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UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORAFACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
Rômulo de Castro Martins
PROPOSTA PARA IMPLANTAÇÃO DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR PARA O HU/CAS DA UFJF
Juiz de Fora
2007
Rômulo de Castro Martins
PROPOSTA PARA IMPLANTAÇÃO DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR PARA O HU/CAS DA UFJF
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Federal de Juiz de Fora como requisito parcial para a obtenção do título de bacharel em Fisioterapia.
Orientador: Prof. Dr. José Marques Novo Jr.
Co-Orientadora: Profª Ms. Lilian Pinto da Silva
Juiz de Fora
2007
AGRADECIMENTOS
À Deus por clarear meus caminhos,
À minha família pelo apoio,
À Aline por me agüentar durante o período da execução do trabalho,
Aos meus amigos pela força,
À Lílian por fornecer mais duas mãos, uma mente pensante e muita paciência,
Ao Marques pela confiança,
E para não correr o risco de chatear ninguém, agradeço a todos que se sentem
colaboradores neste “feito”,
E até àqueles que mesmo atrapalhando acabaram me levando a escrever essas
páginas.
O caminho foi longo mais ainda continua...
“O corpo precisa de exercício, só que não deve ser ao ponto de exaustão. O exercício expele o ar
viciado do organismo, melhora a livre circulação do sangue e afasta a doença. Os degraus da
porta sempre usados jamais apodrecem. É, por isso, que os antigos praticavam os movimentos...
para evitarem a velhice.”(Huang-Ti - 2600 a.C.)
RESUMO
A Reabilitação Cardiovascular (RCV) é definida como um processo multifatorial que visa limitar os efeitos adversos da disfunção cardíaca e influenciar favoravelmente nos fatores de risco da mesma, de forma que através dos próprios esforços do paciente, ele possa preservar ou retomar seu papel na sociedade. A literatura nacional e internacional sustém de forma substancial a prática da RCV, definindo seus princípios norteadores como explicitado nos consensos e diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Na Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) ainda não se encontra estruturado um programa de RCV que contemple todos os seus níveis de atenção. Têm-se sim, o Programa de Caminhada Orientada e a disciplina de Fisioterapia Cardiológica, que desenvolvem atividades afins, porém de maneira desarticulada. Sendo assim, este trabalho teve por objetivo principal propor um protocolo de RCV, que prime pela qualidade e integralidade e, que atenda tanto aos interesses acadêmicos quanto aos anseios da comunidade. Para tanto, utilizou-se de pesquisa bibliográfica em busca dos modelos atuais de RCV; de um estudo de campo com visitação de serviços de RCV pioneiros e consagrados que agreguem experiências bem sucedidas; de fazer contato com os profissionais atuantes no HU/CAS-UFJF; e do acompanhamento dos serviços existentes na UFJF, que possam ser envolvidos na RCV, para conhecer a essência local dos mesmos. Ao final do estudo desenvolveu-se um protocolo de atendimento para o HU/CAS-UFJF, englobando os profissionais atuantes no mesmo e adequado as realidades locais. Por fim, conclui-se com base nas informações colhidas neste estudo, que a implantação de um programa de RCV é de aplicabilidade imediata.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................... 62 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................. 82.1 Doenças Cardiovasculares ................................................................. 82.2 Doenças Metabólicas ........................................................................... 112.3 Fatores de Risco Modificáveis ............................................................ 152.4 Reabilitação Cardiovascular ............................................................... 182.5 Benefícios da Reabilitação Cardiovascular ....................................... 202.6 Estratificação de Risco Para Inclusão em Programas de RCV ....... 212.7 Equipes Multiprofissionais em Programas de RCV .......................... 243 JUSTIFICATIVA .................................................................................... 264 OBJETIVOS ........................................................................................... 285 METODOLOGIA .................................................................................... 295.1 Revisão Bibliográfica ........................................................................... 295.2 Visita aos Serviços de RCV ................................................................. 295.3 Contato com os Profissionais do HU/CAS – UFJF ........................... 305.4 Acompanhamento dos Pacientes ....................................................... 306 RESULTADOS ...................................................................................... 316.1 Visita aos Serviços de RCV ................................................................. 316.1.1 Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro .............................. 316.1.2 Hospital Pró – Cardíaco ......................................................................... 326.2 Observação dos Pacientes ................................................................. 326.3 Contato com os Profissionais do HU/CAS – UFJF ........................... 337 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................... 37REFERÊNCIAS .................................................................................................. 39
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1 INTRODUÇÃO
As transformações sociais e econômicas ocorridas no Brasil durante o século
passado provocaram mudanças importantes no perfil de ocorrências das doenças na
população.
Na primeira metade do século 20, as doenças infecciosas transmissíveis eram
as mais freqüentes causas de mortes. A partir dos anos 60, as doenças e agravos
não transmissíveis (DANT) tomaram esse papel. Entre os fatores que contribuíram
para essa transição epidemiológica estão: o processo de transição demográfico,
com queda nas taxas de fecundidade e natalidade e um progressivo aumento na
proporção de idosos, favorecendo o aumento das doenças crônico-degenerativas,
dentre elas as doenças cardiovasculares, câncer, diabetes e doenças respiratórias;
e a transição nutricional, com diminuição expressiva da desnutrição e aumento do
número de pessoas com excesso de peso (sobrepeso e obesidade) e com aumento
dos níveis de colesterol no sangue (LESSA, 1996; SCHRAMM, 2004).
Projeções para as próximas décadas apontam para um crescimento epidêmico
das DANT na maioria dos países em desenvolvimento, em particular das doenças
cardiovasculares, neoplasias e diabetes tipo 2. As DANT respondem pelas maiores
taxas de morbi-mortalidade e por cerca de mais de 70% dos gastos assistenciais
com a saúde no Brasil, com tendência crescente (TEIXEIRA, 2004).
Tendo em vista o impacto causado por essas mudanças na saúde pública
brasileira, é de vital importância reconsiderar a forma de abordagem e tratamento
diante deste novo quadro. O controle das DANT baseia-se, de maneira geral, em
evitar ou postergar a data do seu aparecimento (prevenção primária), e limitar a
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extensão do dano, uma vez que o indivíduo apresente-se afetado (prevenção
secundária).
Como o enfoque é a prevenção, não basta intervir apenas na doença, como
acontece nas estratégias tradicionais, mas também, e principalmente, agir no
indivíduo. Deve-se enfatizar a modificação de comportamentos e características que
possam influenciar negativamente na doença.
No que diz respeito às doenças cardiovasculares, a forma de atuação,
inicialmente, propunha a manutenção do paciente em repouso absoluto após algum
evento cardíaco ou procedimento no aparelho circulatório. Entretanto, foi-se
percebendo que tal imobilização não era benéfica para os pacientes, os quais
tinham sua vida produtiva cerceada aos limites de seu leito. Com base nessas
observações, desenvolveu-se a Reabilitação Cardiovascular (RCV), tendo como
objetivo a movimentação precoce do paciente, assim como a reversão das
limitações impostas pela doença e pelo repouso prolongado.
Na atualidade a RCV vem sendo amplamente empregada, porém esse fato é
recente. Os primeiros trabalhos que investigaram os efeitos do exercício físico sobre
o sistema cardiovascular remontam à década de 30 e a elaboração de métodos
científicos para a prescrição de exercícios físicos só surgiu no início dos anos 70.
Contudo, apesar da comprovação científica, por meio de evidências clínicas, e
da conscientização a respeito dos benefícios da RCV, sua aplicação ainda não é
massificada. Os programas de RCV se restringem aos grandes centros urbanos e
atingem uma parcela pequena da população. Na cidade de Juiz de Fora - MG, onde
o presente estudo foi conduzido, não há nenhum serviço público que ofereça um
programa de RCV. Além disso, ainda resta ser estabelecido pela literatura quais os
modelos para a implantação de programas de RCV envolvendo equipes
interdisciplinares, as estratégias para diminuir a evasão e os efeitos da participação
de pacientes em programas de longa duração.
