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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
KELSER DE SOUZA KOCK
MECÂNICA RESPIRATÓRIA E PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO
MECÂNICA
Tubarão
2013
KELSER DE SOUZA KOCK
MECÂNICA RESPIRATÓRIA E PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO
MECÂNICA
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado em Ciências da Saúde da
Universidade do Sul de Santa Catarina, como
requisito para obtenção do título de Mestre em
Ciências da Saúde.
Orientadora: Profa. Rosemeri Maurici da Silva, Dra.
Tubarão
2013
Kock, Kelser de Souza, 1980-
K81 Mecânica respiratória e pneumonia associada a ventilação
mecânica/ Kelser de Souza Kock; Orientadora: Rosemeri
Maurici da Silva -- 2013.
80 f. ; 30 cm
Dissertação (mestrado)–Universidade do Sul de Santa
Catarina, Tubarão, 2013
Inclui bibliografias
1. Pneumonia. 2. Respiração artificial. 3. Tratamento
respiratório I. Silva, Rosemeri Maurici da II. Universidade
do Sul de Santa Catarina - Mestrado em Ciências da Saúde.
III. Título.
CDD (21. ed.) 616.2
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Universitária da Unisul
AGRADECIMENTOS
A meus pais, pelo incentivo aos estudos.
À minha esposa Solange e meu filho Miguel, pelos momentos de alegria e pela
compreensão em tolerar os momentos de ausência.
À professora Doutora Rosemeri Maurici da Silva, pela clareza e competência na
orientação.
Ao amigo e colega de trabalho Vilto, pelas conversas científicas, indicações de
leitura e apoio para a realização deste trabalho.
Aos acompanhantes e participantes do estudo em permitir a coleta de dados.
“O místico crê num Deus desconhecido.
O pensador e o cientista crêem numa ordem desconhecida.
É difícil dizer qual deles sobrepuja o outro em sua devoção não racional”
L. L. Whyte
RESUMO
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é uma infecção respiratória de difícil
diagnóstico, caracterizada por manifestações clínicas, laboratoriais e radiológicas. A
utilização da monitorização da mecânica respiratória pode fornecer uma variável da
funcionalidade pulmonar, auxiliando no diagnóstico precoce desta patologia, bem como servir
de marcador prognóstico para óbito e tempo de hospitalização em UTI. Objetivo: avaliar a
capacidade preditiva da mecânica respiratória como fator de risco para o desenvolvimento de
PAVM, óbito e tempo de permanência em VM e na UTI do Hospital Nossa Senhora da
Conceição em Tubarão - SC. Método: foi realizada uma coorte prospectiva entre fevereiro e
setembro de 2013, envolvendo uma amostra de 120 indivíduos. Para monitorização da
mecânica respiratória foram realizadas medidas estáticas da complacência e resistência do
sistema respiratório nos modos VCV e PCV no 1o e 5o dia de internação. A gravidade dos
pacientes foi quantificada nas primeiras 24 horas pela escala APACHE II. O diagnóstico de
PAVM foi realizado conforme os seguintes critérios: hiper ou hipotermia, leucocitose ou
leucopenia, escarro purulento, e infiltrado novo ou persistente no exame radiológico do tórax.
Foi contabilizado o tempo de permanência em VM e na UTI. Resultados: as associações
significativas encontradas para o desenvolvimento da PAVM foram APACHE II acima da
média (p=0,016), tempo de VM (p=0,001) e tempo de UTI acima da média (p=0,003), gênero
masculino (p=0,004) e piora da resistência do sistema respiratório no modo PCV (p=0,010).
Analisando o óbito como desfecho, estiveram associados a idade acima da média (p<0,001),
baixo índice de oxigenação no 1o (p=0,003) e 5o dia (p=0,004), baixa complacência do
sistema respiratório no modo VCV no 1o dia (p=0,032) e tempo de UTI abaixo da média
(p=0,001). Com relação à permanência na UTI e na VM, índices de oxigenação mais altos no
5o dia (p=0,045) foram associados à maior tempo em UTI e baixa complacência – VCV no 5o
dia (p=0,038) foi associada com o maior tempo de VM. Conclusão: A piora da resistência do
sistema respiratório no modo PCV aponta para a possibilidade de diagnóstico precoce da
PAVM, e a baixa complacência do sistema respiratório no modo VCV e baixo índice de
oxigenação apresentaram-se como indicadores prognósticos relacionados ao óbito.
Palavras-chave: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica. Mecânica Respiratória.
Infecção Pulmonar.
ABSTRACT
The ventilator-associated pneumonia (VAP) is a respiratory infection difficult to diagnose,
characterized by clinical, laboratory and radiological signs. The use of monitoring respiratory
mechanics can provide a variable lung function, aiding in the early diagnosis of this disease,
as well as serve as a prognostic marker for death and hospitalization in the ICU. Objective:
To evaluate the predictive ability of respiratory mechanics as a risk factor for the development
of VAP , mortality and length of stay in the ICU and MV Hospital Nossa Senhora da
Conceição in Tubarão - SC. Method: a prospective cohort study was conducted between
February and September 2013, involving a sample of 120 individuals. For monitoring of
respiratory mechanics were measured static compliance and respiratory resistance in VCV
and PCV modes in the first and fifth day of hospitalization. The severity of the patients was
measured within 24 hours by APACHE II score. The diagnosis of VAP was performed
according to the following criteria: hyper-or hypothermia, leukocytosis or leukopenia,
purulent sputum, and new or persistent infiltrate on chest radiography. Was recorded time on
MV and ICU. Results: Significant associations found for the development of VAP were
above average APACHE II (p = 0,016), duration of mechanical ventilation (p = 0,001) and
ICU stay above average (p = 0,003), male gender (p = 0,004) and worsening of respiratory
system resistance in PCV mode (p = 0,010). Analyzing death as outcome, were associated
with age above average (p < 0,001), low oxygenation index in the first (p = 0,003) and day 5
(p = 0,004), lower respiratory system compliance in the first day so VCV (p = 0,032) and ICU
stay below average (p = 0,001). Regarding the ICU and in the VM, oxygenation indices
higher on the 5th day (p = 0,045) were associated with longer ICU and low compliance -
VCV on the 5th day (p = 0,038) was associated with longer VM. Conclusion: The worsening
of respiratory system resistance in PCV mode points to the possibility of early diagnosis of
VAP, and low respiratory system compliance in VCV mode and low oxygenation index were
found to be prognostic indicators related to death.
Keywords: Ventilator-Associated Pneumonia. Respiratory Mechanics. Respiratory Tract
Infections.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Ilustração sobre características da IRAV, TAVe PAVM. ....................................... 13
Figura 2 - Critério diagnóstico de PAVM. ............................................................................... 16
Figura 3 - Evolução das funções do ventilador mecânico. ....................................................... 18
Figura 4 - Equação do movimento. .......................................................................................... 20
Figura 5 - Equações gerais de complacência e resistência do sistema respiratório. ................. 21
Figura 6 - Características gráficas dos modos VCV e PCV. .................................................... 22
Figura 7 - Representação gráfica do modo VCV. .................................................................... 28
Figura 8 - Representação gráfica do modo PCV. ..................................................................... 29
Quadro 1 – CPIS ............................................................................................................... .....14
Quadro 2 - Variáveis do estudo. ............................................................................................... 31
Gráfico 1 - Correlação entre PaO2/FiO2 e complacência - VCV. .......................................36
Gráfico 2 - Correlação entre PaO2/FiO2 e complacência – PCV. ............................................. 37
Gráfico 3 - Correlação entre PaO2/FiO2 e resistência – VCV .................................................. 37
Gráfico 4 - Correlação entre PaO2/FiO2 e resistência – PCV ................................................... 38
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição dos participantes segundo diagnóstico de internação. ........................ 34
Tabela 2 - Mecânica respiratória e índice de oxigenação no 1o e 5o dia. ................................. 35
Tabela 3 - Comparação da mecânica respiratória nos modos VCV e PCV ............................. 36
Tabela 4 - Variáveis numéricas e PAVM ................................................................................. 39
Tabela 5 - Variáveis categorizadas e PAVM............................................................................ 40
Tabela 6 - Risco relativo para PAVM ...................................................................................... 43
Tabela 7 - Variáveis numéricas e desfecho. ............................................................................. 43
Tabela 8 - Variáveis categorizadas e desfecho. ........................................................................ 44
Tabela 9 - Risco relativo para Óbito. ........................................................................................ 47
Tabela 10 - Variáveis numéricas e tempo de UTI. ................................................................... 48
Tabela 11 - Variáveis categorizadas e tempo de UTI. .............................................................. 49
Tabela 12 - Variáveis numéricas e tempo de VM. ................................................................... 52
Tabela 13 - Variáveis categorizadas e tempo de VM. .............................................................. 53
LISTA DE ABREVIATURAS
CPIS: Clinical Pulmonary Infection Score (escore clínico de infecção pulmonar)
𝐶𝑆𝑅: Complacência do sistema respiratório (ml/cmH2O)
Cst : Complacência pulmonar estática
FiO2: Fração inspirada de oxigênio (%)
IRAV: Infecção Respiratória Associada à Ventilação Mecânica
LBA: Lavado broncoalveolar
PaO2: Pressão arterial de oxigênio (mmHg)
PAVM: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
PCV: Pressure Control Ventilation (Ventilação Pressão Controlada)
PEEP: Pressão expiratória final positiva (cmH2O)
𝑃𝑖𝑛𝑠𝑝: Pressão inspiratória (cmH2O)
𝑃𝑃𝑖𝑐𝑜: Pressão de pico (cmH2O)
𝑃𝑃𝑙𝑎𝑡ô: Pressão de platô (cmH2O)
𝑅𝑆𝑅: Resistência do sistema respiratório (cmH2O/L/s)
SDRA: Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
TAV: Traqueobronquite Associada à Ventilação Mecânica
ufc : unidades formadores de colônia
UTI: Unidade de Terapia Intensiva
VCV: Volume Control Ventilation (Ventilação Volume Controlado)
𝑉𝑐: Volume corrente (ml)
VM: Ventilação mecânica
��: Fluxo inspiratório (L/s)
��: Aceleração do volume corrente ou variação do fluxo inspiratório (L/s2)
𝑉𝑚á𝑥 : Fluxo inspiratório máximo (L/s)
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 12
1.1 PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA ....................................... 12
1.2 VENTILAÇÃO MECÂNICA E MECÂNICA RESPIRATÓRIA ..................................... 18
2 JUSTIFICATIVA ................................................................................................................ 25
3 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 26
3.1 OBJETIVO GERAL ........................................................................................................... 26
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................. 26
4 METODOLOGIA ................................................................................................................ 27
4.1 TIPO DE ESTUDO ............................................................................................................ 27
4.2 LOCAL DE ESTUDO ........................................................................................................ 27
4.3 SUJEITOS DA PESQUISA ............................................................................................... 27
4.4 COLETA DE DADOS ....................................................................................................... 27
4.5 ANÁLISE DOS DADOS ................................................................................................... 30
4.6 VARIÁVEIS ....................................................................................................................... 30
5 ASPECTOS ÉTICOS .......................................................................................................... 33
5.1 RESULTADOS ESPERADOS ........................................... Erro! Indicador não definido.
6 RESULTADOS .................................................................................................................... 34
7 DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 56
8 CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 61
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 62
APÊNDICES ........................................................................................................................... 68
APÊNDICE A- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .............................................. 69
APÊNDICE B - Ficha de inclusão .......................................................................................... 71
ANEXOS ................................................................................................................................. 73
ANEXO A- Apache II .............................................................................................................. 74
ANEXO B- Escala de Ramsay ................................................................................................. 76
ANEXO C – Dedução da equação do movimento e das equações para cálculo de
complacência e resistência no modo VCV e PCV ................................................................... 77
ANEXO D - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa em seres humanos da UNISUL ......... 81
12
1 INTRODUÇÃO
1.1 PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é a infecção mais comum
em UTIs, sendo definida como uma inflamação no parênquima pulmonar, causada por um
agente infeccioso não presente no momento da intubação orotraqueal e início do suporte
ventilatório invasivo. O ponto de corte para esse critério é definido como 48 horas após a
conexão do paciente ao ventilador mecânico (JOSEPH et al., 2010).
Do ponto de vista epidemiológico, a PAVM afeta 8 a 20% dos pacientes de
UTI e aproximadamente 27% dos indivíduos ventilados mecanicamente. A mortalidade varia
de 20 a 50%, e pode chegar a 70% quando os agentes etiológicos são multirresistentes. Entre
os fatores de risco estão o tempo de ventilação mecânica, presença de doença pulmonar
crônica, sepse, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), doença neurológica,
trauma, uso de antimicrobiano prévio e transfusão de sangue (REA-NETO et al., 2008).
A precocidade da PAVM, definida como até cinco dias da instituição da
ventilação mecânica, possui menor gravidade, sendo relacionada com microrganismos de
menor patogenicidade como S. aureus, Spreptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae.
Pelo contrário, a PAVM tardia, ocorrida após cinco dias da intubação orotraqueal, está
associada a maior morbimortalidade, ocasionada invariavelmente por patógenos com maior
virulência, como a P. aeruginosa e A. baumannii (VINCENT; BARROS; CIANERONI,
2009; JAPANESE RESPIRATORY SOCIETY, 2009).
O diagnóstico da PAVM é, de forma geral, confuso e problemático. A falta de
padronização e a variedade de entidades clínicas similares, dificultam essa avaliação. Craven,
Hudcova e Lei (2011) descrevem a infecção respiratória associada à ventilação mecânica
(IRAV), traqueobronquite associada à ventilação mecânica (TAV) e a própria PAVM. A
diferença diagnóstica consiste essencialmente na análise radiológica e microbiológica, pois o
quadro clínico é muito semelhante nessas doenças. Os sinais e sintomas compreendem febre,
leucocitose ou leucopenia, escarro purulento e hipoxemia. No entanto, para o diagnóstico de
PAVM, além do quadro clínico compatível, é necessário o aparecimento ou a persistência de
infiltrado na imagem radiológica, e a contagem de mais de 104 ufc/ml no lavado
broncoalveolar ou mais de 105 ufc/ml no aspirado traqueal. Para o estabelecimento da TAV,
são necessárias a clínica e o aspirado traqueal com mais de 105 ufc/ml. Para a IRAV, bastam
os critérios clínicos para o diagnóstico. A Figura 1 demonstra o acima exposto.
13
Figura 1 - Ilustração sobre características da IRAV, TAVe PAVM.
IRAV - Infecção Respiratória Associada à Ventilação Mecânica
TAV - Traqueobronquite Associada à Ventilação Mecânica
PAVM – Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Fonte: Adaptado de Craven; Hudcova; Lei, 2011.
