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LAHEBA

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIALIGA ACADÊMICA DE HEMATOLOGIA DA BAHIA

Anselmo Boa Sorte

� Introdução� Linfomas� Leucemias� Caso clínico� Conclusão

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LINFOMAS E LEUCEMIAS

� Escalada do desenvolvimento celular� Diferenciação celular

� Célula indiferenciada� Linhagens maduras

� Defeitos� Célula maligna � local de parada da maturação

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� Alteração na hematopoiese

� Fatores físicos (radiação, UVA, UVB)

� Fatores químicos (Drogas,

� Fatores biológico (vírus)

� Mutação

� Ativação de oncogenes

� Expressão de oncoproteínas

� Do ponto de vista etiológico� Leucemia � Central� Linfoma � Periférico

� Grande importância ���� entender a célulaonde houve a parada do processo dematuração

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Célula Tronco hematopoética

Linfomas

Linfonodo Medula Óssea

Linfoma leucemizado ouLeucemia infiltrativa?

Pode ser impossível determinar o ponto de origem: LINFOMA/LEUCEMIA

Leucemias

LINFOMAS E LEUCEMIAS

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Agudas x crônicasAgudasAgudas

Parada maturativa

Blasto (afuncional)

�multiplicação

desordenada

Diminuição das

células normais

Crônicas

Sem perda da

diferenciação celular

Grandes massas

celulares

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Leucemias Agudas

Linfóides (L1, L2, L3)

Não infóides

(Mo, M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7)

Bifenotípicas

Leucemias Crônicas

Linfóides (LLC)

Mieloides (LMC) -

(Fase crônica, acelerada, aguda)

� Não há parada na maturação da célula

� Proliferação celular sem perda da diferenciação� Célula defeituosa, mas preserva alguma função

� Acúmulo de células na medula óssea e sangue

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� QUADRO CLÍNICO� Extremamente insidioso� Pouca repercussão inicial

� Fraqueza, propensão a resfriado,

� Perda de peso, sudorese

� Hepatoesplenomegalia

� EXACERBAÇÃO� LMC � LMA (4 a 5 anos)

� LLC � LLA

� DIAGNÓSTICO

� Acidental � hemograma com policitemia, leucocitose, ou alta de plaquetas

� Exacerbação da doença para fase aguda

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� DIAGNÓSTICO ���� Exame da medula

� DIAGNÓSTICO ���� Exame da medula

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� Parada na maturação em um ponto específico

� Células muito semelhantes e indiferenciadas

� Sem função � sintomatologia

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� QUADRO CLÍNICO� Agudo � repercussões importantes� Sintomas � insuficiência de medula óssea

� Leucócitos: Infecções, síndromes febris.

� Eritrócitos: Cansaço, fraqueza

� Plaquetas: Sangramentos, petéquias

� QUADRO CLÍNICO� Outros sintomas

� Leucostase � alta carga celular no sangue (isquemia)

� Organomegalias

� EXACERBAÇÃO� LMC � LMA

� LLC � LLA

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� DIAGNÓSTICO� Acidental � não é o comum� Abertura do quadro com algum sinal de

insuficiência medular

� Hemograma � atenção!!

� Estudo morfológico ���� Medula óssea

▪ > 20% de blastos na MO (LA)

▪ Grande massa celular (LC)

� DIAGNÓSTICO ���� exame da medula

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� EPIDEMIOLOGIA� LLA � crianças� LMA � Adultos

� Abertura do quadro com insuficiências medulares� Sintomas de alerta� + hemograma

� Laboratório� Aumento da carga celular (leucocitose,

eritrocitose, e aumento de plaquetas)� Pancitopenia, Bi ou monocitopenia

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� Alterações periféricas� Linfomas

� Alterações centrais� Mieloproliferativas� Anemia aplásicas� Invasão medular

LEUCEMIAS CRÔNICAS LEUCEMIAS AGUDAS

Anemia Normocítica Anemia Normocítica

Plaquetose / plaquetopenia Plaquetopenia

Linfocitose atípica (LLC) Leucocitose - formas imaturasOU Leucopenia

Sinais de hemólise -MacrocitoseBI elevada, reticulocitose TCD positivoLDH elevada, Ácido Úrico elevado

Lise tumoral -hiperpotassemia, IR, hipocalcemia, hiperfosfatemia

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� Sintomas de insuficiência medular� Identificar e cruzar com o hemograma

� Febre = leucemia??

� Hemograma com aumento celular importante

� Epidemiologia (LLA x LMA)

� Pensar sempre em linfoma

LINFOMAS E LEUCEMIAS

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� Doenças proliferativas malignas, origináriasdo tecido nodal ou orgãsos linfóides

� Linfoma nodal� Linfoma extranodal

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� Tem como base a célula de origem� Neoplasias de células linfóides B

� Neoplasia de células linfóides T e NK

� Linfoma de Hodgkin

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• SINTOMAS ESPECÍFICOS• Linfonodomegalia• Quando suspeitar?