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2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Doenças Cardiovasculares
As doenças do aparelho circulatório representam um importante problema de
saúde pública em nosso país. Há algumas décadas vem sendo a primeira causa de
morte no Brasil, segundo registros oficiais. Em 2000, corresponderam a mais de
27% do total de óbitos, ou seja, neste ano 255.585 pessoas morreram em
conseqüência de doenças do aparelho circulatório. Em 2005 esses números subiram
para 283.927 óbitos. No Sistema Único de Saúde (SUS), as doenças
cardiovasculares são responsáveis por 1.150.000 internações/ano, com um custo
aproximado de 475 milhões de reais, sendo que nestes números não estão incluídos
os gastos com procedimentos de alta complexidade (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2007).
Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC, 2006), as doenças
cardiovasculares estão entre as principais indicações para RCV, destacando-se a
doença coronária aterosclerótica, a insuficiência cardíaca, a hipertensão arterial
sistêmica e a doença arterial periférica.
Considerada anteriormente uma “doença de idosos”, atualmente a doença
arterial coronariana tem sido observada em faixas etárias cada vez menores. Esta
doença é um distúrbio no qual depósitos de gordura acumulam-se nas células que
revestem a parede das artérias coronárias e, consequentemente, levam à obstrução
do fluxo sangüíneo para o músculo cardíaco. Os depósitos de gordura
9
(denominados ateromas ou placas) formam-se gradualmente e desenvolvem-se nos
grandes ramos das duas artérias coronárias principais, as quais circundam o
coração e provêem sangue ao mesmo. Esse processo gradual é conhecido como
aterosclerose. Os ateromas produzem proeminências no interior da luz das artérias,
estreitando-as. Há evidências de que o processo de formação da aterosclerose
inicia-se na infância com as primeiras lesões gordurosas nas artérias, progredindo
lentamente ao longo da adolescência e da vida adulta (SILVA, C. A. B., 2004).
À medida que os ateromas crescem, alguns se rompem liberando fragmentos
livres na corrente sangüínea ou pode ocorrer a formação de pequenos coágulos
sangüíneos sobre sua superfície. Para que o coração contraia e bombeie o sangue
normalmente, o músculo cardíaco (miocárdio) necessita de um fornecimento
contínuo de sangue enriquecido de oxigênio. No entanto, o agravamento da
obstrução de uma artéria coronária pode promover uma isquemia (irrigação
sangüínea inadequada) miocárdica, com conseqüente lesão do músculo cardíaco. A
causa mais comum de isquemia do miocárdio é a doença arterial coronariana, cujas
principais complicações são a angina e o infarto do miocárdio (SILVA, O. J. , 2006).
A insuficiência cardíaca (IC) é uma condição grave na qual o coração não
consegue manter um débito cardíaco compatível com as necessidades teciduais
para a manutenção da homeostasia do organismo, ou quando esta manutenção só é
possível através do aumento das pressões ventriculares. As causas podem ser por
dificuldades no enchimento ventricular, na função contrátil ou no esvaziamento da
cavidade ventricular. Mecanismos compensatórios surgem na tentativa de aumentar
o débito cardíaco, como o aumento da freqüência cardíaca, da pressão diastólica
final e da massa ventricular. No entanto ao longo da sua evolução, a função
ventricular declina progressivamente (ARAÚJO, D. V., 2005; AUSTIN, 2005). Esta
doença é muito mais comum entre os idosos, representando a principal causa de
internação no SUS a partir dos 65 anos, pois estes pacientes têm uma maior
probabilidade de apresentar outras doenças que a desencadeie. Apesar do quadro
clínico agravar-se com o decorrer do tempo, os pacientes com IC podem viver
muitos anos depois do diagnóstico. A prevalência desta doença vem aumentando,
em decorrência do incremento na expectativa de vida, e a maior efetividade dos
novos medicamentos para o controle da sua evolução prolongam a sobrevida dos
pacientes (MISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
10
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um problema crônico bastante comum,
onde a pressão sangüínea ou arterial mantém-se cronicamente elevada, acima dos
níveis considerados normais para a idade e superfície corporal da pessoa. A
mortalidade por doença cardiovascular aumenta progressivamente com a elevação
da pressão arterial acima de 115/75 mmHg. A tabela 1 mostra a classificação dos
valores da pressão arterial.
TABELA 1 – Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no
consultório (> 18 anos)
ClassificaçãoPressão Sistólica
(mmHg)Pressão Diastólica
(mmHg)Ótima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limítrofe 130 – 139 85 – 89
Hipertensão estágio 1 140 – 159 90 – 99
Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 – 109
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 < 90Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. 2006.
Sua prevalência é alta e aumenta em faixas etárias maiores. Estudos
epidemiológicos brasileiros, realizados a partir da medida casual da pressão arterial,
registram prevalências de hipertensão em 40% a 50% dos adultos com mais de 40
anos de idade (MISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). Considerada um dos principais
fatores de risco para morbidade e mortalidade cardiovascular, representa alto custo
social, uma vez que é responsável por cerca de 40% dos casos de aposentadoria
precoce e absenteísmo no trabalho. Mesmo sendo assintomática, é responsável por
complicações cardiovasculares, encefálicas, coronarianas, renais e vasculares
periféricas. Estima-se que 40% dos acidentes vasculares encefálicos e em torno de
25% dos infartos do miocárdio ocorridos em pacientes hipertensos poderiam ser
prevenidos com terapia anti-hipertensiva adequada. A identificação e o tratamento
de pacientes com HAS constituem um problema de saúde publica no Brasil, pois
11
uma parcela importante da população adulta não sabe que tem a doença (SBC,
2006).
A doença arterial oclusiva inclui tanto a doença arterial coronariana, a qual pode
acarretar o infarto do miocárdio, quanto à doença arterial periférica, a qual pode
afetar a aorta abdominal e seus principais ramos, assim como as artérias dos
membros inferiores. Outras doenças arteriais periféricas são a doença de Burger, a
doença de Raynaud e a acrocianose. Quase todos os indivíduos com doença arterial
periférica apresentam aterosclerose, um processo patológico no qual ocorre
acúmulo de gordura sob o revestimento da parede arterial, produzindo um
estreitamento gradual da artéria. No entanto, a oclusão parcial ou completa de uma
artéria pode ser decorrente de outras causas como, por exemplo, de um coágulo
sangüíneo. Quando uma artéria apresenta estenose, as partes do corpo supridas
pelo vaso podem não receber sangue suficiente. A conseqüente diminuição do
fornecimento de oxigênio (isquemia) pode ocorrer de modo súbito (isquemia aguda)
ou gradual (isquemia crônica). Para se evitar a doença arterial periférica, deve ser
reduzido o número de fatores de risco para a aterosclerose, como o tabagismo, a
obesidade, a HAS e os níveis elevados de colesterol (KAUFFMAN, 2005).
O diabetes também é uma causa importante de doença arterial periférica e o seu
tratamento adequado pode retardar a doença arterial. Assim que a doença arterial
periférica se manifesta, o tratamento visa sobretudo as suas complicações: câimbras
intensas nos membros inferiores durante a marcha, angina, arritmias cardíacas,
insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e insuficiência
renal.
2.2 Doenças Metabólicas
Com o avanço de pesquisas a respeito dos benefícios à saúde proporcionados
pelos programas de RCV, a atuação de tais programas tornou-se mais abrangente e
em conformidade com as orientações da Organização Mundial de Saúde (OMS).
Atualmente os programas de RCV passam a atender também portadores de
doenças metabólicas, como obesidade, diabetes e síndrome metabólica (SBC,
2006).
12
A obesidade pode ser conceituada, de maneira simplificada, como uma condição
de acúmulo anormal ou excessivo de gordura no organismo, levando ao
comprometimento da saúde. O grau de excesso de gordura, sua distribuição e
associação com conseqüências para a saúde variam, consideravelmente, entre os
indivíduos obesos. É importante identificá-la, uma vez que os portadores dessa
condição apresentam risco aumentado de morbidade e mortalidade. Em estudos
epidemiológicos, o diagnóstico de obesidade é feito a partir do Índice de Massa
Corporal – IMC, obtido pela divisão entre a massa corporal (medida em quilogramas)
e o quadrado da estatura (medida em centímetros). Considera-se excesso de peso
quando o IMC alcança valor igual ou superior a 25 kg/m2, enquanto que a obesidade
é diagnosticada a partir de um IMC de 30 kg/m2 (MINISTÉRIO DA SAUDE, 2006). O
diagnóstico também pode se feito pela mensuração de dobras cutâneas, pesagem
hidrostática, avaliação da impedância bioelétrica, entre outros.
