UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS – UFMG · 2012-12-18 · universidade federal de minas gerais – ufmg curso de especializaÇÃo em atenÇÃo bÁsica em saÚde da famÍlia

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS ndash UFMG CURSO DE ESPECIALIZACcedilAtildeO EM ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA EM

SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA

PRISCILA MARINA CLETO DE LIMA MORAIS

DOENCcedilA PERIODONTAL E O PACIENTE PORTADOR DO DIABETES MELLITUS

CAMPOS GERAIS 2010





Monografia apresentada agrave Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG como parte das exigecircncias para obtenccedilatildeo de tiacutetulo de Especialista em Atenccedilatildeo Baacutesica de Sauacutede da Famiacutelia

Orientador Professor Marco Tuacutelio Freitas

CAMPOS GERAIS 2010







Banca Examinadora

Prof Marco Tuacutelio de Freitas Ribeiro__________________________________UFMG Profa Andreacutea Maria Duarte Vargas__________________________________UFMG Aprovada em Belo Horizonte _____ ______ _______

CAMPOS GERAIS 2010

Dedico agrave minha famiacutelia aos colegas professores e a todos que sempre estiveram ao meu lado em todos os

meus desafios e conquistas

AGRADECIMENTOS

A Deus Por me permitir participar dessa vitoacuteria Aos meus pais pelo esforccedilo e dedicaccedilatildeo de uma vida inteira

Ao meu esposo Alessandro pela cumplicidade e o amor tatildeo correspondido A minha filha Maria Eduarda pela felicidade tatildeo desejada

Aos meus irmatildeos pelo companheirismo e compreensatildeo em todas as horas Ao meu orientador Marco Tuacutelio pelo apoio e por participar comigo desta vitoacuteria

Sem vocecircs natildeo teria conseguido Obrigada

rdquoCada homem tem uma esfera de responsabilidade responsabilidade

perante o infinito Cada homem com todo o seu ser e fazer determina o destino do mundo numa medida desconhecida para ele e

todos os outros porque a causalidade que podemos perceber eacute deveras somente um minuacutesculo segmento da accedilatildeo inconcebiacutevel multiforme

invisiacutevel de todos em relaccedilatildeo a todos Assim cada accedilatildeo humana eacute um receptaacuteculo de responsabilidade infinitardquo

(Martin Buber)

RESUMO

A doenccedila periodontal eacute considerada a sexta complicaccedilatildeo do diabetes O paciente diabeacutetico eacute mais susceptiacutevel a desenvolver a doenccedila periodontal devido agrave sua dificuldade em reagir contra as agressotildees (resistecircncia orgacircnica e resposta agrave inflamaccedilatildeo gengival prejudicada) microbiota oral alterada e metabolismo anormal do colaacutegeno Como qualquer tipo de infecccedilatildeo os problemas periodontais podem dificultar o controle do diabetes O paciente que natildeo trata suas infecccedilotildees bucais natildeo consegue controlar o seu diabetes e vice-versa O diabetes por si soacute natildeo causa doenccedila periodontal mas pode alterar o curso da periodontite preexistente jaacute que de acordo com a severidade da doenccedila periodontal ela estaacute significativamente relacionada a elevados niacuteveis de glicose no sangue O objetivo deste trabalho eacute a partir de uma revisatildeo de literatura conhecer o impacto da doenccedila periodontal na qualidade de vida de pacientes diabeacuteticos Frente ao objetivo do estudo foi feito um levantamento de publicaccedilotildees nas bases de dados LILACS SCIELO BDENF MEDLINE BVS e ABEnCEPEn Como descritores de assunto palavras e tiacutetulos utilizou-se os termos doenccedila periodontais Diabetes Mellitus Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia De acordo com os dados obtidos na realizaccedilatildeo da presente pesquisa foi possiacutevel observar que o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos que se apresentam Neste contexto conclui-se que a participaccedilatildeo efetiva da equipe de sauacutede bucal no apoio ao cuidado aos usuaacuterios que apresentam doenccedilas crocircnicas como o DM aponta para uma abordagem voltada aos princiacutepios da integralidade e melhoria da qualidade de vida desses pacientes Palavras-chave Periodontite Diabetes Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)

ABSTRACT

Periodontal disease is considered the sixth complication of diabetes The diabetic patient is more likely to develop periodontal disease due to their inability to react against the aggressions (organic resistance and response to gingival inflammation prejudiced) altered oral microflora and abnormal metabolism of collagen Like any type of infection periodontal problems may complicate control of diabetes The patient who does not treat their oral infections can not control your diabetes and vice versa Diabetes itself does not cause periodontal disease but you can change the course of pre-existing periodontitis since according to the severity of periodontal disease it is significantly related to high levels of blood glucose This work is from a literature review to know the impact of periodontal disease on quality of life of diabetic patients Faced with the aim of the study was a survey of publications in databases LILACS SciELO and BDENF MEDLINE and VHL ABEn CEPEn As subject descriptors words and titles we used the words periodontal disease Diabetes Mellitus Dentist Program of Family Health According to data obtained in the present study we observed that diabetes mellitus and periodontal diseases are establishing mutual influences between them requiring professional clinical expertise to a wide lead to heterogeneity of various clinical cases that present themselves In this context it is concluded that the effective participation of staff in oral health care support to users who have chronic diseases such as DM points to an approach geared to the principles of integrity and improving the quality of life of these patients Key-words Periodontitis Diabetes Dentist Health Program (FHP)

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip09

2 OBJETIVOS11

21 OBJETIVO GERAL11

22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS11

3 METODOLOGIA12

4 REVISAtildeO DE LITERATURA13

41 DOENCcedilA PERIODONTAL E DIABETES uma conceituaccedilatildeo13

411 Doenccedila Periodontal13

412 Diabetes Mellitus16

413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal18

42 O papel do Cirurgiatildeo-Dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no

Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)21

421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia26

422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos27

5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO30

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS34

REFEREcircNCIAS35

9

1 INTRODUCcedilAtildeO

Levando em consideraccedilatildeo alguns dados resultantes do censo realizado em

1989 pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) e pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)

foi observada no Brasil uma prevalecircncia de diabeacuteticos de 76 na faixa etaacuteria de

30 a 69 anos De todos os casos 5 a 10 apresentam DM do tipo 1 (DM1) com

pouca ou nenhuma capacidade de secreccedilatildeo de insulina (XAVIER et al 2009)

