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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA
TÂNIA MARA CUNHA SCHAEFER
Análise das alterações do piscar, do filme lacrimal e da superfície ocular induzidas pelo uso de monitor de
computador
São Paulo 2009
TÂNIA MARA CUNHA SCHAEFER
Análise das alterações do piscar, do filme lacrimal e da superfície ocular induzidas pelo uso de
monitor de computador
Tese apresentada à Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo para obtenção
de título de Doutor em Ciências.
Área de concentração: Oftalmologia
Orientador: Prof. Dr. Newton Kara José
São Paulo
2009
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
©reprodução autorizada pelo autor
Schaefer, Tânia Mara Cunha Análise das alterações do piscar, do filme lacrimal e da superfície ocular induzidas pelo uso de monitor de computador / Tânia Mara Cunha Schaefer. -- São Paulo, 2009.
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia.
Área de concentração: Oftalmologia. Orientador: Newton Kara José.
Descritores: 1.Exposição ocular 2.Superfície ocular 3.Tempo entre o piscar 4. Filme lacrimal 5. Videoceratoscopia 6. Monitor de computador
USP/FM/SBD-486/09
DEDICATÓRIA
A minha mãe, (in memorian), por nossa proximidade
eterna, por ser minha origem, meu princípio e o
exemplo que tento seguir.
Ao meu pai, (in memorian), pelo apoio, caráter e
postura desbravadora em vida, que tento imitar.
Aos meus filhos, Anna Carolina, Arthur Rubens,
Marcelo, Leticia e, ao meu neto Jorge, e aos netos que
virão, luz de minha vida, razão de meu ser, para os
quais tento deixar um exemplo a seguir.
A minha irmã Zia, pelo carinho e cuidados que me
dedicou nas horas mais difíceis.
A meu amado esposo, Murilo, por ser meu parceiro e
cúmplice, por todo amor, força, paciência e, tolerância,
que me dedica. Por ter me auxiliado a superar as
dificuldades destes tempos.
AGRADECIMENTOS
A meu orientador e amigo Prof. Dr. Newton Kara José, por ter me
aceito, guiado nesta caminhada difícil, estendido sua mão firme e corajosa e
me ajudado a enfrentar este desafio. Pelo apoio e ensinamentos
indispensáveis para a realização deste projeto. Mestre diferenciado que tem
a capacidade de reconhecer a pedra bruta, entre tantas, que poderá ser
polida e retificar seu destino. Sábio orientador que ensina e qualifica seus
orientandos para a ciência e à vida.
Ao Prof. Dr. Fernando Abib, exemplo de dedicação e respeito à
oftalmologia. Meu incansável amigo que, com sua reconhecida capacidade
como pesquisador, muito contribuiu na elaboração deste trabalho, com
leituras tantas vezes realizadas, pelas discussões, sugestões e indicações
de caminhos, permitindo a eficácia condução desta pesquisa.
À Profa. Dra. Regina de Souza Carvalho, companheira das horas
difíceis, amiga e colaboradora, soube mostrar que, em uma formação, é
possível aliar a rigidez da formatação e normas de uma formação científica à
meiguice e candura somadas e dedicação à amizade sincera e fiel.
Ao Medico do Trabalho, Dr. Fabrício Hito, por ter acreditado neste
projeto e convencido sua empresa, INDÚSTRIA VOLKSWAGEN DO BRASIL, a permitir sua aplicação em seu parque administrativo.
Ao Dr. Ruddy Fatt, Médico do Trabalho e Vice-Presidente da ICOH,
por ter me estimulado a participar e integrar ao ICWV ICOH, do qual faço
parte o que muito me orgulha.
Ao Prof. Dr. Mário Luiz Ribeiro Monteiro, pela extrema dedicação e
compromisso com a coordenação da pós-graduação da área Oftalmológica.
A meus mestres...
Professor Dr. Alberto Jorge Bentigiane
Professora Dra. Ediméia Rita Temporine Nastari
Professor Dra. Joise Yamamoto
Professora Dra. Maria Aparecida O. Hattade
Professor Dr. Milton Ruiz Alves
Professor Dr. Remo Susana Júnior
Professor Dr. Roberto Freire S. S. Malta
Professora Dra. Ruth Miyuki Santos
Professor Dr. Samir Jacob Bechara
Professora Dra. Susana Matayoshe
... pela dedicação e ensinamentos fundamentais na realização deste
projeto, pois em cada etapa de minha trajetória ensinaram-me, por meio da
palavra e do exemplo, que a busca do conhecimento deve ser contínua.
À Indústria Volkswagen do Brasil, de São José dos Pinhais, no
Estado do Paraná e seus funcionários, pela cordial receptividade,
contribuição e participação no desenvolvimento de meu espírito crítico nesta
pesquisa.
Ao International Scientific Commitee on Work and Vision do
International Comissiion on Occupational Heath por seu tralhalho
magnífico de normatização e orientação mundial das atividades
ergoftalmológicas e pela participação ativa no desenvolvimento deste
estudo.
À Universita de Meditica Del Lavoro de Millano, por meio do
Mestre, Prof. Dr. Bruno Piccole, verdadeiro incentivador e motivador de
meu interesse pela Ergoftalmologia.
À Medicina do Trabalho, especialização que fiz e que durante anos
ficou adormecida, sem que pudesse imaginar, porque desígnio, ainda tão
jovem por ela fizera opção, pois minha vida foi dedicada à minha paixão, a
oftalmologia. Como nada ocorre na vida por acaso, esta escolha fora feita
um dia, pois estava previsto que ambas, Medicina do trabalho e
Oftalmologia, encontrar-se-iam nesta etapa de minha vida, como
Ergoftalmologia.
A todos os profissionais do Departamento de Oftalmologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo que contribuíram de
alguma forma para a realização deste projeto.
Às funcionárias...
Regina Ferreira Almeida
Cléia Borges
Sandra Macedo
...pela especial atenção, profissionalismo e competência,
carinho e colaboração, durante o desenvolvimento desta
pesquisa.
Às pessoas que compuseram o grupo de trabalho que antecederam
e que estiveram presentes à colheta de dados, por sua abnegação,
companheirismo e responsabilidade, chefiadas pela Sra Alexandra Filpo, amiga e companheira dos momentos difíceis, juntas pudemos vivenciar a
alegria de ver uma tarefa cumprida, ao termino da extensa e cansativa
jornada de trabalho que foi desenvolvida na Indústria Volkswagen do Brasil.
A meus pacientes, objetivo maior de toda atividade científica, os
quais me motivam a ser uma profissional melhor.
À Ciência Oftalmológica, por ser minha razão de vida profissional.
EPÍGRAFE
“A persistência é o caminho do êxito.”
Charles Chaplin
Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor no
momento da publicação:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver).
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e
Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F.
Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena, 2a
ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2005.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..........................................................................................1 1.1 Justificativa .......................................................................................4 1.2 Objetivos.........................................................................................10
2 REVISÃO DA LITERATURA...................................................................11 2.1 Pálpebras e o Piscar.......................................................................12 2.2 Superfície ocular.............................................................................18 2.3 Filme lacrimal .................................................................................39 2.4 Semiologia......................................................................................45 2.5 Influência dos fatores ambientais ...................................................64
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS ....................................................................84 3.1 Tipo de estudo................................................................................85 3.2 Local de estudo ..............................................................................85 3.3 População e amostra......................................................................85 3.4 Critérios de inclusão e exclusão dos participantes .........................86 3.5 Variáveis, processamento e análise dos dados..............................86 3.6 Estudos exploratórios .....................................................................87 3.7 Coleta de dados .............................................................................89 3.8 Definição de olho exposto e não exposto .......................................94 3.9 Caracterização do ambiente de trabalho ........................................94 3.10 Comissão de Ética e Termo de Consentimento .............................95
4 RESULTADOS........................................................................................96 4.1 Caracterização do microclima ........................................................97 4.2 Caracterização da amostra.............................................................98 4.3 Sintomas.......................................................................................100 4.4 Tempo utilizado para cálculo da exposição da superfície
ocular............................................................................................101 4.5 Comparação dos tempos de ruptura do filme lacrimal antes e
ao final da jornada de trabalho .....................................................103 4.6 Comparações dos olhos expostos em situação de
conversação e situação de leitura de VDT ...................................104 4.7 Comparação do teste do cordão de fenol vermelho com
exposição corneana, antes da jornada de trabalho com VDT ......105 4.8 Comparação do teste do cordão de fenol vermelho, com
exposição corneana, após jornada de trabalho com VDT ............107 4.9 Comparação do teste de lissamina verde, antes e após
jornada de trabalho com uso de VDT ...........................................109
4.10 Comparações do teste da lissamina verde com exposição corneana, antes da jornada de trabalho com VDT .......................111
4.11 Comparação do teste da lissamina verde com exposição corneana, ao final da jornada de trabalho com VDT ....................113
5 DISCUSSÃO .........................................................................................115
6 CONCLUSÕES .....................................................................................128
7 ANEXOS ...............................................................................................130 ANEXO A - Termo de aprovação ..........................................................131 ANEXO B - NR17 - Ergonomia (117.000-7) ..........................................132 ANEXO C - NR 5413 - Iluminância de Interiores ...................................138 ANEXO D - Avaliação das condições fisícas de postos de trabalho .....151
8 REFERÊNCIAS.....................................................................................174
9 APÊNDICES..........................................................................................196 APÊNDICE A - Termo de Consentimento Informado APÊNDICE B - Questionário de identificação e Sintomas APÊNDICE C - Questionário Ergoftalmológico APÊNDICE D - Exames biomicroscópios
LISTAS
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ABNT Associação Brasileira de Normas Ténicas ANTI- MP70 Anticorpo que reconhece proteína presente em uma junção
do tipo BF Frequência de piscar – do inglês, Eyeblink Frequency or
Blink Frequency BF6F Fator Básico (Fibroblasto) de crescimento BT Tempo de Piscar - do inglês, Blink Time BUT Tempo de ruptura do filme lacrimal – do inglês, Break Up
Time E6F Fator de crescimento epidermal FPA Ponto de acomodação a distância – do inglês, Far Point of
Accommodation GAGs Glicosaminoglicam - do inglês Glycosaminoglycans G-SEBR Piscar espontâneo médio do olhar primário – do inglês,
Gaze spontaneous eyeblink frequency HR Batimentos médio – do inglês, Heart Rate IBT Intervalo de tempo entre piscadas IBTR Média do tempo de Intervalo entre piscadas – do inglês,
Inter Blink Time Rate ICOH ICWV Comissão Internacional de Saúde Ocupacional / Comite
Internacional de Trabalho e visão – do inglês, International Commission on Occupational Health/ International Scientific Committee On Work And Vision
IEBI Intervalos de Interpiscadas IEQ Qualidade ambiental interna – do inglês Indoor
environmental quality IgAS Imunoglobulina A IGM Imunoglobolina M IP Pressão de inibição – do inglês, Inhibition Pressure KCS Ceratoconjuntivite seca – do inglês, Keratoconjunctivitis
Sicca LASIK Ceratomileuses - do inglês Laser in situ keratomileusis LC Lentes de contato Max BT Máximo tempo de piscar – do inglês, Max Blink Time
Max IBT Máximo tempo entre piscadas – do inglês, Max Inter Blink Time
min Minutos mm Milímetros OSDI Indice da doença da superficie ocular – do inglês Ocular
Surface Disease Índex PIAQ Percentual de Qualidade Ambiental Interna – do inglês,
Perceived Indoor Air Quality PRT Cordão de Fenol Vermelho – do inglês, Phenol Read
Thread PTF Filme lacrimal pré-corneano – do inglês, Pré-corneal Tear
Film PVA Acuidade visual potencial – do inglês, Potential Visual
Acuity R-SEBR Piscar espontâneo médio de leitura – do inglês,
spontaneous eyeblink reading RH Umidade relativa – do inglês, Relative Humidit S Segundos SAI Índice de assimetria da superfície ocular – do inglês, Index
of asymmetry of ocular surface SBS Sindrome do Edifício Doente – do inglês, Silk Building
Syndrome SCT Tempo de clareamento de saccahrin – do inglês,
Saccharrarin Clearance Time SEBF Frequência de piscar espontâneo – do inglês, Spontaneous
Eyeblink Frequency SICV of IBT Desvio standard da média do intervalo entre piscadas - IBT
do intervalo entre piscada – do inglês, Standard Deviation Inter Blink Rate
SDCV of BT Desvio standard da média do tempo de piscar pela média do tempo de piscar – do inglês, Standard deviation
SLE-BUT Tempo de quebra do filme lacrimal – do inglês Break-up time
SP Edema de Pressão – do inglês Swelling Pressure RI Indice de regularidade da superfície ocular T6FB Fator Básico (Fibroblasto) de crescimento TEWL Índice de perda de água transepidermal – do inglês,
Transepidermal Water Loss TGF Fatores de transformação do crescimento
TGFB Fator de crescimento endógeno TMS-2N Topographic Modeling System TMRFL-C Tempo médio de ruptura do filme Lacrimal em conversação TRFL-C Tempo de ruptura do filme Lacrimal em conversação TMFL-L Tempo médio de ruptura do filme Lacrimal em leitura em
Video Display Terminal TRFL-L Tempo de ruptura do filme Lacrimal em leitura em Video
Display Terminal TSAI Teste de mensuração do índice de assimetria da superfície
ocular – do Inglês, Test to measure the index of asymmetry of ocular surface
TSAS Sistema de análise do filme lacrimal – do inglês, Tear Film Stability Analysis System
TSRI Teste de mensuração do índice de regularidade da superfície ocular – do inglês, Test to measure the index of regularity of the ocular surface
U.S. Estados Unidos da América – do inglês, United States µm Milimicras VDT Monitor de Computador – do inglês, Vídeo Terminal Display VDU Unidade de monitor de computador - do inglês Visual
Display Unit VKG Videoceratografia – do inglês Videokeratographic VOCs Compostos orgânicos voláteis – do inglês, Volatile Organic
Compounds WWW Rede Mundial de Computadores – do inglês, World Wilde
Web
LISTA DE FIGURAS
Páginas
Figura 1 - O Epitélio corneano, camada de Bowman, lamela anterior,estroma .....................................................................27
Figura 2 - Microvilosidades das células escamosas da superfície do epitélio da córnea ...................................................................30
Figura 3 - Migração das células epiteliais................................................31
Figura 4 - Estroma na córnea humana ....................................................32
Figura 5 - Estrutura da lágrima humana na superfície epitelial da córnea ....................................................................................43
Figura 6 - Áreas da superfície ocular avaliadas na análise do teste da lissamina verde..................................................................93
LISTA DE TABELAS
Páginas Tabela 1 - Resultado de valores encontrados para iluminância,
temperatura, velocidade e umidade relativa do ar...................97
Tabela 2 - Resultados da distribuição dos sujeitos estudados quanto ao sexo........................................................................98
Tabela 3 - Resultados da distribuição da idade dos sujeitos estudados por décadas de vida...............................................98
Tabela 4 - Resultados do tamanho das amostras calculadas com a diferença clínica estipulada .....................................................99
Tabela 5 - Resultados dos sintomas relatados na semana prévia à coleta de dados .....................................................................100
Tabela 6 - Resultados do tempo entre piscadas nas situações de conversação e de leitura em VDT .........................................101
Tabela 7 - Resultados do tempo de ruptura do filme lacrimal dos olhos direitos antes e ao final da jornada de trabalho em situação de leitura em VDT ...................................................102
Tabela 8 - Resultados do tempo de ruptura do filme lacrimal dos olhos esquerdos antes e ao final da jornada de trabalho em situação de leitura em VDT .............................................102
Tabela 9 - Resultados da comparação dos olhos expostos e não expostos em situação de conversação e situação de leitura em VDT.......................................................................104
Tabela 10 - Resultados da comparação do teste de cordão de fenol vermelho com exposição corneana, antes da jornada de trabalho (Olho Direito) ...........................................................105
Tabela 11 - Resultados da comparação do teste de cordão de fenol vermelho com exposição corneana, antes da jornada de trabalho (Olho Esquerdo) ......................................................106
Tabela 12 - Resultados da comparação do teste de cordão de fenol vermelho com exposição corneana, após a jornada de trabalho (Olho Direito) ...........................................................107
Tabela 13 - Resultados da comparação do teste de cordão de fenol vermelho com exposição corneana, após a jornada de trabalho (Olho Esquerdo) ......................................................108
Tabela 14 - Resultados da comparação do teste da lissamina verde antes e após a jornada de trabalho com uso de VDT (Olho Direito) .........................................................................109
Tabela 15 - Resultados da comparação do teste da lissamina verde antes e após a jornada de trabalho com uso de VDT (Olho Esquerdo) ....................................................................110
Tabela 16 - Resultados da comparação do teste de lissamina verde no momento anterior à jornada de trabalho em VDT (Olho Direito) .........................................................................111
Tabela 17 - Resultados da comparação do teste de lissamina verde no momento anterior à jornada de trabalho em VDT (Olho Esquerdo) ....................................................................112
Tabela 18 - Resultados do teste de lissamina verde em situação de leitura (Olho Direito) ..............................................................113
Tabela 19 - Resultados do teste de lissamina verde em situação de leitura (Olho Esquerdo) .........................................................114
RESUMO
Schaefer TMC. Análise das alterações do piscar, do filme lacrimal e da superfície ocular induzidas pelo uso de monitor de computador [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2009. 195p. A relação trabalho e visão é tão remota que determinou a adaptação da espécie humana ao meio em que está inserida. Demonstrou-se que trabalhar em um ambiente confortável, sem doenças ocular, favorece o desempenho visual e aumenta a produtividade. Conhecer os efeitos do monitor de computador (VDT) sobre o sistema visual significa planejar melhor o ambiente de trabalho e a atividade laboral para se obter máximo conforto e produtividade. Este estudo teve como objetivo geral analisar as alterações do piscar, do filme lacrimal e da superfície ocular induzidas pelo uso de monitor de computador (VDT). Para sua realização efetivou-se um estudo transversal, descritivo, observacional, analítico, realizado na Volkswagen do Brasil, São José dos Pinhais (PR), tendo como amostra, a população de funcionários do setor administrativo que utiliza VDT, com idade acima de 18 anos, sem doenças da superfície ocular, sistema palpebral e lacrimal. O ambiente de trabalho foi caracterizado pela temperatura, grau de umidade, velocidade do ar e iluminamento. Preencheram os critérios de inclusão 108 funcionários (idade média 34,1±7,88 anos e tempo mínimo de utilização do VDT 6 horas/dia). Foram avaliados as sintomatologias, filmagem da face para mensuração do tempo entre piscadas na situação de conversação, exame do olho externo e biomicroscopia das pálpebras, conjuntiva e córnea, filmagem videoceratoscópica para determinar tempo de ruptura do filme lacrimal, avaliação da quantidade de lágrima do lago lacrimal pelo Zone-Quick Phenol Red Thread tear test, avaliação do epitélio corneano pelo teste da lissamina verde, filmagem da face dos sujeitos para mensuração do tempo entre piscadas em leitura de VDT. Ao final da jornada de trabalho, foram feitas a reavaliação do tempo de ruptura do filme lacrimal da quantidade de lágrima e a avaliação do epitélio corneano. Compararam-se o tempo entre as piscadas em conversação e em uso de VDT e o tempo de ruptura do filme lacrimal, antes e ao final da jornada de trabalho. A comparação desses tempos classificou os sujeitos como expostos, com tempo médio de ruptura do filme lacrimal menor que o tempo médio entre piscadas e não expostos com tempo médio de ruptura do filme lacrimal maior que o tempo médio entre piscadas. Nas condições do estudo, em jornada de trabalho com tempo mínimo de 6 horas de uso de VDT, houve aumento da exposição da superfície ocular causada pelo aumento do tempo entre piscadas. O aumento da exposição da superfície ocular foi causado pela diminuição do tempo de ruptura do filme lacrimal constatado ao final da jornada de trabalho. O tempo entre piscadas na situação de leitura em VDT que foi significantemente maior que na situação de conversação. O tempo de ruptura do filme lacrimal, ao final da jornada de trabalho, foi significativamente menor que em seu início. A exposição ocular observada durante a jornada de trabalho com usuários de VDT, nas condições deste estudo, não causou alteração epitelial detectável ao teste da lissamina verde. Não houve alteração do volume lacrimal em olhos com exposição, antes da jornada de trabalho com VDT, nem houve alteração do volume lacrimal em olhos com exposição ocular, após a jornada de trabalho com VDT.
Descritores: Exposição ocular, superfície ocular, piscar, tempo entre o piscar, filme lacrimal. Videoceratoscopia.
SUMMARY
Schaefer TMC. Analysis of alterations in blinking, lacrimal tear film and ocular surface induced by the use of video terminal display [thesis]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2009. 195p. The relationship between work and vision is so remote that has determined the adaptation of human beings to the environment in which they are inserted. It has been demonstrated that working in a pleasant environment, without any ocular disease, has favored visual performance and increased productivity. Knowing the effects of video terminal display (VDT) on the visual system helps plan labor environments and labor activities more effectively so that optimal comfort and productivity are obtained. This transversal study, performed at Volkswagen do Brasil, São José dos Pinhais, PR, has the objective to investigate the influence of VDT labor activities on blinking, tear film and ocular surface, ocular exposure and amount of tear in the lacrimal lake. The population sample comprised VDT administrative department employees older than 18, without diseases on the ocular surface, tear film and blinking system. The evaluation of the working environment included measurements of temperature, humidity, air speed and lighting. One hundred and eight employees met the study criteria (mean age 34.1±7.88 and minimal VDT use time of 6 hours/day). Several evaluations were performed: the ocular surface symptomatology; the measurement of the blink time in conversation situations; the examination of the ocular surface and lacrimal film; a videokeratoscopy to establish the tear film break-up time; evaluation of the amount of tears of the lacrimal lake by means of the Zone-Quick Phenol Red Thread tear test; evaluation of the corneal epithelium by means of the lissamine green test; and determination of the blink time in VDT reading situations. At the end of the working period, the amount of tears and the corneal epithelium structure were re-evaluated. Comparisons between the blink time in conversation and VDT reading situations were performed before and at the end of the working day. The comparison data obtained classifies the subjects into two categories: exposed, with a tear film break-up time shorter than the mean time between blinks; and non-exposed, with tear film break-up time longer than the mean time between blinks. The findings obtained reveal that there was an increase in the ocular surface exposure caused by the increase in the time between blinks during the working period and increase of the ocular surface exposure caused by the decrease in the tear film break-up time determined at the end of the working day. The time between blinks at VDT reading situations was significantly longer than at conversation situations. The tear film break-up time at the end of the working day was significantly shorter than at the beginning. The ocular exposure during the VDT use has not caused epithelium alterations detectable at the lissamine green test. There were no alterations in the amount of tears in the eyes which underwent ocular exposure after VDT use situations. Key words: ocular exposure, ocular surface, time between blinks, tear film, videokeratoscopy
1 INTRODUÇÃO
Introdução
2
A literatura tem evidenciado a importância de pesquisas nas áreas
que envolvem atividades laborais. Assim, os primeiros registros datam de um
período, após a criação do Código de Hamurabi advindos dos estudos egípcios
sobre o corpo humano. 1
Segundo Jaime Pinsky2, o código apresenta um agrupamento de
disposições casuísticas, de ordem civil, penal e administrativa formulado a
cerca de 4000 anos, em que foram apresentadas as primeiras leis que falam
sobre garantias dos direitos humanos encontrados no papiro de Georg Moritz
Ebers e Edwin Smith (1822-1906).
O papiro descoberto por Ebers, em Luxor, foi escrito em torno de
1550 a.C.Trata-se de um dos mais importantes já descobertos. Com mais de
20 metros de comprimento e formado por pequenas coletâneas de textos em
que se concentram pequenos tratados, com fórmulas para tratar as mais
variadas doenças, incluindo algumas que podem levar às deficiências físicas
ou sensoriais, como males oculares auditivos, motores, cranianos e ainda
receitas para o tratamento de conjuntivite, hemorragias do globo ocular e
equimoses perioculares. Estes achados mostram o estado notavelmente
avançado da oftalmologia, com uma seção dedicada a informações sobre
doença dos olhos.
Ainda sob o aspecto histórico, o médico Ramazzini3, no século XVIII,
foi o primeiro a contribuir com a medicina laboral ao relatar a influência do
trabalho na ocorrência de distúrbios oculares. Em 1780, descreveu
alterações oculares de trabalhadores de limpeza das cloacas de Roma.
Relatou a presença de olhos irritados e vermelhos e fez a correlação entre o
tipo de trabalho e a patologia induzida3.
O documento de consenso do International Scientific Committee On
Work And Vision (ICOH ICWV) 4 relata que, em épocas passadas, os cuidados
Introdução
3
da medicina do trabalho eram direcionados aos danos oculares causados
sobretudo por acidentes de trabalho na indústria, por meio de efeitos tóxicos,
de agentes físicos e químicos.
As atividades laborativas diárias podem determinar alterações e
desconforto visual, fatores tais como características das tarefas de trabalho,
condições ambientais e características oftalmológicas individuais que se
constituem em elementos essenciais a serem considerados, tanto para
avaliação de risco como para vigilância da saúde.
As atividades laborais aumentaram sua abrangência atingindo do
campo à indústria e da indústria aos ambientes administrativos. Atualmente,
o avanço tecnológico e a necessidade cada vez maior do emprego da
comunicação tornaram necessário o uso de sistemática computadorizada na
maioria dos ambientes laborativos.
O homem integrou-se a essa nova condição, o que modificou seu
cotidiano, tanto com relação à esfera profissional e educacional, como à
doméstica e, até mesmo, no lazer.
As transformações implementadas nos locais de trabalho demandam
alta e progressiva eficiência dos olhos e do sistema nervoso relacionado aos
componentes que coordenam os movimentos dos olhos e sua acomodação.
Na rotina de trabalho, a introdução do uso do computador acarretou
alterações comportamentais e orgânicas.
Segundo Reijula5, tanto o ambiente físico como o psicossocial podem
ocasionar a manifestação de problemas de saúde. O autor demonstra ser
comum, em ambientes de trabalho a queixa de desconforto visual,
queimação e irritação dos olhos o que, certamente interfere no desempenho
profissional e, também, diretamente na qualidade de vida dos trabalhadores.
Wolkoff et al.6 apontam alguns fatores ambientais, como responsáveis
por alterações oculares, entre eles, o térmico, o conteúdo da tarefa solicitada
e exposição a compostos químicos, determinando, por exemplo, fenômenos
de astenopia, tais como fadiga visual, lacrimejamento, diplopia, fotofobia e
visão borrada e síndrome do olho seco funcional.
Introdução
4
Os autores advertem ainda que o uso inadequado do Vídeo Display
Terminal (VDT) pode determinar desconforto e manifestações oculares que
podem prejudicar a produtividade e colocar em risco a manutenção do
emprego. Estes achados determinam a necessidade de estudos mais
aprofundados na observância das condições de uso do Vídeo Display
Terminal (VDT) e seus efeitos oculares por longos períodos durante a
jornada de trabalho.
1.1 JUSTIFICATIVA
Este estudo justifica-se pela importância da relação existente entre
trabalho e visão, como exemplo pode-se citar a pesquisa de Grieco et al.7
que procuraram discutir os resultados preliminares de um estudo em campo
dos fatores climáticos, antropométricos e visuais a fim de comparar os
aspectos ergonômicos dos velhos e novos locais de trabalho. Problemas
como os de ordem psicológica, tais como: a organização do trabalho,
qualidade e satisfação, carga mental de trabalho, fadiga e monotonia têm
sido objeto de atenção dos estudiosos. No tocante à saúde ocular, os
autores prouseram um diagnóstico precoce dos sinais reversíveis da fadiga
visual, que se prolongados, podem criar prejuízo visual permanente aos
operadores de VDT.
Em 1994, Gomzi8, por meio da análise descritiva, fez o cálculo
subjetivo das avaliações do ambiente de trabalho em consideração ao uso
de VDT e à saúde e, ainda, avaliou a extensão dos fatores relacionados com
o ambiente de trabalho e o uso do VDT e sua influência no aparecimento de
sintomas de saúde e satisfação do trabalho. Concluiu que o alto índice de
reclamações relacionadas com o trabalho e os sintomas de saúde
aparentam estar mais relacionados às características pessoais, ambientais e
organizacionais do que necessariamente ao uso de VDT.
Introdução
5
Haes e Fitzgerald, em 19959, demonstram a necessidade de
protocolos na avaliação da “dose” do usuário de VDT. Ao tentarem analisar a
questão do tempo de exposição de uso de VDT, com medições reais
tipicamente obtidas em distâncias fixas da tela, encontraram evidências de
que se faz pertinente o uso de critérios de avaliação dessa exposição para
ser possível determinar a relação de “dose-resposta” entre campos elétricos
e/ou magnéticos do VDT e suas implicações adversas na saúde.
Seguindo essa linha de estudos dos campos eletromagnéticos
emitidos pelos VDTs, Shaw (2001)10 analisa a condição gestacional humana
frente a esta exposição. Aparentemente, o uso do VDT não eleva
significantemente o risco de aborto espontâneo, retardo da maturação do
feto, nascimento prematuro ou anomalias congênitas.
Em 2005, Ishihara et al.11 investigam se a exposição aos campos
magnéticos emanados pelos VDTs, durante o trabalho, afeta a fadiga mental
ou induz o “estresse” relacionado as modificações psicofisiológicas em
funcionários administrativos. Nenhum efeito adverso de saúde a esta
exposição, foi evidenciado, mas os autores sugerem que o trabalho com
VDT, afete a fadiga mental e o stress psico-fisiológico.
Marriott e Stuchly, em 198612, avaliam os fatores visuais, tais como:
as características da tela, a qualidade da imagem, a resolução, a
estabilidade, a cor, a polaridade, a luminescência, a contraste e, também, o
layout da estação de trabalho as condições climáticas e de iluminação.
Conforme os autores relatam, o “layout” da estação de trabalho é o fator que
desempenha papel mais crítico para eliminação das fontes dos problemas
de postura. Informam que os níveis de emissão eletromagnética são muito
baixos e não se espera que as exposições dos operadores a vários tipos de
radiações produzidas pelos VDTs tenham qualquer implicação na saúde.
Piccoli et al., 199013, afirmam que o uso generalizado de
computadores introduzidos na atividade laboral evidencia a existência de
“condições ambientais ideais”, sobretudo em relação à iluminação,
correlacionada às dificuldades com o desempenho da visão e postura. No
Introdução
6
que tange à iluminação, as dificulades verificam-se quando há distribuição
alterada de luz sobre a tela do VDT, teclado e mesa de trabalho,
ocasionando relatos de desconforto por parte dos trabalhadores.
Em 1989, Piccoli et al.14 encontram operadores de VDT com altas
taxas de problemas oculares, vinculando a astenopia ao tempo de exposição
ao VDT. Os autores citados preocuparam-se em desenvolver uma
metodologia global para analisar as relações entre trabalho com VDT e as
alterações visuais. Primeiro, reuniram dados a respeito dos sistemas físicos
utilizados nos escritórios, passando pela coleta de informações subjetivas
sobre os operadores, finalizando com exames oftalmológicos.
Há um grande número de elementos que pode ocasionar distúrbios
oculares e visuais em operadores de VDT e, com probabilidade, estes sejam
geralmente sinérgicos15. As investigações ergoftamológicas no local de
trabalho devem, portanto, tentar avaliar a situação geral de trabalho. É
preciso analisar as relações de causa e efeito entre as várias situações de
trabalho e a sintomatologia relatada pelos operadores de máquinas, para se
poder fazer uma avaliação precisa da “exposição”.
Piccoli e D’Orso, 199416, afirmam que, na falta desses dados, o
estudo não poderia nem fornecer um critério válido para redesenhar um local
de trabalho nem proteger o sistema visual dos operadores envolvidos,
portanto, não cumprindo com sua vocação primária, qual seja a prevenção.
Em outro estudo, Piccoli et al. (1996)17 procuram encontrar uma
quantificação objetiva à carga visual ocupacional’ (em condições de trabalho
predeterminadas), análise da sintomatologia ocular e visual e avaliação das
modificações oftalmológicas, possivelmente, induzidas pelo trabalho com o
VDT. Seus resultados formularam a hipótese de que o exclusivo e
ininterrupto uso do VDT nas atividades ocupacionais pode levar ao aumento
da fadiga em comparação aos trabalhos tradicionais.
Em 2002, Tsubota et al.18 analisam a efetividade da lâmina protetora
para o VDT na redução da tensão do olho causada por reflexão da luz sobre
um painel de exibição de cristal líquido portátil, enquanto os voluntários
Introdução
7
jogavam vídeogame. O estudo evidenciou que o terminal de computador é
uma das principais causas da diminuição dos índices do piscar e
dificuldades de observação dos caracteres da tela de VDT.
Em pesquisa associou-se o uso de VDTs com a redução do piscar e
aumento do índice de evaporação lacrimal, e ambos os fatores podem
contribuir para a incidência de olhos secos, e lágrimas artificiais e/ou óculos
protetores fornecem alívio aos sintomas de olho seco. O tamanho da fenda
palpebral, consequentemente, a área da superfície ocular exposta pode ser
reduzida, colocando o terminal em altura mais baixa, com a tela inclinada. 19
Em outro trabalho, Tsubota et al. (1996)20 estudam as influências da
iluminação inadequada, em ambiente de uso de VDT correlacionado a olhos
secos e à fadiga ocular. Verificam que, ao esforço visual de leitura, em
ambiente de iluminação diminuída, o índice de piscar diminui, e o
ressecamento da superfície ocular aumenta, o que pode ser responsável
pela fadiga ocular relatada em tais condições.
Em 1999, Lam et al.21 verificam os problemas oculares e possíveis
danos durante o uso de monitores dos computadores, concluem que,
atualmente, não existe evidência convincente que demonstre essa
exposição como prejudicial. Todos os sintomas relatados, tais como:
espasmos acomodativos, olhos secos e fatigados podem ser aliviados pelos
critérios preventivos da ergoftalmologia e uma boa higiene visual.
