuteram que a

terapia manual lariacutengea se mostrou efetiva no tratamento das disfonias

hiperfuncionais e sugeriram que mais estudos devem ser realizados com um nuacutemero

maior de amostra

Van Lierde et al (2010) mensuraram a efetividade da terapia manual

circunlariacutengea e a teacutecnica de vocalizaccedilatildeo com apoio respiratoacuterio em dez pacientes

com disfonia por tensatildeo muscular (DTM) por 45 minutos cada A teacutecnica de

vocalizaccedilatildeo com apoio respiratoacuterio foi realizada primeiramente e constou de

informaccedilatildeo teoacuterica sobre respiraccedilatildeo e suas limitaccedilotildees identificaccedilatildeo do padratildeo

respiratoacuterio do paciente praacutetica da respiraccedilatildeo abdominal sem vocalizaccedilatildeo praacutetica

da respiraccedilatildeo abdominal com vocalizaccedilatildeo e apoio taacutetil e visual ndash iniciou-se o

exerciacutecio com fonemas fricativos depois com siacutelabas palavras curtas palavras com

duas siacutelabas e por uacuteltimo contagem de nuacutemeros A terapia manual circunlariacutengea foi

realizada como descrita por Aronson (1990) e Roy Leeper (1993) Houve melhora

significativa na medida iacutendice de Severidade da Disfonia (DSI) apoacutes terapia manual

circunlariacutengea o que natildeo foi observada apoacutes a teacutecnica de vocalizaccedilatildeo com apoio

respiratoacuterio O estudo mostrou evidecircncia de que a terapia manual circunlariacutengea eacute

uma teacutecnica de tratamento efetiva para pacientes com laringe elevada aumento da

tensatildeo lariacutengea e disfonia por tensatildeo muscular

Van Houtte et al (2011) relataram que a efetividade do tratamento para a

disfonia por tensatildeo muscular se baseia em terapia vocal indireta e direta A terapia

indireta eacute realizada por meio de orientaccedilotildees e reeducaccedilatildeo do comportamento vocal

A terapia direta utiliza abordagens de postura respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo articulaccedilatildeo e

relaxamento muscular por meio da terapia manual circunlariacutengea tratamento meacutedico

e ciruacutergico para os casos que apresentam lesotildees orgacircnicas caso seja necessaacuterio

Os autores afirmaram que a disfonia por tensatildeo muscular necessita de abordagens

multidisciplinares e que eacute de suma importacircncia a colaboraccedilatildeo entre o meacutedico

otorrinolaringologista e o fonoaudioacutelogo

Silverio et al (2015) verificaram os efeitos de 12 sessotildees de estimulaccedilatildeo

eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e de terapia manual lariacutengea (TML) em

mulheres com noacutedulos vocais e compararam as duas teacutecnicas A TML foi realizada

seguindo a proposta do estudo de Mathieson et al (2009) poreacutem com tempo de

terapia adaptado Os autores observaram que apoacutes TENS as mulheres disfocircnicas

apresentaram diminuiccedilatildeo da frequecircncia dos sintomas ldquovoz finardquo e ldquoesforccedilo ao falarrdquo

reduccedilatildeo da frequecircncia de dor nas regiotildees posterior do pescoccedilo e ombros aleacutem de

reduccedilatildeo da intensidade da dor nas regiotildees posterior do pescoccedilo ombros e parte

superior das costas Quanto agrave qualidade vocal houve melhora do paracircmetro tensatildeo

apoacutes TENS Quanto ao grupo TML foi observada melhora do sintoma ldquodor na

gargantardquo menor frequecircncia de dor na regiatildeo anterior do pescoccedilo bem como menor

intensidade de dor na regiatildeo posterior do pescoccedilo Os autores concluiacuteram que a

TENS pode ser um recurso complementar no tratamento vocal e que ambas as

teacutecnicas avaliadas satildeo bons recursos terapecircuticos Poreacutem eacute necessaacuterio que mais

estudos sejam realizados associando-se exerciacutecios vocais e orientaccedilatildeo vocal para

reabilitaccedilatildeo vocal mais efetiva

As disfonias comportamentais tambeacutem satildeo tratadas por meio de

exerciacutecios vocais que visam o equiliacutebrio da funccedilatildeo fonatoacuteria e reduccedilatildeo das lesotildees na

mucosa das pregas vocais quando presentes Para alcanccedilar esses objetivos muitos

estudos na literatura investigaram os efeitos de meacutetodos e terapias vocais que satildeo

utilizados de acordo com a necessidade de cada paciente (BURG et al 2015)

Kotby et al (1991) descreveram os princiacutepios e objetivos do Meacutetodo de

Acentuaccedilatildeo cujo objetivo eacute que durante as sessotildees de treinamento o paciente seja

capaz de obter um melhor suporte pulmonar possa aperfeiccediloar o tempo entre

expiraccedilatildeo e iniacutecio da fonaccedilatildeo e melhorar a forccedila fonatoacuteria de forma gradativa Esse

meacutetodo segue uma sequecircncia de exerciacutecios 1) Respiraccedilatildeo diafragmaacutetica

garantindo o relaxamento da parte superior do toacuterax 2) O indiviacuteduo eacute estimulado a

ldquocantarrdquo vaacuterias vogais em ritmo lento objetivando-se uma fonaccedilatildeo acentuada

relaxada e longa 3) exerciacutecios de fala sobrearticulada seguidos gradualmente de

associaccedilatildeo dos mesmos com a fala espontacircnea utilizando novamente a teacutecnica

respiratoacuteria com a de fonaccedilatildeo acentuada Esse meacutetodo foi avaliado em 28 pacientes

com disfonia funcional lesotildees benignas e imobilidade de pregas vocais Apoacutes 20

sessotildees houve melhora da qualidade global da voz em 19 pacientes bem como do

paracircmetro tensatildeo Apoacutes treinamento observou-se reduccedilatildeo do tamanho dos noacutedulos

vocais nos seis casos encontrados e diminuiccedilatildeo da fenda gloacutetica As medidas

aerodinacircmicas de tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo fluxo fonatoacuterio pressatildeo subgloacutetica e

eficiecircncia gloacutetica apresentaram melhora significantes apoacutes treinamento Os autores

concluiacuteram que esse meacutetodo eacute indicado para o tratamento de disfonias funcionais

noacutedulos vocais e paralisia de pregas vocais

Stemple et al (1994) realizaram um estudo em indiviacuteduos com vozes

saudaacuteveis para demonstrar a eficaacutecia da terapia fisioloacutegica de voz com programa de

exerciacutecios denominados de ldquoexerciacutecios de funccedilatildeo vocalrdquo que tem por objetivo

fortalecer e equilibrar a musculatura lariacutengea e equilibrar o fluxo aeacutereo Participaram

da pesquisa 35 mulheres divididas em grupo controle placebo e grupo experimental

No grupo experimental foram realizadas quatro semanas de treinamento vocal e

aplicados quatro exerciacutecios com notas musicais 1) Sustentaccedilatildeo da vogal i no maior

tempo possiacutevel em uma nota confortaacutevel (utilizado faacute acima de doacute meacutedio) 2)

Glissando ascendente (da menor para a maior nota na faixa de frequecircncia) usando

o 3) Glissando descendente (da maior para a menor nota na faixa de frequecircncia)

usando o 4) Sustentaccedilatildeo de notas musicais doacute meacutedio e reacute mi faacute sol acima do doacute

meacutedio no maior tempo possiacutevel usando o - repetem-se essas notas duas vezes O

grupo Controle natildeo participou do treinamento poreacutem foi orientado a natildeo realizar

nenhum abuso vocal excessivo O grupo placebo realizou leitura de pequenos

trechos de um texto em determinada nota compatiacutevel com seu pitch confortaacutevel Os

resultados demonstraram que houve mudanccedilas significativas na intensidade da

fonaccedilatildeo no tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo e na faixa de frequecircncia no grupo

experimental quando comparados aos grupos controle e placebo Os autores

recomendaram novas pesquisas utilizando a fisiologia do exerciacutecio na musculatura

da laringe considerando-se a aplicabilidade do meacutetodo tambeacutem em indiviacuteduos

disfocircnicos

Treole e Trudeou (1997) observaram modificaccedilotildees do tempo maacuteximo de

fonaccedilatildeo das cinco notas sustentadas em o nas vogais sustentadas e na relaccedilatildeo

sz apoacutes terapia vocal para noacutedulos vocais Participaram 13 mulheres com noacutedulos

vocais submetidas a tratamento vocal que incluiu identificaccedilatildeo e eliminaccedilatildeo de

abusos vocais identificaccedilatildeo e treino para reduccedilatildeo da tensatildeo treino para eficiecircncia

respiratoacuteria e produccedilatildeo fonatoacuteria com baixa respiraccedilatildeo abdominal trabalho com

ressonacircncia oral-nasal fortalecimento lariacutengeo ensinar fluxo de ar com

prolongamento dos sons e exerciacutecios para casa com automonitoramento dos

comportamentos vocais O tratamento vocal teve duraccedilatildeo de seis a 26 sessotildees Os

resultados indicaram que natildeo houve diferenccedila significativa no tempo maacuteximo de

fonaccedilatildeo e na relaccedilatildeo sz antes e apoacutes o tratamento Mulheres com noacutedulos vocais

demonstraram que as medidas antes da terapia eram semelhantes agraves medidas de

mulheres sem noacutedulos vocais e apoacutes tratamento As medidas fonatoacuterias foram mais

baixas apesar de natildeo ter diferenccedila significante Todas as pacientes apresentaram

laringes normais apoacutes tratamento sem relatos de recidivas ao longo de um ano

Holmberg et al (2001) avaliaram os efeitos na funccedilatildeo vocal da terapia

vocal em 11 mulheres com noacutedulos vocais O protocolo de terapia vocal seguiu cinco

abordagens higiene vocal facilitaccedilatildeo direta (exerciacutecios vocais como bocejo e

suspiro) respiraccedilatildeo relaxamento e transferecircncia (transferir o novo aprendizado do

comportamento vocal para situaccedilotildees reais de fala) Cada fase teve duraccedilatildeo de trecircs

sessotildees que ocorreram uma vez por semana Apoacutes o tratamento observou-se

diminuiccedilatildeo da rugosidade e instabilidade Quanto aos paracircmetros acuacutesticos houve

aumento da frequecircncia fundamental apoacutes terapia Foi observada reduccedilatildeo do

tamanho dos noacutedulos vocais de nove pacientes e nenhuma remissatildeo da lesatildeo Os

autores concluiacuteram que a terapia vocal melhorou a qualidade e funccedilatildeo vocal na

maioria dos pacientes

Holmberg et al (2003) tiveram por objetivo verificar se a melhoria na

aparecircncia das pregas vocais e na qualidade vocal apoacutes terapia refletia nas medidas

acuacutesticas e aerodinacircmicas Participaram dez mulheres com noacutedulos vocais que

foram submetidas agrave terapia vocal A terapia consistiu em cinco fases de

comportamentos higiene vocal facilitaccedilatildeo direta respiraccedilatildeo relaxamento e fase de

transferecircncia (transferir o novo aprendizado do comportamento vocal para situaccedilotildees

reais de fala) O tratamento teve duraccedilatildeo de quatro a seis meses e as pacientes

receberam terapia uma vez por semana Natildeo foi observada diferenccedila significante

das medidas acuacutesticas e aerodinacircmicas na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e poacutes

terapia devido agrave variaccedilatildeo individual sessatildeo-a-sessatildeo apesar de previamente terem

verificado melhora na qualidade vocal Os autores sugerem estudos que comparem

essas medidas entre pacientes com noacutedulos vocais e em indiviacuteduos com funccedilatildeo

vocal normal

Van Lierde et al (2007) determinaram os resultados vocais a longo

prazo da terapia de voz para pacientes com disfonia hiperfuncional Participaram 27

indiviacuteduos com disfonia por tensatildeo muscular primaacuteria O tratamento vocal durou

nove meses e seguiu os princiacutepios de higiene vocal exerciacutecios de relaxamento da

musculatura ndash especialmente da regiatildeo submandibular e de liacutengua - respiraccedilatildeo

exerciacutecios de ressonacircncia voz salmodiada e terapia manual lariacutengea desenvolvida

por Lieberman (1998) Seis anos apoacutes o tratamento os autores avaliaram os

pacientes e relataram que os resultados se mostraram piores Os autores sugerem

que os resultados vocais negativos a longo prazo podem ser modificados por meio

de acompanhamento desses pacientes apoacutes o teacutermino do tratamento

Mendonccedila Sampaio e Oliveira (2009) avaliaram o efeito do Programa de

Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal (EFV) de Stemple e Gerdeman (1994) em professoras

com e sem alteraccedilatildeo vocal Participaram 17 professoras que apresentavam laringe

normal ou presenccedila de fendas gloacuteticas noacutedulos edemas e hiperemias das pregas

vocais O tratamento vocal foi realizado por meio do meacutetodo de EFV Apoacutes oito

sessotildees de tratamento foi observado que todas as voluntaacuterias alcanccedilaram a

normalidade ou diminuiacuteram o grau de comprometimento da qualidade vocal Houve

aumento de tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo da intensidade e da quantidade de

harmocircnicos aleacutem de ampliar a extensatildeo vocal e melhorar a resistecircncia e projeccedilatildeo

vocal O Programa de Exerciacutecios Funcionais Vocais de Stemple e Gerdeman (1994)

possibilitou maior habilidade das participantes no desempenho profissional e social

Rodriacuteguez-Parra Adriaacuten e Casado (2009) elaboraram um protocolo

baacutesico para avaliar medidas multidimensionais para diagnoacutestico das disfonias e

prognoacutestico das terapias Participaram 21 indiviacuteduos disfocircnicos e 21 natildeo disfocircnicos

O grupo disfocircnico recebeu terapia vocal duas vezes por semana em trecircs meses A

terapia seguiu cinco fases higiene vocal e orientaccedilatildeo baacutesica relaxamento

respiraccedilatildeo produccedilatildeo vocal (uso vocal sem esforccedilo utilizando teacutecnicas articulatoacuterias

e de projeccedilatildeo) e transferecircncia (transferir o novo aprendizado do comportamento

vocal para situaccedilotildees reais de fala) Cada fase teve a duraccedilatildeo de acordo com a

necessidade do paciente Os efeitos positivos da terapia vocal foram mantidos ou

aumentados apoacutes quatro meses de tratamento O protocolo multidimensional

detectou diferenccedilas significantes nas avaliaccedilotildees objetivas e subjetivas entre

pacientes disfocircnicos e natildeo disfocircnicos nas fases preacute e poacutes tratamento

Morsomme et al (2010) mensuraram os efeitos subjetivos da terapia

vocal a longo prazo Participaram 29 indiviacuteduos com disfonia funcional que

terminaram a terapia vocal no miacutenimo haacute seis meses A terapia vocal foi baseada

em orientaccedilotildees sobre sauacutede vocal e exerciacutecios de ressonacircncia respiraccedilatildeo e

sistemas vibratoacuterios Os resultados mostraram que 76 dos pacientes relataram

estar satisfeitos com o tratamento vocal recebido Os autores observaram alto grau

de satisfaccedilatildeo da qualidade global da voz e diminuiccedilatildeo dos paracircmetros vocais de

rugosidade e soprosidade Houve correlaccedilatildeo entre a diminuiccedilatildeo da rugosidade com

melhora da qualidade global da voz Ao serem comparados os valores dos escores

do protocolo IDV-10 antes e apoacutes tratamento observou-se que estes foram menores

no momento poacutes tratamento Verificou-se que quanto melhor a qualidade vocal apoacutes

tratamento maior era o iacutendice de satisfaccedilatildeo da eficaacutecia terapecircutica e sua

manutenccedilatildeo Os autores concluiacuteram que a terapia vocal tem um importante papel no

tratamento a longo prazo das disfonias funcionais e ressaltam que as orientaccedilotildees

sobre sauacutede vocal e a praacutetica de exerciacutecios vocais ajudaram a manter os bons

resultados obtidos nas terapias

Halawa et al (2014) caracterizaram a voz por anaacutelise acuacutestica em 97

pacientes com noacutedulos vocais com o objetivo de avaliar a sua efetividade antes e

apoacutes tratamento vocal O tratamento vocal consistiu em cinco fases de

comportamento higiene vocal exerciacutecios de relaxamento exerciacutecios respiratoacuterios

facilitaccedilatildeo direta usando duas abordagens - reduccedilatildeo da intensidade vocal e

exerciacutecio de bocejo suspiro ndash e transferecircncia que tem como objetivo transferir os

novos comportamentos vocais adquiridos para situaccedilotildees de vida real Os resultados

indicaram que a maioria dos pacientes mostrou aumento da frequecircncia fundamental

diminuiccedilatildeo da perturbaccedilatildeo (jitter e shimmer) e diminuiccedilatildeo da energia sonora apoacutes o

tratamento poreacutem sem diferenccedila estatisticamente significante Nos casos em que o

tratamento vocal foi ineficaz observou-se alto componente associado agrave ansiedade-

depressatildeo Em alguns casos o fracasso terapecircutico foi relacionado ao refluxo

gastroesofaacutegico e sintomas aleacutergicos Os autores concluiacuteram que a anaacutelise acuacutestica

de voz pode ser uma ferramenta uacutetil para complementar o diagnoacutestico de noacutedulos

vocais poreacutem limitada quanto agrave avaliaccedilatildeo dos resultados apoacutes tratamento

Liang et al (2014) investigaram indicadores aerodinacircmicos da voz apoacutes

treino vocal em mulheres com disfonia por tensatildeo muscular e vocalmente saudaacuteveis

O treinamento vocal constou de cinco exerciacutecios 1 ndash exerciacutecio respiratoacuterio com

abdocircmen cocircncavo e convexo em 16 vezes por minuto exerciacutecio para controle do

diafragma com abdocircmen convexo emitindo o som ldquosirdquo por 30 segundos cada

emissatildeo exerciacutecio de respiraccedilatildeo raacutepida relaxamento da musculatura da base da

liacutengua e garganta e exerciacutecio vocal O exerciacutecio vocal constou de leitura lenta para

experimentar a sensaccedilatildeo da respiraccedilatildeo na emissatildeo dos sons Depois as pacientes

deveriam ler poesias e artigos de jornais com velocidade gradualmente acelerada

proacutexima do discurso de uma comunicaccedilatildeo padratildeo O tratamento foi feito em grupo

de dez pessoas uma vez por semana com duraccedilatildeo de duas horas Todas foram

orientadas a realizar em casa os exerciacutecios aprendidos em terapia Nas duas

primeiras semanas de tratamento foi enfatizando o repouso vocal Nas duas uacuteltimas

semanas foi adicionado o exerciacutecio vocal Apoacutes as 12 semanas de tratamento as

medidas aerodinacircmicas diminuiacuteram e o tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo aumentou

significativamente enquanto que para o grupo controle natildeo foram observadas

diferenccedilas apoacutes treino Os autores concluiacuteram que o treinamento vocal eacute um

tratamento eficaz para pacientes com disfonia por tensatildeo muscular Aleacutem disso a

anaacutelise aerodinacircmica pode avaliar efetivamente o estado funcional vocal desses

pacientes antes e apoacutes o treinamento

Ziegler et al (2014) realizaram um estudo para entender os aspectos

facilitadores percebidos pelos pacientes e as barreiras que influenciam na

efetividade da terapia vocal Aleacutem disso observaram a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do

paciente quanto agrave terapia e o protocolo de Iacutendice de desvantagem vocal (IDV-10)

Participaram 45 indiviacuteduos com disfonia por tensatildeo muscular primaacuteria ou lesatildeo

benigna das pregas vocais Todos receberam terapia vocal individualizada de

acordo com o padratildeo de fala habitual e as queixas vocais poreacutem houve

combinaccedilatildeo de exerciacutecios utilizando terapia vocal ressonante fluxo fonatoacuterio e

terapia manual circunlariacutengea bem como orientaccedilatildeo sobre sauacutede vocal Observou-

se que houve diminuiccedilatildeo da pontuaccedilatildeo do protocolo IDV-10 e melhora da qualidade

vocal em ambos os grupos A maioria dos pacientes identificou exerciacutecios

especiacuteficos da terapia vocal e transferiu as teacutecnicas para a conversaccedilatildeo como

aspectos muito uacuteteis do tratamento Poucos pacientes relataram a educaccedilatildeo sobre

higiene vocal como uacutetil A generalizaccedilatildeo do novo comportamento vocal foi

considerada uma barreira para o sucesso terapecircutico em muitos pacientes Os

pacientes avaliaram que a terapia vocal direta alterou mais seus comportamentos

vocais do que a terapia indireta Os achados do estudo sugerem a importacircncia da

terapia direta e a necessidade de incorporar as atividades no iniacutecio do tratamento

vocal para maior sucesso e satisfaccedilatildeo do paciente

Watts et al (2015) investigaram a eficaacutecia da terapia vocal com tubos

como tratamento fisioloacutegico em pacientes com disfonia hiperfuncional Participaram

oito pacientes submetidos agrave terapia vocal ldquostretch-and-flowrdquo estruturada em uma vez

por semana por seis semanas em cinco niacuteveis de habilidades 1 ndash controle sobre o

fluxo aeacutereo 2 ndash produzir fluxo aeacutereo sem som juntamente com movimentos

articulatoacuterios com miacutenimo de esforccedilo 3 ndash produzir fluxo aeacutereo de forma sonorizada

juntamente com movimentos articulatoacuterios sem esforccedilo 4 ndash produzir fluxo aeacutereo

sonorizado com uma velocidade de fala mais raacutepida mantendo o miacutenimo de esforccedilo

5 ndash produzir uma qualidade vocal normal com uma velocidade de fala apropriada

com o miacutenimo de esforccedilo Eacute importante ressaltar que o paciente soacute avanccedilava para o

proacuteximo niacutevel se conseguisse 90 de precisatildeo em dez repeticcedilotildees consecutivas

Todas as medidas avaliadas foram significativamente melhores apoacutes tratamento O

escore do protocolo Iacutendice de desvantagem vocal apoacutes tratamento teve reduccedilatildeo de

30 pontos assim como diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo sz Houve aumento dos tempos

maacuteximos de fonaccedilatildeo e das medidas acuacutesticas cepstrais de sentenccedilas Esses

resultados indicam menor percepccedilatildeo da desvantagem vocal maior controle do fluxo

aeacutereo durante fonaccedilatildeo e melhora da estabilidade fonatoacuteria Os autores concluiacuteram

que esse tratamento vocal pode ser utilizado nas disfonias hiperfuncionais

Fu Theodoros e Ward (2015) compararam os resultados perceptivos

acuacutesticos fisioloacutegicos e aerodinacircmicos da terapia vocal intensiva e da terapia vocal

tradicional em pacientes com noacutedulos vocais Todos os pacientes receberam uma

sessatildeo sobre higiene vocal e oito sessotildees de terapia vocal direta As terapias foram

baseadas no Meacutetodo de voz ressonante de Lessac-Madsen (1995) e no Meacutetodo de

Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal de Stemple (1994) O iniacutecio da terapia constou de

relaxamento da musculatura do pescoccedilo ombros e face Apoacutes tratamento todos os

paracircmetros avaliados melhoraram em ambos os grupos Os resultados sugerem que

natildeo haacute diferenccedila entre os dois tipos de tratamento poreacutem os autores relataram que

a terapia intensiva pode ser mais adequada para alguns pacientes Os autores

concluiacuteram que indiviacuteduos com noacutedulos vocais satildeo capazes de recuperar a funccedilatildeo

sauacutede e comunicaccedilatildeo vocal por meio do tratamento vocal intensivo Sugeriram que

mais estudos devam ser realizados a fim de investigar os efeitos desses dois tipos

de tratamento a longo prazo

Pedrosa et al (2015) avaliaram a efetividade do Programa Abrangente de

Reabilitaccedilatildeo Vocal (CVRP) conhecido no Brasil como PIRV comparado com

Exerciacutecio Funccedilatildeo Vocal (VFE) no tratamento da disfonia funcional Participaram 80

pacientes com queixas vocais e disfonias funcionais que foram randomizados em

dois grupos CVRP e VFE No grupo tratado com CVRP abordaram-se questotildees

sobre higiene e bem-estar vocal questotildees sobre percepccedilatildeo consciecircncia e mudanccedila

de haacutebitos vocais negativos teacutecnicas de associaccedilatildeo corpo-voz exerciacutecios de

competecircncia gloacutetica e de ressonacircncia e competecircncia comunicativa A terapia com

exerciacutecios de funccedilatildeo vocal foi realizada segundo a proposta de Stemple (1994)

Ambos os grupos apresentaram resultados positivos apoacutes tratamento em todas as

avaliaccedilotildees Ambos os grupos apresentaram escores maiores do protocolo QVV

imediatamente apoacutes terapia e apoacutes um mecircs Quanto ao protocolo Iacutendice de

desvantagem vocal em ambos os grupos houve reduccedilatildeo do escore total nas duas

avaliaccedilotildees apoacutes tratamento Esses resultados indicam que houve diminuiccedilatildeo da

desvantagem vocal e melhora da qualidade de vida em voz Tambeacutem foi verificada

melhora da qualidade vocal e das estruturas lariacutengeas nas duas avaliaccedilotildees apoacutes

tratamento Os autores concluiacuteram que ambos os meacutetodos satildeo efetivos e

promoveram efeitos positivos na voz e laringe de indiviacuteduos disfocircnicos

Gartner-Schmidit et al (2015) criaram um meacutetodo de terapia vocal que se

baseia em fundamentos conceituais teoacutericos e praacuteticos chamado de Terapia de

treinamento de conversaccedilatildeo (CTT) Esse meacutetodo eacute focado na consciecircncia e

produccedilatildeo eficiente da voz na conversaccedilatildeo do paciente sem o uso da hierarquia da

terapia tradicional A CTT eacute fundamentada na teoria de aprendizagem motora

focado em metas objetivas no treinamento de fala espontacircnea e conversacional

durante as sessotildees Esse meacutetodo apresenta seis abordagens clareza na fala

consciecircncia cinesteacutesica e auditiva da produccedilatildeo vocal construccedilatildeo de relacionamento

praacutetica negativa treino para incorporar gestos na fala e variaccedilatildeo de prosoacutedia Esse

meacutetodo foi aplicado em cinco pacientes com disfonia por tensatildeo muscular lesatildeo

benigna e imobilidade de prega vocal unilateral As sessotildees de terapia variaram de

duas a quatro sessotildees Observou-se que apoacutes tratamento houve reduccedilatildeo da

desvantagem vocal Os autores sugerem que mais estudos devam ser realizados

para verificar a efetividade desse meacutetodo comparando com terapia vocal tradicional

Teixeira e Behlau (2015) compararam a efetividade dos exerciacutecios de

funccedilatildeo vocal (VFE) com a amplificaccedilatildeo vocal (VA) apoacutes seis semanas de terapia em

professores com disfonia comportamental Um total de 62 professores com disfonia

comportamental foram randomizados em trecircs grupos Controle VFE e VA Os

professores do grupo VA utilizaram amplificaccedilatildeo sonora em sala de aula enquanto

que o grupo VFE recebeu tratamento vocal seguindo a metodologia dos Exerciacutecios

de Funccedilatildeo Vocal de Stemple (1994) O grupo VFE apresentou melhores resultados

em todas as avaliaccedilotildees apoacutes tratamento e houve diferenccedila significativa quando

comparado ao grupo controle O grupo que utilizou amplificaccedilatildeo em sala de aula

apresentou resultados positivos em algumas medidas da autoavaliaccedilatildeo da disfonia

Os autores concluiacuteram que o Meacutetodo de Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal eacute efetivo no

tratamento da disfonia comportamental em professores O uso de amplificaccedilatildeo vocal

pode ser efetivo como medida de prevenccedilatildeo jaacute que professores desse grupo

apresentaram resultados positivos na autopercepccedilatildeo da disfonia principalmente em

questotildees relacionadas ao trabalho A falta de intervenccedilatildeo nesses casos pode piorar

a disfonia

Aleacutem desses meacutetodos tradicionais a literatura revela importantes estudos

utilizando outros recursos para o tratamento dessas disfonias como o uso de

acupuntura (YIU et al 2006) biofeedback (WONG MA YIU 2011) e estimulaccedilatildeo

eleacutetrica (GUIMARAtildeES 1991 GUIRRO et al 2008 SANTOS 2015 SILVERIO et al

Especificamente o tema sobre o uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica no

tratamento vocal seraacute abordado em capiacutetulo separado uma vez que eacute o objeto de

estudo desta pesquisa

O Quadro 1 descreve a metodologia e abordagens de terapias voltadas

para o relaxamento da musculatura (peri)lariacutengea e para reabsorccedilatildeo de noacutedulos

vocais bem como os achados dos efeitos terapecircuticos

Autores Desenho do estudo

Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo Desfechos

Teixeira e Behlau (2015)

Ensaio cliacutenico controlado randomizado e cego

62 professoras com disfonia comportamental

GC apenas avaliaccedilotildees iniciais GVFE 6 sessotildees de EFV 1x por semana GVA amplificaccedilatildeo sonora em sala de aula por 6 semanas GVFE e GVA receberam orientaccedilotildees de sauacutede vocal

Avaliaccedilatildeo acuacutestica e perceptivo-auditiva da voz Autopercepccedilatildeo do impacto da disfonia Videoestrobolaringoscopia

GVFE melhores resultados e diferenccedila significativa com GC GVA resultados positivos nas medidas de autoavaliaccedilatildeo da disfonia principalmente em questotildees de trabalho

Gartner-Schmidit et al (2015)

Estudo prospectivo descritivo

5 indiviacuteduos com DTM lesatildeo benigna e imobilidade unilateral de prega vocal

Terapia de Treinamento de Conversaccedilatildeo (CTT) 2 a 4 sessotildees

IDV-10 Reduccedilatildeo da desvantagem vocal apoacutes tratamento

Silverio et al (2015)

Estudo cliacutenico controlado e randomizado

20 mulheres com noacutedulos vocais

TENS de baixa frequecircncia e TML segundo Mathieson et al (2009) ambas em 12 sessotildees 2x por semana 20 minutos Sem orientaccedilatildeo de sauacutede vocal

Frequecircncia dos sintomas vocaislariacutengeos Frequecircncia e intensidade da dor Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva da voz

TENS melhora da tensatildeo vocal Diminuiccedilatildeo da frequecircncia de sintomas vocais e lariacutengeos reduccedilatildeo da frequecircncia e intensidade de dor TML diminuiccedilatildeo do sintoma ldquodor na gargantardquo menor incidecircncia de dor na regiatildeo anterior do pescoccedilo e da intensidade da dor na regiatildeo posterior do pescoccedilo

Pedrosa et al (2015)

80 indiviacuteduos com queixa vocal e disfonia comportamental

CVRP e EFV 6 sessotildees 1x na semana com praacuteticas diaacuterias 2x ao dia ateacute no periacuteodo de acompanhamento Orientaccedilotildees de sauacutede vocal

Anaacutelise perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Laringoscopia IDV e QVV poacutes imediato e poacutes 1 mecircs

Em ambos os grupos maiores escores do QVV e menores no IDV nas 2 avaliaccedilotildees poacutes Melhora da qualidade vocal e das estruturas lariacutengeas nas 2 avaliaccedilotildees poacutes

Fu Theodoros e Ward (2015)

Estudo prospectivo ensaio cliacutenico

GC 9 sessotildees 1 sobre sauacutede vocal e 8 de terapia direta 1x na semana GE (intensiva) 3x nas duas primeiras semanas e 2x na terceira Sessotildees de 45 minutos baseadas no Meacutetodo Lessac-Madson e EFV Praacutetica diaacuteria 2x ao dia quando natildeo tivesse terapia e 1x nos dias de terapia

Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Aerodinacircmica

Todos os paracircmetros avaliados melhoraram em ambos os grupos Natildeo haacute diferenccedila entre os grupos poreacutem a terapia intensiva pode ser mais adequada para alguns pacientes

Watts et al (2015)

Estudo prospectivo 8 indiviacuteduos com disfonia hiperfuncional

Terapia vocal com tubos ldquostrech-and-flowrdquo 6 sessotildees 1x por semana praacutetica diaacuteria em casa

TMF Anaacutelise acuacutestica da voz IDV

Todas as medidas foram melhores apoacutes tratamento Reduccedilatildeo de 30 pontos do IDV Diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo sz Aumento dos TMF e das medidas acuacutesticas cepstrais

Ziegler et al (2014)

Estudo prospectivo 45 indiviacuteduos com DTM primaacuteria ou lesatildeo benigna das PPVV

Terapia individualizada poreacutem com combinaccedilatildeo de exerciacutecios vocais ressonantes fluxo fonatoacuterio massagem circunlariacutengea e sauacutede vocal

IDV-10 Qualidade vocal Questionaacuterio de percepccedilatildeo do paciente quanto a terapia

Diminuiccedilatildeo dos escores do IDV-10 Melhora da qualidade vocal A maioria identificou exerciacutecios especiacuteficos e transferiram para conversaccedilatildeo habitual Poucos relataram as orientaccedilotildees sobre sauacutede vocal como uacuteteis

continuaccedilatildeo

Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo Achados

Liang et al (2014)

Estudo prospectivo

GE 21 mulheres com DTM GC 20 mulheres vozes saudaacuteveis

Treinamento vocal foi composto por exerciacutecios para respiraccedilatildeo respiraccedilatildeo + siacutelabas respiraccedilatildeo raacutepida relaxamento da musculatura da liacutengua e garganta exerciacutecios vocais 12 sessotildees em grupo 1x na semana 2 horas

Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica pressatildeo subgloacutetica forccedila aerodinacircmica meacutedia do fluxo expiratoacuterio e medidas fonatoacuterias

GE as medidas aerodinacircmicas diminuiacuteram e o TMF aumentou GC natildeo houveram modificaccedilotildees

Halawa et al (2014)

97 pacientes com noacutedulos vocais

5 fases higiene vocal relaxamento exerciacutecios respiratoacuterios facilitaccedilatildeo direta e transferecircncia de novos comportamentos para fala habitual 30 a 40 sessotildees entre 6 a 12 meses 1x por semana 45 minutos cada praacutetica diaacuteria 2x ao dia 10 minutos

Avaliaccedilatildeo acuacutestica Reduccedilatildeo da f0 aumento de jitter e shimmer energia sonora normalizada sem diferenccedila significante Casos de insucesso se deve a associaccedilatildeo de ansiedade-depressatildeo refluxo gastroesofaacutegico e alergias

Van Houtte et al (2011)

Estudo descritivo Efetividade do tratamento da DTM se baseia em terapia direta e indireta

Indiretaorientaccedilotildees e reeducaccedilatildeo do comportamento vocal Diretapostura respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo articulaccedilatildeo e relaxamento por mieo de terapia manual circunlariacutengea Meacutedico e ciruacutergicolesotildees orgacircnicas

Descriccedilatildeo DTM necessita de abordagens multidisciplinares

10 indiviacuteduos com DTM e sem lesatildeo de PPVV

- Teacutecnica de vocalizaccedilatildeo com apoio respiratoacuterio (realizada primeiro) informaccedilatildeo teoacuterica sobre respiraccedilatildeo identificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio praacutetica da respiraccedilatildeo abdominal sem vocalizaccedilatildeo praacutetica da respiraccedilatildeo com vocalizaccedilatildeo e apoio taacutetil - Terapia manual circunlariacutengea (Aronson 1990 Roy Leeper 1993) - 45 minutos cada

DSI (TMF frequecircncia mais alta intensidade vocal mais baixa e jitter)

Melhora da medida DSI apoacutes terapia manual circunlariacutengea o que natildeo foi obersava apoacutes a teacutecnica de vocalizaccedilatildeo com apoio respiratoacuterio

Morsomme et al (2010)

Estudo prospectivo

29 indiviacuteduos com disfonia funcional

Terapia baseada orientaccedilotildees de sauacutede vocal exerciacutecios de ressonacircncia respiraccedilatildeo e sistemas vibratoacuterios variou de 6 meses a 2 anos

IDV-10 GRBASI Protocolo de satisfaccedilatildeo do tratamento

76 dos pacientes relataram estar satisfeitos com tratamento recebido Diminuiccedilatildeo da rugosidade e soprosidade Reduccedilatildeo dos escores do IDV-10 Correlaccedilatildeo entre diminuiccedilatildeo da rugosidade com a melhora da qualidade vocal

Mathieson et al (2009)

10 indiviacuteduos com DTM

Efeito imediato TML 10 minutos massagens leves e superficiais nos muacutesculos esternocleidomastoideos regiatildeo submandibular deslizamento e delsocamente da laringe Realizada com paciente sentado e em silecircncio sem emissatildeo vocal

Avaliaccedilatildeo acuacutestica Palpaccedilatildeo da laringe Escala de Desconforto do Trato Vocal-EDTV

Reduccedilatildeo da perturbaccedilatildeo do sinal durante a fala indicando melhora da funccedilatildeo vocal com manutenccedilatildeo do resultado apoacutes 1 semana Diminuiccedilatildeo da frequecircncia e intensidade dos sintomas do trato vocal e recorrecircncia do sintoma ldquoapertordquo apoacutes 1 semana

Rodriacuteguez-Parra Adriaacuten e Casado (2009)

21 indiviacuteduos disfocircnicos e 21 natildeo disfocircnicos

Terapia seguiu 5 fases higiene vocal relaxamento respiraccedilatildeo produccedilatildeo vocal (articulaccedilatildeo e ressonacircncia) e transferecircncia 2x por semana em 3 meses

Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Laringoscopia Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica

Efeitos positivos da terapia foram mantidos ou aumentados apoacutes 4 meses de tratamento

Mendonccedila Sampaio e Oliveira(2009)

Estudo prospectivo

17 professoras com laringes normais ou fendas e lesotildees de pregas vocais

8 sessotildees 1x por semana de EFV praacutetica diaacuteria Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva RASAT Avaliaccedilatildeo acuacutestica medidas fonatoacuterias

Todas as professoras alcanccedilaram a normalidade ou diminuiacuteram o grau de comprometimento Aumento do TMF intensidade vocal quantidade de harmocircnicos Ampliaccedilatildeo da extensatildeo vocal melhora da resistecircncia e projeccedilatildeo vocal

Van Lierde et al (2007)

Estudo prospectivo

27 indiviacuteduos com disfonia hiperfuncional

Terapia seguiu higiene vocal relaxamento respiraccedilatildeo exerciacutecios de ressonacircncia voz salmodiada e terapia manual 1 ou 2x por semana em 9 meses praacutetica diaacuteria por 10 minutos

Avaliaccedilatildeo acuacutestica e perceptivo-auditiva da voz Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica Autoavaliaccedilatildeo do impacto da disfonia

6 anos apoacutes tratamento resultados objetivos estavam piores

4 profissionais da voz

Terapia manual lariacutengea correccedilatildeo da postura praacutetica da respiraccedilatildeo abdominal em repouso sentado e andando praacutetica da respiraccedilatildeo durante fonaccedilatildeo manipulaccedilatildeo direta da laringe voz salmodiada praacutetica da abordagem ldquoboca abertardquo 25 sessotildees de 52 minutos 1 ou 2x por semana praacutetica diaacuteria 2x ao dia por 5 minutos

Avaliaccedilatildeo vocal Melhora da qualidade vocal

Holmberg et al (2003)

Estudo prospectivo

Terapia consistiu higiene vocal facilitaccedilatildeo direta relaxamento respiraccedilatildeo e fase e transiccedilatildeo duraccedilatildeo de 4 a 6 semanas 1x por semana praacutetica diaacuteria

Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica

Natildeo houve diferenccedila apoacutes tratamento apesar de terem verificado melhora da qualidade vocal

Estudo prospectivo

5 abordagens higiene vocal facilitaccedilatildeo direta respiraccedilatildeo relaxamento e transferecircncia 3 sessotildees 1x por semana praacutetica diaacuteria 2x ao dia

Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Laringoscopia

Diminuiccedilatildeo da rugosidade e instabilidade Aumento da f0 Reduccedilatildeo dos noacutedulos vocais e nenhuma remissatildeo

Roy et al (1997)

Efeito imediato da terapia manual circunlariacutengea de acordo com proposto de Aronson (1990) Avaliaccedilatildeo e tratamento 50 minutos a trecircs horas

Avaliaccedilatildeo da qualidade vocal Melhora da qualidade vocal poreacutem natildeo houve diferenccedila entre as avaliaccedilotildees poacutes tratamento Efeito positivo que se manteve a longo prazo

Treole e Trudeou (1997)

Estudo prospectivo

Terapia incluiu reduccedilatildeo da tensatildeo identificaccedilatildeo e eliminaccedilatildeo dos abusos vocais fortalecimento lariacutengeo 6 a 26 sessotildees praacutetica diaacuteria

Verdolini-Martson et al (1995)

GE Terapia de Ressonacircncia (Meacutetodo Lessac-Madsen) sons nasais associados a vogal i posteriormente satildeo executados com associaccedilatildeo de palavras frases e conversaccedilatildeo orientaccedilatildeo de sauacutede vocal GC Voz confidencial e orientaccedilatildeo GPlacebo orientaccedilatildeo de sauacutede vocal - 8sessotildees 1x por semana

Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva medidas fonatoacuterias Videolaringoscopia

Melhora da qualidade vocal Aumento do TMF Natildeo houve diferenccedila entre os meacutetodos

Stemple et al (1994)

Estudo prospectivo randomizado descritivo

35 mulheres saudaacuteveis

GE4 sessotildees 1x por semana com 4 exerciacutecios com notas musicais ndashEFV praacutetica diaacuteria 2x ao dia GC orientaccedilatildeo para natildeo realizar abusos vocais GPlacebo leitura de textos em determinada nota musical praacutetica diaacuteria 2x ao dia Cada sessatildeo durou 15 a 20 minutos

Roy e Leeper (1993)

Estudo prospectivo

17 mulheres e 1 homem com disfonia funcional

Terapia manual lariacutengea baseada na terapia de Aronson (1990) Avaliaccedilatildeo mais terapia 1 a 3 horas

Avaliaccedilatildeo acuacutestica e perceptivo-auditiva da voz

Apenas 1 sessatildeo tornou a funccedilatildeo vocal ldquonormalrdquo Apoacutes uma semana 93 dos pacientes apresentavam vozes normais ou disfonia leve Melhora do jitter shimmer e NHR

Kotby et al (1991)

Estudo prospectivo e descritivo

28 indiviacuteduos com disfonia funcional lesotildees benignas e imobilidade de pregas vocais

Meacutetodo de Acentuaccedilatildeo respiraccedilatildeo diafragmaacutetica cantar vaacuterias vogais em ritmo lento fala sobrearticulada com teacutecnica de respiraccedilatildeo e acentuaccedilatildeo 20 a 25 sessotildees 20 minutos 2x por semana

Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva GRBAS Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica

Melhora da qualidade global da voz bem como da tensatildeo vocal Reduccedilatildeo dos noacutedulos vocais e da fenda gloacutetica Melhora das medidas aerodinacircmicas

Aronson (1990)

Estudo descritivo

Terapia da manipulaccedilatildeo circunlariacutengea manipulaccedilatildeo da regiatildeo supralariacutengea com movimentos descendentes que se estendem na regiatildeo submandibular ao osso esterno aleacutem deslocamentos laterais da laringe ou movimentos rotatoacuterios na membra tireoide concomitante a vocalizaccedilatildeo

Melhora da qualidade vocal observada jaacute na primeira sessatildeo

Quadro 1 - Estudos da efetividade das intervenccedilotildees terapecircuticas para disfonias comportamentais

23 ESTIMULACcedilAtildeO ELEacuteTRICA NO TRATAMENTO VOCAL

Estimulaccedilatildeo eleacutetrica ndash conceitos baacutesicos

A estimulaccedilatildeo eleacutetrica por meio de eletrodos de superfiacutecie eacute um

procedimento terapecircutico natildeo invasivo e de grande utilidade na praacutetica cliacutenica Esse

recurso tem sido utilizado no tratamento de diversas alteraccedilotildees e doenccedilas com

objetivo de estimular nervos sensitivos e motores de diferentes regiotildees corporais

(GUIRRO GUIRRO 2004)

As correntes eleacutetricas satildeo frequentemente estudadas e utilizadas na

praacutetica cliacutenica por fisioterapeutas e recentemente a estimulaccedilatildeo eleacutetrica tem sido

objeto de estudos na aacuterea da Fonoaudiologia para investigar os efeitos de

tratamentos nos distuacuterbios da voz e da degluticcedilatildeo

Segundo revisatildeo de literatura (GILMAN GIILMAN 2008) a estimulaccedilatildeo

eleacutetrica vem sendo utilizada desde o seacuteculo 18 em vaacuterias patologias inclusive os

distuacuterbios vocais Um dos primeiros relatos foi descrito por John Wesley em 1747

ao relatar o caso de uma mulher com dor de garganta afonia e dificuldade para

deglutir que ao ser ldquoeletrificadardquo com um ldquochoque direto na parte afetadardquo relatou

cura com ldquoretornordquo da vozfala Mackenzie em 1863 comeccedilou a tratar desordens

vocais por meio da aplicaccedilatildeo da eletroterapia nas pregas vocais Com imagens de

laringoscopia ele pode observar paralisias de pregas vocais e entender o sistema

sensorial e motor Aprendeu onde e como aplicar a corrente diretamente nas partes

afetadas Observa-se que as contribuiccedilotildees dos estudos mais antigos natildeo estatildeo

voltadas para novas abordagens terapecircuticas mas sim para ampliaccedilatildeo do

conhecimento sobre a fisiologia neuromuscular e a compreensatildeo do uso da

estimulaccedilatildeo eleacutetrica na terapia (GILMAN GIILMAN 2008)