▪ Generalizada▪ Localizada c/ > 3cm▪ Acometendo cadeias incomuns (epitroclear, intercostal,

poplítea e supraclavicular)▪ Características neoplásicas: fixas, fusionadas, indolor▪ Dolorosas à ingestão de bebidas alcoólicas▪ Associada `a esplenomegalia▪ Associada à síndrome compressiva

• SINTOMAS ESPECÍFICOS• Linfonodomegalia

• cadeia única ou generalizada)• Acometimento mediastinal em MASSA

• Esplenomegalia

• Acometimento/ aumento de qualquer órgão, incluindo a pele

• Prurido (Linfoma de Hodgkin e Linfomas T)

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• SINTOMAS GERAIS• Falência medular

• Infecções

• Cansaço e astenia

• Petéquias e sangramento• Inapetência/perda de peso/febre principalmente

vespertina• Sinais de imunossupressão

• SINTOMAS B

• Febre, sudorese noturna e perda de peso

•Auxilia na classificação e estadiamento

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� Porquê diferenciar?� Prognóstico e comportamento

� Não Hodgking � altamente variável� Indolentes x Agressivos

Doença de Hodgkin

1. Em geral envolve um únicogrupo de LN

2. Infiltração por contiguidade3.Raramente envolve anel de

Waldeyer e SNC 4. O envolvimento de tecido

extranodal é raro5.Célula de Reed-Sternberg

Linfomas NãoHodgkin

1.Em geral envolve múltiplosgrupos de LN

2.Envolvimento multicêntrico

3.Comumente envolve anel de Waldeyer

4.Comumente envolve tecidolinfóide extranodal e MO

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� Importante estadiamento de Linfomas� Usado na definição do prognóstico e

tratamento do paciente

diafragma

Acrescentar

B – Sintomas b presentes

S – Acometimento de baço

X – Massa tumoral maior que 10 cm

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diafragma

Acrescentar

B – Sintomas b presentes

S – Acometimento de baço

X – Massa tumoral maior que 10 cm

Acrescentar

B – Sintomas b presentes

S – Acometimento de baço

X – Massa tumoral maior que 10 cm

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Acrescentar

B – Sintomas b presentes

S – Acometimento de baço

X – Massa tumoral maior que 10 cm

� Suspeita Clínica� Linfonodomegalia� Sintomas B

� Anatomopatológico� Aspirado do gânglio� Biópsia de linfonodo

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� Linfonodomegalia � sempre suspeitar de doença hematopoiética

� Diagnóstico diferencial com leucemia importante

� Linfomas pode apresentar DE QUALQUER MANEIRA! --> Tudo pode ser linfoma!

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� Admissão em 25/01/2009 –

� RRF, 20 anos, F, Parda, natural e procedente de Valença BA, solteira, estudante, católica.

� QP: “caroço na barriga”, há um mês.

� HDA: Paciente previamente hígida relata que há três mesesapresentou aparecimento de linfonodo em região cervical, indolor, não associado a outras queixas. Evoluiu com melhora e, um mêsdepois, iniciou quadro de dor lombosacra, febre alta de caráterintermitente (não aferida) e perda ponderal (5 kg), o que a motivoua procurar assistência médica.

� . Sem melhora clínica, começou a apresentar astenia intensa, dorem MMII e sudorese profusa, associados ao quadro anterior.

� Procurou novamente atendimento, 30 dias após, sendo internada ediagnosticada massa abdominal, em flanco D, não dolorosa a manipulação e a anemia, tratada com hemotransfusão.

�

� Recebeu alta e, persistindo a sintomatologia, retornou há 3 dias, quando foi solicitado TC e US de abdome. Após exames, veioencaminhada para investigação neste serviço.

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� Revisão de sistemas: Nada digno de nota� Antecedentes:

� Desenvolvimento neuropsicomotor fisiológico� Nega menarca e coitarca

� Patológicos:� Refere caxumba, nega outras doenças da infância� Refere asma brônquica� Nega internações prévias, cirurgias e traumas� Nega hemotransfusões� Nega alergia alimentar e medicamentosa

� Cartão vacinal em dia (SIC) � Não faz uso atualmente de medicações.

� Familiares:� Sem contato com a família paterna. Nega casos de CA familiar,

avô materno falecida por IAM.

� Hábitos de vida:� Habita em casa de alvenaria, em zona urbana, com 5 cômodos e 5

moradores, com saneamento básico.

� Hábitos alimentares adequados.� Padrasto tabagista.

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� Regular estado geral, hipocorada (++/4+), hidratada, acianótica, eupneica, afebril

� Presença de linfonodos em região cervical, bilateral (sendo o maior de 3 cm de diâmetro) e inguinal, bilateral e indolores.

� AR: MVF, s/ RA

� ACV: BNF, RCR em 2T, s/ sopros

� Abdome: Plano, RHA +, massa em abdome inferior, palpável até altura de fossa ilíaca D, dolorosa àpalpação profunda, s/ visceromegalias.

