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UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA - UDESC
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO ESPORTE - CEFID
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTU-SENSU EM CIÊNCIAS
DO MOVIMENTO HUMANO - PPGCMH
TAISA VENDRAMINI
CARACTERÍSTICAS BIOPSICOSSOCIAIS, DOR OROFACIAL E S UA
INTERRELAÇÃO COM CONTROLE POSTURAL EM INDIVÍDUOS CO M
DEFICIÊNCIA VISUAL TOTAL.
FLORIANÓPOLIS, SC
2009
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TAISA VENDRAMINI
CARACTERÍSTICAS BIOPSICOSSOCIAIS, DOR OROFACIAL E S UA
INTERRELAÇÃO COM CONTROLE POSTURAL EM INDIVÍDUOS CO M
DEFICIÊNCIA VISUAL TOTAL.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação do Centro de Ciências da Saúde e do Esporte da Universidade do Estado de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências do Movimento Humano. Orientador(a): Profa. Dra. Susana Cristina Domenech Co-orientador: Prof. Dr. Ruy Jornada Krebs
FLORIANÓPOLIS, SC
2009
Vendramini, Taisa. Características biopsicossociais, dor orofacial e sua interrelação com controle postural em indivíduos com deficiência visual total. / Taisa Vendramini; orientador(a): Susana Cristina Domenech. - Florianópolis, 2009. Inclui referências. Trabalho de conclusão de curso (pós-graduação) – Universidade do Estado de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde e do Esporte, Florianópolis, 2009. 1. Impacto psicossocial 2. Dor orofacial. 3. Equilíbrio musculoesquelético 4. Cegueira. I. Domenech, Susana C. II. Título.
TAISA VENDRAMINI
CARACTERÍSTICAS BIOPSICOSSOCIAIS, DOR OROFACIAL E S UA
INTERRELAÇÃO COM CONTROLE POSTURAL EM INDIVÍDUOS CO M
DEFICIÊNCIA VISUAL TOTAL.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação do Centro de Ciências da Saúde e do
Esporte da Universidade do Estado de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do
título de Mestre em Ciências do Movimento Humano.
Banca Examinadora Orientador(a): ___________________________________
Profª. Drª. Susana Cristina Domenech - UDESC
Co-orientador: ___________________________________ Prof. Dr. Ruy Jornada Krebs - UDESC
Membro: ___________________________________ Prof. Dr. Paulo César Rodrigues Conti - USP
Membro: ___________________________________ Prof. Dr. Sebastião Iberes Lopes Melo - UDESC
Membro: ___________________________________ Profa. Dra. Monique Silva Gevaerd - UDESC
Florianópolis, 24 de julho de 2009.
Dedico este trabalho a minha “pedra fundamental”: meus pais – Aluir Antônio Vendramini e Olcinei Maria Schwabe Vendramini, – e meus irmãos, Alan Mário Vendramini e Patrícia Vendramini.
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar, agradeço a meus pais Aluir e Olcinei, e irmãos, Alan e Patricia, pela
vida e, por desde meu nascimento me amarem profundamente e lutarem por meu crescimento e
desenvolvimento completo.
A minha família como um todo, e especialmente às minhas sobrinhas, por me
proporcionarem ensinamentos puros, alegria e luz.
Ao Murillo Chiarelli, desde o primeiro olhar: respeito, amor e parceria, incondicionais –
juntos, tudo é possível.
Aos grandes mestres, pelos princípios, ética, ensinamentos: Prof. Dr. Sebastião Iberes
Lopes Melo, Prof. Dr. Noé Gomes Borges Jr.; Profa. Monique Silva Gevaerd; em especial à
Profa. Dra. Susana Cristina Domenech.
Aos membros da banca, por aceitarem o convite e aprofundarem, ampliarem meus
conhecimentos e horizontes.
Aos queridos colegas e amigos do Laboratório de Instrumentação (LABIN), como um
todo; e do Mestrado (UDESC).
Aos pacientes e amigos que compartilharam os momentos de ansiedade e expectativa
para o e desenvolvimento e conclusão deste estudo.
A todos os novos amigos que, por meio da deficiência visual, demonstram como a vida é
maravilhosa e muito maior do que nós, videntes, estamos acostumados a percebê-la....!
Muito obrigada, a todos!
RESUMO
VENDRAMINI, Taisa. Características biopsicossociais, dor orofacial e sua interrelação com controle postural em indivíduos com deficiência visual total. 2009. 133 f. Dissertação (Mestrado em Ciências do Movimento Humano – Área: Biomecânica) – Universidade do Estado de Santa Catarina. Programa de Pós-Graduação Strictu Sensu em Ciências do Movimento Humano, 2009. O controle postural engloba a postura e o equilíbrio corporal, sendo o resultado de uma complexa interação, e dependente de inúmeros fatores, entre eles, informações dos sistemas proprioceptivo, vestibular e visual. O objetivo deste estudo foi avaliar as características biopsicossociais, a dor orofacial e suas interferências no controle postural em indivíduos com deficiência visual total. A primeira etapa da pesquisa é de caráter descritiva-exploratória (n=21); a segunda, correlacional (n=21); e a terceira, descritiva (n=6), sendo que os sujeitos apresentavam deficiência visual congênita ou adquirida. Os instrumentos utilizados foram o protocolo Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD), o software de avaliação postural SAPO®, e uma plataforma de força com freqüência de 1000 Hz, durante 20 segundos. O processamento dos dados e o tratamento estatístico foram realizados com os softwares Excel 2007 e SPSS versão 17.0 for Windows. Obtiveram-se os valores médios de idade 34,5 anos (±11,62), massa corporal 71,26 kg (±14,02), estatura 1,66 m (± 0,09) e índice de massa corpórea (IMC) 26,05 kg/m2 (±4,92). Realizou-se o teste de correlação de Spearman (p≤0,05) e obteve-se correlação entre grau de instrução e renda, mas esta foi inexistente entre a prática de exercícios físicos regulares e o IMC. A dor crônica não foi importante, porém a depressão e a somatização foram freqüentes. Houve diagnósticos apenas no grupo III do protocolo RDC/TMD, tanto nos cegos congênitos quanto nos adquiridos; uni ou bilateralmente. A ocorrência de DTM está correlacionada com a presença de dor crônica, depressão e somatização. Na avaliação postural evidenciou-se a projeção anterior da cabeça, o incremento das curvaturas vertebrais, a inclinação anterior do tronco e vertical do corpo, e antepulsão dos quadris. A partir do padrão sugerido pela literatura para a estabilometria, metade dos indivíduos apresentou valores normais para a variável amplitude de deslocamento ântero-posterior (AMPLAP), e os demais estiveram acima do esperado. Os valores da amplitude de deslocamento médio-lateral (AMPLML), em 100% dos casos, esteve dentro da normalidade; e a área de oscilação, em apenas dois indivíduos acima de 100 mm2. Nada se pode afirmar acerca da área do CoP, visto não haver valor normativo na literatura para a população estudada. Pode-se concluir que a todas as estruturas e segmentos corporais contribuem para a homeostase fisiológica, porém são necessários novos estudos sobre as interferências das características biopsicossociais e da dor orofacial no controle postural de deficientes visuais. Palavras-chave: impacto psicossocial, dor orofacial, equilíbrio musculoesquelético, cegueira.
ABSTRACT VENDRAMINI, Taisa. Biopsychosocial characteristics, orofacial pain and its relationship with postural control in blindness. 2009. 133 f. Thesis (Master´s Degree in Sciences of Human Movement – Area: Biomechanics) – Santa Catarina State University. Programa de Pós-Graduação Strictu Sensu em Ciências do Movimento Humano, 2009. Postural control cover posture and body balance, being the result of a complex interaction, and dependent of innumerable factors, between them, the information of proprioceptive, vestibular and visual systems. The aim of this study was to evaluate biopsychosocial characteristics, orofacial pain and postural control in individuals with visual impairment. The first stage of this study is descriptive-exploratory (n=21); the second, correlacional (n=21) and the third, descriptive (n=6). Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) protocol, a postural software SAPO®, and a force plate (1000 Hz of frequency, during 20 seconds) were used as instruments. The processing of the data and the statistical treatment had been carried through with Excel 2007 and SPSS version 17.0 for Windows. The average values are 34,5 years of age (±11,62), body mass 71,26 kg (±14,02), stature 1,66 m (±0,09) and body mass index (BMI) 26,05 kg/m2 (±4,92). Spearman´s correlation was calculated (p≤0,05) and has gotten correlation between instruction degree and income, but this was absent between regular gymnastic and BMI. Chronic pain was not important, but depression and somatization were very common. There was only Group III RDC/TMD diagnostic both in congenital and acquired blind, uni or bilaterally. TMD occurrence is correlated with chronic pain, depression and somatization. Postural assessment showed anterior projection of the head, increase in vertebral curvatures, anterior inclination of the trunk and vertical of the body as well as the hips. From the literature standard, the result of the antero-posterior displacement (AMPLAP) allows to affirm that half of the individuals was inside of normality, while others had excessively been above of the waited one. AMPLML values in 100% of the cases were inside of normality; and the oscillation area, in only two subjects were above 100 mm2. Nothing can be said about CoP´s area because there are no normative values in literature for the studied population. It can be concluded that all the structures and body segments contribute to the physiological homeostasis, but further studies are needed to know the interferences of the biopsychosocial characteristics and orofacial pain in postural control in visual impairment subjects. Key-words: psychosocial impact, orofacial pain, musculoskeletal equilibrium, blindness.
LISTA DE FIGURAS
Figura 01: Postura padrão....................................................................................................... 26
Figura 02: Curvaturas vertebrais............................................................................................. 26
Figura 03: Continuidade das fáscias (cabeça e pescoço)........................................................ 27
Figura 04: Relações ósseas do hióide....................................................................................... 28
Figura 05: Relações musculares do hióide...............................................................................28
Figura 06: Centros de torção (em destaque: osso hióde e vértebra lombar L3)........................28
Figura 07: Diagrama conceitual do sistema de controle postural.............................................30
Figura 08: Representação esquemática de uma plataforma de força e os eixos de medida.... 31
Figura 09: A - Modelo biomecânico do pêndulo invertido durante a postura ereta, no plano vertical; B - Estratégias de equilíbrio postural...........................................
32
Figura 10: Delineamento da pesquisa.................................................................................... 44
Figura 11: Estrutura e dimensões da plataforma de força, em vista superior........................ 49
Figura 12: Ângulo craniovertebral........................................................................................... 55
Figura 13: Organograma dos procedimentos do estudo.......................................................... 56
Figura 14: Exemplos de posturas adotadas por indivíduos com deficiência visual congênita (A e B) e adquirida (C)..........................................................................
72
Figura 15: Cadeias musculares e respectivas posturas corporais............................................. 74
Figura 16: Indivíduo 01........................................................................................................... 78
Figura 17: Indivíduo 02............................................................................................................79
Figura 18: Indivíduo 03............................................................................................................ 80
Figura 19: Indivíduo 04............................................................................................................80
Figura 20: Indivíduo 05............................................................................................................ 81
Figura 21: Indivíduo 06............................................................................................................ 82
LISTA DE TABELAS
Tabela 01: Pontos dos dias de incapacitação ................................................................ 22
Tabela 02: Pontos de incapacitação .............................................................................. 22
Tabela 03: Classificação da dor crônica e da incapacitação ......................................... 22
Tabela 04: Classificação da depressão e sintomas não específicos................................ 23
Tabela 05: Medidas na vista anterior............................................................................. 54
Tabela 06: Medidas na vista lateral..................................................................................54
Tabela 07: Dados antropométricos................................................................................. 60
Tabela 08: Coeficientes de correlação de Spearman para variáveis do perfil biopsicossocial............................................................................................. 66
Tabela 09: Coeficientes de correlação de Spearman para as variáveis DTM, dor crônica e depressão....................................................................................... 68
Tabela 10: Valores da média e mediana da avaliação postural em indivíduos com cegueira congênita........................................................................................ 70
Tabela 11: Avaliação postural em indivíduos com cegueira adquirida......................... 71
Tabela 12: Dados estabilométricos dos indivíduos com cegueira congênita................ 76
Tabela 13: Amplitudes nas direções AP(mm) e ML(mm), área total de deslocamento do CoP(mm2) e área total de oscilação(mm2) dos indivíduos participantes do estudo......................................................................................................
82
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 01: Origem da deficiência visual e distribuição quanto ao gênero.................... 60
Gráfico 02: Etiologia da deficiência visual total............................................................. 61
Gráfico 03: Grau de instrução dos sujeitos com deficiência visual total........................ 62
Gráfico 04: Estado civil dos sujeitos com deficiência visual total................................. 63
Gráfico 05: Prática regular de exercícios físicos............................................................ 64
Gráfico 06: Classificação e ocorrência de dor crônica, depressão e sintomas não específicos....................................................................................................
65
Gráfico 07: Classificação de DTM nos indivíduos com deficiência visual total............ 67
Gráfico 08: Avaliação postural em indivíduos com cegueira congênita........................ 70
Gráfico 09: Estabilometria (deslocamentos AP) em indivíduos com cegueira congênita......................................................................................................
77
Gráfico 10: Estabilometria (deslocamentos ML) em indivíduos com cegueira congênita......................................................................................................
77
Gráfico 11: Estatocinesiograma dos indivíduos com cegueira congênita (deslocamentos em mm)..............................................................................
83
LISTA DE ANEXOS
Anexo 01: Protocolo Research Diagnostic Criteria for temporomandibular Disorders
(RDC/TMD),versão em português.................................................................... 102
Anexo 02: Termo de aprovação do Comitê de Ética..................................................... 117
Anexo 03: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido............................................. 119
LISTA DE APÊNDICES
Apêndice 01: Ficha cadastral........................................................................................ 123
Apêndice 02: Limiares de carga e índices de exatidão (erros) da plataforma.............. 126
Apêndice 03: Estudo piloto........................................................................................... 129
ACRÔNIMOS E ABREVIAÇÕES
ACIC Associação Catarinense para Integração do Cego AJIDEVI Associação Joinvillense para Deficientes Visuais AMP Amplitude AMPAP Amplitude Antero-Posterior AMPML Amplitude Médio-Lateral AP Ântero-Posterior ATM(s) Articulação(ões) Temporomandibular(es) AVD(s) Atividade(s) de Vida Diária CEP Comitê de Ética em Pesquisa CG Centro de Gravidade CoP Centro de Pressão DCM(s) Desordem(ns) Craniomandibular(es) DTM(s) Disfunção(ões) Temporomandibular(es) EIAS Espinhas Ilíacas Ântero-Superiores EIPS Espinhas Ilíacas Póstero-Superiores F Força IMC Índice de Massa Corporal M Momento ML Médio-Lateral RDC/TMD Research Diagnostic Criteria For Temporomandibular Disorders SAPO® Software de Avaliação Postural TMD Temporomandibular Disorders WHO Word Health Organization
SUMÁRIO
RESUMO.................................................................................................................................. 05 ABSTRACT.............................................................................................................................. 06 LISTA DE FIGURAS................................................................................................................... 07 LISTA DE TABELAS.................................................................................................................. 08 LISTA DE GRÁFICOS................................................................................................................. 09 LISTA DE ANEXOS.................................................................................................................... 10 LISTA DE APÊNDICES............................................................................................................... 11 ACRÔNIMOS E ABREVIAÇÕES.................................................................................................. 12 1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................................... 15 1.1 PROBLEMA.................................................................................................................... 15 1.2 JUSTIFICATIVA .............................................................................................................. 18 1.3 OBJETIVOS.................................................................................................................... 19 1.3.1 Objetivo geral...................................................................................................... 19 1.3.2 Objetivos específicos.......................................................................................... 19 1.4 HIPÓTESES.................................................................................................................... 20 1.4.1 Hipótese geral..................................................................................................... 20 1.4.2 Hipóteses específicas.......................................................................................... 20 1.5 DEFINIÇÃO DE VARIÁVEIS............................................................................................. 20 1.6 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO............................................................................................ 23 2 REVISÃO DE LITERATURA ...................................................................................................... 24 2.1 CONTROLE POSTURAL................................................................................................... 24 2.1.1 Postura corporal................................................................................................... 24 2.1.2 Equilíbrio postural............................................................................................... 29 2.2 DOR OROFACIAL .......................................................................................................... 33 2.2.1 Disfunções temporomandibulares (DTMs)......................................................... 33 2.3 VISÃO........................................................................................................................... 36 2.3.1 Deficiência visual................................................................................................ 37
2.4 CONTROLE POSTURAL, DOR OROFACIAL E A INFLUÊNCIA DA VISÃO: ESTUDOS E
TENDÊNCIAS.................................................................................................................. 39
3 MATERIAIS E MÉTODOS ......................................................................................................... 43 3.1 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA................................................................................... 43 3.2 SUJEITOS DO ESTUDO.................................................................................................... 44 3.3 INSTRUMENTOS DE MEDIDA........................................................................................... 46 3.3.1 Ficha cadastral..................................................................................................... 46
3.3.2 Protocolo diagnóstico: Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular
Disorders (RDC/TMD)................................................................................................ 46
3.3.3 Máquina fotográfica digital................................................................................. 47 3.3.4 Software de avaliação postural (SAPO®)........................................................... 48 3.3.5 Plataforma de força e sistema de aquisição......................................................... 48 3.3.6 Outros materiais.................................................................................................. 50 3.4 CONTROLE.................................................................................................................... 50 3.4.1 Local.................................................................................................................... 50 3.4.2 Método................................................................................................................ 51 3.5 COLETA DE DADOS........................................................................................................ 56 3.6 PROCESSAMENTO DOS DADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA................................................. 57 3.7 LIMITAÇÕES DO ESTUDO............................................................................................... 58 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO................................................................................................... 60 4.1 CARACTERÍSTICAS BIOPSICOSSOCIAIS........................................................................... 60 4.2 DOR OROFACIAL........................................................................................................... 66 4.3 AVALIAÇÃO POSTURAL................................................................................................. 69 4.4 ESTABILOMETRIA.......................................................................................................... 75 5 CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................. 85 6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................... 87 ANEXOS.................................................................................................................................. 100 APÊNDICES.............................................................................................................................. 121
1 INTRODUÇÃO
1.1 PROBLEMA
O controle postural é um termo que engloba a postura corporal, ou seja, a manutenção da
posição dos segmentos corporais em relação aos próprios segmentos e ao ambiente; assim como
o equilíbrio postural, que representa as relações entre forças que agem sobre o corpo na busca de
um equilíbrio durante as ações motoras (BANKOFF et al., 2006; HORAK e MACPHERSON,
1996). O controle postural, como um todo, é resultado de uma complexa interação, e dependente
de inúmeros fatores, entre eles, as informações provenientes dos sistemas proprioceptivo,
vestibular e oculo-motor - sendo assim, quaisquer alterações nestes, haverá influências e prejuízos
de graus variados em diferentes segmentos e regiões corpóreas, com suas consecutivas
repercussões.
Entre estas alterações, especificamente no sistema óculo-motor, existe a deficiência
visual, que tem um custo de bilhões de dólares em todo o mundo, em decorrência da perda de
produtividade, cuidados com os indivíduos (especialmente os cegos), reabilitação e educação
especial. Os primeiros dados da WHO - World Health Organization (publicados em 1995) -
estimavam que houvesse, pelo menos, 45 milhões de pessoas cegas distribuídas no mundo, com
um incremento aproximado de um milhão de pessoas ao ano devido ao aumento da expectativa de
vida e do crescimento populacional (APPLE et al., 2000; RESNIKOFF et al., 2004). Resnikoff et
al. (2004) publicaram o Bulletin of the WHO, citando que o número de pessoas com deficiência
visual no mundo, no ano de 2002, atingia 161 milhões, sendo 37 milhões delas com cegueira. Isso
significa, conforme Apple et al. (2000), que em 2020, existirão em torno de 70 milhões de
pessoas cegas no mundo, sendo que a maioria delas encontrar-se-á (como atualmente) em nações
em desenvolvimento e aproximadamente 3% serão crianças com idade inferior a 16 anos. A
prevalência global da deficiência visual pode ser visualizada em mapas disponibilizados pela
WHO (2004) demonstrando a desproporcionalidade na distribuição.
O censo realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2003) no ano
de 2000, revelou que 14,5% da população brasileira era portadora de pelo menos uma deficiência,
sendo que de toda a população investigada, 148 mil eram cegos e 2,4 milhões apresentavam
grande dificuldade em enxergar. Do total de cegos, 77.900 eram mulheres e 70.100 homens,
sendo a maior concentração na região Nordeste do país, seguido pelo Sudeste. A etiologia das
deficiências visuais varia grandemente; de modo geral, podem ser congênitas ou adquiridas, e de
graus variáveis (de baixa visão à cegueira), e se relacionam com fatores sócio-econômicos, assim
como os programas de saúde disponíveis e os serviços de oftalmologia para a população em geral
(APPLE et al., 2000).
A cegueira é citada por Covert et al. (2007) e pela WHO como sendo uma das
deficiências que mais afeta as relações individuais, familiares e sociais, pois provoca grandes
repercussões nas atividades de vida diária, na habilidade de se viver independentemente. Entre
estes comprometimentos, há o aparecimento de alterações biopsicossociais - como as alterações
posturais e de equilíbrio corporal, as dores orofaciais, os estados depressivos e a dificuldade de
relacionamento interpessoal e social. As alterações biológicas (físicas) incluem condições clínicas
que afetam as estruturas musculoesqueléticas alterando a homeostase corporal, a fisiologia e a
biomecânica das estruturas, o que pode culminar em processos patológicos / degenerativos e/ou
no sintoma mais comum, a dor.