Uma ferramenta utilizada para diagnóstico da PAVM é o Clinical Pulmonary
Infection Score (CPIS), um escore clínico de infecção pulmonar. Descrito inicialmente por
Pugin et al. (1991), com poder de sensibilidade e especificidade de 93 e 100%,
respectivamente, contempla as seguintes variáveis: temperatura, leucometria sanguínea,
secreção traqueal, índice de oxigenação, radiografia de tórax e cultura semiquantitativa do
aspirado traqueal. Uma pontuação maior que 6 (CPIS > 6) estabelece o diagnóstico de PAVM
(Quadro 1).
14
Quadro 1 - CPIS
Critérios Pontuação CPIS
Temperatura (o C)
> 36,5 < 38,4
> 38,5 < 38,9
< 36 > 39
0
1
2
Leucócitos (células / mm3)
> 4000 < 11000
> 4000 < 11000
0
1
Secreção (por dia)
Pouca quantidade
Média quantidade
Muita quantidade
Purulenta
0
1
1
+1
Raio-X de tórax
Sem infiltrado
Infiltrado difuso
Infiltrado localizado
0
1
2
PaO2/FiO2
> 240 sem SDRA
< 240 sem ou com SDRA
0
2
Cultura
< 10000 ufc de bactéria por ml de LBA ou sem crescimento
> 10000 ufc de bactéria por ml de LBA
Bactéria Gram positiva
0
1
+1
Fonte: adaptado de Pugin et al.,1991.
Ainda conforme os autores, os parâmetros isolados com maior acurácia foram a
quantidade de aspirações e a relação PaO2/FiO2. No que se refere a esse último, Sánchez
Casado et al. (2012), relatam que se trata de um índice de oxigenação arterial relacionado à
oferta de oxigênio, utilizado mundialmente como parâmetro de gravidade hipoxêmica em
pacientes gravemente enfermos. É avaliado por meio de gasometria arterial e nível de
15
oxigenação (FiO2) ajustado na ventilação mecânica. Foi concebido inicialmente para
utilização em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
Mas, no entanto, quando é discutida a capacidade diagnóstica do CPIS, são
descritas críticas relacionadas a essa ferramenta. O estudo de Schurink et al. (2004), aponta
uma sensibilidade de 83% e especificidade 17% do CPIS, quando comparado ao método
quantitativo do lavado broncoalveolar, demonstrando baixa acurácia. Em virtude dessa
variabilidade, foram propostas modificações do CPIS, excluindo a análise microbiológica.
Nesse mesmo caminho, as Diretrizes Brasileiras para Tratamento das Pneumonias Adquiridas
no Hospital e das Associadas à Ventilação Mecânica, também recomendam o diagnóstico
apenas pelo uso dos critérios clínicos. Esta afirmação é pautada no fato de que a avaliação
radiológica possui baixo valor preditivo positivo, e a análise microbiológica invasiva por
lavado broncoalveolar ou escovado protegido, e não-invasiva por aspirado traqueal,
dependem fortemente do procedimento (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA
E TISIOLOGIA, 2007).
Por esse motivo, existem propostas de simplificação do CPIS, como a descrita por
Singh et al. (2000), que realizaram a avaliação inicial por cinco variáveis, e após 72h por sete
variáveis (incluindo a análise qualitativa da secreção respiratória e a progressão radiológica),
Fartoukh et al. (2003), que simplificaram a avaliação microbiológica atribuindo o mesmo
peso para microrganismos Gram positivos ou negativos, ou ainda, Luna et al. (2003), que não
realizaram a avaliação microbiológica da secreção respiratória, apenas analisando-a
qualitativamente, e Flanagan et al. (2000) que também não avaliaram microbiologicamente a
secreção respiratória, mas utilizaram um ponto de corte diferente na contagem dos leucócitos
(>17000/mm3).
Nesse sentido, Cremonese et al. (2005) comentam que devido a grande variedade
de utilizações e delineamento dos estudos avaliados pelos CPIS modificados, os resultados
ficam sujeitos a erros de interpretação. Finalizam descrevendo sua importância para o
seguimento do paciente em terapia intensiva de forma seriada, mas apontam que o CPIS não
deve ser usado como ferramenta de exclusão para a PAVM.
Dessa forma, corroborando o comentário anterior, o CDC (Centers for Disease
Control and Prevention) (HORAN; GAYNES, 2004) norte-americano aponta como opcional
o critério microbiológico para o diagnóstico da PAVM, e a ANVISA (Agência Nacional de
Vigilância Sanitária, 2009) no Brasil, comenta que a pneumonia pode ser definida clínica ou
microbiologicamente. Assim, estas afirmações abrem a possibilidade de excluir a verificação
do agente etiológico para o diagnóstico. A Figura 2 expõe os critérios nacionais.
16
Figura 2 - Critério diagnóstico de PAVM.
Fonte: Adaptado de ANVISA – Agência de Vigilância Sanitária, 2009.
De qualquer forma, para o tratamento adequado, o diagnóstico deve ser precoce e
correto. A pesquisa de Joseph et al. (2012) demonstrou que o atraso de dois dias no início da
17
antibioticoterapia apropriada prolongou significativamente o tempo de ventilação mecânica.
No entanto, ainda mais importante é a prevenção. Sundar, Nielsen e Sperry (2012),
compararam duas UTIs que utilizam estratégias de proteção ventilatória, denominada
“ventilator bundle”, as quais compreendem: elevação da cabeceira em 30 graus, higiene oral
com clorexidina a cada 12 horas, pausa diária na sedação, aspiração contínua subglótica, troca
do misturador/umidificador, profilaxia de trombose venosa profunda e profilaxia de úlcera
péptica. Nessas UTIs a taxa de PAVM foi aproximadamente zero, e não foram encontradas
diferenças significativas quanto à mortalidade, nos locais que utilizaram o mesmo protocolo.
Com relação ao prognóstico relacionado à mortalidade da PAVM, podem ser
descritos preditores precoces e tardios. Huang et al. (2010) relatam que são raros os preditores
precoces. Em seu estudo, foram avaliados 42 (5%) pacientes dos 838 acompanhados, sendo
realizados os escores APACHE II e CPIS no momento do diagnóstico da PAVM. Ao
comparar os 10 indivíduos que foram a óbito e os 32 que não foram, foi encontrada diferença
significativa apenas no APACHE II, apresentando sensibilidade de 70% e especificidade
90,6%. O ponto de corte maior que 27 foi identificado como preditor independente de
mortalidade em pacientes com PAVM.
O APACHE II (ANEXO A) é um sistema de classificação da gravidade aguda da
doença. Sua pontuação advém de 12 medidas fisiológicas, idade e estado prévio de saúde,
variando de 0 a 71 pontos, sendo relacionado diretamente com risco prognóstico em pacientes
hospitalizados em terapia intensiva (KNAUS et al., 1985).
A premissa da classificação da gravidade pelo APACHE II é baseada no fato de
que as variáveis fisiológicas são indicativas ou podem predizer a mortalidade hospitalar. As
12 variáveis fisiológicas são medidas nas primeiras 24 horas de internação na UTI,
procurando-se coletar a pior medida. Além destas, também é pontuada a correção para a idade
e doença crônica. A grosso modo, seria uma avaliação de apresentação do paciente na UTI
(LOCKREM et al., 1991).
Outros preditores precoces de mortalidade na PAVM também são descritos.
Seligman, Seligman e Teixeira (2011), compararam a acurácia da pontuação do escore SOFA
e dos biomarcadores procalcitonina, PCR, copeptina, e MR-proANP com relação ao desfecho
sobreviventes versus não-sobreviventes. Verificaram que a procalcitonina possui o maior
poder preditivo, e que a única variável não associada ao desfecho foi a PCR.
Com relação aos preditores de mortalidade tardia, Ranes et al. (2006) verificaram
que a bacteremia, utilização de vasopressores, falência renal ou necessidade de diálise, além
de não realizar traqueostomia, estiveram associados à mortalidade após um ano da internação.
18
1.2 VENTILAÇÃO MECÂNICA E MECÂNICA RESPIRATÓRIA
A ventilação mecânica pode ser definida como uma intervenção de resgate
respiratório em pacientes incapazes de manter a demanda ventilatória, ou ainda, como
estratégia para economia de energia em doentes graves. Utilizada desde o começo do século
XX, evoluiu enormemente nos últimos anos, por meio da revolução tecnológica
computacional e eletrônica (HAMED et al., 2006).
São descritas três gerações de ventiladores mecânicos. A primeira relacionada
basicamente à instituição da pressão positiva para a realização da fase inspiratória. A segunda
associada ao incremento de modos ventilatórios, como a ventilação mandatória intermitente
não-sincronizada e sincronizada (IMV e SIMV). E a terceira geração, de ventiladores com
microprocessadores, que implementaram ainda mais o controle da ventilação e a obtenção de
parâmetros respiratórios. A Figura 3 explicita essa evolução.
Figura 3 - Evolução das funções do ventilador mecânico.
VCV (volume control ventilation) – ventilação volume controlado
PEEP (positive ended expiratory pressure) – pressão expiratória final positiva
IMV (intermittent mandatory ventilation) – ventilação mandatória intermitente
SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation) – ventilação mandatória
intermitente sincronizada
PSV (pressure suport ventilation) – ventilação pressão suporte
I:E – tempo relacionado à inspiração / expiração
Fonte: Adaptado de June,1991.
19
Ainda dentro de uma perspectiva histórica, os respiradores artificiais não foram
projetados somente para funcionarem por pressão positiva no sistema respiratório.
Paralelamente, também existiram ventiladores que geravam pressão negativa (subatmosférica)
intrapulmonar. Eram os denominados “pulmões de aço”. Foram utilizados enormemente nas
décadas de 40 e 50 durante os surtos de poliomielite. Contudo, apesar de se aproximarem da
fisiologia respiratória, caíram em desuso pela desvantagem na monitorização e no manejo do
paciente (TOBIN, 1976).
Após os anos 50, a forma de ventilação artificial era realizada unicamente por
pressão positiva. No entanto, esse tipo de suporte ventilatório também pode provocar
modificações da dinâmica cardiopulmonar, justamente por seu funcionamento não ser
fisiológico. São descritas alterações no sistema cardiovascular, lesões inflamatórias
pulmonares induzidas pela ventilação mecânica, toxicidade pelo oxigênio, barotrauma,
complicações traumáticas pelo manejo da via aérea artificial e infecção pulmonar (SANDUR;
STOLLER, 1999).
Nesse sentido, o conhecimento da mecânica respiratória pode facilitar a detecção
da mudança do estado respiratório do paciente e possibilitar um ajuste adequado nos
parâmetros ventilatórios, além de fomentar uma intervenção terapêutica adequada ao quadro
do paciente (POLAK, 2011).
A pressão aplicada ao sistema respiratório ( 𝑃𝑆𝑅 ) em pacientes ventilados
mecanicamente é descrita pela equação do movimento (Figura 4). De forma geral, depende da
pressão ventilatória (𝑃𝑉) e da pressão muscular (𝑃𝑚𝑢𝑠). Isolando os componentes da equação,
temos a pressão de resistência ao fluxo aéreo e deformação tecidual (𝑅��), a pressão de
expansão pulmonar e da parede torácica (𝑉𝐶
𝐶) e a pressão de inertância do gás, ou seja, a
pressão da variação de direção do fluido aéreo ( 𝐼�� ). Este último termo geralmente é
desprezado em virtude da baixa frequência do ciclo respiratório (HENDERSON; SHEEL,
2012).
20
Figura 4 - Equação do movimento.
Onde,
𝑃𝑆𝑅 = Pressão do sistema respiratório
𝑃𝑉 = Pressão da ventilação mecânica
𝑃𝑚𝑢𝑠 = Pressão dos músculos respiratórios
𝑉𝑐 = Volume corrente
𝐶 = Complacência do sistema respiratório
𝑅 = Resistência do sistema respiratório
𝐼 = Inércia do fluido aéreo
�� = Fluxo inspiratório
�� = Aceleração do volume corrente ou variação do fluxo inspiratório
Fonte: Henderson; Sheel, 2012.
Ainda de acordo com a equação anterior, ponderando que a pressão do sistema
respiratório (𝑃𝑆𝑅 ) depende da pressão ventilatória (𝑃𝑉 ) e da pressão muscular (𝑃𝑚𝑢𝑠 ), é
necessário que a 𝑃𝑚𝑢𝑠 seja excluída, para que a 𝑃𝑆𝑅 seja igualada a 𝑃𝑉. Isso é importante pois a
𝑃𝑚𝑢𝑠 é extremamente variável a cada ciclo respiratório, podendo interferir nas variáveis da
mecânica respiratória. Em termos práticos, é condição necessária que o paciente não possua
“drive respiratório”, ou seja, não participe ativamente da respiração.
Então, para realizar essas medidas, o paciente deve estar preferencialmente sedado
e paralisado. Nesse sentido, para evitar o desconforto do paciente hospitalizado em terapia
intensiva, Ramsay et al. (1974) propuseram uma escala que gradua o nível de sedação
(ANEXO B). A escala vai de um a seis, correspondendo de pouca a muita sedação,
respectivamente. Conforme Wit et al. (2009) o aprofundamento do nível sedação reduz o
esforço muscular respiratório, diminuindo ou anulando a participação do indivíduo no ciclo
respiratório.
21
Os métodos de medida de mecânica respiratória podem ser realizados de forma
dinâmica ou estática. Na mensuração dinâmica, quando o fluxo não é interrompido, o próprio
ventilador mecânico utiliza as curvas obtidas associando-as à equação do movimento. Na
monitorização estática, o fluxo é interrompido, obtendo-se de forma direta o valor da
complacência pulmonar e resistência das vias aéreas (LUCANGELO; BERNABE; BLANCH,
2005).
Para a realização das medidas estáticas, a complacência e a resistência do sistema
respiratório são calculadas de forma independente. A complacência está associada à
distensibilidade do sistema respiratório, sendo operacionalizada pela variação do volume
corrente dividido pela pressão inspiratória. A resistência é relacionada à condução do ar,
matematicamente obtida pela variação de pressão de pico e platô, dividido pelo fluxo. De
forma geral, essas equações são demonstradas na Figura 5 (JUBRAN, 1998).
Figura 5 - Equações gerais de complacência e resistência do sistema respiratório.
Onde,
𝐶𝑆𝑅 = Complacência do sistema respiratório
∆𝑃 = Variação da pressão
𝑉𝑐 = Volume corrente
𝑅𝑆𝑅 = Resistência do sistema respiratório
�� = Fluxo inspiratório
Fonte: Jubran, 1998.