A obesidade de causa nutricional, também denominada simples ou exógena,
representa o tipo mais freqüente (mais de 95%). O meio ambiente, os fatores
culturais, econômicos e sociais, a ingestão de alimentos de alto valor calórico, a
diminuição da prática de atividades físicas, a estrutura familiar e os fatores
emocionais são cada vez mais permissivos à expressão das tendências genéticas
da obesidade (TRICHES, 2005).
Na atualidade, a obesidade se coloca de maneira prioritária para intervenção,
individualmente e na comunidade, como um problema de nutrição em saúde pública.
Dados recentes estimam que mais de 2 bilhões de pessoas acima dos 15 anos de
idade apresentam excesso de peso e, dentre esses, há 400 milhões de obesos.
Alem disso, as projeções futuras para o ano de 2025 indicam que o aumento
mundial do número de pessoas adultas com excesso de peso e obesidade
aumentará para 3 bilhões e 700 milhões, respectivamente. No Brasil estima-se que
11% da população das capitais esteja obesa (WHO, 2002).
O diabetes é uma doença metabólica caracterizada por hiperglicemia e está
associada a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos,
especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sangüíneos. Pode
resultar de defeitos na secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos
patogênicos específicos, por exemplo, destruição das células beta do pâncreas
(produtoras de insulina), resistência tecidual à ação da insulina, distúrbios da
secreção da insulina, entre outros. É uma doença bastante comum e de incidência
13
crescente. Em 1995, atingia 4% da população adulta mundial e estima-se que em
2025 alcançará a cifra de 5,4%. A maior parte desse aumento se dará em países em
desenvolvimento, acentuando-se, nesses países, o padrão atual de concentração de
casos na faixa etária dos 45 aos 64 anos. No Brasil, no final da década de 1980,
estimou-se que o diabetes ocorria em cerca de 8% da população, de 30 a 69 anos
de idade, residente em áreas metropolitanas brasileiras. Essa prevalência variava de
3% a 17% entre as faixas etárias de 30-39 e de 60-69 anos. Hoje se estima em 11%
da população igual ou superior a 40 anos, o que representa cerca de 5 milhões e
meio de portadores (LEITE, 2001).
O diabetes apresenta alta morbi-mortalidade, com perda importante na qualidade
de vida. É uma das principais causas de mortalidade, insuficiência renal, amputação
de membros inferiores, cegueira e doença cardiovascular. A OMS estimou em 1999
que, após 15 anos de doença, 2% dos indivíduos acometidos estarão cegos e 10%
terão deficiência visual grave. Além disso, foi estimado que, no mesmo período de
doença, 30 a 45% dos pacientes terão algum grau de retinopatia, 10 a 20% terão
nefropatia, 20 a 35% terão neuropatia e 10 a 25% terão desenvolvido doença
cardiovascular. Mundialmente, os custos diretos para o atendimento de pacientes
diabéticos variam de 2,5% a 15% dos gastos nacionais em saúde, dependendo da
prevalência local de diabetes e da complexidade do tratamento disponível. Além dos
custos financeiros, o diabetes acarreta também outros custos associados à dor,
ansiedade, inconveniência e menor qualidade de vida que afeta os doentes e suas
famílias. Esta doença representa também carga adicional à sociedade, em
decorrência da perda de produtividade no trabalho, aposentadoria precoce e
mortalidade prematura (WHO, 1999).
A síndrome metabólica (SM) caracteriza-se pela associação, num mesmo
indivíduo, de dislipidemia, diabetes do tipo 2 ou intolerância à glicose, hipertensão
arterial e excesso de peso ou obesidade. Além disso, a presença da resistência
tecidual à insulina (hiperinsulinemia), interligando as alterações metabólicas
descritas acima, tornou esta doença também conhecida como síndrome de
resistência à insulina. Atualmente é a doença metabólica mais comum e a maior
responsável por eventos cardiovasculares (LOPES, 2004; MATOS, 2003).
Existem poucos estudos epidemiológicos sobre esta síndrome devido ao fato de
não haver um único critério internacional para a sua descrição definitiva, pois cada
grupo de pesquisadores segue um conjunto de patologias associadas, de acordo
14
com trabalhos já desenvolvidos. Um grupo de especialistas do Programa Nacional
de Educação em Colesterol (NCEP), nos Estados Unidos da América, apresentou
outra versão para a definição da síndrome baseada nos fatores de risco, sendo que
o diagnóstico da SM será feito quando estiverem presentes três ou mais dos fatores
relacionados na tabela 2.
TABELA 2 – Identificação da Síndrome Metabólica, segundo o NCEP
Fator de Risco DefiniçãoObesidade abdominal Até circunferência da cintura > 102 cm em homens
e > 88 cm em mulheres Triglicérides elevados > 150 mg/dl“Bom colesterol” (HDL) baixo < 40 mg/dl em homens e < 50 mg/dl em mulheresHAS > 130/85 mmHgHiperglicemia de jejum > 110 mg/dl
Fonte: Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. V. 285, p. 2486-97, 2001.
Recentemente, o grupo de consultores da OMS (1999) que propôs a
denominação de SM, sugeriu que esta seria diagnosticada quando o indivíduo
possuir dois ou mais dos componentes descritos abaixo:
• Regulação alterada da glicose ou diabetes e/ou resistência à insulina;
• Pressão arterial elevada (> 140/90 mmHg);
• Triglicérides plasmáticos elevados (> 1,7 mmol; 150mg/dl);
• Colesterol HDL baixo (< 0,9 mmol, 35 mg/dl para homens; < 1,0 mmol, 39 mg/
dl para mulheres);
• Obesidade central (relação cintura/quadril > 0,90 para homens e 0,85 para
mulheres) e IMC > 30kg/m2;
• Microalbuminúria (excreção > 15 µg/min ou relação albumina/creatinina na
urina > 30 mg).
2.3 Fatores de Risco Modificáveis
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Estimativas da OMS indicam que um pequeno conjunto de fatores de risco
responde pela grande maioria das mortes ocasionadas por doenças ou agravos não
transmissíveis e por uma fração substancial da carga de doenças decorrentes
dessas enfermidades. Dentre esses fatores, destaca-se o tabagismo, a dislipidemia,
o pré-diabetes ou intolerância à glicose, o excesso de estresse e o sedentarismo
(WHO, 2002).
O tabagismo, no passado visto como um estilo de vida, atualmente é
reconhecido como uma dependência química que expõe os indivíduos à inúmeras
sustâncias tóxicas. Considerado pelos órgãos mundiais de saúde como um grande
problema de saúde pública, deve ser encarado como uma pandemia, responsável
por cinco milhões de mortes por ano em todo o mundo (WHO, 2002).
De acordo com dados do IBGE divulgados na década de 90, a prevalência de
tabagismo em pessoas acima de cinco anos de idade era de 24%, com maior
concentração na faixa etária entre 30 e 49 anos. Recentemente, um estudo da
Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo mostrou que as taxas de
prevalência de tabagismo eram de 17%, após avaliação de aproximadamente
20.000 indivíduos em dezenove cidades neste estado (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2006).
O tabagismo aumenta o risco de morbi-mortalidade por doenças coronarianas,
HAS, acidente vascular encefálico, bronquite, enfisema e câncer. Dentre as
neoplasias relacionadas ao uso do tabaco, destacam-se os cânceres de pulmão
(com um risco atribuível superior a 90%), laringe, cavidade oral, faringe, estômago,
fígado, esôfago, pâncreas, bexiga e colo do útero. Além disso, é responsável por
enormes custos sociais, econômicos e ambientais (GUERRA, 2005).