Segundo Nicolakis et al. (2000), as disfunções das articulações temporomandibulares
(DTMs) são parte das desordens craniomandibulares (DCMs), atualmente denominadas de dores
orofaciais, bastante comuns na população. A prevalência varia de 20% para 85%, com uma
incidência de sintomas de DTMs de 6% aos 28 anos. No Brasil, milhões de pessoas sofrem de
DTM: estima-se que 20% da população tem alguma alteração, e que em 3% desta o problema é
grave a ponto de necessitar de tratamento (KOMINSKY, 1999). Ash, Ramfjord e Schmidseder
(2007) citam a tríade de sintomas clássicos relacionados à disfunção temporomandibular: dor e/ou
sensibilidade de articulações e músculos, ruídos articulares e limitação dos movimentos
mandibulares. Segundo estes autores, a dor é a queixa principal do paciente.
Estudos sugerem como uma das etiologias das disfunções craniomandibulares a mudança
do padrão postural normal por meio da modificação da posição da cabeça. Steenks e Wijer (1996)
citam que o estado funcional do sistema estomatognático está associado à mobilidade da coluna
cervical e com a maior sensibilidade muscular nas regiões de pescoço e ombros. Catanzariti,
Debuse e Duquesnoy (2005) mencionam que a assimetria craniocervical é responsável por
estresse mecânico repetitivo, sendo uma possível causa de sintomas, visto a inter-relação do
sistema mastigatório e os sistemas de estabilização craniocefálico (via trigeminal). Outros estudos
experimentais também demonstram que modificações na posição da cabeça alteram a posição da
mandíbula, e conseqüentemente, os padrões normais de movimento do côndilo e a atividade dos
músculos mastigatórios (DARLING, KLAUS E GLASHENN-WRAY, 1984; GOLDSTEIN et al.,
1984). Neste sentido, Souchard (2003) menciona que uma tensão inicial em uma cadeia muscular
é responsável por uma sucessão de tensões associadas, provocando deslocamentos sucessivos de
estruturas corporais.
Além dos sinais e sintomas patognomônicos, Hosoda et al. (2007) descrevem que a
posição da cabeça e a oclusão podem afetar até mesmo a função motora geral e o centro de
gravidade corporal – deste modo, podendo aumentar o risco de quedas nas pessoas. Porém, há
ainda dificuldade referente às controvérsias existentes na literatura, devido à complexidade dos
sinais e sintomas, tanto sobre o diagnóstico e inter-relações dessas alterações quanto sobre os
tratamentos mais eficazes. Salienta-se que estas pesquisas têm, na maioria das vezes, amostras de
populações teoricamente “normais” e “saudáveis”, isto é, sem deficiências físicas.
Assim, todas estas intrincadas relações podem perpetuar ou agravar alterações em pessoas
que apresentam algum tipo de deficiência, como por exemplo, a cegueira - visto que as mesmas,
por sua condição, tendem a posicionar a cabeça em posição mais anterior (com ou sem
rotação/inclinação) e com grande probabilidade de alterar as demais curvaturas fisiológicas da
coluna vertebral, numa tentativa de favorecer os sentidos corporais que estão preservados, assim
como o equilíbrio. Conforme apresentado anteriormente, estas alterações provocarão repercussões
em todo o corpo, criando um ciclo que se perpetua.
Então, a partir das informações expostas, surge o seguinte questionamento: quais as
características biopsicossociais, da dor orofacial e suas interferências no controle postural em
indivíduos com deficiência visual total?
1.2 JUSTIFICATIVA
A homeostase dos sistemas corporais e o controle postural (relativo à postura, execução de
movimentos e equilíbrio) são fenômenos intimamente ligados. O funcionamento sinérgico de todo
o corpo permite uma melhor adaptação ao meio em que se vive. De modo abrangente, o controle
postural corresponde à posição e manutenção de um corpo no espaço e tem importantes
implicações na saúde e no bem estar geral, visto que ele determina a quantidade e a distribuição
do esforço sobre os ossos, músculos, tendões, ligamentos e discos, assim como órgãos em geral
(MOFFAT e VICKERY, 2002).
Busquet (2001) descreve o sistema músculo-esquelético de modo integrado, e afirma que a
estrutura da região cervical serve como ligação entre a cabeça e o tórax e por isso deve manter
uma boa coordenação destes. Ao mesmo tempo, para este autor, por meio das cadeias musculares,
a cabeça deve preservar certa independência para que possa se liberar das influências sofridas
vindas das prioridades em manter o olhar horizontal e do equilíbrio (vestibular/ouvido interno).
Estas prioridades podem causar uma mudança inicial na posição de uma estrutura e esta
modificação será transmitida às demais partes interligadas. Estes fatos são visualizados com
facilidade na população com visão normal, cuja prioridade do olhar está mantida. Porém, há
grande deficiência na quantidade e qualidade de pesquisas com indivíduos que possuem
deficiência visual, a fim de descrever como estes fatores e padrões são influenciados e se
evidenciam em cada indivíduo. Além disso, existe a necessidade contínua de pesquisas que
explorem e descrevam as relações entre o controle postural e a presença de deficiências físicas, no
intuito de melhorar a qualidade de vida dos indivíduos, promovendo a saúde integral, por meio,
principalmente, da atenção primária - prevenindo processos crônico-degenerativos e a ocorrência
de sintomas. Em doenças já instaladas e em evolução, objetiva-se melhorar a saúde (atenção
secundária e terciária) aprimorando a consciência corporal, o que repercute como um todo, na
postura, na execução de movimentos e no equilíbrio, sendo os benefícios inerentes a todos os
sujeitos (com e sem deficiência visual).
Adicionalmente, Catanzariti, Debuse e Duquesnoy (2005) ratificam que fatores
anatômicos e fisiológicos estabelecem a sinergia entre o sistema mastigatório e a coluna vertebral,
sendo de fundamental importância o conhecimento de como as alterações temporárias iniciam e
se mantêm ao longo do tempo, evitando que se tornem permanentes. Assim, novamente devido a
esta íntima ligação entre todos os componentes, é imprescindível a descrição e confirmação de
tais associações, promovendo principalmente o diagnóstico correto, para toda equipe multi e
interdisciplinar de modo que também possam ser criadas discussões inter-examinadores e estudos
padronizados.
Portanto, há grande relevância em se iniciar um estudo em indivíduos com deficiência
visual, tendo em vista a inexistência ou precariedade de instrumentos adaptados para obtenção de
informações na literatura para essa população, bem como associada a estas disfunções. Deste
modo, as conseqüentes repercussões acadêmica, tecnológica e social - a partir da transferência do
conhecimento à sociedade em geral e à comunidade científica, há a promoção e melhoria da
qualidade de vida e atendimento em diversos níveis (primário, secundário e terciário) dos
deficientes visuais, melhoria nos protocolos de avaliação e reabilitação, bem como a identificação
de instrumentação necessária para reabilitação e atividades da vida diária (AVDs) por meio de
equipamentos que podem ser produzidos para facilitar as atividades individuais e dos
profissionais que os assistem.
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 Objetivo geral
Avaliar as características biopsicossociais, a dor orofacial e suas interferências no controle
postural em indivíduos com deficiência visual total.
1.3.2 Objetivos específicos
� Determinar as características biopsicossociais dos sujeitos com deficiência visual total, e
verificar as relações entre: grau de instrução e renda; estado civil e depressão; prática de
exercícios e ocorrência de dor crônica, depressão e somatização; e prática de exercícios e índice
de massa corporal.
� Verificar a ocorrência e a classificação de disfunções temporomandibulares, nos
indivíduos com deficiência visual total.
� Relacionar as características de dor crônica, depressão e somatização com a ocorrência de
disfunções temporomandibulares.
� Identificar e analisar as características da postura corporal nos indivíduos com deficiência
total, de origem congênita e adquirida.
� Identificar e analisar as características do equilíbrio (amplitude nas direções ântero-
posterior e médio-lateral, e área) em sujeitos com deficiência visual total de origem congênita.
1.4 HIPÓTESES
As hipóteses formuladas são apenas para a segunda etapa da pesquisa, a correlacional.
1.4.1 Hipótese geral
Existem alterações no controle postural (postura e equilíbrio) em indivíduos com
deficiência visual, e estas se relacionam com a ocorrência de disfunções craniomandibulares.
1.4.2 Hipóteses específicas
� Hipótese 1: entre as características biopsicossociais, há relações entre grau de instrução e
renda; estado civil e depressão; prática de exercícios e ocorrência de dor crônica, depressão e
somatização; e prática de exercícios e índice de massa corporal.
� Hipótese 2: há relações entre as características de dor crônica, depressão e somatização
com a ocorrência de disfunções temporomandibulares.
1.5 DEFINIÇÃO DE VARIÁVEIS
Neste momento, são apresentadas as variáveis desta pesquisa, suas definições conceitual e
operacional, bem como os procedimentos pelos quais foram obtidas.
� Controle postural: definido por Mochizuki (2001) e Duarte (2001) como o controle do
arranjo dos segmentos corporais, baseado essencialmente em informações dos receptores
somatossensorial, visual e vestibular. Engloba a postura ereta bípede e a manutenção do equilíbrio
(BANKOFF et al., 2006).
- Postura corporal: para Lapierre (1982) e Denys-Struyf (1995), a postura corporal é uma
questão neuropsicomotora; porém, outros autores a definem como a posição que o corpo
assume no espaço de acordo com os constituintes anatômicos e o equilíbrio muscular
(KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995; SPINASANTA e MAURER, 2001).
Operacionalmente, após a demarcação dos pontos anatômicos de interesse, a postura será
avaliada por meio de fotogrametria (fotografia digital incluída em um software de
avaliação postural - SAPO®) que expressa ângulos entre segmentos corporais nos planos
frontal e sagital.
- Equilíbrio postural: para Duarte (2001), representa a oscilação corporal nas direções
ântero-posterior (AP) e médio-lateral (ML). Nesta pesquisa, será mensurado em uma
plataforma de força com freqüência de 1000 Hz, durante 20 segundos, sendo analisadas a
área (em mm2) para estimar a dispersão dos dados; e a amplitude (AMP, em mm) -
distância entre os deslocamentos máximo e mínimo, nas direções AP (AMPAP) e ML
(AMPML).
� Dor orofacial: previamente chamadas de desordens craniomandibulares, a dor orofacial é
conceituada como qualquer alteração que atinge os componentes do sistema craniomandibular e
que pode causar dor orofacial. Abrangem principalmente as disfunções temporomandibulares
(DTMs), as quais, segundo a American Dental Association (2007), correspondem a um termo
coletivo que serve para designar uma série de doenças que comprometem a articulação
temporomandibular, os músculos que movimentam a mandíbula e as estruturas associadas.
Operacionalmente, a DTM será avaliada por meio da anamnese e exame físico, com a
utilização do protocolo Research Diagnostic Criteria for temporomandibular Disorders
(RDC/TMD), versão em português (anexo 01). Este sistema de diagnóstico, como é proposto, não
é hierárquico e permite a possibilidade de múltiplos diagnósticos para um mesmo indivíduo. Os
diagnósticos são divididos em três grupos:
I. Diagnósticos musculares a. Dor miofascial b. Dor miofascial com abertura limitada
II. Deslocamento de disco a. Deslocamento de disco com redução
b. Deslocamento de disco sem redução, com abertura limitada c. Deslocamento de disco sem redução, sem abertura limitada
III. Artralgia, artrite, artrose a. Artralgia b. Osteoartrite da ATM c. Osteoartrose da ATM
Finalmente, o indivíduo recebe o diagnóstico final a partir da inclusão ou exclusão de
fatores relacionados, seguindo a tabela de escores proposta pelo próprio protocolo.
O protocolo RDC/TMD apresenta, na parte 3, a pontuação dos valores obtidos, referente
às características da dor, da ocorrência de depressão e somatização. A intensidade final da dor é
pontuada fazendo-se média aritmética das questões 7, 8 e 9 (do questionário) e multiplicando o
resultado por 10. Em seguida, os pontos dos dias de incapacitação e os pontos de incapacitação
também são somados conforme tabelas pré-determinadas (abaixo) a fim de se obter os pontos
totais de incapacitação.
Tabela 01: Pontos dos dias de incapacitação Tabela 02: Pontos de incapacitação
Número de dias de incapacitação
Pontos de dias de incapacitação
Escores de incapacitação
Pontos de incapacitação
0 – 6 dias 0 0 – 29 pontos 0 7 – 14 dias 1 30 – 49 pontos 1 15 – 30 dias 2 50 – 69 pontos 2
+ 31 dias 3 + 70 pontos 3
__________ + __________ = __________
(pontos dos dias de incapacitação) + (pontos de incapacitação) = (pontos totais de incapacitação)
Estes dois valores (intensidade final da dor + pontos totais de incapacitação) permitem
classificar a dor crônica em:
Tabela 03: Classificação da dor crônica e da incapacitação
Grau 0 Ausência de DTM nos últimos 6 meses Pequena incapacitação
Grau I Baixa intensidade Intensidade final da dor < 50 e menos que 3 pontos totais de incapacitação
Grau II Alta intensidade Intensidade final da dor ≥ 50 e menos que 3 pontos totais de incapacitação
Grande incapacitação Grau III Limitação moderada 3 a 4 pontos totais de incapacitação, sem levar em
consideração a intensidade final da dor Grau VI Limitação severa 5 a 6 pontos totais de incapacitação, sem levar em
consideração a intensidade final da dor
Em relação à depressão e a somatização (presença de sintomas não específicos com e sem
dor), as mesmas são classificadas como normal, moderada ou severa; conforme a pontuação
obtida e demonstrada na tabela abaixo:
Tabela 04: Classificação da depressão e sintomas não específicos Normal Moderada Severa
Depressão < 0,535 0,535 a < 1,105 ≥ 1,105 Sintomas não específicos com dor < 0,500 0,500 a < 1,000 ≥ 1,000 Sintomas não específicos sem dor < 0,428 0,428 a < 0,857 ≥ 0,857
� Deficiência visual: é a perda ou redução de capacidade visual em ambos os olhos
em caráter definitivo, que não possa ser melhorada ou corrigida com o uso de lentes, tratamento
clínico ou cirúrgico (MOSQUERA, 2000). Quando a deficiência é total, é chamada de cegueira,
cuja definição conceitual é ausência total de visão até a perda da percepção luminosa (APPLE et
al., 2000). Os graus de deficiência visual, assim como as causas da cegueira são diversas, porém
podem ser em congênitas ou adquiridas. Operacionalmente, será verificada a causa (etiologia) da
deficiência nos prontuários médicos, e sua categorização será em congênita ou adquirida.
1.6 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO
Este estudo se propôs a avaliar as características biopsicossociais, a dor orofacial e suas
interferências no controle postural (postura e equilíbrio corporal) em indivíduos com deficiência
visual total (cegueira) de origem congênita e adquirida. Foram avaliados indivíduos de ambos os
sexos, na faixa etária entre 18 e 60 anos, que não possuíam diagnóstico de doenças
reumatológicas e neurológicas, assim como doença sistêmica que pudesse ter influência direta na
postura e/ou equilíbrio, tais como labirintite e acidente vásculo-cerebral; uso de medicação com
prescrição controlada, analgésicos, antiinflamatórios, e/ou uso de prótese dentária ou aparelho
ortodôntico. Inicialmente, realizou-se a coleta do estudo piloto, e após a confirmação da
exeqüibilidade da pesquisa, esta foi realizada no Laboratório de Instrumentação da Universidade
do Estado de Santa Catarina – UDESC, na Associação Catarinense de Integração do Cego -
ACIC, ambos em Florianópolis/SC; e na Associação Joinvillense de Deficientes Visuais –
AJIDEVI, em Joinville/SC, no ano de 2008 a junho de 2009.
2 REVISÃO DE LITERATURA
A revisão de literatura aborda os temas norteadores do trabalho, que são o controle
postural, que inclui a postura e o equilíbrio corporal; as dores orofaciais, especificamente as
disfunções temporomandibulares; e a visão, enfatizando a deficiência visual total.
2.1 Controle Postural
O controle postural é um termo, conforme Bankoff et al. (2006), que engloba a postura
corporal assim como o equilíbrio postural. Horak e Macpherson (1996) explicam que a primeira é
manutenção da posição dos segmentos corporais em relação aos próprios segmentos e ao
ambiente; já o segundo, representa relações entre forças que agem sobre o corpo na busca de um
equilíbrio durante as ações motoras. Ambos são descritos abaixo.
2.1.1 Postura corporal
A fim de aprofundar os conhecimentos acerca da postura corporal humana, é interessante
conhecer os aspectos fisiológicos, biomecânicos, cinesiológicos e funcionais que envolvem a
coluna vertebral. Estes podem ser encontrados em obras clássicas como Knoplich (1986), Oliver e
Middleditch (1998), Hamill e Knutzen (1999), Kapandji (2000), Souchard (2003), Nordin e
Frankel (2003), entre outros; assim como artigos científicos publicados nacional e
internacionalmente (LOVEJOY, 2005a, 2005b, 2007; ALLUM et al., 1998; KELLER et al.,
2005).
A postura corporal, pode ser definida a partir de duas correntes distintas. Na primeira,
conforme citam Lapierre (1982) e Denys-Struyf (1995), a postura é uma questão
neuropsicomotora, pois é um desequilíbrio permanentemente compensado representando uma
reação pessoal à gravidade. Keleman (1992) a conceitua como uma organização das experiências
humanas, associada a fatores genéticos e emocionais. Para estes autores, não há uma postura
ideal. A segunda linha de pensamento afirma que a postura é a posição que o corpo assume no
espaço de acordo com os constituintes anatômicos e o equilíbrio muscular. Michelotti et al.
(2006) a conceituam como:
“A postura humana é o resultado do posicionamento e orientação do
corpo e membros em equilíbrio com o movimento e gravitação.”
Assim, na postura padrão, a cabeça está equilibrada evitando sobrecargas na região
cervical, o tórax está em uma posição que favorece a função ideal dos órgãos respiratórios, as
curvaturas vertebrais estão normais (fisiológicas) e os membros inferiores estão alinhados para a
sustentação do peso corporal (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995; SPINASANTA e
MAURER, 2001). Neste caso, quando o indivíduo está em pé, a parte posterior do crânio, as
costas e os glúteos são tangentes a um plano vertical (KAPANDJI, 2000). Duarte e Zatsiorsky
(2002) resumem afirmando que o ser humano assume uma postura que busca o alinhamento
vertical. Kendall, McCreary e Provance (1995) e Yip et al. (2007) descrevem os pontos que
coincidem com a linha de referência do alinhamento ideal (Figura 01): nas vistas anterior e
posterior, esta deve seccionar o corpo em duas partes simétricas em relação ao plano sagital; e na
vista lateral, a linha de referência é levemente posterior ao ápice da sutura coronal, passa pelo
meato auditivo externo, pelos corpos da maioria das vértebras cervicais, pela articulação do
ombro, pelos corpos das vértebras lombares, levemente posterior ao eixo da articulação do joelho
e finalmente, levemente anterior ao maléolo lateral.
Figura 01: Postura padrão. Fonte: Spinasanta e Maurer (2001).
Para Kapandji (2000), tanto quanto para Santos (2001) e Keller et al. (2005), a presença
das curvaturas normais da coluna vertebral aumenta a resistência aos esforços de compressão
axial. São considerados fisiológicos os ângulos de 35 a 45º para a lordose cervical (McAVINEY
et al., 2005), cuja curvatura côncava é posterior; de 20 a 50º para a cifose torácica (AVANZI et
al., 2007), de concavidade anterior; e 30 a 35º para o ângulo sacral (superfície superior do sacro e
a horizontal) considerando a lordose lombar (Figura 02).
Figura 02: Curvaturas vertebrais. Fonte: Kapandji (2000).
Fracarolli (1981) complementa que, nesta postura ideal, os centros de gravidade de todos
os segmentos do corpo encontram-se em uma mesma linha vertical, eliminando a tendência da
Lordose cervical
Lordose lombar
Cifose torácica
flexão anterior, embora seja uma posição menos estável. O melhor equilíbrio ocorre com a
projeção da gravidade 3 cm a 5 cm adiante da articulação tibiotársica. Esta posição, conforme
Oliver e Middleditch (1998), requer surpreendentemente uma pequena atividade muscular, desde
que as curvaturas vertebrais estejam em alinhamento correto.
Kendall, McCreary e Provance (1995) ressaltam que a postura será determinada por
cadeias musculares, fáscias, ligamentos e estruturas ósseas, que possuem solução de continuidade
sendo interdependentes entre si e abrangendo todo o organismo, como pode ser visualisado, por
exemplo, na figura 03. Duarte (2000) afirma que as propriedades passivas do sistema músculo-
esquelético também desempenham importante papel na manutenção da postura assim como do
equilíbrio, ou seja, do controle postural como um todo.
Figura 03: Continuidade das fáscias (cabeça e pescoço). Fonte: Netter (1998).