Do ponto de vista histórico, a análise da mecânica respiratória iniciou-se com a
utilização de balão intra-esofágico para monitoração da pressão pleural (BAYDUR et al,
1982). Usual e classicamente, essas medidas são realizadas em pacientes sob respiração
artificial no modo volume controlado (VCV – Volume Control Ventilation) com onda de
fluxo quadrado e pausa inspiratória de 1 a 2 segundos (LUCANGELO; BERNABE;
BLANCH, 2005). No entanto, Nassar; Collett e Schmidt (2012), propuseram a monitorização
22
da mecânica respiratória pelo modo pressão controlado (PCV – Pressure Control Ventilation)
através de manipulação algébrica na equação do movimento e utilizando uma conversão de
fluxo descendente não-linear para fluxo linear. Os resultados desse estudo, avaliando 12
indivíduos ventilados mecanicamente, demonstraram forte correlação entre complacência e
resistência medidas nos modos VCV e PCV com valores de r2 = 0,73 e r2 = 0,51,
respectivamente.
A Figura 6 demonstra os modos VCV e PCV, detalhando graficamente a pressão
resistiva (Presistência) e a pressão elástica (Pcomplacência) no modo VCV. As deduções das
equações para cálculo de complacência e resistência nos modos PCV e VCV, bem como a
equação do movimento, podem ser visualizadas no ANEXO C.
Figura 6 - Características gráficas dos modos VCV e PCV.
Fonte: Adaptado de Tobin, 1976.
Ainda no estudo de Nassar, Collett e Schmidt (2012), os valores médios no modo
VCV foram de 36,93 ± 12,18 mL/cmH2O para a complacência, e 12,50 ± 2,99 cmH2O/L/s
para a resistência. No entanto, a faixa de normalidade é descrita sob uma ampla gama de
variação, compreendendo entre 50 e 100 mL/cmH2O para a complacência e entre 2 e 5
cmH2O/L/s, para a resistência do sistema respiratório (SARMENTO, 2005).
Em alguns casos, como na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), a
complacência pode estar reduzida (35 e 44 mL/cmH2O) e a resistência aumentada (12 e 15
cmH2O/L/s). E, em pacientes portadores doenças pulmonares obstrutivas, a complacência (66
mL/cmH2O) e a resistência estão aumentadas (26 cmH2O/L/s) (LUCANGELO; BERNABE e
BLANCH, 2005).
23
Nesse sentido, as principais aplicações da monitorização de mecânica respiratória
são realizadas em pacientes com doenças pulmonares obstrutivas (DHAND, 2005) e em
indivíduos com SDRA (KOUTSOUKOU et al., 2009). Também há estudos que discutem a
importância dessas medidas em pacientes com fibrose pulmonar (NAVA; RUBINI, 1999) ou
ainda, com o vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) e pneumonia (D'ANGELO et al.,
1997).
Nas doenças pulmonares obstrutivas, a curva fluxo versus volume apresenta
informações sobre a perviedade das vias aéreas e, não menos importante, o produto da
complacência ( 𝐶𝑆𝑅 ) e resistência ( 𝑅𝑆𝑅 ) do sistema respiratório originam a denominada
constante de tempo (), que está relacionada com o tempo expiratório para desinsuflação.
Dessa forma, como um dos principais problemas nas doenças obstrutivas é a hiperinsuflação,
a monitorização da mecânica respiratória é de fundamental importância para evitar o
aprisionamento aéreo, que levaria ao aumento da pressão expiratória final positiva (PEEP –
Positive Ended Expiratory Pressure) instrínseca e ao aumento do trabalho respiratório
(DHAND, 2005; CHATBURN, 2003).
Na SDRA a análise da curva pressão versus volume auxilia na monitorização
respiratória, bem como o cálculo da complacência (𝐶𝑆𝑅) do sistema respiratório facilita a
escolha do melhor valor de PEEP e FiO2 (KOUTSOUKOU et al., 2009).
Nas fibroses pulmonares, a baixa complacência (𝐶𝑆𝑅) do sistema respiratório está
associada à hipoventilação e retenção de gás carbônico (hipercapnia) (NAVA; RUBINI,
1999).
Em indivíduos com HIV e pneumonia, as alterações da mecânica pulmonar são
similares aos pacientes com SDRA, ou seja, apresentam baixa complacência ( 𝐶𝑆𝑅 ) e
resistência (𝑅𝑆𝑅) do sistema respiratório (D'ANGELO et al., 1997).
No estudo de Matic et al. (2007), a complacência pulmonar estática (Cst) foi
associada como medida prognóstica em pacientes ventilados mecanicamente em UTI. A
pesquisa foi randomizada, dividindo grupos de pacientes em ventilação mecânica invasiva
(VMI) e ventilação mecânica não-invasiva (VMNI), avaliando 387 indivíduos. A Cst foi
monitorada por balão esofágico, antes do suporte ventilatório. O ponto de corte foi definido
como 25 ml/cmH2O, para indivíduos com baixa e alta complacência, caso a avaliação fosse
abaixo ou acima desse valor, respectivamente. No desfecho, foi observado que o grupo com
Cst > 25 ml/cmH2O, apresentou aspectos favoráveis com diferença estatística na incidência de
pneumonia associada a ventilação mecânica, necessidade de intubação, traqueostomia,
24
mortalidade, tempo de ventilação mecânica e em UTI, quando comparado ao grupo com baixa
complacência pulmonar.
Conforme Shanon e Martin (2005), o parâmetro mais utilizado da função
pulmonar é o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1). É altamente
reprodutível e facilmente realizado em grandes populações, além de ser critério diagnóstico
para a DPOC. Está associado à piora da função pulmonar e mortalidade nesse grupo de
pacientes.
Nesse sentido, o problema desta pesquisa consiste em avaliar o valor prognóstico
das alterações nas medidas de mecânica respiratória em pacientes ventilados mecanicamente,
analisando se essas variáveis são fatores de risco ou podem detectar precocemente o
desenvolvimento de pneumonia, e se podem configurar fatores de risco para óbito ou tempo
de permanência prolongada na UTI.
25
2 JUSTIFICATIVA
A PAVM é uma entidade clínica de difícil diagnóstico que possui grande impacto
em UTIs, no que se refere aos índices de mortalidade, tempo de permanência na UTI, e à
utilização de antibioticoterapia adequada.
No entanto, quando se trata de diagnóstico, é importante discutir também aspectos
relacionados ao diagnóstico precoce e prognóstico. O diagnóstico precoce estabelece-se
formalmente entre o início do quadro patológico, onde não há percepção clínica, e o
diagnóstico tradicional, realizado por testes capazes de estabelecer a presença da doença.
Nesse sentido, a utilização da monitorização da mecânica respiratória pode
auxiliar o intensivista a detectar precocemente alterações da função pulmonar, associando-as
com a evolução do quadro ventilatório. Assim, pode-se alertar para a presença de grupos de
risco para o desenvolvimento de PAVM em pacientes ventilados mecanicamente.
Já o prognóstico, refere-se à probabilidade do acontecimento de certos desfechos
clínicos, de acordo com estudos prévios, com populações semelhantes. Dessa forma, os
parâmetros da mecânica ventilatória também podem apresentar valor prognóstico ou medida
de risco associado à mortalidade e ao tempo de permanência prolongado na UTI, em
indivíduos que possuam valores desses índices abaixo do ponto de corte.
Além disso, a monitorização da mecânica respiratória é realizada a beira do leito,
não envolve transporte do paciente e não apresenta custo financeiro para a sua execução.
Dessa maneira, não há qualquer tipo de ônus para realização deste procedimento no indivíduo
hospitalizado em terapia intensiva.
26
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar o risco das alterações da mecânica respiratória para o desenvolvimento de
pneumonia associada à ventilação mecânica, óbito e tempo de permanência em
VM e na UTI.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Descrever o escore fisiológico agudo (APACHE II) dos pacientes da UTI do
Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), Tubarão – SC.
Apontar o diagnóstico de internação dos pacientes ventilados mecanicamente da
UTI do Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), Tubarão – SC.
Avaliar o índice de oxigenação, complacência e a resistência do sistema
respiratório no 1o e 5o dia de ventilação mecânica.
Comparar as medidas de complacência e resistência nos modos VCV e PCV e
correlacionar com o índice de oxigenação.
Identificar a incidência de PAVM na UTI do Hospital Nossa Senhora da
Conceição (HNSC), Tubarão – SC.
Descrever o tempo de internação, tempo de ventilação mecânica e a mortalidade
nos indivíduos com suporte ventilatório invasivo.
Correlacionar o índice de oxigenação, complacência e resistência do sistema
respiratório com a ocorrência e PAVM, tempo de internação, tempo de ventilação
mecânica e mortalidade.
Comparar o APACHE II com a ocorrência de PAVM, tempo de internação, tempo
de ventilação mecânica e mortalidade.
27
4 METODOLOGIA
4.1 TIPO DE ESTUDO
Coorte prospectiva aberta.
4.2 LOCAL DE ESTUDO
Unidade de terapia intensiva adulto composta por 30 leitos do Hospital Nossa
Senhora da Conceição (HNSC), localizado em Tubarão – SC.
4.3 SUJEITOS DA PESQUISA
Foram selecionados consecutivamente indivíduos hospitalizados entre fevereiro e
setembro de 2013, que necessitaram de suporte ventilatório invasivo e cujos familiares
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE A).
Para o cálculo amostral, foi considerada uma proporção de desfechos
desfavoráveis entre os expostos de 20%, e entre os não-expostos de 5%, com nível de
significância de 5%, poder do teste de 80%, e um teste de hipótese monocaudal. O grupo de
expostos (GE) foi definido pelos indivíduos com diagnóstico de PAVM e o grupo de não-
expostos (GNE) foi composto por indivíduos sem diagnóstico de PAVM. Dentro desta
perspectiva, a amostra resultante foi de 118 indivíduos.
Foram excluídos os pacientes que foram hospitalizados na UTI por cirurgia
cardíaca, aqueles que desenvolveram pneumonia, foram à óbito, ou extubados até 48 horas do
início da ventilação mecânica, ou quando a causa da intubação orotraqueal foi infecção
respiratória. Também foram excluídos aqueles pacientes que foram transferidos para outra
UTI.
4.4 COLETA DE DADOS
Foram realizados os seguintes procedimentos:
- Dia 1 (D1) - Primeiras 24 horas de ventilação mecânica invasiva. Realização do
APACHE II (KNAUS et al., 1985) (ANEXO A), avaliação do índice de oxigenação, obtido
pela relação PaO2/FiO2, e avaliação da complacência e resistência do sistema respiratório.
Para essas últimas duas medidas o paciente deveria estar com nível de sedação avaliada por
28
escala Ramsay de 5 a 6 (RAMSAY et al., 1974) (ANEXO B). Caso o indivíduo estivesse
pouco sedado, foi solicitado ao intensivista sedação em bolus de acordo com protocolo da
UTI.
As medidas de mecânica respiratória foram realizadas da seguinte forma
(NASSAR; COLLETT; SCHMIDT, 2012).
Modo volume controlado (VCV):
𝐶𝑆𝑅 = 𝑉𝑐
𝑃𝑃𝑙𝑎𝑡ô − 𝑃𝐸𝐸𝑃
𝑅𝑆𝑅 = 𝑃𝑃𝑖𝑐𝑜 − 𝑃𝑃𝑙𝑎𝑡ô
��
Figura 7 - Representação gráfica do modo VCV.
Fonte: Adaptado de Lucangelo; Bernabe; Blanch , 2005; Intermed, 2012.
Modo pressão controlada (PCV):
𝐶𝑆𝑅 = 𝑉𝑐
𝑃𝑖𝑛𝑠𝑝 − 𝑃𝐸𝐸𝑃
𝑅𝑆𝑅 = 𝑃𝑖𝑛𝑠𝑝 − 𝑃𝐸𝐸𝑃
𝑉𝑚á𝑥1,75
29
Figura 8 - Representação gráfica do modo PCV.
Fonte: Adaptado de Lucangelo; Bernabe; Blanch , 2005; Intermed, 2012.
Onde,
𝐶𝑆𝑅 = Complacência do sistema respiratório (ml/cmH2O)
𝑅𝑆𝑅 = Resistência do sistema respiratório (cmH2O/L/s)
𝑉𝑐 = Volume corrente (ml)
𝑃𝑃𝑖𝑐𝑜 = Pressão de pico (cmH2O)
𝑃𝑃𝑙𝑎𝑡ô = Pressão de platô (cmH2O)
�� = Fluxo inspiratório (L/s)
𝑃𝑖𝑛𝑠𝑝 = Pressão inspiratória (cmH2O)
𝑃𝐸𝐸𝑃 = Pressão expiratória final positiva (cmH2O)
𝑉𝑚á𝑥 = Fluxo inspiratório máximo (L/s)
- Dia 5 (D5) - avaliação da complacência e resistência do sistema respiratório
conforme descrito anteriormente. Caso o paciente estivesse em processo de desmame
ventilatório, conforme protocolo da UTI, não seria coletada essa medida.
Os pacientes foram acompanhados até os seguintes desfechos: alta ou óbito,
contabilizando o tempo de ventilação mecânica e tempo de internação até o surgimento de
pelo menos uma dessas ocorrências.
30
A PAVM foi diagnosticada pelo aparecimento de infiltrado pulmonar novo ou
progressivo à radiografia do tórax, associado à presença de sinais e alterações laboratoriais,
tais como: febre (>38 °C), leucocitose (>10.000/mm3) ou leucopenia (<4.000/mm3), e
secreção traqueal purulenta (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E
TISIOLOGIA, 2007).
A definição da PAVM precoce foi realizada quando a mesma fosse diagnosticada
até o quinto dia. A PAVM tardia foi considerada quando o diagnóstico ocorresse após o sexto
dia. É importante destacar que a UTI do HNSC utiliza o protocolo tradicional para prevenção
da PAVM.
4.5 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados foram armazenados em um banco de dados criado com o auxílio do
software Excell®, o qual foi exportado para o software SPSS 20.0®.
Os dados foram apresentados por meio de números absolutos e percentuais,
medidas de tendência central e dispersão. O ponto de corte para normalidade da complacência
e resistência do sistema respiratório foi definido como a média dos resultados obtidos.
A análise dos dados numéricos foi realizada primariamente pelo teste de
normalidade Kolmogorov-Smirnov. Os resultados com distribuição normal foram comparados
pelo teste t de student e os não-normais pelo teste de Mann-Whitney. Para os dados
categóricos foi utilizado o teste de qui-quadrado. As variáveis foram comparadas em relação
aos desfechos PAVM, óbito, tempo de UTI e tempo de VM. Para as variáveis com associação
estatística foi calculado o risco relativo. O intervalo de confiança foi de 95%, com nível de
significância estatística de 5%.