O conceito de Diabetes Mellitus de acordo com Alves et al (2007) seria uma

doenccedila crocircnica caracterizada por deficiecircncia parcial ou total na produccedilatildeo de insulina

ou por resistecircncia agrave sua accedilatildeo resultando em uma falta de normalidade nos

metabolismos gliciacutedico proteacuteico e lipiacutedico levando a um quadro de hiperglicemia a

qual induz vaacuterias anormalidades sistecircmicas Haacute uma estimativa que em 2010

aproximadamente 221 milhotildees de pessoas seratildeo portadoras de Diabetes Mellitus

O Diabetes Mellitus eacute uma desordem patoloacutegica que provoca inuacutemeras

alteraccedilotildees de ordem sistecircmica Tem sido considerado que o diabetes influencia na

instalaccedilatildeo e progressatildeo da doenccedila periodontal a exemplo da dificuldade cicatricial

mas tambeacutem sofre influecircncia da mesma posto que o curso cliacutenico da doenccedila

periodontal pode alterar o metabolismo da glicose e consequumlentemente dificultar o

controle do diabetes

Dessa forma o Diabetes pode influir diretamente no aparecimento de

afecccedilotildees dentais tendo como exemplos a gengivite e a periodontite

A causa direta da gengivite eacute a acumulaccedilatildeo da placa microbiana na regiatildeo

cervical do dente Aleacutem da gengivite tambeacutem haacute o aparecimento da periodontite que

se denomina como a inflamaccedilatildeo do ligamento periodontal epiteacutelio de uniatildeo

cemento radicular e gengiva A perda de osso alveolar e subsequumlente formaccedilatildeo de

bolsa periodontal satildeo sinais de periodontite

A doenccedila periodontal eacute considerada a sexta complicaccedilatildeo do diabetes O

paciente diabeacutetico eacute mais susceptiacutevel a desenvolver a doenccedila periodontal devido agrave

sua dificuldade em reagir contra as agressotildees (resistecircncia orgacircnica e resposta agrave

inflamaccedilatildeo gengival prejudicada) microbiota oral alterada e metabolismo anormal do

colaacutegeno Como qualquer tipo de infecccedilatildeo os problemas periodontais podem

dificultar o controle do diabetes

10

O paciente que natildeo trata suas infecccedilotildees bucais natildeo consegue controlar o seu

diabetes e vice-versa O diabetes por si soacute natildeo causa doenccedila periodontal mas pode

alterar o curso da periodontite preexistente jaacute que de acordo com a severidade da

doenccedila periodontal ela estaacute significativamente relacionada a elevados niacuteveis de

glicose no sangue

Diante disto seraacute feita uma revisatildeo de literatura sobre a relaccedilatildeo entre a doenccedila

periodontal e o diabetes mellitus que ao interagirem comprometem a qualidade de

vida do diabeacutetico

11

2 OBJETIVOS

21 OBJETIVO GERAL

O objetivo deste trabalho eacute a partir de uma revisatildeo de literatura conhecer o

impacto da doenccedila periodontal na qualidade de vida de pacientes diabeacuteticos

22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Caracterizar o Diabetes Mellitus e a doenccedila periodontal como fatores

interrelacionados

12

3 METODOLOGIA

Frente ao objetivo do estudo foi feito um levantamento que consistiu de

publicaccedilotildees nacionais sobre o tema proposto Foram realizadas buscas nos bancos

de dados LILACS SCIELO BDENF MEDLINE Biblioteca Virtual em Sauacutede -

Enfermagem ndash BVS e no Cataacutelogo de Teses e Dissertaccedilotildees da Associaccedilatildeo

Brasileira de Enfermagem e Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem ndash

ABEnCEPEn

Como descritores de assunto palavras e tiacutetulos utilizou-se os termos doenccedila

periodontais Diabetes Mellitus Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia

Foram utilizados os seguintes criteacuterios de inclusatildeo para seleccedilatildeo dos artigos

Artigos disponibilizados com texto completo foram incorporados neste

estudo

Artigos que respondam ao que foi proposto nos objetivos deste estudo

Perioacutedicos indexados no banco de dados LILACS SCIELO MEDLINE

BVS ABEnCEPEn e BDENF

Artigos publicados ateacute o ano de 2009 Natildeo se limitou agrave busca por periacuteodo

jaacute que se tem o interesse de realizar uma revisatildeo bibliograacutefica do mais

completo possiacutevel e

Todos os artigos que tratassem da temaacutetica selecionada independente do

meacutetodo de pesquisa utilizado

Apoacutes a seleccedilatildeo foi realizado o fichamento do material que permite reunir as

informaccedilotildees necessaacuterias e uacuteteis agrave elaboraccedilatildeo de um texto De posse dos

fichamentos foi feito a classificaccedilatildeo a anaacutelise a interpretaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo textual

sobre as informaccedilotildees coletadas A elaboraccedilatildeo textual foi realizada confrontando

ideacuteias centrais dos autores com relaccedilatildeo ao tema ora com as ideacuteias concordantes

ora discordantes

13

4 REVISAtildeO DA LITERATURA

41 Doenccedila periodontal e diabetes uma conceituaccedilatildeo

411 Doenccedila Periodontal

Tendo como responsabilidade a funccedilatildeo de sustentar e manter as funccedilotildees

adequadas dos dentes o periodonto eacute composto pelos seguintes componentes

gengiva ligamento periodontal osso alveolar e cemento A gengiva que cobre e faz

a proteccedilatildeo do osso alveolar e da raiz do dente eacute anatomicamente dividida em trecircs

partes distintas a gengiva marginal livre a gengiva interdental e a gengiva aderida

Eacute formada histologicamente por dois componentes diferentes tecido epitelial e

conjuntivo (MISTRO et al 2003)

O epiteacutelio que forma a gengiva pode ser dividido em trecircs compartimentos

distintos o epiteacutelio gengival o epiteacutelio do sulco ou sulcar e o epiteacutelio juncional o qual

se liga a superfiacutecie do dente e natildeo eacute queratinizado

Segundo Neville et al (2004) o conceito de doenccedila periodontal se torna cada

vez mais amplo uma vez que haacute o envolvimento de doenccedilas que atingem os

tecidos gengivais os tecidos conjuntivos periodontais e o osso alveolar sendo sem

duacutevida a doenccedila crocircnica de maior incidecircncia na denticcedilatildeo humana