Oliver e Middleditch (1998) enfatizam que a manutenção e a adaptação da postura humana
são resultado de toda a coordenação neuromuscular. Estes autores citam que a importância da
relação correta entre a cabeça e o pescoço sobre a posição de toda coluna já foi enfatizada por F.
M. Alexander, em 1932, no seu estudo The use of self (London: Methuen). Busquet (2001) ratifica
esta relação citando que o osso hióide é cartilaginoso, apresentando forma côncava posterior para
proteger o eixo esôfago-traqueal. Ele funciona como um ponto de forças convergentes, estável
pela ação muscular das cadeias retas e cruzadas anteriores e posteriores (Figuras 04 e 05).
Então, como afirma Okeson (2008), os movimentos da cabeça e pescoço são o resultado
de esforços coordenados de muitos músculos, sendo os da mastigação somente parte deste sistema
complexo.
Figura 04: Relações ósseas do hióide. Figura 05: Relações musculares do hióide. Fonte: Netter (1998) Fonte: Netter (1998).\
Da mesma forma que o osso hióide, a terceira vértebra lombar (L3) desempenha um papel
primordial na estática vertebral devido à sua situação de estar no vértice da lordose lombar, e
porque seus platôs são paralelos e horizontais entre si (KAPANDJI, 2000). Para Busquet (2001),
esta vértebra (L3) também age como um centro de torção, sendo então, o segmento lombar
considerado o mais móvel e o responsável pela maior parte da mobilidade do tronco (figura 06).
Figura 06: Centros de torção (em destaque: osso hióde e vértebra lombar L3). Fonte: Busquet (2001).
Já a movimentação da coluna torácica é muito restrita, pois as vértebras estão amarradas
às costelas, sendo pouco útil do ponto de vista semiológico (VOLPON, 1996). A partir destes
conhecimentos, Souchard (2003) garante que existe a postura ideal, porém esta sofrerá
adaptações a fim de que o corpo mantenha a horizontalidade do olhar e as funções hegemônicas,
que são a respiração, alimentação e função sexual. Além disso, imprescindível a consulta dos
papers de Allum et al. (1998), que revêem novos conceitos sobre o controle proprioceptivo da
postura, e de Lovejoy, que descreve minuciosamente a história natural da postura e da marcha
humana, em seus trabalhos publicados entre 2005 e 2007.
Percebe-se, então, que todas as estruturas têm importância fundamental na manutenção
postural de cada região da coluna vertebral, assim como do corpo como um todo. Por isso, a partir
dos aspectos abordados é importante perceber que se deve considerar o corpo humano
integralmente, com suas interrelações nos mais diversos segmentos e regiões corporais, de modo
que se necessita de uma avaliação global na tentativa de compreender a fisiologia e a patologia;
como os processos de doenças ocorrem e se desenvolvem, assim como para prevenir e buscar os
tratamentos mais pertinentes a cada situação.
Assim, segundo Carnaval (1995), a avaliação postural compreende a determinação e
registro de todas as atitudes corporais que saem do eixo de normalidade, considerando a postura
padrão ideal. Para a avaliação da postura corporal, diversos instrumentos são utilizados:
qualitativamente, têm-se as fichas de avaliação postural (WATSON e MACDONNCHA, 2000) e
a observação direta, com fio de prumo, e/ou com uso de simetrógrafo (KENDALL, MCCREARY
e PROVANCE, 1995); quantitativamente, têm-se os exames radiográficos, calculando-se o
ângulo de Cobb (HARRISON et al., 2000), as réguas flexíveis (PEREIRA, 2005), o
cifolordômetro (BARAÚNA e ADORNO, 2001), e as técnicas de fotografias e aquisição de
imagens, como a cinemetria e as biofotogrametrias, de modos bi ou tridimensionais, e ainda o uso
dos lasers (DAANEN e WATER, 1998). Todas estas técnicas utilizadas atualmente apresentam
vantagens e desvantagens, e são descritas de modo minucioso por Schwertner (2007).
2.1.2 Equilíbrio postural
Biomecanicamente, Duarte (2000) define o equilíbrio postural como a habilidade de
manter e controlar o centro de gravidade (CG) do corpo dentro dos limites da base de suporte, ou
seja, a área entre os pés durante a postura ereta. Winter (1995) afirma que o mesmo está
relacionado às forças inerciais que atuam sobre o corpo e às características inerciais dos
segmentos corporais. Então, a manutenção do equilíbrio do corpo é atribuída ao sistema de
controle postural, ou seja, às funções integradas dos sistemas nervoso, sensorial e motor, a fim de
captar estímulos e provocar respostas neuromusculares, também chamadas de estratégias
posturais (DUARTE, 2000).
O termo “estático” está grandemente associado ao equilíbrio postural, pois, mesmo quando
um indivíduo permanece “parado”, ou seja, “sem movimento”, existem diminutas oscilações,
ocasionando o anulamento das forças apenas momentaneamente (DUARTE, 2000). Enoka;
Duarte; Karlsson e Frykberg (2000), Freitas e Duarte (2006) afirmam que um corpo está em
equilíbrio mecânico quando a somatória de todas as forças (F) e momentos (M) é igual a zero (∑F
= 0 e ∑M = 0), porém, essa tarefa não é fácil pela dificuldade em manter os segmentos corporais
alinhados sobre uma base restrita, além da influência de diversos fatores (e forças) internas,
fisiológicos, como a respiração, os batimentos cardíacos e o retorno venoso (OLIVEIRA et al.,
2000). Assim, para a manutenção do equilíbrio postural, três classes de sensores atuam de modo
complexo e integradamente no corpo: os sistemas óptico, vestibular e somatossensorial
(DUARTE, 2000; MICHELOTTI et al., 2006). Duarte (2000) organiza estas informações sobre o
sistema de controle postural no diagrama abaixo.
Figura 07: Diagrama conceitual do sistema de controle postural. Fonte: Duarte (2000).
Patla (1997) e Hallemans et al. (2009) ratificam a importância da visão na manutenção do
equilíbrio, dizendo que a mesma é, de certo modo, dominante sobre os outros sensores, pois ela
pode alterar as características de estabilidade estática ou dinâmica do corpo.
Segundo Terekhov (1976) apud Duarte (2000), o estudo do equilíbrio corporal é
denominado de estabilometria (também chamada de estabilografia, posturografia, ou
estatocinesiografia), que é a medida e o registro da contínua oscilação (temporal) do corpo. Este
estudo pode ser na posição estática, na qual se avaliam oscilações corporais na postura ereta
quieta; ou pode ser dinâmico, quando existe a aplicação de uma perturbação. Duarte (2000)
afirma que ambas as avaliações apresentam pequenos déficits na descrição da postura ereta
natural, mesmo assim, a variável mais comum analisada é a posição do centro de pressão (CoP),
sobre uma plataforma de força (figura 08). O CoP é definido por Freitas e Duarte (2006) como o
ponto de aplicação da resultante das forças verticais que agem sobre a superfície de suporte, sendo
que o deslocamento do CoP representa uma somatória das ações do sistema de controle postural e
da força de gravidade. Winter (1995) assegura que outras variáveis também são estudadas, como
o centro de massa (CM) e o centro de gravidade (CG). O CM é o ponto equivalente da massa total
do corpo em um sistema de referência global, e é a representação média do CM de cada segmento
do corpo no espaço. O CG, por sua vez, é o centro das forças gravitacionais agindo sobre todos os
segmentos do corpo projetado verticalmente no solo (WINTER, 1995; ZATSIORSKY, 2002).
Figura 08: Representação esquemática de uma plataforma de força e os eixos de medida. Fonte: Freitas e Duarte (2006).
Conforme Mochizuki (2001), na tentativa de descrever e mensurar o equilíbrio, alguns
parâmetros avaliados são a trajetória do deslocamento do CoP, sua amplitude, velocidade (média
e total), área de oscilação, assim como medidas de variabilidade (desvio padrão e desvio
quadrático médio da amplitude do CoP). Le Clair e Riach (1996) apontam que cada parâmetro
pode desvendar um aspecto do controle postural, por exemplo, a variabilidade da velocidade pode
refletir as estratégias de controle postural; a variabilidade da força, reflete a aceleração do centro
de gravidade, e a variabilidade do CoP (deslocamento e amplitudes), os mecanismos centrais de
controle postural.
Modelos biomecânicos para os mecanismos de controle postural também foram
determinados, entre eles destaca-se um modelo físico-matemático, chamado de pêndulo invertido
(figura 09A), demonstrado por Winter (1995), Winter et al. (1998), Duarte (2000), Gage et al.
(2004) e Duarte e Zatiorsky (2002). Neste modelo, Winter et al. (1998) relacionam o controle do
centro de massa com o centro de pressão: a diferença entre eles é proporcional à aceleração do
centro de massa. Duarte (2000) assume que os momentos musculares se resumem à articulação do
tornozelo, e afirma que entre as estratégias para manutenção do equilíbrio têm-se as do tornozelo,
do quadril e do passo.
A B
Figura 09: A - Modelo biomecânico do pêndulo invertido durante a postura ereta, no plano sagital (vista lateral); B - Estratégias de equilíbrio postural. Fonte: Duarte (2001); Winter (1995).
Importante ressaltar que as obras citadas anteriormente, e as Karlsson e Frykberg (2000),
Mochizuki (2001), Freitas e Duarte (2006), entre outras, devem ser consultadas para aprofundar
os conhecimentos sobre o controle postural.
2.2 Dores Orofaciais
O sistema estomatognático ou sistema crânio-cervico-mandibular é uma unidade funcional
do organismo, no qual Evcik e Aksoy (2000) e Leeuw (2010) afirmam ser um importante
componente da porção superior do corpo, junto com a cintura escapular, cabeça e pescoço.
Segundo os autores supra-citados, assim como Marchesan (2001), fazem parte deste sistema os
componentes esqueléticos (maxila e mandíbula), arcadas dentárias, tecidos moles (incluindo
glândulas salivares, suprimento nervoso e vascular), as articulações temporomandibulares
(ATMs), músculos e espaços vazios. Tais estruturas encontram-se interligadas e relacionadas e,
quando em função, visam alcançar o máximo de eficiência com a proteção de todos os tecidos
envolvidos. Neste âmbito, Okeson (1998) descreve que as ATMs representam a ligação articular
da mandíbula com a base do crânio, e desta forma, realizam conexões músculo-ligamentares com
a região cervical – o que se pode chamar de Sistema Cranio-Cervico-Mandibular. Marchesan
(2001) enfatiza que as estruturas, dentro de um processo normal de desenvolvimento, modificam-
se constantemente, e, qualquer alteração, tenderá a levar a um desarranjo de todo o sistema, visto
que há uma interdependência entre essas estruturas. Discrepâncias ósseas, ausência de dentes,
restaurações incorretas, doenças inflamatórias e degenerativas, traumatismos e outras alterações,
comprometem a estabilidade articular, resultando em diversos níveis de disfunções (MACIEL,
1996).
Assim, as dores orofaciais são conceituadas como quaisquer alterações que atingem os
componentes do sistema craniomandibular e que podem causar dor orofacial, sendo as disfunções
temporomandibulares as mais comuns (LEEUW, 2010). Percebe-se na literatura uma evolução
desta nomenclatura – estudos recentes consideram as dores orofaciais como o conjunto total das
disfunções, enquanto que os estudos mais antigos as denominavam de desordens
craniomandibulares, considerando-as, em alguns momentos, como sinônimo de disfunções
temporomandibulares, descritas abaixo.
2.2.1 Disfunções temporomandibulares (DTMs)
Segundo a American Dental Association, o termo disfunção temporomandibular é um
termo coletivo que serve para designar uma série de doenças que comprometem a articulação
temporomandibular, os músculos que movimentam a mandíbula e as estruturas associadas.
Também para Ash, Ramfjord e Schmidseder (2007) e Barros e Rode (1995), as disfunções
temporomandibulares compreendem uma vasta gama de condições clínicas, freqüentemente
justapostas, que podem envolver as articulações temporomandibulares ou o sistema
neuromuscular associado às funções mandibulares. Elas são conceituadas por Maciel (1996) como
um conjunto de manifestações clínicas objetivas e subjetivas associadas a comprometimento nos
tecidos articulares e/ou musculares.
Quanto à etiologia, Sonis et al. (1996) afirma que a grande maioria das disfunções das
ATMs são de caráter funcional e resultam de uma interação complexa entre diversas variáveis,
incluindo estresse psicológico, bruxismo, espasmo muscular, desarmonia da oclusão e agressão
iatrogênica. Até o momento, não há identificação de uma causa universal e não ambígua da DTM.
Por essa razão, a maioria dos fatores discutidos não é causal provada, mas sim, que têm
associação com as disfunções. Os fatores que aumentam o risco da DTM são denominados
predisponentes; aqueles que causam sua instalação, são chamados de iniciação; e aqueles que
interferem na cura ou aumentam a progressão da mesma, são denominados perpetuantes (ASH,
RAMFJORD e SCHMIDSEDER, 2007; LEEUW, 2010).
Segundo Okeson (1998; 2008), um em cada quatro indivíduos de uma população geral terá
consciência de algum sintoma de DTMs. Este autor relata estudos epidemiológicos que
encontraram média de 40% a 60% da população com pelo menos um sinal detectado relacionado
com DTM, que atinge principalmente indivíduos com idade entre 20 e 40 anos. Steenks e Wijer
(1996), em pesquisas realizadas na Finlândia, chegaram à conclusão de que as manifestações das
disfunções ocorrem em todos os grupos etários, que não existem diferenças quanto à freqüência
entre os sexos e que os sinais são mais freqüentes do que se admite até então. Os sinais e sintomas
também são observados em crianças e adolescentes, porém com menor frequência (LERESCHE,
1997). Na visão de Seger (1998), as mulheres costumam procurar mais ajuda profissional que os
homens quando apresentam os sintomas, o que pode erroneamente apontar uma prevalência no
sexo feminino.
Vários sinais e sintomas podem ser vistos em pacientes que apresentam DTM, mas,
classicamente, a dor facial ou cervical, movimentos mandibulares limitados ou assimétricos, dor
nas ATMs e/ou nos músculos mastigatórios e sons anormais (estalidos e crepitação) são os mais
comuns (STEENKS e WIJER, 1996; OKESON, 1998). Para Minori (1995) e Ash, Ramfjord e
Schmidseder (2007), a dor é o sintoma de maior incidência, ela acomete de 70% a 80% de todos
os pacientes - em geral, localizada nos músculos da mastigação, área pré-auricular e/ou
articulação temporomandibular. Okeson (2008) descreve que essas disfunções geralmente seguem
uma trajetória de eventos progressivos, que vão desde a articulação normal saudável até chegar a
uma doença articular degenerativa, passando por um desenrolar contínuo de sinais, onde
encontramos condições que permitem um desvio do disco no côndilo, hiperatividade muscular
(ocasionando uma tração ântero-medial do disco e afinamento de sua borda posterior),
alongamento crescente dos ligamentos retrodiscais inferiores e do disco, deslocamento funcional
deste e retrodiscite (inflamação dos tecidos retrodiscais).
As condições patológicas da articulação temporomandibular podem ser conseqüência de
fatores genéticos, congênitos ou adquiridos. Os distúrbios adquiridos podem ser devidos a eventos
traumáticos, infecções, neoplasias e radiações. Porém, existem distúrbios onde a origem não se
relaciona com nenhum desses fatores - são descritos como alterações miofuncionais da articulação
temporomandibular (MONGINI, 1998). Além desses fatores, há outros contribuintes anatômicos,
sistêmicos, fisiopatológicos e psicossociais que podem reduzir suficientemente a capacidade
adaptativa do sistema mastigatório e causar disfunções temporomandibulares (ASH, RAMFJORD
e SCHMIDSEDER, 2007; LEEUW, 2010).
O sistema de classificação para diagnóstico das DTMs está em constante desenvolvimento
e atualização, foi desenvolvido pela American Academy of Orofacial Pain (MCNEILL, 1993;
LEEUW, 2010) proposto em adição à Classificação e Critérios Diagnósticos de Cefaléia,
Neuralgias Craniais e Dor Orofacial (OKESON, 1998; SHIFFMAN e GROSS, 2001). Pode-se
visualizar então, o conjunto das disfunções temporomandibulares na classificação de diagnóstico
da IHS (Internacional Headache Society) como item 11 da classificação principal - Cefaléia ou
dor orofacial associada à desordem no crânio, pescoço, olhos, orelhas, nariz, seios paranasais,
dentes, boca ou outras estruturas faciais ou cranianas. Conforme Okeson (1998) e Maciel (1996)
são ainda subdivididas em desordens da articulação (11.7) e desordens musculares (11.8) como
podem ser observadas abaixo.
11.7 Desordens articulares da articulação temporomandibular 11.7.1 Desordens de desenvolvimento ou congênitos
11.7.1.1 Aplasia 11.7.1.2 Hipoplasia 11.7.1.3 Hiperplasia 11.7.1.4 Neoplasia
11.7.2 Desordens de desarranjo de disco 11.7.2.1 Deslocamento do disco com redução 11.7.2.2 Deslocamento do disco sem redução
11.7.3 Deslocamento da articulação temporomandibular 11.7.4 Desordens inflamatórias
11.7.4.1 Capsulite/Sinovite 11.7.4.2 Poliartrite
11.7.5 Desordens não-inflamatórias 11.7.5.1 Osteoartrite primária 11.7.5.2 Osteoartrite secundária
11.7.6 Anquilose 11.7.7 Fratura (processo condilar) 11.8 Desordens dos músculos da mastigação 11.8.1 Dor miofascial 11.8.2 Miosite 11.8.3 Mioespasmo 11.8.4 Mialgia local não classificada 11.8.5 Contratura miofibrótica
11.8.6 Neoplasia dos músculos mastigatórios
Os objetivos de tratamento das DTMs incluem a redução da dor e da sobrecarga, a
restauração das funções e o retorno às atividades diárias normais (LEEUW, 2010). Para tanto, a
avaliação das DTMs é realizada clinicamente, mas também são utilizados exames
complementares (por exemplo, raio-x, ressonância magnética, tomografia computadorizada) para
confirmação do diagnóstico, e/ou ainda, por meio de índices ou questionários, como o índice
clínico proposto por Helkimo (1974). Dworkin et al. (1992) propuseram o RDC/TMD (Research
Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders), na qual se observa uma revisão extensa
sobre o assunto, técnicas de avaliação, classificação e especificações sobre as DTMs. Este
protocolo é descrito no capítulo 3 (Material e Método) como um instrumento da presente
pesquisa.
2.3 Visão
A visão é uma habilidade única do sistema sensorial capaz de prover informações
estáticas e dinâmicas sobre o ambiente (próximo e distante) quase instantaneamente onde o
indivíduo vive e locomove-se (PATLA, 1997). Pode-se dizer que a visão normal é o único
sentido que capta informações sobre as características e localização de objetos em diferentes
distâncias, mesmo inanimados. Segundo aquele autor, estimativas sobre as taxas de informação
contendo intensidade luminosa, direção, freqüência e polarização transmitidas pelo sistema visual
têm amplitude entre 106 e 108 bits/segundo. E, por isso, segundo citação de Bittencourt e Hoehne
(2006), a visão é considerada a grande promotora da integração do indivíduo em atividades
motoras, perceptivas e mentais e a perda da mesma pode provocar marcantes alterações,
diminuindo sua capacidade de adaptação na sociedade. Informações aprofundadas sobre a óptica
da visão, funções receptora e neural da retina, neurofisiologia central da visão podem ser obtidas
em consulta a Guyton (1992). Desta forma, este estudo enfocará essencialmente a deficiência
visual total (cegueira).
2.3.1 Deficiência visual
De acordo com Sousa (1997), a visão da criança, do nascimento até cerca de oito anos de
idade, comporta-se de forma diferente do adulto: ela aperfeiçoa-se ou deteriora-se conforme a
qualidade da informação visual. Diante da necessidade da criança em receber informações claras e
precisas, qualquer obstáculo à formação de imagem nítida em cada olho pode levar a um mau
desenvolvimento visual. Para o Instituto Benjamin Constant (2003), existem pessoas com visão
sub-normal, cujos limites variam com outros fatores, tais como: fusão, visão cromática, adaptação
ao claro e escuro, sensibilidades a contrastes, entre outros. Para que haja desenvolvimento normal
da visão, são necessárias boas condições anatômicas e fisiológicas (GRAZIANO e LEONE,
2005). Assim, a deficiência visual é definida como a perda ou redução de capacidade visual em
ambos os olhos em caráter definitivo, que não possa ser melhorada ou corrigida com o uso de
lentes, tratamento clínico ou cirúrgico.
Há vários tipos e graus de deficiência visual, parcial ou total (cegueira). É considerado
com baixa visão aquele que apresenta desde a capacidade de perceber luminosidade até o grau em
que a deficiência visual interfere ou limita seu desempenho. Sua aprendizagem se dá por meios
visuais, mesmo que sejam necessários recursos especiais. As patologias que levam à deficiência
visual incluem, principalmente, alterações das seguintes funções visuais: visão central, visão
periférica e sensibilidade aos contrastes. Já a cegueira, para Lázaro (2007), pode também ser
chamada de amaurose, e classifica-se dependendo de como e onde tenha se produzido o dano que
impede a visão. É considerado cego aquele que apresenta desde ausência total de visão até a perda
da percepção luminosa. Sua aprendizagem ocorre pela integração dos sentidos remanescentes
preservados, tendo como principal meio de leitura e escrita, o sistema Braille. No entanto, os
indivíduos que a apresentam devem ser incentivados a usar seu resíduo visual nas atividades de
vida diária sempre que possível.