Os paracircmetros da corrente eleacutetrica podem interferir nos limiares sensitivos

e motores dos indiviacuteduos que por sua vez afetam o efeito terapecircutico que se deseja

(GUIRRO GUIRRO 2004) Assim eacute necessaacuterio que haja domiacutenio total por parte do

terapeuta das variaacuteveis fiacutesicas que compotildeem a corrente eleacutetrica a ser utilizada Os

paracircmetros envolvidos na estimulaccedilatildeo eleacutetrica satildeo frequecircncia da corrente e suas

modulaccedilotildees amplitude largura e formas do pulso campo eleacutetrico diferenccedila de

potencial e resistecircncia eleacutetrica (GUIRRO GUIRRO 2004) Essas caracteriacutesticas

diferenciam os variados tipos de correntes nas vaacuterias modalidades da Eletroterapia e

seus efeitos

Frequecircncia da corrente e suas modulaccedilotildees

A frequecircncia eacute definida como o nuacutemero de ciclos emitidos por segundo

sendo sua unidade de medida o Hertz (Hz) ndash figura 1 A estimulaccedilatildeo eleacutetrica de

baixa frequecircncia utilizada em seres humanos natildeo ultrapassa a 1000 Hz (SCOTT

Figura 1 Representaccedilatildeo da frequecircncia de uma corrente eleacutetrica A = alta frequecircncia B = baixa

frequecircncia

A frequecircncia eacute um paracircmetro importante uma vez que exerce uma

influecircncia direta na resistecircncia do tecido (GUIRRO GUIRRO SOUSA 2015) As

altas frequecircncias proporcionam poucas percepccedilotildees por apresentarem menores

resistecircncias agrave passagem da corrente eleacutetrica podendo interferir no limiar sensitivo

ou seja na sensaccedilatildeo do indiviacuteduo Nas estimulaccedilotildees musculares a frequecircncia da

corrente utilizada eacute importante pois frequecircncias acima de 15 Hz promovem

contraccedilotildees tetanizantes (GUIRRO GUIRRO 2004)

Os trabalhos que trataram as diversas alteraccedilotildees vocais com estimulaccedilatildeo

eleacutetrica seguindo os princiacutepios do tratamento da disfagia para fortalecimento

muscular tiveram bons resultados (BIDUS THOMAS LUDLOW 2000 LAGORIO et

al 2008 LAGORIO et al 2010 GUZMAN et al 2014) poreacutem com relatos de dor e

fadiga muscular na regiatildeo de aplicaccedilatildeo o que pode estar relacionado agrave frequecircncia

utilizada jaacute que se tratava de correntes neuromusculares com escolha da frequecircncia

em 80Hz com tempo de contraccedilatildeo (Ton) maior que o tempo de repouso (Toff) Por

outro lado os estudos que utilizaram corrente analgeacutesica TENS com o objetivo de

relaxamento muscular apresentaram bons resultados em relaccedilatildeo a diminuiccedilatildeo da

frequecircncia e da intensidade da dor muscular (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al

2015 SANTOS et al 2016) Esses estudos aplicaram estimulaccedilatildeo eleacutetrica em 10

Frequecircncia terapecircutica

As frequecircncias utilizadas na praacutetica cliacutenica satildeo classificadas em baixa

meacutedia e alta frequecircncia Na praacutetica cliacutenica satildeo utilizadas geralmente as correntes

eleacutetricas em baixa e meacutedia frequecircncia A baixa frequecircncia corresponde a 1 a 1000

Hz sendo mais utilizada na faixa de 1 a 200 Hz que seriam as correntes Galvacircnica

Faraacutedica Diadinacircmicas TENS FES e NMES (AGNE 2013) A meacutedia frequecircncia

corresponde a faixa de 1000 a 100000 Hz sendo utilizada na eletroterapia de 2000

a 4000 Hz que corresponde o uso das correntes Interferencial e Corrente Russa

(AGNE 2013) A alta frequecircncia natildeo eacute utilizada dentro da eletroterapia pois se

caracterizam como recursos eletro-foto-teacutermicos que satildeo as ondas Curtas

Ultracurtas Decimeacutetricas Microondas Ultrassom (AGNE 2013) As altas

frequecircncias correspondem a frequecircncias acima de 100 mil Hz

Os estudos encontrados na aacuterea da voz aplicaram correntes de baixa

frequecircncia sendo as mais utilizadas as frequecircncias de 10 Hz para a corrente TENS

(GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al 2016) e 80 Hz para a

corrente NMES (LAGORIO et al 2008 LAGORIO et al 2010 FOWLER et al

2011a FOWLER et al 2011b GUZMAN et al 2014) Vale ressaltar que para

aplicaccedilatildeo da corrente TENS utiliza-se correntes de baixa frequecircncia poreacutem esse

tipo de estimulaccedilatildeo eleacutetrica se subdivide em alta e baixa frequecircncia da TENS sendo

que a primeira eacute aplicada por volta de 100 Hz e o segundo tipo de TENS eacute aplicado

por volta de 10 Hz

Modulaccedilotildees das correntes eleacutetricas

A modulaccedilatildeo das correntes eleacutetricas se caracteriza por qualquer alteraccedilatildeo

que se faccedila na corrente eleacutetrica original (GUIRRO GUIRRO 2004) Pode ocorrer

devido agraves variaccedilotildees na amplitude frequecircncia e largura do pulso bem como trens de

pulso ou burst (GUIRRO GUIRRO 2004)

As alteraccedilotildees nas caracteriacutesticas das correntes podem ser de natureza

sequencial intermitente ou variaacutevel (GUIRRO GUIRRO 2004) Nas estimulaccedilotildees

excitomotoras a modulaccedilatildeo da amplitude geralmente estaacute associada agrave modulaccedilatildeo

em trens de pulso com repeticcedilatildeo sequenciada de uma seacuterie de pulsos Essa

variaccedilatildeo na amplitude possibilita contraccedilatildeo muscular mais ldquofisioloacutegicardquo uma vez que

as unidades motoras recrutadas satildeo proporcionais ao aumento da amplitude O uso

dessa modalidade geralmente ocorre nos pulsos quadraacuteticos que satildeo mais

propensos a promoverem lesatildeo muscular pois as unidades motoras recrutadas se

contraem instantaneamente ateacute o limite maacuteximo proposto pela amplitude Os trens

de pulso promovem ciclos de contraccedilatildeo-relaxamento que minimizam o aparecimento

da fadiga muscular e permitem uma contraccedilatildeo mais agradaacutevel quando associada agrave

modulaccedilatildeo de amplitude (GUIRRO GUIRRO 2004)

A estimulaccedilatildeo intermitente eacute necessaacuteria nos casos de estimulaccedilatildeo

neuromuscular uma vez que satildeo necessaacuterios ajustes entre o periacuteodo de contraccedilatildeo e

repouso conhecidos como ciclos de Ton - Toff Esses ciclos se referem ao tempo de

liberaccedilatildeo ou natildeo dos trens de pulso (GUIRRO GUIRRO 2004) Os tempos do ciclo

de Ton - Toff (contraccedilatildeo-repouso) devem apresentar tempo de repouso -Toff - maior ou igual

ao tempo de contraccedilatildeo - Ton (AGNE2013)

Nos casos em que as correntes eleacutetricas satildeo utilizadas em longo periacuteodo

de tempo como a estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) pode-se

utilizar modulaccedilotildees de frequecircncias ou em amplitude ou ambas a fim de adiar a

acomodaccedilatildeo (GUIRRO GUIRRO 2004)

Amplitude

A amplitude do pulso de uma corrente eleacutetrica se refere agrave intensidade

de corrente aplicada que eacute medida em miliampegraveres (mA) sendo que 1 mA

corresponde ao fluxo de 625x1015 eleacutetrons por segundo (GUIRRO GUIRRO 2004)

A representaccedilatildeo graacutefica da amplitude da corrente eleacutetrica pode ser observada na

figura 2

Figura 2 Representaccedilatildeo da amplitude (intensidade) da corrente eleacutetrica

Largura de pulso

A largura de pulso (figura 3) se refere ao tempo de duraccedilatildeo da fase da

corrente que eacute graduada em microssegundos (micros) Os niacuteveis de dor e sensaccedilotildees

desconfortaacuteveis satildeo minimizados pelo uso de correntes com pulsos estreitos e altas

frequecircncias (GUIRRO GUIRRO 2004) Autores relatam que pulsos inferiores a 50

micros natildeo satildeo eficazes para ativar os nervos e pulsos com duraccedilatildeo superior a 500 micros

podem ser desconfortaacuteveis aos pacientes (ERIKSSON et al 1981 SNYDER-

MACKLER et al 1989)

Nos estudos na aacuterea de voz que aplicaram estimulaccedilatildeo eleacutetrica em

indiviacuteduos disfocircnicos utilizaram basicamente largura de pulso de 700 micros nas

correntes NMES para fortalecimento muscular (LAGORIO et al 2008 LAGORIO et

al 2010 FOWLER et al 2011a FOWLER et al 2011b GUZMAN et al 2014) e

200 ou 300 micros para a corrente TENS com finalidade de relaxamento muscular

Figura 3 Representaccedilatildeo da largura de um pulso eleacutetrico duraccedilatildeo da fase da corrente

A relaccedilatildeo entre as grandezas fiacutesicas amplitude e largura do pulso

resulta na quantidade de energia transportada (GUIRRO GUIRRO 2004) As

diferentes fibras nervosas respondem de forma seletiva aos estiacutemulos eleacutetricos das

correntes como pode ser observado na figura 4 As fibras de grande diacircmetro

responsaacuteveis pela inervaccedilatildeo sensorial aferente e das fibras musculares necessitam

de menor intensidade para sua despolarizaccedilatildeo quando comparadas agraves fibras de

pequeno diacircmetro as quais se referem agraves fibras aferentes de dor e nervos

autocircnomos pois satildeo desmielinizadas (GUIRRO GUIRRO 2004)

Fonte GUIRRO GUIRRO 2004

Figura 4 Relaccedilatildeo entre os limiares nervosos de acordo com as grandezas fiacutesicas largura

de pulso e amplitude

Eacute importante salientar que a excitaccedilatildeo sensitiva sempre precede agrave

motora independente da forma de onda utilizada e do local em que se executa a

estimulaccedilatildeo eleacutetrica (GUIRRO GUIRRO 2004) Autores concluiacuteram que para a

despolarizaccedilatildeo de nervos motores eacute necessaacuterio que ocorra estimulaccedilatildeo eleacutetrica com

maior intensidade do que em nervos sensitivos (KANTOR ALON 1994)

Limiares

O termo limiar se refere a energia necessaacuteria para promover a excitaccedilatildeo

preacute-sinaacuteptica da membrana neuronal que produz uma resposta sensorial - limiar

sensorial - ou motora - limiar motor - (MAFFIULETTI et al 2008) Dependendo de

como eacute feita a escolha dos paracircmetros fiacutesicos tambeacutem pode desencadear uma

resposta dolorosa (limiar doloroso) acima do limiar motor Dessa forma eacute

necessaacuterio ter conhecimento das combinaccedilotildees dos paracircmetros fiacutesicos (largura de

pulso frequecircncia e intensidade) a fim de promover uma estimulaccedilatildeo em

determinado limiar dependendo do objetivo que se almeja com a estimulaccedilatildeo

(GUIRRO GUIRRO SOUSA 2015) A figura 4 demonstra a combinaccedilatildeo dos

paracircmetros amplitude e largura de pulso em relaccedilatildeo as respostas do limiares

Em geral as frequecircncias mais elevadas estatildeo associadas a intensidade

no limiar sensorial (VANCE RAKEL BLODGET 2012) sendo mais utilizadas nos

casos de cicatrizaccedilatildeo ou a dor aguda enquanto as baixas frequecircncias estatildeo

associadas com a intensidade no limiar motor que podem ser aplicadas nos casos

de dor crocircnica (MORAN et a 2011) Aleacutem dos paracircmetros da corrente eleacutetrica

fatores como idade e sexo podem influenciar nas respostas dos limiares sensoriais

e motores (MAFFIULETTI et al 2008 GUIRRO GUIRRO SOUSA 2015)

Formas de pulso

As correntes eleacutetricas utilizadas na praacutetica cliacutenica podem apresentar

diversas formas de pulso (figura 5) As formas de pulso mais comuns satildeo triangular

(Faraacutedica) quadraacutetica (ultra-excitante SMS NMES TENS) senoidal (diadinacircmicas

e interferencial) e contiacutenua ndash galvacircnica (GUIRRO GUIRRO 2004)

Fonte Wikipedia ndash acesso em setembro de 2015

Figura 5 Representaccedilatildeo dos tipos de formas de pulso

Campo eleacutetrico

Campo eleacutetrico eacute definido como qualquer regiatildeo do espaccedilo que esteja

sob accedilatildeo de uma forccedila eleacutetrica (GUIRRO GUIRRO 2004) Quando um

eletrocondutor recebe eletricidade as cargas se distribuem na superfiacutecie externa e

apoacutes um breve intervalo de tempo permanecem em repouso em relaccedilatildeo ao

condutor (GUIRRO GUIRRO 2004)

O campo eleacutetrico em pontos externos dependeraacute de fatores como

carga eleacutetrica posiccedilatildeo meio e forma geomeacutetrica do condutor Observa-se que nas

partes pontiagudas de condutores existe maior concentraccedilatildeo de cargas o que

resulta em um campo eleacutetrico mais intenso nas suas proximidades e proporciona

escoamento das cargas eleacutetricas (GUIRRO GUIRRO 2004) Por isso em eletrodos

de agulha (pontiagudos) utilizados em esteacutetica eacute necessaacuterio maior cuidado por

parte do terapeuta a fim de natildeo provocar lesotildees no paciente devido agrave alta

concentraccedilatildeo de carga no eletrodo (GUIRRO GUIRRO 2004)

Eletrodos

O profissional deve selecionar o tamanho dos eletrodos em funccedilatildeo da

aacuterea e a profundidade a ser estimulada Eletrodos pequenos menores que a aacuterea a

ser estimulada geram alta resistecircncia desnecessaacuteria que iraacute interferir nos resultados

da terapia (GUIRRO GUIRRO 2004) A utilizaccedilatildeo de eletrodos pequenos para a

estimulaccedilatildeo neuromuscular pode apresentar resultados abaixo do esperado uma

vez que pode ocorrer alta resistecircncia e assim limitar o aumento da intensidade do

estiacutemulo (GUIRRO GUIRRO 2004) Eletrodos de grande tamanho apresentam

maior e melhor resposta motora com menor estiacutemulo doloroso enquanto que

eletrodos pequenos favorecem seguidas contraccedilotildees musculares perto de estiacutemulos

dolorosos (GUIRRO GUIRRO 2004) Estudos que utilizaram as correntes NMES e

TES na regiatildeo da laringe observaram que os pacientes relataram sensaccedilotildees de

dores musculares tardias ou ateacute mesmo desistiram do tratamento devido a

desconfortos na regiatildeo de aplicaccedilatildeo (LAGORIO et al 2010 FOWLER et al 2011a

FOWLER et al 2011b) Um dos aspectos que pode justificar tal efeito eacute o tamanho

dos eletrodos uma vez que a maioria dos estudos encontrados utilizaram pequenos

eletrodos (FOWLER et al 2011a FOWLER et al 2011b)

O posicionamento dos eletrodos pode variar segundo os resultados que

se pretende com o tratamento de determinada doenccedilaalteraccedilatildeo Pode-se posicionaacute-

los de modo longitudinal ou transversal Dentre o modo longitudinal pode-se

subdividi-lo conforme a estrutura a ser estimulada mioenergeacutetica (ventre muscular)

tronco nervoso (emergecircncia da raiz nervosa) paravertebral (coluna espinhal)

vasotroacutepica (trajeto vascular) gangliotroacutepica (gacircnglio do sistema nervoso autocircnomo)

ou ponto motor (ponto motor do muacutesculo) Aleacutem disso os eletrodos natildeo podem ser

colocados diretamente sobre a pele pois nas correntes polarizadas haacute o risco de

queimaduras (GUIRRO GUIRRO 2004) Portanto deve-se utilizar gel

eletrocondutor para eletrodos flexiacuteveis e esponjas embebidas com aacutegua para

eletrodos metaacutelicos (GUIRRO GUIRRO 2004)

Eacute importante ressaltar que a colocaccedilatildeo dos eletrodos bem como o

material e seu tamanho poderatildeo interferir na qualidade da estimulaccedilatildeo Autores

investigaram 25 tipos de materiais de eletrodos percutacircneos utilizados na aplicaccedilatildeo

da TENS e concluiacuteram que o material de silicone-carbono eacute o melhor para conduzir a

corrente eleacutetrica pois possui menor resistecircncia que os demais tipos (NOLAN 1991)

O autor ainda ressalta que a impedacircncia dos eletrodos na pele pode afetar a

efetividade da estimulaccedilatildeo eleacutetrica (NOLAN 1991) Poreacutem sabe-se que eletrodos

de silicone apresentam melhor condutibilidade eleacutetrica devido agrave incorporaccedilatildeo de

partiacuteculas de carbono e com o uso eles podem se tornar parcialmente isolantes e

natildeo permitir a passagem total da corrente (GUIRRO GUIRRO 2004) Autores

recomendam que tais eletrodos natildeo sejam utilizados em correntes polarizadas uma

vez que poderaacute ocorrer migraccedilatildeo de iacuteons tornando-os eletrodos isolantes (GUIRRO

GUIRRO 2004)

Em relaccedilatildeo aos estudos que utilizaram eletroterapia para o tratamento de

alteraccedilotildees vocais observa-se que a colocaccedilatildeo de eletrodos difere entre os estudos

assim como os diversos tipos de correntes eleacutetricas empregadas A maioria dos

trabalhos baseou a escolha da corrente e a colocaccedilatildeo dos eletrodos no tratamento

das disfagias sendo que os eletrodos foram posicionados diretamente na regiatildeo

lariacutengea como na cartilagem tireoide (FOWLER et al 2011b) no espaccedilo

cricotireoacuteideo e proacuteximos aos cornos do osso hioide (LAGORIO et al 2010

FOWLER et al 2011a GUZMAN et al 2014) Outros estudos que objetivaram

relaxar a musculatura cervical e perilariacutengea fixaram os eletrodos na regiatildeo

submandibular e na musculatura do trapeacutezio ndash fibras descendentes (GUIRRO et al

2008 SILVERIO et al 2015) Alguns estudos no entanto natildeo relataram

especificamente onde foram colocados os eletrodos (PTOK 2008 LAGORIO et al

Resistecircncia eleacutetrica

Resistecircncia do condutor eacute a oposiccedilatildeo ao movimento de eleacutetrons por

meio de um condutor a qual eacute medida em Ohm (GUIRRO GUIRRO 2004) Um dos

resistores agrave passagem da corrente eleacutetrica nas terapias eacute o eletrodo ou a interface

eletrodo-pele (GUIRRO GUIRRO 2004) Nos eletrodos metaacutelicos a resistecircncia natildeo

ocorre em funccedilatildeo do material mas sim na interface eletrodo-pele a qual deve conter

uma esponja umedecida com aacutegua Caso haja pouca quantidade de aacutegua pode

ocorrer a limitaccedilatildeo da passagem de corrente eleacutetrica por natildeo conter quantidade

suficiente de iacuteons (GUIRRO GUIRRO 2004) No caso dos eletrodos de silicone-

carbono a resistecircncia pode ocorrer devido agrave maacute qualidade ou pelo uso (GUIRRO

GUIRRO 2004) Os eletrodos autoadesivos podem apresentar alto grau de

resistecircncias agrave passagem da corrente pois o gel pode perder sua condutividade com

o tempo

Outro tipo de resistecircncia agrave passagem das correntes eleacutetricas eacute o tecido

bioloacutegico especificamente a pele A resistecircncia tambeacutem dependeraacute da duraccedilatildeo do

contato a extensatildeo da superfiacutecie de contato pilosidade vascularizaccedilatildeo quantidade

de glacircndulas sudoriacuteparas e da umidade da pele (GUIRRO GUIRRO 2004) Por

isso eacute necessaacuterio fazer a limpeza da pele na regiatildeo em que os eletrodos seratildeo

colocados a fim de melhorar a condutibilidade da corrente eleacutetrica

Tipos de corrente eleacutetrica

A corrente eleacutetrica eacute um conjunto de cargas (positiva e negativa) em

movimento Para que a corrente eleacutetrica flua eacute necessaacuteria a presenccedila de

transportadores de carga na mateacuteria e uma forccedila que faccedila os mesmos se moverem

(GUIRRO GUIRRO 2004) Os transportadores podem ser eleacutetrons como nos metais

(conduccedilatildeo metaacutelica) ou podem ser iacuteons positivos e negativos (conduccedilatildeo eletroliacutetica)

Aleacutem disso existem dois tipos baacutesicos de corrente contiacutenua e alternada

Na corrente contiacutenua ou polarizada a carga se movimenta na mesma direccedilatildeo A

corrente alternada pode se apresentar na forma polar ou apolar Na forma apolar

tambeacutem conhecida como despolarizada existe a inversatildeo da direccedilatildeo das cargas em

intervalos regulares de tempo (GUIRRO GUIRRO 2004)

Dentre os tipos de estimulaccedilotildees eleacutetricas existentes as mais utilizadas na

literatura fonoaudioloacutegica satildeo Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Funcional (FES) a Estimulaccedilatildeo

Eleacutetrica Neuromuscular (NMES) a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea (TES) a

Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) Observa-se muitas vezes que

os paracircmetros fiacutesicos utilizados das correntes na aacuterea da Fonoaudiologia satildeo os

mesmos apenas com mudanccedila de nome Dessa forma ressalta-se a importacircncia do

cliacutenico ter conhecimento do objetivo que se pretende com a aplicaccedilatildeo da

estimulaccedilatildeo eleacutetrica para se obter um tratamento mais efetivo

A Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Funcional (FES) eacute uma forma de tratamento que

utiliza a corrente eleacutetrica em baixa frequecircncia para contraccedilatildeo de muacutesculos

paralisados ou enfraquecidos decorrentes de lesatildeo do neurocircnio motor superior

como derrames traumas raqui-medulares ou cracircnios encefaacutelicos paralisia cerebral

dentre outros (DUARTE et al 2011 AGNE 2013) O objetivo dessa corrente eacute exigir

do paciente a atividade voluntaacuteria ao mesmo tempo em que acontece a estimulaccedilatildeo

eleacutetrica (AGNE 2013)

A Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Neuromuscular (NMES) geralmente eacute utilizada

para promover fortalecimento da musculatura recuperaccedilatildeo motora ou ganho de

massa com largura de pulso por volta de 400 micros (KITCHEN 2003 AGNE 2013)

Essa corrente pode ser aplicada no muacutesculo que natildeo apresenta sequelas

neuroloacutegicas (AGNE 2013) Na aacuterea da voz encontram-se estudos que utilizaram

os mesmos paracircmetros fiacutesicos da corrente NMES poreacutem com outra denominaccedilatildeo

como a corrente TES (GORHAM-ROWAN FOLWER HAPNER 2010 FOWLER et

al 2011a) Por isso ressalta-se a importacircncia de se observar quais satildeo os

paracircmetros fiacutesicos utilizados na aplicaccedilatildeo de uma estimulaccedilatildeo eleacutetrica pois nomes

distintos natildeo significam que as correntes sejam diferentes

Por fim a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) eacute

caracterizada por onda bifaacutesica assimeacutetrica ou simeacutetrica quadraacutetica sendo utilizada

para promover analgesia na regiatildeo de aplicaccedilatildeo (GUIRRO GUIRRO 2004 AGNE

2013) Poreacutem quando essa corrente eacute utilizada em baixa frequecircncia ocorre a

analgesia em niacutevel motor com limiar alto pois ocorre a contraccedilatildeo muscular e

liberaccedilatildeo de endorfinas proporcionando tambeacutem relaxamento do muacutesculo

estimulado (GUIRRO GUIRRO 2004 AGNE 2013)

Estimulaccedilatildeo eleacutetrica e voz

Na aacuterea da voz foram encontrados estudos que utilizaram diversas

correntes eleacutetricas tanto em indiviacuteduos com vozes saudaacuteveis (FOWLER et al

2011a FOWLER et al 2011b) quanto em diferentes distuacuterbios vocais como

paralisia de pregas vocais (PTOK STRACK 2008 GUZMAN et al 2014)

presbifonia (LAGORIO et al 2010) disfonia espasmoacutedica (BIDUS THOMAS

LUDLOW et al 2000) disfonias decorrentes de cacircncer de cabeccedila e pescoccedilo

(LAGORIO et al 2008) e no tratamento de disfonias organofuncionais (GUIRRO et

al 2008 SILVERIO et al 2015)

A maioria dos estudos que tratou os distuacuterbios vocais com estimulaccedilatildeo

eleacutetrica seguiu os mesmos princiacutepios das correntes eleacutetricas utilizadas no tratamento

da disfagia (BLUMENFELD et al 2006 LUDLOW et al 2007 CRARY et al 2007

LIM et al 2009 GUIMARAtildeES et al 2010) denominadas estimulaccedilatildeo eleacutetrica

neuromuscular (NMES) e estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea (TES)

Os paracircmetros usados na maioria dos estudos encontrados na aacuterea da

voz foram os de corrente com frequecircncia por volta de 80 Hz com pulso de 700μs e

com variaccedilatildeo da intensidade entre de 0 e 25 mA utilizando o aparelho VitalStim

(LAGORIO et al 2008 LAGORIO et al 2010 FOWLER et al 2011a FOWLER et

al 2011b GUZMAN et al 2014) Apenas um estudo relatou o uso direto da

estimulaccedilatildeo eleacutetrica nos muacutesculos adutores tireoaritenoideo (TA) e cricoaritenoideo

lateral (CAL) e tambeacutem utilizou os paracircmetros da corrente de alta frequecircncia

(BIDUS THOMAS LUDLOW et al 2000) Outros autores natildeo relataram os

paracircmetros utilizados nas correntes eleacutetricas (PTOK STRACK 2008 LAGORIO et

al 2008) Tambeacutem verificou-se que apenas dois estudos que utilizaram correntes

neuromusculares relataram o tempo de contraccedilatildeo e o tempo de repouso - Ton-Toff

(HUMBERT et al 2008 FOWLER et al 2011a)

Dentre os estudos encontrados com estimulaccedilatildeo eleacutetrica na reabilitaccedilatildeo

de alteraccedilotildees vocais apenas trecircs relataram aplicar a estimulaccedilatildeo eleacutetrica em

disfonias comportamentais com o objetivo de aliviar ou eliminar dores crocircnicas em

pacientes que apresentavam tal sintoma (GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008

SANTOS 2015 SILVERIO et al 2015) Nos referidos estudos foi utilizada a

corrente de baixa frequecircncia denominada estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea

(TENS) em 10 Hz com pulso bifaacutesico de 200μs e alta intensidade no limiar motor a

qual este estudo se propotildee a estudar Poreacutem nesses estudos natildeo foram relatados os

valores de intensidade utilizada durante o tratamento

Estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea ndash TENS

De acordo com a literatura a accedilatildeo analgeacutesica da TENS estaacute

fundamentada na teoria das comportas na qual Melzack e Wall (1965) descreveram

que a excitaccedilatildeo de fibras mieliacutenicas de grosso diacircmetro (tipo A-Beta aferentes)

bloqueiam ou inibem a transmissatildeo de impulsos dolorosos conduzidos por fibras de

pequeno diacircmetro (fibras A-delta e C aferentes) na substacircncia cinzenta do corno

posterior da medula espinhal Esse tipo de estimulaccedilatildeo tambeacutem eacute conhecido como

estimulaccedilatildeo segmental Outro fator que daacute subsiacutedio a sua aplicaccedilatildeo foi exposto por

Goldstein (1976) que relatou a existecircncia de um mecanismo intriacutenseco no qual eacute

considerada a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos (encefalina e endorfina)

encontrados nos neurocircnios segmentares da medula espinhal e nas vias

descendentes liberadoras de serotonina e noradrenalina O autor relata que os

impulsos aferentes ativadores da medula espinhal podem gerar atividade nesse

sistema intriacutenseco que iraacute liberar encefalina e endorfina inibindo assim a funccedilatildeo

evocada pelas fibras A-Delta e C controlando seletivamente a dor Esse tipo de

estimulaccedilatildeo eacute conhecido com estimulaccedilatildeo extra-segmental

A TENS eacute uma corrente eleacutetrica percutacircnea caracterizada como forma de

onda bifaacutesica simeacutetrica ou assimeacutetrica despolarizada Esta corrente pode ser

aplicada em baixa ou alta frequecircncia que pode variar de um a mais de 100 hertz

com larguras de pulso tambeacutem variaacuteveis dependendo da forma de estimulaccedilatildeo que

se pretende aplicar (MELO et al 2006 PALMER et al 2009) e consiste na

aplicaccedilatildeo de eletrodos percutacircneos com o objetivo de excitar as fibras nervosas

Autores relatam que na medida em que a frequecircncia eacute diminuiacuteda um periacuteodo mais

longo de tempo eacute necessaacuterio antes do iniacutecio do aliacutevio da dor mas os efeitos satildeo

mais duradouros (NELSON 1987)

Os protocolos da TENS satildeo descritos em funccedilatildeo da largura e da

frequecircncia do pulso Os mais utilizados na praacutetica cliacutenica incluem a TENS de baixa e

alta frequecircncia a breve-intensa e a modulada em burts A TENS de alta frequecircncia

tambeacutem conhecida como TENS convencional apresenta pulsos gerados em

frequecircncia alta (75-200Hz) e largura estreita (lt100μs) Essa corrente eacute comumente

utilizada para tratar dores agudas proporcionando analgesia segmentar Seu

principal inconveniente eacute a acomodaccedilatildeo neural pois haacute diminuiccedilatildeo na percepccedilatildeo do

estiacutemulo que ocorre na medida em que o nervo se torna menos excitaacutevel com a

estimulaccedilatildeo repetida Essa acomodaccedilatildeo pode ser controlada com ajustes na

amplitude da corrente ou ser minimizada modulando-se o pulso eleacutetrico (GUIRRO

GUIRRO 2004)

A TENS de baixa frequecircncia ou TENS acupuntura utiliza-se de

paracircmetros de baixa frequecircncia (lt25Hz) e largura de fase ampla (150-300μs) A

principal indicaccedilatildeo dessa corrente eacute para o controle de dores crocircnicas que eacute um dos

sintomas relatados por indiviacuteduos com disfonia comportamental (SILVERIO et al

2014) Esse tipo de estimulaccedilatildeo iraacute proporcionar analgesia extra-segmental Aleacutem

desse efeito essa corrente provoca contraccedilotildees musculares fortes e riacutetmicas que

podem desencadear desconfortos na regiatildeo de estimulaccedilatildeo Poreacutem essas

contraccedilotildees musculares podem promover relaxamento muscular (SLUKA WALSH

2003) e grande efeito residual que pode durar por horas (GUIRRO et al 2008

SILVERIO et al 2015)

A estimulaccedilatildeo eleacutetrica conhecida como TENS breve-intensa utiliza largos

pulsos em alta frequecircncia e tem aplicabilidade para debridamento de feridas

remoccedilatildeo de suturas mobilizaccedilatildeo articular ou em outros procedimentos dolorosos

A TENS burst se caracteriza pela formaccedilatildeo de pacotes de pulsos de baixa

frequecircncia a partir da TENS convencional Uma das vantagens dessa corrente eacute

promover contraccedilotildees musculares em amplitude mais baixa e confortaacutevel aleacutem de

natildeo proporcionar acomodaccedilatildeo do paciente quanto ao estiacutemulo eleacutetrico Essa

modalidade geralmente eacute utilizada quando a TENS acupuntura natildeo eacute tolerada ou a

TENS convencional natildeo tem efeito devido a sua raacutepida acomodaccedilatildeo neural

A seleccedilatildeo do posicionamento dos eletrodos depende da origem da dor

e do protocolo de estimulaccedilatildeo Os melhores resultados da TENS de alta frequecircncia

satildeo observados quando a aacuterea de parestesia engloba a dor Os eletrodos da TENS

de baixa frequecircncia devem priorizar os pontos motores da musculatura relacionada

ou o ponto mais superficial do muacutesculo (GUIRRO GUIRRO 2004)

Os estudos que trataram os distuacuterbios da voz com TENS utilizaram a

corrente de baixa frequecircncia e alta intensidade (GUIRRO et al 2008 SANTOS

2016 SILVERIO et al 2015) pois pacientes disfocircnicos apresentavam tensatildeo

muscular e sintomas de dor muscular crocircnica (SILVERIO et al 2014) que poderiam

se beneficiar da aplicaccedilatildeo da TENS uma vez que esta proporciona relaxamento

muscular e consequente melhora da dor Os autores posicionaram os eletrodos na

regiatildeo submandibular e nas fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio

bilateralmente o que provocou fortes contraccedilotildees na regiatildeo proximal agrave laringe Os

eletrodos foram posicionados no ponto motor dessas musculaturas uma vez que

correspondem ao ponto na superfiacutecie da pele em que o ramo motor do nervo

penetra nos muacutesculos Os pontos motores apresentam menor resistecircncia agrave

passagem da corrente eleacutetrica permitindo dessa forma maior excitabilidade do

muacutesculo aleacutem de proporcionar fortes contraccedilotildees musculares (KUBIK 1985)

A escolha desses paracircmetros fiacutesicos juntamente com o local de colocaccedilatildeo

dos eletrodos gerou um campo eleacutetrico fazendo com que toda a musculatura

submandibular muacutesculos esternocleidomastoacuteideo e trapeacutezio - fibras descendentes

assim como a laringe fossem estimuladas Essa forte vibraccedilatildeo das estruturas

proporcionou efeitos positivos na qualidade vocal e nas estruturas lariacutengeas

(GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS 2016)

Guimaratildees (1993) relatou um caso de disfonia espaacutestica tratada com

TENS que obteve bons resultados O paciente tratado apresentava 23 anos de idade

e tinha realizado terapia vocal anteriormente poreacutem natildeo observou melhora da sua

qualidade vocal O paciente apresentava tensatildeo cervical voz estrangulada

incoordenaccedilatildeo pneumofocircnica e queixa de fadiga vocal sendo assim submetido agrave

aplicaccedilatildeo da TENS breve-intensa Apoacutes a terceira sessatildeo o terapeuta associou a

estimulaccedilatildeo eleacutetrica com fonaccedilatildeo de vogais e exerciacutecios vocais com sons fricativos e

vibraccedilatildeo de liacutengua Apoacutes dois meses de tratamento a TENS passou a ser usada em

menor frequecircncia durante cada sessatildeo ateacute natildeo ser mais necessaacuterio o seu uso Foi

observado que a voz do paciente apresentava melhor qualidade vocal aleacutem de

diminuiccedilatildeo da dor e do desconforto na regiatildeo lariacutengea e cervical O autor concluiu

que a TENS pode ser um recurso coadjuvante na fonoterapia possibilitando

melhores condiccedilotildees musculares para a produccedilatildeo vocal

Bidus Thomas e Ludlow (2000) investigaram se a estimulaccedilatildeo do

muacutesculo adutor da laringe poderia ser um tratamento alternativo beneacutefico para a

disfonia espasmoacutedica abdutora Participaram dez pacientes com disfonia

espasmoacutedica abdutora e sete sujeitos sem alteraccedilotildees vocais que receberam

aplicaccedilatildeo de estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular diretamente nos muacutesculos

tireoaritenoacuteideo (TA) ou cricoaritenoacuteideo lateral (CAL) durante a fonaccedilatildeo Apoacutes a

estimulaccedilatildeo neuromuscular os pacientes disfocircnicos apresentaram reduccedilatildeo no

tempo de duraccedilatildeo das consoantes durante a repeticcedilatildeo de siacutelabas e os pacientes

mais afetados apresentaram maior reduccedilatildeo no tempo de duraccedilatildeo das consoantes

surdas durante a produccedilatildeo de sentenccedilas Nenhum paciente se queixou de dor ou

desconforto durante e apoacutes a estimulaccedilatildeo eleacutetrica Os pacientes relataram menos

esforccedilo ao falar e menos falhas na voz apoacutes a estimulaccedilatildeo eleacutetrica Os autores

concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo na musculatura adutora da prega vocal melhora a

produccedilatildeo de fala de pacientes com disfonia espasmoacutedica abdutora sendo que os

pacientes mais afetados foram os que mais melhoraram Assim os autores

concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular tem potencial para beneficiar

pacientes com esse tipo de disfonia

Guimaratildees (2001) demonstrou a eficiecircncia da TENS na Fonoaudiologia

em trecircs grupos com disfonia hipercineacutetica grupo 1 - TENS associada a exerciacutecios

vocais e orientaccedilotildees quanto agrave sauacutede vocal o grupo 2 - exerciacutecios de relaxamento

sineacutergico ativo (elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo de ombros movimentos de lateralizaccedilatildeo e

rotaccedilatildeo de pescoccedilo e cabeccedila flexatildeo e extensatildeo do pescoccedilo e alongamentos da

regiatildeo cervical) exerciacutecios vocais e orientaccedilotildees quanto agrave sauacutede vocal e grupo 3 -

TENS placebo e orientaccedilotildees quanto agrave sauacutede vocal O autor observou que o grupo 1

apresentou aumento da frequecircncia fundamental diminuiccedilatildeo do jitter em 100 da

amostra melhora do paracircmetro shimmer e discreta elevaccedilatildeo do ruiacutedo gloacutetico O

autor tambeacutem relatou que houve melhora da distribuiccedilatildeo dos formantes e da

estabilidade da intensidade e da frequecircncia Dentre os trecircs grupos o que recebeu

aplicaccedilatildeo da TENS apresentou mais sensaccedilotildees positivas na voz e no trato vocal do

que os demais grupos como ldquovoz mais clarardquo ldquogarganta mais abertardquo ldquomenos

esforccedilo ao falarrdquo O estudo natildeo refere informaccedilotildees acuacutesticas dos demais grupos O

autor afirma que o uso da TENS estaacute diretamente relacionado agraves propriedades

fiacutesicas da corrente eleacutetrica forma de estiacutemulo frequecircncia intensidade e a colocaccedilatildeo

de eletrodos possibilitando assim uma resposta neuromuscular eficiente Aleacutem

disso refere que a TENS por si soacute natildeo trata a disfonia e sim cria melhores

condiccedilotildees fisioloacutegicas para o desenvolvimento da terapia e para a aplicaccedilatildeo das

teacutecnicas vocais

Katada et al (2004) examinaram a capacidade da estimulaccedilatildeo eleacutetrica

funcional (FES) na restauraccedilatildeo da aduccedilatildeo das pregas vocais paralisadas e na

produccedilatildeo da qualidade vocal em gatos Os pesquisadores paralisaram o muacutesculo

tireoaritenoacuteideo (TA) esquerdo de quatro gatos adultos Apoacutes um mecircs da

denervaccedilatildeo do muacutesculo TA foi aplicada a corrente FES por meio de fios de accedilo de

um miliacutemetro inserido no muacutesculo paralisado Observou-se que apoacutes aplicaccedilatildeo da

FES houve maior tempo de fonaccedilatildeo e aumento da intensidade vocal com aumento

da pressatildeo subgloacutetica bem como melhor fechamento gloacutetico Tambeacutem foi observada

melhora da atividade eleacutetrica da musculatura intacta (TA direito) Os autores

concluiacuteram que a corrente FES eacute eficaz para restaurar a aduccedilatildeo da prega vocal

paralisada e melhorar a qualidade vocal nas situaccedilotildees de paralisia unilateral de

prega vocal

Guirro et al (2008) avaliaram a atividade eleacutetrica e a dor muscular bem

como a qualidade vocal apoacutes dez sessotildees de aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica

nervosa transcutacircnea (TENS) em dez mulheres com noacutedulos ou espessamento de

pregas vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo Os autores observaram diminuiccedilatildeo da atividade

eleacutetrica dos muacutesculos trapeacutezio esternocleidomastoacuteideo e supra-hioacuteideos Aleacutem

disso houve diminuiccedilatildeo da intensidade da dor muscular na regiatildeo do muacutesculo

trapeacutezio melhora do grau geral da disfonia aleacutem de reduccedilatildeo de rouquidatildeo

soprosidade e tensatildeo na fala espontacircnea Natildeo foram verificadas diferenccedilas nos

paracircmetros acuacutesticos apoacutes TENS A partir desses resultados os autores afirmaram

que a TENS tem se mostrado um procedimento favoraacutevel que pode possibilitar uma

melhora na qualidade de vida de mulheres disfocircnicas Sugeriram ainda a inclusatildeo

dessa modalidade nos paracircmetros estudados como recurso terapecircutico

coadjuvante no tratamento convencional da Fonoaudiologia na aacuterea de voz Os

autores recomendaram que mais estudos sejam realizados a fim de mensurar a

intensidade de vibraccedilatildeo no tecido que recebe a estimulaccedilatildeo

Humbert et al (2008) observaram se a estimulaccedilatildeo eleacutetrica de superfiacutecie

produziria fechamento das pregas vocais quando aplicada em adultos saudaacuteveis

durante respiraccedilatildeo passiva considerando-se niacuteveis terapecircuticos em casos de

disfagia Participaram 27 voluntaacuterios saudaacuteveis que receberam a aplicaccedilatildeo da

estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular (NMES) A colocaccedilatildeo de eletrodos ocorreu na

regiatildeo da laringe e na regiatildeo submandibular com variadas combinaccedilotildees e nas

posiccedilotildees vertical e horizontal testando dez tipos de colocaccedilatildeo de eletrodos Os

autores observaram que o acircngulo da prega vocal foi modificado em apenas dois

tipos de posicionamento de eletrodos Quando dois eletrodos foram colocados

verticalmente no pescoccedilo as pregas vocais abriram em 24 graus enquanto que a

colocaccedilatildeo horizontal de eletrodos na regiatildeo submandibular produziu fechamento das

pregas vocais em 28 graus Os autores concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica de

superfiacutecie na regiatildeo do pescoccedilo e submandibular natildeo produz adequado fechamento

imediato das pregas vocais para proteger as vias aeacutereas durante a degluticcedilatildeo natildeo

sendo indicado para pacientes que apresentam quadro de disfagia

LaGorio et al (2008) relataram o caso de um homem de 74 anos de idade

que apoacutes nove meses de tratamento com radioterapia e quimioterapia devido a um

cacircncer de base de liacutengua passou por reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo com o uso de

estimulaccedilatildeo eleacutetrica Aleacutem do paciente se queixar de dificuldades para engolir

apresentava tambeacutem queixas vocais Foram realizadas 15 sessotildees de exerciacutecios

para degluticcedilatildeo associados agrave aplicaccedilatildeo de estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular

(NMES) Os autores observaram mudanccedilas perceptivas da voz a partir do quinto dia

de tratamento diminuiccedilatildeo da compensaccedilatildeo supragloacutetica e melhor fechamento

gloacutetico durante a fonaccedilatildeo e aumento do tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo O paciente

relatou que apoacutes tratamento sua voz ficou mais alta que conseguia cantar na igreja

novamente e que as pessoas relataram que entendiam o que ele falava ao telefone

Houve melhora da degluticcedilatildeo imediatamente apoacutes o tratamento poreacutem natildeo se

manteve apoacutes seis meses seguintes devido a complicaccedilotildees de esocircfago e

mandiacutebula Os autores relataram que o tratamento para disfagia com exerciacutecios

associados agrave aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica melhora o funcionamento da

musculatura lariacutengea Recomendaram a realizaccedilatildeo de mais estudos controlados

para verificar os efeitos da terapia vocal nos diferentes diagnoacutesticos e comparar a

utilizaccedilatildeo da NMES com as teacutecnicas de terapia vocal tradicional

Ptok e Strack (2008) compararam o efeito da terapia vocal tradicional

com a estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular associada a exerciacutecios vocais em

pacientes com paralisia unilateral de prega vocal Participaram do estudo 69

pacientes com paralisia do nervo recorrente Os paracircmetros da corrente foram

programados na primeira sessatildeo e os pacientes orientados como usar o aparelho

em casa Foi observado aumento do tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da

irregularidade de vibraccedilatildeo da prega vocal Os autores concluem que a estimulaccedilatildeo

eleacutetrica neuromuscular deve ser utilizada para os casos de paralisia de nervo

recorrente em ateacute seis meses apoacutes a lesatildeo

Gorham-Rowan Fowler e Hapner (2010) examinaram mudanccedilas nas

medidas acuacutesticas em 30 indiviacuteduos apoacutes uma hora de estimulaccedilatildeo eleacutetrica

transcutacircnea (TES) Apoacutes aplicaccedilatildeo da TES natildeo foram observadas modificaccedilotildees

significativas nas medidas acuacutesticas Os voluntaacuterios relataram natildeo ter sentido

nenhuma sensaccedilatildeo apoacutes aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica poreacutem alguns relataram

sensaccedilatildeo de dor muscular tardia ou fadiga Os autores afirmaram que essas

sensaccedilotildees podem ter ocorrido devido agrave possibilidade das mulheres manterem um

niacutevel mais elevado da atividade dos muacutesculos infra-hioacuteideos apoacutes TES aleacutem da

gordura na regiatildeo do pescoccedilo poder interferir nos resultados dificultando a

penetraccedilatildeo da estimulaccedilatildeo Os autores ainda sugerem que mais estudos devam ser

realizados para verificar quais variaacuteveis podem interferir na aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo

eleacutetrica os efeitos a longo prazo assim como aplicaccedilatildeo da corrente eleacutetrica

associada agrave terapia vocal

LaGorio Carnaby-Mann e Crary (2010) investigaram a efetividade cliacutenica

e a seguranccedila do programa de tratamento vocal combinando exerciacutecios vocais com

estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular (NMES) para reabilitaccedilatildeo de disfonia secundaacuteria

ao arqueamento de pregas vocais O programa de terapia vocal incluiu exerciacutecios

vocais e fonaccedilotildees sustentadas de forma progressiva associados agrave estimulaccedilatildeo

eleacutetrica para aumentar a resistecircncia das pregas vocais e expandir a fonaccedilatildeo ao

longo do tempo As terapias tiveram duraccedilatildeo de uma hora cinco vezes na semana

por trecircs semanas Apoacutes tratamento houve aumento do tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo

melhor fechamento gloacutetico durante a fonaccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da constriccedilatildeo

supragloacutetica Houve diminuiccedilatildeo do iacutendice de desvantagem vocal na vida dos

pacientes apoacutes tratamento poreacutem natildeo houve diferenccedila significante da funccedilatildeo

pulmonar As modificaccedilotildees vocais e lariacutengeas foram mantidas ou reforccediladas apoacutes

trecircs meses de acompanhamento Os autores concluiacuteram que a terapia vocal

associada agrave estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular proporciona melhores resultados

acuacutesticos lariacutengeos e de qualidade de vida Aleacutem disso o aumento do tempo

maacuteximo de fonaccedilatildeo e melhora do fechamento gloacutetico se referem ao aumento de

forccedila das pregas vocais devido agrave melhor funccedilatildeo dos muacutesculos tireoaritenoacuteideo e

cricotireioacuteideo apoacutes tratamento com NMES

Fowler et al (2011a) investigaram se ocorrem mudanccedilas mensuraacuteveis na

frequecircncia fundamental e niacutevel do som relativo (RSL) em falantes saudaacuteveis apoacutes

uma hora de aplicaccedilatildeo de estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea (TES) enquanto

comiam bebiam e conversavam para simular um protocolo tiacutepico de terapia em

disfagia Foram encontrados aumento na frequecircncia fundamental e mudanccedilas no

niacutevel de som relativo (RSL) em ambas as tarefas poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica

Os autores relataram que uma das possiacuteveis causas para a variabilidade dos

achados pode ser pela diferenccedila de resposta da musculatura de cada participante agrave

TES levando a diferenccedilas nas sensaccedilotildees Os participantes foram divididos em trecircs

grupos grupo 1 composto por seis indiviacuteduos ndash referiram sensaccedilotildees positivas de

cinco minutos a 48 horas apoacutes TES sensaccedilotildees de abaixamento da laringe faacutecil

fonaccedilatildeo e aquecimento vocal grupo 2 (sete indiviacuteduos) que referiram fadiga apoacutes

cinco minutos de aplicaccedilatildeo da TES grupo 3 (sete indiviacuteduos) - que referiram dor

muscular de iniacutecio tardio e formigamento apoacutes aplicaccedilatildeo da TES na regiatildeo do

pescoccedilo Esses resultados demonstraram que aplicaccedilatildeo de TES produz mudanccedilas

mensuraacuteveis na frequecircncia fundamental e no RSL poreacutem satildeo muito variaacuteveis Os

autores ainda concluiacuteram que mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar quais

fatores podem contribuir para modificaccedilotildees vocais significantes com aplicaccedilatildeo de

Fowler et al (2011b) observaram se 30 minutos de aplicaccedilatildeo de

estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular no pescoccedilo de falantes saudaacuteveis enquanto

produziam baixa intensidade de fonaccedilatildeo resultaria em mudanccedilas significantes na

acuacutestica e percepccedilotildees de fadiga e iniacutecio tardio de dores musculares Os autores

encontraram reduccedilatildeo relativa do niacutevel de pressatildeo sonora aumento do ruiacutedo de alta

frequecircncia e instabilidade fonatoacuteria apenas no grupo experimental Os participantes

relataram fadiga e dor muscular de iniacutecio tardio Concluiacuteram que uma dosagem de

30 minutos pode ser muito alta para algumas pessoas que experimentaram

estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular pela primeira vez e que a questatildeo quanto agrave

dosagem segura de estimulaccedilatildeo eleacutetrica com NMES natildeo foi respondida Os autores

sugerem que mais estudos sejam realizados a fim de se investigar a dosagem

segura a efetividade a repeticcedilatildeo de exerciacutecio com NMES duraccedilatildeo e o nuacutemero de

sessotildees colocaccedilatildeo de eletrodos e a forccedila da estimulaccedilatildeo eleacutetrica aplicada

Miller et al (2013) fizeram uma revisatildeo de literatura sobre o uso da

estimulaccedilatildeo eleacutetrica nas disfunccedilotildees da laringe disfagia disfonia e dispneia A

pesquisa foi realizada na base de dados PubMed Os autores encontraram 356

artigos incluindo apenas aqueles em inglecircs ou alematildeo Apoacutes aplicados os criteacuterios

de inclusatildeo eles obtiveram 65 artigos sendo 14 referentes ao uso da corrente

neuromuscular (NMES) em diversos distuacuterbios da voz como paresia de prega vocal

presbifonia disfonia espasmoacutedica e disfonia por tensatildeo muscular Os tratamentos

encontrados na literatura utilizaram somente a estimulaccedilatildeo eleacutetrica ou combinada

com terapia vocal tradicional Todos os estudos relataram efeitos positivos e melhora

da qualidade vocal apoacutes tratamento com estimulaccedilatildeo eleacutetrica Os autores concluiacuteram

com a revisatildeo de literatura que a NMES combinada com terapia tradicional pode

oferecer efeitos melhores e mais raacutepidos poreacutem satildeo necessaacuterios que mais estudos

sejam realizados a fim de comprovar a efetividade dessa abordagem terapecircutica

Guzman et al (2014) demonstraram a efetividade da estimulaccedilatildeo

neuromuscular (NMES) em combinaccedilatildeo com terapia vocal para reabilitaccedilatildeo de

disfonia secundaacuteria agrave fraqueza do nervo lariacutengeo superior de duas mulheres que

tiveram insucesso na terapia vocal tradicional Ambas as pacientes realizaram

terapia vocal tradicional anteriormente poreacutem com pouca evoluccedilatildeo no tratamento A

ldquopaciente 1rdquo apoacutes as terapias com NMES apresentou melhora da amplitude vocal e

forccedila na sua voz cantada aleacutem de ausecircncia de diplofonia soprosidade e

instabilidade Observou-se que apoacutes tratamento a vibraccedilatildeo da onda de mucosa se

tornou mais perioacutedica Na ldquopaciente 2rdquo houve melhora da forccedila na voz cantada e

mais ressoante aleacutem de diminuiccedilatildeo dos paracircmetros de ruiacutedo vocal e fechamento

gloacutetico completo Os autores relataram que a terapia vocal com NMES melhora a

funccedilatildeo vocal pelo aumento da forccedila e maior contato da musculatura das pregas

vocais ao realizar glissandos Os autores concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica

neuromuscular combinada com terapia vocal tradicional pode melhorar a qualidade

da voz falada e cantada em pacientes com paresia de nervo lariacutengeo superior e que

mais estudos controlados devem ser realizados para provar a efetividade dessa

teacutecnica

Perez et al (2014) avaliaram se dez sessotildees de estimulaccedilatildeo eleacutetrica na

laringe sincronizada com a frequecircncia fundamental do paciente poderiam ser uacuteteis

para melhorar a qualidade vocal em pacientes com paralisia unilateral do nervo

recorrente Todos os pacientes realizaram exerciacutecios vocais juntamente com a

estimulaccedilatildeo eleacutetrica Observou-se que as medidas shimmer jitter energia sonora

normalizada e relaccedilatildeo harmocircnico-ruiacutedo tiveram diferenccedilas estatiacutesticas apoacutes

tratamento o que natildeo foi observado na frequecircncia fundamental aleacutem de aumento

do tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo Foi verificado que apoacutes tratamento com estimulaccedilatildeo

eleacutetrica houve melhora do tocircnus muscular na prega vocal paralisada melhor

movimentaccedilatildeo compensatoacuteria da prega vocal sadia melhorando o fechamento

gloacutetico apesar de todos os pacientes permanecerem com a paralisia da prega vocal

Alguns pacientes relataram desconforto e dor durante a estimulaccedilatildeo Os autores

concluem que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica sincronizada com a frequecircncia fundamental do

paciente melhora a qualidade vocal de indiviacuteduos com paralisia unilateral do nervo

recorrente e que este tipo de tratamento deve ser comparado com meacutetodos

tradicionais

eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e de terapia manual lariacutengea (TML) e

compararam os efeitos das duas teacutecnicas em relaccedilatildeo aos sintomas vocais e

lariacutengeos dor e qualidade vocal apoacutes a aplicaccedilatildeo desses recursos em 20 mulheres

com noacutedulos vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo Os autores observaram que apoacutes TENS as

mulheres disfocircnicas apresentaram diminuiccedilatildeo da frequecircncia dos sintomas ldquovoz finardquo

e ldquoesforccedilo ao falarrdquo reduccedilatildeo da frequecircncia de dor nas regiotildees posterior do pescoccedilo

e ombros aleacutem de reduccedilatildeo da intensidade da dor nas regiotildees posterior do pescoccedilo

ombros e parte superior das costas Quanto agrave qualidade vocal houve melhora do

paracircmetro tensatildeo apoacutes TENS Quanto ao grupo TML foi observada melhora do

sintoma ldquodor na gargantardquo menor incidecircncia de dor na regiatildeo anterior do pescoccedilo

bem como menor intensidade de dor na regiatildeo posterior do pescoccedilo Os autores

concluiacuteram que a TENS pode ser um recurso complementar ao tratamento vocal e

que ambas as teacutecnicas avaliadas satildeo bons recursos terapecircuticos Poreacutem eacute

necessaacuterio que mais estudos sejam realizados associando-se exerciacutecios vocais e

orientaccedilatildeo vocal para reabilitaccedilatildeo vocal mais efetiva

Santos et al (2015) apresentaram uma revisatildeo integrativa da literatura

sobre o uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica na cliacutenica fonoaudioloacutegica Foram utilizadas as

bases de dados Medline LILACS PubMed e Web of ScienceISI Os descritores

utilizados foram ldquoestimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircneardquo ldquoestimulaccedilatildeo eleacutetricardquo

ldquodisfagiardquo ldquotranstornos de degluticcedilatildeordquo ldquodisfoniardquo ldquodistuacuterbios da vozrdquo ldquotreinamento da

vozrdquo e ldquoterapia por estimulaccedilatildeo eleacutetricardquo em inglecircs portuguecircs e espanhol e suas

combinaccedilotildees no periacuteodo entre 2003 e 2013 Foram identificados 213 artigos poreacutem

somente 28 trabalhos foram analisados apoacutes aplicados os criteacuterios de inclusatildeo

Desses 28 artigos sete eram relacionados agrave voz sendo que cinco estudos eram

referentes agrave corrente neuromuscular e apenas dois verificaram os efeitos em relaccedilatildeo

agrave aplicaccedilatildeo da corrente TENS Os 21 artigos restantes estavam relacionados ao uso

da estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular no tratamento das disfagias Os estudos

analisados demonstraram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica traz benefiacutecios na reabilitaccedilatildeo

de pacientes na cliacutenica fonoaudioloacutegica mas a metodologia utilizada nos estudos foi

divergente e a populaccedilatildeo estudada muito heterogecircnea o que dificulta sua utilizaccedilatildeo

cliacutenica pelos profissionais da aacuterea Os autores concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica

traz benefiacutecios na reabilitaccedilatildeo fonoaudioloacutegica poreacutem novos estudos devem ser

realizados utilizando uma amostra mais homogecircnea aleacutem de descreverem a

metodologia e teacutecnicas fonoaudioloacutegicas utilizadas nos procedimentos a fim de

comprovar seus resultados e viabilizar seu uso pelos fonoaudioacutelogos

Santos et al (2016) avaliaram o efeito imediato da estimulaccedilatildeo eleacutetrica

nervosa transcutacircnea (TENS) isolada e associada agrave teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua

em 60 mulheres com noacutedulos vocais O grupo 1 recebeu apenas aplicaccedilatildeo da TENS

o grupo 2 recebeu aplicaccedilatildeo de TENS ao mesmo tempo que realizavam vibraccedilatildeo de

liacutengua nos cinco minutos final da estimulaccedilatildeo e o grupo 3 recebeu aplicaccedilatildeo da

TENS nas mesmas condiccedilotildees poreacutem o aparelho permaneceu desligado As autoras

relataram que a TENS aplicada de forma isolada ou associada agrave teacutecnica de vibraccedilatildeo

de liacutengua auxilia no fechamento gloacutetico Foi observado que a TENS associada agrave

vibraccedilatildeo de liacutengua melhorou a rugosidade da qualidade vocal Natildeo foram

observadas modificaccedilotildees nos paracircmetros acuacutesticos apoacutes intervenccedilotildees Concluiacuteram

que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea produz efeitos imediatos positivos

na qualidade vocal e na configuraccedilatildeo lariacutengea

Na literatura foram encontrados diversos estudos que utilizaram a

estimulaccedilatildeo eleacutetrica para fortalecimento muscular nas disfonias hipofuncionais

poreacutem os trabalhos cientiacuteficos satildeo escassos em relaccedilatildeo agrave estimulaccedilatildeo eleacutetrica para

relaxamento muscular e analgesia com a corrente TENS no tratamento vocal das

disfonias comportamentais Observa-se que esses estudos que utilizaram a corrente

TENS buscaram verificar os efeitos da estimulaccedilatildeo eleacutetrica isoladamente ou apenas

associado a um exerciacutecio vocal como efeito imediato Dessa forma eacute de suma

importacircncia a realizaccedilatildeo de estudos cliacutenicos controlados randomizados e cegos

para verificar a efetividade dessa teacutecnica associada agraves terapias vocais para melhor

compreender seus efeitos no tratamento de disfonias comportamentais agrave meacutedio e agrave

longo prazo

Autores Desenho do

estudo Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo

Corrente eleacutetrica Desfechos

Paracircmetros fiacutesicos Eletrodos

Santos et al (2016)

Estudo prospectivo e ensaio cliacutenico

60 mulheres com noacutedulos vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo

G1 apenas TENS G2 TENS e vibraccedilatildeo de liacutengua nos cinco minutos finais da aplicaccedilatildeo G3 TENS placebo

Videolaringoscopia Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz

Frequecircncia 10Hz Intensidade limiar motor Largura de pulso 200micros Tempo 20 minutos Ton-Toff natildeo tem

Cartilagem tireoide e muacutesculo trapeacutezio bilateralmente

TENS isolada ou associada agrave vibraccedilatildeo de liacutengua melhora o fechamento gloacutetico TENS + vibraccedilatildeo de liacutengua melhora a rugosidade da qualidade vocal TENS produz efeitos imediatos positivos na voz e na laringe

Santos et al (2015)

Revisatildeo de Literatura

Tema uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica na Fonoaudiologia

Estimulaccedilatildeo eleacutetrica Bases de dados MedLine Lilacs PubMed e Web of Science Palavras-chave estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircneardquo ldquoestimulaccedilatildeo eleacutetricardquo ldquodisfagiardquo ldquotranstornos de degluticcedilatildeordquo ldquodisfoniardquo ldquodistuacuterbios da vozrdquo ldquotreinamento da vozrdquo e ldquoterapia por estimulaccedilatildeo eleacutetricardquo - entre 2003 e 2013

Natildeo relata Natildeo relata 213 artigos encontrados e apoacutes criteacuterios de inclusatildeo restaram 7 artigos sobre disfonia e 21 sobre disfagia Os estudos relatam que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica traz benefiacutecios na reabilitaccedilatildeo fonoaudioloacutegica mas a metodologia utilizada nos estudos foi divergente e a populaccedilatildeo heterogecircnea dificultando o seu uso pelos fonoaudioacutelogos

TENS e TML 12 sessotildees de 20 minutos cada 2 vezes por semana TML segundo Mathieson et al (2009) Sem orientaccedilotildees de sauacutede vocal

Frequecircncia dos sintomas vocaislariacutengeos Frequecircncia e intensidade de dor e avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva da voz

TENSFrequecircncia10Hz Intensidade limiar motor Largura do pulso 200micros Tempo 20 minutos Ton-Toff natildeo tem

Submandibular e muacutesculo trapeacutezio bilateralmente

Ambas as teacutecnicas diminuiacuteram frequecircncia de sintomas vocais da frequecircncia e intensidade da dor poreacutem apenas TENS melhorou o paracircmetro tensatildeo vocal

Perez et al (2014)

Estudo prospectivo

10 indiviacuteduos com paralisia unilateral do nervo recorrente

Estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea sincronizada com a f0 do paciente 10 sessotildees30 minutos cada associada agrave exerciacutecios

Laringoscopia Anaacutelise acuacutestica TMF a

Frequecircncia natildeo passar de 500Hz Intensidade 7mA Largura de pulso 150 micros Tempo 30 minutos

Na laringe com eletrodo ativo no lado paralisado

Medidas acuacutesticas normalizadas apoacutes intervenccedilatildeo exceto f0 Aumento do TMF Melhora do tocircnus muscular da PPVV paralisada da movimentaccedilatildeo compensatoacuteria da PPVV sadia e do fechamento gloacutetico

Guzman et al (2014)

Relato de caso 2 mulheres com disfonia secundaacuteria agrave fraqueza do nervo lariacutengeo superior

NMES via VitalStim + tarefas fonatoacuterias musicais 45 minutos Massagem apoacutes cada sessatildeo Praacutetica diaacuteria 2x ao dia Caso 1 17 sessotildees Caso 2 8 sessotildees

Laringoscopia e avaliaccedilatildeo da qualidade vocal

Frequecircncia80Hz Intensidade 12mV (caso1) e 13mV (caso2) Largura de pulso 700micros Tempo 45 minutos Ton-Toff natildeo relata

2 eletrodos na horizontal no espaccedilo cricotireoideo (caso1) 2 eletrodos na vertical da laringe entalhe da tireoide (caso2)

Caso1 melhora da amplitude da voz cantada ausecircncia da diplofonia soprosidade e instabilidade Vibraccedilatildeo mais perioacutedica da onda de mucosa Caso2voz cantada mais ressonante diminuiccedilatildeo do ruiacutedo vocal Fechamento gloacutetico completo

Autores Desenho do

Corrente eleacutetrica Desfecho

Miller et al (2013)

Tema Uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica das disfunccedilotildees da laringe

NMES Base de dadosPubMed Palavras-chaveelectric ANDOR electrical stimuation AND dysphonia OR dysphagia OR deglutition OR laryngeal

Natildeo relata Natildeo relata 356 artigos encontrados apoacutes criteacuterios 6 relatos de caso 11 revisotildees 43 ensaios cliacutenicos prospectivos 3 retrospectivos e 2 meta-anaacutelises sendo 14 sobre disfonia Todos os trabalhos relataram efeitos positivos e melhora da qualidade vocal apoacutes NMES isolada ou associada a exerciacutecios vocais

Fowler et al(2011b)

Estudo prospectivo

GE 6 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis GC 6 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis

GE 30 minutos de NMES via VitalStim +baixa intensidade de fonaccedilatildeo GC 30 minutos placebo

Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz investigaccedilatildeo da percepccedilatildeo da fadiga e dores musculares de iniacutecio tardio (EVA)

Frequecircncia 80Hz Intensidade inicial de 2 a 45microA final de 35 a 65microA Largura do pulso 700micros Tempo 30 minutos Ton-Toff natildeo relata

Um par de eletrodos no entalhe da tireoide e outro na borda inferior da cartilagem tireoide

Apenas GE reduccedilatildeo do niacutevel relativo da pressatildeo sonora aumento do ruiacutedo de alta frequecircncia e instabilidade fonatoacuteria Os participantes relataram fadiga e dor de iniacutecio tardio

Fowler et al (2011a)

Estudo prospectivo

20 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis 10 mulheres e 10 homens

60 minutos de TES VitalStim + comiam bebiam e conversavam

Frequecircncia 80Hz Intensidade inicial de 2 a 45microA final de 35 a 65microA Largura do pulso 700 micros Tempo 1 hora Ton-Toff1min1 segundo

Um par de eletrodos no entalhe da tireoide e outro par na borda inferior da cartilagem tireoide

Aumento da f0 e do niacutevel de som relativo 6 indiviacuteduos relataram sensaccedilotildees positivas como faacutecil fonaccedilatildeo 7 referiram fadiga apoacutes 5 minutos 7 referiram dor muscular de iniacutecio tardio e formigamento

LaGorio Carnaby-Mann e Crary (2010)

Estudo prospectivo estudo de caso

Seis pacientes 5 sessotildees de 1h por dia durante 3 semanas ndash NMES via VitalStim + exerciacutecios vocais

IDV medidas acuacutesticas estroboscopia TMF

Frequecircncia 80Hz Intensidade 0 a 25mA Largura de pulso 700 micros Tempo 1 hora Ton-Toff natildeo relata

Um par na linha meacutedia e abaixo na membrana cricotireoidea e outro na horizontal parte inferior da tireoide

Melhora natildeo significante no IDV Aumento no TMF significante apenas para o ldquoirdquo Melhora no fechamento gloacutetico e reduccedilatildeo da compressatildeo supragloacutetica mantidas apoacutes 3 meses de acompanhamento

Gorham-Rowan Fowler e Hapner (2010)

Estudo prospectivo

30 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis 15 homens e 15 mulheres

Efeito imediato da TES via VitalStim

Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz investigaccedilatildeo da percepccedilatildeo da fadiga e dores musculares de iniacutecio tardio (EVA) mediccedilatildeo do iacutendice de gordura do pescoccedilo

Frequecircncia 80Hz Intensidade aumentada gradualmente ateacute sensaccedilatildeo de ldquoagarramentordquo Largura de pulso 700 microsTempo 1 hora Ton-Toff natildeo relata

Eletrodos linha meacutedia da regiatildeo submental e na tireoide

Natildeo houve modificaccedilotildees nas medidas acuacutesticas Alguns pacientes relataram sensaccedilatildeo de dor e fadiga

Ptok e Strack (2008)

Estudo prospectivo randomizado e cliacutenico

69 pacientes com paralisia unilateral de prega vocal

GE NMES via VocaStim + exerciacutecios vocais com praacutetica diaacuteria de 2x ao dia de 5 a 10 minutos GC terapia vocal 1x por semana 45 a 60 minutos

TMF e laringoscopia Frequecircncia natildeo relata Intensidade ajustada a cada paciente quando havia a PPVV vibrava Largura de pulso 240micros Tempo5 a 10 minutos Ton-Toff natildeo relata

Natildeo relata Aumento do TMF e diminuiccedilatildeo da irregularidade da prega vocal

Autores Desenho

do estudo Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo

LaGorio et al (2008)

Estudo de caso

Idoso de 74 anos com cacircncer de liacutengua disfagia e disfonia

15 sessotildees de exerciacutecios de degluticcedilatildeo + NMES via VitalSitm

Laringoscopia TMF e autopercepccedilatildeo do paciente

Os autores natildeo relatam os paracircmetros fiacutesicos da corrente e nem o tempo de aplicaccedilatildeo

Verticalmente ao longo da linha meacutedia do pescoccedilo

Diminuiccedilatildeo da compensaccedilatildeo supragloacutetica melhora do fechamento gloacutetico e aumento do TMF relato de voz mais alta e melhor compreendido ao telefone Houve melhora da degluticcedilatildeo poreacutem natildeo se manteve apoacutes 6 meses

Humbert et al (2008)

Estudo prospectivo

27 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis

Efeito imediato da NMES em respiraccedilatildeo passiva

10 colocaccedilotildees de eletrodos durante laringoscopia

Frequecircncia 80Hz Intensidade 0 a 25 mA Largura de pulso 700micros Tempo 3 segundos durante exame Ton-Toff 50seg1 segundo

10 tipos de colocaccedilatildeo conforme manual VitalStim

Modificaccedilatildeo do acircngulo das PPVVs - verticalmente abiru 24 graus - horizontal na submandibular 28 graus

Guirro et al (2008)

Estudo prospectivo

12 sessotildees de TENS 2x ou 3x por semana Sem orientaccedilotildees quanto sauacutede vocal

EMGs Investigaccedilatildeo da dor musculoesqueleacutetica Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva

Frequecircncia10Hz Intensidade limiar motor Largura do pulso 200micros Tempo 20 minutos Ton-Toff natildeo tem

Submandibular (2) e muacutesculo trapeacutezio (2)

Diminuiccedilatildeo da atividade eleacutetrica dos muacutesculos trapeacutezio esternocleidomastoideo e supra-hioideos Diminuiccedilatildeo da dor na regiatildeo do trapeacutezio Melhora do grau da disfonia reduccedilatildeo da rouquidatildeo soprosidade e tensatildeo vocal Sem diferenccedila nos paracircmetros acuacutesticos

Katada et al (2004)

Estudo prospectivo

4 gatos adultos FES no muacutesculo TA paralisado EMG Qualidade sonora Pressatildeo subgloacutetica Laringoscopia

Frequecircncia5 a 100 pulsos por segundo Intensidade 0 a 3mA Largura do pulso 02ms Tempo natildeo relata Ton-Toff natildeo relata

Inserido diretamente no muacutesculo TA

Aumento do TMF e intensidade vocal com aumento da pressatildeo subgloacutetica e melhor fechamento gloacutetico Melhora da atividade eleacutetrica da musculatura intacta

Guimaratildees (2001)

Estudo prospectivo

70 indiviacuteduos com disfonia hipercineacutetica

G1 TENS + exerciacutecios vocais G2 exerciacutecios de relaxamento sineacutergico G3 TENS placebo e orientaccedilotildees vocais Foram realizadas vaacuterias sessotildees mas natildeo cita quantidade

Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz Autopercepccedilatildeo vocal e lariacutengea

Frequecircncia 10Hz Intensidade variou conforme sensibilidade Largura de pulso 300micros Tempo 30 minutos Ton-Toff natildeo tem

Bilateral em formato retangular na parte central da laringe

G1 aumento da f0 diminuiccedilatildeo do jitter melhora do shimmer discreta elevaccedilatildeo do ruiacutedo gloacutetico O autor natildeo relata as medidas acuacutesticas dos demais grupos G1 mais sensaccedilotildees positivas na voz e no trato vocal do que os demais grupos

Bidus Thomas e Ludlow (2000)

Estudo prospectivo

10 indiviacuteduos com disfonia espasmoacutedica abdutora

Estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular direta na regiatildeo dos muacutesculos TA e CAL durante fonaccedilatildeo

Duraccedilatildeo das consoantes surdas f0 e niacutevel de pressatildeo sonora durante e sem estimulaccedilatildeo eleacutetrica

Frequecircncia 60 a 100Hz Intensidade meacutedia de 3Ma Largura do pulso02ms Tempo3 a 5 segundos Ton-Toff natildeo tem

Direto no nervo dos muacutesculos TA e CAL

Reduccedilatildeo do tempo de duraccedilatildeo das consoantes e os indiviacuteduos mais afetados apresentaram maior reduccedilatildeo de tempo Os pacientes relataram menos esforccedilo ao falar e menos falhas na voz

Relato de caso

Indiviacuteduo com disfonia espaacutestica

TENS breve-intensa Autor natildeo relatou o nuacutemero de sessotildees Apoacutes 3ordf sessatildeo associou com exerciacutecios vocais

Qualidade vocal e sensaccedilotildees referidas pelo paciente

O autor natildeo relatou os paracircmetros fiacutesicos da corrente

Lateral da cricoide (2) e na cartilagem tireoide (2)

Melhora da qualidade vocal e diminuiccedilatildeo da dor e desconforto na regiatildeo lariacutengea e cervical

Quadro 2 - Estudos da efetividade das intervenccedilotildees terapecircuticas com uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica

3 Proposiccedilatildeo

3 PROPOSICcedilAtildeO

Este estudo se propocircs a verificar a efetividade da TENS de baixa

frequecircncia associada agrave terapia vocal no tratamento de voz em mulheres disfocircnicas

bem como comparar o efeito da TENS associada agrave terapia vocal com um programa

de terapia vocal administrado isoladamente

Objetivos especiacuteficos

Verificar o efeito da TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal

- na qualidade vocal

- nas estruturas e comportamento da laringe na fonaccedilatildeo

- na autopercepccedilatildeo e Qualidade de Vida em Voz

- na queixa e frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos

- na frequecircncia e intensidade de dor musculoesqueleacutetica

As hipoacuteteses aqui apresentadas satildeo de que a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica

Nervosa Transcutacircnea (TENS) de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal natildeo

traz benefiacutecios na qualidade vocal e no comportamento e nas estruturas lariacutengeas

envolvidas na fonaccedilatildeo de mulheres disfocircnicas ocasionando os mesmos benefiacutecios

que a terapia vocal A segunda hipoacutetese eacute de que a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa

Transcutacircnea (TENS) de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal traz mais

benefiacutecios na qualidade vocal e no comportamento e nas estruturas lariacutengeas

envolvidas na fonaccedilatildeo de mulheres disfocircnicas

4 Material e Meacutetodos

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

Inicialmente para a execuccedilatildeo deste trabalho seguiu-se as

recomendaccedilotildees do enunciado CONSORT (MARTINS SOUSA OLIVEIRA 2009)

utilizando-se a estrateacutegia PICO

41 TIPO DE ESTUDO

Ensaio cliacutenico controlado randomizado cego

42 ASPECTOS EacuteTICOS

Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade

de Odontologia de Bauru da Universidade de Satildeo Paulo processo sob nuacutemero

556273 (Anexo A) - CAAE 27309614000005417 As avaliaccedilotildees e a intervenccedilotildees

terapecircuticas foram realizadas mediante a concordacircncia expressa das voluntaacuterias

recrutadas as quais foram informadas claramente a respeito da possibilidade de

utilizaccedilatildeo de seus dados para fins de pesquisa e assinaram ao Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B)

43 EQUIPE DE COLETA DE DADOS

Este estudo foi realizado por um grupo de pesquisadores para possibilitar

o cegamento das etapas da pesquisa Desta forma cabe descrever a funccedilatildeo de

cada integrante da equipe

Responsaacutevel pela randomizaccedilatildeo randomizaccedilatildeo inicial da amostra

gerou a sequecircncia de alocaccedilatildeo randomizada e alocaccedilatildeo dos nuacutemeros em

envelopes cegamento em relaccedilatildeo agraves demais etapas da pesquisa avaliaccedilotildees e

tratamento das voluntaacuterias da pesquisa e tratamento dos dados

Responsaacutevel pela Coleta de dados selecionou a amostra a partir de

resultados de exames otorrinolaringoloacutegicos de acordo com criteacuterios de inclusatildeo da

amostra realizou coletas de dados iniciais finais e de controle Acompanhou sorteio

dos envelopes que foi realizado pelas voluntaacuterias a fim de alocaccedilatildeo nos grupos de

tratamento Responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequecircncia ou placebo

cegamento em relaccedilatildeo agrave randomizaccedilatildeo da amostra e agrave avaliaccedilatildeo de dados

Terapeuta responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo da terapia vocal manipulaccedilatildeo

dos dados para anaacutelise estatiacutestica cegamento em relaccedilatildeo agrave randomizaccedilatildeo agrave coleta

de dados agraves avaliaccedilotildees e ao tipo de estimulaccedilatildeo TENS ou placebo

44 AMOSTRA

O caacutelculo do tamanho da amostra foi baseado na anaacutelise perceptivo-

auditiva (desfecho primaacuterio) do estudo piloto deste trabalho com o grupo

experimental como estimativa da variabilidade do meacutetodo Neste estudo

considerou-se o paracircmetro da qualidade vocal (desfecho primaacuterio) com maior desvio

padratildeo (1942 miliacutemetros na escala visual analoacutegica) sendo neste caso o paracircmetro

soprosidade Aleacutem disso tomou-se por base a recomendaccedilatildeo do estudo de Eadie et

al (2010) que considerou que um intervalo menor que 10 miliacutemetros na escala visual

analoacutegica na anaacutelise perceptivo-auditiva de qualquer paracircmetro vocal eacute considerado

sem diferenccedila entre os juiacutezes

Adotando-se um niacutevel de significacircncia de 005 (α=5) e poder de teste de

80 (β=80) para se detectar uma diferenccedila miacutenima entre os grupos igual a um

desvio padratildeo com diferenccedila de 10 miliacutemetros na escala visual analoacutegica

estimando-se uma perda de 20 da amostra o tamanho necessaacuterio calculado da

amostra foi de 11 indiviacuteduos em cada grupo a ser estudado considerando-se

possiacuteveis perdas

45 LOCAL DE COLETA E RECRUTAMENTO

Participaram do estudo 27 mulheres disfocircnicas inscritas para

tratamento vocal na Cliacutenica de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de

Bauru da Universidade de Satildeo Paulo por apresentarem queixa de alteraccedilatildeo vocal

ou por atenderem a anuacutencios colocados na miacutedia local pelos pesquisadores a

respeito de recrutamento de mulheres com problemas vocais As mulheres que

atenderam inicialmente aos criteacuterios de inclusatildeo ndash investigados por meio de

questionaacuterio inicial (Anexo C) ndash foram agendadas para exame otorrinolaringoloacutegico

Criteacuterios de inclusatildeo

As voluntaacuterias selecionadas para participar do estudo deveriam

apresentar queixa atual de alteraccedilatildeo vocal ou voz alterada evidenciada por uma preacute-

avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva fonoaudioloacutegica noacutedulos vocais bilaterais ou

espessamento ou edema mucoso e fenda gloacutetica agrave fonaccedilatildeo evidenciados por

avaliaccedilatildeo otorrinolaringoloacutegica e natildeo ter utilizado TENS para nenhum tipo de

tratamento

Foram excluiacutedas todas as voluntaacuterias que receberam tratamento

fonoaudioloacutegico anteriormente eou com idade superior a 45 anos que relatassem

estar ou ter passado pelo teacutermino do fluxo menstrual Foram eliminadas as

voluntaacuterias que relatassem qualquer alteraccedilatildeo neuroloacutegica geral alteraccedilotildees na

glacircndula tireoide que tivessem realizado tratamento cliacutenico para controle hormonal

(exceto uso de piacutelula anticoncepcional) e tratamento cliacutenico vocal ou ciruacutergico na

laringe Tambeacutem foram eliminadas do estudo voluntaacuterias com problemas cardiacuteacos

hipertensatildeo arterial hiper ou hipotireoidismo mesmo que controlados clinicamente

aleacutem de fumantes e alcoolistas

As voluntaacuterias incluiacutedas na amostra foram distribuiacutedas de forma

randomizada do tipo simples em dois diferentes grupos

grupo experimental (GE) ndash constituiacutedo por mulheres com noacutedulos

vocais bilaterais ou espessamento ou edema mucoso e fenda agrave fonaccedilatildeo que

receberam aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal

grupo controle (GC) ndash constituiacutedo por mulheres com noacutedulos vocais

bilaterais ou espessamento ou edema mucoso e fenda agrave fonaccedilatildeo que receberam

aplicaccedilatildeo de TENS placebo associada agrave terapia vocal

46 RANDOMIZACcedilAtildeO DA AMOSTRA

Para gerar a sequecircncia de alocaccedilatildeo randomizada da amostra foi

realizada previamente ao iniacutecio dos procedimentos a numeraccedilatildeo de um a 27 na

planilha do programa Microsoft Office Excel 2007 A distribuiccedilatildeo dos nuacutemeros foi

realizada em dois grupos Experimental e Controle e a partir da funccedilatildeo

ldquoaleatorioentrerdquo o programa realizou a randomizaccedilatildeo da sequecircncia de nuacutemeros

Estes foram alocados em envelopes iguais e lacrados e a partir da primeira sessatildeo

de terapia de cada voluntaacuteria no estudo realizou-se o sorteio do envelope que

definia o grupo no qual a voluntaacuteria iria fazer parte A randomizaccedilatildeo da amostra foi

do tipo simples ocorrendo em dois blocos devido agrave complementaccedilatildeo da amostra

apoacutes estudo piloto

462 MASCARAMENTO DA SEQUEcircNCIA DE ALOCACcedilAtildeO

A avaliadora 2 era a uacutenica pessoa que acompanhava o sorteio dos

envelopes realizado pelas voluntaacuterias No primeiro dia de terapia a avaliadora 2

entregava agrave voluntaacuteria os envelopes lacrados com os nuacutemeros randomizados para

que a mesma sorteasse o envelope correspondente ao seu grupo de tratamento Os

demais integrantes da equipe de coleta natildeo estavam presentes no momento do

sorteio

47 DESFECHOS AVALIADOS

O desfecho primaacuterio deste estudo se refere a qualidade vocal por meio

das avaliaccedilotildees perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Os demais desfechos natildeo

menos importantes satildeo secundaacuterios e se referem a avaliaccedilatildeo das imagens

lariacutengeas e protocolos de autoavaliaccedilatildeo incluindo qualidade de vida em voz

sintomas vocais e lariacutengeos e sintomas de dor musculoesqueleacutetica

Os desfechos das avaliaccedilotildees perceptivo-auditiva da voz e perceptivo-

visual da imagem lariacutengea foram realizados por avaliadores independentes dos

procedimentos da pesquisa e de forma cega Dessa forma as comparaccedilotildees de

ambas as avaliaccedilotildees eram realizadas sem que o juiz tivesse conhecimento do

momento da intervenccedilatildeo que estava sendo julgado (Preacute Poacutes imediato ou Poacutes1) e

sem conhecimento do grupo tratado

48PROCEDIMENTOS

Apoacutes assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido todas

as voluntaacuterias foram submetidas agrave aplicaccedilatildeo de questionaacuterio inicial que abordou

dados de identificaccedilatildeo profissatildeo queixa vocal e dados de sauacutede gravaccedilatildeo da voz

avaliaccedilatildeo otorrinolaringoloacutegica aplicaccedilatildeo do protocolo Qualidade de Vida em Voz ndash

QVV (GASPARINI BEHLAU 2009) aplicaccedilatildeo do protocolo de Iacutendice de Triagem de

Distuacuterbios da Voz - ITDV (GHIRARDI et al 2013) e aplicaccedilatildeo de protocolo para

investigaccedilatildeo do sintoma de dor musculoesqueleacutetica (SILVERIO et al 2014) Todas

as avaliaccedilotildees foram repetidas imediatamente apoacutes o teacutermino das intervenccedilotildees

fonoaudioloacutegicas com prazo maacuteximo de ateacute uma semana Com a finalidade de se

verificar a manutenccedilatildeo dos resultados proporcionados pela intervenccedilatildeo

fonoaudioloacutegica as voluntaacuterias que concluiacuteram o tratamento foram acompanhadas

apoacutes um mecircs por meio dos mesmos procedimentos de avaliaccedilatildeo inicial

481 AVALIACcedilAtildeO OTORRINOLARINGOLOacuteGICA

O exame da laringe constou de dois procedimentos

nasofibrolaringoscopia e a telelaringoscopia com estroboscopia ambos realizados

por um meacutedico otorrinolaringologista com a presenccedila da avaliadora 2 a qual

solicitava agraves voluntaacuterias a realizaccedilatildeo de provas fonatoacuterias para anaacutelise do

comportamento lariacutengeo agrave fonaccedilatildeo Durante o exame as voluntaacuterias permaneceram

sentadas com a cabeccedila disposta em direccedilatildeo do eixo corporal sem flexatildeo ou

rotaccedilatildeo

Para realizaccedilatildeo da nasofibrolaringoscopia as mesmas receberam

anesteacutesico toacutepico na cavidade nasal por meio de xilocaiacutena gel a 2 sobre a

circunferecircncia da fibra oacutetica flexiacutevel para que a mesma natildeo causasse desconforto

durante sua introduccedilatildeo na cavidade nasal Esse procedimento foi realizado

utilizando-se um endoscoacutepico flexiacutevel de fibra oacutetica de 32 miliacutemetros tipo

broncoscoacutepico modelo Olympus CLV-U20 e nasofaringoscoacutepio da marca Olympus

OTV-SC A fibra oacuteptica foi introduzida por uma das narinas e meato meacutedio nasal ateacute

a regiatildeo da laringe permitindo ampla visatildeo supragloacutetica e de pregas vocais O

comportamento lariacutengeo foi analisado durante a respiraccedilatildeo habitual a emissatildeo da

vogal i de forma habitual e com variaccedilatildeo de frequecircncia bem como a produccedilatildeo da

vogal i inspiratoacuteria e contagem de nuacutemeros Aleacutem disso foram analisadas as

caracteriacutesticas supragloacuteticas quanto agraves constriccedilotildees mediana e acircntero-posterior

Para a telelaringoscopia utilizou-se fibra oacuteptica riacutegida 70ordm Panasonic

modelo GP KS152 e para a estroboscopia o Endo-Estroboscoacutepio Rhino-Laryngeal

Stroboscope - RLS 91003 da Kay Elemetrics A fonte de luz utilizada eacute de halogecircnio

250 Watts da Ferrari Medical As imagens das estruturas lariacutengeas foram captadas

pela microcacircmera colorida digital ENF Type P4 da Olympus Medical Systems Corp

e transmitidas para o monitor de viacutedeo LCD modelo LMD 1420 Sony Esses exames

foram gravados pelo aparelho de DVD Philips modelo 3455H e posteriormente

armazenados em um dvd O comportamento lariacutengeo foi analisado durante a

respiraccedilatildeo habitual a emissatildeo da vogal i de forma habitual e com variaccedilatildeo de

frequecircncia bem como a produccedilatildeo da vogal i inspiratoacuteria Foram analisados os

paracircmetros relacionados agraves caracteriacutesticas gloacuteticas e caracteriacutesticas de mucosa das

pregas vocais

As imagens lariacutengeas foram editadas e analisadas posteriormente por

uma fonoaudioacuteloga especialista em voz comparando-as de forma pareada A juiacuteza

escolheu qual imagem era melhor (A ou B) ou se os exames natildeo apresentavam

diferenccedilas quanto agrave constriccedilatildeo acircntero-posterior e mediana lesatildeo das pregas vocais

vibraccedilatildeo de mucosa das pregas vocais e fechamento gloacutetico

482 GRAVACcedilAtildeO DA VOZ

Para a gravaccedilatildeo da voz as voluntaacuterias foram posicionadas sentadas

confortavelmente em uma cadeira dentro de uma sala tratada acusticamente e

foram orientadas a realizar duas tarefas emissatildeo da vogal a sustentada em pitch

habitual de voz e contagem dos nuacutemeros de um a dez

Essas tarefas foram captadas por microfone posicionado a 45 graus agrave

frente da boca a quatro centiacutemetros de distacircncia da comissura labial conforme o

protocolo do Laboratoacuterio de Voz da Cliacutenica de Fonoaudiologia da FOB-USP e

gravadas diretamente em um sistema computadorizado formado por computador

Intel Pentium (R) 4 CPU 2040 GHz e 256 MB de RAM monitor LG Flatron E7015

17rdquo e placa de som modelo Audigy II marca Creative As gravaccedilotildees foram

realizadas por um software de ediccedilatildeo de aacuteudio profissional ndash Sound Forge 100 em

taxa de amostragem de 44100Hz canal Mono em 16Bit e microfone AKG modelo C

444 PP

4821 Anaacutelise perceptivo-auditiva da voz

Para a anaacutelise perceptivo-auditiva as amostras foram apresentadas a

trecircs juiacutezes com experiecircncia em anaacutelise perceptivo-auditiva da voz Os atributos

vocais avaliados na vogal sustentada a foram Grau Geral do Desvio Vocal

(impressatildeo generalizada dos desvios vocais) Rugosidade (percepccedilatildeo de

irregularidades como rouquidatildeo e aspereza) Soprosidade (percepccedilatildeo de escape de

ar audiacutevel na voz) Tensatildeo (percepccedilatildeo de esforccedilo vocal excessivo hiperfuncional) e

Instabilidade (alteraccedilotildees na intensidade e frequecircncia) Na anaacutelise da contagem de

nuacutemeros foram analisados os mesmos paracircmetros da vogal a exceto o paracircmetro

instabilidade aleacutem de acrescentado o paracircmetro ressonacircncia (ajustes motores para

a projeccedilatildeo dos sons)

A avaliaccedilatildeo foi realizada por meio de uma linha de 100 miliacutemetros

formando uma escala analoacutegica visual na qual o avaliador indicou para cada

paracircmetro da escala o grau de percepccedilatildeo utilizando-se de um traccedilo vertical na

escala sendo que o extremo esquerdo significa ausecircncia de alteraccedilatildeo vocal para o

paracircmetro avaliado e seu extremo agrave direita significa presenccedila da alteraccedilatildeo em grau

maacuteximo As pontuaccedilotildees foram baseadas diretamente na observaccedilatildeo cliacutenica do

desempenho do indiviacuteduo durante a avaliaccedilatildeo A contagem dos pontos foi realizada

pela mensuraccedilatildeo da distacircncia em miliacutemetros a partir da esquerda ateacute o fim da

escala utilizando-se uma reacutegua milimeacutetrica A anaacutelise da qualidade vocal foi

realizada de forma pareada em que o juiz deveria indicar o grau de percepccedilatildeo do

desvio para cada paracircmetro

Cada juiz recebeu um CD cujo conteuacutedo era uma pasta com todas as

emissotildees da vogal sustentada ldquoardquo e outra pasta contendo todas as emissotildees de

contagem de nuacutemeros de todos os momentos de comparaccedilatildeo entre as trecircs

avaliaccedilotildees As amostras de fala foram apresentadas aos juiacutezes de forma cega com

repeticcedilatildeo de 20 da amostra para avaliaccedilatildeo de concordacircncia intrajuiacutezes