Em 2003, Piccoli4 investiga holisticamente muitos riscos possíveis de
serem associados ao desempenho visual ocupacional a fim de chegar a um
consenso na terminologia, avaliação de risco e procedimentos de vigilância
de saúde. Conclui que, até então, não havia pesquisa e prática em
ergoftalmologia que permitisse uma decisão exata sobre esses riscos nem
uma direção clara na prevenção de desordens, perturbações visuais e
oculares relacionadas ao trabalho.
O ICOH ICWV procura desenvolver sistematicamente o tema,
produzindo aproximação mais racional e completa na relação entre trabalho
e visão. Para o ICOH ICWV, os distúrbios mais frequentes em usuários de
Introdução
8
VDT foram assim classificados e definidos como: (a) distúrbios visuais: visão
ofuscada, diplopia, visão trêmula e dificuldade de visão com LC; (b)
distúrbios oculares: queimação, sensação de areia nos olhos, dores
retrobulbares e periorbitais, hiperemia conjuntival e desconforto ao uso de
lentes de contato; (c) quadro clinico: fotofobia, cefaleias, lacrimejamento,
sensação de queimação nos olhos e rejeição ao uso de lentes de contato4.
O olho é um dos órgãos mais utilizados nas atividades da vida
profissional, segundo Lam et al. 21. Para os autores citados, a relação entre
trabalho e visão é tão remota que norteou a adaptação da espécie humana
ao meio onde está inserida, prova disso é que o homem dispõe de sistema
visual específico para suas necessidades em seu habitat.
Para Picoli22, é por esta razão que surgiu uma nova área da ciência, a
Ergoftalmologia, que estuda a relação trabalho e visão.
O ICOH ICWV aconselha que sejam realizadas pesquisas para
determinar a caracterização da atividade laboral e do ambiente de trabalho;
definir um “nível de ação” que, ao ser superado, mereça intervenção;
determinar a periodicidade da vigilância epidemiológica e valorizar a inter-
relação biofísico-psíquica existente no ambiente de trabalho4.
Segundo o ICOH ICWV, os avanços das pesquisas nesta área devem
propiciar aos trabalhadores melhor qualidade de trabalho determinada pela
melhoria das condições visuais do local de trabalho, o que torna as
atividades menos exaustivas, menos estressantes que beneficiam os
empregadores pelo aumento da produtividade4.
Conforme Ishihara11, o elevado número de ocorrências de acidentes e
de doenças oftalmológicas na população geral de trabalhadores leva à
recomendação de uma avaliação mais precisa e ao diagnóstico diferencial
de sua possível ligação com o trabalho ou não.
Em 1994, Piccoli22 ressaltou que os objetivos da Ergoftalmologia
determinam a máxima eficiência da função visual e o consequente o
aumento da produtividade. Ainda, tem como objetivo apresentar uma
aproximação ergoftalmológica, a prevenção e o cuidado do desconforto e
Introdução
9
das desordens das funções visuais dos trabalhadores de escritório. Afirma,
inclusive, que conhecer o ambiente de trabalho, analisar suas condições e
propor soluções tem sido uma tarefa da Medicina do Trabalho, hoje, esta
função amplia-se e toma caráter multidisciplinar.
Segundo o Consensus Document do ICOH ICWV de 2003, a maneira
atual de lidar com o assunto, ainda é fortemente monodisciplinar, trabalham-
se de forma isolada, por exemplo, os exames do olho feito por
oftalmologistas, iluminação planejada por engenheiros ou arquitetos,
poluição química por higienistas ocupacionais, etc. Isto não parece ser
cientificamente adequado ou eficaz na proteção à saúde dos trabalhadores.
Assim, é preciso olhar a relação de trabalho e visão em um contexto único
cuja tarefas do ambiente e do trabalho e as características psicológicas e
fisiopatológicas individuais possam ser avaliadas, como um todo. A literatura
evidencia que as alterações ocupacionais e os distúrbios do sistema visual
são, geralmente, muito amplos e têm diversos fatores de origem4.
Brightman e Moss23 afirmam que há necessidade de conhecer o
comportamento dos olhos em relação ao uso do VDT, por períodos
prolongados, as consequências correlacionadas à superfície ocular e filme
lacrimal, como também a dinâmica da qualidade de visão tem levado a que
se desenvolvam trabalhos científicos sobre o assunto.
Tsubota24 avalia o comportamento do filme lacrimal de usuários de
VDT em ambiente fechado, relacionado ao piscar espontâneo e à ruptura do
filme lacrimal. Mesmo quando a produção de lágrimas é adequada, uma
distribuição insuficiente, como a que ocorre com a diminuição do piscar
associado ao uso de VDTs pode causar o olho seco.
Introdução
10
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
Analisar as alterações do piscar, do filme lacrimal e da superfície
ocular induzidas pelo uso de monitor de computador, em ambiente
climatizado, observando-se o intervalo entre as piscadas e o tempo de
ruptura do filme lacrimal.
1.2.2 Objetivos Específicos
Os objetivos específicos do estudo destinam-se a:
1. Comparar o tempo entre piscadas em situação de conversação e leitura
no VDT.
2. Comparar o tempo de ruptura do filme lacrimal antes e depois da jornada
de trabalho com VDT.
3. Verificar se o trabalho com VDT causa lesão da superfície epitelial da
córnea.
4. Verificar se, antes da jornada de trabalho com VDT, existe alteração do
volume lacrimal em olhos com exposição.
5. Verificar se, após a jornada de trabalho com VDT, existe alteração do
volume lacrimal em olhos com exposição ocular.
2 REVISÃO DA LITERATURA
Revisão da literatura
12
2.1 PÁLPEBRAS E O PISCAR
As pálpebras estendem-se da margem orbital até a margem palpebral
na fissura palpebral. A estrutura, tanto para a pálpebra superior como a
inferior, da superfície para sua profundidade, é composta por pele, tecido
celular subcutâneo, fibras musculares estriadas esqueléticas do músculo
orbicular dos olhos com disposição elíptica em torno da fissura palpebral,
tecido conjuntivo submuscular, tarso, septo orbitário e conjuntiva25.
Na estrutura da pálpebra superior, o músculo levantador da pálpebra
superior origina-se na porção súpero-medial do ápice da órbita e insere, por
meio de sua aponeurose, entre fibras da parte palpebral do músculo
orbicular dos olhos e pele. O estímulo das fibras musculares estriadas
esqueléticas causa levantamento da pálpebra superior. O nervo oculomotor
é responsável por sua inervação motora. Da porção inferior da aponeurose
do músculo levantador da pálpebra superior, anteriormente ao do fórnice
superior da conjuntiva, origina-se o músculo palpebral superior, também,
conhecido como músculo de Muller. Composto por fibras musculares lisas e
inseridas na margem superior do tarso. É responsável por quase 3 mm de
levantamento da pálpebra superior26.
Segundo Snell 27, o músculo palpebral ou tarsal inferior origina-se da
fáscia do músculo reto inferior e insere-se na margem inferior do tarso da
pálpebra inferior. Sua função é abaixar a pálpebra superior, esses dois
músculos, formados por fibras musculares lisas, são inervados por fibras
simpáticas provenientes do plexo carotídico, originadas no gânglio cervical
superior. O músculo orbicular dos olhos é dividido em partes, palpebral e
orbital. A parte palpebral é central e confinada às pálpebras. A parte orbital é
periférica à central e sobrepõe-se aos processos frontais e maxilares do
Revisão da literatura
13
osso zigomático, margem orbital do osso frontal, margem orbital da maxila e
processo frontal da maxila.
O estímulo de suas fibras musculares determina o fechamento das
pálpebras, dando início ao piscar. Os ramos temporal e zigomático do nervo
facial são responsáveis por sua inervação motora. As pálpebras auxiliam na
manutenção da superfície ocular úmida e protegem contra a luz excessiva,
regulando a quantidade de luz que incide na retina. Quando elas fecham,
cessa o estímulo visual ao córtex visual, assim, são essenciais para a
distribuição e drenagem da lágrima. A pálpebra superior restaura o filme
lacrimal ao piscar, que também tem efeito bomba sobre o saco lacrimal25.
O piscar é responsável pela distribuição da lágrima sobre a superfície
ocular e contribui com a integridade da córnea e conjuntiva. Um segundo,
após o piscar, a lágrima se distribui e adquire forma característica, cuja
mucina fica em contato com a superfície do epitélio da córnea; a fase
lipídica, em contato com o ar e a fase aquosa, entre essas duas camadas28.
O filme lacrimal protege a superfície ocular da influência ambiental e
minimiza danos decorrentes da exposição corneana. Cada espécie animal
tem um ritmo de piscar quase, certamente, está relacionado com o tempo
em que o filme lacrimal fica íntegro. O ser humano pisca em média 3 a 25
vezes por minuto, aponta Lavezzo29; sendo o ato de piscar ritmado e
completo é importante para eliminar corpos estranhos, excluir estímulos
visuais, distribuir e manter o filme lacrimal30.
O piscar é dito completo, quando a pálpebra se fecha totalmente e
oculta o bulbo ocular por outro lado, é chamado incompleto quando a
oclusão ocorre parcialmente31, 32.
Existem três tipos de piscar: espontâneo (involuntário), reflexo e
voluntário. O primeiro é o mais frequente. No entanto, não há uma definição
sobre seu mecanismo de forma precisa. Vários estudos vêm demonstrando
que o movimento preliminar é a contração do músculo orbicular, maior do
que a relação com o levantador da pálpebra superior. A pálpebra inferior
Revisão da literatura
14
permanece inalterada. O fechamento palpebral se faz do canto externo para
o interno, constituindo uma parte integrante do bombeamento lacrimal33.
Outra forma de classificar o piscar é a de Carney e Hill34 que
consideram o piscar involuntário, o que se verifica espontaneamente, e o
voluntário, o que depende da vontade do indivíduo. O piscar involuntário é
dividido em: piscar espontâneo, que ocorre em intervalos constantes e em
reflexo, em resposta a um estímulo externo da córnea.
O piscar involuntário dura de 290 a 750 milissegundos, sendo
influenciado por inúmeras condições, como luminosidade local, temperatura,
velocidade das correntes de ar, patologias oculares e pelo nível de
atenção35.
Dougty35 pesquisou a velocidade do piscar e conclui que ele varia de
indivíduo para indivíduo e está sujeito às condições ambientais. O piscar
espontâneo apresenta ao estudo eletromiográfico quantitativo leituras mais
baixas no piscar espontâneo.
Neste ponto, para Dougty36, o piscar reflexo é induzido por estímulos
sensitivos que podem ser de tipos distintos, como por exemplo, o roçar
cutâneo, sinais auditivos, estímulos visuais à luz brilhante e por irritação
córneo-ocular. Este é um reflexo de resposta rápida e deve-se a um circuito
neuronal simples.
A via neuronal reflexa está constituída pelo nervo trigêmeo, pelo
nervo aferente e nervo facial e, por meio das conexões parassimpáticas no
tronco encefálico, como o nervo eferente. É necessária a participação
cortical em algumas formas do piscar reflexo, induzidas por estímulos
visuais, como por exemplo, o reflexo de ameaça. O reflexo à luz brilhante ou
ao deslumbramento é subcortical. A via aferente, em ambos os casos, é o
nervo óptico.
O piscar voluntário é investigado em poucos estudos, as técnicas de
eletromiografia revelam suaa amplitude e duração registradas que são
maiores no piscar espontâneo e reflexo. No caso, do piscar voluntário, o
tempo de contração é mais fácil de ser controlado, cuja a amplitude do
Revisão da literatura
15
potencial de contração necessária para gerar o piscar voluntário é suficiente
para gerar os outros tipos de piscar. Para completar este movimento, a
participação das porções preseptal e pretarsal do músculo orbicular36 é
necessária.
Para analisar a atividade neural da área motora suplementar, Kaneko
et al.37 mediram os potenciais corticais dos movimentos associados com a
contração do músculo orbicular, relacionada a três tipos de piscar
(voluntário, reflexo e espontâneo). O objetivo do estudo foi estimar o papel
do córtex cerebral em justa associação com o piscar provocado por
movimentos bilaterais simultâneos da pálpebra. Os resultados sugerem que
só o piscar voluntário é provocado pela ativação neural da área motora
suplementar. Os piscar voluntário e espontâneo são considerados indutores
da ativação neural relacionada ao reconhecimento visual.
O trabalho experimental de Colzato et al.38 evidenciou a influência
cortical sobre a frequência do piscar. Estudos com animais e pacientes
sugerem que a integração de características do córtex visual está sob o
controle mucosacarídicocolinérgico, e a integração visomotora é dirigida pelo
sistema dopaminérgico38.
O controle da abertura e fechamento das pálpebras tem lugar no
córtex frontal cujo centro para a elevação da pálpebra localiza-se nas
proximidades dos centros oculógiros. A estimulação desta zona pode dar
lugar à estimulação de uma ou de ambas as pálpebras superiores, de
maneira que a pálpebra contralateral eleva-se mais. O núcleo central caudal
forma parte do conjunto nuclear oculomotor e inerva o músculo do elevador
da pálpebra superior. A região do córtex motor responsável pelo fechamento
da pálpebra está próxima à zona de representação do polegar.
A parte intermediária do núcleo motor do VII par craniano é situada na
parte inferior da protuberância que inerva o músculo orbicular33.
No estudo desenvolvido por Bour et al.39, a respeito do
relacionamento neural entre os movimentos das pálpebras e os movimentos
dos olhos, durante piscar espontâneo, voluntário e de reflexo em um grupo
Revisão da literatura
16
de indivíduos saudáveis, os autores concluem que a sincronia entre os
componentes tardios do movimento da pálpebra e os movimentos oculares,
bem como a similaridade dos componentes do movimento ocular oblíquo
nos diferentes tipos de piscar. Assim, sugerem a existência de uma estrutura
neural pré-motora, agindo como um gerador que coordena impulsos a
diferentes subnúcleos do núcleo oculomotor, bem como ao núcleo do nervo
facial no piscar de modo independente do sistema ocular sacádico e/ou de
vergência.
Assim, o perfil e direção do movimento de rotação durante o piscar
dão apoio à idéia de que ele pode ser secundário à retração do globo ocular,
uma cocontração ocular quanto a rotação nos planos horizontal e vertical
torsional.
Bentivoglio et al.40 preocuparam-se em medir as variações da
frequência do piscar normal em relação às tarefas comportamentais em
indivíduos saudáveis; identificaram três padrões comportamentais normais
da frequência do piscar e demonstraram que é mais influenciada por
processos cognitivos do que pela idade, cor dos olhos ou fatores locais.
Suas descobertas fornecem uma referência normal para a análise da
frequência do piscar em alterações, tais como a distonia ou tiques.
Doughty36 analisou a importância da terminologia usada para
identificar o piscar, o termo piscar espontâneo tem sido utilizado por muitos
autores, assim como os termos frequência do piscar espontâneo, (SEBF -
spontaneous eyeblink frequency) e frequência de piscar (eyeblink frequency
ou blink frequency). Sua justificativa é baseada no fato de que frequência
(Hz é o ciclo por segundo) é mais associada a tempo baseado em segundos.
Mas os estudos devem ser entendidos para analisar a verdadeira frequência
espectral da atividade do piscar.
Neste trabalho de revisão, o autor avalia a literatura sobre a atividade
do piscar e reporta que existem três tipos de piscar espontâneo médio
(SEBR) chamados piscar espontâneo médio de leitura (reading-SEBR),
Revisão da literatura
17
piscar espontâneo médio do olhar primário (gaze-SEBR) e o piscar
espontâneo médio de conversação (conversational-SEBR).
O piscar espontâneo médio de leitura é medido em atividade de
demanda visual, a leitura em condições de filmagem. Nesta situação,
quando o sujeito está fazendo uso da leitura, quer seja de um livro ou
revista, é razoável esperar que ele esteja com um posicionamento de olhar
inferior; o mesmo pode ser aplicado ao uso do VDT. O fato determina que a
abertura palpebral esteja diminuída e de duas situações são consideradas: é
necessário saber as condições posturais, em frente ao computador e à
natureza da tarefa desempenhada. Em função da diminuição da fenda
palpebral, haverá uma diminuição da exposição da superfície ocular.
O segundo aspecto é a observância das condições ambientais de
silêncio. Sugere-se que a maior parte das atividades de leitura e uso do
computador cuja feita sem verbalização, a não ser alguns comentários
ocasionais entre familiares ou colegas de trabalho, a única exceção são as
atividades iterativas de jogos pelo computador. Estes são fatores de
comparação quando se tem uma situação de tarefa em extrema excitação e
outra de situação de tarefa em posicionamento sentado e em silêncio. A
primeira situação estará sob estímulos de funções vitais, tais como,
frequência média de respiração e atenção auditiva media. Na situação de
tarefa em silêncio, o sujeito estará sob as condições de subestímulos dos
fatores estimulantes do piscar espontâneo.
Segundo o autor36, por piscar espontâneo de olhar primário, entende-
se, a média de piscar do sujeito que está sendo filmada com o olhar
direcionado a distância, mantendo normalmente suas pálpebras abertas
entre as piscadas, observando-se que este sujeito não está submetido à
conversação.
Em defesa do uso em pesquisa do gaze-SEBR, olhar primário a
distância está o fato de que, nesta situação, o posicionamento palpebral
possibilita várias medidas de avaliação da lágrima, como exemplo, a
estabilidade do filme lacrimal e seu volume, pelo teste de Schirmer e o uso
Revisão da literatura
18
do Cordão de fenol vermelho para a medida do volume lacrimal, de forma
não invasiva e durante a avaliação.
Por piscar espontâneo médio de conversação, compreende-se uma
situação na qual o indivíduo está integrado em uma conversação ou em uma
entrevista estruturada, tipo conversação com interação. Menciona também
que esta é de forma inquestionável, a mais natural das três medidas das
atividades do piscar espontâneo e que se enquadra nas situações normais
dos sujeitos durante sua jornada diária de vida, como um ser social e que
reflete a homeoestase natural36.
Schaefer et al.41 procuraram investigar o intervalo entre as piscadas
em adultos jovens e em présbitas, durante conversação e leitura no monitor
do computador. Os autores concluem que houve um aumento no intervalo
entre as piscadas, em adultos jovens e em présbitas, durante a leitura em
monitor, quando comparada a com situação de conversação. Não se
evidenciou diferença estatisticamente significativa, entre os participantes dos
dois grupos nas situações de conversação e leitura no monitor.
2.2 SUPERFÍCIE OCULAR
A conjuntiva é uma fina membrana mucosa, composta por tecido
epitelial colunar estratificado, contendo duas a cinco camadas de células
sobre lâmina própria. Na região do limbo, o epitélio da conjuntiva torna-se
não queratinizado, estratificado escamoso para continuar-se com o epitélio
da córnea. A conjuntiva origina-se na margem palpebral, reveste a superfície
posterior da pálpebra, reflete-se nos fórnices superiores e inferiores para
revestir a superfície anterior do bulbo ocular, terminando no limbo. Pode ser
dividida em três regiões: Conjuntiva palpebral, firmemente aderida à
conjuntiva palpebral; Conjuntiva dos fórnices, os ductos da glândula lacrimal
drenam para sua porção lateral que são fracamente aderidos às expansões
Revisão da literatura
19
das fáscias do músculo levantador da pálpebra superior e dos músculos
retos. O tecido conjuntivo frouxo existente nessa região permite acúmulo de
líquido originando edema; conjuntiva bulbar é fracamente aderida à esclera e
fáscia bulbar27.
As glândulas lacrimais acessórias, similares à glândula lacrimal,
participam da produção do componente aquoso do filme lacrimal, têm seus
ductos drenando para a superfície conjuntival. As chamadas glândulas de
Krause situam-se no estroma do fórnice conjuntival entre o lobo palpebral da
glândula lacrimal e o tarso. As glândulas de Wolfring situam-se nas
proximidades de bordos do tarso, estas glândulas ocorrem em número
aproximado de 50 25.
Células caliciformes são distribuídas de forma dispersa pela
conjuntiva ou em criptas conjuntivais, ausentes na junção mucocutânea das
pálpebras e no limbo, serão menos frequentes no quadrante superolateral da
conjuntiva e mais numerosas em sua porção ínfero-nasal. Existem em maior
número em crianças e jovens adultos, sua secreção produz mucina,
importante substância para a estabilidade do filme lacrimal25.
A glândula lacrimal está localizada na porção superolateral da órbita,
sua face anterior guarda relação anatômica com a face posterior do septo
orbitário e a face posterior com a gordura orbitária. É constituída por dois
lobos, palpebral e orbital, separados pela expansão lateral do tendão do
músculo levantador da pálpebra superior. É constituída por ácinos, cujos
ductos confluem do lobo orbital, passam para o lobo palpebral para se
abrirem, em número aproximado de 10 ductos excretores, no fórnice
superior da conjuntiva. É responsável pela maior parte da secreção do
componente aquoso do filme lácrimal27.
As glândulas lacrimais acessórias, também, chamadas de glândulas
de Krause, situam-se no estroma do fórnice conjuntival entre o lobo
palpebral da glândula lacrimal e o tarso. As glândulas lacrimais acessórias
de Wolfring situam-se nas proximidades dos bordos do tarso e, também,
Revisão da literatura
20
participam da produção da secreção do componente aquoso do filme
lacrimal25.
O piscar faz com que a pálpebra superior distribua o filme lacrimal
pela superfície ocular. Durante o piscar, os componentes do filme lacrimal se
misturam-se. Sua fase lipídica ocupa a superfície externa, protegendo a
lágrima da evaporação e sua fase de mucina é responsável pela adesão
lacrimal à superfície epitelial, e a fase aquosa contém inúmeros
componentes relacionados à nutrição e proteção da superfície ocular27.
A secreção lacrimal basal mantém a superfície ocular úmida e tem
origem nas glândulas lacrimais acessórias distribuídas pelo saco conjuntival.
O aporte de lágrima é necessário em muitas situações, desde a origem
emocional à origem reativa a fatores irritantes externos; origina-se no
aumento da produção da glândula lacrimal. Sob condições normais, a
produção do filme lacrimal excede em pouco a lágrima perdida pela
evaporação27.
O filme lacrimal acumula-se no fórnice do saco lacrimal, entre o bulbo
ocular, as pálpebras e o lago lacrimal, além de permanecer sobre a
superfície ocular, exposta ao meio ambiente até que se rompa. O continente
do filme lacrimal, que banha a superfície ocular, pode reter de 25 a 30 mL.
A superfície ocular exposta ao meio ambiente, entre as fendas
palpebrais, é chamada de fissura palpebral e tem forma elíptica. Seu ângulo
externo tem, aproximadamente, 60° e recobre o bulbo ocular; seu ângulo
interno tem forma arredondada e dista 6 milímetros da superfície do bulbo
ocular, no qual existem estruturas relacionadas com a dinâmica do filme
lacrimal, a prega semilunar e a carúncula lacrimal. O canto interno, desde
seu ponto mais medial, as margens palpebrais até a região da prega lacrimal
delimitam uma área triangular denominada lago lacrimal27.
O filme lacrimal contido no lago lacrimal é aspirado pelos canalículos
lagrimais, por meio do bombeamento exercido pela porção medial do
músculo orbicular dos olhos que, durante a contração, pelo ligamento
palpebral medial comprime os canalículos lacrimais e dilata o saco lacrimal,
Revisão da literatura
21
criando pressão negativa que aspira a lágrima para o saco lacrimal. Do saco
lacrimal, a lágrima desce pela ação da gravidade, pelo ducto lacrimonasal
para ser evaporada no meato nasal inferior27.
Outras glândulas que não são lacrimais participam da secreção das
substâncias que constituem o filme lacrimal.
As glândulas tarsais, chamadas de glândulas de Meibomius, são
sebáceas localizadas no interior do tarso. No da pálpebra superior, existem
quase 25 unidades; no da pálpebra inferior aproximadamente 20 glândulas.
Sua estrutura é formada por um longo tubo excretor para o qual drenam
estruturas acinares. Estas glândulas dispõem-se de forma paralela e abrem-
se às margens das pálpebras25.
As glândulas sebáceas dos folículos pilosos dos cílios, chamadas de
glândulas de Zeis, têm seu produto drenado para o interior do folículo,
espalhando-se pela superfície do cílio, protegendo-o do ressecamento. As
glândulas ciliares, também, chamadas de glândulas de Moll, são sudoríparas
e existem em maior número na pálpebra inferior e podem terminar em
folículo ciliar ou na glândula sebácea de Zeis27.
Remington42 aponta que o controle da secreção lacrimal é função do
sistema nervoso autônomo. As fibras simpáticas envolvem a artéria carótida
interna que penetra no crânio pelo canal carótico, passam pelo nervo
petroso profundo, atingem o gânglio pterigopalatino na fossa de mesmo
nome, sem fazer sinapse nesse gânglio.
Mas, em conjunto com as fibras parassimpáticas, que nele fizeram
sinapse, originadas do intermédio do facial, juntam-se para formar um
mesmo ramo, com fibras simpáticas e parassimpáticas que se anastomosam
com o nervo zigomático por meio do ramo comunicante atingir o nervo
lacrimal, ramo sensitivo do nervo oftálmico que chega à glândula lacrimal
com fibras sensitivas, motoras simpáticas e motoras parassimpáticas.As
fibras motoras simpáticas, por meio dos receptores α, que modulam
estímulos adrenérgicos, são responsáveis por, quase, uma terça parte da
secreção lacrimal. As fibras motoras parassimpáticas, por meio de
Revisão da literatura
22
colinérgicos, são responsáveis por aproximadamente duas terças partes da
secreção lacrimal43.
A córnea compreende um sexto da parede anterior do olho, sua
junção com a esclera, conhecida como limbos, é mais proeminente nas
partes superior e anterior o que lhe dá uma aparência oval na superfície da
córnea anterior. Sua função é fundamentalmente proteger o conteúdo ocular
e refratar a luz em razão a sua superfície transparente e translúcida sem
vascularização. Para alcançar estes objetivos, a córnea deve manter sua
rigidez e transparência,pois qualquer opacidade na córnea dispersa a luz,
diminuindo a imagem óptica44.
Bron et al. 45 referem que a estrutura da córnea oferece indicações de
diversas demandas funcionais sobre o tecido. A córnea deve ser
transparente, refratar a luz, conter a pressão intraocultar e promover uma
interface que proteja o ambiente. Cada uma destas funções é provida de
uma subestrutura organizacional altamente especializada e uma ausência de
vasos. Sob o filme lacrimal existem cinco camadas de tecido corneano:
epitélio; camada Bowman; estroma; membrana Descemet; e endotélio. A
água é constantemente bombeada para fora da córnea através da camada
posterior, o endotélio. Este mecanismo mantém a homogeneidade óptica
das camadas corneanas e previne o edema e a diminuição da transparência.
Contudo, quando o bombear endotelial falha, a entrada irrestrita de
água e de pequenas moléculas no estroma permitem a ocorrência do edema
epitelial, alargando o espaço intercelular. Portanto, outra função que a
anatomia corneana exerce é, com suas características próprias, um papel
importante na lubrificação do epitélio45.
Polse e Mandell46 propuseram estudar o nível de oxigênio atmosférico
necessário para manter uma hidratação corneana normal, por meio de
medidas das mudanças de espessura da córnea, o que tem uma relação
linear com sua hidratação.
Revisão da literatura
23
Sua investigação indicou que o epitélio corneano requer somente uma
fração do oxigênio normalmente disponível e o endotélio e o estroma da
córnea são oxigenados via humor aquoso.
Riley47 descreve que todas as camadas obtêm oxigênio por meio da
superfície anterior, advindas do filme lacrimal. Ao estudar a glicose e a
utilização do oxigênio em córneas de coelhos in vitro, encontrou que a
glicose exógena provê 90% do fornecimento de substrato, o restante é
comprometido, sobretudo pelo glicogênio e glicose endógena; do total do
substrato utilizado (85%) é convertido em lactato e 15% é oxidado e do total
de 20% de oxigênio requerido pela córnea parece ser obtido pela perfusão
fluídica.
Ubels e MacRae48 afirmam que o retinol, que é captado do filme
lacrimal, tem importância para a ação da queratina, sem a qual as células
epiteliais tornam-se queratinizadas, o que ocorre na deficiência de Vit A,
determinando a opacificação cornena.
Para Lavker et al.49, a superfície anterior da córnea é coberta por um
epitélio escamoso estratificado contínuo com células cálices que contém
epitélio conjuntival. Com base em um modelo padrão de células periféricas
epiteliais corneanas pigmentadas, tem se especulado se essa zona de
transição entre dois epitélios, o limbus, pode ser envolvido na manutenção
do epitélio corneano. A camada superior da córnea é o epitélio que tem a
função de inibir a penetração de água e solutos que são oriundos da lágrima
para dentro do estroma corneano. Este mecanismo em parte previne o
edema corneano.
Portanto, nos relatos de Trinkaus-Randall et al.44, o epitélio corneano
apresenta três grandes funções:
a) atua como uma barreira mecânica contra materiais estranhos e micro-
organismos e, via células Langerhans, como um posto avançado para
defesa imunológica;
b) cria uma superfície óptica plana e transparente pela absorção do filme
lacrimal;
Revisão da literatura
24
c) mantêm uma barreira para a difusão da água, solúveis e drogas;
d) o Epitélio Estratificado não queratinizado é dividido morfologicamente em:
e) células basais colunares;
f) duas ou três camadas de células aladas;
g) duas ou três camadas de células escamosas superficiais.
Autores49 relatam que mitoses ocorrem em torno de 5% das células
basais ao mesmo tempo. Descrevem que outros pesquisadores44 já
encontraram mitoses em menor quantidade, na periferia e aumentando
progressivamente em direção à córnea central. As células filhas movem-se
no sentido apical transformando-se em células escamosas achatadas que
finalmente, se desprendem para o filme lacrimal. Todo este processo ocorre
no prazo de uma semana.
Desse modo, a aderência entre as células é feita por junções
especializadas nesta função. Junções ocludentes, âncoras, comunicantes.
Estes estudos sugerem que o epitélio limbar prolifera a uma proporção maior
do que o epitélio central corneano, isto cria uma pressão populacional em
direção à córnea central.
No entanto, Lavker et al.49 demonstram que é justamente o contrário.
Seus resultados sugerem que a pressão populacional celular não pode ser
responsável pela migração centrípeta do epitélio corneano. A descamação
do epitélio corneano central atrai células periféricas em direção a ele. Estas
hipóteses dão margem à discussão, apresentando um elemento importante
proposto no modelo de células tronco do limbo, demonstrando que as
células epiteliais da córnea migram centripetamente.
A força motriz desta migração é desconhecida, embora se tenha
sugerido que o epitélio limbar prolifera em uma taxa maior que o epitélio
corneano central, desta forma, criando uma pressão populacional em
direção à córnea central. Como o epitélio corneano superpõe-se sobre um
substrato achatado e rígido, um aumento no volume celular em células
sintetizadoras de DNA pode não ser bem tolerado em uma camada basal já
Revisão da literatura
25
repleta de células. Isto pode explicar porque uma grande proporção das
células sintetizadoras de DNA são expulsas para uma “segunda fileira de
camada basal” ou para o compartimento suprabasal.
Conforme descrito por Anderson et al.50, as junções apertadas têm
função de barreira epitelial que separa o espaço da membrana apical do
espaço basal lateral no epitélio simples. Muitas proteínas são identificadas
na tight junction.
Outra referência sobre as junções apertadas é o estudo de McCartney
e Cantu-Crouch51 que pesquisaram em córneas de coelhos e procuraram
determinar qual a sequência obedecida para a restauração da barreira
corneal epitelial. À margem da ferida, tiveram uma redução no número de
partículas intramembranas em sua superfície apical. Nas áreas adjacentes,
fragmentos de junções apertadas foram observados após 2 dias do
experimento cirúrgico, tornaram-se mais complexos progressivamente na
área atrás do bordo da ferida até o fechamento da ferida no 4º dia, quando
as junções também se apresentam na região central da córnea. A maturação
das junções continuou no 5º dia pós-cirúrgico. Esta sequência sugere que o
estabelecimento de junções apertadas maduras morfologicamente podem
ter seu aparecimento, antes do epitélio corneano reconectar-se firmemente
ao estroma.
Wang et al.52 ressaltam que muitas não membranas de proteínas são
associadas à face cistosólica das junções apertadas. Suas pesquisas
sinalizam que uma proteína, em especial, a ZO-1 parece estar intimamente
associada às junções. A expressão dessa proteína no epitélio corneano é
um fenômeno regulado espacialmente pela proximidade celular com a
posição de superfície, induzindo uma nova geração de barreira para celular
entre as células.
Para Dong et al.53, as junções âncoras incluem as junções aderentes
e os desmossomas. Os desmossomas estão localizados na superfície lateral
da célula. Estas células junção consistem em uma região eletrodensa de
cada lado da membrana plasmática, filamentos no espaço intracelular e
Revisão da literatura
26
filamentos intermediários compostos por Keratin e Cyto Keratin que se
voltam para dentro e para fora da região eletro densa e projetam-se para
dentro do citoplasma da célula. Os desmossomos são numerosos nas
interdigitações das membranas celulares das células aladas e mais
espaçosos na membrana lateral celular das células basais. As Gap junções
(fenda), as junções comunicantes incluem sinapses e Gap junctions.
As junções Gap estão próximas à membrana plasmática; contêm uma
proteína chamada connexins e formam um canal entre duas células
adjacentes. Seis moléculas de proteína connexim de cada célula formam o
canal que pode permitir a passagem de íons positivos e negativos e de
moléculas pequenas (<1,2 Nm) entre as células53.
Ainda de acordo com Dong et al.53, a Connexim43 foi identificada em
camundongos entre as células basais; e a Connexim50 em células basais
aladas e entre aladas e escamosas. Os autores, também, concluíram que o
epitélio corneano é o terceiro tecido avascular, excetuando-se as lentes e
válvulas do coração, que expressam uma junção de proteína Gap
reconhecida pelo anticorpo anti-MP70.
Três tipos de filamentos protéicos formam o Cisto Quelaton no
citoplasma da célula epitelial da córnea:
a) filamento intermediário queratim ou citoproteina: presente para prover o
sistema estrutural citoplasmático da célula epitelial. São compostos por
desmossomos, que são a adesão estrutural localizada entre as células e
por hemidesmossomos que são estruturas entre as células basais e suas
matrizes extracelulares, a lâmina basal. É provável que os filamentos
intermediários sejam presos à membrana lateral e aos desmossomos por
meio de material denso que determina o formato e a rigidez da célula;
b) microtúbulos: sugere-se que podem dar polaridade à célula epitelial;
c) filamento actina: são filamentos densos, localizados abaixo da
microprega da membrana celular apical da superfície da célula escamosa
e escondem-se perto da membrana escamosa celular, alada, basal.