Além dos tipos e graus, a deficiência visual pode ser classificada conforme sua origem,
como congênita ou adquirida. Na primeira, a criança nasce com a deficiência, porém a visão não
pode ser considerada isoladamente, mas somente conforme a sua contribuição ao funcionamento
sensorial total. A visão é o elo primário de ligação com o mundo objetivo, proporcionando
informações constantes e verificação imediata e permitindo que os elementos sejam apreendidos
em forma já integrada (PIAGET, 1952). Para a deficiência visual adquirida, Goiato et al. (2004)
mencionam que há uma grande variedade etiológica, como o caso dos traumas e acidentes que são
responsáveis por cerca de 32% das causas de perdas oculares. Porém, para estes autores e para
Cotter et al. (2006), as causas mais freqüentes de cegueira adquirida incluem catarata,
degeneração macular senil, glaucoma e retinopatia diabética. Pode-se afirmar que a catarata é a
maior causa de cegueira no mundo, atingindo em torno de 16 milhões de pessoas (LIRA et al.,
2001). Esta também é considerada a principal causa de cegueira em idosos nos países em
desenvolvimento. Sua ocorrência pode ser devido ao processo natural de envelhecimento ou estar
associada a doenças, caracterizando-se pela opacificação de uma ou mais áreas do cristalino
(GUYTON, 1992). No Brasil, estima-se que cerca de 350 mil cegos por catarata encontram-se na
faixa dos 50 anos. Em 95% destes casos, a cegueira poderia ser eliminada com o recurso da
cirurgia (NEVES e CHEN, 2002). A degeneração macular senil ou degeneração macular
relacionada à idade é atualmente a maior causa de perda de visão em pessoas acima de 50 anos,
sendo considerada como a principal causa de cegueira legal em vários países do mundo ocidental.
Vários fatores estão associados à degeneração macular senil, dentre eles fatores ambientais (como
a exposição excessiva à luz solar e cigarro), individuais (idade), e fatores hereditários. A perda da
visão resulta da neovascularização coroideana, que é o crescimento de novos vasos a partir da
coreocapilar. Esses novos vasos são acompanhados de tecido fibroso, que pode destruir a visão
central em um período de meses a anos.
O glaucoma, como outra causa de deficiência visual, inclui um grupo de condições
oculares caracterizado pela perda do campo visual e freqüentemente atribuído a um aumento da
pressão intra-ocular (GUYTON, 1992). O glaucoma é um problema de saúde pública e uma das
mais importantes causas de cegueira no Brasil e no mundo. Nos Estados Unidos, 2,25 milhões de
pessoas maiores de 45 anos têm glaucoma. Segundo a Organização Mundial de Saúde, a
incidência de glaucoma no mundo é estimada em 2,4 milhões de casos por ano, e a prevalência de
cegueira por glaucoma é de 5,2 milhões de pessoas, representando a terceira causa de cegueira no
mundo (SOUZA FILHO et al., 2003). Para Wyngaarden, Smith e Bennett (1993), a causa da
perda monocular de visão devido a lesões oculares e retinianas geralmente pode ser detectada com
exame oftalmológico ou com a medida da pressão intra-ocular.
Devido, então, à alta incidência e prevalência na população, assim como a maior
expectativa de vida da população mundial, são importantes as pesquisas e a divulgação dos
resultados, a fim de promover os aspectos preventivos e reabilitativos das deficiências visuais.
2.4 Controle postural, Dor Orofacial e a influência da visão: estudos e tendências
As características e alterações existentes no sistema estomatognático e no controle
postural humano vêm sendo estudadas por diversos pesquisadores da área da Saúde,
principalmente da Odontologia (nas especialidades de Dor Orofacial e Disfunção
Temporomandibular), Fisioterapia (na área das Ciências do Movimento Humano, como a linha
de Biomecânica) e Medicina (ênfase no Diagnóstico e Tratamento da Dor).
De certa forma, este tema – Controle postural, dor orofacial e a influência do sistema
óptico – provoca grandes discussões e certas controvérsias entre os pesquisadores, sendo de
grande dificuldade a obtenção de um consenso. A grande maioria dos estudos tem como
população indivíduos “normais” (“teoricamente saudáveis”), ou que apresentam sinais e sintomas
de uma ou outra alteração, sem qualquer tipo de deficiência física. Estudos sobre postura e
equilíbrio são realizados, por exemplo, com videntes de olhos abertos ou fechados (NOMURA et
al., 2009), porém são menos freqüentes os que têm sua amostra indivíduos deficientes visuais
(FJELLVANG e SOLOW, 1996; NAKATA e YABE, 2001; RAY et al., 2008). Outro fato
percebido durante as buscas, é que a maior parte das pesquisas são exploratórias ou descritivas,
com a intenção de explorar ou descrever parâmetros de uma única variável, a fim de se conhecer
a “normalidade”, ou a maior incidência na população (SHIFFMAN e GROSS, 2001; JONH,
DWORKIN e MANCL, 2005). Algumas buscam correlações entre variáveis (CIANCAGLINI e
RADAELLI, 2001; VISSCHER et al., 2002; AMANTÉA et al., 2004; CATANZARITI,
DEBUSE e DUSQUENOY, 2005; IUNES et al., 2009) ou ainda designs experimentais
(HOSODA et al.; RIES e BÉRZIN, 2007), porém há casos em estes últimos apresentam
restrições acerca das validades interna ou externa, o que os tornam pré-experimentais ou quase-
experimentais. Neste âmbito, nosso estudo procura iniciar e aprofundar alguns conhecimentos, de
modo descritivo e interrelacional, sobre os três assuntos concomitantemente – controle postural,
dor orofacial e deficiência visual.
Assim, há diversas incertezas, principalmente devido à sobreposição de sinais e sintomas
presentes nos indivíduos com dor orofacial (especificamente as disfunções temporomandibulares)
e/ou com desordens cervicais (alterações posturais). Trabalhos mencionam e confirmam que a
relação músculo-esquelética e fascial realmente existe, até mesmo sobre o sistema trigeminal e o
sistema motor cervical, e provoca uma grande repercussão em todas as estruturas imediatamente
adjacentes ou nem tão próximas à alteração inicial. Inclusive já se demonstrou que a ação
respiratória, a posição da cabeça e pescoço, e os estados de humor, especialmente a ansiedade
podem modificar a postura corporal (WADA, SUNAGA e NAGAI, 2001; BOLMONT et al.,
2002).
De modo global, estas modificações podem alterar o controle e o equilíbrio postural, visto
que estes, do mesmo modo, dependem, segundo Frank e Earl (1990), de informações dos
receptores proprioceptivos, vestibulares e visuais. Bricot (2004) propõe que o sistema tônico-
postural depende, sofre e causa influências em diferentes elementos, expondo como principais
“receptores” os pés, os olhos (a visão) e o sistema estomatognático (músculos mastigatórios),
denominando estes três itens de “captores”. A finalidade corporal, para ele e para Souchard
(2003), é manter o plano bipupilar e ótico paralelos entre si e ao chão, e para isto, o corpo se
adaptará de forma compensatória. Kondo e Aoba (1999) expõem que as anormalidades da função
muscular cervical causam uma posição anormal da cabeça, afetando o desenvolvimento e
morfologia da coluna cervical e esqueleto maxilofacial, que poderá provocar assimetria facial e
anormalidades oclusais, por alterações na fossa mandibular, côndilo, ramo da mandíbula e disco,
acompanhada de desequilíbrio muscular.
Ratificando estas relações, ainda há os estudos de Evcik e Aksoy (2000) acerca da
correlação entre doenças da articulação temporomandibular, dor cervical e alterações posturais.
Estes autores utilizaram fotografias e radiografias cervicais, e exames de ressonância magnética
das ATMs, confirmando as hipóteses de que mudanças posturais cervicais afetam a musculatura
do sistema estomatognático e aumentam a incidência de doenças temporomandibulares. Wijer et
al. (1996) e Ries e Bérzin (2007), analisam a ocorrência de sinais e sintomas das disfunções
temporomandibulares e das desordens cervicais. Os autores confirmam uma sobreposição,
indicando de forma consistente que a avaliação de ambas as regiões é de fundamental
importância para a diferenciação das disfunções e conseqüentemente, para obter o diagnóstico
correto e atuação da equipe multidisciplinar para o tratamento, o que também é enfatizado por
Amantéa et al. (2004). Catanzariti, Debuse e Duquesnoy (2005) já citam o inverso, que as
alterações oclusais seriam as causadoras de desequilíbrios musculares e modificações do
posicionamento da cabeça e pescoço, assim como causadoras de sintomas (dor) nesta região.
Entretanto, Visscher et al. (2002) ao avaliar a ocorrência de dor orofacial e a anteriorização de
cabeça por meio de exame físico e exames complementares associado à fotografia, e Duarte et al.
(2006) pesquisando a influência da postura sobre a atividade eletromiográfica dos músculos
temporal (parte anterior) e masseter, não encontraram evidências significativas que pudessem
comprovar tais associações. Porém, neste último estudo, quando existiam alterações posturais,
estas podiam influenciar a atividade eletromiográfica. Perinetti (2006) também não encontrou
correlação entre as posições de descanso mandibular e a posição de máxima intercuspidação
habitual e diferentes condições visuais (olhos abertos e fechados), mas os parâmetros dinâmicos
da posturografia (utilizando uma plataforma de força vertical, com freqüência de aquisição de 10
Hz) foram altos para olhos abertos e fechados em ambas as posições mandibulares. Salienta-se
que existe controvérsia na literatura quanto ao tempo de aquisição para avaliar o equilíbrio, pois,
atualmente, considera-se que existam três fases: adaptação, estabilização e de fadiga muscular.
Conforme descrito anteriormente, tem-se em mente que a visão é o principal sistema de
regulação dos movimentos do corpo e da postura, predominando sobre os demais componentes
do sistema sensorial (CAMPOS e CORAUCCI NETO, 2004). O sistema visual pode ser
considerado o mais importante intercessor dos comandos motores pela antecipação das atividades
e das cargas articulares inesperadas, assim como fornecedor de informações sobre a posição dos
segmentos corporais em relação ao ambiente, estabelecendo noções de profundidade, tipo de
superfície e localização de obstáculos (BUKSMAN e VILELA, 2004). Rougier e Farenc (2000)
asseguram que não há dúvidas sobre esta contribuição do sistema visual no controle postural e
Bankoff et al. (2006), em seus estudos, complementam demonstrando fortes e consistentes
interrelações neuromotoras entre o sistema visual e diferentes posturas corporais.
Devido a estes fatores, percebe-se a contínua necessidade e tendência de aprofundamento,
descrição e avaliação das relações existentes entre os estímulos recebidos interna e externamente
nos sistemas corporais (incluindo o estomatognático) e o controle postural em pessoas com e sem
deficiência física, para uma melhor compreensão dos mecanismos de ajustes e manutenção do
equilíbrio; assim como, realizar estudos e definir protocolos padronizados e validados para obter
confirmações e permitir discussão entre diferentes pesquisadores e linhas de investigação.
3 MATERIAIS E MÉTODO Neste capítulo, são apresentados os procedimentos metodológicos que orientam este
estudo, sendo descritas as características e o delineamento da pesquisa, os sujeitos participantes, a
delimitação e limitações do estudo, os instrumentos utilizados, o procedimento das coletas, e
finalmente, o processamento de dados e o tratamento estatístico.
3.1 Características da pesquisa
O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC) sob o número de referência 30/2007. Este
estudo foi desenvolvido entre 2008 e junho de 2009, e apresenta três etapas, conforme os
objetivos específicos listados no capítulo 1 – Introdução, demonstradas na figura 10.
Em um primeiro momento, este estudo é classificado, quanto à técnica, como descritivo e
exploratório, pois pretende identificar e descrever as características biopsicossociais dos sujeitos,
o controle postural e a ocorrência de dor orofacial (especificamente as disfunções
temporomandibulares), nos indivíduos com deficiência visual total. Conforme Rudio (1995) e
Cervo e Bervian (1996), o estudo descritivo é aquele que estuda fatos e fenômenos do mundo
físico, descobrindo, observando, descrevendo, interpretando, analisando e correlacionando fatos
ou fenômenos (variáveis) sem manipulá-los. Segundo estes autores, o propósito é a familiarização
com o fenômeno, realizando descrições da situação e as relações existentes entre os elementos
componentes da mesma. Em um segundo momento, o estudo é correlacional, pois são verificadas
as associações entre as características biopsicossociais e a ocorrência de DTMs nos indivíduos
com deficiência visual total. Por fim, pode-se dizer que a última fase é também descritiva, devido
à descrição das características do equilíbrio dos sujeitos, expostas de modo individual.
Figura 10: Delineamento da pesquisa. Fonte: Dados do autor.
Além disso, é possível classificar o estudo, de modo generalizado, em relação à
abrangência como um estudo de caso, visto que os participantes são alunos de instituições para
deficientes visuais; e quanto ao ambiente, o estudo também pode ser considerado como de campo,
pois foi realizado naquelas.
3.2 Sujeitos do Estudo
Os sujeitos do estudo foram indivíduos com deficiência visual total, de ambos os
sexos, com faixa etária entre 18 e 60 anos, provenientes de diferentes regiões do Brasil,
especialmente da região Sul, filiados à Associação Catarinense para Integração do Cego (ACIC),
localizada em Florianópolis/SC; e à Associação Joinvillense para Deficientes Visuais (AJIDEVI),
em Joinville/SC.
Os pesquisadores foram às instituições em dias agendados para observar o prontuário
dos indivíduos e estabelecer uma listagem daqueles que apresentavam deficiência visual total de
origem congênita e adquirida, chegando a um total de 12 (doze) na ACIC e 09 (nove) na
AJIDEVI. Após, os sujeitos incluídos na listagem, que estavam presentes nas instituições nos
dias de coleta, foram abordados diretamente e avaliados - após o esclarecimento da aprovação da
pesquisa pelo Comitê de Ética da UDESC (pela leitura do mesmo pelos pesquisadores), dos
objetivos e procedimentos. Todos preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido -
por meio da rubrica de um responsável direto ou acompanhante, pelo registro de sua impressão
digital ou ainda pelo uso de uma guia (régua especial para escrita).
Os critérios de inclusão na pesquisa foram apresentar deficiência visual total congênita
ou adquirida, ter idade entre 18 e 60 anos, e apresentar nível cognitivo adequado para
compreender os objetivos e procedimentos do estudo.
Já os critérios de exclusão foram a presença de alguma doença ou seqüela que
impedisse o exame físico ou a avaliação do controle postural, histórico de trauma (especialmente
na face, nas articulações temporomandibulares), fazer uso de próteses (no caso de edêntulos
totais), uso de medicamentos analgésicos e antiinflamatórios até uma semana antes dos testes, uso
de aparelho ortodôntico e/ou aparelho ortopédico funcional.
Deste modo, 21 indivíduos participaram e determinam a primeira parte da pesquisa, a
descritiva, sobre as características biopsicossociais; destes sujeitos, 14 se submeteram à aplicação
do protocolo RDC/TMD. Já o controle postural, foi analisado inicialmente por meio da avaliação
postural, no qual participaram 08 indivíduos (06 congênitos e 02 adquiridos); e pela avaliação do
equilíbrio postural, com a participação de 06 indivíduos com cegueira congênita, conforme
demonstrado anteriormente (figura 10).
3.3 INSTRUMENTOS DE MEDIDA
3.3.1 Ficha cadastral
A ficha cadastral (apêndice 01) foi desenvolvida especialmente para esta pesquisa e
utilizada para registrar os dados pessoais (idade, sexo, lateralidade, estado civil, profissão e
naturalidade) e clínicos (diagnóstico, etiologia da deficiência visual, medicação em uso, histórico
familiar, presença de lesões ou história de traumas neurológicos e músculo-articulares e presença
de alteração nas funções vestibulares) obtidos por meio da consulta aos prontuários ou
diretamente dos indivíduos pela anamnese; confirmando a inclusão dos sujeitos no estudo.
3.3.2 Protocolo Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders
(RDC/TMD)
O Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) foi
desenvolvido pelo Department of Oral Medicine and Orofacial Pain Research Group da
Universidade de Washington (Seatle) e é composto por um questionário contendo 31 perguntas
sobre dados pessoais e da história de DTM, assim como por mais 10 itens para registro do exame
físico (palpação muscular e articular, avaliação dos ruídos das ATMs, e mensuração da amplitude
de movimento mandibular).
Este instrumento foi utilizado para avaliação dos sujeitos do estudo, a partir da verificação (e
confirmação) de sua história clínica e da presença ou não de sinais e sintomas clínicos de DTM.
Um indivíduo pode ser classificado como apresentando um ou mais diagnósticos, sendo eles:
muscular (grupo I), de deslocamento de disco (grupo II) ou com artralgia, artrose ou artrite
(grupo III); conforme Dworkin et al. (1992) e Ries e Bérzin (2007). O questionário foi traduzido
para língua portuguesa (anexo 01) durante o I International RDC/TDM Consortium Status of
Translations and Cultural Adaptation, por Welson Pimentel Filho e por Eduardo Favilla
(responsável pela back-translation).
Para padronização dos resultados, o protocolo sugere que o examinador realize um
treinamento ministrado por especialistas, pela visualização e reprodução dos vídeos, com
métodos específicos de exame dos sujeitos, sequência dos procedimentos de avaliação clínica e
os materiais utilizados, a fim de reduzir ou anular os erros da aplicação do mesmo. Este processo
de treinamento foi realizado com os pesquisadores do presente estudo em Florianópolis/SC, em
agosto de 2008, pelo Prof. Dr. José Francisco Pereira Jr., responsável pelo mesmo no Brasil. Os
níveis de confiabilidade deste protocolo (versão em inglês) já foram citados em diversos estudos,
sendo os mais recentes de Lenton et al.; Shiffman et al.; Huggins et al.; Truelove et al.; Look et
al.; Ohrbach et al. (2007) - todos apresentados em seção específica no IADR Meetings
(International Association for Dental Research & American Association for Dental Research)
realizado no Ernest N. Memorial Convention Center em março de 2007. Acerca da versão
traduzida para o português, Lucena et al. (2006), no paper “Validação do questionário
RDC/TMD em português” a consideraram consistente (α Cronbach = 0,72), reprodutível (Kappa
entre 0,73 e 0,91; p≤0,01) e válida (p≤0,01). Campos et al. (2007) também analisaram a
confiabilidade do protocolo, e apresentam os índices de consistência interna (α Cronbach) para as
dimensões de intensidade da dor crônica e incapacidade; limitação da função mandibular;
sintomas físicos não-específicos, incluindo os itens de dor; sintomas físicos não-específicos,
excluindo os itens de dor e depressão de 0,8479; 0,8971; 0,8673; 0,8080 e 0,9270
respectivamente, atestando ao método excelente validade interna.
3.3.3 Máquina fotográfica digital
Foram empregadas duas máquinas fotográficas digitais: 01 Sony Cyber-shot modelo
DSC-P/92 e 01 Panasonic Lumix modelo TZ3, para registro da postura dos indivíduos,
possibilitando armazenamento e avaliação dos dados no software. Com a finalidade de diminuir
os erros de medição e análise, as máquinas fotográficas foram posicionadas a 90º entre elas, sobre
tripés de mesma altura para cada indivíduo (altura do umbigo), e a uma distância do sujeito de
três metros cada, conforme sugere o software de avaliação postural SAPO®, descrito em seguida.
3.3.4 Software de avaliação postural (SAPO®)
Software brasileiro livre e gratuito, desenvolvido com a parceria do Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e da Fundação de Amparo à Pesquisa do
Estado de São Paulo (FAPESP), por uma equipe multiprofissional. A construção do software foi
coordenada pelo Prof. Dr. Marcos Duarte (vinculado à Universidade de São Paulo – USP), e o
mesmo foi utilizado para a análise dos dados posturais. Ele possui um protocolo padrão de
avaliação, porém permite a criação de novos protocolos (conforme os objetivos da pesquisa),
assim como também são possíveis a calibração da escala de mensuração, ajustes de zoom, rotação
de imagens para definição da vertical, marcação livre de pontos anatômicos e medição de ângulos
e distâncias (em centímetros). Sua licença integral está disponível em
<http//sapo.incubadora.fapesp.br/ portal/ajuda/license/>. Sua validação (de construto) foi
realizada por Ferreira, em 2005, em sua tese intitulada “Postura e controle postural:
desenvolvimento e aplicação de método quantitativo de avaliação postural”; defendida à
Faculdade de Medicina da USP, sob orientação da Profa. Dra. Amélia Pasqual Marques. No
presente estudo, um novo protocolo (denominado “User 1”) foi utilizado, a partir da marcação de
pontos anatômicos descritos no item controle de variáveis.