Em geral a doenccedila periodontal eacute o conceito atribuiacutedo a toda resposta de

inflamaccedilatildeo da gengiva e do tecido conjuntivo subjacente devido ao excesso de

bacteacuterias sobre o dente Esses excessos satildeo comunidades microbianas complexas

e bem organizadas conhecidas como placa dentaacuteria As respostas inflamatoacuterias

estatildeo divididas em dois grupos cliacutenicos mais abrangentes a gengivite e a

periodontite

Neste tipo de doenccedila haacute o envolvimento de vaacuterias causas e provoca os mais

variados sintomas sendo todavia caracterizada por um grupo de lesotildees que afetam

os tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes nos seus alveacuteolos Pode resultar agrave perda de

adesatildeo dos dentes com o periodonto e a gengiva induzindo reabsorccedilatildeo oacutessea local

que pode resultar na perda dentaacuteria (NEVILLE et al 2004)

Sendo considerado o principal agente etioloacutegico da doenccedila do periodonto a

placa bacteriana eacute formada por microrganismos predominantemente Gram-negativos

anaeroacutebios cujo seu excesso nos tecidos resulta em uma resposta inflamatoacuteria

14

crocircnica promovida pelo contato das ceacutelulas do epiteacutelio da mucosa com metaboacutelitos

enzimas toxinas e fatores de colonizaccedilatildeo das bacteacuterias

De acordo com Vasconcelos et al (2004) em condiccedilotildees normais satildeo

observadas mais de 300 espeacutecies de bacteacuterias na cavidade oral no entanto

somente 5 destas estatildeo provavelmente relacionadas com a doenccedila periodontal

Entre os periodontopatoacutegenos a bacteacuteria Actinobacillus actinomycetemcomitans eacute a

mais prevalente nos pacientes todavia ainda satildeo comumente encontrados

Bacterioides gingivalis Bacterioides intermedium Fusobacterium nucleatum

Porphyromonas gingivalis e Wolinella recta

Embora sendo considerado o maior e principal fator etioloacutegico periodontal a

accedilatildeo da placa bacteriana depende diretamente da imunidade do hospedeiro ou

seja em indiviacuteduos sadios a resposta imunoloacutegica proporciona uma maior defesa

impedindo deste modo o desenvolvimento da doenccedila periodontal

Os lipopolissacariacutedeos (LPS) satildeo componentes bacterianos encontrados na

membrana de bacteacuterias Gram-negativas segundo estudos mostraram ser

importantes e potentes estimuladores de secreccedilatildeo celular de vaacuterias citocinas e

fatores de crescimento via mediada por receptores Toll Like A ligaccedilatildeo do LPS ao

seu receptor Toll Like 4 induz produccedilatildeo de citocinas inflamatoacuterias da resposta imune

inata que contribuem com a destruiccedilatildeo tecidual (AMARAL RAMOS FERREIRA

2006)

A composiccedilatildeo da placa bacteriana atinge em primeiro lugar a gengiva Leva agrave

induccedilatildeo de uma resposta inflamatoacuteria aguda que pode resultar em uma destruiccedilatildeo

do tecido afetando o ligamento e o osso alveolar O desenvolvimento da doenccedila

periodontal parece estar diretamente relacionado com a extensatildeo do infiltrado

celular inflamatoacuterio encontrado nos tecidos periodontais A inflamaccedilatildeo aguda eacute

caracterizada pela migraccedilatildeo de leucoacutecitos como as ceacutelulas polimorfonucleares

(PMNs) as quais satildeo os primeiros tipos celulares encontrados nas lesotildees

periodontais e que parecem fornecer a proteccedilatildeo imune primaacuteria (ANTUNES et al

2003)

Quando natildeo haacute a eliminaccedilatildeo do estiacutemulo inflamatoacuterio o mesmo pode evoluir

agrave cronificaccedilatildeo da doenccedila apresentando as seguintes caracteriacutesticas reaccedilotildees

inflamatoacuterias e imunoloacutegicas exacerbadas agrave placa bacteriana e infiltraccedilatildeo celular

dominado por linfoacutecitos T e macroacutefagos os quais predominam na lesatildeo crocircnica

estabelecida

15

Conforme vai ocorrendo a evoluccedilatildeo da doenccedila proporcionalmente vai

aumentando os nuacutemeros de ceacutelulas B assim como a proliferaccedilatildeo de vasos

sanguiacuteneos e a fibrose A resposta imune local atua apresentando antiacutegenos

executando os patoacutegenos e formando mediadores inflamatoacuterios o que ajuda na

promoccedilatildeo da degradaccedilatildeo dos tecidos periodontais e levando agrave formaccedilatildeo de

granulomas no decorrer da cronificaccedilatildeo da doenccedila (AMARAL RAMOS FERREIRA

2006)

As alteraccedilotildees dos tecidos podem ser agrupadas em quatro estaacutegios sendo os

seguintes lesatildeo inicial onde acontece a dilataccedilatildeo e o aumento da permeabilidade

vascular lesatildeo precoce que se caracteriza por conter as caracteriacutesticas da lesatildeo

inicial aleacutem do aparecimento de um infiltrado inflamatoacuterio que eacute rico em linfoacutecitos na

regiatildeo adjacente ao epiteacutelio juncional e destruiccedilatildeo da rede de fibras colaacutegenas lesatildeo

estabelecida sendo esta caracterizada por uma extensatildeo da lesatildeo precoce sendo

os plasmoacutecitos as ceacutelulas predominantes no infiltrado inflamatoacuterio com maior

destruiccedilatildeo de colaacutegeno aleacutem de uma proliferaccedilatildeo do epiteacutelio juncional na regiatildeo do

sulco gengival e por uacuteltimo a lesatildeo avanccedilada onde haacute a inclusatildeo de todas as

caracteriacutesticas da lesatildeo estabelecida com deslocamento do epiteacutelio juncional

formaccedilatildeo de bolsa e destruiccedilatildeo oacutessea (ALBERTI 2002)