Evitar esse hábito, que em 90% dos casos inicia-se na adolescência, é um dos
maiores desafios em razão da dependência química causada pela nicotina. O
cuidado individual do tabagista é prioritário para toda a equipe de saúde. O apoio
psicoemocional incondicional ao tabagista e a prescrição de medicamentos
associados à adoção de um estilo de vida ativo e educação alimentar, têm-se
mostrado muito eficazes (SBC, 2006).
A dislipidemia aumenta o risco de morte, como demonstrado claramente em
numerosos estudos experimentais, epidemiológicos, ensaios clínicos e metanálises.
16
A elevação dos níveis plasmáticos de triglicérides (TG) e da lipoproteína de baixa
densidade (LDL-C), a qual participa diretamente na formação do ateroma,
associados à redução dos níveis plasmáticos da lipoproteína de alta densidade
(HDL-C), responsável pelo transporte reverso do colesterol, são fatores de risco para
eventos cardiovasculares (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). Os valores de referência
para os lipídeos plasmáticos são descritos na tabela 3.
TABELA 3 – Valores de referência dos lipídeos para indivíduos > 20 anos de idade
Lípides Valores (mg/dl) Categoria
CT
< 200 Ótimo
200-239 Limítrofe
≥ 240 Alto
LDL-C
< 100 Ótimo
100-129 Desejável
130-159 Limítrofe
160-189 Alto
≥ 190 Muito alto
HDL-C < 40 Baixo
>60 Alto
TG
< 150 Ótimo
150-200 Limítrofe
201-499 Alto
≥ 500 Muito altoFonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose. 2001
Um estudo conduzido em nove capitais brasileiras, envolvendo 8.045 indivíduos
com idade mediana de 35 anos, revelou que 38% dos homens e 42% das mulheres
possuíam níveis séricos de colesterol total (CT) > 200 mg/dL no ano de 1998. Este
estudo também mostrou que os valores do CT foram mais altos no sexo feminino e
nas faixas etárias mais elevadas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
Vários ensaios clínicos demonstram que tratamentos efetivos para a redução do
LDL-C levam a uma diminuição da taxa de eventos cardiovasculares. Tais
tratamentos, quando aplicados tanto na prevenção primária quanto secundária das
17
doenças cardiovasculares, podem reduzir a incidência de doença isquêmica do
coração em 25% a 60% e o risco de morte em 30%, além de outros efeitos em
eventos mórbidos, como angina, acidentes vasculares encefálicos, necessidade de
procedimentos de revascularização miocárdica e periférica (SBC, 2001).
O pré-diabetes é uma condição clínica em que o paciente apresenta elevação
anormal dos níveis sanguíneos de glicose, no entanto, esses níveis não são
suficientemente altos para que seja caracterizado o diagnóstico de diabetes. O
termo intolerância à glicose, também é uma forma de se referir ao pré-diabetes. A
identificação do pré-diabetes é realizada através da dosagem da glicemia, a saber:
quando a taxa de glicemia de jejum (mínimo de oito horas) encontra-se entre 100 e
125 mg/dl e/ou quando o valor de glicemia na segunda hora do teste de sobrecarga
oral à glicose, também chamado de curva glicêmica, está entre 140 e 199 mg/dl.
Acredita-se que a maioria dos pacientes portadores de diabetes do tipo 2,
antes de terem o seu diagnóstico estabelecido, passaram por uma fase de pré-
diabetes. Estudos científicos mostram que 50% das pessoas com pré-diabetes, se
não forem tratadas, irão desenvolver diabetes do tipo 2 e as suas possíveis
complicações nos dez anos subseqüentes. Além disso, os portadores de pré-
diabetes apresentam 34% mais chances de morrerem devido a um evento
cardiovascular do que pessoas saudáveis (RYDÉN, 2007).
O sedentarismo é definido como ausência ou redução da prática de atividades
físicas. Atualmente, o sedentário é definido como um indivíduo que gasta poucas
calorias por semana em atividades ocupacionais e ou esportivas (MINISTERIO DA
SAÚDE, 2007).
Os resultados do levantamento do Atlas - Corações do Brasil, apresentam um
índice de 83% de sedentarismo para uma amostra de 2550 indivíduos, distribuídos
em cinco regiões brasileiras. Porém, nesta pesquisa foram considerados como
sedentários todos os sujeitos que não participavam de programas regulares de
treinamento físico e desconsideradas atividades físicas praticadas de forma não tão
regular durante as atividades de vida diária (ex: caminhar, andar de bicicleta,
trabalho rural, etc). Um levantamento do Instituto Nacional do Câncer (INCA),
realizado entre os anos de 2003 e 2004, concluiu que o sedentarismo no Brasil é de
cerca de 40% (RAMOS, 2006).
A falta ou a prática reduzida de atividades físicas predispõe o individuo a
doenças isquêmicas do coração, HAS, diabetes tipo 2, osteoporose, câncer de cólon
18
e reto, câncer de mama e depressão, dentre outras. Estimativas globais indicam que
a inatividade física é responsável por quase dois milhões de mortes, por 22% dos
casos de doença isquêmica do coração e por 10 a 16% dos casos de diabetes e
cânceres de mama, cólon e reto. A Estratégia Global para Dieta, Atividade Física e
Saúde da OMS recomenda pelo menos trinta minutos de atividade física moderada,
na maioria dos dias de semana, para reduzir os riscos de doenças crônicas (WHO).
O estresse mental ou emocional é um dos maiores problemas das sociedades
modernas, pois pode agir como causador de doenças cardiovasculares de forma
aguda e crônica. Em uma situação de estresse, o organismo humano redistribui
suas fontes de energia, antecipando uma agressão iminente. Esse mecanismo de
adaptação só é vantajoso se realmente houver perigo urgente. Entretanto, se esse
estado persistir por muito tempo, os danos ao organismo serão inevitáveis. O
sistema cardiovascular participa ativamente das adaptações ao estresse, estando,
portanto, sujeito às suas influências neuro-humorais. As respostas cardiovasculares
resultam principalmente em um aumento da freqüência cardíaca, da contratilidade
miocárdica, do débito cardíaco e da pressão arterial. Somam-se ainda a
hiperatividade simpática e a inibição vagal que o estresse desencadeia, causando
um desequilíbrio na modulação autonômica cardíaca, possibilitando eventos
isquêmicos e arrítmicos, e contribuindo para uma disfunção endotelial (LOURES,
2002).
2.4 RCV
A RCV é definida pela OMS como uma abordagem ampla, de integração entre
as ações não farmacológicas, e que visa atingir não apenas os pacientes com
doenças cardiovasculares, mas também os com doenças pulmonares e metabólicas,
favorecendo a melhoria dos aspectos físicos, mentais e sociais dos mesmos de
forma ativa e produtiva (WHO, 1993).
Os primeiros trabalhos relatando os efeitos do exercício físico sobre o aparelho
cardiovascular remontam a pouco antes do início da década de 30. Porém, em 1772,
Heberden relatou sobre um de seus pacientes, que possivelmente tinha angina
estável, e que ficou praticamente curado depois da modificação de seu hábito de
19
vida, passando a serrar lenha todos os dias. Existem também referências do
exercício físico como tratamento de enfermidades no século II a.C.(YASBEK, 2005).
Durante o inicio do século passado preconizava-se o repouso absoluto aos
cardiopatas, inclusive durante a fase aguda da doença, recomendando o
afastamento prolongado do trabalho e aposentadorias precoces. Até o início dos
anos 60, recomendava-se repouso durante três semanas aos pacientes que se
recuperavam de infarto agudo do miocárdio, baseando-se no pressuposto de que tal
conduta facilitaria o processo de cicatrização do miocárdio. Entretanto, observou-se
que o repouso prolongado no leito resultava em efeitos deletérios, como reduções
da capacidade funcional e do rendimento cardíaco, alteração dos reflexos cardíacos,
predisposição a tromboembolismo pulmonar, redução da massa muscular e
aumento da pressão arterial e da ansiedade (SBC, 2004).