Junção aderência é associada à rede Cistoqueletal Actínico 44.
Revisão da literatura
27
Além das células epiteliais, outros tipos de células estão presentes na
camada epitelial: neurocisos, melanocitos, células de Langerhans e
leucócitos ocasionais54.
Figura 1 - O epitélio corneano, camada de bowman, lamela anterior estroma Fonte: Trinkaus-Randall V, Edelhauser HF, Leibowitz HM, Freddo TF. Corneal structures and function. In: Leibowitz HM, Waring III GO. Corneal disorders: clinical diagnosis and management. Ilustrador: Lefkowitz M. 2. ed. rev. Philadelphia: WB Saunders Company; 1984:4.
De acordo com Rodrigues et al.54 as células Langerhans são
modificadas em macrófagos, normalmente, encontrados no epitélio corneano
periférico. Desempenham um papel importante na hipersensibilidade ocular
e em outros fenômenos imunológicos, atuando como estimuladores
alergênicos ao processar antígenos e apresentá-los aos os linfócitos.
Revisão da literatura
28
De formato colunar, aderem à lâmina basal lateralmente interdigitada
por meio de junções aderentes e desmossomos, com as junções células-
células55.
Apresentam duas funções importantes:
a) atuam como substrato organizacional das células epiteliais;
b) separam o epitélio do estroma.
A estrutura epitelial corneana, complexa, apresenta, conforme
Fujikawa et al.56, um colágeno glicosídico que tem relação com a
organização celular do complexo matriz. Pode ser detectado em uma base
da membrana da córnea normal, mas é encontrado na base da membrana
conjuntival e em vasos sanguíneos.
No entanto, segundo a pesquisa parece que a expressão de colágeno
tipo IV foi estimulada pelo contato com a barreira inferior do estroma. Outro
ponto é que ele aparece duas semanas, após a reepitelização de defeitos da
superfície corneana.
A Fibronectina, conforme a definição de Phan et al.57, é uma matriz
extracelular glicoprotéica, cujo peso molecular é alto e pesado. É um
componente proeminente do tecido granular, com a matriz Fn-fibrogênio
formando uma malha de trabalho que facilita a invasão de fibroblastos e
determina agrupamentos de colágeno. Sua função é agrupar célula a célula
e matrizes extracelulares, está envolvida na adesão e migração de células
epiteliais. Os autores57 mencionam que, após uma raspagem em ferida
epitelial, a fibronectina tem a função de prover substrato para a regeneração
epitelial e desaparece logo após a reepitelização.
Em concordância, Phan et al.58 mostram que a fibronectina e a fibrina
desempenham um papel importante na migração epitelial e adesão
temporária à superfície durante a regeneração da córnea ferida, no momento
em que o mecanismo normal da âncora está danificado. A fibronectina,
também, aparece dentro do estroma profundo da córnea após ferimentos
Revisão da literatura
29
nas patches compridos elongated patches, uma participação sugestiva de
associação aos queratóciosos.
Para Gipson et al.59, o Laminim é observado nesse processo de
migração epitelial, aparecendo na borda epitelial do procedimento de
ceratotomia. Apesar de não acelerar a reepitelização, atua na organização
das células basais e sua ausência pode estar relacionada com a menor
aderência destas células. Os autores em suas experiências interpretam a
presença de Colágeno Tipo VII e Laminim como componentes das camadas
de adesão complexas, oriundas do epitélio quando em uma posição mais
profunda na borda da ferida.
Trinkaus-Randall et al.44 referem que as células aladas são poligonais
e resultantes das mitoses das células basais interligadas por máculo
aderências de junções apertadas, permitindo que fluídos passem entre
essas células interdigitadas. Os fluidos extracelulares acumulam-se entre as
células e fluídos intracelulares expandem as células formando vesículas
redondas. Entre as células, existem numerosas zonas ocludentes (junções
apertadas) que determinam a aderência entre as membranas plasmáticas
adjacentes e formam uma importante barreira à penetração de micro-
organismos. As junções apertadas impedem a penetração dos fluídos
eletrolíticos e metabólitos oriundos do filme lacrimal. Esta função amplia a
desidratação do estroma. Bloqueia também, a penetração de nutrientes
vindos do filme lacrimal, fazendo com que o humor aquoso seja o provedor
da maioria dos nutrientes cornanos através da superfície endotelial.
Revisão da literatura
30
Figura 2 - Microvilosidades das células escamosas da superfície do
epitélio Fonte: Trinkaus-Randall V, Edelhauser HF, Leibowitz HM, Freddo TF. Corneal structures and function. In: Leibowitz HM, Waring III GO. Corneal disorders: clinical diagnosis and management. Ilustrador: Lefkowitz M. 2. ed. rev. Philadelphia: WB Saunders Company; 1984:6.
Neste contexto, Hazlett et al.60 referem que estão presentes
filamentos actina, filamentos intermediários associados a desmossomos nas
junções células-células. Apesar da córnea não produzir camada superficial
de queratina, as células escamosas são capazes de gerar camada
superficial de queratina, o que se comprova na deficiência de vitamina A.
Para Kikkawa61, durante a descamação epitelial, desmossomos e
complexos de junções com células subjacentes são quebrados. Mas, a
superfície recém exposta das células subjacentes desenvolve
microvilosidades e é coberta com lágrimas, o que mantem intacta a barreira
de superfície, e a córnea não é corada com fluorescentes.
Para Trinkaus-Randall et al.44, um trauma epitelial que deixe a lâmina
basal intacta é reparado por meio da migração de células epiteliais
adjacentes na direção do dano. Neste processo, a queratina é sintetizada
Revisão da literatura
31
em grande quantidade e o antígeno Bullous peniphigoid e a proteína Vinculin
de adesão (uma proteína Actinica) são detectados sob a atividade celular de
migração quando, então, ocorre a produção de hemidesmossomos. As
células epiteliais que circundam o dano, migram, cobrem o defeito e
estratificam antes o reparo de estruturas âncoras para que a aderência
normal do epitélio seja restabelecida.
Figura 3 - Migração epitélica das células. Fonte: Trinkaus-Randall V, Edelhauser HF, Leibowitz HM, Freddo TF. Corneal structures and function Fonte: In: Leibowitz HM, Waring III GO. Corneal disorders: clinical diagnosis and management. Ilustrador: Lefkowitz M. 2. ed. rev. Philadelphia: WB Saunders Company; 1984:15.
Ainda com base nos relatos de Trinkaus-Randall42, a membrana de
Bowman’s é acelular, composta por uma rede organizada de fibras
colágenas que são uniformes em diâmetro. A superfície anterior é lisa, e a
superfície posterior mistura-se ao estroma anterior. Com o estroma, esse
tecido acelular pode ajudar a córnea a manter uma forma fixa, capacitando-
a, assim, para atuar em sua função ótica.
Revisão da literatura
32
O estroma corneano apresenta os proteoglicanos que são compostos
essencialmente por proteínas associadas ao glicosaminoglicanos que têm
como função manter as fibras colágenas do estroma organizadas e
alinhadas, dando a característica de transparência ótica à córnea. O
endotélio desenvolve a função de desidratação, mecanicamente retardando
o fluxo do humor aquoso para dentro do estroma (função de barreira) e
remove a água do estroma por meio de bomba metabolicamente ativa. O
suprimento de oxigênio alcança a córnea, também, por meio do filme
lacrimal. Muito da energia necessária para a síntese e regulação da
hidratação da córnea deriva-se do metabolismo da glicose, tanto pelos
caminhos anaeróbicos como aeróbicos 47,55.
Figura 4 - Estroma na córnea humana
Fonte-Trinkaus-Randall V, Edelhauser HF, Leibowitz HM, Freddo TF. Corneal structures and function. In: Leibowitz HM, Waring III GO. Corneal disorders: clinical diagnosis and management. Ilustrador: Lefkowitz M. 2. ed. rev. Philadelphia: WB Saunders Company; 1984:3.
Ryley47 relata que a maior parte da glicose origina-se do humor
aquoso, mas os vasos límbicos suprem uma parte dos nutrientes, o que é
evidenciado pelo achado de componentes plasmáticos no estroma.
Revisão da literatura
33
Moléculas de glicogênio no epitélio são as fontes de reserva de energia que
atuarão durante as lesões corneanas, hipoxia ou em outras formas de
estresse metabólico.
Para Klyce62, nem o filme lacrimal nem os vasos límbicos são
suficientes para manterem e nutrirem a função corneana quando houver
deficiência da transmissão do humor aquoso. O dióxido de carbono é
eliminado da córnea anteriormente, porque a eliminação do lactato é mais
difícil, este não pode ser afastado pela face anterior, via filme lacrimal; deve
ser removido por difusão através do estroma e endotélio para dentro do
humor aquoso. O excesso de lactato na córnea, um produto da hipoxia, é
manifestado clinicamente pelo edema epitelial e estromal.
O estroma constitui cerca de 90% da espessura corneana, é
composto quase que totalmente pela matriz extracelular onde estão
dispersos os queratócitos. O colágeno representa cerca de quase 70% do
peso seco da córnea, é formado por colágeno Tipo I de fibras dispostas
uniformemente quanto ao diâmetro, amontoadas ordenadamente em
laminas que formam, aproximadamente, 200 lamelas. Os protoglicans, com
os quais é composto o núcleo proteico, mantêm os espaços das fibras
colágenas, sendo responsáveis por manter o estado de hidratação da
córnea. Outras moléculas (glicoproteinas como o Laminin) estão também
presentes no estroma. Fibras elásticas, ocasionalmente, aparecem no
estroma. Lipídios e materiais em degeneração acumulam-se entre as
lamelas na periferia da córnea e contribuem para a formação do arco da
córnea. Aumenta a evidência de que o estroma não é uniforme, radical ou
axialmente. Um dos fatores que demonstram isto, é o fato do estroma
anterior conter menos água que o posterior, 3.04mg H2O mg63.
A distribuição dos proteoglicanos no estroma corneano está
associada ao conteúdo aquoso. O estroma anterior contém mais sulfato
dermatan que o posterior. A distribuição das proteoglican, associadas com a
hidratação corneana, tem grande importância no edema corneano64. Por ter
grande importância na distrofia de Fuchs, quando o edema precoce ocorre
Revisão da literatura
34
no estroma anterior, a albumina sérica é três vezes mais concentrada no
limbo do que no centro da córnea65. As imunoglobulinas estão mais
concentradas no limbo do que no centro, já as IGM são distribuídas em toda
a córnea ou não aparecem66.
Freddo e Gong67 concluem que as moléculas maiores do que 10.000
a 20.000 kd possuem uma barreira centrípeta a 4 a 6 mm do centro da
córnea. Há também evidências que as serum protein não são uniformemente
distribuídas no estroma em sua dimensão anteroposterior.
A albumina sérica é distribuída em padrão, formando a imagem do
espelho de água e proteoglicanos; é encontrada duas ou três vezes mais
concentrada no estroma anterior que no posterior. Isto sugere que outras
forças, além da mera difusão atuem na distribuição dos derivados
plasmáticos no estroma corneano. Estas forças podem explicar, como os
depósitos de córnea são confinados, sobretudo nas lamelas anteriores.Os
queratócitos são as células do estroma corneano são chatos, derivam da
crista neural e encontram-se entre as lamelas de colágeno. Cada queratócito
pode ter de cinco a sete processos filopodiais, com os quais se contatam os
processos de outros queratócitos. A estrutura mais proeminente do
queratócito é o núcleo largo. O citoplasma contém uma pequena quantidade
de retículos endoplasmáticos e poucas mitocôndrias. Nas córneas feridas, a
quantidade destas estruturas aumenta muito. O glicogênio do citoplasma
provê a energia para a córnea avascular. O colágeno e os outros
componentes da matriz extracelular são derivados sobretudo dos
queratócitos estromais. Os queratócitos da córnea têm a habilidade de
migrar. Na área da ferida corneana, acumulam-se ao redor da margem onde
atuam mais como fibroblastos, sendo encontrados na zona acelular à
pequena distância da ferida. O maior componente extracelular do estroma é
o colágeno. O leque ortogonal na córnea posterior é formado por fibras
colágenas em lamelas, correndo de forma angular à lamela adjacente. Em
contraste, a lamela no estroma anterior coloca-se em orientação oblíqua em
feixes de fibras interdigitados uma lamela com a outra44.
Revisão da literatura
35
As fibras colágenas são formadas por unidades de monômeros de
tropocolágeno que consistem em três proteínas em cadeia em um padrão
helicoidal. As unidades de tropocolágeno estão reunidas no final da
microfibra que tem treliça para formar a fibra colágena. O padrão da cadeia
de unidade tropocolágeno determina as características 64 nm padrão fixa:
vistas pela transmissão do microscópio eletrônico. A fibra colágena tem 22 a
32 Nm de diâmetro, mas o diâmetro das fibras é mais uniforme no centro da
córnea do que no limbo. Os depósitos de fibras pós-ferida corneana são
mais largos do que na córnea normal, não havendo espaço uniforme68.
A córnea humana contém, finalmente, três tipos de colágeno I V VI.
Cada um é distinto pela composição bioquímica das três cadeias da proteína
que formam a molécula de tropocollagen69, 70.
O colágeno fibrilar é composto por duas cadeias idênticas, sendo o
maior colágeno do estroma corneano, constitui acima de 20% do estroma da
córnea71.
A composição da cadeia tipo V é mais variável de que a tipo I.
Evidências demonstram que a cadeia de colágeno tipo V é mais variável que
a tipo I. Evidências mostram que a cadeia de colágeno tipo V regula o
diâmetro da fibra, fator de importância para manter a transparência da
córnea72.
O colágeno não fibrilar difere em periodicidade dos tipos I e V, tipo VI
100 nm e tipo IV 64 nm. O tipo VI pode ditar as regras para a interação das
células matrizes73,74. A síntese e o depósito de ambos, colágeno fibrilar e
não fibrilar, são modulados pelo fator de crescimento endógeno,
transformado em fator de crescimento (TGFB)75,76. O leque regular das fibras
colágenas e a arquitetura regular do estroma da córnea permitem a
passagem da luz sem distorção, o que conta para transparência da córnea77.
Finalmente, dois proteoglicans, Decorin e Lumican, têm sido identificados no
estroma corneano. Decorin contém sulfato chondroitin – dermatan na cadeia,
ao passo que lumicam contém sulfato de keratim78,79.
Revisão da literatura
36
O Sulfato de Keratan contém N-aceticglicosamine e galactose. O
sulfato dermatan possui N-acetilglicosamine e ácido glicurônico. O
proleoglicano sulfato de queratan atua no estroma, interagindo com as fibras
colágenas e mantendo-as em um diâmetro e espaço uniformes. O
proleglicano sulfato de dematan também liga as fibras colágenas, porém sua
atuação na organização fibular não está esclarecida. Acredita-se ser
necessário o papel dos proteoglicans no espaço entre as fibras colágenas
para manter a transparência corneana80.
GAGs desenvolve um papel importante na hidratação do estroma. A
córnea normal tem em torno de 78% de água de seu peso, se mais água
entrar no estroma, como na disfunção endotelial, aparecerá o edema, e a
córnea aumentará sua espessura. Este fenômeno determina um
deslocamento das fibras colágenas e interrompe o alinhamento regular de
suas fibras com interferência na transparência da córnea. A luz que
atravessa o tecido, fica difusa e o estroma aparece opaco45. O edema
corneano é, também, determinado pela perda de protteoglicans81.
Com o restabelecimento da espessura normal, há o retorno da
quantidade normal de proteoglicanos. O estroma posterior tem mais
capacidade de absorver água que o estroma anterior. A água absorvida pelo
estroma anterior aparentemente é limitada, podendo persistir82.
A força para prover o edema do estroma é chamada pressão de
edema (Swelling Pressure - SP) .
Na hidratação normal, o (SP) é de 80 g/m2 ou 55 mmHg equivalente
ao estroma osmotic déficit e 2 a 3 mOsm83.
O grau de sucção necessário para o equilíbrio é conhecido por
pressão por inibição (IP). Na ferida corneana de 2 a 6 horas leucócitos
nucleares polimorfos secretam enzimas protéicas. O leucócito, que se
acredita ser oriundo do limbo vascular, alcança a ferida através do filme
lacrimal, a migração é feito do estroma ou de ambas84.
Revisão da literatura
37
As células migram da seguinte forma:
a) 24 horas – síntese máxima do DNA (ácido dexoribonucléico);
b) Três dias – queratócitos são vistos à margem da ferida quando começam
a secretar colágenos Tipos I e III;
c) Duas semanas – são achados colágenos Tipo I e II.
A nova organização da córnea é feita ao acaso e sua resistência
continua aumentando até 6 meses. A natureza dos proteoglicanos muda
durante o processo de cicatrização. Após o fechamento da ferida, o
queratam está presente no estroma. O dermatan aumenta
proporcionalmente ao queratan. Existem indícios de que o sulfato de
dermatan é componente da cicatrização do estroma85, 86.
O fator de crescimento é a molécula proteica de baixo peso que tem
papel importante no crescimento, na manutenção e reparo do tecido. Vários
fatores de crescimento e seus receptores têm sido detectados no tecido
ocular. Fator Básico (Fibroblasto) de crescimento BF6F T6FB87, 88.
O fator de crescimento epidermal E6F e BF6F tem induzido à
cicatrização. Ambos os T6FB e BF6F são moduladores de produção matriz
extracelular. Tem-se reportado que a ferida corneana aumenta o nível
T6FB44.
O seguimento anterior do olho é inervado por processos neurais
oriundos de três gânglios: gânglios trigêmeos, gânglio cervical superior e
gânglio giliar. Os axônios sensoriais são mais numerosos do que os axônios
simpáticos na córnea; o nervo nasociliar emerge da divisão oftálmica do
gânglio trigêmeo, entra na órbita pela fissura orbital superior e ramifica-se
em diversos nervos ciliares posteriores longos que perfuram a esclera vários
milímetros, antes da entrada do nervo óptico44.
O nervo ciliar posterior avança no espaço supracoroidal e ramifica-se
para formar uma rede frouxa que alcança o limbo e penetra a córnea por
toda sua circunferência. As fibras nervosas ramificam-se em padrão radial
por meio de um terço do estroma, e também, na parte anterior para formar o
Revisão da literatura
38
plexus subepitelial, no qual as fibras penetram a membrana de Bouwman,
para suprir as terminações nervosas para o epitélio. Dentro do epitélio, os
nervos estão presentes, como os axônios terminais, antes chamados
terminações nervosas livres e funcionam como receptores sensoriais. Os
receptores neurais, anatomicamente complexos, não evoluem no epitélio,
pois sua presença interferiria na transparência da córnea.
Os nervos da córnea podem ser vistos com frequencia a lâmpada de
fenda. A perda da inervação pode afetar o mecanismo de piscar, e é
conhecida por impedir a re-epitelização e a manutenção da homeostase e
integridade epitelial44.
O reflexo corneano, iniciado como toque da córnea, é composto de
três respostas: lacrimejamento, miose e piscar reflexo para proteção ocular.
Os estímulos captados pelos receptores na córnea transitam pelos nervos
ciliares curtos e longos, nervo nasociliar e por meio do nervo oftálmico
atingem o gânglio trigemial, fazendo neste sinápses44.
As fibras pós-sinápticas do gânglio trigemial comunicam-se com o
núcleo de Ediger-Westphal, causam ativação do músculo esfíncter da pupila,
o que gera miose. As fibras pós-sinápticas do gânglio trigemial comunicam-
se com o núcleo do nervo facial, ativam a via motora que culmina com a
contração do músculo orbicular dos olhos, desencadeando o piscar reflexo44.
As fibras pós-sinápticas do gânglio trigemial comunicam-se com o
núcleo lacrimal no tronco encefálico, originando o estímulo parassimpático
que culmina com o aumento do lacrimejamento42.
Revisão da literatura
39
2.3 FILME LACRIMAL
A fisiologia lacrimal harmônica é determinada pelo piscar que, em
movimento de orientação temporal para o nasal, propicia o perfeito
escoamento do líquido lacrimal e relaciona-se diretamente à lubrificação
ocular25.
A glândula lacrimal principal é exócrina tubular acinar, que produz a
parte mais importante das proteínas e eletrólitos e a água do filme lacrimal.
Entre as proteínas que secretam, incluem-se: as proteínas antibacterianas
imunoglobulinase, fatores de crescimento, lisozimas, a lactoferrina, a
lipocalina, a imunoglobulina A secretora (IgAS), o fator de crescimento
epidérmico, diversos tipos de fatores de transformação do crescimento
(TGF) e as interleucinas. O fundo de saco conjuntival superior pode conter
de 20 a 40 glândulas acessórias de Krause, no fundo de saco inferior, o
número é menor. As glândulas de Wolfring encontram-se ao longo do bordo
tarsal superior. As glândulas lacrimais superiores e as glândulas acessórias
de Krause e Wolfring compõem o conteúdo aquoso do filme lágrimal. A
produção do filme lacrimal depende da glândula lacrimal principal e das
glândulas acessórias. A secreção lipídica é feita pelas glândulas de
Meibomian, glândulas sebáceas que secretam uma mescla complexa de
lipídios que formam uma parte do filme lágrimal e apresentam um único
ducto secretor. A eliminação lipídica é facilitada pela contratura do músculo
orbicular. Não foi determinado ainda se a glândula está sob o controle
simpático ou parassimpático89.
A manutenção da superfície ocularcompreende a córnea e a
conjuntiva, depende da produção, secreção, distribuição e eliminação do
filme lacrimal. É resultado na interação entre o filme lacrimal, pálpebra e
superfície ocular. No piscar reflexo, é essencial distribuir o filme lacrimal
sobre a córnea, mas, para isto necessita de uma verdadeira interação entre
a superfície externa ocular e as pálpebras90.
Revisão da literatura
40
A ausência ou diminuição do piscar leva à ruptura do filme lacrimal e
causa desconforto, ardor, lacrimejamento, piscar forte, vontade de manter os
olhos fechados, dor, ceratite, alteração da visão e diminuição da capacidade
de uso dos olhos. A interação da córnea e conjuntiva com o filme lacrimal é
influenciada pelo piscar, responsável pela distribuição do filme lacrimal sobre
a superfície ocular. Cerca de um segundo após o piscar, a filme lacrimal se
distribuiu-se e adquire a forma característica, na qual a mucina fica em
contato com a superfície do epitélio da córnea, com a fase lipídica em
contato com o ar e a fase aquosa entre estas duas camadas28.
O filme lacrimal pré-ocular é a película de filme lacrimal que cobre a
porção exposta interpalpebral do bulbo ocular e da córnea e pode ser
arbitrariamente dividido em quatro partes:
a) porção, ao longo da pálpebra, que se situa posterior à camada lipídica
secretada pelas glândulas tarsais;
b) porção que abrange a pálpebra conjuntival;
c) porção que abrange a conjuntiva bulbar; e
d) filme lacrimal pré-corneal que cobre a córnea25.
O volume do filme lacrimal é cerca de 5 a 10 mµ com a média normal
de secreção, que é cerca de 1 a 2 mµ /minuto. Perto de 95% do filme
lacrimal, são produzido pela glândula lacrimal e o restante produzido pelas
glândulas caliciformes da conjuntiva, glândulas de Meibomian e glândulas
acessórias lacrimais conjuntivas. O filme lacrimal é formado pela camada
superficial lipídica, camada média aquosa e camada posterior de mucina90.
A camada superficial lipídica faz a interface do filme lacrimal formada
por óleo secretado pelas glândulas de Meibomian e, possivelmente, pelas
glândulas acessórias sebáceas de Zeiss e Moll. Composta por ésteres de
colesterol e alguns esteróides, sua espessura é de cerca de 0,1 a 0,2 µm, e
tem como função principal reduzir a evaporação da camada aquosa, alterar
a tensão superficial e manter a estabilidade da filme lacrimal. Com uma
iluminação fraca e usando o filme lacrimal como uma superfície espelhada, a
Revisão da literatura
41
camada oleosa pode ser vista como interface padrão multicolorida. A porção
externa do filme lacrimal, que está em contato com o ar, é composta
sobretudo de uma camada de lipídeos derivada das secreções das
glândulas de Meibômio Esta camada de lipídeos retarda a evaporação do
filme lacrimal pré-corneano, abaixo da camada de lipídeos fica a camada
aquosa, suprida por glândulas acessórias e lacrimais principais.90
A camada média aquosa é a intermediária do filme lacrimal, que é
secretada pela glândula lacrimal principal e pelas glândulas acessórias de
Krause e Wolfring. Esta camada constitui quase toda a espessura do filme
lacrimal: cerca de 6.5 a 10µm de espessura. É constituída por inorgânicos:
sal, água, proteínas, enzimas, glicose, ureia, metabólicos, eletrólitos,
glicoproteínas e superfície ativa de biopolímeros. Sua função principal é
suprir o oxigênio do epitélio corneano, o transporte de produtos residuais,
previnir infecções por conter substâncias antimicrobianas (como lactoferrin e
lysozyme), manter a tonicidade do filme lacrimal e da superfície corneana
lisa com suas características óticas, removendo as irregularidades e lavar
detritos que venham da córnea e conjuntiva90.
A camada posterior de mucina é uma camada mucóide secretada
pelas células caliciformes da conjuntiva e células planas estratificadas do
epitélio corneano e, também, das cristas de Henle e glândulas de Manz,
tendo quase 0,02µm de espessura, repousa naturalmente sobre o epitélio
hidrofóbico, corneano e conjuntival. O filme lacrimal pré-ocular é dependente
de um constante suprimento de muco para manter a superfície da córnea e
conjuntiva, protegendo seu estado de hidratação. O muco da camada
posterior tem a função de manter a superfície da córnea em perfeitas
condições refracionais90.
De acordo com o trabalho de Bron et al.25, esta camada está ligada ao
glycocalyx da superfície de células epiteliais, o que é demonstrável a olho
vivo através de gotas azuis Alcian, infundidas no saco lacrimal e em estudos
ultraestruturais por meio de manchas coradas, com ruthenium vermelho e
outros corantes.
Revisão da literatura
42
O epitélio, que cobre a superfície ocular, abrange a conjuntiva e a
córnea, é estratificado, não queratinizado e escamoso, sendo composto de
três a sete camadas celulares. As células escamosas achatadas do epitélio
são cobertas por sua membrana apical através do filme lacrimal que,
geralmente, é subdividido das mucosas. A camada mucosa é secretada na
superfície ocular epitelial pelas células caliciformes na região conjuntival,
esta camada é intimamente associada ao glycocalyx da célula apical91.
O glicocalix é um revestimento da superfície das células extrínsecas,
rico em carboidrato que forma uma camada ao longo da membrana apical
que se liga à camada de mucina, presumivelmente, de maneira frouxa. A
eletromicroscopia do tecido da superfície ocular, corada com ácido tânico,
demonstra que o glicocalix é uma camada fina filamentosa, na qual cada
filamento insere-se na membrana da célula, apresenta curvas angulares e
ramos distais. Estes filamentos são, particularmente, proeminentes nas
pontas das micropregas44, 91.
As pesquisas realizadas indicam que o antígeno reconhecido pelo
anticorpo monoclonal usado é um epitopo de carboidrato, uma
glicopropteína altamente glicosilada de alto peso molecular, encontrada no
glicocalix do epitélio da superfície ocular e na membrana granular de mucina
das células caliciformes. O antígeno aparece para ser armazenado dentro
das vesículas citoplasmáticas e atinge o glicocalix quando as células se
diferenciam e coloca-se em uma posição mais apical, local onde o glicocalix
interage com a camada de mucina do filme lacrimal91.
Revisão da literatura
43
Figura 5 - Estrutura da lágrima humana na superfície epitelial corneana Fonte: Trinkaus-Randall V, Edelhauser HF, Leibowitz HM, Freddo TF. Corneal Structures and Function. In: Leibowitz HM, Waring III GO. Corneal disorders: clinical diagnosis and management. Ilustrador: Lefkowitz M. 2. ed. rev. Philadelphia: WB Saunders Company; 1984:14.
Muito pouco se conhece sobre a natureza bioquímica do Glicocalix e
menos ainda sobre sua interação ou seu papel ao distribuir o muco sobre a
camada de células apicais.
Segundo Nicholset al.92, sabe-se que o muco o glicocalix tem uma
distribuição sobreposta. O glicocalix que, teoricamente, é ligado ao muco,
estende 0,3 µm da ponta das microvilosidades à região ocupada pela
camada da mucosa do filme lacrimal. O que suporta a hipótese de que a
glicoproteína do muco e o glicocalix são conectados um ao outro.
O muco depende do glicocalix para aderir à superfície do epitélio, e o
glicocalix, das microvilosidades para suporte e renovação93.
Revisão da literatura
44
Na córnea e conjuntiva, o glicocalix é muito importante para a
interação inicial entre uma bactéria invasora e o epitélio; pode determinar o
lugar específico no epitélio onde a bactéria se aderiu primeiro, o que é o
primeiro passo do início de uma infecção92.
Segundo Blalock et al.94, o glicocalix além de prover uma barreira de
superfície adesiva para proteger o epitélio de uma molécula grande ou da
penetração de um patógeno possivelmente, também, mantenha sua
hidratação e lubrifique a superfície epitelial apical. O filme lacrimal que tem
de 7 a 10 µm de espessura tem uma estreita relação anatômica e fisiológica
com a córnea. Ele serve para manter a superfície da córnea úmida e livre de
danos que resultam em olho seco e age como uma superfície refrativa
anterior lisa, que é necessária à formação de uma imagem ótica de alta
qualidade na retina. Finalmente, um glicocalix que é rico em mucina,
composto por glicoproteínas de alto peso molecular, fica em contato com a
superfície da córnea e estende-se para dentro da camada aquosa, e a
cobre.
A mucina secretada pelas células caliciformes conjuntivais e as
glicoproteinas secretadas pelas células epitélios apicais formam uma capa
hidrofílica, na superfície epitelial hidrofóbica, o que contribui para a
aderência e revestimento uniforme do filme lacrimal pré-corneal, na
superfície da córnea. Quando as junções epiteliais apertadas estão
comprometidas e a função de barreira epitelial está alterada, observa-se que
as células que ficam por baixo das células epiteliais de superfície que devem
ser descartadas, já se prepararam para sua exposição lacrimal, secretando
sua camada de mucina44.
Revisão da literatura
45
2.4 SEMIOLOGIA
Alguns trabalhos históricos demonstram o interesse da ciência pela
ausência do piscar. Ponder e Kennedy95, em 1927, estudaram o reflexo de
piscar em defesa a um estímulo; para tanto, foi necessário investigar a
frequência e a causa dos movimentos do piscar em sujeitos normais. Desta
forma, demonstrou-se que:
a) pela investigação dos movimentos do piscar em indivíduos normais, a
distribuição dos períodos interpiscadas (intervalos entre piscadas
sucessivas medidos em segundos) é constante para o indivíduo sob
condições experimentais constantes;
b) os movimentos não são reflexos e nem dependem da integridade do
segundo, terceiro, quarto, quinto ou sexto nervos craniais. São
controlados centralmente e dependentes de impulsos intermitentes
vindos da região do gânglio basal;
c) a frequência do piscar está fortemente relacionada à “tensão mental” do
indivíduo no momento e, provavelmente, os movimentos constituam um
tipo de mecanismo de alívio, no qual a energia nervosa, de outra forma
não utilizada, passa por um caminho altamente facilitado.
Em 1933, Telford e Thompson96 estudaram as amplitudes das
respostas do reflexo voluntário da pálpebra a um estímulo regularmente
recorrente com intervalos de tempo variantes entre respostas. Os seguintes
resultados foram obtidos:
a) A amplitude das respostas do reflexo da pálpebra cresce com o
aumento da duração do intervalo de tempo entre respostas de ½ a 4
e, possivelmente haja 6 segundos. Isto se mantém em conformidade com
trabalhos anteriores do mesmo tipo, nos quais foi usado um intervalo de
tempo irregular entre as respostas, ao invés de um intervalo de tempo
regular.
Revisão da literatura
46
b) Como respostas da pálpebra ao mesmo estímulo voluntário, aumentam
as amplitudes médias das respostas que são maiores nos intervalos de
½ a 6 segundos. Os intervalos de 1, 2 e 4 segundos mostram médias
menores. Estes resultados diferem sensivelmente dos obtidos sob
condições comparáveis, exceto quando foi realizado, usou um tempo de
intervalo irregular em lugar de um regular. Com o procedimento anterior,
a maior amplitude de resposta foi obtida aos 2 segundos de intervalo
entre as respostas sucessivas. Como o intervalo de tempo foi reduzido
para 1 e ½ ou aumentado para 4 e 6 segundos, as respostas diminuíram
em amplitude.
c) estes resultados mostraram que, pelo menos, em relação à amplitude, as
respostas de reflexo da pálpebra a estímulos regulares e irregulares
recorrentes e as respostas voluntárias aumentadas são igualmente
influenciadas por variações sistemáticas no intervalo de tempo, passado
entre as respostas. Por outro lado, as respostas voluntárias a estímulos
regulares mostram efeitos quase opostos.
d) a leitura diminui o ritmo, e a aritmética mental de trabalho aumenta a
frequência das respostas do ritmo normal da pálpebra de estudantes
universitários, quando a frequência do piscar obtida com os indivíduos,
conduzindo uma conversa comum é considerada como normal96.
Em 1948, Tinker97 com o objetivo de usar a frequência do piscar,
como critério de legibilidade, ao comparar a frequência do piscar durante a
leitura de impressos em livro e jornal. A frequência do piscar involuntário foi
medida durante a leitura de um livro e jornal sob 10 foot-candles de luz. Houve significância na diminuição do piscar à leitura do jornal. Concluiu que
há indicativo de diminuição do piscar à leitura de jornal, e a técnica de piscar
não foi considerada válida, como medida de facilidade de leitura. Dentro
desse contexto histórico desenvolveu outro estudo com o objetivo de medir a
frequência do piscar ao se fazer leitura normal sob níveis de intensidade de
iluminação muito baixos e relativamente altos. O número de piscadas por 5
min de leitura aumentou em valores quase idênticos entre os primeiros e
Revisão da literatura
47
últimos 5 minutos sob as duas intensidades de luz. Sob as condições deste
experimento, a frequência de piscadas involuntárias não refletiu diferenças
na facilidade de ver.