Para as medidas de mecânica respiratória e índice de oxigenação foi realizada
correlação de Spearman. Também foi analisada a piora ou melhora dessas variáveis entre D1
e D5. Para a complacência e índice de oxigenação quando D1 < D5, foi considerado melhor e
ao contrário, pior. Para a resistência, quando D1 > D5, foi considerado melhor e ao contrário,
pior.
4.6 VARIÁVEIS
As variáveis do estudo são apresentadas no Quadro 2.
31
Quadro 2 - Variáveis do estudo.
(continua)
Variáveis Dependente
/Independente
Natureza Utilização
Sexo Independente Qualitativa
Nominal
Dicotômica
Masculino
Feminino
Idade Independente Quantitativa
Discreta
Número inteiro em anos
APACHE II Independente Quantitativa
Contínua
De razão
Número real
Diagnóstico de
internação
Independente Qualitativa
Nominal
Policotômica
Tipos de diagnósticos:
diversos
Índice de
Oxigenação
(PaO2/FiO2)
Independente Quantitativa
Contínua
De razão
Número real em mmHg / %
Complacência
(VCV)
Independente Quantitativa
Contínua
De razão
Número real em ml/cmH2O
Resistência (VCV) Independente Quantitativa
Contínua
De razão
Número real em cmH2O/L/s
Complacência
(PCV)
Independente Quantitativa
Contínua
De razão
Número real em ml/cmH2O
Resistência (PCV) Independente Quantitativa
Contínua
De razão
Número real em cmH2O/L/s
Diagnóstico de
PAVM
Dependente Qualitativa
Nominal
Dicotômica
Sim ou não
32
Quadro 2 - Variáveis do estudo.
(conclusão)
Tempo de
diagnóstico de
PAVM
Dependente Quantitativa
Discreta
Número inteiro em dias
Tempo de
internação
Dependente Quantitativa
Discreta
Número inteiro em dias
Tempo de VM Dependente Quantitativa
Discreta
Número inteiro em dias
Mortalidade Dependente Qualitativa
Nominal
Dicotômica
Sim ou não
33
5 ASPECTOS ÉTICOS
O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa em Seres
Humanos da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), e aprovado sob o número
12.460.4.08.III (ANEXO D).
34
6 RESULTADOS
Entre 3 de março de 2013 a 25 de agosto de 2013 foram acompanhados
consecutivamente 184 indivíduos que foram hospitalizados na UTI do Hospital Nossa
Senhora da Conceição em Tubarão – SC. Foram excluídos 64 indivíduos que não
preencherem os critérios para participação da pesquisa. Destes, 49 foram internados na UTI
por pneumonia, 3 foram transferidos para outra UTI e 12 não completaram 48 horas de
ventilação mecânica.
Dos 120 indivíduos estudados 69 (57,5%) eram do sexo masculino. A média de
idade dos participantes foi de 58,5 ± 19,4 anos, com mínimo de 15 anos e máximo de 91 anos.
Os diagnósticos de internação, estratificado por sistemas pelo CID, foram principalmente
doenças do aparelho circulatório e respiratório (Tabela 1).
Tabela 1 - Distribuição dos participantes segundo diagnóstico de internação.
CID n %
Doenças do aparelho circulatório 43 35,8
Doenças do aparelho respiratório 15 12,5
Lesões, envenenamentos e outras consequências de
causas externas
14
11,7
Doenças do aparelho digestivo 8 6,7
Sinais e sintomas não classificados 8 6,7
Doenças do aparelho geniturinário 7 5,8
Neoplasias 4 3,3
Doenças do sistema nervoso 4 3,3
Doenças infecciosas e parasitárias 3 2,5
Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas 3 2,5
Outros 11 9,2
Total 120 100
Fonte: Elaboração do autor, 2013.
A classificação da gravidade avaliada pelo APACHE II foi de 27,4 ± 6,7 pontos,
com mínimo de 8 e máximo de 47 pontos. O risco médio de mortalidade foi de 61,8 ± 7,3 %.
O tempo médio de internação na UTI foi de 15,2 ± 11,1 dias, com mínimo de 3 e
máximo de 83 dias. Em relação à utilização da ventilação mecânica, o tempo médio foi de
35
13,1 ± 10,6 dias, com mínimo de 3 e máximo de 81 dias. Os ventiladores mecânicos
utilizados foram principalmente o Servo S® (74,2%), seguido pelo Servo 900® (16,7%) e
Dixtal® (9,2%).
Os valores de mecânica respiratória e índice de oxigenação no 1o e 5o dia estão
demonstrados na Tabela 2. No 5o dia, apenas 77 dos 120 indivíduos foram monitorados, por
terem sido extubados, estarem em desmame ventilatório ou terem ido a óbito até esse dia.
Tabela 2 - Mecânica respiratória e índice de oxigenação no 1o e 5o dia.
Índice de Oxigenação e
Mecânica Respiratória
Média ± DP Mínimo - Máximo
1o dia (n = 120)
PaO2/FiO2 (mmHg)
Complacência – VCV (mL/cmH2O)
Resistência – VCV (cmH2O/L/s)
Complacência – PCV (mL/cmH2O)
Resistência – PCV (cmH2O/L/s)
236,0 ± 97,6
40,9 ± 12,8
13,2 ± 4,9
35,0 ± 10,0
27,3 ± 16,2
47,0 – 465,7
15,0 – 88,0
4,1 – 28,6
15,0 – 62,0
9,1 – 131,1
5o dia (n = 77)
PaO2/FiO2 (mmHg)
Complacência – VCV (mL/cmH2O)
Resistência – VCV (cmH2O/L/s)
Complacência – PCV (mL/cmH2O)
Resistência – PCV (cmH2O/L/s)
241,7 ± 88,7
39,7 ± 13,2
13,8 ± 6,0
32,9 ± 9,3
26,4 ± 11,8
58,0 – 445,0
18,0 – 83,0
5,3 – 43,0
13,5 – 52,5
6,2 – 73,5
Fonte: Elaboração do autor, 2013.
Ao correlacionar as medidas de complacência nos modos VCV e PCV, foi
observada correlação forte e positiva (r = 0,79), e significativa (p < 0,001). A correlação entre
a resistência nos modos VCV e PCV foi fraca e positiva (r = 0,17), e não significativa (p =
0,069).
Comparando essas variáveis sob outro ponto de vista, foi demonstrada diferença
estatisticamente significativa (p<0,001) entre as medidas de complacência e resistência nos
modos VCV e PCV (Tabela 3).
36
Tabela 3 - Comparação da mecânica respiratória nos modos VCV e PCV
Mecânica Respiratória
Média ± DP Mínimo - Máximo
(n=394)
Complacência
VCV (mL/cmH2O)
PCV (mL/cmH2O)
40,4 ± 12,9
34,2 ± 9,7
14,8 – 87,5
13,5 – 62,0
(n=394)
Resistência
VCV (cmH2O/L/s)
PCV (cmH2O/L/s)
13,5 ± 5,3
26,9 ± 14,6
4,1 – 43,0
9,1 – 131,1
Fonte: Elaboração do autor, 2013.
As correlações entre PaO2/FiO2 e complacência e resistência nos modos VCV e
PCV estão demonstradas nos Gráficos 1, 2, 3 e 4.
Gráfico 1 - Correlação entre PaO2/FiO2 e complacência - VCV.
r = 0,381; p < 0,001
Fonte: Elaboração do autor, 2013.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0,0 100,0 200,0 300,0 400,0 500,0
Co
mp
lacê
nci
a -
VC
V (
mL/
cmH
2O
)
PaO2/FiO2 (mmHg)
37
Gráfico 2 - Correlação entre PaO2/FiO2 e complacência – PCV.
r = 0,398; p < 0,001
Fonte: Elaboração do autor, 2013.
Gráfico 3 - Correlação entre PaO2/FiO2 e resistência – VCV
r = -0,188; p = 0,040
Fonte: Elaboração do autor, 2013.
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
0,0 100,0 200,0 300,0 400,0 500,0
Co
mp
lacê
nci
a -
PC
V (
mL/
cmH
2O
)
PaO2/FiO2 (mmHg)
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
50,0
0,0 100,0 200,0 300,0 400,0 500,0
Re
sist
ên
cia
-V
CV
(cm
H2
O/L
/s)
PaO2/FiO2 (mmHg)
38
Gráfico 4 - Correlação entre PaO2/FiO2 e resistência – PCV
r = -0,343; p < 0,001
Fonte: Elaboração do autor, 2013.
A idade também esteve correlacionada com o índice PaO2/FiO2 (r=-0,183;
p=0,043), com a complacência no modo PCV (r=-0,180; p=0,049), e resistência no modo
VCV (r=0,206; p=0,024).
Em se tratando do surgimento da PAVM, foram classificados 38 indivíduos que
preencheram os critérios diagnósticos, perfazendo uma taxa de incidência de 31,8%. A
densidade de infecção foi de 24 por 1000 dias de VM. Com relação à precocidade da PAVM,
19 (50%) foram definidas como precoces e 19 (50%) como tardias.
No desfecho, 62 (51,7%) indivíduos foram a óbito.
Em relação à normalidade das variáveis numéricas, houve distribuição Gaussiana
somente para a PaO2/FiO2, Complacência – PCV nos 1o e 5o dia e APACHE II. As demais
variáveis apresentaram distribuição não-normal.
As tabelas 4 e 5 apresentam as variáveis numéricas e categorizados comparadas
com a presença de PAVM.
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
0,0 100,0 200,0 300,0 400,0 500,0
Re
sist
ên
cia
-P
CV
(cm
H2
O/L
/s)
PaO2/FiO2 (mmHg)
39
Tabela 4 - Variáveis numéricas e PAVM
Variáveis
PAVM
Sim
Não
p
APACHE II#
Idade (anos)
1o dia (n = 120)
PaO2/FiO2 (mmHg) #
Complacência – VCV (mL/cmH2O)
Resistência – VCV (cmH2O/L/s)
Complacência – PCV (mL/cmH2O) #
Resistência – PCV (cmH2O/L/s)
29,2 ± 5,6
57,1 ± 19,1
232,3 ± 79,9
43,1 ± 14,9
13,7 ± 5,0
34,8 ± 10,4
23,6 ± 10,3
26,5 ± 7,1
59,2 ± 19,6
237,8 ± 105,2
39,8 ± 11,6
13,0 ± 4,8
35,1 ± 9,8
29,0 ± 18,1
0,026
0,565
0,756
0,365
0,594
0,879
0,114
5o dia (n = 77)
PaO2/FiO2 (mmHg) #
Complacência – VCV (mL/cmH2O)
Resistência – VCV (cmH2O/L/s)
Complacência – PCV (mL/cmH2O) #
Resistência – PCV (cmH2O/L/s)
(n=120)
Tempo de VM (dias)
Tempo de UTI (dias)
244,1 ± 94,1
43,3 ± 14,0
13,9 ± 6,8
33,6 ± 8,9
27,1 ± 11,7
18,4 ± 14,9
20,4 ± 15,3
240,2 ± 86,1
37,6 ± 12,3
13,8 ± 5,5
32,5 ± 9,6
25,9 ± 12,0
10,7 ± 6,8
12,8 ± 7,6
0,850
0,092
0,996
0,606
0,777
0,001
0,003
Teste U de Mann-Whitney; # Teste t de student
Fonte: Elaboração do autor, 2013.
40
Tabela 5 - Variáveis categorizadas e PAVM
(continua)
Variáveis
PAVM
Sim
n(%)
Não
n(%)
p
APACHE II
Abaixo da média
Acima da média
Idade
Abaixo da média
Acima da média
Gênero
Masculino
Feminino
1o dia (n = 120)
PaO2/FiO2
Abaixo da média
Acima da média
Complacência – VCV
Abaixo da média
Acima da média
Resistência – VCV
Abaixo da média
Acima da média
Complacência – PCV
Abaixo da média
Acima da média
Resistência – PCV
Abaixo da média
Acima da média
14 (11,7)
24 (20,0)
18 (15,0)
20 (16,7)
29 (24,2)
9 (7,5)
18 (15,0)
20 (16,7)
16 (13,3)
22 (18,3)
18 (15,0)
20 (16,7)
19 (15,8)
19 (15,8)
26 (21,7)
12 (10,0)
49 (40,8)
33 (27,5)
35 (29,2)
47 (39,1)
40 (33,3)
42 (35,0)
44 (36,7)
38 (31,6)
41 (34,2)
41 (34,2)
44 (36,7)
38 (31,6)
42 (35,0)
40 (33,4)
48 (40,0)
34 (28,3)
0,016
0,388
0,004
0,328
0,272
0,328
0,528
0,203
41
Tabela 5 - Variáveis categorizadas e PAVM.
(continuação)
PAVM
Variáveis Sim
n(%)
Não
n(%)
p
5o dia (n = 77)
PaO2/FiO2
Abaixo da média
Acima da média
Melhor
Pior
Complacência – VCV
Abaixo da média
Acima da média
Melhor
Pior
Resistência – VCV
Abaixo da média
Acima da média
Melhor
Pior
Complacência – PCV
Abaixo da média
Acima da média
Melhor
Pior
15 (19,5)
15 (19,5)
15 (19,5)
14 (18,2)
13 (16,9)
16 (20,8)
12 (15,6)
17 (22,1)
17 (22,1)
12 (15,6)
12 (15,6)
17 (22,1)
12 (15,6)
17 (22,1)
14 (18,2)
15 (19,5)
24 (31,2)
23 (29,8)
28 (36,3)
20 (26,0)
28 (36,3)
20 (26,0)
19 (24,7)
29 (37,6)
27 (36,0)
21 (27,3)
28 (36,3)
20 (26,0)
27 (36,0)
21 (27,3)
20 (26,0)
28 (36,3)
0,500
0,370
0,180
0,532
0,515
0,114
0,152
0,370
42
Tabela 5 - Variáveis categorizadas e PAVM.
(conclusão)
PAVM
Variáveis Sim
n(%)
Não
n(%)
p
Resistência – PCV
Abaixo da média
Acima da média
Melhor
Pior
(n = 120)
Tempo de VM
Abaixo da média
Acima da média
Tempo de UTI
Abaixo da média
Acima da média
Desfecho
Alta
Óbito
17 (22,1)
12 (15,6)
10 (13,0)
19 (24,7)
16 (13,3)
22 (18,3)
12 (10,0)
26 (21,7)
17 (14,1)
21 (17,5)
32 (41,5)
16 (20,8)
31 (40,2)
17 (22,1)
49 (40,9)
33 (27,5)
39 (32,5)
43 (35,8)
41 (34,2)
41 (34,2)
0,319
0,010
0,054
0,073
0,367
Fonte: Elaboração do autor, 2013.
A Tabela 6 apresenta o risco relativo para PAVM das variáveis que demonstraram
associação estatística.