Segundo SILVA (2006), em 1951 Levine e Lown propuseram algo inovador para
a época, o “armchair treatment”, que introduziu o repouso em cadeira para o
paciente com trombose coronária aguda que, até então, deveria permanecer restrito
ao leito hospitalar. Esses pacientes permaneciam internados durante 24 dias, em
média, sendo tratados apenas com drogas anitcoagulantes e digitálicos. Este
tratamento inovador propiciou uma atividade mais precoce ao paciente e,
conseqüentemente, abreviou a alta hospitalar, melhorando a evolução e o
prognóstico da doença.
Em 1957, De La Chapelle fez referência à ciência da “reabilitação cardíaca”,
onde exercícios físicos foram incorporados ao tratamento de cardiopatias
(MEIRELLES, 2006). Segundo MENEGHELO (1993), foi no final da década de 60
que se estabeleceu o conceito de RCV após infarto do miocárdio. Para a SBC
(1997), foi nas décadas de 60 e 70 que foram criados os princípios básicos da
“reabilitação cardíaca”, tanto para pacientes internados como após a alta hospitalar,
que se constituem na orientação para a “reabilitação cardíaca” atual.
Nesta mesma época no Brasil, mais precisamente em 1968, houve o primeiro
relato de atividade de um programa de reabilitação cardiovascular – o Serviço de
Reabilitação Cardiovascular do Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro –
no Rio de Janeiro. No início da década de 70, surgiram os primeiros serviços de
reabilitação cardíaca em São Paulo, como os do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da USP, do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, e outros privados
como os do Procordis e da Fitcor (SBC, 1997).
20
Em 1994, a American Heart Association declarou que a “reabilitação cardíaca”
não pode ser limitada a um programa de exercícios, devendo incluir abordagens
multifacetadas com o objetivo de reduzir os fatores de risco modificáveis da doença
cardiovascular (COOPER, 2002).
Uma das primeiras estratégias adotadas na RCV foi a EX – CR (“exercise only”),
traduzida como reabilitação cardiovascular com ênfase no exercício (RCEE), a qual
prioriza o exercício físico como forma de restabelecer o paciente. Porém, para a
retomada e ampliação da qualidade de vida, mostrou-se indispensável que, além
dos exercícios físicos, seria necessário prover o paciente de um maior grau de
informação, favorecendo melhores condições e um estímulo mais eficaz para uma
mudança de estilo de vida. Assim, distingui-se outra estratégia, a CCR
(“comprehensive care rehabilitation”), a qual pode ser traduzida como reabilitação
cardiovascular abrangente. Logo, um programa de RCV deve incluir
acompanhamento multidisciplinar, envolvendo médicos, enfermeiros, nutricionistas,
psicólogos, assistentes sócias, fisioterapeutas e profissionais de educação física.
(SBC, 2005)
2.5 Benefícios da Reabilitação Cardiovascular
Basicamente, as mesmas modificações encontradas em indivíduos normais
sedentários que iniciam um programa de treinamento físico são documentadas em
coronariopatas que se engajam na prática de exercícios regulares. Essas mudanças,
além de morfológicas, hemodinâmicas e metabólicas, englobam modificações nos
fatores de risco e na qualidade de vida (LION, 1997).
A tabela 4 resume os benefícios promovidos pelos exercícios físicos
adequadamente prescritos e executados de forma regular e segura.
TABELA 4 – Benefícios da Reabilitação Cardiovascular
Variável EfeitoFreqüência cardíaca de repouso, freqüência cardíaca submáxima,
pressão arterial
Redução
21
Potencia aeróbia, tolerância ao esforço, relação carga/duplo produto,
relação carga/isquemia
Elevação
Tônus simpático, adrenalina (repouso e esforço) e noradrenalina
(esforço) séricos, resposta simpática ao esforço, resposta
vasoconstritora ao esforço.
Redução
Sensação de fadiga ReduçãoTônus parassimpático ElevaçãoColesterol total, LDL-colesterol, triglicérides séricos ReduçãoHDL-colesterol ElevaçãoTolerância à glicose, sensibilidade à insulina ElevaçãoFibrinogênio sérico, inibidores de plasminogênio ReduçãoAtivadores de plasminogênio ElevaçãoFunção endotelial MelhoriaTabagismo, obesidade, hipertensão arterial, risco de diabetes tipo 2,
estresse
Redução
Estado psicológico, relacionamento pessoal MelhoriaEfetividade da revascularização miocárdica MelhoriaRisco de fibrilação ventricular e risco de primeiro acidente vascular
cerebral, risco de infarto durante o exercício
Redução
Mortalidade ReduçãoFonte: SILVA, Osni Jacó da. A contribuição da Reabilitação Cardiovascular na evolução clínica, terapêutica e estilo de vida de portadores de Doença Arterial Coronariana. 2006. 153f. Tese (Doutorado em Engenharia de Produção) – Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção, UFSC, Florianópolis.
2.6 Estratificação de Risco para Inclusão em Programas de RCV
Devido ao fato dos pacientes apresentarem diferentes patologias e diversos
níveis de evolução da mesma faz-se necessário estratificar o risco para a inclusão
destes nos programas de RCV. Atualmente são adotados os critérios descritos na
Tabela 5.
Estabelecido os níveis de risco, os pacientes indicados a participar de um
programa de RCV, serão inseridos em etapas concernentes ao seu estado clínico
geral. Tais etapas, denominadas como fases, implicam em critérios de intervenção,
que ao serem cumpridos marcam a evolução do paciente no tratamento. Nos moldes
atuais, a RCV é dividida em quatro fases (CARVALHO, 2006):
• Fase 1 – realizada com pacientes internados para a realização de
cirurgias ou intervenções cardiológicas, pós-infarto agudo do miocárdio
22
e por descompensação cardiovascular, pulmonar ou metabólica.
Iniciada após a estabilização do quadro clínico, é baseada em
exercícios de baixa intensidade, técnicas para controle do estresse e
programas de educação em relação a fatores de risco. Objetiva dar
condições físicas e psicológicas ao paciente para a alta hospitalar.
• Fase 2 – realizada após a alta, em ambiente extra-hospitalar, deve ser
supervisionada e com monitorização de variáveis cardiovasculares. Os
exercícios devem ser prescritos individualmente. Tem por objetivo
principal contribuir para o mais breve retorno do paciente às atividades
sociais e laborais.
• Fase 3 – pode ser iniciada em qualquer etapa da evolução da doença.
Os exercícios devem ser supervisionados, aprimorando o
condicionamento físico, promovendo o bem-estar, controlando os
fatores de risco e reduzindo o risco de complicações clínicas.
• Fase 4 – tem por objetivo a manutenção e ou o aumento da aptidão
física por meio de atividades prescritas conforme as características de
cada paciente. Não há a obrigatoriedade de ter passado pela fase 3 e a
supervisão deve ser realizada sempre que possível.
TABELA 5 - Estratificação de risco para inclusão de pacientes em programas de
RCV
Risco Características
23
Baixo
Capacidade funcional ≥ 7 METs
Ausência de isquemia miocárdica em repouso ou em teste de
esforço com intensidade menor que 6 METs
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≥ 50%
Ausência de ectopia ventricular significante após o 3º dia pós-
IAM
Resposta adequada da pressão arterial ao esforço
Capacidade de automonitorizar a intensidade com que se
exercita
Moderado
Presença de isquemia miocárdica
Depressão de segmento ST = 2 mm
Anormalidades reversíveis, durante o exercício, na cintilografia
miocárdica com tálio
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 35 a 49%
Ausência de ectopias ventriculares complexas
Ausência de queda na pressão arterial durante o exercício
Alto
Angina recorrente com alterações isquêmicas no segmento
ST além das 24 horas seguintes à admissão hospitalar
Sinais e sintomas de insuficiência cardíaca congestiva
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤ 35%
Ectopias ventriculares complexas (extra-sístoles ventriculares
multifocais, taquicardia ventricular, fenômeno R sobre T,
fibrilação ventricular)
Capacidade funcional ≤ 5 METs em teste de esforço limitado por
angina, infradesnível de segmento ST ou resposta inadequada
da pressão arterial
Diminuição ou incapacidade de aumento da pressão arterial
sistólica durante o esforço
Alterações isquêmicas persistentes no segmento ST e/ou angina
durante o exercícioFonte: Modificado de Diretriz de Reabilitação Cardíaca. Arq Bras Cardiol 2005; 84; 431-52.