Para dois footcandles, o aumento na frequência do piscar dos 5 min.
iniciais aos finais na leitura foi de 8,14%, a 31,6%. De forma semelhante,
para as 100 footcandles, o aumento foi de 8,60%, a 32,0%. Portanto, eles
encontraram um aumento quase idêntico de piscadas para,
aproximadamente, uma hora de leitura sob 2 e sob 100 footcandle. Desta
forma, não houve alteração significante do piscar entre as duas
intensidades98.
Tsubota e Nakamori19, em 1996, desenvolveram uma técnica que
permite uma análise rigorosa do piscar. Elaboraram um monitor de piscar
automatizado, não invasivo, que permitiu a análise de seis parâmetros de
piscar. Com ele, mostraram que as condições das superfícies oculares locais
sozinhas podem afetar significativamente modelos de piscar.
Em uma fase mais avançada da análise da atividade do piscar,
Tsubota e Nakamori 19, em seu capítulo Dry eyes and video display terminal,
definiram os tempos de piscar, quando estudaram o piscar normal e anormal
por meio de técnicas não invasivas e de análise do piscar que avaliam o
abrir e o fechar das pálpebras, por meio de avaliação de um sinal de brilho
em fita de vídeo:
a) intervalo de tempo entre piscadas, IBT: A média do tempo entre o fim de
um piscar e o início do próximo;
b) tempo de piscar BT: A média do tempo do início ao fim de um piscar;
c) tempo máximo entre piscadas, Max IBT: o período entre piscadas, onde
a média do maior tempo de observação entre as piscadas. é avaliada do
início de uma ao término da outra;
d) tempo máximo de piscar, Max BT: A média do maior tempo de
observação do piscar;
Revisão da literatura
48
e) o desvio padrão da média do intervalo entre piscadas pela média do IBT
do intervalo entre piscadas foi o desvio standard da média do tempo de
piscar pela média do tempo de piscar CVBT 19.
Vários autores, desenvolveram, pesquisas, dentre eles, Doughty36
que vem demonstrando as variações terminológicas entre os muitos tempos
de piscar, apresentando uma revisão da literatura, com a finalidade de
considerar as condições nas quais a chamada atividade espontânea
(endógena) do piscar de olhos foi avaliada por diferentes investigadores nos
últimos 75 anos e rever a terminologia mais apropriada. Concluiu também
não ser apropriado simplesmente dar um valor à frequência espontânea.
Para esta análise, precisava tentar identificar porque foram relatados valores
tão diferentes para a frequência espontânea do piscar (spontaneous eye-
blink rate – SEBR).
Uma avaliação retrospectiva dos artigos publicados foi conduzida para
identificar se as avaliações da frequência espontânea do piscar foram
consistentemente dependentes da atividade do indivíduo, enquanto a
atividade espontânea do piscar de olhos era investigada. Estas foram
comparadas com as avaliações da frequência do piscar espontâneo (SEBR)
em jovens adultos sob condições equivalentes. Como resultado estas
avaliações revelaram que a frequência espontânea do piscar em uma
postura de leitura é menor do que o olhar primário, e a frequência
espontânea do piscar é maior quando os indivíduos estão em conversação.
Tais diferenças também são, geralmente, encontradas em relatos da
literatura, em especial, se a avaliação do olhar primário foi conduzida em
silêncio.
As medições eletrofisiológicas da frequência espontânea do piscar
apresentam valores levemente mais altos comparados às técnicas
observacionais. A análise estatística com cálculo de 95% de confiabilidade
nos valores de intervalo indica que a média piscar espontâneo em leitura
deve ser entre 1,4 e 14,4 piscadas/min.; a médica do piscar espontâneo em
Revisão da literatura
49
olhar primário entre 8,0 e 21,0 piscadas/min. e a frequência espontânea do
piscar em conversação entre 10,5 e 32,5 piscadas/min para adultos normais.
Assim, Doughty36 concluiu que não é apropriado simplesmente dar
um valor à frequência espontânea do piscar de olhos em razão de sua
grande dependência das condições experimentais. Propôs que relatos de
medições de frequência espontânea do piscar devam ser prefixados pelas
condições experimentais, quais sejam frequência espontânea do piscar em
leitura, frequência espontânea do piscar em olhar primário, (em silêncio) e
frequência espontânea do piscar em conversação36.
Kim J.100 apud Davisin menciona que o piscar de olhos espontâneo é
algo que um ser humano normal, alerta e saudável deve apresentar.
Davison H apud Doughty36, afirma que o intervalo entre as piscadas é
de 2 e 10 s, Moses RA apud Doghty36, cita que tal intervalo deve ser de 2,8
ou 4 s., porém, segundo Fatt apud Doughty36, a frequência geral seria de 15
piscadas/min.
Segundo o pensamento de Doughty36, deve-se notar que estas fontes
não fornecem detalhes das condições sob as quais tais intervalos de
interpiscadas ou frequências de piscadas foram obtidos, embora tenham
sido notados efeitos diferentes em relação ao sexo em uma das fontes. As
afirmações podem ser tomadas como sugestão de que há uma atividade
característica para o piscar de olhos espontâneos em homens e mulheres.
De maneira similar, Doane MG apud Doughty36 afirma que quando o papel
da atividade de piscar no escoamento da lagrima foi levado em consideração
se afirmou, por exemplo, que a frequência média do piscar em humanos é
de cerca de 10 piscadas/min.
Gomzi8, ao desenvolver uma forma automatizada e não-invasiva de
monitorar o piscar, permitiu a análise quantitativa de seis parâmetros do
piscar. Esse método foi utilizado em condições normais para examinar os
efeitos sobre as diversas formas do piscar em pacientes com olho seco.
Vários passos do método foram planejados para melhor captar as evidências
do ressecamento da superfície ocular. Obteve-se como conclusão que a
Revisão da literatura
50
técnica utilizada permitiu análise rigorosa do piscar, e demonstrou que a
superfície do olho, por si só, pode afetar significativamente o modelo do
piscar. Esse método é aplicável para estudar efeitos psicológicos e qualquer
outro fator que possa influir no piscar.
Para Jacob99, a superfície ocular refere-se ao revestimento mucoso da
fronteira da pele com pálpebra inferior, superior e margens. A superfície
anterior recobre a córnea; o limbo e a conjuntiva. Sua função principal é a
prover uma visão clara, durante o mecanismo de abrir os olhos. Para isto,
ela deve revestir estas superfícies com um filme lacrimal estável. Dois são
os mecanismos pelos quais se mantém uma superfície ocular sadia: um
epitélio sadio da superfície ocular e um filme lacrimal estável.
Os corantes são usados para corar a superfície ocular e fornecer
dados diagnósticos confiáveis. Geralmente, são classificados em dois
grupos: naturais e artificiais. A maioria dos corantes artificiais usados para
tingimento biológicos é conhecida como corante de alcatrão, pois é
produzida pelas transformações químicas de uma ou mais substâncias
encontradas no alcatrão. Inicialmente, os corantes biológicos eram usados
para fazer objetos microscópicos mais visíveis do que eram quando não
tingidos. O uso, eventualmente, incluía o tingimento de células e tecidos
vivos, um método chamado de tingimento vital. Os primeiros
biomicroscopistas usaram os corantes vitais para tingir a conjuntiva e a
córnea em razão de sua acessibilidade e pela facilidade que eles poderiam
ser observados in vivo. Os corantes artificiais, particularmente os baseados
em anilina, usados em preparações de histologia, eram empregados em
tingimento vital. O tingimento das células parenquimatosas e fibras nervosas
foi conseguido por meio do repetido gotejamento de um corante no fundo-
de-saco conjuntivo100.
Os primeiros corantes vitais eram, sobretudo, de interesse teórico e
de trabalho experimental de biomicroscopistas, até 1882, quando, segundo o
autor, foram detectadas quebras na continuidade do epitélio corneal, usando
fluoresceína sódica. O corante de fluoresceína demonstrou ser de grande
Revisão da literatura
51
importância, na prática para que os oftalmologistas detectem e sigam o
curso da cura de lesões corneais. Em oftalmologia, certos corantes solúveis
em água mostram-se de muito sucesso no tingimento da conjuntiva e da
córnea. Estes incluem fluoresceína, rosa bengala e lissamina verde B, entre
outros100.
Abib101 relata que os corantes são usados em oftalmologia como
recursos para diagnóstico. A fluoresceína sódica é um corante solúvel em
água que produz uma intensa cor verde fluorescente, suas indicações são
para uso em tomometria de aplanação e na observância das condições de
adaptação das lentes de contato.
A fluoresceína sódica é um corante vital que cora células epiteliais
alteradas, degeneradas e mortas que são utilizadas para avaliar as
condições do filme lacrimal em relação à superfície anterior. A interpretação
sobre a atuação da fluoresceína baseia-se em sua perfusão no tecido
fluídico e entre as células. Ela pode ser empregada em gotas ou em papel e
é usada, também, para avaliar a desempenho das lentes de contato102.
Kim100 aponta que, como corante vital, acreditava-se que a
fluoresceína não corava as células epiteliais saudáveis da córnea. Usando
microscópio de luz não fluorescente os primeiros autores concluíram que a
fluoresceína corava defeitos na córnea ao se difundir entre as células nos
espaços celulares, penetrando no estroma subjacente. O objetivo primário
do uso da fluoresceína era detectar defeitos epiteliais e auxiliar no
diagnóstico de erosões, abrasão corneal e ceratite. A capacidade de corar o
filme pré-corneal com fluoresceína é muito útil, pois é uma ferramenta para
avaliar o status do filme lacrimal pré-corneal em relação ao tempo de quebra
lacrimal (tear break-up time - BUT) e a adequação de lentes de contato, para
avaliar o volume e drenagem lacrimal, para medir a permeabilidade epitelial
e endotelial da córnea e para detectar o fluxo e vazamento do humor
aquoso.
A fluoresceína pode ser aplicada na córnea na forma de uma tira de
papel-filtro, impregnado com partículas de fluoresceína ou na forma de uma
Revisão da literatura
52
solução a 0,25. Os defeitos do estroma expostos são corados com verde
brilhante pela fluoresceína. Esta é usada para avaliar a secreção e o fluxo
lacrimal na superfície ocular nos testes de drenagem.
Em contraste ao acreditado historicamente, um estudo recente mostra
que a fluoresceína cora vários tipos de células saudáveis em cultura;
contudo, o microscópio de fluorescência não detecta as alterações coradas
pela fluorescência. A presença de células mortas ou degeneradas aumenta
a intensidade do corante por somar a permeabilidade à fluoresceína. O
tingimento por fluoresceína é ampliado pela rápida difusão estromal e,
portanto, pode se manifestar sempre que haja uma ruptura nas junções
célula-célula.
Ainda para o autor, a fluoresceína provou não possuir toxicidade
celular e ação fotodinâmica intrínseca em células epiteliais cultivadas de
córnea de coelhos. Seu tingimento não é bloqueado por componentes
lacrimais como a albumina e a mucina ou substitutos lacrimais, como a
carboxicelulose. Esta ausência de bloqueio do tingimento por fluoresceína
pelo filme lacrimal confirma o entendimento de que a fluoresceína é
altamente solúvel em água e, portanto rapidamente difundível pelos espaços
do fluido intercelular100.
Rosa bengala é um corante vital que cora células não protegidas pelo
muco; com base neste conceito, é utilizado no diagnóstico de
ceratoconjuntivite seca e lesões corneanas, como as dendrídicas, por herpes
simples ou zoster102, 103.
Conforme a revisão de Kim100, o rosa bengala, tem sido amplamente
utilizado para diagnosticar várias enfermidades da superfície ocular, desde
seu primeiro uso em olhos, relatado em 1914. Só após 1933 Sjögren
descreveu um padrão exclusivo de tingimento por rosa bengala em
pacientes com ceratoconjuntivite seca (KCS): assim, o uso do rosa bengala
tornou-se popular na comunidade oftalmológica. Trata-se de uma solução
usada a 0,5% ou 1,0%, para detectar e avaliar KCS, neoplasia epibulbar,
Revisão da literatura
53
dendritos epiteliais corneais herpéticos e várias formas de ceratite pontilhada
superficial.
Van Bijsterveld, em relato de Kim100, apresentou um sistema de
pontuação para o corante rosa bengala que divide a superfície ocular em
três zonas: conjuntiva bulbar nasal bulbar, conjuntiva bulbar temporal e
córnea. Cada zona é avaliada em uma escala de 0 a 3, com 0 indicando
nenhum tingimento e 3, tingimento confluente, a máxima pontuação possível
com este sistema é 9. Os pontos de cada olho são somados e pontuações
de 3,5 ou maiores indicam um teste positivo de KCS conforme este sistema.
Na condição da deficiência aquosa lacrimal, o rosa bengala tinge a
conjuntiva interpalpebral, aparecendo em formas triangulares com as bases
no limbo. O sistema de pontuação de Van Bijsterveld permitiu aos clínicos
acompanharem quantitativamente pacientes de KCS.
O rosa bengala é usado para diagnosticar úlceras dendríticas
herpéticas na córnea e para delinear a extensão dos neoplasmas corneal e
conjunctival; e tinge claramente as margens das úlceras dendríticas da
herpes simples, e tinge só moderadamente as lesões epiteliais vistas na
ceratite epitelial da herpes zoster aguda. O efeito tóxico foi notado para
micro-organismos como protozoários, bactérias e vírus100.
A lissamina verde B é um acido orgânico não carcinogênico,
produzido sinteticamente, cuja propriedade e eficiência foram testadas e
demonstradas em membrana amniótica, sem toxicidade para as células
epiteliais, assim como a reversão de seus efeitos104.
A lissamina verde B é um corante de ácido orgânico sinteticamente
produzido com dois grupos de aminofenil. O U.S. Food and Drug
Administration aprovou a lissamina verde B, como aditivo corante para
drogas, cosméticos e alimentos. Seus sinônimos incluem ácido verde S,
verde lã S ou C e verde-claro rápido, entre outros100.
Para Perry e Donnenfeld105, a lissamina verde é um novo corante
supravital que combina as vantagens do diagnóstico com fluoresceína e rosa
bengala.
Revisão da literatura
54
A lissamina verde cora as células epiteliais saudáveis quando estas
não são protegidas por uma camada de mucina de uma maneira semelhante
ao rosa bengala corando, também, células mortas ou degeneradas como a
fluoresceína. Não apresenta desconforto ocular e a toxicidade córnea
associada ao uso de rosa bengala, é extremamente útil no diagnóstico de
olho seco. A principal vantagem da lissamina verde no diagnóstico do olho
seco está em evitar a dor no momento do gotejamento, como ocorre com o
rosa bengala em pacientes com ceraconjuntivite seca. A maior desvantagem
da lissamina verde está em ser menos sensível que o rosa bengala, além de
ser mais transitória e um tanto mais difícil de ver em exame com lâmpada de
fenda100.
Este corante não tinge células epiteliais normais saudáveis da córnea
de coelhos, mas só células com membrana danificada e diferente do rosa
bengala nem inibe a replicação viral in vivo. A lissamina verde também
demonstrou não tingir células saudáveis e em proliferação do epitélio corneal
humano, e o rosa bengala não só tinge estas células, como também afeta
adversamente sua viabilidade. A razão da melhor tolerância pelo paciente e
o efeito atóxico da lissamina verde, que parece ser um corante melhor que o
rosa bengala na avaliação de enfermidades da superfície ocular. Corantes
vitais, como a lissamina verde e o rosa bengala têm sido usados em países
em desenvolvimento para detectar a xerose conjuntival associada à
deficiência de vitamina A100.
A sensibilidade do rosa bengala foi menor que a da lissamina verde,
pois o rosa bengala era mascarado pela conjuntiva pigmentada e injetada.
Um estudo subsequente demonstrou alta especificidade, mas, baixa
sensibilidade do teste de lissamina verde: mais da metade dos pacientes
com cegueira noturna, um terço com manchas de Bitot, respondendo à
vitamina A e um quarto com envolvimento córneo não tiveram êxito,
mostrando o tingimento em qualquer olho. Portanto, os critérios clínicos
tradicionais e uma investigação, cuidadosamente, conduzida quanto à
presença de cegueira noturna parece ser um método melhor de triagem que
o tingimento, seja com rosa bengala, seja com lissamina verde100.
Revisão da literatura
55
A avaliação do filme lacrimal por método invasivo trata de testes
quantitativos de secreção das glândulas lagrimais que avaliam diretamente a
deficiência da camada aquosa do filme lacrimal, sendo utilizados para esta
finalidade embora não tenham especificidade. Estes métodos são invasivos,
pois utilizam manuseio ocular.
Tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT= break up time): conforme
Perry Donnenfeld, a avaliação do tempo de ruptura do filme lacrimal é o
melhor teste para diagnosticar a doença de olho seco. Se o resultado for
anormal, abaixo de 5 segundos existe normalmente alguma forma de
alteração da superfície ocular105.
Os diagnósticos das condições de estabilidade da superfície ocular e
do filme lacrimal podem ser feitos por meio de vários testes, um deles é o
teste de tempo de rompimento do filme lacrimal que consiste em instilar uma
gota de fluoresceína sódica em cada olho. O exame é feito em lâmpada de
fenda larga com a visualização feita com filtro de cobalto. O sujeito deve
piscar, assim, observa-se o tempo de ruptura do filme lacrimal que se
apresenta como pontos negros “dark spots”. O BUT ou tempo de ruptura do
filme lacrimal menor do que 10 segundos é considerado normal, trata-se de
um teste importante para avaliar a estabilidade do filme lacrimal induzida
pela camada lipídica. O reflexo lacrimal e o efeito da fluoreceina sobre a
camada lipídica podem alterar o resultado103.
As modalidades de testes de Schirmer, são duas e têm a finalidade
de medir a função da glândula lacrimal, por meio da secreção basal.
O teste de Schirmer 1 deve ser realizado sem a instilação de colírios,
em particular, o anestésico. Consideram-se normais os valores acima de 15
mm, embora outros valores sejam vistos na literatura. O teste de Schirmer 1
pode sofrer alterações quanto a seu resultado.
Pessoas portadoras de filme lacrimal anormal podem apresentar um
teste de Schirmer normal, assim como aos que apresentam um teste de
Schirmer normal, podem ser portadoras de alterações do filme lacrimal.
Revisão da literatura
56
O teste de Schirmer 2 é realizado com prévio bloqueio da secreção
reflexa, obtido com a instilação de colírio anestésico tópico. Sugere-se que
este teste seja realizado depois do intervalo de 2 minutos, após a instilação
do colírio. Consideram-se normais os valores de 5 mm, com variações
individuais. Quando o teste de Schirmer 1 apresenta-se anormal, o teste de
Shirmer 2 pode auxiliar, mostrando se a anormalidade é da superfície ocular
ou da glândula lacrimal. Se o Schirmer 2 for maior do que o Schirmer 1, o
problema estará na superfície ocular. Se ambos estiverem alterados, o
problema residirá em nível de glândula lacrimal104.
Outro teste a ser estudado é o teste lacrimal do Cordão de Fenol
Vermelho, desenvolvido por Hamano, em 1982. Comparações entre
experimentos in vitro e in vivo na ação capilar do cordão com filme lacrimal
artificial sugerem que o comprimento umedecido do cordão corresponde
bem ao volume lacrimal do saco conjuntival inferior na região de 20 mm ou
menos. Os valores de 1.440 olhos normais formarem a distribuição normal,
com uma média de 19,8 mm e desvio-padrão de 8,0 mm. A distribuição do
comprimento umedecido de 309 olhos secos não foi uma distribuição normal
e teve moda de 7 mm. A porcentagem de olhos com 11 mm ou menos de
comprimento umedecido, que é menor do que 15,9% em olhos normais e
65,3% em olhos secos106.
Este teste consiste em usar um cordão de algodão impregnado por
fenol vermelho de PH sensível a trocas de cor do amarelo pelo vermelho em
presença da filemfilme lacrimal. O cordão mede 70 mm, com dobra superior
que deve ser colocada entre a pálpebra inferior e o globo ocular. A
quantidade de umidade do cordão é medida, após 15 segundos de
exposição apresentando valores normais entre 9 a 18 mm. O cordão
mensura o volume lacrimal acumulado no lago lacrimal e não o fluxo
lacrimal. Este teste não pode ser comparado ao de Schirmer104.
O teste do Cordão de Fenol Vermelho apresenta uma diminuição
significativa da estimulação reflexa da produção lacrimal, apresentando
reprodutibilidade107.
Revisão da literatura
57
Baudouin108 considera que a prova do Cordão de Fenol Vermelho,
reconhecido pela sigla PRT (Phenol Read Thread) demonstra correlação
significativa com os resultados da prova de Schirmer. O PRT tem menor
variabilidade e maior reprodutibilidade que o Schirmer I e pode ser realizado
no mesmo dia do BUT (primeiro teste), do cordão do fenol vermelho
(segundo teste) e do corante lissamina verde B a 1% (terceiro teste)108.
Labetoulle et al.109 consideram que a prova do Cordão de Fenol
Vermelho resultou mais rápida e confortável do que a de Schirmer, o que
sugere que o PRT tem possibilidades para passar a ser de uso frequente na
prática diária de diagnóstico. O teste do fenol vermelho (PRT) tem menor
variabilidade e maior reprodutibilidade que o Schirmer I e pode ser realizado
no mesmo dia do teste do Tempo de quebra do filme lacrimal, na seguinte
ordem: tempo de quebra do filme lacrimal BUT (primeiro teste), do cordão do
fenol vermelho (segundo teste) e do corante lissamina verde a 1% (terceiro
teste).
Para Paiva et al.110 o método não invasivo de avaliação da ruptura do
filme lacrimal consiste em um método que não apresente manipulação
ocular. A alta tecnologia dos vídeos ceratoscópios tem auxiliado na técnica
não-invasiva do estudo do filme lacrimal, considerando a possibilidade,
mediante magnificação, da análise do reflexo dos anéis concêntricos do
disco de Plácido, em tempos distintos, desde o instante pós-piscar até o
momento em que o filme lacrimal sofre ruptura. A regularidade da superfície
corneal, avaliada de forma não invasiva pelo vídeoceratoscópio Tomey TMS-
2N CVK e o índice de acuidade visual potencial foram avaliados em
pacientes com sintomas de irritação ocular e em cobaias normais110.
A videoceratoscopia é realizada por captura de imagens
ceratoscópicas da córnea e analisa a imagem do tempo de ruptura do filme
lacrimal103.
Ao definirem-se como métodos não invasivos, estes métodos têm sido
utilizados por pesquisadores para avaliar as alterações do filme lacrimal.
Revisão da literatura
58
Huang et al.111, com o objetivo de investigar os efeitos das lágrimas
artificiais sobre a regularidade da superfície corneal e sua função visual,
tanto em olhos secos como em olhos normais, usaram a medida de
sensibilidade de contraste espacial e medidas da imperfeição da película
lacrimal por meio de topografia corneal, antes e um minuto depois da
instilação das lágrimas artificiais.
Patel112, com o estudo de métodos não invasivos de medição do filme
lacrimal, não encontra diferença na estabilidade da película lacrimal pré-
corneal entre os dois grupos. No entanto, o volume da lágrima dos usuários
de monitores foi maior do que no grupo de não operadores de monitores.
Nenhuma relação existente foi demonstrada entre estabilidade da película
lacrimal pré-corneal e volume da lágrima.
Paiva et al.110 observaram que os pacientes com irritação ocular têm a
superfície da córnea irregular, o que pode contribuir para a manifestação de
sintomas visuais. Em função de sua alta sensibilidade e especificidade, a
regularidade dos índices do topógrafo Tomey TMS-2N, segundo os autores,
tem o potencial para ser usado, como índice diagnóstico para o olho seco,
bem como um meio de avaliar a gravidade da doença. Avaliaram e
compararam as aberrações das wave front da superfície ocular de pacientes
portadores de olho seco e normal, usando a teoria de Hatmann Sack. A
conclusão foi que os pacientes portadores de olhos secos apresentam as
aberrações de alta ordem mais acentuadas, resultado do aumento da
irregularidade do filme lacrimal.
Huang et al.111 estudaram a regularidade da superfície corneal,
avaliada de forma não invasiva pelo vídeoceratoscópio Tomey TMS-2N CVK
e o índice da acuidade visual potencial foram avaliados em pacientes com
sintomas de irritação ocular e em cobaias normais. Analisaram o índice de
regularidade da superfície ocular (SRI), o índice de assimetria da superfície
ocular (SAI) e a acuidade visual potencial (PVA), que foram medidos por
vídeoceratografia assistida por computador (TMS-1; Computed Anatomy,
New York, NY). Os autores estudaram o índice de regularidade da superfície
Revisão da literatura
59
ocular (SRI), o índice de assimetria da superfície ocular (SAI) e a acuidade
visual potencial que foram medidos por vídeoceratografia assistida por
computador (TMS-1; Computed Anatomy, New York, NY).
Kojima et al.113 apresentam um estudo que define, por meio de
métodos não invasivos, índices de regularidade e de assimetria do filme
lacrimal, TSRI e TSAI, com a finalidade de se tornar mais uma ferramenta de
diagnóstico da Síndrome do olho seco.
Em 2004, Montes-Mico et al.114, usando um sistema de análise de
aberrações de alta ordem em pacientes portadores de olho seco, concluem
que os olhos desses pacientes mostraram aberrações ópticas de alta ordem,
comparadas com olhos normais. O aumento nas aberrações de alta ordem,
em portadores de olhos secos foi resultado do aumento da irregularidade do
filme lacrimal.
Buehren et al.115, baseados em suas valiações da possibilidade dos videoceratoscópios, fornecem ricas informações sobre a topografia da
superfície ocular, embora haja inúmeros estudos na exatidão e precisão dos
videoceratoscópios, estudaram a estabilidade da topografia da córnea após
o piscar, com objetos-teste inanimados. Neste estudo, concluem que, para
olhos normais, as regiões centrais das videoceratografias exibem uma alta
estabilidade no período interpiscada. Contudo, as extremidades de cima e
de baixo de mapas de 8 mm exibem variabilidades estatisticamente
significativas que parecem estar relacionadas aos efeitos da pressão da
pálpebra.
Goto et al.116 apresentaram outro estudo para avaliar a estabilidade
do filme lacrimal de pacientes antes e após ceratomileuse in situ por laser,
ussaram o sistema de análise da estabilidade do filme lacrimal (tear film
stability analysis system – TSAS) e foi o apresentado os autores
desenvolveram um novo software de videoceratografia para um sistema de
modelagem topográfica (topographic modeling system – TMS-2N) que pode
capturar automaticamente imagens consecutivas da superfície da córnea a
cada segundo, por 10 segundos. As topografias da córnea foram analisadas
Revisão da literatura
60
em busca do tempo de quebra lacrimal (tempo de quebra TMS) e área da
quebra (área da quebra TMS). Concluem que a análise da estabilidade do
filme lacrimal pode ser um meio útil para se fazer a triagem de candidatos a
LASIK, antes da cirurgia e para prognosticar sintomas de olho ressecado
após esta.
Goto et al.117, com o objetivo de revisar seus próprios estudos
anteriores em relação ao desenvolvimento de um sistema de análise da
estabilidade lacrimal (tear stability analysis system – TSAS), usaram a
videoceratografia e a aplicação clínica da TSAS para a avaliação da
estabilidade do filme lacrimal em pacientes sujeitos à ceratomileuse in situ
por laser (laser in situ keratomileusis – LASIK). Em conclusão, observam que
a TSAS é um método não invasivo e objetivo, com maior sensibilidade na
análise da estabilidade do filme lacrimal que a SLE-BUT117.
Em trabalho recente, Markomanolakis et al.118 descrevem as
alterações corneais videoceratográficas específicas (videokeratographic –
VKG) induzidas por lipídio e sua subsequente resolução, após lavagem das
pálpebras. Como metodologia, a VKG foi executada com topografia corneal
C-Scan. Concluem que a topografia corneal computadorizada pode ajudar a
detectar tais anormalidades corneais e sua reversibilidade pode distingui-las
de outras condições patológicas (como distorção induzida por lente de
contato, ablação excêntrica, astigmatismo irregular, ceratocone superior).
Uma das técnicas utilizadas para identificação de portadores de olho seco
de forma prévia ao exame oftalmológico é o uso de questionários.
Questionários foram empregados para avaliação de olho seco, como
por exemplo, o Questionário de McMonnies, o Questionário de
Funcionamento Visual do Instituto Oftálmico Nacional, a pontuação resumida
do componente físico da Forma Curta-12, a percepção dos sintomas pelo
paciente e o uso de lágrimas artificiais119.
Schiffman et al.119 confirmam que o OSDI é um instrumento válido e
confiável para medir a gravidade da doença do olho seco e possui as
Revisão da literatura
61
propriedades psicométricas necessárias para usar-se, como um ponto final
nos estudos clínicos.
Em uma revisão voltada à análise etodológica de avaliação de
usuários de serviço de saúde, Esperidião e Trad120 observam que os
métodos e técnicas variam muito e não apresentam muito consenso. Os
questionários mais empregados são os que utilizam a avaliação quantitativa
em predomínio à qualitativa. Os métodos qualitativos são valorizados como
aqueles capazes de trabalhar os dados subjetivos. Os autores fazem
reflexões sobre a pertinência do desenvolvimento de referências próprias
para a pesquisa.
Neste contexto, o propósito do estudo desenvolvido por Lewis Jr.121
foi contribuir para o processo ou ordenar os dados de uma forma que seja
útil aos envolvidos no fornecimento dos serviços da saúde e a avaliação
deste serviço. O autor apresenta seus resultados e sugere a conclusão
dividida em duas grandes áreas: (1) métodos por meio da opinião dos
pacientes podem ser avaliados; instrumentos específicos são revisto e (2)
fatores que têm sido indicados, pela pesquisa até a data de hoje, que
influenciam na satisfação dos pacientes. Identificados, como sendo de valor
específico para os pacientes, as habilidades interpessoais do profissional. É
sugerido que tais técnicas devem receber um reconhecimento maior, como
um elemento básico do repertório técnico do profissional.
Em sua avaliação, Williams122 questiona a satisfação do paciente,
como um conceito válido e que é agora considerada uma medida importante
dos serviços de saúde; entretanto, esta utilidade depende da natureza e do
significado de expressões de “satisfação”. Muitos questionários sobre
satisfação oferecem apenas uma ilusão dos resultados que produzem
consumismo que tendem apenas a endossar o status quo. Para os
fornecedores dos serviços, saberem com certeza sobre as experiências e
percepções dos pacientes e da comunidade, a pesquisa deve primeiramente
ser feita para identificar os modos e os termos por meio dos quais estes
pacientes percebem e avaliam o serviço.
Revisão da literatura
62
Observações entre o rigor da técnica desenvolvida para a aplicação
de questionários e sua validade em relação aos objetivos previstos para
serem alcançados, encontram respaldo na avaliação apresentada por
Hall123, autor que desenvolveu estudo metanalitico de satisfação do
consumidor com o serviço médico e que demonstrou em uma amostra de
221 estudos, que 97% dos questionários utilizados foram elaborados pelo
próprio pesquisador que denominou de produção caseira.
A necessidade de conhecer melhor a relação entre o trabalho e a
visão motivou a fundação, em 1909, do ICOH / ICWW, que hoje possui os
seguintes objetivos:
1. Rever a literatura científica relevante e desenvolver documentação de
Consensos;
2. Facilitar a colaboração multidisciplinar de investigação; circulares;
publicações (no prelo ou publicados) e informar os outros membros da
investigação reuniões ou conferências relevantes;
3. Para proporcionar um fórum, ao intercâmbio de informações entre
cientistas e profissionais de saúde envolvidos no trabalho e visão.
Segundo Piccoli4, os objetivos do Comitê são: investigar
holisticamente os vários possíveis perigos associados ao desempenho visual
ocupacional; criar um consenso na terminologia, avaliação de riscos e
procedimentos de inspeção sanitária. A posição atual da pesquisa e prática
em ergoftalmologia não permite uma decisão bem definida a respeito do
risco à saúde nem há uma clara direção na prevenção de distúrbios e
enfermidades oculares e visuais relacionados a trabalho4. O autor discorre
sobre o conhecimento atual das enfermidades e distúrbios óculovisuais
relacionados a trabalho. Informa que os relatos da literatura possuem uma
origem multifatorial, cujas características da tarefa, as condições ambientais,
e as características oftálmicas individuais constituem os elementos
essenciais a serem considerados, tanto para a avaliação de risco como à
inspeção sanitária.
Revisão da literatura
63
De forma específica, três determinantes devem ser objetivamente
considerados, a saber: esforço visual, agentes ambientais; características
individuais. Embora existam critérios para avaliação de alguns destes
determinantes, é necessário um maior cuidado para uma boa vida útil do
sistema visual. ICOH / ICWW está procurando desenvolver
sistematicamente esta questão, produzindo um enfoque mais racional e
completo da relação entre trabalho e visão4.
Neste contexto, segundo Piccoli4, uma contribuição importante foi feita
pela Ergoftalmologia, o autor descreve que é “uma área científica com
objetivo de analisar, avaliar e projetar sistemas de trabalho simples ou
complexos ligados à relação entre trabalho e desempenho visual. A
Ergoftalmologia faz uso do conhecimento estabelecido derivado da
oftalmologia, da higiene industrial e da medicina ocupacional, bem como da
tecnologia (física, engenharia, arquitetura, etc.) e das disciplinas sociais
(psicologia, sociologia, etc.). O consensus menciona que o objetivo da
Ergoftalmologia é, sobretudo, a prevenção e o tratamento do desconforto e
da doença, de forma a obter o máximo de eficiência e eficácia da função
visual no trabalho organizado.