43
Tabela 6 - Risco relativo para PAVM
Variáveis
RR IC 95%
APACHE II acima da média
Gênero masculino
Piora da resistência - PCV
1,62
1,56
1,85
1,03 – 2,55
1,18 – 2,08
1,16 – 2,94
Fonte: Elaboração do autor, 2013.
As tabelas 7 e 8 apresentam as variáveis numéricas e categorizados comparadas
com o desfecho.
Tabela 7 - Variáveis numéricas e desfecho.
(continua)
Variáveis
DESFECHO
Alta Óbito p
APACHE II#
Idade (anos)
1o dia (n = 120)
PaO2/FiO2 (mmHg) #
Complacência – VCV (mL/cmH2O)
Resistência – VCV (cmH2O/L/s)
Complacência – PCV (mL/cmH2O) #
Resistência – PCV (cmH2O/L/s)
5o dia (n = 77)
PaO2/FiO2 (mmHg) #
Complacência – VCV (mL/cmH2O)
Resistência – VCV (cmH2O/L/s)
27,0 ± 7,6
51,1 ± 19,9
263,1 ± 100,9
43,5 ± 12,5
13,3 ± 4,3
36,6 ± 9,8
25,0 ± 10,5
268,8 ± 81,9
40,7 ± 12,7
14,2 ± 5,0
27,7 ± 5,8
65,4 ± 16,1
210,7 ± 87,8
38,4 ± 12,6
13,2 ± 5,4
33,6 ± 9,9
29,4 ± 20,0
214,7 ± 87,9
38,7 ± 13,7
13,5 ± 6,9
0,606
<0,001
0,003
0,015
0,935
0,103
0,416
0,004
0,356
0,220
44
Tabela 7 - Variáveis numéricas e desfecho.
(conclusão)
DESFECHO
Variáveis Alta Óbito p
Complacência – PCV (mL/cmH2O) #
Resistência – PCV (cmH2O/L/s)
(n = 120)
Tempo de VM (dias)
Tempo de UTI (dias)
34,1 ± 9,4
25,7 ± 10,8
14,5 ± 12,4
18,3 ± 12,5
31,8 ± 9,1
27,1 ± 12,9
11,9 ± 8,6
12,4 ± 8,9
0,282
0,760
0,212
<0,001
Teste U de Mann-Whitney; # Teste t de student
Fonte: Elaboração do autor, 2013.
Tabela 8 - Variáveis categorizadas e desfecho.
(continua)
Variáveis
DESFECHO
Alta
n(%)
Óbito
n(%)
p
APACHE II
Abaixo da média
Acima da média
Idade
Abaixo da média
Acima da média
Gênero
Masculino
Feminino
33 (27,5)
25 (20,8)
35 (29,1)
23 (19,2)
35 (29,2)
23 (19,2)
30 (25,0)
32 (26,7)
18 (15,0)
44 (36,7)
34 (28,3)
28 (23,3)
0,227
0,001
0,336
45
Tabela 8 - Variáveis categorizadas e desfecho.
(continuação)
DESFECHO
Variáveis Alta Óbito p
1o dia (n = 120)
PaO2/FiO2
Abaixo da média
Acima da média
Complacência – VCV
Abaixo da média
Acima da média
Resistência – VCV
Abaixo da média
Acima da média
Complacência – PCV
Abaixo da média
Acima da média
Resistência – PCV
Abaixo da média
Acima da média
5o dia (n = 77)
PaO2/FiO2
Abaixo da média
Acima da média
Melhor
Pior
26 (21,7)
32 (26,6)
22 (18,3)
36 (30,0)
31 (25,8)
27 (22,6)
28 (23,3)
30 (25,0)
37 (30,8)
21 (17,6)
16 (20,8)
22 (28,6)
22 (28,6)
16 (20,8)
36 (30,0)
26 (21,7)
35 (29,2)
27 (22,5)
31 (25,8)
31 (25,8)
33 (27,5)
29 (24,2)
37 (30,8)
25 (20,8)
23 (29,9)
16 (20,8)
21 (27,2)
18 (23,4)
0,102
0,032
0,423
0,360
0,392
0,098
0,449
46
Tabela 8 - Variáveis categorizadas e desfecho.
(continuação)
DESFECHO
Variáveis Alta Óbito p
Complacência – VCV
Abaixo da média
Acima da média
Melhor
Pior
Resistência – VCV
Abaixo da média
Acima da média
Melhor
Pior
Complacência – PCV
Abaixo da média
Acima da média
Melhor
Pior
Resistência – PCV
Abaixo da média
Acima da média
Melhor
Pior
18 (23,4)
20 (25,9)
15 (19,4)
23 (29,9)
19 (24,7)
19 (24,7)
17 (22,1)
21 (27,2)
17 (20,1)
21 (27,3)
18 (23,4)
20 (26,0)
25 (32,5)
13 (16,9)
20 (26,0)
18 (23,4)
23 (29,9)
16 (20,8)
16 (20,8)
23 (29,9)
25 (32,4)
14 (18,2)
23 (29,9)
16 (20,8)
22 (28,5)
17 (20,1)
16 (20,8)
23 (29,8)
24 (31,1)
15 (19,5)
21 (27,2)
18 (23,4)
0,214
0,537
0,154
0,153
0,213
0,370
0,440
0,548
47
Tabela 8 - Variáveis categorizadas e desfecho.
(conclusão)
DESFECHO
Variáveis Alta Óbito p
(n = 120)
Tempo de VM
Abaixo da média
Acima da média
Tempo de UTI
Abaixo da média
Acima da média
PAVM
Sim
Não
27 (22,5)
31 (25,8)
16 (13,3)
42 (25,0)
17 (14,1)
41 (34,2)
38 (31,7)
24 (20,0)
35 (29,2)
27 (22,5)
21 (17,5)
41 (34,2)
0,075
0,001
0,367
Fonte: Elaboração do autor, 2013.
A tabela 9 apresenta o risco relativo para óbito como desfecho das variáveis que
demonstraram associação estatística.
Tabela 9 - Risco relativo para Óbito.
Variáveis
RR
IC 95%
Idade acima da média
Baixa complacência - VCV
Tempo de UTI abaixo da média
2,08
1,49
2,05
1,34 – 3,23
1,00 – 2,21
1,28 – 3,28
Fonte: Elaboração do autor, 2013.
48
As tabelas 10 e 11 apresentam as variáveis numéricas e categorizadas comparadas
com o tempo de UTI.
Tabela 10 - Variáveis numéricas e tempo de UTI.
Variáveis
Tempo de UTI
Abaixo da média
Acima da média
p
APACHE II#
Idade (anos)
1o dia (n = 120)
PaO2/FiO2 (mmHg)#
Complacência – VCV (mL/cmH2O)
Resistência – VCV (cmH2O/L/s)
Complacência – PCV (mL/cmH2O)#
Resistência – PCV (cmH2O/L/s)
26,8 ± 6,2
58,0 ± 21,0
238,3 ± 97,9
42,1 ± 15,1
13,7 ± 5,7
35,8 ± 11,9
28,6 ± 21,8
27,8 ± 7,1
58,9 ± 18,3
234,4 ± 98,0
39,9 ± 10,7
12,9 ± 4,2
34,5 ± 8,3
26,3 ± 10,4
0,439
0,979
0,829
0,586
0,552
0,492
0,406
5o dia (n = 77)
PaO2/FiO2 (mmHg)#
Complacência – VCV (mL/cmH2O)
Resistência – VCV (cmH2O/L/s)
Complacência – PCV (mL/cmH2O)#
Resistência – PCV (cmH2O/L/s)
207,2 ± 96,4
38,7 ± 13,1
15,0 ± 5,8
31,2 ± 9,7
29,4 ± 15,1
254,3 ± 83,0
40,0 ± 13,3
13,5 ± 6,0
33,5 ± 9,1
25,4 ± 10,5
0,045
0,624
0,202
0,377
0,288
Teste U de Mann-Whitney; # Teste t de student
Fonte: Elaboração do autor, 2013.
49
Tabela 11 - Variáveis categorizadas e tempo de UTI.
(continua)
Variáveis
Tempo de UTI
Abaixo da média
Acima da média
p
APACHE II
Abaixo da média
Acima da média
Idade
Abaixo da média
Acima da média
Gênero
Masculino
Feminino
1o dia (n = 120)
PaO2/FiO2
Abaixo da média
Acima da média
Complacência – VCV
Abaixo da média
Acima da média
Resistência – VCV
Abaixo da média
Acima da média
Complacência – PCV
Abaixo da média
Acima da média
30 (25,0)
21 (17,5)
21 (17,5)
30 (25,0)
31 (25,8)
20 (16,7)
25 (20,8)
26 (21,7)
23 (19,2)
28 (23,3)
26 (21,7)
25 (20,8)
24 (20,0)
27 (22,5)
33 (27,5)
36 (30,0)
32 (26,7)
37 (30,8)
38 (31,7)
31 (25,8)
37 (30,8)
32 (26,7)
34 (28,3)
35 (29,2)
36 (30,0)
33 (27,5)
37 (30,8)
32 (26,7)
0,157
0,352
0,331
0,377
0,395
0,522
0,299
50
Tabela 11 - Variáveis categorizadas e tempo de UTI.
(continua)
Tempo de UTI
Variáveis Abaixo da média Acima da média p
Resistência – PCV
Abaixo da média
Acima da média
34 (28,3)
17 (14,2)
40 (33,3)
29 (24,2)
0,218
5o dia (n = 77)
PaO2/FiO2
Abaixo da média
Acima da média
Melhor
Pior
Complacência – VCV
Abaixo da média
Acima da média
Melhor
Pior
Resistência – VCV
Abaixo da média
Acima da média
Melhor
Pior
Complacência – PCV
Abaixo da média
Acima da média
15 (19,5)
6 (7,8)
9 (11,7)
10 (13,0)
13 (16,9)
6 (7,8)
11 (14,3)
8 (10,4)
9 (11,7)
10 (13,0)
11 (14,3)
8 (10,4)
11 (14,3)
8 (10,4)
24 (31,1)
32 (41,6)
34 (44,1)
24 (31,2)
28 (36,4)
30 (38,9)
20 (26,0)
38 (49,3)
35 (45,4)
23 (29,9)
29 (37,6)
29 (37,6)
28 (36,4)
30 (38,9)
0,025
0,276
0,103
0,063
0,234
0,370
0,32
51
Tabela 11 - Variáveis categorizadas e tempo de UTI.
(conclusão)
Tempo de UTI
Variáveis Abaixo da média Acima da média p
Melhor
Pior
Resistência – PCV
Abaixo da média
Acima da média
Melhor
Pior
(n = 120)
PAVM
Sim
Não
Desfecho
Alta
Óbito
9 (11,7)
10 (13,0)
10 (13,0)
9 (11,7)
9 (11,7)
10 (13,0)
12 (10,0)
39 (32,5)
16 (13,3)
35 (29,2)
25 (32,4)
33 (42,9)
39 (50,6)
19 (24,7)
32 (41,5)
26 (33,8)
26 (21,7)
43 (35,8)
42 (35,0)
27 (22,5)
0,474
0,190
0,371
0,073
0,001
Fonte: Elaboração do autor, 2013.
As tabelas 12 e 13 apresentam as variáveis numéricas e categorizadas comparadas
com o tempo de VM.
52
Tabela 12 - Variáveis numéricas e tempo de VM.
Variáveis
Tempo de VM
Abaixo da média
Acima da média
p
APACHE II#
Idade (anos)
1o dia (n = 120)
PaO2/FiO2 (mmHg) #
Complacência – VCV (mL/cmH2O)
Resistência – VCV (cmH2O/L/s)
Complacência – PCV (mL/cmH2O) #
Resistência – PCV (cmH2O/L/s)
26,5 ± 6,5
59,4 ± 19,6
236,0 ± 95,4
41,8 ± 14,7
13,5 ± 5,3
35,9 ± 11,1
28,0 ± 19,9
28,4 ± 6,9
57,4 ± 19,3
236,1 ± 101,0
39,7 ± 10,1
13,0 ± 4,3
34,1 ± 8,5
26,5 ± 10,4
0,111
0,559
0,996
0,637
0,520
0,308
0,398
5o dia (n = 77)
PaO2/FiO2 (mmHg) #
Complacência – VCV (mL/cmH2O)
Resistência – VCV (cmH2O/L/s)
Complacência – PCV (mL/cmH2O) #
Resistência – PCV (cmH2O/L/s)
228,3 ± 92,7
38,0 ± 11,8
14,3 ± 5,5
31,4 ± 9,3
28,9 ± 14,8
249,6 ± 86,2
40,6 ± 13,8
13,6 ± 6,3
33,7 ± 9,3
25,1 ± 9,9
0,295
0,432
0,322
0,297
0,208
Teste U de Mann-Whitney; # Teste t de student
Fonte: Elaboração do autor, 2013.
53
Tabela 13 - Variáveis categorizadas e tempo de VM.
(continua)
Variáveis
Tempo de VM
Abaixo da média
Acima da média
p
APACHE II
Abaixo da média
Acima da média
Idade
Abaixo da média
Acima da média
Gênero
Masculino
Feminino
1o dia (n = 120)
PaO2/FiO2
Abaixo da média
Acima da média
Complacência – VCV
Abaixo da média
Acima da média
Resistência – VCV
Abaixo da média
Acima da média
Complacência – PCV
Abaixo da média
Acima da média
38 (31,7)
27 (22,5)
26 (21,7)
39 (32,5)
37 (30,8)
28 (23,3)
35 (29,2)
30 (25,0)
31 (25,8)
34 (28,3)
33 (27,5)
32 (26,6)
31 (25,8)
34 (28,3)
25 (20,8)
30 (25,0)
27 (22,5)
28 (23,3)
32 (26,7)
23 (19,2)
27 (22,5)
28 (23,3)
29 (24,2)
26 (21,7)
29 (24,2)
26 (21,7)
30 (25,0)
25 (20,9)
0,108
0,208
0,519
0,368
0,555
0,488
0,286
54
Tabela 13 - Variáveis categorizadas e tempo de VM.
(continuação)
Tempo de VM
Variáveis Abaixo da Média Acima da média p
Resistência – PCV
Abaixo da média
Acima da média
43 (35,8)
22 (18,4)
31 (25,8)
24 (20,0)
0,181
5o dia (n = 77)
PaO2/FiO2
Abaixo da média
Acima da média
Melhor
Pior
Complacência – VCV
Abaixo da média
Acima da média
Melhor
Pior
Resistência – VCV
Abaixo da média
Acima da média
Melhor
Pior
Complacência – PCV
Abaixo da média
Acima da média
17 (22,1)
12 (15,6)
15 (19,5)
11 (14,3)
18 (23,4)
8 (10,4)
13 (16,9)
13 (16,9)
12 (15,6)
14 (18,2)
15 (19,5)
11 (14,3)
15 (19,5)
11 (14,3)
21 (27,3)
27 (35,0)
28 (36,3)
23 (29,9)
23 (29,9)
28 (36,3)
18 (23,4)
33 (42,8)
32 (41,5)
19 (24,7)
25 (32,5)
26 (33,7)
24 (31,2)
27 (35,0)
0,132
0,505
0,038
0,159
0,126
0,316
0,261
55
Tabela 13 - Variáveis categorizadas e tempo de VM.