Tendo em vista as dificuldades logísticas e financeiras, nem sempre é
possível desenvolver programas de RCV supervisionada. Para tanto, existe a
reabilitação não-supervisionada que tem por objetivo principal exercitar pacientes
24
sob supervisão indireta, estendendo a prática de exercícios a um maior número de
pacientes que sejam considerados de baixo risco (OLIVEIRA FILHO, 2002).
A reabilitação não supervisionada já vem se consolidando, visto que atende
melhor a pacientes com riscos cardiológicos baixos e que não necessitam de
monitorização constante, já que pode ser realizada pelo paciente no ambiente,
horário e companhia que lhe sejam mais convenientes. Além disso, os custos mais
baixos e facilidades de aplicação favorecem menores taxas de evasão. Suas formas
de aplicação variam amplamente nos serviços de referência, indo desde controles
diários a mensais. Alguns programas propõem ainda que este controle seja feito por
telefone, pela Internet ou por anotações em cadernetas (OLIVEIRA FILHO, 2004;
NOGUEIRA, 2005).
2.7 Equipes Multiprofissionais em Programas de RCV
A formação de equipes multiprofissionais e interdisciplinares propicia que seja
levado ao paciente um maior número de informações sob pontos de vista diferentes.
Esse aspecto influencia diretamente na adesão do paciente ao tratamento, pois este
se encontra mais bem orientado, além de atualizar e preparar toda a equipe com a
troca de informações (JARDIM, 1996; ARAÚJO, J. A., 2007). As equipes de saúde
podem estar organizadas das mais variadas formas, havendo inúmeras diferenças
no que diz respeito à interação, colaboração, organização hierárquica, comunicação
horizontal e vertical e responsabilidades individuais (PORTO, 2002).
Na composição da equipe multiprofissional, pressupõe-se a participação ativa do
paciente. Este deve ser considerado como o elemento número um, pois representa o
próprio sentido da formação do grupo. Sua inclusão, como elemento integrante da
equipe, cria com o mesmo compromisso para com o sucesso da terapêutica,
tornando-o sujeito e não simples objeto das ações de saúde dirigidas a ele.
O treinamento inicial para os procedimentos técnicos deve ser enfatizado e as
correções de rumo devem ser estimuladas em reuniões de equipe, realizadas
periodicamente.
Segundo Jardim (1996), os seguintes passos devem ser seguidos para a
formação de uma nova equipe:
25
a) identificar elementos que comunguem da mesma filosofia de trabalho;
b) identificar elementos que, potencialmente, possam ser integrados neste
tipo de atividade;
c) traçar metas (a curto, médio e longo prazo) a serem alcançadas;
d) estabelecer um cronograma de atuação;
e) estabelecer prioridades de ações;
f) iniciar o treinamento da equipe para uniformização de condutas;
g) organizar sistema de informação para retroalimentar o sistema, isto poderá
ser feito através de reuniões periódicas, boletins, relatórios, etc.
26
3 JUSTIFICATIVA
No âmbito da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), observa-se que não
há um programa de RCV estruturado, e sim, dois programas distintos que
desenvolvem atividades semelhantes com pacientes portadores de fatores de risco
para doença aterosclerótica coronariana, cardiopatas e coronariopatas.
Um desses programas é desenvolvido no Departamento de Fisioterapia da
Faculdade de Medicina, durante as aulas práticas da disciplina de Fisioterapia
Cardiológica do Curso de Fisioterapia onde são realizadas ações de saúde dessa
natureza. A equipe é formada pelos discentes sob a supervisão docente, com auxílio
dos monitores da disciplina. Os pacientes são selecionados conforme relevância
clínica/pedagógica, o que faz com que haja patologias diversas e níveis de risco
diferentes. Eles são submetidos previamente à avaliação fisioterapêutica, na qual é
ponderado todo o aspecto clínico–cardiológico, e após são prescritos os exercícios
com intensidades individualizadas para serem realizados na esteira rolante ou no
cicloergômetro. As sessões de tratamento são realizadas duas vezes por semana,
com duração média de sessenta minutos, divididos em aquecimento, treinamento
aeróbio e desaquecimento, e respeitam o calendário acadêmico.
O outro programa diz respeito ao projeto de extensão e treinamento profissional
“Programa de Caminhada Orientada”, da Faculdade de Educação Física e
Desportos. Tal programa foi idealizado a partir de 2002 por conta da elaboração do
projeto para implantação do Centro de Atenção à Saúde (HU/CAS) da UFJF. Ele
consiste de uma equipe formada por acadêmicos dos cursos de educação física,
fisioterapia, medicina, enfermagem e farmácia com supervisão dos docentes das
respectivas áreas. As atividades são desenvolvidas interdisciplinarmente,
abrangendo avaliação clínico-cardiológica, avaliação física, avaliação
fisioterapêutica, perfil e orientação nutricional, perfil e orientação psico-fisiológica,
prescrição e acompanhamento da atividade física. Os pacientes são encaminhados
em sua maioria pelo Serviço de Controle da Hipertensão Arterial, do Diabetes e da
27
Obesidade – SCHDO/SUS, o que proporciona uma homogeneidade em relação ao
perfil cardiológico, porém em níveis de risco diferentes. Após avaliação e prescrição
individualizada, os pacientes realizam duas sessões semanais de caminhada ao ar
livre, sob supervisão de acadêmicos dos cursos envolvidos, com durações diferentes
para cada um. As sessões são compostas por aquecimento, treinamento aeróbio e
desaquecimento, podendo ser realizados também exercícios para fortalecimento
muscular. Caso seja necessário, poderá haver intervenção específica de qualquer
um dos membros da equipe em sua área de atuação (NOVO JR, 2005).
A falta de interação entre esses dois programas minimiza os benefícios
alcançados para os pacientes assistidos e o aprendizado/experiência acadêmico,
considerando-se que os discentes não observam o contexto completo da
reabilitação cardiovascular e os pacientes, por sua vez, não desfrutam de um
tratamento abrangente. Além disso, ocorreu a recente implantação do Centro de
Atenção à Saúde (HU/CAS-UFJF), que concebido com base nos princípios
norteadores do SUS – integralidade, equidade e universalidade – busca o
desenvolvimento de ações integradas (MARTINS, 2007).
Sendo assim, é bastante pertinente que sejam despendidos esforços para a
junção dos dois programas supracitados e a criação de um programa de RCV
pautado em ações interdisciplinares.
28
4 OBJETIVOS
Objetivo geral:
Propor um protocolo para implantação de um programa de RCV que
integre os profissionais de saúde atuantes no HU/CAS – UFJF e as
atividades desenvolvidas durante as aulas práticas da disciplina de
Fisioterapia Cardiológica e o Programa de Caminhada Orientada.
Objetivos específicos:
Averiguar a possibilidade de implantação do programa.
Conhecer quais os profissionais de saúde que poderiam envolvidos.
Estabelecer quais as rotinas a serem seguidas para atendimento dos
pacientes.
Formar recursos humanos capacitados a atuar na área.
Produzir conhecimento na área.
29
5 METODOLOGIA
5.1 Revisão Bibliográfica
Foi realizada a revisão da bibliografia a respeito do assunto a ser estudo,
buscando informações que subsidiassem a formatação do projeto para implantação
de um programa de RCV no HU/CAS – UFJF. Foram pesquisados na literatura
novos métodos e protocolos com embasamentos científicos, assim como consensos
nacionais e internacionais, além de relatos de programas já consolidados.
5.2 Visita aos Serviços de RCV
Foram visitados os serviços de RCV do Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio
de Castro e do Hospital Pró-Cardíaco, ambos localizados na cidade do Rio de
Janeiro e conceituados nacionalmente. As visitas foram realizadas durante o período
em que os pacientes recebiam tratamento, e tiveram o intuito de conhecer os
critérios de inclusão, avaliação, tratamento e alta, alem é claro, de observar toda a
estrutura e funcionamento dos serviços.