3.3.5 Plataforma de força e sistema de aquisição
A plataforma utilizada neste estudo foi desenvolvida no Laboratório de Instrumentação
(LABIN) da UDESC e estima a localização do CoP utilizando as reações verticais. Ela é
constituída de uma lâmina de MDF (Medium Density Fiberboard) com dimensões 0,562 x 0,556
x 0,02 m; e sob esta, três células de carga uniaxiais encaixadas (TS-100 com capacidade de 1kN,
sensibilidade = 2000mV/V, erro = ± 10%, Aeph Brasil) e posicionadas em forma de um triângulo
isósceles. A componente vertical resultante (Fz) corresponde à soma das reações verticais de
cada célula (Fz = F1 + F2 + F3); considerando que F1 = F2 = F3, o CoP está localizado exatamente
no centro geométrico do sistema (Figura 11). A localização do CoP pode ser calculada, então, por
meio das equações:
CoP AP = A [(R2 + R1) – R3]/soma (1)
CoP ML = B (R2 + R1)/soma (2)
Tem-se que A e B são constantes correspondentes à metade da largura e comprimento da
área útil, 281 mm e 278 mm, respectivamente. A área útil é a área formada pela distância dos
centros das células de carga, na qual efetivamente se pode medir o CoP. No apêndice 02, são
apresentados os limiares de carga e os índices de exatidão (erros) da plataforma.
Figura 11: Estrutura e dimensões da plataforma de força, em vista superior; sendo: A = 281 mm; B = 278 mm e
c = 25 mm. Fonte: Dados do autor.
Associado à plataforma, um sistema para a aquisição dos dados também foi desenvolvido
no LABIN: microcontrolado (PIC 18F4550), com um amplificador DC de quatro canais,
conversor A/D com 10 bits de resolução, e alimentado por uma bateria com entrada unipolar de 0
a 5 volts. O sistema comunica-se com um computador utilizando uma porta USB e permite
ajustar freqüências de aquisição de até 5 kHz por canal. Além disso, um software em linguagem
C++ para Windows® foi desenvolvido para gerenciar o sistema.
3.3.6 Outros materiais
� 01 balança mecânica antropométrica adulto da marca Welmy, com sensibilidade de 100g,
para aferição da massa corporal e 01 estadiômetro, com escala de 0,1 cm; para a determinação da
estatura; ambos para o cálculo do índice de massa corpórea (IMC).
� 02 tripés da marca Greika, modelo WT 3730, para suporte das máquinas fotográficas
digitais.
� 02 fios de prumo, demarcados com 03 bolas de isopor de 15 mm de diâmetro e afastamento
de 50 cm entre cada uma delas, para calibração das imagens da avaliação postural.
� folhas de papel A3, de dimensões 297 x 420 mm, caneta hidrográfica para demarcação da
posição dos pés e fita adesiva dupla face, para manter a posição do papel durante a aquisição das
fotografias.
� bolas de isopor de 15 mm de diâmetro e fita dupla-face para demarcação dos pontos
anatômicos.
3.4 CONTROLE
Com a finalidade de assegurar a qualidade do estudo, foram controlados os seguintes
aspectos:
3.4.1 Local
Todas as etapas das coletas (ficha cadastral, aplicação do RDC/TMD, controle postural)
foram realizadas nas instituições ACIC e AJIDEVI, nas cidades de Florianópolis e Joinville,
respectivamente, com agendamento prévio, a fim de manter o ambiente conhecido pelos sujeitos
participantes. Após, os dados foram analisados no Laboratório de Instrumentação (LABIN) da
UDESC, na cidade de Florianópolis/SC.
3.4.2 Método
O pesquisador preencheu a ficha cadastral, inicialmente por meio dos prontuários e em
seguida pelo questionamento direto aos participantes do estudo. Neste momento, o protocolo
RDC/TMD foi preenchido, em modo de formulário. A partir da coleta dos dados
antropométricos, calculou-se o IMC (kg/m2) e sua classificação ocorreu conforme recomendações
da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (2009), podendo-se classificar o
mesmo, em: magreza (<18,5), normalidade (entre 18,5 e 24,9), sobrepeso (entre 25,0 e 29,9),
obesidade (entre 30,0 e 39,9) e obesidade mórbida (>40,0).
A postura corporal foi avaliada tendo como referências as linhas padrão definidas por
Kendall, McCreary e Provance (1995) e Spinasanta e Maurer (2001), por meio da utilização do
software de avaliação postural SAPO® que expressa as distâncias dos segmentos corporais à
linha média do corpo ou valores angulares entre pontos anatômicos, no sistema internacional (SI)
de medidas. Para a presente pesquisa, todas as medidas posturais foram angulares, para não
comprometer os dados por diferenças antropométricas, devido ao posicionamento do fio de prumo
e/ou por existirem rotações corporais associadas. O critério de marcação dos pontos anatômicos
de interesse foram realizadas por meio da palpação, segundo o tutorial do software. Os pontos são
especificados abaixo:
Vista anterior (PA)
1. Glabela 2. Trago direito 3. Trago esquerdo 4. Mento 5. Acrômio direito 6. Acrômio esquerdo 7. Manúbrio do esterno 8. Espinha ilíaca ântero-superior direita 9. Espinha ilíaca ântero-superior esquerda 10. Trocânter maior do fêmur direito 11. Trocânter maior do fêmur esquerdo 12. Linha articular do joelho direito 13. Ponto medial da patela direita 14. Tuberosidade da tíbia direita 15. Linha articular do joelho esquerdo 16. Ponto medial da patela esquerda 17. Tuberosidade da tíbia esquerda 18. Maléolo lateral direito 19. Maléolo medial direito 20. Ponto entre o 2º e 3º metatarso direito 21. Maléolo lateral esquerdo 22. Maléolo medial esquerdo 23. Ponto entre o 2º e 3º metatarso esquerdo
Vista lateral direita (LD)
1. Glabela 2. Trago direito 3. Mento 4. Manúbrio do esterno 5. Acrômio direito 6. Processo espinhoso de C7 7. Processo espinhoso de T1 8. Processo espinhoso de T3 9. Processo espinhoso de T5 10. Processo espinhoso de T7 11. Processo espinhoso de T9 12. Processo espinhoso de T11 13. Processo espinhoso de T12 14. Processo espinhoso de L1 15. Processo espinhoso de L3
16. Processo espinhoso de L4 17. Processo espinhoso de L5 18. Processo espinhoso de S1 19. Espinha ilíaca ântero-superior direita 20. Espinha ilíaca póstero-superior direita 21. Trocânter maior do fêmur direito 22. Ponto medial da patela direita 23. Linha articular do joelho direito 24. Tuberosidade da tíbia 25. Ponto sobre o tendão do calcâneo na altura média dos dois maléolos 26. Calcâneo direito 27. Maléolo lateral direito 28. Ponto entre a cabeça do 2º e 3º metatarso direito
Vista lateral esquerda (LE)
1. Glabela 2. Trago esquerdo 3. Mento 4. Manúbrio do esterno 5. Acrômio esquerdo 6. Processo espinhoso de C7 7. Processo espinhoso de T1 8. Processo espinhoso de T3 9. Processo espinhoso de T5 10. Processo espinhoso de T7 11. Processo espinhoso de T9 12. Processo espinhoso de T11 13. Processo espinhoso de T12 14. Processo espinhoso de L1 15. Processo espinhoso de L3 16. Processo espinhoso de L4 17. Processo espinhoso de L5 18. Processo espinhoso de S1 19. Espinha ilíaca ântero-superior esquerda 20. Espinha ilíaca póstero-superior esquerda 21. Trocânter maior do fêmur esquerdo 22. Linha articular do joelho esquerdo 23. Ponto medial da patela esquerda 24. Tuberosidade da tíbia 25. Ponto sobre o tendão do calcâneo na altura média dos dois maléolos 26. Calcâneo esquerdo 27. Maléolo lateral esquerdo 28. Ponto entre a cabeça do 2º e 3º metatarso esquerdo
Vista posterior (PP)
1. Trago direito 2. Trago esquerdo 3. Acrômio direito 4. Acrômio esquerdo 5. Espinha ilíaca póstero-superior direita 6. Espinha ilíaca póstero-superior esquerda 7. Processo espinhoso de C7 8. Processo espinhoso de T1
9. Processo espinhoso de T3 10. Processo espinhoso de T5 11. Processo espinhoso de T7 12. Processo espinhoso de T9 13. Processo espinhoso de T11 14. Processo espinhoso de T12 15. Processo espinhoso de L1 16. Processo espinhoso de L3 17. Processo espinhoso de L4 18. Processo espinhoso de L5 19. Processo espinhoso de S1 20. Trocânter maior do fêmur direito 21. Trocânter maior do fêmur esquerdo 22. Linha articular do joelho direito 23. Linha articular do joelho esquerdo 24. Maléolo lateral direito 25. Maléolo medial direito 26. Calcâneo direito 27. Maléolo lateral esquerdo 28. Maléolo medial esquerdo 29. Calcâneo esquerdo
Ferreira (2005) também descreve e analisa os ângulos que podem ser medidos pelo
software SAPO®. Em nosso estudo, os ângulos medidos são descritos abaixo. Na vista anterior
(VA), tem-se as avaliações:
Tabela 05: Medidas na vista anterior
VIS
TA
AN
TE
RIO
R
MEDIDA AVALIAÇÃO
1. Ângulo tragus/horizontal Alinhamento horizontal da cabeça (inclinação)
2. Ângulo acrômios/horizontal Alinhamento horizontal dos acrômios (inclinação superior do tronco)
3. Ângulo espinhas ilíacas ântero-superiores (EIAS)/ horizontal
Alinhamento horizontal das EIAS (inclinação lateral da pelve)
4. Ângulo entre os dois acrômios e as duas EIAS Alinhamento horizontal do tronco (relação acrômios x EIAS)
5. Ângulo entre o trocânter maior do fêmur / linha articular do joelho/maléolo lateral direito
Ângulo frontal do membro inferior direito
6. Ângulo entre o trocânter maior do fêmur / linha articular do joelho/maléolo lateral esquerdo
Ângulo frontal do membro inferior esquerdo
7. Ângulo entre os trocânteres maiores dos fêmures direito e esquerdo / horizontal
Assimetria no comprimento dos membros inferiores
8. Ângulo entre eixo femoral e tuberosidade da tíbia (centro da patela) direita
Ângulo Q direito
9. Ângulo entre eixo femoral e tuberosidade da tíbia (centro da patela) direita
Ângulo Q esquerdo
Nas vistas laterais direita (VLD) e esquerda (VLE), tem-se:
Tabela 06: Medidas na vista lateral
VIS
TA
LA
TE
RA
L
MEDIDA AVALIAÇÃO
10. Ângulo craniovertebral* Alinhamento horizontal da cabeça (flexão / extensão)
11. Ângulo acrômio/trocânter maior do fêmur/vertical
Alinhamento vertical do tronco (inclinação ântero-posterior ou flexão e extensão)
12. Ângulo espinha ilíaca ântero-superior / trocânter maior do fêmur / linha articular do joelho
Ângulo do quadril
13. Ângulo acrômio/ maléolo / vertical Alinhamento vertical do corpo
14. Ângulo EIAS / EIPS / horizontal Alinhamento horizontal da pelve
15. Ângulo trocânter/linha articular do joelho/maléolo lateral
Ângulo do joelho (flexão / extensão)
16. Ângulo linha articular do joelho/maléolo lateral/ponto entre 2º e 3º metatarsos
Ângulo do tornozelo (flexão dorsal / plantar)
* Ângulo craniovertebral: será utilizado o método proposto por Augustin et al. (2003) e Yip et al. (2007), o qual usa as medidas de posição do trago e da sétima vértebra cervical (C7) em relação à horizontal, traçando retas que se cruzam e formam o ângulo mencionado (figura abaixo).
Figura 12: Ângulo craniovertebral. Fonte: Augustin et al. (2003)
As medidas que possuem em comum a mesma avaliação, porém em hemicorpos diferentes
(laterais direita e esquerda), serão resumidas em uma nova medida, cujo valor corresponderá à
média aritmética das mesmas.
As dores orofaciais, especificamente as DTMs são avaliadas por meio do protocolo
RDC/TMD (questionário e exame físico), verificando os sinais e sintomas dolorosos nas regiões
músculo-articulares e a mobilidade da mandíbula. A categorização da mesma foi exposta no
capítulo 1, no item definição de variáveis.
Finalmente, os dados de equilíbrio são coletados sobre a plataforma de força por 20
segundos, em uma aquisição, pois, conforme definem de Le Clair e Riach (1996), uma única
aquisição é suficiente; e 10 segundos é o tempo mínimo para se obter medidas confiáveis: assim,
optou-se pelo dobro do período sugerido, no qual estes autores acreditam ser a confiabilidade
máxima das medidas (entre 20 e 30 segundos). Freitas e Duarte (2006) citam que, devido aos
ruídos, as freqüências de 100 Hz são as mais comuns para aquisição destes dados, e a maioria das
pesquisas a utiliza em pessoas sem deficiências. No entanto, devido à população do estudo ser
deficiente visual, optou-se em uma freqüência de 1000 Hz para se ter maiores detalhes dos
parâmetros relacionados ao CoP, sendo de interesse, os dados de amplitude de deslocamento AP e
ML, e área total do mesmo.
3.5 Coleta de Dados
Com a finalidade de alcançar os objetivos da pesquisa, elaborou-se um organograma
didático com os procedimentos de coleta, conforme se observa na figura 13. Inicialmente, o
projeto foi submetido ao CEP da UDESC e após sua aprovação, sob número de referência
30/2007, o pesquisador esclareceu os objetivos e procedimentos da mesma, aos responsáveis pelas
instituições de deficientes visuais. A partir da aceitação de parceria, em dia agendado, o
pesquisador retornou às instituições para observar os prontuários dos indivíduos e estabelecer uma
listagem daqueles que apresentavam deficiência visual total de origem congênita e adquirida.
Figura 13: Organograma dos procedimentos do estudo. Fonte: Dados do autor.
Após, os indivíduos incluídos na listagem, que estavam presentes nas instituições nos dias
de coleta, receberam as informações da aprovação da pesquisa pelo CEP (pela leitura do mesmo
pelos pesquisadores), e as orientações sobre os objetivos e procedimentos. Em seguida, assinaram
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, por meio da própria rubrica, de um responsável
ou acompanhante, pelo registro de sua impressão digital ou ainda pelo uso de uma guia (régua
especial para escrita). O pesquisador iniciou, então, preenchimento da ficha cadastral por meio
dos dados dos prontuários, e pelo questionamento direto. Em seguida, procedeu ao preenchimento
do protocolo RDC/TMD em modo de formulário, interrogando o indivíduo sobre cada item. Neste
momento, realizou-se a anamnese e exame físico por meio da palpação muscular e articular das
ATMs (sempre seguindo o protocolo RDC/TMD), para verificar a presença ou não de sintomas
(dor) e a mobilidade (amplitude e característica dos movimentos) destas. Para a aferição da massa
e da estatura corporal (medição antropométrica), as sugestões de Petroski (1999) foram seguidas;
para a colocação dos marcadores nos pontos anatômicos de interesse, solicitou-se que o sujeito
trajasse roupas íntimas ou de praia (biquíni - 2 peças - para as mulheres ou sunga para os
homens), conforme a preferência individual.
O sujeito foi posicionado sobre a plataforma de força, enfatizando-se e solicitando ao
mesmo que “se posicionasse de forma familiar e confortável”. Imediatamente, desenhou-se o
formato dos pés no papel (fixado à plataforma) e o registro fotográfico da postura corporal foi
realizado em bipedestação nas vistas anterior e lateral direita (por meio de duas câmeras
fotográficas colocadas em ângulo de 90º entre elas), assim como os dados de equilíbrio. A
permanência do indivíduo sobre a plataforma foi de 20 segundos, com freqüência da mesma em
1000 Hz. Em seguida, o pesquisador girou o papel (para garantir a mesma posição dos pés) em
180º e auxiliou o sujeito a assumir a nova posição para as imagens nas vistas posterior e lateral
esquerda. Estas imagens foram superficialmente avaliadas para garantir sua validade, sendo
armazenadas para posterior análise no software de avaliação postural. Finalmente, após as
avaliações, o pesquisador analisou os dados e retornou às instituições, entrando em contato com
os indivíduos, a fim de lhes proporcionar um feedback individual sobre as características de
controle postural e das disfunções temporomandibulares, sugerindo métodos para prevenção de
futuras condições patológicas e reabilitação das existentes.
3.6 PROCESSAMENTO DOS DADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados referentes às características biopsicossociais, DTMs, avaliação postural e
estabilométrica foram inseridos, tabulados e organizados no software Excel for Windows 2007.
Entre as características biopsicossociais, a presença de dor crônica foi classificada em graus zero
(ausência de dor), um (baixa intensidade), dois (alta intensidade), três (limitação moderada) e
quatro (limitação severa), conforme a tabela 03; a depressão e os sintomas não específicos foram
categorizados como normais, moderados ou severos conforme tabela 04, ambas demonstradas no
capítulo 1, no item definição de variáveis. Em relação aos dados posturais, foram analisados os
valores angulares entre pontos anatômicos de interesse, descritos no item Método do presente
capítulo. Para os dados de equilíbrio, foi criada uma rotina (DIAS, 2009) para calcular as
variáveis relacionadas ao CoP, segundo a sugestão de Freitas e Duarte (2000). Assim,
removeram-se a média e a tendência do sinal, aplicou-se um filtro passa-baixa (8 Hz) do tipo
Butterworth de 4ª ordem e posteriormente foram realizados os cálculos da amplitude de
deslocamento nas direções ântero-posterior (AMPAP) e médio-lateral (AMPML) e área total do
deslocamento.
Para a análise estatística, utilizou-se o software SPSS (Statistical Package for the Social
Sciences) versão 17.0 for Windows, em três etapas (conforme as características e delineamento
da pesquisa):
� Etapa I: medidas descritivas.
� Etapa II: coeficiente de correlação de Spearman utilizado entre as características
biopsicossociais entre si, e a ocorrência de DTM, com nível de significância estabelecido em
5% (p≤0,05).
� Etapa III: medidas descritivas. Devido ao pequeno número de indivíduos participantes na
coleta dos dados de equilíbrio, não foi possível a realização de testes estatísticos, e por este
motivo, esta etapa da pesquisa foi, também, descritiva.
3.7 LIMITAÇÕES DO ESTUDO
O estudo pode ser influenciado pela subjetividade, tanto na avaliação postural
(necessidade de índices de confiabilidade dos instrumentos utilizados – fotografia digital e
software de avaliação postural), quanto pela intensidade da dor referida, uma experiência
sensorial que tem relação com fatores intrínsecos e extrínsecos ao indivíduo, como o nível de
ansiedade e estresse dos sujeitos, visto não terem o feedback visual para se familiarizarem aos
pesquisadores e/ou aos procedimentos da pesquisa. Isto foi extremamente relevante para o
processo de seleção e aceitação em participar da pesquisa, assim como na coleta de dados, pois a
capacidade dos indivíduos com cegueira congênita em se expor é extremamente limitada, o que
não houve de modo explícito naqueles com cegueira adquirida. O fato de realizar a avaliação
postural em roupas íntimas ou de banho causou certa ansiedade e nervosismo, com tentativa de
“reduzir” a área corporal exposta, o que pode ter influenciado existe na aplicação do protocolo
RDC/TMD em modo de formulário, sujeito a falhas por parte do pesquisador no questionamento
(apesar da realização do treinamento, para minimizá-las) e do entrevistado no entendimento das
questões abordadas.
Além disso, a presença de doenças não diagnosticadas, assim como os vícios posturais
mantidos durante as atividades diárias e hábitos parafuncionais diurnos e noturnos podem
favorecer o aparecimento ou agravamento de sintomas, como dores cervical, torácica ou lombar
(e suas associações), cefaléia, alteração do limiar doloroso, entre outros, podendo inclusive
provocar posturas antálgicas nos indivíduos. A história pregressa, manifestando-se em condições
psicofísicas podem também determinar diferenças comportamentais entre os grupos observados,
porém aquela não foi estudada nesta pesquisa.
Outro fator a ser levado em consideração é a carência de valores normativos acerca do
controle postural, ou seja, tanto para a postura quanto para o equilíbrio; para população em geral e
principalmente para os que apresentam deficiência visual total (congênita e adquirida).
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A fim de tornar didática a apresentação e a discussão dos resultados, e facilitar a
observação da coerência interna do estudo, ambos serão apresentados associadamente, conforme
os objetivos específicos descritos na introdução. Portanto, este capítulo inicia com a descrição das
características biopsicossociais dos sujeitos, após, a verificação da ocorrência e a classificação
das dores orofaciais (especificamente as disfunções temporomandibulares); e finalmente, a
identificação e análise das características posturais e estabilométricas dos indivíduos com
deficiência visual total.
4.1 CARACTERÍSTICAS BIOPSICOSSOCIAIS
A observação dos prontuários (com o preenchimento da ficha cadastral) e a utilização do
protocolo RDC/TMD, permitiu determinar as características biopsicossociais dos indivíduos com
deficiência visual total (cegos) participantes deste estudo. Apesar dos dados da WHO (2004) e do
censo brasileiro do ano de 2000 (IBGE, 2003) apresentarem maior incidência de pessoas cegas do
gênero feminino, numa proporção de 1:1,5 a 1:2 (RESNIKOFF et al., 2004), neste estudo tem-se
que, dos 21 sujeitos, nove apresentavam deficiência visual total de origem adquirida, sendo três
mulheres e seis homens; e 12 indivíduos com cegueira de origem congênita, sendo quatro
mulheres e oito homens (gráfico 01). Apple et al. (2000) e a WHO (2004) também asseguram que
a deficiência visual total de origem adquirida é mais prevalente que a de origem congênita em
todo o mundo, visto o crescimento populacional contínuo, a maior expectativa de vida
(longevidade) da população e a carência de serviços oftalmológicos adequados.