(conclusão)
Tempo de VM
Variáveis Abaixo da Média Acima da média p
Melhor
Pior
Resistência – PCV
Abaixo da média
Acima da média
Melhor
Pior
(n = 120)
PAVM
Sim
Não
Desfecho
Alta
Óbito
10 (13,0)
16 (20,8)
14 (18,2)
12 (15,6)
12 (15,6)
14 (18,2)
16 (13,3)
49 (40,8)
27 (22,5)
38 (31,7)
24 (31,2)
27 (35,0)
35 (45,4)
16 (20,8)
29 (37,6)
22 (28,6)
22 (18,4)
33 (27,5)
31 (25,8)
24 (20,0)
0,318
0,153
0,258
0,054
0,075
Fonte: Elaboração do autor, 2013.
56
7 DISCUSSÃO
Os resultados obtidos demonstram, de maneira geral, associação dos seguintes
fatores para o desenvolvimento da PAVM: APACHE II acima da média, tempo de VM e
tempo de UTI acima da média, gênero masculino e piora da resistência do sistema respiratório
no modo PCV. Analisando o óbito como desfecho, estiveram associados a idade acima da
média, baixo índice de oxigenação no 1o e 5o dia, baixa complacência do sistema respiratório
no modo VCV no 1o dia, e tempo de UTI abaixo da média. Com relação à permanência na
UTI e em VM, índices de oxigenação mais altos no 5o dia foram associados a maior tempo em
UTI e baixa complacência no 5o dia foi associada com maior tempo de VM.
De forma geral, as características da amostra estudada são semelhantes a outros
estudos em UTI, onde a maioria dos indivíduos é do sexo masculino e a faixa etária média
ultrapassa a meia idade (ACUÑA et al. 2007; ROCHA et al., 2007; HANNAH et al., 2011).
A gravidade dos pacientes avaliados, classificada pelo APACHE II, foi
considerada relativamente alta, quando comparada a outros trabalhos. Na pesquisa de Hannah,
et al. (2011), foram analisadas características clínico-epidemiológicas de mais 170 mil
pacientes hospitalizados em 160 UTIs na Inglaterra e 137 UTIs nos Estados Unidos. Nos
Estados Unidos, o APACHE II médio foi de 15,3 ± 8, e para os indivíduos ventilados
mecanicamente foi de 20,1 ± 8,9. Na Inglaterra, esses valores foram significativamente
maiores, atingindo 20,5 ± 8,5, e para os indivíduos submetidos à respiração artificial foram de
22,3 ± 8,2.
Na Pesquisa de Matic et al. (2007), foi avaliada a influência do APACHE II na
escolha do suporte ventilatório mecânico invasivo ou não-invasivo. A mediana do APACHE
II no grupo que recebeu ventilação mecânica não-invasiva foi de 24, e a do grupo que
necessitou suporte invasivo foi de 26. Esses dados corroboram o presente estudo que, apesar
de apresentar maiores escores do APACHE II, indicam maior gravidade clínica nos pacientes
que necessitam de suporte ventilatório mecânico invasivo.
Contudo, é importante salientar que, a gravidade dos pacientes está relacionada às
características de cada UTI, e que os diagnósticos secundários da internação podem
influenciar na pontuação, e consequentemente nos desfechos (NORENA et al., 2006).
Com relação às causas de internação mais comuns em UTI, os resultados do
presente estudo estão em sintonia com a pesquisa de Hannah et al. (2011), onde os principais
motivos de hospitalização em UTI são de origem cardíaca (44,6% nos EUA e 27,1% na
Inglaterra), seguidos de causas respiratórias (20,2% nos EUA e 26,3% na Inglaterra),
57
neurológicas (19,1% nos EUA e 24,1% na Inglaterra) e gastrointestinais (9,5% nos EUA e
10,1% na Inglaterra).
Algumas diferenças puderam ser observadas em comparação aos resultados deste
estudo, onde as causas gastrointestinais ocuparam a quarta colocação em termos de
frequência, e as neurológicas, que foram a sétima. Um ponto que merece comentário é a lesão
por envenenamento ou causas externas que, nesta pesquisa, foi a terceira causa mais comum
de admissão em UTI. Conforme Clark, Murray e Ray (2011), em um Hospital terciário da
Escócia, a prevalência de envenenamento foi de 3,8%, muito abaixo do encontrado, indicando
talvez, uma característica peculiar da amostragem desta UTI.
Nesse sentido, pode-se demonstrar que o perfil do diagnóstico de admissão pode
diferir como no trabalho de Sudarsanam et al. (2011), que avaliaram pacientes que
necessitaram de ventilação mecânica em uma UTI no sul da Índia. Encontraram como
principais causas de internação o envenenamento (28,5%), doenças neurológicas (16,5%),
doenças respiratórias (12%), e doenças infecciosas (9,5%).
O tempo de internação em UTI e permanência em VM, em comparação com
outros estudos, foi relativamente alto. Na revisão de Elliott (1999), o tempo de internação para
todos os perfis de pacientes pode variar de 2 a 13 dias, de acordo com a UTI e a gravidade dos
casos. A pesquisa de Esteban et al. (2002), que analisou as características e desfecho de
pacientes adultos que necessitaram de ventilação mecânica, apontou o tempo médio de
permanência em VM e internação em UTI de 7,2 e 13,7 dias, respectivamente. No trabalho de
Matic et al. (2007a), também em pacientes ventilados mecanicamente, foi encontrado tempo
médio de permanência em VM de 7 dias, e de internação em UTI de 8,5 dias. Em um estudo
multicêntrico brasileiro com amostragem de 775 pacientes adultos avaliados em 45 UTIs, o
tempo médio de permanência na UTI em indivíduos que necessitaram apenas de ventilação
não invasiva foi 7 dias. Naqueles que precisaram de suporte ventilatório invasivo foi de 13
dias (AZEVEDO, et al 2013).
Os dados referentes à mecânica respiratória revelaram diferença quando aferidas
por diferentes métodos. Apesar de haver correlação forte e positiva nas medidas de
complacência nos modos VCV e PCV, o mesmo não ocorreu para a resistência. As medidas
de complacência pareceram ser subestimadas, e os valores de resistência mostraram-se
superestimados, quando monitorados pelo modo PCV e comparados com a forma clássica no
modo VCV.
58
No entanto, ao correlacionar os dados de mecânica respiratória com o índice de
oxigenação, verificou-se uma associação discretamente maior no modo PCV que, do ponto de
vista fisiológico, aponta maior sintonia do que a avaliação clássica no modo VCV.
Isso pode estar relacionado principalmente às características do fluxo inspiratório
nos dois métodos ventilatórios. Enquanto no modo VCV o fluxo tem a forma quadrada,
praticamente constante, no modo PCV seu formato assemelha-se a um triângulo, com um pico
de fluxo inicial e queda quase linear. Esses aspectos da entrada do ar no sistema respiratório
geram diferentes curvas de pressão, que estão intimamente relacionadas com a difusibilidade
dos gases em nível alvéolo-capilar. Então, talvez o fato da pressão manter-se mais tempo
constante no modo PCV que no VCV pode propiciar maior troca gasosa naquele modo e
correlacionar-se melhor com o índice de oxigenação.
Esse fato é amplamente discutido na literatura (AL-SAADY; BENNETT, 1985;
MUÑOZ et al., 1993; ABRAHAM;YOSHIHARA, 1990), apresentando justificativas teóricas
sobre a superioridade do modo PCV na melhora da ventilação e oxigenação. No entanto,
faltam evidências fortes que comprovem esses dados. No estudo de Pinheiro et al., (2002), em
7 modelos caninos com lesão pulmonar induzida, não foram encontradas diferenças
significativas relacionadas à oxigenação nos modos VCV e PCV. Já no trabalho de Cadil et
al. (2008), avaliando 36 pacientes submetidos à ventilação mecânica durante cirurgia
bariátrica via laparoscópica, foi demonstrado que o modo PCV apresentou maiores índices de
oxigenação e parâmetros gasométricos quando comparados ao modo VCV. Esses dados
apontam uma tendência na melhora ventilatória no modo PCV, e estão em consonância com
os resultados do presente estudo.
Ao correlacionar idade com índice de oxigenação e mecânica respiratória, também
foram verificados aspectos fisiológicos do envelhecimento, havendo associação negativa da
idade com o índice de oxigenação e complacência – PCV e associação positiva com a
resistência – VCV. No estudo de Ruivo et al. (2009), foram comparadas medidas de função
pulmonar em 35 idosos e 35 jovens através da espirometria. Os pesquisadores encontraram
diferenças significativas entre as variáveis Capacidade Vital Forçada (CVF) e Fluxo
Expiratório Forçado entre 25 e 75 % da CVF (FEF25-75) relacionadas à
expansibilidade/complacência e resistência pulmonar, respectivamente. Na revisão de
Fernandes e Ruiz Neto (2002), sobre implicações anestésicas no paciente idoso, é discutida a
baixa oxigenação no idoso e os cuidados para ventilação mecânica nesta faixa etária. Esses
dados corroboram o presente estudo, indicando redução da funcionalidade pulmonar com o
avançar da idade.
59
Com relação à incidência de PAVM, o presente estudo assemelha-se aos dados
presentes na literatura. A revisão de Joseph et al. (2010), demonstra um acometimento que
pode variar de 6 a 52%. A densidade de infecção da PAVM descrita na revisão sistemática de
Arabi et al., (2008) pode variar de 10 por 1000 dias de ventilação como na Tailândia e
Colômbia, até valores de 41,7 por 1000 dias de ventilação em uma UTI oncológica no Brasil.
Quando são comparadas as associações significativas das variáveis analisadas
para o desenvolvimento da PAVM, observa-se que o APACHE II foi preditor, indicando que
a maior gravidade de internação em UTI facilita a ocorrência de PAVM.
Outros trabalhos não apresentam associação, no entanto descrevem que maiores
valores de APACHE II estão relacionados à maior mortalidade quando aplicados no momento
do diagnóstico da PAVM (HUANG et al.,2010; MISRAEIDI et al., 2009).
Também associados à PAVM, o maior tempo de UTI e VM demonstrados neste
estudo, são comumente apresentados em outros trabalhos. Guimarães e Rocco (2006)
avaliaram 278 pacientes em um hospital universitário brasileiro, e descreveram diferença
significativa entre o grupo com e sem PAVM, com 14 e 5 dias de permanência em UTI,
respectivamente. Pacientes com trauma raquimedular que necessitam de ventilação mecânica
prolongada também apresentam maior incidência de PAVM, com o aumento do tempo de
internação na UTI e dependência da VM (GARCÍA-LEONI et al., 2010).
O gênero masculino, conforme evidenciado no presente estudo, é um fator de
risco para o desenvolvimento da PAVM. De acordo com Tejerina et al. (2006), foram
acompanhados 2897 pacientes em 361 UTIs em 20 países, onde foi demonstrado que homens
apresentam um risco relativo de 1,3 para a ocorrência de PAVM.
A piora da resistência – PCV esteve relacionada à PAVM, indicando
possivelmente aumento de inflamação das vias aéreas e/ou incremento da secreção bronco-
pulmonar, compatíveis com o mecanismo fisiopatológico da infecção respiratória
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007). Também se
esperava uma piora da complacência nos indivíduos que desenvolveram PAVM, o que não foi
encontrado. No estudo de Lorx et al. (2010), foram comparados pacientes hospitalizados em
UTI por pneumonia comunitária, estratificados em leve e grave. Utilizando a técnica de
oscilometria forçada de baixa frequência foi observado que a elastância, inversamente
proporcional à complacência, foi significativamente maior no grupo com pneumonia grave.
Essa evidência demonstra o aspecto restritivo da pneumonia, que não foi encontrado no
presente estudo.
60
Outros trabalhos acompanham a evolução da mecânica respiratória na atelectasia
(CONTADOR et al., 2003) e na síndrome do desconforto respiratório agudo
(KOUTSOUKOU et al., 2009), mas são escassos os estudos que monitoram a mecânica
respiratória no desenvolvimento da PAVM.
No desfecho, uma das variáveis associadas com o óbito foi idade elevada que,
conforme outros estudos, confirma essa evidência (ESTEBAN et al., 2002). Baixos índices de
oxigenação no 1o e 5o dias, também foram relacionados à mortalidade, corroborando os
trabalhos de Eastwood et al. (2012) e Jonge et al. (2008) que, através de estudos
observacionais retrospectivos, encontraram associação entre baixos índices de oxigenação nas
primeiras 24 horas e mortalidade. Também relacionada ao óbito, a baixa complacência – VCV
no 1o dia, indicando uma predição para mortalidade em indivíduos com pouca distensibilidade
pulmonar. Apenas um trabalho encontrado apresenta a mecânica respiratória como ferramenta
preditora para desfecho. O estudo de Matic et al. (2007), monitorou a complacência pulmonar
estática com balão intraesofágico antes da intubação orotraqueal. Foi demonstrado que a baixa
complacência está associada à maior mortalidade. No mais, são utilizados para esse fim
principalmente as escalas SAPS e APACHE, que avaliam prioritariamente variáveis clínicas,
laboratoriais e gasométricas (HOSEIN et al., 2013).
Além desses resultados encontrados, esperava-se que a incidência de PAVM e
maiores valores de APACHE II, estivessem associados com a mortalidade, o que não foi
evidenciado. Geralmente, a PAVM está associada a maiores índices de mortalidade (JOSEPH
et al., 2010), no entanto Tejerina et al. (2006), não encontraram diferenças significativas entre
o grupo com e sem PAVM, com 38,1% e 37,9%, respectivamente.
Em se tratando da comparação do APACHE II e mortalidade, Poses, McClish e
Smith (1996), relatam que geralmente esse índice está associado com a mortalidade, mas pode
haver um viés quando relacionado ao tempo de internação, onde para os sobreviventes, o
APACHE II está associado a maior tempo de UTI, e para os não-sobreviventes ao contrário,
está relacionado ao menor tempo de UTI (NORENA, et al., 2006). Assim, esse achado parece
estar em consonância com o presente estudo, onde aqueles indivíduos que permaneceram
menos tempo em UTI do que a média, estiveram associados ao óbito, e aqueles que ficaram
hospitalizados mais tempo do que a média, possuíam maior índice de oxigenação no 5o dia e,
também, indivíduos com valores mais baixos de complacência – VCV no 5o dia,
permaneceram menos tempo na VM.