5.3 Contato com os Profissionais do HU/CAS – UFJF
Os profissionais de saúde atuantes no HU/CAS – UFJF que poderiam vir a ter
alguma relação com o programa de RCV foram contatados. Os responsáveis pelos
30
serviços de Educação Física, Enfermagem, Fisioterapia, Cardiologia, Nutrição,
Psicologia e Serviço Social foram procurados e informados a respeito da proposta
de implantação do programa de RCV. Os que não dispunham de conhecimento a
respeito da RCV receberam material explicativo a respeito, antes de exporem suas
opiniões.
5.4 Acompanhamento dos Pacientes
Durante a realização do estudo também foi observada a transição dos pacientes
acompanhados nas aulas práticas de Fisioterapia Cardiológica no HU/CAS, que
receberam alta do programa de exercícios físicos ambulatoriais, para o Programa de
Caminhada Orientada da Faculdade de Educação Física e Desportos/UFJF. Essa
observação teve como finalidade investigar se os pacientes que participavam de
sessões de tratamento sob monitorização individualizada e contínua dos
acadêmicos de fisioterapia e da professora responsável, teriam dificuldades de
adaptação, evolução e/ou adesão ao outro programa, no qual eles receberiam
acompanhamento em grupo e com automonitorização.
31
6 RESULTADOS
6.1 Visita aos Serviços de RCV
6.1.1 Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro
O programa atende aos pacientes originados do próprio serviço de cardiologia
do hospital e, devido a grande demanda existente, forma-se uma fila de espera para
o ingresso. Durante este período “de espera” os pacientes freqüentam reuniões e
palestras, nas quais lhes são passadas informações a respeito do papel do sistema
cardiopulmonar nas funções do organismo, do mecanismo das doenças
cardiovasculares e do funcionamento do programa de RCV. Ao iniciarem as sessões
de treinamento, todos os pacientes aprendem a monitorar sua freqüência cardíaca e
são orientados a respeito da importância da manutenção desta variável dentro de
uma zona alvo para treinamento, a qual é determinada individualmente de acordo a
condição apresentada pelo paciente no teste ergométrico. Além disso, são
realizadas medidas da pressão arterial e a sensação subjetiva do esforço é avaliada
por meio da escala de Borg modificada, ao longo da sessão de exercícios. Nas duas
primeiras semanas, o eletrocardiograma é monitorizado durante a execução dos
exercícios físicos, com objetivo de observar quaisquer alterações
eletrocardiográficas que não tenham ocorrido no teste de esforço. O treinamento tem
duração de uma hora, dividido em ciclos de 20 minutos em esteira ergométrica, 20
minutos em cicloergômetro e 20 minutos de musculação. São duas sessões
semanais e três turmas diárias sob supervisão direta de um fisioterapeuta, um
profissional de educação física e um médico. O período de reabilitação dura seis
meses. Ao completar este período os pacientes são reavaliados pelos seus médicos
de origem, podendo receber alta ou serem reinseridos no programa.
32
6.1.2 Hospital Pró – Cardíaco
Os pacientes são encaminhados ao serviço pelos seus cardiologistas. Não há
qualquer tipo de componente educacional envolvido no programa. A duração das
sessões e o número de vezes a serem realizadas são prescritos pelo médico que
encaminhou o paciente, assim como a intensidade e o tipo de exercício. Os
pacientes podem exercitar-se em cicloergômetro e/ou esteira ergométrica e executar
exercícios utilizando aparelhos com pilhas de pesos, halteres e caneleiras para
fortalecimento muscular. Durante as sessões de tratamento são monitorizados:
pressão arterial, freqüência cardíaca e sensação subjetiva do esforço (escala de
Borg modificada). A equipe de acompanhamento é composta por um fisioterapeuta e
um profissional de educação física, que realizam avaliações específicas, pertinentes
à sua área de atuação, e supervisionam a execução dos exercícios. Ao fim das
sessões programadas o paciente é reavaliado pelo seu médico, que indicará ou não
o prosseguimento deste tratamento. A diferença mais evidente entre os dois serviços
diz respeito às instalações, já que a última, por ser uma entidade privada, oferece
ambiente mais agradável, acomodações confortáveis e aparelhos modernos.
6.2 Observação dos Pacientes
Na UFJF observou-se a transição dos pacientes da aula prática de Fisioterapia
Cardiológica para o Programa de Caminhada Orientada. Por apresentarem risco
cardiológico baixo e não necessitarem de monitorização constante, um grupo de seis
pacientes recebeu alta do atendimento ambulatorial supervisionado e ingressou no
Programa de Caminhada Orientada, realizado nas dependências da Faculdade de
Educação Física. Houve uma excelente adaptação ao novo modelo de reabilitação,
com ampla adesão e ausência de quaisquer tipos de intercorrências, exceto pela
falta de obediência à prescrição do exercício apresentada por um paciente.
33
6.3 Contato com os Profissionais do HU/CAS – UFJF
Dos profissionais de saúde atuantes no HU/CAS – UFJF e que poderiam
contribuir com um futuro programa de RCV, todos foram contatados e apoiaram o
projeto. Em sua totalidade eram chefes dos serviços, com exceção dos Serviços de
Enfermagem e Serviço Social, em que responsáveis foram designados por seus
superiores.
Embora as responsabilidades e atribuições específicas de cada profissional da
equipe, bem como as rotinas para o funcionamento do programa, só venham a ser
discutidas com a concreta implantação do programa, alguns aspectos práticos de
funções e de atendimentos a serem realizados foram definidos.
Os responsáveis pelos setores de Educação Física e Fisioterapia tiveram maior
facilidade em compreender e aceitar a idéia do projeto, provavelmente pelo fato de
já desenvolverem atividades com pacientes portadores de fatores de risco,
coronariopatas e cardiopatas. Inicialmente, eles serão responsáveis pelas
avaliações físicas e fisioterapêuticas, respectivamente, além dos itens de rotina,
como antropometria e avaliação postural. Os pacientes que, anteriormente, tenham
realizado um teste de esforço máximo solicitado pelo seu cardiologista serão
submetidos a um teste cardiopulmonar submáximo, conduzido pelos profissionais de
educação física e fisioterapeutas, ao ingressarem programa e em reavaliações
periódicas. O protocolo do teste encontra-se em desenvolvimento no Laboratório de
Educação Física do HU/CAS, e deverá estar definido até o início de funcionamento
do programa, assim como o intervalo de tempo entre as reavaliações.
Além disso, caberá aos profissionais do setor de educação física e fisioterapia o
acompanhamento das sessões de treinamento, realizando aquecimento,
condicionamento, desaquecimento e monitorização, tanto em ambiente ambulatorial
quanto não-ambulatorial. Inicialmente as atividades descritas seriam realizadas
pelos acadêmicos dos cursos envolvidos, sob supervisão direta dos professores
responsáveis, visto que não há nenhum profissional contratado pelo hospital a ser
disponibilizado para tal fim.
Os pacientes a serem atendidos pelo programa de RCV seriam encaminhados
pelo próprio serviço de cardiologia do hospital ou por cardiologistas da cidade, a fim
34
de atender a demanda do restante da população, já que na área em que o HU/CAS
referencia não é ofertado esse serviço público. Após serem encaminhados por seus
médicos, os pacientes entrarão na rotina de atendimentos do programa. A primeira
etapa seria a consulta de enfermagem que, proposta pelo responsável do setor,
deverá ser realizada por um residente e constará de: mensuração da pressão
arterial, ausculta cardíaca e pulmonar, registro do eletrocardiograma (ECG) de
repouso, pedido de exames laboratoriais, verificação dos exames existentes e dos
medicamentes em uso. Todos esses dados serão reunidos e enviados ao
cardiologista do paciente para o embasamento/atualização da sua avaliação médica.
Além disso, o residente de enfermagem estaria envolvido em encontros de
educação em saúde, com o intuito de atuar sobre os fatores de risco modificáveis.