Os distúrbios atribuídos à fadiga visual relatados pelos operadores
são os referidos a devidos a dois grupos de fatores:
a) tipo de tarefa visual e sua duração;
b) tipo de ambiente (presença e concentração de agentes físicos e/ou
químicos capazes de provocar desconforto), Piccoli e D’Orso descrevem
ainda que estes fatores determinam as condições de “exposição” do
operador e, obviamente, incluem todas aquelas causas associadas ao
trabalho que poderiam promover situações de desconforto e/ou fadiga do
aparato visual16.
A intolerância relativa, que os operadores geralmente ignoram e
quase sempre são incapazes de definir com precisão, que se apresenta
como uma capacidade de produção diminuída e maior frequência de erros.
Clinicamente, aparecem distúrbios de natureza irritativa e disfuncional16.
Revisão da literatura
64
Estes distúrbios, por um bom tempo, foram descritos pelos
oftalmologistas como “astenopéicos”, tornam-se aparentes quando o aparato
visual tenta alcançar resultados funcionais, fazendo uso de artifícios de
estresse excedendo, desta forma, suas capacidades fisiológicas. O quadro
clínico é classicamente caracterizado por sinais e sintomas oculovisuais,
bem como de natureza geral16.
Os sintomas oculovisuais incluem queimação e uma sensação de
peso nas pálpebras, hiperemia conjuntival, lacrimejamento, visão embaçada,
fotofobia e, às vezes, diplopia.
Os sintomas de natureza geral incluem dor de cabeça temporal-
frontal, dor periorbital e, mais raramente, tontura e náusea. Em relação a
este último ponto, diferente dos outros fatores citados para os quais a saúde
ocupacional e a higiene industrial já desenvolveram métodos e instrumentos
satisfatórios, as medições de luminância feitas nas áreas precisas do
ambiente de trabalho em relação ao “campo visual ocupacional” do operador
prova-se-iam muito mais úteis16.
2.5 INFLUÊNCIA DOS FATORES AMBIENTAIS
Wolkoff et al.124, em estudo, afirmam que o microclima determinado
pelas condições de iluminação e aeração ambiental deve ser levado em
consideração. As alterações do filme lacrimal (pré-corneano Tear Film, PTF
pre-cornel) levam às queixas oculares causadas por:
a) umidade relativa baixa;
b) alta temperatura de sala;
c) aumento da atenção que determina um aumento do intervalo entre as
piscadas, com a diminuição do piscar reflexo; e
d) aumento da área de superfície ocular exposta.
Revisão da literatura
65
Estes fatores são capazes de aumentar de modo progresso a
evaporação da lágrima e diminuir o filme lacrimal, o que pode ser causa de
ressecamento e formação de pontos secos na córnea, possivelmente
seguidos por alterações epiteliais corneais e conjuntivais e determinar
sintomas oculares124.
O objetivo do estudo de Korb et al.125 foi determinar a relação entre o
filme lacrimal e a umidade ao examinar se as alterações na umidade
periocular influenciam a espessura da camada lipídica do filme lacrimal.
Concluem que o aumento na umidade periocular resulta em um aumento na
espessura da camada lipídica do filme lacrimal, possivelmente, pelo
fornecimento de um ambiente que é mais condutivo ao espalhamento do
lipídio meibomial e sua incorporação ao filme lacrimal.
As causas da irritação sensorial ocular podem ser determinadas por
produtos químicos, agentes físicos, causas ergonômicas de exposição e
condições de iluminamento não ideais4.
Particularmente, isto é relevante durante o trabalho com VDT,
atividade altamente visual e de demandas cognitivas, nas quais o filme
lacrimal alterado torna-se mais suscetível a exposições externas124.
Outra causa possível de queixas oculares é a irritação ocular a
compostos químicos orgânicos voláteis, além de misturas de oxidação que
são formadas em reações entre o ozônio e compostos orgânicos não
saturados. Este efeito pode ser exacerbado pela baixa umidade relativa, por
condições termodinâmicas de emissão dos materiais de construção, por
exemplo6.
Arts et al.126, quando se referem à emissão de compostos orgânicos
voláteis, relacionam-os como responsáveis diretos pela irritação ocular.
Segundo o estudo de Fang et al.127, realizado em 2004 e com
resultado discutível, o desempenho no trabalho de escritório não foi afetado
significativamente pela temperatura do ar interno e pela umidade. No
entanto, vários sintomas da síndrome do edifício doente foram aliviados
quando os funcionários trabalharam em nível de baixa temperatura e
Revisão da literatura
66
umidade relativa do ar, o que implica que a exposição de sujeitos, por longo
prazo, à baixa temperatura e umidade do ar podem ajudar a melhorar a
desempenho no trabalho.
Ao estudarem a emissão dos materiais usados em construção, os
autores concluem que o aumento da umidade e da temperatura potencializa
a emissão de compostos orgânicos voláteis, VCOs dos materiais de
construção e consumíveis humanos presentes nos ambientes internos e
externos A alta umidade do ar, assim como a alta temperatura contribuem
para o aumento das irritações sensoriais oculares e a alta umidade do ar,
assim como a alta temperatura contribuem para o aumento das irritações
sensoriais oculares128.
Andersen et al.129 estudaram, em 1974, o efeito do ar seco na mucosa
nasal, na resistência nasal, capacidade de força vital, resistência da pele e
desconforto em homens expostos à temperatura de 23°C, concluindo que
não existe necessidade fisiológica para a umidificação do ar.
Wyon et al.130 descobriram que o desconforto visual aumenta com o
tempo, se a temperatura for menor do que 2°C. Uma umidade baixa
recomendada corresponde a 30% RH a 20,5°C. Uma umidade ideal
corresponderia de 30% a 60% RH. Tais procedimentos minimizariam o olho
seco, irritado, infecções respiratórias, alergia e asma, viabilidade e virulência
de bactérias e vírus, produção de ozônio, etc. Os autores130 constatam que a
baixa umidade relativa pode influenciar o desempenho de determinadas
tarefas da VDT.
Estudos realizados por Farris131 indicam que a umidade relativa do ar
em torno de 40% pode ser ideal.
Segundo os trabalhos de Wolkoff e colaboradores6, os compostos
orgânicos voláteis não afetam diretamente o filme lacrimal, porém a umidade
relativa do ar que os libera, pode alterar o filme lacrimal, o que pode ser a
etapa limítrofe para a estimulação da inervação trigeminal da periferia
corneana e determinar uma irritação sensorial.
Revisão da literatura
67
De acordo com Van Netten et al.132, a liberação de formaldeídos
provenientes de material de madeira é proporcional à umidade relativa do ar.
Para Salthammer et al.133, a concentração de formaldeído aumenta
com o crescimento da umidade relativa do ar.
Estudos feitos por Nojgaard et al.134 demonstram que o olho humano
tem uma incidência menor de efeitos sensoriais a uma umidade relativa
menor que 50% e maior que 20%. Nesta faixa, há menor número de reações
de oxidação com menor formação de massa de aerossóis orgânicos
secundários que aumentam com o crescimento da umidade e que
determinam o aumento do efeito de irritação sensorial.
Litvak et al.135 afirmam que a umidade relativa baixa parece realçar a
deposição de partículas finas. Este estudo revisa a irritação ocular, usando
enfoque multidisciplinar. Fatores potenciais de risco e diferenças objetivas
entre sexos são identificados e as possíveis hipóteses para a irritação ocular
provocada pela poluição do ar são discutidas. A irritação ocular depende, de
certa forma, da desestabilização do filme lacrimal da parte exterior do olho.
Um modelo de risco fisiológico integrado, tendo a frequência da piscada, a
desestabilização e a quebra do filme lacrimal como fenômenos inseparáveis,
pode explicar a irritação ocular entre empregados de escritórios, como
fatores de risco ocupacional, climático e relacionado a olhos. Certos
compostos orgânicos voláteis, que são tanto quimicamente reativos como
irritativos das vias aéreas, podem provocar a irritação ocular. Se as
partículas aerotransportadas sozinhas podem desestabilizar o filme lacrimal
e provocar a irritação ocular, o conteúdo dos compostos ativos de superfície
deve ser alto. Fatores pessoais (p.ex., o uso de lentes de contato,
maquiagem nos olhos e certos medicamentos), também, podem afetar a
desestabilização do filme lacrimal e, possivelmente, resultar em mais
sintomas oculares.
Bottcher136 complementa ser provável que as concentrações da
partícula influenciem a qualidade do ar, porque podem carregar compostos
ativos do odor, como VOCs, por exemplo.
Revisão da literatura
68
Schneider et al.137 afirmam que, se as partículas típicas do ambiente
interno, como poeira, podem ser responsáveis pela irritação sensorial, não
foram demonstradoas de uma maneira consistente nem na câmara de clima
estudado nem nos estudos de campo, Conforme os autores, a deposição
das partículas na superfície ocular depende de um número de fatores físicos
externos, além da situação de trabalho própria (por exemplo, frequência do
piscar reflexo).
Para Albarrán et al.138, a umidade relativa do ar pode ser uma das
causas prováveis do aumento da frequência do piscar, isto é, da redução de
duração do intervalo entre as piscadas, além disso, pode diminuir o tempo
visual total de trabalho, podendo determinar a redução da transparência do
filme lacrimal e a queda da acuidade visual.
Na pesquisa de Hedge e Erickson139, funcionários preencheram um
questionário sobre as de condições ambientais, sintomas de Síndrome dos
Edifícios Doentes (SBS), satisfação no trabalho, estresse no trabalho e
informações ocupacionais e pessoais, ao mesmo tempo, em que eram
tomadas medições da qualidade do ar dentro do local.
As análises de regressão logística realizadas para sintomas
individuais revelaram correlações ambientais com o relatado pelos
funcionários a respeito das condições ambientais, porém poucas correlações
ambientais com registros de sintomas de SBS foram apresentadas .O
número de sintomas de SBS por funcionário foi de forma linear, relacionado
ao uso do computador, estresses no trabalho, satisfação no trabalho,
número de alergias, enxaqueca e cansaço visual, com intercessões
separadas necessárias para cada sexo e interações de sexo com idade e
qualidade do ar dentro do ambiente (perceived indoor air quality – PIAQ). As
equações de regressão à alergia não substituiram o sexo do indivíduo. Os
efeitos das condições ambientais e dos sintomas de SBS na interrupção do
trabalho foram avaliados.
Segundo Morawska140, a inter-relação entre a umidade relativa, a
temperatura eos mecanismos de disseminação de vírus no ar é complexa.
Revisão da literatura
69
Sunwoo et al.141, ao investigarem a influência da umidade relativa
baixa, mediram o tempo de drenagem da sacarina (saccharin clearance time
- SCT), a frequência do piscar, frequência cardíaca (heart rate - HR),
pressão sanguínea, estado de hidratação da pele, perda de água
transepidermal (transepidermal water loss - TEWL), o nível de recuperação
de oleosidade e a temperatura da pele, como respostas fisiológicas.
Concluem que a umidade relativa do ar baixa afeta o ressecamento da
mucosa ocular. Abaixo de 30% RH, os olhos e pele ficam secos e abaixo de
10% RH a membrana mucosa nasal torna-se seca, bem como olhos e pele,
e a temperatura média da pele diminui. Estes achados sugerem que, para
evitar o ressecamento da pele e olhos, é necessário manter uma RH maior
que 30% e, para evitar o ressecamento da membrana mucosa nasal, é
preciso manter uma RH maior que 10%.
Piccoli et al.142 verificam que a avaliação das condições de iluminação
no local de trabalho tem tradicionalmente focado na medição da iluminância.
A medição detalhada da luminância no campo visual ocupacional é
consistente com anatomia e fisiologia ocular e pode ser utilizada como parte
da avaliação de risco para distúrbios visuais e para racionalizar a iluminação
nas estações de trabalho.
Para Tsubota et al.20, uma menor quantidade de iluminação determina
a diminuição do número de piscadas, resultando em aumento do
ressecamento da superfície ocular.
Os autores verificam que a análise fotométrica do ambiente de
trabalho é hoje de essencial importância, deve ser feita por higienistas
industriais, como por médicos do trabalho, em função do elevado
desempenho visual empregado nas modernas técnicas produtivas. A
iluminação no ambiente de trabalho pode influenciar, tanto a eficiência como
o conforto visual, condições inadequadas de iluminação podem determinar o
fenômeno de astenopia, compreendido por manifestações de sintomas
como: lacrimejamento, cefaleia, cansaço à leitura, sensação de areia nos
olhos entre outros142.
Revisão da literatura
70
É preciso um trabalho conjunto entre as áreas da ciência que
estudam o microclima do ambiente de trabalho e que cuidam da saúde
ocupacional e da saúde ocular6.
No local de trabalho, as investigações ergoftalmológicas no local de
trabalho devem tentar avaliar a situação geral de trabalho, os autores
afirmam que há um grande número de elementos que podem ocasionar
distúrbios oculares e visuais em operadores de VDT e, com probabilidades,
estes sejam geralmente sinérgicos16.
Uma metodologia diagnóstica foi estruturada para estudar a fotometria
do ambiente de trabalho dada sua importância e influência sobre as
condições visuais de trabalho. O trabalho fino refere-se à observação
predominante de pequenos objetos e imagens, normalmente, dentro de 1 m,
e o ‘trabalho próximo’ implica a ativação da acomodação ocular e dos
mecanismos de convergência tipicamente dentro de 1 m, independente do
tamanho do objeto142.
Para o melhor entendimento desta questão, podem ser apontadas
informações técnicas sobre os instrumentos usados para medir a
iluminância, p.ex., o luxômetro. Em sua forma mais simples e comum, o
luxômetro é composto de uma célula fotovoltaica, e o emissor possui
correção de cor para adequar-se à sensibilidade visual humana. A medição
é fortemente influenciada pelo ângulo de incidência (Lei de Cosine) da luz na
fotocélula143.
É fortemente inespecífica em relação à luz isto ocorre pelo fato de que
a fotocélula reúne e integra um grande número de vetores de luz primários
(diretos) e secundários (indiretos), mas gera apenas uma única leitura
média. O impacto do efeito de Stiles-Crawford deve ser considerado e este
fenômeno está relacionado à sensibilidade direcional dos fotorreceptores
retinianos. Os raios de luz paralelos entrando através do centro da pupila
são mais eficazes no estímulo dos cones retinais que aqueles que entram no
olho próximo à borda de uma pupila dilatada, pois atingem os cones retinais
de maneira mais oblíqua (apud Hart, 1992). De maneira ideal, a luz na foveal
Revisão da literatura
71
deve ser medida, mas se houver a possibilidade de se escolher entre um
luxômetro e um luminancímetro seria mais lógico usar o segundo, pois este
se aproxima mais da estrutura e da função do olho humano. A iluminância
medida com um luxômetro ainda é válida, se o objetivo for calibrar a eficácia
de um sistema de iluminação, sua variação temporal, e para obter uma
medição geral da luz. Contudo, o luminancímetro é mais adequado se o
objetivo for avaliar a relação entre o conforto visual e a iluminação142.
Influências do Meio Ambiente sobre o Piscar
A piscada é um breve fechar e abrir simultâneo das pálpebras e
rotação dos dois olhos. O fechamento das pálpebras, com o movimento dos
olhos fornece a distribuição perfeita do filme lacrimal pela córnea e é
imperativo para manter a transparência da córnea e para proteger os olhos
contra o ressecamento e o dano corneal. O mundo do piscar e os
movimentos relacionados ao mesmo são gerados, regulados e controlados
por várias estruturas cerebrais. Fatores externos, tais como: o ambiente ou
fatores internos, como o envelhecimento, podem ter grandes consequências
para a função normal do piscar144.
Em pesquisa realizada por Tinker145 que teve como objetivo medir a
freqüência do piscar, ao se fazer a leitura normal sob níveis de intensidade
de iluminação muito baixa e relativamente altos, consta-se que o número de
piscadas por 5 min de leitura aumentou em valores quase idênticos dos
primeiros aos últimos cinco min. sob as duas intensidades de luz. Sob as
condições deste experimento, a frequência de piscadas involuntárias não
reflete diferenças na facilidade de ver.
A irritação nos olhos é uma queixa comum no ambiente de escritório,
a alta umidade relativa parece proteger o filme lacrimal pré-corneano contra
o ressecamento e poluentes irritativos sensoriais e reduz o desenvolvimento
dos sintomas de irritação nos olhos. O local de trabalho, as condições
térmicas e a agenda de trabalho (com a inclusão de pausas) devem ser
planejados de tal maneira a ajudar a manter uma frequência normal de
Revisão da literatura
72
piscar de olhos, de forma a minimizar as alterações do filme lacrimal pré-
corneano124.
Wolkoff6 afirma que, para alcançar uma base comum ao entendimento
das queixas oculares relacionadas a trabalho em ambientes de escritório, é
preciso que os enfoques da ciência que estuda a saúde ocupacional e a
oftalmologia sejam convergentes.
A alteração do filme lacrimal pré-corneal (precorneal tear film - PTF)
leva a queixas oculares que podem ser ocasionadas por:
a) fatores térmicos (umidade relativa baixa; temperatura ambiente alta);
b) tarefa de conteúdo exigente (a atenção diminui o pisca e amplia a área
da superfície ocular exposta) e;
c) características individuais (por exemplo, alterações no filme lacrimal,
anomalias no piscar, disfunções glandulares e o uso de lentes de
contato).
Estes fatores e condições podem progressivamente aumentar a
evaporação da água e agilizar o afinamento do filme lacrimal, o que causa o
ressecamento e a formação de pontos secos na córnea, possivelmente
seguidos por alterações epiteliais corneais e conjuntivas e por queixas
oculares. O aumento da frequência do piscar pode realçar o cansaço e
sobrecarregar os músculos esqueléticos do olho e determinar o fenômeno
de astenopia, embora a estabilidade do filme lacrimal possa ser mantida6.
Influências dos fatores ambientais sobre o uso de VDT
O crescente uso de computadores no ambiente de trabalho ocasionou
o desenvolvimento de um número de preocupações de saúde.
Frente aos estudos apresentados por Lacava146, muitos indivíduos
que trabalham em computadores com terminais de vídeo (VDT) relatam um
alto nível de queixas e sintomas relacionados ao trabalho, incluindo,
desconforto ocular, cansaço muscular e estresse. O nível de desconforto
Revisão da literatura
73
aparenta aumentar com a quantidade de uso de VDT. O desconforto visual e
sintomas relacionados ocorrendo em trabalhadores de VDT devem ser
reconhecidos, como um problema de saúde crescente. Muitos indivíduos
que trabalham com VDT, experimentam desconforto em relação aos olhos
e/ou problemas visuais. Contudo, baseado em evidências correntes, é
improvável que o uso de VDTs cause alterações ou danos permanentes aos
olhos ou ao sistema visual.
Piccoli et al.147 afirmam ser importante notar que, entre os possíveis
componentes que contribuem para a formação de um estado de fadiga
mental, um que, certamente, exerce um papel principal é a sobrecarga e/ou
alteração do mecanismo fisiológico visual. Nestes casos, de fato, os níveis
de ativação caem e, consequentemente, a habilidade para elaborar dados,
tanto em termos de qualidade como de quantidade se reduz.
Influência do uso do VDT sob o piscar
Para Acosta et al.148, a frequência do piscar em descanso é, em parte,
mantida pela ativação de receptores sensoriais da córnea e da conjuntiva,
que são estimulados pelo ressecamento da superfície ocular. A redução da
frequência do piscar, obtida pelo desempenho de uma tarefa visual com o
computador, parece depender de mecanismos neurais centrais que são
razoavelmente independentes de estímulos sensoriais periféricos. A redução
da frequência do piscar, consecutiva ao uso do computador, associada à
sensação de desconforto foi atenuada de modo mais eficaz por colírio
viscoelástico do que pela solução salina balanceada regular.
Reciprocamente, tarefas que exigem o processamento de informações
visuais, como a leitur, a reduzem o piscar espontâneo basal. Os dados
sugerem que a frequência do piscar depende do tipo e dificuldade da tarefa
e do grau de atenção e fadiga.
Para Patel112, o uso de VDT foi associado à redução importante do
índice de piscar espontâneo em usuários sadios. Existem diferenças
individuais marcantes e nenhuma correlação entre elas e os parâmetros de
Revisão da literatura
74
película lacrimal ocular em olhos normais. A frequência do piscar
espontâneo é ainda mais reduzida pela anestesia corneana. A presença de
modelos diferentes do piscar pode estar relacionada a vários fatores
endógenos e exógenos, podendo conduzir a melhor compreensão das
reações oculares durante o uso de VDT.
Nakaishi e Yamada149 demonstram em estudo seccional cruzado não
ser possível provar que olhos secos são as causas de astenopia, a
associação de olhos secos com sintomas desta síndrome pode ser
verificada. Recomendam ser útil realizar testes de função da lacrimal para
avaliar a presença de olho seco em trabalhadores com sintomas de
astenopia.
Com o objetivo de determinar se pessoas usuárias de VDT sem sintomas
possuem volume lacrimal, como também diferentes características de
estabilidade lacrimal, Mishima et al.150 mediram e compararam o volume e a
estabilidade da película lacrimal de um grupo de operadores de VDT e de um
grupo de não operadores. Não houve diferença na estabilidade de película
lacrimal pré-corneana entre os dois grupos; contudo, o volume da lágrima foi
maior no grupo de não operadores de monitores. Nenhuma relação foi
encontrada entre estabilidade da película lacrimal pré-corneana e volume da
lágrima.
Em concordância com o trabalho citado, Patel e Port112, também,
avaliam o volume e a estabilidade da película lacrimal em um pequeno grupo
de operadores de Visual Display Unit (VDU) e em um grupo de não
operadores de VDU, usando métodos não invasivos de medição da lágrima;
não encontraram nenhuma diferença na estabilidade da película lacrimal
pré-corneana entre os dois grupos; contudo, o volume da lágrima dos
usuários dos monitores foi maior do que os não operadores de VDU.
A partir do estudo de Schlote et al.151, com o objetivo de analisar a
frequência espontânea do piscar de olhos (SEBR) e o padrão do piscar em
pacientes com olhos moderadamente secos durante o uso de terminais de
Revisão da literatura
75
vídeo (VDT), descobriu-se que os padrões típicos de piscar apresentam três
características:
a) um padrão irregular relativamente independente do tempo;
b) uma fase inicial de 2-4 min. com intervalos curtos de interpiscadas;
c) períodos alternantes de intervalos mais altos e mais baixos de
interpiscadas.
A redução da frequência do piscar espontâneo, durante o uso de VDT
é primariamente determinada por uma marcada atenção visual, resultando
em uma exacerbação dos sintomas de olho seco em humanos com esta
predisposição. A alta variação interindividual e os distintos padrões do piscar
de olhos podem ser fatores-chave de uma futura clarificação das interações
VDT/olho e no desenvolvimento de soluções individualmente projetadas para
evitar a desidratação durante o uso de VDT.
A introdução dos computadores conduziu mudanças importantes na
prática de trabalho, para um crescente número de pessoas em todo o
mundo. O uso de terminais de vídeo (VDT) está sendo acompanhado por um
aumento do número de problemas de saúde. Com frequência, as queixas
frequentemente relatadas são: a fadiga ocular, o cansaço visual, a
queimação nos olhos, o lacrimejamento e a sensação de corpo estranho.
Muitos destes sintomas parecem ser os resultados da maior incidência a
síndrome do olho seco. A frequência espontânea do piscar de olhos (SEBR)
possui um papel preponderante na manutenção da integridade da superfície
ocular. Pois contribui para a homeostase da umidade da superfície ocular, o
que favorece o escoamento das lágrimas, a excreção de lipídios das
glândulas de Meibômio e espalhar os lipídios lacrimais pelo filme pré-
corneal.
Desse modo, foi postulado que a frequência do piscar espontâneo
tem origem em um marca-passo central, e é a seguir modulada por uma
série de correguladores internos (p.ex., o estado psicológico, o estado de
atenção) e moduladores externos (p.ex. as características do filme lacrimal e
estímulos sensoriais)151.
Revisão da literatura
76
Vários estudos demonstram uma redução da SEBR em humanos
saudáveis de, quase 32% - 42% durante trabalho com VDT em comparação
com as condições de descanso. É limitado o conhecimento relacionado à
relação entre SEBR e superfície ocular em pacientes com olhos ressecados
de leve a moderado, e que, provavelmente, representem o grupo mais
vulnerável de humanos, desenvolvendo queixas oculares ao usar VDT.
Após exame da SEBR durante o uso de VDT em humanos saudáveis,
foi iniciado estudo para avaliar as interações entre a SEBR e a superfície
ocular em pacientes com a síndrome de olho seco, antes e durante o
trabalho com VDT. As mesmas condições de investigação recomendadas
foram usadas, como: tempo de observação de 5 min. ou superior e registro
computadorizado não invasivo. O valor potencial de um registro repetido de
SEBR durante o uso de VDT, também, foi avaliado151.
Freudenthaler et al.152 analisaram a frequência espontânea do piscar
de olhos (SEBR) e os intervalos de interpiscadas (IEBI) em voluntários
normais, antes e durante o uso de monitor de computador, constatando que
o uso de VDT está associado a uma profunda diminuição da SEBR em
indivíduos saudáveis. Existem diferenças marcadas interindividuais nas
SEBR e nenhuma correlação entre a SEBR e os parâmetros de filme
lacrimal em olhos normais.
A SEBR é ainda mais diminuída pela anestesia na córnea. A
presença de diferentes padrões de piscar pode estar relacionada a vários
fatores exógenos e endógenos e pode levar a um melhor entendimento das
reações oculares durante o uso de VDT.
Durante os últimos anos, vêm-se afirmado que indivíduos em uso de
terminais de vídeo (VDT) e, também, pessoas que, geralmente, trabalham
com pequenos objetos ficam míopes, após o trabalho. Tais descobertas não
são facilmente entendíveis. De um lado, ao se medir de uma distância de 5
m, uma pessoa tendo espasmo do corpo ciliar, esta poderá muito bem se
assemelhar a um míope verdadeiro. Por outro lado, ao ser medida a partir de
Revisão da literatura
77
uma distância de leitura de 33 cm, tal pessoa poderá aparentar ser
présbita153.
Rosenfield e Ciuffreda154, ao realizarem medições do ponto remoto de
acomodações (FPA) obtidas antes e imediatamente após 10 min de tarefas
com visão de perto, envolvendo tanto exigências cognitivas baixas,
moderadas e altas, concluem que a variação miópica transiente no FPA,
induzida por tarefa, está mais relacionada à resposta acomodativa dentro da
tarefa do que às variações na exigência cognitiva durante o transcurso da
atividade com visão de perto.
O trabalho com uso de visão de perto, próxima, tem sido há muito
considerado uma fonte potencial de problemas visuais. Com o advento da
tecnologia de monitores de vídeo, houve um ressurgimento do interesse
nesses problemas. Ainda assim, apesar da opinião generalizada de que o
trabalho próximo é estresse e potencialmente nocivo aos olhos, a evidência
científica de tais efeitos é inconclusiva, e os mecanismos responsáveis pelos
sintomas da fadiga visual permanecem obscuros.
Estudo realizado por Owens e Wolf-Kelly155 indica que o trabalho
próximo pode produzir alterações significativas nos estados do repouso de
acomodação e vergência, cuja magnitude depende do tônus inicial do
repouso do nervo oculomotor do sujeito. Sugerem que as alterações da
vergência tônica estão especificamente relacionadas às sensações de
cansaço visual, e as alterações na acomodação tônica, à visão para longe
borrada, após o trabalho próximo.
O trabalho de Fujishima et al.156 procura investigar a mudança da
temperatura corneana, depois de cada piscar em pacientes com o olho seco,
por meio de termômetro de radiação infravermelho. Concluem que a redução
na temperatura corneana em cada piscar em pacientes de olho seco foi
menor do que em olho normal.
Tsubota24 relata que o meio ambiente influencia diretamente nas
condições de lubrificação do olho, ou seja, que este pode determinar
alteração no ritmo do piscar e, também, na evaporação da lágrima.
Revisão da literatura
78
Em seu estudo, Tsubota et al.157 demonstram que a influência da
diminuição do piscar reflexo pelo uso de VDT e suas conclusões assinalam a
importância de estudos mais aprofundados nessa área.
Para Lyles et al.158, “Síndrome dos Edifícios Doentes” (SBS) é um dos
termos mais exuberantes para descrever um padrão cada vez mais comum
de sintomas encontrados em funcionários em edifícios de escritórios
modernos. Os sintomas centrais incluem letargia, irritação da membrana
mucosa, dor de cabeça, irritação dos olhos e pele ressecada.
Para estimular um diagnóstico de SBS, estes sintomas normalmente
comuns devem ser “excessivamente” relatados primariamente “relacionados
a trabalho”. Segundo os autores, a Organização Mundial de Saúde estima
que 30% dos edifícios de escritórios novos ou reformados apresentam sinais
de SBS e que de 10% a 30% dos ocupantes desses edifícios são afetados
pela SBS. Apesar de tais números, a SBS permanece pobremente
pesquisada e até mais pouco entendida. O termo “Síndrome dos Edifícios
Doentes” (SBS) refere-se a uma constelação de sintomas centrais relatados
com frequencia por funcionários de edifícios de escritórios modernos e
reformados. Estes sintomas incluem irritações nasais, de olhos e da
membrana mucosa, letargia, pele ressecada e dores de cabeça.
Fanger159 aponta cinco princípios, como elementos por trás de uma
nova filosofia de excelência:
a) a melhora da qualidade do ar interno aumenta a produtividade e diminui
os sintomas de síndrome do edifício doente SBS;
b) as fontes desnecessárias de poluição do ar interno devem ser evitadas;
c) o ar deve ser frio e seco para os ocupantes da sala;
d) o ar personalizado, uma pequena quantidade de ar puro deve ser
ofertada, próxima à zona de respiração de cada indivíduo.
Em 1998, Fang et al.160 estudaram as respostas sensoriais para ar
limpo e ar poluído por materiais de construção sob diferentes combinações
de temperatura e umidade. A pesquisa demonstra que o odor intenso do ar
Revisão da literatura
79
não muda significativamente com temperatura e umidade; no entanto, um
forte e significante impacto da temperatura e umidade na percepção da
qualidade do ar foi detectado. Este impacto diminuiu com o aumento do nível
de ar poluído. Correlações lineares significantes foram descobertas com
conhecimento dos níveis de poluição do ar testados, e um modelo linear foi
estabelecido para descrever a dependência da qualidade do ar percebida na
temperatura e umidade em diferentes níveis de poluição.
O ar seco foi relacionado com a irritação ocular no trabalho (SBS) por
Burge161. A síndrome do edifício doente consiste em um grupo de sintomas
de mucosa, de pele e geral que são relatados temporariamente ao trabalhar
em edifícios. Trabalhadores não são capazes de agir para alterar o ambiente
que consideram insatisfatório, são mais propensos a desenvolver a
Síndrome de Edifícios Doentes. Sua incapacidade de atuar para melhorar o
ambiente é uma fonte de estresse que pode contribuir para seus sintomas e
talvez, até mesmo, reduzir sua produtividade.
Para Hodgson162, o termo síndrome do edifício doente (SBS),
geralmente, é usado para explicar as bases psicológicas para sintomas de
astenopia em locais fechados de trabalho em edifícios. O autor cita que,
embora as doenças relacionadas aos edifícios sejam reconhecidas, apesar
de consideradas raras, outros mecanismos podem ser responsáveis pela
doença. Afirma que as pesquisas distingam mecanismos psicológicos para
os sintomas da síndrome de aspectos fisiológicos, e ambos sejam estudados
sistematicamente. Assim, as definições dos sintomas permanecerão
debilmente entendidas.
Conforme o trabalho de Redlich163 SBS é um problema comum que
vem crescendo. Os sintomas da síndrome podem ser associados ao
desconforto, incapacidade, e todo o ambiente de trabalho pode ser
considerado não funcional. O autor sugere que sempre que possível
mudança como melhora na ventilação e na redução das fontes de
contaminação do ambiente devem ser iniciadas se agentes etiológicos
específicos não puderem ser identificados.
Revisão da literatura
80
Mendell et al.164 realizaram um estudo cuja meta era desenvolver
recomendações empiricamente baseadas para estratégias práticas,
adequadas ao uso por aqueles que possuem, alugam ou gerenciam espaços
de escritórios, de forma a prevenir sintomas relacionados com o síndrome do
edifício doente. As reclamações de ocupantes de edifícios comerciais e de
escritório quanto a sintomas de saúde, desconforto e odores têm sido
documentadas por quase 30 anos. Esses problemas persistiram, apesar de
décadas de investigação, e provocaram um recente aumento da pesquisa
científica. A ocorrência dos sintomas relacionados a edifícios foi estimada
como sendo a causa de reduções importantes de desempenho, entre os
ocupantes que trabalham nesses edifícios.
Os resultados apresentados demonstram que os problemas
identificados como prioridade na lista foram (em ordem de prioridade):
umidade excessiva do edifício, ar externo inadequado, poeira nas superfícies
internas, gases e odores internos, controle térmico inadequado e atenção e
cuidados inadequados pela gerência dos ambientes internos.
As principais estratégias recomendadas para a prevenção de
sintomas relacionados a males de edifício foram: a gestão da água no
exterior do edifício, a operação de sistemas de ventilação, conforme seu
conceito original, fornecer, ao menos, as medidas mínimas de ventilação e
manter as temperaturas internas a 22°C ± 1°. A descoberta na literatura
científica estava, geralmente, de acordo com estas recomendações164.
Os investigadores de (indoor environmental quality – qualidade
ambiental interna) IEQ apresentaram uma concordância considerável nas
causas mais importantes das reclamações de sintomas em edifícios de
escritório e nos métodos-chave para a prevenção desses problemas. Apesar
da série de climas nos quais trabalhavam, os investigadores concordaram
que a estratégia mais importante de prevenção era a gestão da água no
exterior do edifício. Estas recomendações, em geral, consistentes com a
descoberta nas pesquisas disponíveis, forneceram diretrizes práticas úteis
para aqueles que possuem, alugam ou gerenciam edifícios de escritórios. O
Revisão da literatura
81
conhecimento empírico de profissionais médicos oferece aqui mais
direcionamento na escolha das estratégias de proteção à saúde do que o
que oferece à ciência corrente, embora a eficácia das estratégias de base
empírica, geralmente, não tenha sido confirmada164.