61
8 CONCLUSÃO
A intenção deste trabalho foi avaliar associações entre a mecânica respiratória e
incidência de PAVM, óbito e tempo de permanência em UTI e VM. Pressupondo que a
monitorização de aspectos mecânicos da função pulmonar já é utilizada comumente em
grupos de pacientes bem estabelecidos com DPOC e SARA, é um procedimento simples
realizado à beira do leito e sem qualquer prejuízo físico ou financeiro, pondera-se que sua
aplicação possa ser realizada como rotina em ambiente de UTI, proporcionando ao
intensivista mais uma variável de prognóstico e diagnóstico, além das medidas clínicas,
laboratoriais e radiológicas utilizadas.
Os resultados obtidos demonstram que a funcionalidade respiratória é uma medida
prognóstica, e está fortemente relacionada ao óbito. Baixa oxigenação e baixa complacência
pulmonar – VCV evidenciam esse fato.
A piora da resistência do sistema respiratório – PCV associada com o
desenvolvimento de PAVM, aponta para a possibilidade de diagnóstico precoce, onde a
introdução de outra variável pode facilitar a confirmação desta complexa infecção
respiratória.
Com relação ao escore obtido no APACHE II, algumas questões podem ser
levantadas, como a gravidade dos pacientes, que foi relativamente alta. A incapacidade de
estratificar os pacientes com maior risco de óbito e, no entanto, apresentar de maneira geral o
risco de mortalidade previsto muito próximo do evidenciado, e a associação de maiores
valores para o desenvolvimento de PAVM.
O diagnóstico de internação e a incidência de PAVM foram similares a outros
trabalhos. O tempo de permanência em VM e UTI foram relativamente maiores quando
comparados a outros estudos
No que tange aos aspectos práticos da monitorização da mecânica respiratória,
este estudo demonstrou algumas peculiaridades nas duas formas de medida, indicando talvez
a não-linearidade dessas variáveis, ou ainda, o aspecto complementar destas. Nesse sentido,
destaca-se a importância do profissional fisioterapeuta em ambiente de UTI que, sendo o
responsável pela reabilitação motora e pulmonar, pode auxiliar na gerência respiratória,
monitorando de diversas maneiras a dinâmica do quadro ventilatório do paciente.
62
REFERÊNCIAS
Abraham E, Yoshihara G. Cardiorespiratory effects of pressure controlled ventilation in
severe respiratory failure. Chest 1990;98:1445-9.
Acuña K, Costa E, Grover A, Camelo, Santos Júnior R. Características clínico-
epidemiológicas de adultos e idosos atendidos em unidade de terapia intensiva pública da
Amazônia. Rev bras ter intensiva. 2007;19(3): 304-9.
Al-Saady N, Bennett ED. Decelerating inspiratory flow waveform improves lung mechanics
and gas exchange in patients on intermittent positive-pressure ventilation. Intensive Care Med
1985;11:68-75.
ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2009.
Arabi Y, Al-Shirawi N, Memish Z, Anzueto A. Ventilator-associated pneumonia in adults in
developing countries: a systematic review. Int J Infect Dis. 2008;12: 505-12.
Azevedo LCP, Park M, Salluh JIF, Rea-Neto A, Souza-Dantas VC, Varaschin P, et al.
Clinical outcomes of patients requiring ventilator support in Brazilian intensive care units: a
multicenter, prospective, cohort study. Critical Care. 2013;17(63):1-13.
Baydur A, Behrakis PK, Zin WA, Jaeger M, Milic-Emili J. A simple method for assessing the
validity of the esophageal balloon technique. Am Rev Respir Dis. 1982;126:788-91.
Cadi1 P, Guenoun T, Journois D, Chevallier JM, Diehl JL, Safran D. Pressure-controlled
ventilation improves oxygenation during laparoscopic obesity surgery compared with
volume-controlled ventilation. Br J Anaesth. 2008;100(5):709–16.
Chatburn, RL. Fundamentals of Mechanical Ventilation. Cleveland: Mandu Press LTDA,
2003.
Clark D, Murray DB, Ray D. Epidemiology and outcomes of patients admitted to critical care
after selfpoisoning. JICS. 2011;12(4):268-73.
Contador RS, Chagas PS, Vasconcellos FP, Feijóo M, Faffe DS, Rocco PR, Zin WA.
Evaluation of respiratory mechanics and lung histology in a model of atelectasis. Respir
Physiol Neurobiol.2003;137:61-68.
Craven DE, Hudcova J, Lei Y.Diagnosis of Ventilator- Associated Respiratory Infections
(VARI): Microbiologic Clues for Tracheobronchitis (VAT) and Pneumonia (VAP). Clin
Chest Med. 2011;32:547–57.
Cremonese, RV, Tonietto TF, Teixeira C. Há Espaço para o CPIS no Manuseio da Pneumonia
Associada à Ventilação Mecânica? RBTI, 2005;17(2):129-34.
63
D'Angelo E, Calderini E, Robatto FM, Puccio P, Milic-Emili J. Lung and chest wall
mechanics in patients with acquired immunodeficiency syndrome and severe Pneumocystis
carinii pneumonia. Eur Respir J. 1997;10:2343–50.
Dhand R. Ventilator Graphics and Respiratory Mechanics in the Patient With Obstructive
Lung Disease. Respiratory care. 2005;50(2):246-61.
Elliott D. Measuring the health outcomes of general ICU patients: a systematic review of
methods and findings. Australian Critical Care. 1999; 12(4):132-40.
Esteban A, Anzueto A, Frutos F, Alía I, Brochard L, Stewart TE, et al. Characteristics and
outcomes in Adults patients receveing mechanical ventilation. JAMA.2002; 287(3):345-55.
Eastwood G, Bellomo R, Bailey M, Taori G, Pilcher D, Young P, Beasley R. Arterial oxygen
tension and mortality in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med.2012; 38:91-8.
Fartoukh M, Maitre B, Honore S et al. Diagnosing pneumonia during mechanical ventilation.
the clinical pulmonary infection score revisited. Am J Respir Crit Care Med, 2003;168:173-
179.
Fernandes CR, Ruiz Neto PP. Sistema Respiratório e o Idoso: Implicações Anestésicas. Rev
Bras Anestesiol. 2002; 52(4): 461-70.
Feynman, R P. Lições de Física de Feynman. Porto Alegre: Bookman, 2008.
Flanagan PG, Findlay GP, Magee JT, Ionescu A, Barnes RA, Smithies M. The diagnosis of
ventilator-associated pneumonia using-bronchoscopic, non-directed lung lavages. Intensive
Care Med, 2000;26:20-30.
García-Leoni ME, Moreno S, García-Garrote F, E Cercenado E. Ventilator-associated
pneumonia in long-term ventilator-assisted individuals. Spinal Cord.2010;48: 876-80.
Guimarães, FS. Medição de Parâmetros de Mecânica Ventilatória em Modelos Mecânicos de
Pulmão, Dissertação de M.Sc., PEB/COPPE/UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 1998.
Guimarães MMQ, Rocco JR. Prevalência e prognóstico dos pacientes com pneumonia
associada à ventilação mecânica em um hospital universitário. Bras Pneumol.
2006;32(4):339-46.
Hamed HMF, Ibrahim HG, Khater YH, Aziz ES. Ventilation and ventilators in the ICU: What
very intensivist must know. Curr Anaesth Crit Care. 2006;17:77–83.
64
Hannah W, Derek CA, David AH, Walter TL, Kathryn MR. "Comparison of Medical
Admissions to Intensive Care Units in the United States and United Kingdom". Am J Respir
Crit Care Med. 2011;183(12):1666-73.
Henderson, WR, Sheel AW. Pulmonary mechanics during mechanical ventilation. Respir
Physiol Neurobiol. 2012;180:162-72.
Horan T, Gaynes R. Surveillance of nosocomial infections. In: Mayhall C, ed. Hospital
Epidemiology and Infection Control. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams &
Wilkins; 2004:1659-1702.
Hosein FS, Bobrovitz N, Berthelot S, Zygun D, Ghali WA, Stelfox HT. A systematic review
of tools for predicting severe adverse events following patient discharge from intensive care
units. Critical Care. 2013;17:1-8.
Huang, KT, Tseng, CC, Fang, WF, Lin, MC. An Early Predictor of the Outcome of Patients
with Ventilator-associated Pneumonia. Chang Gung Med J. 2010; 33(3):274-82.
INTERMED. Mechanical Ventilation Simulator. Disponível em:
<http://neu.saude.sc.gov.br/arquivos/simulador_inter5.exe>. Acesso em: 16 out. 2012.
Japanese Respiratory Society. Guidelines for Management of Hospital-Acquired Pneumonia.
Ventilator-associated pneumonia. Respirology. 2009;14(Suppl. 2):51-8
Jonge E, et al. Association between administered oxygen, arterial partial oxygen pressure and
mortality in mechanically ventilated intensive care unit patients. Critical Care. 2008;12(6):1-
8.
Joseph NM, Sistla S, Dutta TK, Badhe AS, Parija SC. Ventilator-associated pneumonia: A
review. Eur J Intern Med. 2010;21:360-8.
Joseph NM, Sujatha S, Dutta TK, Badhe AS, Rasitha D, Parija SC. Outcome of ventilator-
associated pneumonia: Impact of antibiotic therapy and other factors. Australas Med J.
2012;5(2):135-40.
Jubran A. Monitoring patient mechanics during mechanical ventilation. Crit Care Clin.
1998;14(4):629-53.
June, D M. The Basis and Basics of Mechanical Ventilation, 1991.
Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease
classification system. Crit Care Med. 1985 Oct;13(10):818-29.
65
Koutsoukou A, Perraki H, Orfanos SE, Koulouris NG, Tromaropoulos A, Sotiropoulou C,
Roussos C. History of mechanical ventilation may affect respiratory mechanics evolution in
acute respiratory distress syndrome. J Crit Care. 2009; 24:626.e1–626.e6
Lockrem J, Lopez E, Gallagher J, et al. Severity of illness: APACHE II analysis of an ICU
population. Cleve Clin J Med.1991; 58:477-86
Lorx A, Suki B, Hercsuth M, Szabó B, Pénzes I, Boda K, Hantos Z. Airway and tissue
mechanics in ventilated patients with pneumonia. Respir Physiol Neurobiol.2010;171:101-9.
Lucangelo U, Bernabe F, Blanch L. Respiratory Mechanics Derived From Signals in the
Ventilator Circuit. Respiratory Care. 2005;50(1):55-67.
Luna CM, Blanzaco D, Niederman MS, et al., Resolution of ventilator-associated
pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early
clinical predictor of outcome. Crit. Care Med. 2003;31(3):676–82.
Matic I, Pavicic F, Sakic-Zdravcevic K, Danic D, Jurjevic M. Pulmonary Compliance Values
Provide Prognosis in Mechanically Ventilated Patients - A Randomized Prospective Study.
Coll Antropol. 2007;31(3):829-36.
Matic I, Titlic M, Dikanovic M, Jurjevic M, Jukic I, Tonkic A. Effects of APACHE II score
on mechanical ventilation; prediction and outcome. Acta Anaesthesiol Belg. 2007a;58(3):177-
83.
Mirsaeidi M, Peyrani P, Ramirez JA. Predicting Mortality in Patients with Ventilator-
Associated Pneumonia: The APACHE II Score versus the New IBMP-10 Score. Clin Infect
Dis. 2009; 49:72–7.
Muñoz J, Guerrero JE, Escalante JL, Palomino R, De La Calle B. Pressure-controlled
ventilation versus controlled mechanical ventilation with decelerating inspiratory flow. Crit
Care Med 1993;21:1143-8.
Nassar BS, Collett ND, Schmidt GA. The flow-time waveform predicts respiratory system
resistance and compliance. J Crit Care. 2012;27:418.e7–418.e14.
Nava S, Rubini F. Lung and chest wall mechanics in ventilated patients with end stage
idiopathic pulmonary fibrosis. Thorax. 1999;54:390-5.
Norena M, Wong H, Thompson WD, Keenan SP, Dodek PM. Adjustment of intensive care
unit outcomes for severity of illness and comorbidity scores. Journal of Critical Care.
2006;21:142-50.
66
Pinheiro BV, Holanda MA, Larges CM, Beppu OS. Ventilação mecânica volume-controlada
versus pressão controlada em modelo canino de lesão pulmonar aguda: efeitos
cardiorrespiratórios e sobre o custo de oxigênio da respiração. J Pneumol. 2002;28(1):15-22.
Polak AG. Analysis of multiple linear regression algorithms used for respiratory mechanics
monitoring during artificial ventilation computer methods and programs in biomedicine.
2011;101:126-34.
Poses RM, McClish DK, Smith WR. Prediction of survival of critically ill patients by
admission comorbidity. J Clin Epidemiol.1996;49:743 - 7.
Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew PD, Suter PM. Diagnosis of ventilator-
associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic
“blind” bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis. 1991;143(5 Pt 1):1121-9.
Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-
alphadolone. Br Med J. 1974;2(920):656-9.
Ranes JL, Gordon SM, Chen P, Fatica C, Hammel J, Gonzales JP, Arroliga AC. Predictors of
long-term mortality in patients with ventilator-associated pneumonia. Am J Med.
2006;119:897.e13-9.
Rea-Neto A, Youssef NCM, Tuche F, Brunkhorst F, Ranieri VM, Reinhart K, Sakr Y.
Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Crit Care.
2008;12(2):1-14.
Rocha, MS, Caetano JÁ, Soares E, Medeiros FL. Caracterização da população atendida em
unidade de terapia intensiva: subsídio para a assistência. Rev enferm UERJ.2007;15(3):411-6.
Ruivo S, Viana P, Martins C, Baeta C. Efeito do envelhecimento cronológico na função
pulmonar. Comparação da função respiratória entre adultos e idosos saudáveis. Rev
Portuguesa Pneumol. 2009;15(4):629-53.
Sánchez Casado M, Díaz Q, Palacios D, Hortigüela V, Schulke CM, García J, et al. Relación
entre el gradiente alveolo-arterial de oxígeno y la PaO2/FiO2 introduciendo la PEEP en el
modelo. Med Intensiva. 2012;36:329-34.
Sandur S, Stoller JK. Pulmonary complications of mechanical ventilation. Clin Chest Med.
1999;20(2):223-47.
Sarmento, G. Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotinas clínicas. Barueri: Manole,
2005.