Previamente agrave avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva foi realizado o treinamento

com as juiacutezas a fim de reduzir divergecircncias quanto agrave classificaccedilatildeo das vozes e

proporcionar maior familiaridade com o protocolo de avaliaccedilatildeo O treinamento

consistiu em uma reuniatildeo com as trecircs juiacutezas especialistas em voz e os paracircmetros

da avaliaccedilatildeo perceptiva foram discutidos As vozes do treinamento natildeo pertenciam agrave

amostra deste estudo As juiacutezas discutiram os aspectos mais relevantes a serem

considerados na avaliaccedilatildeo de cada paracircmetro apoacutes a anaacutelise das vozes Vale

ressaltar que as juiacutezas que analisaram as vozes natildeo participaram dos processos de

avaliaccedilotildees e intervenccedilatildeo terapecircutica

4822 Anaacutelise acuacutestica da voz

Por meio do software Sound Forge 100 as gravaccedilotildees foram editadas

para que todas as emissotildees durassem o mesmo tempo A amostra escolhida para

ser analisada foi o melhor trecho da emissatildeo da vogal sustentada a descartando-

se o iniacutecio e o final da emissatildeo a fim de eliminar os principais trechos de

instabilidade vocal Assim cada emissatildeo teve duraccedilatildeo de trecircs segundos Foram

extraiacutedos por meio do programa computadorizado Mult Dimension Voice Program

(MDVP) modelo 5105 da KayPentax os seguintes paracircmetros acuacutesticos

frequecircncia fundamental (F0) desvio-padratildeo da F0 (DP F0) variaccedilatildeo da amplitude

pico-a-pico (vAm) variaccedilatildeo da frequecircncia (vF0) iacutendice de turbulecircncia vocal (VTI)

iacutendice de fonaccedilatildeo suave (SPI) e proporccedilatildeo ruiacutedo-harmocircnico (NHR)

483 QUESTIONAacuteRIO DE QUALIDADE DE VIDA EM VOZ

A avaliaccedilatildeo da Qualidade de vida relacionada agrave voz foi realizada por meio

da aplicaccedilatildeo do protocolo de Qualidade de Vida relacionada agrave Voz ndash QVV

(HOGIKYAN SETHURMAN 1999) Trata-se de um protocolo que foi traduzido

adaptado para o Portuguecircs e validado no Brasil (GASPARINI BEHLAU 2009) ndash

Anexo D Este protocolo propicia uma seacuterie de informaccedilotildees baseadas na

autoavaliaccedilatildeo do sujeito Faz parte deste protocolo dez perguntas que abrangem

trecircs domiacutenios global fiacutesico e soacutecioemocional que permitem avaliar o impacto da

disfonia na vida do sujeito Sua escala de respostas conteacutem ldquonatildeo eacute um problemardquo ldquoeacute

um problema pequenordquo ldquoeacute um problema meacutediomoderadordquo ldquoeacute um problema granderdquo

ldquoeacute um problema muito granderdquo Estas respostas estatildeo numeradas de 1 a 5

respectivamente Foram dadas as seguintes instruccedilotildees para as voluntaacuterias ldquoPara

responder ao questionaacuterio considere a gravidade do problema avaliando cada item

abaixo de acordo com o tamanho do problema que vocecirc tem conforme a escala

apresentadardquo

As voluntaacuterias tambeacutem foram questionadas quanto agrave autopercepccedilatildeo da

qualidade da voz por meio de uma escala de 1 a 5 sendo que ldquo1rdquo representa uma

autopercepccedilatildeo de voz excelente ldquo2rdquo uma voz muito boa ldquo3rdquo uma voz boa ldquo4rdquo uma

voz razoaacutevel e ldquo5rdquo uma voz ruim

O caacutelculo do protocolo foi realizado de acordo com o proposto pelos

autores (HOGIKYAN SETHURMAN 1999 GASPARINI BEHLAU 2009) para cada

domiacutenio escore Fiacutesico escore Socioemocional e escore Total O resultado deste

protocolo pode variar de zero a 100 por cento sendo que o escore maacuteximo indica

melhor qualidade de vida e o escore miacutenimo zero pior qualidade de vida tanto para

os domiacutenios fiacutesicos e socioemocional como para o escore global

484 INVESTIGACcedilAtildeO DOS SINTOMAS VOCAIS E LARIacuteNGEOS

As voluntaacuterias responderam a um protocolo denominado ldquoIacutendice de

Triagem para Distuacuterbio Vocalrdquo - ITDV (GHIRARDI et al 2013) que abordou questotildees

relacionadas e sinais e sintomas vocais e lariacutengeos (Anexo E) As voluntaacuterias

deveriam assinalar a frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos presentes nos

uacuteltimos 12 meses em nunca raramente agraves vezes e sempre

485 INVESTIGACcedilAtildeO DO SINTOMA DE DOR

Para a investigaccedilatildeo da localizaccedilatildeo da dor utilizou-se um protocolo

denominado ldquoQuestionaacuterio de Investigaccedilatildeo de Dor Musculoesqueleacuteticardquo (SILVERIO

et al 2014) com desenho das partes corporais correspondentes aos itens a serem

assinalados (Anexo F) As partes investigadas foram regiatildeo posterior e anterior do

pescoccedilo ombros parte superior e inferior das costas regiatildeo temporal masseteres

regiatildeo submandibular e laringe Nesse protocolo os indiviacuteduos deveriam assinalar a

parte em que a dor esteve presente nos uacuteltimos 12 meses e para cada regiatildeo

corporal havia uma escala visual analoacutegica com comprimento de 100

miliacutemetros para mensurar a intensidade da dor caso presente no momento da

aplicaccedilatildeo do protocolo Para cada local de dor assinalado os indiviacuteduos deveriam

marcar com traccedilo vertical na escala o ponto em que caracterizasse a dor sendo o

limite agrave esquerda referente a nenhuma dor e agrave direita pior dor possiacutevel

Posteriormente essa marcaccedilatildeo foi mensurada com reacutegua em miliacutemetros para

propiciar a anaacutelise estatiacutestica

49 INTERVENCcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA

Antes dos procedimentos de avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica

foram realizadas provas terapecircuticas dos exerciacutecios vocais propostos Foram

utilizados em terapia vocal somente os exerciacutecios vocais que apresentaram

resultados positivos ou neutros considerando conforto da voluntaacuteria e a qualidade

No iniacutecio e no final de cada sessatildeo foram gravadas a emissatildeo da vogal

sustentada a e contagem de um a dez aleacutem da aplicaccedilatildeo da escala visual

analoacutegica referente agrave intensidade de sintomas vocais e lariacutengeos e agrave dor

musculoesqueleacutetica para controle das terapias

Foram realizadas 12 sessotildees terapecircuticas duas vezes na semana com

duraccedilatildeo de 50 minutos Cada sessatildeo foi dividida em duas partes

a primeira parte constou de aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa

transcutacircnea de baixa frequecircncia (TENS) com duraccedilatildeo de 20 minutos

a segunda parte logo em seguida constou de terapia vocal com duraccedilatildeo de

30 minutos

As voluntaacuterias do GE receberam 12 sessotildees terapecircuticas com 20 minutos

de aplicaccedilatildeo de TENS seguidas de mais 30 minutos de terapia vocal As voluntaacuterias

do GC receberam 12 sessotildees terapecircuticas com 20 minutos de TENS placebo

seguidas de mais 30 minutos de terapia vocal

Para o adequado andamento do tratamento proposto estabeleceu-se que

as voluntaacuterias natildeo poderiam ter mais do que trecircs faltas consecutivas e que todas as

faltas seriam repostas

491 Aplicaccedilatildeo da TENS

O equipamento utilizado para a aplicaccedilatildeo de TENS foi o Dualpex 961 -

dois canais da marca Quark Os paracircmetros utilizados foram os da TENS de baixa

frequecircncia com os seguintes paracircmetros pulso quadraacutetico bifaacutesico simeacutetrico fase

de 200 s frequecircncia de 10 Hz e intensidade no limiar motor por 20 minutos de

terapia Apoacutes limpeza da pele com gaze e aacutelcool gel os eletrodos foram

posicionados sobre as aacutereas de dor eou pontos motores com tamanho de 3

centiacutemetros por cinco centiacutemetros na regiatildeo do muacutesculo trapeacutezio - fibras

descendentes (Figura 6) bilateralmente e na regiatildeo submandibular (Figura 7)

tambeacutem bilateralmente totalizando o nuacutemero de quatro Foi colocado um canal com

dois eletrodos no lado direito e o segundo canal com dois eletrodos no lado

esquerdo Os eletrodos foram fixados agrave pele com fita adesiva antialeacutergica apoacutes

terem sido untados com gel eletrocondutor (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al

Figura 6 Colocaccedilatildeo de eletrodos no muacutesculo trapeacutezio ndash fibras descendentes

Figura 7 Colocaccedilatildeo de eletrodos na regiatildeo submandibular

A aplicaccedilatildeo da TENS ocorreu com as voluntaacuterias do GE na posiccedilatildeo em

decuacutebito dorsal em repouso em uma maca portaacutetil e foram orientadas a natildeo realizar

qualquer emissatildeo vocal (Figura 8) A intensidade do estiacutemulo foi iniciada e a partir da

sensibilidade da paciente a pesquisadora 2 aumentou a intensidade ateacute que fosse

visualizada forte contraccedilatildeo muscular na regiatildeo dos muacutesculos supra-hioacuteideos e

trapeacutezio - fibras descendentes Esta contraccedilatildeo embora forte deveria ser confortaacutevel

para o indiviacuteduo A intensidade foi aumentada ateacute os primeiros dez minutos de

estimulaccedilatildeo e permaneceu constante a partir deste tempo ateacute a finalizaccedilatildeo da

estimulaccedilatildeo

Figura 8 Posiccedilatildeo durante a aplicaccedilatildeo da TENS

A aplicaccedilatildeo da TENS placebo foi realizada nas voluntaacuterias do GC e

ocorreu nos mesmos procedimentos da TENS descritos anteriormente poreacutem o

equipamento natildeo emitiu estiacutemulo em forma de corrente eleacutetrica

492 Terapia vocal

Os objetivos que foram utilizados nas sessotildees terapecircuticas estatildeo

baseados no comportamento vocal alterado conscientizar quanto agraves alteraccedilotildees

lariacutengeas e vocais encontradas nas avaliaccedilotildees e orientar quanto agrave sauacutede e bem-

estar vocal relaxar a musculatura cervical suavizar a emissatildeo mobilizar mucosa

promover fechamento gloacutetico completo equilibrar padratildeo articulatoacuterio melhorar a

coordenaccedilatildeo pneumofonoarticulatoacuteria e equilibrar ressonacircncia Os exerciacutecios

propostos para as sessotildees terapecircuticas foram baseados nos exerciacutecios descritos no

Programa Integrado de Reabilitaccedilatildeo Vocal - PIRV (BEHLAU et al 2013) e na

experiecircncia cliacutenica

Aleacutem dos exerciacutecios propostos no programa PIRV foram acrescentados

exerciacutecios para relaxamento muscular da regiatildeo proximal da laringe no iniacutecio das

sessotildees utilizando-se o meacutetodo de Terapia Manual Lariacutengea uma vez que a

literatura tem relatado bons resultados terapecircuticos na qualidade vocal de indiviacuteduos

disfocircnicos que apresentam tensatildeo muscular (MATHIESON et al 2009) bem como

diminuiccedilatildeo da dor muscular (REIMANN et al 2016) Da mesma forma outro

exerciacutecio deste estudo que se diferenciou do meacutetodo PIRV foi o de sopro

sonorizado utilizando-se fonaccedilatildeo em tubos com LAXVOX e o canudo de alta

resistecircncia Tais canudos foram escolhidos por apresentarem bons efeitos

terapecircuticos como a fim de permitir equiliacutebrio da impedacircncia gloacutetica e do trato vocal

(PAES et al 2013) O acreacutescimo desses exerciacutecios reflete a experiecircncia do grupo

de pesquisadores do referido estudo e contemplam a realidade cliacutenica do que se

pratica em termos de tratamento vocal com mulheres com disfonia comportamental

Em relaccedilatildeo ao tempo de execuccedilatildeo dos exerciacutecios a literatura eacute bastante

controveacutersia e natildeo tem um tempo definido para realizaacute-los pois satildeo definidos de

forma empiacuterica A literatura revela tempos de execuccedilatildeo dos exerciacutecios vocais entre

um a cinco minutos Dessa forma o programa de terapia vocal proposto neste

estudo baseou-se na literatura que refere que os melhores resultados ocorrem na

execuccedilatildeo dos exerciacutecios entre trecircs e cinco minutos (MENEZES et al 2011 PAES

BEHLAU 2014) Da mesma forma que a escolha dos exerciacutecios realizados o tempo

de terapia e de execuccedilatildeo dos exerciacutecios seguiram a realidade cliacutenica dos

pesquisadores desse estudo

Os objetivos atividades e exerciacutecios trabalhados a cada sessatildeo estatildeo

descritos no quadro 3

493 Exerciacutecios para casa

As voluntaacuterias foram orientadas a realizar exerciacutecios vocais em casa

duas vezes ao dia O tempo da praacutetica dos exerciacutecios variou de trecircs a quatro

minutos Foram feitas gravaccedilotildees no celular da voluntaacuteria mostrando a adequada

execuccedilatildeo do exerciacutecio Aleacutem disso foi entregue uma ficha de controle de execuccedilatildeo

dos exerciacutecios realizados em casa em que a voluntaacuteria marcou os dias e horaacuterios

em que realizou os exerciacutecios Essa ficha era trazida pela voluntaacuteria a cada sessatildeo

para que a terapeuta acompanhasse o que estava sendo realizado e realizasse

novas orientaccedilotildees

494 Fase de acompanhamento

Durante o periacuteodo de acompanhamento um mecircs apoacutes a finalizaccedilatildeo do

tratamento as voluntaacuterias foram orientadas a realizarem os exerciacutecios vocais dados

para casa na uacuteltima sessatildeo de terapia As voluntaacuterias deveriam anotar na ficha de

controle contendo as semanas dias e horaacuterios em que realizaram os exerciacutecios

vocais No retorno apoacutes um mecircs de tratamento as voluntaacuterias devolveram as fichas

com as anotaccedilotildees sobre os exerciacutecios realizados em casa para a terapeuta Essa

fase de acompanhamento se caracteriza como follow up da TENS

Quadro 3 Sequecircncia de objetivos atividades e exerciacutecios vocais das

doze sessotildees terapecircuticas

1ordf Sessatildeo Objetivos orientar quanto diagnoacutestico vocal e lariacutengeo relaxar musculatura cervical e mobilizar mucosa

Atividades Orientaccedilatildeo quanto agrave produccedilatildeo vocal e do diagnoacutestico laringoloacutegico e vocal ndash dez minutos Psicodinacircmica quanto agrave percepccedilatildeo das alteraccedilotildees vocais e o impacto que haacute na qualidade de vida bem como fazer o indiviacuteduo a refletir o porquecirc do tratamento e quais satildeo suas dificuldades na comunicaccedilatildeo e que levam ao abuso vocal ndash dez minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio ou fricativo em pitch habitual por dois minutos Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio ou fricativo com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto

28 minutos

Casa vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por dois minutos vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto ndash duas vezes por dia

2ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa promover fechamento gloacutetico completo e equilibrar ressonacircncia

Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila ndash cintura escapular) Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento horizontal de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som nasal m em pitch habitual por trecircs minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por trecircs minutos Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto

24 minutos

Casa som nasal m por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto ndash duas vezes por dia

3ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo e equilibrar ressonacircncia

Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) e Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som nasal em pitch habitual por dois minutos Teacutecnica do som nasal com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Teacutecnica dos sons fricativos sonoros em pitch habitual por trecircs minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por dois minutos Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto

27 minutos

Casa som nasal m com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto som fricativo sonoro por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto ndash duas vezes por dia

4ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio

Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) e Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som nasal em pitch habitual por um minuto Teacutecnica do som nasal em pitch habitual seguida de vogais por dois minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por dois minutos Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal por trecircs minutos

27 minutos

Casa som nasal m seguidos de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto mastigaccedilatildeo associada ao som nasal m ndash duas vezes por dia

Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) e Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo de sons vibrantes em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica dos sons fricativos sonoros em pitch habitual por dois minutos Teacutecnica do som fricativo sonoro com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal por um minuto Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal seguida de vogal por dois minutos

27 minutos

Casa som nasal m seguidos de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto mastigaccedilatildeo associada ao som nasal m por um minuto ndash duas vezes por dia

Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais - cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) e Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento de cabeccedila associado ao som fricativo sonoro por trecircs minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Vibraccedilatildeo de liacutengualaacutebios em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Som nasal seguido de vogais por um minuto Teacutecnica de sobrearticulaccedilatildeo por dois minutos

27 minutos

Casa som nasal m seguidos de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto ndash duas vezes por dia

7ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio Promover generalizaccedilatildeo do ajuste do trato vocal para a fala

Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado a som nasal m por um minuto Som nasal m seguido de vogais por dois minutos Teacutecnica de sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minutoTeacutecnica de sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada aacute emissatildeo do som nasal seguida de palavras por trecircs minutos Teacutecnica de sobrearticulaccedilatildeo por trecircs minutos

25 minutos

Casa som nasal m seguidos de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto ndash duas vezes por dia

8ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio e melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica

Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por dois minutos Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Teacutecnica do som fricativo sonoro em pitch habitual seguido de vogais por um minuto Teacutecnica do som fricativo sonoro com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minuto Teacutecnica de sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de sobrearticulaccedilatildeo por trecircs minutos Teacutecnica de voz salmodiada com mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal e vogais por trecircs minutos

25 minutos

Casa som fricativo sonoro seguido de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto ndash duas vezes por dia

9ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica

Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por um minuto Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal seguida de vogais por trecircs minutos Teacutecnica de sobrearticulaccedilatildeo por trecircs minutos Teacutecnica de voz salmodiada com mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal e vogais por trecircs minutos

25 minutos

Casa vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto voz salmodiada associada ao som nasal m e vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) ndash duas vezes por dia

Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som fricativo em pitch habitual por um minuto Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som fricativo com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia em pitch habitual por trecircs minutos Teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual seguida de palavras por um minuto Teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal seguida de vogais por trecircs minutos Teacutecnica de voz salmodiada com mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal e vogais por trecircs minutos

25 minutos

Casa vibraccedilatildeo de liacutengualaacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado LaxVox por um minuto mastigaccedilatildeo associada ao som nasal seguida de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) voz salmodiada associada ao som nasal e vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) ndash duas vezes por dia

11ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica Propiciar generalizaccedilatildeo

Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som fricativo sonoro em pitch habitual por um minuto Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som fricativo sonoro com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengualaacutebios em pitch habitual por um minuto Teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de voz salmodiada com dias da semana por trecircs minutos Uso de textos para trabalhar articulaccedilatildeo e pausas respiratoacuterias durante fala por trecircs minutos

25 minutos

Casavibraccedilatildeo de liacutengualaacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com rolha por um minuto voz salmodiada associada ao som nasal e vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) ndash duas vezes por dia

12ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica Promover generalizaccedilatildeo do ajuste do trato vocal para a fala

Atividades Retomada dos conhecimentos sobre produccedilatildeo da voz e sauacutede vocal e questionamentos quanto agrave autoimagem vocal ndash 10 minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por um minuto Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Uso de textospoesias para trabalhar articulaccedilatildeo (com rolha) e as pausas respiratoacuterias durante a fala por trecircs minutos

25 minutos

Casa som nasal m seguido de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto ndash duas vezes por dia

410 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Apoacutes aplicaccedilatildeo do teste Shapiro-Wilk para verificar a normalidade dos

dados foram realizadas as comparaccedilotildees entre os trecircs momentos de avaliaccedilatildeo de

ambos os grupos referentes agraves medidas acuacutesticas questionaacuterio QVV e intensidade

dos sintomas de dor por meio do teste ANOVA de dois criteacuterios de medidas

repetidas Quando o teste ANOVA mostrou diferenccedila significante para a variaacutevel

tempo ou terapia ou terapia versus tempo aplicou-se o teste Tukey a fim de verificar

para quais grupos ocorreram tais mudanccedilas

Para a comparaccedilatildeo entre os momentos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo as

variaacuteveis sem distribuiccedilatildeo normal frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos e

frequecircncia dos sintomas de dor foi utilizado o teste de Friedman

Com relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva da voz aplicou-se o teste

dos Postos Sinalizados de Wilcoxon em paracircmetros natildeo parameacutetricos e teste t para

paracircmetros paramecirctricos com o intuito de verificar possiacuteveis diferenccedilas entre os

momentos de observaccedilatildeo por grupo estudado Para a avaliaccedilatildeo da comparaccedilatildeo

das imagens lariacutengeas aplicou-se o Teste da Razatildeo de Verossimilhanccedila com o

intuito de verificar possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos estudados

Tambeacutem foi aplicado Teste da Estatiacutestica W de Kendall a fim de verificar

possiacuteveis diferenccedilas entre os trecircs momentos de observaccedilatildeo quando comparados

concomitantemente por grupo estudado para a variaacutevel ldquoautopercepccedilatildeo vocalrdquo

A intenccedilatildeo de tratar foi calculada para todos os pacientes incluindo as

quatro perdas pois as perdas foram pequenas Para tal devido agrave amostra ser

pequena estimou-se os valores perdidos por causa das desistecircncias das

voluntaacuterias durante o tratamento e os dados foram completados da seguinte forma

para as variaacuteveis escalares estimou-se o valor por ldquomedianardquo e para as variaacuteveis

categoacutericas por ldquomodardquo de cada grupo estudado

A concordacircncia intra e interavaliadores das anaacutelises perceptivo-auditivas

foi realizada por meio do Coeficiente de Correlaccedilatildeo Interclasse (CCI) Poreacutem

destaca-se que a concordacircncia interavaliadores se apresentou muito pobre e por

isso decidiu-se pela escolha do avaliador mais confiaacutevel Em relaccedilatildeo agrave concordacircncia

intravaliador da anaacutelise perceptivo-visual da imagem lariacutengea foi feita por meio do

teste Kappa

Adotou-se o niacutevel de significacircncia de 5 (plt005) para todas as anaacutelises

estatiacutesticas

5 Resultados

5 RESULTADOS

Apoacutes aplicaccedilatildeo de questionaacuterio inicial foram realizados neste estudo 53

exames laringoloacutegicos Depois do diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico 27 voluntaacuterias

iniciaram o tratamento vocal poreacutem quatro voluntaacuterias desistiram do tratamento

durante as terapias e outra voluntaacuteria apresentou caracteriacutesticas emocionais

alteradas no decorrer das terapias que poderiam modificar a qualidade vocal

entretanto foi acompanhada nas avaliaccedilotildees finais Dessa forma completaram o

tratamento ateacute o final 23 voluntaacuterias (tratamento e avaliaccedilotildees finais) sendo 12 do

GE (meacutedia de 29 anos de idade desvio padratildeo de 560) e 11 do GC (meacutedia de 315

anos de idade desvio padratildeo de 848) A representaccedilatildeo da amostra encontra-se na

figura 9

Quanto ao poder do estudo os dados iniciais indicaram que a taxa de

piora no grupo controle eacute de 0455 Se a verdadeira taxa para os elementos

amostrais do grupo experimental eacute de 0273 eacute possiacutevel rejeitar a hipoacutetese nula de

que as taxas de piora para os elementos amostrais dos grupos experimental e

controle sejam iguais com probabilidade (poder) de 763 O erro do tipo I

associado a esse teste para essa hipoacutetese nula eacute de 5 Utilizou-se uma estatiacutestica

natildeo ajustada de qui-quadrado para avaliar essa hipoacutetese nula

Figura 9 Fluxograma referente agraves etapas da pesquisa em relaccedilatildeo agrave amostra do estudo

Contato Inicial N = 53

Avaliaccedilotildees apoacutes 1 mecircs N = 23

Diagnoacutestico ORL de noacutedulos vocais N = 27

Randomizaccedilatildeo = 27

Avaliaccedilotildees apoacutes 12 sessotildees N = 24

N = 13

N = 14

Perda = 3

Perda = 1

5 Resultados

COMPARACcedilOtildeES DAS AVALIACcedilOtildeES NAS DIFERENTES FASES DE

ACOMPANHAMENTO DE AMBOS OS GRUPOS

A seguir seratildeo apresentados os resultados encontrados em ambos os

grupos tratados em relaccedilatildeo aos momentos de avaliaccedilatildeo preacute-tratamento poacutes

imediato e um mecircs apoacutes o tratamento

Qualidade vocal

Anaacutelise perceptivo-auditiva

Como relatado anteriormente a concordacircncia inter intravaliador foi

realizada por meio do Coeficiente de Correlaccedilatildeo Interclasse (CCI) Poreacutem eacute

importante destacar que a concordacircncia se apresentou muito pobre e por isso

decidiu-se pela escolha do avaliador mais confiaacutevel e dessa forma os resultados

apresentados nas tabelas de 1 a 3 se referem as avaliaccedilotildees de apenas um juiz

A interpretaccedilatildeo dos valores obtidos pelo CCI segundo Fleiss (1986) eacute

ldquopobrerdquo se for menor que 04 ldquosatisfatoacuteriardquo se estiver entre 04 e 074 e ldquoexcelenterdquo

quando maior ou igual a 075 Desse modo os resultados obtidos em todos os

paracircmetros avaliados tanto para vogal quanto para contagem foram excelentes jaacute

que respectivamente para o grau geral do desvio vocal obteve-se valor de 088 e

084 para rugosidade foi de 091 e 088 soprosidade de 075 e 079 Para o

paracircmetro instabilidade da vogal a obteve-se um valor de 080 Apenas os

paracircmetros tensatildeo e ressonacircncia os resultados foram satisfatoacuterios com valor de

068 para a vogal a e 050 para contagem e para o paracircmetro ressonacircncia o

resultado foi 069

As tabelas de 1 a 3 mostram os resultados da anaacutelise perceptivo-

auditiva revelando que natildeo houve diferenccedila significante apoacutes tratamento vocal

tanto para vogal a quanto para a fala encadeada em ambos os grupos tratados

em todos os momentos avaliados exceto o grau de rugosidade do GE que revelou

piora significante 30 dias apoacutes o tratamento

5 Resultados

Tabela 1 Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle (GC) na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e poacutes-imediato do tratamento (poacutes)

Wilcoxon (plt005)

Teste t (plt005)

Tabela 2 Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle (GC) na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e um mecircs apoacutes tratamento (poacutes 1)

Wilcoxon (plt005)

Teste t (plt005)

Paracircmetros

Preacute Poacutes p Preacute Poacutes p

VOGAL Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp)

Grau geral do desvio 2900 (1147) 2136 (1154) 0121 2973 (1686) 2255 (1419) 0236

Rugosidade 1555 (1250) 1318 (1501) 0674 2645 (1643) 1845 (1857) 0240

Soprosidade 3086 (1264) 2373 (963) 0100 2591 (956) 2245 (1232) 0398

Tensatildeo 1991 (1144) 1664 (949) 0292 1745 (1492) 1927 (1279) 0652

Instabilidade 2945 (1077) 2455 (785) 0202 2718 (1563) 1936 (1120) 0121

CONTAGEM

Rugosidade 2009 (1672) 1755 (1261) 0594 2782 (1877) 2618 (1758) 0678

Soprosidade 2155 (1628) 1918 (1092) 0585 2018 (1221) 2255 (1220) 0285

Tensatildeo 1645 (1422) 1400 (1278) 0624 1873 (1681) 2327 (1463) 0441

Ressonacircncia 2436 (2033) 2427 (1932) 0990 3191 (1531) 3591 (1297) 0646

Paracircmetros

Preacute Poacutes 1 p Preacute Poacutes 1 p

Rugosidade 1691 (1187) 2182 (1342) 0160 2218 (1664) 1809 (1764) 0391

Soprosidade 2982 (877) 2473 (1052) 0286 3064 (1076) 2909 (1269) 0694

Tensatildeo 1482 (811) 2291 (1256) 0072 2009 (1557) 2000 (1334) 0978

Instabilidade 2655 (848) 3009 (1137) 0385 2964 (1589) 2427 (1149) 0262

CONTAGEM

Rugosidade 2418 (1701) 2255 (1695) 0475 2918 (1670) 2973 (1661) 0953

Soprosidade 2573 (1483) 2236 (1113) 0319 1791 (1284) 1809 (1143) 0933

Tensatildeo 1645 (1192) 1192 (1672) 1000 1618 (1339) 1718 (1170) 0813

5 Resultados

Tabela 3 Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle (GC) na comparaccedilatildeo dos momentos poacutes-imediato (poacutes) e um mecircs apoacutes tratamento (poacutes1)

Wilcoxon (plt005)

Teste t (plt005)

A tabela 4 mostra os resultados estatiacutesticos dos paracircmetros acuacutesticos

da voz do grupo experimental e controle nas diferentes fases de acompanhamento

Observa-se que apenas o paracircmetro ldquoSPIrdquo apresentou valores menores nos

momentos apoacutes tratamento em ambos os grupos Tambeacutem houve diferenccedila entre

os grupos em relaccedilatildeo ao paracircmetro ldquoVTIrdquo sendo maior para o grupo controle

Paracircmetros

Poacutes Poacutes 1 P Poacutes Poacutes 1 p

Rugosidade 1955 (1674) 2591 (1794) 0027 1782 (1697) 1900 (1785) 0917

Soprosidade 2509 (1285) 2764(930) 0593 2827 (1196) 2791 (1210) 0441

Tensatildeo 1745 (1073) 2127 (1132) 0106 1755 (992) 1936 (1133) 0953

Instabilidade 2300 (1353) 2845 (1148) 0125 2345 (1417) 2691 (1247) 0563

CONTAGEM

Rugosidade 1900 (1348) 1936 (1563) 0863 2600 (1737) 2855 (1800) 0262

Soprosidade 2473 (1047) 2336 (904) 0416 2709 (1605) 2800 (1582) 0573

Tensatildeo 1955 (1202) 2009 (1335) 0833 2473 (1244) 2382 (1225) 0132

5 Resultados

Tabela 4 Paracircmetros acuacutesticos do grupo experimental (GE) e controle (GC) e suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento (preacute) poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes 1)

Paracircmetros Preacute Poacutes Poacutes 1 Anova

Tukey GE GC GE GC GE GC Efeito P

F0 (meacutedia) 19498 18682 20116 19063 20084 18974 Terapia 0143 Desvio-padratildeo plusmn1595 plusmn2142 plusmn2122 plusmn1924 plusmn2223 plusmn2130 Tempo 0345 Tempo x Terapia 0915 Dp F0 (meacutedia) 3504 4752 3440 3371 3163 2981 Terapia 0655

Desvio-padratildeo plusmn158 plusmn634 plusmn096 plusmn156 plusmn123 plusmn116 Tempo 0342 Tempo x Terapia 0555 VAm (meacutedia) 12272 11944 13789 10543 13779 11131 Terapia 0413 Desvio-padratildeo plusmn857 plusmn839 plusmn1161 plusmn409 plusmn960 plusmn358 Tempo 0974 Tempo x Terapia 0638 VTI (meacutedia) 0031 0040 0034 0040 0036 0039 Terapia 0023 GCgtGE Desvio-padratildeo plusmn001 plusmn002 plusmn001 plusmn001 plusmn001 plusmn001 Tempo 0663 Tempo x Terapia 0571 SPI (meacutedia) 18238 20383 13190 14390 13969 14131 Terapia 0709 Desvio-padratildeo plusmn903 plusmn1226 plusmn888 plusmn967 plusmn708 plusmn841 Tempo 0002 Poacutes Poacutes1ltPreacute Tempo x Terapia 0831 NHR (meacutedia) 0111 0123 0125 0137 0133 0136 Terapia 0220 Desvio-padratildeo plusmn003 plusmn004 plusmn003 plusmn003 plusmn003 plusmn002 Tempo 0083 Tempo x Terapia 0818

ANOVA de dois criteacuterios de medida repetida e Tukey (ple005) Legenda F0 frequecircncia fundamental Dp F0 desvio padratildeo da frequecircncia fundamental NHR proporccedilatildeo ruiacutedo-harmocircnico Vf0 variaccedilatildeo da frequecircncia vAm variaccedilatildeo da amplitude SPI iacutendice de fonaccedilatildeo suave VTI iacutendice de turbulecircncia vocal Tempo = avaliaccedilatildeo intragrupo Terapia = avaliaccedilatildeo intergrupos Tempo x Terapia = avaliaccedilotildees intra e intergrupos

Avaliaccedilatildeo perceptivo visual da imagem lariacutengea

Os quadros 4 e 5 mostram os diagnoacutesticos realizados pelo meacutedico

otorrinolaringologista nas trecircs fases do estudo preacute poacutes-imediato e um mecircs apoacutes o

tratamento de ambos os grupos GE e GC respectivamente

As tabelas 5 a 7 revelam os resultados das comparaccedilotildees intra e

intergrupos em relaccedilatildeo agrave anaacutelise das imagens lariacutengeas nos trecircs momentos de

avaliaccedilatildeo realizadas pelo juiz fonoaudioacutelogo A concordacircncia intravaliador foi

realizada por meio do teste Kappa o qual se mostrou excelente para todos os

paracircmetros avaliados com porcentagem de concordacircncia variando de 8333 a

Na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e poacutes-tratamento foi possiacutevel observar

que natildeo houve diferenccedila apoacutes tratamento para todos os paracircmetros avaliados em

ambos os grupos Poreacutem observa-se que na comparaccedilatildeo intergrupos o GE

apresentou mais casos de melhora da lesatildeo de mucosa das pregas vocais do que o

GC imediatamente apoacutes e apoacutes um mecircs de tratamento Ressalta-se que o GC

5 Resultados

apresentou 50 de piora da lesatildeo imediatamente apoacutes tratamento o que natildeo foi

visto no GE

Quadro 4 Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental (GE) de acordo com

o diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico durante os momentos de avaliaccedilatildeo preacute-

tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento

Voluntaacuterias GE

Preacute Poacutes Poacutes1

1 Noacutedulos bilaterais e fenda

Cisto submucoso agrave esquerda

com reaccedilatildeo contralateral e

fenda dupla

Idem Poacutes imediato

2 Edema bilateral e fenda dupla Edema bilateral discreto e

fenda fusiforme anterior

3 Espessamento e fenda dupla Espessamento discreto e fenda

Espessamento assimeacutetrico agrave

esquerda e fenda dupla

Espessamento agrave direita e

fenda irregular

5 Noacutedulos ou cisto agrave esquerda

com reaccedilatildeo contralateral

fenda dupla e vasos

Cisto agrave esquerda e fenda dupla ----------

6 Cisto epidermoacuteide agrave esquerda

com reaccedilatildeo contralateral ou

edema e fenda dupla

fenda dupla

7 Espessamento e fenda

triangular meacutedio-posterior

Espessamento ou AEM na

prega vocal esquerda e fenda

Espessamento e fenda

8 Espessamento ou cisto agrave

direita com reaccedilatildeo

contralateral e fenda dupla

Noacutedulos discretos e fenda

dupla discreta

Sem lesatildeo

9 Edema e fenda dupla Cisto submucosa agrave esquerda e

reaccedilatildeo contralateral e fenda

10 Noacutedulos e fenda dupla com

vasos irregulares

Noacutedulos e fenda dupla Diminuto espessamento

(apenas na telelaringoscopia)

11 Espessamento ou AEM agrave

direita e fenda dupla

Hipoacutetese de sulco agrave esquerda e

edema agrave direita e fenda

fusiforme posterior

Edema em prega vocal direita

e esquerda e fenda fusiforme

posterior

12 Noacutedulos e fenda dupla Idem avaliaccedilatildeo Preacute Idem avaliaccedilatildeo Preacute

13 Espessamento e fenda dupla Idem avaliaccedilatildeo Preacute Idem avaliccedilatildeo Preacute

5 Resultados

Quadro 5 Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo controle (GC) de acordo com o diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico durante os momentos de avaliaccedilatildeo preacute-tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento

Voluntaacuterias

1 Noacutedulos e fenda dupla Noacutedulos discretos e fenda

triangular meacutedio-posterior ----------------

2 Noacutedulos e fenda dupla

Cisto agrave esquerda com

reaccedilatildeo contralateral e

fenda dupla

Cisto discreto agrave esquerda ou

espessamento discreto e

fenda dupla

3 Noacutedulos e fenda triangular posterior Noacutedulos e fenda dupla Noacutedulos e fenda dupla

4 Noacutedulos ou AEM e fenda triangular

meacutedio-posterior ------------------ ------------------

5 Noacutedulos vasos paralelos bilaterais e

fenda dupla Noacutedulos e fenda dupla

Edema mais predominante agrave

esquerda vasos agrave direita e fenda

Cisto submucoso agrave

esquerda e fenda

fusiforme anterior

Edema em prega vocal

esquerda e fenda fusiforme

contralateral ou noacutedulos e fenda

Idem avaliaccedilatildeo Preacute Cisto agrave direita e fenda dupla

discreta

8 Noacutedulos e fenda dupla Noacutedulos e fechamento

gloacutetico completo

Noacutedulos diminutos e

fechamento gloacutetico completo

9 Espessamento e fenda dupla Espessamento e fenda

Discreto espessamento e

fenda fusiforme posterior

reaccedilatildeo contralateral ou

noacutedulos e fenda dupla

Noacutedulos e fenda dupla

11 Noacutedulos e fenda dupla ------------------- --------------------

12 Noacutedulos ou cisto agrave direita com

reaccedilatildeo contralateral e fenda dupla

Noacutedulos ou cisto agrave

esquerda e fenda

13 Espessamento e fenda dupla Edema e fenda dupla Espessamento e fenda

14 Espessamento discreto e fenda

fusiforme posterior

Noacutedulos extremamente

discretos e fenda fusiforme

posterior

5 Resultados

Tabela 5 Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre os momentos preacute e poacutes tratamento imediato GE GC Comparaccedilatildeo

intergrupos (p)

Melhor Pior Igual p

N n n n n n

Lesatildeo 5 385 0 00 8 615 0063 3 214 7 50 4 286 0344 0012

Vibraccedilatildeo de mucosa

3 231 1 77 9 692 0625 0 00 2 143 12 857 0500 0155

Fechamento gloacutetico

2 154 1 77 10 769 1000 2 143 2 143 10 714 1000 0862

Constriccedilatildeo mediana

1 77 1 77 11 846 1000 0 00 1 71 13 929 1000 0568

Constriccedilatildeo acircntero-posterior-vogal

3 231 1 77 9 692 0625 1 71 2 1430 11 786 1000 0473

Constriccedilatildeo acircntero-posterior ndashfala

2 154 0 00 11 846 0500 0 00 2 143 12 857 0500 0135

Intragrupos teste de sinais Intergrupos Teste da Razatildeo de Verossimilhanccedila (plt005)

Tabela 6 Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre os momentos preacute e apoacutes um mecircs de tratamento GE GC

Comparaccedilatildeo intergrupos

Melhor Pior Igual

p Melhor Pior Igual p

N n n n n n

Lesatildeo 9 692 2 154 2 154 0065 4 286 0 00 10 714 0125 0010

2 154 0 00 11 846 0500 1 710 0 00 13 929 1000 0496

3 231 0 00 10 769 0250 1 71 2 143 11 786 1000 0221

0 00 0 00 13 100 1000 1 71 0 00 13 929 1000 0326

1 77 1 77 11 846 1000 2 143 1 71 11 786 1000 0862

0 00 3 231 10 769 0250 2 143 0 00 12 857 0500 0076

5 Resultados

Tabela 7 Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre os momentos poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento

GE GC Comparaccedilatildeo intergrupos

Melhor Pior Igual

N n n n n n

Lesatildeo 1 77 7 538 5 385 0070 2 143 1 71 11 786 1000 0029

0 00 0 00 13 100 1000 1 71 0 00 13 929 1000 0326

2 154 0 00 11 846 0500 0 00 0 00 14 100 1000 0127

0 00 0 00 13 100 1000 0 00 0 00 14 100 1000 1000

1 77 1 77 11 846 1000 0 00 1 71 13 929 1000 0568

2 154 0 00 11 846 0500 1 71 2 143 11 786 1000 0317

Qualidade de Vida em Voz e autopercepccedilatildeo da voz

A tabela 8 revela os resultados referentes ao protocolo Qualidade de

Vida em Voz (QVV) nos diferentes momentos de avaliaccedilatildeo em ambos os grupos Foi

possiacutevel verificar que natildeo houve modificaccedilotildees na qualidade de vida relacionada agrave

voz apoacutes tratamento em ambos os grupos

A tabela 9 mostra os dados por categoria frequecircncia e porcentagem de

ambos os grupos Observa-se que houve tendecircncia a diferenccedila significante para o

grupo experimental enquanto que para o grupo controle houve diferenccedila significante

entre os momentos de avaliaccedilatildeo

5 Resultados

Tabela 8 Valores do protocolo de qualidade de vida em voz (QVV) em porcentagem e autopercepccedilatildeo vocal no grupo experimental e controle e suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1)

ANOVA de dois criteacuterios de medida repetida e Tukey(ple005) Legenda QVV Qualidade de Vida em

Voz Legenda Tempo = avaliaccedilatildeo intragrupo Terapia = avaliaccedilatildeo intergrupos Tempo x terapia =avaliaccedilotildees intra e intergrupos

Tabela 9 Valores da autopercepccedilatildeo vocal por categorias em frequecircncia e porcentagem no grupo experimental e controle e suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1)

Categorias GE GC

Preacute Poacutes Poacutes1 p Preacute Poacutes Poacutes1 p

Excelente 0 (0) 0 (000) 0 (0)

0 (0) 0 (0) 0 (0)

0013 Muito boa 0 (000) 1 (77) 0 (0) 1 (71) 2 (143) 1 (71) Boa 4 (308) 7 (538) 8 (615) 3 (214) 7 (50) 3 (214) Razoaacutevel 5 (385) 4 (308) 5 (385) 7 (50) 5 (357) 10 (714) Ruim 4 (308) 1 (77) 0 (0) 3 (214) 0 (0) 0 (0)

Teste da Estatiacutestica W de Kendall (plt005)

Queixas Sintomas vocais e lariacutengeos

A tabela 10 mostra as queixas vocais das voluntaacuterias de ambos os

grupos nas diferentes fases de avaliaccedilatildeo preacute poacutes imediato e um mecircs apoacutes o

tratamento Observa-se que a queixa mais frequente em ambos os grupos foi a

rouquidatildeo Aleacutem disso nota-se que apoacutes tratamento vocal o nuacutemero de voluntaacuterias

sem queixas vocais aumentou no GE

Paracircmetros Preacute Poacutes Poacutes 1 Anova Tukey

GE GC GE GC GE GC Efeito p

QVV SE (meacutedia) 6877 7681 7502 8439 7598 7546 Terapia 0574

Desvio-padratildeo plusmn2908 plusmn2925 plusmn3008 plusmn1564 plusmn3496 plusmn2610 Tempo 0191

Tempo x Terapia

QVV FIacuteSICO

(meacutedia) 6250 5744 7050 6102 7276 5900

Terapia 0283

Tempo x Terapia

QVV TOTAL

(meacutedia) 6538 6518 7231 7036 7442 6446

Terapia 0628

Tempo x Terapia

5 Resultados

Tabela 10 Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental (GE) e controle (GC) de acordo com a queixa vocal durante os momentos de avaliaccedilatildeo preacute-tratamento poacutes imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1)

As tabelas 11 e 12 mostram os resultados das comparaccedilotildees nas diferentes

fases de acompanhamento de ambos os grupos em relaccedilatildeo agrave frequecircncia dos

sintomas vocais e lariacutengeos Foi possiacutevel observar que o GC apresentou menor

frequecircncia dos sintomas falha na voz esforccedilo ao falar e dor ao falar imediatamente

apoacutes tratamento eou apoacutes um mecircs de tratamento o que natildeo foi observado no GE

Sintomas Grupos Preacute Poacutes Poacutes1

Rouquidatildeo GE 11 8462 5 3846 4 3334 GC 8 5714 6 50 8 6667

Falhas na voz GE 3 2308 1 77 0 00 GC 2 1429 3 25 1 834

Perda da voz GE 1 77 1 77 1 834 GC 3 2143 1 834 3 25

Voz grave GE 1 77 0 00 0 00 GC 0 00 0 00 0 00

Variaccedilatildeo graveagudo GE 0 00 0 00 0 00 GC 0 00 1 834 1 834

Voz fraca GE 0 00 0 00 0 00 GC 2 1429 1 834 2 1667

Pouca resistecircncia vocal GE 1 77 0 00 0 00 GC 0 00 0 00 0 00

Forccedila e dor para falar GE 1 77 1 77 0 00 GC 1 714 0 00 0 00

Noacutedulo calo e fenda GE 0 00 3 2307 2 1667 GC 0 00 0 00 0 00

Sem queixa GE 2 1429 5 3846 5 4166 GC 3 2143 3 2308 2 1667

Total de Voluntaacuterias GE 13 13 12 GC 14 11 11

5 Resultados

Tabela 11 Frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos do grupo experimental (GE) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1) Legenda 0=nunca 1=raramente 2=agraves vezes 3=sempre