Na análise dos relacionamentos entre o “erro humano” e suas
possíveis causas, acredita-se que deva ser levada em consideração uma
avaliação ergoftalmológica da compatibilidade operador-tarefa-ambiente.
Conforme delineado acima, as situações de trabalho que podem
sobrecarregar ou provocar desconforto ao sistema visual dos operadores
com frequencia fazem surgir distúrbios astenópicos que podem ter um
marcado efeito na capacidade de concentração e na elaboração de dados
pelos operadores.
De acordo com nossa experiência, tais situações não são nem um
pouco incomuns e costumam ser pouco analisadas ou levadas em
consideração. Outro ponto que deve ser levado observado é a aparente alta
incidência de deficiências funcionais nas populações trabalhadoras. Em
nossa opinião, isto ocorre em parte, pela falta de percepção e sensibilidade
dos indivíduos, mas também pela baixa qualidade dos check-ups de função
visual. Para concluir, os autores acreditam que atender e buscar resolver os
problemas indicados seria uma contribuição útil à prevenção de desastres
tecnológicos147.
Para Gomes165, o alto índice de reclamações que alia trabalho e
sintomas de saúde, pode estar mais relacionado às características pessoais,
ambientais e organizacionais do que ao uso de VDT.
Blehm et al.166 descrevem tanto as características como as
modalidades de tratamento disponíveis até o momento relacionadas ao uso
do computador, citando que quanto mais os computadores tornam-se parte
da vida diária, mais as pessoas experimentam uma variedade de sintomas
oculares relacionados a seu uso. Estes sintomas incluem cansaço visual,
olhos cansados, irritação, vermelhidão, visão embaçada e visão dupla,
coletivamente, referidas como síndrome da visão do computador. Os
Revisão da literatura
82
sintomas de síndrome da visão do computador podem ser causas etiológicas
oculares (anormalidades de superfície ocular ou espasmos acomodativos)
e/ou extraoculares (ergonômicas). Contudo, a maior contribuição para os
sintomas de síndrome da visão do computador, aparentemente, é o olho
seco. Os efeitos visuais resultantes do uso de computador e das variáveis
que interferem em seu uso, tais como: iluminação, ofuscamento, qualidade
do monitor, taxas de atualização (refresh rates) e radiação, também são
discutidos. O tratamento requer um enfoque multidirecional e multidisciplinar,
combinando terapia ocular com o ajuste da estação de trabalho. A
iluminação adequada, filtros antiofuscamento, o posicionamento ergonômico
do monitor e as pausas de trabalho regulares podem ajudar a melhorar o
conforto visual. Colírio lubrificante e óculos especiais para computador
aliviam os sintomas relacionados à superfície ocular. Mais trabalho precisa
ser realizado para definir especificamente o processo que provoca a
síndrome da visão do computador e para desenvolver e aperfeiçoar
tratamentos eficazes que enfrentem com sucesso estas causas.
Chiang et al.167 corroboram com o fato de que o avanço na tecnologia
de informação transformou o mundo nas últimas décadas. O acesso a
computadores e à Rede Mundial de Computadores (World Wide Web) é uma
crescente exigência para o aprendizado e ao emprego, bem como para
muitas atividades da vida diária. Embora estas mudanças tenham melhorado
a sociedade em muitos aspectos, elas representam um obstáculo para
pacientes com deficiências visuais que podem ter significativa dificuldade,
processando os sinais visuais apresentados pelas interfaces gráficas de
usuário moderno. Neste artigo, os autores revisam as barreiras específicas
de acesso ao computador e a Internet. Estes meios são enfrentados por
sujeitos portadores de deficiências visuais, descrevem os métodos de
avaliação clínica, sumarizam os métodos tradicionais para baixa visão, bem
como novas tecnologias, apoiadas pela informática para a acessibilidade
universal e discutem tecnologias emergentes e direções futuras nesta área.
No Brasil, a legislação de controle, datada de 1992, utilizada para a
parametrização do ambiente de trabalho em relação a todos os fatores de
Revisão da literatura
83
influência é a NR 17 Ergonomia (117.000-7). Esta norma regulamentadora
visa a estabelecer parâmetros que permitam a adaptação das condições de
trabalho às características psicofisiológicas dos trabalhadores, de modo a
proporcionar um máximo desconforto, segurança e desempenho eficiente.
Nas atividades que envolvem leitura de documentos para digitação e outras
atividades afins dentro do ambiente laboral, regulamenta os fatores
ambientais de interferência, tais como ruído, velocidade do ar, umidade
relativa do ar e iluminamento168.
Em relação aos níveis mínimos de iluminamento a serem observados
nos locais de trabalho, são os valores de iluminâncias estabelecidos na NBR
5413, norma brasileira registrada no INMETRO (117.027-9 / I2)169.
Frente à problemática exposta, a presente pesquisa realizada com
trabalhadores usuários de VDT visa a análisar as alterações do piscar, do
filme lacrimal e da superfície ocular induzidas pelo uso de monitor de
computador.
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS
Casuística e Métodos
85
3.1 TIPO DE ESTUDO
Foi realizado um estudo transversal, analítico e descritivo170, sendo
estudadas as alterações do piscar, do filme lacrimal e da superfície ocular
durante a leitura no VDT.
3.2 LOCAL DE ESTUDO
O presente estudo foi realizado na indústria automobilística
montadora de veículos de passeio, “Volkswagen do Brasil”, situada no
município de São José dos Pinhais, Paraná.
Esta indústria foi escolhida por apresentar tamanho amostral
compatível com o estudo e ter características arquitetônicas que permitiram
abordar todo o quadro de funcionários administrativos em um mesmo
ambiente.
3.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A população incluída no estudo foi de funcionários que trabalham no
setor administrativo da “Volkswagen do Brasil” e que utilizam VDT na maior
parte da jornada de trabalho.
Casuística e Métodos
86
A amostra foi composta por funcionários que atenderam aos critérios
de inclusão do estudo e dispuseram-se a ser examinados.
3.4 CRITÉRIOS PARA INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Os usuários de VDT incluídos no estudo eram maiores de 18 anos
que concordaram em participar da pesquisa e assinaram o Termo de
Consentimento prévio C (APÊNDICE A).
Foram excluídos: - os usuários de lentes de contato, de colírios,
portadores de doenças oculares e sistêmicas, com repercussão ocular; e os
que não concordaram participar do estudo.
3.5 VARIÁVEIS; PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
3.5.1 Variáveis Quantitativas
Foram comparados:
1) o tempo entre piscadas em situação de conversação com o tempo entre
piscadas em situação de leitura em VDT;
2) o tempo de ruptura do filme lacrimal antes e ao final da jornada de
trabalho com VDT.
Para as comparações das variáveis quantitativas acima descritas, foi
considerado o teste t de Student para amostras pareadas. Valores de p <
0,05 indicaram significância estatística. Utilizou-se o software Statistica
versão 8.0.
Casuística e Métodos
87
3.5.2 Variáveis Qualitativas
Os achados quanto à exposição corneana e os resultados dos testes
de lissamina verde e cordão de fenol vermelho, para situação de
conversação e situação de uso de VDT foram agrupados em Tabelass e
originaram as comparações abaixo descritas.
1) Comparação dos olhos expostos em situação de conversação com
situação de leitura em VDT.
2) Comparação do resultado do teste da lissamina verde, antes da jornada
de trabalho (com VDT) e após a jornada em olhos com exposição
corneana.
3) Comparação do resultado do teste da lissamina verde, antes e após a
jornada de trabalho (com VDT) em olhos sem exposição corneana.
4) Comparação do resultado do teste do cordão de fenol vermelho, antes e
ao final da jornada de trabalho com VDT, com exposição corneana.
Para a comparação de dois grupos independentes em relação à
probabilidade de sucesso, foi considerado o teste exato de Fisher.
Os grupos também foram comparados, controlando-se idade e sexo,
e para tanto foi ajustado o modelo de Regressão Logística, usando-se o
teste de Wald para a tomada de decisão.
Quando da comparação dos grupos dependentes em relação à
probabilidade de interesse, considerou-se o teste Binomial e usou-se o
software Statistica versão 8.0.
3.6 ESTUDO EXPLORATÓRIO
Na etapa de planejamento foi realizado um estudo exploratório com o
objetivo de estimar o tamanho da amostra e descobrir enfoques, percepções
Casuística e Métodos
88
e terminologias, acrescentando novos dados ao estudo e permitindo ajustes
necessários à melhor compreensão dos questionários.
Na fase exploratória da presente pesquisa, realizada em junho de
2006, foram avaliados 20 indivíduos usuários de VDT, que apresentavam
características semelhantes à da amostra, isto é, maiores de 18 anos; não
usuários de lentes de contato; sem doenças oculares conhecidas ou
quaisquer doenças sistêmicas; que utilizavam o computador por 8 horas
durante a jornada de trabalho e que desempenhavam suas atividades em
ambiente confinados e refrigerados.
Estes pacientes foram examinados na Clínica de Olhos Dra. Tânia
Schaefer em Curitiba, Paraná.
Nesta etapa da pesquisa, todos os indivíduos participantes assinaram
o Termo de Consentimento prévio (APÊNDICE A).
A idade dos sujeitos examinados variou de 21 a 60 anos, com média
de 37 ±14 anos, sendo 16 (80%) do sexo feminino e 4 (20%) do masculino.
Todos os indivíduos passaram por uma entrevista dirigida sob a forma
de dois questionários (identificação de sintomas e ergoftalmológico), com
perguntas abertas e fechadas, foram primeiramente examinados em
condição de repouso, sem o uso do VDT, e depois durante o uso do VDT,
por meio de filmagem, utilizando câmera digital (SONY, modelo DCR-HC30).
A avaliação do tempo de ruptura do filme lacrimal, de forma não
invasiva, foi realizada por meio de filmagem do exame de videoceratoscopia
computadorizada, para identificação e temporização do rompimento do filme
lacrimal, a partir da análise dos anéis de plácido refletidos na superfície da
córnea.
O videoceratoscópio utilizado era o modelo CT1000 marca Shin
Nippon. A avaliação de cada um dos vídeos foi realizada por meio de
software, especialmente, desenvolvido para essa finalidade.
O material foi coletado por uma equipe previamente treinada,
composta por um médico examinador, um técnico de enfermagem e dois
Casuística e Métodos
89
auxiliares de oftalmologia e foi classificado e organizado, de acordo com o
objetivo da pesquisa.
Assim, os dados do estudo piloto (questões de identificação,
sintomas, ergoftalmologia e exame oftalmológico) foram ordenados e
analisados, permitindo ajustes necessários para a pesquisa. Estes não
foram incluídos na amostra da pesquisa.
3.7 COLETA DE DADOS
A coleta dos dados foi realizada por uma mesma equipe, formada por
12 pessoas previamente treinadas, composta pelo médico examinador, um
técnico em enfermagem, três técnicos em computador e sete entrevistadores
(sendo duas auxiliares de oftalmologia), que seguiram um protocolo
previamente aprovado.
A coleta iniciou-se em uma terça-feira dia 27 de agosto de 2007,
estendeu-se por 3 dias consecutivos, até o dia 29 de agosto de 2007 no
período das 8 horas às 17 horas, na indústria automobilística montadora de
veículos de passeio, “Volkswagen do Brasil”.
Um sistema operacional foi montado dentro do ambiente de trabalho
dos sujeitos avaliados, constituído por:
1) Uma lâmpada de fenda e um videoceratoscópio computadorizado
2) Um sistema de computação com software desenvolvido para a avaliação
do tempo de ruptura do filme lacrimal, integrado a videoceratoscópio
computadorizado.
3) Seis câmeras de vídeo montadas de tal forma que permitissem a
filmagem do rosto dos sujeitos, durante a entrevista e o uso do VDT de
forma confortável.
Casuística e Métodos
90
Todos os dados de um mesmo sujeito foram coletados no mesmo dia,
dentro de sua jornada de trabalho, de 8 horas.
Os sujeitos foram avaliados por meio dos dados colhidos dos dois
questionários (previamente testados em estudo piloto): 1) identificação e
sintomas; 2) ergoftalmológico; com perguntas abertas e fechadas
(APÊNDICES B e C) e no exame oftalmológico (APÊNDICE D). A cronologia
e o detalhamento da coleta dos dados são apresentados a seguir:
A. EXAMES ANTES DO INÍCIO DA JORNADA DE TRABALHO
A.1.- Aplicação dos questionários e avaliação do piscar reflexo em
conversação
A equipe previamente capacitada para esta finalidade realizou
entrevistas, por meio de questionário padronizado com perguntas objetivas
sobre os antecedentes oculares e/ou sistêmicos que pudessem ser
caracterizados como fatores excludentes e sintomas (APÊNDICE B) e a
coleta de dados de ergoftalmologia foi apresentada na última semana
(APÊNDICE C).
Durante a entrevista foi realizada a filmagem da face do sujeito, para
mensuração do tempo entre piscadas na situação de conversação, com
filmadora marca Sony Digital modelo DCR-HC28®.
A filmagem durou quase 20 minutos. A filmadora foi colocada em um
tripé colocado estrategicamente em posição que permitiu a captação das
imagens do rosto do sujeito entrevistado sem interferência. O processo foi
monitorado por técnicos em computação que se tinham postados em alerta
para a perfeita execução do procedimento.
Para efeito do cálculo do tempo entre piscadas, foram considerados
os dez minutos seguintes após o terceiro minuto do início da entrevista. O
tempo médio entre piscadas foi calculado, dividindo-se o tempo de filmagem
considerado, 600 segundos, pelo número de piscadas no período.
Casuística e Métodos
91
A.2. – Exame no biomicroscópico
O exame foi executado por um único médico oftalmologista, em
lâmpada fenda marca Shin-Nippon modelo SL-45DX®, para avaliação das
pálpebras, conjuntiva, córnea e filme lacrimal (APÊNDICE D)
A.3.- Avaliação do tempo de ruptura do filme lacrimal por análise dos anéis
de Plácido utilizando-se um videoceratoscopio computadorizado
A filmagem da superfície do filme lacrimal, para determinação do
tempo de ruptura, foi realizada com vídeoceratoscópio computadorizado
marca Shin-Nippon modelo CT 1000®. Os anéis de Plácido refletidos na
superfície do filme lacrimal serviram para acompanhamento do filme lacrimal
e determinação do momento de seu rompimento.
Três medidas do tempo de ruptura do filme lacrimal foram realizadas,
o tempo médio de ruptura foi calculado pela média aritmética das três
medidas, por meio de software desenvolvido para esta finalidade. O exame
foi realizado por auxiliar de médico oftalmologista, familiarizado com o
exame.
A.4.- Avaliação do piscar reflexo em leitura em VDT
A filmagem do sujeito, em leitura no VDT, utilizando-se de um texto
padronizado, em sua própria mesa de trabalho foi realizada com filmadora
marca Sony Digital modelo DCR-HC28®. A filmagem durou quase 20
minutos. Para efeito do cálculo do tempo entre piscadas, foram considerados
os 10 minutos seguintes, após, o terceiro minuto do início da entrevista.
O tempo médio entre piscadas foi calculado, dividindo-se o tempo de
filmagem considerado, 600 segundos, pelo número de piscadas no período.
Casuística e Métodos
92
A.5.- Teste do Cordão do Fenol Vermelho para mensuração da quantidade
de lágrima no lago lacrimal
Para a avaliação da quantidade de lágrima existente no lago lacrimal,
utilizou-se o “Zone-Quick Phenol Red Thread tear test®” (APÊNDICE D) que
foi chamado de teste do cordão de fenol vermelho.
O teste foi aplicado pelo médico examinador. Conforme a técnica
preconizada pelo fabricante, foi aplicado com pinça no terço lateral do saco
lacrimal com dobra de 3 mm para apoio. Após 15 segundos, foi retirado o
comprimento hidratado pela lágrima, com coloração vermelha, medido em
escala milimétrica.
Valores superiores a 10 mm indicam quantidade normal de lágrima e
iguais ou inferiores a 10 mm, diminuição da quantidade de lágrima existente
no lago lacrimal.
A.6.- Teste com lissamina verde 1% em lâmpada de fenda para avaliação
das alterações da superfície ocular
A avaliação da superfície do epitélio corneano foi realizada pelo teste
da lissamina verde 1% Ophthalmos®, uma gota do colírio de lissamina verde
foi instalada no saco conjuntival, sem uso de colírio anestésico, para
evidenciar alterações da superfície do epitélio da córnea.
A análise dos resultados foi realizada, conforme o preconizado por
pontuação proposta por Van Bijsterveldx: a superfície do bulbo ocular
exposta ao meio ambiente foi dividida em três áreas:
1) conjuntiva nasal;
2) córnea;
3) conjuntiva temporal (Figura 6):
Casuística e Métodos
93
Figura 6 - Áreas da superfície ocular avaliadas na análise do teste da lissamina verde. Fonte: Nelson JD. In - office diagnostic tests for dry eye disease. In: Asbell PA, Lemp MA. Dry eye disease. New York: Thieme; 2006. p.42.
A intensidade da impregnação observada à biomicroscopia com uso
de filtro de cobalto pode variar de zero a três em cada uma das áreas
avaliadas. Os valores referentes aos graus de coloração nas três áreas se
apresentarem pontuação maior que zero serão considerados anormais.
B) EXAME APÓS O TÉRMINO DA JORNADA DE TRABALHO
B.1.- Avaliação do tempo de ruptura do filme lacrimal
-ética das três medidas, por meio de software desenvolvido para esta
finalidade.
Casuística e Métodos
94
B.2.- Teste do Cordão do Fenol Vermelho
A avaliação da quantidade de lágrima existente no lago lacrimal foi
realizada da mesma forma da realizada, antes da jornada de trabalho.
B.3.- Teste com a Lissamina Verde
Realizado com o auxílio da lâmpada de fenda para avaliação das
alterações da superfície ocular, da mesma forma da realizada, antes da
jornada de trabalho.
3.8 DEFINIÇÃO DE OLHO EXPOSTO E OLHO NÃO EXPOSTO
Para a definição das córneas expostas e não expostas, comparou-se
o tempo médio entre piscadas e o tempo médio de ruptura do filme lacrimal.
Córnea com exposição foi definida como córnea que apresenta tempo
médio de ruptura do filme lacrimal menor que o tempo médio entre piscadas.
Córnea sem exposição foi definida como córnea que apresenta tempo
médio de ruptura do filme lacrimal maior que o tempo médio entre piscadas.
3.9 CARACTERIZAÇÕES DO AMBIENTE DE TRABALHO
A aferição das condições do microclima no local de trabalho com VDT
foi executada por médico especialista em medicina do trabalho (ANEXO D).
Iniciou-se com a jornada de trabalho e repetida a cada 30 minutos
durante toda sua duração, sempre pelo mesmo médico especialista em
medicina do trabalho que aferiu os resultados.
Casuística e Métodos
95
O microclima foi caracterizado pela mensuração da temperatura, grau
de umidade, velocidade do ar e iluminamento da estação de trabalho,
segundo a ABNT (ANEXO B) e NBR 5413 (ANEXO C).
Para mensurar a temperatura, grau de umidade e velocidade do ar na
estação de trabalho, foi utilizado o termohigrômetro marca Minipa modelo
MT-241.
Para mensurar o iluminamento na estação de trabalho, foi usado o
Luxímetro Digital LUX HI TESTER marca YU FUNG, realizado pelo técnico
indicado pelo médico especialista em medicina do trabalho.
3.10 COMISSÃO DE ÉTICA E TERMO DE CONSENTIMENTO
Foi solicitada assinatura do Termo de Consentimento Informado, após
exposição da natureza da pesquisa, objetivos e riscos dos procedimentos a
serem realizados. Duas vias foram apresentadas, uma para o pesquisador e
outra ao voluntário. A primeira via ficou de posse do voluntário e a segunda,
de posse do pesquisador. (APÊNDICE A).
O protocolo da pesquisa sobre o “Estudo das alterações na superfície
ocular induzidas pelo uso de VDT em ambientes climatizados” número
1.068/07, foi submetido à Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade
São Paulo – São Paulo e aprovado em 11/02/2008 (ANEXO A).
4 RESULTADOS
Resultados
97
4.1 CARACTERIZAÇÃO DO MICROCLIMA
As variáveis que caracterizaram o microclima do ambiente de uso de
VDT no período da investigação encontram-se relatadas nos dados da
Tabela 1.
Tabela 1 - Valores encontrados para iluminância, temperatura, velocidade e umidade relativa do ar. São José dos Pinhais- Paraná, 2007
Valores Iluminância Temperatura (ºC)
Velocidade do ar (m/s)
Umidade relativa do ar (%)
Mínimo 101 21 0,029 52,1
Máximo 683 21,5 0,035 53,7
Média 288±95 21,1±0,22 0,032±0,002 52,8±0
Resultados
98
4.2 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
No ambiente de trabalho com uso de VDT, 169 funcionários foram
submetidos aos critérios de inclusão e exclusão. Desses, 108 (63,9%)
preencheram os pré-requisitos, estando aptos a participar do estudo. Dos
108 sujeitos participantes, 28 (25,93%) eram do sexo feminino e 80 (74,07%)
do sexo masculino (Tabela 2).
Tabela 2 - Distribuição dos sujeitos estudados quanto ao sexo. São José dos Pinhais- Paraná, 2007
Sexo Frequência Percentual
Feminino 28 25,93%
Masculino 80 74,07%
Total 108 100%
A idade dos sujeitos estudados variou de 20 a 53 anos com média
34,1±7,88 anos. A frequência das idades, por década de vida, encontra-se
demonstrada nos dados da Tabela 3.
Tabela 3 - Distribuição da idade dos sujeitos estudados por décadas de vida. São José dos Pinhais- Paraná, 2007
Idade Frequência Percentual
18 a 20 2 1,85%
21 a 30 34 31,48%
31 a 40 42 38,89%
41 a 50 28 25,93%
51 a 60 2 1,85%
Total 108 100%
Resultados
99
4.2.1 Determinação do tamanho da amostra
Para estimar o tamanho da amostra, foram considerados os
resultados obtidos em estudo piloto, com mesma metodologia do presente
estudo.
O nível de significância determinado foi igual a 0,05 e o poder do teste
igual a 0,80.
Será necessária uma amostra composta por 169 pessoas de forma
que se detecte como significativa uma diferença clínica igual a 0,083 (Tabela
4) entre a proporção de córneas em condição de conversação e em
condição de leitura em VDT.
O cálculo de 169 indivíduos foi feito considerando-se a avaliação de
uma diferença clínica entre a probabilidade de exposição em repouso e a
probabilidade de exposição em atividade igual a 0,083. No estudo, esta
diferença foi de 0,56. Desta forma o tamanho da amostra de 108 foi
suficiente para detectar a diferença considerada no planejamento.
Nos dados da Tabela 4 são apresentados os tamanhos das amostras
calculadas com base no estudo piloto e nas respectivas diferenças clínicas.
Tabela 4 - Tamanho das amostras calculadas com a diferença clínica estipulada. São José dos Pinhais- Paraná, 2007
Tamanho de Amostra Diferença clínica
169 0,083
108 0,168
Resultados
100
4.3 SINTOMAS
Os sintomas oculares relatados na semana prévia à coleta de dados,
estão relacionados nos dados da Tabela 5. Dos 108 funcionários
pesquisados, 90 (83,33%) referiram sintomas e 18 (16,37%) foram
assintomáticos. O número médio de sintomas referidos por sujeito foi 2,28.
Tabela 5 - Sintomas relatados na semana prévia à coleta de dados. São José dos Pinhais- Paraná, 2007
Sintomas Número de relatos Frequência
Hiperemia conjuntival 47 19,02%
Queimação / sensação de areia 46 18,62%
Visão ofuscada 44 17,83%
Cansaço à leitura 41 16,59%
Dores retro e periorbitais 28 11,33%
Visão trêmula 26 10,53%
Diplopia 15 6,08%
Total 247 100%
Resultados
101
4.4 TEMPO UTILIZADO PARA CÁLCULO DA EXPOSIÇÃO DA SUPERFÍCIE OCULAR
4.4.1 Tempo entre piscadas
Os valores estimados para a variável tempo entre piscadas, nas
situações de conversação e de leitura em VDT, encontram-se nos dados da
Tabela 6. Também são apresentados os intervalos de confiança de 95%
para a média do tempo entre piscadas nas mesmas situações.
Na mesma Tabela, observa-se que a média, em situação de repouso,
foi menor que a média em situação de leitura com uso de VDT. Os valores
do tempo médio entre piscadas relatados nos dados da Tabela 6,
convertidos para o número de piscadas por minuto, demonstraram para
situação de conversação que o número de piscadas por minuto variou de
5,60 a 30,15 com média de 11,78 e, para situação de leitura em VDT, que o
número de piscadas variou de 1,2 piscadas a 19,29 com média de 11,23.
Tabela 6 - Tempo entre piscadas nas situações de conversação e de leitura em VDT. São José dos Pinhais- Paraná, 2007
Tempo entre piscadas N Média Mediana Mínimo Máximo Desvio
padrão IC 95%
Conversação 108 5,09 4,92 1,99 10,71 1,76 4,75 a 5,42
Leitura em VDT 108 10,437 8,45 3,11 50 7,18 9,06 a 11,8
Diferença (conversação leitura em VDT)
108 5,34 3,54 2,61 42,77 6,79 4,05 a 6,63
Testou-se a hipótese nula de que a média do tempo entre piscadas
em situação de entrevista ser igual à média do tempo entre piscadas em
situação de leitura em VDT, versus a hipótese alternativa de médias
diferentes.
O resultado do teste utilizado indicou diferença significativa entre a
média do tempo entre piscadas, comparando-se a situação de entrevista
com a situação de leitura em VDT (p < 0,001).
Resultados
102
4.4.2 Tempo de ruptura do filme lacrimal
Os valores estimados para a variável tempo de ruptura do filme
lacrimal, antes do início da jornada de trabalho com VDT e ao final da
jornada de trabalho com uso de VDT, encontram-se nos dados da Tabela 7,
para olho direito e Tabela 8, para olho esquerdo.
Tabela 7 - Tempo de ruptura do filme lacrimal dos olhos direitos antes e ao final da jornada de trabalho em situação de leitura em VDT. São José dos Pinhais- Paraná, 2007
N Média Mediana Mínimo Máximo Desvio padrão IC 95%
Antes jornada de trabalho com VDT 108 13,86 9,40 1,56 55,96 11,54 11,62 a 16,11
Após jornada de trabalho com VDT 108 6,27 4,51 1,20 55,23 7,65 4,79 a 7,74
Diferença (antes - após VDT)
108 7,83 5,28 -15,05 46,05 10,15 5,84 a 9,82
Tabela 8 - Tempo de ruptura do filme lacrimal dos olhos esquerdos antes
e ao final da jornada de trabalho em situação de leitura em VDT. São José dos Pinhais- Paraná, 2007
N Média Mediana Mínimo Máximo Desvio padrão IC 95%
Antes jornada de trabalho com VDT 108 13,19 9,46 1,84 83,02 12,78 10,69 a 15,69
Após jornada de trabalho com VDT 108 5,85 3,60 1,40 58,21 7,84 4,34 a 7,36
Diferença (antes - após VDT)
108 7,32 5,45 2,87 56,34 8,64 5,64 a 9,01
Resultados
103
4.5 COMPARAÇÃO DOS TEMPOS DE RUPTURA DO FILME LACRIMAL ANTES E AO FINAL DA JORNADA DE TRABALHO COM VDT
4.5.1 Quebra do filme lacrimal em olho direito
Testou-se a hipótese nula de que as médias da ruptura do filme
lacrimal serem iguais antes e ao final da jornada de trabalho com uso de
VDT, versus a hipótese alternativa de médias diferentes. Nos dados da
Tabela 7, são apresentados os resultados da estatística descritiva para a
quebra do filme lacrimal no início e ao final da jornada de trabalho com uso
de VDT e a diferença entre essas situações. São também apresentados os
intervalos de confiança de 95% para a média da quebra do filme lacrimal. O
resultado do teste indicou diferença significativa do tempo médio de quebra
do filme lacrimal entre início e final da jornada de trabalho com uso de VDT
(p < 0,001). Na Tabela 7, observa-se que no início da jornada de trabalho
com VDT a média do tempo de ruptura do filme lacrimal for maior que ao final.
4.5.2 Quebra do filme lacrimal em olho esquerdo
Testou-se a hipótese nula de que as médias da ruptura do filme
lacrimal serem iguais antes e ao final da jornada de trabalho com uso de
VDT, versus a hipótese alternativa de médias diferentes. Nos dados da
Tabela 8, são apresentados os resultados da estatística descritiva para a
quebra do filme lacrimal no início e ao final da jornada de trabalho com uso
de VDT e a diferença entre estas situações. Também são apresentados os
intervalos de 95% de confiança para a média da quebra do filme lacrimal. O
resultado do teste indicou diferença significativa do tempo médio de quebra
do filme lacrimal entre início e final da jornada de trabalho com uso de VDT
(p < 0,001). Na Tabela 8, observa-se que no início da jornada de trabalho
com VDT a média do tempo de ruptura do filme lacrimal foi maior que ao
final. Os resultados dos testes estatísticos aplicados demonstraram
coincidência entre olhos direitos e esquerdos para o tempo médio de quebra
do filme lacrimal.
Resultados
104
4.6 COMPARAÇÃO DOS OLHOS EXPOSTOS EM SITUAÇÃO DE CONVERSAÇÃO E SITUAÇÃO DE LEITURA EM VDT
Testou-se a hipótese nula de que a probabilidade de exposição
corneana em situação de conversação ser igual à probabilidade de
exposição corneana em situação de leitura em VDT, versus a hipótese
alternativa de probabilidades diferentes.
Nos dados da Tabela 9, são apresentados os resultados obtidos no
estudo.
Tabela 9 - Comparação dos olhos expostos e não expostos em situação de
conversação e situação de leitura em VDT. São José dos Pinhais- Paraná, 2007
Situação de leitura em VDT Situação de conversação Córnea sem
exposição Córnea com exposição
Total
Córnea sem exposição 7 62 69
Córnea com exposição 1 38 39
Total 8 100 108
A avaliação do teste estatístico indicou a rejeição da hipótese nula no
nível de significância de 5% (p < 0,001). Pode-se inferir que a probabilidade
de exposição em situação de leitura em VDT é diferente da probabilidade de
exposição em situação de conversação.
A estimativa da probabilidade de um indivíduo que não apresenta
exposição em situação de conversação ficar com córnea exposta quando lê
em VDT é igual a 0,90 (62/69).
Já a estimativa da probabilidade de um indivíduo ficar com córnea
exposta quando lê em VDT dado que está exposto quando em situação de
conversação é igual a 0,97 (38/39). Os resultados dos testes estatísticos
aplicados demonstraram coincidência de resultados entre olhos direitos e
esquerdos.
Resultados
105
4.7 COMPARAÇÃO DO TESTE DO CORDÃO DE FENOL VERMELHO COM EXPOSIÇÃO CORNEANA, ANTES DA JORNADA DE TRABALHO COM VDT
4.7.1 Olho direito
Testou-se a hipótese nula de que a probabilidade do teste do cordão
de fenol vermelho estar alterado, antes da jornada de trabalho com VDT,
entre expostos ser igual à probabilidade do teste do cordão de fenol
vermelho estar alterado, antes da jornada de trabalho com VDT entre não
expostos, versus a hipótese alternativa de probabilidades diferentes.
Nos dados da Tabela 10, são apresentados os resultados obtidos no
estudo.
Tabela 10 - Comparação do teste do cordão de fenol vermelho com exposição corneana antes da jornada de trabalho (Olho Direito). São José dos Pinhais- Paraná, 2007
Córnea sem exposição Córnea com exposição Total
Não alterado 64 – 92,75% 33 – 84,62% 97
Alterado 5 – 7,25% 6 – 15,38% 11
Total 69 – 100% 39 – 100% 108
O resultado do teste estatístico indicou a não rejeição da hipótese
nula no nível de significância de 5% (p = 0,199).
Pode-se inferir que não existe diferença estatisticamente significante
da quantidade de lágrima do lago lacrimal entre córneas com e sem
exposição.
A mesma hipótese acima foi testada na presença das variáveis sexo e
idade do indivíduo e o resultado do teste estatístico indicou a não rejeição da
hipótese nula no nível de significância de 5% (p = 0,228).
Resultados
106
4.7.2 Olho esquerdo
Testou-se a hipótese nula da probabilidade do teste do cordão de
fenol vermelho estar alterado; antes da jornada de trabalho com VDT, entre
expostos ser igual à probabilidade do teste do cordão de fenol vermelho
estar alterado, antes da jornada de trabalho com VDT, entre não expostos
versus a hipótese alternativa de probabilidades diferentes.
Nos dados da Tabela 11, são apresentados os resultados obtidos no
estudo.
Tabela 11 - Comparação do teste do cordão de fenol vermelho com exposição corneana antes da jornada de trabalho (Olho Esquerdo). São José dos Pinhais- Paraná, 2007
Córnea sem exposição Córnea com exposição Total
Não alterado 67 – 97,10% 39 – 100% 106
Alterado 2 – 2,90% 0 – 0% 2
Total 69 – 100% 39 – 100% 108
O resultado do teste estatístico indicou a não rejeição da hipótese
nula no nível de significância de 5% (p = 0,534).
Os resultados dos testes estatísticos aplicados demonstraram
coincidência de resultados entre olhos direitos e esquerdos.
Resultados
107
4.8 COMPARAÇÃO DO TESTE DO CORDÃO DE FENOL VERMELHO COM EXPOSIÇÃO CORNEANA, APÓS A JORNADA DE TRABALHO COM VDT
4.8.1 Olho direito
Testou-se a hipótese nula de que a probabilidade do teste do cordão
de fenol vermelho, ao final da jornada de trabalho com VDT, estar alterada
entre indivíduos com córneas expostas ser igual à probabilidade do teste do
cordão de fenol vermelho, ao final da jornada de trabalho com VDT, estar
alterada entre indivíduos com córneas não expostas, versus a hipótese
alternativa de probabilidades diferentes.
Nos dados da Tabela 12, são apresentados os resultados obtidos no
estudo.