Participando no processo de induccedilatildeo da migraccedilatildeo seletiva de diferentes tipos

de ceacutelulas e na promoccedilatildeo da manutenccedilatildeo de vaacuterios tipos de leucoacutecitos nos tecidos

do periodonto satildeo encontradas as Citocinas e quimiocinas que por estes motivos

citados anteriormente estatildeo envolvidas diretamente na imunopatogecircnese da doenccedila

periodontal

Segundo Alberti (2002) a doenccedila periodontal eacute considerada uma das

principais causas de perda dentaacuteria ocasionando problemas funcionais e esteacuteticos

atuando diretamente no bem-estar e a auto-estima do paciente A auto-percepccedilatildeo

dos pacientes que conseguiram chegar agrave sauacutede periodontal atraveacutes de um

tratamento correto natildeo tem sido relatada

Sendo considerada como uma doenccedila normal a gengivite se manifesta

clinicamente com o sangramento dos tecidos gengivais com nenhuma evidecircncia de

perda de inserccedilatildeo do dente ao osso alveolar ou perda oacutessea A periodontite ou

doenccedila periodontal destrutiva ocorre quando a resposta inflamatoacuteria induzida pela

placa nos tecidos resulta na perda de inserccedilatildeo colaacutegena do dente ao osso na perda

de osso alveolar e na eventual perda do dente

16

Pode ser observado mesmo com a grande tecnologia na aacuterea da Periodontia

que a doenccedila periodontal ainda se faz presente em grande parte das populaccedilotildees

estudadas independente de suas localizaccedilotildees seja em paiacuteses desenvolvidos ou em

paiacuteses pobres Diante deste fato pode-se visualizar a necessidade de programas

com a finalidade de prevenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio e secundaacuterio visando agrave melhoria

das condiccedilotildees periodontais dos indiviacuteduos Isto visa agrave promoccedilatildeo de uma melhor

qualidade de vida atraveacutes da manutenccedilatildeo por um maior periacuteodo de tempo dos

dentes naturais aleacutem de evitar o aparecimento ou desenvolvimento de alteraccedilotildees

sistecircmicas (TOacuteFOLI et al 2005)

De acordo com Alberti (2002) a falta de conhecimento e de informaccedilatildeo

relacionada agrave etiologia e ao desenvolvimento das periodontopatias torna-se as

principais causas desta grande prevalecircncia da doenccedila periodontal A transmissatildeo

desses conceitos deveria ser dada pelos proacuteprios cirurgiotildees-dentistas sejam eles

periodontistas ou natildeo Outra questatildeo que pode influenciar a pequena procura de um

serviccedilo especializado eacute o problema econocircmico e o medo que muitos tecircm do

tratamento odontoloacutegico Os valores crenccedilas e sentimentos que os pacientes

apresentam durante o tratamento periodontal natildeo tecircm sido extensivamente

estudados e natildeo satildeo bem compreendidos

412 Diabetes Mellitus

Nos uacuteltimos anos Costa (2004) afirma que estudos mostram vaacuterias relaccedilotildees

envolvendo doenccedilas periodontais e algumas variaacuteveis individuais como diabetes e

consumo de tabaco entre outras A principal caracteriacutestica do Diabetes Mellitus se

daacute pela falta de eficiecircncia na produccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo natildeo adequada de insulina pelo

organismo alterando o metabolismo de proteiacutenas carboidratos e gordura

resultando em severas desordens metaboacutelicas refletindo como resultado dessa

anormalidade sua principal caracteriacutestica a hiperglicemia

Sendo considerado um hormocircnio de grande importacircncia a insulina

desenvolve um papel significativo na regulaccedilatildeo do metabolismo de carboidratos no

armazenamento de glicogecircnio na siacutentese de aacutecidos graxos no transporte de

aminoaacutecidos e siacutentese de DNA RNA e proteiacutenas Eacute tambeacutem delegado a ela a

responsabilidade por transportar a glicose que se encontra no sangue para o interior

das ceacutelulas para ser processada em ATP e fornecer a energia e o calor necessaacuterio

17

para o bom funcionamento do organismo Eacute produzida pelas ceacutelulas das ldquoIlhotas de

Langheransrsquorsquo a porccedilatildeo endoacutecrina do pacircncreas As ilhotas satildeo agrupamentos de

diferentes tipos celulares dos quais a maioria eacute de ceacutelulas beta (β) responsaacuteveis

pela siacutentese e secreccedilatildeo de insulina estimuladas pela concentraccedilatildeo de glicose no

sangue (COSTA 2004)

O Diabetes Mellitus pode ser classificado em dois tipos tipo I ou insulino

dependente (IDDM) e tipo II ou natildeo dependente de insulina (NIDDM) A

manifestaccedilatildeo do tipo I geralmente ocorre na infacircncia ou adolescecircncia e resulta em

severa ou absoluta carecircncia de insulina A cliacutenica da doenccedila eacute caracterizada

principalmente pela fome e sede exacerbadas poliuacuteria suacutebita perda de peso fadiga

e grande tendecircncia agrave cetose

De acordo com Santana (2002) no Diabetes Mellitus tipo I ocorre uma

destruiccedilatildeo progressiva das ceacutelulas β levando consequumlentemente a uma diminuiccedilatildeo

na produccedilatildeo de insulina Haacute um ataque das ceacutelulas β por ceacutelulas Th linfoacutecitos T

citotoacutexicos (CTL) autorreativos e conjunto de anticorpos contra essas ceacutelulas e seus

componentes assim como seus produtos insulina e aacutecido glutacircmico

O processo de destruiccedilatildeo destas ceacutelulas como seu desencadeamento ainda

natildeo foi esclarecido mais haacute fortes evidecircncias correlacionadas entre fatores

geneacuteticos Poreacutem a tendecircncia geneacutetica natildeo garante o desenvolvimento do Diabetes

Mellitus tipo I apenas predispotildee Outros fatores tambeacutem podem estar relacionados

com o desencadeamento da doenccedila como o meio ambiente atraveacutes de fatores

alimentares especiacuteficos haacutebitos alimentares poluiccedilatildeo e qualidade de vida o

mecanismo de minetismo molecular utilizado por alguns viacuterus e fatores epigeneacuteticos

(SANTANA 2002)

A manifestaccedilatildeo do Diabetes Mellitus tipo II ocorre geralmente na fase adulta

resultando em deficiecircncias dos receptores ou das moleacuteculas de insulina provocando

relativa insensibilidade ao hormocircnio entretanto a produccedilatildeo de insulina pode se

tornar diminuiacuteda com a evoluccedilatildeo da doenccedila O iniacutecio dos sintomas eacute geralmente

gradual e os pacientes estatildeo frequumlentemente menos dispostos a cetose

caracterizando-se por haacutebitos alimentares inadequados e obesidade frequumlente que

satildeo possiacuteveis causas apontadas por vaacuterios autores embora a etiologia ainda

permaneccedila desconhecida

De acordo com Wehba Rodrigues e Soares (2004) pessoas diabeacuteticas estatildeo

mais propensas agrave aquisiccedilatildeo de infecccedilotildees bacterianas e oportunistas as quais