Sintomas

Preacute Poacutes Poacutes 1

p 1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil 1ordm

Quartil Mediana

3ordm Quartil

1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil

Rouquidatildeo 200 200 300 200 200 200 200 200 200 0223 Perda da voz 100 100 200 100 100 200 000 100 100 0289 Falhas na voz 200 200 300 100 200 200 200 200 200 0140 Voz grave 100 200 300 100 200 200 100 200 200 0839 Esforccedilo ao falar 100 200 200 100 100 200 100 200 200 0405 Pigarro 100 200 200 200 200 300 100 200 300 0552 Tosse seca 100 100 200 000 100 100 000 100 100 0122 Tosse com catarro

000 100 100 000 100 100 000 100 100 0628

Dor ao falar 100 100 200 000 100 100 000 100 100 0060 Dor ao engolir 000 100 200 000 100 200 100 100 200 0894 Secreccedilatildeo na garganta

100 100 300 100 200 300 100 200 300 0490

Garganta seca 100 200 200 000 200 200 000 200 200 0529

Friedman (ple005)

Tabela 12 Frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos do controle (GC) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1) Legenda 0=nunca 1=raramente 2=agraves vezes 3=sempre

Sintomas

p 1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil 1ordm

Quartil Mediana

3ordm Quartil

1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil

Rouquidatildeo 200 200 300 200 200 300 200 300 300 0459 Perda da voz 100 200 200 100 100 200 100 200 200 0175 Falhas na voz 100 200 300 100 100 200 200 200 200 0000

Voz grave 100 200 300 000 100 100 100 200 200 0058 Esforccedilo ao falar 200 200 300 200 200 200 100 100 200 0009

Pigarro 200 200 300 200 200 200 100 200 200 0755 Tosse seca 100 200 200 100 100 200 100 100 200 0272 Tosse com catarro

100 100 200 100 100 200 100 100 100 0507

Dor ao falar 100 100 300 100 200 200 000 100 100 0027

Dor ao engolir 000 100 200 000 100 200 000 100 100 0606 Secreccedilatildeo na garganta

000 150 200 200 200 200 100 200 300 0128

Garganta seca 100 200 300 100 200 200 100 200 200 0571

Friedman (ple005)

Sintomas de dor musculoesqueleacutetica

As tabelas 13 e 14 revelam os dados de frequecircncia e intensidade do

sintoma de dor musculoesqueleacutetica nas diferentes fases de acompanhamento do

grupo experimental e controle Foi possiacutevel observar que houve diminuiccedilatildeo da

frequecircncia de dor na regiatildeo do muacutesculo masseter imediatamente apoacutes tratamento e

5 Resultados

apoacutes um mecircs para o grupo experimental e para o grupo controle observou-se

reduccedilatildeo da frequecircncia de dor na regiatildeo anterior do pescoccedilo

Em relaccedilatildeo agrave intensidade da dor observou-se reduccedilatildeo significante

imediatamente apoacutes e um mecircs apoacutes o tratamento nas regiotildees posterior e anterior do

pescoccedilo superior e inferior das costas e laringe em ambos os grupos No GE as

voluntaacuterias apresentaram reduccedilatildeo da intensidade da dor na regiatildeo dos ombros

imediatamente apoacutes e apoacutes um mecircs de tratamento o que natildeo ocorreu no GC Por

outro lado houve aumento da intensidade da dor no GC um mecircs apoacutes o tratamento

Tabela 13 Frequecircncia da dor musculoesqueleacutetica no grupo experimental (GE) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1) Legenda 0=nunca 1=raramente 2=agraves vezes 3=sempre

Localizaccedilatildeo da dor

p 1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil 1ordm

Quartil Mediana

3ordm Quartil

1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil

Posterior do Pescoccedilo

100 100 200 100 100 100 100 100 100 0541

Anterior do pescoccedilo 000 100 200 000 100 100 000 000 100 0449 Ombros 100 200 200 000 100 200 000 100 200 0259 Superior das costas 000 100 200 100 100 200 100 100 100 0529 Inferior das costas 000 100 200 000 100 100 000 000 100 0595 Temporal 000 000 100 000 100 100 000 000 100 0606 Masseter 000 000 100 000 000 100 000 000 000 0025 Submandibular 000 000 100 000 000 100 000 000 000 0114 Laringe 100 100 200 000 000 100 000 100 100 0060

Friedman (ple005)

Tabela 14 Frequecircncia da dor musculoesqueleacutetica no grupo controle (GC) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1) Legenda 0=nunca 1=raramente 2=agraves vezes 3=sempre

p 1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil 1ordm

Quartil Mediana

3ordm Quartil

1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil

000 100 200 000 100 100 100 100 200 0223

Anterior do pescoccedilo

000 100 100 000 000 100 000 000 100 0004

Ombros 000 100 200 000 100 200 000 100 200 0727 Superior das costas 100 150 200 100 100 200 100 100 200 0594 Inferior das costas 100 100 100 100 100 100 100 100 100 0368 Temporal 000 100 200 100 100 200 100 100 100 0311 Masseter 000 000 100 000 000 100 000 000 100 0606 Submandibular 000 050 100 000 000 100 000 000 100 0421 Laringe 100 100 200 000 100 100 000 100 100 0158

Friedman (ple005)

5 Resultados

Tabela 15 Intensidade da dor musculoesqueleacutetica em miliacutemetros no grupo experimental (GE) e controle (GC) e suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1)

Preacute Poacutes Poacutes 1 Anova Tukey

Posterior do pescoccedilo (meacutedia)

2138 857 662 136 092 329 Terapia

Desvio-padratildeo plusmn2852

plusmn1046

plusmn1068

plusmn429 plusmn333 plusmn1089 Tempo

lt0001 Poacutes

Poacutes1ltPreacute

Tempo x Terapia

Anterior do pescoccedilo (meacutedia)

1892 964 269 086 000 150 Terapia

plusmn1350

plusmn941 plusmn232 plusmn000 plusmn561 Tempo

0004 Poacutes

Poacutes1ltPreacute

Tempo x Terapia

Ombros (meacutedia) 2185 686 462 093 300 414 Terapia 0187

Desvio-padratildeo plusmn3040 plusmn899 plusmn884 plusmn209 plusmn810 plusmn1413

Tempo 0001

GE Poacutes Poacutes1ltPreacute

Tempo x Terapia

0048 GCPoacutes1gt

Poacutes Superior das costas (meacutedia)

2369 1464 1131 186 238 514 Terapia

plusmn1662

plusmn1491

0006 Poacutes

Poacutes1ltPreacute

Tempo x Terapia

Inferior das costas (meacutedia)

1662 1114 446 064 177 143 Terapia

plusmn1378

plusmn1033

0003 Poacutes

Poacutes1ltPreacute

Tempo x Terapia

Temporal (meacutedia) 300 764 731 129 462 550 Terapia 0955

plusmn1051

plusmn1629

plusmn453 plusmn134

5 plusmn1259

Tempo 0932

Tempo x Terapia

Masseter (meacutedia) 415 364 223 029 046 229 Terapia 0902

Tempo x Terapia

Submandibular

(meacutedia) 692 229 169 014 000 257

Terapia 0521

Tempo x Terapia

Laringe (meacutedia) 2192 807 438 014 485 436 Terapia 0108

Desvio-padratildeo plusmn3136 plusmn763 plusmn846 plusmn053

plusmn1361

plusmn1071 Tempo

0004 Poacutes

Poacutes1ltPreacute

Tempo x Terapia

ANOVA de dois criteacuterios de medida repetida e Tukey (ple005) Legenda Tempo = avaliaccedilatildeo intragrupo Terapia = avaliaccedilatildeo intergrupos Tempo x terapia =avaliaccedilotildees intra e intergrupos

6 Discussatildeo

6 DISCUSSAtildeO

As disfonias funcionais e organofuncionais tambeacutem denominadas

comportamentais (PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) estatildeo

baseadas em comportamentos vocais inadequados que podem estar associados agrave

tensatildeo da musculatura extriacutenseca da laringe gerando diversas alteraccedilotildees lariacutengeas

e osteomusculares (NEVES NETO PONTES 2004 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et

al 2013 SILVERIO et al 2014 CIELO et al 2014) bem como cervicais

(MENOCIN et al 2010 BIGATON et al 2010 CIELO et al 2014) O tratamento

tradicional dessas disfonias eacute realizado por terapia fonoaudioloacutegica vocal que tem

como objetivo melhorar a qualidade vocal equilibrar o comportamento lariacutengeo e

melhorar a lesatildeo na mucosa das pregas vocais quando presente Para atingir tais

objetivos satildeo empregados na cliacutenica vocal teacutecnicas de relaxamento da musculatura

cervical e lariacutengea (ARONSO 1990 ROY LEEPER 1993 VAN LIERDE et al

2004 MATHIESON et al 2010) exerciacutecios vocais que estimulam a mobilizaccedilatildeo da

mucosa das pregas vocais e suavizaccedilatildeo da emissatildeo (BEHLAU 2005 GUIRRO et

al 2008 BEHLAU et al 2013 PEDROSA et al 2015) bem como os que

promovem a adequaccedilatildeo do fechamento gloacutetico (BEHLAU et al 2013 PEDROSA et

al 2015) Recentemente a literatura tem mostrado o uso do recurso da estimulaccedilatildeo

eleacutetrica no tratamento dessas disfonias especificamente a corrente TENS

(estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea) com a finalidade de se obter

relaxamento muscular

O tipo de corrente (TENS) usada no presente estudo busca relaxar a

musculatura cervical e lariacutengea promovendo forte vibraccedilatildeo da laringe Isso ocorre

devido agrave escolha da corrente baseando-se na frequecircncia e amplitude da mesma

assim como a colocaccedilatildeo de eletrodos (GUIMARAtildeES 2001) Este estudo segue o os

princiacutepios preconizados pela literatura (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015)

baixa frequecircncia em 10Hz largura de pulso em 200micros alta intensidade no limiar

motor com posicionamento dos eletrodos no ponto motor da regiatildeo submandibular e

nas fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio Os quatro eletrodos deste estudo satildeo

do tipo silicone-carbono material que possui menor resistecircncia e melhor

condutibilidade com tamanho de trecircs centiacutemetros por quatro centiacutemetros que

posicionados no ponto motor do muacutesculo geram uma melhor resposta motora com

menor estiacutemulo doloroso (GUIRRO GUIRRO 2004)

6 Discussatildeo

A configuraccedilatildeo selecionada em cada canal do aparelho gerador de

corrente define como a musculatura seraacute estimulada Neste estudo dois eletrodos

pertencentes ao mesmo canal foram distribuiacutedos um na regiatildeo submandibular e

outro nas fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio formando um campo eleacutetrico de

estimulaccedilatildeo de forma que toda a musculatura submandibular muacutesculo

esternocleidomastoacuteideo e trapeacutezio - fibras descendentes assim como a laringe

fosse estimulada Portanto a configuraccedilatildeo da corrente eleacutetrica gerada pelos dois

canais formou um campo eleacutetrico no lado direito e esquerdo que levou agrave

estimulaccedilatildeo eleacutetrica bilateral deste grupo muscular proporcionando forte vibraccedilatildeo

mecacircnica passiva da laringe e do muacutesculo trapeacutezio devido a fortes contraccedilotildees

musculares ocasionando possiacutevel relaxamento e ao mesmo tempo contraccedilatildeo

passiva do grupo muscular citado anteriormente

Ressalta-se ainda que a intensidade da corrente foi aumentada

gradualmente para adiar a acomodaccedilatildeo que a corrente TENS pode proporcionar por

ser utilizada em um longo periacuteodo de tempo Esse aumento de intensidade da

corrente gera fortes contraccedilotildees musculares poreacutem confortaacutevel para o paciente

Os estudos que utilizaram TENS nas disfonias comportamentais satildeo

escassos (GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015

SANTOS et al 2016) e buscaram verificar os efeitos que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica

proporciona na voz e na laringe de mulheres com noacutedulos vocais Um estudo

recente avaliou os efeitos imediatos da TENS de baixa frequecircncia associada ou natildeo

a exerciacutecio de vibraccedilatildeo de liacutengua em mulheres disfocircnicas (SANTOS et al 2016)

poreacutem a colocaccedilatildeo de eletrodos difere do presente estudo Santos et al (2016)

posicionou os eletrodos diretamente na cartilagem da tireoide (um canal) e nas fibras

descendentes do muacutesculo trapeacutezio (outro canal) Outros estudos verificaram os

efeitos da TENS de baixa frequecircncia em mulheres com noacutedulos vocais apoacutes dez ou

dozes sessotildees de aplicaccedilatildeo (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015) com

posicionamento de eletrodos e escolha dos paracircmetros fiacutesicos igual ao proposto

neste estudo

Frente ao exposto observa-se que haacute pouca evidecircncia cientiacutefica em

relaccedilatildeo ao uso desse recurso no tratamento vocal em meacutedio prazo nas disfonias

comportamentais uma vez que natildeo foi verificada sua efetividade por meio de

ensaios cliacutenicos randomizados

6 Discussatildeo

Eacute de suma importacircncia que ensaios cliacutenicos sejam realizados uma vez

que estes representam um elevado niacutevel de evidecircncia cientiacutefica que tem por objetivo

verificar a efetividade de uma intervenccedilatildeo na aacuterea de sauacutede (COUTINHO CUNHA

2005) Dessa forma este estudo teve por objetivo investigar a efetividade da TENS

no tratamento vocal de mulheres disfocircnicas a fim de proporcionar melhor tomada de

decisatildeo na praacutetica cliacutenica fonoaudioloacutegica vocal em relaccedilatildeo agrave inclusatildeo desse recurso

no processo terapecircutico ampliando o conhecimento sobre estimulaccedilatildeo eleacutetrica e

aumentando as reflexotildees cliacutenicas acerca do tema para evitar seu uso indevido na

praacutetica cliacutenica fonoaudioloacutegica

Na literatura satildeo encontrados poucos estudos cliacutenicos que comprovem a

efetividade de tratamentos de voz em diversas desordens vocais Dentre eles existe

o meacutetodo de Acentuaccedilatildeo (KOTBY et al 1991) o meacutetodo Lessac-Madsen - Terapia

de Ressonacircncia (VERDOLINI-MARSTON et al 1995) Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal -

EFV (STEMPLE et al 1994 PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA et al 2015) meacutetodo

Lee Silverman - LSVTreg (RAMIG et al 1995 RAMIG et al 1996 RAMIG et al

2001) Phonation Resistance Training Exercises - PhoRTE (ZIEGLER et al 2014) e

Programa Integral de Reabilitaccedilatildeo Vocal - PIRV (BEHLAU et al 2013 PEDROSA et

al 2015) aleacutem de terapias manuais como a Terapia Manual Circunlariacutengea (ROY

LEEPER 1993 ROY et al 1997) e a Terapia Manual Lariacutengea (MATHIESON et al

Especificamente quanto ao tratamento nas disfonias comportamentais

foram encontrados diversos trabalhos que averiguaram os efeitos de terapias vocais

com variadas abordagens terapecircuticas (COLTON CASPER 1990 KOTBY et al

1991 ROY LEEPER 1993 STEMPLE et al 1994 VERDOLINI-MARTSON et al

1995 ROY 1997 TREOLE TRUDEOU 1997 HOLMBERG et al 2001 VA

LIERDE et al 2004 VAN LIERDE et al 2007 MATHIESON et al 2009

MENDONCcedilA SAMPAIO OLIVEIRA 2009 RODRIacuteGUEZ-PARRA ADRIAacuteN

CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 VAN LIERDE et al 2010 VAN HOUTTE

et al 2011 HOLMBERG et al 2013 HALAWA et al 2014 LIANG et al 2014

ZIEGLER et al 2014 FU THEODOROS WARD 2015 GARTNER-SCHMIDIT et

al 2015 PEDROSA et al 2015 TEIXIERA BEHALU 2015 WATTS et al 2015)

Dentre eles apenas dois estudos eram ensaios cliacutenicos controlados e randomizados

(PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) que tiveram sua efetividade

6 Discussatildeo

comprovada utilizando o meacutetodo de Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal ndash EFV eou o

Programa Integral de Reabilitaccedilatildeo Vocal ndash PIRV (PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA

BEHLAU 2015) Dessa forma seria esperada a utilizaccedilatildeo de um dos dois meacutetodos

para avaliar a efetividade da TENS associada agrave terapia vocal ambos com

recomendaccedilotildees de seis sessotildees de tratamento Entretanto a literatura aponta o uso

da TENS em mulheres disfocircnicas entre dez e doze sessotildees (GUIRRO et al 2008

SILVERIO et al 2015) Assim este estudo propocircs um modelo de terapia baseado

no meacutetodo PIRV poreacutem com adaptaccedilotildees contemplando o preconizado pela

literatura quanto a aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica TENS

Portanto o programa vocal deste estudo foi realizado em doze sessotildees

terapecircuticas duas vezes por semana com duraccedilatildeo de cinquenta minutos cada

divididos em vinte minutos de aplicaccedilatildeo de TENS ou TENS placebo e trinta minutos

de exerciacutecios vocais Aleacutem disso as voluntaacuterias deveriam realizar praacuteticas diaacuterias

duas vezes ao dia conforme aprendido em sessatildeo terapecircutica

No Brasil a terapia fonoaudioloacutegica vocal eacute executada em combinaccedilotildees

de meacutetodos e exerciacutecios vocais uma vez que geralmente a disfonia apresenta mais

de um aspecto alterado exigindo diversos tipos de intervenccedilotildees (BEHLAU et al

2013) A terapia vocal tambeacutem eacute adaptada conforme as necessidades que cada

indiviacuteduo apresenta mas por se tratar de um ensaio cliacutenico foi necessaacuterio que os

mesmos exerciacutecios e orientaccedilotildees fossem aplicados a todas as voluntaacuterias

O modelo terapecircutico proposto neste estudo abordou diferentes

teacutecnicas vocais e orientaccedilotildees sobre sauacutede e bem-estar vocal com objetivo de

melhorar a qualidade vocal das voluntaacuterias por meio do seu aprendizado quanto ao

uso do seu mecanismo vocal de forma mais eficiente (VAN LIERDE et al 2010) Eacute

importante ressaltar que as voluntaacuterias deste estudo tambeacutem foram acompanhadas

apoacutes um mecircs de tratamento as quais foram orientadas a praticarem diariamente os

exerciacutecios vocais neste periacuteodo a fim de verificar as possiacuteveis modificaccedilotildees vocais e

lariacutengeas uma vez que o novo comportamento vocal necessita de maior tempo para

ser aprendido e engramado no ceacuterebro por meio de estiacutemulos constantes

(MOURAtildeO MELO 2011)

O programa de terapia aqui proposto estaacute fundamentado no aprendizado

do paciente quanto ao desenvolvimento de comportamentos vocais mais

adequados O tratamento envolve identificaccedilatildeo dos maus haacutebitos vocais e

6 Discussatildeo

modificaccedilatildeo dos mesmos aleacutem de relaxamento da musculatura extriacutenseca da

laringe e execuccedilatildeo de exerciacutecios que promovam melhora da funccedilatildeo vocal Para isso

o tratamento constou de orientaccedilotildees sobre a produccedilatildeo vocal incluindo anatomia e

fisiologia da voz bem como orientaccedilotildees sobre comportamentos vocais inadequados

para promover modificaccedilotildees dos haacutebitos nocivos agrave voz Tambeacutem foi desenvolvido o

trabalho com a psicodinacircmica vocal por meio de viacutedeos e aacuteudios de vozes e

laringes que provocassem discussotildees sobre o impacto que estes causavam na vida

do paciente

Conforme mencionado anteriormente o programa de tratamento vocal

utilizado no presente estudo considerou os objetivos e exerciacutecios preconizados no

PIRV (PEDROSA et al 2015) Assim foram desenvolvidas cinco abordagens

relaxamento da musculatura cervical e extriacutenseca da laringe fonte gloacutetica

ressonacircncia coordenaccedilatildeo pneumofonotarticulatoacuteria e competecircncia comunicativa

(transferecircncia dos novos comportamentos vocais para situaccedilotildees reais de

comunicaccedilatildeo)

O relaxamento muscular eacute trabalhado no tratamento das disfonias

comportamentais pois muitos pacientes com disfonia comportamental apresentam

alteraccedilotildees musculares e algias que comprometem a produccedilatildeo vocal (MENOCIN et

al 2010 BIGATON et al 2010 SILVERIO et al 2014) Eacute importante colocar que a

terapia manual lariacutengea (TML) foi acrescentada ao programa de tratamento vocal

por ser um meacutetodo de massagem que visa relaxar a musculatura excessivamente

tensa da regiatildeo cervical e perilariacutengea Estudos revelaram que a TML eacute capaz de

equilibrar a funccedilatildeo fonatoacuteria (MATHIENSON et al 2009) diminuir a dor na garganta

e da regiatildeo anterior e posterior do pescoccedilo (SILVERIO et al 2015) O PIRV propotildee

o trabalho com ldquoassociaccedilatildeo corpo-vozrdquo e natildeo explora a terapia manual lariacutengea

Nesse programa trabalha-se com a postura corporal durante a fala e a percepccedilatildeo

do envolvimento da musculatura cervical e da cintura escapular utilizando-se de

feedback visual auditivo e cinesteacutesico no iniacutecio das sessotildees (BEHLAU et al 2013)

os quais tambeacutem foram utilizados no presente estudo

O trabalho com a fonte gloacutetica exige teacutecnicas que melhorem a coaptaccedilatildeo

gloacutetica e a mobilizaccedilatildeo da mucosa das pregas vocais utilizando-se de exerciacutecios de

vibraccedilatildeo de liacutengua Caso o paciente natildeo conseguisse executar o ato motor de

vibraccedilatildeo de liacutengua esse poderia ser realizado com os laacutebios ou ser substituiacutedo pelo

som basal ou fricativo No meacutetodo PIRV (BEHLAU et al 2013) no qual este estudo

6 Discussatildeo

se baseou os autores propotildeem seleccedilatildeo de teacutecnicas que melhorem a coaptaccedilatildeo

gloacutetica e aumento da eficiecircncia vocal aleacutem de exerciacutecios que mobilizem a mucosa

das pregas vocais e o aumento da amplitude de vibraccedilatildeo No PIRV empregou-se a

teacutecnica dos sons vibrantes e esses foram substituiacutedos pelos sons fricativos quando

o paciente natildeo conseguia realizar a vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios o que tambeacutem

ficou estabelecido no presente estudo

Jaacute o equiliacutebrio da ressonacircncia eacute trabalhado por meio de exerciacutecios que

suavizem a emissatildeo e permitem projeccedilatildeo vocal em que o paciente busque realizar

uma produccedilatildeo vocal o mais confortaacutevel possiacutevel O meacutetodo PIRV (BEHLAU et al

2013) tambeacutem contempla esses objetivos com exerciacutecios de integraccedilatildeo fonte-filtro e

pistas cinesteacutesicas para facilitar a transferecircncia para a fala Para isso satildeo utilizados

os sons nasais e suas variaccedilotildees como neste estudo

A coordenaccedilatildeo pneumofonoarticulatoacuteria integra o trabalho ordenado entre

os sistemas respiratoacuterio fonatoacuterio articulatoacuterio e ressonantal a fim de propiciar

melhora da comunicaccedilatildeo oral permitindo melhor inteligibilidade da fala velocidade e

fluecircncia (BEHLAU et al 2013) Aleacutem disso favorece o equiliacutebrio das forccedilas

mioelaacutesticas e aerodinacircmicas Para os autores do programa PIRV (BEHLAU et al

2013) o controle pneumofonoarticulatoacuterio eacute um processo inicialmente consciente

poreacutem o objetivo eacute automatizaacute-lo O presente estudo se diferencia do PIRV em

relaccedilatildeo ao acreacutescimo do exerciacutecio de sobrearticulaccedilatildeo e o apoio de textos para

trabalhar os aspectos de pausas velocidade de fala e articulaccedilatildeo

Por uacuteltimo a transferecircncia se refere agrave competecircncia comunicativa em que

o paciente esteja apto a transferir os novos comportamentos vocais aprendidos por

meio dos exerciacutecios vocais para situaccedilotildees reais de fala (RODRIacuteGUEZ-PARRA

ADRIAacuteN CASADO 2009 HALAWA et al 2014 PEDROSA et al 2015) Segundo

Behlau et al (2013) a atitude comunicativa permeia todo o processo terapecircutico

sem estrateacutegias especiacuteficas mas fundamentando-se no viacutenculo paciente-terapeuta e

na forma pela qual a comunicaccedilatildeo se desenvolve durante as sessotildees O paciente

deve focar no controle do ajuste solicitado e buscar ativamente o gesto motor

associado agrave produccedilatildeo vocal ideal

O sucesso terapecircutico iraacute depender de alguns fatores ligados ao paciente

como sua adesatildeo ao tratamento comprometimento e motivaccedilatildeo do mesmo em

praticar os exerciacutecios vocais diariamente e modificar o seu comportamento vocal

Aleacutem disso eacute necessaacuterio que o paciente natildeo falte aos atendimentos vocais a fim de

6 Discussatildeo

natildeo comprometer a evoluccedilatildeo do tratamento (BEHLAU et al 2013) No presente

estudo foram permitidas no maacuteximo trecircs faltas por voluntaacuteria sendo necessaacuteria sua

reposiccedilatildeo posteriormente Tambeacutem foi considerada aderecircncia da voluntaacuteria ao

tratamento quando a mesma reportava ter pelo menos 50 dos exerciacutecios

realizados em casa (PEDROSA et al 2015) por meio das fichas de execuccedilatildeo dos

exerciacutecios realizados em casa em que a voluntaacuteria marcou os dias e horaacuterios em

que realizou os exerciacutecios

Perdas de voluntaacuterias durante o tratamento

Neste estudo ocorreram quatro perdas sendo uma do grupo experimental

e trecircs do grupo controle Uma voluntaacuteria do grupo experimental desenvolveu

caracteriacutesticas emocionais que alteraram a qualidade vocal no decorrer do processo

terapecircutico contribuindo para resultados negativos no tratamento apesar de ser

acompanhada apoacutes um mecircs do teacutermino do mesmo Outra voluntaacuteria durante as

sessotildees terapecircuticas sempre chegava atrasada ou faltava e acabou natildeo

concluindo a fase de acompanhamento apoacutes um mecircs de tratamento No grupo

controle trecircs voluntaacuterias natildeo conseguiram concluir as doze sessotildees de tratamento

Uma compareceu apenas na primeira sessatildeo de terapia e alegou natildeo ter tempo

disponiacutevel para ir duas vezes agrave semana para o tratamento A segunda voluntaacuteria

desistiu na sexta sessatildeo alegando o mesmo problema Jaacute a terceira voluntaacuteria

realizou dez sessotildees terapecircuticas mas por problemas pessoais precisou

abandonar o tratamento vocal

Em ensaios cliacutenicos controlados e randomizados eacute recomendado que

sejam utilizadas avaliaccedilotildees multidimensionais para avaliar a efetividade de dois

tratamentos (SPEYER WIENEKE DEJONCKERE 2004 DEJONCKERE et al

2003 CARDING et al 2009) Na aacuterea de voz nota-se que estudos tem incorporado

desfechos referentes agrave avaliaccedilatildeo da qualidade vocal sendo a anaacutelise perceptivo-

auditiva e acuacutestica da voz avaliaccedilatildeo lariacutengea e protocolos de autoavaliaccedilatildeo

incluindo aqueles que investiguem o impacto da voz na qualidade de vida do

indiviacuteduo (SPEYER WIENEKE DEJONCKERE 2004 DEJONCKERE et al 2003

CARDING et al 2009) Dessa forma este estudo buscou avaliar os desfechos

recomendados pela literatura A seguir seratildeo discutidos os resultados encontrados

em relaccedilatildeo aos desfechos qualidade vocal comportamento lariacutengeo e protocolos de

autoavaliaccedilatildeo os quais englobam o impacto da voz na qualidade de vida das

6 Discussatildeo

voluntaacuterias e investigaccedilotildees de queixas sintomas vocais lariacutengeos e de dor

musculoesqueleacutetica

Qualidade vocal

A qualidade vocal eacute um conjunto de caracteriacutesticas individuais

relacionadas agrave anatomofisiologia a aspectos perceptivo-auditivos cinesteacutesicos bem

como situaccedilotildees ambientais e sociais que envolvem a comunicaccedilatildeo em que o

indiviacuteduo estaacute inserido Sabe-se que comportamentos vocais inadequados geram

alteraccedilotildees na qualidade vocal conhecida como disfonia

Sabendo que comportamentos vocais incorretos geram ajustes no trato

vocal justificam-se as diferentes qualidades vocais observadas em pacientes com o

mesmo tipo de alteraccedilatildeo lariacutengea e a necessidade de tratamentos especiacuteficos

individualizados (NUNES et al 2009) Entretanto no modelo terapecircutico proposto

no presente estudo por se tratar de um ensaio cliacutenico foi necessaacuterio que os

mesmos exerciacutecios e orientaccedilotildees fossem aplicados a todas as voluntaacuterias Poreacutem

esse programa de tratamento pode ser facilmente adaptado agraves necessidades de

cada indiviacuteduo considerando-se a realidade da cliacutenica vocal

Conforme relatado anteriormente a proposta do modelo terapecircutico deste

estudo teve como objetivo promover a melhora da qualidade vocal das voluntaacuterias

trabalhando progressivamente a suavizaccedilatildeo da emissatildeo a melhora da mobilizaccedilatildeo

da mucosa adequaccedilatildeo do fechamento gloacutetico equiliacutebrio da ressonacircncia e padratildeo

articulatoacuterio melhora da coordenaccedilatildeo pneumofonoarticulatoacuteria e transferecircncia dos

novos comportamentos vocais para situaccedilotildees reais de fala Aleacutem do trabalho vocal

durante as doze sessotildees de terapia as voluntaacuterias deveriam realizar praacuteticas

diaacuterias com os exerciacutecios propostos para casa duas vezes ao dia

Poreacutem observa-se que o modelo terapecircutico desenvolvido ndash com a

utilizaccedilatildeo da TENS ou em forma de placebo - natildeo foi suficiente para promover

melhoras significantes na qualidade vocal de mulheres com noacutedulos vocais (Tabelas

1 a 3)

No GC observa-se que na anaacutelise da qualidade vocal para a contagem

de nuacutemeros houve discreta piora dos paracircmetros em todos os momentos de

avaliaccedilatildeo apoacutes tratamento o que natildeo ocorreu para anaacutelise da qualidade vocal na

vogal sustentada Dessa forma ressalta-se a importacircncia de avaliar os dois tipos de

amostras vocais pois cada uma traz contribuiccedilotildees diferentes durante a anaacutelise

6 Discussatildeo

Uma possiacutevel explicaccedilatildeo para tais achados eacute que o treino perceptivo-

auditivo realizado para calibraccedilatildeo entre as juiacutezas possa natildeo ter sido suficiente visto

que a concordacircncia interavaliadores constatada pelo teste Kappa foi muito pobre

sendo necessaacuteria para esse estudo a escolha pela juiacuteza mais confiaacutevel Outra

possiacutevel explicaccedilatildeo eacute que o modo como a avaliaccedilatildeo foi realizada por comparaccedilotildees

em uma escala visual analoacutegica entre os momentos de avaliaccedilatildeo pode natildeo ser a

forma mais adequada de avaliaccedilatildeo Observa-se que a caracteriacutestica das vozes estaacute

abaixo de 355 miliacutemetros que corresponde a variabilidade normal para o grau geral

(YAMASAKI et al 2016) o que pode ter dificultado a anaacutelise e a evidecircncia das

diferenccedilas apoacutes tratamento

A avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva eacute uma das mais importantes na cliacutenica

vocal (PATEL SHRIVASTAV 2007) poreacutem por ser subjetiva implica em variaccedilotildees

de respostas e interpretaccedilotildees entre juiacutezes avaliadores tipo de treino auditivo preacutevio

da escala de avaliaccedilatildeo a ser utilizada Diferentes meacutetodos de anaacutelise perceptivo-

auditiva tecircm sido descritos na literatura (PEDROSA et al 2015 SILVERIO et al

2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015 SANTOS et al 2016 YAMASAKI et al 2016)

como forma de melhor interpretar os dados das pesquisas Poreacutem a aacuterea de voz

carece de mais estudos que se proponham a encontrar uma forma mais eficaz e

padronizada para esse tipo de anaacutelise vocal principalmente ao se tratar de dados de

pesquisa cliacutenica Aleacutem disso ressalta-se que a anaacutelise perceptivo-auditiva natildeo deve

ser usada como uma ferramenta de avaliaccedilatildeo isolada uma vez que a qualidade

vocal eacute multidimensional e necessita de diversas formas de avaliaccedilatildeo (YAMASAKI et

al 2016)

Aleacutem dessas questotildees a aderecircncia e a resistecircncia das proacuteprias

voluntaacuterias ao tratamento eacute uma questatildeo a ser discutida Muitas voluntaacuterias

apresentavam caracteriacutesticas indicativas de refluxo gastroesofaacutegico e sinais de rinite

aleacutergica e mesmo com as orientaccedilotildees sobre os malefiacutecios que esses fatores

poderiam trazer agrave voz bem como orientaccedilotildees dadas sobre mudanccedilas de

comportamento observou-se que as voluntaacuterias natildeo conseguiram modificar os seus

haacutebitos de sauacutede e comportamentos Esses fatores satildeo limitantes para processo

terapecircutico uma vez que esses distuacuterbios satildeo co-fatores para o estabelecimento e

manutenccedilatildeo da disfonia e da lesatildeo lariacutengea (BRAGA et al 2006 RUBIN BLAKE

MATHIESON 2007 CIELO et al 2011) Halawa et al (2014) referiram em seu

estudo que alguns casos o fracasso terapecircutico foi relacionado ao refluxo

6 Discussatildeo

gastroesofaacutegico e aos sintomas aleacutergicos natildeo tratados No presente estudo estas

variaacuteveis natildeo foram controladas mas percebe-se que possam ter atrapalhado a

evoluccedilatildeo terapecircutica fato tambeacutem observado na realidade da cliacutenica vocal

Outro fator a ser considerado eacute a falta de comprometimento com a

terapia Algumas voluntaacuterias faltaram agraves sessotildees terapecircuticas que eram repostas

posteriormente e outras desistiram durante o tratamento ou no acompanhamento

apoacutes o mesmo Essas caracteriacutesticas de descompromisso das voluntaacuterias tambeacutem

refletem a realidade da praacutetica cliacutenica que pode ocorrer porque os pacientes natildeo

percebem a mudanccedila na voz ou porque natildeo conseguem se comprometer com o

tratamento e desistem

Aleacutem desses aspectos encontrados no estudo cliacutenico mesmo controlando

a praacutetica diaacuteria de realizaccedilatildeo de exerciacutecios em casa muitas voluntaacuterias natildeo

realizaram os exerciacutecios vocais alegando falta de tempo durante o dia ou ateacute

mesmo porque esqueceram de executaacute-los Esses satildeo tambeacutem fatores que talvez

tenham contribuiacutedo para que natildeo se tenha observado melhora na qualidade vocal

Muitas pacientes com disfonia comportamental natildeo estatildeo preparadas

para iniciar o tratamento vocal pois parecem natildeo estar dispostas a mudar seus

comportamentos vocais inadequados embora estejam presentes no processo

terapecircutico Van Leer Hapner Connor (2010) caracterizaram a reabilitaccedilatildeo vocal

como um processo composto por eliminaccedilatildeo de comportamentos vocais

inadequados realizaccedilatildeo diaacuteria de exerciacutecios com automonitoramento e

autocorreccedilotildees que requer do paciente mudanccedilas de comportamento Os autores

ainda relatam que para que haja adesatildeo ao tratamento o paciente necessita estar

num processo que solicite do mesmo motivaccedilatildeo autorregulaccedilatildeo comprometimento

aprendizagem e boa relaccedilatildeo com o terapeuta

O Modelo Transteoacuterico de Mudanccedila de Comportamento eacute muito utilizado

por proporcionar visualizaccedilatildeo do cliacutenico quanto aos estaacutegios de motivaccedilatildeo em que o

paciente se encontra Tal modelo apresenta quatro estaacutegios motivacionais e estudos

revelam que a maioria dos pacientes com disfonia comportamental se encontram no

estaacutegio de contemplaccedilatildeo (TEIXEIRA et al 2013 COSTA 2015) ou seja os

pacientes admitem a existecircncia do seu problema vocal poreacutem apresentam

dificuldades em escolher entre os proacutes e contras da mudanccedila Segundo Prochasca e

Diclemente (1994) grande parte das mudanccedilas de comportamentos propostas em

tratamentos na aacuterea da sauacutede foi desenvolvida para indiviacuteduos que estejam prontos

6 Discussatildeo

para agir enquanto que a maioria das pessoas natildeo se encontra preparada para tal

abordagem Talvez seja o caso das voluntaacuterias do presente estudo apesar de natildeo

terem sido avaliados esses aspectos

Costa (2015) sugere em seu estudo que pacientes na fase de

contemplaccedilatildeo apresentam alto niacutevel de expectativa em relaccedilatildeo ao tipo de apoio

esperado e que o mesmo demonstra pouca consciecircncia quanto ao seu papel ativo

durante o tratamento de seu distuacuterbio vocal Entretanto Behrman (2006) refere o

papel do terapeuta como um guia de motivaccedilatildeo do paciente instruindo o paciente a

modificar seus comportamentos Dessa forma sugere-se que estudos futuros

possam desenvolver terapias de acordo com o estaacutegio de mudanccedila de motivaccedilatildeo do

paciente sendo o terapeuta o agente motivador e assim verificar melhores

resultados a partir da adesatildeo do paciente ao tratamento vocal

Na literatura foram encontrados estudos que detectaram melhoras

significantes da qualidade vocal apoacutes o uso do recurso TENS Guimaratildees (1993)

utilizou a corrente TENS breve-intensa para tratar um paciente com disfonia

espaacutestica que apoacutes meses de tratamento houve melhora da qualidade vocal Guirro

et al (2008) encontraram melhora do grau geral da disfonia aleacutem da reduccedilatildeo da

rouquidatildeo soprosidade e tensatildeo da fala espontacircnea apoacutes dez sessotildees de aplicaccedilatildeo

da TENS de baixa frequecircncia Jaacute Silverio et al (2015) observaram melhora apenas

do paracircmetro tensatildeo apoacutes doze sessotildees de TENS de baixa frequecircncia em mulheres

com noacutedulos vocais Santos et al (2016) verificaram melhora do paracircmetro

rugosidade apoacutes aplicaccedilatildeo imediata da TENS de baixa frequecircncia concomitante agrave

teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua nos cinco minutos finais da estimulaccedilatildeo eleacutetrica Tais

resultados natildeo corroboram os achados do presente estudo em que nenhum

paracircmetro vocal foi modificado Entretanto foram estudos em que se aplicou apenas

a estimulaccedilatildeo eleacutetrica (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015) sem a

associaccedilatildeo de mudanccedila de comportamento ou em que se propocircs apenas uma uacutenica

sessatildeo de aplicaccedilatildeo da TENS para observaccedilatildeo imediata de seus efeitos (SANTOS

et al 2016)

Em relaccedilatildeo a outras correntes eleacutetricas utilizadas na aacuterea de voz foram

encontrados apenas trecircs estudos que observaram melhora na qualidade vocal apoacutes

o uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica Katada et al (2004) observou que apoacutes aplicaccedilatildeo da

corrente FES em gatos com paralisia das pregas vocais houve maior tempo de

fonaccedilatildeo e aumento da intensidade vocal LaGorio et al (2008) observaram melhora

6 Discussatildeo

na qualidade vocal a partir do quinto dia de tratamento vocal com estimulaccedilatildeo

eleacutetrica neuromuscular (NMES) em um paciente com disfonia secundaacuteria a um

cacircncer de base de liacutengua Guzman et al (2014) constataram que apoacutes tratamento

com uso da corrente NMES em duas pacientes com paresia do nervo lariacutengeo

superior houve melhora da amplitude vocal ausecircncia de diplofonia soprosidade e

instabilidade Eacute importante salientar que todos os estudos que demonstraram

melhora da qualidade vocal satildeo relatos de casos e utilizaram outro tipo de corrente

em que a proposta de estimulaccedilatildeo nos tecidos lariacutengeos foi diferente pois a

estimulaccedilatildeo eleacutetrica propiciou aumento de forccedila na musculatura lariacutengea e natildeo

relaxamento

Nos estudos que verificaram os efeitos de tratamento vocal na disfonia

comportamental observou-se melhora da qualidade vocal (ARONSON 1990

KOTBY et al 1991 ROY LEEPER 1993 STEMPLE et al 1994 VERDOLINI-

MARTSON et al 1995 ROY et al 1997 HOLMBERG et al 2001 HOLMBERG et

al 2003 VAN LIERDE et al 2004 MENDONCcedilA SAMPAIO OLIVEIRA 2009

RODRIacuteGUEZ-PARRAM ADRIAacuteN CASADO 2010 MORSOMME et al 2010 FU

THEODOROS WARD 2015 PEDROSA et al 2015 SILVERIO et al 2015

TEIXEIRA BEHLAU 2015) o que difere do presente estudo em que natildeo foram

observadas melhoras significantes apoacutes o tratamento

Aleacutem de todos os fatores citados anteriormente como limitantes vale

afirmar que a maioria dos trabalhos relatados na literatura sobre tratamento vocal

nas disfonias comportamentais com diferentes meacutetodos terapecircuticos foram

executados em um nuacutemero maior de sessotildees terapecircuticas (KOTBY et al 1991

STEMPLE et al 1994 TREOLE TRUDEOU 1997 HOLMBER et al 2001 VAN

LIERDE et al 2004 MENDONCcedilA SAMPAIO OLIVEIRA 2009 HALAWA et al

2014 WATTS et al 2015 FU THEODOROS WARD 2015 GARTNER-SCHMIDIT

et al 2015) ou por um periacuteodo de tempo mais longo do que o desenvolvido neste

estudo (HOLMBERG et al 2003 VAN LIERDE et al 2007 RODRIacuteGUEZ-PARRA

ADRIAacuteN CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 HALAWA et al 2014 LIANG

et al 2014) Entretanto alguns ensaios cliacutenicos com o mesmo tempo de tratamento

(PEDROSA et al 2015 TEIXIEIRA et al 2015) e um nuacutemero reduzido de sessotildees

terapecircuticas em comparaccedilatildeo a este estudo conseguiram verificar resultados

positivos na qualidade vocal

6 Discussatildeo

Anaacutelise acuacutestica

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise acuacutestica da voz foi possiacutevel verificar diminuiccedilatildeo

significante dos valores de iacutendice de fonaccedilatildeo suave (SPI) apoacutes o tratamento vocal

em ambos os grupos tratados e manutenccedilatildeo dos mesmos valores um mecircs apoacutes o

tratamento proposto O SPI eacute um paracircmetro indicativo de quatildeo suave eacute o

fechamento gloacutetico durante a fonaccedilatildeo (KAYPENTAX 2007) Valores elevados de

SPI podem estar relacionados ao fechamento gloacutetico incompleto e estudos com

indiviacuteduos disfocircnicos apontam valores elevados de SPI na presenccedila de alteraccedilotildees

lariacutengeas (PETROVIC-LAZIC et al 2011) Mathew e Bhat (2009) consideraram que

o SPI eacute um paracircmetro confiaacutevel para indicar aproximaccedilatildeo das pregas vocais

Roussel e Lobdell (2006) encontraram valores altos de SPI para vozes soprosas em

relaccedilatildeo a vozes normais e tensas

A manutenccedilatildeo dos valores de SPI em ambos os grupos um mecircs apoacutes o

tratamento proposto indica independentemente do tratamento que as voluntaacuterias

foram capazes de sustentar o comportamento vocal adquirido o que eacute bastante

positivo

Tais resultados podem ter ocorrido porque ambos os grupos receberam

terapia vocal a qual foi desenvolvida por meio de exerciacutecios que favorecem a

suavizaccedilatildeo da emissatildeo mobilizaccedilatildeo da mucosa das pregas vocais e adequaccedilatildeo do

fechamento gloacutetico Esses objetivos terapecircuticos foram atingidos por meio da terapia

manual lariacutengea exerciacutecios com sons vibrantes nasais e fricativos e suas variaccedilotildees

de frequecircncia aleacutem do uso de exerciacutecios de sopro sonorizado que estimularam

melhor coaptaccedilatildeo gloacutetica e maior amplitude da onda de mucosa das pregas vocais

Dessa forma possivelmente tenha ocorrido melhora do fechamento gloacutetico com

diminuiccedilatildeo da lesatildeo e consequentemente proporcionou melhora do comportamento

gloacutetico o qual refletiu em valores mais baixos do paracircmetro acuacutestico SPI Segundo

autores (MCARDLE KATCH KATCH 1998 MAGLISCHO 2010) os benefiacutecios

adquiridos em um treinamento muscular podem se prolongar com a praacutetica contiacutenua

Assim a melhora mantida um mecircs apoacutes o tratamento vocal se deve possivelmente

ao fato das voluntaacuterias darem continuidade ao treino vocal com praacutetica diaacuteria em

casa dos exerciacutecios vocais juntamente com a praacutetica de bons comportamento

vocais

A literatura relata que o uso da TENS em indiviacuteduos com disfonia

comportamental foi capaz de diminuir valores dos paracircmetros acuacutesticos jitter e