O cardiologista do hospital será um residente da área designado pelo chefe do
serviço. Com base nas informações colhidas pelo enfermeiro, caberá a ele avaliar o
paciente confirmando o diagnóstico descrito no encaminhamento, além de realizar o
teste ergométrico e requerer exames complementares, se necessário. Após a
avaliação médica e com os dados do paciente em mãos, prescreverá juntamente
com os profissionais responsáveis pelo treinamento, o tipo e intensidade do
exercício, além de informar sobre possíveis intercorrências e cuidados especiais a
serem tomadas com o paciente durante a execução dos exercícios.
Questões sociais, familiares e sobre benefícios governamentais serão da
competência do setor de Serviço Social. A assistente social responsável por
acompanhar todos os pacientes do serviço de Fisioterapia do HU/CAS, também
avaliará as pessoas envolvidas no programa de RCV. Será feita uma avaliação
social buscando conhecer o paciente e sua família e as dificuldades encontradas
pelos mesmos, as quais poderiam vir a interferir no sucesso do tratamento.
Problemas quanto à aquisição de medicamentos, alimentação, transporte ou
conflitos domésticos serão resolvidos com ajuda do próprio hospital, do poder
público ou de órgãos não-governamentais, sempre que possível.
A Equipe de Orientação Nutricional Enteral e Parenteral do HU/CAS será a
responsável por avaliar e direcionar a dieta dos pacientes admitidos no programa.
As nutricionistas realizarão exame físico, observando aspecto de cabelos, unhas,
pele, sistema músculo esquelético, gastrintestinal, entre outros; avaliação global do
estado nutricional, onde serão colhidos dados antropométricos, bioquímicos,
imunológicos e da interação droga-nutriente; avaliação subjetiva global do estado
35
nutricional, na qual o paciente relatará mudanças de peso e capacidade funcional; e
por último a anamnese alimentar, onde serão conhecidos os hábitos alimentares. Ao
final, proporão a dieta adequada para cada paciente, fornecendo também
informações úteis quanto a alimentos saudáveis e práticas alimentares inadequadas.
O atendimento psicológico será realizado na época da admissão do paciente no
programa, podendo também ser repetido quando necessário. Tanto os pacientes
quanto os familiares poderão ser avaliados visando o bem estar psíquico, visto que
depressão, isolamento social, apatia e falta de apoio familiar são muito comuns.
Grupos de participantes do programa poderão ser formados para reuniões,
dinâmicas e debates para trocas de experiências em busca da melhoria mútua.
Todos os profissionais foram unânimes em considerar imprescindível a
realização de reuniões periódicas, antes de implantar o programa e durante todo o
seu funcionamento, para discussões a respeito das rotinas do mesmo e da evolução
dos pacientes. Outra questão de consenso foi a de que as avaliações a serem
realizadas por todos os membros da equipe acontecerão individualmente com cada
profissional, através de agendamento, ao invés de consultas multiprofissionias,
como vem sendo realizado em algumas especialidades no HU/CAS – UFJF.
Com base em todas as informações descritas propôs-se o um fluxograma de
atendimento (Figura 1) para o programa de RCV a ser implantado no HU/CAS da
UFJF. Nele está detalhado o caminho pelo qual o paciente deverá percorrer, a partir
do seu ingresso no programa, as avaliações e exames a serem realizados e a
evolução nas etapas da reabilitação.
Sessões de Treinamento Ambulatoriais
Fisioterapeuta - Educador Físico
Sessões de Treinamento Não-Ambulatoriais
Fisioterapeuta – Educador Físico
Avaliação Fisioterapêutica
Fisioterapeuta
Avaliação Física
Educador Físico
Acolhimento
Pré-Consulta
Enfermagem
Avaliação Médica
Cardiologista
Avaliação Social
Assistente Social
Avaliação Psicológica
Psicólogo
Avaliação Nutricional
Nutricionista
- Exames Laboratoriais- ECG Repouso
- Exames Complementares- Teste Ergométrico
Sessões Não Supervisionadas
- Teste Cardiopulmonar Submáximo
Sessões de Treinamento Ambulatoriais
Fisioterapeuta - Educador Físico
Sessões de Treinamento Não-Ambulatoriais
Fisioterapeuta – Educador Físico
Avaliação Fisioterapêutica
Fisioterapeuta
Avaliação Física
Educador Físico
Acolhimento
Pré-Consulta
Enfermagem
Avaliação Médica
Cardiologista
Avaliação Social
Assistente Social
Avaliação Psicológica
Psicólogo
Avaliação Nutricional
Nutricionista
- Exames Laboratoriais- ECG Repouso
- Exames Complementares- Teste Ergométrico
Avaliação Fisioterapêutica
Fisioterapeuta
Avaliação Física
Educador Físico
Acolhimento
Pré-Consulta
Enfermagem
Avaliação Médica
Cardiologista
Avaliação Social
Assistente Social
Avaliação Psicológica
Psicólogo
Avaliação Nutricional
Nutricionista
- Exames Laboratoriais- ECG Repouso
- Exames Complementares- Teste Ergométrico
Acolhimento
Pré-Consulta
Enfermagem
Avaliação Médica
Cardiologista
Avaliação Social
Assistente Social
Avaliação Psicológica
Psicólogo
Avaliação Nutricional
Nutricionista
- Exames Laboratoriais- ECG Repouso
- Exames Complementares- Teste Ergométrico
Sessões Não Supervisionadas
- Teste Cardiopulmonar Submáximo
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Figura 1: Fluxograma de atendimento aos pacientes no programa de RCV do
HU/CAS - UFJF
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7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante dos resultados apresentados no trabalho, conclui-se pela viabilidade da
implantação imediata do programa de RCV no HU/CAS – UFJF, atuando entre as
fases 2 e 4 da RCV. Porém, alguns pontos devem ser mais bem avaliados e
discutidos entre os profissionais envolvidos no programa.
Entre essas questões está a definição da origem dos pacientes a serem
encaminhados para o programa de RCV. Tal assunto merece atenção da área
administrativa do hospital e também do gestor municipal de saúde, visto que Juiz de
Fora e região não oferecem um serviço público neste âmbito. Algumas das
possibilidades a serem consideradas seriam: continuar recebendo pacientes
portadores de fatores de risco cardiovasculares do SCHDO; tratar os pacientes
oriundos do próprio HU/CAS – UFJF; ou até então trabalhar com demanda
espontânea, com pessoas chegando das mais diversas vias apenas com o
encaminhamento de seu cardiologista. Todas as propostas devem ser muito bem
analisadas visando conjugar todos os princípios de um hospital universitário,que são
a assistência, o ensino e a pesquisa.
Aspectos práticos e do dia – a – dia do funcionamento do programa de RCV
deverão ser tema de discussão na iminência de sua implantação. A duração das
sessões, formas de monitoramento, tipos de exercício, padronização das fichas de
avaliação, arquivamento de dados dos pacientes, horário e local das avaliações
necessitam ser definidos, levando-se em conta a opinião de cada profissional
envolvido e também o contexto geral da época em que será implantado o programa.
Dentro deste detalhamento cabe uma revisão do fluxograma de durante o
funcionamento do programa, considerando-se que o mesmo é totalmente mutável às
necessidades prementes. Uma dessas necessidades seria a criação de caminhos
alternativos, visando alocar corretamente o paciente nas etapas da RCV de acordo
com sua condição clínica. Pacientes com risco cardiológico baixo, por exemplo, não
necessitariam passar pelas fases inicias em ambulatório, podendo ser iniciados
diretamente nas sessões não supervisionadas. Este e outros casos poderão ser
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avaliados ainda durante o acolhimento, no qual os pacientes passariam por uma
triagem através de uma avaliação padronizada, estratificando seus riscos e
adequando a RCV às suas necessidades.
Por tratar-se de programa que atenderá pacientes cardiopatias, coronariopatas e
portadores de fatores de risco, intercorrências cardiológicas poderão acontecer.
Para tanto a equipe e o hospital deverão estar preparados para prover o suporte
básico de vida. No HU/CAS – UFJF, para onde é proposto este trabalho, existem
desfibriladores e funciona um serviço de “hospital – dia” preparado para receber
casos de urgência, com o qual deverá ser firmada uma parceria para o atendimento.
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