18

provavelmente estatildeo associadas a uma desordem circulatoacuteria generalizada por

causa de danos aos vasos sanguumliacuteneos ocorrido pelo acuacutemulo de ateromas na

parede do luacutemem dos mesmos

O excesso de glicoproteiacutenas anocircmalas resultantes de um processo de

glicaccedilatildeo natildeo enzimaacutetico irreversiacutevel (advanced glycation endproducts ndash AGEs) que

se acumula nas paredes de arteacuterias veias e capilares provoca uma aumento na

espessura das mesmas o qual associado com a diminuiccedilatildeo do catabolismo de

colaacutegeno aparentemente reduzem a absorccedilatildeo de nutrientes e oxigecircnio pelos tecidos

gengivais e leva ao acuacutemulo de metaboacutelitos Em adiccedilatildeo haacute prejuiacutezo da resposta

leucocitaacuteria isso leva a uma diminuiccedilatildeo da habilidade microbicida de leucoacutecitos

polimorfonucleares e falecircncia na entrega de componentes do sistema imune humoral

e celular Haacute uma depressatildeo da quimiotaxia de leucoacutecitos no sangue perifeacuterico

assim como defeitos na fagocitose e morte bacteriana aumentando a suscetibilidade

dos pacientes

O Diabetes Mellitus eleva o niacutevel de glicose salivar e crevicular o que pode

influenciar alterando a microflora oral provocando aumento no desenvolvimento de

caacuteries e periodontites Por todas essas caracteriacutesticas o paciente com diabetes mal

controlado de longa data e idade avanccedilada tende a ter aumento do risco de

acuacutemulo da placa e caacutelculo podendo levar a uma doenccedila periodontal mais severa

com aceleramento na reabsorccedilatildeo do osso alveolar maior facilidade da ruptura do

ligamento periodontal e aumento na incidecircncia de formaccedilatildeo de bolsas periodontais

que se apresentam mais profundas e mais frequumlentes (WEHBA RODRIGUES

SOARES 2004)

413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal

Conforme estudos de Yao (2004) os pacientes diabeacuteticos

insulinodependentes apresentaram gengivite com maior frequumlecircncia do que os

pacientes saudaacuteveis Embora a gengivite raramente evolua para periodontite a

inflamaccedilatildeo gengival eacute evidente nestes pacientes mesmo em quantidades pequenas

de placas haacute uma grande tendecircncia de ocorrer gengivite em diabeacuteticos

descompensados quando comparado com natildeo-diabeacuteticos

19

Segundo Yao (2004) existe uma relaccedilatildeo estreita entre o diabetes e a doenccedila

periodontal esta relaccedilatildeo pode estar intimamente ligada a fatores como o controle

glicecircmico duraccedilatildeo da doenccedila cuidados com a sauacutede bucal susceptibilidade a

doenccedila periodontal e haacutebitos como por exemplo o de fumar Assim como a

diabetes pode estar relacionada a alteraccedilotildees nos padrotildees de evoluccedilatildeo da doenccedila

periodontal sendo considerado um fator de risco a mesma a doenccedila periodontal

tem sido associada a mau controle glicecircmico

Para Santos et al (2006) o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias

que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um

amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos

que se apresentam As formas de avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico merecem atenccedilatildeo por

conta das enormes variabilidades dos niacuteveis de glicose plasmaacutetica que existem entre

os indiviacuteduos e seu significado cliacutenico Com a presenccedila do diabetes na dependecircncia

de tipo tempo de instalaccedilatildeo e eficiecircncia do controle metaboacutelico uma seacuterie de

manifestaccedilotildees bucais podem ocorrer inclusive a periodontite que estabelece uma

inter-relaccedilatildeo clara e estabelecida

O DM e a doenccedila periodontal (DP) satildeo doenccedilas de alta prevalecircncia na

populaccedilatildeo mundial que apresentam aspectos comuns em relaccedilatildeo agrave reposta

inflamatoacuteria O DM eacute considerado pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede e pela

Federaccedilatildeo Internacional de Diabetes como uma epidemia global que atinge

aproximadamente 194 milhotildees de pessoas no mundo No Brasil estima-se que

76 da populaccedilatildeo na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos sejam portadores dessa

enfermidade sistecircmica (DRUMOND-SANTANA et al 2007)

O relacionamento entre o Diabetes mellitus e doenccedila periodontal tem sido

extensivamente estudado Entretanto eacute importante ressaltar que as investigaccedilotildees

consideraram apenas mensuraccedilotildees do estado de sauacutede bucal obtida por meio de

observaccedilotildees cliacutenicas diretas sem levar em conta a auto-percepccedilatildeo do indiviacuteduo Por

outro lado tem sido considerado que a auto-percepccedilatildeo em sauacutede bucal apesar de

subjetiva eacute uma medida adicional que contribui para a avaliaccedilatildeo dos cuidados em

sauacutede Esses indicadores subjetivos buscam avaliar o impacto da sauacutede na

qualidade de vida No campo da sauacutede bucal fatores como vida social alimentaccedilatildeo

atividades diaacuterias bem-estar do indiviacuteduo entre outros podem ser afetados por

problemas de origem bucal (DRUMOND-SANTANA et al 2007)

20

A inter-relaccedilatildeo entre essas doenccedilas representa um exemplo de como uma

doenccedila sistecircmica pode predispor uma infecccedilatildeo oral e de como uma infecccedilatildeo oral

pode exacerbar uma condiccedilatildeo sistecircmica Fortes evidecircncias demonstram que o

diabetes eacute um fator de risco para a gengivite e periodontite e que o niacutevel do controle

glicecircmico do diabetes parece ser importante nessa relaccedilatildeo A doenccedila periodontal

por sua vez pode ter um impacto significativo sobre o diabetes contribuindo para

agravar o seu controle metaboacutelico (NOVAES Jr et al 2007)

Aleacutem do seu efeito deleteacuterio sobre a sauacutede oral e controle glicecircmico vaacuterios

estudos tecircm demonstrado associaccedilatildeo da doenccedila periodontal com a doenccedila

coronariana outra importante causa de morbidade e mortalidade em diabeacuteticos

(ALVES et al 2007)

Conforme Alves et al (2007) vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na

fisiopatologia da DP associada ao DM produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo

avanccedilada deficiente resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos

geneacuteticos alteraccedilotildees dos vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar

Na fase inicial predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados

precocemente esses problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada

Sabe-se ainda que a prevalecircncia e a severidade da doenccedila periodontal

crocircnica do adulto aumentam com o avanccedilar da idade podendo ser exacerbadas nos

pacientes idosos depois de estarem relativamente estaacuteveis por muitos anos Satildeo

apontadas algumas razotildees para essas mudanccedilas tais como diminuiccedilatildeo da destreza

manual e acuidade visual o que torna o controle do biofilme dental menos eficiente

a reduccedilatildeo na capacidade de defesa do sistema imunoloacutegico e o envelhecimento das

ceacutelulas do periodonto que tornam o processo de cicatrizaccedilatildeo mais lento (QUEIROZ

et al 2008)

O DM eacute associado agrave alta morbimortalidade e sua ocorrecircncia vem

aumentando A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) caracteriza o problema como

epidemia global que atinge mais de 245 milhotildees de pessoas no mundo Aleacutem das

complicaccedilotildees crocircnicas como nefropatia neuropatia e retinopatia o DM tambeacutem

estaacute relacionado a complicaccedilotildees bucais A doenccedila periodontal (DP) eacute a complicaccedilatildeo

oral mais importante sendo considerada a sexta complicaccedilatildeo claacutessica do diabetes

A DP eacute uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria infecciosa dos tecidos gengivais (gengivite) ou

suporte dos dentes ligamento periodontal cemento e osso alveolar (periodontite)

21

devido agrave accedilatildeo de um grupo de bacteacuterias especiacuteficas que se manifestam provocando

danos nos tecidos periodontais (XAVIER et al 2009)

O desenvolvimento da DP resulta de um processo multifatorial Para que ela

ocorra eacute necessaacuterio que haja um desequiliacutebrio entre os mecanismos protetores do

organismo e a quantidade de bacteacuterias periodontopatogecircnicas associado a fatores

de risco Em pacientes diabeacuteticos ocorrem alteraccedilotildees vasculares alteraccedilotildees

imunoloacutegicas como disfunccedilatildeo de leucoacutecitos polimorfonucleares e aumento da

produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios e alteraccedilotildees metaboacutelicas no tecido conjuntivo

que interferem no processo de cicatrizaccedilatildeo e podem afetar qualquer tecido incluindo

o periodonto que justificam a maior probabilidade de esses indiviacuteduos

desenvolverem a DP Tem-se sugerido ainda que o desequiliacutebrio do metabolismo

glicecircmico predisponha o paciente agrave inflamaccedilatildeo gengival e ao maior risco de

desenvolvimento da DP (XAVIER et al 2009)

42 O papel do cirurgiatildeo-dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no

Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)

Com o objetivo de reorganizar a Atenccedilatildeo Baacutesica surge o Programa de Sauacutede

da Famiacutelia (PSF) O mesmo busca a vigilacircncia agrave sauacutede por meio de um conjunto de

accedilotildees individuais e coletivas situadas no primeiro niacutevel da atenccedilatildeo voltadas para a

promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e tratamento dos agravos agrave sauacutede

Conforme o Ministeacuterio da Sauacutede o processo de institucionalizaccedilatildeo do

Sistema Uacutenico de Sauacutede que consubstancia a proposta de reforma sanitaacuteria

inscreve para o setor sauacutede um novo panorama de questotildees e exigecircncias A

universalizaccedilatildeo do acesso a integralidade das accedilotildees a equidade a

descentralizaccedilatildeo a hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e o controle social expressam o

conjunto de atribuiccedilotildees com as quais diferentes organizaccedilotildees de sauacutede precisam

conviver (NOVAES JR et al 2006)

Como consequumlecircncia eacute inevitaacutevel a necessidade de uma nova ordenaccedilatildeo de

praacuteticas sanitaacuterias para que possam ser construiacutedos novos modelos de atenccedilatildeo

Portanto o Ministeacuterio da Sauacutede vecircm reorientando o modelo assistencial a partir da

Atenccedilatildeo Baacutesica imprimindo uma nova dinacircmica para a consolidaccedilatildeo do SUS

22

Levando em consideraccedilatildeo a sauacutede bucal como um dos componentes da sauacutede em

sua expressatildeo mais ampla esta adquire maior importacircncia agrave busca de mecanismos

que aumentem as suas accedilotildees e possibilitem a melhoria do quadro epidemioloacutegico

no Brasil (BRASIL 2003)

A atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante muitos anos foi caracterizada por prestar

assistecircncia aos escolares atraveacutes de programas voltados para a caacuterie e a doenccedila

periodontal no entanto as praacuteticas consistiam somente em praacuteticas curativas e esse

modelo acabou natildeo surtindo o efeito necessaacuterio para a reduccedilatildeo de caacuteries e doenccedilas

orais (BRASIL 2003)

O planejamento e a programaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal desenvolver-se-

atildeo a partir das informaccedilotildees epidemioloacutegicas e da definiccedilatildeo de criteacuterios de risco de

adoecer Mesmo que tais dados natildeo apresentem o rigor de um estudo acadecircmico

compotildee-se em importante instrumento de avaliaccedilatildeo sobre o impacto das accedilotildees o

que ateacute a alguns anos era impraticaacutevel na maioria dos municiacutepios Outro ponto a

destacar eacute a perspectiva da expansatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal que contemplem o

princiacutepio da integralidade (articulando atividades promocionais preventivas e

curativo-reabilitadoras) para vaacuterios grupos populacionais vivendo em um territoacuterio

determinado (MACHADO 2002)

Sendo considerada uma estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da praacutetica assistencial

em novas bases e criteacuterios o Programa Sauacutede da Famiacutelia tem sua finalidade voltada

para o cuidado da populaccedilatildeo com atenccedilatildeo centrada na famiacutelia Dentro desta

perspectiva o membro da equipe de sauacutede da famiacutelia desenvolve a capacidade de

observaccedilatildeo relacionamento e comunicaccedilatildeo para atuar nos princiacutepios eacuteticos de

cidadania de responsabilidade de dignidade de honestidade para entender o

significado de cuidar de famiacutelia

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede levando em consideraccedilatildeo seu Plano de

Inclusatildeo da Sauacutede Bucal determina que ldquoa equipe de sauacutede da famiacutelia deveraacute inserir

accedilotildees de sauacutede bucal em funccedilatildeo da magnitude dos problemas existentes no paiacutes e

da especificidade tecnoloacutegica necessaacuteria para o seu enfrentamentordquo A dimensatildeo

desta inserccedilatildeo seraacute definida a partir dos recursos humanos disponiacuteveis na localidade

ou na regiatildeo (BRASIL 2003)

Segundo Machado (2007) no Brasil apesar de muitas experiecircncias com

sucesso realizadas nos municiacutepios quanto agrave garantia do acompanhamento dos

casos de Diabetes Mellitus no contexto da atenccedilatildeo baacutesica em grande parte do paiacutes