6 Discussatildeo

shimmer estabilidade da intensidade e da frequecircncia da voz bem como melhor

distribuiccedilatildeo dos formantes (GUMARAtildeES 2001) Em contrapartida Guirro et al

(2008) e Santos et al (2016) relataram natildeo observar modificaccedilotildees significantes

quanto aos paracircmetros acuacutesticos apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS em mulheres com

noacutedulos vocais

Outros estudos na aacuterea da voz que utilizaram a estimulaccedilatildeo eleacutetrica

neuromuscular denominada nos trabalhos como NMES ou TES avaliaram os

efeitos destas correntes em relaccedilatildeo aos paracircmetros acuacutesticos Alguns natildeo

verificaram modificaccedilotildees dos paracircmetros acuacutesticos imediatamente apoacutes uma uacutenica

sessatildeo da corrente denominada TES (GORHAM-ROWAN FOWLER HAPNER

2010 FOWLER et al 2011a) o que corrobora o presente estudo Por outro lado

outros estudos encontraram que apoacutes a aplicaccedilatildeo de NMES houve modificaccedilatildeo de

alguns paracircmetros acuacutesticos como reduccedilatildeo de niacutevel de pressatildeo sonora relativa

(FOWLER et al 2011b) reduccedilatildeo das medidas jitter shimmer e do ruiacutedo vocal

(GUZMAN et al 2014 PEREZ et al 2014)

Em relaccedilatildeo aos estudos que verificaram os efeitos de terapias vocais nas

disfonias comportamentais foram observadas modificaccedilotildees positivas imediatas dos

paracircmetros acuacutesticos jitter shimmer e medidas de ruiacutedo (ROY LEEPER 1993) bem

como da medida iacutendice de severidade da disfonia (VAL LIERDE et al 2010) apoacutes a

terapia manual circunlariacutengea diminuiccedilatildeo da perturbaccedilatildeo do sinal durante a fala

encadeada apoacutes uma uacutenica sessatildeo de terapia manual lariacutengea com manutenccedilatildeo do

resultado apoacutes uma semana (MATHIESON et al 2009) Holmberg et al (2001) apoacutes

doze semanas de tratamento vocal observaram aumento da frequecircncia fundamental

o que natildeo foi encontrado no estudo de Halawa et al (2014) que verificaram apoacutes 30

ou 40 sessotildees terapecircuticas diminuiccedilatildeo da frequecircncia fundamental e aumento das

medidas jitter shimmer e da energia sonora poreacutem sem diferenccedila significante

Watts et al (2015) detectaram aumento da medida acuacutestica cepstral das sentenccedilas

apoacutes seis sessotildees de terapia vocal baseada no fluxo aeacutereo Vale ressaltar que

excluindo-se o uacuteltimo estudo e os que investigaram os efeitos das terapias manuais

os demais estudos apresentavam duraccedilatildeo dos tratamentos vocais com tempo maior

do que o proposto neste estudo poreacutem apresentaram a mesma base de abordagem

terapecircutica sendo a higiene vocal relaxamento treino vocal e transferecircncia

Frente ao exposto observa-se que o modelo terapecircutico proposto neste

estudo natildeo foi capaz de modificar de forma significante a qualidade vocal em

6 Discussatildeo

mulheres com noacutedulos vocais Poreacutem a reduccedilatildeo dos valores do paracircmetro acuacutestico

SPI evidencia que houve possiacutevel melhora da suavizaccedilatildeo da voz com indicaccedilatildeo de

melhora do fechamento gloacutetico nos dois grupos estudados Assim foi possiacutevel

verificar que o recurso TENS quando associado agrave terapia vocal traz os mesmos

benefiacutecios quanto agrave qualidade vocal do que a terapia vocal proposta no presente

estudo

Avaliaccedilatildeo perceptivo-visual das imagens lariacutengeas

As disfonias comportamentais satildeo caracterizadas por uma seacuterie de

alteraccedilotildees vocais musculares e lariacutengeas causadas por comportamentos

inadequados no uso vocal Na literatura satildeo encontrados estudos que relataram

maior frequecircncia de lesotildees do tipo noacutedulos vocais e cistos (ALTMAN ATKINSON

LAZARUS 2004 RUBIN BLAKE MATHIESON 2007) juntamente com presenccedila

de fenda gloacuteticas como triangular meacutedio-posterior e dupla (BRAGA et al 2006

BARATA et al 2010) Aleacutem disso sabe-se que a configuraccedilatildeo lariacutengea em

mulheres facilita o aparecimento de fendas gloacuteticas que associada ao uso incorreto

da voz gera maior atrito na regiatildeo meacutedio-posterior das pregas vocais ocasionado o

aparecimento de lesotildees benignas sejam noacutedulos vocais bilaterais ou reaccedilatildeo nodular

contralateral a uma alteraccedilatildeo estrutural miacutenima (BEHLAU MADAZIO PONTES

2001 BEBER CIELO SIQUEIRA 2009 CIELO et al 2011 NUNES et al 2013)

Dessa forma este estudo buscou tratar mulheres com noacutedulos vocais ou cisto com

reaccedilatildeo contralateral e fenda gloacutetica agrave fonaccedilatildeo por serem caracteriacutesticas

encontradas mais facilmente na cliacutenica fonoaudioloacutegica

As voluntaacuterias de ambos os grupos tratados apresentavam inicialmente

diagnoacutesticos otorrinolaringoloacutegicos de noacutedulos vocais espessamento mucoso

edema nas pregas vocais ou hipoacutetese diagnoacutestica de cisto com reaccedilatildeo contralateral

(Quadros 4 e 5) Estas duas uacuteltimas alteraccedilotildees tambeacutem foram incluiacutedas pois as

voluntaacuterias poderiam se beneficiar do tratamento vocal para definir melhor o

diagnoacutestico laringoloacutegico como ocorreu em alguns casos Aleacutem disso as voluntaacuterias

apresentavam presenccedila de fendas gloacuteticas do tipo dupla ou triangular meacutedio-

posterior

Observa-se no fluxograma anteriormente apresentado que foram

realizados inicialmente 53 exames lariacutengeos para confirmaccedilatildeo de diagnoacutestico

poreacutem apenas 27 voluntaacuterias foram incluiacutedas no estudo Tal fato ocorreu porque

6 Discussatildeo

muitas mulheres principalmente professoras buscaram tratamento vocal por

apresentarem queixas de rouquidatildeo perda e falhas na voz aleacutem de dor e

desconforto ao falarem mas ao realizarem exame lariacutengeo foi encontrado que a

maioria das mulheres excluiacutedas apresentava alteraccedilatildeo estrutural miacutenima muitas

vezes unilateral a qual natildeo se encaixava nos criteacuterios de inclusatildeo do estudo Talvez

estudos futuros pudessem englobar outros tipos de alteraccedilotildees vocais da disfonia

comportamental em que o componente de tensatildeo muscular ou rigidez muscular

fosse detectado e assim investigar os efeitos da terapia associada agrave TENS nesses

indiviacuteduos uma vez que o objetivo dessa corrente eacute proporcionar o relaxamento

muscular e analgesia

Quanto agrave comparaccedilatildeo das imagens lariacutengeas entre os momentos de

avaliaccedilatildeo preacute poacutes imediato e um mecircs apoacutes o tratamento observa-se que o grupo

experimental (GE) foi estatisticamente melhor que o grupo controle (GC) em relaccedilatildeo

agrave lesatildeo na mucosa das pregas vocais imediatamente e um mecircs apoacutes o tratamento

(Tabelas 5 e 6) Observa-se que no GE houve melhora da lesatildeo em 385 no

momento poacutes-imediato e 615 se mantiveram iguais Na avaliaccedilatildeo um mecircs apoacutes

tratamento a porcentagem de voluntaacuterias com melhora da lesatildeo nas pregas vocais

foi de 692 e 154 se mantiveram iguais Para o GC 50 pioraram

imediatamente apoacutes tratamento e 284 das voluntaacuterias mantiveram as lesotildees

iguais Um mecircs apoacutes tratamento 286 das voluntaacuterias do GC tiveram melhora da

lesatildeo e 714 se mantiveram iguais sem nenhum caso de piora Os demais

aspectos lariacutengeos avaliados se mostraram iguais na maioria das voluntaacuterias sem

diferenccedila estatisticamente significante em ambos os grupos

Tal fato pode ser compreendido pela forma como foi desenvolvido o

tratamento vocal no GE com aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa

transcutacircnea seguida de terapia vocal Os vinte minutos iniciais de aplicaccedilatildeo da

TENS seguidos de mais trinta minutos de terapia vocal podem ter melhor estimulado

a mucosa das pregas vocais com indicativo de melhor fechamento gloacutetico

percebidos pela reduccedilatildeo da lesatildeo e do valor do SPI mas natildeo percebidos na

avaliaccedilatildeo da qualidade vocal

Um dos objetivos do modelo terapecircutico proposto foi a mobilizaccedilatildeo da

mucosa das pregas vocais Esse objetivo terapecircutico eacute trabalhado por meio de

exerciacutecios vocais que estimulem a vibraccedilatildeo da mucosa como os sons vibrantes em

tom habitual ou com variaccedilatildeo de frequecircncia utilizados neste estudo Aleacutem desses

6 Discussatildeo

exerciacutecios acredita-se que a combinaccedilatildeo dos demais exerciacutecios como relaxamento

da musculatura extriacutenseca da laringe por meio da terapia manual lariacutengea sons

nasais fricativos sopro sonorizado e suas variaccedilotildees tenham promovido a reduccedilatildeo

da lesatildeo da mucosa das pregas vocais Como pode ser verificado mais voluntaacuterias

tiveram diminuiccedilatildeo da lesatildeo nas pregas vocais apoacutes um mecircs de tratamento no GE e

duas melhoras no GC (Tabela 6) Esses resultados podem ser explicados pelo fato

das voluntaacuterias continuarem a praticar os exerciacutecios vocais em casa durante esse

periacuteodo de trinta dias Como relatado anteriormente a continuidade do treino vocal eacute

favoraacutevel para manutenccedilatildeo e potencializaccedilatildeo dos benefiacutecios adquiridos durante o

tratamento

Os paracircmetros fiacutesicos selecionados para a TENS - baixa frequecircncia e

intensidade no limiar motor - juntamente com a colocaccedilatildeo dos eletrodos na regiatildeo

submandibular e na musculatura do trapeacutezio ndash fibras descendentes ndash proporcionam

forte vibraccedilatildeo mecacircnica passiva na regiatildeo lariacutengea e perilariacutengea devido a

contraccedilotildees musculares que essa corrente provoca Essa vibraccedilatildeo em forte

intensidade por vinte minutos ao longo das doze sessotildees de tratamento tambeacutem eacute

capaz de gerar fortes vibraccedilotildees nas pregas vocais porque propicia um ldquochacoalharrdquo

da laringe Consequentemente eacute possiacutevel supor que embora sem a presenccedila da

fonaccedilatildeo a TENS tenha mobilizado a mucosa das pregas vocais o que associando-

se agraves sessotildees de terapia vocal ocasionou a diminuiccedilatildeo das lesotildees

Santos et al (2016) observaram que apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de baixa

frequecircncia e intensidade no limiar motor com colocaccedilatildeo de eletrodos no muacutesculo

trapeacutezio ndash fibras descendentes ndash e na cartilagem tireoide da laringe concomitante ou

natildeo a vibraccedilatildeo de liacutengua houve melhora imediata no fechamento gloacutetico das

mulheres com noacutedulos vocais o que natildeo foi encontrado neste estudo apoacutes doze

sessotildees de TENS associadas agrave terapia vocal Natildeo foram encontrados mais estudos

que tenham verificado o comportamento lariacutengeo apoacutes aplicaccedilatildeo da corrente TENS

exceto um trabalho publicado em anais revelando que apoacutes doze sessotildees de

aplicaccedilatildeo apenas da TENS em dez mulheres com noacutedulos vocais observou-se

melhora estatisticamente significante de todos os aspectos lariacutengeos avaliados

sendo eles tamanho da lesatildeo fechamento gloacutetico e constriccedilotildees supragloacuteticas

(SILVERIO et al 2014)

A literatura mostra de forma mais evidente estudos que utilizaram outros

tipos de correntes como a neuromuscular (NMES) no tratamento vocal de diversas

6 Discussatildeo

alteraccedilotildees vocais e lariacutengeas como arqueamento de pregas vocais (LAGORIO

CARNABY-MANN CRARY 2010) disfonia secundaacuteria a cacircncer de base de liacutengua

(LAGORIO et al 2008) e disfonias por paralisia de pregas vocais (GUZMAN et al

2014 PEREZ et al 2014) Nesses trabalhos foi encontrada melhora do fechamento

gloacutetico e da onda de mucosa das pregas vocais poreacutem os autores recomendaram

que mais estudos controlados e randomizados sejam realizados a fim de se verificar

a efetividade desse recurso uma vez que os efeitos encontrados em sua maioria

satildeo em relatos de casos (LAGORIO et al 2008 LAGORIO CARNABY-MANN

CRARY 2010 GUZMAN et al 2014 PEREZ et al 2014) Por outro lado Humbert

et al (2008) concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica de superfiacutecie NMES em

indiviacuteduos saudaacuteveis durante respiraccedilatildeo passiva natildeo produz fechamento imediato

das pregas vocais para proteger as vias aeacutereas durante degluticcedilatildeo e promove ligeiro

aumento da abertura das pregas vocais

Como relatado anteriormente natildeo foi possiacutevel verificar modificaccedilotildees

significantes para o grupo controle em relaccedilatildeo a nenhum aspecto lariacutengeo na

avaliaccedilatildeo de comparaccedilatildeo das imagens Ressalta-se que imediatamente apoacutes

tratamento as lesotildees nas pregas vocais do GC pioraram em 50 da amostra e um

mecircs apoacutes foram consideradas iguais ao momento preacute em 714 Ou seja a anaacutelise

perceptivo-visual das imagens lariacutengeas natildeo revelou melhora significante apoacutes o

tratamento vocal proposto Entretanto ao se observar o quadro de diagnoacutesticos

otorrinolaringoloacutegicos do GC (Quadro 5) observa-se que cinco voluntaacuterias

apresentaram melhora da lesatildeo ou do fechamento gloacutetico aleacutem de trecircs mulheres

terem seu diagnoacutestico lariacutengeo esclarecido Esses dados permitem inferir que a

terapia vocal proposta neste trabalho tenha promovido melhora no comportamento

lariacutengeo de oito voluntaacuterias mesmo que na avaliaccedilatildeo por comparaccedilatildeo das imagens

este dado natildeo tenha aparecido

De acordo com os relatos da literatura na presenccedila de alteraccedilotildees

lariacutengeas e de fechamento gloacutetico incompleto o paracircmetro acuacutestico SPI pode ser

mais elevado (PETROVIC-LAZIC et al 2011) Aleacutem disso autores referem que o

paracircmetro SPI pode estar relacionado agrave aproximaccedilatildeo ou natildeo das pregas vocais

Relembrando que os valores de SPI reduziram apoacutes o tratamento em ambos os

grupos pode-se induzir que a reduccedilatildeo desse paracircmetro possa estar ligado agrave

diminuiccedilatildeo da lesatildeo das pregas vocais e com consequente melhora do fechamento

gloacutetico mesmo que este uacuteltimo natildeo tenha sido detectado na avaliaccedilatildeo das imagens

6 Discussatildeo

lariacutengeas Da mesma forma a avaliaccedilatildeo das imagens lariacutengeas verificou melhora

significante da lesatildeo apenas para o grupo experimental poreacutem com reduccedilatildeo da

medida SPI para ambos os grupos tratados podemos deduzir que tambeacutem houve

alguma modificaccedilatildeo dos aspectos lariacutengeos no grupo controle

Na literatura satildeo encontrados estudos que investigaram os efeitos da

terapia vocal em pacientes com noacutedulos vocais ou com disfonia por tensatildeo

muscular Desses estudos apenas cinco verificaram o comportamento lariacutengeo e

observaram que apoacutes tratamento houve reduccedilatildeo de lesatildeo e do fechamento gloacutetico

aleacutem de casos em que houve remissatildeo total da lesatildeo sem recidivas (TROLE

TRUDEOU 1997) Poreacutem vale ressaltar que a maioria desses trabalhos realizou o

tratamento vocal por um periacuteodo maior do que o aplicado neste estudo

Os estudos referentes ao tratamento das disfonias comportamentais

apresentaram diferenccedilas quanto ao nuacutemero de sessotildees e o tempo do tratamento

variando de seis a 40 sessotildees (KOTBY et al 1991 STEMPLE et al 1994

TREOLE TRUDEOU 1997 HOLMBER et al 2001 VAN LIERDE et al 2004

MENDONCcedilA SAMPAIO OLIVEIRA 2009 HALAWA et al 2014 WATTS et al

2015 FU THEODOROS WARD 2015 GARTNER-SCHMIDIT et al 2015

PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) por tempo de trecircs meses a dois

anos (HOLMBERG et al 2003 VAN LIERDE et al 2007 RODRIacuteGUEZ-PARRA

et al 2014) ou ateacute mesmo de acordo com a necessidade de cada paciente

(ZIEGLER et al 2014) Entretanto um estudo que utilizou o meacutetodo de Exerciacutecios

de Funccedilatildeo Vocal ndash EFV (TEIXEIRA BEHLAU 2015) verificou que seis sessotildees de

terapia foram suficientes para melhorar fechamento gloacutetico e o tamanho da lesatildeo

nas pregas vocais Outro estudo observou que apoacutes seis sessotildees do programa PIRV

houve melhora significante do comportamento lariacutengeo quando comparado com o

meacutetodo EFV (PEDROSA et al 2015) poreacutem os autores natildeo relataram o que foi

melhorado Vale lembrar que esses dois estudos foram realizados em diversas

alteraccedilotildees lariacutengeas abrangendo variadas alteraccedilotildees estruturais miacutenimas e lesotildees

benignas da laringe

O presente estudo baseado no meacutetodo PIRV (BEHLAU et al 2013

PEDROSA et al 2015) e na literatura sobre aplicaccedilatildeo da TENS (GUIRRO et al

2008 SILVERIO et al 2015) foi executado em seis semanas doze sessotildees com

praacuteticas diaacuterias de duas vezes por semana Dessa forma o tempo de tratamento

6 Discussatildeo

deste estudo pode natildeo ter sido suficiente para promover melhora significante no

comportamento lariacutengeo de mulheres com noacutedulos vocais Talvez estudos futuros

com maior tempo de tratamento possam modificar este resultado uma vez que

pacientes com esse tipo de disfonia necessitam modificar os comportamentos vocais

inadequados o que demanda maior tempo para mudar seus haacutebitos e transferir os

novos comportamentos vocais aprendidos para fala espontacircnea

Frente ao exposto os achados do presente estudo permitem concluir que

a TENS de baixa frequecircncia com intensidade no limiar motor pode ser um recurso

efetivo para diminuir lesotildees benignas da laringe do tipo noacutedulos vocais em mulheres

e que natildeo foi capaz de produzir demais mudanccedilas no comportamento lariacutengeo

como fechamento gloacutetico ou participaccedilatildeo de estruturas supragloacuteticas durante a

fonaccedilatildeo

Protocolos de autoavaliaccedilatildeo

Qualidade de Vida em Voz

Os protocolos de autoavaliaccedilatildeo vocal trazem informaccedilotildees que natildeo podem

ser depreendidas por nenhum outro exame pois auxiliam o cliacutenicopesquisador a

compreender a percepccedilatildeo que o paciente tem sobre sua voz Dessa forma os

questionaacuterios de autoavaliaccedilatildeo incluindo os de qualidade de vida se tornam

indispensaacuteveis na praacutetica cliacutenica e nas pesquisas cientiacuteficas uma vez que satildeo

instrumentos de avaliaccedilatildeo que tem por objetivo analisar os resultados de

tratamentos

Quanto ao protocolo Qualidade de Vida em Voz (QVV) aplicado neste

estudo as voluntaacuterias de ambos os grupos natildeo apresentaram melhora da

qualidade de vida em voz apoacutes o tratamento (Tabela 8) Ao serem analisados os

valores da Tabela 8 observa-se que houve um aumento da pontuaccedilatildeo de todos os

domiacutenios do QVV poreacutem o GE aparentou manter os resultados obtidos um mecircs

apoacutes o tratamento o que natildeo foi verificado no GC o qual apresenta piores escores

um mecircs apoacutes o tratamento apesar de natildeo serem observadas diferenccedilas

significantes Observa-se tambeacutem um alto desvio-padratildeo em ambos os grupos o

que significa que as respostas das voluntaacuterias variaram bastante dificultando com o

tamanho da amostra a observaccedilatildeo de qualquer diferenccedila

Outra forma de entender os resultados referentes agrave qualidade de vida em

voz apoacutes tratamento em ambos os grupos eacute que por se tratar de um estudo cliacutenico

6 Discussatildeo

a terapia vocal obrigatoriamente teve que ser padronizada a todas as voluntaacuterias

natildeo sendo possiacutevel atender as necessidades especiacuteficas de cada uma Dessa

forma por natildeo terem sido trabalhadas as deficiecircncias vocais individuais algumas

voluntaacuterias natildeo conseguiram perceber melhora em sua qualidade vida relacionada agrave

voz Outro fator importante a ser considerado eacute que muitas voluntaacuterias ao passarem

por processo terapecircutico acabaram adquirindo maior autoconhecimento vocal

sendo mais criteriosas em relatar aspectos de suas vozes e suas limitaccedilotildees vocais

o que pode ter contribuiacutedo para que as respostas do protocolo QVV fossem piores

Dos estudos encontrados na literatura que utilizaram estimulaccedilatildeo eleacutetrica

apenas um investigou o impacto da voz na qualidade de vida dos pacientes apoacutes

tratamento LaGorio Carnaby-Mann Crary (2010) trataram idosos com arqueamento

de pregas vocais por meio de terapia vocal associada a estimulaccedilatildeo eleacutetrica NMES

por trecircs semanas Os autores aplicaram o protocolo iacutendice de desvantagem vocal

(IDV) antes e apoacutes tratamento e verificaram diminuiccedilatildeo da pontuaccedilatildeo do protocolo

poreacutem de forma natildeo significativa bem como relataram que os pacientes perceberam

melhora da qualidade da sua voz apoacutes o tratamento corroborando o presente

estudo

Na literatura satildeo encontrados poucos trabalhos que utilizaram os

protocolos de qualidade de vida como instrumentos de avaliaccedilatildeo dos efeitos de um

tratamento vocal (MORSOMME et al 2010 ZIEGLER et al 2014 WATTS et al

2015 PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) Todos os estudos

apresentaram melhores pontuaccedilotildees dos protocolos apoacutes o tratamento vocal

indicando que as terapias propostas modificaram positivamente a qualidade de vida

dos pacientes Pedrosa et al (2015) observaram que apoacutes um mecircs de tratamento

com o meacutetodo PIRV houve manutenccedilatildeo dos resultados positivos na qualidade de

vida o que foi conseguido de certa forma no grupo experimental do presente

estudo tambeacutem trinta dias apoacutes o tratamento mas natildeo de forma significante

Como mencionado anteriormente a maioria das pesquisas que avaliaram

tratamentos vocais nas disfonias comportamentais teve duraccedilatildeo de meses e ateacute

mesmo anos (HOLMBERG et al 2003 VAN LIERDE et al 2007 RODRIacuteGUEZ-

PARRA ADRIAacuteN CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 HALAWA et al 2014

LIANG et al 2014) o que pode levar agrave reflexatildeo de que esses tipos de disfonias

necessitam de mais sessotildees terapecircuticas a fim de promover mudanccedila de haacutebitos e

aprendizado do novo comportamento vocal nas situaccedilotildees de vida real Assim de

6 Discussatildeo

fato seria possiacutevel modificar a qualidade de vida relacionada a voz Apesar dos

estudos de Pedrosa et al (2015) e Teixeira Behlau (2015) terem verificado melhora

da qualidade de vida em apenas seis sessotildees terapecircuticas utilizando os meacutetodos

PIRV e EFV o presente estudo realizado em doze sessotildees natildeo foi capaz de

provocar mudanccedilas significantes nesse aspecto

Em relaccedilatildeo a questatildeo adicional sobre a autopercepccedilatildeo vocal em uma

anaacutelise por categorias (Tabela 9) observa que o GE apresentou antes do tratamento

autoavaliaccedilatildeo vocal como ldquorazoaacutevelrdquo em 3850 do grupo sendo que

imediatamente apoacutes tratamento 5380 das voluntaacuterias consideraram suas vozes

como ldquoboardquo e 6160 avaliaram suas vozes ainda como ldquoboardquo um mecircs apoacutes o

tratamento com tendecircncia a diferenccedila significante O GC tambeacutem apresentou

autoavaliaccedilatildeo da voz como ldquorazoaacutevelrdquo (50) ou ldquoruimrdquo (214) na fase preacute

tratamento enquanto que imediatamente apoacutes 50 consideravam suas vozes

como sendo ldquoboardquo ou ldquomuito boardquo (143) Poreacutem esse resultado foi diferente um

mecircs apoacutes o tratamento em que 7140 demonstraram piora significante na

autoavaliaccedilatildeo vocal considerando suas vozes como ldquorazoaacutevelrdquo

Assim observa-se que a TENS associada agrave terapia foi capaz de manter

os resultados positivos no que se refere agrave autopercepccedilatildeo vocal um mecircs apoacutes o

tratamento fato que natildeo ocorreu com o GC

Apesar das voluntaacuterias de ambos os grupos terem percebido melhora da

qualidade da sua voz a avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva realizada pelos juiacutezes natildeo

verificou modificaccedilotildees estatisticamente significantes Morsomme et al (2010) e

Ziegler et al (2014) conseguiram verificar que quanto melhor a qualidade global da

voz apoacutes processo terapecircutico em pacientes com disfonia por tensatildeo muscular

menor eram os escores dos protocolos IDV coincidindo a percepccedilatildeo do cliacutenico com

a do paciente

Os achados do presente estudo mostram que a terapia vocal associada agrave

TENS de baixa frequecircncia aparenta ser melhor do que a terapia tradicional no que

se refere a autopercepccedilatildeo da qualidade da voz e principalmente na manutenccedilatildeo da

qualidade de vida em voz apoacutes o tratamento vocal

Comportamentos vocais inadequados podem gerar estresse fiacutesico sobre a

anatomia e fisiologia do trato vocal causando desequiliacutebrio da funccedilatildeo fonatoacuteria e

6 Discussatildeo

em alguns casos aparecimento de lesotildees nas pregas vocais (MATHIESON et al

2009) como os noacutedulos vocais Tais comportamentos podem ocasionar

desconfortos no trato vocal resultando em queixas vocais e lariacutengeas na populaccedilatildeo

disfocircnica

As voluntaacuterias deste estudo buscaram tratamento fonoaudioloacutegico vocal

por possuiacuterem queixas vocais Observa-se na Tabela 10 que a maioria das

voluntaacuterias do GE apresentava queixa vocal de ldquorouquidatildeordquo (8462) seguida da

queixa ldquofalhas na vozrdquo (2308) Apenas 1429 natildeo apresentavam queixa vocal O

GC tambeacutem apresentou maior porcentagem de queixa vocal em relaccedilatildeo agrave rouquidatildeo

(5714) seguida de ldquoperda da vozrdquo (2143) e 2308 natildeo apresentavam queixas

vocais Esses achados estatildeo de acordo com os resultados da literatura em que a

queixa mais frequente na populaccedilatildeo com disfonia comportamental eacute a rouquidatildeo

(ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004 BRAGA et al 2006) seguida de fadiga

vocal e dor a fonaccedilatildeo (ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004 LOPES CABRAL

ALMEIDA 2015)

Apoacutes tratamento no GE nota-se que houve reduccedilatildeo da porcentagem de

voluntaacuterias que referiram queixa de ldquorouquidatildeordquo estando presente em apenas

3846 iacutendice que se manteve apoacutes um mecircs de tratamento (Tabela 10) Observa-

se tambeacutem que o nuacutemero de voluntaacuterias que declararam natildeo apresentar queixas

vocais aumentou apoacutes o tratamento se mantendo apoacutes um mecircs do teacutermino do

processo terapecircutico Esse comportamento natildeo ocorreu nas voluntaacuterias do GC em

que a porcentagem de voluntaacuterias com queixa de ldquorouquidatildeordquo se manteve apoacutes o

tratamento vocal (entre 50 e 66) assim como a queixa ldquoperda da vozrdquo que

melhorou imediatamente apoacutes as doze sessotildees (834) mas voltou a piorar um

mecircs apoacutes o teacutermino do tratamento (25) O nuacutemero de voluntaacuterias do GC que natildeo

apresentava queixas vocais apoacutes tratamento foi o mesmo do momento preacute-

tratamento

Embora seja uma anaacutelise qualitativa eacute possiacutevel observar que as

voluntaacuterias que receberam estimulaccedilatildeo eleacutetrica antes da terapia vocal apresentaram

menor ocorrecircncia de queixas relacionadas agrave voz e laringe apoacutes o tratamento bem

como 30 dias apoacutes o tratamento o que natildeo ocorreu com as voluntaacuterias do GC

Observa-se um possiacutevel aumento de resistecircncia muscular nas voluntaacuterias do GE

que utilizaram a TENS seguida da terapia vocal uma vez que houve a diminuiccedilatildeo

das queixas vocais e lariacutengeas Esse fato pode ser explicado pela aplicaccedilatildeo da

6 Discussatildeo

estimulaccedilatildeo eleacutetrica no limiar motor na regiatildeo submandibular e lariacutengea pois essa

promove contraccedilatildeo muscular e forte vibraccedilatildeo na laringe e demais estruturas

perilariacutengeas o que leva a um trabalho muscular passivo (GUIRRO GUIRRO

Em relaccedilatildeo aos sintomas vocais e lariacutengeos investigados por meio do

protocolo Iacutendice de Triagem de Distuacuterbios Vocais - ITDV (GHIRARDI et al 2013)

observa-se que os sintomas mais frequentes nos dois grupos tratados foram

ldquorouquidatildeordquo ldquofalhas na vozrdquo ldquoesforccedilo ao falarrdquo ldquodor ao falarrdquo ldquopigarrordquo e ldquotosse secardquo

Tais sintomas tambeacutem aparecem na literatura como sendo as caracteriacutesticas vocais

e lariacutengeas mais encontradas nas disfonias comportamentais (ALTMAN ATKINSON

LAZARUS 2004 MENOCIN et al 2010 LOPES CABRAL ALMEIDA 2015) Essas

caracteriacutesticas estatildeo presentes em indiviacuteduos disfocircnicos devido aos

comportamentos vocais inadequados como falar em forte intensidade realizar

movimentos fiacutesicos intensos ao falar manter velocidade de fala aumentada fazer

uso vocal excessivo apresentar pouca hidrataccedilatildeo ter haacutebitos alimentares

prejudiciais antes da utilizaccedilatildeo da voz entre outros (BEHLAU MADAZIO PONTES

2001) Aleacutem desses fatores os traccedilos de personalidade colaboram para o uso

inadequado da voz sendo eles a ansiedade impulsividade e a hiperatividade

(SOUZA HANAYAMA 2005 ABEIDA et al 2013)

Os indiviacuteduos com disfonias comportamentais tambeacutem podem apresentar

sintomas que revelam indiacutecios da presenccedila da tensatildeo da musculatura lariacutengea

como ldquoaperto e noacute na gargantardquo dor na garganta e queixas de tensatildeo na

musculatura da face pescoccedilo e cintura escapular (MENOCIN et al 2010

YAMASAKY et al 2011 ZIELINSKA-BLIZNIEWSKA et al 2013) Como relatado

anteriormente foi detectada na investigaccedilatildeo dos sintomas vocais e lariacutengeos maior

frequecircncia dos sintomas ldquoesforccedilo e dor ao falarrdquo indicativos da presenccedila de tensatildeo

musculoesqueleacutetica nas voluntaacuterias deste trabalho decorrentes dos

comportamentos vocais inadequados

Todas essas caracteriacutesticas citadas juntamente com a configuraccedilatildeo

lariacutengea geram ajustes no trato vocal sobrecarregando-o e levando ao

aparecimento dos desconfortos no trato vocal Dessa forma o trabalho

fonoaudioloacutegico deve ser voltado para a suavizaccedilatildeo da emissatildeo de forma que a voz

seja produzida sem esforccedilo

6 Discussatildeo

Considerando esses aspectos o modelo de programa terapecircutico

proposto neste estudo abordou questotildees de sauacutede vocal proporcionando tambeacutem o

relaxamento da musculatura da regiatildeo cervical e lariacutengea por meio da terapia

manual lariacutengea (TML) Consequentemente observa-se neste estudo que

imediatamente apoacutes tratamento o GC obteve melhora significante na frequecircncia do

sintoma ldquofalhas na vozrdquo (Tabela 12) Observa-se tambeacutem que as voluntaacuterias do GC

apresentaram reduccedilatildeo 30 dias apoacutes o tratamento da frequecircncia de aparecimento

dos sintomas ldquoesforccedilo ao falarrdquo e ldquodor ao falarrdquo Essa melhora dos sintomas ldquodor ao

falarrdquo e ldquoesforccedilo ao falarrdquo no periacuteodo de acompanhamento pode ser explicada pela

praacutetica diaacuteria dos exerciacutecios em casa duas vezes ao dia Provavelmente as doze

sessotildees terapecircuticas juntamente com as orientaccedilotildees de boa sauacutede vocal tenham

favorecido melhora do desempenho muscular com ajustes no trato vocal que foram

potencializadas durante o periacuteodo de acompanhado com a execuccedilatildeo de exerciacutecios

vocais trazendo diminuiccedilatildeo significante desses sintomas

A melhora dos sintomas apresentados pode ser explicada pela forma

como foi desenvolvido o tratamento vocal As sessotildees terapecircuticas neste programa

foram iniciadas com massagens leves e superficiais na regiatildeo dos muacutesculos

esternocleidomastoacuteideos regiatildeo submandibular com deslizamento e deslocamento

da laringe conforme proposto e descrito por Mathieson et al (2009) Essa

massagem denominada de terapia manual lariacutengea (TML) tem por finalidade

propiciar o relaxamento da musculatura extriacutenseca da laringe que se encontra tensa

a fim de promover melhora dos desconfortos do trato vocal e da funccedilatildeo fonatoacuteria

(MATHIESON et al 2009)

Mathieson et al (2009) aplicaram uma uacutenica sessatildeo de TML em dez

pacientes com disfonia por tensatildeo muscular e observaram que houve diminuiccedilatildeo da

frequecircncia e intensidade dos sintomas de desconforto do trato vocal imediatamente

apoacutes a TML poreacutem houve recorrecircncia do sintoma ldquoaperto na gargantardquo apoacutes uma

semana O mesmo natildeo foi encontrado no presente estudo em que a menor

ocorrecircncia dos sintomas foi mantida apoacutes um mecircs de tratamento Silverio et al

(2015) tambeacutem verificaram os efeitos da TML em mulheres com noacutedulos vocais apoacutes

doze sessotildees e observaram melhora apenas do sintoma ldquodor na gargantardquo o que

corrobora o presente estudo

Aleacutem da utilizaccedilatildeo desse meacutetodo foram acrescentados outros exerciacutecios

ao longo das sessotildees terapecircuticas a fim de melhorar a qualidade vocal por meio do

6 Discussatildeo

equiliacutebrio entre os sistemas fonatoacuterio articulatoacuterio e ressonantal o que promoveu a

produccedilatildeo da voz sem esforccedilo visto pela diminuiccedilatildeo da frequecircncia dos sintomas

ldquoesforccedilordquo e ldquodor ao falarrdquo Por consequecircncia desse trabalho vocal ao longo de doze

sessotildees observou-se tambeacutem reduccedilatildeo da frequecircncia do sintoma ldquofalhas na vozrdquo

apenas no GC poreacutem um mecircs apoacutes tratamento houve aumento da ocorrecircncia

desse sintoma no GC Essa piora discreta e natildeo significante pode ser indicativa de

muita demanda vocal com qualidade vocal insuficiente para manter a boa

comunicaccedilatildeo levando o indiviacuteduo a forccedilar a voz e a musculatura lariacutengea

ocasionando desequiliacutebrios decorrentes do quadro de disfonia comportamental

Tais resultados natildeo foram encontrados no GE (Tabela 11) revelando que

a TENS associada agrave terapia vocal natildeo promove reduccedilatildeo dos sintomas vocais e natildeo

traz mais benefiacutecios do que a terapia vocal proposta Poreacutem o mesmo natildeo foi

verificado no estudo de Santos et al (2016) em que se observou melhora da

sensaccedilatildeo ldquoesforccedilo ao falarrdquo apoacutes uma uacutenica sessatildeo de TENS de baixa frequecircncia

concomitante agrave execuccedilatildeo do exerciacutecio de vibraccedilatildeo de liacutengua nos cinco minutos finais

da estimulaccedilatildeo eleacutetrica Talvez estudos futuros possam verificar os efeitos que a

TENS possa proporcionar quando estiver sendo realizada concomitantemente a

exerciacutecios vocais Vale ressaltar que o posicionamento de eletrodos nesse estudo foi

diferente da realizada no presente trabalho

Eacute importante considerar que durante o processo terapecircutico as

voluntaacuterias foram orientadas quanto agrave sauacutede e bem-estar vocal e estimuladas a se

autoperceberem durante suas atividades diaacuterias a fim de reconhecer quais

comportamentos influenciavam na qualidade de suas vozes Assim acredita-se que

as voluntaacuterias tenham ficado mais criacuteticas e mais atentas em relaccedilatildeo a seus haacutebitos

apoacutes o tratamento o que pode ter contribuiacutedo para diminuiccedilatildeo dos sintomas com

modificaccedilatildeo de comportamentos ou a partir do momento em que se perceberam

mais tenham considerado o aumento da frequecircncia dos sintomas

A partir dos achados deste estudo eacute possiacutevel verificar que a estimulaccedilatildeo

eleacutetrica TENS associada agrave terapia vocal natildeo promove mais benefiacutecios do que a

terapia vocal em relaccedilatildeo agrave melhora dos sintomas vocais e lariacutengeos Tal fato leva a

refletir que a TENS pode ser mais um recurso a ser utilizado na terapia vocal assim

como as teacutecnicas de terapia manual e exerciacutecios vocais com tubos para melhorar o

conforto durante a produccedilatildeo vocal dependendo do paciente

6 Discussatildeo

Sintomas de dor musculoesqueleacutetica frequecircncia e intensidade

A dor eacute definida como ldquouma experiecircncia sensorial e emocional

desagradaacutevel associada ou relacionada agrave lesatildeo real ou potencial dos tecidosrdquo (IASP

2013) Na literatura satildeo encontrados estudos que detectaram maior frequecircncia e

intensidade de dor musculoesqueleacutetica em mulheres disfocircnicas nas regiotildees

proximais agrave laringe e cervical (MENOCIN et al 2010 SILVERIO et al 2014) Isso

ocorre porque mulheres com disfonia comportamental apresentam haacutebitos vocais

inadequados que muitas vezes estatildeo associados agrave tensatildeo da musculatura

extriacutenseca da laringe e da regiatildeo cervical (NEVES NETO PONTES 2004 ROY et

al 2008 ZIELINSKA-BLIZNIEWSKA et al 2013 CIELO et al 2014 SILVERIO et

al 2014)

O sintoma de dor musculoesqueleacutetica pode estar relacionado com a

presenccedila de alteraccedilotildees osteomusculares (NEVES NETO PONTES 2004 RUBIN

BLAKE MATHIESON 2007 ROY et al 2008 ZIELINSKA-BLIZNIEWSKA et al

2013 CIELO et al 2014 SILVERIO et al 2014) principalmente na regiatildeo cervical

(BIGATON et al 2010 MENOCIN et al 2010 CIELO et al2014) devido a uma

seacuterie de compensaccedilotildees posturais e vocais (ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004)

ligadas aos comportamentos vocais inadequados (CIELO et al 2014) demanda

vocal personalidade e questotildees meacutedicas (ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004)

Bigaton et al (2010) observaram que a maioria das mulheres disfocircnicas apresentou

disfunccedilatildeo cracircnio-cervical mais acentuada que mulheres sem queixas vocais o que

sugere que as disfonias estatildeo mais relacionadas agraves alteraccedilotildees funcionais da regiatildeo

cervical do que agraves posturais da mesma regiatildeo

Por outro lado Menocin et al (2010) concluiacuteram em seu estudo que as

alteraccedilotildees cervicais natildeo estatildeo relacionadas com a disfonia poreacutem os autores

verificaram que as mulheres disfocircnicas apresentaram espaccedilos interdiscais

diminuiacutedos na regiatildeo cervical

Aleacutem desses aspectos outros autores tecircm relatado que indiviacuteduos com

disfonia comportamental apresentam posicionamento do osso hioide deslocado para

cima observando assim uma posiccedilatildeo mais elevada da laringe (RUBIN BLAKE

MATHIESON 2007 YAMASAKI et al 2011 IZADI SALEHI 2013) e constriccedilatildeo

supragloacutetica do tipo acircntero-posterior (YAMASAKI et al 2011 IZADI SALEHI 2013)

Satildeo observadas tambeacutem constante tensatildeo da musculatura da laringe mesmo em

repouso indicada pelo espaccedilo gloacutetico reduzido (YAMASAKI et al 2011)

6 Discussatildeo

encurtamento das fibras musculares do muacutesculo esternocleidomastoideo e das

fibras descendentes do musculo trapeacutezio (RUBIN BLAKE MATHIESON 2007

MENOCIN et al 2010) e baixa atividade eleacutetrica da musculatura extriacutenseca da

laringe (BALATA et al 2015)

Verificou-se no presente estudo a presenccedila em maior frequecircncia e

intensidade da dor musculoesqueleacutetica nas regiotildees de ombros anterior e posterior

do pescoccedilo parte superior das costas e laringe em ambos os grupos estudados

(Tabelas 13 a 15) Esses achados estatildeo de acordo com os resultados relatados pela

literatura Silverio et al (2014) constataram que mulheres disfocircnicas relataram maior

frequecircncia da dor do que mulheres natildeo disfocircnicas nas regiotildees submandibular

laringe posterior e anterior do pescoccedilo ombros e parte superior das costas Os

autores encontraram intensidade da dor maior no grupo disfocircnico nas regiotildees da

laringe e parte posterior do pescoccedilo Menocin et al (2010) observaram que

mulheres disfocircnicas apresentavam maior ocorrecircncia de dor na garganta do que

mulheres sem queixas vocais poreacutem ambos os grupos relataram sentir dores nas

regiotildees de ombros e pescoccedilo sem diferenccedila significante

Dessa forma alguns autores (BIGATON et al 2010 SILVERIO et al

2014) tecircm proposto que o cliacutenico fonoaudioacutelogo investigue com maior detalhamento

a presenccedila de dor e a disfunccedilatildeo cracircnio-cervical em pacientes disfocircnicos buscando

diminuir a tensatildeo muscular existente por meio de teacutecnicas de relaxamento bem

como o restabelecimento da mobilidade normal na regiatildeo cervical proporcionando

assim um tratamento vocal mais efetivo (SILVERIO et al 2014)

Seguindo as recomendaccedilotildees da literatura (ARONSON 1990 ROY et al

1993 VAN LIERDE et al 2004 MATHIESON et al 2009 ROY et al 2009 VAN

LIERDE et al 2010 VAN HOUTTE et al 2011) o tratamento vocal neste estudo

teve como base promover o relaxamento da musculatura cervical e lariacutengea

utilizando-se de alongamentos corporais e terapia manual lariacutengea no iniacutecio das

sessotildees terapecircuticas de ambos os grupos seguida de exerciacutecios vocais que

visassem o equiliacutebrio dos sistemas fonatoacuterio articulatoacuterio e ressonantal com intuito

de propiciar uma funccedilatildeo vocal mais eficiente diminuindo assim a sobrecarga na

musculatura lariacutengea e cervical

A estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) eacute um outro recurso

terapecircutico que vem sendo utilizado em indiviacuteduos com disfonia comportamental

6 Discussatildeo

2016) que tem por objetivo promover o relaxamento muscular e analgesia com

melhora da vascularizaccedilatildeo na regiatildeo aplicada (SLUKA WALSH 2003)

Eacute importante lembrar que a accedilatildeo analgeacutesica da TENS estaacute fundamentada

na teoria das comportas em que a excitaccedilatildeo de fibras mieliacutenicas de grosso diacircmetro

(tipo A-Beta aferentes) bloqueiam ou inibem a transmissatildeo de impulsos dolorosos

conduzidos por fibras de pequeno diacircmetro (fibras A-delta e C aferentes) na

substacircncia cinzenta do corno posterior da medula espinhal (MELZACK WALL

1965) Esse tipo de estimulaccedilatildeo tambeacutem eacute conhecido como estimulaccedilatildeo segmental

Outro fator que daacute subsiacutedio a sua aplicaccedilatildeo eacute a existecircncia de um mecanismo

intriacutenseco no qual haacute liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos (encefalina e endorfina)

descendentes liberadoras de serotonina e noradrenalina (GOLDSTEIN 1976) O

autor relata que os impulsos aferentes ativadores da medula espinhal podem gerar

atividade nesse sistema intriacutenseco que iraacute liberar encefalina e endorfina inibindo

assim a funccedilatildeo evocada pelas fibras A-Delta e C controlando seletivamente a dor