67
Schurink CAM, Nieuwenhoven CAV, Jacobs JA, Rozenberg-Arska M, Joore HCA, Buskens
E, Hoepelman AIM, Bonten MJM. Clinical pulmonary infection score for ventilator-
associated pneumonia: accuracy and inter-observer variability. Intensive Care Med. 2004;
30:217–24.
Seligman R, Seligman BGS, Teixeira PJZ. Comparação da acurácia de preditores de
mortalidade na pneumonia associada à ventilação mecânica. J Bras Pneumol. 2011;37(4):495-
503.
Shannon J, Martin J. Physiologic Basis of Respiratory Disease. Hamilton: BC Decker, 2005.
Singh N, Rogers P, Atwood CW, Wagener MM, Yu VL. Short-course empiric antibiotic
therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. A proposed solution
for indiscriminate antibiotic prescription. Am J Respir Crit Care Med, 2000;162:505-511.
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes brasileiras para tratamento das
pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica – 2007. J Bras
Pneumol. 2007;33(Supl 1):1-30.
Sundar KM, Nielsen D, Sperry P. Comparison of ventilator-associated pneumonia (VAP)
rates between different ICUs: Implications of a zero VAP rate. J Crit Care. 2012; 27:26-32
Sudarsanam TD, Jeyaseelan L, Thomas K, et al. Predictors of mortality in mechanically
ventilated patients. Postgrad Med J.2005;81:780-83.
Tejerina E, Frutos-Vivar F, Restrepo MI, Anzueto A, Abroug F, Palizas F, et al. Incidence,
risk factors, and outcome of ventilator-associated pneumonia. Journal of Critical Care (2006)
21, 56–65.
Tobin MJ. Principles & Practice os Mechanical Ventilation. 2.ed. New York: MacGraw-Hill,
1976.
Vincent JL, Barros DS, Cianferoni S. Diagnosis, Management and Prevention of Ventilator-
Associated Pneumonia: An Update. Drugs. 2010;70(15):1927-44.
Wit M, Pedram S, Best AM, Epstein SK. Observational study of patient-ventilator asynchrony
and relationship to sedation level. J Crit Care. 2009; 24:74–80.
68
APÊNDICES
69
APÊNDICE A- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP UNISUL
[email protected], (48) 3279.1036
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Você está sendo convidado (a) a autorizar a participação de seu familiar como
vo1untário (a), em uma pesquisa que tem como título “MECÂNICA RESPIRATÓRIA E
PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA”. A pesquisa tem como
objetivo avaliar a capacidade preditiva da mecânica respiratória como fator de risco para o
desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação mecânica.
Este estudo é uma proposta de dissertação de mestrado do Programa de Pós-
graduação em Ciências da Saúde – UNISUL. Ele é importante porque vai estudar a mecânica
respiratória (função do pulmão) e sua relação com a evolução do quadro clínico de cada
paciente.
Neste estudo serão realizados uma avaliação inicial e acompanhamento do estado
geral do paciente. Posteriormente, serão feitas medidas de mecânica respiratória com duração
de aproximadamente 15 minutos. Na avaliação inicial e acompanhamento, serão anotados os
resultados de alguns exames. Nas medidas de mecânica respiratória, o pesquisador irá coletar
informações sobre o sistema respiratório através do respirador artificial. Essas técnicas de
medida serão realizadas somente no 1o e 5o dia e não comprometem de forma alguma o estado
do paciente, envolvendo apenas a mudança por alguns minutos do modo ventilatório. Em
alguns casos, talvez seja necessária uma sedação adicional, realizada conforme o protocolo da
UTI. De qualquer forma, você terá a liberdade para desistir de participar da pesquisa a
qualquer momento sem que isto lhe traga qualquer prejuízo.
A pesquisa poderá ajudar as equipes das UTIs a adquirirem mais conhecimentos
sobre a função do pulmão e sua relação com a evolução clínica dos pacientes.
70
Você poderá quando quiser pedir informações sobre a pesquisa ao pesquisador.
Esse pedido pode ser feito pessoalmente, antes ou durante a entrevista, ou depois dela, por
telefone, a partir dos contatos do pesquisador que constam no final deste documento.
Todos os seus dados de identificação serão mantidos em sigilo e a sua identidade
não será revelada em momento algum. Em caso de necessidade, serão adotados códigos de
identificação ou nomes fictícios, de modo que ao serem utilizados em eventos e artigos
científicos, assim como em campanhas de prevenção, a sua identidade será sempre
preservada.
Lembramos que sua participação é voluntária, o que significa que você não poderá
ser pago, de nenhuma maneira, por participar desta pesquisa.
Eu, _______________________________, abaixo assinado, concordo em
participar desse estudo como sujeito. Fui informado(a) e esclarecido(a) pelo pesquisador
________________________ sobre o tema e o objetivo da pesquisa, assim como a maneira
como ela será feita e os benefícios e os possíveis riscos decorrentes de minha participação.
Recebi a garantia de que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto
me traga qualquer prejuízo.
Nome por extenso: ______________________________________________
RG: _______________________________________________
Local e Data: _______________________________________________
Assinatura: _______________________________________________
Pesquisador Responsável: Kelser de Souza Kock.
Outros Pesquisadores (Prof. Orientador): Profa. Dra. Rosemeri Maurici da Silva
Telefone para contato: (48) 3621 3363
71
APÊNDICE B - Ficha de inclusão
FICHA DE INCLUSÃO
DADOS INICIAIS
Nome
Idade Sexo No prontuário
Data
Diagnóstico de
internação
DIA 1
APACHE II
Índice de
Oxigenação
(PaO2/FiO2)
Complacência
(VCV) 𝐶𝑆𝑅 =
𝑉𝑐
𝑃𝑃𝑙𝑎𝑡ô − 𝑃𝐸𝐸𝑃=
Resistência (VCV)
𝑅𝑆𝑅 = 𝑃𝑃𝑖𝑐𝑜 − 𝑃𝑃𝑙𝑎𝑡ô
��=
Complacência
(PCV) 𝐶𝑆𝑅 =
𝑉𝑐
𝑃𝑖𝑛𝑠𝑝 − 𝑃𝐸𝐸𝑃=
Resistência (PCV)
𝑅𝑆𝑅 = 𝑃𝑖𝑛𝑠𝑝 − 𝑃𝐸𝐸𝑃
𝑉𝑚á𝑥1,75
=
DIA 5
Índice de
Oxigenação
(PaO2/FiO2)
Complacência
(VCV) 𝐶𝑆𝑅 =
𝑉𝑐
𝑃𝑃𝑙𝑎𝑡ô − 𝑃𝐸𝐸𝑃=
Resistência (VCV)
𝑅𝑆𝑅 = 𝑃𝑃𝑖𝑐𝑜 − 𝑃𝑃𝑙𝑎𝑡ô
��=
Complacência
(PCV) 𝐶𝑆𝑅 =
𝑉𝑐
𝑃𝑖𝑛𝑠𝑝 − 𝑃𝐸𝐸𝑃=
72
Resistência (PCV) 𝑅𝑆𝑅 =
𝑃𝑖𝑛𝑠𝑝 − 𝑃𝐸𝐸𝑃
𝑉𝑚á𝑥1,75
=
DESFECHO EVENTUAL
Diagnóstico de
PAVM SIM (Data _____/_____/_____) _________dias
NÃO
DESFECHO
Alta SIM NÃO
Óbito SIM NÃO
Data (alta ou óbito) _______/______/________ ________ dias
73
ANEXOS
74
ANEXO A- Apache II
A: Escore Fisiológico agudo
APACHE II
Variável +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Temperatura 41 39-40.9 38.5-
38.9
36-38.4 34-
35.9
32-33.9 30-31.9 29.9
Pressão arterial
média
160 130-159 110-
129
70-109 50-69 49
Frequência
Cardíaca
180 140-179 110-
139
70-109 55-69 40-54 39
Frrequência
Respiratória
50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 5
A-aPO2 (se
FiO2> 50%)
PaO2
(se FiO2 <
50%)
500 350-499 200-
349
< 200
> 70
61-70
55-60
< 55
pH arterial
HCO3-
7.7
52
7.6-7.69
41-51.9
7.5-7.59
32-40.9
7.33-
7.49
23-31.9
7.25-
7.32
18-21.9
7.15-
7.24
15-17.9
< 7.15
< 15
Na+ 180 160-179 155-
159
150-154 130-149 120-129 111-119 110
K+ 7 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 < 2.5
Creatinina 3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 < 0.6
Hematócrito 60 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 < 20
Leucócitos .103 40 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 < 1
Score = 15 – Actual ECG = (Escala de Coma de Glasgow (ECG)= )
75
B: Ajuste pela idade
Idade
(anos)
Pontos
< 44 0
45-54 2
55-64 3
65-74 5
> 75 6
C: Ajuste por doença crônica
Se qualquer doença abaixo estiver presente, adicione:
- 2 pontos para cirurgia eletiva ou pacientes não-cirúrgicos.
- 5 pontos para cirurgia de emegência.
Doenças:
- Biópsia por cirrose
- ICC Classe IV (New York Heart Association)
- DPOC grave
- Insuficiência renal crônica
- Imunocomprometimento
Total APACHE II = A ( ) + B( ) + C( ) =
76
ANEXO B- Escala de Ramsay
Nível de sedação Descrição estado sedativo
1 Ansiedade e agitação
2 Cooperação, orientação e tranquilidade
3 Responsividade ao comando verbal
4 Responsividade leve ao comando verbal
5 Responsividade leve ao estímulo glabelar
6 Não responsivo
77
ANEXO C – Dedução da equação do movimento e das equações para cálculo de
complacência e resistência no modo VCV e PCV
Conforme Feynman (2008), muitas analogias mecânicas, como as oscilações
harmônicas, podem ser descritas por meio de comparações com a eletricidade.
Nesse caso, o comparativo é feito pelo seguinte quadro:
Quadro 5 – Analogia entre propriedades elétricas e mecânicas nos osciladores harmônicos.
Propriedade elétrica Propriedade mecânica
Carga elétrica (q) Volume (V)
Potencial elétrico (V) Pressão (P)
Capacitância (C) Complacência (C)
Resistência (R) Resistência (R)
Indutância (L) Inertância (I)
Corrente elétrica ( 𝐼 =𝑑𝑞
𝑑𝑡= �� ) Fluxo de ar ( 𝐹 =
𝑑𝑉
𝑑𝑡= �� )
Variação da corrente ( 𝑑𝐼
𝑑𝑡=
𝑑2𝑞
𝑑𝑡2 = �� ) Variação do fluxo ( 𝑑𝐹
𝑑𝑡=
𝑑2𝑉
𝑑𝑡2 = 𝑉 )
Fonte: Adaptado de Feynman (2008)
Abaixo, seguem essas propriedades e suas relações com os circuitos
elétricos/mecânicos,
78
Quadro 6 – Circuitos, propriedades elétricas e mecânicas nos osciladores harmônicos
Circuito Propriedade elétrica Propriedade mecânica
𝐶 =𝑞
∆𝑉
𝐶𝑆𝑅 = 𝑉𝑐
∆𝑃
𝑉 = 𝑅𝑑𝑞
𝑑𝑡
𝑉 = 𝑅��
𝑅 =𝑉
��
𝑃 = 𝑅𝑑𝑉
𝑑𝑡
𝑃 = 𝑅��
𝑅𝑆𝑅 = ∆𝑃
��
𝑉 = 𝐿𝑑2𝑞
𝑑𝑡2
𝑉 = 𝐿��
𝑃 = 𝐼𝑑2𝑉
𝑑𝑡2
𝑃 = 𝐼��
𝑉 =𝑞
𝐶+ 𝑅
𝑑𝑞
𝑑𝑡+ 𝐿
𝑑2𝑞
𝑑𝑡2
𝑉 =𝑞
𝐶+ 𝑅�� + 𝐿��
𝑉 =𝑉
𝐶+ 𝑅
𝑑𝑉
𝑑𝑡+ 𝐿
𝑑2𝑉
𝑑𝑡2
𝑃𝑆𝑅 =𝑉
𝐶+ 𝑅�� + 𝐼��
Fonte: Adaptado de Guimarães, 1998.
Em relação aos modos ventilatórios, de acordo com Nassar, Collett e Schmidt
(2012), as deduções são as seguintes:
- No modo VCV, as equações são obtidas diretamente através do modelo geral.
Assim, para a complacência, temos:
𝐶𝑆𝑅 = 𝑉𝑐
∆𝑃
79
𝐶𝑆𝑅 = 𝑉𝑐
𝑃𝑃𝑙𝑎𝑡ô − 𝑃𝐸𝐸𝑃
E, para a resistência, segue:
𝑅𝑆𝑅 = ∆𝑃
��
𝑅𝑆𝑅 = 𝑃𝑃𝑖𝑐𝑜 − 𝑃𝑃𝑙𝑎𝑡ô
��
- No modo PCV, a equação da complacência é obtida pelo modelo geral:
𝐶𝑆𝑅 = 𝑉𝑐
∆𝑃
𝐶𝑆𝑅 = 𝑉𝑐
𝑃𝐼𝑛𝑠𝑝 − 𝑃𝐸𝐸𝑃
Para a resistência, é utilizada a equação do movimento (1):
𝑃(𝑡) = 𝑃0 +𝑉𝐶(𝑡)
𝐶+ 𝑅𝑉(𝑡)
(1)
Utilizando a relação entre fluxo (��) e fluxo máximo (𝑉𝑚á𝑥 ) e transpondo o o fluxo
descendente exponencial (1) para descendente linear (2), temos:
�� = 𝑉𝑚á𝑥 . 𝑒−
𝑡
(2)
�� = 𝑉𝑚á𝑥 1,75
(3)
Figura 9 – Fluxos descendentes exponencial e linear
Fonte: Adaptado de Nassar; Collett; Schmidt (2012)
80
Fazendo (3) em (1), e atribuindo 𝑃0 = 𝑃𝐸𝐸𝑃, segue,
𝑃(𝑡) = 𝑃𝐸𝐸𝑃 +𝑉𝐶(𝑡)
𝐶+ 𝑅𝑉𝑚á𝑥
1,75
No tempo 𝑡 = 0, 𝑉𝐶 = 0, logo,
𝑃𝑖𝑛𝑠𝑝 = 𝑃𝐸𝐸𝑃 + 𝑅𝑉𝑚á𝑥 1,75
Após, uma simples manipulação algébrica,
𝑅𝑉𝑚á𝑥 1,75
= 𝑃𝑖𝑛𝑠𝑝 − 𝑃𝐸𝐸𝑃
𝑅𝑆𝑅 =𝑃𝑖𝑛𝑠𝑝 − 𝑃𝐸𝐸𝑃
𝑉𝑚á𝑥 1,75
81
ANEXO D - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa em seres humanos da UNISUL