Tabela 12 - Comparação do teste do cordão de fenol vermelho com exposição corneana, após a jornada de trabalho (Olho Direito). São José dos Pinhais- Paraná, 2007
Córnea sem exposição Córnea com exposição Total
Não alterado 6 – 75,00% 93 – 93,00% 99
Alterado 2 – 25,00% 7 – 7,00% 9
Total 8 – 100% 100 – 100% 108
O resultado do teste estatístico indicou a não rejeição da hipótese
nula no nível de significância de 5% (p = 0,133).
Pode-se inferir que, ao final da jornada de trabalho, não existe
diferença estatisticamente significante, da quantidade de lágrima do lago
lacrimal entre córneas com e sem exposição.
A mesma hipótese acima foi testada na presença das variáveis sexo e
idade do indivíduo e o resultado do teste estatístico indicou a não rejeição da
hipótese nula no nível de significância de 5% (p = 0,118).
Resultados
108
4.8.2 Olho esquerdo
Testou-se a hipótese nula de que a probabilidade do teste do cordão
de fenol vermelho, ao final da jornada de trabalho com VDT, estar alterada
entre indivíduos com córneas expostas é igual à probabilidade do teste do
cordão de fenol vermelho, ao final da jornada de trabalho com VDT, estar
alterada entre indivíduos com córneas não expostas, versus a hipótese
alternativa de probabilidades diferentes.
Nos dados da Tabela 13, são apresentados os resultados obtidos no
estudo
Tabela 13 - Comparação do teste do cordão de fenol vermelho com exposição corneana, após a jornada de trabalho (Olho Esquerdo). São José dos Pinhais- Paraná, 2007
Córnea sem exposição Córnea com exposição Total
Não alterado 8 – 100% 94 – 94% 102
Alterado 0 – 0% 6 – 6% 6
Total 8 – 100% 100 – 100% 108
O resultado do teste estatístico indicou a não rejeição da hipótese
nula no nível de significância de 5% (p=1). Pode-se inferir que, ao final da
jornada de trabalho, não existe diferença estatisticamente significante da
quantidade de lágrima do lago lacrimal entre córneas com e sem exposição.
Os resultados dos testes estatísticos aplicados demonstraram coincidência
de resultados entre olhos direitos e esquerdos.
Resultados
109
4.9 COMPARAÇÃO DO TESTE DA LISSAMINA VERDE, ANTES E APÓS A JORNADA DE TRABALHO COM USO DE VDT
4.9.1 Olho direito
Testou-se a hipótese nula da probabilidade do teste da lissamina
verde alterado, antes da jornada de trabalho com VDT, ser igual à
probabilidade do teste da lissamina verde alterado, após a jornada de
trabalho com uso de VDT, versus a hipótese alternativa de probabilidades
diferentes.
Nos dados da Tabela 14, são apresentados os resultados obtidos no
estudo.
Tabela 14 - Comparação do teste da lissamina verde antes e após a jornada de trabalho com uso de VDT (Olho Direito). São José dos Pinhais- Paraná, 2007
Jornada de Trabalho Antes Após Total
Não alterado 19 16 35
Alterado 23 50 73
Total 42 66 108
A avaliação do teste estatístico indicou a não rejeição da hipótese
nula no nível de significância de 5% (p = 0,337). Pode-se inferir que a
probabilidade de alteração do teste da lissamina verde, antes da jornada de
trabalho não é diferente da probabilidade de alteração do teste da lissamina,
após a jornada de trabalho com VDT.
Resultados
110
4.9.2 Olho esquerdo
Testou-se a hipótese nula da probabilidade do teste da lissamina
verde alterado antes da jornada de trabalho com VDT ser igual à
probabilidade do teste da lissamina verde alterado, após a jornada de
trabalho com uso de VDT, versus a hipótese alternativa de probabilidades
diferentes.
Nos dados da Tabela 15, são apresentados os resultados obtidos no
estudo.
Tabela 15 - Comparação do teste da lissamina verde, antes e após a jornada de trabalho com uso de VDT (Olho Esquerdo). São José dos Pinhais- Paraná, 2007
Jornada de Trabalho Antes Após Total
Não alterado 16 17 33
Alterado 22 53 75
Total 38 70 108
A avaliação do teste estatístico indicou a não rejeição da hipótese
nula no nível de significância de 5% (p = 0,522). Pode-se inferir que a
probabilidade de alteração do teste da lissamina verde, antes da jornada de
trabalho com VDT não é diferente da probabilidade de alteração do teste da
lissamina verde, após a jornada de trabalho com uso de VDT. Os resultados
dos testes estatísticos aplicados demonstraram coincidência de resultados
entre olhos direitos e esquerdos.
Resultados
111
4.10 COMPARAÇÕES DO TESTE DA LISSAMINA VERDE COM EXPOSIÇÃO CORNEANA, ANTES DA JORNADA DE TRABALHO COM VDT
4.10.1 Olho direito
Testou-se a hipótese nula de que a probabilidade do teste de
lissamina verde alterado, antes da jornada de trabalho com VDT entre
expostos ser igual à probabilidade de lissamina verde alterada, antes da
jornada de trabalho com VDT entre não expostos, versus a hipótese
alternativa de probabilidades diferentes.
Nos dados da Tabela 16, são apresentados os resultados obtidos no
estudo.
Tabela 16 - Comparação do teste da lissamina verde no momento anterior à jornada de trabalho com VDT (Olho Direito). São José dos Pinhais- Paraná, 2007
Córnea sem exposição Córnea com exposição Total
Não alterado 24 – 34,78% 11 – 28,21% 35
Alterado 45 – 65,22% 28 – 71,29% 73
Total 69 – 100% 39 – 100% 108
O resultado do teste estatístico indicou a não rejeição da hipótese
nula no nível de significância de 5% (p = 0,527). Pode-se inferir que, antes
da jornada de trabalho, não existe alteração do teste da lissamina verde
entre córneas expostas e não expostas.
A mesma hipótese acima foi testada na presença das variáveis sexo e
idade do indivíduo. O resultado do teste estatístico indicou a não rejeição da
hipótese nula no nível de significância de 5% (p = 0,460).
Resultados
112
4.10.2 Olho esquerdo
Testou-se a hipótese nula de que a probabilidade do teste de
lissamina verde alterada antes da jornada de trabalho com VDT entre
expostos ser igual à probabilidade de lissamina verde alterada antes da
jornada de trabalho com VDT entre não expostos, versus a hipótese
alternativa de probabilidades diferentes.
Nos dados da Tabela 17, são apresentados os resultados obtidos no
estudo.
Tabela 17 - Comparação do teste da lissamina verde no momento anterior à jornada de trabalho com VDT (Olho Esquerdo). São José dos Pinhais- Paraná, 2007
Córnea sem exposição Córnea com exposição Total
Não alterado 23 – 33,33% 10 – 25,64% 33
Alterado 46 – 66,67% 29 – 74,36% 78
Total 69 – 100% 39 – 100% 108
O resultado do teste estatístico indicou a não rejeição da hipótese
nula no nível de significância de 5% (p = 0, 515). Pode-se inferir que, antes
da jornada de trabalho, não existe alteração do teste da lissamina verde
entre córneas expostas e não expostas.
A mesma hipótese acima foi testada na presença das variáveis sexo e
idade do indivíduo. O resultado do teste estatístico indicou a não rejeição da
hipótese nula no nível de significância de 5% (p = 0, 358).
Os resultados dos testes estatísticos aplicados demonstraram
coincidência entre olhos direitos e esquerdos na comparação do teste da
lissamina verde, em situação de entrevista, entre indivíduos com córneas
expostas e não expostas.
Resultados
113
4.11 COMPARAÇÃO DO TESTE DA LISSAMINA VERDE COM EXPOSIÇÃO CORNEANA, AO FINAL DA JORNADA DE TRABALHO COM VDT
4.11.1 Olho direito
Testou-se a hipótese nula de que a probabilidade do teste da
lissamina verde, ao final da jornada de trabalho com VDT, estar alterada
entre expostos ser igual à probabilidade do teste da lissamina verde, ao final
da jornada de trabalho com VDT, estar alterada entre não expostos, versus a
hipótese alternativa de probabilidades diferentes.
Nos dados da Tabela 18, são apresentados os resultados obtidos no
estudo.
Tabela 18 - Teste da lissamina verde após a jornada de trabalho com VDT (Olho Direito). São José dos Pinhais- Paraná, 2007
Córnea sem exposição Córnea com exposição Total
Não alterado 3 – 37,50% 39 – 39,00% 42
Alterado 5 – 62,50% 61 – 61,00% 66
Total 8 – 100% 100 – 100% 108
O resultado do teste estatístico indicou a não rejeição da hipótese
nula no nível de significância de 5% (p=1).
Pode-se inferir que, após a jornada de trabalho, não existe alteração
do teste da lissamina verde entre córneas expostas e não expostas.
A mesma hipótese acima foi testada na presença das variáveis sexo e
idade do indivíduo.
O resultado do teste estatístico indicou a não rejeição da hipótese
nula no nível de significância de 5% (p = 0,746).
Resultados
114
4.11.2 Olho esquerdo
Testou-se a hipótese nula de que a probabilidade do teste da
lissamina verde, ao final da jornada de trabalho com VDT, estar alterada
entre expostos ser igual à probabilidade do teste da lissamina verde, ao final
da jornada de trabalho com VDT, estar alterada entre não expostos, versus a
hipótese alternativa de probabilidades diferentes.
Nos dados da Tabela 19, são apresentados os resultados obtidos no
estudo.
Tabela 19 – Teste da lissamina verde em situação de leitura após a jornada de trabalho com VDT (Olho Esquerdo). São José dos Pinhais- Paraná, 2007
Córnea sem exposição Córnea com exposição Total
Não alterado 3 – 37,50% 35 - 35,00% 38
Alterado 5 – 62,50% 65 - 65,00% 70
Total 8 – 100% 100 – 100% 108
O resultado do teste estatístico indicou a não rejeição da hipótese
nula no nível de significância de 5% (p = 0,997). Pode-se inferir que, após a
jornada de trabalho, não existe alteração do teste da lissamina verde entre
córneas expostas e não expostas.
A mesma hipótese acima foi testada na presença das variáveis sexo e
idade do indivíduo. O resultado do teste estatístico indicou a rejeição da
hipótese nula no nível de significância de 5% (p = 0,681).
Os resultados dos testes estatísticos aplicados demonstraram
coincidência de resultados entre olhos direitos e esquerdos.
5 DISCUSSÃO
Discussão
116
Os impactos mais significativos no ser humano causados pelo uso do
computador foram sobre os olhos, postura corporal e relacionamento com o
trabalho. O dinamismo das atividades da vida doméstica e laboral foi
substituído pelo sedentarismo quando o indivíduo passou a permanecer
horas em frente a um VDT. O uso desta nova ferramenta de trabalho
acarretou interferência negativa na qualidade de vida do indivíduo.
Scholte151 afirma que a introdução dos computadores no dia a dia
(trabalho e lazer) trouxe mudanças drásticas, no modo de vida para um
grande número de pessoas.
Picolli6 refere que é necessário o trabalho conjunto entre as áreas da
ciência que estudam o microclima do ambiente de trabalho que cuida da
saúde ocular e ocupacional.
Achados do ambiente de trabalho
O iluminamento de um determinado local é caracterizado pela variável
quantitativa chamada iluminância. A ABNT por meio da NBR 5413 não
contempla valores adequados de iluminância para tarefa com uso de VDT.
Por similaridade com a atividade de escritório, a medicina ocupacional utiliza
os referenciais de 500, 750 e 1000 lux168,169.
Com base nesta norma e na grande amplitude de variação da
iluminância encontrada no estudo durante a jornada de trabalho com VDT
descrita na Tabela 1 o iluminamento do ambiente pesquisado foi
caracterizado como insuficiente, por não haver iluminação homogênea e
suficiente no ambiente de trabalho. Considerando esses achados e que o
iluminamento inadequado relaciona-se com a origem dos sintomas crônicos
Discussão
117
relatados por usuários de VDT, pode-se inferir que a sintomatologia
apresentada pelos usuários de VDT no ambiente pesquisado pode estar
relacionada ao iluminamento deficiente142.
Para determinação da iluminância adequada, a norma vigente em
nosso País é a NBR 5413 que recomenda que sejam consideradas: idade do
trabalhador, velocidade e precisão da atividade e reflectância, que é a
proporção entre o fluxo de radiação eletromagnética incidente em uma
superfície e o fluxo refletido.
Para cada tarefa listada na NBR 5413, discriminam-se três níveis
distintos de iluminância: a iluminância de menor intensidade é direcionada
para atividades com reflectância ou contrastes relativamente altos, tarefas
onde quais a velocidade e/ou precisão não são importantes ou são tarefas
executadas ocasionalmente. A iluminância de maior intensidade deve ser
utilizada quando a tarefa a ser executada apresenta-se com reflectâncias e
contrastes baixos, quando erros forem de difícil correção ou o trabalho visual
for crítico, quando a alta produtividade ou precisão for de grande importância
ou quando a capacidade visual do observador estiver abaixo da média. A
iluminância de média intensidade é utilizada para a maioria das atividades
visuais, pois são tarefas que do ponto de vista visual apresentam, pelo
menos, média precisão169.
Desta forma, para evidenciar o efeito do VDT sobre a superfície ocular
e filme lacrimal é necessário o conhecimento das condições ambientais nas
quais os sujeitos estão inseridos. Wolkoff et al., 2006124, afirmam que o
microclima determinado pelas condições de iluminação e aeração ambiental
deve ser levado em consideração quando da análise do desconforto visual
no uso de VDT.
As demais variáveis que caracterizam o microclima, como
temperatura, velocidade do ar e umidade relativa do ar, foram apresentadas
na Tabela 1.
A umidade média relativa do ar encontrada no ambiente de uso de
VDT neste estudo foi 52%. Sunwoo et al.141 citam que a umidade relativa do
Discussão
118
ar de conforto encontra-se entre 30% a 60%. Wyon et al.130 e Farris131
relatam que a umidade relativa do ar em torno de 40% pode ser a ideal.
Durante a jornada de trabalho, a climatização artificial existente no
ambiente do estudo manteve os descritores do microclima (temperatura,
velocidade e umidade relativa do ar) em situação favorável ao desempenho
da atividade com uso de VDT.
Os fatores favoráveis do microclima como temperatura, velocidade e
umidade relativa do ar contribuem para minimizar a quantidade de sintomas
relatados124.
O perfil de microclima minimiza a sintomatologia de olho seco, olho
irritado, infecções respiratórias, alergia e asma e a viabilidade e virulência de
bactérias e vírus130, 159, 160.
Na amostra estudada, mais de 80% dos pesquisados relataram
sintomas oculares iguais aos citados pela literatura4; clinicamente,
aparentam ser distúrbios de natureza irritativa e de alteração funcional.
Esses distúrbios que, por um bom tempo, foram descritos pelos
oftalmologistas, como “astenopeicos”, tornam-se evidentes quando o
aparelho visual tenta alcançar resultados funcionais exigidos pela tarefa com
VDT, fazendo uso de excessiva capacidade fisiológica dos tecidos
envolvidos, culminando com a situação de estresse. 4
O quadro clínico é classicamente caracterizado por sinais e sintomas
óculovisuais, bem como de natureza geral16.
Piccoli16 relata que os sintomas óculovisuais incluem sensação de
queimação e de peso nas pálpebras, hiperemia conjuntival, lacrimejamento,
visão embaçada, fotofobia e às vezes diplopia. Os sintomas de natureza
geral incluem dor de cabeça temporofrontal, dor periorbital e, mais
raramente, tontura e náusea.
O número médio de sintomas referidos por pessoa foi superior a dois.
Os sintomas relatados em ordem decrescente de frequência foram:
hiperemia conjuntival, queimação/sensação de areia, visão ofuscada,
Discussão
119
cansaço à leitura, dores retro e periorbitais, visão trêmula e diplopia apresentados na Tabela 5.
A iluminação no ambiente de trabalho pode influenciar, tanto a
eficiência do trabalho como o conforto visual. Condições inadequadas de
iluminação podem determinar o fenômeno de astenopia laboral 4, 20, 146, 151.
A idade dos sujeitos estudados coincidiu com a de maior
produtividade, pois a grande maioria encontrava-se entre 20 e 50 anos, as
três décadas de maior atividade laboral (Tabela 3).
O predomínio do sexo masculino dentre os sujeitos do setor
estudado, como demonstrado na Tabela 2, pode ser justificado por possível
planejamento do departamento de recursos humanos para admissão de
funcionários no setor estudado ou por maior disponibilidade de trabalhadores
do sexo masculino com as características pretendidas pelo empregador.
A NBR 5413169 considera a idade do trabalhador um dos fatores a
serem considerados para determinar a iluminância adequada ao ambiente
de trabalho. A maior parte da amostra estudada apresentou idade inferior a
40 anos e a NBR 5413 determina que trabalhadores com idade inferior a 40
anos tenham peso-1 na determinação da iluminância necessária, fator
indicativo que menor iluminância pode ser em parte suprida pela menor
idade.
A amostra estudada foi composta por 108 sujeitos apresentados na
Tabela 4, e todas as comparações foram realizadas, separadamente, para
olhos direitos e para olhos esquerdos, não tendo ocorrido discrepância nas
análises dos resultados entre os olhos, fato este que reforça a bilateralidade
dos achados e a homogeneidade dos resultados.
Tempo entre as piscadas e exposição
Em situação de conversação dos 108 sujeitos estudados, 69 sujeitos
apresentaram córneas sem exposição; destes, 62 sujeitos, quando
Discussão
120
submetidos a avaliação em situação de leitura em VDT, apresentaram
córnea com exposição e apenas sete permaneceram com córnea sem
exposição, evidenciando que o uso de VDT foi responsável pelo aumento da
exposição da córnea durante a atividade de leitura em VDT (Tabela 9).
Por outro lado, 39 sujeitos quando avaliados em situação de
conversação, apresentaram córnea com exposição, dos quais 38 sujeitos
permaneceram com as córneas expostas quando avaliados em situação de
leitura em VDT, e apenas um passou nestas condições a apresentar córnea
sem exposição, evidenciando que o uso de VDT foi responsável pela
manutenção da exposição da córnea durante a atividade de leitura em VDT
(Tabela 9).
O aumento dos casos de exposição de córnea deve-se ao fato de
que, ao final da jornada de trabalho com VDT, houve diminuição do tempo
de ruptura do filme lacrimal (Tabelas 7 e 8).
O tempo de ruptura do filme lacrimal ao final da jornada de trabalho
com VDT, aproximou-se da metade do tempo da ruptura do filme lacrimal
mensurado, antes do uso de VDT.
Aventa-se como hipótese para justificar a diminuição do tempo de
ruptura do filme lacrimal evidenciado ao final da jornada de trabalho, o fato
de que durante as horas trabalhadas à frente do VDT, o aumento do tempo
entre piscadas expõe a superfície anterior da córnea, assim, ela permanece
sem proteção da camada lipídica e aquosa, após a ruptura do filme lacrimal,
ocasionando exposição gradual do glicocálix e da camada de mucina com
consequente lesão de caráter acumulativo do glicocálice e da mucina pré-
epitelial.
Como se sabe, o glicocálix é um revestimento da superfície das
células epiteliais, rico em carboidrato e forma uma camada ao longo da
membrana apical à qual se liga a camada de mucina. A microscopia
eletrônica da superfície corneana corada com ácido tânico demonstra que o
glicocálix é constituído por filamentos, em que cada filamento insere-se
Discussão
121
dentro da membrana das células e apresenta curvas e ramos distais, estes
filamentos são particularmente proeminentes nas pontas dos microvilos44, 91.
Nichols et al.92,93 consideram que pouco se sabe sobre o glicocálix,
sua interação e papel em distribuir o muco sobre a camada de células
apicais, referem-se à hipótese de que a glicoproteína do muco e o glicocálix
são conectados um ao outro.
Neste estudo, comparou-se o tempo entre piscadas, em situação de
conversação em entrevista com a situação de leitura com VDT36 (Tabela 6).
Evidenciou-se aumento significativo no intervalo entre piscadas
durante a leitura no VDT quando comparado com intervalo entre piscadas
em condição de conversação. Fato já demonstrado na literatura por
inúmeros autores e explicado pela inibição do piscar, reflexo ao nível de
córtex motor ocasionado pela concentração na tarefa desempenhada com o
uso de VDT 27, 37,38.
Outra forma de analisar os dados referentes ao tempo entre piscadas
é considerar o número de piscadas por minuto. A frequência do piscar
reduziu-se durante a leitura no VDT quando comparado com a condição de
conversação. O aumento da atenção no trabalho determina aumento do
intervalo entre as piscadas, com a diminuição do piscar reflexo e com o
aumento da área de superfície ocular exposta36, 124. Este achado, também, é
concordante com a literatura pesquisada40.
Além do efeito do sistema nervoso central diminuir o número de
piscadas por minuto, o menor iluminamento é outro fator que pode
determinar a diminuição do número de piscadas, contribuindo para o
aumento do ressecamento da superfície ocular20.
Schaefer et al.41, também, demonstram aumento do intervalo entre as
piscadas, tanto em adultos jovens como em présbitas e não evidenciaram
diferença no tempo médio entre piscadas, entre as faixas etárias estudadas,
inferior e superior a 40 anos, tanto para situação de conversação como de
leitura em VDT.
Discussão
122
Para o melhor entendimento do termo “exposição”, deve-se ressaltar
que os usuários de VDT ficam expostos ao microclima e aos efeitos do VDT
durante a jornada de trabalho. Neste contexto, o termo “exposição” refere-se
a entrar em contato com fatores de risco. A análise da exposição corneana
em situação de conversação e de uso de VDT para leitura, encontrada
nessa pesquisa, demonstrou que 90% dos usuários de VDT tiveram córnea
exposta durante a leitura.
Para definir córneas expostas e não expostas, usou-se o critério da
avaliação do tempo entre as piscadas, correlacionando-o com o tempo de
ruptura do filme lacrimal. As córneas com exposição de sua superfície
apresentam tempo médio de ruptura do filme lacrimal menor que o tempo
médio entre piscadas. Estas córneas podem tornar-se mais vulneráveis aos
fatores ambientais6, 124, 131.
As córneas sem exposição de sua superfície apresentam tempo
médio de ruptura do filme lacrimal maior que o tempo médio entre piscadas.
Estas córneas estão mais protegidas dos fatores ambientais19,36.
Na literatura, não foram encontrados relatos de estudos que
comparassem estes dois perfis de córneas, com e sem exposição, em
situação de leitura e em situação de uso de VDT. Estas duas situações
comparam-se a axiomas, pois a natureza de sua compreensão transcende a
necessidade de comprovação.
Para investigar a influência do trabalho com VDT na superfície ocular,
a freqüência do piscar e o filme lacrimal antes e depois da jornada de
trabalho, em ambiente climatizado, estabeleceu-se nesta pesquisa, ordem
específica para realização dos exames, que obedeceu a critérios
previamente utilizados e recomendados por Labetoulle et al.109, a saber:
primeiro, realizou-se a mensuração do tempo de quebra do filme lacrimal,
seguido do teste do cordão do fenol vermelho e, após, o teste do corante
lissamina verde.
Discussão
123
Os testes com lissamina verde e o teste do cordão de fenol vermelho
não apresentaram diferenças entre as duas medições (antes e depois da
jornada de trabalho), Tabelas 10 e 11.
Os testes com lissamina verde e o teste do cordão de fenol vermelho
realizados após a jornada de trabalho, não mostraram diferenças entre olhos
expostos e não expostos (Tabelas 12 e 13).
Não houve alteração anatômica na superfície ocular (avaliada pelo
teste de lissamina verde) antes e após a jornada de trabalho, tanto em olhos
expostos como não expostos.
Não houve alteração na quantidade de lágrima (teste do cordão de
fenol vermelho) antes e após a jornada de trabalho, tanto em olhos expostos
como não expostos.
Lam et al.21 (1999), também, encontraram resultados semelhantes
quando verificaram os problemas oculares e possíveis danos durante o uso
de monitores dos computadores e concluíram que, atualmente, não existe
evidência convincente que demonstre essa exposição como prejudicial.
A diminuição do tempo de ruptura do filme lacrimal ficou demonstrada
na vigência da quantidade normal de lágrima, fato que reforça as
características disfuncionais dos achados, referentes ao piscar e ao filme
lacrimal.
Tsubota e Nakamori, em 199319, conjecturam que o uso de VDT
aumenta o índice de evaporação lacrimal, o que pode levar à secura e
sintomatologia. Esta evaporação aumentada pode alterar a composição e a
estabilidade do filme lacrimal, embora o presente estudo tenha evidenciado
que a quantidade de lágrima não estava diminuída. Assim, a diminuição do
tempo de ruptura pode estar associada com alterações do filme lacrimal e/ou
da superfície corneana induzida pela perda de componentes.
As alterações do filme lacrimal pré-corneano levam a queixas
oculares causadas por umidades relativas às baixas e altas temperaturas da
sala124.
Discussão
124
Na situação de conversação, não foi evidenciada diferença nos
resultados do teste da lissamina verde entre córneas expostas e não
expostas (Tabelas 16 e 17), o que indica que antes da jornada de trabalho, a
superfície ocular não apresentava alterações epiteliais da conjuntiva e
córnea passíveis de serem detectadas pela lissamina verde.
A comparação do resultado do teste da lissamina verde, antes da
jornada de trabalho com o resultado ao final da jornada de trabalho, não
demonstrou mudança significativa na frequência dos resultados dos exames
de lissamina verde apresentadas nas Tabelas 14 e 15.
Ao final da jornada de trabalho, não foi evidenciada diferença
significativa nos resultados do teste da lissamina verde entre córneas
expostas e não expostas (Tabelas 18 e 19), o que indica que a superfície
ocular não apresenta alterações epiteliais da conjuntiva e córnea passíveis
de serem detectadas pela lissamina verde ao final da jornada de trabalho
com VDT.
A escolha da lissamina verde como corante para o estudo, deveu-se
ao conforto de seu uso e à objetividade das características evidenciadas no
epitélio corneano, porém o examinador precisa estar mais atento, pois seu
efeito é mais transitório que o do rosa bengala105, visto que cora células
epiteliais não protegidas por camada de mucina de maneira semelhante ao
rosa bengala; cora, também, células mortas ou degeneradas como a
fluoresceína100.
Baseado nos relatos de Kim100, pode-se inferir que, por não ter sido
considerado positivo o teste da lissamina verde, o epitélio corneano
encontra-se em todas as situações pesquisadas, protegido pela mucina
produzida pelas células caliciformes da conjuntiva. Pode-se também inferir
que não foram evidenciadas células mortas ou degeneradas nas mesmas
comparações.
Considerando que o uso de VDT aumentou o tempo de exposição da
superfície ocular aos fatores ambientais do microclima no local de trabalho,
pelo aumento do tempo entre piscadas e pela diminuição do tempo de
Discussão
125
ruptura do filme lacrimal, a superfície dos olhos nos sujeitos da amostra ficou
mais susceptível a lesão epitelial.
Duas são as possibilidades para justificar o não aumento da
frequência dos testes lissamina positivo entre os grupos comparados.
Na primeira, a lesão epitelial não será encontrada pela semiologia
utilizada simplesmente, porque não existirá lesão nas superfícies conjuntival
e corneana. Nesse caso, poderá ser realizada rotina ocupacional anual com
exame oftalmológico.
Na segunda, a lesão epitelial não foi evidenciada pela semiologia
utilizada em razão de sua pequena magnitude. Nesse caso será necessário
seguimento com menor periodicidade dos sujeitos que utilizam VDT, pois
estas lesões poderão evoluir para ceratoconjuntivite secundária à exposição
da superfície ocular. O exame oftalmológico, como parte da avaliação
ocupacional, deverá ser feito com maior frequência ou a qualquer momento,
quando houver exacerbação dos sintomas.
O fato de não se ter demonstrado diferença na frequência de exames
de lissamina verde, entre a situação de conversação e a situação de leitura
de VDT, demonstra que a magnitude da exposição da superfície ocular no
ambiente de uso de VDT não apresentou potencial lesivo ao epitélio da
córnea.
Mesmo o filme lacrimal rompendo mais rapidamente ao final da
jornada de trabalho, ainda existiu algum fator protetor suficiente para
preservar a lesão à face anterior das células epiteliais.
A hipótese formulada para justificar tal achado, foi que o glicocálice,
ligado à face anterior do epitélio corneano, tem efeito suficiente para reter,
parcial ou totalmente a mucina da lágrima sobre o epitélio, atuando como
protetor da superfície epitelial corneana44, 91, 103.
O filme lacrimal, com 7 a 10 µm de espessura, tem uma estreita
relação anatômica e fisiológica com a córnea, serve para manter a superfície
da córnea úmida e livre de danos que resultam do olho seco25, 90, 91.
Discussão
126
A porção externa do filme lacrimal, em contato com o ar, é composta
por uma camada de lipídeos produzidos pelas glândulas de Meibômio, que
retarda a evaporação do filme lacrimal pré-corneano25.
Abaixo dela, encontra-se a fase aquosa do filme lacrimal, suprida por
glândulas acessórias e lacrimais principais91.
A mucina secretada pelas células caliciformes conjuntivais e as
glicoproteínas secretadas pelas células epiteliais apicais forma uma capa
hidrofílica na superfície epitelial hidrofóbica, isto contribui para a aderência e
revestimento uniforme do filme lacrimal pré-corneano25.
Finalmente, o glicocálix rico em mucina, composto por glicoproteínas
de alto peso molecular, fica em contato com a superfície da córnea e
estende-se para dentro da camada aquosa que a cobre91.
O glicocálix auxilia na manutenção da hidratação e lubrificação da
superfície epitelial da córnea; acredita-se que provê uma barreira de
superfície pré-corneana contra a penetração de patógenos 59, 92,93.
Blehm et al.166 em artigo sob o título “Síndrome da Visão no
Computador”, caracterizada pela grande quantidade de sintomas (cansaço
visual, olhos cansados, irritação, vermelhidão, visão embaçada e visão
dupla)41, relatados por usuários de VDT, por longos períodos, não fazem
menção à semiologia a ser empregada para complementar seu diagnóstico
que se fundamenta em dados de anamnese.
Os resultados do presente estudo poderão auxiliar na melhor
caracterização da síndrome da visão no computador, pois existe
correspondência entre os sintomas relatados neste estudo e os citados por
Blehm166 em seu artigo de revisão, além da condição primordial para os
portadores da síndrome, a exposição ao VDT por longos períodos,
diariamente.
A diminuição do tempo de ruptura do filme lacrimal existente ao final
da jornada de trabalho com VDT, comparativamente a valores encontrados
Discussão
127
antes da jornada de trabalho, pode sugerir fragilização do sistema de
aderência do filme lacrimal à superfície da córnea (Tabelas 7 e 8).
A sistemática de investigação empregada para os tempos entre
piscadas e os tempos de ruptura do filme lacrimal, ao início e ao final da
jornada de trabalho, aliada ao teste da lissamina negativo para alterações da
superfície ocular e ao teste do cordão de fenol vermelho demonstrando
quantidade normal de lágrima, pode servir de substrato para melhor
caracterização da síndrome da visão no computador. Ao delimitar sua
abrangência clínica sobre os tecidos oculares, assim, preenchendo uma
importante lacuna, a da falta de conhecimento das alterações oculares e
respectivos recursos semiológicos para documentar o diagnóstico desta
síndrome, que pode ser reconhecida como entidade clínica laboral ou como
entidade clínica doméstica, na dependência do ambiente correlacionado a
ela.
Todos os sintomas relatados no presente estudo (Tabela 5) podem ter
sua origem no microclima, como foi demonstrado por numerosos autores19,
36, 124, 125, 126, 127.
Novos estudos se fazem necessários para elucidar quais alterações
são desencadeadas pelos componentes do microclima, do uso do VDT, da
pálpebra, do filme lacrimal e/ou da superfície ocular.
6 CONCLUSÕES
Conclusões
129
Nas condições deste estudo:
1) A diminuição significativa do tempo de ruptura do filme lacrimal após a
jornada de trabalho em VDT mostrou a diminuição induzida da
estabilidade do filme lacrimal.
2) Não foram detectadas alterações na quantidade de lágrima do fundo de
saco conjuntival (avaliadas pelos testes de Lissamina verde e cordão de
fenol vermelho) antes e depois da jornada de trabalho.
2.a) Não houve alteração da quantidade de lágrima do fundo de saco
conjuntival dos olhos com e sem exposição corneana.
2.b) Não houve alterações na superfície ocular (avaliadas pelos testes
de Lissamina verde e cordão de fenol vermelho), após a jornada de
trabalho no VDT, em olhos com e sem exposição corneana.
3) Houve diminuição do número de piscadas entre o início e fim da jornada
de trabalho com VDT.
4) O ritmo de piscar em situação de leitura no VDT foi significativamente
menor do que em conversação.
SUGESTÕES:
Pesquisar alterações na superfície ocular e filme lacrimal que
justifiquem a diminuição da estabilidade e precocidade do tempo de
ruptura.
7 ANEXOS
Anexos
131
ANEXO A – Termo de aprovação, Universidade de São Paulo – Faculdade de Medicina.
Anexos
132
ANEXO B - NR 17 - Ergonomia (117.000-7)
17.1. Esta Norma Regulamentadora visa a estabelecer parâmetros que permitam a adaptação das condições de trabalho às características psicofisiológicas dos trabalhadores, de modo a proporcionar um máximo de conforto, segurança e desempenho eficiente.
17.1.1. As condições de trabalho incluem aspectos relacionados ao levantamento, transporte e descarga de materiais, ao mobiliário, aos equipamentos e às condições ambientais do posto de trabalho, e à própria organização do trabalho.
17.1.2. Para avaliar a adaptação das condições de trabalho às características psicofisiológicas dos trabalhadores, cabe ao empregador realizar a análise ergonômica do trabalho, devendo a mesma abordar, no mínimo, as condições de trabalho, conforme estabelecido nesta Norma Regulamentadora.
17.2. Levantamento, transporte e descarga individual de materiais.
17.2.1. Para efeito desta Norma Regulamentadora:
17.2.1.1. Transporte manual de cargas designa todo transporte no qual o peso da carga é suportado inteiramente por um só trabalhador, compreendendo o levantamento e a deposição da carga.