23

observa-se falta de viacutenculo entre os portadores e as unidades baacutesicas de sauacutede No

campo da promoccedilatildeo de sauacutede e da reduccedilatildeo dos fatores de risco a situaccedilatildeo ainda eacute

mais criacutetica pela falta de tradiccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na realizaccedilatildeo sistemaacutetica

de tais accedilotildees

Um Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes

Mellittus ainda eacute proposto por Machado (2007) este se divide em quatro etapas a)

Capacitaccedilatildeo de multiplicadores para atualizaccedilatildeo de profissionais da rede baacutesica de

sauacutede b) Campanha de informaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de casos suspeitos e promoccedilatildeo

de haacutebitos saudaacuteveis de vida c) Confirmaccedilatildeo diagnoacutestica e iniacutecio da terapecircutica e

d) Cadastramento e vinculaccedilatildeo dos pacientes portadores agraves Unidades Baacutesicas de

Sauacutede (MEDINA 2005)

Este plano delimita que com o objetivo de garantir atenccedilatildeo integral ao

portador de Diabetes Melittus torna de necessidade uma normatizaccedilatildeo para

acompanhamento na unidade baacutesica de sauacutede Em algumas situaccedilotildees haveraacute

necessidade de uma consulta especializada em unidades de referecircncia secundaacuteria

ou terciaacuteria devendo-se nesses casos ser estabelecida uma rede de referecircncia e

contra-referecircncia Dentre os muitos criteacuterios para efeito de encaminhamentos tecircm-

se suspeita de Diabetes secundaacuterio Diabetes em gestantes Diabetes em crianccedilas

e adolescentes complicaccedilotildees oculares lesotildees vasculares das extremidades

incluindo o peacute diabeacutetico diabeacuteticos de difiacutecil controle e diabeacuteticos para rastreamento

de complicaccedilotildees crocircnicas (quando natildeo for possiacutevel na unidade baacutesica) (MEDINA

2005)

Trabalhar com o paciente portador de diabetes sobre a busca de sauacutede bucal

associando-a a qualidade de vida eacute fazer com que o cirurgiatildeo-dentista busque

conscientizar esse paciente sobre relaccedilatildeo bidirecional entre doenccedila periodontal e

diabetes Dessa forma deve-se motivaacute-lo a ter um bom controle metaboacutelico uma

boa higiene bucal e um monitoramento profissional perioacutedico para evitar ou

estabilizar a doenccedila periodontal Cabe estritamente ao cirurgiatildeo-dentista ou ao

periodontista diagnosticar prevenir e tratar precocemente qualquer alteraccedilatildeo

periodontal para que haja uma melhor qualidade de vida para o paciente diabeacutetico

(SANTOS et al 2006)

O profissional dentista deve realizar um trabalho em conjunto com esse

paciente a orientaccedilatildeo fornecida deve servir como instrumento para que o paciente

passe a colaborar com o tratamento essa cooperaccedilatildeo deve ser baseada no controle

24

da doenccedila (tanto a diabetes quanto a periodontite) e intimamente ligada ao sucesso

do periodontista e do medico endocrinologista Poreacutem antes de tudo o cirurgiatildeo-

dentista que atende o paciente diabeacutetico deve saber natildeo soacute diagnosticar a doenccedila

periodontal de maneira correta como tambeacutem saber avaliar a severidade de cada

caso Por exemplo o paciente diabeacutetico controlado precisa ser alertado quanto ao

fator de risco que a diabetes representa a condiccedilatildeo periodontal (SANTOS et al

2006)

Haacute casos principalmente quando o paciente natildeo apresenta um niacutevel

controlado no tratamento do diabetes em que eacute necessaacuterio que o cirurgiatildeo dentista

tome outras medidas para o controle da patologia como o encaminhamento a um

meacutedico Aleacutem disso como jaacute mencionado anteriormente a presenccedila da doenccedila

periodontal pode dificultar o controle metaboacutelico O reconhecimento da relaccedilatildeo

bilateral entre as condiccedilotildees orais e condiccedilotildees sistecircmicas desafia os meacutedicos e

cirurgiotildees-dentistas a trabalharem juntos no tratamento de pacientes portadores do

diabetes e da doenccedila periodontal

O diabetes como jaacute dito anteriormente pode apresentar descompensaccedilatildeo

metaboacutelica isso pode produzir nos pacientes uma seacuterie de desconfortos na cavidade

bucal como a sensaccedilatildeo de ldquosecurardquo na boca (xerostomia) e ardecircncia bucal-lingua

muitas vezes os pacientes sequer suspeitam que tais sintomas estejam associados

a descompensaccedilatildeo Por outro lado um dos mais importantes papeacuteis do cirurgiatildeo-

dentista talvez seja o de alertar o paciente sobre como a doenccedila periodontal e

qualquer outra infecccedilatildeo pode vir a alterar o controle metaboacutelico do diabetes Assim

no consultoacuterio o uso de materiais em linguagem leiga que expliquem a progressatildeo

da doenccedila periodontal como a diabetes pode atuar e como a doenccedila periodontal

pode interferir no controle metaboacutelico (QUEIROZ et al 2008)

No momento da consulta vaacuterias informaccedilotildees devem ser prestadas e dessa

forma os pacientes podem se sentir mais seguros sendo que o esclarecimento

pode incentivar os pacientes a seguirem as orientaccedilotildees prestadas pelo seu dentista

Nas consultas de controle o cirurgiatildeo-dentista deve reforccedilar os aspectos preventivos

(higiene bucal ndash escovas fio-dental dentifriacutecios enxaguatoacuterios) e verificar os

paracircmetros cliacutenicos periodontais (profundidade clinica de sondagem niacutevel clinico de

inserccedilatildeo sangramento a sondagem mobilidade dentaria iacutendice de placa

bacteriana) pois a partir destes e possiacutevel constatar a progressatildeo ou natildeo da doenccedila

periodontal

25

O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de

orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa

ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo

dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais

de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al

2009)

De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal

deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute

fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo

com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da

populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede

bucal compartilhando-as com a equipe do PSF

Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista

quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos

normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como

determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em

uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a

capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia

com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o

diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)

Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos

confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da

tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees

sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida

nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de

profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo

quando necessaacuteria

A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo

deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se

reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um

objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com

a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num

contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no

26

controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo

(SOUZA 2003)

De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto

cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o

paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto

do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados

iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a

adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de

diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre

expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos

e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta

vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas

aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do

Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do

Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e

Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)