Esse tipo de estimulaccedilatildeo eacute conhecido com estimulaccedilatildeo extra-segmental

Os estudos que utilizaram a TENS em pacientes disfocircnicos tem

encontrado bons resultados principalmente no que se diz respeito agrave diminuiccedilatildeo do

sintoma aacutelgico (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015) e reduccedilatildeo da sensaccedilatildeo

de esforccedilo ao falar (SANTOS et al 2016)

Neste estudo foi verificado que apoacutes as doze sessotildees de tratamento

houve diminuiccedilatildeo da frequecircncia da dor na regiatildeo do muacutesculo masseter no GE

(Tabela 13) Jaacute o GC apresentou reduccedilatildeo da frequecircncia do sintoma de dor na regiatildeo

anterior do pescoccedilo Esses achados se devem pela forma como o modelo

terapecircutico foi desenvolvido Aleacutem de alongamentos e relaxamento da musculatura

lariacutengea e cervical os exerciacutecios vocais propostos trabalharam com a suavizaccedilatildeo da

emissatildeo bem como com a adequaccedilatildeo da articulaccedilatildeo os quais podem ter

contribuindo para equiliacutebrio dos sistemas envolvidos da produccedilatildeo da voz gerando

menor tensatildeo na regiatildeo proximal da laringe com consequente diminuiccedilatildeo da dor

Nota-se diminuiccedilatildeo da intensidade da dor (Tabela 15) imediatamente

apoacutes as doze sessotildees e apoacutes um mecircs de tratamento nas regiotildees posterior e

anterior do pescoccedilo ombros parte superior e inferior das costas e laringe

Especialmente em relaccedilatildeo agrave intensidade da dor nos ombros o GE apresentou

melhora significante apoacutes o tratamento e trinta dias apoacutes o mesmo Por outro lado o

6 Discussatildeo

GC apresentou piora da intensidade da dor nos ombros trinta dias apoacutes o

tratamento Assim a TENS associada agrave terapia vocal foi capaz de melhorar a

intensidade da dor na regiatildeo dos ombros e manter resultados alcanccedilados ateacute um

mecircs apoacutes o tratamento o que natildeo ocorreu com o grupo que natildeo recebeu a TENS

Os resultados encontrados referentes agrave diminuiccedilatildeo da frequecircncia e

intensidade da dor nas regiotildees proximais a laringe e cervical conseguiram ser ainda

melhores um mecircs apoacutes o tratamento devido agrave adaptaccedilatildeo da musculatura durante o

tratamento vocal a qual gerou melhora na resistecircncia muscular vocal devido a

mudanccedilas metaboacutelicas e fisioloacutegicas permitindo a melhora do desempenho

muscular sendo sustentadas em longo prazo (MAGLISCHO 2010) Os resultados

obtidos tambeacutem se devem ao fato das voluntaacuterias darem continuidade na praacutetica dos

exerciacutecios vocais apoacutes um mecircs de tratamento Autores (MCARDLE KATCH

KATCH 1998 WEINECK 2003) afirmam que podem ocorrer adaptaccedilotildees ao

treinamento em dias ou semanas de aplicaccedilatildeo do mesmo sendo que os benefiacutecios

podem se prolongar com treinamento contiacutenuo (MCARDLE KATCH KATCH 1998

MAGLISCHO 2010)

Na literatura foi encontrado apenas um estudo que investigou o sintoma

de dor musculoesqueleacutetica apoacutes intervenccedilatildeo vocal Silverio et al (2015) avaliaram

os efeitos da TENS de baixa frequecircncia e da TML apoacutes doze sessotildees em mulheres

com noacutedulos vocais Os autores verificaram que apoacutes TENS as mulheres relataram

menor frequecircncia da dor na regiatildeo dos ombros e posterior do pescoccedilo e diminuiccedilatildeo

da intensidade da dor nos mesmos locais e na parte superior das costas Apoacutes TML

as mulheres disfocircnicas referiram menor incidecircncia da dor na regiatildeo anterior do

pescoccedilo bem como menor intensidade da dor na regiatildeo posterior do pescoccedilo

Reimman et al (2016) tambeacutem verificaram que apoacutes vinte minutos de TML em

indiviacuteduos disfocircnicos houve reduccedilatildeo da intensidade da dor em locais proximais agrave

laringe

Apesar de a literatura evidenciar que indiviacuteduos com disfonias

comportamentais apresentam alteraccedilotildees posturais cervicais e musculares que

podem gerar tensatildeo muscular com consequente aparecimento de dor

musculoesqueleacutetica poucos satildeo os estudos que enfatizam o trabalho com

relaxamento da musculatura cervical e lariacutengea bem como satildeo escassos os

trabalhos que verificam os efeitos do tratamento vocal nessas condiccedilotildees

6 Discussatildeo

Estudos que utilizaram as correntes neuromusculares denominadas nos

trabalhos como NMES e TES na regiatildeo da laringe observaram que os pacientes

relataram sensaccedilotildees de dores musculares tardias ou ateacute mesmo desistiram do

tratamento devido a desconfortos na regiatildeo de aplicaccedilatildeo (LAGORIO et al 2010

FOWLER et al 2011a FOWLER et al 2011b PEREZ et al 2014) Um dos

aspectos que pode justificar tal efeito eacute o tamanho dos eletrodos uma vez que a

maioria dos estudos encontrados utilizou eletrodos de pequeno tamanho (FOWLER

et al 2011a FOWLER et al 2011b) A utilizaccedilatildeo de pequenos eletrodos para a

vez que pode ocorrer alta resistecircncia e assim limitar o aumento da intensidade

(GUIRRO GUIRRO 2004) Eletrodos de grande tamanho apresentam maior e

melhor resposta motora com menor estiacutemulo doloroso como foi utilizado no

presente estudo enquanto que eletrodos pequenos favorecem seguidas contraccedilotildees

musculares perto de estiacutemulos dolorosos (GUIRRO GUIRRO 2004)

Aleacutem do fator eletrodos o tempo de contraccedilatildeo e repouso que correntes

como a NMES e TES exigem parece natildeo ser adequado Sabe-se que o tempo de

contraccedilatildeo (Ton) deve ser menor do que o tempo de repouso (Toff) (AGNE 2013)

Entretanto os estudos na aacuterea de voz e ateacute mesmo da disfagia utilizam um

equipamento denominado VitalStim o qual jaacute se encontra com a corrente

programada tendo seu tempo de contraccedilatildeo em 59 segundos e o de repouso em um

segundo Assim haacute uma grande chance das caracteriacutesticas dessa corrente estarem

proporcionando sensaccedilotildees de fadiga e dor muscular durante e apoacutes a estimulaccedilatildeo

eleacutetrica (LAGORIO et al 2010 FOWLER et al 2011a FOWLER et al 2011b

PEREZ et al 2014) Devido a isso eacute de suma importacircncia que o cliacutenico

fonoaudioacutelogo tenha conhecimento dos paracircmetros fiacutesicos que compotildeem uma

corrente eleacutetrica bem como ter clareza sobre o objetivo que se pretende com

determinada estimulaccedilatildeo eleacutetrica para que assim sejam realizados procedimentos

adequados e consequentemente um tratamento vocal mais efetivo

A partir dos resultados encontrados neste estudo observa-se que o

tratamento vocal aqui desenvolvido foi capaz de reduzir a frequecircncia e a intensidade

da dor musculoesqueleacutetica nas regiotildees envolvidas com a produccedilatildeo vocal em

mulheres com noacutedulos vocais concordando com a literatura que afirma que a

utilizaccedilatildeo do recurso TENS proporciona melhora da dor e relaxamento muscular

(SILVERIO et al 2015) Ressalta-se que o recurso da TENS associada agrave terapia

6 Discussatildeo

vocal foi capaz de promover resultados semelhantes ao grupo que recebeu apenas

terapia vocal em relaccedilatildeo agrave intensidade da dor na musculatura mais proacutexima agrave

laringe Entretanto numa anaacutelise dos valores encontrados observa-se que trinta dias

apoacutes o tratamento (Tabela 15) algumas regiotildees corporais das voluntaacuterias

pertencentes ao grupo que natildeo recebeu a TENS seguida da terapia vocal voltaram

a apresentar piora da intensidade da dor o que natildeo ocorreu com as voluntaacuterias que

receberam a TENS Assim presume-se que a TENS foi capaz de manter a melhora

da intensidade da dor alcanccedilada com a terapia por mais tempo

Consideraccedilotildees finais

No presente estudo a terapia vocal proposta natildeo foi capaz de modificar

significativamente a qualidade vocal e de vida que pode ter sido decorrente de

limitaccedilotildees do estudo quanto ao nuacutemero de sessotildees consideraccedilatildeo a respeito das

necessidades individuais aderecircncia agrave terapia bem como tratamento de

comorbidades por parte das voluntaacuterias Sugere-se que mais estudos sejam

realizados com um nuacutemero maior de sessotildees terapecircuticas e um periacuteodo de tempo

mais longo do que o proposto neste estudo uma vez que a literatura relata um maior

tempo de tratamento vocal com melhores resultados em relaccedilatildeo agrave qualidade vocal

Possivelmente isso ocorra pelo fato dos pacientes com disfonia comportamental

terem a necessidade de mais tempo para modificar seus haacutebitos e comportamentos

em relaccedilatildeo agrave voz Talvez estudos que verifiquem a efetividade do tratamento vocal

baseados na aderecircncia do paciente no estaacutegio motivacional ajudem a melhor

compreender o perfil do paciente que busca por um processo terapecircutico na aacuterea de

voz Aleacutem do mais terapias focadas nas necessidades do paciente podem ser bem

mais eficazes do que um modelo fechado de tratamento mas em se tratando de

ensaios cliacutenicos esse aspecto natildeo eacute viaacutevel devido ao grande nuacutemero de variaacuteveis

Eacute importante tambeacutem ressaltar a necessidade de serem realizadas mais

avaliaccedilotildees em longo termo com intuito de se verificar possiacuteveis modificaccedilotildees

comportamentais que podem refletir em mudanccedilas na qualidade vocal lariacutengea e de

vida Aleacutem disso reforccedila-se a importacircncia da continuidade da praacutetica diaacuteria dos

exerciacutecios vocais em casa como forma de manutenccedilatildeo dos benefiacutecios adquiridos

durante o tratamento pois como referido anteriormente podem ocorrer adaptaccedilotildees

6 Discussatildeo

ao longo do tempo e os resultados obtidos podem se prolongar com treinamento

contiacutenuo (MCARDLE KATCH KATCH 1998 MAGLISCHO 2010)

Em relaccedilatildeo ao uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica TENS no tratamento vocal

observa-se neste estudo que tal recurso pode ser recomendado em casos que se

deseja acelerar o processo de reabsorccedilatildeo de noacutedulos vocais edemas ou

espessamentos Da mesma forma a TENS aparenta ser um bom recurso

terapecircutico para a manutenccedilatildeo por mais tempo dos resultados adquiridos em

terapia proporcionada por maior resistecircncia muscular e vocal Mais estudos satildeo

sugeridos a fim de melhor conhecer os efeitos que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica TENS

pode promover em pacientes em que o componente de tensatildeo ou rigidez muscular

esteja mais evidente independentemente do tipo de lesatildeo lariacutengea mas

considerando-se as disfonias comportamentais No presente estudo essa

caracteriacutestica natildeo foi controlada o que pode ser considerado uma limitaccedilatildeo pois

natildeo foi encontrado na literatura qualquer protocolo validado de avaliaccedilatildeo cliacutenica da

musculatura cervical e lariacutengea que pudesse dar sustentaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees

necessaacuterias nesse estudo

A seleccedilatildeo das voluntaacuterias ocorreu pelo diagnoacutestico laringoloacutegico e talvez

esse tipo de avaliaccedilatildeo natildeo seja suficiente para revelar as diferentes caracteriacutesticas

musculares presentes nas disfonias comportamentais Assim presume-se pela

experiecircncia cliacutenica e decorrente do presente estudo que as disfonias

comportamentais possam apresentar caracteriacutesticas musculares especiacuteficas Dessa

forma percebe-se que o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo da TENS pode ser diferente para

cada caso

Neste estudo pode-se observar que conforme o objetivo a ser trabalhado

no processo terapecircutico haacute outros recursos jaacute comprovados na literatura que satildeo

capazes de oferecer benefiacutecios semelhantes que a TENS associada agrave terapia vocal

como as terapias manuais lariacutengeas A TENS pode ser utilizada considerando-se as

necessidades de cada paciente e dessa forma o seu uso natildeo deve ser

indiscriminado Para isso e para que os benefiacutecios com o paciente disfocircnico possam

ser os melhores o cliacutenico deve ter amplo conhecimento sobre como configurar a

corrente escolher o campo a ser estimulado com localizaccedilatildeo e tipos de eletrodos

assim como tempo de estimulaccedilatildeo dependendo do objetivo que se almeja ao aplicaacute-

la no tratamento vocal

7 Conclusatildeo

7 CONCLUSAtildeO

Este estudo cliacutenico nas condiccedilotildees em que foi conduzido aceita

parcialmente a primeira hipoacutetese e permite concluir que

A estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) de baixa frequecircncia

associada agrave terapia vocal foi efetiva em relaccedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo da lesatildeo das pregas

vocais em mulheres disfocircnicas

A utilizaccedilatildeo da TENS associada agrave terapia vocal natildeo alterou a qualidade

da voz natildeo alterou a qualidade de vida em voz e demais aspectos lariacutengeos

avaliados como constriccedilatildeo supragloacutetica e fechamento gloacutetico assim como a terapia

vocal proposta para este estudo

A utilizaccedilatildeo da TENS associada agrave terapia vocal foi capaz de diminuir o

valor do paracircmetro acuacutestico iacutendice de fonaccedilatildeo suave (SPI) melhorou a

autopercepccedilatildeo da voz assim como reduziu a frequecircncia dos sintomas vocais e

lariacutengeos e diminuiu a frequecircncia e intensidade da dor musculoesqueleacutetica tanto

quanto a terapia vocal em mulheres disfocircnicas Entretanto a ausecircncia de queixa

vocal foi menor no grupo que recebeu a TENS associada agrave terapia vocal apoacutes o

tratamento assim como a intensidade da dor na regiatildeo dos ombros

Desta forma a TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal

produziu resultados semelhantes agrave terapia vocal utilizada no tratamento de mulheres

disfocircnicas em relaccedilatildeo agrave qualidade da voz autopercepccedilatildeo e qualidade de vida em

voz sintomas vocais e dor musculoesqueleacutetica

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Apecircndice

Apecircndice A - Tabela referente a distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental

(GE) e controle (GC) de acordo com a profissatildeo

Profissatildeo GE GC

Professora 3 2307 6 4288 Jornalista 1 77 0 00 Vendedora 3 2307 0 00 Cantora 2 1538 0 00 Auxiliar administrativa 1 77 1 714 Enfermeira 1 77 1 714 Auxiliar de limpeza 0 00 1 714 Babaacute 0 00 1 714 Operadora de telemarketing 0 00 1 714 Agente de sauacutede 0 00 1 714 Locutora 0 00 1 714

Anexos

ANEXO A ndash Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de eacutetica

Anexos

ANEXO B ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Vocecirc estaacute sendo convidada a participar da pesquisa ldquoA efetividade da

Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) na terapia vocal de

mulheres disfocircnicas ensaio cliacutenico controlado randomizado e em duplo-

cegordquo coordenada por um profissional de sauacutede agora denominado pesquisador

Para poder participar eacute necessaacuterio que vocecirc leia o documento com atenccedilatildeo Ele

pode conter palavras que vocecirc natildeo entende Por favor peccedila aos responsaacuteveis pelo

estudo para explicar qualquer palavra ou procedimento que vocecirc natildeo entenda

claramente

O propoacutesito deste documento eacute dar a vocecirc as informaccedilotildees sobre a pesquisa

e se assinado daraacute a sua permissatildeo para participar do estudo O documento

descreve o objetivo procedimentos benefiacutecios e eventuais riscos ou desconfortos

caso queira participar Vocecirc soacute deve participar do estudo se vocecirc quiser Vocecirc pode

se recusar a participar deste estudo ou se retirar a qualquer momento Sua

participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e vocecirc receberaacute informaccedilotildees sobre os resultados obtidos

nos exames a serem realizados bem como os devidos encaminhamentos quando

necessaacuterio

Esforccedilo agrave emissatildeo dificuldade em manter a voz cansaccedilo e pouca resistecircncia

ao falar variaccedilotildees na frequecircncia da voz rouquidatildeo falta de volume da voz satildeo

sinais de problemas vocais muitas vezes provocados por aumento de tensatildeo de

forccedila muscular na regiatildeo da laringe e pescoccedilo Para o tratamento dessas alteraccedilotildees

podem ser utilizadas vaacuterias teacutecnicas Esta pesquisa investiga os efeitos provocados

na voz e na musculatura do pescoccedilo e laringe apoacutes a aplicaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de

dois tipos de tratamento a aplicaccedilatildeo da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea

ndash TENS associado agrave terapia vocal tradicional

As informaccedilotildees obtidas nesta pesquisa iratildeo auxiliar na compreensatildeo do

funcionamento da voz apoacutes tratamento com TENS e terapia vocal tradicional

auxiliando em tratamentos futuros na aacuterea de voz

As avaliaccedilotildees e procedimentos para obtenccedilatildeo dos dados da pesquisa seratildeo

realizados durante 9 meses sendo que neste periacuteodo vocecirc iraacute comparecer 20

vezes na Cliacutenica de Fonoaudiologia da FOBUSP para realizaccedilatildeo das avaliaccedilotildees

iniciais (2 vezes) tratamento (duas vezes por semana em 6 semanas totalizando

12) e avaliaccedilotildees finais (6 vezes)

As etapas da pesquisa seratildeo descritas a seguir

- questionaacuterios Inicialmente vocecirc seraacute submetida a uma avaliaccedilatildeo em que

responderaacute a questionaacuterios com perguntas sobre idade profissatildeo o que acha da

sua voz possiacuteveis sintomas vocais e lariacutengeos dores musculares na regiatildeo da

laringe pescoccedilo e ombros

Anexos

- avaliaccedilatildeo vocal vocecirc seraacute submetida a uma gravaccedilatildeo de voz em que teraacute que

falar uma vogal a contar os nuacutemeros de 1 a 20 e falar espontaneamente por 30

segundos em seu tom de voz habitual respondendo a questotildees simples como ldquoO

que vocecirc acha da sua vozrdquo e ldquoConte-me sobre sua rotinardquo

- avaliaccedilatildeo otorrinolaringoloacutegica vocecirc passaraacute tambeacutem por exame de endoscopia

realizado por um meacutedico em que seraacute introduzida uma fibra (fio bem fininho) atraveacutes

do seu nariz e depois outra fibra atraveacutes da sua boca e realizada a filmagem das

estruturas internas (garganta) que participam da produccedilatildeo da voz

- avaliaccedilatildeo da respiraccedilatildeo vocecirc teraacute que emitir os sons ldquoa i u s zrdquo e contar os

nuacutemeros pelo maior tempo possiacutevel

- avaliaccedilatildeo eletromiograacutefica vocecirc ficaraacute sentada em uma cadeira e seratildeo colocados

eletrodos no seu queixo pescoccedilo e ombros Os eletrodos satildeo de borracha e seratildeo

colocados com esparadrapo micropore para fixaacute-los Vocecirc ficaraacute em silecircncio depois

falaraacute um a contaraacute os nuacutemeros de 1 a 20 em seu tom de voz habitual e falaraacute

espontaneamente como na avaliaccedilatildeo de voz Este exame permite avaliar seus

muacutesculos do pescoccedilo e ombros antes e apoacutes o tratamento Vocecirc natildeo sentiraacute

nenhum estiacutemulo nenhum sinal do equipamento O uacutenico desconforto poderaacute ser na

colocaccedilatildeo ou retirada do esparadrapo

Destas avaliaccedilotildees apenas a endoscopia eacute considerada invasiva onde haacute

possibilidade de ocorrer sensaccedilatildeo de desconforto na regiatildeo interna do nariz

(ardecircncia) e na garganta durante o exame poreacutem natildeo apresenta qualquer risco agrave

sua sauacutede

Apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial vocecirc seraacute submetida ao tratamento fonoaudioloacutegico

com aplicaccedilatildeo da TENS e exerciacutecios vocais aleacutem de orientaccedilotildees quanto agrave sauacutede e

aos cuidados vocais

Tratamento ndash Aplicaccedilatildeo da TENS - Para a aplicaccedilatildeo da TENS vocecirc ficaraacute

deitada em uma maca Sua pele na regiatildeo abaixo do queixo e nas costas (na regiatildeo

dos ombros) de ambos os lados seraacute limpa com aacutelcool gel e gaze pois os eletrodos

seratildeo fixados nestes lugares com fita adesiva antialeacutergica apoacutes terem sido untados

com gel eletrocondutor Este procedimento teraacute a duraccedilatildeo de 20 minutos e durante a

aplicaccedilatildeo da TENS vocecirc natildeo poderaacute emitir qualquer tipo de som a natildeo ser que sinta

qualquer tipo de desconforto Neste procedimento vocecirc poderaacute ou natildeo sentir

estiacutemulos que provoquem o relaxamento dos muacutesculos nas regiotildees em que os

eletrodos foram colocados Este tratamento tem a duraccedilatildeo de 12 sessotildees sendo

necessaacuterio seu comparecimento 2 vezes na semana com dias e horaacuterios a

combinar com a pesquisadora responsaacutevel

Apoacutes os 20 minutos de aplicaccedilatildeo da TENS vocecirc passaraacute por terapia vocal

tradicional que contaraacute com exerciacutecios vocais dados pela fonoaudioacuteloga

responsaacutevel por 30 minutos Desta forma cada sessatildeo terapecircutica teraacute duraccedilatildeo de

50 minutos

Vocecirc poderaacute sentir um desconforto na musculatura lariacutengea durante a

aplicaccedilatildeo da TENS ou na execuccedilatildeo dos exerciacutecios vocais mas estes procedimentos

tem a finalidade de relaxar a musculatura do pescoccedilo e laringe e propiciarmudanccedilas

Anexos

na qualidade da voz natildeo causando outro tipo de prejuiacutezo O benefiacutecio desse

trabalho para vocecirc eacute receber gratuitamente a terapia de voz para melhoria de

comunicaccedilatildeo oral

Apoacutes cada sessatildeo de tratamento sua voz seraacute gravada de forma simples e

para isso vocecirc deveraacute falar um ldquoardquo prolongado apoacutes inspiraccedilatildeo e contar os nuacutemeros

de 1 a 20

Depois das 12 sessotildees de terapia fonoaudioloacutegica vocecirc realizaraacute

novamente as mesmas avaliaccedilotildees iniciais questionaacuterio gravaccedilatildeo da voz

endoscopia avaliaccedilatildeo da respiraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo eletromiograacutefica Estas avaliaccedilotildees

permitem comparar sua voz laringe e musculatura apoacutes o tratamento Vocecirc seraacute

acompanhada apoacutes 3 meses de teacutermino do tratamento tendo que retornar 2 vezes agrave

Cliacutenica de Fonoaudiologia da FOBUSP para as reavaliaccedilotildees Vocecirc retornaraacute apoacutes 1

e 3 meses de conclusatildeo da intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica independentemente dos

resultados obtidos

Se apoacutes o teacutermino da pesquisa vocecirc ainda permanecer com alteraccedilatildeo na voz

ou laringe vocecirc teraacute prioridade e direito ao atendimento e tratamentos necessaacuterios

gratuitamente na Cliacutenica de Fonoaudiologia da FOBUSP

Vocecirc tem direito de se recusar a realizar qualquer um dos procedimentos ou

desistir de participar da pesquisa Isso natildeo acarretaraacute nenhuma penalidade contra

vocecirc

Natildeo seratildeo necessaacuterias quaisquer formas de gastos financeiros Todos os

materiais utilizados na pesquisa seratildeo fornecidos pela pesquisadora responsaacutevel

Caso vocecirc natildeo tenha condiccedilotildees financeiras para o transporte o participante seraacute

ressarcido pelo gasto com transporte de ocircnibus urbano

Se houver qualquer duacutevida sobre este estudo dos procedimentos a serem

realizados ou de seus direitos vocecirc poderaacute entrar em contato com a pesquisadora

Larissa Thaiacutes Donalonso Siqueira pelo telefone (14) 981432466 email

larisiqueirauspbr Ou ainda poderaacute entrar em contato com a professora

responsaacutevel Profa Dra Kelly Cristina Alves Silverio pelo telefone (14)3235-8332

email kellysilveriouspbr na FOB-USP localizada na Alameda Doutor Octaacutevio

Pinheiro Brisolla Vila Universitaacuteria 9-75 Bauru-SP

Se vocecirc se sentir lesado ou enganado por participar da pesquisa e quiser

fazer alguma reclamaccedilatildeo poderaacute entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru (CEP-FOB) localizado na

Alameda Doutor Octaacutevio Pinheiro Brisolla 9-75 Vila Universitaacuteria Bauru-SP pelo

telefone (14) 3235-8356 ou pelo email cepfobuspbr

Pelo presente instrumento que atende agraves exigecircncias legais o Sr (a)

______________________________________________________________

portador da ceacutedula de identidade __________________________ apoacutes leitura

minuciosa das informaccedilotildees constantes neste TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE

E ESCLARECIDO devidamente explicada pelos profissionais em seus miacutenimos

detalhes ciente dos serviccedilos e procedimentos aos quais seraacute submetido natildeo

restando quaisquer duacutevidas a respeito do lido e explicado firma seu

Anexos

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO concordando em participar da

pesquisa proposta

Fica claro que o sujeito da pesquisa ou seu representante legal pode a

qualquer momento retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar

de participar desta pesquisa e ciente de que todas as informaccedilotildees prestadas tornar-

se-atildeo confidenciais e guardadas por forccedila de sigilo profissional (Art 13o do Coacutedigo

de Eacutetica da Fonoaudiologia) Por fim como pesquisadora responsaacutevel pela

pesquisa comprometo-me a cumprir todas as exigecircncias contidas no item IV3 da

resoluccedilatildeo do CNSMS n 466 de dezembro de 2012 publicada em 13 de junho de

Por estarmos de acordo com o presente termo o firmamos em duas vias (uma

via para o sujeito da pesquisa e outra para a pesquisadora) que seratildeo rubricadas em

todas as suas paacuteginas e assinadas ao seu teacutermino

Bauru SP ________ de ______________________ de ________

_______________________________________ Assinatura do Sujeito da Pesquisa

__________________________________ Larissa Thaiacutes Donalonso Siqueira Assinatura da Pesquisadora

Anexos

ANEXO C ndash Questionaacuterio Inicial

Data_________

1 Identificaccedilatildeo Nome completo_____________________________________________ Data de nascimento___________ Escolaridade_____________ Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino Profissatildeo__________________________________________________ Atividade com uso da voz____________________ Nuacutemero de horasdia com uso da voz__________________ Telefone para contato (___) ______________

2 Vocecirc tem alguma queixa em relaccedilatildeo agrave sua voz

( ) natildeo ( ) sim tive ( ) sim tenho Qual___________________________________________________

3 Vocecirc eacute fumante ( ) natildeo ( ) sim fumo ou jaacute fumei

4 Vocecirc faz uso de bebida alcoacuteolica

( ) natildeo ( ) sim

O que e qual frequecircncia____________________________________________

5 Vocecirc apresenta algum tipo de alergia ( ) natildeo ( ) sim

Qual______________________________________________________

6 Possui alguma alteraccedilatildeo neuroloacutegica ( ) natildeo ( ) sim

Qual____________________________________________________________

7 Apresenta algum problema hormonal Usa anticoncepcional ( ) natildeo ( ) sim Qual____________________________________________________________

8 Apresenta algum problema cardiacuteaco

Qual____________________________________________________________

9 Utiliza algum medicamento ( ) natildeo ( ) sim

Qual____________________________________________________________

10 Jaacute realizou tratamento vocal ou cirurgia na laringe Quando_________________________________________________________

Fonte os autores

Anexos

ANEXO D ndash Protocolo de Qualidade de Vida em Voz (QVV)

Nome____________________________________________________________Data________

Sexo_______Idade__________Profissatildeo____________________________________________

Questatildeo adicional natildeo pertencente ao protocolo QVV

Circule como vocecirc avalia sua voz 1 Excelente 2 Muito boa 3 Boa 4 Razoaacutevel 5 Ruim

Estamos procurando compreender melhor como um problema de voz pode interferir nas atividades de vida diaacuteria Apresentamos uma lista de possiacuteveis problemas relacionados agrave voz Por favor responda a todas as questotildees baseadas em como sua voz tem estado nas duas uacuteltimas semanas Natildeo existem respostas certas ou erradas

Para responder ao questionaacuterio considere a gravidade do problema avaliando cada item abaixo de acordo o tamanho do problema que vocecirc tem A escala que vocecirc iraacute utilizar eacute a seguinte 1 = natildeo eacute um problemamiddot 2 = eacute um problema pequeno 3 = eacute um problema moderadomeacutediomiddotmiddot 4 = eacute um grande problema 5 = eacute um problema muito grande Por causa de minha voz O quanto isto eacute um problema Tenho dificuldades em falar forte (alto) ou ser ouvido em lugares barulhentos 1 2 3 4 5 O ar acaba raacutepido e preciso respirar muitas vezes enquanto eu falo 1 2 3 4 5 Agraves vezes quando comeccedilo a falar natildeo sei como minha voz vai sair 1 2 3 4 5 Agraves vezes fico ansioso ou frustrado (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5 Agraves vezes fico deprimido(por causa da minha voz) 1 2 3 4 5 Tenho dificuldades em falar ao telefone (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5 Tenho problemas no meu trabalho ou para desenvolve minha profissatildeo (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5

Evito sair socialmente (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5 Tenho que repetir o que falo para ser compreendido 1 2 3 4 5 Tenho me tornado menos expansivo (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5

Hogikyan ND Sethuraman G ndash Validation of an instrument to measure voice-related quality of life (V-RQOL) J

Voice 13557-69 1999

Gasparini G Behlau M Quality of life validation of the Brazilian version of the voice-related quality of life (V-

RQOL) measure J Voice 23(1)76-81 2009

Anexos

ANEXO E ndash Questionaacuterio de Sintomas Vocais e Lariacutengeos

Questionaacuterio de Sintomas Vocais e Lariacutengeos

Data_________ 11 Identificaccedilatildeo Nome completo_____________________________________________

Data de nascimento___________ Escolaridade_____________

Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino

Profissatildeo__________________________________________________

Atividade com uso da voz______________________________________

Endereccedilo__________________________________________________

Telefone para contato (___) ______________

12 Vocecirc tem ou jaacute teve alteraccedilatildeo na sua voz ( ) natildeo ( ) sim tive ( ) sim tenho Qual___________________________________________________ 13 Investigaccedilatildeo de Sintomas vocais e lariacutengeos Assinale o que vocecirc sente em relaccedilatildeo agrave sua voz ou garganta e a frequecircncia de

aparecimento nos uacuteltimos 12 meses

Suas opccedilotildees de respostas satildeo as obtidas na escala agrave seguir

Exemplo

Se vocecirc tem sentido rouquidatildeo com agraves vezes vocecirc deveraacute assinalar o nuacutemero 2

1 Rouquidatildeo

2 Perda da Voz

3 Falhas na voz

4 Voz grossa

5 Esforccedilo ao falar

6 Pigarro

7 Tosse seca

1 Rouquidatildeo 0 1 3 4 2

(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei

(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo (0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei

Anexos

8 Tosse com catarro

9 Dor ao falar

10 Dor ao engolir

11 Secreccedilatildeo na garganta

12 Garganta seca

Adaptado de Ghirardi ACAM Ferreira LP Giannini SPP Latorre MRDO Screening Index for Voice Disorder

(SIVD) Development and Validation J Voice 2013 27(2) 195-200

Anexos

ANEXO F ndash Questionaacuterio de Investigaccedilatildeo de Dor Musculoesqueleacutetica

Questionaacuterio de Investigaccedilatildeo de Dor Musculoesqueleacutetica

Nome________________________________________________________________

Nascimento ______________

Profissatildeo______________________________________________________

Outra atividade com uso da voz___________________________________________

Com base na figura humana abaixo vocecirc deveraacute registrar a frequecircncia em que tem sentido dor dormecircncia

formigamento ou desconforto nas regiotildees numeradas no desenho do corpo

Suas opccedilotildees de respostas satildeo as obtidas na escala agrave seguir (( ( ) Nunca

(1( )Raramente

(2( )Com frequecircncia

(3( )Sempre

Exemplo Considerando os uacuteltimos 12 meses vocecirc tecircm tido algum problema (tal como dor desconforto ou dormecircncia)

nas seguintes regiotildees

Se vocecirc tem sentido dores no pescoccedilo com frequecircncia vocecirc deveraacute assinalar o nuacutemero 2

Referecircncias visuais sobre a localidade das regiotildees a serem avaliadas

Parte I

Parte II

Considerando os uacuteltimos 12 meses vocecirc tem tido algum problema (tal como dor desconforto ou dormecircncia) nas seguintes

regiotildees

Parte I 1 Pescoccedilo

2 Ombros

1 Pescoccedilo 0 1 3

(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre

Anexos

3 Parte superior das costas

4 Cotovelos

5 Punhos matildeos

6 Parte inferior das costas

7 Quadrilcoxas

8 Joelhos

9 Tornozelospeacutes

Parte II 1 Regiatildeo Temporal

2 Masseter Bochechas

3 Regiatildeo abaixo do queixo

4 Laringe

5 Regiatildeo anterior do pescoccedilo

Intensidade da dor Assinale na reta abaixo a intensidade da dor que vocecirc sente neste momento

Pescoccedilo

Nenhuma dor Pior dor possiacutevel

Ombros

Parte superior das costas

Cotovelos

Punhosmatildeos

Parte inferior das costas

Quadrilcoxas

Anexos

Joelhos

Tornozelospeacutes

Regiatildeo temporal

Masseter Bochechas

Regiatildeo abaixo do queixo

Laringe

Regiatildeo anterior do pescoccedilo

Adaptado de Kuorinka I Jonsson B Kilbom A Vinterberg H Biering-Sorensen F Andersson G et al Standardised Nordic questionnaires for the analysis of musculoskeletal Appl Ergon 1987 Sep18(3)233 Silverio KCA Siqueira LTD Lauris JRP Brasolotto AG Dor musculoesqueleacutetica em mulheres disfocircnicas CoDAS 201426(5)374-81

DEDICATOacuteRIA E AGRADECIMENTOS

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE TABELAS

SUMAacuteRIO

5 RESULTADOS

6 DISCUSSAtildeO

7 CONCLUSAtildeO

REFEREcircNCIAS

APEcircNDICE

ANEXOS

randomizado e cego

Tese apresentada a Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutor em Ciecircncias no Programa de Fonoaudiologia Orientador Profa Dra Kelly Cristina Alves Silverio

Versatildeo corrigida

BAURU 2016

DEDICATOacuteRIA

AGRADECIMENTOS

vocecircs

merece muito

laringoloacutegicos

esta pesquisa

Walt Disney

RESUMO

ABSTRACT

- FIGURAS

eleacutetrica 81

corrente 81

descendentes 118

estudo 131

- QUADROS

comportamentais 73

tratamento 136

LISTA DE TABELAS

(poacutes) 133

(poacutes 1) 133

GC Grupo controle

porcentagem

mA miliAmpegravere

Hz Hertz

SUMAacuteRIO

44 AMOSTRA 110

5 RESULTADOS 129

REFEREcircNCIAS 185

APEcircNDICE 203

ANEXOS 207

disfocircnicas

PONTES 2008)

NUNES et al 2013)

uso vocal

com a disfonia

semiocluiacutedo

vocal mais efetivo

vocais

funcionais

maior de amostra

disfocircnicos

vocal normal

a disfonia

Watts et al (2015)

Liang et al (2014)

Estudo prospectivo

Halawa et al (2014)

Estudo prospectivo

Roy et al (1997)

Estudo prospectivo

Roy e Leeper (1993)

Estudo prospectivo

Kotby et al (1991)

Aronson (1990)

Estudo descritivo

seus efeitos

frequecircncia

por volta de 10 Hz

Amplitude

figura 2

Largura de pulso

MACKLER et al 1989)

Limiares

Formas de pulso

Campo eleacutetrico

Eletrodos

GUIRRO 2004)

o tempo

GUIRRO 2004)

prega vocal

teacutecnica

tradicionais

longo prazo

Autores Desenho do

Santos et al (2016)

Santos et al (2015)

Perez et al (2014)

Estudo prospectivo

Guzman et al (2014)

Autores Desenho do

Miller et al (2013)

Fowler et al(2011b)

Estudo prospectivo

Autores Desenho

Estudo de caso

Estudo prospectivo

Guirro et al (2008)

Estudo prospectivo

Katada et al (2004)

Estudo prospectivo

Relato de caso

41 TIPO DE ESTUDO

44 AMOSTRA

tratamento

sorteio

48PROCEDIMENTOS

rotaccedilatildeo

pregas vocais

444 PP

apresentadardquo

30 minutos

492 Terapia vocal

28 minutos

24 minutos

27 minutos

25 minutos

teste Kappa

estatiacutesticas

5 Resultados

5 RESULTADOS

figura 9

N = 13

N = 14

Perda = 3

Perda = 1

5 Resultados

Qualidade vocal

resultado foi 069

5 Resultados

Wilcoxon (plt005)

Teste t (plt005)

Wilcoxon (plt005)

Teste t (plt005)

Paracircmetros

Rugosidade 1555 (1250) 1318 (1501) 0674 2645 (1643) 1845 (1857) 0240

Soprosidade 3086 (1264) 2373 (963) 0100 2591 (956) 2245 (1232) 0398

Tensatildeo 1991 (1144) 1664 (949) 0292 1745 (1492) 1927 (1279) 0652

Instabilidade 2945 (1077) 2455 (785) 0202 2718 (1563) 1936 (1120) 0121

CONTAGEM

Rugosidade 2009 (1672) 1755 (1261) 0594 2782 (1877) 2618 (1758) 0678

Soprosidade 2155 (1628) 1918 (1092) 0585 2018 (1221) 2255 (1220) 0285

Tensatildeo 1645 (1422) 1400 (1278) 0624 1873 (1681) 2327 (1463) 0441

Paracircmetros

Rugosidade 1691 (1187) 2182 (1342) 0160 2218 (1664) 1809 (1764) 0391

Soprosidade 2982 (877) 2473 (1052) 0286 3064 (1076) 2909 (1269) 0694

Tensatildeo 1482 (811) 2291 (1256) 0072 2009 (1557) 2000 (1334) 0978

Instabilidade 2655 (848) 3009 (1137) 0385 2964 (1589) 2427 (1149) 0262

CONTAGEM

Rugosidade 2418 (1701) 2255 (1695) 0475 2918 (1670) 2973 (1661) 0953

Soprosidade 2573 (1483) 2236 (1113) 0319 1791 (1284) 1809 (1143) 0933

Tensatildeo 1645 (1192) 1192 (1672) 1000 1618 (1339) 1718 (1170) 0813

5 Resultados

Wilcoxon (plt005)

Teste t (plt005)

Paracircmetros

Rugosidade 1955 (1674) 2591 (1794) 0027 1782 (1697) 1900 (1785) 0917

Soprosidade 2509 (1285) 2764(930) 0593 2827 (1196) 2791 (1210) 0441

Tensatildeo 1745 (1073) 2127 (1132) 0106 1755 (992) 1936 (1133) 0953

Instabilidade 2300 (1353) 2845 (1148) 0125 2345 (1417) 2691 (1247) 0563

CONTAGEM

Rugosidade 1900 (1348) 1936 (1563) 0863 2600 (1737) 2855 (1800) 0262

Soprosidade 2473 (1047) 2336 (904) 0416 2709 (1605) 2800 (1582) 0573

Tensatildeo 1955 (1202) 2009 (1335) 0833 2473 (1244) 2382 (1225) 0132

5 Resultados

visto no GE

Voluntaacuterias GE

fenda dupla

fenda irregular

fenda dupla e vasos

edema e fenda dupla

fenda dupla

dupla discreta

Sem lesatildeo

vasos irregulares

fusiforme posterior

posterior

5 Resultados

Voluntaacuterias

fenda dupla

esquerda e fenda

fusiforme anterior

esquerda e fenda

fusiforme posterior

posterior

5 Resultados

intergrupos (p)

Melhor Pior Igual p

N n n n n n

Lesatildeo 5 385 0 00 8 615 0063 3 214 7 50 4 286 0344 0012

3 231 1 77 9 692 0625 0 00 2 143 12 857 0500 0155

2 154 1 77 10 769 1000 2 143 2 143 10 714 1000 0862

1 77 1 77 11 846 1000 0 00 1 71 13 929 1000 0568

3 231 1 77 9 692 0625 1 71 2 1430 11 786 1000 0473

2 154 0 00 11 846 0500 0 00 2 143 12 857 0500 0135

Melhor Pior Igual

N n n n n n

Lesatildeo 9 692 2 154 2 154 0065 4 286 0 00 10 714 0125 0010

2 154 0 00 11 846 0500 1 710 0 00 13 929 1000 0496

3 231 0 00 10 769 0250 1 71 2 143 11 786 1000 0221

0 00 0 00 13 100 1000 1 71 0 00 13 929 1000 0326

1 77 1 77 11 846 1000 2 143 1 71 11 786 1000 0862

0 00 3 231 10 769 0250 2 143 0 00 12 857 0500 0076

5 Resultados

Melhor Pior Igual

N n n n n n

Lesatildeo 1 77 7 538 5 385 0070 2 143 1 71 11 786 1000 0029

0 00 0 00 13 100 1000 1 71 0 00 13 929 1000 0326

2 154 0 00 11 846 0500 0 00 0 00 14 100 1000 0127

0 00 0 00 13 100 1000 0 00 0 00 14 100 1000 1000

1 77 1 77 11 846 1000 0 00 1 71 13 929 1000 0568

2 154 0 00 11 846 0500 1 71 2 143 11 786 1000 0317

5 Resultados

Categorias GE GC

Excelente 0 (0) 0 (000) 0 (0)

0 (0) 0 (0) 0 (0)

Tempo x Terapia

QVV FIacuteSICO

(meacutedia) 6250 5744 7050 6102 7276 5900

Terapia 0283

Tempo x Terapia

QVV TOTAL

(meacutedia) 6538 6518 7231 7036 7442 6446

Terapia 0628

Tempo x Terapia

5 Resultados

Perda da voz GE 1 77 1 77 1 834 GC 3 2143 1 834 3 25

Voz grave GE 1 77 0 00 0 00 GC 0 00 0 00 0 00

Voz fraca GE 0 00 0 00 0 00 GC 2 1429 1 834 2 1667

Sem queixa GE 2 1429 5 3846 5 4166 GC 3 2143 3 2308 2 1667

5 Resultados

Sintomas

p 1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil 1ordm

Quartil Mediana

3ordm Quartil

1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil

000 100 100 000 100 100 000 100 100 0628

100 100 300 100 200 300 100 200 300 0490

Garganta seca 100 200 200 000 200 200 000 200 200 0529

Friedman (ple005)

Sintomas

p 1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil 1ordm

Quartil Mediana

3ordm Quartil

1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil

100 100 200 100 100 200 100 100 100 0507

Dor ao falar 100 100 300 100 200 200 000 100 100 0027

000 150 200 200 200 200 100 200 300 0128

Garganta seca 100 200 300 100 200 200 100 200 200 0571

Friedman (ple005)

5 Resultados

p 1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil 1ordm

Quartil Mediana

3ordm Quartil

1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil

100 100 200 100 100 100 100 100 100 0541

Friedman (ple005)

p 1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil 1ordm

Quartil Mediana

3ordm Quartil

1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil

000 100 200 000 100 100 100 100 200 0223

000 100 100 000 000 100 000 000 100 0004

Friedman (ple005)

5 Resultados

2138 857 662 136 092 329 Terapia

plusmn1046

plusmn1068

lt0001 Poacutes

Poacutes1ltPreacute

Tempo x Terapia

1892 964 269 086 000 150 Terapia

plusmn1350

0004 Poacutes

Poacutes1ltPreacute

Tempo x Terapia

Tempo 0001

Tempo x Terapia

0048 GCPoacutes1gt

2369 1464 1131 186 238 514 Terapia

plusmn1662

plusmn1491

0006 Poacutes

Poacutes1ltPreacute

Tempo x Terapia

1662 1114 446 064 177 143 Terapia

plusmn1378

plusmn1033

0003 Poacutes

Poacutes1ltPreacute

Tempo x Terapia

plusmn1051

plusmn1629

plusmn453 plusmn134

5 plusmn1259

Tempo 0932

Tempo x Terapia

Submandibular

(meacutedia) 692 229 169 014 000 257

Terapia 0521

Tempo x Terapia

plusmn1361

plusmn1071 Tempo

0004 Poacutes

Poacutes1ltPreacute

Tempo x Terapia

6 Discussatildeo

6 DISCUSSAtildeO

6 Discussatildeo

neste estudo

6 Discussatildeo

do paciente

6 Discussatildeo

Qualidade vocal

1 a 3)

6 Discussatildeo

al 2016)

6 Discussatildeo

et al 2016)