Gráfico 01: Origem da deficiência visual e distribuição quanto ao sexo.
Fonte: Dados do autor.
A raça predominante foi a branca, com 18 indivíduos, seguida apenas pela raça negra, com
três deles, estando de acordo com o censo brasileiro (IBGE, 2003), o qual coloca a raça branca em
primeiro lugar em incidência de cegueira ou deficiência visual, seguida pela negra, amarela, parda
e indígena. Entretanto, Javitt (1995) alega que a raça negra, nas Américas, tem chance duas vezes
maior de apresentar cegueira que a raça branca.
No geral, as médias dos sujeitos foram: idade 34,57 anos (±11,62); massa 71,26 kg
(±14,02), estatura corporal 1,66 m (±0,09) e IMC (Índice de massa corporal) 26,05 m/kg2 (±4,92).
Na tabela abaixo, estes valores são descritos conforme o tipo de deficiência (congênita /
adquirida).
Deficiência visual total (n=21) Idade (anos) Massa (kg) Estatura (m) IMC (m/kg 2) x S x S x S x S
Congênita (n=12) 32,4 11,8 72,89 17,97 1,65 0,34 27,02 6,51 Adquirida (n=9) 37,4 15,5 69,1 13,64 1,67 0,10 24,76 4,33 Média geral dos sujeitos 34,57 11,62 71,26 14,02 1,66 0,09 26,05 4,92
Tabela 07: Dados antropométricos. Fonte: Dados do autor.
Segundo a WHO (2004), a distribuição da deficiência visual como um todo (incluindo
cegueira e diferentes graus de baixa visão), é desigualmente distribuída nas diferentes faixas
etárias, entretanto, pode-se citar que mais de 82% das pessoas que são cegas têm 50 anos de idade
ou mais. Como a amostra foi bastante heterogênea (idade mínima 21 anos e máxima 60 anos),
nada se pode afirmar sobre a distribuição quanto à idade.
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Não foram encontrados dados na literatura acerca do IMC de indivíduos com cegueira,
mas, nossa amostra se posicionou no índice apresentando sobrepeso (entre 25,0 e 29,9 kg/m2).
Acerca da lateralidade, todos os indivíduos apresentavam dominância dos membros superiores e
inferiores à direita.
A etiologia da deficiência visual nos sujeitos foi bastante variável (gráfico 02). Nos cegos
congênitos, tem-se a amaurose bilateral (etiologia indefinida, dois casos), atrofia do nervo óptico
(três casos), descolamento da retina (um caso), retinopatia da prematuridade (um caso),
fibroplasia retrolenticular (um caso), glaucoma congênito (um caso), leucoma retiniano (um caso),
retinose segmentar (um caso), e associações de duas ou mais alterações (um caso). Nos cegos de
origem adquirida, tem-se a atrofia do nervo óptico (dois casos), o glaucoma (dois casos), a
toxoplasmose (dois casos) e os traumas por arma de fogo (três casos).
Gráfico 02: Etiologia da deficiência visual total. Fonte: Dados do autor.
Apple et al. (2000) aludem à catarata como a maior causa de deficiência visual mundial,
seguida pelos erros refrativos, ambos responsáveis por 60 a 70% das causas de cegueira, mesmo
que estas variem nas diferentes regiões mundiais, pois são dependentes do fatores sócio-
econômicos e ambientais. Já a WHO (2004), reconhece o glaucoma como a maior causa global de
cegueira, provavelmente afetando mais de 5 milhões de pessoas, que corresponde a 13,5% da
cegueira no mundo.
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Outras etiologias incluem as encontradas em nosso estudo e citadas também pela WHO
(2004), como as retinopatias, as lesões do nervo óptico, os processos degenerativos, as doenças
congênitas (como a toxoplasmose materna), entre outras; que podem estar ligados a comunidades
mais humildes ou com menor acesso aos serviços de saúde preventivos e reabilitativos. Os
traumas, segundo Apple et al. (2000) e a WHO (2004), correspondem a 2% das causas da
cegueira no mundo. Em relação à naturalidade, todos eram brasileiros – 17 indivíduos eram
catarinenses, três paranaenses, e um deles, mineiro. Está claro que esta distribuição ocorre devido
ao fato de ambas as instituições participantes serem da região sul do país.
O grau de instrução está demonstrado no gráfico 03: subentende-se que, pelas próprias
facilidades de aprendizagem, aqueles que apresentam cegueira adquirida têm maior acesso e
estímulo para estudar, porém isso não é citado na literatura, mas foi encontrado em nosso estudo
(08 indivíduos cegos de modo adquirido com 2º grau completo). O IBGE (2003) explana de modo
superficial sobre o grau de instrução de pessoas com deficiência em geral, não demonstrando os
dados apenas de pessoas com deficiência visual, muito menos cegueira. Os dados divulgados por
este instituto mostram que a maior parte das pessoas com deficiências estuda por um período de
04 (quatro) a 07 (sete) anos durante toda a vida.
Gráfico 03: Grau de instrução dos sujeitos com deficiência visual total. Fonte: Dados do autor.
A renda dos sujeitos baseou-se, na grande maioria dos casos, de auxílios governamentais.
Entre os cegos congênitos, cinco tinham renda própria (02 trabalhando apenas) e entre os
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adquiridos, sete com renda (01 com trabalho próprio). A correlação entre o grau de instrução e a
renda foi verificada pelo teste de Spearman (p≤0,01), unicaudal, no qual houve correlação
negativa, de moderada para forte. Essa correlação negativa é explicada pelo fato de a renda ter
sido considerada uma variável nominal dicotômica (com/sem renda), e o grau de instrução uma
variável ordinal, sendo os que apresentam renda recebem, em média, apenas um salário mínimo.
Por conseguinte, podemos afirmar que quanto maior a grau de instrução de um sujeito, maior é a
propabilidade de apresentar renda, mas isso não significa um alto valor da mesma. West e
Sommer (2001) citam que as pessoas com deficiência visual têm desvantagens em muitas das
atividades comuns, e por isso, vivenciam o desemprego com maior frequência.
Entre os cegos congênitos, dois são casados e os demais solteiros; e entre os cegos com
deficiência adquirida, três são casados, um viúvo e os cinco restantes, solteiros (gráfico 04).
Gráfico 04: Estado civil dos sujeitos com deficiência visual total. Fonte: Dados do autor.
A introspecção foi uma particularidade muito comum nos indivíduos pesquisados, e a
condição civil pode revelar a interação entre determinadas pessoas, proporcionando maior contato
físico, um “feedback corporal”, podendo, de certa forma, melhorar a auto-estima e
consequentemente reduzir os casos de depressão ou somatização de doenças. Porém, não foi
possível encontrar associação estatística evidente entre o estado civil e a presença de depressão,
pois todos os dados dos 21 indivíduos não puderam ser mensurados, sete deles estavam ausentes
no momento da coleta do eixo biopsicosocial do protocolo RDC/TMD (referente à dor crônica,
depressão e sintomas não específicos).
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Dos 21 indivíduos, apenas dois apresentavam outra deficiência física associada, no caso, a
auditiva; acerca da presença de deficiências na família, entre os cegos congênitos, seis a
relataram, e entre os cegos com deficiência adquirida, cinco.
Pôde-se constatar que a prática de exercícios físicos regulares está bastante ligada aos
estímulos provenientes da família e dos profissionais que assistem aos cegos. Na Associação em
Joinville/SC, há uma academia à disposição dos alunos e um educador físico exclusivamente para
esta atividade: entre os cegos congênitos, um pratica exercícios e o outro não; porém, entre os
cegos com deficiência adquirida, um é atleta profissional e cinco praticam regularmente. Já na
Associação em Florianópolis/SC, entre os cegos congênitos, somente dois praticam exercícios, e
os demais, inclusive entre os cegos com deficiência adquirida, nenhum pratica regularmente.
Gráfico 05: Prática regular de exercícios físicos. Fonte: Dados do autor.
Para verificar se a prática regular de exercícios físicos está correlacionada ao IMC,
realizou-se o teste de Spearman, unicaudal, p≤0,05: não houve, aparentemente, correlação
estatística (p=0,412), o que significa que as pessoas praticam atividade física, porém não tão
regularmente, a ponto de causar uma alteração evidente no IMC. Mesmo assim esta é uma
característica relevante, pois se sabe que as características antropométricas podem interferir na
morfologia e distribuição do peso corporal (Anker et al., 2007), além de influenciar a consciência
corporal, o que pode intervir na manutenção de posturas e equilíbrio. Potter (2006) divulga a
contribuição da atividade física no bem estar das pessoas com deficiência visual, o autor enfatiza
que há incremento da qualidade de vida por meio do aperfeiçoamento das percepções auditiva
(percepção da distância, direção, campo e profundidade) e tátil (receptores de toque/textura,
pressão), da memória cinestésica e proprioceptiva (percepção dos diferentes segmentos do corpo
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no espaço), favorecendo o controle motor. Além disso, Potter (2006) alude à reorganização
cerebral em cegos congênitos, por meio da plasticidade nas áreas sensoriais.
A aplicação do protocolo RDC/TMD permitiu classificar os sujeitos em relação à
presença de dor crônica, depressão e sintomas não específicos (somatização), com e sem a
presença das queixas álgicas (gráfico 06). Dos 21 indivíduos, 14 estavam presentes nos dias de
coleta do protocolo, proporcionando, portanto a continuidade destas descrições. Entre os cegos
congênitos, três apresentam graduação I para dor crônica, que corresponde à baixa intensidade da
mesma; os demais, inclusive com cegueira adquirida, se apresentaram normais. A correlação de
Spearman entre a prática de exercícios físicos e a ocorrência de dor crônica, apresentou prejuízo
na observação dos dados, não havendo correlação significativa, pois p=0,119.
Gráfico 06: Classificação e ocorrência de dor crônica, depressão e sintomas não específicos.
Fonte: Dados do autor.
A depressão foi classificada nos indivíduos com cegueira congênita como normal, em
dois; como moderada, em dois; e como severa, em cinco. Nos indivíduos com cegueira adquirida,
quatro classificados como normais, um como moderada e não houve nenhuma classificada como
severa. Já a correlação entre a prática de exercício físico e presença de depressão, também não
apresentou correlação significativa, com p=0,420. Isso significa que há outros fatores
influenciando a ocorrência de dor crônica e depressão nos indivíduos.
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A distribuição dos sintomas não específicos (somatização) com dor nos indivíduos com
cegueira congênita deu-se como normal, em quatro; como moderada, em dois; e como severa, em
três. Nos indivíduos com cegueira adquirida, seis classificados como normais, um como
moderado e, em nenhum, classificada como severa. Já os sintomas não específicos sem dor, nos
indivíduos com cegueira congênita, rotularam-se como normal, em cinco; como moderada, em
um; e como severa, em três. Nos indivíduos com cegueira adquirida, não houve aqueles
classificados como normais ou severos; mas dois, como moderados.
Como demonstração, as variáveis relacionadas por meio do teste não paramétrico de
Correlação de Spearman são vistas abaixo:
Variáveis relacionadas Coeficiente de correlação
de Spearman P
Prática de exercícios físicos IMC 0,052 0,412 Grau de instrução Renda -0,67 0,000* Estado civil Depressão 0,46 0,438 Prática de exercícios físicos Dor crônica -0,337 0,119 Prática de exercícios físicos Depressão -0,59 0,420
*significante para p≤0,05 Tabela 08: Índices de correlação de Spearman para variáveis entre as características biopsicossociais.
Fonte: Dados do autor. As características biopsicossociais são complementadas em seguida, por meio da
descrição das características e ocorrência das disfunções temporomandibulares nos indivíduos.
4.2 DORES OROFACIAIS
Conforme o segundo objetivo específico deste trabalho, verificou-se a ocorrência e as
características das disfunções temporomandibulares por meio do protocolo RDC/TMD, que
analisa as condições e achados clínicos (músculo-articulares).
Então, em relação ao diagnóstico de DTM, foram avaliados 14 indivíduos com deficiência
visual, cinco de origem adquirida e nove de origem congênita, sendo que dois congênitos
apresentavam deficiência auditiva (gráfico 07). Os cegos congênitos não foram diagnosticados
como pertencentes ao grupo I; apenas um sujeito classificou-se no grupo IIa para a articulação
direita; e no grupo III, um indivíduo apresentou alteração IIIa bilateralmente, e outro,
unilateralmente à direita (deficiente auditivo); e três indivíduos com alterações no grupo IIIc
bilateralmente. Ressalta-se que o segundo indivíduo com deficiência auditiva apresentou
normalidade em todas as classificações. Apesar de ser explícita esta deficiência associada, não se
sabe o quanto esta interfere na ocorrência de DTM.
Gráfico 07: Classificação de DTM nos indivíduos com deficiência visual total. Fonte: Dados do autor.
Entre os cegos adquiridos, não houve diagnósticos nos grupos I e II; e no grupo III, um
indivíduo apresentou alteração IIIa bilateralmente e outros dois, enquadraram-se no grupo IIIc
unilateralmente à esquerda.
Para alcançar o terceiro objetivo específico, realizou-se o teste de correlação de Spearman
(p≤0,05): as variáveis presença de DTM (independentemente da classificação, tomada como
variável dicotômica: com DTM/sem DTM) e dor crônica estão moderadamente correlacionadas
(p=0,017) enquanto que a presença de DTM e a ocorrência de depressão exibem uma tendência à
fraca correlação (p=0,088).
Variáveis relacionadas Coeficiente de correlação
de Spearman p
DTM Dor crônica -0,592 0,017* DTM Depressão -0,384 0,088 Depressão Somatização com dor 0,746 0,001**
*significante para p≤0,05 ** significante para p≤0,01
Tabela 09: Índices de correlação de Spearman para as variáveis DTM, dor crônica e depressão. Fonte: Dados do autor.
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ta)
De modo geral, Bittencourt e Hoehne (2006) mencionam, em uma pesquisa nacional, que
os indivíduos com deficiência visual demonstram boa percepção da qualidade de vida nos
aspectos físico e psicológico, e menor nos domínios das relações sociais e do meio ambiente,
provavelmente decorrentes da situação sócio-estrutural e cultural dos mesmos. Contudo, uma
série de estudos publicados internacionalmente (EVERSOLE et al., 1985; MCCREARY et al.,
1991; RUDY et al., 1995; Di FABIO, 1998; LINDROTH, SCHMIDT e CARLSON; YAP et al.,
2002; JOHN, DWORKIN e MANCL; SCHMITTER et al., 2005) têm avaliado as alterações
psicossociais e psicológicas em relação à ocorrência de DTM, e sugerem que há redução da
qualidade de vida e do funcionamento psicossocial das pessoas, conforme encontrado também em
nosso estudo. Nesta pesquisa, no teste de correlação entre a presença de depressão e a ocorrência
de somatização com dor, tem-se que as mesmas estão correlacionadas de modo positivo, e
fortemente, como os estudos de YAP et al. (2002) – estes pesquisadores reforçam que os fatores
psicológicos estão implicados na predisposição, iniciação e perpetuação das DTMs, sendo a
psicoterapia bastante importante para estes pacientes. Além disso, pode-se dizer que estes fatores
também se relacionam com outras alterações, explícitas de modo minucioso por diversos autores,
citando-se as cefaléias tensionais, o apertamento dentário, os desvios posturais, o bruxismo, a
fibromialgia, e as dores e disfunções miofasciais com ocorrência de pontos-gatilho
(CIANCAGLINI e RADAELLI, 2001; SIMONS, TRAVELL e SIMONS, 2005; KALAMIR et
al., 2006; BALASUBRAMANIAM et al., 2007).
Assim, nota-se que a ocorrência de DTMs neste estudo não foi expressiva, isso significa
que outros fatores interferem na manifestação de sintomas, como a dor. Reforça-se assim o fato
de o corpo ser um todo, que funciona de modo integrado e busca o equilíbrio, independente das
alterações sofridas: a forma (a estrutura) se modifica segundo a função; e vice-versa; sob a
influência da psiquê; e a psiquê, sob a influência do biológico (físico).
4.3 AVALIAÇÃO POSTURAL
Para prover os dados referentes ao quarto objetivo específico deste estudo, os pontos
anatômicos de interesse e os ângulos formados entre eles foram descritos previamente no capítulo
Material e Método.
Nesta etapa, houve a participação de oito sujeitos cegos: seis com a deficiência congênita
e dois com deficiência adquirida - deste modo, não se pode obter uma tendência (embora seja
demonstrada a média dos valores). Nos cegos com deficiência congênita, na avaliação postural
em vista anterior, houve desvios dos alinhamentos horizontais da cabeça (1) em 2,6º (±7,9º)
indicando inclinação da cabeça para direita; dos acrômios (2) em 0,2º (±3,3º), inclinado também á
direita; e das espinhas ilíacas ântero-superiores (3) em 1,0o (±2,1º); e do ângulo entre os acrômios
e as espinhas ilíacas ântero-superiores (4) em 0,8º (±4,1). O valor médio do ângulo frontal do
membro inferior direito (5) foi de -4,3º (±2,9º); e o do membro inferior esquerdo (6) foi de -4,2º
(±2,4) sugerindo valgismo de ambos; a assimetria no comprimento dos membros inferiores (7)
foi de -1,1º (±0,7), podendo então existir um maior comprimento do membro inferior direito em
relação ao esquerdo; os valores para os ângulos Q de 19,8º (±7,4) e 19,2º (±15,3) para os joelhos
direito (8) e esquerdo (9), respectivamente. Para a vista lateral, os ângulos são positivos ínfero-
superiormente (sentido anti-horário), tendo-se: o ângulo craniovertebral (10) teve valor médio de
37,4º (±8,9) indicando extensão de cabeça; o alinhamento vertical do tronco (11) foi de -7,8º
(±1,9º) indicando inclinação anterior do tronco (flexão); o ângulo do quadril (12) foi -15,1º (±5,4)
com a antepulsão do mesmo; o alinhamento vertical do corpo (13) foi de 0,4º (±1,0)
demonstrando a pulsão posterior; o alinhamento horizontal da pelve (14) foi de -8,2º (±7,6)
evidenciando báscula anterior do quadril (anteversão); o ângulo do joelho foi de -1,5º (±7,4)
indicando extensão (tendência à hiperextensão); e por último, o ângulo do tornozelo (16) foi de
84,2 (±4,1º) indicando tendência à flexão plantar. Após a análise da assimetria e da curtose
padronizadas, verificou-se que estas não foram grandemente alteradas por pontos discrepantes
(embora existisse no ângulo 10, alinhamento horizontal da cabeça); os valores seguem a
normalidade - apenas os dados do alinhamento horizontal da pelve (14) não têm distribuição
normal. Assim, os valores da média e desvio padrão são demonstrados na tabela 03 e gráfico 08,
assim como a mediana. Salienta-se que, para os pontos obtidos nas vistas laterais direita e
esquerda, definiu-se um novo valor, correspondente à média aritmética das mesmas para a
descrição da vista lateral. Na vista anterior, os valores positivos representam desvios à direita
(sentido anti-horário), enquanto que valores negativos, desvios à esquerda (sentido horário).
Cegueira congênita
Avaliação Postural
(n=6) Vista anterior Vista lateral
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
X 2,6 0,2 1,0 0,8 -4,3 -4,2 -1,1 19,8 19,2 37,4 -7,8 -15,1 0,4 - -1,5 84,2
SSSS 7,9 3,3 2,1 4,1 2,9 2,4 0,7 7,4 15,3 8,9 1,9 5,4 1,0 - 7,4 4,1
Mediana 1,5 0,6 1,2 0,8 -3,3 -3,8 -1,0 21,7 20,7 34,1 -8,0 -15,7 0,4 -10,4 -3,5 84,7
Tabela 10: Valores da média e mediana da avaliação postural em indivíduos com cegueira congênita. Fonte: Dados do autor.
Gráfi
co 08: Avaliação postural em indivíduos com cegueira congênita. Fonte: Dados do autor.
Nos cegos com deficiência adquirida, conforme se observa na tabela 11, na vista anterior,
houve desvio do alinhamento horizontal da cabeça (1) em -1,4º (±0,6º); dos acrômios (2) em 0º
(±1,1º), e das espinhas ilíacas ântero-superiores (3) em 0,9o (±0,4º), sendo a esquerda mais alta;
do ângulo entre os dois acrômios e as espinhas ilíacas ântero-superiores (4) em 0,9º (±0,7º). O
valor médio do ângulo frontal do membro inferior direito (5) foi de -4,5º (±1,3º), e o do membro
inferior esquerdo (6) foi de -2,3º (±2,5º), ambos indicando valgismo; a assimetria no
comprimento dos membros inferiores (7) foi de 0,2º (±1,1º), demonstrando maior comprimento
do esquerdo; os valores para os ângulos Q de 16,1º (±4,8º) e 5,9º (±14,6º) para os joelhos direito
(8) e esquerdo (9), respectivamente. Para a vista lateral, os ângulos continuam positivos ínfero-
superiormente (sentido anti-horário) - nota-se que o ângulo craniovertebral (10) teve valor médio
de 48,6º (±3,8) – extensão de cabeça; o alinhamento vertical do tronco (11) foi -3,9º (±1,2º)
indicando inclinação anterior do tronco (flexão); o ângulo do quadril (12) foi -9,0º (±3,1) com a
antepulsão do quadril; o alinhamento vertical do corpo (13) foi de 2,2º (±1,3) com a pulsão
posterior do mesmo; o alinhamento horizontal da pelve (14) foi de -1,8º (±4,8) indicando báscula
anterior do quadril (anteversão); o ângulo do joelho (15) foi de 2,9º (±6,3) indicando flexão do
mesmo; e por último, o ângulo do tornozelo (16) foi de 82,1 (±4,4º) indicando tendência à flexão
plantar.