421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia

Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes

diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta

doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal

se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo

recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda

oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)

Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em

pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos

medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma

dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo

Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do

tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por

exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e

diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10

27

(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina

sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo

placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas

no HbA1C (ANTUNES 2003)

Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees

periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes

do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)

422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos

A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as

vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor

epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma

doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de

diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue

capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute

bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de

medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da

doenccedila (HORLIANA et al 2005)

A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo

dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais

poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as

doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo

com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de

vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da

instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem

como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)

Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e

periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no

desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo

relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser

alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o

caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada

28

Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente

diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada

para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das

orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir

atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e

protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)

Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes

Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de

protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo

com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo

atendimento ao diabeacutetico como

a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete

na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou

enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o

tratamento das condiccedilotildees bucais

b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-

Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente

pode ser submetido

- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com

atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos

exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia

supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o

tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees

muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia

- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico

com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos



tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem

ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o

29

meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a

hospitalizaccedilatildeo do paciente

- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados

exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos

devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees

bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente

diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-

se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua

consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se

normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia

durante o procedimento dentaacuterio

No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o

cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar

previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade

para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio

(BARCELLOS 2000)

30

5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de

incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua

condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero

cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do

Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras

(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto

Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais

comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes

iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos

programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos

escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)

De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que

atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes

Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de

pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O

aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao

crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior

prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos

A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica

num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de

vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes

estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo

e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos

pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM

natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos

paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o

sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)

Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao

enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade

efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos

31

Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo

fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede

de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O

bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o

aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees

Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle

metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o

controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em

trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo

saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com

aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias

Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em

pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute

tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM

Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor

eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor

produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)

De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da

literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais

hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes

da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da

viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais

queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo

alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da

doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o

aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos

Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o

diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis

agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico

no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que

pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como

gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival

avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco

aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente

32

mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de

combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival

De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de

Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma

relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A

doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente

em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia

e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-

dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo

diagnosticado

Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que

existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal

associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente

resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos

vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial

predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses

problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior

duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores

que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP

O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina

glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-

hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a

hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a

determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose

na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no

sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo

somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada

04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal

controlados (YAO 2004)

No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes

pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento

odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em

laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica

33

para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista

Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial

para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)

o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo

dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas

frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico

Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de

maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe

de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames

periacuteodos

Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste

paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de

suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia

macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao

mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo

Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo

evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de

fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos

odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um

fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja

modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor

controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias

apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor

qualidade de vida a ele

34

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que

existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo

esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida

dos indiviacuteduos

Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe

de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo

metaboacutelica desse indiviacuteduo

As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo

multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo

de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da

populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem

como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila

A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de

treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a

identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a

periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de

pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de

sauacutede

Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo

concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento

odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode

contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da

atenccedilatildeo ao portador de diabetes

35

REFEREcircNCIAS ALBERTI S Citologia esfoliativa da mucosa bucal em pacientes diabeacuteticos tipo II morfologia e citomorfometria 2002 Dissertaccedilotildees (Mestrado) - Faculdade de Odontologia Universidade de Satildeo Paulo Bauru 2002

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36

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MINAYO M CS O desafio do conhecimento Pesquisa qualitativa em sauacutede Satildeo Paulo HUCITEC 2004

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37

YAO CM Relaccedilatildeo de Pacientes Diabeacuteticos e Doenccedilas Periodontais Obtido via Internet pelo Site httpwwwclebercombrdiabetep 2004 XAVIER ACV et al Condiccedilatildeo Periodontal de Crianccedilas e Adolescentes com Diabetes melito Tipo 1 Arquivos Brasileiros de Endocrinologia amp Metabologia vol53 no3 Satildeo Paulo Abril - 2009 WEHBA C RODRIGUES AS SOARES FP Diabetes e doenccedila periodontal uma relaccedilatildeo bidirecional In BRUNNETTE CM Periodontia meacutedica uma abordagem integrada Satildeo Paulo SENAC 2004 p173-195







CAMPOS GERAIS 2010







Banca Examinadora


CAMPOS GERAIS 2010



AGRADECIMENTOS









(Martin Buber)

RESUMO


ABSTRACT


SUMAacuteRIO


2 OBJETIVOS11

21 OBJETIVO GERAL11


3 METODOLOGIA12












REFEREcircNCIAS35

9
































10





glicose no sangue




11

2 OBJETIVOS

21 OBJETIVO GERAL





interrelacionados

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3 METODOLOGIA






ABEnCEPEn





estudo














ora discordantes

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estabelecida

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2005)









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2006)



























periodontal

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2009)




























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(SOUZA 2003)






























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28


















pode ser submetido













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(BARCELLOS 2000)

30
































31



































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diagnosticado
























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periacuteodos















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dos indiviacuteduos














sauacutede






35






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Banca Examinadora


CAMPOS GERAIS 2010



AGRADECIMENTOS









(Martin Buber)

RESUMO


ABSTRACT


SUMAacuteRIO


2 OBJETIVOS11

21 OBJETIVO GERAL11


3 METODOLOGIA12












REFEREcircNCIAS35

9
































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glicose no sangue




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2 OBJETIVOS

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interrelacionados

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3 METODOLOGIA






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dos indiviacuteduos














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AGRADECIMENTOS









(Martin Buber)

RESUMO


ABSTRACT


SUMAacuteRIO


2 OBJETIVOS11

21 OBJETIVO GERAL11


3 METODOLOGIA12












REFEREcircNCIAS35

9
































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glicose no sangue




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interrelacionados

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3 METODOLOGIA






ABEnCEPEn





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dos indiviacuteduos














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AGRADECIMENTOS









(Martin Buber)

RESUMO


ABSTRACT


SUMAacuteRIO


2 OBJETIVOS11

21 OBJETIVO GERAL11


3 METODOLOGIA12












REFEREcircNCIAS35

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glicose no sangue




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(Martin Buber)

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3 METODOLOGIA12












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3 METODOLOGIA12












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3 METODOLOGIA12












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2 OBJETIVOS

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3 METODOLOGIA






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3 METODOLOGIA






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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS – UFMG · 2012-12-18 · universidade federal de minas gerais – ufmg curso de especializaÇÃo em atenÇÃo bÁsica em saÚde da famÍlia