17.2.1.2. Transporte manual regular de cargas designa toda atividade realizada de maneira contínua ou que inclua, mesmo de forma descontínua, o transporte manual de cargas.
17.2.1.3. Trabalhador jovem designa todo trabalhador com idade inferior a 18 (dezoito) anos e maior de 14 (quatorze) anos.
17.2.2. Não deverá ser exigido nem admitido o transporte manual de cargas, por um trabalhador cujo peso seja suscetível de comprometer sua saúde ou sua segurança. (117.001-5 / I1)
17.2.3. Todo trabalhador designado para o transporte manual regular de cargas, que não as leves, deve receber treinamento ou instruções satisfatórias quanto aos métodos de trabalho que deverá utilizar, com vistas a salvaguardar sua saúde e prevenir acidentes. (117.002-3 / I2)
17.2.4. Com vistas a limitar ou facilitar o transporte manual de cargas, deverão ser usados meios técnicos apropriados.
17.2.5. Quando mulheres e trabalhadores jovens forem designados para o transporte manual de cargas, o peso máximo destas cargas deverá ser
Anexos
133
nitidamente inferior àquele admitido para os homens, para não comprometer a sua saúde ou a sua segurança. (117.003-1 / I1)
17.2.6. O transporte e a descarga de materiais feitos por impulsão ou tração de vagonetes sobre trilhos, carros de mão ou qualquer outro aparelho mecânico deverão ser executados de forma que o esforço físico realizado pelo trabalhador seja compatível com sua capacidade de força e não comprometa a sua saúde ou a sua segurança. (117.004-0 / 11)
17.2.7. O trabalho de levantamento de material feito com equipamento mecânico de ação manual deverá ser executado de forma que o esforço físico realizado pelo trabalhador seja compatível com sua capacidade de força e não comprometa a sua saúde ou a sua segurança. (117.005-8 / 11)
17.3. Mobiliário dos postos de trabalho.
17.3.1. Sempre que o trabalho puder ser executado na posição sentada, o posto de trabalho deve ser planejado ou adaptado para esta posição. (117.006-6 / I1)
17.3.2. Para trabalho manual sentado ou que tenha de ser feito em pé, as bancadas, mesas, escrivaninhas e os painéis devem proporcionar ao trabalhador condições de boa postura, visualização e operação e devem atender aos seguintes requisitos mínimos:
a) ter altura e características da superfície de trabalho compatíveis com o tipo de atividade, com a distância requerida dos olhos ao campo de trabalho e com a altura do assento; (117.007-4 / I2)
b) ter área de trabalho de fácil alcance e visualização pelo trabalhador; (117.008-2 / I2)
c) ter características dimensionais que possibilitem posicionamento e movimentação adequados dos segmentos corporais. (117.009-0 / I2)
17.3.2.1. Para trabalho que necessite também da utilização dos pés, além dos requisitos estabelecidos no subitem
17.3.2, os pedais e demais comandos para acionamento pelos pés devem ter posicionamento e
dimensões que possibilitem fácil alcance, bem como ângulos adequados entre as diversas partes do corpo do trabalhador, em função das características e peculiaridades do trabalho a ser executado. (117.010-4 / I2)
17.3.3. Os assentos utilizados nos postos de trabalho devem atender aos seguintes requisitos mínimos de conforto:
Anexos
134
a) altura ajustável à estatura do trabalhador e à natureza da função exercida; (117.011-2 / I1)
b) características de pouca ou nenhuma conformação na base do assento; (117.012-0 / I1)
c) borda frontal arredondada; (117.013-9 / I1)
d) encosto com forma levemente adaptada ao corpo para proteção da região lombar. (117.014-7 / Il)
17.3.4. Para as atividades em que os trabalhos devam ser realizados sentados, a partir da análise ergonômica do trabalho, poderá ser exigido suporte para os pés, que se adapte ao comprimento da perna do trabalhador. (117.015-5 / I1)
17.3.5. Para as atividades em que os trabalhos devam ser realizados de pé, devem ser colocados assentos para descanso em locais em que possam ser utilizados por todos os trabalhadores durante as pausas. (117.016-3 /,I2)
17.4. Equipamentos dos postos de trabalho.
17.4.1. Todos os equipamentos que compõem um posto de trabalho devem estar adequados às características psicofisiológicas dos trabalhadores e à natureza do trabalho a ser executado.
17.4.2. Nas atividades que envolvam leitura de documentos para digitação, datilografia ou mecanografia deve:
a) ser fornecido suporte adequado para documentos que possa ser ajustado proporcionando boa postura, visualização e operação, evitando movimentação freqüente do pescoço e fadiga visual; (117.017-1 / I1)
b) ser utilizado documento de fácil legibilidade sempre que possível, sendo vedada a utilização do papel brilhante, ou de qualquer outro tipo que provoque ofuscamento. (117.018-0 / I1)
17.4.3. Os equipamentos utilizados no processamento eletrônico de dados com terminais de vídeo devem observar o seguinte:
a) condições de mobilidade suficientes para permitir o ajuste da tela do equipamento à iluminação do ambiente, protegendo-a contra reflexos, e proporcionar corretos ângulos de visibilidade ao trabalhador; (117.019-8 / I2)
b) o teclado deve ser independente e ter mobilidade, permitindo ao trabalhador ajustá-lo de acordo com as tarefas a serem executadas; (117.020-1 / I2)
Anexos
135
c) a tela, o teclado e o suporte para documentos devem ser colocados de maneira que as distâncias olho-tela, olho teclado e olho-documento sejam aproximadamente iguais; (117.021-0 / I2)
d) serem posicionados em superfícies de trabalho com altura ajustável. (117.022-8 / I2)
17.4.3.1. Quando os equipamentos de processamento eletrônico de dados com terminais de vídeo forem utilizados eventualmente poderão ser dispensadas as exigências previstas no subitem 17.4.3, observada a natureza das tarefas executadas e levando-se em conta a análise ergonômica do trabalho.
17.5. Condições ambientais de trabalho.
17.5.1. As condições ambientais de trabalho devem estar adequadas às características psicofisiológicas dos trabalhadores e à natureza do trabalho a ser executado.
17.5.2. Nos locais de trabalho onde são executadas atividades que exijam solicitação intelectual e atenção constantes, tais como: salas de controle, laboratórios, escritórios, salas de desenvolvimento ou análise de projetos, dentre outros, são recomendadas as seguintes condições de conforto:
a) níveis de ruído de acordo com o estabelecido na NBR 10152, norma brasileira registrada no INMETRO;(117.023-6 / I2)
b) índice de temperatura efetiva entre 20oC (vinte) e 23oC (vinte e três graus centígrados); (117.024-4 / I2)
c) velocidade do ar não superior a 0,75m/s; (117.025-2 / I2)
d) umidade relativa do ar não inferior a 40 (quarenta) por cento. (117.026-0 / I2)
17.5.2.1. Para as atividades que possuam as características definidas no subitem 17.5.2, mas não apresentam equivalência ou correlação com aquelas relacionadas na NBR 10152, o nível de ruído aceitável para efeito de conforto será de até 65 dB (A) e a curva de avaliação de ruído (NC) de valor não superior a 60 dB.
17.5.2.2. Os parâmetros previstos no subitem
17.5.2 devem ser medidos nos postos de trabalho, sendo os níveis de ruído determinados próximos à zona auditiva e as demais variáveis na altura do tórax do trabalhador.
17.5.3. Em todos os locais de trabalho deve haver iluminação adequada, natural ou artificial, geral ou suplementar, apropriada à natureza da atividade.
Anexos
136
17.5.3.1. A iluminação geral deve ser uniformemente distribuída e difusa.
17.5.3.2. A iluminação geral ou suplementar deve ser projetada e instalada de forma a evitar ofuscamento, reflexos incômodos, sombras e contrastes excessivos.
17.5.3.3. Os níveis mínimos de iluminamento a serem observados nos locais de trabalho são os valores de iluminâncias estabelecidos na NBR 5413, norma brasileira registrada no INMETRO. (117.027-9 / I2)
17.5.3.4. A medição dos níveis de iluminamento previstos no subitem
17.5.3.3 deve ser feita no campo de trabalho onde se realiza a tarefa visual, utilizando-se de luxímetro com fotocélula corrigida para a sensibilidade do olho humano e em função do ângulo de incidência. (117.028-7 / I2)
17.5.3.5. Quando não puder ser definido o campo de trabalho previsto no subitem
17.5.3.4, este será um plano horizontal a 0,75m (setenta e cinco centímetros) do piso.
17.6. Organização do trabalho.
17.6.1. A organização do trabalho deve ser adequada às características psicofisiológicas dos trabalhadores e à natureza do trabalho a ser executado.
17.6.2. A organização do trabalho, para efeito desta NR, deve levar em consideração, no mínimo:
a) as normas de produção;
b) o modo operatório;
c) a exigência de tempo;
d) a determinação do conteúdo de tempo; e) o ritmo de trabalho;
f) o conteúdo das tarefas.
17.6.3. Nas atividades que exijam sobrecarga muscular estática ou dinâmica do pescoço, ombros, dorso e membros superiores e inferiores, e a partir da análise ergonômica do trabalho, deve ser observado o seguinte: para efeito de remuneração e vantagens de qualquer espécie deve levar em consideração as repercussões sobre a saúde dos trabalhadores; (117.029-5 / I3)
b) devem ser incluídas pausas para descanso; (117.030-9 / I3)
Anexos
137
c) quando do retorno do trabalho, após qualquer tipo de afastamento igual ou superior a 15 (quinze) dias, a exigência de produção deverá permitir um retorno gradativo aos níveis de produção vigentes na época anterior ao afastamento. (117.031-7 / I3)
17.6.4. Nas atividades de processamento eletrônico de dados, deve-se, salvo o disposto em convenções e acordos coletivos de trabalho, observar o seguinte:
a) o empregador não deve promover qualquer sistema de avaliação dos trabalhadores envolvidos nas atividades de digitação, baseado no número individual de toques sobre o teclado, inclusive o automatizado, para efeito de remuneração e vantagens de qualquer espécie; (117.032-5)
b) o número máximo de toques reais exigidos pelo empregador não deve ser superior a 8 (oito) mil por hora trabalhada, sendo considerado toque real, para efeito desta NR, cada movimento de pressão sobre o teclado;(117.033-3 / I3)
c) o tempo efetivo de trabalho de entrada de dados não deve exceder o limite máximo de 5 (cinco) horas, sendo que, no período de tempo restante da jornada, o trabalhador poderá exercer outras atividades, observado o disposto no art. 468 da Consolidação das Leis do Trabalho, desde que não exijam movimentos repetitivos, nem esforço visual; (117.034-1 / I3)
d) nas atividades de entrada de dados deve haver, no mínimo, uma pausa de 10 (dez) minutos para cada 50(cinqüenta) minutos trabalhados, não deduzidos da jornada normal de trabalho;
(117.035-0 / I3)
e) quando do retorno ao trabalho, após qualquer tipo de afastamento igual ou superior a 15 (quinze) dias, a exigência de produção em relação ao número de toques deverá ser iniciado em níveis inferiores do máximo estabelecido na alínea "b" e ser ampliada progressivamente. (117.036-8 / I3)
Anexos
138
ANEXO C - NR 5413 – Iluminância de Interiores
Anexos
139
Anexos
140
Anexos
141
Anexos
142
Anexos
143
Anexos
144
Anexos
145
Anexos
146
Anexos
147
Anexos
148
Anexos
149
Anexos
150
Anexos
151
AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES
FÍSICAS DE POSTOS DE TRABALHO
Local : Setores administrativos da VW AUDI / Curitiba
Requisitante : Dra. Tânia Schafer
Data : Agosto 2007
ANEXO D – Avaliação das condições físicas de postos de trabalho
Anexos
152
LEGISLAÇÃO APLICADA
NBR 5.413 da ABNT de abril de 1992 NR-17
EMBASAMENTO TÉCNICO E METODOLOGIA
Avaliação quantitativa do iluminamento Temperatura efetiva Umidade relativa do ar Velocidade do ar
EQUIPAMENTOS UTILIZADOS Luxímetro (devidamente calibrado) Digital LUX HI TESTER -marca YU FUNG – modelo YF 1065 A
Anemômetro Minipa MDA – 11 Termo-Higrômetro HTR - 160
Anexos
153
SETOR: Lado A
1ª. DIA : 27/08/2007
AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DAS CONDIÇÕES DE CONFORTO
LOCAL AVALIADO
TEM
PER
ATU
RA
EF
ETIV
A (º
C)
VELO
CID
AD
E D
O A
R (m
/s)
UM
IDA
DE
REL
ATI
VA D
O
AR
(%)
Lado A – Mezanino 21.0 0,033 53,7 Começo computador 01 a 10 21.5 0,031 53,1 Meio computador 11 a 43 21.0 0,035 52,1 Final computador 145 a 212 21.0 0,029 52,6
CONCLUSÕES O setor acima avaliado encontra-se em conformidade com o disposto na NR17 item 5.2 b, c e d.
AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DOS NÍVEIS DE ILUMINAMENTO
LOCAL AVALIADO NÍVEL ENCONTRADO
NÍVEL RECOMENDADO VALORES MÉDIOS (ABNT
EM LUX)
Manhã Tarde
Computador 001 220 142 500 Computador 002 201 189 500 Computador 003 329 306 500 Computador 004 245 271 500 Computador 005 225 252 500
Anexos
154
Computador 006 267 285 500 Computador 007 245 271 500 Computador 008 309 315 500 Computador 009 227 232 500 Computador 010 256 260 500 Computador 011 359 363 500 Computador 012 263 249 500 Computador 013 241 232 500 Computador 014 234 218 500 Computador 015 346 317 500 Computador 016 283 279 500 Computador 017 223 202 500 Computador 018 156 175 500 Computador 019 101 119 500 Computador 020 216 234 500 Computador 021 195 209 500 Computador 022 379 381 500 Computador 023 271 277 500 Computador 024 363 369 500 Computador 025 181 198 500 Computador 026 213 243 500 Computador 027 179 196 500 Computador 028 268 199 500 Computador 029 229 302 500 Computador 030 197 218 500 Computador 031 148 133 500 Computador 032 437 312 500 Computador 033 204 149 500 Computador 034 217 253 500 Computador 035 147 177 500 Computador 036 257 241 500 Computador 037 193 164 500 Computador 038 355 281 500 Computador 039 366 293 500 Computador 040 242 249 500
Anexos
155
Computador 041 469 417 500 Computador 043 487 398 500 Computador 145 148 133 500 Computador 146 359 363 500 Computador 147 397 402 500 Computador 149 400 395 500 Computador 148 363 367 500 Computador 150 383 371 500 Computador 157 397 402 500 Computador 158 363 367 500 Computador 161 356 360 500 Computador 164 359 363 500 Computador 165 217 253 500 Computador 167 289 304 500 Computador 169 377 321 500 Computador 171 437 312 500 Computador 172 193 164 500 Computador 175 305 299 500 Computador 176 352 312 500 Computador 177 201 189 500 Computador 182 179 196 500 Computador 201 204 149 500 Computador 202 201 189 500 Computador 212 397 402 500
Anexos
156
2º. DIA : 28/08/2007
AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DAS CONDIÇÕES DE CONFORTO
LOCAL AVALIADO
TEM
PER
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RA
EF
ETIV
A (º
C)
VELO
CID
AD
E D
O A
R (m
/s)
UM
IDA
DE
REL
ATI
VA D
O
AR
(%)
Lado A – Mezanino 21.0 0,033 53,7 Começo computador 01 a 10 21.5 0,031 53,1 Meio computador 11 a 43 21.0 0,035 52,1 Final computador 145 a 212 21.0 0,029 52,6
CONCLUSÕES O setor acima avaliado encontra-se em conformidade com o disposto na NR17 item 5.2 b, c e d.
AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DOS NÍVEIS DE ILUMINAMENTO
LOCAL AVALIADO NÍVEL ENCONTRADO
NÍVEL RECOMENDADO VALORES MÉDIOS (ABNT
EM LUX)
Manhã Tarde
Computador 001 220 142 500 Computador 002 201 189 500 Computador 003 329 306 500 Computador 004 245 271 500 Computador 005 225 252 500 Computador 006 267 285 500 Computador 007 245 271 500 Computador 008 309 315 500 Computador 009 227 232 500 Computador 010 256 260 500 Computador 011 359 363 500 Computador 012 263 249 500
Anexos
157
Computador 013 241 232 500 Computador 014 234 218 500 Computador 015 346 317 500 Computador 016 283 279 500 Computador 017 223 202 500 Computador 018 156 175 500 Computador 019 101 119 500 Computador 020 216 234 500 Computador 021 195 209 500 Computador 022 379 381 500 Computador 023 271 277 500 Computador 024 363 369 500 Computador 025 181 198 500 Computador 026 213 243 500 Computador 027 179 196 500 Computador 028 268 199 500 Computador 029 229 302 500 Computador 030 197 218 500 Computador 031 148 133 500 Computador 032 437 312 500 Computador 033 204 149 500 Computador 034 217 253 500 Computador 035 147 177 500 Computador 036 257 241 500 Computador 037 193 164 500 Computador 038 355 281 500 Computador 039 366 293 500 Computador 040 242 249 500 Computador 041 469 417 500 Computador 043 487 398 500 Computador 145 148 133 500 Computador 146 359 363 500 Computador 147 397 402 500 Computador 149 400 395 500 Computador 148 363 367 500
Anexos
158
Computador 150 383 371 500 Computador 157 397 402 500 Computador 158 363 367 500 Computador 161 356 360 500 Computador 164 359 363 500 Computador 165 217 253 500 Computador 167 289 304 500 Computador 169 377 321 500 Computador 171 437 312 500 Computador 172 193 164 500 Computador 175 305 299 500 Computador 176 352 312 500 Computador 177 201 189 500 Computador 182 179 196 500 Computador 201 204 149 500 Computador 202 201 189 500 Computador 212 397 402 500
Anexos
159
3º DIA : 30/08/2007
AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DAS CONDIÇÕES DE CONFORTO
LOCAL AVALIADO
TEM
PER
ATU
RA
EF
ETIV
A (º
C)
VELO
CID
AD
E D
O A
R (m
/s)
UM
IDA
DE
REL
ATI
VA D
O
AR
(%)
Lado A – Mezanino 21.0 0,033 53,7 Começo computador 01 a 10 21.5 0,031 53,1 Meio computador 11 a 43 21.0 0,035 52,1 Final computador 145 a 212 21.0 0,029 52,6
CONCLUSÕES O setor acima avaliado encontra-se em conformidade com o disposto na NR17 item 5.2 b, c e d.
AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DOS NÍVEIS DE ILUMINAMENTO
LOCAL AVALIADO NÍVEL ENCONTRADO
NÍVEL RECOMENDADO VALORES MÉDIOS (ABNT
EM LUX)
Manhã Tarde
Computador 001 220 142 500 Computador 002 201 189 500 Computador 003 329 306 500 Computador 004 245 271 500 Computador 005 225 252 500 Computador 006 267 285 500 Computador 007 245 271 500 Computador 008 309 315 500 Computador 009 227 232 500 Computador 010 256 260 500 Computador 011 359 363 500 Computador 012 263 249 500
Anexos
160
Computador 013 241 232 500 Computador 014 234 218 500 Computador 015 346 317 500 Computador 016 283 279 500 Computador 017 223 202 500 Computador 018 156 175 500 Computador 019 101 119 500 Computador 020 216 234 500 Computador 021 195 209 500 Computador 022 379 381 500 Computador 023 271 277 500 Computador 024 363 369 500 Computador 025 181 198 500 Computador 026 213 243 500 Computador 027 179 196 500 Computador 028 268 199 500 Computador 029 229 302 500 Computador 030 197 218 500 Computador 031 148 133 500 Computador 032 437 312 500 Computador 033 204 149 500 Computador 034 217 253 500 Computador 035 147 177 500 Computador 036 257 241 500 Computador 037 193 164 500 Computador 038 355 281 500 Computador 039 366 293 500 Computador 040 242 249 500 Computador 041 469 417 500 Computador 043 487 398 500 Computador 145 148 133 500 Computador 146 359 363 500 Computador 147 397 402 500 Computador 149 400 395 500 Computador 148 363 367 500
Anexos
161
Computador 150 383 371 500 Computador 157 397 402 500 Computador 158 363 367 500 Computador 161 356 360 500 Computador 164 359 363 500 Computador 165 217 253 500 Computador 167 289 304 500 Computador 169 377 321 500 Computador 171 437 312 500 Computador 172 193 164 500 Computador 175 305 299 500 Computador 176 352 312 500 Computador 177 201 189 500 Computador 182 179 196 500 Computador 201 204 149 500 Computador 202 201 189 500 Computador 212 397 402 500
Anexos
162
SETOR: Lado B
1ª. DIA : 27/08/2007
AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DAS CONDIÇÕES DE CONFORTO
LOCAL AVALIADO
TEM
PER
ATU
RA
EF
ETIV
A (º
C)
VELO
CID
AD
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O A
R (m
/s)
UM
IDA
DE
REL
ATI
VA D
O
AR
(%)
Lado B – Mezanino 21.0 0,033 53,7 Começo computador 44 a 99 21.5 0,031 53,1 Meio computador 100 a 139 21.0 0,035 52,1 Final computador 140 a 214 21.0 0,029 52,6
CONCLUSÕES O setor acima avaliado encontra-se em conformidade com o disposto na NR17 item 5.2 b, c e d.
AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DOS NÍVEIS DE ILUMINAMENTO
LOCAL AVALIADO NÍVEL ENCONTRADO
NÍVEL RECOMENDADO VALORES MÉDIOS (ABNT
EM LUX)
Manhã Tarde
Computador 044 205 199 500 Computador 047 316 325 500 Computador 048 367 378 500 Computador 049 316 325 500 Computador 050 288 291 500 Computador 051 323 301 500 Computador 052 212 228 500
Anexos
163
Computador 053 207 226 500 Computador 054 212 189 500 Computador 055 310 303 500 Computador 056 391 402 500 Computador 057 416 405 500 Computador 058 400 409 500 Computador 059 268 279 500 Computador 060 257 261 500 Computador 061 384 376 500 Computador 062 325 347 500 Computador 063 276 283 500 Computador 064 228 197 500 Computador 065 220 191 500 Computador 066 180 172 500 Computador 067 227 189 500 Computador 068 210 253 500 Computador 069 364 352 500 Computador 070 333 375 500 Computador 071 415 427 500 Computador 072 428 456 500 Computador 073 193 245 500 Computador 074 314 299 500 Computador 075 377 355 500 Computador 076 359 387 500 Computador 077 351 334 500 Computador 078 371 401 500 Computador 079 420 441 500 Computador 080 209 234 500 Computador 081 130 119 500 Computador 082 177 243 500 Computador 083 271 297 500 Computador 084 385 397 500 Computador 085 143 150 500 Computador 086 269 278 500 Computador 087 199 211 500
Anexos
164
Computador 088 159 187 500 Computador 089 182 178 500 Computador 090 236 242 500 Computador 091 223 219 500 Computador 092 275 287 500 Computador 093 247 263 500 Computador 094 176 196 500 Computador 095 248 267 500 Computador 096 265 277 500 Computador 097 269 282 500 Computador 098 257 246 500 Computador 099 289 297 500 Computador 100 328 313 500 Computador 101 349 350 500 Computador 102 412 449 500 Computador 103 467 442 500 Computador 104 238 229 500 Computador 105 238 229 500 Computador 106 423 447 500 Computador 107 252 261 500 Computador 108 507 606 500 Computador 109 283 291 500 Computador 110 283 291 500 Computador 111 290 298 500 Computador 112 374 391 500 Computador 113 299 303 500 Computador 114 253 265 500 Computador 115 310 333 500 Computador 116 281 215 500 Computador 117 313 387 500 Computador 118 390 408 500 Computador 119 281 276 500 Computador 120 574 605 500 Computador 121 595 614 500 Computador 122 579 588 500
Anexos
165
Computador 123 339 298 500 Computador 124 289 253 500 Computador 125 289 250 500 Computador 126 213 202 500 Computador 127 205 199 500 Computador 128 683 616 500 Computador 129 232 244 500 Computador 130 240 265 500 Computador 132 289 297 500 Computador 133 289 297 500 Computador 134 238 310 500 Computador 136 238 310 500 Computador 137 143 150 500 Computador 138 147 186 500 Computador 139 286 292 500 Computador 140 355 379 500 Computador 141 193 245 500 Computador 144 392 406 500 Computador 143 286 314 500 Computador 151 193 245 500 Computador 155 289 297 500 Computador 156 289 297 500 Computador 162 213 202 500 Computador 168 277 263 500 Computador 170 261 254 500 Computador 178 248 267 500 Computador 179 223 219 500 Computador 191 325 347 500 Computador 196 213 202 500 Computador 214 213 202 500
Anexos
166
2º. DIA : 28/08/2007
AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DAS CONDIÇÕES DE CONFORTO
AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DAS CONDIÇÕES DE CONFORTO
LOCAL AVALIADO
TEM
PER
ATU
RA
EF
ETIV
A (º
C)
VELO
CID
AD
E D
O A
R (m
/s)
UM
IDA
DE
REL
ATI
VA D
O
AR
(%)
Lado B – Mezanino 21.0 0,033 53,7 Começo computador 44 a 99 21.5 0,031 53,1 Meio computador 100 a 139 21.0 0,035 52,1 Final computador 140 a 214 21.0 0,029 52,6
CONCLUSÕES O setor acima avaliado encontra-se em conformidade com o disposto na NR17 item 5.2 b, c e d.
AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DOS NÍVEIS DE ILUMINAMENTO
LOCAL AVALIADO NÍVEL ENCONTRADO
NÍVEL RECOMENDADO VALORES MÉDIOS (ABNT
EM LUX)
Manhã Tarde
Computador 044 205 199 500 Computador 047 316 325 500 Computador 048 367 378 500 Computador 049 316 325 500 Computador 050 288 291 500 Computador 051 323 301 500 Computador 052 212 228 500 Computador 053 207 226 500 Computador 054 212 189 500
Anexos
167
Computador 055 310 303 500 Computador 056 391 402 500 Computador 057 416 405 500 Computador 058 400 409 500 Computador 059 268 279 500 Computador 060 257 261 500 Computador 061 384 376 500 Computador 062 325 347 500 Computador 063 276 283 500 Computador 064 228 197 500 Computador 065 220 191 500 Computador 066 180 172 500 Computador 067 227 189 500 Computador 068 210 253 500 Computador 069 364 352 500 Computador 070 333 375 500 Computador 071 415 427 500 Computador 072 428 456 500 Computador 073 193 245 500 Computador 074 314 299 500 Computador 075 377 355 500 Computador 076 359 387 500 Computador 077 351 334 500 Computador 078 371 401 500 Computador 079 420 441 500 Computador 080 209 234 500 Computador 081 130 119 500 Computador 082 177 243 500 Computador 083 271 297 500 Computador 084 385 397 500 Computador 085 143 150 500 Computador 086 269 278 500 Computador 087 199 211 500 Computador 088 159 187 500 Computador 089 182 178 500
Anexos
168
Computador 090 236 242 500 Computador 091 223 219 500 Computador 092 275 287 500 Computador 093 247 263 500 Computador 094 176 196 500 Computador 095 248 267 500 Computador 096 265 277 500 Computador 097 269 282 500 Computador 098 257 246 500 Computador 099 289 297 500 Computador 100 328 313 500 Computador 101 349 350 500 Computador 102 412 449 500 Computador 103 467 442 500 Computador 104 238 229 500 Computador 105 238 229 500 Computador 106 423 447 500 Computador 107 252 261 500 Computador 108 507 606 500 Computador 109 283 291 500 Computador 110 283 291 500 Computador 111 290 298 500 Computador 112 374 391 500 Computador 113 299 303 500 Computador 114 253 265 500 Computador 115 310 333 500 Computador 116 281 215 500 Computador 117 313 387 500 Computador 118 390 408 500 Computador 119 281 276 500 Computador 120 574 605 500 Computador 121 595 614 500 Computador 122 579 588 500 Computador 123 339 298 500 Computador 124 289 253 500
Anexos
169
Computador 125 289 250 500 Computador 126 213 202 500 Computador 127 205 199 500 Computador 128 683 616 500 Computador 129 232 244 500 Computador 130 240 265 500 Computador 132 289 297 500 Computador 133 289 297 500 Computador 134 238 310 500 Computador 136 238 310 500 Computador 137 143 150 500 Computador 138 147 186 500 Computador 139 286 292 500 Computador 140 355 379 500 Computador 141 193 245 500 Computador 144 392 406 500 Computador 143 286 314 500 Computador 151 193 245 500 Computador 155 289 297 500 Computador 156 289 297 500 Computador 162 213 202 500 Computador 168 277 263 500 Computador 170 261 254 500 Computador 178 248 267 500 Computador 179 223 219 500 Computador 191 325 347 500 Computador 196 213 202 500 Computador 214 213 202 500
Anexos
170
3º. DIA : 30/08/2007
AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DAS CONDIÇÕES DE CONFORTO
LOCAL AVALIADO
TEM
PER
ATU
RA
EF
ETIV
A (º
C)
VELO
CID
AD
E D
O A
R (m
/s)
UM
IDA
DE
REL
ATI
VA D
O
AR
(%)
Lado B – Mezanino 21.0 0,033 53,7 Começo computador 44 a 99 21.5 0,031 53,1 Meio computador 100 a 139 21.0 0,035 52,1 Final computador 140 a 214 21.0 0,029 52,6
CONCLUSÕES O setor acima avaliado encontra-se em conformidade com o disposto na NR17 item 5.2 b, c e d.
AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DOS NÍVEIS DE ILUMINAMENTO
LOCAL AVALIADO NÍVEL ENCONTRADO
NÍVEL RECOMENDADO VALORES MÉDIOS (ABNT
EM LUX)
Manhã Tarde
Computador 044 205 199 500 Computador 047 316 325 500 Computador 048 367 378 500 Computador 049 316 325 500 Computador 050 288 291 500 Computador 051 323 301 500 Computador 052 212 228 500 Computador 053 207 226 500 Computador 054 212 189 500 Computador 055 310 303 500 Computador 056 391 402 500 Computador 057 416 405 500
Anexos
171
Computador 058 400 409 500 Computador 059 268 279 500 Computador 060 257 261 500 Computador 061 384 376 500 Computador 062 325 347 500 Computador 063 276 283 500 Computador 064 228 197 500 Computador 065 220 191 500 Computador 066 180 172 500 Computador 067 227 189 500 Computador 068 210 253 500 Computador 069 364 352 500 Computador 070 333 375 500 Computador 071 415 427 500 Computador 072 428 456 500 Computador 073 193 245 500 Computador 074 314 299 500 Computador 075 377 355 500 Computador 076 359 387 500 Computador 077 351 334 500 Computador 078 371 401 500 Computador 079 420 441 500 Computador 080 209 234 500 Computador 081 130 119 500 Computador 082 177 243 500 Computador 083 271 297 500 Computador 084 385 397 500 Computador 085 143 150 500 Computador 086 269 278 500 Computador 087 199 211 500 Computador 088 159 187 500 Computador 089 182 178 500 Computador 090 236 242 500 Computador 091 223 219 500 Computador 092 275 287 500
Anexos
172
Computador 093 247 263 500 Computador 094 176 196 500 Computador 095 248 267 500 Computador 096 265 277 500 Computador 097 269 282 500 Computador 098 257 246 500 Computador 099 289 297 500 Computador 100 328 313 500 Computador 101 349 350 500 Computador 102 412 449 500 Computador 103 467 442 500 Computador 104 238 229 500 Computador 105 238 229 500 Computador 106 423 447 500 Computador 107 252 261 500 Computador 108 507 606 500 Computador 109 283 291 500 Computador 110 283 291 500 Computador 111 290 298 500 Computador 112 374 391 500 Computador 113 299 303 500 Computador 114 253 265 500 Computador 115 310 333 500 Computador 116 281 215 500 Computador 117 313 387 500 Computador 118 390 408 500 Computador 119 281 276 500 Computador 120 574 605 500 Computador 121 595 614 500 Computador 122 579 588 500 Computador 123 339 298 500 Computador 124 289 253 500 Computador 125 289 250 500 Computador 126 213 202 500 Computador 127 205 199 500
Anexos
173
Computador 128 683 616 500 Computador 129 232 244 500 Computador 130 240 265 500 Computador 132 289 297 500 Computador 133 289 297 500 Computador 134 238 310 500 Computador 136 238 310 500 Computador 137 143 150 500 Computador 138 147 186 500 Computador 139 286 292 500 Computador 140 355 379 500 Computador 141 193 245 500 Computador 144 392 406 500 Computador 143 286 314 500 Computador 151 193 245 500 Computador 155 289 297 500 Computador 156 289 297 500 Computador 162 213 202 500 Computador 168 277 263 500 Computador 170 261 254 500 Computador 178 248 267 500 Computador 179 223 219 500 Computador 191 325 347 500 Computador 196 213 202 500 Computador 214 213 202 500
Curitiba, 31 agosto de 2007. Dr. Ruddy Facci Médico do Trabalho
CRM 2859
TST. Daniel Atos Técnico em Segurança no Trabalho Reg/Pr 001484-2 SSST/MTE
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9 APÊNDICES
Apêndices
APÊNDICE A – Termo de consentimento do informado - voluntário
Apêndices
Apêndices
APÊNDICE B- Questionário de Identificação e Sintomas
Apêndices
Apêndices
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APÊNDICE C – Questionário Ergoftlamológico Quantas horas de trabalho com o computador você desenvolve? Número.......................................................................... Você usa o computador fora de sua jornada de trabalho? Quantas
horas Numero........................................................................ Durante a jornada de trabalho vc tem sensação de : a Visão ofuscada Sim Não b Diplopia Sim Não c) Visão trêmula Sim Não Distúrbios oculares d Queimação – sensação areia nos olhos Sim Não e Dores retrobulbares e periorbitais Sim Não f) Hiperemia conjuntival Sim Não Quadro clínico g Fotofobia Sim Não h Cefaléia Sim Não i) Lacrimejamento
Sim Não j) Sensação de queimação nos olhos Sim Não k) Cansaço à leitura Sim Não
Agradeço pela cooperação Obrigada
Apêndices
APÊNDICE D - Exames biomicroscópio
Apêndices
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