Cegueira adquirida
Avaliação Postural
(n=2) Vista anterior Vista lateral
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
X -1,4 0 0,9 0,9 -4,5 -2,3 0,2 16,1 5,9 48,6 -3,9 -9 2,2 -1,8 2,9 82
SSSS 0,6 1,1 0,42 0,71 1,2 2,5 1,1 4,8 14,5 3,8 1,2 3,1 1,3 4,8 6,3 4,3
Mediana -1,35 0 0,9 0,9 -4,5 -2,3 0,2 16,1 5,9 48,6 -3,9 -8,9 2,1 -1,7 2,8 82,1
Tabela 11: Avaliação postural em indivíduos com cegueira adquirida. Fonte: Dados do autor.
Embora a postura humana seja extensamente estudada (TUNNELL, 1996; PENG et al.,
1999; CHANSIRINUKOR et al., 2001; BISTER et al.; BONNEY e CORLETT, 2002;
AUGUSTIN et al., 2003; HINMAN; DUNK et al., 2004; HARRISON et al.; DUNK et al.,
2005), não há um consenso sobre como o procedimento de avaliação postural deve ser realizado.
Devido à complexidade do ser humano e da manutenção da postura, é muito difícil encontrar na
literatura “padrões” posturais pré-determinados conforme, por exemplo, a faixa etária, o biotipo
(características antropométricas) e hábitos de vida (inclusive ocupação e prática de esportes),
entre outros; mas sabe-se que estes influenciam o posicionamento corporal, provocando
adaptações e compensações nos segmentos corporais. Assim, uma boa postura, de modo
subjetivo, é aquela em que há um alinhamento das estruturas, buscando a simetria entre os
hemicorpos (no plano sagital, vistas anterior e posterior, simetria entre os lados direito e
esquerdo), ou uma busca à verticalidade quando em uma vista lateral (KENDALL, McCREARY
e PROVANCE, 1995; DUARTE e ZATSIORSKY, 2002). Devido a essa carência de valores
normativos, não foram possíveis a realização de testes estatísticos entre as características
biopsicossociais e os ângulos mensurados na avaliação postural da presente pesquisa. Contudo,
abaixo podem ser visualizadas algumas imagens do posicionamento de indivíduos com cegueira,
participantes deste trabalho.
A B C
Figura 14: Exemplos de posturas adotadas por indivíduos com deficiência visual congênita (A e B) e adquirida (C). Fonte: Dados do autor.
Assim sendo, pode-se abordar os valores (os ângulos que determinam as posições
corporais) encontrados neste, com os extensos estudos de Lovejoy (2005a, b; 2007) sobre a história da postura e marcha humana, citando que a primeira será, de certo modo, sempre vista em uma perspectiva adaptativa, provocando alterações na morfologia humana. Saito et al. (2009) avaliaram a postura corporal global e a ocorrência de DTMs (deslocamento anterior de disco) e concluíram que ambos estão fortemente relacionados, porém é impossível determinar uma relação de causa e efeito, pois não se sabe qual das variáveis seria a independente. Além disso, estes autores concordam sobre a ação do sistema músculo-esquelético em cadeias, integradas e interdependentes, o que culmina em adaptações e realinhamento das estruturas. Duarte et al. (2006) estudaram a influência da postura sobre a atividade eletromiográfica dos músculos temporal anterior e masseter, e concluíram que não, necessariamente, as alterações posturais são mais freqüentes em indivíduos com DTM, entretanto, estas, quando presentes, podem influenciar a ação destes músculos. Amantéa et al. (2004) realizaram uma revisão de literatura sobre este tema e relacionam intimamente todas as estruturas corporais, tanto na fisiologia quanto na patologia.
Embora sejam escassos os estudos acerca da postura corporal em indivíduos com deficiência visual total, dois foram encontrados com relevância acadêmica e científica: um nacional, de Sanchez et al. (2008) que por meio da biofotogrametria computadorizada avaliaram deficientes visuais congênitos (n=22) e encontraram maior ângulo craniovertebral evidenciando a protusão (anteriorização) de cabeça. O outro, internacional, de Fjelivang e Solow (1986) com n=30 (cegos) e grupo controle (n=120), sobre as relações craniocervicais de postura e morfologia, identificou que os cegos congênitos posicionavam a cabeça e a coluna cervical mais anterior e inferiormente que os videntes, entretanto as médias da angulação craniocervical foram semelhantes aos videntes devido aos finos ajustes e compensações existentes no restante do corpo. Em nosso estudo, percebeu-se que os indivíduos com deficiência visual mantêm uma hipercifose torácica, favorecida pela inclinação anterior (flexão) do tronco (tanto nos cegos congênitos quanto nos adquiridos); e esta atitude causa a posição adaptativa de anteriorização com extensão de cabeça, indo ao encontro dos estudos citados anteriormente.
Além do sistema sensorial, o envelhecimento natural do ser humano também é um fator que provoca influência nas curvaturas vertebrais. Boyle, Milne e Singer (2002) pesquisaram a influência da idade na acentuação progressiva das curvaturas da coluna vertebral, utilizando 172 radiografias. Seus resultados indicam um ajuste seqüencial na coluna cervico-torácica, acentuando a curvatura cifótica entre as vértebras torácicas, com conseqüente modificação do ponto de transição para a lordose cervical, a fim de permitir a extensão da cabeça, preservando a horizontalidade do olhar. Keller et al. (2005) complementam estudando a influência da morfologia da coluna vertebral sobre as cargas e forças nos discos intervertebrais, e concluem que o alinhamento ideal e a manutenção das curvaturas fisiológicas são essenciais para o equilíbrio de ação muscular em homens e mulheres, considerando o corpo como um todo. Entretanto, há controvérsias: Kondo e Aoba (1999), Tingey et al. (2001), Solow e Sandham (2002), Catanzariti, Debuse e Duquenoy (2005); Ries e Bérzin (2007) concordam que a posição anormal das curvaturas vertebrais, como a crânio-cervical, podem causar DTM e/ou maloclusão (alterações ortodônticas), assim como desordens e algias cervicais (EVCIK e AKSOY, 2000; STIESCH-SCHOLZ et al., 2003), e vice-versa; já Visscher et al. (2002) e Perinetti (2006), não confirmam estas relações. Hosoda et al. (2007) ratificam que a oclusão contribui significativamente para a manutenção da postura e equilíbrio corporal na posição ereta.
Sobre a ocorrência de dor miofascial e limitação na abertura de boca, Komiama et al. (1999) realizaram um estudo experimental e definiram que a correção postural e a intervenção nos aspectos psicológicos e comportamentais é essencial como parte do tratamento em indivíduos, visto a interdependência destes fatores. Isto enfatiza a expressão “o corpo fala” quando se refere ao posicionamento do corpo manifestando os aspectos psicológicos de modo normal, fisiológico, ou em casos de estados depressivos ou somatização de doenças (como também abordado no item ‘Dores orofaciais’ da presente pesquisa).
Figura 15: Cadeias musculares e respectivas posturas
corporais. Fonte: Campignion (2003). Campignion (2003) descreve estas interações (estado psicológico e suas manifestações no
corpo) demonstrando as cadeias musculares e articulares envolvidas em cada tipo de personalidade - estas posturas podem ser transitórias ou permanentes, alteradas inclusive pelos estados humor (figura 15). Como pudemos verificar em nosso estudo, a dor crônica, a depressão e a somatização foram freqüentes, principalmente nos cegos com deficiência visual congênita, assim como ocorreu a relação destas com as DTMs, e isto pode estar influenciando os posicionamentos corporais segmentares ou globais dos indivíduos com deficiência visual total, concordando com os estudos citados previamente neste capítulo.
Não foram encontrados papers abordando o tema “presença de deficiências associadas à cegueira” e as atitudes posturais, porém, clinicamente são observadas estas relações no sentido que o corpo, de modo involuntário e automático, buscará uma posição de adaptação a fim de favorecer os sentidos preservados e manter sua “sobrevivência” frente às necessidades diárias. Os sistemas se adaptarão e promoverão a transmissão de força e cargas mecânicas por meio dos músculos, tendões, fáscias e aponeuroses (BENJAMIN et al., 2006). Ray et al. (2008) comentam que a estratégia do quadril é, geralmente, a mais utilizada em pessoas com profunda perda de visão, o que também foi notável em nosso estudo, com a manutenção da anteriorização do mesmo, tanto nos cegos congênitos quanto naqueles adquiridos. Complementando o estudo sobre a postura corporal, é essencial examinar o tópico “equilíbrio postural” em sequência.
4.4 Estabilometria
Para cumprir o quinto e último objetivo específico deste estudo, na avaliação estabilométrica por meio da plataforma de força, houve a participação de seis sujeitos com a deficiência visual total congênita. Os parâmetros coletados são demonstrados na tabela que segue, porém apenas os dados de amplitude (AMP) nas direções ântero-posterior (AMPAP) e médio-lateral (AMPML); e área, serão analisados nesta dissertação.
Dados estabilométricos
Cegueira congênita
DOT (mm) SDAP SDML
AMPLAP
(mm)
AMPLML
(mm) VMAP (mm/s) VMML VMT
ÁREA (mm2)
X 5.335,89 2,01 1,12 11,66 6,01 194,65 147,90 272,28 43,64
S 112,84 1,08 0,40 5,95 1,92 19,50 17,56 6,13 25,46
CV (%) 2,11 53,66 35,93 51,04 31,93 10,02 11,87 2,25 58,34 Tabela 12: Dados estabilométricos dos indivíduos com cegueira congênita. DOT = deslocamento total do
CoP, SDAP = desvio padrão na direção AP, SDML = desvio padrão na direção ML, AMPLAP = amplitude na direção AP, AMPLML = amplitude na direção ML; VMAP = velocidade média na direção AP, VMML = velocidade média na direção ML, VMT = velocidade média total; e ÁREA = área de deslocamento do CoP. Em azul, dados de
interesse nesta dissertação. Fonte: Dados do autor. Assim como a postura, salienta-se que existe grande dificuldade em discutir estes
resultados por meio de comparações ou correlações, pois não existem dados normativos na
população em geral, e principalmente na população de deficientes visuais. Apenas Winter et al.
(1998) abordam que os deslocamentos do CoP na postura ereta estática com olhos abertos são
menores que 10 mm nas direções AP e ML, porém não foi encontrado na literatura se estes dados
podem ser transpostos para a população com deficiência visual total - mesmo assim, eles serão
considerados como padrão. Subentende-se, desta forma, que sendo o deslocamento “normal” de
10 mm em ambas as direções, a superfície de oscilação englobaria 100 mm2, não havendo
determinada um valor específico de área do CoP. Além disso, estende-se a dificuldade na
discussão, pois o grupo participante deste é bastante heterogêneo: tem-se um grande coeficiente
de variação das variáveis amplitude e área, assim como dos outros parâmetros relacionados ao
centro de pressão (que não fazem parte dos objetivos de análise desta pesquisa). Por estas razões,
esta etapa é descrita como estudo de caso, sendo explícitos os resultados de cada sujeito,
individualmente. Os estabilogramas (gráficos 09 e 10) com os dados brutos, correspondentes aos
deslocamentos AP e ML, respectivamente, são demonstrados abaixo. Percebe-se que todos os
indivíduos permanecem nos quadrantes positivos para os deslocamentos em AP, e todos variam
positiva e negativamente em relação aos deslocamentos na direção ML. Supõe-se que, isto ocorra
pela tendência dos indivíduos em posicionar a cabeça e o quadril mais anteriores, anteriorizando
também a projeção do centro de gravidade. Os estatocinesiogramas são expostos em cada
descrição individual e associadamente no gráfico 11 - para melhor visualização e interpretação,
optou-se em posicionar o eixo x (do gráfico) correspondente aos deslocamentos ML e o eixo y,
AP - ressalta-se que nestes gráficos a média dos pontos brutos X e Y de cada sujeito foi
considerado como sendo o ponto 0,0.
Gráfico 09: Estabilometria (deslocamentos AP) em indivíduos com cegueira congênita. Fonte: Dados do autor.
Gráfico 10: Estabilometria (deslocamentos ML) em indivíduos com cegueira congênita. Fonte: Dados do autor.
O primeiro indivíduo participante (estatocinesiograma 01), do sexo masculino, 48 anos,
apresentou massa corporal de 98 kg e estatura 1,75 m, com IMC de 32 kg/m2, indicando
obesidade. Os dados de equilíbrio analisados demonstram que a amplitude de deslocamento na
direção AP foi 22,47 mm e na ML 7,8 mm; e a área foi de 80,65 mm2. Isso significa que, em
relação à média do grupo, o valor de deslocamento na direção AP foi 92,71%, e na ML 29,78%
maiores; e a área foi de 84,80% maior. Interessante observar que os valores foram os maiores do
grupo: deve-se considerar a grande amplitude demonstrada no quadrante positivo do
estatocinesiograma, devido, por exemplo, a alguma perturbação fisiológica causadora de
instabilidade (por exemplo, movimento inspiratório amplo), conforme citado previamente por
Freitas e Duarte (2006), ou ainda, as questões psicológicas (citadas nas limitações do estudo,
como ansiedade, insegurança e nervosismo) ampliando as oscilações, como demonstrado no
estudo de Brown, Polych e Doan (2006).
Figura 16: Indivíduo 01. Fonte: Dados do autor.
O segundo indivíduo (estatocinesiograma 02), do sexo masculino, 28 anos, apresentou
massa corporal de 80 kg e estatura 1,60 m, com IMC de 31,25 kg/m2, também classificado com
obesidade. Os dados de equilíbrio demonstram que a amplitude de deslocamento AP foi 7,53 mm
e ML 2,62 mm; e a área 8,98 mm2. Em relação à média do grupo, os valores se afastaram
35,42%, 56,40% e 79,42%, respectivamente, mas este indivíduo se destaca dos demais por ter
apresentado os menores valores de oscilação, dentro do padrão de normalidade proposto por
Winter et al. (1998). Porém, o posicionamento dos joelhos em valgo, a maior distância entre os
pés (base de suporte aumentada) e a redução das curvaturas dos mesmos não são citados como
ideal, mas podem explicar os valores encontrados na avaliação do equilíbrio. Estas são
observações clínicas, portanto, não se pode afirmar objetivamente, pois não foram realizadas
medidas sobre estes dados.
Figura 17: Indivíduo 02. Fonte: Dados do autor.
O terceiro indivíduo (estatocinesiograma 03), do sexo feminino, 37 anos, apresentou
massa corporal de 52,6 kg e estatura 1,68 m, com IMC de 18,64 kg/m2, normal. Os dados de
equilíbrio analisados demonstram que a amplitude de deslocamento AP foi 7,78 mm e ML 5,84
mm; e a área 38,24 mm2. Este sujeito apresentou menores valores que a média do grupo, contudo,
os desvios posturais são evidentes, como: projeção anterior e rotação para esquerda da cabeça,
aumento das curvaturas cervical e torácica, antepulsão do quadril, posicionamento assimétrico
dos pés, com rotação lateral do membro inferior direito, conforme se visualiza abaixo.
O quarto indivíduo participante (estatocinesiograma 04), do sexo feminino, 29 anos,
apresentou massa corporal de 58,2 kg e estatura 1,49 m, com IMC de 26,22 kg/m2, indicando
sobrepeso. Os dados de equilíbrio analisados foram todos maiores que a média do grupo:
amplitude de deslocamento AP foi 14,57 mm (24,95% maior) e ML 7,0 mm (16,47%); e a área
45,15 mm2 (3,46%). O sujeito apresenta grande tendência a ter desvio postural do tipo escoliose,
como se observa clinicamente na figura 18: existe inclinação da cabeça, desnivelamento de
acrômios e diferença entre os triângulos de tales esquerdo e direito (posicionamento dos membros
superiores em relação à cintura) e inclinação com rotação do tronco; além do posicionamento dos
pés, com maior rotação externa do lado esquerdo.
Figura 18: Indivíduo 03. Fonte: Dados do autor.
Figura 19: Indivíduo 04. Fonte: Dados do autor.
O quinto indivíduo participante (estatocinesiograma 05), do sexo feminino, 22 anos,
apresentou massa corporal de 60,4 kg e estatura 1,58 m, com IMC de 24,19 kg/m2, indicando
normalidade. Os dados de equilíbrio analisados demonstram que a amplitude de deslocamento
AP foi 10,05 mm e ML 7,48 mm; e a área 62,28 mm2. Isso significa que o afastamento dos
valores em relação à média foi de 9,51% (menor), 24,45% e 42,71% maiores, respectivamente. A
observação clínica do posicionamento corporal revela desvios menos evidentes que os demais
sujeitos do gênero feminino, sendo mais irregular o posicionamento dos membros inferiores e pés
- podendo explicar os valores de deslocamento nas direções AP e ML dentro do padrão adotado
(10 mm cada).
Figura 20: Indivíduo 05. Fonte: Dados do autor.
E, finalmente, o sexto indivíduo (estatocinesiograma 06), do sexo feminino, 40 anos,
apresentou massa corporal de 73,2 kg e estatura 1,59 m, com IMC de 28,95 kg/m2, indicando
sobrepeso. Os dados de equilíbrio analisados demonstram que a amplitude de deslocamento AP
foi 7,54 mm e ML 5,29 mm; e a área 26,56 mm2. Isso significa que os valores se afastam da
média em 35,33%, 11,98% e 39,13%, todavia se mantêm no padrão de 10 mm em ambas as
direções. Embora a manutenção do equilíbrio seja satisfatório, este sujeito também apresenta
desvios posturais típicos de escoliose, semelhante ao indivíduo 04. A diferença entre eles, mais
evidente, está no posicionamento dos pés, enquanto o indivíduo 04 aumenta sua base com a
rotação externa do membro inferior esquerdo, o indivíduo número 06 tem diminuição deste, com
redução da área do polígono de sustentação (tendência à rotação interna dos membros inferiores),
proposto por Freitas e Duarte (2006) e Duarte e Zatsiorsky (2002).
Figura 21: Indivíduo 06. Fonte: Dados do autor.
Os dados obtidos dos indivíduos citados acima são resumidos nesta tabela:
Indivíduos AMPAP AMPML Área CoP Área de oscilação
01 22,47 7,80 80,65 175,26
02 7,53 2,62 8,98 19,72
03 7,78 5,84 38,24 45,43
04 14,57 7,00 45,15 101,99
05 10,05 7,48 62,28 75,17
06 7,54 5,29 26,56 39,88
X 11,66 6,01 43,64 76,24 S 5,95 1,92 25,46 56,45
Tabela 13: Amplitudes nas direções AP(mm) e ML(mm), área total de deslocamento do CoP (mm2) e área total de oscilação (mm2) dos indivíduos participantes do estudo. Fonte: Dados do autor.
Observa-se que apenas três valores do deslocamento AMPAP foram maiores do que o
adotado como padrão para este estudo (indivíduos 01, 04 e 05), o restante foi normal. Se
considerarmos a superfície de oscilação aceita em 100 mm2, apenas os indivíduos 01 e 04 estão
fora do padrão, com área de oscilação de 175,26 mm2 e 101,99 mm2, respectivamente
(multiplicando-se AMPLAP x AMPLML). Esta informação vai ao encontro dos resultados de
Gipsman et al. (1981) no qual os autores definem que os cegos oscilam em territórios menores
que sujeitos videntes de olhos fechados. Os valores da AMPLAP foram maiores que os da
AMPLML em inclusive, até mais de 100%, o mesmo encontrado nos estudos de Celso et al.
(2001), apesar destes autores terem definido uma posição única para os pés (mantendo-os
unidos). Isto por ter ocorrido pela própria morfologia e pelo posicionamento dos pés, assim como
pelo alinhamento vertical do centro de gravidade, localizado ligeiramente à frente da articulação
tíbio-társica (do tornozelo).
Gráfico 11: Estatocinesiograma dos indivíduos com cegueira congênita (deslocamentos em mm).
Fonte: Dados do autor.
Ferdjallaha et al. (2002) pontuam que a redução visual ou restrição do sistema
somatosensorial têm efeitos difíceis de serem compensados, ocasionando prejuízos na
performance motora e diminuição na estabilidade. A modificação de qualquer um destes inputs
sensoriais causa uma redefinição destes estímulos, a fim de assegurar a manutenção da postura.