6 Discussatildeo

relaxamento

6 Discussatildeo

positivo

vocais

6 Discussatildeo

noacutedulos vocais

6 Discussatildeo

estudo

posterior

6 Discussatildeo

tratamento

6 Discussatildeo

benignas da laringe

6 Discussatildeo

fonaccedilatildeo

tratamentos

6 Discussatildeo

estudo

6 Discussatildeo

a do paciente

6 Discussatildeo

disfocircnica

ALMEIDA 2015)

tratamento

6 Discussatildeo

al 2014)

6 Discussatildeo

MAGLISCHO 2010)

laringe

6 Discussatildeo

cada caso

7 Conclusatildeo

7 CONCLUSAtildeO

Referecircncias

REFEREcircNCIAS

2013 27(1) 129e15-129e20

Thieme 1990 3rd ed

201015(3)349-54

times CEFAC 2009 11(1) 134-41

Paulo 1995

Referecircncias

2001 p 53-69

CoDAS 201325(5)492-6

(2)114-17

Hall 1980

Referecircncias

2009 11(3)431-439

Referecircncias

Comun 2007 19(1)127-136

Referecircncias

Laryngol 2011a120(10)641-50

201529(2) 260e31-260e44

press 2015

Referecircncias

20011(1)20-8

p107-166

Cient 200820(3)189-194

19761931081-7

Referecircncias

199474(10)951-5962-970

201214(12)787-91

Referecircncias

nodules J Voice 2010 24(6) 651-53

2010136(4)398-403

Med 200941174-8

Referecircncias

200610(2)219-24

201012(3)471-82

Referecircncias

201014(4)461-6

Voice 201024(2) 178-82

Referecircncias

press 2015

200236(3)307-12

Referecircncias

1994 13(1)39-46

200838(2)1005-11

Phon 200620(2-3)181-6

Voice 199711(3)221-31

Referecircncias

195ndash209

201517(5)1620-32

Referecircncias

Voice 200418325ndash340 46

2013 25(1) 8-15

71(5)576-81

Referecircncias

201327(2)177-86

21(2)179-88

2013 67 144-148

Referecircncias

20(1)144-56

200942(1)9-21

Apecircndice

Anexos

claramente

necessaacuterio

Anexos

sua sauacutede

aos cuidados vocais

50 minutos

Anexos

de 1 a 20

resultados obtidos

vocecirc

______________________________________________________________

Anexos

pesquisa proposta

Bauru SP ________ de ______________________ de ________

Anexos

Data_________

Qual______________________________________________________

Qual____________________________________________________________

Fonte os autores

Anexos

Nome____________________________________________________________Data________

Voice 13557-69 1999

Anexos

Profissatildeo__________________________________________________

Endereccedilo__________________________________________________

Exemplo

1 Rouquidatildeo

2 Perda da Voz

3 Falhas na voz

4 Voz grossa

6 Pigarro

7 Tosse seca

Anexos

8 Tosse com catarro

9 Dor ao falar

10 Dor ao engolir

12 Garganta seca

Anexos

Nome________________________________________________________________

Profissatildeo______________________________________________________

(1( )Raramente

(3( )Sempre

Parte I

Parte II

regiotildees

2 Ombros

Anexos

4 Cotovelos

5 Punhos matildeos

7 Quadrilcoxas

8 Joelhos

4 Laringe

Pescoccedilo

Ombros

Cotovelos

Punhosmatildeos

Quadrilcoxas

Anexos

Joelhos

Tornozelospeacutes

Masseter Bochechas

Laringe

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE TABELAS

SUMAacuteRIO

5 RESULTADOS

6 DISCUSSAtildeO

7 CONCLUSAtildeO

REFEREcircNCIAS

APEcircNDICE

ANEXOS

DEDICATOacuteRIA

AGRADECIMENTOS

vocecircs

merece muito

laringoloacutegicos

esta pesquisa

Walt Disney

RESUMO

ABSTRACT

- FIGURAS

eleacutetrica 81

corrente 81

descendentes 118

estudo 131

- QUADROS

comportamentais 73

tratamento 136

LISTA DE TABELAS

(poacutes) 133

(poacutes 1) 133

GC Grupo controle

porcentagem

mA miliAmpegravere

Hz Hertz

SUMAacuteRIO

44 AMOSTRA 110

5 RESULTADOS 129

REFEREcircNCIAS 185

APEcircNDICE 203

ANEXOS 207

disfocircnicas

PONTES 2008)

NUNES et al 2013)

uso vocal

com a disfonia

semiocluiacutedo

vocal mais efetivo

vocais

funcionais

maior de amostra

disfocircnicos

vocal normal

a disfonia

Watts et al (2015)

Liang et al (2014)

Estudo prospectivo

Halawa et al (2014)

Estudo prospectivo

Roy et al (1997)

Estudo prospectivo

Roy e Leeper (1993)

Estudo prospectivo

Kotby et al (1991)

Aronson (1990)

Estudo descritivo

seus efeitos

frequecircncia

por volta de 10 Hz

Amplitude

figura 2

Largura de pulso

MACKLER et al 1989)

Limiares

Formas de pulso

Campo eleacutetrico

Eletrodos

GUIRRO 2004)

o tempo

GUIRRO 2004)

prega vocal

teacutecnica

tradicionais

longo prazo

Autores Desenho do

Santos et al (2016)

Santos et al (2015)

Perez et al (2014)

Estudo prospectivo

Guzman et al (2014)

Autores Desenho do

Miller et al (2013)

Fowler et al(2011b)

Estudo prospectivo

Autores Desenho

Estudo de caso

Estudo prospectivo

Guirro et al (2008)

Estudo prospectivo

Katada et al (2004)

Estudo prospectivo

Relato de caso

41 TIPO DE ESTUDO

44 AMOSTRA

tratamento

sorteio

48PROCEDIMENTOS

rotaccedilatildeo

pregas vocais

444 PP

apresentadardquo

30 minutos

492 Terapia vocal

28 minutos

24 minutos

27 minutos

25 minutos

teste Kappa

estatiacutesticas

5 Resultados

5 RESULTADOS

figura 9

N = 13

N = 14

Perda = 3

Perda = 1

5 Resultados

Qualidade vocal

resultado foi 069

5 Resultados

Wilcoxon (plt005)

Teste t (plt005)

Wilcoxon (plt005)

Teste t (plt005)

Paracircmetros

Rugosidade 1555 (1250) 1318 (1501) 0674 2645 (1643) 1845 (1857) 0240

Soprosidade 3086 (1264) 2373 (963) 0100 2591 (956) 2245 (1232) 0398

Tensatildeo 1991 (1144) 1664 (949) 0292 1745 (1492) 1927 (1279) 0652

Instabilidade 2945 (1077) 2455 (785) 0202 2718 (1563) 1936 (1120) 0121

CONTAGEM

Rugosidade 2009 (1672) 1755 (1261) 0594 2782 (1877) 2618 (1758) 0678

Soprosidade 2155 (1628) 1918 (1092) 0585 2018 (1221) 2255 (1220) 0285

Tensatildeo 1645 (1422) 1400 (1278) 0624 1873 (1681) 2327 (1463) 0441

Paracircmetros

Rugosidade 1691 (1187) 2182 (1342) 0160 2218 (1664) 1809 (1764) 0391

Soprosidade 2982 (877) 2473 (1052) 0286 3064 (1076) 2909 (1269) 0694

Tensatildeo 1482 (811) 2291 (1256) 0072 2009 (1557) 2000 (1334) 0978

Instabilidade 2655 (848) 3009 (1137) 0385 2964 (1589) 2427 (1149) 0262

CONTAGEM

Rugosidade 2418 (1701) 2255 (1695) 0475 2918 (1670) 2973 (1661) 0953

Soprosidade 2573 (1483) 2236 (1113) 0319 1791 (1284) 1809 (1143) 0933

Tensatildeo 1645 (1192) 1192 (1672) 1000 1618 (1339) 1718 (1170) 0813

5 Resultados

Wilcoxon (plt005)

Teste t (plt005)

Paracircmetros

Rugosidade 1955 (1674) 2591 (1794) 0027 1782 (1697) 1900 (1785) 0917

Soprosidade 2509 (1285) 2764(930) 0593 2827 (1196) 2791 (1210) 0441

Tensatildeo 1745 (1073) 2127 (1132) 0106 1755 (992) 1936 (1133) 0953

Instabilidade 2300 (1353) 2845 (1148) 0125 2345 (1417) 2691 (1247) 0563

CONTAGEM

Rugosidade 1900 (1348) 1936 (1563) 0863 2600 (1737) 2855 (1800) 0262

Soprosidade 2473 (1047) 2336 (904) 0416 2709 (1605) 2800 (1582) 0573

Tensatildeo 1955 (1202) 2009 (1335) 0833 2473 (1244) 2382 (1225) 0132

5 Resultados

visto no GE

Voluntaacuterias GE

fenda dupla

fenda irregular

fenda dupla e vasos

edema e fenda dupla

fenda dupla

dupla discreta

Sem lesatildeo

vasos irregulares

fusiforme posterior

posterior

5 Resultados

Voluntaacuterias

fenda dupla

esquerda e fenda

fusiforme anterior

esquerda e fenda

fusiforme posterior

posterior

5 Resultados

intergrupos (p)

Melhor Pior Igual p

N n n n n n

Lesatildeo 5 385 0 00 8 615 0063 3 214 7 50 4 286 0344 0012

3 231 1 77 9 692 0625 0 00 2 143 12 857 0500 0155

2 154 1 77 10 769 1000 2 143 2 143 10 714 1000 0862

1 77 1 77 11 846 1000 0 00 1 71 13 929 1000 0568

3 231 1 77 9 692 0625 1 71 2 1430 11 786 1000 0473

2 154 0 00 11 846 0500 0 00 2 143 12 857 0500 0135

Melhor Pior Igual

N n n n n n

Lesatildeo 9 692 2 154 2 154 0065 4 286 0 00 10 714 0125 0010

2 154 0 00 11 846 0500 1 710 0 00 13 929 1000 0496

3 231 0 00 10 769 0250 1 71 2 143 11 786 1000 0221

0 00 0 00 13 100 1000 1 71 0 00 13 929 1000 0326

1 77 1 77 11 846 1000 2 143 1 71 11 786 1000 0862

0 00 3 231 10 769 0250 2 143 0 00 12 857 0500 0076

5 Resultados

Melhor Pior Igual

N n n n n n

Lesatildeo 1 77 7 538 5 385 0070 2 143 1 71 11 786 1000 0029

0 00 0 00 13 100 1000 1 71 0 00 13 929 1000 0326

2 154 0 00 11 846 0500 0 00 0 00 14 100 1000 0127

0 00 0 00 13 100 1000 0 00 0 00 14 100 1000 1000

1 77 1 77 11 846 1000 0 00 1 71 13 929 1000 0568

2 154 0 00 11 846 0500 1 71 2 143 11 786 1000 0317

5 Resultados

Categorias GE GC

Excelente 0 (0) 0 (000) 0 (0)

0 (0) 0 (0) 0 (0)

Tempo x Terapia

QVV FIacuteSICO

(meacutedia) 6250 5744 7050 6102 7276 5900

Terapia 0283

Tempo x Terapia

QVV TOTAL

(meacutedia) 6538 6518 7231 7036 7442 6446

Terapia 0628

Tempo x Terapia

5 Resultados

Perda da voz GE 1 77 1 77 1 834 GC 3 2143 1 834 3 25

Voz grave GE 1 77 0 00 0 00 GC 0 00 0 00 0 00

Voz fraca GE 0 00 0 00 0 00 GC 2 1429 1 834 2 1667

Sem queixa GE 2 1429 5 3846 5 4166 GC 3 2143 3 2308 2 1667

5 Resultados

Sintomas

p 1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil 1ordm

Quartil Mediana

3ordm Quartil

1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil

000 100 100 000 100 100 000 100 100 0628

100 100 300 100 200 300 100 200 300 0490

Garganta seca 100 200 200 000 200 200 000 200 200 0529

Friedman (ple005)

Sintomas

p 1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil 1ordm

Quartil Mediana

3ordm Quartil

1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil

100 100 200 100 100 200 100 100 100 0507

Dor ao falar 100 100 300 100 200 200 000 100 100 0027

000 150 200 200 200 200 100 200 300 0128

Garganta seca 100 200 300 100 200 200 100 200 200 0571

Friedman (ple005)

5 Resultados

p 1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil 1ordm

Quartil Mediana

3ordm Quartil

1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil

100 100 200 100 100 100 100 100 100 0541

Friedman (ple005)

p 1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil 1ordm

Quartil Mediana

3ordm Quartil

1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil

000 100 200 000 100 100 100 100 200 0223

000 100 100 000 000 100 000 000 100 0004

Friedman (ple005)

5 Resultados

2138 857 662 136 092 329 Terapia

plusmn1046

plusmn1068

lt0001 Poacutes

Poacutes1ltPreacute

Tempo x Terapia

1892 964 269 086 000 150 Terapia

plusmn1350

0004 Poacutes

Poacutes1ltPreacute

Tempo x Terapia

Tempo 0001

Tempo x Terapia

0048 GCPoacutes1gt

2369 1464 1131 186 238 514 Terapia

plusmn1662

plusmn1491

0006 Poacutes

Poacutes1ltPreacute

Tempo x Terapia

1662 1114 446 064 177 143 Terapia

plusmn1378

plusmn1033

0003 Poacutes

Poacutes1ltPreacute

Tempo x Terapia

plusmn1051

plusmn1629

plusmn453 plusmn134

5 plusmn1259

Tempo 0932

Tempo x Terapia

Submandibular

(meacutedia) 692 229 169 014 000 257

Terapia 0521

Tempo x Terapia

plusmn1361

plusmn1071 Tempo

0004 Poacutes

Poacutes1ltPreacute

Tempo x Terapia

6 Discussatildeo

6 DISCUSSAtildeO

6 Discussatildeo

neste estudo

6 Discussatildeo

do paciente

6 Discussatildeo

Qualidade vocal

1 a 3)

6 Discussatildeo

al 2016)

6 Discussatildeo

et al 2016)

6 Discussatildeo

relaxamento

6 Discussatildeo

positivo

vocais

6 Discussatildeo

noacutedulos vocais

6 Discussatildeo

estudo

posterior

6 Discussatildeo

tratamento

6 Discussatildeo

benignas da laringe

6 Discussatildeo

fonaccedilatildeo

tratamentos

6 Discussatildeo

estudo

6 Discussatildeo

a do paciente

6 Discussatildeo

disfocircnica

ALMEIDA 2015)

tratamento

6 Discussatildeo

al 2014)

6 Discussatildeo

MAGLISCHO 2010)

laringe

6 Discussatildeo

cada caso

7 Conclusatildeo

7 CONCLUSAtildeO

Referecircncias

REFEREcircNCIAS

2013 27(1) 129e15-129e20

Thieme 1990 3rd ed

201015(3)349-54

times CEFAC 2009 11(1) 134-41

Paulo 1995

Referecircncias

2001 p 53-69

CoDAS 201325(5)492-6

(2)114-17

Hall 1980

Referecircncias

2009 11(3)431-439

Referecircncias

Comun 2007 19(1)127-136

Referecircncias

Laryngol 2011a120(10)641-50

201529(2) 260e31-260e44

press 2015

Referecircncias

20011(1)20-8

p107-166

Cient 200820(3)189-194

19761931081-7

Referecircncias

199474(10)951-5962-970

201214(12)787-91

Referecircncias

nodules J Voice 2010 24(6) 651-53

2010136(4)398-403

Med 200941174-8

Referecircncias

200610(2)219-24

201012(3)471-82

Referecircncias

201014(4)461-6

Voice 201024(2) 178-82

Referecircncias

press 2015

200236(3)307-12

Referecircncias

1994 13(1)39-46

200838(2)1005-11

Phon 200620(2-3)181-6

Voice 199711(3)221-31

Referecircncias

195ndash209

201517(5)1620-32

Referecircncias

Voice 200418325ndash340 46

2013 25(1) 8-15

71(5)576-81

Referecircncias

201327(2)177-86

21(2)179-88

2013 67 144-148

Referecircncias

20(1)144-56

200942(1)9-21

Apecircndice

Anexos

claramente

necessaacuterio

Anexos

sua sauacutede

aos cuidados vocais

50 minutos

Anexos

de 1 a 20

resultados obtidos

vocecirc

______________________________________________________________

Anexos

pesquisa proposta

Bauru SP ________ de ______________________ de ________

Anexos

Data_________

Qual______________________________________________________

Qual____________________________________________________________

Fonte os autores

Anexos

Nome____________________________________________________________Data________

Voice 13557-69 1999

Anexos

Profissatildeo__________________________________________________

Endereccedilo__________________________________________________

Exemplo

1 Rouquidatildeo

2 Perda da Voz

3 Falhas na voz

4 Voz grossa

6 Pigarro

7 Tosse seca

Anexos

8 Tosse com catarro

9 Dor ao falar

10 Dor ao engolir

12 Garganta seca

Anexos

Nome________________________________________________________________

Profissatildeo______________________________________________________

(1( )Raramente

(3( )Sempre

Parte I

Parte II

regiotildees

2 Ombros

Anexos

4 Cotovelos

5 Punhos matildeos

7 Quadrilcoxas

8 Joelhos

4 Laringe

Pescoccedilo

Ombros

Cotovelos

Punhosmatildeos

Quadrilcoxas

Anexos

Joelhos

Tornozelospeacutes

Masseter Bochechas

Laringe

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE TABELAS

SUMAacuteRIO

5 RESULTADOS

6 DISCUSSAtildeO

7 CONCLUSAtildeO

REFEREcircNCIAS

APEcircNDICE

ANEXOS

DEDICATOacuteRIA

AGRADECIMENTOS

vocecircs

merece muito

laringoloacutegicos

esta pesquisa

Walt Disney

RESUMO

ABSTRACT

- FIGURAS

eleacutetrica 81

corrente 81

descendentes 118

estudo 131

- QUADROS

comportamentais 73

tratamento 136

LISTA DE TABELAS

(poacutes) 133

(poacutes 1) 133

GC Grupo controle

porcentagem

mA miliAmpegravere

Hz Hertz

SUMAacuteRIO

44 AMOSTRA 110

5 RESULTADOS 129

REFEREcircNCIAS 185

APEcircNDICE 203

ANEXOS 207

disfocircnicas

PONTES 2008)

NUNES et al 2013)

uso vocal

com a disfonia

semiocluiacutedo

vocal mais efetivo

vocais

funcionais

maior de amostra

disfocircnicos

vocal normal

a disfonia

Watts et al (2015)

Liang et al (2014)

Estudo prospectivo

Halawa et al (2014)

Estudo prospectivo

Roy et al (1997)

Estudo prospectivo

Roy e Leeper (1993)

Estudo prospectivo

Kotby et al (1991)

Aronson (1990)

Estudo descritivo

seus efeitos

frequecircncia

por volta de 10 Hz

Amplitude

figura 2

Largura de pulso

MACKLER et al 1989)

Limiares

Formas de pulso

Campo eleacutetrico

Eletrodos

GUIRRO 2004)

o tempo

GUIRRO 2004)

prega vocal

teacutecnica

tradicionais

longo prazo

Autores Desenho do

Santos et al (2016)

Santos et al (2015)

Perez et al (2014)

Estudo prospectivo

Guzman et al (2014)

Autores Desenho do

Miller et al (2013)

Fowler et al(2011b)

Estudo prospectivo

Autores Desenho

Estudo de caso

Estudo prospectivo

Guirro et al (2008)

Estudo prospectivo

Katada et al (2004)

Estudo prospectivo

Relato de caso

41 TIPO DE ESTUDO

44 AMOSTRA

tratamento

sorteio

48PROCEDIMENTOS

rotaccedilatildeo

pregas vocais

444 PP

apresentadardquo

30 minutos

492 Terapia vocal

28 minutos

24 minutos

27 minutos

25 minutos

teste Kappa

estatiacutesticas

5 Resultados

5 RESULTADOS

figura 9

N = 13

N = 14

Perda = 3

Perda = 1

5 Resultados

Qualidade vocal

resultado foi 069

5 Resultados

Wilcoxon (plt005)

Teste t (plt005)

Wilcoxon (plt005)

Teste t (plt005)

Paracircmetros

Rugosidade 1555 (1250) 1318 (1501) 0674 2645 (1643) 1845 (1857) 0240

Soprosidade 3086 (1264) 2373 (963) 0100 2591 (956) 2245 (1232) 0398

Tensatildeo 1991 (1144) 1664 (949) 0292 1745 (1492) 1927 (1279) 0652

Instabilidade 2945 (1077) 2455 (785) 0202 2718 (1563) 1936 (1120) 0121

CONTAGEM

Rugosidade 2009 (1672) 1755 (1261) 0594 2782 (1877) 2618 (1758) 0678

Soprosidade 2155 (1628) 1918 (1092) 0585 2018 (1221) 2255 (1220) 0285

Tensatildeo 1645 (1422) 1400 (1278) 0624 1873 (1681) 2327 (1463) 0441

Paracircmetros

Rugosidade 1691 (1187) 2182 (1342) 0160 2218 (1664) 1809 (1764) 0391

Soprosidade 2982 (877) 2473 (1052) 0286 3064 (1076) 2909 (1269) 0694

Tensatildeo 1482 (811) 2291 (1256) 0072 2009 (1557) 2000 (1334) 0978

Instabilidade 2655 (848) 3009 (1137) 0385 2964 (1589) 2427 (1149) 0262

CONTAGEM

Rugosidade 2418 (1701) 2255 (1695) 0475 2918 (1670) 2973 (1661) 0953

Soprosidade 2573 (1483) 2236 (1113) 0319 1791 (1284) 1809 (1143) 0933

Tensatildeo 1645 (1192) 1192 (1672) 1000 1618 (1339) 1718 (1170) 0813

5 Resultados

Wilcoxon (plt005)

Teste t (plt005)

Paracircmetros

Rugosidade 1955 (1674) 2591 (1794) 0027 1782 (1697) 1900 (1785) 0917

Soprosidade 2509 (1285) 2764(930) 0593 2827 (1196) 2791 (1210) 0441

Tensatildeo 1745 (1073) 2127 (1132) 0106 1755 (992) 1936 (1133) 0953

Instabilidade 2300 (1353) 2845 (1148) 0125 2345 (1417) 2691 (1247) 0563

CONTAGEM

Rugosidade 1900 (1348) 1936 (1563) 0863 2600 (1737) 2855 (1800) 0262

Soprosidade 2473 (1047) 2336 (904) 0416 2709 (1605) 2800 (1582) 0573

Tensatildeo 1955 (1202) 2009 (1335) 0833 2473 (1244) 2382 (1225) 0132

5 Resultados

visto no GE

Voluntaacuterias GE

fenda dupla

fenda irregular

fenda dupla e vasos

edema e fenda dupla

fenda dupla

dupla discreta

Sem lesatildeo

vasos irregulares

fusiforme posterior

posterior

5 Resultados

Voluntaacuterias

fenda dupla

esquerda e fenda

fusiforme anterior

esquerda e fenda

fusiforme posterior

posterior

5 Resultados

intergrupos (p)

Melhor Pior Igual p

N n n n n n

Lesatildeo 5 385 0 00 8 615 0063 3 214 7 50 4 286 0344 0012

3 231 1 77 9 692 0625 0 00 2 143 12 857 0500 0155

2 154 1 77 10 769 1000 2 143 2 143 10 714 1000 0862

1 77 1 77 11 846 1000 0 00 1 71 13 929 1000 0568

3 231 1 77 9 692 0625 1 71 2 1430 11 786 1000 0473

2 154 0 00 11 846 0500 0 00 2 143 12 857 0500 0135

Melhor Pior Igual

N n n n n n

Lesatildeo 9 692 2 154 2 154 0065 4 286 0 00 10 714 0125 0010

2 154 0 00 11 846 0500 1 710 0 00 13 929 1000 0496

3 231 0 00 10 769 0250 1 71 2 143 11 786 1000 0221

0 00 0 00 13 100 1000 1 71 0 00 13 929 1000 0326

1 77 1 77 11 846 1000 2 143 1 71 11 786 1000 0862

0 00 3 231 10 769 0250 2 143 0 00 12 857 0500 0076

5 Resultados

Melhor Pior Igual

N n n n n n

Lesatildeo 1 77 7 538 5 385 0070 2 143 1 71 11 786 1000 0029

0 00 0 00 13 100 1000 1 71 0 00 13 929 1000 0326

2 154 0 00 11 846 0500 0 00 0 00 14 100 1000 0127

0 00 0 00 13 100 1000 0 00 0 00 14 100 1000 1000

1 77 1 77 11 846 1000 0 00 1 71 13 929 1000 0568

2 154 0 00 11 846 0500 1 71 2 143 11 786 1000 0317

5 Resultados

Categorias GE GC

Excelente 0 (0) 0 (000) 0 (0)

0 (0) 0 (0) 0 (0)

Tempo x Terapia

QVV FIacuteSICO

(meacutedia) 6250 5744 7050 6102 7276 5900

Terapia 0283

Tempo x Terapia

QVV TOTAL

(meacutedia) 6538 6518 7231 7036 7442 6446

Terapia 0628

Tempo x Terapia

5 Resultados

Perda da voz GE 1 77 1 77 1 834 GC 3 2143 1 834 3 25

Voz grave GE 1 77 0 00 0 00 GC 0 00 0 00 0 00

Voz fraca GE 0 00 0 00 0 00 GC 2 1429 1 834 2 1667

Sem queixa GE 2 1429 5 3846 5 4166 GC 3 2143 3 2308 2 1667

5 Resultados

Sintomas

p 1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil 1ordm

Quartil Mediana

3ordm Quartil

1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil

000 100 100 000 100 100 000 100 100 0628

100 100 300 100 200 300 100 200 300 0490

Garganta seca 100 200 200 000 200 200 000 200 200 0529

Friedman (ple005)

Sintomas

p 1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil 1ordm

Quartil Mediana

3ordm Quartil

1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil

100 100 200 100 100 200 100 100 100 0507

Dor ao falar 100 100 300 100 200 200 000 100 100 0027

000 150 200 200 200 200 100 200 300 0128

Garganta seca 100 200 300 100 200 200 100 200 200 0571

Friedman (ple005)

5 Resultados

p 1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil 1ordm

Quartil Mediana

3ordm Quartil

1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil

100 100 200 100 100 100 100 100 100 0541

Friedman (ple005)

p 1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil 1ordm

Quartil Mediana

3ordm Quartil

1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil

000 100 200 000 100 100 100 100 200 0223

000 100 100 000 000 100 000 000 100 0004

Friedman (ple005)

5 Resultados

2138 857 662 136 092 329 Terapia

plusmn1046

plusmn1068

lt0001 Poacutes

Poacutes1ltPreacute

Tempo x Terapia

1892 964 269 086 000 150 Terapia

plusmn1350

0004 Poacutes

Poacutes1ltPreacute

Tempo x Terapia

Tempo 0001

Tempo x Terapia

0048 GCPoacutes1gt

2369 1464 1131 186 238 514 Terapia

plusmn1662

plusmn1491

0006 Poacutes

Poacutes1ltPreacute

Tempo x Terapia

1662 1114 446 064 177 143 Terapia

plusmn1378

plusmn1033

0003 Poacutes

Poacutes1ltPreacute

Tempo x Terapia

plusmn1051

plusmn1629

plusmn453 plusmn134

5 plusmn1259

Tempo 0932

Tempo x Terapia

Submandibular

(meacutedia) 692 229 169 014 000 257

Terapia 0521

Tempo x Terapia

plusmn1361

plusmn1071 Tempo

0004 Poacutes

Poacutes1ltPreacute

Tempo x Terapia

6 Discussatildeo

6 DISCUSSAtildeO

6 Discussatildeo

neste estudo

6 Discussatildeo

do paciente

6 Discussatildeo

Qualidade vocal

1 a 3)

6 Discussatildeo

al 2016)

6 Discussatildeo

et al 2016)

6 Discussatildeo

relaxamento

6 Discussatildeo

positivo

vocais

6 Discussatildeo

noacutedulos vocais

6 Discussatildeo

estudo

posterior

6 Discussatildeo

tratamento

6 Discussatildeo

benignas da laringe

6 Discussatildeo

fonaccedilatildeo

tratamentos

6 Discussatildeo

estudo

6 Discussatildeo

a do paciente

6 Discussatildeo

disfocircnica

ALMEIDA 2015)

tratamento

6 Discussatildeo

al 2014)

6 Discussatildeo

MAGLISCHO 2010)

laringe

6 Discussatildeo

cada caso

7 Conclusatildeo

7 CONCLUSAtildeO

Referecircncias

REFEREcircNCIAS

2013 27(1) 129e15-129e20

Thieme 1990 3rd ed

201015(3)349-54

times CEFAC 2009 11(1) 134-41

Paulo 1995

Referecircncias

2001 p 53-69

CoDAS 201325(5)492-6

(2)114-17

Hall 1980

Referecircncias

2009 11(3)431-439

Referecircncias

Comun 2007 19(1)127-136

Referecircncias

Laryngol 2011a120(10)641-50

201529(2) 260e31-260e44

press 2015

Referecircncias

20011(1)20-8

p107-166

Cient 200820(3)189-194

19761931081-7

Referecircncias

199474(10)951-5962-970

201214(12)787-91

Referecircncias

nodules J Voice 2010 24(6) 651-53

2010136(4)398-403

Med 200941174-8

Referecircncias

200610(2)219-24

201012(3)471-82

Referecircncias

201014(4)461-6

Voice 201024(2) 178-82

Referecircncias

press 2015

200236(3)307-12

Referecircncias

1994 13(1)39-46

200838(2)1005-11

Phon 200620(2-3)181-6

Voice 199711(3)221-31

Referecircncias

195ndash209

201517(5)1620-32

Referecircncias

Voice 200418325ndash340 46

2013 25(1) 8-15

71(5)576-81

Referecircncias

201327(2)177-86

21(2)179-88

2013 67 144-148

Referecircncias

20(1)144-56

200942(1)9-21

Apecircndice

Anexos

claramente

necessaacuterio

Anexos

sua sauacutede

aos cuidados vocais

50 minutos

Anexos

de 1 a 20

resultados obtidos

vocecirc

______________________________________________________________

Anexos

pesquisa proposta

Bauru SP ________ de ______________________ de ________

Anexos

Data_________

Qual______________________________________________________

Qual____________________________________________________________

Fonte os autores

Anexos

Nome____________________________________________________________Data________

Voice 13557-69 1999

Anexos

Profissatildeo__________________________________________________

Endereccedilo__________________________________________________

Exemplo

1 Rouquidatildeo

2 Perda da Voz

3 Falhas na voz

4 Voz grossa

6 Pigarro

7 Tosse seca

Anexos

8 Tosse com catarro

9 Dor ao falar

10 Dor ao engolir

12 Garganta seca

Anexos

Nome________________________________________________________________

Profissatildeo______________________________________________________

(1( )Raramente

(3( )Sempre

Parte I

Parte II

regiotildees

2 Ombros

Anexos

4 Cotovelos

5 Punhos matildeos

7 Quadrilcoxas

8 Joelhos

4 Laringe

Pescoccedilo

Ombros

Cotovelos

Punhosmatildeos

Quadrilcoxas

Anexos

Joelhos

Tornozelospeacutes

Masseter Bochechas

Laringe

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE TABELAS

SUMAacuteRIO

5 RESULTADOS

6 DISCUSSAtildeO

7 CONCLUSAtildeO

REFEREcircNCIAS

APEcircNDICE

ANEXOS

AGRADECIMENTOS

vocecircs

merece muito

laringoloacutegicos

esta pesquisa

Walt Disney

RESUMO

ABSTRACT

- FIGURAS

eleacutetrica 81

corrente 81

descendentes 118

estudo 131

- QUADROS

comportamentais 73

tratamento 136

LISTA DE TABELAS

(poacutes) 133

(poacutes 1) 133

GC Grupo controle

porcentagem

mA miliAmpegravere

Hz Hertz

SUMAacuteRIO

44 AMOSTRA 110

5 RESULTADOS 129

REFEREcircNCIAS 185

APEcircNDICE 203

ANEXOS 207

disfocircnicas

PONTES 2008)

NUNES et al 2013)

uso vocal

com a disfonia

semiocluiacutedo

vocal mais efetivo

vocais

funcionais

maior de amostra

disfocircnicos

vocal normal

a disfonia

Watts et al (2015)

Liang et al (2014)

Estudo prospectivo

Halawa et al (2014)

Estudo prospectivo

Roy et al (1997)

Estudo prospectivo

Roy e Leeper (1993)

Estudo prospectivo

Kotby et al (1991)

Aronson (1990)

Estudo descritivo

seus efeitos

frequecircncia

por volta de 10 Hz

Amplitude

figura 2

Largura de pulso

MACKLER et al 1989)

Limiares

Formas de pulso

Campo eleacutetrico

Eletrodos

GUIRRO 2004)

o tempo

GUIRRO 2004)

prega vocal

teacutecnica

tradicionais

longo prazo

Autores Desenho do

Santos et al (2016)

Santos et al (2015)

Perez et al (2014)

Estudo prospectivo

Guzman et al (2014)

Autores Desenho do

Miller et al (2013)

Fowler et al(2011b)

Estudo prospectivo

Autores Desenho

Estudo de caso

Estudo prospectivo

Guirro et al (2008)

Estudo prospectivo

Katada et al (2004)

Estudo prospectivo

Relato de caso

41 TIPO DE ESTUDO

44 AMOSTRA

tratamento

sorteio

48PROCEDIMENTOS

rotaccedilatildeo

pregas vocais

444 PP

apresentadardquo

30 minutos

492 Terapia vocal

28 minutos

24 minutos

27 minutos

25 minutos

teste Kappa

estatiacutesticas

5 Resultados

5 RESULTADOS

figura 9

N = 13

N = 14

Perda = 3

Perda = 1

5 Resultados

Qualidade vocal

resultado foi 069

5 Resultados

Wilcoxon (plt005)

Teste t (plt005)

Wilcoxon (plt005)

Teste t (plt005)

Paracircmetros

Rugosidade 1555 (1250) 1318 (1501) 0674 2645 (1643) 1845 (1857) 0240

Soprosidade 3086 (1264) 2373 (963) 0100 2591 (956) 2245 (1232) 0398

Tensatildeo 1991 (1144) 1664 (949) 0292 1745 (1492) 1927 (1279) 0652

Instabilidade 2945 (1077) 2455 (785) 0202 2718 (1563) 1936 (1120) 0121

CONTAGEM

Rugosidade 2009 (1672) 1755 (1261) 0594 2782 (1877) 2618 (1758) 0678

Soprosidade 2155 (1628) 1918 (1092) 0585 2018 (1221) 2255 (1220) 0285

Tensatildeo 1645 (1422) 1400 (1278) 0624 1873 (1681) 2327 (1463) 0441

Paracircmetros

Rugosidade 1691 (1187) 2182 (1342) 0160 2218 (1664) 1809 (1764) 0391

Soprosidade 2982 (877) 2473 (1052) 0286 3064 (1076) 2909 (1269) 0694

Tensatildeo 1482 (811) 2291 (1256) 0072 2009 (1557) 2000 (1334) 0978

Instabilidade 2655 (848) 3009 (1137) 0385 2964 (1589) 2427 (1149) 0262

CONTAGEM

Rugosidade 2418 (1701) 2255 (1695) 0475 2918 (1670) 2973 (1661) 0953

Soprosidade 2573 (1483) 2236 (1113) 0319 1791 (1284) 1809 (1143) 0933

Tensatildeo 1645 (1192) 1192 (1672) 1000 1618 (1339) 1718 (1170) 0813

5 Resultados

Wilcoxon (plt005)

Teste t (plt005)

Paracircmetros

Rugosidade 1955 (1674) 2591 (1794) 0027 1782 (1697) 1900 (1785) 0917

Soprosidade 2509 (1285) 2764(930) 0593 2827 (1196) 2791 (1210) 0441

Tensatildeo 1745 (1073) 2127 (1132) 0106 1755 (992) 1936 (1133) 0953

Instabilidade 2300 (1353) 2845 (1148) 0125 2345 (1417) 2691 (1247) 0563

CONTAGEM

Rugosidade 1900 (1348) 1936 (1563) 0863 2600 (1737) 2855 (1800) 0262

Soprosidade 2473 (1047) 2336 (904) 0416 2709 (1605) 2800 (1582) 0573

Tensatildeo 1955 (1202) 2009 (1335) 0833 2473 (1244) 2382 (1225) 0132

5 Resultados

visto no GE

Voluntaacuterias GE

fenda dupla

fenda irregular

fenda dupla e vasos

edema e fenda dupla

fenda dupla

dupla discreta

Sem lesatildeo

vasos irregulares

fusiforme posterior

posterior

5 Resultados

Voluntaacuterias

fenda dupla

esquerda e fenda

fusiforme anterior

esquerda e fenda

fusiforme posterior

posterior

5 Resultados

intergrupos (p)

Melhor Pior Igual p

N n n n n n

Lesatildeo 5 385 0 00 8 615 0063 3 214 7 50 4 286 0344 0012

3 231 1 77 9 692 0625 0 00 2 143 12 857 0500 0155

2 154 1 77 10 769 1000 2 143 2 143 10 714 1000 0862

1 77 1 77 11 846 1000 0 00 1 71 13 929 1000 0568

3 231 1 77 9 692 0625 1 71 2 1430 11 786 1000 0473

2 154 0 00 11 846 0500 0 00 2 143 12 857 0500 0135

Melhor Pior Igual

N n n n n n

Lesatildeo 9 692 2 154 2 154 0065 4 286 0 00 10 714 0125 0010

2 154 0 00 11 846 0500 1 710 0 00 13 929 1000 0496

3 231 0 00 10 769 0250 1 71 2 143 11 786 1000 0221

0 00 0 00 13 100 1000 1 71 0 00 13 929 1000 0326

1 77 1 77 11 846 1000 2 143 1 71 11 786 1000 0862

0 00 3 231 10 769 0250 2 143 0 00 12 857 0500 0076

5 Resultados

Melhor Pior Igual

N n n n n n

Lesatildeo 1 77 7 538 5 385 0070 2 143 1 71 11 786 1000 0029

0 00 0 00 13 100 1000 1 71 0 00 13 929 1000 0326

2 154 0 00 11 846 0500 0 00 0 00 14 100 1000 0127

0 00 0 00 13 100 1000 0 00 0 00 14 100 1000 1000

1 77 1 77 11 846 1000 0 00 1 71 13 929 1000 0568

2 154 0 00 11 846 0500 1 71 2 143 11 786 1000 0317

5 Resultados

Categorias GE GC

Excelente 0 (0) 0 (000) 0 (0)

0 (0) 0 (0) 0 (0)

Tempo x Terapia

QVV FIacuteSICO

(meacutedia) 6250 5744 7050 6102 7276 5900

Terapia 0283

Tempo x Terapia

QVV TOTAL

(meacutedia) 6538 6518 7231 7036 7442 6446

Terapia 0628

Tempo x Terapia

5 Resultados

Perda da voz GE 1 77 1 77 1 834 GC 3 2143 1 834 3 25

Voz grave GE 1 77 0 00 0 00 GC 0 00 0 00 0 00

Voz fraca GE 0 00 0 00 0 00 GC 2 1429 1 834 2 1667

Sem queixa GE 2 1429 5 3846 5 4166 GC 3 2143 3 2308 2 1667

5 Resultados

Sintomas

p 1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil 1ordm

Quartil Mediana

3ordm Quartil

1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil

000 100 100 000 100 100 000 100 100 0628

100 100 300 100 200 300 100 200 300 0490

Garganta seca 100 200 200 000 200 200 000 200 200 0529

Friedman (ple005)

Sintomas

p 1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil 1ordm

Quartil Mediana

3ordm Quartil

1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil

100 100 200 100 100 200 100 100 100 0507

Dor ao falar 100 100 300 100 200 200 000 100 100 0027

000 150 200 200 200 200 100 200 300 0128

Garganta seca 100 200 300 100 200 200 100 200 200 0571

Friedman (ple005)

5 Resultados

p 1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil 1ordm

Quartil Mediana

3ordm Quartil

1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil

100 100 200 100 100 100 100 100 100 0541

Friedman (ple005)

p 1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil 1ordm

Quartil Mediana

3ordm Quartil

1ordm Quartil

Mediana 3ordm

Quartil

000 100 200 000 100 100 100 100 200 0223

000 100 100 000 000 100 000 000 100 0004

Friedman (ple005)

5 Resultados

2138 857 662 136 092 329 Terapia

plusmn1046

plusmn1068

lt0001 Poacutes

Poacutes1ltPreacute

Tempo x Terapia

1892 964 269 086 000 150 Terapia

plusmn1350

0004 Poacutes

Poacutes1ltPreacute

Tempo x Terapia

Tempo 0001

Tempo x Terapia

0048 GCPoacutes1gt

2369 1464 1131 186 238 514 Terapia

plusmn1662

plusmn1491

0006 Poacutes

Poacutes1ltPreacute

Tempo x Terapia

1662 1114 446 064 177 143 Terapia

plusmn1378

plusmn1033

0003 Poacutes

Poacutes1ltPreacute

Tempo x Terapia

plusmn1051

plusmn1629

plusmn453 plusmn134

5 plusmn1259

Tempo 0932

Tempo x Terapia

Submandibular

(meacutedia) 692 229 169 014 000 257

Terapia 0521

Tempo x Terapia

plusmn1361

plusmn1071 Tempo

0004 Poacutes

Poacutes1ltPreacute

Tempo x Terapia

6 Discussatildeo

6 DISCUSSAtildeO

6 Discussatildeo

neste estudo

6 Discussatildeo

do paciente

6 Discussatildeo

Qualidade vocal

1 a 3)

6 Discussatildeo

al 2016)

6 Discussatildeo

et al 2016)

6 Discussatildeo

relaxamento

6 Discussatildeo

positivo

vocais

6 Discussatildeo

noacutedulos vocais

6 Discussatildeo

estudo

posterior

6 Discussatildeo

tratamento

6 Discussatildeo

benignas da laringe

6 Discussatildeo

fonaccedilatildeo

tratamentos

6 Discussatildeo

estudo

6 Discussatildeo

a do paciente

6 Discussatildeo

disfocircnica

ALMEIDA 2015)

tratamento

6 Discussatildeo

al 2014)

6 Discussatildeo

MAGLISCHO 2010)

laringe

6 Discussatildeo

cada caso

7 Conclusatildeo

7 CONCLUSAtildeO

Referecircncias

REFEREcircNCIAS

2013 27(1) 129e15-129e20

Thieme 1990 3rd ed

201015(3)349-54

times CEFAC 2009 11(1) 134-41

Paulo 1995

Referecircncias

2001 p 53-69

CoDAS 201325(5)492-6

(2)114-17

Hall 1980

Referecircncias

2009 11(3)431-439

Referecircncias

Comun 2007 19(1)127-136

Referecircncias

Laryngol 2011a120(10)641-50

201529(2) 260e31-260e44

press 2015

Referecircncias

20011(1)20-8

p107-166

Cient 200820(3)189-194

19761931081-7

Referecircncias

199474(10)951-5962-970

201214(12)787-91

Referecircncias

nodules J Voice 2010 24(6) 651-53

2010136(4)398-403

Med 200941174-8

Referecircncias

200610(2)219-24

201012(3)471-82

Referecircncias

201014(4)461-6

Voice 201024(2) 178-82

Referecircncias

press 2015

200236(3)307-12

Referecircncias

1994 13(1)39-46

200838(2)1005-11

Phon 200620(2-3)181-6

Voice 199711(3)221-31

Referecircncias

195ndash209

201517(5)1620-32

Referecircncias

Voice 200418325ndash340 46

2013 25(1) 8-15

71(5)576-81

Referecircncias

201327(2)177-86

21(2)179-88

2013 67 144-148

Referecircncias

20(1)144-56

200942(1)9-21

Apecircndice

Anexos

claramente

necessaacuterio

Anexos

sua sauacutede

aos cuidados vocais

50 minutos

Anexos

de 1 a 20

resultados obtidos

vocecirc

______________________________________________________________

Anexos

pesquisa proposta

Bauru SP ________ de ______________________ de ________

Anexos

Data_________

Qual______________________________________________________

Qual____________________________________________________________

Fonte os autores

Anexos

Nome____________________________________________________________Data________

Voice 13557-69 1999

Anexos

Profissatildeo__________________________________________________

Endereccedilo__________________________________________________

Exemplo

1 Rouquidatildeo

2 Perda da Voz

3 Falhas na voz

4 Voz grossa

6 Pigarro

7 Tosse seca

Anexos

8 Tosse com catarro

9 Dor ao falar

10 Dor ao engolir

12 Garganta seca

Anexos

Nome________________________________________________________________

Profissatildeo______________________________________________________

(1( )Raramente

(3( )Sempre

Parte I

Parte II

regiotildees

2 Ombros

Anexos

4 Cotovelos

5 Punhos matildeos

7 Quadrilcoxas

8 Joelhos

4 Laringe

Pescoccedilo

Ombros

Cotovelos

Punhosmatildeos

Quadrilcoxas

Anexos

Joelhos

Tornozelospeacutes

Masseter Bochechas

Laringe

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE TABELAS

SUMAacuteRIO

5 RESULTADOS

6 DISCUSSAtildeO

7 CONCLUSAtildeO

REFEREcircNCIAS

APEcircNDICE

ANEXOS

Documents

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO · 2016. 8. 16. · minha vida acadêmica: apresentar um trabalho em inglês, rs! Acredito que sem sua presença e seu jeito atencioso e cuidadoso não