� Extremidades: sem alterações

� INFECÇÃO?� NEOPLASIA?� LINFOMA?� LEUCEMIA?

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840012.10074001080078009200leuc

96--81--6683segmentados

00--03--0302bastões

03--12--2710linfócitos

01--04--0205monócitos

--------0200eosinófilos

--------0000basófilos

0,31,51,01,3--0,9Linfócitos x 1000

316000454000379000471000--270000plaquetas

--------VHS

32,430,332,632,7--32CHCM

27,926,927,128--27HCM

86,287,683,385,7--84,3VCM

25,728,323,826,8--29,4Ht8,18,67,58,8--9,3Hg2,93,232,763,13--3,44Hm

28/02/0722/02/0714/02/0707/02/0702/02/0726/01/07DATA

0,9------1,0PTTA

160017091090812--LDH

------138--Sódio

------3,7--Potássio

9,69,08,39,09,1Cálcio

4,8--4,23,64,2Fósforo

------94--Cloretos

--1,61,51,5--magnésio

21171345--TGO

07050341--TGP

1,714,751,434,988,3Ácido úrico

--6,05,3--6,4PT

--4,0 – 2,0 3,5 – 1,83--3,6 - 2,75Albumina - Globulina

--188------Colesterol

--353------Triglicerídeos

--0,39--0,57--BT

--0,1 – 0,29--0,16 – 0,41--BD - BI

811------744,5fibrinogênio

63,8------62,7TAP

--23------GGT

0,40,50,60,70,5Creatinina

3027162318Uréia

28/02/0722/02/0712/02/0706/02/0726/01/07DATA

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� Toxoplasmose: IgG e IgM negativos

� CMV: IgG + e Igm –

� VDRL: NR

� Chagas: NR

� HIV: NR

� Hepatites Virais:Anti HBC (-); Anti HCV (-); HBsAg (-).

PPD: NÃO REATOR

Exame do líquor (26/02/07): líq. Claro, límpido, 3 célsnucleadas, 170 hemácias/mm³, glicose 60mg/dl.

� Linfadenomegalia generalizada� Massa em fossa ilíaca direita� Febre� Perda ponderal� Anemia normocrômica e normocítica� linfopenia

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� Infecciosas� HIV

� CMV

� Mononucleose infecciosa

� Sífilis

� Toxoplasmose

� Tuberculose

� HTLV-1

� Blastomicose

� Doenças do colágeno

� Neoplasias hematológicas

� TC de abdome superior (22/01/2007) � Linfadenomegalia importante junto à cabeça do pâncreas

e periaórtica;� Imagem nodular no polo superior e inferior do rim direito;� Imagens nodulares no baço, medindo 3,0 cm

� TC de abdome inferior (22/01/2007) � Volumosa massa de contornos lobulados e centro de

atenuação de gordura, realçadas ao contraste iodado, medindo cerca de 14 cm , associada a importantelinfadenomegalia pélvica à direita, de cerca de 5,0 cm, com compressão dos órgãos pélvicos. Conclusão: LESÃO EXPANSIVA PÉLVICA À DIREITA (TERATOMA? SARCOMA? LINFOMA?)

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� Diante do quadro clínico e dos exames de imagem, em 01/02/2007, paciente foisubmetida a uma laparotomia exploradora.

� Durante cirurgia, realizadosOOFORECTOMIA BILATERAL, mandadofragmentos de ovário esquerdo para biópsia.

� Evoluiu bem no pós-operatório imediato

� Apresentou, no entanto, piora dalinfadenomegalia, com crescimento de gânglios, principalmente em cadeiascervicais e inguinais, perda ponderal (+ 5 kg em 15 dias), manutenção da febre noturna+ sudorese e manutenção das alteraçõeslaboratoriais.

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Neoplasia

Linfadenomegalia Massa em FID

CA de ovário?

Neoplasias hematológicas?

� Em 06/02/2007, laudo de biópsia: neoplasiamaligna de ovário sugestiva de linfoma, sugere imunohistoquímica

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Linfoma Não-Hodgkin de células B

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� São duas entidades de grande importância para hematologia

� Prognóstico alterou-se bastante com o tratamento quimioterápido

� Podem se sobrepor?� Linfoma leucemizado� Leucemia invasiva

� Pensou em Leucemia = Pensar em linfoma

� World Health Organization Classification of Haematopoietic and Lymphoid Tissues Tumors: a proposal for the Portuguese language terminology standardization from the hematopathology group of the Brazilian Society of Pathology

� Linfoma Não-Hodgkin: revisão morfológica, clínica,

tratamento e evolução.Experiência do Hospital das Clínicas daUFMG no período de 2000 a 2005.Autor: Gianne Donato Costa Veloso, Nelma Cristina, Diogo Clementino.

� Aulas

� Profa. Glófia Bonfim

� Profa. Iguaracira Araújo