Isto foi percebido em nosso estudo, à medida que existe alguma instabilidade, novas posições dos
segmentos corporais, e da postura como um todo, são adotadas. E esta readequação causa desvios
posturais compensatórios, temporários – se não corrigidos, permanentes. Pôde-se notar que todos
os indivíduos, sem exceção, posicionaram a cabeça mais anteriormente, e tiveram um incremento
das curvaturas vertebrais, com alteração da posição do quadril e re-harmonização das massas.
Mochizuki e Amadio (2003) esclarecem que estas variáveis (o centro de massa, a linha da
gravidade, a posição da cabeça e o alinhamento do tronco e do corpo como um todo) estão
intimamente relacionadas à manutenção da postura e do equilíbrio. Anker et al. (2007) avaliaram
a relação entre a estabilidade postural e a distribuição da massa corporal em indivíduos saudáveis,
e concluíram que há relação: os efeitos da assimetria de distribuição de massas causa aumento da
instabilidade postural devido à redução da eficiência dos mecanismos de ajustes dos quadris e
aumento compensatório dos momentos nos tornozelos. Ou seja, uma modificação inicial
provocará novas adaptações, culminando em um ciclo de ajustes do controle postural.
Nakata e Yabe (2001) pesquisaram experimentalmente sobre as respostas posturais
automáticas em indivíduos com cegueira congênita: por meio da eletromiografia aplicada em
quatro músculos da perna direita, os autores demonstram que a habilidade de manter o controle
postural durante perturbações não é afetado pela perda de visão desde o nascimento. Contudo
Rougier e Farenc (2000) elucidam que o primeiro efeito da cegueira, a fim de reduzir a amplitude
das oscilações, é diminuir a rigidez articular (modelo do pêndulo invertido), tanto quanto
possível. Esta especificidade se torna presente como uma vantagem em reduzir os deslocamentos
a serem cobertos pelo centro de gravidade, até os mecanismos compensatórios e de ajuste serem
iniciados. Estes autores consideram, então, que os cegos têm desenvolvido maior efetividade nos
mecanismos de correção e ajuste do controle postural, o que foi percebido no presente estudo.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS E CONCLUSÕES
Com base no referencial teórico, na delimitação e nas limitações deste estudo, assim como
nos resultados obtidos, conclui-se:
� Em relação às características biopsicossociais dos 21 sujeitos participantes: quando
comparados com a literatura, a deficiência adquirida, o gênero masculino, a raça branca
foram mais prevalentes, a faixa de idade e o IMC foram desigualmente distribuídos, a
etiologia bastante variável tanto nos cegos congênitos quanto nos adquiridos, sendo a
causa mais comum a atrofia do nervo óptico. Todos apresentavam lateralidade direita nos
membros, a maioria com instrução no segundo grau e com renda (correlação de Spearman
de moderada a forte entre ambas), e solteiros; a deficiência familiar foi freqüente, porém
não foi relevante entre os sujeitos a ocorrência de deficiências associadas à visual. Acerca
da prática de exercícios físicos, mais de 50% dos indivíduos não a tem com regularidade,
sendo que não houve correlação estatística entre esta e o IMC. Em 14 participantes: A
dor crônica não foi importante, porém a depressão e a somatização foram freqüentes.
� Em relação à ocorrência de dor orofacial, especificamente as DTMs, em 14 sujeitos
participantes: houve diagnósticos apenas no grupo III do protocolo, referente à presença
de artralgia, artrite e artrose, tanto no grupo de cegos congênitos quanto nos adquiridos;
de modo uni ou bilateral.
� Sobre as relações entre as características biopsicossociais, a presença de dor crônica,
depressão e somatização e ocorrência de DTMs, em 14 sujeitos participantes: DTM e
dor crônica estão moderadamente correlacionadas; DTM e depressão tendem à fraca
correlação; e depressão e somatização estão fortemente correlacionadas.
� Em relação à avaliação postural, em 08 sujeitos participantes: evidenciou-se a
projeção anterior da cabeça, incremento das curvaturas vertebrais, inclinação anterior do
tronco e vertical do corpo, assim como a antepulsão dos quadris.
� Em relação à avaliação do equilíbrio, na plataforma de força, em 06 sujeitos
participantes: a partir do padrão sugerido pela literatura, o resultado da variável de
amplitude de deslocamento na direção AP permite afirmar que metade dos indivíduos
esteve dentro da normalidade, enquanto os demais foram acima do esperado; sendo que
todos os valores de amplitude de deslocamento AP foram maiores que os da direção ML,
em todos os sujeitos. Os valores da AMPLML, em 100% dos casos esteve dentro da
normalidade; e a área de oscilação, em apenas dois indivíduos acima de 100 mm2. Nada
de pode afirmar acerca da área do CoP visto não haver valor normativo na literatura para
a população estudada. Deste modo, são necessários novos estudos para determinar dados
de normalidade que possam ser discutidos com maior objetividade e significância.
Deve-se levar em consideração que, mesmo com extensos estudos, a manutenção do
controle postural (postura e equilíbrio corporal) é uma tarefa extremamente complexa e, ainda,
não totalmente compreendida. Exalta-se esta complexidade nos indivíduos com deficiência
visual, pois a performance motora destes, e principalmente dos que possuem cegueira, depende
unicamente dos inputs sensoriais preservados que são o tátil, o proprioceptivo, o vestibular e o
auditivo. Assim, há a necessidade de aprofundamento dos estudos sobre a reorganização do
sistema de controle postural em casos de deficiência, no qual existem, consequentemente,
mudanças morfológicas ou de posicionamento das estruturas, em uma tentativa de reduzir as
sobrecargas. Sugere-se, então, a pesquisa sobre a posição dos pés e a área da base de suporte, pois
como citam Mochizuki e Amadio (2003) esta é a única interação que o corpo humano tem para
restabelecer o equilíbrio. Também é imprescindível o maior conhecimento de como a oclusão
interfere nos mecanismos de ajuste da postura e do equilíbrio. Outro fator necessário é a
divulgação dos estudos científicos para que a abordagem primária na área da saúde seja uma
constante, reduzindo a ocorrência de deficiências globalmente, o que beneficia biopsicossocial e
economicamente toda a população.
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ANEXOS
ANEXO 01
NOME: DATA : EXAMINADOR : PRONTUÁRIO :
ANEXO 02
ANEXO 03
UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA CENTRO DE EDUCAÇÃO FÍSICA E DESPORTOS - CEFID
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Projeto: “Controle postural e sua interrelação com desordens craniomandibulares em indivíduos com deficiência visual total”.
O(a) senhor(a) está sendo convidado a participar de um estudo que visa avaliar as
características do controle postural e a ocorrência de desordens craniomandibulares em indivíduos com deficiência visual. Para tanto, será utilizado uma ficha cadastral, um protocolo de avaliação de desordens temporomandibulares, fotografias na posição de pé e dados de equilíbrio sobre uma plataforma.
Os riscos destes procedimentos serão mínimos, pois envolvem medições não-invasivas. No momento do exame físico, pode haver pequeno desconforto devido à palpação óssea, articular e muscular durante a marcação dos pontos anatômicos e na avaliação das desordens na articulação temporomandibular.
A sua privacidade e identidade serão preservadas, pois cada indivíduo será identificado por um número, não havendo identificação do seu nome.
Os benefícios e vantagens em participar deste estudo serão o conhecimento sobre suas medições corporais, sobre alterações nas articulações temporomandibulares, posturais e de equilíbrio que possam existir, para então, receber orientações sobre como melhorar e manter a saúde e a qualidade de vida.
As pessoas que estarão acompanhando o estudo incluem um(a) professor(a) responsável (Profª. Drª. Susana Cristina Domenech) e estudantes de pós-graduação e graduação: Taísa Vendramini, Jonathan Ache Dias, Márcio Borgonovo dos Santos, Daniela Junckes da Silva Mattos, Ana Paula Shiratori, Shelley Uhlig, e Lucas Borges.
O(a) senhor(a) poderá se retirar do estudo a qualquer momento. Solicitamos a vossa autorização para o uso de seus dados para a produção de artigos
técnicos e científicos. Agradecemos a sua participação e colaboração. Pesquisadores para contato: Profª. Drª. Susana Cristina Domenech Mestranda Taisa Vendramini
Telefones: (48) 3244.6258 – (48) 9911.0900
Endereço: Rua Pascoal Simone, 149 Bairro Coqueiros 88080-350 Florianópolis/SC
TERMO DE CONSENTIMENTO Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e, que recebi de forma clara e objetiva todas as explicações pertinentes ao projeto e, que todos os dados a meu respeito serão sigilosos. Eu compreendo que neste estudo, as medições dos experimentos/procedimentos de tratamento serão feitas em mim. Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento. Nome por extenso _________________________________________________________ . Assinatura _____________________________________ Florianópolis, ____/____/____ .
CONSENTIMENTO PARA FOTOGRAFIAS, VÍDEOS E GRAVAÇÕES
Eu, _________________________________________________________________,
permito que o grupo de pesquisadores relacionados abaixo obtenha fotografia, filmagem ou
gravação de minha pessoa para fins de pesquisa, científico, médico e educacional.
Eu concordo que o material e informações obtidas relacionadas à minha pessoa possam
ser publicados em aulas, congressos, palestras ou periódicos científicos. Porém, a minha pessoa
não deve ser identificada por nome em qualquer uma das vias de publicação ou uso. As
fotografias, vídeos e gravações ficarão sob a propriedade do grupo de pesquisadores pertinentes
ao estudo e, sob a guarda dos mesmos.
A equipe de pesquisadores é composta pelo(a) professor(a) responsável - Profa. Dra. Susana
C. Domenech - e pelos(as) pesquisadores - Taísa Vendramini, Jonathan Ache Dias, Márcio
Borgonovo dos Santos, Daniela Junckes da Silva Mattos, Ana Paula Shiratori, Shelley Uhlig, e
Lucas Borges.
Nome do paciente/indivíduo: ___________________________________________________
Assinatura: _________________________________________________________________
Nome dos pais ou responsável: __________________________________________________
Assinatura: _________________________________________________________________
APÊNDICES
APÊNDICE 01
PROJETO: Controle postural e SUA INTER-RELAÇÃO COM as DESORDENS
CRANIOMANDIBULARES em indivíduos com deficiência visual total.
MESTRANDA: TAISA VENDRAMINI
1 DADOS CADASTRAIS CÓDIGO:
Nº PRONTUÁRIO:
Nome:
Data de nasc.: Idade (anos):
Sexo: ( ) Masc ( ) Fem
Local de nasc.:
Estado civil:
Profissão:
Filiação: Pai
Mãe
Endereço res.: Rua/Av.
Bairro Cidade
Estado CEP
Telefone: res. ( )
celular ( )
E-mail:
2 DADOS CLÍNICOS
Medicação atual de uso contínuo:
( ) não
( ) sim. Qual: _____________________________________________________________
Membro dominante: superior: ( ) direito ( ) esquerdo ( ) ambos
inferior: ( ) direito ( ) esquerdo ( ) ambos
Prática de atividade física:
( ) não
( ) sim. Qual: ____________________________________ Freqüência: ________dias/sem
Uso de aparelho ortodôntico e/ou aparelho ortopédico funcional: ( ) não ( ) sim
Uso de próteses: ( ) não ( ) sim
Deficiência associada: ( ) não ( ) sim
2.1 Avaliação Oftalmológica
( ) Deficiente visual total (cego)
� Fator causal da deficiência:
( ) Congênito: _______________________
( ) Adquirido: _______________________
� Tempo de deficiência: _____________ anos
� Deficiência na família: ( ) não ( ) sim
� Escolarização:
( ) normal ( ) textos ampliados ( ) lê Braille
2.2 Avaliação Neurológica
Presença de lesão atual:
( ) não
( ) sim. Qual: ______________________________ Local: __________________________
Lesão nos últimos 6 meses:
( ) não
( ) sim. Qual: ______________________________ Local: _________________________
Realizou cirurgia neurológica nos últimos 2 anos:
( ) não
( ) sim. Qual: ______________________________ Local: __________________________
2.3 Avaliação Músculo-esquelética
Presença de lesão atual:
( ) não
( ) sim. Qual: ______________________________ Local: __________________________
Lesão nos últimos 6 meses:
( ) não
( ) sim. Qual: ______________________________ Local: __________________________
Realizou cirurgia ortopédica nos últimos 2 anos:
( ) não
( ) sim. Qual: ______________________________ Local: __________________________
2.4 Avaliação Vestibular
Apresenta alteração da função do labirinto:
( ) não
( ) sim. Qual: ______________________________
APÊNDICE 02
L IMIAR DE CARGA E EXATIDÃO ESTABILOMÉTRICA (segundo DIAS, 2009)
Este processo consistiu na aplicação de cargas conhecidas (anilhas de musculação),
previamente medidas em uma máquina de ensaio EMIC DL-3000 sobre a plataforma de força
para verificar seu limiar e exatidão. Foram desenhados os pontos (X, Y) 0, 0; 50, 50; -100, -100;
150, -150; -200, 200 mm sobre a superfície da plataforma, utilizando uma régua de aço inox com
resolução de 1 mm. Quatro anilhas de 10, 8, 11 e 11 kg foram colocadas sobre um destes pontos
em seqüência, com um pequeno intervalo; e posteriormente retirados na mesma ordem, formando
assim um gráfico em escada. O procedimento foi realizado para cada ponto definido durante 80
segundos a uma freqüência de aquisição de 100 Hz.
Como pode ser visualizado, o gráfico abaixo apresenta um exemplo do comportamento
das reações verticais e do CoP durante o teste, e a tabela apresenta os resultados do limiar de
carga e os erros. Deste modo, pode-se afirmar que plataforma apresenta baixa histerese, um erro
de no máximo 4,2% em X e 13% em Y, e o limiar de carga em torno de 30 Kg (aproximadamente
300 N). É possível observar na figura a diminuição do ruído com o aumento da carga. A alta
porcentagem de erro no ponto (-200, 200) é devido ao método de posicionamento do zero (nível
do sinal) que foi utilizado nesta etapa.
Gráfico: Limiar de carga e exatidão estabilométrica. Fonte: Dias (2009).
Tabela: Limiar de carga e exatidão estabilométrica. Fonte: Dias (2009). Como descrito no capítulo Materiais e Método, o amplificador utilizado tem saída
unipolar de 0 a 5 volts - posicionou-se o zero do amplificador próximo aos valores mínimos a fim
de utilizar toda amplitude de variação da tensão. Neste método, quando aplicada uma força
pontual sobre, por exemplo, o ponto (-200, 200), o erro aumenta muito, pois é criado um
momento muito grande em relação à célula de carga mais afastada em sua diagonal, fazendo com
que esta sofra força de tração. Como o posicionamento do zero foi bem próximo ao valor zero de
tensão e o sistema aumenta os valores desta quando as células de carga sofrem força de
compressão, quando existe força de tração esta não é medida. Como a plataforma estabilométrica
é utilizada para medir o CoP de um indivíduo que está sobre a mesma, este erro desaparece, pois
quando um sujeito esta sobre a mesma, os valores de tensão das células de carga aumentam de 30
a 90% dependendo da massa do sujeito, fazendo com que, mesmo que existam forças de tração,
elas sejam medidas. Portanto, os erros encontrados são diminuídos consideravelmente quando é
aplicado um sistema de força distribuído sobre a superfície da plataforma, como por exemplo,
uma pessoa sobre a mesma.
Figura: Limiar de carga e exatidão estabilométrica. Fonte: Dias (2009).
APÊNDICE 03
ESTUDO PILOTO
1 Justificativa
O estudo piloto consistiu, de modo geral, de uma simulação da pesquisa, a fim de investigar a exeqüibilidade da mesma.
2 Objetivos
� Percepção da aceitabilidade e facilidade dos participantes em compreender e executar os
procedimentos da coleta.
� Familiarização dos pesquisadores com o método, com a rotina, com os instrumentos e
equipamentos utilizados na pesquisa.
� Otimização e estimativa do tempo necessário para a realização das coletas.
� Análise e estimativa dos resultados.
3 Procedimentos
O estudo piloto teve início a partir da observação dos prontuários dos deficientes visuais
na AJIDEVI em Joinville. Optou-se em avaliar 01 (um) indivíduo com deficiência visual total, de
origem adquirida, do gênero masculino, com idade de 26 anos. O sujeito foi informado sobre os
objetivos e procedimentos da pesquisa, recebeu o Termo de Consentimento Informado, e
concordou em participar do estudo, assinando-o com o auxílio de uma guia.
Inicialmente, o pesquisador preencheu a ficha cadastral com os dados pessoais e clínicos
do sujeito e procedeu à realização do protocolo RDC/TMD (em modo de formulário),
confirmando a inclusão do mesmo na pesquisa, pois não houve histórico de doença ou seqüela
que impedisse o exame físico ou a avaliação postural; traumas na face, nas ATMs, na região
cervical e na cintura escapular; uso de medicamentos analgésicos e antiinflamatórios até uma
semana antes da coleta; uso de aparelho ortodôntico e/ou aparelho ortopédico funcional ou ainda
uso de próteses. Em seguida, solicitou-se que o sujeito trajasse roupas íntimas ou de praia
(definiu-se biquíni - 2 peças - para as mulheres ou sunga para os homens), e segundo Petroski
(1999), verificaram-se as medidas antropométricas (massa corporal, estatura, IMC), sendo então
fixados os marcadores nos pontos anatômicos de interesse, conforme o tutorial do software
SAPO®.
O sujeito foi posicionado sobre a plataforma de força, enfatizando-se e solicitando ao
mesmo que “se posicionasse de forma familiar e confortável”. Desenhou-se o formato dos pés no
papel (fixado à plataforma) e adquiriram-se as imagens digitais da postura corporal ereta bípede,
nas vistas anterior e lateral direita (por meio de duas câmeras fotográficas colocadas em ângulo
de 90º entre elas), assim como coletados os dados de equilíbrio. Apesar de outros estudos
sugerirem tempo mínimo de 20 segundos, a permanência do indivíduo sobre a plataforma teve
esta duração (para evitar instabilidades devido à ansiedade e fadiga), com freqüência de aquisição
de 1000 Hz, em uma única aquisição, pois, conforme definem de Le Clair e Riach (1996), uma
única aquisição é suficiente (visto a avaliação postural concomitante); e 10 segundos é o tempo
mínimo para se obter medidas confiáveis: assim, optou-se pelo dobro do período sugerido, no
qual estes autores acreditam ter confiabilidade nas medidas (entre 20 e 30 segundos). A
frequência de 1000 Hz foi adotada, a fim de se ter mais detalhes sobre a variação dos
deslocamentos do CoP, visto que 100 Hz é o mínimo ideal para coleta de equilíbrio, conforme
Freitas e Duarte (2006); além disso, por não terem sido encontrados estudos na literatura que
avaliassem ambos (postura e equilíbrio) concomitantemente.
Posteriormente à aquisição das primeiras imagens e dados do equilíbrio, o pesquisador
girou o papel A3 (para garantir a mesma posição dos pés) em 180º e auxiliou o sujeito a assumir
a nova posição para as imagens nas vistas posterior e lateral esquerda. Estas imagens foram
superficialmente avaliadas para garantir sua validade, sendo armazenadas; assim como os dados
brutos das coletas de equilíbrio. A duração desta coleta, desde o início do preenchimento da ficha
cadastral durou em média, 50 a 60 minutos. Optou-se em não utilizar as fotografias em vista
posterior visto que os ângulos de interesse formaram-se em vista anterior. Finalmente, as imagens
foram inseridas no software SAPO®. Terminada a coleta dos dados do dia, estas foram
armazenados no computador, organizados em planilhas eletrônicas, a fim de proceder ao
tratamento estatístico no software SPSS, versão 14.0. Os dados do sujeito participante do piloto
são visualizados na sequência:
4 CONCLUSÕES
A partir do estudo piloto, determinou-se o organograma de execução da pesquisa, sendo
realizadas: a) amostragem dos sujeitos; b) preenchimento da ficha cadastral; c) aplicação do
protocolo RDC/TMD; d) colocação dos marcadores anatômicos de interesse; e) aquisição das
fotografias e dos dados de equilíbrio sobre a plataforma.
A aquisição das fotografias será em máquinas fotográficas digitais com tamanho de
imagem de 03 megapixels, a 03 metros do sujeito cada, formando um ângulo de 90º entre elas,
sendo a altura dos tripés na altura média dos umbigos. Conforme sugestão da literatura, a
plataforma de força coletará dados durante 20 segundos a uma freqüência de 1000 Hz para
fornecer maior número de dados.
A duração de todas estas etapas será em média 50 a 60 minutos, pois pôde-se perceber que
haverá variação conforme o desempenho, a facilidade de cada indivíduo em realizar alguns
movimentos (por exemplo, lateralidade da mandíbula, protrusão, entre outros; durante o
protocolo RDC/TMD) ou compreender o que era solicitado. Assim, determinou-se que antes de
realizar as medidas propriamente ditas, solicitar-se-á aos sujeitos que tentem realizar movimentos
corporais diversos, como flexão/extensão de cabeça, circundução de ombros, movimentos
mandibulares, entre outros; para diminuir a ansiedade, e possibilitar a realização daqueles para as
medições. Após as coletas, as informações cadastrais e do protocolo RDC/TMD serão inseridas
no software Excel for Windows® para organização em planilhas, as imagens no software de
avaliação postural, enquanto que os dados da plataforma passarão pela rotina descrita por Dias
(2009) para então proceder à análise estatística por meio do SPSS versão 14.0.
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